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B978-3-437-22465-2.00011-6

10.1016/B978-3-437-22465-2.00011-6

978-3-437-22465-2

Abb. 11.2

[L106]

Instabiler Thorax mit paradoxer Atmung

Abb. 11.3

[L106]

Offener Spannungspneumothorax

Abb. 11.4

  • a

    [L190]

  • b

    [L190]

  • a

    Mediastinalemphysem bei Bronchusruptur

  • b

    Kollare Mediastinotomie

Abb. 11.5

[L190]

Einteilung der Weichgewebeschäden bei offenen Frakturen nach Tscherne und Oestern

Abb. 11.6

[A300]

Abschätzung des Blutverlusts bei BlutungFrakturenFrakturenBlutverlustFrakturen

Abb. 11.7

[L190]

Schulterluxation

  • a

    Reposition nach Hippokrates

  • b

    Reposition nach Arlt

  • c

    Reposition nach Kocher

Abb. 11.8

[L190]

Amputatverpackung

Abb. 11.9

[L157]

Ablaufschema Polytrauma-Erstversorgung

Abb. 11.10

[L190]

Perikardpunktion

Abb. 11.11

[L190]

Figurenschema zur NeunerregelNeunerregel

Schädelhirntrauma – Synopsis

Tab. 11.1
Traumafolgen Komplikationen
Offenes SHT (Verbindung vom Liquorraum zur Außenwelt bei Duraverletzung)
Hirnprolaps, Hirnsubstanzverlust Neurologisches Defizit
Profuser Liquorverlust Hirnstammeinklemmung
Eindringen von Luft (Spannungs-)Pneumatozephalus
Aufsteigende Infektion Meningoenzephalitis, Hirnabszess
Gedecktes SHT
Hirnkontusion (diffuse Axonschädigung, Lazerationen) Fokal-neurologisches Defizit
Raumfordernde Blutung (Epiduralhämatom, Subduralhämatom, Kontusionsblutung) Intrakranielle Drucksteigerung, Ischämie, Massenverschiebung, Einklemmung
Hirnschwellung (intrakranielle Blutfülle durch Störung der Autoregulation) Intrakranielle Drucksteigerung, Ischämie, Massenverschiebung, Einklemmung
Hirnödem (Vermehrung des Hirnwassergehalts durch Störung der Blut-Hirn-Schranke oder hypoxische Zellschwellung) Intrakranielle Drucksteigerung, Ischämie, Massenverschiebung, Einklemmung
Traumatische Subarachnoidalblutung Vasospasmus, Liquorzirkulationsstörung
Läsion größerer Arterien oder Venen Ischämischer Hirninfarkt

ThoraxverletzungenTrachealabrissThoraxQuetschungSternumfrakturRippenfrakturPneumothoraxLungeVerletzung, penetrierendeLungeKontusionHerzverletzungHämatothoraxGefäßverletzungmediastinaleBronchusrupturZwerchfellruptur

Tab. 11.2
Verletzung Klinik Befund
Thoraxprellung Dyspnoe, atemabhängige Schmerzen Evtl. Rhythmusstörungen; Prellmarken
Thoraxquetschung Dyspnoe, evtl. Schock; meist Begleitverletzungen (einzeln oder in Kombination), s. u. Petechiale Hautblutungen an Hals und Kopf, subkonjunktivale Blutungen, Hämatome, Wunden; meist Begleitverletzung(en), s. u.
Rippenfraktur
Solitärfraktur Atemsynchroner Thoraxschmerz Lokaler Druckschmerz, Krepitation (selten), Prellmarken, Hämatome der Brustwand, evtl. Stufe palpabel, Kompressionsschmerz des Thorax
Serienfraktur Schock? Krepitationen, äußere Verletzungen, Atemexkursionen nachhinkend
Zusätzlich bei instabilem Thorax (= Rippenserienstückfraktur) (Abb. 11.2) Schock? Ateminsuff. bis zur Anoxie, paradoxe Atmung; Krepitation, z. T. mit abnormer Beweglichkeit der Fragmente, paradoxe Atmung
Sternumfraktur Retrosternales Druckgefühl, atmungsabhängige Schmerzen Lokaler Druckschmerz, tastbare Stufe, Krepitation (selten); gelegentlich Gurtmarken, begleitende Rippenfrakturen
Herzverletzung
Stumpfe Dyspnoe; retrosternaler, infarktähnlicher Schmerz, in leichteren Fällen vieldeutige präkordiale Schmerzen; kardiogener Schock Herzrhythmusstörungen, Einflussstauung
Penetrierende Schock Sichtbare Verletzung vordere Brustwand/Oberbauch, Herzrhythmusstörungen; bei Herzbeuteltamponade: Halsvenenstauung, extrem leise Herztöne
Mediastinale Gefäßverletzung: (gedeckte) Aortenruptur (6.5) Rücken-Schulter-Schmerz, Schock Blutdruckdifferenz: Obere Extremität re Arm (prästenotisch) RR ↑, li Arm und untere Extremität (poststenotisch) RR ↓; Hämatothorax (s. u.)
Zwerchfellruptur Dyspnoe, Schulterschmerz, pektanginöse Beschwerden; Brechreiz, Aufstoßen, Bauchschmerzen Abgeschwächtes Atemgeräusch, Darmgeräusche (selten); Arrhythmie
Bronchus-/Tracheobronchialruptur (Trachealabriss 17.2.5) Dyspnoe, Hämoptyse (selten) Kollares oder thorakales Hautemphysem (evtl. Ausbreitung auf Schultern, Gesicht, Bauchdecken und Skrotum); obere Einflussstauung
Lungenverletzung
Kontusion Dyspnoe; meist durch Begleitverletzungen geprägt Kompressionsschmerz, Belüftungsstörung, resp. Insuffizienz, ggf. auch bei „optimaler Oxygenierung“
Penetrierende Schock, Dyspnoe, ggf. äußere Blutung Sichtbare, oft nur kleine äußere Verletzungszeichen (Einschüsse, Einstiche), schlürfende Geräusche, Hautemphysem, Halsvenenstauung
Hämatothorax Dyspnoe, Tachypnoe, Schock, Blässe Gestörte Atemmechanik (Nachhinken einer Thoraxhälfte, paradoxe Atmung), Tachykardie, Dämpfung, Blutung aus Thorax-Drainage, penetrierendes Trauma
Pneumothorax (nicht traumatischer Pneu 7.7)
Geschlossener Pneu Dyspnoe, Tachypnoe, Zyanose, Hustenreiz, v. a. inspiratorischer Hustenreiz, Schmerzen Abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall, gestörte Atemmechanik (Nachhinken einer Thoraxhälfte), Tachykardie, Einflussstauung, evtl. Hautemphysem
Zusätzlich bei offenem Pneu Thoraxwunde mit Geräusch ein- und ausströmender Luft („sucking wound“)
Spannungspneu Schock, Zyanose, Dyspnoe, Todesangst Einflussstauung, aufgehobenes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall, Tachykardie, Rhythmusstörungen, evtl. Hautemphysem (Abb. 11.3), rasche Verschlechterung, Bradykardie, Bewusstseinsverlust als Alarmzeichen

Schädigungslokalisierung bei WirbelsäulentraumaWirbelsäulentraumaSchädigungshöhe

Tab. 11.3
Erhaltene Motorik Erhaltene Sensibilität Schädigung unterhalb von
Zwerchfellatmung Hals C3
Schulterzucken Hals C4
Ellenbogenbeugung Arm beugeseitig C5
Drehung des Unterarms Daumen C6
Fingerstreckung Zeigefinger C7
Fingerbeugung Kleinfinger C8
Brustwand Brustwarzen Th4
Bauchdecke Nabel Th10
Hüftbeugung Leiste L1
Beinstreckung Oberschenkelinnenseite L2
Knieinnenseite L3
Fußhebung Unterschenkelinnenseite L4
Großzehenhebung Großzeh L5
Zeheneinkrallung S1

Einteilung der Verbrennungsgrade

Tab. 11.4
Grad 1 Starke Schmerzen glatte, gerötete Haut trockener Wundgrund
Grad 2 Oberflächlich Starke Schmerzen, Brandblasen
Tief Haut wirkt zerfetzt, abblassende Hautrötung, feuchter Wundgrund, Abnahme der Schmerzen
Grad 3 Derbe, nicht verschiebliche Haut, weißlicher Wundgrund, keine Schmerzen
Grad 4 Verkohlung

Einteilung der Schweregrade von VerätzungSchweregradeVerätzungen

Tab. 11.5
Grad Symptomatik Prognose
Erstgradige Verätzung Epidermale Schädigung mit Schmerz, Rötung, Schwellung Vollständige Regeneration möglich
Zweitgradige Verätzung Dermale Schädigung mit Schmerz, Blasen, Ulzeration, Flüssigkeitsaustritt, Schorfbildung Narbige Abheilung
Drittgradige Verätzung Subdermale Schädigung mit Nekrosen aller Hautschichten, Schädigung von Nerven, Blutgefäßen möglich Defektheilung (meist Hauttransplantation erforderlich)

Typische Spannungsbereiche (Niederspannung < 1.000 V, Hochspannung > 1.000 V)Spannungsbereiche

Tab. 11.6
Haushaltsstrom 230 V bzw. Drehstrom 400 V, Wechselspannung, 50 Hertz
Straßenbahn 500 V Gleichspannung
Eisenbahn 15.000 V Wechselspannung, 16,6 Hertz
Hochspannung Bis 380.000 V Wechselspannung
Sonderform: Blitzunfall Mega-Volt-Bereich

Messgrößen radioaktiver Aktivität und Effektive DosisÄquivalentdosisleistungÄquivalentdosisAktivitätStrahlung

Tab. 11.7
Größe Definition Einheit Bemerkung
Aktivität Anzahl radioaktiver Kernumwandlungen pro Zeiteinheit Bq (Becquerel) Frühere Einheit 1 Ci = 3,7 × 1010 Bq = 37 GBq
Äquivalentdosis Energiedosis, bewertet mit der vorliegenden Strahlenart Sv (Sievert) Frühere Einheit 1 rem = 0,01 Sv
Für Rö- und γ-Strahlung gilt: 1 R ≅ 1 rad = 1 rem = 0,01 Gy = 0,01 Sv
Äquivalentdosisleistung Äquivalentdosis pro Zeiteinheit Sv/h Natürlicher Strahlenpegel: ca. 0,1 μSv/h Gammastrahlung
Effektive Dosis Organ-/Gewebe-gewichtete Äquivalentdosis bei inhomogener Exposition mSv Proportional zum zusätzlichen Risiko an Krebs zu sterben. Natürliche Strahlenexposition pro J. in Deutschland im Mittel 2,1 mSv (Grenzwerte für Personal 20 mSv/J, RD-Personal 250 mSv einmalig)

Einteilung von akuten Strahlenschäden, akuteStrahlenschäden

Tab. 11.8
Bestrahlungsregion Dosis Symptome
Teilkörper > 3 Sv Deutliches Erythem, Epilation der Haut (nach 3 Wo.)
> 6 Sv Ausgeprägtes Früherythem > 6 h
> 50 Sv Früherythem > 6 h Gewebezerfall, Geschwürbildung (nach 3 Wo.)
Ganzkörper 1–3 Sv > 2–6 h: Leichte Übelkeit, kurzzeitig Kopfschmerzen
3–6 Sv > 0,5–1 h: starkes Erbrechen, ständiger Kopfschmerz, ggf. leichtes Früherythem, allgemeine Körperschwäche
> 6 Sv < 0,5 h: häufiges Erbrechen, sehr starker Kopfschmerz, schwach ausgeprägtes Früherythem, stark ausgeprägte Körperschwäche, Bewusstseinstrübung

Regionale Strahlenschutzzentren

Tab. 11.9
Strahlenschutzentrum Institution Telefon
Berlin Charité-Universitätsklinikum
Klinik für Nuklearmedizin
(030) 4 50–55 73 38
Außerhalb der Dienstzeiten:(030) 4 50–65 70 24
Dresden Uni-Klinikum „Carl Gustav Carus“ der TU
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
(03 51) 4 58–22 26
Düsseldorf Heinrich-Heine-Universität
Nuklearmedizinische Klinik
(0 24 61) 61–57 63
Greifswald Uniklinikum Greifswald
Klinik für Nuklearmedizin
(0 38 34) 86–69 89
Außerhalb der Dienstzeiten:(0 38 34) 86–70 01
Hamburg Asklepios-Klinik St. Georg
Abt. für Nuklearmedizin
(040) 18 18 85–23 71
Außerhalb der Dienstzeiten:(040) 18 18 85–41 73
Hannover Medizinische Hochschule Hannover
Abt. für Nuklearmedizin/Stabsstelle
Strahlenschutz und Abt. Medizinische Physik – OE 0020
(01 76) 15 32–30 82/-22 95
(Nuklearmedizin)
Homburg/Saar Universitätskliniken des Saarlandes
Abt. für Nuklearmedizin
(0 68 41) 1 62–22 01
Außerhalb der Dienstzeiten:(0 68 41) 1 62–33 05
Karlsruhe Karlsruher Institut für Technologie
Medizinische Abteilung
(07 21) 60 82–33 33
München Städtisches Krankenhaus Schwabing
Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie
(089) 30 68–26 00
Neuherberg Helmholtz-Zentrum München
Institut für Strahlenschutz
(089) 31 87–333
Würzburg Universität Würzburg
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
(09 31) 201–4 44 00

Symptomatik der ErfrierungErfrierungStadienErfrierungsstadien

Tab. 11.10
Stadium Betroffene Gewebeschichten Symptomatik
Grad 1 Haut Abkühlung, Blässe, Hyp- bis Anästhesie bei Wiedererwärmung: Rötung durch reaktive Hyperämie, mäßige Schmerzen, Pruritus
Grad 2 Haut und Unterhaut Ödem und Blasen (frühestens nach 1 d)
Grad 3 Tiefe Gewebsschichten Nekrosen (frühestens nach 1 Wo.)
Grad 4 Alle Gewebsschichten Totalvereisung (Akren können bei Berührung abbrechen)

Stadieneinteilung der HypothermieStadienHypothermie

Tab. 11.11
Stadium Stadienmerkmale Bewusstsein Klinik und Befunde Körpertemperatur
Grad 1 Erregung, Exzitation, Abwehr, Gegenregulation, „safe zone“ Voll erhalten Muskelzittern, Schmerzen, RR ↑, Puls ↑, Hyperventilation Ca. 37–34 °C
Grad 2 Erschöpfung, Erregungsabnahme, Adynamie, Kreislaufzentralisation, „danger zone“ Eingeschränkt Ungelenke Bewegungen, Ataxie, Muskelrigidität, Apathie, Schmerzempfindung ↓, Puls ↓, RR ↓, Abnahme der Atemtätigkeit, Halluzinationen (paradoxal undressing) Ca. 34–30 °C
Grad 3 Lähmung, Paralyse, Stupor, Reaktionslähmung Koma Reflexlosigkeit, weite Pupillen, Minimalatmung, extreme Bradykardie oder -arrhythmie, evtl. Herz-Kreislauf-Stillstand Ca. 30–27 °C
Grad 4 Scheintod (Vita minima) Apnoe, Kammerflimmern Ca. < 27 °C

Traumatologie

Larissa Arens

Günter Frey

Christoph-E. Heyde

Ulrich v. Hintzenstern

Uwe Lehmann

Rolando Rossi

Holger Rupprecht

Stefan Schulz-Drost

Harald Strauss

Odo-Winfried Ullrich

Michael Wucherer

  • 11.1

    Allgemeines Vorgehen bei traumatologischen Notfällen Stefan Schulz-Drost und Ulrich v. Hintzenstern392

    • 11.1.1

      Anfahrt392

    • 11.1.2

      Ankunft392

    • 11.1.3

      Lageeinschätzung392

    • 11.1.4

      Diagnostik393

    • 11.1.5

      Sofortmaßnahmen394

    • 11.1.6

      Transport und Klinikeinweisung395

  • 11.2

    Schädelhirntrauma Odo-Winfried Ullrich396

  • 11.3

    Thoraxtrauma Ulrich v. Hintzenstern und Stefan Schulz-Drost400

  • 11.4

    Bauchtrauma Stefan Schulz-Drost und Ulrich v. Hintzenstern406

  • 11.5

    Beckentrauma Stefan Schulz-Drost und Ulrich v. Hintzenstern407

  • 11.6

    Wirbelsäulen- und Rückenmarkverletzung Stefan Schulz-Drost und Ulrich v. Hintzenstern409

  • 11.7

    Extremitätenverletzungen Christoph-E. Heyde und Larissa Arens413

    • 11.7.1

      Frakturen413

    • 11.7.2

      Repositionstechniken bei dislozierten Frakturen414

    • 11.7.3

      Luxationen417

    • 11.7.4

      Repositionstechniken bei Luxationen418

    • 11.7.5

      Kompartmentsyndrom420

    • 11.7.6

      Amputationsverletzungen421

  • 11.8

    Polytrauma Ulrich v. Hintzenstern, Stefan Schulz-Drost und Harald Strauss423

  • 11.9

    Schussverletzungen Uwe Lehmann426

  • 11.10

    Verbrennung/Verbrühung Ulrich v. Hintzenstern und Harald Strauss429

  • 11.11

    Verätzungen Rolando Rossi435

    • 11.11.1

      Kutane Verätzungen435

    • 11.11.2

      Perorale Verätzungen438

  • 11.12

    Stromunfall Rolando Rossi440

  • 11.13

    Strahlenunfall Michael Wucherer444

  • 11.14

    Kältetrauma Ulrich v. Hintzenstern447

  • 11.15

    Ertrinkungsunfall, Günter Frey450

  • 11.16

    Tauch- und Druckluftunfälle Günter Frey451

  • 11.17

    Rektale Fremdkörper Holger Rupprecht und Ulrich v. Hintzenstern454

Allgemeines Vorgehen bei traumatologischen Notfällen

Stefan Schulz-Drost und Ulrich v. Hintzenstern

Anfahrt

Bevor der NA den Pat. zum ersten TraumaVorgehen, allgemeinesMal sieht, sollten bereits die wichtigsten Informationen eingeholt sein → gezielte Rückfragen bei der ILS/RLSt noch während der Anfahrt bzw. Abklärung spätestens beim Eintreffen an der Unfallstelle.
Informationen einholen über:
  • Anfahrtsweg (Bereitstellungsraum?, gesicherte Unfallstelle?)

  • Eingesetzte Rettungskräfte (EL-RD?, SAN-EL?)

  • Rettungswege (z. B. Fahrstuhl)

  • Andere Gefahren (z. B. Feuer, Gase) der Einsatzstelle (1.8.1)

  • Evtl. Fremdanamnesen (Unfallhergang, ggf. Alter, Vorerkr.)

Ankunft

Ggf. bereits am Ort befindliche Einsatzleiter (Feuerwehr, Polizei) kontaktieren, um sich über mögliche Gefahren zu informieren und das weitere Vorgehen zu koordinieren. Sind keine weiteren Kräfte vor Ort → eigene Einschätzung der Lage (1.8.1) unter den Gesichtspunkten:
  • Gefahrenlage (kann der Pat. ohne Gefahr für ihn und die Helfer an Ort und Stelle versorgt werden?)

  • Zahl und Verletzungsmuster der Pat. (bei mehreren Verletzten unverzügliche Rückmeldung und Vorsichtung 1.5, 1.8.)

  • Zahl der Rettungsmittel/-kräfte ausreichend, Transportmittel ausreichend und adäquat, RTH erforderlich (evtl. nachfordern, frühzeitig Bereitstellungsraum festlegen)?

  • Zielkrankenhaus bereits festlegbar (Abklären der Aufnahmebereitschaft, Anmeldung)?

Lageeinschätzung

Bei möglicher Gefahr für Pat. und Helfer am Unfallort Patientenablage und Behandlungsplatz nach medizinischen und rettungstechnischen Gesichtspunkten in Absprache mit dem Leiter der technischen Rettung festlegen. Pat. durch technische Rettungskräfte aus dem Gefahrenbereich zur Patientenablage bringen lassen. Hier Sichtung und Verteilung auf Rettungsmittel. Behandlungsplatz einrichten (1.9), falls Patientenzahl die Rettungsmittel übersteigt.

Eigensicherung hat Vorrang vor jeder notärztlichen Tätigkeit!

Ständigen Kontakt mit dem Einsatzleiter der technischen Rettung halten. Nur so kann gezielt die weitere Rettung geplant werden (z. B. Befreiung eines eingeklemmten Pat. erst nach adäquater Analgesie).
Bei größeren Unfällen mit mehreren Verletzten weitere Rettungskräfte entsprechende Führungsdienste nachfordern (1.9.3) (ggf. Einrichtung einer SAN-EL).

Grundmuster der notärztlichen Versorgung traumatisierter Pat

  • Rettung aus dem Gefahrenbereich.

  • Adäquate Erstversorgung.

  • Herstellung der Transportfähigkeit.

  • Zügiger Transport in ein für das Verletzungsmuster geeignetes und möglichst schnell erreichbares Krankenhaus zur definitiven Versorgung.

Der NA muss die koordinierte Abwicklung zweier paralleler Aufgabenbereiche sicher stellen:
  • Technische Rettung:

    • Durch Schutzvorkehrungen den Pat. vor Gefährdung schützen (z. B. Splittergefahr).

    • Zeitverluste durch unkoordiniertes Vorgehen vermeiden.

  • Medizinische Versorgung des Pat.: Ohne adäquate Diagnostik und Therapie am Unfallort reduzieren sich die Chancen des Pat., die Klinik in einem „optimalen“ Zustand, d. h. lebend und stabilisiert, zu erreichen.

Diagnostik

  • Basischeck (4.1.2).

  • Bei mehreren Pat. zuerst Überblick verschaffen und unverzügliche Lagemeldung, dann (Vor-)Sichtung (1.9.4).

Einfache lebensrettende MaßnahmenAusräumung verlegter Atemwege oder provisorische Blutstillung durch Lagerung und Kompression an Assistenzpersonal delegieren.
Individualmedizinische VersorgungLebensrettende Sofortmaßnahmen („Primary Survey“, ABCDE), dann
Kraniokaudale Untersuchung(„Secondary Survey“, „von der Locke bis zur Socke“), am vollständig entkleideten Pat. Wunden Untersuchungkraniokaudale bei Traumainspizieren und dann steril abdecken. Cave: Nur die komplette Untersuchung schützt vor dem Übersehen von Verletzungen, v. a. bei nicht ansprechbaren Pat. und Kleinkindern.
  • Kopf: Wunden, Blutung? Pupillenfunktion überprüfen. Druckschmerz/Instabilität der Kalotte?

  • Gesichtsschädel: Atemwege frei? Blutung? Instabilität? Zahnverluste (Dokumentation)?

  • Hals: Wunden? Schwellung? HWS auf Schmerzen und Stufen abtasten, Protektion sichern (Stifneck).

  • Thorax: Atmung überprüfen (AF, Belüftung). Schmerzen, Emphysem, Instabilität, penetrierende Wunden?

