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B978-3-437-22474-4.00003-1

10.1016/B978-3-437-22474-4.00003-1

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Elsevier GmbH

Gipsverbände

[L106]

Desault-Verband

[L106]

Gilchrist-Verband

[L106]

Rucksackverband

[L106]

Handgelenk-Tapeverband:HandgelenkTapeverband

[L106]

Gelenkpunktionen

[L190]

Oberst-Anästhesie

[L106]

Periduralanästhesie

[L106]

Knotentechnik

[L106]

Nahttechniken

[L106]

Z-PlastikZ-Plastik, SchwenklappenSchwenklappen

[L106]

Vergleich von Gips- und Kunststoffverbänden

Tab. 3.1
Verband Gipsverband Kunststoffverband (z. B. Bycast® oder Scotchcast®)
Vorteile Preiswert, untoxisch, nicht brennbar, haut- und kleiderschonend, gut zu modellieren, keine besonderen Hilfsmittel erforderlich, größere Elastizität (postop.) Leicht, sehr stabil bei geringem Materialverbrauch, luftdurchlässig, wasserfest, gut röntgendurchlässig, wenig Schmutz bei der Verarbeitung, frühe Belastbarkeit, kurze Trockendauer, gut geeignet bei längerer Tragedauer, mögl. Weiterverarbeitung zu Liegeschalen (Kostenersparnis im Vergleich zu Kunststoffschalen nach Gipsabdruck)
Nachteile Schwer, nicht wasserfest, wenig luftdurchlässig, bröckelt leicht ab, schlecht röntgendurchlässig Schwierig zu verarbeiten, spätere Korrektur durch niedrige Elastizität fast unmöglich, teuer (aber weniger Materialverbrauch), scharfkantige Ränder, brennbar, Feuchtigkeitsaustausch behindert, Vorsicht bei Schwellneigung

Funktionsstellung von Unterarm:FunktionsstellungSprunggelenk:FunktionsstellungSchulter:FunktionsstellungKnie:FunktionsstellungHüftgelenk:FunktionsstellungHandgelenk:FunktionsstellungGelenk:FunktionsstellungFuß:FunktionsstellungFunktionsstellung GelenkeFlaschengriffFinger:FunktionsstellungEllenbogen:FunktionsstellungDaumen:FunktionsstellungGelenken

Tab. 3.2
Gelenk Stellung
Schultergelenk 60–70° Abduktion, 30° Flexion, 0° Rotation
Ellenbogengelenk 90° Flexion
Unterarmgelenk 10° Pronation
Handgelenk 20° Dorsalextension (keine Ulnarabduktion!)
Fingergelenke Alle Fingerkuppen weisen zum Os naviculare (korrekte Rotation)

  • •

    MP-Gelenke

 60–80 % Flexion

  • •

    PIP-Gelenke

 30–40 % Flexion
Daumengelenk, MP- und IP-Gelenke, CM-Gelenk Leichte Beugung, mittlere Opposition (sog. Flaschengriff)
Hüftgelenk 10–15° Flexion, 10° Abduktion
Kniegelenk 10–15° Flexion
OSG Trittstellung (0°)
Fußgelenke Neutralstellung aller Gelenke (= plantigrade Auftrittsfläche)

Wichtige Eigenschaften häufig eingesetzter PrilocainMepivacainLokalanästhetikaLidocainEtidocainBupivacainLokalanästhetika

Tab. 3.3
Substanz Wirkdauer Anästhetische Potenz Toxizität Höchstdosis ohne/mit Adrenalin [mg]
Lidocain (z.B. Xylocain®) Mittel (60–120 Min.) 4 2,1 200/300
Mepivacain (z.B. Scandicain®) Mittel (90–180 Min.) 4 2,3 300/500
Prilocain∗ (z.B. Xylonest®) Mittel (90–180 Min.) 4 1,3 400/600
Bupivacain (z.B. Carbostesin®) Lang (4–10 h) 16 12,5 150 (immer ohne)
Etidocain (z.B. Duranest®) Lang (4–10 h) 16 12 300 (immer ohne)
Ropivacain (z.B. Naropin®) Lang (6–10 h) 16 6–8 300/300

∗

Cave: Methämoglobinbildung bei hoher Dosierung (→ Lippenzyanose)

Maßnahmen bei toxischen Nebenwirkungen und allergischen Schwindel:LokalanästhetikaSchwindel:LokalanästhetikaLokalanästhetika:NebenwirkungenLokalanästhetika:NebenwirkungenLokalanästhesie:NebenwirkungenLokalanästhesie:NebenwirkungenLaryngospasmus:LokalanästhetikaLaryngospasmus:LokalanästhetikaDopaminDopaminBradykardie:LokalanästhestikaBradykardie:LokalanästhestikaBlutdruckabfall:LokalanästhetikaBlutdruckabfall:LokalanästhetikaReaktionen

Tab. 3.4
Nebenwirkung Maßnahmen
Jede Nebenwirkung O2-Zufuhr (4 l/Min.), sofort i. v. Zugang legen
Schwindel, Unruhe, Angst, Ohrensausen Midazolam 5–10 mg i. v. (z. B. Dormicum®) oder Diazepam 2,5–10 mg i. v. (z. B. Valium®)
Krämpfe Midazolam 5 mg i. v. (z. B. Dormicum®) oder Diazepam 10 mg i. v. (z. B. Valium®), evtl. nach 10 Min. wiederholen, oder Thiopental 25–50 mg i. v. (z. B. Trapanal®)
Laryngospasmus Intubation und Beatmung, Thiopental 3–5 mg/kg (z. B. Trapanal®), Succinylcholin 1 mg/kg, Korrektur des Säure-Basen-Haushalts nach BGA
Bradykardie Atropin 0,5–1 mg i. v. oder Ipratropiumbromid 0,5–1,0 mg i. v. (z. B. Itrop®)
Leichte Hypotonie Beine hochlagern (5.2.1, Tab. 5.3)
Mäßige Hypotonie 1 Amp. Akrinor® langsam i. v.
Starke Hypotonie Dopamin 200 mg in 50 ml NaCl 0,9 %: einschleichend mit 3–5 μg/kg beginnen, bis 10 μg/kg steigern
Leichte allergische Reaktionen Clemastin 2 mg (1 Amp. Tavegil®) oder Dimetinden 4 mg (1 Amp. Fenistil®) langsam i. v., bei starkem Juckreiz zusätzlich Prednisolon bis zu 1 g i. v. (z. B. Solu-Decortin® H)
Vasovagale Reaktion Horizontallage, 1 Amp. Atropin oder Iptratropiumbromid 0,5 mg i. v. (z. B. Itrop®), 1 Amp. Akrinor® fraktioniert i. v., Midazolam 5 mg i. v. (z. B. Dormicum®)
Asystolie Kardiopulmonale Reanimation

Fadenstärken chirurgischen Nahtmaterials nach der Europäischen Pharmakopoe

Tab. 3.5
Metrisch 5 4 3,5 3 2 1 0,7 0,4 0,2 0,01
USP (Polyamid) 2 1 0 2–0 3–0 5–0 6–0 8–0 10–0 12–0

Nahtmaterial bei Kindern und NahtmaterialErwachsenen

Tab. 3.6
Gewebe Kinder Erwachsene
Nahtmaterial® Stärke Nahtmaterial® Stärke
Haut Thorax, Abdomen Prolene (Intrakutannaht) 3–0 Prolene (Intrakutannaht) 3–0, 2–0
Extremitäten ohne Spannung Ethilon (Einzelnaht) 4–0 Ethilon (Einzelnaht) 3–0, 4–0 (Hand)
Extremitäten unter Spannung Vicryl rapid Hautklammergeräte 4–0 Prolene 3–0
Gesicht Vicryl rapid 5–0 Prolene 5–0
Lippen Vicryl rapid 5–0 Vicryl rapid 3–0
Naht von Hauttransplantaten Vicryl 5–0 Prolene 4–0
Faszien Vicryl ungefärbt 2–0 Vicryl ungefärbt 0, 1 oder 2
Muskeln Vicryl 3–0 Vicryl 3–0 (oder stärker)
Sehnen PDS Je nach Sehnenstärke Prolene, PDS Je nach Sehnenstärke
Gefäße Prolene 5–0 Prolene 4–0
Peritoneum Vicryl 2–0, 0 Vicryl 0

