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B978-3-437-22474-4.00019-5

10.1016/B978-3-437-22474-4.00019-5

978-3-437-22474-4

Mögliche psychosomatische Aspekte vertebraler (pseudoradikulärer und radikulärer) Schmerzsyndrom:vertebrale, psychosomatische AspekteRückenschmerzNackenschmerzKreuzschmerzKopfschmerzArmschmerzSchmerzsyndrome

Tab. 19.1
Schmerzbild Aspekt
Kopfschmerzen Zwanghafte Intellektualisierung, Ärger-/Affektverdrängung
Nackenschmerzen „Halsstarrige“ Behauptung, „hartnäckige“ Auflehnung
Armschmerzen Gehemmte Aggressivität, Wut oder Zorn
Rückenschmerzen Trauer, Verzweiflung, Hilflosigkeit und kompensatorisches „Haltung bewahren“
Kreuzschmerzen Überlastung, Depressionsabwehr, „sich zusammenreißen“, sexueller/aggressiver Beziehungskonflikt

Psychosomatische Aspekte in orthopädischer Diagnostik und Therapie

Matthias Franz

Marcus Schiltenwolf

  • 19.1

    Einführung, Diagnostik Matthias Franz und Marcus Schiltenwolf720

    • 19.1.1

      Allgemeines720

    • 19.1.2

      Bedeutung der Psychosomatik in der Orthopädie720

    • 19.1.3

      Psychodiagnostisches Erstgespräch723

    • 19.1.4

      Vertiefte biografische Anamnese725

    • 19.1.5

      Klinische Hinweise auf eine psychosomatische Störung726

  • 19.2

    Therapie Matthias Franz und Marcus Schiltenwolf728

  • 19.3

    Krankheitsbilder729

    • 19.3.1

      Mögliche Ursachen chronischer Schmerzen (anhaltende somatoforme Schmerzstörung) Matthias Franz und Marcus Schiltenwolf729

    • 19.3.2

      Lumbalgie, Dorsalgie, Zervikalgie Matthias Franz und Marcus Schiltenwolf730

    • 19.3.3

      Fibromyalgie Marcus Schiltenwolf und Matthias Franz734

    • 19.3.4

      HWS-Distorsion („Schleudertrauma“) Marcus Schiltenwolf und Matthias Franz736

    • 19.3.5

      Komplexes regionales Schmerzsyndrom I Matthias Franz und Marcus Schiltenwolf736

    • 19.3.6

      Dystonien Matthias Franz und Marcus Schiltenwolf738

    • 19.3.7

      Neurotisches Rentenbegehren Matthias Franz und Marcus Schiltenwolf739

Einführung, Diagnostik

Matthias Franz und Marcus Schiltenwolf

Allgemeines

Multidimensionale Diagnosestellung (somatisch und psychosozial) anstreben, unabdingbar insbes. bei chron. Schmerzbildern:
  • Psychosomatische Aspekte von Diagn. und Ther. erwägen bei unzureichender organischer Erklärung der Beschwerden und umfangreichen, wenig erfolgreichen Vorbehandlungen.

  • Nach Bewertung somatischer Krankheitsursachen psychosoziale Ursachen in ihrer Bedeutung beurteilen und im Ther.-Plan berücksichtigen: Hinweise auf aktuelle psychosoziale Belastungen, Beziehungskonflikte, kindliche Belastungsfaktoren?

  • Psychosomatische Komorbidität:psychosomatischeKomorbidität bei körperl. Symptomen in Betracht ziehen und erkennen → vermeidet Chronifizierungsprozesse und destruktives Krankheitsverhalten.

Bedeutung der Psychosomatik in der Orthopädie

Psychosomatik:Bedeutung

Keine zu frühe „Etikettierung“ orthop. Beschwerden als psychogen! Aber: Psychosomatische (Mit-)Verursachung frühzeitig (nach 4- bis spätestens 12-wöchiger Behandlungsresistenz) eruieren und damit unbefriedigende Ther.-Verläufe mit wiederholten diagn. Interventionen, ergebnislosen Abklärungen, schlechter Compliance, schlechter Arzt-Pat.-Beziehung, häufigen Arztwechseln und Chronifizierung vermeiden.

Leitsymptom Schmerz i. R. eines somatoformen Schmerzsyndroms
Ätiologie
Psychogenes Schmerzgeschehen
Beschwerdedauer > 6 Mon. verbunden mit Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit im Alltag und intensiver Einforderung medizinischer (Mehrfach-)Diagn. ohne Nachweis ausreichend erklärender somatischer Befunde, aber auch bei rez. Symptomatik und bei weiteren Schmerzorten und weiteren Körperbeschwerden (Kopfdruck, Herzstiche, Herzstolpern, Verstopfung und Durchfall, Ohrensausen) bei gleichzeitigem Krankheitserleben besteht der V. a. einen wesentlichen psychosomatischen Krankheitsanteil. Insbes. in der großen Gruppe der chron. Schmerzpat. immer auch psychosomatische Diagnose(n) anstreben!somatoformes SchmerzsyndromSchmerzsyndrom:somatoformesSchmerz:psychosomatischerSchmerz:psychogener
Lerntheoretische Aspekte
  • Erniedrigte Schmerz:lerntheoretische AspekteSchmerzschwelle (z. B. durch Lernen am Modell, Familienvorbilder, Schmerzverstärkung durch altruistische Lebenspartner).

  • Beeinträchtigte zentrale Schmerzkontrolle durch früh erlernte Hilflosigkeit (z. B. bei frühen Verlusterlebnissen und nach körperl. oder seelischen Traumatisierungen in der Kindheit) führen zu katastrophisierenden Ursachen- und fatalistischen Kontrollüberzeugungen des Pat.

  • Iatrogene Faktoren beachten dramatisierende und Angst erzeugende Befundübermittlung, ablehnende Einstellung durch verärgerte Ärzte, Begünstigung von chron. Analgetikagebrauch und fehlindizierten OPs (24.1).

Psychodynamische Aspekte
  • Schmerz als Schmerz:Psychodynamikselbstwertstabilisierende Abwehrleistung in schweren Krisensituationen (letzte Rückzugsmöglichkeit zur Stabilisierung des Selbstwertgefühls z. B. nach Kränkungen).

  • Schmerz als Äquivalent eines verinnerlichten Beziehungstraumas (Misshandlungen und Entwertungen während der Frühkindheit).

  • Schmerz als Affektäquivalent bei unverarbeiteter Angst, Trauer oder Wut.

  • Schmerz als Ausdruck von Selbstbestrafungstendenzen bei Schuldgefühlen oder Depression.

  • Schmerz als (appellativer) Beziehungsersatz (häufig nach Verlust wichtiger Bezugspersonen, verbunden mit Depressivität).

Klinik
Mögl. Begleitsymptome: Depressive Beschwerden (Freudlosigkeit, Grübeln und Niedergeschlagenheit), Funktionsstörungen (z. B. somatoforme Körperbeschwerden), störende Sinneswahrnehmungen (diffuser Schwindel, Ohrgeräusche), vegetative Symptomatik, sexuelle Funktions-, Schlafstörungen. Hohe Stressbelastung.
Orthopädische und psychosomatische Diagnosen
Orthopädische Diagnosen mit möglicher psychosomatischer Komponente (Auswahl)
  • Nacken- und Nacken-Arm-Schmerzen (Zervialgie, Zervikobrachialgie), Rücken- und Rücken-Bein-Schmerzen (Lumbalgie, Lumboischialgie), Kokzygodynie (10).

  • Chronische myofasziale und weit verbreitete Schmerzen (16.8.12).

  • CRPS (19.3.5).

  • Willkürliche Schulterluxation (9.1.17).

  • Postnukleotomiesyndrom und Schmerzen nach anderen OPs.

  • Gehäufte OPs (auch an verschiedenen Organsystemen) bei zweifelhafter Ind., ohne ausreichenden OP-Erfolg.

