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B978-3-437-22465-2.00016-5

10.1016/B978-3-437-22465-2.00016-5

978-3-437-22465-2

Abb. 16.1

[L190]

Urolithiasis Urolithiasis

Abb. 16.2

[L190]

Formen und Symptome der Nierenverletzung. Schmerz = starke Schmerzen in der Nierenregion. Hämatom = extrarenales Hämatom in der Nierenloge. Blut i. U. = Makrohämaturie, d. h. Blut ist mit bloßem Auge sichtbar. *Späte Flankenschmerzen infolge des Urinoms

Abb. 16.3

[L190]

Reposition einer ParaphimoseParaphimoseReposition

Differenzialdiagnose des akuten Skrotum, akutesSchmerzenHodenHodenSchwellungHodenSchmerzSkrotums

Tab. 16.1
Begleitbefund Verdachtsdiagnose
Leitsymptom Schmerz
  • Subakuter bis akuter Beginn

  • Fieber

  • Evtl. skrotale Rötung

  • Schmerzbesserung bei Hodenanhebung

  • Dys-, Alg- und Pollakisurie

  • Alter meist > 18 J.

Epididymitis (16.5.3)
  • Akuter Beginn, häufig nach Sport oder nachts

  • Übelkeit, evtl. Erbrechen

  • Extrem starker „Vernichtungsschmerz“

  • Keine Schmerzbesserung bei Hodenanhebung

  • Hoden steht höher

  • Alter: Neugeborene, Kinder 10–14 J.

Hodentorsion (16.5.2)
  • Evtl. Prellmarke, bläuliche Färbung

  • Fluktuation

Hämatom nach Trauma
Leitsymptom Rötung
s. o. Epididymitis (16.5.3)
  • Schmerzhafte Hodenschwellung

  • Fieber

  • Parotitis (Mumps)

Orchitis (16.5.3)
  • Perineale und skrotale Schwellung mit graubräunlicher Hautverfärbung

  • Evtl. Fistelung und Sekretion

  • AZ ↓, Fieber

  • Z. n. Eingriffen am Genitale oder Leistenregion

Fournier-Gangrän (16.9)
Leitsymptom Schwellung
  • Offene Bruchpforte

  • Darmgeräusche über Skrotum auskultierbar

Skrotalhernie
Diaphanoskopie positiv Hydrozele
Z. n. Trauma Hämatozele
Kachexie Tumor

Klassifikation des Nierentraumas (AAST)

Tab. 16.2
Grad Typ Beschreibung
I Kontusion Mikro-, Makrohämaturie
Hämatom Subkapsulär ohne Parenchymlazeration
II Hämatom Nicht expandiertes perineales Hämatom
Lazeration < 1 cm Parenchymlazeration ohne Urinextravasation
III Lazeration > 1 cm Parenchymlazeration ohne Urinextravasation
IV Lazeration Tiefe Parenchymlazeration mit Eröffnung des Harnwegssystems
Gefäßläsion Arterien-/Venenverletzung mit stabilisierter Blutung
V Lazeration Vollständig zerstörtes Nierenparenchym
Gefäßläsion Nierengefäßstielverletzung mit devaskularisierter Niere

Urologisch-nephrologische Notfälle

Ulrich v. Hintzenstern

Stephan Horn

Dirk Kusche

  • 16.1

    Urologisch-nephrologische Notfalluntersuchung Dirk Kusche und Ulrich v. Hintzenstern620

  • 16.2

    Nieren- und Harnleiterkolik Dirk Kusche und Ulrich v. Hintzenstern622

  • 16.3

    Blasenentleerungsstörungen (Harnverhalt) Dirk Kusche und Ulrich v. Hintzenstern623

    • 16.3.1

      Akuter Harnverhalt (Ischurie)623

    • 16.3.2

      Blasentamponade625

  • 16.4

    Entzündungen der ableitenden Harnwege Dirk Kusche und Ulrich v. Hintzenstern626

    • 16.4.1

      Akute Pyelonephritis626

    • 16.4.2

      Urosepsis627

  • 16.5

    Hodenschmerz und Hodenschwellung Dirk Kusche und Ulrich v. Hintzenstern628

    • 16.5.1

      Differenzialdiagnosen628

    • 16.5.2

      Hodentorsion629

    • 16.5.3

      Akute Epididymitis, Epidymoorchitis629

  • 16.6

    Verletzungen des Urogenitalsystems Dirk Kusche und Ulrich v. Hintzenstern630

    • 16.6.1

      Nieren- und Harnleitertrauma630

    • 16.6.2

      Blasenverletzungen632

    • 16.6.3

      Harnröhrenruptur633

    • 16.6.4

      Penistrauma634

    • 16.6.5

      Verletzungen von Hoden und Skrotum635

  • 16.7

    Paraphimose Dirk Kusche und Ulrich v. Hintzenstern636

  • 16.8

    Priapismus Dirk Kusche und Ulrich v. Hintzenstern637

  • 16.9

    Fournier-Gangrän Dirk Kusche und Ulrich v. Hintzenstern638

  • 16.10

    Notfälle bei Dialysepatienten Stephan Horn639

    • 16.10.1

      Leitsymptom Dyspnoe639

    • 16.10.2

      Leitsymptom Shuntblutung640

    • 16.10.3

      Leitsymptom abdominale Schmerzen (Peritonitis) bei Peritonealdialyse641

Urologisch-nephrologische Notfalluntersuchung

Dirk Kusche und Ulrich v. Hintzenstern

Besonderheiten urologisch-nephrologischer Notfälle

Notfälle der Nieren und ableitenden Harnwege sind eine seltene Ind. für NA-Einsätze. Außer bei Verletzungen in diesem Bereich ergeben sich häufig diagnostische Schwierigkeiten, da ähnliche Symptome auch von topografisch benachbarten Organen (gastrointestinal, gynäkologisch, orthopädisch, angiologisch) hervorgerufen werden können, z. T. sogar unter sekundärer Miteinbeziehung des Urogenitaltrakts.
Inspektion und Anamnese
  • Exsikkosezeichen:

    • „Stehende“ Notfalluntersuchungurologisch-nephrologischeExsikkosezeichenHautfalten, trockene Schleimhäute, borkige Zunge

    • Verwirrtheit

    • Anämie

  • Peritonitiszeichen:

    • Beine PeritonitisZeichenangezogen (zur Schmerzentlastung des Peritoneums), Bettlägerigkeit (dagegen bei Koliken agitierter, unruhiger Pat., der sich an die Flanke fasst)

    • Schock

    • Stuhlverhaltung, Übelkeit, Erbrechen, Meteorismus und aufgetriebenes Abdomen. Faustregel zur DD: Fett, Foetus, Fäzes, Flatus (Luft), Flüssigkeit (Aszites) und Tumor

    • Perkussionsklopfschmerz

  • Nephritische Zeichen:

    • BluthochdruckNephritische Zeichen

    • Periphere Ödeme (Knöchel, Augenlider)

    • Fieber (Pyelonephritis)

    • Hämaturie (Glomerulonephritis, Kontusion)

  • Hautkolorit:

    • Blässe (Anämie)

    • Gelb-grünlich tingierte Hautfarbe (Ablagerung von Urochromen bei chron. Niereninsuff)

Schmerzcharakter(15.1.1)
  • Dumpfer Dauerschmerz: hauptsächlich Schmerzenurologischedurch Kapselspannung bei Organschwellung oder durch Dehnung des Nierenbeckenkelchsystems, jedoch häufig dorsal lokalisiert als „Rückenschmerzen“ (Obstruktion der ableitenden Harnwege, entzündlichen Erkrankungen des Nierenparenchyms). DD: generalisierte Peritonitis, Appendizitis, Divertikulitis, Kolitis, Crohn-Krankheit, Aortenaneurysma.