Ärztliche Arbeitstechniken

Hans Mau

Steffen Breusch

  • 3.1

    Verbände60

    • 3.1.1

      Wundverband60

    • 3.1.2

      Kompressionsverband60

    • 3.1.3

      Gips- und Kunststoffverbände60

    • 3.1.4

      Fixationsverbände65

    • 3.1.5

      Spezielle Verbände66

    • 3.1.6

      Funktionelle Tapeverbände66

  • 3.2

    Gelenkpunktionen68

    • 3.2.1

      Voraussetzungen68

    • 3.2.2

      Vorbereitung und allgemeine Punktionstechnik69

    • 3.2.3

      Spezielle Punktionstechnik69

  • 3.3

    Regionalanästhesie71

    • 3.3.1

      Medikamente71

    • 3.3.2

      Infiltrationsanästhesie73

    • 3.3.3

      Periphere Nervenblockaden73

    • 3.3.4

      Rückenmarknahe Verfahren75

    • 3.3.5

      Anästhesie des Plexus brachialis77

    • 3.3.6

      Therapeutische Lokalanästhesie, Neuraltherapie78

  • 3.4

    Chirurgische Nahttechnik78

    • 3.4.1

      Nahtmaterial78

    • 3.4.2

      Chirurgische Nadeln80

    • 3.4.3

      Knotentechnik81

    • 3.4.4

      Tipps zur Nahttechnik82

    • 3.4.5

      Nähte im Gesicht84

3.1

Verbände

3.1.1

Wundverband

Primär geschlossene Wunden: Wunde mit WundverbandWunde:primär geschlosseneVerbändesaugfähiger Mullkompresse abdecken und mit elastischem Klebeverband fixieren (z. B. Fixomull stretch®). Nicht unter Spannung aufkleben → Spannungsblasen, evtl. Ränder einschneiden, um Gelenkbeweglichkeit nicht einzuschränken. Ein steriler OP-Verband ist ein sehr guter Schutz gegen Keime, deshalb Verband außer bei KO (z. B. postop. Blutung) bis 2.–4. postop. Tag belassen. Verband soll luftdurchlässig sein, um feuchte („Brut“-)Kammer zu vermeiden. Sobald Wunde trocken (nach ca. 2–3 d), Verband entfernen und Wunde offen behandeln.

  • •

    An mechanisch beanspruchten Regionen Schutz der Wunden durch Pflasterverband (z. B. Hansapor®).

  • •

    An Gliedmaßen zusätzlich elastischer Kompressionsverband (3.1.2).

  • •

    Im Gesicht kein Wundverband nötig: Rasche Wundheilung und schwierige Verbandfixation; evtl. Sprühverband.

Nässende, offene Wunden: Reinigen mit Lavasept®, dann Wunde:nässende, offeneHydrokolloidverbände (z. B. Varihesive®).
Infizierte Wunden: Für kontinuierlichen Wunde:infizierteAbfluss des Wundsekrets sorgen. Reinigung mit in Lavasept® oder Braunovidon getränkten Kompressen (zwei Effekte: Kühlung durch Verdunstung; Feuchtigkeitsstrom von sezernierender Wunde bis zur Verbandsoberfläche). Moderne HydrokolloidverbandHydrokolloidverbände (z. B. Combiderm N®) können mehrere Tage belassen werden. Gute Erfahrungen bestehen gerade bei „Problemwunden“ (z. B. Dekubitus, ProblemwundeUlcus cruris, Wundhöhlen) mit Vakuumversiegelung (VacuSeal®).

3.1.2

Kompressionsverband

Ziel: Verringerung Kompressionsverbandeines posttraumatischen bzw. postop. Ödems; Blutstillung; Thromboseprophylaxe (24.3).
Technik: Immer von distal nach prox. mit elastischen Binden wickeln (mit gleichmäßigem Zug). Binden sollen sich etwa zur Hälfte überlappen. An Gelenken in Achtertouren Schildkrötenverbandwickeln (Schildkrötenverband), um Faltenbildung zu vermeiden. Bei stark konischen Verbänden Umschlagtouren Kornährenverbandverwenden (Kornährenverband).
Wichtig: Schnürfurchen und „Fenster“ vermeiden → Zirkulationsstörungen, Kompartmentsy. (13.2.35), Fensterödem.

3.1.3

Gips- und Kunststoffverbände

Gips- und Kunststoffverbände sind KunststoffverbandGipsverbandFixationsverbandFixationsverbände (3.1.4).
Grundlagen

  • •

    Nachteile von Fixationsverbänden allgemein sind Inaktivitätsatrophie, mögl. Gelenkeinsteifung, Verklebungen und Verwachsungen von Gleitgeweben, evtl. Hautschäden, Thrombosen.

  • •

    Vor- und Nachteile der Gips- und Kunststoffverbände Tab. 3.1.

  • •

    Tgl. Bewegungsübungen der Nachbargelenke zur Vermeidung unnötiger Einsteifungen wichtig.

  • •

    Gelenke i. A. in Funktionsstellung (Tab. 3.2) fixieren.

  • •

    An Thromboseprophylaxe denken (24.3).

  • •

    Bei Sensibilitätsstörungen Verband entfernen, Extremität hochlagern, Bewegungsübungen.

Gipskontrolle

Der Pat. Gipsverband:Kontrollemuss wissen, dass er bei zunehmenden Schmerzen und/oder Parästhesien unverzüglich wiederkommen muss. Spätestens am Tag nach dem Anlegen Gipskontrolle durch einen Arzt: Zirkulation, Sensibilität und Beweglichkeit überprüfen, auf Parästhesien, Kältegefühl, zunehmende Schmerzen, Zyanose oder auffällige Blässe achten. Der Pat. mit Beschwerden im Gips hat immer Recht. Beim geringsten Zweifel Gips spalten oder abnehmen.

Anfertigung eines Gipsverbands
Vorbereitung

  • •

    Gute Vorbereitung wichtig, da Gips innerhalb von 5 Min. hart wird.

  • •

    Gipsbinden, Werkzeug, Fremdmaterialien und Longuetten richten.

  • •

    Tauchwasser vorbereiten; Normaltemperatur ca. 20 °C. Falls raschere Abbindezeit gewünscht, max. 30 °C. Bei Großgipsen und mangelnder Routine kälteres Wasser verwenden. Cave: Verbrennungen bei zu heißem Wasser.

  • •

    Vor Anlegen eines Gipses Extremität weder rasieren (Juckreiz, evtl. Ekzeme) noch einfetten (Verschluss der Poren, Zerstörung des Gipses).

Handschuhe beim Kunststoffverband

Unbedingt Einmalhandschuhe anziehen. Kunststoff ist sehr schwer von den Händen zu entfernen. Manche Produkte färben ab; Fleckenentfernung aus Kleidung fast unmöglich.

Anlegen des Verbands

  • •

    Wundverband: Wundauflagen mit Polsterung fixieren. Nie mit Pflasterstreifen (Allergie) oder zirkulären Binden fixieren (Zirkulationsbehinderung).

  • •

    Hautschutz: Trikotschlauchbinden, Schlauchmull (kein Ankleben des Gipses, weniger Juckreiz).

  • •

    Polsterung: Zirkulär mit Verbandswatte, Hautschutz an den Umschlagszonen über Polsterung ziehen (Fixation, sauberer Abschluss des Verbands). An nicht druckgefährdeten Regionen eher sparsam polstern, bes. bei Säuglingen (gutes Eigenpolster) und zur Behandlung von Frakturen (gute Stellungskorrektur). Erstverband nach OP und druckgefährdete Partien dicker polstern (z. B. Nn. ulnaris, radialis, peroneus, Ferse). Kommt Haut an Haut zu liegen: Mullkompresse als Zwischeneinlage zur Verhinderung einer Hautmazeration.

  • •

    Drähte: Hervorstehende Drähte (z. B. nach Klumpfuß-OP) mit leeren umgedrehten Spritzen oder Kanülenhülsen versehen und nur diese festgipsen. Vorteil: Eigenbeweglichkeit des Drahts beim Wackeln des Fußes im Gips bleibt erhalten → keine Reizung des Wundrands. Gipsabnahme leicht mögl., ohne Drähte versehentlich zu ziehen.

  • •

    Krepp-Papier straff um Watte wickeln (Gips nicht direkt auf Watte, da diese sonst zusammenfällt und hart wird). Bei Kunststoffverband kein Papier auf Watte: Kein Verbund → Kunststoff rutscht!

  • •

    Wässern der Gipsbinde, bis keine Luftblasen mehr auftauchen, Ende festhalten, Longuetten zusammenfalten. Gipsbinde ausdrücken, um raschere Trocknung und größere Endfestigkeit zu erreichen.

  • •

    Konstruktionsprinzip: Unbedingt korrekten Gelenkwinkel beibehalten → Falten lassen sich nicht mehr korrigieren.

    • –

      1. Lage zügig, flach, ohne Zug abwickeln. Modellieren immer mit der flachen Hand. Cave: Druckstellen.

    • –

      Longuetten anbringen: Longuette, GipsverbandKonstruktion von „U-Schienen“ → hohe Biegefestigkeit, weniger Materialverbrauch, dünnerer Gips, rascheres Austrocknen. Longuetten an Gelenkwinkeln evtl. einschneiden, um Wulstbildung zu vermeiden. Bei Kunststoffverbänden werden Longuettenkonstruktionen i. A. nicht benötigt.

    • –

      2. Lage zur Fixation der Longuette.

    • –

      Verstärkung bruchgefährdeter Stellen.

    • –

      Gips am dist. Ende ausschneiden, Schlauchmull mit Watte umschlagen, fixieren.

  • •

    Evtl. Gehfläche (z. B. Gehstollen, Absatz, Gehwiege) anmodellieren.

  • •

    Trockenzeit: Dünne Schienen ca. 24 h, Gehgipse 48 h (cave: Frischen Gipsverband nicht zudecken). Vor 24–48 h keine Belastung. Großgipse bis 5 d (cave: Unterkühlung bei Großgipsen durch Wärmeentzug mögl.).

