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M Medizinwelt

B978-3-437-22474-4.00001-8

10.1016/B978-3-437-22474-4.00001-8

978-3-437-22474-4

Elsevier GmbH

Abschätzen des Verbrennung:9er-Regel nach WallaceVerbrennungsausmaßes (9er-Regel nach 9er-Regel nach WallaceWallace)

[L106]

Sehnennähte

[L106]

Nahttechniken und Rekonstruktionsmöglichkeiten von Gefäßverletzung:NahttechnikGefäßverletzungen. a Fortlaufende Direktnaht. b Direktnaht in Einzelknopfnähten. c Interponat. d Versorgung mit Patch. e Bypass.

[L106]

Nahttechnik bei durchtrenntem polyfaszikulärem NervennahtNerv

[L106]

Oberschenkelextension

[L106]

Insertionspunkte für das Anlegen eines Extensionsdrahts

[L190]

Technik der Zugschraubenosteosynthese. a Bohren des Gleitlochs. b Steckbohrbüchse. c Bohren des Gewindelochs. d Kopfraumfräse. e Längenmessung. f Gewinde schneiden.

[L106]

Korrekter Winkel einer Zugschraube zur Frakturlinie

[L106]

Korrekte und falsche Wahl von Spongiosaschrauben. Ein zu langes Gewinde führt zur Distraktion des Frakturspalts.

[L106]

Platten zur Osteosynthese

[L190]

Funktionsweise von Kompressionsplatten. DCP (Dynamic Compression Plate, a–g) und LC-DCP (Limited Contact Dynamic Compression Plate, h).

[L106]

Winkelstabiles System

[L157]

Marknagelosteosynthese mit proximaler und distaler Verriegelung

[L106]

Femurnagel mit Schenkelhalsschraube Femurnagel

[L157]

Schrauben- und Kirschner-Draht-Osteosynthese bei epi- und suprakondylärer Humerusfraktur im Kindesalter

[links: L255, rechts L106]

Beispiele für Zuggurtungsosteosynthesen bei Olekranon- und Patellafraktur

[L106]

DHS-Implantation. a Platzierung des Führungsdrahts unter BV-Kontrolle in 2 Eb. (entscheidender Schritt der OP). b Vorbohren für die DHS (1 cm kürzer als die gemessene Länge am Führungsdraht). c Situs nach Einbringen von Schraube und Fixationsplatte.

[L190]

GrünholzfrakturGrünholzfraktur

[L106]

Wachstumsanteil der einzelnen Wachstumsfugen am jeweiligen Längenwachstum des Röhrenknochens

[G467]

Einteilung von wachstumsfugenbeteiligenden Frakturen

[L106]

Ursachen für verzögerte Frakturheilung und Pseudarthrosen. Unter diesen Bedingungen prim. Bruchheilung unmöglich. Der im Rahmen der Sekundärheilung entstehende Kallus wird zu Faserknorpel, nicht zu Knochengewebe differenziert.

[L106]

Atrophe und hypertrophe Pseudarthrose

[L190]

Phasen der Wundheilung

Tab. 1.1
Heilungsphasen	Behandlungsziel (Förderung der Selbstheilung)
1. Entzündungsphase (Exsudation)
Trockene Nekrose	Aufweichen der Nekrose, Feuchtigkeit zuführen
Feuchte Nekrose	Wundsekretabsorption, Auflösen von Belägen, feuchtes Milieu erhalten
Infizierte Wunde	Wundreinigung, Wundsekret- und Eiterabsorption
2. Reparationsphase (Granulation)
Beginnend	Förderung und Schutz von Gewebsneubildung
Spät (rot, fest)	Schutz vor Austrocknung und Verkleben
3. Umbauphase (Epithelialisierung)
	Feuchtes Milieu, mechanischer Schutz

Schweregrade einer Verbrühung:SchweregradeVerbrennung:SchweregradeVerbrennung oder Verbrühung

Tab. 1.2
Grad	Schicht	Klinischer Befund	Ausheilung
I	Nur obere Hautschicht	Hautrötung durch Hyperämie, Schwellung, Schmerzen, keine Blasenbildung	Heilt spontan ohne Narben
IIa	Oberflächliche dermale Verbrennung	Blasenbildung, Hautrötung, Schwellung, Schmerzen, Wundgrund nass, Rötung mit Glasspatel wegdrückbar, Blutung bei Nadelstich, Haare und Nägel halten fest	Heilt ohne Narben
IIb	Tiefe dermale Verbrennung	Blasenbildung, Schmerz, Haut anämisch, Rötung nicht wegdrückbar, wenig Schmerzen, Nadelstiche bluten erst bei tiefem Eindringen, Haare halten nicht mehr fest, Nägel halten	Heilt mit Narbenbildung
III	Alle Hautschichten, evtl. auch tiefer gelegene Strukturen	Hautnekrose, Blasenbildung an den Rändern, zentral graufleckige prallharte oder geplatzte Haut, peripher Rötung, Anästhesie in zentralen Anteilen, Nadelstiche auch in der Tiefe nicht spürbar, keine Blutung, Haare und Nägel fallen ab, Verbrennungskrankheit mit Volumenmangelschock, Nierenversagen, Inf. und Sepsis, Multiorganversagen. Ab ca. 15 % verbrannter Körperoberfläche (10 % bei Kindern) Schockgefahr.	Keine Heilung ohne chirurgische Ther., oft Narbenkeloide und Kontrakturen

Tetanusprophylaxe im TetanusprophylaxeVerletzungsfall

Tab. 1.3
Vorgeschichte der Tetanus-Immunisierung (Anzahl der Impfungen)	Saubere, geringfügige Wunden		Alle anderen Wunden¹
	Td²	TIG³	Td²	TIG³
Unbekannt	Ja	Nein	Ja	Ja
0 bis 1	Ja	Nein	Ja	Ja
2	Ja	Nein	Ja	Nein⁴
3 oder mehr	Nein⁵	Nein	Nein⁶	Nein

www.rki.de: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission/STIKO des Robert-Koch-Instituts. Stand August 2015.

Tiefe und/oder verschmutzte (mit Staub, Erde, Speichel, Stuhl kontaminierte) Wunden, Verletzungen mit Gewebszertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversorgung oder Eindringen von Fremdkörpern (z. B. Quetsch-, Riss-, Biss-, Stich-, Schusswunden), schwere Verbrennungen und Erfrierungen, Gewebsnekrosen, septische Aborte

Kinder unter 6 J. T, ältere Personen Td (d. h. Tetanus-Diphtherie-Impfstoff mit verringertem Diphtherietoxoid-Gehalt)

TIG = Tetanus-Immunglobulin, i. A. werden 250 IE verabreicht, die Dosis kann auf 500 IE erhöht werden; TIG wird simultan mit Td/T-Impfstoff angewendet.

Ja, wenn die Verletzung länger als 24 h zurückliegt.

Ja (1 Dosis), wenn seit der letzten Impfung mehr als 10 J. vergangen sind.

Ja (1 Dosis), wenn seit der letzten Impfung mehr als 5 J. vergangen sind.

Durchführung und Indikation von U-NahtU-NahtSehnennahtSehnennahtSchnürsenkelnahtSchnürsenkelnahtPulvertaft-NahtPulvertaft-NahtMatratzennahtMatratzennahtLengemann-AusziehnahtLengemann-AusziehnahtKirchmayr-Kessler-NahtKirchmayr-Kessler-NahtBunnell-NahtBunnell-NahtSehnennähten

Tab. 1.4
Nahttechnik	Indikation (Beispiele)	Durchführung
Kirchmayr-Kessler-Naht	• Fingerbeugesehne • Strecksehne im Bereich des Handgelenks	4–0 PDS-Naht mit je einer gebogenen Nadel an den Enden. Zusätzlich Adaptationsnaht mit 5–0- oder 6–0-Faden.
Lengemann-Ausziehnaht	• Refixation Fingerbeugesehnen • Strecksehnen Handrücken • Refixation ulnares Seitenband Daumengrundgelenk (Skidaumen)	An der Naht befestigter Widerhaken fixiert Sehne an Reinsertionspunkt. Sicherung der Naht mit Bleikugel und Polsterscheibe. Nachteil: Drucknekrosen der Haut; ggf. Distanzhülse verwenden (Abb. 1.2). Nach Einheilung retrograde Entfernung des Widerhakens durch Zug am Ausziehdraht nach Abschneiden der Bleiplombe (alternativ: Mitek^®-Anker mit PDS-Faden; Anker wird nicht entfernt!).
U-, Matratzen-Naht	• Strecksehne Fingerendglied • Readaptation flacher Sehnen	4–0 PDS-Faden. Knüpfen der Naht ohne Spannung, um ein Durchschneiden durch die Sehne zu vermeiden.
Bunnell-Naht	• Achillessehne • Bizepssehne	Beidseits mit geraden Nadeln armierter PDS-Faden. Gleichzeitig kreuzweises Durchstechen der Sehne (um Durchtrennen der Naht mit Nadel zu vermeiden), sog. Schnürsenkelnaht.
Pulvertaft-Naht	• Sehnentranspositionen • Achillessehnenplastik	Durchflechtung der Sehnen mit überlanger „Ersatzsehne“. Sicherung der Ein- und Austrittsstellen mit 4–0- bis 6–0-Faden. Nachteil: Naht trägt stark auf.

Einteilung der Nervenverletzungen nach NeurotmesisNeurapraxieNervenläsion:KlassifikationAxonotmesisSutherland

Tab. 1.5
Grad	Ausmaß der Schädigung
I	Neurapraxie: Axon noch intakt, keine Waller-Degeneration des Nervs.
II	Axonotmesis: Axon durchtrennt, Endoneuralrohr intakt. Waller-Degeneration distal der geschädigten Stelle. Regeneration von prox. mit mögl. Wiederherstellung des Nervs.
III	Axone und Endoneurium durchtrennt. Faszikelstruktur und Epineurium intakt. Durch Narbenbildung gestörte Regeneration mögl.
IV	Axone, Endoneurium und Faszikelhülle durchtrennt. Nur noch Epineurium intakt. Gestörte Regeneration durch Narbenbildung wahrscheinlich.
V	Neurotmesis: Nerv komplett durchtrennt. Spontane Regeneration durch fehlende narbige Leitstrukturen (sog. Bünger-Bänder) unwahrscheinlich → operative Ther.

TrümmerfrakturTrümmerfrakturTorsionsfrakturSchrägfrakturQuerfrakturMeißelfrakturMehrfragmentfrakturKompressionsfrakturFraktur:KlassifikationFraktur:DislokationDefektfrakturBiegungsfrakturAbscherfrakturAbrissfraktur:DefinitionFrakturklassifikationen

Tab. 1.6
Einteilung nach Art des Verletzungsmechanismus’
Biegungsfraktur	Mit Biegungskeil
Torsionsfraktur	Mit spiralförmiger Frakturlinie
Kompressionsfraktur	Durch Einstauchung eines zentralen Gelenkflächenanteils
Abscherfraktur	„Flake Fracture“, zwischen abgestütztem und nicht abgestütztem Knochen
Abrissfraktur	Von Bandansätzen und Sehnenansätzen
Meißelfraktur	Am Radius oder Tibiakopf
Einteilung nach Verlauf der Frakturlinie
Schrägfraktur	Mit kurzem oder langem Verlauf
Querfraktur	Senkrecht zur Längsachse des Knochens verlaufende Fraktur
Defektfraktur	Mit Verlust von Knochensubstanz
Einteilung nach der Art der Dislokation
Seitverschiebung (Dislocatio ad latus)	Lateral, medial, ventral, dorsal; ¼, ⅓, ½ Kortikalisbreite bzw. Schaftbreite
Längsverschiebung (Dislocatio ad longitudinem)	Mit Verkürzung (cum contractione), mit Verlängerung (cum distractione), Angabe in cm
Achsenknick (Dislocatio ad axim)	Varus, Valgus, Antekurvation, Rekurvation, Angabe in Winkelgraden
Drehfehler (Dislocatio ad peripheriam)	Iro., Aro., Angabe in Winkelgrad, Bezugsgröße ist jeweils das distale Fragment
Einfache Fraktur	Mit 2 Fragmenten
Mehrfragmentfraktur	Mit 3–6 Fragmenten
Trümmerfraktur	Mit > 6 Fragmenten
Frakturklassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO)
AO-Frakturklassifikation der langen Röhrenknochen (25) AO-Frakturklassifikation des Handskeletts (25)
Weitere Frakturklassifikationen
Zahlreiche andere lokalisationsspezifische Klassifikationen, z.B. Klassifikation der medialen SHF nach Pauwels (13.1.10).

Steinmann-NagelKirschner-DrahtExtensionssysteme

Tab. 1.7
System	Beschreibung	Vorteil	Nachteil
Kirschner-Draht (KD)	• 1,8–2,0 mm Durchmesser • Wird in Bügel eingespannt • Zug am Bügel	• Wenig traumatisierend • Bügel kann bei Reposition als Griff dienen • Exzentrischer Zug möglich	• Motorisches Einbohren • Zielen schwieriger • Draht verschiebt sich leicht im Knochen • Inf. häufiger
Steinmann-Nagel (SN)	• Durchmesser 3,5–5 mm • Zug direkt am Nagel oder Bügel	• Einbringen mit Handgriff ohne Motor • Zielen und Treffen sicherer • Nagel rutscht selten	Größerer Fremdkörper

Anhaltswerte für Nachbehandlung operativ versorgter Frakturen der oberen Extremität (Zahlenangaben beziehen sich auf den OP-Termin)Unterarm:FrakturOlekranon:FrakturOberarm:FrakturMetallentfernungFraktur:NachbehandlungFraktur:MetallentfernungFraktur:Bewegungstherapie

Tab. 1.8
Frakturlokalisation	Art der OP	Ruhigstellender Verband		Bewegungstherapie (Wochen)		Erwarteter knöcherner Durchbau (Wochen)	Metallentfernung (Mon.)
Frakturlokalisation	Art der OP	Art	Dauer in Wo.	Vorsichtig ab	Uneingeschränkt	Erwarteter knöcherner Durchbau (Wochen)	Metallentfernung (Mon.)
Oberarm	Bündelnagelung, Plattenosteosynthese	–	–	Sofort	4–6	10–12	(12–18)
Distaler OA, Ellenbogengelenk	Schraubenosteosynthese, Spickdrähte, ⅓-Rohrplatte	Dorsale OA-Gipsschiene	2–3	1–2	5–6	8–12	6
Olekranon	Zuggurtung	–	–	Sofort	3	12–16	6–10
Unterarm	Plattenosteosynthese (kleine DC-Platte)	–	–	Sofort	2	8–12	18–24

Anhaltswerte für die Nachbehandlung operativ versorgter Frakturen der unteren Extremität (Zahlenangaben beziehen sich auf den OP-Termin)Unterschenkel:FrakturUnterschenkel:FrakturTibiakopffraktur:NachbehandlungTibiakopffraktur:NachbehandlungTibia:FrakturTibia:FrakturSprunggelenk:FrakturSprunggelenk:FrakturSchenkelhalsfraktur:NachbehandlungSchenkelhalsfraktur:NachbehandlungPatella:FrakturPatella:FrakturMetallentfernungMetallentfernungFemurfraktur:NachbehandlungFemurfraktur:Nachbehandlung

Tab. 1.9
Frakturlokalisation	Art der OP	Teilbelastung ab	Vollbelastung ab	Erwarteter knöcherner Durchbau (Wochen)	Metallentfernung (Mon.)
Medialer Schenkelhals	Osteosynthese (Schrauben, DHS)	Stabil – 0	12.–16. Wo.	20–26	12–18
Medialer Schenkelhals	Hüftendoprothese	0	Sofort (zementiert)	0	0
Prox. Femur	Osteosynthese (Winkelplatte)	2.–6. Wo.	8.–12. Wo.	12–16	12–18
Prox. Femur	Prox. Femurnagel	2.–6. Wo.	8.–12. Wo.	12–16	12–18
Mittleres und distales Femur	Plattenosteosynthese	8.–12. Wo.	16.–20. Wo.	16–26	24–36
	Mehrfragmentbruch und Spongiosaplastik	12.–16. Wo.	20.–24. Wo.	20–26	24–36
	Marknagelung	3.–4. Wo.	6.–12. Wo.	16–26	24–36
Patella	Zuggurtung	2. Wo.	6. Wo.	20–24	8–12
Tibiakopf	Schrauben + Plattenosteosynthese + Spongiosaplastik	12.–14. Wo.	16.–20. Wo.	16–20	10–18
Unterschenkelschaft	Plattenosteosynthese	5.–6. Wo.	12.–16. Wo.	12–26	18–24
	Mehrfragment- bzw. Etagenbruch + Spongiosaplastik	8.–12. Wo.	16.–20. Wo.	16–26	18–24
	Marknagelung	2.–3. Wo.	4.–6. Wo.	12–26	24
Distale Tibia (Pilon tibiale)	Platten- und Schraubenosteosynthesen	10.–14. Wo.	16.–18. Wo.	12–16	8–12
Sprunggelenk	Zuggurtung, ⅓-Rohrplatte, Schrauben	6. Wo.	8. Wo.	8–12	6–12
Sprunggelenk	Syndesmosenschraube				Stellschraubenentfernung vor Volllast (i. d. R. nach 6 Wo.)

