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10.1016/B978-3-437-22474-4.00001-8
978-3-437-22474-4
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Abschätzen des Verbrennung:9er-Regel nach WallaceVerbrennungsausmaßes (9er-Regel nach 9er-Regel nach WallaceWallace)
[L106]

Sehnennähte
[L106]

Nahttechniken und Rekonstruktionsmöglichkeiten von Gefäßverletzung:NahttechnikGefäßverletzungen. a Fortlaufende Direktnaht. b Direktnaht in Einzelknopfnähten. c Interponat. d Versorgung mit Patch. e Bypass.
[L106]

Nahttechnik bei durchtrenntem polyfaszikulärem NervennahtNerv
[L106]

Oberschenkelextension
[L106]

Insertionspunkte für das Anlegen eines Extensionsdrahts
[L190]

Technik der Zugschraubenosteosynthese. a Bohren des Gleitlochs. b Steckbohrbüchse. c Bohren des Gewindelochs. d Kopfraumfräse. e Längenmessung. f Gewinde schneiden.
[L106]

Korrekter Winkel einer Zugschraube zur Frakturlinie
[L106]

Korrekte und falsche Wahl von Spongiosaschrauben. Ein zu langes Gewinde führt zur Distraktion des Frakturspalts.
[L106]

Platten zur Osteosynthese
[L190]

Funktionsweise von Kompressionsplatten. DCP (Dynamic Compression Plate, a–g) und LC-DCP (Limited Contact Dynamic Compression Plate, h).
[L106]

Winkelstabiles System
[L157]

Marknagelosteosynthese mit proximaler und distaler Verriegelung
[L106]

Femurnagel mit Schenkelhalsschraube Femurnagel
[L157]

Schrauben- und Kirschner-Draht-Osteosynthese bei epi- und suprakondylärer Humerusfraktur im Kindesalter
[links: L255, rechts L106]

Beispiele für Zuggurtungsosteosynthesen bei Olekranon- und Patellafraktur
[L106]

DHS-Implantation. a Platzierung des Führungsdrahts unter BV-Kontrolle in 2 Eb. (entscheidender Schritt der OP). b Vorbohren für die DHS (1 cm kürzer als die gemessene Länge am Führungsdraht). c Situs nach Einbringen von Schraube und Fixationsplatte.
[L190]

GrünholzfrakturGrünholzfraktur
[L106]

Wachstumsanteil der einzelnen Wachstumsfugen am jeweiligen Längenwachstum des Röhrenknochens
[G467]

Einteilung von wachstumsfugenbeteiligenden Frakturen
[L106]

Ursachen für verzögerte Frakturheilung und Pseudarthrosen. Unter diesen Bedingungen prim. Bruchheilung unmöglich. Der im Rahmen der Sekundärheilung entstehende Kallus wird zu Faserknorpel, nicht zu Knochengewebe differenziert.
[L106]

Atrophe und hypertrophe Pseudarthrose
[L190]

