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B978-3-437-22465-2.00020-7

10.1016/B978-3-437-22465-2.00020-7

978-3-437-22465-2

Palliativmedizinische Notfälle

Martin Gehring

  • 20.1

    Palliativmedizinischer Notfalleinsatz710

    • 20.1.1

      Besonderheiten palliativmedizinischer Notfälle710

    • 20.1.2

      Notfalltherapie711

    • 20.1.3

      Planung der weiteren medizinischen Versorgung711

    • 20.1.4

      Ermittlung des Patientenwillens712

    • 20.1.5

      Nach dem Einsatz713

  • 20.2

    Dyspnoe713

  • 20.3

    Schmerztherapeutische Aspekte716

    • 20.3.1

      Intoxikation mit Opioiden716

    • 20.3.2

      Opioidentzugssyndrom717

    • 20.3.3

      Myokloni718

    • 20.3.4

      Serotoninsyndrom718

Palliativmedizinischer Notfalleinsatz

Besonderheiten palliativmedizinischer Notfälle

Je Palliativmedizinnach Definition und regionalen Gegebenheiten entfallen 0,5–4 % aller Notarzteinsätze auf Pat. mit palliativmedizinischen Fragestellungen. Dabei handelt es sich um Pat. mit weit fortgeschrittenen Krankheitsbildern mit krisenhafter Exazerbation von Symptomen und/oder in der Terminalphase, z. B. bei terminaler kardialer oder pulmonaler Insuff. Ähnliches gilt für eine akute Verschlechterung des klin. Zustands bei Patienten mit vorbestehender hochgradiger Einschränkung der Vigilanz (z. B. bei schwerer Demenz oder ausgeprägtem Parkinson-Sy).
Bei Palliativpatienten Konflikt möglich zwischen den anerkannten und vom Rettungsteam verinnerlichten Leitlinien der Notfallmedizin und Patientenautonomie oder einer nicht immer nachvollziehbaren individuellen Lebensplanung. Therapieziel ist primär die Wiederherstellung der subjektiven Lebensqualität unter Berücksichtigung der Patientenautonomie und nicht die Lebenserhaltung um jeden Preis.
  • Im Vordergrund stehen respiratorische und neurologische sowie Schmerzkrisen.

  • Beim akuten Notfall Sicherung der Vitalfunktionen elementar. Beim Palliativpat. dagegen fließen zusätzlich Aspekte zur Wahrung der Patientenautonomie und die individuelle Definition des Begriffs „Lebensqualität“ – sowohl seitens des Pat. und seiner Angehörigen, aber auch des Rettungsteams – in die diagnostischen und therapeutischen Überlegungen mit ein.

  • Neben der akuten Symptomatik kann auch eine psychosoziale Überlastung des Pat. oder seiner Angehörigen vorliegen. Dann müssen nicht nur die akuten Symptome behandelt, sondern stabilisierende ambulante Dienste vermittelt werden (z. B. Palliativ- oder Hospizeinheit, Brückenteam, Pflege-/Sozialdienst oder Seelsorge), um eine stationäre Einweisung zu vermeiden.

  • Notfälle im palliativmedizinischen Kontext sind nicht nur medizinisch anspruchsvoll, sondern erfordern vom gesamten Team häufig eine hohe soziale und ethische Kompetenz.

  • Im Einzelfall kann der Patientenwille den Ansichten des Rettungsteams und dem „gesunden Menschenverstand“ widersprechen, sollte aber soweit wie möglich respektiert werden.

  • Therapeutische Zurückhaltung bei fehlender medizinischer Ind. im Einzelfall gerechtfertigt und keine unterlassene Hilfeleistung (12. Zivilsenat des BGH vom 17.3.2003).

  • Verzicht auf Reanimation bei Pat. in der Terminalphase respektiert sein Recht auf körperliche Unversehrtheit und verhindert u. U. eine Verlängerung des Leidens bzw. Verzögerung des krankheitsbedingten natürlichen Sterbeprozesses.

