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B978-3-437-22474-4.00006-7

10.1016/B978-3-437-22474-4.00006-7

978-3-437-22474-4

Bewegungsausmaße obere BewegungsausmaßeExtremität

[L106]

Bewegungsausmaße untere Extremität

[L106]

Beurteilung der Muskelkraft:BeurteilungMuskelkraft

Tab. 6.1
Grad Beurteilung Beschreibung
5 Normal Volles Bewegungsausmaß gegen starken Widerstand
4 Gut Volles Bewegungsausmaß gegen leichten Widerstand
3 Schwach Volles Bewegungsausmaß gegen die Schwerkraft
2 Sehr schwach Volles Bewegungsausmaß ohne Einwirkung der Schwerkraft
1 Spur Sicht-/tastbare Aktivität, Bewegungsausmaß nicht vollständig
0 Null Komplette Lähmung, keine Kontraktion

Zusatz: S = Spastizität, K = Kontraktur

Einteilung der Dringlichkeit operativer Operation:DringlichkeitsstufenEingriffe

Tab. 6.2
Dringlichkeitsstufe Art des operativen Eingriffs
I (Minuten) Lebensrettende Soforteingriffe (z. B. akute Blutung)
II (Stunden) Dringliche, nicht geplante Eingriffe (z. B. Ileus, Frakturen)
III (Tage/Wochen) Bedingt dringliche, geplante Eingriffe (z. B. Malignome, diagn.)
IV (Monate/Jahre) Nicht dringliche, geplante Eingriffe (z. B. korrigierende Eingriffe)

Orientierungshilfe zur Gabe von EK

Tab. 6.3
Hb-Wert (g/dl) Klinische Kriterien Transfusion
≤ 6g/dl Unabhängig von kardiovaskulären Risikofaktoren oder Zeichen anämischer Hypoxie Ja; in Einzelfällen (junge, gesunde Pat.) nicht erforderlich
> 6 und ≤ 8g/dl Entweder kardiovask. Risikofakt. oder Zeichen anäm. Hypoxie Ja (Evidenz: „sollte“)
> 8 und ≤ 10g/dl Zeichen anäm. Hypoxie Schwache Evidenz („kann“)
> 10g/dl Unabhängig davon, ob kardiovask. Risikofakt. oder Zeichen anäm. Hypoxie vorliegen Nein; in Einzelfällen können Transfusionen erforderlich sein

Standards zur präop. Spondylolisthesis:BlutkonservenSpondylolisthesis:BlutkonservenSkoliose:BlutkonservenSkoliose:BlutkonservenSchenkelhalsfraktur:BlutkonservenSchenkelhalsfraktur:BlutkonservenOmarthrose:BlutkonservenOmarthrose:BlutkonservenKoxarthrose:BlutkonservenKoxarthrose:BlutkonservenHumerusfraktur:BlutkonservenHumerusfraktur:BlutkonservenHüftdysplasie:BlutkonservenHüftdysplasie:BlutkonservenGonarthrose:BlutkonservenGonarthrose:BlutkonservenFremdblutanforderung, präoperativeFremdblutanforderung, präoperativeFemurfraktur:BlutkonservenFemurfraktur:BlutkonservenFremdblutanforderung

Tab. 6.4
Diagnose Operation Anzahl EK
Eingriffe bei Kindern
Hüftdysplasie Derotations-Varisations- und Salter-Osteotomie 0–1
Coxa vara/valga Varisierungsosteotomie 0
Gibbus Kolumnotomie 3
Skoliose VDS 2
Dorsale Spondylodese langstreckig 4
Eingriffe bei Erwachsenen
Wahleingriffe
Koxarthrose TEP 0(–2)
TEP-Lockerung TEP-Wechsel 0(–6)
Hüftdysplasie Triple-Osteotomie 0–2
Coxa vara/valga Varisierungsosteotomie 0
Gonarthrose TEP 0(–2)
TEP-Lockerung Knie TEP-Wechsel 0(–2)
Omarthrose TEP 0
NPP Nukleotomie, Mikrodiskektomie 0
Spondylolisthesis Dorsale Spondylodese kurzstreckig 2
Skoliose Dorsale Spondylodese langstreckig 6
Tumoroperationen: Blutanforderung nach Maßgabe des Operateurs
Septische Operationen
Dekubitus Schwenklappen 0–2
Synovialitis Knie Synovialektomie (offen) 0(–2)
Infizierte TEP Knie/Hüfte TEP-Ausbau 2–6
Akuteingriffe/Frakturen
Hüftluxation Offene Reposition 0–2
Intraspinale Raumforderung Laminektomie/Hemilaminektomie 0–2
Schenkelhalsfraktur TEP 0–2
Pertrochantäre Femurfraktur DHS/Winkelplatte/Nagel 0(–2)
Femurfraktur Plattenosteosynthese 0(–2)
Humerusfraktur Plattenosteosynthese 0(–2)
HWK-Fraktur Caspar-Platte, Beckenkammspan 0
BWK-Fraktur Dorsale Spondylodese 0(–2)
LWK-Fraktur Dorsale Spondylodese 0(–2)

Blutpräparate und Plasmakomponenten.VerbrauchskoagulopathieVerbrauchskoagulopathieThrombozyten:KonzentratThrombozyten:KonzentratPPSBPPSBFresh frozen plasmaFresh frozen plasmaFaktor-VIII-PräparatFaktor-VIII-PräparatErythrozytenkonzentratErythrozytenkonzentratBluttransfusion:BlutpräparateBluttransfusion:BlutpräparateAntithrombin III (AT III)Antithrombin III (AT III)Albumin:KonzentratAlbumin:Konzentrat

Tab. 6.5
Produkt Beschreibung Indikationen, Bemerkungen
Ery-Konzentrat (EK) Durch Zentrifugation sedimentierte Erys, Hkt ca. 80 %, ca. 250 ml, je nach Stabilisator und Additivlsg. bis zu 7 Wo. bei 4 °C lagerungsfähig, aber Qualitätsverlust mit steigendem Alter. Buffycoat-frei. Seit 2001 Filtration zur Leukozytendepletion gesetzlich vorgeschrieben Routinetransfusion bei akutem Blutverlust, Blutungsanämie. Hb-Anstieg ca. 1,0–1,5 g/dl pro EK. Geringe Immunisierung gegen Leukos (HLA-System) möglich, febrile, nichthämolytische Transfusionsreaktionen durch antileukozytäre AK möglich.
Gewaschenes EK Plasmaanteil weitgehend durch mehrfaches Waschen mit 0,9 % NaCl entfernt. Verkürzt haltbar Bei Hyperkaliämie, Unverträglichkeit von homologem Plasma (z. B. selektiver IgA-Defekt), autoimmunhämolytischer Anämie, paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie
Thrombozytenkonzentrat (TK) „Einfach-TK“ aus Vollblutspende, ca. 0,5 × 1011 Thrombos in ca. 50 ml Plasma Ind. s. u., ggf. mit Spezialfilter leukozytenarm transfundieren bzw. Zellseparator-Spender HLA-kompatibel aussuchen
Thrombozytenhochkonzentrat Zellseparator-TK: Ca. 2–4 × 1011 Thrombos in 200 ml Plasma Je nach Herstellungsart 5 d haltbar bei Raumtemperatur und ständiger Agitation. AK-Bildung!
Fresh Frozen Plasma (FFP) 200–250 ml Citratplasma (ca. 50 ml Stabilisator), beinhaltet F II, VII, IX, X, XI, XII, XIII und hitzelabile F V und VIII. 1 J. haltbar bei –30 °C. Auftauzeit 25 Min. bei 37 °C im Blutwärmer, dann baldige Transfusion Bei erworbener Gerinnungsstörung, z. B. Lebererkr., Verbrauchskoagulopathie, akute Blutung mit Massivtransfusionen (6.7.5); bei Mangel der Faktoren V, XI, vWF (keine Einzelpräparate verfügbar); wegen Inf.-Restrisiko ungeeignet zum Volumenersatz
Faktor-VIII-Präparate Kryopräzipitat, Faktor-VIII-Konzentrat Hämophilie A. Präop. Faktor-VIII-Aktivität auf 80–100 % anheben
Antithrombinkonzentrate (AT III) (u.a. Kybernin®, Atenativ®) 500 E/10 ml angereichertes Humanplasma. Lagerung bei +2 bis +8 °C. Gebrauchsfertige Lösung bis 12 h verwendbar, ohne Konservierungsmittel Verbrauchskoagulopathie, Thromboseneigung. Normwert 80–100 %. Substitution bei < 60 %: Initialdosis 1 E/kg × Defizit (%), alle 6 h ½ Initialdosis bis zur Normalität. Kontrolle mehrmals tgl. TZ 2-mal/d kontrollieren und auf das 2- bis 4-fache des Normwerts (18–22 Sek.) anheben
PPSB Hochangereichert mit Faktoren II (Prothrombin), VII (Proakzelerin), X (Stuart-Power) und IX (Antihämophiles Globulin B) Kongenitaler Prothrombin- oder Faktor-X-Mangel, drohende oder bedrohliche Blutung bei Vit.-K-Mangel, Vit.-K-Antagonisierung (Marcumar®) oder Leberinsuff. Hämophilie B und kongenitaler Faktor-VII-Mangel werden primär mit entsprechenden Konzentraten behandelt. Dos.: Erwünschter Quickwertanstieg × kg KG × ½ (Vit.-K-Mangel) bzw. × ⅔ (Leberinsuff.). Simultane Vit.-K-Gabe
Albumin 5% (isoonkotisch), 20% Plasmapräzipitat; enthält keine Gerinnungsfaktoren, Sauerstoffträger oder AK 5-prozentig als Plasmaexpander nur bei Säuglingen und Frühgeborenen. Bei Hypalbuminämie HA 20 %, bei Verbrennungen 5 % (nicht in den ersten 24 h)

Blutgruppe:KompatibilitätBlutgruppenkompatibilität

Tab. 6.6
Empfänger-Blutgruppe Häufigkeit FFP-Spender-Blutgruppe EK-Spender
0 ca. 40 % 0, A, B, AB 0
A ca. 44,5 % A, AB A, 0
B ca. 10,5 % B, AB B, 0
AB ca. 4,5 % AB AB, A, B, 0

Bei Ery-haltigen Präparaten muss AB0- und rhesuskompatibel transfundiert werden. Bei FFP und TK AB0- und möglichst ebenfalls rhesuskompatibel transfundieren, i. d. R. ist bei Letzteren keine Kreuzprobe erforderlich.

Risikoscore nach Apfel

Tab. 6.7
Risikofaktoren Punkte
Weibliches Geschlecht 1
Nichtraucherstatus 1
Reisekrankheit oder PONV in der Anamnese 1
Postoperative Opioide 1
Summe 0–4

Täglicher Nahrungsbedarf (pro kg KG)StickstoffbedarfNahrungsbedarf

Tab. 6.8
Basaler Bedarf Mittlerer Bedarf Hoher Bedarf
Energie 25 kcal = 105 kJ 35–40 kcal = 147–168 kJ 50–60 kcal = 210–251 kJ
Stickstoff (= AS) 0,11 g (= 0,7 g) 0,16 g (= 1 g) 0,24–0,32 g (= 1,5–2 g)
Kohlenhydrate 3 g 5 g 7 g
Fett 1 g 1,5 g 2 g
E'lyte:
  • Natrium

1–1,4 mmol 2–3 mmol 3–4 mmol
  • Kalium

0,7–0,9 mmol 2 mmol 3–4 mmol
  • Kalzium

0,1 mmol 0,15 mmol 0,2 mmol

Der operative Patient

Johanna Michel

Helmut Küpper

Michael Clarius

Hans Mau

Steffen Breusch

  • 6.1

    Stationäre Aufnahme des Patienten Johanna Michel und Hans Mau150

    • 6.1.1

      Aufnahme des vorgemerkten Patienten150

  • 6.2

    Orthopädische Diagnostik Steffen Breusch, Hans Mau und Helmut Küpper151

    • 6.2.1

      Allgemeine Tipps151

    • 6.2.2

      Anamnese151

    • 6.2.3

      Allgemeine orthopädische Untersuchung152

    • 6.2.4

      Konsile154

  • 6.3

    OP-Vorbereitung Steffen Breusch, Hans Mau und Helmut Küpper156

    • 6.3.1

      Empfehlungen zur Patientenaufklärung156

    • 6.3.2

      Checkliste zur OP-Vorbereitung156

  • 6.4

    Stationsmanagement, Organisation Michael Clarius, Hans Mau und Steffen Breusch157

    • 6.4.1

      Stationsmanagement157

    • 6.4.2

      Nachtdienst162

  • 6.5

    Dokumentation Hans Mau und Steffen Breusch162

  • 6.6

    Präoperative Phase Johanna Michel, Hans Mau und Steffen Breusch165

    • 6.6.1

      OP-Indikationsstellung165

    • 6.6.2

      Allgemeine präoperative Maßnahmen165

    • 6.6.3

      Routineuntersuchungen166

    • 6.6.4

      Zusatzuntersuchungen und -maßnahmen167

    • 6.6.5

      Der Risikopatient167

    • 6.6.6

      Anästhesie171

  • 6.7

    Bluttransfusionen174

    • 6.7.1

      Indikation Steffen Breusch, Helmut Küpper und Hans Mau174

    • 6.7.2

      Bereitstellung von Blutkonserven Helmut Küpper und Steffen Breusch175

    • 6.7.3

      Vermeiden von „Fremdblut“ Steffen Breusch und Helmut Küpper177

    • 6.7.4

      Blutpräparate und Plasmakomponenten Helmut Küpper178

    • 6.7.5

      Vorgehen bei Bluttransfusion Steffen Breusch und Helmut Küpper180

    • 6.7.6

      Thrombozytentransfusion Helmut Küpper182

    • 6.7.7

      Transfusionsreaktionen Helmut Küpper182

  • 6.8

    Operative Phase Hans Mau, Steffen Breusch und Helmut Küpper183

  • 6.9

    Postoperative Phase Helmut Küpper und Steffen Breusch184

    • 6.9.1

      Überwachung im Aufwachraum184

    • 6.9.2

      Postoperative Frühkomplikationen185

    • 6.9.3

      Postoperative Therapie auf Station191

  • 6.10

    Infusionstherapie Helmut Küpper192

    • 6.10.1

      Postaggressionsstoffwechsel192

    • 6.10.2

      Stufenkonzept der parenteralen Ernährung193

Stationäre Aufnahme des Patienten

Johanna Michel und Hans MauAufnahme:stationäre

Aufnahme des vorgemerkten Patienten

Definition
Diagnose meist bereits gesichert. Aufnahme daher wegen OP, kons. Ther. oder Spezialdiagn. bzw. einer Kombination dieser Möglichkeiten. Pat. wurde i. d. R. vorher in der Praxis des niedergelassenen Kollegen und in der Klinikambulanz bezüglich der einzuschlagenden Diagn. und Ther. beraten.
Ablauf einer Patientenaufnahme (Zusammenfassung)
  • Planung, Vorbereitung: Bei geplanten (Wieder-)Aufnahmen noch am Vortag Unterlagen, alte Rö-Blilder, Ambulanzkarten besorgen lassen. Überblick über bisher vorhandene wesentliche Pat.-Daten verschaffen (z. B. Alter, Beruf, Vorerkr., OPs). Wichtig: Alten OP-Bericht besorgen wegen Spezialinstrumentarium (ME, TEP). Ist die Kostenübernahme der Behandlung geklärt?Aufnahme:Patient

  • Begrüßung und Vorstellung: Erster Eindruck entscheidend, Sicherheit vermitteln.

  • Anamnese, Untersuchung: Zeit lassen, zuhören, Einschätzung des physischen-psychischen Zustands des Pat. Untersuchungsschema (6.2.1) konsequent einhalten.

  • Synopse aller technischen Befunde: Bildgebende Verfahren (Rö-, CT-, MRT-, Sono-Bilder) und Befunde in Ruhe mit Sorgfalt und Methode anschauen (4). Vorhandene Unterlagen (z. B. apparative Diagn., Laborwerte) vollständig sichten.

  • Dokumentation: Nach Möglichkeit standardisierte Dokumentation (spart Zeit; Hilfe bei späteren Anfragen, Gutachten, Arztbriefen).

  • Erläuterung, Information: Diagnose und Ther.-Strategie vollständig erläutern. Erspart meist wiederholte Gesprächstermine zur Klärung offener Fragen.

  • OP-Aufklärung, Einwilligungserklärung: Die OP-Ind. zunächst kritisch überprüfen (evtl. Rücksprache Oberarzt, Chef). Bei zu diesem Zeitpunkt eindeutiger OP-Ind. und OP-Verfahren Pat. aufklären und Einwilligungserklärung unterschreiben lassen. Den OP-Termin nicht als unumstößlich darstellen. Wichtig: Sämtliche möglichen KO und Besonderheiten dokumentieren (6.3.1).

  • Anordnungen treffen: Nachdem Pat. Untersuchungszimmer verlassen hat, DD abwägen, Anordnungen treffen und schriftlich fixieren. Bei Unklarheiten evtl. Rückruf beim behandelnden Arzt, Hausarzt.

  • Personal informieren: Bei Besonderheiten verantwortliche Stationsschwester/-pfleger selbst über Pat. informieren (z. B. über Allergien, dringliche Diagn., rasche OP-Vorbereitung).

  • OP-Termin: Termin festlegen oder Pat. zur OP anmelden, dabei OP-Planung der gesamten Station berücksichtigen.

  • Oberarzt-, Chefvorstellung: Neu aufgenommene Pat. dem zuständigen Oberarzt, danach ggf. dem Chef vorstellen (Eigenkontrolle, Lerneffekt, eigene Absicherung).

Strategie zur Erarbeitung der Diagnose
  • Befunde erheben und Erkr. topografisch lokalisieren.

  • Diagnose:ErarbeitungPathologisch-anatomische und pathophysiol. Interpretation der Befunde, Symptomwertigkeit abwägen.

  • Überlegungen zur Ätiol. und DD.

  • Klassifizierung der Krankheit, Arbeitsdiagnose formulieren. Konsequenz?

