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B978-3-437-22474-4.00013-4

10.1016/B978-3-437-22474-4.00013-4

978-3-437-22474-4

Distraktionsapparate

[L190]

Einteilung der Hüftluxationen Hüftluxation:Einteilung

[L106]

Thomas-Thomas-HandgriffHandgriff

[L106]

Korrekter Sitz einer Totalendoprothese

[M248/L106]

Klassifikation und Therapie der periprothetischen Fraktur

[F201–005]

Hilfslinien und Winkel zur Beurteilung einer Hüftdysplasie

[L190]

Therapieformen bei Hüftdysplasie bzw. -luxation

[L190]

Häufige operative Verfahren bei Restdysplasien

[L106]

Einteilung der Schenkelhalsfrakturen nach Pauwels-KlassifikationPauwels

[L106]

Osteosynthesen bei hüftgelenknahen Femurfraktur:OsteosyntheseFemurfrakturen

[L106/L157]

Klassifikation nach Salter und Thompson sowie nach Catteral

[L190]

Operative Therapie bei Epiphyseolysis capitis Epiphyseolysis capitis femoris:Operationfemoris

[L106]

a Coxa antetorta mit vergrößertem AT-Winkel. Die Coxa valga ist häufig mit einer verstärkten AT kombiniert (Coxa valga-antetorta). b Normale Antetorsion. c Coxa Coxa:retrotortaretrotorta mit verringertem AT-Winkel. Die Coxa vara ist häufig mit einer verringerten AT kombiniert.

[L106]

Femurfrakturen

[L106]

Versorgung distaler Femurfrakturen

[L157]

Kapsel-Band-Strukturen des Kniegelenks Knie:Kapsel-Band-Apparat

[L190]

Tests zum Nachweis einer Meniskus- bzw. vorderen Kreuzbandläsion

[L106]

Verletzungen am Knie (Streckapparat)

[L106]

Typische Meniskusläsionen

[L106]

Osteotomie:Tibiakopf- a Zuklappende valgisierende Tibiakopfosteotomie bei Varusgonarthrose. b Aufklappende (Open Wedge) valgisierende Tibiakopfosteotomie bei Varusgonarthrose.

[L106]

Fußdeformitäten

[L106]

Sprunggelenkfrakturen

[L106]

OSG: Verletzungsmuster nach Lauge-Lauge-Hansen-KlassifikationHansen

[L157]

Osteosynthesen bei Weber-Frakturen des OSG

[L106]

Übergangsfraktur (Twoplane-Fraktur) des Sprunggelenks im Wachstumsalter im CT. a Axiale Schicht: Typische ventrolaterale epiphysäre Fraktur. b Koronare Schicht.

[P149]

Einteilung der Kalkaneusfrakturen nach Essex-Lopresti. a Fraktur des Sustentaculum tali mit Gelenkbeteiligung. b Fraktur durch keilförmiges Eindringen des Talus in den Kalkaneus. c Fraktur durch keilförmiges Eindringen des Talus in den Kalkaneus bei Horizontalfraktur des Kalkaneus. Klassifikation:Kalkaneusfraktur

[L106]

Akzessorische Fußknochen

[L190]

Röntgenologische Darstellung der knöchernen Verhältnisse am Fußskelett beim Neugeborenen Fuß:Neugeborenes

[L190]

OP-Verfahren bei Hallux valgus. a OP nach Akin; basisnahe varisierende Korrekturosteotomie. b Modifizierte Chevron-Chevron-OsteotomieOsteotomie mit Zugschraubenfixation. c Scarf-Scarf-OsteotomieOsteotomie.

[L106]

OP nach McBride Operation:nach McBride

[L106]

OP-Verfahren bei Krallenzehe

[L106]

Ursachen von Hüft- und Oberschenkelschmerzen im Erwachsenen- und Schmerz:Hüfte/Oberschenkel, DDOberschenkel:SchmerzenHüftgelenk:SchmerzenWachstumsalter

Tab. 13.1
Erwachsenenalter Wachstumsalter
  • Koxarthrose (13.1.5)

  • Idiopathische Hüftkopfnekrose (13.1.11)

  • Femoroazetabuläres Impingement (13.1.15)

  • Fraktur (13.1.19)

  • Insertionstendopathie (7.2.2)

  • Bursitis, Tendomyose (8.3.1)

  • Deg. Bandscheibenerkr., NPP (10.4.10)

  • Enger Spinalkanal (10.4.11)

  • SIG-Blockierung

  • Protrusio acetabuli (13.1.8)

  • Beinlängendifferenz (13.1.3)

  • Coxa vara (13.1.17)

  • Prim. und sekundäre Tumoren, villonoduläre Synovitis

  • Morbus Paget (15.1.3)

  • Koxitis unspezifisch, spezifisch

  • Koxitis bei rheumatischen Erkr.

  • Schnappende Hüfte (13.1.9)

  • Piriformissy. (13.1.18)

  • Morbus Bechterew (16.8.4)

  • Sakroileitis

  • Algodystrophie (19.3.5)

  • Peripheres Nervenkompressionssy. (z. B. N. cutaneus femoralis lateralis, N. ilioinguinalis, N. obturatorius)

  • Appendizitis

  • (Inkarzerierte) Leistenhernie

  • Gefäßstenose, pAVK

  • Epididymitis

  • Coxitis fugax (13.1.12)

  • Sog. Wachstumsschmerz (13.2.29)

  • Morbus Perthes (13.1.13)

  • Epiphyseolysis capitis femoris (13.1.14)

  • Schnappende Hüfte (13.1.9)

  • Hüftdysplasie – Hüftluxation (13.1.7)

  • Fraktur

  • Juvenile RA (16.8.3)

  • Unspezifische und spezifische Arthritis (8.5)

  • Beinlängendifferenzen (13.1.3)

  • Tumoren, z. B. Ewing-Sarkom (14.5.3), Osteosarkom (14.5.1)

  • Spondylolyse, Spondylolisthesis (10.6.10)

  • NPP (10.4.10)

  • Spondylodiszitis (8.7)

  • (Inkarzerierte) Leistenhernie

  • Appendizitis

  • Retroperitoneale Tumoren

  • Hodentorsion

Koxarthroseform und entsprechende Beckenosteotomie:KoxarthroseOsteotomie

Tab. 13.2
Koxarthroseform Osteotomieform
Sekundäre Koxarthrose
Coxa valga subluxans
+ Pfannendysplasie
+ Adduktionskontraktur
+ Capital Drop (Hüftkopfdeformität mit nach inferior getretenem Hüftkopf)
Varisierung
+ Beckenosteotomie
+ Adduktorentenotomie
+ Subtrochantäre (Hyper-)Valgisierung
Coxa vara Valgisierung
Protrusio acetabuli Valgisierung
Epiphyseolysis capitis femoris Derotation, Flexion
Trochanterhochstand mit Instabilität
+ Coxa antetorta
Distalisierung, Lateralisation
+ Derotation
Primäre Koxarthrose
Koxarthrose
+ Adduktionskontraktur (therapieresistent)
+ Rotation
Varisierung, Valgisierung, Reizosteotomie
+ Adduktorentenotomie
+ Derotation

Vancouver-Klassifikation nach Duncan und Masri

Tab. 13.3
Typ Lokalisation Subtyp
A Trochantär
  • AG: Trochanter major

  • AL: Trochanter minor

B Unterhalb Trochanter major bis zur Prothesenspitze
  • B1: Prothese stabil

  • B2: Prothese instabil

  • B3: Prothese instabil und schlechte Knochenqualität

C Unterhalb der Prothesenspitze

Charakteristika und Therapievorschlag bei verschiedenen Formen der Hüftdysplasie (Abb. 4.17)Klassifikation:HüftdysplasieKlassifikation:HüftdysplasieHüftdysplasie:KlassifikationHüftdysplasie:Klassifikation

Tab. 13.4
Knöcherne Formgebung Knöcherner Erker Knorpeliger Erker Knochenwinkel α Knochenwinkel β Therapievorschlag
Typ Ia (ausgereifte Hüfte, jedes Lebensalter)
Gut Eckig Weitüber-greifend (spitzzipfelig) > 60° < 55° Keine Therapie
Typ Ib (jedes Lebensalter)
Gut Meist geschweift Kurzüber-greifend > 60° > 55° Keine Therapie
Typ II (physiologische Verknöcherungsverzögerung)
a(+), altersgemäß Ausreichend Rund Übergreifend 50–59° > 55° Keine Therapie, Kontrolle
a(–), mit Reifungsdefizit, bis 3. Lebensmon. Mangelhaft Rund Übergreifend 50–59° > 55° Kontrolle in Grenzfällen, gewöhnlich Abspreizbehandlung
b, „echte“ Verknöcherungsverzögerung, älter 3 Mon. Mangelhaft Rund Übergreifend 50–59° > 55° Abspreizbehandlung
„g“ oder „c“, gefährdete oder kritische Hüfte, jedes Alter Mangelhaft Rund bis flach Noch über-greifend 43–49° 70–77° Sofort Therapie mit Spreizhose
d, Hüfte, am Dezentrieren (jedes Alter) Hochgradig mangelhaft Rund bis flach Verdrängt 43–49°, gefährdeter Bereich > 77°, dezentr. Bereich Sofort Therapie, sichere Fixation notwendig (z. B. Pavlik-Bandage)
Typ IIIa (dezentriert)
Schlecht Flach Nach kranial verdrängt, keine Strukturstörung < 43° > 77° Sofort Therapie, Klinikeinweisung, Reposition
Typ IIIb (dezentriert)
Schlecht Flach Nach kranial verdrängt, mit Strukturstörung < 43° > 77° Sofort Therapie, Klinikeinweisung, Reposition
Typ IV (dezentriert)
Schlecht Flach Nach kaudal verdrängt < 43° >77° Sofort Therapie, Klinikeinweisung, Reposition

Abb. 4.17

ARCO-Klassifikation der nichttraumatischen Hüftkopfnekrose

[L157]

Tab. 13.5
Stadium
0 Keine radiologischen Veränderungen, alle bildgebenden Verfahren inkl. MRT neg., lediglich pos. Histologie
I Rö neg., MRT pos.
II Rö und MRT pos., Hüftkopfkontur erhalten
III Subchondrale Fraktur im Rö-Bild
IV Abflachung des Femurkopfs, noch annähernd normal weiter Gelenkspalt
V Abflachung des Femurkopfs mit Sekundärarthrose
VI Vollständige Gelenkdestruktion

Ursachen von Knie- und Unterschenkelschmerzen im Erwachsenen- und Wachstumsalter

Tab. 13.6
Erwachsenenalter Wachstumsalter
  • Gonarthrose (13.2.26)

  • Trauma (Fraktur, Muskelzerrung, -riss, Bandverletzung), Traumafolgen

  • Meniskusläsion (13.2.10)

  • Beinachsenfehlstellung: Genu varum, valgum, recurvatum, Tibia vara

  • Medial Shelf (13.2.14)

  • Poplitealzyste (13.2.11)

  • Patellaluxation (13.2.20)

  • Femurrollennekrose (13.2.15)

  • Meniskusganglion (13.2.13)

  • Femoropatellares Schmerzsy. (13.2.22)

  • Bursitis praepatellaris (13.2.24)

  • Insertionstendopathie z. B. Pes anserinus

  • Tabes, Syringomyelie, Nervenläsionen

  • CRPS (1.4.10)

  • N.-saphenus-Kompressionssy. (13.2.15)

  • NPP L2/3 (10.4.10)

  • Spinalkanalstenose (18.4.11)

  • Kniegelenkempyem, Osteomyelitis

  • Osteonekrose

  • Spondylitis ankylosans, reaktive Arthritiden, RA, Tbc-Arthritis, Psoriasisarthritis

  • Villonoduläre Synovitis

  • Kompartmentsy. (13.2.35)

  • Tumoren (Osteosarkom, Riesenzelltumor, synoviales Sarkom; 14)

  • Synoviale Chondromatose (13.2.30)

Knie- und Beinschmerz relativ häufig im Wachstumsalter. Ursachen sehr vielfältig, reichen vom harmlosen Trauma bis Ewing- oder Osteosarkom. Diagn.: Anamnese, Klinik. Evtl. BSG, BB, Rö. Bei unklaren Fällen Knochenszintigramm.
  • Trauma (Fraktur, Muskelzerrung, -riss, Bandverletzung)

  • „Wachstumsschmerz“ (13.2.29)

  • Morbus Perthes (13.1.13)

  • Epiphyseolysis capitis femoris (13.1.14)

  • Hüftgelenkdysplasie (13.1.7)

  • Morbus Osgood-Schlatter (13.2.17)

  • Osteochondrosis dissecans (13.2.16)

  • Poplitealzyste (13.2.11)

  • Para- und postinfektiöse Arthritiden (16.8, 8.5)

  • Femoropatellares Schmerzsy. (13.2.22)

  • Rheumatisches Fieber

  • Osteomyelitis (8.4)

  • Sinding-Larson-Johansson-Sy. (13.2.18)

  • Villonoduläre Synovitis (13.2.31)

  • Beinlängendifferenz (13.1.3)

  • Scheibenmeniskus, Meniskusläsionen (13.2.10, 13.2.12)

  • pAVK, chron. venöse Insuffizienz, Thrombophlebitis

  • Knochenerkr.: Osteoporose, Osteomalazie, Morbus Paget, Ostitis fibrosa cystica, Myelom usw.

  • Blutkrankheiten: Hämophilie (15.2.1), Leukämie, Polyzythämie

  • Stoffwechselerkr., z. B. Gicht, Chondrokalzinose, Ochronose

  • Koagulopathien (Hämophilie A, B, Sichelzellanämie, Thalassämie)

  • Rheumatische Systemerkr.

  • Kollagenosen (16.8.10)

  • Maligne Systemerkr. (akute lymphatische Leukämie, 14.9)

  • Benigne und maligne Tumoren (14)

  • Appendizitis!

  • Enchondrale Dysostosen (17.3.3)

  • Epiphysäre Dysplasien (17.3.2)

  • Entwicklungsstörungen (17.3)

Abschätzen des Ausmaßes einer Knie:InstabilitätInstabilität

Tab. 13.7
Grad Kürzel Ausmaß Verschiebung oder Rotation
I + Leicht 3–5 mm oder bis 5°
II ++ Mittel 5–10 mm oder bis 10°
III +++ Ausgeprägt 10 mm oder bis 15°

Klinik und Pathologie bei Knie-Rotationsinstabilität:KnieKnie:SchubladeKnie:InstabilitätBandruptur:KnieInstabilitäten

Tab. 13.8
Instabilität Klinik Pathologie
Einfache Instabilitäten
Medial Med. aufklappbar bei 30° Dehnung oder partielle Risse des med. Seitenbands
Lateral Lat. aufklappbar bei 30° Dehnung oder partielle Risse des lat. Seitenbandes
Posterior Hintere Schublade pos. Isolierte hintere Kreuzbandruptur
Rotationsinstabilitäten
Anteromedial (am häufigsten) Vordere Schublade in Aro. pos., med. aufklappbar, Lachman-Test, Pivot-Shift-Test pos. Vorderes Kreuzband, med. Seitenband und Kapsel, hintere med. Kapsel, evtl. Hinterhorn med. Meniskus
Anterolateral Vordere Schublade in Iro. pos., evtl. Pivot-Shift-Test pos. Vorderes Kreuzband, lat. Seitenband und Kapsel, Lig. arcuatum, evtl. Tractus iliotibialis
Posterolateral Hintere Schublade in Aro. pos., Recurvatum-Zeichen pos., reversed Pivot-Shift-Test pos., Dial-Test/Spin-out-Test bei 30° und 90° Lig. arcuatum, lat. Seitenband, lat. Kapsel, Bizepssehne, Popliteussehne, hinteres und evtl. vorderes Kreuzband und M. gastrocnemius
Posteromedial (selten) Hintere Schublade in Iro. pos., post.-med. Subluxation in Flexion, Valgus Hinteres Kreuzband, dorso-med. Kapsel, med. Seitenband, evtl. M. gastrocnemius
Kombinierte Instabilitäten
Ant.-lat. und post.-med. Vordere Schublade in Iro. pos., hintere Schublade in Aro. pos. ant.-lat. und post.-lat. Rotationsinstabilität
Ant.-lat. und ant.-med. Vordere Schublade in Aro. und Iro. pos., med. und lat. Aufklappbar ant.-lat. und ant.-med. Rotationsinstabilität
Ant.-med. und post.-med. Vordere Schublade in Aro. pos., hintere Schublade in Iro. pos., med. aufklappbar ant.-med. und post.-med. Rotationsinstabilität
Knieluxation Völlige Instabilität Ausgedehnte Rupturen der Bänder und Kapseln

Ursachen von Fußschmerzen und Deformitäten im Erwachsenen- und Schmerz:Fuß, DDFuß:Schmerzen DDWachstumsalter

Tab. 13.9
Erwachsenenalter Wachstumsalter
  • Fußdeformitäten: Platt-, Senk-, Spreiz-, Hohl-, Klump-, Sichel-, Spitzfuß (Abb. 13.21)

  • Rheumatischer Fuß, diabetischer Fuß

  • Zehendeformitäten: Hallux valgus, Krallen- und Hammerzehen, Dig.-V-superductus

  • Frakturen (13.3.15)

  • Morton-Metatarsalgie (13.3.34)

  • Tumoren (13.3.26)

  • Hallux rigidus (13.3.36)

  • Dorsaler Fußhöcker (13.3.30)

  • Fersensporn (13.3.28)

  • Morbus Ledderhose (13.3.33)

  • Tarsaltunnelsy. (13.3.10)

  • Klavus (13.3.40)

  • Achillodynie (7.2.1)

  • Arthrosen

  • Bandrupturen, -instabilität (13.3.6)

  • Peronealsehnenluxation (13.3.7)

  • Unguis incarnatus

  • Burning-feet-Sy. (13.3.17)

  • AVK, Claudicatio intermittens

  • Neurol.: PNP (18.9.2), „Restless Legs“

  • Haglund-Ferse (13.3.29)

  • Fußdeformitäten: Platt-, Senk-Spreiz-, Hohl-, Klump-, Sichel-, Spitz-, Knick-Senk-Fuß (Abb. 13.21)

  • Zehendeformitäten: Hallux valgus, Krallen- und Hammerzehen, Dig.-V-superductus

  • Aseptische Knochennekrosen: Morbus Köhler I, II

  • Coalitio tarsi (13.3.27)

  • Tumoren (13.3.26)

  • Entzündungen

  • Frakturen, Bandläsionen

  • Haglund-Ferse (13.3.29)

Differenzierte Klassifikation der Klassifikation:TalusfrakturTalusfrakturen

Tab. 13.10
Talushalsfrakturen (Hawkins; ca. 50% der Talusfrakturen) Taluskorpusfrakturen (Sneppen)
  • I: Nichtdislozierte Vertikalfraktur (30%)

  • II: Dislozierte Vertikalfraktur (45 %)

  • III: Dislozierte Vertikalfraktur mit Dislokation im OSG und USG, meist nach posterolat. (20 %)

  • IV: Wie III, zusätzlich Dislokation imTalonavikulargelenk (5 %)

  • Trümmerfrakturen

  • Frakturen Proc. lateralis tali und Proc. post. tali

  • Scherfrakturen des Taluskorpus

  • Chondrale Frakturen der Trochlea tali

Die Gefahr einer avaskulären Nekrose steigt mit dem Grad der Taluszerstörung. Bei Typ I 5–10%, bei Typ II 40–50% und bei Typ III und IV 80–100% → notfallmäßige Reposition und operative Versorgung.

Untere Extremität

Steffen Breusch

Hans Mau

Desiderius Sabo

Dorien Schneidmüller

Michael Clarius

  • 13.1

    Hüfte und Oberschenkel419

    • 13.1.1

      Wesentliche Differenzialdiagnosen bei Hüft- und Oberschenkelschmerzen419

    • 13.1.2

      Spezielle klinische Diagnostik419

    • 13.1.3

      Beinlängendifferenz (BLD)420

    • 13.1.4

      Traumatische Hüftluxation424

    • 13.1.5

      Koxarthrose425

    • 13.1.6

      Komplikationen bei Endoprothesenimplantationen (Beispiele)431

    • 13.1.7

      Hüftdysplasie, angeborene Hüftluxation435

    • 13.1.8

      Protrusio acetabuli442

    • 13.1.9

      Coxa saltans („Schnappende Hüfte“)443

    • 13.1.10

      Schenkelhalsfraktur444

    • 13.1.11

      Hüftkopfnekrose im Erwachsenenalter446

    • 13.1.12

      Coxitis fugax („Hüftschnupfen“)448

    • 13.1.13

      Morbus Perthes (Morbus Legg-Calvé-Perthes)449

    • 13.1.14

      Epiphyseolysis capitis femoris452

    • 13.1.15

      Femoroazetabuläres Impingement (nach Ganz)454

    • 13.1.16

      Idiopathische Coxa antetorta455

    • 13.1.17

      Coxa valga456

    • 13.1.18

      Coxa vara congenita456

    • 13.1.19

      M.-piriformis-Syndrom458

    • 13.1.20

      Pertrochantäre Femurfraktur458

    • 13.1.21

      Femurschaftfraktur460

    • 13.1.22

      Frakturen des distalen Femur461

    • 13.1.23

      Meralgia paraesthetica462

    • 13.1.24

      N.-saphenus-Kompressionssyndrom463

  • 13.2

    Knie und Unterschenkel463

    • 13.2.1

      Wichtige Differenzialdiagnosen bei Knie- und Unterschenkelschmerzen463

    • 13.2.2

      Spezielle klinische Untersuchung464

    • 13.2.3

      Quadrizepssehnenruptur469

    • 13.2.4

      Patellasehnenruptur470

    • 13.2.5

      Ausriss der Tuberositas tibiae470

    • 13.2.6

      Mediale Kapsel-Band-Verletzungen471

    • 13.2.7

      Laterale Kapsel-Band-Verletzungen471

    • 13.2.8

      Kreuzbandruptur472

    • 13.2.9

      Knieluxation475

    • 13.2.10

      Meniskusverletzung476

    • 13.2.11

      Poplitealzyste (Baker-Zyste)478

    • 13.2.12

      Scheibenmeniskus479

    • 13.2.13

      Meniskusganglion479

    • 13.2.14

      Medial Shelf (Plica mediopatellaris)480

    • 13.2.15

      Morbus Ahlbäck (Femurrollennekrose)480

    • 13.2.16

      Osteochondrale Läsion (Osteochondrosis dissecans)481

    • 13.2.17

      Morbus Osgood-Schlatter482

    • 13.2.18

      Morbus Sinding-Larsen-Johansson483

    • 13.2.19

      Patellafraktur483

    • 13.2.20

      Patellaluxation484

    • 13.2.21

      Patella partita486

    • 13.2.22

      Femoropatellares Schmerzsyndrom, Chondropathia, Chondromalacia patellae486

    • 13.2.23

      Ermüdungsfraktur488

    • 13.2.24

      Bursitis praepatellaris489

    • 13.2.25

      Kontraktur des Kniegelenks489

    • 13.2.26

      Gonarthrose491

    • 13.2.27

      Genu varum/valgum im Wachstumsalter494

    • 13.2.28

      Genu recurvatum495

    • 13.2.29

      Sog. Wachstumsschmerz496

    • 13.2.30

      Synoviale Chondromatose496

    • 13.2.31

      Villonoduläre Synovitis497

    • 13.2.32

      Tibiakopffraktur498

    • 13.2.33

      Unterschenkelschaftfrakturen499

    • 13.2.34

      Unterschenkelfraktur im Kindesalter500

    • 13.2.35

      Kompartmentsyndrom des Unterschenkels501

    • 13.2.36

      Tibia vara (Blount's Disease)502

    • 13.2.37

      Angeborene Unterschenkelpseudarthrose503

    • 13.2.38

      Distale Tibia- und Pilon-tibial-Fraktur503

  • 13.3

    Fuß504

    • 13.3.1

      Wichtige Differenzialdiagnosen von Fußschmerzen und Deformitäten504

    • 13.3.2

      Spezielle klinische Diagnostik505

    • 13.3.3

      Sprunggelenkfraktur507

    • 13.3.4

      Syndesmosenruptur511

    • 13.3.5

      Außenbandruptur OSG511

    • 13.3.6

      Chronische anterolaterale Bandinstabilität des OSG512

    • 13.3.7

      Peronealsehnenluxation512

    • 13.3.8

      Arthrose im oberen Sprunggelenk513

    • 13.3.9

      Sinus-tarsi-Syndrom514

    • 13.3.10

      Tarsaltunnelsyndrom (TTS)515

    • 13.3.11

      Talusfraktur515

    • 13.3.12

      Osteochondrale Läsionen (Osteochondrosis dissecans) des Talus517

    • 13.3.13

      Kalkaneusfraktur518

    • 13.3.14

      Verletzungen der Fußwurzel520

    • 13.3.15

      Frakturen der Ossa metatarsalia521

    • 13.3.16

      Akzessorische Fußknochen522

    • 13.3.17

      Diabetischer Fuß523

    • 13.3.18

      Erwachsenenplattfuß525

    • 13.3.19

      Hohlfuß525

    • 13.3.20

      Kongenitaler Klumpfuß526

    • 13.3.21

      Kongenitaler Plattfuß (Talus verticalis)528

    • 13.3.22

      Kindlicher Knick-Senk-Fuß (KSF), Plattfuß528

    • 13.3.23

      Angeborener Hackenfuß530

    • 13.3.24

      Spitzfuß, Hängefuß (erworben)530

    • 13.3.25

      Stinkfuß532

    • 13.3.26

      Knochentumor des Fußes533

    • 13.3.27

      Coalitio tarsi (Synostosen)533

    • 13.3.28

      Fersensporn534

    • 13.3.29

      Haglund-Exostose535

    • 13.3.30

      Dorsaler Fußhöcker (Morbus Silfverskjöld)535

    • 13.3.31

      Morbus Köhler I536

    • 13.3.32

      Morbus Köhler II536

    • 13.3.33

      Morbus Ledderhose537

    • 13.3.34

      Morton-Metatarsalgie537

    • 13.3.35

      Spreizfuß538

    • 13.3.36

      Hallux rigidus539

    • 13.3.37

      Hallux valgus540

    • 13.3.38

      Hammer- und Krallenzehen542

    • 13.3.39

      Zehenfraktur und -luxation544

    • 13.3.40

      Klavus (Hühnerauge)544

    • 13.3.41

      Digitus quintus varus superductus545

Hüfte und Oberschenkel

Wesentliche Differenzialdiagnosen bei Hüft- und Oberschenkelschmerzen

Tab. 13.1.OberschenkelHüfte

Spezielle klinische Diagnostik

Wichtige Leitsymptome
Schmerz, Untersuchung:OberschenkelUntersuchung:HüfteOberschenkel:UntersuchungHüfte:UntersuchungHinken, Deformität, Lähmung, Instabilität, Bewegungseinschränkung (Gelenkkontraktur), BLD, Schwellung, Sensibilitätsstörung.
Anamnese
  • Spezielle Anamnese:

    • Hauptbeschwerden: Seit wann? Ständig, gelegentl., rezidivierend?

    • Schmerz belastungsabhängig, Einlaufschmerz, Ruheschmerz, Nachtschmerz?

    • Unfall: Unfalldatum? Arbeitsunfall? Unfallmechanismus? Unfallursache?

    • Frühere Hüfterkr.: Epiphyseolysis capitis femoris, Morbus Perthes, Koxitis, Fraktur, Hüftdysplasie, -luxation?

    • Schmerzlokalisation: z. B. Leiste, Trochanter major, Gesäß, LWS, Knie.

    • Gehstrecke: Unbegrenzt; schmerzfrei > x km, nicht gehfähig, Stockbenutzung?

    • Strumpf, Schuh anziehen: Nicht möglich, eingeschränkt, voll möglich.

    • Bisherige Ther.: Punktion, Inj., medikamentös, physik. Ther.?

  • Allg. Anamnese: Frühere OPs? Endoprothese? Sonstige Erkr.? Medikamente? Allergien? Thrombosen?

  • Familien-, Sozialanamnese.

Klinischer Befund
  • Gangbild: Duchenne-Hinken (Störung der M.-gluteus-Funktion)? Verkürzungs-, Schmerz-, Schon-, Lähmungs-, Versteifungshinken? Innenrotationsgang?

  • Beinachse: Normal, Varus-, Valgus-Deformität, Dreh-/Torsionsfehler, Re-/Antekurvation?

  • Entzündungszeichen (Rötung, Überwärmung)? Narben, Fistel, Mykosen u. a.?

  • Beckenstand: Gerade, re oder li Untersuchung:Beckenstandtiefer um x cm. Technik: Pat. steht mit dem Rücken zum Untersucher, der die flach ausgestreckten Hände an den Beckenkamm des Pat. legt und in Augenhöhe des Beckenkamms optisch den Beckenstand prüft; Verkürzungsausgleich mit Brettchenunterlage (Becken verdreht?).

  • Beinverkürzung: Echt, funktionell (13.1.3)?

  • Trendelenburg-Zeichen (13.1.7), Drehmann-Zeichen (13.1.14).

  • Schmerz: Trochanter-, Leistendruck-, Stauchungs-, Rotationsschmerz?

  • Beweglichkeit Hüfte: Ext./Flex., Abd./Add., Aro./Iro. (in 90° Flex. und in Ext.), auch 6.2.3; Beugekontraktur? Thomas-Handgriff (13.1.5).

  • Knie: Ext./Flex., Knieinstabilität? Erguss, Schwellung?

  • WS: Skoliose, Kyphose, Blockierung, Zwangshaltung, Vorlaufphänomen u. a.?

  • Neurologie: Lasègue-Zeichen, Paresen, Sensibilität, Reflexe: PSR, ASR, Babinski.

  • Pulse.

Beinlängendifferenz (BLD)

Beinlängendifferenz

Etwa 75% der Bevölkerung haben eine BLD. Bei größeren Differenzen zeigen sich Auswirkungen auf Statik (WS → Skoliose; Hüftgelenke), zudem ästhetisches Problem. Ab 1,5cm BLD hinkt ein Pat.

Einteilung und Ätiologie
Funktionelle BLD: Scheinbare BLDBeinlängendifferenz:funktionelleBeinverkürzung. Ursachen: I. d. R. Kontrakturen in Hüft- (Kontraktur:HüftgelenkKoxarthrose 13.1.5) oder Kniegelenken. Knie:KontrakturBeispielsweise ist bei Adduktionskontraktur einer Hüfte das kranke Bein scheinbar kürzer.
Echte (reelle) BLD: Anatomisch bedingte Beinlängendifferenz:echte (reelle)Verlängerung oder Verkürzung eines Beinabschnitts oder der gesamten unteren Extremität. Durch Wachstumsrückstand, -stimulation oder auch wachstumsunabhängig bedingt. Kleinere BLD von wenigen Millimetern bis 2 cm sind überwiegend idiopathisch, was relativ häufig ist. Bei stärkeren BLD immer nach der Ursache suchen. Häufigste (nichtidiopathische) Ursachen: Fehlverheilte Frakturen, posttraumatische Epiphysenschädigung, Varisierungsosteotomien, Osteomyelitis, Hypo- und Aplasie der Fibula, Poliomyelitis, Lähmungen, Tumoren, Morbus Perthes, Epiphyseolysis capitis femoris, Z. n. Arthrodese, Entfernung von Gelenkprothesen; auch Komb. mit Achsenabweichungen.
Klinik
  • Geringe BLD häufig unbemerkt. Größere BLD: Verkürzungshinken, Beckenschiefstand:BeinlängendifferenzBeckenschiefstand, kosmetische Probleme, funktioneller Spitzfuß.

  • Beschwerden meist erst bei Erw. im WS-Bereich. Vermehrte Belastung des Hüftgelenks auf der längeren Beinseite.

  • Auf eine evtl. Bursitis trochanterica, Insertionstendopathie, Lumbalskoliose, strukturelle WS-Veränderungen und Beckenrotation achten.

Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Anamnese: Nach Ursache forschen.

  • Beinlängenmessungen (cave: Fehlerquellen: Einseitige Beinlänge:MessungBeckenhypoplasie. Messfehlerbereich ± 1 cm). Galeazzi-Test.

    • Direkte Messung: Pat. in Rückenlage auf Untersuchungsliege. Beinlänge: Distanz Spina iliaca ant. sup. bis Malleolus lat. OS-Länge: Spina iliaca ant. sup. bis äußerer Kniegelenkspalt. US-Länge: Med. Kniegelenkspalt bis Spitze Malleolus medialis.

    • Indirekte BeckenschiefstandMessung: Ausgleich des Beckenschiefstands durch Brettchenunterlage unterschiedlicher Dicke; Prüfen des Beckenstands gehört zu jeder orthop. Untersuchung von WS und unterer Extremität.

  • Rö: Lange Aufnahme des Beins in 2 Eb. mit Raster. Seltener werden angefordert:

    • Teleradiografie: Ganzaufnahme beider Beine im Stehen und in Teleradiografievoller Länge auf Rö-Bild. Cave: Messfehler durch Divergenz der Rö-Strahlen.

    • Orthoradiografie: Eingeblendete Einzelaufnahmen, OrthoradiografieSchenkelhalsmitte, Kniegelenksmitte und OSG bei liegendem MaßsTab. Ausmaß der Längendifferenz kann so genau zugeordnet und bestimmt werden.

    • Vermessungs-CT: Einzig wirklich genaue Messmethode.

  • DD: Beckenasymmetrie, Fehlstellung der Hüftgelenke, Skoliose.

Therapievorüberlegungen
Ind.: Ist ein Ausgleich nötig (Alter des Pat., Ausmaß der BLD, Ätiol., Kooperationsfähigkeit des Pat. beachten!)? Wenn ja, kons. oder operativ? Jede Korrektur erfordert Klärung der Ätiol. und der klin. Auswirkungen.
Wachstumsprognose bei BLD: Exakte Beinlängendifferenz:WachstumsprognoseVerlaufsbeobachtung: Längendifferenzbestimmung mittels Rö-Bild; Skelettalterbestimmung (17.2.2). Vorausberechnung von Längendifferenzen nach mehreren Methoden mögl., z. B. nach Moseley, Green-Anderson, White-Menelaus. Zeitpunkt, Ausmaß, Art und Auswirkung eines wachstumssteuernden Eingriffs (bzw. Verlängerung oder Verkürzung) sind bestimmbar.
Konservative Therapie
Indikationen
  • Kein Ausgleich bei geringen BLD und Beschwerdefreiheit. BLD < 1 cm im Bereich der Norm (auch Messfehlerbereich). Lang bestehende Differenzen im Erw.-Alter von 1–2 cm bei Beschwerdefreiheit müssen nicht unbedingt ausgeglichen werden, dies kann sogar nachteilig sein.

  • Im Wachstumsalter jedoch Ausgleich erforderlich ab BLD von 1 cm → Vermeiden von Sekundärschäden an WS.

  • Kein vollständiger Ausgleich:

    • Bei Arthrodesen von Knie oder Hüftgelenk, bei Lähmungen, Spitzfuß, postop. nach Varisierung bei Morbus Perthes.

    • Bei Hüftgelenkkontrakturen Behandlung der Kontraktur! KG. OP-Ind.?

Oft sind nicht nur BLD, sondern auch andere zusätzliche Veränderungen wie z. B. Achsendeformitäten und Instabilitäten zu berücksichtigen. Orthopädietechnische Maßnahmen ergeben oft kosmetische und funktionelle Probleme insbes. bei Beinlängenausgleich > 3 cm. Deswegen operative Beinlängenkorrektur erwägen.
Therapieempfehlung bei Beinverkürzung
23.10.1.

Evtl. Simulation des Ausgleichs durch abnehmbare Sohlen unterschiedlicher Dicke → überprüfen, ob Beschwerdebesserung.

  • Bis 1,5 cm: Absatzerhöhung ± Einlage.

  • 1,5–3 cm: Zurichtungen am Konfektionsschuh: Absatzerhöhung 1 cm. Ballenrolle 1 cm. Zwischensohle ca. 0,5 cm. Fersenkeil bis 1 cm. Evtl. Absatzerniedrigung der Gegenseite von ca. 0,5 cm.

  • 3–7 cm: Orthop. Schnürstiefel. Versorgungsbeispiel: Orthop. Schnürstiefel nach Maß (Gipsabdruck) mit Ausgleichsmaterial unter der Ferse von 7 cm (Verkürzungshöhe) und Ballenunterbauung von 3 cm, schalenförmiger Fersenbettung und Innenschnürung sowie Scherenkappe. Pufferabsatz.

  • 7–12 cm: Orthop. Schuh mit Innenschuh.

  • > 12 cm: Etagenschuh (Orthoprothese). Fuß ist in starker EtagenschuhSpitzfußstellung.

Operative Therapie
Indikationen
Etwa ab BLD ≥ 3 cm; prinzipiell aber abhängig von Alter, Größe („relative“ Längendifferenz), Grunderkr., Wachstum, Zustand der angrenzenden Gelenke und zu erwartender Körperlänge nach Wachstumsabschluss. Wünsche des Pat. sowie Körpergröße und Körperproportionen sind zu beachten.

Aufklärung über Risiken und Dauer. Nutzen und Risiko abwägen.

OP-Alter
OP im Wachstumsalter oder nach Wachstumsabschluss. Empfohlenes OP-Alter 11.–16. Lj.; bei Pat. > 30 J. ist eine Verlängerungs-OP nicht empfehlenswert (altersabhängige Kallusbildung, längere Ther.-Zeit als bei Kindern).
Verkürzende Eingriffe (heute eher in Hintergrund getreten)
Nach Wachstumsabschluss: Inter- oder subtrochantäre Verkürzungsosteotomie (diaphysär selten) an der längeren Extremität.
Wachstumsphase: Temporäre Epiphysiodese nach W. Epiphysiodese nach BlountBlount (heute relativ selten) und/oder Ausgleich eines Varus/Valgus (13.2.27). OP überwiegend kurz vor Pubertät. Perkutane Epiphyseodese (Bowen und Johnson).
Verlängernde Eingriffe mit Distraktionsapparaten
Kortikotomie und anschließend Kallusdistraktion (Kallotasis): Heute Methode der Wahl. KortikotomieDistraktionsapparatIdealind. Kallus:Distraktionbei 5–15 cm BLD. KallotasisKortikotomie: Durchtrennen der Kortikalis mit Spezialmeißel, Markraum wird nicht beschädigt, Periost bleibt intakt. Anlage eines Distraktionsapparats (Abb. 13.1). Distraktionsbeginn 7–14 d nach Kortikotomie. Distraktionsfrequenz am günstigsten 4× tgl. um 0,25 mm. Belastung (Dynamisieren) abhängig von Apparat und Kallusbildung. Dauer: Wo. bis Mon. (abhängig auch vom geplanten Längengewinn).
  • Dynamischer monolateraler axialer Fixateur (z. B. Orthofix®; Heidelberger Modulsystem); Vorteil: Stabile Verankerung durch Verwendung konischer Schrauben. Axiale dynamische Belastung zur Förderung der Osteogenese erlaubt. Mehrdimensionale (Varus; Valgus; Rotation bis 30°) Korrekturen durch Einschalten von Zwischenelementen möglich. Teilbelastung.

  • Ringfixateur (Ilisarov)Ringfixateur (Ilisarov): Komplexer Ilisarov-FixateurApparat: Gekreuzt verlaufende KD, verspannt in einem die Extremität umgreifenden Ringsystem. Dadurch individuelle Ther. von Problemfällen (komplexe Fehlstellungen) möglich (z. B. Kortikotomie an zwei Stellen am US bei Verlängerung > 6 cm und bei zusätzlichen Deformitäten). Voll belastungsfähige Montage nach ca. 14 d postop.

  • Marknageldistraktion: Motorbetriebene automatisierte Spezialnägel (Vorteil: intramedullärer Kraftüberträger).

Epiphysenfugendistraktion (Chondrodiastasis): Im ChondrodiastasisWachstumsalter. EpiphysenfugendistraktionMittels Orthofix® Distraktion 2 × 0,25 mm/d. OP-Alter < 10 J.
Diaphysäre Osteotomie: Akut-Verlängerung (bis ca. 3 cm) durch Osteotomie:diaphysäreSpongiosaanlagerung und Plattenosteosynthese.
Nachbehandlung

Postop. gute Betreuung wichtig für den Erfolg der Distraktion.