  • Kolikschmerzen (wellenförmig, krampfartig wiederkehrende, stärkste Schmerzen, oft im Ureterverlauf, häufig mit Erbrechen und Darmatonie): bei Irritationen der ableitenden Harnwege, meist aufgrund einer Obstruktion (z. B. Nierenbecken- und Uretersteine, Koagel). DD: mechanischer Ileus, Mesenterialinfarkt, perforiertes Magen- oder Dünndarmulkus, akute Pankreatitis, Gallenkolik, stielgedrehte Ovarialzyste, Adnexitis, Follikelsprung.

Auskultation
  • Auch nach Druckstimulation fehlende Darmgeräusche („Totenstille“) → paralytischer Ileus.

  • Gesteigerte, hochgestellte, spritzende, metallisch klingende Darmgeräusche; kolikartige Schmerzen → mechanischer Ileus.

  • Strömungsgeräusch → Hinweis auf Nierenarterienstenose oder Aneurysma aortae dissecans.

  • Lungenödem bei dekompensierter Niereninsuff.

Perkussion
  • Klopfschall über Abdomen: tympanitisch (Normalbefund) oder gedämpft (Organvergrößerung oder freie Flüssigkeit).

  • Perkussionsklopfschmerz: Zeichen eines Peritonismus.

  • Aszites-Nachweis durch Perkussion und Palpation der fortgeleiteten Flüssigkeitswelle.

Palpation
  • Beginn im schmerzarmen Bereich.

  • Druckschmerz, Resistenzen verschieblich, schmerzhaft?

  • Bauchdecke: Abwehrspannung, Loslassschmerz, Klopfschmerz (entzündlicher abdominaler Prozess, intraabdominale Blutung, Perforation).

  • Bruchpforten: Leisten-/Schenkelbruch? Inkarzeration?

  • Nieren: Nierenlager-Klopfschmerz (Pyelonephritis).

  • Harnblase:

    • Nur bei max. Füllung als prall-elastische Resistenz oberhalb der Symphyse palpabel (DD: Harnverhalt, Blasentamponade, Tumor).

    • Zur genaueren Lokalisation perkutorische Bestimmung des Oberrands (Blase gedämpft, Darm tympanitisch).

  • Penis: vollständige Untersuchung nur bei zurückgestreiftem Präputium möglich. Sekretion aus der Harnröhre (Infekt, Blutung), Meatusstenose (Harnverhalt), Oberflächenveränderungen (Balanitis)? Fremdkörper in der Harnröhre?

  • Skrotum: Ödem, Rötung, Schmerzhaftigkeit, (Hautinfekt, z. B. Pilze), Vergrößerung (Hydrozele).

  • Samenstrang: vorsichtig mit 2 Fingern palpieren. Verdickung, Torquierung (Entzündung, Hodentorsion, Skrotalhernie).

  • Hoden und Nebenhoden:

    • Schwellung bei Entzündung und Hodentorsion, bei Epididymitis Nebenhoden evtl. abgrenzbar.

    • Untersuchung bimanuell im Seitenvergleich. Wegen erheblicher Schmerzen oft nicht möglich.

    • Diaphanoskopie (z. B. mit Untersuchungslampe oder Laryngoskopgriff) positiv bei Hydrozele, d. h. Hodensack ist durchleuchtbar.

    • Hodenhochstand (Hodentorsion).

    • Bei Hodenanhebung Schmerzzunahme (→ Hodentorsion) bzw. Schmerzlinderung (→ Epididymitis).

  • Regionäre Lymphknoten (Leiste): Vergrößert (Infektion)?

Digital-rektale Untersuchung
  • Fixierte, indurierte Schleimhaut (Ca).

  • Resistenzen oder Raumforderungen in der Ampulla recti (thrombosierte Hämorrhoiden, Ca, Polypen).

  • Douglas-Raum: Douglas-RaumDruckdolent (z. B. Appendizitis) oder vorgewölbt, fluktuierend (Douglas-Abszess).

  • Tastbare Samenblase (SamenblaseEntzündung).

  • Prostata:

    • Vergrößert (Prostatanormal ca. kastaniengroß), Sulkus verstrichen (Prostataadenom).

    • Oberfläche höckrig, derb (Konsistenz normal wie Daumenballen), asymmetrisch, unscharfe Grenzen (Prostata-Ca).

    • Schmerzhaftigkeit: akute Prostatitis.

  • Finger zurückziehen: Blut am Fingerling (Hämorrhoiden, Rektumkarzinom, Polypen, Crohn-Krankheit, Colitis ulcerosa), Teerstuhl?

Reflektorisch können andere Organsysteme betroffen sein (z. B. Magen-Darm-Atonie).

Nieren- und Harnleiterkolik

Dirk Kusche und Ulrich v. Hintzenstern
Symptomatik
  • Plötzlich NiereKolikHarnleiterkolikeinsetzende, schwerste Kolikschmerzen in Flanken und Rücken, evtl. Ausstrahlung in Skrotum bzw. Labien. Evtl. Schmerzen an der Penisspitze.

  • Bei länger bestehender Obstruktion der ableitenden Harnwege entwickelt sich evtl. langsam ein dumpfer Dauerschmerz.

  • Unruhe.

  • Erbrechen, Meteorismus, reflektorische Darmatonie.

  • Harndranggefühl (bei prävesikalem Stein häufig).

Kurzanamnese
  • Oft fehlgedeutete frühere Schmerzattacken (Rückenschmerzen).

  • Bereits bekannte Steinabgänge.

  • Medikamente (alkalisierende Substanzen, Vitamin-D-Präparate).

  • Erhöhte Flüssigkeitsverluste oder Exsikkose, Dünn-/Dickdarmerkr.

  • Längere Immobilisation.

  • Bekannte Harnsäureerhöhung.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • Palpation: positiver Nierenlagerklopfschmerz (Harnstauung, Entzündung), Abwehrspannung, Bruchpforten?

  • Schmerzausstrahlung: liefert häufig Hinweise auf Lokalisation des Konkrements (Abb. 16.1):

    • Schmerzmaximum in der Nierengegend → Konkrement in Nierenkelch oder -becken.