Gipsbearbeitung nach Aushärtung

Gipsspaltung

Postop., Gipsverband:Spaltungnach Trauma und bei Entzündung Gips bis zur letzten Faser spalten inkl. der Papierwicklung. Hierzu einen ca. 1 cm breiten Gipsstreifen heraussägen. Cave: Kompartmentsy. (13.2.35), Volkmann-Kontraktur (1.4.2).

  • •

    Korrektur von Druckstellen: Längsinzision und Aufbiegen mit Rabenschnabel-Zange.

  • •

    Gipsfenster: „Deckel“ Gipsverband:Fensterwieder lose anwickeln zur Vermeidung eines Fensterödems.

  • •

    Gips keilen (Ausgleich Gipsverband:Keilungvon Achsenfehlstellungen). Evtl. vorher Analgetika (z. B. Analgetika:GipsbearbeitungTramal®) und Sedativa (z. B. Dormicum®), Gips hälftig einschneiden, aufspreizen, Ergebnis mit Holz oder Kork über dem Drehpunkt fixieren. Immer Rö-Kontrolle!

  • •

    Entfernung: Zirkuläre Gipse durch zwei seitliche Schnitte schalen und dann abheben. Gips immer über gut gepolsterten, weichen Partien spalten; nie über Knochen aufsägen. Pat. vorher Funktionsweise der oszillierenden Gipssäge erläutern (Lärm, Durchtrennung durch Vibration). Säge immer mit Hand unterstützen, schrittweise vorgehen, nie Längszug → Verletzungsgefahr!

Spezielle Gipsverbände
Untere Extremität
Becken-Bein-Fuß-Gipsverband (BBF-Gips): Gipsverband:untere ExtremitätBecken-Bein-Fuß-GipsverbandVerschiedene Varianten möglich. Komplexer Gips, der gut vorbereitet sein muss. Fachkundige Gipshelfer wichtig. Holzstab als stützende Querverbindung wichtig.
OS-Liege-, Gehgips: Wadenbeinköpfchen Oberschenkel:Liege- bzw. GehgipsGipsverband:Oberschenkelliege-gut polstern (Gefahr der Druckschädigung des N. peroneus; 18.9.1). Liegegips (Abb. 3.1): Knie in ca. 25° Flexion. Gehgips: Knie in 15° Flexion (völlige Streckung evtl. schmerzhaft).
Tutor (Abb. 3.1): Stauchung und Gipsverband:TutorRotation des Kniegelenks Tutorwerden nicht völlig ausgeschaltet. Femurkondylen gut anmodellieren, damit der Tutor nicht abrutscht (v. a. bei Muskelatrophie). Cave: Druckstellen an der Patella.
US-Liege-, Gehgips: Sprunggelenk Unterschenkel:Liege- bzw. GehgipsGipsverband:Unterschenkelliege-und Fußsohle dick genug wickeln, Zehenschutz nicht vergessen.
Sarmiento-Gips (Abb. 3.1): Ind. bei Frühbelastung, z.Sarmiento-GipsB. bei US-Schaftbrüchen ohne Verkürzungsneigung. Abstützung an Schienbeinkopf und Femurkondylen. Gips in 45° Kniebeugung und Rechtwinkelstellung des Fußes anlegen. Wichtig ist das gute Ausmodellieren des Schienbeinkopfs, der OS-Kondylen und der Patella, Gegendruck durch Wadenmuskulatur. Tipp: Vor dem Anlegen Hilfslinien für Modellierung des prox. Gipsendes einzeichnen: Ventral → oberer Patellapol, dorsal → ca. 4 cm unterhalb der Kniekehle.
Obere Extremität
OA-Gipse, Hanging Cast: Gips Gipsverband:Hanging Castbis hoch in Oberarm:Gipsverbanddie Achsel ziehen → kurzer Schaft kann auf N. radialis drücken. An Polsterung des Ellenbogens denken (N. ulnaris, Epikondylen). Zirkulären Gips sorgfältig spalten. Cave: Volkmann-Kontraktur (1.4.2).
Dorsale UA-Schiene, zirkulärer UA-Gips (Abb. 3.1): Am häufigsten bei Radiusfrakturen loco Unterarm:Gipstypico (9.2.21). Ziehen am 1., 2. und 3. Strahl (evtl. Mädchenfänger), leichte Ulnarabduktion und Flexion. Verstärkte Polsterung am Handrücken, Daumen und am prox. Ende des Gipses. Gipslonguette von knapp unterhalb des Ellenbogengelenks bis zu den Köpfchen der Metakarpalia, volar nur bis zur 1. Beugefalte → Faustschluss und volle Beweglichkeit der Finger sollen erhalten bleiben. Bei erster zirkulärer Gipstour Binde zwischen Daumen und Zeigefinger einmal umschlagen, um eine stabile Brücke zu erzielen. Kompression der Mittelhand und scharfe Kanten vermeiden.

  • •

    Strecksehnenabriss:FunktionsstellungStrecksehnenverletzung: Besondere Funktionsstellung: 40°-Extension im Handgelenk und 80°-Flexion im MP-Gelenk.

  • •

    Kahnbeinbruch: Daumengrundglied Kahnbeinfraktur:Gipsmit einschließen, Endgelenk frei, idealerweise OA-Gips.

  • •

    Kindliche UA-Fraktur: Mittschaft in Neutralstellung, Unterarm:Gipsdistal in Pronation, prox. in Supination, Gips queroval anmodellieren, wenig Watte → Anspannung der Membrana interossea.

3.1.4

Fixationsverbände

Desault-Verband: FixationsverbändeDesault-VerbandPostop. Ruhigstellung von Schulter und Ellenbogengelenk für max. 1 Wo. Verlauf der Bindengänge (Abb. 3.2): (gesunde) Achsel → Schulter → Ellenbogen (ASCHE). Polster unter der Achsel nicht vergessen. Weitgehend von fertiger Desault-Weste abgelöst.
Velpeau-Verband: Technisch Velpeau-Verbandeinfachere Variante des Desault-Verbands. Überziehen eines Trikotschlauchs (z. B. Trikotschlauch 15 cm), Armöffnungen U-förmig ausschneiden und Enden über Schulter verknoten oder verkleben. Öffnungen für Fingergrundgelenke und Daumen einschneiden.
Gilchrist-Verband: Gilchrist-VerbandEinfachste Handhabung durch Fertigverbände (Abb. 3.3), z. B. Tricodur®, Gilchrist-Bandage. Einfaches Anlegen, waschbar, mehrfach zu verwenden. Polsterung unter der Achsel nicht vergessen.
Rucksackverband: RucksackverbandRuhigstellung des Schultergürtels nach Klavikulafraktur (9.1.5), evtl. nach Schultereckgelenksprengung oder nach Trichterbrustkorrektur. Mit Watte gefüllter schmaler Schlauchmull (Abb. 3.4). Verband tgl. kontrollieren (Armdurchblutung: Radialispuls, Blaufärbung, Parästhesien), falls zu locker, nachziehen. Einfacher: Fertigverbände wie die Tricodur-Klavikula-Bandage.

3.1.5

Spezielle Verbände

Schienenverband: Ruhigstellung Schienenverbandvon Fingern und Hand, z. B. Fingerschiene nach Böhler,Finger:Schienenverband Link-Finger-Splint® oder biegsame, kürzbare, gepolsterte Aluminiumschienen. Bei Fingerverletzungen immer Handgelenk mit fixieren; Gelenke in Funktionsstellung (Tab. 3.2). Anwickeln der Schienen durch elastische Binde.
Zinkleimverband: Zur ZinkleimverbandKompressionsbehandlung bei allen Schwellungszuständen am US, z. B. nach Venenthrombose (5.8.1) oder Gipsbehandlung. Kontrolle des richtigen Sitzes: Zehen, die in Ruhestellung evtl. leicht bläulich verfärbt sind, werden nach Umhergehen rosig.

Schnürfurchen

Schnürfurchen können entstehen, weil der Verband nicht elastisch ist.

Verband bei Fixateur externe: SchnürfurchenTägliche Fixateur externe:VerbandReinigung der Austrittsstellen und Stäbe mit Ringer-Lösung. Stäbe mit fusselfreien Kompressen von zentral nach peripher polieren. Krusten und Verklebungen lösen. Bei reizfreien Pineintrittsstellen Duschen möglich. Bei Kindern vor Entlassung Schulung der Eltern. Kurzfristige Kontrollen wichtig: Gefahr der Bohrlochosteomyelitis (8.4.3).