  • Evtl. Zusatzuntersuchungen, apparative Diagn., invasive Diagn. (frgl. Einfluss auf Prozedere).

  • Erkr., Leidensdruck und Prognose beurteilen.

  • Funktionsbehinderung beschreiben (z. B. Bettlägerigkeit, Gehstrecke ↓).

  • „Mit dem Häufigen rechnen, ans Seltene denken“ (z. B. Tumoren 14). Vordiagnosen nicht blind übernehmen, Fremdbefunden misstrauen. Auch an psychosomatische Erkr. denken. Mit Aggravation (Überbewertung), Simulation (AggravationVortäuschen) und Dissimulation (SimulationVerschweigen von Beschwerden) Dissimulationrechnen (auch 19.3.7).

Therapieplan
  • Orthop. Erkr. sind Therapieplanoft lebensbegleitend (z. B. Klumpfuß, Skoliosen), daher oft langfristiger Behandlungsplan notwendig.

  • Zu einer guten Beratung gehören Kenntnisse über Spontanverlauf der Erkr. und Langzeitverlauf nach OPs.

  • Kons. Verfahren als OP-Alternativen berücksichtigen.

Orthopädische Diagnostik

Steffen Breusch, Hans Mau und Helmut Küpper

Allgemeine Tipps

Individualität der Erkr. und des Pat. berücksichtigen. Zeitdruck nicht anmerken lassen, geduldig sein, aktiv zuhören. Dem Pat. die Scheu und Angst nehmen, entspannte Atmosphäre schaffen. Auf die Sprache des Pat. einstellen, Taktgefühl zeigen.Diagnostik:orthopädische
Allgemeine Untersuchungsmethode:
  • Klin. Untersuchung beginnt, sobald der Pat. das Untersuchung:MethodeUntersuchungszimmer betritt. Pat. möglichst auf frei zugänglicher Liege untersuchen.

  • Genaue Schmerzlokalisation mit dem Finger zeigen lassen (Kinder!). Lokalisation und Schmerzbeschreibung (punktuell, diffus, ausstrahlend usw.) sind diagnostisch wertvoll.

  • Pat. sollte ggf. bis auf kurze Unterhose (und BH bei F) entkleidet sein.

  • Gesunde Seite (bzw. Region) zuerst untersuchen, d. h. dort zuerst palpieren, wo keine Schmerzen sind. Auf Seitendifferenzen achten.

  • Untersuchung systematisch (z. B. topografisch orientiert) durchführen (Zeit, Vollständigkeit) mit wenigen Positionswechseln des Pat.

  • Vorgehen erklären, Entspannung, Ablenkung schaffen.

Anamnese

Anamnese

Eine gute Anamnese führt in über 70 % der Fälle schon zur korrekten Diagnose. Durch eine sorgfältige klin. Untersuchung erhöht sich die Anzahl der richtigen Diagnosen auf 80–90 %.

Die Anamnese ist in der Orthopädie oft von größter Bedeutung (z. B. momentan asymptomatischer Meniskuskorbhenkelriss ohne klin. Auffälligkeiten, aber anamnestisch rez. Blockierungen). Eine unzulängliche Anamnese ist Hauptursache von Diagnoseirrtümern.

Anamnese Systematischer Aufbau einer Anamnese:
  • Grund des Kommens (Eingangsfrage): „Warum kommen Sie zu uns?“

  • Aktuelle Beschwerden: Hauptbeschwerde, jetzige Erkr., Unfall (privat oder Arbeitsunfall; 22.3.1)? Gutachten, D-Arzt-Verfahren (21.1.3). Haupt- von Nebenbeschwerden trennen (manchmal nicht einfach).

  • Zeitliches Auftreten, Häufigkeit (seit wann, allmählich, plötzlich, Nacht-, Dauer-, Morgenschmerz, nur ab und zu, wie oft).

  • Lokalisation und Ausstrahlung (wo, wohin ausstrahlend) genau zeigen lassen, Gelenke: mono-, polyartikulär, Schmerzanamnesediffus, umschrieben; „tutto fa male“ (= „Ganzkörperschmerz“).

  • Qualität, Schmerzcharakter (stechend, brennend, dumpf, „elektrisierend“, wandernd).

  • Intensität (z. B. Schmerzskala von 0–10 verwenden).

  • Verlauf, Begleitzeichen (akut, chron., intermittierend, zunehmend, beschwerdefreie Intervalle).

  • Begleitumstände (abhängig von Tageszeit, Haltung; Spontan-, Belastungsschmerz; Husten-, Niesschmerz).

  • Intensivierende und lindernde Faktoren erfragen.

  • Funktionsstörungen (z. B. Strümpfe anziehen nicht möglich, Gehstrecke begrenzt, Gelenkblockierungen), Miktion und Defäkation?

  • Bisherige Ther.? Schmerzmittelbedarf? Erfolg?

  • Persönliche Anamnese: Frühere Erkr., Unfälle (Unfallmechanismus), OPs, Risikofaktoren, KO bei früheren OPs, Medikamente, Drogen, Allergien, Alkohol-, Tabakabusus.

  • Familienanamnese: Z. B. Erbkrankheiten, Tumoren, Stoffwechselerkr., Hauterkr.

  • Soziale Anamnese: Beruf (Analyse der Arbeitshaltung und -belastung), Arbeitslosigkeit, Sport, Familienstand, Rente, Rentenantrag, MdE (22.3.1), Schwerbehindertenausweis, Kuraufenthalte.

Allgemeine orthopädische Untersuchung

Oft ist die erste Untersuchung entscheidend. Eine gründliche Untersuchung ist besser als fünf oberflächliche.

  • Handwerkszeug: Bandmaß, Reflexhammer mit Nadel, Winkelmesser, Stethoskop, Senkblei, Brettchen unterschiedlicher Dicke (0,5–5 cm).Untersuchung:orthopädische

  • Kursorische allg. Krankenuntersuchung durchführen: zahlreiche Berührungspunkte mit anderen Fachbereichen (DD!): Haut, Schleimhäute, Herz, Kreislauf, Lungen, Abdomen, Urogenitaltrakt, LK.

Inspektion (Stehen, Gehen, Liegen)
  • Haltung, Körperlänge, InspektionKörperbau, Körperreife, Konstitutionstyp.

  • AZ- und EZ, Alter erst schätzen und dann erfragen.

  • Gebrauch des Körpers, der Extremitäten, Gelenkbewegungen, Kontrakturen.

  • Gangbild: Normal oder pathologisch? Hinken (Schmerz-, Schon-, Verkürzungs-, Duchenne-, Versteifungs-, Insuffizienz-, Lähmungshinken), Ataxie, Spastik, Einwärtsgang. Probleme beim Treppensteigen? Verwendung von Gehhilfen? Einsatz von Prothesen?

  • Deformitäten: Längenunterschiede, Asymmetrien, Achsenfehler?

  • Haut: Farbe, Schwellung, Rötung, Ödeme, Narben, Fisteln, Pigmentierungen, Tumoren?

  • Atrophien, Lähmungen?

  • Beurteilung von Prothesen, Orthesen, Hilfsmitteln (z. B. Passform, Gebrauchsspuren).

Palpation
Schmerzpunkte, Erguss, Schwellung, Hauttemperatur, Krepitation, Ödem, Tumor, Zyste, PalpationMyogelosen, Muskeltonus, translatorische Gelenktests („Joint Play“).
Funktionelle Untersuchungen, Messungen
  • Funktionsprüfungen: z. B. Finger-Boden-Untersuchung:funktionelleAbstand, Kniebeuge, FunktionsprüfungZehenspitzenstand.

  • Gelenkbeweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode: Wird von Neutral-Null-Methodedefinierter Null-Stellung gemessen = „anatomische Normalstellung“ (aufrechter, gerader Stand mit hängenden Armen, Abb. 6.1, Abb. 6.2). Messung mit Winkelmesser bzw. Abschätzen. Protokollierung: z. B. Kniegelenk (normal): Extension-Flexion: 5°/0°/140°. Flexionskontraktur von 40° (= Streckdefizit von 40°): 0°/40°/140°.

  • Sitzgröße (Skoliosen).

  • Beinlängenmessung, Umfangsmaße Extremitäten; Thorax (Morbus Bechterew).

Neurologische Untersuchung
  • Untersuchung:neurologischeMotorik: Paresen (Tab. 6.1), Atrophien, Spastik, Rigor, Muskelhypotonie?

  • Sensibilität: Hypästhesie, Hypalgesie, Temperatur-, Vibrationsempfindung?

  • Reflexe: Eigenreflexe (Bein: PSR, ASR; Arm: BSR, TSR, RPR → Ausfall, Seitendifferenz?); Fremdreflexe (z. B. Bauchhautreflex); pathologische Reflexe (z. B. Babinski, Klonus).

  • Nervendehnungszeichen: Lasègue (Gradangabe, gekreuzt?), Bragard?

  • Vegetativum: Blasen-, Mastdarm-, Genitalfunktion, Schweißsekretion?

  • Koordination: Tremor, Ataxie? Romberg-Zeichen? Blindgang?

  • Periphere Pulse: Aa. radialis, femoralis, poplitea, tibialis post., dorsalis pedis; Gefäßstatus.

  • Psyche: Psychische Auffälligkeiten? Glaubwürdige Beschwerden?

Konsile

Grundsätzlich exakte Fragestellung auf Konsiliarschein; kurze, präzise Informationen zu Anamnese, Leitsymptomen und bisheriger Diagn. Am besten ist das Gespräch mit dem Konsiliar. Unterlagen sollten bereitliegen.

  • Innere, Neurologie, Anästhesie: Am häufigsten in der Orthopädie, besonders mit den Fragestellungen weitere DD, weitere apparative Untersuchungen, Therapievorschlag, Übernahme des Pat., präop. Status, Stellungnahme zur OP-Fähigkeit.

  • Augenheilkunde: z. B. bei Schiefhals (okuläre Genese), Ausschluss einer Iridozyklitis bei juveniler rheumatischer Arthritis (16.8.3), Morbus Bechterew (16.8.4).KonsilKonsil:Beispiele

  • Psychosomatik, Psychiatrie: psychosomatische Krankheitsbilder, prä- und postop. psychische Reaktionen, Psychosen (19).

  • Pädiatrie: z. B. bei Fehlbildungssy., Stoffwechselerkr., Tumoren.

  • Urologie: z. B. bei Harnabflussstörungen, Tumoren, Dialysepat.

  • Gynäkologie: z. B. bei endokrinologischen Erkr., Osteoporose, Tumoren.

OP-Vorbereitung

Steffen Breusch, Hans Mau und Helmut Küpper

Empfehlungen zur Patientenaufklärung

  • Selbstbestimmungsrecht: Die Aufklärung des Pat. im persönlichen Gespräch und in verständlicher Weise ist die Voraussetzung für die Einwilligung in jeden diagn. oder ther. Eingriff in die körperl. Integrität.Operation:Vorbereitung

  • PatientenaufklärungZiel der Aufklärung: AufklärungEntscheidungsfindung (für oder gegen Eingriff) des Pat. in Kenntnis der Notwendigkeit (Nutzen ↔ Risiko), Dringlichkeit, aber auch Tragweite des Eingriffs. Wichtig: Realistische Ergebnisse in Aussicht stellen. Dauer der Erholung nach Eingriff besprechen.

  • Das Aufklärungsgespräch muss durch den Arzt erfolgen.

  • Zeitpunkt: Bei Wahleingriffen Pat. nie später als am Vortag der OP aufklären. Ausnahme: kleine ambulante Eingriffe, Notfälle.

  • Pflichtinhalte: Es muss eine Aufklärung stattfinden über:

    • Diagnose (Befinden des Pat. jedoch berücksichtigen, z. B. Tumorpat.).

    • Verlauf: Art, Umfang des Eingriffs, Folgen, Erfolgschancen.

    • Risiken: Typische allg. (z. B. Inf., Wundheilungsstörung, Gefäß- bzw. Nervenverletzung, Thromboembolien) und OP-spezifische Risiken.

    • Fremdblut: Inf.-Risiko (Hepatitis, HIV).

    • Eigenblut: Kaum noch indiziert oder relevant (6.7.3).

  • Umfang: Wird bestimmt von der zeitlichen und sachlichen Notwendigkeit des Eingriffs. Bei dem häufigsten Fall des Wahleingriffs in der Orthopädie gelten relativ strenge Maßstäbe zur Aufklärung.

  • Minderjährige: Einwilligung von den Eltern – grundsätzlich von Minderjährige, Aufklärungbeiden Elternteilen oder Sorgeberechtigten – ist notwendig. Bei kleineren Eingriffen darf sich der Arzt auf die Ermächtigung des anderen, nicht erschienenen Elternteils, ungefragt verlassen. Bei größeren Eingriffen jedoch muss sich der Arzt der Zustimmung beider Elternteile vergewissern.

  • Ausländer: Bei deutlichen Verständigungsproblemen → Dolmetscher. Dokumentation!

  • Nicht einwilligungsfähige Pat.: Vormundschaftsgericht einschalten (außer Notfalleingriff).

  • Dokumentation: Inhalt und Umfang mit Datum inAufklärung:Dokumentation Akte oder auf Dokumentation:AufklärungAufklärungsbogen (Zeichnungen sind vorteilhaft). Die schriftliche Einwilligungserklärung des Pat. muss vorliegen, ausgenommen bei Lebensgefahr oder hoher Dringlichkeit bzw. wenn der Pat. nicht ansprechbar ist.

  • Vorgedruckte Merkblätter verbessern die Pat.-Aufklärung, ersetzen jedoch nicht das persönliche Aufklärungsgespräch.

Die Beweislast über eine erfolgte Aufklärung liegt beim Arzt.

Checkliste zur OP-Vorbereitung

OP:
  • Operation:ChecklisteRö: Liegen aktuelle, aussagekräftige Bilder der richtigen Seite und Lokalisation vor?

  • Pat. mit Rö-Bildern dem Chef oder zumindest Oberarzt vorgestellt? Unklarheiten? Fragen? OP-Taktik klar?

  • Seitenmarkierung auf Haut: Richtige Seite markiert?

  • OP-Zeichnung: Z. B. bei TEP → Hüfte (Bestimmen der Pfannen- und Schaftgröße); Umstellungsosteotomien → Knie, Hüfte; Verlängerungsosteotomie.

Patient:
  • OP-Fähigkeit im Patient:OP-VorbereitungZweifelsfall mit Anästhesist oder Internist rechtzeitig klären (Konsil).

  • OP-Einwilligung unterschrieben vorliegend (Narkose und OP)?

  • Blutkonserven/Eigenblut: Wenn Pat. präop. Eigenblut (6.7.3) gespendet hat, auf Verfallsdatum der Konserven achten. Sonst rechtzeitig ausreichend Blutkonserven bestellen, frisches Kreuzblut bei Bedarf (6.7.2).

  • Labor: Aktuelle Labordaten, pathol. Werte? Grund, um Pat. von OP abzusetzen? Rücksprache notwendig?

  • Plavix oder Marcumar → 5–7 Tage vor OP absetzen.

  • Am Abend vorher nochmals zum Pat. gehen. Fragen beantworten (auch psychologisch wichtig).

Stationsmanagement, Organisation

Michael Clarius, Hans Mau und Steffen BreuschStationsmanagement

Stationsmanagement

Zusammenarbeit (Teamwork) und Kommunikation im Klinikalltag verbessern → reibungslosere klin. Arbeit. Zeitersparnis: Effektiveres Arbeiten durch bessere Organisation, Koordination und Planung. Erwerb von Vertrauen bei Pat. und Personal durch korrektes ärztliches Verhalten.

Visiten
Stationsvisite
  • Allgemeines: Die tägliche Stationsvisite ist OrganisationVisiteStationsvisiteStation:VisiteHauptkontaktmöglichkeit zwischen Pat. und Arzt. DaherVisite:Stations- sehr aufmerksam sein. An KO denken.

  • Zeiteinteilung: Visite vormittags machen. In operativen Häusern jedoch oft nicht möglich.

  • Gespräch: „Pat.-zentrierte Visitenführung“, damit der Pat. bei Visiten zu Wort kommt. Das Informationsbedürfnis des Pat. (und des Personals) ist zu berücksichtigen. Zeitintensive und persönliche Gespräche sowie eingehende Untersuchungen gehören nicht zur Visite. Führung eines Pat. muss man lernen; sie ist Voraussetzung für Mitarbeit des Pat.

  • Pat.: Subjektives Befinden, Mobilisation. Medikamente, aktueller (veränderter) Status, Hb, KO, Fieber, Wunde, Verband, DMS, Drainagen, Infusionsther., Wasserlassen, Stuhlgang o. B., Nachsorge?

  • Personal: In die Visite einbeziehen; auf seine Beobachtungen Wert legen.

  • Verhalten: Keine Zurechtweisung von Mitarbeitern vor Pat. Kein Herumkommandieren. Selbstkontrolle bewahren. Auf angemessenen Ton achten. Vermeiden von medizinischen Diskussionen am Krankenbett.

  • Anordnungen: Neue Rö-Bilder (postop. Bild bei allen Osteosynthesen, Implantaten)? Absetzen oder Ansetzen von Medikamenten? Weitere Diagn.? Anweisungen für Pat.? Verhaltensmaßregeln? Organisatorische Hinweise? Entlassung?

  • Dokumentation: Im Kurvenblatt bei den jeweiligen Visiten tgl. handschriftliche, leserliche Einträge. Bei KO oder Besonderheiten exakte und ausführliche leserliche Dokumentation (mit Uhrzeit) sehr wichtig (evtl. Schadensersatzforderungen; 6.5).

  • Verbände: Verbandswechsel (3.1.1). Als Stationsarzt und Operateur – wenn immer möglich – ersten Verbandswechsel selbst machen.

  • Rechtzeitig Weiterversorgung einleiten (z. B. AHB, Heimplatz, häusliche Versorgung).

Chefarzt-, Oberarztvisite
  • OberarztvisiteGute VorbereitungChefarztvisite (Rö-Bilder, Pat.-Daten, Verlauf, Prozedere). Wichtige Befunde muss man im Kopf haben. Evtl. Notizen auf kleinen Zettel („DIN-A-Chef“).

