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B978-3-437-22465-2.00010-4

10.1016/B978-3-437-22465-2.00010-4

978-3-437-22465-2

Therapie von ErregungszuständenErregungszustandTherapieHaloperidolErregungszustandDiazepamErregungszustand

Tab. 10.1
Ursache Medikament Dosierung
Endogen-psychotisch Haloperidol 5 mg i. m.
Bei agitierter Depression: Diazepam 10 mg i. v.
Psychogen Diazepam 5–10 mg i. v.
Hirnorganisch (Demenzen, Trauma, Tumor, Enzephalitis) Haloperidol 2,5–5 mg i. m.
Metabolisch 1. Wahl: Diazepam2. Wahl: Haloperidol 2,5–5 mg i. v.2,5–5 mg i. m.
Intoxikation mit Alkohol, Hypnotika, Sedativa, Opioiden, Liquid Ecstasy Haloperidol 2,5–5 mg i. m.
Intoxikation mit Amphetaminen, Kokain, Halluzinogenen, Phencyclidin (PCP), Ecstasy Diazepam 10 mg i. v.
Entzug Opioide 1. Wahl: Diazepam2. Wahl: Haloperidol 10 mg i. v.5 mg i. m.
Entzug Alkohol, Sedativa, Kokain, Liquid Ecstasy Diazepam 10 mg i. v.
Pharmakainduziert Diazepam 10 mg i. m.

Psychiatrische Notfälle

Dieter Ebert

  • 10.1

    Besonderheiten des psychiatrischen Notfalls376

  • 10.2

    Psychiatrische Untersuchung377

    • 10.2.1

      Psychiatrische Notfalluntersuchung377

    • 10.2.2

      Diagnostik378

  • 10.3

    „Zwangseinweisung“379

  • 10.4

    Syndrome380

    • 10.4.1

      Suizidalität380

    • 10.4.2

      Erregungszustand381

    • 10.4.3

      Verwirrtheitszustände384

    • 10.4.4

      Delir und einfache Entzugssyndrome385

    • 10.4.5

      Stupor, Katatonie387

  • 10.5

    Notfälle durch Psychopharmaka388

    • 10.5.1

      Frühdyskinesien durch Psychopharmaka388

    • 10.5.2

      Erregungszustände durch Psychopharmaka389

    • 10.5.3

      Stupor durch Psychopharmaka389

    • 10.5.4

      Delir, Verwirrtheitszustand durch Psychopharmaka389

Besonderheiten des psychiatrischen Notfalls

  • Unter einem psychiatrischen Notfall wird eine akute, ernsthafte Störung des Denkens, des Verhaltens, der Stimmung oder der sozialen Beziehungen verstanden. Damit verbunden ist häufig eine drohende Eigen- oder Fremdgefährdung.

    Deshalb ist ein unverzügliches Eingreifen zum Schutz des Pat. und/oder seiner Umwelt erforderlich.

  • Ärztliches Gespräch und Behandlung werden krankheitsbedingt vom Pat. oft abgelehnt oder sind nicht möglich (z. B. Erregungszustand, Verwirrtheitszustand). In solchen Situationen ist die exakte Diagnose einer psychiatrischen Krankheit praktisch immer ausgeschlossen. Außerdem ist manchmal mit z. T. erheblichen Schwierigkeiten bei der Einleitung von Therapiemaßnahmen zu rechnen.

  • Aufgrund von Fremdanamnese und Verhaltensbeobachtung kann jedoch trotzdem immer eine objektive Syndromdiagnose (siehe die unten aufgeführten Sy.) gestellt werden. Sie ist für die Notfallsituation und die zu ergreifenden Erstmaßnahmen ausreichend und hilft, eine eventuelle Stigmatisierung des Pat. durch vorschnelle Diagnostik einer bestimmten psychiatrischen Krankheit zu vermeiden.

  • Werden eine erforderliche Behandlung und/oder Klinikeinweisung vom Pat. bei drohender Selbst- oder Fremdgefährdung verweigert, so müssen „Zwangsmaßnahmen“ (10.3) nach dem entsprechenden Gesetz des jeweiligen Bundeslandes eingeleitet werden. Es reicht nicht aus, sich auf den Willen des Pat. zu berufen; der Notarzt kann straf- und zivilrechtlich trotzdem für Folgen verantwortlich gemacht werden, weil die „freie Willensbestimmung“ des Pat. krankheitsbedingt eingeschränkt ist und er somit eine Hilfeleistung im juristischen Sinne unterlässt.

  • Wegen der Bedeutung der Fremdanamnese insbesondere bei der Frage der Fremd- oder Selbstgefährdung ist immer der Gesprächskontakt zu Angehörigen zu suchen. Angehörige können und sollen auch in der Notfallsituation in die Therapie integriert werden, z. B. bei der Beaufsichtigung suizidaler oder Beruhigung erregter Pat. sowie bei Diskussionen um eine freiwillige Klinikeinweisung.

  • Diskrepanzen zwischen Patientenangaben und Fremdanamnese sind häufig (z. B. bei Angaben zu Suizidalität, Fremdaggressivität, Substanzmissbrauch): Im Zweifelsfall (v. a. bei fraglicher Fremd- oder Selbstgefährdung) ist immer der „gefährlichsten“ Version zu glauben.

Grundprinzipien der medikamentösen Therapie

In der akuten psychiatrischen Notfallsituation reichen aus:
  • 1.

    1 Neuroleptikum (z. B. Haloperidol)

  • 2.

    1 Benzodiazepin (z. B. Diazepam)

  • 3.

