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B978-3-437-22474-4.00002-X

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978-3-437-22474-4

Algorithmus Patienteneinschätzung

[L157]

Notfallmanagement und Schockraum

Philipp Krämer

Michael Clarius

  • 2.1

    Notaufnahme – allgemeines Vorgehen52

  • 2.2

    Vorgehen bei stabilen Patienten52

  • 2.3

    Vorgehen bei Polytrauma oder instabilen Patienten54

    • 2.3.1

      Erstversorgung am Unfallort54

    • 2.3.2

      Klinische Erstdiagnostik und -therapie55

    • 2.3.3

      Verzögerte Primärchirurgie55

    • 2.3.4

      Stabilisierungsphase56

    • 2.3.5

      Postaggressionsphase56

Notaufnahme – allgemeines Vorgehen

Bei der Erstbehandlung eines Notfallpatienten sind v. a. zunächst die Einschätzung und der Überblick über die aktuelle Gefährdungssituation des Pat. entscheidend. Ziel sind die schnelle Diagnostik, Festlegung und Einleitung des weiteren Therapieprozedere.Schockraum“Notaufnahme:Vorgehen
  • Wichtige Informationen – vor Ankunft des Pat.:

    • Einlieferung mit Rettungsdienst oder Notarzt?

    • Meldebild des Notfalls?

    • Wie viele Beteiligte?

    • Patientenzustand? Verletzungsmuster? Unfallumstände?

  • Patientenankunft, Basisdiagnostik:

    • Strukturierte Übergabe durch Notarzt bzw. Rettungsdienstpersonal: Unfallhergang, Begleitumstände, Unfallursache und -mechanismus.

    • Vitale Gefährdung? Schockraumpatient 3.3.

    • Orientierende körperliche Untersuchung.

  • Erste Einschätzung (Abb. 2.1):

    • Prioritätenorientiertes Vorgehen: Vitale Gefährdung? Schockraumpatient? Zeitfenster der notwendigen Versorgung, Einzel- oder Mehrfachverletzung?

    • Weitere Diagn. möglich oder Notfallmaßnahmen notwendig zur Abwendung weiterer Schädigung?

    • Erfassen der Leitsymptome inkl. genauer Anamnese.

  • Einleitung der weiterführenden Diagn. abhängig von Zustand und Verletzungsmuster: Sono, Rö, Labor, ggf. CT.

  • Diagnosestellung und Entscheidung.

  • Beginn der therapeutischen Maßnahmen: Kons. vs. operativ, ambulant vs. stationär.

  • Genaue Dokumentation bereits während der o. g. Schritte.

Vorgehen bei stabilen Patienten

Diagnostik
Unfallanamnese
  • Notaufnahme:VorgehenArt, Ausmaß, Dauer der Gewalteinwirkung, Eigen- oder Fremdverschulden, Arbeits- oder Privatunfall, Datum und Uhrzeit der Verletzung, Verhalten nach dem Unfall.

  • Evtl. erstbehandelnder Arzt und bisherige Ther., Erstereignis oder rez. Trauma.

  • Tetanusschutz? Möglichst anhand Impfausweis Impfstatus kontrollieren (1.2.5).

Wichtig!

Exakte Dokumentation der Unfallanamnese, der klinischen und apparativen Befunde bei frischen Verletzungen bzw. Unfallfolgezuständen. Häufig spätere arbeits- oder versicherungsrechtliche Gutachten (Fotodokumentation).

Arbeitsunfall
  • Kriterien des Arbeitsunfalls, versicherter Personenkreis 22.3.1.

  • Aufgaben des Kassenarztes bzw. D-Arztes 21.

Untersuchung
  • Groborientierend: Fehlstellungen, Fraktur, Luxation, Amputation, Weichteilschaden (geschlossen/offen), Sehnen-, Nerven-, Gefäßverletzung.

  • Wundinspektion: Gefäßstümpfe? Blutung? Frei liegende Sehnen- oder Nervenenden oder Knochen? Größe und Tiefe der Verletzung eruieren. Bei offenen Verletzungen Abstrichabnahme vor Antibiotikatherapie.

  • Funktionsuntersuchung: Funktionsausfälle ausschließen, z. B. oberflächliche und tiefe Beugesehnen der Finger, Durchblutung, Sensibilität. Begleitverletzungen?

