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B978-3-437-22465-2.00012-8

10.1016/B978-3-437-22465-2.00012-8

978-3-437-22465-2

Abb. 12.1

[L215]

Periphere Zugangswege beim Säugling

Abb. 12.2

[L215]

Intraossäre Punktion

Abb. 12.3

[L190]

Maskenbeatmung

Abb. 12.4

[L190]

Extension bei Maskenbeatmung

Abb. 12.5

[L157]

Spatelposition bei Intubation

Abb. 12.6

[L190]

Tubusfixierung

Abb. 12.7

[L190]

Punktion der Membrana Punktionskoniotomiecricothyreoidea

Abb. 12.8

[L190]

Druckpunkt für die Thoraxkompression beim Säugling: untere Hälfte des Sternums etwa 1 Fingerbreit unterhalb der Verbindungslinie der Brustwarzen. Nicht auf das Xiphoid drücken. Oben: Thoraxumfassende Technik (effektiver). Unten: 2-Finger-Technik

Abb. 12.9

[L157]

Algorithmus zur Behandlung des pulslosen AsystolieBehandlung bei KindernKreislaufstillstands beim Kind

Abb. 12.10

[L157]

Algorithmus zur Behandlung der BradykardieBehandlung bei KindernBradykardie beim Kind

Abb. 12.11

[L157]

Maßnahme bei Obstruktion der oberen Luftwege beim Säugling

Abb. 12.12

[L190]

Therapie des Krampfanfalls beim Kind, Dosierungen s. Text

Abb. 12.13

[L190]

Algorithmus für das ZyanoseKinderKinderZyanosezyanotische Kind

Abb. 12.14

[L215]

Hinweise auf MisshandlungVerletzungenMisshandlungsverletzungen

Bezeichnung von Kindern nach KinderAltersstufenAltersstufen

Tab. 12.1
Begriff Altersgruppe
Neugeborenes Bis 1 Mon.
Säugling Bis 1 J.
Kleinkind 1–6 J.
Schulkind 6–12 J.

KinderAltersschätzungAltersschätzung

Tab. 12.2
Charakteristischer Befund Alter
Säugling ohne Zähne Jünger als 6–8 Mon.
Kind mit offener Fontanelle Jünger als 18–24 Mon.
Kind mit Windeln (meist) jünger als 4 J.
Kind mit Zahnlücken vorn Älter als 6 J. (ca. 7 J.)

Körpergewicht und -größe (50. Perzentile) nach Alter

Tab. 12.3
Alter Gewicht [kg] Größe [cm]
Neugeborenes 3 52
1 Monat 4 54
3 Monate 5,5 62
6 Monate 7 66
1 Jahr 10 80
2 Jahre 12 90
3 Jahre 14 95
4 Jahre 16 105
5 Jahre 18 110
6 Jahre 20 115
7 Jahre 22 125
8 Jahre 25 130
9 Jahre 28 135
10 Jahre 34 140
12 Jahre 40 150

Venenverweilkanülen im Kindesalter

Tab. 12.4
Alter Kanülengröße [G]
Säuglinge (bis 1 J.) 24 (hellgelb) oder 22 (hellblau)
Kleinkinder (1–6 J.) 24 (hellgelb) oder 22 (hellblau), ggf. 20 (rosa)
Schulkinder (ab 6 J.) 22 (hellblau), ggf. 20 (rosa) oder größerer Durchmesser

Intraossäre Nadeln

Tab. 12.5
Cook® EZ-IO®
Alter Nadeldurchmesser Gewicht Nadeldurchmesser
< 2 Jahre 18 G 3–39 kg 15 G 15 mm
> 2 Jahre 16 oder 18 G Ab 39 kg 15 G 25 mm

Atemfrequenzen im KinderAtemfrequenzKindesalter

Tab. 12.6
Altersklasse Atemfrequenz [/Min.]
Neugeborenes (0–1 Mon.) 40–60
Säugling (bis 1 J.) 30–40
Kleinkind (1–6 J.) 20–30
Schulkind (6–12 J.) 18–22

Maskengrößen im MaskengrößenKinderKinderMaskengrößenKindesalter

Tab. 12.7
Alter Maskengröße
Neugeborenes 0 (Rendell Baker)
Säugling (bis 1 J.) 1 (Rendell Baker)
Ab 1 J. 2 (Rendell Baker)
Ab 4 J. 3 (Rendell Baker)
Größere Kinder 1 (Erwachsenen-Maske)

Größentabelle Larynxmaske

Tab. 12.8
Körpergewicht (kg) < 5 5–10 10–20 20–30 > 30
Größe Larynxmaske 1 1,5 2 2,5 3

Wahl der Tubusgröße: ungecuffte TubusGröße für KinderKinderTubusgrößeTuben

Tab. 12.9
Alter Innendurchmesser [mm]
Reife Neugeborene 3
Ab 6 Mon. 3,5
Ab 1 J. 4
Kinder über 2 J. (16 +Alter in J.): 4 = Tubusgröße

Faustregel:Der Außendurchmesser des Tubus entspricht dem Durchmesser des Nasenlochs oder des kleinen Fingers des Kindes.

Puls- und RR-Normalwerte im KinderPulsKinderBlutdruckKindesalter

Tab. 12.10
Altersklasse Herzfrequenz [/Min.] RR systolisch [mm Hg] RR diastolisch [mm Hg]
Neugeborenes 100–180 70 ±10 50 ± 10
Säugling (bis 1 J.) 100–160 80 ± 30 60 ± 10
Kleinkind (1–6 J.) 90–140 90 ± 20 60 ± 25
Schulkind (6–12 J.) 70–120 100 ± 15 55 ± 10

Klinische Symptomatik bei Blutverlust bei KinderBlutverlustBlutungKinderKindern

Tab. 12.11
Klinische Zeichen Blutvolumenverlust
  • Kreislauf: tachykard, schwacher peripherer Puls

  • Haut: kühl, kapilläre Füllungszeit 2–3 s

  • ZNS: reizbar, evtl. aggressiv

< 20 %
  • Kreislauf: tachykard, schwacher, dünner Puls

  • Haut: Extremitäten kalt, zyanotisch, marmoriert

  • ZNS: lethargisch, verwirrt

25 %
  • Kreislauf: hypoton, Tachykardie kann sich zur Bradykardie entwickeln

  • Haut: blass, kalt

  • ZNS: komatös

40 %

Klinische Einschätzung einer Dehydratation bei Dehydratation bei KindernKindern

Tab. 12.12
Klinische Zeichen Geschätzter Volumenmangel
Verminderter Hautturgor, trockener Mund 5 %
Eingesunkene Fontanelle, Tachykardie, anamnestisch Oligurie 10 %
Eingesunkene Augen, eingesunkene Fontanelle 15 %
Koma 20 %

Kinder-Notfalltabelle zur Reanimation

Tab. 12.13
Alter [Jahre] ¼ ½ 1 2 4 6 8 10 12
Größe [cm] 62 66 80 90 105 115 130 140 150
Gewicht [kg] 5,5 7 10 12 16 20 25 34 40
Defibrillation [J = Ws] 20 30 40 50 60 80 100 140 160
Adrenalin verdünnt 1:10.000 [ml],
1 ml = 0,1 mg
0,5 0,75 1,0 1,25 1,5 2,0 2,5 3,0 4,0
Amiodaron [ml],
1 ml = 50 mg
0,5 0,7 1 1,2 1,6 2 2,5 3,4 4
Atropin [ml]
(1 ml = 0,5 mg)
0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,8 1,0 1,0 1,0
Tubus ID [mm] 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0
Tubus AD [Ch] 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Intubationstiefe ab Zahnreihe [cm] 10 11 12 14 15 17 19 20 21
Flüssigkeitsbolus
initial [ml]
50 75 100 125 150 200 250 300 400
Glukose 10 % [ml] 15 20 25 30 40 50 60 85 100

Alle Dosierungen sind als Volumina [ml] angegeben.

Dosierungen für AtropinAtropinKinder und AmiodaronAmiodaronKinder

Tab. 12.14
Atropin Einzeldosis Beim Kind 0,5 mg
Beim Jugendlichen 1 mg
Gesamtdosis Beim Kind 1 mg
Beim Jugendlichen 2 mg
Minimale Dosis 0,1 mg
Dosis bei Bradykardie 0,02 mg/kg KG
Amiodaron Einzeldosis 5 mg/kg KG
Maximale Tagesdosis 15 mg/kg KG

Analgetikadosierung im LidocainKinderKinderAnalgetikaAtropinKinderAnalgetikaKinderAmiodaronKinderTramadolKinderPiritramidKinderMorphinKinderEsketaminKinderKindesalter

Tab. 12.15
Piritramid i. v./i. o. 0,05–0,1 mg/kg KG
Morphin i. v./i. o. 0,05–0,1 mg/kg KG
Tramadol i. v./i. o. 1–2 mg/kg KG
Fentanyl
Nasal via MAD (Nasenzerstäuber) 0,001–0,002 mg/kg KG
Beim intubierten Kind i. v./i. o. 0,005 mg/kg KG
Beim nicht intubierten Kind Titration bei entsprechender Erfahrung i. v./i. o. 0,001 mg/kg KG
Esketamin (Ketamin: doppelte Dosis)
i. v. 0,125–0,5 mg/kg KG
Nasal via MAD 1–2 mg/kg KG
In Kombination mit Midazolam:
i. v. 0,05 mg/kg KG
Nasal via MAD (5 mg/ml) (off label use) 0,2 mg/kg KG

Cave:Säuglinge < 6 Mon. haben eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Opioiden: Kindern dieser Altersklasse zunächst die Hälfte der angegebenen Dosierungen verabreichen! Auch Ketamin kann v. a. bei Säuglingen Apnoe verursachen.

Thoraxdrainagen im ThoraxdrainageKinderKinderThoraxdrainageKindesalter

Tab. 12.16
Alter [Jahre] Größe [Ch]
0,5–2 16–20
3–6 20–24
7–12 26–28

Modifizierte Glasgow Coma Scale für Glasgow Coma ScaleKleinkinderKinderGlasgow Coma ScaleKleinkinder

Tab. 12.17
Parameter Reaktion Punktwert
Augenöffnen Spontan 4
Auf Anruf 3
Auf Schmerzreiz 2
Kein Augenöffnen auf Schmerzreiz 1
Motorische Antwort Gezieltes Greifen nach Gegenständen 6
Auf Schmerzreize: gezielte Abwehr 5
Normale Beugung 4
Atypische Beugung 3
Strecksynergismen 2
Keine Reaktion 1
Verbale Antwort Jede Antwort, Lachen, Weinen, Erkennen von Angehörigen, Fixieren, bzw. bei älteren Kindern verständliche Sprache oder volle Orientierung 5
Unsicheres Erkennen von Angehörigen, keine Fixierung 4
Zeitweise weckbar 3
Motorische Unruhe, nicht weckbar 2
Keine Reaktion auf Schmerzreiz 1
Maximale Punktsumme 15

Unterscheidungskriterien zwischen Krupp-Syndrom und Krupp-SyndromEpiglottitisEpiglottitis

Tab. 12.18
Krupp-Syndrom Epiglottitis
Symptom
Fieber Meist leicht > 39–40 °C
Speichelfluss Kaum Stark
Schluckstörung Keine Meistens
Husten Bellend Selten (nicht bellend)
Sprache Heiser Kloßig, leise
Anamnese Oft Infekt der oberen Luftwege, langsamer Beginn Schneller Beginn (innerhalb von Stunden)
Risikofaktor
Alter 0,5–3 J. Meist 1–7 J.
Tageszeit Meist abends, nachts Ganztags
Jahreszeit Gehäuft im Herbst Ganzjährig
Prognose Sehr gut Hohe Mortalität
Rezidive Häufig Selten

Therapie des Krupp-Syndroms in Abhängigkeit vom Krupp-SyndromTherapieKrupp-SyndromTherapieSchweregrad

Tab. 12.19
Symptomatik Therapie
Leicht: bellender Husten, leichter Ruhestridor, Heiserkeit, keine Dyspnoe Kortikosteroide oral oder rektal, kalte, feuchte Luft einatmen
Mittelschwer: Ruhestridor O2-Gabe (1.23), wenn vom Kind toleriert, Steroide oral oder rektal. Inhalation von Adrenalin (s. u.)
Schwer: Ruhestridor, biphasischer Stridor, Atemnot, Zyanose, schlechter AZ O2-Gabe (1.23), Kortikosteroide oral oder rektal, Inhalation von O2 und Adrenalin pur (1:1.000) 3–5 ml in den Inhalator → Intensivstation

Einschätzung des Schweregrads einer akuten Asthmaexazerbation beim Kind

Tab. 12.20
Leicht Mittel Schwer
Atemfrequenz Normal bis 30 % über Normalwert (Tab. 12.6) 30–50 % über Normalwert (Tab. 12.6) > 50 % über Normalwert (Tab. 12.6)
Bewusstseinslage Normal Normal Evtl. reduziert
Dyspnoe Gering, spricht in mehreren ganzen Sätzen Mäßig, spricht in kurzen einzelnen Sätzen Stark, spricht nur einzelne Worte
Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur Keine bis geringfügige interkostale Einziehungen Mäßige interkostale und sternale Einziehungen, Gebrauch der Mm. sternocleidomastoidei, Überblähung der Lungen Stärkere interkostale und sternale Einziehungen mit inspiratorischem Nasenflügeln, Überblähung der Lungen
Hautfarbe Rosig, normal Blass Evtl. zyanotisch
Auskultation Nur endexspiratorisches Giemen In- und exspiratorisches Giemen Kein Atemgeräusch hörbar
SpO2 > 95 % 90–95 % < 90 %
pCO2 < 35 mmHg < 40 mmHg > 40 mmHg
Peak flow (falls Messgerät vorhanden und Handhabung dem Kind vertraut) 70–90 % des Normalwerts oder des individuellen Ausgangswerts 50–70 % des Normalwerts oder des individuellen Ausgangswerts < 50 % des Normalwerts oder des individuellen Ausgangswerts

Therapie des kindlichen Asthmaanfalls

Tab. 12.21
Klinik/Anamnese Empfohlene Therapie
Leichte Exazerbation (Tab. 12.20)
  • O2-Gabe (Ziel: SpO2 > 92 % 1.23)

  • Inhalation mit β2-Mimetikum

Mittelschwere Exazerbation (Tab. 12.20)
  • O2-Gabe (Ziel: SpO2 > 92 % 1.23)

  • Inhalation mit β2-Mimetikum

  • Prednison-Äquivalent i. v.: 2–4 mg/kg KG, evtl. auch oral oder rektal

  • Bei zunehmender respiratorischer Insuff. siehe schwere Exazerbation

Schwere Exazerbation bei einem dieser Symptome (Tab. 12.20):
  • Veränderte Bewusstseinslage

  • Ausgeprägte Dyspnoe (Kind spricht nur in einzelnen Worten oder kurzen Sätzen)

  • Starke interkostale oder sternale Einziehungen

  • Zyanose, Blässe, Schwitzen

  • Nicht hörbares Atemgeräusch

  • Hautemphysem

  • SpO2 < 90 %

  • Peak flow < 50 % (falls Messgerät vorhanden und Handhabung dem Kind vertraut)

Bei Bestehen eines dieser Symptome:
  • O2-Gabe (12.2.3, 1.23)

  • Inhalation eines β2-Mimetikums

  • Prednison-Äquivalent i. v.: 2–4 mg/kg KG, evtl. auch oral oder rektal

Wenn das Kind nicht inhalieren kann oder diese Therapie nicht erfolgreich ist:
  • Adrenalin 1 : 1.000 0,01 ml/kg KG s. c., max. 0,3 ml, im Abstand von 15 Min. wiederholbar oder

  • Terbutalin 0,005–0,01 mg/kg KG s. c. (0,1–0,2 ml/10 kg KG), max. 0,25 mg (0,5 ml), wiederholbar nach 4 h

Hochrisikokind:
  • Glukokortikoide als Dauertherapie

  • Panikanfälle mit akuten Exazerbationen

  • Paroxysmale Anfälle (v. a. nachts)

  • Dauer der Verschlechterung > 12 h

  • Häufige (nicht geplante) Besuche beim Kinderarzt/Klinik

  • Häufige stationäre Aufenthalte

  • Intubation/Intensivstation in der Anamnese

  • Ungünstige soziale Verhältnisse

Unabhängig vom derzeitigen Schweregrad des Anfalls erfolgt die initiale Therapie mind. wie bei einer mittelschweren Exazerbation! Immer Einweisung in Kinderklinik!

Hypoglykämie in einzelnen KinderHypoglykämieHypoglykämieKinderAltersstufen

Tab. 12.22
Alter Glukosewert
Kind jünger als 3 d < 40 mg/dl (2,2 mmol/l)
Kind älter als 3 d < 45 mg/dl (2,5 mmol/l)
Kind älter als 1 Mon. < 50 mg/dl (2,8 mmol/l)

Pädiatrische Notfälle

Ursula Cammerer

  • 12.1

    Basisinformationen458

    • 12.1.1

      Besonderheiten pädiatrischer Notfälle – Notarzterfahrung458

    • 12.1.2

      Logistik und Transport459

    • 12.1.3

      Umgang mit Kind und Eltern460

    • 12.1.4

      Alter und Größenverhältnisse462

    • 12.1.5

      Thermoregulation463

    • 12.1.6

      Zugangswege für Volumenersatz und Medikamente463

    • 12.1.7

      Infusionslösungen469

  • 12.2

    Akute respiratorische Insuffizienz470

    • 12.2.1

      Besonderheiten im Kindesalter470

    • 12.2.2

      Symptomatik und Diagnostik472

    • 12.2.3

      Therapie472

  • 12.3

    Schock481

    • 12.3.1

      Besonderheiten im Kindesalter481

    • 12.3.2

      Symptomatik und Diagnostik483

    • 12.3.3

      Therapie484

  • 12.4

    Reanimation486

  • 12.5

    Spezielle Kindernotfälle nach Leitsymptomen491

    • 12.5.1

      Polytrauma491

    • 12.5.2

      Schädelhirntrauma (SHT)494

    • 12.5.3

      Atemnot mit Stridor498

    • 12.5.4

      Atemnot mit Giemen: Asthma bronchiale und Bronchiolitis503

    • 12.5.5

      Krampfanfall507

    • 12.5.6

      Bewusstseinsstörung und Bewusstlosigkeit511

    • 12.5.7

      Herzinsuffizienz512

    • 12.5.8

      Zyanose514

    • 12.5.9

      Verdacht auf Misshandlung517

    • 12.5.10

      Beinahe-Kindstod (Near miss SID)519

    • 12.5.11

      Plötzlicher Kindstod (SID)519

Basisinformationen

Besonderheiten pädiatrischer Notfälle – Notarzterfahrung

Die meisten Notärzte besitzen nur wenig Routine in der Notfallversorgung von Kindern. Insbes. die mangelnde praktische Erfahrung in der Anlage von venösen Zugängen sowie der Intubation von Säuglingen und Kleinkindern lässt viele Notärzte mit Sorge an entsprechende Notfälle denken.
Bei schwerwiegenden Atemstörungen oder Situationen, die eine intravasale Volumen- oder Medikamentengabe erfordern, sind jedoch nicht in jedem Fall relativ schwierige Techniken wie eine Intubation oder ein zentraler Venenzugang erforderlich bzw. lebensrettend. So kann bei Kindern auch mit wesentlich einfacher durchzuführenden Maßnahmen, wie z. B. mit einer suffizienten Maskenbeatmung und einer intraossären Infusion, durchaus eine vitale Funktion erreicht werden.

  • Schreien und Weinen bedeutet Atmung. Kinder, die viel schreien und sich heftig wehren, verursachen zwar eine dramatische Atmosphäre, sind aber meist nicht vital gefährdet. Besondere Vorsicht dagegen bei „stillen“ Kindern!

  • Das Kind kann i. d. R. erst in der Kinderklinik definitiv versorgt werden. Die notärztlichen Maßnahmen sollen nur die Phase bis zur Klinikeinlieferung überbrücken → Interventionen auf wirklich notwendige Maßnahmen beschränken.

Unterschiede Säugling – Kind – ErwachsenerFür den NA relevant sind Kenntnisse der Unterschiede zwischen Kindern (insbes. bis zum 1. Lj.) und Erw. hinsichtlich physiologischer und anatomischer Besonderheiten (z. B. Thermoregulation und Luftwege), Pharmakokinetik und -dynamik (wichtig für die Medikamentendosierung). Bei den Kindern wiederum unterscheiden sich die Richtlinien im Wesentlichen zwischen Säuglingen (≤ 1. Lj.) und Kindern (> 1. Lj.) bis ins Adoleszentenalter (Tab. 12.1, Tab. 12.2).
Für Erw. typische Herz-Kreislauf-Probleme treten im Kindesalter praktisch nie auf:
  • Beim Kind kann man im Gegensatz zum Erw. fast immer mit einem gesunden Myokard rechnen – selbst wenn ein Vitium besteht.

  • Ein Kammerflimmern kommt kaum vor.

  • Ein Herz-Kreislauf-Stillstand ist fast immer hypoxisch bedingt, d. h. eine Reanimation bei Asystolie kann durch Beheben der ursächlichen Hypoxie erfolgreich sein.

Spektrum der Notarzteinsätze
  • Die bei Kleinkindern häufigste Einsatzindikation ist der Krampfanfall, der allerdings meistens beim Eintreffen des Arztes bereits beendet ist.

  • Akute Atemprobleme, wie Krupp-Sy., Asthma oder Fremdkörperaspiration erfordern eine gewisse Kenntnis in der DD. Selten, aber lebensgefährlich ist die Epiglottitis.

  • Unfälle im Kindesalter sind relativ häufig, so z. B. im Straßenverkehr, beim Baden (11.15), mit elektrischem Strom (11.12), mit giftigen Haushaltsmitteln (9.6.2) und heißen Medien (11.10). Cave: bei „ungewöhnlichem“ Verletzungsmuster auch an die Möglichkeit einer Kindesmisshandlung denken (12.5.9).

