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B978-3-437-22465-2.00005-0

10.1016/B978-3-437-22465-2.00005-0

978-3-437-22465-2

Abb. 5.1

[L190]

Tachykarde VorhofflimmernVorhofflatternTorsade de pointesTachykardieTorsade de pointesTachykardieparoxysmale supraventrikuläreTachykardiemit breiten QRS-KomplexenSinustachykardieParoxysmale supraventrikuläre TachykardieRhythmusstörungen

Abb. 5.2

[L190]

Ventrikuläre Ventrikuläre ExtrasystolenSalvenVentrikuläre ExtrasystolenmultiformeVentrikuläre ExtrasystolenCoupletsVentrikuläre ExtrasystolenBigeminusCoupletsBigeminusExtrasystolen

Abb. 5.3

[L190]

Therapie tachykarder TachykardieTherapieRhythmusstörungen

Abb. 5.4

[A300]

Bradykarde SinusbradykardieSinuatrialer Block II. GradesSick-Sinus-SyndromAV-BlockTyp WenckebachAV-BlockTyp MobitzAV-BlockIII. GradesAV-BlockII. GradesRhythmusstörungen

Abb. 5.5

[A300]

EKG bei SensingdefektSchrittmacherSensingdefektSchrittmacher – Sensingdefekt

Abb. 5.6

[A300]

EKG bei fehlender Beantwortung von Schrittmacherimpulsen

Abb. 5.7

[L190]

Stufenschema der Blutdrucksenkung

Präklinische Fibrinolyse bei akutem TenecteplaseStreptokinaseReteplaseMyokardinfarktpräklinische LyseAlteplaseMyokardinfarkt

Tab. 5.1
Substanz Dosis Applikationszeit
Streptokinase 1,5 Mio. E In 30–60 Min.
Alteplase (-tPA) 100 mg 15 mg Bolus, dann 50 mg in 30 Min., dann 35 mg in 60 Min.
Reteplase (r-PA) 20 E 10 E als Bolus, nach 30 Min. Wdhlg.
Tenecteplase (TNK-tPA) < 60 kg KG: 6.000 U (30 mg)
60–70 kg KG: 7.000 U (35 mg)
70–80 kg KG: 8.000 U (40 mg)
80–90 kg KG: 9.000 U (45 mg)
> 90 kg KG: 10.000 U (50 mg)
Bolus in 10 s

Differenzialdiagnose der SchockseptischerSchockneurogenerSchockkardiogenerSchockhypovolämischerSchockanaphylaktischerVolumenmangelschockSchockformen

Tab. 5.2
Leitsymptome Anamnese/Zusatzbefunde Schockform
Starker Durst
  • Blutverluste

  • Verbrennungen

  • Erbrechen, Durchfälle, Peritonitis

  • Pankreatitis, Ileus

Hypovolämischer Schock
  • Sekunden oder Min. nach Zufuhr des Allergens Unruhe, Juckreiz, Niesen, Erythem, Urtikaria

  • Dann Schwindel, Angstgefühl, Übelkeit und Erbrechen, Dyspnoe mit Bronchospasmus, Larynxödem

  • Evtl. Krampfanfälle

  • Bekannte Allergie oder Atopie (Heuschnupfen, Nesselfieber)

  • Medikamenteneinnahme

  • Insektenstiche

Anaphylaktischer Schock
Hohes Fieber mit Schüttelfrost
  • Diab. mell.

  • Kachexie

  • Agranulozytose, Leukämie, Malignom

  • Glukokortikoid- oder Zytostatikatherapie

Septischer Schock
Orthopnoe, Angina pectoris
  • Hypertonus, KHK, Herzinsuff.

  • Herzrhythmusstörungen

  • Myokardinfarkt

  • Klappenvitien, Myokarditis

Kardiogener Schock
Neurologische Ausfälle
  • WS-/Rückenmarkverletzung

  • Atraumatische Querschnittslähmung

  • Guillain-Barré-Sy.

Neurogener Schock (8.3.10)

Herz-Kreislauf-Notfälle

Ulrich v. Hintzenstern

Michael Reng

  • 5.1

    Stabile Angina pectoris246

  • 5.2

    Akutes Koronarsyndrom247

  • 5.3

    Herzinsuffizienz252

  • 5.4

    Herzrhythmusstörungen253

    • 5.4.1

      Tachykarde Rhythmusstörungen253

    • 5.4.2

      Bradykarde Rhythmusstörungen256

  • 5.5

    Notfälle bei Patienten mit Herzschrittmacher258

  • 5.6

    Notfälle bei Pat. mit implantierten Kardioverter-/Defibrillator-Systemen260

  • 5.7

    Hypertensiver Notfall261

  • 5.8

    Schocktherapie263

    • 5.8.1

      Grundsätze des Volumenersatzes263

    • 5.8.2

      Schockformen264

Stabile Angina pectoris

Symptomatik
  • Anfallsweise StenokardieAngina pectorisunter körperlicher oder psychischer Belastung auftretende, retrosternale oder linksthorakale Schmerzen mit dem Pat. bereits bekanntem Charakter, die bei entsprechenden Gegenmaßnahmen (körperliche Ruhe, Nitroglyzerinspray) rasch nachlassen (Belastungsangina aufgrund eines durch KHK chronisch „stabil“ verengten Koronargefäßes).

  • Schmerzcharakter: vages Ziehen bis starker Druck oder Stechen, evtl. mit Ausstrahlung in den li Arm oder sehr selten in re Arm, Oberbauch, HWS, Schulter, Unterkiefer, Rücken.

  • Engegefühl in der Brust.

  • Außerdem Vernichtungsgefühl, Dyspnoe, Schweißausbruch, Blässe, Übelkeit.

  • Dauer der Symptomatik: wenige Min.

Kurzanamnese
  • Auslösemechanismen: körperliche oder psychische Belastung, Nahrungsaufnahme, Wind- oder Kälteexposition?

  • Z. n. ähnlichen Schmerzereignissen: Häufigkeit, Intensität und Dauer der Schmerzattacken?

  • Z. n. Myokardinfarkt, Herzbypass-OP, Ballondilatation?

  • Bekannte Herzvitien, Rhythmusstörungen?

  • Gleichzeitige Einnahme von vasodilatatorisch wirkenden Medikamenten (z. B. Nitropräparate und PDE-5-Hemmer).