  • Vorstellen eines Pat.: Beschränkung auf das Wesentliche. Angaben sachlich, exakt und klar, z. B.: „Herr XY, 1. postop. Tag nach zementfreier TEP re Hüfte. Komplikationsloser Verlauf. Voll mobilisiert. Geplant ist die Entlassung in 4 Tagen in die AHB“. Rö-Bilder zeigen.

  • Gezielte Fragen stellen zum weiteren Prozedere bei Unklarheiten.

Perioperative Organisation
  • Verantwortlich für Aufklärung und OP-Vorbereitung ist der Stationsarzt/Operateur.

  • Organisation:perioperativeOperateur muss Pat. kennen und sich um die ordnungsgemäße und sachgerechte Durchführung der OP kümmern: Lagerung, OP-Ablauf, postop. Kontrolle auf Wachstation.

  • Geeignete Assistenten für OP gewinnen, „Premieren-OPs“ von erfahrenen Operateuren assistieren lassen.

Tipps für den Operateur zur OP-Planung

  • Organisatorische Absprachen mit nicht zu OPs eingeteilten Stationskollegen treffen (z. B. Telefonate, Unterlagen, Gipse, Operation:PlanungVerordnungen).

  • Gute Planung, intraop. Arbeitsschritte präop. überlegen. Gerade als Anfänger die OP in Gedanken durchspielen. „Hausaufgaben“ machen: Literaturstudium; Anatomie einprägen.

  • OP-Zeichnungen: z. B. für TEP Hüfte, Umstellungen.

  • Bei seltenen OP-Techniken, besonderem Instrumentarium, Abweichung von Standardverfahren: mit OP-Personal absprechen. Vor OP überprüfen, ob Instrumentarium, Osteosynthesematerial bzw. Implantate vorhanden.

  • Histologie: Wichtig bei BG-Pat. (Meniskus, Sehnenruptur); bei Tumoren ggf. Schnellschnitt anmelden.

  • Pat.-Vorstellung: Oberarzt oder Chef: Ind. korrekt? OP-Verfahren? Individuelle OP-Taktik?

  • Narkose- und OP-Fähigkeit sicher gegeben? Kontrolle z. B. von Labordaten. Evtl. Rücksprache mit Anästhesist.

  • Absetzen oder Verschieben des Pat.: baldige Meldung an Dienst habenden Oberarzt.

Postoperative Pflichten:
  • OP-Bericht gleich nach OP erstellen.

  • Klin. und Rö-Kontrolle durch Operateur, Dienstarzt sowie Stationsarzt auf (Wach-)Station. Auf Nachblutung, neurol. Störungen sowie Durchblutung achten. Gipskontrolle („Patient im Gips hat immer Recht“), Dokumentation (z. B. DMS ✓).

  • Bei KO sofort zuständigen Oberarzt informieren (Kontrolle des Pat. vor Verlassen der Klinik).

  • Im Rahmen der postop. Betreuung sollte der Operateur, auch wenn er nicht der zuständige Stationsarzt ist, mit dem Pat. fürsorglich in Kontakt bleiben und den Verlauf zusätzlich überwachen. Dies gilt umso mehr, wenn KO eintreten.

Umgang mit Problempatienten, Angehörigen, Kollegen und Personal
Onkologische Patienten
Der Umgang mit Patient:onkologischerdiesen Pat. stellt hohe Ansprüche an alle BeteiligtenPatient:Problem-. Die Einstellung des Arztes gegenüber dem „Krebs“ sollte optimistisch sein. Dem Pat. nicht ausweichen.
Aufklärungsstrategie:
  • Überwiegende Meinung ist, den Pat. über seine Erkr. und die Ther. aufzuklären (Gründe: Mündigkeit, Kooperation für Ther., juristische Aspekte, Verarbeitung der Erkr.); von der Mehrzahl der Pat. wird dies auch gewünscht.

  • Information mit entsprechendem Einfühlungsvermögen erst nach Erhalt des histologischen Ergebnisses.

  • Für die Aufklärung genügend Zeit einplanen und mit Pat. allein sprechen (nicht vor anderen Pat.).

  • Nie die Hoffnung auf Ther.-Möglichkeiten vernichten; keine konkreten prognostischen Angaben machen (große individuelle Schwankungsbreite).

  • Für Pat. immer gesprächsbereit bleiben und Zuwendung signalisieren; mehrere vertrauensvolle Gespräche Pat.–Arzt(–Familie) sind nötig. Die Verarbeitung der Erkr. ist ein längerer Prozess.

  • Informationen schrittweise in verständlichen Worten geben, evtl. nicht immer die ganze Wahrheit sagen.

Psychisch auffällige Patienten
Patient:psychisch auffälligerPsychosomatische Erkr. 19.
Querulant: versucht, sein (meist falsch Querulantbeurteiltes) Recht ohne Rücksicht auf andere oft in maßloser Weise durchzusetzen. Er berichtet u. a. über Fehldiagnosen von Kollegen, falsche oder zu späte Behandlung → geschicktes Verhalten notwendig, von Beginn an objektiv bleiben und nicht werten.
Simulant: täuscht einen Krankheitszustand vor. Meist werden schwer objektivierbare Beschwerden angegeben: zSimulant. B. Kopfschmerz, Kreuzschmerz, Schwindel. Die Beschwerden müssen jedoch immer ernst genommen werden, nach einer organischen Erkr. ist zu forschen. Bei unauffälligem Befund können widersprüchliche Tests unter Ablenkung des Pat. den V. a. Simulation bzw. Zweifel an den Beschwerden aufkommen lassen, z. B. Lasègue positiv, aber im Langsitz Finger-Zehen-Abstand nahe 0 cm. Angemessene Reaktion: Erkennen der Hilfsbedürftigkeit des Pat., Berücksichtigen der persönlichen Situation, des sozialen Umfelds.
Angehörige
  • Sachlich informieren. Bei Beschwerden bewusst ruhig und sachlich bleiben, sich nicht einschüchtern lassen.

  • Bei sehr schwierigen Gesprächen zuständigen Oberarzt hinzubitten.

  • In Einzelfällen Rücksprache mit Angehörigen suchen, insbes. bei Problempat. (Hintergrundinformationen).

  • Klärung und Organisation der Nachsorge rechtzeitig vor Entlassung.

Personal
Pflegepersonal
  • In Fragen der Organisation und auch in praktischen medizinischen Dingen erfahrenes Stationspersonal um Meinung oder Rat fragen. Sie kennen den Ablauf auf Station am besten. Teamarbeit, partnerschaftliche Zusammenarbeit!

  • Injektionen, Infusionen sowie Blutentnahmen und -transfusionen sind Aufgaben des Arztes. Zum Aufgabenbereich des Krankenpflegepersonals gehört die Vorbereitung dieser Maßnahmen.

  • Die Durchführung von i. m.- und s. c.-Spritzen sowie Blutabnahmen kann der Arzt einer qualifizierten Krankenpflegeperson übertragen.

  • Personal unterrichten. Konkrete medizinische Sachverhalte näherbringen (z. B. bei Visite). Interne Fortbildungen organisieren.

  • Regelmäßige Stationskonferenz mit Pflegepersonal organisieren. Gute Kommunikation ist essenziell.

Krankengymnasten
Sollte man bitten, sich an den Visiten zu beteiligen. Über Behandlungsfortschritte oder -probleme informieren. Nützlich: Sich KG-Techniken aneignen.
Kollegen
Oberarzt
  • Jeden neuen Pat. dem zuständigen Oberarzt vorstellen.

  • Oberarztvisite 1- bis 2-mal/Wo. Problempat. werden gesondert vorgestellt. Die diagn. und ther. Maßnahmen werden insbes. in schwierigen Fällen überwacht. Der Oberarzt ist erste Anlaufstelle für Probleme und Fragen, die auf Station oder im Funktionsbereich auftreten.

Einweisende Ärzte
  • Wert legen auf gute Zusammenarbeit und Informationsfluss, Kollegialität.

  • Arztbriefe rechtzeitig erstellen.

  • Keine überheblichen oder negativen Aussagen über Diagnosen und bisherige Ther. behandelnder Ärzte.

  • Bei Unklarheiten und Schwierigkeiten Rückmeldung im Interesse des Pat. und einer guten Zusammenarbeit.

  • Nach Pat.-Entlassung meist Weiterbetreuung durch niedergelassenen Kollegen/Orthopäden. Eine ambulante Wiedereinbestellung individuell handhaben.

Bettenplanung
Eine optimale Bettenplanung erfordert einen Station:BettenplanungBettenplanungvollständigen aktuellen Überblick über die Stationsbelegung sowie die Abschätzung der Heilverläufe.

Tipps

  • Mit Schwestern Bettenplanung absprechen.

  • Entlassungstermine bei mittleren und großen OPs bei Aufnahme oder 3–5 d vor der geplanten Entlassung festlegen. Das ist nicht immer möglich. Notfälle, KO machen eine sicher scheinende Planung oft zunichte.

  • Pat. rechtzeitig über Entlassungs- oder Verlegungstermin informieren. Pat. bzw. Angehörige müssen häusliche Angelegenheiten rechtzeitig regeln können.

  • Rechtzeitig AHB Anschlussheilbehandlungoder Verlegung in Nachsorgekliniken einleiten. Termine für Verlegungen müssen oft Wo. im Voraus geklärt sein. Gehfähigkeit sollte gegeben sein. Guter Kontakt zu Sozialdienstmitarbeitern ist wichtig.

Entlassung, Verlegung und Beurlaubung des Patienten
  • Entlassungsuntersuchung durchführen und dokumentieren.

  • Patient:VerlegungPatient:BeurlaubungEntlassungspapiere (Kurzbrief) am Tag vor der Patient:EntlassungEntlassung schreiben.

  • Abschlussgespräch: NB, Arbeitsfähigkeit, Verhaltensmaßregeln (Schule, Sport, Beruf, Privatleben). Evtl. Umschulung, Berufswahl? Wiedervorstellung (prinzipiell in Ambulanz; nicht auf Station wiedereinbestellen). Reha-Maßnahmen, AHB.

  • Soziale Situation (Angehörige) und Weiterversorgung klären. Transport, Fahrtüchtigkeit, Medikamente, Sozialstation, Gemeindeschwester, Hausarztkontakt, Verlegungsbericht, Krankmeldung. Rezept ausschreiben?

  • Entlassung gegen ärztlichen Rat: Pat. aufklären. Unterschreiben lassen.

  • Behandlung erfolglos: Offenes Gespräch. Tipp: Auch andere Meinungen hören.

  • Beurlaubung: Nur gegen Unterschrift.

  • Verlegung: Wichtige Unterlagen, evtl. Rö-Bilder (Kopie, CD) mitgeben. Verlegungsbericht mit Prozedere.

Rezepte
  • Name (mit Vorname!), Anschrift, Telefonnummer, Berufsbezeichnung des Verschreibenden (Stempel). RezeptDatum.

  • Kürzel „Rp“ (lat. recipe = verschreibe) ist üblich, jedoch nicht vorgeschrieben.

  • Name des Arzneimittels, Arzneiform (z. B. Tbl., Supp., Drg., Tr., Salbe).

  • Menge: (z. B. 1 mg) pro abgeteilter Arzneiform und Stückzahl. N1: kleinste Packung, für Behandlung von Erkr. mit kurzer Dauer; N2: mittlere Verlaufsdauer; N3: für Dauerther.

  • Ggf. Anweisungen zur Herstellung für den Apotheker, z. B. für Salben.

  • Anweisungen zur Einnahme, z. B. 3 × tgl.

  • Name, Vorname, Geburtsdatum und Adresse des Pat. (Versichertenkarte).

  • Vorgedruckte Formulare: Nur für Krankenkassen- und BtM-Rezepte vorgeschrieben.

Betäubungsmittel (BtM)

Nur bei zwingender Ind. verschreiben. Aber: „Verordnungsschwelle BtMVV-Rezept“ darf nicht von der Verordnung starker Schmerzmittel z.B. bei Tumorschmerzen abhalten.

  • Liste der BtMVV-pflichtigen Medikamente z. B. in den violetten Seiten der „Roten Liste“.

  • Es darf für einen Pat. nur 1 BtM/d verschrieben werden, in begründeten Einzelfällen auch Verschreibung von 2 BtM an einem Tag.Rezept:BetäubungsmittelBetäubungsmittelrezeptBetäubungsmittel

  • Die in der BtMVV (bzw. „Roten Liste“) dokumentierte Höchstmenge darf bis zum 2-Fachen, in außergewöhnlichen Fällen bis zum 4-Fachen überschritten werden, der eigenhändige, handschriftliche Vermerk „Menge ärztlich begründet!“ entfällt.

  • Über die angeführten Punkte hinaus müssen die BtM-Menge pro Packungseinheit (in g oder mg) und die Stückzahl (in arabischen Ziffern und in Worten wiederholt) handschriftlich vom Arzt angegeben werden.

  • Ferner muss vermerkt sein, für wie viele Tage verschrieben wird sowie Einnahmehäufigkeit und -menge („Signatur“).

  • Datum muss nicht mehr handschriftlich angegeben werden.

  • Verbleib des BtM ist auf Karteikarten nach amtlichem Formblatt nachzuweisen. Dies muss vom Arzt (z. B. dem Stationsarzt) mind. 1 × monatlich überprüft werden. Die Unterlagen sind 3 J. aufzubewahren.

  • Anforderung des 3-teiligen amtlichen Formulars (bei Erstanforderung Approbationsurkunde beilegen): Bundesopiumstelle im Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Tel.: +49 (0)228 99-307-0, www.bfarm.de/DE/BfArM/BfArM-node.html.

Nachtdienst

Probleme im Nachtdienst und auf Station 5.
  • NachtdienstBesonderheiten auf Stationen (Problempat.)? Vor dem Wochenende z. B. über gefährdete Pat. berichten (lassen).

  • Unklare Fälle: Erfahreneren Kollegen hinzuziehen, evtl. Oberarzt verständigen.

  • Orientierung über Örtlichkeiten, Formularwesen, Standort des Notfallkoffers. Reanimation „trocken“ üben. Eigene Fähigkeiten realistisch einschätzen.

  • Kontrolle frisch operierter Pat.: DMS, Nachblutung, Schmerzen.

  • Kontrollgang: Gegen 22:00–23:00 Uhr nochmals über alle Stationen gehen und nach Besonderheiten fragen. Man spart sich evtl. einige Wege in der Nacht.

  • Im Zweifelsfall sich nicht nur telefonisch informieren lassen oder telefonisch Anweisungen geben. Besser: Nach Pat. schauen.

  • Morgenbesprechung: Über Besonderheiten berichten, z. B. OP-Planänderung, KO, OP-Zeichnungen, Pat., die sich zur Kontrolle nochmals vorstellen werden.

  • Arztbriefe schreiben. Schreibtisch aufräumen.

  • Notfall-OPs.

Dokumentation

Hans Mau und Steffen Breusch
Allgemeines
  • Dokumentationspflicht: Eintrag bzw. Diktat für Krankenblatt (Aufnahmebefund, Diagn. mit Befundung, Ther., OP-Bericht, Verlauf, Epikrise). Kurz fassen. Hierbei schon an den späteren Arztbrief denken.Dokumentation

  • Gesetzliche Vorschrift ist die Kodierung der Hauptdiagnose anhand DRGs.

  • EDV-unterstützte Dokumentation in medizinischen Bereichen. Forderung: standardisierte EDV:Dokumentation(prospektive) Datenerfassung in Klinikroutine (integriertes Konzept, basierend auf Daten- und Prozessmodellen; Client-Server-Prinzip usw.).

Dokumentation

  • Befunde, die nicht aufgeschrieben werden, sind verlorene Befunde.

  • Qualität statt Quantität der Information! Wichtige Informationen herausstellen, überflüssige Details streichen; gelungene Skizzen sagen oft mehr als lange Sätze.

  • Objektivität, klare, präzise, kurze Sätze; keine persönlichen Bemerkungen.

  • Verlaufsdokumentation (mit Datum, evtl. mit Uhrzeit).

Untersuchungsbögen
Mit standardisierten Untersuchungsbögen lassen sich ca. 70 % der Untersuchungsbögenorthop. Erkr. im Routinebetrieb erfassen. Sie sollen einem sinnvollen Untersuchungsgang mit wenigen Positionswechseln entsprechen. Die Bögen eignen sich insbes. für Anfänger und Gutachten. Für eine strukturierte Datenerfassung sind an manchen Kliniken EDV-gerechte Untersuchungsbögen eingeführt. Dieser Trend wird zunehmen („elektronisches Krankenblatt“).
Fotografie, Film, Video, Zeichnungen
  • Fotografie: Wichtiges Dokumentationsmittel. Neben Lehre und Forschung ist die Pat.-Fotografie wichtig in der Klinikroutine zur Dokumentation des individuellen Krankheitsfalls z. B. prä-/postop., Wunden, für Gutachten.

  • Zeichnungen: Meist für OP-Planungen. Intraop. Befunde (sofern nicht fotografiert), Umrisszeichnungen (z. B. Beinachsendeformitäten bei KI → Verlauf, spart Rö-Aufnahme).

  • Filme, Video: Selten in der Klinikroutine. Wissenschaftliche Dokumentation.

  • Digitale Bilder: Bieten sich heute an; praktisch auch für das elektronische Krankenblatt.

Operationsbericht
Standardisierte OP-Berichte einzelner Krankheitsbilder:
  • Dokumentation:OperationsberichtPersonalien, Diagn., OP (mit z. B. ICD- und DRG-Schlüssel).

  • Operation:BerichtEvtl. Angaben zur Ind.-Stellung (hilfreich bei Nachfragen, Gutachten, wissenschaftlichen Auswertungen).

  • Bericht: Kurze stichwortartige Sätze, Befund präzise beschreiben. Besonderheiten und intraop. KO darlegen.

  • Besonderheiten: Präparat an Pathologie (bei Knochenerkr. unbedingt mit Rö-Bild), Abstrich an Hygiene, intraop. Fotografie.