Wichtige psychosomatische Diagnosen in der Orthopädie
Anhaltend somatoforme somatoforme SchmerzstörungSchmerzstörung: Häufigste Schmerzstörung:anhaltend somatoformeund wichtigste Diagnose in der Orthopädie. Schmerzen in einer oder mehreren Regionen (Überschneidung mit/DD Fibromyalgiesyndrom) über mehr als 6 Mon. Vorwiegend durch psychosoziale Faktoren verursacht und aufrechterhalten; aus psychosomatischer Sicht häufig vorsprachliches Affektäquivalent bei kindheitstraumatischen Belastungen verbunden mit Unfähigkeit, zu entspannen, Dekompensation unter überhöhter Leistungsanforderung und bei sozialen Konflikten. Hiervon zu unterscheiden sind somatisch begründete Schmerzen (nozizeptiv, neuropathisch) mit dysfunktionaler Krankheitsbearbeitung oder psychischer Komorbidität (z. B. Angsterkrankung oder Depression).
Undifferenzierte Somatisierungsstörung:undifferenzierteSomatisierungsstörung: Schmerzen ohne ausreichende organische Erklärung sind nur ein Teil dieses durch emotionale Konflikte und psychosoziale Belastungen beeinflussten Beschwerdebilds. Zusätzlich weitere Körperbeschwerden: gastrointestinale, sexuelle und pseudoneuralgische Symptome. Symptomatik beginnt meist vor dem 30. Lj., besteht kontinuierlich seit mind. 6 Mon. und bestimmt intensiv Aufmerksamkeit und organzentriertes Hilfesuchverhalten des Pat.
Konversionsstörung: Pseudoneurol., Konversionsstörungorganisch nicht erklärbare Störungen, die motorischer und/oder sensibler/sensorischer Körperfunktionen. Wird heute als dissoziative Störung klassifiziert. Hintergrund: Unbewusste Ängste vor eigenen Triebimpulsen aufgrund konflikthafter oder traumatischer kindlicher (z. B. sexueller) Belastungen, Symptomauslösung durch Aktualisierung verdrängter Erinnerungen.
Hypochondrie: Pat. Hypochondriebeschäftigt sich bis hin zur wahnhaften Verarbeitung mit der Möglichkeit, entgegen wiederholter ärztlicher Einschätzung ernsthaft erkrankt zu sein. Aus psychodynamischer Sicht können in hypochondrischen „Objekten“ (z. B. „Tumor“, „Entzündung“ etc.) dem Bewusstsein unerträgliche traumatische Erfahrungen „abgekapselt“ abgewehrt, aber auch symbolisiert werden.
Körperdysmorphe Störung: Störung:körperdysmorpheÜbermäßige bis überwertige Beschäftigung mit einem lediglich subjektiv erlebten oder unangemessen verarbeiteten tatsächlichen Mangel der körperl. Erscheinung, häufig im Zusammenhang mit tief greifenden Selbstwertstörungen. Tendenz zu nichtindizierten wiederholten plastisch-chirurgischen Eingriffen ohne Effekt.
Depression (leicht, mittelgradig, schwer): Über Depressionmind. 2 Wo. andauernde Niedergeschlagenheit, Interesselosigkeit, Schlaflosigkeit, innere Unruhe oder Verlangsamung, Müdigkeit, Alibidinie, Gefühl der Wertlosigkeit oder (im Extremfall wahnhafte) Schuldgefühle, Konzentrationsmangel, wiederkehrende Gedanken an den Tod bis zu Suizidimpulsen.
Dysthymie: Konstante Dysthymieoder chron.-rez. Depressionen, besonders bei jüngeren Pat., mit Verlangsamung, Müdigkeit, Konzentrationsmangel, Gefühl der Wertlosigkeit, Niedergeschlagenheit oder Schuldgefühlen, Selbstzweifel bis hin zu Suizidimpulsen. Häufig durch belastende Ereignisse (Verluste, Zurückweisungen, Kränkungen) ausgelöst; entspricht in etwa dem Begriff der depressiven Neurose.
Posttraumatische Belastungsstörung: Tritt Belastungsstörung, posttraumatischeinnerhalb von 6 Mon. nach einem subjektiv extrem traumatisierenden Ereignis (z. B. Unfall mit schweren Verletzungen, Todesnähe, Todesangst, völliger Kontrollverlust mit existenzieller Hilflosigkeit) auf: Beeinträchtigende intrusive Erinnerungen, Albträume, dissoziative Flash-Backs bei triggernden Mikroanlässen verbunden mit sozialem Rückzug, Ängsten, Impulsivität und Depressivität.
Artifizielle Störung: Selbstschädigendes Störung:artifizielleVerhalten (z. B. Selbstverletzungen mit nicht heilenden Wunden, aktives Herbeiführen von Inf. oder tox. bedingten Störungen) mit Vortäuschung eines Krankheitsbilds und dringendem Ther.-Begehren; Selbstverursachung wird geleugnet, fast immer besteht eine Persönlichkeitsstörung.

Überschreitet die Schmerzdauer trotz Behandlung 4 Wo. → Erfassung psychosozialer Risikofaktoren. Bei Schmerzdauer > 12 Wo. weitergehende Diagn. psychosozialer Einflussfaktoren durch interdisziplinäre bzw. fachpsychosomatische Beurteilung.

Wichtige Begriffe der Psychosomatik
Psychodynamik: PsychodynamikZusammenwirken von unbewussten Triebwünschen und Affekten (z. B. Ängsten), Abwehrprozessen sowie kindlichen Entwicklungskonflikten/Traumata und resultierenden Beziehungsmustern, zur Erklärung aktueller psychischer/psychosomatischer Symptome, destruktiver Verhaltenstendenzen oder einer konflikthaften Krankheitsverarbeitung.
Übertragung: Wiederaufleben Übertragungunbewusster kindlicher Erwartungen, Erlebnis- und Verhaltensweisen des Pat., die die Arzt-Pat.-Beziehung z. B. durch heftige Affekte deprofessionalisieren können, wenn dies vom Arzt nicht rechtzeitig bemerkt wird. Ärger beim Arzt bei intensivem wiederholtem und entwertendem Drängen des Pat. auf Linderung von Schmerzen provoziert z. B. invasive Maßnahmen. Damit würde er erneut die Rolle einer traumatisierenden Bezugsperson aus der Kindheit des Pat. übernehmen (neg. Gegenübertragung wird ausagiert statt reflektiert).
Somatisierung: Unbewusst Somatisierungmotivierter Ausdruck unerträglicher Affekte unter Rückgriff auf (multiple) körperl. Beschwerden, häufig mit Ängsten und Depressivität einhergehend.
Aggravation: Demonstrative AggravationÜberbetonung bestehender Beschwerden; im Gegensatz zu somatoformen Störungen Motivation und Handlungsgestaltung nicht unbewusst, sondern bewusst (im Ggs. zur Simulation als bewusster Vortäuschung eines nicht bestehenden Krankheitsbilds, die meist nur in Extremsituationen – Krieg, Haft, Betrug – zu erwarten ist).
Prim. Krankheitsgewinn: Verdrängung Krankheitsgewinn:primärervon konflikthaften (Trieb- oder Beziehungs-)Wünschen ins Unbewusste. Ziel: Angstminderung und Teilbefriedigung der abgewehrten Wünsche durch das Symptom.
Sekundärer Krankheitsgewinn: Krankheitsgewinn:sekundärerNutzen, der aus bestehenden psychogenen Symptomen in Form sozialer Gratifikationen gezogen wird (Pat. wird z. B. gepflegt, geschont, berentet), ersatzweise Befriedigung kindlich-regressiver Wünsche.
Konversion: Komplexer Konversionpsychischer Vorgang, der der Entlastung von einem unbewussten seelischen (z. B. sexuellen oder aggressiven) Konflikt dient. Es resultieren Funktionsstörungen und Ausfälle von Willkürmotorik, Sensibilität, Sensorium oder Bewusstsein. Die realitätsgerechte Faktenwahrnehmung ist durch regressiv-kindliche Wahrnehmungs- und Erlebnisweisen im konflikthaften Bereich eingeschränkt. Symptomatik beginnt häufig akut. Sie kann sich spontan zurückbilden, geht jedoch nicht selten auch in chron. Verläufe über.

Keine Ind. zur OP bei Beschwerden aufgrund von somatoformen, Somatisierungs- und Konversionsstörungen!

Psychodiagnostisches Erstgespräch

Voraussetzungen
  • Ausmaß apparativer und invasiver Diagn. bei somatoform erkrankten Pat. immer begrenzen: Gefahr der iatrogenen Schädigung des Pat.PsychodiagnostikErstgespräch:psychodiagnostisches

  • !

    Beachtung psychosozialer Aspekte im diagn. Gespräch ist Aufgabe auch des Orthopäden.

  • Ziel: Aufbau eines Arbeitsbündnisses zwischen Arzt und Pat. Förderlich und notwendig sind:

    • Zeit (cave: Ungeduld, fehlende Bereitschaft zur Zuwendung, Zeitdruck).

    • Störungsfreie Gesprächssituation.

    • Empathie: Zunächst zuhörende, abwartend-ruhige, aber aufmerksame und identifikationsbereite innere Haltung des Arztes. Augenkontakt. Anteilnahme signalisieren. Eigene Körpersprache beachten.

Gesprächselemente
  • Fragen: Anfangs offene Fragen allgemeiner Art, später erst gezieltes Erfragen von Leitsymptomen: Nicht konfrontativ, eher wie beiläufig sich dem Pat. nähern.

  • Beziehungsebene: Nicht nur objektive Daten und Zusammenhänge erfassen, sondern auch auf emotionale Signale und szenische Botschaften des Pat. und die damit korrespondierenden eigenen Affekte achten (Was überträgt der Pat.? Was spüre ich als Arzt?). Dabei Pat. aber nicht unbeteiligt nur reden lassen, sondern mit einfühlendem Verständnis und zugewandter Aufmerksamkeit begleiten. Bloße technische Professionalität kann vom Kranken leicht zur Idealisierung des Helfers genutzt oder als Ausdruck von Gleichgültigkeit erlebt werden und dann Ohnmachtsgefühle hervorrufen, unter denen der psychosomatisch erkrankte Pat. sowieso schon leidet.

  • Zeitpunkt und Umstände der erstmaligen Symptommanifestation sowie auslösende Faktoren (situations- bzw. belastungsabhängig: „Wann besser? Wann schlechter?“), damalige Rahmensituation (konflikthafte Entwicklungen oder Kränkungen in Partnerschaft, Sexualität, Familie, Beruf?) gemeinsam erarbeiten.

  • Aktuelle Lebenssituation und Belastungen.

  • Biografische Entwicklung: Gab es schwierige Lebensphasen, die den Pat. nachhaltig beschädigt haben, welche Erinnerungen hat er an seine Kindheit (Misshandlung, Vernachlässigung, früher Verlust von Bezugspersonen?).

  • Krankheitsverständnis des Pat., Ther.-Vorstellungen und -motivation.