3.1.6

Funktionelle Tapeverbände

Grundlagen
Ziele: Schutz, Stütze, selektive Verband:TapeTapeverbTapeverbandEntlastung und Bewegungseinschränkung zur Vermeidung von Extrembewegungen. Gelenke werden nicht völlig ruhig gestellt, sondern nur bestimmte unerwünschte Bewegungen werden eingeschränkt.
Vorteile: Keine totale Immobilisation, geringe Inaktivitätsatrophie, schnellere Resorption von Hämatomen, physik. Ther. weiterhin möglich, frühzeitige Arbeits- bzw. Trainingsbelastung.
Typische Ind.: Partielle Außenbandrupturen (OSG), Bandruptur:TapeverbandMuskelzerrungen, -faserrisse, Überdehnungen, Tendovaginitiden, Periostitis, NB nach Gipsabnahme, Kapsel-Band-Insuffizienz, permanente Überlastungsreize, prophylaktisch vor sportlicher Betätigung.
KI: Ausgedehnte Hämatome, großflächige Hautverletzungen, allergische Hautaffektionen, alle unklaren Diagnosen.
Bestandteile und Anlage
In der Reihenfolge des Anlegens besteht der Tapeverband (Abb. 3.5) aus:

  • •

    Polster: z. B. zugeschnittene Schaumstoffpolster.

  • •

    Unterzug: Hautschutz (z. B. Gasofix®-Binde).

  • •

    Ankerstreifen (1): „Aufhängung“ der Zügel an den Verbandenden.

  • •

    Zügel (2–5): Tragende Elemente des Verbands, die seine Funktion bestimmen (z. B. Entlastung, Bewegungseinschränkung).

  • •

    Fixierstreifen (6, 7): Verhindern Ablösen von unter Zug stehenden Zügeln (quer zu den Zügeln angebracht).

  • •

    Verschalungsstreifen (8): Schließen den Verband, schaffen einen festen Verbund.

  • •

    Sicherungsstreifen: Zusätzlicher Schutz an besonders beanspruchten Stellen.

Unterzugbinde

Falls keine Rasur, UnterzugbindeUnterzug (z. B. Gasofix®-Binde) nicht vergessen: Abziehen des Verbands sonst sehr schmerzhaft.

Regeln zum Anlegen und Abnehmen des Verbands:

  • •

    Im Regelfall Anlegen der Verbände in Funktionsstellung (Tab. 3.2).

  • •

    Bei venöser Abflussstauung müssen Verbände geschlossen sein und am Bein mindestens vom Großzehengrundgelenk bis zum Knie reichen.

  • •

    Bei Schwellungstendenz ausschließlich semizirkuläre Verbände anlegen.

  • •

    Nach Abnahme des Verbands Haut mit Benzin von Pflasterresten befreien und mit Hautcreme behandeln.

Verband entfernen

Bei zunehmenden Schmerzen, bei unter Hochlagerung nicht zurückgehenden Schwellungen, Blau- oder Weißverfärbung der Zehen bzw. Finger oder Sensibilitätsstörungen muss der Verband sofort entfernt werden. Darüber muss der Pat. informiert sein.

3.2

Gelenkpunktionen

3.2.1

Voraussetzungen

Indikationen

  • •

    Punktion:Gelenk)GelenkpunktionSchmerzreduktion durch Entspannung der Gelenkkapsel.

  • •

    Hämatomentfernung (diagn. bedeutsam, Verhindern von Folgeschäden z. B. durch enzymatische Schädigung des Gelenkknorpels).

  • •

    Verbesserung der Durchblutungssituation (z. B. bei Hüftgelenkerguss).

  • •

    Inj. von Medikamenten (z. B. LA, Glukokortikoide).

  • •

    Inj. von KM (z. B. bei einer Arthrografie oder einem Arthro-CT/MRT).

  • •

    Gewinnung von Synovialflüssigkeit (16.4.2) zur Diagn. unklarer Arthritiden (z. B. Inf., RA, aktivierte Arthrose, Gicht).

Kontraindikationen

  • •

    Infektionen, Hautschäden und Hauterkr. in der Umgebung der Punktionsstelle (Gefahr eines iatrogenen Infekts).

  • •

    Keine intraartikuläre Inj. von Glukokortikoiden bei V. a. oder gesicherter Gelenkinf.

Patientenaufklärung

  • •

    Wegen Eingriff Aufklärung:Gelenkpunktionin die körperliche Integrität muss der Pat. aufgeklärt werden und einwilligen (6.3.1). Dokumentation!

  • •

    Risiken: Gelenkempyem, Kapselphlegmone, Osteomyelitis, Sepsis und die sich daraus ergebenden operativen Maßnahmen.

  • •

    Bei inadäquater Ther. dieser KO kann das Gelenk rasch vollständig zerstört werden (8.5.1).

Wiedervorstellung

Wichtig ist die Instruktion des Pat., sich bei zunehmenden Schmerzen, Rötung, Schwellung, Überwärmung, Bewegungseinschränkung oder Fieber unverzüglich vorzustellen.

3.2.2

Vorbereitung und allgemeine Punktionstechnik

Vorbereitung

  • •

    Entsprechende Behältnisse für Asservierung des Punktats bereitlegen.

  • •

    Kleidungsstücke entfernen (lassen), die das Punktionsfeld kontaminieren könnten.

  • •

    Keine Rasur wegen der Gefahr von Mikroläsionen der Haut und der damit erhöhten Inf.-Gefahr.

  • •

    Bei V. a. eine Inf. Einmalunterlage verwenden.

Streng aseptisch!

Ein Gelenk darf nur unter streng aseptischen Kautelen punktiert werden.

Allgemeine Punktionstechnik

  • •

    Erste Hautdesinfektion (am besten mit gefärbtem Desinfektionsmittel), Reinigung mit Tupfer oder Kompresse.

  • •

    Zweite Hautdesinfektion (mindestens 1 Min. einwirken lassen). Punktionsstelle steril abdecken.

  • •

    Punktionsbesteck steril anreichen lassen oder vorher auf sterilem Tuch ablegen.

  • •

    Mund- und Kopfschutz, Händedesinfektion, steriles Anziehen der OP-Handschuhe.

  • •

    Punktionsnadel unter Aspiration bis in das Gelenk vorschieben.

  • •

    Nach der Punktion steriles Pflaster auf Einstich.

  • •

    Bei Medikamentenappl. Gelenk durchbewegen.

  • •

    Bei rez. Ergüssen Kompressionsverband, z. B. am Knie mit Filzkreuz.

Tipps & Tricks

  • •

    Ausreichend dicke Kanüle (z. B. Kniegelenk: gelb oder rosa) wählen, um bei viskösem Erguss das Gelenk wirksam zu entlasten.

  • •

    Durch vorsichtiges Anspannen der Muskulatur kann z. B. am Kniegelenk der obere Rezessus entleert und bei „festgesaugter“ Nadel der Erguss:PunktionGelenkerguss besser abpunktiert werden.

  • •

    Bei großer Angst des Pat. oder großlumiger Kanüle LA (z. B. Scandicain®, feine Kanüle) und Stichinzision vor der Punktion. Ausnahme: Bei V. a. (TEP) Infekt kein LA, da bakterizid!

  • •

    Vor Inj. aggressiver Medikamente (z. B. Varicocid®) oder KM „Probeinjektion“ mit 0,9 % NaCl-Lösung oder LA, um eine Fehlinj. in das Weichteilgewebe zu vermeiden (Probe: Leichtgängige Inj., im Zweifel Aspiration).

  • •

    Nach Gelenkpunktion durch Entspannung der Kapsel oftmals bessere klin. Untersuchung möglich.

3.2.3

Spezielle Punktionstechnik

Abb. 3.6.
Schultergelenk
Dorsaler Zugang (zur Inj.): Im Schulter:PunktionstechnikGelenkpunktion:SchultergelenkSitzen günstig, Arm innenrotiert. Einstich 2 cm medial und 2 cm distal des Angulus acromialis. Zielrichtung: Processus coracoideus.
Ventraler Zugang (zur Punktion, Arthrografie): Rückenlage, OA leicht Arthrografie:Zugangaußenrotiert und abduziert. Einstich 1 cm kaudal und lat. der Spitze des Processus coracoideus. Stichrichtung leicht medial.
Ellenbogengelenk
Lateraler Zugang: UA 90° Gelenkpunktion:EllenbogengelenkEllenbogen:Punktionstechnikgebeugt, proniert, aufgelegt. Tasten des Gelenkspalts zwischen Radiusköpfchen und Capitulum radii unter Rotation im UA.
Dorsaler Zugang: Bei 90° gebeugtem UA prox. der Olekranonspitze Trizepssehnenansatz durchstechen. Zur völligen Entleerung des Gelenks beide Zugänge wählen.
Handgelenk
Dorsoradialer Zugang: Auch für Handgelenk:PunktionstechnikGelenkpunktion:HandgelenkHandgelenkarthrografie zur Arthrografie:ZugangBeurteilung des Discus triangularis; Hand flektiert, leicht ulnar abduziert. Inj. zwischen die Sehnen des M. extensor pollicis longus und M. extensor indicis direkt distal des Processus styloideus radii.
Dorsoulnarer Zugang: Radial vom Proc. styloideus ulnae am ulnaren Rand der Kleinfingerextensorsehne.
Hüftgelenk

Bildverstärker-Kontrolle

Hüftgelenk:PunktionstechnikGelenkpunktion:HüfteDie BV-Kontrolle kann die Punktion und die Inj. von KM erheblich erleichtern.

