•

Art und Heftigkeit des Unfalls.

•

Atemnot? Schmerzen?

•

Abdominale Schmerzen (geburtshilfliche, chirurgische, urologische Verletzungen)?

•

Fruchtwasserabgang (vorzeitiger Blasensprung)? Vaginale Blutung (vorzeitige Plazentalösung, Placenta praevia, Insertio velamentosa, Uterusruptur)?

•

Schwangerschaftskurzanamnese (Geburtsbeginn? Schwangerschaftsalter, Besonderheiten, Mutterpass, s. o.).

•

Puls, SpO₂, RR, EKG.

•

Schockzeichen (intraabdominale Blutung, z. B. bei Uterusruptur oder Verletzung parenchymatöser Organe)?

•

Prellmarken über dem Uterus (Kontusion)?

•

Inspektion der Vulva: Abgang von Blut (vorzeitige Plazentalösung, Placenta praevia, Insertio velamentosa, Uterusruptur, 14.2.4) oder Fruchtwasser (Flüssigkeit an Vulva oder Slip, die nicht nach Urin riecht: vorzeitiger Blasensprung 14.2.5)?

•

Palpation: Abdominale Schmerzen (chirurgische, geburtshilfliche, urologische Verletzungen) oder Holzuterus (schmerzhafte, tastbare Dauerkontraktion: Vorzeitige Plazentalösung 14.2.4)?

!

Keine vaginale Untersuchung (Verschlimmerung von Verletzungen oder plazentaren Blutungen, Infektionsgefahr).

•

Bei V. a. HWS-Verletzung Halskrause (z. B. Stifneck^®) anlegen, ggf. Vakuummatratze.

•

Lagerung in Seitenlage, falls möglich in Linksseitenlage (14.2.2), ggf. Schocklage (2.5).

•

Blutende Wunden versorgen (2.6).

!

Keine Blutstillung uteriner Blutungen.

•

I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23).

•

Ggf. O₂-Gabe (1.7.3, 1.23).

•

Ggf. Analgesie mit Opioid, z. B. Tramadol 100 mg i. v.

•

Ggf. Sedierung z. B. mit Diazepam 5–10 mg i. v.

•

Falls erforderlich Intubation (3.4.4) und Beatmung (3.4.8):

• –

  Bei Intubation Tubus mit kleinerem Durchmesser (ID 7,0) verwenden (Schwellung der Trachealschleimhaut in der Schwangerschaft → Verkleinerung des Trachealquerschnitts).

• –

  Bei kontrollierter Beatmung Atemfrequenz auf 14/Min. und Atemzugvolumen auf 12 ml/kg KG erhöhen (alveoläre Ventilation bei Schwangeren bis zu 50 % erhöht); Ziel-pCO₂: 35–45 mmHg.

•

Narkoseeinleitung (3.3) mit Thiopental 4–5 mg/kg KG i. v. Cave: Atemdepression des Neugeborenen möglich.

•

Narkosefortführung (3.3) mit:

• –

  Sedativum: Diazepam 10 mg i. v., ggf. Wiederholung. Cave: Atemdepression des Neugeborenen möglich.

• –

  Analgetikum: Opioid, z. B. Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. Cave: Atemdepression des Neugeborenen möglich.

• –

  Relaxans: Vecuronium 6 mg i. v., ggf. Wiederholung mit 2 mg.

• –

  Im Schock: Zur Narkoseeinleitung als Sedativum und Analgetikum Ketamin 0,5–1 mg/kg KG i. v. und Diazepam 5 mg i. v. Zur Narkosefortführung Esketamin 0,25 mg/kg KG i. v. und Diazepam 2,5 mg i. v., ggf. Wiederholung.

  Cave: Verstärkung des Uterustonus durch Ketamin.

•

Bei mütterlichen Verletzungen, die nicht mit dem Leben vereinbar sind oder bei Reanimationsabbruch, ab einem Gestationsalter von 25 SSW immer frühestmögliche Schnittentbindung anstreben, gegebenenfalls Notsectio (14.4.9).

•

Mutterpass mitnehmen.

•

Immer je nach Verletzungsmuster evtl. notfallmäßiger Transport in Chirurgie mit Voranmeldung. Primärer Transport in Frauenklinik, wenn für die Mutter keine vital bedrohlichen chirurgischen Verletzungen bestehen, vor 35. SSW nach Möglichkeit Perinatalzentrum.

•

Versorgung der akut lebensbedrohlichen Verletzungen.

•

Überprüfung der fetalen Situation, Sectio bei vorzeitiger Plazentalösung oder Uterusruptur.

•

Basischeck (4.1.2)

•

Bestätigung der Verdachtsdiagnose durch den Erfolg der Sofortmaßnahmen (Linksseitenlage)

•

Unverzüglich Seitenlage, nach Möglichkeit Linksseitenlage. Sollte nur Rechtsseitenlage möglich sein, so muss die Schwangere ganz auf die Seite gedreht werden.

•

Falls keine Besserung innerhalb 1 Min.:

• –

  Puls, SpO₂, RR, EKG.

• –

  O₂-Gabe (1.7.3, 1.23).

•

Venöser Zugang mit Gabe von Ringeracetat (1.23).

•

Coma in graviditate 14.2.7.

•

Mutterpass mitnehmen.

•

Immer Transport in die nächste Frauenklinik, vor 35. SSW nach Möglichkeit Perinatalzentrum.

•

Drohende Eklampsie, Eklampsie (14.2.3): RR-Erhöhung, Gesichtsödem, Unterschenkelödem, tonisch-klonische Krämpfe, gesteigerte und verbreiterte Reflexe, Oberbauchbeschwerden, Übelkeit, Unruhe, Kopfschmerzen, Augenflimmern, Parästhesien.

•

Volumenmangelschock bei vorzeitiger Plazentalösung oder Placenta-praevia-Blutung.

•

Orthostatischer Kollaps.

•

Internistische oder neurologische Erkrankungen.

•

Gestationshypertonie: RR-Anstieg ≥ 140/90 mmHg nach der 20. SSW bei zuvor Gestationshypertonienormotensiven Frauen.

•

Präeklampsie (Gestose): RR↑ (≥ 140/90 mmHg) und Proteinurie (≥ 300 mg/24 h; Mutterpass) oder fetale Wachstumsretardierung (Mutterpass). HELLP-Syndrom (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count): Verlaufsform HELLP-SyndromPräeklampsieGestoseder Gestose, bei der Laborveränderungen im Vordergrund stehen. Beim reinen, „isolierten“ HELLP-Sy. fehlt der Hypertonus. Wird daher häufig erst im Stadium der drohenden Eklampsie, bes. mit rechtsseitigen Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen erkannt.

•

Schwere Präeklampsie (drohende Eklampsie): RR↑ (≥ 160/110 mmHg), Proteinurie (≥ 5 g/l; MutterpassPräeklampsieschwereEklampsiedrohende). Zentrale Symptomatik mit Kopfschmerzen, Augenflimmern, Gesichtsfeldausfällen. Ohrensausen, Schwindelgefühl, motorische Unruhe, Oberbauchbeschwerden (v. a. beim HELLP-Sy.), Übelkeit und Erbrechen, HELLP-SyndromParästhesien an den Händen. Die Reflexzonen sind verbreitert und die Reflexe verstärkt und klonisch. Evtl. Lungenödem.

•

Eklampsie: tonisch-klonische EklampsieKrämpfe für 1–2 Min, die sich ggf. wiederholen. Typische Prodromi: Starre Blickrichtung mit weiten Pupillen und Zuckungen der Gesichtsmuskulatur. Beginn des Krampfanfalls meist an den Extremitäten mit Ausbreitung über den Stamm kranialwärts. Danach Bewusstlosigkeit und Zyanose bis zu 2 h.

•

Frage nach Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Parästhesien in den Händen, Kopfschmerzen, Augenflimmern (Bejahung bedeutet höchste Gefahr eines eklamptischen Anfalls), Oligo- bis Anurie.

•

Suche nach Gestosevorboten im Mutterpass Seite 6 (bzw. 22) Ziff. 46–48, sowie unter „stationäre Aufenthalte“ Seite 9 (bzw. 25). Auf den Seiten 7 u. 8 (bzw. 23 u. 24) die Spalten: Ödeme, Gewicht, RR, Eiweiß im Urin, Wachstumsretardierung, vorausgegangene Präeklampsie.

•

Basischeck (4.1.2)

•

Bewusstlosigkeit? Tonisch-klonische Krämpfe (8.3.5)? Zungenbiss? Schaum vor dem Mund?

•

Puls, SpO₂, RR, EKG

•

Reflexstatus verbreitert, gesteigert (8.2.6)

•

Im eklamptischen Anfall:

• –

  Oberkörperhochlagerung

• !

  Harte Gegenstände entfernen oder mit Kissen abpolstern, grelles Licht abdunkeln (auch im NAW), für Ruhe sorgen, nur unbedingt erforderliche Manipulationen an der Pat. vornehmen.

• –

  i. v. Zugang mit langsamer Infusion von Ringeracetat (1.23).

• –

  Intubationsbereitschaft (einschließlich Hypnotikum Thiopental 250 mg und Muskelrelaxanz).

• –

  Magnesiumsulfat 1 g langsam über 5 Min. i. v.; bei Wirkungslosigkeit Wiederholung bis zur Gesamtmenge von 4 g möglich. Cave: Atemstillstand bei Überdosierung → Kalziumglukonat als Antidot (10 ml einer 10-prozentigen Lösung) langsam über 3 Min. i. v.