Todesfälle im Kindesalter
  • Bei Kindern < 1 J. wird der NA mit dem „Plötzlichen Kindstod“ (2–4 von 1.000 Lebendgeburten im Alter zwischen TodKinder1 Wo. und 1 J.) als häufigster Todesursache KinderTodkonfrontiert (12.5.11).

  • Bei Kindern > 1 J. sind Unfälle die häufigste Todesursache. In erster Linie treten hierbei Schädelhirntraumen (12.5.2) auf. Eine optimale präklin. Versorgung der kleinen Pat. kann in diesen Fällen wesentlich zur Senkung der Mortalität beitragen.

Logistik und Transport

Information über örtliche BesonderheitenIn größeren Ballungsräumen gibt es manchmal einen „Babynotarzt“ speziell für Neugeborenennotfälle, seltener zusätzlich einen „Kindernotarzt“. Diese Spezialisten kommen i. d. R. im Rendezvous-System aufgrund des längeren Anfahrtswegs jedoch erst nach dem Notarzt zum Einsatzort.
TransportindikationAuch scheinbar „harmlose“ Fälle bei Kindern sollten grundsätzlich in eine geeignete Klinik oder je nach örtlichen Gegebenheiten in eine pädiatrische Facharztpraxis gebracht werden zur weiteren Beurteilung durch einen entsprechend ausgebildeten Kollegen, z. B. zum Ausschluss einer Meningitis nach Krampfanfall.

Transport des wachen Kleinkindes am praktikabelsten meist auf „Mutters Schoß“, allerdings wegen fehlender Rückhaltesysteme gefährlich. Alternativen jedoch nicht vorhanden.

InkubatorEin InkubatortransportInkubatortransport muss bei der Rettungsleitstelle extra angefordert werden und ist bei Neugeborenen immer, bei Säuglingen je nach Zustand und Dauer des Transports indiziert. Alternative: Kind in warme Decke oder Isolierfolie einwickeln.
Für den normalerweise gebräuchlichen Inkubator darf das Kind max. 5 kg schwer und 50 cm groß sein (Liegefläche nur 60 cm lang). Für Spezialfälle gibt es „Übergrößen“.
HubschraubertransportBei instabilen Kindern vorher Intubation, Anlage eines 2. venösen Zugangs und evtl. einer Thoraxdrainage. Im Hubschrauber ist aufgrund der beengten Platzverhältnisse und der großen Lautstärke eine entsprechende Kontrolle der Vitalfunktionen erschwert bzw. diese Versorgung nicht mehr möglich.

Umgang mit Kind und Eltern

Umgang mit dem kranken Kind
  • Kinder unter einem halben J. tolerieren die vorübergehende Trennung von den Eltern relativ problemlos. Es muss nur jemand als „Ersatzmutter“ einspringen. Auf den Arm genommen lassen sie sich am besten beruhigen.

  • Auch Kleinkindern immer erklären, was geschieht, nicht anlügen, sonst verlieren sie jegliches Vertrauen. Vor dem Legen einer Venenkanüle ankündigen, dass es kurz wehtun wird. Der Fantasie sind dabei keine Grenzen gesetzt: „Deine Freundin, die Biene Maja kommt jetzt zu Dir …“, „Es piekst wie ein Mückenstich“ usw.

  • Kinder sind gut ablenkbar mit Geschichten, man kann sie auch relativ leicht in ein Gespräch verwickeln, Fragen nach Geschwistern, Freunden im Kindergarten, Ferien usw.

Umgang mit den Eltern
  • Bei Kindernotfällen ist nicht nur ein Pat. – das kranke Kind – zu versorgen, sondern auch die meist in großer Angst befindlichen Eltern oder der/die jeweilige Betreuer/in. Um diese Eltern, Umgang mitProblematik zu entschärfen ist es wichtig, die Eltern so gut wie möglich zu beruhigen und zu einer Mitarbeit bei der Versorgung des Kindes, soweit sinnvoll, zu gewinnen.

  • Oft leiden die Eltern bei notärztlichen Maßnahmen (z. B. Anlage einer Infusion) mehr als das eigentlich betroffene Kind und können so evtl. ihre Nervosität auf den Notarzt übertragen → klare „Führung“ der Eltern: kleine Aufgaben verteilen (z. B. Kopf halten und streicheln), bei großer Verunsicherung bzw. Problemen (z. B. schwierige Punktion) auch Eltern kurz hinausbitten.

  • In Begleitung eines Elternteils sind Kleinkinder und Schulkinder meist wesentlich ruhiger und kooperativer. Das beste Sedativum ist oft die Mutter oder der Vater – gerade bei Kindern mit „Atemnot“ ein bes. wichtiger Faktor. Nach Möglichkeit bei wachen Kindern immer ein Elternteil im Notarztwagen mitnehmen – vorausgesetzt, die Mutter/der Vater haben einen beruhigenden Einfluss auf das Kind.

  • Weinende oder schreiende Eltern, die sich an ihr krankes Kind klammern, sind als Begleitung denkbar ungeeignet. Solchen oder extrem verängstigten Eltern muss man verständlich machen, dass man die Sorge um ihr Kind versteht, dass sie sich jetzt aber „zusammennehmen“ müssen, um gemeinsam ihrem Kind helfen zu können:

    • „Sie können Ihrem Kind viel weiterhelfen, indem Sie versuchen, es zu beruhigen, anstatt es noch mehr aufzuregen.“

    • Konstruktive Vorschläge wie: „Wollen Sie Ihr Kind vielleicht auf den Schoß nehmen?“ sind für die verunsicherten Eltern oft hilfreich.

  • Seltener sind Eltern aggressiv und vorwurfsvoll, z. B.: „Jetzt tun Sie doch endlich was, ich glaube, mein Kind stirbt gleich“, wobei das leicht verletzte Kind aus vollem Hals brüllt. Dabei spielen oft Schuldgefühle, das Kind vermeintlich oder tatsächlich nicht gut genug betreut zu haben, eine Rolle. Die Vorwürfe, die sich die Eltern selbst machen, werden an den Notarzt weitergegeben. Unter Umständen hilft es weiter, wenn man den Eltern entgegenkommt, z. B.: „Man kann Kinder nicht immer im Auge haben; das hätte genauso in Ihrem Beisein passieren können“; „Sie haben den fieberhaften Infekt ja richtig behandelt, mehr konnten Sie nicht tun“ o. Ä. in diesem Sinne. Dadurch fühlen sich die Eltern evtl. entlastet und werden zugänglich für eine Zusammenarbeit.

  • In der Diskussion mit den Eltern immer sachlich bleiben. Erklärungen in verständlichem Deutsch.

  • Wenn Eltern sich überhaupt nicht kooperativ zeigen, kann man sie freundlich und bestimmt im Interesse des Kindes vom Notfallort wegschicken, evtl. in Begleitung eines entbehrlichen Helfers.

  • Bei der Versorgung akut vital bedrohter oder bewusstloser Kinder müssen die Eltern nicht zusehen und auch nicht beim Transport mitfahren.

  • Allerdings soll das Beisein Familienangehöriger bei der Reanimation deren anschließende Depression oder Trauerarbeit positiv beeinflussen. Daher, wenn es das Team nicht stört, Eltern in kritischen Situationen dabei sein lassen.

  • Wenn das Kind ohne Begleitung der Eltern transportiert wird, muss man sie vor einer „kopflosen“ und hektischen Fahrt mit dem eigenen Wagen in die Klinik warnen, da „mit einem Unfall der Eltern dem Kind auch nicht geholfen ist“. Sie sollten sich möglichst hinfahren lassen (Taxi, Verwandte, Nachbarn).

  • Vorrangig ist prinzipiell immer die zügige Versorgung des Kindes; wenn irgend möglich, den Eltern gleichzeitig Hoffnung vermitteln: „Es geht ihrem Kind schon deutlich besser“, aber keine lang dauernden Gespräche mit den Eltern, weitere Therapie und Prognose werden in der weiterbehandelnden Klinik erörtert.

  • Bei Todesfall 12.5.11.

  • Bei Verweigerung der Versorgung oder Mitnahme in die Klinik bei unmittelbarer Lebensgefahr für das Kind steht das Lebensrecht des Kindes höher als das Elternrecht. Dann kann das Kind auch gegen den Willen der Eltern versorgt werden. Über den diensthabenden Amtsrichter (rund um die Uhr über die Polizei erreichbar) muss den Eltern vorübergehend das Sorgerecht entzogen werden (auch im Nachhinein möglich). Man sollte derartige Situationen möglichst vermeiden und in einem Gespräch versuchen, die Eltern zu überzeugen.

  • Wenn Kinder in die Klinik gebracht werden, die Eltern bitten, das gelbe U-Heft und den Impfpass, evtl. auch Mutterpass, mitzunehmen, insbes., wenn die Kinder vorbestehende Krankheiten haben.

  • Bei unklarer neurologischer Symptomatik ohne Fieber immer an den Medikamentenbehälter oder -schrank der Eltern oder Großeltern denken: fehlen Tabletten?

Alter und Größenverhältnisse

Die KinderGrößenverhältnisseProportionen des Säuglings zeichnen sich durch einen relativ großen Kopf, kleinen Thorax, ein großes Abdomen und kleine Extremitäten aus. Als Folge davon gelten z. B. zur Abschätzung der Größe einer Verbrennung andere Maßstäbe als die beim Erwachsenen gültige „Neunerregel“ (11.10).
Die Körperoberfläche ist im Vergleich zum Körpergewicht relativ groß (2- bis 3-mal größer als beim Erwachsenen). Daher sind Kinder bes. rasch durch Auskühlung bedroht.
Die Dosierung von Medikamenten wird meist durch die Körperoberfläche bestimmt. Der Einfachheit halber wird häufig nur auf das Körpergewicht Bezug genommen. In der Notfallpraxis bewährt sich eine Tabelle nach Körpergröße (Tab. 12.3). Das Pädiatrische NotfalllinealNotfalllineal, pädiatrisches (www.notfalllineal.de) ermöglicht eine längenbezogene Gewichtsschätzung und bietet eine Auflistung altersentsprechender physiologischer Normwerte, gewichtsbezogene Dosierungsempfehlungen und passende Größen von Ausrüstungsgegenständen.

Thermoregulation

Aufgrund der großen Körperoberfläche sind die Wärmeverluste sehr hoch: Ein Neugeborenes, das bei 23 °C Raumtemperatur ausgezogen wird, kühlt so schnell aus wie ein Erwachsener, der sich bei 1 °C nackt aufhält.

Neugeborene können noch nicht Wärme durch Muskelzittern erzeugen. Sie metabolisieren braunes Fettgewebe, NeugeborenesThermoregulationwas jedoch mit einem erheblich gesteigerten Sauerstoffbedarf einhergeht.
Klinische Konsequenzen
  • Insbes. Säuglinge und Neugeborene nicht unnötig ausziehen.

  • Verdunstung verhindern, Urin, Desinfektionsmittel etc. abtrocknen.

  • Auskühlung auf dem Transport vermeiden, daher Standheizung im RTW einschalten und maximal aufheizen bzw. insbes. bei Neugeborenen und kleinen Säuglingen immer an Inkubatortransport denken, v. a. bei längeren Wegen und kalter Umgebung. Sonst vorgewärmte Decken verwenden (Mikrowelle), Kind einschlagen in Kunststofffolie, im Winter notfalls Wärmflaschen zu beiden Seiten, mit Wasser solcher Temperatur füllen, dass man gerade noch hineinfassen kann (<45 °C). Cave: bei > 45 °C schwere Verbrennungen. Kopf bedecken, z. B. mit Mütze (größter Wärmeverlust). Thorax sollte nach Möglichkeit beurteilbar bleiben (Atemexkursionen). Aluminiumfolien haben den Nachteil, dass eine vorbestehende Unterkühlung konserviert wird und eine Wärmezufuhr von außen ineffektiv ist.

  • O2-Gabe bei ausgekühlten Neugeborenen und niedriger Umgebungstemperatur sinnvoll (1.23).

Zugangswege für Volumenersatz und Medikamente

  • Bei den kleinen Pat. ist ein i. v. Zugang oft nicht ganz einfach zu legen („Speckärmchen“, „zierliche“ Venen, Auskühlung, unruhige oder unkooperative Kinder).

  • Für die kardiopulmonale Reanimation ist die Vene am geeignetsten, deren Anlage keine Unterbrechung der Reanimationsmaßnahmen erfordert. Am besten gleich i. o. Nadel legen.

  • Ein ZVK scheint beim Kind während korrekt durchgeführter kardiopulmonaler Reanimation kein wesentlich schnelleres Einsetzen der Medikamentenwirkung zu erbringen und ist daher nicht primär indiziert. Einen ZVK rasch zu legen, bleibt dem bes. Erfahrenen vorbehalten.

Peripher-venöser Zugang
Material
  • Am VenenpunktionKindergünstigsten sind immer Venenverweilkanülen (Größe Tab. 12.4).

  • Zur Lagekontrolle der Kanüle kurzes entlüftetes Schlauchzwischenstück mit angeschlossenem 3-Wege-Hahn (Distanz zwischen Kanüle und 3-Wege-Hahn senkt Dislokationsgefahr des Zugangs bei Injektionen) und aufgesetzter 2-ml-Spritze mit 0,9 % NaCl-Füllung richten. Problemlose Injektion nach Anschluss an die Plastikkanüle beweist die richtige Lage der Kanüle.

  • Vorbereitete Pflasterstreifen (beim zappelnden Kind ist eine rasche Fixierung hilfreich).

  • Geeignete Venenzugänge im Säuglings- und Kleinkindalter sind zusätzlich zu den bei Erwachsenen üblichen Stellen die Kopfhautvenen (v. a. beim Säugling) und Venen im Fußbereich (Abb. 12.1).

Kein falscher Ehrgeiz: Eine kleinkalibrige i. v. Venenverweilkanüle hilft mehr als eine großkalibrige verstochene.

Punktion von Arm-, Hand- oder Fußvenen
  • Arm oder Bein des Kindes, an dem der Zugang gelegt werden soll, vom Helfer gut festhalten lassen.

  • Nicht zu stark mit dem Stauschlauch stauen, nicht die arterielle Zufuhr unterbrechen, evtl. nur von Hand durch eine Hilfsperson stauen lassen.

  • Desinfektion.

  • Haut über der Vene straff mit der nicht dominanten Hand spannen.

  • Vene mit Verweilkanüle punktieren (im Winkel von etwa 30°).

  • Sobald Blut im durchsichtigen Kanülenansatz erscheint, Plastikkanüle vorsichtig über die Punktionsnadel vorschieben. Nicht die Punktionsnadel zuerst herausziehen, dabei wird leicht auch die Plastikkanüle disloziert.

  • Im Schock läuft evtl. kein Blut zurück, das Durchstechen der Venenwand ist oft durch ein leichtes „Knacken“ während des Stichs zu merken.

  • Bei eindeutiger Kanülenlage sofort die Infusion anschließen.

  • Bei zweifelhafter Lage mit dem vorbereiteten gefüllten Schlauchzwischenstück Durchspritzversuch und evtl. gefühlvolle Lageveränderung (Zurückziehen bis Blut kommt, erneutes Vorschieben unter vorsichtigem Spritzen).

  • Kind festhalten, bis Kanüle endgültig fixiert ist.

  • In der Kubitalregion auf versehentliche arterielle Punktion gefasst sein (selten).

  • Bei vitaler Indikation Zeit für i. v. Punktion begrenzen. Einfacher ist ein interossärer (i. o.) Zugang zu legen. Bei Herzstillstand sofort i. o. Nadel legen (Abb. 12.2).

  • Sollte sich bei vitaler Indikation innerhalb von 5 Min. kein vaskulärer Zugang herstellen lassen endotracheale Gabe von Notfallmedikamenten über einen liegenden Tubus (s. u.).

Punktion von Kopfhautvenen
  • Säugling auf den Rücken legen und Kopf von Helfer festhalten lassen.

  • Vene sorgfältig aussuchen, von Arterie (Pulsation tastbar, nicht staubar) unterscheiden.

  • Falls Venen schlecht zu sehen sind, Kind notfalls zum Schreien bringen.

  • Bei Bedarf rasieren, bis Vene gut sichtbar (dient auch der besseren Fixation der Kanüle mit Pflasterstreifen).

  • Flussrichtung mittels Ausstreichen und Beobachten der erneuten Füllung feststellen.

  • Haut mit der nicht dominanten Hand straff spannen und Vene mit einem Finger stauen.

  • Punktionsort desinfizieren.

  • Kanüle in Flussrichtung des venösen Blutes legen und gut festkleben.

Wird nach Durchspritzen der Nadel die umgebende Haut weiß, wurde eine Arterie punktiert. Dann Kanüle gleich entfernen, sonst Gefahr von Kopfhautnekrosen.

Punktion der V. jugularis externa
  • Die Vena jugularis externa ist am besten in Kopftieflage (bessere Stauung und Vermeidung von passiver Luftaspiration) und Überstreckung des Halses durch Unterlagen im Schulterbereich punktierbar.

  • Beim wachen Kind ist dieses Vorgehen nur erschwert durchführbar. Kanülierung der V. jugularis externa daher sinnvoll als weiterer Zugang beim bereits intubierten Kind, ansonsten meist nur mit kräftigen Helfern oder beim bewusstlosen Kind möglich.

Intraossärer Zugang
Bis zum Alter von 6 J. empfohlen, bei Bedarf jedoch auch beim älteren Kind möglich. Die jeweilige Anwendung sollte im Vorfeld geübt werden.
MaterialEs sind unterschiedliche Intraossärer ZugangModelle verfügbar (2 häufige Systeme Tab. 12.5).
  • Ähnlich einer Knochenmarkpunktionsnadel vom Jamshidi-Typ (notfalls auch verwendbar) starre Nadel mit Mandrin (z. B. Firma William Cook Europe) mit Luer-Lock-Anschluss für Infusionssysteme.

  • Automatische Punktionssysteme einfacher und schneller, komplikationsarm, z. B. EZ-IO®, Infusionssystem mit akkubetriebener Handbohrmaschine.

  • Intraossäre Nadeln/Systeme sollten sich auf jedem NAW befinden.

  • Falls eine Spezialnadel nicht verfügbar ist, kann nur im äußersten Notfall auch mit anderen Nadeln punktiert werden, z. B. den Punktionsnadeln der Venenverweilkanülen. Dabei besteht aber ein hohes Risiko für folgende Komplikationen: Perforation, Abbrechen der Nadel oder Verschleppen von Hautzylindern in das Knochenmark.

Kontraindikationen
  • Hautinfektion oder Fraktur im Punktionsgebiet.

  • Liegendes oder ehemaliges Osteosynthesematerial im Punktionsgebiet. Bei Fraktur oder vorausgegangener Punktion am einen Ende eines Röhrenknochens, Punktion am anderen Ende möglich.

  • Vorausgegangene ossäre Punktionsversuche (< 48 h).

  • Gefäßverletzung proximal der Punktionsstelle.

Punktion (proximale Tibia)(Abb. 12.2).
  • Bein auf möglichst hartem Untergrund lagern, Kniegelenk gegen Durchfedern sichern (z. B. mit fest gewickelter Stoffrolle unterpolstern).

  • Schienbeinhöcker und -innenkante tasten → Einstichstelle: mediale Schienbeinfläche, 1–3 cm unterhalb der Mitte der Tuberositas tibiae.

  • Gründliche Desinfektion.

  • Unterschenkel mit Zeigefinger und Daumen der nicht dominanten Hand an der Schienbeininnen- und -vorderkante in Höhe der Einstichstelle fixieren.

  • Cook ® -Nadel:

    • Nadelgriff mit Daumen und Mittelfinger der anderen Hand (sterile Handschuhe) umfassen, Zeigefinger auf der Haut neben der Nadelspitze abstützen.

    • Mediale Schienbeinfläche in einem Cook®-NadelWinkel von 90° mit kräftigem Druck punktieren.

    • Nach Erreichen des Knochens die Nadel mit einer gleichmäßigen Drehbewegung im Uhrzeigersinn und konstant kräftigem axialem Druck durch das Knochengewebe bohren, bis ein Widerstandsverlust nach Durchdringen der Kortikalis spürbar ist.

    • Stützplatte der Nadel festhalten und dann Trokar durch Drehen gegen den Uhrzeigersinn aus dem Schaft entfernen.

  • EZ-IO®-Nadel: bei speckigem Beinchen ohne gut tastbarem Knochen mit der Nadelspitze zunächst Knochenkontakt suchen, Knochenrand nach beiden Seiten mit der Nadel suchen (bis man ohne Widerstand eindringen kann) abtasten, mittig davon bohren, sonst Gefahr, nur im Weichgewebe zu landen. Nadel EZ-IO®-Nadelbis zur tiefenlimitierenden Eindrehbegrenzung einbringen (bei Kindern bis zu 3 Mon. nur gerade bis zum Widerstandsverlust). Mitgelieferte Infusionsleitung anschließen

Zusätzliche Tipps
  • Jede Medikation mit 10 ml NaCl-Lösung nachspülen.

  • Die Nadel ist verstopft (meist mit Knochenmark): Nadel entfernen und eine neue in die ursprüngliche Punktionsstelle einstechen.

  • Für eine erfolgreiche rasche Volumensubstitution mittels i. o. Zugang muss u. U. mit Druck infundiert werden: Druck auf die Plastikinfusionsbehälter per Hand oder Druckmanschette (bis 300 mmHg aufpumpen) oder über Infusionspumpe bzw. Perfusor. Damit ist eine Flussrate von 25–50 ml/Min. für Kristalloide erreichbar.

  • Bei Kindern > 6 J. Knochennadel seltener erforderlich. Als Punktionsort für diese Altersklasse gilt auch die distale Tibia, direkt oberhalb des Knöchels. Einstichrichtung leicht nach kranial gerichtet (sonst Verletzungsgefahr der Epiphysenfuge).

  • Cook®- und EZ-IO®-Nadel sind MR-tauglich.

Bei Erw. ist auch das Sternum als Punktionsort möglich, bei Kindern aber verboten.

Art der Infusion und Dosierungen
  • Wirkeintritt und Wirkspiegel wie bei i. v. Gabe

  • Dosierung wie bei i. v. Gabe

  • Evtl. Depotbildung im Knochenmark: mit verlängerter Wirkung rechnen

Alle Notfallmedikamente und Infusionslösungen (auch Blut) können intraossär verabreicht werden. Hypertone Lösungen wie Nabic® oder hochprozentige Zuckerlösung verdünnen.