  • Wenn sich das Team nach entsprechender Diagnostik gegen die Durchführung therapeutischer Maßnahmen entscheidet, sollte dies den Angehörigen auch verständlich nahegebracht werden, auch um späteren Vorwürfen vorzubeugen.

  • Sterben in Würde in der gewohnten Umgebung des Pat. zulassen.

  • Bei Transporten „kleine Wege“ anstreben, um ein Versterben des Pat. auf dem Transport zu vermeiden.

Rettungsteams haben meist wenig Erfahrung mit palliativmedizinischen Fragestellungen, was Unsicherheit und Befangenheit mit sich bringen kann. Im Zweifelsfall Kontakt mit der nächstgelegenen Palliativstation aufnehmen, um Therapieempfehlungen zu erhalten, bes. wenn Pat. dort bereits bekannt ist.

Notfalltherapie

  • Ermitteln, warum der Notarzt gerufen wurde und welcher Behandlungsauftrag vorliegt:

    • Kausale Therapie und Lebensverlängerung gewünscht?

    • Wunsch nach palliativer Symptomkontrolle?

    • Überforderung, Hilflosigkeit oder Unwissenheit der Umgebung des Patienten?

  • Bei gegebener medizinischer PalliativmedizinIndikationsstellung zur TherapieIndikation immer Therapie einleiten.

  • Bei kausalem Therapieansatz ist in aller Regel der Einsatz aller therapeutischen Möglichkeiten indiziert inkl. stationärer Weiterbehandlung.

  • Bei ausbleibendem therapeutischem Erfolg medizinische Indikation hinterfragen und ggf. die Maßnahmen einstellen, am besten in Absprache und im Konsens mit den Angehörigen.

  • Abhängig von der klin. Entwicklung bzw. nach sekundärer Feststellung des Patientenwillens eventuell Anpassung der Therapie („Therapiezieländerung“).

  • Bei Pat. im terminalen Krankheitsstadium Anlage eines i. v. Zugangs evtl. auch für den erfahrenen Notarzt schwierig → gezielt nach Portsystem suchen (3.1.4) → Punktion nur mit Spezialnadeln mit stumpfem Schliff (z. B. „Huber“-Nadel). Möglichkeit der s. c. Medikamentengabe berücksichtigen Subkutane Medikamentengabe(geeignete Körperregionen: infraklavikulär, Bauch, Oberarm, Oberschenkel):

    • Für die s. c. Gabe zugelassene Medikamente: Opioide (z. B. Morphin, Fentanyl, Sufentanil, Hydromorphon), Spasmolytika (z. B. Butylscopolamin), Ketamin.

    • In der Palliativtherapie regel- und routinemäßig mit guter Wirkung s. c. applizierte Medikamente: Metamizol, Antiemetika (z. B. Metoclopramid, Haloperidol, Dimenhydrinat), Midazolam, Dexamethason.

    • Zufuhr von 500–1.000 ml kristalloider Flüssigkeit/d s. c. möglich, auch für den täglichen Basisbedarf.

Planung der weiteren medizinischen Versorgung

Nach erfolgreicher Symptomkontrolle klären, ob eine weitere stationäre Behandlung erforderlich ist. Will der Pat. in seiner häuslichen Umgebung bleiben:
  • Sicherstellung der weiteren häuslichen Betreuung durch Hausarzt, ärztlichen Notdienst, Pflegedienst oder spezialisierten palliativmedizinischen Dienst.

  • Psychosoziale Stabilisierung durch Einbeziehung entsprechender sozialer Dienste oder Seelsorge.

  • Bestehende Versorgung durch Pflegedienst, Hospiz- oder Palliativeinrichtungen abklären.

  • Bei psychosozialer Überlastung oft bereits Entspannung der Situation durch Kontaktaufnahme mit der Palliativstation und Aussicht auf baldige stationäre Aufnahme.