Phasen der Wundheilung
Heilungsphasen | Behandlungsziel (Förderung der Selbstheilung) |
1. Entzündungsphase (Exsudation) | |
Trockene Nekrose | Aufweichen der Nekrose, Feuchtigkeit zuführen |
Feuchte Nekrose | Wundsekretabsorption, Auflösen von Belägen, feuchtes Milieu erhalten |
Infizierte Wunde | Wundreinigung, Wundsekret- und Eiterabsorption |
2. Reparationsphase (Granulation) | |
Beginnend | Förderung und Schutz von Gewebsneubildung |
Spät (rot, fest) | Schutz vor Austrocknung und Verkleben |
3. Umbauphase (Epithelialisierung) | |
Feuchtes Milieu, mechanischer Schutz |
Schweregrade einer Verbrühung:SchweregradeVerbrennung:SchweregradeVerbrennung oder Verbrühung
Grad | Schicht | Klinischer Befund | Ausheilung |
I | Nur obere Hautschicht | Hautrötung durch Hyperämie, Schwellung, Schmerzen, keine Blasenbildung | Heilt spontan ohne Narben |
IIa | Oberflächliche dermale Verbrennung | Blasenbildung, Hautrötung, Schwellung, Schmerzen, Wundgrund nass, Rötung mit Glasspatel wegdrückbar, Blutung bei Nadelstich, Haare und Nägel halten fest | Heilt ohne Narben |
IIb | Tiefe dermale Verbrennung | Blasenbildung, Schmerz, Haut anämisch, Rötung nicht wegdrückbar, wenig Schmerzen, Nadelstiche bluten erst bei tiefem Eindringen, Haare halten nicht mehr fest, Nägel halten | Heilt mit Narbenbildung |
III | Alle Hautschichten, evtl. auch tiefer gelegene Strukturen | Hautnekrose, Blasenbildung an den Rändern, zentral graufleckige prallharte oder geplatzte Haut, peripher Rötung, Anästhesie in zentralen Anteilen, Nadelstiche auch in der Tiefe nicht spürbar, keine Blutung, Haare und Nägel fallen ab, Verbrennungskrankheit mit Volumenmangelschock, Nierenversagen, Inf. und Sepsis, Multiorganversagen. Ab ca. 15 % verbrannter Körperoberfläche (10 % bei Kindern) Schockgefahr. | Keine Heilung ohne chirurgische Ther., oft Narbenkeloide und Kontrakturen |
Tetanusprophylaxe im TetanusprophylaxeVerletzungsfall
Vorgeschichte der Tetanus-Immunisierung (Anzahl der Impfungen) | Saubere, geringfügige Wunden | Alle anderen Wunden1 | ||
Td2 | TIG3 | Td2 | TIG3 | |
Unbekannt | Ja | Nein | Ja | Ja |
0 bis 1 | Ja | Nein | Ja | Ja |
2 | Ja | Nein | Ja | Nein4 |
3 oder mehr | Nein5 | Nein | Nein6 | Nein |
www.rki.de: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission/STIKO des Robert-Koch-Instituts. Stand August 2015.
1
Tiefe und/oder verschmutzte (mit Staub, Erde, Speichel, Stuhl kontaminierte) Wunden, Verletzungen mit Gewebszertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversorgung oder Eindringen von Fremdkörpern (z. B. Quetsch-, Riss-, Biss-, Stich-, Schusswunden), schwere Verbrennungen und Erfrierungen, Gewebsnekrosen, septische Aborte
2
Kinder unter 6 J. T, ältere Personen Td (d. h. Tetanus-Diphtherie-Impfstoff mit verringertem Diphtherietoxoid-Gehalt)
3
TIG = Tetanus-Immunglobulin, i. A. werden 250 IE verabreicht, die Dosis kann auf 500 IE erhöht werden; TIG wird simultan mit Td/T-Impfstoff angewendet.
4
Ja, wenn die Verletzung länger als 24 h zurückliegt.
5
Ja (1 Dosis), wenn seit der letzten Impfung mehr als 10 J. vergangen sind.
6
Ja (1 Dosis), wenn seit der letzten Impfung mehr als 5 J. vergangen sind.
Durchführung und Indikation von U-NahtU-NahtSehnennahtSehnennahtSchnürsenkelnahtSchnürsenkelnahtPulvertaft-NahtPulvertaft-NahtMatratzennahtMatratzennahtLengemann-AusziehnahtLengemann-AusziehnahtKirchmayr-Kessler-NahtKirchmayr-Kessler-NahtBunnell-NahtBunnell-NahtSehnennähten
Nahttechnik | Indikation (Beispiele) | Durchführung |
Kirchmayr-Kessler-Naht |
|
4–0 PDS-Naht mit je einer gebogenen Nadel an den Enden. Zusätzlich Adaptationsnaht mit 5–0- oder 6–0-Faden. |
Lengemann-Ausziehnaht |
|
An der Naht befestigter Widerhaken fixiert Sehne an Reinsertionspunkt. Sicherung der Naht mit Bleikugel und Polsterscheibe. Nachteil: Drucknekrosen der Haut; ggf. Distanzhülse verwenden (Abb. 1.2). Nach Einheilung retrograde Entfernung des Widerhakens durch Zug am Ausziehdraht nach Abschneiden der Bleiplombe (alternativ: Mitek®-Anker mit PDS-Faden; Anker wird nicht entfernt!). |
U-, Matratzen-Naht |
|
4–0 PDS-Faden. Knüpfen der Naht ohne Spannung, um ein Durchschneiden durch die Sehne zu vermeiden. |
Bunnell-Naht |
|
Beidseits mit geraden Nadeln armierter PDS-Faden. Gleichzeitig kreuzweises Durchstechen der Sehne (um Durchtrennen der Naht mit Nadel zu vermeiden), sog. Schnürsenkelnaht. |
Pulvertaft-Naht |
|
Durchflechtung der Sehnen mit überlanger „Ersatzsehne“. Sicherung der Ein- und Austrittsstellen mit 4–0- bis 6–0-Faden. Nachteil: Naht trägt stark auf. |
Einteilung der Nervenverletzungen nach NeurotmesisNeurapraxieNervenläsion:KlassifikationAxonotmesisSutherland
Grad | Ausmaß der Schädigung |
I | Neurapraxie: Axon noch intakt, keine Waller-Degeneration des Nervs. |
II | Axonotmesis: Axon durchtrennt, Endoneuralrohr intakt. Waller-Degeneration distal der geschädigten Stelle. Regeneration von prox. mit mögl. Wiederherstellung des Nervs. |
III | Axone und Endoneurium durchtrennt. Faszikelstruktur und Epineurium intakt. Durch Narbenbildung gestörte Regeneration mögl. |
IV | Axone, Endoneurium und Faszikelhülle durchtrennt. Nur noch Epineurium intakt. Gestörte Regeneration durch Narbenbildung wahrscheinlich. |
V | Neurotmesis: Nerv komplett durchtrennt. Spontane Regeneration durch fehlende narbige Leitstrukturen (sog. Bünger-Bänder) unwahrscheinlich → operative Ther. |
TrümmerfrakturTrümmerfrakturTorsionsfrakturSchrägfrakturQuerfrakturMeißelfrakturMehrfragmentfrakturKompressionsfrakturFraktur:KlassifikationFraktur:DislokationDefektfrakturBiegungsfrakturAbscherfrakturAbrissfraktur:DefinitionFrakturklassifikationen
Einteilung nach Art des Verletzungsmechanismus’ | |
Biegungsfraktur | Mit Biegungskeil |
Torsionsfraktur | Mit spiralförmiger Frakturlinie |
Kompressionsfraktur | Durch Einstauchung eines zentralen Gelenkflächenanteils |
Abscherfraktur | „Flake Fracture“, zwischen abgestütztem und nicht abgestütztem Knochen |
Abrissfraktur | Von Bandansätzen und Sehnenansätzen |
Meißelfraktur | Am Radius oder Tibiakopf |
Einteilung nach Verlauf der Frakturlinie | |
Schrägfraktur | Mit kurzem oder langem Verlauf |
Querfraktur | Senkrecht zur Längsachse des Knochens verlaufende Fraktur |
Defektfraktur | Mit Verlust von Knochensubstanz |
Einteilung nach der Art der Dislokation | |
Seitverschiebung (Dislocatio ad latus) | Lateral, medial, ventral, dorsal; ¼, ⅓, ½ Kortikalisbreite bzw. Schaftbreite |
Längsverschiebung (Dislocatio ad longitudinem) | Mit Verkürzung (cum contractione), mit Verlängerung (cum distractione), Angabe in cm |
Achsenknick (Dislocatio ad axim) | Varus, Valgus, Antekurvation, Rekurvation, Angabe in Winkelgraden |
Drehfehler (Dislocatio ad peripheriam) | Iro., Aro., Angabe in Winkelgrad, Bezugsgröße ist jeweils das distale Fragment |
Einfache Fraktur | Mit 2 Fragmenten |
Mehrfragmentfraktur | Mit 3–6 Fragmenten |
Trümmerfraktur | Mit > 6 Fragmenten |
Frakturklassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) | |
AO-Frakturklassifikation der langen Röhrenknochen (25) AO-Frakturklassifikation des Handskeletts (25) |
|
Weitere Frakturklassifikationen | |
Zahlreiche andere lokalisationsspezifische Klassifikationen, z.B. Klassifikation der medialen SHF nach Pauwels (13.1.10). |
Steinmann-NagelKirschner-DrahtExtensionssysteme
System | Beschreibung | Vorteil | Nachteil |
Kirschner-Draht (KD) |
|
|
|
Steinmann-Nagel (SN) |
|
|
Größerer Fremdkörper |
Anhaltswerte für Nachbehandlung operativ versorgter Frakturen der oberen Extremität (Zahlenangaben beziehen sich auf den OP-Termin)Unterarm:FrakturOlekranon:FrakturOberarm:FrakturMetallentfernungFraktur:NachbehandlungFraktur:MetallentfernungFraktur:Bewegungstherapie
Frakturlokalisation | Art der OP | Ruhigstellender Verband | Bewegungstherapie (Wochen) | Erwarteter knöcherner Durchbau (Wochen) | Metallentfernung (Mon.) | ||
Art | Dauer in Wo. | Vorsichtig ab | Uneingeschränkt | ||||
Oberarm | Bündelnagelung, Plattenosteosynthese | – | – | Sofort | 4–6 | 10–12 | (12–18) |
Distaler OA, Ellenbogengelenk | Schraubenosteosynthese, Spickdrähte, ⅓-Rohrplatte | Dorsale OA-Gipsschiene | 2–3 | 1–2 | 5–6 | 8–12 | 6 |
Olekranon | Zuggurtung | – | – | Sofort | 3 | 12–16 | 6–10 |
Unterarm | Plattenosteosynthese (kleine DC-Platte) | – | – | Sofort | 2 | 8–12 | 18–24 |
Anhaltswerte für die Nachbehandlung operativ versorgter Frakturen der unteren Extremität (Zahlenangaben beziehen sich auf den OP-Termin)Unterschenkel:FrakturUnterschenkel:FrakturTibiakopffraktur:NachbehandlungTibiakopffraktur:NachbehandlungTibia:FrakturTibia:FrakturSprunggelenk:FrakturSprunggelenk:FrakturSchenkelhalsfraktur:NachbehandlungSchenkelhalsfraktur:NachbehandlungPatella:FrakturPatella:FrakturMetallentfernungMetallentfernungFemurfraktur:NachbehandlungFemurfraktur:Nachbehandlung
