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B978-3-437-22465-2.00007-4

10.1016/B978-3-437-22465-2.00007-4

978-3-437-22465-2

Abb. 7.1

[L106]

Geschlossener Pneumothorax

Abb. 7.2

[L106]

Geschlossener Spannungspneumothorax

Differenzialdiagnose der ThoraxinstabilerPneumothoraxPneumonieLungeÖdemLungenembolieHyperventilationAsthma bronchialeAspirationDyspnoe

Tab. 7.1
Auftreten Symptome Befunde Besonderheiten Störung Verdachtsdiagnose
Variabel; meist schon frühere Anfälle Exspiratorischer Stridor; Unruhe, Angst; quälender Hustenreiz Giemen oder „silent lung“ Meist aufgrund inadäquater Therapie; Pat. kennt „seine“ Diagnose bereits Bronchialsystem Asthma bronchiale (7.2)
Innerhalb von Stunden Produktiver Husten und zunehmende Luftnot Exspiratorisches Giemen, leises Atemgeräusch Langjährige COPD bekannt Bronchialsystem Exazerbierte COPD
Schlagartig Thoraxschmerzen; Husten; Angst Tachykardie; Tachypnoe Risikofaktoren der venösen Thrombose Pulmonalarterie Akute Lungenembolie (7.4)
Innerhalb von Stunden Husten Feuchte RG über beiden Lungen Meist aufgrund einer Linksherzinsuff. Lungenödem (7.5)
Innerhalb von Tagen Husten mit eitrigem Auswurf Fieber, klingende RG über dem betroffenen Abschnitt Aufgrund von Infektionen, Noxen oder Kreislaufstörungen Lungenparenchym Pneumonie (7.3)
Abrupt im Zusammenhang mit Fremdkörperinkorporation, (Blut-)Erbrechen oder Blutung der oberen Luftwege Husten Abhängig von der Lokalisation des Fremdkörpers; Reste von Erbrochenem oder Blut im Mund Meist Kinder, geistig behinderte oder ältere Menschen bzw. bei Bewusstlosigkeit Tracheal- oder Bronchialsystem bzw. Lungenparenchym Aspiration (17.2.6)
Schlagartig; gelegentlich bei plötzlicher Anstrengung oder Trauma Einseitig stechender Thoraxschmerz, Hustenreiz Abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall; Spannungspneu: Hypotonie Meist junge gesunde Männer Lungenkollaps Pneumothorax (7.7)
Nach Trauma Atemabhängige Schmerzen Paradoxe Atmung Oft zusätzlicher Pneumothorax Brustkorbverletzung Instabiler Thorax (11.3)
Plötzlich in Stresssituation; ähnliche Anfälle in der Vorgeschichte Periorale und karpopedale Parästhesien Tetanie Besserung durch Beruhigung Meist psychogen Hyperventilationssyndrom (7.6)

Differenzialdiagnose von PneumothoraxPleuritisMyokardinfarktLungenembolieInterkostalneuralgieHWS-/BWS-SyndromAngina pectorisAneurysmarupturThoraxschmerzen

Tab. 7.2
Symptome Befunde Besonderheiten Verdachtsdiagnose
Retrosternaler Schmerz von kurzer Dauer, evtl. mit Ausstrahlung; Dyspnoe, Schweißausbruch Besserung auf Nitrospray Häufig nach physischer oder psychischer Belastung Angina pectoris (5.1)
Angina-pectoris-Beschwerden von langer Dauer; Angst, Übelkeit Nitroresistenz s. o. Myokardinfarkt (5.2)
Umschriebene thorakale Schmerzen; Atemnot, Angst, Husten Tachypnoe, evtl. Fieber Typische Risikofaktoren, z. B. phlebologische Erkrankungen, Immobilisation Lungenembolie (7.4)
Akuter, stechender Thoraxschmerz (atemabhängig), Atemnot, Hustenreiz Asymmetrische Thoraxexkursion; Auskultation: Abgeschwächtes Atemgeräusch Z. n. Trauma, pulmonalen Vorerkrankungen oder idiopathisch Pneumothorax (7.7, 11.3)
Atem-, evtl. bewegungsabhängige, umschriebene thorakale Schmerzen Auskultation: Atemabhängiges Reibegeräusch Meist sekundär, z. B. bei Pneumonie, Tbc, Lungeninfarkt, Bronchialkarzinom Pleuritis
Rücken-Schulter-Schmerz; Schock RR-Differenz zwischen oberer und unterer Extremität Z. n. Dezelerationstrauma; Arteriosklerose Aortenaneurysma
(-ruptur) (6.5)
Gürtelförmig oder segmental begrenzte Schmerzareale Druckschmerz im Bereich der irritierten Nn. intercostales Häufig bei Herpes zoster, Rippenerkrankungen (z. B. Periostitis) oder Wirbelsäulenveränderungen Interkostalneuralgie
Bewegungs- oder haltungsabhängige Myalgien und Nervenirritationen Beschwerden oft durch manuellen Druck auf Sternum oder Thorax verstärkbar Evtl. nach längerem Liegen, belastungsunabhängig; Z. n. Degeneration der WS HWS-/BWS-Sy.
Lokalisierter, stechender, starker Schmerz Schmerz durch gezielte Palpation auslösbar Vorausgegangenes Trauma oder Hustenattacken Rippenfraktur