  • Abdomen: Prellmarken? penetrierende Wunden? Abwehrspannung? Ist ein (stumpfes) Bauchtrauma aufgrund des Unfallmechanismus denkbar (Leber-/Milzruptur)?

  • Becken: Schmerzen, Schwellung, Beinlängenunterschied, Stabilität auf laterale Kompression und anterior-posteriore Distraktion und Translation, penetrierende Wunden (insbes. im Damm- und Perianalbereich)?

  • BWS/LWS: Rücken abtasten, auf Schmerzen und Stufen achten, den Pat. achsengerecht auf die Seite drehen (logroll)!

  • Extremitäten: getrennt auf DMS (Durchblutung, Motorik, Sensibilität) untersuchen. Auf Wunden, Blutung, Hämatome und Schwellungen achten, pathologische Lage/Beweglichkeit, Krepitationen?

    • Durchblutung: Einen schnellen Eindruck geben Hautkolorit, Hauttemperatur und „capillary refill“ (Druck auf das Nagelbett, Wiederauffüllung nach mehr als 2 s pathologisch).

    • Motorik: Zehen (bzw. Finger) gegen Widerstand bewegen lassen.

    • Sensibilität: Positive Rückmeldungen erfragen: „Welche Zehe fasse ich an?“, nicht aber: „Spüren Sie das?“

  • Der neurologische Status sollte vor Einleitung einer Narkose abgeklärt und später entsprechend dokumentiert werden. Beim eingetrübten oder bewusstlosen Pat. die motorische Reaktion auf Schmerzreize an sämtlichen Extremitäten überprüfen (Ausfälle? Querschnittssymptome?, Lateralisationszeichen?).

  • Die Verletzungsschwere ist aufgrund des Verletzungsmusters, der Gewalteinwirkung und des klinischen Eindrucks (Vitalparameter) zu bewerten.

Sofortmaßnahmen

Organisatorische Sofortmaßnahmen
  • Vorgehen zur Rettung des Pat. spätestens jetzt endgültig festlegen:

    • Dringlichkeit der technischen Rettung abhängig von der vitalen Gefährdung des Pat. und dynamischer Gefahrenentwicklung z. B. durch Gaswolke oder Brand (selten).

    • Aufgrund der Dringlichkeit wird entschieden, ob die technische Rettung sofort und schnell oder schonend durchgeführt wird.

    • Bei verschiedenen Möglichkeiten der technischen Rettung entscheiden medizinische Gesichtspunkte über das konkrete Vorgehen (z. B. Pat. mit V. a. Wirbelsäulenfraktur in Kfz: Fahrzeugdach abtrennen und Pat. in axialer Richtung nach hinten oben herausziehen; aufwendiger aber schonender, als Pat. mit seitlichen Drehungen durch die Tür zu befreien. Alternativ kann der Pat. auch über eine große Seitenöffnung gerettet werden).

  • ILS/RLSt über das Verletzungsmuster informieren → Auswahl einer geeigneten Klinik und Voranmeldung. Geeignetes Rettungsmittel wählen (RTH verfügbar in adäquater Zeit?).

Medizinische Sofortmaßnahmen
  • A Atemwege sichern, HWS immobilisieren.

  • B O2-Gabe (1.7.3, 1.23). Bei insuffizienter Spontanatmung Ausschluss (Spannungs-)Pneumothorax, ggf. Drainage, ggf. Intubation (3.4.4) und Beatmung (3.4.8) (bei AF ≥ 30/Min., SpO2 < 90 %). Beatmung primär mit reinem O2 (FiO2 = 1,0), Konzentration kann nur bei sicherer SpO2-Kontrolle (Pulsoxymetrie) vermindert werden.

  • C Lebensbedrohliche Blutungen stillen (Druckverband, ggf. Tourniquet 2.6).

  • C Mind. 2, bei Schwerstverletzten mind. 3 Kanülen der Größe > 16 G anlegen.

  • C Großzügige Volumensubstitution, aggressive Standard-Schocktherapie (5.8).

  • D GCS und Pupillenfunktion erfassen.

  • E Analgesie, bei sehr starken Schmerzen ggf. Narkose (3.3):

    • Frühzeitiger Einsatz kurz wirksamer Opioide, z. B. fraktionierte Gaben von Fentanyl. Bei Übelkeit als Opioidnebenwirkung → Ondansetron oder Droperidol.

    • Narkose mit kurz wirksamen Medikamenten einleiten (z. B. mit Propofol und Esketamin) und aufrechterhalten (z. B. mit Fentanyl und Midazolam). In der Klinik sollte ca. 10 Min. nach Aufnahme eine erneute neurologische Untersuchung möglich sein. Falls Pat. „presst“ oder „sich wehrt“ Sedierung und Analgesie vertiefen bzw. Muskelrelaxanzien wie Vecuronium oder Rocuronium verwenden.

  • Versorgung der Einzelverletzungen durchführen (s. u.).

  • Nur bei sehr langen Rettungszeiten Anlage eines Dauerkatheters bereits präklin. sinnvoll (Erfolgskontrolle der Schocktherapie). Cave: bei V. a. Urethraverletzung (Blutung aus der Harnröhre, 16.6) keinen Harnblasenkatheter legen.

Transport und Klinikeinweisung

„Get the right patient to the right hospital at the right time.“

  • Monoverletzung oder Mehrfachverletzung/Polytrauma?

  • Werden ggf. spezielle Fachdisziplinen benötigt? (z. B. Neurochirurgie, Kinderchirurgie/Pädiatrie, Herz/Thoraxchirurgie, Handchirurgie, Querschnittszentrum, Brandverletztenzentrum etc.).

  • Wo ist die nächste geeignete Klinik für den Pat.? Ist diese auch aufnahmebereit? (über ILS/RLSt abklären lassen). Anzustreben ist der Transport in ein Traumazentrum.

  • Für einen beatmeten und intubierten Pat. wird erst nach der klin. Erstversorgung ein Platz auf einer Intensivstation benötigt. Die mangelnde Verfügbarkeit eines solchen Platzes darf nicht zu einer Verzögerung des Transports führen.

  • Ist ein adäquates Transportmittel vorhanden (z. B. RTH bei größeren Entfernungen, SHT oder schwerem Polytrauma)?

  • Bei polytraumatisierten Pat. Transport in ein überregionales Traumazentrum anstreben, sofern bei evtl. größerer Entfernung medizinisch zu vertreten.

  • Ist die Versorgung für den bevorstehenden Transport adäquat (mind. 2 großlumige venöse Zugänge, ggf. intubiert, ggf. Thoraxdrainage, Frakturen reponiert und geschient, Blutungen versorgt, Monitoring, 2.12)?

  • Fehleinschätzungen verunglückter Pat. sind auch bei erfahrenen NÄ möglich. Gefährlich ist v. a. die Unterschätzung der Verletzungsschwere → im Zweifel immer von schwerer Verletzung ausgehen.

  • Neben der Schockbehandlung die Versorgung von Einzelverletzungen nicht vergessen (z. B. frühzeitige adäquate Versorgung von offenen Frakturen).

  • Traumatisierte Pat. sind durch HypothermieHypothermie bedroht:

    • Wärmeerhalt durch (Rettungs-)Decke.

    • Bei ungünstigen Witterungsbedingungen (Regen, Wind, Kälte) und lang andauernder Rettungsaktion ggf. Gerüstzelt mit Zeltheizung über dem Unfallort oder -fahrzeug aufstellen. Tipp: Lichtgiraffe des Rüstwagens strahlt Licht und Wärme ab.

    • NAW bereits bei der Anfahrt vorheizen und Türen am Einsatzort geschlossen halten (Wärmeverlust!).

Schädelhirntrauma

Odo-Winfried Ullrich
Äußere SchädelhirntraumaGewalteinwirkung auf den Kopf mit primären Verletzungen (Weichgewebe, Schädel[basis]knochen, Gefäße, Hirnhäute, Gehirn) und sekundären Verletzungsfolgen (raumfordernde Blutungen, Hirnschwellung, Hirnödem).
EinteilungNach Schweregrad (Glasgow Coma Scale, 8.2.3) in schwer (GCS 3–8), mittelschwer (GCS 9–12) und leicht (GCS 13–15 Punkte).
Symptomatik (Tab. 11.1)
  • Äußere Verletzungen (Prellmarken, Hämatome, Wunden, Perforationen usw.) nach Ort und Art der Gewalteinwirkung.

  • Bewusstseinsstörung (Leitsymptom), Erbrechen, Kopfschmerzen, Schwindel als Zeichen einer diffusen Beeinträchtigung der Hirnfunktion, ggf. Frühzeichen intrakranieller Drucksteigerung.

  • Neurologische Symptome wie Krampfanfälle, halbseitige Lähmungen, Pupillenstörungen oder Hirnnervenausfälle bei lokalisierten Läsionen.

  • Kombination von anhaltender oder (wieder-)einsetzender Bewusstlosigkeit, Pupillenstörungen und weiteren neurologischen Ausfällen → V. a. gravierende intrakranielle Traumafolgen.

  • „Klassischer Verlauf“ einer rasch progredienten intrakraniellen Blutung:

    • Initiale Bewusstlosigkeit.

    • Besserung der Bewusstseinslage für Min. bis Stunden („freies Intervall“).

    • Erneute rasche Verschlechterung der Bewusstseinslage mit Anisokorie und Beuge-/Streck-Synergismen (Mittelhirn-Sy.).

KurzanamneseWegen Amnesie und Desorientiertheit möglichst auch fremdanamnestische Abklärung (Angehörige, Arbeitskollegen, Unfallzeugen):
  • Unfallhergang („Was ist genau passiert?“).

  • Verletzungsmechanismus: scharfe, stumpfe, perforierende oder komprimierende Gewalteinwirkung? Stärke des Aufpralls?

  • Begleitumstände:

    • Alkohol- oder Drogeneinfluss (höheres Risiko intrakranialer Blutungen)?

    • Intoxikation (evtl. Koma und Pupillenstörungen)?

  • Begleiterkr.:

    • Kardiale Erkr., Hypertonus (Synkope?)

    • Diabetes (Hypoglykämie)?

    • Anfallskrankheit (Z. n. Krampfanfall?)

  • Bisheriger Verlauf:

    • Initialer Zustand?

    • Seitdem gleichbleibend, Besserung oder Verschlechterung?

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • BZ-Stix (Hypoglykämie?).

  • Temperatur (bei Unterkühlung bessere Ischämietoleranz).

  • Neurologische Notfalluntersuchung (8.2.8) und Ermittlung des GCS (8.1.3).

  • Symptome, die auf Schock (5.9), Brust- (11.3), Bauch- (11.4), Wirbelsäulen- (11.6) oder Extremitätenverletzungen (11.7) hinweisen?

  • Äußere Verletzungen: Inspektion und Palpation des gesamten Kopfs (Hinterkopf nicht vergessen):

    • Prellmarken, Wunden, Skalpierungsverletzung, abnorme Beweglichkeit (Mittelgesichtsfraktur, 17.3.1), tastbare Stufe (Kalottenfraktur).

    • Protrusio bulbi, Monokel-/Brillenhämatom (V. a. frontobasale Fraktur, 17.3.1)?

    • Blutung und/oder Liquorrhö aus Nase, Rachen, Ohr (V. a. Schädelbasisfraktur, „offenes SHT“). Liquorhaltiges Blut bildet auf einer Kompresse einen farblosen Hof.

  • Pupillen und Okulomotorik:

    • Pupillenweite und -reaktion auf Beleuchtung (8.2.4, 17.1.1).

    • Seitendifferenz der Pupillenweite (Anisokorie) → V. a. intrakranielle Blutung (8.3.2, 8.3.3). Cave: Eine Anisokorie ist auch bei Bulbustrauma, Hirnstammkontusion oder Z. n. Augen-OP möglich bzw. kann durch ein Kunstauge vorgetäuscht werden.

    • Nystagmus, „schwimmende“ Bulbusbewegungen, Bulbusmotilitätsstörungen → V. a. Bulbustrauma, zentrale Blicklähmung (Intoxikation oder Hirnstammkontusion).

  • Motorik (Ausfälle → V. a. schwere Kontusion):

    • Alle Extremitäten durchbewegen (lassen): Kraftminderung? Lähmung? Tonusverlust?

    • Muskeltonus gesteigert (Beuge-/Strecksynergismen) → Einklemmung oder Kontusion des Hirnstamms.

    • Halbseitenlähmung → zentrale Hemiparese bei Hirn-(stamm-)läsion mit Beteiligung der Pyramidenbahn.

    • Paraparese, Tetraparese → Querschnittslähmung.

  • Pyramidenbahnzeichen („Babinski“ 8.2.6): Reflexerfolg, außer bei Säuglingen, pathologisch.

  • Sensibilität (8.2.7).

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • Lagerung:

    • Ohne Aspirationsgefahr (wach oder intubiert) und ohne Schock: Oberkörper um 30° hochlagern, zur Verbesserung des venösen Abflusses Kopf gerade und ruhig in einer Achse mit dem Oberkörper halten (Vakuummatratze).

    • Ohne Aspirationsgefahr (wach oder intubiert) und Schock: Flachlagerung.

    • Aspirationsgefahr (bewusstseinsgetrübt, nicht intubiert): stabile Seitenlage.

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23). Bei Schocksymptomatik mehrere großlumige Zugänge und massive Volumensubstitution. Bei SHT grundsätzlich isoosmolare Lösungen (Ringeracetat 1.23).

  • Ringerlaktat ist leicht hypoton → nicht zur massiven Volumensubstitution bei SHT geeignet.

  • Keine hypoosmolaren Lösungen (z. B. Glukose 5 %) → osmotisches Hirnödem.

  • Keine Osmodiuretika (Mannit 20 %, Glyzerol 5–10 %) in der präklin. Phase ohne sichere Diagnose (z. B. CT). Ausnahme: drohende Einklemmung → plötzliche Verschlechterung, Bradykardie, Mydriasis.

  • Analgesie:

    • Normotone oder hypertone Kreislaufsituation (isoliertes gedecktes SHT): fraktionierte Gabe von Fentanyl 0,1–0,2 mg i. v.

    • Hypotone Kreislaufsituation (gedecktes SHT und Polytrauma, offenes SHT): Esketamin 17,5–25 mg i. v.

  • Sedierung:

    • Normotone oder hypertoner Kreislaufsituation (isoliertes gedecktes SHT): fraktionierte Gabe von Midazolam 2,5 mg oder Diazepam 5 mg; ggf. kurz wirksame Sofortsedierung bei intubierten Pat. mit Thiopental 250 mg i. v.

    • Hypotone Kreislaufsituation (gedecktes SHT und Polytrauma, offenes SHT): fraktionierte Gabe von Midazolam 1,25 mg oder Diazepam 2,5 mg; ggf. kurz wirksame Sofortsedierung bei intubierten Pat. mit Propofol 50 mg i. v.

  • Intubation (3.4.4), Beatmung (3.4.8) und Narkose (3.3):

    • Indikation: GCS ≤ 8 (8.2.3), Bewusstlosigkeit, respiratorische Probleme (Aspiration, Dyspnoe, Thoraxtrauma), motorische Unruhe, Hirnstammsymptome, pathologisches Atemmuster, stärkere Blutung im Nasen-Rachen-Raum, Schwellung bei Gesichts- und Halsverletzungen mit drohender Atemwegsverlegung, Status epilepticus (8.3.4). Ggf. vor längerem (Hubschrauber-)Transport.

    • Narkoseeinleitung: nach ausgiebiger Präoxygenierung zur Vermeidung eines intrakraniellen Druckanstiegs durch Husten, Pressen, Würgen, Tachykardie und Hypertonie schonende Intubation (prophylaktisch Lidocain 1 mg/kg KG 1 Min. vor Intubation oder endotrachealer Absaugung). Einleitungshypnotikum Etomidat 0,2–0,3 mg/kg KG. Hochpotentes Opioid, z. B. Fentanyl 0,2–0,3 mg i. v.

    • Beatmungsparameter: FiO2 1,0, AZV 10 ml/kg KG, AMV 100 ml/kg KG, Frequenz 10/Min., max. Beatmungsdruck 40 Torr. Kapnometrie: Ziel PCO2 (33–)35 mmHg. Bei Aspiration, Thoraxtrauma, Polytrauma PEEP 5–10 cmH2O.

  • Blutstillung (Druckverband, 2.6).

  • Krampfanfälle (8.3.5): Lorazepam 1 mg s. l., alternativ Midazolam 2–3 mg als Bolus i. v.

  • Hypertonie (5.7): fraktionierte Gabe von Urapidil 15 mg.

Transport
  • Transport kopfverletzter Pat. immer in ärztlicher Begleitung.

  • Transport in weiter entferntes Traumazentrum oder Neurochirurgie nach Möglichkeit mit RTH.

  • Bei isoliertem SHT Transport in die nächste neurochirurgische oder ggf. unfallchirurgische Fachabteilung.

  • Bei Polytrauma mit SHT zunächst Transport in die nächste chirurgische Fachabteilung (v. a. bei Bauch- oder Thoraxtrauma) oder ein Traumazentrumm

Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Möglichst frühzeitige Diagnose und operative Entlastung raumfordernder intrakranieller Blutungen (nur bei stabilen Vitalfunktionen, chirurgische Versorgung von intrathorakalen oder -abdominalen Blutungen hat Vorrang).

  • Bildgebende Diagnostik: Röntgen-Nativaufnahmen (Thorax, HWS, Schädel in 2 Ebenen obligat; BWS, LWS, Becken, ggf. Extremitäten je nach Verletzungsmuster); Schädel-CT, Thorax-Spiral-CT; Oberbauchsonografie.

  • Intensivmedizinische Überwachung und Therapie aller Pat. mit mittelschweren, schweren und offenen SHT.

DifferenzialdiagnoseNichttraumatische Ursachen einer Bewusstseinsstörung 8.3.1.

  • Bereits bei geringstem V. a. SHT Pat. entsprechend behandeln.

  • Erstbefund und Verlauf präzise dokumentieren (DIVI-Protokoll; 1.19).

  • Schocktherapie (5.9) einschließlich Beatmung hat immer Vorrang vor allen anderen Maßnahmen, da Hypotonie und (bereits kurze) Phasen der Hypoxie die Prognose nachweislich erheblich verschlechtern.

  • Galeahämatome und intrakranielle Hämatome können (nur) bei Säuglingen und Kleinstkindern zum Volumenmangelschock führen.

  • Durchgebluteten Kompressionsverband nicht entfernen, sondern überwickeln.

  • Esketamin: bei kontrollierter Beatmung mit moderater Hyperventilation (s. o.) keine intrakranielle Drucksteigerung.

  • Isoliertes Anheben oder Drehen des Kopfs kann dramatische intrakranielle Druckanstiege provozieren.

  • Immer an eine Wirbelsäulenverletzung denken: keine Prüfung auf Meningismus bei SHT; stabilisierende Halskrawatte zum Lagern und Transport.

  • Frühzeitig intubieren („in dubio pro tubo“).

  • Fremdkörper unbedingt belassen, ggf. auf Transportmaß kürzen.

  • Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. ASS) bei V. a. SHT kontraindiziert (auch nicht bei vermeintlichem Bagatelltrauma).

  • Stark erhöhte Blutdruckwerte sind nach SHT meist Ausdruck einer zentralen sympatho-adrenergen Stimulation oder starker Schmerzen. Grundsatz: keine übereilte Blutdrucksenkung vor Schmerzbehandlung und Sedierung.

Thoraxtrauma

Ulrich v. Hintzenstern und Stefan Schulz-Drost
Symptomatik(Tab. 11.2).
  • Thorakale Schmerzen

  • Dyspnoe, Tachypnoe

  • Angst, ThoraxTraumaVernichtungsgefühl, motorische Unruhe

  • Retrosternale Schmerzen, Heiserkeit (Mediastinalemphysem)

  • Prellmarken, offene Wunden

Kurzanamnese

Abb. 11.1

[L106]

Offener Pneumothorax

  • Unfallhergang → zusätzliche Informationen über mögliche Verletzungsfolgen? Mehrfachverletzung?

  • Stumpfes Trauma: Auto- oder Zweiradunfall, Sturz, Schlägerei, Misshandlung, Einklemmung oder Verschüttung.

  • Perforierendes Trauma: Stich- oder Schussverletzung, Pfählungsverletzung.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck, ABCDE, „Primary Survey“ (4.1.2).

    • A Atemweg frei? HWS immobilisiert?

    • B Belüftung gesichert? AF, SpO2.

    • C Blutung?, Schockzeichen (Puls, RR, EKG, periphere Kapillarfüllung > 2 s?).

    • D GCS, Pupillenfunktion.

    • E Entkleiden, den Pat. achsengerecht auf die Seite drehen (logroll), Wärmeerhalt.

  • Inspektion:

    • A Schwellung?, Blutung bzw. Blut aus Tubus absaugbar (z. B. Bronchusabriss), Trachealverlagerung.

    • B Dyspnoe? Respiratorische Insuff.? Atemfrequenz, gleichmäßige Atembeweglichkeit beider Thoraxhälften oder Nachhinken der betroffenen Seite (Hämato- oder Pneumothorax), paradoxe Atmung (instabiler Thorax), Hautemphysem, Zyanose (Ateminsuff.)? AtmungparadoxePrellmarken, Hämatome, Wunden Thoraxinstabilerim Bereich des Brustkorbs (zusätzlich schlürfendes Geräusch → offener Pneumothorax), Deformitäten (instabiler Thorax), penetrierende Fremdkörper.

    • C Äußere Blutung? Wunden?, Schockzeichen? Halsvenenstauung (Spannungspneumothorax, Perikardtamponade =Versagen der Pumpleistung)? Cave: bei Schock ggf. keine Halsvenenstauung

    • D GCS, POM, Petechiale Blutungen (= Perthes-Sy.) im Hals- und Kopfbereich (durchBlutungpetechiale venöse Fortleitung der intrathorakalen Perthes-SyndromDrucksteigerung) immer auch mit Einblutungen im Auge (das „weiße“ Auge ist meist blutrot). Bei starker Druckerhöhung (z. B. Überrolltrauma) Bewusstlosigkeit (Hirnödem) möglich.

    • E Verletzungen am Rücken? Den Pat. achsengerecht auf die Seite drehen (logroll)!

  • Auskultation:

    • Abgeschwächtes Atemgeräusch: Klopfschall hypersonor (Pneumothorax) oder gedämpft (Hämatothorax).

    • Brodelnde RG: Blutaspiration (Lungenödem, 7.5).

    • Rhythmusstörungen (Herzkontusion), abgeschwächte Herzgeräusche (Herztamponade), „Maschinengeräusch“.

  • Palpation:

    • Hautknistern (Hautemphysem).

    • Thoraxkompressionsschmerz, Krepitation von Rippenfragmenten, Stufenbildung über Brustbein und Rippen (Fraktur).

    • Bauchdeckenspannung ↑ (Zwerchfellruptur; häufig mit Beckenfrakturen kombiniert. Bei Auskultation gelegentlich „plätschernde“ Geräusche aufgrund verlagerter Darmschlingen bei Enterothorax).