  • NB: Unsicherheiten vorbeugen, indem auf Standards in der Klinik verwiesen wird. Bei Abweichung möglichst präzise Angaben machen (z. B. Dauer der Entlastung, wann Mobilisation, Gipswechsel, Antibiotikather.).

Arztbrief
  • Aufgabe eines Arztbriefs: Information und Dokumentation. Epikrise Arztbrieffür Krankenblatt.

  • Schulung des klin. Denkens sowie „Visitenkarte“ der Klinik und des Briefautors.

  • Knappe und präzise Darstellung des Wesentlichen im Interesse der Zeit aller Beteiligten. Ein Drei-Seiten-Brief in der Orthopädie ist in seltensten Fällen nötig. Bemühen um guten Stil, Klarheit, Logik.

  • Übermittlungsdauer Arztbrief: Goldene Regel → Arztbrief am Entlassungstag diktieren. Hier ist die Erinnerung noch frisch.

  • Vorläufiger Arztbrief: Stichwortartig wichtige Informationen, v. a. über die NB.

Aufbau eines Arztbriefs

  • Anschrift, Absender, Arztbrief:BeispielTelefon, Datum. Anschrift Empfänger (einweisender Kollege, mitbehandelnde Kollegen).

  • Bezug: Pat.-Daten, Untersuchungsdatum, Dauer des stationären Aufenthalts.

  • Anrede.

  • Diagnose: Ausführlich, evtl. mit Angabe von Ätiologie und Ausmaß.

  • Therapie, OPs am …

  • Anamnese, klinischer Befund (objektive Befunddarstellungen, keine Wertungen, Telegrammstil).

  • Apparative Diagn. und Konsiliaruntersuchungen zusammenfassend beurteilen, nicht wörtlich zitieren.

  • Beurteilung, Wertung und Auswahl der Daten. Begründung der Diagnose oder Verdachtsdiagnose und Ind. zur OP.

  • Ther. und Verlauf. Ther.-Erfolg.

  • Weiterbehandlung, evtl. vorsichtige Aussage über Progn., insbes. wenn mit Pat. besprochen. Medikamente? Aufklärung? Wiedervorstellung? Arbeitsfähigkeit? Weitere geplante Maßnahmen?

  • Grußformel, Unterschrift.

  • Umfang: ca. 1 Seite.

Beispiel
Sehr geehrte(r) Frau Kollegin/Herr Kollege,
wir berichten über oben genannten Patienten, der sich vom … bis … in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose: Prim. Koxarthrose li
Therapie: Hüft-TEP links (zementiert) am …
Der Patient wurde stationär aufgenommen zur TEP aufgrund einer klin. und röntgenologisch eindeutigen Koxarthrose.
Der postop. Verlauf war komplikationslos bei prim. Wundheilung. Das postop. Röntgenbild zeigte einen regelrechten Sitz der Prothese. Der Patient konnte programmgemäß in üblicher Weise unter krankengymnastischer Anleitung mobilisiert werden. Die AHB ist eingeleitet.
Belastungsform zuletzt: Vollbelastung.
Letzte Medikation: …
Kontrollbedürftige Laborwerte: …
Therapieempfehlung: Weiterhin Krankengymnastik mit Gangschulung. Vollbelastung. Wiedervorstellung in Ambulanz nur bei Besonderheiten erbeten.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Unterschriften

Präoperative Phase

Johanna Michel, Hans Mau und Steffen Breusch

OP-Indikationsstellung

Aufklärung über eine OP 6.3.1.
Indikation nach Dringlichkeit
Die meisten orthop. Eingriffe sind elektive Eingriffe und daher planbar. Die Ind.-Stellung zu diesen elektiven Eingriffen ist immer individuell. Daher Wartezeit auf einen elektiven Eingriff nutzen:Operation:Indikationsstellung
  • Klärung und Einschätzung von OP-Risiko und kardiopulmonaler Belastbarkeit bei älteren, häufig polymorbiden Pat.

  • Ggf. Optimierung der medikamentösen Grundeinstellung (z. B. Antihypertensiva, Koronartherapeutika).

  • Hinweis auf schonende Gewichtsreduktion bei starker Adipositas mit dem Ziel der Risikoreduktion durch präop. Vorbehandlung.

  • Ggf. Eigenblutspende (6.7.3).

Patientenvorbereitung

Die Dringlichkeit des operativen Eingriffs (Tab. 6.2) bzw. vitale Beeinträchtigung des Pat. ist entscheidend für Planung und Vorbereitung des Pat. vor einer OP.

Indikationen nach therapeutischen Alternativen
  • Absolut: z. B. zunehmender Querschnitt.

  • Relativ: Weitester Indikationsbereich, z. B. schwere Skoliosen, Umstellungsosteotomien.

  • Diagn.: z. B. bei V. a. Malignom.

  • Prophylaktisch: z. B. bei schweren Genua vara oder valga im Wachstumalter.

  • Kosmetisch: Im Allgemeinen keine oder relative OP-Indikation, selten z. B. Hallux valgus, ohne Beschwerden (13.3.37).

Allgemeine präoperative Maßnahmen

  • Thromboseprophylaxe 24.3.Operation:Indikationsstellung

  • Operation:präoperative MaßnahmenPhysiother.: z. B. Atemtherapie, Gangschulung (20.2.3), Hinweise auf Fuß- und Beinbewegungsübungen zur Thromboseprophylaxe (20.1.4).

  • Hypovolämieausgleich insbes. bei älteren Pat.: Wenn keine Hypovolämie:präoperativeausreichende Trinkmenge → venöser Zugang, Flüssigkeitszufuhr.

  • Vorabend vor OP: Darmentleerung durch Einlauf oder Klysma, Thromboseprophylaxe präop. selten indiziert (24.3.2), Nikotinkarenz.

  • Vor Transport in OP: Harnblase entleeren lassen. Zahnprothesen, Hörgeräte entfernen und aufbewahren. Evtl. venöser Zugang. Rechtzeitig (1–2 h vorher) Sedativum (oral) verabreichen. Rasur vermeiden oder auf Inzisionsgebiet beschränken, am besten unmittelbar vor OP mit sofortiger Hautdesinfektion durchführen.

Routineuntersuchungen

Laboruntersuchungen
Alle Untersuchungsbefunde sollten i. A. nicht älter als 2 Wo. sein. Präop. Laboruntersuchungen nicht einheitlich. Minimum: Hb, Hkt, BZ, Na+, K+, INR, PTT, Thrombos, Krea, GFR, CRP. Standarduntersuchungen und ihre Interpretation:
  • RoutineuntersuchungenHämoglobin < 8 g/dl: Relative KI für größeren elektiven Eingriff. Dann ggf. Hämoglobin:präoperativauftransfundieren (6.7). Bei Niereninsuffizienz Hb bis etwa 7 g/dl akzeptabel.

  • Blutgruppenbestimmung: Kreuzproben 6.7.5.

  • Serumprotein (Gesamteiweiß 6–8 g/dl): Bei Albumingehalt < 3 g/dl präop. Substitution erwägen. Hypalbuminämie: Gefahr einer maskierten Hypalbuminämie, präoperativeHypovolämie; Hinweis auf vermehrte Hypovolämie:präoperativeinterstitielle Wasseransammlung; evtl. Störungen des pulmonalen Gasaustauschs, Wundheilungsstörungen und Darmparalysen.

  • E'lyte: Na+, K+. Präop. Ther. mit Diuretika, Elektrolyte:präoperativDigitalispräparaten, exzessive Darmspülungen (oder Laxanzienabusus) interferieren mit E'lyten. Hypokaliämie kann Herzrhythmusstörungen auslösen.

Leitsätze für Kaliumzufuhr bei Hypokaliämie

Hypokaliämie:präoperativSerumkaliumspiegel < 3,5 mmol/l, < 4 mmol/l bei digitalisiertem Pat.: Meist über einige Tage 40–80 mmol Kalium/d p. o. (z. B. Kalinor® Brausetbl.) oder i. v.-Substitution präop. 10–20 mmol/h. Cave: Überwachungspflichtig.

  • Glukose im Serum: Mind. ab mittelgroßen Eingriffen. Bei Nüchternwert >Glukose:präoperativ 100 mg/dl → Tagesprofil. HbA1c bei Diabetikern hilfreich. Orale Antidiabetika vor OP-Tag absetzen (cave: Lactatazidose: z. B. Metformin).

  • Transaminasen: Lebererkr. Erhöhen das perioperative Risiko, Abklärung erforderlich. Kreatinin: orientierende Untersuchung der Nierenfunktion. GFR hilfreich.

  • Gerinnungsparameter: INR (Quick; Norm: 0,8–1,2 bzw. 70–120 %), PTT (Norm 35–40 partielle Thromboplastinzeit:präoperativSek.), Thrombozytenzahl (Norm 150.000–400.000/μl). Bei Thrombozyten:präoperativLangzeiteinnahme von Thrombozytenaggregationshemmern (Ticlopedin, Clopidogrel, Prasugrel, ASS) oder Thrombin- und Faktor-Xa-Inhibitoren (Dabigatran, Rivaroxaban, Fondaparinux, Argatroban) präop. Medikationspause nach Rücksprache mit Kardiologen (Stent? Stenttyp? Drug Eluting?). Blutungszeit bestimmen. ASS nicht absetzen bei kardialen Risikopatienten (cave: erhöhte kardiale Morbitität).

EKG und Röntgen-Thorax
EKG: Routinemäßig je nach Alter → EKG:präoperativklinikinterne Regelung, i. d. R. ab 50. Lj. oder bei V. a. kardiale Erkr., Hyperthyreose.
Rö-Thorax: Indikation umstritten, Röntgen:präoperativindiziert bei V. a. Herz-Kreislauf-Erkr. bzw. bronchopulmonale Erkr. bzw. bei Risikopat. Zur Vorbereitung thoraxchirurg. Eingriffe unerlässlich.

Zusatzuntersuchungen und -maßnahmen

Lungenfunktion
Ind. z. B. bei thorakalen Eingriffen, Skoliose-OP oder entsprechender Anamnese mit pulmonalen Vorerkr. (Pneumonie, Atelektase, Allergie, Nikotinabusus). „Kleine Spirometrie“: Vitalkapazität (VC) und forciertes Exspirationsvolumen (LungenfunktionFEV1). FEV1 ist Spirometrieder beste Einsekundenkapazitätspirometrische Parameter für den Schweregrad einer obstruktiven Lungenerkr. und die pulmonale Reserve (sehr kritisch sind FEV1-Werte < 0,8 l bzw. < 35 % der VC → hohes Risiko postop., Ateminsuffizienz, normal > 2 l oder 75 % der VC).
Blutgasanalyse (BGA)
Technik: Entnahme von Vollblut mit heparinisierter Spritze. Art. Punktion an A. radialis oder Blutgasanalysefemoralis. Spritze sofort verschließen,Punktion:A. radialis da Luftbläschen die Messwerte verfälschen. Punktionsstelle mehrere Min. komprimieren (Nachblutung!).
  • Normalwerte unter Raumluft:

    • pO2 art. 70–100 mmHg, .

    • pCO2 art. 35–45 mmHgSäure-Basen-Parameter.

    • O2-Sättigung art. 95–98 %.

  • Hyperkapnie (art.).

    • pCO2 > 45 mmHg: leichte CO2-Retention.

    • pCO2 > 70 mmHg: Hyperkapnieschwere CO2-Retention.

  • Säure-Basen-Parameter (art.):

    • pH-Wert: 7,35–7,45.

    • Base Excess –2 bis +2 mmol/l

Normaler art. pO2 und normale art. O2-Sättigung schließen eine Gewebehypoxie nicht aus (z.B. bei erniedrigtem Hb).

Laboruntersuchungen
Schilddrüsenparameter, Medikamentenspiegel bei entsprechender Grunderkrankung.
Gerinnungsstatus
Fibrinogenkonz. (Norm 200–400 mg/dl), Thrombinzeit (TZ) 17–22 Sek., Antithrombin (AT) (Norm 70–100 %), Thromboplastinzeit nach Quick (70–120 %), INR 0,8–1,2, D-Dimere < 0,5 μg/ml.

Der Risikopatient

Kardiovaskuläre Erkrankungen
Anamnese: Belastungsdyspnoe, Orthopnoe, Knöchelödeme, Nykturien, Stenokardien geben wertvolle Hinweise auf die kardiale Leistungsfähigkeit.
RisikopatientOperation:RisikopatientMyokardinfarkt: In den ersten 4–6 Wo. nach Myokardinfarkt sowie bei instabiler Angina pectoris elektive Myokardinfarkt:OP-RisikoEingriffe kontraindiziert. Wahleingriffe frühestens nach 3 Mon. Nach 3 J. allerdings ist das Reinfarktrisiko nicht größer als bei gleichaltrigen Pat. ohne vorausgegangenen Infarkt. Invasives Monitoring (postop. intensivmedizinische Betreuung).
Herzinsuffizienz: Schweregradeinteilung nach NYHA I-IV
Dekompensierte Herzinsuff.: Absolute KI für jeden elektiven Eingriff.
Z. n. Stent: Cave „Drug Eluting Stent“. Eventuell kann elektiver Eingriff für 1 Jahr nicht durchgeführt werden. Rücksprache mit Kardiologen. Erhöhtes Risiko einer akuten Stent-Thrombose.
Arrhythmien: als Risikofaktoren unterschiedlich zu bewerten. Arrhythmie:OP-RisikoSinusarrhythmien und supraventrikuläre Extrasystolie von weit geringerer Bedeutung als die ventrikuläre Extrasystolie. Antiarrhythmische Therapie sollte auch am OP-Tag fortgeführt werden. E'lytstörung vermeiden. Herzschrittmacher überprüfen auf Kompatibilität mit Diathermie/Elektrokauter.
Herzvitien: Klin. Untersuchung der Belastbarkeit und Klassifizierung nach NYHA, bei Kunstklappen „Bridging Anticoagulation“ indiziert. Antikoagulanzien unter Heparinschutz mehrere Tage vor OP absetzen, bis INR < 1,5, letzte Heparingabe 12 h präop.; Fortsetzen der oralen Antikoagulation i. d. R. am ersten Tag nach dem Eingriff.
Hypertonie (5.2.2): Erheblicher periop. Risikofaktor aufgrund Blutdrucklabilität, Hypovolämie, Gefahr hypertensiver Krisen, Arrhythmien.Hypertonie:OP-Risiko Blutdruckwerte auf jeden Fall prästationär normalisieren. Antihypertensive Medikamente präop. nicht absetzen (Ausnahme: ACE-Inhibitoren bei Niereninsuff.).
KHK (auch 5.7): Verminderung der koronaren Durchblutungsreserve → deutl. erhöhtes Risiko eines periop. KHK, OP-RisikoInfarkts gegenüber Gesunden.
Angina-pectoris-Anfall unmittelbar vor OP: Absetzen von OP-Plan, Infarktdiagn. (EKG, Enzyme Angina pectoris:OP-RisikoTroponin I und T, Gesamt-CK, CK-MB-Anteil), Echokardiografie.
Endokarditisprophylaxe bei orthopädischen aseptischen Operationen: Laut Leitlinien der Dt. Gesellschaft für Kardiologie nicht mehr indiziert. Falls Endokarditisprophylaxetrotzdem erforderlich: Einzeldosis 30–60 min vor dem Eingriff:
  • Erwachsene:

    • Amoxicillin 2 g p. o. Wenn orale Einnahme nicht möglich Ampicillin 2 g i. v.

    • Penicillin- od. Ampicillinallergie: Clindamycin 600 mg p. o., wenn orale Einnahme nicht möglich Clindamycin 600 mg i. v. oder Clarithromycin 500 mg p. o.

  • Kinder:

    • Amoxicillin 50 mg/kg p. o. Wenn orale Einnahme nicht möglich: Ampicillin 50 mg/kg i. v.

    • Penicillin- od. Ampicillinallergie: Clindamycin 20 mg/kg p. o., wenn orale Einnahme nicht möglich 20 mg/kg i. v.

Perioperative Maßnahmen

Vermeiden von Stress mit erhöhtem O2-Verbrauch durch gute Prämedikation, schonende Ein- und Ausleitung der Narkose sowie gute Abschirmung gegenüber Schmerzreizen. Nachbeatmung bei langer OP-Dauer und großer Volumenverschiebung.

Nierenerkrankungen
Regionale Anästhesieverfahren bei Gerinnungswerten im Normalbereich bevorzugen!
Terminale Niereninsuffizienz (dialysepflichtige Pat.): Nierenerkrankungen:OP-RisikoZeitliche Planung des Eingriffs sehr wichtig. Letzte präop. Dialyse 12–24 h vor der geplanten OP. Danach sofort neue Laborwerte. Bes. Augenmerk auf Serumkalium (max. 5,5–6,5 mmol/l). Flüssigkeitsbedarf/24 h: Restdiurese + 500 ml 0,9 % NaCl-Lösung (6.10).
Postop. Dialyse: Zeitpunkt wird vom Serumkalium und vom extrazellulären Volumen bestimmt. Dialyse, postoperativeHäufig niedriges Hb bei sonst asymptomatischen Pat. aufgrund der langen Adaptationszeit akzeptabel.
Chron. Niereninsuffizienz: Führt zu arterieller Hypertonie, Linksherzinsuffizienz, KHK, Anämie, Polyneuropathie. Antihypertensiva nicht absetzen.
Akutes Nierenversagen: Extrazelluläres Volumen konstant halten und ausreichend infundieren, besonders bei Beginn der diuretischen Phase der akuten, tubulären Nekrose (prärenale Komponente, Hypotonie, Hypovolämie ausschließen). OP verschieben bis zur Stabilisierung der Nierenfunktion.
Diabetes mellitus
Präop. Befund: BZ-Tagesprofil, Nüchtern-BZ, HbA1c, E'lyte evtl. Diabetes mellitus:OP-Risikointernistisches Konsil (Diabetes-Einstellung optimieren). Nierenfunktion und kardiovaskuläres System hinsichtlich Mikro- und Makroangiopathie, KHK beachten. (Relative) KI für planbare Eingriffe: Nüchtern-BZ < 60 mg/dl oder > 300 mg/dl.OP-Risiken: Entgleisung des Diab. mell., diabet. Ketoazidose, Hypoglykämie, Risiko für Diabetes mellitus:OP-RisikoWundheilungsstörungen ↑.
Perioperatives Vorgehen:
  • Nichtinsulinpfl. Diab. mell.: orale Antidiabetika am Vortag der OP absetzen. Bei BZ > 200–300 mg/dl 4–8 IE Normalinsulin als Bolus i. v.

