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B978-3-437-22474-4.00009-2

10.1016/B978-3-437-22474-4.00009-2

978-3-437-22474-4

Druckschmerzpunkte Schulter:DruckschmerzpunkteSchulter

[L190]

Verletzungen des AC-Gelenks (Rockwood-Klassifikation)

[L106]

Gehaltene Aufnahme bei Verletzung des Schultereckgelenks

[L106]

Operation bei frischer AC-Luxation

[L106]

Osteosynthese bei Klavikulafraktur

[L106]

Reposition nach Arlt Reposition:Schultergelenkluxation

[L106]

Osteosynthesen bei Humerusschaftfraktur

[L106]

Rodgers-Hilfslinie

[L157]

Klassifikation nach von LaerKlassifikation:nach von Laer, Humerusfrakturen

[L157]

Achsenverhältnis am kindlichen Ellenbogen

[L190/L106]

Epiphysäres Wachstum am Ellenbogen (Erläuterung der Nummern Tab. 9.3) [L190] Anm: Engl. Merkregel C-R-I-T-O-E (Capitellum – Radius – Internal or medial Epicondyle – Trochlea – Olecranon – External or lateral Epicondyle): 1, 3, 5, 7, 9, 11 J.

[L190]

Radiusköpfchenfrakturen

[L106]

Osteosynthesetechniken bei distalen Humerusfrakturen

[L106]

Monteggia-Fraktur. a Typ 1 nach Bado mit anteriorer Luxation des Radiusköpfchens. b Typ 2 nach Bado mit dorsaler Luxation des Radiusköpfchens.

[L106]

Galeazzi-Fraktur

[L106]

Radiusfraktur loco typicoSmith-FrakturColles-Fraktur

[L106]

Radiusfraktur: Reposition und korrekte Winkelstellung

[L190]

Osteosynthese bei distaler Radiusfraktur. a Fixateur externe. b Bohrdrahtosteosynthese (transstyloidale Technik, mod. Kapandji-Technik). c Palmare winkelstabile Plattenosteosynthese.

[L106]

Anatomie der Hand:AnatomieHand

[L190]

Schnittführung an der Hand:SchnittführungHand

[L106]

Synopsis Frakturen. 1) Bennett-Bennett-FrakturFraktur, 2) MC-II-Basisfraktur, 3) MC-IV-Luxation, 4) Ausriss palmare Platte, 5) Subkapitale MC-II-Fraktur, 6) Epiphysenlösung der Zeigefingergrundphalanx, 7) Knöcherner Seitenbandausriss, 8) Phalanxköpfchenfraktur, 9/10) Trümmerfraktur End- und Grundphalanx, 11) PIP-Luxation Dig. V, 12) SkaphoidfrakturSkaphoidfraktur

[L106]

Infektionen des Fingers

[L106]

Skaphoulnäre BandrupturBandruptur:skapholunäre

[L190]

Zoneneinteilung für Beugesehnenverletzungen

(nach Nigst) [L106]

Kleinert-Gips

[L106]

Anatomie des Strecksehnenapparat:FingerFinger:StrecksehnenStrecksehnenapparats

[L190]

Einteilung nach Rockwood (erweiterte Tossy-Klassifikation; Abb. 9.2)

Tab. 9.1
Grad Bänder Kennzeichen/Klinik
Grad I (Tossy I) Bänderdehnung Schmerzen, lokale Schwellung, keine Funktionseinschränkung
Grad II (Tossy II) Riss der akromioklavikulären Bänder, Dehnung der korakoklavikulären Bänder Alle Bewegungen im Schultergelenk schmerzhaft, AC-Gelenk etwas hochstehend, instabil
Grad III (Tossy III) Riss der akromioklavikulären und korakoklavikulären Bänder Deutlicher Hochstand des lat. Klavikulaendes
Grad IV Mit Dorsalverschiebung des lat. Klavikulaendes in oder durch M. trapezius
Grad V Massive Dislokation mit Abriss der Muskulatur
Grad VI Luxation der Klavikula unter Korakoid; starke Schwellung (sehr selten)

PHS-Diagnosen

Tab. 9.2
Klinische Diagnose Ätiologische Diagnose
PHS simplex (schmerzhafte Schulter) Tendopathie der Rotatorenmanschette oder der langen Bizepssehne (9.2.4)
PHS acuta (hyperalgische Schulter) Akute Bursitis subacromialis (bei Tendopathie der Rotatorenmanschette; 9.1.23)
PHS pseudoparalytica (Pseudoparalyse) Ruptur der Rotatorenmanschette (und der langen Bizepssehne; 9.1.23)
PHS ancylosans (Schultersteife) Fibrose der Gelenkkapsel (9.1.21)

Knochenkernentwicklung und EpiphysenfugenschlussEpiphysenfugenschluss (Abb. 9.11)Ellenbogengelenk:Knochenkernentwicklung

Tab. 9.3
Nr. Lokalisation Knochenkernentwicklung Epiphysenfugenschluss
Mädchen Jungen Mädchen Jungen
1 Capitulum humeri 4. Mon. 5. Mon. Pubertät Pubertät
2 Caput radii 4 J. 5 J. 14–15 J. 15–17 J.
3 Trochlea humeri 8 J. 9 J. Pubertät Pubertät
4 Epicondylus lat. 11 J. 12 J. Pubertät Pubertät
5 Epicondylus med. 5 J. 7 J. 15 J. 18 J.
6 Olekranon 8 J. 10 J. 14–15 J. 15–17 J.
7 distaler Humerus 14 J. 17 J.

Obere Extremität

Hans Mau

Michael Clarius

Felix Zeifang

Dorien Schneidmüller

Hermann Schmidt

Frank Unglaub

Steffen Breusch

  • 9.1

    Schulter Hans Mau, Steffen Breusch und Felix Zeifang247

    • 9.1.1

      Wichtige Differenzialdiagnosen des Schulterschmerzes247

    • 9.1.2

      Spezielle Untersuchung247

    • 9.1.3

      Akromioklavikulargelenkverletzung250

    • 9.1.4

      Akromioklavikulargelenkarthrose252

    • 9.1.5

      Klavikulafraktur253

    • 9.1.6

      Klavikulapseudarthrose254

    • 9.1.7

      Sternoklavikulargelenkluxation254

    • 9.1.8

      Unspezifische Sternoklavikulargelenkarthritis255

    • 9.1.9

      Dysostosis cleidocranialis256

    • 9.1.10

      Skapulafraktur256

    • 9.1.11

      Scapula alata257

    • 9.1.12

      Skapulothorakales Syndrom (Schulterblattkrachen)258

    • 9.1.13

      Sprengel-Deformität (angeborener Schulterblatthochstand)258

    • 9.1.14

      N.-suprascapularis-Kompression259

    • 9.1.15

      Subskapularistendopathie260

    • 9.1.16

      Traumatische Schultergelenkluxation260

    • 9.1.17

      Habituelle Schultergelenkluxation262

    • 9.1.18

      Periarthropathia humeroscapularis (PHS)265

    • 9.1.19

      Omarthrose265

    • 9.1.20

      Osteonekrose des Humeruskopfs266

    • 9.1.21

      Schultersteife („Frozen Shoulder“)266

    • 9.1.22

      Eitrige Omarthritis267

    • 9.1.23

      Rotatorenmanschettenruptur268

    • 9.1.24

      Infraspinatustendopathie270

    • 9.1.25

      Supraspinatussehnensyndrom (SSP-Syndrom)270

    • 9.1.26

      Tendinitis calcarea, chronische und akute Bursitis subacromialis272

    • 9.1.27

      Neuralgische Schulteramyotrophie273

  • 9.2

    Oberarm, Ellenbogen und Unterarm Steffen Breusch und Hans Mau274

    • 9.2.1

      Proximale Humerusfraktur Hermann Schmidt und Dorien Schneidmüller274

    • 9.2.2

      Proximale Bizepssehnenruptur Steffen Breusch und Hans Mau277

    • 9.2.3

      Humerusschaftfraktur Steffen Breusch, Hans Mau und Dorien Schneidmüller278

    • 9.2.4

      Distale Bizepssehnenruptur Hermann Schmidt281

    • 9.2.5

      Suprakondyläre Humerusfraktur im Kindesalter Dorien Schneidmüller282

    • 9.2.6

      Frakturen des Ellenbogengelenks Hermann Schmidt und Dorien Schneidmüller284

    • 9.2.7

      Ellenbogenluxationen Hermann Schmidt288

    • 9.2.8

      Arthrose des Ellenbogengelenks Hermann Schmidt289

    • 9.2.9

      Chondromatosis des Ellenbogengelenks Hermann Schmidt290

    • 9.2.10

      Morbus Panner Hermann Schmidt290

    • 9.2.11

      Epicondylitis radialis und ulnaris Hermann Schmidt291

    • 9.2.12

      Cubitus varus und valgus Hermann Schmidt294

    • 9.2.13

      Bursitis olecrani Hermann Schmidt294

    • 9.2.14

      Radiusköpfchensubluxation (Chassaignac) Dorien Schneidmüller295

    • 9.2.15

      Radiusköpfchenluxation Hermann Schmidt und Dorien Schneidmüller295

    • 9.2.16

      Monteggia-Fraktur Frank Unglaub und Dorien Schneidmüller296

    • 9.2.17

      Galeazzi-Fraktur Hermann Schmidt und Frank Unglaub297

    • 9.2.18

      Madelung-Deformität Steffen Breusch, Hans Mau und Frank Unglaub298

    • 9.2.19

      Radioulnäre Synostose Hermann Schmidt und Frank Unglaub299

    • 9.2.20

      Unterarmschaftfraktur Michael Clarius, Dorien Schneidmüller und Frank Unglaub300

    • 9.2.21

      Distale Radiusfraktur Steffen Breusch, Hans Mau, Dorien Schneidmüller und Frank Unglaub301

    • 9.2.22

      Periphere Nervenkompressionssyndrome Frank Unglaub306

  • 9.3

    Hand Frank Unglaub309

    • 9.3.1

      Wichtige Differenzialdiagnosen des Schmerzes in Unterarm und Hand309

    • 9.3.2

      Spezielle orthopädische Untersuchung309

    • 9.3.3

      Bennett-, Rolando-, Winterstein-Fraktur310

    • 9.3.4

      Morbus Dupuytren311

    • 9.3.5

      Enchondrom313

    • 9.3.6

      Mittelhand- und Fingerfrakturen314

    • 9.3.7

      Ganglien315

    • 9.3.8

      Infektionen317

    • 9.3.9

      Karpaltunnelsyndrom319

    • 9.3.10

      Lunatumnekrose (Morbus Kienböck)321

    • 9.3.11

      Rhizarthrose322

    • 9.3.12

      Skaphoidfraktur323

    • 9.3.13

      Skaphoidpseudarthrose325

    • 9.3.14

      Skidaumen327

    • 9.3.15

      Syndaktylie328

    • 9.3.16

      Tendovaginitis de Quervain329

    • 9.3.17

      Schnellender Finger bzw. Daumen330

    • 9.3.18

      Sehnenverletzungen331

Schulter

Hans Mau, Steffen Breusch und Felix SchulterZeifang

Wichtige Differenzialdiagnosen des Schulterschmerzes

  • Trauma:Schulter:Schmerzen

    • Schultergürtel (Humeruskopf, Klavikula, Skapula, entsprechende Gelenke): Fraktur, Subluxation, Luxation.

    • Weichteile Schulter: Rotatorenmanschettenruptur, Bizepssehnenriss.

    • HWS: Wirbelfrakturen, Weichteilläsionen, HWS-Distorsion (Schleudertrauma).

  • Entzündung, Infektionen: Osteomyelitis, Gelenkinfekt, Herpes zoster.

  • Weichteilrheumatische Affektionen: RA, „PHS“, Schultersteife, Tendomyosen, Polymyalgia rheumatica, Polymyositis, andere Kollagenosen.

  • Tumoren: Chondromatose, Pancoast-Tumor, Osteosarkom, Metastasen.

  • Deg.: Omarthrose, Arthrose im AC-Gelenk oder Sternoklavikulargelenk.

  • Impingementsy.

  • Angeborene Erkr.: Sprengel-Deformität.

  • Veränderungen im Bereich HWS, radikuläre Sy.:

    • Angeboren: Basiläre Impression, muskulärer Schiefhals, Klippel-Feil-Sy.

    • Deg. Veränderungen, Nervenirritation, Diskushernie.

    • Entzündlich: RA, Morbus Bechterew.

    • Stenose: Tumoren, intramedullär (z. B. Angiome).

  • Nervale Irritation im Schultergelenkbereich:

    • Kompression N. suprascapularis oder N. dorsalis scapulae, neuralgische Schulteramyotrophie, traumatische Nervenläsionen, Kompression des Armplexus durch Tumoren (Pancoast, Mamma-Ca, Morbus Hodgkin, Lymphosarkom).

    • Kompressionssy.: Skalenussy., kostoklavikuläres Sy.

    • Periphere neurol. Läsionen: Karpaltunnelsy., Sulcus-ulnaris-Sy., Supinatorsy.

  • Neurodystrophische Prozesse: CRPS.

  • Gefäßveränderungen:

    • Arteriell: Akute und chron. Arterienverschlüsse, arteriovenöse Fisteln, Aneurysma.

    • Venös: Akute Thrombose, Thrombophlebitis.

    • Lymphogen: Bes. nach LK-Ausräumung.

  • Stoffwechselstörungen: z. B. Gicht.

  • Andere Organsysteme: Herz (Angina pectoris, Myokardinfarkt, Perikarditis), Aortenaneurysma, Lunge, Bronchial-Ca, Gallenblasenaffektionen, Zwerchfell.

  • Pseudoradikuläres Schmerzsy. und Überlastungssy.: Brachialgie, Skapulokostalsy. (Schmerzen zwischen Skapula und WS.)

  • Psychosomatische Beschwerden.

  • Sonstige: Humeruskopfnekrose, schmerzhaftes Schulterkrachen.

Spezielle Untersuchung

Spezielle Anamnese
  • Hauptbeschwerden: Seit wann Beschwerden; akut, chron.; Ruhe-, Nachtschmerz; ständig, gel., rez.? Wesentliche Funktionseinschränkung? Rechts- oder Linkshänder? Schmerzen auch an anderen Gelenken (systemische Erkr.)? Kraftmangel? Leistungsanspruch des Pat.?Schulter:Untersuchung

  • Schmerzlokalisation: Wo, ausstrahlend in HWS, Arm. Re, li, bds.? Dermatom zuordenbar?

  • Schmerzprovokation: Typische Bewegung, belastungsabhängig (Hinweis auf deg. Veränderung), in Ruhe, nachts (entzündliche Genese), Sport, Beruf?

  • Unfall? Unfalldatum, -ort, -mechanismus, -ursache. Sport-, Arbeitsunfall (BG)?

  • Frühere Schultererkr.?

  • Frühere OP: Welche? KO?

  • Bisherige Ther.: Punktion, Inj., Medikamente, Analgetikabedarf, physik. Ther., Kurmaßnahmen? OP?

Klinischer Befund
Inspektion, Palpation, Beweglichkeit
Inspektion: Beobachtung beim Entkleiden. Schulter- und Beckenstand, Hämatom, Entzündungszeichen, Narben, sonstige Hautveränderungen, Schwellung, Umfangsvermehrung, Atrophien, Deformität (Schulter, WS, Thorax), Schonhaltung, Asymmetrien, Achsenfehlstellung (z. B. Cubitus varus, Cubitus valgus), Skapulastand, Scapula alata?
„Screening der HWS“: Kinn-Jugulum-Abstand, Seitneigung, Rotation, axialer Druck (Spurling-Spurling-TestTest), elektrisierender Nackenbeugeschmerz (Lhermitte-Lhermitte-ZeichenZeichen), Blockierung, Zwangshaltung, Myogelosen, Hartspann, Krepitation.
Palpation Schultergürtel: Überwärmung, Myogelosen, Hartspann, Muskelatrophie. DS Tub. majus (kraniale Anteile der Rotatorenmanschette), Proc. coracoideus (Impingementsy.), Sulcus intertubercularis: Bei 10° Iro. genau ventral (Tendinitis lange Bizepssehne). DS AC-Gelenk (Instabilität, Klaviertastenphänomen, Arthrose). DS Sternoklavikulargelenk, Klavikula: Subluxation, Luxation, Klaviertastenphänomen (Abb. 9.1).
Aktive und passive Beweglichkeit (6.2.3): Abd./Add.: Normalerweise 180–0–40°, bei Fixation der Skapula 90–0–40°. Flex./Ext.: 170–0–40°. Iro./Aro. (OA anliegend und 90° abd.): 95–0–60°. Ab welchem Winkelgrad Mitbewegen der Skapula („Frozen Shoulder“)? Schürzengriff (Iro. und Add.), Nackengriff (Aro. und Abd.). Schnappen, Krepitationen?
Impingement-Tests
„Painful Painful ArcImpingement-TestsArc“ zw. 60 und 120° Abd.; Impingement-Zeichen nach Neer (Schmerzen bei Fixation der Skapula und forcierter Flexion), nach Hawkins (90°-Ebene Add. und Iro.).
Isometrische Funktionstests
Supraspinatussehne: Drop-arm-Sign (Arm kann nicht in 90° Abd. gehalten werden), Null-Grad-Abd.-Test (Abd. des hängenden Arms gegen Widerstand), Supraspinatustest (Halten des Arms in 90° Abd. bei Druck von oben und nach unten zeigendem Daumen; 9.1.25).
Rotatoren: Aro., Iro. gegen Widerstand (z. B. Jobe-Test). Ausschluss des M. deltoideus bei Aro. durch 90° Abd. und 30° Anteflex. Pseudoparalyse (völliger Verlust der Abd.-Kraft bei Rotatorenmanschettenruptur). Ausschluss Subskapularisläsion (Lift off- oder Napoleon-Test).
Lange Bizepssehne: Yergason-Test (Supination gegen Widerstand bei 90° flektiertem und proniertem UA), Palm-up-Test (supiniert ausgestreckter Arm in 90° Flex. gegen Widerstand), O'Brien-Test (90° Flex., 15° Add. und innenrotiertem Arm, SLAP Läsion).
Stabilitätsprüfung
Cave: Fließender Übergang Subluxation – Luxation!
Vordere und hintere Instabilität: Apprehension-Apprehension-TestTest (wichtigster Test für vordere Instabilität): Schmerzhafte Subluxation des Humeruskopfs bei Aro. und Abd. und Druck auf hinteren Humeruskopf; Load-and-Shift-Test: am liegenden Pat. die Translation nach hinten und vorne bei axialem Druck bei Abd. und Aro. Überprüfen.
Untere Instabilität: Unterer Schubladentest:SchulterSchubladentest: Zug am herabhängenden Arm, evtl. Rinne unterhalb des Akromions („Sulcus Sign“); unteres „Apprehension Sign“: Abwehrbewegung des Pat. bei 90° Abd. und forciertem Druck auf den prox. OA.
Sonstige: AC-Sprengung: Hochstehen der Klavikula, Klaviertastenphänomen; allg. Bandlaxizität: Überstreckung im Daumengrund-, Ellenbogengelenk.
Ellenbogengelenk
Palpation: DS über entsprechenden anatomischen Strukturen (z. B. knöcherne Vorsprünge, Sehnenansätze); Muskelkonsistenz (z. B. Muskelhartspann, Myogelosen); Fluktuationen. Bei Schwellungen Konsistenz (teigig, derb, fluktuierend) sowie zusätzliche Entzündungszeichen (z. B. Rötung, Überwärmung) beschreiben.
Stabilitätsprüfung: Zur Beurteilung der kollateralen Bandverbindungen.
Bewegungsprüfung: Beugung und Streckung sowie Pro- und Supination.
Provokationstests: Radiale Handgelenkextension und ulnare Handgelenkflexion (Epikondylitis).
Sonstige
Neurol. Befund: Immer Seitenvergleich! Paresen, Sensibilität, Reflexe (BSR, TSR, RPR).
Durchblutung: Pulse.

Akromioklavikulargelenkverletzung

Definition
Bänder des Schultereckgelenks: Ligg. acromioclaviculare und coracoclaviculare. Entsteht durch direktes Trauma bei Sturz auf Schulter mit adduziertem Arm.Akromioklavikulargelenk:Verletzung

Bei klin. Beurteilung immer Vergleich mit Gegenseite!

Klinik und Einteilung
Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Rö: Zunächst Frakturausschluss durch Rö Schulter a. p. und axial, dann gehaltene Aufnahmen beider Schultern (Panoramaaufnahme; Abb. 9.3) mit je 10 kg Gewicht am herabhängenden Arm (Gewichte mit Schlaufe am Handgelenk aufhängen, Gewichte nicht aktiv festhalten → Anspannung der Arm- und Schultermuskulatur). Rö Schulter axial z. A. Rockwood IV und a. p.-Aufnahme nach Zanca (Zentralstrahl um 15° nach kranial).

  • DD: AC-Gelenkarthrose, lat. Klavikulafraktur oder -pseudarthrose, Gicht.

Konservative Therapie
  • Typ I: Symptomatisch (Kryother., Antiphlogistika, Salbenverbände für 1–3 Wo., z. B. Voltaren Emulgel®).

  • Typ II–III: 1–2 Wo. Gilchrist-Verband und frühfunktionelle Ther. mit KG. Alternative: Pelottenverband, Tape-Verband. Schweres Heben, Kontaktsportarten für mind. 6 Wo. vermeiden.

Operative Therapie
Indikationen
  • Typ III (relative Ind.): Hauptforderung: Pat. stellt hohen und überdurchschnittlichen Anspruch an betroffene Schulter, z. B. Hochleistungssportler, Handwerker, Schwerarbeiter. Kosmetische Gründe als Ausnahme.

  • Typ IV–VI (verhakte Luxationen): Offene oder arthroskop. Reposition und Stabilisierung.

  • OP innerhalb von 2 Wo., ansonsten höhere Versagerrate. Ggf. nach 2 Wo. Bandnähte in Kombination mit biologischer Augmentation (z. B. Gracilis).

OP-Techniken
Ca. 50 offene und arthroskopische Verfahren in der Literatur beschrieben, z. B. Banding-OPs mit transklavikulären und transkorakoidalen Fadensystemen, z. T. Komb. mit einer korakoklavikulären Cerclage mit resorbierbarem oder nicht resorbierbarem Material oder Drahtcerclagen, Hakenplatte (Abb. 9.4).
Nachbehandlung
Desault-Weste für 2–3 d, dann Gilchrist-Verband bis Abschluss der Wundheilung. Ab 10. d KG mit Abd. zunächst bis 60° bis Abschluss 3. Wo, dann steigern bis 90° bis 6. Wo. Ggf. Entfernung Drahtcerclage nach 3 Mon.
Veraltete AC-Gelenksprengung
  • Vor OP Ausschluss anderer Schmerzursachen! Bester Hinweis auf Schmerzursache im AC-Gelenk: Schmerzfreiheit nach intraartikulärer Inj. eines LA wie Mepivacain (z. B. Scandicain® 1 %).

  • Resektionsarthroplastik bei schmerzhafter Instabilität. NB: 3–7 d Gilchrist-Verband.

  • Band-Rekonstruktion offen, arthroskopisch gestützt oder rein arthroskopisch mit biologischer Augmentation.

Prognose
Bei frischer Verletzung gute, bei veralteten Verletzungen und Arthrose deutlich schlechtere Ergebnisse.

Akromioklavikulargelenkarthrose

Häufigste Ursache für Schmerzen im Bereich des Schultereckgelenks (AC-Gelenk).

Ätiologie
Bei jungen Menschen posttraumatisch oder infolge Überlastung (Überkopfsport, Bodybuilder), > 60 J. weit verbreitet und oft klinisch asymptomatisch.Arthrose:AkromioklavikulargelenkAkromioklavikulargelenk:Arthrose
Klinik
DS über AC-Gelenk. Hyperadduktionstest positiv.
Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Rö: Zielaufnahme: Arthrosezeichen, evtl. kaudale Osteophytenbildung (kaudaler Sporn → Engpass?).

  • MRT: Typische Arthrosezeichen.

  • DD: Infektarthritis, RA, Osteolyse, neuropathische Arthropathien, Riesenzelltumor.

Therapie
Kons. Ther.: 2–3 × alle 2 Wo. intraartikuläre Inj. von LA wie Mepivacain (z. B. Scandicain® 1 %), und/oder Kortikoiden wie Triamcinolonacetonid 10 mg (z. B. Volon® A). Querfriktion der Bandverbindungen. Elektrother. (z. B. Kurzwelle, Ultraschall; 20.5.3). Antiphlogistika wie Diclofenac 3 × 50 mg/d (z. B. Voltaren®). Pendelübungen am hängenden Arm. Vermeidung der Abd. > 90°. Behandlung der Begleit- oder Grunderkr. wichtig. Sportreduktion.
Operative Ther. (selten indiziert): Arthroskopie oder offene Resektion des lat. Klavikulaendes (OP nach Mumford) um ca. 1 cm (Bänder bleiben erhalten). Frühfunktionelle NB: Desault-Verband für 3 d.

Klavikulafraktur

Ätiologie
Meist Sturz auf ausgestreckten Arm, direktes Trauma selten. Mittleres Drittel am häufigsten betroffen (in ca. 80 %). Eine der häufigsten Frakturen (ca. 12 % aller Frakturen beim Erw.). Kind: ca. 50 % Grünholzfrakturen.Klavikula:FrakturFraktur:Klavikula
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Anamnese. Inspektion. Mediales Fragment meist höher stehend (Zug des M. sternocleidomastoideus); Verkürzung (Zug des M. pectoralis major).

  • Palpation: Stufe, evtl. Krepitation. Lokaler DS über Fraktur.

  • Beweglichkeit im Schultergelenk schmerzhaft.

  • Kind: Gerade beim Kind nicht immer klin. eindeutige Dislokation des med. Fragments. Deshalb bei Schonung des Arms nach fragl. Trauma stets klin. Klavikulafraktur ausschließen.

  • Selten Läsion des Plexus brachialis oder der A. subclavia → DMS prüfen.

  • Rö: Schulter mit Klavikula a. p. und tangential (Allman/Neer-Typen I: Extraartikulär, stabil; II: Instabil (IIa: Lig. coracoclaviculare intakt; IIb: Lig. conoideum rupturiert, Lig. trapezoideum intakt); III: Stabil, aber Ausdehnung in AC-Gelenk; neuere progn. relevantere Klassifikationen nach Robinson und für lat. Frakturen nach Craig).

  • DD: Schultereckgelenksprengung bei lat. Frakturen.

Therapie
Konservative Therapie
Immobilisation durch Gilchrist-, Desault- oder RucksackverbandRucksackverband (3.1.4). In der ersten Wo. tgl. nachziehen. Auf Nervenläsionen und Durchblutungsstörungen achten. Tragedauer: Kinder ca. 10 d, Erw. 3–4 Wo. Frühe Schultermobilisation entsprechend Beschwerderückgang. Bei lat. Frakturen mit nur geringer Dislokation Akromionverband. Radiologische Konsolidationskontrolle bei Kindern nicht erforderlich (klin. Kontrolle).
Operative Therapie
  • Ind.: Bei stark dislozierten Frakturen, die kons. nicht korrigierbar sind. Offene Fraktur, Weichteilinterposition, drohende Perforation, Gefäß-Nerven-Verletzung, Komplex- bzw. Komb.-Verletzungen des Schultergürtels „Floating Shoulder“, lat. Fraktur mit AC-Gelenkbeteiligung; pathol. Frakturen, gleichseitige Rippenserienfrakturen.

  • OP-Technik: Methode der Wahl (Abb. 9.5): Plattenosteosynthese in Komb. mit Zugschrauben, LCP- oder DC-Platte (1.4.5) 3,5 mm 8-Loch, wenn weit lateral ggf. auch Hakenplatte. Bei Kindern und Jugendlichen minimalinvasive Methode (ESIN) möglich. Lat. Klavikulafraktur: Pseudarthrose häufiger (meist auch korakoklavikulärer Bandapparat betroffen), stärkere Dislokation → OP-Ind.

  • NB: Funktionell, ME nach Plattenosteosynthese 1 J. postop.

Prognose
Bei Klavikulaschaftfraktur geringes Pseudarthrosenrisiko nach OP.

Klavikulapseudarthrose

Klinik
Pseudarthrose:KlavikulaKlavikula:PseudarthrosePersistierende Schmerzen und fehlende radiologische Konsolidierung > 6 Mon.
Operative Therapie
  • Ind.: Schmerzen, Kraftminderung, Belastungsinstabilität, neurol. Störungen (Parästhesien) und/oder periphere Durchblutungsstörungen.

  • OP-Technik: Längsschnitt (häufig keloide Narbe!), Plattenosteosynthese: Sorgfältige Dekortikation, LCP oder DC-Plattenosteosynthese (Platte nicht zu kurz wählen), mindestens 3 Schrauben pro Hauptfragment. Bei atrophen Pseudarthrosen Anlagerung autologer kortikospongiöser Späne. Bei Defektpseudarthrosen Interposition eines kortikospongiösen Blocks aus der Crista iliaca. Klavikulapseudarthrose im lat. Viertel: Zuggurtungsosteosynthese.

  • NB: Funktionell.

Sternoklavikulargelenkluxation

Ätiologie
Meist indirektes seitl. Trauma mit Hebeln des med. Klavikulaendes über die erste Rippe und Luxation nach ventral oder kranial. Selten retrosternale Luxation durch direktes Trauma. Bei Kindern und Jugendlichen auch „spontan“.Sternoklavikulargelenk:LuxationLuxation:Sternoklavikulargelenk
Schweregrade der Verletzung nach Allmann
  • Grad I: Keine wesentliche Dislokation, Rö neg., Gelenk stabil.

  • Grad II: Subluxation, Teilzerreißung der sternoklavikulären Bänder, evtl. Diskusläsion.

  • Grad III: Komplette Zerreißung aller Bänder und Diskus. Leere Gelenkpfanne im Rö-Bild. Deutliche Stufenbildung.

Klinik und Diagnostik
  • Anamnese, Schwellung, lokaler DS. Schmerzen bei Schulterbewegung. Durch Abd. und Retroversion des Arms Luxation evtl. zu provozieren.

  • Bei zentraler Luxation Verletzungsgefahr zahlreicher retrosternaler Strukturen (z. B. Karotiden, N. vagus, Trachea) → auf entsprechende Klinik achten (z. B. Hämatothorax, Heiserkeit, Dyspnoe).

  • Rö: Aufnahme nach Rockwood (Röntgenröhre 40° nach dorsal kippen, Zentralstrahl auf Manubrium sterni). Im Zweifel Indikation zur CT.

  • DD: Med. Klavikulafraktur, Epiphysenlösung (Kinder), Fehlbildung, Osteomyelitis, Tumoren, rheumatische Erkr., Morbus Friedrich.

Therapie frischer Luxationen
Kons. Ther. Verletzungen Grad I und II. Bei Grad III, falls Heilung in anatomischer Stellung von untergeordneter Bedeutung. Reposition, Ruhigstellung des Arms in Armschlinge oder Rucksackverband für einige Tage. Lokal Eis, frühfunktionelle Behandlung.
  • Reposition: Bei Reposition:Sternoklavikulargelenkluxationventraler Luxation meist einfach. In OP-Bereitschaft Rückenlagerung des Pat. mit Unterlage einer Schaumstoffrolle unter der BWS, Reposition durch Dorsaldruck auf beide Schultern. Retention jedoch schwierig. Häufig erneut sekundäre Dislokationen. Bei hinterer Luxation indirekter Zug häufig nicht ausreichend. Hier kann perkutan das med. Klavikulaende mit einer Tuchklemme gefasst und reponiert werden. Gelenkstellung bei hinterer Luxation meist danach stabil.

  • !

    Nach Reposition nochmalige Kontrolle zum Ausschluss intrathorakaler Begleitverletzungen!

Operative Ther.: Selten indiziert. Komplikationsreich. Irreponibilität oder Reluxationstendenz sowie fehlgeschlagene kons. Ther. Prinzip: Rekonstruktion von Kapsel und Lig. costoclaviculare unter Erhalt des Diskus und Augmentation. Temporäre K-Draht-Fixation nicht empfohlen.
NB: Desault-Verband bis zum Abschluss der Wundheilung. Anschließend Gilchrist-Verband oder Armabduktionsorthese für 4–6 Wo., Isometrie, Bewegungsübungen nicht über 90° Abd. für die Dauer von 6 Wo.
Prognose
Reluxationen und Restinstabilitäten bei Bandplastiken häufig → Pat.-Aufklärung.

Unspezifische Sternoklavikulargelenkarthritis

Definition
Häufigste Ursache Sternoklavikulargelenk:Arthritissternoklavikuläres Schmerzsy. Meist F im mittleren Lebensalter. Arthritis:Sternoklavikulargelenk
Klinik
Schwellung im Bereich des Gelenks, evtl. DS. Schmerzverstärkung bei Retroversion und Elevation des Arms. Meist geringe Beschwerden.
Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Labor zum Ausschluss bakt. und rheumat. Erkr. (8.1, 16.4.1).

