Medizinwelt | Klinikleitfaden | Klinikleitfaden Orthopädie Unfallchirurgie | Das Heilverfahren in der gesetzlichen Unfallversicherung

21.1

Allgemeines

Ein Versicherungsfall (Arbeitsunfall) liegt vor, wenn eine versicherte Person (z.B. alle Beschäftigte, bestimmte Gruppen von Unternehmern, Kindergartenkinder, Schüler und Studenten, Teilnehmer an Reha-Maßnahmen) infolge einer versicherten Tätigkeit (z.B. betriebliche Tätigkeit, Besuch des Kindergartens, der Schule und Hochschule, Weg nach und von dem Ort der Tätigkeit) einen Unfall (zeitlich begrenztes, plötzlich von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis, z.B. Sturz, Schlag) mit einem Körperschaden (z.B. Prellung, Quetschung, Zerrung von Gelenken oder Extremitäten, psychischer Gesundheitsschaden) erleidet. Als „zeitlich begrenztes Ereignis“ gilt auch eine erheblich über der Norm liegende Belastung für die Dauer von max. einer Arbeitsschicht. Nicht versichert sind z.B. Beamte und ihnen gleichgestellte Personen im Rahmen ihrer dienstlichen Tätigkeit. Beachte: Kein Arbeitsunfall liegt vor, wenn eine der zuvor genannten Voraussetzungen fehlt.

Gesetzlich vorgegebene Leistungskriterien:

•
Leistungsfeststellung „von Amts wegen“.UnfallversicherungHeilverfahrengesetzliche UnfallversicherungArbeitsunfallUnfall:Definition
•
Heilbehandlung mit „allen geeigneten Mitteln“.
•
Rehabilitation vor Rente.
•
Verantwortung der Unfallversicherungsträger für die Durchführung der Heilbehandlung bedingt im Rahmen der sog. „Rehabilitationskette“ die Sicherstellung „schneller“ und „sachgemäßer“ Heilbehandlung.

Die Zuweisungspflichten für Unternehmer und Ärzte sowie Beteiligungs- und Zulassungsvoraussetzungen für bestimmte Ärzte und Kliniken in den von den Unfallversicherungsträgern eingerichteten Heilverfahren (z. B. Durchgangsarztverfahren, Verletzungsarten- und Schwerstverletzungsartenverfahren) dienen diesen Zielen. Der Kassenarzt/Hausarzt erfüllt in diesem Rahmen wichtige Aufgaben (21.2). Beachte: Die Rechtsbeziehungen zwischen Arzt und Unfallversicherungsträger werden umfassend durch den Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger (Ärztevertrag = ÄV) festgelegt.

21.2

Aufgaben des Kassenarztes/Hausarztes

•

Wird ein Kassenarzt/Hausarzt wegen eines Arbeitsunfalls primär in Anspruch genommen, leistet er die erste ärztliche Versorgung, die den Rahmen des sofort Notwendigen nicht überschreiten soll. Die erste ärztliche Versorgung soll den Verletzten dazu befähigen, den Durchgangsarzt (D-Arzt) aufzusuchen.Kassenarzt:AufgabenHausarzt:Aufgaben
•

Eine Überweisungspflicht an den DurchgangsarztDurchgangsarzt besteht, wenn die Unfallverletzung über den Unfalltag hinaus zur AU führt, die Behandlungsbedürftigkeit (bei weiterbestehender Arbeitsfähigkeit) voraussichtlich mehr als eine Woche beträgt oder die Verordnung von Heil-/Hilfsmitteln erforderlich ist. Bei einer Wiedererkrankung ist immer eine Vorstellung erforderlich. Für die Überweisung zum D-Arzt hat der Arzt den Formtext F 2900 (Überweisungsvordruck – ÜV) zu verwenden.
•

Außer dieser Bedeutung als „Anlaufstelle“ ist der Kassenarzt/Hausarzt in etwa 80 % aller Fälle auch der Arzt, der nach vorangegangener fachärztlicher Erstversorgung durch den Durchgangsarzt die weitere Behandlung als „allgemeine Heilbehandlung“ Heilbehandlung: allgemeinedurchführt.
•

Der Kassenarzt/Hausarzt hat am Tag der ersten Inanspruchnahme durch den Unfallverletzten, spätestens am nächsten Werktag die Ärztliche Unfallmeldung (F 1050) zu erstatten. Die Berichterstattung entfällt, wenn der Unfallverletzte dem Durchgangsarzt vorgestellt wird.