    • Schmerzmaximum vom Rücken in Mittel- und Unterbauch strahlend → hoher oder mittlerer Harnleiterstein.

    • Schmerzmaximum vom Mittel- oder Unterbauch in Blase, Labien oder Hoden ausstrahlend → tiefer Ureterstein.

  • Auskultation des Abdomens: reflektorische Darmatonie?

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23).

  • Spasmolytikum: Butylscopolamin 20 mg i. v. oder Metamizol 1–2,5 g i. v.

  • Bei hoch sitzendem Ureterstein (vorwiegend Flankenschmerz) Versuch mit 2 Hub Nitroglyzerin-Spray.

  • Evtl. Sedierung: fraktioniert Midazolam 5 mg i. v. oder Diazepam 10 mg i. v.

  • Analgesie: Metamizol 1–2,5 g p. i., bei Bedarf Opioide, ggf. zusätzlich Spasmolytikum, wie Butylscopolamin 20 mg i. v.

Opioide erhöhen den Tonus der glatten Sphinktermuskulatur! Ausnahme: Pethidin. Daher nur in Verbindung mit Butylscopolamin oder Metamizol geben.

Transport
  • Transport in die nächste internistische oder urologische Fachabteilung.

  • In leichteren Fällen evtl. Vorstellung beim Urologen.

Prinzipien der WeiterbehandlungKonservative Therapie, solange keine Komplikationen oder Fieber auftreten. Bei Komplikationen (Fornixruptur, akute Pyelonephritis mit Fieber/Schüttelfrost bis zur Urosepsis, Niereninsuff.) zunächst Entlastung der Niere, dann evtl. operative Steinentfernung, ansonsten ESWL.
DifferenzialdiagnoseGallenwegserkrankungen (Erbrechen, Ikterus), Pankreatitis (gürtelförmiger Schmerz, Oberbauchperitonismus), perforiertes Magen- oder Zwölffingerdarmulkus (brettharter Bauch, Melaena, Hämatemesis), Appendizitis, Adnexitis (lokale Abwehrspannung), Sigmadivertikulitis (Schmerzen im linken Unterbauch), mechanischer Ileus (z. B. Rektumkarzinom, inkarzerierte Hernie).

Blasenentleerungsstörungen (Harnverhalt)

Dirk Kusche und Ulrich v. Hintzenstern

Akuter Harnverhalt (Ischurie)

Symptomatik
  • Unruhiger HarnverhaltHarnblaseEntleerungsstörungenPat. mit Ischuriequälendem Harndrang und stärksten Unterbauchschmerzen

  • Kaltschweißigkeit, Blässe, Tachykardie

  • Evtl. Übelkeit und Erbrechen

  • Evtl. Harnträufeln (Versagen der Schließmuskulatur bei maximaler Blasendehnung)

  • Nur geringer Dehnungsschmerz beim akuten neurogenen Harnverhalt mit Gefahr der Verkennung.

  • Bei chronischem Harnverhalt bzw. „Überlaufinkontinenz“ (Ischuria Ischuria paradoxaparadoxa) kann ein tastbarer Unterbauchtumor im Sinne einer gefüllten Blase mit tropfenweisem Urinabgang bei gleichzeitig sehr geringer Schmerzsymptomatik vorliegen.

Kurzanamnese
  • Subjektiv plötzliches Unvermögen, die volle Harnblase zu entleeren (Transportstörung). Pat. presst stark zur Miktion.

  • Häufig bereits Blasenentleerungsstörungen aufgetreten (Nachträufeln, Urinflecken in der Unterwäsche), Harnwegsinfekte, Medikamente (Alphablocker)

  • Bekannte Vorerkr.:

    • Vesikal: Blasentumor mit funktionellem Ventilmechanismus durch Obstruktion der Urethra.

    • Infravesikal: Prostataadenom/-karzinom, Prostatitis/Prostataabszess (junge Erwachsene!), Harnröhrenstrikturen/-trauma, Fremdkörper (z. B. Steineinklemmung), Veränderungen der Miktion, frühere Katheterisierungen.

    • Neurogen: Diskusprolaps (L1–L5), Konus-Kauda-Sy., Polyradikulitis, Tumor.

Komplikationen

Blasenruptur (meist intraperitoneal), Herzrhythmusstörungen, Ateminsuff., mechanischer Ileus.
Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Inspektion: bis zum Nabel hochstehender Blasenfundus („Tumor“ im Unterbauch)

  • Palpation: Abwehrspannung des Abdomens, Resistenzen?

  • Perkussion: Typische Dämpfung im Unterbauch (Blase) gegenüber dem lufthaltigen Darm

  • Auskultation: paralytischer Ileus?

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23).

  • Bei langem Transportweg Harnblasenkatheter oder suprapubische Zystostomie (2.10.4), notfalls suprapubische perkutane Blasenpunktion mit 1er-Nadel (gelb).

  • Analgesie: Metamizol 0,5 g i. v. (auch spasmolytisch) und Tramadol 100 mg i. v.

  • Evtl. Sedierung: fraktioniert Midazolam 5 mg i. v. oder Diazepam 10 mg i. v.

Urinmengen ≥ 600 ml fraktioniert ablassen (Gefahr einer Blutung ex vacuo).

TransportBei erstmaligem Auftreten Vorstellung beim Urologen ausreichend, sonst und bei V. a. Verletzungen der Urethra, bei kreislaufinstabilem Pat. und Zeichen der Urosepsis immer Klinikeinweisung in chirurgische oder urologische Fachabteilung.
Prinzipien der WeiterbehandlungSonografie, Urethro-/Zystoskopie.
DifferenzialdiagnoseBlasentamponade, Blasenstein, gestielter Blasentumor, Fremdkörper, akuter Harnwegsinfekt.

Blasentamponade

DefinitionAusfüllung HarnblaseTamponadeder Blase mit Koageln und Verstopfung des Blasenausgangs.
Symptomatik
  • Akuter Harnverhalt bei schmerzhaftem Unterbauchtumor.

  • Makrohämaturie.

  • Blässe, Kaltschweißigkeit, Unruhe.

  • Pat. versucht durch starkes Pressen zu miktionieren.

Blutungsursachen
  • Oberer Harntrakt: Tumoren, Steine, Fisteln

  • Blase: Zystitis, Tumoren, Radiatio, Chemotherapie

  • Prostata: Varizen bei Prostataadenom

  • Iatrogen: Z. n. Eingriffen am oberen Harntrakt, Blase oder Prostata

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Palpation: Unterbauchtumor?

  • Perkussion: typische Dämpfung gegenüber dem lufthaltigen Darm

  • Auskultation: paralytischer Ileus?

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • Pat. flach lagern, Beine hoch

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)

  • Analgesie: Metamizol 1 g i. v., bei ungenügender Schmerzlinderung zusätzlich Tramadol 100 mg i. v.