Durchschnittliche Konsolidierungszeit kindlicher Frakturen (in Wo.) mod. nach von Fraktur:KonsolidierungsdauerFraktur:KonsolidierungsdauerLaer

Tab. 1.10
	Bis 5 J.	5–10 J.	> 10 J.
Klavikula	1	2	2–3
Humerus
• Proximal stabil	1	1–3	2–3
• Proximal instabil	1	2–3	3
• Schaftmitte	2	3–4	4–6
• Suprakondylär	1–2	2–3	3–4
• Condylus radialis	3	3–4	4
• Condylus ulnaris Y-Fraktur	2–3	3	3–4
• Epicondylus ulnaris (+ Ellenbogenluxation)	2–3	2–3	3
Proximales Radiusende	1	2	2–3
Olekranon	1	2–3	3–4
Radiusköpfchen- und Ellenbogenluxation	–	3	3
Vorderarmschaft	3	4	4–6
Distaler Radius und Vorderarm	2	3–4	4–5
Epiphysenlösung distaler Radius	2	2–3	3–4
Handwurzel	–	4–6	6–12
Mittelhand
• Subkapital und basal	–	2	2–3
• Schaft	–	3–4	4–6
Finger subkapital und Basisschaft	1–22–3	23–4	2–34–8
Femur
• Schenkelhals	–	4–6	6–12
• Subtrochantär	3–4	4–5	4–6
• Schaft	1–3	4–5	4–6
• Kondylen	2–3	3–4	4
Tibia und Unterschenkel
• Eminentia	–	3–4	4–6
• Proximale Metaphyse	2–3	3–4	4
• Schaft	2–3	3–5	4–6
• Supramalleolär und Gelenk (OSG)	2–3	3–4	4–5
Fußwurzel und Kalkaneus	–	4–8	6–12
Mittelfußbasis und subkapital	2–3	3	3–4
Zehen	1	1–2	2–4
Fibulotalarer Bandapparat, Ausriss knöchern	–	3	3–4

Klassifikationen der wachstumsfugenbeteiligenden Frakturen nach Salter bzw. Salter-KlassifikationAitken-KlassifikationAitken

Tab. 1.11
Salter	Aitken	Frakturtyp
I	0	Reine Epiphysenlösung ohne metaphysärer Beteiligung
II	1	Epiphysenlösung mit metaphysärem Keil
III	2	Epiphysenfraktur
IV	3	Fraktur der Epiphyse mit metaphysärem Keil
V	4	Stauchungstrauma (crush) der Wachstumszone ohne Lösung oder Fraktur

Phasenverlauf des komplexen regionalen Schmerzsyndroms

Tab. 1.12
Phase	Klinischer Befund	Röntgen
Akutstadium: Entzündung	Hyperämie, durch autonome Dysregulation bedingte ödematöse Schwellung, betroffene Extremität kühler oder wärmer als die Gegenseite, starker Spontan- und Belastungsschmerz; Haut überwärmt, oft glänzend. Teilweise Hyper- oder Hypoalgesie, Hyper- oder Hypoästhesie. Meist 2–8 Wo. nach Ereignis	2–4 Wo. nach Beginn der Erkr. diffuse fleckige Entkalkung der Knochen der betroffenen Extremität oder Region
Intermediärstadium: Dystrophie	Allmähliche Schwellungsrückbildung. Die Schmerzen lassen nach, aber noch deutlicher Bewegungsschmerz; blass-zyanotische, kühle „Glanzhaut“. Deutliche Bewegungseinschränkung durch Weichteilatrophie, evtl. vermehrte Behaarung	Weiter fleckige Entkalkung, zunehmende Ausdünnung der Kompakta, Aufweitung des Markraums und Rarefizierung der Spongiosa
Endstadium: Atrophie	Nach 6–12 Mon. zunehmende Funktionsstörung infolge Muskelatrophie, Fibrosierung von Kapseln und Bändern → Kontrakturen. Kälteempfindliche, blasse, atrophische Haut	Diffuse Osteoporose ohne fleckiges Erscheinungsbild. Typisches Bild von „Glasknochen“ durch ausgedünnte Kompakta

Grundlagen der unfallchirurgischen Versorgung

Steffen Breusch

Hans Mau

Dorien Schneidmüller

1.1

Vorgehen (kein Mehrfachverletzter)2
1.2

Wunden3
- 1.2.1
  Wundheilung3
- 1.2.2
  Mechanisch bedingte Wunden3
- 1.2.3
  Thermische Wunden5
- 1.2.4
  Chemische Wunden7
- 1.2.5
  Konservative Wundbehandlung8
- 1.2.6
  Operative Wundversorgung10
- 1.2.7
  Komplikationen der Wundbehandlung15
1.3

Subluxationen und Luxationen15
1.4

Frakturen17
- 1.4.1
  Ätiologie und Frakturklassifikationen17
- 1.4.2
  Offene Frakturen18
- 1.4.3
  Klinik und Diagnostik bei Frakturen19
- 1.4.4
  Konservative Frakturbehandlung20
- 1.4.5
  Operative Frakturbehandlung23
- 1.4.6
  Knochentransplantation31
- 1.4.7
  Therapiekontrolle und Frakturheilung32
- 1.4.8
  Frakturen im Erwachsenenalter33
- 1.4.9
  Frakturen im Kindesalter Dorien Schneidmüller36
- 1.4.10
  Frakturen beim alten Menschen44
- 1.4.11
  Komplikationen der Frakturbehandlung44

1.1

Vorgehen (kein Mehrfachverletzter)

Versorgung Mehrfachverletzter 2.3.

Diagnostik

Unfallanamnese

•

Art, Ausmaß, Dauer der Gewalteinwirkung, Eigen- oder Fremdverschulden, Arbeits- oder Privatunfall, Datum und Uhrzeit der Verletzung, Verhalten nach dem Unfall.unfallchirurgische Versorgung
•

Evtl. erstbehandelnder Arzt und bisherige Unfall:AnamneseTher., Erstereignis oder rez. Trauma.
•

Tetanusschutz? Möglichst anhand Impfausweis Impfstatus kontrollieren (1.2.5).

Wichtig

Exakte Dokumentation:UnfallanamneseDokumentation der Unfallanamnese, der klin. und apparativen Befunde bei frischen Verletzungen bzw. Unfallfolgezuständen. Häufig spätere arbeits- oder versicherungsrechtliche Gutachten (Fotodokumentation).

Arbeitsunfall

•

Kriterien des Arbeitsunfalls, versicherter Personenkreis 22.3.1.
•

Aufgaben des Kassenarztes bzw. D- oder H-Arztes 21.

Untersuchung

•

Groborientierend: Fehlstellungen, Fraktur, Luxation, Amputation, Weichteilschaden (geschlossen/offen), Sehnen-, Nerven-, Gefäßverletzung.
•

Wundinspektion:Untersuchung:Unfall Gefäßstümpfe? Blutung? Frei liegende Sehnen- oder Nervenenden oder Knochen? Größe und Tiefe der Verletzung eruieren, ggf. in LA (3.3). Bei V. a. Entzündung Punktion oder Abstrichabnahme vor Antibiotikather.
•

Funktionsuntersuchung: Funktionsausfälle ausschließen, z. B. oberflächliche und tiefe Beugesehnen der Finger, Durchblutung, Sensibilität.
•

Begleitverletzungen?

Apparative Diagnostik

•

Rö: Bei V. a. knöcherne Begleitverletzung oder Fremdkörpereinsprengung (z. B. Metallsplitter). Prinzipiell in 2 senkrecht aufeinanderstehenden Eb., angrenzende Gelenke bei Extremitätenverletzungen mit abbilden.
•

Sono: Bei V. a. Sehnenverletzung, Muskelfaserriss, Hämatom, Gelenkerguss, kindl. Verletzungen, Weichteilfremdkörper.
•

Labor: 8.1, Diagn. bei Entzündungen, Infekt.
•

CT: Bei SHT, evtl. bei WS- oder Beckenverletzung (ggf. mit 3-D-Rekonstruktion).
•

Angiografie: Bei V. a. Gefäßverletzung im Extremitätenbereich bei Angiografie:Unfalldopplersonografisch nicht nachweisbarem Puls.
•

EMG, NLG u. a. elektrophysiol. Untersuchungen: Bei neurol. Schäden zur Dokumentation von Lokalisation und Ausmaß der Schädigung. Differenzierung in frische oder alte Läsion.

Differenzialdiagnosen

Bei bekannter Anamnese unproblematisch. Bei chem. oder Strahlungsverletzungen an Ulzera anderer Genese denken, z. B. Ulcus cruris, AVK, Malum perforans.

1.2

Wunden

1.2.1

Wundheilung

•

Unterschieden werden prim. und sekundäre Wundheilung. Dabei werden verschiedene Phasen, nach denen sich die Wundbehandlung richten sollte, durchlaufen (Tab. 1.1).
•

Prim. Heilung erfolgt komplikationslos mit WundheilungRestitutio ad integrum. Keine spezielle Wundbehandlung erforderlich.
•

Sekundärer Heilungsverlauf wird durch adäquate Wundbehandlung beschleunigt.

Therapeutika

•

Reinigung: Z. B. Ringer-Lösung, Fibrolan^®, Lavasept^®, Braunovidon^®.
•

Wundauflagen:
- –
  Reinigungsphase: z. B. Fibrolan^®, Combiderm N^®, Comfeel^®, Hydrogel^®.
- –
  Granulationsphase: z. B. Primamed^®, Varihesive E^®, Kaltostat^®, Tenderwet^®.
- –
  Epithelisierungsphase: z. B. Varihesive extra dünn^®, Comfeel transp.^®, Jelonet^®.
- –
  Exsudierene Wunden: z. B. Allevyn^® Vakuumtherapie, z. B. PICO^®, V. A. C. ^®

1.2.2

Mechanisch bedingte Wunden

Schnitt-, Stich-, Riss-, Quetsch-, Platzwunde, Sägeverletzung

Charakteristika

•

Auf Fremdkörpereinsprengung und Begleitverletzungen (z. B. Sehnen, Nerven) achten.Wunden:mechanisch bedingtStichwundeSägeverletzungRisswundePlatzwunde
•

SchnittwundeBei Penetrationsverletzung häufig kleine QuetschwundeWunde, aber Verletzung tiefer gelegener Strukturen.

Therapie

1.2.5, 1.2.6.

Schürfwunde

Charakteristika

•

Epidermisdefekt.
•

Tiefe Schürfung, u. U. bis in die Lederhaut Schürfwundereichend.
•

Je nach Unfallmechanismus erhebliche Verschmutzung.

Therapie

•

Sorgfältige Reinigung mit steriler Bürste und Lavasept^® in LA (3.3).
•

Phasenabhängige Wundauflage.

Biss- und Kratzwunden

Charakteristika

•

Tier- und Menschenbisse.
•

BisswundeBisswunden gelten immer als infiziert und Kratzwundedürfen daher (evtl. mit Ausnahme des Gesichts) nicht primär genäht werden.
•

In die gleiche Kategorie gehören Verletzungen mit kontaminierten Gegenständen, z. B. Fleischereimesser, Dosenöffner, alte Konservendosen.

Therapie

•

Sofortige Wundreinigung, offene Wundbehandlung (1.2.5), ggf. Sekundärversorgung.
!

Tetanusschutz ausreichend? Wichtig: Tollwutschutzimpfung indiziert? (1.2.5).
•

Engmaschige Kontrollen erforderlich.

Décollement

Charakteristika

•

Durch tangentiale Gewalteinwirkung entstandene Abscherung der Haut vom Unterhautzellgewebe, u. U. mit Untergang des subkutanen Fettgewebes.
•

Offen unter Bildung von Hautlappen oder Décollementgeschlossen möglich.
•

Problem: Insuffiziente Durchblutungssituation im abgescherten Hautareal.

Therapie

•

Wundversorgung (1.2.5, 1.2.6).
•

Bei großflächigem Décollement Gipsruhigstellung und stationäre Aufnahme.
•

Ambulante Pat. engmaschig kontrollieren.
•

Bei Auftreten von Nekrosen phasenabhängige Wundbehandlung und sekundär plastische Maßnahmen zur Defektdeckung.

Radspeichenverletzung

Charakteristika

•

Häufige Rückfußverletzung von Kleinkindern, die auf ungeeignetem Fahrradsitz saßen.
!

Knöcherne Verletzungen des Fußes Radspeichenverletzungund Sprunggelenks ausschließen.
•

Beurteilung des Schadens im Rö aufgrund der noch großenteils knorpelig angelegten Knochen oft schwierig.
•

Häufig Entwicklung sekundärer Hautnekrosen durch primär nicht sichtbare geschlossene Abscherverletzung.

Therapie

•

Großzügige Ind. zur Ruhigstellung.
•

Immer zum ersten Verbandswechsel Pat. nochmals einbestellen.
•

Behandlung im Übrigen nach im Vordergrund stehender Wundform (z. B. Schürfung, Décollement).

1.2.3

Thermische Wunden

Unterkühlung und Erfrierung

Charakteristika

•

Absinken der Körperkerntemperatur < 35 °C.Wunden:thermische
•

UnterkühlungBegünstigende Faktoren: Hohes Alter, geringes ErfrierungKörpergewicht, Alkoholkonsum, Hypothyreose.
•

Ab 32 °C zunehmende Somnolenz und Reaktionseinschränkung. Ab 30 °C Bewusstseinsverlust. Gefahr von Kammerflimmern bei Körpertemperaturen < 30 °C.

Diagnostik

•

Am Anfang (34–36,5 °C) Kältezittern, später zunehmend Somnolenz (30–34 °C) bis zur tiefen Bewusstlosigkeit und Koma (< 30 °C).
•

EKG: J-Welle, Bradykardie, Rhythmusstörungen.
•

Flache Atmung, erhöhter Muskeltonus.
•

Labor: CK ↑, Azidose, Hyperglykämie. Bei plötzlicher Abkühlung, z. B. Sprung ins kalte Wasser, aufgrund vasovagaler Reflexe reflektorischer Herz-Kreislauf-Stillstand möglich (sog. „Kälteschock“).
•

Erfrierungen bieten ein ähnliches Bild wie KälteschockVerbrühungen: Rötung, evtl. Blasenbildung, Nekrosen.

Therapie

•

Prinzip: Rasche Unterkühlung → rasche Anhebung der Körpertemperatur; langsame Unterkühlung → langsame Wiedererwärmung durch Erhöhung der Raumtemperatur, Wolldecken. Bei starker Unterkühlung ggf. zusätzlich warmes Vollbad (ca. 37 °C Wassertemperatur) oder erwärmte Ringer-Lösung infundieren. Evtl. heiße Getränke.
•

Keine periphere Wiedererwärmung bei Schlafmittelvergiftungen.
•

Hautläsionen bei Erfrierungen analog den Verbrennungen behandeln. Ggf. Grenzzonenamputation.

Verbrennung und Verbrühung

Klinik

Multiorganversagen: Primär direkte thermische Zellschädigung durch Minderperfusion und Ischämie → Freisetzung vasoaktiver Mediatoren beim Zelluntergang → sekundäre Organschädigung (v. a. Lunge und Niere) bis hin zum Multiorganversagen.

Aussehen Verbrennungder verletzten Region: Je nach Verbrennungs- Verbrühungoder Verbrühungsursache unterschiedlich: Stromverletzung gelb-weiß (Koagulationsnekrose), Flammen braun-schwarz, Dampf blass-weißlich.

Ausmaß einer thermischen Verletzung: Häufig primär nicht ersichtlich (gilt auch für Sonnenbrand) und oft erst nach Tagen beurteilbar, wenn sich Nekrosen demarkieren (Abb. 1.1).

Therapie

Entscheidend für Prognose ist die Erstversorgung.