  • Risikofaktoren: Hypertonie, Diab. mell., Nikotinabusus, Hyperlipidämie, Adipositas.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls (↑ oder ↓), SpO2, RR (evtl. ↑), obligat 12-Kanal-EKG (STEMI ausschließen, evtl. Rhythmusstreifen)

  • Falls mitgeführt¨Troponin-T- oder -I-Troponin-T-SchnelltestSchnelltest (1.7.7)

Sofortmaßnahmen
  • Beruhigender Zuspruch

  • Oberkörperhochlagerung

  • 2 Hub (0,8 mg) Nitroglyzerinspray s. l. oder 1 Nitroglyzerinkapsel zerbeißen lassen bei RRsyst. ≥ 100 mmHg

  • Falls mit der aufnehmenden Klinik als präklinische Therapie bei V. a. stabile Angina pectoris vereinbart ASS 300 mg p. o. oder i. v.

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23) (4 l/Min.) bei Sauerstoffsättigung des Bluts < 90 % oder Atemnot

  • Anhaltende Beschwerden: bei HF > 80/Min. Betablocker (z. B. Metoprolol 2,5–5 mg i. v.)

  • Hypertensiver Notfall 5.7

  • Übelkeit: Metoclopramid 10 mg i. v.

TransportBei bekannter stabiler Angina pectoris und kompletter Schmerzfreiheit unter Behandlung ambulante kardiologische Abklärung ausreichend. Sonst immer Transport in die nächste internistische Fachabteilung.
Prinzipien der WeiterbehandlungInfarktausschluss (Echo, Enzymdiagnostik, ggf. Koronarangiografie), forcierte antianginöse Therapie.
DifferenzialdiagnoseTab. 7.2

Keine i. m. Injektionen, um Infarktenzymbestimmung (CK) nicht zu verfälschen. KI für Lysetherapie:

  • Keine Heparingabe bei Risiko einer intrazerebralen Blutung.

  • Bei ausbleibender Besserung nach Nitroglyzeringabe innerhalb weniger Min. dringender V. a. ACS.

Akutes Koronarsyndrom

DefinitionDer Begriff „akutes Koronarsy.“ umfasst HerzinfarktKoronarsyndrom, akutesdie Manifestationsformen der KHK mit akuter Lebensbedrohung:
  • Instabile Angina pectorisAngina pectoris: Beschwerden mit zunehmender Dauer und Intensität in Ruhe oder bei geringer Belastung.

  • Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt(Non-ST-Elevation-Myocardial-Infarction = NSTEMI).

  • ST-Strecken-Hebungsinfarkt (ST-Strecken-HebungsinfarktMyokardinfarktST-Elevation-Myocardial-Infarction = STEMI).

ÄtiologieRuptur oder Erosion eines atherosklerotischen Plaques mit Teilverschluss (meist instabile Angina pectoris oder NSTEMI) oder vollständigem, oft auch thrombembolisch verursachten Verschluss (STEMI) eines Koronargefäßes.
Symptomatik
  • Retrosternale oder/und linksthorakale Schmerzen:

    • Vernichtendes, > 20 Min. anhaltendes Druck- und Engegefühl

    • Evtl. Schmerzausstrahlung in den li oder beide Arme, Schultern, Unterkiefer, Oberbauch, Rücken

    • Beschwerdepersistenz trotz Bettruhe und Nitroglyzeringabe

  • Todesangst, Dyspnoe, Kaltschweißigkeit

  • Übelkeit, Erbrechen (evtl. einziges Symptom)

  • Unerklärte Synkope, Dyspnoe oder Lungenödem

Bei alten Pat. oder Diabetikern häufig auch atypische Symptome:

  • Geringer Schmerz bzw. isolierte Bauchschmerzen (Hinterwandinfarkt).

  • Akute Verwirrtheit bzw. AZ-Verschlechterung.

Kurzanamnese
  • Z. n. Stenokardien, Myokardinfarkt, aortokoronare Bypass-OP, PTCA.

  • Gleichzeitige Einnahme von vasodilatatorisch wirkenden Medikamenten (z. B. Nitropräparat und PDE-5-Hemmer).

  • Risikofaktoren: Hypertonie, Nikotinabusus, Diabetes mell., Hyperlipidämie, Adipositas, Stress.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2), Puls (↑ oder ↓), SpO2 (evtl. ↓), RR (↑ oder ↓).

  • Immer 12-Kanal EKG:

    • Nicht-ST-Hebungsinfarkt: kein Nachweis einer ST-Hebung im EKG, kein oder sicher längerfristig bekannter Linksschenkelblock (nur wenn Vergleichs-EKG vorliegt und sich nicht vom akut abgeleiteten unterscheidet).

    • ST-Hebungsinfarkt (STEMI): initial starke T-Überhöhung („Erstickungs-T“), danach ST-Hebungen. Alternativ (mutmaßlich) neu aufgetretener Linksschenkelblock.

Die ST-Strecke kann im 3-Kanal-EKG, in einem mit nur 25 mm/s ausgedruckten 12-Kanal-EKG und auf dem Monitor nicht beurteilt werden.

  • Schocksymptomatik?

  • Auskultation: Vitientypische Geräusche (Cave: lautes pulssynchrones Geräusch bei Abriss eines intrakardialen Sehnenfadens), Lungenstauung?

  • Inspektion: Blässe oder Zyanose, gestaute Halsvenen, verzögerte Rekapilarisierungszeit.

  • Troponin-T-Schnelltest (1.7.7). Da die Zunahme des kardialen Troponins im präklinischne Setting kaum abgewartet werden kann, ACS mit steigendem Troponin dem ACS mit ST-Hebung zuordnen.

  • Präinterventionelle Antikoagulation sowie Art und Form der Voranmeldung (ILS, Arzt-Arzt-Kontakt, EKG-Fax usw.) den örtlichen Gepflogenheiten anpassen.

Vor Dienstbeginn über die regionalen Versorgungsstrukturen und „regionalen Gepflogenheiten“ der PCI-Zentren informieren, um zeitaufwendige Diskussionen über die Vorgehensweise zu umgehen.

ACS ohne ST-Streckenhebung (NSTE-ACS)
Sofortmaßnahmen
  • Beruhigender Zuspruch.

  • Oberkörperhochlagerung.

  • 2 Hub (0,8 mg) Nitroglyzerinspray s. l. oder 1 Nitroglyzerinkapsel zerbeißen lassen bei RRsyst ≥ 100 mmHg.

  • O2-Gabe (4 l/Min.) bei einer Sauerstoffsättigung des Blutes von < 90 %, Zeichen der Herzinsuff. und/oder Atemnot (1.7.3, 1.23).

  • I. v. Zugang (1.23).

  • ASS 300 mg p. o. oder 500 mg i. v.

  • Persistierender, schwerer Thoraxschmerz: Analgesie mit 5 mg Morphin i. v., ggf. Nachinjektion von 2-mg-Boli.

  • Hypertensiver Notfall 5.7

  • Hypertonie und Herzinsuff.: Spritzenpumpe: Nitroglyzerin 50 mg mit NaCl 0,9 % auf 50 ml → 2–6 ml/h, wenn RRsyst ≥ 100 mmHg.

