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B978-3-437-22465-2.00017-7

10.1016/B978-3-437-22465-2.00017-7

978-3-437-22465-2

Elsevier GmbH

Abb. 17.1

[L157]

Anatomie des AugenAnatomieAuges

Abb. 17.2

[A300]

Visustafel Visustafel

Abb. 17.3

[L190]

Ektropionieren AugenEktropionieren

Abb. 17.4

[L190]

Augenspülung

Abb. 17.5

[L190]

Spüllinse

Abb. 17.6

[K138]

PneumatischeNaseTamponade, pneumatische Nasentamponade (Xomed Epistat^®)

Abb. 17.7

[L190]

Pneumatische NaseTamponade, pneumatischeNasentamponade in situ

Abb. 17.8

[L190]

Technik der Pharynxtamponade beim intubierten Pat.

Abb. 17.9

[L190]

Entfernen eines Hypopharynxfremdkörpers mit Laryngoskop und Magill-Zange

Abb. 17.10

[L190]

Umwandeln eines trachealen in einen bronchialen Fremdkörper

Abb. 17.11

[L190/K183]

Kanülenarten beim TracheostomaKanülenartenTracheostoma

Abb. 17.12

[L190]

Prüfung auf Gesichtsschädelfraktur

Abb. 17.13

[L190]

Kopf-Kinn-VerbandKopf-Kinn-Verband

AugenPupillenveränderungenPupillenveränderungenPupillenveränderungen

Tab. 17.1
Veränderung	Mögliche Ursache
Form
Entrundet	• Glaukom (Druckschädigung) • Trauma (Abriss der Iris, Einriss der Pupille) • Hintere Synechien (Verwachsung der Iris mit der Linse, z. B. bei Iritis, Endophthalmitis) • Z. n. intraokularem Eingriff • Neurolues
Verzogen	• Penetrierende Verletzung • Hintere Synechien (Z. n. Entzündung, Verletzung)
Größe
Beidseitig: Isokorie
Miosis (eng)	• Medikamente (Opioide, Sympathikolytika, Parasympathikomimetika, Cholinesterasehemmer) • Neurolues • Enzephalitis, Meningitis • Tetanus
Mydriasis (weit)	• Medikamente (Atropin, Kokain, Alkohol, Sympathomimetika, Antihistaminika, Botulismus) • Trauma • Zerebraler Insult, subdurale Blutung • Mittelhirnsy., Koma
Einseitig (Anisokorie. Cave: Glasauge)
Miosis (eng)	• Horner-Sy. (mit Ptosis, Enophthalmus) • Trauma • Karotisaneurysma • Lokale Medikamentenapplikation (Pilocarpin) • Orbitainfektion, intraokulare Entzündung (Iritis, Keratitis) • ZNS: Raumforderung, Insult, Entzündung
Mydriasis (weit)	• Amaurose • Trauma • Lokale Medikamentenapplikation (Atropin, Alkohol, Mydriatikum) • Intraokulare Entzündung • Läsion oder Entzündung des Ganglion ciliare • Sympathikusirritation • Akuter Glaukomanfall • Okulomotoriusparese

Sehstörungen, LeitsymptomeSchleiersehenRußregenRetrobulbärneuritisQuadrantenanopsieMikropsieHemianopsieDoppelbilderSehstörungen

Tab. 17.2
Sehstörungen	Lokalisation (Ursache)
Farbringe um Lichtquelle, Schleiersehen (Nebel)	Hornhaut (Epithelödem, Stromatrübung, akutes Glaukom)
Schleier, Nebel, diffuser Schatten	• Vorderkammer (Blutung, Entzündung), auch zentrale Ursache möglich (Retrobulbärneuritis) • Selten: Linse (Trübung, Quellung)
Nebel, dunkle Flecken oder Schlieren, Spinnen, Rußregen	Glaskörper (Blutung, Abhebung, Entzündung)
Funken, Blitze, aufsteigende Wand, dunkle Fläche, seitlicher Vorhang	Netzhaut (Traktion, Riss, Ablösung)
Verzerrtsehen, Mikropsie, Makropsie, zentraler Schatten	Zentrale Netzhaut/Makula (Ödem, Blutung)
Zentraler grauer Schleier, Gesichtsfeldausfälle: Einseitige Hemianopsie oder Quadrantenanopsie	Nervus opticus (Entzündung, Ischämie, Verletzung, Kompression)
Beidseitige Gesichtsfeldausfälle: Hemianopsie, Quadrantenanopsie	Aufsteigende Sehbahn (Kompression, Blutung, Ischämie z. B. bei Apoplex)
Doppelbilder (Kopfzwangshaltung)	Augenmuskelparese (myogene oder neurogene Parese, Entzündung, Verletzung)

Differenzialdiagnose des SchmerzenAugeSchmerzenAugeAugenSchmerzen, DDAugenSchmerzen, DDAugenschmerzes

Tab. 17.3
Schmerzlokalisation	Schmerzcharakter	Mögliche Ursache
Lid	Ziehen und Brennen spontan oder bei Berührung und Druck	• Entzündungen der Lidhaut • Ekzem • Lidabszess • Herpes simplex • Zoster ophthalmicus • Mitbeteiligung bei Allgemeininfektion
Lid	Ziehen und Brennen spontan oder bei Berührung und Druck	• Hordeolum (Gerstenkorn) • Chalazion (Hagelkorn, indolent!) • Verletzung
Äußerer Lidwinkel (oben)	Ziehen und Brennen bei Berührung und Druck	• Dacryoadenitis acuta (Entzündung der Tränendrüse): Paragrafenform der Lidspalte • DD: Hordeolum, Sinusitis frontalis, Konjunktivitis, Orbitaphlegmone
Innerer Lidwinkel (unten)	Ziehen und Brennen bei Druck	• Dackryozystitis acuta (Schwellung, Rötung) • Verletzung
Oberflächliche Schmerzen von Bindehaut und Hornhaut	Brennen, Stechen, Kratzen, Fremdkörpergefühl, Jucken, v. a. bei Lidbewegungen, Blendungsschmerz (spontane Besserung durch topische Lokalanästhetika!)	• Hornhautfremdkörper • Hornhautepithelschädigung (Erosio) • Oberflächliche Augenverletzung (Konjunktivitis) • Blepharitis (Lidrandentzündung)
Tiefer Augenschmerz (subjektive Lokalisierung im Bulbus)	Bohrend, ziehend, meist mit Ausstrahlung in Umgebung des Auges (Stirn, Schläfe, Oberkiefer, Zähne) und Blendungsschmerz	• Akute Iritis • Akutes Glaukom (mit Übelkeit) • Penetrierende Bulbusverletzung • DD: Sinusitis, Trigeminusneuralgie, Migräne, intrakranieller Prozess
Retrobulbär	Bohrend, ziehend, verstärkt durch Druck auf Bulbus und Bulbusbewegungen	• Neuritis nervi optici • Beginnende Orbitaphlegmone • Okuläre Myositis • DD: Sinusitis, Trigeminusneuralgie, Migräne, intrakranieller Prozess

Differenzialdiagnose des schmerzlosen VisusverlustschmerzloserRiesenzellarteriitisRetinopathia centralis serosaOptikusneuropathie, akute ischämischeNeuritis nervi opticiGlaskörperblutungGlaskörperabhebungDiplopie, akuteAugenmuskelpareseArteriitis temporalisAmotio retinaeAmaurosis fugaxAIONVisusverlustsZentralvenenverschluss

Tab. 17.4
Symptomatik/Anamnese	Untersuchung	Verdachtsdiagnose
Schlagartiger, meist einseitiger, totaler Visusverlust; höheres Lebensalter, Diabetes, Hypertonie, Arteriosklerose, Amaurosis fugax in der Vorgeschichte	• Visus: Meist Erblindung (Fingerzählen bis Amaurose) • Pupillenreaktion: Direkte Lichtreaktion meist aufgehoben, indirekt unauffällig • Inspektion und Palpation: Unauffällig	Zentralarterienverschluss
Plötzlicher einseitiger Visusverlust (ohne Therapie innerhalb von Tagen beidseitig), Nacken-, Schulter-, Kopfschmerzen, Schmerzen beim Kauen, depressive Verstimmungen, Übelkeit; meist > 65 J., oft Rheuma oder Myalgie	• Visus: Deutliche Reduktion (meist < 0,1) • Inspektion und Palpation: Evtl. harte, nicht pulsierende, schmerzhafte A. temporalis • Pupillenreaktion: Fehlende bis träge direkte Lichtreaktion	Riesenzellarteriitis (Arteriitis temporalis)
Doppelbilder, Kopfzwangshaltung, Orientierungsschwierigkeiten, Schwindel; anamnestisch evtl. vaskuläre oder Infektionskrankheiten oder Trauma (blow-out-fracture)	• Bulbusmotilität: Eingeschränkt • Inspektion und Palpation: Verletzung, Entzündung? • Monokular keine Visusminderung	Akute Diplopie/Augenmuskelparese
Blitz- oder Funkensehen, dann schwarze Flecken (mouches volantes), Rußregen oder schwarzer Vorhang	• Visus: Geringe bis starke Reduktion • Gesichtsfeld: Zuerst periphere Ausfälle, später Totalausfall • Augendruck: Bulbus oft hypoton • Pupillenreaktion: Evtl. träge direkte Pupillenreaktion, aber indirekt prompt	Amotio retinae (Netzhautablösung)
Zunehmender grauer, zentraler Schleier, anamnestisch evtl. Hypertonie, Arteriosklerose, Stoffwechselerkrankungen, jüngere Frauen (Nikotin und orale Kontrazeption)	Visus: Mäßig bis stark reduziert	Zentralvenenverschluss
Plötzliche und einseitige Visusherabsetzung; anamnestisch meist Hypertonus, Nikotinabusus, Hyperlipidämie; > 65 J.	• Visus: Fingerzählen immer möglich (oft > 0,1); Finger/Zahlen werden halb gesehen • Gesichtsfeld: Meist Defekt der unteren Gesichtsfeldhälfte, seltener obere Hälfte	Akute ischämische Optikusneuropathie (AION)
Einseitige, über Stunden oder Tage zunehmende Visusminderung, Nebel- oder Schleierwahrnehmung, dumpfe, retrobulbäre Schmerzen; oft entzündliche Vorerkrankungen	• Visus: 0,1–0,8, selten niedriger • Gesichtsfeld: Meist Zentralskotom • Pupillenreaktion: Verminderte Reaktion auf Licht der erkrankten Seite • Palpation: Typischer Bewegungs- oder Druckschmerz des befallenen Auges	Neuritis nervi optici (Retrobulbärneuritis)
Blitzähnliche Lichterscheinungen, Sehen von Flecken oder Spinnen, die vor dem Auge schwimmen	Visus: Geringe oder keine Verminderung	Glaskörperabhebung
Einseitiger, rascher Visusverlust innerhalb von Stunden, zunehmende Verdunklung (Schlierensehen, Rußregen vor dem Auge, mit z. T. Rotfärbung der Sehwahrnehmung)	Visus: Geringe bis sehr starke Verminderung (evtl. nur Lichtscheinwahrnehmung)	Glaskörperblutung
Einseitiges Verschwommensehen, meist mit Verkleinerung des Bilds und Verzerrtsehen; häufig nach Stresssituationen und bei Rauchern < 50 J.	Visus: Geringe Verminderung (0,8–0,3)	Retinopathia centralis serosa
Plötzliche kurzfristige Erblindung oder Verschwommensehen mit „grauer Wolke“, einseitig	Visus: Für Sekunden bis mehrere Min. deutlich reduziert bis zur Amaurose	Amaurosis fugax

Differenzialdiagnose des Visusverlusts mit Schmerzen und rotem Visusverlustakuter, mit Schmerzen und rotem AugeVisusverlustakuter, mit Schmerzen und rotem AugeVerblitzungUlcus corneaeSchneeblindheitOrbitaphlegmoneMyositis, okuläreKeratitis photoelectricaIritisAuge

Tab. 17.5
Symptomatik/Anamnese	Untersuchung	Verdachtsdiagnose
AZ reduziert (Erbrechen, Kopfschmerzen), meist Weitsichtigkeit, jahreszeitlicher Gipfel im Spätherbst	• Palpation: harter Bulbus • Pupillenreaktion: fehlt • Pupille: entrundet, mittelweit	Akuter Glaukomanfall (s. o.)
Einseitiger Exophthalmus, Chemosis; Schwellung, Rötung und Druckschmerz der Lider. Häufig Ptosis und Doppelbilder. Z. n. Augentrauma, Sinusitis oder Sepsis	Inspektion und Palpation: Auge und Lider druckschmerzhaft, starker Bewegungsschmerz, ausgeprägte Chemose, Lidschwellung, Exophthalmus, Motilitätseinschränkung	Orbitalphlegmone
Plötzliche Rötung (ziliare Injektion) und starke Schmerzen eines Auges, Lichtscheu, Blepharospasmus, Augentränen	• Inspektion und Palpation: rotes, schmerzhaftes Auge mit vermehrtem Tränen, evtl. erkennbare Vorderkammertrübung, starke ziliare oder gemischte Injektion • Pupillenform: eng • Pupillenreaktion: nur geringe Lichtreaktion	Akute Iritis
Anamnestisch starke UV-Einwirkung vor 6–8 h (Schweißen, Höhensonne), meist beidseits Blepharospasmus, Augentränen, Lichtscheu, Fremdkörpergefühl	Visus: je nach Stadium vermindert	Keratitis photoelectrica (Verblitzung, Schneeblindheit)
Lichtscheu, Blepharospasmus, Augentränen. Symptomatik entwickelt sich über Stunden bis Tage	• Inspektion: erkennbare, umschriebene Hornhauttrübungen, in fortgeschrittenem Stadium Hypopyon (Eiter in der Vorderkammer), rotes Auge • Visus: reduziert	Ulcus corneae
Deutlicher Exophthalmus, Augentränen, Doppelbilder, Ptosis; allg. Krankheitsgefühl, Bewegungsschmerz	• Inspektion und Palpation: Exophthalmus, geringes Lid- und Bindehautödem, orbitaler und periorbitaler Schmerz • Visus: Sehminderung in fortgeschrittenem Stadium • Bulbusmotilität: Einschränkung mit Bewegungsschmerz	Okuläre Myositis

Stadien der Augenverätzung

Tab. 17.6
Schweregrad 1	Geringe Schädigung des Hornhautepithels, Hornhaut klar, Bindehauthyperämie, keine konjunktivale Ischämie
Schweregrad 2	Geringe Hornhauttrübung, geringe Beteiligung der Konjunktiva, konjunktivale ischämische Sektoren weiß (< ⅓ Limbus)
Schweregrad 3	Totaler Hornhautepithelverlust, Hornhauttrübung, konjunktivale Ischämie: ⅓–½, Irisdetails verschwommen
Schweregrad 4	Kornea undurchsichtig (gekochtes Fischauge), ausgeprägte konjunktivale Ischämie (weiße Bindehaut), Nekrosen, Ulzerationen

Differenzialdiagnose der FremdkörperaspirationDDFremdkörperaspiration

Tab. 17.7
Symptom	Lokalisation extranasaler Fremdkörper
Symptom	Hypopharynx/Ösophagus	Larynx	Trachea	Bronchien
Schmerzen im Jugulum	+	–	–	–
Dysphagie	+	+/−	–	–
Hypersalivation	+	+	–	–
Kloßige Sprache	+	+/−	–	–
Initialer Hustenreiz	+	+ +	+ + +	+
Heiserkeit	–	+	–	–
Dyspnoe	+/−	+	+ + +	+
Inspiratorischer Stridor	(+)/−	+	+	–
Exspiratorischer Stridor	–	–	+	+
Hämatopnoe	–	–	–	+