• –

  Alternativ bzw. zusätzlich (v. a. bei möglicher Epilepsie): Sedierung z. B. mit Diazepam 10–20(–40) mg sehr langsam i. v. Cave: Atemdepression!

• –

  Antihypertensive Therapie bei Hypertonus nach Sistieren des Anfalls (s. u.).

•

Bei drohender Eklampsie:

• –

  Oberkörperhochlagerung.

• !

  Grelles Licht abdunkeln, für Ruhe sorgen, nur unbedingt erforderliche Manipulationen an der Pat. vornehmen.

• –

  i. v. Zugang mit langsamer Infusion (Ringeracetat 1.23).

• –

  Intubationsbereitschaft (einschließlich Hypnotikum und Muskelrelaxans).

• –

  MagnesiumsulfatMagnesiumsulfat 1 g langsam über 5 Min. i. v. unter gleichzeitiger Kontrolle des Patellarsehnenreflexes. Bei Wirkungslosigkeit Wiederholung bis zur Gesamtmenge von 4 g über 20 Min. möglich. Cave: bei Überdosierung Patellarsehnenreflex nicht mehr normal auslösbar bzw. Atemdepression (Atemfrequenz < 14/Min.) → Kalziumglukonat als Antidot (10 ml einer Lösung mit 10 %) langsam über 3 Min. i. v.

• –

  Alternativ bzw. zusätzlich: Sedierung z. B. mit Diazepam 10–20(–40) mg sehr langsam i. v. Cave: Atemdepression!

• –

  RR-Senkung nur bei Werten über 180/110 mmHg, max. um 20 % und höchstens auf 160/100 mmHg, da sonst die Perfusion von Plazenta und mütterlichen Organen gefährdet ist. z. B. Nifedipin Off-label-use, initial 5 mg p. o. (nicht s. l.), ggf. Wiederholung nach 20 Min. oder Urapidil Off-label-use, 6,25–12,5 mg i. v. langsam über 2 Min., danach über Perfusor 3–24 mg/h oder Dihydralazin 5 mg i. v. alle 20 Min.

• –

  Bei Lungenödem oder Herzinsuff. Furosemid 10–20 mg i. v.

•

Bei isoliertem Hypertonus: präklin. nur Therapie bei zerebraler oder kardialer Symptomatik bzw. bei RR ≥ 200/120 mmHg (Therapie drohende Eklampsie).

•

Bei Lungenödem: Elektrolytlösung 500 ml und Furosemid 10–20 mg i. v.

•

Mutterpass mitnehmen.

•

Bei Eklampsie und drohender Eklampsie immer sofortiger Transport in Frauenklinik (möglichst in Perinatalzentrum). Cave: zügiger, aber ruhiger Transport ohne Sondersignale.

•

Vorzeitige Plazentalösung: Teilweise SchwangerschaftBlutungenBlutungSpätschwangerschaftBlutunggynäkologischeoder vollständige Plazentalösung, vorzeitigeAblösung der normal sitzenden Plazenta vor abgeschlossener Geburt des Kindes. Dabei Ausbildung eines Hämatoms zwischen Plazenta und Uterus auch ohne Blutung nach außen möglich. Mögliche Ursachen: Präeklampsie, Diab. mell. und Traumen. Gehäuft bei älteren Schwangeren und Multipara.

•

Placenta praevia (Abb. 14.3): Plazenta liegt vor dem inneren Placenta praeviaMuttermund. Folge: Geburtsweg bei Placenta praevia versperrt, Plazenta löst sich bei Uteruskontraktionen. Dadurch Blutung aus mütterlichen Gefäßen, aber auch kindliche Gefäße können einreißen. Drohender Verblutungstod von Mutter und Kind! Bei der Mutter außerdem Gefahr einer Luftembolie.

•

Insertio velamentosa: Aufteilung der Nabelschnurgefäße Insertio velamentosabereits vor Erreichen der Plazenta mit getrenntem Verlauf in den Eihäuten. Gefäßeinriss beim Blasensprung mit akutem Verblutungstod des Kindes möglich. Dabei AZ der Mutter unbeeinflusst.

•

Uterusruptur nach Trauma (14.2.1) oder unter der Geburt (14.4.3).

•

Vorzeitige Plazentalösung: keine Symptome bis stechende, wehenunabhängige Bauchschmerzen, brettharter Uterus, Schocksymptomatik, vaginale Blutung (Cave: kann fehlen, wenn die Blutung nur ins Plazentabett stattfindet, daran denken, wenn AZ ↓ trotz fehlender vaginaler Blutung).

•

Placenta-praevia-Blutung: Schmerzlos, Uterus nicht bretthart, Schocksymptomatik entspricht dem Blutverlust. Bei Blutungsbeginn intakte Fruchtblase. Oft Nachlassen der Blutung beim Blasensprung.

•

Insertio velamentosa: schmerzlos, Uterus nicht bretthart. Keine Schocksymptomatik. Beginn der vaginalen Blutung gleichzeitig mit dem Blasensprung.

•

Schocksymptomatik je nach Blutverlust (Uterusruptur, Placenta praevia, evtl. vorzeitige Plazentalösung).

•

Schmerzen:

• –

  Vorhanden bei Wehensturm mit drohender Uterusruptur, vorzeitige Plazentalösung.

• –

  Fehlen bei Placenta praevia, Insertio velamentosa.

•

Wehen:

• –

  Dauerkontraktion bei vorzeitige Plazentalösung.

• –

  Wehensturm bei drohende Uterusruptur.

• –

  Keine oder beginnende Wehen bei Placenta praevia.

•

Beginn der Blutung:

• –

  Gleichzeitig mit Fruchtwasserabgang bei Insertio velamentosa.

• –

  Sistieren der Blutung mit Fruchtwasserabgang bei Placenta praevia.

•

Kindsbewegungen reduziert?

•

Gestose, Diab. mell. (vorzeitige Plazentalösung).

•

Traumen (vorzeitige Plazentalösung, Uterusruptur).

•

Z. n. Uterus-OP, Überdosierung von Wehenmitteln (Wehensturm mit drohender Uterusruptur).

!

Im Mutterpass Hinweise auf Placenta praevia durch Ultraschallbefunde auf S. 10 (bzw. 26), oder bei vorzeitiger Plazentalösung auf Hypertonus/Gestose auf S. 6/7 (bzw. 22/23), Diabetes mellitus auf S. 5/6 (bzw. 21/22), Z. n. Uterus-OP auf S. 5 (bzw. 21).

•

Basischeck (4.1.2).

•

Puls, SpO₂, RR, EKG.

•

Schockzeichen (Uterusruptur, vorzeitige Plazentalösung, Placenta praevia)?

•

Inspektion: Beurteilung der äußeren Blutung an Vulva, Vorlage und Slip. Blut dickflüssig oder wässrig (Blasensprung)?

•

Palpation: weicher Uterus (Placenta praevia, Insertio velamentosa) oder brettharter, schmerzhafter Uterus (vorzeitige Plazentalösung) oder Peritonismus (Uterusruptur)?

!

Keine vaginale Untersuchung! (Verstärkung der Blutung bei Placenta praevia und Insertio velamentosa, keine Zusatzinformation bei vorzeitiger Plazentalösung).

•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23), falls von der Mutter toleriert.

•

I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, evtl. HAES 1.23).

•

Vorzeitige Plazentalösung:

• –

  Linksseitenlage.

• !

  Wehenhemmung Plazentalösung, vorzeitigekontraindiziert!

• –

  Bei Durchschneiden kindlicher Teile durch Introitus schnellstmögliche Entbindung (14.3.4).

•

Placenta praevia und Insertio velamentosa:

• –

  Beckenhochlagerung Insertio velamentosain Linksseitenlage.

• –

  Wehenhemmung (14.2.5).

• –

  Ausnahme: bei Insertio velamentosa und Durchschneiden kindlicher Teile durch Introitus schnellstmögliche Entbindung (14.3.3).

•

Wehensturm/Uterusruptur:

• –

  Linksseitenlage.

• –

  Wehenhemmung (14.2.5).

•

Mutterpass mitnehmen.

•

Immer notfallmäßiger aber schonender Transport in die nächste Frauenklinik mit Voranmeldung.

•

Nach Dringlichkeit und Absprache evtl. Ablieferung im OP-Vorraum, falls dort Ultraschall durchgeführt werden kann.

•

Blasensprung: Schwallartiger Abgang von Fruchtwasser (ohne Uringeruch) etwa in der Menge einer Tassenfüllung.

•

Nabelschnurvorfall: Nabelschnur vor der Vulva zu sehen (Abb. 14.5).

•

Armvorfall: Arm vor der Vulva zu sehen (Abb. 14.6).

•

Basischeck (4.1.2).

•

Inspektion: Vulva und Slip bzw. Vorlage (Flüssigkeit ohne Uringeruch, Nabelschnur, Arm sichtbar?), grünes Fruchtwasser (kindliche Asphyxie)?

•

Bei sichtbarer Nabelschnur: Pulsation (Vitalität des Kinds)?

•

Vaginale Untersuchung nach Blasensprung nur unter sterilen Kautelen und bei entsprechender Vorerfahrung zur Palpation von Nabelschnur, kindlichen Teilen und Muttermundweite.

•

Blasensprung: Pat. nicht mehr aufstehen lassen (Gefahr des Nabelschnurvorfalls), Linksseitenlage.