  • Frühmobilisation, Analgetika in den ersten Tagen.

  • Tgl. Pflege der Austrittsstellen der Stäbe.

  • 1- bis 2-wöchige Rö-Kontrollen (Achsabweichung? Distraktionskallus?).

  • Nachinzision der Haut an den Nageleintrittsstellen in LA bei zu großer Hautspannung.

  • Bei unter Distraktion auftretenden Kontrakturen evtl. Distraktion (vorübergehend) unterbrechen.

  • Entfernung des Apparats bei vollständiger kortikaler Durchbauung im Distraktionsbereich.

Komplikationen
Verlängerungs-OP Komplikationen:Distraktions-OPmit Distraktionsverfahren komplikationsträchtig (insbes. bei kongenitalen Dysplasien).
Intraop.: Gefäß-Nerven-Verletzung durch Schrauben oder Nägel. Bei Kortikotomie: Verletzung von endostalen oder medullären Blutgefäßen, Fraktur in Osteotomiehöhe. Überdehnungsschaden von Nerven. Unvollständige Kortikotomie (→ Re-Kortikotomie).
Postop.: Tendenz zur Gelenkkontraktur; Kompartmentsy., Hautnekrose, Wundinf., Schrauben oder Nagelprobleme (Hautnekrose oder Inf., Osteomyelitis), neurol. KO, Venenthrombose, CRPS, Gelenksubluxation oder Dislokation, axiale Abweichung, Pseudarthrose, Stressfraktur (vor und nach Entfernung des Fixateurs) und psychische Probleme. Verkürzung des verlängerten Knochens nach Apparateentfernung möglich.

Traumatische Hüftluxation

Ursache
Schweres Trauma, Verkehrsunfall, Sportunfall. Häufig in Komb. mit Pfannenrand oder Hüftkopffrakturen, häufig auch bei Kettenverletzungen (Pilonfraktur, Ruptur hinteres Kreuzband, Femurfraktur, dorsale Hüftluxation).Hüftluxation:traumatischHüfte:Luxation
Einteilung
  • Ohne begleitende Fraktur (Abb. 13.2): Luxatio (L.) iliaca, L. ischiadica, L. pubica, L. obturatoria.

  • Mit begleitender Hüftkopffraktur: Einteilung nach Pipkin (Typ 1 = unteres Kalottenfragment. Typ 2 = großes, häufig kraniales Kalottenfragment. Typ 3 = Kopffraktur plus SHF. Typ 4 = Kopffraktur plus Azetabulumfraktur.).

Klinik und Diagnostik
  • Stark schmerzhafte Fehlstellung mit federnder Fixation.

  • Cave: Nervenausfallserscheinungen N. femoralis und N. ischiadicus, Gefäßläsion (bes. bei ventraler Luxation auch noch Stunden nach Reposition Ischämie des Beins möglich).

  • Rö: BÜ, nach Reposition ggf. ergänzende Aufnahmen (Ala-/Obturator-Aufnahme), CT: Bes. bei Pfannenrand- oder Kalottenkopffrakturen, MRT: Knorpelabscherungen.

Therapie
Nach Rö-Diagn. schnellstmögliche Reposition, bei Interposition von Kapselgewebe oder Kalottenfragmenten offene Reposition.
  • Dorsale Luxation (Methode nach Böhler): Pat. in Rückenlage, Hüfte und Knie des Pat. rechtwinklig beugen. Assistent fixiert Becken auf der Unterlage. Zug in Femurlängsachse und Add., ruckartiges Schnappen signalisiert Reposition. Abschließende Stabilitätsprüfung.

  • Ventrale Luxation: Längszug am gestreckten Bein und Iro.

  • Übrige Luxationstypen: Traktion/Längszug ggf. unter BW-Kontrolle.

Nach Reposition Kontrolle von Pulsen, Motorik und Sensibilität und Rö-Dokumentation. Bei entsprechenden Begleitfrakturen offene Reposition und Osteosynthese.
Nachbehandlung
Frühfunktionelle Ther. mit Teilbelastung des betroffenen Beins für 2–4 Wo.
Prognose
Abhängig vom Schweregrad und Zusatzverletzungen. In 10 % sind Folgeschäden (komplette oder partielle Kopfnekrosen, periartikuläre Ossifikationen, Koxarthrosen) zu erwarten.

Koxarthrose

Definition
Sammelbezeichnung für deg. Veränderungen des Hüftgelenks mit schmerzhafter Funktionsminderung, v. a. bei Erw. Steigende Zahl von Koxarthrose-Pat. durch höhere Lebenserwartung.KoxarthroseArthrose:Hüftgelenk
Ätiologie
Prim. (idiopathische) Koxarthrosen: Ätiol. unbekannt. Beginn gewöhnlich nach dem 50.–60. Lj.
Sekundäre Koxarthrosen: Entwicklung aus nicht vollständig ausgeheilten Hüftgelenkerkr. Treten früher auf als prim. und sind häufiger monartikulär.
  • Häufigste Ursachen: Hüftdysplasie, Epiphyseolysis capitis femoris, femoroazetabuläres Impingement (13.1.15), rheumatische und bakt. Koxitis, Morbus Perthes, Trauma.

  • Seltener: Osteochondrosis dissecans, Gelenkchondromatose, idiopathische Hüftkopfnekrose, RA, Arthropathien (metabolisch, neurogen, bei Hämophilie, bei Endokrinopathien), Gelenkfrakturen, Osteoradionekrose.

  • Einflussfaktoren: Übergewicht, Überbelastung. Alter, Präarthrosen (identifizierbare Ursache einer Arthrose, überwiegend aufgrund nicht vollständig ausgeheilter Hüftgelenkerkr.).

Klinik und Diagnostik
Anamnese (spezielle Anamnesefragen)
  • Familienanamnese: Gehäufte, frühzeitige Arthrosen in der Familie, rheumatische Erkr.?

  • Eigenanamnese: Frühere Hüftgelenkerkr., OP, Unfälle, Schmerzen an anderen Gelenken, Stoffwechselerkr.?

  • Schmerzen: Lokalisation → Leiste, Gesäß. Schmerzausstrahlung in OS bis Knie. Schmerz:KoxarthroseAnlauf-, Einlauf-, Schmerzanamnese:KoxarthroseBelastungsschmerz; in fortgeschrittenen Stadien Ruheschmerz. Kreuzschmerz (kompensatorische Hyperlordose durch Flexionskontraktur der kranken Hüfte). Analgetikabedarf. Wichtig auch hinsichtlich einer evtl. OP-Ind.: Wie stark ist der Leidensdruck?

  • Bewegungseinschränkung, Frage nach Funktion: Sport, max. Gehstrecke, Treppensteigen. Probleme beim Schuh- und Strumpfanziehen? Gehhilfen?

Befund
  • Gangbild: Verkürzungshinken, Schmerz- und Schonhinken? Trendelenburg-Zeichen (13.1.7), Duchenne-Zeichen. BLD (13.1.3)? Muskelatrophie?

  • Palpation: Kapsel-DS, Schmerz:Trochanterklopf-Trochanterklopfschmerz? Beweglichkeit benachbarter Gelenke (Kniegelenk, LWS).

  • Bewegungsprüfung Hüftgelenk.

    • Hüftgelenk:BewegungsprüfungBewegungsprüfung:HüftgelenkFlex./Ext., Iro./Aro., Abd./Add. (6.2.3), frühzeitige Einschränkung der Iro. und Abd.

    • Bewegungsschmerz? Hüfte wackelsteif? Hüftkontrakturen mit sekundären Beschwerden? Flex.-, Add.-, Abd.-, Aro.-Stellung.

    • BLD (13.1.3) funktionell oder reell?

    • Kompensatorische Hyperlordose der LWS?

    • Thomas-Thomas-HandgriffHandgriff (Abb. 13.3): Bestimmung des Extensionsdefizits bzw. einer Beugekontraktur des Hüftgelenks. Eine infolge Beugekontraktur auftretende Beugekontraktur:Thomas-Handgriffkompensatorische Beckenkippung wird durch passive max. Beugung der Gegenseite ausgeglichen. Aufgrund der Extensionseinschränkung kommt der OS der erkrankten Seite in Beugestellung (Winkel entspricht Kontrakturausmaß).

Röntgen
  • Immer BÜ (4.1.9) → ca. 60 %Röntgen:Koxarthrose aller Koxarthrosen bilateral.

  • Ausmaß arthrotischer Gelenkveränderungen; prim. oder sekundäre Arthrose? Gegenseite?

  • !

    Nicht immer ist die Ätiol. der Koxarthrose zu eruieren. Nach früheren Rö-Aufnahmen fragen und evtl. besorgen und vergleichen.

  • Typische Arthrosezeichen:

    • Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerosierung, Koxarthroseosteophytäre Randzackenbildung, Geröllzysten.

    • Weiterhin: Subluxation durch zentralen Osteophyten Osteophyten= doppelten Pfannenboden (für OP-Technik der TEP beachten).

    • Bei schwerer Arthrose zusätzlich Kopfdeformierung und Stellungsanomalie (Subluxation, Add., Aro.). Kopfdestruktion insbes. bei RA zu beobachten.

  • i. A. keine Korrelation zwischen Schmerzen und röntgenologischen Veränderungen. Rö allein nicht überbewerten, immer mit Klinik korrelieren.

  • Gelenkspaltverschmälerung ohne Sklerose: Schlechtes progn. Zeichen. Konzentrische oder kraniolaterale Gelenkspaltverschmälerung?

  • Evtl. Aufnahmen in Abd., Add. (Funktionsaufnahmen) für weitere ther. Überlegungen (z. B. Umstellungsosteotomie).

  • Präop. ggf. zusätzlich axiale Aufnahme zur OP-Planung (insbes. bei Umstellungsosteotomien oder posttraumatisch).

Weitere Diagnostik
  • MRT: Nur zur DD bei V. a. entzündliche Erkr., Osteonekrose oder Tumor. Ausschluss einer röntgenologisch nicht erkennbaren gelenknahen Fraktur.

  • Labor: BSG. Rheumatische Erkr.? Entzündungen? Stoffwechselstörungen?

Diagnosestellung bei typischer Schmerzsymptomatik, zunehmender Bewegungseinschränkung mit Gelenkkontrakturen und radiologischen Arthrosezeichen meist einfach. DD 13.1.1.

Konservative Therapie
Ind.: Beginnende Koxarthrose ohne wesentliche Beschwerden bei regelrechter Biomechanik; Inoperabilität, Ablehnung einer OP.
Ziele: Schmerzminderung, Verbesserung der Beweglichkeit, Verbesserung der Kontrakturen und Funktion, Steigerung der Belastbarkeit, Vermeidung der Progredienz.

Endoprothese als letzter Ausweg!

Großes Endoprothese:KoxarthroseRepertoire kons. Maßnahmen vollständig ausschöpfen. Möglichkeiten gelenkerhaltender OPs beachten. Komb. verschiedener Ther.-Verfahren abhängig von Krankheitsstadium (z. B. Frühstadium, aktivierte Arthrose, fortgeschrittenes Stadium) und Schmerzintensität. Aufklärung des Pat.

Allg. Maßnahmen: Belastungsregulation (Anpassung der Beanspruchung an verbliebenes eingeschränktes Leistungsvermögen des Gelenks): So wenig Belastung wie möglich, so viel Bewegung wie möglich. Übergewicht reduzieren. Umstellung im Beruf (Arbeitsplatzergonomie, Wechsel zwischen Sitzen, Gehen, Stehen) und Sport (geeignet sind Schwimmen, Radfahren, gezielte Gymnastik, ungeeignet sind Sprung- und Laufsportarten, Tennis, alpiner Skisport). Vermeidung von Kälte und Nässe. Regelmäßige Eigengymnastik.
Physik. Ther.: Strukturelle Zuordnung und Differenzierung der Arthrosesymptomatik: Aktivierte Arthrose, chron.-entzündliches Reizgelenk, Periarthrose, reaktive Tendomyose, muskuläre, ligamentäre oder artikuläre Funktionsstörung → entsprechend Lagerungs- und Extensionsbehandlung, Wärme- und Kälteanwendungen, Bäder, Massagen, Elektrother., Ultraschall.
KG, Ergother.: Dehnung verkürzter Muskulatur, Kräftigung insuffizienter atrophischer Muskulatur. Entspannung hypertoner Muskeln. Tgl. 1- bis 2-mal KG. Unbedingt auf selbsttätige Bewegungsübungen hinweisen. Gehschulung (20.2.3), Schlingentisch, Bewegungsbad.
Manuelle Ther.: Traktion, KG (20.2.4). Auch intermittierende Extension.
Medikamentöse Ther.: Chondroprotektiva (nur im Frühstadium; 16.5.6). Analgetika (24.1), Antiphlogistika (16.5.1). Myotonolytika (16.5.6). Die nicht schmerzhafte, kompensierte Arthrose erfordert keine medikamentöse Ther.
Intraartikuläre Inj.: Z. B. Gemisch aus LA wie Mepivacain 1 % (z. B. Scandicain®) und Kortikoid wie Dexamethason 4 mg (z. B. Fortecortin®) 1–2×/Wo., 4–6 Inj. Obturatoriusblockade mit 5–10 ml LA.
Orthopädietechnische Versorgung: Gehstock (auf der gesunden Seite benutzen!), Pufferabsätze, elastischer Fersenkeil, Arthrodesenstuhl, Toilettensitzerhöhung, Hohmann-Bandage, Strumpfanziehhilfe. Sehr selten entlastende Beinorthesen mit Tuber-Aufsitz z. B. bei starken Schmerzen und Inoperabilität (23.8). Erlanger Orthesenbandage (23.8.2).
Hüftnahe Femurkorrekturosteotomien
Ziel: Schmerzbesserung, Osteotomie:KoxarthroseVerbesserung der Femur:KorrekturosteotomieGelenkkongruenz, der Lastübertragung im Gelenk, der Durchblutungssituation und evtl. der Hüftgelenkbeweglichkeit. Reduktion des Gelenkdrucks (F. Pauwels, Bombelli).
Ind.: Präarthrotische Deformität, jüngere Pat. (< 50 J.), mechanisch bedingte Koxarthrosen, korrigierbare Gelenkfunktionen, bei leichtem und mittelschwerem röntgenologischem bzw. klin. Erscheinungsbild. Starke Schmerzen bei relativ geringer Funktionseinschränkung: Günstigste Ind. Vielfach Ermessensfrage, ob gelenkerhaltende Osteotomie noch sinnvoll oder schon TEP indiziert (Tab. 13.2).
Präoperative Planung
  • Rö: BÜ. Zusätzlich Funktionsaufnahmen in Abd. oder Add. der Hüfte: In Osteotomie:Koxarthrosewelcher Einstellung Gelenkkongruenz verbessert?

  • Planskizze: Eintrittshöhe und -richtung des Implantats, Osteotomiehöhe und -richtung, erwünschtes Endresultat.

  • Planung der OP-Taktik: Genaue Kenntnis der Bewegungsausmaße (Rotation in Beugung und Streckung messen!) wichtig. Technische Varianten und OP-Taktik entsprechend der pathol. Biomechanik (s. u.).

Endoprothetischer Gelenkersatz
TEP: Totalendoprothese. HEP: Hemiendoprothese ohne künstliche Pfanne. Hybrid-Prothese: Zementfreie Pfanne, zementierter Schaft. Inverse Hybrid-Prothese: Zementierte Pfanne, zementfreier Schaft. Ca. 200.000 Primäreingriffe in Deutschland/J. Deutliche Besserung der Lebensqualität zu erzielen.Totalendoprothese:HüftgelenkKoxarthrose:TotalendoprotheseHüftgelenk:EndoprotheseHemiendoprothese:HüftgelenkEndoprothese:Hüftgelenk
Technische Hinweise
Prinzip: Entfernung zerstörter Gelenkstrukturen (bei TEP Femurkopf und Hüftpfanne mitsamt Kapsel-Band-Apparat) und alloplastischer Ersatz.
Konventionelle Prothesen: Kunststoffpfanne (Polyethylen) mit (zementfrei) oder ohne äußeren Metallüberzug (zementiert). Prothesenkopf aus Metall oder Keramik (Aluminiumoxidkeramik), Prothesenstiel aus verschiedenen Metalllegierungen (z. B. Titan, CoCr, Stahl). Knochenzement: 2 Komponenten, die zu Polymethylmetacrylat (PMMA) aushärten.
Custom-Made-Prothese: Maßgeschneiderte Individualprothese, angefertigt nach CT des prox. Femurs.
Indikationen und Kontraindikationen zur TEP bzw. HEP
  • Häufigste Ind.: Therapieresistente fortgeschrittene Koxarthrose im höheren Lebensalter bei entsprechendem Leidensdruck.

  • Häufiges Vorgehen bei der Wahl der Verankerungstechnik (trotz fehlender Evidenz!):

    • Zementierte TEP: I. A. Alter > 65 J. (biologisches Alter), fortgeschrittene Osteoporose, Unfähigkeit einer mehrwöchigen Teilbelastung.

    • Zementfreie TEP: I. A. Alter < 65 J.

    • „Moderne Verfahren“ (Oberflächenersatz, Kurzschäfte, Hart-Hart Gleitpaarungen) noch in der Erprobung. Keine Evidenz für Routineeinsatz. Cave: Metall-Metall-Großkopf: Hohe Versager mit Metallose.

  • Spezielle Ind.: U. a. angeborene Hüftgelenkdysplasie, -luxation, RA, Hüftkopfnekrose bei Erw. (13.1.11), maligne Tumoren.

  • !

    KI: Allgemeininfekte sowie nicht ausgeheilte lokale Infekte, unvertretbar hohes OP-Risiko.

  • Ind. zur HEP (Kopfprothese): Ausschließlich bei sehr alten Pat. mit limitierter Mobilisation nach SHF ohne wesentliche Koxarthrose.

Präoperative Planung und OP-Technik
  • Weitgehend standardisiert. Bestimmung von Größe und Position der Prothese mittels entsprechenden durchsichtigen Planungsfolien und Planskizzen oder digitale Planung. Spezieller Prothesentyp notwendig (z. B. CAD-Prothese, Tumorprothese)?

  • Am Schaft: Zementiert: Erfordert mindestens 2–3 mm Zementmantel. Zementfrei: Unterschiedliche, designabhängige Philosophien. Inklinationswinkel der Pfanne ca. 45°, Anteversion ca. 15°. Standardprothesenkopf 28–36 mm. Trochanterspitze und Prothesenkopfmittelpunkt sollten auf einer Horizontallinie liegen, senkrecht zur Femurschaftachse. Pfannenaufbau bei ungenügender Überdachung (Abb. 13.4).

  • Zementierte Prothesen: Markraumsperrer, Einbringen des Zements nach Knochenspülung (ca. 1 l Jet-Lavage), Vakuumzement mit Silikonspiegel.

  • Detaillierte Aufklärung des Pat.: Gefäß- und Nervenverletzung (N. ischiadicus, N. femoralis), Infekt (evtl. TEP-Ausbau), Luxation, Thrombose, Embolie, Nachblutung, BLD, Überlebenszeit einer Prothese 15–20 J. in 90–95 %. → Hinweis auf aseptische Lockerung.

  • Eigenblutspende nicht mehr empfehlenswert (6.7.3).

  • Information des Pat. über gelenkschützende Maßnahmen postop.: Z. B. sportliche Belastung, Pufferabsätze, Radfahren; Gewichtsreduktion, falls erforderlich.

  • In den letzten Jahren zunehmende Verbreitung minimalinvasiver Zugänge. Cave: Höhere KO-Rate ohne wissenschaftlich belegte Vorteile.

Nachbehandlung: Bei zementfreier TEP je nach Design Volllast, z. T. Belastung mit ½ KG für 4 Wo. oder Sohlenkontakt für 6 Wo. postop. (nach zementierter TEP Vollbelastung postop.). Lagerung in Braun-Schiene. Lokal Eis. Antiphlogistika. Thromboseprophylaxe. Mobilisation ab 1. postop. Tag. Isometrisches Muskeltraining. Assistive Bewegungsübungen. Erlaubte Bewegungsrichtungen: Abd., Flex./Ext. Vorsicht: Aro., Ext. bei anterolat. Zugang, Iro., Flex. bei hinterem Zugang. Rücksprache mit Operateur bzgl. Luxationssicherheit. Erhöhtes Sitzen erlaubt, wenn Flex. > 70° erreicht. Rö-Kontrolle. Sport nach Endoprothesen 7.4. Beinlängen überprüfen, evtl. Ausgleich nach Abschluss der Reha.
KO 13.1.6.
Hüftgelenkarthrodese
Prinzip: Operative Hüftgelenk:ArthrodeseVersteifung und damit Arthrodese:Hüftgelenklokale Schmerzfreiheit sowie hohe Belastungsstabilität auf Dauer.
Ind.: Nur noch sehr selten bei schwerer Gelenkdestruktion mit knöchernen Defekten, hochgradiger muskulärer Insuff. bzw. schwersten Kontrakturen sowie unheilbaren Infekten. Durch Endoprothetik fast völlig in den Hintergrund gedrängt.
Nachteil: Überbeanspruchung angrenzender Gelenke (Knie, WS).
Technik: Arthrodesenplatten (Schmetterlings- oder Cobraplatte). Konsolidierung: ca. 4 Mon. Einstellung der Hüfte: Mittelstellung bis 10° Aro., 10° Add., 10–20° Flexion.

Komplikationen bei Endoprothesenimplantationen (Beispiele)

TEP-Lockerung
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Meist Endoprothese:LockerungEndoprothese:Komplikationenbelastungsabhängige Stauch-, Extensions-, Rüttel- und Rotationsschmerzen, aber auch Ruheschmerzen.

  • Rö: Implantatbruch oder -wanderung (progredient), Saumbildungen (unsicheres Zeichen, zeitlicher Verlauf), Osteolysen (expansiver Knochenabbau).

  • Szintigrafie: Nur selten hilfreich (bis 2 J. postop. noch speichernd).

  • DD: Infekt („low grade“), OS-Schaftschmerz nach zementfreier Implantation, Neuralgie, Ischialgie und Spinalkanalstenose, Ansatztendinosen und Bursitiden.

  • Labor: 2 × normales CRP ergibt 95 % Sicherheit, dass kein Infekt.

  • Punktion: Immer sinnvoll zum Infektausschluss.

Therapie
Voraussetzungen
  • Operateur: Prothesenwechsel setzt besondere Erfahrungen voraus.

  • Besondere organisatorische Voraussetzungen der Klinik: z. B. Eigenblutprogramm, erfahrenes OP-Team, Knochenbank.

Indikationen
  • Eindeutige röntgenologische und klin. Lockerungszeichen. Bei Unklarheit oft Gelenkpunktion (Infektausschluss) und Punktion:TEP-Lockerungdiagn. Infiltrationen wegweisend. Ausmaß der Knochenzerstörung (Knochenaufbrauch), Alter, AZ und Leidensdruck des Pat. berücksichtigen.

  • KO-Risiko relativ hoch, Anstieg der KO-Rate bei jeder weiteren Re-OP (u. a. Schaftfrakturen, Gefäß-Nerven-KO, Hämatome, Luxationen, Frühinfekte, Thrombosen, Embolien).

  • Nachteile von zu langem Warten bei gelockerter TEP: Zunehmender Verlust an Knochensubstanz v. a. prox., vermehrt intraop. KO (z. B. Sekundärbrüche), Chancen einer belastungsstabilen erneuten Verankerung der Prothesenteile vermindert.

OP-Taktik
  • Schaftverankerung: Bei alten Pat. Prothesenfixation mit Zement. Bei jüngeren Pat. und großen proximalen Defekten des Schaftlagers eher zementfreie Fixation (cave bei fehlendem Isthmus) oder zementiert mit Knochenaufbau (sog. Impaction Grafting).

  • Wechselprothese: Längerer Schaft als Primärimplantat (Revisionsprothese). Defektersatz durch autologe bzw. homologe Spongiosa.

  • Pfannenfixation bei Hüftwechsel-OP: Zementfreie und zementierte Pfanne; evtl. zusätzlich Einbringen von Spongiosatransplantaten, bei schweren Destruktionen Stützschale. Bei Pfannendachdefekten evtl. Metall-Wedge sinnvoll.

Periartikuläre Ossifikationen (PO)
Definition
Ossifikation:periartikuläreRadiologisch nachweisbare Verkalkungen nach TEP. Beeinträchtigung der postop. funktionellen Leistungsfähigkeit abhängig vom Ausmaß (z. B. Grad I–IV nach Stadieneinteilung:OssifikationenBrooker-EinteilungBrooker, IV = Knochenbrücke) der Ossifikationen (Bewegungseinschränkung). Häufigkeit: ca. 35 % aller TEP-OPs; davon ca. 7 % deutliche Bewegungseinschränkung mit klin. Relevanz. M > F.
Ätiologie
Unklar. Prädisposition u. a. bei Morbus Bechterew, Morbus Forestier, Morbus Paget. Übermäßig traumatisierende OP-Technik, Hämatome? Immer Infektausschluss.
Klinik und Diagnostik
  • Bewegungseinschränkung unterschiedlichen Ausmaßes, relevant bei Grad III–IV nach Brooker. Keine Korrelation zwischen Schmerzen und Ausmaß der OP.

  • Rö: Nach 3–6 Wo. wolkige Verschattung. Reifestadium nach 4–8 Wo., Dauer ca. 1 J.

  • Knochenszinti.

  • Labor: AP.

Prophylaktische Möglichkeiten
  • Intraop.: Schonende OP-Technik.

  • Postop. medikamentös: Z. B. Indometacin 3 × 25 mg/d (z. B. Amuno®) oder Diclofenac 3 × 50 mg/d (z. B. Voltaren®) über 6 Wo. Gleichzeitig adäquater Magenschutz z. B. mit Omeprazol 2 × 20 mg/d (z. B. Antra®).

  • Prä- oder postop. (1. oder 2. postop. Tag) Single-Dose-Radiatio mit 7 Gy bei Risikopat. oder KI für med. Prophylaxe. Problem: Pat.-Transporte, Zeitfaktor. Termine mit Strahlenklinik rechtzeitig absprechen!

Operative Therapie
  • Ind.: Störende Bewegungseinschränkung (z. B. ca. < 50° Hüftflexion) bei Abnahme der Aktivität im Knochenszinti (mehrfache Kontrollen) und normaler AP.

  • Entfernung der Verkalkungen.

  • !

    Hohe Rezidivrate!

Luxation
Ätiologie (Beispiele)
Luxation:EndoprotheseEndoprothese:LuxationPfanne zu steil, zu starke Luxation:Hüft-TEPAnte- oder Retroversion der Pfanne, Glutealinsuff., Trochanterabriss, Hypomochlion?
Prophylaxe
Postop. Limitierung der kritischen Bewegungsrichtung (z. B. Sitzen mit Arthrodesekissen, nächtlich Abduktionskeil) und als wichtigste Maßnahme eingehende Unterweisung des Pat., im Einzelfall Spezialbandage, Gipshose.
Therapie
Einmalige Luxation: Reposition unter BV-Kontrolle. Zunächst Versuch ohne Vollnarkose unter Gabe von Muskelrelaxanzien und Analgesie (z. B. Midazolam und Tramadol). Wenn Reposition nicht sofort möglich, in Vollnarkose reponieren. Nach Reposition DMS- und Rö-Kontrolle.
Rez. Luxation: Problematisch, Ther.-Versuch mit Erlanger Orthesenbandage. Nach Luxationsursache suchen. Evtl. Re-OP.
Periprothetische Fraktur
Inzidenz
Unterscheidung in intraop. und postop. im Langzeitverlauf. Intraop. bei Primär-OPs 0,1–1 %, bei Revisions-OPs bis 6 %. Postop. bei Knie-TEP 0,3–5,5 %, bei Hüft-TEP 0,1–6 %. Sterblichkeit 5–22 %.Fraktur:periprothetische
Besonderheit: Während bei Knie-TEP die suprakondyläre Femurfraktur im Vordergrund steht, ist bei unikondylärer Knie-TEP die prox. Tibiafraktur die typische KO (zementfrei häufiger als zementiert).
Risikofaktoren, Ursachen
  • Allg.: Frauen, RA, metabolische Knochenerkrankungen (Osteopenie, Osteoporose, Osteomalazie), Morbus Paget, Osteopetrose, Osteogenesis imperfecta, neurologische Erkr.

  • Intraop.: Revision, zementfreie Implantate, Schaftperforation, inkorrekte Größe, Deformität des Femur, Extrusion von Zement, bei Knie-TEP „Notching“ (Verletzung der ant. Kortikalis; ca. 50 % der suprakondylären Frakturen weisen ein Notching auf).

  • Postop.: Trauma (meist niedrig energetische Mechanismen), Lockerung, abriebinduzierte Osteolyse, periprothetische Inf., Prothesenfehllage.

Klassifikation
Proximale Femurfraktur bei Hüft-TEP
Vancouver Klassifikation:Duncan und MasriKlassifikation nach Duncan und Masri (Tab. 13.3).
Suprakondyläre Femurfraktur bei Knie-TEP
Lewis-Rorabeck-Klassifikation:Lewis-RorabeckKlassifikation:
  • Typ I: Fraktur nicht disloziert, Prothesensitz fest

  • Typ II: Fraktur disloziert, Prothesensitz fest

  • Typ III: Fraktur disloziert/nicht disloziert, Prothesensitz locker

Therapie
  • Richtet sich nach Frakturtyp und Stabilität der Prothese im knöchernen Lager.

  • Technisch zumeist sehr anspruchsvoll und vom Materialaufwand sehr aufwändig, sodass mehrere Implantatsysteme und Osteosyntheseverfahren greifbar sein sollten.

  • Ziel: Belastbare Extremität mit einer frühfunktionellen Nachbehandlung.

Weitere Komplikationen
  • Frühinfekt durch inokulierte Keime während der OP. Ther. 8.6.

  • Spätinfekt: Hämatogene Keimbesiedlung, septische Lockerung. Rö: Lysesaum (8.6).

  • Aseptische Lockerung: Mechanische Lockerung an Grenzschicht Knochen-Implantat.

  • „Trochanterprobleme“: z. B. Abriss, Pseudarthrose nach Osteotomie.

  • Femurfrakturen intra- und postop. Cave: Intraop. nicht erkannte Femurfraktur (Fissur).

  • Femoralis- und Ischiadikusparese.

Hüftdysplasie, angeborene Hüftluxation

Definition
Hüftdysplasie: Ossifikationsstörung der Hüftpfanne (Pfanne zu steil, abgeflacht, nach kranial ausgezogen) ohne Dislokation des Hüftkopfs; ca. 4 % (häufigste kongenitale Skelettfehlentwicklung). Hüftsubluxation: Teilverrenkung, Hüftkopf verlässt Pfanne nicht ganz. Limbus und Pfannenerker sind verformt und ausgezogen (Sono). Hüftluxation: Dislokation des Hüftkopfs aus der dysplastischen Pfanne; ca. 0,4 %; „Luxationsnester“ z. B. in Sachsen. (Sog.) angeborene Hüftluxation: Bei Geburt ist nur die Dysplasie (Voraussetzung für eine Luxation) gegeben. Eigentliche Luxation jedoch meist erst postnatal.Luxation:Hüfte angeborenHüfte:Luxation, angeboreneHüftdysplasie
Ätiologie und Pathogenese
  • Endogene Faktoren: Multifaktorielles Erbleiden, konstantes Geschlechtsverhältnis Mädchen : Jungen = 6 : 1, Doppelseitigkeit in ca. 40 %, familiäre und geografische Häufung.

  • Exogene Faktoren: Z. B. gehäuft bei Geburt in Beckenendlage (Bedeutung nicht eindeutig geklärt).

Sekundär können sich bei Dezentrierung (zunehmender Luxation) folgende Veränderungen an Hüftpfanne und -kopf, Gelenkkapsel und Muskulatur entwickeln:
  • Verzögerte Ossifikation des Hüftkopfkerns.

    • Coxa valga antetorta.

    • Bildung einer Sekundärpfanne.

    • Weichteilveränderungen, z. B. Ausziehung des Gelenkkapselschlauchs, Lig. capitis femoris elongiert (Repositionshindernis).

  • Spontanverlauf: Langfristig entsteht aufgrund der Gelenkinkongruenz eine sekundäre Koxarthrose (13.1.5). Bei hoher Luxation stehen die dysplastischen Hüftköpfe in Höhe der Darmbeinschaufeln.

Klinik und Diagnostik
(Familien-)Anamnese
Beckenendlage, Sektio, Frühgeburt. Andere Anomalien, z. B. Klumpfuß, Schiefhals, WS-Deformität?
Untersuchung
Frühdiagnose Untersuchung:Hüftdysplasieentscheidend. Für die Praxis wesentliche (unsichere) klin. Früherkennungszeichen, Hinweise und Teste sind:
  • Instabilitätszeichen: Ortolani- und Barlow-Barlow-ZeichenZeichen (spür- und hörbares Schnappen = Ortolani-ZeichenLuxation bzw. Subluxation des Instabilität:HüftgelenkHüftkopfs) → Hüftgelenk:Instabilitätszeichenwichtigste Zeichen in den ersten Tagen (manchmal nur in den ersten Lebenstagen nachweisbar). Prüfung erfordert viel Erfahrung: Differenzieren zwischen lockeren und instabilen sowie ein- und ausrenkbaren Hüften.

  • Abspreizbehinderung (ab 2. Lebensmon. wichtigster Hinweis) durch vermehrte Anspannung der Adduktoren bei dezentrierten Hüften. Abd. bei Neugeborenen: Normal 80–90° (cave: Beidseitige Dysplasie oder Luxation), ab 2. Mon. physiol. nur ca. 65°. Sicher pathologisch ab 45°.

  • Faltenasymmetrie: OS und Gesäß.

  • Beinverkürzung (cave: Nicht bei bds. Luxation).

  • Bewegungsarmut.

  • Gangbild: Bei Laufbeginn hinkendes Gangbild (Duchenne-Hinken), bei Duchenne-HinkenDoppelseitigkeit Watschelgang (manche Pat. sind sehr lange Zeit Watschelgangbeschwerdefrei).

  • Trendelenburg-Zeichen (Trendelenburg-Zeichen:Hüftdysplasiefunktioneller Hüftabduktorentest): Normalerweise kann im Einbeinstand das Becken waagrecht gehalten werden. Bei Abduktoreninsuff. Absinken des Beckens auf der Gegenseite (Trendelenburg pos.).

Sonografie der Säuglingshüfte
  • Nach Graf, 4.6.5.Hüftgelenk:Sono Säugling

  • Standardmethode, vorwiegend 7,5-MHz-Linear-Schallkopf. Standardisierte Sonografie:Säuglingshüfteseitl. Lagerung und Abtasttechnik. Systematische Befundung (4.6.5). Durch die mögl. „Frühesterkennung“ → Frühther. → Ther.-Erfolge besser. Seit 1996 Neugeborenen-Screening (U3).

  • Einteilung der Luxationsgrade (Arbeitskreis für Hüftdysplasie):

    • I: Kopfkern innerhalb der durch den Pfannenerker gezogenen Senkrechten.

    • II: Kopfkern außerhalb der Senkrechten und unterhalb des Pfannenkerns.

    • III: Kopfkern auf Höhe des Pfannenerkers.

    • IV: Kopfkern deutlich oberhalb des Pfannenerkers.