Frakturlokalisation | Art der OP | Teilbelastung ab | Vollbelastung ab | Erwarteter knöcherner Durchbau (Wochen) | Metallentfernung (Mon.) |
Medialer Schenkelhals | Osteosynthese (Schrauben, DHS) | Stabil – 0 | 12.–16. Wo. | 20–26 | 12–18 |
Hüftendoprothese | 0 | Sofort (zementiert) | 0 | 0 | |
Prox. Femur | Osteosynthese (Winkelplatte) | 2.–6. Wo. | 8.–12. Wo. | 12–16 | 12–18 |
Prox. Femurnagel | 2.–6. Wo. | 8.–12. Wo. | 12–16 | 12–18 | |
Mittleres und distales Femur | Plattenosteosynthese | 8.–12. Wo. | 16.–20. Wo. | 16–26 | 24–36 |
Mehrfragmentbruch und Spongiosaplastik | 12.–16. Wo. | 20.–24. Wo. | 20–26 | 24–36 | |
Marknagelung | 3.–4. Wo. | 6.–12. Wo. | 16–26 | 24–36 | |
Patella | Zuggurtung | 2. Wo. | 6. Wo. | 20–24 | 8–12 |
Tibiakopf | Schrauben + Plattenosteosynthese + Spongiosaplastik | 12.–14. Wo. | 16.–20. Wo. | 16–20 | 10–18 |
Unterschenkelschaft | Plattenosteosynthese | 5.–6. Wo. | 12.–16. Wo. | 12–26 | 18–24 |
Mehrfragment- bzw. Etagenbruch + Spongiosaplastik | 8.–12. Wo. | 16.–20. Wo. | 16–26 | 18–24 | |
Marknagelung | 2.–3. Wo. | 4.–6. Wo. | 12–26 | 24 | |
Distale Tibia (Pilon tibiale) | Platten- und Schraubenosteosynthesen | 10.–14. Wo. | 16.–18. Wo. | 12–16 | 8–12 |
Sprunggelenk | Zuggurtung, ⅓-Rohrplatte, Schrauben | 6. Wo. | 8. Wo. | 8–12 | 6–12 |
Syndesmosenschraube | Stellschraubenentfernung vor Volllast (i. d. R. nach 6 Wo.) |
Durchschnittliche Konsolidierungszeit kindlicher Frakturen (in Wo.) mod. nach von Fraktur:KonsolidierungsdauerFraktur:KonsolidierungsdauerLaer
Bis 5 J. | 5–10 J. | > 10 J. | |
Klavikula | 1 | 2 | 2–3 |
Humerus | |||
|
1 | 1–3 | 2–3 |
|
1 | 2–3 | 3 |
|
2 | 3–4 | 4–6 |
|
1–2 | 2–3 | 3–4 |
|
3 | 3–4 | 4 |
|
2–3 | 3 | 3–4 |
|
2–3 | 2–3 | 3 |
Proximales Radiusende | 1 | 2 | 2–3 |
Olekranon | 1 | 2–3 | 3–4 |
Radiusköpfchen- und Ellenbogenluxation | – | 3 | 3 |
Vorderarmschaft | 3 | 4 | 4–6 |
Distaler Radius und Vorderarm | 2 | 3–4 | 4–5 |
Epiphysenlösung distaler Radius | 2 | 2–3 | 3–4 |
Handwurzel | – | 4–6 | 6–12 |
Mittelhand | |||
|
– | 2 | 2–3 |
|
– | 3–4 | 4–6 |
Finger subkapital und Basisschaft | 1–22–3 | 23–4 | 2–34–8 |
Femur | |||
|
– | 4–6 | 6–12 |
|
3–4 | 4–5 | 4–6 |
|
1–3 | 4–5 | 4–6 |
|
2–3 | 3–4 | 4 |
Tibia und Unterschenkel | |||
|
– | 3–4 | 4–6 |
|
2–3 | 3–4 | 4 |
|
2–3 | 3–5 | 4–6 |
|
2–3 | 3–4 | 4–5 |
Fußwurzel und Kalkaneus | – | 4–8 | 6–12 |
Mittelfußbasis und subkapital | 2–3 | 3 | 3–4 |
Zehen | 1 | 1–2 | 2–4 |
Fibulotalarer Bandapparat, Ausriss knöchern | – | 3 | 3–4 |
Klassifikationen der wachstumsfugenbeteiligenden Frakturen nach Salter bzw. Salter-KlassifikationAitken-KlassifikationAitken
Salter | Aitken | Frakturtyp |
I | 0 | Reine Epiphysenlösung ohne metaphysärer Beteiligung |
II | 1 | Epiphysenlösung mit metaphysärem Keil |
III | 2 | Epiphysenfraktur |
IV | 3 | Fraktur der Epiphyse mit metaphysärem Keil |
V | 4 | Stauchungstrauma (crush) der Wachstumszone ohne Lösung oder Fraktur |
Phasenverlauf des komplexen regionalen Schmerzsyndroms
Phase | Klinischer Befund | Röntgen |
Akutstadium: Entzündung | Hyperämie, durch autonome Dysregulation bedingte ödematöse Schwellung, betroffene Extremität kühler oder wärmer als die Gegenseite, starker Spontan- und Belastungsschmerz; Haut überwärmt, oft glänzend. Teilweise Hyper- oder Hypoalgesie, Hyper- oder Hypoästhesie. Meist 2–8 Wo. nach Ereignis | 2–4 Wo. nach Beginn der Erkr. diffuse fleckige Entkalkung der Knochen der betroffenen Extremität oder Region |
Intermediärstadium: Dystrophie | Allmähliche Schwellungsrückbildung. Die Schmerzen lassen nach, aber noch deutlicher Bewegungsschmerz; blass-zyanotische, kühle „Glanzhaut“. Deutliche Bewegungseinschränkung durch Weichteilatrophie, evtl. vermehrte Behaarung | Weiter fleckige Entkalkung, zunehmende Ausdünnung der Kompakta, Aufweitung des Markraums und Rarefizierung der Spongiosa |
Endstadium: Atrophie | Nach 6–12 Mon. zunehmende Funktionsstörung infolge Muskelatrophie, Fibrosierung von Kapseln und Bändern → Kontrakturen. Kälteempfindliche, blasse, atrophische Haut | Diffuse Osteoporose ohne fleckiges Erscheinungsbild. Typisches Bild von „Glasknochen“ durch ausgedünnte Kompakta |
Grundlagen der unfallchirurgischen Versorgung
-
1.1
Vorgehen (kein Mehrfachverletzter)2
-
1.2
Wunden3
-
1.3
Subluxationen und Luxationen15
-
1.4
Frakturen17
1.4.1
Ätiologie und Frakturklassifikationen17
1.4.2
Offene Frakturen18
1.4.3
Klinik und Diagnostik bei Frakturen19
1.4.4
Konservative Frakturbehandlung20
1.4.5
Operative Frakturbehandlung23
1.4.6
Knochentransplantation31
1.4.7
Therapiekontrolle und Frakturheilung32
1.4.8
Frakturen im Erwachsenenalter33
1.4.9
Frakturen im Kindesalter Dorien Schneidmüller36
1.4.10
Frakturen beim alten Menschen44
1.4.11
Komplikationen der Frakturbehandlung44
1.1
Vorgehen (kein Mehrfachverletzter)
Diagnostik
Unfallanamnese
-
•
Art, Ausmaß, Dauer der Gewalteinwirkung, Eigen- oder Fremdverschulden, Arbeits- oder Privatunfall, Datum und Uhrzeit der Verletzung, Verhalten nach dem Unfall.unfallchirurgische Versorgung
-
•
Evtl. erstbehandelnder Arzt und bisherige Unfall:AnamneseTher., Erstereignis oder rez. Trauma.
-
•
Tetanusschutz? Möglichst anhand Impfausweis Impfstatus kontrollieren (1.2.5).
Wichtig
Exakte Dokumentation:UnfallanamneseDokumentation der Unfallanamnese, der klin. und apparativen Befunde bei frischen Verletzungen bzw. Unfallfolgezuständen. Häufig spätere arbeits- oder versicherungsrechtliche Gutachten (Fotodokumentation).
Arbeitsunfall
-
•
Kriterien des Arbeitsunfalls, versicherter Personenkreis 22.3.1.
-
•
Aufgaben des Kassenarztes bzw. D- oder H-Arztes 21.
Untersuchung
-
•
Groborientierend: Fehlstellungen, Fraktur, Luxation, Amputation, Weichteilschaden (geschlossen/offen), Sehnen-, Nerven-, Gefäßverletzung.
-
•
Wundinspektion:Untersuchung:Unfall Gefäßstümpfe? Blutung? Frei liegende Sehnen- oder Nervenenden oder Knochen? Größe und Tiefe der Verletzung eruieren, ggf. in LA (3.3). Bei V. a. Entzündung Punktion oder Abstrichabnahme vor Antibiotikather.
-
•
Funktionsuntersuchung: Funktionsausfälle ausschließen, z. B. oberflächliche und tiefe Beugesehnen der Finger, Durchblutung, Sensibilität.
-
•
Begleitverletzungen?
Apparative Diagnostik
-
•
Rö: Bei V. a. knöcherne Begleitverletzung oder Fremdkörpereinsprengung (z. B. Metallsplitter). Prinzipiell in 2 senkrecht aufeinanderstehenden Eb., angrenzende Gelenke bei Extremitätenverletzungen mit abbilden.
-
•
Sono: Bei V. a. Sehnenverletzung, Muskelfaserriss, Hämatom, Gelenkerguss, kindl. Verletzungen, Weichteilfremdkörper.
-
•
Labor: 8.1, Diagn. bei Entzündungen, Infekt.
-
•
CT: Bei SHT, evtl. bei WS- oder Beckenverletzung (ggf. mit 3-D-Rekonstruktion).
-
•
Angiografie: Bei V. a. Gefäßverletzung im Extremitätenbereich bei Angiografie:Unfalldopplersonografisch nicht nachweisbarem Puls.
-
•
EMG, NLG u. a. elektrophysiol. Untersuchungen: Bei neurol. Schäden zur Dokumentation von Lokalisation und Ausmaß der Schädigung. Differenzierung in frische oder alte Läsion.
Differenzialdiagnosen
1.2
Wunden
1.2.1
Wundheilung
-
•
Unterschieden werden prim. und sekundäre Wundheilung. Dabei werden verschiedene Phasen, nach denen sich die Wundbehandlung richten sollte, durchlaufen (Tab. 1.1).
-
•
Prim. Heilung erfolgt komplikationslos mit WundheilungRestitutio ad integrum. Keine spezielle Wundbehandlung erforderlich.
-
•
Sekundärer Heilungsverlauf wird durch adäquate Wundbehandlung beschleunigt.
Therapeutika
-
•
Reinigung: Z. B. Ringer-Lösung, Fibrolan®, Lavasept®, Braunovidon®.
-
•
Wundauflagen:
–
Reinigungsphase: z. B. Fibrolan®, Combiderm N®, Comfeel®, Hydrogel®.
–
Granulationsphase: z. B. Primamed®, Varihesive E®, Kaltostat®, Tenderwet®.
–
Epithelisierungsphase: z. B. Varihesive extra dünn®, Comfeel transp.®, Jelonet®.
–
Exsudierene Wunden: z. B. Allevyn® Vakuumtherapie, z. B. PICO®, V. A. C. ®
1.2.2
Mechanisch bedingte Wunden
Schnitt-, Stich-, Riss-, Quetsch-, Platzwunde, Sägeverletzung
Charakteristika
-
•
Auf Fremdkörpereinsprengung und Begleitverletzungen (z. B. Sehnen, Nerven) achten.Wunden:mechanisch bedingtStichwundeSägeverletzungRisswundePlatzwunde
-
•
SchnittwundeBei Penetrationsverletzung häufig kleine QuetschwundeWunde, aber Verletzung tiefer gelegener Strukturen.
Schürfwunde
Charakteristika
-
•
Epidermisdefekt.
-
•
Tiefe Schürfung, u. U. bis in die Lederhaut Schürfwundereichend.
-
•
Je nach Unfallmechanismus erhebliche Verschmutzung.
Therapie
-
•
Sorgfältige Reinigung mit steriler Bürste und Lavasept® in LA (3.3).
-
•
Phasenabhängige Wundauflage.
Biss- und Kratzwunden
Charakteristika
-
•
Tier- und Menschenbisse.
-
•
BisswundeBisswunden gelten immer als infiziert und Kratzwundedürfen daher (evtl. mit Ausnahme des Gesichts) nicht primär genäht werden.
-
•
In die gleiche Kategorie gehören Verletzungen mit kontaminierten Gegenständen, z. B. Fleischereimesser, Dosenöffner, alte Konservendosen.
Décollement
Charakteristika
-
•