  • Antikoagulation: Heparin 70 IE/kg KG, max. 5.000 IE. Alternativ: Enoxaparin 1 mg/kg KG s. c.

  • Übelkeit: Metoclopramid 10–20 mg i. v.

  • Tachykardie und anhaltende Angina pectoris: β-Blocker, z. B. Metoprolol max. 3 × 5 mg i. v. nach Herzfrequenz (KI: f < 60/Min., RRsyst < 90 mmHg, massive Linksherzinsuff., Asthma).

  • Linksherzinsuff. (5.3): Furosemid 20–40 mg i. v.

  • Symptomatische ventrikuläre Tachykardie: Amiodaron 5 mg/kg KG über mind. 3 Min. Danach Dauerinfusion 10–20 mg/kg KG/24 h. Bei Unwirksamkeit Wiederholung des Bolus (5 mg/kg KG) nach 15 Min. Bei Erfolglosigkeit oder Kreislaufinstabilität synchronisierte Kardioversion, bei Kammerflimmern Defibrillation (3.4.11).

  • Bradykardie: Atropin 1 mg i. v. (Cave: paradoxe Bradykardie bei niedriger Dosierung), bei Wirkungslosigkeit Orciprenalin 0,1–0,5 mg i. v. (Cave: off-label), ggf. externe SM-Stimulation (3.4.12).

  • Schocktherapie (5.8).

  • Bei erforderlicher Reanimation (3.5) weiteres Vorgehen wie bei STEMI.

Bei Pat. unter oraler Antikoagulation mit Phenprocoumon oder neuen oralen Antikoagulanzien (Dabigatran, Apixaban und Rivaroxaban) Gabe von ASS 250–500 mg i. v. empfohlen. Auf weitere präklinische antithrombotische Therapie z. B. mit Heparin, Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor verzichten (Entscheidung über eine zusätzliche antithrombotische Therapie erst in der Klinik).

TransportMöglichst frühzeitige Organisation des Transports in die nächste internistische Fachabteilung.
Prinzipien der WeiterbehandlungIntensivmedizinische Überwachung, EKG-Verlauf mit 12 Ableitungen, Enzymdiagnostik, Vollheparinisierung.
DifferenzialdiagnoseTab. 7.2. Funktionelle HerzbeschwerdenHerzbeschwerden, funktionelle meist mit an den Extremitäten aufsteigenden Parästhesien, Schwere- oder Lähmungsgefühlen, Zeichen des Hyperventilationssy. (7.6), bekannten psychischen Problemen (kardiales Münchhausen-Sy.).

Nur bei ca. 50 % der Pat. stenokardische Beschwerden in der Vorgeschichte.

  • Komplikationen: STEMI, kardiogener Schock, Lungenödem, Rhythmusstörungen (Kammerflimmern, Asystolie).

  • EKG-Veränderungen wie beim Myokardinfarkt bei SAB (8.3.6) und Perimyokarditis möglich.

  • Keine i. m. Injektionen, um Infarktenzymbestimmung (CK) nicht zu verfälschen. KI für Lysetherapie. Bereits bei „nur“ doppelter Plättchenaggregation (z. B. nach Koronarstenting) lebensgefährliche Blutungen.

  • Keine Heparin-Gabe bei Risiko für eine intrazerebrale Blutung.

ACS mit persistierender ST-Streckenhebung (STEMI)
SofortmaßnahmenWie bei NSTE-ACS außer:
  • Sedierung: bei sehr ängstlichen Pat. nach Morphingabe zusätzlich Midazolam 2 mg i. v., ggf. langsame Steigerung um 1 mg/Min. Cave: Ateminsuff.

  • Präklinische Lyse (Tab. 5.1) im Myokardinfarktpräklinische LyseLyseMyokardinfarktFibrinolyseRettungsmittel bzw. in nahegelegenem Krankenhaus ohne PCI-Option anstreben, falls PCI nicht binnen 2 h möglich und Symptome ≤ 12 h.

  • Primäre PCI Reperfusionstherapie der Wahl

  • Voranmeldung im PCI-Zentrum erforderlich (ggf. Übergabe des Pat. direkt im Herzkatheter)

Transport
  • Transport in Zentrum mit echter 24-h-PCI-Bereitschaft organisieren, falls zeitliche Verzögerung durch Transport < 90 Min. Sonst umgehender Transport in die nächste internistische Fachabteilung.

  • Bei Transport unter Reanimation frühzeitig maschinelle Reanimationshilfen (z. B. Lucas®), die bis zur Intervention im Herzkatheterlabor weiterbetrieben werden.

Prinzipien der WeiterbehandlungNotfallherzkatheter ggf. mit PTCA (in entsprechenden Zentren), intensivmedizinische Überwachung, 12-Kanal-EKG-Verlauf, Enzym-Verlauf, Lysetherapie.

Bei Lyseversagen, kardiogenem Schock, Infarktalter > 12 h und Infarkt nach Bypass-OP Akut-PTCA einzige Option zur Reperfusion, daher immer Zentrum mit 24-h-PCI-Bereitschaft anfahren.

DifferenzialdiagnoseWie bei NSTE-ACS
Präklinische i. v. Lyse bei Myokardinfarkt
Präklinische i. v. Lyse bei V. a. Lungenembolie (7.4).
Aufgrund Myokardinfarktpräklinische Lysevon Studien ist belegt, dass eine Akut-PTCA beim akuten Myokardinfarkt eindeutige Vorteile gegenüber einer Fibrinolyse bringt, auch wenn der Transport des Pat. eine zeitliche Verzögerung (< 120 Min.) bedingt. Eine (präklinische) Lyse sollte nach Möglichkeit nur in den Fällen durchgeführt werden, in denen ein geeignetes PCI-Zentrum mit 24-h-Bereitschaft nicht in einem ausreichenden Zeitraum (s. o.) erreicht werden kann.

  • Aufklärung und Einverständnis des Pat. einholen und dokumentieren.

  • Bei bewusstseinsgetrübten Pat. entfällt das Einholen des Einverständnisses („Geschäftsführung ohne Auftrag“, 1.4.1).

  • Auch bei Berücksichtigung der NW ist eine Lyse bei Pat. > 75 J. sinnvoll, sofern keine gravierende Grundkrankheit besteht.

  • Vor der Lyse ASS und Heparin 5.000 IE i. v.

  • Im Anschluss an die Lyse Heparin 1.000 IE/h i. v.

Voraussetzungen
NA: eingehende Kenntnisse der EKG-Diagnostik (Ausnahme: Telemetrische EKG-Übertragung und Befundung durch Kardiologen), der Therapiestrategien bei Myokardinfarkt und der Behandlung möglicher Komplikationen sowie Praxis im Umgang mit Antifibrinolytika.
Technische Ausrüstung:
  • EKG mit der Möglichkeit zur Dokumentation von 12 Ableitungen (1-, 3-, 6- oder 12-Kanal-Gerät, auch 1.7.6).

