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Gipsverbände
[L106]

Desault-Verband
[L106]

Gilchrist-Verband
[L106]

Rucksackverband
[L106]

Handgelenk-Tapeverband:HandgelenkTapeverband
[L106]

Gelenkpunktionen
[L190]

Oberst-Anästhesie
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Periduralanästhesie
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Knotentechnik
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Nahttechniken
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Z-PlastikZ-Plastik, SchwenklappenSchwenklappen
[L106]

Vergleich von Gips- und Kunststoffverbänden
Verband | Gipsverband | Kunststoffverband (z. B. Bycast® oder Scotchcast®) |
Vorteile | Preiswert, untoxisch, nicht brennbar, haut- und kleiderschonend, gut zu modellieren, keine besonderen Hilfsmittel erforderlich, größere Elastizität (postop.) | Leicht, sehr stabil bei geringem Materialverbrauch, luftdurchlässig, wasserfest, gut röntgendurchlässig, wenig Schmutz bei der Verarbeitung, frühe Belastbarkeit, kurze Trockendauer, gut geeignet bei längerer Tragedauer, mögl. Weiterverarbeitung zu Liegeschalen (Kostenersparnis im Vergleich zu Kunststoffschalen nach Gipsabdruck) |
Nachteile | Schwer, nicht wasserfest, wenig luftdurchlässig, bröckelt leicht ab, schlecht röntgendurchlässig | Schwierig zu verarbeiten, spätere Korrektur durch niedrige Elastizität fast unmöglich, teuer (aber weniger Materialverbrauch), scharfkantige Ränder, brennbar, Feuchtigkeitsaustausch behindert, Vorsicht bei Schwellneigung |
Funktionsstellung von Unterarm:FunktionsstellungSprunggelenk:FunktionsstellungSchulter:FunktionsstellungKnie:FunktionsstellungHüftgelenk:FunktionsstellungHandgelenk:FunktionsstellungGelenk:FunktionsstellungFuß:FunktionsstellungFunktionsstellung GelenkeFlaschengriffFinger:FunktionsstellungEllenbogen:FunktionsstellungDaumen:FunktionsstellungGelenken
Gelenk | Stellung |
Schultergelenk | 60–70° Abduktion, 30° Flexion, 0° Rotation |
Ellenbogengelenk | 90° Flexion |
Unterarmgelenk | 10° Pronation |
Handgelenk | 20° Dorsalextension (keine Ulnarabduktion!) |
Fingergelenke | Alle Fingerkuppen weisen zum Os naviculare (korrekte Rotation) |
|
60–80 % Flexion |
|
30–40 % Flexion |
Daumengelenk, MP- und IP-Gelenke, CM-Gelenk | Leichte Beugung, mittlere Opposition (sog. Flaschengriff) |
Hüftgelenk | 10–15° Flexion, 10° Abduktion |
Kniegelenk | 10–15° Flexion |
OSG | Trittstellung (0°) |
Fußgelenke | Neutralstellung aller Gelenke (= plantigrade Auftrittsfläche) |
Wichtige Eigenschaften häufig eingesetzter PrilocainMepivacainLokalanästhetikaLidocainEtidocainBupivacainLokalanästhetika
Substanz | Wirkdauer | Anästhetische Potenz | Toxizität | Höchstdosis ohne/mit Adrenalin [mg] |
Lidocain (z.B. Xylocain®) | Mittel (60–120 Min.) | 4 | 2,1 | 200/300 |
Mepivacain (z.B. Scandicain®) | Mittel (90–180 Min.) | 4 | 2,3 | 300/500 |
Prilocain∗ (z.B. Xylonest®) | Mittel (90–180 Min.) | 4 | 1,3 | 400/600 |
Bupivacain (z.B. Carbostesin®) | Lang (4–10 h) | 16 | 12,5 | 150 (immer ohne) |
Etidocain (z.B. Duranest®) | Lang (4–10 h) | 16 | 12 | 300 (immer ohne) |
Ropivacain (z.B. Naropin®) | Lang (6–10 h) | 16 | 6–8 | 300/300 |
∗
Cave: Methämoglobinbildung bei hoher Dosierung (→ Lippenzyanose)