  • Rö: Zystisch sklerotische Veränderungen.

  • Schichtaufnahmen und CT: Bessere Aussagekraft.

  • MRT: Technisch schwierig, da Bildunschärfe durch Atembewegungen (lange Bildaufnahmezeiten).

  • Szinti: Lokale Aktivitätsanreicherung.

  • Histo: Oft unspezifisch chron. Synovialitis.

  • DD: Bakt., RA, Psoriasis, SAPHO-Sy. (16.8.5), Tumoren, posttraumatische Instabilität. Morbus Friedrich.

Therapie
Bei Schmerzen NSAR und ggf. intraartikuläre Kortikoidinj., z. B. Triamcinolonacetonid 10 mg (z. B. Volon® A), Ruhigstellung des Schultergelenks für einige Tage. Sportverbot für 3–6 Wo. Nur bei hartnäckigen Beschwerden evtl. Resektion des sternalen Klavikulaanteils. Biopsie nur bei unklarem Befund.

Dysostosis cleidocranialis

Definition
Dysostosis cleidocranialisSeltene angeborene Störung der desmalen Ossifikation vorwiegend mit Hypo- bis Aplasie an Schädel und Klavikula (z. T. auch Beckenverengung und Wirbelfehlbildungen).
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Meist re Seite betroffen. Häufig keine Beschwerden.

  • Selten Belastungsschmerz und Schulter-Arm-Schmerzen.

  • Je nach Ausprägung der Fehlbildung vermehrte Beweglichkeit im Schultergürtel. Schultern können u. U. vor der Brust zusammengeklappt werden.

  • Schädel: Brachyzephalie (vergrößerter Hirnschädel, Hypophyse, Gesichtsschädel).

  • Rö: Bestätigung der klin. Diagnose.

  • DD: Kongenitale Klavikulapseudarthrose, geburtstraumatische Klavikulafraktur.

Therapie
  • Überwiegend symptomatische Ther.

  • Pseudarthrose: Knochenspaninterposition und Plattenosteosynthese (9.1.5).

  • Teilaplasie: Bei Beschwerden Exstirpation des Rudiments.

  • Totalaplasie: Keine OP, evtl. Schulterbandage.

Skapulafraktur

Klassifikationen – Einteilung nach Euler und Ruedi (AO)
  • Korpus- (A) und Fortsatzfraktur (B): Skapulablatt, Skapula:FrakturKlassifikation:nach Euler und Ruedi, SkapulafrakturenFraktur:Skapulaeinfach und mehrfragmentär, Spina, Akromion, Proc. coracoideus.

  • Kollumfraktur (C): Collum scapulae mit oder ohne begleitende Klavikula- und Spinafraktur („Floating Shoulder“).

  • Gelenkfraktur (D): Pfannenrandbrüche, Fossa-glenoidalis-Fraktur, Komb.-Frakturen mit Collum-corpus-Frakturen (ca. 10 % aller Skapulafrakturen).

Anm.: Zusätzliche Glenoidfraktur-Klassifikationen (Ideberg bzw. Mayo oder Goss).
Ätiologie
Meist aufgrund erheblicher Gewalteinwirkung (Verkehrsunfall, Skiunfall). Nur selten isolierte Verletzung, sondern häufig assoziiert mit intrathorakalen Begleitverletzungen (54 %), Klavikulafrakturen (27 %), Läsionen von Plexus (13 %) und HWS (12 %). Cave: Begleitverletzung ausschließen.
Klinik und Diagnostik
  • Schmerzhafte Bewegungseinschränkung, lokaler DS, Schulterkonturen deformiert, Hämatom, evtl. Krepitationen.

  • Begleitverletzungen, z. B. Schulterluxation, Klavikulafraktur, Läsion von N. axillaris, Plexus brachialis, N. suprascapularis (Aro. unmöglich), A. suprascapularis. Gelenkbeteiligung, Thoraxverletzung.

  • Diagn.: Oft nicht einfach!

    • Rö: Schultergelenk a. p. und axial, Skapulatangentialaufnahme.

    • CT: Zur OP-Planung, großzügige Ind. bei V. a. Fraktur.

Konservative Therapie
  • Korpusfraktur: Desault-Verband (3.1.4) bis Schmerzfreiheit (einige Tage). Frühzeitig aktive Abd. und Aro. Brustschwimmen ab 3.–4. Wo. Sehr selten OP-Ind. (nur bei sehr starker Dislokation).

  • Halsfraktur mit geringer Dislokation: Abd.-Orthese für 6 Wo. Begleitende frühfunktionelle Ther. mit passiver und später aktiver Mobilisation.

  • Gelenkpfannenfraktur: Meist Spontanreposition. Ruhigstellung mit Mitella- oder Desault-Verband.

  • Gering dislozierte Fortsatzfrakturen: Ruhigstellung für wenige Tage.

Operative Therapie
  • Stark dislozierte Glenoidfrakturen: Reposition und Schraubenfixation, ggf. arthroskopisch gestützt.

  • Große Pfannenrandbrüche: Schraubenfixation.

  • Komb.-Verletzung Skapulahals, Spina scapulae, Klavikula: Osteosynthese der Klavikula genügt meist. Ruhigstellung im Gilchrist-Verband für 3–6 d, dann assistive KG ohne Extrembewegungen.

  • Stark dislozierte Fortsatzbrüche: Zuggurtung oder Verschraubung (kanuliert).

  • Stark dislozierte und instabile Korpusfrakturen: Plattenosteosynthese.

Nachbehandlung
  • Abhängig von der erreichten Stabilität.

  • i. d. R. kurzzeitige Ruhigstellung bis zur Wundheilung. Dann passive Bewegungsübungen. Falls intraoperativ Sehnen durchtrennt oder rekonstruiert wurden, aktive Bewegungsübungen nach 4–6 Wo.

Scapula alata

Definition
Einseitig abstehendes Schulterblatt.Scapula alata
Ätiologie
Meist idiopathisch. Lähmung des M. serratus ant. durch N.-accessorius-Affektion, z. B. Druck bei Tragen eines schweren Rucksacks, Gips, postop., neuralgische Schulteramyotrophie, Inf.-Erkrankung, Myopathie.
Klinik und Differenzialdiagnosen
  • Schulterblatt steht flügelartig ab → kosmetisches Problem.

  • Test: Abstemmen der ausgestreckten Arme nach vorn gegen Wand. Beim Abspreizen des Arms weicht unterer Skapulawinkel nach medial ab.

  • DD: Dystrophia musculorum progressiva (fazioskapulohumeraler Typ), Exostosen, Sprengel-Deformität (9.1.26), N.-accessorius-Parese (Schulterblatt lateralisiert!).

Therapie und Prognose
  • Kons. Ther.: Funktionelle Beübung.

  • !

    Operative Skapulopexie schlechte Ergebnisse!

  • Ggf. neurologische Abklärung v. a. bei V. a. neuralgischer Schulteramyotrophie.

  • Progn.: Hohe Spontanheilungsrate.

Skapulothorakales Syndrom (Schulterblattkrachen)

Definition
Hör- und fühlbares, skapulothorakales SyndromSchulterblattkrachenauch willkürlich auslösbares Schnappen des Schulterblatts, evtl. mit Schmerzen am oberen med. Skapulawinkel.
Ätiologie
Haltungsfehler, Muskelverspannungen, Formvarianten der Skapula, Tumoren, Exostose, überschüssige Kallusbildung. Pathol. Veränderungen der skapulothorakalen Muskulatur und Bursae. Rippenbuckel bei Skoliose.
Diagnostik
  • Klin. Diagn. einfach.

  • Rö: Evtl. knöcherne Veränderungen. Ausschluss anderer Verletzungen und Erkr.

Therapie
Schulterblattkrachen i. d. R. nicht behandlungsbedürftig. Ausnahmen:
  • Bei Haltungsschwäche (10.6.2) KG.

  • Bei Schmerzen lokale Infiltration des Schmerzpunkts z. B. mit Mepivacain (z. B. Scandicain®) und Dexamethason (z. B. Fortecortin®).

  • Sehr selten OP zur Exostosenabtragung (14.3.1).

Sprengel-Deformität (angeborener Schulterblatthochstand)

Definition
Seltene angeborene kraniomed. Verschiebung und Rotationsfehlstellung des fehlgebildeten Schulterblatts; meist einseitig. Fast immer Komb. mit anderen Fehlbildungen. F > M.Sprengel-DeformitätSchulterblatthochstand
Klinik und Diagnostik
  • Schulterblatthochstand mit Rotation, Bewegungseinschränkung im Schultergelenk, evtl. neurol. Kompressionssymptome.

  • Fehlstellung der Skapula, Steilstellung der Klavikula evtl. mit Subluxation im Sternoklavikulargelenk → Schulter erscheint schmaler.

  • Bewegungssperre der Skapula (oft in Kaudalrotation) → Bewegungseinschränkung des OA.

  • Schmerzen selten, nur beim extremen Hochstand.

  • Auf begleitende Fehlbildungen achten: Os omovertebrale (zwischen med. Skapularand und Halswirbel), WS-Fehlbildungen (Keil-, Halbwirbel, Segmentations-, Fusionsstörungen, Diastematomyelie), hochthorakale kurzbogige Skoliosen, Rippenfehlbildungen (z. B. fehlende, überzählige, Synostosen, Gabelrippen), fehlerhafte Muskelanlagen (v. a. Mm. trapezius, pectorales, serratus ant.), Fehlbildungen an Extremitäten und inneren Organen.

Operative Therapie
Indikationen
  • Verbesserung des kosmetischen Aspekts im Vordergrund. Bewegungssteigerung für Pat. meist zweitrangig. OP-Alter: 4.–6. Lj. (OP-bedingte Armplexusparesen seltener als in höherem Alter).

  • Einteilung nach Cavendish (modifiziert nach Laumann und Ciré).

    • Grad I: Deformität nicht oder kaum zu erkennen (< 2 cm): OP nur bei wesentlicher Funktionseinschränkung.

    • Grad II: Deformität als Erhöhung im Nacken zu erkennen (2–4 cm): Resektion meist ausreichend.

    • Grad III: Deformität deutlich sichtbar (4–6 cm): Resektion und Transplantation (s. u.).

    • Grad IV: Skapulaoberrand nahe des Okziputs. (> 6 cm): Frühzeitige Resektion und Transplantation. OP bringt oft keine wesentliche Besserung.

OP-Verfahren
  • Resektion (OP nach Woodward): Resektion störender kraniomed. Anteile der Skapula sowie des Os omovertebrale, Durchtrennung des M. levator scapulae am Ansatz. Abtragung des Angulus superior scapulae.

  • Transplantation (OP nach König): Stellungskorrektur durch Distalisierung und Derotation evtl. mit Refixation der Skapula an den Rippen bzw. Fesselung durch Muskelplastiken. Nur bei funktionsfähiger Muskulatur.

Komplikationen und Nachbehandlung
  • KO: Armplexusparese, Exostosenbildung, Narbenkeloide.

  • NB: Gilchrist-Verband für 2–3 Wo.

Prognose
i. d. R. gut. Bei höherem Schweregrad evtl. vorzeitige Arthrose des Schultergelenks. OP-Erfolg umso besser, je jünger der Pat.

N.-suprascapularis-Kompression

Definition
N. suprascapularis:KompressionNervenkompression:N. suprascapularisKompression des Nervs in der Incisura scapulae meist nach indirektem Trauma (Sturz auf ausgestreckten Arm) oder durch Ganglion; selten chron. Kompression (z. B. bei Turnern).
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Schmerzen lat. und dorsal der Schulter (AC-Gelenk), Nachtschmerz, Schwäche und Atrophie von Mm. supra- und infraspinatus → Bewegungseinschränkung im Schultergelenk.

  • Provokationstest: Passive Add. sehr schmerzhaft.

  • Sono, MRT, ggf. neurol. Konsil.

  • DD: Arthritis, Tendinitis, (Teil-)Rupturen der Mm. infra- und supraspinatus, AC-Gelenk-Affektionen.

Therapie
  • Konservativ: 2–4 Inj. z. B. von Triamcinolonacetonid 10 mg (z. B. Volon® A) in 2-wöchentlichen Abständen in die Incisura scapulae (cave: A. suprascapularis).

  • Operativ: Bei erfolgloser kons. Ther. Resektion des Lig. transversum scapulae superius (auch arthroskopisch möglich).

Subskapularistendopathie

Ätiologie
Selten; bei jüngeren Pat. meist Überlastung durch plötzliche Anspannung bei vorgedehntem Muskel (z. B. Aufschlag bei Tennis, Wurfsport). Häufig deg. bei F im 40.–60. Lj.Subskapularistendopathie
Klinik
Tub. minus druckempfindlich. Iro. gegen Widerstand schmerzhaft, „Painful Arc“.
Therapie
Spezifische Physiother. und US-gestützte Steroidinfiltration.

Traumatische Schultergelenkluxation

Einteilung nach Entstehungsmechanismus
Traumatisch: Keine Spontanreposition, Hill-Sachs-Delle, Reposition durch Dritte. Gehäuft Reluxationen z. B. nach kons. Ther. bei traumatischer Erstluxation von männlichen Jugendlichen mit Kontaktsportart (Fuß-, Handball, Rugby etc.), knöchernen Glenoidläsionen (> 25 % der Gelenkfläche), mehrfachen Luxationen. Ab 30 Lj. sinkt das Reluxationsrisiko deutlich. Bei Pat. > 60 J. Luxation bei vorbestehender Rotatorenmanschettenruptur.Schultergelenkluxation:traumatischSchultergelenk:LuxationLuxation:Schultergelenk
Atraumatisch (9.1.17): Habituelle unidirektionale, habituelle willkürliche, habituelle multidirektionale Luxation. Lokalisationen: Vordere, hintere, obere, untere Läsion. Sonderform: Luxatio axillaris erecta.
Schweregrade
  • Grad I (Distorsion): Dehnung, Zerreißung einiger Fasern, Kapsel und Muskulatur intakt.

  • Grad II (Subluxation): Ruptur oder Ablösung der Kapsel, partielle Läsion der Muskulatur.

  • Grad III (Luxation): Kapsel-Band-Verletzung obligatorisch. Zu 97 % vordere Luxation.

Klinik und Diagnostik

DMS (Sensibilität auch über M. deltoideus – N. axillaris) vor und nach der Reposition überprüfen und dokumentieren.

  • Bei Distorsion und Subluxation Diagn. evtl. schwierig. Anamnese richtungweisend (Unfallmechanismus, Schnappen, Instabilitätsgefühl; 9.1.2).

  • Sichere Luxationszeichen: Arm in Fehlstellung federnd fixiert. Gelenkkontur verformt, leere Gelenkpfanne (lat. Delle).

  • Schmerzen: Bei vorderer Luxation ventral v. a. bei Abd.-Aro.; bei hinterer Luxation dorsal.

  • Nach Begleitverletzungen fahnden:

    • Knöcherne Verletzungen : z. B. OA-Kopfimpression (Hill-Sachs-Hill-Sachs-LäsionLäsion), vordere Pfannenrandfraktur (Bankart-Läsion), Tuberkulumfrakturen (v. a. ältere Menschen), Luxationsfraktur des Humeruskopfs. Bei dorsalen Luxationen reverse Hill-Sachs-Delle.

    • Verletzungen der Rotatorenmanschette (v. a. bei älteren Pat.).

    • Nervenverletzungen (v. a. N. axillaris in ca. 15 % mit meist spontaner Rückbildung nach 3–4 Mon.).

    • Selten Gefäßverletzungen (A. axillaris → Radialispuls ↓, Hautblässe).

  • Rö: Schultergelenk in 2 Eb. (a. p., axial oder transskapular), Luxationstyp, knöcherne Begleitverletzung, Pfannendysplasie (4.1.5).

  • Evtl. CT (knöcherne Bankart-Läsion), MRT (Rotatorenmanschette, Bizepssehne).

Hintere Luxation wird häufig übersehen. Arm kann nicht außenrotiert werden. Auf „Glühbirnen-Zeichen“ achten, Doppelkontur hinterer Pfannenrand. Rö in 2 Eb. obligat. Im Zweifel CT.

Konservative Therapie
Vorgehen bei vorderer Luxation
  • Grad I: 7 d Desault- oder Gilchrist-Verband (ältere Pat. 2–3 d in Trageschlinge). Danach langsame Bewegungssteigerung innerhalb der Schmerzgrenze. Sport ab 6. Wo.

  • Grad II: Rezidivfreudig v. a. bei jüngeren Pat. 1 Wo. Desault- oder Gilchrist-Verband. Danach langsame Mobilisation innerhalb der Schmerzgrenze. Volle Aktivität erst bei Schmerzfreiheit. Sportkarenz für 6–8 Wo.

  • Grad III (Luxation): Schnellstmögliche geschlossene Reposition.

    • !

      Keine gewaltsame Reposition (evtl. Weichteile interponiert, Pfanne oder Humeruskopf frakturiert → offene Reposition).

    • Rö-Kontrolle nach Reposition und Anlegen einer Schulterbandage.

    • Ggf. Analgetika wie Tramadol 50 mg langsam i. v. (z. B. Tramal®) und Diazepam (hypnotische und relaxierende Wirkung) 5–10 mg i. v. (z. B. Valium®) mit Notfallbereitschaft. Retention im Desault-Verband bei Pat. < 45 J. für 3 Wo., bei älteren Pat. kürzer (geringere Rezidivrate).

    • Ruhigstellung in 10° ARO für 3 Wo. (cave: Complianceproblem).

    • NB: Pendelübungen, assistive KG unter Vermeidung der Aro., erst nach Schmerzfreiheit Bewegung gegen Widerstand. Sportkarenz 8–12 Wo.

Repositionsmanöver bei vorderer Luxation
  • Reposition:nach ArltNach Arlt (Abb. 9.6): Schonende Reposition durch Längszug am Arm bei 90° flektiertem Ellenbogen. Pat. sitzt auf einem Stuhl und lässt luxierten Arm über die gepolsterte Lehne hängen.

  • Nach Kocher: Pat. liegt, Oberkörper leicht aufgerichtet, Ellenbogen in 90° Flex. 3 Schritte: Zug und Add., Aro. und Elevation, rasche Iro. und Add.

  • Nach Manes: Bes. bei Pat. > 60 J. Zug am Arm bei gleichzeitiger Bewegung des Humeruskopfs nach prox.-lat. bei 90° gebeugten Ellenbogen.

  • Nach Hippokrates: Zug am gestreckten Arm beim liegenden Pat., Ferse des Arztes als Hypomochlion. KI: Pat. > 60 J. (Gefahr von Gefäß-Nerven-Verletzungen).

Vorgehen bei hinterer Luxation
  • Grad I und II: 1–3 Wo. Ruhigstellung in leichter Abd., Aro. und Anteversion (Schulterkissen mit Keil, selten Gips).

  • Grad III: Zug am Arm und Aro. Gleichzeitig Druck auf luxierten Kopf. 3 Wo. Thoraxabduktionsgips oder -orthese in leichter Retroversion und Aro. Danach intensive KG-Mobilisation. Sportverbot für 12 Wo.

  • Spät-KO: Rez. Schulterluxation (ca. 50 % der < 30-Jährigen), CRPS, Schultersteife.

Operative Therapie
Indikationen
  • Offene Reposition nach erfolgloser geschlossener Reposition.

  • Nach vorderer, traumatischer Erstluxation: Bei Pat. < 30 J. (sportlich, M, kein knöcherner Bankart > 25 % Glenoidvolumen, Kontaktsport) arthroskopische Labrumrefixation mit ggf. Kapselraffung. Bei knöchernen Bankart > 25 % Glenoidvolumen, Rezidivluxation nach Bankart Repair oder häufigen Luxationen OP nach Bristow-Latarjet (Transfer Korakoid an ventrales unteres Glenoid mit Durchzug der Conjoint-Sehne durch längseröffnete Subskapularissehne) oder Beckenkammspaninterposition, da deutlich geringere Reluxationsrate < 5 %.

  • Bei übersehener hinterer Luxation mit Kopfnekrose endoprothetischer Ersatz oft unumgänglich.

  • Andere Verfahren: Wie habituelle Schulterluxation (9.1.17).

OP nach Bankart
Operation:nach BankartRekonstruktion des Labrum glenoidale durch Reinsertion der Gelenkkapsel am Pfannenrand (Knochenanker) und Kapselshift (Raffung) nach Neer.
Nachbehandlung
Desault-, nach 3 d Gilchrist-Verband für 2–3 Wo. Keine Aro. für mindestens 4 Wo.
Prognose
Unabhängig vom OP-Verfahren Entwicklung einer Omarthrose bei über 15 % aller Pat.

Habituelle Schultergelenkluxation

Einteilung
Richtung der Instabilität: Vordere, untere, hintere oder multidirektionale.Schultergelenkluxation:habituelleSchultergelenk:LuxationLuxation:Schultergelenk
Ätiologie
  • Voraussetzung: Primäre luxationsbegünstigende Faktoren: Zu flache, zu kleine, zu stark antevertierte Pfanne, primär zu große Gelenkkapsel. Torsionsfehler des Humerus (normal ca. 20–30° Retrotorsion).

  • Atraumatisch: Angeborene knöcherne oder ligamentäre Fehlbildungen (v. a. Ligg. glenohumeralia), angeborene Bindegewebsschwäche (z. B. Ehlers-Danlos-Sy., Dysostosis cleidocranialis, Marfan-Sy.), muskulonervale Imbalance.

  • Willkürlich auslösbare Luxationen (häufig begleitende psychische Komponente). Beginn häufig schon im Kindes- und Jugendalter.

Klinik und Diagnostik
  • Hypermobilität anderer Gelenke (ca. 50 %). Oft beidseitig.

  • Häufig geringe Schmerzen.

  • Erstmanifestation häufig 15.–20. Lj.

  • Luxation: Genaue Anamnese (früheres adäquates Schultertrauma? Erstluxation häufig ohne wesentliches Trauma meist beim Sport. Häufig Subluxationsereignisse, nächtliche Luxation und spontane Repositionen, willkürliche Luxation?). Untersuchung: Leere Pfanne, Zwangshaltung. Stabilitätstests.

  • Subluxation: „Dea-Arm-Sy.“: Kraftloses Herabfallen des Arms und Bewegungseinschränkung für einige Min. nach auslösender Bewegung (Abd. + Aro.). Stabilitätstests, Apprehension Sign (9.1.2). Schnapp-Phänomene?

  • Rö: Schulter a. p., bei Verdacht axial und in leichter Abd.-Iro.-Stellung (Kopfdefekt besser zu erkennen mit West-Point-Aufnahme), Tangentialaufnahme nach Hermodsson (Defekttiefe), evtl. Aufnahmen unter BV-Kontrolle. Hill-Sachs- und Bankart-Läsion meist geringer ausgeprägt als bei traumatischen Läsionen.

  • Sono: Darstellung Hill-Sachs-Defekt; funktionelle Untersuchung, Läsionen der Rotatorenmanschette, Bizepssehne (4.6).

  • Arthro-MRT: Insbes. gute Darstellung von Labrumveränderungen und Luxationstasche.

  • Arthroskopie: Gute Aussage v. a. bei Subluxationen, Beurteilung Schultergelenkbinnenstrukturen.

  • CT: Zur genaueren Beurteilung luxationsbegünstigender knöcherner Faktoren und des Glenoids (4.3).

Konservative Therapie
Bei habitueller Schulterluxation zunächst kons. Ther. mit KG zur Muskelkräftigung (Widerstandsübungen), Vermeiden von Auslösebewegungen. Zu Beginn evtl. Bandage mit Aro.-Abd.-Hemmung.
Operative Therapie
Indikationen
  • Es gibt kein für alle Instabilitätsformen gleichermaßen geeignetes Standardverfahren. Bei habitueller Luxation eher zurückhaltende Ind.-Stellung.

  • Bei Kindern und Jugendlichen zunächst abwarten.

  • OP-Ind. bei sportl. aktiven Pat. mit kurzfristig rez. Luxation, Schmerzen und lästiger Instabilität trotz vorheriger konsequenter KG. Ziele: Sichere Beseitigung der Instabilität, Vermeidung von Spätschäden (Arthrose, Impingementsy., Restinstabilität).

  • Prozedere bei unsicherem Befund (nach Neer): 1 J. Auftrainieren der Rotatoren ohne Abd. des Arms, wiederholte Untersuchungen mit erweiterter Anamnese (adäquates Trauma, generelle Bandlaxizität, Luxationsrichtung). Evtl. Arthro-MRT, CT, Arthroskopie. Erst dann Entscheid über evtl. OP.

Ursache von Fehlschlägen

  • Präop. falsche Luxationsrichtung diagnostiziert.

  • Falsche OP-Technik.

  • Keine gute Ind. bei habitueller Luxation mit multidirektionaler Bandlaxizität und willkürlicher Luxation!

OP-Verfahren (Auswahl)

Zurückhaltende OP-Indikationsstellung bei sehr hoher Reluxationsrate bei multidirektionaler Instabilität, geringer bei habituellen unidirektionalen und traumatischen Luxationen. Immer differenzierte Ther. notwendig, kausaler Ansatz. Viele Verfahren bekannt.

Vordere Instabilität
Bankart: Voraussetzung:Operation:nach Bankart Weitgehend normale Gelenkpfanne. Refixation von Kapsel bzw. Limbus. Arthroskopisch sinnvoll bei < 3 Luxationen und kleiner Luxationstasche. Bei Kapseltasche in Komb. mit Kapselshift nach Neer. Aro.-Verlust ca. 10–15°. Vergleichsweise hohe Reluxationsrate, unabhängig ob offenes oder arthroskopisches Vorgehen (> 10 %).
Putti-Platt (veraltete Methode): Operation:nach Putti-PlattDoppelung der vorderen Gelenkkapsel mit Metallklammern („Stapling“), Lateralisation des M. subscapularis. Aufklärung: Aro.-Verlust um ca. 15–25°, Klammern neigen zur Lockerung und zum Wandern, verursachen häufig Schmerzen. Zudem Reluxationsraten bei längerem Nachuntersuchungszeitraum > 10 %.
Eden-Lange-Hybinette: Operation:nach Ede-Lange-HybinetteBei großen knöchernen Pfannendefekten. Erster Teil entspricht OP nach Putti-Platt. Zusätzlich Knochenspaneinbolzung (Lange; Nachteil: Häufig Arthrosen wegen veränderter Gelenkmechanik) oder ventrale Spananlage zur Verlängerung des Glenoids (Eden-Hybinette).
Neer: Inferior-T-Shift: Operation:nach NeerT-förmige Inzision und Mobilisierung der Kapsel. Übernähung der Kapselschenkel. Deutliche Bewegungseinschränkung (gewünscht). NB: 3 Wo. Gilchrist, dann KG mit Aro. 0°, nach 6 Wo. Zunahme Bewegungsumfang. Nach ½ J. noch 20° Aro.-Defizit erwünscht.
Bristow-Latarjet: Operation:nach Bristow-LatarjetVersetzung der Korakoidspitze (inkl. Sehnen und Muskeln) auf vorderen unteren Pfannenrand zur extraartikulären Blockierung des Luxationswegs. Cave KO: Läsion des N. musculocutaneus, Schraubenbrüche, Pseudarthrosen (möglich, jedoch meist ohne klin. Relevanz), Impingementsy., Plexusläsion (selten, meist passager), Vernarbung bei Revisions-OP. Geringste Reluxationsrate von allen gängigen OP-Verfahren (ca. 5 %).
Weber (nur sehr selten indiziert, wegen hohen Arthrose-, Nekroserisikos und Funktionsverlusts): Nur Operation:nach Weberbei sehr großem Hill-Sachs-Defekt. Subkapitale Rotationsosteotomie (20–30°) und Lateralisierung des M. subscapularis (Einrasten von Hill-Sachs-Delle des Humeruskopfs in vorderen Pfannenerker soll verhindert werden, Verbesserung der „dynamischen Stabilisierung“). ME nötig. Pseudarthrosen, Kopfnekrosen, Aro.-Einschränkung.
Mayer-Burgdorff (sehr selten indiziert): Operation:nach Mayer-BurgdorffSkapulahalsosteotomie mit Korrektur der Pfannenebene.
Hintere Luxation
OP-Prinzipien: Normalerweise Umkehrung der OP bei vorderer Instabilität (Putti-Platt, Bankart, Eden-Hybinette).
Prognose
OP sehr zurückhaltend indizieren. Luxationsneigung sinkt mit zunehmendem Alter. Häufig Reluxationen trotz OP, Gefahr der allmählichen Einsteifung durch wiederholte Stabilisierungs-OP. Gefahr der luxationsbedingten Arthroseentwicklung bei habitueller Luxation deutlich geringer. Abnahme der Schulterinstabilität im Alter > 30 J. auch ohne OP.

Periarthropathia humeroscapularis (PHS)

Definition
Periarthropathia humeroscapularisKein eigenständiges Krankheitsbild, sondern unpräziser Sammelbegriff für mehrere deg. Erkr. des Schultergelenks. „Diagnose“ PHS möglichst vermeiden. Besser Differenzierung (Tab. 9.2).

Omarthrose

Ätiologie
Meist primäre Arthrose des Schultergelenks (nicht statisch belastet).Omarthrose Sekundäre Arthrosen (z. B. Trauma, Luxation, Osteonekrose).
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Schmerzen, aktive und passive Bewegungseinschränkung (v. a. Aro-Rotation), Krepitationen, Reibegeräusche, Muskelatrophien (Mm. supra-, infraspinatus, deltoideus).

  • Rö: Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerosierung, Osteophyten, Konturunregelmäßigkeiten.

  • DD: Abgrenzung von Begleiterkr. des Schultergelenks.

Therapie
  • Kons. Ther.: Physik. und funktionelle Ther., Medikamente, Hilfsmittel (23.14).

  • Operative Ther.: Bei sehr schmerzhafter Arthrose nach erfolgloser kons. Ther.

    • Endoprothese: Bei intakter Rotatorenmanschette ungekoppelt (unconstrained Gelenkprothesen mit stil- oder nicht stilgeführter humeraler Komponente), Glenoidersatz bei exzentrischem Glenoidabrieb mit Kiel- oder Peg-Verankerung, Goldstandard zementiertes Glenoid, Metal-Backed-Glenoide mit höherer Lockerungsrate. Bei Rotatorenmanschettenruptur (Cuff-tear-Arthropathie) meist inverse Prothese, seltener Hemiprothese.

    • Alternativ: Arthrodese in Funktionsstellung (selten indiziert; 9.1.22).

Osteonekrose des Humeruskopfs

Definition
Nekrose des Humeruskopfs aufgrund Unterbrechung der Blutzufuhr.Osteonekrose:HumeruskopfHumeruskopfnekrose
Ätiologie (Beispiele)
Trauma, Alkoholabusus, Sichelzellanämie, Medikamente (z. B. Steroide, Chemother.), Caisson-Krankheit, neuropathisch (Lues, Syringomyelie, Diab. mell.).
Klinik und Diagnostik
  • Schmerzen, Bewegungseinschränkung, Instabilität. Neuropathische Nekrosen meist schmerzlos.

  • Rö: Im Frühstadium nicht zu erkennen. In späteren Stadien perifokale Osteoporose, Frakturen, herdförmige Sklerosierung und Aufhellung, vollständiger Zusammenbruch, arthrotische Veränderungen (4.1.6). Erkr. im Kindesalter → Humerus varus.

  • MRT: Gute Beurteilbarkeit der Nekroselokalisation und -ausdehnung.

  • Szinti: Veränderungen vor röntgenologischen Zeichen sichtbar. Initialstadium: Verminderte Anreicherung, Spätstadium: Aktivitätsanreicherung (Reparation).

Therapie
  • Kons. Ther.: So weit möglich Ther. der Grunderkr., sonst symptomatische Ther., Orthesenversorgung.

  • Operative Ther.: Versuch der Anbohrung im Frühstadium, Endoprothese (in der Mehrzahl der Fälle, bei Muskelrestfunktion), Arthrodese (z. B. als Ausnahme bei jungen Pat. oder als Ultima Ratio nach mehreren Prothesenwechseln).

Schultersteife („Frozen Shoulder“)

Definition
Syn.: Adhäsive SchultersteifeKapsulitisFrozen ShoulderKapsulitis. Fibrosierung und Schrumpfung der Gelenkkapsel mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung des Glenohumeralgelenks. Häufiger primär als sekundär. Ca. 60 % F. Alter meist 40–50 J.
Ätiologie
Primär = idiopathisch: Ätiol. unbekannt. Zusammenhang mit Diab. mell., Hyperthyreose, Trauma, bei Zervikalsy., Hemiplegie.
Sekundär: z. B. bei Tendinosis calcarea, Rotatorenmanschettenruptur, nach Immobilisation, Omarthrose.
Klinik
Schmerzen, Muskelspasmen, zunehmende aktive und passive Bewegungseinschränkung v. a. der Aro. und Abd. Funktionsstörungen werden oft erst relativ spät z. B. beim Kämmen, Waschen bemerkt. Stadienhafter Verlauf (primäre = idiopathische Schultersteife):
  • Stadium I: Häufig nächtliche Schmerzen, durch bestimmte Bewegung provozierbar. Keine Bewegungseinschränkung.