  • Dauerkatheteranlage bei blutigem Meatus und Harnverhalt, nicht bei blutigem Meatus und Trauma

TransportImmer Transport in die nächste chirurgische oder urologische Fachabteilung.
Prinzipien der WeiterbehandlungSonografie, manuelle Tamponadenevakuation, Spül-Saug-Behandlung, Zystoskopie zur Identifikation der Blutungsquelle, Dauerspülung.
DifferenzialdiagnoseAkuter Harnverhalt, Unterbauchtumor (Kolon, Uterus).

Entzündungen der ableitenden Harnwege

Dirk Kusche und Ulrich v. Hintzenstern

Akute Pyelonephritis

Symptomatik
  • Plötzlicher PyelonephritisErkrankungsbeginn mit schwerem Krankheitsgefühl, Übelkeit, Erbrechen, Abgeschlagenheit, Fieber und Schüttelfrost

  • Zunehmende Rückenschmerzen

  • Pollakisurie (häufig und wenig), Dysurie (schmerzhaft)

  • Pat. ist meist nicht unruhig

Kurzanamnese
  • Nephrolithiasis (rezidivierende Steinabgänge), Harnwegsobstruktion (Prostata, Z. n. Harnblasenkatheter)

  • Risikofaktoren: Gravidität, Diabetes mell., zytostatische Therapie, Kokkeninfektion (Nasennebenhöhlen, Zahngranulome, Otitis media), neurogene Blasenentleerungsstörungen, Katheterträger

  • Pyelonephritis

  • Schmerzmittelabusus (Phenazetine) bekannt?

  • Blasenentzündungen in der Vorgeschichte

  • Kindliche Pyelonephritis: Hinweisendes Symptom ist Enuresis mit Fieber (urogenitale Fehlbildungen, vesikorenaler Reflux)

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Palpation:

    • Rücken- und Flankenschmerz, Nierenlagerklopfschmerz häufig einseitig positiv

    • Evtl. palpable Resistenz in der Flanke, Hautrötung, Schonhaltung (ipsilaterales Bein angewinkelt zur Entspannung des Psoas, verstärkte Lendenlordose zur erkrankten Seite) → V. a. Abszessbildung

  • Temperatur ↑

  • Auskultation des Abdomens: Reflektorische Magen-Darm-Atonie bis zum paralytischen Ileus

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.27)

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.27)

  • Analgesie: Tramadol 100 mg i. v., evtl. Metamizol 1 g i. v. (auch antipyretisch)

TransportImmer Transport in eine internistische oder urologische Fachabteilung.
Prinzipien der WeiterbehandlungAntibiose, parenterale Flüssigkeitszufuhr (ZVD), ggf. Beseitigung einer Obstruktion, Abszessausschluss.
DifferenzialdiagnoseBasale Pneumonie, Pankreatitis, Cholezystitis, Appendizitis, Divertikulitis, Prostatitis, Epididymitis, Salpingitis.

Oft akutes Rezidiv einer chronisch-rezidivierenden Infektion.

Urosepsis

Symptomatik
  • Fieber, Schüttelfrost

  • Hyperventilation, UrosepsisUnruhe, Angst

  • Bewusstseinstrübung bis zum Koma

  • Brechreiz bis zum paralytischen Ileus (reflektorische Magen-Darm-Atonie)

Kurzanamnese
  • Nephrolithiasis (rezidivierende Steinabgänge), Harnwegsobstruktion (Prostata!), weitere Erkrankungen der Prostata, Genitalinfektionen, Harnwegsinfekte.

  • Risikofaktoren: Gravidität, Diab. mell., zytostatische Therapie, Kokkeninfektion (Nasennebenhöhlen, Zahngranulome, Otitis media), Oligurie bzw. Anurie, Dauerkatheter-Träger, Bettlägerigkeit.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Periphere Kapillarfüllung (capillary refill): Verzögert bei Schock

  • Inspektion: Schleimhäute (Anämie), Genitalien

  • Palpation: Nierenlagerklopfschmerz häufig einseitig positiv

  • Auskultation: Pneumonie, paralytischer Ileus?

  • Rektale Untersuchung: Schmerzhaft vergrößerte Prostata?

  • Blutzuckerstix (Hypoglykämie?)

Sofortmaßnahmen
  • Pat. flach lagern, Beine hoch

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23), evtl. Intubation (3.4.4) und Beatmung (3.4.8)

  • Mind. 2 großlumige i. v. Zugänge mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23): massive Volumensubstitution (die benötigten Flüssigkeitsmengen werden regelmäßig weit unterschätzt). Ziel: Kreislaufstabilität

  • Ggf. Analgesie: Tramadol 100 mg i. v.

  • Evtl. Sedierung: Fraktioniert Midazolam 5 mg i. v. oder Diazepam 10 mg i. v.

  • Dauerkatheteranlage ggf. als Fokussanierung

TransportImmer unverzügliche Einlieferung in internistische oder urologische Fachabteilung mit Vorankündigung und Anforderung eines Intensivplatzes.
Prinzipien der WeiterbehandlungZunächst intensivmedizinische Stabilisierung der Vitalfunktionen, Sonografie, Antibiose, Ausschaltung des Infektionsherds, evtl. Dialysebehandlung.
DifferenzialdiagnoseNekrotisierende Pankreatitis, eitrige Cholangitis, abszedierende Appendizitis, abszedierende Pneumonie, eitrige Adnexitis.

  • Kreislaufregulation (Objektivierung der Sepsisparameter):

    • In der Frühphase hyperdynam: warme, trockene Extremitäten, gerötete Haut trotz arterieller Hypotension.

    • Später hypodynam: periphere Zyanose, Kaltschweißigkeit, Desorientiertheit.

  • Keine vasoaktiven Substanzen zur „Blutdruck-Kosmetik“ (Erhöhung des O2-Verbrauchs).

Hodenschmerz und Hodenschwellung

Dirk Kusche und Ulrich v. Hintzenstern

Differenzialdiagnosen

Hodentorsion

Symptomatik
  • Plötzlich HodenTorsionauftretende, stärkste Schmerzen („Vernichtungsschmerz“) bis in die Leiste ziehend, evtl. mit Abdominalsymptomatik (Übelkeit, Erbrechen), evtl. Schock.

  • Bei Kleinkindern Bauchschmerzen und Koliken.

