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B978-3-437-22474-4.00011-0

10.1016/B978-3-437-22474-4.00011-0

978-3-437-22474-4

Elsevier GmbH

Provokationstests bei Engpass-Engpass-Syndrom:ProvokationstestsSyndromen

[L106]

Thorax

Bernd Wiedenhöfer

Hans Mau

Steffen Breusch

  • 11.1

    Engpass-Syndrom, Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS)398

    • 11.1.1

      Allgemein398

    • 11.1.2

      Halsrippe398

    • 11.1.3

      Skalenussyndrom399

    • 11.1.4

      Kostoklavikuläres Syndrom400

    • 11.1.5

      Hyperabduktionssyndrom400

  • 11.2

    Thoraxdeformitäten401

    • 11.2.1

      Kielbrust (Pectus carinatum)401

    • 11.2.2

      Trichterbrust (Pectus excavatum)401

  • 11.3

    Thoraxtrauma402

    • 11.3.1

      Rippenfrakturen402

    • 11.3.2

      Hämatopneumothorax (HPT)404

    • 11.3.3

      Myokardverletzungen405

    • 11.3.4

      Zwerchfellruptur407

11.1

Engpass-Syndrom, Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS)

11.1.1

Allgemein

Definition
Chron., nichttraumatisch bedingte Schädigung des Plexus TOSThoraxThoracic-Outlet-SyndromPlexus brachialis:SchädigungEngpass-Syndrombrachialis (Wurzeln C4–Th1) bzw. der A. subclavia (A. brachialis, V. subclavia) durch Kompression an anatomischen Engstellen.
Ätiologie
Angeborene muskuläre, skelettäre oder vaskuläre Varianten.
Klinik
Auftreten der Beschwerden i. d. R. erst im Erw.-Alter; wechselnde Symptomatik mit Parästhesien und Sensibilitätsstörungen. Motorische Ausfälle selten. Provokation der Schmerzen bei bestimmten Bewegungsabläufen.
Diagnostik
Provokationstests (Abb. 11.1). Rö: HWS in 2 Eb., Schulter in 2 Eb., MRT, Dopplersono. EMG, NLG. Angiografie (DSA), SEP. Evtl. Neurografie des Armplexus mit Kontrastmittel z. B. über supraklavikulären Zugang → Rö a. p. in verschiedenen Armpositionen.
Differenzialdiagnosen

  • •

    Armplexusschäden ohne Schmerzprovokation: Pancoast-Tumor; „Rucksacklähmung“ (direkte Kompression des Plexus durch Tragen schwerer Lasten).

  • •

    Neuralgische Schulteramyotrophie: Entzündlich oder allergische Affektion v. a. des oberen Armplexus; Plexusneuritis.

  • •

    Gefäßleiden wie Thrombose der V. axillaris oder Verschluss der A. brachialis.

11.1.2

Halsrippe

Definition
Durch Rippe oder Stummelrippe am 7. Halswirbel Irritation des unteren Plexus.Halsrippe
Ätiologie
Keine Korrelation zwischen Größe der Rippe und Intensität der Beschwerden. Symptomatik evtl. ausgelöst durch fibrösen Strang zwischen Querfortsatz und erster Rippe – sog. M. albinus (Musculus:albinusim Rö nicht sichtbar).
Klinik und Diagnostik

  • •

    Wechselnde, häufig nachts am stärksten ausgeprägte Schmerzen im Bereich des Versorgungsgebiets des N. ulnaris.

  • •

    Dopplersono: Ca. 50 % Minderperfusion der A. brachialis bzw. der A. subclavia.

  • •

    Schmerzprovokation (Abb. 11.1): Drehen des Kopfs zur gesunden Seite → Reizung des unteren Plexus und evtl. Kompression der A. subclavia durch Spannung über das Hypomochlion Halsrippe (bzw. „M. albinus“). Änderung der Pulsqualität?

Therapie
Kons. Ther.: KG zur Kräftigung des Schultergürtels (Absinken der Schultern vermeiden) und Verbesserung der HWS-Haltung.
Operative Ther.: Bei erfolgloser kons. Ther. Entfernung der Halsrippe; häufig in Komb. mit Tenotomie des M. scalenus ant. Zugang: Supraklavikulär oder transaxillär.