KomplikationenKomplikationsrate < 1 %.
  • Tibiafraktur.

  • Kompartmentsy. des Unterschenkels.

  • Osteomyelitis (deshalb vor der Punktion gründliche Desinfektion).

  • Verletzung der Epiphysenfugen mit folgender Wachstumsstörung (deshalb Stichrichtung weg von der Epiphysenfuge).

  • Klin. nicht relevante Knochenmark- und Fettembolien. Cave: bei Kindern mit bekanntem intrakardialem Rechts-links-Shunt auf Druckinfusion verzichten.

  • Evtl. Blastenübertritt ins periphere Blut.

Intranasale Medikamentengabe über Nasenzerstäuber
  • Der Nasenzerstäuber (auch nasal mucosal atomization device, MAD) erlaubt durch ein feines NasenzerstäuberZerstäuben der Medikation eine schnellere Resorption über die Nasenschleimhaut, als beim Einträufeln.

  • !

    Totraum des Applikators (0,1 ml) zur Dosis hinzurechnen.

  • Dosierung: hälftige Verteilung der geplanten Gesamtdosis auf beide Nasenlöcher zur Verdopplung der Resorptionsfläche (ideal: 0,3–0,5 ml je Nasenloch).

  • Geeignete Medikamente: Midazolam, Ketanest, Fentanyl sowie die Antagonisten Naloxon und Flumazenil.

Die endotracheale Medikamentengabe wird nicht mehr empfohlen

Infusionslösungen

Grundlagen
  • Wichtig für das Verständnis der Infusionstherapie bei Kindern ist die InfusionslösungenpädiatrischeKenntnis der wesentlichen Unterschiede zwischen den KinderInfusionslösungenKörperwasserkomponenten von Erw. und Kindern bezogen auf das Körpergewicht:

    • Da beim Säugling ein wesentlich höherer Energieumsatz vorliegt und der Wasseranteil etwa 80 % des Körpergewichts ausmacht, ist auch der Wasserbedarf beim Säugling relativ zum Körpergewicht größer als beim Erw.

    • Bei Kindern ab 1 J. werden die Werte von Erw. erreicht: Nur noch 60 % des Körpergewichts besteht aus Wasser.

    • Der tägliche Natriumbedarf bleibt in jedem Alter konstant.

  • Der Flüssigkeitsbedarf gesunder KinderFlüssigkeitsbedarfKinder bei Nüchternheit beträgt ca. 4 ml/kg KG/h (=100 ml/kg KG/d). Bei länger bestehender Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz kann anhand dieses Anhaltswerts das entstandene Flüssigkeitsdefizit in etwa errechnet werden.

  • Ein häufiges Problem beim Kindernotfall ist der hypovolämische Schock durch Blutverlust, Sepsis oder Dehydratation, der eine dringliche Volumensubstitution erforderlich macht.

  • Pädiatrische Infusionslösungen sind ebenso wie Glukose 5 % als Mittel zur Volumensubstitution in allen Altersgruppen und insbes. beim SHT kontraindiziert. Glukosehaltige Lösungen sind nur zur Behandlung einer dokumentierten Hypoglykämie zu verwenden.

  • Die initiale Volumensubstitution muss auch beim Kind immer mit isotonen Lösungen erfolgen.

Hypotone zuckerhaltige kristalloide Lösungen
Sog. pädiatrische Infusionslösungen und Glukose 5 %.
Glukoselösung bei KindernDie pädiatrischen Lösungen könnenInfusionslösungenGlukoselösung bei Kindernden täglichen Basisbedarf an Wasser, Glukose und Natrium von gesunden Kindern decken.
  • Basisinfusion z. B. für Kinder < 2 J.: 4 Teile Glukose 5 % und 1 Teil NaCl 0,9 % → NaCl 0,18 % (sog. 4:1-Lösung). Entsprechend sind diese Infusionslösungen relativ hypoton.

  • Dosierung: Der Erhaltungsbedarf bei nüchternen gesunden Kindern beträgt etwa 4 ml/kg KG/h. Die pädiatrischen Lösungen sind nur in dieser Dosierung einzusetzen bzw. im Notarzteinsatz verzichtbar.

  • In großen Mengen gegeben kann daraus eine Wasserintoxikation oder eine Hyperglykämie mit sekundärer osmotischer Diurese und möglicherweise ein schlechteres neurologisches Ergebnis z. B. nach SHT resultieren.

  • Lediglich Neugeborene neigen nach längerer Nüchternheit zu Hypoglykämie und können im Notarzteinsatz primär eine Glukoselösung (etwa 5 %) als Basisinfusion erhalten (BZ-Stixkontrolle, normal beim Neugeborenen > 40 mg/dl).

Isotone kristalloide Lösungen
Vollelektrolytlösung, Ringeracetat (1.23).
Mit diesen Kristalloide InfusionslösungenKinderLösungen wird v. a. der KinderKristalloidlösungenInfusionslösungenkristalline, Kinderinterstitielle Raum mit Flüssigkeit aufgefüllt. Nur ¼Kinderkristalline Lösungen der kristalloiden Lösung verbleibt im Plasma.
Dosierung: Zum initialen Volumenersatz empfiehlt sich Ringeracetat 10–20 ml/kg KG (1.23). Von kardiopulmonal gesunden Kindern werden auch größere Mengen problemlos vertragen, bei schwer kranken Kindern mit kardiopulmonaler Beeinträchtigung kann bei Überdosierung evtl. ein Lungenödem auftreten.
Hypertone Kochsalzlösungen
Die Daten für oder gegen eine Verwendung hypertoner Kochsalzlösungen sind bisher für die Behandlung von Schock mit Kopfverletzungen oder Hypovolämie nicht eindeutig.
Kolloide
Z. B. Humanalbumin 5 %, Biseko®, künstliche Kolloide (Hydroxyäthylstärke = HAES 1.23) oder Gelatine.
IndikationenErhöhung des Kolloidlösungen bei KindernKinderKolloidlösungenzirkulierenden Volumens. Infusionslösungenkolloidale, Kinder
DosierungIm Volumenmangelschock initial 10–20 ml/kg KG, dann nach Wirkung. HAES (HAES 130) bei nierengesunden Kindern bei Volumenmangelschock max. Tagesdosis 50 ml/kg KG. Gelatine und Humanalbumin sind ohne Höchstdosis.

Akute respiratorische Insuffizienz

Besonderheiten im Kindesalter

Die Empfindlichkeit der kindlichen Atemwege prädestiniert für Erkr. in diesem Bereich.

Die respiratorische Insuff. ist die häufigste Ursache eines Herzstillstands beim Kind.

Anatomie
  • Die Zunge ist relativ groß.

  • Der Larynx steht höher (C3/4) als AtemnotKinderbeim Erw. (C4/5).

  • Die Epiglottis ist relativ groß und U-förmig.

  • Die Trachea eines Neugeborenen ist nur 4 cm kurz.

  • Die engste Stelle im Trachealsystem von Kindern befindet sich unterhalb der Stimmlippen in Höhe des Krikoids. Diese Region ist sehr anfällig für Ödembildung durch Entzündung oder Trauma.

  • !

    Narbige Trachealstenose durch traumatische Intubation oder zu großen Tubus.

Atemmechanik, Physiologie
  • Das Thoraxskelett ist elastisch und instabil, Säuglinge atmen v. a. mit dem Zwerchfell.

  • Säuglinge sind Nasenatmer, bei Obstruktion der Nase kann es deshalb KinderPhysiologie der Atmungzu Atemnot kommen (z. B. Choanalatresie, Fremdkörper, Schnupfen).

  • Die funktionelle Residualkapazität ist beim Säugling mit 30 ml/kg KG kleiner als beim Erw. Die Sauerstoffreserve ist deshalb gering, bei Atemstillstand kommt es sehr schnell zur Hypoxie.

  • Kinder haben einen erhöhten Grundumsatz, der O2-Verbrauch ist – bezogen auf kg KG – doppelt so hoch wie bei Erw., deshalb raschere Entwicklung einer Hypoxämie.

  • Das Atemzugvolumen ist bezogen auf kg KG in jeder Altersstufe gleich groß: 6 ml/kg KG.

  • Die Atemfrequenz ist altersabhängig wesentlich höher als beim Erw. (Tab. 12.6).

Häufige Ursachen der Ateminsuffizienz
  • Luftwege:

    • Obstruktion durch Krupp-Sy. (Pseudokrupp), Epiglottitis, Fremdkörper, Hypertrophie der Tonsillen oder Adenoide, Trauma, Ertrinken, Asthma, Bronchiolitis.

    • Parenchymale oder pleurale Erkr.: Pneumonie, Pneumothorax, Hämatothorax.

  • ZNS:

    • Erhöhter Hirndruck (ICP): obstruierter Shunt bei Hydrozephalus, Hirntumor, SHT.

    • Zentral wirksame atemdepressive Medikamente: Opioide, Barbiturate, Benzodiazepine.

    • Neuromuskuläre Erkr.: Guillain-Barré-Sy., Myasthenia gravis, Epilepsie.

    • Infektionen: Meningitis, Enzephalitis.

  • Herz-Kreislauf: Schock, Sepsis, Herzinsuff., Intoxikationen, direkte Wirkung auf die Lunge (Aspiration/Inhalation), über das ZNS.

  • Stoffwechsel: Erschöpfung der Atemmuskulatur bei metabolischer Azidose durch Leber-/Niereninsuff., Ketoazidose bei Diab. mell.

Symptomatik und Diagnostik

Symptomatik
  • Tachypnoe.

  • Husten.

  • Nasenflügeln.

  • Sternale und interkostale Einziehungen: paradoxeAtmungparadoxe Atembewegung beim Einatmen aufgrund des elastischen Thoraxskeletts, einhergehend mit erhöhter Atemarbeit.

  • Schaukelatmung: Das SchaukelatmungAbdomen wölbt sich vor und gleichzeitig zieht sich der Thorax zusammen als Ausdruck einer Obstruktion der oberen Luftwege.

  • Inspiratorischer Stridor als Zeichen einer laryngealen oder trachealen Obstruktion, auch in Kombination mit:

    • Exspiratorischem Stridor (Rasselgeräusche, Giemen).

    • Tachykardie, Bradykardie bei zunehmender Hypoxie.

    • Kopfschmerzen.

    • Unruhe, Agitation, Benommenheit und schließlich Hypotonie als Hinweis auf eine zunehmende Hypoxie.

    • Zyanose als spätes Zeichen einer schweren Hypoxie.

Kurzanamnese
  • Atemnot mit Stridor (12.5.3): Epiglottitis, Krupp-Sy., Fremdkörperaspiration.

  • Atemnot mit Giemen (12.5.4): Asthma.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Sorgfältige Beobachtung der Atemmechanik.

  • Auskultation.

  • Keine Inspektion der Mundhöhle mit Spatel o. Ä. bei V. a. Epiglottitis oder Krupp-Sy. (Gefahr eines reflektorischen Atem-Kreislauf-Stillstands).

  • Pulsoxymetrie. Ziel: O2-Sättigung > 90 %. Oft ist die Verlaufsbeurteilung der Sättigungswerte hilfreich.

  • !

    Da schwer kranke Kinder häufig peripher minderperfundiert und/oder ausgekühlt sind, ist die Messung in diesen Fällen schwierig zu beurteilen.

  • Beurteilung der Kreislaufsituation (12.3.2).

Therapie

lm Notfall ist die Ätiologie der Atemstörung manchmal nicht zu klären. Trotzdem kann durch entsprechende therapeutische Maßnahmen eine entscheidende Verbesserung der Situation erreicht werden.

Grundsätzlich gilt folgendes Vorgehen in der Reihenfolge:

A: Atemwege frei machen.

B: Beatmen.

C: Kreislauftherapie (Circulation, s. u.).

Wenn trotz der im Folgenden beschriebenen Maßnahmen zu Oxygenierung und Beatmung der Puls < 60/Min. bleibt und Zeichen schlechter Perfusion vorliegen (Blässe, Zyanose) zusätzlich mit Thoraxkompressionen beginnen (12.4).
Freihalten der Atemwege
  • Guedel-Tubus: beim bewusstlosen KinderIntubationKind manchmal hilfreich. Bei nicht tief bewusstlosen Kindern Würgen und Erbrechen möglich. Größe: Länge von den Schneidezähnen bis zum Kiefergelenk. Cave: bei Guedel-TubusKinderfalscher Größe zusätzliche Obstruktion der Atemwege möglich!

  • Wendl-Tubus: meistens Wendl-TubusKinderbesser toleriert als ein Guedel-Tubus. Der richtige Durchmesser: Tubus passt gerade gut durch das Nasenloch. Einführungslänge: Abstand von der Nasenspitze bis zum Tragus des Ohrs.

  • Das Einführen des Tubus durch die Nase kann Blutungen aus dem Nasopharynxraum auslösen, die die Luftwegsobstruktion weiter verschlechtern.

  • Ein dünner Tubus kann leicht mit Sekreten verstopfen.

Sauerstoffgabe

Alle kranken oder verletzten SauerstoffgabeKinderKinderSauerstoffgabeKinder mit Anzeichen einer akuten respiratorischen Insuff. müssen Sauerstoff erhalten.

  • O2-Gabe vermeidet Organhypoxie und entlastet die Atemmuskulatur.

  • Toxizität von O2 spielt in akuten Notfallsituationen primär keine Rolle.

  • Während einer akuten Atemnot besteht ein maximaler Atemantrieb. Ein Verlust des Atemantriebs durch O2-Gabe ist nicht zu befürchten.

  • Nach Stabilisierung, in der Postreanimationsphase, wenn SpO2 zuverlässig messbar, FiO2 reduzieren, sodass SpO2 >= 94 %.

Wache Kinder mit Atemnot
  • Nehmen spontan die für sie optimale Körperhaltung ein. Kinder nie gegen ihren Willen zum Hinlegen zwingen oder eine Sauerstoffmaske oder -brille umschnallen.

  • Abwehrreaktionen steigern den Sauerstoffbedarf weiter.

  • Günstig sind sie oft auf dem Schoß eines Elternteils aufgehoben, wobei ihnen der Sauerstoffschlauch lediglich vor Mund und Nase gehalten wird. Dabei Flow so hoch aufdrehen, wie er vom Kind gerade toleriert wird (max. FiO2 nur 30–60 %!). Nasenkanülen (bei O2-Flow 2 1/Min. → FiO2 > 50 %) werden oft besser toleriert als Gesichtsmasken.

  • Kind mit Atemnot nie sedieren! Gefahr der Unterdrückung des Atemantriebs. Ausnahme: Injektion eines Hypnotikums im Rahmen einer Intubation.

Somnolente oder bewusstlose Kinder
  • Oft Obstruktion der Atemwege durch zurückgesunkene Zunge, verlagerten weichen Gaumen oder Schleim, Blut o. Ä. im Rachenraum. Stabile Seitenlage nur, wenn kein Hinweis auf ein Wirbelsäulentrauma vorliegt.

  • Wenn ein leichtes Überstrecken des Kopfs mit Vorziehen des Kinns (Esmarch-Handgriff), das Absaugen des Rachens und O2-Gabe keine adäquate Atmung erbringen, sollte eine assistierende Maskenbeatmung begonnen werden.

Maskenbeatmung
Material
  • Ambu®-Beutel: in der Mindestgröße 450 ml ohne Überdruckventil bzw. mit verschließbarem Ventil (Neugeborenen-MaskenbeatmungKinderBeatmungsbeutel 250 ml sind selbst für reife Neugeborene schon KinderMaskenbeatmungknapp bemessen, um ein ausreichendes Atemzugvolumen und eine längere Inspirationszeit zu erreichen).

    • Bei Verwendung des Erw.-Beutels darauf achten, nur so viel Kraft und Atemzugvolumen zu geben, dass sich der Thorax ausreichend hebt.

    • Ein Überdruckventil kann während der Reanimation die Zufuhr eines ausreichenden Atemzugvolumens verhindern. Oft werden deutlich höhere Beatmungsdrücke gebraucht als die am Ventil einstellbare Grenze.

    • Zur zusätzlichen Sauerstoffapplikation beim spontan atmenden Kind ist ein Ambubeutel mit einem Auslassventil nicht geeignet. Bei flacher Inspiration öffnet sich das Ventil nicht, das Kind erhält keinen Sauerstoff.

    • Reservoir für O2 am Ambu®-Beutel zur Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration bis auf 95 %.

  • Sauerstoff: sofern irgend möglich, sollte immer mit O2 beatmet werden.

    • Flow für Kinder-Ambu®-Beutel ohne Reservoir mind. 10 l/Min.

    • Flow für Erwachsenen-Ambu®-Beutel ohne Reservoir mind. 15 l/Min.

  • Beatmungsmaske: bei richtiger Größenwahl (Tab. 12.7) soll:

    • Die Maske dicht abschließen und nicht auf die Augen drücken.

    • Der Totraum unter der Maske möglichst klein sein.

  • Absaugung: stets bereithalten. Die Maskenbeatmung wird erleichtert und die Aspirationsgefahr verringert, wenn Erbrochenes, Blut, Sekret usw. sofort abgesaugt werden können.

  • Sonstige Beatmungssysteme im NAW: Gelegentlich ist Kuhn-Systemein sog. Kuhn-System zur Beatmung vorhanden, das im Unterschied zum Ambu®-Beutel keine Ventile enthält. Bei der Einatmung muss das Loch im Beutel mit einer Fingerkuppe zugedrückt werden, bei der Ausatmung muss das Loch unbedingt frei bleiben. Wesentlich ist, dass der erforderliche Sauerstoffflow mind. dem 2,5- bis 3-fachen Atemminutenvolumen des Kindes entspricht.

  • Die KinderIntubationIntubationKinderIntubation ist beim bewusstlosen Kind oder beim Kind nach Atem- oder Kreislaufstillstand sicherlich die beste Methode zur Sicherung der Atemwege. Da die Intubation kleiner Kinder sehr risikoreich ist, sollte sie in Notarzteinsätzen dem Geübten vorbehalten bleiben. Eine suffiziente Maskenbeatmung ist wesentlich besser als ein nach erfolglosen Intubationsversuchen blutender und zuschwellender Larynx.

  • Ein kurzer Transport lässt sich auch mit Maskenbeatmung durchführen.

TechnikAbb. 12.3
LagerungDer optimale Extensionsgrad des Kopfs während der Maskenbeatmung ist beim Kind meist die neutrale „Schnüffelposition“. Hyperextension führt oft zu Atemwegsobstruktion (Abb. 12.4). Während der Beatmung die optimale Position in verschiedenen Extensionsgraden ausprobieren.
Fixierung der Maske und Beatmung
  • Die Maske mit einer Hand mit Daumen und Zeigefinger gut dichthalten (Abb. 12.3), mit dem Mittelfinger Kinn nur an den Mandibulae leicht nach oben ziehen, dabei keinesfalls den Mundboden eindrücken.

  • Sind mehrere Helfer anwesend, kann einer mit beiden Händen die Maske oft besser dichthalten und ein zweiter den Beutel drücken.

  • Mit der anderen Hand den Beatmungsbeutel so drücken, dass eine gute Thoraxhebung sichtbar wird (Dauer 1 s Abb. 12.4).

  • Man muss die Atembewegungen des Kindes sehen können, d. h. evtl. Oberkörper frei machen. Den womöglich noch vorhandenen Einatmungsversuch des Kindes erkennt man an der Abdomenhebung, evtl. an interkostalen und sternalen Einziehungen, weniger an einer Thoraxhebung.

  • Zur Verringerung der Aspirationsgefahr durch das oft unvermeidliche Aufblasen des Magens beim bewusstlosen Kind sind eine längere Inspirationszeit und damit ein niedrigerer Beatmungsspitzendruck günstig. Beim bewusstlosen Kind durch einen zweiten Helfer einen mäßigen Krikoiddruck während der Maskenbeatmung ausüben lassen.

  • Assistierende Maskenbeatmung: Den Einatmungsimpuls unterstützt man synchron mit einem zunächst geringen, später höheren Hub aus dem Beatmungsbeutel, bis eine ausreichende Thoraxexkursion zu sehen ist.

  • Inadäquate Beatmung: minimale Thoraxexkursion, auskultatorisch schwaches Atemgeräusch, Pulsoxymetrie < 90 % Sättigung (bei schlechten Perfusionsverhältnissen nicht verwertbar).

Wenn sich der Thorax nicht hebt, ist das Kind nicht ventiliert.

Sicherung der Atemwege und Beatmung
Indikationen
  • Inadäquate Kontrolle über die Atmung aufgrund einer ZNS-Störung.

  • Funktionelle oder anatomische IntubationKinderObstruktion der Luftwege.

  • Erschöpfung aufgrund einer KinderIntubationerhöhten Atemarbeit.

  • Ermöglichung eines Gasaustauschs nur mittels einer Überdruckbeatmung oder eines positiven endexspiratorischen Drucks (PEEP).

  • Für den in der Kinderintubation Unerfahrenen ist es manchmal schwierig, eine gut einsehbare Ebene vom Mund bis zur Glottis mit dem Laryngoskop herzustellen.

  • Kinder intubieren sollte präklinisch nur der darin Geübte.

Wahl des Verfahrens
  • Larynxmaske (LMA, Tab. 12.8): alternatives KinderLarynxmaskeLarynxmaskeKinderAtemwegsmanagement mit supraglottischer Atemwegshilfe (SGA). Modell mit Kanal zum Einführen einer Magensonde verwenden. Diese in der passenden Größe verfügbar haben. Nicht bewusstloses Kind vor dem Einführen der LMA in tiefe Narkose versetzen, um Würgen und Erbrechen zu verhindern.

  • !

    Der Larynxtubus wird aktuell, insbesondere für kleine Kinder unter 10 kg KG, nicht empfohlen.

  • Intubation: Die richtige Tubusgröße wird durch die engste Stelle im Trachealsystem unterhalb der Stimmlippen in Höhe des Krikoids bestimmt.

  • Kapnografie bei LMA sowie Intubation.

  • Die Notfallintubation erfolgt auch beim Kind immer oral (einfacher und schneller als nasal).