    1 Antiparkinsonmittel (z. B. Biperiden)

Klinikeinweisung
(Geschlossene psychiatrische Abteilung oder Station mit kontinuierlicher Überwachungsmöglichkeit):
  • Bei Hinweisen auf Selbst- oder Fremdgefährdung immer erforderlich.

  • Möglichst immer mit Einverständnis des betroffenen Pat., um eine sogenannte „Zwangseinweisung“ (10.3) zu vermeiden (Stigmatisierung, erhebliche psychische und manchmal sogar physische Traumatisierung).

  • Eine freiwillige Aufnahme ist oft nur in einem geduldigen, verständnisvollen Gespräch in einer Atmosphäre echter menschlicher Zuwendung unter dem Einsatz der ärztlichen Autorität zu erreichen. Gelingt es, eine gewisse Vertrauensbasis aufzubauen und dem Pat. das Gefühl zu vermitteln, dass er und seine Probleme ernst genommen werden, kann u. U. auch in primär völlig „aussichtslos“ erscheinenden Fällen eine Einwilligung zur stationären Aufnahme erzielt werden. Eventuell kann es auch sinnvoll und hilfreich sein, Angehörige in die Bemühungen um eine freiwillige Behandlung bzw. Einweisung mit einzubeziehen.

Psychiatrische Untersuchung

Psychiatrische Notfalluntersuchung

Im UntersuchungpsychiatrischeNotfalluntersuchungpsychiatrischeIdealfall folgen der Kontaktaufnahme ein Untersuchungsgespräch, eine Fremdanamnese und eine körperliche Untersuchung sowie eventuell Zusatzuntersuchungen. Die Verhaltensbeobachtung gibt zusätzliche diagnostische Hinweise. Häufig müssen jedoch einzelne Untersuchungsschritte entfallen, da krankheitsbedingt eine vollständige psychiatrische Notfalluntersuchung nicht durchführbar ist.

KontaktaufnahmeGesprächsbereitschaft lässt sich oft herstellen durch:
  • Sicheres, vertrauenswürdiges Auftreten.

  • Vorstellung als Arzt und Angebot medizinischer Hilfe.

  • Beruhigung (z. B., dass schnelle Hilfe erfolgen wird).

  • Fragen nach medizinisch somatischen Symptomen (evtl. Angebot einer körperlichen Untersuchung).

  • Fragen nach „seelischen“ Symptomen.

Untersuchungsgespräch (falls Gesprächskontakt möglich)
Psychischer Befund:
  • Orientierung (Name, Alter, Wochentag, Datum, momentaner Aufenthaltsort?)

  • Angst, Furcht? Wovor?

  • Traurigkeit? Weshalb?

  • Unruhe? Motorisch, innerlich?

  • Wahneinfälle (z. B. Verfolgungsideen?).

  • Halluzinationen?

  • Beeinflussungserlebnisse („Gedanken werden über Radiosender gesteuert“, „Wille wird über Strahlung beeinflusst“, „fühlt sich als Roboter“)?

  • Suizidgedanken, -pläne, -versuche (10.4.1)?

  • Absicht oder Wunsch, Personen zu verletzen, zu töten, Dinge zu zerstören?

Anamnese
  • Somatische Symptome, Krankheiten, Verletzungen?

  • Frühere ähnliche Symptome, psychiatrische Behandlungen?

  • Medikamente?

  • Alkohol, Drogen? Akut oder chronisch?

Fragen nach Suizidalität und Fremdgefährdung dürfen nie weggelassen werden, auch wenn sich dem ersten Anschein nach keine Hinweise darauf ergeben. Solche Impulse werden oft aus Scham oder Angst verschwiegen. Trotzdem erwartet der Pat. Hilfe: 50 % der Suizidanten waren im Monat vor dem Suizid beim Arzt, 80 % kündigten ihren Suizid an. Dem ärztlichen Notdienst kommt damit neben den Hausärzten eine Schlüsselrolle in der Suizidprävention zu.

FremdanamneseOft ist nur eine Fremdanamnese möglich, es sollten dann die gleichen Fragen gestellt werden wie oben bei der Patientenanamnese angegeben.
Körperliche UntersuchungBes. achten auf mögliche somatische Ursachen, die auch eine psychiatrische Symptomatik verursachen können:
  • Verletzungen: z. B. Erregungszustand bei subduralem Hämatom.

  • Hinweise auf Intoxikation: z. B. Nadeleinstiche, Stupor bei Morphinintoxikation.

  • Neurologische Herdzeichen: z. B. Verwirrtheitszustand bei Hirninsult.

  • Herz- oder Ateminsuff.: z. B. Verwirrtheit bei Hypoxie.

  • Metabolische Störungen.

Ein sehr gefährlicher und häufiger Fehler ist es, bei einer vermeintlich psychiatrischen Notfallsituation eine ernste therapierbare somatische Erkr. zu übersehen (z. B. Aggressivität oder Verwirrtheit aufgrund einer Hypoglykämie)!

Verhaltensbeobachtung
  • Psychomotorisch unruhig?

  • Gereizt, aggressiv?

  • Verlangsamt? Stuporös?

  • Hinweise auf eine Intoxikation (z. B. Gang- und Sprachstörungen)?

  • Verletzungen? Somatische Zeichen?