Respiratorische Notfälle

Ulrich v. Hintzenstern

Thomas Köhnlein

  • 7.1

    Leitsymptome Ulrich v. Hintzenstern276

    • 7.1.1

      Dyspnoe276

    • 7.1.2

      Thoraxschmerzen277

    • 7.1.3

      Husten278

  • 7.2

    Asthma bronchiale Thomas Köhnlein279

  • 7.3

    Pneumonie Thomas Köhnlein281

  • 7.4

    Akute Lungenembolie Thomas Köhnlein282

  • 7.5

    Lungenödem Thomas Köhnlein285

  • 7.6

    Hyperventilationssyndrom Ulrich v. Hintzenstern und Thomas Köhnlein287

  • 7.7

    Spontanpneumothorax („geschlossener“ Pneumothorax) Ulrich v. Hintzenstern288

Leitsymptome

Ulrich v. Hintzenstern

Dyspnoe

Definitionen
  • Dyspnoe: subjektives Gefühl Dyspnoeder Atemnot („Lufthunger“) bzw. einer vermehrten Atemarbeit (Tab. 7.1).

  • Tachypnoe: Atemfrequenz Tachypnoe> 20/Min., z. B. bei Lungenembolie (7.4), Pneumonie (7.3), Lungenödem (7.5), Hyperventilationssy. (7.6), Spannungspneumothorax (7.7), schwerer Anämie, Vergiftungen (z. B. Kohlenmonoxid 9.7.2).

  • Orthopnoe: stärkste OrthopnoeDyspnoe, die sich beim Aufsetzen unter Einsatz der Atemhilfsmuskulatur bessert; meist bei Linksherzinsuff. (5.3).

Thoraxschmerzen

Thoraxschmerzen können vielfältige Ursachen haben (Tab. 7.2).

Fast ThoraxSchmerzenSchmerzenThoraxalle Ursachen eines akuten Abdomens (15.2) können sich in einer überwiegend thorakalen Symptomatik äußern – und umgekehrt!

Husten

  • Hämoptyse: Blut ist teilweise schaumig

  • Hämatemesis: Blut ist niemals schaumig

  • Produktiver Husten (Hustenmit Auswurf): z. B. bei Bronchitis oder Pneumonie (7.3).

  • Unproduktiver Reizhusten (Reizhustenohne Auswurf) z. B. bei:

    • Tracheareizung durch Fremdkörperaspiration (17.2.6).

    • Atemwegsobstruktion durch Asthma bronchiale (7.2).

    • Pleurareizung durch Pneumothorax (7.7) oder Lungenembolie (7.4).

    • Akuter viraler Tracheitis oder Bronchitis (meist mit Symptomen eines grippalen Infekts wie Kopfschmerzen, Fieber, Gliederschmerzen, Schnupfen).

    • Keuchhusten („KeuchhustenStakkato-Husten“); zusätzlich inspiratorischer Stridor, Erstickungsgefühl, evtl. Erbrechen.

  • Hämoptyse (HämoptyseBluthusten):

    • Häufige BluthustenUrsachen: akute und chronische Entzündungen von Trachea und Bronchien, Bronchialkarzinom, Lungeninfarkt bei Lungenembolie (7.4) und gleichzeitiger Linksherzinsuff. (5.3).

    • Seltene Ursachen: Thoraxtrauma (11.3) und Bronchusverletzungen, z. B. Rippenfraktur, Fremdkörperaspiration (17.2.6), Pneumonie (7.3), Tuberkulose.

Bei massiver Hämoptyse (Hämoptoe) vermeiden von Atemwegsverlegungen → Kopftieflagerung, ggf. Intubation (3.4.4).

Asthma bronchiale

Thomas Köhnlein
DefinitionAnfallsweise Asthma bronchialeauftretende Atemnot durch Atemwegsobstruktion (Bronchospasmus, übermäßige Schleimsekretion und Bronchialwandödem) durch eine chronische eosinophile Entzündung der kleinen Atemwege.
Symptomatik
  • Anfallsweise Atemnot mit exspiratorischem Giemen.

  • Orthopnoe mit Einsatz der Atemhilfsmuskulatur.

  • Quälender Hustenreiz.

  • Tachykardie und eventuell Hypertonie.

  • Unruhe, Angst und Schweißausbruch.

  • Verwirrtheit, Somnolenz.

  • Pat. kann keinen vollständigen Satz zu Ende sprechen.

Kurzanamnese
  • Asthma bronchiale bekannt?

  • Allergenexposition?

  • Respiratorischer Infekt?

  • Medikamentöse Auslöser (Betablocker, Azetylsalizylsäure)?

  • Chemische oder physikalische Irritation (Staub, kalte Luft)?

  • Emotionale Erregung?

  • Starke körperliche Anstrengung?

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls (↑), Atemfrequenz (↑), SpO2 (↓), RR (↑), EKG. Puls > 110/Min. oder < 60/Min. und Atemfrequenz ≥ 25/Min.: schwerer Anfall.

  • Inspektion:

    • Unruhe bis Agitiertheit.

    • Zyanose.

    • Halsvenenstauung, periphere Ödeme.

    • Inspiratorisch interkostale Einziehungen, exspiratorisch Auswärtsbewegung des Abdomens.

  • Messung des Peak-flow-Werts: PEF ≤ 50 % des Sollwerts → schwere Attacke, PEF ≤ 33 % Sollwerts → Lebensgefahr.

  • Auskultation:

    • Verlängertes Exspirium, Giemen, Brummen, Pfeifen.

    • Fehlendes Atemgeräusch (silent lung).

  • Perkussion: hypersonorer Klopfschall.

Sofortmaßnahmen
  • Beruhigender Zuspruch.

  • Sitzende Lagerung.

  • Beengende Kleidung öffnen.