•

Entfernung aller Kleidung über der Verbrennungsregion, festgeklebte Kleidung zunächst belassen und evtl. in Narkose entfernen; nicht abreißen → Wunde wird größer, erhöhte Inf.-Gefahr. Brandwunden steril abdecken, z. B. mit Metalline-Kompressen; keine Brandsalben.
•

Kühlung: Sofortige Kühlung der verbrannten Region, bis der Schmerz nachlässt (klares, ca. 12–18 °C warmes Leitungswasser, ca. 20 Min.). Dadurch Verringerung des „after burning“. Bei Bewusstlosen stabile Seitenlage, bei Inhalationstrauma Oberkörper erhöht, sonst Schocklage mit erhöhten Beinen.
•

Schmerzther.: z. B. Morphin 5–10 mg i. v. bzw. 0,125–0,25 Schmerztherapie:Verbrennungmg/kg KG Esketamin (Ketanest-S^®) i. v. (24.1).
•

Volumensubstitution: Reichlich E'lythaltige Flüssigkeit entweder zu trinken geben oder als Infusion. Primär 1.000–1.500 ml Ringer-Laktat. (Keine kolloidalen Lösungen: Entziehen der geschädigten Zelle noch mehr Flüssigkeit und erschweren die Reduktion des Ödems.) Im weiteren Verlauf Volumenther. nach der Volumentherapie:VerbrennungBaxter-Formel:
- –
  Erw. 4–6 ml (Kinder Baxter-Formel4–8 ml) Ringer-Laktat × kg KG × verbrannte Oberfläche nach der 9er-Regel pro 24 h.
- –
  Von dieser Menge ⅔ innerhalb der ersten 8 h infundieren.
- –
  Ziel: Urinausscheidung > 30 ml/h; ansonsten mehr Volumen anbieten.
•

Tetanusprophylaxe (1.2.5).
•

Bei Inhalationsverletzung (schlechtere Prognose) Dexamethason-Aerosol initial 4–5 Hübe, dann weiter alle 10 Min. je 2 Hübe; evtl. zusätzlich Theophyllin 200–400 mg i. v. (Euphylong^®). Frühzeitige Intubation.
•

Klinikeinweisung in Spezialklinik für Verbrennungsverletzte (Vermittlungsstelle für Schwerverbrannte: Tel.: 040/4 28 51 39 98; http://rettungsdienst.bdsoft.de/index.htm?/rettungsdienst/grundlagen/verbrennungszentren.htm):
- –
  Ab 15 % verbrannter Körperoberfläche Grad II beim Erw. (Tab. 1.2)
- –
  Ab 5 % Grad III beim Erw.
- –
  Ab 5 % Grad-II- oder -III-Verbrennung bei Kindern.
- –
  Bei Verbrennungen im Genitale oder Gesicht.
- –
  Bei Säuglingen und Kleinkindern, älteren Pat.
- –
  Inhalationsverletzungen (toxisches Lungenödem).
- –
  Schwere Begleitverletzung.

Kein Kortison, keine Katecholamine

Aufgrund der Abwehrschwächung möglichst kein Kortison in der Akutphase. Ebenso keine Katecholamine (außer bei Reanimation): Verstärkte Verbrennungswirkung durch periphere Minderperfusion.

1.2.4

Chemische Wunden

Pathophysiologie

Zwei Schädigungsursachen:

•
Direkte Ätzwirkung und Vergiftung durch Wunden:chemischeResorption von Schadstoffen.
•
Hauptgefahr der Ingestionsverletzung: Ödembildung → Verlegung der Atemwege → konsekutive respiratorische Insuff. bzw. Aspiration der ätzenden Flüssigkeit durch Würgereiz und Erbrechen.

Diagnostik

•

Hautschäden entsprechen in den Schweregraden denen bei Verbrennungen.
•

Laugenverätzung: Im Bereich der Schleimhaut blass-rötliche Schwellung Laugenverätzungund sulziges Aussehen.
•

Säureverätzung: Im Bereich der Schleimhäute bilden sich Beläge.

Therapie

•

Ziel: Verdünnung der ätzenden Substanz.Säureverätzung
•

Bei Haut- und Augenverletzungen ausgiebige Spülung mit Leitungswasser oder Ringer-Lösung.
•

Bei Ingestionsverletzungen reichlich Flüssigkeit trinken lassen (Ausnahme: Detergenzien → Schäumung → Aspirationspneumonie).
- –
  Bei Glottis- und Larynxödem frühzeitige Intubation.
- –
  Magenspülung, falls Verletzung nicht länger als 3 h zurückliegt (nur falls kein Hinweis auf Ösophagusverletzung).
- !
  Aufgrund der zahlreichen KO-Möglichkeiten Klinikeinweisung.

1.2.5

Konservative Wundbehandlung

Therapieziele

•

Prim. Wundheilung durch Keimreduktion.
•

Verhütung einer Sekundärinf.Wunden:konservative Behandlung
•

Erzielung des kosmetisch besten Ergebnisses.

Indikationen

•

Oberflächliche, glattrandige, nicht dehiszente Wunden.
•

Vorliegen einer KI zur prim. chir. Wundversorgung.

Vorgehen

Oberflächliche Wunden: Versorgung z. B. mit Leukostrip^®-Pflastern bei glattrandigen Schnittwunden oder bei sauberen Schürfwunden mit Mepithel^®-Wundauflage (nicht haftendes Silikongumminetz. Vorteil: Kein Aufweichen und Ödem durch Salbenauflage.).

KI der prim. chir. Wundversorgung: Bisswunden, Schussverletzungen, infizierte oder potenziell mit hochpathogenen Keimen kontaminierte Wunden.

Ther.:

•

Wunden älter als 6–8 h: Verbände mit lokalen Antiseptika (z. B. Braunol^®-Salbe und Sofra-Tüll^®), evtl. Sekundärnaht nach 3–4 d bei fehlenden Entzündungszeichen.
•

Kontaminierte und infizierte Wunden: Für ungestörten Sekretabfluss sorgen. Nach Auflegen eines nicht haftenden Verbands mit lokalen Antiseptika Sekundärheilung mit sauberer Granulation anstreben. Wunden:infizierteRuhigstellung in Gipsverband oder geeigneter Fertigschiene.
•

Phlegmonöse Entzündungen, Allgemeinsymptome (z. B. Fieber) oder Lymphangitis/Lymphadenitis:
- –
  Ruhigstellung (Nachbargelenke!), Hochlagerung.
- –
  Antibiotikather., z. B. Cefalexin 2–4 g/d p. o. (z. B. Oracef^®), Kinder 25–100 mg/kg/d als Saft.
- !
  Abstrich vor Antibiose.
- –
  Nach Eingang der bakteriologischen Untersuchung ggf. Umsetzen des Antibiotikums gemäß Resistenzlage. Blutabnahme und Kontrolle der Entzündungsparameter (CRP, BSG, BB).
- –
  Engmaschige ein- bis zweitägige klinische Kontrollen.
- –
  Bei ausgeprägtem klinischem Befund, bekannter Abwehrschwäche (z. B. Diab. mell.) oder unklaren sozialen Verhältnissen frühzeitige stationäre Ther. und i. v.-Antibiose.
- –
  Bei fehlendem Rückgang der Entzündung ggf. Kontrollabstrich → Erregershift, Resistenzentwicklung, Pilzinf.? (8.2: Ther.-Prinzipien bei Inf.).

Tetanusimpfung

Tab. 1.3.

Aktive Immunisierung Erwachsener bei fehlender Grundimmunisierung

•

3 Inj. von je 0,5 ml Wunde(n):TetanusimpfungTetanustoxoid i. m. (z. B. Impfung:TetanusTetanol^®).
•

Abstand zwischen den Tetanusprophylaxeersten beiden Impfungen 3 Wo., zwischen 2. und 3. Prophylaxe:TetanusImmunisierung ½ J.
•

Nach 10 J. oder im Verletzungsfall Auffrischung.
•

Schwangere können ohne Gefahr einer Embryopathie geimpft werden.

Postexpositionelle Immunisierung

•

0,5 ml Tetanustoxoid (z. B. Tetanol^®) bzw. 250 IE Tetanus-Immunglobulin (z. B. Tetagam^®) tief i. m., bei Simultanimpfung nicht beide Impfstoffe an gleicher Lokalisation injizieren.
•

Bei oberflächlichen Bagatelltraumen (Insektenstich, kleinflächige Verbrennung II. Grads) kann auf Passivimmunisierung verzichtet werden.
•

Impfausweis mit eingetragenen Daten für 2. und 3. Aktivimmunisierung mitgeben.
•

Bei Kindern < 6 J. DT-Impfstoff verwenden (z. B. DT Vaccinol^®).
•

Bei stark verschmutzten Wunden ggf. doppelte Dosis Tetanusimmunglobulin.

1.2.6

Operative Wundversorgung

Grundlagen

Wunden:Therapie

Klinische Untersuchung vor Lokalanästhesie

Überprüfung von DMS. Andernfalls werden Begleitverletzungen (z. B. Gefäß-, Nerven- oder Sehnenverletzungen) übersehen bzw. erst nach der durchgeführten Versorgung diagnostiziert.

Grundsatz: Wunden:operative TherapiePrim. Wundversorgung nur innerhalb der ersten 6–8 h nach dem Trauma. Danach ist die Wunde als kontaminiert zu betrachten und muss als solche behandelt werden. Bei ausbleibenden Inf.-Zeichen frühzeitige Sekundärnaht nach 3–4 d anstreben.

Säubern der Wunde: Auswaschen und Säubern der Wunde z. B. mit Savlon^®, Lavasept^®, Wasserstoffperoxid. Bei ausgedehnten und stark verschmutzten Wunden kann Allgemeinanästhesie indiziert sein.

Asepsis: Chirurgische Händedesinfektion und sterile Handschuhe. Hautdesinfektion OP-Gebiet, sterile Abdeckung, ggf. Blutsperre. Fremdkörper vollständig entfernen. Bei Kopfplatzwunden Austasten des Wundgrunds auf knöcherne Stufe.

Wundrandexzision (nach Friedreich): Sparsames Entfernen avitalen und verschmutzten Gewebes. An Händen und Gesicht aus funktionellen und kosmetischen Gründen keine Wundausschneidung.

Sorgfältige Friedreich-WundexzisionBlutstillung: Elektrokoagulation oder Ligatur (in der Kopfschwarte meist überflüssig). Wenn nötig, Erweiterung des Hautschnitts entlang der Hautspaltlinien (v. a. im Handbereich wichtig zur Vermeidung von Kontrakturen). Bei Fingerverletzungen Blutsperre mit Gummizügel und Kocher-Klemme.

Spannungsfreier Wundverschluss: Bei sicherer Adaptation mit Einzelknopf-, Donati- oder Allgöwer-Naht (3.4.4), z. B. mit Seralon^®. Kopfplatzwunde 2–0 oder 3–0, Gesicht 5–0 oder 6–0, Finger 4–0 oder 5–0. Bei tiefen, taschenreichen Wunden Drainage (Lasche, Redon) einlegen.

Ruhigstellung: Bei großen oder infektionsgefährdeten Wunden mit Kunststoff- oder Gipsschiene. Primär kein zirkulärer Gipsverband (Hautläsionen durch Ödem, keine Wundinspektion möglich).

Sehnenverletzung

•

Prim. Sehnennaht innerhalb von 8 h anstreben (Tab. 1.4).
!

Sehne:WundversorgungKI: Kontaminierte Wunde, prim. SehnennahtWeichteildeckung nicht mögl. → frühsekundäre Naht.
•

NB: Entlastung der Naht für 5–6 Wo. Passive oder aktiv assistive Beübung frühzeitig, um Verklebungen des Gleitgewebes zu vermeiden (9.3.18: Fingerbeugesehnenverletzung). Cave: Passive Übungen unter Anspannung der Naht.

Gefäßverletzung (End-zu-End-Anastomose)

Technik: Bei großkalibrigem Gefäß kurzstreckige Freilegung der Gefäßenden. Atraumatisches Abklemmen der Gefäße (um Intimaläsion zu vermeiden) und Spülung der Lumina mit Heparin-Lösung. Bei arteriellen Gefäßen Resektion der Adventitia um ca. 2 mm. Spannungsfreie Adaptationsnaht an der Gefäßrückseite (Knoten außen!). Weiter fortlaufende Naht z. B. mit doppelt armiertem Nylonfaden 5–0 (Abb. 1.3). Mit anatomischer Pinzette arbeiten. Nach fertiggestellter Naht einmalig 10.000 IE Heparin i. v.

NB: Ruhigstellung in Beugung, Gefäßverletzung:Wundversorgungregelmäßige Kontrolle der Durchblutung.

Periphere Nervenverletzung

Ätiologie

Offene Nervenverletzung: Verletzung und Freilegung eines peripheren Nervs durch direktes Trauma (z. B. Glasschnittverletzung, Verkehrsunfall, Verletzung durch Arbeitsgeräte).

Geschlossene Nervenverletzung: Funktionsstörung des Nervs durch Kompressions-, Dehnungs-, Abriss- oder Ausrissverletzung (auch nach längeren OPs unter Blutleere oder durch falsche OP-Lagerung möglich, z. B. Peroneusläsion).

Einteilung

Tab. 1.5.

Klinik

•

Lokalisationsabhängige Störung sensibler Qualitäten im typischen Innervationsgebiet.
•

Schwächung bis Ausfall der Kennmuskeln.
•

Frei liegende Nervenstümpfe an typischer Stelle (z. B. N. medianus bei volarem Schnitt am Handgelenk).

Apparative Diagnostik

•

Evtl. EMG, NLG.
•

Angiografie zum Ausschluss einer begleitenden Gefäßverletzung.

Therapie

Konservative Therapie

•

Nur bei geschlossener Nervenverletzung ohne Kontinuitätsunterbrechung. Bei Nervendurchtrennung Gefahr der Neurombildung und fehlende Leitstruktur für nachwachsende Axone.
•

KG und Faradisation zur Vermeidung von Kontrakturen bzw. Atrophien bis zur Reinnervation.
!

Wachstumsgeschwindigkeit der aussprossenden Axone ca. 1 mm/d (Pat. aufklären).

Operative Therapie

•

Ziel: Durch Readaptation des Nervs schmerzhaftes Narbenneurom verhindern und Voraussetzungen zur Wiederherstellung der Nervenfunktion schaffen.
•

Prim. Nervennaht: Nur bei günstigen äußeren Bedingungen, versiertem Operateur und sauberen Wundverhältnissen sowie bedeutsamem Nervennahtneurol. Defizit (meist bei Nervenstämmen der Extremitäten und deren Endäste an der Hand).
•

Im Zweifelsfall: Nervenenden mit gefärbtem, atraumatischem Faden markieren (z. B. Prolene^® 4–0 bis 6–0), Wundverschluss und Verlegung in mikrochirurgisches Zentrum.
•

OP-Technik:
- –
  
  Epineurale Nervennaht (Naht der Nervenhülle) bei Nerven mit einem oder wenigen Faszikeln (Lupenbrille).
- –
  
  Interfaszikuläre Nervennaht bei polyfaszikulären Nerven (10–0 Nervennaht:epineuraleFaden) unter dem OP-Mikroskop durch Nähte im Nervennaht:interfaszikuläreBereich des Endoneuriums (Abb. 1.4). Vor Naht der Faszikel sparsames Anfrischen der Nervenenden und Legen einer Überbrückungsnaht im Epineurium zur Approximation der Nervenenden (6–0 Nylonfaden).
- –
  
  Bei größerem Defekt oder falls eine spannungsfreie Naht nicht möglich ist: Freies Nerventransplantat „Kabel-Graft“ . Nachteil: Sensibler Defekt im Bereich des Kabel-GraftVersorgungsgebiets des Spendernerven, z. B. N. suralis.
•

Nachbehandlung:
- –
  
  (Gips-)Schiene für 2 Wo. unter Entlastung der Naht. Begleitend isometrische KG und Elektrother. (20.4).
- –
  
  Verlaufskontrollen klinisch.
- –
  
  IT-Kurve, EMG und NLG.

Prognose

•

Geschlossene Nervenverletzung: Gute Progn.
•

Offene Nervenverletzung: Abhängig von der Regenerationsfähigkeit des Nervs, wichtig ist eine gute chirurgische Versorgung des traumatisierten Nervs und ausreichende Durchblutung des OP-Gebiets.
•

Bei Kindern bessere Progn. als beim Erw.

Amputationsverletzung

Definition

Verlust eines Fingers, Zehs oder einer (Teil-)Extremität durch einen Unfall. Am häufigsten Nervenläsion:WundversorgungAmputationsverletzungdurch Verkehrs- (z. B. US-Amputation bei Motorradunfall) und Arbeitsunfälle (z. B. Kreissägenverletzung).