Röntgen
Selten zur Frühdiagn. (v. Rosen-Aufnahme). Als Kontrolle bei stationären Ther.-Verfahren sowie nach Abschluss einer Ther. BÜ zu empfehlen. Der AC-(Pfannendach-)Winkel (4.1.8) sollte nach dem 3. Lebensmon. unter 30°, nach dem 12. unter 25° messen (Abb. 13.6). Nach dem 1. Lj. Rö unentbehrlich.
Arthrografie
Ind. bei Arthrografie:HüftdysplasieRepositionshindernis oder fraglicher Reposition am Ende der Repositionsphase bei Hüftluxation. Alternativ: Erst Arthrografie und dann Entscheid, ob offene Reposition oder zunächst Extension.
Differenzialdiagnosen
Lähmungsluxation (z. B. ICP 17.5.1 und MMC 17.5.2); seltene teratologische (schon bei Geburt nachweisbare) Luxation z. B. bei Arthrogryposis multiplex congenita, meist mit anderen Fehlbildungen kombiniert; (Sub-)Luxation durch eine Koxitis.
Konservative Therapie
Einflussfaktoren: Ther.-Form und Progn. abhängig von Schweregrad (Stabilität), Alter bei Ther.-Beginn, KO (z. B. Hüftkopfnekrose) und Erfahrung des Therapeuten.
Ther.-Prinzip: Reposition und Retention mit tiefer Zentrierung des Hüftkopfs in der Pfanne mit dem Ziel der Nachreifung und Ausbildung einer normalen Pfanne. Dies gelingt nur in Flexion und Abspreizstellung. Je jünger das Kind, desto geringer der ther. Aufwand, und je früher der Ther.-Beginn, desto besser die Prognose.
Dysplasie (ab Sono-Typ IIc nach Graf; 4.6.5, Tab. 13.4): Funktionelle Abspreizbehandlung durch SpreizhoseSpreizhose, die Strampelbewegungen zulässt (Abb. 13.7, 23.8.1). Auch eine instabile Hüfte des Neugeborenen lässt sich damit meist ausreichend retinieren. Dauer der Ther. abhängig von Alter und Schweregrad der Dysplasie; reicht von 6–8 Wo. bis zu 5–6 Mon. Regelmäßige (anfänglich nach wenigen Tagen) klin. und sonografische Kontrollen. Altersgrenze für Spreizhosenbehandlung: 8–10 Mon. Ambulante Ther.
Stark instabile Hüften: Bei Luxationsgefahr auch in Spreizhose → stabilere Schienenbehandlung oder Gips. Stationäre Ther.
Kons.-funktionelle Ther. bei Luxation: Zunächst schonende Luxation:Hüftgelenkund Reposition:Hüftluxation, angeborenelangsame Reposition des Hüftkopfs in die Pfanne. Geeignete Repositionsverfahren sind z. B. die Pavlik-Bandage (Abb. 13.7) und die stationär Pavlik-Bandagedurchzuführenden (Overhead)Extensionsverfahren (Abb. 13.7). Letztere werden bei stark kontrakten luxierten Hüften bevorzugt. Overhead-ExtensionsverfahrenNach der Reposition folgt die Retentionsphase. Ziel ist die Normalisierung der Pfanne (Sono-Typ I nach Graf, AC-Winkel < 25°). Hierzu werden bei ausreichender Hüftgelenkstabilität Schienen, bei Instabilität Gipsverbände in Beuge-Spreiz-Stellung verwendet: Z. B. Hocksitzgips nach FettweisGipsverband:Hocksitz- (nach Fettweis)Hocksitzgips nach Fettweis (Beugung ca. 110°, geringe Abd.; Tragezeit bis ca. 4 Wo.; Abb. 13.7). Nach Gipsabnahme Schienenbehandlung.
Folgezustände und Behandlungsprobleme: Frühproblem: Misslungene geschlossene Reposition → offene (operative) Reposition. Spätprobleme: Auch nach lege artis durchgeführter kons. Ther. kann (meist aufgrund zu späten Behandlungsbeginns) eine Restdysplasie der Pfanne, eine subluxierende Coxa valga et antetorta (→ Rö-BÜ → reelle CCD-/AT-Winkel bestimmen, Funktionsaufnahme in Abd./Iro → ggf. Derotations-Varisations-Osteotomie) oder eine Komb. beider zurückbleiben. Die Hüftkopfnekrose ist gefürchtet.
Operative Maßnahmen zur Vorbeugung einer sekundären Koxarthrose
Salter-Beckenosteotomie
Ind.: Rez. Hüftluxation Salter-Beckenosteotomienach offener Beckenosteotomie:Salter-Reposition, persistierende Pfannendysplasie mit AC-Winkel > 30° im Alter von 5 J., Jugendliche mit CE-Winkel < 15° und kurzer Hüftpfanne.
OP-Prinzip (Abb. 13.8): Osteotomie des Os ilii prox. des Pfannenerkers. Dist. Osteotomiefragment wird ventralisiert und lateralisiert. Drehpunkt liegt im Bereich der Symphyse; Überbrückung des Osteotomiespalts mit autologem Beckenkammspan → bessere Überdachung des Femurkopfs. Zur Sicherung KD und Gips.
Voraussetzung: Gute Zentrierung des Hüftkopfs in der Pfanne (evtl. Funktionsaufnahme), andernfalls vom gleichen Zugang zusätzlich offene Reposition des Hüftkopfs. Bei ausgeprägter Coxa valga et antetorta subluxans u. U. gleichzeitige Derotations-Varisations-Derotations-Varisations-OsteotomieOsteotomie.
NB: Beckengips bei Kindern < 6. Lj. Wundkontrolle am 2. oder 3. postop. Tag. Entfernen der Redon-Drainage am 2. postop. Tag. Entlassung i. A. nach 8–10 d (nach Rö-Kontrolle). Stationäre Wiederaufnahme zur Gips- und KD-Entfernung sowie Rö-Kontrolle nach ca. 6 Wo. Mobilisation (Schede-Rad, Bobby-Car).
Pfannenschwenkoperationen
z. B. Triple-PfannenschwenkoperationenOsteotomie (nach Tönnis), periazetabuläre Osteotomie:periazetabuläreOsteotomie (PAO nach Ganz). Triple-Osteotomie
Ind.: Residuelle Dysplasien und Subluxation bei Kindern > 16 J. Präop. Funktionsaufnahmen in Abd. und Iro.
OP-Prinzip: Verschiebung bzw. Rotation der Pfanne in 3 Eb. nach Osteotomie des Sitz-, Scham- und Darmbeins. Hüftkopf wird so mit dem ursprünglichen Pfannendachknorpel überdeckt. Idealstellung: Weitgehende Horizontalstellung des Pfannendachs.
KO: Nervenläsionen. Pseudarthrosen, Überkorrektur → Osteosynthese mit KD, Cerclagen, auch Zug-Stell-Shrauben.
Pfannendachplastik
z. B. Lance; Pemberton, Dega (Abb. 13.8). Pfannendachplastik, HüfteHüftgelenk:Pfannendachplastik
Ind.: Längsovale Pfanne mit Subluxationsrinne. Günstig im 2.–6. Lj., max. im 10. Lj.
OP-Prinzip: Ziel: Normalisierung des Pfannendachwinkels. Pfannendach wird von lat. nach med. eingemeißelt, nach ventrolat. heruntergeklappt und zur Abstützung ein autologer Knochenkeil eingebracht.
Chiari-Beckenosteotomie
Ind.: Meist erst nach Operation:nach ChiariBeckenosteotomie:nach Chiaridem 10. Lj., bei Chiari-Beckenosteotomiehochgradigen Dysplasien mit kurzen, steilen Pfannen und Gelenkinkongruenz.
OP-Prinzip (Abb. 13.8): Schräge Beckenosteotomie vom Pfannenerker nach med. schräg aufwärts → Medialisieren des dist. Beckenanteils. Gelenkkapsel als Interpositum zwischen Osteotomiefläche und Femurkopf. Osteosynthese mit Spongiosaschraube (langes Gewinde: ME!).
Nachteile: Druckverteilung im Gelenk nicht großflächig. Anti-Chiari-Effekt: Femurkopf Anti-Chiari-Effektwächst mit ursprünglichem Pfannenerker nach dist.-lat. oder Femurkopf wandert mit Abbau der Überdachung nach kranial.
Operative Maßnahmen bei veralteter Hüftluxation
Kinder: Hüftluxation:veralteteVorextension (Traktion) über 4–6 Wo. (bis zum Alter von ca. 3 J.) möglich. Offene Reposition, zusätzlich evtl. Tenotomie (Adduktoren, Iliopsoas), Derotationsosteotomie, pfannenbildender Eingriff, Verkürzungsosteotomie.
Jugendliche und jüngere Erw. bei stärkerem Hüftkopfhochstand: Bei weitgehend kongruenten Gelenkverhältnissen Triple-Osteotomie anstreben. Anderenfalls zusätzlich valgisieren bzw. varisieren. Bei erheblicher Inkongruenz und sehr kurzer Pfanne Chiari-Osteotomie sinnvoll. Eine intertrochantäre Verkürzungsosteotomie kann erforderlich sein, falls Druck des reponierten Hüftkopfs noch zu hoch ist. Ergebnisse abhängig von Alter, Luxationsgrad, Form von Hüftkopf und -pfanne.
Erw.: Zur Funktions- und Beschwerdebesserung subtrochantäre Angulationsosteotomie (Lorenz, Angulationsosteotomie, subtrochantärevon Baeyer, Schanz) = Palliativmaßnahme; dreidimensionale Korrekturosteotomie (→ Trochanter major wird kaudalisiert, eine Abstützung des Trochanter minor am Becken wird angestrebt). Heute seltene OP, obwohl erstaunlich gute Langzeitergebnisse.
Korrekturosteotomie prox. Femur: Bei Coxa valga et Korrekturosteotomie:Coxa valgaantetorta subluxans: Intertrochantäre Derotations-Varisations-Osteotomie. Strenge Ind.-Stellung: Bei starker Fehlstellung des prox. Femurs und nicht ausreichender Überdachung durch Beckenosteotomie. Präop. Rö-Funktionsaufnahmen! Gute Kopfzentrierung in Abd. oder Add.?
Prognose
Ausheilungsergebnis abhängig vom Ausmaß der pathol. Veränderungen, Alter bei Behandlungsbeginn.
  • Spontanverlauf: Frühzeitige Koxarthrose (außer hohe Luxation).

  • Bei frühzeitiger Diagn. und Ther. meist folgenlose Ausheilung.

  • Bei verspäteter Diagn.: Deutliche Besserung durch OP (Vermeidung einer frühzeitigen sekundäre Koxarthrose) möglich.

  • Hüftkopfnekrose mit schlechter Progn. (Arthrose) bei schonender Ther. selten (< 5 %).

  • Bei symptomatischer Dysplasie-Koxarthrose schon im Alter < 60 J. TEP zu erwägen.

Protrusio acetabuli

Definition
Protrusio acetabuliVorwölbung einer abnorm tiefen und verdünnten Hüftpfanne ins kleine Becken. Fließende Übergänge zum Pathologischen. Präarthrose. M : F = ca. 1 : 10.
Ätiologie
Primär durch endogene Faktoren bedingt. Sekundär bei Osteomalazie, entzündlichen Erkr., posttraumatisch, Osteodysplasien, nach Hemiendoprothesen.
Klinik und Diagnostik
  • Prim. Protrusio immer doppelseitig. Auftreten im Jugendalter. Einschränkung der Beweglichkeit des Hüftgelenks.

  • Rö: BÜ → Pfannenboden überschreitet die Köhler-Linie (Abb. 4.8) nach Köhler-Liniemed. und wölbt sich im fortgeschrittenen Stadium ins kleine Becken vor. 4 Schweregrade/Protrusionsstadien (Hirst-Klassifikation). Meist Coxa vara. Funktionsaufnahmen anfertigen.

Therapie
Kons. Ther.: Bei mäßiggradiger Protrusion und mäßigen Beschwerden: KG, medikamentös-physik. Maßnahmen (13.1.5).
Operative Ther.: Erst bei deutlichen Schmerzen.
  • Pat. < 60. Lj.: Früh-OP bei ausgeprägter Coxa vara und deutlicher Protrusion. Valgisierende intertrochantäre Umstellungsosteotomie → Verbesserung der Abspreizfähigkeit, Änderung der Belastungsresultierenden.

  • Ältere Pat.: Pfannenbodenplastik: TEP mit Auffüllen der Pfanne mit Eigenspongiosa. Pfannennetz, evtl. Stützschale (Alter).

Prognose
Nach Valgisationsosteotomie ca. 50 % gute Ergebnisse.

Coxa saltans („Schnappende Hüfte“)

Definition
schnappende HüfteCoxa saltansRuckartiges, oft schmerzhaftes Springen des Tractus iliotibialis über den Trochanter major.
Ätiologie
Zu starke Vorwölbung des Trochanter major, allg. Bindegewebsschwäche, BLD.
Klinik
Überwiegend junge Mädchen. Fühlbares, oft hör- und sichtbares schnellendes Überspringen des Traktus über den Trochanter beim Gehen (Hand auflegen). Bei entspannter Muskulatur im Liegen nicht auslösbar. Oft chron. Bursitis trochanterica. Bursitis:trochanterica
Therapie und Prognose
Kons. Ther.: Aufklärung. KG, Dehnübungen, evtl. Beinlängenausgleich. Lokale Infiltration mit LA (z. B. Mepivacain 1 %), evtl. mit Kortisonzusatz (z. B. Dexamethason 4 mg).
Operative Ther.: Nur bei erheblichen therapieresistenten Beschwerden. Verschiedene Verfahren, z. B. Fixation des Tractus iliotibialis am Trochanter major (Traktopexie); Verlängerung des Traktus; zusätzlich Exstirpation einer Bursa. Evtl. Abtragen verdickter Trochanterteile.
Prognose: Gut.

Schenkelhalsfraktur

Definition
Häufige Verletzung des alten Menschen (F > M); meist infolge Bagatelltrauma bei Osteoporose oder selten als pathol. Fraktur bei Tumoren (Metastasen) oder Zysten. Ca. 50.000 Frakturen in Deutschland pro Jahr, Tendenz steigend.Schenkelhals:FrakturFraktur:SchenkelhalsFemurfraktur:Schenkelhals
Einteilungen
  • Lokalisation: Medial (86 %), intermediär (10 %), lateral (4 %).

  • Pauwels-Klassifikation:SchenkelhalsfrakturKlassifikation (Abb. 13.9; Winkel zwischen Pauwels-KlassifikationFrakturlinie und Horizontaler):

    • I: < 30°: Abduktionsfraktur (ca. 12 % aller medialen Frakturen).Fraktur:Femur

    • II: 30–70°: Adduktionsfraktur.

    • III: > 70°: Abscherfraktur → je höher der Winkel, desto größer die Gefahr der Pseudarthrose.

  • Dislokationszustand: Einteilung nach Garden 1 = nahezu Garden-Klassifikationunverschoben, 2 und 3 = zunehmende Kippung des Kopffragments nach medial, 4 = mediodorsale Dislokation. Wichtig für Ther.-Entscheidung und Progn.

Klinik und Diagnostik
  • Unfallmechanismus: Sturz? Bagatelltrauma?

  • Aro. und Verkürzung des Beins.

  • Schmerzen in der Leiste, Trochanter major. Cave: Abduktionsfraktur, dort keine Fehlstellung, Rö manchmal schwer zu diagnostizieren.

  • Rö: BÜ, axiale Aufnahme.

  • !

    Bei Unfall auf Begleitverletzungen achten (Rö-LWS, OS-Schaft).

Therapie
Kriterien zur Therapieentscheidung
Dislokationsausmaß, AZ des Pat., biologisches Lebensalter, Zustand des Hüftgelenks. Ziel: Frühe Mobilisation!
Konservative Therapie
Ind.: Heute selten nur bei valgisch, eingestauchten oder nichtdislozierten SHF (Pauwels I und Garden 1), i. d. R. wird allerdings auch hier die OP mit Verschraubung empfohlen.
Maßnahmen: Keine Extension. Zunächst Lagerung auf Braun-Schiene als Schmerzther., Thromboseprophylaxe, Atemgymnastik. Frühfunktionelle Ther.: Sofortige Mobilisation mit Teilbelastung von 10–20 kg (Gehwagen). Belastungssteigerung ab 6. Wo., Vollbelastung nach ca. 12. Wo. Regelmäßige Rö-Kontrollen: 2., 6. und 12. Wo. sowie bei plötzlicher Schmerzzunahme (Dislokation?).
Operative Therapie
Ind.: Alle übrigen SHF. Dislozierte SHF beim jungen Pat.: Notfallind.! Spät-KO der SHF (Pseudarthrose, Kopfnekrose, sekundäre Dislokation):
  • Großfragment-Spongiosaschrauben: Junge Pat.

  • Osteosynthese (Abb. 13.10; DHS): Keine Koxarthrose, biol. Alter < ca. 65 J., ausreichend großes Kopffragment (mit 2 parallelen Schrauben zur Rotationssicherung).

  • Repositionsmanöver bei Dislokation nach distal: Ext., Abd. (Einstauchen der Fragmente) und Iro.

  • Ventrale Kapsulotomie wird kontrovers diskutiert. Überlegung: Hämatomentlastung, da sonst venöse Stase.

  • TEP (zementiert): Koxarthrose, biologisches Alter > ca. 65 J.

  • HEP (Duokopfendoprothese): Keine Koxarthrose, schlechter AZ, hohes Alter, geringer Mobilisationsgrad.

Prognose
Ca. 30 % Hüftkopfnekrosen nach kons. oder operativer Ther. Pseudarthrosen nach Osteosynthese ca. 15 % → valgisierende intertrochantäre Umstellungsosteotomie bzw. Hüft-TEP.

Schenkelhalsfraktur im Kindesalter (selten)

  • Selten; Schenkelhalsfraktur:kindlicheUrsache meist Hochrasanztrauma (Ausschluss Begleitverletzungen).

  • Notfallind.! Schnellstmögliche Reposition und Stabilisierung, ggf. Entlastung intrakapsuläres Hämatom.

  • Gefahr der Durchblutungsstörung und aseptischen Kopfnekrose.

  • Ther.: I. d. R. operativ:

    • Selten kons.: Ggf. bei undislozierter Fraktur < 3. Lj.; Hüftgelenkpunktion, Beckengips für 4–6 Wo.

    • OP: Schraubenosteosynthese; ggf. KD bei kleinen Kindern (+ Becken-Bein-Gips); wenn mögl. Schonung der Wachstumsfuge (Kreuzung der Fuge erlaubt, wenn nur so sichere Fixierung erreicht werden kann).

  • Verlaufskontrolle v. a. wegen Gefahr der Hüftkopfnekrose → MRT, Szinti.

  • KO: Varusfehlstellungen, Wachstumsstörungen, Pseudarthrosen. Eltern über diese Gefahren aufklären.

Hüftkopfnekrose im Erwachsenenalter

Definition
Aseptische,HüftkopfnekroseKnochennekrose, aseptische:Hüftkopf nichttraumatische subchondrale Osteonekrose als Folge einer lokalen Durchblutungsstörung. M : F = 4 : 1, vorwiegend im 30.–60. Lj., 50 % doppelseitig.
Epidemiologie
Soziales Problem: Erkr. meist zum Zeitpunkt der größten Leistungsfähigkeit; daher auch erhebliche soziale Belastung.
Risikofaktoren: Kortison-Ther., Stoffwechselstörungen (Dyslipoproteinämie, Hyperurikämie), Gefäßerkr. (pAVK, Thrombose, Panarteriitis nodosa u. a.), Bindegewebserkr., Alkoholabusus, Chemother., Bestrahlungen, Blutkrankheiten (z. B. Sichelzellanämie), Caisson (Tauchen!).
Einteilung
Stadien der Hüftkopfnekrose nach Ficat/Stadieneinteilung:HüftkopfnekroseArlet:
  • 0: Keine Symptome.

  • 1: Leistenschmerz, geringe Bewegungseinschränkung (Abd., Ficat-EinteilungIro.), Rö o. B., MRT (sektorenförmige Signaländerung)!

  • 2: Erste Röntgenveränderungen, Sklerosierung, Zystenbildung im Hüftkopf.

  • 3: Sequestrierung des Knorpels.

  • 4: Zusammenbruch des Hüftkopfs.

Stadien der Hüftkopfnekrose nach ARCO (Association Research Circulation Osseous) Tab. 13.5.
Klinik und Diagnostik
  • Zunehmende belastungsabhängige Leistenschmerzen bei Zusammensintern/Infraktion des Femurkopfs in der Belastungszone. Bewegungseinschränkung. Evtl. Kontrakturen.

  • Rö: BÜ, Tangentialaufnahmen nach Schneider (4.1.8). Beurteilung der Nekroseausdehnung. Nekrose meist in ventrokranialer Hemisphäre gelegen. Sinterung des nekrotischen Knochengewebsanteils und zunehmende Inkongruenz zwischen Femurkopf und Pfanne.

  • MRT: Methode der Wahl. Frühdiagnose möglich. Charakteristisch ist die frühe Demarkation durch hypointensiven Randsaum (T1-gewichtet). Später typische Dreischichtung des Nekrosebezirks.

  • CT: Genauere räumliche Einordnung des Nekrosebezirks.

  • Szinti: Frühdiagnose möglich → Anreicherung.

Differenzialdiagnosen
Algodystrophie der Hüfte (Syn. transitorische Osteoporose)
Meist spontanes Osteoporose:transitorischeAuftreten; 3-phasiger Hüftgelenk:AlgodystrophieAlgodystrophie:Hüftgelenkgutartiger Krankheitsverlauf über ca. 6 Mon. Klin. Hüftschmerzen und Schonhinken. Überwiegend Pat. in mittleren Lj. betroffen. Labor: Unauffällig. Rö: Lokalisierte Demineralisationszone im Hüftkopfbereich (evtl. auch Azetabulum und Schenkelhals einbeziehend), Befall angrenzender Gelenke möglich. Rö erst ca. 4 Wo. nach Auftreten klin. Zeichen auffällig. Szinti: Zur Frühdiagn. geeignet, vermehrte Anreicherung. MRT: Gute Abgrenzung zur Hüftkopfnekrose mögl., Verlaufskontrolle. 3 Stadien: Stadium I (diffuses Stadium): Bei T1-gewichteten Bildern diffuse bis fleckige Hypointensität. T2-gewichtete Bilder mit Gelenkerguss, unspezifische Signalanhebung. Stadium II (fokales Stadium), 2–3 Mon. nach Krankheitsbeginn: T1: Ausgedehnte hypointense Bezirke bereits rückläufig, T2 mit fast normalem Signalbild. Stadium III (Residualstadium). Ther.: Entlastung, Antiphlogistika, KG.
Weitere Differenzialdiagnosen
Bakt. Koxitis (Labor: BSG, CRP ↑, lokale Entzündungszeichen, Punktion), rheumatische Koxitis (16.8.1), Koxarthrose (13.1.5), Tumoren.
Konservative Therapie
  • Ind.: Inoperabilität, weit fortgeschrittene Hüftkopfnekrose mit erträglichen Beschwerden.

  • Beseitigung der Noxe, wenn mögl. (z. B. Kortisonmedikation, Alkohol).

  • Entlastung an UAGST, passagere Traktionsbehandlung, KG, physik. (z. B. Elektro-, Hydrother.) und medikamentöse Ther. (Analgetika, Antiphlogistika).

Operative Therapie
Ther.-Konzepte abhängig von Stadium und Ausdehnung der Osteonekrose.
Stadium 1 und 2
OP-Prinzip: Anbohren des Nekroseherds (Forage) bzw. zentrale Markraumdekompression durch Entnahme eines bis in die nekrotischen Areale reichenden Knochenzylinders. Postop. volle Entlastung für ca. 6 Wo., danach Übergang zu Teilbelastung; Vollbelastung nach 10–12 Wo.
Stadium 2 und 3
Problem: Keine Ausheilung mögl., ein erfolgversprechendes Ther.-Verfahren existiert nicht.
Möglichkeiten:
  • Intertrochantäre Umstellungsosteotomie. Ziel: Nekroseherd aus der Umstellungsosteotomie:intertrochantäreBelastungszone herausdrehen. Nur bei kleinen Nekrosezonen zu erwägen, Kooperationsbereitschaft der Pat. präop. abschätzen!

  • Gefäßgestielter Becken- oder Fibulaspan: Keine Routinemethode, großer operationstechnischer Aufwand.

  • Nekroseausräumung und Unterfütterung der subchondralen Grundplatte mit Spongiosa oder Knochenzement („Trap Door Procedure“).

Stadium 4 bzw. sekundäre Koxarthrose
TEP. Problematisch wegen frühen Erkr.-Alters und häufiger Doppelseitigkeit. Strenge Ind.-Stellung.
Prognose
Spontanverlauf der Hüftkopfnekrose überwiegend progredient. Bei Forage bis Stadium 2 in ca. 70 % kurzfristig klin. gute Resultate. Günstiger Verlauf nur bei Stadium 1–2 ohne Einbruch des Kopfs und bei ausgeschalteter Noxe zu erwarten.

Coxitis fugax („Hüftschnupfen“)

Definition
Flüchtige abakt. HüftschnupfenCoxitis fugaxEntzündung der Hüftgelenkkapsel, häufig im Anschluss an einen (grippalen) Infekt, reversibel nach 1–2 Wo. Prädilektionsalter: 4.–8. Lj.
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Plötzliche Hüft- oder Knieschmerzen oft nach einer Inf.-Krankheit.

  • Hinken, Bewegungseinschränkung der Hüfte, insbes. der Iro.

  • Ungestörtes Allgemeinbefinden.

  • Labor: Entzündungswerte normal bis leicht erhöht.

  • Sono: Erguss?

  • Rö: Erguss:Coxitis fugaxBÜ (auf exakte Mittelstellung der Beine achten): Evtl. Abhebung der Hüftgelenkkapsel. Evtl. ergussbedingte Lateralisation des Hüftkopfs.

  • DD: Eitrige Koxitis (Punktion), Morbus Perthes (Stadium I → Verlaufsbeobachtung), RA (16.8.3).

Therapie
Leichte Symptomatik: 2–3 d Bettruhe, Antiphlogistika (16.5.1), Analgetika (24.1) über 3–8 d. Verlaufsbeobachtung, Laborkontrollen.
Deutliche Symptomatik: Deutlicher Erguss: Punktion in Kurznarkose zur Entlastung des Gelenks. Abstrich zur Bakteriologie. NB: Antiphlogistika (z. B. Diclofenac, ASS), intermittierende Längsextension für ca. 1 Wo. Cave: Ausschluss eines Morbus Perthes, deshalb nach 3 Mon. erneute BÜ, Verlaufskontrolle.

Eitriger Erguss:HüftgelenkErguss: Umgehende Arthrotomie und Spül-Saug-Drainage (8.2.4), Antibiotikum (24.1).

Prognose
Gut, vollständige Ausheilung.

Morbus Perthes (Morbus Legg-Calvé-Perthes)

Definition
Ischämische Nekrose des Hüftkopfs im Kindesalter (3.–12. Lj.). Altersgipfel bei 5–6 J., doppelseitiger Befall in 10–20 %, zeitversetzt. Geschlechtsverteilung M : F = 4 : 1.Morbus:PerthesMorbus:Legg-Calvé-PertesHüftkopfnekrose:KindesalterHüftkopfnekrose:ischämische
Ätiologie und Pathogenese
Unklar; kongenitale Gefäßanomalien am prox. Femur, hormonelle Dysregulationen? Pathogenese: Durchblutungsstörung → Nekrose des Knochenkerns der Kopfepiphyse → Abbau des nekrotischen Knochens und Wiederaufbau. Dauer des Umbauprozesses ca. 2–4 J. In dieser Zeit ist die Epiphyse vermindert belastungsfähig mit der Gefahr der Deformierung. Beteiligung der Epiphysenfuge → progn. bedeutsame Wachstumsstörung.
Einteilung
Radiologische Klassifikation s. u.
  • Klassifikation:Morbus PerthesInitialstadium: Gelenkerguss, Wachstumsretardierung des Kopfkerns → scheinbare Gelenkspaltverbreiterung.

  • Kondensationsstadium: Knochenverdichtung des Kopfkerns.

  • Fragmentationsstadium: Nebeneinander von Verdichtung und Aufhellung.

  • Reparationsstadium: Struktureller Wiederaufbau.

Klinik und Diagnostik
Klinische Frühzeichen
Rö hinkt der Symptomatik und dem Krankheitsverlauf hinterher → klin. Frühzeichen wichtig:
  • Belastungsabhängige Hüft- und insbes. auch Knieschmerzen, Schmerzhinken und rasche Ermüdbarkeit, Einschränkung Gehstrecke.

  • Bewegungseinschränkung: Meist Iro. (Untersuchung in Bauchlage!) und Abd. Erst später reelle Beinverkürzungen.

Röntgen
  • Charakteristischer Röntgen:Morbus Perthesstadienhafter Stadieneinteilung:Morbus PerthesVerlauf entsprechend der oben beschriebenen Einteilung; BÜ und axiale Aufnahme (Lauenstein; 4.1.8): Einordnung in unten beschriebene Stadien. Ziel: Progn. Abschätzung anhand Ausdehnung (Catteral-Stadien, Salter-Thompson, „lateral pillar“) und der Risikozeichen (s. o.) → Kriterien für Ther.-Entscheidungen.

  • Einteilung nach Catteral in 4 Gruppen (Catteral-Stadien Abb. 13.11).

  • Klassifikation nach Salter und Thompson (Abb. 13.11; Vereinfachung der radiologischen Kriterien, Frühdiagnose): Ausmaß einer subchondralen Frakturlinie:

    • Typ A: Weniger als 50 % des Knochenkerns (entspricht Catteral I und II).

    • Typ B: Mehr als 50 % (entspricht Catteral III und IV): Schlechtere Progn.

  • Klassifikation nach Herring („lateral pillar“ = laterales Drittel der Kopfepiphyse – a. p.):

    • Typ A: Erhalten → gute Progn.

    • Typ B: Weniger als 50 % Höhenverlust → mäßige Progn.

    • Typ C: Mehr als 50 % Höhenverlust → schlechte Progn.

Radiologische Risikofaktoren (bei Auftreten evtl. Prognoseverschlechterung)

Verkalkungsherd lat. von Epiphyse, Lateralisierung (Subluxation) des Hüftkopfs, Beteiligung der Metaphyse, Horizontalstellung der Hinge AbductionEpiphysenfuge. „Hinge Abduction“: Türangelförmiges Heraushebeln des Hüftkopfs über ein Hypomochlion des Kopfanbaus bei Abduktion.

Weitere apparative Diagnostik
  • Sono: Erguss? Cave: Keine Frühdiagnose möglich.

  • MRT: Frühdiagnose möglich, Bestimmung des Ausmaßes der Kopfnekrose.

  • Szinti: Nur in Ausnahmefällen zur DD.

Differenzialdiagnosen
Coxitis fugax, septische Arthritis, epiphysäre Dysplasien (bilateral). Hypothyreose, juvenile RA, Tumoren.
Therapie
  • !

    Es gibt keine einheitliche Meinung über das richtige Ther.-Regime.

  • Ziel: Wiederaufbau des Hüftkopfs in Normalform. Verhinderung der Hüftkopfsubluxation → Prinzip des „Containments“ Containment(= möglichst vollständige Überdachung des Hüftkopfs). Erhalten einer guten Hüftgelenkbeweglichkeit.

  • Aufklären der Eltern über Erkr., Verlauf und Dauer (2–4 J.).

  • Progn. Faktoren wie Alter, Gewicht, Größe des nekrotischen Bezirks, Lateralisation, Subluxation, Bewegungseinschränkung u. a. geben eine Orientierung über Ther.-Regime.

Alter bei Erkrankungsbeginn

Wesentlicher progn. Faktor. Je jünger das Kind bei Erkr.-Beginn, desto besser die Chance für eine befriedigende Ausheilung der Erkr.

  • Bei leichterer Verlaufsform und sehr jungem Alter (Catteral I, II, Salter-Thompson A, Herring A) kons. Ther.:

    • Alleinige Beobachtung ausreichend bei Frühformen ohne Risikozeichen und mit freier Hüftgelenkbeweglichkeit.

    • Andernfalls funktionelle Ther. mit KG (u. U. stationär mit kurzzeitiger begleitender Extension der Beine). Schwimmen, Radfahren. Bei Schmerzen Antiphlogistika (z. B. ASS, Diclofenac). Sprungbelastungen vermeiden.

  • Bei Auftreten von Risikofaktoren und/oder schwerer Verlaufsform (Catteral III/IV, Salter-Thompson B, Herring B/C): Ziel besseres „Containment“:

    • Orthesenbehandlung fast verschwunden. Ergebnisse wahrscheinlich nicht besser als bei Spontanverlauf.

    • Bei Pat. > 6 Lj. Varisationsosteotomie. Postop. Beinverkürzungen zunächst nicht ausgleichen (etwas besseres „Containment“). KG. Nachteil: Beinverkürzung, Trendelenburg.

    • Salter-Osteotomie (13.1.7, evtl. in Osteotomie:Salter-Komb. mit Operation:nach SalterVarisationsosteotomie): Ind.: Erzielen eines „Containments“ bei vergrößertem deformiertem Hüftkopf, Stadium III oder IV, > 6. Lj.

    • Triple-Osteotomie/PAO (13.1.7, ggf. mit Varisierung): Bei älteren Kindern mit erhaltener Gelenkkongruenz („super containment“).

    • Beckenosteotomie nach Chiari (13.1.7): Ind. im Endstadium des Beckenosteotomie:nach ChiariM. Perthes bei ungenügender Überdachung des Hüftkopfs (13.1.7, Hüftluxation) > 12 J.

Prognose
Ausheilungsergebnis reicht vom völlig normalen kongruenten Femurkopf bis zu schweren pilz- oder walzenförmigen Kopfdeformierungen → sekundäre Koxarthrose. Leichte Kopfdeformierungen führen häufig zu entsprechenden Anpassungserscheinungen der Pfanne, sodass eine ausreichende Gelenkkongruenz resultiert, spätere Koxarthrosen selten sind und kaum vor dem 50.–60. Lj. auftreten. Pat. < 7 J. bei Diagnosestellung haben ein wesentlich geringeres Arthroserisiko als ältere.

Epiphyseolysis capitis femoris

Definition
Meist langsames Gleiten bzw. Kippen über Wo. und Mon., selten akute Lösung der prox. Femurkopfepiphyse während der Pubertät (Jungen 12–16 J., Mädchen 10–14 J.). Das Gleiten kann auf jeder Stufe stehen bleiben, aber auch plötzlich in ein akutes Abgleiten übergehen („acute on chronic“) → Zerstörung der Epiphysengefäße → Gefahr der Kopfnekrose. M : F = 2 : 1. In ca. ⅓ der Fälle beide Hüften betroffen. Konstitutionsvarianten mit adipöser Komponente (z. B. Dystrophia adiposogenitalis) Epiphyseolysis capitis femorisDystrophia:adiposogenitalissowie Gonadenunterentwicklung oft auffällig.
Klinik
Lenta-Form (häufig): Beschwerden Epiphysenlösung:Femurkopfepiphyseinitial diskret. Ermüdbarkeit nach Belastung, Hinken, Leistenschmerz, v. a. aber auch Knieschmerzen sind erste Symptome, die meist bagatellisiert werden. Diagnosestellung dann erst nach Wo. oder Mon. → Verpassen des relativ einfach zu behandelnden Frühstadiums. Zunehmend Aro.-Haltung und Verkürzung des Beins bei eingeschränkter Iro.
Akute Form (selten): Diagn. einfach; akute Belastungsunfähigkeit der Hüfte; die Betroffenen brechen plötzlich zusammen und können nicht mehr laufen.
Diagnostik
  • Pos. Drehmann-Zeichen: Zwangsmäßige Abd. bei Beugung des Drehmann-Zeichenaußenrotierten Beins.

  • Rö: BÜ und axiale Aufnahme (Lauenstein) obligat. a. p.-Aufnahme: Beginnendes Gleiten (am häufigsten nach hinten unten) durch Auflockerung und Erweiterung der Epiphysenfuge erkennbar. Axiale Aufnahme: Kippung einfach zu sehen, Abkippwinkel ausmessen. Charakteristisch für die Lenta-Form: Abgerundete Metaphysenränder. Bei Erkr.-Alter < 10 J. bzw. > 16 J. endokrine Fehlregulation ausschließen.

Operative Therapie

Akute Epiphysenlösung

Epiphysenlösung:akuteSofort Bettruhe, Belastungsverbot, evtl. leichte Traktion. Epiphyse muss schnellstmöglich operativ stabilisiert, ein evtl. Hämarthros entlastet werden. Unter Traktion vorsichtiges Repositionsmanöver (cave: FemurkopfnekroseFemurkopfnekrose). Fixation mit dicken KD oder kanülierten Schrauben.

Lenta-Form
OP-Verfahren hängt vom Ausmaß des Abkippens ab. Empfehlung:
  • In-situ-Stabilisierung (s. u.).

  • Bei Abkippwinkel > 50° und persistierender Bewegungseinschränkung sekundäre intertrochantäre oder subkapitale (hohes Risiko einer Femurkopfnekrose!) Umstellungsosteotomie.

  • Prophylaktische Stabilisierung der Gegenseite: Bei noch offener Wachstumsfuge (zumindest im deutschsprachigen Raum allgemein anerkannt).

OP-Technik der In-situ-Fixation mit KD
OP-Technik:EpiphyseolysisRückenlage. Kirschner-Draht:EpiphyseolysisGerader lat. Hautschnitt von Mitte Trochanter 8–10 cm nach distal. Spalten der Faszie. L-förmige Desinsertion des M. vastus lateralis. Einbohren eines KD (2–2,5 mm) zentral in die Epiphyse bis an die subchondrale Sklerosezone der Kopfkalotte unter BV-Kontrolle (neutral, axial und in Iro.). Je stärker der Grad der posterioren Kalottenabkippung, desto ventraler muss der KD-Eintrittspunkt am Femur gewählt werden. Mit 2–3 weiteren KD fächerförmiges Fassen der Epiphyse. Perforation ins Gelenk unbedingt vermeiden! Umbiegen der KD-Enden, Umdrehen nach kaudal. Spülung. Redon-Drainage. Reinsertion des M. vastus lateralis. Schichtweiser Wundverschluss. Keine prophylaktische Spickung der Gegenseite, jedoch engmaschige klin. Kontrolle. Lagerung auf Schiene.
Nachbehandlung
Antiphlogistika. Lokal Eis. 6 Wo. Entlastung. KG assistiv bis zum freien Bewegen der Hüften. Rö-Kontrolle nach 3 und 6 Mon. postop., dann alle 6 Mon. Cave: Evtl. Nachspickung erforderlich (Wachstum). ME nach Epiphysenfugenschluss.
Komplikationen
Morbus Waldenström: Knorpelnekrose (Chondrolyse) des Morbus:WaldenströmHüftkopfs. Auftreten während des gesamten Verlaufs der Erkr. (auch OP-unabhängig) mögl. → evtl. frühe Koxarthrose. Ther.: Traktion, KG, Antiphlogistika, Entlastung.
Prognose
Abhängig vom Grad der Abkippung und Auftreten von KO. Beim Auftreten einer Hüftkopfnekrose droht frühe sekundäre Koxarthrose.

Femoroazetabuläres Impingement (nach Ganz)

Definition
Impingement zwischen prox. Femurende und Pfannenrand. Häufige Koxarthroseursache der nicht dysplastischen Hüfte. Häufiger bei Männern (30–40. Lj.), oft doppelseitig.femoroazetabuläres ImpingementImpingement:femoroazetabuläres
Ätiologie
Impingement am häufigsten bedingt durch Retroversion des Hüftkopfs (lenta slip). Begünstigend sind auch azetabuläre Retroversion bzw. tiefe Pfanne bis Protusion, fehlendes Offset zwischen Kopf und Hals, niedriger CCD-Winkel.
Klinik und Diagnostik
  • Führendes Symptom ist der Leistenschmerz, belastungs- und bewegungsabhängig (max. Beugung) wie bei Koxarthose. Pos. Impingement-Test (Iro. und Flexion).

  • Rö: A-p: Fehlender taillierter Übergang von Kopf auf Schenkelhals mit Knochenbuckel superior-lateral („Ganz-Ganz-BumpBump“); lat. Aufnahme: Ant. Knochenwulst.

Einteilung
Unterschieden werden sog. Cam- und Pincer-Impingement, häufig auch kombiniert. Beim Cam-Impingement (Männer häufiger) behindert der nichtsphärische Kopf oder das zu geringe Offset die Beugung → Labrumdegeneration und azetabulärer Knorpelschaden. Beim Pincer-Impingement (Frauen häufiger) kommt es durch Über-Überdachung ant. zur Labrumläsion – langsamer Prozess im Vergleich zum Cam-Mechanismus.
Therapie
Abhängig vom Beschwerdegrad kons. (Radfahren, Vermeidung von max. Beugung, NSAR, Traktion) oder operativ (Hüftarthroskopie für Pincer oder Labrum-Pathologie, offene „Cheilectomy oder Bumpectomy“ durch chir. Hüftluxation: Sinn beider Verfahren wissenschaftlich noch nicht erwiesen). Cave: Gefahr der Hüftkopfnekrose bei Beschädigung der A. circumflexa post. Bei ausgeprägter Deformität evtl. Flexions-Derotation-Osteotomie sinnvoller. NB: Mind. 6 Wo. Teillast bei Osteosynthese.
Prognose
Die „Natural History“ des femoroazetabulären Impingements ist bisher noch weitgehend unbekannt. Die Cam-Läsion wird zunehmend als präarthrotische Deformität angesehen. Unklar, ob Koxarthrose aufgehalten werden kann durch frühzeitiges Eingreifen. Gute kurzfristige Beschwerdebesserung nach OP, allerdings unklarer Langzeitverlauf. Relativ neue operative Behandlungsmethode, gehört in die Hände des Spezialisten.

Idiopathische Coxa antetorta

Definition
Coxa:antetortaIsolierte Fehlentwicklung der Antetorsion (AT) am prox. Femur, meist doppelseitig. Bei Geburt AT-Winkel des Schenkelhalses ca. 30–40°. Rückbildung bis auf ca. 15° beim Erw. Pathol. AT-Winkel im Kleinkind- bzw. Vorschulalter > 50° (Abb. 13.13).
Klinik und Diagnostik
  • Einwärtsgang; die Kinder können über ihre eigenen Füße stolpern.

  • Prüfung der Rotations-/Torsionsverhältnisse an bds. gestreckten Hüften in Bauchlage: Aro. eingeschränkt, Iro. kann bis zu 90° betragen. Evtl. Sitzen im umgekehrten Schneidersitz möglich.

  • Rö: BÜ und Rippstein-Aufnahme (4.1.8): Ausmessen des projizierten CCD- und AT-Winkels. Anhand einer Umrechnungstabelle (Abb. 4.10) Ablesen des reellen AT-Winkels.

  • Sono: Schenkelhals-AT-Bestimmung bei Kindern bei Standardlagerung (Iro. von 40° auf Keillagerung) leicht möglich mit ausreichender Genauigkeit (Verlaufskontrollen).

Differenzialdiagnosen
Coxa valga et antetorta bei angeborener Hüftluxation und bei zerebralen Bewegungsstörungen, posttraumatische Rotationsfehler, Torsionsfehler im US, Pseudoinnentorsion beim kongenitalen Klumpfuß, Sichelfüße.
Therapie
Kons. Ther.: Meist wenig effektiv! Bei ca. 85 % der Betroffenen allmähliche spontane Rückbildung der vermehrten AT und damit des störenden Einwärtsgangs bis Wachstumsabschluss. Wesentlich ist die Aufklärung der Eltern.
Operative Ther.: Intertrochantäre Derotationsosteotomie nur dann sinnvoll, wenn der reelle AT-Winkel im Alter von 8–10 J. deutlich über 50° liegt.

Coxa valga

Definition
Coxa:valgaSolitäre Coxa valga: Steilstellung des Schenkelhalses ohne Begleitdeformitäten beim Erw. mit CCD-Winkel > 140°. Coxa valga et antetorta 13.1.7.
Ätiologie
Angeboren oder CCD-Winkelerworben, z. B. Muskelimbalance infolge schlaffer oder spastischer Lähmung, z. B. bei MMC, ICP 17.5.1; nach Schädigung der Wachstumsfuge am Schenkelhals bzw. Trochanter major, z. B. durch Trauma, Tumor, Entzündung.
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Angeboren: Meist keine oder nur geringe belastungsabhängige Leistenschmerzen. Sekundärarthrosen selten.

  • Erworben: Grundleiden beachten.

  • Rö: BÜ in exakter Mittelstellung der Beine, Rippstein-Aufnahme (4.1.8) zur Bestimmung des AT-Winkels. Cave: Bei außenrotiertem Bein Vortäuschen einer zu starken Valgität (CCD ↑).