•

Nabelschnurvorfall:

• –

  Linksseitenlage und Beckenhochlagerung oder Knie-Ellenbogen-Lage.

• –

  Nabelschnur dekomprimieren: Mit der dominanten Hand in die Scheide eingehen und vorangehenden Teil hochdrängen, sodass die Nabelschnur wieder pulsieren kann. Cave: Die Hand darf erst wieder bei der Entwicklung des Kindes während der Sectio zurückgezogen werden.

• –

  Wehenhemmung (s. u.).

•

Armvorfall:

• –

  Linksseitenlage und Beckenhochlagerung oder Knie-Ellenbogen-Lage.

• –

  Wehenhemmung (s. u.).

•

Wehenhemmung (Tokolyse):

• –

  Bei normotensiven Schwangeren Nifedipin (WehenhemmungOff-label-use) 10 mg Tokolysep. o. (nicht s. l.), bei Bedarf alle 20 Min. wiederholen, max. viermal.

• –

  Fenoterol-Spray: Beginn mit 2 Hüben alle 5 Min. über Inhalierhilfe, Wiederholung oder Dosissteigerung nach Wirkung und Nebenwirkung (Tachykardie) oder

• –

  Fenoterol 0,02 mg langsam über 2–3 Min. i. v., FenoterolWehenhemmungdanach über Perfusor 24–6 ml/h (bei 1 Amp. à 0,5 mg auf 50 ml Elektrolytlösung). Mit hoher Dosierung beginnen.

• –

  Falls kein Perfusor vorhanden: 4 Amp. Fenoterol à 0,5 mg auf 500 ml Ringeracetat (1.23) → mit 20 Tropfen/Min. beginnen und je nach Wirkung (Wehenhemmung) und Nebenwirkung (Herzrasen) ggf. auf 5 Tropfen/Min. verringern.

• !

  Cave: Bei kardialer Erkr. der Mutter vorsichtige Dosierung und engmaschige Kreislaufüberwachung. Risiko eines Lungenödems bei Wehenhemmung und reichlicher Flüssigkeitsgabe. Kontrolle von Puls, RR und Atmung!

•

Mutterpass mitnehmen.

•

Blasensprung: zügiger Transport in die nächste Frauenklinik in Linksseitenlage (vor 35. SSW nächstes Perinatalzentrum).

•

Nabelschnurvorfall: notfallmäßiger Transport in Beckenhochlagerung und Linksseitenlage in die nächste Frauenklinik mit Voranmeldung. Nabelschnur ununterbrochen dekomprimieren. Nach Absprache evtl. Ablieferung im OP-Vorraum, falls dort Ultraschall durchgeführt werden kann.

•

Armvorfall: notfallmäßiger Transport in Beckenhochlagerung, Linksseitenlage und Wehenhemmung in die nächste Frauenklinik mit Voranmeldung.

•

Bei Blasensprung kindliche Herztöne überprüfen und je nach kindlicher Reife Spontangeburt anstreben.

•

Bei Nabelschnurvorfall und vitalem Kind Notsectio.

•

Bei Armvorfall Versuch der Reposition, falls keine Uterusruptur besteht. Anstreben einer Spontangeburt, falls keine Anomalien, sonst Sectio.

•

Regelmäßige Wehentätigkeit vor der vollendeten 37. SSW

•

Blasensprung mit Fruchtwasserabgang

•

Zeichnen (Abgang von blutig tingiertem Schleim aus der Zervix)

•

Wehentätigkeit über das gewohnte Maß hinaus?

•

Blutig tingierter Schleim abgegangen (Zeichnen)?

•

Fruchtwasser im Schwall abgegangen? Menge einer Tasse (Blasensprung)?

•

Druck nach unten? Pressdrang?

•

Welche SSW? Mutterpass Seite 5/7 (bzw. 21/23).

•

Basischeck (4.1.2).

•

Inspektion von Vulva und Slip bzw. Vorlage: klaffender After, klaffende Vulva (→ Pressperiode, 14.3.4). Blutig tingierter Schleim (Zeichnen → Eröffnungsperiode, 14.3.3), Flüssigkeit (Blasensprung → Eröffnungsperiode)?

•

Komplikationen: Nabelschnur oder kindlicher Arm sichtbar (Vorfall, 14.2.5)?

•

In der Eröffnungsperiode Wehenhemmung (14.2.5), um die drohende Entbindung in ein perinatologisches Zentrum zu verschieben.

•

In der Pressperiode Geburt durchführen (14.3.4).

•

Mutterpass mitnehmen.

•

Immer Transport in Linksseitenlage möglichst in Perinatalzentrum, falls in erreichbarer Nähe, sonst in die nächste Frauenklinik.

•

Eklampsie: RR KomaSchwangerschaftComa in graviditateerhöht, SchwangerschaftKomaMutterpasseintragungen (Seiten 6/7 bzw. 22/23) über RR-Erhöhung, Proteinurie, Gewichtszunahme > 500 g/Wo. (Gestose 14.2.3).

•

Epilepsie, neurologische Ursachen: meist bereits vor der Schwangerschaft bekannt (8.3.4).

•

Hyperventilationstetanie: Begleitumstände (7.6).

•

Schädel-Hirn-Trauma: Verletzungsmuster (11.2).

•

Stoffwechselentgleisung mit Koma (8.3.2): anamnestische Angaben, Blutzuckerbestimmung.

•

Vergiftung (suizidal, kriminell, akzidentell): Begleitumstände (9).

•

Kardiale Synkopen: anamnestische Angaben über Herzerkr., EKG (5.4).

•

Geburtswehen: krampfartiger Abdomen, akutesSchwangerschaftSchmerz mit Schwangerschaftakutes AbdomenAusstrahlung in Rücken, Pressdrang, evtl. Blasensprung (14.2.5).

•

Drohende Eklampsie: Oberbauchschmerzen (14.2.3).

•

Vorzeitige Plazentalösung ohne/mit Blutung: brettharter, druckschmerzhafter, dauerkontrahierter Uterus, Schock (14.2.4).

•

Stieldrehung einer Ovarialzyste oder eines gestielten Myoms: plötzlich eintretende, lokalisierte Schmerzen, einseitig, evtl. Schock (13.3.6).

•

Myomerweichung: langsam entstehender lokalisierter Schmerz, evtl. Schock.

•

Uterusruptur: Wehen bis zum Wehensturm, sich steigernder suprasymphysärer Schmerz, der plötzlich verschwindet, danach Schock (14.4.3).

•

Appendizitis: i. d. R. rechtsseitig, kann bis unter der Leber lokalisiert sein, Rovsing-Zeichen, Psoasschmerz, Entzündungszeichen (15.2).

•

Cholezystitis (progesteronbedingte Cholestase): rechtsseitiger Oberbauchschmerz, Murphy-Zeichen, Ikterus.

•

Ileus durch Adhäsionen, z. B. bei vorausgegangenen abdominalen Eingriffen: Peritonismus, Meteorismus, erst verstärkte – später aufgehobene Peristaltik, Erbrechen – Miserere, Schock.

•

Außerdem Nierensteine, akute Pankreatitis und Hernien.

•

Paracetamol, außer SchwangerschaftSchmerztherapieSchmerztherapieSchwangerschaftSchwangerschaftSedierungbei Eklampsie und HELLP-Syndrom

•

Butylscopolamin bei Koliken

•

Opioide: Morphin oder Fentanyl bei starken Schmerzen

•

Benzodiazepine, z. B. Diazepam und Midazolam

•

Beginn der Geburt bei:

• –

  Auftreten regelmäßiger Wehen mind. alle 10 Min. über mind. 30 Min. oder

• –

  Eintreten eines Blasensprungs oder

• –

  Zeichnen (ZeichnenAbgang von Schleim, der blutig tingiert sein kann und bei der Eröffnung der Zervix abgeht).

•

Überstürzte Geburt: Geburtsdauer < 2 h. Meist jüngere GeburtüberstürzteMehrgebärende.

•

Sturzgeburt: Kind stürzt bei der Geburt nach unten, z. B. Sturzgeburtauf der Toilette.

•

Mehrere weiche EntbindungsbesteckTücher

•

Mehrere Tupfer

•

Episiotomieschere

•

Orosauger Ch 10

•

2 Nabelschnurklemmen (z. B. Pean-Klemmen)

•

Nabelschnurschere

•

Alufolie mit Kapuze (z. B. Silver Swaddler^®)

•

Muldenförmige Liegefläche für das Kind, Windzug-geschützt

•

Beleuchtung, Uhr

•

Sterile Handschuhe

•

Stethoskop

•

Blutzuckerstix

•

Pulsoxymeter mit Neugeborenensensor

•

O₂-Quelle, Flow einstellbar bis 10 l/Min.

•

Kinderbeatmungsbeutel mit Reservoir

•

Beatmungsmasken der Größen 00, 0, 1, 2

•

Laryngoskopgriff und -spatel der Größen 0 (bis 3.000 g) und 1 (ab 3.000 g). Batterieladezustand überprüfen (Licht hell?)

•

Endotrachealtuben der Größen 2,0–4,0 mm ID

•

CO₂-Detektor

•

Absaugkatheter der Größen 5, 6, 8 und 10 F

•

Kinder-Magill-Zange

•

Venenverweilkanülen der Größen 24 G (gelb) und 26 G (violett)

•

Befestigungsmaterial für Trachealtuben und venöse Zugänge

•

Regelmäßige Wehen mind. alle 10 Min., meist in kürzeren Abständen (alle 3–5 Min.)