    • Keine inguinalen Pulse bei messbarem Blutdruck an den Armen bzw. RR-Differenz der Arme (Aortenruptur).

  • EKG: Bei Herzkontusion evtl. infarkttypisches EKG; bei Perikardtamponade Niedervoltage.

  • Ggf. Sonografie/E-FAST (2.11).

Sofortmaßnahmen
  • A Atemweg sichern, ggf. Intubation, ggf. Koniotomie (bei Verlegung und Kompression der Atemwege).

  • B Bei V. a. Spannungspneumothorax (Tachykardie, ggf. gestaute Halsvenen, vermindertes/aufgehobenes Atemgeräusch, Schock) als Erstmaßnahme wegen drohender Lebensgefahr sofortige Entlastungspunktion im 2. oder 3. ICR von ventral (7.7) mit möglichst großlumiger Venenverweilkanüle (z. B. 14 G) am Oberrand der Rippe, gefolgt von Drainageanlage.

  • B Unverzügliche Anlage einer Thoraxdrainage der mutmaßlich verletzten Seite, bei ausbleibendem Erfolg Drainage der Gegenseite, ggf. zusätzlich auch mediastinal.

Indikationen zur Anlage einer Thoraxdrainage

  • Gedämpfter oder hypersonorer Klopfschall (Hämato-/Spannungs-Pneumothorax).

  • Aufgehobenes Atemgeräusch (Hämato-/Spannungs-Pneumothorax).

  • Hautemphysem (Rippenfraktur mit Pleuraverletzung, Pneumothorax).

  • Penetrierendes Trauma.

  • B O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • B Bei respiratorischer Insuff. Narkose (3.3) und Intubation (3.4.4), PEEP 5 cmH2O, bei ausgeglichener Volumensituation 10 cmH2O. Über Tubus absaugen: Blut (Parenchymverletzung) oder Mageninhalt (Aspiration)?

  • C Mind. 2 möglichst großlumige i. v. Zugänge mit Infusion (Ringeracetat, ggf. später HAES 1.23).

  • C Bei V. a. Herzbeuteltamponade (gestaute Halsvenen, Schock) → Perikardpunktion (11.9). Die Bradykardie ist ein Spätzeichen, d. h. allergrößte Dringlichkeit für Entlastungspunktion!

  • D Analgesie z. B. mit fraktionierten Gaben von Fentanyl 0,1 mg i. v.

  • E Wunden steril abdecken, Patienten achsengerecht auf die Seite drehen (logroll).

  • Bei V. a. kombiniertes Thorax-/Abdominaltrauma (Gefahr von Milz-, Leber- oder Darmverletzung bei Zwerchfellruptur) Thoraxdrainage (mind. 28 Ch, sonst Gefahr der Verstopfung durch Blutkoagel) immer stumpf unter vorheriger digitaler Austastung der Pleurahöhle (2.10.1) legen.

  • Thoraxdrainage niemals unterhalb der Mamillarlinie bzw. handbreit unterhalb der Achselhöhle legen → Gefahr der abdominellen Fehllage!

  • Bei offenem Pneumothorax:

    • Semiokklusiver Verband, Anlage Thoraxdrainage.

    • Bei respiratorischer Insuff. Intubation (3.4.4) und Beatmung (3.4.8). Wunde offenlassen bis zur Anlage einer Thoraxdrainage.

TransportSchnellstmöglicher Transport mit Sondersignalen ins nächste geeignete Traumazentrum, bei schwerer Blutung und instabilem Patienten in die nächste chirurgische Fachabteilung.
Prinzipien der WeiterbehandlungDie Anlage einer großkalibrigen (≥ 28 Ch) Thoraxdrainage in Bülau-Position führt beim stumpfen Thoraxtrauma in den allermeisten Fällen (> 90 %) zur Entfaltung und Selbsttamponade der Lunge und stellt somit die definitive Therapie (→ keine OP erforderlich!) dar.
Rö-Thorax, abdominale Sonografie, Thorax- bzw. Angio-CT, EKG, Echokardiografie, Bronchoskopie, ggf. Beatmung, Drainage, Thorakotomie bei persistierender Blutung.

Bei Perthes-Sy. immer augenärztliche Kontrolle, da im Extremfall sogar Erblindung durch Netzhautablösung möglich, an begleitendes SHT/Hirnblutung denken.

Differenzialdiagnosen
  • Hämatothorax nach Wirbelsäulenfraktur.

  • Bauchtrauma mit Zwerchfellruptur.

  • Milz-, Leber- oder Nierenruptur aufgrund basaler Rippenfraktur.

  • Primär internistische Ursache für den Unfall (z. B. Herzinfarkt, Aortendissektion).

  • Bei einer Thoraxverletzung mit zerrissener Pleura immer Thoraxdrainage legen.

  • Nach Möglichkeit keine Sedierung bei Thoraxtrauma (Atemdepression). Ggf. Narkose und Intubation.

  • Die Thoraxdrainage fördert nach Trauma initial oft 500–700 ml Blut. Bei anhaltend starker Blutung schnellstmöglicher Transport in die nächste Klinik, möglichst Traumazentrum.

  • Ursachen für gestaute Halsvenen beim Thoraxtrauma:

    • Spannungspneumothorax, Mediastinalemphysem.

    • Herzbeuteltamponade, Herzinsuff.

    • Pressen und Husten bei mangelnder Narkosetiefe bzw. Relaxierung beim beatmeten Pat.

  • Bei Thoraxtrauma häufig Begleitverletzungen, z. B. SHT, WS, (Ober-)Bauchtrauma mit Milzruptur.

  • Jeder traumatische Pneumothorax kann spontan und schlagartig in einen Spannungspneumothorax übergehen, v. a. bei Beatmung → Drainage.

  • Penetrierende Fremdkörper belassen, ggf. auf Transportmaß kürzen.

  • Bei perforierenden Thoraxverletzungen oft große Diskrepanz zwischen der geringen äußerlich sichtbaren Verletzung und der Thoraxbinnenverletzung.

  • Bei massiver Blutung mit Hb-Abfall auf ca. 5 g/dl fehlen die klassischen Spannungspneuzeichen wie Zyanose oder Einflussstauung. Daher bei Rippenserienfraktur, instabiler Brustwand usw. Indikation für Thoraxdrainage großzügig stellen.

  • Bei Kindern und Jugendlichen durch erhöhte Thoraxelastizität schwerste intrathorakale Verletzungen trotz Fehlen äußerer Traumazeichen möglich, selten knöcherne Verletzungen.

Spannungsmediastinalemphysem
Ausschlussdiagnose bei entsprechender Anamnese. Es ist eine Rarität Spannungsmediastinalemphysemund kann nur auftreten, wenn große Mengen Luft ins Mediastinum eindringen („Schlotphänomen“), z. B. bei Ösophagusverletzung, Trachealverletzung oder Bronchusabriss (Abb. 11.4a).
Symptomatik
  • Starke Zunahme eines ausgeprägten Hautemphysems mit „Froschgesicht“, „Schneeballknirschen“ im Emphysembereich.

  • Vital bedrohliche oberer Einflussstauung.

  • Tachykardie und starker Atemnot trotz Anlage dicklumiger Thoraxdrainagen beidseits (auf der unverletzten Seite zumindest Probepunktion zum Ausschluss eines Spannungspneumothorax).

Bei entsprechender Klinik und Traumen wie Verschüttung, Überrolltrauma oder Z. n. schwieriger Intubation an Spannungsmediastinalemphysem denken!

Sofortmaßnahme kollare Mediastinotomie(Abb. 11.4b).
  • Oberkörperhochlagerung Mediastinotomie, kollaremit rekliniertem Kopf.

  • Zur Prophylaxe einer Mediastinitis möglichst immer unter sterilen Kautelen arbeiten: Desinfektion des OP-Gebiets, steriles Lochtuch, sterile Handschuhe.

  • Ca. 3 cm lange horizontale Skalpellinzision von Haut und Platysma direkt über dem Jugulum.

  • Stumpfe Präparation durch die gerade Halsmuskulatur direkt auf die Trachea.

  • Der tastende Finger muss streng entlang der Vorderseite der Trachea tasten. Nicht lateral der Trachea „bohren“ → Verletzungsgefahr großer Gefäße (z. B. V. anonyma).

  • Finger angelhakenförmig nach kaudal umdrehen und den Finger entlang der Trachea in den prätrachealen Raum schieben → Eröffnung des vorderen oberen Mediastinums → Entlastung des Emphysems (Luft entleert sich zischend, d. h. Pfeifen wie beim Spannungspneu, roter Schaum tritt aus).

  • Permanente Drainage erforderlich → Thoraxdrainage (24–28 Ch) einlegen.

Bauchtrauma

Stefan Schulz-Drost und Ulrich v. Hintzenstern
Symptomatik
  • Prellmarken, offene Wunden

  • Geringe bis stärkste Schmerzen im BauchtraumaBauchraum, evtl. AbdominaltraumaAusstrahlung in re (Lebertrauma) oder li (Milzverletzung) Schulter

  • Volumenmangelschock (intraabdominale Blutung)

  • Schmerzbedingte Schonatmung

Kurzanamnese
  • Stumpfes Bauchtrauma durch Auto-, Zweirad- oder Sportunfall, Schlägerei, Misshandlung, Einklemmung oder Verschüttung.

  • Perforierendes Bauchtrauma durch Stich-, Pfählungs- oder Schussverletzung (11.9).

Sofortdiagnostik
  • Basischeck, ABCDE, „Primary Survey“ (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • Inspektion: Prellmarken, Hämatome, Schürfwunden, Einstichstellen. Cave: insbes. bei Kindern/jungen Pat. häufig keine äußeren Verletzungszeichen, ebenso bei Schutzkleidung → Unfallhergang (z. B. Überrolltrauma, Motorradsturz usw.).

  • Begleitverletzungen: Thoraxtrauma (Thoraxkompressionsschmerz, Ateminsuff. usw.), Beckeninstabilität, Blutung aus Harnröhre (Beckenfraktur bzw. Nierenruptur, oft mit Flankenhämatom kombiniert).

  • Palpation: Abwehrspannung? → Gespannter oder brettharter Bauch → V. a. intraabdominale Blutung, Perforation eines Hohlorgans.

  • Auskultation: spärliche bzw. aufgehobene Darmgeräusche.

  • Ggf. Sonografie (2.11).

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • Schocklagerung (2.5) oder Knierolle mit Beinbeugung zur Bauchdeckenentspannung.

  • Mehrere möglichst großlumige i. v. Zugänge mit Infusionen: massive Volumenzufuhr zunächst mit Ringeracetat 1–2 l, danach ggf. HAES (1.23).

  • Analgesie, z. B. mit fraktionierter Gabe von Fentanyl 0,1 mg i. v.

  • Ggf. Sedierung mit fraktionierter Gabe von Midazolam 1 mg.

  • Ggf. Intubation (3.4.4) und Narkose (3.3).

  • Offene Bauchwunden steril abdecken, bei austretenden Darmschlingen mit feuchten (NaCl, Ringeracetat 1.23) Kompressen. Ausgetretene Darmschlingen nicht reponieren, aber auf den Bauch legen, da ansonsten das Eigengewicht des Darms am Darmmesenterium zieht → Einrisse mit Blutungen. Große Abdomeneröffnungen können mit großen Verbandstüchern abgedeckt werden.

TransportBei Schocksymptomatik (V. a. intraabdominale Blutung) immer Transport in die nächste geeignete chirurgische Fachabteilung (möglichst Traumazentrum), schnellstmöglichst („load and go“) mit Sondersignalen und vorheriger Anmeldung.
Prinzipien der WeiterbehandlungSonografie, Lavage, CT, Rö-Thorax, Laparotomie.
Differenzialdiagnosen
  • Begleitverletzungen bei Polytrauma mit Schmerzausstrahlung in den Bauchraum

  • Rippen-, Wirbel-, Beckenfrakturen mit peritonealen Reizerscheinungen, Zwerchfelltrauma (11.3), Verletzung von Urogenitalorganen (16.6).

  • Weitgehende Beschwerdefreiheit trotz abdominaler Organverletzungen (Darm, Leber, Milz, Pankreas) möglich.

  • Offene Bauchwunden nicht sondieren.

  • Fremdkörper immer belassen, ggf. auf Transportmaß kürzen.

  • Immer ausreichende Analgesie (auch wenn dadurch evtl. Verschleierung der Bauchsymptomatik).

  • Keine Repositionsversuche bei prolabierten Darmschlingen oder Netzanteilen.

Beckentrauma

Stefan Schulz-Drost und Ulrich v. Hintzenstern
Symptomatik
  • Schmerzen in BeckentraumaUnterbauch, Becken, Hüftbereich, ggf. Rückenschmerzen, äußere Prellmarken, Beinlängenunterschied, sensomotorische Ausfälle der Beine.

  • Volumenmangelschock (schwerste intra- und retroperitoneale Blutungen).

  • Evtl. Hüftgelenkluxation, Rotationsfehlstellung des/der Beine/s, ggf. Längenunterschied (11.7).

Kurzanamnese
  • Erhebliche Gewalteinwirkung auf das Becken, z. B. durch Sturz aus großer Höhe, Überfahrenwerden, Schleuderverletzung (z. B. Motorrad, Pferd), Quetschung, Verschüttung.

  • Indirektes Trauma („dashboard injury“): Knieverletzung, Oberschenkelfraktur, Hüftluxation/Azetabulumfraktur.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck, ABCDE, „Primary Survey“ (4.1.2).

  • AF, SpO2, Puls, RR, EKG.

  • Beckenkompressionsschmerz, eingeschränkte Beweglichkeit von Hüfte bzw. Hüftgelenk.

  • Stabilitätsprüfung des Beckens auf Kompression (Beckenkämme gegeneinander pressen), Distraktion (horizontal; Beckenkämme beidseits nach hinten und außen drücken) und Translation (vertikal; Beckenkämme nach kopf- und fußwärts drücken). Cave: Abbruch sobald eine Dimension instabil. Ein Untersucher! Kein „Beckentourismus“.

  • Hämatome (perineal, inguinal), Prellmarken, Schürfwunden oder offene Verletzungen im Hüft-, Perineal- oder Beckenbereich.

  • Beinverkürzung, Beckenschiefstand, Beckendeformierung, asymmetrische Beckenkontur.

  • Rektale Untersuchung: Blut am Finger bei begleitender Rektum- oder perinealer Weichteilverletzung.

  • Blutaustritt am Meatus urethrae (begleitende Harnröhrenverletzung, 16.6).

  • Typische Begleitverletzungen: SHT, Harnröhren- und Blasenverletzung, Darmperforationen, Zwerchfellruptur. Jedes Beckentrauma bedeutet präklinisch immer auch ein Bauchtrauma (11.4).

  • Bewegungen des instabilen Beckens können weiteren Blutverlust durch das Lösen der Koagel des Hämatoms erneute Blutungen provozieren → schonende Lagerung.

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • Bei V. a. Instabilität des Beckens: Beckengurt (Tuchschlinge, T-Pod, SamPelvicSling) anlegen, dabei Zug am verletzten Bein und Innenrotation der Beine durch Helfer – Anlage über den Trochanteren!

  • Mehrere möglichst großlumige i. v. Zugänge mit Infusion (zuerst 1–2 l Ringeracetat, danach ggf. HAES 1.23) zur massiven Volumensubstitution.

  • Analgesie, z. B. fraktionierte Gabe von Fentanyl 0,1 mg.

  • Ggf. Analgosedierung, z. B. mit Midazolam 0,025–0,1 mg/kg KG und Esketamin 0,125–0,5 mg/kg KG.

  • Bei sehr starken Schmerzen ggf. Narkose und Intubation (3.4.4).

  • Sterile Wundabdeckung.

  • Lagerung: Stabilisierung des instabilen Beckens (s. o.) und Lagerung auf der Vakuummatratze.

TransportImmer zügiger Transport mit Sondersignalen unter Volumensubstitution in die nächste geeignete chirurgische Abteilung möglichst in ein Traumazentrum (ggf. RTH).
Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Sonografie, Rö, ggf. CT und Angiografie, Blasenkatheter bzw. bei V. a. Harnröhrenverletzung retrograde Zystografie und suprapubische Harnableitung, rektale digitale Untersuchung.

  • Konservative Therapie: Bettruhe, Beckenschwebe, Volumensubstitution.

  • Operative Therapie: Blutstillung, ventrale Stabilisierung bei reiner Distraktionsverletzung („open book“) mit Platte oder Fixateur, bei komplexer Instabilität Beckenzwinge/externer Fixateur.

  • Bei diffusen nicht stillbaren Blutungen zusätzlich pelvine Tamponade, dann Embolisation durch interventionelle Radiologie (ggf. wichtig bei Auswahl des Traumazentrums).

  • Der Volumenverlust beim Beckentrauma kann bei eröffnetem Peritoneum durch massive Blutverluste in die freie Bauchhöhle unbegrenzt sein und wird präklin. meist unterschätzt.

  • Keine Blasenkatheterisierung bei V. a. zusätzliche Verletzung der Harnröhre (Blutaustritt am Orificium urethrae).

  • Schädigung des N. ischiadicus bei Sakralfraktur möglich → präklin. kaum differenzierbar von LWS-Verletzung. Pat. daher sachgerecht wie WS-Trauma (11.6) lagern und behandeln.

  • Öffnen des Beckengurts innerklinisch bei stabilem Pat. und Ausschluss instabiler Beckenfraktur unter Monitoring.

Wirbelsäulen- und Rückenmarkverletzung

Stefan Schulz-Drost und Ulrich v. Hintzenstern
Symptomatik
  • A Schwellung der Halsweichteile, RückenmarkverletzungWirbelsäulentraumaVerlegung des Atemweges (Trachea).

  • B Ateminsuff. bei hohem Querschnitt oder Kontusion des thorakalen Rückenmarks.

  • C Evtl. Schock durch Gefäßweitstellung.

  • D Neurologische Ausfälle abhängig von Schwere und Segmenthöhe der Verletzung (s. u.).

  • E Dorsal Schmerzen, evtl. ventraler Druckschmerz.

KurzanamneseVerkehrs-, Arbeits-, Sport-, Badeunfall, Suizidversuch. Unfallmechanismus und typische Verletzungsmuster:
  • Hochrasanzunfälle (Pkw-Überschlag, Motorradunfall usw.): häufig schwere Verletzung, „slice fracture“, Lähmungen.

  • Auffahrunfälle: Distorsion der HWS.

  • Sturz/Sprung aus großer Höhe: Fersenbeinbrüche, LWK-Frakturen, Kettenverletzung.

  • Anprall Gegenstände/Sturz auf den Nacken bzw. zervikothorakalen Übergang: Flexions-Kompressionsverletzung von HWS, BWS, thorakolumbalem Übergang, zusätzlich ggf. Sternumfraktur.

  • Direktes Trauma: BWS, thorakolumbaler Übergang, dorsale Rippenbrüche, ggf. Sternumfraktur bei Hyperextensions-Distraktionsverletzung (= schwerste Verletzung).

  • Beckengurttrauma: Duodenal-, Pankreas-, LWK-Verletzungen.

  • Direktes Trauma: Dorsale Rippenbrüche, BWS-Verletzungen.

  • Schädeltrauma: SHT, HWS-Verletzungen.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck, ABCDE, „Primary Survey“ (4.1.2).

  • Atemweg frei?, HWS immobilisiert? AF, SpO2, Puls, RR, EKG.

  • Inspektion (den Pat. achsengerecht auf die Seite drehen – logroll!): Hämatome, Stufen, Gibbusbildung, Druckschmerzen.

  • Kraniokaudale Untersuchung (11.1).

  • Dornfortsatzreihe abtasten (Lücke, Stufe, seitliche Abweichung?), dabei auf Zwei- oder Mehretagenverletzung achten.

    • Komplette Dornfortsatzreihe nur bei Pat. abtasten, die nicht auf dem Rücken liegend vorgefunden werden (nicht zur Untersuchung umlagern).

    • Bei Verletzten, die auf dem Rücken liegen, mit der Hand in den Raum (Lordose) zwischen Boden und Lendenbereich eingehen. Dann die LWS und so weit als möglich auch die BWS abtasten, ohne den Pat. zu bewegen.

  • V. a. Querschnittslähmung „Blitz“-Untersuchung und Dokumentation:

    • Spontanatmung → kein Querschnitt über C3/4.

    • Faustschluss → kein Querschnitt bis C8.

    • Zehenbewegung → kein Querschnitt bis L5.

  • Untersuchung der Extremitäten auf DMS (immer beidseits) (Tab. 11.3):

    • Durchblutung: Hautkolorit, Hauttemperatur, „capillary refill“ (Druck auf das Nagelbett, Wiederauffüllung nach mehr als 2 s pathologisch).

    • Motorik: Auf entsprechende Aufforderung kann der Pat. aktiv reagieren, d. h. positive Rückmeldungen geben, z. B.: „Beugen Sie Ihr Ellenbogengelenk“, „Machen Sie eine Faust“, „Strecken Sie Ihr Knie“.

    • Sensibilitätsstörungen werden vom wachen Pat. meist klar angegeben. Positive Rückmeldungen erfragen, z. B. „Welchen Finger fasse ich an?“, nicht aber: „Spüren Sie das?“.

    • !

      Zur Verlaufsdokumentation die Sensibilitätsgrenzen mit Stift auf der Haut markieren.

    • !

      Beim eingetrübten oder bewusstlosen Pat. motorische Reaktion auf Schmerzreize an sämtlichen Extremitäten überprüfen.

  • Digital rektale Untersuchung: (routinemäßig durchführen!) Sphinktertonus, Sensorik: „sacral sparing“ = erhaltene Afterfunktion/Sensorik =günstigere Prognose einer Paraparese.

  • Neurologischen Status: soweit möglich vor Narkose abklären und dokumentieren.

Sofortmaßnahmen
  • A Atemweg sichern, HWS mit Stifneck® stabilisieren.

  • B Belüftung/Oxygenierung prüfen, ggf. ITN.

  • C I. v. Zugänge mit Infusion (Ringeracetat 1–2 l, dann ggf. HAES 1.23). Cave: bei vermindertem Gefäßtonus auf ausreichende Volumengabe achten, ggf. vasoaktive Substanzen (z. B. Noradrenalin).

  • C Schocktherapie (5.9): mittleren arteriellen Druck ≥ 90 mmHg anstreben.

  • D GCS, Pupillenfunktion, Lateralisationszeichen, Paraparese/Paraplegie.

  • E Analgesie, z. B. mit fraktionierten Gaben von Fentanyl 0,1 mg i. v.

  • Lagerung: Pat. mit mehreren Helfern achsengerecht auf Spineboard oder Vakuummatratze lagern (logroll). Den Pat. immer axial drehen, d. h. der Rumpf darf nicht in sich verdreht werden, z. B.:

    • Seitenlage: Schaufeltrage/Spineboard gegen den Rücken legen, Pat. mit mehreren Helfern dagegen stabilisieren und die Einheit „in line“ vollständig in Rückenlage drehen.

    • Rückenlage: Bei ebenem Untergrund Schaufeltrage/Spineboard, Stabilisierung Kopf/HWS. Bei sehr unebenem Untergrund Brückengriff (s. u.).