Die Akutaufnahme auf eine Palliativstation ist derzeit außerhalb der Regeldienstzeiten meist nicht möglich. Man sollte dies dennoch versuchen – bes. wenn der Pat. dort bereits bekannt ist.
Mit dem Ausbau der speziellen ambulanten palliativmedizinischen Versorgung (SAPV) wird vermutlich die Weiterbetreuung palliativmedizinischer Patienten im häuslichen Bereich künftig erleichtert werden. Außerdem eröffnet sich mit der SAPV eine Kommunikationsplattform, um palliativmedizinische Fragestellungen auch im Notfall patientenorientiert entscheiden zu können.

Spezifische lokale Gegebenheiten und Möglichkeiten bereits im Vorfeld sondieren und ggf. Absprachen treffen, etwa im Rahmen regionaler notfallmedizinischer Fortbildungen.

Ermittlung des Patientenwillens

  • Unter dem Handlungs- und Zeitdruck der Akutsituation ist der Patientenwille oft nicht zu eruieren bzw. der aktuelle Krankheitsstatus nicht klar einschätzbar. Daher bei fraglichem Patientenwillen und/oder unklarer klin. Situation immer eine stationäre Aufnahme anstreben. Sinnvoll ist die Kontaktaufnahme mit der entsprechenden Einrichtung hinsichtlich einer „notfallmäßigen“ Einweisung bei freien Kapazitäten.

  • Bei einwilligungsfähigen Pat. gilt immer der aktuell geäußerte Wille, auch wenn dieser einer Patientenverfügung im Einzelfall widerspricht.

  • Bei nicht Patientenverfügungeinwilligungsfähigen Pat. ist eine Patientenverfügung (1.4.1) bindend, wenn die aktuelle klin. Situation explizit benannt ist.

  • Wurde in einer Vorsorgevollmacht für Vorsorgevollmachtdie anstehende Entscheidung ein Bevollmächtigter benannt, muss dieser hinzugezogen werden. Seine Entscheidung kann auch im Gegensatz zur Patientenverfügung stehen und ist für den Arzt bindend.

  • Ist die anstehende (Therapie-)Entscheidung nicht konkret erfasst, sollte der Inhalt der Patientenverfügung stets als richtungsweisender „Trendmesser“ dienen. Sinnvoll ist es, den in der Vorsorgevollmacht für die spezielle Situation benannten Bevollmächtigten und/oder die Angehörigen nach dem mutmaßlichen Patientenwillen zu fragen und mit diesen gemeinsam eine Entscheidung über den Umfang der weiteren Therapie zu treffen („shared decision making“).

  • Pat., die bereits auf einer Palliativstation behandelt wurden, führen häufig einen „Notfall“- oder Kriseninterventionsplan bei Kriseninterventionsplansich. Dieser umfasst:

    • Eine kurze Zusammenfassung des Krankheitsverlaufs, eine Festlegung der vom Pat. gewünschten Therapiemaßnahmen sowie häufig die Ablehnung intensivmedizinischer Maßnahmen.

    • Medikamentöse Optionen bei vorhersehbaren Krisensituationen, die im Palliativbereich allgemein gängig sind oder sich beim jeweiligen Pat. konkret bewährt haben.

Der Hörsinn bleibt in der Sterbephase am längsten erhalten. Daher insbes. bei der Ermittlung des Patientenwillens Inhalt und Ort der Kommunikation im Team und gegenüber den Angehörigen bewusst und selbstkritisch auswählen.

Nach dem Einsatz

Entscheidungen bei Palliativpat., v. a. die Beendigung der Therapie, möglichst als Team treffen. Palliativmedizinisch geprägte Einsätze dürfen nicht in das Negativimage „einsamer Entscheidungen über Leben und Tod“ geraten:
  • Pychische Entlastung des Einzelnen durch gemeinsames Abwägen und Handeln.