•

Blasensprung mit Fruchtwasserabgang

•

ZeichnenZeichnen (Abgang von blutig tingiertem Zervixschleim)

•

Übelkeit

•

Kein Pressdrang, kein heftiges Atmen, kein Druck nach unten

•

Wehen? Fruchtwasserabgang? Zeichnen? Übelkeit? Stärkere Blutung (14.2.4)?

•

Kein Pressdrang (sonst Pressperiode, 14.3.4)

•

Kind reif (> 37. SSW post menstruationem)? Mutterpass Seite 5/7 (bzw. 21/23)

•

Lage des Kindes? Mehrlinge? Probleme in dieser Schwangerschaft? Mutterpass Seite 6–10 (bzw. 22–26). Liegende Zerklage? (Wehenhemmung 14.2.5)

•

Sitz der Plazenta? Mutterpass Seite 10 (bzw. 26), bei Placenta praevia (14.2.4)

•

Mehrgebärende? Verlauf der vorausgegangenen Geburten? Mutterpass Seite 4 (bzw. 20)

•

Basischeck (4.1.2)

•

Vulva und After in der Wehe geschlossen

•

Fruchtwasserabgang? Zeichnen? Stärkere Blutung?

•

In der Wehenpause: Puls, RR, SpO₂, EKG

•

I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23).

•

Ggf. Schmerzlinderung mit zentral wirksamem Analgetikum, z. B. TramadolTramadolEröffnungsphase 50 mg langsam i. v. (Cave: RR-Abfall bei der Mutter, Anpassungsstörung beim Kind durch Atemdepression bei Überdosierung) oder ButylscopolaminButylscopolaminEröffnungsphase 40 mg (2 ml) in 500 ml Ringeracetat (Cave: stärkere Nachblutung durch Uterusatonie in der Plazentar- und Postplazentarperiode möglich).

•

Harnblase entleeren lassen. Wenn Wasserlassen trotz gefüllter Blase nicht möglich, katheterisieren (2.10.4).

•

Lagerung: Linksseitenlage.

•

Wagen heizen.

•

Geburtsbesteck vorbereiten (14.3.2).

•

Mutterpass mitnehmen.

•

Immer Transport in die nächste Entbindungsklinik, ggf. nach Voranmeldung.

•

Vaginale Untersuchung zur Beurteilung des Geburtsfortschritts.

•

Überprüfen der Herztöne des Kindes, CTG (Kardiotokogramm).

•

Ultraschalluntersuchung zur Beurteilung der Lage und Größe des Kindes und der Plazenta.

•

Vorbereitung der Mutter zur Geburt.

•

Druck nach unten. Presswehen alle 2–3 Min.: Pat. fühlt, dass sie mitpressen muss und kann nur noch sehr schwer davon abgehalten werden.

•

Heftiges Atmen, evtl. Schreien.

•

After und Vulva klaffen in der Wehe.

•

Evtl. kindliches Köpfchen erkennbar.

•

Kind reif (> 37. SSW post menstruationem)? Mutterpass Seite 5/7 (21/23).

•

Lage des Kindes? Mehrlinge? Probleme in dieser Schwangerschaft? Mutterpass Seite 6–10 (22–26). Liegende Zerklage? (Wehenhemmung 14.2.5).

•

Mehrgebärende? Verlauf der vorausgegangenen Geburten? Mutterpass Seite 4 (20).

•

Basischeck (4.1.2)

•

Inspektion: Vulva und After klaffen in der Wehe (Abb. 14.8)

•

In der Wehenpause, falls erforderlich: Puls, SpO₂, RR

•

Sofortige Unterbrechung der Fahrt.

•

Pat. einige Wehen verhecheln lassen, bis Vorbereitungen getroffen sind:

• –

  Lagerung: Füße der Pat. in Fahrtrichtung.

• –

  Inkubator bestellen lassen.

• –

  Wagen oder Raum aufheizen lassen.

• –

  Geburtsbesteck herrichten (14.3.2), Kinderbeatmungsbeutel und Masken der Größen 00/0/1.

• –

  Pat. untere Körperhälfte frei machen und in Rückenlage legen lassen.

• –

  Sterile Unterlage unter Becken legen.

• –

  I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23).

•

In der Wehenpause tief in den Bauch atmen lassen. Harnblase entleeren lassen. Wenn Wasserlassen trotz gefüllter Blase nicht möglich ist, katheterisieren (2.10.4).

•

Wehe richtig kommen lassen, dann Beine anziehen und Oberschenkel von außen umgreifen lassen, tief einatmen lassen, Kopf auf die Brust nehmen lassen (evtl. mit Unterstützung des Ehemanns oder eines Helfers), Augen und Mund schließen lassen und wie beim Stuhlgang lang und fest nach unten pressen lassen (2–3 ×/Wehe), dazwischen kurz Luft holen lassen.

•

Dammschutz (Abb. 14.9): bei Austritt des kindlichen Köpfchens Durchschneiden(„Durchschneiden“) linke Hand auf kindliches Köpfchen legen. DammschutzVorgehen: mit der rechten Hand ein steriles Tuch auf den Damm legen, sodass Dammrand noch sichtbar bleibt. Mit Daumen rechts am Damm und Fingern links am Damm diesen zusammenziehen. Dadurch ein Einreißen der Geburtswege verhindern und den Kopfaustritt bremsen (auch zur Vermeidung kindlicher Hirnblutungen). Cave: schmerzhafter Klitoriseinriss mit starker Blutung bei zu starkem Dammschutz.

•

Mediolaterale Episiotomie (Abb. 14.10): bei blass werdendem Damm, der einzureißen droht, verzögertem Kopfdurchtritt (Köpfchen tritt in der Wehenpause auch nach mehreren Wehen immer wieder in die alte Position zurück) und allen Geburtsanomalien, z. B. Frühgeburten, Beckenendlage, großes Kind, regelwidrige Kopflagen. Vorgehen:

• –

  In der Wehe bei entsprechender Dehnung des Damms auch ohne Lokalanästhesie fast schmerzlos. Ggf. vor Episiotomie Lokalinfiltration z. B. mit 10 ml EpisiotomieLidocain (Cave: Verletzung kindlicher Teile).

• –

  Zeigefinger und Mittelfinger der linken Hand dorsal nach rechts in die Scheide einführen und kindliche Teile und mütterlichen Darm aus der Schnittrichtung wegdrängen.

• –

  Schnitt mit Schere zwischen den Fingern, Schnittrichtung: Von der Mitte der hinteren Komissur in Richtung Sitzbeinhöcker (ca. 45°), vorbei am M. sphincter ani. Länge etwa 3 cm, notfalls auch mehr (Cave: Verletzung kindlicher Teile).

•

Kristeller-Handgriff: bei verzögertem Kopfdurchtritt. Vorgehen: Ein Helfer steht in Höhe des Kristeller-HandgriffOberbauchs links neben der Pat. und drückt mit beiden Händen in der Wehe auf den Uterusfundus in Richtung Becken. Alternativ greift der Helfer über sie hinweg ein gegenüberliegendes Lakenteil und drückt in der Wehe mit dem flachen Teil des Unterarms auf den Uterusfundus in Richtung Becken (Cave: Leberruptur bei falscher Druckrichtung).

•

Entwicklung des Köpfchens erst um die Symphyse, dann über den Damm.

•

Kurze Presspause (max. 1 Min.). Fruchtblase aufreißen, falls noch nicht gesprungen (selten). Kindliches Gesicht abwischen. Dann vorsichtig dosiert weiterpressen lassen.

•

Äußere Drehung des Köpfchens (findet Richtung selbst. Cave: nicht in Gegenrichtung drehen!), Kind schaut danach zur Seite.

•

Entwicklung erst der vorderen Schulter um die Symphyse, dann der hinteren Schulter über den Damm (Abb. 14.11).

•

Kind langsam kommen lassen, nur leicht pressen lassen.

•

Mutter zu schönem Kind gratulieren, Geschlecht mitteilen.

•

Genaue Uhrzeit und Standort festhalten.

•

Herztöne auskultieren, Kind trocken reiben, evtl. Atmung am Rücken „anreiben“.

•

Bei grünem Fruchtwasser oder bei unreifem, nicht vitalem Kind: Mund mit Orosauger absaugen.

•

Bei blassem Kind (z. B. nach Nabelschnurumschlingung oder -knoten) oder Frühgeborenem: Nabelschnur zum Kind hin ausstreichen. Cave: Plethora.

•

Abnabeln: ca. 10 cm vom kindlichen Ende entfernt 2 Klemmen setzenAbnabeln und dazwischen mit Schere durchtrennen. Cave: bei unbeeinträchtigtem Neugeborenen frühestens nach 1 Min.

•

Kind vorsichtig trocken reiben (Käseschmiere belassen) und mit trockenem Tuch warm einwickeln.

•

Wenn Atmung des Kindes regelmäßig und Herzfrequenz > 100/Min. kann es vor der Versorgung für kurze Zeit (höchstens 1 Min.) auf den Bauch der Mutter gelegt werden. Vorsicht, dass es nicht hinunterfällt.

•

Bei entsprechender IndikationNeugeborenesVersorgung (grünes Fruchtwasser, unreifes, nicht vitales Kind) Absaugen des Mundes (Orosauger, bzw. max. 200 cmH₂O, 200 mbar, 20 kPa). Cave: Bradykardie, Apnoe. Bei Reifgeborenen 10 F, bei Frühgeborenen 8 F.

