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B978-3-437-22465-2.00014-1

10.1016/B978-3-437-22465-2.00014-1

978-3-437-22465-2

Abb. 14.1

[W257]

Auszüge aus dem MutterpassMutterpass

Abb. 14.2

[L157]

FundusständeFundusstand

Abb. 14.3

[L157]

Placenta Placenta praeviapraevia

Abb. 14.4

[L190]

Differenzialdiagnose von Blutungen in der Spätschwangerschaft

Abb. 14.5

[L157]

NabelschnurvorfallNabelschnurvorfall

Abb. 14.6

[L157]

ArmvorfallArmvorfall

Abb. 14.7

[L157]

GeburtMechanismusGeburtsmechanismus

Abb. 14.8

[L157]

Vulva- und Analbefund in der Pressperiode

Abb. 14.9

[L157]

Dammschutz

Abb. 14.10

[L157]

Episiotomie

Abb. 14.11

[L157]

Entwickeln der Schulter bei normalem Geburtsverlauf

Abb. 14.12

[L157]

Regelwidrige Kopflagen

Abb. 14.13

[L157]

Beckenendlagen Beckenendlage

Abb. 14.14

[L157]

Bracht-Bracht-HandgriffHandgriff

Abb. 14.15

[L157]

Armlösung nach Armlösungnach BickenbachBickenbach

Abb. 14.16

[L157]

Lösen Armlösungeines in den Nacken geschlagenen Arms

Abb. 14.17

[L157]

ILCOR-ILCOR-AlgorithmusAlgorithmus zur Neugeborenenreanimation. Hinweis: Fortfahren zu den Stufen I, II, III und IV in Abhängigkeit von Atmung, Herzfrequenz und Hautfarbe.

Abb. 14.18

[L190]

Katheterisierung Nabelvenenkatheterder Nabelvene

Abb. 14.19

[L157]

Credé-HandgriffCredé-Handgriff

Abkürzungen im MutterpassAbkürzungenMutterpass

Tab. 14.1
Abkürzung Begriff
BEL Beckenendlage
KL Kopflage
M Mens
QL Querlage
SL Schädellage
Sp Spontangeburt
SSW Schwangerschaftswoche
VE Vakuumextraktion

Symptomatik von Blutungen in der Spätschwangerschaft

Tab. 14.2
Blutungsursache Symptome
Schmerzen Brettharter Uterus, Dauerkontraktion Blutung Beginn der Blutung mit Blasensprung Nachlassen der Blutung mit Blasensprung Schock
Wehensturm/Uterusruptur + Wehensturm, nachlassend bei Ruptur +/o o o +
Vorzeitige Plazentalösung + + +/o o o +/o
Placenta praevia o o + o + +/o
Insertio velamentosa o o + + o o

+ = vorhanden, +/o = evtl. vorhanden, o = fehlt

APGAR-APGAR-IndexIndex

Tab. 14.3
Punkte 0 1 2
Atmung Keine Schnappatmung oder unregelmäßig oder langsam (< 30/Min.) Regelmäßig, kräftig schreiend
Puls Keiner < 100/Min. > 100/Min.
Grundtonus (Muskeltonus) Schlaff Mittel, träge, reduziert Gut, Spontanbewegungen
Aussehen (Hautfarbe) Blau oder blass Stamm rosig, Extremitäten blau Komplett rosig
Reflexe (beim Absaugen) Keine „Grimassen“ Husten oder Niesen

10–7 Punkte: Lebensfrisch

6–5 Punkte: Leichte Depression

4–3 Punkte: Mittelgradige Depression

2–0 Punkte: Schwere Depression

Leitsymptome kindlicher Notfälle nach der Geburt

Tab. 14.4
Leitsymptom Mögliche Ursachen
Bradykardie: Frequenz < 100/Min.
Tachykardie: Frequenz > 160/Min.
Apnoe: Ausbleiben der Spontanatmung > 60 s nach der Geburt. Unregelmäßige Atmung. Bradypnoe < 30/Min. Flache Atmung. Seitendifferente Atmung
  • Atemdepression (14.5.3)

  • Asphyxie (14.5.2)

  • Narkotika- oder Analgetikawirkung (14.5.3)

  • Pneumothorax

  • Atemwegsverlegung mit Mekonium

Tachypnoe > 60/Min.
  • Aspiration (14.5.3)

  • Schock (14.5.2)

  • Unterkühlung (14.5.4)

  • Hirnblutung (14.5.2)

  • Atemnotsy. (14.5.2)

  • Fehlbildungen von Herz, Lunge, Gefäßen, verzögerte Fruchtwasserresorption, Mekoniumaspiration, β-Mimetikagabe an Mutter vor Geburt (Tokolyse)

Zentrale Zyanose
Hochgradige Blässe
  • Schwere Asphyxie (14.5.1)

Krämpfe
Hämatome
  • Geburtsverletzungen (14.5.10)

  • Gerinnungsstörungen (14.5.7)

Maskengrößen für NeugeborenesMaskengrößenMaskengrößenNeugeborenesNeugeborene

Tab. 14.5
Körpergewicht < 800 g (26. SSW) < 2.500 g (35. SSW) > 2.500 g (35. SSW) > 4.000 g (Makrosomie)
Maskengröße 00 0 1 2

Endotrachealtuben und Absaugkatheter für NeugeborenesEndotrachealtubenNeugeborenesAbsaugkatheterNeugeborene

Tab. 14.6
Körpergewicht < 800 g (26. SSW) < 1.800 g (32. SSW) < 2.700 g (36. SSW) > 2.700 g (36. SSW) > 4.000 g (Makrosomie)
Endotrachealtubus IDCh 2,010 2,512 3,014 3,516 4,018
Absaugkatheter Ch 5 (grau) 5 (grau) 6 (grün) 8 (blau) 10 (schwarz)

Intubationstiefe bei NeugeborenesIntubationstiefeNeugeborenen

Tab. 14.7
Körpergewicht in g Intubationstiefe in cm
Orotracheal ab Zahnreihe(5 cm + KG in kg) Nasotracheal ab Naseneingang (8 cm + KG in kg)
1.000 (27. SSW) 6 9
2.000 (33. SSW) 7 10
3.000 (37. SSW) 8 11
4.000 (Makrosomie) 9 12

Gewicht zeitgerecht entwickelter Neu-/NeugeborenesGewichtFrühgeborener

Tab. 14.8
24. SSW 500 g
28. SSW 1.100 g
32. SSW 1.800 g
36. SSW 2.700 g
40. SSW 3.400 g

Medikamente zur ReanimationNeugeborenesInfusionslösungenNeugeborenesNeugeborenenreanimation

Tab. 14.9
Medikament Initialdosis Wiederholungsdosis
NaCl 0,9 % bzw. Ringeracetat 10 ml/kg KG über 5 Min. Max. 20 ml/kg KG/h
Adrenalin 1 : 1.000 = 1 mg/1 ml auf 10 ml verdünnt (0,1 mg/ml) I. v.: 0,1 ml/kg KG(=10 µg/kg KG b 1:10.000) Ggf. 0,1–0,3 ml/kg KG alle 3–5 Min.
Natriumbikarbonat 8,4 %(nur bei prolongiertem Kreislaufstillstand) 1 ml/kg KG + 1 ml/kg KG Glukose 5 % über 3 Min. Ggf. Initialdosis alle 10 Min.
Naloxon 0,4 mg auf 4 ml verdünnt (0,1 mg/ml) I. v., i. m., s. c., (endobronchial): 0,1 ml/kg KG Ggf. Initialdosis erneut nach 3–5 Min.
Glukose 20 % 2 ml/kg KG Ziel: Normoglykämie

Cave: Alle Dosisangaben beziehen sich auf die verdünnten Lösungen

SternumspalteSpaltbildungRachischisisÖsophagusAtresieOmphalozeleNeugeborenesFehlbildungenMyelozeleMeningozeleLippen-Kiefer-Gaumen-SpalteHarnblaseEkstrophieGastroschisisFehlbildungen, NeugeborenesEnzephalozeleFehlbildungen

Tab. 14.10
Fehlbildung Symptomatik Maßnahmen
Ösophagusatresie
  • Bei tiefem Absaugen kann kein Magensaft aspiriert werden

  • Stopp des Katheters bei 10–20 cm (Cave: Katheter kann sich in der Mundhöhle aufrollen)

  • Vermehrte Salivation mit Husten und Würgereiz

  • Hydramnion bekannt (Mutterpass)

Wegen Aspirationsgefahr:
  • In Bauchlage transportieren

  • Kind nicht stillen oder füttern lassen

Spaltbildungen Vorwölbung von Teilen:
  • Des Gehirns (Enzephalozele)

  • Des Rückenmarks (Myelozele)

  • Der Hirnhäute (Meningozele)

  • Spaltbildungen des Schädels oder der Wirbelbögen (Rachischisis)

  • Blasenekstrophie

  • Nabelschnurbruch (Omphalozele)

  • Echte Bauchwandlücke (Gastroschisis)

  • Sternumspalte

  • Offene Läsionen steril abdecken mit in NaCl 0,9 % getränkten Kompressen, darüber Plastikfolie (zur Vermeidung von Unterkühlung durch Verdunstung)

  • Eihäute in NaCl 0,9 % asservieren zwischen Tüchern (Verwendung zur plastischen Deckung)

  • Bei Reanimation bei Gastroschisis keine Maskenbeatmung, sofortige Intubation

Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte Wegen Aspirationsgefahr:
  • Kind nicht stillen lassen

  • In Bauchlage transportieren

  • Bei Atembehinderung intubieren

Plexuslähmung beim NeugeborenenNeugeborenesGeburtsverletzungenKlavikulafraktur beim NeugeborenenKephalhämatomHumerusfraktur beim NeugeborenenGeburtVerletzungen beiEpiphysenlösung am Humerus beim NeugeborenenCaput succedaneumGeburtsverletzungen

Tab. 14.11
Geburtsverletzung Symptomatik Maßnahmen
Caput succedaneum, Kephalhämatom Schwellung über der Schädelkalotte Harmlos, keine Ther. erforderlich. Cave: nicht punktieren, Infektionsgefahr
Klavikulafraktur Schmerzempfindlichkeit und Krepitation bei Palpation, geringere Motilität der betroffenen Seite Stabilisierung der HWS z. B. mit der Vakuummatratze des Inkubators und z. B. Stifneck Baby-No-Neck®Arm am Brustkorb fixieren, Lagerung auf die gesunde Seite
Humerusfraktur, Epiphysenlösung am Humerus Schonhaltung und Einschränkung der passiven Beweglichkeit der Schulter bei freier Beweglichkeit des Unterarms
Obere Plexuslähmung
  • Schulter steht tiefer

  • Arm schlaff in Pronation und Innenrotation

  • Unterarm leicht gebeugt

Untere Plexuslähmung
  • Fallhand

  • Unterarm leicht gebeugt

  • Lähmung der Extensoren und Flexoren der Finger

Notfälle der Mutter nach ErregungszustandWochenbettWochenbettDepressionWochenbettErregungszustandWochenbettNotfälleEntbindung

Tab. 14.12
Leitsymptom Zusätzliche Befunde Verdachtsdiagnose
Vaginale Blutung > 250 ml/h Uterus weich und groß (oberhalb des Nabels) tastbar
  • Verletzung der Geburtswege (14.6.2)

  • Atonische Nachblutung (14.6.2)

  • Gerinnungsstörung (14.6.2)

Plötzlich auftretend:
  • Schwindel

  • Dyspnoe

  • Schock

  • Zyanose

  • Angina pectoris

  • Tachypnoe

  • Tachykardie

Fruchtwasserembolie (14.6.3)
  • Fieber

  • AZ ↓

  • Rezidivierende Schüttelfröste

  • Einige Tage nach der Geburt

  • Glieder- und Gelenkschmerzen

  • Ikterus

  • Stirnkopfschmerz

Puerperalfieber (14.6.4)
Phlegmasia coerulea dolens am Bein
  • Reißende Schmerzen

  • Dunkel-zyanotische Verfärbung

  • Ödembildung

  • Druckschmerz in der Leiste und über den großen Beinvenen

  • Umgehungskreislauf im Bereich der V. epigastrica superficialis

  • Schock

  • Temperaturerhöhung

Beckenvenenthrombose (6.2.1)
Starke Erregungszustände
  • Meist am 3.–4. Wochenbetttag

  • Paranoide, halluzinatorische und manische Phänomene

Wochenbettpsychose (14.6.5)
Depressionen
  • Meist 2. Wo. postpartal

Wochenbettpsychose (14.6.5)

Schwangerschaftsnotfälle ab der 24. SSW

Norbert Bauer

Werner Hinrichs

  • 14.1

    Allgemeine Grundlagen Norbert Bauer543

  • 14.2

    Notfälle in der Schwangerschaft ab 24. SSW Norbert Bauer546

    • 14.2.1

      Unfälle546

    • 14.2.2

      Vena-cava-Kompressionssyndrom548

    • 14.2.3

      Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft (HES), Eklampsie549

    • 14.2.4

      Blutungen in der Spätschwangerschaft551

    • 14.2.5

      Blasensprung, Nabelschnurvorfall, Armvorfall555

    • 14.2.6

      Vorzeitige Wehentätigkeit, drohende Frühgeburt557

    • 14.2.7

      Coma in graviditate558

    • 14.2.8

      Akutes Abdomen in der Schwangerschaft558

    • 14.2.9

      Schmerztherapie und Sedierung in der Schwangerschaft559

  • 14.3

    Spontangeburt Norbert Bauer559

    • 14.3.1

      Grundlagen559

    • 14.3.2

      Entbindungsbesteck559

    • 14.3.3

      Eröffnungsperiode561

    • 14.3.4

      Pressperiode562

    • 14.3.5

      Versorgung des Kindes nach dem Abnabeln565

    • 14.3.6

      Plazentarperiode (Nachgeburtsperiode)566

    • 14.3.7

      Neugeborenentransport567

  • 14.4

    Geburtskomplikationen Norbert Bauer568

    • 14.4.1

      Nabelschnurumschlingung568

    • 14.4.2

      Geburtsstillstand in der Pressperiode, Schulterdystokie569

    • 14.4.3

      Wehensturm, Uterusruptur571

    • 14.4.4

      Frühgeborenes, Mangelgeborenes572

    • 14.4.5

      Mehrlinge573

    • 14.4.6

      Regelwidrige Kopflagen575

    • 14.4.7

      Beckenendlage576

    • 14.4.8

      Querlage579

    • 14.4.9

      Notsectio580

  • 14.5

    Kindliche Notfälle nach der Geburt Norbert Bauer und Werner Hinrichs581

    • 14.5.1

      Leitsymptome581

    • 14.5.2

      Reanimation des Neugeborenen, Asphyxie Norbert Bauer582

    • 14.5.3

      Atemstörungen Werner Hinrichs591

    • 14.5.4

      Herz-Kreislauf-Störungen Werner Hinrichs591

    • 14.5.5

      Zyanose Werner Hinrichs592

    • 14.5.6

      Blässe Werner Hinrichs592

    • 14.5.7

      Hämatome Werner Hinrichs593

    • 14.5.8

      Krampfanfälle Werner Hinrichs593

    • 14.5.9

      Fehlbildungen Norbert Bauer593

    • 14.5.10

      Geburtsverletzungen Norbert Bauer594

    • 14.5.11

      Findelkinder Werner Hinrichs595

  • 14.6

    Mütterliche Notfälle nach der Entbindung Norbert Bauer595

    • 14.6.1

      Differenzialdiagnosen595

    • 14.6.2

      Postpartale Blutungen596

    • 14.6.3

      Fruchtwasserembolie597

    • 14.6.4

      Puerperalfieber598

    • 14.6.5

      Wochenbettpsychose599

Allgemeine Grundlagen

Norbert Bauer

Besonderheiten geburtshilflicher Notfälle

  • Eine Schwangerschaft kann auch vorliegen, wenn die Pat. dies (insbes. vor anderen Personen) entschieden verneint → ggf. genaue Regelanamnese unter Ausschluss Dritter.

  • Verantwortung für 2 Pat. gleichzeitig (Mutter und Kind). Ein Interessenkonflikt kann auftreten, wenn eine für das Kind erforderliche Therapie (z. B. Wehenhemmung) bei der Mutter eine KI (z. B. schwere Herzerkr.) darstellt. Im Zweifelsfall muss für die Mutter entschieden werden, zumal das Kind ohne Mutter nicht lebensfähig ist.

  • Eine Notfallsituation bedeutet für die Schwangere meist extremen Stress und ist mit großer Angst um das Kind verbunden. Daher sind kompetentes Auftreten und beruhigender Zuspruch des Notarztes bes. wichtig. Cave: Starke Unruhe der Schwangeren kann auch auf drohende Eklampsie oder Uterusruptur hinweisen.

  • Die Chance, eine Frühgeburt zu überleben, beginnt für das Kind mit der sich entwickelnden Lungenreife ab der 24. SSW post menstruationem. Notfälle vor dieser Zeit gelten deshalb als gynäkologische Notfälle (13).

  • Vaginale Untersuchungen sollten vom Ungeübten i. d. R. unterlassen werden (Ausnahme: Nabelschnurvorfall), da dies die Notfallsituation verschlechtern kann (Verstärkung einer Blutung, Gefahr einer Infektion, Auslösen von Wehen). Zudem tastet der Unerfahrene meist nicht mehr als nur „feucht, warm und weich“.

  • Ist die Geburt während des Transports zu erwarten, muss die Pat. mit den Füßen in Fahrtrichtung eingeladen werden, da nur in dieser Lage die Versorgung des Kinds erfolgen kann. Dabei Linksseitenlage, um ein Vena-cava-Kompressionssy. zu vermeiden (14.2.2).

  • Notfallsituationen können akut und unvorhergesehen auftreten.

Mutterpass(Abb. 14.1, Tab. 14.1). Reisepassformat, Farbe hellblau. MutterpassEnthält alle wichtigen Daten zum Schwangerschaftsverlauf. Der Mutterpass SchwangerschaftAnamnesebesteht seit 1985 aus zwei identischen Hälften zur Dokumentation von zwei Schwangerschaftsverläufen (S. 1–16 bzw. 17–32). Seit 1996 gibt es eine neue Aufteilung des Mutterpasses. Die folgenden Seitenangaben beziehen sich auf die Neuauflage.
Wichtig für den Notarzt sind folgende Seiten:
  • Seite 4 (bzw. 20): vorangegangene Schwangerschaften und Entbindungen, evtl. auch Aborte oder Extrauteringraviditäten, die Rückschlüsse auf mögliche Komplikationen während dieser Schwangerschaft oder Entbindung ziehen lassen.