Diagnostik

Eine exakte Diagnose ist meist nicht möglich, aber eine oder mehrere der folgenden Syndromdiagnosen können immer gestellt werden und sind in der Regel für die Notfallsituation ausreichend:
  • Suizidalität (10.4.1)

  • Erregungszustand (10.4.2)

  • Verwirrtheits-, Dämmerzustand (10.4.3)

  • Delir und einfache Entzugssy., z. B. Zittern bei Alkoholentzug, „Grippe“ bei Morphinentzug (10.4.4)

  • Stupor (10.4.5)

Diese Sy. sind bereits psychopathologisch ohne spezielle Psychiatriekenntnisse und Kenntnisse zur Vorgeschichte zu erkennen (nur zum Erkennen eines Entzugssy. bedarf es anamnestischer Angaben).
Unabhängig von der zugrunde liegenden psychiatrischen Störung gibt es für jedes der Sy. weitgehend standardisierte Vorgehensweisen in der Notfallsituation.

Die Möglichkeit einer somatischen Krankheit oder Intoxikation muss immer in Betracht gezogen bzw. überprüft werden (auch bei noch so „eindeutigen“ Krankheitsbildern), da jedem der Sy. eine organische Erkrankung zugrunde liegen kann.

„Zwangseinweisung“

Rechtliche GrundlagenPat. müssen Zwangseinweisungauch gegen ihren Willen eingewiesen/behandelt werden (ansonsten kann sich der Arzt für Folgen straf-/zivilrechtlich straf-/haftbar machen), wenn sie:
  • sich oder andere gefährden,

  • in einer geschlossenen Abteilung behandelt werden müssen oder

  • die Behandlung oder Einweisung ablehnen.

Solche Maßnahmen werden durch ein Gesetz des jeweiligen Bundeslandes („Psychiatriegesetze“, „UnterbringungsgesetzeUnterbringungsgesetze“) geregelt.
In der Regel werden Maßnahmen gegen den Willen des Pat. von einem Gericht oder einer Aufsichtsbehörde genehmigt bzw. angeordnet.
Für die Notfallsituation hat dieses Vorgehen keine Bedeutung. Im Notfall erfolgt die „Zwangseinweisung“ stattdessen durch die Polizei, wenn Gericht bzw. Mitarbeiter des Ordnungsamts oder Gesundheitsamts nicht notfallmäßig hinzuzuziehen sind. Diese entscheidet dann aufgrund der notärztlichen Angaben, ob die Voraussetzungen einer Zwangseinweisung gegeben sind und veranlasst alle weiteren Maßnahmen.
In der Regel ist für solche polizeiliche Maßnahmen ein ärztliches Attest (im Notfall mündlich oder handschriftlich) erforderlich, in dem bestätigt wird:
  • Der Betroffene leidet unter einer seelischen/psychischen Erkr. (keine genaue Diagnose erforderlich, sondern Syndromdiagnose, z. B. depressives Sy., Psychose, eventuell Angabe der wesentlichen Symptome).

  • Im Rahmen dieser Erkr. gefährdet er sich und/oder andere (evtl. Beispiel angeben, worin die Gefährdung konkret besteht, z. B. Pat. hat Suizidabsicht geäußert, Pat. ist so erregt und gespannt, dass er jederzeit gewalttätig werden kann, Pat. halluziniert und die Stimmen können ihn zu gefährlichen Handlungen auffordern).

  • Er verweigert die Behandlung, und es ist eine geschlossene Unterbringung erforderlich, um die Gefährdung abzuwenden.

  • Der NA darf den Pat. nicht gegen seinen erklärten Willen behandeln oder zwingen, mit in die Klinik zu fahren.

  • Bei Pat., die zu keiner verständlichen Willensäußerung fähig sind (z. B. Stupor, Delir, Verwirrtheitszustand) und die sich nicht deutlich gegen einen NAW-Transport wehren, ist i. d. R. von einer Zustimmung auszugehen und die Polizei nicht zu verständigen.

Syndrome

Suizidalität

Selbsttötungsgedanken, -absichten oder -handlungen, z. B. häufig bei depressiver SuizidalitätVerstimmung, Wahn und Halluzinationen (Schizophrenien) oder Alkoholintoxikation. Dem Suizid geht häufig ein präsuizidales Sy. mit Suizidgedanken voraus.
Symptomatik
  • Pat. hat einen Suizidversuch unternommen, hat gegenüber Dritten Suizidgedanken erwähnt oder äußert aktuell Suizidabsichten, bezeichnet das Leben als sinnlos.

  • Oft werden konkrete Suizidabsichten zwar noch verneint, es werden aber in einem schwer depressiven, intoxizierten oder wahnhaften Zustand fast ausschließlich Gefühle von Ausweglosigkeit und Hoffnungslosigkeit signalisiert (in der Notfallsituation mit Suizidalität gleichzusetzen).

KurzanamneseAbschätzung des SuizidrisikoSuizidrisikos:
  • Aktuelle Suizidalität: Bereits eine Ja-Antwort bedeutet ein erhöhtes Risiko!

    • Suizidfantasien?

    • Sich aufdrängende Suizidgedanken?

    • Konkrete Pläne, wie der Suizid durchzuführen sei? Vorbereitungen zum Suizid?

    • „Ruhe“, nachdem vorher ständig Suizidgedanken vorhanden waren?

  • Anamnese (zusätzliche Risikofaktoren):

    • Aktuelle psychische Störung?

    • Frühere Suizidversuche oder -gedanken (häufig! Jeder 3. Suizidüberlebende begeht nochmals einen Suizidversuch!)?

    • Suizide in der Familie (genetischer Faktor)?

    • Aktuelle Suizide in der Umgebung (Nachahmungseffekt)?

    • Frühere psychiatrische Erkrankungen (oft Depression, Schizophrenie)?