    • Bauchlage Sandwichtechnik: Schaufeltrage unter Pat., Vakuummatraze auf den Rücken anformen und absaugen, mind 3 Gurte straff anlegen. Mit (3–)4 HelferInnen vorsichtig drehen: Anheben, geführt drehen, Ablagern in Rückenlage. Schaufeltrage entfernen, Vakuummatratze nachmodellieren, Reevaluation Pat.

    • Pat. sitzt noch im Kfz: z. B. Dach abtrennen lassen und Pat. axial nach oben hinten auf Spineboard oder Schaufeltrage herausziehen. Vorher Rettungskorsett/-weste (z. B. KED®-System) anlegen.

Brückengriff

  • 1.

    3 Helfer Brückengriffstehen im Grätschstand über dem Verletzten mit Blickrichtung zum Kopf des Pat., NA in Höhe des Kopfs in umgekehrter Richtung.

  • 2.

    Brustkorb, Becken und Beine mit den Händen unterfahren; permanenter axialer Zug am Kopf.

  • 3.

    NA-Kommandos: „Fertig?“ → „Hebt auf!“ → gleichzeitiges Anheben des Pat. ohne Verkippung der HWS in Wirbelsäulenachse.

  • 4.

    Trage mit Vakuummatratze vom Fußende her unter den Pat. schieben.

  • 5.

    „Setzt ab!“ → Pat. vorsichtig ablegen.

  • Intubation bei V. a. HWS-Verletzung – Fixierung des Kopfs/HWS In-Line durch 2. Helfer:

    • Gefährdung durch übermäßige Flexion der HWS → strenge Indikationsstellung.

    • Leichte Reklination des Kopfs unter axialem Zug gefährdet das Rückenmark nicht.

    • Sofort nach Intubation Wiederanlage eines Stifneck®-Kragens.

  • Sichern des Atemwegs geht grundsätzlich vor.

Die Gabe einer Megadosis MethylprednisolonMethylprednisolon nach Rückenmarkverletzung wird nicht mehr empfohlen.

Transport
  • Bei zusätzlicher abdominaler oder thorakaler Blutung Transport in nächste chirurgische Fachabteilung mit Sondersignalen.

  • Sonst Traumazentrum mit der Möglichkeit der operativen Versorgung von Wirbelsäulen- und Rückenmarkverletzungen.

  • Möglichst erschütterungsfreier Transport (Schonung vor Schnelligkeit). Schonenden Transport mit RTH anstreben.

Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Rö, CT, ggf. MRT.

  • Bei WS-Prellung und spinalem Schock konservative und physiotherapeutische Therapie.

  • Bei WS-Verrenkungen und -Brüchen Reposition unter Durchleuchtung und OP-Bereitschaft.

  • Bei instabilen Verletzungen oder Kompressionsverletzungen mit starker Gibbusbildung operative Stabilisierung.

  • Bei neurologischem Defizit sofortige operative Dekompression des Rückenmarks und Stabilisierung der Wirbelsäule.

Differenzialdiagnose
  • Beckentrauma mit Sakralnervschädigung (z. B. „C-Typ“. Cave: Schockrisiko!).

  • Periphere Nervenstörungen (z. B. Komplikationen bei Frakturen).

  • Hyperventilationstetanien (mit peripheren Empfindungsstörungen).

  • Auch Pat., die an der Unfallstelle umherlaufen, können eine instabile WS-Verletzung haben.

  • Bei instabilem Kreislauf trotz Volumensubstitution → V. a. zusätzliche innere Blutung → der WS-Verletzung kommt dann erst nachrangige Bedeutung zu („C“ vor „D“ Problem).

  • Immer auf Verletzten in dessen Blickrichtung zugehen, andernfalls Kopfdrehung des Pat. → Rückenmarkläsion bei instabiler Fraktur.

  • Pat. mit V. a. Wirbelsäulenverletzung ausdrücklich darauf hinweisen, sich passiv zu verhalten und sich nicht zu bewegen.

  • Bei Frakturen im thorakolumbalen und lumbalen Bereich durch retroperitoneale Hämatome (Schmerzausstrahlung/Abwehrspannung und paralytischer Ileus) Vortäuschung einer abdominalen Blutung möglich.

Extremitätenverletzungen

Christoph-E. Heyde und Larissa Arens

Frakturen

Symptomatik
  • Sichere Frakturzeichen: Fehlstellung, FrakturenExtremitätenverletzungabnorme Beweglichkeit, Krepitation, bei offenen Frakturen zusätzlich oft Bruchstücke in der Wunde sichtbar.

  • Unsichere Frakturzeichen: Schwellung, Schmerz, Hämatom, eingeschränkte oder aufgehobene Funktion (Schonhaltung).

Kurzanamnese
  • Direkte Gewalteinwirkung: Schlag, Stoß, Schussverletzung.

  • Indirekte Gewalteinwirkung: Biegung, Drehung, Stauchung, Abriss, Abscherung.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • Inspektion und Palpation: Weichgewebeverletzung (Abb. 11.5)? Frakturzeichen (s. o.)? Stärkere Blutung?

  • Motorik, Durchblutung und Sensibilität (11.6) vor und nach der Reposition überprüfen.

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • Möglichst großlumiger i. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, danach ggf. HAES 1.23). Bei Verletzung großer Röhrenknochen bzw. Mehrfachverletzung mehrere großlumige i. v. Zugänge zum aggressiven Volumenersatz.

  • Analgesie (3.1), z. B. Fentanyl 0,1 mg i. v., ggf. zusätzlich 0,1-mg-Boli.

  • Ggf. vorsichtige Sedierung, z. B. mit Midazolam 2,5 mg.

  • Bei größeren Frakturen ggf. Narkose (3.3) und Intubation (3.4.4).

  • Offene Frakturen nach Möglichkeit fotografieren oder Wunde mit durchsichtiger OP-Folie abkleben (Einschätzen der Verletzung in der Notaufnahme ohne Öffnen des Verbands). Wunde steril abdecken, ggf. mit Kompression.

  • Dislozierte Frakturen unter vorsichtigem Längszug reponieren, wobei eine achsengerechte Einstellung ausreichend ist (11.7.2), dann sichere Retention.

  • Die frühzeitige Frakturreposition ist die entscheidende Maßnahme zur Vorbeugung weiterer Weichgewebeschäden, Nerven- und Gefäßverletzungen.

  • Offene Frakturen gelten immer als kontaminiert.

  • Der Blutverlust hängt von der Frakturlokalisation ab (Abb. 11.6).

Transport
  • Auch bereits bei V. a. Fraktur immer schonender Transport in die nächste chirurgische FrakturenTransportAbteilung, v. a. bei offenen Frakturen möglichst mit Voranmeldung.

  • Während des Transports immer Motorik, Durchblutung und Sensibilität überprüfen, auf Hautkolorit und Temperatur (im Seitenvergleich) achten.

Prinzipien der WeiterbehandlungRö-Diagnostik. Frakturversorgung in Abhängigkeit vom Frakturtyp, Lokalisation, Alter und Zustand des Pat., Tetanusschutz bei offenen Frakturen.

  • Pneumatische Schiene nicht zu stark aufpumpen (Gefahr eines Kompartmentsy.).

  • Im hämorrhagischen Schock sind periphere Pulse oft nicht oder nur schlecht palpabel → Kapillardurchblutung und die Hauttemperatur im Seitenvergleich beurteilen.

  • Krepitation und abnorme Beweglichkeit nicht auslösen (für Diagnosestellung wenig hilfreich, für Pat. sehr schmerzhaft, Gefahr von Komplikationen).

  • Größere ausgesprengte Knochenfragmente (auch verschmutzte) in NaCl 0,9 % asservieren.

  • Bei Fraktur großer Röhrenknochen Fettembolie möglich (selten).

Repositionstechniken bei dislozierten Frakturen

  • Oft ist durch Muskelzug an Fragmenten keine Reposition möglich.FrakturenRepositionstechniken

  • Insbes. bei groben Fehlstellungen sollte eine Achskorrektur angestrebt werden, um weitere Weichteilschäden zu verhindern.

  • Frustrane Repositionsmanöver nicht mehrfach wiederholen, dann lieber schonender Transport und weitere Maßnahmen nach radiologischer Abklärung in der Klinik.

  • Bei Repositionen grundsätzlich auf ausreichende Analgosedierung (3.1, 3.2) achten. Vorher peripher neurologische Untersuchung und Befunddokumentation insbes. bei Vorliegen von peripheren Nervenschäden.

Allgemeines Vorgehen
MaterialDesinfektionslösung, steriles Verbandsmaterial für offene RepositionstechnikFrakturenRepositionstechnikenVerletzungen, Verbandsschere, Schienenmaterial (Vakuum-, pneumatische Schiene oder SAM® Splint).
Vorbereitung:
  • SpO2, RR, EKG.

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat 1.22).

  • Analgosedierung, z. B. mit Esketamin 0,125 mg/kg KG und Midazolam 2,5–5 mg.

  • Störende Kleidungsstücke mit der Verbandsschere entfernen.

  • Bei offenen Frakturen Wundfläche desinfizieren (Sprühdesinfektion ausreichend. Keinen Alkohol verwenden!) und größere Schmutzpartikel entfernen, falls problemlos möglich. Wunde nicht gründlicher reinigen, penetrierende Fremdkörper grundsätzlich belassen.

Repositionsprinzip(Spezielle Repositionstechniken s. u.):
  • Proximalen Extremitätenabschnitt durch Helfer fixieren lassen.

  • Am distalen Extremitätenabschnitt in Verlängerung der Achse der Extremität ziehen (Orientierung erfolgt am proximalen Extremitätenanteil).

  • Gleichzeitig einen eventuellen Rotationsfehler (unter Zug) korrigieren.

  • Dieses Repositionsergebnis solange halten, bis es durch eine Schiene (durch Helfer anlegen lassen) sicher fixiert ist. Auch benachbarte Gelenke ruhig stellen. Notfalls Ruhigstellung auch durch anmodellierte Vakuummatratze möglich.

  • Anschließend versorgte Extremität flach bzw. beschwerdeadaptiert lagern.

  • Motorik, Durchblutung und Sensibilität ständig kontrollieren, auch während des Transports. Bei Minderdurchblutung Extremität tief lagern.

Oberarmfraktur
Fallhand als Hinweis auf RepositionstechnikOberarmfrakturOberarmfraktur, RepositionSchädigung des N. radialis.
  • Längszug in Richtung der Oberarmachse, Oberarm an den Körper anlegen, Ellenbogengelenk beugen und Unterarmbeugeseite an den Oberbauch anlegen.

  • Verletzten Arm an den Oberkörper durch mehrere Dreiecktücher fixieren oder unterpolstern.

Fraktur der Ellenbogenregion
  • Oberarmluftkammerschiene von Ellenbogenfraktur, Repositiondistal auf den eigenen RepositionstechnikEllenbogenfrakturUnterarm aufkrempeln und die Hand des verletzten Arms greifen.

  • Die zweite Hand in die Ellenbeuge des Verletzten legen.

  • Den verletzten Arm unter dosiertem Zug in eine 90°-Beugestellung im Ellenbogengelenk bei Neutralstellung des Unterarms bringen, sodass die Handfläche des Verletzten gegen seinen Oberbauch gerichtet ist.

  • Schiene durch Helfer anlegen und aufblasen lassen.

Unterarmfraktur, Handgelenkfraktur
  • Handgelenkfrakturen Handgelenkfraktur, Repositionerfordern meist nur eine RepositionstechnikHandgelenkfrakturRetention in einer Luftkammerschiene. Beim Anlegen Daumen und Zeigefinger der verletzten Hand unter dosiertem Zug halten.

  • Bei Unterarmfrakturen Repositionstechnikbei UnterarmfrakturOberarmluftkammerschiene von distal auf den Unterarmfraktur, Repositioneigenen Unterarm aufkrempeln und die Hand des verletzten Arms greifen.

  • Die zweite Hand in die Ellenbeuge des Verletzten legen.

  • Den verletzten Arm unter dosiertem Zug in eine 90°-Beugestellung im Ellenbogengelenk bringen. Dabei Unterarm in Supinationsstellung halten (Kleinfinger des Verletzten gegen seinen Oberbauch gerichtet).

  • Schiene durch Helfer anlegen und aufblasen lassen.

Proximale Oberschenkelfrakturen
Das OberschenkelfrakturRepositionBein Oberschenkelfrakturproximalesteht meist verkürzt RepositionstechnikOberschenkelfrakturund außenrotiert.
  • Reposition bedingt durch Muskelzug kaum möglich.

  • Vorsichtige achsgerechte Lagerung in Vakuummatratze (pneumatische Schienen sind hier sinnlos) herbeiführen (evtl. Anmodellieren der Vakuummatratze im Knie-, Knöchel- und Beckenbereich).

  • Trägt der Verletzte festes Schuhwerk, kann dieses belassen werden, sofern keine weiteren Verletzungen vorliegen und die Beurteilung der peripheren Durchblutung, Sensorik und Motorik dadurch nicht beeinträchtigt wird.

Oberschenkelfrakturen
Meist steht das proximale RepositionstechnikOberschenkelfrakturOberschenkelfrakturRepositionKnochenfragment in leichter Beugestellung im Hüftgelenk.
Einfacher Zug am Fuß würde zu einer zusätzlichen Weichteilschädigung durch das proximale Femurfragment führen, daher Reposition/Achskorrektur des proximalen Oberschenkelabschnitts:
  • Durch Helfer Becken stabilisieren lassen. Bein im Knie 90°, im Hüftgelenk ca. 30° beugen. Kräftigen Längszug ausüben und dabei Rotationsfehler korrigieren.

  • Fuß durch 2. Helfer fassen und Bein im Kniegelenk strecken lassen.

  • Bein unter kontinuierlichem Zug in Längsachse ablegen.

  • Repositionsergebnis durch Anmodellieren der Vakuummatratze im Knie-, Knöchel- und Beckenbereich fixieren.

Kniegelenknahe Oberschenkelfrakturen
Das distale RepositionstechnikOberschenkelfraktur, knienaheOberschenkelfrakturRepositionOberschenkelfrakturknienaheOberschenkelfragment wird durch die Wadenmuskulatur in Beugestellung gezogen und gefährdet die beugeseitige Gefäß-Nerven-Straße.
  • Unter Gegenzug durch Helfer am proximalen Oberschenkel das 30° gebeugte Knie mit beiden Händen fassen und kräftigen Längszug ausüben.

  • Nach Wiederherstellung der Oberschenkellänge Fuß durch 2. Helfer fassen und unter kontinuierlichem Zug in Längsachse ablegen.

  • Repositionsergebnis durch Anmodellieren der Vakuummatratze im Knie-, Knöchel- und Beckenbereich fixieren.

Proximale Unterschenkelfrakturen
  • Gegenzug Unterschenkelfraktur, proximale, Repositionam proximalen Oberschenkel RepositionstechnikUnterschenkelfrakturdurch Helfer.

  • Zug am Fuß in Längsrichtung.

  • Oberschenkel-Vakuum- oder Luftkammerschiene anlegen.

Sprunggelenkfrakturen
Fuß steht meist nach medial disloziert, Sprunggelenkfraktur, RepositionRepositionstechnikSprunggelenkfrakturKnöchelregion deformiert, verplumpt oder in deutlicher Fehlstellung. Achskorrektur bei erheblicher Fehlstellung:
  • Leichte Beugestellung im Kniegelenk, wobei ein Helfer mit beiden Händen den Schienbeinkopf umfasst.

  • Mit einer Hand die Ferse fixieren, mit der zweiten Hand den Mittelfuß greifen (mit dem Daumen die Fußsohle und den Langfingern den Fußrücken).

  • Unter kontinuierlichem Zug beider Hände Frakturzone zunächst distrahieren und den Fuß in Rechtwinkelstellung bringen.

  • Luftkammer- oder Vakuumschiene anlegen.

Luxationen

Symptomatik
  • Sichere Zeichen: Deformierung der Gelenkstruktur, Luxationleere Gelenkpfanne, federnde Fixation.

  • Unsichere Zeichen: Schmerz, Schwellung, Hämatom, eingeschränkte oder aufgehobene Funktion.

Kurzanamnese
  • Direkte oder indirekte Gewalteinwirkung (Sportverletzung, Unfall, Distorsion) → traumatische Luxation.

  • Reluxation nach ehemals traumatischer Luxation → rezidivierende Luxation.

  • Wiederholte Luxation ohne adäquates Trauma → habituelle Luxation.

  • Luxation bei chronischen Erkr. (z. B. Rheuma oder Infektionen) → pathologische Luxation.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • Inspektion und Palpation: Fehlstellung, leere Gelenkpfanne.

  • MDS: Motorik, Durchblutung (Temperatur und Hautkolorit im Seitenvergleich) und Sensibilität vor und nach Reposition überprüfen.

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat 1.23).

  • Analgesie, z. B. mit Esketamin 0,125 mg/kg KG oder fraktionierter Gabe von 0,1 mg Fentanyl.

  • Ggf. vorsichtige Sedierung, z. B. mit Midazolam 2,5 mg.

  • Repositionen am Notfallort (11.7.4): bei habitueller Schulterluxation, Patellaluxation und Fingerluxation meist problemlos. Grundsätzlich sollten alle (!) Erstluxationen zunächst einer Röntgendiagnostik zugeführt werden (Dokumentation). Bei langen Rettungszeiten kann am Unfallort eine Reposition versucht werden. Kommt es hierbei zu Schwierigkeiten bzw. zu Krepitation (V. a. Luxationsfraktur), Repositionsversuch abbrechen → Schienung und sichere Fixierung ausreichend.

TransportImmer, auch bereits bei V. a. Luxation, Transport in die nächste chirurgische Abteilung (auch nach erfolgter Reposition am Unfallort).
Prinzipien der WeiterbehandlungRö-Diagnostik, temporäre Ruhigstellung, evtl. Arthroskopie oder Operation (Luxationsfraktur mit Gelenkbeteiligung).

Im hämorrhagischen Schock sind periphere Pulse oft nicht oder nur schlecht palpabel → Kapillardurchblutung und Hauttemperatur im Seitenvergleich beurteilen.

Repositionstechniken bei Luxationen

Bei Repositionen RepositionstechnikLuxationLuxationRepositionstechnikgrundsätzlich auf ausreichende Analgosedierung (3.1, 3.2) achten.

Schulterluxation
Meist vordere Luxation (Arm an den Körper Schulterluxation, RepositionRepositionstechnikSchulterluxationangelegt).
  • Wenn keine akute Kompressionsschädigung (d. h. periphere Pulse tastbar, keine Kribbelparästhesien oder motorischen Ausfälle) → nicht reponieren. Verletzten Arm mit mehreren Dreiecktüchern an den Oberkörper fixieren.

  • Bei Hinweisen auf Kompressionsschädigung (fehlende periphere Pulse, Kribbelparästhesien, motorische Ausfälle) → Repositionsversuch:

    • Nach Hippokrates: Zug Hippokrates-Repositionstechnikam gestreckten Unterarm bei liegendem Pat., Ferse des NA dient als Hypomochlion. Cave: Gefahr von Gefäß-, Nervenverletzungen (Abb. 11.7a).

    • Nach Arlt: Pat. Arlt-Repositionstechnikauf Stuhl setzen, betroffenen Arm über die Lehne (mit Kissen gepolstert). Kontinuierlicher Längszug am Arm in Humerusschaftrichtung und Reposition unter leichter Drehbewegung (Abb. 11.7b).

    • Nach Kocher: bei Kocher-Repositionstechnikangewinkeltem Ellenbogen Humerus unter Längszug außenrotieren. Unter „Aushebeln“ des Humeruskopfs bei weiter angewinkeltem Ellenbogen die Hand zur Gegenschulter führen (Abb. 11.7c).

Ellenbogenluxation
Reposition im präklin. Bereich eher RepositionstechnikEllenbogenluxationschwierig:
  • Bei hinterer Ellenbogenluxation (Olekranon hinter der Oberarmrolle zu tasten)Ellenbogenluxation, Reposition Zug am gebeugten und supinierten Unterarm bei gleichzeitigem Druck auf den distalen Oberarm von der Beugeseite her.

  • Bei der seltenen vorderen Ellenbogenluxation den Arm beim Transport so lagern, dass eine Überstreckung vermieden wird.

Hüftgelenkluxation
Hüftgelenkluxationen sind für eine RepositionstechnikHüftgelenkluxationHüftgelenkluxation, RepositionReposition am Unfallort nicht geeignet. Die Anzahl der aufgetretenen Hüftgelenkluxationen hat sich in den letzten Jahren etwas erhöht, wobei es sich hier i. d. R. um Endoprothesenluxationen handelt.
  • I. v. Zugang mit Infusion, Analgosedierung (3.1, 3.2).

  • Lagerung auf der Vakuummatratze, wobei die verletzte Extremität in der vorgefundenen Lage unterpolstert und ruhig gestellt wird.

  • Ist die Reposition durch Längszug am Bein leicht möglich (Abbruch der hinteren Gelenkpfannenanteile), besteht erhöhte Reluxationstendenz → Repositionsergebnis durch Anmodellieren der Vakuummatratze fixieren.

  • Ggf. rezidivierendes Auftreten von TEP-Luxationen, dann gelegentlich Reposition spontan unter Zug und Rotation möglich. Nach Möglichkeit Transport in die Klinik, wo die TEP implantiert wurde.

Kniegelenkluxation
Meist hintere Luxation (Tibiakopf RepositionstechnikKniegelenkluxationhinter Kniegelenkluxation, Repositiondie Femurkondyle in die Kniekehle luxiert, Beinachse verkürzt).
  • Unterstützen der Kniekehle durch einen Helfer, der die Kniekehle mit beiden Händen fasst und einen leichten Druck ausübt.

  • Bein am Fuß fassen und kontinuierlichen Zug in der Längsachse ausüben.

  • Repositionsergebnis durch Anmodellieren der Vakuummatratze im Knie-, Knöchel- und Beckenbereich fixieren.

Patellaluxation
Die Patella steht nach lateral luxiert in RepositionstechnikPatellaluxationHöhe der Patellaluxation, Repositionäußeren Femurkondyle. Beim Versuch, das Bein zu strecken, spannt der Pat. schmerzbedingt reflektorisch die Oberschenkelstrecker an.
  • Gelegentlich „Verbalnarkose“ ausreichend, ansonsten Sedierung.

  • Druck auf die Patella von lateral ist sinnlos und führt lediglich zu einer weiteren Verkrampfung.

  • Kniekehle und Ferse des Pat. fassen.

  • M. quadriceps entspannen – soweit möglich – durch passive Beugung des Hüftgelenks und Umsetzung des resultierenden Längengewinns der Streckmuskulatur in eine schrittweise Kniestreckung.

  • Reposition der Patella bei ausreichender Kniestreckung entweder spontan oder durch vorsichtigen Druck gegen die Patella von lateral.

Sprunggelenkluxation
Meistens Luxationsfraktur. Reposition 11.7.2.

