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10.1016/B978-3-437-22474-4.00011-0
978-3-437-22474-4
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Provokationstests bei Engpass-Engpass-Syndrom:ProvokationstestsSyndromen
[L106]

Thorax
-
11.1
Engpass-Syndrom, Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS)398
-
11.2
Thoraxdeformitäten401
-
11.3
Thoraxtrauma402
11.1
Engpass-Syndrom, Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS)
11.1.1
Allgemein
Definition
Ätiologie
Klinik
Diagnostik
Differenzialdiagnosen
-
•
Armplexusschäden ohne Schmerzprovokation: Pancoast-Tumor; „Rucksacklähmung“ (direkte Kompression des Plexus durch Tragen schwerer Lasten).
-
•
Neuralgische Schulteramyotrophie: Entzündlich oder allergische Affektion v. a. des oberen Armplexus; Plexusneuritis.
-
•
Gefäßleiden wie Thrombose der V. axillaris oder Verschluss der A. brachialis.
11.1.2
Halsrippe
Definition
Ätiologie
Klinik und Diagnostik
-
•
Wechselnde, häufig nachts am stärksten ausgeprägte Schmerzen im Bereich des Versorgungsgebiets des N. ulnaris.
-
•
Dopplersono: Ca. 50 % Minderperfusion der A. brachialis bzw. der A. subclavia.
-
•
Schmerzprovokation (Abb. 11.1): Drehen des Kopfs zur gesunden Seite → Reizung des unteren Plexus und evtl. Kompression der A. subclavia durch Spannung über das Hypomochlion Halsrippe (bzw. „M. albinus“). Änderung der Pulsqualität?
Therapie
11.1.3
Skalenussyndrom
Definition
Klinik und Diagnostik
-
•
Schmerzprovokation: Adson-Test (Abb. 11.1): Adson-TestHeben und Drehen des Kopfs zur kranken Seite bei gleichzeitiger tiefer Inspiration. Dabei weitere Einengung der Skalenuslücke → Schmerzen, in den meisten Fällen Abschwächung des Radialispulses durch Kompression der A. subclavia. Verstärkung der Symptomatik durch Zug am Arm nach kaudal.
-
•
Bei schweren Fällen findet sich angiografisch eine poststenotische Erweiterung der A. subclavia.
Therapie
11.1.4
Kostoklavikuläres Syndrom
Definition
Ätiologie
Klinik und Diagnostik
Therapie
11.1.5
Hyperabduktionssyndrom
Definition
Diagnostik und Differenzialdiagnosen
-
•
Musculus:pectoralis minorSchmerzprovokation (Abb. 11.1): Max. Elevation und gleichzeitige Rückführung des Arms. Neurol. Ausfälle eher die Ausnahme. Brachialgien v. a. beim Schlafen mit hypereleviertem Arm.
-
•
DD: Karpaltunnelsy.
Therapie
11.2
Thoraxdeformitäten
11.2.1
Kielbrust (Pectus carinatum)
Definition
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
-
•
Entwicklung in den ersten Lj. Pat. i. d. R. beschwerdefrei. Sehr selten respiratorische Insuff. und Zirkulationsstörungen des Lungenkreislaufs.
-
•
Rö: Thorax in 2 Eb., Fotodokumentation zur Verlaufskontrolle. Nur in Ausnahmefällen Lungenfunktionstest und Belastungs-EKG.
-
•
DD: Auftreten der Deformität im Rahmen eines Fehlbildungssy. Angeborener Fassthorax mit Kielbrust bei der Dysplasia spondyloepiphysarea congenita; „SchildbrustSchildbrust“ bei Turner-Sy.
Therapie
Prognose
11.2.2
Trichterbrust (Pectus excavatum)
Definition
Klinik
-
•
Augenfällige Deformität (oft besteht zusätzlich ein Rundrücken) entwickelt sich in den ersten Lj.; meist keine Beschwerden.
-
•
Vorstellung beim Arzt oft aus kosmetischen bzw. psychologischen Gründen im Pubertätsalter. Beeinträchtigung von Vitalkapazität und Herzminutenvolumen nur bei schwerer Ausprägung (Distanz der Sternumhinterfläche zur Wirbelsäulenvorderfläche 5 cm).
Diagnostik und Differenzialdiagnosen
-
•
Rö: Thorax, Sternum, BWS (evtl. Bleistreifen oder KM-Brei in die Vertiefung). Lungenfunktion, Belastungs-EKG, Fotodokumentation zur Verlaufskontrolle. Trichterbrustindex Trichterbrustindex nach Backernach Backer-IndexBacker: Frontosagittalindex = Sagittaldurchmesser × 100/Frontaldurchmesser. Pathologisch < 36.
