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M Medizinwelt

B978-3-437-22474-4.00012-2

10.1016/B978-3-437-22474-4.00012-2

978-3-437-22474-4

Elsevier GmbH

Anatomie des knöchernen Becken:AnatomieBeckens

[L106]

Beckenringfrakturen Klassifikation:AO-

[L106]

Operative Plattenosteosynthese:BeckenverletzungenOP-Verfahren:BeckenringverletzungenFixateur externe:BeckenverletzungenBeckenzwingeBeckenschlingeTherapieZugschraubenosteosynthese:Beckenverletzungen bei Beckenringfrakturen

[L106]

Azetabulum:AnatomieAzetabulum

[L106]

Vorderer und hinterer Pfeiler

[L106]

AO-Klassifikation Azetabulumfrakturen Klassifikation:AO-

[L106]

Einteilung der Azetabulumfrakturen nach Letournel und Judet

[G468]

Fraktur:AzetabulumAO-Klassifikation der Azetabulum:FrakturAzetabulumfrakturen

Tab. 12.1
A-Frakturen	Beteiligung von nur einem Pfeiler des Azetabulums, während der zweite intakt ist. • A1: Frakturen des hinteren Pfannenrands mit Varianten • A2: Frakturen des hinteren Pfeilers mit Varianten • A3: Frakturen des vorderen Pfannenrands und des vorderen Pfeilers
B-Frakturen	Charakterisiert durch eine quer verlaufende Frakturkomponente, wobei mindestens ein Teil des Pfannendachs intakt ist. • B1: Querfrakturen durch die Gelenkpfanne mit/ohne Fraktur des hinteren Pfannenrands • B2: T-förmige Frakturen mit verschiedenen Varianten • B3: Frakturen des vorderen Pfeilers/Pfannenrands, verbunden mit hinterem „hemitransversalem“ Bruch
C-Frakturen	Frakturen beider Pfeiler: Alle gelenkbildenden Fragmente einschließlich des Pfannendachs sind vom restlichen Os ilium getrennt.

Becken

Philipp Krämer

Michael Clarius

12.1

Verletzungen des Beckens410
12.2

Verletzungen des Azetabulums414

12.1

Verletzungen des Beckens

Das Becken wird durch die knöcherne Begrenzung aus Darmbein (Os ilium), Schambein (Os pubis), Sitzbein (Os ischii) und Kreuzbein (Os sacrum) gebildet (Abb. 12.1). Verbunden über Synchondrosen (IS-Fuge und Symphyse) wird durch beide Beckenhälften der sog. Beckenring aufgebaut, der zusätzlich durch starke ventrale und dorsale Bandstrukturen im Kreuzbeinbereich stabilisiert wird.Verletzung:BeckenBecken:Verletzung

Funktionell bildet das Becken die Verbindungsstelle zwischen Rumpf und den unteren Extremitäten und beherbergt die inneren Beckenorgane (Urogenitaltrakt, Rektum, Nerven, Gefäße, Muskeln).

Den Verletzungen des Becken:VerletzungenBeckens liegt meist eine große äußere Krafteinwirkung zugrunde. Außer Frakturen liegen deshalb oft zusätzlich schwere Weichteilverletzungen im Sinne von Begleitverletzungen vor.

Ätiologie

Laut Literatur werden > 50 % durch Verkehrsunfälle, ca. 30 % durch Sturz aus großer Höhe und ca. 10 % durch Verschüttungen verursacht.

Dabei wirken die notwendigen großen Kräfte in 3 Eb.:

•
In der Sagittalebene mit vorderer oder hinterer Beckenkompression und Aufklappen des Beckenrings unter Aro. der Beckenhälften.
•
In der Frontalebene mit lateraler Beckenkompression und Eindrücken des Rings unter Iro. der getroffenen Beckenhälfte.
•
In der Axialebene mit vertikaler Abscherung und Rotation einer Beckenhälfte in Querrichtung.

Klinik

60–80 % der Beckenverletzten sind polytraumatisiert! Neben Schmerz, Schwellung, Hämatom, Prellmarken und palpabler Instabilität ist mit schweren Blutungen aus Frakturflächen, präsakralem venösem Plexus und verletzten Beckengefäßen zu rechnen.

Klassifikation

Zentral für die Beurteilung der Stabilität sowie die diagn., ther. und progn. Beurteilung.