  • Defibrillator.

  • Medikamente zur Behandlung möglicher Komplikationen des Myokardinfarkts (Arrhythmien, Schock) und der Lysetherapie (anaphylaktische Reaktion, Blutdruckabfall, Volumenmangel).

Indikationen
  • Nachweis eines akuten Myokardinfarkts.

  • Situationen, in denen durch den Verzicht auf eine präklinische Lyse zugunsten einer Akut-PCI ein Zeitnachteil von > 90 Min. entsteht.

Kontraindikationen
  • Absolute: Z. n. Schlaganfall, ZNS-Trauma oder -Tumoren, Z. n. OP oder Kopfverletzung innerhalb der letzten 3 Wo, GIT-Blutungen im letzten Mon., bekannte Gerinnungsstörung, Aortendissektion, nicht komprimierbare Punktionsstellen (z. B. nach Leberbiopsie, Lumbalpunktion), akute Blutung, Z. n. potenziell blutungsbedingendem Trauma, Gerinnungsstörung (Antikoagulation), maligne Tumoren, vorausgegangene OP oder Punktion in den letzten 3 Mon., Z. n. Schlaganfall in den letzten 6 Mon.

  • Relative: transiente ischämische Attacke innerhalb der letzten 6 Mon., orale Antikoagulation, Schwangerschaft oder erste Woche post partum, therapierefraktäre arterielle Hypertonie (systol. Blutdruck > 180 mmHg und/oder diastol. Blutdruck >110 mmHg), fortgeschrittene Lebererkr.: infektiöse Endokarditis, aktives Magenulkus, protrahierte Reanimation.

Komplikationen
  • Zerebrale, gastrointestinale und urologische Blutungen

  • Rezidiv-Gefäßverschluss (EKG vor und unmittelbar nach der Lyse zur Verlaufsbeurteilung erforderlich)

  • Allergische Reaktionen (Streptokinase)

  • Blutdruckabfall (Streptokinase)

  • Bei Pat. mit akutem Myokardinfarkt und erfolgreicher Reanimation ist eine PTCA in der Klinik einer Lyse vorzuziehen (Reduktion der Blutungskomplikationen).

  • Bei unspezifischen EKG-Veränderungen wie ST-Senkung oder T-Negativierung keine Lyse-Indikation.

  • Bei gesichert neu (!) aufgetretenem Linksschenkelblock und sonst typischer Symptomatik ist die Indikation kritisch zu prüfen.

  • Bei Pat. mit nicht genau datierbarem Schmerzbeginn oder schmerzfreiem Intervall keine präklin. Lyse.

  • Keine nasotracheale Intubation, Magensonde oder Absaugung wegen der Gefahr von Blutungen.

  • Pat. bei präklinischer Lyse immer in Klinik mit 24-h-PCI-Bereitschaft bringen, da ggf. Rescue-PTCA erforderlich wird.

Herzinsuffizienz

Symptomatik
  • Dyspnoe, Tachypnoe, HerzinsuffizienzOrthopnoe

  • Unruhe, Kaltschweißigkeit

  • Schwächegefühl

  • Verwirrtheit (v. a. ältere Pat.)

NYHA

„New York Heart Association Functional Classification“. System der Einteilung des Schweregrads einer Herzinsuffizienz:
  • NYHA I: Keine Symptome.

  • NYHA II: Symptome bei erheblicher Anstrengung.

  • NYHA III: Symptome bei leichter Anstrengung.

  • NYHA IV: Ruhesymptome.

Kurzanamnese
  • KHK, Hypertonie, Klappenvitien, Nierenerkr.?

  • Z. n. Myokardinfarkt, Myokarditis, hypertensive Krise, Rhythmusstörungen?

  • Nykturie, Husten oder Atemnot im Liegen?

  • Medikamente, z. B. Digitalis, Antihypertensiva, Antianginosa, Diuretika, Immuntherapie bei maligner Erkr.?

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls (↑), SpO2 (evtl. ↓), RR (↓), EKG (evtl. Rhythmusstörungen)

  • Schockzeichen?

  • Inspektion:

    • Zyanose, Blässe

    • Halsvenenstauung

    • Schaumig, rötliches Sputum

  • Auskultation:

    • Lunge: feuchte RG, ggf. nur Giemen und verlängertes Exspirium (Asthma cardiale)

    • Herz: Galopprhythmus (3. und 4. Herzton), vitientypische Geräusche?

Sofortmaßnahmen
  • Oberkörperhoch- und Beintieflagerung

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.27)

  • 2 Hub (0,8 mg) Nitroglyzerinspray s. l. oder 1 Nitroglyzerinkapsel zerbeißen lassen bei RRsyst ≥ 100 mmHg

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.27) mit minimaler Infusionsgeschwindigkeit

  • Ggf. Intubation und Beatmung, besser (wenn vom Pat. toleriert): CPAP-Maskenbeatmung

  • Furosemid 20–80 mg i. v.

  • Morphin: ggf. 2-mg-Boli i. v. zur Sedierung/Analgesie bzw. Hustendämpfung

  • Midazolam: ggf. 1,25 mg i. v. (Cave: strenge Ind. wegen drohender Ateminsuff.)

  • Hypertensiver Notfall 5.7

  • Spritzenpumpe: Nitroglyzerin 50 mg mit NaCl 0,9 % auf 50 ml: 0,5–6 ml/h, wenn RRsyst ≥ 100 mmHg und Puls > 50 und < 100/Min.

  • Ausgeprägte Bronchospastik: β2-Sympathikomimetika-Aerosol, z. B. 2 Hübe Fenoterol oder Theophyllin 200 mg langsam i. v. (Cave: Tachykardie)

  • Schocktherapie mit Focus auf Katecholamintherapie, Volumentherapie erfolglos 5.9

  • Rhythmusstörungen 5.4

TransportImmer Transport (sitzend) in die nächste internistische Fachabteilung.
Prinzipien der WeiterbehandlungWeiterbehandlung je nach Ursache, Flüssigkeitsbilanzierung.
DifferenzialdiagnoseAsthma bronchiale (7.2), Lungenödem aus nichtkardialer Ursache (7.5).

Nur minimale Flüssigkeitsmengen infundieren.