  • Großzügige O2-Gabe (6 l/Min. über Gesichtsmaske mit Reservoir, FiO2 > 60 %, Tab. 1.7). Meistens besteht durch die Hyperventilation neben der Hypoxämie eine Hypokapnie. Bei schweren oder lebensbedrohlichen Asthma-bronchiale-Anfällen kann das CO2 jedoch normal oder erhöht sein. Auch in diesen Fällen besteht keine Kontraindikation gegenüber einer hoch dosierten O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • Inhalative β2-Sympathomimetika, z. B. SalbutamolSalbutamol oder FenoterolFenoterol als Dosieraerosol idealerweise mit Spacer, 2–4 Hub, nach 10–15 Min. wiederholen.

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23). Vorsichtige Flüssigkeitsgabe bei Rechtsherzinsuff. im akuten Anfall.

  • Prednisolon 50–100 mg i. v.

  • Evtl. parenterale Sympathikomimetika, z. B. Terbutalin 0,25–0,5 mg s. c.

  • Evtl. TheophyllinTheophyllin. Initialdosis 5 mg/kg KG als Kurzinfusion, Erhaltungsdosis 0,5–0,7 mg/kg/h. Zurückhaltende Dosierung bei vorbestehender Theophyllin-Medikation.

  • In lebensbedrohlichen Situationen: i. v. Gabe des β2-Sympathikomimetikums ReproterolReproterol, initial 1 Amp. mit 0,09 mg langsam i. v., Wiederholung nach 10 Min. möglich. Perfusor: 5 Amp. à 0,09 mg auf 50 ml NaCl 0,9 % mit 2–10 ml/h, d. h. 0,018–0,09 mg/h.

Nicht indiziert im akuten Anfall sind Sedativa, Mukopharmaka und Antibiotika.

  • Nur bei Therapieresistenz: totale muskuläre Erschöpfung, ausgeprägte Zyanose, Bradykardie, schwere Arrhythmie, Bewusstseinsstörung:

    • Intubation (3.4.4), Beatmung (3.4.8), Narkose (3.3).

    • Einleitungshypnotikum Ketamin S 1–2 mg/kg KG i. v. oder Propofol 1,5–2,5 mg/kg KG i. v. Danach ggf. Ketamin S 100–200 mg/h über Spritzenpumpe in Kombination mit einem Benzodiazepin, z. B. Midazolam 7,5–15 mg/h.

    • Beatmungsparameter: Atemzugvolumen ca. 8 ml/kg KG, f = 10/Min., I : E = 1 : 2 bis 1 : 3; PEEP = 5 mbar. Möglichst niedriger inspiratorischer Flow bzw. Inspirationsdruck. Beatmungsziel: ausreichende Oxygenierung bei permissiver Hyperkapnie.

    • Alternativ Beatmungsversuch mit nichtinvasiver Beatmung gerechtfertigt, bei unzureichender Besserung des Pat. Intubation ohne Verzögerung indiziert.

  • β2-Sympathomimetika und Theophyllin nur unter Pulskontrolle geben. Bei Tachykardie > 130/Min. keine weitere Applikation.

  • β-Blocker sind kontraindiziert.

  • CO2-Narkose und Bewusstseinsverlust mit Atemstillstand durch Sedativa und O2-Gabe möglich → Intubationsbereitschaft.

  • Möglichst großlumigen Tubus verwenden (→ einfacheres Weaning).

  • !

    Bei Beatmung Spitzendrücke möglichst niedrig halten.

  • Gefahr einer zu flachen Narkose beim Asthmatiker → Medikamente ausreichend dosieren.

  • Bei Schwangeren Therapie wie bei anderen Asthmatikerinnen.

  • Bei Anlage eines Subklaviakatheters erhöhte Pneumothoraxgefahr.

TransportImmer Transport in die nächste internistische Abteilung. Bei Stabilisierung des Zustands schonender Transport auch ohne Sondersignale möglich, bei drohenden bzw. bereits eingetretenen Komplikationen rascher Transport mit Sondersignalen.
Prinzipien der WeiterbehandlungTherapie respiratorischer Infekte, Kombinationstherapie (Glukokortikoide, β2-Sympathomimetika, Theophyllin usw.) nach Stufenplan, Expektoranzien, Atem-Physiotherapie, Hyposensibilisierung, Patientenschulung, evtl. Psychotherapie.
Differenzialdiagnose
  • (Infektbedingte) Exazerbation einer COPD.

  • Kardiales Lungenödem (7.5): Herzinsuff. bekannt?

  • Lungenembolie (7.4): stechender thorakaler Schmerz, Z. n. Phlebothrombose, OP, Immobilisierung.

  • Pneumothorax (7.7): einseitig fehlendes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall.

  • Aspiration (17.2.6): anamnestische Hinweise, inspiratorischer Stridor, inspiratorischerStridor.

  • Reizgasinhalation (9.7.1): anamnestische Hinweise.

  • Sämtliche Maßnahmen ohne Hektik durchführen und dem Pat. in Ruhe erklären → Angstreduktion.

  • Komplikationen durch Hypoxie: Tachykardie, Rhythmusstörungen, akutes Rechtsherzversagen.

  • Nach länger dauernden Asthmaepisoden besteht meist Dehydratation (Schwitzen; Tachypnoe → Wasserverlust über die Lungen) → großzügige Infusionsgabe.

Pneumonie

Thomas Köhnlein
Symptomatik
  • Husten:

    • Produktiver Husten mit grünlichem, im Verlauf gelblichem Sputum → bakterielle Pneumonie.

    • Trockener Husten mit spärlichem Auswurf → virale Pneumonie, Mykoplasmen, Chlamydien.