Ventraler Zugang: Bezugspunkte sind die Spina iliaca ant. superior und die Symphyse. Punktion in der Mitte dieser Bezugslinie ca. 2 cm lat. des Femoralispulses. Mit überlanger Kanüle (19/21G-Spinalnadel) punktieren.
Lateraler Zugang: OS abduziert und etwas innenrotiert. Trochanterspitze tasten. Punktion ca. 2 cm prox. der Trochanterspitze senkrecht zur Körperlängsachse, parallel zur Unterlage (mit überlanger Kanüle).
Medial distaler Zugang (zur Hüftgelenkarthrografie bei Kleinkindern, Narkose): Rückenlage, OS Arthrografie:Zugangabduziert und außenrotiert. Punktion im Mittelpunkt der Falte zwischen Gesäß und OS. BV-Kontrolle: Korrekte Lage der Nadel ca. 1 cm medial der knöchernen Schenkelhalsmetaphyse.
Kniegelenk
Lateraler Zugang (zur Punktion): Gelenkpunktion:KnieRückenlage, max. Kniegelenk:PunktionstechnikKniestreckung (so weit möglich; evtl. Knierolle unterlegen), OS-Muskulatur entspannen lassen, Patella anheben und unterhalb punktieren.
Lateral-proximaler Zugang (zur Punktion bei starkem Erguss): Punktion des Rezessus ca. 1,5 cm prox. lat. der Patella.
Ventraler Zugang (zur Inj.): Pat. sitzt, US hängt. Dreieck Tibiakante, Femurkondylus und Patellarsehne aufsuchen. Einstich im Zentrum.
Oberes Sprunggelenk
Ventromedialer Zugang: Tasten Gelenkpunktion:Sprunggelenkder Sprunggelenk:PunktionstechnikM.-tibialis-ant.-Sehne bei aktiver Dorsalextension des Fußes und Suchen des Gelenkspalts medial der Sehne unter Gelenkbewegung. Leichte Plantarflexion, Einstich leicht prox. ansteigend.
Ventrolateraler Zugang: M.-extensor-digitorum-longus-Sehnen bei aktiver Dorsalextension des Fußes tasten. Einstich lat. im Winkel zwischen Außenknöchel und Tibiabasis.
Finger- und Zehengelenke
Zehen:PunktionstechnikGelenkpunktion:ZehengelenkeGelenkpunktion:FingergelenkeFinger:PunktionstechnikSeitlicher Zugang: Ca. 30° Flexion. Gelenkrand liegt etwas distal der Hautfalte.

3.3

Regionalanästhesie

3.3.1

Medikamente

  • •

    Anwendungsbereiche der RegionalanästhesieLokalanästhesieAnästhesie:Regional-Lokalanästhetika:Anästhesie:Lokal-

    • –

      Operative bzw. diagn. Eingriffe: Infiltration, Leitungsblockaden, rückenmarknahe Verfahren, Plexusblockaden, i. v. Regionalanästhesie. Voraussetzung: Voraussichtliche OP-Dauer < 2 h.

    • –

      Postop. Analgesie: Kontinuierliche PDA, kontinuierliche Plexusblockaden.

    • –

      Schmerzther.: Infiltrationen, SchmerztherapieLeitungsanästhesie, Plexusblockaden, kontinuierliche Verfahren, Sympathikusblockade.

    • –

      Infiltration größerer Bezirke oder Leitungsanästhesien: Venöser Zugang, Notfallmedikamente griffbereit.

  • •

    Gebräuchliche LA Tab. 3.3.

  • •

    Aufklärung des Aufklärung:LokalanästhesiePat., evtl. schriftliche Einwilligung. Dabei auf Verminderung der Fahrtüchtigkeit hinweisen. Bei Unterlassung evtl. Arzt regresspflichtig.

  • !

    KI: Bekannte Überempfindlichkeit Lokalanästhesie:Kontraindikationengegen LA, Gerinnungsstörungen (angeboren oder medikamentös induziert, z. B. Heparin, Marcumar®, ASS), Sepsis, Entzündung im zu infiltrierenden Bereich, Ablehnung durch Pat.

  • !

    KI bei Vasokonstriktorenzusatz: i. v. Inj., Inj. in Endstromgebiete (z. B. Finger, Zehen, Ohrmuscheln), Glaukom, paroxysmale Tachykardie, hochfrequente absolute Arrhythmie, Hypertonie, Mitralstenose, KHK, Hyperthyreose, Diab. mell.

  • •

    NW Tab. 3.4.

3.3.2

Infiltrationsanästhesie

Definition
InfiltrationsanästhesieDirekte Infiltration des OP-Gebiets s. c., intrakutan und auch i. m., meist mit fächerförmiger Nadelführung. Beim Feldblock indirekte Analgesie durch Umspritzen des OP-Gebiets, das selbst nicht infiltriert wird.
Indikationen
Kleine chir. und diagn. Eingriffe (z. B. Wundversorgungen, schmerzhafte Punktion mit dicklumigen Kanülen, Entfernung kleiner Tumoren, Ganglien, Schleimbeutel). Bei Wundversorgung keine Infiltration vom inneren Wundrand aus (Gefahr der Keimverschleppung). Der Regionalanästhesie:FeldblockFeldblockFeldblock wird zur Versorgung kleinerer Wunden, v. a. bei kontaminierten Wundrändern, kleinen Abszessen (außerhalb des entzündeten Gebiets infiltrieren) und kleinen, tiefer gelegenen Weichteiltumoren angewendet.
Technik

  • •

    Bei besonders ängstlichen Pat. Prämedikation mit Diazepam 5–10 mg (z. B. Valium®).

  • •

    Schmerzarme Infiltration durch Betäubung der nächsten Einstichstelle vom ersten Infiltrationsgebiet aus; Nadel langsam vorschieben; ohne großen Druck injizieren.

3.3.3

Periphere Nervenblockaden

Indikationen
Der diagn. Block dient der Differenzierung schmerzverursachender Strukturen, der ther. Block der Schmerzlinderung bzw. Unterbrechung pathol. nozizeptiver Reflexe.periphere NervenblockadenNervenblockaden

Häufige Fehler

  • •

    Vorher keinen venösen Zugang gelegt.

  • •

    Notfallinstrumentarium nicht bereit gelegt.

  • •

    Vor Inj. Lokalisation nicht präzise aufgesucht.

  • •

    Zu hohe Volumina injiziert (Weißfärbung der Haut, Finger, Zehen).

  • •

    Blockadeerfolg nicht überprüft: Korrekte Lage fraglich → zweifelhafte Aussage der Wirksamkeit des Blocks.

  • •

    Nur eine einzige Blockade durchgeführt → nur nach mehreren reproduzierbaren Ergebnissen lässt sich die Wirkung der Blockade sicher beurteilen.

Oberst-Anästhesie
Ind.: Eingriffe an Fingern und Zehen.Oberst-Anästhesie
Technik (Abb. 3.7): DMS prüfen. Nervenblockade:Oberst-Betäubung des 1. Einstichs durch Setzen einer Hautquaddel mit sehr dünner (18er) Nadel auf einer Seite. Vor eigentlicher Anästhesie quer auf die Gegenseite stechen und zweite Einstichstelle infiltrieren. Max. 5 ml LA ohne Adrenalinzusatz verwenden.
Obturatorius-Blockade (L2–L4)
Ind.: Schmerzdiagnose, Schmerzbeeinflussung Nervenblockade:Obturatorius-von Obturatorius-BlockadeHüftgelenkaffektionen (z. B. Koxarthrosen).
LA: 10–15 ml 1-prozentige Lidocainlösung (z. B. Xylocain®).
Technik: Anatomische Orientierungspunkte sind Tub. pubicum, Lig. inguinale, Spina iliaca ant. superior. Evtl. Schamhaare teilweise abrasieren. Hautdesinfektion (Genitalien schützen). Sterile Abdeckung. Hautquaddel ca. 1 cm unterhalb und lat. vom Tub. pubicum. Mit feiner Nadel (ca. 7 cm lang) senkrecht in die Tiefe stechen bis zum Knochenkontakt. Stichkanal auf Os pubis dirigieren. Dann Kanülenrichtung ändern, sodass Kanülenspitze nach lat. und kranial wandert, bis Kanüle dicht unter dem Ramus superior ossis pubis in den Canalis obturatorius gelangt. Nach Aspiration LA injizieren.
Kontrolle: Bei geglückter Blockade Add.-Fähigkeit eingeschränkt, breitbeiniger Seemannsgang.
Femoralisblockade
Ind.: Postop. Nervenblockade:Femoralis-FemoralisblockadeAnalgesie bei Eingriffen am Bein (z. B. Narkosemobilisation am Knie).
LA: Ca. 5 ml 1-prozentige Lidocainlösung (z. B. Xylocain®).
Technik: Palpieren von Leistenband und A. femoralis. Inj.-Stelle: 1–1,5 cm dist. vom Leistenband und ca. 1,5 cm lat. der Arterie. Hautquaddel. Nerv etwa in 2 cm Tiefe. Nadel langsam parallel zur Arterie nach kraniodorsal vorschieben, bis im Versorgungsgebiet des N. femoralis Zuckungen auftreten. Bei versehentlicher Punktion der Arterie Nadel zurückziehen und weiter lat. infiltrieren.
Blockade des N. cutaneus femoris lateralis
Ind.: Meralgia paraesthetica.
Nervus:cutaneus femoris lateralisLA: Ca. 10 ml 1-prozentige Lidocainlösung (z. B. Xylocain®).
Technik: Nervenblockade:N. cutaneus femoris lateralisPalpation der Spina iliaca ant. sup. Inj.-Punkt ca. 2,5 cm kaudal und 2,5 cm med. davon. Hautquaddel. Durchstechen der Fascia lata bis auf den Knochen, Nadel zurückziehen und Infiltration der Region.
„3-in-1-Block“
Def.: Regionalanästhesie:3-in-1 Block3-in-1-BlockBlockade von N. cutaneus femoris lat., N. femoralis und N. obturatorius mit einer einzigen Inj.
Ind.: Postop. Analgesie bei Eingriffen am Bein.
LA: 1-prozentiges Mepivacain oder 0,5-prozentiges Bupivacain.
Technik: Wie Blockade des N. femoralis, aber injiziertes Volumen auf ca. 25 ml erhöhen und Abfließen des LA nach dist. durch Kompression verhindern. Besser Punktion der Nervenfaszienloge mit Stimulationskanüle.
Lokale Infiltrationsanästhesie (LIA)
Ind.: Postoperative Schmerztherapie, insb. Nach H-TEP und K-TEP.
Infiltrationsanästhesie:lokaleLA: z. B. 300 mg Ropivacain, 30 mg Ketorolac und 0,5 mg Adrenalin
Technik: Tiefe und oberflächliche Weichteilinfiltration inklusive Synovialis, Periost und subkutan (Cave: kein Adrenalin).