Symptom: − nein, +/− evtl. vorhanden, + ja, + + stark, + + + sehr stark

„Kopf“-Notfälle

Ulrich v. Hintzenstern

Tim Krafft

Josef Weindler

17.1

Ophthalmologische Notfälle Josef Weindler und Ulrich v. Hintzenstern644
- 17.1.1
  Untersuchungstechniken644
- 17.1.2
  Leitsymptome648
- 17.1.3
  Akuter Visusverlust ohne Schmerzen650
- 17.1.4
  Akuter Visusverlust mit Schmerzen und rotem Auge653
- 17.1.5
  Verätzung und Verbrennung656
- 17.1.6
  Verletzungen659
17.2

HNO-Notfälle Ulrich v. Hintzenstern662
- 17.2.1
  Besonderheiten bei HNO-Notfällen662
- 17.2.2
  Blutung aus der Nase663
- 17.2.3
  Blutung aus Mundhöhle, Oro- und Hypopharynx665
- 17.2.4
  Blutung aus dem Ohr667
- 17.2.5
  Traumata668
- 17.2.6
  Fremdkörper671
- 17.2.7
  Infektionen und hypererge Schleimhautreaktionen677
- 17.2.8
  Notfälle bei Patienten mit Tracheostoma680
17.3

Mund-, kiefer-, gesichtschirurgische und zahnärztliche Notfälle Tim Krafft683
- 17.3.1
  Traumata und Kiefergelenkluxationen683
- 17.3.2
  Zahntrauma689
- 17.3.3
  Zahnschmerz690
- 17.3.4
  Blutung nach zahnärztlicher Behandlung691
- 17.3.5
  Infektionen und Abszesse692

17.1

Ophthalmologische Notfälle

Josef Weindler und Ulrich v. Hintzenstern

17.1.1

Untersuchungstechniken

Anatomie Abb. 17.1

Sehschärfe (Visus)Bei jedem VisusSehschärfeAugenUntersuchungKrankheitsprozess am Auge ist eine orientierende Untersuchung der bestehenden Sehschärfe obligat: Der Pat. deckt das nicht zu untersuchende Auge durch Vorhalten seiner Hand zu. Mithilfe der Visustafel (Abb. 17.2) wird die Sehschärfe ermittelt: Tafel in 1 m Abstand vom Pat. halten (auf gute Beleuchtung achten). Sehschärfe am li Rand der gerade noch erkannten Zeichenreihe ablesen.

Bei ausgeprägter Reduzierung der Sehschärfe (Visus < 0,1) untersucht man, ob noch Finger gezählt oder Handbewegungen erkannt werden. Ist dies nicht der Fall, so prüft man, ob noch Lichtschein (Taschenlampe) erkannt wird.

Gesichtsfeld (orientierend)Fingerperimetrie. Der GesichtsfeldKopf des FingerperimetrieArztes und des Pat.AugenGesichtsfeld befinden sich im Abstand von einer Armlänge gegenüber in gleicher Höhe. Nun bedecken beide ein jeweils gegenüberliegendes Auge (Pat. re/Arzt li und umgekehrt) mit der Hand. Der Pat. fixiert dann mit seinem offenen Auge das offene Auge des Arztes. Nun führt der Arzt aus verschiedenen Richtungen von außen seine Finger in das gemeinsame Gesichtsfeld. Der Pat. gibt an, wann er die Finger erstmals auftauchen sieht. Ein Vergleich mit der eigenen Wahrnehmung ergibt Anhaltspunkte für gröbere HemianopsieGesichtsfeldeinschränkungen des Pat.: Konzentrische Einengung, Hemianopsie, Quadrantenanopsie.

PupilleWeite, QuadrantenanopsieForm und Reaktion immer im Seitenvergleich beurteilen (Tab. 17.1).

•

Pupillenweite schätzen AugenPupillenuntersuchung(Genauigkeit ca. 1 mm). Die normale Pupillenweite beträgt 2–5 mm. Seitenunterschiede der Pupillenweite (Anisokorie) > 1 mm sind meist pathologisch (z. B. SHT mit intrakranialer Drucksteigerung, Glaukom, Iritis, sehr selten angeboren).
•

Pupillenform: Die Pupillen können physiologisch eine geringe Entrundung zeigen. Stärkere Entrundungen kommen vor nach medikamentöser Pupillenerweiterung, bei Bewegungsstörungen der Pupille und vor allem durch mechanische Veränderungen (Verwachsungen, Verletzungen, Z. n. Operation).
•

Lichtreaktion möglichst bei etwas Lichtreaktionabgedunkelter Umgebung prüfen:
- –
  
  Direkte Lichtreaktion: mit heller Lichtquelle von vorne beleuchten → Pupille verengt sich.
- –
  
  Indirekte (konsensuelle) Lichtreaktion: Pupille des zu prüfenden Auges verengt sich bei Beleuchtung des anderen Auges.
•

Akkommodation/Konvergenzreaktion: vom Pat. einen AkkommodationGegenstand (z. B. KonvergenzreaktionFinger des Untersuchers) fixieren lassen und bis auf etwa 15 cm in Richtung auf seine Nasenspitze annähern. Die hierbei auftretende Pupillenverengung hält so lange an, wie das nahe Objekt fixiert wird. Bei anschließendem Blick in die Ferne Wiedererweiterung der Pupillen.

AugendruckDer Pat. blickt nach unten. Beide AugenDruckZeigefinger dicht nebeneinander vertikal auf das gesenkte Oberlid legen und den Bulbus palpieren, indem man mit einem Zeigefinger vorsichtig den Bulbusinhalt dem anderen Zeigefinger entgegendrückt. Bei vermindertem Augendruck fühlt sich das Auge weich an; ist er stark erhöht, erscheint das Auge hart (akutes Glaukom). Ggf. zum Vergleich die eigenen Augen oder die einer anderen gesunden Person palpieren. Cave: niemals bei V. a. penetrierende Bulbusverletzung!

BulbusmotilitätDer Pat. BulbusMotilitätfixiert mit beiden Augen AugenBewegungenzuerst bei Geradeausblick einen Gegenstand in ca. 80 cm Abstand (z. B. Finger des Untersuchers oder Lämpchen). Dieser Gegenstand wird dann von innen in verschiedene Richtungen nach außen bewegt. Der Pat. soll den Bewegungen des Gegenstands mit beiden Augen folgen, ohne den Kopf zu bewegen.

•

Doppelbilder → einseitige DoppelbilderBewegungseinschränkung des Bulbus (Verletzung, SHT, angeboren).
•

Beidseitige, gleichsinnige Motilitätsstörungen → zerebrale Ursachen (z. B. Hemisphärenblutungen, zentrale Blutungen, Mittelhirnprozesse).

InspektionZuerst Inspektion des gesunden Auges, dann im AugenInspektionSeitenvergleich des erkrankten Auges.

•

Orbita: Rötung, Schwellung, Hämatom (Orbitafraktur).
•

Lider: Schwellung, Rötung (Infektion, Allergie, Verletzung), Hämatom, Verletzung, Lidspaltenbreite (Ptosis, Enophthalamus mit V. a. Orbitafraktur). Tränenträufeln (Verletzung der Tränenwege?).
•

Bulbus: Parallelstellung, Strabismus (Schielen), z. B. bei Augenmuskellähmung durch Verletzung oder Intoxikation, Enophthalmus (Zurücksinken des Bulbus in die Orbita → V. a. Orbitafraktur), Exophthalmus (Vordrängen des Augapfels, z. B. durch retrobulbäres Hämatom, a. v.-Fistel).
•

Sklera und Bindehaut: zur Inspektion Unterlid leicht herabdrücken bzw. Oberlid hochziehen, evtl. ektropionieren (s. u.). Rötung (Entzündung), Hyposphagma (Blutungen), Perforationen von Bindehaut und/oder Sklera.
•

Hornhaut: Fremdkörper (weißgraue bis schwarze Flecken), Verletzungen, Trübungen (Verletzung, Entzündung, Ulkus), Perforation.
•

Vorderkammer (am besten bei frontaler und seitlicher Beleuchtung betrachten): Trübung (Entzündung, Verletzung, Z. n. Operation), Blutung (Hyphaema, z. B. bei Trauma, Diabetes), Hypopyon (Eiterspiegel kaudal). Wenn Pupille bedeckt, dann deutliche Visusverminderung. Abflachung bei penetrierenden Verletzungen.

PalpationOrbitarand und Lider vorsichtig palpieren (Seitenvergleich). Dabei achten AugenPalpationauf Druckschmerz (Kontusion, Fraktur), Parästhesien (Nervenläsion), Schwellungen (Kontusion, Hämatom), Luftemphysem (Fraktur), Knochenstufen (Fraktur).

Ektropionieren

•

Indikationen:
- –
  
  Verdacht auf Fremdkörper unter OberlidAugenEktropionieren.
- –
  
  Säuberung der oberen Umschlagfalte bei Verätzung und Verbrennung.
- –
  
  Beurteilung von Bindehaut und Sklera.
•

Vorgehen (Abb. 17.3):
- –
  
  Evtl. vorher Lokalanästhetikum Ektropionierentropfen.
- –
  
  Pat. nach unten blicken lassen.
- –
  
  Mit einer Hand die Wimpern des Oberlids fassen, das Oberlid etwas nach unten vorne ziehen und vom Bulbus abheben. Gleichzeitig mit der anderen Hand mit einem Stäbchen (z. B. Q-Tip o. Ä.) das Oberlid oberhalb des Lidknorpels eindrücken und durch Zug an den Wimpern über das Stäbchen nach oben klappen. Stäbchen seitlich herausziehen.
- –
  
  Den Pat. nun zur vollständigen Inspektion Blickbewegungen in alle Richtungen durchführen lassen. Ggf. mit der freien Hand Fremdkörper mit Wattestäbchen oder Kompressenzipfel entfernen.

•
Nicht ektropionieren bei V. a. penetrierende Verletzung, da Gefahr der Expression von intraokularem Gewebe.
•
Bei Verletzungen und bei ausgeprägtem Lidkrampf ist oft ein Ektropionieren des Oberlids nicht möglich. Ggf. zuerst ein Lokalanästhetikum, z. B. Oxybuprocain oder notfalls Lidocain einbringen.

17.1.2

Leitsymptome

Besonderheiten ophthalmologischer Notfälle

•

Die subjektive Beschwerdesymptomatik (z. B. Hornhautfremdkörper) des Pat. kann stark von der tatsächlichen Bedrohung seines Augenlichts differieren.
•

Hauptaufgabe des Notarztes, der relativ selten mit derartigen Situationen konfrontiert wird, ist es, mit einfachen Untersuchungsschritten die Gefahr für das Sehvermögen zu erkennen und zu entscheiden, ob der Pat. einem Augenarzt oder sofort einer Klinik zugeführt werden muss.
•

Ophthalmologische Notfälle, bei denen bereits vor Ort eine gezielte Therapie eingeleitet werden muss: Verätzung, Verbrennung, Zentralarterienverschluss (akuter Glaukomanfall).

Visusverlust

Zur VisusverlustAugenVisusverlustdifferenzialdiagnostischen Abklärung ist es wichtig, folgende Charakteristika des Sehverlusts zu erfragen:

•

Eintreten: plötzlich (z. B. bei Zentralarterienverschluss) oder allmählich (z. B. bei Glaukomanfall).
•

Auftreten: ein- oder beidseitig (einseitig bei Verletzungen; beidseitig bei Verblitzung).
•

Art der Sehstörung Tab. 17.2).
•

Ausmaß des Visusverlusts (partiell bei penetrierenden Verletzungen; vollständig bei Optikusabriss).

Schmerz

Tab. 17.3

Rotes Auge

•

Konjunktivale Hyperämie: Injektion Rotes Augeder Bindehautgefäße. Limbus weiß,AugenHyperämie Gefäße nicht erkennbar. Meist geringe bis mäßige Bindehautchemosis (Ödem). Vorkommen: bei jeder konjunktivalen Entzündung oder Verletzung; oft bei Entzündungen der Lider oder Tränenwege.
•

Ziliäre Hyperämie: selektive Injektion der limbalen Gefäße. Nur Limbus rot. Vorkommen: Entzündungen oder Verletzungen der Hornhaut.
•

Gemischte Hyperämie: konjunktivale und limbale Injektion. Vorkommen: Entzündung oder Verletzung der Hornhaut und/oder intraokularen Gewebes; Keratitis, Keratokonjunktivitis, Iritis, Uveitis.

17.1.3

Akuter Visusverlust ohne Schmerzen

ÄtiologieMeist Visusverlustakuter, ohne SchmerzenStörungen der Netzhaut, des Nervus opticus oder der Sehbahn. Der Sehverlust tritt meist plötzlich (innerhalb von Sekunden) ein und ist häufig dramatisch. Der sehr aufgeregte Pat. macht oft verwirrte Angaben zur Vorgeschichte (→ Anamnese gezielt erfragen).

•
Amaurosis fugax ist häufig Amaurosis fugaxVorbote eines zerebralen Insults → sofortige neurologische Abklärung erforderlich.
•
Unbedingt abklären, ob Zentralarterienverschluss vorliegt (s. u.). Alle anderen Erkrankungen mit schmerzlosem Visusverlust Tab. 17.4) erfordern keine spezifischen Sofortmaßnahmen.

Zentralarterienverschluss

ÄtiologieVerschluss der ZentralarterienverschlussZentralarterie im Niveau der Lamina cribrosa (arteriosklerotisch, embolisch, entzündlich, kompressiv oder spastisch).

Symptomatik

•

Schlagartige Erblindung („Sehsturz“)
•

Auch Sehsturzinnerhalb von Stunden keine Besserung der Sehkraft
•

Fast immer einseitig

Kurzanamnese

•

Bevorzugt höheres Lebensalter.
•

Hinweise auf Grunderkrankungen: Diab. mell., Hypertonus, Arteriosklerose, Hyperlipidämie.
•

Anamnestisch häufig vorangegangene Amaurosis fugax.

Sofortdiagnostik

•

Puls, RR, SpO₂.
•

Inspektion und Palpation: äußeres Auge unauffällig.
•

Visus: Lichtscheinwahrnehmung oder Amaurose.
•

Pupillenreaktion: direkte Pupillenreaktion meist aufgehoben → amaurotische Pupillenstarre! (indirekt regelrecht).
•

Pupillenform: normal.
•

Gesichtsfeld: meist vollständiger Ausfall. Bei Verschluss nur eines Arteriolenasts nur Ausfall des entsprechenden Sektors (besserer Visus!).

Sofortmaßnahmen

•

Ggf. Blutdrucksenkung mit z. B. Nifedipin 10 mg s. l.
•

I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23)
•

Acetazolamid 500 mg i. v., alternativ β-Blocker wie Propranolol 1 mg langsam i. v. oder Clonidin 0,15 mg auf 10 ml NaCl langsam i. v.
•

Vorsichtige Sedierung z. B. mit Midazolam 0,5–1 mg i. v. oder Diazepam 1–2 mg i. v.; ggf. Wiederholung nach 5–10 Min.
•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)

Bulbusmassage

•

Flache Lagerung, evtl. BulbusMassageKopftieflagerung.
•

Pat. nach unten blicken lassen. Beide Hände an der Stirn des Pat. abstützen, 2 Finger dicht nebeneinander auf das geschlossene Oberlid legen und langsam den Bulbus kräftig in die Orbita drücken (Blick nach unten). Dies kann für den Pat. unangenehm sein.
•

Nach ca. 5 s schlagartig loslassen und nach wenigen Sekunden Vorgang wiederholen.
•

Bulbusmassage für 5–10 Min. durchführen und dann nach jeweils einer Pause von 5–10 Min. mehrmals wiederholen, ggf. durch Pat. selbst.