  • Nachbesprechung nach Beendigung des Einsatzes zur offensiven Aufarbeitung möglicher ethischer Problemkonstellationen (Fallreflexion) → späteren negativ unterlegten Diskussionen wird damit aktiv vorgebeugt.

Eine offene Darstellung und Diskussion der spezifischen Einsatzkonstellation im Kollegenkreis dient nicht nur der eigenen Entlastung, sondern sensibilisiert auch das gesamte Team für ähnlich gelagerte Notfälle.

Dyspnoe

Auch bei PalliativmedizinDyspnoeDyspnoePalliativpatientenPalliativpatienten können jederzeit unabhängig von der terminierenden Grunderkrankung alle klin. Bilder respiratorischer Notfälle auftreten (7).
Bei fortgeschrittenen Tumorerkr. kommt es bei ca. 50 % und in der Terminalphase bei ca. 75 % zu einer Dyspnoe. Besondere Dramatik kann bei einer neuromuskulären Grunderkr., z. B. ALS (s. u.), auftreten.

Bei Schluckstörungen schließt eine liegende und funktionstüchtige PEG eine Aspiration nicht aus, sondern kann diese sogar eher begünstigen.

Symptomatik
  • !

    Hochgradig subjektives Symptom. Eine therapiebedürftige Atemnot ist das, was der Betroffene als solche empfindet.

  • (Todes-)Angst und Panik durch Dyspnoe.

Sofortmaßnahmen
  • Zielsetzung der palliativ orientierten Therapie der Dyspnoe:

    • Reduktion der Atemfrequenz.

    • Ökonomisierung der Atemarbeit.

    • Dämpfung von Angst und Panik.

    • Verhindern von Erstickungsgefühlen.

  • Zusätzliche atemerleichternde Maßnahmen (neben den medikamentösen Ansätzen):

    • Stressfaktoren eliminieren, aufgeregte Angehörige (etwa mit Handlungsaufträgen) aus dem Zimmer bitten („dicke Luft“ beseitigen).

    • Für „frische Luft“ sorgen: Fenster öffnen, ggf. (Tisch-)Ventilator → Verwirbeln der Luft fördert das subjektive Wohlbefinden.

    • Lagerungsmaßnahmen: Oberkörper hochlagern, „Kutschersitz“ einnehmen lassen, Bauchdecken mittels Knierolle entlasten, Arme seitlich des Körpers z. B. mit Kissen (hoch-)lagern, Druck auf die Fußsohlen geben (psychologisch: Patient bekommt wieder „Boden unter den Füßen“), Kopf nicht nach hinten abknicken lassen.

  • Wenn sich die Situation entspannt hat, eruieren, ob dem Pat. evtl. atemtherapeutische oder sonstige (meditative) Verfahren zur Modulation der Atmung bekannt sind → Prophylaxe und Krisenintervention.

Atemübungen mit thoraxnahem Körperkontakt werden gerade bei Dyspnoeattacken eher als unangenehm empfunden, Erleichterung alternativ durch periphere Fußmassage.

  • Sauerstoffgabe: Gefühl der Sicherheit für Patient, Angehörige und Therapeuten, „rosiges Aussehen“, vermeintlich Zufuhr von „reinem“ Sauerstoff. Die Gabe von O2 muss jedoch beim Palliativpat. individuell entschieden werden. Die (hyperkapniebedingte) Tachypnoe wird durch symptomatische medikamentöse Therapie besser beherrscht als durch (alleinige) O2-Gabe. Bei pulsoxymetrisch ausgeschlossener Hypoxämie ist eine O2-Gabe medizinisch nicht indiziert, da kein kausaler Wirkansatz gegeben ist.