  • Ziel: Das Gespräch soll den Pat. in die Diagn. und Ther. einbeziehen: Ther. beginnt, wenn Pat. beginnt, über sich und seine Erkr. nachzudenken.

Interpretation
  • Pathogenetische Zusammenhänge bestehender Beschwerden erst in Richtung mögl. organischer Ursachen beurteilen, bevor psychosomatische Zusammenhänge gegenüber dem Pat. geäußert werden. Pat. dabei ernst nehmen und nicht das Krankheitsbild mit demonstrativer Kompetenz in den Pat. hinein diagnostizieren! Brücken anbieten zu einem auch psychosomatischen Ursachenverständnis.

  • Interaktives Erklärungsmodell: Sowohl taktlose Mitteilungen über fehlende organische Krankheit (cave: „Sie haben nichts!“) als auch organische Fehldeutung psychogener Beschwerden vermeiden. Stattdessen zunächst interaktives (Stress-Belastungs-)Erklärungsmodell (mit wechselseitiger Bedingtheit von somatischen und psychischen Einflüssen) anbieten. Anbahnung eines situationsbezogenen Symptomverständnisses.

  • Sozialmedizinische Implikationen der Erkr. (sek. Krankheitsgewinn, latentes oder offenes Rentenbegehren, Entschädigungsbegehren)?

  • Beziehungsgestaltung des Pat. auch in der Pat.-Arzt-Beziehung: Welche Wünsche und Bedürfnisse kann der Pat. sich möglicherweise nicht eingestehen? Kommen diese in der Symptomatik oder der Gestaltung der Arzt-Pat.-Beziehung implizit zum Ausdruck?

Tipps

  • Medizinisches Fachvokabular vermeiden: Wirkt distanzierend und dominierend, engt Pat. in seinen Mitteilungsmöglichkeiten ein. Da Körperbeschwerden – z. B. auch Funktionsstörungen innerer Organe – beim Orthopäden meist nicht angegeben werden, gezielt danach fragen.

  • Subjektiv leidvolle Beschwerden und (Lebens-)Geschichte des Pat. auch bei fehlenden organischen Befunden ernst nehmen!

  • Eigenverantwortlichkeit des Pat. stärken. Vorschnelle ärztliche (Selbst-)Beruhigungen untergraben sie eher. Wichtig: Frage nach dem eigenen Krankheitsverständnis des Pat.

  • Wertende Äußerungen oder autoritative „Experten“-Beurteilungen vermeiden, um neurotischen Abhängigkeitswünschen des Pat. nicht zu entsprechen.

  • Affektzentrierte Wahrnehmung des Gesprächsverlaufs, offene Fragen, Ansprechen mögl. aktueller Belastungen in Beruf, Familie, Freundeskreis.

  • Taktvolles, aber konkretes Ansprechen des Geschlechtslebens, keine Fremdwörter.

  • Eigene Gefühle aufmerksam registrieren und in Bezug auf Pat. reflektieren.

  • Keine zu frühe Aufklärung bzw. kränkende, apodiktische Konfrontation bzgl. Psychogenese (→ mögl. Befundverschlechterung, da Pat. sich nicht ernst genommen oder sich mit ängstigenden unverarbeiteten Konflikten konfrontiert fühlt).

  • Statt dessen Erläuterung des biopsychosozialen Stressmodells inklusive der hierdurch zentral veränderten Schmerzschwelle bei chron. somatoformer Schmerzstörung.

  • Risikoscreeninginstrumente nutzen: MPSQ, HKF-R 10 und RISC-R.

  • Hinzuziehung eines Psychosomatikers, den Pat. aber nicht „wegschicken“ („Sie bleiben mein Pat., wir sollten aber einen weiteren Experten hinzuziehen.“).

Vertiefte biografische Anamnese

  • Aufgabe des Facharztes für Psychosomatische Medizin bzw. ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten.Anamnese:vertiefte biografische

  • Anamnese: Vertiefte biografische Anamnese: Bewältigung wichtiger Entwicklungsschritte, Beziehung zu Eltern, Geschwistern; traumatische Kindheitserfahrungen, Sexualität und Partnerschaft; schulisch-berufl. Werdegang; Gestaltung des sozialen Umfelds; Arbeitsplatz.

  • Abgewehrte Triebimpulse: Beurteilung hinsichtlich abgewehrter Triebimpulse (neurotische = unbewusste kindliche Wiederholungen im Lebensarrangement, die destruktiv oder „unvernünftig“ wirken, Kindheitserinnerungen, unbewusst motivierte Fehlleistungen, wiederholt dysfunktionale Beziehungsgestaltung).

  • Unbewusste Pat.-Wünsche: Erfassung der unbewussten Wünsche des Pat. im aktuellen Übertragungsgeschehen; Beachtung der hierdurch im Untersucher induzierten Gegenübertragung als diagn. Hilfsmittel zur empathischen Erschließung des unbewussten Konflikts des Pat.

  • Primärkonflikt: Hypothesen zur infantilen Genese und aktuellen Bedeutung des unbewussten Primärkonflikts im Hinblick auf die aktuelle Auslösesituation (Reaktualisierung eines unverarbeiteten kindlichen Trieb-, Beziehungs-, Selbstwertkonflikts? Traumatisches Geschehen?), zur Psychodynamik und unbewussten Funktion/Bedeutung des neurotischen Bedingungsgefüges von Konflikt und Symptom, aktuelle symptomverstärkende Faktoren.

  • Ind. zur Psychother. ergibt sich zu diesem Zeitpunkt nur, wenn Pat. von Psychogenese überzeugt ist. Ansonsten sollten körper- und psychotherapeutische Angebote integriert werden (multimodale Schmerzther.).

Klinische Hinweise auf eine psychosomatische Störung

Erste Hinweise auf psychogene bzw. somatoforme Symptomatik
  • Störung:somatoformeStörung:psychosomatischeStörung:psychogeneWechselndeSomatoforme Störung(en):Hinweise Untersuchungsbefunde; psychovegetative Begleitsymptome (Schlafstörungen, Hyperhidrose, Dermografismus); Diskrepanz zwischen objektiven Befunden und subjektiven Angaben. Emotional getönte Symptomschilderung, szenische Ausgestaltung, Suggestibilität.

  • Lange Krankengeschichte mit mehrmonatiger und/oder wiederholter AU und Ther.-Resistenz, viele Behandlungsversuche, fehlende Wirksamkeit von Analgetika, medikamentöse Eskalation.

  • Fixierung des Pat. auf somatische Genese der Beschwerden, Tendenz zur Einforderung nichtindizierter invasiver Diagn./Ther.

  • Weitere psychische Beschwerden: Ängste, Zwänge, Niedergeschlagenheit, Antriebsmangel, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, innere Unruhe, Grübeln, Suizidgedanken.

  • Beschwerden in zeitlicher Beziehung zu Hintergrundkonflikten (z. B. Partnerschaft, Sexualität, Beruf, Versorgung).

  • Belastete Kindheitsentwicklung (Missbrauch, Gewalt, Ablehnung, Trennungen, Drogen).

  • Belastende aktuelle Lebenssituation.

  • Ther.-unabhängige schmerzfreie Intervalle.

  • Weitere funktionelle Störungen (Magen-Darm-, Herzbeschwerden).

  • Hohe Zahl früherer (erfolgloser) Untersuchungen, keine eindeutig pathol. strukturellen Veränderungen.

  • Wenig Hoffnung des Pat., selbst etwas für sich tun zu können; dafür unangemessene Erwartungen in Handlungen des Arztes.

Psychosomatische Aspekte der Schmerzanalyse
  • Schmerzschilderung: Vage, Schmerzanalyse:psychosomatischewechselnde und z. T. drastische Schmerzangaben und -schilderungen, demonstrative szenische Ausgestaltung der Beschwerden, emotionale und ausschweifende Symptombeschreibung, stark expressive Begleitmimik/-gestik.

  • Auftauchen aversiver Affekte (Ärger, Langeweile, Hilflosigkeit) beim Arzt; bei Bestehen somatogener Beschwerden eher Besorgtheit und ruhige Aufmerksamkeit.

  • Schmerzlokalisation: Inkonstant; Panalgesie (DD: Z. B. Osteomalazie! 15.1.2).

  • Schmerzveränderung:

    • Kurzfristiges Verschwinden der Schmerzen bei Ablenkung und suggestiven Maßnahmen, sonst durchgehend mit gleicher Intensität (erlaubt keinen Rückschluss auf Simulation).

    • Unverändertes Fortbestehen der Schmerzen trotz intensiver medikamentöser (Analgetika) und physik. Maßnahmen. Cave: Iatrogene Induktion einer Opiatabhängigkeit.

    • Schmerzen sprechen an auf ther. Dialog, Antidepressiva, Psychother., autogenes Training.

    • Schmerzverstärkung nach invasiven Maßnahmen.

  • Krankheitstheorie des Pat.: Organisch, jegliche psychische Komponente wird zunächst abgewehrt.

Differenzierte neurologische Untersuchung bei motorischen „Ausfällen“
  • Keine Spastik oder Pyramidenbahnzeichen, meist normale MER.

  • Neurol. inkonsistente Symptome, anatomisch und physiol. nicht ableitbare Lähmungsmuster.

  • Bei Ablenkung synergistische Innervation angeblich gelähmter Muskeln.

  • Simultane Kontraktion von Agonisten und (angeblich gelähmten) Antagonisten.