  • Seite 5/6 (bzw. 21/22): Daten zu auffälliger Anamnese, Besonderheiten der jetzigen Schwangerschaft, Angaben zur Terminbestimmung. Die Schwangerschaftsdauer beträgt durchschnittlich 40 Wo., SchwangerschaftDauerGeburtTerminbestimmungvom 1. Tag der letzten Menstruationsblutung (LP) ab gerechnet. Sollte der Entbindungstermin (ET) nicht eingetragen sein, so kann er zur Abschätzung einer Frühgeburtlichkeit (vor vollendeter 37. SSW) oder Übertragung (ab 10 d nach ET) berechnet werden:

    • Nach der Naegele-Regel aus dem 1. Tag der letzten Naegele-RegelMenstruationsblutung (LP) und der Zykluslänge in d: ET = LP + 1 J. – 3 Mon. + 7 d (+ Zyklus – 28 d).

    • Bei bekanntem Konzeptionstermin (KT) gilt: ET = KT + 1 J. – 3 Mon. – 7 d.

  • Seite 7–14 (bzw. 23–30): Schwangerschaftsverlauf. In der 24. SSW (beginnende Lungenreife) ist der Uterus mit seinem höchsten Teil, SchwangerschaftVerlaufdem Fundus, in Nabelhöhe (Nb) zu tasten. Am Entbindungstermin ist der Fundus 2 Querfinger unter dem Rippenbogen zu tasten (Rb – 2).

  • Seite 10 (bzw. 26): Lage des Fetus und Ultraschalldiagnostik. Normal: Schädellage (SL) bzw. Kopflage (KL). Besondere Gefahrenmomente: Beckenendlage (BEL 14.4.7) und Querlage (QL 14.4.8). Die Placenta praevia (14.2.4) bedeutet besondere Aufmerksamkeit bei Blutung oder Wehen. Cave: bei Placenta praevia keine vaginale Tastuntersuchung, da sonst schwere Blutungen ausgelöst werden können!

Kurzanamnese bei Schwangeren
  • Wehen/Schmerzen? Blasensprung? Zeichnen? Stärkere Blutung?

  • Welche SSW? Entbindungstermin? Mutterpass: Seiten 5, 7 (bzw. 21, 23)

  • Probleme bei dieser Schwangerschaft, Lage, Mehrlinge, Plazentalage? Mutterpass: Seiten 6–14 (22–30)

  • Wievielte Schwangerschaft? Wie viele Kinder geboren? Mutterpass: Seite 5 (bzw. 21)

  • Probleme bei vorausgegangenen Schwangerschaften/Entbindungen? Mutterpass: Seite 4/5 (bzw. 20/21)

Kurzuntersuchung der Schwangeren
  • Bei Wehen Vulvainspektion in der Wehe zum Abschätzen des Geburtsfortschritts (14.3.3)

  • Fundusstand (Abb. 14.2): 1. Leopoldhandgriff zum Abschätzen des Schwangerschaftsalters. Dazu mit beiden Handkanten den Uterusfundus umfassen

Notfälle in der Schwangerschaft ab 24. SSW

Norbert Bauer

Unfälle

  • Die Versorgung der Mutter und die Sicherstellung ihrer Vitalfunktionen hat Vorrang.

  • Plazentalösung und Uterusruptur sind verzögert möglich. Eine direkte Verletzung des Fetus ist selten, da dieser durch die Bauchdecke der Mutter, den Uterus und das Fruchtwasser gut geschützt ist.

SymptomatikAbhängig von der SchwangerschaftUnfallArt des Unfalls (Verkehrsunfälle, Stürze, Sportverletzungen, tätliche Auseinandersetzungen) und dem Verletzungsmuster (11).
Kurzanamnese
  • Art und Heftigkeit des Unfalls.

  • Atemnot? Schmerzen?

  • Abdominale Schmerzen (geburtshilfliche, chirurgische, urologische Verletzungen)?

  • Fruchtwasserabgang (vorzeitiger Blasensprung)? Vaginale Blutung (vorzeitige Plazentalösung, Placenta praevia, Insertio velamentosa, Uterusruptur)?

  • Schwangerschaftskurzanamnese (Geburtsbeginn? Schwangerschaftsalter, Besonderheiten, Mutterpass, s. o.).

Sofortdiagnostik
  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • Schockzeichen (intraabdominale Blutung, z. B. bei Uterusruptur oder Verletzung parenchymatöser Organe)?

  • Prellmarken über dem Uterus (Kontusion)?

  • Inspektion der Vulva: Abgang von Blut (vorzeitige Plazentalösung, Placenta praevia, Insertio velamentosa, Uterusruptur, 14.2.4) oder Fruchtwasser (Flüssigkeit an Vulva oder Slip, die nicht nach Urin riecht: vorzeitiger Blasensprung 14.2.5)?

  • Palpation: Abdominale Schmerzen (chirurgische, geburtshilfliche, urologische Verletzungen) oder Holzuterus (schmerzhafte, tastbare Dauerkontraktion: Vorzeitige Plazentalösung 14.2.4)?

  • !

    Keine vaginale Untersuchung (Verschlimmerung von Verletzungen oder plazentaren Blutungen, Infektionsgefahr).

Sofortmaßnahmen
  • Bei V. a. HWS-Verletzung Halskrause (z. B. Stifneck®) anlegen, ggf. Vakuummatratze.

  • Lagerung in Seitenlage, falls möglich in Linksseitenlage (14.2.2), ggf. Schocklage (2.5).

  • Blutende Wunden versorgen (2.6).

  • !

    Keine Blutstillung uteriner Blutungen.

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23).

  • Ggf. O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • Ggf. Analgesie mit Opioid, z. B. Tramadol 100 mg i. v.

  • Ggf. Sedierung z. B. mit Diazepam 5–10 mg i. v.

  • Falls erforderlich Intubation (3.4.4) und Beatmung (3.4.8):

    • Bei Intubation Tubus mit kleinerem Durchmesser (ID 7,0) verwenden (Schwellung der Trachealschleimhaut in der Schwangerschaft → Verkleinerung des Trachealquerschnitts).

    • Bei kontrollierter Beatmung Atemfrequenz auf 14/Min. und Atemzugvolumen auf 12 ml/kg KG erhöhen (alveoläre Ventilation bei Schwangeren bis zu 50 % erhöht); Ziel-pCO2: 35–45 mmHg.

  • Narkoseeinleitung (3.3) mit Thiopental 4–5 mg/kg KG i. v. Cave: Atemdepression des Neugeborenen möglich.

  • Narkosefortführung (3.3) mit:

    • Sedativum: Diazepam 10 mg i. v., ggf. Wiederholung. Cave: Atemdepression des Neugeborenen möglich.

    • Analgetikum: Opioid, z. B. Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v. Cave: Atemdepression des Neugeborenen möglich.

    • Relaxans: Vecuronium 6 mg i. v., ggf. Wiederholung mit 2 mg.

    • Im Schock: Zur Narkoseeinleitung als Sedativum und Analgetikum Ketamin 0,5–1 mg/kg KG i. v. und Diazepam 5 mg i. v. Zur Narkosefortführung Esketamin 0,25 mg/kg KG i. v. und Diazepam 2,5 mg i. v., ggf. Wiederholung.

      Cave: Verstärkung des Uterustonus durch Ketamin.

  • Bei mütterlichen Verletzungen, die nicht mit dem Leben vereinbar sind oder bei Reanimationsabbruch, ab einem Gestationsalter von 25 SSW immer frühestmögliche Schnittentbindung anstreben, gegebenenfalls Notsectio (14.4.9).

  • Bei Anlage einer Bülau-Thoraxdrainage (2.10.1) muss bei einer Schwangeren 1 oder 2 Interkostalräume höher (3.–4. ICR) eingegangen werden (Zwerchfellhochstand, Abflachung der Rippenstellung).

  • ASS ist kontraindiziert (Thrombozytenaggregationshemmung).

  • Ketamin meiden (Uteruskontraktionen).

  • Fachärztliche Abklärung der fetalen Situation auch bei leichterem Verletzungsmuster.

Transport
  • Mutterpass mitnehmen.

  • Immer je nach Verletzungsmuster evtl. notfallmäßiger Transport in Chirurgie mit Voranmeldung. Primärer Transport in Frauenklinik, wenn für die Mutter keine vital bedrohlichen chirurgischen Verletzungen bestehen, vor 35. SSW nach Möglichkeit Perinatalzentrum.

Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Versorgung der akut lebensbedrohlichen Verletzungen.

  • Überprüfung der fetalen Situation, Sectio bei vorzeitiger Plazentalösung oder Uterusruptur.

Vena-cava-Kompressionssyndrom

DefinitionIn Rückenlage der Vena-cava-KompressionssyndromPat. Kompression der V. cava inf. durch den schwangeren Uterus → Abflussbehinderung aus den distalen Gefäßgebieten (Beingefäße und uteroplazentare Gefäße) → verminderter venöser Rückfluss zum Herzen → relativer Volumenmangel mit Minderperfusion u. a. des mütterlichen Gehirns und der Plazenta.
SymptomatikIn der Spätschwangerschaft bei Rückenlage der Pat.: Hypotonie, Tachykardie, Blässe, Zyanose, Kaltschweißigkeit, Schwindel, Schwächegefühl, Übelkeit, Schock, Bewusstlosigkeit.
Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Bestätigung der Verdachtsdiagnose durch den Erfolg der Sofortmaßnahmen (Linksseitenlage)

Sofortmaßnahmen
  • Unverzüglich Seitenlage, nach Möglichkeit Linksseitenlage. Sollte nur Rechtsseitenlage möglich sein, so muss die Schwangere ganz auf die Seite gedreht werden.

  • Falls keine Besserung innerhalb 1 Min.:

    • Puls, SpO2, RR, EKG.

    • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • Venöser Zugang mit Gabe von Ringeracetat (1.23).

  • Coma in graviditate 14.2.7.

Transport
  • Mutterpass mitnehmen.

  • Immer Transport in die nächste Frauenklinik, vor 35. SSW nach Möglichkeit Perinatalzentrum.

Prinzipien der WeiterbehandlungÜberprüfung der Diagnose und der Vitalität des Fetus, allgemeine Vorsorgeuntersuchung zum Ausschluss anderer Erkrankungen, wie z. B. Gestose, vorzeitige Plazentalösung.
Differenzialdiagnose
  • Drohende Eklampsie, Eklampsie (14.2.3): RR-Erhöhung, Gesichtsödem, Unterschenkelödem, tonisch-klonische Krämpfe, gesteigerte und verbreiterte Reflexe, Oberbauchbeschwerden, Übelkeit, Unruhe, Kopfschmerzen, Augenflimmern, Parästhesien.

  • Volumenmangelschock bei vorzeitiger Plazentalösung oder Placenta-praevia-Blutung.

  • Orthostatischer Kollaps.

  • Internistische oder neurologische Erkrankungen.

Zur Prophylaxe eines Vena-cava-Kompressionssy. Transport jeder Schwangeren in der 2. Schwangerschaftshälfte in Linksseitenlage!

Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft (HES), Eklampsie

Auftreten einer PräeklampsiePräeklampsie oder EklampsieEklampsie in der SpätgestoseSpätschwangerschaft, aber auch in den ersten Wochenbetttagen möglich.

  • Jeder Reiz (Licht, Geräusche, unnötige Manipulationen) bedeutet die Gefahr eines eklamptischen Anfalls mit Perfusionsstörungen in den mütterlichen Organen und dem uteroplazentaren Stromgebiet. Es drohen ein MOV oder Aspiration bei der Mutter und das Absterben des Fetus.

  • Folgen eklamptischer Anfälle: Mütterliche Mortalität 2–5 %, kindliche Mortalität 10–20 %, vermehrt Plazentainsuff. und vorzeitige Plazentalösungen.

ÄtiologieWeitgehend Hypertonusin der Schwangerschaftungeklärt. Risikofaktoren: sehr junge (< 16 J.) und ältere (> 35 J.) Erstgravidae, Mehrlingsschwangerschaft, Diab. mell., Hypertonie, Nierenerkr., vorausgegangene Präeklampsie, Antiphospholipid-Sy., positive Familienanamnese.
PathogeneseStörung im Arachidonsäurestoffwechsel mit Imbalance des Thromboxan-Prostazyklin-Gleichgewichts. Durch sekundäre Trophoblastinvasionsstörung der Media der Spiralarterien Zirkulationsstörung mit progredienter Plazentainsuff. Generalisierte Vasospasmen mit Endothelschädigung und erhöhte Gerinnungsaktivität → Mikrozirkulationsstörung → Hypertonie → Mitbeteiligung weiterer Organe, wie Leber, Nieren und ZNS der Mutter.
Symptomatik
  • Gestationshypertonie: RR-Anstieg ≥ 140/90 mmHg nach der 20. SSW bei zuvor Gestationshypertonienormotensiven Frauen.

  • Präeklampsie (Gestose): RR↑ (≥ 140/90 mmHg) und Proteinurie (≥ 300 mg/24 h; Mutterpass) oder fetale Wachstumsretardierung (Mutterpass). HELLP-Syndrom (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count): Verlaufsform HELLP-SyndromPräeklampsieGestoseder Gestose, bei der Laborveränderungen im Vordergrund stehen. Beim reinen, „isolierten“ HELLP-Sy. fehlt der Hypertonus. Wird daher häufig erst im Stadium der drohenden Eklampsie, bes. mit rechtsseitigen Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen erkannt.

  • Schwere Präeklampsie (drohende Eklampsie): RR↑ (≥ 160/110 mmHg), Proteinurie (≥ 5 g/l; MutterpassPräeklampsieschwereEklampsiedrohende). Zentrale Symptomatik mit Kopfschmerzen, Augenflimmern, Gesichtsfeldausfällen. Ohrensausen, Schwindelgefühl, motorische Unruhe, Oberbauchbeschwerden (v. a. beim HELLP-Sy.), Übelkeit und Erbrechen, HELLP-SyndromParästhesien an den Händen. Die Reflexzonen sind verbreitert und die Reflexe verstärkt und klonisch. Evtl. Lungenödem.

  • Eklampsie: tonisch-klonische EklampsieKrämpfe für 1–2 Min, die sich ggf. wiederholen. Typische Prodromi: Starre Blickrichtung mit weiten Pupillen und Zuckungen der Gesichtsmuskulatur. Beginn des Krampfanfalls meist an den Extremitäten mit Ausbreitung über den Stamm kranialwärts. Danach Bewusstlosigkeit und Zyanose bis zu 2 h.

Kurzanamnese
  • Frage nach Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Parästhesien in den Händen, Kopfschmerzen, Augenflimmern (Bejahung bedeutet höchste Gefahr eines eklamptischen Anfalls), Oligo- bis Anurie.

  • Suche nach Gestosevorboten im Mutterpass Seite 6 (bzw. 22) Ziff. 46–48, sowie unter „stationäre Aufenthalte“ Seite 9 (bzw. 25). Auf den Seiten 7 u. 8 (bzw. 23 u. 24) die Spalten: Ödeme, Gewicht, RR, Eiweiß im Urin, Wachstumsretardierung, vorausgegangene Präeklampsie.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Bewusstlosigkeit? Tonisch-klonische Krämpfe (8.3.5)? Zungenbiss? Schaum vor dem Mund?

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Reflexstatus verbreitert, gesteigert (8.2.6)

Sofortmaßnahmen
  • Im eklamptischen Anfall:

    • Oberkörperhochlagerung

    • !

      Harte Gegenstände entfernen oder mit Kissen abpolstern, grelles Licht abdunkeln (auch im NAW), für Ruhe sorgen, nur unbedingt erforderliche Manipulationen an der Pat. vornehmen.

    • i. v. Zugang mit langsamer Infusion von Ringeracetat (1.23).

    • Intubationsbereitschaft (einschließlich Hypnotikum Thiopental 250 mg und Muskelrelaxanz).

    • Magnesiumsulfat 1 g langsam über 5 Min. i. v.; bei Wirkungslosigkeit Wiederholung bis zur Gesamtmenge von 4 g möglich. Cave: Atemstillstand bei Überdosierung → Kalziumglukonat als Antidot (10 ml einer 10-prozentigen Lösung) langsam über 3 Min. i. v.

    • Alternativ bzw. zusätzlich (v. a. bei möglicher Epilepsie): Sedierung z. B. mit Diazepam 10–20(–40) mg sehr langsam i. v. Cave: Atemdepression!

    • Antihypertensive Therapie bei Hypertonus nach Sistieren des Anfalls (s. u.).

  • Bei drohender Eklampsie:

    • Oberkörperhochlagerung.

    • !

      Grelles Licht abdunkeln, für Ruhe sorgen, nur unbedingt erforderliche Manipulationen an der Pat. vornehmen.

    • i. v. Zugang mit langsamer Infusion (Ringeracetat 1.23).

    • Intubationsbereitschaft (einschließlich Hypnotikum und Muskelrelaxans).

    • MagnesiumsulfatMagnesiumsulfat 1 g langsam über 5 Min. i. v. unter gleichzeitiger Kontrolle des Patellarsehnenreflexes. Bei Wirkungslosigkeit Wiederholung bis zur Gesamtmenge von 4 g über 20 Min. möglich. Cave: bei Überdosierung Patellarsehnenreflex nicht mehr normal auslösbar bzw. Atemdepression (Atemfrequenz < 14/Min.) → Kalziumglukonat als Antidot (10 ml einer Lösung mit 10 %) langsam über 3 Min. i. v.

    • Alternativ bzw. zusätzlich: Sedierung z. B. mit Diazepam 10–20(–40) mg sehr langsam i. v. Cave: Atemdepression!

    • RR-Senkung nur bei Werten über 180/110 mmHg, max. um 20 % und höchstens auf 160/100 mmHg, da sonst die Perfusion von Plazenta und mütterlichen Organen gefährdet ist. z. B. Nifedipin Off-label-use, initial 5 mg p. o. (nicht s. l.), ggf. Wiederholung nach 20 Min. oder Urapidil Off-label-use, 6,25–12,5 mg i. v. langsam über 2 Min., danach über Perfusor 3–24 mg/h oder Dihydralazin 5 mg i. v. alle 20 Min.

    • Bei Lungenödem oder Herzinsuff. Furosemid 10–20 mg i. v.

  • Bei isoliertem Hypertonus: präklin. nur Therapie bei zerebraler oder kardialer Symptomatik bzw. bei RR ≥ 200/120 mmHg (Therapie drohende Eklampsie).

  • Bei Lungenödem: Elektrolytlösung 500 ml und Furosemid 10–20 mg i. v.

Transport
  • Mutterpass mitnehmen.