11.1.3

Skalenussyndrom

Definition
Einengung der A. subclavia und des Plexus brachialis beim Durchtritt durch die hintere SkalenussyndromSkalenuslückeSkalenuslücke (zwischen M. scalenus ant. und M. scalenus medius) durch einen verbreiterten Ansatz des M. scalenus ant.
Klinik und Diagnostik

  • •

    Schmerzprovokation: Adson-Test (Abb. 11.1): Adson-TestHeben und Drehen des Kopfs zur kranken Seite bei gleichzeitiger tiefer Inspiration. Dabei weitere Einengung der Skalenuslücke → Schmerzen, in den meisten Fällen Abschwächung des Radialispulses durch Kompression der A. subclavia. Verstärkung der Symptomatik durch Zug am Arm nach kaudal.

  • •

    Bei schweren Fällen findet sich angiografisch eine poststenotische Erweiterung der A. subclavia.

Therapie
Kons. Ther: Wie bei Halsrippe (11.1.2).
Operative Ther.: Tenotomie des M. scalenus ant. vielfach nicht ausreichend. Zusätzliche Resektion der ersten Rippe empfehlenswert.

11.1.4

Kostoklavikuläres Syndrom

Definition
Syndrom:kostoklavikuläreskostoklavikuläres SyndromKompression des Plexus und der Subklavia-Gefäße zwischen 1. Rippe und Klavikula.
Ätiologie
Kongenitale Frakturen, erhebliche Kallusbildung nach in Fehlstellung verheilten Klavikulafrakturen, Tumoren des Schlüsselbeins.
Klinik und Diagnostik

  • •

    Schmerzprovokation (Abb. 11.1): Zug des seitl. bis zur Horizontalen abgehobenen Arms nach hinten unten.

  • •

    Adson-Test (11.1.3): i. d. R. Abschwächung des Radialispulses sowie gel. venöse Stauung.

Therapie
Kons. Ther.: KG zur Stabilisierung des Schultergürtels.
Op. Ther.: Selten notwendig; Resektion der ersten Rippe. Resektion der Klavikula nur bei Tumoren. Teilresektion bei in starker Fehlstellung verheilter Fraktur.

11.1.5

Hyperabduktionssyndrom

Definition
Engstelle zwischen Proc. coracoideus und Ansatz des M. pectoralis minor.Hyperabduktionssyndrom
Diagnostik und Differenzialdiagnosen

  • •

    Musculus:pectoralis minorSchmerzprovokation (Abb. 11.1): Max. Elevation und gleichzeitige Rückführung des Arms. Neurol. Ausfälle eher die Ausnahme. Brachialgien v. a. beim Schlafen mit hypereleviertem Arm.

  • •

    DD: Karpaltunnelsy.

Therapie
Kons. Ther.: Aufklärung des Pat. mit dem Ziel, auslösende Bewegungen bzw. Schlafstellungen zu vermeiden. Evtl. berufliche Umorientierung (z. B. bei Malern mit häufig anfallender Überkopfarbeit).
Operative Ther.: Selten Erweiterung des Engpasses durch Tenotomie des M. pectoralis minor oder Resektion des Proc. coracoideus.

11.2

Thoraxdeformitäten

11.2.1

Kielbrust (Pectus carinatum)

Definition
Syn. ThoraxdeformitätPectus carinatumKielbrustHühnerbrustFehlbildung:ThoraxwandHühnerbrust. Protrusionsfehlbildung des Sternums bzw. der vorderen Thoraxwand; ca. 10-mal seltener als Trichterbrust. Häufiger entstellende asymmetrische Deformität.
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen

  • •

    Entwicklung in den ersten Lj. Pat. i. d. R. beschwerdefrei. Sehr selten respiratorische Insuff. und Zirkulationsstörungen des Lungenkreislaufs.

  • •

    Rö: Thorax in 2 Eb., Fotodokumentation zur Verlaufskontrolle. Nur in Ausnahmefällen Lungenfunktionstest und Belastungs-EKG.