  • Stadium II: Schmerzminderung, aber zunehmende Bewegungseinschränkung.

  • Stadium III: Weitere Schmerzlinderung bei ausgeprägter Einsteifung mit deutlicher Muskelatrophie. V. a. Aro. und Abd. eingeschränkt.

  • Stadium IV: Langsame Zunahme der Beweglichkeit ca. 5–6 Mon. nach Erkr.-Beginn. Dauer bis zum Erreichen einer (fast) physiol. Schulterfunktion nach 1–3 J. (Self Limiting).

Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Rö: Evtl. kleinzystische Entkalkung des Humeruskopfs in Spätphase, sonst unauffällig.

  • Sono: Erguss? Schlechte Verschieblichkeit und schwere Abgrenzbarkeit der Muskel-Sehnen-Platte von Kapsel und Gelenk?

  • MRT: Ausschluss von Begleitverletzungen. DD: Schmerzbedingte Bewegungseinschränkung bei Tendopathie und Bursitis (Linderung nach Infiltrationen mit LA); Rotatorenmanschettenruptur; Nervenläsionen (primärer Funktionsausfall, dann erst Fibrose → neurol. Konsil, Arthroskopie); Störungen der Gelenkmechanik, z. B. nach Trauma (Rö).

Konservative Therapie (zahlreiche Vorschläge in der Literatur)
  • Schmerzhafte Frühphase (Stadien I und II): Intraartikuläre Inj. mit Kortison-Analgetika-Gemisch, alternativ auch orale Kortison-Stoßther., KG v. a. schmerzlindernd, keine Mobilisation „in den Schmerz“, Eigenübungen, Antiphlogese.

  • Spätphase (Bewegungseinschränkung im Vordergrund, Stadien III und IV):

    • KG: Dehnung der Muskulatur und Kapsel, Manualther. (Querfriktion, Traktion, Mobilisation).

    • Massagen, Hydrother.

  • Medikamente: Antiphlogistisch-analgetisch (z. B. Diclofenac). Konsequente Schmerzausschaltung vor KG (z. B. Tramadol). Evtl. für wenige Wo. Komb. mit Sedativa (z. B. Diazepam 5 mg). Weitere Medikamente wie Kalzitonin (z. B. Karil®) werden empfohlen.

  • Inj.: Triggerpunkte, z. B. Lidocain (z. B. Xyloneural®); N.-suprascapularis-Anästhesie.

  • Schonender: Distensionsarthrogramm mit Narkosemobilisation (Brisement modéré), evtl. arthroskopisches Débridement oder Kapsulotomie ab Stadium III.

    • !

      In Allgemeinnarkose bei völliger Relaxierung, nie freitags.

    • Ziel: Abkürzung des Krankheitsverlaufs.

    • Ind.: Bei Therapiestillstand.

    • !

      Humerusfraktur bei Brisement modéré aufgrund Inaktivitätsosteoporose möglich. Rö-Kontrolle! Gelenknaher Griff von Humerus und Schulter.

    • Anschließend (am OP-Tag) KG-Mobilisation (und Bewegungsschiene) unter guter analgetischer Abschirmung. Evtl. intraartikuläre Kortisoninj. mit LA-Zusatz oder Plexuskatheter.

    • Anleitung zu selbstständigem Üben wichtig („Hausaufgaben“). CPM (Motorschiene) für 6 Wo.

Prognose
Meist Restitutio ad integrum nach oft jahrelangem Verlauf.

Eitrige Omarthritis

Klinik 8.5.Omarthritis:eitrige
Diagnostik
  • Meist von außen nicht erkennbar.

  • Punktion des Schultergelenks.

  • CRP, evtl. zusätzliches Labor: RF, Immunglobuline, Komplementreaktionen, AK-Suchtests, Harnsäure, AP.

  • Rö: Im Frühstadium meist regelrechter Befund. Später lokale Osteoporose, Gelenkspaltverschmälerung, Gelenkdestruktionen, Luxationen.

Operative Therapie
Ausheilung nur bei Revision aller betroffenen Abschnitte (Gelenk, Bursae subcoracoidea, subdeltoidea, subacromialis). Gefahr der Knorpeldestruktion und Gelenkversteifung.
  • Akuter Frühinfekt: Sofortige arthroskopische Spülung und Synovektomie. Evtl. mehrfache Intervention (Spülungen) nötig.

  • Chron. Infekt und erfolglose arthroskopische Intervention: Offene Synovektomie mit radikaler Entfernung der Bursae.

  • Postop. Antibiotika für 4–6 Wo. (24.2).

  • Bei ther.-resistenten starken Schmerzen und Funktionsbehinderung aufgrund Gelenkdestruktion → Endoprothese nach Infektausheilung. Nur in Einzelfällen Arthrodese in Funktionsstellung. Empfehlung: Ca. 20° Abd., 20° Flex., 45° Iro. Arm „beweglich“ durch Skapularotation.

Rotatorenmanschettenruptur

Definition
Traumatische (selten, „High Energy“) oder deg. (häufig) Ruptur des Sehnenmantels der Rotatoren entweder partiell oder komplett (mit Verbindung zur Bursa subacromialis). M : F = 10 : 1. Alter meist > 50 J. Mit fortschreitendem Alter Rupturen auf deg. Basis zunehmend → Prävalenz ca. 15 bis > 30 % > 70 J., häufig asymptomatisch.Rotatorenmanschettenruptur
Ätiologie
Multifaktorielle Ursache (genetisch, mechanische Kompression durch ACG-Osteophyten, Critical Shoulder Angle > 35°, Akromionsporn, metabolisches Sy.). Selten traumabedingt (Sturz auf den abduzierten und außenrotierten Arm) (9.1.25). Meist zunächst partielle Rupturen an der Unterseite des Ansatzes der Rotatoren. Traumabedingter Schmerz i. d. R. nur Anlass zur weiterführende Diagn. Sehnenretraktion (Einteilung nach Patte) und Verfettung des Muskelbauchs (Einteilung nach Goutailler) Hinweis auf degenerativen Vorschaden.
Klinik
  • Inkomplette Ruptur: Klinik wie bei Supraspinatussy. (9.1.25) oder Tendinosis calcarea (9.1.26).

  • Frische Ruptur: Heftiger Schmerz, oft hörbares Reißen oder Krachen. Verlust der aktiven Abd. (M. supraspinatus) bzw. Aro. (M. infraspinatus): Pseudoparalyse. Hämatom. Pat. ≤ 50 J.

    • Kraftloses Herabfallen des Arms in 90° Abd. (Drop-arm-Sy.): Supraspinatussehne rupturiert.

    • Aro. gegen Widerstand nicht möglich: Infraspinatussehne betroffen (Arm in Iro. und Pronation).

    • Kraftgeminderte Iro. (u. a. positiver Lift-off-Test nach Gerber, Napoleon-Zeichen) Hinweis auf Subskapularissehnenruptur. Wird oft übersehen. Wichtiger Stabilisator des OA-Kopfs.

  • Deg. Ruptur: Schmerzen („Painful Arc“), Krepitationen, Schnappeffekte. Atrophie von Mm. infra- und supraspinatus. Evtl. Schultersteife. Symptomatik entsteht langsam mit geringerem aktiven Bewegungsverlust. Häufig Nachtschmerz wegen Bursitis. DS am Tuberkulum.

Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Rö: Humeruskopfhochstand (< 6 mm pathol.) durch Zug des M. deltoideus, Subluxation des Humeruskopfs bei Abd. Bei deg. Ruptur: Sklerose oder Zysten Tub. majus und Akromionunterrand.

  • Sono: Verschmälerung oder Ausdünnung der Rotatorenmanschette oft komb. mit Pseudoverbreiterung der Bursa subacromialis. Kalibersprung der Rotatorenmanschette. Bei ausgedehnten Defekten fehlende Darstellung der Rotatorenmanschette (4.6).

  • MRT: Hohe Sensitivität und Spezifität bei Rotatorenmanschettenruptur (ggf. auch Arthro-MRT).

  • CT-Arthrografie: Bei KI für MRT.

  • DD: Impingementsy., Tendinosis calcarea, Bursitis subakromial bzw. subdeltoidal, Tendinitis lange Bizepssehne, symptomat. ACG-Arthrose, Omarthrose, selten Paralyse durch Läsion des N. axillaris oder N. suprascapularis (neurol. Untersuchung).

Konservative Therapie
  • Inkomplette Ruptur: Supraspinatussy. 9.1.25.

  • Komplette Ruptur: Bei inaktiven Pat. > 70 J. und tolerablen Beschwerden. Kryother., Antiphlogistika, Schmerzmittel (24.1). KG-Mobilisation und Kräftigung der Außenrotatoren und skapulastabilisierenden Muskulatur.

Operative Therapie
Indikationen
  • Kriterien: Schmerz, Alter, berufl. und sportl. Aktivität, dominanter Arm, Leidensdruck/Beschwerden, Ther.-Resistenz, Schulterfunktion.

  • Inkomplette Ruptur:

    • Einriss meist artikularseits → (arthroskopische) OP (Akromioplastik nach Neer, Exzision des Sehnenbezirks, Sehnennaht arthroskopisch in Einfach- oder Doppelnahttechnik oder „Mini Open“). 6 Wochen keine aktive Abd. bei Supraspinatussehnennaht, Ruhigstellung in Schulterabduktionskissen.

    • Pat. mittleren Alters mit vorzeitiger Deg. zur Vermeidung der sog. Defekt- bzw. Cuff-tear-Arthropathie.

  • Komplette Ruptur:

    • Frische Ruptur vorwiegend bei jüngeren (< 50 J.), berufl. und sportl. aktiven Pat. mit adäquatem Trauma und erheblichem Funktionsausfall (gute Ergebnisse bei Versorgung innerhalb der ersten 3 Mon.).

    • Degenerativ bedingte Ruptur nach erfolgloser kons. Ther. über ca. ½ J. oder persistierenden Schmerzen, Funktionsausfall, Nachtschmerz, hoher Schmerzmittelbedarf.

Aufklärung

Auf lange Reha-Dauer hinweisen.

OP-Verfahren (abhängig von Lage und Ausdehnung)
Dekompression, vordere Akromioplastik nach Neer: Akromioplastik:nach NeerNotwendiger Bestandteil jeder Rekonstruktion einer Rotatorenmanschettenruptur mit Resektion des Lig. coracoacromiale. Meist arthroskopisch.
Offene transossäre Verankerung nach McLaughlin: Operation:nach McLaughlinBei relativ breitem Sehnenausriss; Ausmeißelung einer Knochennut und transossäre Fixation der U-förmig gefassten Rissränder in Abd.-Stellung des Arms. Erhalt der Bursa subacromialis (außer bei extremen entzündlich narbigen Veränderungen).
Arthroskopische Sehnennaht: Einfach- oder doppelreihige Nahttechnik. Funktion und Schmerz vergleichbar, geringere Rerupturrate bei Doppelreihe, höhere Implantatkosten.
Margin-Convergence-Operation:nach Margin-ConvergenceVerfahren: Alternatives Verfahren bei nicht vollständig verschließbarem Sehnendefekt. Mobilisation der noch vorhandenen Sehnenanteile (v. a. hinterer Supraspinatus- und oberer Infraspinatus) und Teilverschluss der Supraspinatussehnenruptur.
Plastisch rekonstruktive Verfahren: Bei großen nicht rekonstruierbaren Defekten lokaler Muskeltransfer (Latissimus-dorsi-Transfer bei Ruptur des Supra- und oberen Infraspinatus bei intakter Subskapularissehne, gute Langzeitergebnisse; Pektoralis-Transfer bei isolierter Subskapularisruptur, hohe Versagerrate; Deltoideus-Transfer wegen hoher Rate an Sehnennekrosen kaum mehr indiziert).
Nachbehandlung
Bei spannungsarmer Sehnennaht Schulterabduktionskissen für 4–6 Wo. Evtl. CPM (motorisierte Bewegungsschiene). Bei Latissimus-dorsi-Transfer Schulterabduktionskissen mit Keil. Keine höhere Belastung für 3–6 Mon. KG und Muskelaufbau meist für 6 Mon. erforderlich.
Prognose
Prädiktoren für geringe Re-Rupturrate: Muskelverfettung < 40 % (Goutailler < III°), geringe Retraktion des Sehnenendes (Patte < III°), spannungsfreie Naht, jüngeres Alter.

Infraspinatustendopathie

InfraspinatustendopathieÄtiol., Diagn. und Ther. 9.1.25.
Klinik
  • DS an der Rückseite des Tub. majus.

  • Aro. gegen Widerstand schmerzhaft.

  • „Painful Arc“ (zwischen 60 und 120° Abd.).

Supraspinatussehnensyndrom (SSP-Syndrom)

Definition
Deg. Veränderungen der Supraspinatussehne begünstigt durch eine physiol. Enge in diesem Bereich → mechanischer Reizzustand der Sehne (und evtl. Bursa subacromialis) durch Druck- und Reibebeanspruchung bei Add. und Abd. (Deg.). Hypovaskularisierte Zone am Sehnenansatz. Verstärkung der Minderdurchblutung bei herabhängendem Arm: „Wringing-out-Phänomen“ (v. a. bei Schwimmern, Langstreckenläufern). Muskuläre Insuffizienz → Humeruskopfhochstand.Supraspinatussehnensyndrom

Impingementsyndrom

ImpingementsyndromVon to impinge = anprallen. Einklemmung, Reizung subakromialer Weichteile (Rotatorenmanschette, Bursae subacromialis, subdeltoidea) zwischen Akromion, Lig. coracoacromiale, AC-Gelenk, Tub. majus und Humeruskopf v. a. während der Abd. des Arms; vielfältige Ursachen: z. B. muskuläre Dysbalance (geschwächte Aro.), Supraspinatussehnensy., Rotatorenmanschettenruptur, mechanische Kompression (Osteophyt ACG oder Acromion), Tendinosis calcarea.

Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Bewegungsabhängiger chron. Schulterschmerz, auch nachts.

  • DS im Bereich Tub. majus, an vorderem Gelenkspalt, Sulcus der Bizepssehne, Processus coracoideus. Abd. gegen Widerstand schmerzhaft. Häufig „Painful Arc“ (ca. 60–120°). Schmerz bei Elevation. Hawkins-Zeichen pos. (9.1.2)

  • Krepitationen, Schnappen.

  • Supraspinatustest (9.1.2) pos.

  • Evtl. Begleitverletzungen (Bizepssehnenruptur). Aktive oder passive Bewegungseinschränkung nicht obligat.

  • Rö: Meist unauffällig; evtl. Humeruskopfhochstand im Spätstadium (normaler Abstand Akromionspitze – Humeruskopf: 9–10 mm; < 6 mm pathol.). Evtl. akromiale Osteophyten, vermehrte Sklerose im Bereich des Tub. majus, Akromiontyp nach Bigliani I–III (I: gerade, III: Hakentyp). Critical Shoulder Angle > 35° (Winkel zwischen Glenoidebene und Akromionspitze).

  • Arthrografie, Sono: Ausschluss Rotatorenmanschettendefekt, Verkalkung.

  • DD: Andere deg. Veränderungen der Schulter, z. B. Rotatorenmanschettenruptur, Bizepssehnensy., Bursitis subacromialis (Abd. gegen Widerstand bei Zug am Humerus eher neg., bei SSP-Sy. unverändert).

Konservative Therapie

Bei intensiver Behandlung in ca. 70% Besserung oder Heilung.

  • Ind.: Zuerst kons. nach Ausschluss Rotatorenmanschettenruptur und bei kompletter Ruptur bei inaktiven älteren (> 65 J.) Pat.

  • Sportreduktion im Schulterbereich v. a. Überkopfsportarten einschließlich Schwimmen. Nach Abklingen Verbesserung der sportspezifischen Technik, Muskelkräftigung.

  • Kryother.: Bei akuten Schmerzen mehrfach tgl. (Analgesie, Muskeldetonisierung). In chron. Stadium eher Wärmeappl.

  • Elektrother.: Diadynamische Ströme im subakuten bis chron. Stadium (Analgesie, Muskeldetonisierung).

  • KG: Lockerung der verspannten Muskulatur, Verbesserung des „Joint Play“, Krafttraining zur Stärkung der Depressoren (Mm. supra- und infraspinatus, teres minor) und skapulastabilisierenden Muskulatur, Koordinationsschulung, Manualther. (Traktion, Mobilisation, Querfriktion; 20.2.4). Beseitigung muskulärer Imbalancen.

  • Medikamente: Nur kurzfristig antiphlogistisch-analgetische Ther. (24.1).

  • Analgesie des N. suprascapularis: Evtl. vor KG zur Analgesie.

  • Infiltrationen: In Hauptschmerzpunkt meist am Vorderrand des Lig. coracoacromiale z. B. mit 2 ml Mepivacain (z. B. Scandicain® 1 %). Kortikoidinstillation in Bursa subacromialis, z. B. 1–2 × 10 mg Triamcinolonacetonid (z. B. Volon® A) mit Mepivacain (z. B. Scandicain® 1 %).

Operative Therapie
Indikationen
  • Stadium I und II, persistierende Beschwerden nach konsequenter kons. Ther. über 6 Mon., Läsion der Sehne durch Akromionsporn, Os acromiale oder inferiore, Osteophyten des AC-Gelenks (9.1.4).

  • Stadium III, nach erfolgloser kons. Ther. bei inkompletten Rupturen.

OP-Verfahren
Arthroskopische Akromioplastik: Akromioplastik:arthroskopischeResektion der Bursa subacromialis, Abfräsen der Unterfläche des Akromions mit Motorfräsen. Geringe Morbidität, rasche Reha.
Akromioplastik nach Neer, sog. Défilé-Défilé-ErweiterungErweiterung: Akromioplastik:nach NeerErweiterung des subakromialen Raums durch Dekompression der Supraspinatussehne (Resektion des Lig. coracoacromiale und der vorderen Unterfläche des Akromions). Osteophytenabtragung am ACG (v. a. nach distal gerichtete). Evtl. Schultersteife in gleicher Sitzung mobilisieren und arthroskopische Arthrolyse. Bei Rotatorenmanschettenläsionen (häufiger) Rekonstruktion und Akromioplastik nach Neer, bei intakter Rotatorenmanschette isolierte Akromioplastik.
Nachbehandlung
Arthroskopische Akromioplastik: Schulterkissen. Evtl. CPM (Motorbewegungsschiene). Ab 2. postop. Tag passive Bewegungsübungen, Pendelübungen. Aktiv: KG konsequent über ca. 6–12 Wo.
Akromioplastik nach Neer: 1–2 Wo. Schulterkissen. Assistive Bewegung (KG) nach Abklingen des Wundschmerzes. Aktive Übungen gegen Widerstand nach frühestens 3–4 Wo.
Prognose
Kons. ca. 70 % gebessert oder geheilt. Rezidive. Ausdünnung der Supraspinatussehne → Perforation, Ruptur.

Tendinitis calcarea, chronische und akute Bursitis subacromialis

Definition
  • Tendinitis calcarea: Reaktive Kalkablagerungen in Sehnenansätzen bei Minderdurchblutung der Rotatorenmanschette (90 % Supra- und Infraspinatus).Tendinitis calcareaBursitis subacromialis

  • Bursitis subacromialis (chron. Bursitis): Ausdehnung des Kalkherds bis an die Oberfläche des Sehnenspiegels und mechanische Irritation der Bursa subacromialis.

  • Akute Bursitis: Durchbrechen des Kalkdepots in die Bursa.

Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Tendinosis calcarea: Keine Schmerzen, oft Zufallsbefund im Rö.

  • Chron. Bursitis: Impingementsy. (9.1.25) mit chron. rez. Beschwerden.

  • Akute Bursitis nach Durchbruch des Kalkherds in die Bursa: Sehr starker Dauer- und DS im Bereich des Tub. majus und ventral davon, „Painful Arc“, Überwärmung, Gelenkkonturen evtl. verstrichen. Starke schmerzbedingte Bewegungseinschränkung, Supraspinatustests pos. (9.1.2).

  • Rö: Subakromialer Kalkherd (Hydroxylapatit) unterschiedlicher Dichte. Ruhender Herd dicht, scharf begrenzt. In Auflösung begriffener Herd mit unscharfer Randzone (Ausdehnungstendenz, expandierend). Keine Korrelation zwischen Größe des Kalkherds und Klinik.

  • Labor: Werte im Normalbereich.

  • MRT: Ausschluss einer Rotatorenmanschettenruptur.

  • DD: Septische Omarthritis, Gicht, Chondrokalzinoseanfall; rheumatische Erkr.

Konservative Therapie
  • !

    Aufgrund der Selbstheilungstendenz (Kalkherd löst sich oft auf, 2. Schmerzgipfel) zunächst immer kons. Ther.

  • Akute Bursitis: Starke Analgetika (z. B. Tramadol), NSAR (z. B. Diclofenac), Kryother. (mehrfach tgl. Eispacks), Elektrother. (analgetisch-diadyname Ströme). KI: Wärme, Massagen, Bewegungsübungen. Ruhigstellung des Arms in Abd.-Stellung.

  • Verflüssigung des Kalkherds (Rö: Weich gezeichneter Verkalkungsherd): Oft schlagartige Besserung nach Punktion unter BV-Kontrolle und Spülung der Bursa subacromialis („needling“). Inj. allein nicht immer erfolgreich: Zur Analgesie z. B. 2–5 ml Mepivacain 2 %, bei sicherer Lage in der Bursa z. B. 3 ml Mepivacain 1 % (z. B. Scandicain®) + Triamcinolonacetonid 20 mg (z. B. Volon® A). Sinnvoll z. B. bei noch liegender Nadel im Anschluss an eine Punktion.

  • Chron. Bursitis: Ultraschall, lokale Inj., physik. Ther. Bleiben diese Maßnahmen erfolglos, evtl. Versuch mit Stoßwellenbehandlung (ähnlich der Lithotripsiebehandlung von Nierensteinen), Rö-Bestrahlung umstritten.

Operative Therapie
  • Ind. zur Kalkentfernung zurückhaltend stellen, da hohe Spontanheilungstendenz. OP bei Versagen der kons. Ther., Kalkherd > 1 cm und scharf begrenztem, fragmentiertem Herd (Hinweis auf harte Konsistenz); deutliche Beeinträchtigung des Pat. Aktuelle Rö-Aufnahmen wichtig (Herd schon aufgelöst?).

  • Prinzip: Entfernung der Kalkdepots und Erweiterung des subakromialen Raums.

  • NB: Bei intakter Rotatorenmanschette nach 2–3 d aktive KG und Schultermobilisation.

Prognose
Meist Selbstheilung innerhalb von Mon. oder Jahren (Resorption des Kalks).

Neuralgische Schulteramyotrophie

Definition
Neurol. Erkr. mit Entzündung des Plexus brachialis unbekannter Ursache.Schulteramyotrophie:neuralgische
Klinik
Anfänglich massive Schmerzen, schnell einhergehend mit Lähmungen der Schulter- und seltener OA-Muskulatur. Anheben des Armes stark kraftgemindert und z. T. nicht möglich. Schnelle Atrophie der denervierten Muskulatur (oft M. deltoideus, Mm. supra- oder infraspinatus, serratus ant., trapezius). Meist Sensibilität intakt.
Diagnostik
EMG mit Zeichen der Denervierung, Nervenleitgeschwindigkeit vermindert.
Therapie
Analgetikagabe, KG zur Gelenkmobilisation und später Muskelaufbau und Gelenkkoordination, Kortisongabe umstritten.
Prognose
Ca. ¾ mit günstigem Verlauf, Dauer bis zu 2 Jahren.

Oberarm, Ellenbogen und Unterarm

Steffen Breusch, Michael Clarius, Hans Mau, Hermann Schmidt, Dorien Schneidmüller und Frank Unglaub

Proximale Humerusfraktur

Hermann Schmidt und Dorien Schneidmüller Humerus:proximale Fraktur Erwachsene Fraktur:Humerus
Proximale Humerusfraktur bei Erwachsenen
Ätiologie
Meist indirekte Gewalteinwirkung, Sturz auf ausgestreckte Hand oder Ellenbogen, Osteoporose meist Frauen > 70 J.
Einteilung
Zahlreiche Klassifikationen prox. Humeruskopffrakturen, z. B. nach Neer, AO, Hertel. Einordnung in die jeweiligen Typen oft schwierig und uneinheitlich. Wichtig für die Ther.-Strategie → Ist die Fraktur stabil, nicht disloziert? Können Knochenfragmente (z. B. Tub. majus und/oder minus) weiter dislozieren und zu einem Impingement führen? AO-Frakturklassifikation der langen Röhrenknochen 25.
Klinik
  • Anamnese: Unfallmechanismus, adäquates Trauma. Wichtig für Ther.-Planung: Alter, körperl. und berufl. Aktivität, Rechts- oder Linkshänder, soziale Situation.

  • Inspektion: Schwellung, Hämatom, Schonhaltung.

  • Palpation und Bewegungsprüfung: Lokaler DS, schmerzhafte Bewegungseinschränkung, Krepitation.

  • DMS (Axillarisschaden?).

  • Ausschluss von Begleitverletzungen, z. B. Thoraxwand, Lungenkontusion.

Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Rö: Schulter a. p. (Gegenseite um 40° nach vorn gedreht); axilläre Aufnahme (Arm 45 % abduziert, Zentralstrahl auf die Axilla: wichtigste Aufnahme zur Einteilung und Ther.-Strategie) und Schultergelenk transskapular (Y-Aufnahme).

  • CT mit 3-D-Rekonstruktion: Bessere Beurteilung der Fragmentdislokation.

  • MRT: Bei nicht eindeutigem Rö-Befund und V. a. Luxationsereignis. Beurteilung von Weichteilverletzungen: Rotatorenmanschette, Labrum, Sehnen; Vitalität des OA-Kopfs; zur Planung einer inversen Prothese (ältere Pat.); bei V. a. pathologische Fraktur.

  • Farbduplex-Sonografie, ggf. Angiografie bei V. a. Gefäßverletzung.

  • Bei V. a. Nervenverletzungen: Messung von NLG, sensorisch evozierte Potenziale.

  • DD: Schulterluxation, Humerusschaftfraktur, Rotatorenmanschettenruptur, Skapulafraktur, Schultereckgelenkverletzung, akute Bursitis subacromialis bei Tendinosis calcarea.

Konservative Therapie

Keine langfristige Ruhigstellung, um einer Bewegungseinschränkung durch Schrumpfung der Schultergelenkkapsel vorzubeugen.

Indikationen
Alle stabilen Frakturen oder Frakturen, bei denen die Kontur des OA-Kopfs gegenüber dem Glenoid weitgehend erhalten ist oder die Fragmente nicht zu einem Impingementsy. führen, z. B. minimal dislozierte subkapitale Humerusfrakturen (Neer-Kriterium: Grenze < 10 mm [Tendenz < 5 mm] ad latus oder < 45° [Tendenz 20°] ad axim verkippt), nicht dislozierte Tub.-majus-Fraktur (Grenze: < 3 mm nach kranial).
Nicht oder geringfügig dislozierte Fraktur
  • 1. Wo: Ruhigstellung im Gilchrist-Verband.

  • 2.–3. Wo.: Nach erneuter Rö- und Stabilitätskontrolle: Beginn mit Pendeln. Häufig vorübergehende Subluxation des Humeruskopfs nach kaudal, bildet sich spontan zurück.

  • 4.–6. Wo.: Passive, aktiv-assist. KG bis zu 90° Abd. und Anteversion.

  • Ab 7. Wo.: Übergang auf freies aktives Bewegen.

Engmaschige Rö-Kontrollen. Bei sek. Dislok. und Instabilität: Operative Ther.

Bei sehr alten Menschen kann auch bei gegebener OP-Ind. eine kons. Behandlung gerechtfertigt sein. Berücksichtigung der Komorbiditäten, des individuellen Anspruchs an die Funktionalität. Auch dann sollte die frühfunktionelle Beübung im Vordergrund stehen, die den größten Anteil am Behandlungserfolg trägt.

Operative Therapie
Indikationen
  • Jede irreponible Fraktur mit Beteiligung der Gelenkfläche oder durch Fragmentdislokation bedingtes Impingementsy.

  • Schulterluxationsfraktur (bei erfolgloser Reposition).

  • Dislozierte Mehrfragmentfraktur.

  • Stark dislozierte Abrisse des Tub. majus oder minus.

  • Head-split-Fraktur.

  • Offene Fraktur.

  • Pseudarthrose nach kons. Ther.

Bei allen OPs ist intraop. sorgfältig auszuschließen, dass Osteosynthesematerial intraartikulär zu liegen kommt. Mit dem BV nicht nur in den Standardeb. kontrollieren und dokumentieren.

Operative Verfahren und Indikationen
  • Minimalinvasive Verfahren: OP-Technik:HumerusfrakturenPerkutane Gewindedrahtosteosynthese evtl. mit Humerusblock, Zifkonägel: Ältere Pat. mit osteoporotischem Knochen, instabile Frakturen im Collum anatomicum oder chirurgicum. NB: 3 Wo Ruhigstellung, nach 6 Wo. ME.

  • Zugschrauben oder Zuggurtung bei Tub.-majus- oder -minus-Abriss. Cerclage, Fadenanker bei multiplen oder kleinen Fragmenten.

  • Winkelstabile Plattenosteosynthese: Übungsstabil, bei Luxations- und komplexen Frakturen (disloz. Mehrsegmentfrakturen), ggf. auch in Komb. mit zirkumferenter Zuggurtung, auch bei Schaftfrakturen, Verwendung von Kalkarschrauben, ggf. in Komb. mit Spongiosaplastik, Beckenkamm, selten freies Fibulatransplantat.

  • Winkelstabile Nagelosteosynthese: 2-Segment-Frakturen (Collum chirur.), 3- bis 4-Segment-Frakturen, bei ausgepr. subkapitaler Trümmerzone, in den Schaft reichende Spiralfrakturen

  • Humeruskopfprothese: Bei älteren Pat. mit Zerstörung mindestens der Hälfte der Kalotte bzw. Trümmerfrakturen. Frühzeitige OP ermöglicht funktionell bessere Ergebnisse als frustrane kons. Ther. Zunehmende Tendenz zur primär inversen Prothese wegen Problemen der Rotatorenmanschette (Rotatorenmanschettenläsion generell ab 70. Lj. > 50 %, ab 80. Lj. > 80 %). Wichtig: Funktionsfähigkeit des M. deltoideus (N. axillaris).

  • Bei persistierenden Bewegungseinschränkungen trotz guter Fragmentstellung und konsolidierter Fraktur ggf. Narkosemobilisation oder offene bzw. arthroskopische Arthrolyse.

Winkelstabile Plattenosteosynthese bei subkapitaler Humerusfraktur
OP-Technik: Plattenosteosynthese:HumerusfrakturenInzision entlang dem Sulcus deltoideopectoralis. Schonen der V. cephalica. Teilablösung des M. deltoideus von der lat. Klavikula und Kerben der M.-pectoralis-major-Insertion. Darstellung der Fragmente. Reposition unter Längszug, Abd. und Heben des Arms mit Druck von ventral auf den prox. Humerusschaft. Anpassen der Platte lateral des Sulcus intertuberkulär und Fixation mit einer Schraube am Schaft. Temporäre Fixation über K-Drähte, BV-Kontrolle zur Lagekontrolle und Höhenlokalisation, Fixation mit mehreren Schrauben, ggf. Refixation der Tubercula mit kräftigen Nähten, die durch freie Löcher in der Platte geführt und geknotet werden. Rö-Kontrolle, Spülung, Redon-Drainage, Wundverschluss.
NB: Desault-Verband bis zur Wundheilung. Aus diesem bereits heraus assistiv geführte Bewegungsübungen, Pendeln; evtl. CPM (Motorschiene). Aktive Mobilisierung entsprechend der Stabilität nach ca. 4 Wo. Bei unsicherer Refixation der Tuberkula: NB-Schema analog der operativen Versorgung von Rotatorenmanschettenruptur (Thoraxabduktionskissen etc.).
ME nur bei implantatbedingten Beschwerden.
Prognose
Bei unkomplizierter Fraktur in 90 % befriedigende Ergebnisse. Bei Mehrfragmentfraktur deutlich schlechtere Resultate (4 Fragmente nur noch ca. 10–20 % befriedigende Ergebnisse). Progn. bei diesen Verletzungen evtl. durch primäre Osteosynthese oder Endoprothetik zu verbessern.
Proximale Humerusfraktur im Kindesalter
Definition
Meist metaphysäre Fraktur und Epiphysenlösung mit metaphysärem Keil; Gelenkfraktur selten; Altersgipfel: < 3 Lj., 11.–12. Lj. (4 % aller Extremitätenfrakturen im Kindesalter).Humerus:proximale Fraktur KinderFraktur:Humerus
Ätiologie
Indirekte und direkte Traumen, Geburtsverletzung, Kindesmisshandlung, path. Fraktur bei z. B. juveniler Knochenzyste.
Einteilung
AO-pediatric-Klassifikation, Salter-Harris-Klassifikation.
Klinik und Diagnostik
  • Schwellung, Deformierung, Schonhaltung des Arms (Parot-Pseudoparalyse). Im Gegensatz zur echten Plexusparese Schmerzen bei Bewegung.