TransportImmer umgehender Transport in eine Augenabteilung, möglichst mit Weiterverlegungsmöglichkeit in eine internistische Intensivstation (systemische Lyse) oder neuroradiologische Abteilung (lokale Lyse).

Prinzipien der WeiterbehandlungInnerhalb der ersten 4–6 h systemische oder lokale Lysetherapie möglich. Später Versuch einer rheologischen Therapie mit HAES und/oder Pentoxifyllin.

DifferenzialdiagnoseArteriitis temporalis, traumatische Optikusschädigung.

•
Ernste Prognose! Meist bleibende, hochgradige Visusminderung, außer bei erfolgreicher Lyse innerhalb der ersten 6 h
•
Spätkomplikation: Sekundärglaukom (selten)
•
Selten Erkr. des 2. Auges

Weitere Ursachen für schmerzlosen Visusverlust

(Tab. 17.4).

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Ophthalmologische Notfalluntersuchung (17.1.1)

Sofortmaßnahmen

•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)
•

Oberkörperhochlagerung (Ausnahme: Arteriitis temporalis → Flachlagerung)
•

Ggf. Blutdrucksenkung mit z. B. Nifedipin 10 mg s. l.
•

Evtl. i. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)
•

Ggf. vorsichtige Sedierung, z. B. mit Midazolam 0,5–1 mg oder Diazepam 1–2 mg; ggf. Wiederholung nach 5–10 Min.
•

Bei Fotophobie oder Doppelbildern mit Schwindel/Übelkeit paretisches Auge abdecken, wenn erfolglos Antiemetika, z. B. Metoclopramid 5–10 mg

TransportVorstellung in Augenabteilung (bei weiterer Entfernung evtl. beim Augenarzt) zur Abklärung. Bei V. a. Arteriitis temporalis sofortige Klinikeinweisung.

17.1.4

Akuter Visusverlust mit Schmerzen und rotem Auge

Die Visusverlustakuter, mit Schmerzen und rotem AugeSehminderung ist meist nicht so akut und ausgeprägt wie bei Visusverlust ohne Rötung und Schmerzen (meist langsam über Stunden), aber immer mit der Symptomtrias Epiphora (Augentränen), EpiphoraFotophobie (Lichtscheu) und FotophobieBlepharospasmus (Lidkrampf).

Ein rotes Auge mit Pupillenstörung (Form, Reaktion) ist eine ernste Erkr., ein rotes Auge ohne Pupillenstörung ist meist harmlos.

Unbedingt abklären, ob ein Glaukomanfall vorliegt (Notfall, Sofortmaßnahmen s. u.). Alle anderen Erkr. mit Visusverlust, Schmerzen und rotem Auge (Tab. 17.5) erfordern keine spezifischen Sofortmaßnahmen.

Akutes Winkelblockglaukom (akutes Glaukom)

ÄtiologieErhöhung des Winkelblockglaukom, akutesGlaukom, akutesBlepharospasmuspupillären Widerstands (zwischen Linsenvorderfläche und Iris) → Vorwölbung der Iris → Verlegung der Abflusswege des Kammerwassers im Kammerwinkel → plötzlicher Anstieg des Augendrucks.

Symptomatik

•

Prodromalsymptome (ca. 50 %):
- –
  
  Wahrnehmung von Farbringen um Lichtquellen, Nebelsehen
- –
  
  Anfallsweise Sehstörungen (nicht immer typisch)
- –
  
  Druckgefühl oder neuralgiforme Schmerzen im Auge, um das Auge oder über dem Auge, der Frontal- und Temporalregion
- –
  
  Abdominalbeschwerden mit Übelkeit und Erbrechen
•

Hauptsymptome:
- –
  
  Heftigste Schmerzen
- –
  
  Episklerale Hyperämie (rotes Auge)
- –
  
  Hornhautödem (trübe Hornhaut)
- –
  
  Pupille lichtstarr, etwas entrundet und über mittelweit (Druckschädigung des M. sphincter pupillae)
•

„Steinharter Bulbus“
•

Nebensymptome: Vermehrtes Tränen, Blepharospasmus; flache, oft getrübte Vorderkammer

Kurzanamnese

•

Häufiger Frauen, Häufigkeitsmaximum 7. Lebensjahrzehnt
•

Meist bestehende Weitsichtigkeit (kurzes Auge)
•

Jahreszeitlicher Gipfel in den Monaten Oktober/November
•

Gelegentlich in der Vorgeschichte Episoden von anfallsartigen Kopfschmerzen (meist einseitig, selten beidseitig) als Zeichen subakuter Glaukomanfälle
•

Auslösende Faktoren (Pupillenerweiterung): Z. B. Aufenthalt im Dunkeln, psychische Erregung, Alkohol- oder Kaffeegenuss, medikamentöse Pupillenerweiterung, Wetterfronten (Frühjahrs-, Herbstgipfel)

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Augendruck: harter Bulbus
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Sehschärfe: mäßig bis stark reduziert
•

Inspektion: rotes Auge mit trüber Hornhaut und flacher Vorderkammer
•

Pupillenform: erweiterte, meist entrundete Pupille
•

Pupillenreaktion: keine

SofortmaßnahmenTherapieziel: Senkung des intraokularen Drucks, um eine Schädigung des Sehnervs zu vermeiden (Gefahr der Erblindung innerhalb von Stunden!):

•

Oberkörperhochlagerung
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)
•

Hemmung der Kammerwasserproduktion durch Acetazolamid 500–1.000 mg i. v., alternativ β-Blocker wie Propranolol 1 mg langsam i. v. oder Clonidin 0,15 mg auf 10 ml NaCl langsam i. v.
•

Ggf. Analgesie mit Morphin 5–10 mg i. v. oder Tramadol 100 mg i. v.
•

Sedierung, z. B. mit Midazolam 0,5–1,5 mg oder Diazepam 2,5 mg.
•

Ggf. Blutdrucksenkung, z. B. mit 2 Hub Nitroglyzerin-Spray oder 1 Nitroglyzerin-Zerbeißkapsel
•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)

TransportImmer Transport in Augenabteilung oder zu einem Augenarzt mit Voranmeldung.

Prinzipien der WeiterbehandlungMedikamentöse Senkung des Augendrucks (Engstellen der Pupille mit Pilocarpin lokal). Bei therapieresistenten Situationen Infusionen von Mannit oder Sorbit. Danach Eröffnung der peripheren Iris mit Laser (Iridotomie) oder durch Operation (Iridektomie), um direkte Verbindung von Hinter- zur Vorderkammer zu erreichen.

DifferenzialdiagnoseMigräne, Sinusitis, grippaler Infekt, Oberbaucherkrankung, Trigeminusneuralgie, Zahnschmerzen, Hypertonie, intrazerebraler Prozess, Arteriitis temporalis, psychiatrische Erkrankung.

•

Aufgrund der schweren Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens bleibt die Sehverschlechterung nicht selten unbemerkt (Fehldiagnose: Akutes Abdomen).
•

Nicht immer muss der Schmerz Leitsymptom sein, gelegentlich steht die gemischte Injektion der Bindehaut im Vordergrund.
•

Kein Nifedipin zur RR-Senkung verwenden (KI für die in der Klinik ggf. erforderliche lokale β-Blockergabe).
•

Keine Acetylsalicylsäure zur Analgesie, da Blutungsgefahr bei ggf. erforderlicher OP.

Weitere Ursachen für akuten Visusverlust mit Schmerzen und rotem Auge

Tab. 17.5

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Ophthalmologische Notfalluntersuchung (17.1.1)

Sofortmaßnahmen

•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)
•

Oberkörperhochlagerung
•

Steriler Augenverband
•

Ggf. Lokalanästhesie, z. B. mit Oxybuprocain-Tropfen oder notfalls mit Lidocain
•

Evtl. i. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)
•

Ggf. Analgesie, z. B. mit Tramadol 50 mg i. v.
•

Ggf. vorsichtige Sedierung, z. B. mit Midazolam 1,25 mg i. v. oder Diazepam 2,5 mg.

TransportVorstellung in Augenabteilung oder beim Augenarzt zur Abklärung.

17.1.5

Verätzung und Verbrennung

Verätzung

•

Säureverätzung: SäureverätzungAugeKoagulationsnekrose. Entstehung eines oberflächlichen Ätzschorfs verhindert Tiefenwirkung.
•

Laugenverätzung: Kolliquationsnekrose. LaugenverätzungAugeRasches Vordringen in tiefere Gewebsschichten → Gefahr der Penetration in Kammerwasser und VerätzungAugeAugenVerätzungGlaskörper, Perforationsgefahr.

Symptomatik

•

Stärkste Augenschmerzen
•

Tränenfluss
•

Lichtscheu
•

Massiver Blepharospasmus (Lidkrampf)

Kurzanamnese

•

Arbeits- oder Haushaltsunfall?
•

Unfallhergang?
•

Ätzende Substanz?

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Inspektion: rotes Auge (Tab. 17.6)
- –
  
  Leichte Verätzung: Bindehaut teils hyperämisch (Rötung), teils ischämisch (blass), Blepharospasmus
- –
  
  Schwere Verätzung: partielle oder totale Hornhauteintrübung („gekochtes Fischauge“)
- –
  
  Häufig zusätzliche Verletzung der Lider und der Gesichtshaut durch Spritzer der ätzenden Substanz
•

Sehschärfe: Visusreduktion abhängig von Hornhauttrübung
•

Puls, SpO₂, RR, EKG

Sofortmaßnahmen

•

Augenspülung (Abb. 17.4): Bei Verätzung sofort am Unfallort als erste Maßnahme, ggf. Kurznarkose, z. B. mit Ketamin. Motto: „Spül mir das Lid noch AugenSpülungeinmal …“.
- –
  
  Handschuhe anziehen (Eigenschutz), eigene Augen vor Spritzern schützen (Brille, Abstand).
- –
  
  Ggf. Lokalanästhesie, z. B. mit Oxybuprocain-Tropfen oder notfalls mit Lidocain.
- –
  
  Grobe Partikel mit Kompressenzipfel oder Wattestäbchen entfernen.
- –
  
  Bei Kalkverätzungen: Trocken austupfen und dann nachspülen oder, wenn vorhanden, mit Öl ausspülen. Entscheidend ist die schnelle Dekontamination (notfalls auch mit Wasser), da durch die Reizsekretion des Auges die Kalkverätzung unterhalten wird.
- –
  
  Kopf zum verletzten Auge neigen lassen. Auge öffnen und offenhalten. Oft müssen die Augenlider von einem Helfer mit Gewalt geöffnet werden.
- –
  
  Mit Isogutt^®, notfalls auch mit anderer Flüssigkeit (Ringeracetat 1.23), aus Plastiksprühflasche oder Infusionsschlauch über Hornhaut und Bindehaut spülen.
- –
  
  Cave: Keine Spülflüssigkeit ins Gegenauge gelangen lassen.
- –
  
  Pat. in alle vier Hauptrichtungen blicken lassen.
- –
  
  Oberen und unteren Bindehautfornix mit 10- oder 20-ml-Spritze mit aufgesetzter Plastikverweilkanüle vorsichtig ausspülen.
- –
  
  Zur besseren Exposition der Bindehaut Oberlid ektropionieren.
- –
  
  Fortführen der Spülung während der Fahrt zur Klinik: Spülschale mit Dauerinfusion (Elektrolytlösung) oder 5 Min. lang Isogutt^®-Augentropfen geben.
- –
  
  Notfalls ist auch die Spülung des Auges unter laufendem Wasserstrahl am Waschbecken möglich.

•

Spüllinse: Sehr gute Alternative zur Augenspülung (z. B. Morgan medi-FLOW^®-Lens, Abb. 17.5):
- –
  
  Einsetzen: Lokalanästhesie, z. SpüllinseB. mit Oxybuprocain-Tropfen oder notfalls mit Lidocain. Spüllösung (z. B. NaCl 0,9 %) mit Infusionssystem an die Linse anschließen und langsam tropfen lassen. Pat. nach unten blicken lassen, Linse unter das Oberlid einsetzen, Pat. nach oben blicken lassen, Unterlid zurückziehen, Linse endgültig platzieren.
- –
  
  Spülen: Kopf zur erkrankten Seite lagern. Spülflüssigkeit auffangen (untergelegtes Tuch, Papier, Spülschale). Anfangs schneller spülen (3 Tropfen/s), dann Dauerspülung mit 1 Tropfen/s. Linse bis zur Klinikübergabe belassen.
- –
  
  Entfernen: Pat. nach oben blicken lassen, Unterlid zurückziehen. Linse herausziehen.
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23).
•

Ggf. Analgesie, mit z. B. Morphin 5–10 mg i. v. oder Tramadol 100 mg i. v.
•

Sedierung, z. B. mit Midazolam 1,25 mg i. v. oder Diazepam 2,5 mg i. v.
•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23).
•

Ätzende Substanz und Behältnisse asservieren.

TransportBei Stadium I und II Vorstellung beim Augenarzt ausreichend, ansonsten Transport in Augenabteilung (Stadium III–IV).

Prinzipien der WeiterbehandlungDauerspülung bis zu 24 h. Topische Kortikosteroide und/oder Ciclosporin A. Später: Operative Entfernung der Nekrosen mit plastischer Deckung. Evtl. Hornhauttransplantation.

Verbrennungen

Symptomatik

•

Versengte VerbrennungAugeAugenVerbrennungAugenbrauen und Wimpern
•

Verbrennungen 1.–3. Grades (Rötung, Blasenbildung, Nekrosen) der Lid- und Bindehaut
•

Erosion bis zu tiefen Gewebsnekrosen der Hornhaut

KurzanamneseHitzeexposition, z. B. durch Stichflamme, heiße Dämpfe oder Gase, kochendes Wasser, glühendes Metall, Starkstrom, Explosion, heißes Öl/Fett.

SofortdiagnostikWie bei Verätzung (s. o.).

SofortmaßnahmenWie bei Verätzung (s. o.).

TransportImmer Transport in Augenabteilung.

17.1.6

Verletzungen

Bulbus-, Orbita- oder AugenVerletzungSchädeltrauma. Charakteristische Augensymptome mit erheblichem Visusverlust auch bei kopffernem Trauma möglich.

Stumpfe Bulbusverletzung

Symptomatik

•

Rotes Auge
•

Schmerzen
•

Doppelbilder BulbusVerletzungbei Blow-out-Fraktur (17.1.2)

Spätfolgen: sekundäres Glaukom, Netzhautablösung, Phthisis bulbi (Schrumpfung des Bulbus).

Kurzanamnese

•

Arbeits-, Sport- oder Autounfall, Schlägerei
•

Dokumentation des genauen Unfallhergangs

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Periorbital: Hämatom, Lidschwellung
•

Bulbus: gemischte Injektion, diffuse Chemosis oder Unterblutung der Bindehaut. Bei schwerem Trauma Hornhauttrübung. Sichtbare Wundöffnung. Bei gedeckter Perforation meist dunkel erscheinendes, prolabiertes intraokulares Gewebe unter der Bindehaut
•

Vorderkammer: abgeflacht oder aufgehoben, Einblutung
•

Pupille: entrundet, fehlende Lichtreaktion
•

Sehschärfe: Minderung, Amaurose bei massiver Einblutung oder Optikusabriss
•

Puls, SpO₂, RR, EKG

Sofortmaßnahmen

•

Oberkörperhochlagerung
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)
•

Ggf. Analgesie mit z. B. Morphin 5–10 mg i. v. oder Tramadol 100 mg i. v.
•

Sedierung, z. B. mit Midazolam 1,25 mg i. v. oder Diazepam 2,5 mg i. v.
•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)
•

Steriler Verband, ggf. doppelseitiger Verband zur Ruhigstellung

Zur Analgesie keine ASS wegen evtl. erforderlicher OP.