Kompartmentsyndrom

DefinitionStörung von Motorik, Durchblutung und KompartmentsyndromSensibilität einer Gliedmaße infolge Drucksteigerung innerhalb einer Faszienloge.
Symptomatik
  • Zunehmende Schmerzen, bes. beim Strecken der Muskulatur

  • Sensibilitätsstörung

  • Motorische Störung

  • Pulsdefizit

  • Schwellung der Extremität

KurzanamneseZ. n. Fraktur, Luxation, stumpfem Weichteiltrauma, evtl. Folge von primär als Bagatellverletzung imponierenden Ereignissen (z. B. Muskelfaserriss).
Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Inspektion und Palpation im Seitenvergleich:

    • Druckschmerz, ggf. blass-livides Hautkolorit, ggf. Bein kühler als Gegenseite

    • Blickdiagnose bei manifestem Kompartmentsy.: Prall geschwollene, stark schmerzende, verfärbte und hypotherme Extremität mit eingeschränkter aktiver und passiver Beweglichkeit, periphere Pulse schwach

  • Durchblutung, Motorik und Sensibilität (zunehmende Hypästhesie, am Unterschenkel z. B. beginnend im Zwischenzehenraum I/II) kontrollieren.

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • Betroffene Extremität flach lagern und ruhig stellen

  • Alle abschnürenden oder drückenden Verbände entfernen

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat 1.23)

  • Analgesie, z. B. mit Esketamin 0,125 mg/kg KG oder fraktionierter Gabe von Fentanyl 0,1 mg

  • Ggf. vorsichtige Sedierung, z. B. mit Midazolam 2,5 mg

TransportImmer auch bereits bei V. a. Kompartmentsy. Transport in die nächste chirurgische Abteilung.
Prinzipien der WeiterbehandlungRuhigstellung und Kühlung, kontinuierliche Überwachung, Logendruckmessung, ggf. großzügige Eröffnung, Fasziotomie und offene Weiterbehandlung.

  • Erst im Endstadium eines Kompartmentsy. sind die peripheren Pulse nicht mehr palpabel!

  • Im hämorrhagischen Schock sind die peripheren Pulse oft nicht oder nur schlecht palpabel → Kapillardurchblutung und die Hauttemperatur im Seitenvergleich beurteilen.

Amputationsverletzungen

DefinitionTraumatische Abtrennung Amputationsverletzungeneiner Gliedmaße, meist nur subtotal.
SymptomatikSchwere Weichteilverletzung mit Knochendurchtrennung und Durchtrennung großer Nerven- und Gefäßbündel.
KurzanamneseMeist schwere Quetschung durch umgefallene Gegenstände (z. B. Maschine, Baum, Balken), seltener Scherkräfte oder scharfe Gewalteinwirkung.
Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • Bei subtotaler Amputation Überprüfen der Durchblutung des peripheren Extremitätenabschnitts.

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • Möglichst großlumiger i. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat 1.23), bei stammnaher Amputation oder Mehrfachverletzten mehrere i. v. Zugänge zur Volumensubstitution.

  • Analgesie, z. B. fraktionierte Gabe von Fentanyl 0,1 mg oder Esketamin 0,125 mg/kg KG.

  • Ggf. vorsichtige Sedierung, z. B. mit Midazolam 2,5 mg.

  • Ggf. Narkose (3.3) und Intubation (3.4.4).

  • Zügige und vor allem schonende Rettung des Verletzten.

  • Bei starken Blutungen Kompressionsverband, ggf. Tourniquet anlegen (2.6), Stumpf steril abdecken.

  • Bei stammnahen Verletzungen ggf. A. axillaris in der Axilla oder A. femoralis in der Leistenbeuge manuell abdrücken.

  • Stumpf hochlagern. Bei stammnaher Oberschenkelamputation Vakuummatratze anmodellieren.

  • Bei subtotaler Amputation Versorgung nach den Grundsätzen einer offenen Fraktur (11.7.1): Wunden steril abdecken, arterielle Blutungen mit Druckverband versorgen (2.6), Extremität grob reponieren und schienen.

  • Evtl. sind Amputatteile für die Bildung eines prothetisch besser versorgbaren Stumpfs verwendbar → Amputat immer mitnehmen.

Amputatversorgung

  • Das AmputatversorgungAmputat ohne weitere Manipulation in einen sauberen Plastikbeutel einpacken und diesen verschließen.

  • Diesen Beutel in einen zweiten, mit kaltem Wasser und einigen Eisstückchen gefüllten Beutel eintüten. – Auf den Einsatzfahrzeugen sind meist Amputatbeutelsets vorhanden.

TransportImmer schonender und zügiger Transport in die nächste (replantations-)chirurgische Abteilung mit Voranmeldung.
Prinzipien der WeiterbehandlungGesichtspunkte einer möglichen Replantation: Gesamtzustand des Verletzten (weite Indikationsstellung bei isolierter Amputation im Gegensatz zum Polytrauma und bei Schock), Wundverhältnisse und Zustand von Amputat und Stumpf (gut zur Replantation geeignet sind glatte Amputationsverletzungen ohne zusätzliche Weichteilschädigung). Lokalisation der Amputation (Indikation zur Replantation: Daumen-, Mehrfinger- und Großzehenamputationen sowie alle proximaleren Amputationsformen, Nasenspitze, Ohr, Penis).

  • Bei Kühlung (ca. 4 °C) kann die Überlebenszeit des Amputats verlängert werden.

  • Ein direkter Kontakt des Amputats mit Eis muss vermieden werden (Gefahr von Erfrierungen).

  • Möglichst frühzeitig ILS/RLSt zur Abklärung der Möglichkeit einer Replantation in einem Zentrum einschalten (ggf. RTH).

  • Bei eingeklemmtem Pat. oder eingeklemmtem Transplantat evtl. getrennter Transport von Pat. und Amputat.

  • Notamputation (2.4) oder Vervollständigung einer subtotalen Amputation sind nur als letzte Option zulässig.

  • Möglichst kein Setzen von Klemmen.

  • Wenn Tourniquet erforderlich, auf ausreichende Breite achten.

Polytrauma

Ulrich v. Hintzenstern, Stefan Schulz-Drost und Harald Strauss
Ablaufschema Abb. 11.9, Kinder 12.5.1.
Symptomatik
  • Lebensbedrohliche Mehrfachverletzung.

  • A Verlegung des Atemwegs: Blutung, Schwellung, HWS Verletzung, Bewusstlosigkeit.

  • B Respiratorische Insuffizienz, ggf. Tachypnoe AF > 30/Min.

  • C Schock, äußere und innere Blutung (Thorax, Abdomen, Becken, Oberschenkel).

  • D Beeinträchtigung des Bewusstseins: PolytraumaDesorientiertheit, Bewusstseinstrübung, Bewusstlosigkeit. Störung der Pupillenfunktion.

  • E Schmerzen, Unterkühlung.

Kurzanamnese
  • Häufigste Unfallursache: Verkehrsunfälle → oft relativ junge Pat. (männl. [ca. 70 %] > weibl. [ca. 30 %]) ohne bedeutende Vorerkr.

  • Sturz aus großer Höhe (> 3 m).

  • Arbeitsunfall, Suizid, Gewaltverbrechen.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2) (initiale Beurteilung = „primary survey“):

    • A Atemweg frei? HWS immobilisiert?

    • B Auskultation: Belüftung der Lungen? Pathologisches Atemmuster? SpO2, AF.

    • C Äußere Blutung? Schockzeichen? Periphere Kapillarfüllung > 2 s?, Puls, RR, EKG.

    • D GCS, Pupillenfunktion (mittelweit?, isokor?, Lichtreaktion prompt?)

    • E Komplett entkleiden, den Pat. achsengerecht auf die Seite drehen („logroll“), Temperatur?

  • Kraniokaudale Untersuchung (11.1).

  • Detaillierte Anamnese und körperlicher Untersuchung („secondary survey“) nur bei stabilem Pat., keine Verzögerung des Transports.

  • Kreislaufgesunde, junge Menschen können auch größte Volumenverluste relativ lange durch eine Tachykardie kompensieren.

  • „Schock vor Schädel“: Die Behandlung von extrakraniellen Schockursachen hat immer Vorrang vor einer Versorgung des SHT („C“ vor „D“).

  • Die durch Analgesie, Sedierung bzw. Narkose verschleierte Beschwerdesymptomatik spielt für die innerklin. Diagnostik (Sonografie, CT) keine wesentliche Rolle.

  • Patientenangaben wegen retrograder Amnesie evtl. falsch.

SofortmaßnahmenPrioritätenorientierte Therapie („treat first what kills first“, ABCDE-Schema).
  • A Atemweg sichern, HWS stabilisieren (Stifneck®). Intubation (3.4.4), Beatmung (3.4.8) und Narkose (3.3), ggf. Notkoniotomie (KAP), bei (drohender) Verlegung des Atemwegs (z. B. Gesichts- oder Halsverletzungen, eingeschränkte Schutzreflexe, GCS↓), respiratorischer Insuff., Hinweisen auf intrakranielle Drucksteigerung, stärksten Schmerzen. Beatmungsparameter 3.4.8.

  • B Thorax untersuchen und Atemfunktion sicherstellen, O2-Gabe (1.7.3, 1.23). Spannungspneumothorax ausschließen. Pleuradrainage der verletzten Seite (2.10.1), ggf. auch der Gegenseite. Entlastungspunktion oder Fingerthorakostomie, falls Drainage nicht unmittelbar verfügbar.

  • C Blutungen kontrollieren und geeignete Gefäßzugänge anlegen, Kreislauf stabilisieren, ggf. Beckengurt anlegen.

    • Äußere Blutungen durch manuelle Kompression oder Kompressionsverband versorgen (2.6). Offene Wunden, Frakturen, Körperhöhlen steril abdecken.

    • Mind. 2 großlumige i. v. Zugänge mit Infusion (zuerst 1–2 l Ringeracetat, dann ggf. HAES, (1.23), massive Volumensubstitution; ggf. „Pulmonalis-Schleuse“ bzw. Emergency-Infusion-Device® bzw. Shaldon-Katheter (2.7.1). Aber auch „permissive Hypotonie“ erwägen (Systole ca. 90 mmHg).

    • Tranexamsäure: bei schweren Blutungen 20 mg/kg KG und im hämorrhagischen Schock frühestmöglich von 2 g i. v. erwägen.

    • Bei schwerer innerer Blutung unverzüglicher Transport in geeignete Klinik zur operativen Therapie.

  • D Bewusstseinslage, Motorik und Sensibilität erfassen: GCS und Pupillenfunktion, Lateralisierungszeichen, z. B. Herdblick.

  • E Vollständige Entkleidung des Patienten, Untersuchung des Rückens (den Pat. achsengerecht auf die Seite drehen – logroll).

  • Lagerung: Wirbelsäule und verletzte Extremitäten ruhigstellen und Wunden versorgen.

  • Wärmeerhalt sicherstellen: Vorheizen des NAW bei geschlossenen Türen, Wolldecken, Rettungsfolie, erwärmte Infusionslösungen. Cave: Hypothermie vermeiden.

  • Analgesie: Bei fehlender Intubations- und Beatmungsmöglichkeit (z. B. während technischer Rettung) z. B. Esketamin 0,125–0,5 mg/kg KG, ansonsten möglichst potente Opioide, z. B. Fentanyl fraktioniert 0,1 mg. Cave: Ateminsuff.

  • Sedierung, z. B. mit fraktionierten Gaben von Midazolam 1–2,5 mg.

Transport
  • Möglichst frühzeitig geeignete Zielklinik (Traumazentrum) auswählen („get the right patient to the right hospital at the right time“), Abklärung der Aufnahmefähigkeit und Anmeldung durch ILS/RLSt veranlassen.

  • Möglichst frühzeitig RTH anfordern, z. B. bei V. a. Wirbelsäulentrauma, schweres SHT, Verbrennungen, weiter entferntem Traumazentrum, langer technischer Rettung.

  • Lagerung auf Vakuummatratze bzw. Spineboard, Extremitäten achsen- und rotationsgerecht (an-)lagern.

  • Instabiler Zustand: z. B. bei V. a. innere Blutung schnellstmöglicher Transport in die nächste chirurgische Fachabteilung mit Voranmeldung, sofern ein Team aus Anästhesie und geeigneten chirurgischen Fachdisziplinen bereitsteht und Blutkonserven vorrätig sind.

  • Stabiler Zustand: Verlegung in eine geeignete chirurgische Abteilung oder nach Möglichkeit in ein Traumazentrum.

Die Überlebenschance des Pat. hängt auch von der Versorgungszeit vor Ort ab („on scene time“). Daher zügige Grundversorgung etablieren und schnellen Transport On Scene Timeanstreben („treat in street“, „work and go“): „on scene time“! < 20 Min. wünschenswert.

Prinzipien der WeiterbehandlungVersorgungspriorität:
  • Blutungen (OP, Angiografie): thorakal, abdominell, Becken, selten an den Extremitäten.

  • SHT: Sub- oder epidurale Blutungen.

  • Zunehmende oder inkomplette Querschnittslähmung.

  • Immer an Kombinationsverletzungen denken. Je nach Unfallmechanismus nach möglichen Mehrfachverletzungen suchen.

  • Technische Rettung (z. B. eines im Kfz eingeklemmten Pat.) erst nach optimaler Versorgung durch NA, d. h. nach orientierender Erstuntersuchung (4.1.2) und Sicherung der Vitalfunktionen. „Crush-Rettung“ bei Gefahr im Verzug (z. B. brennendes Fahrzeug, (drohender) Kreislaufstillstand.

  • Auch während der technischen Rettung engmaschige Kontrolle der Vitalfunktionen → kontinuierliches Monitoring. Minimum: Pulsoxymetrie.

  • Bergungstod: plötzlicher Tod nach technischer Rettung durch unzureichende vorherige Sicherung der Vitalfunktionen.

  • Gegenstände bei Stich- und Pfählungsverletzungen nicht entfernen, ggf. auf Transportmaß kürzen.

Schussverletzungen

Uwe Lehmann
Einteilung der Schussverletzungen nach der Geschwindigkeit des GeschossesDie Schwere der Verletzung hängt von der Geschwindigkeit des Geschosses und deren Masse ab.
  • Niedriggeschwindigkeitsverletzungen:

    • Projektilgeschwindigkeit ≤ 300 m/s

    • Meist durch zivile Waffen (SchussverletzungLuftgewehr, Pistole)

    • Zerreißen und Zerquetschen des Gewebes beim Auftreffen des Projektils

  • Hochgeschwindigkeitsverletzungen:

    • Projektilgeschwindigkeit > 600 m/s

    • Meist durch militärische Waffen

    • Zerreißen und Zerquetschen des Gewebes beim Auftreffen des Projektils

    • Bildung einer Höhle entlang der Schussrichtung

    • Verursachung einer ausgeprägten Schockwelle beim Auftreffen des Projektils → Verletzungen auch weit außerhalb des eigentlichen Schusskanals möglich

  • Sonderfall Schrotschussverletzungen:

    • Niedrige Projektilgeschwindigkeit (ca. 300 m/s)

    • Hohe Gesamtmasse des Geschosses → kinetische Energie fast wie bei Hochgeschwindigkeitsgeschossen

    • Meist aus kurzer Distanz abgefeuert → Geschoss hat noch eine hohe Dichte → ausgeprägte Weichgewebeverletzungen

SymptomatikAbhängig von der betroffenen Körperregion sind für schwere Schussverletzungen der einzelnen Körperregionen folgende Symptome charakteristisch:
  • Kopf: verminderte Ansprechbarkeit, Bewusstlosigkeit.

  • Körperstamm: Schock, paradoxer Puls, Einflussstauung im Bereich der Halsvenen (Perikardtamponade), Pneumo-/Hämatothorax, Hämoptoe, Dyspnoe, Hautemphysem (Bronchialverletzung).

  • Extremitäten: Frakturzeichen (11.7.1), fehlende peripherer Pulse.

KurzanamneseAngaben über die verwendete Waffe und nähere Tatumstände können Hinweise über das Verletzungsausmaß geben:
  • Handwaffe, Gewehr, Schrotschuss?

  • Feuermechanismus (Einzelfeuer, semiautomatisch, automatisch)?

  • Kaliber?

  • Distanz Waffe ↔ Verletzter?

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • Schockzeichen? Kapilläre Füllungszeit?

  • Auskultation: Pneumothorax?

  • Inspektion: Pat. vollständig entkleiden. Anzahl und Art der Wunden sind wesentlich bei der Beurteilung des Schusskanals und der Anzahl der Geschosse:

    • Einschusswunde: Rund oder Einschusswundeoval, in Abhängigkeit von der Distanz der Waffe Verbrennung der Haut in 1–2 mm Umgebung, Schürfungen an der Eintrittsstelle und Schmauchspuren in der Umgebung.

    • Ausschusswunde: Zerreißung Ausschusswundeder Ränder der meist sternförmigen Wunde, Fehlen der Charakteristika der Einschusswunde.

Sofortmaßnahmen

Eigenschutz

Waffe nicht berühren, Laufrichtung beachten!
Basismaßnahmen grundsätzlich wie beim stumpfen Trauma:
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • Bei GCS < 9 (8.2.3) oder drohender Atemwegsverlegung Intubation (3.4.4) und Beatmung (3.4.8)

  • Zwei möglichst großlumige i. v. Zugänge mit Infusion (Ringeracetat, später evtl. HAES 1.23)

  • Blutstillung durch Kompressionsverbände (2.6), bei deren Versagen Abbinden mit Blutdruckmanschetten

  • Wundversorgung (sterile Verbände)

Extremitätenverletzung:
  • Motorik, Durchblutung und Sensibilität überprüfen

  • Periphere Pulse schwer tastbar → alternativ Kapillarpuls am Großzehennagel: Bei einseitiger Verzögerung der Nagelbettfüllung → V. a. Gefäßverletzung.

  • Schussbrüche reponieren und schienen.

  • Auf Begleitverletzungen achten (Gefäß-, Nervenverletzung).

Kopf-/Halsverletzung: Bei schwieriger Intubation aufgrund von Schussverletzungen des Mittelgesichts, des Mund-/Rachenraums und des Unterkiefers Koniotomie (3.4.6).
Abdomenverletzung:
  • Bei Rumpfeinschüssen immer den Rücken inspizieren (Ausschuss!)

  • An kombinierte thorako-abdominale Verletzung denken

  • Steriler Wundverband, auch bei Eviszeration (dann möglichst angefeuchtete Kompressen)

Thoraxverletzung:
  • !

    An kombinierte thorako-abdominale Verletzung denken.

  • Schusswunden mit luftdurchlässigem sterilem Verband versorgen (auch bei großen, offenen Thoraxwandverletzungen).

  • Bei Brustkorbeinschuss Thoraxdrainage prophylaktisch legen.

  • Bei Pneumo- oder Hämatothorax Thoraxdrainage (2.10.1, nicht durch den Schusskanal!).

  • Bei V. a. Bronchial-, Trachealverletzung (Hautemphysem, schwere Dyspnoe, Hämoptoe) Intubation (3.4.4) und Beatmung (3.4.8), Thoraxdrainagen bds. (2.10.1).

  • Bei Kreislaufinstabilität Volumenersatz (5.9), Intubation (3.4.4) und PEEP-Beatmung (3.4.8), Thoraxdrainage (2.10.1).

  • Bei einem massiven Hämatothorax (> 1.000 ml initialer Blutverlust), persistierender Blutung und Kreislaufinstabilität Thoraxdrainage ggf. abklemmen.

  • Perikardpunktion (Abb. 11.10): bei V. a. Herztamponade (therapierefraktärer HerztamponadeSchock, Einflussstauung, paradoxer Puls) nach PerikardpunktionAusschluss eines Pneumothorax, falls vorhanden mit Sonografiekontrolle unter EKG-Monitoring und in Defibrillationsbereitschaft mit Punktionsnadel (16 oder 18 G), 3-Wege-Hahn und Spritze (z. B. 20 ml):

    • 1–2 cm subxiphoidal parasternal, in einem Winkel von 45° zur Frontalebene einstechen (Stichrichtung auf das Zentrum der linken Skapula zu).

    • Nadel unter Aspiration vorschieben, dabei auf EKG-Veränderungen achten.

    • Bei Blutaspiration das Blut abziehen, danach den 3-Wege-Hahn schließen. Die Nadel nicht entfernen. Aspirierte Blutmenge dokumentieren.

    • Bei wieder eintretender Symptomatik erneut aspirieren.

    • Umgehender Transport in eine Klinik unter Begleitung des Arztes, der die Punktion durchführte.

TransportTransport mit Sondersignalen. Auswahl der erstversorgenden Klinik:
  • Bei peripheren Schussverletzungen grundsätzlich schnellstmöglicher Transport in die nächste chirurgische Klinik.

  • Bei Schädelverletzungen Klinik mit Neurochirurgie.

  • Bei Thorax-/Abdomenverletzung mit Kreislaufinstabilität Klinik mit leistungsfähiger Infrastruktur (Blutbank, Anästhesie, OP-Bereitschaft).

  • Bei Thoraxverletzung mit Luftleck und/oder Hämatothorax und/oder Perikardtamponade Klinik mit Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie.

Prinzipien der WeiterbehandlungRö-Diagnostik, evtl. endoskopische Diagnostik, Antibiose und schnellstmögliche definitive chirurgische Versorgung.

  • Kombinierte thorako-abdominale Verletzungen sind auch durch ein Projektil möglich.

  • Auch beim Gebrauch von Schreckschusswaffen können nach entsprechender Manipulation an der Waffe perforierende Schussverletzungen auftreten.

  • Abgesprengte Knochenstücke oder abgebrochene Fragmente einer Geschosskugel können in den Weichgeweben ebenfalls wie ein Geschoss wirken.

  • Auch bei einer verletzten Extremität ohne Ischämiezeichen und mit tastbaren Pulsen ist eine Arterienverletzung nicht auszuschließen (temporärer Verschluss des Arterienwanddefekts durch kleine Hämatome → spätere Blutung jedoch möglich).

  • Bei thorako-abdominalen Schussverletzungen kardiopulmonale Reanimation bis zum definitiven Ausschluss einer Perikardtamponade (Perikardfenster, Thorakotomie) fortsetzen.

  • Der Herz-/Kreislaufstillstand ist im Gegensatz zum stumpfen Trauma prognostisch günstiger.

  • Notthorakotomiebereitschaft rechtzeitig anmelden.

  • Alle Symptome und Befunde ausreichend dokumentieren (ggf. Fotodokumentation).

  • Kleidung des Verletzten asservieren.

  • Polizei verständigen.

Verbrennung/Verbrühung

Ulrich v. Hintzenstern und Harald Strauss
DefinitionVerbrennung/VerbrennungVerbrühung → Freisetzung zahlreicher VerbrühungMediatoren („Verbrennungstoxine“) aus der verbrannten Subkutis → „Verbrennungskrankheit“, eine schwere Systemerkrankung („Systemic Inflammatory Response Syndrom, SIRS“).
Symptomatik
  • Die Symptomatik der Verbrennung/Verbrühung ist abhängig vom Verbrennungsgrad (Tab. 11.4).