  • Bei Eklampsie und drohender Eklampsie immer sofortiger Transport in Frauenklinik (möglichst in Perinatalzentrum). Cave: zügiger, aber ruhiger Transport ohne Sondersignale.

Prinzipien der WeiterbehandlungStabilisierung der Pat. unter Berücksichtigung von Blutdruck, Blutbild, Gerinnung, Eiweißhaushalt, Elektrolythaushalt, Ausscheidung, Leberfunktion, zentraler Symptomatik und fetaler Situation, dann Entbindung als einzig kausale Therapie ggf. mit Sectio, EEG, MRT.
DifferenzialdiagnosenEpileptischer Anfall (8.3.5): Anamnese bzw. Fremdanamnese und gleichzeitiges Fehlen der Präeklampsie. Ketoazidotisches Koma.

Blutungen in der Spätschwangerschaft

Ätiologie
  • Vorzeitige Plazentalösung: Teilweise SchwangerschaftBlutungenBlutungSpätschwangerschaftBlutunggynäkologischeoder vollständige Plazentalösung, vorzeitigeAblösung der normal sitzenden Plazenta vor abgeschlossener Geburt des Kindes. Dabei Ausbildung eines Hämatoms zwischen Plazenta und Uterus auch ohne Blutung nach außen möglich. Mögliche Ursachen: Präeklampsie, Diab. mell. und Traumen. Gehäuft bei älteren Schwangeren und Multipara.

  • Placenta praevia (Abb. 14.3): Plazenta liegt vor dem inneren Placenta praeviaMuttermund. Folge: Geburtsweg bei Placenta praevia versperrt, Plazenta löst sich bei Uteruskontraktionen. Dadurch Blutung aus mütterlichen Gefäßen, aber auch kindliche Gefäße können einreißen. Drohender Verblutungstod von Mutter und Kind! Bei der Mutter außerdem Gefahr einer Luftembolie.

  • Insertio velamentosa: Aufteilung der Nabelschnurgefäße Insertio velamentosabereits vor Erreichen der Plazenta mit getrenntem Verlauf in den Eihäuten. Gefäßeinriss beim Blasensprung mit akutem Verblutungstod des Kindes möglich. Dabei AZ der Mutter unbeeinflusst.

  • Uterusruptur nach Trauma (14.2.1) oder unter der Geburt (14.4.3).

SymptomatikTab. 14.2, Abb. 14.4.
  • Vorzeitige Plazentalösung: keine Symptome bis stechende, wehenunabhängige Bauchschmerzen, brettharter Uterus, Schocksymptomatik, vaginale Blutung (Cave: kann fehlen, wenn die Blutung nur ins Plazentabett stattfindet, daran denken, wenn AZ ↓ trotz fehlender vaginaler Blutung).

  • Placenta-praevia-Blutung: Schmerzlos, Uterus nicht bretthart, Schocksymptomatik entspricht dem Blutverlust. Bei Blutungsbeginn intakte Fruchtblase. Oft Nachlassen der Blutung beim Blasensprung.

  • Insertio velamentosa: schmerzlos, Uterus nicht bretthart. Keine Schocksymptomatik. Beginn der vaginalen Blutung gleichzeitig mit dem Blasensprung.

  • Neben den o. g. Blutungen der Spätschwangerschaft sind auch gynäkologische Blutungen (13.2) möglich.

  • Eine vorzeitige Plazentalösung muss nicht nach außen bluten!

  • Auch bei Normotension der Mutter kann der Fetus im Schock sein.

  • Bei vorzeitiger Plazentalösung Gefahr einer disseminierten intravasalen Koagulopathie.

  • Bei Placenta praevia Gefahr der Luftembolie.

Kurzanamnese
  • Schocksymptomatik je nach Blutverlust (Uterusruptur, Placenta praevia, evtl. vorzeitige Plazentalösung).

  • Schmerzen:

    • Vorhanden bei Wehensturm mit drohender Uterusruptur, vorzeitige Plazentalösung.

    • Fehlen bei Placenta praevia, Insertio velamentosa.

  • Wehen:

    • Dauerkontraktion bei vorzeitige Plazentalösung.

    • Wehensturm bei drohende Uterusruptur.

    • Keine oder beginnende Wehen bei Placenta praevia.

  • Beginn der Blutung:

    • Gleichzeitig mit Fruchtwasserabgang bei Insertio velamentosa.

    • Sistieren der Blutung mit Fruchtwasserabgang bei Placenta praevia.

  • Kindsbewegungen reduziert?

  • Gestose, Diab. mell. (vorzeitige Plazentalösung).

  • Traumen (vorzeitige Plazentalösung, Uterusruptur).

  • Z. n. Uterus-OP, Überdosierung von Wehenmitteln (Wehensturm mit drohender Uterusruptur).

  • !

    Im Mutterpass Hinweise auf Placenta praevia durch Ultraschallbefunde auf S. 10 (bzw. 26), oder bei vorzeitiger Plazentalösung auf Hypertonus/Gestose auf S. 6/7 (bzw. 22/23), Diabetes mellitus auf S. 5/6 (bzw. 21/22), Z. n. Uterus-OP auf S. 5 (bzw. 21).

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • Schockzeichen (Uterusruptur, vorzeitige Plazentalösung, Placenta praevia)?

  • Inspektion: Beurteilung der äußeren Blutung an Vulva, Vorlage und Slip. Blut dickflüssig oder wässrig (Blasensprung)?

  • Palpation: weicher Uterus (Placenta praevia, Insertio velamentosa) oder brettharter, schmerzhafter Uterus (vorzeitige Plazentalösung) oder Peritonismus (Uterusruptur)?

  • !

    Keine vaginale Untersuchung! (Verstärkung der Blutung bei Placenta praevia und Insertio velamentosa, keine Zusatzinformation bei vorzeitiger Plazentalösung).

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23), falls von der Mutter toleriert.

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, evtl. HAES 1.23).

  • Vorzeitige Plazentalösung:

    • Linksseitenlage.

    • !

      Wehenhemmung Plazentalösung, vorzeitigekontraindiziert!

    • Bei Durchschneiden kindlicher Teile durch Introitus schnellstmögliche Entbindung (14.3.4).

  • Placenta praevia und Insertio velamentosa:

    • Beckenhochlagerung Insertio velamentosain Linksseitenlage.

    • Wehenhemmung (14.2.5).

    • Ausnahme: bei Insertio velamentosa und Durchschneiden kindlicher Teile durch Introitus schnellstmögliche Entbindung (14.3.3).

  • Wehensturm/Uterusruptur:

    • Linksseitenlage.

    • Wehenhemmung (14.2.5).

  • Bei Placenta praevia und Insertio velamentosa Wehenhemmung (14.2.5) durchführen, es sei denn, bei Insertio velamentosa steht die Entwicklung des Kindes unmittelbar bevor. Bei vorzeitiger Plazentalösung ist die Wehenhemmung kontraindiziert. Im Zweifel Verzicht auf Wehenhemmung!

  • Keinesfalls Tamponade legen (dadurch keine Blutstillung möglich, jedoch Gefahr der Blutungssteigerung).

Transport
  • Mutterpass mitnehmen.

  • Immer notfallmäßiger aber schonender Transport in die nächste Frauenklinik mit Voranmeldung.

  • Nach Dringlichkeit und Absprache evtl. Ablieferung im OP-Vorraum, falls dort Ultraschall durchgeführt werden kann.

Prinzipien der WeiterbehandlungVerifizierung der Verdachtsdiagnose durch Ultraschall und Spiegeleinstellung, Überprüfen der Vitalität des Kinds mittels Ultraschall. Entscheidung über Notsektio oder abwartendes Verhalten.

Blasensprung, Nabelschnurvorfall, Armvorfall

ÄtiologieHat das führende NabelschnurvorfallBlasensprungkindliche Teil vor oderArmvorfall während der Eröffnungsperiode noch zu wenig Beziehung zum mütterlichen Becken, so besteht beim Blasensprung die Gefahr eines Nabelschnurvorfalls oder Armvorfalls.
Symptomatik
  • Blasensprung: Schwallartiger Abgang von Fruchtwasser (ohne Uringeruch) etwa in der Menge einer Tassenfüllung.

  • Nabelschnurvorfall: Nabelschnur vor der Vulva zu sehen (Abb. 14.5).

  • Armvorfall: Arm vor der Vulva zu sehen (Abb. 14.6).

KurzanamneseAbgang von Fruchtwasser im Schwall? Menge etwa einer Tassenfüllung entsprechend? Wann?
Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Inspektion: Vulva und Slip bzw. Vorlage (Flüssigkeit ohne Uringeruch, Nabelschnur, Arm sichtbar?), grünes Fruchtwasser (kindliche Asphyxie)?

  • Bei sichtbarer Nabelschnur: Pulsation (Vitalität des Kinds)?

  • Vaginale Untersuchung nach Blasensprung nur unter sterilen Kautelen und bei entsprechender Vorerfahrung zur Palpation von Nabelschnur, kindlichen Teilen und Muttermundweite.

SofortmaßnahmenI. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat 1.23).
  • Blasensprung: Pat. nicht mehr aufstehen lassen (Gefahr des Nabelschnurvorfalls), Linksseitenlage.

  • Nabelschnurvorfall:

    • Linksseitenlage und Beckenhochlagerung oder Knie-Ellenbogen-Lage.

    • Nabelschnur dekomprimieren: Mit der dominanten Hand in die Scheide eingehen und vorangehenden Teil hochdrängen, sodass die Nabelschnur wieder pulsieren kann. Cave: Die Hand darf erst wieder bei der Entwicklung des Kindes während der Sectio zurückgezogen werden.

    • Wehenhemmung (s. u.).

  • Armvorfall:

    • Linksseitenlage und Beckenhochlagerung oder Knie-Ellenbogen-Lage.

    • Wehenhemmung (s. u.).

  • Wehenhemmung (Tokolyse):

    • Bei normotensiven Schwangeren Nifedipin (WehenhemmungOff-label-use) 10 mg Tokolysep. o. (nicht s. l.), bei Bedarf alle 20 Min. wiederholen, max. viermal.

    • Fenoterol-Spray: Beginn mit 2 Hüben alle 5 Min. über Inhalierhilfe, Wiederholung oder Dosissteigerung nach Wirkung und Nebenwirkung (Tachykardie) oder

    • Fenoterol 0,02 mg langsam über 2–3 Min. i. v., FenoterolWehenhemmungdanach über Perfusor 24–6 ml/h (bei 1 Amp. à 0,5 mg auf 50 ml Elektrolytlösung). Mit hoher Dosierung beginnen.

    • Falls kein Perfusor vorhanden: 4 Amp. Fenoterol à 0,5 mg auf 500 ml Ringeracetat (1.23) → mit 20 Tropfen/Min. beginnen und je nach Wirkung (Wehenhemmung) und Nebenwirkung (Herzrasen) ggf. auf 5 Tropfen/Min. verringern.

    • !

      Cave: Bei kardialer Erkr. der Mutter vorsichtige Dosierung und engmaschige Kreislaufüberwachung. Risiko eines Lungenödems bei Wehenhemmung und reichlicher Flüssigkeitsgabe. Kontrolle von Puls, RR und Atmung!

Transport
  • Mutterpass mitnehmen.

  • Blasensprung: zügiger Transport in die nächste Frauenklinik in Linksseitenlage (vor 35. SSW nächstes Perinatalzentrum).

  • Nabelschnurvorfall: notfallmäßiger Transport in Beckenhochlagerung und Linksseitenlage in die nächste Frauenklinik mit Voranmeldung. Nabelschnur ununterbrochen dekomprimieren. Nach Absprache evtl. Ablieferung im OP-Vorraum, falls dort Ultraschall durchgeführt werden kann.

  • Armvorfall: notfallmäßiger Transport in Beckenhochlagerung, Linksseitenlage und Wehenhemmung in die nächste Frauenklinik mit Voranmeldung.

Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Bei Blasensprung kindliche Herztöne überprüfen und je nach kindlicher Reife Spontangeburt anstreben.

  • Bei Nabelschnurvorfall und vitalem Kind Notsectio.

  • Bei Armvorfall Versuch der Reposition, falls keine Uterusruptur besteht. Anstreben einer Spontangeburt, falls keine Anomalien, sonst Sectio.

  • Der Armvorfall deutet gleichzeitig auf eine Lageanomalie des Kindes oder auf ein enges mütterlicher Becken hin. Es droht der Geburtsstillstand mit Uterusruptur.

  • Wird die Nabelschnur durch die Wehen zwischen führendem kindlichem Teil und mütterlichem Becken eingeklemmt, droht der Erstickungstod des Kindes.

  • Ein Nabelschnur- oder Armvorfall kann auch innerhalb der Scheide bestehen, ohne visuell erkennbar zu sein.

Vorzeitige Wehentätigkeit, drohende Frühgeburt

DefinitionEröffnungswehen Wehentätigkeit, vorzeitigeFrühgeburt, drohendevor der Abort, drohendervollendeten 37. SSW. post menstruationem (bis zu 10 Wehen am Tag während der Schwangerschaft sind normal). Selten kann eine Frühgeburt auch ohne Wehentätigkeit durch eine Zervixinsuff. verursacht werden.
Symptomatik
  • Regelmäßige Wehentätigkeit vor der vollendeten 37. SSW

  • Blasensprung mit Fruchtwasserabgang

  • Zeichnen (Abgang von blutig tingiertem Schleim aus der Zervix)

Kurzanamnese
  • Wehentätigkeit über das gewohnte Maß hinaus?

  • Blutig tingierter Schleim abgegangen (Zeichnen)?

  • Fruchtwasser im Schwall abgegangen? Menge einer Tasse (Blasensprung)?

  • Druck nach unten? Pressdrang?

  • Welche SSW? Mutterpass Seite 5/7 (bzw. 21/23).

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Inspektion von Vulva und Slip bzw. Vorlage: klaffender After, klaffende Vulva (→ Pressperiode, 14.3.4). Blutig tingierter Schleim (Zeichnen → Eröffnungsperiode, 14.3.3), Flüssigkeit (Blasensprung → Eröffnungsperiode)?

  • Komplikationen: Nabelschnur oder kindlicher Arm sichtbar (Vorfall, 14.2.5)?

Sofortmaßnahmen
  • In der Eröffnungsperiode Wehenhemmung (14.2.5), um die drohende Entbindung in ein perinatologisches Zentrum zu verschieben.

  • In der Pressperiode Geburt durchführen (14.3.4).

Transport
  • Mutterpass mitnehmen.

  • Immer Transport in Linksseitenlage möglichst in Perinatalzentrum, falls in erreichbarer Nähe, sonst in die nächste Frauenklinik.

Prinzipien der WeiterbehandlungSuche nach der Ursache der vorzeitigen Wehentätigkeit. Wenn Kind vital, ausreichend versorgt und keine Infektionszeichen vorhanden, Wehenhemmung und Versuch zumindest die 35. SSW zu erreichen.

Bei Frühgeburtlichkeit Gefahr von Atemnotsy., Hirnblutungen und Infektion beim Kind. Für das Kind ist der beste Transportbehälter der flüssigkeitsgefüllte Uterus, da hier auf das kindliche Köpfchen keine vertikalen Beschleunigungen wie im NAW-Inkubator einwirken. Deshalb Transport in Perinatalzentrum mit Möglichkeit der Weiterbetreuung des Kindes.

Coma in graviditate

Differenzialdiagnosen
  • Eklampsie: RR KomaSchwangerschaftComa in graviditateerhöht, SchwangerschaftKomaMutterpasseintragungen (Seiten 6/7 bzw. 22/23) über RR-Erhöhung, Proteinurie, Gewichtszunahme > 500 g/Wo. (Gestose 14.2.3).

  • Epilepsie, neurologische Ursachen: meist bereits vor der Schwangerschaft bekannt (8.3.4).

  • Hyperventilationstetanie: Begleitumstände (7.6).

  • Schädel-Hirn-Trauma: Verletzungsmuster (11.2).

  • Stoffwechselentgleisung mit Koma (8.3.2): anamnestische Angaben, Blutzuckerbestimmung.

  • Vergiftung (suizidal, kriminell, akzidentell): Begleitumstände (9).

  • Kardiale Synkopen: anamnestische Angaben über Herzerkr., EKG (5.4).

Akutes Abdomen in der Schwangerschaft

Differenzialdiagnosen
  • Geburtswehen: krampfartiger Abdomen, akutesSchwangerschaftSchmerz mit Schwangerschaftakutes AbdomenAusstrahlung in Rücken, Pressdrang, evtl. Blasensprung (14.2.5).

  • Drohende Eklampsie: Oberbauchschmerzen (14.2.3).

  • Vorzeitige Plazentalösung ohne/mit Blutung: brettharter, druckschmerzhafter, dauerkontrahierter Uterus, Schock (14.2.4).

  • Stieldrehung einer Ovarialzyste oder eines gestielten Myoms: plötzlich eintretende, lokalisierte Schmerzen, einseitig, evtl. Schock (13.3.6).

  • Myomerweichung: langsam entstehender lokalisierter Schmerz, evtl. Schock.

  • Uterusruptur: Wehen bis zum Wehensturm, sich steigernder suprasymphysärer Schmerz, der plötzlich verschwindet, danach Schock (14.4.3).

  • Appendizitis: i. d. R. rechtsseitig, kann bis unter der Leber lokalisiert sein, Rovsing-Zeichen, Psoasschmerz, Entzündungszeichen (15.2).

  • Cholezystitis (progesteronbedingte Cholestase): rechtsseitiger Oberbauchschmerz, Murphy-Zeichen, Ikterus.

  • Ileus durch Adhäsionen, z. B. bei vorausgegangenen abdominalen Eingriffen: Peritonismus, Meteorismus, erst verstärkte – später aufgehobene Peristaltik, Erbrechen – Miserere, Schock.

  • Außerdem Nierensteine, akute Pankreatitis und Hernien.

Schmerztherapie und Sedierung in der Schwangerschaft

  • Paracetamol, außer SchwangerschaftSchmerztherapieSchmerztherapieSchwangerschaftSchwangerschaftSedierungbei Eklampsie und HELLP-Syndrom

  • Butylscopolamin bei Koliken

  • Opioide: Morphin oder Fentanyl bei starken Schmerzen

  • Benzodiazepine, z. B. Diazepam und Midazolam

Spontangeburt

Norbert Bauer

Grundlagen

  • Komplikationen Spontangeburtunter der Geburt können plötzlich und unvermutet auftreten.

  • Eröffnungsperiode (14.3.3): Transport in Klinik.

  • Pressperiode (14.3.4): Geburt GeburtPhasennicht aufzuhalten, Entbindung an Ort und Stelle erforderlich.