•

Bestimmung des APGAR-Scores nach 1, 5 und 10 Min. (Tab. 14.3), orientierende Untersuchung des Kindes zum Erkennen von Fehlbildungen, Geburtsverletzungen und Nervenschädigungen (14.5.9, 14.5.10).

•

Bei Atmung auf Atemfreqenz, Atemtiefe, seitengleiche Thoraxexkursion, Atemmuster (Cave: Nasenflügeln, interkostale und jugulare Einziehungen), sowie pathologische Atemgeräusche (Stöhnen, Knorksen) achten.

•

Beurteilung der Herzfrequenz durch Palpation der Nabelschnur, Auskultation des Herzspitzenstoßes, EKG, Pulsoxymeter an der re Hand (präduktal) oder Palpation an der Brachial- oder Femoralarterie.

•

Vorgehen bei deprimiertem Kind oder Erkrankungen des Kindes → kindliche Notfälle 14.5.

•

Kind erneut trocken reiben (Käseschmiere belassen) und in frische, warme, trockene Tücher einwickeln, in Alufolie einwickeln und der Mutter auf den Bauch (Cave: Herunterfallen) oder in den Inkubator legen (regelmäßig beobachten). Wärmemanagement auch durch Erhöhung der Raumtemperatur! Wiederaufwärmung nach Unterkühlung nur im Inkubator ohne Alufolie möglich. Ziel: 36,5°–37,5°, max 38 °C. Cave: Unterkühlung des Kindes führt zu Hypoxie, Hypoglykämie, Azidose und Surfactantinaktivierung in der Lunge.

•

Transport des Neugeborenen 14.3.7.

•

Uterusfundus halten lassen, indem ein Helfer mit der flachen Hand von kranial auf den Uterus drückt oder über dem Uterus mit der flachen Hand Wehen anreiben lassen.

•

Oxytocin 3–5 IE langsam i. v. oder 10 IE in 500 ml Elektrolytlösung vor und nach Plazentageburt infundieren. Alternativ Pat. Brustwarzen zur endogenen Oxytocinausschüttung reiben lassen. Cave: Wehenkrämpfe.

•

Nabelschnurblut durch Punktion gewinnen zur Laboruntersuchung in der Klinik.

•

Bei lange zurückliegender Blasenentleerung, diese erneut entleeren lassen bzw. katheterisieren.

•

Es darf nur ein vorsichtiger Zug an der Nabelschnur zur Gewinnung der Plazenta erfolgen, da sonst die Nabelschnur einreißt.

•

Nabelschnurzeichen als Hinweis auf stattgefundene NabelschnurzeichenPlazentalösung:

• –

  Nach Ahlfeld: Markierung an der Nabelschnur (z. B. durch Faden) entfernt sich vom Vulvaniveau. Vollständige Lösung der Plazenta kann bei 10 cm Entfernung angenommen werden.

• –

  Nach Küstner: Beim Eindrücken von Bauchdecken und Uterus suprasymphysär zieht sich die Nabelschnur in die Scheide zurück, wenn die Plazenta noch nicht gelöst ist.

• –

  Nach Straßmann: Klopfbewegungen auf den Uterusfundus übertragen sich bei noch nicht gelöster Plazenta auf die Nabelschnur.

•

Gewinnung der Eihäute durch Drehung der Plazenta zu festem Bündel.

•

10 ml Nabelschnurblut abpunktieren (Serum-Monovette).

•

Bei ausbleibender Plazentageburt und starker Blutung (wenn mehr als 500 ml in 2 h zu erwarten sind, Abschätzen der Blutungsintensität durch Fritsche-Lagerung 13.2.1) notfallmäßiger Transport in die nächste Frauenklinik zur Plazentagewinnung.

•

Wenn sich die Plazenta bei starker Blutung trotz Oxytocininfusion nicht löst und die nächste Frauenklinik nicht schnell genug erreicht werden kann, manuelle Plazentalösung unter möglichst sterilen Bedingungen durchführen: Analgosedierung mit Diazepam 5–10 mg und Ketamin 0,5–1 mg/kg KG i. v. Mit der nicht dominanten Hand Nabelschnur halten, mit der dominanten Hand entlang der Nabelschnur in Scheide und Uterus eingehen und Plazenta vom Uterus ablösen.

•

Nach Geburt der Plazenta weiter für Wehen sorgen (s. o.), um Blutung gering zu halten.

•

Plazenta in Plastikbeutel legen und in die Klinik mitnehmen.

•

Mutterpass mitnehmen.

•

Bei starker vaginaler Blutung (14.2.4) notfallmäßiger Transport unter Wehenstimulation in die nächste Frauenklinik mit Voranmeldung.

•

Bei deprimiertem Kind und gutem AZ der Mutter notfallmäßiger Transport in die nächste Kinderklinik mit Neonatologie nach Voranmeldung.

•

Bei kindlichen und mütterlichen Problemen Transport beider Pat. in die nächste Entbindungsklinik nach Voranmeldung (ein hinzugerufener Neonatologe kann dort für das Neugeborene sorgen).

•

Untersuchung des Kindes auf Vitalfunktionen und Fehlbildungen, endgültige Versorgung.

•

Überprüfung der Plazenta auf Vollständigkeit.

•

Untersuchung der Mutter: RR, Puls, Temperatur, Uteruskontraktion, Verletzungen der Geburtswege, ggf. Versorgung von Verletzungen der Geburtswege oder einer Episiotomie.

•

Mutterpass mitnehmen.

•

Plazenta mitnehmen (Plastikbeutel).

•

Falls das Kind reif und vital ist und der Geburtsverlauf problemlos war, kann der Transport des Kindes bei warmer Umgebungstemperatur auf dem Bauch der Mutter erfolgen.

•

Bei Frühgeburten, Mangelgeburten, fehlgebildeten oder deprimierten Kindern Transport im Inkubator, ggf. in Kinderklinik nach Voranmeldung. 10 ml Nabelschnurblut an der Plazenta abnehmen (Serum-Monovette) sowie 10–20 ml mütterliches Blut.

•

Inkubator sollte auf 39 °C vorgewärmt sein, InkubatorEinstellung dann auf 32–36 °C (reife Neugeborene – Frühgeborene). Änderung je nach rektaler Körpertemperatur des Kindes. Bei Bedarf Anreicherung der Inkubatorluft mit O₂. Falls kein Inkubator zur Verfügung steht, Kind in Alufolie einwickeln (zusätzlich zu den trockenen, vorgewärmten Tüchern). Cave: Gefahr von Infektionen bei Unterkühlung (v. a. bei Frühgeborenen).

•

Köpfchen sorgfältig lagern und gegen vertikale und horizontale Beschleunigung sichern (seitlich polstern mit Kissen, Decken, Vakuummatratze des Inkubators). Cave: Gesicht nicht auf das Kissen legen (Atemwegsverlegung).

•

Vorsichtige Fahrt, um vertikale Beschleunigungen zu reduzieren (Gefahr von Hirnblutungen).

•

Möglichst kurze Wegstrecke (nächstgeeignete Klinik), vor 35. SSW nach Möglichkeit in Perinatalzentrum.

•

Wenn leicht möglich, Nabelschnur über den Kopf des Kindes streifen.

•

Bei sehr straffer Nabelschnur und erschwerter Entwicklung des Rumpfs (Dauer von mehreren Presswehen ohne Geburtsfortschritt) als letzten Ausweg Durchtrennung der Nabelschnur zwischen 2 Klemmen oder primäre Durchtrennung der Nabelschnur und sofort danach Klemmen setzen (zuerst am kindlichen, dann am mütterlichen Teil). Die Entwicklung des Kindes muss dann sehr schnell erfolgen.

•

Geburtsstillstand: Bedingt durch GeburtStillstandWehenschwäche, SchulterdystokieErschöpfung der Mutter, regelwidrige Kopfeinstellung oder -haltung, Weichteil- oder Knochenwiderstände.

•

Hohe Schulterdystokie: Die kindliche Schulter steht im quer ovalen Beckeneingang gerade, also senkrecht zur größten Ausdehnung des Beckeneingangs.

•

Tiefe Schulterdystokie: Die kindliche Schulter steht im längsovalen Beckenausgang queroval, also senkrecht zur größten Ausdehnung des Beckenausgangs.

•

Geburtsstillstand: Pressperiode (klaffender After, kindliches Köpfchen in der Vulva sichtbar, unwiderstehlicher Pressdrang, heftiges Atmen), kindliches Köpfchen tritt trotz mehrerer Presswehen nicht tiefer oder rutscht auch nach mehreren Wehen immer wieder in die Ausgangslage zurück.

•

Hohe Schulterdystokie: Kindliches Köpfchen bleibt trotz guter Wehen, SchulterdystokiehoheKristellern und ausgiebiger Episiotomie in der Vulva stecken (Kindskopf weicht im Vulva-Damm-Bereich zurück = Turtle-Phänomen). Zur Kopfentwicklung muss die Turtle-PhänomenVulva über das kindliche Köpfchen gestreift werden.

•

Tiefe Schulterdystokie: Kindliches Köpfchen ist geboren und sieht zum SchulterdystokietiefeRücken der Mutter (bzw. zum Bauch der Mutter bei regelwidrigen Kopflagen), ohne dass die Schulter trotz guter Wehen, Kristellern und ausgiebiger Episiotomie nachfolgt (Drehung bleibt aus).