  • Insulinpfl. Diab. mell.: Reduktion der abendlichen Insulindosis auf die Hälfte od. 2/3. OP-Tag: Insulindosis an BZ anpassen: Z. B. 100 ml Glukose 10 % +Normalinsulin-Perfusor. Wenn BZ > 250 mg/dl 4–8 IE Altinsulin als Bolus i. v., engmaschige Kontrolle von BZ und Kalium, evtl. Kaliumsubstitution. Oberer BZ-Grenzwert: 200 mg/dl (5.3).

Funktionsstörungen der Schilddrüse
Anzustreben ist eine euthyreote Hyperthyreose, präoperativeStoffwechsellage. Wesentlich für die Beurteilung ist jedoch die klin. Situation. Elektive Eingriffe nur in euthyreotem Zustand. Hyperthyreose vor elektiven Eingriffen medikamentös bis zur Euthyreose behandeln (Möglichkeit einer intraop. thyreotoxischen Krise). Ggf. ausführliche endokrinologische Diagn.
Thromboseneigung
Thromboseprophylaxe auch 24.3, Lungenembolie 5.8.2, tiefe Beinvenenthrombose 5.8.

Thrombose:ProphylaxeJeder Pat. sollte eine individuelle Risiko-Nutzen-Analyse erhalten (nicht nur präop., sondern auch regelmäßig postop.). Kein blindes Routineverschreiben! Die meisten Thrombosen sind asymptomatisch. Die meisten Pat. versterben nicht an der Lungenembolie, sondern an MI, Apoplex oder Pneumonie. Auch durch chemische Thromboembolieprophylaxe wird die Gesamtmortalitätsrate nicht gesenkt. Blutungs- vs. VTE-Risiko („Safety vs. Efficacy“) insbesondere in der Endoprothetik. Die wichtigste, oft vergessene aber evidenzbasierte Prävention ist mechanisch (Muskelpumpe, Foot Pumps, Frühmobilisation).

Prädisposition
  • Prädisponierende Faktoren: Familienanamnese (10-fach erhöhtes Risiko), Venenerkr., Herzinsuff., höheres Alter, weibliches Thrombose:PrädispositionGeschlecht, Übergewicht, Immobilisierung, maligne Tumoren, Inf.-Krankheiten, hämatologische Erkr., Dehydratation, nephrotisches Sy., Medikamente (orale Kontrazeptiva, Antagonisten von Antikoagulanzien), Rauchen.

  • Laborbefunde, die auf eine Prädisposition zur Thrombose hinweisen:

    • Gesteigerte Gerinnungsbereitschaft: INR ↓ (Quick ↑), Fibrinogen ↑, PTT auffallend kurz (< 25 Sek.).

    • Aktive Gerinnungs- und Fibrinolyseprozesse: Fibrinspaltprodukte ↑ und PTT kurz.

    • Ungenügende Hemmung der Gerinnungskaskade: Anti-Thrombin-III-Aktivität ↓ (< 70 %).

    • Thrombozytenzahl > 400.000/mm3, Hkt > 50 %.

Bronchopulmonale Erkrankungen
Akute und chron. Lungenerkr. lassen das periop. Risiko deutlich ansteigen.
Raucher: Risiko postop. pulmonaler KO nach größeren Nikotinabusus:OP-RisikoEingriffen 6-mal höher als bei Nichtrauchern.
Obstruktive Funktionsstörungen, Asthma bronchiale: Besserung durch prästationäre physio- und inhalationstherapeutische Maßnahmen (gezielte Atemgymnastik, Erlernen von effektivem Tiefatmen oder Husten, Einstellen des Rauchens, Sanierung eines Atemwegsinfekts, Sekretmobilisierung). Antiobstruktive Medikation periop. weiterführen.
Asthma bronchiale:OP-RisikoSkoliosepat. (10.6.9): Funktionseinschränkungen i. d. R. kompensiert, Quantifizierung dieser Funktionseinschränkungen dient der Orientierung für evtl. postop. auftretende Probleme.

Perioperative Maßnahmen

Bei chron. obstruktiven Lungenerkr. präop. Rauchen einstellen. Stressabschirmung, gezielte Antibiotikather. akuter pulmonaler Infekte. Antiobstruktive Ther. mit inhalativen Bronchodilatatoren, β2-Sympathomimetika, inhalativen Glukokortikoiden, evtl. zusätzlich Theophyllin p. o., Atemgymnastik 20.1.

Thromboseprophylaxe
  • Physikalisch (alle Pat.!): Thrombose:ProphylaxeFrühmobilisation, Hochlagern der Beine bzw. US, Fußgymnastik mit Aktivierung der Wadenmuskelpumpe (20.1.4), Foot Pumps (Wirksamkeit erwiesen, Level-1C-Evidenz), Thromboseprophylaxe Strümpfe bei richtiger Anwendung (Level-2C-Evidenz), Mobilisation.

  • Medikamentös (auch 24.3): Wichtig bei größeren Eingriffen bei Pat. ohne oder geringem Blutungsrisiko. Bisheriger Standard: niedermolekulare Heparine (Vorteil: lange Erfahrung, kurze HWZ), ASS 150 mg (hohes Sicherheitsprofil!), Kumarine, orale Faktor-X-Inhibitoren (cave: kein Antagonist bei Blutung) oder Thrombinhemmer (alle Level-1B-Evidenz: Beste aktuelle Leitlinie ACCP [Chest 2012]).

Empfehlung: Erst > 12 h postop. beginnen, da sonst zu hohe Blutungsgefahr (Level 1B).

Infektionsprophylaxe mit Antibiotika
  • Ind.: Bei Infektion:Prophylaxe, präoperativEndoprothese:Antibiotikaprophylaxeallen Endoprothesenimplantationen („Single Shot“ Antibiotika:Prophylaxeoder 3–4 Dosen periop. in den ersten 24 h, Norwegen-Register, SIGN guidelines), größeren Knocheneingriffen und Gelenkeröffnungen, bei größeren WS-OPs.

  • Antibiotika: z. B. Cefazolin (Gramaxin®), Cefuroxim (Zinazef®). Bei zusätzlichem Endokarditisrisiko: Ampicillin + Gentamycin oder Clindamycin + Gentamycin.

  • Appl.: I. d. R. einmalig vor OP-Beginn bzw. vor Anlegen einer Blutsperre. Bei OP > 3 h und hohem Blutverlust (> 1–1,5 l) zweite Dosis, z. B. 2–3 h nach der Erstgabe. In der Routine-Endoprothetik haben periop. 3 Dosen innerhalb 24 h größeres Sicherheitsprofil als „Single Shot“ (Norwegenregister). Nur in begründeten Ausnahmen (z. B. Diabetes, Immunsuppression, sehr langen OP-Zeiten, bekanntem Infekt) über mehrere Tage fortführen.

Anästhesie

Grundlagen
Prinzipien und Techniken wie in anderen operativen Disziplinen. Allerdings häufiger Kinder und geriatrische Pat., daher qualitativ hohe und sichere Anästhesie erforderlich. Spezielle anästhesiologische Betreuung bei Pat. mit einem seltenen Syndrom oder einer orthop. Grunderkr., die auch anästhesiologische Belange berührt (z. B. extreme Skoliosen).
Prämedikationsvisite
Zeitpunkt
Spätestens 1 Tag präop., damit evtl. notwendige diagn. oder ther. Maßnahmen noch möglich sind.Anästhesie
Ziele
  • Einschätzung des körperl. und psychischen Zustands des Pat.

  • Einstufung des Anästhesierisikos.

  • Aufklärung und Beratung über die möglichen Anästhesieverfahren.

  • Auswahl des Anästhesieverfahrens.

  • Einholung des Einverständnisses des Pat.

  • Verminderung von Angst und Aufregung.

  • Verordnung der Prämedikation.

Zustand des Patienten
Eingehende Anamnese: Vor allem im Hinblick auf Herz, Kreislauf, Lungen, Nieren, Leber, ZNS, Blutgerinnungssystem, Allergien, durchgeführte Narkosen und OPs sowie dabei aufgetretene KO, auch bei Blutsverwandten. Medikamentenanamnese, Schwangerschaft und Zahnprothesen. Vorbereitete Anamnese- und Aufklärungsbögen benutzen.
Untersuchung: Auskultation von Herz und Lungen, Messung Untersuchung:anästhesiologischevon RR und Herzfrequenz, Inspektion und Palpation von peripheren Venen und evtl. Arterien, Beurteilung von Zahnstatus und Kiefergelenken, Messung von Körpertemperatur, -gewicht und -größe durch das Pflegepersonal.
Anästhesierisiko
Einstufung in der operativen Orthopädie besonders wichtig. Anästhesie:RisikoObjektivierung ist durch Scores und Risiko-Checklisten möglich (z. B. ASA-, NYHA-Risikogruppen, CCS-Klassifikation), zusätzlich zur Beurteilung des Gesamtrisikos eines Einzelnen auch Art und Dauer der OP erfassen. Daher Risiko individuell einstufen und Voruntersuchungsergebnisse und Begleitumstände berücksichtigen.
Die wichtigsten risikoerhöhenden Faktoren sind:
  • Erkr. des Herz-Kreislauf-Systems: bes. KHK und manifeste Herzinsuff. (6.6.5).

  • Lungenerkr. (6.6.5).

  • Art des Eingriffs: erhöhtes Risiko bei Zweihöhlen- und Notfalleingriffen.

  • Dauer und Art der OP.

  • Alter des Pat.: Alte Pat. durch risikoerhöhende Begleiterkr. sowie Kinder im 1. Lj.

Insgesamt ist die anästhesiebedingte Mortalität sehr gering und beträgt etwa 1–2 : 10.000.
Aufklärung und Einwilligung des Patienten
Eine verständliche Aufklärung über das Aufklärung:Anästhesiekonkrete Anästhesie:Aufklärunganästhesiologische Vorgehen vermindert Angst und Aufregung wesentlich! Dazu gehören:
  • Beginn der Nahrungskarenz.

  • Wozu, wann, welche Prämedikation.

  • Maßnahmen im Einleitungsraum.

  • Ablauf der Anästhesie.

  • Anästhesieverfahren (spezielle Risiken, z. B. Nervenschaden bei Nervenblockaden), Vor- und Nachteile von mögl. Verfahren.

  • Postop. Maßnahmen (z. B. ausreichende Analgesie, PCA).

Auf alle Ängste des Pat. gezielt eingehen (häufig größere Angst vor der Anästhesie als vor der OP). Sie können i.d.R. durch eine aufmerksame, verständnisvolle und geduldige Aufklärung vermindert oder sogar ausgeräumt werden. Diese psychologische Vorbereitung wird durch die Prämedikation ergänzt.

Aufklärung: Juristisch erfüllt jede Form der Anästhesie den Tatbestand der Körperverletzung, die nur gerechtfertigt ist, wenn der Pat. dazu wirksam eingewilligt hat. Grundvoraussetzung für eine wirksame Einwilligung ist es, dass der Pat. alle für die Entscheidung maßgeblichen und relevanten Gesichtspunkte kennt. Der Anästhesist muss den Pat. also über alle für die OP möglichen Anästhesieverfahren mit ihren Vorteilen und Risiken aufklären. Den Umfang der Aufklärung bestimmt allein der Pat. (vom Verzicht auf Information bis Erörterung aller nur denkbaren Details). Über den Rahmen der Aufklärung ist der aufklärende Anästhesist beweispflichtig.
Einwilligung: Am Ende des Aufklärungsgesprächs steht die ausdrückliche Einwilligung des Pat. zu den festgelegten anästhesiologischen Maßnahmen. Ist der Pat. dazu nicht selbst in der Lage, muss die Einwilligung des gesetzlichen Vertreters eingeholt bzw. durch zeitweilige Entmündigung mit formlosem Antrag beim zuständigen Amtsgericht erwirkt werden. Ist dieses bei dringlichen Eingriffen nicht kurzfristig zu erreichen, wird nach dem mutmaßlichen Willen des Pat. entschieden.
Vetorecht des Pat.: Falls der Pat. im vollen Verständnis der Tragweite seiner Entscheidung und im Vollbesitz seiner Verstandeskräfte einen lebensrettenden Eingriff ablehnt (z. B. weltanschauliche oder religiöse Gründe), ist dies bindend für den Arzt.
Auswahl des Anästhesieverfahrens
Grundsätzlich das Anästhesieverfahren auswählen, das für den Pat. das höchste Maß an Sicherheit bietet. Soweit keine KI vorliegen, Wünsche des Pat. unbedingt berücksichtigen. Wichtigste Kriterien für die Auswahl sind:
  • Geplante OP:

    • OPs in der Körperperipherie: Regionalanästhesie, v. a. wenn Pat. zusätzlich nicht nüchtern ist.

    • Wirbelsäulen-OPs: Allgemeinanalgesie.

    • Große OPs an Abdomen, Thorax oder Kopf: Allgemeinanästhesie.

    • Länger dauernde OPs in Seiten-, Bauch- oder Kopftieflage: Allgemeinanästhesie.

    • Hüft- und Knieendoprothetik kann in der überwiegenden Mehrzahl in Spinal- oder Epiduralanästhesie durchgeführt werden (Blutverlust ↓, Thromboembolierisiko ↓).

    • Bestehende oder zu erwartende schwerwiegende Beeinträchtigung des Gesamtorganismus: Allgemeinanästhesie.

  • Begleiterkrankungen:

    • Pulmonale Erkr.: Regionalanästhesie, wenn nicht vitale Einschränkung besteht oder die Analgesiehöhe das 9. Thorakalsegment überschreiten muss.

    • Schwere kardiale Erkr.: Allgemeinanästhesie, v. a. wenn die Kompensationsmechanismen auf die bei der Regionalanästhesie eintretende periphere Vasodilatation eingeschränkt sind.

    • !

      Volumenmangel und Blutgerinnungsstörungen: absolute KI für die Regionalanästhesie.

  • Kooperationsfähigkeit des Pat.:

    • Mangelnde Kooperation des Pat.: KI für die Regionalanästhesie.

    • Kinder: Allgemeinanästhesie, bei Bedarf Komb. mit Regionalanästhesie.

  • Andere Kriterien:

    • Sehr kurze Eingriffe: Allgemeinanästhesie (Maskennarkose).

    • Not-OP bei nicht nüchternem Pat.: Regionalanästhesie, wenn möglich.

    • Ambulante Anästhesie: Regionale Verfahren bevorzugen.

Prämedikation
Definition
Präop. Medikation, durch die der Pat. entspannt, angstfrei, sediert, aber erweckbar und kooperativ zur Anästhesieeinleitung gelangt. Bessere Befindlichkeit (psychische Vorbereitung), erleichtert Anästhesieeinleitung und vermindert Bedarf an Anästhetika.
Weitereinnahme Prämedikationbisheriger Medikamente auch am OP-Morgen. Ausnahmen: orale Antidiabetika (6.6.5), MAO-Hemmer, trizyklische Antidepressiva und gerinnungshemmende Medikamente (6.6.3).
Medikamente zur Prämedikation
Benzodiazepine
  • Wirkung: Anxiolytisch, sedativ, hypnotisch, Benzodiazepine:Prämedikationamnestisch, zentral muskelrelaxierend, antikonvulsiv.

  • Nachteile: Keine Analgesie, lange Wirkdauer, unsichere Resorption außer Midazolam.

  • Vorteile: Große therapeutische Breite, da schwache atemdepressive Wirkung und geringe Beeinflussung der Herz-Kreislauf-Funktion. Dosierung: 1–2 Std. vor dem Eingriff Midazolam 3,75–7,5 mg p. o. (z. B. Dormicum®), Kinder: 0,5 mg/kg KG rektal oder 0,4 mg/kg KG p. o., am Vorabend Flunitrazepam 1–2 mg p. o. (Rohypnol®), Lorazepam 2–4 mg (Tavor®) p. o.

  • KI: schwere COPD, Schlafapnoe-Syndrom, Myasthenia gravis.

Anticholinergika (Parasympatholytika)
  • Ind.: Prophylaxe und Behandlung von Anticholinergika:Prämedikationvagalen Reflexbradykardien bzw. übermäßiger Speichel- und Bronchialsekretion, Hemmung der unerwünschten NW der Cholinesterasehemmer während der Antagonisierung von Muskelrelaxanzien.

  • Bei allen drei Ind. werden die Anticholinergika gezielt i. v. eingesetzt.

  • Dosierung: Atropin 0,01 mg/kg KG.

H2-Rezeptorenblocker
  • Ind.: Senkung H2-Rezeptorenblocker:Prämedikationdes Magensaft-pH vor dringlichen Eingriffen, geburtshilflichen Eingriffen, Refluxkrankheit und vor langen Maskennarkosen, bei allergischer Diathese in Komb. mit H1-Blockern.

  • Dosierung: Cimetidin (H2-Blocker) 200 mg i. v. oder Ranitidin 50 mg iv. oder 150–300 mg p. o. abends.

H1-Rezeptorenblocker
  • H1-Rezeptorenblocker:PrämedikationInd.: allergische Diathese.

  • Dosierung: Dimetinden (Fenistil®) 4–8 mg i v.

Protonenpumpenhemmer
  • Ind.: H2-Rezeptorenblocker.

  • Dosierung: Protonenpumpenhemmer:PrämedikationOmeprazol (Antra®) oder Pantoprazol (Pantozol®) 20 mg p. o.

Applikation, Dokumentation und Überwachung der Prämedikation
Appl. grundsätzlich i. v., s. c., oral oder rektal möglich:
  • i. v.: nur bei Notfalleingriffen, um die schnelle und sichere Wirkung zu garantieren.

  • Oral: Standard-Appl., langsamerer Wirkungsbeginn, Wirkung aber über längere Zeit konstant.