    • Substanzmissbrauch (in ca. 30 % Alkohol- oder Drogensucht!)?

    • Trennung, Verlusterlebnisse? Einsamkeit?

    • Familiäre Probleme? Partnerkonflikte?

    • Soziale Isolierung (tatsächlich oder drohend)?

    • Schulische oder berufliche Probleme?

    • Finanzielle Probleme?

SofortdiagnostikBasischeck (4.1.2), Puls, SpO2, RR, EKG.
Sofortmaßnahmen
  • Beruhigendes Gespräch.

  • Bei Agitiertheit oder Angst: Diazepam 5–10 mg i. v.

  • Ggf. Versorgung von Verletzungen (11; Erhängen 2.3.10).

  • Bei V. a. Intoxikationen Suche nach Hinweisen auf die verwendete Substanz (Tablettenschachteln, Flaschen mit „giftigem“ Inhalt usw.). Erbrochenes asservieren.

TransportOhne eingehende fachpsychiatrische Exploration kann Suizidalität nicht sicher ausgeschlossen und Rolle der Angehörigen oder Einsicht des Kranken nicht zutreffend beurteilt werden. Deshalb immer Einweisung in eine Abteilung mit kontinuierlicher Überwachungs- bzw. geeigneter Therapiemöglichkeit (psychiatrische oder internistische Klinik). Bei fehlender Einwilligung: „Zwangseinweisung“ (10.3). Alternativ, bei Unsicherheit über die Suizidgefährdung, sofortige Vorstellung bei einem Arzt für Psychiatrie, der dann die weitere Verantwortung übernehmen muss.
Prinzipien der WeiterbehandlungDiagnostik und Behandlung der psychiatrischen Grunderkrankung (psychotherapeutische Gespräche und/oder medikamentöse Therapie).

  • Suizidgedanken werden oft dem Arzt gegenüber verneint, fremdanamnestisch aber berichtet. Falls keine sichere Klärung möglich, immer von Suizidalität ausgehen.

  • Suizidalität kann oft nur indirekt „geahnt“ werden, direkte Fragen nach Suizidgedanken, -plänen werden aber verneint; bes. bei schwerer Depression mit Hoffnungslosigkeit, Sinnlosigkeit (siehe auch Fragen zur Abschätzung des Suizidrisikos). Eine sofortige fachärztliche diagnostische Abklärung oder Klinikeinweisung ist auch dann notwendig.

  • Es reicht nicht aus, nur einen Überweisungsschein auszustellen!

Erregungszustand

ÄtiologieHäufigste Ursache Erregungszustandbei jüngeren Pat. ist eine (beginnende) akute endogene Psychose, bei älteren eine organische Störung.
Symptomatik
  • Psychomotorische und innere Unruhe (Pat. läuft umher, bleibt nicht sitzen, spricht oder weint ständig, schreit).

  • Steigerung bis zum BewegungssturmBewegungssturm mit Schreien, Schlagen, Toben, plötzlichen fremd- oder eigengefährdenden Impulshandlungen; häufig aggressiv – gereizt – dysphorischer oder ängstlicher Affekt, z. T. auch manisch-euphorisch; Sprache und Äußerungen manchmal unverständlich und von Verwirrtheit nicht zu differenzieren.

  • Evtl. ist psychische Erregung das beherrschende Symptom: Beobachtet oder vom Pat. berichtet werden dann innere Anspannung und Unruhe, Gefühl des Getriebenseins, Angst, Misstrauen, Dysphorie, v. a. bei endogenen Psychosen auch unheimliche und angstbesetzte Wahneinfälle, Halluzinationen.

  • Häufige Ursache eines Erregungszustands sind reine AngstzustandAngstzustände (= Panikattacken)Panickattacke im Rahmen einer AngststörungAngststörung (ungerichtete, freie Angst ohne Grund, Todesangst oder Angst vor Herzstillstand, wegen der der Notarzt primär gerufen wurde). Sie können das klin. Bild beherrschen.

Kurzanamnese
  • Psychopathologisches Bild und Syndromdiagnose bei psychomotorischer Unruhe unverkennbar.

  • Zu psychischer (innerer) Erregung muss oft nachgefragt werden: innere Unruhe, Anspannung? Nervosität? Angst, vor was?

  • Immer, wenn möglich, Fragen der allgemeinen Untersuchung zu psychischen Symptomen (10.2.1) stellen.

  • Zusätzliche Hinweise auf Ätiologie durch (Fremd-)Anamnese: schizophrene oder manisch-depressive Phasen bekannt? Abnorme Erlebnisreaktion in belastender Situation? Angsterkrankung mit häufigen Angstattacken in der Vorgeschichte? Epilepsie oder Anfall? Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenmissbrauch? Trauma, Verletzung? Bekannte internistisch-neurologische Erkrankung? Medikamente, Psychopharmaka?

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • BZ-Stix

  • Wenn möglich, körperliche Untersuchung, v. a. Intoxikationszeichen, Hinweise auf internistisch-neurologische Erkr., Verletzungen

Sofortmaßnahmen
  • Versuch der Erregungsdämpfung durch sicheres, ärztliches Auftreten und beruhigenden Zuspruch (Cave: Zu forsches Auftreten kann die Aggressivität steigern!).