Herzrhythmusstörungen

Tachykarde Rhythmusstörungen

Symptomatik
  • Herzrasen, Angst-, BeklemmungsgefühlTachykardie

  • Angina pectoris

  • Dyspnoe

  • Schwindel, präkollaptische Zustände, Synkope, Krämpfe

  • Kardiogener Schock

  • Evtl. Harndrang

Kurzanamnese
  • Bekannte KHK, Herzvitien, Rhythmusstörungen

  • Schilddrüsenüberfunktion

  • Physische oder psychische Belastung

  • Alkohol, Nikotinabusus

  • Medikamenteneinnahme, Drogen, Fieber

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls (zentral durch EKG oder Auskultation und peripher durch Palpation oder SpO2 messen → Pulsdefizit?). Puls unregelmäßig, Pulsdefizit → ventrikuläre Extrasystolie, Tachyarrhythmie

  • SpO2 (↓), RR (↓)

  • EKG (Abb. 5.1, Abb. 5.2):

    • Ventrikuläre Extrasystolie, ventrikuläreExtrasystolie (intermittierend schenkelblockartig deformierte QRS-Komplexe)

    • SinustachykardieSinustachykardie

    • VorhoftachykardieVorhoftachykardie, -flattern und -flimmernVorhofflatternVorhofflimmern

    • Tachykardie mit schmalen Kammerkomplexen (< 0,12 s, d. h. QRS bei 25 mm/s EKG-Registriergeschwindigkeit < 3 mm und bei 50 mm/s < 6 mm)

    • Tachykardie mit breiten, schenkelblockartigen Kammerkomplexen (> 0,12 s)

    • Torsade de Torsade de pointespointes (Sonderform der Kammertachykardie): um die Null-Linie spindelförmig undulierende QRS-Komplexe

    • Kammerflimmern, -flattern (3.5.2)

  • Auskultation:

    • Herz: vitientypische Geräusche?

    • Lunge: Stauung?

Sofortmaßnahmen

Präklinische Behandlung nur bei relevanten hämodynamischen Auswirkungen (Schwindel, Benommenheit, Synkope, Bewusstlosigkeit, Stenokardie, Luftnot, Lungenödem, Schock) und unter permanenter EKG-Kontrolle.

  • Lagerung je nach Kreislaufsituation (2.5).

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat 1.23).

  • Ggf. Valsalva-Pressversuch.

  • Regelmäßige, symptomatische (niedriger RR) Kammertachykardie mit schmalen Kammerkomplexen: Adenosin-Bolus 6 mg i. v., wenn erfolglos Adenosin-Bolus 12 mg i. v. Immer rasche Bolusgabe und sofort 10 ml NaCl 0,9 % nachspritzen. Cave: bei Wirkung AV-Knoten-Stillstand mit Kammerstillstand für bis zu 6 s. Pat. vorwarnen: „Es wird Ihnen gleich etwas unwohl werden“. EKG-Dokumentation mit Rhythmusstreifen.

  • Kammertachykardie ohne akute Dekompensation: Betablocker i. v. (z. B. Metoprolol 2,5–5 mg). Falls Frequenz nach 2–3 Min. noch nicht sinkt, Digitalis i. v. (z. B. Metildigoxin 0,2 mg).

  • Kammertachykardie mit manifester Dekompensation und nach Kardioversion: Amiodaron 300 mg über mind. 3 Min. Danach Dauerinfusion ca. 30 mg/h. Bei Unwirksamkeit Wiederholung des Bolus (150 mg) nach 15 Min.

Antiarrhythmika immer sehr langsam injizieren (außer Adenosin).

Prinzipien der Weiterbehandlung(Abb. 5.3).
  • Langzeit-EKG, Diagnostik und Therapie einer Grundkrankheit (z. B. Hyperthyreose), ggf. Antikoagulation, Kardioversion, antitachykarde Pharmakotherapie, antitachykarder SM (ICD), Katheterablation.

  • I. d. R. keine präklinische Therapie erforderlich bei:

    • Sinustachykardie mit schmalem QRS-Komplex: Sinustachykardie ist meist eine Erfordernistachykardie (z. B. Lungenembolie, Hypovolämie).

    • Tachykardie mit intermittierend breitem QRS-Komplex: vereinzelte frühe VES oder längere und komplexere Arrhythmien wie Couplets oder ventrikuläre Salven relativ niedriger Frequenz.

  • Ventrikuläre Extrasystolie als Komplikation einer Bradykardie (z. B. bei AV-Block) mit Atropin (1 mg i. v.) und nicht mit Antiarrhythmika behandeln.

  • Kontraindikation für Verapamil bei Tachykardien mit breiten Kammerkomplexen (RR ↓, kardiogener Schock).

  • Jede Tachykardie mit breiten Kammerkomplexen bis zum Beweis des Gegenteils (z. B. Demaskierung einer supraventrikulären Tachykardie mit aberrierender Leitung mittels Adenosin) wie ventrikuläre Tachykardie behandeln. Bei erfolgloser Therapie mit aufgeklebten Defi-Paddles transportieren.

Bradykarde Rhythmusstörungen

Herzfrequenz < 50/Min.

Symptomatik
  • Schwindel, BradykardieSynkope (Adam-Stokes-Anfall)

  • Bewusstseinstrübung, Krampfanfälle

  • Dyspnoe

  • Übelkeit

  • Angina pectoris, Herzinsuff., kardiogener Schock

Kurzanamnese
  • Bekannte KHK, Z. n. Myokardinfarkt, Myokarditis

  • Hyperkaliämie (z. B. bei Niereninsuff. oder Dialysepflichtigkeit)

  • Medikamente (Digitalis, β-Blocker, Verapamil)

  • Hypothyreose

  • Gestörte Kreislaufregulation (Hirnstamminfarkt, erhöhter Hirndruck, 8.3.3)

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • SpO2 (↓), RR (↓), EKG (Abb. 5.4)

  • Puls (↓). Radialispuls arrhythmisch und evtl. nur durch Pulsdefizit bradykard → ventrikuläre Extrasystolie (5.4.1)

  • Schockzeichen?

Sofortmaßnahmen

Präklinische Behandlung nur bei relevanten hämodynamischen Auswirkungen (Schwindel, Benommenheit, Synkope, Bewusstlosigkeit, Stenokardie, Lungenödem, Schock) und unter permanenter EKG-Kontrolle.

  • Lagerung je nach Kreislaufsituation (2.5)

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)

  • Atropin 1 mg i. v., ggf. wiederholen (Höchstdosis: 3 mg)

  • Bei Wirkungslosigkeit Adrenalin 1 mg mit NaCl 0,9 % auf 50 ml verdünnen (1 ml = 20 µg); 1-ml-Boli i. v.

  • Bei Wirkungslosigkeit: externe Stimulation (3.4.12) ggf. unter Sedierung

  • Ggf. Reanimation (3.5)

Prinzipien der Weiterbehandlung(Abb. 5.4). Langzeit-EKG, Diagnostik und Therapie einer Grundkrankheit, antibradykarde Therapie, ggf. permanenter SM.
DifferenzialdiagnoseZirkulatorische Synkope (8.3.1), epileptischer Anfall (8.3.5).