Therapie

Replantation: Ind. einem Chirurgen in speziellem Replantationszentrum überlassen. Abgetrennte Körperteile grundsätzlich zusammen mit dem Pat. in die ReplantationKlinik bringen. Je nach Schwere der sonstigen Verletzungen ist der Transport des Pat. in ein Zentrum zur Versorgung Mehrfachverletzter vorrangig. Suche nach dem Amputat delegieren, nach Unterweisung, wie es zu asservieren ist.

Notfallmaßnahmen

•
Stumpfversorgung durch sterilen Kompressionsverband.Amputationsstumpf:Versorgung
•
Volumensubstitution (z. B. 500–1.000 ml HAES^®).
•
Schienung subtotal amputierter Gliedmaßen zur Vermeidung der Abknickung noch bestehender Weichteilbrücken (z. B. Drahtleiterschiene).
•
Amputat trocken und kühl lagern: Eingewickelt in sterile, trockene Kompressen wird das Amputat in einen wasserundurchlässigen Kunststoffbeutel gelegt und dieser in einem weiteren Beutel, der Wasser und Eiswürfel enthält, verpackt (kein direkter Eiskontakt!).
•
Transport in ein Replantationszentrum.

1.2.7

Komplikationen der Wundbehandlung

•

Hämatom, Serom: Punktion bzw. Ausräumung unter sterilen Bedingungen, Wunde:TherapieAbstrich zur Bakteriologie (auch Wundbehandlung:Komplikation 8.1).
•

Wundrandnekrose: Komplikationen:WundbehandlungTrocken halten, trockener Wundverband. Trockenen Schorf nicht gewaltsam abtragen.
•

Nahtdehiszenz: Sekundärnaht unter sterilen Bedingungen, Wundrand anfrischen.
•

Wunddehiszenz: Ther. wie beim infizierten Serom (s. o.). Zur Abkürzung des Heilverlaufs und aus kosmetischen Naht:DehiszenzGründen ggf. Sekundärnaht oder Spalthauttransplantat nach Selbstreinigung des Wundgrunds.
•

WunddehiszenzHautdefekt: Evtl. lokal plastisch-chirurgische Maßnahmen, falls Hautdefekt nach Abschluss der übrigen Wundheilung zu groß (z. B. Lappenplastik 3.4.4).
•

Wundinfekt 8.3.

1.3

Subluxationen und Luxationen

Definition

Unvollständiger (Subluxation) oder vollständiger (Luxation) Kontaktverlust gelenkbildender Knochenenden. Das körperferne Knochenende wird als das luxierte bezeichnet.

Einteilung

•

Unterscheide: SubluxationLuxationErstluxation bzw. traumatische Luxation, atraumatische bzw. chronische (z. B. rheumatische) Luxation, Reluxation oder rez. Luxation.
•

Habituelle Luxation (9.1.17, 13.2.20): Luxation ohne adäquates Trauma bei konstitutioneller Fehlanlage des betroffenen Gelenks.

Ätiologie und Pathogenese

•

i. d. R. indirektes Trauma durch Sturz. Selten durch direkten Zug am Gelenk (z. B. Radiusköpfchensubluxation). Im Fingerbereich häufig Hyperextensionstrauma.Luxation:habituelle
!

Kombinationsverletzungen, z. B. Frakturen, sind häufig → Luxationsfraktur.
•

Im Kindesalter ist das Verletzungsmuster „Fraktur“ oder „Luxation“ vom Reifezustand der Epiphysenfuge abhängig. Solange die Epiphysenfugen noch offen sind, ist eine Luxation des Gelenks sehr selten. Beispiel: Vor dem 7. Lj. ist eine typische Verletzung der Ellenbogenregion die suprakondyläre Humerusfraktur. Danach finden sich häufiger Ellenbogenluxationen.

Klinik

•

Meist typische Schonhaltung und Schmerzreaktion bei Bewegung des Gelenks. Gel. bei der Untersuchung Spontanreposition (9.2.14).
•

Bei Kindern typische Schonhaltung und Nichtgebrauch der Extremität.
!

Trotz einer scheinbar weitgehend intakten Gelenkfunktion kann eine Luxation vorliegen. Wichtig: DMS-Kontrolle (vor Reposition).
•

Luxationszeichen:
- –
  Unsichere: Schmerz, Funktionsverlust, Schwellung, Hämatom.
- –
  Sichere: Deformität, federnde Fixation, leere Pfanne, abnorme Lage des Gelenkkopfs.

Diagnostik

Röntgen: In 2 Eb. zur Dokumentation der Fehlstellung und zum Ausschluss einer knöchernen Begleitverletzung. Bei fraglicher Bandinstabilität gehaltene Aufnahmen.

Die Luxation des Radiusköpfchens (Monteggia-Verletzung) gehört zu den am häufigsten übersehenen Verletzungen im Kindesalter. Die regelrechte Zentrierung des Radiusköpfchens aktiv an jedem Röntgenbild überprüfen. Vergleichsaufnahmen der Gegenseite erbringen nachweislich beim akuten Trauma keine Zusatzinformationen, sodass sie obsolet sind.

Sono: Eine (Sub-)Luxation kann v. a. im Kindesalter sonografisch sicher diagnostiziert werden. Bei unauffälligen Rö-Aufnahmen sind im Sonogramm häufig echoarme Strukturen im Sinne eines Sonografie:LuxationGewebeödems oder einer Blutung nachweisbar → Hinweis auf eine Luxation, die bereits wieder spontan reponierte.

Therapie

Konservative Therapie

•

Schnellstmögliche schonende Reposition, evtl. unter Analgosedierung, z. B. mit Piritramid (Dipidolor^®) und Midazolam (z. B. Dormicum^®) langsam titriert i. v. Cave: Atemdepression: Antidot = Flumazenil (Anexate^®), Intubationsbereitschaft.
•

Keine brüske Reposition, um iatrogene Verletzungen zu vermeiden: Dem Pat. Zeit lassen, die Muskulatur zu entspannen.
•

Nach Reposition erneute Kontrolle von DMS und Rö zur Dokumentation der korrekten Gelenkstellung und Ausschluss iatrogener Verletzungen.

Operative Therapie

Bei Repositionshindernis. Evtl. Wiederherstellung verletzter Bandstrukturen bzw. Osteosynthese bei knöchernen Begleitverletzungen.

Komplikationen nach Reposition

Reluxation

•

Erneute Verrenkung eines reponierten Gelenks, evtl. Reluxationnoch während der Ruhigstellungszeit. Luxation:Reposition, KomplikationenBei einem adäquaten Unfallmechanismus Ther. entsprechend Komplikationen:Repositioneiner Erstluxation.
•

Besteht V. a. eine rez. bzw. habituelle Luxation, müssen prädisponierende Faktoren gesucht (z. B. Bandinstabilitäten, Inkongruenz der Gelenkflächen, ossäre Begleitverletzung) und ggf. operativ beseitigt werden.

Gefäß-Nerven-Läsion

•

Durch zu brüske Repositionsmanöver.
•

Kontrolle und Dokumentation von DMS im Anschluss an die Reposition. Bei V. a. Gefäßläsion (Gefäß-Nerven-Läsion:LuxationDauerschmerz, kühle, pulslose Extremität, blass-marmorierte Haut) sofortige weitere Diagn. (Doppler-Sono, Angiografie). Extremität flach lagern, i. v. Analgetika, Volumengabe.
!

Keine Überwärmung der Extremität, um erhöhten O₂-Bedarf zu vermeiden.

Prognose

Bei konsequenter Frühbehandlung und fehlenden Begleitverletzungen günstig. Ansonsten Gefahr rez. Luxationen mit evtl. Gelenkinstabilität.

1.4

Frakturen

1.4.1

Ätiologie und Frakturklassifikationen

Ätiologie

Direktes Trauma: Fraktur direkt am Ort der Gewalteinwirkung, z. B. Sturz auf das dorsalflektierte Handgelenk → Radiusfraktur loco classico (9.2.21), Anprallverletzung am US durch Stoßstange → Stückbruch der Tibia.Luxation

Indirektes Trauma: Fraktur fern der direkten FrakturGewalteinwirkung, z. B. Sturz auf die Schulter → Klavikulafraktur (9.1.5), Sturz auf ausgestreckten Arm → subkapitale Humerusfraktur (9.2.1).

Pathologische Fraktur: Fraktur spontan oder nach Bagatelltrauma bei vorgeschädigtem Knochen, z. B. Metastase (14.6), Zyste (14.4), Morbus Paget (15.1.3).

Ermüdungsfraktur (ErmüdungsfrakturStressfraktur): Schleichende Fraktur bei übermäßiger StressfrakturDauerbeanspruchung, z. B. nach längeren Fußmärschen, zu rascher Steigerung von Trainingseinheiten im Sport (7.2.3), bei vorgeschädigtem Knochen (z. B. Osteomalazie), lokaler Schwächung aufgrund unphysiol. Knochenform (z. B. Coxa vara).

Häufige Lokalisationen: Metatarsale II und III, Schenkelhals, Tibiakopf, Femur- und Tibiaschaft. Daran denken! Meist nicht dislozierte Frakturen, die nach Schonung spontan ausheilen.

Einteilung

Tab. 1.6.

1.4.2

Offene Frakturen

Einteilung

Schweregrad offener Frakturen (Gustilo I–IIIa, b, c): Bei den offenen Frakturen und Luxationen ist das Ausmaß des begleitenden Weichteilschadens (Tscherne) für Progn. und Ther. entscheidend:

•
Grad I: Durchspießung der Haut von innen Fraktur:offeneohne erhebliche Schädigung der übrigen Gewebe. Behandlung wie geschlossener Bruch. Inf.-Rate 1 %.
•
Grad II: Ausgedehnte Hautverletzung von außen mit geringgradiger Schädigung und Kontamination der umgebenden Strukturen. Inf.-Rate ca. 5 %.
•
Grad III (a–c): Ausgedehnte Eröffnung der Fraktur mit größerem Haut- und Weichteildefekt, Schädigung von tiefen Gefäßen und/oder Nerven. Knochen meist stark fragmentiert. Inf.-Rate ca. 20 %.
•
Grad IV (nicht in Originalklassifikation; totale und subtotale Amputation).

Moderne Scoresysteme sinnvoll bei Entscheidung zum Extremitätenerhalt (z. B. Hannover Fracture Score, HFS, Mangled Extremity Score, MESS oder NISSSA).

Klinik

Auf klin. Zeichen des Kompartmentsy. achten: Akut einsetzende, sich steigernde Schmerzen. Parästhesie, Hypästhesie, Anästhesie sind Kompartmentsyndrom:offene FrakturSpätzeichen (13.2.35). Palpation sehr schmerzhaft, Gewebe steinhart, periphere Arterienpulse im Frühstadium tastbar. Häufigste Lokalisationen: US-Logen, UA-Logen nach suprakondylärer OA-Fraktur (Volkmann-Kontraktur).

Jede offene Fraktur ist ein chirurgischer Notfall. Der angelegte Transportverband wird bei bekannter Diagnose nach Eintreffen im Krankenhaus erst im OP geöffnet.

Therapie

•

Volkmann-KontrakturTetanusprophylaxe nie vergessen (1.2.5).
•

Antibiotikaprophylaxe bei offenen Frakturen Grad II und III, z. B. mit Cefuroxim 3 × 1,5 g/d (z. B. Zinnat^®).
•

Débridement (häufig wiederholt, „second look“), ausgiebige Fraktur:Antibiotika beilokale Spülung, anschließende stabile Osteosynthese (z. B. Fixateur externe, KD-Débridement:offene FrakturFixation) bei offenen Frakturen Grad II und III.
•

Offene Luxationen sind meist mit Frakturen und ausgedehnten Weichteilschädigungen kombiniert, welche die weitere Ther. bestimmen. Frühe Weichteildeckung (5–10 d nach Unfall) anstreben.
•

Prim. Amputation: Zu diskutieren bei schwerer Typ-III-Fraktur mit massiver Kontamination, hohem Knochenverlust und Weichteilverlust und/oder Nervendurchtrennung.

1.4.3

Klinik und Diagnostik bei Frakturen

Klinische Frakturzeichen

•

Unsichere: Schwellung, Fraktur:KlinikFraktur:DiagnostikSchmerzhaftigkeit, Functio laesa, Schonhaltung.
•

FrakturzeichenSichere: Fragmente in offenen Wunden, auffällige Achsenfehlstellungen, Krepitation, abnorme Beweglichkeit.
•

Bei Prädilektionsstellen an Gefäß-Nerven-Verletzung und sonstige Begleitverletzung denken. Beispiele:
- –
  Schulterluxationsfraktur: Plexus brachialis, A. axillaris.
- –
  OS-Fraktur: A. femoralis, N. femoralis.
- –
  Kniegelenksnahe Verletzung: A. poplitea, N. tibialis.
- –
  US-Fraktur, Fibulaköpfchenluxation: N. peroneus.
- –
  Rippenfraktur: Pneumo- oder Hämatothorax, Lungenkontusion.

Diagnostik

Anamnese

•

Schilderung des Unfallhergangs (Dokumentation mit Ort, Uhrzeit, BG-Fall?).
•

Viele Pat. spüren ein deutliches Krachen im Augenblick der Fraktur.
•

Häufig ist Unfall:Anamnesebereits eine Blickdiagnose aufgrund der Fehlstellung oder der typischen Schonhaltung möglich.

Untersuchung

i. d. R. nur orientierende, schonende Untersuchung und frühzeitige bildgebende Diagn. (v. a. bei Kindern).

Apparative Diagnostik

•

Rö des entsprechenden Körperteils in 2 Eb., ggf. Schräg-, Schicht- oder Funktionsaufnahmen.
•

CT oder 3-D-Rekonstruktion bei komplexen Frakturen, z. B. WS-, Beckenfrakturen.
•

MRT zur Beurteilung von Weichteil- oder Myelonverletzungen.
•

Knochenszinti bei Ermüdungsfrakturen oder primär aufgrund des Rö-Bilds nicht sicher diagnostizierbaren Frakturen (z. B. Skaphoidfraktur) – nach ca. 10 d (Mehrspeicherung).

Weitere Untersuchungen

Je nach Begleitverletzung, z. B. Urografie bei Beckenfrakturen mit V. a. Harnröhrenbeteiligung (Blut aus Harnröhre), Angiografie (fehlender peripherer Puls), spezielle neurol. Diagn. bei V. a. Nervenläsionen.

1.4.4

Konservative Frakturbehandlung

Grundlagen

•

Prinzip: Reposition bei Fehlstellung, dann Retention bis Abschluss Knochenheilung.
•

Vorteil: Keine OP-Fraktur:konservative Therapieabhängigen KO (insbes. Inf.).
•

Nachteil: I. d. R. keine frühfunktionelle Beübung möglich (Frakturkrankheit, 1.4.11).

Indikationen

•

Nicht oder gering dislozierte und nicht abrutschgefährdete Frakturen.
•

Abrutschgefährdete, aber nicht dislozierte Frakturen unter engmaschiger Kontrolle, z. B. Abrissfraktur des Tub. majus mit Dehiszenz < 10 mm.
•

Sehr häufig im Kindesalter (1.4.9).
•

Bei Fehlstellung/Dislokation, wenn Ausheilungsergebnis tolerable Funktion erwarten lässt (häufig im höheren Lebensalter).
•

Ruhigstellung vor definitiver OP bei ungünstigen Weichteilverhältnissen.
•

Vorliegen von KI für eine Osteosynthese, z. B. nicht vertretbares OP-Risiko.

Gipsbehandlung

3.1.3.

Prinzip

•

Äußere Schienung der Fraktur.
•

Nachbargelenke mit Fraktur:Gipsbehandlungruhigstellen.

Extensionsbehandlung

Prinzip

•

Extern oder transossär angebrachtes Zugsystem. Bewirkt Neutralisation des Muskelzugs, Einstellung der Achsen und Adaptation der Fraktur:ExtensionFragmente unter geeigneter Lagerung (Schiene; Braun-Extension:FrakturLochstabsystem) sowie Retention und Immobilisation. Die Reposition muss oftmals vor Anlage der Extension durchgeführt werden.
!

Keine Extension bei V. a. Kompartmentsy.
!

Keine Drahtextension an einem Knochen, den man nicht noch in gleicher Sitzung operieren könnte (Inf.-Gefahr).

Indikationen

•

Präop.: Wenn Osteosynthese nicht primär möglich, bis zur Herstellung der OP-Fähigkeit (Schmerzreduktion).
•

Dauerzug: Bis Fraktur anfixiert ist, anschl. Gipsbehandlung.
•

Aufhängung der Extremität (Doppelbügel) bei schwerem Weichteiltrauma mit und ohne Fraktur (selten).