  • Bei Entbindung zu Hause oder im NAW ggf. Versuch, Hebamme oder Geburtshelfer nachkommen zu lassen, evtl. Telefonkonsil mit betreuendem Gynäkologen. Ggf. Anforderung des Baby-NAW.

Normale Geburt (Abb. 14.7): 38.–42. SSW, vordere Hinterhauptslage (kindliches Köpfchen geht mit Hinterhaupt in Führung, Gesicht zeigt zum Rücken der Mutter).
GeburtsdauerZeitraum vom Beginn der Geburt bis GeburtDauerzur vollständigen Entwicklung des Kindes. Bei Erstgebärenden durchschnittlich 12 h, bei Mehrgebärenden durchschnittlich 8 h.
  • Beginn der Geburt bei:

    • Auftreten regelmäßiger Wehen mind. alle 10 Min. über mind. 30 Min. oder

    • Eintreten eines Blasensprungs oder

    • Zeichnen (ZeichnenAbgang von Schleim, der blutig tingiert sein kann und bei der Eröffnung der Zervix abgeht).

  • Überstürzte Geburt: Geburtsdauer < 2 h. Meist jüngere GeburtüberstürzteMehrgebärende.

  • Sturzgeburt: Kind stürzt bei der Geburt nach unten, z. B. Sturzgeburtauf der Toilette.

Entbindungsbesteck

Steril verpackte Nierenschale mit folgendem Inhalt:
  • Mehrere weiche EntbindungsbesteckTücher

  • Mehrere Tupfer

  • Episiotomieschere

  • Orosauger Ch 10

  • 2 Nabelschnurklemmen (z. B. Pean-Klemmen)

  • Nabelschnurschere

  • Alufolie mit Kapuze (z. B. Silver Swaddler®)

Außerdem Reanimationsinstrumentarium bereithalten:
  • Muldenförmige Liegefläche für das Kind, Windzug-geschützt

  • Beleuchtung, Uhr

  • Sterile Handschuhe

  • Stethoskop

  • Blutzuckerstix

  • Pulsoxymeter mit Neugeborenensensor

  • O2-Quelle, Flow einstellbar bis 10 l/Min.

  • Kinderbeatmungsbeutel mit Reservoir

  • Beatmungsmasken der Größen 00, 0, 1, 2

  • Laryngoskopgriff und -spatel der Größen 0 (bis 3.000 g) und 1 (ab 3.000 g). Batterieladezustand überprüfen (Licht hell?)

  • Endotrachealtuben der Größen 2,0–4,0 mm ID

  • CO2-Detektor

  • Absaugkatheter der Größen 5, 6, 8 und 10 F

  • Kinder-Magill-Zange

  • Venenverweilkanülen der Größen 24 G (gelb) und 26 G (violett)

  • Befestigungsmaterial für Trachealtuben und venöse Zugänge

Eröffnungsperiode

Beginn mit den ersten Eröffnungsperioderegelmäßigen Eröffnungs- oder Geburtswehen. Ende bei völliger Eröffnung des äußeren Muttermunds.
Symptomatik
  • Regelmäßige Wehen mind. alle 10 Min., meist in kürzeren Abständen (alle 3–5 Min.)

  • Blasensprung mit Fruchtwasserabgang

  • ZeichnenZeichnen (Abgang von blutig tingiertem Zervixschleim)

  • Übelkeit

  • Kein Pressdrang, kein heftiges Atmen, kein Druck nach unten

Kurzanamnese
  • Wehen? Fruchtwasserabgang? Zeichnen? Übelkeit? Stärkere Blutung (14.2.4)?

  • Kein Pressdrang (sonst Pressperiode, 14.3.4)

  • Kind reif (> 37. SSW post menstruationem)? Mutterpass Seite 5/7 (bzw. 21/23)

  • Lage des Kindes? Mehrlinge? Probleme in dieser Schwangerschaft? Mutterpass Seite 6–10 (bzw. 22–26). Liegende Zerklage? (Wehenhemmung 14.2.5)

  • Sitz der Plazenta? Mutterpass Seite 10 (bzw. 26), bei Placenta praevia (14.2.4)

  • Mehrgebärende? Verlauf der vorausgegangenen Geburten? Mutterpass Seite 4 (bzw. 20)

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Vulva und After in der Wehe geschlossen

  • Fruchtwasserabgang? Zeichnen? Stärkere Blutung?

  • In der Wehenpause: Puls, RR, SpO2, EKG

Sofortmaßnahmen
  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23).

  • Ggf. Schmerzlinderung mit zentral wirksamem Analgetikum, z. B. TramadolTramadolEröffnungsphase 50 mg langsam i. v. (Cave: RR-Abfall bei der Mutter, Anpassungsstörung beim Kind durch Atemdepression bei Überdosierung) oder ButylscopolaminButylscopolaminEröffnungsphase 40 mg (2 ml) in 500 ml Ringeracetat (Cave: stärkere Nachblutung durch Uterusatonie in der Plazentar- und Postplazentarperiode möglich).

  • Harnblase entleeren lassen. Wenn Wasserlassen trotz gefüllter Blase nicht möglich, katheterisieren (2.10.4).

  • Lagerung: Linksseitenlage.

  • Wagen heizen.

  • Geburtsbesteck vorbereiten (14.3.2).

Transport
  • Mutterpass mitnehmen.

  • Immer Transport in die nächste Entbindungsklinik, ggf. nach Voranmeldung.

Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Vaginale Untersuchung zur Beurteilung des Geburtsfortschritts.

  • Überprüfen der Herztöne des Kindes, CTG (Kardiotokogramm).

  • Ultraschalluntersuchung zur Beurteilung der Lage und Größe des Kindes und der Plazenta.

  • Vorbereitung der Mutter zur Geburt.

Nach Blasensprung absolute Bettruhe der Mutter in Linksseitenlage, um Nabelschnurvorfall zu vermeiden.

Pressperiode

Geburtsarbeit nicht mehr allein Pressperiodedurch uterine Wehen, sondern zusätzlich mithilfe der Bauchpresse.

  • Die Pressperiode sollte einige Presswehen lang dauern, 30 Min. aber möglichst nicht überschreiten (Cave: Erschöpfung der Mutter).

  • Wenn eine Geburt so rasch fortschreitet, dass sie zum Notfall wird, kann i. d. R. auch mit einer problemlosen, zügigen Entwicklung gerechnet werden. Eine Spontangeburt gelingt i. d. R. ohne großes Eingreifen des Geburtshelfers.

  • Wichtig ist die Beruhigung der Mutter durch Zuspruch und kompetentes, ruhiges Auftreten, um ihr die Angst vor Schmerzen und dem Misslingen der Geburt zu nehmen.

Symptomatik
  • Druck nach unten. Presswehen alle 2–3 Min.: Pat. fühlt, dass sie mitpressen muss und kann nur noch sehr schwer davon abgehalten werden.

  • Heftiges Atmen, evtl. Schreien.

  • After und Vulva klaffen in der Wehe.

  • Evtl. kindliches Köpfchen erkennbar.

Kurzanamnese
  • Kind reif (> 37. SSW post menstruationem)? Mutterpass Seite 5/7 (21/23).

  • Lage des Kindes? Mehrlinge? Probleme in dieser Schwangerschaft? Mutterpass Seite 6–10 (22–26). Liegende Zerklage? (Wehenhemmung 14.2.5).

  • Mehrgebärende? Verlauf der vorausgegangenen Geburten? Mutterpass Seite 4 (20).

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Inspektion: Vulva und After klaffen in der Wehe (Abb. 14.8)

  • In der Wehenpause, falls erforderlich: Puls, SpO2, RR

Sofortmaßnahmen
  • Sofortige Unterbrechung der Fahrt.

  • Pat. einige Wehen verhecheln lassen, bis Vorbereitungen getroffen sind:

    • Lagerung: Füße der Pat. in Fahrtrichtung.

    • Inkubator bestellen lassen.

    • Wagen oder Raum aufheizen lassen.

    • Geburtsbesteck herrichten (14.3.2), Kinderbeatmungsbeutel und Masken der Größen 00/0/1.

    • Pat. untere Körperhälfte frei machen und in Rückenlage legen lassen.

    • Sterile Unterlage unter Becken legen.

    • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23).

  • In der Wehenpause tief in den Bauch atmen lassen. Harnblase entleeren lassen. Wenn Wasserlassen trotz gefüllter Blase nicht möglich ist, katheterisieren (2.10.4).

  • Wehe richtig kommen lassen, dann Beine anziehen und Oberschenkel von außen umgreifen lassen, tief einatmen lassen, Kopf auf die Brust nehmen lassen (evtl. mit Unterstützung des Ehemanns oder eines Helfers), Augen und Mund schließen lassen und wie beim Stuhlgang lang und fest nach unten pressen lassen (2–3 ×/Wehe), dazwischen kurz Luft holen lassen.

  • Dammschutz (Abb. 14.9): bei Austritt des kindlichen Köpfchens Durchschneiden(„Durchschneiden“) linke Hand auf kindliches Köpfchen legen. DammschutzVorgehen: mit der rechten Hand ein steriles Tuch auf den Damm legen, sodass Dammrand noch sichtbar bleibt. Mit Daumen rechts am Damm und Fingern links am Damm diesen zusammenziehen. Dadurch ein Einreißen der Geburtswege verhindern und den Kopfaustritt bremsen (auch zur Vermeidung kindlicher Hirnblutungen). Cave: schmerzhafter Klitoriseinriss mit starker Blutung bei zu starkem Dammschutz.

  • Mediolaterale Episiotomie (Abb. 14.10): bei blass werdendem Damm, der einzureißen droht, verzögertem Kopfdurchtritt (Köpfchen tritt in der Wehenpause auch nach mehreren Wehen immer wieder in die alte Position zurück) und allen Geburtsanomalien, z. B. Frühgeburten, Beckenendlage, großes Kind, regelwidrige Kopflagen. Vorgehen:

    • In der Wehe bei entsprechender Dehnung des Damms auch ohne Lokalanästhesie fast schmerzlos. Ggf. vor Episiotomie Lokalinfiltration z. B. mit 10 ml EpisiotomieLidocain (Cave: Verletzung kindlicher Teile).

    • Zeigefinger und Mittelfinger der linken Hand dorsal nach rechts in die Scheide einführen und kindliche Teile und mütterlichen Darm aus der Schnittrichtung wegdrängen.

    • Schnitt mit Schere zwischen den Fingern, Schnittrichtung: Von der Mitte der hinteren Komissur in Richtung Sitzbeinhöcker (ca. 45°), vorbei am M. sphincter ani. Länge etwa 3 cm, notfalls auch mehr (Cave: Verletzung kindlicher Teile).

  • Kristeller-Handgriff: bei verzögertem Kopfdurchtritt. Vorgehen: Ein Helfer steht in Höhe des Kristeller-HandgriffOberbauchs links neben der Pat. und drückt mit beiden Händen in der Wehe auf den Uterusfundus in Richtung Becken. Alternativ greift der Helfer über sie hinweg ein gegenüberliegendes Lakenteil und drückt in der Wehe mit dem flachen Teil des Unterarms auf den Uterusfundus in Richtung Becken (Cave: Leberruptur bei falscher Druckrichtung).

  • Entwicklung des Köpfchens erst um die Symphyse, dann über den Damm.

  • Kurze Presspause (max. 1 Min.). Fruchtblase aufreißen, falls noch nicht gesprungen (selten). Kindliches Gesicht abwischen. Dann vorsichtig dosiert weiterpressen lassen.

  • Äußere Drehung des Köpfchens (findet Richtung selbst. Cave: nicht in Gegenrichtung drehen!), Kind schaut danach zur Seite.

  • Entwicklung erst der vorderen Schulter um die Symphyse, dann der hinteren Schulter über den Damm (Abb. 14.11).

  • Kind langsam kommen lassen, nur leicht pressen lassen.

  • Mutter zu schönem Kind gratulieren, Geschlecht mitteilen.

  • Genaue Uhrzeit und Standort festhalten.

  • Herztöne auskultieren, Kind trocken reiben, evtl. Atmung am Rücken „anreiben“.

  • Bei grünem Fruchtwasser oder bei unreifem, nicht vitalem Kind: Mund mit Orosauger absaugen.

  • Bei blassem Kind (z. B. nach Nabelschnurumschlingung oder -knoten) oder Frühgeborenem: Nabelschnur zum Kind hin ausstreichen. Cave: Plethora.

  • Abnabeln: ca. 10 cm vom kindlichen Ende entfernt 2 Klemmen setzenAbnabeln und dazwischen mit Schere durchtrennen. Cave: bei unbeeinträchtigtem Neugeborenen frühestens nach 1 Min.

  • Kind vorsichtig trocken reiben (Käseschmiere belassen) und mit trockenem Tuch warm einwickeln.

  • Wenn Atmung des Kindes regelmäßig und Herzfrequenz > 100/Min. kann es vor der Versorgung für kurze Zeit (höchstens 1 Min.) auf den Bauch der Mutter gelegt werden. Vorsicht, dass es nicht hinunterfällt.

Versorgung des Kindes nach dem Abnabeln

  • Bei entsprechender IndikationNeugeborenesVersorgung (grünes Fruchtwasser, unreifes, nicht vitales Kind) Absaugen des Mundes (Orosauger, bzw. max. 200 cmH2O, 200 mbar, 20 kPa). Cave: Bradykardie, Apnoe. Bei Reifgeborenen 10 F, bei Frühgeborenen 8 F.

  • Bestimmung des APGAR-Scores nach 1, 5 und 10 Min. (Tab. 14.3), orientierende Untersuchung des Kindes zum Erkennen von Fehlbildungen, Geburtsverletzungen und Nervenschädigungen (14.5.9, 14.5.10).

  • Bei Atmung auf Atemfreqenz, Atemtiefe, seitengleiche Thoraxexkursion, Atemmuster (Cave: Nasenflügeln, interkostale und jugulare Einziehungen), sowie pathologische Atemgeräusche (Stöhnen, Knorksen) achten.

  • Beurteilung der Herzfrequenz durch Palpation der Nabelschnur, Auskultation des Herzspitzenstoßes, EKG, Pulsoxymeter an der re Hand (präduktal) oder Palpation an der Brachial- oder Femoralarterie.

  • Vorgehen bei deprimiertem Kind oder Erkrankungen des Kindes → kindliche Notfälle 14.5.

  • Kind erneut trocken reiben (Käseschmiere belassen) und in frische, warme, trockene Tücher einwickeln, in Alufolie einwickeln und der Mutter auf den Bauch (Cave: Herunterfallen) oder in den Inkubator legen (regelmäßig beobachten). Wärmemanagement auch durch Erhöhung der Raumtemperatur! Wiederaufwärmung nach Unterkühlung nur im Inkubator ohne Alufolie möglich. Ziel: 36,5°–37,5°, max 38 °C. Cave: Unterkühlung des Kindes führt zu Hypoxie, Hypoglykämie, Azidose und Surfactantinaktivierung in der Lunge.

  • Transport des Neugeborenen 14.3.7.

  • Beim Absaugen des Kindes nicht die elektrische Saugung für Erw. verwenden, wenn sich der Sog nicht auf 200 cmH2O (200 mbar, 20 kPa) begrenzen lässt.

  • Bei Neugeborenen sollte der Absaugvorgang nur wenige Sekunden dauern. Cave: Vor allem bei tiefem, frühzeitigem Absaugen Gefahr von Herzfrequenzabfall und Apnoe durch Vagusreiz!

Plazentarperiode (Nachgeburtsperiode)

Die PlazentarperiodeNachgeburt sollte in 20–Nachgeburtsperiode30 Min. nach Entwicklung des Kindes geboren sein.
Sofortmaßnahmen
  • Uterusfundus halten lassen, indem ein Helfer mit der flachen Hand von kranial auf den Uterus drückt oder über dem Uterus mit der flachen Hand Wehen anreiben lassen.

  • Oxytocin 3–5 IE langsam i. v. oder 10 IE in 500 ml Elektrolytlösung vor und nach Plazentageburt infundieren. Alternativ Pat. Brustwarzen zur endogenen Oxytocinausschüttung reiben lassen. Cave: Wehenkrämpfe.

  • Nabelschnurblut durch Punktion gewinnen zur Laboruntersuchung in der Klinik.

  • Bei lange zurückliegender Blasenentleerung, diese erneut entleeren lassen bzw. katheterisieren.

  • Es darf nur ein vorsichtiger Zug an der Nabelschnur zur Gewinnung der Plazenta erfolgen, da sonst die Nabelschnur einreißt.

  • Nabelschnurzeichen als Hinweis auf stattgefundene NabelschnurzeichenPlazentalösung:

    • Nach Ahlfeld: Markierung an der Nabelschnur (z. B. durch Faden) entfernt sich vom Vulvaniveau. Vollständige Lösung der Plazenta kann bei 10 cm Entfernung angenommen werden.

    • Nach Küstner: Beim Eindrücken von Bauchdecken und Uterus suprasymphysär zieht sich die Nabelschnur in die Scheide zurück, wenn die Plazenta noch nicht gelöst ist.

    • Nach Straßmann: Klopfbewegungen auf den Uterusfundus übertragen sich bei noch nicht gelöster Plazenta auf die Nabelschnur.

  • Gewinnung der Eihäute durch Drehung der Plazenta zu festem Bündel.

  • 10 ml Nabelschnurblut abpunktieren (Serum-Monovette).

  • Bei ausbleibender Plazentageburt und starker Blutung (wenn mehr als 500 ml in 2 h zu erwarten sind, Abschätzen der Blutungsintensität durch Fritsche-Lagerung 13.2.1) notfallmäßiger Transport in die nächste Frauenklinik zur Plazentagewinnung.

  • Wenn sich die Plazenta bei starker Blutung trotz Oxytocininfusion nicht löst und die nächste Frauenklinik nicht schnell genug erreicht werden kann, manuelle Plazentalösung unter möglichst sterilen Bedingungen durchführen: Analgosedierung mit Diazepam 5–10 mg und Ketamin 0,5–1 mg/kg KG i. v. Mit der nicht dominanten Hand Nabelschnur halten, mit der dominanten Hand entlang der Nabelschnur in Scheide und Uterus eingehen und Plazenta vom Uterus ablösen.

  • Nach Geburt der Plazenta weiter für Wehen sorgen (s. o.), um Blutung gering zu halten.

  • Plazenta in Plastikbeutel legen und in die Klinik mitnehmen.

Bei kurzer Entfernung zur Klinik und mäßiger vaginaler Blutung Plazentageburt in der Klinik anstreben.

Transport
  • Mutterpass mitnehmen.