  • Rö: Humerus mit Ellenbogen: a. p., axial oder tangentiale Y-Aufnahme, Vermeidung einer transthorakalen Aufnahme (meist schlechte Qualiltät, hohe Strahlenbelastung).

Therapie
  • Kons. Ther.: Hohes Korrekturpotenzial! Korrekturgrenzen: < 10. Lj. = Dislokation halbe Schaftbreite, Verkürzung bis zu 2 cm, < 10° Valgus, < 50° Varus, Ante-, Rekurvation; > 10. Lj. = Dislokation < halbe Schaftbreite, < 10° Valgus, < 20° Varus, Ante-, Rekurvation; Berücksichtigung der Geschlechtsreife. Technik: Immobilisation im Gilchrist- oder Desault-Verband für 3–4 Wo.

  • Operative Ther.: Ind.: Überschreiten der Korrekturgrenzen. Technik: Geschlossene Reposition und retrograde ESIN (funktionelle NB), alternativ perkutane K-Draht-Fixation (zusätzliche Immobilisation nötig). Offene Reposition bei Weichteilinterposition (v. a. Bizepssehne) nötig.

Proximale Bizepssehnenruptur

Steffen Breusch und Hans Mau Bizepssehnenruptur:proximal
Ätiologie und Pathogenese
Prox. lange Bizepssehne verhindert bei Abd. ein Höhertreten des Humeruskopfs. Deg. der Sehne möglich bei mechanischer Überbeanspruchung im Sulcus intertubercularis durch Vorbeigleiten des Humeruskopfs bei Abd. (Sehne selbst bewegt sich nicht). Folge: Tenosynovitis, Subluxation und Luxation, partielle oder komplette Ruptur. Echte traumatische Ruptur bei akuter Überlastung selten. Häufig begleitende Läsionen der Rotatorenmanschette (9.1.23).
Klinik
  • Stechender Schmerz sowie typischer dist. Muskelbauch bei prox. Ruptur.

  • DS Sulcus intertubercularis, evtl. Hämatom.

  • Yergason-Test und Palm-up-Test pos.

  • Flexion und Supination gegen Widerstand schwächer, beim älteren Pat. Kraftverlust oft weniger ausgeprägt (ca. 15 %).

  • Ein funktioneller Ausfall nach Ruptur der langen Bizepssehne wird meist als nicht sehr schwerwiegend angesehen.

Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Sono: Leerer Sulcus. Vergleich mit Gegenseite.

  • MRT: Bei unklarer Sono und z. A. anderer Pathologie indiziert.

  • Arthroskopie: Nur bei therapeutischem Ansatz indiziert, Beurteilung des intraartikulären Verlaufs der langen Bizepssehne.

  • DD: Tendinitis, SLAP-Läsion (Superior-Labrium-Anterior-Posterior-Läsion), Sehnen(sub)luxation, Läsionen an Rotatorenmanschette, freie Gelenkkörper. Ruptur der dist. Bizepssehne, Läsion des N. musculocutaneus.

Konservative Therapie
auch 9.1.25.
  • Ind.: Prox. Ruptur bei älteren Pat.

  • Frühfunktionelle Ther., evtl. kurzzeitige Ruhigstellung im Gilchrist-Verband zur Schmerztherapie, Antiphlogistika.

  • Häufig schlagartige Schmerzbesserung bei intraartikulärer Kortikoidinfiltration.

Operative Therapie
Indikationen
  • Spätestens 4–6 Wo. nach Ruptur.

  • Ind.: Bei aktiven, sportl. Pat. mit Berufen mit häufigen Supinationsbewegungen und Überkopfarbeiten wegen Kraftverlust.

OP-Techniken
Prox. Ruptur: OP-Technik:BizepssehnenrupturVerhältnis lange zu kurze Bizepssehne = 1 : 10. „Schlüsselloch“-OP nach Froimson: Refixation der verknoteten Sehne in Kortikaliskerbe im Sulcus intertubercularis. Alternative: Versetzung der langen Bizepssehne auf den Proc. coracoideus. Vorteil: Erhaltene Zweigelenkigkeit des Muskels. Nachteil: Entstehen/Verstärkung eines Impingementsy. durch höhertretenden Humeruskopf (depressorische Wirkung der Sehne fällt weg). Alternative: Transposition auf den kurzen Bizepskopf und Resektion des prox. Sehnenstumpfes.
Nachbehandlung
Ruhigstellung im Gilchrist-Verband 2–4 Wo., aus dem heraus vorsichtige Bewegungsübungen durchgeführt werden dürfen. Danach aktive Beuge- und Streckbewegungen.

Humerusschaftfraktur

Steffen Breusch, Hans Mau und Dorien Schneidmüller Humerus:Fraktur Schaft Fraktur:Humerusschaft
Definition
Fraktur des Humerusschafts ohne Beteiligung der subkapitalen oder suprakondylären Region. Bei Kindern selten (< 1 % aller kindlichen Frakturen).
Ätiologie
  • Indirekte Krafteinwirkung: Spiralfraktur, evtl. mit zusätzlichem Drehkeil.

  • Direkte Krafteinwirkung: Unterschiedliche Frakturformen (Quer-, Biegungs-, Stück- bis Trümmerfraktur). Abhängig von der Art der Gewalteinwirkung entsprechende Weichteilverletzung mit Gefäß- und Nervenläsionen (N. radialis!).

Klinik und Diagnostik
AO-Klassifikation:HumerusschaftfrakturenFrakturklassifikation der langen Röhrenknochen 25.
  • Verkürzung und Fehlstellung des OA. Schonhaltung.

  • !

    Sorgfältiger Pulsstatus und neurol. Untersuchung z. A. einer Verletzung des schräg dorsal um den Humerusschaft verlaufenden Gefäß-Nerven-Bündels (A. profunda brachii, N. radialis) in 10–20 %, des N. ulnaris bei dist., suprakondylären Frakturen (2 %) oder der A. brachialis (1–2 %).

  • Begleitverletzungen, z. B. Weichteil- und Thoraxwandverletzung, Lungenkontusion.

  • Wichtig für Therapieplanung: Alter, körperl. und berufl. Aktivität, Rechts- oder Linkshänder, Umfang des OA (Adipositas), soziale Situation, Erkr. der Nachbargelenke.

  • Rö: OA mit Schulter und Ellenbogen in 2 Eb.

  • Angiografie: Bei fehlendem Puls der A. radialis. Ein pos. Doppler-Signal schließt eine Arterienverletzung nicht sicher aus.

Kinder: Vorgehen bei prim. Radialisparese: Wird kontrovers diskutiert, hohe Spontanremissionsrate rechtfertigt konservatives Vorgehen; sind nach ca. 6 Wo. keine neurol. Regenerationszeichen vorhanden → operative Revision. Wird eine Osteosynthese durchgeführt, empfehlen wir eine Revision des Nervs.
Konservative Therapie
Meist kons. Behandlung, gute Heilung mit gutem funktionellen Ergebnis (wenn keine Begleitverletzungen vorliegen und Rotationsstellung korrekt ist). „Der OA-Schaftbruch ist unter allen Schaftbrüchen der langen Röhrenknochen der gutartigste“ (Lorenz Böhler). Bei Kindern werden Seitverschiebungen um Schaftbreite und Verkürzungen von 1 cm im Verlauf des Wachstums wieder ausgeglichen, Achsfehler > 10° können jedoch zu einer kosmetischen Beeinträchtigung führen.
Stabile und wenig dislozierte Frakturen (lange Torsionsfrakturen, Frakturen in Schaftmitte): Zunächst Ruhigstellung im Gilchrist-Gipsverband (cave: Frakturdislokation) für 2–3 Wo. Dann Anpassung eines Sarmiento-Brace für weitere 4–5 Wo. Alternativ Desault-Verband mit Gipsverstärkung möglich. Fixierung bis zur Kallusbildung (i. d. R. nach ca. 6–8 Wo.).
Kinder: Korrekturgrenzen: Achsabweichung < 10° (valgus schlechter als varus), ad latum < Schaftbreite. Kons. Ther.: Vor allem Schräg- und Spiralfrakturen innerhalb der Korrekturgrenze; Gilchrist- oder Desault-Verband für 4–5 Wo, ggf. Umstellung auf Sarmiento-Brace.

Bei pathol. Schaftfraktur durch juvenile Knochenzyste i.d.R. Ausheilung bei kons. Ther. („heilende Fraktur“). Bei Instabilität ESIN (Drainage der Zyste und Frakturstabilisierung).

Operative Therapie
Indikationen
  • Offene Fraktur.

  • Rel.: Radialisparese.

  • Gefäßverletzung.

  • Nicht reponierbare Fraktur (Weichteilinterposition).

  • Ausgedehnte Begleitverletzungen von Thoraxwand und Lunge sowie Polytrauma → OP zur rascheren Mobilisierung und Pneumonieprophylaxe bzw. optimalen Pflege.

  • Serienfraktur am selben Arm („Floating Elbow“).

  • Pathologische Fraktur.

  • Persistierende grobe Achsfehlstellung und Pseudarthrose.

  • Erkr. der Nachbargelenke, deren Ruhigstellung bei kons. Frakturbehandlung zu einer deutlichen Verschlechterung führen würde.

  • Bilaterale Schaftfraktur.

OP-Verfahren
Plattenosteosynthese: Standardverfahren bei Gefäß-Nerven-Verletzung und gegebener OP-Ind. (breite 4,5-mm-LCDC-Platte oder bei Osteoporose 4,5 mm LCP).
Intramedulläre Nagelung: Frakturen im mittleren Drittel, insbes. Querfrakturen, ohne neurovaskuläre Läsionen. Ante- oder retrograde Nagelung. (Problem: Beschwerden in der Schulter beim antegraden Vorgehen, mögliche suprakondyläre Fraktur beim retrograden Vorgehen, Nervenschaden durch Verriegelung. Gefährdet: prox.: N. axillaris, distal: N. radialis.)
Fixateur externe: Indiziert bei offenen Frakturen mit erheblichem Weichteilschaden, beim Polytrauma zur Primärversorgung, Schussverletzungen.
Nervenversorgung: Bei Durchtrennung des N. radialis Nervennaht. Bei Substanzdefekt Nerventransplantat (N. suralis).
Kinder: Meist geschlossene Reposition mögl., Stabilisierung mittels ante- oder retrograde ESIN, alternativ Fixateur externe (selten).
Plattenosteosynthese einer Humerusschaftfraktur
Abb. 9.7.OP-Technik:Humerusschaftfraktur
OP-Technik: Plattenosteosynthese:HumerusschaftfrakturDorsaler Zugang. Bauchlage, 90° abd. Arm, Ellenbogen frei beweglich, Unterarm über einen Armtisch hängend. Vorderarm und Hand steril eingepackt. Längs verlaufende Hautinzision, Inzision der OA-Faszie, stumpfes Auseinanderdrängen der Muskelbäuche des M. trizeps zwischen Caput longum und proximale nach distal. Darstellen und Anschlingen des Gefäß-Nerven-Bündels mit dem N. radialis. Mobilisation so weit nötig, keine Denudierung des Nervs. Darstellung der Fraktur und Reposition. Falls möglich, provisorische Fixation.
Kleine Keilfragmente werden verschraubt. Anschließend Anpassen der Platte mit provisorischem Festschrauben an einem Fragment. Feinreposition der Fraktur. Definitives Festschrauben unter interfragmentärer Kompression (bei LCDCP: Einbringen der Schrauben in die Schraubenlöcher in unterschiedlichen Winkeln → andernfalls liegen die Bohrlöcher in einer Linie mit der Gefahr eines Längsrisses auf der Gegenseite der Platte). Kontrolle von Plattenlage und Stabilität. Der N. radialis sollte mit Weichteilen gedeckt sein und nicht direkt der Platte anliegen. Spülung, Redon-Drainage. Schichtweiser Wundverschluss, Verband.
NB: Frühfunktionelle Ther. mit aktiven Bewegungsübungen; evtl. CPM (Motorschiene). Entlastung bis zum Frakturdurchbau (ca. 6 Wo.).
Marknagelung des Humerus
Anterograde OP-Technik: Marknagelung:HumerusschaftfrakturRückenlage (Beach-Chair-Position), zunächst Längen- und Dickenbestimmung des Nagels mit Schablonen, Inzision lateral der Akromionspitze. Spreizen des M. deltoideus im Längsverlauf, Eröffnen des Humeruskopfs mit dem Pfriem med. des Tub. majus. Montage des Nagels mit Zielbügel und vorsichtiges Einbringen in den Humerus unter rotierenden Bewegungen. Unter BV-Kontrolle Reposition und Vorschieben des Nagels in das distale Fragment. Vorschieben des Nagels bis auf Knochenniveau, BV-Kontrolle. Verriegeln des Nagels mit jeweils 2 Schrauben prox. und distal, ggf. vorher interfragmentäre Kompression durch Kompressionsaufsatz. Distal auf N. radialis achten! Verschlussschraube, BV-Kontrolle, Spülung, Redon-Drainage, schichtweiser Wundverschluss. Hautnaht, Verband.
Retrograde OP-Technik: Bauchlage, Zugang nach Trizepsspaltung oberhalb der Fossa olecrani. Senkrechtes Vorbohren von drei jeweils 3,2-mm-Bohrlöchern durch eine Kortikalis, Erweitern des Bohrlochs mit 4,5-mm-Bohrer und Fräse, Einbringen und Verriegeln des Marknagels in gleicher Weise, keine Hebelwirkung auf distalen Humerus, ansonsten Gefahr einer suprakondylären Fraktur.
NB: Frühfunktionell, aktive und passive Bewegungsübungen abhängig von Beschwerden, evtl. CPM (Motorschiene). Knöcherne Konsolidierung nach ca. 6 Wo.
Prognose
Pseudarthroserate bei kons. Ther. 2–3 %, bei OP 6–15 %. Postop. Infektrate 1–4 %. Bei Radialisparesen ohne Kontinuitätsunterbrechung in > 90 % Restitutio ad integrum, aber langer Verlauf. Begutachtung: Radialislähmung und Pseudarthrose MdE 20–40 %. Funktionseinschränkung wichtiger als Achsabweichung.

Distale Bizepssehnenruptur

Hermann Schmidt Bizepssehnenruptur:distale
Ätiologie und Pathogenese
Deg. der Sehne bei mechanischer Überbeanspruchung, häufig M zwischen 50 und 60 J.
Klinik
Stechender Schmerz häufig als Folge einer Flexionsbewegung gegen Widerstand, Funktioneinschränkung des Ellenbogengelenks mit Weichteilschwellung, Muskelbauch kranial, palpatorisch keine Sehne mehr tastbar: leere Ellenbeuge, Schwäche der Flexions- (30 %) und stärker ausgeprägt der Supinationsfähigkeit (40 %).
Diagnostik
  • Rö: z. A. einer knöchernen Läsion.

  • Sono.

  • MRT.

Therapie
Wegen des zu erwartenden Kraftverlusts in Supination, geringer in Flexion (Kompensation durch Mm. brachialis und brachioradialis) OP-Ind. in jedem Alter.
OP-Technik
S-OP-Technik:Bizpessehnenrupturförmig verlaufende Hautinzision und Darstellen des Sehnenstumpfs, Ruptur ansatznahe an der Tuberositas radii, Anschlingen der Sehne und transossäre Refixation oder Fixation durch Knochenanker an der Tub. radii. Cave: Motorischer Ast N. radialis. Bei veralteter Ruptur mit Retraktion des Muskels evtl. Komb. mit einer Sehnenverlängerung (Palmarisinterposition) oder Aufnaht auf die Aponeurose der Mm. brachialis und brachioradialis.
Nachbehandlung
4-wöchige Ruhigstellung in Beuge- und Supinationsstellung. Danach passive und aktive Bewegungsübungen. Nach 6. Wo. Übungen gegen Widerstand. Volle Funktionsfähigkeit (forcierte Flexion und Supination) nach 4 Mon.

Suprakondyläre Humerusfraktur im Kindesalter

Dorien Schneidmüller Humerus:Fraktur suprakondylär Fraktur:Humerus suprakondylär
Definition
Häufigste Ellenbogenverletzung im Wachstumsalter. Metaphysäre Fraktur ohne Gelenkbeteiligung.
Ätiologie
Meist durch Sturz auf extendierten Arm → Antekurvationsfehlstellung (Dislokation nach dorsal; häufig); Sturz auf flektierten Arm → Rekurvationsfehlstellung (Dislokation nach ventral; selten); Unterscheidung mittels Rodgers-Rodgers-HilfslinieHilfslinie (Abb. 9.8).
Einteilung
Nach dem Dislokationsausmaß, das die Ther. bestimmt. Klassifikation nach Gartland (Type 1, 2, 3a, b) oder nach AO Pediatric Classification (entspricht Klassifikation nach von Laer; Abb. 9.9):
  • Grad I: Keine Dislokation → Ther.: Immobilisation in Oberarmgipsschiene, Rö-Kontrolle nach 4–5 d z. A. einer Sekundärdislokation.

  • Grad II: Dislokation in 1 Eb., i. d. R. der sagittalen Eb. (v. a. Antekurvationsfehlstellung) → Ther.: Stabile Frakturen, geringe Dislokation: Collar & Cuff, Rö-Kontrolle nach 4–5 d z. A. einer Sekundärdislokation. Instabile Frakturen, größere Dislokation: Geschlossene Reposition und Stabilisierung.

  • Grad III: Dislokation in 2 Eb.; instabil → Ther.: wie Grad IV.

  • Grad IV: Dislokation in 3 Eb.; fehlender Fragmentkontakt → Ther.: Geschlossene Reposition (selten offen notwendig) und Stabilisierung.

Diagnostik
  • Rö in 2 Eb.; bei eindeutiger OP-Ind. zur Schonung des Kinds evtl. auf 2. Eb. verzichten.

  • Pos. Fettpolsterzeichen: Hinweis auf eine undislozierte Fraktur.

  • Kalibersprung, Rotationssporn: Hinweis auf Rotationsfehler (Zeichen einer Instabilität), Baumann-Winkel z. A. einer Varus-/Valgus-Abweichung (Abb. 9.10), Rogers-Hilfslinie zur Beurteilung der Ante-/Rekurvation (Abb. 9.8).

Therapie
Konservative Therapie
  • Ind.: Stabile Frakturen:

  • Immobilisation im Oberarmgips für 4 Wo.

  • Collar & Cuff; tgl. nachziehen, bis Spitzwinkelstellung erreicht ist. Cave: Kompartmentsy.! DMS-Kontrolle.

Operative Therapie
  • Ind.: Instabile Frakturen:

  • Geschlossene Reposition (offenes Vorgehen nach 2 erfolglosen Versuchen) in Allgemeinanästhesie.

  • Stabilisierung mittels perkutaner K-Drähte, alternativ radialer Fixateur externe oder antegrade ESIN.

  • K-Drähte: Zusätzliche Immobilisation in einer Oberarm-Gipsschiene für 4 Wo.

Spezielle Risiken
Gefäß-Nerven-Läsion, Kompartmentsy., Cubitus varus (oft verursacht durch einen belassenen Rotationsfehler mit nachfolgender Instabilität).

Frakturen des Ellenbogengelenks

Hermann Schmidt und Dorien Schneidmüller Fraktur:Ellenbogengelenk Ellenbogengelenk:Fraktur
Ätiologie und Einteilung
Im Kindesalter deutl. häufiger als bei Erw. Meist durch indirekte Gewalteinwirkung, z. B. Sturz auf den ausgestreckten Arm. Unterteilung in extra- und intraartikuläre Frakturen: Supra-, epi- und transkondyläre Humerusfrakturen, Frakturen des prox. Radius, der prox. Ulna und des Olekranons. Im Kindesalter zusätzlich Epiphysenlösungen mit und ohne metaphysären Keil sowie Epiphysenfrakturen (1.4.9). Häufigkeit im Kindesalter: Suprakondyläre Fraktur, häufigste Fraktur im Ellenbogenbereich (ca. 60 %; 9.2.5), Collum radii ca. 20 %, transkondyläre Humerusfraktur ca. 15 %.
Klinik
  • Umschriebene Schwellung, schmerzhafte Bewegungseinschränkung und Fehlstellung.

  • Irritation der Nn. ulnaris, radialis und medianus durch Dislokation der scharfkantigen Frakturenden möglich.

  • Gefahr der Verletzung der A. brachialis bei suprakondylären Frakturen (Palpation, Pulsoxymetrie und Doppler).

  • !

    Auf Durchblutungsstörungen sowie neurogene Reiz- und Ausfallerscheinungen achten.

Diagnostik: Röntgen
Allgemeines
  • Ellenbogengelenk in 2 Eb.: a. p., seitl. in 90° Beugung im Ellenbogen obligat (a. p.-Aufnahme bei gestrecktem Arm schmerzbedingt nicht immer möglich).

  • Beurteilung der Gelenkachse mithilfe des Baumann-Baumann-WinkelWinkels (Abb. 9.10). Auf pos. Fettpolster-Zeichen achten: Normale Aufhellungen ventral und dorsal (Fettpolster) durch Frakturhämatom verstrichen bzw. flau und Rogers-Linie (Abb. 9.8).

  • Kindesalter: Beurteilung des Rö-Bilds oft schwierig. Komplizierte Gelenkanatomie, Achsenverhältnisse. Kenntnisse der KnochenkernentwicklungKnochenkernentwicklung wichtig (Tab. 9.3). Eine vergleichende Aufnahme der Gegenseite ersetzt diese Kenntnis nicht und ist bei der Akutdiagnostik von Frakturen nicht erforderlich.

Beurteilung der einzelnen Frakturarten
Suprakondyläre Humerusfraktur: Humerusfraktur:suprakondyläre, KindesalterMetaphysäre Fraktur (9.2.5). Unterscheidung zu transkondylären Frakturen (Gelenkfrakturen) im seitl. Strahlengang: Frakturspalt bei suprakondylären Frakturen endet oberhalb der Wachstumsfuge, bei transkondylären Frakturen im Fugenspalt.
Epiphysenlösungen des dist. Humerus: Humerus:distaler, EpiphysenlösungExtrem selten, meist als Geburtstrauma oder infolge von Kindesmisshandlung. Da die Epiphyse im Neugeborenenalter noch nicht sichtbar ist, ist die Diagnose besonders schwierig und nur durch indirekte Zeichen zu stellen (vermeintliche Ellenbogenluxation im Rö). Letztendlich nur mittels Sono/Arthrografie/MRT genau zu diagnostizieren.
Epikondyläre Frakturen: Bei Erw.Ellenbogengelenk:Fraktur selten, im Kindesalter oft übersehen, meist als Begleitverletzungen einer Ellenbogenluxation; isoliert selten; in 90 % Epicondylus ulnaris, immer Überprüfung der Stabilität. Als Apophysenverletzung extraartikulär. Gefahr der Pseudarthrosenbildung.
Transkondyläre Frakturen: Gelenkfraktur! Ellenbogengelenk:Fraktur(en)Condylus radialis > 90 %; Altersgipfel: Condylus radialis 4.–5. Lj., Y-Fraktur und Condylus ulnaris Adoleszentenalter; Unterscheidung zwischen vollständiger (instabiler) und unvollständiger (hängender) Fraktur aufgrund unvollständiger Ossifikation des Capitulum humeri schwierig, deshalb gipsfreie Rö-Kontrolle bei undislozierten Frakturen nach 4–5 d zum Ausschluss einer Sekundärdislokation. KO: Stimulative Wachstumsstörung mit Varisierung der Ellenbogenachse (bzw. Valgisierung bei Condylus ulnaris); Gelenkinkongruenz, Pseudarthrosenbildung (Valgisierung).
Radiusköpfchenfrakturen: Bei Radiusköpfchen:FrakturFraktur:RadiusköpfchenErw. Meißel-, Trümmer- oder Impressionsfrakturen (Abb. 9.12), Gelenkfrakturen sehr selten. Sonderform Essex-Lopresti Essex-Lopresti-Frakturbei gleichzeitiger Läsion der Membrana interossea, radioulnarer Luxation und wahrscheinlicher TFCC-Läsion. Bei Verletzungen des Radiusköpfchens: Rö Handgelenk, ggf. MRT.
Metaphysäre Radiushalsfraktur oder Fugenlösung mit metaphysärem Keil: v. a. im Kindesalter, hohes Korrekturpotenzial. KO: Kopfnekrose, radioulnare Synostose, Verplumpung des Radiuskopfes, Einschränkungen der Umwendbewegung.
Olekranonfrakturen: OlekranonfrakturFraktur:OlekranonMeist Querfrakturen mit mäßiggradiger Dislokation. Bei undislozierten Frakturen im Kindesalter ebenfalls auf eine Türspaltbildung (Aufhellungslinie) im metaphysären Bereich achten. Immer Ausschluss einer Radiuskopfluxation (Monteggia-Fraktur).
Frakturen des Proc. coronoideus: Proc. coronoideus:FrakturFraktur:Proc. coronoideusSeitaufnahme, meist bei Ellenbogenluxationen.

Bei unklarem Rö-Befund und entsprechender Symptomatik CT ggf. mit 3-D-Rekonstruktion, MRT bei Instabilität und V.a. Begleitverletzungen.

Therapie

Absolute OP-Ind. bei begleitenden Gefäß- und Nervenverletzungen sowie offenen Frakturen. Dringliche OP-Ind. bei allen dislozierten intraartikulären Frakturen.

Therapie je nach Frakturtyp
Nichtdislozierte distale Humerusfrakturen: Humerusfraktur:distaleFraktur:Humerus distalRuhigstellung mit OA-Gips in rechtwinkliger Beugung und mittlerer Drehstellung zwischen Pro- und Supination für 4 Wo. (Erw. und Kinder). Im Kindesalter 9.2.5, 9.2.6.
Dislozierte sowie primär instabile distale Humerusfrakturen: Reposition in Narkose und definitive Versorgung: Bei Erw. entweder mit Platte oder Zugschrauben-Osteosynthese (Abb. 9.13), im Kindesalter 9.2.5, 9.2.6.
Frakturen des Fraktur:EllenbogengelenkEpicondylus ulnaris: Ellenbogengelenk:FrakturToleranzgrenze: < 0,5 cm; innerhalb der Toleranzgrenze kons. Ther. mit OA-Gips für 2–3 Wo.; oberhalb Toleranzgrenze/Instabilität nach Ellenbogenluxation offene Reposition und Schraubenosteosynthese.
Frakturen des Condylus radialis humeri: Ellenbogengelenk:FrakturGelenkfraktur: Exakte anatomische Reposition offen. KO: Pseudarthrose und häufig auftretende posttraumatische passagere Stimulation des radialen Fugenanteils → Varusfehlwachstum; primär abhängig von der Stabilität der Fraktur. Vorgehen: Undislozierte, hängende Fraktur: OA-Gipsschiene, Rö-Kontrolle nach 4–6 d ohne Gips (Gefahr der Sekundärdislokation bei vollständigen Frakturen). Bei Dislokation offene Reposition, ansonsten kons. Ther. mittels OA-Gips für 4 Wo. Dislozierte, vollständige Frakturen: Offene anatomische Reposition und stabile Osteosynthese (mögl. Schraubenosteosynthese, kanülierte Schraube nach KD-Fixation). Cave: Nach mehrmaligen Repositionsversuchen evtl. vorzeitiger Verschluss der radialen Epiphysenfuge Abb. 9.13.
Frakturen des prox. Radius:Fraktur:Radius Radiusfraktur:proximaleBei Erw. Osteosynthese mit Minifragmentschrauben bei mehr als 1/3 der Gelenkfläche umfassender Fraktur. Sorgfältige anatomische Rekonstruktion der Gelenkfläche. Bei Trümmerfrakturen Radiusköpfchen entfernen als Resektionsarthroplastik oder mit Endoprothese ersetzen (bei zus. intraaop. Valgusinstabilität). Bei Kindern: Korrekturgrenzen < 10. Lj. Abkippung bis max. 45°; > 10. Lj. < 20° Abkippung → 10–14 d OA-Gips. Außerhalb der Korrekturgrenzen → geschlossene Reposition, ggf. indirekt mittels KD als Joystick; ggf. Stabilisierung mittels ESIN. Cave: Durchblutungsstörungen mit Kopfnekrose und Kopfverplumpung; übersehene Monteggia-Like-Lesion 9.2.16.
Fraktur:OlekranonOlekranonfrakturen: Olekranonfraktur)Undislozierte Fraktur: OA-Gipsschiene in Rechtwinkelstellung und 4-wöchige Ruhigstellung. Bei dislozierten intraartikulären Querfrakturen Zuggurtungs-, bei Schrägfrakturen Schraubenosteosynthese. Cave: KD oder Schrauben schräg durch das Olekranon legen! Die Zuggurtung bedarf keiner zusätzlichen Gipsruhigstellung.
Frakturen des Proc. coronoideus ulnae: Proc. coronoideus:FrakturBei ausgeprägten dislozierten Frakturen im Rahmen von Luxation mit persistierender Instabilität (insbes. Abriss von > 50 % des Processus) primär offene Reposition und Fixation mit Leinfragmentschraube. Kurzfristige Ruhigstellung bei undislozierter Fraktur (selten).
Nachbehandlung (allgemein)
Bei stabiler Osteosynthese mögl. früh Bewegungsübungen. Anlage einer gepolsterten dorsalen OA-Gipsschiene, Bewegungsübungen aus der Gipsschiene heraus. Entlastung bei unkomplizierten Frakturen bis nach der 6.–8. Wo., bei Trümmerfrakturen bis nach der 12. Wo. ME i. d. R. nach 12 Mon., bei einfacheren Frakturen auch nach 6 Mon. möglich. ME bei Kindern: Schrauben und ESIN 12 Wo., Drähte 4 Wo.
Rö-Kontrollen: Kons. Therapie: Tag 4–7, 14 und 28, OP-Therapie: Postop., Tag 28, vor ME.
Spezielle Risiken
Gefahr der N.-radialis- und N.-ulnaris-Verletzung. Kompressionssy. Im Kindesalter Fehlwachstum bei Epiphysenfraktur mit entsprechenden Achsenabweichungen. Deshalb exakte und schonende Reposition und stabile Fixierung. Bei Achsenabweichungen im Sinne eines Cubitus varus und valgus u. U. zu einem späteren Zeitpunkt suprakondyläre Korrekturosteotomie.

Ellenbogenluxationen

Hermann Schmidt Luxation:Ellenbogen Ellenbogengelenk:Luxation
Definition
Luxation im Bereich des Humeroulnargelenks bei meist adäquatem Trauma, z. B. Sturz auf pronierte Hand bei gestrecktem Ellenbogengelenk. Selten angeborene Luxation im Humeroulnargelenk oder kongenitale Radiusköpfchenluxation. In ca. 85 % dorsale Luxation, dorsolateral häufiger als dorsomedial, in ca. 40 % knöcherne Begleitverletzungen.
Klinik und Diagnostik
  • Diagnose aufgrund der Schwellung und Fehlstellung meist eindeutig; Hueter-Linie und Dreieck sind aufgehoben (Epicondylus med., lateralis und Olekranon ergeben in Streckstellung eine Linie, in Beugestellung ein Dreieck).

  • Beurteilung nach Spontanreposition bisweilen schwierig (Seitenbandinstabilität mit geringer Schmerzhaftigkeit).

  • Häufig Begleitverletzungen, z. B. Fraktur des Processus coronoideus, Ausriss des Epicondylus ulnaris oder radiale Seitenbandinstabilität („Terrible Triad“ = Lig. collaterale ulnare, Proc. coronoideus, Radiusköpfchen). Posttraumatische Instabilität: Klassifikation nach O'Driscoll.

  • !

    Auf Begleitverletzungen wie Irritation der Nn. ulnaris, medianus und radialis sowie der A. brachialis achten.

  • Rö: Ellenbogen in 2 Eb. (a. p. in UA-Supination, seitl. mit Daumen in kraniokaudaler Stellung): Luxation und evtl. Begleitverletzungen (meist Ausriss des Epicondylus ulnaris). Ggf. 45°-Schrägaufnahme.

  • CT ggf. mit 3-D-Rekonstruktion bei V. a. knöcherne Begleitverletzung und wenn nach Reposition keine anatomische Position erreicht werden konnte.

  • Sono: Freie Gelenkkörper, Radiusköpfchenluxation bei Kindern (nicht ossifizierte Knochenkerne sonografisch erkennbar).

  • MRT bei V. a. chondrale Läsionen und Diagn. ligamentärer Läsionen.