Kurzanamnese
  • Prädilektionsalter 1. Lj., junge Männer in der Pubertät, evtl. bekannter Pendelhoden

  • Plötzliches Auftreten, evtl. bei Hodentrauma oder Sport, aber auch nachts

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Inspektion: Leicht gerötete und ödematös geschwollene Skrotalhaut, später Anschwellen von Skrotalhaut und -inhalt

  • Palpation: Weiche Bauchdecke, sehr stark druckdolenter Tumor im Skrotum, initial elastisch fixierter Hodenhochstand, Verdrehung oft palpabel

  • Bei Hodenanhebung Schmerzzunahme

  • Diaphanoskopie negativ

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)

  • Analgesie: Tramadol 1,5 mg/kg KG i. v., evtl. zusätzlich Metamizol 10–20 mg/kg KG

TransportImmer sofortiger Transport in die nächste chirurgische oder urologische Fachabteilung.
Prinzipien der Weiterbehandlung(Doppler-)Sonografie, operative Freilegung innerhalb von 4–6 h mit Detorsion und Orchidopexie, sonst akute Gefahr einer Hodenatrophie mit irreversibler Schädigung der Spermiogenese.
DifferenzialdiagnoseHydatidentorsion (am oberen Hodenpol tastbarer kugeliger, erbsgroßer, sehr schmerzhafter Tumor), inkarzerierte Hernie (Bruchpforte tastbar), Epididymitis (Schmerzlinderung bei Hodenanhebung, Fieber), Appendizitis, Harnleiterstein.

Akute Epididymitis, Epidymoorchitis

Symptomatik
  • Fieber mit EpidymorchitisEpididymitisakuteSchüttelfrost

  • Zunehmend starke Schmerzen, in die Leistenbeuge ausstrahlend

  • Oft Pollakisurie/Dysurie

KurzanamneseFrühere Harnwegsinfekte, urogenitale Fehlbildungen, instrumentelle Untersuchungen, Harnblasenkatheter.
Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR

  • Inspektion: Skrotum gerötet

  • Palpation: Druckdolenz von Nebenhoden und Samenstrang, Schwellung des Nebenhodens mit unklarer Abgrenzbarkeit zu Hoden, ödematös-entzündlich verdickter Samenstrang, Bruchpforten offen?

  • Schmerzlinderung durch Hodenanhebung

  • Diaphanoskopie: Oft entzündliche Begleithydrozele

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)

  • Analgesie: Metamizol 0,5 g i. v., bei ungenügender Schmerzlinderung zusätzlich Tramadol 100 mg i. v.

  • Hodenhochlagerung, Kühlung (Umschlag mit feuchten Kompressen)

TransportImmer Transport in die nächste urologische Fachklinik.
Prinzipien der WeiterbehandlungBettruhe, Antibiose, Kühlung, Hochlagerung, Sonografie, Abszessausschluss, evtl. Infiltration des Samenstrangs mit Lokalanästhetikum.
DifferenzialdiagnoseHodentorsion, Orchitis, Insektenstich, Skrotalhautphlegmone bei Follikulitis.

Verletzungen des Urogenitalsystems

Dirk Kusche und Ulrich v. Hintzenstern

Nieren- und Harnleitertrauma

Symptomatik
  • NiereTraumaFlankenschmerzHarnleitertrauma

  • Flankentumor, hämatombedingte Schwellung

  • Makrohämaturie

  • Reflektorischer Peritonismus

  • Blässe, Kaltschweißigkeit, Tachykardie (hypovolämischer Schock)

Makrohämaturie

  • Keine direkte Korrelation zum Schweregrad des Traumas. Kann bei Stichverletzungen vollständig fehlen.

  • Bei offener Verletzung guter Prädiktor für die Schwere der Läsion Grad III–V in 50 % der Fälle.

Kurzanamnese(Tab. 16.2, Abb. 16.2)
  • Offenes oder perforierendes Nierentrauma (5 %): häufig durch schwere Verkehrsunfälle, Stich-, Schuss- oder Pfählungstrauma → 25–70 % schwere Läsionen; bei ventraler Eintrittspforte sehr hohes Risiko für zusätzliche Organverletzungen.

  • Stumpfes Nierentrauma (95 %): Meist durch Arbeits-, Verkehrs- oder Sportunfall → hauptsächlich leichte Läsionen (Grad I und II).

  • Harnleiterverletzungen meist durch Dezelerationstrauma. Cave: Begleitverletzungen, Polytrauma.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • Puls, SpO2, RR, EKG.

  • Periphere Kapillarfüllung (capillary refill) verzögert bei schwerer Blutung.

  • Inspektion: Prellmarken und Wunden, Schleimhäute (Anämie) blass, urethrale Blutung.

  • Palpation: Nierenlagerklopfschmerz.

  • Auf Begleitverletzungen achten: Ein- und Austrittspforten, Wirbelsäulentrauma (Druck-, Bewegungsschmerz), Rippenfraktur (Thoraxkompressionsschmerz), Leber-, Milzruptur (Schock), intraabdominale Blutung (Abwehrspannung, Schock), Beckenfraktur (Beckenkompressionsschmerz).

  • Eine intakte Gerota-Faszie führt oft zur Selbsttamponade. Daher ist ein progredienter Schock immer verdächtig auf intraperitoneale Blutung.

  • Kindliche Nieren sind durch ihre physiologisch relativ große Organmasse bes. gefährdet.

  • Zwischen Unfallzeitpunkt und Symptomatik mehrtägiges symptomfreies Intervall möglich.

Sofortmaßnahmen
  • Mind. 2 großlumige i. v. Zugänge mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23).

  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23), evtl. Intubation (3.4.4) und Beatmung (3.4.8).

  • Analgesie: Tramadol 100 mg i. v., bei ungenügender Schmerzlinderung Fentanyl 0,1 mg i. v., ggf. Wiederholung.

  • Sedierung: Fraktioniert Midazolam 5 mg i. v. oder Diazepam 10 mg i. v.

  • Wundversorgung: Sterile Wundabdeckung und Polsterung.

Keine Manipulationen in der Wunde, perforierende Gegenstände nicht entfernen.

TransportImmer Transport in die nächstgelegene chirurgische oder urologische Fachabteilung.
Prinzipien der WeiterbehandlungMeist konservativ beim stumpfen Nierentrauma, d. h. Bettruhe, Antibiose. Bei penetrierenden Verletzungen, expandierendem Hämatom (Grad IV und V) oder starker Urinextravasation abdominale Exploration.

Blasenverletzungen

Symptomatik
  • Hämaturie HarnblaseVerletzung(80 %)

  • Unterbauchschmerz (60 %)

  • Harnverhalt

  • Vorgewölbte Bauchdecke infolge des Hämatoms, Urinaustritt

Kurzanamnese
  • Offene Verletzung: Stich-, Schuss- und Pfählungsverletzungen.

  • Geschlossene Verletzung:

    • Extraperitoneale Blasenruptur (70 %): meist in Zusammenhang mit Beckenringfrakturen (Perforation der Blase durch Knochensplitter).

    • Intraperitoneale Blasenrupturen (25 %): bei Abdominaltrauma mit plötzlicher Druckerhöhung (Sicherheitsgurt) oder Dezeleration (senkrechter Sturz auf das Steißbein) bei voller Blase.

    • Sonderform (5 %): spontane Blasenruptur bei vorgeschädigter Blase.

    • Bei stumpfem Bauchtrauma sehr häufig assoziierte Beckenfrakturen.