Bes. bei AV-Block II. Grades Typ II (Mobitz II°) und AV-Block III. Grades durch Atropin paradoxe Verstärkung der AV-Blockierung mit Abfall der Kammerfrequenz möglich. → Keine langsame Dosiserhöhung, sondern stets Beginn mit 1 mg i. v.

Notfälle bei Patienten mit Herzschrittmacher

Symptomatik
  • Synkope (8.3.1) SchrittmacherNotfälle

  • Ruhedyspnoe, evtl. Tachypnoe

  • Unruhe, Kaltschweißigkeit

Kurzanamnese
  • Herzschrittmacherpass

  • Batterieerschöpfung bei versäumten Kontrollen

  • Thorax- oder Abdominaltrauma (Elektrodendefekt oder -dislokation)

  • Einwirken starker elektromagnetischer Felder, z. B. Hochspannungs- oder Starkstromanlagen, Sendeanlagen

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls (↑ oder ↓), SpO2, RR.

  • EKG (Abb. 5.5, Abb. 5.6):

    • Starrfrequente Stimulation mit einer tatsächlichen Frequenz unter der programmierten Frequenz, z. B. durch Batterieerschöpfung (SM-Pass: Programmierte Frequenz, Implantationsdatum).

    • Bradykardie ohne sichtbare SM-Impulse (z. B. durch Impulsgeberdefekt, Kabelbruch, oder Oversensing, SchrittmacherOversensingSchrittmacherBradykardieOversensingBradykardieSchrittmacher d. h. Fehldeutung von Muskelaktionen als Eigenaktion).

    • Bradykardie mit sichtbaren SM-Impulsen ohne nachfolgende Depolarisation (ExitblockExitblock z. B. durch Elektrodendislokation oder Anstieg der Pacing-Schwelle durch Fibrosierung).

    • Unkoordiniertes Auftreten von starrfrequenten SM-Impulsen und ausreichenden Eigenaktionen (UndersensingSchrittmacherUndersensingundersensing z. B. durch Sondenkontaktprobleme), ggf. mit Auftreten von Kammerflimmern.

    • Tachykardie TachykardieSchrittmacherSchrittmacherTachykardieohne SM-Impulse (SM-unabhängig).

    • Tachykardie mit SM-Impulsen (SM-abhängig, z. B. durch Reentrytachykardie).

  • Inspektion:

    • Typische Narbenlokalisation li oder re infraklavikulär

    • SM-Taschendekubitus, evtl. mit Luxation des SM aus der Weichteiltasche

    • Zyanose, Halsvenenstauung

  • Palpation: Aggregat im Narbenbereich

  • Auskultation: Lungenstauung

Sofortmaßnahmen
  • Oberkörperhochlagerung, ggf. Schocklagerung (2.5)

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.27)

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.27)

  • Bradykardie:

    • Atropin 1 mg i. v.

    • Bei Erfolglosigkeit externe Stimulation (3.4.11)

  • Tachykardie:

    • SM-abhängig: Magnet auf SM auflegen (→ Umschalten in starrfrequente Stimulation)

    • SM-unabhängig 5.4.1

  • Kammerflimmern: Defibrillation (3.4.11)

  • Ggf. Schocktherapie (5.9)

  • Ggf. Reanimation (3.5)

  • SM-Luxation: Aggregat in mit Ringeracetat oder NaCl 0,9 % getränkte Kompresse einwickeln oder mit Elektrodenpaste bestreichen und auf der Haut fixieren.

Immer SM-Ausweis mitnehmen.

TransportNach Möglichkeit in das implantierende oder betreuende Zentrum, bei größerer Entfernung in die nächste kardiologische Fachabteilung. Falls SM-Ausweis vorhanden, Vorabklärung via ILS, ob Schrittmacher dort ausgelesen/programmiert werden kann.
Prinzipien der WeiterbehandlungÜberprüfung des SM, ggf. Umprogrammierung, chirurgische Korrektur, Sonden- oder Aggregatwechsel, ggf. antiarrhythmische Therapie.

  • Elektromagnetische Störsignale oder -felder können regelrechte SM-Funktion stören (Phantomprogrammierung – sehr selten).

  • Nach stumpfem Thoraxtrauma immer SM-Funktion in entsprechendem Zentrum überprüfen lassen.

  • Durch festfrequente Stimulation bei Magnetauflage können SM-Impulse in die vulnerable Phase einfallen und Herzrhythmusstörungen auslösen. Magneten nur bei klarer Indikation einsetzen → Defibrillator bereithalten.

  • Bei SM-Pat. zeigt das EKG auch postmortal Spikes (1.18).

  • Im Todesfall Schrittmacher-Implantation auf der Todesbescheinigung vermerken.

Notfälle bei Pat. mit implantierten Kardioverter-/Defibrillator-Systemen

DefinitionGerät zur Kardioverter/DefibrillatorKardioverter/DefibrillatorNotfälleErkennung von tachykarden oder bradykarden Herzrhythmusstörungen mit Option zur entsprechenden elektrischen Therapie (Kardioversion bzw. Defibrillation bzw. antibradykarde Stimulation; z. T. auch antitachykarde Stimulation).
Mögliche Probleme
  • Keine Impulsabgabe der Kardioversions-/Defibrillatoreinheit trotz behandlungspflichtiger Rhythmusstörung (z. B. durch Elektrodendefekt oder -dislokation, ICD-Funktionsstörung, Batterieerschöpfung).

  • Nichtindizierte Schockabgabe (z. B. durch Sensingdefekt).

Symptomatik
  • Dyspnoe, Angst, Kaltschweißigkeit, Synkope (Funktionsausfall)

  • „Zucken“, Schmerzen, evtl. Angst, Synkope (nichtindizierte Schockabgabe)

Kurzanamnese
  • Bekannte maligne Herzrhythmusstörung, schwere Herzinsuff.

  • ICD-Ausweis, „besonderer Herzschrittmacher“

  • Thorax- oder Abdominaltrauma (Elektrodendefekt oder -dislokation)

  • Einwirkung starker elektromagnetischer Felder, z. B. Hochspannungs- oder Starkstromanlagen?

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR

  • EKG:

    • Maligne Rhythmusstörung (z. B. Kammertachykardie oder Kammerflimmern) → Funktionsausfall der Kardioversions-/Defibrillatoreinheit

    • „Normalbefund“ nach Schockabgabe → nichtindizierte (bzw. indizierte!) Schockabgabe

  • Schockzeichen (5.9)?