21.3

Durchgangsarztverfahren

Definition

Durchgangsärzte (D-Ärzte) sind von den Landesverbänden der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e. V. (DGUV) vertraglich beteiligte Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie, die nach der Facharztanerkennung mindestens 1 Jahr in einer Abteilung zur Behandlung Schwer-Unfallverletzter eines zum Verletzungsartenverfahren zugelassenen Krankenhauses unfallchirurgisch tätig waren. Möchte der D-Arzt die umfassende Zulassung für das ambulante Operieren erhalten oder an einem Krankenhaus tätig sein, muss er Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit der Zusatzbezeichnung „Spezielle Unfallchirurgie“ oder Facharzt für Chirurgie mit der Schwerpunktbezeichnung „Unfallchirurgie“ sein. D-Ärzte, die an Krankenhäusern mit einer Zulassung zum Verletzungsartenverfahren oder Schwerstverletzungsartenverfahren tätig sind, müssen darüber hinaus noch weitere Tätigkeitszeiten nachweisen. Über die damit verbundenen besonderen Kenntnisse und Erfahrungen im traumatologischen Bereich hinaus müssen die Bewerber auch im sächlichen Bereich bestimmte Anforderungen erfüllen und zur Übernahme der vertraglichen Pflichten bereit sein.DurchgangsarztverfahrenD-Arzt

Dem D-Arzt müssen vorgestellt werden:

•
Alle über den Unfalltag hinaus arbeitsunfähigen Arbeitsunfallverletzten.
•
Verletzte, wenn die Behandlungsbedürftigkeit bei weiterbestehender Arbeitsfähigkeit voraussichtlich länger als eine Woche dauert.
•
Alle Fälle der unfallbedingten Wiedererkrankung.
•
Wenn die Verordnung von Heil-/Hilfsmitteln erforderlich wird.

Aufgaben des Durchgangsarztes

Abb. 21.1.Durchgangsarzt:Aufgaben

•
Untersuchung und fachärztliche Erstversorgung.
•
Entscheidung, ob wegen Art oder Schwere der Verletzung eine besondere unfallmedizinische Versorgung notwendig ist (ambulante oder stationäre besondere Heilbehandlung) oder ob Maßnahmen der allgemeinen Heilbehandlung ausreichen.
•
Durchführung der besonderen HeilbehandlungHeilbehandlung. Die allgemeine Heilbehandlung findet i. d. R. beim „Kassenarzt/Hausarzt“ statt! Eine Ausnahme bilden die sog. „Sua-sponte-Fälle“, d. h., der Pat. wünscht die Behandlung beim D-Arzt.
•
Ggf. Hinzuziehung anderer Ärzte zur Klärung der Diagnose/zur Mitbehandlung.
•
Überwachung des Heilverfahrens, ggf. durch gesonderte Einbestellung des Verletzten.
•
Bei den nicht in eigener Behandlung verbleibenden Unfallverletzten sind im D-Arzt-Bericht (F 1000) bzw. im Nachschaubericht (F 2106) Nachschautermine zu dokumentieren und dem Unfallverletzten mitzuteilen.

Dokumentation, Berichterstattung und Information

Der DurchgangsarztberichtDurchgangsarztbericht (F 1000) ist unverzüglich – ggf. zusammen mit einem Ergänzungsbericht (Kopf, Knie, elektr. Strom, schwere Verbrennungen) – zu erstatten. Weiterhin ist der D-Arzt-Bericht zu erstatten, wenn der Verletzte vom Kassenarzt/Hausarzt mit dem Überweisungsvordruck – ÜV (F 2900) – vorgestellt wird, der Pat. einen Arbeitsunfall als Ursache der geklagten Beschwerden angibt oder der D-Arzt der Auffassung ist, dass ein Arbeitsunfall vorliegen könnte.

Beachte

Keine Weiterleitung der Berichte an den Betriebsarzt, außer mit ausdrücklicher Einwilligung des Verletzten! Der D-Arzt-Bericht ist nicht zu erstatten bei:

•
Nicht versicherten Unternehmern.
•
Berufskrankheiten.
•
Einer isolierten Augen-/HNO-Verletzung, wenn der Unfallverletzte an einen entsprechenden Facharzt weitergeleitet wird.

