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B978-3-437-22465-2.00018-9

10.1016/B978-3-437-22465-2.00018-9

978-3-437-22465-2

Abb. 18.1

[L106]

Bandscheibenvorfall

Neurologische Ausfälle im HWS-WurzelkompressionssyndromzervikalesBereich

Tab. 18.1
Wurzel Schmerzen, Par- und Hypästhesien Motorische Störung Reflexabschwächung bzw. -ausfall
C5 Oberarmaußenseite M. deltoideus: Schulterabduktion Bizepssehnenreflex
C6 Nacken, Schulter, Arm, Daumen Mm. biceps und brachioradialis: Ellenbogenbeuger Bizepssehnen- und Radiusperiostreflex
C7 Nacken, Schulter, Arm, Mittelfinger Mm. triceps und pronator teres: Ellenbogenextension und Handgelenkflexion Trizepssehnenreflex
C8 Nacken, Schulter, Arm, Kleinfinger Kleine Handmuskeln: Fingerbeuger und -strecker Trizepssehnenreflex

Neurologische Ausfälle im LWS-WurzelkompressionssyndromlumbalesBereich

Tab. 18.2
Wurzelkompression Schmerzen, Hyp- und Parästhesien Motorische Störung Reflexausfall bzw. -abschwächung
L3 Vorderseite Oberschenkel M. quadriceps (Kniestrecker)
L4 Vorderaußenseite Oberschenkel, Innenseite Unterschenkel und Fuß M. quadriceps (Kniestrecker) M. tibialis post. (Fuß-Supination) Patellarsehnenreflex
L5 Außenseite Ober- und Unterschenkel, Fußrücken, Großzehe Fuß- und Zehenheberschwäche, Hackengang erschwert Tibialis-posterior-Reflex
S1 Hinterseite des Ober- und Unterschenkels, Ferse, Fußaußenrand Fußsenkerschwäche, Vorfußpronation, Zehengang erschwert Achillessehnenreflex

Orthopädische Notfälle

Stefan Sell

  • 18.1

    Akuter Nackenschmerz/akuter Nackenarmschmerz696

  • 18.2

    Akuter Kreuzschmerz697

    • 18.2.1

      Akute Lumbago697

    • 18.2.2

      Lumbale Wurzelkompressionssyndrome698

    • 18.2.3

      Kaudasyndrom700

  • 18.3

    Eitrige Arthritis des Erwachsenen701

  • 18.4

    Septische Arthritis des Säuglings702

Akuter Nackenschmerz/akuter Nackenarmschmerz

Symptomatik
  • Schonhaltung: Steifhaltung NackenschmerzNacken-Arm-SchmerzSchmerzenNackendes Halses, Schultern oft hochgezogen; Beschwerden positionsabhängig und bei bestimmten Bewegungen. Pat. dreht sich mit dem Rumpf, um Rotationsbewegungen der HWS zu vermeiden.

  • Lokales Zervikalsyndrom: Schulter-Nacken-Schmerz, paravertebrale Muskulatur verspannt, HWS-Beweglichkeit schmerzhaft eingeschränkt.

  • Akuter Schiefhals (Tortikollis): HWS TortikollisSchiefhals, akutervollständig blockiert, Fehlhaltung, Beschwerdebesserung unter Extension; bei Kindern und jungen Erw. können Schmerzen fehlen.

  • Zervikobrachiales Syndrom: von Zervikobrachiales Syndromder HWS ausstrahlende Schmerzen und z. T. Sensibilitätsstörungen in den Nacken-Arm- bzw. Arm-Hand-Bereich. Bei Bandscheibenprozess ausgeprägte Fehlhaltung des Kopfs und radikuläre Symptomatik (dermatogene Schmerzen, neurologische Ausfälle, Tab. 18.1).

  • Zervikozephales Syndrom: lokales Zervikozephales SyndromZervikalsy., zusätzlich Kopfschmerzen, Schwindelattacken, Hör-, Seh-, Schluckstörungen. Intermittierendes Auftreten der Symptome in Abhängigkeit von Kopf- und Halsbewegungen.

Kurzanamnese
  • Plötzliches Auftreten, akutes Einsetzen der Beschwerden.

  • Kein Trauma vorgängig.

  • Auslösend sind oft abrupte Drehbewegungen oder längere Haltung in ungünstiger Position (z. B. Schreibtischarbeit).

  • Evtl. Unterkühlung und Zugluft (z. B. Autofahren).