Vor Injektion immer aspirieren, um eine versehentliche Gefäßpunktion auszuschließen.

3.3.4

Rückenmarknahe Verfahren

Paravertebrale Wurzelblockade (Reischauer-Blockade) 10.4.10.
Periduralanästhesie (Epiduralanästhesie)
Def.: Blockade der Wurzeln der jeweiligen Segmentnerven.PeriduralanästhesieEpiduralanästhesie
Ind.: Typische Ind. sind z. B. die Nervenwurzelirritation bei NPP oder Protrusion (10.4.10) oder die postop. Schmerzther.
KI: Gerinnungsstörungen, Allergie auf LA, Infektionen.
Vorbereitung:

  • •

    4- bis 6-stündige Nahrungskarenz beachten (bei KO ggf. Allgemeinnarkose notwendig).

  • •

    Pat. ausführlich über passageren Sensibilitätsverlust und motorische Schwächen, mögl. Nervenläsion, Inf., allergische Reaktion aufklären und Aufklärung sorgfältig dokumentieren.

  • •

    Venösen Zugang legen; Notfallmedikamente und -instrumentarium griffbereit.

  • •

    Abdecktuch und PDA-Set steril richten. LA (3.3.1) und Ringer-Lösung aufziehen.

  • •

    Auf strenge Asepsis achten (Desinf., Abdeckung, Mundschutz, sterile Handschuhe).

Technik: Sitzende Position oder Seitenlage des Pat. „Katzenbuckel“ machen lassen. Inj. meist zwischen den Dornfortsätzen L4 und L5 in Höhe der Beckenkämme (Abb. 3.8). Markieren der Einstichstelle, z. B. mit Fingernageldruck. Sorgfältige Hautdesinfektion. Lochtuch. Hautquaddel. Periduralkanüle mit stumpfem Anschliff oder Tuohy-Kanüle mit Spitzenkrümmung (immer mit Mandrin). Sobald Kanülenspitze Lig. interspinale erreicht (erhöhter Widerstand beim Vorschieben), Mandrin der Kanüle entfernen. Aufsetzen einer mit 10 ml NaCl gefüllten Spritze. Unter Stempeldruck der Spritze Vorschieben der Kanüle. Dabei mit Finger am Rücken abstützen, um plötzliches Tiefertreten der Nadel zu vermeiden. Bei weiterem behutsamem Vorschieben unter konstantem Stempeldruck wird die Spritzenlösung plötzlich widerstandslos injiziert. Spitze der Kanüle liegt jetzt im Periduralraum (Loss-of-Resistance-Methode). Cave:Loss-of-Resistance-Methode Vermeintlicher Widerstandsverlust beim Abgleiten der Nadel aus dem Lig. interspinale.

  • •

    Singleshot-TechnikSingleshot-Technik: Zunächst Testdosis injizieren, nach 3–5 Min. restl. Menge. Bsp.: PDA bei kons. Ther. eines lumbalen NPP: 10 ml Mepivacain 1 % (z. B. Scandicain®) mit 5 ml NaCl und Dexamethason 4 mg Kristallsuspension (z. B. Fortecortin®).

  • •

    Katheter-PDA: Zur postop. Analgesie über Stunden Katheter-PDAund Tage.

Nach Inj. Beobachtung des Pat. Cave: Fersendekubitus bzw. Spannungsblasen → Beine hochlagern, bis Sensibilität intakt.
Sakrale Umflutung
Def.: Blockade der unteren Segmentnerven.
Ind.: Z. B. SakralanästhesieNervenwurzelirritation bei NPP oder Protrusion (10.4.10), Vernarbung bei Postnukleotomiesy. (10.7).
KI: Antikoagulation.Anästhesie:Sakral-
Medikament: 20–30 ml NaCl 0,9 %, 10 ml Lidocain 1 % (z. B. Xylocain®) oder Bupivacain 0,25 % (z. B. Carbostesin®), Hydrocortison® 100 mg (vorher anmischen).
Technik: Pat. entweder in Seiten- oder Bauchlage, Palpation des Hiatus sacralis (ca. 1 cm distal der gut tastbaren Cornua sacralia), Markieren der Einstichstelle. Sorgfältige Hautdesinfektion. Lochtuch. Eingehen mit kurzer, bei adipösen Pat. mit langer Kanüle zuerst in 45°, dann in Längsausrichtung zum Sakrum. Wiederholte Aspiration. Cave: Tief auslaufender Duralsack, Gefahr der intraspinalen Appl. Abstützen. Inj. muss leichtgängig sein. Pat. verspürt häufig Druckgefühl und Ausstrahlung ins Bein (dann richtige Lokalisation und langsamer injizieren). Anschließend Pat. auf die betroffene Seite lagern.
Kontrolle: Periphere Vasodilatation (warme Füße!). Kreislauf überwachen und Liegen für 2 h.

Gefürchtete Komplikationen bei Peridural- und Sakralanästhesie

  • •

    Sakralanästhesie:KomplikationenPeriduralanästhesie:KomplikationenZentralnervöse KO oder schwerwiegende Kreislaufreaktionen mit anschl. Bewusstlosigkeit.

  • •

    Ungewollte Duraperforation mit oft tagelang anhaltenden Kopfschmerzen. Arachnoiditis.

  • •

    Totale Spinalanästhesie nach Inj. großer Mengen von LA intradural (Atemstillstand, Bewusstlosigkeit, Herz-Kreislauf-Versagen).

3.3.5

Anästhesie des Plexus brachialis

Bedeutung
Plexus brachialis:AnästhesieAnästhesie:Plexus brachialisStandardverfahren bei (ambulanten) OPs der oberen Extremität. Axilläre Blockade leicht erlernbar, relativ komplikationsarme Technik, vom Operateur durchführbar.
Indikationen

  • •

    Interskalenär: Auch Eingriffe an Klavikula, Schulter und OA mit Ausnahme OA-Innenseite möglich, v. a. Amputationen.

  • •

    Supraklavikulär: Eingriff am OA, mit begrenztem Ausmaß auch an der Schulter möglich.

  • •

    Axillär: OP an Hand, UA, Ellenbogengelenk bis dist. Innenseite des OA. OP an Schulter und lat. OA nicht möglich.

Axilläre Plexusblockade
Technik: Rasieren Plexus brachialis:Blockadeder Axilla, Rückenlage und OA-Abd. von 90°, Desinfektion. A. axillaris zwischen Rändern des M. pectoralis und M. latissimus dorsi tasten. Hautinfiltration mit kleinkalibriger Kanüle. Einführen einer dickeren Kanüle durch die Faszienscheide unmittelbar kranial der A. axillaris. Hinweise auf richtige Lage der Kanülenspitze: Pulssynchrone Bewegungen der Nadel, Parästhesien im Arm. Nach Aspiration Inj. des LA. Dosis beim normalgewichtigen Erw. 20–40 ml 1-prozentiges Lidocain (z. B. Xylocain®). Während Inj. Gefäß-Nerven-Bündel distal von Kanülenspitze mit Finger komprimieren. Zur Orientierung über richtige Lage Nervenstimulation mit besonderer Inj.-Nadel (Pole-Needle) hilfreich.
Längere OP: Kontinuierliche Blockade des Plexus axillaris durch Plastikverweilkanüle im Bereich der Gefäß-Nerven-Scheide.
KO: Hämatom durch Gefäßpunktion, persistierende Parästhesien bis länger andauernde Paresen je nach Technik etwa 1 %. Cave: In letzter Zeit gehäuft Haftpflichtprozesse.