Therapie
  • Frakturen des Proc. coronoideus ulnae 9.2.6.

  • Kons. Ther: Beim Fehlen von Begleitverletzungen zunächst unverzügliche Reposition: Dorsale Luxation: Fixierung des Oberarms, Ellenbogen in 30° Flexion und Supination, unter Zug Flexion bis 90°.

  • Ventrale Luxation: Fixierung des Oberarms, Zug auf gebeugten Unterarm nach dorsal und distal.

  • Am besten in Kurznarkose (bei Regionalanästhesie für die Dauer der Wirkung keine Kontrolle von Motorik und Sensibilität möglich). Anschließend erneute Kontrolle von Stellung, Beweglichkeit, Stabilität, Zirkulation, Motorik und Sensibilität. Nach erfolgreicher Reposition Ruhigstellung im OA-Gips für ca. 2 Wo. und frühfunktionelle Ther. mit Brace.

Auf CRPS achten.

  • Bei medialer Instabilität und unkomplizierter Luxation kein Vorteil der OP nachgewiesen, daher konservativ therapieren (Ausnahme: völlig instabile Gelenke nach Reposition).

  • Operative Ther: Indiziert bei begleitenden Frakturen, Gefäß-, Nerven- oder Sehnenverletzungen. Repositionshindernis, drohendes Kompartmentsy.

Prognose
Rezidiv- bzw. habituelle Luxationen bei frischen Ellenbogenluxationen nur in ca. 2 % zu erwarten. Dann fast ausschließlich posterolaterale Instabilität. Ther.: Dorsoradiale Kapselraffung.

Arthrose des Ellenbogengelenks

Hermann Schmidt Ellenbogengelenk:Arthrose Arthrose:Ellenbogengelenk
Ätiologie
Posttraumatisch, idiopathisch, nach Entzündungen, Chondromatosen sowie avaskulären Nekrosen.
Klinik und Diagnostik
  • Zunehmende aktive und passive Bewegungseinschränkung mit Streck- und Beugedefizit, z. T. Krepitationen. Tastbare synovitische Schwellung und Ergussbildung bei aktivierter Arthrose. Häufig Gelenkblockaden bei freien Gelenkkörpern. Mögliche N.-ulnaris-Symptomatik durch mechanische Irritation.

  • Rö: Typische deg. Veränderungen mit Gelenkspaltverschmälerung, osteophytäre Ausziehungen der Gelenkflächenkanten.

Therapie
  • Kons. Ther.: Physik. Ther. (z. B. Wärmeappl., Kurzwelle im Kondensatorfeld, Kryother. bei aktivierter Arthrose; 20.4.2) in Komb. mit KG-Mobilisierung sowie lokaler Inj.-Behandlung.

  • Intraartikuläre Inj. z. B. mit 5 ml Mepivacain 1 % (z. B. Scandicain®) + Dexamethason z. B. als Dexamethason-21-Palmitat. Bei ausgeprägter Synovialitis (Rheumatiker) ggf. Radiosynoviorthese. Hyaluronsäure sowie Anti-Interleukine, PRP (Platelet Rich Plasma), ACP (Autologous Conditionated Plasma) bei beginnender bis mittlerer Arthrose in Erprobung.

  • Operative Ther.: Arthroskopische oder offene Synovektomie bei ausgeprägter Synovialitis, Entfernung freier Gelenkkörper.

  • Entsprechend der Funktionsbehinderung Arthrolyse (z. B. Outerbridge-Kashiwagi[OK]-Procedure), evtl. ergänzt durch Radiusköpfchenresektion.

  • Bei isolierter Arthrose des Radiohumeralgelenks: Radiusköpfchenresektion bedarfsweise mit dessen alloarthroplastischem Ersatz (sonst Proximalisierung des Radius).

  • Bei Rheumatikern, posttraumatischen und seltenen primären Kubitalarthrosen: Endoprothetische Versorgung (Oberflächenersatz, teil- und vollgekoppelte Prothesen) – gute Langzeitergebnisse, hohe Pat.-Zufriedenheit.

  • Bei begleitendem N.-ulnaris-Sy. führt oft die alleinige Neurolyse zu Beschwerdebesserung.

  • Resektionsarthroplastiken und Arthrodesen sind als sek. Eingriffe einzustufen (Instabilität bzw. ausgeprägte Funktionseinschränkungen).

Chondromatosis des Ellenbogengelenks

Hermann Schmidt Chondromatosis:Ellenbogengelenk
Definition
Ellenbogengelenk:ChondromatosisMultiple intraartikuläre, z. T. verknöcherte Knorpelneubildungen.
Ätiologie
Bildung freier Gelenkkörper durch eine metaplastisch umgewandelte Synovia. Eine Häufung nach rez. Traumata im Bereich des Ellenbogengelenks wurde beobachtet (JudoellenbogenJudoellenbogen).
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Schwellung, (z. T. messerstichartige) Schmerzen im Ellenbogengelenk, Bewegungseinschränkung und zeitweilige Blockierungserscheinungen.

  • Rö: Meist eindeutige Diagnose durch z. T. verknöcherte Chondrome.

  • CT, MRT, evtl. Biopsie.

  • DD: Gelenkblockierungen bei Osteochondrosis dissecans, Arthrose mit osteophytären Anbauten. Sehr selten Entstehung eines sekundären synovialen Chondrosarkoms beschrieben.

Therapie
Operative arthroskopische oder offene Entfernung der freien Gelenkkörper, Synovektomie.

Morbus Panner

Hermann Schmidt Morbus Panner
Definition
Avaskuläre Nekrose des Ellenbogengelenks (meistens des lat. gelegenen Capitulum humeri), hauptsächlich bei Jungen im Alter von 6–10 J.
Klinik
  • Schmerzen im Bereich im Ellenbogen, evtl. sicht- und tastbare Schwellung.

  • Nur in seltenen Fällen deutliche Bewegungseinschränkungen und Einklemmungserscheinungen.

Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Rö Ellenbogen a. p. und seitlich. Beurteilung des Krankheitsstadiums (Kondensation, Fragmentation, Reparation).

  • DD: Akute und chron. Arthritis (Labor). Osteochondrosis dissecans bei älteren Jugendlichen, Zeitpunkt des Wachstumsfugenschlusses: Radiologisch umschriebene Demarkierung eines Knochenfragments an der Gelenkoberfläche (Mausbett, Gelenkmaus).

Therapie
Kons. Ther.: Vermeiden belastender Sportarten und Überlastungen jeglicher Art. Evtl. kurzfristige Ruhigstellung des Ellenbogengelenks bis zum Abklingen der akuten Symptome in einer dorsalen OA-Gipsschiene in Rechtwinkelstellung. Unterstützend Salbenverbände. Zum Teil pos. Resultate durch Niedrigenergielaser-Anwendung bei aseptischen Osteonekrosen.
Operative Ther.: Selten indiziert.
Prognose
I. d. R. vollständige Ausheilung. Knochendefekte werden durch Knochenneubildung ersetzt. I. d. R. keine Bewegungseinschränkung (im Gegensatz zur avaskulären Nekrose des Radiusköpfchens, die meist als präarthrotische Deformität ausheilt). Erkr.-Dauer 1–3 J.

Epicondylitis radialis und ulnaris

Hermann Schmidt Epicondylitis:ulnaris Epicondylitis:radialis
Definition
Umschriebenes Schmerzsy. im epikondylären Ursprungsbereich der häufiger betroffenen Radialhand- und Fingerextensoren (TennisellenbogenTennisellenbogen) oder der ulnaren Hand- und Fingerbeuger (GolferellenbogenGolfer- oder WerferellenbogenWerferellenbogen).
Ätiologie
Überbeanspruchung mit Deg. im Ansatzbereich der an den Epikondylen entspringenden Muskulatur und Bildung deg. Granulationsgewebes.
Klinik
  • Schmerzen z. B. beim Händeschütteln, Heben von Gegenständen. DS im Bereich der Epikondylen.

  • Provokationstests:

    • Epicondylitis radialis (TennisellenbogenTennisellenbogen): Schmerzen im Bereich des radialen Epikondylus bei Pronation und Handgelenkstreckung gegen Widerstand; Streckung des Mittelfingers gegen Widerstand. Dehnung der Muskulatur durch Streckung im Ellenbogen und passive Beugung im Handgelenk.

    • Epicondylitis ulnaris (GolferellenbogenGolferellenbogen): Schmerzen im Bereich des ulnaren Epikondylus durch Handgelenkbeugung und Supination gegen Widerstand.

Differenzialdiagnosen
  • Lokale Entzündungsprozesse (klin. Entzündungszeichen, CRP, Diff.-BB).

  • Tumoren.

  • Nervenkompressionssy.: Ausstrahlung der Schmerzen bei Epikondylitiden z. T. auf den prox. UA und den dist. OA. Abgrenzung zum Nervenkompressionssy. im Bereich des Ellenbogens (Sulcus-ulnaris-Sy., Pronator-teres-Sy.: N. medianus; Supinatorlogensy.: N. interosseus posterior des N. radialis) durch genaue Lokalisation der Schmerzausbreitung, umschriebener lokaler DS über den Epikondylen und Fehlen neurol. Ausfallsymptome.

  • HWS C5–7, z. B. Protrusion Nucleus pulposus, Foramenstenosen, Funktionsstörung untere HWS und obere BWS.

Konservative Therapie
  • Aufklärung: Zum Teil längerer Verlauf der Erkr. Hinweis auf Unterlassung einseitiger ursächlicher Belastungen.

  • Physik. Ther.: Kryother., Wärmebehandlung, Lokale Ultraschallbehandlung, Mikrowelle, MID-Laser und hydroelektrisches Teilbad, evtl. extrakorp. Stoßwellentherapie.

  • Medikamentöse Ther.: Salbenverbände (z. T. auch kortikoidhaltige Cremes). Infiltration des Sehnenansatzes sowie des Epikondylus mit LA-Kortikoid-Gemisch (z. B. 5 ml Mepivacain 1 % + 4 mg Dexamethason-21-palmitat); evtl. auch im Bereich der Sehnenansätze distal des Epicondylus radialis humeri. Wiederholung der Inj. 3-mal/Wo. Bei Ansprechen 2 Inj. meist ausreichend. Bei Verläufen > 4 Mon. pos. Ergebnisse nach Botulinumtoxin-Inj.

  • OA-Gipsschiene: Zusätzliche Ruhigstellung bei Ther.-Resistenz (alternativ: Tape-Verband). Fixierung der Hand bei Epicondylitis humeri radialis in leichter Dorsalextension, bei Epicondylitis ulnaris in leichter Handgelenksbeugung; Dauer ca. 14 d.

  • Orthopädietechnik: Prophylaktisch Epikondylitisspange oder z. B. Epitrain®-Bandage, die bei radialer Epikondylitis Druck auf die Handgelenkextensoren ausübt → Änderung der Zugrichtung der Sehne und Entlastung des Sehnenansatzes. Die Spange kann im täglichen Leben und bei der Arbeit getragen werden.

  • KG: Bewegungsther., Dehnungsübungen, Querfriktion der Handgelenksstreck- bzw. -beugemuskulatur; angeleitetes Selbstmanagement des Pat. mit konzentrischen und exzentrischen Übungen, Chirother., KG HWS und BWS.

  • Bei Tennisspielern: Hinweis auf korrekte Schlagtechnik (Rückhand korrekt?) und Trainingsaufbau. Bei weitgehender Schmerzfreiheit: Langsam ansteigende Spielbelastung, konsequentes Aufwärmtraining, Stretching. Evtl. Umsteigen auf flexibleren, nicht zu schweren und nicht kopflastigen Schläger.

  • Epicondylitis humeri ulnaris: Vorübergehend das Tragen schwerer Gegenstände einschränken bzw. vermeiden.

Operative Therapie
Indikationen und Risiken
  • Ind.: Versagen der kons. Ther. bei einer Behandlungsdauer bis zu 6 Mon.

  • Spezielle Risiken: Bei sorgfältiger OP-Technik komplikationslose OP-Verfahren. Zu achten ist auf eine Schonung der Kollateralbänder sowie ulnarseitig auf den N. ulnaris mit Darstellung ggf. Dekompression und ggf. Transposition.

OP nach Hohmann
Definition: Operation:nach HomannDesinsertion der entsprechenden Handgelenkstreck- oder -beugemuskulatur (Entlastung des Sehnenansatzes). Ausheilung in narbiger Verlängerung der Muskelansätze.
OP-Technik: Rückenlage, Armtisch, Blutleere. Bogenförmiger Hautschnitt dorsal des Epicondylus humeri radialis oder ulnaris. Scharfe zirkuläre Umschneidung des Epikondylus, Wegschieben des Periosts nach kranial unter Entfernung eines schmalen Streifens. Ablösung der Sehnenansätze vom Epikondylus und von der Gelenkkapsel, bis die Muskulatur sich nach distal etwas retrahiert. Kontrolle durch entsprechende Bewegungstests (Handgelenkstreckung und Pronation bei Desinsertion am ulnaren Epikondylus. Handgelenkbeugung und Supination bei Desinsertion am radialen Kondylus). Bei Prominenz des Epikondylus wird er leicht geglättet. Öffnen der Blutleere, Blutstillung, Redon-Drainage, Hautnaht.
OP nach Wilhelm
Definition: Operation:nach WilhelmDenervation der Gelenkäste des N. radialis. Zusätzlich Desinsertion der Muskelansätze. Der OP-Erfolg kann präop. durch LA getestet werden. Diese OP-Technik kommt zusätzlich bei der radialen Epikondylitis in Betracht, wenn die Schmerzausstrahlung bis auf den dist. OA und prox. UA reicht.
Denervation der N.-radialis-Gelenkäste: Rückenlage, Armtisch, Blutleere. Bogenförmiger Hautschnitt dorsal des Epicondylus humeri radialis. Verlängern des Schnitts auf den dist. OA. Epifasziales Ablösen des ventralen Weichteillappens (hierdurch Durchtrennung des schmerzleitenden Asts des N. cutaneus antebrachii dorsalis). Darstellung des Septum intermusculare radiale im prox. Wundwinkel. Ca. 3 cm prox. der Epikondylenspitze, unmittelbar dorsal des Septums, liegt der radiale, kollaterale Gefäß-Nerven-Strang, der mit dem Elektrokauter durchtrennt wird.
Desinsertion der radialen Extensoren: Hierdurch Unterbrechung der ventralen schmerzleitenden Bahnen des N. radialis. Schnittbeginn 3 cm prox. der Epikondylenspitze mit Ablösung des M. extensor carpi radialis longus unmittelbar am Septum intermusculare radiale. Schnitt ventral des Epikondylus nach distal bis über das Radiusköpfchen, er endet in einem nach dorsal auslaufenden Bogen im Bereich des Sehnenansatzes der Radialextensoren. Exakte Ablösung der beiden Handgelenkstrecker, sodass die Gelenkkapsel eingesehen werden kann. Schonung des Lig. collaterale radiale. Sicherheitshalber Einkerbung des Periosts auf der Ventralseite des medialen Epikondylus. Öffnen der Blutleere, Blutstillung. Readaption der abgelösten Weichteile mit einigen Situationsnähten, Hautnaht.
NB: Postop. sofort Fingerbewegungsübungen. Aktiv assistive Bewegungsgymnastik.
Fehler und Gefahren: Keine Schonung der Kollateralbänder, Verletzungsgefahr des N. radialis.
Prognose
Der überwiegende Anteil der Erkr. kann kons. zur Ausheilung gebracht werden. Rezidive nach OP insbes. bei der Technik nach Hohmann.

Cubitus varus und valgus

Hermann Schmidt Cubitus varus
Definition
Physiol. Cubitus valgusStellung: Valgusabweichung bei gestrecktem Ellenbogengelenk in der Frontalebene zwischen Ober- und Unterarm: Bei M bis 10°, bei F bis 20°.
Ätiologie
Meist Wachstumsstörungen, nach kindlichen Frakturen um das Ellenbogengelenk oder unzureichende Reposition, v. a. nach Kondylenfrakturen und suprakondylären Humerusfrakturen, selten kongenital, z. B. bei kongenitalen Radiusköpfchenluxationen.
Diagnostik
Rö: Genaue Achsenmessung (Abb. 9.10) nur bei voller Streckbarkeit möglich. Zusätzlich Erfassung ursächlicher Veränderungen (in Fehlstellung verheilte Frakturen oder Luxationen).
Therapie
Fehlstellung mit Bewegungseinschränkung oder Nervenirritation, relative kosmetische Beeinträchtigung: Suprakondyläre Umstellungsosteotomie. KG bei begleitenden muskulären und sehnenbedingten Bewegungseinschränkungen. Bei einzeitiger Korrekturosteotomie Gefahr neurolog. Schäden (N. radialis, N. ulnaris).

Bursitis olecrani

Hermann Schmidt
Ätiologie
Traumatisch, Bursitis:olecranichron. (8.3.1) meist nach Überlastung (z. B. bei Schreibtischarbeit). Akut eitrige Bursitis meist nach offener Verletzung.
Klinik und Differenzialdiagnosen
  • Deutliche teigige bis fluktuierende Schwellung über dem Olekranon. Bei bakt. bedingter akuter Bursitis zusätzlich Rötung und Überwärmung, zeitweilig auch Lymphangitis und Lymphadenitis.

  • DD: Rheumaknoten, Synovialom, Tbc, Lipom (keine Entzündungszeichen).

Therapie
  • Traumat. Bursitis: Bei Ergusspersistenz Punktion.

  • Akut eitrige Bursitis: Sofortige operative Bursektomie, Ruhigstellung, Antibiose.

  • Chron. Bursitis: Zunächst evtl. kons. Behandlungsversuch mit Schonung, Ruhigstellung für 2–3 Wo., Salbenverbänden (z. B. Rheumon®, Voltaren Emulgel®). Bei Persistenz bzw. unklarer Genese diagn. und entlastende Punktion, danach Steroidinfiltration.

  • Rheumat. Bursitis: Punktion und Steroidinfiltration.

  • Bei Ther.-Resistenz Bursektomie und sofortige Bewegungsther.

Radiusköpfchensubluxation (Chassaignac)

Dorien Schneidmüller Subluxation:Radiusköpfchen Chassaignac-Läsion
Definition
Radiusköpfchen:SubluxationSchmerzhafte blockierte Pronationsstellung des Unterarms im Ellenbogengelenk. Pathogenese unklar: „Gelenkblockade“ oder„Subluxation“ des Radiusköpfchens aus dem Lig. anulare. Nach dem 4. Lj. selten.
Ätiologie
Beim Kleinkind Auftreten meist durch abrupten Zug am ausgestreckten pronierten Arm („Nurse-Maids Elbow“, „Pulled Elbow“).
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Kind schont den betroffenen Arm, schmerzhafte Pronationsbehinderung.

  • DD: Ellenbogenfrakturen, suprakondyläre Humerusfraktur, Ellenbogenluxationen (im Kleinkindesalter selten).

Therapie
  • Unter leichter Traktion Supination und gleichzeitige Flexion oder Extension im Ellenbogengelenk durch den Therapeuten mit gleichzeitigem Druck auf das Radiusköpfchen → oft spürbares Einschnappen. Alternativ: Zug und Hyperpronationsbewegung.

  • Ruhigstellung nicht erforderlich.

  • Nach Reposition normalen Gebrauch des Arms prüfen (z. B. Spielzeug hinhalten).

  • Ist der erste Versuch nicht erfolgreich, Rö zum Ausschluss einer Fraktur.

  • Nach max. 3 erfolglosen Repositionsversuchen und erfolgtem Frakturausschluss Anlage einer OA-Gipsschiene in max. Supinationsstellung für 2–3 d (oft spontane Reposition, ggf. erneuter Versuch).

Radiusköpfchenluxation

Hermann Schmidt und Dorien Schneidmüller Luxation:Radiusköpfchen
Definition
Radiusköpfchen:LuxationIsolierte Luxation des Radiusköpfchens selten, meist zusätzliche Fraktur der Ulna (Monteggia-Monteggia-FrakturFraktur, 9.2.16), selten angeboren.
Klinik und Diagnostik
  • Störung der Umwendbewegung.

  • Umschriebene Schwellung und Fehlstellung des Radiusköpfchens, lokaler DS.

  • Rö: Dislokation des Radiusköpfchens: Verlängerung der Achse des prox. Radiusendes nicht mehr auf das Capitulum humeri zentriert (Stoeren-Linie) (9.2.6).

  • Kongenitale Form: Rö der Gegenseite bei V. a. kongenitale Form (oft bds.), oft Luxation nach dorsal (traumatisch meist nach ventral); Überlänge und Verplumpung des Radiusköpfchens.

Therapie
Traumatisch: 9.2.16.

Monteggia-Fraktur

Frank Unglaub und Dorien Schneidmüller Monteggia-Fraktur
Definition
  • Ulnafraktur mit gleichzeitiger Luxation des Radiusköpfchens; Einteilung nach Bado (Abb. 9.14).

  • Selten: Essex-Lopresti-Essex-Lopresti-FrakturFraktur: Trümmerfraktur des Radiushalses bzw. -köpfchens mit Ruptur der Membrana interossea und Instabilität und (Sub-)Luxation im dist. Radioulnargelenk.

  • Im Kindesalter oft übersehene Verletzung. Isolierte Radiusköpfchenluxation ist selten, meist komb. mit primär übersehener Bowing-Bowing-FrakturFraktur der Ulna. Variation möglich mit Olekranonfraktur und Radiusköpfchenluxation oder begleitender Radiushalsluxationsfraktur (Monteggia-Like-Lesions).

Ätiologie
Folge eines Sturzes auf den Vorderarm bei gebeugtem Ellenbogen. In ca. 70 % Typ I nach Bado (Bruch der Ellendiaphyse mit dorsal offenem Winkel. Verrenkung des Speichenköpfchens nach ventral).
Klinik und Diagnostik
  • Frakturzeichen, Achsenknick der Ulna, Radiusköpfchen in Ellenbeuge tastbar.

  • Rö: UA mit Handgelenk und Ellenbogen in 2 Eb., Fraktur kann vom mittleren Drittel bis nach prox. reichen und sich z. T. auch als Olekranonfraktur darstellen. Radiusköpfchen muss sich im Röntgenbild unabhängig von der Projektion in allen Ebenen auf den Kern des Capitulum humeri zentrieren: Hier nicht!

Konservative Therapie

Kons. Ther. nur in Ausnahmefällen und gesonderter Situation.

  • Schlüssel der Ther. ist Beseitigung der Ulnapathologie, d. h. primär Reposition der Ulnafraktur durchführen. Häufig kommt es damit zur Spontanreposition des Radiusköpfchens.

  • Reposition durch Längszug am rechtwinklig gebeugten Vorderarm bei Abd. der Schulter. Bei Grünholzfraktur im Kindes- und Jugendalter Gefahr der Reangulation mit Re-Luxation (hier besser ESIN mit gegenläufiger Biegung zur Reposition und Retention einbringen). Nach Korrektur der bestehenden Ulnafehlstellung korrigiert sich die Luxationsstellung des prox. Radiusendes i. A. spontan. Problem ist jedoch häufig die Retention!

  • Ruhigstellung nur bei stabiler Fraktur im OA-Gipsverband bei Kindern und Jugendlichen für 4 Wo., bei Erw. für 6–8 Wo. Stellungskontrolle nach 1 Wo. Bei geringer Achsabweichung der Ulna kann durch Gipskeilung noch eine Korrektur herbeigeführt werden. Sportfähigkeit 10–12 Wo. nach Fraktur.

Operative Therapie
  • Ind.: Alle Monteggia-Frakturen bei Erw., bei Kindern alle instabilen oder fraglich instabilen Frakturen – im Zweifel sichere Retention erzielen.

  • Kinder: Technik: meist ESIN (retro- oder antegrad), bei weit prox. Frakturen ggf. Platte oder Zuggurtung.

  • Plattenosteosynthese der Ulna.

  • Übersehene Luxationen führen zur Verlängerung und Verplumpung des Radiusköpfchens sowie Dysplasie des prox. Radioulnargelenks. Korrektur der Ulnapathologie durch Korrekturosteotomie. Bei Repositionshindernis im Gelenk offene Reposition erforderlich. Aufgrund der relativen Radiusüberlänge ist oft noch eine zusätzliche Verlängerung der Ulna notwendig. Bevorzugte Methode: Fixateur externe.

Prognose
  • Bei achsengerechter Frakturreposition und Fixation gut.

  • !

    Unbedingt auf Fehlstellung des Radiusköpfchens achten. Diese darf bei der Diagn. einer Ulnafraktur in keinem Fall übersehen werden → Mögliche Folgen: Bewegungseinschränkungen, Instabilität und Valgusfehlstellung des Ellenbogens.

  • Nach Luxationen und Luxationsfrakturen evtl. Kopfumbaustörungen mit entsprechenden Deformierungen des prox. Radiusendes oder Wachstumsstörungen durch Fugentraumatisierung. Deshalb klin. Kontrollen bis zu 2 J. nach dem Trauma bei Verletzungen im Kindes- und Jugendalter.

  • Ergebnis chron. Luxation abhängig von Luxationsdauer (> 3 Jahre schlecht).

Galeazzi-Fraktur

Hermann Schmidt und Frank Unglaub Galeazzi-Fraktur
Definition
Fraktur des Radiusschafts bei Luxation der Ulna im dist. Radioulnargelenk (Abb. 9.15) und Ruptur der Membrana interossea. (6 % der distalen Radiusschaftfrakturen).
Klinik und Diagnostik
  • Schwellung.

  • Schmerzhafte Bewegungseinschränkung, Fehlstellung. Durch völlige Instabilität charakterisierte Komb.-Verletzung. Gleichzeitig meist ausgeprägtes Weichteiltrauma.

  • !

    Auf Durchblutung und periphere Nervenkompressionssymptome und Kompartmentsy. (bei Verdacht Kompartmentdruckmessung) achten.

  • Rö: UA in 2 Eb. mit Ellenbogen und Handgelenk.

  • Ggf. CT.

Therapie
OP: Aufgrund Instabilität Plattenosteosynthese des Radius. Meist spontane Reposition der Ulna. Bei verbleibender Instabilität im Radioulnargelenk offene Bandnaht (Lig. radioulnare) oder Diskusfixierung, ggf. KD-Fixierung unterhalb des distalen Radioulnargelenks (nicht auf Höhe des Gelenks).
NB: 4-wöchige Ruhigstellung im OA-Gips mit Supinationsstellung des UA. Danach 4-wöchige UA-Schiene mit begrenzter Pro- und Supination (Bowers-Schiene), dann Testung Stabilität im distalen Radioulnargelenk.
Risiken: Kompartmentsy.
Prognose
Bei primär guter Fraktur- und Gelenkstellung gut. Bei Ausheilung der Radiusfraktur unter Verkürzung sowie bei persistierender Subluxation der dist. Ulna Tendenz zur dist. radioulnaren Arthrose bzw. Impaktions-Sy. der Ulna.

Madelung-Deformität

Steffen Breusch, Hans Mau und Frank Unglaub Madelung-Deformität
Definition
Erbliche, meist doppelseitige osteochondrale Entwicklungsstörung am ulnopalmaren Drittel der Wachstumsfuge des dist. Radius in Verbindung mit Vickers-Band, Bajonettstellung und z. T. radialer Klumphand infolge einer radial- und palmarwärts gerichteten Dislokation des Carpus. F : M ca. 4 : 1.
Klinik und Diagnostik
  • Hauptsymptom: Schmerzen im Handgelenk.

  • Verkürzung und Fehlstellung des Radius mit radial-palmarseitiger Verschiebung des Handgelenkes, vorspringender Ellenkopf. Zunahme der Fehlstellung bis zum Abschluss des Wachstums möglich. Meist deutliche Verdickung des Handgelenks.

  • Durch Gelenkfehlstellung Beweglichkeit im Handgelenk ↓, UA-Drehbewegung ↓.

  • Rö: Handgelenk a. p. und seitl., u. a. ist karpale Radiusgelenkfläche nach ulnar- und palmarwärts verkippt. Verkürzung des Radius im Vergleich zur Ulna. Handwurzel keilförmig deformiert (Chevron-Handwurzel). Ulna und Radius weichen auseinander. Dreieckförmiges Mondbein, frühzeitiger Verschluss der ulnaren Wachstumsfuge des Radius sowie metaphysärer Knochensporn als indirekter Hinweis auf Vickers-Band. Subluxation des Ellenkopfs.

Therapie
  • Abhängig von Patientenalter, Schmerz, Funktion, Kosmetik, Stabilität.

  • Während des Wachstums: Durchtrennung Vickers-Band, ggf. Öffnung der verschlossenen Wachstumsfuge und Fettinterposition.

  • Im frühen ausgewachsenen Stadium (um das 20. Lj.) Korrekturosteotomie mit Anheben der palmaren ulnaren Gelenkfläche, Dome-Osteotomie, ggf. zusätzliche Korrektur im Radiusschaft.

  • Ab 30. LJ.: „Weniger ist mehr“, ggf. OP nach Bowers oder Sauve-Kapandji.

  • Denervierungs-OP nach Wilhelm: Operation:nach WilhelmDarstellung des N. interosseus und des R. articularis spatii interossei und teilweise Resektion. Gelenkäste des N. cutaneus antebrachii radialis und der N. interosseus palmaris werden blind durchtrennt. Die OP ist zur ausschließlichen Schmerzbeseitigung durchzuführen.

  • Handgelenkarthrodese bei ausgeprägten deg. Veränderungen.

Prognose
Korrekturosteotomie → kosmetisch befriedigendes Ergebnis. Exakte Kongruenz der Gelenkflächen jedoch nicht wiederherstellbar → häufig postop. Schmerzzustände, deshalb gleichzeitige Denervation des Handgelenks nach Wilhelm indiziert. Selten Schmerzfreiheit und regelrechter Bewegungsumfang zu erreichen.

Radioulnäre Synostose

Hermann Schmidt und Frank Unglaub
Definition
Synostose:radioulnäreAngeborene ein- oder doppelseitige (in ca. 60 %) knöcherne Verbindung zwischen Radius und Ulna im prox. Drittel, meist in Pronationsstellung.
Ätiologie
z. T. genetisch fixiert, familiäres Auftreten.
Diagnostik
Rö: UA mit Handgelenk und Ellenbogen in 2 Eb. Beachte: Bei jeder Fraktur des UA vollständige Abbildung des proximalen und distalen Radioulnargelenks in 2 Eb. fordern.
Therapie
Operative Trennung der Synostose wenig Erfolg versprechend. Bei funktionell völlig ausgleichbarer Fehlstellung – insbes. im Hinblick auf hygienische Verrichtungen – Zurückhaltung mit der operativen Korrektur. Häufig Rezidive. Bei funktionell ungünstiger Rotationsstellung Korrekturosteotomie im Bereich der Synostose: Rotationsstellung der Gebrauchshand von 20° Pronation, kontralaterale Hand in Neutralstellung.

Unterarmschaftfraktur

Michael Clarius, Dorien Schneidmüller und Frank Unglaub Unterarm:Fraktur Schaft Fraktur:Unterarm Schaft
Definition
Frakturen von Radius und Ulna im mittleren Drittel. Sonderform: Isolierte Ulnafraktur als Folge einer Parierverletzung.
Ätiologie
Folge indirekter und direkter Gewalteinwirkung; direkte häufig mit Weichteilverletzungen einhergehend.
Klinik
Schwellung, Krepitation, Achsabweichung, Instabilität. Cave: Kompartmentsy.
Therapie
Konservative Therapie
Nur bei unverschobenen Frakturen < 10° Achsabweichung, Ther.: 6 Wo. OA-Gips.
Operative Therapie
  • Ind.: Dislozierte und komb. diaphysäre Frakturen von Radius und Ulna.

  • Vorgehen: Plattenosteosynthese:UnterarmschaftfrakturPlattenosteosynthese mit 3,5 mm LCDCP oder LCP, ggf. in Komb. mit Spongiosaplastik. Ulna: Längsschnitt über der Fraktur in der gedachten Linie zwischen Proc. styloideus ulnae und Olekranon. Radius mittleres Drittel: Dorsolateraler Zugang nach Thompson, Hautschnitt zwischen gedachter Linie Epicondylus humeri radialis und Proc. styloideus radii, Faszienspaltung und Zugang zwischen Mm. extensor digitorum communis und extensor carpi radialis brevis; Mm. abductores pollicis longus und brevis werden unterfahren. Cave: R. superficialis N. radialis.

    Radius prox. Drittel: Palmarer Zugang nach Henry, zwischen Bizepssehnenansatz und M. brachioradialis nach distal. Cave: R. profundus n. radialis und A. radialis.

    Osteosynthese zunächst der einfacheren Fraktur, i. d. R. der Ulna, Reposition durch Längszug und Rotation, Plattenfixation bei nicht winkelstabilen Implantaten mind. 6 Kortikalices. Bei Mehrfragment- oder Stückfrakturen kann eine temporäre Fixation notwendig sein, um die Pro- und Supination zu testen. Bei knöchernen Defekten Spongiosaplastik empfohlen.