  • S. c.: nur wenn orale Gabe kontraindiziert oder aus technischen Gründen nicht möglich ist.

  • Rektal: Kinderprämedikation.

Die Prämedikation wird mit Angabe von Medikament, Zeitpunkt und Verabreichungsform genau dokumentiert. Der prämedizierte Pat. muss überwacht werden, er darf nicht mehr ohne Begleitung aufstehen.

Nahrungskarenz

Bei Nahrungskarenzelektiven Eingriffen muss eine Nahrungskarenz von 6 h, bei Säuglingen und Kleinkindern von 4 h, für feste Nahrung bzw. Milch (auch Bonbon, Kaugummi o. ä.) eingehalten werden. Klare Flüssigkeit (Mineralwasser, Tee) 1–2 Gläser/Tassen bis zu 2 h vor der Anästhesie.

Bluttransfusionen

Indikation

Steffen Breusch, Helmut Küpper und Hans Mau Bluttransfusion
  • Bei orthop.-traumatologischen Bluttransfusion:IndikationenPat. gelegentlich indiziert (Tab. 6.3). Periop. 6.7.2, postop. Bluttransfusion 6.7.2, Transfusionsreaktion 6.7.7.

  • Akute Blutung bei Trauma (z. B. Femurfraktur).

  • Gastrointestinale Blutung.

  • Zeichen anäm. Hypoxie: z. B. neu aufgetretene kardiopulmonale oder neurol. Symptome, Tachykardie, Rhythmusstörungen, Hypotonie unkl. Genese, EKG-Veränderungen, Dyspnoe, Schwindel, reduzierte kognitive Funktion.

Junge Pat. können bei Normovolämie z.T. sehr niedrige Hb-Werte (< 5–7g/dl) tolerieren. Zeigen sie auch bei Mobilisation keine Anämiesymptome (z.B. Tachykardie, Übelkeit, Schwindel), ist keine Transfusion erforderlich! Immer Hb in Zusammenschau mit Hkt beurteilen.

Rheumatiker sind häufig bereits präop. anämisch und tolerieren niedrigen Hb meist gut. (Cave: gleichzeitige KHK).

Merke: Mittlerer Hb-Abfall nach Hüft-TEP und Knie-TEP ca. 2 g/dl (ohne Cellsaver).

Bereitstellung von Blutkonserven

Helmut Küpper und Steffen Breusch

  • Je umfassender der Eingriff, je gefäßreicher das OP-Gebiet (z.B. Tumoren), je unerfahrener der Operateur, je älter der Pat., je mehr Vorerkrankungen, desto großzügigere Verwendung von Cellsaver und/oder Bereitstellung von Blutkonserven (Tab. 6.4).

  • Durch OP-Verfahren in Hypotension deutlich geringere Blutverluste und niedrigere Transfusionsraten.

  • Merke: Bei Hb > 12 g/dl und KG > 70 kg sehr niedriges Transfusionsrisiko bei prim. Hüft- und Knie-TEP: < 5–10 % (wenn Spinalanästhesie).

  • Irreguläre AK: Blutkonserven:BereitstellungEntstehen meist durch parenterale Antikörper:irreguläreSensibilisierung mit Erys fremder Antigenstruktur (z. B. Bluttransfusion, Schwangerschaft). Können während Transfusion lebensbedrohliche Reaktionen auslösen.

  • Pat. ist über Hepatitis- und HIV-Risiko aufzuklären, wenn für Arzt intra- oder postop. eine Bluttransfusion ernsthaft in Betracht kommt (BGH-Aufklärung:BluttransfusionUrteil vom 17.12.1991).

  • Strenge Ind.-Stellung für Blutpräparate und Plasmakomponenten.

  • Bei elektiven OPs mit eingriffspezifischer Transfusionswahrscheinlichkeit > 10 % (definiert z. B. durch hauseigene Daten) muss der Pat. auf die Möglichkeit einer autologen Hämotherapie, z. B. Eigenblutspende, Eigenblutspende:Aufklärungaufmerksam gemacht werden.

  • Beim anämischen Pat. (z. B. RA) präop. Hb-Anhebung mit Erythropoetin erwägen. Anämische Rheumatiker tolerieren z. T. sehr niedrige Hb-Werte.

Vermeiden von „Fremdblut“

Steffen Breusch und Helmut Küpper
Transfusion:VermeidenUnterscheidung in
  • Maßnahmen, die rechtzeitig vor dem operativen Eingriff eingeleitet werden müssen (z. B. Eigenblutspende, Hb-Optimierung mit Eisenpräparaten u./od. Erythropoetin),

  • Maßnahmen, die direkt prä- oder intraoperativ durchgeführt werden können (v. a. akute normovolämische Hämodilution, Autotransfusion, Narkoseführung, OP-Technik, pharmakologische Intervention, z. B. Tranexamsäure (10–15 mg/kg KG) usw.).

Wichtigste Maßnahmen: Toleranz der normovolämen Anämie, restriktive Fremdblutgabe, sorgfältige chirurgische Technik.
Präoperative Eigenblutspende (EBS)

Heute nicht mehr routinemäßig zu empfehlen!

Ind.: Je nach Klinik sonst bei elektiven Eingriffen, bei denen ein Blutverlust > 1.000 ml zu erwarten ist bzw. die Transfusionswahrscheinlichkeit > 10 % liegt. OP muss im Zeitraum von 4–6 Wo. vorausplanbar sein. Intraop. Cellsaver (MAT, s. u.) bei Eingriffen mit höherem Blutverlust bessere Alternative.
Spendetauglichkeit: In Abhängigkeit von den Vorerkr. erfolgreiche Eigenblutspenden auch bei Risikopat. (KHK, Schwangerschaft, hohes Alter) nachgewiesen.Blutkonserven:autologe
Kontraindikationen: Hb < 12 g/dl (relative KI), Leukos > 12.000/μl, frische Infekte mit evtl. hämatogener Streuung, infektiöse Magen-Darm-Erkr., fokale Infekte, Myokardinfarkt < 3 Mon., instabile Angina pectoris, Herzinsuff. NYHA III–IV, schwere Aortenklappenstenose, respiratorische Globalinsuff., schwere zerebrale Durchblutungsstörungen.
Spende
  • Umfang: orientiert sich am Ausgangs-Hb.

  • Erste Spende etwa 4–5 Wo. vor der geplanten stationären Aufnahme. 1–2 Spenden im Abstand von 1 Wo. (Hkt nicht < 34 %!). Regeneration der entnommenen Erys benötigt ca. 21–30 Tage.

  • Wie EK (mit Stabilisator, bei 4 °C erschütterungsfreie Lagerung).

  • Vor der ersten EBS Anamnese, körperl. Untersuchung, Labor auf HIV-/Hep B/C-Marker, Ausschluss von KI; vor jeder Spende: RR und Temp. messen, Blutbild.

Eisensubstitution: 450 ml Blut ∼ Eisenverlust von 210–240 mg (6–9 % des Eisen:Substitution, EigenblutKörpereisenbestands beim Erw.). Medikamente: 300 mg/d (z. B. Ferro-Sanol-Duodenal®, Lösferon®). Gastrointestinale Begleiterscheinungen recht häufig (Magenschmerzen, Diarrhöen, Übelkeit und Obstipation).
Aufgabe des Ambulanzarztes: Auf die Möglichkeit der Eigenblutspende hinweisen.
Nachteile: Risiken der Spende (vasovagale Reaktion, Anämie), administrativer und logistischer Aufwand, Kosten (v. a. durch verworfene Einheiten), bakterielle Kontamination.
Akute normovolämische Hämodilution (ANH)
Unmittelbar präop. wird in einem mit Hämodilution:präoperativeStabilisatorlsg. vorgefüllten Blutbeutel Pat.-Blut abgenommen. Als Volumenersatz wird die gleiche Menge kolloidaler Lsg. zugeführt. Max. können 2 Einheiten Blut gewonnen werden.
Intra- und postoperative maschinelle Autotransfusion (MAT)
Def.: Retransfusion von Autotransfusion:maschinellegewaschenem Ery-Konzentrat, das aus dem im OP-Gebiet abgesaugten Blut mithilfe eines Cell-Savers (z. B. Haemonetics Cell-Saver® 4 und 5, Haemolite® 2 und 3), der die Erys wäscht und konzentriert, hergestellt wird.
  • !

    KI: infektiöses OP-Gebiet (kontaminiertes Blut nicht vollständig von Bakterien gereinigt); Tumorchirurgie, außer wenn das gewonnene Blut bestrahlt wird (mögliche Metastasierung vermeiden, fragliche KI).

  • Trotz konsequenten Einsatzes der Autotransfusion hoher Bedarf an homologen Ery-Konzentraten, z. B. beim TEP-Austausch Hüfte (13.1.6).

Postoperative Retransfusion von Drainageblut

Drainagen sind nach Evidenzlage i.d.R. nicht mehr routinemäßig indiziert (keine Ind. bei Knie- oder Hüft-TEP, da höheres Transfusions- und Infektrisiko).

RetransfusionDrainageblutPostop. Retransfusion von ungewaschenem Drainageblut wird wegen Gerinnungsaktivierung im Wundblut und Gefahr der Einschwemmung biolog. aktiver Substanzen (Zytokine, Endotoxine) nicht mehr empfohlen. KI: Infekt oder Tumor.

Blutpräparate und Plasmakomponenten

Helmut Küpper
Blutpräparate Tab. 6.5.Plasmakomponenten
Bestrahlte Blutpräparate: Bluttransfusion:BlutpräparateProphylaxe Blutpräparateder „Graft-Plasmakomponentenversus-Host“-Reaktion: Graft-versus-Host-ReaktionImmunschwäche/Suppression, KM-Transplantation, extrem Frühgeborene.
CMV-AK-neg. Präparate: Hämotologisch-onkologische Pat. (CMV-AK-neg.), Transplantations-Pat. (unabhängig vom CMV-Status), Säuglinge bis etwa 1 J., Schwangere (CMV-AK-neg., zur Vermeidung der intrauterinen Inf.).

Vorgehen bei Bluttransfusion

Steffen Breusch und Helmut Küpper

Zuerst und bei unklarer Diagnose immer Kristalloide verabreichen.

Prätransfusionelle Untersuchungen
ABO- und Rhesus-Blutgruppenbestimmung, AK-Suchtest
10 ml Nativblut, Untersuchung:prätransfusionelleRöhrchen mit Vorname, Rhesus-KompatibilitätNachname AB0-Kompatibilitätund Antikörper:SuchtestGeburtsdatum Blutgruppe:Bestimmungkennzeichnen. Die Differenzierung evtl. vorliegender irregulärer AK und die Bereitstellung entsprechender Konserven benötigen Zeit, daher bei nicht dringlichen Transfusionen (geplante OP) Material frühzeitig einsenden.

Der Arzt trägt die Verantwortung für Vollständigkeit der Begleitpapiere und Identität des Materials.

Kreuzprobe
Die serologische Verträglichkeitsprobe Kreuzprobeist unerlässlich vor jeder Bluttransfusion. 5–10 ml Nativblut (nicht älter als 72 h), für weitere Bluttransfusionen muss 72 h nach der letzten Transfusion jeweils frisches Kreuzblut abgenommen werden zur Erfassung möglicher AK-Bildung; vor mehr als 3 d durchgeführte Kreuzproben verlieren ihre Gültigkeit.
Durchführung der Transfusion
Normale Transfusion
  • Dokumentation der Ind. (Hb-Wert, Klinik, andauernde Blutverluste etc.).

  • TransfusionÜbereinstimmung von Konservennummer, angegebenem Empfänger und Blutgruppenbefund sowie Verfallsdatum (Unversehrtheit der Konserve, auch Verfärbung, Hämolyse) persönlich überprüfen.

  • Konserve umgehend transfundieren. Nur bei Neugeborenen, Massivtransfusionen und Kälte-AK Durchlauferwärmer mit speziellen Heizspiralen verwenden (max. 37 °C, sonst Eiweißdenaturierung).

  • Peripher-venöser Zugang (z. B. Braunüle® Nr. 20 G); keine Medikamente zusetzen: Außer 0,9 % NaCl-Lösung darf nichts im Zugang laufen. Immer Transfusionsbesteck mit Filter verwenden.

  • Bedside-Test zur Sicherung der AB0-Identität des Empfängers ist obligat vor der Transfusion am Bedside-TestPat.-Bett durchzuführen und die Konserve nicht mehr vom Pat. zu entfernen.

  • Transfusion muss durch den Arzt eingeleitet werden. Beim wachen Erw. 30–50 ml zügig transfundieren, danach Transfusion langsam stellen und 5 Min. intensiv überwachen. Viertelstündliche Überwachung des Pat. während der Transfusion und mind. 1 h danach durch Pflegekraft (Frage nach Wohlbefinden, Temperatur und Puls orientierend prüfen). Therapiekontrolle (Hb-Wert).

  • Die Transfusionsgeschwindigkeit hängt von der Ind. ab:

    • Bei akuter Blutung zügig, entsprechend Blutungsgeschwindigkeit (wenn abschätzbar) und RR.

    • Bei postop. Anämie, um Hb anzuheben, langsame Transfusion. I. d. R. 1 Ery-Konzentrat (EK) über 3–4 h (aber max. über 6 h, danach System verwerfen).

  • Bei Herz- oder Niereninsuff. als Prophylaxe einer Volumenüberlastung zusätzlich Furosemid 10–20 mg i. v. oder p. o. (z. B. Lasix®), v. a. bei Transfusion mehrerer EK.

  • Leeren Blutbeutel 24 h lang nach der Transfusion im Kühlschrank aufbewahren (ggf. Klärung von späten Transfusionsreaktionen, 6.7.7).

Tipps zur Transfusion

  • Bei der Volumenbilanzierung EK einrechnen.

  • Bei dehydrierten Pat. (JVD/ZVD; Hkt beachten) kann eine Transfusion zum akuten Nierenversagen führen; deshalb vorher mit Kristalloiden rehydrieren.

  • Zeugen Jehovas nicht gegen deren Willen transfundieren. Ausnahme: Kinder in Lebensgefahr, auch gegen den Willen der Eltern.

Massivtransfusion
  • Mind. 2 großlumige Braunülen®,Massivtransfusion evtl. Bluttransfusion:Massiv-Druckinfusion mit Druckinfusomat (evtl. Blutdruckmanschette um Konserve bis 100 mmHg).

  • Durchlauferwärmen des Bluts s. o.

  • Faustregel: Ab ca. 4 EK → FFP (Gerinnungsfaktoren!), bei drohender Gerinnungsstörung ca. 2 FFP auf 4 EK infundieren.

  • Azidose (durch Zitrat in APDA-Blut/Plasma) und Hyperkaliämie mit nachfolgender Kardiodepression korrigieren: Na-Bikarbonat nach BGA (z. B. 50 ml 8,4-prozentig) und Ca2+ (10 ml 10-prozentig) i. v. auf 2 EK.

Notfalltransfusion
  • Transfusion Notfalltransfusionvon EKs Bluttransfusion:Notfall-ohne vorherige Kreuzprobe nur bei vitaler Ind. Behandelnder Arzt trägt Verantwortung für erhöhtes Transfusionsrisiko.

  • Unbedingt Bedside-Test durchführen. Bei unbekannter Blutgruppe des Empfängers Gabe von EKs der Blutgruppe 0 (möglichst rhesusneg.) bzw. FFP der Blutgruppe AB (Tab. 6.6).

Thrombozytentransfusion

Helmut Küpper
Indikationen
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    Dringend bei Thrombos < 10.000/μl → akute Blutungsgefahr.Thrombozytentransfusion

  • Bildungsstörung, z. B. Leukämie, Chemotherapie → bei Blutung, wenn Thrombos < 20.000/μl, ohne Blutung, wenn Thrombos < 10.000/μl; großzügige Indikationsstellung bei Risikofaktoren (Alter > 60 J., septische Temperaturen, Blutungsanamnese); vor Beckenkammpunktion, wenn Thrombos < 30.000/μl.

  • Immunthrombozytopenie, z. B. Morbus Werlhof; keine prophylaktische Gabe, nur bei lokal nicht beherrschbarer Blutung oder OP (Blutungszeit überprüfen).

  • Akuter Blutverlust oder Verbrauchskoagulopathie: Ab Thrombos < 50.000/μl, erst nach Stabilisierung des Inhibitorpotenzials (ggf. AT III) und niedrig dosierter Heparingabe.

Therapiekontrolle
  • Bei akuter Blutung ist das Sistieren der Blutung die wichtigste Therapiekontrolle.

  • Thrombo-Anstieg bei Standarddosis (6 Einfach-TKs bzw. 1 Zellseparator-TK) auf 20.000–30.000/μl. Kontrolle 1–24 h post transfusionem. Cave: ASS und Heparin vermindern Thrombozytenfunktion.

HLA-Typisierung bei allen chron. zu substituierenden Pat. vor der ersten Transfusion (10–20ml heparinisiertes Blut bei Raumtemperatur).

Transfusionsreaktionen

Helmut Küpper
  • TransfusionsreaktionenTransfusionsreaktionen, sog. Sofort-/Frühreaktionen während oder Spätreaktionen noch Tage nach der Transfusion, können verschiedenste Ursachen haben. Am häufigsten treten sie als Folge antileukozytärer AK (HLA-AK) des Empfängers auf, wenn leuko- oder thrombozytenhaltige Konserven transfundiert wurden (febrile, nichthämolytische Transfusionsreaktion): Fieber, Schüttelfrost, Juckreiz, nur selten Blutdruckabfall und Atemnot (Bronchospasmus).

  • Diese Reaktionen sind initial nicht von schweren hämolytischen Zwischenfällen zu unterscheiden (Letalität 6–20 %), die durch antierythrozytäre AK bedingt sind (z. B. AB0-Unverträglichkeit): Allgemeinsymptome mit Mikrozirkulationsstörungen in allen Organen (Schmerzen in Lendengegend, hinter dem Sternum, in den langen Röhrenknochen), Schock (RR ↓, Tachykardie, blasse, kalte Akren, evtl. Übelkeit, Erbrechen), Verbrauchskoagulopathie und ANV.