  • Bis die Vorbereitungen für die Intubation vollständig getroffen sind, das Kind kontinuierlich mit der Maske und O2 beatmen, an EKG und Pulsoxymeter anschließen lassen.

Wahl des Tubus(Tab. 12.9). Bislang wurden Kinder unter 6–8 J. immer mit Tuben ohne Cuff intubiert, um eine Verletzung der empfindlichen Trachealschleimhaut, insbes. im Bereich der subglottischen Engstelle mit folgender narbiger Stenosierung zu vermeiden. Auch in dieser Altersgruppe werden nun vermehrt gecuffte Tuben in Notfallsituationen eingesetzt, da die Treffsicherheit bei der Tubusgrößenwahl und eine zuverlässigere Abdichtung von Vorteil sind.
  • Gecuffte Tuben werden im Innendurchmesser 0,5–1 mm kleiner als ungecuffte gewählt.

Herstellerabhängig aber auch beim selben Hersteller ist der Außendurchmesser bei Tuben gleicher Größe sehr verschieden. Der Innendurchmesser dagegen ist standardisiert. Für einen korrekten Sitz ist aber der Außendurchmesser entscheidend.

  • Bei der Auswahl eines idealen gecufften pädiatrischen Tubusmodells ist auf Folgendes zu achten:

    • Dünnwandigkeit.

    • Kurzer Hochvolumen-Niederdruckcuff (Microcuff®), der möglichst distal am Tubus liegt.

    • Polyurethancuff (dichtet besser).

    • Korrekte Tiefenmarkierung (z. B. Kimberly & Clark®).

Intubationstiefe
  • Bei Kindertuben ohne Cuff gibt es i. d. R. eine verlässliche Markierung, bis zu der der Tubus hinter der Stimmritze verschwinden soll.

  • Bei gecufften Tuben fehlt diese Markierung oder ist oft falsch mit dem Risiko der endobronchialen Intubation. Der Cuff selbst ist häufig zu hoch am Tubusschaft oder zu langstreckig mit dem Risiko der intralaryngealen Cufflage.

Arbeitsablauf beim Einsatz von gecufften Tuben
  • Tubus mit Cuff gemäß Tubusgrößenwahlliste auswählen.

  • Cuff vor der Intubation vollständig entleeren.

  • Nach der Intubation Tubus bei noch entleertem Cuff auf Luftleckage überprüfen.

  • Cuff unter Cuffdruckkontrolle blocken (Cuffmanometer). Cuffdruck auf max. 20 cmH2O begrenzen.

  • Tubus sicher fixieren (Abb. 12.6).

Steht im RTW kein guter gecuffter Pädiatrietubus mit Auswahlliste für die Größe und kein Cuffdruckmanometer zur Verfügung, so sollte kein gecuffter Tubus bei Kindern im Notarzteinsatz verwendet werden. Dann mit ungecufftem Tubus intubieren.

MedikamenteZur Intubation bei noch wachem Kind:
  • Das Medikament, mit dem man die meiste Erfahrung besitzt, ist prinzipiell auch bei Kindern am besten!

  • ThiopentalThiopentalKinder bei Hypovolämie niedriger als üblich dosieren: 5(–10) mg/kg KG bzw. nach Wirkung. Alternativ MidazolamKinderMidazolam 0,1–0,5 mg/kg KG, evtl. in Kombination mit EsketaminKinderEsketamin 0,5–1 mg/kg KG i. v. oder Fentanyl 0,005 mg/kg KG.

  • Muskelrelaxanzien nur bei entsprechender Erfahrung im Umgang mit diesen Medikamenten verwenden, z. B. SuccinylcholinSuccinylcholinKinder 1–2 mg/kg KG i. v., VecuroniumVecuroniumKinder 0,1 mg/kg KG i. v., RocuroniumRocuroniumKinder 0,6 (–0,75) mg/kg KG oder MivacuriumMivacuriumKinder 0,25 mg/kg KG.

Laryngoskopie und IntubationDer Larynx von Kindern < 1 J. ist oft leichter mit einem geraden als mit einem gebogenen Spatel einzustellen. Die Auswahl des Laryngoskops ist grundsätzlich jedoch sehr von der persönlichen Erfahrung abhängig. Im Zweifel eher einen größeren als einen kleineren Spatel nehmen; Beleuchtung vor der Intubation überprüfen.
  • Großlumigen Absauger bereithalten.

  • Von IntubationKindereinem Helfer von Anfang an Laryngoskopie, KinderKrikoiddruck ausüben lassen: KinderIntubationRegurgitation wird vermieden, Larynx lässt sich leichter einstellen.KinderLaryngoskopie

  • Den Kopf in Neutralposition legen, keine Überstreckung.

  • Bei Säuglingen kann evtl. eine bessere Sicht auf die Stimmlippen erreicht werden durch Aufladen der Epiglottis auf den geraden Spatel (Abb. 12.5).

  • Sollte sich hinter den Stimmlippen beim Einführen des Tubus ein Widerstand bemerkbar machen, Krikoiddruck etwas nachlassen.

  • Viele Tubusfabrikate sind an der Spitze mit einer Markierung versehen, die die übliche Eindringtiefe bis zur Stimmbandebene angibt. Auf korrekte Lage dieser Markierung bei der endgültigen Tubusposition achten (z. B. Ende der schwarzen Färbung „verschwindet gerade hinter der Stimmritze“).

  • Bei erfolgloser Intubation nach spätestens 30 s Laryngoskopie abbrechen, mit Maske zwischenbeatmen bis zum nächsten Versuch.

  • Bei Bradykardie (Säugling unter 80/Min., Kleinkind unter 60/Min.) den Intubationsversuch sofort abbrechen und mit Maske und O2 beatmen. Die Gabe von Atropin kann eine hypoxisch bedingte Bradykardie maskieren.

  • Nach Intubation Tubus direkt am Mund gut festhalten und mit Ambu-Beutel ventilieren unter Beobachtung der Thoraxhebung. Bei der Auskultation auf Seitendifferenzen achten, vor allem über den Oberfeldern der Lunge, also in Nähe der Klavikulae.

  • Einseitiges Atemgeräusch: Verdacht der einseitigen bronchialen Intubation.

    • Tubus vorsichtig halbzentimeterweise zurückziehen unter erneuter Auskultationskontrolle. Dabei nicht wesentlich von der in der Notfalltabelle angegebenen mittleren Länge bis zur Zahnreihe abweichen.

    • Cave: auch an Pneumothorax, Hämatothorax, bronchialen Fremdkörper denken! Eine Seitendifferenz ist allerdings oft nicht eindeutig beurteilbar aufgrund der guten Fortleitung des Atemgeräuschs in dem sehr kleinen Thoraxraum.

  • Kapnografie immer verwenden, CO2 kann allerdings bei Kreislaufstillstand fehlen.

Bei Problemen nie mit Gewalt intubieren, mit Maske zwischenbeatmen und erneut mit dem nächst kleineren Tubus versuchen!

  • Bei Zweifeln bezüglich der korrekten endotrachealen Lage des Tubus umgehend erneut laryngoskopieren und überprüfen, ob der Tubus zwischen den Stimmlippen verschwindet.

  • Hat man den Tubus zu klein gewählt bzw. ist er sehr undicht, sollte man den Rachenraum mit angefeuchteten Kompressen austamponieren, um in der Notfallsituation eine Umintubation zu vermeiden.

  • Während kurzer Beatmungspause Tubus gut festkleben (Abb. 12.6); zur Schienung gegen Abknicken und als Beißschutz kann eine kleine Mullbindenrolle oder eine zusammengerollte Kompresse in den Mund gesteckt und mit dem Tubus festgeklebt werden. Cave: zur Beurteilung der Lippenfarbe, diese nicht mit Pflaster überkleben. Guedel-Tuben beinhalten bei sehr kleinen Kindern ein erhöhtes Verletzungsrisiko und sind oft nicht in der richtigen Größe vorhanden.

  • Um eine Dislokation frühzeitig zu erkennen, sollte man sich die Zentimeterangabe an der Zahnreihe merken, bzw. im NA-Protokoll notieren.

  • Von nun an den Kopf nicht mehr flektieren oder extendieren (Dislokationsgefahr des Tubus). Relativ gefahrlos kann der Kopf zur Seite gedreht werden.

  • Magensonde zur Entlastung des meist mit Luft- oder Speiseresten gefüllten Magens als Aspirationsprophylaxe legen. Cave: bei Gesichtsschädelverletzungen nur oral (intrakranielle Penetrationsgefahr bei nasalem Zugangsweg).

  • Immer ein Auge auf die Thoraxhebung haben, Atemfrequenz altersentsprechend (Tab. 12.6).

  • Keine Spontanatmung am Tubus, v. a. bei Neugeborenen und Säuglingen. Intubierte Neugeborene und Säuglinge müssen immer beatmet werden (erhöhte Atemarbeit durch Tubus, fehlende physiologische Bremsung des Exspiriums durch die Stimmbänder führt zu Hypoxie und Hyperkapnie).

Häufige Fehler

  • Zu starke Extension des Kopfs, insbes. bei kleinen Kindern.

  • Hebeln am Laryngoskop → Beschädigung der Zähne, mangelnder Intubationserfolg.

  • Tubus wird zu tief geschoben, gelangt dann in einen Hauptbronchus (→ einseitiges Atemgeräusch).

  • Tubus soll beim Kind < 6–8 J. nicht ganz dicht sein, er muss unter einem Beatmungsdruck > 20 cmH2O undicht werden, sonst Gefahr subglottischer Stenosebildung.

  • Blinde nasale Intubationen führen bei Kindern selten zum Erfolg.

  • Bei manueller Beatmung neigt man meist zur Hyperventilation.

Einstellen des Beatmungsgeräts
  • Bei BeatmungKinderKinderBeatmungweiter instabiler Situation Beatmung mit 100 % O2 fortführen, bzw. nach Stabilisation bei zuverlässig messbarer SpO2, FiO2 reduzieren, sodass SpO2 ≥ 94 %.

  • Frequenz für Säuglinge 25–30/Min., für Kleinkinder ca. 20/Min.

  • Das Atemzugvolumen sollte 10 ml/kg KG betragen.

  • Beatmungsdrücke und PEEP (ähnlich wie beim Erwachsenen): Beatmungsspitzendruck 20–30 cmH2O (in Abhängigkeit vom Alter); bei Säuglingen und Kindern mit Polytrauma immer PEEP initial 4–6 cmH2O, bei Oxygenierungsproblemen evtl. erhöhen (auch an Spannungspneu oder Tubusdislokation denken!).

Punktionskoniotomie
Wenn Punktionskoniotomieder kleine Pat. nicht mit der Maske beatmet werden kann, die Intubation nicht gelingt und alle Möglichkeiten freie Atemwege zu schaffen, ausgeschöpft sind, kann man bei vitaler Bedrohung eine transtracheale Beatmung über einen Katheter oder ein entsprechendes Punktionsset versuchen. Alternativ ist auch die Punktion mit einer großlumigen Venenverweilkanüle möglich (Abb. 12.7).
VorgehenKopf des bewusstlosen Kindes im Liegen leicht überstreckt festhalten lassen. Mit einer 12-G-(dunkelblau-) oder 14-G-(orange-)Venenverweilkanüle und aufgesetzter 10-ml-Spritze die Membrana cricothyreoidea (zwischen Schild- und Ringknorpel des Kehlkopfs) im Winkel von 45° von kranial nach kaudal punktieren bis Luft zu aspirieren ist. Die Nadel entfernen, dabei die Kanüle in die Trachea vorschieben. Das Ansatzstück eines 3 mm (ID) Tubus auf die Kanüle aufsetzen und einen 100 % Sauerstoff liefernden Beatmungsbeutel aufsetzen. Alternative: von einer 10-ml-Spritze den Stempel entfernen, in die Spritze einen blockbaren Tubus einführen und den Cuff blocken, Spritzenkonus auf die Kanüle setzen, Beatmungsbeutel anschließen. Alles gut festhalten oder festkleben.
Beatmungsmuster bei transtrachealer BeatmungInspirationszeit: 1 s, Exspirationszeit 4 s. Evtl. Thoraxkompression zur Unterstützung der Exspiration. Erleichterung der Exspiration durch Diskonnektion des Beutels während der Exspiration.
Probleme
  • Aufgrund der Kleinheit der anatomischen Verhältnisse beim Säugling ist die Punktion erschwert.

  • Aspiration möglich → Sauger bereithalten.

  • Perforation der Tracheahinterwand oder des Ösophagus → bei Verdacht Kanüle etwas zurückziehen.

  • Blutung → Sauger bereithalten, ggf. Blutungsquelle leicht komprimieren.

  • pCO2-Anstieg.

Sonderfall: Kinder mit Tracheostomie und Trachealkanüle

Bei Problemen (Obstruktion):
  • Zunächst Absaugen.

  • Bei Fortbestehen der Obstruktion Entfernen der Kanüle.

  • Ersatz der Trachealkanüle evtl. durch Tubus geeigneter Größe (Cave: Tubus bei Intubation durch das Tracheostoma nicht zu weit vorschieben!).

  • Evtl. Mund-zu-Stoma-Beatmung.

  • Alternative: Versuch der Maskenbeatmung bei gleichzeitigem Verschluss des Stomas.

  • Orotracheale Intubation (nur möglich falls keine Obstruktion oberhalb des Tracheostomas).

  • !

    Zeichen effektiver Ventilation ist immer eine adäquate beidseitige Thoraxexpansion.

Schock

Besonderheiten im Kindesalter

  • Der Blutdruck kann bei Kindern KinderSchockSchockKinderaufgrund ihrer ausgeprägten Fähigkeit zur Vasokonstriktion noch im Normalbereich sein, obwohl das Herzminutenvolumen bereits deutlich eingeschränkt ist. Daher besser Perfusionszustand (kapilläre Füllungszeit) beurteilen.

  • Die Hypotension ist ein spätes und plötzliches Zeichen der Kreislaufdekompensation, sog. dekompensierter Schock.

  • Beim Neugeborenen und Säugling ist das Herzzeitvolumen ganz von der Herzfrequenz abhängig. Bradykardie bedeutet immer Kreislaufinsuff. Häufigste Ursache ist Hypoxie.

  • Kapilläre Füllungszeit: eine Extremität leicht über Herzhöhe anheben, nach Drücken auf die Haut für ca. 5 s soll die Blässe bei guter peripherer Perfusion innerhalb von 2 s wieder verschwinden.

  • Normale Blutdruckwerte (Tab. 12.10) schließen einen Schock keinesfalls aus.

  • Die passende Blutdruckmanschette soll ⅔ des Oberarms des Kindes bedecken. Häufig stehen jedoch genau passende Blutdruckmanschetten nicht zur Verfügung (Cave: Zu breite Manschetten liefern falsch niedrige, zu schmale Manschetten falsch hohe Blutdruckwerte!).

  • Ein kräftiger Puls an der A. radialis, brachialis oder A. femoralis spricht für einen suffizienten Kreislauf.

  • Gesunde Kinder haben warme Extremitäten und rosige Haut.

Ursachen des Schocks im Kindesalter
  • Die Ursache einer Minderperfusion ist bei Kindern meist ein absoluter (Blutverlust, Verbrennung, Dehydratation) oder KinderSchockursachenrelativer (Sepsis) Volumenmangel.

  • Dehydratation durch Erbrechen. Typische Differenzialdiagnosen: Pylorushypertrophie (Alter: 3–8 Wo.).

    • Invagination (Alter v. a. 6–12 Mon., Fieber, evtl. abdominaler Tumor tastbar).

    • Duodenalatresie/-stenose (Neugeborenes).

    • M. Hirschsprung (Neugeborenes).

    • Gastroenteritis (alle Altersstufen).

    • Intoxikationen.

  • Zur Abschätzung von Blutverlusten: Das zirkulierende Blutvolumen beim Kind beträgt ca. 80 ml/kg KG.

  • Ein allergischer Schock kann auch bei Kindern auftreten (5.9).

  • Selten erleiden Kinder einen kardiogenen Schock, in diesen Fällen ist meist eine Herzerkr. oder ein Vitium (12.5.7, 12.5.8) beim Kind bekannt.

  • Arrhythmien sind fast immer Folge von Hypoxie, Azidose, Hypotension (Volumenmangel) und Hypothermie. Kammerflimmern tritt sehr selten, fast nur bei Kindern mit angeborenen Herzerkrankungen, nach Elektrounfällen (11.12) oder infolge Vergiftung mit arrhythmogenen Medikamenten, z. B. trizyklischen Antidepressiva (9.4.2) auf.

Symptomatik und Diagnostik

Der Schock ist ein Zustand, bei dem Blutfluss und O2-Angebot nicht dem metabolischen Bedürfnis des Gewebes gerecht werden.
SymptomatikKombination aus mehreren der folgenden Zeichen:
  • Bewusstseinsstörungen unterschiedlichen Grades.

  • Blasses bis blaues Hautkolorit.

  • Kühle Extremitäten.

  • Angst, Unruhe als Zeichen der zerebralen Hypoperfusion.

  • Tachypnoe.

  • Evtl. Ateminsuff.

  • Dekompensierter Schock. Neben den genannten Zeichen: Hypotonie (Kind von 1–10 J. RRsyst < 70 mmHg, Kind ab 10 J. RRsyst < 90 mmHg) bzw. nicht tastbare periphere Pulse mit schwachen zentralen Pulsen.

  • Klin. Zeichen bei Blutverlust Tab. 12.11; klin. Einschätzung einer Dehydratation Tab. 12.12.

  • Wichtiger Sonderfall Meningokokkensepsis: Frühform: Petechien, kleine Flecken auf der Haut, die mit Glasspatel (Trinkglas) nicht wegdrückbar sind (Kind ganz entkleiden). Später große Hautblutungen. Nackensteife eher selten.

Kurzanamnese
  • Trauma, Verbrennung, Verbrühung.

  • Fieber, Infekt der Atemwege oder des Gastrointestinaltrakts.

  • Flüssigkeitsverluste durch Erbrechen, Durchfälle, fehlende Flüssigkeitsaufnahme (seit wann?).

  • Allergie, entsprechende Exposition.

  • Bekannte Herzerkrankung.

  • Dauer der Symptomatik.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Atmung ausreichend (12.2.2)?

  • Puls: nur schwach tastbar, Tachykardie.

  • Beurteilung der Bewusstseinslage.

  • Hautfarbe: blass oder peripher zyanotisch (Säuglinge: grau).

  • Temperatur der Extremitäten: kühl.

  • Kapilläre Füllungszeit: verlängert > 2 s.

  • Auskultation: leise Herztöne.

  • RR niedrig.

  • SpO2 niedrig.

  • Bei bereits länger bestehenden Dehydratationszuständen:

    • Fontanelle eingesunken.

    • Haut trocken und faltig, „stehende Hautfalten“.

    • Eingesunkene Augen.

  • EKG-Ableitung: Primäre kardiale Ereignisse sind selten, dennoch muss bei allen schwer kranken oder verletzten Kindern ein EKG abgeleitet werden, um rechtzeitig Rhythmusstörungen zu erkennen..

    • Eine Tachykardie mit weiten QRS-Komplexen ist fast immer ventrikulär bedingt (sehr selten beim Kind!).

    • Eine Tachykardie mit engen QRS-Komplexen ist fast immer supraventrikulär bedingt.

    • Bradykardie ist der terminale Rhythmus des Kindes.

Therapie

Prinzipiell: Sauerstoffangebot optimieren, d. h. immer O2-Gabe und bei Bedarf Beatmung (12.2.3, 1.22).

Therapie des Volumenmangelschocks
FlüssigkeitsersatzSchockhypovolämischer (Kinder)SchocktherapieKinderKinderSchocktherapieVolumenmangelschockKinder, Indikation zur präklin. Substitution abhängig von der Kreislaufsituation des Kindes, von den Venenverhältnissen und von der Entfernung zur Zielklinik.
  • Initial 20 ml/kg KG Ringeracetat als Infusion (12.1.7, 1.23). Cave: keine hypotonen Lösungen verwenden → Gefahr des Hirnödems.

  • Infusion tropft nicht schnell genug: Bolusgabe über einen 3-Wege-Hahn mit angesetzter 20-ml-Spritze.

  • Neubeurteilung des Perfusionszustands: kapilläre Füllung kürzer, gleich oder länger als zuvor; RR oft wenig hilfreich.

  • Wenn keine Besserung, erneuter Bolus 10–20 ml/kg KG Ringeracetat (1.23), evtl. BZ-Kontrolle bei atraumatischen Problemen.

  • Wenn keine Besserung, kolloidale Lösung 10–20 ml/kg KG (12.1.7).

  • Je nach evtl. fortdauerndem Blutverlust Volumensubstitution nach Wirkung.

  • Bei komatösem Kind mit schlechten Venenverhältnissen an intraossären Zugang denken (Abb. 12.2).

Therapie des septischen Schocks
  • FlüssigkeitsbolusSchockseptischer (Kinder)Kinderseptischer Schock 20 ml/kg KG, evtl. wdh.

  • Evtl. mit Katecholaminthearpie beginnen, z. B. Adrenalin 0,05–0,1 µg/kg/Min.

  • Besteht nur hohes Fieber ohne Zeichen eines Schocks, restriktive Volumengabe.

  • Bei V. a. Meningokokkensepsis: Antibiotikagabe präklin. z. B. Cefotaxim 200 mg/kg KG, max. 2 g oder Ceftriaxon 100 mg/kg KG, max. 2 g. Schockseptischer (Kinder)Infrage kommen fast alle Antibiotika, auch Penicillin. Applikationsroute ist unwesentlich, auch i. o. indiziert.