Durch tangentiale Gewalteinwirkung entstandene Abscherung der Haut vom Unterhautzellgewebe, u. U. mit Untergang des subkutanen Fettgewebes.
-
•
Offen unter Bildung von Hautlappen oder Décollementgeschlossen möglich.
-
•
Problem: Insuffiziente Durchblutungssituation im abgescherten Hautareal.
Radspeichenverletzung
Charakteristika
-
•
Häufige Rückfußverletzung von Kleinkindern, die auf ungeeignetem Fahrradsitz saßen.
-
!
Knöcherne Verletzungen des Fußes Radspeichenverletzungund Sprunggelenks ausschließen.
-
•
Beurteilung des Schadens im Rö aufgrund der noch großenteils knorpelig angelegten Knochen oft schwierig.
-
•
Häufig Entwicklung sekundärer Hautnekrosen durch primär nicht sichtbare geschlossene Abscherverletzung.
Therapie
-
•
Großzügige Ind. zur Ruhigstellung.
-
•
Immer zum ersten Verbandswechsel Pat. nochmals einbestellen.
-
•
Behandlung im Übrigen nach im Vordergrund stehender Wundform (z. B. Schürfung, Décollement).
1.2.3
Thermische Wunden
Unterkühlung und Erfrierung
Charakteristika
-
•
Absinken der Körperkerntemperatur < 35 °C.Wunden:thermische
-
•
UnterkühlungBegünstigende Faktoren: Hohes Alter, geringes ErfrierungKörpergewicht, Alkoholkonsum, Hypothyreose.
-
•
Ab 32 °C zunehmende Somnolenz und Reaktionseinschränkung. Ab 30 °C Bewusstseinsverlust. Gefahr von Kammerflimmern bei Körpertemperaturen < 30 °C.
Diagnostik
-
•
Am Anfang (34–36,5 °C) Kältezittern, später zunehmend Somnolenz (30–34 °C) bis zur tiefen Bewusstlosigkeit und Koma (< 30 °C).
-
•
EKG: J-Welle, Bradykardie, Rhythmusstörungen.
-
•
Flache Atmung, erhöhter Muskeltonus.
-
•
Labor: CK ↑, Azidose, Hyperglykämie. Bei plötzlicher Abkühlung, z. B. Sprung ins kalte Wasser, aufgrund vasovagaler Reflexe reflektorischer Herz-Kreislauf-Stillstand möglich (sog. „Kälteschock“).
-
•
Erfrierungen bieten ein ähnliches Bild wie KälteschockVerbrühungen: Rötung, evtl. Blasenbildung, Nekrosen.
Therapie
-
•
Prinzip: Rasche Unterkühlung → rasche Anhebung der Körpertemperatur; langsame Unterkühlung → langsame Wiedererwärmung durch Erhöhung der Raumtemperatur, Wolldecken. Bei starker Unterkühlung ggf. zusätzlich warmes Vollbad (ca. 37 °C Wassertemperatur) oder erwärmte Ringer-Lösung infundieren. Evtl. heiße Getränke.
-
•
Keine periphere Wiedererwärmung bei Schlafmittelvergiftungen.
-
•
Hautläsionen bei Erfrierungen analog den Verbrennungen behandeln. Ggf. Grenzzonenamputation.
Verbrennung und Verbrühung
Klinik
Therapie
Entscheidend für Prognose ist die Erstversorgung.
-
•
Entfernung aller Kleidung über der Verbrennungsregion, festgeklebte Kleidung zunächst belassen und evtl. in Narkose entfernen; nicht abreißen → Wunde wird größer, erhöhte Inf.-Gefahr. Brandwunden steril abdecken, z. B. mit Metalline-Kompressen; keine Brandsalben.
-
•
Kühlung: Sofortige Kühlung der verbrannten Region, bis der Schmerz nachlässt (klares, ca. 12–18 °C warmes Leitungswasser, ca. 20 Min.). Dadurch Verringerung des „after burning“. Bei Bewusstlosen stabile Seitenlage, bei Inhalationstrauma Oberkörper erhöht, sonst Schocklage mit erhöhten Beinen.
-
•
Schmerzther.: z. B. Morphin 5–10 mg i. v. bzw. 0,125–0,25 Schmerztherapie:Verbrennungmg/kg KG Esketamin (Ketanest-S®) i. v. (24.1).
-
•
Volumensubstitution: Reichlich E'lythaltige Flüssigkeit entweder zu trinken geben oder als Infusion. Primär 1.000–1.500 ml Ringer-Laktat. (Keine kolloidalen Lösungen: Entziehen der geschädigten Zelle noch mehr Flüssigkeit und erschweren die Reduktion des Ödems.) Im weiteren Verlauf Volumenther. nach der Volumentherapie:VerbrennungBaxter-Formel:
–
Erw. 4–6 ml (Kinder Baxter-Formel4–8 ml) Ringer-Laktat × kg KG × verbrannte Oberfläche nach der 9er-Regel pro 24 h.
–
Von dieser Menge ⅔ innerhalb der ersten 8 h infundieren.
–
Ziel: Urinausscheidung > 30 ml/h; ansonsten mehr Volumen anbieten.
-
•
Tetanusprophylaxe (1.2.5).
-
•
Bei Inhalationsverletzung (schlechtere Prognose) Dexamethason-Aerosol initial 4–5 Hübe, dann weiter alle 10 Min. je 2 Hübe; evtl. zusätzlich Theophyllin 200–400 mg i. v. (Euphylong®). Frühzeitige Intubation.
-
•
Klinikeinweisung in Spezialklinik für Verbrennungsverletzte (Vermittlungsstelle für Schwerverbrannte: Tel.: 040/4 28 51 39 98; http://rettungsdienst.bdsoft.de/index.htm?/rettungsdienst/grundlagen/verbrennungszentren.htm):
–
Ab 15 % verbrannter Körperoberfläche Grad II beim Erw. (Tab. 1.2)
–
Ab 5 % Grad III beim Erw.
–
Ab 5 % Grad-II- oder -III-Verbrennung bei Kindern.
–
Bei Verbrennungen im Genitale oder Gesicht.
–
Bei Säuglingen und Kleinkindern, älteren Pat.
–
Inhalationsverletzungen (toxisches Lungenödem).
–
Schwere Begleitverletzung.
Kein Kortison, keine Katecholamine
Aufgrund der Abwehrschwächung möglichst kein Kortison in der Akutphase. Ebenso keine Katecholamine (außer bei Reanimation): Verstärkte Verbrennungswirkung durch periphere Minderperfusion.
1.2.4
Chemische Wunden
Pathophysiologie
•
Direkte Ätzwirkung und Vergiftung durch Wunden:chemischeResorption von Schadstoffen.
•
Hauptgefahr der Ingestionsverletzung: Ödembildung → Verlegung der Atemwege → konsekutive respiratorische Insuff. bzw. Aspiration der ätzenden Flüssigkeit durch Würgereiz und Erbrechen.
Diagnostik
-
•
Hautschäden entsprechen in den Schweregraden denen bei Verbrennungen.
-
•
Laugenverätzung: Im Bereich der Schleimhaut blass-rötliche Schwellung Laugenverätzungund sulziges Aussehen.
-
•
Säureverätzung: Im Bereich der Schleimhäute bilden sich Beläge.
Therapie
-
•
Ziel: Verdünnung der ätzenden Substanz.Säureverätzung
-
•
Bei Haut- und Augenverletzungen ausgiebige Spülung mit Leitungswasser oder Ringer-Lösung.
-
•
Bei Ingestionsverletzungen reichlich Flüssigkeit trinken lassen (Ausnahme: Detergenzien → Schäumung → Aspirationspneumonie).
–
Bei Glottis- und Larynxödem frühzeitige Intubation.
–
Magenspülung, falls Verletzung nicht länger als 3 h zurückliegt (nur falls kein Hinweis auf Ösophagusverletzung).
!
Aufgrund der zahlreichen KO-Möglichkeiten Klinikeinweisung.
1.2.5
Konservative Wundbehandlung
Therapieziele
-
•
Prim. Wundheilung durch Keimreduktion.
-
•
Verhütung einer Sekundärinf.Wunden:konservative Behandlung
-
•
Erzielung des kosmetisch besten Ergebnisses.
Indikationen
-
•
Oberflächliche, glattrandige, nicht dehiszente Wunden.
-
•
Vorliegen einer KI zur prim. chir. Wundversorgung.
Vorgehen
-
•
Wunden älter als 6–8 h: Verbände mit lokalen Antiseptika (z. B. Braunol®-Salbe und Sofra-Tüll®), evtl. Sekundärnaht nach 3–4 d bei fehlenden Entzündungszeichen.
-
•
Kontaminierte und infizierte Wunden: Für ungestörten Sekretabfluss sorgen. Nach Auflegen eines nicht haftenden Verbands mit lokalen Antiseptika Sekundärheilung mit sauberer Granulation anstreben. Wunden:infizierteRuhigstellung in Gipsverband oder geeigneter Fertigschiene.
-
•
Phlegmonöse Entzündungen, Allgemeinsymptome (z. B. Fieber) oder Lymphangitis/Lymphadenitis:
–
Ruhigstellung (Nachbargelenke!), Hochlagerung.
–
Antibiotikather., z. B. Cefalexin 2–4 g/d p. o. (z. B. Oracef®), Kinder 25–100 mg/kg/d als Saft.
!
Abstrich vor Antibiose.
–
Nach Eingang der bakteriologischen Untersuchung ggf. Umsetzen des Antibiotikums gemäß Resistenzlage. Blutabnahme und Kontrolle der Entzündungsparameter (CRP, BSG, BB).
–
Engmaschige ein- bis zweitägige klinische Kontrollen.
–
Bei ausgeprägtem klinischem Befund, bekannter Abwehrschwäche (z. B. Diab. mell.) oder unklaren sozialen Verhältnissen frühzeitige stationäre Ther. und i. v.-Antibiose.
–
Bei fehlendem Rückgang der Entzündung ggf. Kontrollabstrich → Erregershift, Resistenzentwicklung, Pilzinf.? (8.2: Ther.-Prinzipien bei Inf.).
Tetanusimpfung
Aktive Immunisierung Erwachsener bei fehlender Grundimmunisierung
-
•
3 Inj. von je 0,5 ml Wunde(n):TetanusimpfungTetanustoxoid i. m. (z. B. Impfung:TetanusTetanol®).
-
•
Abstand zwischen den Tetanusprophylaxeersten beiden Impfungen 3 Wo., zwischen 2. und 3. Prophylaxe:TetanusImmunisierung ½ J.
-
•
Nach 10 J. oder im Verletzungsfall Auffrischung.
-
•
Schwangere können ohne Gefahr einer Embryopathie geimpft werden.
Postexpositionelle Immunisierung
-
•
0,5 ml Tetanustoxoid (z. B. Tetanol®) bzw. 250 IE Tetanus-Immunglobulin (z. B. Tetagam®) tief i. m., bei Simultanimpfung nicht beide Impfstoffe an gleicher Lokalisation injizieren.
-
•
Bei oberflächlichen Bagatelltraumen (Insektenstich, kleinflächige Verbrennung II. Grads) kann auf Passivimmunisierung verzichtet werden.
-
•
Impfausweis mit eingetragenen Daten für 2. und 3. Aktivimmunisierung mitgeben.
-
•
Bei Kindern < 6 J. DT-Impfstoff verwenden (z. B. DT Vaccinol®).
-
•
Bei stark verschmutzten Wunden ggf. doppelte Dosis Tetanusimmunglobulin.
1.2.6
Operative Wundversorgung
Grundlagen
Klinische Untersuchung vor Lokalanästhesie
Überprüfung von DMS. Andernfalls werden Begleitverletzungen (z. B. Gefäß-, Nerven- oder Sehnenverletzungen) übersehen bzw. erst nach der durchgeführten Versorgung diagnostiziert.
Sehnenverletzung