Häufigste Anwendungen

•

Femurfraktur (Abb. 1.5): Zur Dauerextension suprakondylärer Zug, zur präop. Extension Tuberositas tibiae wählen, Letzteres Femur:Extensionkontraindiziert bei Kindern mit offener Tibiaapophyse. Extension:FemurCave: Kniebandlockerung.
•

US-Luxationsfraktur, Sprunggelenkluxationsfraktur: Extension am Tuber calcanei.
•

Instabile HWS-Fraktur oder Kalkaneus:Extensiondiskoligamentäre Ruptur: „Crutchfield“-Extension Extension:Kalkaneusbzw. Halo-Ring am Schädeldach.

OP-Technik

•

Maskennarkose, falls eine Frakturreposition nötig ist, sonst Infiltrationsanästhesie der Ein- und Ausstichregion.
!

Einstich auf der Gefäß-Nerven-Bündelseite.
•

Kirschner-Draht oder Steinmann-Nagel bis auf das Periost vorschieben (Tab. 1.7).
•

Beim Durchbohren muss der Widerstand beider Kortikales deutlich spürbar sein.
•

Nach Anbringen des gespannten Extensionsbügels muss der KD beim Beklopfen klingen → korrekte Spannung. Bei Kalkaneusextension und dist. Tibiafraktur mit ventralem oder distalem Frakturkeil (Volkmann-Dreieck) Positionieren des Extensionsdrahts etwas vor oder hinter die Tibialängsachse, um die Fraktur nicht zu dislozieren (Abb. 1.6).
•

Gewicht: ca. ⅕ KG bei Femur- und ca. 110 KG bei Kalkaneusextension. Cave: Überdistraktion → verzögerte Knochenheilung.

Komplikationen

•

Falsche Lage: Schief, tangential, in den Weichteilen. Daher sorgfältig durchführen. Rö-Kontrolle der Lage nur Komplikationen:Extensionausnahmsweise erforderlich.
•

Gefäß-Extension:KomplikationenNerven-Verletzung.
•

Schädigung der Apophysenfuge: Keine Tibiakopfextension im Kindesalter.

Lagerung

•

Achse: Großzehe → Patella → Spina iliaca ant. sup.; Fuß in 20° Aro.; Neutralstellung im OSG; Ferse frei lagern; Knie normalerweise in ca. 15° Flexion (es sei denn, die Fraktur klafft in dieser Position); Kniekehle leicht unterpolstert; Fibulaköpfchen druckfrei.
•

Bei Femurfraktur OS an Schiene anliegend lagern, um „Durchhängen“ der Fraktur zu vermeiden. Ggf. Lagerungshilfen verwenden bzw. Fixierung mit elastischen Binden. Fußende des Betts hochstellen.

Kontrollen und Nachbehandlung

Frakturstellung und Position der Extremität ändern sich in den ersten Tagen öfter. Klinische und ggf. Rö-Kontrollen bei jeder Klage über Schmerzen. Täglich werden kontrolliert:

•
Lagerung der Extremität, Frakturstellung.
•
DMS: Auf Kompartmentsy., Peroneusparese durch Schienendruck (häufig!) und Dekubitus achten.
•
Weichteile auf Frakturhöhe.
•
Eintrittsstellen der KD bzw. Steinmann-Nägel: Tgl. Wundreinigung, bei Infektzeichen (Schmerzen, Sekretion, Rötung) Extension, falls möglich, neu anlegen oder Verfahrenswechsel.

Rö-Kontrollen: Anfangs 2-mal/Wo. sowie nach jeder Stellungskorrektur. Korrektur der Fragmentstellung möglich durch Änderung der Zugrichtung (z. B. exzentrisch), des Zuggewichts, der Kniebeugung, der Lagerung insgesamt.

1.4.5

Operative Frakturbehandlung

Ziel

Ziel der Osteosynthese ist die zumindest übungsstabile Versorgung zur Wiederherstellung der Funktion der verletzten Region. Die Nachteile einer länger dauernden Immobilisation können durch eine mögliche frühfunktionelle Behandlung verringert werden, z. B. Thrombose, Embolie, Gelenkeinsteifung, Sehnenverklebung, Inaktivitätsatrophie von Muskulatur und Knochen. Angestrebt wird eine anatomische Reposition (Gelenke) und stabile Fixation mit Wiederherstellung der ursprünglichen Länge unter Korrektur einer Rotations- bzw. Achsfehlstellung.Fraktur:Extensionsbehandlung\"

Osteosyntheseprinzipien

•

Fraktur:operative TherapieStatische oder dynamische Kompression, z. B. Marknagelosteosynthese.
•

Intra- Osteosynthese:Prinzipoder extramedulläre Kraftträger, z. B. Kompression:statischePlattenosteosynthese, Nagel.
•

Kompression:dynamischeKombinationsverfahren.

Schraubenosteosynthese

Prinzip

Bei alleiniger Versorgung einer Fraktur mit Schraubenosteosynthese soll Kompression und somit absolute Stabilität im Frakturbereich erzeugt werden. Hierbei werden die Schrauben als sog. Zugschrauben eingebracht (1.4.5, „Schraubenosteosynthese, OP-Technik“).

Implantate

Kortikalisschraube: SchraubenosteosyntheseZur Frakturversorgung im Bereich der Diaphyse. Durchgehendes enges Gewinde, das nach Bohren des Schraubenlochs mit einem Gewindeschneider vorgeschnitten werden muss. In Kortikalisschraubeunterschiedlicher Länge und Dicke erhältlich.

Spongiosaschraube: Zur Frakturversorgung im Bereich der Metaphyse. Im Vergleich zum Gewinde kleiner Schraubenkern und weit laufendes Gewinde. Ein Gewinde muss nur im Bereich einer Spongiosaschraubekräftigen Kortikalis geschnitten werden. Es gibt Spongiosaschrauben mit durchgehendem Gewinde (z. B. zur Plattenfixation) und mit ⅓- bzw. ⅔-Gewinde.

Kanülierte Schrauben: Schrauben mit durchbohrtem Schaft. Eindrehen der Schraube über einen zuvor unter BV-Kontrolle platzierten Führungsdraht. Beispiel: Lochschraubenosteosynthese Schraube, kanüliertebei Schenkelhalsfraktur.

Malleolarschraube: Zur Fixation des Innenknöchels z. B. bei Weber-B- oder -C-Frakturen. Schraube besitzt ein selbst schneidendes Gewinde. Problem: Schraubenkopf trägt stark auf und kann beim MalleolarschraubeTragen der Schuhe schmerzen (Schraube wird zunehmend seltener eingesetzt).

OP-Technik

Zugschraube (Abb. 1.7, Abb. 1.8): Hierfür die schraubenkopfnahe Kortikalis so weit aufbohren, dass eine Kortikalisschraube in diesem Loch Zugschraubegleiten kann („Gleitloch“). Auf der Gegenseite ein kleineres Loch bohren und ein Gewinde schneiden („Gewindeloch“). Beim Eindrehen der Schraube zieht diese das fernere Fragment mit dem Gewindeloch gegen das nähere Fragment mit dem Gleitloch und erzeugt die erwünschte Kompression.

Spongiosaschraube (Abb. 1.9): Ihr kurzes Gewinde mit größerem Durchmesser als der Schraubenschaft fasst im spongiösen Knochen oder in dünner Kortikalis gut und bewirkt die Kompression der Fraktur,Spongiosaschraube da der Schraubenschaft im Bohrloch gleiten kann. Das Gleitloch muss für die Spongiosaschraube folglich nicht aufgebohrt werden. Bei der Auswahl der Schrauben unbedingt darauf achten, dass der gewindetragende Schraubenanteil sicher im frakturfernen Fragment fasst. Liegen die Gewindegänge teilweise auf der kopfnahen Seite, sperrt das Gewinde und es kann keine Kompression der Fragmente entstehen.

Plattenosteosynthese

Prinzip

Klassische Plattenosteosynthese bei offener Reposition (Abb. 1.10): Je nach Funktion der Platten Schutz- und Neutralisationsplatten (zum Schutz einer Zugschraubenosteosynthese), Abstützplatten (um ein Abrutschen eines Fragments zu verhindern, z. B. bei einer Tibiakopffraktur), Kompressionsplatten (zur interfragmentären Kompression) und Zuggurtungsplatten. Häufig Komb. von Platten- und Schraubenosteosynthese, z. B. zunächst korrekte Reposition durch interfragmentäre Zugschraube und anschließend definitive Plattenosteosynthese.

Moderne, weniger invasive PlattenosteosyntheseOsteosyntheseverfahren: Mit winkelstabilen Schrauben im Plattenverbund, z. T. selbst schneidende Schrauben mit integriertem Bohrkopf. Die Platten liegen dabei i. d. R. nicht direkt dem Periost auf. Minimalinvasive Verfahren mit Schraubenplatzierung über Zielbügel und Stichinzision (z. B. LISS). Insbesondere bei schwierigen Frakturlokalisationen indiziert (z. B. periprothetische suprakondyläre Femurfraktur).

Implantate

Plattenformen: Abhängig von anatomischer Lokalisation und Osteosynthesetechnik gibt es zahlreiche Plattenformen in unterschiedlichen Größen, z. B. gerade Platte, L-Platte, T-Platte, Winkelplatte, Kleeblatt-Platte, Löffel-Platte, winkelstabile Platten. Tendenz zu Spezialplatten für spezielle Frakturtypen und -lokalisationen.

Verbundplattenosteosynthese: Bei pathol. Frakturen kann bei der Plattenosteosynthese der Defekt mit Knochenzement aufgefüllt werden. Die Schrauben fassen im Zement (Verbundplattenosteosynthese). Evtl. zusätzliche Platte auf der Gegenseite.

OP-Technik

Winkelplattenosteosynthese bei intertrochantärer Umstellungsosteotomie 13.1.11.

AO-Kompressionsplatte: Nach Reposition eine Platte mit 1–2 Schrauben auf einer Frakturseite befestigen. Auf der Gegenseite einen Plattenspanner anbringen und die Fraktur AO-Kompressionsplattekomprimieren. Dann die übrigen Schraubenlöcher besetzen. Bei Versorgung von queren Schaftfrakturen muss die Platte vorgebogen („geschränkt“) werden, da sonst die Gegenkortikalis klafft. Falls möglich Einbringen einer interfragmentären Zugschraube.

Dynamische Kompressionsplatte (DCP, Abb. 1.11): Eleganteres Verfahren; die Fraktur durch exzentrisches Einsetzen der Schrauben zu beiden Seiten der Kompressionsplatte:DCPBruchfläche unter Druck setzen, die Schraubenköpfe gleiten auf einer schiefen Ebene. Beim Bohren auf die korrekte Bohrhülse achten: Exzentrische Position (= grüne Markierung) oder Neutralposition (= gelbe Markierung). Der Pfeil muss zur Fraktur zeigen.

Dynamische Kompressionsplatte mit verringerter Auflagefläche (LC-DCP, Abb. 1.11): Vorteile: Spezielles Design mit verringerter Auflagefläche → bessere Kompressionsplatte:dynamischePeriostdurchblutung, MRT bei liegendem Implantat möglich, z. B. bei Tumorpat. oder Kompressionsplatte:LC-DCPbei der Pseudoarthrosenbehandlung. Nachteile: Platten bestehen aus teurem Reintitan, spezielles Instrumentarium erforderlich. Durch Resterilisation der Titanimplantate ist jedoch eine Kostensenkung möglich. Bei bekannter Nickelallergie Implantat der Wahl.

Winkelstabile Plattensysteme (z. B. LCP, LISS, Abb. 1.12): Bei komplexen Frakturen, insbesondere Trümmerfrakturen kann die Verwendung winkelstabiler Plattensysteme indiziert sein. Einige Systeme werden weichteilschonend submuskulär eingebracht. Vorteile: Atraumatisch, Fraktur wird nicht eröffnet, erhaltene Periostdurchblutung, stabiles Konstrukt durch winkelstabile Schrauben, ideal bei periprothetischen Frakturen. Die Schrauben haben einen eigenen integrierten Bohrkopf, sind selbst schneidend und werden über Zielbügel nach Stichinzision eingebracht. Relativ einfache Anwendung, aber Lernkurve.

Überbrückungsplatte (Wellenplatte): Aufgrund moderner Osteosyntheseverfahren kaum noch üblich. Bei komplexen Frakturen im Schaftbereich kann eine überbrückende Plattenosteosynthese ohne ideale Reposition kleiner WellenplatteFragmente indiziert sein. Ziel: Kein zusätzliches OP-Trauma im Bereich der Plattenosteosynthese:überbrückendedurchblutungsgefährdeten Fragmente. Bei Frakturen, die unter Biegebelastung stehen, muss die Platte auf der Seite der Zugkräfte angebracht werden. Anderenfalls wird die Fraktur aufgebogen.

Marknagelosteosynthese

Prinzip

•

Intramedulläre Schienung einer Schaftfraktur eines großen Röhrenknochens. Evtl. mit zusätzlicher Verriegelung an einem oder beiden Enden zum Erhalt der Länge und korrekter Rotation bei längerstreckigen Frakturen mit mehreren Fragmenten (Abb. 1.13).
•

Intramedulläre Fixation von Marknagelosteosyntheseproximalen Femurfrakturen mittels kurzem PFN (proximaler Femurnagel) oder γ-Nagel erfolgt nach dem gleichen OP-Prinzip.

Implantate

AO-Universalnagel: Aufbohren des gesamten Markraums und Einschlagen eines Hohlnagels. Verriegelung fakultativ.

Unaufgebohrter Marknagel: Massiver, aber dünnerer Nagel. MarknagelVorteil ist die weitgehende Schonung der intramedullären Gefäße. Einsatz z. B. bei schweren offenen Frakturen als Alternative zum Fixateur externe. Verriegelung obligat.

Bündelnagelung: Mehrere elastische Federnägel, die sich im frakturfernen Fragment aufspreizen und die Fraktur gegen Rotation sichern. Bei sich aufweitender Metaphyse im Bereich des Knochenfensters, durch das die Nägel eingebracht werden, müssen zusätzliche kürzere Nägel eingebracht werden, um eine Dislokation zu verhindern. Ind.: z. B. Humerusschaftfraktur, kindl. Femurfraktur.

PFN und γ-Nagel: Bei proximalen Femurfrakturen nur noch als Alternativverfahren zur DHS. Proximal voluminöser Nagel, der je nach Frakturtyp mit oder ohne Schenkelhalsschraube implantierbar ist und mehrere Verriegelungsvarianten bietet.

OP-Technik

Femurnagel, Abb. 1.14.

Lagerung und FemurnagelFrakturreposition am häufigsten mittels Fraktur-/Extensionstisch. Mit einem Pfriem oder K-Draht die Markhöhle im Bereich der prox. Tuberositas tibiae bzw. in der Fossa piriformis femoris eröffnen. Unter Bildwandlerkontrolle über einen Führungsdraht den Markraum mit intramedullären Fräsern aufweiten. Den passenden Nagel einschlagen. Proximale Femurfrakturen, Schaftquerbrüche und kurze Schrägbrüche im mittleren bis unteren Schaftdrittel können so zumindest übungsstabil, u. U. auch belastungsstabil versorgt werden. Bei komplexer Fraktur und Brüchen im prox. bzw. dist. Drittel muss der Marknagel durch Schenkelhalsschraube und Querbolzen verriegelt werden, entweder am frakturnahen Ende („dynamische Verriegelung“) oder bei instabiler Situation prox. und distal („statische Verriegelung“).

Kirschner-Draht-Fixation

Prinzip

Stahldraht in verschiedenen Stärken, zur intraop. Stabilisierung vor definitiver Osteosynthese, jedoch auch als Adaptationsosteosynthese (Abb. 1.15), die dann z. B. im Gipsverband zusätzlich ruhiggestellt werden muss. Typische Form der Osteosynthese metaphysärer Frakturen im Kindesalter.Verriegelungsnagel

Zuggurtungsosteosynthese

Prinzip

Stabilisierung einer Fraktur durch Umwandlung von Zug- in Druckkräfte. Wichtig: Beide Seiten der Kortikalis müssen intakt sein. Eine Drahtschlinge wird z. B. durch Sehnenansätze (Patella) oder durch einen Sehnenansatz und den Knochen (Olekranon) gelegt (Abb. 1.16). Kompression der gesamten Frakturfläche weniger durch Anspannen des Drahts als durch die Kräfteumwandlung bei Bewegung. Daher ist eine Übungsstabilität notwendig.Kirschner-Draht-Fixation

Implantate

Keine speziellen ZuggurtungsosteosyntheseImplantate. Je nach Lokalisation und Alter des Pat. KD und Cerclage-Draht in unterschiedlichen Stärken.

OP-Technik

Die KD müssen parallel eingebracht werden, damit die Fragmente beim Anspannen des Drahts gleiten können. Um eine Dislokation der KD zu vermeiden, müssen diese die Gegenkortikalis sicher fassen.