•
Ausstellen der AU-Bescheinigung in Fällen „eigener Behandlung“.
•
Frühzeitiger Hinweis an den Unfallversicherungsträger, wenn eine Belastungserprobung oder Arbeitsther. angezeigt ist oder Maßnahmen der Arbeits- und Berufsförderung/schulischen Förderung notwendig erscheinen.
•
Verordnung einer Krankenbeförderung, von Heil-/Hilfsmitteln.

21.4

H-Arzt-Verfahren

Definition

•

H-Ärzte waren Ärzte, die von den Landesverbänden der DGUV an der Durchführung der besonderen Heilbehandlung Heilbehandlung: besondereH-Arztbeteiligt wurden. Waren von der Verpflichtung, Unfallverletzte dem D-Arzt vorzustellen, befreit.
•

Seit 1.1.2011 wurden keine neuen H-Ärzte mehr beteiligt. Das H-Arzt-Verfahren endete mit Ablauf des 31.12.2015. H-Ärzte, die nicht in das D-Arztverfahren übergeleitet wurden, sind seit dem 1.1.2016 wie ein Kassenarzt/Hausarzt tätig.

21.5

Stationäres Durchgangsarztverfahren

Im stationären Durchgangsarztverfahren dürfen alle Verletzungen behandelt werden, die über das Verletzungsartenverzeichnis nicht dem Verletzungsartenverfahren oder dem Schwerstverletzungsartenverfahren zugeordnet sind (21.6, 21.7).Durchgangsarztverfahren:stationäres

21.6

Verletzungsartenverfahren

Definition

VerletzungsartenverfahrenDurch dieses Verfahren soll erreicht werden, dass Unfallverletzte mit bestimmten schweren Verletzungen in dafür ausgewählte und von den Landesverbänden der DGUV zugelassene Krankenhäuser eingewiesen werden. Beachte: Alle Ärzte sind nach dem Ärztevertrag zur Weiterleitung solcher Verletzter in das nächste zugelassene Krankenhaus verpflichtet. Hiervon ausgenommen sind nur Fälle der Ziffer 8 des Verletzungsartenverzeichnisses, wenn es sich bei dem behandelnden Arzt um einen Handchirurgen nach § 37 Abs. 1 ÄV handelt, der zur Behandlung Arbeitsunfallverletzter von einem Landesverband der DGUV zugelassen ist.

21.7

Schwerstverletzungsartenverfahren

Definition

SchwerstverletzungsartenverfahrenSeit 1.1.2013 wurde das bisherige zweistufige stationäre Heilverfahren in der gesetzlichen Unfallversicherung (stationäres Durchgangsarztverfahren und Verletzungsartenverfahren) durch das Schwerstverletzungsartenverfahren erweitert. An dieser dritten stationären Versorgungsstufe nehmen Krankenhäuser teil, die von den Landesverbänden der DGUV eine Zulassung erhalten haben. Die Zuweisungspflichten entsprechen denen im Verletzungsartenverfahren.

Im Verletzungsarten- und Schwerstverletzungsartenverfahren ist die allgemeine Heilbehandlung grundsätzlich nicht möglich! Die Dokumentations-, Berichts- und Informationspflichten entsprechen denen des D-Arzt-Verfahrens (21.3).

Verletzungsartenverzeichnis

•

VerletzungsartenverzeichnisOb eine Verletzung dem Verletzungs- oder Schwerstverletzungsartenverfahren zugeordnet wird, ergibt sich aus dem Verletzungsartenverzeichnis.
•

„Erläuterungen zum Verletzungsartenverzeichnis“ geben zusätzliche Hinweise für die Zuordnung bestimmter Verletzungen.
•

Verletzungsartenverzeichnis und dazugehörende „Erläuterungen“ können jeweils in der aktuellen Version von der Internetseite der Landesverbände der DGUV heruntergeladen werden (www.dguv.de/landesverbaende).