TransportImmer Transport in Augenabteilung.

Prinzipien der WeiterbehandlungRöntgenaufnahmen, operative Revision bei Verdacht auf Bulbusruptur.

DifferenzialdiagnoseOrbitafraktur, Schädelbasisbruch.

Penetrierende Bulbusverletzung

Symptomatik

•

Kleine Penetration: zur BulbusVerletzung, penetrierendePerforationsstelle hin verzogene Pupille (oft einziges Zeichen!).
•

Schwere Penetration:
- –
  
  Eingefallener hypotoner Bulbus.
- –
  
  Erkennbarer Uvea- und Glaskörpervorfall.
- –
  
  Bei Hornhautpenetration sichtbare Hornhautwunde mit meist aufgehobener vorderer Augenkammer und Verziehung der Pupille zur Penetrationsstelle hin.

Kurzanamnese

•

Unfälle im Straßenverkehr (Windschutzscheibenverletzungen) oder am Arbeitsplatz (z. B. Metallsplitter beim Bohren, Hämmern, Fräsen, Schleifen)
•

Stich- oder Schnittverletzungen

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
!

Bei V. a. penetrierende Verletzung Bulbus nicht palpieren, nicht ektropionieren
•

Sehschärfe herabgesetzt
•

Augendruck erniedrigt (vorsichtige Palpation)
•

Pupillenform: entrundet
•

Pupillenreaktion: keine
•

Inspektion: veränderte Augenvorderkammer, sichtbare Wundöffnungen von Hornhaut oder Sklera, Prolaps von Augengewebe (Linse, Glaskörper, Netzhaut), diffuse Chemosis mit Unterblutung der Bindehaut
•

Puls, SpO₂, RR, EKG

Die Diagnostik bei kleinen Penetrationen ist oft schwierig und kann leicht übersehen werden. Daher auch schon bei Verdacht Behandlung wie bei Penetration.

Sofortmaßnahmen

•

Oberkörperhochlagerung.
•

Trockener, steriler, ggf. doppelseitiger Verband zur Ruhigstellung. Cave: Verband locker anlegen, sodass kein Druck auf den Bulbus entsteht.
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.22).
•

Ggf. Analgesie mit z. B. Tramadol 100 mg i. v.
•

Sedierung, z. B. mit Midazolam 1,25 mg i. v. oder Diazepam 2,5 mg i. v.
•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23).

TransportImmer Transport in Augenabteilung.

Prinzipien der WeiterbehandlungOperative Versorgung mit Entfernung von Fremdkörpern, evtl. Vitrektomie, Plombenaufnähung, Gas- oder Silikonölinstillation.

•
Bei penetrierenden Verletzungen Augenlider vorsichtig öffnen und Auge bes. schonend untersuchen (bei reaktivem Lidkrampf oder Druck auf Bulbus zusätzliche Schädigung des Auges möglich).
•
Keine Manipulation am verletzten Auge.
•
Keine Erstbehandlung in Form von Salben (Kunstfehler!).
•
Keine Tropfenapplikation (z. B. Lokalanästhetikum) wegen möglichem Einbringen von Verunreinigungen in das Auge.
•
Bei penetrierenden spitzen Gegenstände (Nadeln, Kanülen, Metallsplitter) deren weiteres Eindringen verhindern (Vorsicht beim Umlagern des Pat., längere Gegenstände stabilisieren). Fremdkörper nicht entfernen, größere stehende Fremdkörper stabilisieren.

Verletzungen der Orbita

Symptomatik

•

Stichwunden: meist kleine Eintrittspforte, Orbitaverletzungdie rasch wieder verkleben kann.
•

Pfählungsverletzungen: Eindringen eines größeren spitzen Gegenstands seitlich neben dem Bulbus.
•

Gefahr der Orbitaphlegmone durch infektiöses Material (z. B. Holzsplitter).
•

Bei Beteiligung der vorderen Schädelgrube Meningitisgefahr.

Kurzanamnese

•

Genauer Unfallhergang?
•

V. a. intraorbitalen Fremdkörper, Verletzung mit Splitter oder durch Stich?

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2).
•

Inspektion und Palpation: Ex-/Enophthalmus, bei medialer oder Orbitabodenfraktur (Blow-out-Fraktur) oft Luftemphysem (Verbindung zu NNH); meist druckschmerzhafte knöcherne Stufe am Orbitarand tastbar.
•

Sehschärfe: normal oder mäßig vermindert.
•

Bulbusmotilität: Doppelbilder beim Blick nach oben oder unten, selten bei Seitenblick.
•

Puls, SpO₂, RR, EKG.

Sofortmaßnahmen

•

Oberkörperhochlagerung
•

Steriler Verband
•

Luftemphysem: Schneuzverbot

TransportImmer Transport in Augenabteilung.

Penetrierende Gegenstände nicht herausziehen, größere stehende Fremdkörper stabilisieren.

Bindehaut- und Hornhautfremdkörper

Symptomatik

•

Anfangs mäßige, später zunehmende HornhautfremdkörperFremdkörperAugeBindehautfremdkörperAugenFremdkörperSchmerzen
•

Rotes Auge
•

Starkes Tränen
•

Evtl. Blepharospasmus
•

Evtl. Visusabfall

KurzanamneseBeim Schleifen, Hämmern, Sägen o. Ä. „ist etwas ins Auge geflogen“, Anwesenheit in einer Werkstatt oder auf einer Baustelle, Gartenarbeit, Straßenverkehr (v. a. Fahrradfahrer).

Sofortdiagnostik

•

Inspektion:
- –
  
  Bei fokaler (seitlicher) Beleuchtung Fremdkörper meist als schwarzer oder weißlicher Fleck im Hornhautniveau erkennbar.
- –
  
  Hinweise auf Penetration (Eintrittspforte, austretender, meist dunkel erscheinender Augeninhalt?).
- –
  
  Bei Fremdkörper unter dem Oberlid (Schmerzen v. a. beim Lidschlag) und fehlendem Hinweis auf Penetration ektropionieren (17.1.1).
•

Sehschärfe: meist reduziert.
•

Puls, SpO₂, RR.

Sofortmaßnahmen

•

Lokalanästhesie z. B. mit Oxybuprocain-Tropfen oder notfalls mit Lidocain
•

Evtl. Spülung des Bindehautsacks (17.1.5)
•

Ggf. i. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)
•

Ggf. Analgesie mit z. B. Tramadol 100 mg i. v.
•

Steriler Augenverband, bei stärkeren Beschwerden zur Ruhigstellung beidseitig

TransportBei einfachem Fremdkörper Vorstellung beim Augenarzt ausreichend. Bei V. a. Penetration Transport in Augenabteilung.

Prinzipien der WeiterbehandlungOft Abrasio des geschädigten Epithels erforderlich. Bei metallischen Hornhautfremdkörpern Ausfräsen des Rosthofs. Ausschluss einer möglichen Penetration. Ausschluss eines intraokularen Fremdkörpers.

•
Entfernen des Hornhautfremdkörpers am besten durch Augenarzt unter spaltlampenmikroskopischer Kontrolle, d. h. keine Manipulationsversuche.
•
Keine symptomatische Verordnung von LA in Tropfen- oder Salbenform (Gefahr von Hornhautdauerschäden bei mehrmaliger Anwendung).

17.2

HNO-Notfälle

Ulrich v. Hintzenstern

17.2.1

Besonderheiten bei HNO-Notfällen

•

Notfallsituationen im HNO-Bereich entstehen durch Verlegung der Engstellen im oberen Luft- und Verdauungstrakt durch Blutung, Tumor, Ödem (entzündlich, allergisch, toxisch), Trauma oder Fremdkörperinkorporation.
•

Lebensbedrohliche Notfallsituationen im HNO-Bereich entstehen durch Massenblutungen oder durch Verlegung der Atemwege (drohender Verblutungs- oder Erstickungstod).
•

Wichtige Hilfsmittel bei Notfällen im HNO-Bereich für Untersuchung bzw. Therapie (evtl. NAW-Ausrüstung ergänzen):
- –
  
  Spatel und Lichtquelle (Laryngoskop) für Mundhöhle, Oro-, Hypopharynx und Larynx.
- –
  
  Mittellanges Nasenspekulum für Ohr, Nase und Tracheostoma.
- –
  
  Starres, großlumiges Absaugrohr (Tonsillektomie-Saugeransatz) für die schwierige Intubation, bei Fremdkörpern und enoraler Blutung. Pneumatische Nasentamponade bei schweren Nasenblutungen (Abb. 17.6).

17.2.2

Blutung aus der Nase

Leichte Blutung aus der Nase

Venöse Blutung aus BlutungNaseden vorderen NaseBlutungNasenabschnitten (Locus Kiesselbachii des Septums).

SymptomatikBlutung meist einseitig, sickernd bis träufelnd.

Kurzanamnese

•

Banales Trauma (Nasenbohren)
•

Infekt
•

Rhinitis sicca
•

Hypertonie bekannt?

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Inspektion von Nase und Rachen (Blutfluss nach vorn)

Sofortmaßnamen

•

Oberkörperhochlagerung
•

Eiskrawatte oder nasskalten Lappen in Nacken und auf Stirn
•

Kompression der Nasenflügel für 5–10 Min.
•

Entfernen von Koageln. Abschwellende Nasenspray/-tropfen
•

Bei Hypertonie RR-Senkung, z. B. mit Nitrendipin-Phiole 5 mg (5.7)

TransportVorstellung beim HNO-Arzt. Bei hypertensiver Krise Transport in Innere Abteilung.

Prinzipien der WeiterbehandlungBlutstillung durch lokale Maßnahmen.

Blutkontamination von Gesicht, Händen und Kleidung täuscht oft unrealistisch großen Blutverlust vor.

Schwere Blutung aus der Nase

Meist arterielle Blutung aus den hinteren Nasenabschnitten (A. sphenopalatina → A. maxillaris → A. carotis externa).

Symptomatik

•

Kräftige, hellrote, oft beidseitige Blutung aus Nase und Rachen
•

Blutungspersistenz in den Rachen bei Kompression der Nasenflügel
•

Regurgitation großer Blutkoagel

Kurzanamnese

•

Hypertonie, hypertensive Krise, Arteriosklerose
•

Gerinnungsstörungen (z. B. Antikoagulanzientherapie)
•

Angiopathien (Osler-Krankheit)
•

Traumen
•

Tumoren
•

Postoperativ (z. B. Konchotomie, Siebbein-OP)

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Inspektion von Nase und Rachen, Lokalisation der Blutungsquelle (oft kräftiger Blutfluss in den Rachen)

Sofortmaßnahmen

•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)
•

Oberkörperhochlagerung
•

Eiskrawatte oder nasskalten Lappen in Nacken und auf Stirn.
•

Nasenflügel kräftig komprimieren.
•

Koagel entfernen.
•

Abschwellende Nasenspray/-tropfen.
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23).
•

Bei Hypertonie RR-Senkung, z. B. mit Nitrendipin-Phiole 5 mg (5.7).
•

Pneumatischen Nasentamponade: Material: Z. B. Xomed Epistat^® (Abb. 17.6, Abb. 17.7).
- –
  
  Katheter NaseTamponade, pneumatischedurch den unteren Nasengang bis zum Anschlag einführen.
- –
  
  Hinteren Ballon mit kalter Flüssigkeit (ca. 10 ml) auffüllen.
- –
  
  Katheter nach vorne ziehen, bis hinterer Ballon an Choane anstößt (federnder Widerstand).
- –
  
  Vorderen Ballon (ca. 30 ml) auffüllen.
•

Bei Persistenz der Blutung:
- –
  
  Blockungungsvolumen beider Ballons erhöhen.
- –
  
  Beidseitige pneumatische Tamponade.
•

Weniger effiziente Alternativen zur pneumatischen Nasentamponade: Endotrachealtubus (Tubusdurchmesser etwa Kleinfingerdicke des Pat.) oder Blasenkatheter in Nase einführen, blocken und unter Zug halten lassen (Helfer oder Pat. selbst).
•

Zusätzlich vordere Nasenabschnitte mit Mullstreifen ausstopfen.

TransportVorstellung beim nächstgelegenen HNO-Arzt mit OP-Abteilung (Belegarzt, HNO-Abteilung).

Prinzipien der WeiterbehandlungDefinitive Tamponade, ggf. operative Versorgung/Embolisation.

•
Bei Mittelgesichtsfrakturen (17.3.1) heftiges Nasenbluten durch Abriss der A. maxillaris möglich. Therapie: Reposition des eingeschobenen Mittelgesichts und beidseitige pneumatische Nasentamponade.
•
Geblockte Nasentamponaden nach 60 Min. probatorisch entblocken (Gefahr der Septumdrucknekrose).

Arterielle Massenblutung aus der Nase

Ruptur bzw. NaseMassenblutung, arterielleArrosion der Arteria carotis interna an der Seitenwand der Keilbeinhöhle.

Symptomatik

•

Sprudelnd-spritzende Massenblutung aus Nase und Mundhöhle
•

Volumenmangelschock
•

Ggf. ZNS-Symptomatik durch SAB
•

Asphyxie durch Blutaspiration

Kurzanamnese

•

Z. n. OP oder Tumor an der Rhinobasis
•

Nach körperlicher Anstrengung oder spontan (Ruptur eines infraklinoidalen Karotisaneurysmas)

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG

Sofortmaßnahmen

•

Kompression der A. carotis communis auf der homolateralen Halsseite
•

Beidseitige pneumatische Nasentamponade mit maximaler Blockung (s. o.)
•

Mind. 2 großlumige i. v. Zugänge mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23)
•

Orotracheale Intubation (3.4.4)
•

Tracheobronchiale Absaugung
•

Straffe Pharynxtamponade (Abb. 17.8)

TransportSchnellstmöglicher Transport in ein Zentrum mit HNO-Abteilung, Neuroradiologie, Neurochirurgie (Sondersignale, ggf. Hubschrauber).

Prinzipien der WeiterbehandlungNach provisorischer Versorgung Notfallangiografie, ggf. Ballonokklusion oder Embolisation; operative Versorgung durch Neuroradiologie, HNO, Neurochirurgie.

17.2.3

Blutung aus Mundhöhle, Oro- und Hypopharynx

Leichtere und schwere Blutungen aus Mundhöhle, Oro- und Hypopharynx

Symptomatik

•

Ausspucken frischen oder geronnenen PharynxblutungOropharynxblutungMundhöhleBlutungBlutungHypopharynxBlutungoraleBlutes
•

Blutverschmiertes Gesicht und Mund
•

Seltener auch Bluthusten, Bluterbrechen
•

Asphyxie durch Blutaspiration (häufigste Todesursache nach Tonsillektomie)

Kurzanamnese

•

Postoperativer Zustand (z. B. Tonsillektomie, meist 6.–10. postoperativer Tag)
•

Tumorarrosion
•

Trauma (Pfählungsverletzungen, Mittelgesichtsfraktur, Unterkieferfraktur 17.3.1)
•

Gerinnungsstörung, Angiopathie
•

Blutung nach zahnärztlicher Behandlung 17.3.4

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Inspektion der Mundhöhle (Wundbetten, postoperative Residuen) zur Lokalisation der Blutungsquelle

Sofortmaßnahmen

•

Mind. 2 großlumige i. v. Zugänge mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23)
•

Koagel entfernen
•

Oberkörperhochlagerung.
•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23).
•

Kompression der Blutungsquelle von innen (Finger, tupferarmierte Klemme) und außen.
•

Blutung nach Mittelgesichtsfraktur (17.3.1): mit Zeige- und Mittelfinger enoral im Bereich des weichen Gaumens von dorsal und mit dem Daumen im Frontzahnbereich fassen → bewegliche Maxilla nach ventral ziehen und nach kranial gegen das Gesichtsskelett pressen. Maxilla durch straffen Kopf-Kinn-Verband fixieren.