  • DD: Coxa antetorta, valga et antetorta, Hüftluxation.

Therapie
Bei zufällig festgestellter, angeborener solitärer Coxa valga keine Ther. KG bei Hüftmuskelinsuff. (Trendelenburg-Zeichen pos., Hinken). Nur bei eindeutigen Beschwerden (Leistenschmerzen) und beginnender Sekundärarthrose bei mangelhafter Kopfüberdachung intertrochantäre Varisierungsosteotomie.

Coxa vara congenita

Definition
Varusdeformität (Unterschreiten des altersphysiol. CCD-Winkels) mit Verkürzung und Verplumpung des Schenkelhalses. Im Extremfall HirtenstabdeformitätCoxa:varaHirtenstabdeformität des Femurs. Normale CCD-Winkel: CCD-WinkelNeugeborenes ca. 150°; 10 J. 138°; 15 J. 130°, Erw. 125°; CCD-Winkel < 120° immer pathol. Häufigkeit: 1 : 25.000 Geburten. Einseitig in ca. 70 %.
Einteilung und Pathogenese
  • Prim. Form (mit kongenitalem Femurdefekt verwandt), bei Geburt vorhanden.

  • Sekundäre Form: CCD-Winkel bei Geburt im Normalbereich.

  • Coxa vara entwickelt sich unter Einfluss von Scherkräften nach Laufbeginn → Stabilität im Schenkelhalsbereich ↓ → Zunahme der Deformität → Gefahr der Schenkelhalspseudarthrose → sekundäre Veränderungen an der Hüftpfanne. Evtl. Retroversion des Hüftkopfs. Spontane Aufrichtung selten.

Klinik
  • Bei Einseitigkeit → Beinverkürzung.

  • Diagnosestellung selten vor 2. Lj.: TrochanterhochstandTrochanterhochstand → Insuff. der mittleren und kleinen Glutäen → pos. Trendelenburg-Zeichen, Hinken, Trendelenburg-Zeichen:Coxa varaEinschränkung der Abd.

  • Watschelgang bei Doppelseitigkeit.

  • Schmerzen im Kindesalter selten.

Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Rö: BÜ → CCD-Winkel < 120°. Verbreiterte und steil verlaufende Epiphysenfuge. Trochanterhochstand. Evtl. Deformierung von Hüftkopf und Gelenkpfanne. Sekundäre Pfannendysplasie. Pseudarthrose.

  • DD: Symptomatische (erworbene) Formen: Coxa vara bei Systemerkr.; Coxa vara als Folge lokaler Schädigung: Morbus Perthes, idiopathische Hüftkopfnekrose, kongenitale Hüftluxation, Epiphyseolysis capitis femoris, Osteomyelitis, Morbus Paget, fibröse Dysplasie, posttraumatisch.

Therapie
Abhängig von Alter, Ausmaß der Deformität. Ziel: Verhinderung von Sekundärveränderungen (Deformierung, Luxation des Hüftkopfs).
Konservative Therapie
Ind.: Kleinkindalter mit nur geringer Varusdeformität.
Maßnahmen: Beobachtung → Möglichkeit der Spontanaufrichtung. Ggf. entlastende Orthese mit Tuberaufsitz bei nicht operationsfähigen Kindern. Ggf. auch Extension über Orthesen.
Operative Therapie
Ind.: CCD-Winkel < 100°, Winkel der Epiphysenfuge zur Horizontalen > 30°.
Maßnahmen: Intertrochantäre valgisierende Osteotomie so früh wie möglich bei fehlender Aufrichtungstendenz oder erheblich pathol. Varus. Evtl. zusätzlich Distalverlagerung des Trochanter major.
Technik: AO-Winkelplatte. Lateralisierung des dist. Fragments. Aufrichtung auf ca. 130°.
Prognose
Je früher die OP bei ausgeprägter Deformität, desto besser die Ausheilungschancen. Typischer Spontanverlauf: Zunahme der Deformität bis zur Hirtenstabdeformität oder Pseudarthrose. Bei zu später OP Sekundärveränderungen an Hüftkopf und Pfanne → Arthrose.

M.-piriformis-Syndrom

Anatomie
M.-piriformis-SyndromWichtige DD zur Lumboischialgie (10.4.10). Anatomie: Ursprung des M. piriformis an der Facies pelvina des Os sacrum, zieht durch Foramen ischiadicum majus. Ansatz: Innenseite Spitze Trochanter major. Funktion: Aro., Abduktion.
Klinik und Differenzialdiagnosen
  • Hüftgelenksinnenrotation mit Dehnungsschmerz. Schmerzhafte Hüftgelenksabd. (bei 90° Flexion) gegen Widerstand. Schmerzhafte Hüftgelenksaro. (bei 50–60° Flexion) gegen Widerstand (Auslösung von ausstrahlendem posteriorem Beinschmerz!).

  • Druckempfindlichkeit des M. piriformis.

  • DD: DD von Hüfte und WS (13.1.7, 10.2).

Therapie
  • Kons. Ther.: Inj. von LA.

  • Technik: Pat. liegt auf kontralat. Seite mit gebeugten Hüften und Knien. Spinalnadel. Triggerpunkt suchen. Triggerpunkte:M.-piriformis-SyndromProbatorisch Infiltration z. B. mit Mepivacain 1 %. Abwarten. Ausschluss einer Infiltration des N. ischiadicus. Dann Mepivacain 5 ml (z. B. Meaverin®) mit Dexamethason in M. piriformis injizieren. Dehnübungen unter krankengymnastischer Anleitung.

Pertrochantäre Femurfraktur

Einteilung
Einteilung in stabile und instabile Frakturen mit Varustendenz (z. B. bei dorsomedialer Trümmerzone, Abriss des Trochanter minor). Ca. 45.000 Frakturen in Deutschland/J., Tendenz steigend.Femur:Fraktur pertrochantärFraktur:Femur pertrochantär

Bei älteren Pat. lebensbedrohend aufgrund drohender Immobilisation (Letalität von 20% in den ersten 6 Mon.) → möglichst zeitnahe OP anstreben.

Klassifikation nach AO (25) oder nach Evans-Jensen: Typ 1: 2-Fragmentfraktur, undisloziert. Typ 2: 2-Fragmentfraktur, disloziert. Typ 3: 3-Fragmentfraktur mit medialer Abstützung. Typ 4: 3-Fragmentfraktur ohne mediale Abstützung. Typ 5: 4-Fragmentfraktur.
Klinik und Diagnostik
  • Unfallanamnese. Osteoporose? Hinweise auf pathol. Fraktur?

  • Verkürzung und Aro. des Beins.

  • Rö: BÜ und Hüfte axial.

  • DD: SHF, subtrochantäre Fraktur, Abrissfraktur Trochanter major/minor; pathol. Fraktur.

Operative Therapie
Ziel: Stabile Versorgung, Frühmobilisation und Belastung.
Methoden: Prox. Femurnagel/Gammanagel: Intramedulläre Nagelosteosynthesen bieten höhere Belastbarkeit als extramedulläre (DHS, Winkelplatten). Ind. A2- und A3-Frakturen nach AO (Abb. 13.14).
  • DHS:Osteosynthese:Femurfraktur, pertrochantäre Ind.: A1-Frakturen nach AO.

  • TEP: Bei hochgradiger Osteoporose oder pathol. Fraktur und Koxarthrose (selten).

OP-Technik DHS (135° oder 150°) ( Abb. 1.17): Rückenlage OP-Technik:dynamische Hüftschraubeauf dem Extensionstisch. Reposition der Fraktur durch Iro. und Längszug. Lat. Zugang unterhalb Tub. innominatum. Nach Durchtrennen der Subkutis Spalten der Fascia lata in Faserrichtung. Längsspalten oder L-förmiges Einkerben des M. vastus lateralis distal des Tub. innominatum und Freilegen der subtrochantären Region mit Raspatorium. Bestimmung der AT des Schenkelhalses mithilfe eines dicken KD, der auf dem Schenkelhals vorgeschoben wird. BV axial. Aufsetzen des Zielgeräts mittig auf Femurschaft im Winkel von 135–150° (entsprechender Abstand vom Tub. innominatum 2,5–6 cm). Einbringen des Führungsdrahts (mit Gewinde) zentriert im Femurkopf (bis leicht kaudal-dorsal) bis subchondral unter Berücksichtigung der AT. BV-Kontrolle a. p. und axial. Bestimmung der Länge des Bohrkanals mit dem MesssTab. Aufbohren mit Dreistufenbohrer bis ca. 10 mm an das Gelenk. Gewindeschneiden fakultativ: Bei harter Spongiosa (Jugendliche) Gewindeschneiden mit kurzer Zentrierhülse. Kein Gewindeschneiden bei Osteoporose. Eindrehen der Schraube mit der Zentrierhülse. Nach Entfernen von Schraubenschlüssel und Zentrierhülse Anbringen einer DHS-Platte passender Länge. Entfernen des Führungsdrahts. Andrücken der Platte an Femurschaft mit Einschlagbolzen. Fixation der Platte mit 4,5-mm-AO-Kortikalisschrauben. Kompressionsschraube fakultativ. Rö-Kontrolle, Spülung, Redon-Drainage. Schichtweiser Wundverschluss. Verband.
OP-Technik PFNA: Rückenlage OP-Technik:dynamische Hüftschraubemit 15° zur Gegenseite abgewinkeltem Oberkörper auf dem Extensionstisch. Reposition durch Längszug und Iro., 5 cm lange längsverlaufende Hautinzision 5 cm oberhalb des Trochanter major, leicht dorsal. Spaltung der Faszie des M. gluteus med. im Faserverlauf. Einbringen des Führungsdrahts (3,2 mm) in den Nageleintrittspunkt unter BV-Kontrolle. Nageleintrittspunkt leicht medial und dorsal der Trochanterspitze. Überbohren mit dem 17-mm-Bohrer durch die Gewebeschutzhülse bis zum Anschlag und Einbringen des Nagels in der gewünschten und vermessenen Dicke. Vorsichtig unter drehenden Bewegungen. Vorschieben unter BV bis zur gewünschten Tiefe. Hautinzision und Spalten des Subkutangewebes und der Muskulatur und Einbringen des Führungsdrahts für die Schenkelhalsschraube. Messen der Länge, Position kalkarnah und mittig im axialen Strahlengang, Vorbohren und Einschlagen der Klinge. Anschließend statische Verriegelung über Zielbügel. Entfernen des Zielbügels und Einbringen der Nagelverschlussschraube. Spülung, Redon-Drainage, schichtweiser Wundverschluss, Verband.
NB: Im Idealfall ist Belastungsstabilität gegeben, Gangschulung, Mobilisation.
Fehler und Gefahren: Exzentrische Position der Schraube im Schenkelhals/Hüftkopf. Ungenügende Reposition. Fehlstellung und Pseudarthrose.

Femurschaftfraktur

Fraktur:Femurschaft Femur:Schaftfraktur

In ca. 60% Komb.-Verletzung bei Polytrauma. Erheblicher Blutverlust möglich (bis ca. 2l). Bei inadäquatem Trauma an pathol. Fraktur denken!

Klinik und Diagnostik
  • Fehlstellung des Beins, Frakturzeichen, Sensibilität, Motorik, Pulse. Offene Fraktur?

  • Rö: OS (mit Hüft- und Kniegelenk) in 2 Eb.

  • Zusatzverletzungen wie ipsilaterale Schenkelhalsfraktur oder hintere Kreuzbandruptur spätestens intraoperativ ausschließen.

Komplikationen
Hämorrhagischer Schock, Fettembolie, Läsion von N. ischiadicus, A. und V. femoralis, Kompartmentsyndrom.
Therapie
Konservative Therapie
Ind.: Kinder v. a. < 3. Lj. Maßnahmen: Becken-Bein-Gips für 4 Wo. Bei gröberer Dislokation (> 10°) oder Verkürzung > 2 cm Extensionsbehandlung (Kleinkinder mittels Heftpflasterverband „Overhead“ über 2 Wo. + Becken-Bein-Gips 2 Wo.). Cave: Beurteilung der Beinachse und Rotation regelrecht nur im Vergleich zur Gegenseite nach Osteosynthese möglich. Bei kons. Ther. erst nach Konsolidation.
Operative Therapie
Ind.: Bei Erw. jede Schaftfraktur, Kind: > 3. Lj. (Altersgrenze je nach Reifezustand, Bedürfnissen und Frakturform).
Marknagelosteosynthese ( Abb. 1.13; Abb. 1.14): Antegrade Marknagelung ist die Methode der Wahl (unaufgebohrt – aufgebohrt); Nachteil: Heterotope Ossifikationen an der Nageleintrittstelle, mögl. Nervenschaden. Retrograde Marknagelung: Vorteile: Bei Adipositas, distalen Femurfrakturen, ipsilateraler US-Fraktur (Floating Knee) ist die Versorgung von einem Zugang aus möglich, Nachteil: Kniebeschwerden nach transartikulärem Zugang möglich.
  • Unaufgebohrter Verriegelungsnagel: Ind.: Mehrfragmentbrüche, Frakturen im prox. oder dist. Metaphysenbereich, Trümmerfrakturen.

  • Statische Verriegelung: Verriegelungsnagel:statischerVerriegelungsschrauben prox. und distal. Möglichkeit der Dynamisierung nach 6–8 Wo. durch Schraubenentfernung gegeben.

  • Diaphysäre Querfrakturen ggf. aufgebohrter Nagel.

  • Variante bei ipsilateraler SHF: „Miss-a-nail“-Technik, d. h. mit Spezialinstrumentarium Möglichkeit der zusätzlichen Schraubenosteosynthese der SHF in Komb. mit unaufgebohrtem Femurnagel.

  • Plattenosteosynthese LCDC oder LCP: Ind. bei Plattenosteosynthese:Femurschaftfrakturvorbestehenden Fehlstellungen, bei Frakturausdehnung zum Kniegelenk LISS (Less Invasive Stabilizing System).

Fixateur externe: Polytrauma zur Primärversorgung, Frakturen mit schwerem Weichteilschaden.
Kind (elastisch stabile intramedulläre Nagelung): Retrograde Technik: Frakturen der Schaftmitte und prox. Frakturen; antegrade Technik: Distale Frakturen, ggf. Verriegelung mittels Verschlusskappen bei instabilen Frakturen; alternativ Fixateur externe oder Plattenosteosynthese (v. a. instabile Schrägfrakturen, KG > 50 kg) oder „Adoleszentennagel“ (v. a. Kinder > 12 Lj. und > 50 kgKG).
Nachbehandlung
Hochlagern des Beins in Hüft- und Kniebeugung. Quadrizepsanspannungsübungen, aktive Bewegungsther. für OSG und Kniegelenk. Mobilisation an UAGST oder Gehwagen ab 2. postop. Tag, Belastung abhängig von der Versorgung und Frakturtyp, i. d. R. 20 kg Teilbelastung für 6 Wo., dann Belastungssteigerung im Rahmen der Schmerzgrenze.
Kind: Belastungsaufbau abhängig vom Frakturtyp; Querfrakturen: Schmerzabhängig sofort.

Frakturen des distalen Femur

Ätiologie
6 % der Fraktur:distaler FemurFemur:Fraktur distalFemurfrakturen, häufig betroffen: Junge Männer im Rahmen von Polytraumen, ältere Frauen im Rahmen der Osteoporose, zunehmend periprothetische Frakturen bei Knie-TEP. Häufig mit intraartikulärer Beteiligung, Begleitverletzungen: Kniebandverletzungen 20 %, Gefäßverletzung 2–3 %, Tibiakopffrakturen.
Klinik und Diagnostik
  • Fehlstellung, Weichteilschwellung, Krepitatio, Instabilität.

  • Rö: OS (mit Hüft- und Kniegelenk) in 2 Eb.

  • CT: Hilfreich bei Gelenkbeteiligung zur Beurteilung des Frakturverlaufs.

Therapie
  • Kons.: Nur selten indiziert, bei unverschobenen Frakturen mit Ruhigstellung für 6 Wo.

  • Um Immobilität zu vermeiden, eine stabile Versorgung zu gewährleisten und eine frühfunktionelle Therapie zu ermöglichen → OP.

  • Ziel der OP: Wiederherstellung von Gelenkfläche, Achse, Rotation und Beinlänge.

  • Zur Stabilisation stehen mehrere Verfahren zur Wahl: Kondylenplatte, LISS (Less Invasive Stabilizing System) oder retrograder Nagel (Abb. 13.15).

  • Suprakondyläre Frakturen (A1–A3 nach AO): 95° Kondylenplatte, LISS oder retrograder Nagel.

  • Monokondyläre Frakturen (B1 und B2 nach AO): Zwei 6,5-mm-Spongiosazugschrauben.

  • Dorsale Kondylenabscherungen (B3 nach AO): Zwei 3,5-mm-Spongiosaschrauben, bei sehr kleinem Fragment evtl. resorbierbare Stifte/Darts.

  • Diakondyläre Frakturen (C1–C3 nach AO): Rekonstruktion der Kondylen mit Spongiosazugschrauben und anschließend LISS-Plattenosteosynthese, ggf. autologe Spongiosaplastik oder (resorbierbarer) Knochenzement.

Nachbehandlung
Frühfunktionelle Ther. mit Bewegungsschiene und CPM, Mobilisation an UAGST oder Gehbock, Belastung abhängig von der Versorgung und dem Frakturtyp, i. d. R. 20 kg TB für 6 Wo., dann Belastungssteigerung im Rahmen der Schmerzgrenze.

Meralgia paraesthetica

Definition
Chron. Meralgia paraestheticaKompression des rein sensiblen N. cutaneus femoris lat. am Leistenband. Nervus:cutaneus femoris lateralis
Klinik
Brennende Parästhesien, Hyperpathie an der anterolateralen OS-Fläche. Verschlimmerung durch langes Stehen, Gehen, Liegen. Linderung im Sitzen (Entspannung durch Hüftbeugung).
Differenzialdiagnosen
Bandscheibenprolaps L3, Affektion des Plexus lumbalis. Femoralisneuropathie.
Therapie
Zunächst immer kons. Ther.: Vermeidung auslösender Faktoren wie Tragen enger Hosen, evtl. Gewichtsreduktion. Nervenblockaden (3.3.3).
Operative Ther.: Selten, nur bei therapieresistenten deutlichen Beschwerden → Neurolyse (keine Durchtrennung!).

N.-saphenus-Kompressionssyndrom

Definition
Chron. Kompression des Nervs im Adduktorenkanal. N.-saphenus-KompressionssyndromNervus:saphenus
Klinik und Differenzialdiagnosen
  • Schmerzen dist. OS und Innenseite US.

  • DD: Innenmeniskusläsion.

Therapie
  • Nervenblockade; Inj. z. B. von Mepivacain 5–10 ml (z. B. Meaverin®) an der Austrittsstelle des Nervs aus dem Adduktorenkanal.

  • Bei Ther.-Resistenz Spaltung des Adduktorenkanals.

Knie und Unterschenkel

Wichtige Differenzialdiagnosen bei Knie- und Unterschenkelschmerzen

Tab. 13.6. UnterschenkelUnterschenkelUnterschenkel:Schmerzen DDSchmerz:Unterschenkel DDSchmerz:Knie DDKnieKnieKnie:Schmerzen DD

Spezielle klinische Untersuchung

Grundlagen
  • Systematische Untersuchung: Anamnese, Inspektion, Palpation, Funktionsprüfung, Prüfung der Bandstabilität, Meniskusdiagn., „Patella“-Diagn.Knie:UntersuchungUntersuchung:Knie

  • Immer beide Knie untersuchen, beginnend mit der gesunden Seite.

  • Entspannte Lagerung auf frei zugänglicher Liege, insbes. bei Untersuchung des Kapsel-Band-Apparats (Abb. 13.16). Kopf muss auf Untersuchungsliege aufliegen, Pat. ggf. mehrfach auf Entspannung hinweisen, auch Ablenkungsmanöver durchführen, z. B. Fragen stellen.

Spezielle Anamnese
  • Beschwerden/Schmerzen: Seit wann? Wie stark? Wie oft? Momentane Beschwerden?

  • Schmerz belastungsabhängig? Einlauf-, Ruhe-, Nachtschmerz? Schmerzauslöser? Unfall? Unfalldatum? BG? Unfallursache, -hergang?

  • Erguss? Schwellung? Punktion? Hämarthros?

  • Instabilitätsgefühl?

  • Blockierungen?

  • Schmerzen beim Treppensteigen, Bergab-, Bergaufgehen? Tiefe Hocke mögl.?

  • Aktivitätsgrad: Alltag, Arbeit, Sport?

  • Frühere Knie-OPs? Welches Krankenhaus, wann? Besserung?

  • Bisherige Ther.? Punktion/Inj., medikamentöse, physik. Ther.?

Spezieller klinischer Befund
Inspektion
  • Achsenabweichung: Genu varum, valgum, flexum, recurvatum; Crus varum?

  • Schwellung, Erguss, Recessus suprapatellaris verdickt?

  • Quadrizepsatrophie (insbes. Atrophie des M. vastus medialis)?

  • Hautveränderungen, Narben, Fistel, Ödeme, Varikosis; Entzündungszeichen?

Palpation (am liegenden Patienten)
  • Gelenkspalt: Schwellung, Resistenz, Palpation:KnieDruckempfindlichkeit, Hoffa-Fettkörper, Kollateralbänder.

  • Freier Gelenkkörper, Krepitationen bei orientierender Bewegungsprüfung?

  • Intraartikulärer Erguss („tanzende Patella“)?

  • Weichteilschwellung, Bursae, Muskeltonus, Schmerzpunkte, Hauttemperatur.

  • Bewegungsumfang (nach Neutral-0-Methode): Bewegungsumfang, KnieNormale Ext./Flex.: 5–0–140°; Abd./Add., Iro./Aro. in Streckstellung nicht möglich. Bei 90° Knieflexion: Aro./Iro.: 20–0–10° → Überstreckschmerz?

  • Bauchlage: Kniekehle austasten: Schwellung der Gelenkkapsel, Bursae (bes. des M. semimembranosus), Poplitealzyste (→ Sono 4.6).

Stabilitätsprüfung (Kapsel-Band-Apparat)
  • Diagn. Ziele nach systematischer Stabilitätstest:Knieklin. Untersuchung:

    • Erkennen einer evtl. Instabilität, Benennen verletzter Instabilität:Knieanatomischer Strukturen. Ausmaß der Instabilität (Tab. 13.7)? Instabilitätstyp (z. B. anteromedial, posterolateral, Tab. 13.8)? Anschlaghärte bei Tests beurteilen!

    • Unterscheidung zwischen frischer und veralteter Kniebandläsion.

    • Unterscheidung zwischen Dehnung, Zerrung (Teilruptur) und Ruptur isolierter oder mehrerer Kapsel-Band-Anteile durch direktes oder indirektes Knietrauma. Innenband ca. 15-mal häufiger verletzt als Außenband. Vorderes Kreuzband ca. 10-mal häufiger betroffen als hinteres.

    • „Diagnose“ Distorsion des Kniegelenks unbefriedigend und leichtfertig! Besser: Verletzte anatomische Strukturen benennen, z. B. „alte vordere prox. Kreuzbandruptur mit Ruptur der med. Kapsel und V. a. Innenmeniskusläsion (anteromed. Instabilität)“.

  • Untersuchungen:

    • Mediale und laterale Aufklappbarkeit (Valgus- bzw. Varusstress) in Streckstellung und 20–30° Beugung: Seitenbandläsion? Beurteilung dorsomed./lat. Kapsel-Band-Strukturen.

    • Vordere Schublade: In 90°-Flexion, Neutral-, Schublade:KnieInnen- und Aro. des Knie:SchubladeUS. „Jede vordere Schublade ist erst dann eine vordere Schublade, wenn der Beweis erbracht ist, dass keine hintere Schublade vorliegt.“

    • Hintere Schublade: Neutralstellung, Aro. und Iro. Spontane hintere Schublade? PCL.

    • Dial-Test Dial-Testoder Spin-out-TestSpin-out-Test (30° und 90°) bei post.-lat. Instabilität („Posterior Corner Injury“).

    • Lachman-Test (Abb. 13.17): a. p.-Translation in 20°-Beugung, Lachman-Testwichtigster Test einer frischen Knieverletzung; sicherster Nachweis einer Insuff. des vorderen Kreuzbands. Neg.: Schubladenbewegung ≤ 5 mm und harter eindeutiger Anschlag. Pos.: Weicher oder fehlender Anschlag. Bei Schubladenbewegung > 5 mm: Vergleich mit der Gegenseite!

    • Pivot-Shift-Test (dynamischer vorderer Pivot-Shift-TestSubluxationstest): Ruptur oder Elongation des vorderen Kreuzbands? Verschiedene Techniken (MacIntosh): z. B. Rückenlage, Fuß Iro., Knie in Ext. Valgusstress am prox. OS. Dann vorsichtige Flex.-Ext.-Bewegungen. Pos.: Subluxationsphänomen (Schnappen, oft unangenehm für Pat.). Bei anteromedialer Instabilität meist deutlich. Wichtig: Test vorsichtig ausführen, unbedingt auf gute muskuläre Entspannung des Pat. achten. Bei akuter Verletzung wegen Schmerzen meist nicht zu testen. Reversed Pivot-shift-Test: Hinweis auf posterolaterale Kapsel-Band-Verletzung; Durchführung: Rückenlage, Kniestreckung, neutrale Rotation, Valgusstress → Aro. und Subluxation der Tibia bei Beugung. Pos.: Bei Streckung spontane Reposition.

    • Hyperextensive-Recurvatum-Zeichen: Hinweis auf Hyperextensive-Recurvatum-Zeichenposterolaterale Kapsel-Band-Verletzung; Durchführung: Bein in voller Extension heben → Pos.: Spontane Hyperextension, Aro. und Subluxation der Tibia nach hinten.

Vorgehen bei frischen schmerzhaften Verletzungen
  • Rö in 2 Eb.: Knöcherne Läsion? Erguss? (Punktion? Arthroskopie?)

  • Hintere Schublade (Ausschluss einer hinteren Kreuzbandläsion)?

  • Med. und lat. Aufklappbarkeit in Ext. und ca. 30° Flexion.

  • Lachman-, Pivot-Shift-Test (oft schmerzbedingt nicht möglich!), vordere Schublade (oft falsch neg. wegen Schmerzen).

  • Beweglichkeit des Kniegelenks.

Meniskusdiagnostik
13.2.10.
  • Zahlreiche Meniskustests Meniskus:Diagnostikbeschrieben (Abb. 13.17). Diagnostische Wertigkeit einzelner Tests sehr unterschiedlich. Erst Komb. verschiedener Tests erhöht Treffsicherheit einer Meniskusdiagn.

  • Bewertung zusammen mit der oft entscheidenden Anamnese (Unfall, Erguss, Einklemmungen, Blockierung).

  • Empfehlung: Auswahl einer „Testbatterie“ zusammenstellen (13.2.10). Bewährte Tests: DS im Gelenkspalt, Hyperflexions-/-extensionsschmerz, Steinmann I/II, Payr, Apley (Grinding- und Distraktionstest), McMurray.

  • !

    Neg. Tests schließen eine Meniskusläsion nicht aus.

  • MRT-Diagn. (und Sono) gilt heute als Standard, insbesondere bei mögl. OP-Ind.

Diagnostik des Femoropatellargelenks
13.2.22. Femoropatellargelenk:Diagnostik
  • Patellamobilität: Hypo-, Hypermobilität, Subluxationstendenz.

  • Facettendruckschmerz. Schmerz:Facettendruck-Facettendruckschmerz

  • Zohlen-Zeichen: Patella nach kaudal fixieren und Pat. Zohlen-Zeichenauffordern, den M. quadriceps anzuspannen. Test pos. bei Schmerzangabe. Cave: Kann äußerst schmerzhaft sein.

  • Krepitationen (Reiben): Flache Hand auf Patella auflegen und Knie bewegen lassen.

  • Q-Winkel: Winkel zwischen der Linie der Spina iliaca ant. supQ-Winkel. zur Patellamitte und von Patellamitte zur Tuberositas tibiae. Normalwert: M ≤ 10°, F 15° ± 5° (13.2.20).

  • Patella alta/baja: Patellahochstand, -tiefstand. Patella:TiefstandPatella:HochstandPatella:bajaPatella:alta

  • Apprehension-Zeichen: Hinweis auf stattgehabte Apprehension-ZeichenPatellaluxation. Patella wird nach lat. subluxiert → Test pos. bei Abwehrbewegung des Pat. aus Angst vor Luxation/Subluxation.

Neurologischer Status
Lasègue-Zeichen. Paresen, Sensibilität, Reflexe: PSR, ASR, Babinski. Pulsstatus.

Quadrizepssehnenruptur

Abb. 13.18.Quadrizepssehnenruptur
Ätiologie
Meist plötzliche starke Anspannung des Quadrizeps, nach wiederholten Mikrotraumen oder Inj.-Behandlungen in Sehne, generalisierte Bindegewebserkr.
Klinik
Aufgehobene oder eingeschränkte Streckfähigkeit mit Patellatiefstand, Delle oberhalb Patella tastbar.
Diagnostik
  • Rö: Knie in 2 Eb.: Ausschluss Patellafraktur, Nachweis knöcherner Sehnenausrisse, Patellatiefstand.

  • MRT.

  • Sono: Sehnendiskontinuität, Hämatom.

Therapie
  • Akute Ruptur: End-zu-End-Naht nach Bunnell mit zusätzlichen Adaptationsnähten, evtl. Verstärkung mit Rektussehnenspiegel und zusätzliche PDS-Kordelrahmennaht.

  • Alte Ruptur: Wegen Sehnenstumpfverkürzung meist Notwendigkeit von Sehnenaugmentations- (V-Y-Plastik nach Codivilla) oder Muskelsehnentransferplastiken (M. sartorius, M. vastus lateralis).

  • NB: Bei stabiler Versorgung frühfunktionelle Ther. mit freigegebener Beweglichkeit von 0–0–60° für 4 Wo., dann 0–0–90° für weitere 2 Wo., ansonsten Immobilisation in Oberschenkelschiene für 6 Wo., 6 Wo. Teillast.

Patellasehnenruptur

Abb. 13.18.Patellasehnenruptur
Ätiologie
Meist plötzliche starke Anspannung des Quadrizeps, nach wiederholten Mikrotraumen oder Inj.-Behandlungen in Sehne, generalisierte Bindegewebserkr.
Klinik
Aufgehobene oder eingeschränkte Streckfähigkeit mit Patellahochstand, Delle unter Patella.
Diagnostik
  • Rö: Knie in 2 Eb.: Ausschluss Patellafraktur, Nachweis knöcherner Sehnenausrisse, Patellahochstand.

  • MRT.

  • Sono: Sehnendiskontinuität, Hämatom.

Therapie
  • Akute Ruptur: Primärnaht und Neutralisierung der Zugbelastung mittels zusätzlicher Drahtcerclage zwischen Patella und Tuberositas tibiae. Vermeidung einer Patellarsehnenverkürzung → Patellatiefstand – Patella baja (eingeschränkte Beugefähigkeit) → Femuropatellararthrose.

  • Veraltete Ruptur: Sehnenersatz-OPs mit M.-semitendinosus- oder/und M.-gracilis-Sehne nach vorheriger Quadrizepssehnenmobilisation.

  • NB: Bei stabiler Versorgung frühfunktionelle Ther. mit freigegebener Beweglichkeit von 0–0–60° für 4 Wo., dann 0–0–90° für weitere 2 Wo., ansonsten Immobilisation in Oberschenkelschiene für 6 Wo., 6 Wo. Teillast.

Ausriss der Tuberositas tibiae

Definition, Einteilung
  • Meist männliche Adoleszente.Tuberositas tibiae:Ausriss

  • Einteilung: Unterscheidung zwischen intraartikulär und extraartikulär nach Watson-Jones.

Ätiologie
Ursache: Meist plötzliche starke Anspannung des M. quadriceps; Zusammenhang mit Morbus Osgood-Schlatter sowie Übergewicht wird diskutiert.
Klinik
Lokaler DS, Hämatom, Schwellung; ggf. Hämarthros; Einschränkung der Streckfähigkeit.
Therapie
  • Kons.: Undislozierte Frakturen; OS-Tutor für 4 Wo.

  • Operativ: Offene oder arthroskopisch gestützte Reposition; Schraubenosteosynthese.

Komplikation
Signifikante Wachstumsstörungen selten aufgrund meist schon begonnenen Fugenverschlusses; lokale Beschwerden (v. a. beim Knien) mögl. durch Kallusbildung (Aufklärung!).

Mediale Kapsel-Band-Verletzungen

Das mediale Seitenband führt mit seinen oberflächlichen langen Fasern das Knie während der Bewegung und sichert gegen Valgusstress. Die tiefen Schichten des Lig. collaterale med. stehen in Verbindung mit den Ligg. meniscofemorale und meniscotibiale, die die Innenmeniskusbasis fixieren.Kapsel-Band-Verletzung:medialKnie:Kapsel-Band-Verletzung medial
Klinik
DS und Schwellung über dem Innenbandverlauf, Punctum maximum zumeist über dem femoralen Ansatz, ggf. Erguss bei zusätzlichen intraartikulären Verletzungen.
Diagnostik
Klin. vermehrte med. Aufklappbarkeit in Streckstellung und 30°-Beugung (+ bis +++ bei vollständiger Bandruptur).
Einteilung (nach Hughston)
  • Grad 1: Keine Instabilität, Hughston:Einteilung medialer Kapsel-Band-Verletzungen, Kniegeringgradige Bandzerrung, leichter DS.

  • Grad 2: Keine Instabilität, mittelgradige Bandverletzung, starker DS.

  • Grad 3: Instabilität + bis +++, vollständige Bandruptur.

Bei vermehrter medialer Aufklappbarkeit immer komb. Instabilitäten mit Kreuzbandverletzungen ausschließen.

Apparative Diagnostik
  • Rö: Knie in 2 Eb.

  • MRT: Bei Fragestellung nach begleitenden Kreuzband-, Meniskus- und/oder Knorpelverletzungen.

Therapie
Konservative Therapie
  • Grad 1 und 2: Frühfunktionelle Ther., initiale Ruhigstellung in Knieimmobilisationsschiene, Eis, Schmerzther.; Orthese (Vermeidung von Valgusstress) mit 0–0–90° für 4 Wo., danach 2 Wo. mit freigegebener Beweglichkeit, Belastung im Rahmen der Schmerzgrenze erlaubt.

  • Grad 3 kommt eigentlich nur bei kombinierten Verletzungen vor.

Operative Therapie
  • Große knöcherne Seitenbandausrisse → Schraubenrefixation.

  • Bei anteromedialer Instabilität reicht zumeist die Rekonstruktion des zentralen Stabilisators (VKB) aus.

Laterale Kapsel-Band-Verletzungen

Isolierte lat. Kapsel-Band-Rupturen sind eine Rarität, nahezu immer sind sie vergesellschaftet mit einer Verletzung der posterolateralen Strukturen, die therapeutisch führend sind.Kapsel-Band-Verletzung:lateralKnie:Kapsel-Band-Verletzung lateral
Diagnostik
  • Lat. Aufklappbarkeit in Streckung und 30°-Beugung, unbedingt Kontrolle des N. peroneus.

  • Rö: Knie in 2 Eb.

  • MRT: Besonders zur Diagn. begleitender KB-, Meniskus- und Knorpelverletzungen.

Therapie
Isolierte lat. Kapsel-Band-Rupturen sind extrem selten und werden kons. behandelt. Wenn in Komb. mit einer Verletzung der posterolat. Strukturen, sind diese ther. führend → Rekonstruktion.

Kreuzbandruptur

Formen
Unterscheide: Frische und alte, vollständige und partielle Rupturen; einfache, Rotations- und komb. Instabilitäten (13.2.1). Komb.-Verletzungen, z. B. „Unhappy Triad“: Bezeichnung für Innenband-, Innenmeniskus- und vordere Kreuzbandruptur.KreuzbandrupturBandruptur:Kreuzband
Diagnostik
Anamnese: Am häufigsten Ruptur des vorderen Unhappy TriadKreuzbands (VKB) nach Valgus-Flexions-Außenrotations- oder Hyperextensionstrauma beim Fußball oder Skifahren. Ruptur des hinteren Kreuzbands (HKB) häufig Folge eines Anpralltraumas (Dash Board Injury) und im Rahmen eines Polytraumas mit Kettenverletzungen (Femurfraktur). Fragen nach Krachen oder Knacken (bei frischem Unfall). Schmerzen, Schwellungen, intraartikulärer Erguss, „Giving Way“ (spontanes Wegknicken), Sport, Arbeit. Giving WayLeistungsanspruch des Pat.
Klinische Untersuchung: Wegen Schmerzen und Gegenspannen des Pat. schwieriger als bei veralteter Kniebandinstabilität (13.2.2). Immer Seitenvergleich!
  • Erguss, Schwellung, Beweglichkeit, Meniskuszeichen, OS-Umfang (Muskelatrophie).

  • Stabilitätstests (VKB): Stabilitätstest:KnieLachman-Test (bei Knie:Stabilitätstestfrischer Verletzung am besten geeignet), med. und lat. Bandinstabilität in 0°-Streckung und 30°-Beugung, Pivot-Shift-, Schubladentest (bei akuter Verletzung durch muskuläre Gegenspannung häufig nicht auslösbar!); bei V. a. HKB-Ruptur: Reversed-Lachman-Test, dorsaler Durchhang, hinterer Schubladentest, Dial-Test, Spin-out-Test. Bei spontaner hinterer Schublade liegen zusätzliche Verletzungen der posteromed. und -lat. Strukturen vor.

  • Probleme bei alter HKB-Ruptur: Patellofemorale Beschwerden, posterolat. Instabilität.

Rö: Knie in 2 Eb.: Knöcherne Begleitverletzungen, z. B. Tibiakopffrakturen, knöcherne Bandausrisse? Segond-Zeichen?
MRT: Standarddiagnostikum zur Beurteilung der Verletzung und der Begleitverletzungen (Bone-bruise-Läsion, Knorpel, Innen- oder Außenmeniskus). Bei Rupturen zeigt sich die Bandstruktur inhomogen und in der Signalintensität erhöht.
Punktion bei Erguss: Hämarthros (in ca. 70 % bei Erguss:KreuzbandrupturVKB-Riss)? Fettaugen: Hinweis auf osteokartilaginäre Fraktur.
Zusätzliche Diagnostik
  • Gehaltene Rö-Aufnahmen im Seitenvergleich in vorderer oder hinterer Schublade bei chron. hinterer Kreuzbandinstabilität hilfreich.

  • Narkoseuntersuchung: Im Rahmen von operativen Maßnahmen zur Einschätzung der Stabilität.

  • Elektronische Stabilitätstestgeräte (Stabilitätstest:KT 1000z. B. KT 1000): Untersucherunabhängige Objektivierung der KT 1000Stabilität. Nachteil: Höherer zeitlicher Aufwand, bei akuter Verletzung nicht sinnvoll.

Konservative Therapie
Indikationen
  • Wichtige Entscheidungskriterien: Alter, Ausmaß der Instabilität und subjektives Instabilitätsgefühl. Sportliche Ambitionen, vorhandene Gonarthrose, Kompensationsmöglichkeit, Pat.-Compliance.

  • Wichtigste Ind. für die kons. Ther.:

    • Dehnung und Teilrupturen.

    • Muskuläre Kompensierbarkeit der Instabilität, höhergradige Gonarthrose.

    • Ablehnen der OP.

Nachteile
Kontinuierliches, konsequentes Muskeltraining erforderlich zur kompensatorischen Stabilisierung. Bei persistierender Instabilität in hohem Maß Sekundärschäden (Meniskus-, Knorpelläsion) zu erwarten.
Therapieprinzipien
  • Frühfunktionelle Behandlung bei Belastung im Rahmen der Schmerzgrenze, KG mit aktiven und passiven Bewegungsübungen. Nach Abklingen der Anfangsbeschwerdesymptomatik Ischiokrural-Muskeltraining und Training der Propriozeption.

  • Kniegelenkorthesen, z. B. Donjoy®, Soft-Tec® (23.8.5).