  • •

    DD: Auftreten der Deformität im Rahmen eines Fehlbildungssy. Angeborener Fassthorax mit Kielbrust bei der Dysplasia spondyloepiphysarea congenita; „SchildbrustSchildbrust“ bei Turner-Sy.

Therapie
Kons. Ther.: Frühzeitige (3.–4. Lj.) Anpassung einer Pelotte, die Druck auf das Sternum ausübt. Bei mehrmonatiger Tragedauer oftmals gute Korrektur. Korrekturen im Pubertätsalter und später schwierig. KG nicht erfolgversprechend.
Op. Ther.: Nur in Ausnahmefällen bei schwerer psychischer Belastung.
Prognose
Insgesamt gut. Behandlungserfolge bei kons. Ther. im Kleinkindesalter bei ständigem Tragen der Pelotte über einen langen Zeitraum. Nach OP sehr niedrige Rezidivrate.

11.2.2

Trichterbrust (Pectus excavatum)

Definition
Angeborene trichterförmige Einziehung der vorderen Thoraxwand. Häufigste Fehlbildung der Thoraxwand (1 : 1.000); M : F ca. 3 : 1.TrichterbrustPectus:excavatum
Klinik

  • •

    Augenfällige Deformität (oft besteht zusätzlich ein Rundrücken) entwickelt sich in den ersten Lj.; meist keine Beschwerden.

  • •

    Vorstellung beim Arzt oft aus kosmetischen bzw. psychologischen Gründen im Pubertätsalter. Beeinträchtigung von Vitalkapazität und Herzminutenvolumen nur bei schwerer Ausprägung (Distanz der Sternumhinterfläche zur Wirbelsäulenvorderfläche 5 cm).

Diagnostik und Differenzialdiagnosen

  • •

    Rö: Thorax, Sternum, BWS (evtl. Bleistreifen oder KM-Brei in die Vertiefung). Lungenfunktion, Belastungs-EKG, Fotodokumentation zur Verlaufskontrolle. Trichterbrustindex Trichterbrustindex nach Backernach Backer-IndexBacker: Frontosagittalindex = Sagittaldurchmesser × 100/Frontaldurchmesser. Pathologisch < 36.

  • •

    DD: BWS-Skoliose BWS:Trichterbrustmit sekundär entstehender Thoraxwanddeformität, konstitutionelle Erkr. des Skelettsystems (z. B. Osteogenesis imperfecta tarda).

Therapie
Konservative Therapie
Kein wesentlicher Effekt. Empfohlen werden, insbes. beim Kleinkind, intensive Atemgymnastik, Ausdauersportarten oder KG (Kräftigung der schrägen Bauchmuskeln, der Rückenmuskulatur und Dehnung des M. pectoralis major). Verordnung von Orthesen oder sonstiger Apparate obsolet.
Operative Therapie
Ind. (umstritten): Schwere Ausprägung mit kardiopulmonaler Beeinträchtigung. Relative OP-Ind. bei starker psychischer Belastung und bei störender Kosmetik. Günstiges OP-Alter: 2.–6. Lj.
Prinzip: Zahlreiche Methoden und Modifikationen, z. B. Mobilisierung von Sternum und Rippenknorpel und Stabilisierung mithilfe von Metallbügeln (OP nach Rehbein), die mindestens ca. 3 J. belassen werden. OP nach Ravitch: Operation:nach RavitchResektion der deformierten Rippenknorpel, komplette Mobilisation des Corpus sterni und Refixation des korrigierten Sternums. Bei kosmetischer Ind. Augmentationsplastik mit vorher angepasster Silikonprothese (plastische Chirurgie).
KO: Gering; in ca. 85 % der Fälle voll befriedigende Ergebnisse. Wenn Eingriff aus rein kosmetischen bzw. psychologischen Gründen erfolgt, bes. sorgfältige Abwägung der OP-Risiken. Bei Mädchen erscheint der Busen nach Anhebung des Sternums kleiner.
NB: Antibiotikaprophylaxe für 3–5 d (Haupt-KO: Wundheilungsstörung). Schonung für 3 Mon., danach Sport (z. B. Schwimmen) empfehlenswert. Ca. 1 J. noch Atemgymnastik und KG zur muskulären Kräftigung. ME je nach Alter zum OP-Zeitpunkt 3–5 J. postop.
Prognose
Gut, Rezidive sehr selten. Nach Abschluss des Wachstums ist nicht mehr mit einer Zunahme der Deformität zu rechnen.