  • NB: Frühfunktionell, ME nicht vor 12 Mon.

Unterarmschaftfraktur beim Kind
Definition und Besonderheiten
Die Möglichkeit zur Spontankorrektur nimmt zur Schaftmitte hin ab, sodass hier möglichst keine Achsfehlstellungen belassen werden sollten, da diese zu großen funktionellen Defiziten in der Umwendbewegung führen können. ⅔ der Frakturen am UA sind Grünholzfrakturen, die ein erhöhtes Risiko der verzögerten Frakturheilung und Refraktur aufweisen.Unterarm:Fraktur Kind
Therapie
  • UA-Frakturen mit geringer Abweichung (max 10°) können ggf. kons. mittels OA-Gips (3–4 Wo.) therapiert werden.

  • OP-Ind.: Instabile Frakturen: Achsabweichungen > 10°, relative Grünholzfrakturen. Technik: Geschlossene Reposition und ESIN.

Distale Radiusfraktur

Steffen Breusch, Hans Mau, Dorien Schneidmüller und Frank Unglaub Radius:Fraktur distal Fraktur:Radius distal
Definition
Bruch des dist. Radius durch Sturz auf die abfangende Hand. Häufigste Fraktur (10–25 %). Bei Kindern häufig Grünholzfraktur, metaphysärer Stauchungsbruch (Wulstbruch) oder Epiphysenlösung des dist. Radius (meist Aitken 1). Evtl. zusätzlich Lyse oder Fraktur der dist. Ulna. Häufigster Frakturtyp A3.2 (Colles).
Ätiologie
  • Sturz auf extendiertes oder flektiertes Handgelenk und meist metaphysärer Bruch des Radius prox. der Strecksehnenfächer.

  • Kinder: V. a. extraartikuläre Frakturen, intraartikuläre Frakturen (= Epiphysenfrakturen) sind eine Rarität. Metaphysäre Wulstfrakturen, metaphysäre Grünholzfrakturen, Epiphysenlösungen.

  • Altersgipfel: 6.–10. Lj. (meist Grünholzfraktur) und 60.–70. Lj.

  • Unterscheidung zwischen extraartikulären und artikulären Frakturen. Extensionsfrakturen (Typ Colles in 85 %) mit Neigung der Gelenkflächen nach dorsal (Abb. 9.16), Flexionsfrakturen (Smith-Fraktur) mit Dislokation des dist. Fragments nach palmar und Trümmerfrakturen (Abb. 9.16).

Klinik
  • Schwellung, DS und schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Handgelenk.

  • Bei der häufigeren Extensionsfraktur mit Dislokation Bajonettstellung der Hand durch Dislokation des dist. Fragments mitsamt der Hand nach dorsoradial.

Diagnostik und Differenzialdiagnosen
AO-Frakturklassifikation von Radius und Ulna 25.
Rö: Handgelenk a. p. und seitlich. Fehlstellung, artikuläre Beteiligung sowie evtl. Abrissfraktur des Proc. styloideus ulnae. Ausschluss von Skaphoidfrakturen und perilunären Luxationsfrakturen (ggf. zusätzlich CT). Auf begleitende karpale Bandverletzungen achten (z. B. skapholunäre Dissoziation 9.3.5). Regelrechte Winkelstellung der Radiusgelenkfläche: palmare Inklination 10°, radiale Inklination 20–25° (Abb. 9.16).
CT: Bei komplexen Frakturen zur Therapieplanung hilfreich.

Stabilitätsbeurteilung vor Wahl des therapeutischen Vorgehens

  • Stabile Frakturen: Kind: Metaphysäre Biegungs- und Grünholzfrakturen; Erw.: Metaphysäre Frakturen ohne zusätzliche Bandverletzung (Verkürzung < 3 mm, dorsale Abkippung < 20°).

  • Instabilitätskriterien: Abscherfraktur (epiphysär), metaphysäre Trümmerzone, Fraktur des Proc. styloideus ulnae mit ulnarer Desinsertion, Dissoziation zwischen Radius und Ulna, Radiusverkürzung > 3 mm, nicht reponierbar, Gelenkstufe > 2 mm, palmare Fragmente, Flexionsfrakturen, große dorsale Trümmerzone.

DD: Galeazzi-Fraktur (9.2.17), Monteggia-Fraktur (9.2.16), UA-Schaftfraktur, Verstauchung, Zerrung, Frakturen und Bandverletzungen des Karpus.
Konservative Therapie
  • Kind: Frakturen innerhalb der Toleranzgrenzen der Spontankorrektur.

  • Alle Wulstfrakturen.

  • Reponierbare Abscherfraktur der Gelenkfläche mit minimaler Dislokation.

  • Epiphysäre Stauchungsfrakturen ohne stärkere Verkürzung.

  • Geriatrische Pat. mit stabil impaktierter Fehlstellung: Hier nimmt man eine Bewegungseinschränkung zugunsten einer raschen Mobilisation in Kauf.

Besonderheiten bei Kindern
  • Kind: Vorwiegend kons. Therapie bei gutem Spontankorrekturpotenzial; stabile Frakturen innerhalb der Korrekturgrenzen: < 12. Lj. = < 20–30° Ante-, Rekurvation; < 10° Varus, Valgus; > 12. Lj. = keine Achsfehler.

  • Bei geringer Achsfehlstellung ggf. Gipskeilung am 8. d.

  • Frakturen außerhalb der Korrekturgrenze: Reposition in Allgemeinanästhesie; bei Instabilität K-Draht-Osteosynthese. In Ausnahmefällen Platte oder Fixateur externe.

  • Bei metaphysärem Wulstbruch: Stabile Fraktur; Immobilisation für 2–3 Wo. bis zur Schmerzfreiheit; klin. Kontrolle ausreichend.

  • !

    Aufklärung über Möglichkeit der v. a. hemmenden Wachstumsstörung.

Reposition der Fraktur
Suffiziente Anästhesie: Reposition:RadiusfrakturPlexusanästhesie, Narkose oder auch Bruchspaltanästhesie (10 ml LA, z. B. Mepivacain, wird von dorsal in den Bruchspalt injiziert, evtl. unter BV-Kontrolle). Anschließend „Aufhängen“ des UA und Extension der Fraktur durch Fingerextensionshülsen („Mädchenfänger“) und 3 kg Gegengewicht über breiten Gurt am OA (Abb. 9.17).
Extensionsfraktur: Reposition durch Längszug über 2–5 Min. mit anschließender Palmarflexion, Ulnarduktion und abschließender Pronation mit Druck auf das dist. Fragment von dorsoradial und Gegendruck von palmar.
Flexionsfraktur (i. d. R. operativ, nur falls KI zur OP besteht): Repositionsgang entgegengesetzt, Dorsalextension, Radialduktion und Supination mit Druck von palmar.
Gipsfixation
  • Dorsale UA-Gipsschiene oder zirkulärer UA-Gips für 1 Wo. (je nach Fraktur bei geriatrischen Pat. evtl. auch OA-Gips). Sorgfältiges Anmodellieren über dem Radiusfragment und der Mittelhand bei Extensionsfrakturen in leichter Flexion und Ulnarduktion, bei Flexionsfrakturen in Extension und Ulnarduktion. Gips soll Daumen und Finger frei lassen, um Faustschluss zu ermöglichen.

  • Bei zirkulärem Gips nach Abbinden, Spalten desselben durch Entnahme eines 1 cm breiten Gipsstreifens und Durchtrennung des Polstermaterials.

  • Nach 1 Wo. Gips zirkulieren und für weitere 3–5 Wo. belassen. Bei Flexionsfrakturen Gipsschiene zunächst volar anlegen (selten, meist OP).

Nachbehandlung
  • Klin. und Rö-Kontrollen: Nach Reposition, am 1., 4., 7. und 10. d nach dem Trauma. Engmaschige Rö-Kontrollen wichtig, da Tendenz zum Repositionsverlust besteht, dann ggf. operative Ther.

  • Aufklärung des Pat.: Kontrolle am folgenden Tag. Hochlagern, lokal Eis, Antiphlogistika. Sofortige Vorstellung bei Durchblutungs-, Sensibilitäts- oder motorischen Störungen! Sinnvoll: Merkzettel für Pat. mit Gipsruhigstellung mitgeben.

  • Frühzeitig aktive Bewegungsübungen von Finger, Ellenbogen und Schulter; nach Gipsabnahme aktive Bewegungsther. des Handgelenks ggf. zunächst aus dem geschalten Gips heraus.

Operative Therapie
Bis in die 1990er-Jahre vorwiegend kons. Ther. und minimalinvasive Bohrdrahtosteosynthesen, in den letzten 10 J. Tendenz zu winkelstabiler Plattenosteosynthese und frühfunktioneller Nachbehandlung.
Indikationen
Offene Frakturen, Zirkulations-, Innervationsstörungen, nicht reponierbare und instabile Frakturen. Metaphysäre Trümmerzone.
OP-Verfahren
  • Winkelstabile Plattenosteosynthese: Mehrfragment-Gelenkfrakturen (A2, A3, C1, C2, C3 nach AO), Flexionsfrakturen.OP-Technik:Radiusfraktur

  • Schraubenosteosynthese (B1 nach AO).

  • Ggf. perkutane Bohrdrahtosteosynthese: Metaphysäre Extensionsfrakturen (A2, A3 nach AO).

  • Fixateur externe (Abb. 9.18a): Primärversorgung bei offenen Frakturen und Frakturen mit ausgedehntem Weichteilschaden, Trümmer- (C3 nach AO) und Luxationsfrakturen. Fixateur externe zwischen Radius und Metacarpale II, ggf. mit zusätzlicher K-Draht- oder Schraubenosteosynthese und Spongiosaplastik.

Bohrdrahtosteosynthese
Vorgehen: Bohrdrahtosteosynthese:RadiusfrakturReposition durch Längszug und Palmarflexion. Transstyloidale Technik: Stichinzision über Proc. styloideus radii, transstyloidales Einbringen von Bohrdrähten (1,6–2 mm) und Verankern in der Gegenkortikalis. Modifizierte Kapandji-Technik: Einbringen von 2–3 KD (1,6–2 mm) in den Frakturspalt 45° zur Schaftachse, intramedulläres Vorschieben und Verankern in der Gegenkortikalis.
NB: Frühfunktionell, aktives Bewegen der Finger und des Handgelenks ohne Belastung nach Abschluss der Wundheilung. ME 4–6 Wo. postop.
Komplikationen: Sekundäre Dislokation, Ruptur der EPL-Sehne, Verletzung des R. superficialis n. radialis, Gefahr der A.-radialis-Verletzung.
Palmare winkelstabile Plattenosteosynthese
Vorgehen: Plattenosteosynthese:RadiusfrakturLängs verlaufende Hautinzision über dem dist. Radius, Spaltung der Faszie über der Sehne des M. flexor carpi radialis (FCR), Eingehen zwischen FCR und M. flexor pollicis longus (FPL) ulnar und A. radialis radial, Abschieben des M. pronator quadratus unter Belassen eines kleinen radialen Restanteils zur Refixation, Reposition der Fraktur durch Längszug und Einpassen der Fragmente, Auflage der winkelstabilen Platte und Besetzen des ovalen Gleitlochs, BV-Kontrolle, Besetzen der distalen Plattenlöcher mit winkelstabilen Implantaten und Fixation der Platte proximal, BV-Kontrolle, Spülung, Refixation M. pronator quadratus, Redon-Drainage, Faszien- und Wundverschluss.
NB: UA-Schiene bis zur Wundheilung, dann funktionelle Ther. mit aktiven Bewegungsübungen von Finger und Handgelenk ohne Belastung.
Komplikationen: Verletzung N. medianus, ungenügende Reposition mit Gelenkstufen, intraartikuläre oder dorsal überstehende Schraubenlage, Ruptur der EPL- oder FPL-Sehne in bis zu 10 %, Karpaltunnelsy., Gefahr der A.-radialis-Verletzung.
Komplikationen
  • CRPS: Mögliche Ursachen: Gips zu eng? Häufige Nachrepositionen; schlechte Schmerzbekämpfung; keine Ödemprophylaxe (Hochlagern, Antiphlogistika), persönliche Disposition (19.3.5).

  • Sekundäre Dislokationen meist innerhalb der ersten 2 Wo. (Spongiosaimpaktierung durch Fraktur unterschätzt?). Auch später noch Sinterung besonders bei Osteoporose.

  • Sekundäre EPL- oder FPL-Ruptur.

  • Karpaltunnelsy. → frühzeitige Karpaldachspaltung bei neurol. Persistenz.

  • Instabilität im distalen Radioulnargelenk → arthroskopische oder offene Refixierung.

  • Bei Kindern evtl. Fehlwachstum nach Epiphysenfugenschädigung.

  • Tendovaginitis de Quervain (ca. 2,5 %, 9.3.3).

Prognose
OP: Je nach Alter des Pat. und Frakturtyp ca. 75 % gute Resultate nach OP und frühfunktioneller Ther.

Begutachtung

  • Einschränkung der Pro-/Supination: Re 20 %, li 10 % MdE (bei Rechtshändern).

  • Handgelenkversteifung in Fehlstellung: Re 40 %, li 30 % MdE (bei Rechtshändern).

Periphere Nervenkompressionssyndrome

Frank Unglaub Nervenkompressionssyndrome:periphere
Pronator-teres-Syndrom
Definition, Ätiologie
  • Kompression des N. medianus im Verlauf des Ellenbogens.Pronator-teres-Syndrom

  • Männer häufiger betroffen.

  • Häufig nach intensivem Tragen von schweren Gegenständen oder repetitiver Pro-Supination des Unterarms.

  • Kompressionsstellen:

    • Lacertus fibrosus des M. biceps.

    • M. pronator teres (bogenförmige Arkade zwischen Caput ulnare und Caput humerale).

    • Sehnige Arkade M. flexor digitorum superficialis.

Klinik
  • Schmerzen im Ellenbogengelenkbereich.

  • Region des M. pronator teres ist druckdolent.

  • Keine nächtlichen Schmerzen wie beim Karpaltunnelsy.

  • Häufig motorische Schwächung der vom N. medianus innervierten Muskeln (Testung im Seitenvergleich).

Diagnostik
  • Provokationstests der 3 möglichen Engstellen:

    • Prüfung Kompressionsstelle Lacertus fibrosus: 90° Flexion Ellenbogen und Supination gegen Widerstand.

    • Prüfung Kompressionsstelle M. pronator teres: Pronationsbewegung gegen Widerstand.

    • Prüfung Kompressionsstelle Sehnenarkarde M. flexor digitorum superficialis: Beugung Mittelfinger gegen Widerstand bei Extension der übrigen Finger.

  • Hoffmann-Tinel-Zeichen.

  • Ggf. MRT.

Konservative Therapie
NSAR. Ruhigstellung mit dorsaler Schiene in 90° Flexion des Ellenbogens führt häufig zu Besserung bei Schonung bereits nach wenigen Wo. Ggf. Kortisoninjektion.
Operative Therapie
Dekompression des N. medianus bei fehlender Beschwerdebesserung unter kons. Ther. Anteromedialer Zugang. Langstreckige Freilegung N. medianus (Lupenvergrößerung!) und mikrochirurgischer Technik, ggf. Mikroskop. Längsspaltung des Lacertus fibrosus des M. biceps. Darstellung des N. medianus unter Schonung A. brachialis bzw. A. ulnaris. Bei Unklarheiten regelmäßiges Tasten der Längsstrukturen, insbesondere Arterien sehr gut tastbar. Alle möglichen Kompressionsstellen müssen inzidiert werden und sollten zumindest Platz für „einen Finger“ bieten. Ein Absetzen der Pronator-Köpfe ist i. d. R. nicht indiziert. Drainageneinlage empfehlenswert. NB: Ruhigstellung im OA-Gips 3–5 d, danach aktive und passive Beübung.

Vor der OP den Pat. genauestens über die lange Regenerationsdauer aufklären.

Supinatorlogensyndrom
Definition, Ätiologie
  • Kompression des R. profundus des N. radialis distal des Ellenbogens. Höhe Speichenkopf: Teilung N. radialis in sensiblen R. superficialis und motorischen R. profundus.Supinatorlogensyndrom

  • Kompressionsmöglichkeiten:

    • Fibröse Bandstrukturen der radiohumeralen Kapsel.

    • M. extensor carpi radialis brevis.

    • Gefäßkonvolut („Leash of Henry“) aus der A. recurrens radialis.

    • Frohse-Arkarde (prox. Rand des M. supinator).

    • Distaler Rand des M. supinator.

Klinik
  • R. profundus fast ausschließlich motorisch. Lähmung lange Fingerstrecker und Daumen.

  • Der M. extensor carpi radialis longus ist nicht betroffen, da die nervale Versorgung proximal der Engstelle liegt, somit keine typische Fallhand mit Beteiligung des Handgelenkes, sondern nur der Finger und des Daumens.

  • Schmerzen meist 3–5 cm distal des lateralen Epikondylus.

Die Nomenklatur ist uneinheitlich, das Supinatorlogensy. wird auch RadialistunnelsyndromRadialistunnelsy. oder N.-interosseus-posterior-Sy.N.-interosseus-posterior-Syndrom genannt. Der Begriff „algetisches Supinatortunnelsy.Supinatortunnelsyndrom:algetisches“ bezieht sich auf eine Epikondylopathie und sollte nicht verwendet werden.

Diagnostik, Differenzialdiagnosen
  • Hoffmann-Tinel-Zeichen kaum auslösbar, da fast nur motorische Fasern.

  • Neurologische Untersuchung.

  • Ggf. MRT.

  • DD: Strecksehnenverletzungen, spinale Ursachen.

Konservative Therapie
NSAR. Ruhigstellung mit dorsaler Schiene in 90° Flexion des Ellenbogens führt häufig zu Besserung bei Schonung bereits nach wenigen Wo. Ggf. Kortisoninjektion.
Operative Therapie
Mediolateraler Zugang (Lupenbrillenvergrößerung!) lateralseitig der Bicepssehne, distal des M. biceps brachii. Schnitterweiterung nach distal häufig notwendig. Leitstruktur für den R. superficialis N. radialis ist der M. brachioradialis, der R. profundus verläuft tiefer und tritt durch den M. supinator hindurch. Alle Kompressionsstellen beseitigen. Drainageneinlage empfehlenswert. NB: Ruhigstellung im OA-Gips für 3–5 d, danach aktive und passive Beübung.

Vor der OP den Pat. genauestens über die lange Regenerationsdauer aufklären.

Sulcus-ulnaris-Syndrom
Definition, Ätiologie
  • Kompression des N. ulnaris im Verlauf des Ellenbogens.Sulcus-ulnaris-Syndrom

  • Kompressionsstellen:

    • Struther-Arkarde.

    • Sulcus ulnaris mit Osborne-Ligament.

    • Faszienverstärkung des M. flexor carpi ulnaris.

Klinik
  • Sensibilitätseinschränkung Klein- und Ringfinger unter Einschluss Handrücken (R. dorsalis N. ulnaris). Cave bei Loge de Guyon: Handrücken keine Sensibilitätseinschränkung.

  • Bei langem Krankheitsverlauf Kraftminderung mit Atrophie der vom N. ulnaris innervierten Handmuskeln.

Diagnostik
  • Klinische Untersuchung mit Subluxationsprüfung des N. ulnaris bei Flexion des Ellenbogens.

  • Neurologische Untersuchung.

  • Fromment-Zeichen pos.

  • Hoffmann-Tinel-Zeichen.

  • Bei stattgehabtem Trauma ggf. Rö Ellenbogen in 2 Eb.

Konservative Therapie
NSAR. Ruhigstellung mit dorsaler Schiene in 70–90° Flexion des Ellenbogens für mehrere Wo.
Operative Therapie
Dekompression des N. ulnaris bei fehlender Beschwerdebesserung unter konservativer Therapie. OP-Möglichkeiten:
  • Endoskopisch-assistierte Dekompression.

  • In-situ-Dekompression.

  • Subkutane/submuskuläre Transposition.

  • Epikondylektomie.

Endoskopisch-assistierte und In-situ-Dekompression: Derzeit häufigste prim. Verfahren. Bei Subluxation des Nervs oder Revisionseingriff subkutane oder submuskuläre Transposition empfehlenswert.
Endoskopisch-assistiertes Verfahren: 2–4 cm Hautschnitt mit Darstellung des N. ulnaris im Sulcus ulnaris (Lupenbrillenvergrößerung!), zunächst Präparation mit dem Spekulum nach prox. und Dekompression des Nervs bis 10 cm prox. des Sulcus (Struther-Arkade). Darstellen des Nervs distal und Präparation der Faszie des M. flexor carpi ulnaris mit Längsspaltung mithilfe des Endoskops. Langstreckiges Darstellen des Nervs und ggf. Durchtrennung der Faszienverstärkungen des M. flexor carpi ulnaris.
NB: Bandagierung des Arms nach endoskopischer Dekompression für 3 Wo., Vermeidung Flexion Ellenbogen mehr als 90°. Bei In-situ-Dekompression und Epikondylektomie Ruhigstellung im OA-Gips für 2–3 Wo.

Vor der OP den Pat. genauestens über die lange Regenerationsdauer aufklären.

Hand

Frank Unglaub

Wichtige Differenzialdiagnosen des Schmerzes in Unterarm und Hand

UA und Hand: Nervenkompressionssy., Schmerz:Unterarm, DDSchmerz:Hand, DDSehnenscheidenentzündung, Sehnenverkalkung (Kalksalzdepot), Tumor.
Handgelenk: Arthritis, Arthrose, posttraumatische Fehlstellung, Skaphoidpseudarthrose, Diskusläsion im Ulnokarpalgelenk, Lunatumnekrose u. a. Nekrosen der Handwurzelknochen, skapholunäre Dissoziation u. a. Bandverletzungen, Handgelenksganglion, intraossäre Ganglien, Zysten oder Tumoren, Luxation der Extensor-carpi-ulnaris-Sehne, Synovitiden der Streck- bzw. Beugesehnen, chron. entzündliche Prozesse (rheumatischer Formenkreis), Karpaltunnelsyndrom (N. medianus), Loge-de-Guyon-Sy. (N. ulnaris).
Daumensattelgelenk: Rhizarthrose, posttraumatische Arthrose, Kapsel-Band-Läsion, Arthritis.
Mittelhand: Ringbandstenose, Knochen-, Weichteiltumor, Sehnenscheidenphlegmone, Morbus Dupuytren.
Finger und Fingergelenke: Arthritis, Arthrose, posttraumatische Fehlstellungen, Streckerhäubchenruptur, Ringbandganglion, Sehnenscheidenphlegmone, Seitenbandverletzungen, Verletzung palmare Platte Fingergelenk, Gichtarthropathie, Morbus Dupuytren, Klinodaktylie, Kamptodaktylie.
Fingerendglieder: Glomustumor, Panaritium, Paronychie, Mukoidzyste, Heberden-Arthrose.
Gesamte Hand: CRPS.

Spezielle orthopädische Untersuchung

Spezielle Anamnese
  • Untersuchung:HandUnfall, Zeitpunkt, Hergang, womit verletzt (z. B. Glassplitter, Hochdruckspritzpistolenverletzung), Umfeld (z. B. Bisswunde, Metzgerei).

  • Begleiterkr., seit wann (z. B. RA, Gicht, Diab. mell.).

  • Vorausgegangene Hand-OP, Rechts- oder Linkshänder.

  • Schmerzanalyse, typische auslösende Bewegungen.

  • Tetanusschutz, evtl. Tollwutimpfung.

Klinischer Befund (Vergleich mit Gegenseite!)
Inspektion
  • Form und Haltung der Hand, Achsenfehlstellungen (z. B. nach Trauma, Luxation), schlaffe Streckhaltung von Fingern (Sehne verletzt?), Krallen- oder Fallhand (Nervenläsion?), Schwellung (z. B. bei Entzündungen, Fraktur, RA, Tumor), Muskelatrophie (z. B. periphere Nervenläsion).

  • Hautfarbe: Durchblutungsverhältnisse, Raynaud-Sy.

  • Palmare Beschwielung: Atrophisch flache, anhydrotische Hautleisten bei Nervenläsionen, Hinweis auf Gebrauch und Belastung der Hand.

  • Verlauf und Zustand alter Narben.

  • Fingernägel (z. B. Rillenbildung bei Mukoidzyste)

Palpation
  • Palpation:HandTurgor, Temperatur (z. B. Entzündung ↑, Durchblutungsstörung ↓), Oberflächenbeschaffenheit, Verschieblichkeit der Haut, Konsistenz, Schmerzlokalisation.

  • Beklopfen von Nervenstämmen und -endigungen (z. B. Kompression, Neurome).

Funktionsprüfung (spezielle Tests einzelne Krankheitsbilder)
  • Greifformen (Funktionsprüfung:HandGrob-, Spitz-, Schlüssel-, Haken-, Kraftgriff), Faustschluss, Streckung, Beugung, Abspreizung der einzelnen Finger und Zusammenführen, Berührung der Fingerspitze des Kleinfingers mit dem Daumen (Opposition).

  • Beweglichkeit, Kontrakturen, Narbenzüge.

  • Kraftmessung.

  • Pulse.

  • Sensibilitätstestung, 2-Punkte-Diskrimination.

  • Motorik: Sehnenfunktion.

Bennett-, Rolando-, Winterstein-Fraktur

Definition
  • Bennett-Fraktur: Abscherfraktur durch intraartikuläre Fraktur der Basis des MC I (ein Fragment).Winterstein-FrakturRolando-FrakturBennett-Fraktur

  • Rolando-Fraktur: T- oder Y-förmiger Trümmerbruch der MC-I-Basis (mehrere Fragmente).

  • Winterstein-Fraktur: Extraartikuläre Fraktur der MC-I-Basis.

Ätiologie
Direkter Sturz auf Daumen mit axialer Kompression und/oder Abscherung der ulnaren Kante der MC-Basis. Durch Zug besonders des M. abductor pollicis longus Dislokation des Metakarpale I nach dorsoradial (Abb. 9.19).
Klinik und Diagnostik
  • Starke, bewegungsabhängige Schmerzen im Daumensattelgelenk, DS und Verschiebeschmerz. Schwellung. Daumen leicht abduziert.

  • Rö Daumen in 2 Eb.: Fragment ulnar zur MC-I-Basis. Subluxation des I. Mittelhandknochens nach radial-dorsal. Evtl. mehrere Fragmente.

  • Ggf. Dünnschicht-CT zur Bestimmung Fragmentgröße und Dislokation bzw. Trümmerzone.

Therapie
Konservative Therapie
Bennett-Fraktur und Winterstein-Fraktur: Kons. Ther. nur bei nicht disloziertem Fragment, Ruhigstellung im Gips für 4 Wo. Bei Dislokation OP, da Reposition im Gips nicht gehalten werden kann.
Rolando-Fraktur: OP-Indikation.
Operative Therapie
Bennett-Fraktur: Unter BV-Kontrolle Zug am Daumen und Druck auf die Basis des MC I von radial. Geschlossene Reposition der Fraktur. Dann perkutane Fixation des Fragments mit Kirschner-Draht:Bennett-FrakturKD von radial nach ulnar (meist 2 Drähte). Ggf. KD durch das prox. Metakarpaledrittel in MC II in palmarer Abd. des Daumens oder Fixierung der Basis MCI mit Os trapezium. Falls geschlossene Reposition nicht möglich, offene Reposition und Schraubenosteosynthese.
Rolando-Fraktur: Meist offene Reposition und Plattenosteosynthese (T-Platte, winkelstabil), ggf. zusätzlich Schraubenosteosynthese.
Winterstein-Fraktur: Bei dislozierter bzw. instabiler Fraktur entweder Reposition unter BV und perkutane KD-Fixation oder ggf. offene Reposition und Osteosynthese mit Miniplatte (T-Platte, winkelstabil).
NB: Postop. Daumen-UA-Gips mit Einschluss Grundgelenk. KD-Entfernung nach 4 Wo., dann vorsichtige Bewegungsübungen, Entlastung für weitere 2–3 Wo.. Bei stabiler Osteosynthese (Platte, Schraube) frühere Mobilisation möglich.
Prognose
Relativ gut, auch bei kleineren Stufen im Rö-Bild.

Morbus Dupuytren

Definition
Knoten- und Strangbildung der Palmaraponeurose mit zunehmender Beugekontraktur der Finger. Knuckle Pads (Verhärtungen streckseitig Haut und Unterhaut Höhe Mittelgelenk), Männer häufiger betroffen, Auftreten häufiger im Norden Europas, sehr selten im Mittelmeerraum, Asien und Afrika. Familiäre Häufung bekannt.Morbus:DupuytrenBeugekontraktur:Morbus Dupuytren
Ätiologie
Unklar. „Myofibroblasten“ bilden Knoten und kontrakte Stränge. Bei jüngeren Patienten oft ausgeprägtere Kontrakturen mehrerer Finger und stärkere Progredienz. Sonst meist Verlauf über viele Jahre.
Einteilung nach Tubiana
Der Grad der Beugekontraktur aller Gelenke des betroffenen Fingers wird addiert. Bei mehreren betroffenen Fingern Stadieneinteilung also für jeden Finger getrennt angeben:Stadieneinteilung:Morbus Dupuytren
  • Stadium N: Knoten tastbar, keine Kontraktur.

  • Stadium I: bis 45°.

  • Stadium II: 45–90°.

  • Stadium III: 90–135°.

  • Stadium IV: > 135°.

Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Behinderung durch Beugekontraktur, gel. DS beim festen Zugreifen auch schon im Anfangsstadium (Knoten).

  • Am häufigsten Klein- und Ringfinger, dann Daumen, selten Zeige- und Mittelfinger befallen.

  • Anfänglich kleine, tastbare Knoten und Einziehungen der Haut in der Hohlhand, dann Stränge, die zu den betroffenen Fingern ziehen. Zunehmende Beugekontrakturen des Grund- und/oder Mittelgelenks, gel. Überstreckung oder Beugung des Endgelenks, eingeschränkte Abspreizung der Finger durch Befall des Lig. natatorium.

  • Rö: Nur bei Unklarheiten hinsichtlich der Gelenke.

  • DD: Gelenkkontraktur z. B. postraumatisch, fixierte Ringbandstenose (Tendovaginitis stenosans), Bow-String-Effekt nach Ringbandverletzung (Kletterer, iatrogen nach OP), Kamptodaktylie (angeborene Beugekontraktur im PIP meist Kleinfinger, jedoch meist Hyperextension im Grundgelenk), Narbenbildung.

Therapie
Konservative Therapie
Nicht erfolgreich, Fortschreiten der Erkr. kann nicht aufgehalten werden.
Operative Therapie (Aponeurektomie)
Ind.: Eingriff abhängig von Bedürfnissen und Beschwerden des Pat. ab ca. 30° Beugekontraktur.Aponeurektomie
Bei isoliertem dünnen, gut tastbaren Strang und Beugekontraktur hauptsächlich Grundgelenk, Nadelaponeurotomie: Durchtrennung des Strangs in der distalen Hohlhand mit 1er-Kanüle in LA (z. B. auch bei eingeschränkter OP-Fähigkeit), hohes Rezidivrisiko, da Strang in situ verbleibt.
Bei ausgeprägtem Befund, mehrere Finger, Rezidiv: Partielle Aponeurektomie, häufig kombiniert mit Lappenplastiken und Vollhauttransplantation notwendig (Amputationsrisikoaufklärung bei Rezidiven!).
OP-Technik: Plexusanästhesie oder Vollnarkose, OP-Technik:Aponeurektomie, Morbus DupuytrenBlutleere, Lupenvergrößerung. (Mini-)Bruner Inzision oder gerader Schnitt mit nachfolgenden Z-Plastiken, in der Hohlhand in der prox. oder dist. Hohlhandfurche (Abb. 9.20). Scharfe Präparation der Haut, wobei subkutanes Fettgewebe an der Haut verbleiben sollte. Größere Gefäßäste (für die Haut) schonen. Darstellung der befallenen Palmaraponeurose zunächst prox. in der Hohlhand und schrittweise Präparation nach distal, wobei zunächst die Gefäß-Nerven-Bündel dargestellt und befreit werden. Dann kann das befallene Gewebe herausgelöst werden. Schwierigere Präparation im Bereich der Finger, da hier das Gefäß-Nerven-Bündel ummauert und bis zur Gegenseite verschoben sein kann. Nach Öffnung der Blutsperre exakte Blutstillung. Lockerer Verband mit Gazeknäuel und Gipsschiene für 1–2 d.
NB: Regelmäßige Verbandswechsel, kleinere nekrotische Hautbezirke heilen spontan gut ab, müssen aber entfernt werden. Frühzeitige Mobilisation der Finger mit voller Beugung und Streckung.
KO: Gefäß-Nerven-Verletzungen (Kälteempfindlichkeit, Sensibilitätsstörung), Hautnekrosen, Narbenkontraktur, bei Rezidiv Amputationsgefahr.
Prognose
Rezidivrate (bes. am Kleinfinger) nach Literatur bis 10–40 %. Rezidiv-OPs sind anspruchsvoll. In seltenen Fällen Arthrodese des Mittelgelenks oder Amputation des 5. Strahls schräg distal der Basis des Mittelhandknochens (OP nach Adelmann).