  • Bei Korrekturversuchen und Kraftprüfung der betroffenen Extremität übertrieben angestrengte demonstrative Bewegung nicht betroffener Muskelgruppen, ausdruckvolle Begleitmimik und -gestik.

  • Keine muskulären Atrophien.

  • Widerstand gegen passive Bewegungsprüfung.

  • Aufhebung der Lähmung im Schlaf, bei Routinetätigkeiten oder in als gefährlich empfundenen Situationen.

Tests und Hinweise bei scheinbarer neurologischer Symptomatik (Scheinmanöver)
Beinlähmung
  • Hoover-Test: ScheinmanöverHoover-TestBeinlähmung:scheinbareBeim Anheben des nicht betroffenen Beins von der Untersuchungsliege plötzliche Abstützreaktion des „gelähmten“ Beins auf der Unterlage (Hand des Untersuchers unter der Ferse des betroffenen Beins).

  • Synchrone Adduktorenkontraktion bds. bei Abspreizung des nicht betroffenen Beins durch den Untersucher gegen die Kraft des liegenden Pat.

  • Bei Paraplegie intakte Sphinkteren und Blasen-Mastdarm-Funktion.

  • Bizarre Gangstörungen.

  • Abstützmanöver: Falls ein gestützter Pat. zu fallen droht, fällt er fast immer auf die Seite, auf der sich die Hilfsperson befindet.

Armlähmung
  • Armfalltest: Der Armlähmung:scheinbareArmfalltestvom Untersucher hochgehaltene „gelähmte“ Arm des liegenden Pat. bleibt nach plötzlichem Loslassen kurz in der Luft „hängen“, bevor er seitl. (fast nie ins Gesicht) nach vorn (selten nach hinten) fällt.

  • Intakte synergistische Funktionen: Z. B. Dorsalextension des Handrückens bei Faustschluss trotz angegebener Extensorenlähmung (DD: Zentrale, distale Armlähmung, MER).

Sensibilität
  • Wechselnde Sensibilitätsstörung:scheinbareBefunde in Ausdehnung, Intensität und betroffenen Anteilen der Extremität.

  • Kein radikuläres oder peripheres Verteilungsmuster, keine trophischen Störungen.

  • Verlust aller sensiblen Qualitäten – im Gegensatz zur PNP – an markanten Grenzen orientiert (z. B. an Hautfalten statt anatomisches Verteilungsmuster).

  • Unauffällige Koordinationsleistungen (Finger-Nasen-Versuch, Knie-Hacken-Versuch).

  • Widersprüchliche Angaben bei paradoxer Befragung („Bitte sagen Sie, wenn Sie nichts spüren!“ → Quittierung [„Nein!“] eines angeblich „nicht gefühlten“ Berührungsreizes bei geschlossenen Augen des Pat.).

Ischiasdehnungsschmerz
  • Prüfung Ischiasdehnungsschmerzdes Lasègue-Zeichens in Rückenlage: Lasègue pos., wenn Pat. beim Anheben des gestreckten Beins starke Schmerzen äußert.

  • Überprüfung im Langsitz: Kann Pat. bei gestreckten Knien seine Fußrücken berühren oder sitzend das schmerzhafte Bein strecken: Hinweis auf funktionelle Symptomatik.

Scheinmanöver sind sowohl bei somatoformen Störungen als auch bei Aggravation und Simulation positiv, sie indizieren nur die fehlende organische Erklärbarkeit der Beschwerden.

Therapie

Matthias Franz und Marcus Therapie:psychosomatische Störungenpsychosomatische Störungen:TherapieSchiltenwolf

Behandlung psychosomatischer insbes. somatoformer Krankheitsbilder

Wesentlich ist ein integriertes, multidimensional abgestimmtes psychosomatisches Ther.-Konzept aus psycho-, physio-, ergo-, sozial- und pharmakother. Behandlungsangeboten.

Zentrale Ziele: Verhinderung von Chronifizierung, Selbstschädigung, iatrogener Schädigung (wiederholte invasive Diagn. oder Ther.-Maßnahmen), Modifikation des (biomechanischen) Krankheitsverständnisses des Pat. hin zu einem biopsychosozialen Modell, Eröffnung von Bewältigungsmöglichkeiten, Besserung der Lebensqualität durch Steigerung der Selbstwirksamkeit, ggf. Motivation und Überweisung zu einem Facharzt für Psychosomatische Medizin bzw. zur Fachpsychother.

  • Pat. sollte erfahren, dass er nicht (wieder einmal) abgeschoben oder „als Simulant entlarvt“, sondern mit seinen Beschwerden ernst genommen wird: Arbeitsbündnis.

  • Symptomatische Ther.: z. B. zeitlich begrenzt peripher wirksame Schmerzmittel und Muskelrelaxanzien (16.5), Antidepressiva (cave: Opioide, Neuroleptika, Anxiolytika, Hypnotika/Tranquilizer; falls Opioide eingenommen werden, Pat. zur Entwöhnung motivieren), Physiother. und eigenverantwortliche körperl. Aktivierung.

  • Vermeidung invasiver diagn. Maßnahmen bei somatoformen Beschwerden.

  • Leitthema: „Aktiv bewältigen statt reparieren lassen.“ Die Multidisziplinarität steht unter einem gemeinsamen Konzept (z. B. Überwindung von Angst vor Bewegung und Angst vor Schmerzen).

  • Prim. Ziele Überwindung der Hilflosigkeit durch Erhöhung der Selbstwirksamkeit (Pat. lernt, dass sein eigenes Handeln etwas verändert), Entwicklung von Handlungsplänen und erst zuletzt Schmerzlinderung.

  • Multimodale (Schmerz-)Ther. soweit ambulante Maßnahmen zu keiner Befundbesserung führen. Hier sind ärztliche, körper- und psychother. Module gleichrangig unter einem Störungskonzept integrativ kombiniert. Nach einem solchen Ther.-Programm sind die Pat. meist in der Lage, eigenverantwortlich körperl. aktiv zu bleiben, bedürfen aber u. U. weiterer ambulanter Psychother.

  • PsychotherapiePsychother.-Verfahren:

    • Abhängig von Diagnose, Schwere der Erkr. und Progn.

    • Entspannende Verfahren: Autogenes Training, progressive Muskelrelaxation, Biofeedback.

    • Supportive Verfahren: Symptomzentrierte Stärkung der Selbsthilfemöglichkeiten des Pat.

    • Verhaltensther.

    • Rekonditionierende Physiother. (nach einem verhaltensther. Konzept).

    • Körperzentriert-nonverbale Verfahren: z. B. konzentrative Bewegungsther., Tanzther., Musikther.

    • Systemisch-interaktionelle Verfahren: Paar-/Familienther.

    • Tiefenpsychologische Verfahren: Psychoanalytische Einzel- bzw. modifizierte psychodynamische/interaktionelle Gruppenther.

Die Differenzialind. sollte von einem psychosomatisch erfahrenden Orthopäden oder einem Arzt für Psychosomatische Medizin gestellt werden. Operative Verfahren sind kontraindiziert, solange die somatoforme Befundpräsentation besteht.

Krankheitsbilder

Mögliche Ursachen chronischer Schmerzen (anhaltende somatoforme Schmerzstörung)

Matthias Franz und Marcus Schiltenwolf Schmerz:somatoformer Schmerz:chronischer somatoforme Schmerzstörung
Ätiologie
Nachgewiesene Bedeutung psychosomatischer Ursachen (z. B. Kindheitsbelastungen, unverarbeitete emotionale Konflikte, Entwicklungstraumata mit resultierender maladaptiver Stressverarbeitung) bei chron.-rez. und chron. Schmerzen (> 6 Mon.) des Stütz- und Bewegungsapparats. Bei bis zu 70 % der chron. Schmerzpat. sind psychosomatische Faktoren kausal bedeutsam, wenn auch – aufgrund der somatopsychischen Koppelung – nicht ausschließlich, sondern in Verbindung mit körperlichen.
Schmerzverarbeitung
Schmerzausprägung Schmerzverarbeitungist bei chron. Schmerzen des Stütz- und Bewegungsapparats weniger durch den nozizeptiven Reiz als durch die zentrale Schmerzverarbeitung und seelische Konflikte bestimmt. Durch neuroplastische Veränderungen werden sowohl periphere als auch zentrale Strukturen sensibilisiert (Hyperalgesie) und hormonelle Regelkreisläufe gestört (z. B. Hypothalamus-Hypophysen-NNR-Achse, Kortisolausschüttung).
Chronifizierung
Zunehmender Verlust von Körperfunktionen, Hilflosigkeit gegenüber den Beschwerden, Depressivität und sozialer Rückzug charakterisieren den Verlauf. Derart chronifiziert, ist die somatoforme Schmerzstörung gegenüber akuten Schmerzzuständen ein eigenständiges Krankheitsbild mit spezifischer biopsychosozialer Pathogenese, verhaltensbezogene, affektive und psychodynamische Aspekte sind bedeutsam:
  • Verhaltensbezogene Faktoren (Coping- oder Bewältigungsmechanismen):

    • Ängstliches Vermeiden körperl. Aktivität.

    • Aktivistische Durchhaltestrategie mit der Gefahr depressiver Erschöpfung.

  • Affektive Störungen: Bei somatoformen Schmerzstörungen sehr häufig depressive Verstimmungen (ca. ¼ aller chron. Schmerzpat. erfüllt Kriterien einer „Major-Depression“).