Therapie des kardiogenen Schocks
Dekompensiertes Schockkardiogener (Kinder)Kinderkardiogener SchockKind mit Herzfehler, Zyanose, Herzinsuff. (12.5.7, 12.5.8). Kammerflimmern und Bradykardie (12.4).
Ventrikuläre Tachykardie mit breiten QRS-Komplexen > 0,08 s (sehr selten), präklin. nur bei Zeichen von Schock: zuerst elektrische Kardioversion (s. u.). Evtl. Amiodaron 5 mg/kg KG i. v. (Tab. 12.14). Selten gibt es eine supraventrikuläre Tachykardie mit alternierender Überleitung mit weiten QRS-Komplexen. Deshalb kann man bei einer Tachykardie mit weiten QRS-Komplexen zunächst auch Adenosin zur medikamentösen Kardioversion versuchen.
Supraventrikuläre Tachykardie (SVT; HF = 240–300/Min.): häufigste Arrhythmie, die bei Kindern zu kardiovaskulärer Instabilität führt. Die QRS-Komplexe sind dabei schmal. Keine oder abnorme P-Wellen.
  • Therapie präklin. nur bei Zeichen von kardiogenem Schock, peripherer Minderperfusion und Hypotension.

  • Nicht mit Fieber- oder Volumenmangeltachykardie verwechseln (Anamnese). Herzfrequenz bei SVT > 220/Min. bei Säuglingen und > 180/Min. bei Kleinkindern, bei Sinustachykardie niedriger, P-Wellen vorhanden.

  • Initial vagale Manöver: Eiswasser oder Eisauflage ins Gesicht oder zumindest nasse kalte Tücher, ältere Kinder das Valsalva-Manöver durchführen lassen (tief einatmen und bei geschlossener Glottis Bauchpresse und Exspirationsmuskeln so lang wie möglich betätigen; dem Kind das Manöver erklären und selbst vormachen bzw. das Kind in einen Strohhalm blasen lassen), Druck auf Karotissinus (einseitig!). Vor, während und nach vagalem Manöver EKG ableiten.

  • Kontraindiziert ist Druck auf die Augen wegen Verletzungsgefahr („Linsenschlottern“).

  • Kontraindiziert ist Verapamil absolut bei Kindern Linsenschlotternunter 1 J. (Todesfälle beschrieben).

  • Bei Versagen der vagalen Manöver weitere Therapie präklin. nur bei Zeichen von kardiogenem Schock, deutlicher peripherer Minderperfusion, Hypotension und eingeschränkter Bewusstseinslage: Kardioversion (s. u.).

Medikamentöse KardioversionAlternative mit sehr gutem Erfolg. Sehr effektive Therapie mit KardioversionKinderminimalen NW, HWZ von Adenosin ist etwa 10 s.
  • !

    Nur, wenn i. v. Zugang rasch möglich.

  • Indikation: paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie (präklin. nur bei symptomatischem Kind).

  • Dosierung: Adenosin (2 ml = 6 mg) 0,1 mg/kg KG über liegenden venösen Zugang als Bolus mithilfe eines „Kochsalzbolus“ unter laufender EKG-Kontrolle rasch einschwemmen. Bei Nichtansprechen Wiederholung mit doppelter Dosis; max. Einzeldosis 12 mg.

  • KI: Sick-Sinus-Sy., AV-Block II° und III°, Vorhofflimmern, -flattern, Asthma bronchiale.

  • NW: aufgrund der sehr kurzen HWZ von kurzer Dauer und selbstlimitierend. Rhythmusstörungen, seltenen Bronchospasmus. Cave: Adenosin nur unter EKG-Kontrolle und in Reanimationsbereitschaft anwenden.

Elektrische Kardioversion (synchronisierte Defibrillation)
  • Indikation: symptomatisches Kind mit supraventrikulärer oder ventrikulärer Tachykardie (präklin. nur bei schlechter Perfusion, Hypotension und eingeschränkter Bewusstseinslage).

  • Durchführung:

    • Wenn EKG nicht über die Paddles abgeleitet wird, EKG-Elektroden mit dem Defibrillator verbinden.

    • Ableitung mit der höchsten R-Amplitude wählen.

    • Synchronisation einschalten, initiale Dosis 1 J/kg KG, bei Wiederholung auf 2 J/kg KG erhöhen.

Reanimation

ApnoeReanimationKinderKinderReanimation, Schnappatmung, fehlende Lebenszeichen müssen mit mechanischer Reanimation und Beatmung sowie CPR (kardiopulmonaler Reanimation) behandelt werden.

Vorgehen immer in der Reihenfolge:

A: Atemwege frei machen (12.2.3)

B: Beatmung (12.2.3)

C: Thoraxkompression (Circulation)

Nur in etwa 10 % ist Kammerflimmern Ursache des kindlichen Kreislaufstillstands außerhalb von Krankenhäusern. Die Häufigkeit steigt mit dem Alter der Kinder. Meist findet man im EKG eine Asystolie oder pulslose elektrische Aktivität (PEA) mit breiten QRS-Komplexen.

Thoraxkompression
  • Indikationen: ApnoeKinderHerzdruckmassage, Schnappatmung, fehlende Lebenszeichen, wie Husten, Würgen, Bewegen, nach 5 Atemhüben. Cave: Pulstasten als alleiniges Merkmal nicht zuverlässig genug, nicht länger als 10 s suchen (A. carotis, A. femoralis, A. brachialis), im Zweifel CPR beginnen.

  • Lagerung: harte Unterlage (Brett, Boden).

  • Druckfrequenz: 100/Min.

  • Druckpunkt:

    • Säugling: auf HerzdruckmassageSäuglingSternummitte (Abb. 12.8), etwa eine Fingerbreite unterhalb der Verbindungslinie zwischen den Brustwarzen entweder mit zwei Fingern oder wenn möglich, in der zu bevorzugenden thoraxumfassenden Technik. Bis auf mind. ⅓ des Brustdurchmessers im Ruhezustand bzw. 4 cm tief komprimieren, den Brustkorb bis in die Ausgangsposition wieder entfalten lassen.

    • Kleinkind (> 1 J.): in HerzdruckmassageKleinkindder unteren Hälfte des Sternums auf der Verbindungslinien der Mamillen mit einem Handballen oder mit beiden Händen (wie beim Erw.) auf mind. ⅓ des Brustdurchmessers im Ruhezustand bzw. 5 cm tief eindrücken.

  • !

    Auf komplette Entfaltung des Brustkorbs nach jeder Kompression achten.

  • Maskenbeatmung: Verhältnis Thoraxkompression : Beatmung = 15 : 2, Pause für Beatmung so kurz wie möglich.

  • Beim intubierten Kind: kontinuierliche Thoraxkompression, keine Pause für Beatmung; 8–10 Atemhübe/Min.

  • Zeichen einer suffizienten Massage: Puls wird spürbar (Taststellen bei Säuglingen: Arminnenseite, A. femoralis, älteres Kind auch A. carotis) und SpO2 messbar; Inspektion: Rückgang der Zyanose/Marmorierung, enger werdende Pupillen.

Der komprimierende Helfer sollte alle 2 Min. wechseln, um eine Verschlechterung der Kompressionsqualität wegen Ermüdung zu vermeiden.

Defibrillation
  • Indikationen: ventrikuläre pulslose Rhythmusstörungen. Selten, aber bei beobachtetem plötzlichem Kollaps KinderDefibrillationwahrscheinlich. Je früher defibrilliert wird, desto höher die Erfolgsrate.

  • Paddles: für Kinder < 10 kg KG (bis ca. 1 DefibrillationKinderJ.) die kleinen, darüber die normalen Erw.-Paddles verwenden. Die Paddles so platzieren, dass das Herz genau dazwischen liegt, üblicherweise eines auf der re Thoraxhälfte unterhalb der Klavikula, das andere lateral der li Brustwarze. Abstand der Paddles etwa 3 cm. Alternativ: ein Paddle vorne li des Sternums, eines auf dem Rücken unterhalb der li Skapula. Dosis: 4 J/kg KG. Wenn kein Erfolg Abb. 12.9, Abb. 12.10.

  • Automatische externe Defibrillatoren (AED, sog. Kinderautomatischer externer DefibrillatorHalbautomaten) können präklin. bei Kindern ab 8 J. angewandt werden. Bei Kindern mit einem Körpergewicht < 25 kg oder einer Körpergröße < 127 cm sollte ein AED mit Leistungsminderer eingesetzt werden.

    • Bei Kindern < 1 J. ist ein manueller Defibrillator vorzuziehen. Ist dieser nicht verfügbar, ist ein AED mit pädiatrischem Dämpfungssystem vorzuziehen. Ist keines dieser Systeme vorhanden, einen AED ohne pädiatrisches Dämpfungssystem verwenden.

    • Bei Kindern > 8 J. bzw. > 25 kg sollte kein pädiatrisches, dosisreduzierendes System verwendet werden, da die applizierte Energiedosis zu gering ist.

    • Wichtig ist, dass ein ausreichender Abstand zwischen den Paddles oder Klebeelektroden besteht.

  • Kardioversion (12.3.3).

Transkutane SchrittmacherBeim Kind aufgrund der meist nicht kardialen Genese einer präklin. Asystolie ganz selten erfolgreich. Bei Kindern < 15 kg KG sollten kleinere Elektroden verwendet werden.
Medikamentöse Reanimation
  • Da i. v. Zugang bei Reanimation oft sehr schwierig, am besten gleich i. o. Zugang legen.

  • Die in Tab. 12.13 angeführten Dosierungen für kreislaufwirksame Substanzen beziehen sich auf die Reanimationssituation, zur i. v. oder i. o. Applikation.

  • Ab 14 J. bzw. ab der Pubertät gelten die Erwachsenleitlinien zur Reanimation.

  • Die Datenlage zu Vasopressin bei Kindern lässt derzeit keine Empfehlung dafür oder dagegen zu.

  • NaHC03 hat in der Kinderreanimation bisher keinen nachweisbaren Nutzen erbracht. Als letzte Option einsetzbar bei prolongierter Reanimation in einer Dosis von 1 mval/kg KG.

  • Amiodaron (Dosierung Tab. 12.14) wird in der Reanimationssituation pur als Bolus gespritzt. Bei allen anderen Anwendungen verdünnen: 3 ml Amiodaron (= 1 Amp. = 150 mg) mit 27 ml Glukose 5 % als Perfusor über 20 Min.

  • Magnesium (Magnesiumsulfat 50 mg/kg KG i. v./i. o., Maximaldosis 2 g) indiziert bei Torsades de pointes (polymorphe ventrikuläre Tachykardie; 5.4.1).

Vor Applikation von Notfallmedikamenten suffiziente Ventilation überprüfen. Ausschluss von Tubusfehllage, Pneumothorax.

Transport nach Stabilisierung der Vitalfunktionen (ROSC)
  • Vor Auskühlen schützen (Zudecken, Metallinefolie, Standheizung, Inkubator). Fieber strikt vermeiden, Zieltemperatur: Normothermie.

  • Beatmung fortführen (12.2.3), Pulsoxymetrie.

  • Bei unruhigen intubierten Kindern: (Analgo-)Sedierung, z. B. mit Midazolam 0,05–0,1 mg/kg KG i. v. initial, zusätzlich bei Bedarf Fentanyl 0,005 mg/kg KG i. v., insbes. bei traumatisierten Kindern.

  • Ausreichende Volumensubstituierung, evtl. Katecholamintherapie, kontinuierliches Kreislaufmonitoring: EKG, Puls, kapilläre Füllungszeit.

Beendigung der ReanimationsbemühungenEine Kinderreanimation zu beenden ist eine schwere und individuelle Entscheidung. Einige Punkte, die bei der Entscheidungsfindung hilfreich sein können:
  • Es gibt keine eindeutigen Prädiktoren bezüglich des Outcomes einer Kinderreanimation.

  • Gute Chancen für eine erfolgreiche Reanimation bestehen bei beobachtetem Kollaps, sofort begonnener Reanimation durch Umstehende und kurzem Zeitintervall zwischen Kollaps und Eintreffen des NA.

  • Überleben wurde bisher für unwahrscheinlich gehalten bei Kindern, die außerhalb des Krankenhauses eine verlängerte Reanimation ohne Einsetzen einer spontanen Zirkulation nach zwei Dosen Adrenalin hatten.

  • Verlängerte Bemühungen sind aussichtsreich bei Kindern mit therapierefraktärem oder wiederkehrendem Kammerflimmern oder pulslosen Kammertachykardien, Intoxikationen oder primär hypothermem Ereignis.

Spezielle Kindernotfälle nach Leitsymptomen

Polytrauma

Die Behandlungsprinzipien PolytraumaKinderKinderPolytraumaentsprechen denen bei Erw. (11.8):

  • Schmerztherapie

  • Stabilisation von großen Frakturen

  • Volumensubstitution

  • Frühintubation und Beatmung

  • Rascher Arbeitsablauf und Transport in geeigneter Zielklinik

SymptomatikSchmerzen und Blutungen. Je nach Verletzungsmuster sind zusätzlich möglich:
  • Ateminsuff.: Thoraxtrauma (11.3)

  • Schock: Abdominaltrauma (11.4), Wirbelsäulentrauma (11.6), Extremitäten- und Beckenfrakturen (11.5, 11.7)

  • Bewusstseinstrübung: SHT (11.2, 12.5.2)

  • Bewegungsstörungen der Extremitäten: SHT (11.2, 12.5.2), Wirbelsäulentrauma (11.6), Frakturen, Luxationen (11.7)

  • Aufgrund des noch sehr elastischen Skeletts sind oft die äußeren Traumazeichen auch bei schweren inneren Verletzungen nicht sehr ausgeprägt. Auch bei schweren Thoraxtraumen mit Lungenkontusion oder Pneumothorax muss deshalb nicht immer ein Thoraxkompressionsschmerz vorhanden sein.

  • Die klin. Beurteilung (z. B. fraglicher Pneumothorax) des kindlichen Thorax mittels Auskultation oder Perkussion ist insbes. unter Notfallbedingungen häufig sehr schwierig.

Kurzanamnese
  • Verkehrsunfall, Sturz aus großer Höhe.

  • Blick-Inspektion des Unfallorts (z. B. Autowrack, bei Stürzen: offenes Fenster).

  • Befragung von Unfallbeteiligten, Spielkameraden oder sonstigen Zeugen zur Klärung des Unfallmechanismus:

    • Wo saß das Kind im Auto?

    • War es angeschnallt?

    • Vermutliche Geschwindigkeit des verunfallten Pkw?

    • Trug es einen Fahrradfahrerhelm?

    • Sturzhöhe?

    • Weitere Unfallverletzte (2. NA erforderlich?).

  • Direkte Hinweise auf mögliche bzw. wahrscheinliche Verletzungen (z. B. Auffahrunfall: HWS-Schleudertrauma)?

  • Befragung von Angehörigen: Vorerkr., Behinderungen, Medikamente, Allergien?

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Atmung:

    • Inspektion: Zyanose? Thoraxhebung: vorhanden, symmetrisch?

    • Auskultation: Atemgeräusch: vorhanden, seitengleich, rasselnd?

  • Kreislauf:

    • Schockzeichen (12.3.2)?

    • Kapilläre Füllungszeit verlängert (> 2 s)?

  • Neurologischer Kurzbefund:

    • Bewusstseinszustand: wach, somnolent, bewusstlos?

    • Reaktion auf Ansprache oder Schmerzreiz?

    • Pupillengröße und Lichtreaktion?

  • Inspektion mit paralleler kraniokaudaler Untersuchung (11.1): nach Stabilisierung von Atmung und Kreislauf. Kleidung vorher evtl. aufschneiden:

    • Hämatome? Prellmarken?

    • Extremitätenfehlstellungen? Offene Frakturen?

    • „Harter“ Bauch (intraabdominale Verletzung)?

    • Hautemphysem (Pleuraverletzung, z. B. durch Rippenfraktur)?

Sofortmaßnahmen
  • Reanimation nach ABC-Regel (12.4).

  • Bei V. a. Spannungspneumothorax: Punktion des 4. oder 5. ICR in der mittleren Axillarlinie (immer supramamillär) mit Venenverweilkanüle (7.7).

  • Blutungen durch manuelle Kompression (6.3) oder mit Kompressionsverbänden versorgen (2.6). Bei V. a. Beckenfraktur zur Stabilisierung z. B. „SAM pelvic sling“ anbringen.

  • O2-Gabe (12.2.3, 1.23).

  • Mind. 2 großlumige i. v. Zugänge (12.1.6) mit Infusion (12.1.7) zur Volumensubstitution.

  • Im Zweifelsfall immer mit Wirbelsäulentrauma (11.6) rechnen: Immobilisation der HWS (z. B. mit Stifneck®), Vakuummatratze.

  • Bei entsprechender Erfahrung in der Intubation von (kleinen) Kindern: frühzeitige und großzügige Indikation zur Intubation und Beatmung (12.2.3) bereits bei geringen Anzeichen von Atemnot oder Bewusstlosigkeit. Beatmungsparameter: FiO2: 1,0; PEEP 4–6 cmH2O; Frequenz und AMV altersabhängig. Alternativ: Larynxmaske, Maskenbeatmung, rascher Transport in die Klinik (12.2.3). Analgesie: wichtig zur Stressminderung. Dosierung Tab. 12.15.

  • Das Medikament, mit dem man die meiste Erfahrung besitzt, ist prinzipiell auch bei Kindern am besten!

  • Opioideinsatz nur von dem NA, der mit Intubation und Beatmung vertraut ist!

  • Lagerung je nach Verletzungsmuster (2.5).

  • Bei schwerem Thoraxtrauma oder V. a. Pneumothorax: Thoraxdrainage (2.10.1). Anlage prinzipiell wie beim Erw. (Tab. 12.16).

  • Steriles Abdecken von offenen Wunden, Frakturen.

  • Reposition grob dislozierter Extremitätenfrakturen und Luxationen in Kurznarkose mit z. B. Ketamin (Vermeidung von Durchblutungs- und Nervenschäden, 11.7).

  • Abgetrennte Gliedmaßen verpacken (steril, trocken, kühl, 11.7.6).

  • Magensonde nach Intubation zur Aspirationsprophylaxe. Bei SHT und Gesichtsschädelverletzungen nur oral, da bei nasalem Einführen intrakranielle Perforationsgefahr.

TransportImmer Transport in die nächste kinderchirurgische Klinik mit Intensivstation und CT (evtl. Hubschrauber anfordern). In bes. dringenden Fällen Transport in die nächste chirurgische Abteilung.

  • Bei Problemen bei der Anlage venöser Zugänge und vitaler Ind. intraossäre Nadel (12.1.6).

  • Venöse Zugänge bei polytraumatisierten Kindern bes. gut sichern.

  • Bei Gabe von Opioiden:

    • Immer mit Atemdepression rechnen.

    • Wegen möglicher Hypovolämie immer erst mit der niedrigeren der angegebenen Dosis anfangen.

  • Ketamin: kontraindiziert bei SHT ohne kontrollierte Beatmung und bei Augenverletzungen.

  • Blutverluste, die unbedeutend aussehen, können dennoch für das kleine Kind relativ hoch sein.

  • Gegenstände bei Stich- und Pfählungsverletzungen nicht entfernen, höchstens auf Transportmaß kürzen.

Schädelhirntrauma (SHT)

Symptomatik(auch 11.2).

Jedes SchädelhirntraumaKinderKinderSchädelhirntraumanach einem Unfall (auch nur vorübergehend) bewusstseinsgestörte Kind wird zunächst als SHT behandelt.

  • Bewusstseinsstörung (vom kurzen „Wegbleiben“ bis zu tiefem Koma)

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Retrograde Amnesie

  • Offene Schädelverletzungen

  • Liquorrhö, Blutungen

  • Pupillenveränderungen

  • Schwindel

  • Kopfschmerz

Kurzanamnese
  • Unfallhergang:

    • Überwiegend Verkehrsunfälle als Fußgänger oder Fahrradfahrer.

    • Bei Kleinkindern und Säuglingen Stürze die Treppe hinunter, von der Wickelkommode, aus dem Kinderwagen.

    • Im Rahmen einer Kindesmisshandlung (Shaken-baby-Sy. 12.5.9).

  • Unfallmechanismus: Je größer die Sturzhöhe und je stärker die einwirkenden Kräfte auf den kleinen Schädel, desto wahrscheinlicher ist ein höhergradiges SHT mit intrakraniellen Blutungen und erhöhtem Hirndruck.

  • Unfallzeitpunkt?

  • Bewusstlosigkeit, Eintritt (sofort?) und Dauer? Krampfanfälle?

  • Wenn nicht bewusstlos, Eltern fragen, ob das Kind nach dem Unfall „anders“ war als sonst.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • Rasche Orientierung über neurologischen Zustand:

    • Wach oder somnolent.

    • Reaktion auf Ansprache und Schmerzreiz (Glasgow Coma Scale, Tab. 12.17).

    • Pupillengröße und Lichtreaktion.

  • Untersuchung des Schädels:

    • Prellmarken, Hämatome.

    • Stufenbildung in der Kalotte (Fraktur).

    • Blutungen aus Nase oder Ohren (Schädelbasisfraktur).

    • Liquorrhö („offene“ Schädelbasisfraktur).

  • Inspektion: Begleitverletzungen, z. B. Blutungen, Bauchtrauma (Polytrauma 12.5.1)?

Sofortmaßnahmen
  • Venöser Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23).

  • O2-Gabe (12.2.3, 1.23).

  • Sicherung der Atemwege (auch 12.2.3): bei Atembehinderung oder bei GCS Gesamtpunktwert < 9 erforderlich, d. h. bei einem Kind, das auf Schmerzreiz nicht erweckbar ist.

    • Medikamente zur Intubation, falls das Kind nicht tief bewusstlos ist, sind z. B. Thiopental, Midazolam, (12.2.3). Cave: Ketamin wegen möglicher Hirndrucksteigerung (z. B. bei V. a. SHT) kontraindiziert, solange keine kontrollierte (pCO2 ca. 35 mmHg) Beatmung stattfindet (Ausnahme: bei eingeklemmtem Pat. niedrig dosiert zur Analgesie sinnvoll).

    • Auf Immobilisation der HWS bei der Intubation achten, Kopf vom Helfer halten lassen, leichte Reklination, kein Seitwärtsdrehen, keine Anteflexion. Bei bewusstlosen Kindern bis zum radiologischen Gegenbeweis von instabilen Wirbelsäulenverletzungen ausgehen.

  • Beatmung (auch 12.2.3):

    • FiO2 1,0; angestrebter paCO2 35 mmHg.

    • Spitzendruck möglichst < 25 cmH2O, PEEP, wenn erforderlich ≤ 5 cmH2O.