Operative Therapie VKB
Wird heute im Wesentlichen als Goldstandard angesehen.
Indikationen
  • Knöcherner Ausriss des VKB.

  • Beruflich exponierter Pat. (z. B. Dachdecker), aktiver Sportler, leistungsorientierter Pat. ohne wesentliche Arthrosezeichen im Knie.

  • Komplexe Kniebandverletzungen (z. B. anteromediale Instabilität).

  • Subjektive Instabilität.

  • Instabilität nach kons. Ther.

  • Zusatzverletzungen wie Meniskusläsion (evtl. Refixation!) oder osteochondrale Läsion.

Pat.-Aufklärung
Neben üblichen OP-Aufklärung:KreuzbandersatzRisiken Einschränkung der Beugung und Streckung mögl., evtl. bleibende Restinstabilität.
OP-Verfahren bei VKB-Ruptur
  • Bei knöchernem Ausriss: Transossäre Refixation (arthroskopisch – offen).

  • Viele Techniken der Operation:KreuzbandrupturRekonstruktion beschrieben, die teilweise kontrovers diskutiert werden. Wesentlich ist bei allen Techniken das präzise Aufsuchen der korrekten isometrischen Insertionspunkte des Kreuzbands und deren Rekonstruktion. Dadurch physiol. Kniekinematik. Inkorrekte Platzierung: Abnorme Laxität und/oder verringerter Bewegungsumfang.

  • Mittlerweile Standard ist die arthroskopische Technik. Als Transplantate kommen zum Einsatz: Patellarsehne mit anhängenden Knochenblöcken (BTB = Bone-Tendon-Bone), die Hamstrings mit Semitendinosus-(STS), Quadrizeps- und evtl. Gracilissehne. Viele Variationen der Transplantatfixation (resorbierbare oder Metallschrauben, Endobutton, Suture Disc etc.) beschrieben. Anatomisch wird das VKB in ein anteromed. und posterolat. Bündel unterteilt. In letzter Zeit zunehmende Tendenz der Doppelbündelrekonstruktion, d. h., die einzelnen Bündel werden durch Transplantate rekonstruiert.

  • Vorteil BTB: Prim. feste Verankerung, Breite des Transplantats variierbar, immer vorhanden, Nachteile: Störung des Streckapparats, Entnahmemorbidität (Gefahr der Patellafraktur), ant. Knieschmerz, Knien häufig schmerzhaft (KI für knieende Berufe), mögl. Patella infera, Hoffa-Hernie, steifes Transplantat.

  • Vorteil STS: Kleine Schnitte und Narben, Streckapparat bleibt unberührt, günstiges Elastizitätsmodul, Knien postop. möglich. Nachteile: Weichteilhämatome nach Entnahme, Schwächung der Agonisten und der Iro. (Kraftverlust bei Reitern nachteilig), aufwändige Präparation, schwierige Entnahme.

Grundzüge der postop. Nachbehandlung nach VKB-Ruptur
Ziel: Frühzeitige freie Kniegelenkbeweglichkeit, Vermeidung trophischer Schäden und Verklebung von Gleitschichten. Deshalb sofortige Mobilisation, aktive Streckung bis 0°, aktive Beugung soweit schmerzfrei möglich bis 90° für 4 Wo. limitiert, Teilbelastung, nach 4 Wo. Belastung mit ganzem Körpergewicht. KG mit Patellamobilisation, überwiegend isometrischen Anspannübungen im Verlauf der ersten 4–6 Wo., nachfolgend Verwendung von z. B. PNF-Pattern in der „Closed Chain“ unter Einbeziehung der Gluteal- und Abdominalmuskulatur. Schwimmen, Fahrradfahren (sobald eine ausreichende Beugung erreicht ist). Lauf- und Sprungbelastung im kontrollierten Bereich, auf ebenem Untergrund ist nach 2–3 Mon. bei Beschwerdefreiheit möglich. Sportwettkampffähigkeit meist nach 6–8 Mon. gegeben.
Orthesen: Prinzipiell nur erforderlich bei frischen Kollateralbandrupturen, die operativ oder kons. versorgt wurden, bei unzureichend stabiler Verankerung der Plastik, bei initialem subjektivem Instabilitätsgefühl oder ängstlichen Pat.
Therapie bei HKB-Verletzung
Konservativ
Isolierte Rupturen des HKB mit Translation in gehaltenen Aufnahmen ≤ 10 mm.
Operative Therapie
  • Isolierte Rupturen des HKB mit Translation > 10 mm.

  • Komb. Verletzungen (Translation immer > 10 mm).

  • Symptomatische chron. Instabilitäten.

OP-Technik:
  • Knöcherne Ausrissverletzungen: Transossäre Refixation je nach Fragmentgröße durch Kleinfragmentschrauben oder PDS-Kordel.

  • Intraligamentäre Ruptur des HKB: Ersatz durch Transplantat (STS, Gracilis evtl. der Gegenseite).

  • Posterolaterale Komb.-Verletzungen: Zusätzliche Versorgung der weiteren Verletzungen (Reinsertion des lat. Seitenbands, Refixation des Fibulaköpfchens etc.).

  • Chron. posterolaterale Instabilität: Valgisierende Korrekturosteotomie in Komb. mit Bandplastik.

Knöcherner Kreuzbandausriss/Eminentia-intercondylaris-Ausriss
Typische Kreuzbandverletzung beim Kind. Einteilung nach Dislokationsgrad nach Meyers-KreuzbandausrissEminentia-intercondylaris-AusrissMcKeeverMeyers-McKeever:Einteilung Kreuzbandverletzung:
  • Typ I: Undisloziert, geringe Dislokation; Ther.: Konservativ (OS-Tutor 6 Wo.).

  • Typ II: Ventrale Dislokation, Kontakt zur Tibiaepiphyse erhalten; Ther.: Ggf. geschlossene Reposition und OS-Tutor (Punktion Hämarthros); alternativ: Arthroskopische Refixation.

  • Typ III: Vollständiger Ausriss; Ther.: Arthroskopische Refixation.

Cave: Repositionshindernis durch Einklemmung der Meniskusvorderhörner.

Knieluxation

Knie:Luxation Luxation:Knie

Notfall, immer Folge eines schweren Traumas, häufig mit schweren Begleitverletzungen vergesellschaftet. 20–30% sind offene Verletzungen.

Diagnostik
  • Klinisch: Ausgeprägte Weichteilschwellung, Hämatom, Fehlstellung.

  • Kontrolle der Durchblutung (Palpation A. tibialis post. und A. dorsalis pedis, Doppler-Sonografie), periphere Sensibilität und Motorik (insbes. N. peroneus), Kompartmentsy. (Druckmessung).

  • Rö: Knie mit OS und US in 2 Eb., da häufig in Komb. mit OS- und Tibiafrakturen (Kettenverletzung).

  • Angiografie: Nur bei verzögerter OP und nachweisbaren Fußpulsen z. A. einer Intimaläsion.

  • MRT.

Einteilung
Dorsale – ventrale – laterale – mediale Luxation, Rotationsluxation.

Wegen mögl. Spontanreposition noch am Unfallort kann eine Knieluxation übersehen werden. In ⅓ der Fälle Gefäßverletzung und Verletzung des N. peroneus.

Therapie
  • Unmittelbare geschlossene Reposition in Narkose, vorher und unbedingt auch nachher Dokumentation des Gefäß-/Nervenstatus und regelmäßige Kontrollen. Bei fehlenden Fußpulsen sofortige OP mit Gefäßrekonstruktion, ggf. Kompartmentspaltung.

  • Im Regelfall nach Reposition Ruhigstellung in Knieimmobilisationsschiene oder OS-Gips und weiterführende Diagn., MRT. Bandrekonstruktion in Komb. mit Meniskus- und Knorpelchirurgie zumeist sekundär nach 2–3 Wo. Insbes. bei Weichteilverletzungen oder begleitenden Frakturen.

  • initiale Ruhigstellung durch Anlage eines gelenkübergreifenden Fixateur externe.

Nachbehandlung
Abhängig von Verletzungsschwere und erfolgter Rekonstruktion, zumeist funktionell mit Knieorthese unter Entlastung der betroffen Extremität für insgesamt 6 Wo.
Prognose
Amputationsrate (OS) ca. 5 %. Häufig verbleibende hintere Instabilität und Femuropatellararthrose.

Meniskusverletzung

Definition
Prädilektionsstellen: MeniskusverletzungKnie:MeniskusschadenHinterhorn Innenmeniskus (fast 50 %), Pars intermedia Außenmeniskus. Häufigkeit: M : F ca. 2 : 1. Innen- häufiger als Außenmeniskus.
Ätiologie
InnenmeniskusläsionAußenmeniskusschadenEtwa 40 % sekundäre Meniskusrisse, ca. 50 % deg. Meniskusschäden, ca. 8 % prim. traumatische Meniskusrisse. Anlagebedingte Fehlformen des Meniskus (z. B. Scheibenmeniskus).
Klinik und Diagnostik
Anamnese
Anamnestische Angaben sehr wichtig: Trauma? Genauer Hergang des Unfallereignisses, Tag, Einklemmungen, Blockierungen, Streckhemmung, intraartikulärer Erguss, Schnappphänomene? Charakteristisch: Meist beschwerdefreies Intervall, aber auch akute, massive Symptomatik durch Loslösen und Einklemmen von Meniskusteilen (z. B. „Korbhenkelriss“ Korbhenkelriss Abb. 13.19). Außenmeniskusrisse oft ohne klare klinische Korrelation.
Befund
Überstreckschmerz, Streckhemmung, Blockade (Knie:Blockierunghäufigste Ursachen akuter Blockierung:KnieBlockaden: Meniskusverletzungen, partielle vordere Kreuzbandrupturen), Erguss, DS in Gelenkspalthöhe im Bereich der Läsion, Atrophie des M. vastus medialis bei älteren Läsionen. Überprüfung der Bandstabilität: Kombinationsverletzungen? Bei deg. Meniskusläsionen oft keine eindeutigen anamnestischen und klinischen Hinweise.
Spezielle klinische Diagnostik (Meniskuszeichen)
Beurteilung: Tests beruhen überwiegend auf Schmerzprovokation bei MeniskuszeichenKompression des Meniskus. Komb. verschiedener Tests erhöhen Diagnosesicherheit. Neg. Meniskuszeichen sind kein Beweis für intakten Meniskus. Auswahl wesentlicher Meniskuszeichen:
  • DS am Gelenkspalt.

  • Steinmann I: Innenmeniskusläsion: Spontanschmerz innerer Gelenkspalt bei Aro. Steinmann-Zeichendes gebeugten Kniegelenks. Außenmeniskusläsion: Äußerer Gelenkspalt bei Iro.

  • Steinmann II: Nach dorsal wandernder DS bei Kniebeugung.

  • Überstreck- (→ Vorderhorn), Überbeugeschmerz (→ Hinterhorn).

  • Payr-Zeichen (Abb. 13.17): Medialseitiger Schmerz im Schneidersitz. Payr-Zeichen

  • Apley-Zeichen (Abb. 13.17, Grinding-Test, to grind = Grinding-Testmahlen, drehen): Apley-ZeichenBauchlage, Knie rechtwinklig gebeugt, OS fixiert → axialer Druck von fußsohlenwärts und kräftige Rotation → Schmerz (bei Innenmeniskusläsion Aro.-Schmerz, bei Außenmeniskusläsion Iro.-Schmerz)? Unterscheidung Meniskusläsion von Kapsel-Band-Läsion durch „Distraction-Test“: Distraction-Test, KnieGleiche Ausgangsposition, statt Druck nun Distraktion. Schmerzen eher bei Kapsel-Band-Läsionen.

  • McMurray: Eine Hand umgreift das Kniegelenk von McMurray-Testvorn mit dem Zeigefinger auf Schmerzpunkt (Gelenkspalt). Die andere Hand fasst die Ferse und beugt den US unter Rotationsbewegungen (dabei ist auch Varus- oder Valgusstress mögl.). Pos. bei Schmerzverstärkung am Gelenkspalt, häufig Schnappphänomene palpierbar.

  • Zeichen nach Finocchietto („signo del salto“): Finocchietto-ZeichenHörbares Zurückspringen des Hinterhorns bei ruckartigem Vorziehen des Tibiakopfs (→ vordere Schublade) bei Meniskusläsion mit Insuff. des VKB und med. Seitenbands.

Diagnostik
  • MRT: Läsion Grad 1: Signalintense Struktur ohne Kontakt zur gelenkbildenden Fläche, Grad 2: Zentrale Degeneration, Grad 3: Meniskusriss mit Konturunterbrechung der Meniskusoberfläche, Grad 4: Komplexer Riss mit mehrfachen Konturunterbrechungen.

  • Sono: Begleitender Erguss, Hinweise auf Begleitverletzungen.

  • Diagn. Arthroskopie, Stellenwert nach Einführung des MRT deutlich gesunken. Im Zweifel jedoch zuverlässige Arthroskopie:KniegelenkMethode zur Erfassung und Knie:Arthroskopiegleichzeitigen Ther. intraartikulärer Kniegelenkschäden.

Differenzialdiagnosen bei Einklemmungserscheinungen im Kniegelenk
Meniskusläsion, freier Blockierung:KnieGelenkkörper (Knorpel, osteochondrales Fragment), Gonarthrose, vergrößerte Zotte des Hoffa-Fettkörpers, rupturiertes vorderes Kreuzbandbündel, Patellasubluxation, Medial Shelf, Chondromatose, Scheibenmeniskus.
Konservative Therapie
  • Punktion bei deutlichem Erguss zur Entlastung.

  • Deg. Meniskusveränderungen bei älterem gonarthrotischem Knie oft ohne wesentliche Symptomatik (13.2.26; kons. Ther. der Gonarthrose).

Operative Therapie
Arthroskopische Meniskusteilresektion
Ziel: Resektion so viel wie nötig, so wenig wie möglich. Arthroskopie:Meniskusschaden
Ind.: Symptomatische, Meniskusteilresektionnicht rekonstruierbare Meniskusläsionen.
Risiken: Persistierender Erguss, Hämarthros, Thrombembolie, Sensibilitätsstörungen durch Blutleere, Inf., iatrogene Knorpelläsionen, Instrumentenbruch, CRPS.
NB nach Meniskusteilresektion: Evtl. Redon-Drainage. Kompressionsverband. Thromboseprophylaxe. Frühfunktionelle Ther. mit Entlastung für 1 Wo., manuelle Lymphdrainage, KG, aktive und passive Bewegungsübungen, Quadrizepstraining. Sportaufnahme nach 2–4 Wo.
Meniskusrefixation
Ind.: Frische kapselnahe Longitudinal-Meniskus:RefixationVertikal-Rupturen des Meniskus, frische Korbhenkelrisse, keine wesentlichen Arthrosezeichen.
KI: Basisferne Längsrisse, Lappen-, Quer-, Horizontalrisse. Erheblich deg. Menisken. Gonarthrose. Begleitende chron. Bandverletzungen mit Instabilität (insbes. unbehandelte VKB-Instabilität).
Aufklärung: Heilverlauf über Mon. Volle Sportausübung erst nach ca. 3–4 Mon.
Vorgehen: Arthroskopie → Ind. zur Refixation? → Anfrischen der Rissränder, Reposition, präzise Positionierung der Nähte und Stabilisation. Pars intermedia: Outside-in-Nähte oder Inside-out-Technik, Hinterhorn: All-inside-Technik mit Dübel-, Anker- (biodegradierbare Materialien wie Polyglykol, Polydioxanon) oder Fadensystemen (z. B. Fast T-Fix).
NB: Frühfunktionelle Nachbehandlung, Teilbelastung ca. 4 Wo. mit Bewegungslimit Ext./Flex. 0–0–60°. Isometrische Anspannungsübungen, KG, dann zunehmende Belastung und 0–0–90° bis zur 6. Wo. postop. Sport nach ca. 3 Mon., Wettkampfsport nach 4–5 Mon.
KO: Verletzung der dorsalen Gefäß-Nerven-Bahnen. Gefährdet: Medial: N. saphenus, V. saphena; lateral: N. peroneus.
Prognose
Ausfall der Meniskusfunktionen → deg. Knorpelveränderungen → Achsfehlstellung (Gelenkspaltverschmälerung) → Arthrose.

Poplitealzyste (Baker-Zyste)

W. M. Baker (1839–1896), PoplitealzsysteBaker-ZysteChirurg, London. Zystische, meist med. gelegene Aussackung in der Kniekehle.
Ätiologie und Pathogenese
Aussackung der dorsalen Kniegelenkkapsel mit stielartiger Verbindung zum Gelenk (Baker-Zyste) aufgrund erhöhten Gelenkflüssigkeitsdrucks. Oft Folge einer Kniebinnenerkr. (z. B. bei RA, deg. Meniskusläsion) → Kniegelenkerguss.
Klinik und Diagnostik
  • Uncharakteristisches Spannungsgefühl, prall-elastische Vorwölbung unterschiedlicher Größe in der Kniekehle, bei Kniestreckung gut tastbar, wechselnde Größe infolge Ventilmechanismus möglich.

  • Gel. Ruptur einer Baker-Zyste: Heftige Schmerzen Kniekehle:Schmerzenin der Kniekehle (DD: Schmerz:Kniekehle, DDThrombose, Thrombophlebitis).

  • Rö: Arthrose? Knochentumor?

  • Sono: Lokalisation, Größe?

  • MRT: Gute Darstellung, Beurteilung Kniebinnenraum, Ausschluss Tumor.

  • Arthroskopie: Diagn. und Ther. einer Kniebinnenerkr.

Differenzialdiagnosen
Ganglion, Tumoren (z. B. Lipom, Synovialom, Neurinom, Fibrosarkom, fibröses Histiozytom), Aneurysma, LK, Thrombose (Sono!).

Cave bei lateral gelegenen Zysten. Maligner Tumor?

Therapie
Zunächst muss die Ursache (Meniskusläsion, RA etc.) diagnostiziert und behandelt werden. Wenn dann keine Rückbildungstendenz oder funktionelle Beeinträchtigung besteht, OP empfohlen.
Prognose
Rezidive häufig (Aufklärung!).

Scheibenmeniskus

Definition
Seltene, ScheibenmeniskusMeniskus:Scheiben-über die Embryonalzeit hinaus persistierende Scheibenform meist des Außenmeniskus (Hemmungsfehlbildung). Neigung zu frühzeitiger Deg.
Klinik
  • Auffällig im Kindes- und Jugendalter ein charakteristisches, meist endgradig auftretendes Schnappen bei Kniegelenkbewegung und/oder Meniskussymptomatik.

  • Gel. erst bei Erw. symptomatisch. Trauma selten.

  • Rö: Verbreiterung des lat. Gelenkspalts (nicht obligat).

Therapie
Bei Beschwerden (z. B. nach Einriss) partielle (arthroskopische) Meniskektomie, Ziel: Regelrechte Meniskusform.

Meniskusganglion

Lokalisation
Meist Meniskus:Ganglionvom Außenmeniskus ausgehend. M > F. Ganglion:Meniskus
Klinik und Diagnostik
  • Schmerzen. Palpable Vorwölbung, oft Meniskussymptomatik.

  • MRT: Signalverhalten T2-Wichtung stark hyperintens, häufig signalarme Septen, Ganglien können intra- oder extraartikulär lokalisiert sein, i. d. R. besteht ein stielartiger Kontakt mit der Kapsel.

  • Sono: Echoarme Darstellung des Ganglions.

Therapie
Arthroskopie plus Ganglionexstirpation, meist Meniskus(teil)resektion. Alleinige Ganglionexstirpation kann Rezidiv zur Folge haben.

Medial Shelf (Plica mediopatellaris)

Definition
Medial der Patella verlaufende Synovialfalte. Klin. Bedeutung nur bei Hypertrophie und Fibrosierung mit Schmerzen. Meist harmloser Nebenbefund bei Arthroskopie.Medial ShelfPlica mediopatellaris
Klinik
  • Eindeutige klin. Zeichen fehlen häufig. Hinweise: Schnappen bei Bewegung (beim Aufstehen nach Sitzen), tastbarer Strang im Bereich des med. Femurkondylus parapatellar, Einklemmungserscheinungen zwischen Patella und Trochlea.

  • Oft Beschwerden im Sinne eines femoropatellaren Schmerzsyndroms.

  • Nach (Verdreh-)Trauma des Kniegelenks Plicaverletzung (Einriss) mögl., klin. Symptomatik evtl. wie Innenmeniskusläsion.

Diagnostik
Arthroskopisch. Plica häufig breit, fibrosiert und gel. eingerissen. Knorpelschädigung (Pannusauflagerung) am med. Anteil des femoralen Gleitlagers ist sicherer Hinweis für mechanisch störende Plica.
Therapie
  • Lokale Kortikoidinfiltration.

  • Bei persistierenden und eindeutigen Beschwerden (dort Schmerzangabe und auslösbare Symptomatik) arthroskopische Resektion der Plica.

  • NB: Hochlagern in leichter Flexion, lokal Eis, frühfunktionelle Ther.

Morbus Ahlbäck (Femurrollennekrose)

Definition
Segmentale Osteonekrose des med. Femurkondylus. Seltene Erkr. bei älteren Pat. (60.–70. Lj.), F > M.Morbus:AhlbäckKnochennekrose, aseptische:FemurkondylusFemurrollennekrose
Ätiologie
Prim. (idiopathisch) oder sekundäre nach systemischer oder lokaler Kortisonther.
Klinik
Erheblicher Ruhe- und Belastungsschmerz am med. Kniegelenk mit plötzlichem Beginn. Sekundäre synovialitische Veränderungen mit Kapselschwellung und Gelenkerguss. Evtl. zunehmende Varusdeformierung.
Diagnostik
  • Rö: Frühstadium: Beginnende Abflachung des medialen Femurkondylus. Fortgeschrittenes Stadium (3–6 Mon.): Typischer subchondraler Aufhellungsbezirk am med. Femurkondylus, von einem sklerotischen Randsaum umgeben.

  • MRT: Frühdiagnose möglich.

  • Arthroskopie.

Differenzialdiagnosen
Osteochondrosis dissecans (jüngere Pat.); med. Gonarthrose; destruierende entzündliche, tumoröse und posttraumatische Veränderung.
Therapie
Im Frühstadium Entlastung, Antiphlogistika. Kleinere Herde bzw. Frühstadium: Knorpel-Knochen-Transplantation (Mosaikplastik). Die Rolle der hyperbaren Sauerstofftherapie ist noch nicht abschließend geklärt. Selten: Entlastende (valgisierende) Umstellungsosteotomie. Umstellungsosteotomie:valgisierendeFortgeschrittene Veränderungen mit großer Defektzone: Mediale unikondyläre Schlittenprothese (13.2.26).

Osteochondrale Läsion (Osteochondrosis dissecans)

Definition
Lokalisierte aseptische Nekrose eines subchondralen Knochenbezirks mit der Gefahr der Abstoßung als freier Gelenkkörper (Gelenkmaus). Osteochondrosis dissecansosteochondrale LäsionLäsion:osteochondraleGelenkmausGelenkkörper:freier Lokalisation: Überwiegend am lat. Rand des med. Femurkondylus (85 %), seltener lat. Kondylus oder Patellarückfläche. Doppelseitiger Befall in ca. 25 %.
Ätiologie
Unbekannt. Die schalenförmige linsen- bis pflaumenkerngroße Nekrosezone ist vom gesunden Knochen her durch einen Sklerosesaum abgegrenzt und so von der Blutversorgung abgeschnitten. Abbauprodukte des Gelenkknorpels können Reizerscheinungen (Synovialitis, Erguss) verursachen. Das Dissekat kann in seinem „Bett“ verbleiben, aber auch zum freien Gelenkkörper werden. Die dadurch entstehende Gelenkinkongruenz (leeres Mausbett) stellt eine Präarthrose dar. Eine spontane Rückbildung ist insbes. vor dem 12. Lj. möglich.
Klinik
  • Auftreten überwiegend gegen Ende des Wachstumsalters. Im Stadium der Nekroseentstehung selten Beschwerden.

  • Beginn mit uncharakteristischen, belastungsabhängigen Knieschmerzen.

  • Evtl. Schwellung und Erguss.

  • Plötzliche rez. Einklemmungen nach Blockierung:KnieAbstoßen des Dissekats Knie:Blockierungtypisch.

Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Rö: Umschriebener, subchondraler Verdichtungsbezirk mit sklerotischer konvexer Randzone oder ovaler, verdichteter Knochenbezirk. Suche nach freien Dissekaten. Evtl. Röntgen:Tunnelaufnahme (Knie)Frick-Aufnahmezusätzlich Knie:TunnelaufnahmeKniegelenkstunnelaufnahme (Frick-Aufnahme) oder Schichtaufnahmen. a. p. Rö-Stadien:

    • Stadieneinteilung:Osteochondrosis dissecansStadium I: Schlummerstadium (pathol. Befund nur im Tomogramm).

    • Stadium II: Deutliche Aufhellung.

    • Stadium III: Demarkierung durch Sklerosewall.

    • Stadium IV: Freier Körper.

  • MRT: Beurteilung der Knorpeloberfläche v. a. in Frühstadien, Bewertung der Vitalität eines Dissekats möglich.

  • Arthroskopie: Beurteilung der Gelenkoberfläche (Tasthaken!). Beitrag zur Klärung einer evtl. OP-Ind. und auch OP-Verfahrenswahl.

  • DD: Bes. bei multiplem und multilokulärem Auftreten Abgrenzung gegenüber epiphysären Osteochondrodysplasien. DD Blockierung 13.2.10.

Therapie
Wesentliche Kriterien: Alter, Stadium, Herdgröße, Beschwerden.
Konservative Therapie
Ind.: Stadium I und II; bei jüngeren Kindern mit kleinem Herd und geringen Beschwerden.
Maßnahmen: Symptomatische (Schmerz-)Ther.; Entlastung des Erkr.-Bezirks (UAGST, Thomas-Splint) für 6–10 Wo. Schonung und Sportkarenz. MRT-Kontrollen alle 3–6 Mon.
Operative Therapie
Noch intakte Gelenkfläche (Stadium II): Maßnahmen zur Revaskularisierung der Osteonekrose: Retrograde Anbohrung der Sklerosezone, retrograde Ausräumung und Spongiosaplastik (arthroskopisch).
Knorpeldemarkierung (Stadium III): Nach Anfrischen des Mausbetts Refixierung des Dissekats z.B. Mausbettdurch Ethi-Pin-Stifte oder Darts. Alternativ: Verschraubung (Kleinfragmentschrauben), bei kleineren Herden außerhalb der Belastungszone Dissekatentfernung.
Dissekatabstoßung (Stadium IV): Abhängig von Größe und Vitalität des Herds Gelenkmausentfernung oder Replantation des Dissekats oder Defektauffüllung durch autologe – aus Anteilen der dorsalen Femurkondyle oder Patellagleitlagerrand – oder homologe Knorpel-Knochen-Transplantation. Alternativ: Kortikospongiöser Zylinder mit Periost vom Beckenkamm mit dem Ziel der Faserknorpelbildung (Vorteil: Kein neuer Gelenkdefekt).
Ältere Knorpeldefekte: Ggf. Pridie-Bohrung (anterograde Anbohrung des Pridie-BohrungDefekts, dadurch Einsprossen von Gefäßen und Induktion eines oberflächenbedeckenden Faserknorpels), Zylindertransplantation oder Umstellungsosteotomien zur Entlastung des Kniekompartiments bei zusätzlicher Beinachsenabweichung.
NB: Entlastung mindestens 6 Wo., begleitend KG. Rö-Kontrolle nach 6 Mon.
Prognose
Bei vollständiger Wiedereinheilung gut. Je jünger der Pat., desto besser die Progn. Bei Kindern und Jugendlichen Restitutio ad integrum in etwa 60 %. Beim Erw. Progn. eher ungünstig (sekundäre Arthrose).

Morbus Osgood-Schlatter

Definition
Relativ Morbus:Osgood-SchlatterKnochennekrose, aseptische:Tibiaapophysehäufige aseptische Nekrose (juvenile Osteochondrose) der Tibiaapophyse. Bevorzugt 10- bis 14-jährige, sportlich aktive Jungen.
Ätiologie
Unklar, als auslösendes Moment gilt ein verstärkter Zug des Lig. patellae z. B. durch sportliche Überbelastung. Typischer stadienhafter Verlauf.
Klinik
Leitsymptom: Lokaler Belastungsschmerz im Bereich der Tuberositas tibiae. Druckschmerzhafte Schwellung mit Schmerzverstärkung bei Streckung des Kniegelenks gegen Widerstand.
Therapie
Aufgrund meist problemloser Ausheilung genügen partielle Sportkarenz und Antiphlogese. Bei schwierigen Verläufen temporäre Ruhigstellung in Gipstutor. Evtl. Negativabsatz. Selten ist nach Wachstumsabschluss die operative Abtragung einer schmerzhaften knöchernen Ausziehung erforderlich.

Morbus Sinding-Larsen-Johansson

Definition
Osteochondrose des dist. Patellapols. Prädilektionsalter 10–14 J. Osteochondrose:PatellapolMorbus:Sinding-Larsen-Johansson
Klinik und Diagnostik
Vergleichbar dem Morbus Osgood-Schlatter. Belastungsabhängige Schmerzen am dist. Patellapol.
Therapie
Wie bei Morbus Osgood-Schlatter (13.2.17).

Patellafraktur

Definition
ca. 1 % aller Frakturen. Überwiegend direktes Trauma. Einteilung in Quer-, Längs-, Schräg-, Stern-, Mehrfragmenttrümmerfrakturen, knöcherne Polabrisse.Patella:FrakturFraktur:Patella
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Prellmarke, evtl. Schürfwunde mit Beteiligung der Bursa, Schmerzen, tastbare Diastase beweisend, aktiver Streckausfall.

  • Schwellung, Hämarthros.

  • !

    Immer auch nach Begleitverletzungen fahnden.

  • Rö: a. p., seitl. und tangential 30°.

  • DD: Patella bipartita. Selten Morbus Sinding-Larsen-Johansson (13.2.18).

Therapie
Konservative Therapie
Ind.: Stabile Frakturen ohne Dislokation, ältere Pat. mit geringfügiger Dislokation bei erhaltener aktiver Streckfunktion.
Maßnahmen: Kurzfristige Ruhigstellung. Antiphlogistika. CPM-Schiene: Bewegungslimit 60°. Bei guter Kooperation gipsfreie Mobilisation, sonst Gipstutor.
Operative Therapie
Ind.: Diastase, Stufenbildung > 1 OP-Verfahren:Patellafrakturmm, offene und pathol. Frakturen. Dringliche OP-Ind.: Offene Brüche, Frakturen mit begleitender Hautabschürfung und/oder -kontusion.
KO: Relativ hohe Rate an KO bekannt (Infekte bis 14 % beschrieben, Hämatome, Pseudarthrose, Refraktur, Bewegungseinschränkungen u. a.). Langzeitergebnisse: Hohe Rate an sekundären Arthrosen (Retropatellararthrose) bei anatomisch nicht exakter Reposition.
OP-Verfahren: Richten sich nach dem Typ der Frakturen.
  • Einfache Längsfrakturen: Zugschraubenosteosynthese.

  • Querfrakturen: Zuggurtungsosteosynthese (ventrale Zuggurtung über längs eingebrachte KD). OP-Technik: Längsschnitt über Patella. Offene Frakturen: Wunde in den Zugang mit einbeziehen. Eröffnen des Gelenks. Inspektion. Ausspülen des Hämarthros. Exakte anatomische Reposition. Kontrolle der Patellarückfläche. Parallel zueinander sagittales Einbringen von 2 KD (1,6–2,0 mm). Äquatoriale Zuggurtungsschlinge um die KD unter Quadrizeps- bzw. Patellarsehne. Patellanahe Zuggurtung (Achtertour) streckseitig nach Naht der Aponeurose (Reservestreckapparat!).

  • Pol- und Kantenabrisse: Nach Möglichkeit Schraubenfixation, evtl. mit zusätzlicher Drahtzuggurtung sichern. Resektion zu kleiner Fragmente.

  • Stern- und Mehrfragmentfrakturen: Rekonstruktion je nach Situs mit Schrauben, KD oder äquatorialen Cerclagen, ventrale Zuggurtung zusätzlich, wenn keine ausgedehntere Knorpelzerstörung.

  • Chondrale und osteochondrale Frakturen: Arthroskopie, Entfernung zur Refixation ungeeigneter Fragmente. Refixation osteochondraler Fragmente mit resorbierbaren Stiften oder Darts.

  • Trümmerfrakturen, Mehrfragmentfrakturen mit ausgedehntem Knorpelschaden: Prim. Patellektomie: Erhaltungsversuche meist frustran.

Frühfunktionelle NB: Gipsfrei, CPM-Schiene bis 60°. Aktiv-assistiv Übungen und Gehen unter Teilbelastung bis zur Frakturkonsolidierung. Hautnähte nach 14 d entfernen. Bei unsicheren Osteosynthesen Knieimmobilisation für 6 Wo.
Prognose
Retropatellarer Knorpelschaden entscheidend für Langzeitprogn. Bei exakter Reposition und stabiler Fixation gute Prognose.

Patellaluxation

Definition
Meist wiederholte, vorübergehende lat. Luxation der Patella aus ihrem Gleitlager. F > M. Erstluxation meist vor 20. Lj.Patella:LuxationLuxation:Patella
Ätiologie
Angeborene und echte traumatische Luxationen selten. i. d. R. wiederholte Luxation (habituell oder rez.) infolge einer Komb. luxationsfördernder, anatomisch ungünstiger Gegebenheiten mit Lateralisation des Quadrizepszuges. Ursachen:
  • Am Skelett: Gleitlager-, Dysplasie:PatellaPatelladysplasie („Patella:DysplasieJägerhut“-Patella), Genu Jägerhut-Patellavalgum, Genu recurvatum, pathol. Femurantetorsion, pathol. Tibiaaußentorsion, Lateralisation der Tuberositas tibiae.

  • Am Bandapparat: Bandlaxität (Hypermobilität der Patella), Patella alta, Einriss des med. Retinakulums Patella:altanach Patellaluxation.

  • Muskulär: Muskelatrophie des M. vastus medialis, Hypoplasie des M. vastus medialis obliquus.

Klinik und Diagnostik
  • Im luxierten Zustand einfach zu diagnostizieren. Reposition durch Kniestreckung, bei habitueller Luxation i. d. R. Spontanreposition. Daher nach Erstluxation auf anamnestische Angaben wie plötzliches Wegknicken und Hinstürzen ohne Trauma bei Drehbewegungen sowie auf das Leitsymptom Erguss achten oder hinterfragen, um Fehldiagnosen wie Meniskus- oder Bandläsionen zu vermeiden.

  • Habituelle Luxation: Patella luxiert in leichter Beugung ohne wesentliche Beschwerden. Luxationsvorgang problemlos reversibel.

  • Rez. Luxation: Plötzlich, stark schmerzhaft, meist Erguss, „Giving Way“.

  • Erguss:PatellaluxationBefund: Luxationsfördernde Anatomie? Apprehension-Zeichen (13.2.2). Q-Winkel erhöht? Oft Erguss.

  • Rö: Knie bds. in 2 Eb. (Röntgen:PatellaluxationVergleich). Patella axial, besser Patella-Défilé-Aufnahmen (30°/60°/90° Beugung) bds. Bei Befundung achten auf (4.1.9):

    • Trochleadysplasie nach Déjour („Crossing Sign“ – lat. Aufnahme).

    • Patelladysplasie nach Wiberg/Baumgartl (nur „Dysplasie:PatellaJägerhut“-Patella von pathol. Bedeutung), Kondylendysplasie.

    • Arthrosegrad femoropatellar, medial, lateral.

    • Osteochondrale Begleitläsionen, freie Gelenkkörper.

    • Patellastand (Insall und Salvati, Blumensaat), Patella alta?

    • Luxations- oder Subluxationsgrad (Ficat).

  • MRT: Beurteilung der Knorpelrückfläche und Ausschluss osteochondraler Verletzungen.

Therapie
Patellaluxation ist eine Blickdiagnose (Knie gebeugt, Patella prominent und lateralisiert); sofortige Reposition durch Streckung des Kniegelenks schon am Unfallort. Ziel der weiteren Ther. ist die Zentrierung der Patella im Gleitlager während der Bewegung.
Konservative Therapie
  • Nach Erstluxation ohne knöcherne oder chondrale Verletzung: Ruhigstellung in Knieimmobilisationsschiene für 4 Wo. Während der Zeit konsequente KG mit Isometrie, danach Kräftigung des Quadrizeps (insbes. M. vastus med. obliquus), evtl. Patellabandagen.

  • Bei Subluxationen Kräftigung des M. vastus medialis zur Zentrierung der Patella, d. h. Verbesserung der Lateralisationstendenz.

Operative Therapie
Ind.: Wiederholte Luxationen, osteochondrale Begleitverletzungen, Ruptur des Retinaculum mediale.
Ziel: Entfernung freier Gelenkkörper, Zentrierung der Patella, Verhinderung der Reluxation.
Verfahren: Eine Vielzahl von OPs sind in der Literatur beschrieben.
  • Schritt 1: Arthroskopie: Entfernung osteochondraler Fragmente, Naht des Retinaculum mediale, Beurteilung der Patellaführung und Patellagelenkfläche.

  • Schritt 2: Patellazentrierung: Das Prinzip vieler OPs ist die med. Kapselraffung (arthroskopisch-offen). Häufig werden hierzu auch Komb.-Eingriffe durchgeführt.

Weitere Weichteil-OPs:
  • MPFL-Plastik (med. patellofemorales Ligament).

  • OP nach Insall: Distalisierung und Medialisierung des M. vastus med., insbes. bei Patellakippung empfohlen.

  • OP nach Roux-Goldthwait: Verlagerung und Fixation der Operation:nach Roux-Goldthwaitlat. Patellarsehnenhälfte nach medial.

  • OP nach Ali-Krogius: Entnahme eines Operation:nach Ali-Krogiusmed. Retinakulumstreifens, lat. Release und Einnähen des med. Lappens am lat. Patellarand. Med. Raffung durch Verschluss des med. Entnahmedefekts.

  • Nachbehandlung: 2 Wo. Teilbelastung mit 20 kg, aktive und passive Bewegungsübungen, 4 Wo. Limitierung der Beweglichkeit auf 0–0–60°, dann 0–0–90° für 2 Wo.

Knöcherne Eingriffe:
  • Tuberositasversetzungen nach med. (z. B. Elmslie-Trillat), Ind.: Fehlrichtung des Streckapparats, Quantifizierung im CT mögl. durch Bestimmung des TT-TG-Abstands (tibial tubercule-trochlear groove); > 20 mm ist pathol., Korrektur auf 10–15 mm wird empfohlen.

  • Tuberositasversetzung nach distal oder/und ventral (Maquet).

  • Trochleaplastik bei Trochleadysplasie: Variante 1: Anheben der lat. femoralen Gelenkfacette mit Interposition von Knochen (Albee), Variante 2: Vertiefung des Sulcus (Déjour).

  • Patellaosteotomie: Entnahme eines dorsalseitigen Knochenkeils und Fixation mit transossären Nähten (Morscher), um eine Dreiecksform der Patella zu erhalten.

  • Korrekturosteotomien an Femur oder Tibia bei Varus-/Valgus- oder/und Rotationsfehlstellungen.

Patella partita

Definition
Angeborene geteilte Patella, Patella:(bi-)partitawahrscheinlich Hemmungsfehlbildung. Über 90 % Patella bipartita (oberer lat. Quadrant). Bis zu 6 Segmente (tri-, multipartita) möglich.
Klinik und Diagnostik
  • Meist Zufallsbefund. I. d. R. keinerlei Beschwerden.

  • Rö: Manchmal Probleme zur Abgrenzung gegenüber Patellafraktur. Beide Kniegelenke röntgen. Für „Partita“ spricht: Doppelseitigkeit, glatte Begrenzung; für Fraktur: Adäquates Trauma, einseitige „Partita“.

Therapie
Nur sehr selten bei Schmerzen Exzision der „akzessorischen“ Patella.