Fixateur externe

Prinzip

Stabilisierung von Frakturen mithilfe perkutan eingebrachter Knochenschrauben (Schanz-Schrauben) oder Drähte und externer Fixation (monolateral oder über multidimensionales System). Vorteil: Schonung des Weichteilmantels, minimales OP-Trauma, keine OP-bedingte Devitalisierung von Knochenfragmenten, Verfahrenswechsel möglich, kurze OP-Dauer, keine weitere OP zur ME.

Implantate und OP-Technik

Verschiedene Fixateur externeFixateur-Systeme (AO-Fixateur, Heidelberg External Fixation System, Ilisarov-Ringfixateur). OP-Technik abhängig vom System.

Dynamische Hüftschraube (DHS)

Prinzip

Eine im Hüftkopf zentrierte Schraube gleitet in der Lasche einer am prox. Femur fixierten Platte. Unter Belastung kommt es zur (erwünschten) Einstauchung der Fragmente. Klassische Ind.: Pertrochantäre Femurfrakturen.Hüftschraube, dynamische

Implantate und OP-Technik

dynamische HüftschraubeSpezielle Hohlschraube mit kurzem, dickem Gewinde, das im Femurkopf fasst. Die Schraube über einen zuvor unter BV-Kontrolle korrekt platzierten Führungsdraht einbringen. Typischer Fehler: Draht zu weit kranial. Anschließend Anschrauben der mit einer Lasche versehenen Platte, in der die Hohlschraube gleiten kann (Abb. 1.17). Zusätzliche Trochanterstabilisierungplatte selten erforderlich.

1.4.6

Knochentransplantation

Material

Autologe (körpereigene) sind homologen (Knochenbanktransplantaten) wegen der höheren biologischen Wertigkeit vorzuziehen. Die Art des verwendeten Knochentransplantats ist abhängig von lokalen Erfordernissen und der jeweiligen „OP-Schule“ der Klinik. Komb. verschiedener Knochentransplantate sind u. U. sinnvoll. Voraussetzung für den Erfolg der Transplantateinheilung: Stabilität und gute Vaskularisation bzw. Anfrischen des Transplantatbetts.

Charakteristika:

•
Kortikaler KnochentransplantationKnochenspan: Hohe Festigkeit bei niedriger biologischer Potenz.
•
Knochenspan:kortikalerKortikospongiöser Knochenspan: Gute mechanische Knochenspan:kortikospongiöserEigenschaften bei eingeschränkter biologischer Wertigkeit.
•
Spongiosaplastik: Hohe osteogenetische Potenz, zusätzlich stabile SpongiosaplastikOsteosynthese (OS) erforderlich.

Entnahmestellen

•

Spongiosa, kortikaler und kortikospongiöser Span: V. a. Beckenkamm (mehr Material dorsal), evtl. Trochanter major, Tibiakopf.
•

Geringe Mengen Spongiosa: Distale Tibia, Radiusmetaphyse, Olekranon.
•

Knochenbanktransplantate: Nahezu ausschließlich bei Endoprothesenimplantationen angefallene Hüftköpfe, die entsprechend zugearbeitet werden müssen. Wegen HIV- und Hepatitisgefahr KnochenbanktransplantatSpender testen.
•

Spezielle Allografts für komplexe Rekonstruktion bei Tumoren und Endoprothesenwechseln über Knochenbanken in Holland und Belgien zu beziehen.

1.4.7

Therapiekontrolle und Frakturheilung

Formen der Frakturheilung

Prim. Heilung (Kontaktheilung): Bei anatomischer Reposition, optimaler Ruhigstellung und FrakturheilungDurchblutung werden der Bruchspalt annähernd direkt Kontaktheilungvon Osteonen längs durchzogen und die Fraktur verzahnt. Die Kallusbildung ist minimal.

Sekundäre Heilung (Spaltheilung): Typisch für kons. Bruchbehandlung. Im Gipsverband ist absolute Ruhigstellung nicht möglich. Die Heilung verläuft über verschiedene Kallusstufen und sekundäres Remodeling.

Klinische Kontrolle

Kontrolle von DMS: Stationär tgl., ambulant am 1. Tag und anlässlich jeder Rö-Kontrolle.Spaltheilung

Kontrolle der Frakturkonsolidierung nach Fraktur:KontrolleGipsabnahme: Druckdolenter Kallus; keine Bewegungsstabilität: Weitere Ruhigstellung für 2–3 Wo. Kallus nicht druckdolent: Bewegungsstabile Fraktur. Belastungsbeginn nach Schmerzfreiheit. Funktionskontrolle: Erst 2–3 Wo. nach Gipsabnahme sinnvoll.

Wachstumskontrolle bei Frakturen im Kindesalter: Bei möglicher resultierender Wachstumsstörung sollte eine Nachkontrolle erfolgen.

Bei Anlage eines Gipses Pat. bzw. Eltern informieren, sich bei Besonderheiten, z.B. zunehmenden Schmerzen, Blauverfärbung und Kaltwerden der Finger oder Zehen, sofort vorzustellen. Gefahr von Druckschäden.

Röntgenkontrolle

•

Verlauf der Bruchheilung im Rö-Bild.Röntgen:Frakturkontrolle
•

Kons. Bruchbehandlung: Zunächst Fraktur:Röntgenkontrollewolkiger Kallus → zunehmende Verdichtung.
•

Nicht ganz stabile Osteosynthese: Reizkallus durch Mikrobewegungen an den Fragmentenden, der die Fraktur bald fixiert („Fixationskallus“).
•

ReizkallusAbsolut stabile Osteosynthese: Keine Resorptionen an den Implantaten und keine reaktive FixationskallusKallusbildung („Reizkallus“); der Frakturspalt wird allmählich unscharf und verschwindet bald.

Röntgenkontrollen beim Erwachsenen (Faustregel)

•

Am Unfalltag nach Reposition bzw. Osteosynthese.Kallus:Frakturheilung
•

Am 7.–10. Tag (bis dahin noch erneute Reposition – geschlossen oder offen – möglich).
•

Vor Belastungsaufnahme.
•

Abschlusskontrolle nach Ablauf der erfahrungsgemäßen Konsolidationszeit.
!

U. U. sind engmaschigere Kontrollaufnahmen, z. B. bei Beginn einer Extensionsbehandlung, zur Stellungskorrektur notwendig.

Röntgenkontrollen bei Kindern

•

Nach Reposition bzw. Osteosynthese. Wurde nicht reponiert, ist eine Rö-Kontrolle im Gips unnötig.
•

Verlaufskontrolle je nach Röntgen:FrakturkontrolleFraktur am 4.–8. Tag.
•

Abschlusskontrolle nach Gipsabnahme je nach erwarteter Konsolidation z. B. in der 5.–6. Wo. nach dem Unfall.
•

Ausnahmen: Radiologische Wachstumskontrollen (Kindesalter) nur bei entsprechender Klinik (z. B. Achsfehlstellung).
•

Frakturen von Klavikula, Phalangen und metaphysäre Wulstbrüche müssen nicht radiologisch, sondern abschließend lediglich klin. kontrolliert werden. Auf schmerzfreien Kallus achten.

1.4.8

Frakturen im Erwachsenenalter

Konsolidierungsdauer von Frakturen im Erwachsenenalter

Postop. etwa gleiche Dauer wie bei kons. Ther. Angegebene Zeitspannen sind Fraktur:ErwachseneDurchschnitts- und Anhaltswerte, die im Fraktur:Konsolidierungsdauerklin. Alltag nicht selten auch beträchtlich überschritten werden können. Individuelle Verlaufsbeobachtung und Rö-Kontrollen sind daher zur Beurteilung der Frakturheilung unerlässlich.

Lastaufnahme nach Fraktur

•

Eine Fraktur bleibt i. d. R. nicht bis zum Ablauf der vollen Konsolidierungsdauer ruhiggestellt. Abhängig vom Frakturtyp, dem Osteosyntheseverfahren und den Fraktur:LastaufnahmeAngaben des Operateurs wird eine Übungs-, Teilbelastungs- oder Belastungsstabilität erzielt (Tab. 1.8, Tab. 1.9).
•

Knöcherne Überbrückung bei den meisten Frakturen nach 6–8 Wo. Gelenkbrüche und Trümmerfrakturen der unteren Extremität (z. B. an Tibiakopf oder Fersenbein) bis zu 12-wöchige Entlastung.
•

Lastaufnahme bei kons. Frakturbehandlung: Übungsstabil nach Aufbau eines fragmentübergreifenden knöchernen Kallus.
•

Lastaufnahme nach Osteosynthese: I. d. R. sofort übungs- oder belastungsstabil (z. B. mit Marknagel versorgte Querfraktur des Femurschafts).
•

Ausnahme: Osteosynthese:LastaufnahmeAlleinige KD-Fixation und bestimmte WS-Osteosynthesen. Diese sind lediglich lagerungsstabil und bedürfen der äußeren Schienung (Orthese).
!

Treten unter der Teilbelastung Schmerzen auf, muss die Last reduziert werden.

An den Extremitäten sind Bruchlinien noch lange zu erkennen, obwohl bereits Belastungsstabilität vorliegt. Dies ist auf die wegen der geringeren Krafteinleitung reduzierte Knochenneubildung zurückzuführen.

Metallentfernung

Indikationen

•

Nicht routinemäßig notwendig, immer relativ (insbes. bei Beschwerdefreiheit besser belassen; Tab. 1.8, Tab. 1.9).Metallentfernung
•

ME nur sinnvoll bei lokalen Implantate:EntfernungBeschwerden, z. B. störenden Implantaten (Volumen, Lage, Reizerscheinungen). Cave: Hohe Komplikationsraten, evtl. Beschwerdeverschlechterung (wichtig: Dokumentation bei Aufklärung).
•

Belassen werden sollten Implantate bei greisen Pat., insbes. am koxalen Femur sowie Platten am Humerusschaft (cave: Radialisläsion).
•

Doppelplatten bzw. Implantate an verschiedenen Extremitäten in zwei Etappen im Abstand von 4–6 Mon. entfernen.

Operationstechnik

Unmittelbar subkutan liegende Platten: Blutsperre, evtl. Markieren der Plattenlage auf der Haut unter Plattenosteosynthese:MetallentfernungRö-BV. Inzision der alten Narbe, scharfes Eingehen auf die Platte ohne Weichteilmobilisation. Entfernen der Schrauben. Abheben der Platte von der Unterlage mit Elevatorium. Einsetzen eines Hakens und Herausziehen unter Weichteilschutz. Durchspülen des Plattenlagers. Auskratzen von Korrosionspartikeln, evtl. Drainage. Hautnaht.

Tiefe Plattenlage: Wiedereröffnung der alten Narbe, evtl. Exzision kosmetisch störender Narben. Darstellung der Implantate und Entfernung, Auskratzen von Korrosionspartikeln des Implantatbetts (cave: Gefäß-Nerven-Bündel). Redon-Drainage. Fasziennähte. Hautnaht. Kompressionsverband und Hochlagerung.

Marknagel: Inzision über der alten, prox. Narbe. Weichteilspaltung. Der Gewindeteil des Marknagelkopfs ist oft ausgefüllt von z. T. verkalktem Marknagelung:MetallentfernungGranulationsgewebe, das ausgekratzt wird. Umgebende Knochenneubildungen ausmeißeln. Einsetzen des Ausschlaginstrumentariums bzw. -hakens (cave: Spezialinstrumentarium). Vor dem Ausschlagen des Marknagels mit dem Ausschlaggewicht bzw. Schlitzhammer unbedingt Verriegelungsbolzen entfernen. Keine Redon-Drainage. Weichteilverschluss, Kompressionsverband.

Nachbehandlung

Meist Aufstehen ohne UAGST nach 24 h. Hautnähte am 14. d entfernen. Nach ME im belasteten Schaftbereich Sportkarenz für 4 Mon. Bei Metallentfernung:Nachbehandlungqualitativ minderwertigem Knochen (z. B. Inaktivitätsosteoporose) ggf. Teilbelastung von 20 kg für 2–3 Wo.

1.4.9

Frakturen im Kindesalter

Dorien SchneidmüllerOsteosynthese:Metallentfernung

Grundlagen

Knochenwachstum und Frakturheilung

Das Längenwachstum erfolgt über die Wachstumsfugen, wobei die einzelnen Fugen unterschiedlich stark am Wachstum des jeweiligen Röhrenknochens beteiligt sind. Abhängig von Lokalisation, Alter und Reifezustand der Fuge führen humerale und hormonelle Einflüsse zu einem langsamen Verschluss der Fuge und damit zu einem Ende des Längenwachstums. Das Dickenwachstum erfolgt über das periostendostale System und ist gleichzeitig für die Frakturheilung und das Remodeling bei belassenen Fehlstellungen verantwortlich.Fraktur:Kinder

Die Frakturheilung erfolgt im Kindesalter nahezu Knochenwachstumimmer sekundär über eine Kallusbildung. Diese ist in ihrem Ausmaß abhängig vom Alter des Kindes, vom Ausmaß der belassenen Fehlstellung und von der Stabilität der Fraktur (Tab. 1.10). Mit zunehmender Mineralisation wird eine Bewegungs- und später auch Belastungsstabilität erreicht. Während der Fixationskallus anfangs noch schmerzhaft ist, wird er mit zunehmender Mineralisation druckindolent, was als klin. Zeichen für eine Bewegungsstabilität gilt. Durch stetige Umbauprozesse erlangt der Knochen abhängig von der funktionellen Beanspruchung in den folgenden Monaten und Jahren seine ursprüngliche Form zurück.

Konsolidierungsstörungen

KonsolidierungsstörungenPseudarthrosen sind im Kindesalter selten und meist iatrogen bedingt. PseudarthroseEs gibt jedoch Risikofrakturen, bei denen die Gefahr einer verzögerten Frakturheilung besteht:

•
Im Schaftbereich nach unvollständig reponierten bzw. nicht überbrochenen Grünholzfrakturen, aufgrund der sperrenden Wirkung des schneller gebildeten Frakturkallus auf der Konkavseite der Fraktur (Abb. 1.18).
•
Im Bereich inserierender Muskelansätze, wie am Condylus radialis sowie am Epicondylus ulnaris.

Wachstumsstörungen

Prinzipiell muss man zwischen hemmenden und stimulativen Wachstumsstörungen unterscheiden. Sie können die gesamte Wachstumsfuge oder nur einen Teil (partielle Wachstumsstörung) betreffen.

Mit einer Wachstumsstimulation ist nach jeder WachstumsstörungenFraktur zu rechnen. Das Ausmaß ist vom Reifezustand der Fuge, von der jeweiligen Wachstumspotenz, der Anzahl und dem Zeitpunkt der Repositionsversuche sowie dem Ausmaß der Fehlstellung bzw. dem nötigen Remodeling abhängig. Um Einflüsse auf die Wirbelsäulenstatik rechtzeitig zu erkennen, sind aus diesem Grund klin. Nachkontrollen bis 2 Jahre nach Trauma bzw. bis zum Wachstumsabschluss notwendig. Eine partielle Stimulation der Wachstumsfuge ist seltener und tritt v. a. nach Frakturen des Condylus radialis mit der Gefahr der Cubitus varus und nach Frakturen der proximalen Tibia mit der Gefahr des Genu valgum auf.

Ein vollständiger vorzeitiger Fugenverschluss ist glücklicherweise selten und i. d. R. durch eine direkte oder indirekte Schädigung der Gefäßversorgung bedingt. Je nach Alter des Kinds kann das zu einer erheblichen Verkürzung der betroffenen Extremität führen. Partielle hemmende Wachstumsstörungen sind dagegen häufiger. Sie treten v. a. bei fugennahen Verletzungen durch direkte Schädigung auf und sind abhängig vom Reifezustand und der jeweiligen Wachstumspotenz der Fuge, der Nähe der Verletzung zur Fuge und dem Ausmaß der Dislokation. Hierdurch kann es zu einem konsekutiven Fehlwachstum mit zunehmender Achsfehlstellung kommen.

Das Auftreten der Wachstumsstörungen lässt sich nicht durch eine gezielte Ther. verhindern. Demnach ist es wichtig, den Patienten und die Eltern von Beginn an über die Möglichkeit einer Wachstumsstörung und die notwendigen klin. Nachkontrollen aufzuklären. Das Risiko einer Wachstumsstörung kann ggf. durch das Schaffen möglichst optimaler Voraussetzungen und Vermeidung iatrogener Fugenverletzungen reduziert werden.