  • Akute hämolytische Transfusionsreaktionen sind fast immer vermeidbar. Ursachen: Verwechslung oder Fehlzuordnung von Pat., Blutproben oder Blutprodukten, Unterlassen oder Fehlinterpretation von Bedside-Tests, technische Fehler.

Bakteriell bedingte Transfusionsreaktionen (v. a. gramneg. Keime → Endotoxinbildung): Schock evtl. schon nach wenigen ml, oft Hämolysen. Verunreinigung meist bei Herstellung von leukozytenarmen oder gewaschenen EKs sowie Aufschwemmen von EKs mit 0,9 % NaCl (deshalb verkürzte Haltbarkeit ≤ 8 h).
Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI): inzwischen häufigste Ursache einer schweren Transfusionsreaktion mit Todesfolge; v. a. nach plasmareichen Blutkomponenten (FFP, TK). Durch Spender-AK oder Zytokine werden neutrophile Granulozyten aktiviert, die über ein pulmonales Capillary-Leak-Syndrom ein nichtkardiogenes Lungenödem verursachen. Akut während oder bis zu 6 h nach Transfusion Dyspnoe, Tachypnoe, Zyanose, oft Intubations- und Beatmungspflichtigkeit, Kreislaufsymptome (Tachykardie, Hypotonie); Rö-Thorax: neu aufgetretene Infiltrate. Ausschluss einer Volumenüberlastung!

Akuttherapie bei Transfusionsreaktionen

  • Cave: Symptomatik fehlt u. U. unter Narkose.

  • Transfusion sofort stoppen. Keine Transfusion neuer Konserven ohne Abklärung: Auch bei Notfalltransfusionen muss mind. AB0-Verträglichkeit und das Fehlen intravasaler Hämolyse (s. u.) überprüft werden.

  • Überwachung der Vitalfunktionen des Pat.: RR, Puls, Atmung, Diurese, Labor.

  • Schockbehandlung; bei V. a. bakt. Ursache Breitbandantibiotikum.

  • Cave: Niereninsuff. → Diurese aufrechterhalten (→ Furosemid i. v., Volumenzufuhr), ggf. Mannitol.

  • 20.000 IE Heparin über 24 h (Prophylaxe der Verbrauchskoagulopathie).

Sicherung der Diagnose:
  • Verständigung des Dienst habenden (Transfusions-)Mediziners.

  • Sofortige Rückgabe der transfundierten Konserve mit Transfusionsbesteck und Begleitpapieren an das immunhämatologische Labor.

  • Sofortige posttransfusionelle Abnahme von:

    • 10 ml Nativblut und 5 ml EDTA-Blut zur blutgruppenserologischen Abklärung.

    • Nachweis intravasaler Hämolyse durch freies Hb im Serum.

    • Großes BB, Gerinnungsstatus, LDH, Bilirubin.

Operative Phase

Hans Mau, Steffen Breusch und Helmut Küpper
Lagerung
Verantwortung: Prä-, intra- und postop. Lagerung des Pat. auf dem OP-Tisch und Operation:Lagerungihre Überwachung ist eine gemeinsame Aufgabe von Anästhesist und Operateur. Für die Lagerung des für die Anästhesie erforderlichen Arms ist der Anästhesist verantwortlich. Lagerungsstandards festlegen. Bei abweichender oder schwieriger Lagerung (Bewegungseinschränkungen, Kontrakturen oder vorbestehende Nervenschäden) durch Probelagerung des Pat. in wachem Zustand überprüfen, ob zusätzliche Hyp- oder Parästhesien auftreten. Intraop. regelmäßige Lagerungskontrolle (alle 30–60 Min.).
KO: Schäden peripherer Nerven meist durch unsachgemäße Lagerung (unzureichende Polsterung oder extreme Lagerpositionen) des Pat. bei gleichzeitig erloschenen Schutzreflexen während einer Anästhesie. Besonders gefährdet: N. ulnaris, N. peroneus, Armplexus (18.9.1).
  • Intraop. gesetzte Schäden treten i. d. R. erst in der postop. Phase auf, wenn Pat. über entsprechende Beschwerden klagt.

  • Eingetretene Schädigungen an Nerven durch Druck lassen i. d. R. eine spontane Heilung innerhalb der nächsten Tage bis Mon. erwarten.

  • Begleiterkr. wie Diab. mell., Anämie, Arteriosklerose oder hämorrhagische Diathesen können für Lagerungsschäden disponieren.

Blutsperre und Blutleere
Def.: Aufblasen des Tourniquets nach Elevation der Extremität (Blutsperre) bzw. nach zusätzlichem BlutsperreAuswickeln (Blutleere).
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    KI: Blutsperre: BlutleereSichelzellerkr., pAVK. Blutleere: InfBlutsperre., Tumor.

  • Druck: OS-Druckmanschette i. d. R. 300–350 mmHg (Erw.), OA 250 mmHg.

  • Ischämiezeit: ca. 2–2,Ischämiezeit, Blutsperre5 h für Extremitäten, darüber hinaus neurol. Störungen und morphologische Läsionen möglich.

  • Anlegen einer Blutleere: Embolisierung vorbestehender Thrombosen möglich.

  • Öffnen einer Blutleere: Metabolische Azidose, Anstieg von Laktat und Pyruvat möglich. Oft Hypotension/Tachykardie (Tourniquet-Sy.), v. a. wenn die Eröffnung zusätzlich zu Blutungen Tourniquet-Syndromin dieser Extremität führt (Knie-TEP). Seltener Bradykardie (bis zur Asystolie).

Abwaschen der zu operierenden Extremität

Unbedingt darauf achten, dass keine Desinfektionslösung unter die noch nicht aufgeblasene Manschette läuft → v. a. bei Kindern postop. großflächige Blasenbildung mit tiefen und schlecht heilenden Hautnekrosen möglich.

Vermeidung von Eingriffsverwechslungen, Team Time Out
  • Verantwortung: Alle Mitarbeiter im OP!

  • Einschleusen und Narkoseeinleitung: Eindeutige Sicherstellung der Identität des Pat. und aktive Befragung über die zu operierende Seite, Kontrolle der Markierung des Eingriffsorts, Abgleich der Angaben und Markierung mit OP-Plan und Akte.

  • Team Time Out: Unmittelbar vor Team Time Outdem Hautschnitt kontrolliert der Operateur mithilfe des Anästhesisten Identität, Seitenangabe und geplanten Eingriff anhand des Aufklärungsprotokolls, Abgleich mit den Angaben des OP-Plans und den Rö-Bildern.

Postoperative Phase

Helmut Küpper und Steffen Breusch

Überwachung im Aufwachraum

Risikopat. Patient:Überwachung postoperativsowie Pat. nach größeren Eingriffen werden auf der Intensivstation Aufwachraumüberwacht. Ziel: Erkennen und Behandeln von Früh-KO.
Anästhesist: Übergabe an das im Aufwachraum tätige Personal oder den Dienstarzt. Nach Überwachung Veranlassung der Verlegung auf Station bei ausreichender Spontanatmung, stabiler Herz-Kreislauf-Funktion, ausreichenden Schutzreflexen und klarem Bewusstsein (bei Regionalanästhesien nach Rückkehr der Sensibilität; nach Spinalanästhesien bei stabiler Herz-Kreislauf- sowie Atemfunktion).
Operateur: Kontrolle von DMS, evtl. Drainagen. Ggf. Anordnungen bei Nachblutung. Anordnung und Kontrolle eines postop. Rö-Bilds bei knöchernen Eingriffen (z. B. korrekter Sitz einer TEP, Luxation), Anordnung besonderer Lagerungen, Hinweise zur Mobilisation.

Postoperative Frühkomplikationen

Nachblutung
Ätiologie
Lokal (Komplikationen:postoperativNahtinsuffBlutung:postoperative., mangelnde intraop. NachblutungBlutstillung) Naht:Insuffizienzoder systemisch, z. B. hämorrhagische Diathese (Diathese, hämorrhagischethrombozytär, vaskulär, plasmatisch).
Klinik und Diagnostik
Durchbluten von Verbänden, hohe Fördermengen in den Drainagen → Hypotonie, Tachykardie, Hb und Hkt, ZVD.
Therapie
  • Operateur bzw. Dienst habenden Arzt verständigen. Evtl. Redon-Drainage auf Überlauf stellen (kein Sog) oder komplett entfernen. Kompressionsverband, Hochlagerung, lokal Eis. Volumensubstitution. Hb, Hkt überprüfen. Chemische T/E-Prophylaxe stoppen, evtl. Bluttransfusionen (6.7) und Frischplasma. Gerinnungsparameter (PTT, PTZ, Quick, Fibrinogen, Thrombozyten) bestimmen.

  • Substitution akuter Blutverluste: Beim sonst Gesunden bis Hb-Abfall auf etwa 7–8 g/dl bzw. Hkt < 30 % mit Plasmaexpandern (z. B. HES 130/0,4 6 %) bzw. E'lytlösungen. Bei Vorerkr. (z. PlasmaexpanderB. Herzinsuff.) und hohem Alter früher intervenieren (Hb < 10 g/dl; 6.7.1).

  • Ind. zur Revision bei sonst nicht beherrschbarer kontinuierlicher kreislaufwirksamer Blutung.

Notfalltherapie bei schwerer Blutung unbekannter Ursache

Großlumige Zugänge legen: 2–3 Braunülen® G14 (braun) oder G16 (grau).

  • Notfall:BlutungBlutgruppe, Kreuzblut, BB, Gerinnung, 10 ml Citratblut für spätere Diagn.Blutung:Notfalltherapie

  • Kristalloide (z. B. Ringer) und kolloide Lösungen (z. B. HES 130/0,4 6 %, Gelafundin® 4 %) bzw. Humanalbumin (möglichst vorgewärmt), bis Kreuzprobe durchgeführt ist.

  • Kontrolle von RR, Puls, Temperatur, Hb und Hkt, evtl. ZVD.

  • EK substituieren (ggf. ungekreuzte EK der Blutgruppe 0), FFP bei Gerinnungsstörungen: gezielte Substitution.

  • Blutgerinnende Medikamente stoppen.

Hypotonie
Ätiologie
Volumenmangel (häufigste Ursache, durch Hypotonie:postoperativungenügende Flüssigkeitszufuhr während Narkose, anhaltende Blutung, Flüssigkeitsverluste postop.), Herzinsuff, Sepsis.
Klinik und Diagnostik
Volumenmangel: Abnahme der Gewebeperfusion → zerebrale oder myokardiale Mangeldurchblutung Hypovolämiebzw. ANV möglich; anhaltende Hypotension → metabolische Azidose. Diagn.: RR ↓, Tachykardie, ZVD ↓, Urinausscheidung ↓ (stündliche Kontrolle).
Herzinsuff.: RR ↓, ZVD ↑.
Therapie
Volumenmangel: Schocklagerung, sofortiger großlumiger venöser Zugang und Volumenersatz mit kristalloiden (z. B. Ringer-Lösung) oder besser kolloidalen Lösungen (z. B. Voluven, Gelafundin® 4 %) 500 ml über 10–15 Min., bei akuter Blutung ggf. EK.
Herzinsuffizienz: Furosemid 20 mg i. v. (z. B. Lasix®), evtl. Dobutamin 2,5–10 μg/kg KG/Min. (Dobutrex®).
Hypertonie
Ätiologie
Häufig vorbestehende Hypertonie, Schmerz, Hypertonie:postoperativHyperkapnie, Hypoxie und Hypervolämie durch Überinfusion, volle Harnblase, fehlende Antihypertensivagabe am OP-Tag bei Hypertonikern. Vor allem bei kardial und zerebral vorgeschädigten Pat. muss mit KO gerechnet werden.
Therapie
  • Beseitigung der Ursachen z. B. durch Gabe von Analgetika, Antagonisierung von Medikamenten, O2-Insufflationen, Blasenkatheter. Bei bleibend hohem RR: medikamentöse RR-Senkung orientierend an der Dauermedikation der Pat. Postop. hypertone Phasen sind zumeist zeitlich begrenzt → kurz bis mittellang wirksame Substanzen einsetzen! Cave: WW/KI von Komb. (z. B. i. v.-Gabe von Kalziumantagonist/Betablocker; Ausnahme in der Intensivmedizin).

  • Betablocker bei gleichzeitiger Tachykardie, v. a. bei KHK-Pat. Vor allem bei gleichzeitiger Unruhe und/oder Verwirrtheit Clonidin 50–150 μg i. v.

  • Allgemein: Oberkörper hochlagern, O2-Gabe, ggf. Sedierung (z. B. Midazolam 1–2 mg i. v.). Bei drohender kardialer Insuff. zuerst 2 Hübe Nitrolingual®-Spray (entsprechend etwa 0,8 mg Nitroglyzerin). Alternativ bei schwieriger Applikation Nitroperfusor (Glyzeroltrinitrat): 50 mg/50 ml → 2–8 ml/h.

Arrhythmien
Definition
Als Arrhythmie:postoperativTachykardien (supraventrikuläre = Vorhofflimmern, -flattern, Sinustachykardie; ventrikuläre = Kammerflimmern, -flattern), Bradykardien (AV-Block I°–III°, Sinusknotensy., Sinusbradykardie) oder Extrasystolen (supraventrikuläre, ventrikuläre).
Ätiologie
Hypoxämie, E'lytverschiebungen, pH-Verschiebungen, Schmerzen, vorbestehende Herzerkr., Volumenmangel/Hypervolämie, volle Blase, Zwerchfellhochstand, Fieber/Sepsis, Hyperthyreose, Überdigitalisierung, erhöhter Parasympathikotonus, Herzinfarkt.
Klinik
Schwindel, Synkope, Angina pectoris, Herzklopfen, Atemnot, kardiogener Schock.
Diagnostik
EKG, E'lyte, O2-Sättigung, BGA, Temperatur, evtl. Herzenzyme.
Therapie
  • Ursache beseitigen.

  • Bei Herzfrequenz > 150/Min. bzw. < 40/Min., bei RR-Abfall und Eintrübung Antiarrhythmika einsetzen. Gezielter Einsatz weniger Medikamente nach Diagnosestellung, Protokoll.

  • Bradykardien: Atropin 0,5–1,0 mg i. v. (1–2 Amp.; max.Bradykardie:postoperative 3,0 mg i. v.) bzw. Ipratropiumbromid 0,5 mg i. v. (1 Amp. Itrop®; cave: RR-Abfall). Evtl. temporärer Schrittmacher (transthorakal oder intrakardial).

  • Tachykardien:

    • Supraventrikulär → Karotissinusmassage, Valsalva-Pressversuch; ggf. Betablocker, z. B. Metoprolol (Beloc®) 5 mg langsam i. v.

    • AV-Knotentachykardie: Adenosin 6–12–18 mg (z. B. Adrekar®).

    • Tachyarrhythmia absoluta: K+, Mg2+ substituieren; Betablocker zur Senkung der Kammerfrequenz. Bei Versagen Amiodaron 150–300 mg als Initialbolus/10 Min. i. v. (z. B. Cordarex®), danach 900 mg/24 h, wenig neg. inotrop.

    • Ventrikulär: Defibrillation, Ajmalin 50 mg i. v. (z. B. 1 Amp. Gilurytmal®), Amiodaron 150–300 mg (z. B. Cordarex®), wenig neg. inotrop, Lidocain 100 mg i. v. (z. B. 1 Amp. Xylocain® 2 %).

Angina pectoris
Angina pectoris:postoperativauch 5.7.
Definition
Linksthorakaler Schmerz mit Ausstrahlung in li Hals und Arm. Häufig auch atypisch (z. B. abdominelles Druckgefühl). Besondere Aufmerksamkeit unmittelbar postop. Myokardinfarkte ca. Myokardinfarkt:postoperativ0,4 % der Fälle (kein Infarkt vorausgegangen), bevorzugt in der frühen postop. Phase. Postop. Reinfarktrate dagegen 6,5 %. Deshalb bei AP postop. immer Infarktausschluss (EKG, Troponin, CK/CK-MB).
Ätiologie
Häufig Hypertension im Rahmen einer Frühreaktion bei gleichzeitig erhöhtem O2-Bedarf des gesamten Organismus und des Myokards, zusammen mit postop. Schmerzen, Hypoxie und Anämie.
Klinik
Eher ventrale Schmerzen, Enge- oder Druckgefühl, meist retrosternal mit Ausstrahlung in den Hals oder li Arm. Besserung nach Nitro-Spray, immer an Myokardinfarkt denken!
Therapie
  • Ursachen behandeln, Pat. beruhigen.

  • Opioide i. v. (z. B. Morphin 10–20 mg). Erneut 2 Hübe Nitro, dann Perfusor mit 1–6 ml/h (50 mg Nitro/50 ml NaCl 0,9 %) anlegen, bei Tachykardie und/oder Hypertension Betablocker (z. B. Brevibloc®).

  • Engmaschige Überwachung, RR-Messung 4 ×/h, besser Monitorüberwachung/Wachstation; Heparinisieren (24.3), wenn keine KI Clopidogrel (Plavix®) oder ASS.