Maßnahmen bei toxischen Nebenwirkungen und allergischen Schwindel:LokalanästhetikaSchwindel:LokalanästhetikaLokalanästhetika:NebenwirkungenLokalanästhetika:NebenwirkungenLokalanästhesie:NebenwirkungenLokalanästhesie:NebenwirkungenLaryngospasmus:LokalanästhetikaLaryngospasmus:LokalanästhetikaDopaminDopaminBradykardie:LokalanästhestikaBradykardie:LokalanästhestikaBlutdruckabfall:LokalanästhetikaBlutdruckabfall:LokalanästhetikaReaktionen
Nebenwirkung | Maßnahmen |
Jede Nebenwirkung | O2-Zufuhr (4 l/Min.), sofort i. v. Zugang legen |
Schwindel, Unruhe, Angst, Ohrensausen | Midazolam 5–10 mg i. v. (z. B. Dormicum®) oder Diazepam 2,5–10 mg i. v. (z. B. Valium®) |
Krämpfe | Midazolam 5 mg i. v. (z. B. Dormicum®) oder Diazepam 10 mg i. v. (z. B. Valium®), evtl. nach 10 Min. wiederholen, oder Thiopental 25–50 mg i. v. (z. B. Trapanal®) |
Laryngospasmus | Intubation und Beatmung, Thiopental 3–5 mg/kg (z. B. Trapanal®), Succinylcholin 1 mg/kg, Korrektur des Säure-Basen-Haushalts nach BGA |
Bradykardie | Atropin 0,5–1 mg i. v. oder Ipratropiumbromid 0,5–1,0 mg i. v. (z. B. Itrop®) |
Leichte Hypotonie | Beine hochlagern (5.2.1, Tab. 5.3) |
Mäßige Hypotonie | 1 Amp. Akrinor® langsam i. v. |
Starke Hypotonie | Dopamin 200 mg in 50 ml NaCl 0,9 %: einschleichend mit 3–5 μg/kg beginnen, bis 10 μg/kg steigern |
Leichte allergische Reaktionen | Clemastin 2 mg (1 Amp. Tavegil®) oder Dimetinden 4 mg (1 Amp. Fenistil®) langsam i. v., bei starkem Juckreiz zusätzlich Prednisolon bis zu 1 g i. v. (z. B. Solu-Decortin® H) |
Vasovagale Reaktion | Horizontallage, 1 Amp. Atropin oder Iptratropiumbromid 0,5 mg i. v. (z. B. Itrop®), 1 Amp. Akrinor® fraktioniert i. v., Midazolam 5 mg i. v. (z. B. Dormicum®) |
Asystolie | Kardiopulmonale Reanimation |
Fadenstärken chirurgischen Nahtmaterials nach der Europäischen Pharmakopoe
Metrisch | 5 | 4 | 3,5 | 3 | 2 | 1 | 0,7 | 0,4 | 0,2 | 0,01 |
USP (Polyamid) | 2 | 1 | 0 | 2–0 | 3–0 | 5–0 | 6–0 | 8–0 | 10–0 | 12–0 |
Nahtmaterial bei Kindern und NahtmaterialErwachsenen
Gewebe | Kinder | Erwachsene | |||
Nahtmaterial® | Stärke | Nahtmaterial® | Stärke | ||
Haut | Thorax, Abdomen | Prolene (Intrakutannaht) | 3–0 | Prolene (Intrakutannaht) | 3–0, 2–0 |
Extremitäten ohne Spannung | Ethilon (Einzelnaht) | 4–0 | Ethilon (Einzelnaht) | 3–0, 4–0 (Hand) | |
Extremitäten unter Spannung | Vicryl rapid Hautklammergeräte | 4–0 | Prolene | 3–0 | |
Gesicht | Vicryl rapid | 5–0 | Prolene | 5–0 | |
Lippen | Vicryl rapid | 5–0 | Vicryl rapid | 3–0 | |
Naht von Hauttransplantaten | Vicryl | 5–0 | Prolene | 4–0 | |
Faszien | Vicryl ungefärbt | 2–0 | Vicryl ungefärbt | 0, 1 oder 2 | |
Muskeln | Vicryl | 3–0 | Vicryl | 3–0 (oder stärker) | |
Sehnen | PDS | Je nach Sehnenstärke | Prolene, PDS | Je nach Sehnenstärke | |
Gefäße | Prolene | 5–0 | Prolene | 4–0 | |
Peritoneum | Vicryl | 2–0, 0 | Vicryl | 0 |
Ärztliche Arbeitstechniken
3.1
Verbände
3.1.1
Wundverband
•
An mechanisch beanspruchten Regionen Schutz der Wunden durch Pflasterverband (z. B. Hansapor®).
•
An Gliedmaßen zusätzlich elastischer Kompressionsverband (3.1.2).
•
Im Gesicht kein Wundverband nötig: Rasche Wundheilung und schwierige Verbandfixation; evtl. Sprühverband.
3.1.2
Kompressionsverband
3.1.3
Gips- und Kunststoffverbände
Grundlagen
-
•
Nachteile von Fixationsverbänden allgemein sind Inaktivitätsatrophie, mögl. Gelenkeinsteifung, Verklebungen und Verwachsungen von Gleitgeweben, evtl. Hautschäden, Thrombosen.
-
•
Vor- und Nachteile der Gips- und Kunststoffverbände Tab. 3.1.
-
•
Tgl. Bewegungsübungen der Nachbargelenke zur Vermeidung unnötiger Einsteifungen wichtig.