-
•
Prim. Sehnennaht innerhalb von 8 h anstreben (Tab. 1.4).
-
!
Sehne:WundversorgungKI: Kontaminierte Wunde, prim. SehnennahtWeichteildeckung nicht mögl. → frühsekundäre Naht.
-
•
NB: Entlastung der Naht für 5–6 Wo. Passive oder aktiv assistive Beübung frühzeitig, um Verklebungen des Gleitgewebes zu vermeiden (9.3.18: Fingerbeugesehnenverletzung). Cave: Passive Übungen unter Anspannung der Naht.
Gefäßverletzung (End-zu-End-Anastomose)
Periphere Nervenverletzung
Ätiologie
Einteilung
Klinik
-
•
Lokalisationsabhängige Störung sensibler Qualitäten im typischen Innervationsgebiet.
-
•
Schwächung bis Ausfall der Kennmuskeln.
-
•
Frei liegende Nervenstümpfe an typischer Stelle (z. B. N. medianus bei volarem Schnitt am Handgelenk).
Apparative Diagnostik
-
•
Evtl. EMG, NLG.
-
•
Angiografie zum Ausschluss einer begleitenden Gefäßverletzung.
Therapie
-
•
Nur bei geschlossener Nervenverletzung ohne Kontinuitätsunterbrechung. Bei Nervendurchtrennung Gefahr der Neurombildung und fehlende Leitstruktur für nachwachsende Axone.
-
•
KG und Faradisation zur Vermeidung von Kontrakturen bzw. Atrophien bis zur Reinnervation.
-
!
Wachstumsgeschwindigkeit der aussprossenden Axone ca. 1 mm/d (Pat. aufklären).
-
•
Ziel: Durch Readaptation des Nervs schmerzhaftes Narbenneurom verhindern und Voraussetzungen zur Wiederherstellung der Nervenfunktion schaffen.
-
•
Prim. Nervennaht: Nur bei günstigen äußeren Bedingungen, versiertem Operateur und sauberen Wundverhältnissen sowie bedeutsamem Nervennahtneurol. Defizit (meist bei Nervenstämmen der Extremitäten und deren Endäste an der Hand).
-
•
Im Zweifelsfall: Nervenenden mit gefärbtem, atraumatischem Faden markieren (z. B. Prolene® 4–0 bis 6–0), Wundverschluss und Verlegung in mikrochirurgisches Zentrum.
-
•
OP-Technik:
-
–
Epineurale Nervennaht (Naht der Nervenhülle) bei Nerven mit einem oder wenigen Faszikeln (Lupenbrille).
-
–
Interfaszikuläre Nervennaht bei polyfaszikulären Nerven (10–0 Nervennaht:epineuraleFaden) unter dem OP-Mikroskop durch Nähte im Nervennaht:interfaszikuläreBereich des Endoneuriums (Abb. 1.4). Vor Naht der Faszikel sparsames Anfrischen der Nervenenden und Legen einer Überbrückungsnaht im Epineurium zur Approximation der Nervenenden (6–0 Nylonfaden).
-
–
Bei größerem Defekt oder falls eine spannungsfreie Naht nicht möglich ist: Freies Nerventransplantat „Kabel-Graft“ . Nachteil: Sensibler Defekt im Bereich des Kabel-GraftVersorgungsgebiets des Spendernerven, z. B. N. suralis.
-
-
•
Nachbehandlung:
-
–
(Gips-)Schiene für 2 Wo. unter Entlastung der Naht. Begleitend isometrische KG und Elektrother. (20.4).
-
–
Verlaufskontrollen klinisch.
-
–
IT-Kurve, EMG und NLG.
-
Prognose
-
•
Geschlossene Nervenverletzung: Gute Progn.
-
•
Offene Nervenverletzung: Abhängig von der Regenerationsfähigkeit des Nervs, wichtig ist eine gute chirurgische Versorgung des traumatisierten Nervs und ausreichende Durchblutung des OP-Gebiets.
-
•
Bei Kindern bessere Progn. als beim Erw.
Amputationsverletzung
Definition
Therapie
Notfallmaßnahmen
•
Stumpfversorgung durch sterilen Kompressionsverband.Amputationsstumpf:Versorgung
•
Volumensubstitution (z. B. 500–1.000 ml HAES®).
•
Schienung subtotal amputierter Gliedmaßen zur Vermeidung der Abknickung noch bestehender Weichteilbrücken (z. B. Drahtleiterschiene).
•
Amputat trocken und kühl lagern: Eingewickelt in sterile, trockene Kompressen wird das Amputat in einen wasserundurchlässigen Kunststoffbeutel gelegt und dieser in einem weiteren Beutel, der Wasser und Eiswürfel enthält, verpackt (kein direkter Eiskontakt!).
•
Transport in ein Replantationszentrum.
1.2.7
Komplikationen der Wundbehandlung
-
•
Hämatom, Serom: Punktion bzw. Ausräumung unter sterilen Bedingungen, Wunde:TherapieAbstrich zur Bakteriologie (auch Wundbehandlung:Komplikation 8.1).
-
•
Wundrandnekrose: Komplikationen:WundbehandlungTrocken halten, trockener Wundverband. Trockenen Schorf nicht gewaltsam abtragen.
-
•
Nahtdehiszenz: Sekundärnaht unter sterilen Bedingungen, Wundrand anfrischen.
-
•
Wunddehiszenz: Ther. wie beim infizierten Serom (s. o.). Zur Abkürzung des Heilverlaufs und aus kosmetischen Naht:DehiszenzGründen ggf. Sekundärnaht oder Spalthauttransplantat nach Selbstreinigung des Wundgrunds.
-
•
WunddehiszenzHautdefekt: Evtl. lokal plastisch-chirurgische Maßnahmen, falls Hautdefekt nach Abschluss der übrigen Wundheilung zu groß (z. B. Lappenplastik 3.4.4).
-
•
Wundinfekt 8.3.
1.3
Subluxationen und Luxationen
Definition
Einteilung
-
•
Unterscheide: SubluxationLuxationErstluxation bzw. traumatische Luxation, atraumatische bzw. chronische (z. B. rheumatische) Luxation, Reluxation oder rez. Luxation.
-
•
Habituelle Luxation (9.1.17, 13.2.20): Luxation ohne adäquates Trauma bei konstitutioneller Fehlanlage des betroffenen Gelenks.
Ätiologie und Pathogenese
-
•
i. d. R. indirektes Trauma durch Sturz. Selten durch direkten Zug am Gelenk (z. B. Radiusköpfchensubluxation). Im Fingerbereich häufig Hyperextensionstrauma.Luxation:habituelle
-
!
Kombinationsverletzungen, z. B. Frakturen, sind häufig → Luxationsfraktur.
-
•
Im Kindesalter ist das Verletzungsmuster „Fraktur“ oder „Luxation“ vom Reifezustand der Epiphysenfuge abhängig. Solange die Epiphysenfugen noch offen sind, ist eine Luxation des Gelenks sehr selten. Beispiel: Vor dem 7. Lj. ist eine typische Verletzung der Ellenbogenregion die suprakondyläre Humerusfraktur. Danach finden sich häufiger Ellenbogenluxationen.
Klinik
-
•
Meist typische Schonhaltung und Schmerzreaktion bei Bewegung des Gelenks. Gel. bei der Untersuchung Spontanreposition (9.2.14).
-
•
Bei Kindern typische Schonhaltung und Nichtgebrauch der Extremität.
-
!
Trotz einer scheinbar weitgehend intakten Gelenkfunktion kann eine Luxation vorliegen. Wichtig: DMS-Kontrolle (vor Reposition).
-
•
Luxationszeichen:
–
Unsichere: Schmerz, Funktionsverlust, Schwellung, Hämatom.
–
Sichere: Deformität, federnde Fixation, leere Pfanne, abnorme Lage des Gelenkkopfs.
Diagnostik
Die Luxation des Radiusköpfchens (Monteggia-Verletzung) gehört zu den am häufigsten übersehenen Verletzungen im Kindesalter. Die regelrechte Zentrierung des Radiusköpfchens aktiv an jedem Röntgenbild überprüfen. Vergleichsaufnahmen der Gegenseite erbringen nachweislich beim akuten Trauma keine Zusatzinformationen, sodass sie obsolet sind.
Therapie
Konservative Therapie
-
•
Schnellstmögliche schonende Reposition, evtl. unter Analgosedierung, z. B. mit Piritramid (Dipidolor®) und Midazolam (z. B. Dormicum®) langsam titriert i. v. Cave: Atemdepression: Antidot = Flumazenil (Anexate®), Intubationsbereitschaft.
-
•
Keine brüske Reposition, um iatrogene Verletzungen zu vermeiden: Dem Pat. Zeit lassen, die Muskulatur zu entspannen.
-
•
Nach Reposition erneute Kontrolle von DMS und Rö zur Dokumentation der korrekten Gelenkstellung und Ausschluss iatrogener Verletzungen.
Operative Therapie
Komplikationen nach Reposition
Reluxation
-
•
Erneute Verrenkung eines reponierten Gelenks, evtl. Reluxationnoch während der Ruhigstellungszeit. Luxation:Reposition, KomplikationenBei einem adäquaten Unfallmechanismus Ther. entsprechend Komplikationen:Repositioneiner Erstluxation.
-
•
Besteht V. a. eine rez. bzw. habituelle Luxation, müssen prädisponierende Faktoren gesucht (z. B. Bandinstabilitäten, Inkongruenz der Gelenkflächen, ossäre Begleitverletzung) und ggf. operativ beseitigt werden.
Gefäß-Nerven-Läsion
-
•
Durch zu brüske Repositionsmanöver.
-
•
Kontrolle und Dokumentation von DMS im Anschluss an die Reposition. Bei V. a. Gefäßläsion (Gefäß-Nerven-Läsion:LuxationDauerschmerz, kühle, pulslose Extremität, blass-marmorierte Haut) sofortige weitere Diagn. (Doppler-Sono, Angiografie). Extremität flach lagern, i. v. Analgetika, Volumengabe.
-
!
Keine Überwärmung der Extremität, um erhöhten O2-Bedarf zu vermeiden.
Prognose
1.4
Frakturen
1.4.1
Ätiologie und Frakturklassifikationen
Ätiologie
Einteilung
1.4.2
Offene Frakturen
Einteilung
•
Grad I: Durchspießung der Haut von innen Fraktur:offeneohne erhebliche Schädigung der übrigen Gewebe. Behandlung wie geschlossener Bruch. Inf.-Rate 1 %.
•
Grad II: Ausgedehnte Hautverletzung von außen mit geringgradiger Schädigung und Kontamination der umgebenden Strukturen. Inf.-Rate ca. 5 %.
•
Grad III (a–c): Ausgedehnte Eröffnung der Fraktur mit größerem Haut- und Weichteildefekt, Schädigung von tiefen Gefäßen und/oder Nerven. Knochen meist stark fragmentiert. Inf.-Rate ca. 20 %.
•
Grad IV (nicht in Originalklassifikation; totale und subtotale Amputation).
Klinik
Jede offene Fraktur ist ein chirurgischer Notfall. Der angelegte Transportverband wird bei bekannter Diagnose nach Eintreffen im Krankenhaus erst im OP geöffnet.
Therapie
-
•
Volkmann-KontrakturTetanusprophylaxe nie vergessen (1.2.5).
-
•
Antibiotikaprophylaxe bei offenen Frakturen Grad II und III, z. B. mit Cefuroxim 3 × 1,5 g/d (z. B. Zinnat®).