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Periphere Kapillarfüllung (capillary refill) verzögert

  • Inspektion: Zeichen eines Peritonismus, Hämatome (suprasymphysär, perineal), Prellmarken, Blut am Meatus externus, Unterbauchvorwölbung

  • Beckenkompressionsschmerz (Beckenfraktur)?

  • Rektale Untersuchung: Vorwölbung des Douglas-Raums (freie Flüssigkeit), Prostata tastbar, verschieblich

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • Großlumiger i. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23)

  • Analgesie: Tramadol 100 mg i. v.

  • Evtl. Sedierung: fraktioniert Midazolam 5 mg i. v. oder Diazepam 10 mg i. v.

TransportImmer Transport in die nächste chirurgische oder urologische Fachabteilung.
Prinzipien der WeiterbehandlungBei extraperitonealer Perforation Versuch der konservativen Behandlung mit Antibiotika und Blasendrainage. Bei intraperitonealer Ruptur operative Freilegung (Sectio alta) und Übernähung.

10–20 % aller Pat. mit einer Beckenringfraktur haben gleichzeitig eine Verletzung des unteren Urogenitaltrakts.

Harnröhrenruptur

Symptomatik
  • Blutung aus HarnröhrenrupturMeatus (65 %)

  • Harndrang bzw. Harnverhalt

  • Perineales Hämatom/Schwellung

  • Peniles Hämatom/Schwellung

Ist am Meatus kein Blut sichtbar, ist eine Urethraverletzung trotzdem nicht ausgeschlossen.

Kurzanamnese
  • Häufig bei polytraumatisierten Pat.: bei Beckenfrakturen in 20 % Urethraverletzungen

  • Harnröhrenverletzungen bei direkter Gewalteinwirkung auf den Damm z. B.:

    • Fahrrad- oder Motorradunfall (75 %)

    • Fall aus großer Höhe (Straddle-Verletzung; 20 %)

    • Perforierende Verletzungen (Messerstich, autoerotisch, via falsa bei Katheterisierungsversuch)

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Inspektion: Hämatom an Damm, Penis, Skrotum (infradiaphragmale bzw. extrapelvine Verletzung) oder Unterbauch, Blutung aus der Harnröhre?

  • Palpation des Abdomens (Peritonismus? Cave: Wirbelsäulenverletzungen)

  • Rektale Untersuchung: Dislokation von Blase und Prostata nach kranial (supradiaphragmale bzw. intrapelvine Verletzung), weiche Resistenz (Hämatom)

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)

  • Analgesie: Tramadol 100 mg i. v.

  • Ggf. Schocktherapie bei polytraumatisiertem Pat. mit Harnröhrenverletzung

Bei V. a. Harnröhrenverletzung ist eine präklin. Katheterisierung kontraindiziert.

TransportImmer Transport in die nächste chirurgische oder urologische Fachabteilung.
Prinzipien der WeiterbehandlungZunächst Urethrogramm, abhängig vom Ergebnis transurethraler oder suprapubischer Blasenkatheter.

Penistrauma

Symptomatik
  • Ausgeprägtes Penoskrotalhämatom, Penisödem.

  • Akute PenistraumaBlutung aus Penisarterien (mögliche Schocksymptomatik).

  • Penisdeviation, Priapismus.

  • Bei ausgedehnten Verletzungen schmerzbedingte Harnverhaltung.

Kurzanamnese
  • Äußere Penisverletzungen bei deviatem Sexualverhalten (Penisringe, Einführen des Penis in Flaschenhälse, Staubsaugerstutzen, Bissverletzungen).

  • Perforierende Verletzung durch Einführen von Gegenständen in die Harnröhre.

  • Penisablederung durch stumpfes Trauma (Tritt, Sturz) oder Penisamputation durch Arbeits- oder Verkehrsunfälle.

  • Penisfraktur: Einriss der Tunica albuginea durch Scherkräfte bei erigiertem Penis (Pat. berichten über „Krachen“ bzw. „Reißen“).

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, RR, SpO2, EKG

  • Inspektion:

    • Verletzungszeichen

    • Evtl. bereits eingetretene Infektion (wegen Schamgefühl späte ärztliche Vorstellung): Rötung, Ödem, Überwärmung, Hautulzeration

  • Palpation: inguinale Lymphknotenvergrößerung

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)

  • Analgesie: Tramadol 100 mg i. v.

  • Wundversorgung: Sterile Wundabdeckung und Polsterung, bei stärkerer Blutung manuelle Kompression

  • Amputatversorgung (11.7.6)

TransportImmer Transport in die nächste chirurgische oder urologische Fachabteilung.
Prinzipien der WeiterbehandlungBei leichten Verletzungen: Wundversorgung, Entfernung von Fremdkörpern, Kompressionsverband, bei schweren Verletzungen immer suprapubische Zystostomie, sofortige operative Revision mit Blutstillung, evtl. Penisteilamputation, selten mikrochirurgische Replantation möglich.

  • Penisverletzungen können sehr stark bluten, daher Kreislaufsituation beachten (Hypovolämie?).

  • Sorgfältige und einfühlende Anamneseerhebung. Schamgefühl des Pat. beachten.

  • Keine Manipulationen in der Wunde, perforierende Gegenstände nicht entfernen.

Verletzungen von Hoden und Skrotum

Symptomatik
  • Ausgeprägtes peritestikuläres Hämatom, offene HodenVerletzungVerletzungSkrotalverletzung

  • Starke Schmerzen (Dehnungsschmerz der rigiden Tunica albuginea)

Kurzanamnese
  • In 85 % stumpfe Traumen bei Verkehrsunfällen

  • Sportverletzungen

  • Evtl. durch Sexualpraktiken

  • Selten offene Verletzungen durch Stich-, Pfählungs- oder Schussverletzung

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Inspektion: Prellmarken, Hämatome, Wunden?

  • Palpation: Hoden und Nebenhoden abgrenzbar, prall-elastische Resistenz?

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23)

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23)

  • Analgesie: Tramadol 100 mg i. v.

  • Hodenhochlagerung, steriler Wundverband

Transport
  • Möglichst immer Transport in die nächste chirurgische oder urologische Fachabteilung.

  • Evtl. bei unkomplizierten Prellungen und Schürfungen Vorstellung beim Urologen oder Chirurgen.

Prinzipien der WeiterbehandlungBei leichten Hodentraumata Wunddébridement, Kühlung. Bei schweren Hodentraumata Hodenfreilegung mit Revision, selten operative Semikastration notwendig.

Paraphimose

Dirk Kusche und Ulrich v. Hintzenstern
SymptomatikSchmerzhaft-ödematöse ParaphimoseSchwellung der Glans penis und des Präputiums.
Kurzanamnese
  • Bekannte Einengung der Vorhaut, entzündliche Veränderungen/Erkr.

  • Häufig während oder nach Koitus

  • Dauerkatheterträger

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Typischer BefundSpanischer Kragen eines „spanischen Kragens“

  • Stauungsbedingt blaurot verfärbte Glans penis

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.23).

  • Analgesie: Metamizol 0,5 g i. v., falls nicht ausreichend, zusätzlich Tramadol 100 mg i. v.