  • Fieber, Schüttelfrost, allgemeines Krankheitsgefühl.

  • Plötzlich oder Pneumonieallmählich beginnende Atemnot mit „Nasenflügeln“.

  • Tachypnoe.

  • Atemabhängiger Thoraxschmerz bei Begleitpleuritis mit Fortleitung in das Abdomen (v. a. bei Kleinkindern).

  • Verwirrtheitszustände bedingt durch Exsikkose (v. a. bei älteren Pat.).

  • Appetitlosigkeit, Erbrechen, Übelkeit, Myalgie.

Kurzanamnese
  • Alter oft < 1 J. oder > 60 J.

  • Kardiale oder pulmonale Vorerkr. (kardiale Stauung, COPD, Bronchialkarzinom).

  • Reduzierter Immunstatus (Tumorleiden, HIV-Infektion, Therapie mit Immunsuppressiva oder Zytostatika, Alkoholismus, Diabetes mellitus), Bewohner eines Pflegeheims.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • „HNO-Untersuchung“: Hinweise auf Otitis, Pharyngitis oder Sinusitis?

  • Perkussion: Gedämpfter Klopfschall

  • Auskultation: Bronchialatmen (Exspiration lauter, länger und höher als Inspiration), inspiratorisch ohrnahe „klingende“ RG

Sofortmaßnahmen
  • Oberkörperhochlagerung

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)

  • Bei hohem Fieber evtl. bei längerer Anfahrt Wadenwickel

  • Ggf. nichtinvasive Beatmung (3.4.8)

  • Bei massiver respiratorischer Insuff. und Bewusstseinstrübung ggf. Intubation

TransportBei Pat. < 65 J., fehlenden Begleiterkr. und leichtem Verlauf ambulante Therapie möglich. Bei mehr als einem CRB-65-Zeichen (s. Prinzipien der Weiterbehandlung) stationäre Therapie in einer internistischen Abteilung einleiten.
Prinzipien der WeiterbehandlungRö-Thorax, Therapie der kardialen und respiratorischen Insuff. (ggf. Intubation und Beatmung), Erregernachweis → antibiotische Therapie, Ausschluss anderer Ursachen für pulmonales Infiltrat (z. B. Tuberkulose, Bronchialkarzinom, Lungenmykose oder Infarktpneumonie).
  • Risikostratifizierung mit CRB-65-Score: CRB-65-ScoreC = Confusion, Bewusstseinseinschränkung; R = Atemfrequenz ≥ 30/Min.; B = systolischer Blutdruck < 90 mmHg; 65 = Alter ≥ 65 J.

  • Procalcitonin Procalcitonin, bei Asthma(PCT): PCT < 0,1 ng/ml schwerer Krankheitsverlauf unwahrscheinlich, PCT > 0,25 ng/ml schwerer Krankheitsverlauf wahrscheinlich.

KomplikationenRespiratorische Insuff., septisches Herz-Kreislauf-Versagen, Lungenembolie infolge Immobilisation.
DifferenzialdiagnoseBronchialkarzinom, Aspiration, Lungeninfarkt nach Lungenembolie (7.4), Lungentuberkulose, Lungenödem (7.5), ARDS.

  • Bauchschmerzen bei Kindern evtl. Hinweis auf eine Pneumonie.

  • Bei älteren Pat. trotz Schwere der Erkr. oft symptomarmer Verlauf.

  • Neg. Auskultations- und Perkussionsbefund bei zentraler Pneumonie (→ Diagnosesicherung durch Rö-Thorax).

Akute Lungenembolie

Thomas Köhnlein
DefinitionPlötzliche LungenembolieVerlegung von Anteilen der Lungenstrombahn durch Thromben überwiegend aus dem Einzugsgebiet der V. cava inferior, seltener durch Luft, Fett, Fremdkörper, Fruchtwasser, Tumorzellen oder septische Embolien.
Symptomatik
  • Plötzliche Atemnot

  • Thorakale Schmerzen:

    • Umschrieben

    • Ausstrahlung in Schulter und Bauchwand

    • Häufig inspiratorisch verstärkter pleuritischer Schmerz

  • Angst, Unruhe, Beklemmungsgefühl

  • Husten (trocken und nicht produktiv), Hämoptysen

  • Synkopen, Krampfanfälle, Verwirrtheit, neurologische Ausfälle (HZV ↓ → sekundäre zerebrale Ischämie)

  • Seltenere Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Schweißausbruch

Kurzanamnese
  • Akute PhlebothrombosePhlebothrombose, meist im Bereich der Venen der unteren Extremität.

  • Immobilisation: Bettlägerigkeit, eingegipste Frakturen, längere Reisen im Auto oder Flugzeug in sitzender Position.

  • Auslösung der Lungenembolie evtl. durch plötzliche körperliche Anstrengung, das morgendliche Aufstehen oder die Druckerhöhung bei Defäkation.

  • Chronische Herzinsuff. (Dauermedikation?).

  • Hyperkoagulatorische Zustände (Tumorerkrankung, Schwangerschaft und postpartale Phase, Östrogentherapie, hormonelle Kontrazeption und zusätzlicher Nikotinabusus!).

  • Anamnestisch Lungenembolien beim Pat. selbst oder in der Familie (Hinweis auf erblichen Koagulationsdefekt, ca. 25 % der Gesamtbevölkerung).

  • Selten septische Embolien bei Schrittmacherträgern, Dialysepatienten mit infiziertem Shunt oder bei Suchtkranken mit i. v. Drogenmissbrauch.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls (↑), SpO2 (↓), RR (↓), EKG (s. u.).