  • Wenn möglich, Klärung der Erregungsursache. Möglichst im Gespräch mit dem Pat. bleiben („talking down“). „Talking down“ heißt Talking Downnicht, den Pat. nicht mehr zu Wort kommen zu lassen und ständig zu reden. Vielmehr soll ein Dialog entstehen, in dem der Pat. sich zunehmend auf Themen konzentrieren muss, die nichts mit dem Erregungszustand zu tun haben. Solche Themen können nur in der jeweiligen Situation erahnt werden. Denkbar sind z. B. eine allgemeine medizinische Anamnese, Gespräche über die genaue berufliche Tätigkeit oder sogar über die beste Wegbeschreibung zur Wohnung des Pat.

  • I. v. Zugang (gut fixieren!) mit Infusion (Ringeracetat 1.22).

  • Bei unbekannter Ätiologie: Haloperidol 5 mg i. m. (bei älteren Pat. mit V. a. hirnorganische Störung 2,5 mg) oder langsam i. v., ggf. Diazepam 5–10 mg i. v. (eher nicht bei Intoxikationen mit Alkohol oder Medikamenten, bevorzugt bei Epilepsie, Angst).

Ggf. i. m. Applikation durch die Kleidung (z. B. Pullover) → wegen Gefahr eines Spritzenabszesses Dokumentation im NA-Protokoll: „I. m. Injektion unter nicht sterilen Kautelen erfolgt.“

  • Therapie bei bekannter Ätiologie Tab. 10.1.

  • Trauma (11), Intoxikation (9), Diabetes mellitus (8.3.2).

  • Bei sehr starker Erregung (notfalls i. m. Injektion!) können individuell (in Abhängigkeit von Lebensalter, Körpergewicht und Geschlecht unter Beachtung der Kontraindikationen) die angegebenen Dosierungen erhöht werden. Zeigt sich keine ausreichende Wirkung, sollte nachappliziert werden.

  • Falls insbes. der Sedierungseffekt erwünscht ist, sollten jeweils die erstgenannten Medikamente gegeben werden.

Sonderfall bekannte Angsterkrankung

Erregungszustand im Rahmen einer Angstattacke (z. B. bei Herzangst, Hyperventilation, frei flottierende Angst) bei einer bekannten Angsterkr. (Angstneurose) ohne Hinweis auf eine organische Erkr. (v. a. Herzkrankheiten).
Therapie: eingehendes, beruhigendes Gespräch und evtl. zusätzlich erforderliche Benzodiazepingabe (vorsichtige, „titrierte“ Dosierung!). Cave: spätere Fixierung des Pat. auf Angstlösung durch Medikamentengabe!
Transport
  • Schwerer psychomotorischer Erregungszustand: immer Einweisung in eine Abteilung mit kontinuierlicher Überwachungsmöglichkeit (psychiatrische oder internistische Klinik), bei fehlender Einwilligung „Zwangseinweisung“ (10.3) (potenzielle Fremd- und Eigengefährdung, auch bei kurzfristigem Abklingen ist ein rasches Rezidiv nicht auszuschließen).

  • Leichterer Erregungszustand: wenn ein geordnetes Anamnesegespräch möglich ist, v. a. bei vorwiegender innerer Erregung, kann auch ohne Klinikeinweisung eine sofortige ambulante fachärztliche diagnostische Abklärung erfolgen (unbedingt sofort erforderlich, da z. B. eine zugrunde liegende endogene Psychose ein sehr hohes Suizidrisiko bedeutet).

  • Angstattacke bei einer bekannten Angsterkrankung (s. o.): bei Abklingen unter Benzodiazepingabe (nach ca. 15 Min.) und keiner weiteren psychiatrischen Symptomatik (einschließlich Suizidalität), stationäre Therapie nicht unbedingt erforderlich. Stattdessen ambulante Therapie empfehlen.

Prinzipien der WeiterbehandlungDiagnostische Abklärung, Sedierung und Einleitung einer medikamentösen Therapie (Differenzialdiagnose und -therapie).

  • Auch bei typischer psychiatrischer Anamnese kann sich hinter einem Erregungszustand eine bedrohliche organische Erkr. verbergen.

  • Erregungszustände können kurzfristig abklingen („Ruhe vor dem Sturm“) und so ein falsches Bild von der tatsächlichen Gefährdung geben.

  • Bei aggressivem und drohendem Verhalten keine Selbstüberschätzung! Stattdessen rechtzeitig Helfer einbeziehen (Sanitäter, u. U. Polizei).

Verwirrtheitszustände

DefinitionBewusstseinsveränderung Verwirrtheitszustandmit Desorientierung oder Fehlorientierung und verwirrtem Denken. Manchmal mit Erregungszustand kombiniert.
ÄtiologieI. d. R. organische Grunderkr. Wie beim Delir kommen alle Intoxikationen, internistische und neurologische Grunderkr. infrage, die das Gehirn beeinflussen können.
Symptomatik
  • Desorientiertheit (zeitlich, örtlich, situativ)

  • Umtriebigkeit (bettflüchtig)

  • Verkennen der Umgebung (Angehörige und Arzt oder eigenes Zimmer werden nicht erkannt)

  • Verminderte Merkfähigkeit

  • Sprache unzusammenhängend

  • Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen

  • Geordnetes Gespräch nicht möglich (Antworten ohne Bezug zur Frage)

Sonderform Dämmerzustand

VerlangsamteDämmerzustand, automatenhafte Psychomotorik, „wie in Trance“, scheinbar geordnetes Verhalten und Denken (erst bei genauem Nachfragen Zeichen der Desorientiertheit), kein Blickkontakt, oft unvermittelt heftige Wutausbrüche mit massiver Eigen- und Fremdgefährdung.
Kurzanamnese
  • Psychopathologisches Bild unverkennbar.