  • Opioide: ausnutzen der OpioideDyspnoeansonsten gefürchteten „Opiatatmung“ bei gleichzeitiger Anxiolyse (off label, aber entsprechend S3-Leitlinie Palliativmedizin), Dämpfung der emotionalen Reaktion, Analgesie bei schmerzbedingter Schonatmung, Hemmung von pulmonaler Sekretion und Hustenreiz, pulmonale Vasodilatation mit Reduktion der Rechtsherzbelastung.

    • Opioidnaiver Pat.: 1 Ampulle à 10 mg Morphin oder 10 µg Sufentanil oder 0,1 mg Fentanyl mit NaCl 0,9 % auf 10 ml verdünnen, i. v. Titration der Dyspnoe mit Boli à 2–3 ml. Bei erschwertem i. v. Zugang als Erstmaßnahme s. c. Applikation von 5 mg Morphin bzw. 5 µg Sufentanil bzw. 0,05 mg Fentanyl möglich.

    • Auf Opioide eingestellter Pat.: gezielt nach transdermalen Systemen („Schmerzpflastern“) fragen und deren Potenz berücksichtigen (Tab. 3.3). Zur Dosisermittlung zusätzliche Einnahme von unretardierten schnell wirkenden Opioiden, z. B. Fentanyl nasal/bukkal/sublingual berücksichtigen. Analog zur Titration von Schmerzspitzen Dosierung eines schnell wirksamen Opioids mit 110 bis ⅙ der Gesamttagesdosis aller Opioide. Bei Dauertherapie von 50 µg/h Fentanyl ohne zusätzliche Bedarfsmedikation entsprechend 7,5 (–10) mg Morphin bzw. 0,05–0,1 mg Fentanyl i. v. Bei ungenügender Symptomlinderung nach 5(–10) Min. Repetition der halben Initialdosis.

    • !

      Fentanyl 50 µg/h transdermal entspricht einer Tagesdosis von 40 mg Morphin i. v.

  • Benzodiazepine: Unterbrechung des Benzodiazepinebei PalliativpatientenCirculus vitiosus zwischen Dyspnoe und Panik durch Benzodiazepine. Cave: Benzodiazepine können zu Atemdepression führen, meist überwiegt jedoch die Verringerung der (Todes-)Angst die mögliche Atemdepression. Zur Risikominimierung kurz wirksame Substanzen mit starker anxiolytischer Wirkung einsetzen und Medikamente mit langer Halbwertszeit und Tendenz zur Kumulation (z. B. Diazepam oder Flunitrazepam) vermeiden. Kombination von Opioiden mit Midazolam 2,5–5 mg i. v./s. c. Alternativ: Gabe von Lorazepam 0,5–2,5 mg s. l.

  • Rasselatmung:

    • Absaugen Rasselatmungvon fraglicher Wirkung. Seitenlagerung des Kopfs, sodass Sekret passiv aus Mund laufen kann, Oberkörperhochlagerung bei noch erhaltener Schluckfähigkeit.

    • Bei V. a. dekompensierte Herzinsuff. Bolusgabe von Diuretika, z. B. Furosemid 20–40 mg.

    • Antisekretorische Therapie mit verzögertem Wirkeintritt, z. B. Atropin 0,5 mg i. v./s. c., Butylscopolamin 20 mg i. v./s. c., Promethazin 25–50 mg i. v./s. c.

    • Spätestens jetzt Mukolytika absetzen.

    • Reduktion der Flüssigkeitszufuhr sowohl parenteral als auch über PEG. Tägl. Volumengabe von 500 ml i. v./s. c. (auch) als Trägerlösung für eine kontinuierliche medikamentöse Therapie.

Rasselatmung weist i. d. R. darauf hin, dass sich der Pat. in der Sterbephase befindet, allerdings kann sich der Prozess über mehrere Stunden bis Tage hinziehen. Eine kausale Therapie sowohl der Grunderkrankung wie auch der Rasselatmung ist meist nicht möglich.