  • Tachypnoe (Frequenz > 20/Min.).

  • Inspektion: blasses, zyanotisches Hautkolorit. Bei der sehr seltenen nichtthrombotischen Fettembolie, z. B. nach Knochenverletzungen, Petechien am oberen Thorax und an den Armen.

  • Auskultation:

    • Pulmonal: meist kein pathologischer Befund, Zeichen wie Entfaltungsknistern, selten lokalisiertes Giemen, Pleurareiben und basale Dämpfung infolge eines Pleuraergusses bei Lungeninfarkt treten i. d. R. erst später im Verlauf (ab 3. Tag) auf.

    • Kardial: evtl. betonter oder gespaltener 2. Herzton, 3. Herzton, Galopprhythmus.

  • BGA: Hypokapnie, Hypoxämie (SpO2 < 90 %), evt. bei Hyperventilation auch Normoxämie.

  • EKG: oft normal oder unspezifisch verändert:

    • 3 Ableitungen: Sinustachykardie, Vorhoftachykardie (häufig Vorhofflattern mit 2 : 1-Überleitung, Vorhofflimmern).

    • 12 Ableitungen: altersuntypischer Rechts- oder Steiltyp, Lagetypwechsel nach rechts gegenüber Vor-EKG, S1Q3- oder S1S2S3-Typ, kompletter oder inkompletter Rechtsschenkelblock, T-Negativierung rechts präkordial (V1–V3); ST-Hebung in V1/V2 (EKG-Veränderungen sprechen immer für eine schwere Lungenembolie).

  • Bei fulminanter Lungenembolie kardiogener Schock (5.9) oder Herz-Kreislauf-Stillstand (5.3).

Sofortmaßnahmen
  • Oberkörperhochlagerung in halb sitzende Position.

  • Strikte Immobilisierung.

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23).

  • Ggf. Analgesie mit fraktionierten Gaben von 5–10 mg Morphin i. v.

  • Bei ausgeprägter respiratorischer Insuff.: Intubation (3.4.4), Beatmung (3.4.8) und Narkose (3.3).

  • Ggf. Kreislaufstabilisierung mit Katecholaminen, z. B. Dobutamin 1,5–15 µg/kg KG/Min., Noradrenalin 0,1–1 µg/kg/Min.

  • Antikoagulation: bei stabiler Kreislaufsituation und nicht lebensbedrohlicher Blutgassituation. Heparin 5.000–10.000 IE i. v. als Bolus, anschließend 1.000 IE/kg/d bei Heparinhochwahrscheinlicher Verdachtsdiagnose Lungenembolie und niedrigem Blutungsrisiko. Alternativ niedermolekulares Heparin s. c. geben (200 IE Anti Xa/kg/d).

  • Thrombolyse: bei ThrombolyseLyseLungenembolieLungenembolieLysedringendem V. a. Lungenembolie, Schock oder schwerer Hypoxämie unter Reanimationsbedingungen als letzte Option (Medikamente auf NAW evtl. nicht vorhanden).

    • Rekombinanter Gewebeplasminogenaktivator rtPA 100 mg rtPAüber 2 h oder 10 mg Bolus i. v., anschließend 90 mg über 2 h oder

    • Rekombinanter Plasminogenaktivator ReteplaseReteplase 10 E als Bolus i. v. und Wiederholungsbolus von 10 E i. v. nach 30 Min. oder

    • Streptokinase:Streptokinase 1,5 Mio. IE über 30 Min. i. v. oder

    • Urokinase: hoch dosierte Boluslyse mit 1,5–2 Mio. E i. v. (aufgrund der geringeren allergisierenden Potenz gegenüber Streptokinase zu bevorzugen).

Bei allen Thrombolytika außer Streptokinase muss direkt nach der Lysetherapie eine Antikoagulation (s. o.) erfolgen.

    • Absolute KI: Z. n. intrazerebraler Blutung, Schlaganfall oder OP am ZNS bis zu 2 Mon. vor der Lungenembolie, zerebrale Tumoren oder Gefäßanomalien, manifeste gastrointestinale Blutungsquelle aus Ulzera, Ösophagusvarizen oder Tumoren; Schwangerschaft und postpartale Phase (nicht für Heparin).

    • Relative KI: Z. n. größeren chirurgischen Eingriffen oder Trauma, latente Blutungsgefahr aus dem Magen-Darm- und Urogenitaltrakt, unbehandelter arterieller Hypertonus.

TransportImmer zügiger Transport in die nächste internistische Abteilung mit Intensivstation, falls möglich mit angeschlossener Kardiochirurgie.
Prinzipien der WeiterbehandlungKapilläre BGA, Echokardiografie, Angio-CT des Thorax, Kompressionssonografie, bei unklaren, nicht lebensbedrohten Pat. evtl. Ventilations-/Perfusionsszintigrafie, Pulmonaliskatheter. Bei instabilen Pat. evtl. Thrombolyse, operative pulmonale Embolektomie u. U. während extrakorporaler Zirkulation (s. o.).

  • Die Lungenembolie ist eine typische Erkr. chronisch kranker Pat., kommt aber auch bei völlig Gesunden vor.

  • Durch Appositionsthromben oder rezidivierende Embolien Übergang in höhere Schweregrade der Lungenembolie bis hin zum reanimationspflichtigen Rechtsherzversagen → vorsichtiger Transport.

Differenzialdiagnose
  • Pulmonal: Pneumonie (7.3), Pleuritis, infektexazerbierte chronisch obstruktive Bronchitis, Asthma bronchiale (7.2), Lungenödem (7.5), Spontanpneumothorax (7.7), Bronchial-Ca.