Femoropatellares Schmerzsyndrom, Chondropathia, Chondromalacia patellae

Definition
Sehr häufige, nicht vollständig geklärte typische Erkr. vorwiegend bei Jugendlichen mit Schmerzen im Bereich der Patella (Chondropathia patellae) und hoher Spontanheilungstendenz. F > M. Der Begriff „Chondropathia patellae“ sollte ersetzt werden durch „Femoropatellares Schmerzsy.“ (oder unterteilt werden in peripatellares und patellares Sy.). Chondromalacia patellae: Pathol.-anatomische Bezeichnung für eine Erweichung des retropatellaren Knorpels unterschiedlichen Schweregrads.Schmerzsyndrom:femoropatellaresfemoropatellares SchmerzsyndromChondropathia patellaeChondromalacia patellae
Einteilung einer Chondromalacia patellae (Outerbridge)
  • I: Lokalisierte Erweichung und Schwellung des Klassifikation:Chondromalacia patellaeChondromalacia patellae:KlassifikationKnorpels.

  • II: Defekt bis 1,3 cm Outerbridge-EinteilungDurchmesser, Villi und Fasern.

  • III: Defekt > 1,3 cm Durchmesser, Risse.

  • IV: Erosion bis auf subchondralen Knochen.

Es besteht keine Korrelation zwischen Chondromalaziegrad und Beschwerden.

Ätiologie
Unklar, multifaktoriell. Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit u. a. durch knöcherne (z. B. Formvarianten der Patella, Genua valga), muskuläre (Insuff. M. vastus medialis) und ligamentäre (Bandlaxität) Abnormitäten, Überbelastungen („Mikrotraumatisierung“) und Knorpelkontusion („Makrotrauma“).
Klinik
Meist Mädchen. Spontanschmerzen im Patellabereich meist bds. bei oder nach längerer Kniebeugung (z. B. im Kino, bei Treppab- oder Bergabgehen). Nicht selten Nachgeben des Kniegelenks („Giving Way“) bzw. Blockierungsphänomene.
Diagnostik
  • Patellaanpress- oder -verschiebeschmerz. Krepitation? Erguss?

  • Lateralisation der Patella (Patellasubluxation)? Apprehension-Zeichen (13.2.2).

  • Zohlen-Zeichen (13.2.2).

  • Rö: Axiale Patellaaufnahme oder Defilé-Aufnahmen bds.: Formvarianten? Subluxationen und Arthrosezeichen des Femoropatellargelenks?

Differenzialdiagnosen
Patellaspitzensy. (Morbus Sinding-Larsen-Johansson), Osteochondrosis dissecans, Meniskusläsionen, Plica mediopatellaris, Hypertensionssy., posttraumatische Knieinstabilität, Entzündungen, Tumoren.
Konservative Therapie
Kein einheitliches Ther.-Regime. Einteilung in eine der 4 Gruppen versuchen:
  • „Maltracking“ der Patella (Lateralisation, lat. Maltracking (Patella)Hyperpression).

  • Instabile Patella.

  • Posttraumatische Chondromalazie.

  • Idiopathische (ca. 50 %) Chondromalazie.

Wesentlich ist der Versuch, ätiol. Faktoren herauszufinden. Zunächst immer kons. Ther. (für mindestens 6 Mon.), insbes. bei der letzten Gruppe. Individuelle Ther.-Maßnahmen entsprechend der pathophysiol. und „pathomechanischen“ Differenzierung:
  • KG und selbstständiges Trainingsprogramm: Auftrainieren des M. vastus medialis, Dehnen der ischiokruralen Muskulatur.

  • Iontophorese, Ultraschall, Elektrother., Eis, Wärme (Fango-Packungen).

  • Patellarsehnenbandagen; Tape-Verband (McConnel).

  • Verhaltensregeln: Schonung, Vermeiden von längerem Sitzen in Kniebeugung, Hockstellung, sportl. Überlastung, z. B. bei Sprungdisziplinen, alpinem Skilauf. Bei Chondropathia patellae auf hohe Spontanheilungstendenz hinweisen.

  • Medikamente: Antiphlogistika (Salben oder Tbl.) z. B. Diclofenac 3 × 50 mg/d p. o. (z. B. Voltaren®). Chondroprotektiva bei Chondromalazie wie Glucosamin (z. B. Dona 200®).

Operative Therapie
Erst nach Ausschöpfen aller kons. Maßnahmen; sehr strenge individuelle Ind.-Stellung, da Ergebnisse in der Literatur stark differieren und relativ häufig unbefriedigend sind. Erwartungshorizont der Pat. in realistische Bahnen lenken.
Laterale Retinakulumspaltung („Lateral Release“)
Ind.: Bei Lateralisation der Patella.Lateral Release
Prinzip: Retinakulumspaltung:lateraleLängsspalten des Lig. patellae longitudinale laterale. Als alleinige Maßnahme sehr selten sinnvoll; ggf. med. Raffung, Langzeitergebnisse unbefriedigend. Evtl. kombinieren mit Gelenkinspektion, Abrasio (offen oder arthroskopisch). Retrograde Anbohrung.
Pridie-Bohrung
Ind.: Bei Grad-IV-Defekten.
Prinzip: Anbohrung Pridie-Bohrungknorpelseitig.
Weitere Verfahren
  • Verlagerung der Tuberositas tibiae z. B. OP nach Elmslie-Trillat (Operation:nach Elmslie-Trillat 13.2.20) bei Subluxation. Cave: Mäßige Ergebnisse bei bestehender Retropatellararthrose. Retropatellararthrose

  • Diagn. intraossäre Druckmessung und Patellaanbohrung: Nur bei pos. Provokationstest ohne Narkose (identische Schmerzauslösung bei intraossärer Kochsalzappl.) sinnvoll.

  • Arthroskopie:PatellaabrasionArthroskopische Abrasionsplastik: Abrasionsplastik (Patella)Bei Grad-III-/-IV-Defekten, als alleinige Maßnahme meist nicht ausreichend. Komb. mit anderen Eingriffen (z. B. Pridie-Bohrung, „Lateral Release“).

  • Patellektomie: Nur bei schwerer isolierter PatellektomieRetropatellararthrose und starken Schmerzen.

Prognose
Bei „Chondropathie“ beim Jugendlichen gut, Selbstheilungsrate hoch. Bei Chondromalazie im Erw.-Alter ist deutlich schlechter (Femoropatellararthrose).

Ermüdungsfraktur

Definition
InfraktionFraktur:Ermüdungs-Seltene ErmüdungsfrakturFraktur ohne adäquates Trauma nach meist repititiver Überlastung.
Klinik und Diagnostik
  • Zumeist schleichender ErmüdungsfrakturBeschwerdebeginn.

  • Rö: Frakturen oft erst nach 3–6 Wo. durch Kallus zu erkennen.

  • Insbes. bei Beschwerdepersistenz Ausschluss von Entzündungen und Tumoren (Labor, 13.2.2, MRT, selten auch einmal Biopsie erforderlich zum Tumorausschluss).

Therapie
Gipsfixation nur bei starken Beschwerden, sonst 3–4 Wo. Schonung.
„Toddlers Fracture“ bei Kindern
Undislozierte Fraktur zu Laufbeginn bei Kleinkindern. Kinder fallen meist durch ein plötzliches Schonhinken ohne adäquates Trauma auf. Ursache: Rotation bei fixiertem Fuß. Meist Tibiaschaft betroffen. Hinweis auf eine Ermüdungsreaktion des Knochens/Stressfraktur meist im Bereich von Tibia und Fußwurzelknochen.

Bursitis praepatellaris

Definition
Entzündung eines Schleimbeutels. Bursitis:praepatellarisUnterscheide eitrige, traumatische und chron. Bursitis (meist rez. Irritationen, Berufsdisposition, z. B. Plattenleger; auch 8.3.1).
Klinik und Diagnostik
  • Entzündungszeichen unterschiedlichen Ausmaßes mit fluktuierender Schwellung. Cave: Perforation in das Gelenk.

  • Rö: Weichteilschwellung?

  • Punktion bei Erguss: Synoviaanalyse (Leukos, CRP, Glukose), Bakteriologie, Harnsäurekristalle?

  • Evtl. Rheumaserologie.

Therapie
  • Eitrige Bursitis: Punktion (→ Bakteriologie). Falls Eiter → Bursektomie, Antibiotika (24.2), Thromboseprophylaxe (24.3.2).

  • Traumatische Bursitis: Wenn Bursa nicht eröffnet, Punktion eines Ergusses, Druckverband, Eis, Antiphlogese, Ruhigstellung.

  • Chron. (auch rheumatische) Bursitis: Punktion bei Ergussbildung, Kompressionsverband.

  • Bursitis bei Gicht: Antiphlogistika, Eis, Ruhigstellung (15.2.5).

  • Bursektomie: Ind.: Eitrige Bursitis, chron. rez. Ergussbildung bei Ther.-Resistenz. Chron. Fistelung nach Inzision einer eitrigen Bursitis, traumatische Bursaeröffnung.

Kontraktur des Kniegelenks

Definition
Kontraktur (Bewegungseinschränkung): Störung paraartikulärer, kapsulärer, muskulärer, ossärer Strukturen oder Kombinationen. Beugekontrakturen (Streckhemmungen, Streckdefizit) häufiger als Strecksteifen (Beugehemmungen). Fibröse oder knöcherne Ankylose: Versteifung des Gelenks, vollständiger Bewegungsverlust.Knie:KontrakturBeugekontraktur:KnieKontraktur:Knie
Ätiologie
Beispiele: Unfallfolgen, Knietraumen, Frakturen, operative Eingriffe, zu lange Ruhigstellung des Kniegelenks, akute und chron. Entzündungen, CRPS, Hämophilie, RA.
Morphologisches Substrat: Nicht einheitlich. Am häufigsten Beugekontraktur durch Schrumpfung insbes. dorsaler Kapselanteile z. B. nach kons. oder operativ behandelten Kapsel-Band-Läsionen. Strecksteife: Verklebungen der Rezessus (insbes. des Recessus suprapatellaris), Bridenbildung, Verkürzung der Quadrizepssehne. Atrophien und fibröse Deg. von Muskulatur und Faszien, Fibrosierung der Retinakula, überschießende diaphysäre Kallusbildung am Femur, myositische Verknöcherungen.
Klinik und Diagnostik
  • Bewegungseinschränkung (Streck- bzw. Beugekontraktur, Ankylose). Bewegungsausmaß exakt dokumentieren. Patellamobilität meist stark eingeschränkt.

  • Funktionelle BeinlängendifferenzBeinlängendifferenz:funktionelleBeinverkürzung bei Beugekontraktur (kompensatorische Spitzfußstellung).

  • Wichtige Prüfung: Harter, weicher oder federnder Anschlag beim Bewegen?

  • Schweregrade der Stadieneinteilung:Gelenksteife, KnieGelenksteife:

    • Grad Gelenksteife, KniegelenkI: Bewegungsausmaß mindestens 90°.

    • Grad II: 60–90°.

    • Grad III: 30–60°.

    • Grad IV: < 30°.

  • Rö: Ursachenanalyse. Ausschluss knöcherner Ankylosen. Funktionsaufnahmen seitl. in max. Streck- bzw. Beugestellung zur Dokumentation. Zeichen der Destruktion?

Therapiegrundlagen
Differenzierung der Ursachen wesentlich für Ther.-Konzept. Ther. abhängig von Ätiol. und Pathogenese, oft sehr individuell. Kooperationsbereitschaft des Pat. klären. Ausschluss von floriden Infekten und CRPS. Konsequente NB gesichert? Aufklärung des Pat. über die manchmal lange (1–2 J. sind keine Seltenheit) und schwierige NB und die im Einzelfall ungewisse Progn.; Aufklärung über notwendige Zusatzeingriffe, evtl. postop. PDA, evtl. Re-OPs.
Konservative Therapie
Ind.: Bei weichem, nachgebendem Bewegungsanschlag.
Maßnahmen: KG, manuelle Ther., Ergother., lokal Eis bei Reizzuständen, Gangschulung (20.2.2), Hydro-, Elektrother. (20.4), i. a. Infiltrationen mit LA. Falls keine Fortschritte → OP.
Operative Therapie
Manuelle Narkosemobilisation
Ind.: z. B. relativ frische und Periduralanästhesie:NarkosemobilisationKontraktur:Narkosemobilisationbegrenzte Verklebungen. Evtl.Narkosemobilisation PDA-Katheter mit kontinuierlicher Anästhetikagabe über ca. 7 d.
Technik: Kein Arbeiten am langen Hebel, kein ruckweises Arbeiten, gefühlvolles Bewegen. Cave: Atrophischer oder osteoporotischer Knochen → Frakturgefahr!
NB: Immer Rö-Kontrolle. Lokal Eis. Konsequente Analgetikagabe (24.1). Regelmäßiges Umlagern bzw. Motorschiene. Ggf. Punktion eines Hämarthros.
Arthrolyse
Prinzip: Weichteileingriff zur Kontraktur:ArthrolyseWiederherstellung der Arthrolyse, KnieBeweglichkeit eines eingesteiften Gelenks („gedeckt“ = Narkosemobilisation, „offen“ = operativ) bei therapieresistenter Kontraktur über ca. 6 Mon.
KI: Floride Entzündungen, stärkere Gelenkdestruktionen, CRPS. Zurückhaltung bei empfindlichen, eher pessimistisch eingestellten Pat. mit schwieriger Persönlichkeitsstruktur.
Ziel: Flex. mindestens 90°, Ext. mindestens 10°. OPs am besten am Wochenanfang durchführen, da kontinuierliche NB (insbes. KG) in den ersten postop. Tagen wichtig!
Verfahren: Arthroskopische Arthrolyse bei leichten bis mäßig schweren Arthroskopie:Arthrolysei. a. bedingten Kontrakturen. Offene i. a. Arthrolyse: Med. und/oder lat. Inzision und Befreien der Rezessus. Danach manuelle Mobilisation. Extraartikuläre Arthrolyse: Beseitigung von Narbengewebe und Verwachsungen im Bereich der Streckmuskulatur. Evtl. Quadrizepssehnenverlängerung.
NB: PDA-Katheter und konsequente kontinuierliche Analgetikagabe! KG mindestens 2 × tgl., Bewegungsschiene. Gelenkergüsse frühzeitig punktieren. Kryother., Elektrother.
Weitere Möglichkeiten
  • Knöcherne Stellungskorrekturen.

  • Endoprothese bei irreversibler Gelenkdestruktion beim älteren Menschen.

  • Arthrodese: Sehr selten indiziert (13.2.26).

Prophylaxe
Entscheidend ist die geeignete Lagerung nach Verletzungen und OPs.
Prognose
Gute Ergebnisse bei strenger Ind.-Stellung und konsequenter NB. „Relativer Gewinn“ (erzielter Gewinn/möglicher Gewinn bezogen auf Normalbeweglichkeit von Streckung/Beugung 0–0–140°) als Maß für Erfolg.

Gonarthrose

Definition
Kniegelenkverschleiß. Knie:ArthroseGonarthroseArthrose:KnieHäufigste Arthrose (neben Spondylarthrose). Im 30.–50. Lj. bereits bei 50 % der Bevölkerung Arthrosezeichen. Diese können bevorzugt den med., lat. sowie den femoropatellaren Gelenkanteil (= RetropatellararthroseRetropatellararthrose) oder alle 3 Gelenkanteile (= PangonarthrosePangonarthrose) betreffen.
Ätiologie
  • Prim. Gonarthrose: Idiopathisch.

  • Sekundäre Gonarthrose (seltener). Ursachen:

    • Statisch bedingt (Achsenfehlstellung nach Meniskusverletzung und -schäden), Überlastungsschäden („Bäckerknie“ = frühere Bezeichnung für X-Bein), nach BäckerknieImmobilisation.

    • Posttraumatisch (nach intra- und extraartikulären Frakturen, nach Kapsel-Band-Verletzungen mit Instabilität).

    • Entzündungen (unspezifisch, spezifisch, rheumatologisch).

    • Kongenitale Entwicklungsstörungen.

    • Stoffwechselstörungen (Gicht, Chondrokalzinose, Diab. mell., Hämophilie).

    • Wachstumsstörung (z. B. aseptische Knochennekrosen, X- und O-Beine).

Klinik und Diagnostik
Anamnese: Uncharakteristischer Gelenkschmerz, Steifigkeitsgefühl, Schwellneigung. Anlauf-, Belastungsschmerz. Später Dauer- und Nachtschmerz. Verminderung der Gehleistung. Verlauf langsam progredient. Beschwerden oft wetterabhängig.
Befund: Achten auf Achsenfehlstellung (Varus- oder Valgusgonarthrose). Physiol. Beinachse: Etwa 7° Valgus bei Erw. Atrophie der OS-Muskulatur, Erguss, Schwellung, Überwärmung? DS am Gelenkspalt, evtl. Poplitealzyste (Baker-Zyste), Hinken, Bandlockerung, Patellareiben. Beweglichkeit: In fortgeschrittenen Fällen Bewegungseinschränkung, Flexionskontraktur.
Rö Kniegelenk in 2 Eb. (lange Einbeinstandaufnahme): Achsenfehlstellung? Osteophyten (Rauber-Zeichen: Ausziehung an den Rauber-ZeichenTibiakonsolen), Ausziehung der Eminentiae intercondylicae, Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerose, Geröllzysten. Destruktionen als Zeichen schwerer Gonarthrose. Cave: Keine strenge Korrelation zwischen Rö-Befund und Beschwerdebild.
Gelegentlich MRT zusätzlich hilfreich.
Wichtigste Differenzialdiagnosen
13.2.1. RA, Meniskusschaden, Hüftgelenkerkr. (ca. 20 % der Pat. mit Hüfterkr. geben primär Knieschmerzen an), Osteochondrosis dissecans, Morbus Ahlbäck, Gichtarthropathien.
Konservative Therapie
Ziele: Schmerzreduktion, Steigerung der Beweglichkeit, Erhöhung der Laufleistung.
Prinzipien: Entlastung. Bewegung (Schwimmen, Fahrradfahren).
Punktion (ther.) bei deutlichem Erguss: Bernsteingelbe Farbe, klar. Zellzahl < 2.000/Erguss:Gonarthrosemm3, kein Bakteriennachweis, keine erhöhte Enzymaktivität (16.4.2, Synoviaanalyse).
Medikamente: Orale Analgetika, Antiphlogistika (16.5.1). Intraartikulär Steroide, Knorpelaufbaupräparate (16.5.6), Hyaluronsäure.
Physik. Ther.: KG, Wärme (im nicht akuten Stadium), Kryother. (im akuten Stadium: Aktivierte Arthrose), Elektrother., Ultraschall.
Orthopädietechnische Möglichkeiten: Handstock auf Gegenseite, Pufferabsätze. Bei leichten bis mäßigen Varus- bzw. Valgusgonarthrosen: Schuhaußen- bzw. -innenranderhöhung. Orthesen bei Bandinstabilität (23.8.5).
Operative Therapie
Arthroskopie und Gelenktoilette
  • Ind.: Nur bei freien Gelenkkörpern und deg., symptomatischen Meniskusrissen.

  • Keine Beeinflussung des Spontanverlaufs, nur kurzfristige Besserung.

Gelenknahe Osteotomien
Ind.: Nicht zu stark fortgeschrittene Osteotomie:Gonarthroseunikompartimentelle Gonarthrose ohne multiple Bandinstabilität, physisch aktiver und kooperativer Pat., wenigstens Gesamtbeweglichkeit von 90°, höchstens 10° Streckdefizit, Korrelation der Schmerzen mit radiologischen Veränderungen in dem betreffenden Kompartiment. Wichtig ist der Aspekt, dass eine evtl. Prothesenimplantation zeitlich hinausgeschoben oder sogar vermieden werden kann.
OP-Planung: Präop. Rö-Ganzbeinstandaufnahmen im Stehen. Bestimmung des Osteotomie:GonarthroseKorrekturwinkels bei Varusgonarthrosen, indem der Fujisawa-Punkt (bei 62 % des mediolat. Tibiakopfdurchmessers) bestimmt und die Traglinie daran ausgerichtet werden (diese verläuft dann durch die lat. Eminentia). Korrektur bei Valgusgonarthrosen auf physiol. Valgus von 5°–7° Varus.
Aufklärung: Etwa 75 % gute bzw. sehr gute Ergebnisse (nach 5–10 J.), Erwartungen des Pat. in realistische Bahnen lenken! Späterer Rückzug auf Endoprothese möglich. Evtl. spätere ME
OP-Prinzip: Zahlreiche technische Modifikationen, verschiedene Fixierungsverfahren möglich (z. B. winkelstabile Plattenosteosynthese, Fixateur externe, Blount-Klammern). Osteotomie am Ort der stärksten Achsenkrümmung. Kniegelenklinie sollte nach Osteotomie horizontal stehen.
  • Bei Varusfehlstellung mit Sitz der Deformität im Tibiakopfbereich: Interligamentäre Tibiakopfumstellungsosteotomie:interligamentäre valgisierendevalgisierende Tibiakopfumstellungsosteotomie (Abb. 13.20a), prinzipiell durch 2 verschiedene OP-Verfahren → Korrektur der Beinachse durch Entnahme eines lat. Knochenkeils oberhalb der Tuberositas tibiae in Komb. mit schräger Fibulaosteotomie im mittleren Drittel (closed Fibula:Osteotomiewedge) oder Open-wedge-Osteotomie von medial und Fixation mit winkelstabiler Platte (z. B. Tomofix).

  • Bei Valgusgonarthrose Sitz der Deformität häufig im Femur → eher suprakondyläre Osteotomie; sonst aufklappende Tibiakopfosteotomie (Abb. 13.20b).

KO: Allgemein: Infekte, Gefäßverletzungen, bes. bei Closed-Wedge-Osteotomien: Fibularisparesen (18.9.1), Fibulapseudarthrosen, Kompartmentsy., bei Open-Wedge-Osteotomien: Pseudarthrose (→ deshalb bei Osteotomiespalt > 10 mm Eigenspongiosaplastik des Beckenkamms empfohlen).
Frühfunktionelle NB bei übungsstabiler, winkelstabiler Osteosynthese: Ab 1. postop. Tag isometrische Anspannungsübung des operierten Beins. Aufstehen mit 20 kg Teilbelastung. Ab 2. postop. Tag nach Drainagenentfernung assistive KG. 4 Wo. Teilbelastung, dann Belastungssteigerung nach Rö-Kontrolle.
Arthroplastik
Ind.: i. d. R. ausgeprägte schwere uni- oder Arthroplastik:Kniemehrkompartimentale Gonarthrosen beim älteren, eher inaktiven Menschen meist > 60 J. Überschneidungsbereich mit Osteotomie-Ind. Differenzialind. zu mindestens 3 Prothesentypen, um unterschiedlichen Ausgangsbedingungen gerecht zu werden:
  • Achsgeführte Knieendoprothese: Komb. Knie:EndoprotheseFlächenersatz mit Endoprothese:Knieachsenstabilisierenden Stielen. Ind.: Schwere Pangonarthrosen mit schwerer Bandinstabilität. Korrektur von schweren Fehlstellungen und Kontrakturen möglich.

  • Ungekoppelte kondyläre Prothesen (bessere Annäherung an die physiol. Kniegelenkkinematik als starr gekoppelte, achsengeführte Systeme): Präop. Rö a. p. Ganzaufnahme des Beins im Stehen. Zementierte und zementfreie Implantation möglich. Ind.: Pangonarthrose mit weitgehend stabilem Bandapparat.

  • Unikondyläre Schlittenprothesen. Ind.: Destruktion der Gelenkfläche unikompartimental med. oder lat., passive und aktive Kniegelenkstabilisatoren weitgehend intakt. Falls Umstellungsosteotomie nicht mehr aussichtsreich. Cave: Intraop. keine Überkorrektur in Valgusstellung anstreben, da sonst kontralaterale Arthrose möglich.

Ziele: Schmerzfreiheit, Stabilität, Verbesserung der Kniegelenkbeweglichkeit.
Modelle: Zahlreiche Modelle. Etwa Knie:Arthroplastik150.000 Implantationen/Arthroplastik:KnieJ. in Deutschland, ständig steigende Zahl. Unterscheide: Teilersatz (unilateraler Schlitten), Oberflächenersatz (mit oder ohne Erhalt des HKB, fixiertes oder mobiles PE-Inlay), teilgekoppelt (semiconstrained), Scharniergelenk (constrained).
Erfolgsfaktoren: Pat.-Faktoren (insbes. Übergewicht), exakte OP-Technik und achsgerechte Implantation, Weichteilbalancierung, korrekte NB.
NB: Hochlagern, Antiphlogistika (16.5.1), lokal Eis, Thromboseprophylaxe (24.3.2). Rö-Kontrolle. Aufstehen am 1. postop. Tag mit Teilbelastung, Vollbelastung in Abhängigkeit von Prothesentyp und Verankerung. KG: Assistive Mobilisation des Kniegelenks, CPM, Motorschiene. Gangschulung (20.2.2). Meistens PDK sinnvoll.
KO/Risiken: Ursachen für Fehlschläge: Schlechte OP-Technik (z. B. Achsenüberkorrektur, schlecht platzierte Komponenten). Adipositas per magna (BMI > 40 kg/m2). Bei Schlittenprothesen Fortschreiten der Arthrose im nicht prothetisch besetzten Kompartiment insbes. bei Überkorrektur der Beinachse. Prothesenlockerung. Inf.-Raten höher als bei Hüftendoprothesen: Ca. 1,5–2 %. Ther. bei infizierten Knieprothesen (Früh-, Spätinfekt) 8.6.2.
Arthrodese
Ind.: Schwerste Arthrosen bei Arthrodese:Knieoperativ sonst nicht zu Knie:Arthrodesebehebender (z. B. durch Endoprothese, Apparateversorgung) Instabilität (z. B. Schlottergelenke bei schlaffen Lähmungen, posttraumatisch, chron. destruktive Arthritiden) und nach septischem Implantatausbau. Nur durchzuführen bei guter Beweglichkeit des anderen Kniegelenks sowie der gleichseitigen Hüfte. Rückzugsmöglichkeit nach misslungener Prothesenimplantation.
OP-Prinzip: Kompressionsosteosynthese durch Fixateur externe/Plattenosteosynthese oder Arthrodesenagel. Leichte Kniebeugestellung von 10–15°, 5° Valgus. Vorteile: Schmerzfreiheit, volle Belastbarkeit, Stabilität. Nachteile: Z. B. Beinverkürzung, sekundäre Veränderungen an anderen Gelenken (z. B. Achsenabweichung gegenseitiges Knie, Behinderung beim Gehen und Sitzen).
NB: Bei Fixateur externe Entfernung 6 Wo. postop. und weitere 6 Wo. OS-Gehgips bei prim. Arthrodese. Bei Rückzug-OP nach Versagen einer Kniearthroplastik meist längere Durchbauzeit (mehrere Mon.); in ca. 40 % sogar keine Durchbauung (→ Knieorthese).

Genu varum/valgum im Wachstumsalter

Definition
O-Bein bzw. X-X-BeinGenu:varumGenu:valgumBeinO-Bein. Ein- oder doppelseitige Beinachsenfehlstellungen, angeboren oder erworben. Normale Entwicklung der Beinachse im Wachstumsalter: Säugling → O-Beine, mit 3 J. → ca. 10° Valgus, Schulalter (ca. 7. Lj.): Physiol. Valgus (ca. 5–7°).
Ätiologie
  • Beidseitige kindliche pathol. Varus:KnieValgus:KnieBeinachsenfehlstellungen: Stoffwechselerkr. (z. B. Rachitis, Phosphatdiabetes); kongenitale, seltene Systemerkr. (z. B. Achondroplasie, Osteogenesis imperfecta).

  • Einseitige Achsenfehlstellungen: Idiopathisch, Läsionen der Wachstumsfuge durch Trauma, Entzündung und Tumoren; Morbus Blount, Lähmungen.

  • Bei fehlender spontaner Achsenkorrektur Zunahme der Deformität durch erhöhte Druckbelastung med. oder lat. Langfristig überwiegend Bandlockerungen und deg. Veränderungen (Varus-, Valgusgonarthrose)VarusgonarthroseGonarthrose:Varus-.ValgusgonarthroseGonarthrose:Valgus-

Klinik und Diagnostik
  • Selten Beschwerden, meist Sorge der Eltern wegen auffälliger Deformität.

  • Exakte Messung und Dokumentation der Beinachsen (Kondylen, Knöchelabstand). Hüften und Sprunggelenke mit untersuchen!

  • X-Beine sind häufig mit Knick-Senk-Füßen vergesellschaftet und können sich gegenseitig verschlimmern, Hüftadduktionskontraktur kann zu kompensatorischem X-Bein führen.

  • Rö: Lange Beinachsenaufnahmen a. p. im Stehen: Ausmaß der Deformität, Ort der stärksten Achsenabweichung und Konfiguration der Epiphysenfugen beurteilen. Fotografie oder Umrisszeichnung zur Verlaufskontrolle nützlich (spart evtl. Rö-Aufnahmen ein).

  • Labor: Vit.-D-resistente Rachitis: Unter anderem Phosphat ↓↓, AP (↑), Ca2+ ↔. Vit.-D-Mangelrachitis: AP ↑, Ca2+ ↔.

Therapie
Kriterien: Physiol. Altersnorm, Ursache der Deformität, Ausmaß der Abweichung sowie evtl. Progredienz beachten.
Kons. Ther.: Bei geringeren Fehlstellungen: X-Bein → Schuhinnenrand erhöhen, O-Bein → Schuhaußenrand erhöhen bzw. entsprechende Einlagen gerechtfertigt. Nächtliche Orthesen zur Wuchslenkung sind unbequem und schaden nur (Kniebandlockerung). Insbes. bei Rachitis besteht eine hohe Tendenz zur Spontankorrektur.
Operative Ther.: Bei einseitiger oder erheblicher Deformität ohne Besserungstendenz (X-/O-Bein mit ca. 10 cm Intermalleolar- bzw. Interkondylärabstand) → Korrekturosteotomie am Ort der Achsabweichung. Alternativ: Temporäre Epiphyseodese nach Blount (10.–13. Lj.); evtl. auch Komb. von Epiphyseodese und Korrekturosteotomie.
Prognose
O-Beine bei Rachitis: Hohe Tendenz zur Spontankorrektur. O-Beine bei Vit.-D-resistenter Rachitis → selten Spontankorrektur. Cave: Präop. Unterbrechen der Vit.-D-Ther.! Gefahr der Nierensteinbildung aufgrund postop. Immobilisation.

Genu recurvatum

Definition
Meist erworbene Überstreckbarkeit des Kniegelenks (häufig bei Polio). Kongenital sehr selten, dann häufig doppelseitig. Nach Knie-TEP bei HKB-Ruptur/-insuffizienz.Genu:recurvatum
Ätiologie
Überstreckbarkeit:KnieKnie:ÜberstreckbarkeitPosttraumatisch (Verletzung ventrale prox. Tibiaepiphyse, in Fehlstellung verheilte Frakturen), osteopathisch (Schädigung durch Entzündungen, Tumoren), kompensatorisch (bei nicht ausgeglichenem Spitzfuß, bei kontralat. Beinverkürzung), neurogen (z. B. Poliomyelitis).
Klinik
Blickdiagnose. Evtl. Geh- und Stehunsicherheit. Rö: Evtl. Fehlform des Gelenks, ventrale Abflachung des Tibiaplateaus.
Therapie
Konservative Therapie
  • Leichte Fälle: KG, Trainieren der dorsalen Beinmuskulatur.

  • Lähmungsbedingt: OS-Orthese mit Schweizer Sperre.

  • Kompensatorisches Genu recurvatum: Evtl. Ursache beseitigen (z. B. Spitzfuß).

  • Kongenital: Manuelle Redression, redressierende Gipsverbände bis zur Beugestellung von ca. 90° (Quadrizepskontraktur!). Bei Luxation Extension.

Operative Therapie
  • Korrekturosteotomie.

  • Kongenitale Form: Bei Persistenz nach kons. Ther. operative Verlängerung der Quadrizepssehne, ggf. mit Durchtrennung des Tractus iliotibialis und der vorderen Gelenkkapsel.

Sog. Wachstumsschmerz

Definition
Relativ WachstumsschmerzSchmerz:Wachstums-häufige „Verlegenheitsdiagnose“ bei Kindern mit Schmerzangabe ohne klin. fassbaren Befund (Wachstum verursacht keine Schmerzen!). Ätiol. unklar.

Ausschlussdiagnose! Immer sorgfältig DD prüfen (13.2.1).

Klinik und Diagnostik
  • Typischerweise Knie- oder Beinschmerzen vor dem Einschlafen oder nächtliches Aufwachen.

  • Durch Zuwendung der Eltern verschwinden die Schmerzen.

  • Eltern berichten über normale Aktivitäten anderntags. Nach dem 10. Lj. nur noch äußerst selten.

  • Klin., Rö- und evtl. laborchem. Kontrollen (insbes. BSG) unauffällig.

Therapie
Nach sicherem Ausschluss pathol. Veränderungen unter Berücksichtigung der DD bei Knie- und Beinschmerz kann man die Eltern aufklärend beruhigen. Bei Beschwerdepersistenz, Häufung und Verstärkung der Symptomatik Kontrollen, um keine ernste Erkr. zu übersehen.

Synoviale Chondromatose

Definition
Benigne, Chondromatose:synovialemeist monartikuläre Neoplasie der Synovialis mit Bildung freier GelenkkörperGelenkkörper. Metaplastisch in der Synovialmembran gebildete Knorpelinseln, die sekundär verkalken. Ätiol.: Unbekannt. Bevorzugt 20.–40. Lj. M : F = 2,5 : 1.
Klinik
Meist monartikulär. Lokalisation (einzelne bis Hunderte von Gelenkkörpern): Überwiegend Kniegelenk, seltener Hüfte, Ellenbogengelenk u. a. Gelenke. Extraartikuläre Formen selten (Sehnenscheiden, Schleimbeutel).
Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Anamnese: Blockierung, Bewegungseinschränkung, Erguss.

  • Rö: Große Zahl freier Gelenkkörper. Cave: Rö bis zu ⅓ der Fälle unspezifisch!

  • Evtl. zusätzlich Arthrografie, CT, MRT (v. a. Hüftgelenk).

  • Histologie erforderlich: Nachweis von Knorpelknötchen in der Synovialmembran.

  • DD: Sekundäre synoviale Chondromatose (deg., posttraumatisch, neurogen, rheumatisch, Osteochondrosis dissecans).

Therapie
  • Operative Ther.: Synovektomie und komplette Entfernung aller Gelenkkörper. Rezidivgefahr wegen meist unvollständiger Synovektomie an Hüft- und Schultergelenk.

  • Bei schwerem Rez. oder unvollständiger Synovektomie → Radiosynoviorthese mit Yttrium90 (16.6.1).

Prognose
Gutartig, sehr selten maligne Entartung (Chondrosarkom). Rez. abhängig von der Gründlichkeit der Synovektomie bei 15–40 %. Häufig Sekundärarthrose.

Villonoduläre Synovitis

Definition
Synovitis:villonoduläreTumorähnliche benigne Erkr. der Synovialmembran mit synovialer Wucherung, kann Gelenkdestruktion verursachen. Erw. 30.–40. Lj. Noduläre Form befällt bevorzugt Sehnenscheiden, seltener Gelenke und tritt akut auf; diffuse Form meist monoartikulär an Gelenken der unteren Extremität (Knie > OSG > Hüftgelenk).
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Gelenkschwellung mit rez. Blockaden. Oft mehrfach blutige Punktionen.

  • Rö: In der Spätphase subchondrale zystische Erosionen ohne Sklerosierung. Weichteilmanifestation → dichter Weichteilschatten (ca. 60 %). Intraossäre Manifestationen (ca. 40 %): Zystenartige Aufhellung gelenknah, scharf begrenzt mit Sklerosesaum.

  • Biopsie arthroskopisch → Histologie.

  • DD: Malignes Synovialom, Chondroblastom, Riesenzelltumor, intraossäres Ganglion.

Therapie
  • Bei nodulärer Form lokale Exzision.

  • Bei diffuser Form ausgedehnte Synovektomie plus Radiosynoviorthese 8–10 Wo. postop. (16.6.1). Arthrodese des OSG/USG bei rascher Progredienz und ossärer Beteiligung. TEP bei entsprechend schwerem Knie- bzw. Hüftbefall mit Destruktionen bei älteren Pat. sinnvoll.

Tibiakopffraktur

Klinik und Diagnostik
  • Schwellung, evtl. Kontusionsmarken, Deformierung des Kniegelenks.TibiakopffrakturFraktur:Tibiakopf

  • DMS überprüfen. Cave: Kompartmentsy.

  • Knie in 2 Eb., bei komplizierteren Frakturen CT mit 3-D-Rekonstruktion.

  • Doppler-Sonografie, ggf. Angiografie.

Einteilung
  • Randabbrüche: Meist Klassifikation:Tibiakopffrakturknöcherne Bandausrisse (Lig. collaterale lat. oder mediale, Ausriss des Tractus iliotibialis, Ausriss der Eminentia intercondylaris).

  • Plateaufrakturen: Nichtdislozierte stabile Frakturen, Spalt- oder Depressionsbrüche (vorwiegend lat.), Impressionsbrüche und Komb. aus beiden, bikondyläre Brüche (AO-Klassifikation 25).

  • Luxationsfrakturen: I. d. R. begleitend ausgedehnte Kapsel-Band-Läsionen (80 %) und neurovaskuläre Läsionen.

Therapie
Konservative Therapie
Ind.: Nicht oder minimal dislozierte Frakturen.
Maßnahmen: Hochlagern, lokal Eis, Antiphlogistika, frühfunktionelle Ther. mit passiven Bewegungsübungen und CPM-Teilbelastung abhängig vom Frakturtyp für 6–10 Wo.
Operative Therapie
Ind.: Dislozierte OP-Verfahren:TibiakopffrakturFrakturen mit Gelenkstufen über 1–2 mm, Frakturen mit Kapsel-Band-Beteiligung, notfallmäßige OP bei neurovaskulären Läsionen, Kompartmentsy. und offenen Frakturen.
Ziel: Wiederherstellung der Achsenverhältnisse und der Gelenkkongruenz mit einer stabilen Osteosynthese zur funktionellen Nachbehandlung.
  • Randbrüche: Bei Gelenkstufen Reposition und Schraubenosteosynthese, ggf. resorbierbare Implantate.

  • Tibiaplateaufrakturen:

    • Monokondyläre Spaltfrakturen: Reposition und Spongiosazugschraubenosteosynthese.

    • Impressionsfrakturen: Über kortikales Fenster Anheben mittels Stößel und Unterfütterung mit autologer Spongiosa, (winkelstabile) Plattenosteosynthese.

    • Impressions-Depressionsfraktur: Unterfütterung mit kortikospongiösem Span über Frakturspalt, Spongiosazugschraube und (winkelstabile) Plattenosteosynthese.

    • Bikondyläre Frakturen: Gelenkrekonstruktion zunächst des weniger zerstörten Tibiaplateaus, temporäre Fixation über KD, (winkelstabile) Plattenosteosynthese, ggf. auch kontralateral je nach Frakturausdehnung ebenfalls Platte oder Spongiosazugschrauben oder Fixateur externe oder Ilisarow-Fixateur.

  • Luxationsfrakturen: Abstützplatten und Spongiosazugschraubenosteosynthese, ggf. Kleinfragmentschrauben. Wichtig ist die Versorgung von häufig begleitenden Kapsel-Band-Verletzungen. Bei starker Zerstörung zunächst biologische Osteosynthese zur Schonung der Fragmentdurchblutung, Bandplastiken erst sekundär.

  • Trümmerfrakturen (meist mit Weichteilschaden): Gedeckte Reposition, gelenktransfixierender Fixateur externe, evtl. Gefäßrekonstruktion (A. poplitea), Fasziotomie aller Unterschenkellogen, Weichteildébridement, ggf. lokale gestielte Muskellappenplastik, ggf. Minimalosteosynthese größerer Fragmente. Definitive Frakturversorgung (biologische Osteosynthese) nach Weichteilkonsolidierung.

  • Rückzugsmöglichkeit: Prim. Knieendoprothese mit langem Stiel bei alten Pat. mit ausgeprägter Osteoporose.