•

Geburtsstillstand:

• –

  Kristeller-Handgriff durch Helfer (14.3.4).

• –

  Große Episiotomie in der Wehe (14.3.4), falls möglich nach vorheriger Lokalinfiltration z. B. mit 10 ml Lidocain in der Wehenpause (Cave: Verletzung des Kindes).

• –

  Wenn Wehen nur sehr schwach oder sistieren: Wehenunterstützung mit Oxytocin durch Perfusor: 3 IE Oxytocin in 50 ml, davon 1,5–9,0 ml/h. Cave: Gefahr eines Wehensturms (14.4.3) mit Wehen über 1 Min. Dauer oder Wehenpausen unter 1 Min. Dauer mit Gefahr kindlicher Asphyxie oder Uterusruptur.

•

Hohe Schulterdystokie:

• –

  Kristellern abbrechen.

• –

  In einer Wehenpause mütterliche Beine im Hüftgelenk nach dorsal über die Horizontale hinaus überstrecken, danach stark beugen, und gleichzeitig suprasymphysären Druck ausüben, evtl. mehrmals wiederholen.

• –

  Nach Möglichkeit Narkose und Relaxation der Mutter (14.2.1).

• –

  Bei Dauerkontraktion des Uterus Wehenhemmung mit Nifedipin 10 mg p. o. (nicht s. l.) oder Fenoterol 0,025 mg langsam i. v. oder 2 Hub Dosier-Aerosol.

• –

  Falls noch kein Erfolg: Kindliche Schulter durch Helfer von außen suprasymphysär so drücken lassen, dass das Gesicht zum Rücken der Mutter zeigt.

• –

  Falls noch kein Erfolg: Vor dem kindlichen Köpfchen mit zwei Fingern der Hand, zu der das Kind zuvor sah, in das hintere Scheidengewölbe eingehen und Drehung der hinteren Schulter, sodass der kindliche Rücken zur Bauchseite der Mutter kommt.

• –

  Falls noch kein Erfolg: Herunterholen des hinteren Arms vor die Vulva mit zwei Fingern der anderen Hand (Gefahr von Oberarmfraktur und Plexusschädigung).

• –

  Letzter Ausweg: Brechen der kindlichen Klavikulae durch Druck mit einem Finger und Herausholen der kindlichen Arme (Gefahr von Oberarmfraktur und Plexusschädigung).

• –

  Wenn der Beckeneingang überwunden ist, muss zum Beckenausgang wieder entgegengesetzt gedreht werden.

•

Tiefe Schulterdystokie:

• –

  Kristellern nach wenigen Wehen abbrechen.

• –

  In einer Wehenpause mütterliche Beine im Hüftgelenk nach dorsal über die Horizontale hinaus überstrecken, danach stark beugen, evtl. mehrmals wiederholen.

• –

  Nach Möglichkeit Narkose und Relaxation der Mutter (14.2.1).

• –

  Bei Dauerkontraktion des Uterus Wehenhemmung mit Fenoterol 0,025 mg langsam i. v. oder 2 Hub Dosier-Aerosol.

• –

  Kindliches Köpfchen flach mit beiden Händen seitlich fassen und vorsichtig drehen, sodass das Gesicht wieder in die Richtung zeigt, in die es zuvor schaute, jedoch immer ohne Zug. Anschließend Köpfchen zum mütterlichen Rücken senken.

• –

  Erneutes Kristellern.

• –

  Falls noch kein Erfolg: Mit zwei Fingern der Hand, die dem kindlichen Gesicht abgewandt war, am kindlichen Rücken eingehen und die Schulter in die Richtung drehen, in die das Köpfchen gedreht wurde, sodass diese Schulter zum Rücken der Mutter kommt.

• –

  Letzter Ausweg: Brechen der kindlichen Klavikulae durch Druck mit einem Finger und Herausholen der kindlichen Arme (Gefahr von Oberarmfraktur und Plexusschädigung).

•

Mutterpass mitnehmen.

•

Immer Transport in die nächste Frauenklinik nach Abschluss der Entbindung.

•

Wehensturm:

• –

  Wehen, die häufiger als alle 2 Min. auftreten oder sich bis zur Dauerkontraktion steigern.

• –

  Unerträgliche Wehenschmerzen mit Todesangst.

•

Uterusruptur:

• –

  Evtl. akuter Schmerz im Unterbauch mit Ausstrahlung in die Schulter.

• –

  Plötzlich nachlassende Wehen und nachlassender Schmerz, dafür Schockzeichen, evtl. Einsetzen einer äußeren Blutung. Auch stille Ruptur mit Kollaps ohne vorhergehende Schmerzsymptomatik möglich.

• –

  Progredienter Peritonismus.

•

Basischeck (4.1.2).

•

Puls, SpO₂, RR, EKG.

•

Deutliche Druckempfindlichkeit und Spannung zwischen Symphyse und Nabel.

•

Prall gespannte Ligg. rotunda durch die Bauchdecke seitlich des Uterus tastbar.

•

Hochsteigen der Bandl-Furche (Kontraktionsring in Höhe des unteren Uterinsegments) bis über Nabelhöhe durch die Bauchdecke tastbar.

•

Schockzeichen, Blutung, Peritonismus nach Uterusruptur?

•

I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, evtl. HAES 1.23)

•

O₂-Gabe (1.7.3, 1.23)

•

Wehenhemmung (14.2.5)

•

Mutterpass mitnehmen.

•

Immer notfallmäßiger, aber schonender Transport in die nächste gynäkologische Klinik.

•

Vorzeitige Plazentalösung (14.2.4): gesamter Uterus bretthart und schmerzhaft. Meist Blutung gleichzeitig mit Schmerzen.

•

Akutes Abdomen (14.2.8).

•

Frühgeborenes: Geburt vor Frühgeborenesder Mangelgeborenesvollendeten 37. SSW post menstruationem. Die Lungenreife ist mit der 24. SSW soweit Lungenreife, Fetusausgebildet, dass für das Frühgeborene eine Lebenschance beginnt.

•

Mangelgeborenes: unterhalb des 10. Perzentils der Standardgewichtskurve, am Entbindungstermin unter 2.500 g.

•

Wehen? Fruchtwasserabgang? Zeichnen? Übelkeit? Stärkere Blutung?

•

Pressdrang?

•

Wievielte SSW (< 37. SSW, Mutterpass Seite 6/7 bzw. 22/23)?

•

Lage des Kindes? Mehrlinge? Probleme in dieser Schwangerschaft? Mutterpass Seite 6–10 (bzw. 22–26).

•

Sitz der Plazenta? Mutterpass Seite 10 (bzw. 26).

•

Mehrgebärende? Verlauf der vorausgegangenen Geburten? Mutterpass Seite 4 (bzw. 20).

•

Basischeck (4.1.2)

•

Geburtsphase feststellen (14.3)

!

Keine atemdepressorischen Analgetika geben, stattdessen Butylscopolamin 40 mg (2 ml) in 500 ml Ringeracetat (1.23).

•

Vorsichtig pressen lassen, ggf. Pat. hecheln lassen.

•

Große Episiotomie (14.3.4).

!

Hand ab der ersten Presswehe ständig dicht vor die Vulva halten, um ein unerwartet plötzliches Herausschnellen des Kindes (Gefahr von Hirnblutungen) zu verhindern.

•

Frühgeborenes sofort in Folie wickeln ohne vorher abzutrocknen. Nur Gesicht freilassen. Dann zur Untersuchung/Therapie in warme, zugfreie Umgebung legen (14.5).

•

Mutterpass mitnehmen.

•

Immer vorsichtiger Inkubatortransport in das nächste Perinatalzentrum (14.3.7).

•

Bauchumfang auffallend groß (am Geburtstermin über 100 cm).

•

20–30 Min. nach Geburt eines Kindes erneut einsetzende Presswehen.

•

Entbindung bei Zwillingen meist einige Wo. vor dem eigentlichen Geburtstermin, bei Drillingen meist 2 Mon. zu früh.

•

Wie bei Spontangeburt (14.3).

•

Mehrlingsgravidität Drillingsgeburti. d. R. bekannt: Eintrag im Mutterpass Seite 6 (bzw. 22) Ziff. B 35, sowie Ultraschallbefund Seite 10 (bzw. 26). Lage der Zwillinge?

•

Basischeck (4.1.2)

•

Feststellen der Geburtsphase wie bei Spontangeburt (14.3)

•

Puls, RR, SpO₂ in der Wehenpause, falls erforderlich

•

Nabelschnur des ersten Kindes auch zur Mutter hin gut abklemmen, da bei eineiigen Zwillingen ein gemeinsamer Blutkreislauf bestehen kann.

•

Nach Versorgung des ersten Kindes Entbindung des zweiten Kindes in nächster Entbindungsklinik anstreben, falls keine Presswehen vorhanden.

•

Versuchen, das zweite Kind manuell von außen in eine Längslage zu bringen und zu halten.

•

Bei einsetzender Geburt des zweiten Kindes entsprechendes Verhalten wie bei Spontangeburt (14.3), Beckenendlagengeburt (14.4.7), Querlage (14.4.8) oder Nabelschnurvorfall (14.2.5).

•

Nach Entbindung des 2. Zwillings Oxytocin 10 IE in 500 ml Ringeracetat (1.23). Bei starker Blutung im Schuss (Cave: Wehenkrämpfe). Alternativ Pat. zur endogenen Oxytocinausschüttung Brustwarzen reiben lassen.