Apparative Diagnostik
  • Rö: bei V. a. knöcherne Begleitverletzung oder Fremdkörpereinsprengung (z. B. Metallsplitter). Prinzipiell in 2 senkrecht aufeinanderstehenden Eb., angrenzende Gelenke bei Extremitätenverletzungen mit abbilden.

  • Sono: bei V. a. Sehnenverletzung, Muskelfaserriss, Hämatom, Gelenkerguss, kindliche Verletzungen, Weichteilfremdkörper.

  • Labor: 8.1.

  • CT: bei SHT, evtl. bei WS- oder Beckenverletzung (ggf. mit 3-D-Rekonstruktion).

  • Angiografie: bei V. a. Gefäßverletzung an den Extremitäten bei dopplersonografisch nicht nachweisbarem Puls.

  • EMG, NLG u. a. elektrophysiol. Untersuchungen: Bei neurol. Schäden zur Dokumentation von Lokalisation und Ausmaß der Schädigung. Differenzierung in frische oder alte Läsion.

  • Therapiefortgang 1.

Vorgehen bei Polytrauma oder instabilen Patienten

Erstversorgung am Unfallort

Definition: Polytrauma ist eine gleichzeitig entstandene Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, wobei wenigstens eine Verletzung oder die Kombination lebensbedrohlich ist.Polytrauma:Vorgehen“Polytrauma:Erstversorgung
Orientierende Erstuntersuchung
Überblick über Bewusstseinslage, Thorax-, Abdominal- und Extremitätenverletzungen.
Basisversorgung zum Transport in die nächste geeignete Klinik
Prinzip: A(irway), B(reathing), C(irculation), D(isability), E(nvironment).
Prioritätenorientiertes Vorgehen: Gabe von O2, Schmerzmittel, ggf. Narkose mit dem Ziel, den angst- und schmerzbedingten Sympathikotonus zu durchbrechen → O2-Bedarf der Organe und Gewebe reduzieren.
Sicherung von Atemwegen und HWS (Atemwege freimachen, ggf. Larynxtubus, bei ausreichender Erfahrung endotracheale Intubation, Immobilisation der HWS; manuell oder Stiff Neck), Belüftungssituation; Hinweise auf Pneumothorax?, ggf. Unterstützung der Atmung (Beutel – Maske), Volumentherapie mit systolischem Ziel-RR 100 mmHg, GCS? Pupillenstatus? Körperliche Untersuchung und Wärmeerhalt.
Empfehlung für Einstellungen des Beatmungsgeräts (Erw.): Atemzugvolumen 15 ml/kg KG, Frequenz 10–12/Min., PEEP ≥ 5 cmH2O.
Volumenther.: Legen von 2 großkalibrigen Verweilkanülen in UA- oder Ellenbeugevenen, V. jugularis externa oder Leistenvene.
Repositionen, Lagerung: Grobe Fehlstellungen der Extremitäten durch Frakturen und klinisch eindeutig erkennbare Luxationen werden eingerichtet und mit konfektionierten Kunststoffschienen ruhig gestellt. I. d. R. und besonders bei V. a. WS-Verletzungen Lagerung auf Spine Board oder Vakuummatratze. Während des Transports Verletzten gut zudecken, um eine Unterkühlung zu verhindern.
Verbände: Blutende Wunden und insbes. offene Frakturen mit sterilen Kompressen oder einem Druckverband (Ausnahme: Gelenkbereich) versorgen und in sterile Tücher einpacken.
Bei lebensgefährlichen Blutungen kann ggf. das Anlegen eines Tourniquets notwendig und hilfreich sein.
Bei Beckeninstabilität kann durch Anlage einer Beckenschlinge (ggf. auch Laken umschlingen) der „Blutungsraum Becken“ verkleinert werden.
Thoraxdrainage: Bereits bei V. a. ein Thoraxtrauma mit Hämato- oder Pneumothorax zur Vorbeugung eines lebensbedrohlichen Spannungspneumothorax eine ein- oder beidseitige großlumige (mind. 28–32 Charr.) Bülau-Drainage einlegen. Dies ist besonders beim Transport des Verletzten im Rettungshubschrauber zu beachten, da je nach Hubschraubertyp der Brustkorb des Pat. schlecht zugänglich ist. Notfallzugang: 4./5. ICR parallel zu den Rippen ventral der Medioaxillarlinie (3).

Klinische Erstdiagnostik und -therapie

Zeit
0.–60. Min. („Golden Hour of Trauma“).Polytrauma:Erstdiagnostik, -therapie
Ziel
Stabilisierung der Vitalfunktionen.
Erste klinische Maßnahmen
  • Verantwortlicher Unfallchirurg: Erstuntersuchung nach ATLS-Kriterien, Festlegung der diagnostischen Reihenfolge und ob Ärzte anderer Fachrichtungen einbezogen werden.