-
•
Débridement (häufig wiederholt, „second look“), ausgiebige Fraktur:Antibiotika beilokale Spülung, anschließende stabile Osteosynthese (z. B. Fixateur externe, KD-Débridement:offene FrakturFixation) bei offenen Frakturen Grad II und III.
-
•
Offene Luxationen sind meist mit Frakturen und ausgedehnten Weichteilschädigungen kombiniert, welche die weitere Ther. bestimmen. Frühe Weichteildeckung (5–10 d nach Unfall) anstreben.
-
•
Prim. Amputation: Zu diskutieren bei schwerer Typ-III-Fraktur mit massiver Kontamination, hohem Knochenverlust und Weichteilverlust und/oder Nervendurchtrennung.
1.4.3
Klinik und Diagnostik bei Frakturen
Klinische Frakturzeichen
-
•
Unsichere: Schwellung, Fraktur:KlinikFraktur:DiagnostikSchmerzhaftigkeit, Functio laesa, Schonhaltung.
-
•
FrakturzeichenSichere: Fragmente in offenen Wunden, auffällige Achsenfehlstellungen, Krepitation, abnorme Beweglichkeit.
-
•
Bei Prädilektionsstellen an Gefäß-Nerven-Verletzung und sonstige Begleitverletzung denken. Beispiele:
–
Schulterluxationsfraktur: Plexus brachialis, A. axillaris.
–
OS-Fraktur: A. femoralis, N. femoralis.
–
Kniegelenksnahe Verletzung: A. poplitea, N. tibialis.
–
US-Fraktur, Fibulaköpfchenluxation: N. peroneus.
–
Rippenfraktur: Pneumo- oder Hämatothorax, Lungenkontusion.
Diagnostik
Anamnese
-
•
Schilderung des Unfallhergangs (Dokumentation mit Ort, Uhrzeit, BG-Fall?).
-
•
Viele Pat. spüren ein deutliches Krachen im Augenblick der Fraktur.
-
•
Häufig ist Unfall:Anamnesebereits eine Blickdiagnose aufgrund der Fehlstellung oder der typischen Schonhaltung möglich.
Untersuchung
Apparative Diagnostik
-
•
Rö des entsprechenden Körperteils in 2 Eb., ggf. Schräg-, Schicht- oder Funktionsaufnahmen.
-
•
CT oder 3-D-Rekonstruktion bei komplexen Frakturen, z. B. WS-, Beckenfrakturen.
-
•
MRT zur Beurteilung von Weichteil- oder Myelonverletzungen.
-
•
Knochenszinti bei Ermüdungsfrakturen oder primär aufgrund des Rö-Bilds nicht sicher diagnostizierbaren Frakturen (z. B. Skaphoidfraktur) – nach ca. 10 d (Mehrspeicherung).
Weitere Untersuchungen
1.4.4
Konservative Frakturbehandlung
Grundlagen
-
•
Prinzip: Reposition bei Fehlstellung, dann Retention bis Abschluss Knochenheilung.
-
•
Vorteil: Keine OP-Fraktur:konservative Therapieabhängigen KO (insbes. Inf.).
-
•
Nachteil: I. d. R. keine frühfunktionelle Beübung möglich (Frakturkrankheit, 1.4.11).
Indikationen
-
•
Nicht oder gering dislozierte und nicht abrutschgefährdete Frakturen.
-
•
Abrutschgefährdete, aber nicht dislozierte Frakturen unter engmaschiger Kontrolle, z. B. Abrissfraktur des Tub. majus mit Dehiszenz < 10 mm.
-
•
Sehr häufig im Kindesalter (1.4.9).
-
•
Bei Fehlstellung/Dislokation, wenn Ausheilungsergebnis tolerable Funktion erwarten lässt (häufig im höheren Lebensalter).
-
•
Ruhigstellung vor definitiver OP bei ungünstigen Weichteilverhältnissen.
-
•
Vorliegen von KI für eine Osteosynthese, z. B. nicht vertretbares OP-Risiko.
Gipsbehandlung
Prinzip
-
•
Äußere Schienung der Fraktur.
-
•
Nachbargelenke mit Fraktur:Gipsbehandlungruhigstellen.
Extensionsbehandlung
Prinzip
-
•
Extern oder transossär angebrachtes Zugsystem. Bewirkt Neutralisation des Muskelzugs, Einstellung der Achsen und Adaptation der Fraktur:ExtensionFragmente unter geeigneter Lagerung (Schiene; Braun-Extension:FrakturLochstabsystem) sowie Retention und Immobilisation. Die Reposition muss oftmals vor Anlage der Extension durchgeführt werden.
-
!
Keine Extension bei V. a. Kompartmentsy.
-
!
Keine Drahtextension an einem Knochen, den man nicht noch in gleicher Sitzung operieren könnte (Inf.-Gefahr).
Indikationen
-
•
Präop.: Wenn Osteosynthese nicht primär möglich, bis zur Herstellung der OP-Fähigkeit (Schmerzreduktion).
-
•
Dauerzug: Bis Fraktur anfixiert ist, anschl. Gipsbehandlung.
-
•
Aufhängung der Extremität (Doppelbügel) bei schwerem Weichteiltrauma mit und ohne Fraktur (selten).
Häufigste Anwendungen
-
•
Femurfraktur (Abb. 1.5): Zur Dauerextension suprakondylärer Zug, zur präop. Extension Tuberositas tibiae wählen, Letzteres Femur:Extensionkontraindiziert bei Kindern mit offener Tibiaapophyse. Extension:FemurCave: Kniebandlockerung.
-
•
US-Luxationsfraktur, Sprunggelenkluxationsfraktur: Extension am Tuber calcanei.
-
•
Instabile HWS-Fraktur oder Kalkaneus:Extensiondiskoligamentäre Ruptur: „Crutchfield“-Extension Extension:Kalkaneusbzw. Halo-Ring am Schädeldach.
OP-Technik
-
•
Maskennarkose, falls eine Frakturreposition nötig ist, sonst Infiltrationsanästhesie der Ein- und Ausstichregion.
-
!
Einstich auf der Gefäß-Nerven-Bündelseite.
-
•
Kirschner-Draht oder Steinmann-Nagel bis auf das Periost vorschieben (Tab. 1.7).
-
•
Beim Durchbohren muss der Widerstand beider Kortikales deutlich spürbar sein.
-
•
Nach Anbringen des gespannten Extensionsbügels muss der KD beim Beklopfen klingen → korrekte Spannung. Bei Kalkaneusextension und dist. Tibiafraktur mit ventralem oder distalem Frakturkeil (Volkmann-Dreieck) Positionieren des Extensionsdrahts etwas vor oder hinter die Tibialängsachse, um die Fraktur nicht zu dislozieren (Abb. 1.6).
-
•
Gewicht: ca. ⅕ KG bei Femur- und ca. 110 KG bei Kalkaneusextension. Cave: Überdistraktion → verzögerte Knochenheilung.
Komplikationen
-
•
Falsche Lage: Schief, tangential, in den Weichteilen. Daher sorgfältig durchführen. Rö-Kontrolle der Lage nur Komplikationen:Extensionausnahmsweise erforderlich.
-
•
Gefäß-Extension:KomplikationenNerven-Verletzung.
-
•
Schädigung der Apophysenfuge: Keine Tibiakopfextension im Kindesalter.
Lagerung
-
•
Achse: Großzehe → Patella → Spina iliaca ant. sup.; Fuß in 20° Aro.; Neutralstellung im OSG; Ferse frei lagern; Knie normalerweise in ca. 15° Flexion (es sei denn, die Fraktur klafft in dieser Position); Kniekehle leicht unterpolstert; Fibulaköpfchen druckfrei.
-
•
Bei Femurfraktur OS an Schiene anliegend lagern, um „Durchhängen“ der Fraktur zu vermeiden. Ggf. Lagerungshilfen verwenden bzw. Fixierung mit elastischen Binden. Fußende des Betts hochstellen.
Kontrollen und Nachbehandlung
•
Lagerung der Extremität, Frakturstellung.
•
DMS: Auf Kompartmentsy., Peroneusparese durch Schienendruck (häufig!) und Dekubitus achten.
•
Weichteile auf Frakturhöhe.
•
Eintrittsstellen der KD bzw. Steinmann-Nägel: Tgl. Wundreinigung, bei Infektzeichen (Schmerzen, Sekretion, Rötung) Extension, falls möglich, neu anlegen oder Verfahrenswechsel.
1.4.5
Operative Frakturbehandlung
Ziel
Osteosyntheseprinzipien
-
•
Fraktur:operative TherapieStatische oder dynamische Kompression, z. B. Marknagelosteosynthese.
-
•
Intra- Osteosynthese:Prinzipoder extramedulläre Kraftträger, z. B. Kompression:statischePlattenosteosynthese, Nagel.
-
•
Kompression:dynamischeKombinationsverfahren.
Schraubenosteosynthese
Prinzip
Implantate
OP-Technik
Plattenosteosynthese
Prinzip
Implantate
OP-Technik
Marknagelosteosynthese
Prinzip
-
•
Intramedulläre Schienung einer Schaftfraktur eines großen Röhrenknochens. Evtl. mit zusätzlicher Verriegelung an einem oder beiden Enden zum Erhalt der Länge und korrekter Rotation bei längerstreckigen Frakturen mit mehreren Fragmenten (Abb. 1.13).
-
•
Intramedulläre Fixation von Marknagelosteosyntheseproximalen Femurfrakturen mittels kurzem PFN (proximaler Femurnagel) oder γ-Nagel erfolgt nach dem gleichen OP-Prinzip.
Implantate
OP-Technik
Kirschner-Draht-Fixation
Prinzip
Zuggurtungsosteosynthese
Prinzip
Implantate
OP-Technik
Fixateur externe
Prinzip
Implantate und OP-Technik
Dynamische Hüftschraube (DHS)
Prinzip
Implantate und OP-Technik
1.4.6
Knochentransplantation
Material
•
Kortikaler KnochentransplantationKnochenspan: Hohe Festigkeit bei niedriger biologischer Potenz.
•
Knochenspan:kortikalerKortikospongiöser Knochenspan: Gute mechanische Knochenspan:kortikospongiöserEigenschaften bei eingeschränkter biologischer Wertigkeit.
•
Spongiosaplastik: Hohe osteogenetische Potenz, zusätzlich stabile SpongiosaplastikOsteosynthese (OS) erforderlich.
Entnahmestellen
-
•
Spongiosa, kortikaler und kortikospongiöser Span: V. a. Beckenkamm (mehr Material dorsal), evtl. Trochanter major, Tibiakopf.
-
•
Geringe Mengen Spongiosa: Distale Tibia, Radiusmetaphyse, Olekranon.
-
•
Knochenbanktransplantate: Nahezu ausschließlich bei Endoprothesenimplantationen angefallene Hüftköpfe, die entsprechend zugearbeitet werden müssen. Wegen HIV- und Hepatitisgefahr KnochenbanktransplantatSpender testen.
-
•
Spezielle Allografts für komplexe Rekonstruktion bei Tumoren und Endoprothesenwechseln über Knochenbanken in Holland und Belgien zu beziehen.
1.4.7
Therapiekontrolle und Frakturheilung
Formen der Frakturheilung
Klinische Kontrolle
Bei Anlage eines Gipses Pat. bzw. Eltern informieren, sich bei Besonderheiten, z.B. zunehmenden Schmerzen, Blauverfärbung und Kaltwerden der Finger oder Zehen, sofort vorzustellen. Gefahr von Druckschäden.