-
•
DD: BWS-Skoliose BWS:Trichterbrustmit sekundär entstehender Thoraxwanddeformität, konstitutionelle Erkr. des Skelettsystems (z. B. Osteogenesis imperfecta tarda).
Therapie
Konservative Therapie
Operative Therapie
Prognose
11.3
Thoraxtrauma
11.3.1
Rippenfrakturen
Definition
Ätiologie
Klinik und Diagnostik
-
•
Schmerzen beim Atmen, Husten und Niesen → Schonatmung.
-
•
Lokaler DS. Prellmarke oder Schwellung kann fehlen. Thoraxkompressionsschmerz. Atemexkursion kann nachhinken, auskultatorisch evtl. abgeschwächtes Atemgeräusch, sek. evtl. pleuritisches Reiben.
-
•
Paradoxe Atmung (MediastinalflatternAtmung:paradoxeMediastinalflattern): Bei Instabilität:ThoraxInstabilität des Thorax infolge Rippenserienfraktur mit den Symptomen Dyspnoe und Zyanose. Am häufigsten sind die Rippen IV–IX frakturiert.
-
•
Röntgen:
–
Basisdiagn.: Thoraxübersicht (Pneumothorax? Hämatothorax?) in Expiration sowie Hemithorax in 2 Eb. in Hartstrahltechnik (Rippenfrakturen, v. a. Bruch einer einzelnen Rippe in der Axillarlinie im Rö-Bild gel. nicht darzustellen).
–
Bei Rippenserienfrakturen zusätzlich Durchleuchtung des Thorax (Ausmaß der Instabilität bzw. der paradoxen Atembewegungen), Rö von Sternum seitl. sowie BWS in 2 Eb.
-
•
EKG (Contusio cordis?).
-
•
Art. BGA.
-
•
Urinuntersuchung (Hämaturie?).
-
•
An abdominale Begleitverletzung denken! Ggf. Sono von Leber, Milz, Nieren.
-
•
Bei V. a. pathol. Fraktur Skelettszinti (weitere Herde), evtl. zusätzlich CT (Ausmaß der knöchernen Destruktionen?) sowie Laboruntersuchungen (Tumormarker, Entzündungsparameter).
Differenzialdiagnosen (Anamnese wesentlich)
-
•
Trauma, Osteomyelitis, Metastasen.
-
•
Bei stumpfen Thoraxtraumen, insbes. bei jüngeren Pat., evtl. auch ohne Rippenfraktur klin. bedeutsame LungenkontusionLungenkontusion (im Rö-Bild frühestens 6 h nach dem Trauma zu erkennen) oder Contusio Contusio:cordiscordis.
Therapie
Konservative Therapie
Operative Therapie
Prognose
11.3.2
Hämatopneumothorax (HPT)
Definition
Ätiologie
Klinik und Diagnostik
-
•
Atmung: Tachypnoe, auskultatorisch einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch, paradoxe Atmung (MediastinalflatternAtmung:paradoxeMediastinalflattern), Atemexkursion kann nachhinken.
-
•
Einflussstauung: Zyanose, Petechien, gestaute Halsvenen.
-
•
Hautemphysem, am Thorax beginnend, Ausbreitung per continuitatum in Schulter-, Hals- und Abdominalregion.
-
•
Schmerz: Lokaler DS. Prellmarke oder Schwellung kann fehlen. Thoraxkompressionsschmerz.
-
•
Verletzung der Thoraxwand (Schuss, Klinge, Splitter).
-
•
Röntgen:
–
Basisdiagn.: Thoraxübersicht (Pneumothorax? Hämatothorax? Mediastinalverschiebung?) in Expiration sowie Hemithorax in 2 Eb. in Hartstrahltechnik (11.3.1).
–
Bei Rippenserienfrakturen zusätzlich Durchleuchtung des Thorax (Ausmaß der Instabilität bzw. der paradoxen Atembewegungen), Rö von Sternum seitl. sowie BWS in 2 Eb.
–
Bei Hämatothorax ggf. zusätzlich Aufnahme im Liegen. Diffuse Verschattung bei flächiger Ausbreitung des Hämatothorax.
–
CT: Blutungsquellen.
-
•
EKG: Tachykardie.
-
•
Blutdruck: Hypotonie.
-
•
Art. BGA.
-
•
Gegebenenfalls flexible Bronchoskopie.
-
•
An abdominale Begleitverletzung denken! Gegebenenfalls Sono von Leber, Milz, Nieren.
Differenzialdiagnosen
Therapie
Konservative Therapie
Operative Therapie
Prognose
-
•
Lungenkontusion: Gute Prognose unter kons. Ther. Selbst größere intrapulmonale Blutungen und Zysten zeigen gute Resorptionstendenzen.