-
•
Gelenke i. A. in Funktionsstellung (Tab. 3.2) fixieren.
-
•
An Thromboseprophylaxe denken (24.3).
-
•
Bei Sensibilitätsstörungen Verband entfernen, Extremität hochlagern, Bewegungsübungen.
Gipskontrolle
Der Pat. Gipsverband:Kontrollemuss wissen, dass er bei zunehmenden Schmerzen und/oder Parästhesien unverzüglich wiederkommen muss. Spätestens am Tag nach dem Anlegen Gipskontrolle durch einen Arzt: Zirkulation, Sensibilität und Beweglichkeit überprüfen, auf Parästhesien, Kältegefühl, zunehmende Schmerzen, Zyanose oder auffällige Blässe achten. Der Pat. mit Beschwerden im Gips hat immer Recht. Beim geringsten Zweifel Gips spalten oder abnehmen.
Anfertigung eines Gipsverbands
Vorbereitung
-
•
Gute Vorbereitung wichtig, da Gips innerhalb von 5 Min. hart wird.
-
•
Gipsbinden, Werkzeug, Fremdmaterialien und Longuetten richten.
-
•
Tauchwasser vorbereiten; Normaltemperatur ca. 20 °C. Falls raschere Abbindezeit gewünscht, max. 30 °C. Bei Großgipsen und mangelnder Routine kälteres Wasser verwenden. Cave: Verbrennungen bei zu heißem Wasser.
-
•
Vor Anlegen eines Gipses Extremität weder rasieren (Juckreiz, evtl. Ekzeme) noch einfetten (Verschluss der Poren, Zerstörung des Gipses).
Handschuhe beim Kunststoffverband
Unbedingt Einmalhandschuhe anziehen. Kunststoff ist sehr schwer von den Händen zu entfernen. Manche Produkte färben ab; Fleckenentfernung aus Kleidung fast unmöglich.
Anlegen des Verbands
-
•
Wundverband: Wundauflagen mit Polsterung fixieren. Nie mit Pflasterstreifen (Allergie) oder zirkulären Binden fixieren (Zirkulationsbehinderung).
-
•
Hautschutz: Trikotschlauchbinden, Schlauchmull (kein Ankleben des Gipses, weniger Juckreiz).
-
•
Polsterung: Zirkulär mit Verbandswatte, Hautschutz an den Umschlagszonen über Polsterung ziehen (Fixation, sauberer Abschluss des Verbands). An nicht druckgefährdeten Regionen eher sparsam polstern, bes. bei Säuglingen (gutes Eigenpolster) und zur Behandlung von Frakturen (gute Stellungskorrektur). Erstverband nach OP und druckgefährdete Partien dicker polstern (z. B. Nn. ulnaris, radialis, peroneus, Ferse). Kommt Haut an Haut zu liegen: Mullkompresse als Zwischeneinlage zur Verhinderung einer Hautmazeration.
-
•
Drähte: Hervorstehende Drähte (z. B. nach Klumpfuß-OP) mit leeren umgedrehten Spritzen oder Kanülenhülsen versehen und nur diese festgipsen. Vorteil: Eigenbeweglichkeit des Drahts beim Wackeln des Fußes im Gips bleibt erhalten → keine Reizung des Wundrands. Gipsabnahme leicht mögl., ohne Drähte versehentlich zu ziehen.
-
•
Krepp-Papier straff um Watte wickeln (Gips nicht direkt auf Watte, da diese sonst zusammenfällt und hart wird). Bei Kunststoffverband kein Papier auf Watte: Kein Verbund → Kunststoff rutscht!
-
•
Wässern der Gipsbinde, bis keine Luftblasen mehr auftauchen, Ende festhalten, Longuetten zusammenfalten. Gipsbinde ausdrücken, um raschere Trocknung und größere Endfestigkeit zu erreichen.
-
•
Konstruktionsprinzip: Unbedingt korrekten Gelenkwinkel beibehalten → Falten lassen sich nicht mehr korrigieren.
–
1. Lage zügig, flach, ohne Zug abwickeln. Modellieren immer mit der flachen Hand. Cave: Druckstellen.
–
Longuetten anbringen: Longuette, GipsverbandKonstruktion von „U-Schienen“ → hohe Biegefestigkeit, weniger Materialverbrauch, dünnerer Gips, rascheres Austrocknen. Longuetten an Gelenkwinkeln evtl. einschneiden, um Wulstbildung zu vermeiden. Bei Kunststoffverbänden werden Longuettenkonstruktionen i. A. nicht benötigt.
–
2. Lage zur Fixation der Longuette.
–
Verstärkung bruchgefährdeter Stellen.
–
Gips am dist. Ende ausschneiden, Schlauchmull mit Watte umschlagen, fixieren.
-
•
Evtl. Gehfläche (z. B. Gehstollen, Absatz, Gehwiege) anmodellieren.