  • Kardial: Herzinfarkt (5.2), Angina pectoris (5.1), akute Herzinsuff. (5.3), Aortendissektion (6.5), Myo- und Perikarditis. EKG-Veränderungen bei Hinterwandinfarkt: Ebenfalls große Q-Zacke in III, aber zusätzlich auch noch in aVF und evtl. II, meist kein Rechtsschenkelblock oder T-Negativierung in V1–V4.

  • Abdominal: Cholezystitis, Pankreatitis, perforiertes Ulcus ventriculi oder duodeni (15.2).

  • Muskuloskelettale Schmerzen, Rippenfrakturen (11.3).

  • Herpes zoster.

  • Hyperventilationssy. (7.6).

  • Keine i. m. Injektionen und Punktion nicht kompressibler Gefäße (V. subclavia) wegen evtl. Lyse-Therapie.

  • Ohne adäquates hämodynamisches Monitoring eher zurückhaltende Volumentherapie.

Lungenödem

Thomas Köhnlein
Symptomatik
  • Dyspnoe, LungeÖdeminsbes. im Liegen

  • Pat. in sitzender Position (Orthopnoe)

  • Angst, Unruhe, Agitiertheit

Kurzanamnese
  • In den meisten Fällen kardiale Erkr.: Linksherzinsuff., Hypertonie, Angina pectoris, Myokardinfarkt, Herzklappenfehler, Arrhythmie.

  • Dialysepflichtige Niereninsuff. (Überwässerung).

  • Intoxikation (toxisches Lungenödem), z. B. Heroin (9.5.3), Salizylat (9.4.3), Reizgasinhalation (9.7.1).

  • Ertrinkungsunfall.

  • Neurogenes Lungenödem (z. B. nach SHT, Schlaganfall).

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls (↑), SpO2 (↓), RR (↑ oder ↓, s. u.), EKG (s. u.).

  • Inspektion:

    • Blasse, oft zyanotische, feuchtkalte Haut.

    • Husten mit schaumigem, gelegentlich blutig tingiertem Sputum.

    • Sichtbare Stauung der Halsvenen.

  • Auskultation:

    • Pulmonal: röchelndes, rasselndes Atemgeräusch (bei ausgeprägtem alveolärem Lungenödem auch ohne Stethoskop zu hören!) bes. über den abhängigen Lungenabschnitten, evtl. Giemen durch reflektorischen Bronchospasmus.

    • Kardial: Systolikum über Mitral- oder Aortenareal (Vitium?), evtl. 3. Herzton.

  • Palpation: vergrößerte, evtl. druckschmerzhafte Leber.

  • Blutdruck: häufig Hypertonie (hypertensive Krisen als Ursache der Linksherzinsuff.), bei Schocksymptomatik Hypotonie.

  • EKG: keine typischen Veränderungen, evtl. Hinweise auf zugrunde liegende Pathogenese (z. B. Herzinfarkt, Arrhythmien, Linksherzhypertrophie).

Sofortmaßnahmen
  • Basismaßnahmen:

    • Sitzende Lagerung mit tief hängenden Beinen.

    • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

    • I. v. Zugang mit langsamer Infusion von Ringeracetat (1.23).

    • Diurese durch Furosemid 20–40 mg i. v.

  • Kardiales Lungenödem: Vasodilatation zur Vorlastsenkung:

    • Nitroglyzerin 0,8–1,6 mg s. l., Wiederholung alle 5–10 Min. oder

    • Nitroglyzerin 0,5–1(–1,6) mg/h i. v. unter Blutdruckkontrolle.

  • Herzinsuff.: bei kardiogenem Schock Dobutamin 1,5–15 µg/kg/Min.

  • Hypertensive Krise: Nachlastsenkung z. B. mit Nitroglyzerin i. v. (s. o.) oder Urapidil 12,5–25 mg i. v.

  • Erstickungsgefühl: vorsichtige Sedierung und Anxiolyse mit fraktionierten Gaben von 5–10 mg Morphin i. v.

  • Tachykardie:

    • Lebensbedrohliche ventrikuläre Tachykardie: Antiarrhythmika (5.4), evtl. elektrische Kardioversion.

    • Supraventrikuläre Tachykardie mit schneller Überleitung: Digoxin 0,25 mg i. v. evtl. Verapamil 5–10 mg i. v. über mehrere Min. Vorsicht bei Verdacht auf Präexzitationssy. oder AV-Knoten-Reentry Tachykardie, hier Adenosin 6–12 mg schnell i. v. Bei therapierefraktärem schnellem Vorhofflimmern Versuch mit Amiodaron 300 mg i. v. (KI: Hyperthyreose).

  • Ausgeprägte Bradykardie (AV-Block III, Sinusarrest): evtl. Implantation eines passageren Schrittmachers.

  • Respiratorische Insuff.:

    • Mit Bewusstseinstrübung: Intubation, Beatmung (PEEP 5–10 cmH2O) und Narkose (3.3).

    • Ohne Bewusstseinsstörung: nichtinvasive Beatmung (PSV oder CPAP 5–10 cmH2O) (3.4.8).

  • Inhalation von Reizgasen mit hoher Lipidlöslichkeit (z. B. Nitrosegase): Therapieversuch mit inhalativen Glukokortikoiden zur Prävention eines verspätet auftretenden toxischen Lungenödems (9.7.1).

  • Bei V. a. Aortenvitium extreme Vorsicht mit Nitroglyzerin.