  • Sonderform: ElektroverbrennungElektroverbrennung (11.12) durch Stromeinwirkung mit hohen Spannungen (> 1.000 Volt). Typische Schäden, die leicht übersehen und oft unterschätzt werden:

    • Ein- bzw. Austritt des Lichtbogens = Ein- bzw. Austrittsmarke: U. U. jeweils eurostückgroße, tiefe drittgradige Verbrennung.

    • Knochennahe Verkochungen von Muskulatur, Nerven und Gefäßen auch bei unauffälligen Hautverhältnissen möglich.

KurzanamneseHeiße Flüssigkeit, Wasserdampf, Herdplatte, Brand, Explosion, Strom, Strahlung, mechanische Reibung.
Befragung von Ersthelfern und/oder Einsatzleiter:
  • Unfallhergang (z. B. Zimmerbrand, Elektroverbrennung, Verkehrsunfall, V. a. Suizid, Stichverletzung, Schussverletzung).

  • Sonstige Gefahreneinwirkungen (z. B. ABC-Kontaminationsgefahr) am Unfallort (4A1C4E-Regel 1.8.1)?

  • Zustand des Pat. beim Auffinden (Bewusstsein, Hinweise auf Begleitverletzungen?).

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • Kraniokaudale Kurzuntersuchung (11.1) nach Entfernen der Kleidung mit Schere (vitale Begleitverletzungen?).

  • Ausdehnung der Verbrennung grob abschätzen:

    • Überwiegender bzw. dominierender Verbrennungsgrad (Tab. 11.4)?

    • Verbrannte Körperoberfläche (% VKOF, Abb. 11.11).

    • !

      Die Ausdehnung wird meist überschätzt, die Tiefe unterschätzt!

  • Hinweise auf Inhalationstrauma:

    • Rauchinhalation: Gesicht und Atemwege verrußt, Husten, obstruktive Ventilationsstörung, Stridor.

    • Reizgase: Augentränen, laufende Nase, Brennen der Schleimhäute, Reizhusten, obstruktive Ventilationsstörung, retrosternales Brennen, Stridor; selten Lungenödem bei massiver Exposition.

    • Thermisches Inhalationstrauma: Verbrannte Lippen und Nasenlöcher, Stridor.

    • Toxische Gase: Übelkeit, Sehstörungen, Kopfschmerzen, Kraftlosigkeit, Bewusstlosigkeit, Herz-Kreislauf-Versagen.

    • Starkstromverletzung (Strommarken, s. o., 11.12)?

  • Inspektion: Mund- und Rachenraum (Schleimhautödem → Verlegung der Atemwege).

Sofortmaßnahmen
  • Rettung des Pat. aus der Gefahrenzone (unter Beachtung der Eigensicherung, 1.8.3):

    • Brennende Kleidung mit Decke ersticken.

    • Ggf. Stromkreis unterbrechen, Eigenschutz beachten!

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • Mehrere möglichst großlumige i. v. Zugänge (Ringeracetat 1.23):

    • Meist können periphere Venenverweilkanülen platziert werden: übliche Punktionsstellen an den Unterarmen, Vena jugularis externa, ggf. beidseitig.

    • Schuhe schützen vor thermischer Einwirkung, daher Fußvenen nutzen.

    • Notfalls auch durch verbrannte Haut punktieren.

  • Lagerung je nach Begleitverletzung und Kreislaufzustand: Ggf. Schocklagerung.

  • Ggf. Stifneck® und Vakuummatratze.

  • Thermisches Inhalationstrauma: sofortige Intubation (3.4.4) und kontrollierte Beatmung (3.4.8).

  • Rauch- und Reizgasinhalation:

    • O2-Gabe (1.7.3, 1.23), bei Ateminsuff. Intubation (3.4.4) und kontrollierte Beatmung (3.4.8). Symptomatische Therapie mit β2-Mimetika i. v. (7.2). Kortikoide inhalativ (Wirksamkeit nicht bewiesen und kontrovers diskutiert, aber offiziell zugelassen).

    • Mind. 48 h stationäre Beobachtung auch bei leichten Symptomen (Cave: Spätlungenödem).

  • Inhalation toxischer Gase (z. B. CO, Zyanide, Nitrosegase): O2-Gabe (1.7.3, 1.23), ggf. Intubation (3.4.4) und kontrollierte Beatmung (3.4.8) mit FiO2 = 1,0. Bei Somnolenz i. v. Gabe von Natriumthiosulfat 100 mg/kg KG. Infusion von Hydroxocobalamin 70 mg/kg KG über 10 Min. i. v. (HydroxocobalaminInhalationstraumaKinder und Erwachsene). Cave: Gabe von Natriumthiosulfat nicht indiziert, da sich beide Substanzen neutralisieren.

  • Bei V. a. Inhalationstrauma (9.7) bedenken, dass nicht immer eine Kombination aller Inhalationsschäden vorliegen muss.

  • Thermisches Inhalationstrauma: Glukokortikoide kontraindiziert!

Venenzugänge bei Schwerstbrandverletzten
  • Prinzipiell möglichst VerbrennungGefäßzugangGefäßpunktionBrandverletzteVenenpunktionBrandverletztegroßlumige Zugänge primär an unverletzten Stellen legen.

  • Ggf. periphere Venen im verbrannten Areal punktieren und sehr vorsichtig gut mit Mullbinden fixieren, ggf. annähen.

  • Bei der Kühlung des Pat. auf die Zugänge und ihre Fixierung achten.

  • Bei hochgradig und großflächig verbrannten Pat. ist die V. subclavia Zugangsweg der Wahl (keine besondere Lagerung erforderlich).

Intubation Brandverletzter(3.4.4).
  • Indikation:

    • Zunehmender Stridor, schwere Dyspnoe, Tachypnoe, VerbrennungIntubationIntubationVerbrennungAtemstillstand.

    • Glasgow Coma Scale < 8 (8.2.3).

    • Thermisches Inhalationstrauma (Lippen und Nasenlöcher verbrannt).

    • Verbrennungen im Gesicht mit beginnender enoraler Schwellung und längerem Transportweg, spätestens bei zunehmendem Lippenödem (später monströse Schwellungen und damit erschwerte Intubation).

    • Verbrennungsausdehnung > 20 % KOF (mit massiven Schmerzen bzw. Schock).

  • Tubusauswahl:

    • Möglichst mit Low-pressure-Cuff, da spätere Umintubation evtl. schwierig.

    • Bei Erwachsenen ID ≥ 7,0 mm (32 Ch) → Bronchoskopiemöglichkeit.

  • Beatmung mit FiO2 1,0. Bei Inhalationstrauma pulmoprotektive Ventilation (ggf. PCV): „High“-PEEP ≥ 12 cmH2O, AZV 6 ml/kg Idealgewicht, AF: 18–26 an pCO2 bzw. Kapnometrie orientiert.

Analgesie Brandverletzter
  • Erw.: Opioid mit schnellem Wirkungsbeginn, z. B. Fentanyl 1,5–3,0 µg/kg KG VerbrennungAnalgesieAnalgesieVerbrennung (70 kg KG → 0,1–0,2 mg) i. v. oder Sufentanil 5-10-20 µg nach Wirkung fraktioniert i. v. Cave: ohne Intubation keine Sedativa oder Hypnotika (Atemdepression).

  • Kinder: in Notfällen nicht „kooperativ“, venöser Zugang schwierig zu legen → zunächst Esketamin 2–4 mg/kg KG i. m., dann venösen Zugang beim „bewusstlosen“ Kind legen (ggf. intraossäre Nadel 12.1.6, kein ZVK). Gleichzeitige Gabe von Atropin 0,01 mg/kg KG i. v., bei Säuglingen 0,02 mg/kg KG i. v. wegen möglicher Hypersalivation, Nachgabe von Esketamin i. v. nach Bedarf, ca. 0,5–1 mg/kg KG.

  • Wegen der wesentlich häufigeren Albträume sollte statt Ketamin immer Esketamin verwendet werden.

  • Ketamin muss 2- bis 3-fach höher dosiert werden als Esketamin.

Narkose Brandverletzter
  • Analgetika: Bereits präklin. großzügige Dosierung, da in der Klinik eine Wundversorgung in Narkose ansteht, z. B. Fentanyl initial mind.VerbrennungNarkoseNarkose, präklinischeVerbrennung 5,0 µg/kg KG i. v. oder Sufentanil 5-10-20 µg fraktioniert i. v., danach nach Klinik weiter mit Boli von 5–10 µg.

  • Relaxierung: Suxamethonium – beim akut Brandverletzten nicht problematischer als bei der Routineanwendung – zur Intubation erlaubt: 1–1,5 mg/kg KG. Bei entsprechender Indikation (SHT, hoher Beatmungsdruck, zirkuläre Verbrennung des Thorax) weitere Relaxierung mit nicht depolarisierenden Muskelrelaxanzien, z. B. Vecuronium 0,1 mg/kg KG.

  • Sedativa: z. B. Diazepam. Erw. 2,5–10 mg i. v., Säuglinge und Kleinkinder 1 mg/kg KG, Schulkinder 0,5 mg/kg KG i. v.

  • Weitere Gaben jeweils nach Bedarf und Kreislaufsituation.

Infusionstherapie brandverletzter Erwachsener
  • Initial beim verbrannten Pat. 1.000 ml Ringeracetat (1.23) zügig VerbrennungInhalationstherapie beiinfundieren (auch bei Herzinsuff.), danach weitere kristalloide Infusion mit Zurückhaltung. Andere Lösungen mit freiem Wasser (z. B. Glukose 5 %, Halbelektrolytlösung) vermeiden.

  • Kolloide nur bei V. a. Begleitverletzungen mit inneren Blutungen und persistierender schwerer Hypotonie (RR < 70 mmHg), ca. 1.000 ml Ringeracetat (1.23) während der Versorgung und auf dem Transport, dann mehrere Infusionen parallel laufen lassen, Druckbeutel verwenden.

Infusionstherapie brandverletzter Kinder
  • Volumenbedarf schwierig einzuschätzen. VerbrennungInfusionstherapie bei KindernÜberinfusion unbedingt vermeiden. In der ersten Stunden 20 ml/kg KG i. v. Ringeracetat (1.23). Bei Begleitverletzungen 10 ml/kg KG Kolloide zusätzlich.

  • Das ermittelte Infusionsvolumen stellt einen Richtwert dar, ggf. müssen die Volumina unter Beachtung der Klinik etwas erhöht werden.

  • Bei Säuglingen unbedingt Spritzenpumpe oder Infusionsbesteck mit Dosierkammer verwenden.

Erstbehandlung des thermischen TraumasDie sog. „Kaltwasserbehandlung“ ist nicht weiter VerbrennungErstbehandlungErstmaßnahme des Rettungsdienstes, sondern ist Laienmaßnahme. Der Brandverletzte begibt sich selber unter eine Dusche oder wird von Laienhelfern im Bereich der Brandverletzungen mit Wasser gekühlt. Jedes optisch sauber wirkende Wasser (ca. 20 °C) eignet sich zum Kühlen (z. B. Wasserhahn, Dusche, Gartenschlauch, Löschfahrzeug).
Kinder können auf dem Arm einer erwachsenen Person (z. B. Mutter) unter einer Dusche kurz gekühlt werden.

Zu Vermeiden sind in jedem Fall Auskühlung und Zeitverlust.

Kältezittern ist zu vermeiden (Erhöhung des Sauerstoffverbrauchs!). Der Körperstamm ist daher im weiteren Verlauf der Behandlung vor weiterer Auskühlung zu schützen (Abdeckung mit Metalline®-Folien, darüber ggf. Decke legen). Decken nicht direkt auf die ungeschützte Wunde legen!

  • Verbrennungen ohne Begleitverletzungen: kurze Initialkühlung (2 Min.) durch Laien. Nach Übernahme der Behandlung durch den Rettungsdienst sofortige Beendigung dieser Maßnahme und reguläre Versorgung für den Abtransport.

  • Verbrennungen mit Begleitverletzungen:

    • Art und Umfang der Verletzungen können am Unfallort nicht abgeschätzt werden, jegliche Kühlungsmaßnahmen stellen einen kritischen Zeitverlust dar und müssen unterbleiben.

    • Folgeschäden durch Körperbewegungen (Wirbelsäulenfrakturen, Extremitätenfrakturen mit Gefäßbeteiligung usw.) müssen vermieden werden.

    • Die Versorgung erfolgt wie bei jedem Traumapat. (11.1).

    • Ggf. ist der bei der kraniokaudalen Untersuchung erhobene Befund derart zeitrelevant (z. B. Blutungen in Körperhöhlen), dass die Versorgung der Verbrennungen nachrangig ist → Hauptbefund hat Primat bei der Auswahl der Aufnahmeklinik (NA muss sich ggf. vehement durchsetzen!). Jede nahe gelegene Klinik mit chirurgisch-operativer Behandlungskapazität muss in solchen Fällen einen derartigen Pat. aufnehmen und die Blutungsproblematik behandeln.

    • Die Behandlung des NA konzentriert sich auf die Sicherung der Vitalparameter und sofortigen, schnellstmöglichen Transport (Cave: WS-Verletzungen, SHT, offene Frakturen).

  • Verbrennung mit Kontamination (ABC): Dekontamination (Personal unter ABC-Schutz) außerhalb der Klinik (Zeltsystem) unter Beachtung möglicher Begleitverletzungen, keine Kühlmaßnahmen extra durchführen. Nach Sichtung durch LNA Transport in Kompetenzzentrum.

TransportImmer Transport in die nächste chirurgische Notaufnahme mit Voranmeldung. Ausnahme: Kontaminierte Pat. (ABC).
  • Ambulante Behandlung: gesunde Erw. mit < 5–10 % VKOF, ≤ 1° oder oberflächlich 2°, nicht durch Strom verursacht.

  • Stationäre Behandlung: gesunde Erw. mit > 10 % VKOF und ab tiefer 2-gradiger Verbrennung. Kinder, alte Menschen und chronisch kranke Pat. Verbrennungen von Händen, Füßen, Genital- und Analbereich, im Gesicht, sowie Hals und über Gelenke hinwegziehend.

  • Intensivmedizinische Behandlung: Erw. ab 15–20 % VKOF 2- bis 3-gradig, Kinder und alte Menschen ab 10 % VKOF 2- bis 3-gradig. Inhalationstrauma (Hitze, Gase, Rauch), Stromverletzungen, chronische Begleiterkrankungen, Begleitverletzungen.

Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Diagnostik und klin. Erstversorgung (Begleitverletzungen und Verbrennungen).

  • Versorgung des Brandverletzten, ggf. in Rücksprache mit Spezialklinik. Bei CO-Intoxikation ggf. Transport des Pat. in ein Druckkammer-Zentrum zur hyperbaren Sauerstofftherapie (HBO) zur Vermeidung schwerwiegender Spätschäden (Myokard, ZNS).

  • Frühzeitige operative Abtragung sämtlicher Verbrennungsnekrosen.

  • Sofortige, dauerhafte Deckung der Defekte mit Eigenhaut (Meshgraft), passagere Deckung mit Kunsthaut oder Spenderhaut.

  • Schwerwiegende Begleitverletzungen werden leicht übersehen, da man sich von den Brandverletzungen beeindrucken lässt → gründliche Untersuchung (Bewusstlosigkeit: SHT oder CO-Vergiftung).

  • Die Verbrennungsausdehnung und -tiefe kann am Unfallort bei starker Verrußung des Pat. oft nur mangelhaft eingeschätzt werden.

  • Informationen über Stromverletzungen unbedingt dokumentieren.

  • Der Transport vom Unfallort direkt in ein Brandverletztenzentrum ist nicht zwingend indiziert (z. B. große Entfernung). Jede chirurgische Notaufnahme ist in der Lage, eine adäquate Erstversorgung durchzuführen. Von dort aus schnellstmögliche Kontaktaufnahme mit einem Verbrennungszentrum, später Weiterverlegung.

  • Burn-pac® bei kurzen Transportstrecken nicht sinnvoll.

  • Keine Salben, Cremes oder Eis anwenden.

  • Brennende Flüssigkeiten (z. B. Benzin) können nicht mit Wasser gelöscht werden → Pulverlöscher verwenden.

Verätzungen

Rolando Rossi

Kutane Verätzungen

  • Säureverätzung: Koagulationsnekrose, VerätzungSäureverätzungKoagulationsnekrose d. h. oberflächliche, scharf begrenzte Schädigung der Haut bzw. Schleimhaut z. B. Essig-, Salz-, Schwefelsäure. Selten.

  • Laugenverätzung: Kolliquationsnekrose, LaugenverätzungKolliquationsnekrose d. h. tief gehende Schädigung von Haut und Schleimhaut mit diffuser Ausbreitung und Bildung sog. Alkali-Albuminate. Mehrzahl aller Verätzungsunfälle in Haushalt und Betrieben, z. B. Natronlauge (Airbag-Trennmittel), Zement.

Die VerätzungkutaneErstversorgung von Säuren- und Laugenverätzungen ist grundsätzlich gleich und erfolgt im Sinne der Behandlung Verbrennungchemischeeiner „chemischen Verbrennung“.

SymptomatikDer Schweregrad der Verätzung (Tab. 11.5) ist abhängig von Substanzart, Menge, Konzentration und Einwirkdauer. Ausprägungsformen: Meist örtlich eng begrenzte, oberflächliche Hautreizung. Seltener flächenhafte und/oder tief gehende Schädigung der Haut und ggf. des Unterhautgewebes.
  • Säureverätzung:

    • Verfärbung bzw. Verschorfung.

    • Sehr starke, brennende oder stechende SäureverätzungkutaneSchmerzen.

    • Stridor ist Hinweis auf tiefer liegende Schädigung.

    • Mund-Rachenbefund ist nicht aussagefähig bezüglich innerer Schädigungen.

  • Laugenverätzung:

    • Unscharf begrenzte, gelatineartige, weich gequollene Nekrosen.

    • Eher Laugenverätzungkutanedumpfe oder in der Tiefe bohrende Schmerzen.

  • Komplikationen zusätzlich zur lokalen Schädigung:

    • Störungen im Respirationssystem (Inhalationstrauma, Larynxödem).

    • Verätzungen im (oberen) Gastrointestinaltrakt (Ingestionsschaden).

    • Vergiftungserscheinungen des Gesamtorganismus (z. B. Herz-Kreislauf-Insuff., akutes Nierenversagen, Gerinnungsstörungen. Selten, jedoch hohe Letalität).

  • Sonderfall Flusssäure-Verätzung: Neben der säuretypischen lokalen Schädigung mit stärksten Flusssäure-VerätzungSchmerzen bei primär relativ wenig sichtbarer Schädigung kommt es zur kutanen oder inhalativen Resorption von Fluoridionen und Komplexbildung mit dem Serumkalzium → akute Hypokalzämie mit zerebraler Symptomatik analog der Hyperventilationstetanie (7.6).

Kurzanamnese
  • Akzidentelles Ereignis (Unachtsamkeit im Arbeitsbereich, im Haushalt)?

  • Suizidale Handlung?

  • Zeitpunkt des Ereignisses, Art, Menge und Konzentration der Substanz?

Sofortdiagnostik

Eigenschutz beachten: Handschuhe und ggf. Schutzbrille tragen, Kontamination vermeiden.

  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • Inspektion des betroffenen Areals:

    • Rötung, Blutung, Schorfbildung?

    • Typische Verfärbung: Salzsäure → weißliche Beläge, Schwefelsäure → bräunlich-schwarze Beläge, SalzsäureSalpetersäure → Schwefelsäuregelbliche Beläge.

  • Abschätzung der Tiefe und Salpetersäureflächenmäßigen Ausdehnung in % der KOF (11.10).

  • Substanzproben und Behälter asservieren (Eigenschutz!).

  • Hinweise auf Ingestion (Verätzungen an Lippen und im Mund, 11.11.2)?

  • Hinweise auf systemische Störungen (nach Resorption größerer Mengen): Tachykardie, Ateminsuff., Schocksymptome?

Sofortmaßnahmen
  • Dekontamination:

    • Einwirkung der Substanz beenden, ggf. zunächst durch Rettung aus dem Gefährdungsbereich (DekontaminationEigenschutz!). Gelegentlich Rettung erst durch Zuziehung technischer Hilfe möglich.

    • Lüftung des Raums, Entfernen betroffener Kleidung.

    • Trockenes Alkali zunächst abwischen/abbürsten.

    • Betroffenen Körperteil sofort intensiv abspülen (Wasser, Infusionslösung) über mind. 15 Min. (Eigenschutz, Spritzer vermeiden).

    • Augenspülung z. B. mit NaCl 0,9 % mittels Infusionssystem oder ins Auge eingelegter O2-Brille.

    • Bei Kontinuitätserhalt der Epidermis (Schweregrad 1 und ggf. 2): Betroffenes Areal mit Wasser und Seife waschen, anschließend sterile Wundabdeckung.

  • Möglichst großlumiger i. v. Zugang mit Infusion kristalloider Lösung entsprechend den Richtlinien zur Verbrennungsbehandlung (11.10).

  • Analgesie, z. B. mit Esketamin 0,125 mg/kg KG i. v. oder Morphin 2–5 mg i. v., ggf. wiederholen.

  • Sedierung, z. B. mit Diazepam 5–10 mg i. v. oder Midazolam 1–3 mg i. v.

  • Bei Inhalation antiphlogistische Therapie mit Prednisolon 2 mg/kg KG i. v. erwägen, wegen umstrittener Wirksamkeit und potenzieller NW keine generellen inhalativen/systemischen Glukokortikoide empfohlen (9.7.1).

Sonderfall Flusssäure-Verätzung

Lokale Flusssäure-VerätzungKalziumapplikation (Kalziumglukonat-getränkte Tupfer auflegen, evtl. lokale Umspritzung mit einer Mischung aus Kalzium 10 % und Lokalanästhestikum) und i. v. und i. a. Applikation von 10–20 ml Kalziumglukonat 10 % sowie 10 ml Magnesiumsulfat 10 %.
Transport
  • Immer Transport in chirurgische Klinik, da die Ausdehnung in der Primärphase kaum eingeschätzt werden kann.

  • Grundsätzlich stationäre Einweisung bei Schädigung > 5 % KOF, bei Beteiligung des Gesichts (Inhalation, Ingestion), von Gelenkregionen bzw. dem Genitale.

  • Gezielte Vorinformation des Krankenhauses mit der Bitte, ggf. schon im Vorlauf Informationen zur Therapie der Verätzung (z. B. über Vergiftungszentralen) einzuholen.

  • Bei V. a. Augenbeteiligung stets ophthalmologische Untersuchung.

Prinzipien der WeiterbehandlungFortsetzen der Dekontamination, z. B. weitere Spülung bzw. chirurgische Maßnahmen (Débridement), bei Hinweisen auf systemische Resorption Labordiagnostik und Therapie der systemischen Störungen (Leber, Niere). Bei ausgedehnten Verätzungen evtl. Verlegung in Verbrennungszentrum.

  • Nach Resorption größerer Mengen von Na- und K-Phosphatverbindungen Hypokalzämie durch Bildung von Kalziumphosphat-Komplexen möglich.