-
•
Trockenzeit: Dünne Schienen ca. 24 h, Gehgipse 48 h (cave: Frischen Gipsverband nicht zudecken). Vor 24–48 h keine Belastung. Großgipse bis 5 d (cave: Unterkühlung bei Großgipsen durch Wärmeentzug mögl.).
Gipsbearbeitung nach Aushärtung
Gipsspaltung
Postop., Gipsverband:Spaltungnach Trauma und bei Entzündung Gips bis zur letzten Faser spalten inkl. der Papierwicklung. Hierzu einen ca. 1 cm breiten Gipsstreifen heraussägen. Cave: Kompartmentsy. (13.2.35), Volkmann-Kontraktur (1.4.2).
-
•
Korrektur von Druckstellen: Längsinzision und Aufbiegen mit Rabenschnabel-Zange.
-
•
Gipsfenster: „Deckel“ Gipsverband:Fensterwieder lose anwickeln zur Vermeidung eines Fensterödems.
-
•
Gips keilen (Ausgleich Gipsverband:Keilungvon Achsenfehlstellungen). Evtl. vorher Analgetika (z. B. Analgetika:GipsbearbeitungTramal®) und Sedativa (z. B. Dormicum®), Gips hälftig einschneiden, aufspreizen, Ergebnis mit Holz oder Kork über dem Drehpunkt fixieren. Immer Rö-Kontrolle!
-
•
Entfernung: Zirkuläre Gipse durch zwei seitliche Schnitte schalen und dann abheben. Gips immer über gut gepolsterten, weichen Partien spalten; nie über Knochen aufsägen. Pat. vorher Funktionsweise der oszillierenden Gipssäge erläutern (Lärm, Durchtrennung durch Vibration). Säge immer mit Hand unterstützen, schrittweise vorgehen, nie Längszug → Verletzungsgefahr!
Spezielle Gipsverbände
Untere Extremität
Obere Extremität
•
Strecksehnenabriss:FunktionsstellungStrecksehnenverletzung: Besondere Funktionsstellung: 40°-Extension im Handgelenk und 80°-Flexion im MP-Gelenk.
•
Kahnbeinbruch: Daumengrundglied Kahnbeinfraktur:Gipsmit einschließen, Endgelenk frei, idealerweise OA-Gips.
•
Kindliche UA-Fraktur: Mittschaft in Neutralstellung, Unterarm:Gipsdistal in Pronation, prox. in Supination, Gips queroval anmodellieren, wenig Watte → Anspannung der Membrana interossea.
3.1.4
Fixationsverbände
3.1.5
Spezielle Verbände
Schnürfurchen
Schnürfurchen können entstehen, weil der Verband nicht elastisch ist.
3.1.6
Funktionelle Tapeverbände
Grundlagen
Bestandteile und Anlage
•
Polster: z. B. zugeschnittene Schaumstoffpolster.
•
Unterzug: Hautschutz (z. B. Gasofix®-Binde).
•
Ankerstreifen (1): „Aufhängung“ der Zügel an den Verbandenden.
•
Zügel (2–5): Tragende Elemente des Verbands, die seine Funktion bestimmen (z. B. Entlastung, Bewegungseinschränkung).
•
Fixierstreifen (6, 7): Verhindern Ablösen von unter Zug stehenden Zügeln (quer zu den Zügeln angebracht).
•
Verschalungsstreifen (8): Schließen den Verband, schaffen einen festen Verbund.
•
Sicherungsstreifen: Zusätzlicher Schutz an besonders beanspruchten Stellen.
Unterzugbinde
Falls keine Rasur, UnterzugbindeUnterzug (z. B. Gasofix®-Binde) nicht vergessen: Abziehen des Verbands sonst sehr schmerzhaft.
•
Im Regelfall Anlegen der Verbände in Funktionsstellung (Tab. 3.2).
•
Bei venöser Abflussstauung müssen Verbände geschlossen sein und am Bein mindestens vom Großzehengrundgelenk bis zum Knie reichen.
•
Bei Schwellungstendenz ausschließlich semizirkuläre Verbände anlegen.
•
Nach Abnahme des Verbands Haut mit Benzin von Pflasterresten befreien und mit Hautcreme behandeln.
Verband entfernen
Bei zunehmenden Schmerzen, bei unter Hochlagerung nicht zurückgehenden Schwellungen, Blau- oder Weißverfärbung der Zehen bzw. Finger oder Sensibilitätsstörungen muss der Verband sofort entfernt werden. Darüber muss der Pat. informiert sein.
3.2
Gelenkpunktionen
3.2.1
Voraussetzungen
Indikationen
-
•
Punktion:Gelenk)GelenkpunktionSchmerzreduktion durch Entspannung der Gelenkkapsel.
-
•
Hämatomentfernung (diagn. bedeutsam, Verhindern von Folgeschäden z. B. durch enzymatische Schädigung des Gelenkknorpels).