    • Wichtigstes Ziel der Beatmung ist immer eine gute Oxygenierung (SpO2) des Pat., d. h. SpO2 > 95 %.

    • Wenn sich das Kind gegen Tubus bzw. Beatmung „wehrt“: Analgosedierung: z. B. Midazolam 0,1 mg/kg KG kombiniert mit Fentanyl 0,005 mg/kg KG bzw. nach Wirkung.

  • Kreislauftherapie: Wichtig ist eine optimale Volumenzufuhr (12.3.3). Eine Flüssigkeitsrestriktion mit Minderperfusion des Gehirns führt zur Zunahme des Hirnschadens. Bei Hypotonie daher aggressive Volumenzufuhr. Cave: nur isotone Lösungen verwenden (Ringeracetat 1.23), keine Glukoselösungen. Ziel: Normotonie.

  • Lagerung:

    • Häufig sind Begleitverletzungen, insbes. der HWS → auch im Zweifelsfall immer Schienung mit Halskrawatte (Stifneck®) oder Vakuummatratze.

    • Hochlagerung des Oberkörpers um 30°.

    • Positionierung des Kopfs immer in Mittellage, nie in Seitenlage (um venösen Abfluss durch die Vv. jugulares nicht zu behindern).

  • Krampfanfälle 12.5.5.

  • Der initiale irreparable Zellschaden durch den Unfall ist nicht mehr zu ändern. Durch rasches und gezieltes Eingreifen des Notarztes können jedoch sekundäre Schäden durch Hypoxie und Minderperfusion gering gehalten werden.

  • Im Vergleich zu Erw. haben Kinder mit schwerem SHT (Glasgow Coma Scale < 8 Punkte) ein deutlich besseres Outcome.

  • Der Nutzen von Glukokortikoiden zur Hirnödemprophylaxe ist auch beim kindlichen SHT nicht nachgewiesen.

  • Wichtig für die Verlaufsbeurteilung sowie die Diagnostik und Behandlung in der Klinik ist die Dokumentation eines genauen neurologischen Ausgangsstatus mit Uhrzeit, inkl. Beurteilung des Bewusstseinszustands, Pupillenfunktion, motorische Funktionen der Extremitäten mit Seitendifferenzierung, bzw. Reaktion auf Schmerzreiz, Achten auf Beuge- oder Strecksynergismen Praktikabel ist aber auch die Beurteilung nach der modifizierten Glasgow Coma Scale (Tab. 12.17).

  • Kleinkinder und Säuglinge können einen Volumenmangelschock, im Gegensatz zum Erwachsenen, bereits nur aufgrund einer isolierten intrakraniellen Blutung erleiden.

  • Die Gabe von Mannitol ist routinemäßig präklin. nicht indiziert. Bei sich akut verschlechternder Bewusstseinslage und Entwicklung einer Anisokorie (als Ausdruck einer Hirndrucksteigerung) kann man die Kurzinfusion von Mannitol 0,3–1,5 g/kg KG (Mannitol 20 %, 1,5–7,5 ml/kg KG) in Erwägung ziehen.

  • „Gegenwehr“ bei Beatmung erhöht den Hirndruck, d. h. Analgosedierung ist unbedingt erforderlich.

  • Auch während des Transports Verlaufsbeurteilung und Dokumentation des neurologischen Zustands bzw. des Pupillenstatus beim intubierten und analgosedierten Kind.

  • !

    Bei RR-Abfall an Volumenmangel bzw. Schock durch Begleitverletzungen denken!

Transport
  • Bei isoliertem, leichtem (GCS 13–15 Punkte), gedecktem SHT ohne vorausgegangene Bewusstlosigkeit in (Kinder)Klinik. Engmaschige Kontrollen von Bewusstseinslage und Pupillen müssen möglich sein.

  • Bei mittelschwerem (GCS 9–12 Punkte), gedecktem SHT, bei fokal neurologischen Störungen, Hirnnervenausfällen, Paresen, zerebralem Anfall, in neurochirurgische Klinik oder (Kinder-)Chirurgische Klinik mit konsiliarischer Betreuung durch einen Neurochirurgen, mit CT und Intensivstation.

  • Bei schwerem (GCS 3–8 Punkte) oder offenem SHT jeglichen Schweregrads in neurochirurgische Klinik mit 24-h-OP-Bereitschaft.

  • Hubschraubertransport frühzeitig anfordern.

Prinzipien der WeiterbehandlungStationäre Beobachtung, neurochirurgische Versorgung.

Atemnot mit Stridor

Pfeifendes Atemgeräusch aufgrund einer Obstruktion der oberen Luftwege, meist inspiratorisch, auf Stridor, inspiratorischerKinderDistanz hörbar und in AtemnotKinderKombination mit substernalen Einziehungen.
Differenzialdiagnose
  • Epiglottitis KinderAtemnot(selten, aber lebensgefährlich).

  • Krupp-Sy. (Pseudokrupp, DD zu Epiglottitis Tab. 12.18) (häufig).

  • Fremdkörperaspiration.

  • Laryngitis oder Tracheitis (meist mit Heiserkeit), Tonsillitis (gerötete oder belegte Tonsillen), Trauma (Anamnese, Prellmarken), Diphtherie (Tonsillenmembranen, süßlicher Foetor), zusätzlicher Luftwegsinfekt bei bestehender subglottischer Stenose oder Tracheomalazie, Rauchgasvergiftung (9.7.1), Quincke-Ödem (17.2.7).

Epiglottitis
Supraglottische Entzündung (Epiglottis, aryepiglottische Falten, VestibularfaltenHaemophilus influenzae b); Erreger meist Haemophilus influenzae. 1992 Impfung gegen Haemophilus influenzae b (HIB) eingeführt, Erkrankung seitdemEpiglottitis selten geworden.
Symptomatik
  • Schwer krankes Kind

  • Sitzende Haltung

  • Meist Fieber über 39 °C, oft sepsisähnliches Bild

  • Selten Husten, inspiratorischer Stridor oft nur gering

  • Zunehmende Atemnot, evtl. Zyanose

  • Ganzjährig auftretend

  • Leise, kloßige Sprache („hot potato voice“)

  • Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, Speichelfluss

Kurzanamnese
  • Prädilektionsalter 1–7 J.

  • Kurze Anamnese (Beginn vor 8–15 h), akuter Beginn.

  • !

    Impfpass zeigen lassen. Bei vollständiger HIB-Impfung (3-mal) ist eine Epiglottitis nahezu ausgeschlossen.

  • Eine kurz zurückliegende Getränkeeinnahme spricht gegen die Diagnose.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Klinisch-anamnestische Verdachtsdiagnose

  • Keine Racheninspektion, Gefahr des reflektorischen Atem-Herz-Stillstands.

  • Kein EKG und RR, da jede Art von Stress die Symptomatik akut verschlechtern kann.

  • Evtl. SpO2, wenn das Kind diese Maßnahme problemlos toleriert.

  • Puls: schwacher, tachykarder Puls weist auf Bedrohlichkeit des Krankheitsbilds hin.

Sofortmaßnahmen
  • Kind in jedem Fall nüchtern lassen wegen der Aspirationsgefahr bei einer evtl. später erforderlichen Intubation.

  • O2-Gabe (12.2.3, 1.22) in der für das Kind angenehmsten Haltung, je nach Alter auf dem Schoß der Mutter (nur wenn diese das Kind nicht noch zusätzlich aufregt), sonst auf dem eigenen Schoß sitzend.

  • Bei Atemstillstand bzw. schwerer Dyspnoe mit Zyanose: Maskenbeatmung (in aller Regel bei Epiglottitis relativ gut möglich).

Alle präklin. Maßnahmen (auch scheinbar „harmlose“) auf das essenzielle Minimum beschränken, insbes.:

  • Keine Infusion anlegen.

  • Keine Intubationsversuche: Intubation bei angeschwollener Epiglottis oft sehr schwierig und sollte nur unter klin. Bedingungen von einem entsprechenden „Spezialisten“ durchgeführt werden. Misslungene Versuche führen zur Katastrophe (reflektorischer Atem-Herz-Stillstand).

TransportImmer Transport in die nächste Kinderklinik mit Vorabinformation der dortigen Intensivstation über die Verdachtsdiagnose.
Prinzipien der WeiterbehandlungNarkoseeinleitung per Sevofluraninhalation, Anlage eines i. v. Zugangs erst in tiefer Narkose, Laryngoskopie und Intubation, Lumbalpunktion (Haemophilus-Meningitis möglich). Antibiose. Extubation meist nach etwa 48 h möglich.
Krupp-Syndrom
Subglottische Laryngotracheitis, d. h. entzündliche Schwellung der Submukosa im subglottischen Bereich mit entsprechender Einengung der Atemwege (Laryngotracheitis, subglottischemeist durch Virusinfekte).
Synonym: Pseudokrupp. Tritt auch ohne Infekt (Krupp-Syndrommeist auf allergischer Basis) rezidivierend auf: „spasmoidic croup“.
Symptomatik
  • Meist guter AZ

  • Bellender Husten, inspiratorischer Stridor

  • Evtl. Heiserkeit

  • Tachypnoe

  • Leichte Temperaturerhöhung

  • Tachykardie

  • Vorwiegend nachts und im Herbst auftretend

Kurzanamnese
  • Keine Schluckstörung, kein Speichelfluss

  • Häufig gleichzeitig Rhinitis (oft schon seit 2–3 d Infekt der oberen Luftwege)

  • Häufige Rezidive

  • Prädilektionsalter: 6 Mon. bis 3 J. (und älter)

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Rein klinisch-anamnestische Verdachtsdiagnose.

  • Kein EKG und RR, da jede Art von Aufregung die Symptomatik verschlechtern kann.

  • Evtl. SpO2, wenn das Kind diese Maßnahme problemlos toleriert.

  • Puls: schwacher, tachykarder Puls weist auf schweres Krankheitsbild hin.

Keine Racheninspektion → Gefahr des reflektorischen Atem-Herz-Stillstands.

Sofortmaßnahmen
  • Auf alle Beteiligten beruhigend einwirken. Kind nicht von Eltern trennen.

  • Notfalls Maskenbeatmung (sehr selten erforderlich).

  • Intubation sicherer unter Klinikbedingungen (Tubuswahl: ID mind. 0,5 mm kleiner als altersentsprechend).

  • Bei gleichzeitig bestehender Rhinitis mit Behinderung der Nasenatmung: abschwellende Nasentropfen/-spray zusätzlich zur sonstigen Therapie (Tab. 12.19).

  • Glukokortikoide:

    • Rektale Gabe im NAW am praktikabelsten, in der Wirksamkeit kein wesentlicher Unterschied zwischen den verschiedenen Applikationsformen. Wirkeintritt nach ca. 1 h.

    • Dosis rektal: Prednison 100 mg.

    • Dosis oral: Dexamethason 0,4 mg/kg KG (Infectodexakrupp® 2 mg/5 ml Saft) oder Prednisolon 1 mg/kg KG.

  • Das Krupp-Sy. verschlechtert sich durch Stress, daher jede unnötige Maßnahme oder sonstige Verunsicherung des kleinen Pat. vermeiden!

  • Keine Infusion anlegen (Stressvermeidung).

  • Kinder mit Atemnot präklinisch nicht sedieren.

  • Nach Adrenalininhalation müssen Kinder immer mind. 2(–4) h überwacht werden.

Transport
  • Bei mittelschwerer und schwerer Symptomatik immer Einweisung in die Kinderklinik.

  • Leichte Symptomatik je nach örtlichen und sozialen Gegebenheiten auch zu Hause behandelbar. Eltern in verständlichen Worten über Zeichen einer möglichen Progression unterrichten und Handlungsanweisungen hinterlassen: „Wenn die Geräusche beim Atmen stärker werden, der Husten bellender, fahren Sie bitte in die nahegelegene Kinderklinik.“

Prinzipien der WeiterbehandlungRacheninspektion nur auf Intensivstation, Beobachtung für eine Nacht unter Monitorüberwachung, Steroidmedikation, bei Bedarf O2- und Adrenalin-Vernebelung, Intubation nur selten erforderlich.
Fremdkörperaspiration
Symptomatik
  • Stridor KinderFremdkörperaspiration(in- und/oder exspiratorisch)

  • Husten

  • Unterschiedliche Grade von Atemnot, Zyanose

  • Giemen, evtl. einseitiges Atemgeräusch

  • Evtl. FremdkörperaspirationKinderWürgen, Keuchen

Kurzanamnese
  • Aspirationsereignis nicht immer eruierbar, häufig starke Hustenattacke bei vorherigem Wohlbefinden, evtl. kurzzeitige Zyanose, oft rasche Besserung bei Tieferrutschen des Fremdkörpers in einen Hauptbronchus oder Aushusten

  • Die Eltern oder Betreuer fragen nach Essen oder Spielen mit folgenden typischen „Aspiraten“: Erdnüsse, andere Nüsse, kleine Spielfiguren, Perlen, Knöpfe, Bonbons, Erbsen, rohe Karottenstücke, Apfelstücke, Kieselsteine u. a.

  • Prädilektionsalter 1–3 J.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Inspektion: Atemnot, Zyanose?

  • SpO2

  • Auskultation: seitendifferentes Atemgeräusch (bei einseitiger Totalobstruktion), lokalisierter Stridor bzw. Giemen, manchmal Ventilgeräusch (in- und exspiratorisch wechselndes Giemen).

Sofortmaßnahmen
  • Günstigster Fall (Obstruktion eines Hauptbronchus): Dem Kind geht es relativ gut (selten Atemnot), einseitiges Atemgeräusch, Giemen, evtl. Ventilgeräusch, Überblähung der obstruierten Seite → keine Sofortmaßnahmen vor Ort erforderlich, nüchtern lassen.

  • Weniger günstiger Fall (partielle Tracheaobstruktion): Kind hustet.

    • Zum Weiterhusten anhalten und „hustend“ in die Klinik fahren.

    • In diesem Stadium keine Versuche unternehmen, den Fremdkörper zu entfernen (Gefahr, dass aus der partiellen Obstruktion durch Verlagerung des Fremdkörpers eine vollständige Verlegung entsteht).

    • Evtl. O2-Gabe (12.2.3, 1.23).

    • Evtl. i. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23).

  • Ungünstigster Fall (vollständige Tracheaobstruktion): Atemstillstand und Zyanose nach anamnestisch wahrscheinlicher Aspiration.

    • Inspektion der Mundhöhle, Entfernung des Fremdkörpers, wenn sichtbar.

    • Entweder zuerst Versuch der Extraktion mittels Magill-Zange unter Laryngoskopie oder durch verschiedene Manöver, die den intrathorakalen Druck erhöhen. Cave: keinesfalls mit den Fingern „blind“ in der Mundhöhle herumfahren. Kann zum Einklemmen des Fremdkörpers im Larynx führen.

    • Säuglinge: in Bauch- und Kopftieflage auf den Unterarm legen, mit den Fingern den Mund aufhalten und 5–10 Schläge mit der flachen Hand auf den Rücken geben (Abb. 12.11). Bei Erfolglosigkeit Säugling in Rücken- und Kopftieflage 5 Kompressionen (Druckpunkt wie zur Thoraxkompression) auf das untere Drittel des Sternums geben (12.4). Cave: Heimlich-Manöver (17.2.6) beim Säugling (große ungeschützte Leber) wegen der Gefahr einer Leberruptur unterlassen.

    • Kleinkinder: in Rückenlage auf einer festen Unterlage 5–10 Stöße in das obere Abdomen geben.

    • Schulkinder: Heimlich-Manöver (17.2.5).

    • Erneut im Mund nachsehen, wenn möglich Fremdkörper entfernen.

    • Wenn diese Manöver nicht erfolgreich waren: mit Maske beatmen. Wenn das Kind nicht beatmet werden kann: Laryngoskopie und erneuter Versuch der Entfernung unter Sicht mittels Magill-Zange.

    • Als letzten Ausweg Intubation und Fremdkörper in einen Hauptbronchus vorschieben, Beatmung nach Zurückziehen des Tubus über den verbleibenden „offenen“ Bronchus, sofern keine Totalobstruktion entsteht.

    • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.22).

    • Bei Lage des nicht entfernbaren Fremdkörpers oberhalb des Krikoids: Koniotomie (12.2.3, 3.4.7).

TransportImmer Transport in die nächste Kinderklinik, bzw. Anästhesie- oder HNO-Abteilung (je nach örtlichen Gegebenheiten) mit der Möglichkeit zur bronchoskopischen Extraktion.
Prinzipien der WeiterbehandlungRö-Thorax, Bronchoskopie und Extraktion.

Atemnot mit Giemen: Asthma bronchiale und Bronchiolitis

Die Erkrankungs- und Todesrate durch Asthma nimmt bei Kindern laufend zu!

Obstruktion der unteren Luftwege:
  • Bronchiolitis: bei Kindern < 2 J. erstmals auftretendes Bronchiolitis bei KindernGiemen („Spastik“) bei gleichzeitig bestehender viraler Infektion. KinderBronchiolitisGefahr von zentralen Apnoen.

    • Bei einem Kleinkind kann die Unterscheidung zwischen Bronchiolitis und Asthma bei Erstmanifestation schwierig sein. Für Asthma sprechen rezidivierende Episoden, Ekzeme in der Anamnese, Asthma in der Familie.

    • Für die präklinische Akutbehandlung ist die Unterscheidung nicht zwingend notwendig.

  • Asthma bronchiale: bei älteren Kindern, reversible Luftwegsobstruktion oder -verengung charakterisiert KinderAsthma bronchialedurch bronchiale Reizbarkeit nach Exposition verschiedener Asthma bronchialeKinderStimuli (Allergene, respiratorische Virusinfekte, körperliche Anstrengung, kalte Luft, inhalative Schadstoffe und Reizstoffe, psychische Auslöser). Giemen tritt auf bei Obstruktion der unteren Luftwege.

SymptomatikBei Exazerbation abrupte oder progressive Verschlechterung der Symptome Atemnot, Giemen und Überblähung der Lungen (Tab. 12.20):
  • Dyspnoe, exspiratorischer Stridor.

  • Husten (evtl. mit zähem Schleim).

  • Veränderte Bewusstseinslage: Unruhe, Somnolenz.

  • Erschwertes Sprechen, nur in kurzen Sätzen, einzelnen Worten.

  • Hautfarbe blass oder zyanotisch.

  • Bauchschmerzen (bes. bei Kleinkindern).

Kurzanamnese
  • Dauer des jetzigen Zustands?

  • Allergien?

  • Dauermedikation: Glukokortikoide? Theophyllin? Inhalativa?

  • Häufigkeit der Exazerbationen (wie oft zum Kinderarzt, in die Klinik in letzter Zeit?).

  • Frühere schwere Anfälle mit Notarzt/Intensivstation/Beatmung?

  • Jetzt bereits β2-Mimetika inhaliert, wie oft?

  • Steroide, Theophyllin genommen?

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls: Tachykardie.

  • SpO2, RR, evtl. EKG.

  • Inspektion: interkostale und sternale Einziehungen, Nasenflügeln.

  • Auskultation: verlängertes Exspirium mit exspiratorischem Brummen und Giemen, d. h. pfeifendes, quietschendes, sehr wechselndes Nebengeräusch über beiden Lungen durch schwingende Sekretfäden oder Obstruktion, vor allem endexspiratorisch, vor dem Mund, evtl. auch auf Distanz gut hörbar; manchmal auch RGs, evtl. nicht mehr hörbares Atemgeräusch bei schwerer Asthmaexazerbation.

  • Perkussion des Thorax: Hypersonorer Klopfschall.

  • Entsprechend der Zunahme der Symptomatik findet sich in der Lungenfunktion eine Abnahme des exspiratorischen Spitzenflusses (peak flow), den manche Pat. mit eigenem Gerät selbst messen können.

  • Einteilung nach Schweregrad (Tab. 12.21).

SofortmaßnahmenDie Therapie des akuten Asthmaanfalls ist unabhängig vom Auslöser, aber abhängig vom momentanen Schweregrad der Symptomatik und von anamnestischen Risikofaktoren (Tab. 12.21).
  • Beruhigendes Einwirken auf Kind und Eltern.

  • Geeignete Körperposition: Sitzen; Lippenbremse bei älteren Kindern.

  • O2-Gabe (1.23).

  • Inhalation mit β2-Mimetikum, z. B. Salbutamol: als Dosier-Aerosol 2–4 Hübe über Spacer und Mundstück/Maske oder über Vernebler Salbutamol 0,5 % 0,5 ml (10 Tropfen) auf 2 ml NaCl 0,9 % oder SalbutamolSalbutamolKinder Fertiginhalat AL® 1,25 mg in 2,5 ml. Bei Bedarf Salbutamol kontinuierlich bis zum Eintreffen in der Klinik verabreichen.

  • !

    Bei mangelndem Ansprechen der Therapie Inhalation von Adrenalin 3–5 ml über Medikamentenvernebler versuchen.

Hinweise zur Spraytechnik mit Dosier-Aerosolen:

  • Dosier-Aerosole sind meist erst im Schulalter sinnvoll. Dosier-Aerosole mit Spacer sind auch bei kleineren Kindern geeignet, mit zusätzlicher Maske sogar bei Säuglingen gut einsetzbar.

  • Bei starker Obstruktion kommt das Medikament kaum in die Peripherie.

  • Zwischen den Hüben einer Einzeldosis kurzen Abstand von wenigen Min. halten. Wirkung ist besser, weil 1. Hub eine leichte Bronchospasmolyse bewirkt und der 2. Hub daher besser in die Peripherie gelangt.

  • Flüssigkeitsgabe i. v., Ringeracetat 10 ml/kg KG (1.23).

  • Besonderheiten bei Kindern < 2 J. (V. a. Bronchiolitis):

    • Abschwellende Nasentropfen bei Rhinitis.

    • Bronchodilatatorische Therapie mit Dosier-Aerosol meist nicht möglich, primär per inhalationem: Salbutamol Inhalationslösung 0,4 ml (8 Tropfen) auf 2 ml NaCl 0,9 % oder Salbutamol Fertiginhalat AL® 1,25 mg in 2,5 ml oder Adrenalin pur (1 : 1.000) 3 ml, jeweils über Medikamentenvernebler kann man versuchen.