  • Keine Milch- oder Kohlezufuhr.

  • Keine lokale Therapie mit Salben, Cremes etc. im Rahmen der Erstversorgung.

  • Keinesfalls „Neutralisationsversuche“ (z. B. Applikation von NaHCO3 nach Säureverätzung), da thermische Schäden durch Reaktionswärme möglich.

  • Den Pat. in jedem Fall nüchtern lassen, um eine operative Therapie (Narkose) nicht zu erschweren.

Perorale Verätzungen

  • Säureverätzung: Koagulationsnekrose, VerätzungSäureverätzungKoagulationsnekrose d. h. oberflächliche, scharf begrenzte Schädigung der Haut bzw. Schleimhaut z. B. Essig-, Salz-, Schwefelsäure. Selten.

  • Laugenverätzung: Kolliquationsnekrose, LaugenverätzungKolliquationsnekrose d. h. tief gehende Schädigung von Haut und Schleimhaut mit diffuser Ausbreitung und Bildung sog. Alkali-Albuminate. Mehrzahl aller Verätzungsunfälle in Haushalt und Betrieben, z. B. Natronlauge (Airbag-Trennmittel), Zement.

DefinitionDurch Ingestion von Säure oder Lauge VerätzungperoraleSchleimhautirritation, -nekrose oder -perforation der Lippen, des Mund-Rachen-Raums, Ösophagus und oberen Gastrointestinaltrakts.
Sonderform: Inhalation ätzender Dämpfe mit Schädigung der oberen Larynxödem (→ Atemwegsverlegung) und unteren Atemwege und der Lunge (Lungenödem, Pneumonitis).
Symptomatik
  • Schweregrad der Verätzung abhängig von Substanzart, Konzentration und Einwirkdauer.

  • Ausdehnung: meist örtlich eng begrenzte, oberflächliche Schleimhautreizung mit Rötung und Ödem, evtl. oberflächliche Blutungen, seltener auch flächenhafte und/oder tief gehende Schädigung der Schleimhaut und ggf. des Unterhautgewebes, primär meist schwer einschätzbar, insbesondere keine verlässliche Beurteilung von Schäden in Ösophagus/Magen.

    • Säureverätzung: scharf begrenzt, Oberfläche pergamentartig verändert mit Verfärbung bzw. SäureverätzungoraleVerschorfung. Sehr starke, brennende bzw. stechende Schmerzen.

    • Laugenverätzung: unscharf begrenzte, aufgequollene, gelatineartige Veränderungen. Eher dumpfe oder in Laugenverätzungoraleder Tiefe dumpf bohrende Schmerzen.

  • Komplikationen zusätzlich zur lokalen Schädigung:

    • Störungen im Respirationssystem (Inhalationstrauma).

    • Vergiftungserscheinungen des Gesamtorganismus (nach Resorption) mit Störung von Bewusstsein, Atmung, Herz-Kreislauf-System, Wasser-Elektrolyt- und/oder Säure-Basen-Haushalt sowie des Gerinnungssystems.

  • Retrosternale Schmerzen (ösophageale Schädigung).

  • Bluterbrechen, später blutige Diarrhö (stärkere gastrointestinale Schädigung).

  • Zeichen des akuten Abdomens (Perforation).

  • Sonderfall: Phenole, Kresole (> 5 %): Hypersalivation, VerätzungPhenoleSchwitzen, zentralnervöse VerätzungKresoleStörungen bis zu Krämpfen, Atem- und Kreislaufinsuff., akutes Nierenversagen.

  • Nach Ingestion (größerer) Mengen von Säure bzw. Lauge häufig Hypovolämie und Kreislaufinstabilität → ausreichende Volumensubstitution.

  • Nach Laugeningestion (Kardiaspasmus mit verlängerter Einwirkzeit im distalen Ösophagusdrittel) Perforation und Mediastinitis möglich. Spätschäden: Ösophagusstriktur, Karzinombildung.

  • Nach Säureingestion Magenperforation (im Pylorusbereich) möglich (verlängerte Einwirkzeit, da Pylorusöffnung erst nach Einstellung eines alkalischen Milieus im Duodenum), Spätschäden: Pylorusstriktur, Karzinombildung.

Kurzanamnese
  • Akzidentelles Ereignis: Unachtsamkeit im Arbeitsbereich, im Haushalt; ungeeignete Behältnisse, z. B. „Limonadenflasche“ zur Aufbewahrung von Ätzmitteln, Kind betroffen?

  • Zeitpunkt, Art und Menge der aufgenommenen Substanz. Die Ingestion von > 5 ml konzentrierter anorganischer oder organischer Säuren ist potenziell gefährlich.

  • Verhalten nach Ätzmittelingestion (Erbrechen, häufig wird Milch getrunken).

  • Suizidale Handlung?

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • Inspektion des einsehbaren Mund-Rachen-Raums:

    • Speichelfluss, Blutung, Verschorfung?

    • Typische Verfärbung: Salzsäure → weißliche Beläge, Schwefelsäure → bräunlich-schwarze Beläge, Salpetersäure → gelbliche Beläge.

  • Beteiligung der Atemwege, ggf. auch des Ösophagus → Stridor?

  • Beteiligung der Augen?

Sofortmaßnahmen
  • Sofortige, intensive Spülung, am besten mit Wasser (verdünntem Fruchtsaft, Tee, ggf. kann auch Milch verwendet werden). Pat. spülen und gurgeln lassen. Phenole mit Polyethylenglykol abwaschen. Cave: bei bewusstseinsgetrübten Pat. Aspirationsgefahr beachten → ggf. Intubation.

  • Feste Partikel ausspülen, ggf. mit Tupfer abwischen.

  • Keine großen Mengen trinken lassen: Kleinkinder max. 10–15 ml/kg KG, z. B. 100 ml, Erwachsene max. 250 ml (Risiko der Auslösung von Erbrechen).

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • Atemwege freihalten, bei beginnender Atemwegsobstruktion frühzeitige Intubation (3.4.4) und Beatmung (FiO2 1,0; PEEP 5 cmH2O, 3.4.8).

  • Bei Inhalationstrauma (Heiserkeit, Stridor, Husten, Brennen) zur Verminderung der Schleimhautschwellung: Applikation von Glukokortikoiden, z. B. Prednisolon 2 mg/kg KG i. v. erwägen. Inhalative/systemische Glukokortikoiden wegen umstrittener Wirksamkeit und potenzieller NW nicht generell empfohlen (9.7.1, 11.10).

  • Möglichst großlumiger i. v. Zugang mit Infusion größerer Mengen kristalloider Lösungen bzw. kolloidaler Volumenersatzmittel bei Hinweisen auf Hypovolämie.

  • Alle verdächtigen Behältnisse evtl. eingenommener Substanzen asservieren.

  • Sonderfall: Phenole, Kresole (> 5 %): Symptomatische Behandlung der Krämpfe z. B. mit Diazepam 10–20 mg i. v., Infusion kristalloider Lösungen zur Diuresesteigerung, Medizinalkohle (0,5–1 g/kg KG p. o.).

Transport
  • Immer Transport in chirurgische oder internistische Klinik mit Endoskopieeinheit, da die Ausdehnung in der Primärphase kaum eingeschätzt werden kann und meist wiederholte Endoskopien erforderlich sind.

  • Gezielte Vorinformation des Krankenhauses mit der Bitte, ggf. schon im Vorlauf weitere Informationen zur Therapie der Verätzung (z. B. über Vergiftungszentralen) einzuholen.

Prinzipien der WeiterbehandlungFortsetzung der Maßnahmen zur Sicherung freier Atemwege und suffizienter Kreislaufverhältnisse sowie der Dekontamination, z. B. weitere Spülung bzw. chirurgische Maßnahmen (Débridement). Endoskopie, ggf. dabei Magenspülung und Sondenplatzierung (Strikturprophylaxe). Ggf. Tracheo-, Bronchoskopie. Stationäre Beobachtung für mind. 24 h bei Hinweisen auf systemische Schädigungen. Bei Perforation Antibiotikatherapie.

  • Kein Erbrechen auslösen (erneute Exposition der Ösophagusschleimhaut, Aspirationsgefahr).

  • Keine Magensonde legen (Perforationsgefahr).

  • Schädigungen im Bereich des Ösophagus, ggf. auch des Magens ohne sichtbare Verätzungen im Mund-Rachen-Raum möglich.

  • Medizinalkohle bei Verätzungen wegen fehlender Adsorptionswirkung bzw. des Risikos der Auslösung von Erbrechen nicht sinnvoll. Ausnahme: Phenole, Kresole.

  • Antazida und H1- bzw. H2-Blocker sind bei Verätzungen wirkungslos.

  • Handspülmittel sind normalerweise unproblematisch. MaschinenspülmittelHandspülmittelMaschinenspülmittel können hingegen erhebliche Schäden erzeugen.

Stromunfall

Rolando Rossi
Eigensicherung bei StromunfällenStrenge Beachtung der Eigensicherung bei jedem V. Stromunfall, Eigensicherunga. Stromunfall (auch 1.8.3):
  • Vor Patientenkontakt Stromkreis unterbrechen (Gerät abschalten, Netzstecker ziehen, Sicherung herausnehmen). Falls nicht möglich, Verunfallten mit trockener Holzlatte, Besenstiel oder Seil vom spannungsführenden Teil trennen. Dabei auf folgende Voraussetzungen achten: isolierter Standort (Gummiplatte, Holzbrett), Patientenkontakt mit bloßen Händen vermeiden (Gummihandschuhe, trockene Tücher um die Hände wickeln), kein Kontakt des Retters mit Metallteilen oder feuchtem Boden. Bei der Rettung zur Vermeidung eines Lichtbogens (> 5.000 °C) Abstand zu stromführenden Teilen einhalten (mind. 1 cm je 1.000 Volt, z. B. 4 m bei Hochspannungsunfall).

  • Bei Hochspannung Rettung nur mithilfe technischer Rettungskräfte („Elektrofachkraft“, ggf. Feuerwehr): Spannungsleiter freischalten, gegen Wiedereinschalten sichern, Spannungsfreiheit feststellen, erden und kurzschließen, benachbarte, unter Spannung stehende Teile abdecken oder abschranken. Erst nach eindeutiger Freigabe durch die technischen Rettungskräfte Gefahrenzone betreten.

Schädigungsmuster
  • Entscheidend für die Schädigung sind Spannung, Stromstärke, Hautwiderstand, Stromtyp, Dauer der Einwirkung und Weg durch den Körper (Herzdurchströmung).

  • Der Hautwiderstand wird bestimmt durch Feuchte, Dicke und Gefäßdichte.

  • Schädigung: Nerven > Gefäße > Muskeln > Haut > Sehnen > Fett > Knochen.

  • 30 % der Pat. haben Arrhythmien, Zellschäden am Herzen mit Koronarspasmen, Katecholaminfreisetzung und Kammerflimmern durch „R-auf-T-Phänomen“ (Wechselstrom) bzw. Asystolie (Gleichstrom).

  • Atemstillstand durch Zwerchfell-Thoraxmuskel-Spasmus und/oder direkte Schädigung des Atemzentrums.

  • Schädigung bei Stromweg durch Kopf-Rumpf-Bereich wesentlich größer als bei Einwirkung an den unteren Extremitäten.

  • Sondersituation: Schwangere.

Symptomatik
  • Primäre (strombedingte) oder sekundäre (hypoxisch bedingte) Bewusstlosigkeit, Desorientiertheit, Amnesie, Erregung.

  • Tetanische Muskelkontraktion („Klebenbleiben“ an Stromquellen > 10 mA).

  • Evtl. pektanginöse Symptome.

  • Dyspnoe, evtl. Apnoe.

  • Krampfanfälle.

  • Spastische Paresen (häufig inkomplett) mit geringen sensiblen Ausfällen.

  • „Blitzsyndrom“ bei Hochspannungsunfall: Bewusstlosigkeit, vorübergehende Lähmung, BlitzsyndromBlitzfigur (farnkrautartige Hautveränderungen, „Tannenbaummuster“).

  • Begleitverletzungen.

  • Arrhythmien können erst Stunden nach dem Elektrounfall auftreten.

  • Schulterluxation, Muskelverletzungen, Sehnenaus- und -abrisse durch strombedingte Muskelkontraktion möglich.

  • Das Ausmaß innerer Verletzungen ist entlang gut leitender Gefäß-Nerven-Straßen am größten, aber nicht am Ausmaß der äußeren Verletzungen einschätzbar.

  • Elektrounfälle sind häufig mit Stürzen verbunden → gezielt nach Begleitverletzungen suchen, ggf. wie bei V. a. WS-Verletzung (11.6) behandeln.

Kurzanamnese Tab. 11.6
  • Akzidentelles Ereignis (TannenbaummusterBerufsunfall, Heimwerker) oder suizidale Handlung?

  • Niederspannungsunfälle: „Do-it-yourself“-Elektroarbeiten, defekte bzw. nicht Niederspannungsunfallisolierte Elektrogeräte und -leitungen, Benutzung von elektrischen Geräten (Föhn) im Bad.

  • Hochspannungsunfälle: Arbeiten an Starkstromanlagen, unvorsichtiges Hantieren mit HochspannungsunfallAluminiumleitern in der Nähe von Hochspannungsleitungen, Unfälle im Bereich von Bahnhöfen und Gleisanlagen.

  • Blitzunfall: Tätigkeit im offenen Gelände (z. B. Landwirtschaft) bzw. Aufenthalt unter Bäumen.

  • BlitzunfallZeitpunkt des Ereignisses?

  • Art, Höhe und Dauer der Stromeinwirkung?

  • Wechselspannung ist 3× gefährlicher als Gleichspannung bei vergleichbarer Spannung/Stromstärke.

  • Niederspannung führt zu elektrophysiologischen (Kammerflimmern v. a. durch Wechselstrom), Hochspannung vorrangig zu elektrothermischen Schäden (Verbrennung).

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG (sämtliche Rhythmusstörungen möglich).

  • Inspektion des betroffenen Areals:

    • Strommarke (umschriebene Verbrennung an Ein- und Austrittsstelle). Hinweis auf tiefer liegende Gewebsschäden: Ausgeprägte Schwellung, palpable Verhärtung, Sensibilitätsstörungen proximal der Eintrittsmarke, oft sind innere Verbrennungen nur zu erahnen.

    • Flächige Brandverletzungen (Blitz und Lichtbogen).

  • Kraniokaudale Untersuchung (11.1): Ausschluss von Verletzungen des Bewegungsapparats, z. B. Frakturen (11.7.1), Muskel-, Weichteilverletzungen bzw. Verbrennungen (11.10) und/oder Rauchinhalation (9.7.1).

  • Untersuchung von Motorik und Sensibilität (8.2.5, 8.2.7).

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • Möglichst großlumiger i. v. Zugang mit kristalloider Infusion (ggf. HAES).

  • Bei großflächigen oberflächlichen Verbrennungen: Volumensubstitution wegen innerer Schädigungen meist deutlich mehr als bei Verbrennung (11.10), ansonsten nach Kreislaufsituation (z. B. ml/h = ½ kg KG × % verbrannte KOF).

  • Arrhythmiebehandlung:

    • Ventrikuläre Extrasystolie: Lidocain 1 mg/kg KG i. v.

    • Supraventrikuläre, sympathikotone Arrhythmie → vorrangig: Sedierung, Analgesie (s. u.).

    • Ggf. β-Blocker, wie Metroprolol 2,5–10 mg i. v.

  • Analgesie, z. B. Esketamin 0,125 mg/kg KG i. v. oder Morphin 2–5 mg i. v., ggf. wiederholen.

  • Sedierung, z. B. Midazolam 2–5 mg i. v.

  • Stifneck®, Schaufeltrage, Vakuummatratze.

  • Strommarken steril abdecken.

TransportGroßzügige Indikation zur Krankenhauseinweisung und Beobachtung (Ausdehnung innerer Schäden in der Primärphase kaum einschätzbar, Arrhythmien in den ersten 12 h). Grundsätzlich stationäre Einweisung bei:
  • Hinweisen auf zerebrale Beteiligung (Synkope o. Ä.).

  • Kardialen Arrhythmien und/oder Angina-pectoris-Beschwerden.

  • Pat. mit Herzschrittmacher bzw. AICD-Träger (Fehlfunktion, Totalausfall).

  • Schwangeren.

Prinzipien der WeiterbehandlungÜberwachung der respiratorischen und kardialen Funktion.

  • Durch Stromschluss bedingt können auch Gegenstände wie Werkzeuge, Maschinen, Regenrinnen oder Blechdächer unter Spannung stehen.

  • Auf Leitern oder Gerüsten stehende Stromopfer können bei Spannungsabschaltung (Muskelentkrampfung) abstürzen → Sicherungsmaßnahmen ergreifen (z. B. Helfer bei Pat. zum „Auffangen“ positionieren, evtl. Sprungtuch).

  • Volumenbedarf wird (bei ausgedehnten inneren Verletzungen) häufig unterschätzt → kontinuierliches Monitoring, ggf. großzügige Volumengabe.

  • Typische Fehler: Übersehen von Begleitverletzungen durch Stromeinwirkung oder Sturz, z. B. Wirbelsäule.

Sondersituation: Blitzunfall

Vorgehen Blitzunfallwie bei Stromunfall (s. o.) bzw. Verbrennung (11.10).
Besonderheiten:
  • Mechanismen: direkter „Einschlag“, Durchströmung eines Objektes (z. B. Baum) und Weiterleitung/Überschlag, Schrittspannung.

  • Extrem hohe Spannungen (durchschnittlich 10–30 MegaVolt), Stromstärken bis über 300.000 Ampère, Expositionszeit nur Sekundenbruchteile.

  • Stromfluss hauptsächlich auf der Körperoberfläche („flashover“, Tannenbaummuster) und nicht durch den Körper → Hautverbrennungen häufiger als innere Verletzungen.

  • Häufig mehrere Personen betroffen; gute Reanimationschancen, deshalb „inverse Triage-Regel“: sofortiger CPR-Beginn (nach üblichen Regeln), Zurückstellung der Behandlung ansprechbarer Personen.

  • Schädigung vom Stromweg im Körper abhängig:

    • Sofortige Bewusstlosigkeit bei Durchströmung des Kopfs.

    • Kreislaufstillstand (Asystolie bzw. Kammerflimmern) bei Beteiligung des Herzens.

    • Atemstillstand durch Muskelkontraktion mit progredienter Hypoxie.

    • Trommelfellruptur (Knalltrauma).

    • Augenverletzungen.

Strahlenunfall

Michael Wucherer
Symptomatik
  • Externe Bestrahlung: Schädigung StrahlenunfallRadioaktivitätvon Dosisleistung und Expositionszeit Bestrahlung, externeabhängig (Tab. 11.7, Tab. 11.8).

  • Hautkontamination, Inkorporation: keine Akutsymptomatik.

Kurzanamnese
  • Unfallhergang ermitteln.

  • Externe Bestrahlung:

    • Unfall bei Bestrahlungseinrichtungen mit hoher Strahlenunfallexterne StrahlungDosisleistung in der Industrie (Werkstoffprüfungen, Messtechnik, Sterilisation), Forschung und Medizin (z. B. Beschleuniger).

    • Abschätzung der Teil- bzw. Ganzkörperdosis durch Rekonstruktion des Unfallhergangs (Expositionszeit, Abstand zur Strahlenquelle).

  • Hautkontamination/Inkorporation:

    • Unfall bei Transport von bzw. Umgang mit offenen radioaktiven Stoffen in der StrahlenunfallHautkontaminationkerntechnischen Industrie, in Forschungseinrichtungen und in der Nuklearmedizin.

    • Abschätzung des Gefahrenpotenzials anhand der beteiligten Nuklide und deren Aktivität (offene α-Strahler!).

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Kraniokaudale Untersuchung (11.1)

  • Externe Bestrahlung: evtl. Hautrötungen (ab Dosen von 5 Sv nach einigen Stunden)

  • Hautkontamination/Inkorporation: keine sichtbaren Schädigungen

Sofortmaßnahmen

Die Strahlenexposition des RD-Personals durch die evtl. kontaminierte Unfallstelle bzw. den Strahlenunfallpatienten während der Erstversorgung ist außer in Extremfällen (KKW-GAU) minimal bzw. zu vernachlässigen. Hilfeleistung durch das RD-Personal hat absolute Priorität vor Strahlenschutzmaßnahmen.

  • Ggf. Nachalarmierung der Feuerwehr bzw. des betrieblichen Strahlenschutzes.

  • Selbstschutz (wie bei Infektionsgefahr!) durch Einmalhandschuhe (2 Paar), Mundschutz, Jacke oder Kittel (Armbedeckung) insbes. bei offenen radioaktiven Stoffen.

  • Pat. ggf. aus Gefahrenzone retten.

  • Messung der Strahlendosen durch Feuerwehr oder betrieblichen Strahlenschutz mittels Dosisleistungsmessgeräten → zusammen mit Zeitfaktor Abschätzen der Äquivalentdosis für Pat. bzw. Rettungsdienstpersonal. Bei offenen radioaktiven Stoffen Kontaminationsmessung einzelner Körperteile des Pat. bzw. des RD-Personals zur Abschätzung der Flächenaktivität der betroffenen Körperregionen (Angabe in Bq/cm2 bzw. Imp./s).

  • Nach externer Bestrahlung mit sehr hoher Dosis bestrahlte Körperteile steril abdecken.

  • Nach Hautkontamination:

    • Kontaminierte Kleidung entfernen.

    • Inkorporation durch Abdecken offener Wunden und Körperhöhlen vermeiden.

  • Bei V. a. Inkorporation:

    • Pat. Nase schnäuzen lassen.

    • Bei gesicherter Ingestion: Erbrechen auslösen bzw. Magenspülung (9.3.1).

  • Pat. in jedem Fall immobilisieren (liegend lagern) und z. B. in Betttuch einwickeln, um die Weiterverbreitung von Radioaktivität zu vermeiden.

  • Kontaktaufnahme mit einem regionalen Strahlenschutzzentrum (Tab. 11.9).

  • Verständigung eines nach dem Strahlenschutz-Recht ermächtigten Arztes (über ILS/RLSt).

  • Ermittlung der beteiligten Radionuklide.

  • Nach Abschluss der Rettungsmaßnahmen Weiterverbreitung der Kontamination vermeiden:

    • Rettungspersonal auf Kontamination prüfen lassen, ggf. Kleidung wechseln.

    • Abfall (Kleidung, Taschentuch, Erbrochenes) sammeln und sicher verwahren.

Transport
  • Medizinische Erstversorgung (Trauma/Krankheit) hat immer Priorität!

  • Bei schweren Zusatzverletzungen oder -erkr. Transport in nächste geeignete Klinik mit Voranmeldung.

  • Sonst immer Transport in das nächste regionale Strahlenschutzzentrum (Tab. 11.9) mit Voranmeldung.

Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Externe Bestrahlung: Behandlung der Ulzera, ggf. „Steril“-Therapie bzw. Knochenmarktransplantation.

  • Hautkontamination: Dekontamination (waschen, spülen) und Überprüfung auf Inkorporation.