  • Sono von Abdomen und ggf. Thorax: Freie Flüssigkeit als Hinweis auf Blutung? Pleuraerguss bei Thoraxverletzung?

  • Anästhesist: Fortführung oder Einleitung der Narkose, Veranlassung von Blutabnahmen (Blutgruppe, weitere wichtige Laborparameter). Bei sehr starker Blutung muss evtl. auf Universalspenderblut der Blutgruppe 0 oder auf ungekreuztes Blut der Blutgruppe des Pat. zurückgegriffen werden.

  • Pflegekraft: Entkleiden, Blasenkatheter, Vorbereitung invasiver Notfallmaßnahmen.

In kritischen Situationen, insbes. bei einer schweren intraabdominalen Blutung, keine weitere Diagn., sondern Notfall-OP (Akutchirurgie).

Verzögerte Primärchirurgie

Zeit
1.–6. Stunde.Polytrauma:verzögerte Primärchirurgie
Ziel
  • Versorgung der wichtigsten Verletzungen.

  • Stabilisierung des Pat.-Zustands, um z. B. für eine spätere Versorgung von Frakturen günstigere Voraussetzungen zu schaffen.

Operationen
  • Grobreposition und Stabilisierung offener und geschlossener Frakturen und Gelenkverletzungen:

    • Häufig mit Fixateur externe.

    • Vorteil: bessere und schmerzärmere Pflege des Pat., Kontrolle der Weichteilverhältnisse möglich (im Ggs. zum Gips).

  • Faszienspaltung zur Vorbeugung eines Kompartmentsy. (13.2.35).

  • Gefäß-Nerven-Verletzungen.

  • Offene und geschlossene Gehirnverletzungen.

  • Darm- und Organverletzungen (z. B. Leber, Milz, Niere).

  • WS-Verletzungen mit fortschreitenden neurologischen Ausfällen.

  • Offene Kiefer- und Gesichtsschädelverletzungen sowie Augenverletzungen.

  • Beckenfrakturen (häufig mit hohem Blutverlust verbunden).

Bei sehr schweren Extremitätenverletzungen mit ausgedehnter Weichteildestruktion ist bei akuter Lebensgefahr ggf. eine Amputation einer zeitaufwendigen und wenig aussichtsreichen Rekonstruktion vorzuziehen.

Stabilisierungsphase

Zeit
Ab 5.–7. Tag.Polytrauma:Stabilisierungsphase
Ziel
Weitere Stabilisierung und Erholung des Pat., insbes. Entwöhnung vom Beatmungsgerät und oraler Kostaufbau.
Operationen
Operativ kann jetzt mit aufwendigeren rekonstruktiven Eingriffen begonnen werden, z. B.:
  • Stabilisierung von Frakturen und Gelenkverletzungen.

  • Beckenrekonstruktionen.

  • Weichteilplastiken.

Postaggressionsphase

Zeit
Ab 7. bis 10. Tag.Polytrauma:Postaggressionsphase
Ziel
Weitere Stabilisierung von Atmung und Kreislauf des Verletzten.
Pathophysiologie
Je nach Umfang der Verletzungen und OPs („Aggressionen“) mehr oder weniger ausgeprägte Veränderungen im Säure-Basen-Haushalt und Stoffwechsel (vermehrter Eiweißabbau: Katabolismus) möglich. Daher keine aufwendigen OPs v. a. in der ersten Hälfte dieser Phase.
Operationen
Chirurgische Maßnahmen am Anfang dieser Phase → Schaffung günstiger Ausgangsbedingungen für eine definitive Versorgung des Verletzten, z. B.:
  • Abtragen nekrotischen Gewebes.

  • Ausräumung von Entzündungsherden (können zu einer Sepsis führen).

  • Entfernen großer infektionsgefährdeter Hämatome.

In der zweiten Hälfte dieser Phase können bei guter Erholung des Pat. rekonstruktive Eingriffe beginnen, z. B.:
  • Sekundärer Wundverschluss bei offenen Frakturen.

  • Gelenkrekonstruktionen.

  • Versorgung von Frakturen im Kiefer-Gesichts-Bereich.

  • Ersatz des Fixateur externe durch entsprechende Osteosynthesen („Verfahrenswechsel“).

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