NB: Je nach Versorgungsart; angestrebt wird eine frühfunktionelle Ther. mit CPM und steigendem Bewegungsausmaß. 6 Wo. Teilbelastung mit 20 kg, dann stufenweise Belastungssteigerung bis zum Erreichen der Volllast nach 12 Wo. ME nach ca. 1 J.

Unterschenkelschaftfrakturen

Klinik
Hämatom, Unterschenkel:SchaftfrakturTibia:SchaftfrakturFraktur:TibiaschaftWeichteilschwellung, Fehlstellung, Weichteilschaden, Frakturzeichen (1.4.3).
Diagnostik
  • Anamnese: Indirektes (z. B. Torsionsbruch beim Skifahren) oder direktes Trauma (meist mit Weichteilschaden).

  • DMS-Kontrolle, Ausschluss Kompartmentsyndrom, angrenzende Gelenke → Verletzungskette 6 % Gelenkbeteiligung des OSG bei Schaftfrakturen.

  • Rö: US mit angrenzenden Gelenken.

  • Ggf. Doppler-Sonografie, Angiografie.

Cave: Insbesondere bei bewusstlosen KompartmentsyndromPat. Kompartmentsy. ausschließen → evtl. kontinuierliche invasive Messung des Logendrucks!
Therapie
Konservative Therapie
Ind.: Unverschobene Frakturen der Tibia bzw. des US.
Maßnahmen: Gipsbehandlung.
  • OS-Liegegips.

  • Sarmiento-Gips: Erfordert Gipsverband:Sarmiento-größeres Maß an Kooperation und Sarmiento-GipsZuverlässigkeit des Pat.

  • Ind.: Stabile Frakturen ohne Achsenfehler, einfache Quer- oder kurze Schrägbrüche im mittleren Drittel, keine Verkürzung. Cave: Rotationsfehlstellung.

  • !

    KI: Instabiler Frakturtyp, Mehrfragmentfraktur, Trümmerfraktur. Fehlstellung mit Verkürzung > 5 mm, Achsenabweichung > 5° oder Rotationsfehler sowie Nervenschaden der verletzten Extremität und fehlende Kooperation.

NB: Isometrisches Muskeltraining, aktive Bewegungsübungen, zunehmende Belastung bis zur Schmerzgrenze. Vollbelastung 4–6 Wo. nach Unfall. 7.–15. Wo. Ausheilung der Fraktur.
Operative Therapie
Ind.: Alle dislozierten Frakturen, offene OP-Verfahren:TibiaschaftfrakturFrakturen, Frakturen im prox. oder dist. Tibiadrittel insbes. bei Gelenkbeteiligung. Für die Ther.-Entscheidung ist das Ausmaß des Weichteilschadens von großer Bedeutung.
Verfahren: Mögl. Osteosyntheseverfahren sind Marknagel, Plattenosteosynthese oder Fixateur externe:
  • Marknagelung: Bei geschlossenen Marknagelung:TibiaschaftfrakturQuer- und geschlossenen, kurzen Schrägfrakturen v. a. im mittleren Drittel sowie Übergang vom mittleren zum prox. oder dist. Drittel. Statische Verriegelung bei Trümmerzone Verriegelungsnagel:statischerund komplexen Frakturen. Dynamische Verriegelung bei Quer- und Verriegelungsnagel:dynamischerkurzen Schrägfrakturen. Bei offenen Frakturen (Grad I/II) und großem Weichteiltrauma unaufgebohrter Nagel. NB: Abhängig von der Stabilität der Nagelung. Wenn belastungs- und rotationsstabil, Mobilisation und Teilbelastung nach Abschluss der Wundheilung mit 10–20 kg. Übergang zur Vollbelastung nach 3 Wo. ME nach 12–18 Mon.

  • (Winkelstabile) Plattenosteosynthese: Hauptind. gelenknahe Frakturen, Torsions- und lange Schrägfrakturen in allen Tibia-Etagen.

  • Fixateur externe: Ind.: Offene Fraktur 2. Fixateur externe:Tibiaschaftfrakturund 3. Grads, geschlossene Trümmerfrakturen, ausgedehnter Weichteilschaden (nach Weichteilkonsolidierung nach 10–14 d Verfahrenswechsel mögl.).

Vorgehen bei offener Unterschenkelfraktur
Wundabstrich, prophylaktische Unterschenkelfraktur:offeneAntibiotikather. nach zu erwartendem Keimspektrum (z. B. Cephalosporin und Metronidazol), radikales Weichteildébridement und Jet-Lavage, Faszienspaltung, Entfernung avitaler Knochenfragmente, Frakturstabilisierung mittels Fixateur externe oder ungebohrtem Verriegelungsnagel, evtl. prim. Verkürzung bis 110 Unterschenkellänge (Weichteilgewinn, Kompartmententlastung, sekundäre Kallusdistraktion), offene Wundbehandlung, Second Look nach 24–48 h, sekundäre Weichteildeckung (Spalthaut, lokaler Muskellappen, freier Muskeltransfer), ggf. Verfahrenswechsel und Spongiosaplastik.

Unterschenkelfraktur im Kindesalter

Definition, Einteilung, Diagnostik
  • Proximale metaphysäre Unterschenkelfraktur: Unterschenkel:Fraktur Kind Fraktur:Unterschenkel Kind

    • Stauchungsfraktur: Meist komplikationslos.

    • Biegungsfraktur: Gefahr der Valgusfehlstellung durch partielle Wachstumsstimulation! Cave: Einsehbarer Frakturspalt weist auf eine Valgusfehlstellung hin!

  • Unterschenkelschaftfraktur:

    • Isolierte Tibiafraktur: Meist Stabile Fraktur.

    • Vollständige Unterschenkelfraktur: Meist instabil.

  • Distale metaphysäre Unterschenkelfraktur:

    • Stauchungsfraktur: Meist komplikationslos.

    • Biegungsfraktur: Gefahr der Achsfehlstellung durch partielle Wachstumsstimulation.

  • Toddler's Fracture: Meist Schrägfraktur der Tibia, oft erst im Verlauf im Rö sichtbar, zu Laufbeginn von Kleinkindern Toddler's Fracture(weitere Möglichkeiten: Fibula, Fußwurzel); Diagnose meist erst im Verlauf durch Kallusbildung zu stellen, prim. Rö-Bild ist meist unauffällig.

Therapie
  • Proximale metaphysäre Unterschenkelfraktur:

    • Stauchungsfraktur: OS-Gips für 4–6 Wo.

    • Biegungsfraktur: Ziel: Kompression des med. Frakturspalts mittels varisierenden OS-Gips (in Streckstellung), Fixateur externe oder Platte; KO: Genu valgum aufgrund stimulativer Wachstumsstörung.

  • Unterschenkelschaftfraktur:

    • Isolierte Tibiafraktur: Stabil und undisloziert (Korrekturgrenze: < 10° Ante-/Rekurvation/Varus, < 5° Valgus, kein Rotationsfehler) kons. im OS-Gips für 4–6 Wo. Cave: Neigt zur Varusfehlstellung – Stellungskontrolle nach 8 d; ggf. prophylaktische oder ther. Gipskeilung.

    • Dislozierte Frakturen: Reposition in Allgemeinanästhesie und Osteosynthese mittels ESIN oder Fixateur externe, ggf. Platte.

    • Vollständige Unterschenkelfraktur: Stabil, undisloziert (selten): OS-Gips für 4–6 Wo.; 8 d Stellungskontrolle (Gefahr der Valgusfehlstellung). Instabil: Geschlossene Reposition und Osteosynthese mittels ESIN oder Fixateur externe, ggf. Platte.

  • Distale metaphysäre Unterschenkelfraktur:

    • Stauchungsfraktur: (Korrekturgrenze < 10. Lj.: < 10° Ante-/Rekurvation/Valgus; < 5° Varus, kein Rotationsfehler) meist Rekurvationsfehlstellung; US-Gips 4 Wo.; ggf. in Spitzfußstellung zur Vermeidung einer Rekurvation.

    • Biegungsfraktur: Ziel: Korrektur der Achsfehlstellung, v. a. in der Frontalebene; i. d. R: US-Gips 4 Wo.; ggf. Gipskeilung; dislozierte instabile Frakturen: Ggf. Fixateur externe, ESIN oder Platte.

Kompartmentsyndrom des Unterschenkels

Definition
Druckanstieg in Muskellogen mit Störung der lokalen und peripheren Durchblutung und Muskelanämie. Circulus vitiosus durch interstitielles Ödem mit erhöhtem Logendruck.Kompartmentsyndrom:UnterschenkelUnterschenkel:Kompartmentsyndrom
Ätiologie und Lokalisation
Frakturen, insbes. Unterschenkelfrakturen auf gleicher Höhe; selten postop. z. B. nach knienahen OPs (z. B. Umstellungsosteotomie), nach Muskeleinblutung, Kontusionsödem, venöser bzw. arterieller Verletzung, schnürenden Verbänden, Gipsen. Muskelüberlastung z. B. bei Leistungssportlern (Gehern), Militärmärsche (funktionelles Kompartmentsy.).
Lokalisation: 4 Kompartimente am US:
  • Unterschenkel:KompartimenteVorderes Kompartment (Tibialis-ant.-Loge).

  • Fibulares Kompartment (fibulare Muskulatur).

  • Oberflächliches dorsales Kompartment (M. triceps surae).

  • Tiefes dorsales Kompartment (Zehenbeuger, M. tibialis post.).

Klinik und Diagnostik
Drohendes Kompartmentsyndrom
Leitsymptom: Zunehmender Schmerz! Kompartmentsyndrom:drohendesWeichteilschwellung. Bei unklaren starken Schmerzen im US, insbes. nach Frakturen, an Kompartmentsy. denken.
Vorgehen: Entfernung sämtlicher schnürender Verbände. Palpation der Muskulatur, Sensibilitätsprüfung (Tiefensensibilität). Prüfung der aktiven und passiven Fußmotorik, Arterienpulse. Cave: Sensibilitätsstörung ist Spätsymptom.
Gewebedruckmessung: In der betroffenen Muskelloge als Ergänzung zum klin. Befund. Mehrfache,Gewebedruckmessung, Kompartmentsyndrom evtl. fortlaufende Registrierung mit z. B. Perkutan-KS-Druckmess-Set®, Braun Melsungen; Stryker®-Set. Kritischer Druckwert ab 30 mmHg.

Bei Verdacht engmaschige Kontrolle. Im Zweifel und bei zunehmendem Muskeldehnungsschmerz frühe Intervention.

Manifestes Kompartmentsyndrom
Pralle Kompartmentsyndrom:manifestesdruckschmerzhafte Schwellung. Einschränkung der passiven und aktiven Beweglichkeit des Fußes. Art. Durchblutung zunächst erhalten, im Spätstadium (irreversibel) aufgehoben. Tibialis-Tibialis-anterior-Syndromant.-Sy.: Zunächst Sensibilitätsstörungen in der 1. Zwischenzehenfalte (Endast des N. peroneus profundus). Der Fuß steht sowohl beim vorderen als auch beim hinteren Logensy. in leichter Spitzfußstellung (Ausfall der tibialen Muskelgruppe bzw. Schwellung und Kontraktur der dorsalen Muskelgruppe).
Differenzialdiagnosen
US-Venenthrombose, Peroneuslähmung, akuter art. Verschluss bei pAVK.
Therapie
  • !

    Entscheidend sind klin. Diagn. und rasches operatives Handeln.

  • Bei Schmerzzunahme großzügige offene Faszienspaltung der 4 Muskellogen, Faszienspaltung, Kompartmentsyndromz. B. von med. und lat. Zugang aus ohne Wundverschluss. Entfernen von Hämatom, Gewebsnekrosen.

  • Postop. VAC-Therapie (3.1.1), kein zirkulärer Verband, lokal Eis, Antiphlogistika.

  • Evtl. sekundärer Wundverschluss in der 2. postop. Wo.

Prognose
Bei rechtzeitiger Faszienspaltung gut, Muskulatur erholt sich i. d. R. komplett. Andernfalls schwerste Funktionsstörungen mit Deg. der Muskulatur, motorischen Ausfällen (Spitz-, Hohl-, Krallenfuß), evtl. Sensibilitätsstörungen.

Tibia vara (Blount's Disease)

Definition
Seltene Tibia varaBlount's DiseaseOsteochondronekrose der prox. med. Tibiametaphyse. Führt durch Wachstumsstörung zum Genu varum. Typen: Infantile Form (2–3 J.), in ca. 65 % doppelseitig, juvenile Form (4.–10. Lj.) oder adoleszente Form (ab 11. Lj.), in ca. 20 % doppelseitig.
Klinik und Diagnostik
  • O-Tibia:varaBeine mit Krümmungsscheitel im prox. Genu:varumMetaphysenbereich der Tibia. Evtl. Innendrehfehler, Bandinsuffizienz. Knick-Senk-Füße.

  • Rö: Abknicken der med. Hälfte der prox. Tibiaepiphyse, unregelmäßige Verknöcherung. Einteilung/Graduierung nach Langenskjöld I–VI.

Differenzialdiagnosen
Physiol. O-Beine. Crus varum congenitum (Krümmungsscheitel eher im kaudalen Drittel der Diaphyse), chondrodystrophische O-Beine. Rachitische O-Beine (bds.), Tibia- oder Fibulaaplasie, Epiphysenwachstumsstörungen durch Trauma, Infekt, Tumor.
Therapie
  • Beobachtung bei infantiler Form bis 2.–3. Lj. Korrigierende Orthesen bei Varus > 15° und Alter von 2–3 J. Korrekturosteotomie (Tibia und Fibula) bei > 20° Varus. Frühzeitige Korrekturosteotomien (evtl. mehrfach), um Bandlockerungen vorzubeugen. Evtl. Verlängerungsosteotomie (Orthofix®, Ilisarov; 13.1.3).

  • Adoleszenter Typ: z. B. valgisierende Korrekturosteotomie, lat. Epiphyseodese.

Angeborene Unterschenkelpseudarthrose

Definition
Unterschenkel:PseudarthrosePseudarthrose:UnterschenkelKongenitale oder sich im 1. Lj. entwickelnde Verbiegung (überwiegend im dist. Tibiadrittel), später Pseudarthrose mit Ausbildung meist eines Crus varum (auch Crus antecurvatum, recurvatum oder valgum mögl.). Crus:varumCrus:recurvatumCrus:antecurvatumI. d. R. einseitig. Häufig bei Knochenfibromen bei Neurofibromatose (Morbus Recklinghausen; 17.3.3).
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Einseitige US-Deformierung (Varus, Antekurvation), Verkürzung. Nach Fraktur Entwicklung einer straffen Pseudarthrose.

  • Rö: Pseudarthrose meist am Übergang mittleres → dist. Drittel Tibia/Fibula mit Verjüngung der Tibia.

  • DD: Osteogenesis imperfecta (evtl. blaue Skleren), Rachitis (doppelseitige Deformierung). Tibia vara.

Therapie
Kons. Ther.: Bis zum Erreichen des idealen OP-Alters (spät) bei Verbiegung → US-Orthese, Entlastung. Halbjährliche Kontrollen. Bei Pseudarthrose bzw. fehlender Spontankorrektur → OP.
Operative Ther.: Schwierig; schlechte Heilungstendenz der Pseudarthrose. Eltern auf evtl. mehrfache OPs hinweisen. OP-Zeitpunkt nicht zu weit vor 3. Lj. Verschiedene Techniken, z. B.:
  • Pseudarthrosenresektion, Ilisarov-Anlage, Spongiosaplastik, prox. Kortikotomie und Segment-Shift. Bei älteren Kindern mit guter Compliance (Eltern!).

  • Fibula-pro-Tibia-Transfer mit Spongiosaanlagerung.

  • „Kombinierte Plattenosteosynthese“ (technisch schwierig): Nach Resektion des Periosts um die Pseudarthrose Verschraubung einer Platte gegen einen autologen kortikospongiösen Knochenspan aus gegenseitiger Tibia oder Femur sowie zusätzliches Anlagern von Knochenspänen.

  • Marknagelung.

  • Amputation und Versorgung mit US-Prothese als Ultima Ratio nach zahlreichen erfolglosen OPs und langer Hospitalisation.

Prognose
Unsicher auch bei optimaler Ther.

Distale Tibia- und Pilon-tibial-Fraktur

Pilon-tibial-Fraktur Fraktur:Tibia distal Tibia:Fraktur distal

Unfallursache sind axiale Stauchungstraumata (Sturz aus großer Höhe, Bergsteigen, Drachenfliegen, Kite-Surfen, Gerüststürze) → Ausschluss weiterer Verletzungen. AO-Klassifikation: 25.

Definition
Pilon (frz.) = Keule → Fraktur gelenktragender Anteile der distalen Tibia. Ursache ist die Sprengwirkung der Talusrolle. Häufig Knorpelschäden an den korrespondierenden Gelenkflächen.
Klinik
Ausgeprägte Weichteilschwellung, Schmerzen, Fehlstellung.
Diagnostik
  • Periphere DMS, Beurteilung des Weichteilschadens.

  • Rö: US mit OSG in 2 Eb. und 45°-Schrägaufnahmen, bei Luxation nach Reposition erneut Standardaufnahmen.

  • CT: Beurteilung der Gelenkfläche und der Fragmente, Ther.-Planung.

Therapie
Konservative
Ind.: Nichtdislozierte Frakturen.
NB: US-Gips für 6–10 Wo., 6 Wo. Entlastung, dann stufenweise Belastungssteigerung.
Operative Therapie
Notfallind. sind offene und Luxationsfrakturen. Falls Versorgung innerhalb von 6 h nicht möglich, Reposition der Fraktur und Retention im gespaltenen US-Gips oder ggf. Kalkaneusdrahtextension und verzögerte OP nach Abschwellen nach ca. 4–5 d.
OP-Taktik: Zunächst exakte Rekonstruktion der Fibula und Fibulaosteosynthese mittels Platte. Anschließend 2. Hautinzision mit mindestens 7 cm Hautbrücke und Rekonstruktion der imprimierten Tibiagelenkfläche, ggf. Spongiosaauffüllung des knöchernen Defekts, Tibiaosteosynthese mittels (winkelstabiler) Platte (distales Tibia-LISS oder Pilonplatte). Bei ausgeprägter Weichteilschwellung ggf. zweizeitiges Vorgehen: Fibulaosteosynthese und Anlage eines gelenkübergreifenden Fixateur externe. Tibiarekonstruktion und Plattenosteosynthese dann in 2. Sitzung.
Komplikationen
Infektion → operative Revision (OSG-Beteiligung!), Weichteilnekrose (schlechte Durchblutungssituation des distalen Unterschenkels) → freier Lappen. Sekundäre schmerzhafte Arthrose OSG.
Nachbehandlung
Ziel der operativen Ther. ist die übungsstabile Versorgung und gipsfreie frühfunktionelle NB. Im Regelfall 6 Wo. Teilbelastung 20 kg, dann 6 Wo. zunehmende Belastung bis zur Volllast 12 Wo. postop. ME nach 12–18 Mon.
KO: Infektion → operative Revision (OSG-Beteiligung!), Weichteilnekrose (schlechte Durchblutungssituation des distalen Unterschenkels) → freier Lappen. Sekundäre schmerzhafte Arthrose Pilon-tibial-Fraktur“\r“PilontigialfrakturOSG.

Fuß

Wichtige Differenzialdiagnosen von Fußschmerzen und Deformitäten

Achillodynie 7.2.1, Achillessehnenruptur 7.1.9, Ermüdungsbrüche 7.2.2.

Spezielle klinische Diagnostik

Spezielle Anamnese
  • Hauptbeschwerden: Seit wann? Ständig, gelegentlich, rezidivierend?Untersuchung:FußFuß:Untersuchung

  • Schmerz: Belastungsabhängig, in Ruhe, nachts?

  • Schmerzlokalisation.

  • Unfall? Unfalldatum?

  • Erguss, Schwellung?

  • Gehstrecke: Unbegrenzt, schmerzfrei wie weit?

  • Frühere Fußerkr.?

  • Bisherige Ther.: Keine, Punktion, Inj., Medikamente, Ruhigstellung?

  • Schuhzurichtung, Einlagen?

  • Frühere OP?

Inspektion
  • Untersuchung mindestens der gesamten unteren Extremität obligat.

  • Gangbild, Einwärtsgang, Hinken, Spastik, Gehhilfen, Hacken-, Zehenspitzengang.

  • Beckenstand, Beinachsen physiol., varus, valgus?

  • Schwellung, Erguss, Hämatom.

  • Ödeme diffus, lokalisiert, Entzündung, Varikosis, Pigmentationen, Behaarung, Tenosynovitis.

  • Inspektion des belasteten Fußes! Fußform: Senk-Spreiz-, Klump-, Hohl-, Knick-, Platt-, Sichelfuß, Krallen-, Hammerzehen, Zehenstellung, Hallux valgus?

  • Fersenstellung: Varus, valgus, neutral. Rückfuß im Zehenstand.

  • Fußnägel: Mykosis?

  • Schuhinspektion: z. B. unterschiedliche Abnutzung der Sohlen, High Heels, überwiegende Nutzung modischer Schuhe?

Palpation
  • DS, ggf. wo?

  • Bandverhältnisse Palpation:Fußstabil?

  • Ulkus, Beschwielung, Sinus tarsi.

  • Neurologie: Paresen? Sensibilität, Reflexe.

  • Pulse.

Bewegungsprüfung
  • Knie, OSG, USG, Chopart-, Lisfranc-Gelenk, Großzehengrundgelenk, Zehengelenke.

  • Redressierbarkeit von Fehlstellungen.

  • Muskel-/Sehnenfunktionsprüfung (M. tibialis ant., M. tibialis post., Extensoren/Flexoren).

Sprunggelenkfraktur

Sprunggelenkfrakturen bei Erwachsenen
Klinik
Schwellung, DS, bei Luxationsfrakturen Fehlstellung.Sprunggelenkfraktur:ErwachseneFraktur:Sprunggelenk

Bei offensichtlichen Luxationsfrakturen sollte möglichst noch am Unfallort, zumindest aber vor dem Rö, die Reposition durch Längszug an der Ferse und dem Fußrücken durchgeführt werden.

Diagnostik
  • Rö: OSG in 2 Eb. (bei a. p. Aufnahme Fuß 20° innenrotieren = Mortise View). Cave: Maisonneuve-Fraktur → bei Innenknöchelfraktur oder Ruptur des Lig. deltoideum, hohe Fibulafraktur klin. und radiologisch ausschließen → Rö: US mit Kniegelenk.

  • Bei komplexen Frakturen (Pilon tibiale) CT.

Einteilung
Fraktur:AußenknöchelGebräuchlichste KnöchelfrakturEinteilung Außenknöchelfrakturvon Weber/Danis (Abb. 13.22):
  • Weber A: Außenknöchelfraktur unterhalb Syndesmose.Sprunggelenkfraktur:Weber-KlassifikationKlassifikation:Sprunggelenkfrakturen

  • Weber B: Weber-EinteilungFraktur in Höhe der Syndesmose, hintere Syndesmose meist intakt, häufig mit (Teil-)Ruptur der ventralen Syndesmose, selten in Komb.: Ventraler knöcherner Syndesmosenausriss (Tubercule de Tillaux-Chaput).

  • Weber C: Fraktur oberhalb Syndesmose mit Syndesmosenverletzung. Häufig mit Innenknöchelfraktur oder Ruptur des Lig. deltoideum, Sonderform: Maisonneuve-Fraktur: Hohe Fraktur:Maisonneuve-Weber-C-Fraktur mit Läsion Maisonneuve-Frakturder Membrana interossea (wird häufig übersehen!) und Innenknöchelfraktur.

Einteilung nach Lauge-Hansen (Abb. 13.23):
  • Supinations-Sprunggelenkfraktur:Lauge-Hansen-KlassifikationLauge-Hansen-KlassifikationAdduktionsverletzung (16 %).

  • Pronations-Abduktionsverletzung (7 %).

  • Supinations-Eversionsverletzung (69 %).

  • Pronations-Eversionsverletzung (8 %).

Konservative Therapie
Ind: Nur bei nichtdislozierten Außenknöchelfrakturen Typ Weber A und B, bei KI zu OP.
Maßnahmen: US-Gips für 6 Wo. mit Teilbelastung, Thromboseprophylaxe.
Operative Therapie
Taktik: Notfallmäßige sofortige Versorgung bei offenen und/oder geschlossenen OSG-Luxationsfrakturen mit Kompartmentsy., schweren Weichteilschäden. Schnellstmöglich bei frischer Fraktur (< 6 h) oder verzögerte OP nach Abschwellen nach ca. 4–5 d. Dazu sollte die Fraktur dann reponiert und im gespaltenen Gips retiniert sein.
Verfahren: Ziele sind die stabile Osteosynthese (OP-Verfahren:Weber-Fraktur Abb. 13.24) und die exakte Rekonstruktion der Gelenkflächen, sonst Gefahr einer späteren Arthrose. Frühfunktionelle NB.
  • Weber A: Zuggurtungsosteosynthese, Schraubenosteosynthese.

  • Weber B: Zugschraubenosteosynthese, Drittelrohrplatte lat. als Neutralisationsplatte oder dorsal bei prekären Weichteilen, alternativ Fibulanagel → frühfunktionelle NB.

  • Weber C: Herstellen der Länge und Rotation. Drittelrohrplatte. Bei instabiler Knöchelgabel nach Osteosynthese (i. d. R. bei C-Frakturen > 3 cm oberhalb der Syndesmose: Hakentest) Stellschraube (parallel zum OSG-Gelenkspalt und 30° von dorsoventral eingebracht), Entfernung nach 6–8 Wo. vor Aufbelastung. Cave: Reduzierte Pat.-Compliance und zu frühe Aufbelastung bei Rückgang der Schmerzen.

  • Innenknöchelfraktur: Sagittalfraktur → Kleinfragment-Spongiosaschrauben; Querbruch → 4,0-InnenknöchelfrakturSpongiosaschrauben mit kurzem Gewinde oder Schraube und Bohrdraht oder Zuggurtung.

  • Hinteres Tibiakantenfragment (Volkmann): Ventral oder auch dorsal Volkmann-FragmentKleinfragment-Spongiosaschrauben mit Unterlegscheiben. Dorsales Fragment bei Gelenkflächenbeteiligung von > 25 % fixieren.

Nachbehandlung
Je nach Stabilität der Osteosynthese und Knochenqualität frühfunktionelle Behandlung mit aktiver und passiver Gelenkmobilisation und Teilbelastung für 6–8 Wo. oder US-Liegegips für 6 Wo. ME Stellschraube 6 Wo., Platte und Schrauben nach 1 J.
KO: CRPS, posttraumatische Arthrose.
Frakturen des Sprunggelenks beim Kind
Einteilung
Bei weit Sprunggelenkfraktur(en):KinderSprunggelenkfraktur:KindFraktur:Sprunggelenkoffenen Wachstumsfugen Unterscheidung:
  • Epiphysenlösungen mit/ohne metaphysären Keil (Salter I/II).

  • Epiphysenfrakturen mit/ohne metaphysären Keil (Salter III/IV).

Bei beginnendem Fugenschluss:
  • Twoplane-Twoplane-FrakturFraktur/Tillaux-Tillaux-FrakturFraktur (Abb. 13.25):Je nach Reifezustand der Fuge, ventrolaterale epiphysäre Fraktur.

  • Triplane-Triplane-FrakturFraktur: Twoplane-Fraktur + dorsale Fraktur (= „hinteres Volkmann-Dreieck“).

    • Triplane I: Dorsale Fraktur endet in der Epiphysenfuge (= dorsales metaphysäres Fragment).

    • Triplane II: Dorsale epi-metaphysäre Fraktur (= dorsales epi- und metaphysäres Fragment).

Klinik/Diagnostik
  • Schwellung, Hämatom, Schmerzen.

  • Rö OSG in 2 Eb.; ggf. + Schrägaufnahme; ggf. MRT in unsicheren Fällen bei persistierender Klinik; ggf. CT bei Übergangsfraktur zur präop. Planung bei Unsicherheit.

Therapie
  • Epiphysenlösungen: Kons. Ther.: < 10. Lj.: Achsfehler < 10°, kein Rotationsfehler; OP: Außerhalb der Korrekturgrenze: Geschlossene Reposition und ggf. KD- oder Schraubenosteosynthese.

  • Epipyhsenfraktur/Übergangsfraktur: Gelenkfraktur; kons. Ther.: Undislozierte Frakturen (< 2 mm Dehiszenz); OP: Dislozierte Frakturen; offene, ggf. geschlossene Reposition und Schraubenosteosynthese.

Komplikation
Epiphysenlösung: Wachstumsstörungen; Epiphysenfraktur: Wachstumsstörung; Gelenkinkongruenz – Präarthrose; Übergangsfraktur: Gelenkinkongruenz – Präarthrose.

Syndesmosenruptur

Definition
Ruptur des Lig. tibiofibulare Syndesmosenrupturund Membrana interossea cruris. Kommt selten isoliert vor (i. d. R. zusammen mit Weber-C- bzw. Maisonneuve-Fraktur).
Ätiologie
Supinations-Eversions-Trauma.
Klinik und Diagnostik
  • Schwellung über vorderem Syndesmosenband.

  • Schmerzangabe bei Außendrehung des Fußes, „Kneifzangenschmerz“ im Syndesmosenbereich bei Drücken der Fibula gegen Tibia.

  • Rö: OSG nativ in 2 Eb.: Knöcherner Ausriss? Verbreiterte Malleolengabel?

  • CT: Stellung der distalen Fibula im Tibiofibulargelenk.

  • MRT.

Therapie
Ohne Dislokation im distalen Tibiofibulargelenk (dorsale Syndesmose steht!) → kons. Ther. mit US-Liegegips für 6–8 Wo., bei Dislokation der Fibula im Tibiofibulargelenk → OP. Reposition der Fibula. Stellschraube. Adaptationsnähte des Lig. tibiofibulare ant. US-Liegegips für 6–8 Wo., danach Stellschraubenentfernung.

Außenbandruptur OSG

Definition
Lat. Kapsel-Band-Ruptur des OSG (Ruptur des Lig. fibulotalare ant. et post., Lig. fibulocalcaneare sowie der Gelenkkapsel) aufgrund eines Supinationstraumas des Fußes. Häufigste Bandverletzung.Sprunggelenk:AußenbandrupturAußenbandruptur:Sprunggelenk
Ätiologie und Einteilung
  • Supinations-Inversions-Trauma.

  • Verletzungskette: Lig. fibulotalare ant. → Lig. fibulocalcaneare → Lig. fibulotalare post.

Klinik und Diagnostik
  • Anamnese: Supinationstrauma? Frühere Bandläsionen?

  • Befund: Schwellung, Hämatom, lokaler DS, Belastungs- und Bewegungsschmerz, vermehrte lat. Aufklappbarkeit, vermehrter Talusvorschub (anterolat. Rotationsinstabilität). Instabilität wird in 3 Gruppen (+–+++) eingeteilt.

  • Rö: OSG in 2 Eb. (a. p. in Röntgen:Außenbandruptur15° Iro.) zum Frakturausschluss.

  • MRT: Bei V. a. Knorpelläsion am Talusdom.

Differenzialdiagnosen
  • Malleolarfraktur, Zerrung, Reruptur, chron. Instabilität, Epiphysenverletzung bei Kindern.

  • Besonderheiten bei Kindern: Intraligamentäre Bandruptur ist bei Kindern eine Rarität, stattdessen knöcherne Bandausrisse.

Therapie
Konservativ – frühfunktionell. Zunächst hochlagern, Eis. Antiphlogistika-Verband, dann Bracebehandlung für 6 Wo. (z. B. Aircast®-Schiene oder Malleoloc®-Schiene) und KG mit Training der Propriozeption und der peronealen Muskelgruppe.
Prognose
Gut, falls frühfunktionell nachbehandelt wird.

Chronische anterolaterale Bandinstabilität des OSG

Pathogenese
Meist Folge einer nicht erkannten oder unzulänglich behandelten Außenbandruptur. Häufig Entwicklung einer sekundären Arthrose.Bandinstabilität:SprunggelenkSprunggelenk:Bandinstabilität
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Unsicherheitsgefühl, besonders beim Gehen auf unebenem Gelände, rez. Subluxation, häufiges Umknicken, Belastungsschmerz.

  • Rö: OSG in 2 Eb., Stressaufnahmen beider OSG (Haltegerät) zur Beurteilung des Talusvorschubs und der lat. Aufklappbarkeit.

  • DD: Allg. Bandlaxität.

Therapie
Bandplastik: Zahlreiche Bandplastik:OSGMethoden Plantarissehnentransplantat nach Weberin der Lit. beschrieben. Im Wesentlichen werden 2 Arten unterschieden:
  • Nichtanatomischer Ersatz mit der Peroneus-brevis-Sehne als Tenodese (Watson-Jones, Chrisman-Snook).

  • Anatomischer Ersatz mit verstärkenden Ligamentoplastiken (z. B. Periostlappenplastik nach Kuner, Plantarissehnentransplantat nach Weber etc.).

Die erstgenannten Techniken führen zur Stabilität, aber in hohem Maß auch zur subtalaren Arthrose, weshalb die zuletzt genannten Techniken favorisiert werden.
Nachbehandlung
i. d. R. frühfunktionell, US-Gips bis zur Wundheilung, dann Orthese für 6–12 Wo.

Peronealsehnenluxation

Pathogenese
Seltene, PeronealsehnenluxationLuxation:Peronealsehnehäufig übersehene Verletzung (gehäuft bei Skifahrern, erstmals beschrieben bei Baletttänzern) mit Luxation oder Subluxation der Peronealsehnen hinter dem Außenknöchel. Entsteht akut oder mehr schleichend durch ruckartige Dorsalextension und Eversion des Fußes. Das Retinaculum superius reißt oder wird gedehnt. Die Peronealsehnen gleiten aus ihrem Bett über die Außenknöchelspitze nach ventrolateral. Begünstigend: Flaches Gleitbett und anlagebedingtes schwaches Retinakulum (habituelle Peronealsehnenluxation).
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Frische Luxation imponiert wie eine schwere OSG-Distorsion, DS hinter dem Außenknöchel, bei Eversion und Dorsalextension kann gelegentlich Luxation reproduziert werden, Plantarflexion führt zur Reposition der Sehnen.

  • Rö: OSG in 2 Eb. z. A einer knöchernen Verletzung.

  • MRT: Fibroperiostale Abscherung der Gleitrinne in 50 % der frischen Läsionen.

  • DD: Fibulare Bandruptur.

Therapie
Kons. Behandlung mit 6 Wo. US-Gips in leichter Supination-/Inversionsstellung nur im Akutfall sinnvoll.
OP: Zahlreiche Methoden in der Lit. beschrieben. Im Wesentlichen werden 4 Arten unterschieden:
  • Rekonstruktion der peronealen Sehnenscheide (ggf. in Komb. mit Periostplastik).

  • Tenoplastik (Achillessehnenplasik nach Jones, d. h., lat. Anteil der Achillessehne wird, distal gestielt, durch einen knöchernen Kanal des Außenknöchels geführt als Ersatz des peronealen Retinakulums).

  • Knöcherne Verschiebeplastik des Außenknöchels (Variationen nach Kelly, DuVries, Micheli beschrieben) und Schraubenfixation.

  • Vertiefung der retromalleolären Rinne (insbes. bei Dysplasie der Rinne geeignet).

NB: 2 Wo. US-Liegegips, dann 4 Wo. US-Gehgips. Dann KG mit aktiven und passiven Bewegungsübungen.

Arthrose im oberen Sprunggelenk

Ätiologie
Meist posttraumatisch (80 %), idiopathisch, nach Inf. oder im Rahmen rheumatischer Erkr.Arthrose:oberes Sprunggelenkoberes Sprunggelenk:Arthrose
Klinik
  • Anlauf-, Belastungsschmerzen, Schwellneigung bei Belastung, Bewegungseinschränkung.

  • Rö: OSG in 2 Eb.: Verschmälerung des Gelenkspalts, Osteophyten, Zysten (typische Arthrosezeichen).

  • MRT.

Konservative Therapie
Ind.: Anfangsstadium der Arthrose.
Maßnahmen: Medikamentös-physik. Maßnahmen. Orthopädietechnik: Knöchelbandage, Einlage mit Fußbettung, Pufferabsatz, elastischer Fersenkeil, US-Orthese, knöchelübergreifender orthop. Schuh (23.10).
Operative Therapie
Arthrodese
Ind.: Schmerzhafte, fortgeschrittene, durch Arthrodese:Sprunggelenkkons. Maßnahmen nicht beeinflussbare Beschwerden.
Verfahren: Schrauben-Kompressions-Arthrodese mit 2–4 Schrauben gilt als Methode der Wahl. Korrektur von Varus-/Valgus-/Spitzfußfehlstellungen (bei gleichzeitiger USG-Arthrose Erweiterung zur peritalaren Arthrodese, ggf. mit retrogradem Nagel, mögl.).
Spezielle Risiken und Aufklärung: Geringe Beinverkürzung. Aufklärung:OSG-ArthrodesePseudarthrose. Vorzeitige Arthrose im USG. Aufklärung über Probleme, z. B. infolge Bewegungseinschränkung beim Berg- oder Treppabgehen. Spätere Schuhversorgung.
Präop. achten auf Knochenqualität, Beweglichkeit im USG, Chopart-Gelenk, Zehen.
OP-Technik mit Zugschrauben: Ant. Zugang Zugschraubenosteosynthese, OSG-Arthrodesezum OSG medial des Gefäß-Nerven-Bündels zwischen Tibialis-anterior- und Extensor-hallucis-longus-Sehne. Kapsulotomie und Synovialektomie. Mit gebogenen Meißeln, oszillierender Säge und hochtourigen Fräsen Entknorpeln der Gelenkflächen und Abtragung von Exophyten. Ggf. Fibulaosteotomie und Anpassen an die lat. Talusschulter. Einstellung des Fußes in Rechtwinkelstellung zur Tibia mit ca. 1 cm Tibiavorschub und Fixation mit 2–4 kanülierten Bohrern. Osteosynthese mit kanülierten Spongiosaschrauben mit kurzem Gewinde. Ggf. autologe Spongiosaplastik.
NB: Meist 6-wöchige Gipsruhigstellung.
Ergebnisse: Bei frei beweglichem USG geringe funktionelle Einschränkung mögl., jedoch langfristig hohe sekundäre Arthroserate USG.
OSG-Endoprothese
Endoprothese:OSGSeit Einführung der Sprunggelenk:Endoprothese3-Komponenten-Endoprothesen in zementfreier Technik zunehmend weitere Verbreitung und klin. gute Ergebnisse. Vorteil gegenüber Arthrodese: Anteiliger Erhalt der OSG-Beweglichkeit. Nachteil: Hohe Re-OP-Raten.
Ind.: Bei guter Knochenqualität, gutem Rückfußalignement und Bewegungseinschränkung als Leitsymptom. Bei beidseitiger Arthrose oder pantalarer Arthrose. OSG-Prothese wird häufig mit Eingriffen am Rück- und Vorfuß (z. B. USG-Arthrodese) kombiniert.

Sinus-tarsi-Syndrom

Ätiologie
Häufig posttraumatisch (ca. Sinus-tarsi-Syndrom70 %), RA u. a.
Klinik und Diagnostik
  • Schmerzen lat. Fußrand, am heftigsten beim Stehen und Laufen, verschwinden meist in Ruhe. Instabilitätsgefühl im Rückfuß auf unebenem Boden.

  • Test: Inj. eines LA.

  • Rö: OSG in 2 Eb. unauffällig.

Therapie
Wiederholte Inj. von LA mit Steroiden in Sinus Glukokortikoide:Sinus-tarsi-Syndromtarsi. KG, Auftrainieren der Peronealgruppe. OP bei Ther.-Resistenz: Exzision von Gewebe im Sinus tarsi. Nur in sehr seltenen außerordentlich therapieresistenten Fällen Triple-Arthrodese.