  • Inspektion: typische Narbenkonstellation (li infraklavikulär)

  • Palpation des Aggregats (meist li subpektoral)

SofortmaßnahmenFunktionsausfall der Kardioversions-/Defibrillatoreinheit Therapie wie bei Pat. ohne ICD: bei Kammertachykardie Kardioversion, bei Kammerflimmern Defibrillation (3.4.11), ggf. Reanimation (3.5).
Nichtindizierte Schockabgabe:
  • Ggf. Störsignale (z. B. elektrophysikalische Therapie) unterbrechen oder Pat. aus Störfeld (z. B. Hochspannungsleitung) entfernen.

  • Magneten auf das Aggregat auflegen → ggf. Inaktivierung der Kardioversions-/Defibrillationseinheit (abhängig von Programmierung).

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23).

  • Ggf. vorsichtige Analgesie mit Morphin (5 mg i. v.) und/oder Sedierung z. B. mit Midazolam 1,25 mg als wiederholter Bulus i. v.

ICD-Ausweis mitnehmen.

TransportNach Möglichkeit Transport in das implantierende oder betreuende Zentrum, bei größerer Entfernung in die nächste kardiologische Fachabteilung.
Prinzipien der WeiterbehandlungÜberprüfung, ggf. Umprogrammierung, chirurgische Korrektur, Sonden- oder Aggregatwechsel. Ggf. antiarrhythmische Therapie.
DifferenzialdiagnoseEpileptischer Anfall (8.3.5).

  • Systemabhängig unterschiedliche Reaktion auf das Auflegen eines Magneten, z. B. temporäre (für die Dauer der Magnetauflage) oder permanente Ausschaltung oder Wiedereinschaltung der Defibrillatorfunktion → nach Magnetauflage Funktion klinisch prüfen.

  • Bei Magnetauflage bleibt die Funktion der obligat vorhandenen VVI-Schrittmachereinheit i. d. R. erhalten.

  • Bei ICD-Pat. zeigt das EKG postmortal noch Spikes (1.18).

  • Bei körperlichem Kontakt mit dem Pat. (z. B. während Herzdruckmassage) kann bei ICD-Impulsabgabe evtl. ein ungefährlicher Schlag („Weidezaun“) gespürt werden.

  • Nach stumpfem Thorax- oder Abdominaltrauma immer ICD-Funktion in entsprechendem Zentrum überprüfen lassen.

  • Zur Kardioversion/Defibrillation bei ICD-Pat. ggf. Elektrodenposition variieren bzw. höhere Energie wählen. Bei verwendung von Klebeelektroden Anterior-Posterior-Position bevorzugen (3.4.11).

  • Elektrodenschäden z. B. durch Rautek-Griff bei Rettung des Pat. möglich.

  • Im Todesfall:

    • ICD-System auf der Todesbescheinigung vermerken.

    • Implantierendes bzw. den Pat. betreuendes Zentrum verständigen lassen.

Hypertensiver Notfall

Hypertonus KrisehypertensiveHypertonusHypertensive Krisein der Schwangerschaft 14.2.3.
Symptomatik
  • Zerebrale Symptome:

    • Starke Kopfschmerzen, Schwindel

    • Übelkeit, Erbrechen

    • Sehstörungen, Nystagmus

    • Motorische Unruhe, Verwirrtheit, Benommenheit, Bewusstseinsstörungen

    • Fokale oder generalisierte Krampfanfälle, Paresen, Koma

  • Kardiale Symptome:

    • Stenokardien

    • Herzrhythmusstörungen

    • Dyspnoe, Herzinsuff., Lungenödem

  • Starkes Nasenbluten

Kurzanamnese
  • Bekannter Hypertonus (RR-Medikamente?)

  • Unterbrechen einer antihypertensiven Therapie (v. a. Clonidin) → Rebound-Phänomen

  • Kokainintoxikation

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR (↑; an beiden Armen messen), EKG (evtl. Rhythmusstörungen, Infarkt)

  • Inspektion: zentrale Zyanose (bei hypertensivem Lungenödem), Halsvenenstauung, Beinödeme, Nasenbluten

  • Lungenauskultation: feuchte, aber nicht klingende RG → Stauung

  • Neurologische Notfalluntersuchung (8.2): Bewusstseinsstörung, Paresen, Pupillendifferenz (Hirnödem, intrakranielle Blutung)

Sofortmaßnahmen(Abb. 5.7).
  • Beruhigender Zuspruch

  • Oberkörperhochlagerung

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)

  • Angina pectoris 5.1

  • Rhythmusstörung 5.4

  • Linksherzinsuff. (Lungenödem): Nitro-Spray (2 Hübe) oder/und Furosemid 20–40 mg i. v.

  • Angstzustände oder Agitiertheit: vorsichtige Sedierung mit Midazolam in Boli von 1,25 mg i. v. oder Diazepam 2,5 mg i. v.

  • Neurologische Ausfälle: Schlaganfall oder intrazerebrale Blutung mit reaktiver Hypertonie → vorsichtige RR-Senkung bis ca. 180/90 mmHg

  • Akutes Abdomen, Trauma, starke Schmerzen: reaktive Hypertonie möglich → primär Analgesie

  • Bei bedrohlicher arterieller Hypertonie nur i. v. applizierbare Substanzen verwenden und Blutdruck langsam titrierend senken.

  • Bei V. a. Phäochromozytom (krisenhafter Blutdruckanstieg, auffällige Rot- oder Weißfärbung des Gesichts) trotz Tachykardie niemals Betablocker geben.

  • Bei forcierter RR-Senkung evtl. Krämpfe, Bewusstlosigkeit, Hemiparesen, Atemstillstand; Myokardinfarkt, Erblindung → RR-Senkung um 30–60 mmHg syst. in den ersten 30 Min. bzw. nicht unter 150/100 mmHg in den ersten 60–90 Min.

  • Bei Nitrendipin erhebliche Komplikationen möglich (RR ↓↓ → kardiale und zerebrale Ischämien) → dosisabhängigen Effekt beachten und initial nicht mehr als 5 mg p. o. geben. Kapsel zerkauen und mit etwas Flüssigkeit schlucken lassen.

  • Nitrendipin und Nifedipin wegen Gefahr von unerwünschter Reflextachykardie und koronarem Steal-Effekt nicht bei V. a. KHK (z. B. Angina pectoris) geben.

  • Verschleierung einer neurologischen Symptomatik durch Sedativa.

TransportImmer Transport in die nächste internistische Abteilung.
Prinzipien der WeiterbehandlungWeitere langsame Blutdrucksenkung, Therapie der Komplikationen, antihypertensive Therapie.

Schocktherapie

Grundsätze des Volumenersatzes

Bei VolumenersatzSchocktherapieSchockInfusionstherapieschwerem Volumenmangel Kristalloide kombiniert mit Kolloiden (1.23) infundieren. Die max. Infusionsdosis von 1.000–1.500 ml kolloidaler Volumenersatzstoffe spielt im RD nur eine untergeordnete Rolle. Bei massivem Volumendefizit (z. B. schwere Blutung) muss Volumen ggf. auch weit über die Maximaldosierungen hinaus gegeben werden.