-
•
Verbesserung der Durchblutungssituation (z. B. bei Hüftgelenkerguss).
-
•
Inj. von Medikamenten (z. B. LA, Glukokortikoide).
-
•
Inj. von KM (z. B. bei einer Arthrografie oder einem Arthro-CT/MRT).
-
•
Gewinnung von Synovialflüssigkeit (16.4.2) zur Diagn. unklarer Arthritiden (z. B. Inf., RA, aktivierte Arthrose, Gicht).
Kontraindikationen
-
•
Infektionen, Hautschäden und Hauterkr. in der Umgebung der Punktionsstelle (Gefahr eines iatrogenen Infekts).
-
•
Keine intraartikuläre Inj. von Glukokortikoiden bei V. a. oder gesicherter Gelenkinf.
Patientenaufklärung
-
•
Wegen Eingriff Aufklärung:Gelenkpunktionin die körperliche Integrität muss der Pat. aufgeklärt werden und einwilligen (6.3.1). Dokumentation!
-
•
Risiken: Gelenkempyem, Kapselphlegmone, Osteomyelitis, Sepsis und die sich daraus ergebenden operativen Maßnahmen.
-
•
Bei inadäquater Ther. dieser KO kann das Gelenk rasch vollständig zerstört werden (8.5.1).
Wiedervorstellung
Wichtig ist die Instruktion des Pat., sich bei zunehmenden Schmerzen, Rötung, Schwellung, Überwärmung, Bewegungseinschränkung oder Fieber unverzüglich vorzustellen.
3.2.2
Vorbereitung und allgemeine Punktionstechnik
Vorbereitung
-
•
Entsprechende Behältnisse für Asservierung des Punktats bereitlegen.
-
•
Kleidungsstücke entfernen (lassen), die das Punktionsfeld kontaminieren könnten.
-
•
Keine Rasur wegen der Gefahr von Mikroläsionen der Haut und der damit erhöhten Inf.-Gefahr.
-
•
Bei V. a. eine Inf. Einmalunterlage verwenden.
Streng aseptisch!
Ein Gelenk darf nur unter streng aseptischen Kautelen punktiert werden.
Allgemeine Punktionstechnik
-
•
Erste Hautdesinfektion (am besten mit gefärbtem Desinfektionsmittel), Reinigung mit Tupfer oder Kompresse.
-
•
Zweite Hautdesinfektion (mindestens 1 Min. einwirken lassen). Punktionsstelle steril abdecken.
-
•
Punktionsbesteck steril anreichen lassen oder vorher auf sterilem Tuch ablegen.
-
•
Mund- und Kopfschutz, Händedesinfektion, steriles Anziehen der OP-Handschuhe.
-
•
Punktionsnadel unter Aspiration bis in das Gelenk vorschieben.
-
•
Nach der Punktion steriles Pflaster auf Einstich.
-
•
Bei Medikamentenappl. Gelenk durchbewegen.
-
•
Bei rez. Ergüssen Kompressionsverband, z. B. am Knie mit Filzkreuz.
Tipps & Tricks
-
•
Ausreichend dicke Kanüle (z. B. Kniegelenk: gelb oder rosa) wählen, um bei viskösem Erguss das Gelenk wirksam zu entlasten.
-
•
Durch vorsichtiges Anspannen der Muskulatur kann z. B. am Kniegelenk der obere Rezessus entleert und bei „festgesaugter“ Nadel der Erguss:PunktionGelenkerguss besser abpunktiert werden.
-
•
Bei großer Angst des Pat. oder großlumiger Kanüle LA (z. B. Scandicain®, feine Kanüle) und Stichinzision vor der Punktion. Ausnahme: Bei V. a. (TEP) Infekt kein LA, da bakterizid!
-
•
Vor Inj. aggressiver Medikamente (z. B. Varicocid®) oder KM „Probeinjektion“ mit 0,9 % NaCl-Lösung oder LA, um eine Fehlinj. in das Weichteilgewebe zu vermeiden (Probe: Leichtgängige Inj., im Zweifel Aspiration).
-
•
Nach Gelenkpunktion durch Entspannung der Kapsel oftmals bessere klin. Untersuchung möglich.
3.2.3
Spezielle Punktionstechnik
Schultergelenk
Ellenbogengelenk
Handgelenk
Hüftgelenk
Bildverstärker-Kontrolle
Hüftgelenk:PunktionstechnikGelenkpunktion:HüfteDie BV-Kontrolle kann die Punktion und die Inj. von KM erheblich erleichtern.
Kniegelenk
Oberes Sprunggelenk
Finger- und Zehengelenke
3.3
Regionalanästhesie
3.3.1
Medikamente
-
•
Anwendungsbereiche der RegionalanästhesieLokalanästhesieAnästhesie:Regional-Lokalanästhetika:Anästhesie:Lokal-
–
Operative bzw. diagn. Eingriffe: Infiltration, Leitungsblockaden, rückenmarknahe Verfahren, Plexusblockaden, i. v. Regionalanästhesie. Voraussetzung: Voraussichtliche OP-Dauer < 2 h.