  • Psychodynamisch wirksame Faktoren:

    • Ablehnung, Misshandlungs-/Missbrauchs- und Trennungserfahrungen in Kindheit und Jugend, verbunden mit latent persistierender Hilflosigkeit und Ohnmachtsgefühlen.

    • Unsicherer Bindungsstil: Hoher Leistungsanspruch und Geltungsbedürfnis (Bindung vermeidend) oder appellative Hilflosigkeit (anklammenrde Bindung).

    • Anhaltende Trauer- bzw. Verlustreaktion (z. B. bei uneingestanden konflikthaft-zwiespältiger Beziehung zum verstorbenen Partner), häufig mit Depressivität und Ängsten.

    • Selbstbestrafungswünsche und Selbstschädigung, hierdurch erstrebte Entlastung von unbewussten Schuldgefühlen aufgrund gehemmter aggressiver Impulse oder psychotraumatisch bedingter schwerer Selbstwertstörung (Unerwünschtheit, „Daseinsschuld“).

    • Konflikte mit Bezugspersonen, Konflikte am Arbeitsplatz.

    • Schmerzmodelle („Vorbilder“) in der Verwandtschaft, Schmerz als kommunikatives Signal zur Rekrutierung von Versorgung und Unterstützung.

Lumbalgie, Dorsalgie, Zervikalgie

Matthias Franz und Marcus Schiltenwolf Lumbalgie Dorsalgie Zervikalgie
Ätiologie
10.1, 10.2.
Bedeutung der Psychosomatik
  • Der Umgang mit chron. schmerzhafte muskuläre Funktionsstörungen sind durch psychosomatische Regulationsstörungen besser zu erklären als durch biomechanische Ursachen oder morphologische Befunde.

  • Akute Schmerzbilder (bis 4 Wo.) müssen ätiol. von chron.-rez. bzw. chron. Schmerzen abgegrenzt werden.

    • Akute Schmerzen: Häufig nach akutem mechanischen Ereignis mit Über- oder Fehlbelastung von Wirbelgelenken, dem hinteren Längsband und reflektorischer Anspannung der Segmentmuskulatur, z. B. belastungsabhängige Facettenblockade eines Wirbelsegments mit konsekutivem Muskelhartspann, Schmerzen und Schonhaltung: Lumbago. Gute Spontanheilung: Ca. 90 % akuter Rückenschmerzen heilen innerhalb von 4–6 Wo., egal welche Ther. appliziert wird.

    • Chron. und chron. rez. Schmerzen: Durch chron. Missverhältnis zwischen muskulärer Leistungsfähigkeit und Anspannung bzw. Entspannungsfähigkeit charakterisiert. Pat. erlebt seine chron. Überforderung und Enttäuschung über sich und seinen Körper. Es fehlt ihm aber das Verstehen für sein Verhalten und seine Motivation.

  • Deg. Veränderungen (Spondylose, Spondylarthrose, Chondrose) erklären WS-Sy. nicht ausreichend: Häufige Konstellation von schweren zervikalen oder lumbalen Schmerzen auch bei fehlenden röntgenologischen Veränderungen bzw. einer völligen Beschwerdefreiheit bei massiven röntgenologischen Befunden.

  • Auch bei überdauernden radikulären Schmerzbildern sind psychosoziale Belastungen der Pat. häufig mit auslösend.

Lumbale Bandscheibensyndrome

Bandscheibenvorfälle sind nur zur Erklärung akuter und subakuter radikulärer Schmerzen geeignet. Nur in seltenen Ausnahmen Ind. zur raschen OP (z. B. Konus-Kauda-Symptomatik deutliche motorische Ausfälle); fast immer zunächst kons. Ther. (zumindest über 4 Wo.); im Zweifelsfall keine OP! Auch bei guter Befunderklärung radikulärer Schmerzen durch einen Bandscheibenvorfall gleichen sich operative und nichtoperative Behandlungsergebnisse innerhalb eines Jahres an.

Psychodynamik
Chron. Lumbalgie, Dorsalgie oder Zervikalgie liegen häufig psychische Konflikte zugrunde (Tab. 19.1).
  • RückenschmerzRückenschmerz:Konversionssyndrom als Konversionssymptom:

    • Kann hinweisen auf einen Trieb-Abwehr-Konflikt (Konversion 19.1.1) z. B. im Rahmen eines Partnerkonflikts.

    • Ein gehemmter – weil als gefährlich fantasierter – aggressiver oder expansiver Impuls kann als psychogener Auslöser insbes. auch für Spannungskopfschmerzen, Nackenschmerzen sowie bei pseudoradikulären Nacken-Arm-Schmerzen vorliegen. In derartigen Fällen bleiben unannehmbar erscheinende Affekte wie Wut (z. B. über kränkende „Nackenschläge“) und Ärger („Halsstarrigkeit“) unbewusst und werden in eine hypertone Muskelspannung umgesetzt.

  • DepressionsabwehrDepressionsabwehr:

    • Durchhaltementalität: DurchhaltementalitätRückenschmerzen vor dem Hintergrund einer ausgeprägten Durchhaltementalität oder bei pseudoaltruistischer Selbstaufopferung (häufig verbunden mit der latenten Erwartung, selbst versorgt zu werden und übergroßer Leistungshaltung). Pat. können nur schwer ein Stück ihrer Autonomie aufgeben, da sie unter diesen Umständen sehr schnell in depressionsnahe Gefühle und Hilflosigkeitsängste geraten würden. Nach z. T. jahrelanger Überforderung (alles … „kein Problem“) werden die Schmerzen zur organisch-symptomatischen Endstrecke nicht bewusster regressiver Wünsche nach prim. Versorgung vor dem Hintergrund einer Depressionsabwehr („ich bin am Ende“).

    • AktivismusAktivismus versus abgewehrte Abhängigkeitswünsche: Es besteht einerseits unbewusst der große Wunsch nach, andererseits aber auch große Angst vor passiver Abhängigkeit, die aufgrund früherer kindheitlicher Negativerfahrungen mit Abhängigkeit eher als hilfloses Ausgeliefertsein erlebt wird. Die dann „organisch legitimierte“ Abhängigkeit wird aber letztlich doch durch das Symptom erreicht, und es kann zu einem erheblichen Krankheitsgewinn bis hin zum (progn. ungünstigen) Berentungswunsch kommen.

  • Depression: Depressive Erkr. (19.1.2) wie auch chron. Schmerzstörungen haben Auswirkungen auf neuroendokrinologische Regelkreise (insbes. auf die Produktion von CRF). Durch Störung hormoneller Feedback-Mechanismen werden depressive Pat. „schmerzgeneigt“, die körpereigene zentrale, deszendierende Schmerzkontrolle versagt.

Zusammenfassung
Unterschiedliche innerpsychische (auf die Kindheitsentwicklung zu beziehende) Konflikte (Selbstwert, Sexualität, Versorgung, Beziehungskonflikte, ängstigende Affekte/Impulse), frühkindliche Traumatisierungen, Depressivität und Ängste begünstigen die Chronifizierung von WS-Schmerzen sowohl durch dauerhafte Störung der muskulären Leistungsfähigkeit als auch durch Veränderung neuroendokrinologischer Regelkreise und der Schmerzschwelle.

Unterscheide reaktive depressive Verstimmungen als Folge schwerer, organisch erklärbarer Schmerzen.

Diagnostik

Fehlende Beachtung einer zugrunde liegenden Beziehungsstörung des Pat.

Folge kann ein rein somatisch ausgerichtetes, letztlich untherapeutisches Symptommanagement sein, das vorwiegend auf Versorgung durch medizinische Leistungen zielt, gefolgt von Schmerz- bzw. Beruhigungsmittelabusus, Provokation zunehmend invasiver Diagn. und Interventionen sowie Chronifizierung bis hin zur Berentung.

Somatische Abklärung
Neurol. Konsil, Rö, CT, MRT, EMG, somatosensible evozierte Potenziale, motorisch evozierte Potenziale sind abzustufende diagn. Schritte in Ergänzungen der klinisch-orthop. Befunderhebung. Diagnosestellung jedoch multidimensional – also unter Einschluss der zentralen Schmerzverarbeitung.
Bildgebende Verfahren: Bei akutem Kreuzschmerz nach klin. Ausschluss somatischer Ursachen durch Anamnese und körperl. Untersuchung zunächst Verzicht auf bildgebende Untersuchung. Bei anamnestisch und klin. Hinweisen auf Trauma, Raumforderung, Infektion, neue neurol. Defizite bildgebende Untersuchung entsprechend dem klin. Verdacht. Bei 6-wöchiger Ther.-Resistenz ausgeprägter Schmerzen oder deren Progression: einmalige bildgebende Diagnostik. Chron. Kreuzschmerz (> 12 Wo.) trotz Ther.: Nach Ausschluss psychosozialer Chronifizierungsfaktoren einmalige bildgebende Diagn.
Folgende Fragen erlauben mögl. Rückschluss auf psychosomatische Komorbidität bei chron. Schmerzen:
  • In welcher Situation genau traten die Beschwerden erstmalig auf (familiäres oder berufl. Konfliktfeld)?

  • In welchen Situationen oder mit welchen Menschen bestehen aufgrund der Krankheitssymptome Spannungen oder Schwierigkeiten bzw. haben sich diese gelöst (hierdurch evtl. Hinweis auf eigentlich auslösende konflikthafte Bedingungen/Beziehungen)?