Fraktureinteilung nach betroffenen Strukturen:

•
Darmbein-/Schaufelfrakturen.
•
Sakrum- und Steißbeinfrakturen.
•
Beckenringfrakturen.

AO-Klassifikation

Abb. 12.2.

•
Typ A: Klassifikation:KlassifikationAO-Stabil (Beckenschaufelfrakturen, Frakturen des Tuber ischiadicus, Abrissfrakturen der Spina iliaca inf.).
•
Typ B: Rotationsinstabil bei erhaltener vertikaler Stabilität.
- –
  Rotation der Beckenhälften nach außen, z. B. Open Book = Ruptur der Symphyse und der ventralen sakroiliakalen Bänder.Open-Book-Fraktur
- –
  Rotation der Beckenhälfte nach innen: dorsale Beckenstrukturen werden gestaucht und ventrale Beckenstrukturen überlappen sich.
•
Typ C: Rotationsinstabile und vertikal instabile Verletzungen (entweder transiliakale, transsakrale, transsakroiliakale Fraktur oder Zerreißung der sakroiliakalen Bänder mit gleichzeitiger Fraktur des vorderen Beckenrings oder Symphysenruptur).

Diagnostik

•

Klin. Inspektion und prioritätenorientierte Untersuchung nach ATLS-Kriterien: Analyse des Unfallmechanismus; Vitalparameter; Prellmarken; Wunden? Palpable Instabilitäten bei manueller Kompression des Beckens in verschiedene Richtungen? Sichtbare Fehlstellungen und/oder Beinverkürzung, Hämatome oder Blutaustritt Damm, Harnröhre oder Anus?
•

Sono (wie bei jeder Polytraumaversorgung): Überblick über Herz, Oberbauchorgane, Nieren, Blase und Retroperitoneum. Freie Flüssigkeit? Hämatome?
•

Labor: BB, E'lyte, Gerinnung, klin. Chemie; nötigenfalls frühzeitig Blut kreuzen.
•

Rö: BÜ, Inlet-Outlet-Aufnahmen, ggf. Sakrum bzw. Steißbein seitlich. Frakturen, Dislokationen?
•

CT mit 3-D Rekonstruktion: Genaue Darstellung der Frakturmorphologie und Verletzungen der Beckenorgane. Ggf. auch kontrastmittelverstärkt zur Darstellung von Begleitverletzungen: Urogenitaltrakt, Beckengefäße.
•

Ausschluss weiterer Becken:BegleitverletzungenBegleitverletzungen: Gefäß-Nerven-Verletzungen, intraabdominelle Verletzungen, Verletzungen von Urogenitaltrakt, Rektum und Anus. Evtl. konsiliarische Diagn. und Mitbehandlung durch Urologen, Viszeralchirurgen, Gynäkologen.

Therapie

•

Initial: Sicherung der Vitalfunktionen; Schockbehandlung; Entscheidung über Notfallmaßnahmen.
•

Bei Kreislaufinstabilität und klin. Instabilität des Beckens erfolgt die notfallmäßige Stabilisation mit einer Beckenschlinge, BeckenzwingeBeckenzwinge, ggf. Fixateur externe (Abb. 12.3).
•

Evtl. ist auch Notfalllaparotomie zur Blutungskontrolle notwendig. Dabei Tamponade/„Packing“ des Beckens mit Bauchtüchern und Second-Look-OP im Verlauf.
•

Bei stabiler Kreislaufsituation Fortführen der Diagn. in Bezug auf Bildgebung und Erkennen weiterer Verletzungen: Abdomen, Thorax und Extremitäten.

Nach Abschluss der Diagn. und Klassifikation:

Kons. Ther.: Indiziert bei stabilen Beckenverletzungen, Typ A nach AO.

•
Kurzzeitige Bettruhe.
•
Frühfunktionelle Behandlung inkl. Physiotherapie.
•
Muskeltraining unter Thromboembolieprophylaxe.

Operative Ther.: Indiziert bei instabilen Verletzungen, Typ B und C nach AO (Abb. 12.3).