  • Bei Unsicherheit, ob kardiale oder pulmonale Genese der Dyspnoe, Vorsicht mit Theophyllin (hohes arrhythmogenes Potenzial).

TransportImmer Transport in die nächste internistische Abteilung mit Intensivstation.
Prinzipien der WeiterbehandlungEchokardiografie, evtl. hämodynamisches Monitoring; ggf. nichtinvasive Beatmung (CPAP oder Bilevel-Beatmung) oder invasive Beatmung mit differenziertem Beatmungsmuster, hirndrucksenkende Maßnahmen bei Lungenödem aufgrund intrakranieller Druckerhöhung; bei Niereninsuff. mit Überwässerung evtl. Hämofiltration oder Dialyse.

  • Herzauskultation oft schwierig bei dominanten Rasselgeräuschen.

  • Häufig gleichzeitige kardiale und pulmonale Ursache der akuten Dyspnoe.

  • Schwierige DD zu chronisch obstruktiven Bronchialerkr., wenn dominanter Bronchospasmus (insbes. bei interstitiellem Lungenödem).

Hyperventilationssyndrom

Ulrich v. Hintzenstern und Thomas Köhnlein
DefinitionSteigerung Hyperventilationdes Atemminutenvolumens (insbes. der Atemfrequenz) → respiratorische Alkalose → Abnahme des ionisierten Kalziums („relative Hypokalzämie“)Hypokalzämie, relative.
Symptomatik
  • Dyspnoe und Brustschmerzen (beides subjektiv)

  • Tachypnoe

  • Erregungszustand, Angst

  • Blässe, Schwitzen, Tachykardie

  • Parästhesien und Muskelspasmen perioral und an Händen Pfötchenstellung(„Pfötchenstellung“) und Füßen, auch unilateral möglich

  • Synkope (selten)

Kurzanamnese
  • V. a. junge Frauen („Hysterie“)

  • Psychische Stresssituation?

  • Evtl. bereits früheres Auftreten, Besserung der Symptomatik bei Anstrengung

  • Selten bei SHT (11.2), Enzephalitis (8.2.2), Salizylatintoxikation (9.4.3), hohem Fieber, Leberausfallskoma, Hypoxie

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

Sofortmaßnahmen
  • Pat. beruhigen

  • Zum bewussten, langsamen Atmen auffordern

  • Falls o. g. Maßnahmen nicht ausreichen: Benzodiazepine, z. B. Midazolam 2–5 mg i. v.

Die CO2-Rückatmung aus CO2-Rückatmungeiner Tüte ist eine ungeeignete Maßnahme:

  • Verursacht bei vielen Pat. Panik und Erstickungsängste → Verschlimmerung der Symptomatik.

  • Hypoxämie möglich → nur mit zusätzlicher O2-Gabe (3 l/Min. per Nasensonde).

TransportBei gesicherter psychischer Ursache und unkompliziertem Verlauf Vorstellung beim Hausarzt ausreichend, ansonsten Transport in die nächste internistische, in Extremfällen psychiatrische Abteilung.
Prinzipien der WeiterbehandlungMaßnahmen zur zukünftigen Verhinderung des Hyperventilationssyndroms (z. B. Aufklärung über die Erkr., Psychotherapie, Atemschule, autogenes Training).
DifferenzialdiagnosenAsthma bronchiale (7.2), Intoxikation (9), Herzinfarkt (5.2), Lungenembolie (7.4), Herzrhythmusstörung (5.4), Pneumonie (7.3), Pneumothorax (7.7), Lungenödem (7.5), Fremdkörperaspiration (17.2.6), allergisches Glottisödem (17.2.7, 19.1), Fieber.

  • Fast immer psychische Ursache des Hyperventilationssy. → nichtmedikamentöse Therapie („Verbalnarkose“ bzw. „Droge Arzt“) bei entsprechendem Engagement meist erfolgreich.

  • (Vorschnelle) medikamentöse Therapie → bei späterem Hyperventilationssy. Fixierung des Pat. auf „bedrohliche Krankheit“, die NA-Alarmierung und „Spritze“ erfordert.

  • Das Hyperventilationssy. ist eine Ausschlussdiagnose. Deshalb alle sonst möglichen Erkr. mit dem Leitsymptom „Dyspnoe“ ausschließen (7.1.1).

Spontanpneumothorax („geschlossener“ Pneumothorax)

Ulrich v. Hintzenstern
Definition
  • Pneumothorax (Abb. 7.1): Luftansammlung im SpontanpneumothoraxPneumothoraxgeschlossenerPleuraspalt nicht traumatischer Ursache (z. B. Platzen einer Emphysemblase). Traumatischer (geschlossener bzw. offener) Pneumothorax 11.3.

  • Sonderform: Spannungs-(Ventil-)pneumothorax (Abb. 7.2). Bei VentilpneumothoraxSpannungspneumothoraxgeschlossenerder Inspiration gelangt Luft in den Pleuraraum, die aufgrund eines Ventilmechanismus in der Exspiration nicht mehr entweichen kann → Überdruck → Mediastinalverdrängung zur gesunden Seite → Lebensgefahr!

Symptomatik
  • Akute Atemnot.

  • Akut auftretender, einseitig stechender Thoraxschmerz (atemabhängig).

  • Hustenreiz.

  • Bei Spannungspneumothorax zusätzlich stärkste Atemnot, Tachypnoe, Blässe, Schweißausbruch, Zyanose, Unruhe, Todesangst, Schock, Herzstillstand.

  • Bei kontrollierter Beatmung: ständiger Anstieg des Beatmungsdrucks.