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Inspektion: Entlastungshaltung (Seitneigung und Rotation)

  • Palpation: Druck- und Klopfschmerzhaftigkeit der Dornfortsätze und der paravertebralen Muskulatur

  • Funktionsprüfung: Einschränkung der Beweglichkeit

  • Kompressionstest: Schmerzverstärkung bei axialem Druck auf den Kopf (Diskushernie)

  • Extensionstest: Nachlassen des Schulter-Arm-Schmerzes bei axialem Zug auf die HWS

Sofortmaßnahmen
  • Halskrawatte bringt Immobilisation, Wärme und Entlastung

  • Analgetika, z. B. Tramadol 50–100 mg i. v.

  • Myotonolytika, z. B. Diazepam 5–10 mg i. m.

Transport
  • Neurologische Ausfälle oder V. a. Spontanfraktur (z. B. bei Tumorpatienten): Transport in orthopädische, neurologische oder chirurgische Klinik.

  • Bei Querschnittssymptomatik Neurochirurgie, operative Orthopädie oder Unfallchirurgie.

  • Wenn keine stationäre Einweisung erforderlich ist, ambulante orthopädische Vorstellung veranlassen.

  • Schonender Transport ohne Sondersignale.

Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Röntgen: HWS a. p. und seitlich, Schrägaufnahmen (Einengung der Foramina intervertebralia), Deklination-/Reklination-Funktionsaufnahmen (Instabilität)

  • CT, MRT, Myelografie bei speziellen Fragestellungen, neurologische Abklärung bei Ausfällen

  • Massage, Elektrotherapie, Extension, therapeutische Lokalinfiltration

  • Doppler-Sonografie, Angiografie bei V. a. zervikozephales Sy.

  • Ggf. operative Intervention (Dekompression, Spondylodese)

Differenzialdiagnose
  • HWS-Distorsion (Schleudertrauma 11.6)

  • Entzündliche Erkr. der HWS (Spondylitis tuberculosa, unspezifische und rheumatische Entzündungen). Beginn selten akut

  • Knochenmetastasen, primäre Tumoren (Metastasenschmerz, Spontanfraktur)

  • Dyskinetisches Sy. nach Neuroleptikagabe (Anamnese! 10.4.1)

  • Zervikozephales Syndrom:

    • DD Kopfschmerz: Migräne (meist mit Übelkeit, HWS aber frei beweglich; 8.3.7)

    • DD Schwindel, Menière-Krankheit (meist mit Erbrechen, HWS aber frei beweglich; 8.3.8)

Bei medialem Bandscheibenvorfall ist Querschnittssymptomatik durch Rückenmarkkompression sehr selten, aber prinzipiell möglich! Gesteigerte Eigenreflexe, Blasenlähmung, Spastik. Sofortige Klinikeinweisung (Neurochirurgie, operative Orthopädie) zur operativen Dekompression.

Akuter Kreuzschmerz

Akute Lumbago

DefinitionAkut LumbagoKreuzschmerzeinsetzender, i. d. R. in der unteren LWS lokalisierter, meist stechender Schmerz („Hexenschuss“).
Symptomatik
  • Schonhaltung: schmerzreflektorische skoliotische Fehlhaltung bzw. bewegungsunfähiger Pat. mit nach vorne gebeugtem Oberkörper

  • Hochgradige Verspannung der paravertebralen Muskulatur

  • Hauptschmerzzone: Untere Lumbalregion und über dem Kreuzbein

  • Ggf. pseudoradikuläre Schmerzausstrahlung

Kurzanamnese
  • Bücken, Verhebetrauma mit nach vorn übergebeugtem Oberkörper

  • Blitzartig einschießender Kreuzschmerz, plötzliche Bewegungsunfähigkeit

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Bewegungsprüfung der LWS nicht möglich aufgrund des protektiven Muskelspasmus

  • Druck- und Klopfschmerz der Dornfortsätze der unteren LWS

  • Evtl. Schmerzverstärkung nach Niesen oder Husten

  • !

    Keine radikuläre Symptomatik, keine neurologischen Ausfälle

Sofortmaßnahmen
  • Analgetika in ausreichender Dosierung, z. B. Tramadol 50–100 mg i. v. oder Fentanyl 0,1 mg i. v.

  • Lagerung in schmerzgünstiger Position (wie der Pat. es wünscht), harte Unterlage, evtl. Stufenbett.

  • Myotonolytika, z. B. Diazepam 5–10 mg i. m.