  • Ggf. Infiltration der Peniswurzel mit 10 ml Lidocain 1 %.

  • Reposition (Abb. 16.3): Ödem der Glans penis bimanuell ausdrücken, dann vorsichtiger Repositionsversuch. Bei Katheterträgern sollte dieser ggf. zur besseren Handhabung vorher entfernt werden.

TransportImmer Einweisung in chirurgische oder besser urologische Fachabteilung (unabhängig vom Erfolg der Erstmaßnahmen).
Prinzipien der WeiterbehandlungDorsale Inzision des Schnürrings und Zirkumzision.

Bei Fortbestehen Gefahr der Gangrän der Glans penis.

Priapismus

Dirk Kusche und Ulrich v. Hintzenstern
Symptomatik
  • Akut Priapismusauftretende schmerzhafte Dauererektion ohne vorherige sexuelle Stimulation und ohne Ejakulation.

  • Schmerzhafter Harnverhalt.

Kurzanamnese
  • Stoffwechselerkr.: z. B. Diab. mell.

  • Paraneoplastisch: Leukämie (Leukostase-Sy.), Anämie, Myelom

  • Nach Thrombosen im Penis/kleinen Becken

  • Neurogen: periphere entzündliche Erkr. des Beckens, zentrale Erkrankungen (Tumor, Entzündung, Trauma, Psychosen, Angst)

  • Sexualanamnese: deviate Sexualpraktiken, Penisringe, eingeführte Gegenstände in die Harnröhre

  • Medikamentös: Schwellkörperautoinjektionstherapie (SKAT) zur Impotenzbehandlung

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Häufig Penisverkrümmung nach oben

  • Medikamentenanamnese

  • Nach Stunden blauviolette Verfärbung des Präputiums, der Glans penis und später des gesamten Penis

  • Palpation: Glans penis und Corpus spongiosum schlaff

Sofortmaßnahmen
  • O2-Gabe (1.6.3, 1.22).

  • I. v. Zugang mit Infusion von Ringeracetat (1.22).

  • Analgesie: Metamizol 0,5 g i. v. und Tramadol 100 mg i. v.

  • Evtl. Sedierung: Fraktioniert Midazolam 5 mg i. v. oder Diazepam 10 mg i. v.

  • Kühlung, wenn möglich.

TransportImmer Transport in urologische Fachabteilung.
Prinzipien der Weiterbehandlung
  • Punktion der Corpora cavernosa und Ablassen von 100–150 ml Blut.

  • Medikamentös: Punktion der Corpora cavernosa und fraktionierte Gabe von α-Sympathomimetika.

  • Stanzanastomose zwischen Corpora cavernosa und Corpus spongiosum bei Versagen der medikamentösen Therapie.

  • Operative Shuntanlage zur Entlastung der Corpora cavernosa.

  • Behandlungserfolg nur bei Therapiebeginn innerhalb von 12 h, sonst Fibrosierung mit erektiler Impotenz möglich.

  • Schamgefühl des Pat. beachten.

Fournier-Gangrän

Dirk Kusche und Ulrich v. Hintzenstern
DefinitionRasch Fournier-Gangränprogrediente Gangrän an Skrotum und Penis.
Symptomatik
  • Zunächst kurzfristiges Prodromalstadium mit Fieber, Schmerzen, Rötung, Krepitus des Skrotums oder Perineums.

  • Dann Übergang in foudroyante, übel riechende Gangrän bis zum Vollbild eines septischen Schocks.

Kurzanamnese
  • Harnwegsobstruktionen (Strikturen, Adenom, Karzinom)

  • Infektionen (Harnwege, ischiorektal)

  • Operationen (Vasektomie, plastische Rekonstruktionen), Injektionen in die Femoralgefäße

  • Diab. mell., chron. Alkoholabusus

  • Dauerkatheterträger

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2)

  • Puls, SpO2, RR, EKG

  • Kapilläre Füllungszeit (capillary refill) verzögert bei Schock

  • Inspektion: Rötung, Ulzerationen, Sekretion, Ausdehnung, Injektionsverletzungen

Sofortmaßnahmen
  • Mind. 1 großlumiger i. v. Zugang mit Infusion (Ringeracetat, ggf. HAES 1.23)

  • O2 (1.7.3), ggf. Intubation (3.4.4) und Beatmung (3.4.8)

  • Analgesie: Tramadol 100 mg i. v.

  • Bei Sepsis Schocktherapie (5.9)

TransportImmer sofortiger Transport in die nächste chirurgische oder urologische Fachabteilung.
Prinzipien der WeiterbehandlungChirurgische Herdsanierung mit radikaler Nekrosenabtragung, hoch dosierte Antibiose, intensivmedizinische Überwachung, evtl. später plastische Wunddeckung.
DifferenzialdiagnoseGasbrand.

Komplikationen

Sepsis, Hodenverlust, Beteiligung von Penis/Perineum/Bauchwand, rektale Fisteln, anale Sphinkterinsuff. Exitus in bis zu 50 %.

Notfälle bei Dialysepatienten

Stephan Horn

Leitsymptom Dyspnoe

Symptomatik
  • Lufthunger, Orthopnoe, Tachypnoe, Azidoseatmung (hyperkaliämische Azidose!)

  • Husten, schaumiger Auswurf, Zyanose

  • Angst, ggf. thorakale Schmerzen

Kurzanamnese
  • Zeitpunkt der letzten Dialyse (Überwässerung v. a. nach dem „langen“ Dialyseintervall).

  • Restausscheidung: Noch vorhanden? Plötzliche Veränderung?

  • Übermäßige Flüssigkeitszufuhr (um ehrliche Auskunft bitten!)?

  • Besonderheiten beim Verlauf der letzten Dialyse/Dialysen: Wurde das Trockengewicht erreicht? Gab es Shuntprobleme, die zu einer mangelhaften Kaliumelimination durch die Dialyse geführt haben könnten?

  • Muskelschwäche, Muskelschmerzen, Parästhesien, Taubheitsgefühl als Hinweis für Hyperkaliämie?

  • Ursache der Niereninsuff. bekannt, z. B. Diabetes, Analgetika-Nephropathie?

  • Akute, potenziell nephrotoxische Ereignisse, z. B. Einnahme von NSAR (Knochenschmerzen bei renaler Osteopathie!), evtl. nephrotoxischen Antibiotika (Aminoglykosidantibiotika, ältere Cephalosporine) oder Röntgenuntersuchung mit i. v. Kontrastmittelgabe?

  • Medikamentenplan (falls vorhanden)?

  • Diätfehler: Hyperkaliämie, z. B. durch Bananen, Trockenobst, Gemüse, Nüsse, Diätsalz (enthält KCl!). Nicht jeder Pat. ist wirklich ausreichend über diätetische Maßnahmen informiert!

Sofortdiagnostik
  • Basischeck (4.1.2).

  • RR, Puls, SpO2.