  • Bei starker vaginaler Blutung (14.2.4) notfallmäßiger Transport unter Wehenstimulation in die nächste Frauenklinik mit Voranmeldung.

  • Bei deprimiertem Kind und gutem AZ der Mutter notfallmäßiger Transport in die nächste Kinderklinik mit Neonatologie nach Voranmeldung.

  • Bei kindlichen und mütterlichen Problemen Transport beider Pat. in die nächste Entbindungsklinik nach Voranmeldung (ein hinzugerufener Neonatologe kann dort für das Neugeborene sorgen).

Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Untersuchung des Kindes auf Vitalfunktionen und Fehlbildungen, endgültige Versorgung.

  • Überprüfung der Plazenta auf Vollständigkeit.

  • Untersuchung der Mutter: RR, Puls, Temperatur, Uteruskontraktion, Verletzungen der Geburtswege, ggf. Versorgung von Verletzungen der Geburtswege oder einer Episiotomie.

Blasen- und Darmentleerung vor der Pressperiode (oder nach der Geburt) erleichtert Entbindung, Plazentagewinnung und Kontraktion des Uterus wesentlich.

Neugeborenentransport

Nach jeder Entbindung NeugeborenesTransportTransport von Mutter und Kind in Entbindungsklinik zur eingehenden Untersuchung. Bei Ablehnung der Mutter und gesundem, reifem Neugeborenem eine Hebamme und einen Gynäkologen hinzuziehen. Frühgeborene, Mangelgeborene und kranke Neugeborene grundsätzlich in perinatologisches Zentrum bringen.
  • Mutterpass mitnehmen.

  • Plazenta mitnehmen (Plastikbeutel).

  • Falls das Kind reif und vital ist und der Geburtsverlauf problemlos war, kann der Transport des Kindes bei warmer Umgebungstemperatur auf dem Bauch der Mutter erfolgen.

  • Bei Frühgeburten, Mangelgeburten, fehlgebildeten oder deprimierten Kindern Transport im Inkubator, ggf. in Kinderklinik nach Voranmeldung. 10 ml Nabelschnurblut an der Plazenta abnehmen (Serum-Monovette) sowie 10–20 ml mütterliches Blut.

  • Inkubator sollte auf 39 °C vorgewärmt sein, InkubatorEinstellung dann auf 32–36 °C (reife Neugeborene – Frühgeborene). Änderung je nach rektaler Körpertemperatur des Kindes. Bei Bedarf Anreicherung der Inkubatorluft mit O2. Falls kein Inkubator zur Verfügung steht, Kind in Alufolie einwickeln (zusätzlich zu den trockenen, vorgewärmten Tüchern). Cave: Gefahr von Infektionen bei Unterkühlung (v. a. bei Frühgeborenen).

  • Köpfchen sorgfältig lagern und gegen vertikale und horizontale Beschleunigung sichern (seitlich polstern mit Kissen, Decken, Vakuummatratze des Inkubators). Cave: Gesicht nicht auf das Kissen legen (Atemwegsverlegung).

  • Vorsichtige Fahrt, um vertikale Beschleunigungen zu reduzieren (Gefahr von Hirnblutungen).

  • Möglichst kurze Wegstrecke (nächstgeeignete Klinik), vor 35. SSW nach Möglichkeit in Perinatalzentrum.

Geburtskomplikationen

Norbert Bauer

Nabelschnurumschlingung

Die NabelschnurumschlingungNabelschnur ist bei 20–40 % aller Geburten ein- oder mehrmals, meist um den Hals des Kindes geschlungen; selten wesentliches Geburtshindernis.

SymptomatikNach Entwicklung des Kopfes Nabelschnur um den Hals sichtbar oder tastbar.
Sofortmaßnahmen
  • Wenn leicht möglich, Nabelschnur über den Kopf des Kindes streifen.

  • Bei sehr straffer Nabelschnur und erschwerter Entwicklung des Rumpfs (Dauer von mehreren Presswehen ohne Geburtsfortschritt) als letzten Ausweg Durchtrennung der Nabelschnur zwischen 2 Klemmen oder primäre Durchtrennung der Nabelschnur und sofort danach Klemmen setzen (zuerst am kindlichen, dann am mütterlichen Teil). Die Entwicklung des Kindes muss dann sehr schnell erfolgen.

  • Bei allen Manipulationen nicht stark an der Nabelschnur ziehen!

  • Bei Einriss der Nabelschnur Verbluten des Fetus möglich. Klemme, Schnürsenkel o. Ä. zuerst am fetalen Teil der Nabelschnur setzen, danach am mütterlichen.

  • Bei Nabelschnurumschlingung gelegentlich Asphyxie des Kindes durch Kompression der Nabelschnurgefäße oder erschwerte Entwicklung des kindlichen Rumpfs.

Geburtsstillstand in der Pressperiode, Schulterdystokie

Definition
  • Geburtsstillstand: Bedingt durch GeburtStillstandWehenschwäche, SchulterdystokieErschöpfung der Mutter, regelwidrige Kopfeinstellung oder -haltung, Weichteil- oder Knochenwiderstände.

  • Hohe Schulterdystokie: Die kindliche Schulter steht im quer ovalen Beckeneingang gerade, also senkrecht zur größten Ausdehnung des Beckeneingangs.

  • Tiefe Schulterdystokie: Die kindliche Schulter steht im längsovalen Beckenausgang queroval, also senkrecht zur größten Ausdehnung des Beckenausgangs.

Symptomatik
  • Geburtsstillstand: Pressperiode (klaffender After, kindliches Köpfchen in der Vulva sichtbar, unwiderstehlicher Pressdrang, heftiges Atmen), kindliches Köpfchen tritt trotz mehrerer Presswehen nicht tiefer oder rutscht auch nach mehreren Wehen immer wieder in die Ausgangslage zurück.

  • Hohe Schulterdystokie: Kindliches Köpfchen bleibt trotz guter Wehen, SchulterdystokiehoheKristellern und ausgiebiger Episiotomie in der Vulva stecken (Kindskopf weicht im Vulva-Damm-Bereich zurück = Turtle-Phänomen). Zur Kopfentwicklung muss die Turtle-PhänomenVulva über das kindliche Köpfchen gestreift werden.

  • Tiefe Schulterdystokie: Kindliches Köpfchen ist geboren und sieht zum SchulterdystokietiefeRücken der Mutter (bzw. zum Bauch der Mutter bei regelwidrigen Kopflagen), ohne dass die Schulter trotz guter Wehen, Kristellern und ausgiebiger Episiotomie nachfolgt (Drehung bleibt aus).

Schulterdystokien sind selten und die Manöver schwierig durchzuführen. Das Verletzungsrisiko für Mutter und Kind ist groß. Um hypoxische Hirnschäden beim Kind zu vermeiden, ist jedoch ein rasches Eingreifen erforderlich. Der Transport in die Klinik zur endgültigen Entbindung könnte den Tod des Kindes durch Asphyxie bedeuten.

Sofortmaßnahmen
  • Geburtsstillstand:

    • Kristeller-Handgriff durch Helfer (14.3.4).

    • Große Episiotomie in der Wehe (14.3.4), falls möglich nach vorheriger Lokalinfiltration z. B. mit 10 ml Lidocain in der Wehenpause (Cave: Verletzung des Kindes).

    • Wenn Wehen nur sehr schwach oder sistieren: Wehenunterstützung mit Oxytocin durch Perfusor: 3 IE Oxytocin in 50 ml, davon 1,5–9,0 ml/h. Cave: Gefahr eines Wehensturms (14.4.3) mit Wehen über 1 Min. Dauer oder Wehenpausen unter 1 Min. Dauer mit Gefahr kindlicher Asphyxie oder Uterusruptur.

  • Hohe Schulterdystokie:

    • Kristellern abbrechen.

    • In einer Wehenpause mütterliche Beine im Hüftgelenk nach dorsal über die Horizontale hinaus überstrecken, danach stark beugen, und gleichzeitig suprasymphysären Druck ausüben, evtl. mehrmals wiederholen.

    • Nach Möglichkeit Narkose und Relaxation der Mutter (14.2.1).

    • Bei Dauerkontraktion des Uterus Wehenhemmung mit Nifedipin 10 mg p. o. (nicht s. l.) oder Fenoterol 0,025 mg langsam i. v. oder 2 Hub Dosier-Aerosol.

    • Falls noch kein Erfolg: Kindliche Schulter durch Helfer von außen suprasymphysär so drücken lassen, dass das Gesicht zum Rücken der Mutter zeigt.

    • Falls noch kein Erfolg: Vor dem kindlichen Köpfchen mit zwei Fingern der Hand, zu der das Kind zuvor sah, in das hintere Scheidengewölbe eingehen und Drehung der hinteren Schulter, sodass der kindliche Rücken zur Bauchseite der Mutter kommt.

    • Falls noch kein Erfolg: Herunterholen des hinteren Arms vor die Vulva mit zwei Fingern der anderen Hand (Gefahr von Oberarmfraktur und Plexusschädigung).

    • Letzter Ausweg: Brechen der kindlichen Klavikulae durch Druck mit einem Finger und Herausholen der kindlichen Arme (Gefahr von Oberarmfraktur und Plexusschädigung).

    • Wenn der Beckeneingang überwunden ist, muss zum Beckenausgang wieder entgegengesetzt gedreht werden.

  • Tiefe Schulterdystokie:

    • Kristellern nach wenigen Wehen abbrechen.

    • In einer Wehenpause mütterliche Beine im Hüftgelenk nach dorsal über die Horizontale hinaus überstrecken, danach stark beugen, evtl. mehrmals wiederholen.

    • Nach Möglichkeit Narkose und Relaxation der Mutter (14.2.1).

    • Bei Dauerkontraktion des Uterus Wehenhemmung mit Fenoterol 0,025 mg langsam i. v. oder 2 Hub Dosier-Aerosol.

    • Kindliches Köpfchen flach mit beiden Händen seitlich fassen und vorsichtig drehen, sodass das Gesicht wieder in die Richtung zeigt, in die es zuvor schaute, jedoch immer ohne Zug. Anschließend Köpfchen zum mütterlichen Rücken senken.

    • Erneutes Kristellern.

    • Falls noch kein Erfolg: Mit zwei Fingern der Hand, die dem kindlichen Gesicht abgewandt war, am kindlichen Rücken eingehen und die Schulter in die Richtung drehen, in die das Köpfchen gedreht wurde, sodass diese Schulter zum Rücken der Mutter kommt.

    • Letzter Ausweg: Brechen der kindlichen Klavikulae durch Druck mit einem Finger und Herausholen der kindlichen Arme (Gefahr von Oberarmfraktur und Plexusschädigung).

Niemals am Köpfchen ziehen. Erst wieder Kristellern, wenn die Schulterdystokie überwunden ist.

Transport
  • Mutterpass mitnehmen.

  • Immer Transport in die nächste Frauenklinik nach Abschluss der Entbindung.

Prinzipien der WeiterbehandlungWie nach jeder Entbindung (14.3). Abklärung von kindlichen und mütterlichen Verletzungen.

Wehensturm, Uterusruptur

Die Wehen sollten in der WehensturmUterusrupturPressperiode etwa 1 Min. anhalten und alle 2–3 Min. auftreten.
ÄtiologieDie Ursachen für einen Wehensturm liegen oft in einem unüberwindbaren Geburtshindernis (z. B. ein Missverhältnis bei engem Becken oder großem vorangehendem kindlichem Teil, Hydrozephalus, Querlage, Armvorfall 14.2.5) oder in der Überdosierung von Wehenmitteln.
Symptomatik
  • Wehensturm:

    • Wehen, die häufiger als alle 2 Min. auftreten oder sich bis zur Dauerkontraktion steigern.

    • Unerträgliche Wehenschmerzen mit Todesangst.

  • Uterusruptur:

    • Evtl. akuter Schmerz im Unterbauch mit Ausstrahlung in die Schulter.

    • Plötzlich nachlassende Wehen und nachlassender Schmerz, dafür Schockzeichen, evtl. Einsetzen einer äußeren Blutung. Auch stille Ruptur mit Kollaps ohne vorhergehende Schmerzsymptomatik möglich.

    • Progredienter Peritonismus.

  • Bei Wehensturm droht eine Mangelversorgung des Kindes mit Asphyxie und eine Uterusruptur mit Gefahr des Verblutungstods → sofortige Wehenhemmung (14.2.5).

  • Jeder unklare Schockzustand mit nachlassender Wehentätigkeit während oder nach der Geburt ist verdächtig auf eine Uterusruptur.

KurzanamneseHinweise auf ein erhöhtes Risiko im Mutterpass: Z. n. OP am Uterus, z. B. Myom, Kaiserschnitt (Seite 5 bzw. 21), Schwierigkeiten bei vorausgegangenen Entbindungen (Seite 4 bzw. 20); Lageanomalien, kindliche Fehlbildungen in jetziger Gravidität (Seite 6/10 bzw. 22/26)?
Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • Deutliche Druckempfindlichkeit und Spannung zwischen Symphyse und Nabel.

  • Prall gespannte Ligg. rotunda durch die Bauchdecke seitlich des Uterus tastbar.

  • Hochsteigen der Bandl-Furche (Kontraktionsring in Höhe des unteren Uterinsegments) bis über Nabelhöhe durch die Bauchdecke tastbar.

  • Schockzeichen, Blutung, Peritonismus nach Uterusruptur?

Sofortmaßnahmen
  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, evtl. HAES 1.23)

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • Wehenhemmung (14.2.5)

Transport
  • Mutterpass mitnehmen.

  • Immer notfallmäßiger, aber schonender Transport in die nächste gynäkologische Klinik.

Prinzipien der WeiterbehandlungSectio caesarea, ggf. Uterusexstirpation.
Differenzialdiagnose
  • Vorzeitige Plazentalösung (14.2.4): gesamter Uterus bretthart und schmerzhaft. Meist Blutung gleichzeitig mit Schmerzen.

  • Akutes Abdomen (14.2.8).

Frühgeborenes, Mangelgeborenes

Definitionen
  • Frühgeborenes: Geburt vor Frühgeborenesder Mangelgeborenesvollendeten 37. SSW post menstruationem. Die Lungenreife ist mit der 24. SSW soweit Lungenreife, Fetusausgebildet, dass für das Frühgeborene eine Lebenschance beginnt.

  • Mangelgeborenes: unterhalb des 10. Perzentils der Standardgewichtskurve, am Entbindungstermin unter 2.500 g.

SymptomatikRelativ kleiner Bauch, sonst vor Entbindung nur durch Anamnese/Mutterpass (Seite 10/11 bzw. 26/27) erkennbar.
Kurzanamnese
  • Wehen? Fruchtwasserabgang? Zeichnen? Übelkeit? Stärkere Blutung?

  • Pressdrang?

  • Wievielte SSW (< 37. SSW, Mutterpass Seite 6/7 bzw. 22/23)?

  • Lage des Kindes? Mehrlinge? Probleme in dieser Schwangerschaft? Mutterpass Seite 6–10 (bzw. 22–26).

  • Sitz der Plazenta? Mutterpass Seite 10 (bzw. 26).

  • Mehrgebärende? Verlauf der vorausgegangenen Geburten? Mutterpass Seite 4 (bzw. 20).

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Geburtsphase feststellen (14.3)

SofortmaßnahmenPrinzipielles Vorgehen wie bei Spontangeburt (14.3), hier bes. wichtig: Umgebungstemperatur anheben, Reanimationsbereitschaft (14.5.1).

Wegen der schwierigen Entbindungssituation und der Transportgefahren für das geborene Frühchen Klinikentbindung anstreben. Wenn nicht möglich, versuchen einen erfahrenen Geburtshelfer oder Hebamme sowie Inkubator und Baby-NAW nachzufordern.

In der Pressperiode (14.3.4):
  • !

    Keine atemdepressorischen Analgetika geben, stattdessen Butylscopolamin 40 mg (2 ml) in 500 ml Ringeracetat (1.23).

  • Vorsichtig pressen lassen, ggf. Pat. hecheln lassen.

  • Große Episiotomie (14.3.4).

  • !

    Hand ab der ersten Presswehe ständig dicht vor die Vulva halten, um ein unerwartet plötzliches Herausschnellen des Kindes (Gefahr von Hirnblutungen) zu verhindern.

  • Frühgeborenes sofort in Folie wickeln ohne vorher abzutrocknen. Nur Gesicht freilassen. Dann zur Untersuchung/Therapie in warme, zugfreie Umgebung legen (14.5).

Transport
  • Mutterpass mitnehmen.

  • Immer vorsichtiger Inkubatortransport in das nächste Perinatalzentrum (14.3.7).

Prinzipien der WeiterbehandlungSicherstellung der Vitalfunktionen des Kindes; Blutzucker-, Elektrolyt-, Gerinnungs-, Infektionskontrollen beim Kind. Wärmeausgleich, Behandlung von Atemnotsy. und Hyperbilirubinämie. Inkubatorpflege, evtl. mit Intubation, Beatmung und künstlicher Ernährung. Weitere Untersuchungen wie nach jeder Entbindung (14.3.5).

  • Im Zweifelsfall kann die Versorgung des Kindes auch in einer Entbindungsklinik nach Voranmeldung (→ Verständigung eines Neonatologen) erfolgen.

  • Fehlbildungsrate bei Früh-/Mangelgeborenen erhöht.

  • Nach der Geburt des Kindes Gefahr von:

    • Wärmeverlust mit erhöhter Infektionsgefahr (möglichst Inkubator, notfalls zugfreier Raum).

    • Hypoxie, Azidose und Surfactantinaktivierung (Intubation und Beatmung bis zur 28. SSW obligat, 14.5.1).

    • Hypoglykämie → 5 % Glukose 5 ml/kg KG i. v.

    • Medikamente wegen des empfindlichen Gehirns nur sehr langsam injizieren.

  • „Minimal handling“, um Stress und Infektionsgefahr zu reduzieren.

  • !

    Gefahr von Hirnblutungen durch starke vertikale Beschleunigungen des kindlichen Köpfchens beim Transport → verhaltene Fahrweise, Köpfchen gut abpolstern, jedoch Gesicht nicht auf dickes Kissen legen (Gefahr der Atemwegsverlegung).

  • !

    O2-/CO2-Schwankungen bei Frühgeborenen können wegen noch schwach ausgeprägter Autoregulation der Hirndurchblutung leicht zu Hirnblutungen führen.

Mehrlinge

  • Eine ZwillingsgeburtMehrlingeZwillingsschwangerschaft, bei der sich das 1. Kind in Schädellage befindet, kann spontan entbunden werden. Alle anderen Mehrlingsschwangerschaften müssen per Sectio entbunden werden. Die Kinder könnten sich sonst unter der Geburt verkeilen.