Kurzanamnese
  • Idiopathischer Spontanpneumothorax:Spontanpneumothoraxidiopathischer Meist schlanke junge Männer zwischen 20 und 40 J. („weak lung“).

  • Symptomatischer Spontanpneumothorax:Spontanpneumothoraxsymptomatischer Bei Pat. (meist 55–65 J.) mit pulmonalen Vorerkr. wie Asthma, Tbc, Bronchialkarzinom, Mukoviszidose, Lungenabszess oder -fibrose.

  • Gelegentlich im Zusammenhang mit plötzlicher körperlicher Anstrengung (schwere Arbeit, Husten, Pressen, Niesen, Defäkation).

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • Inspektion: asymmetrische Thoraxexkursion, d. h. eingeschränkte Beweglichkeit („Nachhinken“) der betroffenen Seite.

  • Auskultation: abgeschwächtes oder selten völlig fehlendes Atemgeräusch auf der betroffenen Thoraxseite („stumme Lunge“).

  • Perkussion: hypersonorer (manchmal tympanitischer) Klopfschall auf der betroffenen Seite.

  • Bei Spannungspneumothorax Puls (↑), SpO2 (↓), RR (↓), EKG (Rhythmusstörungen), obere Einflussstauung.

Bei untypischen Befunden (kein Seitenunterschied bei Auskultation und Perkussion) an beidseitigen Pneumothorax denken.

Sofortmaßnahmen
  • Beruhigender Zuspruch.

  • Oberkörperhochlagerung in halb sitzender Position.

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.27).

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.27).

  • Ggf. vorsichtige Sedierung mit z. B. Diazepam 5 mg i. v.

  • Ggf. Analgesie mit fraktionierten Gaben von z. B. Fentanyl 0,05 mg i. v.

  • Entlastungspunktion bei Spannungspneumothorax als Erstmaßnahme wegen drohender SpannungspneumothoraxEntlastungspunktionLebensgefahr im 2. oder 3. ICR ventral mit großlumiger Venenverweilkanüle, z. B. Größe 14 G (orange) oder 16 G (grau):

    • Oberkörperhochlagerung, Hautdesinfektion, Identifikation des 2. bzw. 3. ICR (2.10.1), Infiltration der Einstichstelle (3. bzw. 4. Rippe in der MCL) sowie des Stichkanals mit 3–5 ml Lidocain.

    • Hautpunktion mit Verweilkanüle, dann Vorschieben der Kanüle mit aufgesetzter Spritze auf den Oberrand der 3. bzw. 4. Rippe.

    • Nach Passieren der Rippe und Interkostalmuskulatur Metallkanüle um ca. 5 mm zurückziehen, sodass die scharfkantige Spitze nicht mehr aus der Plastikkanüle hervorragt.

    • Dann Kanüle waagerecht unter Aspiration weiterschieben, bis Luft aspiriert werden kann. Spritze abnehmen → Luft entweicht hörbar → schlagartige Befundbesserung durch Entlastung des Überdrucks.

    • Metallkanüle herausziehen und Plastikkanüle mit steriler Kompresse abdecken. Das Anbringen eines eingeschnittenen Fingerlings (Tiegel-Kanüle)Tiegel-Ventil zur Verhinderung des Lufteinstroms in der Inspiration ist nicht erforderlich, da das primäre Ziel der Notfalltherapie die Druckentlastung und nicht die Lungenentfaltung ist.

  • Kann mit der Entlastungspunktion keine suffiziente Verbesserung der Symptomatik erzielt werden → Thoraxdrainage (2.10.1).

  • Bei weiterbestehender respiratorischer Insuff. Intubation (3.4.4), Beatmung (3.4.8) und Narkose (3.3).

  • Keine Angst vor einer Entlastungspunktion im 2. oder 3. ICR in der MCL! Das Vorgehen nach der angegebenen Technik ist „sicher“, das Herz kann dabei nicht verletzt werden.

  • Einstichstelle bei Entlastungspunktion mind. 3–4 Querfinger lateral des Sternumrands (A. thoracica int.).

  • Punktion immer am Rippenoberrand (Interkostalgefäße und -nerven).

  • Wird zur Punktion eine Stahlkanüle („Strauß-Kanüle“) verwendet und mit einem eingeschlitzten Fingerling versehen (Tiegel-Ventil),Tiegel-Ventil kann die scharfkantige Kanülenspitze bei der Lungenentfaltung zur Verletzung der Pleura visceralis führen.

TransportImmer Transport in die nächste Klinik mit Intensivstation.
Prinzipien der WeiterbehandlungRö-Thorax zur Befundsicherung, ggf. Thoraxdrainage, Thorax-CT zur Objektivierung von Emphysemblasen, ggf. operative Sanierung, z. B. Leckübernähung (evtl. endoskopisch), Keilresektion, Pleurodese, Pleuraresektion.
Differenzialdiagnosen
  • Lungenembolie (7.4), Myokardinfarkt (5.2), Rippenprellungen oder -frakturen (11.3).

  • Zwerchfellruptur: nach ZwerchfellrupturBauch- und/oder Thoraxtrauma (→ Enterothorax), meist li Seite:

    • Symptome: Atemnot, Schulterschmerz, pektanginöse Beschwerden, Brechreiz, Aufstoßen.

    • Auskultation: abgeschwächtes Atemgeräusch, selten Darmgeräusche, Arrhythmie.

    • !

      Gefahr der Darmverletzung bei blinder „Entlastungspunktion“ oder Thoraxdrainage. Im Zweifelsfall hohe Thoraxdrainage im 2. ICR in der MCL nach digitaler Austastung.

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