    • Kinder mit Bronchiolitis können bei drohender Dekompensation auch Kortikosteroide erhalten.

  • Glukokortikoide:

    • Rektal: Prednison 100 mg.

    • p. o., i. v.: Predniso(lo)n 2 mg/kg KG.

    • p. o.: Dexamethason 0,4 mg/kg KG (z. B. Infectodexakrupp 2 mg/5 ml Saft®).

  • Intubation und Beatmung: bei Erschöpfung der Atemarbeit und zunehmender respiratorischer Insuff. mit Zyanose und zunehmender Bewusstseinstrübung trotz der in Tab. 12.21 genannten Maßnahmen. Medikamente der Wahl zur Intubation ist EsketaminEsketaminKinder 0,5–1 mg/kg KG i. v., wirkt bronchodilatatorisch, kombiniert mit Diazepam 0,25–1 mg/kg KG i. v. oder Midazolam 0,1–0,2 mg/kg KG i. v. Cave: keine Barbiturate (zusätzliche Bronchokonstriktion über Histaminfreisetzung möglich).

  • Theophyllin hat an Bedeutung bei der Therapie des akuten Asthmaanfalls verloren: Anwendung u. U. sinnvoll bei Pat., die refraktär auf Bronchodilatatoren und Kortikosteroide sind oder TheophyllinKinderdie bei früheren Anfällen gut darauf angesprochen haben. Am besten unter stationären Bedingungen. Vorsicht bei bestehendem viralem Infekt mit Fieber wegen erhöhter Toxizität (halbe Dosis). Dosierung (langsam über 5 Min. i. v. spritzen):

    • Ohne Vorbehandlung mit Theophyllin: 6 mg/kg KG.

    • Bei Vorbehandlung mit Theophyllin: 3 mg/kg KG.

    • Bei Zugangsproblemen i. v. Lösung auch oral in gleicher Dosierung anwendbar oder als Klysma (z. B. Neobiphyllin-Clys® 5 ml für ein Kleinkind mit 20 kg KG).

Transport
  • Klinikeinweisung im Zweifel immer bei Bronchiolitis und mittlerer bis schwerer Exazerbation bei Asthma.

  • Stationäre Aufnahme wenn trotz Therapiemaßnahmen SpO2 < 92 %.

  • Bei milder bis mittlerer Exazerbation und gutem Ansprechen der Therapie evtl. Vorstellung beim Pädiater unter Berücksichtigung der örtlichen Verhältnisse (Erreichbarkeit der nächsten Kinderklinik und Kooperation der Eltern).

  • Sogenannte Hochrisikokinder (Tab. 12.21) in jedem Fall in die Klinik einweisen:

    • Kleinkinder möglichst in die nächste Kinderklinik.

    • Größere Kinder evtl. auch in die nächste internistische Abteilung (je nach örtlichen Gegebenheiten).

Prinzipien der WeiterbehandlungIntensivtherapie, evtl. Intubation und Beatmung.
DifferenzialdiagnoseFremdkörperaspiration (12.5.3), Pneumonie (Dyspnoe mit hohem Fieber), Bronchitis (Dyspnoe mit mäßigem Fieber), Aspiration (z. B. nächtlicher gastroösophagealer Reflux), Mukoviszidose, Lungenödem.

  • β2-Mimetika-Missbrauch bzw. hoher Bedarf deutet auf bedrohlichen Zustand bei gleichzeitiger Fehleinschätzung hin.

  • Nicht nur Medikamente zählen als Therapie, Ruhe ausstrahlen.

  • Keine Sedativa (Cave: Atemdepression).

  • Auch an die Möglichkeit eines Pneumothorax oder eines Spannungspneumothorax im Rahmen eines Asthmaanfalls denken (2.10.1).

Krampfanfall

(8.3.5)
Definition
  • Prolongierter Krampfanfall: Dauer > 2 Min.

  • Status epilepticus: Dauer Status epilepticus> 5 Min. (ältere Definition > 30 Min.) oder Anfall, epileptischerKinderwiederholte Krämpfe, ohne dass der Pat. zwischendurch das KinderKrampfanfallBewusstsein wiedererlangt.

  • „Fieberkrampf“: durch FieberkrampfFieber ausgelöster Krampfanfall ohne nachweisbare Gehirnschäden oder -erkr.

Ursachen für kindliche KrampfanfälleEnzephalitis, Meningitis, Epilepsie, nicht ausreichender Medikamentenspiegel der Dauerantiepileptika, akute Enzephalopathie (auch im Rahmen einer Impfkomplikation), metabolische Entgleisungen, z. B. Diab. mell., Hypoglykämie, Hyponatriämie, Intoxikationen (9), zerebrale Raumforderungen (Hirntumoren, epi-/subdurale Hämatome, z. B. nach SHT, 12.5.2), angeborene ZNS-Fehlbildungen (z. B. tuberöse Hirnsklerose, Neurofibromatose, Sturge-Weber-Sy. mit Naevus flammeus), Überwärmung (Sonnenstich).
Symptomatik
  • Generalisierter tonisch-klonischer Krampfanfall mit Bewusstseinsverlust.

  • Typischer Fieberkrampf:

    • Tonisch-klonischer Krampfanfall (seitengleich).

    • Auftreten meist im Fieberanstieg zu Beginn eines Infekts.

    • Dauer meist nur 1–2 Min.

  • Komplizierter Fieberkrampf:

    • Dauer länger als 20 Min., bzw. 2 Anfälle innerhalb von 24 h.

    • Herdsymptomatik, z. B. einseitige Zeichen, postiktale Parese.

Der Status epilepticus mit tonisch-klonischen Anfällen, Halbseitenkrämpfen und tonischen Anfällen ist ein lebensbedrohlicher Notfall!

Kurzanamnese
  • Alter des Kindes:

    • Typischer Fieberkrampf: > 6 Mon., < 5 J.

    • Komplizierter Fieberkrampf: < 6 Mon. oder > 5 J.

  • Rezidiv oder Erstmanifestation?

  • Anfallsbeschreibung:

    • Beginn, Ablauf, Dauer des Anfalls?

    • Bewusstseinsstörungen, Sprachäußerungen.

    • Körperhaltung oder Bewegungen (Seitendifferenz!), Gesichtsausdruck, Augenstellung, Verletzungen.

    • Stuhl- und/oder Urinabgang (zumindest beim Kind, das schon „trocken“ ist).

    • Atmung, Zyanose, Blässe?

    • Häufigkeit der Anfälle (einzeln, Serie, Status)?

  • Bestehender Infekt, Fieber, vorausgehende Erkrankungen, Trauma?

  • Risikofaktoren für Meningitis: Liquor-Shunt-System, Myelomeningozele, Sinusitis, Mastoiditis, SHT mit Liquorfistel, Herzvitium mit Rechts-links-Shunt.

  • Dauermedikation, regelmäßige Einnahme. Erbrechen, Durchfall (Spiegel ↓)?

  • Hinweise für Intoxikation (z. B. Alkoholfoetor, Medikamentenschachtel, Insektizidpackung)?

Sofortdiagnostik
  • Anfall ist bis zum Eintreffen des NA bereits spontan sistiert (häufigster Fall):

    • Basischeck (4.1.2).

    • Grobneurologische Untersuchung: Vigilanz und Verhalten, Schmerzreaktion, Pupillen- und Bulbusmotorik, Meningismus, Hautblutungen (12.3.2), Seitendifferenz bei Reflexen, pathologische Reflexe, Tonus und Stellung der Extremitäten, Paresen, beim Neugeborenen gespannte Fontanelle?

    • Vegetative Symptome?

    • Zungenbiss oder sonstige Verletzungen?

    • Urin- und Stuhlabgang?

    • Exsikkose (12.3.2)?

    • Blutzuckerstix.

    • Temperaturmessung.

  • Anfall besteht bei Eintreffen des NA noch (seltener Fall):

    • Basischeck (4.1.2).

    • Zyanose, Atemexkursionen?

    • Puls, SpO2, RR, EKG.

    • Inspektion: sekundäre Verletzungen durch Sturz?

    • Blutzuckerstix.

SofortmaßnahmenAbb. 12.12.
  • Anfall ist bis zum Eintreffen des NA bereits spontan sistiert:

    • Bei Temperatur > 38,5 °C Antipyretika: Paracetamol Supp. Dosierung: Säuglinge 125 mg, Kleinkinder 250 mg, Schulkinder 500 mg.

    • Bei Exsikkose (12.3.2): i. v. Zugang, Infusion (12.1.7).

    • Bei Hypoglykämie: Glukose i. v. (12.5.6).

  • Anfall besteht bei Eintreffen des NA noch:

    • Stabile Seitenlage (wenn kein Hinweis auf ein WS-Trauma vorliegt) zur Vermeidung einer Aspiration.

    • Evtl. Absaugen von Sekreten aus dem Rachenraum.

    • O2-Zufuhr (12.2.3, 1.23) mit hohem Flow (10 l/Min.).

    • Vor Verletzungen schützen, evtl. weiche Unterlage zumindest unter den Kopf, nicht festhalten.

    • Bevorzugt wegen schnellem Wirkeintritt: Midazolam nasal via Nasenzerstäuber (MAD) 0,3 mg/kg KG (1 ml = 5 mg Lsg. verwenden) oder Midazolam bukkal bis zu 0,5 mg/kg KG.

    • Alternativ mit verzögertem Wirkeintritt: Diazepam rektal: Neugeborene 2,5 mg, Säuglinge oder < 10 kg KG 5 mg, Kleinkinder oder > 10 kg KG 10 mg. Kann nach 5 Min. einmal wiederholt werden, maximale Dosis 20 mg. Bei der rektalen Applikation muss die Tube beim Herausziehen aus dem Rektum flach zusammengedrückt bleiben. Die Gesäßbacken aneinanderdrücken, um ein Herauslaufen der Flüssigkeit zu verhindern.

    • Lässt sich bei einem Kind mit > 5 Min. andauerndem generalisiertem tonisch-klonischem Anfall kein venöser Zugang herstellen, ist eine intraossäre Nadel (12.1.6) indiziert.

    • Bei fortdauerndem Anfall, sobald venöser oder intraossärer Zugang vorhanden: Midazolam 0,05–1 mg/kg KG oder Lorazepam 0,05–0,2 mg/kg KG i. v. über 2 Min.

    • Bei Versagen der bisherigen Therapie: Clonazepam 0,02 mg/kg KG i. v./i. o., max. 2–3 mg, kann in niedrigerer Dosis wiederholt werden.

    • Bei Hypoglykämie Glukose i. v./i. o. (12.5.6).

  • Alle Benzodiazepine wirken atemdepressiv, verstärkt in der Kombination mehrerer Mittel.

  • Thiopental und Propofol nur in Beatmungsbereitschaft verabreichen!

  • Bei Versagen der Therapie mit Benzodiazepinen Narkoseeinleitung mit Thiopental 5–10 mg/kg KG oder Propofol 3–6 mg/kg KG; sofortige Wirkung, dabei muss das Kind zunächst mit Maske beatmet, anschließend intubiert und dann weiterbeatmet werden.

Narkoseeinleitung nur für Notärzte zu empfehlen, die ein Kind sicher beatmen und intubieren können! Andernfalls ist es besser, das krampfende Kind unter O2-Gabe und rasch in die Klinik zu bringen!

  • Bei Fieber: Antipyretika (s. o.).

  • !

    Weitere z. T. im NAW vorhandene Antikonvulsiva und deren Anwendungsgebiete bei Kindern:

    • PhenobarbitalPhenobarbital, Kinder 10–20 mg/kg KG i. v., Wirkung setzt relativ langsam ein, lange HWZ, in Kombination mit Diazepam und Clonazepam sehr atemdepressiv, gut bei tonischen Anfällen.

    • PhenytoinPhenytoinKinder 10 (–20) mg/kg KG i. v. loading dose, später 5–10 mg/kg KG, langsamer Wirkungseintritt (nach 20 Min.); KI: niedriger Blutdruck, kardiale Erkr., insbes. Herzrhythmusstörungen. NW: arrhythmogen. Günstig: nicht sedierend, gute Wirkung bei tonischen Anfällen; insgesamt aber präklin. Anwendung bei Kindern nicht zu empfehlen.

  • Kein Zungenkeil im Anfall wegen Verletzungsgefahr.

  • Auch nach beendetem Anfall muss das Kind in jedem Fall von einem Pädiater gesehen werden zum Ausschluss einer der o. g. Ursachen, insbes. einer Meningitis oder Enzephalitis!

  • Im Anfall immer O2-Gabe (12.2.3, 1.23) wegen erhöhtem O2-Verbrauch (ohne O2-Gabe wird der Anfall bedingt durch die zerebrale Hypoxie zwar schneller beendet, dies ist aber zugleich ein potenzieller Faktor für die Ausbildung von irreversiblen iktogenen Hirnschäden!).

Transport
  • Bei unkompliziertem Fieberkrampf evtl. Vorstellung beim niedergelassenen Pädiater.

  • Ansonsten immer, insbes. auch im Wiederholungsfall, Einweisung in Kinderklinik insbes. bei Kindern < 1 J. zum Ausschluss einer Meningitis/Meningoenzephalitis.

Prinzipien der WeiterbehandlungDiagnostik bzw. Behandlung oben genannter Ursachen für den Krampfanfall, EEG nach Entfieberung, evtl. Dauerprophylaxe bei wiederholten Anfällen.
DifferenzialdiagnoseObwohl selten, muss auch an nicht zerebrale Anfälle mit ähnlicher Symptomatik gedacht werden:
  • Affektkrämpfe: mit AffektkrämpfeFrustration oder Zorn verbundener, situativ/demonstrativ ausgelöster Zustand mit primärer Hypoventilation, darauf folgen tonisch-klonische Erscheinungen.

  • Hyperventilation bei Jugendlichen (meist psychogen), Klinik wie beim Erw. (7.6).

  • Synkopen, vagale Asystolie: kardiovaskulär bedingt, z. B. durch paroxysmale Tachykardien oder andere Herzrhythmusstörungen; können am ehesten mit Absencen verwechselt werden.

  • Pavor nocturnus: im Kleinkindalter auftretende nächtliche psychomotorische Erregungszustände mit Angstanfällen.

  • Wichtige Blue-episodesDD bei Säuglingen: „Blue-episodes“. „Plötzliches Blauwerden“ des Kindes und „komisches Verhalten“ (Bewusstseinstrübung?). Eine Ursache lässt sich selten finden, eine Abklärung muss jedoch erfolgen, es können Vorstufen zum „Plötzlichen Kindstod“ sein!

  • Reflektorisch anoxische Krämpfe: ausgelöst Krämpfe, reflektorisch anoxischedurch Schmerz (oft ein Sturz auf den Kopf, anschließend Blässe, dann Pulslosigkeit und Bewusstseinsverlust). Abzugrenzen ist eine traumatisch bedingte organische Ursache (Hirnblutung, subdurales/epidurales Hämatom).

  • Krampfanfälle bei Neugeborenen: Sporadische „Zuckungen“ sind normal (immer nur eine Extremität). Echte Krampfanfälle beim Neugeborenen verlaufen sehr unterschiedlich: Apnoen mit kurzer Zyanose, abnorme Augenbewegungen (ruckartige Bewegungen, das Trinken wird dabei unterbrochen), Schmatzen. Evtl. klonische Zuckungen der Extremitäten (abzugrenzen von Extremitätenzittern bei Übererregbarkeit, die durch passive Bewegungen unterbrochen werden können).

Bewusstseinsstörung und Bewusstlosigkeit

ÄtiologieMögliche Ursachen:
  • Infektionen mit direkter Wirkung auf das Gehirn: Meningitis, Enzephalitis, BewusstseinsstörungKinderAbszess.

  • Ischämisch-hypoxische Zustände: Schock (KinderBewusslosigkeithypovolämischer Schock z. B. durch Blutung, 12.3), Exsikkose nach schwerer Gastroenteritis, septischer Schock (z. B. Meningokokkensepsis 12.3.2), nach Status epilepticus, Beinahe-Ertrinken, Unterkühlung, Hitzschlag, „near miss SIDS“, ischämischer Schlaganfall.

  • Trauma: SHT (12.5.2), Schütteltrauma (Abriss von Brückenvenen → langsam progrediente Blutung) bei Kindsmisshandlung (12.5.9).

  • Nichttraumatische Hirnblutung.

  • Vergiftung, Drogenabusus (9.5): z. B. ASS (ab hohen Dosen um 500 mg/kg KG), trizyklische Antidepressiva, Opioide, Antiepileptika, Klebstoff, Alkohol.

  • Metabolische Störungen: Hypo- (Tab. 12.22) und Hyperglykämie, Leberversagen, Reye-Sy. (akute Enzephalo- und Hepathopathie unklarer Genese, evtl. ausgelöst durch Infektionskrankheiten oder ASS), selten Urämie, z. B. hämolytisch-urämisches Sy.

  • Hirntumoren.

  • Hydrozephalus, Ventildysfunktion.

SymptomatikBewusstseinsstörung unterschiedlichen Grades, Somnolenz, Sopor, Koma (8.3.1).
Kurzanamnese
  • Chronische Krankheit wie Diab. mell., Epilepsie, Hydrozephalus bekannt?

  • Kürzlich zurückliegender Unfall, auch „Bagatellunfälle“?

  • Zugang zu Giften oder Drogen?

  • Gesundheitszustand in den letzten 24 h?

  • Begleitsymptome, z. B. Krampfanfall, Kopfschmerzen, Hemiparese, Hirnnervenausfälle?

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Atmung: Zyanose, Atemexkursionen?

  • Kreislauf: kapilläre Füllungszeit, Puls, EKG; SpO2, RR

  • Grad der Bewusstseinsstörung, nach Glasgow Coma Scale (GCS 12.5.2)

  • Pupillenstatus, Lichtreaktion, Reflexstatus

  • Fontanelle tasten (eingesunken bei Exsikkose, prominent bei Hirndruck)

  • Körpertemperatur: Fieber (Meningitis, Exsikkose), Hypothermie (Auskühlung, Ertrinkungsunfall)

  • Hinweise auf Trauma:

    • Anzeichen für Verletzungen im Kopfbereich (Blutung)

    • Palpation des Schädels: Stufe in der Kalotte (Fraktur)

    • Weitere Verletzungszeichen am Körper (Schütteltrauma, battered child)

  • Hinweise auf metabolische Störung:

    • Geruch (Ketoazidose, Intoxikation)

    • Kußmaul-Atmung (Hyperglykämie)

    • Blutzuckerstix (Hypo-/Hyperglykämie)

    • Pupillen sind normal bei metabolischen Störungen

  • Cheyne-Stokes-Atmung (Enzephalitis, Hypoxie)

  • Exanthem, Purpura (Meningokokkensepsis 12.3.2)?

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (12.2.3, 1.23)

  • I. v. Zugang (12.1.6) mit Infusion (12.1.7)

  • Ggf. Intubation (bei GCS < 7 meist erforderlich) und Beatmung (12.2.3)

  • Hypoglykämie:

    • I. v. Zugang vorhanden: Glukose 10 % 2–5 ml/kg KG i. v.

    • Wenn kein i. v. Zugang möglich: Glukagon s. c. oder i. m. 0,1 mg/kg KG (nach 15 Min. BZ-Anstieg um 50 %)

  • Verdacht auf Opioidvergiftung: Naloxon 0,01 mg/kg KG i. v., bei Bedarf alle 2–3 Min. wiederholen.

  • V. a. sonstige Vergiftung 9

  • Bei Krampfanfall 12.5.5

Behandlungsprinzip ist das Verhindern weiterer Organschädigung durch:

  • Hypoxie → Sauerstoffgabe, Beatmung, Intubation

  • Hypotension → i. d. R. Volumentherapie

  • Hypothermie → z. B. Einwickeln in Folie

TransportImmer Transport in die nächste Kinderklinik mit Intensivstation.

Herzinsuffizienz

ÄtiologieEine Herzinsuff. beim Kind ist selten im Vergleich zum Erwachsenen. Zugrunde liegen meistens Vitien (HerzinsuffizienzKinderInzidenz der angeborenen Herzfehler: 6–8 pro 1.000 KinderHerzinsuffizienzLebendgeburten). Andere mögliche Ursachen: Sepsis, Pneumonie, Myokarditis, Kardiomyopathie, Rhythmusstörungen, Herzbeuteltamponade im Rahmen einer Perikarditis (viral, bakteriell z. B. Tuberkulose). Eine Herzinsuff. mit Stauung können Kinder mit einem azyanotischen Herzfehler (meist mit Links-rechts-Shunt) entwickeln.

Azyanotische Vitien (nach Häufigkeit):

  • Ventrikelseptumdefekt (VSD).

  • Offener Ductus Botalli (persistierender Ductus arteriosus, PDA).

  • Vorhofseptumdefekt (ASD).

  • Aortenisthmusstenose.

  • Aortenklappenstenose.

  • AV-Kanal (häufig bei Trisomie 21)

Symptomatik
  • Gedeihstörung, Schwitzen, Erschöpfung

  • Orthopnoe, Nasenflügeln, inter- und subkostale Einziehungen, Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur, Husten

  • Kalte, marmorierte Extremitäten

  • Hautfarbe: blass, grau, blau

Kurzanamnese
  • Vorhandensein und Art eines Herzfehlers den Eltern i. d. R. bekannt

  • Dauermedikation (Digitalis, Diuretika)? Regelmäßige Einnahme? Durchfälle, Erbrechen (Spiegel ↓)? Wann war der letzte Besuch beim Kinderkardiologen (Ist das Kind aus der Dosierung „herausgewachsen“)?