Transport

•

Nach Möglichkeit immer Klinikeinweisung (nächste HNO-Abteilung).
•

Bei leichteren Blutungen evtl. Vorstellung beim HNO-Arzt bzw. nach zahnärztlichen Eingriffen beim Zahnarzt.

DifferenzialdiagnoseÖsophageale, gastrointestinale Blutung (Mallory-Weiss-Sy., Ösophagusvarizenblutung); Ausschluss durch Inspektion der Mundhöhle (anamnestische Hinweise auf portale Hypertension, Alkoholabusus?). Bronchiale Blutung bei Gefäßarrosion durch Tumor (Bronchial-Ca bekannt?).

Eingespießte Fremdkörper belassen (17.3.1).

Arterielle Massenblutung aus Mundhöhle, Oro- und Hypopharynx

Blutung aus MundhöhleMassenblutung, arterielleA. carotis und ihren Ästen.

Symptomatik

•

Sprudelnd spritzende, arterielle Blutung aus der Mundhöhle
•

Schocksymptomatik
•

Asphyxie durch Blutaspiration

Kurzanamnese

•

Pfählungsverletzung (17.3.1)
•

Oropharyngealer Tumor
•

Z. n. Operation (z. B. enorale Tumorresektion)

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Inspektion der Mundhöhle
•

Lokalisation der Blutungsquelle

Sofortmaßnahmen

•

Entfernen von Koageln
•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)
•

Kompression der Blutungsquelle von innen (Finger, tupferarmierte Klemme) und außen
•

Digitale Kompression der A. carotis communis an homolateraler Halsseite
•

Mind. 2 großlumige i. v. Zugänge mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23)
•

Orotracheale Intubation (3.4.4) oder als letzte Option Koniotomie (3.4.7)
•

Tracheobronchiale Absaugung
•

Straffe Pharynxtamponade mit breiter Mullbinde (Abb. 17.8)

TransportSchnellstmöglicher Transport in das nächstgelegene Klinikum mit HNO- oder MKG-Abteilung (Sondersignale, ggf. Hubschrauber).

Prinzipien der WeiterbehandlungTransfusionen, chirurgische oder angiografische Blutstillung.

•
Ohne Sicherung der Atemwege (Intubation) und anschließende Pharynxtamponade ist die Blutung nicht beherrschbar.
•
Verzicht auf Maximaltherapie nur bei gesichert finalem Zustand eines Tumorpat. (Pat. dem NA bekannt); dann ausreichende Analgosedierung.

17.2.4

Blutung aus dem Ohr

Symptomatik

•

Blutung aus Gehörgang OhrBlutungunterschiedlicher BlutungOhrStärke
•

Ggf. Beimengung von Liquor oder Hirnsubstanz
•

Ggf. Schwindel, Nystagmus, Nausea, Ertaubung, Fazialisparese

Kurzanamnese

•

Trauma:
- –
  
  Pfählungsverletzung (Ohrstäbchen, Stricknadel)
- –
  
  Ohrmuschelverletzung
- –
  
  Sturz auf Kinn (Kiefergelenk- oder Gehörgangfraktur)
- –
  
  Z. n. SHT (Felsenbeinlängsfraktur, offene otobasale Trümmerfraktur)
•

Grippeotitis
•

Selten: Tumoren, Gefäßerkrankungen, Koagulopathien

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Bewusstseinsstatus?
•

Säuberung des periaurikulären Gewebes und Inspektion: Blutungsquelle im Gehörgang oder Blutkontamination von außen?
•

Beimengung von Liquor oder Hirnsubstanz?
•

Fazialisfunktion: Sofortparese (entscheidend für Prognose und operative Revision)?
•

Spontannystagmus? Hörverlust?

Sofortmaßnahmen

•

Ggf. O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)
•

Mind. 1 großlumiger i. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23)
•

Ggf. Beatmung
•

Ohrmuschel steril abdecken

Transport

•

Nach Möglichkeit immer Klinikeinweisung, außer bei leichteren Blutungen evtl. Vorstellung beim HNO-Arzt.
•

Bei SHT: schnellstmöglicher Transport in das nächste Zentrum mit Neurochirurgie, Neuroradiologie und HNO.
•

Bei Traumen der Ohrmuschel, des Gehörgangs oder Mittelohrs: Transport in die nächste HNO-Abteilung.

Prinzipien der WeiterbehandlungBehandlung der zentralnervösen Störungen, Wundversorgung. Danach ggf.: Liquorfisteldeckung, Fazialisdekompression, Mittelohrrekonstruktion.

•
Nichts in den Gehörgang stecken
•
Fremdkörper belassen, allenfalls auf Transportmaß kürzen
•
Bei offenen Hirnverletzungen keine Hirnsubstanz entfernen, steril abdecken mit feuchter Kompresse

17.2.5

Traumata

Abrissverletzung von Ohrmuschel, Nase oder Lippen

Komplette oder OhrAbrissverletzungNaseAbrissverletzungLippen, AbrissverletzungAbrissverletzung, Ohr, Nase, Lippenpartielle Abtrennung von Ohrmuschel, Nase oder Lippen.

SymptomatikBlutende Wunde, Schmerz.

KurzanamneseTrauma, Bissverletzung.

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG

Sofortmaßnahmen

•

Wunde mit leichter Kompression steril abdecken
•

Pendulierende Reste belassen und durch Verband stabilisieren. Ggf. strangulierende Rotationsfehlstellungen aufheben
•

Abgetrennte Anteile asservieren und in physiologischer Kochsalzlösung (besser Eiweißlösung) mitnehmen.
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23).
•

Ggf. Analgesie, z. B. mit Tramadol 100 mg i. v.
•

Ggf. Sedierung mit Midazolam 2,5 mg i. v.

Transport

•

Nach Möglichkeit immer Klinikeinweisung in die nächste HNO-, MKG- oder plastische Chirurgie-Abteilung ohne Sondersignale.
•

Bei leichteren Verletzungen evtl. Vorstellung bei HNO-Arzt, MKG- oder plastischem Chirurgen.

Prinzipien der WeiterbehandlungPlastische Rekonstruktion, ggf. in mehreren Schritten.

Auch grob verschmutzte und verunstaltete Anteile können zur Rekonstruktion verwendet werden.

Othämatom

DefinitionSubperichondrales Hämatom/Serom der OthämatomOhrmuschelvorderfläche nach stumpfer Ohrmuschelverletzung.

SymptomatikPrall-elastische Vorwölbung auf der Ohrmuschelvorderfläche.

KurzanamneseStumpfes Trauma.

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Inspektion
•

Palpation

SofortmaßnahmenGgf. Analgesie, z. B. mit Tramadol 100 mg i. v.

TransportKlinikeinweisung in die nächste chirurgische oder HNO-Abteilung oder Vorstellung beim HNO-Arzt ohne Sondersignale.

Prinzipien der WeiterbehandlungDringliche Hämatomentlastung (Gefahr der Knorpelnekrose).

Stumpfes Halstrauma (Kehlkopffraktur)

Fraktur von Schild-Kehlkopffraktur oder Ringknorpel mit Halstraumamöglicher Stenosierung des Atemwegs durch Fragmentdislokation, Blut, Hämatom, Ödem oder neurogene Läsion.

Symptomatik

•

Schmerz
•

Hämoptoe
•

Inspiratorischer Stridor
•

Heiserkeit
•

Dysphagie

KurzanamneseDirekte Gewalteinwirkung auf den Hals.

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Inspektion: äußere Prellmarken bzw. offene Verletzungen
•

Palpation: Krepitation, Emphysem, Hämatom
•

Auskultation von Kehlkopf, Trachea und Lunge (scharfes, evtl. pfeifendes Atemgeräusch: Eingrenzung der Läsionsstelle, Ausschluss bronchopulmonaler Verletzungen)

Sofortmaßnahmen

•

Oberkörperhochlagerung
•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)
•

Bei drohender Asphyxie orotracheale Intubation (3.4.4)
•

Falls unmöglich: Koniotomie (3.4.7)
•

Bei offenen Läsionen Intubation über den Traumazugang
•

Hoch dosiert Prednisolon 10 mg/kg KG i. v. bei ausgeprägtem endolaryngealem Ödem

Transport

•

Nach Möglichkeit immer Klinikeinweisung, außer bei leichteren Fällen Vorstellung beim HNO-Arzt – Transport in die nächste HNO-Abteilung.
•

Dringlichkeit des Transports in Abhängigkeit vom Grad der Dyspnoe.

Prinzipien der WeiterbehandlungLupenlaryngoskopie, Tracheoskopie, ggf. Röntgendiagnostik, Sonografie, ggf. rekonstruktive Chirurgie.

DifferenzialdiagnoseTrachealverletzungen, Fremdkörper, Tumoren, Schwellungen der oberen Atemwege.

Trachealabriss

Abriss der Trachea vom Larynx bzw.Trachealabriss Durchtrennung der zervikalen Trachea mit meist progredienter Ateminsuff.: endotracheale Blutung → Hustenreiz → Halsemphysem → Dislokation und Kompression der Trachealstümpfe → Asphyxie.

Symptomatik

•

Schmerz
•

Hustenreiz, Hämoptoe
•

Prellmarke am Hals oder offene Halswunde mit Austritt von Atemluft
•

Halsemphysem
•

Evtl. Heiserkeit (Rekurrensläsion)
•

Inspiratorischer und exspiratorischer Stridor
•

Progrediente Dyspnoe, Schnappatmung, Asphyxie

Kurzanamnese

•

Direkte Gewalteinwirkung (stumpf, scharf)
•

HWS-Hyperextensionstrauma

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Palpation: Krepitation, Stufenbildung zwischen Larynx und Trachea (bei größerer Emphysemausdehnung u. U. nicht tastbar), knisterndes, raumforderndes Halsemphysem
•

Maskenbeatmung u. U. nicht möglich
•

Beim Intubationsversuch Glottis einstellbar, aber Tubus nicht vorschiebbar

Sofortmaßnahmen

•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)
•

Orotrachealer Intubationsversuch (3.4.4). Bei subglottischem Stopp keine Gewaltanwendung!
•

Falls Intubation nicht möglich:
- –
  
  Bei geschlossenen Trachealverletzungen: Emphysemhöhle durch kurzen Hautschnitt längs der Trachea eröffnen, kaudalen Trachealstumpf aufsuchen (Luftblasen, Hämoptoe) und intubieren.
- –
  
  Bei offenen Trachealverletzungen: Wunde austasten, ggf. durch kurzen Hautschnitt erweitern. Subkutan mit Klemme oder dem Finger stumpf präparieren, kaudalen Trachealstumpf (Luftblasen, Hämoptoe) aufsuchen und intubieren.
•

Tracheobronchial absaugen.
•

Tubus gut blocken und fixieren (Aspirations- und Dislokationsgefahr).

TransportSchnellstmöglicher Transport in die nächste Klinik mit HNO- und thoraxchirurgischer Abteilung (ggf. Sondersignale, Hubschrauber).

Prinzipien der WeiterbehandlungTrachearekonstruktion durch HNO- bzw. Thoraxchirurgie.

Beim geschlossenen Trachealabriss (TrachealabrissgeschlossenerSymptomentrias: zervikale Prellmarke, Halsemphysem, Dyspnoe) kommt es fast immer zur progredienten Verschlechterung von Atmung und anatomischen Verhältnissen, sodass entschlossenes Handeln (Eröffnen der Emphysemhöhle, Intubation des Trachealstumpfs) geboten ist.

17.2.6

Fremdkörper

Gehörgangsfremdkörper 17.2.4

Nasale Fremdkörper

Symptomatik

•

Einseitige NaseFremdkörperFremdkörperHNONasenatmungsbehinderung
•

Nasenbluten (einseitig)
•

Schleimfluss (einseitig)
•

Sichtbarer Fremdkörper
•

Bei frontobasaler Perforation ggf. Liquorrhö, ZNS-Symptomatik (11.2)

KurzanamneseSteckenbleiben eines Fremdkörpers in der Nase (meist spielende Kleinkinder).

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Inspektion der Nase mit Nasenspekulum und Lichtquelle
•

Ausschluss tief sitzender Atemwegsfremdkörper (Hypopharynx, Ösophagus, Larynx, Trachea s. u.)
•

Bei Abwehr (Kleinkinder) keine Diagnose erzwingen, sondern zum HNO-Arzt fahren

SofortmaßnahmenGgf. abschwellender Nasenspray/-tropfen.

Transport

•

Vorstellung beim HNO-Arzt
•

Bei V. a. Frontobasisverletzung Klinikeinweisung (möglichst mit HNO- und neurochirurgischer Abteilung)
•

Nur bei zentralnervöser Symptomatik dringlicher Transport

Prinzipien der WeiterbehandlungFremdkörperextraktion durch den HNO-Arzt. Bei Frontobasisverletzung Duraplastik (Neurochirurgie und HNO).

Hypopharynx- und Ösophagusfremdkörper

Symptomatik

•

Schmerzen im Jugulum.FremdkörperHypopharynx
•

Später ÖsophagusFremdkörperggf. Symptomatik der Komplikationen: Halsemphysem, Mediastinitis, Pneumothorax (7.7), Aspirationspneumonie (7.3).

Kurzanamnese

•

Kinder (Spielzeug, Münzen, o. Ä.)
•

Geriatrische Pat. (sensible Kontrolle des Bolus bei Prothesenträgern gestört)
•

Psychiatrische Pat.
•

Pat. mit Ösophagusstenosen

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Auskultation, Palpation und Perkussion von Lunge und zervikalen Weichteilen zum Ausschluss ernster Komplikationen (Symptomatik)

Sofortmaßnahmen

•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)
•

Ggf. Fremdkörperextraktion mit Laryngoskop und Magill-Zange (Abb. 17.9)

Transport

•

Immer Transport in die nächste HNO-Abteilung (starre, eingekeilte Fremdkörper, z. B. Zahnprothese) oder internistisch-endoskopische Abteilung (weiche Fremdkörper, z. B. Fleischbrocken).
•

Bei Dyspnoe dringlicher Transport, ggf. Sondersignale.

Prinzipien der WeiterbehandlungGgf. Röntgendiagnostik; Ösophagoskopie mit Fremdkörperentfernung; ggf. Therapie der Komplikationen.

•
Bei großen Boli ggf. Ateminsuff. durch Trachealkompression
•
Komplikationen: Perforation, Blutung, Mediastinitis, Pneumothorax, ösophagotracheale Fistel

Gefahr der Perforation, Blutung und Schwellung bei Extraktionsversuchen → eingekeilte Fremdkörper belassen! (Kinder 12.5.3).

Pharyngeale/laryngeale Fremdkörper

Sonderfall: Bolusverlegung von Pharynx bzw. Larynx

•

Kein Bolusverlegung„Ersticken“ (s. u.), sondern sekundenschnelle Bewusstlosigkeit durch Vagusreiz bis zum reflektorischen Herz-Kreislauf-Stillstand („Bolustod“).Bolustod
•

Erfordert sofortige Entfernung des Fremdkörpers (Laryngoskopie, Heimlich-Manöver s. u.).