Konsile: Aufgabe des psychosomatischen Konsils:
  • Identifikation auslösender Konfliktsituationen und Herausarbeiten eines situationsbezogenen Konflikts mit dem Pat. (z. B. Partnerkonflikt).

  • Erarbeitung des unbewussten psychodynamischen Bedingungsgefüges der Symptomatik (Triebwunsch-Abwehr-Konstellation, beschädigtes Selbstwertgefühl, ängstigendes Erleben von eigenen Affekten und Beziehungen zu anderen, Kindheitsbelastungen etc.).

  • Empfehlung einer Psychother., Motivierung des Pat., Unterstützung bei Ther.-Platzfindung.

  • Rückmeldung an Orthopäden oder Behandlungsteam über die psychosoziale Konfliktkonstellation oder traumatische Belastungen des Pat. und Empfehlungen für konkreten Umgang mit ihm (Vermeidung iatrogener Schädigungen oder erneuter Complianceprobleme/Beziehungskonflikte).

(Schmerz-)Therapie
Schmerz:Therapie

Primärer und sekundärer Krankheitsgewinn

KrankheitsgewinnUnbewusst „weiß“ auch der körperbezogen klagende Pat. von der Psychogenese seiner Beschwerden, kann aber das Symptom wegen des prim. und sekundären Krankheitsgewinns oder seiner beeinträchtigten Affektwahrnehmung so lange nicht ohne Weiteres aufgeben, bis der zugrunde liegende Konflikt oder eine (kindheitliche) überfordernde Belastung ausreichend erkannt und bearbeitet ist.

Therapieplanung
Multimodales Ther.-Konzept: Schmerztherapie:multimodales KonzeptZiel ist die gesteigerte Selbstwirksamkeit. Integration aktiver körperbezogener (Physio-, Ergother.) und psychother. Elemente (supportiv, psychosomatische Grundversorgung, Entspannungsther., nonverbale Verfahren, fokale Psychother. u. a. spezifischere Verfahren 19.2). Medikamentöse Ther. ist untergeordnet bzw. Schmerzmedikamente sollen entwöhnt werden. Auf passive und interventionelle Ther. wird verzichtet.
Mögliche Schwierigkeiten
Bedeutung der Psychogenese: Das subjektive, vom Pat. oft „biomechanisch“ verstandene Symptomerleben im Zusammenhang mit körperbezogenen Belastungen und Irritationen ist meist so evident für den Pat. (wie auch oft für den Arzt), dass die einfache Konfrontation des Pat. zur Abwehr des Pat. führt.
Angst vor Hilfe: Ther. kann sich schwierig gestalten, da viele Schmerzpat. drastische oder invasive Maßnahmen fordern und gleichzeitig entwerten. Die muskuläre Abwehr eigener Affekte, Ohnmachtsgefühle und Depressivität findet ihren Ausdruck in dramatischen Appellen nach ther. Interventionen einerseits, andererseits entziehen sich viele Pat. auch sofort wieder einer weiteren ther. Einflussnahme (bei vermeidender Bindung: „Es geht schon wieder“, „Das ist alles nicht so schlimm“). Gleichzeitig besteht die Neigung, die Ohnmacht auf den Behandler/das Ther.-Team zu übertragen, um zu demonstrieren, dass gegen die Schmerzen „nichts hilft“. Die Ther. kann dann zum Kampfplatz zwischen Wunsch nach Änderung und Angst vor Aufdeckung oder vor der für die Hilfe notwendigen, aber als bedrohlich erlebten Abhängigkeit („Angst vor Hilfe“) werden. Hierbei können kindliche traumatische Beziehungserfahrungen des Pat., verbunden mit außerordentlich heftigen Affekten (dann auch im Behandlungsteam) mobilisiert werden. In derartigen Situationen ist eine Möglichkeit zur Teamsupervision hilfreich, um das Arbeitsbündnis und die Mitarbeit des Pat. wieder zu festigen.
Therapieaufbau
Gruppenther. überwiegt, Einzelther. ist additiv. Zunehmende Selbstwirksamkeit des Pat. Ziele: Körperl. Aktivierung und Steigerung der Funktionskapazität, Überwindung von Bewegungsängsten, verbesserter Umgang mit dem Leitsymptom Schmerz, gesteigertes Kompetenzerleben und evtl. verbessertes Empfinden der WW zwischen Affekten und Schmerz. In längerfristigen psychother. Behandlungen kann eine emotional vertiefte Einsicht des Pat. in die lebensgeschichtlichen Wurzeln und die Bedeutung seines Leidens („Trauer/Wut statt Schmerz“) und darauf basierend die Eröffnung neuer Optionen im Erleben und Verhalten erreicht werden. Auf passive Maßnahmen verzichten, Pat. soll lernen, Entspannung und Ruhe selbst herstellen zu können. Medikamente sukzessive reduzieren und ausschleichen. Nichtopioide Analgetika nur für kurze Zeit, nach festem Schema und nach ausführlicher Medikamentenanamnese. Antidepressiva meist nicht wirksamer als Psychother. Keine Opioide, kein Einsatz von Gabapentin, Pregabalin, Carbamazepin, Phytotherapeutika, von perkutan oder parenteral angewendeten Schmerzmitteln, Glukokortikoiden und Mischinfusionen.

Fibromyalgie

Marcus Schiltenwolf und Matthias Franz Fibromyalgie
Definition
Syn.: (historisch) Generalisierte TendomyopathieTendomyopathie:generalisierte, generalisierter WeichteilrheumatismusWeichteilrheumatismus:generalisierter. Multilokuläre chron. weitverbreitete muskuloskelettale Schmerzen ohne myofasziale Pathologie, Müdigkeit bei nicht erholsamem Schlaf. Phänomenologische Diagnose. Keine nosologische Einheit, sondern Schmerzbild, das Überlappung mit somatoformen Störungen und Depressivität aufweist, aber nicht mit diesen Störungsbildern gleichgesetzt werden kann. (Während bei den somatoformen Störungen die Psychogenese explizit bedeutsam für Klinik, Diagnose und Ther. ist, wird bei der Fibromyalgie die depressive Stimmungsstörung nur als Begleitsymptom genannt. Allerdings korrelieren die Auswirkungen auf die Lebensqualität mit der Schwere der psychischen Komorbidität.) Überwiegend F betroffen. Prävalenz: 2 % der Bevölkerung.

Bei der Fibromyalgie handelt es sich um ein funktionell somatisches Syndrom: Weder ausschließlich psychother. noch ausschließlich körperbezogene Zugänge sind hilfreich.

Ätiologie
Unklar, Hinweise auf Verstärkung extero-, proprio- und enterozeptiver Afferenzen mit inadäquater, übermäßiger kognitiver und affektiver Verarbeitung (multiple Überempfindlichkeit durch Dysfunktion der zentralen Reizverarbeitung). Erhöhte Rate körperl. und seelischer Missbrauchserfahrungen in der Biografie.
Klinik
  • Generalisierte Schmerzen: „Alles tut weh.“ Schmerzen im Bereich von Rumpf und Extremitäten.

  • Vegetative Symptome: Chron. Müdigkeit bei gleichzeitigen Schlafstörungen:FibromyalgieSchlafstörungen, verminderte Belastbarkeit, psychovegetative Störungen.

  • Psychosoziale Belastungen: Komorbidität mit Depressionen und Ängsten, Kontaktstörungen (Familie, Arbeitsplatz), dysfunktionale Beziehungen mit Krankheitsgewinn oder bestrafendem Partnerverhalten, aber fehlende Unterstützung ohne Krankheit. Körperlicher oder emotionaler Missbrauch in Kindheit und Jugend häufig.

  • Befunde: DS an 11 von 18 festgelegten Druckpunkten („TenderpointsTenderpoints“) haben sich als unspezifisch und unerheblich erwiesen (und werden zu Diagnosestellung nicht mehr gefordert), keine Myogelosen (unauffälliges Oberflächen-EMG), gute Beweglichkeit von WS und Gelenken, Rö und Laborbefunde unauffällig (keine Bilddiagn. veranlassen, nur Basislabor z. A. einer prim. Muskel- oder Schilddrüsenerkr.), Ther.-Resistenz und allgemeine körperl. Dekonditionierung, anamnestisch häufig nicht indizierte operative Eingriffe.

Die „Tenderpoints“ haben keine Spezifität!

Therapie
  • Im Vordergrund steht ein erfolgreiches Selbstmanagement mit

    • Ausdauertraining (am besten in der Gruppe) oder andere körperl. aktivierende Übungen,

    • Stressregulation.

  • Auch jede ärztliche veranlasste Ther. soll das Selbstmanagement nach Ther.-Abschluss wieder anstreben.

  • Medikamente können zeitlich begrenzt (ca. 12 Wo.) versucht werden: Antidepressiva vom Amitriptylin-Typ (z. B. Saroten® bis 150 mg/d, 24.1) oder Duloxetin (Cymbalta® 30–60 mg); keine NSAR, keine Opioide (auch nicht als Pflaster).

  • Bei erheblicher psychosoziale Beeinträchtigung: Multimodale Ther.: Neben Gruppenphysiother. (Ausdauertraining und Sportther.) soll der Pat. zu eigener körperl. Aktivität und zur Psychother. motiviert werden.

Die multimodale Ther. für Fibromyalgiepat. unterscheidet sich nicht grundsätzlich von solcher für Pat. mit somatoformer (Schmerz-)Störung oder chron. Rückenschmerzen.