  • Fragen nach bekannten internistischen (z. B. Herzinsuff., Herzinfarkt, chronisch respiratorische Insuff., Diab. mell., Hyperthyreose, Hepatopathie, fieberhafter Infekt) oder neurologischen Erkrankungen (z. B. Parkinson-Sy., Epilepsie, Schlaganfall mit isolierter Aphasie).

  • Zeichen einer Demenz (v. a. höheres Alter, Gedächtnisabnahme, Wesensänderung, Alkoholabusus)?

  • Hinweise auf Trauma (z. B. subdurales Hämatom nach Sturz)?

  • Akute Intoxikation mit psychoaktiven Substanzen (u. U. auffällige Pupillenform oder -reaktion)?

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Temperatur

  • BZ-Stix

Sofortmaßnahmen
  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat 1.23).

  • Falls sofortige Therapie erforderlich (Erregungszustand): Haloperidol 5 mg i. m.

  • Bei älteren Pat. oder unklaren Intoxikationen Haloperidol 2,5 mg i. m.

  • Alternativ bei Ausschluss einer Intoxikation (Atemdepression): Diazepam 5–10 mg i. v.

Transport
  • Falls Grunderkr. bekannt (z. B. senile Demenz) und kein Erregungszustand oder Suizidalität nachweisbar, kann auf Klinikeinweisung verzichtet werden, wenn Angehörige die Betreuung (und Beaufsichtigung) des Pat. zuverlässig übernehmen können.

  • In allen anderen Fällen immer Klinikeinweisung zur Primärdiagnostik, notfalls auch „Zwangseinweisung“ (10.3).

Prinzipien der WeiterbehandlungDiagnostik und Therapie der Grunderkrankung, evtl. Sedierung bei Erregungszustand.
Differenzialdiagnose
  • Wichtige Differenzialdiagnosen wegen schnell notwendiger Therapie: Hypo-/Hyperglykämie (8.3.2), kardiopulmonale Insuff., z. B. Infarkt (5.2), Asthma (7.2); Intoxikationen (9). Häufigste Differenzialdiagnose bei älteren Pat. Demenz (in der Vorgeschichte Gedächtnisstörungen bereits bekannt).

  • Häufige Differenzialdiagnose beim Dämmerzustand: paroxysmal oder postparoxysmal bei Epilepsie, Therapie mit Diazepam 10–20 mg i. v.

Auch bei typischer Anamnese einer senilen Demenz oder eines langjährigen Alkoholabusus kann der Verwirrtheitszustand durch eine andere vital bedrohliche Grunderkr. (z. B. subdurales Hämatom nach Sturz oder Trauma) verursacht sein.

Delir und einfache Entzugssyndrome

Definition
  • Delir: hirnorganisch Delirbedingtes Psychosy. mit einer quantitativen oder qualitativen Bewusstseinsstörung und typische Klinik.

  • Prädelir: Symptomatik Prädelirdes Delirs ohne Bewusstseinsstörung (v. a. Desorientiertheit), Halluzinationen; insgesamt leichtere Symptomatik.

  • Einfache Entzugssyndrome: Kein Entzugssyndrom, einfachespsychopathologisch zu erkennendes einheitliches Sy., nur bei Kenntnis von Substanzmissbrauch zu diagnostizieren; sowohl Prädelir, als auch Erregungszustände, Depression, körperliches Unwohlsein möglich.

Symptomatik
Delir:
  • Vegetativ: Hyperhidrosis, DelirTachykardie, Tachypnoe, Wechsel zwischen Hyper- und Hypotonie, Fieber, Erbrechen, Übelkeit, Diarrhö.

  • Neurologisch: Tremor, Ataxie, Sprechstörungen.

  • Psychopathologisch: Unruhe, Agitation bis zum psychomotorischen Erregungszustand, abrupter Wechsel zwischen Übererregung und scheinbarer Ruhe, Desorientiertheit (örtlich, zeitlich, situativ), optische Halluzinationen, die mit nestelnden Handbewegungen abgewehrt werden (oft kleine weiße Tiere oder Gegenstände), Angst, Wechsel zwischen Depression und Euphorie, Dysphorie, Schlaflosigkeit.

Prädelir: Prädelirvegetative und neurologische Symptome wie beim Delir, nur weniger schwere Ausprägung. Psychopathologisch keine Desorientiertheit (= Bewusstseinsstörung), keine Halluzinationen, Unruhe weniger stark.
Einfache Entzugssyndrome: Entzugssyndrom, einfachesabhängig von der konsumierten Substanz:
  • Alkohol, Liquid Ecstasy (GHB = γ-Hydroxybuttersäure), Hypnotika (Benzodiazepine und Barbiturate): Prädelir.

  • Phencyclidin (PCP, „Angel dust“), Amphetamine („Ecstasy“), Kokain, Opioide: Angst, Depression, Erregung, Schmerzen, „Grippesymptome“.

  • Schmerzmittel: Schmerzen, Angst, Depression, Erregung, selten Prädelir.

  • !

    Häufig Polytoxikomaniewerden verschiedene Substanzen konsumiert (= Polytoxikomanie) und ist kein einheitliches Entzugsmuster erkennbar.

Kurzanamnese
Delir und Prädelir: Psychopathologisches Bild ist unverkennbar. Fragen nach Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenmissbrauch, Unterbrechung der Substanzzufuhr (Selbstentzug, Krankheit), Medikamenteneinnahme (v. a. anticholinerge Psychopharmaka, Antiparkinsonmittel).
Einfache Entzugssyndrome: nach Substanzmissbrauch fragen, Diagnostik wie bei Delir.
Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Temperatur

  • BZ-Stix

  • Pupillengröße (8.2.4, 17.1.1): Hinweis auf Intoxikation?