11.3

Thoraxtrauma

11.3.1

Rippenfrakturen

Definition
Rippenserienfraktur: Bruch von mehr als drei Rippen oder Rippenstückbruch.Trauma:ThoraxThorax:TraumaRippen:Fraktur
Ätiologie
Fraktur:RippenMeist direktes oder indirektes Trauma. Bei vorbestehender pathol. Veränderung der Rippen (Skelettmetastasen, Osteoporose) reicht u. U. ein Bagatelltrauma (Anstoßen an der Tischkante) oder heftiges Niesen bzw. Husten.
Klinik und Diagnostik

  • •

    Schmerzen beim Atmen, Husten und Niesen → Schonatmung.

  • •

    Lokaler DS. Prellmarke oder Schwellung kann fehlen. Thoraxkompressionsschmerz. Atemexkursion kann nachhinken, auskultatorisch evtl. abgeschwächtes Atemgeräusch, sek. evtl. pleuritisches Reiben.

  • •

    Paradoxe Atmung (MediastinalflatternAtmung:paradoxeMediastinalflattern): Bei Instabilität:ThoraxInstabilität des Thorax infolge Rippenserienfraktur mit den Symptomen Dyspnoe und Zyanose. Am häufigsten sind die Rippen IV–IX frakturiert.

  • •

    Röntgen:

    • –

      Basisdiagn.: Thoraxübersicht (Pneumothorax? Hämatothorax?) in Expiration sowie Hemithorax in 2 Eb. in Hartstrahltechnik (Rippenfrakturen, v. a. Bruch einer einzelnen Rippe in der Axillarlinie im Rö-Bild gel. nicht darzustellen).

    • –

      Bei Rippenserienfrakturen zusätzlich Durchleuchtung des Thorax (Ausmaß der Instabilität bzw. der paradoxen Atembewegungen), Rö von Sternum seitl. sowie BWS in 2 Eb.

  • •

    EKG (Contusio cordis?).

  • •

    Art. BGA.

  • •

    Urinuntersuchung (Hämaturie?).

  • •

    An abdominale Begleitverletzung denken! Ggf. Sono von Leber, Milz, Nieren.

  • •

    Bei V. a. pathol. Fraktur Skelettszinti (weitere Herde), evtl. zusätzlich CT (Ausmaß der knöchernen Destruktionen?) sowie Laboruntersuchungen (Tumormarker, Entzündungsparameter).

Differenzialdiagnosen (Anamnese wesentlich)

  • •

    Trauma, Osteomyelitis, Metastasen.

  • •

    Bei stumpfen Thoraxtraumen, insbes. bei jüngeren Pat., evtl. auch ohne Rippenfraktur klin. bedeutsame LungenkontusionLungenkontusion (im Rö-Bild frühestens 6 h nach dem Trauma zu erkennen) oder Contusio Contusio:cordiscordis.