-
•
Größere initiale Blutverluste (1–1,5 l) auch bei offenem HPT können durch Einlage einer Pleuradrainage und Anschluss an ein Unterdrucksystem zum Sistieren gebracht werden.
-
•
Pat. mit hohem initialem Blutverlust evtl. trotz einliegender Thoraxdrainage und Kreislaufinsuffizienz haben trotz sofortiger Notfallthorakotomie eine schlechte Überlebensprognose.
-
•
Tracheobronchialverletzung: Unmittelbare Lebensgefahr durch mediastinalen Überdruck bei Emphysem. Versorgte Läsionen verkleben i. d. R. schnell. Persistierende Lecks können zur Mediastinitis oder Pleuritis führen.
11.3.3
Myokardverletzungen
Contusio cordis
Definition
Ätiologie
Klinik und Diagnostik
-
•
Atmung: Abhängig von der begleitenden Verletzung.
-
•
Herztöne leise.
-
•
Schock: Hypovolämisch, kardiogen?
-
•
Schmerz: Im Rahmen des Gesamttraumas unspezifisch.
-
•
Röntgen:
–
Basisdiagn.: Thoraxübersicht (Pneumothorax? Hämatothorax? Mediastinalverschiebung?) in Exspiration sowie Hemithorax in 2 Eb. in Hartstrahltechnik (11.3.1).
–
Bei Rippenserienfrakturen zusätzlich Durchleuchtung des Thorax (Ausmaß der Instabilität bzw. der paradoxen Atembewegungen), Rö. von Sternum seitl. sowie BWS in 2 Eb.
–
Intervallthorax nach wenigen Stunden mit Dilatationszeichen.
-
•
EKG: Initial evtl. unauffällig, Rhythmusstörungen (cave: Kammertachykardie, -flimmern), Insuffizienzzeichen.
-
•
Echo: Papillarmuskel-/Klappensegelabriss und pos. zervikaler Venenpuls, Ventrikelfunktion.
-
•
Sono: Tamponade?
-
•
Blutdruck: Periphere Hypotonie, hoher zentralvenöser Druck.
-
•
Labor: LDH-Anstieg; CK/CK-MB > 8 %.
Differenzialdiagnosen
Therapie
Prognose
-
•
i. d. R. Restitutio ad integrum.
-
•
Bei schwerer kardialer Symptomatik können Rhythmusstörungen persistieren.
Herzbeuteltamponade
Definition
Ätiologie
Klinik und Diagnostik
-
•
Herztöne abgeschwächt.
-
•
Paradoxer Puls.
-
•
Gestaute Halsvenen → Beck-Trias.
-
•
Atmung: Abhängig von der begleitenden Verletzung.
-
•
Schock: Hypovolämisch, kardiogen?
-
•
Schmerz: Im Rahmen des Gesamttraumas unspezifisch.
-
•
Verletzung der Thoraxwand (Schuss, Klinge, Splitter).
-
•
Röntgen:
–
Basisdiagn.: Thoraxübersicht (Pneumothorax? Hämatothorax? Mediastinalverschiebung? Dilatationszeichen?) sowie Hemithorax in 2 Eb. in Hartstrahltechnik (11.3.1).
–
Ggf. Rö von Sternum seitl. sowie BWS in 2 Eb.
-
•
EKG: Evtl. Niedervoltage, Rhythmusstörungen, Tachykardie, Insuffizienzzeichen.
-
•
Echo: Papillarmuskel-/Klappensegelabriss und pos. zervikaler Venenpuls, Ventrikelfunktion.
-
•
Sono: Tamponade.
-
•
Blutdruck: Periphere Hypotonie, hoher zentralvenöser Druck.
-
•
Labor: LDH-Anstieg; CK/CK-MB > 8 %.
Differenzialdiagnosen
Therapie
Prognose
-
•
Bei Verletzungen im Ventrikelbereich geringe Überlebenschance.
-
•
Bei Verletzungen im Vorhofbereich reelle Überlebenschance bei sofortiger OP.
11.3.4
Zwerchfellruptur
Definition
Ätiologie
Klinik und Diagnostik
-
•
Atmung: Abgeschwächt, nachhinkend, ggf. Darmgeräusche in der Axilla.
-
•
Schmerz: Primär unspezifisch, zunehmende Oberbauchsymptomatik und Thoraxschmerz.
-
•
Röntgen:
–
Thoraxübersicht: Basale Verschattungen, unscharfe Darstellung des Zwerchfells.
–
Initialröntgen kann unauffällig sein → ggf. Intervallthorax bei klin. Symptomatik.
–
Ausschluss Rippenserienfrakuren und Pneumothorax.
–
Ggf. CT.
-
•
Sono Abdomen.