Sofortmaßnahmen
Delir und Prädelir:
  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat 1.23).

  • Evtl. Therapie einer internistisch-neurologischen Grunderkr.

  • Diazepam 5–10 mg i. v. Wiederholung nach 15–30 Min.

  • Stehen RR ↑ und Puls ↑ im Vordergrund: Clonidin 0,15 mg (1 : 10 mit NaCl 0,9 % verdünnt) langsam i. v. unter ständiger RR- und Pulskontrolle. Bei fehlender bzw. nicht ausreichender Wirkung: Wiederholung der halben Ausgangsdosis alle 5 Min.

Einfache Entzugssyndrome: Therapie des Erregungszustands (10.4.2), ansonsten keine weitere Soforttherapie erforderlich.
TransportImmer Klinikeinweisung, da möglicherweise Entwicklung eines lebensgefährlichen Delirs, eines Erregungszustands oder einer Suizidalität. Bei voll ausgeprägtem Delir Intensivstation.
Prinzipien der WeiterbehandlungDiagnostik; evtl. Behandlung einer internistisch-neurologischen Grunderkr. oder einer Intoxikation; Flüssigkeit und Elektrolyte; Clomethiazol, Benzodiazepine oder Haloperidol bei Kontraindikationen.
Komplikationen
  • Atmungs-, Herz-, Kreislaufinsuff. (bei Tachykardie, Hypertonie, Hyperthermie, Elektrolytentgleisungen wie Hypokaliämie, Exsikkose, physische Erschöpfung, Erbrechen mit Aspiration).

  • Krampfanfall.

  • Aggressiver Erregungszustand.

Differenzialdiagnose
  • Intoxikationen mit Drogen/Med.; anticholinerges Delir bei Pharmaka.

  • Metabolisch-endokrine Störungen (z. B. Diab. mell., Hyperthyreose, Hypophyseninsuff.).

  • Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts (z. B. Hypokaliämie bei Furosemid-Dauermedikation).

  • Infektionen (z. B. Endokarditis, AIDS).

  • Selten: kardiovaskuläre Störungen; neurologische Erkr. (v. a. Trauma, Raumforderung, Enzephalitis, Demenz, postparoxysmal); Sauerstoffmangel; Vitaminmangel (Mangelernährung).

  • Auch bei typischer Suchtanamnese kann sich hinter jedem Delir eine somatische Erkrankung (z. B. Trauma mit duralem Hämatom) mit vitaler Gefährdung verbergen.

  • Das (Prä-)Delir kann durch eine zusätzliche Erkr. ausgelöst sein.

  • Pat. nie vorschnell einfach als Alkoholiker behandeln!

Stupor, Katatonie

Definition
  • Stupor: nosologisch Stuporuneinheitliches Sy. mit Akinese (Pat. bewegt sich nicht), Mutismus (Pat. spricht nicht), NegativismusNegativismus (Pat. verweigert Kommunikation jeder Art).

  • Katatonie ist Katatonieeine Bezeichnung für einen Stupor im Rahmen einer Schizophrenie (katatone Schizophrenie) mit der seltenen Sonderform der potenziell tödlichen perniziösen Katatonie (mit Hyperthermie).

  • Malignes neuroleptisches Syndrom (Syndrommalignes neuroleptischesauch mit Hyperthermie): Eine oft tödliche Nebenwirkung der Neuroleptikatherapie.

Symptomatik
  • Akinese: Pat. sindAkinese regungslos, starr oder bewegen sich sehr wenig und langsam (entweder völliges Fehlen motorischer Antriebe oder aktive Sperrung).

  • Mutismus: völligeMutismus Sprachlosigkeit, fehlende Spontansprache oder stark verlangsamte Sprache.

  • Augen meist offen, Blickkontakt häufig kurz möglich, Reaktionen auf Reize oft erhalten (DD zum Sopor oder Koma); anders als beim Koma werden oft unwillkürliche Spontanbewegungen und automatisierte Handlungen (beispielsweise Essen, Einnehmen der Schlafstellung, zur Toilette gehen) durchgeführt.

  • Bei perniziöser Katatonie und malignem neuroleptischem Sy. zusätzlich Fieber (oft > 40 °C), starker Rigor, Katatonieperniziösedeutliche Zeichen der vegetativen Dysfunktion (Tachykardie, labiler Hypertonus, selten Hypotonus, Hypersalivation, Tachypnoe, Hyperhidrosis bei manchmal blassen Extremitäten) und Übergang zum Sopor oder Koma.

Kurzanamnese
  • Beim Stupor ist der Pat. im Vergleich zum Koma oder zur Somnolenz wach, mit geöffneten Augen, oft auch mit gezielten Augenfolgebewegungen, gelegentlichen Spontanbewegungen oder automatischen Bewegungsabläufen.

  • I. d. R. nur Fremdanamnese möglich:

    Dauer der Symptomatik; schizophrene oder depressive Symptome vor Stupor oder in Vorgeschichte; Neuroleptikamedikation (immer an malignes neuroleptisches Sy. denken); internistisch-neurologische Erkrankungen in Vorgeschichte (v. a. metabolische Erkrankungen, Diabetes, Parkinson); Traumata; Epilepsie, Anfall.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Temperatur (wichtig wegen perniziöser Katatonie oder malignem neuroleptischem Sy.).