Obstruktive Atemstörung
Definition
Mechanische Verlegung der Atemwege.
Ätiologie
Zurückfallen der Zunge infolge Vigilanzstörung oder Restrelaxierung nach Vollnarkose, Ansammlung von Sekret im Pharynx, andere Fremdkörper.Obstruktion:postoperativ
Klinik und Diagnostik
Einziehung der Interkostalräume, geringe oder aufgehobene Atemexkursionen, heftige Zwerchfell- und Bauchatmung, inspiratorischer Stridor.
Therapie
Freimachen der Atemwege durch Reklination des Kopfs oder Esmarch-Handgriff, Sekretabsaugung, Einlegen eines Güdel- oder Wendel-Tubus; Therapie der Ursache.
Bronchospasmus
Ätiologie
Reizung des Tracheobronchialsystems v. a. bei Pat. Bronchospasmus:postoperativmit Asthma bronchiale, chron. Bronchitis, starken Rauchern, anaphylaktischer Medikamentenreaktion.
Diagnostik
Auskultation (Giemen, RG), Dyspnoe.
Therapie
Inhalation von Dosieraerosolen, z. B. Salbutamol (z. B. Sultanol®) bzw. Inj. von Theophyllin 100–200 mg langsam i. v. (z. B. Bronchoparat®), ggf. Adrenalin: 1 Amp. auf 10 ml NaCl verdünnen (= 0,1 mg/ml), 0,5–1 ml als Bolus i. v.; cave: Tachykardie. Bei Ther.-Resistenz Glukokortikoide, z. B. Prednisolon 250 mg i. v. (z. B. Solu-Decortin H®).
Laryngospasmus
Ätiologie
Reizung des Pharynx (z. B. Blut, Erbrochenes), Extubation im Laryngospasmus:postoperativExzitationsstadium.
Diagnostik
Auskultation (kein Atemgeräusch), Zyanose, O2-Sättigung ↓.
Therapie
O2-Zufuhr, Ursache beheben, Überdruckmaskenbeatmung ohne Gewaltanwendung, bei Erfolglosigkeit frühzeitige Reintubation.
Hypoventilation
Ätiologie
  • Vor allem zentrale Hypoventilation:postoperativAtemdepression nach Atemdepression:zentraleInhalationsanästhetika und Opiaten (evtl. in Komb. mit lange wirkenden Benzodiazepinen). Cave: Hypoventilation durch Inhalationsanästhetika auch noch nach Erwachen aus Narkose möglich.

  • Periphere Muskellähmung nach Relaxanziengabe.

Therapie
  • Opioidüberhang: Naloxon (Narcanti®) in verdünnter Lösung langsam i. v. nach Wirkung (0,2 mg alle 2–3 Min.; Erw.).

  • NaloxonRelaxanzienüberhang: Atropin 0,5 mg i. v. und Prostigmin 0,5–2,5 mg i. v.

  • ProstigminSedierungsüberhang nach AtropinBenzodiazepinen: Flumazenil (z. B. Anexate®) 0,5–1 mg i. v.; Cave: Rebound möglich (kürzere HWZ von Flumazenil).

Hypoxämie
Definition
Abfall Hypoxämie:postoperativpO2 < 70 mmHg. Häufige Normabweichung im postop. Verlauf.
Ätiologie
Hypoventilation, Störungen der Ventilation-Perfusion, Atelektasen, Lungenödem, erhöhter O2-Bedarf (Muskelzittern, Fieber). Hypoxiegefährdet sind v. a. Pat. nach Thoraxeingriffen, mit chron. Lungenerkr., Adipositas.
Klinik und Diagnostik

Alle Symptome können durch die Nachwirkung verwendeter Anästhetika maskiert bzw. abgeschwächt werden.

  • Sehr komplex und individuell verschieden.

  • Unspezifische Prodromalsymptome: Unruhe, Kopfschmerzen, Erbrechen, Kreislaufreaktionen mit Tachykardie, Hypertonie und gesteigertes Herzzeitvolumen.

  • Zyanose (bei Anämie wegen gestörter Mikrozirkulation nicht ohne Weiteres sofort erkennbar).

  • Einziges Frühdiagnostikum: BGA, Messung der O2-Sättigung (6.6.4).

Verwirrtheit, Reduktion der Vigilanz, Somnolenz bis hin zur Bewusstlosigkeit sind Merkmale, die höchste Gefahr signalisieren.

Prophylaxe und Therapie
  • Prophylaxe und Ther. der Hypoxämie: O2-Zufuhr via Nasensonde oder Maske, Hypoxämie, postoperativetiefes Durchatmen, Abhusten. Ther. der Ursache.

  • Bei Erfolglosigkeit: Endotracheale Intubation, maschinelle Beatmung bei fortbestehender Hypoxämie trotz 12 l/Min. O2-Gabe via Maske.

Fieber, Hyperthermie
Ätiologie
  • Fieber: Temperaturerhöhung nach größeren OPs (bis 38,5 °C) Fieber:postoperativphysiol. (5.4).

  • Maligne Hyperthermie (MH): Sehr selten; genetische Disposition: maligne HyperthermieHyperthermie, maligneKalziumaufnahme in Muskel gestört. Tritt gehäuft in Zusammenhang mit verschiedenen Muskelerkr. auf, z. B. Duchenne-Dystrophie (18.10.1), Osteogenesis imperfecta (17.3.2), Arthrogrypose (17.3.8). Wird durch Inhalationsanästhetika und best. Muskelrelaxanzien (Suxamethonium) ausgelöst. Regionalanästhesie gilt als sicher.

Klinik und Differenzialdiagnose
  • Fieber: Temperatur ↑. DD bei höherem bzw. über Tage anhaltendem Fieber: Pneumonie, Harnwegsinfekt, Wundinfekt, Wundhämatom, Phlebitis, Sepsis, Virusinfekt (auch 5.4).

  • MH: Exzessiver Körpertemperaturanstieg oft erst als Spätsymptom; häufig Tachykardie, Muskelrigor, Hyperventilation.

Therapie
  • Fieber:

    • Solange keine kardiovaskulären Reaktionen auftreten (Tachykardie, Hypertension): Keine.

    • Symptomatisch mit kalten Wadenwickeln oder Eisbeutel auf Leisten. Pharmakologisch mit Paracetamol 2–3 × 0,5–1,0 g/d p. o. (Erw.), evtl. Metamizol 500–1.000 mg i. v. (z. B. Novalgin®).

  • Maligne Hyperthermie: Kausal: Dantrolen® 2,5 mg/kg KG i. v. (Schnellinfusion), ggf. weiter infundieren bis 10 mg/kg KG. Intensivther., O2-Gabe, forcierte Diurese.

Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV)
Risikofaktoren
Das Übelkeit:postoperativPONVRisiko Erbrechen:postoperativder PONV kann mit einem einfachen Score (Apfel-Score; Tab. 6.7) bestimmt werden. Im Score nicht enthalten ist die Verwendung volatiler Anästhetika zur Narkose.
Prophylaxe
Bei einer Punktsumme von 2 entweder volatile Anästhetika und Opioide zur Narkose vermeiden oder prophylaktisch Antiemetika geben. Wirksamkeit belegt für:
  • Dimenhydrinat 62,5 mg i. v. (z. B. Vomex®) und/oder

  • 5-HT3-Rezeptorantagonisten i. v. (z. B. Kevatril®, Zofran®) und/oder

  • Dexamethason 4–8 mg i. v. (z. B. Fortecortin®).

Die Wirksamkeit kann durch Komb. gesteigert werden.
Therapie
Eine wirksame Ther. von PONV ist möglich mit:
  • Dimenhydrinat 62,5 mg i. v. (z. B. Vomex®) und/oder

  • 5-HT3-Rezeptorantagonisten i. v. (z. B. Kevatril®, Zofran®),

  • Dexamethason 4–8 mg i. v. (z. B. Fortecortin®); in der Prophylaxe etabliert, als Therapeutikum umstritten (langsamer Wirkeintritt),

  • Propofol 20 mg i. v. (z. B. Disoprivan®; nur im AWR).

Frühzeitige Behandlung (sonst Wiederholungsrisiko > 50%) und bei Unwirksamkeit einer Substanz stets neue Substanz verwenden.

Postoperative Therapie auf Station

Verbandswechsel 3.1.1.
Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz
Postop. Flüssigkeitskarenz: Nach Allgemeinanästhesie, sobald Schutzreflexe ausreichend (i. d. R. Flüssigkeitskarenz:postoperativnach Verlassen des AWR), schluckweise Flüssigkeit, nach Regionalanästhesie, sobald Anästhesieniveau bis unter Bauchnabel abgesunken ist. Nach großen Eingriffen an WS (z. B. Skoliose-OP, Spondylodesen, Nukleotomie) erst nach Wiedereinsetzen der Darmtätigkeit (Darmgeräusche, Winde), i. A. nach 1–2 d.
Nahrungskarenz: Nach WS-OP routinemäßig Abdomen befunden zur Nahrungskarenz:postoperativÜberprüfung der Peristaltik; oraler Kostaufbau, sobald regelmäßige Darmgeräusche vorhanden. Frühzeitiger Einsatz properistaltischer Maßnahmen (Laxanzien, Klysma, pharmakologische Stimulation, Ausgleich von E'lyt-Imbalancen, Normoglykämie).
Postop. Darmatonie: Darmatonie:postoperativReduktion darmmotilitätshemmender Medikamente, z. B. Opioide, Benzodiazepine. Routinemäßige Laxantien bei längerdauernder Opioid-Gabe, ggf. Stimulation der Dickdarmfunktion durch Klysma oder Einläufe. Bei Erfolglosigkeit 3 Amp. Neostigmin (1,5 mg) und 3 Amp. Metoclopramid (30 mg) in 50 ml Ringer-Lösung über ca. 2 h i. v.
Thromboseprophylaxe
Methoden: Niedermolekulare Heparine (24.3.2), Aspirin, orale ThromboseprophylaxeAntikoagulanzien, Muskelpumpe (alle Level-1B-Evidenz, 6.6.5), „foot pumps“, Antithrombosestrümpfe (beide Level-1C-Evidenz), Physiother., Frühmobilisation (20.1.4). Cave: Entscheidend individuelles Risikoprofil.
Thromboseprophylaxe nicht notwendig: Kleine Eingriffe in LA, kurze Eingriffe in Vollnarkose, wenn Pat. spätestens am nächsten Tag voll mobilisiert werden kann (z. B. bei Eingriffen an oberer Extremität).
Dauer: Abhängig vom postop. Verlauf. Bei weitgehender Mobilisation an Absetzen denken.
Siehe auch die S3-Leitlinie „Prophylaxe der venösen Thrombembolie“, AWMF-Register 003–001 in der jeweils gültigen Fassung (Oktober 2015) bzw. internationale Guidelines, z. B. ACCP.
Physikalische Therapie
KO-Prophylaxe: Vermeidung thrombotischer und bronchopulmonaler KO (20.1.4). Frühmobilisation, aktives Durchbewegen der Beine. I. d. R. (Ausnahme mittlere und größere WS-OP) Aufstehen am 1. postop. Tag. Cave: Orthostatische Dysregulation, evtl. „Kreislauftropfen“ (z. B. Effortil®) vor dem Aufstehen verabreichen. Atemgymnastik, Giebelrohr.
Inhalationsther.: Bei pulmonalen Erkr. wie Bronchopneumonie, Inhalationstherapie:postoperativVerschleimung, ungenügendem Abhusten. Dann auch Sekretolytika (z. B. ACC), Vibrationsmassagen, evtl. Antibiotika (Pneumonie).
Weitere Maßnahmen
Analgetika: In den ersten postop. Tagen eher Analgetika:postoperative Schmerzengroßzügig (dadurch z. B. bessere Atmung und Abhusten, i. d. R. bessere Mobilisation; 24.1).
Röntgen: Sofern nicht schon intraop. oder unmittelbar postop. auf Röntgen:postoperativIntensivstation geschehen. Bei OP am Skelett i. d. R. durchzuführen (Kontrolle Implantat, Korrektur, KO).
Transurethraler Blasenkatheter: Nicht routinemäßig. Wenn erforderlich, so früh wie möglich entfernen.Blasenkatheter Bei länger erforderlichem Katheter durch suprapubischen Blasenkatheter ersetzen, der lange belassen werden kann, bis Spontanmiktion (evtl. probeweises Abklemmen) möglich ist.

Infusionstherapie

Helmut Küpper

Postaggressionsstoffwechsel

Phasenverlauf
Auf jedes Trauma und jede akute Erkr. reagiert der Stoffwechsel mit typischen, phasenhaft verlaufenden Veränderungen:Ernährung:parenteraleInfusionstherapie
PostaggressionsstoffwechselPhase 1 (Akutphase): Dauer Min. bis Stunden; supprimierte Insulinwirkung (→ Hyperglykämie), starke Katabolie (Glykogenolyse, Lipolyse, Proteolyse). Maßnahmen: Wasser- und E'lyt-Substitution, Säure-Base-Korrektur. KatabolieKeine Ind. für parenterale Ernährung.
Phase 2 (Übergangsphase): Dauer meist einige Tage; relativer Insulinmangel (weiterbestehende Hyperglykämie), weiterhin Katabolie (neg. Stickstoffbilanz), v. a. Abbau von Fettsäuren und Ketonkörpern. Maßnahmen: Stufenweiser Aufbau einer parenteralen Ernährung (6.10.2). Wegen Hyperglykämiegefahr BZ in den ersten 2–4 d engmaschig kontrollieren.
Phase 3 (Reparationsphase): Dauer meist einige Wochen; Insulinwirkung normalisiert, anabole Stoffwechsellage (erhöhter Kalorienverbrauch).
Energie- und Flüssigkeitsbedarf
Energiebedarf: Tagesbedarf des Pat. liegt bei ca. 120 kJ/kg KG (30 kcal/Energiebedarf:postoperativkg KG). „8er“-Regel (Tab. 6.8): Basal 24 kcal/kg KG; in Ruhe 32 kcal/kg KG; mittlere Arbeit 40 kcal/kg KG; schwere Arbeit 48 kcal/kg KG. Bei Hyperkatabolie (Polytrauma, schwere Verbrennungen, Sepsis) bis zu 60 kcal/kg KG (240 kJ/kg KG). Bei Sepsis:EnergiebedarfNahrungskarenz bis zu 1 Wo. können Komplettlösungen (AS, KH-Gemische) und Flüssigkeit-E'lyt-Lösungen ab 2. postop. Tag eingesetzt werden. Bei Langzeiternährung müssen zusätzlich Fette bereitgestellt werden.
Wasserbedarf: Tgl. Bedarf basal 30 ml/kg KG, Wasserbedarfmittel 50 ml/kg KG, hoch 100–150 ml/kg KG. Faustregel: Perspiration (500–800 ml) + Diurese des Vortags + 500 ml/°C > 37 °C. Genaue Flüssigkeitsbilanz ggf. durch ZVD (normal: 2–12 cmH2O).

Stufenkonzept der parenteralen Ernährung

Bedeutung: Mehrstufigkeit ermöglicht Anpassung an die nach OP oder Trauma veränderte Stoffwechsellage. Modifikation der im Folgenden genannten Beispiele je nach Situation.
KI: parenterale ErnährungKeine hochkalorische parenterale Ernährung bei Hyperglykämie, AS-Stoffwechselstörungen, metabolischen Azidosen, fortgeschrittener Leberinsuff., Niereninsuff., Hyperhydratationszuständen, Diab. mell., Hyperkaliämie, dekompensierter Herzinsuff.
Grundsätzlich gilt: Parenterale Ernährung ist immer eine unphysiologische Form der Ernährung und sollte nur eingesetzt werden, wenn innerhalb von 7–10 d voraussichtlich keine ausreichende orale bzw. enterale Nahrungszufuhr erreicht werden kann, bei KI gegen enterale Ernährung oder bei schwerer Malnutrition.
Stufe 1: Periphervenöse Wasser- und E'lyt-Substitution
Ind.: Nach kleinen OPs, bei gutem allg. EZ, Dauer der Nahrungskarenz < 2 d.
Zusammensetzung: Fertig-Infusionslsg., z. B. Normofundin® (Zusammensetzung: Na+ 100 mmol/l, K+ 20 mmol/l, Mg2+ 3 mmol/l, Ca2+ 4 mmol/l, Cl 90 mmol/l, restliche Anionen 40 mmol/l, enthalten meist Glukose 5 %) oder Glukose 10 % und isotone E'lytlösungen (ca. 100 mmol K+ tgl.) im Wechsel (z. B. 2 : 1).
Dosierungsbeispiel (75 kg schwerer Pat.): 600 kcal/d (Glukose 5 %: 50 g Glukose in 1.000 ml = 200 kcal); 3.000 ml/d = 500 ml/4 h = 125 ml/h = ca. 40 Tr./Min. Max. Dosierung: 0,75 g/kg KG/h = 15 ml/kg KG/h.
Stufe 2: Periphervenöse Basisernährung
Ind.: Nach mittleren OPs, bei leichter Katabolie, gutem allg. EZ, Nahrungskarenz bis zu 7 d.
Zusammensetzung (meist als Komplettlösung): AS-Lösungen 2,5–3,5 %, KH-Lösungen 5 %, E'lyte und Flüssigkeit (Na+ 2–3 mmol/kg KG/d, K+ 1–1,5 mmol/kg KG/d). Bei eingeschränkten Fettreserven zusätzlich Fettemulsionen 10–20 % (als Parallelinfusion), 1–2 g/kg KG/d.
Dosierungsbeispiel (75 kg schwerer Pat.): Ca. 1.000 kcal/d; E'lyte, KH und AS: 3.000 ml/d = 500 ml/4 h = 125 ml/h = 40 Tr./Min. Fettemulsion 20 % 1 × 250 ml/d, Mindestinfusionszeit 8 h = 30 ml/h.
Stufe 3: Bilanzierte vollständige parenterale Ernährung
Ind.: Längerfristige (> 7 d) totale parenterale Ernährung (TPE), z. B. nach schwerer OP, Polytrauma, Verbrennungen; bei stark reduziertem AZ und EZ. Zentraler Zugang erforderlich.
Zusammensetzung/Dosierung: Die Ernährungsther. wird individuell aus folgenden „Bausteinlösungen“ zusammengestellt:
  • AS-Lösungen 7,5–15 %.

  • KH-Lösungen 20- bis 50-prozentig (meist Komb. von Glukose mit Glukoseaustauschstoffen; keine Monother. mit Glukoseaustauschstoffen!).

  • Dosierung von 50 % Glukoselösung: 0,6 ml/kg KG/h, max. 3 g Glukose/kg KG/d.

  • Fettemulsionen 10–20 %.

  • E'lyte und Flüssigkeit nach Bilanz und Laborkontrollen.

  • Vitamine und Spurenelemente.

Beispiel für parenterale Langzeiternährung

  • 500 ml Glukose 50 % (jeweils pro 24 h).

  • 40 ml Inzolen® (E'lyt-Konzentrat, enthält Mg2+, Ca2+, Zn2+).

  • 20 mmol KH2PO4 in 750 ml AS 10 % mit E'lyten.

  • 750 ml Fettemulsion 10 %.

  • 1 Amp. Kalziumglukonat, 1 Amp. Cernevit® (Vit-Konzentrat).

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