  • Inkorporation: Inkorporationsmessungen, Dekorporation, Messung der Ausscheidungen. Bei kontaminierten Wunden durch α-Strahler ggf. chirurgische Intervention.

Kältetrauma

Ulrich v. Hintzenstern

  • Hypothermie: Absinken HypothermieKältetraumader Körperkerntemperatur < ca. 35 °C. Akute Lebensgefahr bei Temperaturen < 30 °C (drohendes Kammerflimmern).

  • Erfrierung: schwere Erfrierunglokale Gewebsschädigung, meist an den Akren (Zehen, Finger, Nase, Ohren).

Kurzanamnese
  • Kälteexposition, z. B. durch Eiseinbruch, Berg-, Lawinen-, Ertrinkungs-, Tauchunfall, Seenotfall, Obdachlosigkeit.

  • Begünstigende Faktoren:

    • Wind, Wasser, Feuchtigkeit.

    • Medikamenten-, Drogen- oder Alkoholintoxikation (Vasodilatation)

    • Periphere Mangeldurchblutung (pAVK).

    • Immobilisation aufgrund von Bewusstlosigkeit, Verletzungen oder Einklemmung.

    • Kachexie, höheres Lebensalter.

SofortdiagnostikTab. 11.10, Tab. 11.11
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2 (falls möglich), RR, EKG

  • Temperatur (Hypothermie?)

  • Neurologische Notfalluntersuchung (8.2)

  • BZ-Stix (Hypoglykämie?)

Sofortmaßnahmen

„3 I“ der präklin. Hypothermietherapie: Immobilisation, Isolation und ggf. Intubation.

  • Pat. nur vorsichtig, möglichst horizontal bewegen und lagern (Schaufeltrage).

  • Transport in wind- und wettergeschützten Raum (z. B. NAW, Hütte) zur Erstversorgung.

  • Immobilisation: Aktive und passive Bewegungen des Pat. vermeiden.

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • Isolation: Schutz vor weiterer Abkühlung durch passive Erwärmung (nasse und einschnürende Kleidung aufschneiden, Pat. in Wolldecken oder Alufolie einwickeln).

  • I. v. Zugang mit Infusion (NaCl 0,9 %) mit minimaler Tropfgeschwindigkeit. Ggf. Analgesie, z. B. mit Morphin 5 mg oder Pethidin 25 mg i. v. (Cave: bei Pethidin negative Inotropie → vorsichtige Boli-Gabe unter Kreislaufkontrolle).

  • Bei starkem Kältezittern fraktionierte Gabe von Clonidin 0,025 mg oder Pethidin 10 mg i. v.

  • Ggf. Intubation (3.4.4) und Beatmung (3.4.8, Atemfrequenz 6–8/Min., AZV 7,5–10 ml/kg KG, AMV 60 ml/kg KG, FiO2 1,0, PEEP 5 cmH2O). Trotz tiefem Koma sind Abwehrbewegungen bei Intubation möglich → Etomidat 10 mg und Fentanyl 0,1 mg.

  • Bei Übergang von Bradykardie in Kammerflimmern: Präkordialer Faustschlag (3.4.9).

  • Bei Asystolie und defibrillationsrefraktärem Kammerflimmern Thoraxkompression (f = 30–40/Min.).

  • Betroffene Akren steril abdecken und polstern.

  • Bei leichter Hypothermie Wiedererwärmung z. B. durch Infusionswärmer, heizbare Tragenauflage.

Transport
  • Erfrierung: Transport in die nächste chirurgische Abteilung.

  • Hypothermie:

    • Stadium 1: Transport in die nächste chirurgische oder internistische Abteilung.

    • Stadium 2: Zügiger Transport in die nächste chirurgische oder internistische Abteilung mit Intensivstation.

    • Stadium 3 und 4: Umgehender Transport nach Voranmeldung in eine chirurgische Klinik mit Intensivstation und Möglichkeit der extrakorporalen Zirkulation (Kardiochirurgie).

Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Hypothermie: Wiedererwärmung durch heißes Wasserbad, extrakorporale Zirkulation, Peritonealdialyse.

  • Erfrierung: langsames Erwärmen, evtl. Sympathikusblockade, regionale Lyse, Nekrosenabtragung, plastische Rekonstruktion.

DifferenzialdiagnoseBewusstseinsstörungen z. B. bei Intoxikation (9), diabetischem Koma oder zerebrovaskulärer Insuff.

  • Stoffwechsel: O2-Verbrauch ↓ um ca. 7 % je 1 °C Temperaturabfall → Fortsetzung der Reanimationsmaßnahmen bis zur Übergabe des Pat. in der Klinik.

  • Muskelzittern erhöht den O2-Verbrauch um 500 %.

  • Bei einer Körperkerntemperatur < 30–32 °C Medikamente weitgehend wirkungslos, Defibrillation meist erfolglos.

  • Bei starker Unterkühlung ist ein i. v. Zugang ohne Nutzen → bei Punktionsschwierigkeiten keine Transportverzögerung, ggf. Verzicht auf i. v. Zugang.

  • Zentrale Venenkatheter sind im Hypothermiestadium 2 und 3 kontraindiziert (Gefahr des Kammerflimmerns bei Kontakt des Katheters mit Myokard).

  • Bergungstod: Durch BergungstodManipulationen während der Rettung vermischen sich kaltes Schalenblut und warmes Kernblut → Absacken der Körperkerntemperatur (Nachkühlung) → Kammerflimmern.

  • Präklin. keine aktive Erwärmung: Gefahr eines WiedererwärmungskollapsWiedererwärmungskollapses (after-drop)After-drop bei peripherer Erwärmung: Hauttemperatur ↑ → peripherer Widerstand ↓ (Vasodilatation) → RR ↓.

  • Bradykardie bei Hypothermie nie medikamentös „behandeln“.

  • Keine depolarisierenden Muskelrelaxanzien (Succinylcholin) verwenden.

  • Die Versorgung einer systemischen Hypothermie hat immer Priorität vor der einer lokalen Erfrierung.

  • Keine mechanische Irritation (Massage oder Einreiben mit Schnee) erfrorener Bereiche.

Ertrinkungsunfall

Günter Frey
Formen
  • Beinahe-Ertrinken: primäres Überleben des Ertrinkungsunfalls umBeinahe-Ertrinken Ertrinkenmehr als 24 h.

  • „Trockenes“ Ertrinken: Eintritt des Atem- und Kreislaufstillstands durch zerebrale und/Ertrinkentrockenesoder kardiale Hypoxie noch vor der Aspiration von Flüssigkeit in die tieferen Atemwege aufgrund des Vagusreflexes.

  • Süßwasseraspiration:

    • Süßwasser (hypoton) wird innerhalb weniger Min. aus Süßwasseraspirationden Alveolen in den Kreislauf resorbiert → Hypervolämie, Hyponatriämie, Hypoproteinämie, Hämolyse, massive Hyperkaliämie.

    • Zerstörung des Surfactant → Atelektasen nach Resorption des aspirierten Wassers.

  • Salzwasseraspiration:

    • Salzwasser (hyperton) zieht Plasma in die Alveolen → SalzwasseraspirationLungenödem, Hypovolämie und Hämokonzentration.

    • Durch Diffusion der Elektrolyte des Salzwassers ins Blut Hypernatriämie und Hyperkaliämie.

Symptomatik
  • Bewusstlosigkeit.

  • Meist Atem- und Kreislaufstillstand.

  • Zyanose (nicht erkennbar bei Hämolyse, Zentralisation).

  • Hypothermie (11.14).

Kurzanamnese
  • Nichtschwimmer (Kinder), evtl. am Ufer ausgerutscht und ins Wasser gestürzt.

  • Badeunfall durch Synkope oder SHT.

  • Einklemmung unter Wasser (Verkehrsunfall, Bootskenterung, Tauchunfall).

  • Z. n. Alkoholgenuss.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG (Flimmern? Asystolie? Elektromechanische Entkopplung?).

  • Neurologische Notfalluntersuchung (8.2).

  • Kraniokaudale Untersuchung (11.1): Begleitverletzungen?

Sofortmaßnahmen
  • Bei V. a. Wirbelsäulentrauma Stifneck®, Schaufeltrage, Vakuummatratze.

  • Flachlagerung, bei Hirndruckzeichen (Hirnödem) Oberkörperhochlagerung 30°.

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • I. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, später ggf. HAES 1.23).

  • Ggf. Reanimation (3.5).

  • Ggf. Intubation (3.4.4) und Beatmung (3.4.8) mit FiO2 1,0 und PEEP 5–10 cmH2O.

  • Evtl. Einmalige Blindpufferung mit Natriumbikarbonat 8,4 %, 0,5 ml/kg KG (Azidose, Hyperkaliämie).

  • Bei zerebralen Krämpfen fraktionierte Gabe von Barbituraten, z. B. Thiopental 100–150 mg i. v. als Bolus.

  • Evtl. Magensonde (Entleeren verschluckten Wassers). Bei längerem Transportweg Dauerkatheter.

  • Schutz vor weiterer Auskühlung (Decken, Wärmeschutzfolien).

Bei Hypothermie (11.14) ist die zerebrale Hypoxietoleranzzeit verlängert. Daher CPR auch über längere Zeit (45–60 Min.) sinnvoll. Bei Hypothermieverdacht Kliniktransport notfalls unter laufender CPR und beenden „erfolgloser“ Wiederbelebungsmaßnahmen erst in der Klinik nach erfolgreicher zentraler Wiedererwärmung.

TransportImmer (auch bei scheinbar vital stabilen Pat.) Transport in die nächste anästhesiologische, chirurgische oder internistische Fachabteilung mit Intensivstation.
Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Respiratortherapie, zentrale Wiedererwärmung (Hypothermie), Hirndrucktherapie (hypoxisches Hirnödem), Antibiose (Aspirationspneumonie), ggf. Hämofiltration (Lungenödem, akutes Nierenversagen durch Hämolyse).

  • Intensivüberwachung für mind. 24 h (Gefahr des „sekundären Ertrinkens“).

DifferenzialdiagnoseTod im Wasser anderer Genese:
  • Vasovagaler Reflex (Immersionsschock).

  • Suizidversuch (Begleit-Intoxikation?).

  • Verbrechen, Verschleierung einer Straftat.

  • Versuche, durch „Lagerungsmaßnahmen“ oder „Absaugen“ Wasser aus den tieferen Atemwegen des Pat. zu entfernen, sind obsolet.

  • Auch scheinbar vital stabile Pat. wegen Gefahr des sekundären Lungenödems immer ins Krankenhaus zur Intensivüberwachung transportieren.

Tauch- und Druckluftunfälle

Günter Frey

  • Stickstoffübersättigung: Ausperlen Tauchunfallvon Stickstoffblasen interstitiell und intravasal während oder nach dem Aufstieg (DekompressionsunfallDekompressionsunfallDruckunfallCaisson-Unfall).

  • Lungenüberdruckbarotrauma mit LungeÜberdruckbarotraumanachfolgender arterieller Gasembolie während des Aufstiegs.

Symptomatik
  • Dekompressionsunfall (Symptome häufig erst Min. bis Stunden nach dem Tauchgang, akut Dekompressionsunfallbis subakut-progredient):

    • Hautjucken („Taucherflöhe“) undTaucherflöhe Gelenkschmerzen („bends“)Bends

    • Bewusstseinsstörungen aller Schweregrade, von einfacher Verlangsamung bis zum Mittelhirnsy.

    • Querschnittslähmung (komplett/inkomplett).

    • Gleichgewichts- und Sehstörungen (zerebelläre oder labyrinthäre Beteiligung).

    • Akuter Thoraxschmerz („chokes“), Dyspnoe → pulmonal-arterielle Gasembolie (Lungenembolie 7.4).

  • Arterielle Gasembolie (meist unmittelbar nach dem Auftauchen Zeichen eines Gasembolie, arterielleapoplektischen Insults):

    • Seh- und Sprachstörungen.

    • Rasch einsetzende Bewusstlosigkeit.

    • Fokale zerebrale Krampfanfälle.

    • Hemiplegie.

    • Evtl. Atemstillstand.

    • Stenokardie, kardiogener Schock („Herzinfarkt“), Rhythmusstörungen.

  • Lungenbarotrauma (auch ohne arterielle Gasembolie):

    • Dyspnoe, Hustenreiz, LungeBarotraumaHeiserkeit, blutiger Auswurf.

    • Retrosternale Schmerzen.

Kurzanamnese
  • Gerätetaucher, auch nach Tauchtraining im Hallenbad („Notaufstiegs“-Übungen).

  • Druckluftbaustellenarbeiter, Tunnelarbeiter.

  • Dekompressionsunfall: Z. n. längerem Aufenthalt in größerer Tiefe; Nichtbeachten der Auftauchvorschriften (Dekompressionszeiten, „Haltezeiten“).

  • Lungenbarotrauma: Bereits nach kurzem Aufenthalt in geringer Tiefe (ab 1 m) bei Luftanhalten während dem Auftauchen möglich (nur beim Gerätetauchen).

  • Tauchganganamnese wichtig zur Differenzialdiagnose und zur Planung der Dekompressionsbehandlung (Tauchcomputer mitnehmen, ggf. Fremdanamnese bei Tauchkameraden erheben).

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • Tachykardie, RR ↓ → V. a. Lungenembolie.

  • Rhythmusstörungen → V. a. arterielle Gasembolie.

  • Inspektion:

    • Hautemphysem am Hals und im Bereich der oberen Thoraxapertur → V. a. Lungenbarotrauma.

    • Kleine juckende Hautflecken (ungelöste Gasblasen) oder schmerzhafte Schwellungen (Apfelsinenhaut) → V. a. Dekompressionsunfall.

  • Auskultation: einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch (Pneumothorax, Spannungspneumothorax 7.7) → V. a. Lungenbarotrauma.

  • Neurologische Notfalluntersuchung: topografisch-anatomisch nicht immer eindeutig zuzuordnende Ausfälle (motorisch, sensibel, spinal, zerebral) in unterschiedlicher Ausprägung.

    • Meist partielle bis komplette Paraplegie (Störungen der Blasen- und Mastdarmkontrolle bis hin zur vollständigen Querschnittslähmung) mit Höhenlokalisation bevorzugt im unteren Thorakal- oder oberen Lumbalmark → V. a. Dekompressionsunfall.

    • Hemiplegie → V. a. arterielle Gasembolie.

Sofortmaßnahmen
  • Lagerung: Flach- bis 30°-Oberkörperhochlagerung.

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23) mit 100 % O2 (Kreis- oder Demand-System)

  • I. v. Zugang mit Infusion (initial HAES, dann Ringeracetat 1.23); 1–1,5 l in der ersten Stunde (Hämokonzentration durch paravasale Ödeme)

  • Ggf. Intubation (3.4.4) und Beatmung (3.4.8, FiO2 1,0)

  • Ggf. Analgesie, z. B. mit fraktionierter Gabe von Fentanyl 0,1 mg i. v.

  • Ggf. Sedierung mit fraktionierter Gabe von Midazolam 2,5 mg oder Diazepam 5 mg i. v.

  • ASS 500–1.000 mg i. v. (Hemmung der Thrombozytenaggregation an die intravasalen Gasblasen)

  • Zerebrale Krampfanfälle: fraktionierte Gabe von Barbituraten, z. B. Thiopental 100–150 mg i. v. als Bolus

  • Bewusstlosigkeit und/oder Paraplegie: Blasenkatheter

  • Spannungspneumothorax (7.7): sofortige Entlastung und ggf. Thoraxdrainage (2.10.1)

  • Schutz vor Auskühlung (Decken, Wärmeschutzfolie)

  • Lagerung in Kopftieflage (Ziel: Verminderung des Aufsteigens von Gasblasen in das Gehirn) ist heute obsolet (→ Zunahme des Hirndrucks).

  • Einmann-Transport-Druckkammer obsolet, da O2 verboten. Zusätzlich Zeitverzug durch Antransport an den Unfallort. Außerdem notärztlicher Zugriff bei evtl. Verschlechterung der Vitalfunktionen unmöglich.

TransportUmgehender schonender Transport (auch mit RTH) in eine Klinik mit Überdruckkammer und Intensivstation nach Voranmeldung. Aktuelles Verzeichnis stationärer Druckkammern siehe Internetadressen:
www.gtuem.org (Gesellschaft für Tauch- und Überdruck-Medizin) oder
www.daneurope.org (Divers Alert Network, Europe).
Prinzipien der WeiterbehandlungSofortige Rekompressionstherapie mit hyperbarer Oxygenierung in einer RekompressionstherapieÜberdruckkammer unter Weiterführung der eingeleiteten Intensivtherapiemaßnahmen. Frühzeitige und umfassende neurologische Rehabilitationstherapie.
Differenzialdiagnosen
  • Thromboembolisches Ereignis, Trauma, Blutung, Bandscheibenvorfall, Tumor, Enzephalitis/Meningitis, Spontanpneumothorax.

  • Im Zweifelsfall bis zum Beweis des Gegenteils als Tauchunfall behandeln.

  • O2 ist das wichtigste Medikament in der Frühbehandlung des schweren Tauchunfalls. Ziel ist die beschleunigte Stickstoffauswaschung → immer O2 mit max. FiO2 unabhängig von Blutgas- oder Sättigungswerten.

  • Dekompressionsunfälle können auch bei Arbeiten unter Überdruck (Caisson-Baustelle: U-Bahn-, Tunnelbau) oder bei plötzlichem Druckabfall (z. B. Absprengen der Pilotenkanzel bei großer Flughöhe, Druckverlust in der Flugzeug-Kabine) auftreten.

  • Taucher dissimulieren nicht selten und verkennen häufig den kausalen Zusammenhang ihrer diffusen Beschwerden mit dem vorangegangenen Tauchgang, insbes. bei zeitlicher Latenz.

  • „Tiefenrausch“: narkoseähnliche TiefenrauschWirkung von Stickstoff ab 4 bar Umgebungsdruck (30 m Tauchtiefe) bei Pressluftatmung → Selbstüberschätzung, Euphorie → Verletzung von Tauchsicherheitsregeln → Panik oder Apathie → Bewusstlosigkeit.

  • Tauchunfall mit schwerem neurologischem Defizit häufig verbunden mit Ertrinkungsunfall (11.15).

Rektale Fremdkörper

Holger Rupprecht und Ulrich v. Hintzenstern
Symptomatik
  • Z. T. heftigste Bauchschmerzen (Pat. liegt mit Rektale Fremdkörperangezogenen FremdkörperrektaleBeinen) v. a. bei Perforation

  • Dyspnoe (schmerzbedingt oder nach Aspiration)

  • Brechreiz bzw. Erbrechen bei Ileus

  • Evtl. geblähtes Abdomen (Z. n. Einführung einer Spraydose → ausweichendes Gas)

  • Volumenmangelschock (intraabdominale Blutung)

KurzanamneseEinverleibung diverser Fremdkörper von teils monströsen Ausmaßen (z. B. Sektflaschen) peranal im Rahmen von auto- oder homoerotischen Praktiken.
Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Inspektion: Blutspuren, Hautkratzer in der Analregion, ggf. massiver Blutaustritt aus dem Anus, evtl. Blutung aus der Harnröhre

  • Palpation: evtl. massiv geblähtes Abdomen

  • Digital-rektale Untersuchung: ggf. „derber“ Widerstand bei der Austastung

  • Auskultation:

    • „Brodelndes“ Geräusch über den Lungen → Aspiration

    • „Surrendes“ Geräusch über dem Abdomen → Vibrator

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • Ggf. Schocklagerung (2.5), Knierolle mit Beugung zur Bauchdeckenentspannung.

  • Mehrere, möglichst großlumige i. v. Zugänge mit Infusionen.

  • Analgesie, z. B. mit fraktionierter Gabe von Fentanyl 0,1 mg i. v.

  • Ggf. Sedierung mit fraktionierter Gabe von Midazolam 1 mg.

  • Fremdkörper:

    • Ist der Fremdkörper sichtbar und steckt im Analkanal fest, kann versucht werden, den Analspasmus durch titrierte Gabe von Benzodiazepinen zu lösen und den Fremdkörper durch vorsichtiges Drehen zu extrahieren. Cave: danach oft schwallartige Darmentleerung!

    • Ist der Fremdkörper in das Gesäß oder Rektum penetriert, wird er belassen. Abpolstern des Fremdkörpers sowie Seitenlagerung des Pat. auf einer Vakuummatratze zur Vermeidung eines weiteren Eindringens des Fremdkörpers.

  • Bei sichtbaren Schleimhauteinrissen, die u. U. sehr stark bluten können, lokale Blutstillung durch Aufdrücken einer mit verdünnter Adrenalinlösung oder mit Nasentropfen (z. B. Otriven®) getränkten Kompresse.

  • Rektumprolaps bei „chronischer“ Inkorporation: Nach i. v. Sedierung ist häufig eine Reposition mit feuchten, evtl. mit Lidocain-Gel versetzten Kompressen möglich. Ansonsten die Schleimhaut während des Transports mit nassen Auflagen feucht halten, um Schleimhauteinrisse zu verhindern.

  • Ggf. Magensonde.

  • Ggf. Intubation (3.4.4) und Narkose (3.3). Cave: Pat. nicht nüchtern → Aspirationsgefahr insbes. bei Maskenbeatmung → Crash-Intubation.

TransportImmer Transport in die nächste chirurgische Fachabteilung, bei Schocksymptomatik (V. a. intraabdominale Blutung) schnellstmöglich („load and go“) mit Sondersignalen und vorheriger Anmeldung.
Prinzipien der WeiterbehandlungSonografie („freie“ Flüssigkeit), CT, Rekto- bzw. ggf. Koloskopie, ggf. Laparotomie.

  • Pat. mit rektalen Fremdkörpern sind häufig Hepatitis- oder HIV-positiv → Eigenschutz beachten (1.8.3). So z. B. bei V. a. Fremdkörper aus Glas (glattrandige Schnittwunden im Analbereich) auf eine digitale Austastung wegen möglicher Eigengefährdung durch Schnittverletzung verzichten.

  • Oft kann die Diagnose einer Fremdkörperinkorporation präklin. nicht gestellt werden, da der Fremdkörper bereits entfernt oder nicht sichtbar ist.

  • Pat. bestreiten häufig die Inkorporation eines Fremdkörpers. Selbst auf gezielte Fragen hin, werden die „Unterstellungen“ des Notarztes heftig dementiert.

  • Oft kann das Umfeld den V. a. auf entsprechende erotische Handlungen wecken (z. B. auffällig geschminkter, in exotische Kleidung gehüllter Pat. oder Partner).

  • Trotz Übelkeit und Brechreiz ist die Gabe von Metoclopramid (Paspertin®) kontraindiziert, da bei einem mechanischen Darmverschluss durch die medikamentös gesteigerte Darmperistaltik eine Darmperforation möglich ist.

  • Beim BodypushingBodypushing werden Drogen in Beuteln verpackt z. B. in das Rektum eingebracht. Platzt ein Päckchen, werden die Drogen über die Schleimhäute aufgenommen und können zu einer entsprechenden Symptomatik führen.

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