  • BZ-Stix

  • Bei körperlicher Untersuchung v. a. achten auf: Hinweise auf eine Intoxikation, neurologische Herdzeichen (8.2.6), internistische Erkr. (Ateminsuff. und Pneumonie, Herz-Nieren-Insuff., metabolische Erkr. wie Diabetes).

Sofortmaßnahmen
  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat 1.23).

  • Ggf. Glukosesubstitution.

  • Bei Hyperthermie zusätzlich Kühlung (Pat. in feuchte Tücher wickeln, Ventilator im NAW einschalten).

  • Evtl. Therapie internistisch-neurologischer Grunderkr. oder von Komplikationen.

  • Benzodiazepine i. v. können den Stupor durchbrechen, sollten aber wegen möglicher Induktion von Erregungszuständen erst in der Klinik gegeben werden.

TransportImmer Klinikeinweisung zur weiteren Diagnostik, nur bei sicherer depressiver oder schizophrener Ätiologie Verlegung in eine psychiatrische Klinik. Bei V. a. malignes neuroleptisches Sy. oder perniziöse Katatonie Intensivtherapie mit Beatmungsmöglichkeit erforderlich.
Prinzipien der WeiterbehandlungDiagnostik; Therapie der Grunderkrankung; Lorazepam 2 mg i. v. zur kurzfristigen Durchbrechung des Stupors.
Differenzialdiagnose
  • Psychiatrische Erkr.: endogene Depression, psychogene Ausnahmezustände.

  • Neurologische Erkr.: Parkinsonismus, Enzephalitiden, Status epilepticus, Z. n. zerebralem Krampfanfall, Trauma.

  • Internistische Erkr.: v. a. metabolische Entgleisungen (Glukokortikoide, Hypo-, Hyperglykämie, Hyperkalzämie), hepatische Enzephalopathie, Hypo-, Hyperthyreose, Niereninsuff., Porphyrie, Pellagra.

  • Neuroleptika-NW: schwerer Parkinsonismus oder malignes neuroleptisches Sy.

  • Intoxikation, atypisches Delir.

  • Wesentlich ist die Differenzierung einer Intoxikation und einer neurologischen oder internistisch-metabolischen Erkr. vom psychiatrischen Stupor.

  • Auch bei psychiatrischer Vorgeschichte kann es sich um ein Koma oder Sopor handeln, deswegen immer intensive Überwachung der Vitalfunktionen.

  • Komplikationen: Umschlag in psychomotorische Erregungszustände; Elektrolyt-, Flüssigkeits-, Temperaturentgleisungen; Nieren-, Herz-, Ateminsuff.

Notfälle durch Psychopharmaka

Frühdyskinesien durch Psychopharmaka

DefinitionFür Dyskinesie durch Psychopharmakaden Pat. sehr unangenehme Fehlfunktionen im Bewegungsablauf, die häufig mit Unruhe, psychomotorischer Erregung und Angst verbunden sind.
KurzanamneseNeuroleptikaNeuroleptikaFrühdyskinesie (v. a. hochpotente), i. d. R. kurz nach Beginn der Medikation (einige Stunden bis ca. 3 d), seltener nach Anheben oder Senken der Dosis.
Symptomatik
  • Krämpfe: Zunge, Schlund-, Gesichts- und Extremitätenmuskulatur, meist dystone, langsame, auch wurmartige und bizarre Bewegungen, seltener einschießende schnelle Hyperkinesen.

  • Unruhe.

  • Angst bis zum Bewegungssturm.

SofortmaßnahmenBiperidenBiperiden 5 mg langsam i. v. (ggf. auch i. m.).
TransportWirkung sollte abgewartet werden. Klinikeinweisung nur bei weiterhin vorhandenen Notfallsymptomen. Weiterverordnung von Biperiden 4 mg/d p. o., ambulante Überprüfung der Medikation empfehlen.

Erregungszustände durch Psychopharmaka

KurzanamneseAntidepressivaErregungszustandPsychopharmaka, Neuroleptika, Benzodiazepinentzug, selten paradoxe Reaktion nach Benzodiazepingabe.
SymptomatikPsychomotorische und innere Unruhe, Steigerung bis zum Bewegungssturm, plötzliche fremd- oder eigengefährdende Impulshandlungen, häufig aggressiver oder ängstlicher Affekt.
SofortmaßnahmenDiazepam 5–10 mg.
TransportImmer Klinikeinweisung.

Stupor durch Psychopharmaka

KurzanamneseNeuroleptika (StuporPsychopharmakaNeuroleptikaStupormeist bei Neueinstellung mit Neuroleptika oder Umstellung von Neuroleptika).
SymptomatikBewegungslosigkeit, Starre, nur wenige, langsame Bewegungen.
SofortmaßnahmenBiperidenBiperiden 5 mg i. m. oder langsam i. v.
TransportImmer Klinikeinweisung.

Immer an malignes neuroleptisches Syndrom mit Stupor (10.4.5) denken.

Delir, Verwirrtheitszustand durch Psychopharmaka

KurzanamneseVerwirrtheitszustandPsychopharmakaAntidepressiva, Neuroleptika, Entzug bei Benzodiazepinen.
SymptomatikDesorientiertheit, Umtriebigkeit, Verkennung der Umgebung, optische Halluzinationen.
SofortmaßnahmenDiazepam 5–10 mg i. v.
TransportImmer Klinikeinweisung.

Psychopharmaka Psychopharmakanotfälleselbst können auch in therapeutischen Dosierungen ohne Intoxikation Ursache der Notfallsituation sein. Eine Medikamentenanamnese ist deswegen immer erforderlich.

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