Röntgenkontrolle
-
•
Verlauf der Bruchheilung im Rö-Bild.Röntgen:Frakturkontrolle
-
•
Kons. Bruchbehandlung: Zunächst Fraktur:Röntgenkontrollewolkiger Kallus → zunehmende Verdichtung.
-
•
Nicht ganz stabile Osteosynthese: Reizkallus durch Mikrobewegungen an den Fragmentenden, der die Fraktur bald fixiert („Fixationskallus“).
-
•
ReizkallusAbsolut stabile Osteosynthese: Keine Resorptionen an den Implantaten und keine reaktive FixationskallusKallusbildung („Reizkallus“); der Frakturspalt wird allmählich unscharf und verschwindet bald.
Röntgenkontrollen beim Erwachsenen (Faustregel)
-
•
Am Unfalltag nach Reposition bzw. Osteosynthese.Kallus:Frakturheilung
-
•
Am 7.–10. Tag (bis dahin noch erneute Reposition – geschlossen oder offen – möglich).
-
•
Vor Belastungsaufnahme.
-
•
Abschlusskontrolle nach Ablauf der erfahrungsgemäßen Konsolidationszeit.
-
!
U. U. sind engmaschigere Kontrollaufnahmen, z. B. bei Beginn einer Extensionsbehandlung, zur Stellungskorrektur notwendig.
Röntgenkontrollen bei Kindern
-
•
Nach Reposition bzw. Osteosynthese. Wurde nicht reponiert, ist eine Rö-Kontrolle im Gips unnötig.
-
•
Verlaufskontrolle je nach Röntgen:FrakturkontrolleFraktur am 4.–8. Tag.
-
•
Abschlusskontrolle nach Gipsabnahme je nach erwarteter Konsolidation z. B. in der 5.–6. Wo. nach dem Unfall.
-
•
Ausnahmen: Radiologische Wachstumskontrollen (Kindesalter) nur bei entsprechender Klinik (z. B. Achsfehlstellung).
-
•
Frakturen von Klavikula, Phalangen und metaphysäre Wulstbrüche müssen nicht radiologisch, sondern abschließend lediglich klin. kontrolliert werden. Auf schmerzfreien Kallus achten.
1.4.8
Frakturen im Erwachsenenalter
Konsolidierungsdauer von Frakturen im Erwachsenenalter
Lastaufnahme nach Fraktur
-
•
Eine Fraktur bleibt i. d. R. nicht bis zum Ablauf der vollen Konsolidierungsdauer ruhiggestellt. Abhängig vom Frakturtyp, dem Osteosyntheseverfahren und den Fraktur:LastaufnahmeAngaben des Operateurs wird eine Übungs-, Teilbelastungs- oder Belastungsstabilität erzielt (Tab. 1.8, Tab. 1.9).
-
•
Knöcherne Überbrückung bei den meisten Frakturen nach 6–8 Wo. Gelenkbrüche und Trümmerfrakturen der unteren Extremität (z. B. an Tibiakopf oder Fersenbein) bis zu 12-wöchige Entlastung.
-
•
Lastaufnahme bei kons. Frakturbehandlung: Übungsstabil nach Aufbau eines fragmentübergreifenden knöchernen Kallus.
-
•
Lastaufnahme nach Osteosynthese: I. d. R. sofort übungs- oder belastungsstabil (z. B. mit Marknagel versorgte Querfraktur des Femurschafts).
-
•
Ausnahme: Osteosynthese:LastaufnahmeAlleinige KD-Fixation und bestimmte WS-Osteosynthesen. Diese sind lediglich lagerungsstabil und bedürfen der äußeren Schienung (Orthese).
-
!
Treten unter der Teilbelastung Schmerzen auf, muss die Last reduziert werden.
An den Extremitäten sind Bruchlinien noch lange zu erkennen, obwohl bereits Belastungsstabilität vorliegt. Dies ist auf die wegen der geringeren Krafteinleitung reduzierte Knochenneubildung zurückzuführen.
Metallentfernung
Indikationen
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•
Nicht routinemäßig notwendig, immer relativ (insbes. bei Beschwerdefreiheit besser belassen; Tab. 1.8, Tab. 1.9).Metallentfernung
-
•
ME nur sinnvoll bei lokalen Implantate:EntfernungBeschwerden, z. B. störenden Implantaten (Volumen, Lage, Reizerscheinungen). Cave: Hohe Komplikationsraten, evtl. Beschwerdeverschlechterung (wichtig: Dokumentation bei Aufklärung).
-
•
Belassen werden sollten Implantate bei greisen Pat., insbes. am koxalen Femur sowie Platten am Humerusschaft (cave: Radialisläsion).
-
•
Doppelplatten bzw. Implantate an verschiedenen Extremitäten in zwei Etappen im Abstand von 4–6 Mon. entfernen.
Operationstechnik
Nachbehandlung
1.4.9
Frakturen im Kindesalter
Grundlagen
Knochenwachstum und Frakturheilung
Konsolidierungsstörungen
•
Im Schaftbereich nach unvollständig reponierten bzw. nicht überbrochenen Grünholzfrakturen, aufgrund der sperrenden Wirkung des schneller gebildeten Frakturkallus auf der Konkavseite der Fraktur (Abb. 1.18).
•
Im Bereich inserierender Muskelansätze, wie am Condylus radialis sowie am Epicondylus ulnaris.
Wachstumsstörungen
Korrekturmechanismen nach Frakturen am wachsenden Skelett
Diagnostik
-
•
Anamnese: Nur kurz. Das Verletzungsmuster ist mehr vom Reifestand des Skeletts als vom Unfallmechanismus abhängig. Auf adäquates Trauma zum Ausschluss einer Kindesmisshandlung oder pathologischen Fraktur, Lokalisation und Ausmaß der Schmerzen achten.
-
•
Klinische Untersuchung: Inspektion und vorsichtige Palpation zur Bestimmung der Verletzungslokalisation. DMS prüfen. Eine ausgedehnte Funktions- und Stabilitätsprüfung ist i. d. R. im akuten Stadium bei fehlender Konsequenz schmerzhaft und weitgehend ineffizient.
-
•
Rö-Diagn.:
-
–
Rö in 2 Eb. bei Schaftbrüchen mit angrenzenden Gelenken. Bei eindeutiger OP-Ind. kann zur Schonung des Pat. auf die 2. Eb. verzichtet werden.
-
–
Vergleichsaufnahmen der Gegenseite ersetzen die Kenntnis der Anatomie des wachsenden Skeletts nicht und führen i. d. R. zu keinem Informationsgewinn bei der Frakturdiagn. und sind deshalb obsolet.
-
!
Röntgenologisch nicht nachweisbare, sog. okkulte Frakturen sind, v. a. am Ellenbogengelenk, häufig → evtl. Nachweis der Fraktur oder des Hämatoms mittels Sono (4.6.5) → im Zweifelsfall Ruhigstellung für 5–7 d, dann Gipsabnahme. Bei Schmerzen weitere Ruhigstellung und Rö-Kontrolle gipsfrei.
-
Besonderheiten und Frakturmuster
-
•
Grünholzfraktur: Typische kindliche Fraktur, am häufigsten am UA. GrünholzfrakturBiegungsbruch, bei dem die Kortikalis und das Perisot auf der konvexen Seite einreißen. Problem: Langsame Konsolidierung mit „partieller Pseudarthrose“ bei Grünholzfrakturen der Diaphyse auf der klaffenden Konvexseite. Therapeutisch ist das Ziel eine gleichmäßige Kompression der Frakturenden. Lässt sich dies nicht erreichen, ist hier ein komplettes „Überbrechen“ der Fraktur bei repositionswürdigen Fehlstellungen besser.
-
•
Metaphysärer Wulstbruch: Einstauchung der metaphysären Spongiosa und der dünnen metaphysären Kortikalis, Wachstumsstörung möglich.
-
•
WulstbruchSuprakondyläre Frakturen: Diese Frakturen sind zwar gut zu reponieren, aber aufgrund des kleinen gelenknahen Fragments häufig Fraktur:suprakondyläreschwer zu retinieren. Wenig Wachstumskorrektur, daher ist das Ziel der Ther. eine achsgerechte Stellung.
-
•
Knöcherner oder knorpeliger Bandausriss: Typische Bandausriss, KinderBandverletzung im Kindesalter bei noch relativ festem Bandapparat. Ausriss eines Bands mit knöchernem oder knorpeligem Ansatzbereich. Eine Wachstumsstörung infolge Verletzung der Epiphysengefäße ist möglich, jedoch selten.
-
•
Apophysenausriss: Abrissfraktur einer Apophyse im ApophysenausrissMetaphysenbereich. Da die Apophysen nicht am Längenwachstum des Knochens beteiligt sind, kommt es nicht zu typischen Wachstumsstörungen.
-
•
Epiphysenlösung: Fugenlösungen mit oder ohne metaphysärer EpiphysenlösungBeteiligung. Therapeutisch und prognostisch abzugrenzen von Gelenkfrakturen (Epiphysenfrakturen). Wachstumsstörungen möglich.
-
•
Epiphysenfrakturen: Fraktur der Epiphyse mit oder ohne metaphysärer EpiphysenfrakturBeteiligung. Wachstumsstörungen und Präarthrosen durch Gelenkinkongruenzen sind möglich.
-
•
Übergangsfraktur: Epiphysenfraktur bei noch unvollständigem Fugenschluss in der Adoleszenz. Präarthrosen durch Gelenkinkongruenzen sind möglich, relevante Wachstumsstörungen bei bereits Übergangsfrakturbegonnenem Fugenschluss nicht mehr zu befürchten.
Epiphysenfugenverletzungen
Definition
Einteilung
Diagnostik
•
Rö: Rö in 2 Eb. Diagnose bei nicht dislozierten Verletzungen oft schwierig. Die Kontrollaufnahmen nach einigen Tagen lässt eine nicht dislozierte Fraktur am Kallussaum erkennen.
•
Ggf. Sono: Sichtbar sind oft Kortikalisunterbrechung, subperiostales Hämatom.
•
MRT: In unklaren Fällen Hinweise auf okkulte Frakturen, osteochondrale Läsionen, Bandverletzungen, Meniskusverletzungen oder Wachstumsbrücken möglich.
•
CT: Ggf. indiziert bei komplexen Gelenkfrakturen zur Ther.-Planung.
Differenzialdiagnosen
Therapie
Konservative Therapie
•
Redressierende Verbände: Collar & Cuff (Blount-Collar & CuffSchlinge): Dynamische Redression einer suprakondylären Blount-SchlingeHumerusfraktur Grad II nach von Laer mit geringer Antekurvation (Dislokation in Extension). Durch sukzessives Erreichen der Spitzwinkelstellung kommt es zu einer Korrektur der Fehlstellung.
•
Gipskeilung: Aktive Redression einer Fehlstellung ohne Narkose. GipskeilungNach ca. 1 Wo. ausreichend stabil und schmerzfrei, um die noch vorhandene plastische Deformierbarkeit der Fixationskallus zu nutzen zur Prophylaxe oder Korrektur von verbliebenen Fehlstellungen. Indikation: Dist. Radius- und Tibiaschaftfrakturen mit Fehlstellungen in der Frontal- und Sagittalebene.
•