TransportNach sicherem Ausschluss (Cave: Sphinktertonus!) eines Wurzelkompressionssy. (neurologische Ausfälle, 8.2.6, 8.2.7) ist in der Regel eine Klinikeinweisung nicht notwendig. Vorstellung bei einem Orthopäden oder Neurologen ausreichend. Im Zweifelsfall Transport in neurologische oder orthopädische, evtl. auch chirurgische Klinik.
Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Diagnostik: Röntgen LWS a. p. und seitlich

  • Bettruhe, konservative Therapie; bei Beschwerdepersistenz: Weiterführende Diagnostik (CT, MRT, Myelografie)

Differenzialdiagnose
  • Lumboischialgie bzw. lumbales Wurzelkompressionssy (18.2.2)

  • Entzündliche Erkrankungen der LWS (Spondylitis tuberculosa, unspezifische und rheumatische Entzündungen). Beginn selten akut

  • Knochenmetastasen, primäre Tumoren

  • Akut einsetzende Meningitis: Nackensteifigkeit, Kernig-Zeichen (8.2.5), Brudzinski-Zeichen (8.2.5)

Lumbale Wurzelkompressionssyndrome

DefinitionKreuzschmerz Wurzelkompressionssyndromlumbalesmit radikulärer Ausstrahlung in die untere Extremität („Ischias“)Ischias.
Symptomatik
  • Lokale WurzelkompressionssyndromlumbalesSchmerzsymptomatik der unteren LWS (Klopfschmerz).

  • Ziehender, stechender oder bohrender Kreuzschmerz mit Ausstrahlung in Gesäß und Bein (Ausstrahlung des Schmerzes kann Hinweise auf die betroffene Nervenwurzel geben, Tab. 18.2).

  • Schmerzskoliose (reflektorisches Ausweichen zur Entlastung der Nervenwurzel).

  • Typische Beinhaltung: Hüft- und Kniegelenk leicht gebeugt, Spitzfußstellung.

  • Sensible und motorische Störungen, Reflexabschwächungen bzw. -ausfälle.

Kurzanamnese
  • Beginn akut oder schleichend möglich.

  • Meist plötzlich auftretender Rückenschmerz nach Verhebetrauma oder seitlichen Drehbewegungen.

  • Evtl. Verschlimmerung der Schmerzen und Fehlhaltung innerhalb weniger Stunden (Aufquellen des Bandscheibengewebes im Wirbelkanal).

  • Pat. berichten häufig über ähnliche, bereits durchgemachte Beschwerden.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Leitsymptom ist der in das Versorgungsgebiet der betroffenen Wurzel ausstrahlende Schmerz.

  • Positives Lasègue-Zeichen (8.2.5), zusätzlich Bragard-Zeichen (Auslösen Bragard-Zeichenvon Ischiasschmerzen durch passives Dorsalflektieren des Fußes bzw. der Großzehe bei gleichzeitig im Hüftgelenk gebeugtem und im Kniegelenk gestrecktem Bein).

  • Husten-, Nies- und Pressschmerz.

  • Reflexe, Sensibilität und Motorik überprüfen.

  • Miktions- (Harnverhalt) und Defäkationsstörungen (ungewollter Stuhlabgang) eruieren, Kaudasy (18.2.3).

  • L5-Sy.: Meist betonte Fehlhaltung mit Vorneigung des Rumpfs.

  • S1-Sy.: Hauptanteil der Ischialgien, z. T. auch ohne Kreuzschmerzen, Lasègue und Ischiasskoliose gelegentlich weniger ausgeprägt. Dornfortsatzklopfschmerz häufig 3 Finger breit unter der Darmbeinkammlinie.

Sofortmaßnahmen
  • Ggf. Analgesie mit Tramadol 50–100 mg, bei sehr starken Schmerzen Morphin 5–10 mg oder Fentanyl 0,1 mg i. v.

  • Myotonolytika, z. B. Diazepam 5–10 mg i. m.

  • Lagerung: Entscheidend ist die subjektiv angenehmste Position des Pat. Harte Unterlage, evtl. Hochlagern der Beine bzw. Stufenbettlagerung.

Transport
  • Bei Ausfällen Transport in eine Klinik mit der Möglichkeit zur weiterführenden Diagnostik (CT, MRT, Myelografie).

  • Bei massiven Ausfällen Einweisung in eine Klinik mit der Möglichkeit der operativen Dekompression (Orthopädie, Neurochirurgie).

  • Schonender Transport ohne Sondersignale.

Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Röntgen LWS a. p. und seitlich, CT, MRT und Myelografie (Wurzelkompression)

  • Konservative Therapie: Strenge Bettruhe, analgetisch-antiphlogistische Medikation über Wochen

  • OP bei zunehmenden Beschwerden bzw. motorischen Ausfällen trotz konservativer Therapie

  • Perkutane Diskektomie, ggf. mikroskopische Sequestrotomie

  • Operative Dekompression: Hemilaminektomie, totale Laminektomie

Differenzialdiagnose
  • Akute Lumbago: keine segmentale Ausstrahlung des Schmerzes, keine radikuläre Symptomatik

  • Hüftschmerzen (oft Koxarthrosen): Bewegungsschmerz und endgradige Bewegungseinschränkung im Hüftgelenk (Leistenschmerz bei Hüftrotation).

  • Entzündliche und tumoröse Erkr. der LWS mit begleitender Wurzelkompression: stärkere Lokalschmerzen an der Wirbelsäule selbst. Beginn selten akut.

  • Periphere Durchblutungsstörungen: keine segmentale Ausstrahlung des Schmerzes, keine radikuläre Symptomatik.

  • Radikulitis durch Borrelieninfektion (z. B. nach Zeckenbiss). Typisch: allmählich sich ausbreitende Hautrötung in der Region des Zeckenbisses (Erythema migrans) sowie wandernde Gelenkschmerzen (Lyme-Arthritis).

Als absolute OP-Ind. gilt das Kaudasy. (Urin- und Stuhlinkontinenz). Eine operative Versorgung innerhalb von 6 h ist obligat.

Kaudasyndrom

DefinitionKreuzschmerz mit KaudasyndromSensibilitätsstörungen vom Reithosentyp, Lähmungen der kleinen Fußmuskeln sowie Urin- und Stuhlinkontinenz.
ÄtiologieKompression Kaudasyndromder Cauda equina unterhalb des 1. Lendenwirbelkörpers, meist durch medialen Prolaps der Bandscheibe L3/4 oder L4/5 (Abb. 18.1).
Symptomatik
  • Kreuzschmerz mit rezidivierenden radikulären Schmerzen mit Seitenwechsel.

  • Radikuläre Sensibilitätsstörungen vom Reithosentyp (Perineum, Gesäßbacken, Oberschenkelinnenseiten).

  • Schließmuskelinsuff. von Blase und Mastdarm, d. h. Urin- und Stuhlinkontinenz, häufig auch Harnverhalt.

  • Lähmung der kleinen Fußmuskeln.

Kurzanamnese
  • Wie beim Bandscheibenvorfall (18.2.2).

  • Sobald das Lähmungsstadium erreicht ist, verschwindet häufig die initiale Schmerzsymptomatik („Wurzeltod“).

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Neurologische Untersuchung: Prüfung der Sensibilität der Perianalregion und der Motorik (rektale Untersuchung: Testen der Schließmuskelfunktion)

  • Oft beidseitiges Fehlen des Achillessehnenreflexes

  • Weitere periphere sensible und motorische Störungen (je nach Lokalisation des Bandscheibenvorfalls; Tab. 18.2)

Sofortmaßnahmen
  • Lagerung in schmerzgünstiger Position (wie der Pat. es wünscht), harte Unterlage, evtl. „Stufenbett“.

  • Ggf. Analgesie mit Tramadol 100 mg, bei sehr starken Schmerzen Morphin 5–10 mg oder Fentanyl 0,1 mg i. v.

  • Unverzügliche Klinikeinweisung!

TransportJeder Pat. mit V. a. Kaudasyndrom muss sofort in eine Klinik mit der Möglichkeit der operativen Dekompression transportiert werden (Orthopädie, Neurochirurgie).
Prinzipien der Weiterbehandlung
  • CT, MRT, ggf. Myelografie

  • Nach Diagnosesicherung sofortige operative Dekompression

DifferenzialdiagnoseSchleichend progrediente Kaudakompression: Oft tumorbedingt.

Irreversibilität der Symptomatik (Blasen- und Mastdarmentleerungsstörungen) bei nicht rechtzeitiger Diagnosestellung und Intervention!