  • Ziel: Angestrebt (und in Aussicht gestellt) wird nicht die Schmerzfreiheit, sondern die Auseinandersetzung mit Bedürfnissen sowie eine verbesserte Schmerzbewältigung (gelingendes Selbstmanagement): Pat. dabei unterstützen, kleine Fortschritte zu erkennen und für sich zu nutzen. Die Pat. sollen dabei in ihrem Selbstwertgefühl unterstützt werden und lernen, sich zu dauerhafter Ther. trotz und wegen der Schmerzen zu motivieren.

  • Cave: Die Befunde unterscheiden sich nicht von denen ausgeprägter somatoformer Störungen, die „Tenderpoints“ sind unspezifisch; die nosologische Einheit der Fibromyalgie ist umstritten.

HWS-Distorsion („Schleudertrauma“)

Marcus Schiltenwolf und Matthias Franz Schleudertrauma HWS:Distorsion

Das leichte „Schleudertrauma“ der HWS nach Verkehrsunfall (HWS-Distorsion ohne Strukturschaden) ist für psychische Fehlverarbeitung stark prädestiniert (10.5.3). Betroffen sind Personen im beschädigten Fahrzeug. Unbewusst geht es häufig um Hoffnung auf Entschädigung des erlittenen Unrechts.

Klinik
Persistierende, meist zunehmende (Crescendo-)Symptome nach Ablauf der Akutphase, ohne ausreichend objektivierbare Befunde (klin. und apparativ). Kopf-Nacken-Schulter-Schmerzen, Schwindel. Meist diffuse Beschwerden, oft depressive Verstimmung und Ängste. Auf Nachfrage Ärger über erlittenen Unfall und Verursacher sowie Wünsche nach Wiedergutmachung.

Tipps

  • Begriff „Schleudertrauma“ vermeiden (= Verletzungsmechanismus, keine Diagnose). Besser: Reaktive Muskelschmerzen der HWS.

  • Erläuterung des Heilverlaufs wichtig: Rückgang der Beschwerden in der Mehrzahl der Fälle nach kurzer Zeit zu erwarten.

Therapie

Halskrawatte

Halskrawatte:HWS-DistorsionOhne neurol. Ausfälle und radiologische Verletzungshinweise keine Ruhigstellung (Gefahr der iatrogenen Aggravation der Beschwerden).

  • Besser als funktionelle Ther. (rasche Remobilisation unter vorübergehender Gabe von NSAR oder Muskelrelaxanzien) ist keine Ther.

  • Verständnis für die unangenehmen Begleitumstände (Schadensregulation) aufbringen, jedoch nicht zu Schmerzensgeldbegehren motivieren (wesentliche Verschlechterung der Progn.).

Komplexes regionales Schmerzsyndrom I

Matthias Franz und Marcus Schiltenwolf komplexes regionales Schmerzsyndrom
Definition
Syn.: Complex Regional Pain Syndrome Sudeck-DystrophieComplex Regional Pain SyndromeAlgodystrophieIReflexdystrophie, sympathische, CRPS (früher: Morbus SudeckMorbus:Sudeck, Sudeck-Dystrophie, Algodystrophie, sympathische Reflexdystrophie), 1.4.11.
Regionales, diffuses Schmerzsy. der Extremitäten nach meist geringfügig schädigendem Ereignis an Knochen und/oder Weichteilen. Anfangs überschießende efferent sympathische Reizantwort mit motorischen, sensiblen und autonomen Störungen. Evtl. dem „Frozen-Shoulder“-Sy. ähnlich. Davon abgegrenzt wird das „Complex Regional Pain Syndrome II“ (früher: KausalgieKausalgie) als Folge einer definierten Nervenläsion. Prävalenz: ca. 20 : 100.000, Inzidenz: 6 : 100.000, Altersgipfel zwischen 40. und 50. Lj., obere Extremität doppelt so häufig betroffen wie untere.
Pathogenese
Folgt meist peripheren Traumen (distale Radiusfraktur), ein vom Pat. benennbares Ereignis kann jedoch fehlen (5–10 %). Beteiligt sind neurogen-entzündliche Prozesse (Substanz P, Zytokine), zentrale sympathische Regulationsstörungen, neuroplastische kortikale (S1, Faktoren. Zählt zu den stressassoziierten Erkr Zingulum, frontal) Veränderungen im ZNS, evtl. auch Autoimmunprozesse und genetische. mit Beeinträchtigung des noradrenergen (Vasomotoren) und des Hypothalamus-Hypophysen-NNR-Systems. Psychosomatische Faktoren (Stressbelastungen, Neigung zu Ängstlichkeit, Depressivität, Somatisierung) werden als bedeutsam eingeschätzt.
Klinik
  • 1.

    BudapestkriterienBudapestkriterien: Anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird.

  • 2.

    Mind. 1 Symptom aus 3 der 4 folgenden Unterkategorien:

    • a.

      Hyperalgesie (Überempfindlichkeit für Schmerzreize), Hyperästhesie (Überempfindlichkeit für Berührung, Allodynie).

    • b.

      Asymmetrie der Hauttemperatur; Veränderung der Hautfarbe.

    • c.

      Asymmetrie beim Schwitzen; Ödem.

    • d.

      Reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche), Veränderungen von Haar oder Nagelwachstum.

  • 3.

    Zum Zeitpunkt der Untersuchung mind. 1 Symptom aus 2 der 4 folgenden Kategorien:

    • a.

      Hyperalgesie auf spitze Reize (z. B. Nadelstich), Allodynie, Schmerz bei Druck auf Gelenke/Knochen/Muskeln.

    • b.

      Asymmetrie der Hauttemperatur; Veränderung der Hautfarbe.

    • c.

      Asymmetrie beim Schwitzen; Ödem.

    • d.

      Reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche), Veränderungen von Haar oder Nagelwachstum.

  • 4.

    Es gibt keine andere Diagnose, die diese Schmerzen erklärt.

Die früher gebräuchliche Stadieneinteilung (akute Entzündung, Dystrophie, Atrophie) hat sich nicht bewährt.
Persönlichkeit
  • Häufig „psychovegetative Labilität“. Pat. wurden als überempfindlich, leicht irritierbar, ängstlich, oft auch depressiv beschrieben.

  • Oft bestehen prämorbid eine hohe Leistungsbereitschaft mit Tendenz zur Selbstüberforderung und Ungeduld, eine hohe Kränkbarkeit, Klagsamkeit und hypochondrisch-überprotektive Ängstlichkeit, Introvertiertheit sowie eine Hemmung, Wut und Ärger offen auszudrücken.

  • In der Vorgeschichte chron. Schmerzen, psychosomatische Erkr., frühkindliche Belastungen, Enttäuschungen und Verlusterlebnisse.

  • Vor dem Hintergrund frühkindlicher Belastungen werden resultierende latente Ängste oder aktuelle traumatische Ereignisse im Umfeld des Pat. möglicherweise unbewusst mit der verletzten Extremität verknüpft und durch diese symbolisiert. Es folgen Ängste vor weiteren Schicksalsschlägen (Verlustängste, Schuldgefühle, „Nur ja jetzt nicht noch eine falsche Bewegung“) → monotone Schonhaltung → unbewusster Boykott von rein somatisch ausgerichteten Ther.-Maßnahmen (z. B. Probleme bei der Mobilisation, Medikamente).

Arzt-Patient-Beziehung
  • Aufgrund dieser Konstellation oft sehr schwierig, insbes. was Mitarbeit und Akzeptanz erforderlicher ther. Schritte angeht.

  • Durch Berücksichtigung der unbewussten Symptombedeutung (s. o.) oft verbesserte Mitarbeit und Verminderung der Angst vor physik.-krankengymnastischen Ther.-Maßnahmen.

  • Wesentlich ist, dass der behandelnde Arzt die vorwurfsvoll-ängstliche Klagsamkeit oder die geringe Compliance vieler Pat. nicht schuldhaft als Kritik an der eigenen ther. Kompetenz auf sich bezieht und dann seinerseits mit Desinteresse oder einem „verschärften therapeutischen Regime“ reagiert bzw. eskaliert.

Therapie
Keine einheitlichen Ther.-Empfehlungen in der Literatur. Ther. folgt den Stadien und berücksichtigt die Beeinträchtigungen der Funktionen wie auch der Psyche. Wichtig: Adäquate Analgesie.
Medizinische Therapie
  • Frische Symptome mit sympathischer Überaktivität: Orale Kortisonbehandlung in absteigender Dosis (beginnend mit 100 mg/d Prednisolon, Reduzierung um 20 mg tgl.). Bei Sympathikusüberaktivität Sympathikusblockaden (Guanethidin-Sympathikolyse, Stellatum- oder Grenzstrangblockaden); NSAR und evtl. Opioide der Stufe II, Antidepressiva (24.1), Kalzitonin 500 IE/d für 1 Wo. (z. B. Karil®), dann Dosis halbieren (je nach Klinik), anschließend ausschleichen, max. Ther.-Dauer 4 Wo.; kurzfristige Lagerung in Gelenkfunktionsstellung, Ergother. mit milder Hautstimulation; Lymphdrainage, Diadynamik.

  • Symptome chronisch: Keine Sympathikusblockade, keine sonstigen Blockaden. Ggf. Antidepressiva oder Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin (24.1), zunehmend aktives Üben zur Vorbeugung von Einsteifungen (Physio- und Ergother.); Kohlensäurebäder. Im Weiteren intensiviertes aktives Üben, Spiegelther. (gesunde Extremität vor Spiegel, kranke dahinter), psycholog. Begleitung (Angstabbau), keine passiven Maßnahmen.