Korrekturmechanismen nach Frakturen am wachsenden Skelett

Durch periostale und epiphysäre Korrekturmechanismen kann Fraktur:Korrekturmechanismender Körper gewisse posttraumatisch verbliebene Fehlstellungen mit dem weiteren Wachstum ausgleichen. Allgemeingültige Korrekturgrenzen lassen sich nur schlecht formulieren, da das Ausmaß des Korrekturpotenzials abhängig von der Lokalisation und damit der Wachstumspotenz der jeweiligen Fuge (Abb. 1.19), dem Alter und Reifezustand des Kinds, dem Ausmaß der Dislokation und der nötigen Korrekturrichtung ist.

Am zuverlässigsten korrigieren sich Achsfehlstellungen in der Bewegungsebene nahe einer Fuge mit hohem Wachstumspotenzial bei jungen Kindern, z. B. distale Radiusextensionsfraktur beim Kleinkind. Seitverschiebungen sowie Achsfehlstellungen im Schaftbereich werden über das periostendostale System korrigiert, wobei sich die angrenzenden Epiphysenfugen ebenfalls orthograd zur Belastungsachse ausrichten und damit die Korrekturmechanismen unterstützen. Je weiter eine Fraktur von der Fuge entfernt ist, desto schlechter kann jedoch eine solche Achskorrektur erfolgen. Verkürzungen können sich ggf. durch die posttraumatische Wachstumsstimulation ausgleichen, diese ist jedoch ungezielt und kann nicht in das Ther.-Regime mit einbezogen werden. Posttraumatische Verlängerungen und Rotationsfehler werden nicht oder nur schlecht korrigiert, sodass diese vermieden werden sollten.

An der unteren Extremität sollten, auch wenn theoretisch möglich, zur Vermeidung posttraumatischer Beinlängendifferenzen durch die nachfolgende lang andauernde Wachstumsstimulation größere Fehlstellungen nicht der Spontankorrektur überlassen werden. An der oberen Extremität führt dies zu keiner funktionellen Beeinträchtigung, sodass die Spontankorrektur hier fest in das Ther.-Regime einbezogen werden kann.

Diagnostik

•

Anamnese: Nur kurz. Das Verletzungsmuster ist mehr vom Reifestand des Skeletts als vom Unfallmechanismus abhängig. Auf adäquates Trauma zum Ausschluss einer Kindesmisshandlung oder pathologischen Fraktur, Lokalisation und Ausmaß der Schmerzen achten.
•

Klinische Untersuchung: Inspektion und vorsichtige Palpation zur Bestimmung der Verletzungslokalisation. DMS prüfen. Eine ausgedehnte Funktions- und Stabilitätsprüfung ist i. d. R. im akuten Stadium bei fehlender Konsequenz schmerzhaft und weitgehend ineffizient.
•

Rö-Diagn.:
- –
  
  Rö in 2 Eb. bei Schaftbrüchen mit angrenzenden Gelenken. Bei eindeutiger OP-Ind. kann zur Schonung des Pat. auf die 2. Eb. verzichtet werden.
- –
  
  Vergleichsaufnahmen der Gegenseite ersetzen die Kenntnis der Anatomie des wachsenden Skeletts nicht und führen i. d. R. zu keinem Informationsgewinn bei der Frakturdiagn. und sind deshalb obsolet.
- !
  
  Röntgenologisch nicht nachweisbare, sog. okkulte Frakturen sind, v. a. am Ellenbogengelenk, häufig → evtl. Nachweis der Fraktur oder des Hämatoms mittels Sono (4.6.5) → im Zweifelsfall Ruhigstellung für 5–7 d, dann Gipsabnahme. Bei Schmerzen weitere Ruhigstellung und Rö-Kontrolle gipsfrei.

Besonderheiten und Frakturmuster

•

Grünholzfraktur: Typische kindliche Fraktur, am häufigsten am UA. GrünholzfrakturBiegungsbruch, bei dem die Kortikalis und das Perisot auf der konvexen Seite einreißen. Problem: Langsame Konsolidierung mit „partieller Pseudarthrose“ bei Grünholzfrakturen der Diaphyse auf der klaffenden Konvexseite. Therapeutisch ist das Ziel eine gleichmäßige Kompression der Frakturenden. Lässt sich dies nicht erreichen, ist hier ein komplettes „Überbrechen“ der Fraktur bei repositionswürdigen Fehlstellungen besser.
•

Metaphysärer Wulstbruch: Einstauchung der metaphysären Spongiosa und der dünnen metaphysären Kortikalis, Wachstumsstörung möglich.
•

WulstbruchSuprakondyläre Frakturen: Diese Frakturen sind zwar gut zu reponieren, aber aufgrund des kleinen gelenknahen Fragments häufig Fraktur:suprakondyläreschwer zu retinieren. Wenig Wachstumskorrektur, daher ist das Ziel der Ther. eine achsgerechte Stellung.
•

Knöcherner oder knorpeliger Bandausriss: Typische Bandausriss, KinderBandverletzung im Kindesalter bei noch relativ festem Bandapparat. Ausriss eines Bands mit knöchernem oder knorpeligem Ansatzbereich. Eine Wachstumsstörung infolge Verletzung der Epiphysengefäße ist möglich, jedoch selten.
•

Apophysenausriss: Abrissfraktur einer Apophyse im ApophysenausrissMetaphysenbereich. Da die Apophysen nicht am Längenwachstum des Knochens beteiligt sind, kommt es nicht zu typischen Wachstumsstörungen.
•

Epiphysenlösung: Fugenlösungen mit oder ohne metaphysärer EpiphysenlösungBeteiligung. Therapeutisch und prognostisch abzugrenzen von Gelenkfrakturen (Epiphysenfrakturen). Wachstumsstörungen möglich.
•

Epiphysenfrakturen: Fraktur der Epiphyse mit oder ohne metaphysärer EpiphysenfrakturBeteiligung. Wachstumsstörungen und Präarthrosen durch Gelenkinkongruenzen sind möglich.
•

Übergangsfraktur: Epiphysenfraktur bei noch unvollständigem Fugenschluss in der Adoleszenz. Präarthrosen durch Gelenkinkongruenzen sind möglich, relevante Wachstumsstörungen bei bereits Übergangsfrakturbegonnenem Fugenschluss nicht mehr zu befürchten.

Epiphysenfugenverletzungen

Definition

Verletzungen der Wachstumsfuge zwischen Epiphyse und Metaphyse eines Knochens. Am häufigsten Salter/Harris-II- bzw. Aitken-1-EpiphysenverletzungVerletzung.

Einteilung

Einteilung nach Aitken bzw. Salter ist eher deskriptiv (Tab. 1.11, Abb. 1.20). Aussage über Progn. nur eingeschränkt möglich.

Diagnostik

4.6.5.Epiphysenverletzung:Klassifikation

•
Rö: Rö in 2 Eb. Diagnose bei nicht dislozierten Verletzungen oft schwierig. Die Kontrollaufnahmen nach einigen Tagen lässt eine nicht dislozierte Fraktur am Kallussaum erkennen.
•
Ggf. Sono: Sichtbar sind oft Kortikalisunterbrechung, subperiostales Hämatom.
•
MRT: In unklaren Fällen Hinweise auf okkulte Frakturen, osteochondrale Läsionen, Bandverletzungen, Meniskusverletzungen oder Wachstumsbrücken möglich.
•
CT: Ggf. indiziert bei komplexen Gelenkfrakturen zur Ther.-Planung.

Differenzialdiagnosen

Gelenkentzündung, osteochondrale Fraktur, Bandverletzung, Osteochondrosis dissecans.

Therapie

Konservative Therapie

In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle lassen sich Frakturen im Kindesalter konservativ therapieren. Meist ist eine einfache Immobilisation im Gipsverband oder durch Spezialverbände wie Gilchrist- oder Dasault-Gilchrist-VerbandVerband ausreichend. Durch redressierende Verbände lassen sich Dasault-Verbandbei bestimmten Frakturen prophylaktisch Fehlstellungen und Sekundärdislokationen entgegenwirken oder gar eine leichte Fehlstellung korrigieren, wie z. B. durch die Gipskeilung oder den Collar & Cuff.

•
Redressierende Verbände: Collar & Cuff (Blount-Collar & CuffSchlinge): Dynamische Redression einer suprakondylären Blount-SchlingeHumerusfraktur Grad II nach von Laer mit geringer Antekurvation (Dislokation in Extension). Durch sukzessives Erreichen der Spitzwinkelstellung kommt es zu einer Korrektur der Fehlstellung.
•
Gipskeilung: Aktive Redression einer Fehlstellung ohne Narkose. GipskeilungNach ca. 1 Wo. ausreichend stabil und schmerzfrei, um die noch vorhandene plastische Deformierbarkeit der Fixationskallus zu nutzen zur Prophylaxe oder Korrektur von verbliebenen Fehlstellungen. Indikation: Dist. Radius- und Tibiaschaftfrakturen mit Fehlstellungen in der Frontal- und Sagittalebene.
•
Extension: Spielt lediglich in der kons. Ther. der ExtensionFemurschaftfraktur beim Kleinkind in Form einer Pflasterextension eine Rolle.

Operative Therapie

Indikationen

•

Instabile Frakturen.
•

Frakturen mit Fehlstellungen außerhalb der Toleranzgrenze.
•

Meta- und Diaphyse: Außerhalb der Grenzen der möglichen Spontankorrektur, alters- und lokalisationsabhängig.
•

Epiphyse: Gelenkfraktur!, anatomische Gelenkrekonstruktion anstreben, Dislokationsgrenze < 2 mm, keine Stufenbildung.
•

Offene Frakturen und ausgedehnte Weichteilschädigung.
•

Gefäß-Nerven-Schaden, Polytrauma.
•

Bilaterale Fraktur.
•

Kettenfrakturen einer Extremität.

Zeitpunkt

Die meisten Frakturen können zunächst im Gips immobilisiert und geplant unter optimalen Bedingungen im Verlauf versorgt werden. Gelenkbeteiligende Frakturen sollten möglichst frühzeitig anatomisch reponiert werden, aber auch hier reicht, wenn im Dienst z. B. nicht möglich, die Versorgung am Folgetag aus. Eine unmittelbare Versorgung bedürfen dagegen Gelenkluxationen, Frakturen mit deutlicher Dislokation oder begleitende Weichteil-, Gefäß- oder Nervenschäden.

Reposition

Ist eine Reposition notwendig, sollten unnötige Angst und Schmerzen vermieden werden. Grundsätzlich gilt, dass das gewählte Verfahren möglichst das endgültige sein sollte und Nachrepositionen und zusätzliche Narkosen vermieden werden sollten. Deshalb sollte die Reposition unter optimalen Bedingungen in Allgemeinanästhesie und OP-Bereitschaft erfolgen, um bei einem Repositionshindernis ggf. offen vorgehen zu können oder bei verbleibender Instabilität eine Osteosynthese durchführen zu können. Je nach Alter des Kindes und der Fraktur können ggf. auch Regionalanästhesieverfahren oder eine Leitungsanästhesie angewandt werden.

Die prim. Ther. in Narkose sollte auch die definitive sein.

Osteosyntheseverfahren

•

Reposition Bohrdrahtosteosynthese:
- –
  
  Ind.: Metaphysäre Frakturen inkl. Epiphysenfugenlösungen, Hand- und Fußfrakturen.
- –
  
  Technik: Meist Bohrdrahtosteosyntheseperkutan (erleichtert ME) und fugenkreuzend (Risiko für Wachstumsstörungen gering, solange nicht mehrere Fehlbohrungen durchgeführt werden). NB: Zusätzliche Immobilisation notwendig.
•

Schraubenosteosynthese:
- –
  
  Ind.: Als Kompressionsosteosynthese Schraubenosteosynthese:Frakturen, kindlichebei allen Gelenkfrakturen, ggf. Epiphysenlösungen mit ausreichend großem metaphysären Keil.
- –
  
  Technik: Vorzugsweise als kanülierte, selbst und rückschneidende Titanschrauben, entweder offen oder minimalinvasiv. NB: Trotz Übungsstabilität ist meist eine zusätzliche Gipsprotektion sinnvoll.
•

Zuggurtungsosteosynthese:
- –
  
  Ind.: Entspricht Erwachsenentraumatologie: Zuggurtungsosteosynthese:Frakturen, kindlicheLokalisationen mit kräftigen Sehnen- und Muskelansätzen (z. B. Patella-, Olekranonfraktur).
- –
  
  Technik: Offenes Vorgehen. NB: Funktionell.
•

ESIN (elastisch-stabile intramedulläre Nagelung):
- –
  
  Ind.: Meta- und diaphysäre Schaftfrakturen.
- –
  
  Technik: Mögl. ESIN:Frakturen, kindlichegeschlossene Reposition, Nagelung:elastisch-stabile intramedulläre\"minimalinvasives Vorgehen.
- –
  
  Prinzip: Stabilität durch 3-Punkte-Abstützung von 2 gegenläufig eingebrachten elastischen Titannägeln in einen Röhrenknochen (wobei am Unterarm Ulna und Radius biomechanisch als eine Einheit zu betrachten sind, d. h. hier pro Knochen nur ein Nagel). NB: Bewegungsstabil, teilbelastungsstabil (abhängig von Frakturform).
•

Fixateur externe:
- –
  
  Ind.: Instabile (lange Schräg- und Mehrfragmentfrakturen) meta- und Fixateur externe:Frakturen, kindlichediaphysäre Schaftfrakturen (die mit ESIN nicht ideal versorgt werden können), ausgedehnter Weichteilschaden, 3° offene Frakturen.
- –
  
  NB: Bewegungsstabil, teilbelastungsstabil (abhängig von Frakturform).
•

Plattenosteosynthese:
- –
  
  Ind.: Selten, Sonderfälle: z. B. Kalkaneus- oder Plattenosteosynthese:Frakturen, kindlicheMittelhandfrakturen, diametaphysäre Frakturen.
- –
  
  Technik: Offen oder minimal invasiv. NB: Bewegungsstabil.
•

Marknagelung:
- –
  
  Ind.: Meta- und diaphysäre Schaftfrakturen bei bereits Marknagelung:Frakturen, kindlichebeginnendem Fugenschluss bei großen und/oder adipösen Kindern. Für Femur auch als Spezialimplantat für den Patienten mit offenen Fugen verfügbar („Adoleszentennagel“).
- –
  
  Technik: Mögl. geschlossene Reposition, minimalinvasives Vorgehen. NB: Übungsstabil, teilbelastungsstabil (abhängig von Frakturform).

Prognose

Das Ausmaß einer Epiphysenfugenschädigung kann zum Zeitpunkt der Diagnosestellung häufig noch nicht festgestellt werden: Auch eine „einfache“ Aitken-1-Fraktur kann mit einer Wachstumsstörung einhergehen und umgekehrt kann eine „schwerwiegende“ Aitken-3-Fraktur mit minimaler Dislokation, optimaler Reposition und geringer Schädigung der Knorpelzellen ohne Wachstumsstörung ausheilen.

Folgen können ein Fehlwachstum mit Achsabweichung und Längendifferenzen sein, die in regelmäßigen klin. Nachuntersuchungen überprüft werden müssen. Hierüber sollten die Eltern stets aufgeklärt werden.

1.4.10

Frakturen beim alten Menschen

Das Risiko, im Alter an den Folgen einer Fraktur zu sterben, ist mit 70 J. ca. 3-mal höher als mit 20 J., mit 80 J. ca. 6-mal höher.

Ätiologie

Fraktur:ältere MenschenErhöhte Gefahr von Frakturen beim älteren Menschen:

•
Knochenfestigkeit ↓ (Osteoporose).
•
Fallneigung ↑ als Folge typischer Erkr. im Alter, z. B. TIA, Synkopen, Visusminderung, Abnahme von Koordinationsfähigkeit und Muskelkraft zum Abstützen bei einem Sturz.

Therapie

Grundsätze

•

Ziel ist die möglichst rasche Mobilisation (als Prophylaxe von Sekundärschäden, z. B. Pneumonie, Dekubitus) unter Vollbelastung.
•

Bei Osteosynthesen daran denken, dass ein älterer Mensch evtl. nicht unter Teilbelastung mobilisiert werden kann (z. B. zementierte Hüft-TEP statt Osteosynthese).
•

Eine evtl. Funktionsminderung (z. B. Bewegungseinschränkung) muss in Ausnahmefällen in Kauf genommen werden (z. B. distale Radiusfraktur, subkapitale Humerusfraktur).
•

Aufgrund der atrophen Haut sorgfältige Polsterung bei Anlage von (Gips-)Verbänden.