Eitrige Arthritis des Erwachsenen

ÄtiologieMeist exogen Arthritiseitrige, Erwachsenerdurch Trauma, postoperativ oder durch intraartikuläre Injektionen (Glukokortikoide!). Auch hämatogen fortgeleitete Infektion möglich. Betroffen sind vor allem das Knie-, Schulter- und Hüftgelenk.
SymptomatikÜberwiegend monoartikulär.
  • Starker Bewegungsschmerz, Entlastungsstellung (Hüftgelenk: Leichte Abduktion und Außenrotation. Kniegelenk: Leichte Beugestellung)

  • Rötung, Schwellung, Überwärmung

  • Gelenkerguss, evtl. synoviale Schwellung

  • Hohes Fieber, evtl. reduzierter AZ

Komplikationen

Sepsis, Destruktion des Gelenks, Ankylose, Übergang in chronische Verlaufsform.
Kurzanamnese
  • Z. n. OP, Z. n. Injektion, Z. n. Trauma

  • Prädisposition: Diab. mell., chron. Alkoholismus, chron. Polyarthritis, Arthritis urica (Gicht), Glukokortikoidtherapie

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Durch Symptomatik und Anamnese

Sofortmaßnahmen
  • Bei septischem Schock 5.9

  • Schonende Lagerung des Gelenks in Entlastungsstellung (Hüftgelenk: leichte Abduktion und Außenrotation. Kniegelenk: leichte Beugestellung)

  • Kühlung

Antibiotika erst nach Punktion und Blutkultur geben!

Transport
  • Bei jedem Verdacht auf eitrige Arthritis sofortige Klinikeinweisung in orthopädische oder unfallchirurgische Klinik mit den Möglichkeiten der operativen Revision des Gelenks.

  • Schonender Transport ohne Sondersignale.

Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Labor (BSG, CRP, Diff.-BB), Gelenkpunktion, Blutkultur, Antibiogramm

  • Sono (Gelenkerguss), Röntgen (Verbreiterung des Gelenkspalts, später: Lysezeichen)

  • Operative Behandlung: Arthroskopie, Arthrotomie, Synovektomie, ggf. lokale Antibiotikaträger

  • Antibiotikatherapie (systemisch)

Differenzialdiagnose
  • DD eitrige Arthritis – aktivierte Arthrose klin. oft nicht klärbar!

  • Akuter Schub einer entzündlichen rheumatischen Gelenkerkr. (Anamnese)

  • Gichtanfall: meist fulminante Schmerzentwicklung am Fuß, oft über Nacht. Schwellung, Rötung und massive Druckdolenz im Großzehengrundgelenk. Harnsäure?

  • Reaktive Arthritiden: Infekt vorausgegangen?

Septische Arthritis des Säuglings

DefinitionÜberwiegend Arthritisseptische, Säuglingmonoartikulär. Meist hämatogene Osteomyelitis, hämatogeneOsteomyelitis mit Übergreifen auf ein benachbartes Gelenk. Betroffen ist vor allem die Hüfte (Metaphyse intrakapsulär), seltener Ellenbogen, Knie etc.
Symptomatik
  • Bewegungsschmerz

  • Rötung, Schwellung, Überwärmung

  • Entlastungsstellung (schmerzbedingte Schonhaltung: Hüfte in Abduktion/Außenrotation, Knie in leichter Beugung) und Scheinlähmung

  • Gelenkerguss

  • Evtl. septische Temperaturen; z. T. jedoch überdeckt das septische Bild die Gelenksymptomatik

Komplikationen

  • Sepsis

  • Destruktion des Gelenks, Luxation, Ankylose

  • Zerstörung der Wachstumsfugen (führt zu Deformitäten mit Verkürzung der Extremität)

  • Übergang in chronische Verlaufsform

  • !

    Stets auf Gelenksymptome mit Ergussbildung achten!

Kurzanamnese
  • Vorerkr. (z. B. Osteomyelitis, Nabelinfekt)

  • Infektionskrankheit (z. B. im HNO-Bereich, Pneumonie, Harnwegsinfekt)

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Diagnose durch Symptomatik und Anamnese (s. o.)

Sofortmaßnahmen
  • Bei septischem Schock 5.9

  • Schonende Lagerung des Gelenks (Entspannung der Kapsel). Hüftgelenk: leichte Abduktion und Außenrotation. Kniegelenk: leichte Beugestellung

  • Kühlung

Antibiotika erst nach Punktion und Blutkultur geben!

TransportBei jedem Verdacht auf Gelenkinfektion sofortige Klinikeinweisung in ein orthopädisches oder (kinder-)chirurgisches Zentrum mit der Möglichkeit der operativen Revision des Gelenks.
Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Diagnostische Abklärung: Labor, Gelenkpunktion, Blutkultur, Antibiogramm, Sono, Röntgen

  • Operative Revision des Gelenks, Arthroskopie, Arthrotomie, Antibiotikatherapie

DifferenzialdiagnoseAndere septische Bilder und Infektionskrankheiten.

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