–
Postop. Analgesie: Kontinuierliche PDA, kontinuierliche Plexusblockaden.
–
Schmerzther.: Infiltrationen, SchmerztherapieLeitungsanästhesie, Plexusblockaden, kontinuierliche Verfahren, Sympathikusblockade.
–
Infiltration größerer Bezirke oder Leitungsanästhesien: Venöser Zugang, Notfallmedikamente griffbereit.
-
•
Gebräuchliche LA Tab. 3.3.
-
•
Aufklärung des Aufklärung:LokalanästhesiePat., evtl. schriftliche Einwilligung. Dabei auf Verminderung der Fahrtüchtigkeit hinweisen. Bei Unterlassung evtl. Arzt regresspflichtig.
-
!
KI: Bekannte Überempfindlichkeit Lokalanästhesie:Kontraindikationengegen LA, Gerinnungsstörungen (angeboren oder medikamentös induziert, z. B. Heparin, Marcumar®, ASS), Sepsis, Entzündung im zu infiltrierenden Bereich, Ablehnung durch Pat.
-
!
KI bei Vasokonstriktorenzusatz: i. v. Inj., Inj. in Endstromgebiete (z. B. Finger, Zehen, Ohrmuscheln), Glaukom, paroxysmale Tachykardie, hochfrequente absolute Arrhythmie, Hypertonie, Mitralstenose, KHK, Hyperthyreose, Diab. mell.
-
•
NW Tab. 3.4.
3.3.2
Infiltrationsanästhesie
Definition
Indikationen
Technik
-
•
Bei besonders ängstlichen Pat. Prämedikation mit Diazepam 5–10 mg (z. B. Valium®).
-
•
Schmerzarme Infiltration durch Betäubung der nächsten Einstichstelle vom ersten Infiltrationsgebiet aus; Nadel langsam vorschieben; ohne großen Druck injizieren.
3.3.3
Periphere Nervenblockaden
Indikationen
Häufige Fehler
•
Vorher keinen venösen Zugang gelegt.
•
Notfallinstrumentarium nicht bereit gelegt.
•
Vor Inj. Lokalisation nicht präzise aufgesucht.
•
Zu hohe Volumina injiziert (Weißfärbung der Haut, Finger, Zehen).
•
Blockadeerfolg nicht überprüft: Korrekte Lage fraglich → zweifelhafte Aussage der Wirksamkeit des Blocks.
•
Nur eine einzige Blockade durchgeführt → nur nach mehreren reproduzierbaren Ergebnissen lässt sich die Wirkung der Blockade sicher beurteilen.
Oberst-Anästhesie
Obturatorius-Blockade (L2–L4)
Femoralisblockade
Blockade des N. cutaneus femoris lateralis
„3-in-1-Block“
Lokale Infiltrationsanästhesie (LIA)
Vor Injektion immer aspirieren, um eine versehentliche Gefäßpunktion auszuschließen.
3.3.4
Rückenmarknahe Verfahren
Periduralanästhesie (Epiduralanästhesie)
-
•
4- bis 6-stündige Nahrungskarenz beachten (bei KO ggf. Allgemeinnarkose notwendig).
-
•
Pat. ausführlich über passageren Sensibilitätsverlust und motorische Schwächen, mögl. Nervenläsion, Inf., allergische Reaktion aufklären und Aufklärung sorgfältig dokumentieren.
-
•
Venösen Zugang legen; Notfallmedikamente und -instrumentarium griffbereit.
-
•
Abdecktuch und PDA-Set steril richten. LA (3.3.1) und Ringer-Lösung aufziehen.
-
•
Auf strenge Asepsis achten (Desinf., Abdeckung, Mundschutz, sterile Handschuhe).
•
Singleshot-TechnikSingleshot-Technik: Zunächst Testdosis injizieren, nach 3–5 Min. restl. Menge. Bsp.: PDA bei kons. Ther. eines lumbalen NPP: 10 ml Mepivacain 1 % (z. B. Scandicain®) mit 5 ml NaCl und Dexamethason 4 mg Kristallsuspension (z. B. Fortecortin®).
•
Katheter-PDA: Zur postop. Analgesie über Stunden Katheter-PDAund Tage.
Sakrale Umflutung
Gefürchtete Komplikationen bei Peridural- und Sakralanästhesie
•
Sakralanästhesie:KomplikationenPeriduralanästhesie:KomplikationenZentralnervöse KO oder schwerwiegende Kreislaufreaktionen mit anschl. Bewusstlosigkeit.
•
Ungewollte Duraperforation mit oft tagelang anhaltenden Kopfschmerzen. Arachnoiditis.