Nachbehandlung

•

Berücksichtigung der ADL, z. B. Nahrungsaufnahme, Ausscheidungen, An- und Auskleiden, Körperpflege, Haushaltsführung.
•

Wichtig: Frühzeitige Kontaktaufnahme mit Sozialdienst und/oder Angehörigen, um die nachstationäre Betreuung in die Wege zu leiten. Zurzeit entstehen auch spezielle Zentren zur geriatrischen Reha. Die Möglichkeiten der Pflegeversicherung müssen ausgeschöpft werden. Ziel ist es, den alten Menschen nicht zu lange aus seinem sozialen Umfeld zu reißen.

1.4.11

Komplikationen der Frakturbehandlung

Posttraumatische Ostitis 8.4.5, Kompartmentsy. des US 13.2.35, Wundinf. 8.3.1.

Implantatbruch

Ätiologie

Fraktur:KomplikationenTechnisch unzulängliche Osteosynthese (1.4.5), verzögerte Knochenbruchheilung oder verfrühte Lastaufnahme.

Therapie

Biomechanisch günstigere Implantate:FrakturReosteosynthese, evtl. Knochentransplantation (1.4.6).

Refraktur

Definition

Auftreten nach ME oder Beendigung der Ruhigstellung nach kons. Ther.

Ätiologie

Verzögerte RefrakturKnochenbruchheilung, verfrühte ME, verfrühte Lastaufnahme nach ME, evtl. auch erneutes, adäquates Trauma.

Therapie

Wenn keine Pseudarthrose vorliegt, entspricht die Behandlung derjenigen einer Erstverletzung. OP-Ind. großzügig, ggf. zusätzlich Spongiosaplastik.

Frakturkrankheit

Ätiologie

Immobilisationsschaden, in erster Linie nach Gipsbehandlung.

Klinik

Knochenentkalkung Frakturkrankheit(Rö), Knorpelatrophie, Kapselschrumpfung, Bandinsuff., Muskelatrophie (Funktionsprüfung), arterielle oder venöse trophische Störungen, Ödeme (Inspektion). Die Übergänge dieses Krankheitsbilds zum komplexen regionalen Schmerzsyndrom (19.3.5) sind fließend; der Verlauf entscheidet oftmals erst über die Zuordnung.

Therapie und Prophylaxe

Ther.: Kons. Ther. (u. U. langwierig), ggf. mit Narkosemobilisation oder operativer Arthrolyse, selten aufwendigere Maßnahmen wie Osteotomien oder Sehnenkorrekturen.

Prophylaxe: Aktive Beübung aller nicht ruhiggestellten Körperabschnitte, Gipsruhigstellung möglichst zeitlich begrenzen; ausreichend Analgesie (24.1Prophylaxe:Frakturkrankheit), Antiphlogistika (16.5.1).

Hämatom

Klinische Bedeutung

•

In bis zu 20 % der persistierenden postop. Hämatome pos. Keimnachweis.
•

Entwicklung einer Myositis ossificans.
•

HämatomKompartmentsy. mit Muskelnekrosen im Bereich von engen Muskelkompartimenten.

Therapie

Konservative Therapie

Bei kleinem und oberflächlichem Hämatom in der Frühphase Punktion und Drainage (wenn möglich unter Sono-Kontrolle). Bei gekammerten Herden ggf. mehrfache Punktion nötig. Häufig jedoch „Nachlaufen“ des Hämatoms, sodass eine chirurgische Intervention doch nötig wird.

Operative Therapie

OP-Prinzip: Vollständige Entfernung eines postop. aufgetretenen Hämatoms durch Revision und ausgiebiger Spülung der OP-Wunde. Ther.-Ziele sind Stillen einer evtl. Blutung, Evakuierung des Hämatoms als Keimboden für Bakterien, Verbesserung der Wundheilung.

Ind.: Großer und abgegrenzter, evtl. flüssigkeitsgefüllter und fluktuierender Hohlraum im Bereich einer OP-Wunde, v. a. subfaszial. Klin. und laborchem. Entzündungszeichen ohne andere Ursache. Absolute Ind. bei beginnendem Kompartmentsy. Großzügig nach TEP.

KI: Diffuse Einblutung in das Muskelgewebe mit fehlendem Hohlraum ohne Kompartmentsy.

Spezielle Pat.-Aufklärung: Evtl. Antibiotikaträgereinlage und wiederholte Wundrevision („second look“). Pat. über hämatombedingte Aufklärung:Hämatom nach OsteosyntheseVerfärbung der Haut informieren, die evtl. erst Tage nach der OP auftreten und wochenlang anhalten kann.

OP-Planung: Weichteilsono zur Abschätzung des Ausmaßes des Hämatoms. Präop. Punktion (Abstrich!) ermöglicht manchmal die Differenzierung zwischen Hämatom, Serom und Abszess und dient zur Festlegung der therapeutischen Strategie.

OP-Technik: Nach Gewebegewinnung für Mikro intraop. Antibiotikaprophylaxe z. B. mit Cefuroxim 1 × 1,5 g (z. B. Zinnat^®). Beim sterilen Abdecken OP-Feld großzügig bemessen, um ggf. den Hautschnitt erweitern zu können. Hautschnitt im Bereich der OP-Wunde unter Entfernung allen Nahtmaterials. Bei „abgesackten“ Hämatomen, z. B. im Bereich der unteren Extremität evtl. zweiter Hautschnitt nötig (Hautbrücke mindestens 5 cm). Hämatomhöhle großzügig eröffnen, Abstrichentnahme und Hämatom bzw. Blutkoagel sorgfältig ausräumen. Bei älterem Hämatom evtl. Pseudokapsel mit einem scharfen Löffel Hämatom:Ausräumunganfrischen. Hämatomhöhle mehrfach spülen (Jet-Lavage), zunächst mit Ringer-Lösung und dann manuell z. B. mit Lavasept^®-Lösung; abschließend mit Ringer-Lösung nachspülen. Großlumige Redon-Drainagen am tiefsten Punkt der Hämatomhöhle einlegen. Redon-Schläuche über neue Stichkanäle ausleiten. Bei hochgradigem V. a. ein infiziertes Hämatom bzw. Entleerung von Eiter Antibiotikaträger einlegen oder Spül-Saug-Drainage anlegen (nur Kniegelenk, bei Weichteilhämatom nicht sinnvoll). Primärer schichtweiser Wundverschluss. Bei Einlage von Antibiotikaketten ggf. unter Ausleitung der Kettenenden (Zahl der eingelegten Ketten dokumentieren). Bei großen Kavitäten Einsatz von Vakuumschwämmen (PICO^®, V. A. C.^®) überdenken.

NB: Schonung, um eine Nachblutung zu verhindern. Zusätzlich Kryother., Kompressionsverbände, Hochlagerung, NSAR wie Diclofenac 3 × 50 mg/d p. o. (z. B. Voltaren^®). Keine Massagen wegen der Gefahr einer Nachblutung und einer Myositis ossificans. Bei V. a. infiziertes Hämatom zunächst blinde antibiotische Abdeckung z. B. mit Cefuroxim 2 × 1,5 g (z. B. Zinnat^®) und Netilmicin 1 × 400 mg (z. B. Hämatom:FrakturbehandlungCertomycin^®). Weitere Antibiotikather. gemäß Antibiogramm. Ggf. Entfernung von Antibiotikaketten nach Ablauf einer Woche durch Mobilisieren von ein oder zwei Perlen tgl. Bei nicht ausgeleiteten Ketten oder zu starken Schmerzen evtl. Entfernung in Narkose.

Pseudarthrosen

Definition

Verzögerte Bruchheilung: Bruch ist nach 4–6 Mon. noch nicht geheilt. Pseudarthrose (Syn.: Fractura non sanata, „non-union“): PseudarthroseBruch ist nach 8 Mon. noch nicht geheilt. Häufig bei Fractura non sanata)diaphysären, offenen und Defektbrüchen.

Ätiologie

Prädisposition durch Instabilität und schlechte „Biologie“ (Abb. 1.21): u. a. Bruchform, Weichteilschaden, Art der Ruhigstellung, Dauer und konsequente Einhaltung der Ruhigstellung (Compliance), Inf. im Frakturbereich, fehlerhafte Osteosynthese, Fragmentdistraktion bei einer Extensionsbehandlung, Weichteilinterposition, Alter, Ernährungszustand, Medikamente (z. B. Kortison, Dicumarole, Zytostatika), nach Bestrahlung.

Einteilung

Pseudarthrosen können klassifiziert werden nach ihrer biologischen Reaktionsfähigkeit, Klassifikation:Pseudarthrosed. h. der zu erwartenden Pseudarthrose:KlassifikationKonsolidierungsfähigkeit oder nach der Ätiologie bzgl. einer Inf.

•
Hypertrophe Pseudarthrosen (Abb. 1.22): Biologisch reaktionsfähig (90 %). Weitere Unterteilung in 3 Formen: Hypertroph kallusreich; leicht hypertroph kallusarm; oligotroph kalluslos.
•
Atrophe Pseudarthrosen (Abb. 1.22): Biologisch reaktionslos. Weitere Unterteilung in 3 Formen: Dystrophisch, nekrotisch, knochensubstanzfrei.
•
Nichtinfizierte Pseudarthrosen.
•
Infizierte Pseudarthrosen.

Klinik

Gebrauchsminderung der Extremität, DS und Belastungsschmerz, abnorme Beweglichkeit, sofern nicht eine stabile Osteosynthese durchgeführt wurde.

Diagnostik

•

Rö einschl. konventioneller Tomografie zur Beurteilung der knöchernen Konsolidierung. Bei hypertrophen Pseudarthrosen Verdickung und Sklerosierung im Bereich der Fraktur (reaktives, vitales Knochengewebe).
•

Ggf. Granulozytenszinti und MRT bei Infektverdacht.

Differenzialdiagnosen

Refraktur, übersehene pathologische Fraktur, kongenitale Unterschenkelpseudarthrose.

Therapie

Konservative Therapie

•

I. d. R. kein Erfolg der kons. Ther. bei atrophen oder infizierten Pseudarthrosen sowie bei einer Lücke zwischen den Frakturenden > 1 cm. Keine Korrektur von Achsfehlstellungen und Verkürzungen möglich.
•

Bei verzögerter Frakturheilung mit hypertrophem Kallus ist zunächst die kons. Ther. möglichst mit Belastung der Frakturregion angezeigt, z. B. durch einen Gipstutor. Problematisch ist die Ruhigstellung der benachbarten Gelenke mit der Gefahr der Bewegungseinschränkung durch Kapselschrumpfung und Gewebeatrophie durch die Immobilisation.
•

Elektrostimulation oder Ultraschall: Keine gesicherten Ther.-Verfahren, aber im Einzelfall zu überlegen.

Operative Therapie

Ziele: Knöcherne Konsolidierung durch Ausräumen der Pseudarthrose, Anfrischen der Pseudarthrose (zur Stimulation der Revaskularisation), ggf. Spongiosaplastik und (Re-)Osteosynthese mit möglichst wenig Fremdmaterial. Keine Resektion der hypertrophen, gut durchbluteten Anteile der Pseudarthrose:

•
Mobilisierung kontrakter Gelenke.
•
Korrektur von Deformitäten.
•
Ausräumung eines evtl. Infekts.

Hypertrophe Pseudarthrose:

•
Umnagelung (aufgebohrter Nagel): Erhöhte Stabilität und endostale, autogene Spongiosaplastik durch Aufbohren.
•
Verfahrenswechsel: Pseudarthrose:hypertropheKompressionsplatte ↔ Nagel.
•
Dekortikation: Anfrischen der Pseudarthroseregion durch Abmeißeln von Knochenstücken aus der Kortikalis. Diese sollen nicht vom Periost gelöst werden und bleiben somit vital.

Atrophe (Defekt-)Pseudarthrose: Spongiosaplastik; im Bereich der Tibia ggf. Fibula-pro-Tibia-OP, evtl. Segmenttransport mit Fixateur externe und Spongiosaplastik an der Docking-Stelle.

Pseudarthrose:atropheInfizierte Pseudarthrose: „Viermal-S-Regel“ = Stabilität: Mechanische Stabilität durch Osteosynthese (z. B. Fixateur externe). Sequester: Beseitigung avitaler Fragmente und Gewebsteile. Spülen: Jet-Lavage. Pseudarthrose:infizierteSpongiosa: Defektersatz durch autologe Spongiosa oder gefäßgestielten Knochenspan und Oberflächenverschluss durch z. B. Thiersch-Lappen.

Prognose

Abhängig von biologischer Reaktionsfähigkeit. Bei infizierter Pseudarthrose z. T. sehr langwierige Ther. Im Extremfall bei chron. infizierter Pseudarthrose mit Defektbildung Amputation notwendig.

Komplexes regionales Schmerzsyndrom

Definition

Syn.: Complex Regional Pain Syndrome I (Complex Regional Pain Syndrome ICRPS; 19.3.5); vormals Sudeck-CRPSDystrophie, Algo(neuro)Sudeck-Dystrophiedystrophie, sympathische AlgodystrophieReflexdystrophie, Reflex Sympathetic ReflexdystrophieDystrophy (RSD). Schmerzhafte Dystrophie an den Reflex Sympathetic DystrophyExtremitäten (häufig Vorderarm, Hand; seltener Knie, Fuß) mit regionalen Durchblutungsstörungen der Weichteile und Knochen mit typischem stadienhaften Verlauf.

Ätiologie und Pathogenese

Disposition bei exogenen Noxen (Trauma, OP), brüsken Repositionsmanövern, lokalen Entzündungen, aber auch z. B. nach Herzinfarkt, neurol. Erkr., nach Langzeitmedikation von z. B. Tuberkulostatika, Thyreostatika, Barbituraten. Ein Trauma muss einer Sudeck-Erkr. nicht zwingend vorangehen. Pathophysiol. Sympathikusdysregulation mit Engstellung der venösen Gefäße. In ca. 20 % keine Ursache zu finden.

Klinik

Es werden drei Phasen mit unterschiedlichem klinischem Bild unterschieden (Tab. 1.12). Die Übergänge zwischen den einzelnen Stadien sind fließend.

Diagnostik

•

Rö-typisch, jedoch ebenso wie klin. Befund keine eindeutige Phasentrennung.
•

(Thermografie im Seitenvergleich.)
•

Dreiphasen-Skelettszinti (⁹⁹Tc): Mehrspeicherung mit erhöhter Anreicherung in der Anflutungsphase (Blutpoolphase) und verzögertem Abfluss in der Spätaufnahme.
•

Sympathikusblockade (z. B. Stellatumblockade): Rasche Schmerzlinderung und Rückgang des Ödems.

Differenzialdiagnosen

Frakturkrankheit (s. o.), transitorische Osteoporose, Münchhausen-Sy. (neurotische Störung), Rentenneurose.

Therapie

Keine einheitlichen Ther.-Empfehlungen in der Literatur. Ther. folgt den Stadien und berücksichtigt die Beeinträchtigungen der Funktionen wie auch der Psyche. Wichtig: Adäquate Analgesie gleich nach der Diagnose.

Medizinische Therapie

•

Stadium I: Sympathikusblockade (Guanethidin-Sympathikolyse, Stellatum- oder Grenzstrangblockaden); NSAR und evtl. Opioide der Stufe II, Antidepressiva (24.1), Kalzitonin 500 IE (z. B. Karil →) für 1 Wo., dann Dosis halbieren (je nach Klinik), anschl. ausschleichen, max. Behandlungsdauer 4 Wo.; kurzfristige Ruhigstellung in Gelenkfunktionsstellung, dann physiother. Mobilisierung unter Kühlung; Ergother. mit milder Hautstimulation; Lymphdrainage, Diadynamik.
•

Stadium II: Keine Sympathikusblockade, sondern niederkonzentrierte Plexus- oder Periduralanästhesie evtl. unter Zugabe eines Opioids; Antidepressiva sowie Antikonvulsiva (24.1), zunehmend aktives Üben zur Vorbeugung von Einsteifungen (Physiother. und Ergother.); Kohlensäurebäder.
•

Stadium III: Wie Stadium II; zusätzlich Manualther. (auch im Wasser), evtl. Quengelbehandlungen sowie evtl. Hilfsmittelversorgung.
•

Ggf. psychosomatische Begleitther. (19.3.5).

Operative Therapie

Keine operative Ther. Ggf. spätere funktionsverbessernde Eingriffe und Korrektur von Fehlstellungen frühestens 1 J. nach Erreichen des Endstadiums unter periop. Sympathikusblockade als Rezidivprophylaxe.

Prognose

Bei frühzeitiger und konsequenter Ther. befriedigende Ergebnisse, v. a. bei unterstützender psychosomatischer Betreuung. Funktionsdefizite sind eher die Regel als die Ausnahme. Auch nach Jahren noch Restsymptome möglich. Bei verspäteter Diagnosestellung häufig starke Funktionseinschränkung durch kontrakte Fehlstellungen.

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