21.8

Rehabilitationsverfahren

Physikalische Therapie

•

D-Arzt, Handchirurg nach § 37 Abs. 1 ÄV oder hinzugezogener Arzt nach § 12 ÄV dürfen Leistungen zur Physikalischen Ther. verordnen (F 2400), andere Ärzte nur nach vorheriger Zustimmung des Unfallversicherungsträgers.Rehabilitationsverfahren
•

Nach 2 Wo. Physikalischer Ther. ist eine Kontrolluntersuchung beim verordnenden Arzt erforderlich.
•

Die Maßnahme „KG am Gerät“ gibt es in der gesetzlichen Unfallversicherung nicht. Stattdessen muss eine Medizinische Trainingstherapie (MTT) verordnet werden, die ausschließlich im Rahmen einer Erweiterten Ambulanten Physiother. erbracht werden darf.

Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP)

•

Bestandteile der EAP sind die physikalisch-therapeutischen Maßnahmen und die Medizinische Trainingsther. (MTT), wobei die MTT in der EAP auch isoliert verordnet werden kann.Physiotherapie:erweiterte AmbulanteErweiterte Ambulante Physiotherapie
•

Orientierende Richtwerte für den Therapieplan sind: 30 Min. KG, 60 Min. MTT, 30 Min. Hydro-/Mechano-/Elektrotherapie/fakultative Maßnahmen.
•

EAP wird vom D-Arzt oder Handchirurg nach § 37 Abs. 3 ÄV verordnet (F 2410) und muss vom Unfallversicherungsträger genehmigt werden.

Berufsgenossenschaftliche Stationäre Weiterbehandlung (BGSW)

•

BGSW umfasst die in zeitlichem Zusammenhang zur Akutbehandlung stehenden medizinisch indizierten stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Sie umfasst den Zeitraum, in dem bei schweren Verletzungen des Stütz- und Bewegungsapparats oder des zentralen und peripheren Nervensystems zur Optimierung des Rehabilitationserfolges ambulante Leistungen nicht ausreichen.Berufsgenossenschaftliche Stationäre Weiterbehandlung
•

Ind.: Verletzungen, die nach dem Verletzungsartenverzeichnis dem Verletzungs- (VAV) oder Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV) zugeordnet sind.
•

BGSW muss vom D-Arzt oder Handchirurg nach § 37 Abs. 3 ÄV verordnet (F 2150) und vom Unfallversicherungsträger genehmigt werden.
•

BGSW wird für 4 Wo. verordnet und umfasst bei Verletzung des Stütz- und Bewegungsapparats 3 h aktive therapeutische Einzelleistungen/d bei einer tgl. Mindest-Gesamtnettozeit (einschließlich Gruppenbehandlung) von 4 h.

Arbeitsplatzbezogene Muskuloskelettale Rehabilitation (ABMR)

•

Ind.: Wenn während der medizinischen Rehabilitation zusätzlich konkrete benötigte arbeitsrelevante Aktivitäten in die Therapie integriert werden sollen.arbeitsplatzbezogene Muskuloskelettale Rehabilitation
•

Inhalte: Behandlungsinhalte der EAP bzw. BGSW sowie arbeitsplatzbezogene Therapieelemente Ergotherapie (mit Schwerpunkt Arbeitstherapie), Work-Hardening, Arbeitssimulationstraining und fakultativ durchgeführtes Praxistraining.
•

Der Pat. muss über eine medizinische Grundbelastbarkeit von mind. 3 h/d arbeitsplatzbezogene Therapie verfügen.
•

Prognostisch ist das Erreichen der Arbeitsfähigkeit grundsätzlich innerhalb von 4 Wo. erforderlich.
•

Der Leitende Arzt der Einrichtung beantragt die ABMR (F 2162). Eine Verordnung des D-Arztes oder eines anderen dazu bevollmächtigten Arztes bedarf es nicht.

Psychotherapeutenverfahren

•

Dient der sofortigen psychologisch-therapeutischen Betreuung nach Arbeitsunfällen, um die Entstehung oder Chronifizierung von psychischen Gesundheitsschäden frühzeitig entgegenzuwirken.Psychotherapeutenverfahren
•

D-Arzt oder Unfallversicherungsträger leitet Ther. bei zugelassenen Therapeuten ein.
•

An den Verfahren beteiligte Ärzte, Einrichtungen, Therapeuten und weitere Informationen zu den Heilverfahren in der gesetzlichen Unfallversicherung können auf der Internetseite der Landesverbände der DGUV abgerufen werden (www.dguv.de/landesverbaende).