Der Pat. ist meist hochgradig komatös und wird durch Rasselatmung nicht (mehr) beeinträchtigt. Die Angehörigen empfinden die laute Atmung jedoch häufig als sehr dramatisch und belastend → nur ruhiges und besonnenes Vorgehen kann eine angespannte psychosoziale Situation entschärfen.

  • Lungenembolie (7.4):

    • Akutlyse oft wegen vorangegangener operativer Eingriffe oder bei laufender Radio-/Chemotherapie mit unklarer Beeinträchtigung der Thrombozytenfunktion kontraindiziert. Stattdessen Bolusgabe von Heparin 5.000–10.000 IE i. v.

    • Bei reanimationspflichtiger Lungenembolie Intensität der Reanimationsbemühungen auch unter dem Aspekt des akuten wie mittelfristigen Outcomes und der daraus resultierenden Lebensqualität bei fortgeschrittener Tumorerkr. kritisch hinterfragen.

  • Motoneuronerkrankungen (8.4.5): Akuttherapie wie bei Rasselatmung (s. o.).

    • Medikamentöse psychovegetative Abschirmung, etwa Promethazin fraktioniert 25–50 mg, da Pat. meist bei Bewusstsein. Benzodiazepine wegen der Beeinträchtigung der Atemmuskulatur bes. vorsichtig titrieren.

    • O2-Gabe wenig effektiv, da es sich um eine restriktive Ventilationsstörung durch Paresen von Zwerchfell und thorakaler Atemmuskulatur handelt.

    • Vorsichtige Analgosedierung z. B. Morphin 10 mg bzw. Midazolam 5 mg mit NaCl 0,9 % auf jeweils 10 ml verdünnen. Titration nach klin. Befund mit Boli à 1–2 ml im Abstand von 3–5 Min.

    • Intubation möglichst vermeiden.

    • Zum Transport (Schutz-)Reflexe und Effektivität der noch bestehenden Atemtätigkeit intensiv beobachten, u. U. assistierende Maskenbeatmung oder NIV unter situationsadaptierter Analgosedierung.

  • Bei Koma als KomaPalliativpatientenEndstadium einer Hyperkapnie in Übereinstimmung mit Patientenverfügung friedliches Sterben in CO2-Narkose zulassen (Achtung der Patientenautonomie).

Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Stationäre Einweisung aus medizinischer Indikation meist nicht notwendig.

  • Für eine stabile medizinische und psychosoziale Basis sorgen, um die Weiterbetreuung im ambulanten Bereich zu gewährleisten → Rücksprache Hausarzt/Pflege- oder Sozialdienst bzw. Einbindung SAPV.

  • Ist keine ambulante Versorgung möglich, Kontakt mit Hospiz- oder Palliativeinheit aufnehmen.

  • Atemanaleptika, z. B. Theophyllin: Kein positiver Effekt, potenzieren die Tachypnoe.

  • Auf jeden Fall vermeiden, dass durch die medikamentöse Therapie eine intubations- und beatmungspflichtige Situation herbeigeführt wird!

Schmerztherapeutische Aspekte

Intoxikation mit Opioiden

(Tab. 3.3)

Neben Schmerzkrisen (3.1.4) sind beim SchmerztherapiePalliativpatientenPalliativmedizinSchmerztherapiePalliativpat. auch Notfallsituationen durch relative oder absolute Überdosierung der Analgetika, insbes. der Opioide, sowie durch Medikamenteninteraktionen aufgrund der komplexen medikamentösen Therapie möglich.

Ätiologie
  • Progrediente OpioideIntoxikationNieren- oder Leberinsuff.