Extrem hoher Volumenbedarf meist Hinweis auf schwere Blutungen → zügiger Transport zur kausalen chirurgischen Versorgung.

Kristalloide Infusionslösungen (Elektrolytlösungen)
IndikationenDehydratation ElektrolytlösungInfusionslösungenkristalloide (z. B. durch Schwitzen, Fieber, Diarrhö), initialer Volumenersatz, Verbrennungen, Offenhalten venöser Zugänge. Wirkdauer kristalloider Lösungen: Ca. 30 Min.
Verfügbare Lösungen(1.23).
  • Ringeracetat: Kristalloid Ringeracetatder 1. Wahl im RD.

  • NaCl 0,9 %: Universelles NaCl 0,9 %Lösungs- und Verdünnungsmittel.

  • Ringerlaktat: Leicht Ringerlaktathypoton, daher z. B. bei SHT oder Polytrauma zusätzliche Schädigung möglich (Ödembildung verstärkt).

Pädiatrische Infusionslösungen 12.1.7 sind nicht zum Volumenersatz indiziert!

Kolloidale Infusionslösungen (Lösungen mit hohem Wasserbindungsvermögen)
IndikationenVolumenmangel Infusionslösungenkolloidaleund Schock, wenn die Gabe von kristalloiden Lösungen nicht ausreicht (z. B. hoher Blutverlust bei Polytrauma).
KontraindikationenSeptischer Schock. Relative KI kardiogener und neurogener Schock.
Verfügbare LösungHydroxyäthylstärke (HydroxyäthylstärkeHAES, 1.23). Initialer Volumeneffekt abhängig von der Konzentration, Wirkdauer abhängig vom Substitutionsgrad. HAES-Präparate der 3. Generation bevorzugen (Molekulargewicht: 130.000 Da, Substitutionsgrad: 0,4–0,5). Kolloid der 1. Wahl im RD.

Schockformen

Symptomatik(Tab. 5.2)
  • Veränderte Bewusstseinslage: Unruhe, Angst, Apathie, Somnolenz, Koma.

  • Zeichen der „Zentralisation“: Kalte, feuchte, blassgraue Extremitäten (Ausnahme: septischer Schock in der Frühphase).

  • Periphere Zyanose (Cave: bei CO-Vergiftung rosarote Haut!).

  • Hyperventilation, evtl. Dyspnoe.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls (↑), SpO2 (↓), RR (↓), EKG (bei kardiogenem Schock evtl. Rhythmusstörungen).

  • Inspektion: gestaute Halsvenen (kardiogener Schock), trockene Haut und Zunge (sonstige Schockformen).

  • Auskultation von Herz (Vitium → kardiogener Schock) und Lunge (Ödem → kardiogener Schock).

  • Abdomen palpieren: Druckschmerz, gespannte Bauchdecke (intraabdominale Blutung, Perforation, Peritonitis, Ileus → hypovolämischer Schock), Pulsation + Schmerz (Aortenruptur → hypovolämischer Schock)?

  • Temperatur: hohes Fieber → septischer Schock.

  • Neurologische Ausfälle, v. a. Lähmungen → neurogener Schock.

Sofortmaßnahmen
  • Lagerung:

    • Kardiogener Schock: Oberkörperhochlagerung (2.5).

    • Sonstige Schockformen: Volumenmangelschocklagerung (2.5).

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • I. v. Zugang mit Infusion:

    • Kardiogener Schock: vorsichtige SchockkardiogenerVolumenbelastung (Test mit 250 ml Ringeracetat 1.23). Dann vorsichtige Infusion von Ringeracetat.

    • Sonstige Schockformen: möglichst mehrere großlumige i. v. Zugänge zur massiven Volumensubstitution (anfangs z. B. mit 1.000–1.500 ml Ringeracetat).

  • Ggf. Narkose und Intubation (3.3).

  • Ggf. Reanimation (3.5).

  • Anaphylaktischer Schock (19.1):

    • Falls SchockanaphylaktischerAutoinjektor vorhanden, sofortige Gabe von Adrenalin 0,3–0,5 mg i. m.

    • Zunehmende Hypotension trotz adäquater Volumensubstitution: fraktionierte i. v. Gabe von Adrenalin nach Verdünnung einer Ampulle (1 mg) mit 9 ml NaCl 0,9 % auf 10 ml: Max. 0,1 mg/Min., d. h. 1 ml der verdünnten Lösung; insgesamt nicht mehr als 1 mg.

    • Kein unmittelbarer Erfolg der Primärtherapie: Dimetinden 4–8 mg ggf. zusätzlich Ranitidin 50–100 mg jeweils als Kurzinfusion über 5 Min.

    • Zeitgleich: Prednisolon 250–1.000 mg.

    • Larynxödem: Adrenalin-Inhalation (Inhalationsmaske) → ggf. Koniotomie (3.4.6).

  • Kardiogener Schock:

    • Bei ausreichendem Blutdruck 1 Hub Nitrospray (0,4 mg).

    • Schleifendiuretika (z. B. Furosemid 20–40 mg i. v.).

    • Sauerstoffgabe ggf. mit Atemunterstützung.

    • Bei RRsyst < 80 mmHg Spritzenpumpe mit 250 mg Dobutamin auf 50 ml NaCl 0,9 %: Initial 2 ml/h, ggf. Steigerung bis 10 ml/h. Zusätzlich ggf. Spritzenpumpe mit 5 mg Noradrenalin auf 50 ml NaCl 0,9 %: Initial 2 ml/h, ggf. Steigerung nach Wirkung.

    • Bei völlig instabilem Blutdruck: Spritzenpumpe mit 5 mg Adrenalin auf 50 ml NaCl 0,9 %: Initial 2 ml/h, ggf. Steigerung bis 15 ml/h. Ggf. zusätzlich Spritzenpumpe mit 5 mg Noradrenalin auf 50 ml NaCl 0,9 %.

  • Ggf. Therapie von ursächlichen Verletzungen bzw. Erkr.

  • Neurogener Schock: Volumengabe (Ringeracetat 1.23) und Vasopressor (z. B. Cafedrin/Theodrenalin).

  • Der Schockindex (Puls/RRsyst > 1,0) ist ein unzuverlässiger Parameter für die Schweregrad-Einschätzung des Schocks.

  • Bei zuvor bestehender Hypertonie manifestiert sich ein Schock evtl. als „normaler“ RR.

Tachykardie im Schock (Erfordernistachykardie) nicht mit β-Blockern oder Kalziumantagonisten „behandeln“.

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