Symptomatik

•

Luftringen Larynx, Fremdkörpermit überwiegend frustranen Atemexkursionen
•

Husten
•

Heiserkeit
•

Stridor

Kurzanamnese

•

Z. n. Verschlucken eines Fremdkörpers (Prothesenträger, Kinder, geriatrische u. psychiatrische Pat.)
•

Suizidversuch

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Auskultation von Larynx, Trachea, Lunge (scharfes Atemgeräusch in Stenosehöhe)

Sofortmaßnahmen

•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)
•

Vorgehen in Abhängigkeit von der Atmung (suffizient vs. insuffizient)
•

Ggf. Laryngoskopie in Rachenschleimhautanästhesie (sofern vorhanden)
•

Ggf. Entfernen unverkeilter Fremdkörper mit der Magill-Zange (wie bei Hypopharynx-Fremdkörper, Abb. 17.9)
•

Ggf. Notkoniotomie
•

Ggf. Transport mit liegendem Fremdkörper unter Schwellungsprophylaxe, z. B. mit Prednisolon i. v. in hoher Dosierung z. B. 10 mg/kg KG und in Koniotomiebereitschaft (3.4.7)

Transport

•

Immer Transport in die nächste HNO-Abteilung oder in endoskopisches Zentrum.
•

Bei Dyspnoe dringlicher Transport, ggf. Sondersignale.

Prinzipien der WeiterbehandlungGgf. Röntgendiagnostik; Mikrolaryngoskopie mit Fremdkörperentfernung, Tracheo- und Bronchoskopie.

Eingekeilte Fremdkörper (Gebissprothesen, Knochen) belassen (Gefahr der Perforation, Blutung, zunehmenden Schwellung).

DifferenzialdiagnoseSonstige Atemwegsfremdkörper, Epiglottitis, stenosierende Laryngotracheitis, Laryngospasmus.

Trachealfremdkörper

Kinder 12.5.3.

Symptomatik(Tab. 17.7).

•

Initial TrachealfremdkörperAtemnot und heftiger Hustenanfall
•

Heftiges Luftringen mit überwiegend frustranen Atemexkursionen
•

Zunehmende Ateminsuff. (Zyanose)
•

Evtl. hörbares Anschlagen des Fremdkörpers an Glottis oder Karina
•

Ggf. plötzliche komplette Asphyxie

Kurzanamnese

•

Aspiration eines größeren Fremdkörpers (z. B. im Mund gehaltener Gegenstände)
•

Aspiration von Zahnmaterial (nach Rasanztraumen oder zahnärztlicher Behandlung)

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Auskultation von Larynx, Trachea, Lunge: Inspirium und Exspirium hörbar behindert bzw. fehlendes Atemgeräusch bei vollständiger Atemwegsverlegung

Sofortmaßnahmen

Bei erhaltener suffizienter Atmung:

•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)
•

Transport in Intubationsbereitschaft

Bei insuffizienter Atmung:

•

Direkte Laryngoskopie mit Intubationsspatel in Rachensprühanästhesie (z. B. Lidocain-Pumpspray, sofern vorhanden). Cave: Auslösen von Erbrechen möglich, Aspirationsgefahr.
•

Falls möglich, Fremdkörperentfernung (extrem selten durchführbar).
•

Bei wiedereinsetzender Spontanatmung O₂-Gabe (1.7.3, 1.23).
•

Wenn Fremdkörperentfernung nicht möglich bzw. bei komplettem Trachealverschluss oder Asphyxie:
- –
  
  Orotracheale Intubation (3.4.4).
- –
  
  Beatmungsversuch (meist frustran).
- –
  
  Fremdkörper mit Tubus oder Mandrin in einen Hauptbronchus vorschieben, bis wieder eine einseitige Beatmung möglich wird (Abb. 17.10).
•

Tubus zurückziehen, blocken.
•

Beatmung mit 100 % O₂ (1.7.3).

Externe Fremdkörper-Dislokationsversuche (Heimlich-Manöver) nur bei vitaler Indikation und Heimlich-Manöverwenn es keine sofortige Intubationsmöglichkeit gibt (Erfolgsaussichten gering):

•

Durchführung:
- –
  
  Nicht bewusstloser Pat.: stehenden oder sitzenden Pat. von hinten umfassen, eine zur Faust geballte Hand zwischen epigastrischen Winkel und Nabel platzieren; Faust mit der anderen Hand umgreifen und kräftig in Richtung Zwerchfell drücken.
- –
  
  Bewusstloser Pat.: über Pat. in Rückenlage knien und die Hände zwischen epigastrischem Winkel und Nabel übereinander legen; kräftig in Richtung Zwerchfell drücken.
- –
  
  Fortgeschrittene Schwangerschaft bzw. extreme Adipositas: bei nicht bewusstlosen Pat. Thorax von hinten im Stehen oder Sitzen umfassen und komprimieren bzw. bei bewusstlosen Pat. Thorax komprimieren wie bei Thoraxkompression („Herzdruckmassage“).
- –
  
  Heimlich-Manöver bis zu 5-mal anwenden, dann erneute Inspektion des Mund-/Rachenraums.
•

KI: Polytrauma, instabiler Thorax.
•

Komplikationen: Ruptur intraabdominaler Organe, Rippenfrakturen, Erbrechen. Deshalb Säuglinge und Kleinkinder in Bauch- und Kopftieflage auf dem Unterarm lagern und 5–10 kräftige Schläge mit der flachen Hand auf den Rücken geben.

TransportDringlicher Transport in die nächste HNO- oder endoskopische Abteilung (ggf. Sondersignale).

Prinzipien der WeiterbehandlungTracheobronchoskopie mit Fremdkörperentfernung, ggf. Röntgendiagnostik, ggf. Therapie der Komplikationen (z. B. Trachealperforation).

DifferenzialdiagnoseSonstige Atemwegsfremdkörper und stenosierende Atemwegserkr.

Durch Fremdkörperdislokation oder Begleitödem kann sich eine subtotale Trachealverlegung schlagartig in einen kompletten Trachealverschluss verwandeln.

Bronchialfremdkörper

Kinder 12.5.3.

Symptomatik

•

Initial: Hustenreiz, Hämoptoe
•

Dann: BronchialfremdkörperExspiratorischer Stridor, einseitige Lungenüberblähung bei homolateralen Rasselgeräuschen; später rezidivierende Bronchopneumonien mit Hustenattacken

Kurzanamnese

•

Aspiration eines kleinen Fremdkörpers (z. B. Erdnuss, Zahnmaterial, nach zahnärztlicher Behandlung)
•

Blut- bzw. Schleimaspiration
•

Später: Rezidivierende Bronchopneumonien, eitriger Auswurf, Lungen- oder Lappenatelektase

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Auskultation von Larynx, Trachea, Lunge:
- –
  
  Normales, vesikuläres Atemgeräusch bei kleinen Fremdkörpern in der Peripherie
- –
  
  Einseitig fehlendes Atemgeräusch bei Verschluss eines Hauptbronchus
- –
  
  Giemen, Pfeifen, Brummen (trockene RG) bei Fremdkörpern im Bronchialsystem
- –
  
  Bronchialatmen, z. B. bei Pneumonie nach Aspiration eines Fremdkörpers vor längerer Zeit
•

Perkussion der Lunge: hypersonorer Klopfschall bei Ventilmechanismus durch den Fremdkörper mit Überblähung der homolateralen Lunge

Sofortmaßnahmen

•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)
•

Ggf. Intubation und Beatmung mit 100 % O₂

Transport

•

Immer Transport in die nächste internistische oder HNO-Abteilung
•

Bei Dyspnoe dringlicher Transport (ggf. Sondersignale)

Prinzipien der WeiterbehandlungRöntgendiagnostik, Tracheobronchoskopie mit Fremdkörperentfernung.

17.2.7

Infektionen und hypererge Schleimhautreaktionen

Akute Epiglottitis

Kinder 12.5.3.

Durch Schleimhautreaktionen, hyperergeHaemophilus influenzae verursachte entzündliche Auftreibung der EpiglottisEpiglottis (oft mit Abszedierung) im Rahmen eines Infekts der oberen Luftwege.

Symptomatik

•

Kloßige Sprache
•

Dysphagie
•

Hypersalivation
•

Inspiratorischer Stridor
•

Allgemeine Infektzeichen (Fieber, Tachykardie, Hypotonie, Abgeschlagenheit)
•

Fauliger Mundgeruch

KurzanamneseAtemwegsinfekt? Husten?

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Inspektion der Mundhöhle:
- –
  
  Entzündliche Schwellung des Zungengrunds
- –
  
  Fauliger Foetor ex ore
- –
  
  Schleimhautrötung
•

Schwellung der zervikalen Lymphknoten und der Halsweichgewebe
•

Temperatur ↑

Sofortmaßnahmen

•

Oberkörperhochlagerung
•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)
•

Topisches Sympathomimetikum (z. B. Infecto-Krupp^® Inhal 2–4 Hübe)
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)
•

Prednisolon in hoher Dosierung i. v., z. B. 10 mg/kg KG
•

Bei drohender Asphyxie → orotracheale Intubation (3.4.4)
•

Wenn Intubation nicht möglich → umgehende Koniotomie (3.4.7)
•

Bei Kreislaufkomplikationen oder anaphylaktischem Schock 5.9

TransportDringlicher Transport in die nächste Klinik mit HNO-Abteilung oder -Konsiliarius (ggf. Sondersignale).

Prinzipien der WeiterbehandlungAntibiotische, antiödematöse Therapie.

•
I. d. R. bessert sich der Zustand, sodass riskante Intubationsversuche entbehrlich sind.
•
Niemals „prophylaktisch“ intubieren (Gefahr der iatrogenen Schwellungsprogression, Blutung, Abszessentleerung mit Aspiration).

Stenosierende subglottische Laryngotracheitis

Subglottische Laryngotracheitis, subglottischeund tracheale Ödeme und Verborkung im Rahmen eines viralen oder bakteriellen Atemwegsinfekts, bei Exsikkose oder nach Radiatio.

Symptomatik

•

Bellender Husten (meist nachts)
•

Infektzeichen
•

Langsam progrediente Dyspnoe
•

Inspiratorischer Stridor

Kurzanamnese

•

Vorausgegangener „grippaler“ Infekt (Abgeschlagenheit, Gliederschmerzen, Fieber, Schnupfen, Husten)
•

Evtl. bekannte Stenose der Trachea
•

Schwerer Nikotinabusus
•

Ggf. vorbestehende Sicca-Symptomatik (Exsikkose nach Radiatio, Sjögren-Sy.)

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Auskultation von Larynx, Trachea, Lunge zum Ausschluss primär bronchopulmonaler Erkrankungen und zur Lokalisation der Läsionsstelle (scharfes Stenosegeräusch)
•

Temperatur ↑

Sofortmaßnahmen

•

Oberkörperhochlagerung
•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)
•

Topisches Sympathomimetikum (z. B. Infecto-Krupp^® Inhal 2–4 Hübe)
•

Bei schwerer Symptomatik Prednisolon in hoher Dosierung i. v. z. B. 10 mg/kg KG

TransportDringlicher Transport in die nächste internistische bzw. pädiatrische Abteilung mit HNO-Konsiliarius (ggf. Sondersignale).

Prinzipien der WeiterbehandlungInhalationstherapie, Antibiose, Mukolyse.

Atemwegsstenose durch Insektenstich

Schleimhautschwellung InsektenstichAtemwegsstenoseder oberen Luftwege (Zunge, Zungengrund, Gaumen, Tonsille, Pharynxwand; sehr selten: Glottis, Subglottis, Trachea oder Bronchien).

Symptomatik

•

Dysphagie
•

Kloßige Sprache
•

Häufig begleitendes Hyperventilationssy.
•

Selten Dyspnoe, inspiratorischer Stridor, Kreislaufreaktionen

Oft extreme Erstickungsangst (Hyperventilation) trotz geringen objektiven Befunds.

Kurzanamnese

•

Z. n. Verschlucken einer Wespe, Biene, Hummel o. Ä.
•

Schmerzhafter Stich beim Schlucken
•

Manchmal genaue Lokalisationsangabe möglich

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Inspektion von Mundhöhle und Oropharynx

Sofortmaßnahmen

•

Oberkörperhochlagerung
•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)
•

Bei Stridor:
- –
  
  Topisches Sympathikomimetikum (z. B. Infecto-Krupp^® Inhal 2–4 Hübe)
- –
  
  Topisches Kortikosteroid (z. B. Budenosid-Spray 2–4 Hübe)
- –
  
  Prednisolon in hoher Dosierung i. v. z. B. 10 mg/kg KG
•

Bei drohender Asphyxie orotracheale Intubation (3.4.4). Wenn Intubation nicht möglich → Koniotomie (3.4.7)
•

Bei Kreislaufkomplikationen oder anaphylaktischem Schock 5.9

Transport

•

In schweren Fällen dringlicher Transport in die nächste Klinik mit HNO-Abteilung oder Konsiliarius (ggf. Sondersignale).
•

In leichteren Fällen Vorstellung beim HNO-Arzt.

Prinzipien der WeiterbehandlungTopisch und systemisch antiödematös, ggf. antiallergisch.

Quincke-Ödem

Schwellungsneigung des oberen Quincke-ÖdemAerodigestivtrakts aufgrund einer allergischen Reaktion (19.1) oder eines hereditären Enzymdefekts im Komplementsystem.

Symptomatik

•

Blass-livide Schwellung von Lidern, Lippen, Zunge (evtl. monströs), Supraglottis und Mundschleimhaut
•

Spannungsschmerz im Gesicht
•

Evtl. Stridor, Dyspnoe
•

Evtl. gastrointestinale Koliken

Kurzanamnese

•

Bekannter Enzymdefekt
•

Z. n. Stress, Trauma
•

Allergische Reaktion (19.1) nach Nahrungsaufnahme (z. B. Schalentiere) oder Medikamenten (z. B. ACE-Hemmer)

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Inspektion der Mundhöhle
•

Temperatur: kein Fieber

Sofortmaßnahmen

•

Oberkörperhochlagerung
•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)
•

Möglichst großlumiger i. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)
•

Topisches Sympathomimetikum (z. B. Infecto-Krupp^® Inhal 2–4 Hübe)
•

Prednisolon in hoher Dosierung i. v. z. B. 10 mg/kg KG
•

Antihistaminikum, z. B. Clemastin 4 mg i. v.
•

Bei drohender Asphyxie: Intubationsversuch (3.3.4), ggf. Koniotomie (3.4.7)

Transport

•

In leichten Fällen: Vorstellung beim Haut- oder HNO-Arzt.
•

Bei Dyspnoe dringlicher Transport in die nächste Klinik mit HNO-Abteilung, bei weiterer Entfernung in die nächste chirurgische Abteilung (ggf. Sondersignale).

Prinzipien der WeiterbehandlungSymptomatische Therapie, ggf. Tracheotomie, Koniotomie. Enzymdiagnostik, ggf. Enzymsubstitution, Aufklärung des Pat. und seiner Angehörigen über die Frühsymptome des Larynxödems sowie das entsprechende Vorgehen. Allergenaustestung.

17.2.8

Notfälle bei Patienten mit Tracheostoma

Kanülenarten Abb. 17.11

•

Ungeblockte Kanülen (TracheostomaNotfälleSilber, Kunststoffe), z. T. mit herausnehmbarem Innenteil („Seele“) für eine erleichterte Reinigung; evtl. mit Sprechventil.
•

Geblockte Kanülen bei Langzeitbeatmung und Aspiration.
•

Silikon-T-Tubes (Montgomery-Röhrchen) bei Silikon-T-TubesMontgomery-RöhrchenTrachealstenose. Diese Kanülen schienen die Trachea, der Schenkel zum Stoma ist mit Stöpsel verschlossen und wird nur zur Reinigung geöffnet.