  • Exsikkose und Dehydratation (reduziertes Verteilungsvolumen)

  • Versehentliche Einnahme der retardierten Basismedikation bei Durchbruchsschmerzen (Wirkstärke der Bedarfsmedikation entspricht i. d. R. ⅙ der Gesamttagesdosis)

  • Bei Anwendung transdermaler Analgetika („Schmerzpflaster“): Akutfreisetzung („dose-dumping“) durch Zerschneiden von Pflastern auf „Gelbasis“

Die Verdopplung der Wirkdosis z. B. von 50 auf 100 µg/h Fentanyl (TTS) entspricht umgerechnet auf Morphin einer Steigerung der Tagesdosis von 40 auf 80 mg i. v. bzw. von 120 auf 240 mg p. o.

KurzanamneseSymptome der Überdosierung erst stark verzögert mit zeitlichem Intervall bis zu 12 h, daher können Angehörige oft spontan keinen kausalen Zusammenhang herstellen. Dieser kann erst auf konkretes Nachfragen erfasst werden.
Symptomatik
  • Zunehmende Somnolenz bis Koma

  • Miosis

  • „Opiatatmung“: Bradypnoe mit tiefen Atemzügen

  • Bradykardie und Hypotonie

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • BZ-Kontrolle

  • Neurologischer Status (8.2)

  • Inspektion der „Schmerzpflaster“ (Wirkstärke, Anzahl, Lokalisation)

Sofortmaßnahmen
  • „Schmerzpflaster“ entfernen

  • Vorsichtig mit Naloxon antagonisieren: Titration von jeweils 0,1 mg zur Aufhebung der Atemdepression, ohne gleichzeitig eine Schmerzkrise bzw. ein Entzugssy. auszulösen

TransportNach repetitiver Naloxongabe Transport in eine Palliativstation oder ggf. internistische Station.

Wirkdauer von Naloxon deutlich kürzer als die der retardierten Opioide (Abklingzeit von Fentanyl TTS > 12 h nach Pflasterentfernung).

DifferenzialdiagnosenPostiktaler Zustand, Schlaganfall (erhöhte Thromboseneigung bei Tumorpat.), BZ-Entgleisung, zusätzliche Einnahme sonstiger sedierend wirkender Substanzen (z. B. Benzodiazepine).

Bei unklarer plötzlicher Vigilanzminderung von Personen aus dem Umfeld von Palliativpatienten sollte immer auch an eine Verwechslung von Medikamenten mit versehentlicher Einnahme hoch dosierter unretardierter Opioide mit schnellem Wirkeintritt gedacht werden (z. B. Fentanyl-Nasenspray).

Opioidentzugssyndrom

Symptomatik
  • Unruhe, delirantes Sy., OpioideEntzugssyndromSchlafstörungen

  • (Diffuse) Schmerzverstärkung

  • Unwillkürliche Muskelbewegungen, Tremor

  • Mydriasis

  • Tachykardie, hypertone Kreislaufreaktion bis hypertensive Krise

  • Tachypnoe

Kurzanamnese
  • Unzureichende Medikamenteneinnahme.

  • Resorptionsstörung, z. B. bei Erbrechen oder Diarrhö mit Potenzierung der Symptomatik durch gleichzeitige Dehydratation.

  • Unter Therapie mit „Schmerzpflastern“ können u. U. am Ende der Wirkzeit eine Schmerzverstärkung in Kombination mit (unterschiedlich) ausgeprägten Entzugssy. auftreten („end-of-dose failure“), was sich dann auf Nachfrage als regelhaft nachvollziehen lässt.

SofortdiagnostikBasischeck (4.1.2), neurologischer Status (8.2), BZ.
Sofortmaßnahmen
  • Volumenzufuhr zum Ausgleich einer Dehydratation.

  • I. v. Titration eines Opioidagonisten (z. B. Morphin, Fentanyl).

  • Verkürzung des Wechselintervalls von „Schmerzpflastern“ von 72 auf 60 h. 48 h sollten nicht unterschritten werden.

DifferenzialdiagnoseSonstiges Entzugssy., insbes. Benzodiazepine, Psychopharmaka, Alkohol, NW von Radiatio oder Chemotherapie, Hirnmetastasen, Meningeosis carcinomatosa, Apoplex, progrediente Nieren-/Leberinsuff., Elektrolytentgleisung (Hyperkalzämie), BZ-Entgleisung, Exsikkose und Dehydratation, Serotonin-Sy (s. u.).