Prognose

Umso besser, je frühzeitiger die Ther. beginnt und psychosomatische Aspekte bei der Krankheitsbewältigung und beim Krankheitsverhalten des Pat. berücksichtigt werden.

  • Nach einer möglichst frühzeitigen Diagnose kann das psychodiagn. Erstgespräch die Progn. günstig beeinflussen.

  • Die Einbeziehung psychodynamischer Zusammenhänge und Gespräche ersparen sowohl dem Pat. als auch dem behandelnden Arzt ther. Umwege und Zeit.

  • In schwereren Fällen Pat. zu einer Psychother. zusätzlich zu den Medikamenten und der KG zu motivieren.

  • Cave: Die Kriterien müssen für die Diagnose erfüllt sein. Hohe Gefahr zu schneller Etikettierung bei unerklärlichen Schmerzen nach Bagatellverletzungen oder Operationen.

Dystonien

Matthias Franz und Marcus Schiltenwolf Dystonie
Definition
Unwillkürliche tonische Kontraktionen antagonistischer Muskelgruppen mit abnorm fixierter Haltung auf der Basis von Störungen im Bereich der Basalganglien; fokal (einzelne Muskelgruppen), segmental (Extremitäten) oder generalisiert (Torsionsdystonie); Verstärkung unter emotionaler Erregung, Sistieren im Schlaf.
Ätiologie
Organische Ursachen und psychogene Einflüsse
Verschiedene Formen: Hereditäre, symptomatische (Schädigung der Basalganglien z. B. postinfektiös, geburtstraumatisch, tox., Speicherkrankheiten, M. Wilson, Chorea Huntington, bestimmte Neuroleptika) und sog. idiopathische Störungen ohne bislang bekannte Ursache. Psychogene Einflüsse werden diskutiert bei den im Folgenden genannten fokalen Dystonien.
Psychodynamik
  • Aufgrund der Abhängigkeit dystoner Symptome von emotionalen Vorgängen wird heute eine selbstverstärkende Fixierung der Erkr. (Torticollis) durch eine symptompropagierende hypochondrisch-phobische Verarbeitung vermutet.

  • Es bestehen oft situative emotionale Konflikte, die einer modifizierten psychother. Behandlung zugänglich sein können.

Klinik und Differenzialdiagnosen
  • Torticollis spasmodicus (psychogener Schiefhals): Häufigste Torticollis:spasmodicusSchiefhals:psychogenerfokale Dystonie, beginnt meist im 3.–4. Ljz. mit teils schmerzhafter, unwillkürlicher Neigung und Seitwärtsdrehung oder Reklination des Kopfs unter simultaner Beteiligung des M. trapezius, M. sternocleidomastoideus, M. splenius capitis, evtl. der mimischen Muskulatur und des Platysmas. DD: Neurogener Schiefhals (symptomatisch s. o.), muskulärer Schiefhals mit fibröser Degeneration des M. sternocleidomastoideus ohne hyperkinetische Komponente, akute zervikale Diskopathie, kompensatorischer Schiefhals bei Trochlearisparese.

  • Schreibkrampf: Beim SchreibkrampfVersuch zu schreiben, zu greifen oder beim Spielen eines Musikinstruments Kontraktion der Hand- und UA-Muskulatur. DD: Psychogene Konversionssymptomatik, somatogene Dystonie, Parkinson-Syndrom, Pronator-teres-Sy., Subluxation des Daumengrundgelenks.

  • Psychogener Klumpfuß: Fokale Klumpfuß:psychogenerTonusstörungen an den unteren Extremitäten.

Therapie
  • Medikamentös: Z. B. Trihexyphenidyl, Diazepam (cave!), Bromocriptin, heute aber i. d. R. lokale Inj. von Botulinumtoxin A (10–40 ng) unter EMG-Kontrolle in betroffene Muskeln.

  • KG. Pos. Beeinflussung durch „Kunstgriffe“ (im Einzelfall äußerst variabel).

  • Modifizierte tiefenpsychologische Psychother., alternativ Biofeedback-Verfahren und Üben stressregulativer verhaltensther. Methoden.

  • Aufgrund der bekannten Situationsabhängigkeit und der Bedeutsamkeit emotionaler Einflüsse immer psychosomatisches Konsil.

Neurotisches Rentenbegehren

Matthias Franz und Marcus Schiltenwolf Rentenbegehren:neurotisches
Entstehung
Unfallereignis
(Sog. „RentenneuroseRentenneurose“). Initiale Symptome z. B. nach Unfall werden inadäquat fixiert und evtl. Beschwerden überbewertet. Unfallereignis nicht Ursache, sondern triggernder Auslöser der neurotischen Fehlentwicklung (Rentenkampf). Es geht um schon vor dem Ereignis erlebte Rücksetzung und emotional schlechte Versorgung.
Kriterien eines neurotischen Rentenbegehrens
  • Neurotische Prädisposition (zumeist chronifizierte Neurosen).

  • Symptomauslösende Konfliktsituation (persönlichkeitsspezifisch, subjektiv vor dem Hintergrund der individuellen Biografie unbewusst hoch bedeutsam).

  • Bestehen von Rententendenzen (regressive „Wiedergutmachungswünsche“), die zu einer Chronifizierung von Beschwerden führen.

Entwicklung des Rentenkampfs
Vorfeld: Häufig persönliche Bindung und Loyalität, z. B. an „die Firma“ (langjährige Zugehörigkeit, keine Fehltage, hohe Leistungs- und Einsatzbereitschaft, Pflichtmensch), mit resultierender tendenziell selbstschädigender Fremdbestimmtheit, depressiv-zwanghafte Persönlichkeitsmerkmale.Rentenkampf
Auslösung: Auslösung und Eskalation des Rentenkampfs bei zunehmender Einschränkung durch Alterserscheinungen mögl. (Verunsicherung in der Leistungsorientierung), familiäre Versorgungskonflikte (Ausbildung der Kinder, Pflege von Angehörigen, Geschwisterkonflikte, Erbstreitigkeiten, Scheidung) und durch resignative Bilanzierung des Lebenslaufs (alle Mühen haben letztlich nicht den erwünschten Erfolg und die Anerkennung für die eigene Person erbracht: Gratifikationskrise z. B. in Gestalt eines „Burn-out“), insbes. z. B. bei Kränkungen und Enttäuschungen oder Unfällen am Arbeitsplatz.
VersorgungsanspruchVersorgungsanspruch: Mit latenten Ansprüchen versehene Leistungshaltung schlägt um in gekränkt-vorwurfsvollen Rückzug, verbunden mit einem jetzt offensiv vertretenen Recht auf schlussendliche Wiedergutmachung und Versorgung durch „Vater Staat“ oder „Mutter Rentenversicherung“. Diese regressiven Versorgungsfantasien werden jedoch ggf. allenfalls anonym finanziell (also eben gerade nicht!) erfüllt. Deshalb i. d. R. keine Besserung der Beschwerden durch Berentung, sondern massive Verschlechterung der Prognose.
Rentengutachten
Grundlage ist die dreistufige Erwerbsfähigkeit (> 6 h, 3–6 h, < 3 h arbeitstäglich) für leichte körperl. Tätigkeiten ohne erhöhte geistige und seelische Beanspruchungen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt. Hieraus folgt, dass nur quantitative Einschränkungen der Leistungsfähigkeit eine Erwerbsminderungsrente begründen können.Rentengutachten
Gutachten über Antragsteller oder Kläger mit chron. Schmerzen sollen interdisziplinär erstellt werden durch einen Sachverständigen, dessen Fachgebiet den vorgebrachten somatischen Anteil abklärt, sowie einen Sachverständigen, der die psychische Morbidität abklärt. Wesentlich sind Auswirkungen auf die (berufliche) Leistungsfähigkeit.
Ggf. Analyse der Konfliktproblematik im Rahmen eines psychosomatischen Gutachtenanteils (was motiviert den Antragsteller zum Rentenantrag) mit Erstellung einer Ther.-Prognose. Daraus kann sich die Empfehlung einer angemessenen beruflichen Tätigkeit sowie einer psychotherapeutischen Behandlung ergeben.
Differenzialdiagnosen
Nicht immer einfach zu unterscheiden sind in diesem Zusammenhang:
  • SimulationSimulation: Absichtliche, bewusste Vortäuschung nicht vorhandener Symptome und Erkr., z. B. um unberechtigt Rente zu erhalten (6.4.1).

  • Aggravation: Tendenzielle, Aggravationdemonstrative Überbetonung des Ausmaßes bestehender Beschwerden.

  • Somatisierung: Körperl. Somatisierung:DD neurotisches RentenbegehrenBeschwerden (Schmerzen oder Ausfall motorischer/sensibler Funktionen, verbunden mit Ängsten und Depressivität) bei Bestehen gravierender psychosozialer Konflikte, oft vor dem Hintergrund traumatischer Kindheitsbelastungen ohne organische Ursache.

Literatur

awmf,

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-007.html: Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz (Registernummer nvl – 007).

leitlinien,

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041–004.html:Fibromyalgiesyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie (Registrierungsnummer: 041–004, Entwicklungsstufe: S3).

leitlinien,

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051–001.html :Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden (Regiestrierungsnummer: 051–001, Entwicklungsstufe: S3).

leitlinien,

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030–102.html:Begutachtung von Schmerzen (Registrierungsnummer: 030–102, Entwicklungsstufe: S2k).

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