  • Auch nach Geburt des 1. Mehrlings sollte noch eine Klinikentbindung angestrebt werden, wenn die Klinik in etwa 15 Min. erreichbar ist.

  • Wegen der schwierigen Entbindungssituation unbedingt Klinikentbindung anstreben. Wenn nicht möglich, versuchen, einen erfahrenen Geburtshelfer oder Hebamme nachzufordern.

Symptomatik
  • Bauchumfang auffallend groß (am Geburtstermin über 100 cm).

  • 20–30 Min. nach Geburt eines Kindes erneut einsetzende Presswehen.

  • Entbindung bei Zwillingen meist einige Wo. vor dem eigentlichen Geburtstermin, bei Drillingen meist 2 Mon. zu früh.

Kurzanamnese
  • Wie bei Spontangeburt (14.3).

  • Mehrlingsgravidität Drillingsgeburti. d. R. bekannt: Eintrag im Mutterpass Seite 6 (bzw. 22) Ziff. B 35, sowie Ultraschallbefund Seite 10 (bzw. 26). Lage der Zwillinge?

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Feststellen der Geburtsphase wie bei Spontangeburt (14.3)

  • Puls, RR, SpO2 in der Wehenpause, falls erforderlich

SofortmaßnahmenMaßnahmen entsprechen grundsätzlich denen bei Spontangeburt (14.3). Besonderheiten:
  • Nabelschnur des ersten Kindes auch zur Mutter hin gut abklemmen, da bei eineiigen Zwillingen ein gemeinsamer Blutkreislauf bestehen kann.

  • Nach Versorgung des ersten Kindes Entbindung des zweiten Kindes in nächster Entbindungsklinik anstreben, falls keine Presswehen vorhanden.

  • Versuchen, das zweite Kind manuell von außen in eine Längslage zu bringen und zu halten.

  • Bei einsetzender Geburt des zweiten Kindes entsprechendes Verhalten wie bei Spontangeburt (14.3), Beckenendlagengeburt (14.4.7), Querlage (14.4.8) oder Nabelschnurvorfall (14.2.5).

  • Nach Entbindung des 2. Zwillings Oxytocin 10 IE in 500 ml Ringeracetat (1.23). Bei starker Blutung im Schuss (Cave: Wehenkrämpfe). Alternativ Pat. zur endogenen Oxytocinausschüttung Brustwarzen reiben lassen.

Transport
  • Mutterpass mitnehmen.

  • Immer Transport in die nächste Entbindungsklinik nach Möglichkeit in Perinatalzentrum.

Komplikationen

  • Abnormale Haltung der Kinder mit Verkeilung → Wehenhemmung (14.2.5)

  • Wehenschwäche und verzögerte Entwicklung mit Asphyxie bes. des 2. Kindes → Wehenunterstützung (14.4.2)

  • Nabelschnurvorfall nach Blasensprung (14.2.5)

  • Ausstoßung der Plazenta vor Geburt des 2. Kindes → Wehenunterstützung (14.4.2)

  • Uterusatonien in der Nachgeburtsperiode oder Postplazentarperiode mit starken Blutungen und Volumenmangelschock (14.3.6) → Wehenunterstützung (14.4.2)

Regelwidrige Kopflagen

Bei 2 % der Geburten regelwidrige Kopflage. Ursachen oft Beckenverengungen der Mutter oder Fehlbildungen des Kindes, Frühgeburten, Totgeburten.

Wegen der schwierigen Entbindungssituation unbedingt Klinikentbindung anstreben. Wenn nicht möglich, versuchen, einen erfahrenen Geburtshelfer nachzufordern.

Formen(Abb. 14.12).
  • Normalfall: Vordere Hinterhauptslage. Hier geht Kopflagen, regelwidrigedas kindliche Köpfchen mit Hinterhauptslagevorderedem Hinterhaupt in Führung, das Gesicht zeigt zum Rücken der Mutter. Die Durchtrittsebene des kindlichen Köpfchens ist mit ca. 32 cm Umfang am kleinsten und die Beckenebenen können am leichtesten überwunden werden.

  • Die leichteste Abweichung ist Hinterhauptslagehinteredie hintere Hinterhauptslage. Hier führt ebenfalls das Hinterhaupt, jedoch schaut das kindliche Gesicht zur Bauchseite der Mutter.

  • Auch bei der Vorderhauptslage (Umfang 34 cm) schaut das Vorderhauptslagekindliche Gesicht meist zur Bauchseite der Mutter. Hier führt das Vorderhaupt.

  • Die Entbindung der Stirnlage (Umfang 36 cm) und der Gesichtslage (StirnlageUmfang 35 cm) ist nur möglich, wenn das kindliche GesichtslageKöpfchen zur Bauchseite der Mutter sieht.

SymptomatikBei der Geburt ist im Scheideneingang nicht das Hinterhaupt zuerst zu sehen, sondern Vorderhaupt, Stirn oder das Gesicht.
KurzanamneseWie bei Spontangeburt (14.3).
Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Feststellen von Kopflage und Geburtsperiode (14.3)

Sofortmaßnahmen
  • Bei geburtsunmöglicher Lage (Stirnlage und Gesichtslage mit kindlichem Gesicht zum Rücken der Mutter) in jedem Fall Wehenhemmung (14.2.5) und schnellstmöglicher Transport in Entbindungsklinik in Beckenhochlagerung.

  • Bei fortgeschrittener Geburtsphase Vorgehen wie bei Spontangeburt (14.3). Die Geburt wird aber langwieriger verlaufen.

  • Großzügige Episiotomie (14.3.4) und Dammschutz (14.3.4) bes. wichtig.

  • Bei Wehensturm (14.4.3) Wehenhemmung (14.2.5).

Transport
  • Mutterpass mitnehmen.

  • Immer Transport in die nächste Entbindungsklinik, vor der 35. SSW nach Möglichkeit in Perinatalzentrum.

Prinzipien der WeiterbehandlungWie nach Spontangeburt (14.3).

Durch die vergrößerte Durchtrittsebene des kindlichen Köpfchens ist die Verletzungsgefahr der Geburtswege bes. groß → müssen nach der Geburt unbedingt klin. überprüft und ggf. versorgt werden.

Beckenendlage

DefinitionBei Beckenendlagen (Abb. 14.13) muss Beckenendlageder Schädel zum Schluss der Entbindung nochmals Dehnungsarbeit im Geburtskanal leisten. Gleichzeitig wird mit Eintritt des Schädels ins kleine Becken aber auch die Nabelschnur abgedrückt.
Am ungünstigsten ist die vollkommene Fußlage, bei der am Fußlagewenigsten Dehnungsvorarbeit geleistet wird. SteißlageSteiß-Fuß-LageZunehmend besser wird das Verhältnis bei unvollkommener Fußlage, reiner Steißlage, vollkommener Steiß-Fuß-Lage.
Symptomatik
  • Mekoniumabgang (grüner oder schwärzlicher Brei) nach Blasensprung

  • Erscheinen von Steiß und/oder Füßen in der Vulva

Kurzanamnese
  • Wie bei Spontangeburt (14.3)

  • Beckenendlage meist bekannt

  • Mutterpasseintrag Seite 6 (bzw. 22) Ziff. B. 51, Seite 7 (bzw. 23) Spalte Kindslage oder Seite 10 (bzw. 26) Ultraschalldiagnostik: „Lage“

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.2.2)

  • Feststellen von Kindslage (Symptomatik) und Geburtsperiode (14.3)

Sofortmaßnahmen

In der Eröffnungsperiode (14.3.3) wegen der schwierigen Entbindungssituation unbedingt Transport in die nächste Entbindungsklinik. Wenn Steiß bereits durchschneidet, versuchen, einen erfahrenen Geburtshelfer und Hebamme nachzufordern und vor Ort entbinden.

Phase 1 (langsam): streng abwartendes Verhalten bis zum Erscheinen des kindlichen Nabels. Die Geburtswege müssen viel Zeit zur Dehnung erhalten, die für den späteren, schnell erforderlichen Durchtritt des kindlichen Kopfs wichtig ist.
  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat 1.23).

  • Entleerung der mütterlichen Harnblase (ggf. katheterisieren).

  • Vorbereitungen für Phase 2 treffen:

    • Entbindungsbesteck vorbereiten (14.3.2).

    • Oxytocin-Perfusor: Oxytocin 3 IE in 50 ml NaCl oder Ringeracetat (1.23).

    • Zwei zusätzliche sterile Tücher.

    • Reanimationsbereitschaft für Kind herstellen (14.5.1).

  • Wenn kein spontaner Blasensprung bei Durchtritt des Steißes, Fruchtblase durch vorsichtiges Anritzen mit Kanüle eröffnen.

  • Bei Durchtritt des Steißes großzügiger Dammschnitt (14.3.4). Cave: Verletzung von Kind (z. B. Hoden) oder Nabelschnur.

Phase 2 (schnell): schnellstes Eingreifen ab Erscheinen des Nabels. Jetzt droht durch Einklemmung der Nabelschnur zwischen mütterlichem Becken und kindlichem Kopf die kindliche Asphyxie. Das Kind muss innerhalb von 3–5 Min. vollständig geboren sein.
Cave: Nicht am Kind ziehen! Der erforderliche Druck muss durch die mütterlichen Presswehen (14.3.4) und durch kräftiges Kristellern (14.3.4) eines Helfers von oben erfolgen. Durch Ziehen am Kind Gefahr von Verletzungen der HWS und des Hochschlagens der kindlichen Arme mit weiterer Vergrößerung der Durchtrittsebene des kindlichen Kopfs. Es sind dann komplizierte Armlösungen (s. u.) unter Zeitdruck erforderlich.
  • Bracht-Handgriff (Abb. 14.14): Die Bracht-HandgriffMutter muss bis an den Rand der Liege gerutscht sein. Der Geburtshelfer sitzt zwischen den Beinen der Mutter. Über einer Plastikschürze Tuch zum Einwickeln des Kindes. Mit einem zusätzlichen Tuch wird das Kind von unten her gefasst:

    • Die Daumen dorsal auf kindliche Oberschenkel legen, mit den übrigen Fingern auf den Rücken des Kindes greifen.

    • Steiß langsam anheben und in einem Kreisbogen um die Symphyse herum auf den Bauch der Mutter drehen. Nicht ziehen, nur führen!

    • Ggf. Oxytocin-Perfusor auf 1,5–9 ml/h einstellen (3 IE Oxytocin, z. B. Syntocinon®, in 50 ml). Alternativ Pat. Brustwarzen zur endogenen Oxytocinausschüttung reiben lassen. Vor Entwicklung des Kopfs Wehenanregung beenden.

  • Armlösung nach Bickenbach (Abb. 14.15): wenn Schultern und Armlösungnach BickenbachBickenbach-ArmlösungArme des Kindes nicht spontan folgen.

    • Kindliche Knöchel mit der Hand, die der Bauchseite des Kindes zugewandt ist, fassen. Kind weit symphysenwärts anheben.

    • Mit mind. 2 Fingern der anderen Hand entlang des kindlichen Rückens in die Vagina eingehen. Hinteren Oberarm entlang des kindlichen Bauchs herausstreifen.

    • Kindliche Beine absenken, bis die vordere Schulter unter der Symphyse sichtbar wird.

    • Erneut mit mind. 2 Fingern entlang des kindlichen Rückens in die Vagina eingehen und vorderen Oberarm entlang des kindlichen Bauchs herausführen.

  • Bei einem Armlösungoder beiden in den Nacken geschlagenen Armen (Abb. 14.16):

    • Oxytocin-Perfusor abstellen.

    • Beginn mit der Lösung des vorderen Arms, falls dieser noch nicht entwickelt ist: Das Kind unter stopfenden Bewegungen um ca. 180° in die Richtung drehen, dass der kindliche Bauch vorübergehend zur Bauchseite der Mutter zeigt. Mit zwei Fingern entlang des kindlichen Rückens in die Vagina eingehen und den Arm aus der Kreuzbeinhöhle entlang des kindlichen Bauchs herausstreifen.

    • Zur Lösung des anderen Arms (der jetzt vorne liegt): Drehbewegung nochmals rückwärts durchführen: Das Kind unter stopfenden Bewegungen um ca. 180° zurückdrehen, sodass der kindliche Bauch vorübergehend wieder zur Bauchseite der Mutter zeigt. Erneut mit zwei Fingern entlang des kindlichen Rückens in die Vagina eingehen und den jetzt in der Kreuzbeinhöhle liegenden Arm entlang des kindlichen Bauchs herausführen.

    • Zur Lösung des hinteren Arms: Kind unter stopfenden Bewegungen vor der Armlösung um ca. 180° in die Richtung drehen, sodass der kindliche Rücken vorübergehend zur Bauchseite der Mutter zeigt.

Phase 3 (langsam):
  • Oxytocin-Perfusor abstellen

  • Kopf langsam durchtreten lassen. Verhaltenes Pressen und Kristellern (14.3.4), ggf. selbst mit den Unterarmen regulieren

  • Abnabelung, Versorgung des Kindes und der Mutter (14.3.5)

Transport
  • Mutterpass mitnehmen

  • Immer Transport in die nächste Entbindungsklinik, vor 35. SSW nach Möglichkeit in Perinatalzentrum.

Prinzipien der WeiterbehandlungWie nach Spontangeburt (14.3)

Querlage

Die QuerlageQuerlage ist eine gebärunfähige Lage.

Symptomatik
  • Mütterlicher Leib mehr quer als längs vergrößert.

  • Fundus uteri auffallend tief, oft nur wenig über Nabelhöhe.

Kurzanamnese
  • Wie bei Spontangeburt (14.3)

  • Querlage meist bekannt

  • Mutterpasseintrag Seite 6 (bzw. 22) Ziff. B. 51, Seite 7 (bzw. 23) Spalte Kindslage oder Seite 10 (bzw. 26) Ultraschalldiagnostik: „Lage“

  • Eröffnungsperiode? (Wehen mind. alle 10 Min., Blasensprung oder Zeichnen)

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Feststellen der Geburtsperiode durch Inspektion der Vulva: Fruchtwasser- oder Schleimpfropfabgang (Eröffnungsperiode), After oder Vulva klaffen (Pressperiode).

  • Arm-, Bein- oder Nabelschnurvorfall (14.2.5)?

Sofortmaßnahmen
  • Beckenhochlagerung und Linksseitenlage

  • Wehenhemmung (14.2.5)

Transport
  • Mutterpass mitnehmen.

  • Immer notfallmäßiger Transport in Linksseitenlage und Beckenhochlagerung in die nächste Entbindungsklinik, vor 35. SSW nach Möglichkeit in Perinatalzentrum.

Prinzipien der WeiterbehandlungSectio caesarea.

Komplikationen

  • Nabelschnurvorfall.

  • Schultereinkeilung nach Blasensprung und Armvorfall mit nachfolgender Uterusruptur.

  • Absterben des Kindes durch schlechte Plazentahämodynamik und Dauerkontraktionen.

Notsectio

In ganz extremen Fällen, d. h. bei SektioNotsectioabsolut infauster Prognose der Mutter, kann ab der 25. SSW (Uterusfundus in Nabelhöhe) eine Notsectio vor Ort durchgeführt werden.
Indikationen
  • Unfälle oder schwerste Erkr. der Mutter, die mit dem Leben nicht vereinbar sind

  • Vor Abbruch der Reanimation

Sofortmaßnahmen
  • Medianer Unterbauch-Längsschnitt von der Symphyse über den Nabel hinaus evtl. bis zum Rippenbogen. Dabei kranial Darmgewebe möglichst weghalten.

  • Uterus-Längsschnitt von der Zervix oberhalb der Blasenfalte bis zum Fundus.

  • Kind entwickeln, absaugen lassen, Nabelschnur zum Kind hin ausstreichen und mit 2 Klemmen abklemmen, dazwischen durchtrennen. Weitere Versorgung des Kindes 14.3.5.

  • Bei Reanimation einer Schwangeren und einem Gestationsalter ab der 25. SSW immer eine Schnittentbindung zum frühestmöglichen Zeitpunkt angestreben (ggf. auch umgehender Transport unter laufender Reanimation in die Klinik zur dortigen Sectio), da ein Fetus unter diesen Umständen ggf. den Tod der Mutter überleben kann.

  • Eine Reanimation bei einer Schwangeren immer so lange durchführen, wie auch nur im Entferntesten Hoffnung auf Erfolg besteht!

Kindliche Notfälle nach der Geburt

Norbert Bauer und Werner Hinrichs

Leitsymptome

Definitionen
  • Asphyxie: Bradykardie NeugeborenesAsphyxieAsphyxie, Neugeborenesund Bradypnoe mit Hypoxie, Hyperkapnie, Azidose und Zyanose.

  • Atemnotsyndrom (Atemnotsyndrom des NeugeborenenNeugeborenesAtemnotsyndrompulmonale Unreife, z. B. vor 36. SSW, bzw. bei Diab. mell. der Mutter auch reiferer Kinder): Tachypnoe > 60/Min. mit Zyanose, Nasenflügeln, inspiratorischen thorakalen Einziehungen, exspiratorischem Stöhnen (Knorksen, Knören).

Die Hautfarbe bei Frühgeborenen wirkt trotz Asphyxie häufig rosig.

Reanimation des Neugeborenen, Asphyxie

Norbert Bauer
Spezielles ReanimationNeugeborenesNeugeborenesReanimationNeugeborenesAsphyxieAsphyxie, NeugeborenesReanimationsinstrumentarium 14.3.2.

  • Reanimation bei großer Erfolgsaussicht und gleichzeitig geringer Morbidität immer indiziert.

  • Bei hoher Wahrscheinlichkeit von baldigem Tod oder großer Morbidität der Überlebenden ist die Reanimation nicht indiziert (z. B. < 23. SSW, < 400 g, Anenzephalus, Trisomie 13 oder 18).

  • Bei unsicherer Prognose sollte die Einstellung der Eltern berücksichtigt werden.

  • Atmungsunterstützung bei 10 % der Neugeborenen, ausgedehnte Reanimation bei 1 % erforderlich.

Kurzanamnese
  • Mekoniumabgang? Dann bei deprimierten Kindern tracheales Absaugen vor Atemstimulation (A: Absaugen).

  • Blasensprung längere Zeit vor der Geburt (Gefahr der Amnioninfektion)?

  • Frühgeburtlichkeit? (Intubation und Beatmung bis zur 28. SSW meistens, bis zur 32. SSW oft erforderlich).

  • Narkotika- oder Analgetikagabe an die Mutter unter der Geburt?

  • Fehlbildungen oder Arrhythmien bereits pränatal bekannt (Mutterpass)?