Atemnot bei Pat. mit Tracheostoma

DefinitionVerlegung der Kanüle oder TracheostomaAtemnotAtemnotTracheostomades Tracheostomas durch Schleim oder Borken aufgrund der fehlenden Atemluftbefeuchtung; seltener durch Tumorwachstum, Schleimhautödem oder fehlplatzierte Kanüle.

Symptomatik

•

Ruhedyspnoe
•

Inspiratorischer, gelegentlich auch exspiratorischer Stridor

KurzanamneseZ. n. Tracheotomie.

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Inspektion von Tracheostoma und Kanüle:
- –
  
  Schleim, Borken in der Kanüle
- –
  
  Tumor/Granulationen im Tracheostoma oder in der Trachea
- –
  
  Kanülendislokation
•

Auskultation (Stenosegeräusche?)

Sofortmaßnahmen

•

Kanüle und Trachea mit dicklumigem, flexiblen Absaugkatheter säubern, ggf. Innenteil entfernen.
•

Falls keine Besserung: Kanüle entfernen, nochmals absaugen.
•

Falls keine Besserung: Ca. 20 ml NaCl 0,9 % in das Tracheostoma spritzen, abhusten lassen.
•

Falls keine Besserung: V. a. tumoröse/ödematöse Trachealstenose.
•

Gereinigte Kanüle wieder einsetzen.
•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23) über das Tracheostoma.
•

Wenn über das Stoma keine ausreichende Spontanventilation möglich ist, Intubation über das Stoma, am besten über Führungsstab (ggf. Kindertubus).
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23).
•

Prednisolon in hoher Dosierung i. v., z. B. 10 mg/kg KG.

Transport

•

In schweren Fällen Transport in die nächste Klinik mit HNO-Abteilung, in dringenden Fällen in die nächste chirurgische Abteilung (ggf. Sondersignale).
•

Sonst evtl. Vorstellung beim HNO-Arzt.

Prinzipien der WeiterbehandlungEndoskopische Kontrolle der Trachea und ggf. Weiterbehandlung.

•
Erstickungszustände beim tracheotomierten Pat. resultieren fast immer aus einer Verlegung in Höhe des Tracheostomas (Kanüle, Stoma, Trachea).
•
Orotracheale Intubationsversuche sind i. d. R. kontraindiziert (z. B. laryngektomierter Pat.).
•
Frisch angelegte Tracheostomata kollabieren bei Entfernung der Trachealkanüle → Weichteile z. B. mit Nasenspekulum, Klemme o. Ä. offenhalten.
•
Zur Absaugung von Silikon-T-Tubes (Montgomery-Röhrchen) Stöpsel entfernen und äußeren Schenkel nach oben kippen.
•
Irreversibel verstopfte Silikon-T-Tubes (Montgomery-Röhrchen) am Stomaschenkel fassen (ggf. mit Klemme) und herausreißen (evtl. größerer Kraftaufwand erforderlich).
•
Trachealkanülen-Träger bedecken die Kanüle häufig mit einem Schal. Sie ist dann nicht sofort zu sehen.

Tracheostomablutung

ÄtiologieBlutung aus dem TracheostomaBlutungBlutungTracheostomaTracheostomakanal bei:

•

Tumorrezidiv
•

Arrosion von Schilddrüsengefäßen
•

Arterielle Massenblutung bei Arrosion des Truncus brachiocephalicus durch scheuerndes Kanülenende

Symptomatik

•

Blutung aus dem Tracheostomakanal
•

Hämoptoe
•

Dyspnoe durch Aspiration
•

Bei Trunkusarrosion rapide einsetzender Volumenmangelschock, Herz-Kreislauf-Stillstand, Asphyxie durch Aspiration

KurzanamneseZ. n. nach Tracheotomie.

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Inspektion des Tracheostomas

Sofortmaßnahmen

•

Tracheobronchial absaugen.
•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23) über Tracheostoma.
•

Trachea und Stoma neben der liegenden Kanüle mit Mullstreifen austamponieren (Nasenspekulum hilfreich).
•

Bei Trunkusarrosionsblutung:
- –
  
  Trachealkanüle entfernen.
- –
  
  Endotrachealtubus durch das Stoma weit in Trachea einführen, stramm blocken und zurückziehen, bis die Blutung etwas nachlässt.
- –
  
  Trachea und Stoma mit Mullstreifen austamponieren.
- –
  
  Aspiriertes Blut absaugen.
- –
  
  O₂-Gabe (1.6.3, 1.22).
- –
  
  Mind. 2 großlumige i. v. Zugänge mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23).

TransportImmer Transport in die nächste Klinik mit HNO-Abteilung, bei längeren Anfahrtswegen in die nächste chirurgische Abteilung.

Prinzipien der WeiterbehandlungVersorgung mäßig starker Blutungen durch HNO-Abteilung. Bei Trunkusarrosionsblutungen Versorgung durch HNO, interventionelle Radiologie, Thorax-/Gefäßchirurgie.

17.3

Mund-, kiefer-, gesichtschirurgische und zahnärztliche Notfälle

Tim Krafft

17.3.1

Traumata und Kiefergelenkluxationen

Besonderheiten bei MKG-Notfällen

•

Lebensbedrohliche Notfallsituationen im MKG-Bereich entstehen durch Verlegung der Atemwege aufgrund von Frakturen, Ödem, Tumor, Fremdkörper oder Blutungen aus einem intraoralen Tumor.
•

Wichtigste Hilfsmittel bei Notfällen im MKG-Bereich für Untersuchung bzw. Therapie:
- –
  
  Spatel und Lichtquelle (Laryngoskop).
- –
  
  Möglichst großlumiger Absaugkatheter.

Ablederungsverletzungen

Symptomatik

•

BissverletzungAblederungsverletzungen, KopfSchmerzen
•

Blutung KiefergelenkLuxationim Bereich der offenen Ablederung
•

Bei geschlossener Abscherung Hämatom mit massiver Schwellung und Fluktuation (z. B. an der Wange)
•

Ggf. Bewusstseinsstörung (11.2)

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Atemwege frei?
•

Inspektion:
- –
  
  Teilabriss von Gesichts-(und Schädel-)haut
- –
  
  Sickerblutung, selten spritzende Blutung aus mittelgroßem Gefäß
•

Schockzeichen?

Sofortmaßnahmen

•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23), ggf. Atemwege sichern (3.4.4).
•

Oberkörperhochlagerung, ggf. Schocklagerung (2.5).
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23).
•

Analgesie, z. B. mit Tramadol 100 mg i. v.
•

Ggf. Sedierung mit Midazolam 2,5 mg i. v.
•

Wundversorgung:
- –
  
  Verschmutzungen nur grob entfernen.
- –
  
  Weichteile annähernd in ihre ursprüngliche Lage zurückbringen.
- –
  
  Sickerblutungen mit breitflächigem Druck (Verband) vermindern.
- –
  
  Spritzende Blutung lokal komprimieren. Wenn kein Stillstand der Blutung nach 5 Min. zu erzielen ist, Blutgefäß mit Klemme verschließen oder ggf. ligieren.
- –
  
  Vollständig abgetrennte Hautteile, z. B. Skalpierungsverletzung, wie abgetrennte Gliedmaßen behandeln und asservieren (11.7.6).
- –
  
  Alle Verletzungen, auch Bissverletzungen, steril abdecken.
•

Bei Hundebissverletzungen den Hundehalter HundeBissverletzungen durchnach dem Impfausweis des Tieres fragen oder Hund durch Polizei „asservieren“ lassen, die den Halter anhand von Steuermarke, Anhänger am Halsband oder Mikrochip ermittelt. (Viele Hunde sind inzwischen gechipt → Lesegeräte z. B. in Tierheimen und bei Tierärzten). Amtsarzt verständigen (aktuelle Tollwutfälle?).

TransportIn MKG-Klinik oder bei weiterer Entfernung in die nächste chirurgische Klinik, bei Schocksymptomatik mit Sondersignalen.

Prinzipien der WeiterbehandlungAntibiose, Tetanusprophylaxe, sofortige, möglichst definitive operative Versorgung zur Verminderung von entstellenden Narben, mikrochirurgische Versorgung abgetrennter Hautpartien, ggf. Tollwutimpfung.

Enorale Weichteilverletzungen

SymptomatikSchmerzen, evtl. MundhöhleWeichteilverletzungenBlutung.

Kurzanamnese

•

Unfall, Schlag (z. B. Sturz oder direktes Anpralltrauma, Faust)
•

Krampfanfall (Zungenbiss, Sturzverletzung)

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Atemwege frei?
•

Inspektion der Mundhöhle: Klaffende Wunden der Wangenschleimhaut oder der Zunge mit oder ohne Fremdkörper. Begleitende Zahnschäden?

Sofortmaßnahmen

•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23), ggf. Atemwege sichern (3.4.4).
•

Oberkörperhochlagerung, ggf. Schocklagerung (2.5).
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23).
•

Analgesie, z. B. mit Tramadol 100 mg i. v.
•

Ggf. Sedierung mit Midazolam 2,5 mg i. v.
•

Vorgehen bei Blutungen:
- –
  
  Wangenwunde: bimanuelle oder enorale Kompression durch Einpressen einer Tamponade zwischen Zähne und Wangenschleimhaut bei geschlossenen Zahnreihen.
- –
  
  Zungenwunde: enorale Kompression durch bimanuelles (eine Hand im Mund, die andere außen am Mundboden) Einpressen einer Tamponade.
- –
  
  Mundboden (MundbodenhämatomMundbodenhämatom → Mundbodenweichteile übersteigen die Schneidekante der Unterkieferzähne): bei Atembehinderung sofortige Intubation (3.4.4) zur Sicherung der Atemwege.
- –
  
  Bei stärkeren, nicht lokalisierbaren Blutungen im Rachenraum nach Intubation den gesamten Mundraum mit Kompressen austamponieren und den Unterkiefer mit einem straffen Kopf-Kinn-Verband fixieren. Ggf. Blockade der Nasengänge mit pneumatischer Nasentamponade (17.2.1).

TransportTransport in MKG-Klinik oder bei weiterer Entfernung in die nächste chirurgische Klinik, ggf. mit Sondersignalen.

Prinzipien der WeiterbehandlungAntibiotikagabe, Tetanusprophylaxe, Wundversorgung und ggf. Fremdkörperentfernung.

•
Bei erschwerter Intubation, z. B. bei Mundbodenhämatom an Koniotomie (3.4.6) denken!
•
Fremdkörper nicht entfernen, Wunden nicht sondieren.

Pfählungsverletzung

Sonderfall: SchussverletzungPfählungsverletzungSchussverletzungen.

SymptomatikSchmerzen, Blutung.

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Atemwege frei?
•

Inspektion:
- –
  
  In Weichteile eingedrungene Gegenstände (z. B. Teile des Kfz-Steuerrads, Ast, Zahnbürste)
- –
  
  Rachenraum: enorale Wunden bzw. Perforation?
- –
  
  Begleitende Zahnschäden?
•

Wegen intrakraniellen Begleitverletzungen orientierend Neurostatus erheben (8.2.8)

Sofortmaßnahmen

•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23), ggf. Atemwege sichern (3.4.4)
•

Oberkörperhochlagerung
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)
•

Analgesie, z. B. mit Tramadol 100 mg i. v.
•

Ggf. Sedierung mit Midazolam 2,5 mg i. v.
•

Fremdkörper belassen, notfalls auf Transportmaß kürzen. Feststehende Fremdkörper (z. B. Zaun, Wasserhahn) von Feuerwehr absägen lassen
•

Schusskanäle und Bissverletzungen steril abdecken, nicht sondieren

TransportTransport in MKG-Klinik oder bei weiterer Entfernung in die nächste chirurgische Klinik, ggf. mit Sondersignalen.

Prinzipien der WeiterbehandlungAntibiotika, Tetanusprophylaxe, Entfernung des Fremdkörpers, ggf. in Zusammenarbeit mit HNO, Neurochirurgie und Kieferchirurgie, Wundversorgung.

•

Schusskanal am Unfallort nicht sondieren
•

Eine Intubation kann durch den enoralen Fremdkörper erschwert oder unmöglich sein, Analgetika und Sedativa daher sehr vorsichtig dosieren (Atemdepression)
•

Meist erschwerte Intubation → an Koniotomie (3.4.6) denken!

Mittelgesichtsfraktur

Symptomatik

•

Schmerzen, MittelgesichtsfrakturLeFort-Frakturenorale Blutung
•

Evtl. Bewusstseinsstörung (11.2)

KurzanamneseVerkehrsunfall, Sturz aus größerer Höhe, Pferdetritt, Kollision beim Kampfspiel (z. B. Fußball), Schlägerei.

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2).
•

Puls, SpO₂, RR, EKG.
•

Atemwege frei?
•

Inspektion:
- –
  
  Weichteilverletzungen, Prellmarke, Hämatom, Schwellung.
- –
  
  Monokel-, MonokelhämatomBrillenhämatomBrillenhämatom.
- –
  
  Rachenraum (ggf. vorher absaugen): Prothese, Knochen- und Zahnfragmente, Blutung (17.2.2)?
•

Mittelgesichtsskelett auf Frakturhinweise (Fehlstellungen) überprüfen (Abb. 17.12):
- –
  
  Periorbitale Stufen.
- –
  
  Inkongruenz der Zahnreihen gegeneinander und in sich.
- –
  
  Abnorme Beweglichkeit z. B. der Maxilla gegenüber dem Schädel (mit der rechten Hand die Oberkiefer-Frontzähne fassen und die Maxilla bewegen, mit der linken die Stirn fixieren) oder verschiedener Kieferabschnitte gegeneinander (Abb. 17.12).

•

Starkes Nasenbluten bei Abriss der A. sphenopalatina (17.2.1).
•

Sensibilitätsstörungen im Wangenbereich (Nervenläsion).
•

Doppelbilder (Orbitabeteiligung, z. B. Blow-out-Fraktur, evtl. mit Visusminderung).

Sofortmaßnahmen

•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23), ggf. Atemwege sichern (3.4.4).
•

Oberkörperhochlagerung.
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23).
•

Analgesie, z. B. mit Tramadol 100 mg i. v.
•

Ggf. Sedierung mit Midazolam 2,5 mg i. v.
•

Bei schweren Verletzungen der Weichteile und Instabilität der Kiefer Intubation (3.4.4).
•

Bei starkem Nasenbluten 17.2.1.
•

Straffen Kopf-Kinn-Verband anlegen (Abb. 17.13).
•

Bei starkem Nasenbluten Nasentamponade (17.2.1).
•

Ggf. luxierte Zähne und Knochenteile asservieren (17.3.2).

TransportTransport in MKG-Klinik oder bei weiterer Entfernung in die nächste chirurgische Klinik, ggf. mit Sondersignalen.

Prinzipien der WeiterbehandlungRöntgendiagnostik, Antibiotika, Tetanusprophylaxe, operative Versorgung der Weichteilverletzungen und der Frakturen, bei aufgeschobener Versorgung Ruhigstellung der Frakturen.

Komplikationen

•

Bei V. a. hohe Gesichtsfraktur (Le Fort III; Brillenhämatom) Schädelbasisfraktur mit Liquorrhö möglich (11.2).
•

Bei Nasentamponade wegen starker Blutung und Schädelbasisfraktur besteht die Gefahr, die Tamponade in die vordere Schädelgrube zu schieben.
•

Aspiration von Zahn- oder Prothesenteilen.