•

Mutterpass mitnehmen.

•

Immer Transport in die nächste Entbindungsklinik nach Möglichkeit in Perinatalzentrum.

•

Normalfall: Vordere Hinterhauptslage. Hier geht Kopflagen, regelwidrigedas kindliche Köpfchen mit Hinterhauptslagevorderedem Hinterhaupt in Führung, das Gesicht zeigt zum Rücken der Mutter. Die Durchtrittsebene des kindlichen Köpfchens ist mit ca. 32 cm Umfang am kleinsten und die Beckenebenen können am leichtesten überwunden werden.

•

Die leichteste Abweichung ist Hinterhauptslagehinteredie hintere Hinterhauptslage. Hier führt ebenfalls das Hinterhaupt, jedoch schaut das kindliche Gesicht zur Bauchseite der Mutter.

•

Auch bei der Vorderhauptslage (Umfang 34 cm) schaut das Vorderhauptslagekindliche Gesicht meist zur Bauchseite der Mutter. Hier führt das Vorderhaupt.

•

Die Entbindung der Stirnlage (Umfang 36 cm) und der Gesichtslage (StirnlageUmfang 35 cm) ist nur möglich, wenn das kindliche GesichtslageKöpfchen zur Bauchseite der Mutter sieht.

•

Basischeck (4.1.2)

•

Feststellen von Kopflage und Geburtsperiode (14.3)

•

Bei geburtsunmöglicher Lage (Stirnlage und Gesichtslage mit kindlichem Gesicht zum Rücken der Mutter) in jedem Fall Wehenhemmung (14.2.5) und schnellstmöglicher Transport in Entbindungsklinik in Beckenhochlagerung.

•

Bei fortgeschrittener Geburtsphase Vorgehen wie bei Spontangeburt (14.3). Die Geburt wird aber langwieriger verlaufen.

•

Großzügige Episiotomie (14.3.4) und Dammschutz (14.3.4) bes. wichtig.

•

Bei Wehensturm (14.4.3) Wehenhemmung (14.2.5).

•

Mutterpass mitnehmen.

•

Immer Transport in die nächste Entbindungsklinik, vor der 35. SSW nach Möglichkeit in Perinatalzentrum.

•

Mekoniumabgang (grüner oder schwärzlicher Brei) nach Blasensprung

•

Erscheinen von Steiß und/oder Füßen in der Vulva

•

Wie bei Spontangeburt (14.3)

•

Beckenendlage meist bekannt

•

Mutterpasseintrag Seite 6 (bzw. 22) Ziff. B. 51, Seite 7 (bzw. 23) Spalte Kindslage oder Seite 10 (bzw. 26) Ultraschalldiagnostik: „Lage“

•

Basischeck (4.2.2)

•

Feststellen von Kindslage (Symptomatik) und Geburtsperiode (14.3)

•

I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat 1.23).

•

Entleerung der mütterlichen Harnblase (ggf. katheterisieren).

•

Vorbereitungen für Phase 2 treffen:

• –

  Entbindungsbesteck vorbereiten (14.3.2).

• –

  Oxytocin-Perfusor: Oxytocin 3 IE in 50 ml NaCl oder Ringeracetat (1.23).

• –

  Zwei zusätzliche sterile Tücher.

• –

  Reanimationsbereitschaft für Kind herstellen (14.5.1).

•

Wenn kein spontaner Blasensprung bei Durchtritt des Steißes, Fruchtblase durch vorsichtiges Anritzen mit Kanüle eröffnen.

•

Bei Durchtritt des Steißes großzügiger Dammschnitt (14.3.4). Cave: Verletzung von Kind (z. B. Hoden) oder Nabelschnur.

•

Bracht-Handgriff (Abb. 14.14): Die Bracht-HandgriffMutter muss bis an den Rand der Liege gerutscht sein. Der Geburtshelfer sitzt zwischen den Beinen der Mutter. Über einer Plastikschürze Tuch zum Einwickeln des Kindes. Mit einem zusätzlichen Tuch wird das Kind von unten her gefasst:

• –

  Die Daumen dorsal auf kindliche Oberschenkel legen, mit den übrigen Fingern auf den Rücken des Kindes greifen.

• –

  Steiß langsam anheben und in einem Kreisbogen um die Symphyse herum auf den Bauch der Mutter drehen. Nicht ziehen, nur führen!

• –

  Ggf. Oxytocin-Perfusor auf 1,5–9 ml/h einstellen (3 IE Oxytocin, z. B. Syntocinon^®, in 50 ml). Alternativ Pat. Brustwarzen zur endogenen Oxytocinausschüttung reiben lassen. Vor Entwicklung des Kopfs Wehenanregung beenden.

•

Armlösung nach Bickenbach (Abb. 14.15): wenn Schultern und Armlösungnach BickenbachBickenbach-ArmlösungArme des Kindes nicht spontan folgen.

• –

  Kindliche Knöchel mit der Hand, die der Bauchseite des Kindes zugewandt ist, fassen. Kind weit symphysenwärts anheben.

• –

  Mit mind. 2 Fingern der anderen Hand entlang des kindlichen Rückens in die Vagina eingehen. Hinteren Oberarm entlang des kindlichen Bauchs herausstreifen.

• –

  Kindliche Beine absenken, bis die vordere Schulter unter der Symphyse sichtbar wird.

• –

  Erneut mit mind. 2 Fingern entlang des kindlichen Rückens in die Vagina eingehen und vorderen Oberarm entlang des kindlichen Bauchs herausführen.

•

Bei einem Armlösungoder beiden in den Nacken geschlagenen Armen (Abb. 14.16):

• –

  Oxytocin-Perfusor abstellen.

• –

  Beginn mit der Lösung des vorderen Arms, falls dieser noch nicht entwickelt ist: Das Kind unter stopfenden Bewegungen um ca. 180° in die Richtung drehen, dass der kindliche Bauch vorübergehend zur Bauchseite der Mutter zeigt. Mit zwei Fingern entlang des kindlichen Rückens in die Vagina eingehen und den Arm aus der Kreuzbeinhöhle entlang des kindlichen Bauchs herausstreifen.

• –

  Zur Lösung des anderen Arms (der jetzt vorne liegt): Drehbewegung nochmals rückwärts durchführen: Das Kind unter stopfenden Bewegungen um ca. 180° zurückdrehen, sodass der kindliche Bauch vorübergehend wieder zur Bauchseite der Mutter zeigt. Erneut mit zwei Fingern entlang des kindlichen Rückens in die Vagina eingehen und den jetzt in der Kreuzbeinhöhle liegenden Arm entlang des kindlichen Bauchs herausführen.

• –

  Zur Lösung des hinteren Arms: Kind unter stopfenden Bewegungen vor der Armlösung um ca. 180° in die Richtung drehen, sodass der kindliche Rücken vorübergehend zur Bauchseite der Mutter zeigt.

•

Oxytocin-Perfusor abstellen

•

Kopf langsam durchtreten lassen. Verhaltenes Pressen und Kristellern (14.3.4), ggf. selbst mit den Unterarmen regulieren

•

Abnabelung, Versorgung des Kindes und der Mutter (14.3.5)

•

Mutterpass mitnehmen

•

Immer Transport in die nächste Entbindungsklinik, vor 35. SSW nach Möglichkeit in Perinatalzentrum.

•

Mütterlicher Leib mehr quer als längs vergrößert.

•

Fundus uteri auffallend tief, oft nur wenig über Nabelhöhe.

•

Wie bei Spontangeburt (14.3)

•

Querlage meist bekannt

•

Mutterpasseintrag Seite 6 (bzw. 22) Ziff. B. 51, Seite 7 (bzw. 23) Spalte Kindslage oder Seite 10 (bzw. 26) Ultraschalldiagnostik: „Lage“

•

Eröffnungsperiode? (Wehen mind. alle 10 Min., Blasensprung oder Zeichnen)

•

Basischeck (4.1.2).

•

Feststellen der Geburtsperiode durch Inspektion der Vulva: Fruchtwasser- oder Schleimpfropfabgang (Eröffnungsperiode), After oder Vulva klaffen (Pressperiode).

•

Arm-, Bein- oder Nabelschnurvorfall (14.2.5)?

•

Beckenhochlagerung und Linksseitenlage

•

Wehenhemmung (14.2.5)

•

Mutterpass mitnehmen.

•

Immer notfallmäßiger Transport in Linksseitenlage und Beckenhochlagerung in die nächste Entbindungsklinik, vor 35. SSW nach Möglichkeit in Perinatalzentrum.

•

Unfälle oder schwerste Erkr. der Mutter, die mit dem Leben nicht vereinbar sind

•

Vor Abbruch der Reanimation

•

Medianer Unterbauch-Längsschnitt von der Symphyse über den Nabel hinaus evtl. bis zum Rippenbogen. Dabei kranial Darmgewebe möglichst weghalten.

•

Uterus-Längsschnitt von der Zervix oberhalb der Blasenfalte bis zum Fundus.

•

Kind entwickeln, absaugen lassen, Nabelschnur zum Kind hin ausstreichen und mit 2 Klemmen abklemmen, dazwischen durchtrennen. Weitere Versorgung des Kindes 14.3.5.

•

Asphyxie: Bradykardie NeugeborenesAsphyxieAsphyxie, Neugeborenesund Bradypnoe mit Hypoxie, Hyperkapnie, Azidose und Zyanose.