Myokloni

Symptomatik
  • Unwillkürliche kurzzeitige OpioideMyokloniMuskelzuckungen der Extremitäten, meist diffus ohne Seitenbetonung

  • Vigilanz oft unbeeinträchtigt

Kurzanamnese
  • Hoch dosierte (i. v.) Morphintherapie und/oder zunehmende Niereninsuff.

  • Auftreten auch unter Dauertherapie mit anderen Opioiden, allerdings deutlich seltener

SofortdiagnostikBasischeck (4.1.2), neurologischer Status (8.2), BZ.
Sofortmaßnahmen
  • Titration von Clonazepam oder Midazolam.

  • Kausaltherapeutisch sollte eine Opioidrotation von Morphin auf ein Opioid mit geringerer Komplikationsrate durch eine Nieren- und Leberinsuff. erfolgen, etwa Hydromorphon.

Differenzialdiagnose(Fokale) Krampfanfälle, Meningeosis carcinomatosa, Serotonin-Sy. (s. u.), BZ-Entgleisung.

Serotoninsyndrom

Ätiologie

Auswahl auslösender Substanzen

  • Opioide Serotoninsyndrom(gehäuft unter Tramadol) in Kombination mit Psychopharmaka, Methadon, Pethidin. Cave: kann auch unter Fentanyl TTS auftreten, hierbei erschwerte Diagnosestellung durch langsame Anflutungszeit des transdermalen Systems.

  • Trizyklische Antidepressiva, SSRI, SNRI (Hemmung der Serotoninwiederaufnahme), Serotoninrezeptoragonisten (z. B. Triptane, Lithium), MAO-Hemmer (Verminderung des Serotoninabbaus).

  • Dopaminagonisten (z. B. Bromocriptin), Metoclopramid.

  • Amantadin (Interaktion über Acetylcholinstoffwechsel).

  • Johanniskraut-/Ginseng-Präparate.

SymptomatikSymptome meist innerhalb von 24 h nach Therapiebeginn und/oder bei Dosisänderung:
  • Verhaltens- und Bewusstseinsänderungen: Somnolenz bis Koma, Verwirrtheit, agitiertes Verhalten.

  • Neuromuskulär: Beeinträchtigung der Koordination, Ataxie, Reflexsteigerung, Tremor, Myokloni.

  • Vegetativ: Schwitzen, Hyperthermie, Tachykardie, hypertensives Kreislaufverhalten, Mydriasis, Erbrechen, Diarrhö.

SofortdiagnostikBasischeck (4.1.2), neurologischer Status (8.2), BZ.
Sofortmaßnahmen
  • Absetzen/Dosisanpassung der auslösenden Substanz (Symptome binnen 24 h nach Absetzen reversibel).

  • Volumenzufuhr und Rehydratation.

  • Symptomorientierte Therapie nach vorherrschender Klinik, z. B. Sedierung mit Midazolam 2,5–5 mg i. v. oder Lorazepam 0,5–2,5 mg s. l., Senkung des Muskeltonus, z. B. Clonazepam 0,5–1 mg i. v., Fiebersenkung, z. B. Kurzinfusion von Metamizol 1 g über mind. 20 Min.

Weiteres VorgehenAbhängig von der klin. Ausprägung kann der Pat. bei gesicherter Überwachung durchaus in häuslicher Umgebung belassen werden. Ggf. Aufnahme auf Palliativstation zur Anpassung der kompletten Medikation.
DifferenzialdiagnoseEntzugssy. (z. B. Opioide, Benzodiazepine), BZ-Entgleisung, (persistierende) Krampfäquivalente, progrediente Nieren-/Leberinsuff., malignes neuroleptisches Sy.

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