Extension: Spielt lediglich in der kons. Ther. der ExtensionFemurschaftfraktur beim Kleinkind in Form einer Pflasterextension eine Rolle.
Operative Therapie
-
•
Instabile Frakturen.
-
•
Frakturen mit Fehlstellungen außerhalb der Toleranzgrenze.
-
•
Meta- und Diaphyse: Außerhalb der Grenzen der möglichen Spontankorrektur, alters- und lokalisationsabhängig.
-
•
Epiphyse: Gelenkfraktur!, anatomische Gelenkrekonstruktion anstreben, Dislokationsgrenze < 2 mm, keine Stufenbildung.
-
•
Offene Frakturen und ausgedehnte Weichteilschädigung.
-
•
Gefäß-Nerven-Schaden, Polytrauma.
-
•
Bilaterale Fraktur.
-
•
Kettenfrakturen einer Extremität.
Die prim. Ther. in Narkose sollte auch die definitive sein.
-
•
Reposition Bohrdrahtosteosynthese:
-
–
Ind.: Metaphysäre Frakturen inkl. Epiphysenfugenlösungen, Hand- und Fußfrakturen.
-
–
Technik: Meist Bohrdrahtosteosyntheseperkutan (erleichtert ME) und fugenkreuzend (Risiko für Wachstumsstörungen gering, solange nicht mehrere Fehlbohrungen durchgeführt werden). NB: Zusätzliche Immobilisation notwendig.
-
-
•
Schraubenosteosynthese:
-
–
Ind.: Als Kompressionsosteosynthese Schraubenosteosynthese:Frakturen, kindlichebei allen Gelenkfrakturen, ggf. Epiphysenlösungen mit ausreichend großem metaphysären Keil.
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–
Technik: Vorzugsweise als kanülierte, selbst und rückschneidende Titanschrauben, entweder offen oder minimalinvasiv. NB: Trotz Übungsstabilität ist meist eine zusätzliche Gipsprotektion sinnvoll.
-
-
•
Zuggurtungsosteosynthese:
-
–
Ind.: Entspricht Erwachsenentraumatologie: Zuggurtungsosteosynthese:Frakturen, kindlicheLokalisationen mit kräftigen Sehnen- und Muskelansätzen (z. B. Patella-, Olekranonfraktur).
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–
Technik: Offenes Vorgehen. NB: Funktionell.
-
-
•
ESIN (elastisch-stabile intramedulläre Nagelung):
-
–
Ind.: Meta- und diaphysäre Schaftfrakturen.
-
–
Technik: Mögl. ESIN:Frakturen, kindlichegeschlossene Reposition, Nagelung:elastisch-stabile intramedulläre\"minimalinvasives Vorgehen.
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–
Prinzip: Stabilität durch 3-Punkte-Abstützung von 2 gegenläufig eingebrachten elastischen Titannägeln in einen Röhrenknochen (wobei am Unterarm Ulna und Radius biomechanisch als eine Einheit zu betrachten sind, d. h. hier pro Knochen nur ein Nagel). NB: Bewegungsstabil, teilbelastungsstabil (abhängig von Frakturform).
-
-
•
Fixateur externe:
-
–
Ind.: Instabile (lange Schräg- und Mehrfragmentfrakturen) meta- und Fixateur externe:Frakturen, kindlichediaphysäre Schaftfrakturen (die mit ESIN nicht ideal versorgt werden können), ausgedehnter Weichteilschaden, 3° offene Frakturen.
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–
NB: Bewegungsstabil, teilbelastungsstabil (abhängig von Frakturform).
-
-
•
Plattenosteosynthese:
-
–
Ind.: Selten, Sonderfälle: z. B. Kalkaneus- oder Plattenosteosynthese:Frakturen, kindlicheMittelhandfrakturen, diametaphysäre Frakturen.
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–
Technik: Offen oder minimal invasiv. NB: Bewegungsstabil.
-
-
•
Marknagelung:
-
–
Ind.: Meta- und diaphysäre Schaftfrakturen bei bereits Marknagelung:Frakturen, kindlichebeginnendem Fugenschluss bei großen und/oder adipösen Kindern. Für Femur auch als Spezialimplantat für den Patienten mit offenen Fugen verfügbar („Adoleszentennagel“).
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–
Technik: Mögl. geschlossene Reposition, minimalinvasives Vorgehen. NB: Übungsstabil, teilbelastungsstabil (abhängig von Frakturform).
-
Prognose
1.4.10
Frakturen beim alten Menschen
Das Risiko, im Alter an den Folgen einer Fraktur zu sterben, ist mit 70 J. ca. 3-mal höher als mit 20 J., mit 80 J. ca. 6-mal höher.
Ätiologie
•
Knochenfestigkeit ↓ (Osteoporose).
•
Fallneigung ↑ als Folge typischer Erkr. im Alter, z. B. TIA, Synkopen, Visusminderung, Abnahme von Koordinationsfähigkeit und Muskelkraft zum Abstützen bei einem Sturz.
Therapie
Grundsätze
-
•
Ziel ist die möglichst rasche Mobilisation (als Prophylaxe von Sekundärschäden, z. B. Pneumonie, Dekubitus) unter Vollbelastung.
-
•
Bei Osteosynthesen daran denken, dass ein älterer Mensch evtl. nicht unter Teilbelastung mobilisiert werden kann (z. B. zementierte Hüft-TEP statt Osteosynthese).
-
•
Eine evtl. Funktionsminderung (z. B. Bewegungseinschränkung) muss in Ausnahmefällen in Kauf genommen werden (z. B. distale Radiusfraktur, subkapitale Humerusfraktur).
-
•
Aufgrund der atrophen Haut sorgfältige Polsterung bei Anlage von (Gips-)Verbänden.
Nachbehandlung
-
•
Berücksichtigung der ADL, z. B. Nahrungsaufnahme, Ausscheidungen, An- und Auskleiden, Körperpflege, Haushaltsführung.
-
•
Wichtig: Frühzeitige Kontaktaufnahme mit Sozialdienst und/oder Angehörigen, um die nachstationäre Betreuung in die Wege zu leiten. Zurzeit entstehen auch spezielle Zentren zur geriatrischen Reha. Die Möglichkeiten der Pflegeversicherung müssen ausgeschöpft werden. Ziel ist es, den alten Menschen nicht zu lange aus seinem sozialen Umfeld zu reißen.
1.4.11
Komplikationen der Frakturbehandlung
Implantatbruch
Ätiologie
Therapie
Refraktur
Definition
Ätiologie
Therapie
Frakturkrankheit
Ätiologie
Klinik
Therapie und Prophylaxe
Hämatom
Klinische Bedeutung
-
•
In bis zu 20 % der persistierenden postop. Hämatome pos. Keimnachweis.
-
•
Entwicklung einer Myositis ossificans.
-
•
HämatomKompartmentsy. mit Muskelnekrosen im Bereich von engen Muskelkompartimenten.
Therapie
Pseudarthrosen
Definition
Ätiologie
Einteilung
•
Hypertrophe Pseudarthrosen (Abb. 1.22): Biologisch reaktionsfähig (90 %). Weitere Unterteilung in 3 Formen: Hypertroph kallusreich; leicht hypertroph kallusarm; oligotroph kalluslos.
•
Atrophe Pseudarthrosen (Abb. 1.22): Biologisch reaktionslos. Weitere Unterteilung in 3 Formen: Dystrophisch, nekrotisch, knochensubstanzfrei.
•
Nichtinfizierte Pseudarthrosen.
•
Infizierte Pseudarthrosen.
Klinik
Diagnostik
-
•
Rö einschl. konventioneller Tomografie zur Beurteilung der knöchernen Konsolidierung. Bei hypertrophen Pseudarthrosen Verdickung und Sklerosierung im Bereich der Fraktur (reaktives, vitales Knochengewebe).
-
•
Ggf. Granulozytenszinti und MRT bei Infektverdacht.
Differenzialdiagnosen
Therapie
-
•
I. d. R. kein Erfolg der kons. Ther. bei atrophen oder infizierten Pseudarthrosen sowie bei einer Lücke zwischen den Frakturenden > 1 cm. Keine Korrektur von Achsfehlstellungen und Verkürzungen möglich.
-
•
Bei verzögerter Frakturheilung mit hypertrophem Kallus ist zunächst die kons. Ther. möglichst mit Belastung der Frakturregion angezeigt, z. B. durch einen Gipstutor. Problematisch ist die Ruhigstellung der benachbarten Gelenke mit der Gefahr der Bewegungseinschränkung durch Kapselschrumpfung und Gewebeatrophie durch die Immobilisation.
-
•
Elektrostimulation oder Ultraschall: Keine gesicherten Ther.-Verfahren, aber im Einzelfall zu überlegen.
•
Mobilisierung kontrakter Gelenke.
•
Korrektur von Deformitäten.
•
Ausräumung eines evtl. Infekts.
•
Umnagelung (aufgebohrter Nagel): Erhöhte Stabilität und endostale, autogene Spongiosaplastik durch Aufbohren.
•
Verfahrenswechsel: Pseudarthrose:hypertropheKompressionsplatte ↔ Nagel.
•
Dekortikation: Anfrischen der Pseudarthroseregion durch Abmeißeln von Knochenstücken aus der Kortikalis. Diese sollen nicht vom Periost gelöst werden und bleiben somit vital.
Prognose
Komplexes regionales Schmerzsyndrom
Definition
Ätiologie und Pathogenese
Klinik
Diagnostik
-
•
Rö-typisch, jedoch ebenso wie klin. Befund keine eindeutige Phasentrennung.
-
•
(Thermografie im Seitenvergleich.)
-
•
Dreiphasen-Skelettszinti (99Tc): Mehrspeicherung mit erhöhter Anreicherung in der Anflutungsphase (Blutpoolphase) und verzögertem Abfluss in der Spätaufnahme.
-
•
Sympathikusblockade (z. B. Stellatumblockade): Rasche Schmerzlinderung und Rückgang des Ödems.
Differenzialdiagnosen
Therapie
-
•
Stadium I: Sympathikusblockade (Guanethidin-Sympathikolyse, Stellatum- oder Grenzstrangblockaden); NSAR und evtl. Opioide der Stufe II, Antidepressiva (24.1), Kalzitonin 500 IE (z. B. Karil →) für 1 Wo., dann Dosis halbieren (je nach Klinik), anschl. ausschleichen, max. Behandlungsdauer 4 Wo.; kurzfristige Ruhigstellung in Gelenkfunktionsstellung, dann physiother. Mobilisierung unter Kühlung; Ergother. mit milder Hautstimulation; Lymphdrainage, Diadynamik.
-
•
Stadium II: Keine Sympathikusblockade, sondern niederkonzentrierte Plexus- oder Periduralanästhesie evtl. unter Zugabe eines Opioids; Antidepressiva sowie Antikonvulsiva (24.1), zunehmend aktives Üben zur Vorbeugung von Einsteifungen (Physiother. und Ergother.); Kohlensäurebäder.
-
•
Stadium III: Wie Stadium II; zusätzlich Manualther. (auch im Wasser), evtl. Quengelbehandlungen sowie evtl. Hilfsmittelversorgung.
-
•
Ggf. psychosomatische Begleitther. (19.3.5).