•

Atemnotsyndrom (Atemnotsyndrom des NeugeborenenNeugeborenesAtemnotsyndrompulmonale Unreife, z. B. vor 36. SSW, bzw. bei Diab. mell. der Mutter auch reiferer Kinder): Tachypnoe > 60/Min. mit Zyanose, Nasenflügeln, inspiratorischen thorakalen Einziehungen, exspiratorischem Stöhnen (Knorksen, Knören).

•

Mekoniumabgang? Dann bei deprimierten Kindern tracheales Absaugen vor Atemstimulation (A: Absaugen).

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Blasensprung längere Zeit vor der Geburt (Gefahr der Amnioninfektion)?

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Frühgeburtlichkeit? (Intubation und Beatmung bis zur 28. SSW meistens, bis zur 32. SSW oft erforderlich).

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Narkotika- oder Analgetikagabe an die Mutter unter der Geburt?

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Fehlbildungen oder Arrhythmien bereits pränatal bekannt (Mutterpass)?

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Basischeck (4.1.2).

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APGAR-Schema (Tab. 14.3): Auskultation von Atmung (unregelmäßig, < 30/Min., > 60/Min.) und Herzaktion (< 100/Min., > 160/Min.), evtl. Palpation des Pulses an der A. brachialis im Sulcus bicipitalis medialis, Hautfarbe, Muskeltonus, Reflexe beim Absaugen (14.3.5).

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SpO₂ (Ziel: 85–95 %), EKG.

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Beginn einer Reanimation bei insuffizienter Spontanatmung oder Herzfrequenz < 100/Min.

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Hautkolorit

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Tachypnoe

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Ggf. Puls ↑

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Rekapillarisierungszeit > 2 s

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Volumensubstitution (10–15 ml/kg KG NaCl 0,9 %)

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Bei stark ausgeprägter Klinik O₂-Gabe (1.23), ggf. Intubation und Beatmung (14.4.1)

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Ggf. bei vorhandener BGA Azidoseausgleich mit NaHCO₃ (14.5.2)

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Blässe bis Schock

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Ggf. Puls ↑

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Evtl. zerebrale Krampfanfälle

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Bei relevanter Klinik: Volumensubstitution (14.5.2)

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Bei stark ausgeprägter Klinik O₂-Gabe (1.23), ggf. Intubation und Beatmung (14.5.2)

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Klonie mit oder ohne Seitenbetonung

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Z. T. nur subtile Symptomatik (z. B. Schmatzen, Blinzeln)

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Ggf. SpO₂ ↓

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Puls ↓

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BZ-Bestimmung: Wenn < 45 mg/dl 3–5 ml/kg KG Glukose 10 %.

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Bei Hypoxie: Beatmung (14.5.2).

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Ggf. Infusion mit 5 ml/kg KG/h Glukose 10 % (Kataboliereduktion; 14.5.2).

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Ansonsten bei stark ausgeprägter Klinik: Phenobarbital 10 mg/kg KG i. v., notfalls Diazepam 0,1–0,2 mg/kg KG i. v. oder bei Versagen Clonazepam 0,05–0,1 mg/kg KG.

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Im Krankenhaus orientierende Diagnostik mit Infektparametern, Serologie (HIV und HbsAg → Impfung) und Sonografie des Gehirns, des Herzens und des Abdomens. Weitere Diagnostik gezielt, wenn z. B. Verletzungen vorliegen (Röntgen usw.).

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Kontaktaufnahme des Krankenhauses mit dem örtlichen Sozialdienst. Dieser vermittelt zunächst eine Pflegefamilie und später evtl. die Adoption des Kindes.

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Verletzungen der Geburtswege: Uterusruptur, Zervixriss, BlutungpostpartaleScheidenverletzungen, Vulvaverletzungen, Dammrisse und Episiotomien.

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Atonische Nachblutungen: Harnverhalt verhindert die Nachblutung, atonischeUteruskontraktion, Uterusüberdehnungen bei Hydramnion oder Mehrlingen, Plazentaretention (Plazenta nach 30 Min. noch Plazentaretentionnicht gelöst) oder Retention von Plazentaresten verhindert die Uteruskontraktion.

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Gerinnungsstörungen.

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Wann wurde die Harnblase zuletzt entleert?

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Schwere Geburt, Lageanomalien des Kindes (Verletzung der Geburtswege)?

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Basischeck (4.1.2).

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Palpation des Uterusfundus: Weich und oberhalb des Nabels tastbar (sollte normal relativ hart und deutlich unterhalb des Nabels getastet werden können).

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Entleerung der Harnblase, falls spontan nicht möglich Katheterisierung.

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Förderung der Uteruskontraktion:

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  Wehen anreiben durch kreisende Bewegungen über dem Uterusfundus.

• –

  Credé-Handgriff (Abb. 14.19): Uterusfundus Credé-Handgriffdurch die Bauchdecke fassen, sodass der Daumen der Uterusvorderwand, die Finger der Uterushinterwand anliegen, dann Blutkoagel sakralwärts ausdrücken. Cave: schmerzhaft. Danach Uterusfundus weiterhin von oben halten.

• –

  Hamilton-Handgriff: Mit der Hamilton-HandgriffFaust in der Scheide von vorne auf die Cervix uteri drücken und von der Bauchdecke aus den Fundus uteri dagegen drücken.

• –

  I. v. Zugang mit Infusion 500 ml Ringeracetat, ggf. 3–5 IE als Bolus, ggf. Kurzinfusion mit 10–40 IE in 500–1000 ml Ringerlaktat. Cave: Hypotonie (1.23).

• –

  Alternativ Pat. an den Brustwarzen reiben lassen, zur endogenen Ausschüttung von Oxytocin.

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Als letzten Ausweg Aortenkompression: Eine Hand zur Faust ballen und diese mit der anderen Hand umgreifen, in Nabelhöhe tief (bis auf die Wirbelsäule) eindrücken.

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Vulvaverletzungen oder Episiotomiewunde mit steriler Kompresse komprimieren.

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Bei Schockzeichen: Schocklagerung, O₂-Gabe (1.7.3, 1.23), großzügige Volumengabe (z. B. HAES 1.23).

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Bei Plazentaretention oder unvollständiger Plazentalösung Reste manuell ausräumen.

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Kind (Inkubator), Plazenta und Mutterpass nicht vergessen.

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Immer notfallmäßiger Transport in die nächste gynäkologische Klinik nach Voranmeldung.

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Verlauf in 2 PhasenFruchtwasserembolie: 1. Phase mit kardiorespiratorischer Insuff., 2. Phase mit Gerinnungsstörungen.

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Bei Wehentätigkeit oder Fruchtblasensprung, selten erst postpartal.

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Ohne Vorboten plötzlich Schwindel, neurologische Symptomatik, Schwarzwerden vor den Augen, starke Dyspnoe, Tachypnoe, Husten, blutiger Auswurf, Zyanose, Angina pectoris, Tachykardie, Schock, Kaltschweißigkeit, profuse Blutungen, aber keine thorakalen Schmerzen wie bei einer Lungenembolie.

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Basischeck (4.1.2)

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Puls, SpO₂ (↓), RR ↓, Arrhythmie, EKG (Zeichen einer Rechtsherzbelastung?)

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Schockzeichen? Herzstillstand

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Einflussstauung

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Lungen- (evtl. Lungenödem) und Herzauskultation (evtl. kratzendes Geräusch)

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I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat 1.23)

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O₂-Gabe 6–8 l/Min. (1.7.3, 1.23).

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2 Hub (0,8 mg) Nitroglyzerinspray s. l. oder 1 Nitroglyzerinkapsel zerbeißen lassen bei RR_syst. ≥ 100 mmHg und Puls > 50/Min.

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Katecholamine, Heparin 5.000 IE im Bolus, Sedierung mit Diazepam 5–10 mg i. v., Vorlastsenkung mit 2 mg Morphin-Boli. Cave: RR-Abfall.

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Ggf. Intubation (3.4.4), Beatmung (3.4.8) mit 100 % O₂, PEEP 5 cmH₂O.

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Rasche Entbindung anstreben.

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Fieber

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Beeinträchtigter AZ

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Rezidivierende Schüttelfröste

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Stirnkopfschmerz

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Evtl. Glieder- und Gelenkschmerzen, Ikterus

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Basischeck (4.1.2)

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Puls ↑, SpO₂, RR, EKG

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Schockzeichen (5.9)

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Temperatur ↑

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Übel riechende Lochien

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Uteruskantenschmerz bei Subinvolution (Fundus über Nabelhöhe)

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Peritonismus

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Bei Schock 5.9

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I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23)

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Oxytocin 10 IE in 500 ml Ringeracetat (1.23)

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Bei Ateminsuff. O₂-Gabe (1.23), Intubation (3.4.4) und Beatmung (3.4.8)

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Bei Peritonismus Magensonde legen (2.10.3)

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Starke Erregungszustände mit paranoiden und halluzinatorischen Phänomenen, manische Zyklothymien bes. am 3.–4. Wochenbetttag.

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Endogene Depressionen mit Suizidgefahr bes. in der 2. Wo.

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Postpartal in Gynäkologie zur Abklärung der geburtshilflichen Situation.

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Im weiteren Verlauf des Wochenbetts, wenn die geburtshilfliche Situation bereits abgeklärt ist, in psychiatrische Klinik.

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Zwangseinweisung bei Eigengefährdung oder Fremdgefährdung (z. B. Kind) unter Hinzuziehung der Polizei (10.3).