•
Totale Spinalanästhesie nach Inj. großer Mengen von LA intradural (Atemstillstand, Bewusstlosigkeit, Herz-Kreislauf-Versagen).
3.3.5
Anästhesie des Plexus brachialis
Bedeutung
Indikationen
-
•
Interskalenär: Auch Eingriffe an Klavikula, Schulter und OA mit Ausnahme OA-Innenseite möglich, v. a. Amputationen.
-
•
Supraklavikulär: Eingriff am OA, mit begrenztem Ausmaß auch an der Schulter möglich.
-
•
Axillär: OP an Hand, UA, Ellenbogengelenk bis dist. Innenseite des OA. OP an Schulter und lat. OA nicht möglich.
Axilläre Plexusblockade
3.3.6
Therapeutische Lokalanästhesie, Neuraltherapie
Definition
Segmenttherapie
•
Muskulofasziale Triggerpunkte: Triggerpunkte:NeuraltherapieÜberempfindliche Punkte in Muskulatur bzw. Muskelfaszien mit charakteristischer Schmerzausstrahlung in zugehörige Referenzzone. Erfassen des Schmerzpunkts durch Palpation, dann Inj. des LA direkt in den Triggerpunkt (z. B. 1–2 ml Meaverin® neural).
•
Korrekte Lage: Kurzzeitige Zunahme der Schmerzintensität mit anschließender Schmerzreduktion.
Störfeldanästhesie
Lokale Therapie am erkrankten Organ
LA an somatischen und vegetativen Leitungsbahnen
3.4
Chirurgische Nahttechnik
3.4.1
Nahtmaterial
Im klin. Alltag zwei Maßeinheiten in Gebrauch: USP und metric.
USP
Metrische Bezeichnung
Resorbierbare Fäden
•
Vicryl®, Vicryl rapid®: Geflochtener, Faden:resorbierbarerresorbierbarer Faden aus Glykolid und Laktid. Fäden sind beschichtet: Sägewirkung bei der Passage durch das Gewebe wird vermieden, besseres Gleiten der Knoten ermöglicht. Nach 15 d noch über 50 % der ursprünglichen Reißkraft. Resorption um den 70. Tag.
•
PDS® Polydioxanon: Monofiler, resorbierbarer Faden. Anwendung v. a. in infiziertem Gewebe. Durch lange Resorptionszeit Einsatz auch in bradytrophen Geweben wie Faszien, Bandapparat und Sehnen. Nach 5 Wo. noch 50 % der ursprünglichen Reißkraft. Vollständige Resorption nach etwa 180 Tage.
Nicht resorbierbare Fäden
•
Prolene Polypropylen®: Monofiler, Faden:nichtresorbierbarerhydrophober Faden. Anwendung v. a. in der Mikrochirurgie sowie bei Hautsehnennähten und Nähten in infizierten Wundgebieten. Nachteil: Geringere Knotensicherheit, die mehrere Knüpfungen erfordert; Vorteil: Nahezu völlige Reizlosigkeit im Gewebe (Anwendung versenkter Nähte mögl.). Vorteil der Unbenetzbarkeit: Kein Aufquellen im Gewebe, keine Dochtwirkung. Kein Reiben oder Sägen beim Durchgleiten des Gewebes.
•
Ethilon Polyamid®: Monofiler Faden mit hoher Reißkraft und glatter Oberfläche. Ind.: Hautnaht speziell für feinste Nähte in der Mikro- und Handchirurgie.
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Suturamid Polyamid®: Bündel monofiler Fasern mit gemeinsamem schlauchartigem Überzug. Vorteil: Verbindung der Eigenschaften polyfiler Fäden (Flexibilität, leichtes Knoten) und monofiler Fäden (glatte Oberfläche); nicht kapillar (sollte nur für Hautnähte eingesetzt werden).
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Ethibond Polyester®: Geflecht aus Polyesterfasern, die mit Beschichtung überzogen sind. Minimale Narbenbildung bei höchster Reißkraft. Einsatz in der plastischen Chirurgie.
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Mersilene®: Speziell geflochtener Faden mit homogener Oberfläche und bes. hoher Reißkraft, wasserabweisend, gute Griffigkeit, sehr gewebefreundlich. Ind. in allen operativen Disziplinen, hauptsächlich zur Unterbindung und zum Wundverschluss.
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Seide: Imprägnierter, aus dem Kokon der Seidenspinnerraupe gewonnener Faden. Ind. v. a. zur Hautnaht. Vorteile: Hohe Reißfestigkeit, außerordentliche Schmiegsamkeit, gute Knüpfbarkeit, zuverlässiger Knotensitz. Nachteil: Stärkste Bindegewebsreaktion von allen nicht resorbierbaren Materialien.