•
Primär: Notfallstabilisierung bei instabilem Patienten s. o.; Beckenschlinge, Beckenzwinge, Fixateur externe.
•
Sekundär: Bei stabiler Gesamtsituation als Frühversorgung innerhalb 7 d, je nach Verletzungsschwere, Begleitverletzungen ggf. zweizeitige OP (ventral, dorsal, Fixateur interne). Zunehmend auch navigationsgestützt (sakrale Verschraubung).
•
Begleitend: Versorgung von Begleitverletzungen: Darm und Harnwegsverletzungen, Weichteilverletzungen (Décollement). Ggf. mehrzeitiges Vorgehen (Second Look). Engmaschige Laborkontrollen, Antibiotikaprophylaxe, ggf. erregerspezifische Therapie.

Nachbehandlung

•

Frühe physiotherap. Mobilisation, zunächst passiv. Nach ca. 2 Wo. Übergang zur Teilbelastung meist möglich (befundabhängig). Regelmäßige Rö-Kontrollen; selten auch Kontroll-CT.
•

Nach ca. 6 Wo. Übergang zur Vollbelastung (befundabhängig). Bis dahin konsequente Thromboseprophylaxe aufgrund erhöhten Thromboserisikos.

Prognose

Verletzungsabhängig; Störungen von Blasen- und Mastdarmfunktion, Impotenz bei Samenleiterverletzung, BLD, instabile Narbenverhältnisse, Pseudarthrose, Arthrose bes. IS-Fuge, heterotope Ossifikationen.

12.2

Verletzungen des Azetabulums

•

Die Hüftpfanne wird knöchern aus Anteilen des Darmbeins (Os ilium), Sitzbeins (Os ischii) und Schambeins (Os pubis), die sich Y-förmig treffen, gebildet (Abb. 12.4). Sie stellt die knöcherne Grundlage des Hüftgelenks zur Artikulation mit dem Femurkopf dar.Verletzung:AzetabulumAzetabulum:Verletzung
•

Morphologische Einteilung auch in vorderen und hinteren Pfeiler (Abb. 12.5).
•

Wie den Beckenverletzungen gehen auch den Verletzungen des Azetabulums meist große Gewalteinwirkungen voraus.

Ätiologie

Ähnlich den Beckenverletzungen entstehen Azetabulumverletzungen überwiegend im Rahmen von Verkehrsunfällen. Dabei typischerweise über eine axiale Krafteinleitung entweder über die Beinachse, meist als „Dashboard Injury“ im Rahmen von Autounfällen, oder mit Krafteinleitung über den Schenkelhals und direktem Anprall in der Trochanterregion.

Klinik

Das klin. Bild entspricht verletzungsabhängig dem der übrigen Beckenverletzungen.

Klassifikation

Abb. 12.6, Tab. 12.1.

Einteilung der Azetabulumfrakturen nach Letournel und Judet (Abb. 12.7):

•
Typ I: Dorsale Pfannenrandfraktur (häufigste Form).
•
Typ II: Dorsale Pfeilerfraktur.
•
Typ III: Pfannenbodenquerfraktur (beide Pfeiler sind betroffen).
•
Typ IV: Ventrale Pfeilerfraktur.

Diagnostik

•

Klin. Untersuchung, Sono, Labor und Ausschluss von Begleitverletzungen wie bei allen Beckenverletzungen.
•

Rö: BÜ, Ala- und Obturator-Aufnahme (Judet Views)Obturator-AufnahmeAla-Aufnahme.
•

CT: Genaue Darstellung der Frakturmorphologie, ergänzend auch 3-D-Rekonstruktion.

Therapie

Initial: Sofortige Reposition bei luxiertem Hüftkopf, ggf. Oberschenkel-Drahtextension (Abb. 1.5), ggf. auch frühzeitige OP zur Verhinderung weiterer Luxationsereignisse.

Kons. Ther.: Unverschobene Frakturen, Pfannenrandfrakturen ohne große Dislokation und Rekonstruierbarkeit. Vorgehen s. o.

Operative Ther.: Früh-OP nach ca. 3–10 d anstreben. Prä-OP CT-Planung. Schrauben- und/oder Plattenosteosynthese, ggf. navigationsunterstützt.

Nachbehandlung

Frühe physiotherapeutische Mobilisation. Teilbelastung mit 20 kg KG für 6 Wo. Thromboseprophylaxe. Regelmäßige Rö-Kontrollen.

Prognose

Je nach Verletzungsschwere der gelenkbildenden Strukturen; heterotope Ossifikationen (PAO), Hüftkopfnekrose und posttraumatische Arthrose mit weiterer Behandlungsnotwendigkeit im Sinne einer Kunstgelenkimplantation.

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