  • Gewichtsabnahme in letzter Zeit als Hinweis auf langsame Verschlechterung

  • Dekompensation oft im Rahmen eines Infekts, bes. der Luftwege

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls nur schwach tastbar, SpO2, EKG, RR (evtl. an beiden Armen und an unterer Extremität, bei Aortenisthmusstenose: re Arm hoher RR, untere Extremität niedriger RR)

  • Atemfrequenz: Tachypnoe

  • Auskultation:

    • Herz: evtl. typisches Vitiengeräusch, evtl. Galopprhythmus, Tachykardie

    • Lunge: sehr selten Rasselgeräusche über der Lunge beim Kind, evtl. Giemen

  • Hepatomegalie tastbar

  • Periphere Ödeme: sehr selten beim Kind

  • Fuß- und Femoralispulse: bei Aortenisthmusstenose nicht oder nur abgeschwächt tastbar

  • Verlängerte kapilläre Füllungszeit, evtl. periphere Zyanose (12.5.8)

Sofortmaßnahmen
  • Oberkörperhochlagerung

  • O2-Gabe (12.2.3, 1.23)

  • Wenn die nächste Kinderklinik weit entfernt ist oder das Kind sehr starke Atemnot und RG hat:

    • I. v. Zugang (12.1.6), aber Flüssigkeitsrestriktion!

    • Diuretische Therapie präklin.: Furosemid 0,5–1 mg/kg KG i. v. über 1–2 Min.

  • Bei Schock (12.3) evtl. Dobutamin initial 5(–20) µg/kg KG/Min. nur über Perfusor

  • Bei supraventrikulärer Tachykardie (12.3.3)

  • Bei Kreislaufstillstand Reanimation (12.4)

  • Bei zyanotischen Vitien (12.5.8)

TransportImmer Transport in die nächste Kinderklinik.
Prinzipien der WeiterbehandlungDiurese, evtl. Digitalisierung, evtl. Katecholamintherapie unter kinderkardiologischer Betreuung bzw. Neueinstellung der Medikation, Behandlung eines evtl. zugrunde liegenden Infekts, z. B. Pneumonie, evtl. operative Korrektur des Vitiums. Bei Schock in der ersten Lebenswo. initial Prostaglandininfusion zur Wiedereröffnung des Ductus Botalli bis zur Klärung der Diagnose und entsprechender Therapie bzw. operativer Korrektur.
DifferenzialdiagnoseMyokarditis, Kardiomyopathie, paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie (PSVT), Digitalistoxizität (9.4.4).

  • Einen Schock in der 1. Lebenswoche erleiden fast nur Kinder, die ein duktusabhängiges Vitium haben (spontaner Verschluss des Ductus Botalli am Ende der 1. Lebenswoche).

  • Die Symptomatik einer Herzinsuff. entwickelt sich meist langsam über mehrere Tage und wird deshalb anfangs oft übersehen.

Zyanose

Definitionen
  • Periphere Zyanose (= Ausschöpfungszyanose): verstärkte O2-Ausschöpfung des Blutes aufgrund einer allgemeinen oder evtl. nur regionalen ZyanoseZyanoseperiphereKreislaufverlangsamung.

  • Zentrale Zyanose (= Mischungszyanose): vermehrt reduziertes Hämoglobin bereits im arteriellen Blut durch intrapulmonale oder -kardiale Mischung Zyanosezentralevon venösem und arteriellem Blut.

ÄtiologieEiner kardial bedingten Zyanose liegen Herzfehler mit Rechts-links-Shunt zugrunde. Zyanotische Vitien:
  • Fallot-Tetralogie (häufigster zyanotischer Herzfehler nach dem 1. Lj., spezielle Therapie s. u.)

  • Pulmonalatresie und hochgradige Pulmonalstenose

  • Trikuspidalatresie und Z. n. Hemifontan-OP, Glenn- oder partieller Cavo-pulmonaler-connection (PCPC)

  • Ebstein-Anomalie

  • Eisenmenger-Reaktion (Eisenmenger-ReaktionShuntumkehr bei Herzfehlern mit ursprünglichem Links-rechts-Shunt durch Erhöhung des Lungengefäßwiderstands)

SymptomatikBei Dekompensation, oft im Rahmen eines Infekts, Zunahme der Zyanose.
Kurzanamnese
  • Art des Herzfehlers den Eltern i. d. R. bekannt, ebenso wie der übliche Grad der Zyanose, evtl. auch übliche Sauerstoffsättigungen (im Einzelfall sind diese Kinder an Sättigungen bis 70 % adaptiert).

  • Zustände, die den pulmonalarteriellen Widerstand erhöhen (z. B. Hypoxie) oder den systemischen Widerstand senken (z. B. Hypovolämie durch Gastroenteritis mit Flüssigkeitsverlusten, Infekt mit Fieber) verstärken den Rechts-links-Shunt und damit die Zyanose.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, EKG, RR

  • Auskultation: evtl. vitientypisches Geräusch

  • Zeichen der Exsikkose: Hautturgor 4 (stehende Hautfalten), Fontanelle eingesunken?

  • Zeichen chronischer Hypoxie: Trommelschlägelfinger, Uhrglasnägel?

Sofortmaßnahmen
Algorithmus Abb. 12.13.
  • O2-Gabe (12.2.3, 1.23).

  • I. v. Zugang (12.1.6) mit Infusion (12.1.7) bei Anzeichen von Dehydratation. Die Volumengabe führt bei den üblichen primär zyanotischen Herzfehlern zu rascher Verbesserung der Symptomatik. Man muss keine Angst vor einem Herzversagen haben.

  • Antipyretika bei Fieber, z. B. Paracetamol Supp. (12.5.5).

  • Bei Schock (12.3.3).

  • Bei Kreislaufstillstand Reanimation (12.4).

TransportImmer Transport in die nächste Kinderklinik.
Prinzipien der WeiterbehandlungKorrektur der Dehydratation, Behandlung eines evtl. zugrunde liegenden Infekts (z. B. Pneumonie), evtl. operative Korrektur des Vitiums.
Differenzialdiagnose der pulmonal bedingten Zyanose
  • Zyanose mit Fieber: V. a. Infektion, z. B. Pneumonie, obstruktive Bronchitis, infektinduziertes Asthma (12.5.4).

  • Zyanose mit Husten: V. a. Pneumonie oder Fremdkörperaspiration (12.5.3).

  • Zyanose mit Röcheln: V. a. Fremdkörperaspiration (12.5.3).

  • Zyanose mit inspiratorischem Stridor: V. a. Krupp-Sy., Epiglottitis (12.5.3).

  • Zyanose mit Giemen/exspiratorischem Stridor: V. a. obstruktive Bronchitis, Asthma bronchiale (12.5.4).

Bei Pat. mit intrakardialem Rechts-links-Shunt Lufteinschlüsse in der Infusionsleitung streng vermeiden, da das venöse Blut hier ohne Filterung durch die Lunge wieder in den großen Kreislauf gelangt (Gefahr der Luftembolie).

Fallot-Tetralogie
SymptomatikAusgeprägte zyanotische Anfälle, die manchmal nicht selbst limitierend sind. Auslösefaktoren sind eine Zunahme der Obstruktion des rechtsventrikulären Ausflusstrakts, niedriger peripherer Widerstand (Fallot-Tetralogiebeim Schreien, nach dem Essen, nach der Defäkation) und ein verringerter venöser Rückstrom. Diese Anfälle sind selten geworden aufgrund der frühzeitigen operativen Korrektur des Vitiums, gelegentlich aber anzutreffen bei Kindern aus medizinisch weniger gut versorgten Ländern.
Sofortmaßnahmen bei zyanotischem Anfall
  • Hockstellung (erhöht den systemischen Widerstand) bzw. Knie an die Brust pressen auch im Liegen oder auf dem Schoß eines Elternteils.

  • O2-Gabe (12.2.3, 1.23), wenn angenehm und beruhigendes Einwirken.

  • Bei Versagen der nichtinvasiven Maßnahmen Morphin 0,1 mg/kg KG langsam/fraktioniert i. v. (auch s. c. oder i. m. möglich).

  • Bei Versagen i. v. Flüssigkeitsbolus (12.3.3).

  • Bei Versagen und ausreichendem Flüssigkeitsstatus Esmolol 0,5 mg/kg KG i. v. über 1 Min., evtl. gefolgt von 0,2 mg/kg KG i. v. über 2 Min.

  • !

    Kontraindiziert sind bei der Fallot-Tetralogie β-Sympathomimetika, da sie die Obstruktion des rechtsventrikulären Ausflusstrakts verstärken können. Bei weiterhin vitaler Bedrohung: Noradrenalin 0,005-mg-weise i. v.

Verdacht auf Misshandlung

Körperliche MisshandlungKinderMisshandlungMisshandlung liegt vor, wenn durch körperliche Gewaltanwendung Kindern ernsthafte, vorübergehende oder bleibende Verletzungen oder der Tod zugefügt werden.

Sexueller Missbrauch ist die Ausbeutung der körperlichen, emotionalen und entwicklungsbedingten Abhängigkeit eines Kindes durch sexuelle Handlungen Erwachsener oder Jugendlicher mit einer Altersdifferenz von mind. 5 J. zur sexuellen Befriedigung des Missbrauchenden.

SymptomatikUnterschiedliche Verletzungen, z. B.:
  • Shaken-baby-Syndrom: Hirnödem mit oder ohne Subarachnoidalblutung (12.5.2) nach heftigem Schütteln des Säuglings („damit er endlich still ist“), häufig auch retinale Einblutungen mit folgender Shaken-baby-SyndromBlindheit. Kind ist komatös oder krampfend, oft ateminsuffizient, wird fälschlich für schlafend gehalten.

  • Polytrauma (12.5.1).

  • SHT (12.5.2).

  • Bewusstlosigkeit (12.5.6).

  • V. a. plötzlichen Kindstod (12.5.11).

  • Vergiftungen (9).

  • Verbrennungen (11.10).

Hinweise aus Anamnese und Untersuchungsbefund
  • Seitens der Eltern oder Betreuenden:

    • Zeitverzögerung zwischen Arztalarmierung und Verletzung (häufig abends, nachts).

    • Auffällig heftig besorgtes Verhalten der Eltern.

    • Auffällig MisshandlungHinweiseungefragtes Erklären der Verletzung, Diskrepanz zwischen vorliegendem Befund und der dazu gegebenen Erklärung.

    • Eltern wollen bei der körperlichen Untersuchung unbedingt dabei sein, wollen sich nicht vom Kind trennen lassen.

    • Verschweigen vorangegangener Verletzungen und entsprechender ärztlicher Behandlungen.

  • Seitens des Kindes: (Abb. 12.14).

    • Angegriffener Zustand, halonierte Augen, bleiche Hautfarbe.

    • Verwahrloste Kleidung, Hygiene, Haare.

    • Untergewicht, Kleinwuchs.

    • An der Haut: Schürfwunden, frisch und verschorft, Schwellungen, Petechien, multiple Hämatome unterschiedlichen Alters, striemen- oder handförmige Hämatome, Griffmarken, offene Wunden, Verbrennungen und Verbrühungen.

    • An den Genitalien: Rötungen, Schwellungen, Bissmarken, Kratzspuren, Hämatome, Narben, Einrisse an Penis oder Scheideneingang, zirkuläre Einschnürungen am Penis, Klaffen des Sphinkters, Fissuren, intravaginale oder anale Fremdkörper.

    • Multiple Frakturen.

    • Zeichen stumpfer Gewalteinwirkung an Kopf, Thorax, Abdomen.

    • Die Kinder sind oft extrem ängstlich, machen ungefragt kaum Mitteilungen.

  • Misshandlungstypische Verletzungsmuster:

    • Doppelseitige bzw. symmetrische Lokalisationen (z. B. Griffmarken an den Armen oder am Brustkorb).

    • Gruppierung von Einzelverletzungen in derselben Körperregion.

    • Nebeneinanderbestehen frischer (z. B. Hämatom) und alter (z. B. Narben) Verletzungen (Kindesmisshandlung ist ein typisches Wiederholungsdelikt bzw. „chronische Krankheit“!).

    • Doppelstriemenförmige Hautunterblutungen (durch Stock, Gürtel, evtl. Finger).

    • Geformte Hämatome mit Hinweis auf die Geometrie des Schlagwerkzeugs (Kochlöffel, Gürtelschnalle, Schuhsohle) oder auf Bissspuren (ovale oder halbmondförmige Zahnabdrücke).

    • Verborgene Verletzungslokalisationen: Narben im Haarbereich nach Kopfplatzwunden, umschriebene Alopezien, retroaurikuläre Hämatome und Hautrisse (z. B. nach Zerren an den Ohren), Verletzungen an der Mundschleimhaut, punktförmige Blutungen an den Lidern und Bindehäuten bei Strangulationsmechanismen (Strangulationsmarken und Würgemale können bei Kindern fehlen!).

  • Angaben von Eltern zur Verletzungsursache (z. B. Sturz vom Wickeltisch oder WC, Prügelei mit anderen Kindern) nie kritiklos übernehmen.

  • Keine Äußerung des Misshandlungsverdachts gegenüber den Eltern (nur durch entsprechend erfahrenen Arzt nach Verdichtung der hinweisenden Momente).

Vorgehen bei Verdacht auf Kindesmisshandlung oder -missbrauchNach entsprechender Versorgung des Kindes zusätzlich:
  • Informationen über den Unfallort sammeln, genauen Unfallhergang schildern lassen.

  • Gründliche Dokumentation der Angaben der Eltern und der Verletzungen des Kindes.

  • Verdacht bei Klinikeinweisung unbedingt angeben.

  • Schriftliche Dokumentation des Verdachts.

TransportImmer Transport in die nächste geeignete Klinik (je nach Verletzungsmuster des Kindes).
Prinzipien der WeiterbehandlungNach medizinischer Versorgung des Kindes zunächst intensives Gespräch mit den Erziehenden, Kontaktaufnahme mit entsprechenden Beratungsstellen, Meldung beim Jugendamt; Strafanzeige kann, muss aber aufgrund der Schweigepflicht nicht erstattet werden.

Beinahe-Kindstod (Near miss SID)

DefinitionPlötzlicher Kindstod (SID) 12.5.11.
Near miss SID (sudden infant death), ALTE (apparent life threatening event), ALE (anscheinend lebensbedrohliches Ereignis): eBeinahe-Kindstodrschreckende Episode mit Apnoe und Begleitsymptomen, Apparent Life Threatening Eventdie aktive Wiederbelebungsmaßnahmen erfordert.
Symptomatik
  • Apnoe Anscheinend lebensbedrohliches Ereignisüber mind. 20 s

  • Zyanose/Blässe

  • Bradykardie

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, EKG, RR

SofortmaßnahmenReanimation (12.4).
TransportImmer Transport in die nächste Kinderklinik.
Prinzipien der WeiterbehandlungIn ca. 50 % der Fälle lässt sich eine Ursache für das Ereignis finden, z. B. Krampfanfall, Keuchhusten, Aspiration, die sich entsprechend behandeln lässt. Findet sich dagegen keine eindeutige Erklärung für das Ereignis, so besteht für das Kind ein erhöhtes Risiko für plötzlichen Kindstod. In diesen Fällen wird ein Heimmonitoring empfohlen (allerdings bisher keine nachgewiesene Effektivität).
DifferenzialdiagnoseKindesmisshandlung (12.5.9).

Gibt es Zwillinge oder nachgeborene Geschwister des „beinahe verstorbenen“ Kindes, müssen die Eltern auf ein u. U. erhöhtes Risiko bezüglich eines SID für diese Kinder hingewiesen werden. Diese sollten noch am gleichen Tag in einer pädiatrischen Praxis oder Kinderklinik vorgestellt werden.

Plötzlicher Kindstod (SID)

DefinitionSID (sudden infant death), Plötzlicher Kindstod, Krippentod: Plötzlicher Tod Plötzlicher Kindstodeines Säuglings, der aufgrund der Vorgeschichte KinderPlötzlicher Kindstodunerwartet eintritt, und bei dem eine sorgfältige Obduktion keine Sudden Infant Deathadäquate Todesursache erbringt (häufigste Todesursache zwischen 1. Lebenswo. und 1. Lj.).
Kurzanamnese
  • Vorerkr., Fehlbildungen, Medikamente

  • Atemwegsinfekt?

  • Bauchlage?

  • Überwärmtes Zimmer?

  • Risikofaktoren:

    • Ehemalige Frühgeborene, bes. bei Geburtsgewicht < 1.500 g, bronchopulmonaler Dysplasie, symptomatischen Apnoen und Bradykardien

    • Säuglinge drogenabhängiger oder stark rauchender Mütter (während und nach der Schwangerschaft)

    • Säuglinge mit anfallsartigem Schwitzen im Schlaf

    • Bruder/Schwester am plötzlichen Kindstod gestorben

    • Z. n. near miss SID (12.5.10)

    • Niedriger sozioökonomischer Status der Familie

    • Mehrlinge

SymptomatikAtem-Kreislauf-Stillstand.
Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, EKG

SofortmaßnahmenReanimation (12.4) nur, sofern keine eindeutigen Todeszeichen (1.18.2) vorhanden sind.

  • Reanimationsmaßnahmen sind nur selten erfolgreich, da das Ereignis meist nicht sofort bemerkt wird.

  • Eltern vom Reanimationsgeschehen nicht ausschließen.

Vorgehen nach erfolgloser Reanimation bzw. bei Vorliegen sicherer Todeszeichen

  • Der NA muss formal-juristisch korrekt vorgehen und gleichzeitig durch die Erstbetreuung der verzweifelten Eltern die spätere Bewältigung des Verlusts erleichtern.

  • Ob es sich definitiv um einen Plötzlichen Kindstod (oder vielleicht doch um eine Kindsmisshandlung) handelt, kann vom Notarzt nicht entschieden werden und muss daher einer rechtsmedizinischen Untersuchung überlassen bleiben.

  • Kind vollständig ausziehen und gründliche Leichenschau einschließlich rektaler Temperaturmessung vornehmen und sorgfältig dokumentieren.

  • Ergibt die leere Anamnese bzw. die Leichenschau den V. a. SID, auf dem Leichenschauschein „Todesursache nicht geklärt“ ankreuzen. In Leichenschauscheinen, in denen dieser Terminus nicht vorkommt, handschriftlichen Eintrag „Unklare Todesart“ vornehmen (1.18).

  • Die Polizei muss wegen „nicht geklärter Todesursache“ verständigt werden.

Umgang mit den Eltern
  • Eltern von der Leichenschau nicht ausschließen.

  • Todesmitteilung in einfachen, direkten und unmissverständlichen Worten („Ihr Kind ist tot/lebt nicht mehr“). Ruhig und langsam sprechen, ggf. wiederholen. Keine verklausulierten Todesmitteilungen („Bedauerlicherweise waren unsere Reanimationsbemühungen vergeblich“).

  • Die eigene Betroffenheit und emotionale Belastung nicht unterdrücken. Lieber schweigen, als krampfhaft Mitgefühl zu bekunden.

  • Unbedachte und oberflächliche Bemerkungen unbedingt vermeiden („Sie werden sicher bald wieder ein Kind bekommen“).

  • Eltern darüber aufklären, dass:

    • vermutlich ein Plötzlicher Kindstod vorliegt, dass der NA aber mit den ihm zur Verfügung stehenden Mitteln die Todesart nicht sicher bestimmen kann.

    • das Ankreuzen des Feldes „Todesursache nicht geklärt“ im Leichenschauschein nicht mit Vorwürfen gegen die Eltern („Kind erstickt, weil die Eltern nicht rechtzeitig nach ihm geschaut haben“) oder gegen einen evtl. vorbehandelnden Arzt („Hätte der Kinderarzt den Infekt richtig behandelt“) verbunden ist („Man kann für den Plötzlichen Kindstod keine Ursache angeben“).

  • Eltern Informationen zum SID geben:

    • SID ist immer ein unvorhersehbares Ereignis.

    • SID lässt sich eindeutig nur aufgrund einer Obduktion sichern.

  • Eltern erklären, dass bei ungeklärten Todesfällen prinzipiell die Polizei hinzuzuziehen ist.

  • Nach Möglichkeit bis zum Eintreffen der Polizei oder besser während deren Ermittlungen vor Ort bleiben, um die Familie in dieser psychisch extrem belastenden Situation durch Anwesenheit zu unterstützen.

  • Eltern erklären, dass die Staatsanwaltschaft evtl. eine Obduktion (kostenfrei) anordnen wird. Eltern können auch eine freiwillige Obduktion bei einem pathologischen oder rechtsmedizinischen Institut veranlassen (kostenpflichtig).

  • Eltern über Sinn einer Obduktion aufklären:

    • Ausschluss einer möglichen Infektionskrankheit (z. B. Meningokokkensepsis), die für die Familie und das Umfeld gefährlich sein könnte.

    • Ausschluss einer Gewalttat oder einer anderen Todesursache; wissenschaftliche Suche nach möglichen Gründen für SID.

    • Für die Eltern ist es langfristig hilfreich, die wahre Todesursache ihres Kindes zu kennen. Bei nicht durchgeführter Obduktion kann es zu Spekulationen und Vorwürfen (Selbstvorwürfe oder evtl. z. B. gegen den Kinderarzt) kommen.

    • Durch eine Obduktion können evtl. auch für eine weitere Familienplanung erbliche Krankheiten ausgeschlossen werden.

  • Der ganzen Familie die Möglichkeit geben, von ihrem Kind in Ruhe Abschied zu nehmen.

  • Vorher ggf. Reanimationsspuren beseitigen.

  • Ansprechadressen organisierter Elternselbsthilfen, z. B. „Initiative Regenbogen“ (www.initiative-regenbogen.de), „Gemeinsame Elterninitiative Plötzlicher Kindstod“ (www.geps.de).

  • Ggf. Hinweis, zum Abstillen Frauenarzt oder Hebamme aufzusuchen.

  • Familie möglichst nicht alleine zurücklassen, sondern anregen, Verwandte, Freunde oder Nachbarn anzurufen, evtl. Kontaktvermittlung zu einem Pfarrer.

  • Geschwister:

    • Gibt es Zwillinge des verstorbenen Kindes, müssen die Eltern auf ein erhöhtes Risiko bezüglich eines SID für diese Kinder hingewiesen werden. Zwillingskinder sollten noch am gleichen Tag in einer pädiatrischen Praxis oder Kinderklinik vorgestellt werden. Evtl. Heimmonitoring (allerdings bisher keine nachgewiesene Effektivität).

    • Eltern beruhigen, dass ältere Geschwister nicht SID-gefährdet sind.

Durch frühzeitige objektive Information des Umfelds der Familie über den plötzlichen Kindstod können Missverständnisse, Vorurteile und Diskriminierungen (Polizeieinsatz) der Familie entscheidend reduziert werden.

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