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • APGAR-Schema (Tab. 14.3): Auskultation von Atmung (unregelmäßig, < 30/Min., > 60/Min.) und Herzaktion (< 100/Min., > 160/Min.), evtl. Palpation des Pulses an der A. brachialis im Sulcus bicipitalis medialis, Hautfarbe, Muskeltonus, Reflexe beim Absaugen (14.3.5).

  • SpO2 (Ziel: 85–95 %), EKG.

  • Beginn einer Reanimation bei insuffizienter Spontanatmung oder Herzfrequenz < 100/Min.

Technik der Reanimation Neugeborener
Bei vitalen Störungen des ReanimationNeugeborenesNeugeborenesReanimationNeugeborenen Reanimation einleiten, wenn nicht schon ein intrauteriner Fruchttod bekannt oder das Kind bereits mazeriert ist (Haut grauweiß oder hebt sich in Blasen oder Fetzen ab).

  • Reif geborene (nach vollendeter 37. SSW) mit klarem Fruchtwasser, die atmen oder schreien und einen guten Muskeltonus haben, müssen nur getrocknet und warm gehalten werden.

  • Herz-Kreislauf-Störungen Neugeborener liegt meist eine Hypoxie zugrunde → primäre Maßnahme ist immer die Sicherstellung einer ausreichenden Ventilation. Keine verfrühte Thoraxkompression („Herzdruckmassage“) oder Medikamentengabe!

  • Auskühlung des Neugeborenen (aber auch Hyperthermie) vermeiden: Zugfreier, warmer Platz (z. B. Inkubator oder Platz vorwärmen) mit angewärmten Tüchern, Kind trocken reiben, Käseschmiere belassen, nasse Tücher ersetzen. Sonst droht Surfactantinaktivierung → Hypoxie, Hypoglykämie, Azidose.

Die Reanimation erfolgt grundsätzlich stufenweise (Abb. 14.17):
  • A: Unterstützung der Anpassung (frei machen der Atemwege, Lagerung, Stimulierung)

  • B: Beatmung

  • C: Herzdruckmassage

  • D: Medikamenten- oder Volumengabe

Die nächsthöhere Stufe muss nach Beurteilung von Atmung, Herzfrequenz und Hautfarbe nach etwa 30 s erwogen werden.
A: Absaugen
  • Mund Absaugen, Neugeborenesöffnen (ggf. Esmarch-NeugeborenesAbsaugenHandgriff; 3.4.1).

  • Atemwegsverlegung oder zähes, dickes Mekonium: MundhöhleMekoniumaspiration, Nase und Rachen mit Orosauger für max. 5 s absaugen (Cave: Gefahr eines vagovasalen Reflexes mit Bradykardie und Apnoe → Verzicht auf Magenabsaugung, mit Maske beatmen, ggf. Atropin, s. u.). Gleichzeitig O2-Gabe über vor die Nase gehaltene O2-Sonde mit einem Flow von 5 l/Min. (1.23).

  • Atemwegsverlegung durch Mekonium und Depression des Neugeborenen: mit kleinem Tubus (ID 2,5 mm) intubieren und direkt über den Tubus ohne Absaugkatheter endotracheal absaugen:

    • Tubus unter Saugung langsam zurückziehen.

    • Mit reduziertem Sog von 150 cmH2O (= 150 mbar, 15 kPa, 110 mmHg) bzw. mit Orosauger arbeiten.

    • Bei Absaugen von Mekonium aus der Trachea erneut intubieren und Absaugen wiederholen, bis kein weiteres Mekonium aspiriert wird. Cave: Hypoxie durch zu lang dauerndes Absaugen → besser mehrfach kurz als wenige Male lang absaugen.

    • Wenn möglich, eine Probe des Aspirats zur bakteriologischen Bestimmung in der Klinik asservieren.

    • Cave: erforderlichen Beatmung nicht unnötig verzögern!

  • Gefürchtete Komplikation der Mekoniumaspiration: Pneumothorax, Pneumonie und Atemnotsy.

  • Bei angestrengter Atmung des Kindes ohne entsprechende Luftbewegung bzw. Thoraxexkursionen (obstruktive Apnoe) müssen die Atemwege wegen Atemwegsverlegung umgehend frei gemacht werden.

B: Beatmung
  • Atmung BeatmungNeugeborenesdurch Massage am Rücken NeugeborenesBeatmungkurzzeitig anreiben (taktile Stimulation).

  • 5 l/Min. O2 (O2-Sonde vor die Nase halten, aber Luftstrom über den Körper vermeiden, Auskühlung!). Ziel: SpO2 = 85 %, bzw. rosiges Aussehen.

Bessern sich Atmung, Herzfrequenz und Hautfarbe nicht innerhalb von 30 s:
  • Maskenbeatmung zuerst mit Raumluft, dann 100 % O2; Reservoir am Beatmungsbeutel anschließen.

  • Bei ausbleibender Erholung innerhalb von weiteren 30 s Intubation (s. u.).

  • Bei frustranen Intubationsversuchen ggf. Larynxmaske anwenden.

Maskenbeatmung

Ind.: Bradypnoe MaskenbeatmungNeugeborenes(< 30/Min.), Bradykardie (< 100/Min.) oder Zyanose.
KI für Maskenbeatmung (dann primär intubieren, falls Beatmung erforderlich):
  • Mekoniumaspiration mit V. a. Obstruktion (Absaugen grünlichen Sekrets aus der Trachea).

  • Zwerchfellhernie (eingesunkene Bauchdecke, „Kahnbauch“, großer Thorax, gealtertes Gesicht, zentrale Zyanose, unwesentliche Besserung auf O2-Gabe (1.23), Dyspnoe; evtl. Mutterpass S. 6, 11 bzw. 22, 27).

  • Bauchwandhernien (Vorwölbung).

  • Intestinale Obstruktionen (fehlende Magensaftaspiration beim Absaugen; evtl. im Mutterpass Hinweis auf Hydramnion, S. 6, 11 bzw. 22, 27).

Durchführung:
  • Maske (Tab. 14.5) ggf. mit beiden Händen halten und abdichten, jedoch nicht zu fest aufdrücken (Atemwegsverlegung). Cave: Fingerspitzen nicht in den Mundboden bohren, nur an der Mandibula halten. Kopf nicht überstrecken (Neutralstellung), ggf Laken unter Schulter legen.

  • Bei Spontanatmung vor Intubation CPAP, Esmarch-Handgriff und Guedeltubus.

  • Nach Maskenbeatmung Legen einer Magensonde zur Entlastung erwägen. Magensonde offenlassen.

Intubation des Neugeborenen

Ind.: NeugeborenesIntubationIntubationNeugeboreneszum Absaugen bei V. a. Atemwegsverlegung, Schock, anhaltende Apnoe, Bradypnoe < 30/Min., Bradykardie < 60/Min. oder Zyanose unter Maskenbeatmung. Vor längerem Transport bei orofazialen Fehlbildungen, Zwerchfellhernie mit möglicher Atembehinderung.
Durchführung: I. d. R. orotracheale Intubation, bei entsprechender Erfahrung nasotracheale Intubation vorteilhaft (dann Magill-Zange für Kinder verwenden) mit Kinderspatel (Größe 0/1).
  • Tubusdurchmesser entspricht dem Durchmesser des Nasenlochs bzw. des kleinen Fingers des Kindes (Tab. 14.6).

  • Intubationstiefe: Ende der schwarzen Tubusspitzenmarkierung auf Stimmbandniveau (Tab. 14.7).

  • Intubationstechnik entspricht der bei Kindern (12.2.3). Cave: Bei Beatmung und endotrachealen Manövern Kopf nur mäßig reklinieren!

  • Kontrolle der Tubuslage:

    • Lungenauskultation nach Intubation (Atemgeräusche in beiden Axillen gleich laut). Abdomenauskultation unauffällig.

    • Weitere Zeichen einer korrekten endotrachealen Intubation: Brustkorb hebt sich beidseits gleich, Herzfrequenz steigt, Hautfarbe wird rosig.

    • CO2-Detektor (Cave: Falsch negative Anzeige bei Herzstillstand).

BeatmungstechnikZur Lungenentfaltung NeugeborenesBeatmungBeatmungsdruck von 20–40 (maxBeatmungNeugeborenes. 60) cmH2O (bei Frühgeborenen mit 20–25 cmH2O beginnen) für 4–5 langsame Hübe über je 2–3 s mit 100 % O2. Bei Mekoniumaspiration (ungleichmäßige Luftverteilung → Pneugefahr!) auch zur Lungenentfaltung immer minimalen Beatmungsdruck anstreben.
  • Überdruckventil geschlossen halten oder auf 60 cmH2O stellen:

    • Reife Neugeborene: Daumen und 3 Finger am Beatmungsbeutel.

    • Frühgeborene: Daumen und 2 Finger am Beatmungsbeutel.

  • Kontrolle der beidseitigen Lungenentfaltung durch Inspektion der Thoraxexkursion und Auskultation. Bei ausbleibender Lungenentfaltung erneut absaugen, ggf. laryngoskopische Kontrolle der oberen Luftwege und der Tubuslage.

  • Danach: Beatmungsdruck 20 cmH2O mit einer Inspirationszeit von 1 Sek. und ≤ 100 % O2, Ziel SpO2 > 80 % bzw. rosiges Hautkolorit, evtl. PEEP 5 cmH2O.

    • Überdruckventil geöffnet.

    • AZV 6–10 ml/kg KG, Atemfrequenz 40/Min., AMV 240–400 ml/kg KG, Inspiration : Exspiration = 1 : 1.

    • Reife Neugeborene: Daumen und 2 Finger am Beatmungsbeutel.

    • Frühgeborene: Daumen und 1 Finger am Beatmungsbeutel.

    • Ggf. CPAP.

  • Nach Maskenbeatmung Magensonde legen zur Entlastung des geblähten Magens.

Mögliche Ursachen einer ausbleibenden Besserung
  • Inkorrekte Tubuslage → Auskultation, Laryngoskopie; ggf. Tubus zurückziehen bzw. Neuintubation.

  • Diskonnektion.

  • O2-Flow zu niedrig.

  • Spannungspneu: bei SpannungspneumothoraxNeugeboreneshohem Beatmungsdruck, SpO2-Abfall, einseitigem oder abgeschwächtem Atemgeräusch, vorgewölbtem Abdomen, Kreislaufschwäche (Auskultation, besser Diaphanoskopie im Seitenvergleich) → Punktion im 2. ICR in der Medioklavikularlinie oder 4.–6. ICR in der vorderen Axillarlinie (oberhalb bis max. 0,5 cm unterhalb der Mamillenhöhe) mit 25-G-Butterfly (orange) und angeschlossener 5-ml-Spritze mit 2 ml NaCl 0,9 % unter Aspiration → Erfolgskontrolle durch Luftaspiration. Sog: –2 bis –5 bis max. –10 cmH2O.

  • Pleuraerguss: bei abgeschwächten Atem- und Darmgeräuschen, persistierender Zyanose und Bradykardie.

  • Fehlbildungen: bei asymmetrischem Atemgeräusch, Thoraxexkursionen, evtl. thorakal auskultierbaren Darmgeräuschen und eingefallenem Abdomen. Beispiele sind Lungenhypoplasie (kleiner Thorax, „gealtertes Gesicht“ bei Potter-Sequenz), Oligohydramnion, Zwerchfellhernie („Kahnbauch“, großer Thorax).

  • Hypovolämischer Schock → Volumensubstitution (s. u.).

  • Schwere perinatale Asphyxie.

  • Solange beatmen, bis die Herzfrequenz normalisiert ist und Kind selbst regelmäßig zu atmen beginnt.

  • Der wichtigste Monitor zur Überwachung der Effektivität der Eigenatmung oder Beatmung ist die Herzfrequenz.

  • Der Brustkorb soll sich nur mäßig heben.

C: Thoraxkompression („Herzdruckmassage“, Circulation)
IndikationAsystolie, NeugeborenesHerzdruckmassageHerzdruckmassageNeugeborenesTachykardie > 220–250/Min., anhaltende Bradykardie < 60/Min. trotz Beatmung über 30 s (selten erforderlich, da eine Depression meist pulmonal verursacht). Thoraxkompression erst, wenn keine Besserung durch suffiziente Beatmung eintritt.
Durchführung
  • Frequenz 120/Min. = 2/s.

  • Druckpunkt: Sternum direkt unterhalb der Intermamillarlinie. Dabei Kind mit beiden Händen umfassen und Druck mit beiden Daumen auf Sternum (Abb. 12.8).

  • Drucktiefe 1–2 cm, d. h. ⅓ des anterior-posterioren Thoraxdurchmessers.

  • Verhältnis HDM : Beatmung = 3 : 1, bei kardialer Ursache 15 : 2. Beatmung zwischen den Thoraxkompressionen interponieren.

  • Beine leicht anheben lassen.

  • Kontrolle der Herzfrequenz nach 30 s.

  • Thoraxkompression beenden bei einer Spontanfrequenz von 60/Min.

D: Zugangswege für Medikamente (Drugs)
IndikationenHerzfrequenz < 60/Min. trotz ausreichender Beatmung mit 100 % O2 und Thoraxkompression über 30 s.
Katheterisierung der Nabelvene (größtes der 3 Nabelgefäße)(Abb. 14.18).
  • Katheterisierung höchstens innerhalb der ersten 5 NabelvenenkatheterLebenstage möglich.

  • Falls vorhanden: 4,5–5-F-Nabelvenenkatheter, sonst Erwachsenen-ZVK (16 G) oder notfalls 16-G-Venenverweilkanüle (grau, Stahlnadel entfernen). Kurzes Schlauchzwischenstück und 3-Wege-Hahn anschließen und entlüften.

  • Bei Frühgeborene Venenverweilkatheter 18–20 G verwenden.

  • Nabel sorgfältig desinfizieren, absolut steril arbeiten.

  • Nabelschnur auf 2 cm kürzen und komprimieren.

  • Erneut desinfizieren.

  • Nabelschnur mit 2 chirurgischen Pinzetten spreizen.

  • Ggf. Thromben aus der Vene mit steriler Pinzette entfernen.

  • ZVK bzw. Venenverweilkanüle 60° erhoben nach kranial bis knapp unter Hautniveau in die Nabelvene vorschieben. → Fixieren mit Ligatur um Nabel und Katheteransatz.

Adrenalin oder NaHCO3 über Nabelvene nur langsam injizieren und mit 2 ml NaCl 0,9 % nachspülen (Gefahr von Thrombosen oder Lebernekrosen).

Venenpunktion
  • Punktionsmaterial für VenenpunktionNeugeborenesperiphere NeugeborenesVenenpunktionPunktionen: Teflonkanülen von 26 G (schwarz) oder 24 G (gelb), ggf. Butterfly 25 G (orange).

  • Zur Punktion geeignete Venen sind Vv. temporales superficiales (Skalpvenen), Handrückenvenen, V. saphena am Innenknöchel, V. jugularis ext. (12.1.5).

Intraossärer ZugangBei Nichtgelingen eines Intraossärer Zugangvenösen Zugangs mit intraossärer Punktionskanüle (18 G), notfalls auch mit Stahlnadel einer Venenverweilkanüle, unterhalb der Tuberositas tibiae anteromedial in Fußrichtung punktieren (Technik 12.1.6). Cave: hypertone Lösungen (z. B. NaHCO3) nicht unverdünnt infundieren.
Volumenersatz und Medikamentengabe

Katecholamine erst, wenn keine Besserung durch suffiziente Beatmung eintritt.

  • Zur Ermittlung von VolumenersatzNeugeborenesNeugeborenesVolumenersatzDosierungen Abschätzen des Gewichts des Neugeborenen anhand des Schwangerschaftsalters (Tab. 14.8, Tab. 14.9).

  • Infusion von Glukose 10 % 2 ml/kg KG oder Pädiafusin I® 10 ml/kg KG langsam über 5 Min. i. v. Cave: Hirnödem nach Reanimation wird durch hohe Infusionsrate verstärkt.

  • Bei Schock (schlechte Stabilisierung nach SchockNeugeborenesadäquater Beatmung, Hautblässe, schwache kapilläre Wiederauffüllung, blutleere Nabelschnur, Tachykardie, leise Herztöne, nicht tastbarer Puls bei guter Herzaktion, Tachypnoe, vorausgehende Blutung aus fetalen Gefäßen): Ringeracetat 5 ml/kg KG langsam über 5 Min. i. v. (1.23), danach 15 ml/kg KG/h, evtl. Humanalbumin 5 %.

  • Nur nach längerer erfolgloser Reanimation: NaHCO3 8,4 % 1 mval/kg KG (= 1 ml/kg KG) verdünnt mit identischer Menge Aqua ad inject. langsam über 3 Min. i. v. (= 2 ml/kg KG), ggf. Wiederholung alle 10 Min. (Cave: zu schnelle Infusion → CO2 ↑ → intrazerebrale Azidose → intrazerebrale Blutung). Cave: Adrenalin nicht gleichzeitig mit NaHCO3 geben (Ausflockungen).

  • Herzstillstand oder anhaltender Bradykardie < 60/Min. trotz suffizienter Beatmung und Thoraxkompression: Adrenalingabe → Verdünnung von 1 ml. der Lösung 1 : 1.000 (1 mg/ml) mit 9 ml 0,9 % NaCl auf 1 : 10.000 (100 µg/ml). Dosierung: 0,1 ml/kg KG i. v. oder i. o. Ggf. Wiederholung alle 3–5 Min.

  • Anhaltend instabiler Kreislauf: Adrenalinperfusor (3 ml Adrenalin 1 : 1.000 auf 47 ml NaCl 0,9 %): Initial 0,1 ml/kg KG/h, ggf. erhöhen (je nach Effekt).

  • Anhaltende Bradykardie < 80/Min.: Atropin. Verdünnung von 1 ml (0,5 mg) mit 4 ml 0,9 % NaCl (0,1 mg/ml). Dosierung: 0,1 ml/kg KG i. v. bzw. 0,2 ml/kg KG endobronchial.

  • Atemdepression durch Opioidgaben an die Mutter unter der Geburt, d. h. entsprechend Neugeborenen, die nach Reanimation rosig werden und eine ausreichende Herz-Kreislauf-Situation zeigen, aber nicht richtig zu atmen beginnen: Naloxon nach eingeleiteter Beatmung. Verdünnung von 1 ml (0,4 mg) mit 3 ml 0,9 % NaCl (0,1 mg/ml). Dosierung: 0,1–1,0 ml/kg KG i. v., s. c., i. m. oder endobronchial, ggf. Wiederholung alle 3 Min.

  • Atmung weiter kontrollieren, da Wirkdauer von Naloxon evtl. kürzer als die des Opioids. Kindern opioidabhängiger Mütter kein Naloxon geben (Entzug)!