3.3.6

Therapeutische Lokalanästhesie, Neuraltherapie

Definition
Behandlung von (chron.) Schmerzen, Funktionsstörungen und Krankheiten mit LA, z. B. mit Mepivacain (z. B. Meaverin®) 0,5 % oder 1 % i. m., i. c., s. c.Neuraltherapie
Segmenttherapie
LA SegmenttherapieRegionalanästhesie:SegmenttherapieNeuraltherapiein Schmerz(projektions)zonen (Reflexzonen, Triggerpunkte) bzw. im Dermatom der schmerzhaften Struktur.

  • •

    Muskulofasziale Triggerpunkte: Triggerpunkte:NeuraltherapieÜberempfindliche Punkte in Muskulatur bzw. Muskelfaszien mit charakteristischer Schmerzausstrahlung in zugehörige Referenzzone. Erfassen des Schmerzpunkts durch Palpation, dann Inj. des LA direkt in den Triggerpunkt (z. B. 1–2 ml Meaverin® neural).

  • •

    Korrekte Lage: Kurzzeitige Zunahme der Schmerzintensität mit anschließender Schmerzreduktion.

Störfeldanästhesie
Störfeld StörfeldanästhesieRegionalanästhesie:Störfeldanästhesie= pathol. vorgeschädigtes Gewebe, z. B. Narben, denervierte Zähne.
Lokale Therapie am erkrankten Organ
Infiltrationsther. an Sehnen, Bändern, Muskeln, Kapseln oder Gelenken.
Cave: Niemals Kortikoid-Kristallsuspensionen in eine Sehne injizieren → Nekrosen → Rupturgefahr.
LA an somatischen und vegetativen Leitungsbahnen
z. B. Nervenblockaden (3.3.3) oder Blockade vegetativer Ganglien bzw. Grenzstrangblockade (direkte Organbeeinflussung ohne Beeinflussung peripherer Nerven, Durchblutungssteigerung im innervierten Gebiet). Meist Blockadeserie indiziert.

3.4

Chirurgische Nahttechnik

3.4.1

Nahtmaterial

Nahttechnik Nahtmaterial

Im klin. Alltag zwei Maßeinheiten in Gebrauch: USP und metric.

USP
Bei der klassischen Bezeichnung (USP-Einteilung) hat der „Standardfaden“ die Stärke 1, dickere Fäden ein Vielfaches davon, z. B. Vicryl® 2 (d. h. dieser Faden ist doppelt so stark wie der Standardfaden; Tab. 3.5). Bei dünneren Fäden wird der Teilungsfaktor zusätzlich durch 0 gekennzeichnet, z. B. Prolene® 4–0. Dieser Faden ist nur ein Viertel so dick wie der Standardfaden. Je nach Nahtmaterial (z. B. Polyamid) hat der Standardfaden unterschiedliche Stärke.
Metrische Bezeichnung
Fadenstärken werden in 0,1-mm-Schritten (metric) angegeben (Tab. 3.5). Als „Standardfaden“ wird ein Faden mit der Fadenstärke 0,1 mm bezeichnet. Dieser Faden erhält die Nummer 1. In der metrischen Klassifikation hat ein Faden der Stärke 8 also einen Fadendurchmesser von 0,8 mm.
Klassische USP- (United States Pharmocopeia) und metrische EP-Einteilung (Europäische Pharmakopoe) lassen sich nicht umrechnen. Im Klinikalltag hat sich die metrische Einteilung meist noch nicht durchgesetzt.
Fäden werden aus einem Stück (monofil) oder geflochten hergestellt. Da geflochtene Fäden aufgrund ihrer Dochtwirkung eine Infektausbreitung fördern können, wurden Fäden entwickelt, die mit einem „Überzug“ versehen sind (pseudomonofile Fäden), z. B. Suturamid®.
Resorbierbare Fäden
Beispiele (Tab. 3.6):

  • •

    Vicryl®, Vicryl rapid®: Geflochtener, Faden:resorbierbarerresorbierbarer Faden aus Glykolid und Laktid. Fäden sind beschichtet: Sägewirkung bei der Passage durch das Gewebe wird vermieden, besseres Gleiten der Knoten ermöglicht. Nach 15 d noch über 50 % der ursprünglichen Reißkraft. Resorption um den 70. Tag.

  • •

    PDS® Polydioxanon: Monofiler, resorbierbarer Faden. Anwendung v. a. in infiziertem Gewebe. Durch lange Resorptionszeit Einsatz auch in bradytrophen Geweben wie Faszien, Bandapparat und Sehnen. Nach 5 Wo. noch 50 % der ursprünglichen Reißkraft. Vollständige Resorption nach etwa 180 Tage.

Nicht resorbierbare Fäden
Beispiele (Tab. 3.6):

  • •

    Prolene Polypropylen®: Monofiler, Faden:nichtresorbierbarerhydrophober Faden. Anwendung v. a. in der Mikrochirurgie sowie bei Hautsehnennähten und Nähten in infizierten Wundgebieten. Nachteil: Geringere Knotensicherheit, die mehrere Knüpfungen erfordert; Vorteil: Nahezu völlige Reizlosigkeit im Gewebe (Anwendung versenkter Nähte mögl.). Vorteil der Unbenetzbarkeit: Kein Aufquellen im Gewebe, keine Dochtwirkung. Kein Reiben oder Sägen beim Durchgleiten des Gewebes.

  • •

    Ethilon Polyamid®: Monofiler Faden mit hoher Reißkraft und glatter Oberfläche. Ind.: Hautnaht speziell für feinste Nähte in der Mikro- und Handchirurgie.

  • •

    Suturamid Polyamid®: Bündel monofiler Fasern mit gemeinsamem schlauchartigem Überzug. Vorteil: Verbindung der Eigenschaften polyfiler Fäden (Flexibilität, leichtes Knoten) und monofiler Fäden (glatte Oberfläche); nicht kapillar (sollte nur für Hautnähte eingesetzt werden).

  • •

    Ethibond Polyester®: Geflecht aus Polyesterfasern, die mit Beschichtung überzogen sind. Minimale Narbenbildung bei höchster Reißkraft. Einsatz in der plastischen Chirurgie.

  • •

    Mersilene®: Speziell geflochtener Faden mit homogener Oberfläche und bes. hoher Reißkraft, wasserabweisend, gute Griffigkeit, sehr gewebefreundlich. Ind. in allen operativen Disziplinen, hauptsächlich zur Unterbindung und zum Wundverschluss.

  • •

    Seide: Imprägnierter, aus dem Kokon der Seidenspinnerraupe gewonnener Faden. Ind. v. a. zur Hautnaht. Vorteile: Hohe Reißfestigkeit, außerordentliche Schmiegsamkeit, gute Knüpfbarkeit, zuverlässiger Knotensitz. Nachteil: Stärkste Bindegewebsreaktion von allen nicht resorbierbaren Materialien.

3.4.2

Chirurgische Nadeln

Form und Spitze
Chirurgische Nadeln sind i. d.Nadel:chirurgische R. kreisförmig gebogen (⅜- bis ½-Kreis). Je nach Dicke und dem zu nähenden Gewebe gibt es unterschiedliche Größen und Krümmungsradien. Man unterscheidet abhängig vom Profil und Schliff der Nadelspitze zwischen scharfen Nadeln mit dreieckigem Schliff der Nadelspitze zur Naht derber Gewebe (z. B. Narben, Periost, Faszien) und runden, konisch verlaufenen Nadelspitzen zur Naht von empfindlichen Geweben, z. B. Darm, Peritoneum, Muskulatur, Nerven, Haut.
Atraumatische Nadel
Bei den sog. Nadel:atraumatischeatraumatischen Nadeln gibt es kein Nadelöhr. Hier ist der Faden bereits mit der Nadel verschweißt. Dadurch trägt der Faden im Bereich des Nadelendes im Gegensatz zur Nadel mit einem Öhr nicht auf, und der Stichkanal wird kleiner. Vorteil: Stichkanäle kleiner, Faden wird durch das „Einklinken“ in das Öhr nicht beschädigt, Nähte können schneller angereicht werden. Nachteil: Höherer Preis. Haupteinsatzgebiet sind Sehnen-, Nerven-, Gefäß- und Intrakutannähte.

3.4.3

Knotentechnik

Knotentechnik

Tipp

Die gebräuchlichsten Knotentypen (z. B. Grundknoten, chirurgischer Knoten, Rutschknoten) vom erfahrenen Kollegen zeigen lassen. Üben der Knoten mit der re und li Hand (mit Handschuhen), bis sie „blind“ gelingen.

Schiffer- oder Fischerknoten
Sicherer, Schifferknotenfest sitzender FischerknotenKnoten durch zwei ineinander verschlungene Schlaufen (Standardknoten der Chirurgie; Abb. 3.9). Korrekte Schlinge entsteht nur bei vorheriger Kreuzung der Fäden.
Chirurgischer Knoten

  • •

    Vorteil: Durch die Reibung Knoten:chirurgischerder doppelten Umschlingung sitzt meist schon der erste Knoten fest (Abb. 3.9).

  • •

    Nachteil: Mehr Fremdmaterial in der Wunde.