Therapie
Konservative Therapie
Solitäre Fraktur: Ausreichend Schmerztherapie:RippenfrakturAnalgetika:RippenfrakturAnalgetika wie Tramadol 50–75 mg alle 4 h (z. B. Tramal®) zur Vermeidung von Pneumonien oder Atelektasen aufgrund länger anhaltender schmerzbedingter Hypoventilation. Evtl. Dämpfung des Hustenreizes (z. B. Codipront®). Regelmäßige Rö-Kontrollen bei Mantelpneumothorax bzw. zum definitiven Ausschluss ca. 1 Wo. nach dem Trauma.
Rippenserienfraktur: Stationäre Drainage:Buelau-Aufnahme, enge Überwachung der Atem- und Herz-Kreislauf-Funktionen. Ausschluss bzw. adäquate Behandlung von Begleitverletzungen innerer Organe. Bei massiver Thoraxinstabilität bzw. Ateminsuff. prim. Respiratorbeatmung zur „inneren Schienung“. Cave: Spannungspneumothorax.
Operative Therapie
Maßnahmen: Bei Pneumothorax Pleuradrainage (Buelau-DrainageBuelau-Drainage); bei anhaltendem Blutverlust Thorakotomie im Bereich der Blutungsquelle (meist zerrissene Interkostalarterie) und entsprechende Versorgung. Nur bei ausgeprägter Thoraxwandinstabilität osteosynthetische Stabilisierung der Rippen.
Mögliche KO (selten): Pneumo-, Hämatothorax, intrapulmonale Blutung (Kontusionspneumonie), Atelektase, instabiler Thorax. Verletzungen von Bronchialsystem, Aorta und Ösophagus bzw. Leber, Milz und Nieren ausschließen!
Prognose
Bei traumatischen Rippenfrakturen sehr gut, Heilungsverläufe evtl. recht lang (6–8 Wo.). Bei Serienfrakturen bzw. primär nichttraumatisch bedingten Frakturen Progn. bestimmt vom Ausmaß der Begleitverletzungen bzw. von der Grunderkr.

11.3.2

Hämatopneumothorax (HPT)

Definition
Unterschieden werden der geschlossene HPT infolge Verletzung der Pleura visceralis und des Lungenparenchyms und der offene HPT mit zusätzlicher Verletzung der Thoraxwand.HPTHämatopneumothorax
Ätiologie
Geschlossener HPT: Meist direktes stumpfes Thoraxtrauma im Rahmen von Verkehrsunfällen (häufigste Ursache in Zentraleuropa), Sturz aus großer Höhe oder häusliche Unfällen. Selten tracheobronchiale Verletzungen.
Offener HPT: Selten, spitze Verletzung der Thoraxwand (Schuss, Klinge, Splitter), Lungenparenchym fast immer mit beteiligt.
Klinik und Diagnostik

  • •

    Atmung: Tachypnoe, auskultatorisch einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch, paradoxe Atmung (MediastinalflatternAtmung:paradoxeMediastinalflattern), Atemexkursion kann nachhinken.

  • •

    Einflussstauung: Zyanose, Petechien, gestaute Halsvenen.

  • •

    Hautemphysem, am Thorax beginnend, Ausbreitung per continuitatum in Schulter-, Hals- und Abdominalregion.

  • •

    Schmerz: Lokaler DS. Prellmarke oder Schwellung kann fehlen. Thoraxkompressionsschmerz.

  • •

    Verletzung der Thoraxwand (Schuss, Klinge, Splitter).

  • •

    Röntgen:

    • –

      Basisdiagn.: Thoraxübersicht (Pneumothorax? Hämatothorax? Mediastinalverschiebung?) in Expiration sowie Hemithorax in 2 Eb. in Hartstrahltechnik (11.3.1).

    • –

      Bei Rippenserienfrakturen zusätzlich Durchleuchtung des Thorax (Ausmaß der Instabilität bzw. der paradoxen Atembewegungen), Rö von Sternum seitl. sowie BWS in 2 Eb.

    • –

      Bei Hämatothorax ggf. zusätzlich Aufnahme im Liegen. Diffuse Verschattung bei flächiger Ausbreitung des Hämatothorax.

    • –

      CT: Blutungsquellen.

  • •

    EKG: Tachykardie.

  • •

    Blutdruck: Hypotonie.

  • •

    Art. BGA.

  • •

    Gegebenenfalls flexible Bronchoskopie.

  • •

    An abdominale Begleitverletzung denken! Gegebenenfalls Sono von Leber, Milz, Nieren.