3.4.2
Chirurgische Nadeln
Form und Spitze
Atraumatische Nadel
3.4.3
Knotentechnik
Tipp
Die gebräuchlichsten Knotentypen (z. B. Grundknoten, chirurgischer Knoten, Rutschknoten) vom erfahrenen Kollegen zeigen lassen. Üben der Knoten mit der re und li Hand (mit Handschuhen), bis sie „blind“ gelingen.
Schiffer- oder Fischerknoten
Chirurgischer Knoten
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Vorteil: Durch die Reibung Knoten:chirurgischerder doppelten Umschlingung sitzt meist schon der erste Knoten fest (Abb. 3.9).
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Nachteil: Mehr Fremdmaterial in der Wunde.
Rutschknoten
Instrumentenknoten
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Vorteile: Knoten in großen, schwer zugänglichen Tiefen, bei kurzen oder Instrumentenknotenglitschigen Fadenenden, geringerer Verbrauch von Nahtmaterial.
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Nachteil: Fadenspannung schlechter zu kontrollieren. Wichtig: Sicherung der Gegenläufigkeit der Knoten durch abwechselndes Werfen der Fadens re und li um die Spitze des Nadelhalters.
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Sicherungsknoten genau in die entgegengesetzte Richtung wie den Grundknoten ziehen.Knoten:Technik
3.4.4
Tipps zur Nahttechnik
Subkutannaht
Hautnaht
Grundsätze
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HautnahtLückenlose, spannungsfreie Naht:Haut-Adaptation der Wundränder anstreben.
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Nähte nicht zu fest anziehen: Postop. Ödem → Gefahr von Einschnürungen und Durchblutungsstörungen. Gekräuselte Epidermislagen nach Knüpfen des Knotens: Hinweis auf zu hohe Nahtspannung.
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Ein- und Ausstich bei Rückstichnähten nicht zu nahe beieinander → Knoten wird bei postop. Ödem evtl. unter das Hautniveau gezogen → Nahtentfernung evtl. schwierig und schmerzhaft.
Problemfälle
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Unter Spannung stehende Hautnähte: Wunde durch die Nähte immer wieder halbieren, bis es zu einer guten Adaptation der Wundränder kommt, evtl. Wundränder mobilisieren. Nach Wundverschluss evtl. zusätzlich sichern durch Steri-Strips®.
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Gebogene oder „eckige“ Wunden: Zuerst den Umkehrpunkt fixieren.
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Hautzipfel (Eselsohren) am Ende des Wundpols: Mit Pinzette hochheben und resezieren.
Einzelnähte
Fortlaufende Nähte
Hautklammern
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Wundverschluss durch nicht rostende HautklammernKlammern aus chirurgischem Edelstahl mit sog. Klammerapparaten.
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Technik: Sorgfältige Adaptation der Wundränder durch Assistenten, Aufsetzen des Geräts und Zusammendrücken der Handgriffe, Zug belassen, bis Assistent nachgefasst hat.
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Vorteile: Minimale Hauttraumatisierung, keine Fadenimpressionen, Zeitersparnis durch rasches Setzen der Klammern.
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Entfernung mittels spezieller Klammerentfernungsapparate.
Vorschläge zur Entfernung des Nahtmaterials
3.4.5
Nähte im Gesicht
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Keine Rasur bei Verletzungen der Augenbraue (Haare wachsen evtl. nicht oder nur Naht:GesichtGesicht:Nahtunvollständig nach).
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Einzelknopfnaht mittels chir. Knoten und drei gegensinnigen Sicherungsknoten. Narbenränder sollten etwas aufgewulstet werden, damit nach der Kontraktur der Narben die Narbe im Hautniveau liegt.
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Haut: Monofile Fäden, atraumatisch schneidende Nadeln (z. B. 5–0 oder 6–0 Prolene®).
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Schleimhaut: Runde Nadeln verwenden.
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Subkutannaht: 4–0 Vicryl® oder PDS® als monofiler Faden. Knüpfen der Subkutannähte nahe der Hautoberfläche mit dem Knoten nach unten.
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Am Lid, bei längs zur Lidkante verlaufenden Wunden: Fortlaufende Nähte. Nach 3–4 Stichen Interimsknoten zur sicheren Adaptation. Querrisse und Beteiligung des Lidrands: Besser Versorgung in einer Augenklinik.
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Matratzennähte: Zum Schutz einer unter Spannung stehenden Naht, über Tupfer geknüpft (3–0 und 4–0 Prolene®).
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Z-, W-Plastik oder Broken-Line-Technik: Bei W-PlastikNarben, die Broken-line-Technikquer zu den Hautspannungslinien verlaufen (Abb. 3.11). Hierdurch werden die Narben annähernd in Richtung der Hautspannungslinie gebracht. Zick-zack-förmige Narben sind für das Auge schlechter sichtbar als lange, gerade.
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Nach Entfernung des Nahtmaterials evtl. noch Steri-Strips® aufkleben.