Enchondrom

Definition
Häufigster gutartiger Knochentumor der Hand (15.3.2). M : F = 1 : 1.Hand:EnchondromEnchondrom:Hand
Ätiologie
Solitäre Enchondrome entwickeln sich meta- und diaphysär v. a. in der Grundphalanx, seltener in Mittelphalanx und Mittelhandknochen.
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Meist Zufallsbefund. Schmerzen häufig nur bei pathologischer Fraktur, evtl. DS. Schwellung über dem Tumor. Meist keine Bewegungseinschränkung.

  • Rö: Hand p. a. und schräg; Finger p. a. und seitl.: Charakteristische fleckige, teils blasige Aufhellung im meta- oder diaphysären Bereich mit stark ausgedünnter oder gel. frakturierter Kortikalis.

  • DD: Solitäre Knochenzyste, aneurysmatische Knochenzyste.

Therapie
Nur operative Ther.: Ausräumung des Tumors durch Kürettage über ein kleines Knochenfenster. Meist ist eine Auffüllung mit autologer Spongiosa (→ dist. Radiusende) nicht nötig, da sich die Höhle spontan weitgehend füllt. Größere Höhlen mit frakturierter Kortikalis sollten mit einer Spongiosaplastik stabilisiert werden, bei intraoperativer Fraktur KD-Osteosynthese notwendig.
NB: Bei stabiler Knochensituation sofortige Mobilisation möglich, sonst Ruhigstellung für ca. 3 Wo. in Schienenverband.
Prognose
Gut, maligne Entartung unwahrscheinlich.

Mittelhand- und Fingerfrakturen

Mittelhandfrakturen
Definition
Meist direktes Trauma durch Schlag oder Sturz. Fraktur der Basis, des Schafts oder Köpfchens mit oder ohne Gelenkbeteiligung.Mittelhand:FrakturFraktur:Mittelhand
Klinik und Diagnostik
  • Fehlstellung (Verkürzung, Achsenknick oder Rotationsabweichung) unbedingt beachten. Beide Hände parallel auf Unterlage mit dem Handrücken ablegen, dann vorsichtiger, langsamer gleichzeitiger Faustschluss (Rotationsabweichung?), auf Ausrichtung der Fingernägel achten (Rotationsabweichung?), bei Faustschluss sollen Zeige- und Mittelfinger auf Skaphoid zeigen, Ring- und Kleinfinger auf Lunatum.

  • Rö: Mittelhand p. a. und schräg, Finger p. a. und seitl. ggf. zusätzlich schräg: Achsabweichung und Fragmentgröße gut zu beurteilen. Ggf. Dünnschicht-CT. Rotation röntgenologisch nicht beurteilbar, nur klinisch.

Therapie
Konservative Therapie
Nicht oder wenig dislozierte Frakturen ohne Rotationsfehler mit keiner oder nur geringer Verkürzung. Ggf. Reposition in LA oder Plexusanästhesie. Gipsverband in Intrinsic-plus-Stellung (Fingerposition mit Beugung der Grundgelenke und Streckung der Mittel- und Endgelenke). Bei stabiler Situation frühzeitig Buddy Tape möglich.
Operative Therapie
Ind.: Instabile Frakturen mit Achsabweichung (z. B. nach palmar abgekippte Köpfchenfraktur über 50° [Boxerfraktur] oder Schaftfrakturen). Rotationsfehlstellung, deutliche Verkürzung, dislozierte Gelenkfraktur.
Perkutane KD-Stabilisierung: Oft ausreichend. Bei Basisfrakturen 2 Kirschner-Draht:MittelhandfrakturKD seitl. von dorsoradial und ulnar einbringen; sollen sich nicht in Höhe des Bruchspaltes kreuzen → Rotationsinstabilität. Mittelhand-Köpfchenfraktur bei flektiertem Finger aufrichten (Reposition nach Jahss) und mit am Drahtende leicht abgewinkelten 2–3 KD nach Trepanation der Basis des Mittelhandknochens unter BV-Kontrolle nach distal intramedullär bis in den Kopf vorschieben. Durch Drehen des Drahts richtet das abgewinkelte Drahtende den abgekippten Kopf auf und stabilisiert ihn.
Offene Reposition und Osteosynthese: Dislozierte Spiral-, Gelenk- oder Trümmerfrakturen offen reponieren und mit Minifragment-Instrumentarium übungsstabil versorgen (meist dorsaler Zugang). Ggf. Minifixateur externe.
NB: Intramedullärer Draht und Platten-/Schraubenosteosynthesen sollten übungsstabil sein (Buddy Tape!). Sonst Gips für 3–4 Wo., danach ME (Frakturspalt trotz Durchbauung länger im Rö sichtbar). Dann vorsichtige Aufbelastung.
KO: Sehnenverklebungen, Gelenkkontrakturen.
Fingerendgliedfrakturen
Definition
Häufig knöcherner Strecksehnenabriss (9.3.18). Nagelkranzfraktur, offene Fraktur (Quetschung).Fraktur:FingerendgliedFinger:Endgliedfraktur
Therapie
  • Kons. Ther. knöcherner Strecksehnenabriss: Kleines Fragment (≤ als ⅓) in der seitl. Aufnahme, keine Subluxation des Endgliedes nach palmar. Schienenbehandlung für 4–6 Wo. in Streckstellung, im Verlauf Stackschiene möglich.

  • Operative Behandlung knöcherner Strecksehnenabriss: Technik nach Ishiguro (Door-Stop-Technik), Zuggurtungstechnik, Schraubenosteosynthese.

  • Dislozierte Gelenkfraktur: Offene Reposition und KD oder Schraubenosteosynthese.

  • Bei Nagelkranzfrakturen z. B. nach Quetschtrauma genügt meist 1-wöchige Ruhigstellung in Schiene, bei instabilen Frakturen KD-Osteosynthese.

  • Evtl. subunguales Hämatom Trepanationtrepanieren: Ggf. in Leitungsanästhesie nach Oberst Loch mit feinem, desinfiziertem Bohrer oder steriler Kanüle in Nagel bohren.

Ganglien

Definition
Gutartige, prall-elastische, unter der Haut gelegene Weichteiltumoren mit Verbindung zum darunterliegenden Gelenk oder zur Sehnenscheide, gefüllt mit klarer, sehr visköser Flüssigkeit am häufigsten dorsal über dem skapholunären Ligament, seltener palmar radial oder ulnar. Im Bereich der Ringbänder der Finger als Ringbandganglion, an den Endgelenken der Finger als Mukoidzysten (Arthrose). Häufigster Weichteiltumor M : F = 1 : 3. Altersgipfel 20–30 J.Ganglion
Ätiologie
Nicht völlig geklärt: Bandläsion? Führt Überlastung zur Produktion von vermehrter Gelenkflüssigkeit? Ausgehend von der Grenzschicht der Synovialmembran zu Gelenkkapsel, Band oder Sehne sammelt sich die muköse Flüssigkeit in einer gekammerten Zyste.
Klinik und Diagnostik
  • Sehr unterschiedlich, von Beschwerdefreiheit bis zu heftigsten Schmerzen, v. a. bei dorsalen Handgelenksganglien bei Extension im Handgelenk (Aufstützen) und Belastung. Ausstrahlung nach prox., Griffschwäche.

  • Bei RingbandganglionRingbandganglien besonders DS beim festen Zugreifen. Evtl. Dys- und Hypästhesien bei Druck auf Nerv (bei Nervenkompressionen auch an Ganglien denken).

  • Pralle, mehr oder minder große Vorwölbung am Handgelenk.

    • Am häufigsten dorsal über dem skapholunären Band, wölbt sich bei Beugung im Handgelenk gut vor → Vergleich mit Gegenseite.

    • Palmar von Bändern zwischen Skaphoid und Trapezium ausgehend, umschließt gel. die A. radialis; radial-palmare Ganglien oft bei Arthrose von Skaphoid, Trapezium und Trapezoideum (STT-Arthrose).

    • Selten ulnopalmar → evtl. Kompression des N. ulnaris.

  • Ringbandganglien sitzen fest auf dem 1. Ringband, Haut darüber gut verschieblich.

  • Handgelenksschmerzen durch winzige Ganglien, die nicht sicht- und tastbar sind = okkulte Ganglien, umschriebener DS über der SL-Bandverbindung, typischer Aufstützschmerz. MRT empfohlen, Betäubung N. interosseus posterior 3 cm prox. von Tuberculum listeri und 1 cm ulnar Injektion von Lokalanästhetikum (ca. 5 ml), Beschwerdereduzierung spricht für Ganglion.

  • Bei Arthrose besonders der Fingerendgelenke bilden sich zusätzlich zu den Osteophyten dorsal Mukoidzysten, die die Haut perforieren können (Infektionsgefahr mit Empyem).

  • Rö: Handgelenk in 2 Eb und Lastaufnahme (skapholunärer Spalt?) z. A. eines intraossären Ganglions, einer Arthrose, einer Lunatumnekrose oder knöcherner Veränderungen.

  • MRT bei unklarem Befund.

  • DD: Synovialitis bei Arthrose, Tenosynovialitis bei RA.

Therapie
Konservative Therapie
Aufklärung: Pat. Aufklärung:Ganglionüber Gutartigkeit des Tumors aufklären. 30 % der dorsalen Handgelenksganglien verschwinden spontan.
Sonstige Maßnahmen: Ruhigstellung auf Schiene nur vorübergehend bei sehr starken Schmerzen. Punktion des Ganglions unter sterilen Bedingungen (Rezidivrisiko!).
Operative Therapie
Offene Resektion: Plexusanästhesie oder Vollnarkose. Blutleere, Lupenbrillenvergrößerung. Palmar: Längs verlaufender Schnitt zur besseren Darstellung der A. radialis. Sensible Nervenäste unbedingt schonen. Dorsal: Hautschnitt möglichst quer in Hautfalte über Skaphoid und Lunatum in Höhe der Radiuskante. Längsinzision des Retinakulums an dessen distalem Rand zwischen 3. und 4. Strecksehnenfach. Quere Inzision der Handgelenkkapsel ca. 1 mm distal der Radiuskante in Höhe Skaphoid/Lunatum. Dann Darstellung des Ganglionursprungs (Ganglienstiel, entspringt meist auf Höhe skapholunäres Band). Resektion. Handgelenkkapsel offen lassen. Naht des Retinakulums, Öffnung der Blutsperre und Blutstillung. Hautnaht. Verband. Schienenbehandlung für max. 10 d.
Arthroskopische Resektion: Nur bei großen dorsalen Ganglion. Entfernen des Ganglions mit Shaver, dabei Resektion der dorsalen Handgelenkkapsel in Höhe der SL-Bandverbindung distal mit dem Stiel des Ganglions. Der Gangliensack wird ausgedrückt, aber belassen. Gefahr der Strecksehnenverletzung.
Radiopalmares Ganglion: Ganglion:radiopalmaresSorgfältige Darstellung der A. radialis distal und prox. Dann Präparation des Ganglions bis auf die Gelenkkapsel, die mit dem Ganglionstiel exzidiert wird.
Ringbandganglien: Entweder Ringbandganglionquerer Hautschnitt über dem Ganglion in Beugefurche oder (Mini)-Bruner-Inzision. Darstellung des Ganglions nach Gefäß- und Nervenpräperation, Resektion des Ganglions
Mukoidzysten: Spindelförmige MukoidzysteInzision über der Mukoidzyste dorsal am Endgelenk unter Schonung der Nagelmatrix, Präparation und Entfernung mitsamt eines kleinen Gelenkkapselanteils bzw. Stiels seitl. und unterhalb des Strecksehnenansatzes. Bei größeren, perforierenden Zysten ggf. plastische Deckung, z. B. Rotationslappenplastik.
KO: Verletzung von Hautnerven oder der A. radialis bei palmarem Handgelenksganglion.
Prognose
Auch bei sorgfältiger OP Rezidiv möglich. Aufklärung.

Infektionen

Definition
Die meisten Infekte der Hand befallen den Nagelbereich bzw. das Fingerendglied.Infektion:Hand, FingerHand:InfektionFinger:Infektion
Einteilung
  • PanaritiumPanaritien: Subkutane Eiterherde an der Beugeseite des Fingerendglieds (Abb. 9.22).

  • Paronychie: Infekte Paronychieim Bereich des Nagelwalls.

  • Schwielenabszess: Infekt SchwielenabszessAbszess:Schwielen-im Zwischenfingerraum.

  • Sehnenscheidenphlegmone: Infekt SehnenscheidenphlegmonePhlegmone:Sehnenscheiden-der Beugesehnenscheide.

  • V-Phlegmone: Fortschreitender Infekt V-PhlegmonePhlegmone:V-in Sehnenscheiden ausgehend vom Daumen oder Kleinfinger, die miteinander im Paronaraum (distaler UA) verbunden sein können (sehr selten).

Ätiologie
Meist Staphylokokkeninfekte, seltener Streptokokken, Mischinfekte als sekundäre Infektionen. Gel. Viren (Herpes), selten Pilze oder Tbc. Kleine Infekte können rasch in die Spalträume einbrechen und sich ausbreiten (z. B. Panaritium in die Sehnenscheide).
Klinik
  • Rasch zunehmende, meist pochende Schmerzen; evtl. starker, umschriebener DS → mit Knopfsonde Infektzentrum austasten.

  • Rötung und Schwellung, evtl. subkutaner Abszess mit Fluktuation. Ausbreitung in vorgegebenen Spalträumen oder entlang der Sehnenscheiden.

  • Lymphangitis oder -adenitis, Fieber, Schüttelfrost.

  • Sehnenscheidenbefall: Finger in gebeugter Stellung. Passive Streckung sehr schmerzhaft (Kanavel-Kanavel-ZeichenZeichen).

  • Thenarbefall: Daumen steht stark abduziert.

Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Labor: BSG, CRP, BB. Werte manchmal noch im Normalbereich!

  • Rö: Hand p. a. und schräg bzw. Finger p. a. und seitl. → Ausschluss Osteitis, Fremdkörper.

  • MRT: Bei chron. unklarem Infekt.

  • DD: Tumor, Synovialitis.

Therapie
Konservative Therapie
  • Nur bei nicht sehr ausgedehntem Paronychien: Tgl. mehrmalige Fingerbäder in warmem Wasser (Kamille, Ichtyol®, Seife) bis zur spontanen Öffnung des Abszesses und zur Abheilung.

  • Bei phlegmonöser Rötung: Ruhigstellung auf Schiene, kühlende und desinfizierende Verbände (z. B. Alkohol, Antibiotikum) bei Erw. z. B. Cephaclor 3 × 500 mg/d p. o. (z. B. Panoral®) oder Cephalexin 3 × 500–1.000 mg/d p. o. (z. B. Cephalex von ct®).

Operative Therapie
Ind.: Bei allen Eiteransammlungen zur Entlastung und Säuberung der Wunde. Alle Biss- und tiefer reichenden Kratzverletzungen besonders mit Gelenk- oder Sehnenbeteiligung.
Grundsätze: Oberstanästhesie bei Paronychien (2.3.3), Leitungsanästhesie oder axilläre Plexusanästhesie (2.3.6) bzw. Allgemeinnarkose bei proximaleren Infekten; Blutsperre (nicht auswickeln → Keimverschleppung). Ausreichend große Inzision nach handchirurgischen Regeln (Abb. 9.20). Evtl. Drainage oder Spülung, Abstrich, Antibiotikum wie Cephalexin 3 × 1.000 mg/d (z. B. Cephalex von ct®). Ruhigstellung auf Schiene.
Bissverletzung: Inzision, ggf. auch Gelenkeröffnung, gründlich spülen, locker adaptierende Hautnähte, Antibiotikum (z. B. Augmentan®).
Paronychie: Möglichst keine Inzision des Eponychiums (Narbenbildung, da offene Wundheilung). Eingehen vom Nagelrand, Wall abheben, Nagel bei etwas ausgedehnteren Infekten evtl. seitl. vom Bett lösen und mit der Schere 3 mm resezieren. Dies kann auch bilateral geschehen. Immer versuchen, den Nagel so weit wie möglich zu erhalten. Einlegen einer Salbengazedrainage, desinfizierender Salbenverband. Schiene, mehrmals tgl. Bäder in Desinfektions- oder Seifenwasser, häufige Kontrollen.
Panaritium: Seitl. Inzision ca. 5 mm vom Nagelwall parallel dazu. Durchtrennung der Septen (11er Messer) bis kurz vor Gegenseite, keine Verletzung der Beugesehne, Abstrich, Spülung, ggf. Hautnaht locker adaptierend, Antibiotikum.
Infekt am Mittel- oder Grundglied: Typisch bei axialem Stauchungsschmerz, Inzision dorsal., Inspektion der Sehnenscheide. Eröffnung Gelenk von dorsal, Abstrich, Inspektion Knorpel. Wenn Knorpel intakt, Spülung, Gentamycinschwammeinlage, Fixateur externe, Schiene, Antibiotikum (knochengängig!). Bei Knorpelschädigung Gelenkresektion, Einsendung Histologie mit Fragestellung „Osteitis“, PMMA-Ketteneinlage, Fixateur externe, im Verlauf Arthrodese.
SehnenscheidenphlegmoneSehnenscheidenphlegmone: Eröffnung der Sehnenscheide und Spülung über Eintrittspforte, bei zusätzlichem DS Höhe A1-Ringband, Bruner-Inzision Grundgelenk mit Eröffnung A1-Ringband und Sehnenscheide, Abstrichentnahme und ausgiebige Spülung der Sehnenscheide von prox. nach distal. Lockere Hautnähte, ggf. Second Look nach 1–2 d, zusätzlich Antibiotikum (z. B. Cefuroxim 3 × 1,5 g). Bewegungsübungen frühzeitig.
NB: Möglichst alle Finger- und Handgelenke rasch mobilisieren, bis auf Gelenke mit Fixateuranlage. Antibiotische parenterale oder orale Ther. nach Antibiogramm. Evtl. Sekundäreingriffe (z. B. Hautdeckung, Tenolyse) notwendig.
KO: Bei nicht rechtzeitiger Intervention Verlust der Hand- oder Fingerfunktion, evtl. Amputation. Bei Ausbreitung des Infekts sogar Lebensgefahr.

Karpaltunnelsyndrom

Definition
Einengung des N. medianus im Karpalkanal verbunden mit Sensibilitätsstörung, Missempfinden und Schmerzen der von ihm versorgten Finger (Daumen, Zeige- und Mittelfinger sowie radiale Hälfte des Ringfingers, gel. Variationen) sowie Kraftverlust. M : F = 1 : 2, Altersgipfel bei F 50.–60. Lj.Karpaltunnelsyndrom
Ätiologie
  • N. medianus, Nervenkompression:N. medianusEngpass-Syndrom:Karpaltunnelsyndromder mit den Beugesehnen durch den Karpaltunnel zieht, wird unter dem Retinaculum flexorum komprimiert.

  • Ursachen: Zu 90 % idiopathisch. Tenosynovialitis bei Rheumatikern, in Fehlstellung verheilte dist. Radiusfraktur, perilunäre Luxation, Tumor, hormonelle Veränderungen (Schwangerschaft, Myxödem, Hyperthyreose), Hämodialyse.

Klinik
  • Zunächst leichte Kribbelparästhesie und Hypästhesie der Fingerspitzen, evtl. nur des Zeige- oder Mittelfingers; Zunahme der Beschwerden beim Radfahren, Halten des Telefonhörers oder eines Buchs usw. Kleine Gegenstände können nicht mehr sicher gegriffen werden.

  • Später nächtliche Parästhesien; Pat. wacht auf, muss sich Hände reiben oder ausschütteln, damit Schmerzen nachlassen. Gegenstände fallen aus der Hand → Kraftlosigkeit, Gefühlsstörung. Schmerzen ausstrahlend in Handgelenk, UA und Ellenbogen, gel. auch bis in Schulter.

  • Ggf. Schäden der vom N. medianus innervierten Daumenballenmuskulatur (Mm. opponens, abductor pollicis brevis und flexor pollicis brevis, caput superficialis sowie Mm. lumbricales I–II).

Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Klin. Untersuchung:

    • Hoffmann-Tinel-Zeichen: Klopfschmerz Hoffmann-Tinel-Zeichenund Parästhesien bei Perkussion des N. medianus am Handgelenk.

    • Karpal-Kompressionstest: 30 s Karpal-KompressionstestKompression des N. medianus im Karpaltunnel mit beiden Daumen → Schmerzen, Parästhesien.

    • Phalen-Test: Bei Phalen-Testmax. Flexion im Handgelenk nach ca. 1 Min. zunehmende Parästhesien.

    • Flaschen-Test: Flasche Flaschen-Testkann mit betroffener Hand nicht richtig umfasst werden, da Daumen nicht weit genug abgespreizt werden kann → Schwäche und Ausfall des vom Thenarast versorgten M. abductor pollicis brevis.

    • Palpation der Palpation:DaumenballenThenarmuskulatur mit Vergleich der Gegenseite: Daumenballen weicher, später auch Atrophie besonders am radialen Rand. Grobe Kraft herabgesetzt.

  • Rö: Bei eindeutigem Befund nicht nötig, sonst Handgelenk p. a. und seitl. sowie bei besonderen Fragestellungen, z. B. Ausschluss knöcherner Einengungen nach Frakturen oder Luxationen im Handgelenk → KarpaltunnelaufnahmeKarpaltunnelaufnahme.

  • Elektrophysiologie:

    • Verlängerte NLG, evtl. EMG (Grenzwerte: dist. motorische Latenz: 4,2 ms, sensible Leitgeschwindigkeit 40 ms).

    • !

      Präop. neurol. Untersuchung mit elektrophysiol. Befund aus forensischen Gründen und zur Überprüfung des postop. Behandlungsergebnisses notwendig.

  • DD: Medianuskompression am dist. OA oder im Bereich des M. pronator teres (Pronator-teres-SyndromPronator-teres-Sy.), C6- oder C7-Symptomatik bei NPP. Thoracic-Outlet-Sy.

Therapie
Konservative Therapie
  • Ruhigstellung des Handgelenks nachts auf Schiene in Neutralstellung (→ starke Einschränkung des Pat., Erfolg nur, solange Schiene getragen wird).

  • Kortisoninfiltration in den Glukokortikoide:KarpaltunnelsyndromKarpalkanal.

    • Technik: Feine Nadel, Punktion in Höhe der Handgelenkbeugefalte, ulnar der Palmaris-longus-Sehne. Inj. unter ständigem Stempeldruck → bei Nachlassen des Widerstands liegt die Kanüle im Karpalkanal. Bei Parästhesien Nadel sofort zurückziehen. Erfolg meist nicht dauerhaft. Falls Rezidiv, Injektion wiederholen oder OP.

    • !

      Verletzung des N. medianus → Neurombildung.

Operative Therapie
Retinakulumspaltung: In Retinakulumspaltung (Karpaltunnelsyndrom)axillärer Plexus- oder Lokalanästhesie, Blutleere! Lupenvergrößerung. Operateur sitzt an ulnarer Handseite. Ca. 3 cm lange Inzision im Verlauf des 3.–4. Strahls bis knapp zur Handgelenksbeugefurche. Durchtrennung der Palmarfaszie und Darstellung des Retinakulums, das von prox. nach dist. weit ulnar, entlang des Ansatzes am Hamulus ossis hamati vollständig gespalten wird. Anheben des radialen Rands des Retinakulums und vorsichtiges Ablösen des Nervs (cave: Frühzeitig oder ulnar abgehender Thenarast). Hautnaht und Verband.
Endoskopische Retinakulumspaltung: Im Wesentlichen 2 Verfahren: OP nach Chow als Technik mit 2 Zugängen dist. und prox. in Hohlhand sowie Einportaltechnik nach Agee mit Inzision am dist. UA → relativ hoher apparativer Aufwand, teuer, in Lernphase KO häufiger möglich, postop. ggf. schnellere Rehabilitation, langfristig kein wesentlicher Unterschied zur offenen Retinakulumspaltung.
NB: Hochlagern. Sofort Bewegungsübungen. Allmählich zunehmende Belastung der Hand, abhängig von Wundschmerzen, schwere manuelle Tätigkeit meist nicht vor 3 Wo. postop. möglich.
Prognose
Subjektive Besserung in über 90 % der Fälle (häufig sofortige Schmerzfreiheit). Eine Besserung der Sensibilitätsstörung bzw. der Thenaratrophie dauert oft länger oder stellt sich bei ausgeprägtem Nervenschaden nicht wieder ein.

Lunatumnekrose (Morbus Kienböck)

Definition
Morbus:KienböckLunatumnekroseKnochennekrose, aseptische:MondbeinAseptische Knochennekrose des Mondbeins, das im weiteren Verlauf zusammenbrechen und über Jahre zu einer zunehmenden Handgelenksarthrose führen kann. M : F = 1 : 4, Altersgipfel 20.–30. Lj.
Ätiologie
Ungeklärte Durchblutungsstörung, wahrscheinlich multifaktorielle Genese. Minusvariante der Ulna, Abflachung der Radiusinklination, arterielle Versorgung, venöse Stauung, akutes Trauma, chronisch-repetitives Trauma.
Einteilung
Radiologische Stadieneinteilung nach Lichtmann:Stadieneinteilung:LunatumnekroseLichtmann-Einteilung
  • Stadium I: Normales Rö-Bild, Knochenmarködem im MRT.

  • Stadium II: Fleckig sklerosiert, zystoid durchsetzt.

  • Stadium III: Lunatum gesintert, beginnender karpaler Kollaps. Unterteilt in

    • IIIA: Proximal frakturiert, keine fixierte Fehlstellung des Skaphoids, Kinematik des Handgelenks erhalten

    • IIIB: Progredient frakturiert, fixierte Rotationsfehlstellung des Skaphoids (Ringzeichen im Rö durch Flexionsstellung des Skaphoids; Abb. 9.23)

    • IIIC: Koronare Lunatumfraktur (schlechte Prognose).

  • Stadium IV: Stark sklerotisch, perilunäre Arthrose.

Klinik
  • Belastungs- und auch Ruheschmerz schon im Anfangsstadium im Handgelenk dorsal, allmähliche Zunahme. Umschriebener DS über dem Lunatum.

  • Befund: Anfänglich äußerlich unauffällig, Bewegungseinschränkung. Später evtl. leichte Schwellung dorsal.

Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Rö: Handgelenk in 2 Eb., Stadieneinteilung s. o.

  • Kontrastmittelverstärkes MRT: Früherkennung der Nekrose bei im Rö-Bild noch nicht sichtbaren Veränderungen (Knochenmarködem).

  • Dünnschicht-CT: Genauere Darstellung der knöchernen Umbauvorgänge und der arthrotischen Veränderungen. Dadurch bessere Beurteilung der Stadien.

  • Ggf. Arthroskopie zur Knorpelbeurteilung.

  • DD: Ulnokarpales Impaktionsyndrom, intraossäres Ganglion, Bone Bruise, Lunatumfraktur.

Therapie
Stadien I, II und IIIA
Kons. Ther.: Ruhigstellung mehrere Wo. bei im Rö-Bild noch nicht sichtbaren Veränderungen (Stadium I), regelmäßige, engmaschige Kontrollen. MRT-Kontrolle.
Radiusverkürzungsosteotomie bei Ulna-Minus-Situation: Kürzung des Radius auf das Niveau der Ulna. Durch die dadurch hervorgerufene Druckentlastung soll sich die Durchblutung des Mondbeins bessern. Entlastung des Handgelenks über Mon., jedoch keine Ruhigstellung (20.1.16), bis sich Rö-Befund normalisiert.
Andere Maßnahmen bei Ulna-Neutral- oder -Plus-Situation: Keilosteotomie des Radius oder Revaskularisierung mit temporärer Entlastung (z. B. vaskularisierter Radiusspan):
Stadium IIIB
Arthrodese: Zwischen Arthrodese:HandgelenkSkaphoid, Trapezium, Trapezoideum (STT-STT-ArthrodeseArthrodese) oder zwischen Skaphoid und Capitatum (SC-SC-ArthrodeseArthrodese): Dabei wird das Kahnbein aufgerichtet, es nimmt den Druck im Handgelenk auf und entlastet das Mondbein.
PRCPRC (Proximal Row Proximal Row CarpectomyCarpectomy): Entfernung der prox. Handwurzelreihe (Skaphoid, Lunatum, Triquetrum), dadurch rutscht der Kapitatumkopf in die Fossa lunata und bildet so das neue Radiokarpalgelenk.
Stadium IV
Denervierung. Arthrodese des Handgelenks. Ggf. individuelle bewegungserhaltende Operation.
Prognose
Behandlung problematisch (daher viele verschiedene OP-Verfahren). Schmerzbeseitigung meist durch alle OPs möglich, Remissionen nur im Stadium I und II möglich. Unbehandelt führt die Erkr. häufig zum Zusammenbruch des Mondbeins und zum karpalen Kollaps und damit zur Arthrose des Handgelenks.

Rhizarthrose

Definition
Arthrose des Daumensattelgelenks (Karpometakarpalgelenk = CMC-I-Gelenk).Rhizarthrose
Ätiologie
Primär (häufiger): Bes. bei Arthrose:DaumensattelgelenkF nach der Menopause, oft gleichzeitig arthrotische Veränderungen anderer Gelenke der Hand, durch Lockerung des Kapsel-Band-Apparats dorsoradiale Subluxation des Mittelhandknochens I mit zunehmender Parallelstellung zum Mittelhandknochen II (Forestier-Forestier-ZeichenZeichen).
Sekundär: Nach intraartikulärer Basisfraktur MC I (Bennett- oder Rolando-Fraktur; 9.3.3).
Klinik
  • Anfänglich nur belastungsabhängige Schmerzen im CMC-I-Gelenk bes. beim Zufassen mit Opposition des Daumens (Auswringen von Wäsche, Schlüsseldrehen), lokaler DS. Später zunehmende Beschwerden teils auch in Ruhe. Schmerzausstrahlung nach dist. und prox.

  • Befund: Subluxation des Mittelhandknochen I mit Vorwölbung der Basis radial, gel. Kapselschwellung, Bewegungseinschränkung im CMC-I-Gelenk mit Add.-Kontraktur des Mittelhandknochen I. Dadurch kompensatorische Überstreckung des Daumengrundgelenks. Krepitation bes. bei Druck auf die MC-Basis und axialem Druck mit Rotation auf das Sattelgelenks. Rö-Bild korreliert gel. nicht mit klin. Befund.

  • Rö: Handgelenk Röntgen:Rhizarthrosein 2 Eb. nicht ausreichend, zusätzlich Aufnahme in 45° Hyperpronation der Hand (Kapandji-Kapandji-AufnahmeAufnahme). Klassifikation nach Eaton und Littler: 1. Gelenkspalterweiterung durch Erguss. 2. Gelenkspaltverschmälerung und Osteopyhten (≤ 2 mm). 3. Sklerosierung, Zystenbildung und Osteophyten (≥ 2 mm). 4. Peritrapezialarthrose.

  • DD: Isolierte Arthrose zwischen Skaphoid und Trapezium/Trapezoideum (STT-Arthrose), Skaphoidpseudarthrose u. a. Veränderungen der Karpalia, Tendovaginitis de Quervain.

Therapie
Konservative Therapie
Antiphlogistika, ggf. Kortikoidinfiltration (effektiver ist Hyaloronsäure) des CMC-I-Gelenks (cave: Punktion A. radialis). Manualther., Orthese oder Schiene zur Ruhigstellung des Gelenks.
Operative Therapie
Denervierung nach Lorea: Reine Schmerzausschaltung, keine Behandlung der Arthrose, teilweise sinnvoll im Frühstadium.
Arthroskopie und Synoviektomie Daumensattelgelenk: Teilweise sinnvoll im Frühstadium.
Korrekturosteotomie nach Wilson: Im Frühstadium möglich, durch die Extensionskorrektur um ca. 30° im Basisbereich des MHK I erfolgt eine Änderung der belasteten Flächen im Daumensattelgelenk, dadurch Schmerzreduktion und Verzögerung des Arthroseprozesses.
Alleinige Trapeziumresektion: Vorteil: TrapeziumresektionRelativ einfacher Eingriff, Mobilität erhalten. Nachteil: Ggf. Verkürzung des Daumenstrahls, reduzierte Kraft, nach vergleichenden Studien aber langfristig kein Unterschied zu aufwendigeren Fesselungsverfahren.
TrapeziumresektionTrapeziumresektion und Interposition: Eigenes Sehnengewebe (aufgerollte Palmaris-longus- bzw. FCR-Sehne): Vorteil: Gute Beweglichkeit, geringere Verkürzung als ohne Interponat. Nachteil: Zusätzliche Sehnenentnahme, leichte Kraftminderung.
TrapeziumresektionTrapeziumresektion und Suspension der MC-I-Basis: Verwendung eines Streifens der FCR- oder Extensor-carpi-radialis-longus-Sehne. Vorteil: Gute Beweglichkeit, kaum Verkürzung, gute Kraft. Nachteil: Sehnenentnahme.
Arthrodese des Sattelgelenks: Vorteil: Arthrodese:DaumensattelgelenkGute Stabilität und Kraft bes. bei Spitz- und Schlüsselgriff. Nachteil: Starke Bewegungseinschränkung des Daumens, evtl. nachfolgende Arthrose zwischen Trapezium und Skaphoid. Verzögerte, langwierige knöcherne Durchbauung bzw. Pseudarthrose. Ind. v. a. bei jüngeren, männlichen Pat. mit manueller Tätigkeit, wird aber nur sehr selten durchgeführt, Revision durch Trapeziektomie prinzipiell möglich.