Unterkiefer- und Kiefergelenkfraktur

Symptomatik

•

Schmerzen im UnterkiefergelenkfrakturKiefergelenkFrakturUnterkiefer
•

Beweglichkeit des Unterkiefers eingeschränkt oder aufgehoben
•

Evtl. sichtbare Deformität, Prellmarke, Weichteilverletzung

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2).
•

Puls, SpO₂, RR, EKG.
•

Schwellung und sichtbares Hämatom (Fraktur im vorderen oder mittleren Anteil des Unterkiefers).
•

Inkongruenz der Zahnreihen, Stufe in der Zahnreihe, Zahnluxation oder -fraktur (17.3.2).
•

Gestörte Okklusion: Unterkieferfragmente lassen sich gegeneinander bewegen, offener Biss (beim Zusammenbeißen ist die Verzahnung der Front offen, während die Backenzähne aufeinander beißen → Kiefergelenkfraktur).
•

Mundöffnung behindert und Seitenabweichung des Unterkiefers bei Mundöffnung → Kiefergelenkfraktur (keine Schwellung, kein Hämatom sichtbar!).

Sofortmaßnahmen

•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)
•

Bei ausgedehnter Unterkiefer-Trümmerfraktur Intubation zur Sicherung der Atemwege
•

Oberkörperhochlagerung
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23) nur bei Analgesiebedarf
•

Analgesie, z. B. mit Tramadol 100 mg i. v.
•

Ggf. Sedierung mit Midazolam 2,5 mg i. v.
•

Ggf. nicht allzu fester Kopf-Kinn-Verband (Abb. 17.13)

TransportTransport in MKG-Klinik oder bei weiterer Entfernung in die nächste chirurgische Klinik, ggf. mit Sondersignalen.

Prinzipien der WeiterbehandlungAntibiotika, Tetanusprophylaxe, detaillierte Traumadiagnostik, Osteosynthese.

•
Cave: meist erschwerte Intubation → an Koniotomie (3.4.6) denken!
•
Bei lückenhaftem Gebiss nach verlorenen Zähnen fragen und diese asservieren (17.3.2).
•
Eine Intubation kann durch die evtl. verminderte Unterkieferbeweglichkeit erschwert oder unmöglich sein, Analgetika und Sedativa daher sehr vorsichtig dosieren (Atemdepression).

Luxation des Kiefergelenks

SymptomatikSchmerzhafte Kiefersperre LuxationKiefergelenkKiefergelenkLuxation(die Zahnreihen können nicht mehr geschlossen werden).

Kurzanamnese

•

Habituelle Luxation: Luxationen bereits anamnestisch bekannt
•

Trauma, forciertes Abbeißen, Gähnen, nach Zahnarztbesuch

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Inspektion: Abweichen der Unterkiefermitte zur nicht betroffenen Seite bei einseitiger Luxation
•

Unterkiefer mit der Hand führen: Zahnreihen lassen sich nicht schließen

Sofortmaßnahmen

•

Ggf. O₂-Gabe (1.7.3, 1.23).
•

Oberkörperhochlagerung.
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23) nur bei Analgesiebedarf.
•

Ggf. Analgesie, z. B. mit Tramadol 50 mg i. v.
•

Ggf. Sedierung mit Midazolam 2,5 mg i. v.
•

Nur bei habitueller Kiefergelenkluxation Reposition nach Hippokrates: Mit beiden Daumen auf die Molaren im Unterkiefer drücken, mit den anderen Fingern den Kieferwinkel umfassen. Durch konstanten Zug den Unterkiefer nach kaudal-ventral ziehen. Nach Dehnung der Weichteile Unterkiefer nach kaudal-dorsal drehen bis das Tuberculum articulare überwunden ist (spürbares „Einrasten“). Klappt sehr selten.
•

Kopf-Kinn-Verband (Abb. 17.13).

Transport

•

Ohne Sondersignal in MKG-Klinik oder bei weiterer Entfernung in die nächste chir. Klinik
•

Im Sitzen transportieren

Prinzipien der WeiterbehandlungAusschluss einer Kiefergelenkfraktur, Einrenken nach Hippokrates, Ruhigstellung mit Kopf-Kinn-Verband oder intermaxillärer Fixation. Ggf. Operation.

DifferenzialdiagnoseKiefergelenkfraktur (s. o.).

Keine Repositionsversuche bei nicht habitueller Luxation, da die Reposition schwierig ist und bei bestehender Kiefergelenkfraktur ein zusätzlicher Schaden entstehen kann.

17.3.2

Zahntrauma

Vollständig luxierte Zähne und Zahnfragmente können im Rachenraum liegen und aspiriert werden!

Symptomatik

•

Spontanschmerzen ZahnTraumaoder ZahnSchmerzenBerührungsschmerzen an SchmerzenZahnbestimmten Zähnen.
•

Pat. kann ungewohnte Zahnlücken oder -fehlstellungen mit der Zunge ertasten.
•

Evtl. enorale Blutung (z. B. aus der Alveole).

Kurzanamnese

•

Unfallhergang (Art und Richtung der Gewalteinwirkung → evtl. Begleitverletzungen)
•

Aspiration oder Verschlucken von Zahnanteilen bemerkt?

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Mit Finger oder Spatel Zähne auf Lockerung untersuchen (meist Oberkieferfrontzähne)
•

Zahnluxation:
- –
  
  Zahn beweglich, aber noch in Alveole
- –
  
  Zahn mit Wurzel außerhalb der Alveole, haftet aber noch am Zahnfleischrand
- –
  
  Zahn vollständig von Knochen und Weichteilen gelöst im oder außerhalb des Mundes (leere Alveole)
•

Zahnfraktur: Bruchkanten im Kronen- oder Zahnhalsbereich tastbar

Sofortmaßnahmen

•

Ggf. O₂-Gabe (1.7.3, 1.23).
•

Oberkörperhochlagerung.
•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23).
•

Analgesie, z. B. mit Tramadol 50–100 mg i. v.
•

Unvollständig luxierte Zähne: Zahn, der noch an der Schleimhaut Zahnunvollständig luxierterbefestigt ist, unter Erhalt der Weichteilverbindung in die Alveole zurückstecken. Zur Stabilisierung des Zahns befeuchtete Kompresse auf die betroffene Zahnreihe legen und Pat. bis zur Klinikeinweisung darauf beißen lassen. Kann die Alveole den Zahn nicht mehr aufnehmen (Zerstörung einer oder mehrerer Alveolarwände) oder besteht keine Weichteilverbindung mehr, Zahn asservieren.
•

Vollständig luxierte Zähne: Zahn, der nicht Zahnluxiertermehr am LuxationZahnZahnfleisch befestigt ist und nicht mehr in der Alveole hält, suchen, aus dem Mund nehmen (Aspirationsgefahr) und (trotz Verschmutzung) asservieren. Asservation: Zahn ZahnAufbewahrungZahnAsservationmöglichst nur einmal und nicht an der Wurzel anfassen (z. B. mit Magill-Zange, nicht mit Pinzette, weil Zahn leicht entgleiten kann), auf sterile Kompresse legen und mit etwas von der gerade verwendeten Infusionslösung befeuchten. Nicht reinigen. Mit Infusionslösung oder Speichel des Pat. gefüllte Spritze (kennzeichnen), Infusionsflasche (kennzeichnen) mit physiologischer Lösung oder besser H-Milch, Asservatbeutel (z. B. Dento-Safe^®). Äußere Eiskühlung ist nützlich aber nicht unbedingt erforderlich.

•
Luxierte Zähne nicht trocken werden lassen.
•
Zahnwurzel nicht desinfizieren.
•
Niemals Leitungswasser zur Befeuchtung des luxierten Zahns verwenden.
•
Auch verschmutzte Zähne oder Zähne, die schon längere Zeit außerhalb der Alveole waren (z. B. mehrere Stunden im Schwimmbecken) oder ausgetrocknet sind, könnten nach der Reimplantation für eine begrenzte Zeit fest werden.
•
Bei Zusatzverletzungen Zähne an die weiterversorgende Klinik mitgeben mit dem Hinweis, sofort einen Kieferchirurgen oder Zahnarzt zu verständigen.

Transport

•

Luxation (partiell oder vollständig): Einweisung in eine MKG-Klinik, kein Transport im RTW erforderlich.
•

Fraktur (Kronen, Schmelzabsprengungen): Pat. zum Zahnarzt bzw. zahnärztlichen Notdienst schicken.

Prinzipien der WeiterbehandlungTetanusprohylaxe; nach vorsichtiger Säuberung Reimplantation der vollständig luxierten und asservierten Zähne in ihre Alveolen und Ruhigstellung mittels Schienung.

17.3.3

Zahnschmerz

Symptomatik

•

Starke bis ZahnSchmerzenunerträgliche Schmerzen SchmerzenZahneines oder mehrerer Zähne.
•

Evtl. Kieferklemme.
•

Pat. kann auf den betroffenen Zähnen schmerzbedingt nicht beißen/kauen.
•

Evtl. subjektives Gefühl, dass der betroffene Zahn „länger geworden“ sei (Entzündung).

KurzanamneseAnamnestisch (auf nachdrückliches Befragen) meist schon länger Zahnschmerzen.

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2).
•

Mundinspektion: Kariöse Zähne (dunkel verfärbte Stellen), fehlende Füllungsteile, entzündete Schleimhaut (Rötung, Schwellung).
•

Mit Metallinstrument (z. B. Stiel des Reflexhammers, Laryngoskopspatel) auf den Zahn aufklopfen: Zahn klopfempfindlich.

Sofortmaßnahmen

•

Ggf. O₂-Gabe (1.7.3, 1.23).
•

Bei nicht infizierter Gingiva (keine Rötung oder Schwellung):
- –
  
  Lokalanästhesie: Z. B. 2 ml Lidocain in die Schleimhaut seitlich an den Alveolarknochen in Projektion auf die Zahnwurzel des betroffenen Zahns injizieren.
- –
  
  Extraorale Eiskühlung als vorübergehende Maßnahme zur Schmerzbekämpfung bis zur Behandlung.
•

Bei entzündeter Gingiva (Rötung, Schwellung):
- –
  
  Analgesie, z. B. mit Tramadol 50 mg i. v. (ggf. Ibuprofen p. o.).
- –
  
  Eiskühlung von extraoral.

TransportTransport zum zahnärztlichen Notdienst z. B. mit Taxi. Kein Transport im RTW erforderlich.

Prinzipien der WeiterbehandlungFüllungen und Karies entfernen und ggf. Ausräumung des Zahnmarks der betroffenen Zähne; provisorische Versorgung der dann schmerzfreien Zähne.

17.3.4

Blutung nach zahnärztlicher Behandlung

Symptomatik

•

Blutverschmierte Lippen Blutungnach zahnärztlicher Behandlungund Gesicht
•

Wenig (oder keine) Schmerzen

Kurzanamnese

•

Zahnärztliche Behandlung (Extraktion, Osteotomie) vor 12–36 h
•

Koagulationshemmung, z. B. durch orale Antikoagulanzien, Clopidogrel oder ASS

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Inspektion (nach Absaugen der Koagel):
- –
  
  Meist koagelumgebene, leere Alveole oder frische Gingivanähte mit diffuser Sickerblutung
- –
  
  Manchmal kleine, spritzende Gefäße des Gingivasaums

Sofortmaßnahmen

•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)
•

Oberkörperhochlagerung
•

Absaugen/beseitigen aller Koagel, auch wenn es nicht mehr blutet
•

Kompression: Gefaltete, sterile Kompresse auf den Blutungsherd auflegen, Pat. zubeißen lassen und Unterkiefer des Pat. 5–10 Min. gegen den Oberkiefer pressen
•

Bei größerem Blutverlust i. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)
•

Ggf. Analgesie, z. B. mit Tramadol 50 mg i. v.
•

Ggf. Sedierung mit Midazolam 2,5 mg i. v.

TransportTransport zum zahnärztlichen Notdienst oder in Zahnklinik.

Prinzipien der WeiterbehandlungEntfernen aller Koagel und Kompression. Bei Fortbestehen der Blutung: Umstechung der Blutungsquelle, ggf. Schienenverband. Hb-Bestimmung aus forensischen Gründen.

DifferenzialdiagnoseBlutung aus enoralem Tumor, Ösophagusvarizenblutung, Nasenbluten.

Traumatisierung der Wunde durch den Pat. selbst: meist „herumkauen“ auf der Kompresse → intermittierender Sog auf die Schleimhaut → Verstärkung der Blutung.

17.3.5

Infektionen und Abszesse

Lokale Entzündungen und Abszesse

SymptomatikSchmerzen (meistens einseitig und Abszess, MKGauf eine Kieferhälfte beschränkt).

KurzanamneseGgf. anamnestisch (auf genaueres Nachfragen) schon seit längerer Zeit Zahnschmerzen.

Sofortdiagnostik

•

Basischeck (4.1.2)
•

Puls, SpO₂, RR, EKG
•

Inspektion:
- –
  
  Oberkiefer: zugeschwollenes Auge, starke Wangenschwellung
- –
  
  Unterkiefer: Asymmetrie der Unterkieferweichteile
- –
  
  Mund: evtl. kariös zerstörte Zahnkrone
•

Palpation: schmerzhafte, nicht verschiebliche Schwellung am Kieferknochen (knöcherner Unterkieferrand nicht mehr tastbar)
•

Ggf. Kieferklemme (insbes. bei dorsaler Lokalisation der Beschwerden)

Sofortmaßnahmen

•

Ggf. O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)
•

Oberkörperhochlagerung
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I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)
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Analgesie, z. B. mit Tramadol 100 mg i. v.
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Ggf. Sedierung mit Midazolam 2,5 mg i. v.

TransportSitzender Transport in MKG-Klinik oder bei weiterer Entfernung in die nächste chirurgische Klinik. Keine Sondersignale.

Prinzipien der WeiterbehandlungInsbes. bei Mittelgesichtsabszedierungen parenterale Antibiose (Gefahr der Keimaszension über die V. angularis zu den Meningen), Abszesseröffnung.

DifferenzialdiagnoseLymphknotenschwellung anderer Genese.

Mundbodenphlegmone

Symptomatik

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Abgeschlagenheit, Phlegmone, MundbodenMundbodenphlegmoneFieber
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Kloßige, kaum verständliche Sprache
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Inspiratorischer Stridor (fortgeschrittenes Stadium)

KurzanamneseOftmals vorangegangene Zahnschmerzen.

Sofortdiagnostik

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Basischeck (4.1.2)
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Puls, SpO₂, RR, EKG
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Inspektion:
- –
  
  Mundboden: Livide Verfärbung und Schwellung. Weichteile übersteigen die Schneidekanten der Unterkieferfrontzähne.
- –
  
  Lippen können nicht über der geschwollenen Zunge geschlossen werden (fortgeschrittenes Stadium).

Sofortmaßnahmen

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O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)
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Oberkörperhochlagerung
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I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)
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Analgesie, z. B. mit Tramadol 100 mg i. v.
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Ggf. Sedierung mit Midazolam 2,5 mg i. v.
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Bei starker Schwellung mit drohender Atemwegsverlegung Kortison, z. B. Prednisolon 250 mg i. v.
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Ggf. Intubation (3.4.4)

TransportUmgehender Transport in mund-, kiefer-, gesichtschirurgische oder HNO-Klinik oder bei weiterer Entfernung in die nächste chirurgische Klinik. Bei drohender Dyspnoe mit Sondersignalen.

Prinzipien der WeiterbehandlungUmgehende Inzision und Entlastung der Phlegmone. Hoch dosierte Antibiose, abschwellende Maßnahmen (ggf. unter Sicherung der Atemwege durch Intubation); Beseitigung der Ursache (meist Zahnextraktion).

DifferenzialdiagnoseLymphknotenschwellung anderer Genese (Infekt, Lymphome), Tumor oder Epidermoidzyste des Mundbodens, infizierte mediane Halszyste, Tonsillitis, Sialadenitis submandibularis.

Erschwerte Intubation bei Mundbodenphlegmone → an Koniotomie (3.4.6) denken!

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