Rutschknoten
Adaptation von Geweben unter RutschknotenSpannung, z. B. Fasziennähte. Prinzip: Zwei gleich laufende Halbschläge um den angespannten Fadenteil legen (Abb. 3.9). Dann die Doppelschlinge über den gespannten Faden schieben. Der Sicherungsknoten muss unbedingt gegenläufig geknüpft werden, da die beiden Schlingen sonst abrutschen. Wegen Verwerfung der Wundränder bei zu großem Zug am gespannten Fadenteil und Verletzung des Gewebes durch den durchziehenden Faden Knotenschlingen möglichst dicht an der Wunde legen.
Variante (für Anfänger schwierig, aber sehr effizient): Falls sich beim Legen des Grundknotens die Wunde distrahiert, zweiten Knoten zwar gegenläufig knüpfen, jedoch über das gespannte andere Fadenende (dadurch können sich die Schlingen nicht gegeneinander verwerfen). Vorschieben des Knotens über den gespannten Haltefaden bis zum Kontakt mit dem Gewebe. Erst dann Zug am anderen Fadenende → Bildung eines Schifferknotens.
Instrumentenknoten

  • •

    Vorteile: Knoten in großen, schwer zugänglichen Tiefen, bei kurzen oder Instrumentenknotenglitschigen Fadenenden, geringerer Verbrauch von Nahtmaterial.

  • •

    Nachteil: Fadenspannung schlechter zu kontrollieren. Wichtig: Sicherung der Gegenläufigkeit der Knoten durch abwechselndes Werfen der Fadens re und li um die Spitze des Nadelhalters.

  • •

    Sicherungsknoten genau in die entgegengesetzte Richtung wie den Grundknoten ziehen.Knoten:Technik

3.4.4

Tipps zur Nahttechnik

Subkutannaht
NahttechnikNaht:Subkutan-Fettgewebe tief Subkutannahtgreifend mit wenigen dünnen Fäden und großen, runden Nadeln locker adaptieren. Ziel: Taschen und Hohlräume vermeiden → geringere Gefahr von Wundheilungsstörungen und Vermeiden eingezogener Narben durch kollagenen Umbau von Seromen. Evtl. Redon-Drainage einlegen. Bei dünnem Subkutangewebe Ein- und Ausstich der Naht oberflächenfern im Wundgrund. Beim Knüpfen wird der Knoten im Gewebe „verrenkt“.
Hautnaht
Grundsätze

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    HautnahtLückenlose, spannungsfreie Naht:Haut-Adaptation der Wundränder anstreben.

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    Nähte nicht zu fest anziehen: Postop. Ödem → Gefahr von Einschnürungen und Durchblutungsstörungen. Gekräuselte Epidermislagen nach Knüpfen des Knotens: Hinweis auf zu hohe Nahtspannung.

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    Ein- und Ausstich bei Rückstichnähten nicht zu nahe beieinander → Knoten wird bei postop. Ödem evtl. unter das Hautniveau gezogen → Nahtentfernung evtl. schwierig und schmerzhaft.

Problemfälle

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    Unter Spannung stehende Hautnähte: Wunde durch die Nähte immer wieder halbieren, bis es zu einer guten Adaptation der Wundränder kommt, evtl. Wundränder mobilisieren. Nach Wundverschluss evtl. zusätzlich sichern durch Steri-Strips®.

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    Gebogene oder „eckige“ Wunden: Zuerst den Umkehrpunkt fixieren.

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    Hautzipfel (Eselsohren) am Ende des Wundpols: Mit Pinzette hochheben und resezieren.

Einzelnähte
Knopfnaht (Abb. 3.10): Bes. geeignet für Gesichts- Knopfnahtund Kopfhaut, für Hohlhand oder Phalangen. An den Extremitäten ungünstiger: Wundrandnekrosen wegen ungünstiger Durchblutungsverhältnisse (v. a. bei alten Menschen).
Donati-Naht (Abb. 3.10): Vertikale Rückstichnaht; sehr stabile und gute Wundrandadaptation, leichte Eversion des Donati-NahtWundrands: Dadurch Adaptation des Stratum germinativum und nicht des Stratum corneum. Besonders geeignet bei unter Spannung stehender Hautnaht und reichlich zu fassendem subkutanem Fettgewebe (Laparotomiewunden und Thorakotomien, OP-Wunden an Extremitäten).
Allgöwer-Naht (Abb. 3.10): Semiintrakutane Rückstichnaht; Allgöwer-NahtRückstich erfolgt intradermal (→ gutes kosmetisches Ergebnis). Verursacht geringste Traumatisierung und Einschnürung der Wundränder. Festigkeit der Donati-Naht ebenbürtig. Bei schwieriger Adaptation der Epidermis: Allgöwer-Naht alternierend legen oder Donati-Naht verwenden.
Fortlaufende Nähte
Vorteile: Schnellerer Wundverschluss, Naht:fortlaufendesparsamer Materialverbrauch, wenig Fremdmaterial. Nachteile: Gefahr der Nahtdehiszenz, postop. Entfernung von Teilfäden nicht möglich.
Intrakutannaht (nach Halsted; Abb. 3.10): Bei spannungsfreiem Wundverschluss; Vorteil: Kein Naht:Intrakutan-typischer „IntrakutannahtReißverschluss“ wie bei Einzelnähten. Mit Vorteil auch bei Kindern anwendbar (Narben verbreitern sich oft mit dem Wachstum). Bei leichter Spannung evtl. Interimsknoten anbringen. Sorgfältig auf gleiche Ein- und Ausstichtiefe achten. Naht durch Steri-Strips® vor einer Dehiszenz bei postop. Wundödem sichern (Steri-Strips® können nach dem Abklingen des Wundödems entfernt werden).
Fortlaufende ausstülpende U-Naht (Abb. 3.10): Versenkte Fadenteile liegen quer zum Wundrand; bei Inversion der Wundränder. U-NahtVorteile: Breite Berührungsfläche der Wundränder, gute Blutstillung bei Sickerblutungen, Gefäß- und Muskelnähten. Empfindliche Gewebe reißen weniger leicht ein (z. B. Sehnen, Muskeln). Kann auch als Einzelnaht geknüpft werden.
Hautklammern

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    Wundverschluss durch nicht rostende HautklammernKlammern aus chirurgischem Edelstahl mit sog. Klammerapparaten.

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    Technik: Sorgfältige Adaptation der Wundränder durch Assistenten, Aufsetzen des Geräts und Zusammendrücken der Handgriffe, Zug belassen, bis Assistent nachgefasst hat.

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    Vorteile: Minimale Hauttraumatisierung, keine Fadenimpressionen, Zeitersparnis durch rasches Setzen der Klammern.

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    Entfernung mittels spezieller Klammerentfernungsapparate.

Vorschläge zur Entfernung des Nahtmaterials
Liegedauer des Nahtmaterials: Rumpf und Extremitäten 10–Naht:Entfernung14 d. Im Gesicht und bei Kindern 4–7 d. Am Hals evtl. ab dem 4. Tag Entfernung eines Teils der Fäden.
Technik: Anheben des Knotens, Abschneiden des Fadens an der Stelle, die durch die Tiefe des Gewebes zieht. Der außen liegende Fadenanteil sollte nicht durch die Tiefe des Gewebes hindurchgezogen werden (Kontaminationsgefahr).
Intrakutannaht: Knoten nur an einem Ende abschneiden! Faden nicht mit einem Ruck ziehen (Faden kann abreißen), sondern Fadenende über eine Pinzette wickeln und vorsichtig unter gleichmäßigem Zug mobilisieren.

3.4.5

Nähte im Gesicht

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    Keine Rasur bei Verletzungen der Augenbraue (Haare wachsen evtl. nicht oder nur Naht:GesichtGesicht:Nahtunvollständig nach).

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    Einzelknopfnaht mittels chir. Knoten und drei gegensinnigen Sicherungsknoten. Narbenränder sollten etwas aufgewulstet werden, damit nach der Kontraktur der Narben die Narbe im Hautniveau liegt.

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    Haut: Monofile Fäden, atraumatisch schneidende Nadeln (z. B. 5–0 oder 6–0 Prolene®).

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    Schleimhaut: Runde Nadeln verwenden.

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    Subkutannaht: 4–0 Vicryl® oder PDS® als monofiler Faden. Knüpfen der Subkutannähte nahe der Hautoberfläche mit dem Knoten nach unten.

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    Am Lid, bei längs zur Lidkante verlaufenden Wunden: Fortlaufende Nähte. Nach 3–4 Stichen Interimsknoten zur sicheren Adaptation. Querrisse und Beteiligung des Lidrands: Besser Versorgung in einer Augenklinik.

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    Matratzennähte: Zum Schutz einer unter Spannung stehenden Naht, über Tupfer geknüpft (3–0 und 4–0 Prolene®).

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    Z-, W-Plastik oder Broken-Line-Technik: Bei W-PlastikNarben, die Broken-line-Technikquer zu den Hautspannungslinien verlaufen (Abb. 3.11). Hierdurch werden die Narben annähernd in Richtung der Hautspannungslinie gebracht. Zick-zack-förmige Narben sind für das Auge schlechter sichtbar als lange, gerade.

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    Nach Entfernung des Nahtmaterials evtl. noch Steri-Strips® aufkleben.

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