  • Bei Hypoglykämie z. B. nach Reanimation, bei Frühgeborenen/Mangelgeborenen, Kindern diabetischer Mütter: Glukose 20 % i. v. Ziel: Glukosespiegel im Blut von 40–100 mg/dl.

  • Bei ausbleibender Besserung Beatmungstechnik überprüfen.

E: Elektrotherapie (sehr selten erforderlich)
IndikationKammerflimmern, persistierende Tachykardie > 250/Min. mit Zyanose.
VorgehenDefibrillation mit DefibrillationNeugeborenes4 J/kg KG über NeugeborenesDefibrillationKinderpaddel.
Transport
Notfallmäßiger, aber schonender Transport im Inkubator oder notfalls in Alufolie in nächstes Perinatalzentrum mit freiem Intensivbehandlungsbett (Rückfrage!). Cave: Hirnblutungen durch Erschütterungen des kindlichen Kopfs möglich → Köpfchen seitlich und nach unten gut abpolstern. Transport ggf. durch Neugeborenen-NA.
Bei mütterlichen Problemen in entsprechende geburtshilfliche Klinik, ebenfalls nach Abklärung, ob auch für das Kind ein Intensivbett vorhanden ist und ein Neonatologe zugezogen werden kann.

  • Beenden der Reanimation bei ausbleibendem Herzfrequenzanstieg innerhalb 10–15 Min. erwägen.

  • Eltern über jeweilige Maßnahmen unterrichten und auf Wunsch teilhaben lassen.

Atemstörungen

Werner Hinrichs
Bradypnoe/Hypopnoe
ÄtiologieMütterliche NeugeborenesHypopnoeHypopnoe beim NeugeborenenBradypnoe beim NeugeborenenMedikamente (Sedativa, NeugeborenesBradypnoeAnalgetika, Muskelrelaxanzien) oder Drogen, Adaptationsstörung, Hirnblutung (zentrale Atemstörung), angeborene Muskelerkrankungen (periphere Atemstörung), Unterkühlung, Asphyxie.
SymptomatikBradykardie, Adynamie, Zyanose.
Sofortmaßnahmen
  • Beatmung (14.5.1)

  • Ggf. Naloxon. Cave: wirkt kürzer als die meisten Opioide

Tachypnoe
ÄtiologieVerzögerte TachypnoeNeugeborenesNeugeborenesTachypnoeFruchtwasserresorption („wet lung“), Mekoniumaspiration, Sepsis (Amnioninfektion), Adaptationsstörung, Atemnotsy. (Unreife), Herzfehler, Pneumothorax, pulmonale Fehlbildungen, Fehlbildungen der oberen Luftwege (funktionelle oder anatomische Stenosen), Zwerchfellhernie, Unterkühlung (z. B. Hausgeburt).
Symptomatik
  • Stöhnen, Knören, Nasenflügeln

  • Einziehungen des Thorax

  • Ggf. Zyanose

Trotz Unterkühlung kein Kältezittern bei Neugeborenen!

Sofortmaßnahmen
  • Wärme, O2-Dusche, ggf. Absaugen.

  • Bei ausreichender Klinik (rosige Haut) bzw. SpO2 > 85 %: Zuwarten, ansonsten O2-Therapie unter SpO2-Kontrolle.

  • Bei massiver Klinik (z. B. Mekoniumaspiration, Atemnotsy): Beatmung (14.5.2).

Herz-Kreislauf-Störungen

Werner Hinrichs
Bradykardie
Ätiologie
  • Hypoxie BradykardieNeugeborenesinfolge z. B. NeugeborenesBradykardieperinataler Asphyxie (Nabelschnur- oder Plazentakomplikationen), Ventilationsstörung durch anatomische bzw. funktionelle Atemwegsverlegung (z. B. Robin-Sy. bzw. Schleimobstruktion) oder zentrale Atemantriebsstörung (mütterliche atemdepressive Medikamente oder Drogen).

  • Reflexbradykardie bei tiefem Absaugen.

Symptomatik
  • Zyanose, auch weißes Hautkolorit möglich

  • Exzitation (bei vorhandenem Atemantrieb aber verlegtem Atemweg)

Sofortmaßnahmen
  • Beseitigung der Atemwegsobstruktion durch Absaugung oder Intubation (14.5.2)

  • Beatmung (14.5.2)

Tachykardie
ÄtiologieStress, TachykardieNeugeborenesNeugeborenesTachykardieAdaptationsstörung, Infektionen, mütterliche Medikamente (Tokolytika), Hypovolämie, Kälte, angeborene Herzrhythmusstörungen.
Symptomatik
  • Puls ↑

  • Blässe

  • Bei längerem Bestehen Zeichen der kardialen Insuff. (Leberschwellung)

Sofortmaßnahmen
  • Wärme, O2-Dusche.

  • Bei klarer Ursache entsprechendes Vorgehen (z. B. Volumensubstitution).

  • Bei unklarer Ursache:

    • Diving-Versuch (eiskalter Waschlappen auf das Gesicht). Cave: Bulbusdruck → Linsenschlottern!

    • Bei unbeeinflussbarer Tachykardie (f > 250) und längerem Transportweg ggf. Adenosin oder wenn möglich Kardioversion in Sedierung (1–2 J/kg KG).

Zyanose

Werner Hinrichs
ÄtiologieKardiale (s. o.) und NeugeborenesZyanoseZyanoseNeugeborenesrespiratorische Störungen (s. o.), Polyglobulie.
SymptomatikHautkolorit, SpO2 ↓.
SofortmaßnahmenO2-Dusche bzw. bedarfsadaptierte Therapie (Beseitigung eines Atemwegshindernisses, Beatmung, 14.5.2).

Blässe

Werner Hinrichs
ÄtiologieBlässe, NeugeborenesGeburtstraumatisch bedingte NeugeborenesBlässeBlutung (z. B. Hirn- oder Milzblutung, Kephalhämatom), Plazentalösung, Nabelschnurabriss, fetomaternale oder bei Zwillingen fetofetale Transfusion, Sepsis, Herzfehler, Asphyxie.
Symptomatik
  • Hautkolorit

  • Tachypnoe

  • Ggf. Puls ↑

  • Rekapillarisierungszeit > 2 s

Sofortmaßnahmen
  • Volumensubstitution (10–15 ml/kg KG NaCl 0,9 %)

  • Bei stark ausgeprägter Klinik O2-Gabe (1.23), ggf. Intubation und Beatmung (14.4.1)

  • Ggf. bei vorhandener BGA Azidoseausgleich mit NaHCO3 (14.5.2)

Hämatome

Werner Hinrichs
ÄtiologieGeburtstrauma, angeborene NeugeborenesHämatomBlutungsneigung, Vitamin-K-Mangel.
Symptomatik
  • Blässe bis Schock

  • Ggf. Puls ↑

  • Evtl. zerebrale Krampfanfälle

Sofortmaßnahmen
  • Bei relevanter Klinik: Volumensubstitution (14.5.2)

  • Bei stark ausgeprägter Klinik O2-Gabe (1.23), ggf. Intubation und Beatmung (14.5.2)

Krampfanfälle

Werner Hinrichs
ÄtiologieHirnblutung oder -NeugeborenesKrampfanfallNeugeborenesAnfälleAnfall, epileptischerNeugeborenesfehlbildung, Hirnschädigung durch Infektion während der Schwangerschaft, Sepsis, Hypoxie, metabolische Störung (z. B. Elektrolyte, Glukose), Entzugssymptomatik bei Drogenabhängigkeit der Mutter.
Symptomatik
  • Klonie mit oder ohne Seitenbetonung

  • Z. T. nur subtile Symptomatik (z. B. Schmatzen, Blinzeln)

  • Ggf. SpO2

  • Puls ↓

Sofortmaßnahmen
  • BZ-Bestimmung: Wenn < 45 mg/dl 3–5 ml/kg KG Glukose 10 %.

  • Bei Hypoxie: Beatmung (14.5.2).

  • Ggf. Infusion mit 5 ml/kg KG/h Glukose 10 % (Kataboliereduktion; 14.5.2).

  • Ansonsten bei stark ausgeprägter Klinik: Phenobarbital 10 mg/kg KG i. v., notfalls Diazepam 0,1–0,2 mg/kg KG i. v. oder bei Versagen Clonazepam 0,05–0,1 mg/kg KG.

Fehlbildungen

Norbert Bauer

Geburtsverletzungen

Norbert Bauer

Findelkinder

Werner Hinrichs
Findelkinder sind Neugeborene, die – meistens Findelkinderdirekt nach der Geburt – von der Mutter oder den Eltern verlassen wurden. Ihre Betreuung hängt von den Umständen ab, unter denen sie aufgefunden wurden. Oft werden solche Neugeborenen in Toiletteneinrichtungen öffentlicher Gebäude oder auf Autobahnraststätten zurückgelassen. In solchen Fällen sind die Kinder ausgekühlt und müssen umgehend abgetrocknet, angezogen und in eine warme Umgebung gebracht werden.
VorgehenPolizei benachrichtigen und das Kind in eine Kinderklinik transportieren.
Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Im Krankenhaus orientierende Diagnostik mit Infektparametern, Serologie (HIV und HbsAg → Impfung) und Sonografie des Gehirns, des Herzens und des Abdomens. Weitere Diagnostik gezielt, wenn z. B. Verletzungen vorliegen (Röntgen usw.).

  • Kontaktaufnahme des Krankenhauses mit dem örtlichen Sozialdienst. Dieser vermittelt zunächst eine Pflegefamilie und später evtl. die Adoption des Kindes.

Ein ähnliches Vorgehen bezüglich Diagnostik und Einschaltung des Sozialdienstes empfiehlt sich auch bei Neugeborenen, die nach anonymer Geburt oder Abgabe an einer „Babyklappe“ zunächst in einer Kinderklinik betreut werden.

Mütterliche Notfälle nach der Entbindung

Norbert Bauer

Differenzialdiagnosen

Postpartale Blutungen

Ätiologie
  • Verletzungen der Geburtswege: Uterusruptur, Zervixriss, BlutungpostpartaleScheidenverletzungen, Vulvaverletzungen, Dammrisse und Episiotomien.

  • Atonische Nachblutungen: Harnverhalt verhindert die Nachblutung, atonischeUteruskontraktion, Uterusüberdehnungen bei Hydramnion oder Mehrlingen, Plazentaretention (Plazenta nach 30 Min. noch Plazentaretentionnicht gelöst) oder Retention von Plazentaresten verhindert die Uteruskontraktion.

  • Gerinnungsstörungen.

SymptomatikBlutverlust ≥ 500 ml/h post partum. Abschätzen der Blutungsintensität durch Lagerung nach Fritsch (13.2). Cave: Blutverlust wird meist um 30–50 % unterschätzt, bes. bei starkem Blutverlust.
Kurzanamnese
  • Wann wurde die Harnblase zuletzt entleert?

  • Schwere Geburt, Lageanomalien des Kindes (Verletzung der Geburtswege)?

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Palpation des Uterusfundus: Weich und oberhalb des Nabels tastbar (sollte normal relativ hart und deutlich unterhalb des Nabels getastet werden können).

  • Verwechslung mit der prall gefüllten Harnblase möglich

  • Inspektion der Vulva auf Geburtsverletzungen: Klitorisriss, Vulvaverletzungen, Dammriss, Episiotomie

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Schockzeichen?

Sofortmaßnahmen
  • Entleerung der Harnblase, falls spontan nicht möglich Katheterisierung.

  • Förderung der Uteruskontraktion:

    • Wehen anreiben durch kreisende Bewegungen über dem Uterusfundus.

    • Credé-Handgriff (Abb. 14.19): Uterusfundus Credé-Handgriffdurch die Bauchdecke fassen, sodass der Daumen der Uterusvorderwand, die Finger der Uterushinterwand anliegen, dann Blutkoagel sakralwärts ausdrücken. Cave: schmerzhaft. Danach Uterusfundus weiterhin von oben halten.

    • Hamilton-Handgriff: Mit der Hamilton-HandgriffFaust in der Scheide von vorne auf die Cervix uteri drücken und von der Bauchdecke aus den Fundus uteri dagegen drücken.

    • I. v. Zugang mit Infusion 500 ml Ringeracetat, ggf. 3–5 IE als Bolus, ggf. Kurzinfusion mit 10–40 IE in 500–1000 ml Ringerlaktat. Cave: Hypotonie (1.23).

    • Alternativ Pat. an den Brustwarzen reiben lassen, zur endogenen Ausschüttung von Oxytocin.

  • Als letzten Ausweg Aortenkompression: Eine Hand zur Faust ballen und diese mit der anderen Hand umgreifen, in Nabelhöhe tief (bis auf die Wirbelsäule) eindrücken.

  • Vulvaverletzungen oder Episiotomiewunde mit steriler Kompresse komprimieren.

  • Bei Schockzeichen: Schocklagerung, O2-Gabe (1.7.3, 1.23), großzügige Volumengabe (z. B. HAES 1.23).

  • Bei Plazentaretention oder unvollständiger Plazentalösung Reste manuell ausräumen.

Transport
  • Kind (Inkubator), Plazenta und Mutterpass nicht vergessen.

  • Immer notfallmäßiger Transport in die nächste gynäkologische Klinik nach Voranmeldung.

Prinzipien der WeiterbehandlungSchocktherapie, Harnblasenentleerung, Überprüfen der Vollständigkeit der Plazenta und ggf. Uteruskürettage, Förderung der Uteruskontraktion, Inspektion und Versorgung der Geburtswege, Gerinnungsdiagnostik, Versorgen des Kindes.

Fruchtwasserembolie

auch 7.4.
Symptomatik
  • Verlauf in 2 PhasenFruchtwasserembolie: 1. Phase mit kardiorespiratorischer Insuff., 2. Phase mit Gerinnungsstörungen.

  • Bei Wehentätigkeit oder Fruchtblasensprung, selten erst postpartal.

  • Ohne Vorboten plötzlich Schwindel, neurologische Symptomatik, Schwarzwerden vor den Augen, starke Dyspnoe, Tachypnoe, Husten, blutiger Auswurf, Zyanose, Angina pectoris, Tachykardie, Schock, Kaltschweißigkeit, profuse Blutungen, aber keine thorakalen Schmerzen wie bei einer Lungenembolie.

KurzanamneseSchwere Entbindung, evtl. mit kräftigem Kristellern?
Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2 (↓), RR ↓, Arrhythmie, EKG (Zeichen einer Rechtsherzbelastung?)

  • Schockzeichen? Herzstillstand

  • Einflussstauung

  • Lungen- (evtl. Lungenödem) und Herzauskultation (evtl. kratzendes Geräusch)

Sofortmaßnahmen
  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat 1.23)

  • O2-Gabe 6–8 l/Min. (1.7.3, 1.23).

  • 2 Hub (0,8 mg) Nitroglyzerinspray s. l. oder 1 Nitroglyzerinkapsel zerbeißen lassen bei RRsyst. ≥ 100 mmHg und Puls > 50/Min.

  • Katecholamine, Heparin 5.000 IE im Bolus, Sedierung mit Diazepam 5–10 mg i. v., Vorlastsenkung mit 2 mg Morphin-Boli. Cave: RR-Abfall.

  • Ggf. Intubation (3.4.4), Beatmung (3.4.8) mit 100 % O2, PEEP 5 cmH2O.

  • Rasche Entbindung anstreben.

TransportImmer notfallmäßiger Transport in die nächste chirurgische Intensivstation.
Prinzipien der WeiterbehandlungIntensivtherapie mit Schockbekämpfung und Therapie der Koagulopathie.
DifferenzialdiagnoseThromboembolie, Pleuritis, Pneumonie, Uterusruptur (Unterbauchschmerzen, Blutung). Luftembolie (v. a. bei Placenta praevia).

Puerperalfieber

DefinitionVon Geburtswunden ausgehende PuerperalfieberWochenbettFieberInfektion.
KurzanamneseEinige Tage zurückliegende Entbindung, evtl. primäres Abstillen.
Symptomatik
  • Fieber

  • Beeinträchtigter AZ

  • Rezidivierende Schüttelfröste

  • Stirnkopfschmerz

  • Evtl. Glieder- und Gelenkschmerzen, Ikterus

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls ↑, SpO2, RR, EKG

  • Schockzeichen (5.9)

  • Temperatur ↑

  • Übel riechende Lochien

  • Uteruskantenschmerz bei Subinvolution (Fundus über Nabelhöhe)

  • Peritonismus

Sofortmaßnahmen
  • Bei Schock 5.9

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23)

  • Oxytocin 10 IE in 500 ml Ringeracetat (1.23)

  • Bei Ateminsuff. O2-Gabe (1.23), Intubation (3.4.4) und Beatmung (3.4.8)

  • Bei Peritonismus Magensonde legen (2.10.3)

TransportZügiger Transport in die nächste gynäkologische Klinik.
Prinzipien der WeiterbehandlungStabilisierung der Vitalfunktionen, Uterotonika, Antibiotika, Herdsanierung.
DifferenzialdiagnoseMastitis puerperalis, Thrombose, Atemwegs- oder Harnwegsinfekt.

Septischer Schock mit Herz-Kreislauf-Versagen innerhalb von Stunden möglich.

Wochenbettpsychose

DefinitionDurch die endokrine Umstellung im WochenbettPsychoseWochenbett ausgelöst. Gelegentlich auch rein psychogen nach Adoption von Säuglingen.
Symptomatik
  • Starke Erregungszustände mit paranoiden und halluzinatorischen Phänomenen, manische Zyklothymien bes. am 3.–4. Wochenbetttag.

  • Endogene Depressionen mit Suizidgefahr bes. in der 2. Wo.

KurzanamneseDepressionen? Manien? Paranoia? Suizidgedanken?
SofortmaßnahmenFalls kurzfristig erforderlich: I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat 1.23), Sedierung z. B. mit Diazepam 10 mg langsam i. v. oder Triflupromazin 5–10 mg langsam i. v. oder Haloperidol 5 mg i. m.
Transport
  • Postpartal in Gynäkologie zur Abklärung der geburtshilflichen Situation.

  • Im weiteren Verlauf des Wochenbetts, wenn die geburtshilfliche Situation bereits abgeklärt ist, in psychiatrische Klinik.

  • Zwangseinweisung bei Eigengefährdung oder Fremdgefährdung (z. B. Kind) unter Hinzuziehung der Polizei (10.3).

Prinzipien der WeiterbehandlungAbklärung der geburtshilflichen Situation, Hinzuziehung eines Psychiaters oder Verlegung in Psychiatrie.

Suizidgefahr nicht unterschätzen.

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