Skaphoidfraktur

Definition
Häufigste Handwurzelfraktur (ca. 50 %). M : F = 6 : 1.Skaphoid:FrakturFraktur:Skaphoid
Einteilung
  • Lokalisation: Frakturen im prox., mittleren und dist. Drittel.

  • Frakturformen: Horizontal-, Schräg- und Vertikalfrakturen. Je steiler die Frakturlinie, umso instabiler ist der Bruch aufgrund der auf ihn einwirkenden Scherkräfte. Instabilität durch zusätzliche Bandverletzung (z. B. palmarer Bandapparat).

Ätiologie
Überstreckung mit Verdrehung des Handgelenks, meist durch Sturz auf das Handgelenk oder passiv z. B. durch Anprall eines Balls (typisch beim Fußball).
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Schmerzen bes. radial im Handgelenk.

  • DS über Tabatière-DruckschmerzTabatière, Stauchungsschmerz des Daumens. Schmerzhaft eingeschränkte Handgelenksbeweglichkeit.

  • Schwellung v. a. radialseitig, verstrichene Tabatière.

  • Rö: Handgelenk p. a. und seitl., Kahnbeinspezialaufnahmen (6.1.6). Dünnschicht-CT (Schichten parallel zur Längsachse des Skaphoids), damit sicherste Aussagen über das Vorhandensein einer Fraktur und das Ausmaß der Dislokation, evtl. MRT bei neg. CT.

  • Herbert-Herbert-KlassifikationKlassifikation der Skaphoidfraktur: A1: Tuberculum. A2: Undislozierte Fraktur mittleres oder distales Drittel. B1: Lange Schrägfraktur. B2: Dislozierte oder klaffende Querfraktur. B3: Im proximalen Drittel. B4: Transskaphoidale perilunäre Luxationsfraktur.

  • DD: Distorsion des Kapsel-Band-Apparats. Bandrupturen → Lücke zwischen Skaphoid und Lunatum („Terry-Thomas“-Terry-Thomas-ZeichenZeichen; Abb. 9.23), Verkippung des Lunatums im Seitbild, Luxationen oder Luxationsfrakturen der Handwurzelknochen (perilunäre Luxation).

Therapie
Konservative Therapie
  • Ind.: Stabile, nicht verschobene Frakturen (A1- und A2-Frakturen nach Herbert). Wenn kons. Ther., CT dringend empfohlen, da Dislokation häufig erst im CT auffällig.

  • Ruhigstellung im UA-Gips mit Einschluss des Daumengrundglieds, Daumen in Opposition zur Hohlhand, Langfinger bis zur prox. Grundgelenksbeugefurche frei. Ruhigstellung 5 Wo.

  • Rö-Kontrolle nach 5 Wo.

  • Alternativ OP bei A2-Fraktur, dadurch schnellere Mobilisation.

Operative Therapie
Stabile, nicht eingestauchte oder verschobene Brüche:
  • Fraktur Skaphoid im mittleren Drittel: Perkutane Verschraubung mit kanülierter Doppelgewindeschraube. Nach kleiner Stichinzision palmar, Eindrehen eines 1 mm dicken KD von dist. nach prox. unter exakter BV-Kontrolle ins Skaphoid. Bei regelrechter Lage des Drahts Schraubenlänge bestimmen, kanülierte Doppelgewindeschraube über dem Draht eindrehen und somit Fraktur komprimieren. Kontrolle der Schraubenlage im Bildwandler.

  • Bei proximalen Frakturen: Zugang von dorsal. Meist offenes Verfahren mit Darstellung der Fraktur und Einbringung einer Mini-Herbertschraube.

Instabile, d. h. verschobene oder eingestauchte Brüche: Offene Reposition und Fixation mit Doppelgewindeschraube, ggf. KD (9.3.13). OP-Technik (9.3.13), ggf. Aufrichtung der Fraktur mit Knochenspan. NB: Mit Schraube bei einfachen, stabil versorgten Brüchen frühe Mobilisation möglich. Bei zusätzlicher Bandverletzung: Bandnaht und temporäre, interkarpale Arthrodese (9.3.10).
Fehler und Gefahren: Nichtheilung der Fraktur, evtl. Osteonekrose eines Teils oder des gesamten Kahnbeins. Übersehene Begleitverletzung (z. B. Bandläsion). Fehlerhafte Lage der Schraube.
Prognose
Gut, bei frühzeitiger Diagnose und entsprechender (kons./operativer) Ther.

Skaphoidpseudarthrose

Definition
Nicht ausgeheilte Fraktur des Skaphoids, Fragmente nicht oder nur bindegewebig miteinander verbunden.Skaphoid:PseudarthrosePseudarthrose:Skaphoid
Einteilung, Verlauf
Stadieneinteilung:
  • Stadium 1: Resorptionszone parallel zum Frakturspalt.

  • Stadium 2: Resorptionszysten (zystoide Einschlüsse in beiden Anteilen). A: Stabil. B: Instabil.

  • Stadium 3: Abdeckelung (sklerosierter Pseudarthrosenspalt). A: Stabil. B: Instabil.

  • Stadium 4: Karpale Arthrose (stadienhafter Verlauf, SNAC-Wrist [Scaphoid Non-Union Advanced Collapse]).

Ätiologie
Meist übersehene und somit nicht therapierte Skaphoidfraktur (typisch bei Fußballern). Schlechte Durchblutung bei kleinem prox. Fragment. Dislokation und Instabilität der Fragmente.
Klinik und Diagnostik
  • Klin. Untersuchung:

    • Gel. symptomlos (Zufallsbefund). Meist starke, zunehmende, belastungsabhängige Schmerzen dorsal und palmar über Skaphoid, besonders jedoch in Tabatière.

    • Druck- und Bewegungsschmerz.

    • Schwellung bes. dorsal und in der Tabatière.

    • Vor allem Extension im Handgelenk eingeschränkt.

  • Apparative Diagn.:

    • Rö: P. a. Röntgen:Skaphoidpseudarthroseund seitl. in Neutralstellung des Handgelenks. Kahnbeinspezialaufnahmen (6.1.6). Auch auf Lücke zwischen Kahn- und Mondbein in p. a. Aufnahme sowie Verkippung des Mondbeins und Skaphoids nach dorsal oder palmar im seitl. Bild achten → Instabilität der prox. Reihe = DISI-(„Dorsal Intercalated Segment Instability“-)Instabilität.

    • Sehr gute Darstellung der Pseudarthrose durch Dünnschicht-CT sagittal zur Längsachse Skaphoid.

    • MRT (Pseudarthrosenachweis, Vitalitätsbeurteilung der Fragmente bei prox. Lokalisation).

    • Fragmente stabil oder verkippt und rotiert, zystische Veränderungen im Skaphoid, kleines prox. Fragment, evtl. verdichtet (nekrotisch)?

  • DD: Rhizarthrose oder Arthrose zwischen Skaphoid – Trapezium – Trapezoideum; Morbus Preiser (avaskuläre Skaphoidnekrose), alte skapholunäre Dissoziation mit Arthrose (SLAC-Wrist = Scapholunate Advanced Collapse).

Konservative Therapie
Nicht Erfolg versprechend. Bei Inoperabilität ggf. Handgelenksorthese.
Operative Therapie
Allgemein: Ausheilung der Pseudarthrose durch Stabilisierung der Fragmente mit Spanplastik, evtl. Aufrichtung der eingestauchten Fragmente durch Interposition eines Knochenkeils (um Länge des Kahnbeins wiederherzustellen). Schraubenfixierung, ggf. KD, sehr selten winkelstabile Plattenosteosynthese.
Fortgeschrittene Arthrose: Mediokarpale Teilarthrodese (Interkarpale Arthrodese:interkarpaleArthrodese zwischen Lunatum, Kapitatum, Hamatum und Triquetrum mit Entfernung des Skaphoids oder nur Arthrodese zwischen Lunatum und Kapitatum mit Entfernung des Skaphoids), Resektion der prox. Handwurzelreihe (PRC = Proximal Row Carpectomie), Denervierung des Handgelenkes (Arthrose schreitet fort!) oder Arthrodese des gesamten Handgelenks.
Indikationen und Vorgehen
  • Pseudarthrose mittleres Drittel: Palmarer Zugang, Débridement Pseudarthrose bis vitaler Knochen sichtbar, Radius- oder Beckenkammspan und Schraubenosteosynthese (Herbert-Schraube, kanülierte Doppelgewindeschraube).

  • Pseudarthrosen mit kleinem, prox. Fragment mit suffizienter Durchblutung: Zugang von dorsal, Débridement Pseudarthrose, meist Spongiosaplastik ausreichend, Mini-Herbert-Schraube.

  • Alternativ zu den genannten OP-Verfahren: Revaskularisierung mit gefäßgestieltem Span von dorsal aus distalem Radiusende, insbesondere bei prox. Pseudarthrose mit insuffizienter Durchblutung (Zaidemberg-SpanZaidemberg-Span).

  • Pseudarthrosen mit leichten deg. Veränderungen Radiokarpalgelenk: Zusätzlich zur Stabilisierung der Pseudarthrose Abtragung des Proc. styloideus radii. Denervierung des Handgelenks (Durchtrennung des Nn. interossei dorsalis und anterior am dorsalen, distalen Unterarm nach Berger; 9.2.7).

  • Pseudarthrosen mit schweren deg. Veränderungen: Interkarpale Arthrodese (s. o.) oder Resektion der gesamten prox. Handwurzelreihe (Proximal Row Carpectomie). Das Kapitatum artikuliert dann direkt mit dem lunären Teil der Radiusgelenkfläche. Selten komplette Handgelenkarthrodese notwendig.

  • Bei Revisionseingriffen, Humpback-Deformität (Flexionsdefomität Skaphoid) oder avaskulärem prox. Fragment ggf. freie Transplantation einer Femurkondyle zur Aufrichtung des Skaphoids oder zur Rekonstruktion des prox. Anteils des Skaphoids.

  • Risiken: Nichtheilung der Pseudarthrose.

Nachbehandlung
6 Wo. Ruhigstellung in UA-Gips mit Einschluss Grundgelenk Daumen, Grundgelenke der übrigen Finger frei, keine Belastung. Dann Röntgenkontrolle, ggf. Verlängerung der Ruhigstellung, im Verlauf CT bei fraglicher Konsolidierung.
Prognose
Je weiter prox. die Lokalisation der Pseudarthrose, desto schlechter die Ausheilungsrate. Bei persistierender Pseudarthrose mit Pat. nochmalige Revision oder mediokarpale Pseudarthrose/Proximal Row Carpectomie besprechen.

Skidaumen

Definition
Ruptur des ulnaren Seitenbands des Daumengrundgelenks. Bei Nichtbehandlung Gefahr der chron. Instabilität des MP-Gelenks, festes Zugreifen ist dann nicht mehr möglich.Skidaumen
Ätiologie
Typische Skiverletzungen: Daumen bleibt beim Sturz am Griff des Stocks oder in Schlaufe hängen und wird nach radial gedrückt oder direkter Sturz auf Daumen. Riss des Kollateral- und/oder akzessorischen Seitenbands entweder interligamentär, als basisnaher Abriss oder als knöcherner Ausriss meist distal. Dabei kann der prox. Bandrest auf Sehnenaponeurose des M. adductor pollicis schlagen (= Stener-Stener-LäsionLäsion), sodass eine Annäherung der Bandstümpfe verhindert wird und dadurch eine anatomische Ausheilung nicht möglich ist → chron. Instabilität.
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Druck-, Bewegungs- und Stressschmerz über MP-I-Gelenk ulnar. MP-I-Gelenk bes. ulnar geschwollen und aufklappbar, häufig Hämatomverfärbung bei frischen Verletzungen.

  • Aufklappbarkeitspüfung bei Flexion im Grundgelenk von ca. 30°. Wenn Aufklappbarkeit ≥ 30°, Verdacht auf Ruptur, bei fehlendem Anschlag Ruptur sehr wahrscheinlich. Immer Prüfung der Gegenseite zum Vergleich.

  • Bei älteren Verletzungen: Entweder chron. Reizzustand mit Rötung, Schwellung und Schmerzen und/oder ausgeprägte Instabilität.

  • Rö: Daumen Röntgen:Skidaumenp. a., seitl. und schräg zum Ausschluss einer Fraktur oder eines knöchernen Bandausrisses.

  • DD: Entzündungen, prim. Arthrose.

Therapie bei akuter Verletzung
Ind.: Entscheidung, ob kons. oder operative Ther. abhängig von Interposition der Adduktoraponeurose zwischen den Bandanteilen. Hierfür gibt es jedoch kein sicheres diagn. Merkmal (fraglich Sono). Im Mittel werden 30° Aufklappbarkeit als OP-Ind. angegeben, da dann eine Interposition angenommen wird. Disloziertes Fragment soll offen refixiert werden. Nahtmöglichkeiten innerhalb von 6 Wo. nach Unfall, bei nicht vernarbten Bandstümpfen evtl. auch später noch möglich.
Kons. Ther.: Ruhigstellung im Daumen-UA-Gips für 6 Wo., dann Mobilisation, ggf. Umstellung auf spezielle Orthese mit freier Handgelenksbeweglichkeit und Ruhigstellung nur im Daumengrundgelenk, nach weiteren 2 Wo. zunehmende Belastung.
Operative Ther.: 3 cm langer, leicht bogenförmiger Schnitt über MP-I-Gelenk ulnar. Cave: Dorsaler Nervenast. Präparation der Aponeurose (man erkennt hier das eingeschlagene Bandende). Durchtrennung der Aponeurose, da sonst der dist. Bandrest oder Bandansatz nicht dargestellt werden kann. Bei interligamentären Rissen: Exakte Adaptation und Naht des Kollateral- und evtl. akzessorischen Bands (tief und weit palmar!) → z. B. PDS 4–0. Bei dist. Ausrissen gute Refixation mit Mini-Anker. Große knöcherne Ausrisse können mit Schraube versorgt werden. Öffnung der Blutsperre und Blutstillung, Naht der Kapsel, der Adduktorsehne, Hautnaht, UA-Daumen-Schiene.
Therapie bei chronischer Instabilität
Bandplastik: Verschiedene Bandplastik:SkidaumenVerfahren, die häufig mit Bewegungsverlust einhergehen. Bandersatz mit z. B. der Palmaris-longus-Sehne, die prox. durch ein Bohrloch ulnar am MC-Kopf und distal transossär durch die Basis der Grundphalanx weit palmar gezogen wird. Bei Arthrose und chron. Schmerzen bzw. Fehlschlag der Bandplastik: Arthrodese, da Stabilität für Funktion des Daumens entscheidend ist, Beweglichkeit im Grundgelenk zweitrangig.
NB: Gipsschiene für 6 Wo., dann vorsichtige Mobilisation aus der Schiene, die noch zum Schutz vorübergehend getragen werden sollte.
Prognose
  • Bei Bandnaht bei exakter Adaptation sehr gut.

  • Bei Bandplastik evtl. Bewegungseinschränkung, fortbestehende Instabilität.

Syndaktylie

Definition
Fehlende komplette oder inkomplette Trennung zweier oder mehrerer Finger in unterschiedlich starkem Ausmaß gel. mit weiteren Fehlbildungen, z. B. Polydaktylie, Spalthand. Eine der häufigsten Fehlbildungsformen an der Hand. Häufigkeit: 1 : 2.000 Geburten, M : F = 2 : 1.Syndaktylie
Ätiologie
In der 6.–8. SSW bleibt die Trennung der Finger aus. In ca. 70 % sporadisches Auftreten, sonst autosomal-dominanter Erbgang. Dritte Zwischenfingerfalte bevorzugt betroffen.
Einteilung
  • Komplett: Bis zur Fingerspitze reichend.

  • Inkomplett: Nur teilweise überbrückend.

  • Weichteilig: Finger durch Weichteilbrücke vereint.

  • Ossär: Knöcherne Verbindung, meist nur des Endglieds.

  • Balanciert: Ungefähr gleichlange Finger betroffen, z. B. Mittel- und Ringfinger

  • Unbalanciert: Ungleichlange Finger betroffen, z. B. Daumen und Zeigefinger.

  • Komplex: Vergesellschaftet mit weiteren Anomalien, hierbei treten häufig auch komplizierte Veränderungen an Muskeln und Sehnen (z. B. dünne, fibröse Stränge), Gefäß-Nerven-Bahnen (z. B. weit dist. Teilung) sowie Knochen und Gelenken (z. B. Ankylose) auf. Daher genaue klin. Beschreibung und Dokumentation der Beweglichkeit der einzelnen Gelenke.

Klinik und Diagnostik
  • Kinder passen sich der Fehlbildung anfänglich gut an, später jedoch erhebliche Behinderung und psychischer Leidensdruck.

  • Evtl. weitere Zunahme der Behinderung durch Fehlwachstum der miteinander verbundenen Finger und damit zusätzliche Störung der Greiffunktion (unbalancierte Syndaktylie).

  • Rö: Beide Hände p. a. und schräg, evtl. Zielaufnahmen, um Anomalien besser darzustellen. Fotodokumentation beider Hände dorsal und palmar sowie mit gestreckten Fingern und Faustschluss.

Therapie
Ausschließlich operativ durch erfahrenen Operateur in kindlicher Handfehlbildung. Je schwerer die Fehlbildung, desto früher die operative Trennung (meist vor 2. Lj.).

Tendovaginitis de Quervain

Definition
Schmerzhafte Einengung und Stenose der im 1. Strecksehnenfach verlaufenden Sehnen (M. abductor pollicis longus [APL] und M. extensor pollicis brevis [EPB]). Häufig F im mittleren Alter oder jüngere F mit manueller Tätigkeit (Sekretärinnen) oder stillende Mütter betroffen, die ihr Kind auf dem Arm tragen (nach radial abgewinkelte Hand, Sehnen werden längere Zeit an den dist. Retinakulumrand gedrückt).Tendovaginitis:de Quervain
Ätiologie
Nicht geklärt. Vermutung: Durch übermäßige Beanspruchung oder Druck der Strecksehnen gegen den Rand des Retinakulums hervorgerufene strukturelle Veränderung mit Auftreibung der Sehnenfasern und Verdickung des Retinakulums.
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Belastungs- und plötzlich einschießende, bewegungsabhängige Schmerzen im 1. Strecksehnenfach im Bereich des Proc. styloideus radii, z. B. bei festem Halten und Zugreifen. Ausstrahlung in Daumen und nach prox. in UA.

  • DS. Mehr oder minder starke sicht- und tastbare Schwellung durch Reizerguss und Verdickung des Retinakulums, bei starker Ausprägung eingeschränkte Beweglichkeit des Daumens evtl. sogar mit Knarren verbunden = Tendovaginitis Tendovaginitis:crepitanscrepitans.

  • Finkelstein-Zeichen: Finkelstein-ZeichenBeugung des Handgelenks ulnarwärts, Daumen in Faust eingeschlossen → starke Schmerzen.

  • Rö: Meist unauffällig, gel. Verkalkungen im Retinakulum.

  • DD: Rhizarthrose, STT-Arthrose, rheumatische Veränderungen am dist. Radiusende.

Therapie
Konservative Therapie
  • Ruhigstellung des Daumens im Gipsverband oder mit Manschette meist nur anfänglich erfolgreich.

  • Lokale Infiltration von Glukokortikoide:TendovaginitisKortison in das 1. Strecksehnenfach. Besonders im Anfangsstadium Erfolg versprechend.

Operative Therapie
Ind.: Bei erfolgloser kons. Ther., starker Auftreibung und ausgeprägten Schmerzen. Sehnen werden durch die Spaltung des Retinakulums dekomprimiert.
OP-Technik: OA-Blutsperre. Lupenbrille. Quere, ca. 2 cm lange Inzision direkt über beiden Sehnen am Proc. styloideus radii. Stumpfe Präparation des Retinakulums unter Schonung der im Schnittbereich verlaufenden Radialisäste. 1. Strecksehnenfach am dist. Rand weit palmar mit einem Messer inzidieren und mit der Schere komplett nach prox. durchtrennen. Unbedingt Inspektion des Sehnenfachs der Sehne des M. extensor pollicis brevis → häufig akzessorisches Fach, hier ebenfalls Einengung der darin verlaufenden Sehne möglich. Dieses muss auch gespalten werden. Reposition von Sehnen und Retinakulum, Verband.
NB: Keine Schiene, rasche Mobilisation, Hand zunehmend belastbar.
KO: Wundheilungsstörung, Neurom bei Nervenverletzung. Narbige Verwachsungen des Nervs.
Prognose
Gut. „Rezidive“ ggf. durch übersehenes zusätzliches Strecksehnenfach verursacht.

Schnellender Finger bzw. Daumen

Definition
Plötzliches, teilweise schmerzhaftes Schnappen des Fingers bei Beugung und Streckung. Evtl. vollständige Beuge- oder Streckhemmung. Bei Kleinkindern Streckhemmung des Daumenendglieds = Pollex flexus Pollex flexus congenitusFinger:schnellenderDaumen:schnellendercongenitus.
Ätiologie
Durch Überlastung oder deg. Veränderung Anschwellen des Sehnengleitgewebes, dann knotige Verdickung der Sehne in Höhe des ersten Ringbands → Knoten kann nur mit Kraft durch den Ringbandkanal gezogen werden und führt zu einer Stenosierung am prox. Rand des Bands.
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Schmerzen bei Beugung und Streckung des Fingers in Höhe des MC-Kopfs, hier auch DS.

  • Plötzliches Schnappen des Fingers bei zunehmender Streckung im PIP oder IP-Gelenk des Daumens. Reiben und knotige Verdickung über MC-Kopf tastbar.

  • Symptomatik kann anfänglich noch wechselnd auftreten, gel. sind mehrere Finger betroffen. Bei Kleinkindern fixierte Beugestellung des Daumenendglieds (Vergleich mit Gegenseite).

  • Rö: Nur im Zweifelsfall, da klin. Bild typisch.

  • DD: Tenosynovialitis bei z. B. RA, Schnappen der Profundussehne im Chiasma tendineum, Strecksehnenluxation über MC-Kopf.

Therapie
Konservative Therapie
Vorsichtige Inj. eines Kortikoids an oder in die Beugesehnenscheide, dünnste Nadel etwas prox. des MC-Kopfs flach über der Sehne vorschieben. Finger bewegen lassen, wenn die Nadel sich bewegt, steckt sie in der Sehne. Dann Kanüle vorsichtig zurückziehen. Cave: Sehnenverletzung! Infiltration der Sehne vermeiden (Ruptur!).
Operative Therapie
Ind.: Bei erfolgloser kons. Behandlung oder Rezidiv.
OP-Technik: Leitungsanästhesie OP-Technik:schnellender Fingerdes N. medianus bzw. ulnaris bzw. radialis im Handgelenkbereich; Lupenbrille. Bei Kindern Maskennarkose. Blutleere (wird ca. 15 Min. ertragen).
  • Finger II–V: Entweder quere Inzision in prox. bzw. dist. Hohlhandfurche über der Sehne oder schräger Hautschnitt zwischen Grundgelenkfalte und Hohlhandfurche (bessere Darstellung, Schnitt darf aber Beugefalten nicht rechtwinklig überqueren). Stumpfe Präparation der Beugesehnen (cave: Parallel verlaufendes Gefäß-Nerven-Bündel radial und ulnar der Sehnenscheide). Vorsichtige Längsinzision des Ringbands A1 mit dem Messer und komplette Durchtrennung mit der Schere. Bei Synovialitis → Synovialektomie der Sehnen (mit Haken herausziehen). Anschließend testen, ob Finger frei bewegt werden kann.

  • Daumen: OP-Technik:schnellender DaumenQuere Inzision in Grundgelenkbeugefalte. Stumpfe Präparation der Sehnenscheide. Nervenäste laufen direkt neben der Sehne sehr oberflächlich, Verletzungsgefahr! Lupenbrille. Dann vollständige Durchtrennung des Ringbands.

  • Blutstillung, Hautnaht, Verband.

NB: Sofortige Mobilisation der Finger.
KO: Inkomplette Durchtrennung des Ringbands, Nervenverletzung.

Sehnenverletzungen

Beugesehnenverletzung
Definition
Glatte Schnittverletzung oder ausgedehnte Gewebszerreißung (z. B. Kreissäge) der oberflächlichen und/oder tiefen Beugesehne (Ausnahme: Am Daumen nur eine Sehne = M. flexor pollicis longus).Sehnenverletzung:HandHand:SehnenverletzungBeugesehnenverletzung:HandHand:Beugesehnenverletzung
Einteilung
Einteilung der Verletzungshöhe in 5 Zonen, wobei Zone 2 der kritischste Bereich ist (Abb. 9.24). Beugesehnen verlaufen in osteofibrösen Kanälen → Verwachsungsgefahr. Selten geschlossener Ausriss der Profundussehne am Endglied (Rö!). Bei Rheumatikern durch Tenosynovialitis Ruptur der Sehnen. Arrosion der FPL-Sehnen bei Rhizarthrose oder STT-Arthrose durch Osteophyten.
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Funktionsprüfung:Sehnenfunktion HandFunktionsprüfung: Gel. nur kleine Hautverletzung sichtbar → sorgfältige Funktionsprüfung der oberflächlichen und tiefen Sehne! Test bei Kindern schwierig → Beobachtung beim Spiel, Tenodese-Effekt überprüfen, natürliche Sehnenspannung im Vergleich zur gesunden Gegenseite überprüfen. Kräftiger Druck auf Muskelbauch führt zur Beugung im Endgelenk bei zumindest teilweiser intakter Sehne. Im Zweifelsfall Exploration der Sehnen im OP-Saal.

    • ProfundussehneProfundussehne: Endgelenk kann bei gestrecktem Finger und fixiertem Mittelgelenk aktiv nicht gebeugt werden.

    • SuperfizialissehneSuperfizialissehne: Mittelgelenk kann aktiv nicht gebeugt werden, wenn die benachbarten Finger in Streckstellung fixiert werden (Profundussehne wird ausgeschaltet). Bei nur teilweise eingerissener Sehne wird über ein Schwächegefühl und Schmerzen bei Beugung gegen Widerstand geklagt. DS über Sehnenscheide (→ Hämatom).

  • Nervenfunktion prüfen → evtl. Sensibilitätsstörung distal der Wunde.

  • DD: Bewegungseinschränkung, Nervenläsion, z. B. N. interosseus ant. (Kiloh-Nevin-Sy.) versorgt u. a. M. flexor pollicis longus und Mm. flexor digitorum profundus II + III → keine Beugung in Endgelenken der Finger I–III, gel. auch nur Beugedefizit des Daumenendglieds.

Operative Therapie
Kons. Ther. nicht möglich! Falls Verletzung nicht fachgerecht versorgt werden kann → desinfizierender, steriler Verband → handchirurgische Klinik (sog. aufgeschobene Versorgung).
OP-Technik: Axilläre Plexusanästhesie oder Vollnarkose, OA-OP-Technik:BeugesehnenverletzungBlutleere, Lupenbrille. Hautläsion zum zickzackförmigen Hautschnitt erweitern (nach Bruner), Gefäß-Nerven-Bündel darstellen und Verletzung ausschließen! Oft liegt der prox. Sehnenstumpf weit von der Verletzungsstelle entfernt. Präparation der Sehnenscheide, ohne diese weiter als nötig zu eröffnen. Durch Beugung des Fingers oder Handgelenk Versuch, den prox. Stumpf zu sichten. Dann Fixation mit sehr dünner Kanüle, die quer durch ein Ringband durch die Sehne gestochen wird. Nicht mit einer Klemme nach der Sehne „fischen“, ggf. Exploration der Sehne prox. am Grundglied oder in der Hohlhand durch zusätzlichen Hautschnitt. Haupt- oder Kernnaht mit resorbierbarem oder nicht resorbierbarem Nahtmaterial (z. B. PDS 4–0 oder Ethibond, 3–0 oder 4–0) nach Kirchmayr/Kessler. Wenn möglich, zusätzliche Kern-Naht (Four-Strand-Naht). Anschließend exakte Adaptierung der Ränder mit einer fortlaufenden Naht (z. B. PDS 5–0); dorsolateral beginnen. Anschließend Versorgung von Nerven- und Arterienverletzungen.
Kleinert-Gips (Abb. 9.25): Am Kleinert-Gips1. postop. Tag Beginn der Übungsbehandlung: dazu nach Verbandswechsel Anfertigung einer dorsalen Gips- oder Plastikschiene mit 20° Beugung im Hand- und 60–70° Beugung in den Grundgelenken. Mittel- und Endgelenke gestreckt. Anlegen einer Haltenaht am Fingernagel durch auf den Nagel aufgeklebte Öse; am Haltefaden wird ein Gummiband befestigt, das den Finger über eine Umlenkrolle oder einen Steg so nach palmar zieht, dass auch das Endgelenk gebeugt wird: Finger kann jetzt aktiv gestreckt werden und wird passiv wieder flektiert (Verkleben der Sehnen wird vermieden, die Naht entlastet). Darauf achten, dass End- und Mittelglied in der Schiene vollständig gestreckt werden können → später Streckdefizit! Nachtlagerungsschiene mit gebeugtem Grund- und gestrecktem Mittel- und Endgelenk. Ggf. frühfunktionelle aktive Beübung in Kleinert-Schiene ohne Zügelung bei Four-Strand-Naht (entscheidet Operateur!).
NB: Gute Aufklärung des Pat., regelmäßige Kontrolle durch Operateur. Zusätzlich Ergother. und KG: Unter KG-Kontrolle passive Beugung der Fingergelenke → aktives Halten der Beugestellung. Die dynamische Schiene wird nach 4 Wo. entfernt. Beugeübungen dann nur noch mit an einem Armband befestigtem Gummizügel für eine weitere Wo. Anschließend vorsichtig aktive Übungen ohne Belastung der Sehne (Belastung nach 8 Wo. postop. steigern).
Prognose
Behandlung gehört in die Hand eines erfahrenen Handchirurgen. Gute Ergebnisse dann möglich.
Strecksehnenabriss
Definition
Ausriss der Strecksehne (Abb. 9.26) an der Basis des Fingerendglieds evtl. mit Knochenfragment. Meist geschlossene Verletzung durch Schlag auf gestreckten Finger (z. B. Ballspiel, insbes. Basketball). Häufig Mittel- oder Ringfinger betroffen.Strecksehnenabriss:HandHand:Strecksehnenabriss
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Schmerzen dorsal über Endgelenk, Fingerendglied hängt, kann aktiv nicht gestreckt werden (Malletfinger). Passive Beweglichkeit frei.

  • Schwellung, Rötung, evtl. Hämatom.

  • Rö: Finger p. a. und seitl.: Bei großem knöchernem Ausriss der Sehne (Gelenkfraktur) kann das Endglied nach palmar subluxieren.

  • DD: Schwanenhalsdeformität z. B. bei RA, kann sich aber auch nach Strecksehnenläsion entwickeln (Klinik, Anamnese; 14.8.1).

Therapie
Kons. Ther.: Geschlossene Verletzung → gutes Resultat durch konsequente Ruhigstellung des Endglieds auf Stack-Stack-SchieneSchiene. Wegen Schwellung zunächst größere Schiene anpassen, später Wechsel auf kleinere. Schiene wird so fixiert, dass das Mittelgelenk frei bewegt werden kann. Pat. anhalten, den Finger. einmal tgl. zu säubern. Schiene vorsichtig entfernen, Finger feucht abwischen, pudern (z. B. Penaten®-Puder) und Schiene wieder anlegen → Hautmazeration. Dabei darf das Gelenk nicht gebeugt werden → Distraktion des Narbengewebes. Schiene muss konsequent Tag und Nacht 8 Wo. lang getragen werden, danach noch 4 Wo. nachts. Verzögerte Schienenbehandlung auch 4–6 Wo. nach dem Unfall noch sinnvoll.
Operative Ther.: Nur bei größerem, disloziertem knöchernen Ausriss und palmarer Subluxation Endglied (9.3.6). KO: Weiter Hammerfinger trotz konsequenter konservativer Behandlung → ggf. Dermatotenodese DIP-Gelenk mit temporärer Gelenkfixierung für 8 Wo.

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