Differenzialdiagnosen
Art des Traumas wesentlich. Perikardtamponade.
Therapie
Konservative Therapie
Bei Lungenkontusion: Ausreichende analgetische Ther., Atemgymnastik, frühzeitige Mobilisation. Bei ausgedehntem intrapleuralem Hämatom ggf. orotracheale Intubation und Beatmung mit positivem endexspiratorischem Druck (ggf. zusätzlich Pleuradrainage).
Operative Therapie
Maßnahmen: Spannungspneumothorax, geschlossener HPT mit Blutungsvolumen > 1 l oder offener HPT: Großlumige Pleuradrainage (Buelau-DrainageBuelau-Drainage, 2.3). Orotracheale Intubation und Beatmung.
Bei anhaltendem Blutverlust über die Pleuradrainage: Sofortige anteriore Thorakotomie im Bereich des IV. ICR der betroffenen Seite, Kompression der gesamten ipsilateralen Lunge und Versorgung der Blutungsquelle.
Bei sich entwickelndem Hautemphysem und Nachweis einer tracheobronchialen Verletzung (rechter Hauptbronchus mit 60 % die häufigste Lokalisation) posterolaterale oder laterale Thorakotomie auf der Seite der Verletzung des Bronchus und primäre Versorgung durch Naht.
Bei penetrierenden Lungenverletzungen schichtweiser Verschluss nach Anfrischen.
Prognose

  • •

    Lungenkontusion: Gute Prognose unter kons. Ther. Selbst größere intrapulmonale Blutungen und Zysten zeigen gute Resorptionstendenzen.

  • •

    Größere initiale Blutverluste (1–1,5 l) auch bei offenem HPT können durch Einlage einer Pleuradrainage und Anschluss an ein Unterdrucksystem zum Sistieren gebracht werden.

  • •

    Pat. mit hohem initialem Blutverlust evtl. trotz einliegender Thoraxdrainage und Kreislaufinsuffizienz haben trotz sofortiger Notfallthorakotomie eine schlechte Überlebensprognose.

  • •

    Tracheobronchialverletzung: Unmittelbare Lebensgefahr durch mediastinalen Überdruck bei Emphysem. Versorgte Läsionen verkleben i. d. R. schnell. Persistierende Lecks können zur Mediastinitis oder Pleuritis führen.

11.3.3

Myokardverletzungen

Contusio cordis
Definition
Prellung des Myokards.Verletzung:MyokardMyokard:VerletzungContusio cordis
Ätiologie
Begleitverletzung des Thoraxtraumas, häufig Anprall an das Lenkrad.
Klinik und Diagnostik

  • •

    Atmung: Abhängig von der begleitenden Verletzung.

  • •

    Herztöne leise.

  • •

    Schock: Hypovolämisch, kardiogen?

  • •

    Schmerz: Im Rahmen des Gesamttraumas unspezifisch.

  • •

    Röntgen:

    • –

      Basisdiagn.: Thoraxübersicht (Pneumothorax? Hämatothorax? Mediastinalverschiebung?) in Exspiration sowie Hemithorax in 2 Eb. in Hartstrahltechnik (11.3.1).

    • –

      Bei Rippenserienfrakturen zusätzlich Durchleuchtung des Thorax (Ausmaß der Instabilität bzw. der paradoxen Atembewegungen), Rö. von Sternum seitl. sowie BWS in 2 Eb.

    • –

      Intervallthorax nach wenigen Stunden mit Dilatationszeichen.

  • •

    EKG: Initial evtl. unauffällig, Rhythmusstörungen (cave: Kammertachykardie, -flimmern), Insuffizienzzeichen.

  • •

    Echo: Papillarmuskel-/Klappensegelabriss und pos. zervikaler Venenpuls, Ventrikelfunktion.

  • •

    Sono: Tamponade?

  • •

    Blutdruck: Periphere Hypotonie, hoher zentralvenöser Druck.

  • •

    Labor: LDH-Anstieg; CK/CK-MB > 8 %.

Differenzialdiagnosen
Myokardtamponade.
Therapie
Konservative Therapie
Intensivmonitoring, Katecholamine und Vasoaktiva bei Herzinsuffizienz, medikamentöse Rhythmisierung bei Rhythmusstörungen, ggf. Defibrillation, Atemtherapie.
Prognose

  • •

    i. d. R. Restitutio ad integrum.

  • •

    Bei schwerer kardialer Symptomatik können Rhythmusstörungen persistieren.