  • EKG: Brady- bzw. Tachykardie, Verbreiterung der ORS-Komplexe und T-Deformierungen als Hinweise auf Elektrolytentgleisungen (nicht obligat auftretend)?

  • Inspektion des Gefäßzugangs bzw. Dialysekatheters.

  • Hinweise auf Blutverluste: Hämatom im Bereich des Shunts, Makrohämaturie bei Zystennieren → gehäufte Inzidenz von intestinalen Angiodysplasien, weitere, auch nicht nephrologische Blutungsquellen?

  • Fieber: Pneumonie, Infekt der ableitenden Harnwege, infizierte Gangrän bei Diabetikern, Shuntinfekt, Katheterinfekt?

  • Zeichen der Überwässerung: Ödeme, obere Einflussstauung, Rasselgeräusche über der Lunge? Cave: unauffälliger Auskultationsbefund bei interstitiellem Lungenödem!

  • Immer auch an Herzinfarkt, dekompensierte Klappenvitien, Lungenembolie, hypertensive Krise usw. als DD denken!

Sofortmaßnahmen
  • Klinisch Überwässerung:

    • O2-Gabe (1.7.3, 1.23).

    • Bei vorhandener Restausscheidung: Versuch mit Furosemid 40–120 mg i. v.

    • Bei hypertensiver Entgleisung: Nitrospray 1–2 Hub s. l. initial, weitere Therapie wie beim Lungenödem (7.5).

  • Klinisch Herz-Rhythmus-Störungen:

    • Häufigste Ursache: Hyperkaliämie (Ursachen s. Kurzanamnese).

    • Dialysepat. tolerieren hyperkaliämische Werte (K > 6 mmol/l) oft erstaunlich gut. Typische EKG-Veränderungen i. S. einer Hyperkaliämie sagen über die Bedrohlichkeit der Situation mehr aus, als der absolute Kaliumspiegel.

    • Bei lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen und V. a. Hyperkaliämie (EKG, Klinik) medikamentöse Maßnahmen bereits im NAW: Ca-Glukonat 10 % 10 ml langsam i. v. NaCl 10 % 10–30 ml i. v. 250 ml Glukose 20 % + 20 IE Insulin (Cave: Überwässerung), Wirkeintritt nach 10–20 Min.

TransportRascher Transport mit Arztbegleitung in nephrologisches Zentrum mit Möglichkeit zur Dialyse/Hämofiltration mit Volumenentzug.

Bei gleichzeitiger Gabe von Ca-Glukonat und Natriumbikarbonat besteht die Gefahr von Haut- und Gefäßnekrosen.

Leitsymptom Shuntblutung

SymptomatikBlutung Shuntblutungaus dem Dialyseshunt, meist im Anschluss an Hämodialyse. Ursache: Meist Folge der noch nachwirkenden Heparinisierung, gelegentlich auch Ruptur eines Shuntaneurysmas.
Kurzanamnese
  • Zeitpunkt der letzten Dialyse.

  • War langes Abdrücken des Dialyseshunts bereits häufiger notwendig? Möglicher Hinweis auf zentrale Stenose der abführenden Shuntvene, die evtl. stationär behandelt werden muss (OP, PTA).

Sofortmaßnahmen
  • Kompression der Blutung lokal über der Blutungs-/Punktionsstelle mit sterilem Tupfer, zunächst kontrolliert mit dem Finger, erst danach Anlage eines Druckverbands.

  • Ausreichend lange Kompressionszeit: Bei Kunststoff-PTFE-Shuntkonstruktionen bis zu 45 Min.

TransportBei unstillbarer oder schwerer Blutung Transport in chirurgische Klinik.

Wegen der Gefahr des thrombotischen Verschlusses des Dialyseshunts, Tourniquet nur im äußersten Notfall am Shuntarm anlegen.

Leitsymptom abdominale Schmerzen (Peritonitis) bei Peritonealdialyse

Symptomatik
  • Abdominelle Schmerzen

  • Fieber

  • Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, aber auch Diarrhö

Kurzanamnese
  • Abnahme der Ultrafiltrationsleistung?

  • Trübung des Dialysatauslaufs?

  • Schmerzen beim Dialysatein- bzw. -auslauf?

  • Verlängerte Ein- bzw. Auslaufzeit?

  • Peritonitische Ereignisse in der Vorgeschichte?

Eine Trübung des Dialysats mit Erhöhung der Zellzahl (pathologisch > 100–200 Leukozyten/µl) tritt nicht nur bei einer Infektion auf, sondern kann im Rahmen eines akuten Abdomens immer vorkommen (z. B. auch bei Pankreatitis, Divertikulitis, Appendizitis mit oder ohne Perforation).

SofortdiagnostikInspektion des Bauchdialysekatheters:
  • Exit-Infekt: Rötung, Schwellung, Eiter-/Fibrinbeläge bzw. Sekretion am Katheteraustritt.

  • Tunnelinfekt: Schmerzhafte Rötung bzw. Schwellung oder Fluktuation im subkutanen Verlauf des Katheters; oft Folge eines Exit-Infekts.

  • Muffenprolaps: Dacron-Muffen des Katheters werden sichtbar.

SofortmaßnahmenSymptomatisch, ggf. Butylscopolamin 20 mg i. v.
TransportEinweisung in nephrologisches Zentrum zur Diagnosesicherung.
Prinzipien der WeiterbehandlungZytologie und Kulturen aus dem Dialysat und Therapieeinleitung. Kausale Therapie bei chirurgischem „akutem Abdomen“, Antibiotikatherapie, ggf. Katheterentfernung und -wechsel.
Differenzialdiagnose
  • Alle Ursachen des akuten Abdomens (15.2).

  • BZ-Entgleisung wegen erhöhter peritonealer Aufnahme von Glukose aus dem Dialysat. Ultrafiltrationsverlust mit konsekutiver Überwässerung; peritonitische Symptomatik i. d. R. milder als bei chirurgischem „akutem Abdomen“.

  • Bei Frauen: Zyklusbeschwerden; während der Ovulation (sofern bei chronisch niereninsuffizienten Patientinnen überhaupt vorhanden) evtl. blutige Färbung des Dialysats, im Rahmen der Menstruation evtl. Trübung.

Dialysepatienten sind „normale“ Pat. mit primär „normalen“ Krankheitsbildern!

Woran Dialysepatienten, Notfällekann man Dialysepat. erkennen?
  • Shunt am Unter- bzw. Oberarm mit entsprechenden Einstichstellen

  • Atypische Shuntlokalisationen am Oberschenkel oder oberen Thorax („subclavia loop“)

  • Permanenter Kunststoffdialysekatheter (Demers-Katheter) z. B. über die V. jugularis

  • Peritonealdialysekatheter (z. B. Tenckhoff-Katheter, Oreopoulos-Katheter)

  • Gräulich-blasses bis fahl-gelbliches Hautkolorit, Juckreiz mit Kratzspuren, evtl. Foetor uraemicus

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