Herzbeuteltamponade
Definition
Komplette oder inkomplette Ruptur des Myokards und sukzessive Einblutung in den Herzbeutel mit intraperikardialer Kompression der oberen Hohlvene, Einflussstauung und Low-output-Syndrom.Herzbeuteltamponade
Ätiologie
Begleitverletzung des Thoraxtraumas, häufig Anprall an das Lenkrad (11.3.3), penetrierende Verletzungen (Schuss, Stich).
Klinik und Diagnostik

  • •

    Herztöne abgeschwächt.

  • •

    Paradoxer Puls.

  • •

    Gestaute Halsvenen → Beck-Trias.

  • •

    Atmung: Abhängig von der begleitenden Verletzung.

  • •

    Schock: Hypovolämisch, kardiogen?

  • •

    Schmerz: Im Rahmen des Gesamttraumas unspezifisch.

  • •

    Verletzung der Thoraxwand (Schuss, Klinge, Splitter).

  • •

    Röntgen:

    • –

      Basisdiagn.: Thoraxübersicht (Pneumothorax? Hämatothorax? Mediastinalverschiebung? Dilatationszeichen?) sowie Hemithorax in 2 Eb. in Hartstrahltechnik (11.3.1).

    • –

      Ggf. Rö von Sternum seitl. sowie BWS in 2 Eb.

  • •

    EKG: Evtl. Niedervoltage, Rhythmusstörungen, Tachykardie, Insuffizienzzeichen.

  • •

    Echo: Papillarmuskel-/Klappensegelabriss und pos. zervikaler Venenpuls, Ventrikelfunktion.

  • •

    Sono: Tamponade.

  • •

    Blutdruck: Periphere Hypotonie, hoher zentralvenöser Druck.

  • •

    Labor: LDH-Anstieg; CK/CK-MB > 8 %.

Differenzialdiagnosen
Contusio cordis, Spannungspneumothorax.
Therapie
Operative Therapie
Akute Notfall-OP: Bei drohendem Kreislaufversagen Sicherung der Kreislauffunktion durch sofortige Perikardpunktion respektive Kathetereinlage, Sternotomie und kardiochirurgische Direktversorgung der Ruptur.
Prognose

  • •

    Bei Verletzungen im Ventrikelbereich geringe Überlebenschance.

  • •

    Bei Verletzungen im Vorhofbereich reelle Überlebenschance bei sofortiger OP.

11.3.4

Zwerchfellruptur

Definition
Traumatische Prolabierung von Bauchorganen in die Thoraxhöhle.Zwerchfellruptur
Ätiologie
Akute extreme intraabdominale Drucksteigerung. Immer Begleitverletzungen (Thoraxtrauma, SHT, abdominale Organverletzungen, Beckenfrakturen). 90 % li gelegen, da hier nicht durch Bauchorgane geschützt.
Klinik und Diagnostik

  • •

    Atmung: Abgeschwächt, nachhinkend, ggf. Darmgeräusche in der Axilla.

  • •

    Schmerz: Primär unspezifisch, zunehmende Oberbauchsymptomatik und Thoraxschmerz.

  • •

    Röntgen:

    • –

      Thoraxübersicht: Basale Verschattungen, unscharfe Darstellung des Zwerchfells.

    • –

      Initialröntgen kann unauffällig sein → ggf. Intervallthorax bei klin. Symptomatik.

    • –

      Ausschluss Rippenserienfrakuren und Pneumothorax.

    • –

      Ggf. CT.

  • •

    Sono Abdomen.

Differenzialdiagnosen
Myokardtamponade, Hämatopneumothorax, basale Atelektasen, Milzruptur.
Therapie
Operative Therapie
Primäre Versorgung (innerhalb 48 h) von abdominal zur besseren Reposition der Abdominalorgane. Zwerchfellnaht durch Einzelknopfnähte mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial.
Postprimäre Versorgung (abdominale Begleitverletzungen unwahrscheinlich) transthorakal zur Lösung fibrinöser Verklebungen. Zwerchfellnaht durch Einzelknopfnähte mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial.
Prognose
Einseitige Einschränkung der Zwerchfellmotilität durch Verletzung im Ausbreitungsgebiet des N. phrenicus.

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