Tarsaltunnelsyndrom (TTS)

Definition
TarsaltunnelsyndromHäufigstes der insgesamt seltenen Nervenengpass-Sy. am Fuß (medial). Engpass-Syndrom:Tarsaltunnel
Ätiologie
Chron. Schädigung des N. tibialis post. (prox. TTS) bzw. seiner Endäste Nn. plantaris med. und lat. (dist. TTS) unter dem Retinaculum musculorum flexorum (Lig. laciniatum). Vielfältige Ursachen, anamnestisch häufig Trauma im Fuß- und OSG-Bereich.
Klinik und Diagnostik
  • Nächtlich betonte Schmerzen. Dys-, Par-, Hypästhesien am med. Fußrand, an der Fußsohle und/oder Ferse, ggf. mit Ausstrahlung in die Wade.

  • Schmerzzunahme bei Belastung und Zwangshaltung des Fußes in Dorsalextension.

  • Befund: Lokaler DS hinter dem Innenknöchel oder am Rand des M. abductor hallucis. Schmerzverstärkung Musculus:abductor hallucisbei forcierter Dorsalextension. Sensibilitätsstörung im Innervationsgebiet des N. tibialis post. bzw. der Nn. plantares. Atrophie der Fußsohlenhaut. Im Spätstadium Atrophie der Zehenspreizer (schwer prüfbar).

  • ENG, EMG. Anästhesie des N. tibialis hinter Malleolus medialis.

Therapie
Kons. Ther.: 5–6 Inj. von LA (z. B. Mepivacain) und Glukokortikoiden 1 ×/Wo.; KG; Entlastung des med. Fußgewölbes durch Einlagen.
Operative Ther.: Bei Ther.-Resistenz und eindeutigen neurol. Befunden. OP-Technik: Bogenförmiger med. Hautschnitt hinter Innenknöchel über Tarsaltunnel. Spalten des Lig. laciniatum. Türflügelartiges Eröffnen des Tarsaltunnels. Darstellen des N. tibialis post., prox. Darstellen des Oberrands des M. abductor hallucis und Resektion seiner tiefen Faszie. Darstellen der Nn. plantares. Öffnen der Blutleere. Blutstillung. Minidrain. Subkutannähte, Hautnaht. Verband.
NB: Hochlagern, Antiphlogistika, Eis.
Prognose
Nach OP ca. 70 % der Pat. schmerzfrei.

Talusfraktur

Definition
Talus:FrakturFraktur:TalusSelten (ca. 0,5 % aller Frakturen), jedoch oft folgenschwer durch vulnerable Gefäßversorgung: Gefahr einer avaskulären Nekrose, vom Ausmaß einer Dislokation abhängig. Einfache Einteilung in zentrale nekrosegefährdete und periphere nicht nekrosegefährdete Frakturen.
Klinik
Belastungsschmerz, Schwellung, Hämatom.
Diagnostik
Periphere Durchblutung und Sensibilität, Ausschluss weiterer Verletzungen (Verletzungskette), Kompartmentsy. der Fußlogen (prall-gespannte Weichteile, Sensibilitätsstörungen). Bei Fraktur des Proc. posterior tali eingeschränkte Großzehenbeugung, da lange Beugesehne direkt am Proc. posterior vorbeiläuft.
  • Rö: OSG in 2 Eb., Spezialaufnahmen des Talokalkaneargelenks (Broden-Spezialaufnahme), Mortise-Aufnahme zur Beurteilung der lat. Talusschulter (Fuß und Unterschenkel um 15° nach innen rotiert). DD: Fraktur des Proc. posterior – Os talare post. (glatte Begrenzung, meist beidseitige Anlage).

  • CT: Bei unverschobenen Talushalsbrüchen und Abscherfrakturen; Nachweis von Frakturen des Proc. lateralis meist nur dadurch möglich.

  • MRT: Indiziert zur Differenzierung von Osteochondrosis dissecans und Abscherfrakturen und zur Beurteilung der Vitalität bei avaskulären Nekrosen.

Deutliche Fragmentdislokation: Gefahr der Talusnekrose bei zentralen Frakturen. Deshalb schnellstmögliche Reposition!

Einteilung
Therapie
Konservative Therapie
Ind.: Periphere und zentrale Frakturen Talus:Nekroseohne Dislokation.
Maßnahmen: US-Liegegips 6 Wo., danach weitere 6 Wo. Teilbelastung im US-Gips.
Operative Therapie
Zentrale Frakturen:
  • Typ II nach Hawkins: Falls möglich geschlossene Reposition und perkutane Schraubenosteosynthese mit zwei kanülierten Kleinfragmentschrauben von ventral oder auch dorsal.

  • Typ III und IV: Offene Reposition und Schraubenosteosynthese, ggf. über Innenknöchelosteotomie. Schonung der Restdurchblutung über die Gelenkkapsel. Bei Impressionsfrakturen Aufbau mit autologer Spongiosa.

Periphere Frakturen:
  • Proc. posterior und lateralis: Offene Reposition und Fixation mit Kleinfragment-Spongiosaschraube, ggf. nur KD bei kleinem Fragment oder Resektion.

  • Taluskopf: Offene Reposition und Fixation mit resorbierbaren Stiften, bei größeren Fragmenten Mini- oder Kleinfragmentschrauben-Osteosynthese.

Offene Frakturen mit Weichteilschaden: Versorgung in o. g. Weise, zusätzliche Ruhigstellung durch Transfixation des OSG mittels Fixateur externe. Bei starker Zerstörung zunächst nur Reposition, Weichteildébridement und Fixateur-externe-Anlage. „Second look“ nach 48 h mit Lavage und erneutem Débridement, Weichteilpflege und ggf. -rekonstruktion. Ausbehandlung im Fixateur, sekundäre interne Osteosynthese bei fehlender Frakturdurchbauung nach 6–8 Wo.
Nachbehandlung
  • Osteosynthetisch versorgte zentrale Frakturen: Frühfunktionelle Ther., Abrollbelastung für 12 Wo.

  • Periphere Frakturen: US-Gips für 4 Wo., danach frühfunktionelle Ther. mit Teilbelastung für weitere 4 Wo.

  • Bei beidseitigen Frakturen Mobilisation zunächst im Rollstuhl, anschließend (je nach Compliance des Pat.) im Allgöwer-Apparat.

  • ME: Bei Schrauben, die in Gelenkflächen versenkt wurden, frühzeitig nach 3 Mon., sonst Belassen des Materials.

Komplikationen
  • Talusnekrose: Häufgste KO.

  • Infektion: V. a. bei offenen Frakturen, operative Revision unter Einbeziehung aller beteiligten Gelenke.

  • Posttraumatische Arthrose: Typ I in 20 %, Typ II in 50 % und Typ III und IV in über 80 % → Arthrodese zur Beschwerdebesserung.

Osteochondrale Läsionen (Osteochondrosis dissecans) des Talus

Lokalisation
Fast immer an der med. Talusseite gelegen. Ätiol. unklar (Trauma?).Osteochondrosis dissecansosteochondrale Läsion:TalusTalus:osteochondrale Läsion
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Belastungsabhängige Schmerzen, rez. Schwellungen, schmerzhafte Bewegungseinschränkung. Blockierungen bei freiem Dissekat.

  • Rö: OSG in 2 Eb. Evtl. seitl. Aufnahme in max. Plantarflexion. Evtl. Tomogramm. Röntgenologische Stadien (Stadieneinteilung:osteochondrale Läsionennach Berndt und Harty):

    • 1: Sklerosierung des subchondralen Knochens.

    • 2: Schollenstadium.

    • 3: Fragmentationsstadium. Dissekat im Mausbett.

    • 4: Freier Gelenkkörper.

  • CT oder MRT: Heute fast regelmäßig verwendete Zusatzdiagn.

  • DD: „Flake Fracture“.

Therapie
Konservative Therapie
Ind.: Insbes. im Wachstumsalter gerechtfertigt bei geringen Beschwerden und unverändertem röntgenologischem Aspekt im Beobachtungszeitraum.
Maßnahmen: Immobilisation und/oder Gewichtsentlastung.
Operative Therapie
Ind.: Sehr heterogene Meinungen in der Literatur. Empfehlung: Bei Beschwerdepersistenz und röntgenologischem Stadium 3 oder 4. Bei Einklemmungserscheinungen.
Verfahren: Anbohrung und evtl. Spongiosaplastik (Stadium 2) oder Arthroskopie (entsprechend arthroskopischer Stadieneinteilung):
  • Stadieneinteilung:Osteochondrosis dissecansStadium 1: Knorpel intakt.

  • Stadium 2: Knorpel intakt. Geringe Erweichung an der Grenze zwischen Dissekat und intaktem Knochen. Prüfung mit Tasthaken: Dissekat lässt sich nicht oder gering bewegen. Fixation mit 2–4 PDS-Stiften (Ethi-Pin®).

  • Stadium 3: Knorpel mit deg. Veränderungen, Dissekat beweglich. Fixation mit PDS-Stiften oder Kleinfragmentschrauben. Bei älteren Pat. und lat. (flachen) Läsionen evtl. auch Dissekatentfernung.

  • Stadium 4: Spaltbildung an der Grenzfläche Dissekat/normaler Knochen. Dissekat gut beweglich, evtl. frei. Arthroskopische Entfernung, Abrasio.

NB: Nach Anbohrung oder Refixation Entlastung für 6–12 Wo.
Prognose
Altersabhängig, Erw. schlechtere Resultate.

Kalkaneusfraktur

Ätiologie
Meist KalkaneusfrakturFraktur:KalkaneusSturz aus großer Höhe (Arbeitsunfälle, Suizidversuche, Sportunfälle). Deshalb in 15 % doppelseitige Frakturen.
Klinik
  • Ausgeprägte Schwellung, verbreiterte und verkürzte Ferse, Hämatom.

  • Unbedingt DSM prüfen und Kompartmentsy. im Fußbereich ausschließen (Sensibilitätsstörung beugeseitig an Zehen, Beugestellung im Großzehengrundgelenk).

  • Zusätzliche Verletzungen der Verletzungskette Fuß – Wirbelsäule ausschließen.

Diagnostik
  • Rö: OSG in 2 Eb., Kalkaneus seitl. und axial, Spezialaufnahmen des USG (Broden).

  • CT: Heute Standard-Diagn., axiale und koronare Schichtaufnahmen, wichtig zur OP-Planung und zur Klassifikation.

Einteilungen
Verschiedene Klassifikationen (nach Essex-Lopresti [Abb. 13.26], AO/ASIF, CT-Klassifikation nach Sanders). Grundlage aller Klassifikationen ist die Einteilung in 5 Hauptfragmente: Tuberositas-, Sustentakulum-, post. Facetten-, ant. Haupt- und ant. Facetten-Fragment.
  • Primärfraktur: Durch Eindringen des Proc. lat. tali in zentralen Kalkaneus → vertikale Frakturlinie am Vorderrand der post. Facette.

  • Sekundärfrakturen: Durch weitere Krafteinwirkung → horizontale Fraktur des Tuber calcanei (sog. Tongue-Typ) oder kranialer Frakturverlauf hinter der post. Facette (sog. Joint-Depression-Typ).

Einteilung nach Sanders
  • Typ I: Unverschobene Klassifikation:KalkaneusfrakturFraktur.

  • Typ II: Zweifragment- Sanders-Einteilungoder Spaltbruch.

  • Typ III: Dreifragment- oder Spaltbruch mit Impression.

  • Typ IV: Mehrfragment-Gelenkfraktur.

Konservative Therapie
Bei extra- und intraartikulären Frakturen ohne Dislokation: Ruhigstellung in gespaltenem US-Liegegips für 6 Wo., Hochlagerung, Kryother., Antiphlogistika, Thromboseprophylaxe. Dann funktionelle Behandlung mit Teilbelastung für weitere 4 Wo., danach schmerzorientierte Vollbelastung.
Operative Therapie
Ind.: Alle dislozierten intraartikulären Frakturen mit Stufen mehr als 2 mm.
KI: Diabetisches Fußsyndrom, ausgeprägte Durchblutungsstörungen, Weichteilschaden.
Technisch sehr anspruchsvolle OP. Bei ausgeprägtem Weichteilschaden Anlage eines Fixateur externe. OP nach Abschwellung nach 6–10 d. Bei Kompartmentsy. notfallmäßige Spaltung der Fußlogen.
Ziel der OP: Wiederherstellung der Gelenkkongruenzen und der Kalkaneusform und stabile Osteosynthese zur frühfunktionellen Ther.
  • Knöcherne Ausrisse des Achillessehnenansatzes und Entenschnabelfrakturen: Offene Reposition, Fixation mit 2 Spongiosazugschrauben.

  • Frakturen vom Tongue-Typ und Joint-Depression-Typ: Kalkaneusfraktur:vom Tongue-TypÜber (Kalkaneusfraktur:vom Joint-Depression-Typerweiterten) lat. Zugang offene Reposition des tuberalen Hauptfragments mittels perkutaner Schanz-Schraube von dorsal, temporäre KD-Fixation; Stabilisierung der Primärfraktur mit Schrauben und lat. winkelstabile Plattenosteosynthese, ggf. in Komb. mit Eigenspongiosaplastik. Ggf. zusätzlicher med. Zugang.

  • Offene Frakturen: Kalkaneusfraktur:offeneNotfallmäßige Versorgung nach den Richtlinien der Versorgung offener Frakturen. Je nach Situation Anlage eines Fixateur externe zwischen distaler Tibia, Tuber calcanei und Fußwurzel, Minimalosteosynthese mit KD oder Kleinfragmentschraubenosteosynthese.

Nachbehandlung
Hochlagerung und Kryother., US-Liegegips bis zur Wundheilung, dann frühfunktionelle Ther. ohne Belastung für 6 Wo., dann stufenweise Belastungssteigerung bis zum Erreichen der Volllast nach 12 Wo.
KO: Wundheilungsstörungen (insbes. bei Rauchern), Inf., posttraumatische Arthrose, Valgusfehlstellung mit Subluxation im Chopart-Gelenk (Verkürzung der lat. Fußsäule), Impingement der Peroneus-Sehnen.

Verletzungen der Fußwurzel

Fußwurzel:Verletzung Verletzung:Fußwurzel

Insbes. bei Polytraumatisierten werden Verletzungen des Fußes häufig übersehen. Große Gefahr von Haut- und Weichteilnekrosen.

Klinik
Schwellung, Hämatom, Fehlstellung.
Diagnostik
  • DS, eingeschränkte, schmerzhafte Beweglichkeit.

  • Rö: Fußwurzel in 2 Eb., Schrägaufnahmen meist notwendig.

  • CT präop. und bei unklaren Rö-Befunden.

  • MRT nur bei speziellen Fragestellungen (z. B. Ermüdungsfrakturen).

Luxation und Luxationsfrakturen im Chopart-Gelenk
Definition
Luxation im Talokalkanear- und Luxationsfraktur:Chopart-GelenkLuxation:Chopart-GelenkChopart-Gelenk:Luxation(sfraktur)Talonavikulargelenk nach erheblicher Gewalteinwirkung (Abb. 23.3). Rein ligamentäre Verletzungen sind selten, meist sind es Luxationsfrakturen mit Beteiligung von Kuboid, Navikulare, Talus. Sonderform: Luxatio pedis subtalo medialis und lateralis = Luxation im Talonavikulargelenk mit Deviation des Vorfußes nach med. oder lat. (Verhältnis 6 : 1).
Therapie
Konservativ: Alle Luxationen, die reponierbar und retinierbar sind. 3 Wo. US-Liegegips und 3 Wo. US-Gehgips, aus dem jeweils heraus beübt werden kann.
Semioperativ: Alle Luxationen, die reponiert, aber nicht retiniert werden können. → Temporäre Bohrdrahtfixation und US-Liegegips für 6 Wo., dann Drähte entfernen und funktionelle Ther.
Operativ: Frakturen, die geschlossen nicht reponiert werden können, müssen offen reponiert werden. Kleine Fragmente werden verworfen, Gelenkinkongruenzen rekonstruiert und je nach Größe mit Schrauben, Bohrdrähten oder resorbierbaren Pins, Darts fixiert. 3 Wo. US-Liegegips und 3 Wo. US-Gehgips, aus dem jeweils heraus beübt werden kann.
Luxation und Luxationsfrakturen im Lisfranc-Gelenk
Luxationsfraktur:Lisfranc-GelenkLuxation:Lisfranc-GelenkLisfranc-Gelenk:Luxation(sfraktur)Luxation der Metatarsalia durch indirektes oder direktes Trauma nach oben mit Zerreißung der dorsalen Bandstrukturen, wobei die plantaren häufig intakt bleiben.
Klassifikation nach Hardcastle
  • Isolierte Hardcastle-KlassifikationLuxationen von 1 oder 2 Mittelfußknochen (MFK) in einer Richtung.

  • Einseitige (homolaterale) Luxation aller 5 MFK in dieselbe Richtung.

  • Divergierende Luxation des MFK 1 oder MFK 1 und 2 nach medial, MFK 3–5 nach lateral.

Therapie

Häufig Repositionshindernisse durch eingeschlagene Sehne des M. tibialis ant. an der Medialseite und des M. peroneus longus auf der Lateralseite.

Konservativ: Alle Luxationen, die reponibel und retinierbar sind. 6 Wo. US-Liegegips.
Semioperativ: Alle isolierten und divergierenden Luxationen, die geschlossen reponiert, aber nicht retiniert werden können. → Temporäre Bohrdrahtfixation und US-Liegegips für 6 Wo., dann Drähte entfernen und funktionelle Ther.
Operativ: Homolat., instabile, offene Luxationen und Luxationsfrakturen, Kompartmentsy. Offene Reposition und KD-Fixation oder 3,5-mm-Kleinfragmentschraubenosteosynthese. Die Reposition beginnt immer am 2. Strahl (Schlüsselfragment). Ruhigstellung zunächst im gespaltenen US-Gips, nach 1 Wo. US-Gehgips mit Abrollbelastung für 8 Wo. Schrauben- bzw. KD-Entfernung 8 Wo. postop.
Prognose
Rein ligamentäre Os-naviculare-VerletzungenVerletzungen haben bei sofortiger Behandlung eine gute Progn. und heilen häufig ohne wesentliche Folgen aus. Gelenkstufen führen in hohem Maß zu Arthrose und Bewegungseinschränkungen. Insbes. bei Navikularefrakturen besteht die Gefahr einer Osteonekrose.

Frakturen der Ossa metatarsalia

Ätiologie
Meist Ossa metatarsalia:FrakturFraktur:Ossa metatarsaliaQuetschverletzungen im Sinne von direkten Traumen (cave: Kompartmentsy.), seltener Umknicken des Fußes mit Abrissfraktur der Basis des Metatarsale I als Ansatzstelle des M. peroneus longus. Sonderfall: Marschfraktur 7.2.2.MarschfrakturFraktur:Marsch-
Klinik und Diagnostik
  • Umschriebener Belastungsschmerz, Schwellung, Deformierung.

  • Rö: Mittel- und Vorfuß in 2 Eb.

  • CT bei komplexen Verletzungen, MRT bei V. a. Stressfrakturen.

Therapie
Prinzip: Quergewölbe des Fußes erhalten, daher möglichst exakte Reposition.
Konservative Therapie
Ind.: Undislozierte Frakturen.
Ther.: 3 Wo. US-Liege-, dann 2–3 Wo. US-Gehgips.
Operative Therapie
Ind.: Dislozierte Frakturen, Frakturen mehrerer OP-Verfahren:MetatarsalfrakturMetatarsalia, Schaftfrakturen Metatarsale I und V.
Verfahren: Abrissfraktur Metatarsale-V-Basis: Schraubenosteosynthese oder Zuggurtung. Schaftfraktur Metatarsale V (Jones-Fraktur): Schraubenosteosynthese. Serienfrakturen der Metatarsalia II–IV: Reposition und Spickdraht- bzw. Plattenosteosynthese. Frakturen der Metatarsalia I und V: Offene Reposition und Plattenosteosynthese (Rahmenstruktur). Köpfchenfrakturen: Geschlossene Reposition und Spickdrahtosteosynthese.
NB.: US-Gips mit Teilbelastung für 4–6 Wo. Plattenosteosynthese: Frühfunktionelle Ther. mit Teilbelastung für 4–6 Wo.

Akzessorische Fußknochen

Definition
Häufige, mannigfaltige und meist symmetrische Skelettvarietäten des Fußes, die meist zufällig entdeckt werden und überwiegend harmlos sind.Fußknochen:akzessorische
Formen
Abb. 13.27.
  • Os tibiale externum: Klin. am wichtigsten. Durch eine Synchondrose von der dorsomedialen Tuberositas ossis navicularis abgesetzt.

  • Os naviculare cornutum: Knöcherne Verschmelzung des Os Os:naviculare cornutumtibiale externum mit der Tuberositas navicularis.

  • Os trigonum: Liegt im dorsalen Talokalkanealwinkel.

  • Os vesalianum: Liegt an Basis des Metatarsale V lat. vom Kuboid.

  • Os peroneum: Liegt in der Sehne des M. peroneus longus lat. oder unterhalb des Kuboids, evtl. 2–3 Einzelfragmente.

  • Os supranaviculare: Liegt an der prox. Navikularekante.

  • Talus secundarius.

  • Os Talus:secundariussubfibulare.

Klinik und Diagnostik
  • Bisweilen durch knöcherne Raumforderung im Schuh lokale DS, Schwielen oder Bursitiden.

  • Rö, evtl. im Seitenvergleich.

Differenzialdiagnosen
  • !

    Abgrenzung von Traumafolgen! Gutachterlich häufig bedeutsam.

  • Os trigonum: Abriss des Proc. post. tali.

  • Os vesalianum: Abrissfraktur, Epiphysenkern.

  • Os supranaviculare: Knochenausriss, wird oft fehlgedeutet.

  • Talus secundarius: Sesambeine, Frakturfragmente, Knochenkerne.

  • Os subfibulare: Knöcherne Bandausrisse.

Therapie
Exstirpation nur bei Beschwerden, insbes. Os naviculare cornutum: Kons. Ther.: Lokale Entlastung im Schuh. Operativ bei Ther.-Resistenz: Großzügiges Abmeißeln der Exostose am med. Os naviculare und Glätten der Knochenränder. Reinsertion der Sehne plantar an der Tuberositas ossis navicularis: Postop. evtl. US-Gips.

Diabetischer Fuß

Definition
Sammelbegriff für die diabetisch-neuropathische Osteoarthropathie (DNOAP) durch chron. Mikro-/Makroangiopathie, PNP und Infektresistenzschwäche. Intervall zwischen Auftreten eines Diab. mell. und einer Arthropathie ca. 10 J., zunehmende Problematik!Fuß:diabetischerdiabetischer FußDiabetischer FußDibaetes mellitus
Klinik
Allgemein
  • Besonders beachten: Neuropathie, Gefäßsituation, Diabetes mellitus:ArthropathieWeichteilverhältnisse, Knochenbeteiligung, Infekt?

  • Diffuse ödematöse Weichteilschwellung des Fußes, umschriebene schmerzlose Schwellung im Fußbereich.

  • Palpation: Beinarterienpulse, Hauttemperatur. Bei mikroangiopathisch bedingter Zehennekrose sind Fußpulse i. d. R. tastbar.

Besondere Veränderungen
Charcot-Fuß: Bei ca. 1 % der Diabetiker. Meist 5.–6. Charcot-FußLjz. Schmerzlose Destruktion und Deformierung:
  • Stadium I: Akute Entzündung mit Hyperämie und Schwellung.

  • Stadium II: Knochenneubildung.

  • Stadium III: Konsolidierung in schwerer Deformität.

Neuropathia diabetica: Fußsohlenbrennen („Burning FeetBurning Feet“). Neuropathia diabeticaWadenkrämpfe, muskulärer DS (18.9.2). Hypästhesie. Parästhesie v. a. nachts, oft einseitig, distal betont. Tiefensensibilität und Vibrationsempfindung gestört. Sensible, sensorische Ausfälle nicht segmental, sondern typischerweise strumpfförmig begrenzt. Abgeschwächte MER, insbes. ASR, PSR. Anhidrose.
Restless Legs: „Unruhige“, brennende Füße/Beine mit Restless Legszeitweiser Besserung durch Bewegung → gestörter Schlaf. Ther: Grundkrankheit behandeln, bei PNP α-Liponsäure 3 × 200 mg/d p. o. (z. B. Thioctazid®), evtl. auch i. v. (wirksamer), milde Neuroleptika wie Prometazin 4–5 × 10 mg/d p. o. (z. B. Atosil®), Elektrother. (z. B. Vierzellenbad, Stangerbad).
Neuropathisches Ulkus (Malum perforans): Schmerzwahrnehmung ↓ mit Ulkus v. a. im Malum perforansBereich hoher Ulkus:neuropathischesmechanischer Belastung (Vorfuß). Häufig Entwicklung einer Osteomyelitis. Fehlstatik durch Osteoarthropathie. Bessere Heilungstendenz als Gangrän.
Ischämisch-gangränöses Ulkus: Meist schmerzhaft, Zeichen der Angiopathie mit meist fehlenden Fußpulsen, Ulkus:ischämisch-gangränösestrockene oder feuchte Gangrän mit typischer Lokalisation an Hacke oder Zehen mit (schwärzlichen) Nekrosen.
Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Interdisziplinäre Diagn. und Ther.!

  • Rö Fuß in 2 Eb.: In fortgeschrittenem Stadium neurogene Osteoarthropathie mit Gelenkfehlstellungen, reaktionsloser Osteolyse, Sklerosezonen, Osteoporose. Später Stabilisierung des Knochenumbaus, Sklerosierungen, Verknöcherungen.

  • MRT: Relativ frühe Diagnose einer Osteomyelitis möglich.

  • Doppler-Sonografie, evtl. Angiografie.

  • Abstrich bei Gangrän, Inf. (meist mehrere Erreger!) → Antibiogramm.

  • DD: Ischämisch-gangränöser Fuß bei AVK, Tabes dorsalis, Syringomyelie, Myelodysplasie, Osteomyelitis, Psoriasisarthritis, Tumoren, Lepra.

Internistische/gefäßchirurgische Therapie
  • Optimale diabetische Stoffwechseleinstellung. Aktives Gefäßtraining, Muskelarbeit, internistisches Konsil.

  • Gefäßerweiternde Medikamente bei pAVK z. B. Naftidrofuryl (z. B. Dusodril®), Pentoxifyllin (z. B. Trental®), Buflomedil (z. B. Bufedil®), Bencyclan (z. B. Fludilat®), Prostaglandine (alle oral nicht sehr wirksam, optimaler Effekt bei i. v.-Gabe und in Komb. mit Gehtraining sowie mit Hämodilutionsbehandlung [z. B. HAES® 10 % 250–500 ml/d i. v.]), indiziert v. a. für Stadium II.

  • Im Stadium III und IV einer pAVK Ruhigstellung, gepolsterte Horizontallagerung der Extremität. Hämodilution. Heparinisierung.

  • Klärung einer evtl. Ind. für Gefäßrekonstruktion bei ischämisch-gangränösem Fuß (gefäßchir. Konsil, Angiografie).

Orthopädische Therapie
  • Erhalten der Gehfähigkeit: Fußbettung, orthop. Maßschuh. Diabetikerschuhe: Speziell gepolstertes Schuhwerk, Ballenrolle. Bei Destruktion des OSG bzw. USG: Arthrodese mit Resektion nekrotischer Areale, autologer Spongiosaplastik und langfristiger Ruhigstellung erwägen (hohe KO-Rate beachten).

  • Phlegmone: Antibiotika, Bettruhe, feuchte Umschläge, Beobachtung.

  • Malum perforans: Zunächst Ruhigstellung, Entlastung, Full-Contact-Cast, Wundsäuberung, Antibiotika nach Antibiogramm, Exzision nekrotischen Gewebes, knöcherne Resektionen.

  • Trockene Gangrän: Inf.-Prophylaxe z. B. mit Neomycin-Puder (z. B. Gangrän:trockeneNebacetin®). Lokal Kryother. des gefährdeten Gliedabschnitts (Senkung des O2-Bedarfs im Gewebe). Ziel: Trockene Demarkation des abgestorbenen Gewebes. Grenzzonenamputation als Ultima Ratio (23.12).

  • Feuchte Gangrän: Infektbeherrschung mit Überführung in trockene Gangrän:feuchteGangrän und Demarkation anstreben. Sekretableitung, Drainage, feuchter antiseptischer Verband. Trocknung mit Föhn. Pinselung mit 0,5–1 % Methylenblaulösung. Sparsame Gewebsabtragung. Schmerzbekämpfung. Antibiotika nach Antibiogramm (z. B. Clindamycin, Imipenem oder Gyrasehemmer 24.2.8). Amputation als Ultima Ratio (bei Sepsis und rascher Progredienz).

Prophylaxe: Patientenschulung!

Vermeidung Prophylaxe:diabetischer Fußlokaler Noxen, sorgfältige tgl. Fußpflege durch geschulten Helfer, Druckstellenentlastung, weites, warmes Schuhwerk, konsequente Ther. von Fußmykosen, Hühneraugenentfernung mit Nagelfeile, Bimsstein, Schleifpapier (keine Scheren, Messer oder Salizylate).

Erwachsenenplattfuß

Definition
Pes Pes:planusplanus-Plattfuß:Erwachsenevalgus (et abductus). Fixierter Endzustand eines kindlichen (13.3.22) bzw. jugendlichen Plattfußes mit deg. Veränderungen im Fußwurzelbereich. Exogene Ursachen: z. B. posttraumatisch (Kalkaneusfraktur 13.3.13), Paresen, Poliomyelitis, MMC (17.5.2), RA (16.8.1).
Klinik
Unter Umständen belastungsabhängige Schmerzen, jedoch keine Korrelation zwischen Ausmaß des Plattfußes und Beschwerden.
Therapie
Kons. Ther.: Bei voll belastbarem rigidem Fuß: Orthop. Schuh mit Sohlenverbreiterung, Einlage und Schaftversteifung. Alternativ nur Einlage (Bettung 23.8.10), evtl. Maßschuhe.
Operative Ther.: Stufenther.: Sehnentransfers (Flexorensehnenaugmentation des M. tibialis post.), Kalkaneusverschiebeosteotomien, Verlängerungen des lat. Fußrands. Beim Lähmungsplattfuß subtalare LähmungsplattfußKorrekturarthrodese oder additive Triple-Arthrodese.

Hohlfuß

Definition
Pes:cavusPes cavus. Längsgewölbe Hohlfußüberhöht, die Ferse steht oft varisch. Steilstellung des Fersenbeins beim Hackenhohlfuß. Unterscheide von Form und Ursache her den häufigeren Ballen- vom HackenhohlfußBallenhohlfußHackenhohlfuß.
Ätiologie
  • Meist idiopathisch. Familiär gehäuft auftretend. Störung des Muskelgleichgewichts.

  • Bei plötzlich oder allmählich im Wachstumsalter zunehmenden schwereren Hohlfüßen meist neurol. Ursache, z. B. Charcot-Marie-Tooth, Friedreich-Ataxie, Myelodysplasie bzw. Spina bifida (myelodysplastischer Hohlfuß), Lähmungen, RM-Tumoren.

  • Hackenhohlfüße beruhen meist auf Schwäche oder Ausfall der Wadenmuskulatur (z. B. Polio-Restlähmung).

  • Ätiol. Klärung: Neurol. Untersuchung, Rö der LWS (Spina bifida; 17.5.2), evtl. MRT (Tethered-Cord-Sy.).

Klinik und Diagnostik
  • Unterscheidung eines flexiblen kindlichen von einem kontrakten Hohlfuß. Auffällig ist das übermäßig hohe Längsgewölbe mit stark beschwieltem und schmerzhaftem Ballen (Ballenhohlfuß).

  • Klauenhohlfuß: Starke KlauenhohlfußKrallenzehenstellung (sog. extensor substitution).

  • Rö: Beim Ballenhohlfuß steht insbes. Metatarsale I übermäßig Ballenhohlfußsteil. Der Krümmungsscheitel liegt etwa in Höhe der Ossa cuneiformia. Beim Hackenhohlfuß fällt die stärkere Steilstellung des Fersenbeins auf, der Krümmungsscheitel liegt weiter prox. Im seitl. Strahlengang überkreuzen sich Metatarsale I und V.

Therapie
  • Leichte Fälle, flexibler Hohlfuß: Zunächst Stufeneinlage (23.8.10).

  • Bei schwereren Hohlfüßen als symptomatischer Eingriff Release der Plantaraponeurose (Steindler-Release). Stufenther.: Sehnentransfers (Flexor-digitorum-longus-, Tibialis-post.-Transfer), extendierende Metatarsale-I-Osteotomie, interphalangeale Arthrodese, modifizierter Jones-EHL-Transfer, Extensorensehnenrückversetzung.

  • Sehr schwere kontrakte schmerzhafte Hohlfüße bei Erw.: Subtalare Arthrodese mit dorsaler Keilentnahme im Bereich der Ossa cuneiformia. Triple-Arthrodese evtl. in Komb. mit Zeheneingriffen.

Kongenitaler Klumpfuß

Definition
Passiv nicht ausgleichbare komplexe Fußdeformität mit den Komponenten Spitzfuß, Varusstellung der Ferse, Hohlfuß und Add. des Vorfußes (Pes equinovarus-adductus-supinatus-excavatus) Klumpfuß:kongenitalerPes:equinovarus-adductus-supinatis-excavatus. Häufigkeit: ca. 0,1 % der Neugeborenen. M : F = 2 : 1. 50 % doppelseitig.
Klinik
Befund

Untersuchung in Rückenlage bei 90° Knie- und Hüftbeugung.

  • Equinus (Spitzfuß): Kontrakter M. triceps surae bei fixierter Plantarflexion des Gesamtfußes. Tuber calcanei hochstehend.

  • Varus des Rückfußes. Quer verlaufende Hautfalten anSpitzfußVarus:Fuß Fußinnenseite.

  • Adductus im Mittel- und Vorfuß.

  • Supinatus: Supination des gesamten Fußes.

  • Exkavatus: Hohlfuß mit Vertiefung des Längsgewölbes.

  • Klumpfußwade: Bleibende Atrophie des M. triceps surae. KlumpfußwadeGastrocnemiusmuskelbäuche nach prox. verschoben.

Natürlicher Verlauf
Unbehandelt verbleibt der Fuß in der beschriebenen Stellungsanomalie oder verschlimmert sich mit Subluxation unter Deformierung von Fußwurzelknochen. Im Laufalter wird der äußere Fußrand belastet, im Extremfall sogar der Fußrücken.

Wichtig ist die Suche nach begleitenden anderen Deformitäten oder Fehlbildungen (in ca. 5% der Fälle): Hüftluxation, -dysplasie (immer auch Sono der Hüften!), Spina bifida occulta (17.5.2), Arthrogrypose (17.3.8), neurol. Defekte.

Diagnostik
Rö i. d. R. zunächst nicht erforderlich, jedoch zur Verlaufsbeobachtung gehaltene Fußaufnahme in 2 Eb. wünschenswert (Ther.-Kontrolle). Pathol.: Lat. Talokalkaneuswinkel < 30° (oft 0°), Längsachsen Talus/Kalkaneus < 20°, oft parallel.
Differenzialdiagnosen
  • Harmlose Klumpfußhaltung (volle manuelle Korrektur mögl.).

  • Teratogener (z. B. bei Arthrogrypose) bzw. ein später sich manifestierender neurogener (z. B. bei Zerebralparese 17.5.1, Myelodysplasie 17.5.2), erworbener posttraumatischer und entzündlicher Klumpfuß (13.3.20).

Therapie

Entscheidend: Frühbehandlung unmittelbar nach Geburt und konsequente Ther. und Kontrolle bis zum Wachstumsabschluss. Gute Kooperation der Eltern zusätzlich wichtig!

Konservative Therapie (in ca. 50 % erfolgreich)
Therapievorschlag: Die standardisierte Behandlung nach Ponsetti ist heute State of the Art: Schrittweise manuelle Korrektur und redressierende OS-Gipsverbände in 90° Kniebeugung. Der 1. Gips wird idealerweise nach 1 Tag, der zweite nach 2 Tagen usw. dann in wöchentlichem Abstand in zunehmender Korrekturstellung gewechselt (ca. bis 3. Lebensmon., Etappengipse).
Korrekturprinzip: Zunächst Add. und Varusstellung beseitigen. Zuletzt vorsichtige Korrektur des Spitzfußes (Gefahr des Schaukelfußes mit konvex gebogener Fußsohle).
Operative Therapie (Unterscheide Früheingriffe – Späteingriffe)
Ind.: Ungenügendes Korrekturergebnis.
Verfahren: Achillessehnenverlängerung (ASV) mit evtl. dorsaler Kapsulotomie im OSG und USG (posteromediales Release). Verlängerung der Tibialis-post.-, Flexor-hallucis- und Flexor-digitorum-longus-Sehne. Bei Rezidiven sind im Wachstumsalter u. U. Sehnenverlängerung bzw. -verlagerungen und Korrekturosteotomien notwendig. Nach Wachstumsabschluss knöcherne Eingriffe bei noch bestehender Deformität (z. B. subtalare Arthrodese, Dwyer-Osteotomie des Kalkaneus, Metatarsale-Osteotomie) mit anschließend ca. 10 Wo. Gipsruhigstellung.
NB: Ca. 6 Wo. Gips. In jedem Fall konsequente Retentionsphase und KG. Nachtlagerungsschienen (23.8.9), Einlagen.
Prognose
Bei Frühbehandlung sind gute Resultate zu erzielen. Unbehandelt oder schlecht therapiert → progrediente Deformität.

Kongenitaler Plattfuß (Talus verticalis)

Definition
Seltene Deformität mit Steilstellung des Talus:verticalisPlattfuß:kongenitalerTalus, kontrakter Valgusstellung der Ferse, Fersenhochstand, Abd. und Pronation des Vorfußes und Abflachung der Fußlängswölbung.
Klinik und Diagnostik
  • Konvex gebogene Fußsohle am auffälligsten (TintenlöscherfußTintenlöscherfuß).

  • Rö: Talus verticalis. (Sub-)Luxation des Talo-Kalkaneo-Navikular-Gelenks (Abb. 13.28).

  • DD: Physiol. Scheinplattfuß des Neugeborenen.

Therapie
Schwierig.
  • Kons. Ther.: Manuelle Redression und Gipsbehandlung sofort nach Geburt.

  • Operative Ther.: Ind.: Reposition des Os naviculare durch kons. Ther. nicht mögl. → Achillessehnenverlängerung, med. und lat. Kapsulotomie und operative Reposition im Alter von 4–6 Mon. (in einer Sitzung).

Kindlicher Knick-Senk-Fuß (KSF), Plattfuß

Definition
Bei Gehbeginn erkennbare häufigste, meist harmlose kindliche Fußdeformität mit verstärkter Valgusstellung der Ferse (Knickfuß)Knick-Senk-Fuß:kindlicherPlattfuß:kindlicher Knickfußund Abflachung des med. Fußgewölbes (Senkfuß), die Senkfußbis zu einem gewissen Grad physiol. ist. Grenzen zum Pathol. fließend.
Ätiologie
Am häufigsten erworben → Bandlaxität, Muskelschwäche, Übergewicht, Genua valga oder vara, Lähmungen.
Klinik und Diagnostik
Der KSF macht selten Beschwerden. Bei Schmerzen an DD denken!
Inspektion
  • Untersuchung im Gehen, Stehen, Liegen. Auf Gangbild achten (Lähmung, ICP).

  • Med. Fußwölbung abgeflacht bzw. aufgehoben, der Vorfuß ist abduziert („Too-Many-Toes-Sign“ bei Ansicht von hinten), das Fersenvalgus verstärkt.

Ferse:Valgus-Zwischen 2. und 5. Lj. bestehen physiol. verstärkte Genua valga, deshalb verstärktes Fersenvalgus normal. Pathol. Fersenvalguswinkel: Kind 2–5 J. > 20° („Kind steht neben seinen Füßen“). Vorschulalter > 10°. Erw. > 5°.

Funktionstests (immer durchführen)
  • Zehenspitzenstand: Fehlende Valguskorrektur Funktionsprüfung:Fußdeformitätsowie fehlende Korrektur der Abflachung des med. Fußgewölbes sind pathol.

  • Beweglichkeit der Fußgelenke: Verminderte Beweglichkeit der Fußgelenke pathol.

  • Unterscheide: Flexibler und rigider (kontrakter) KSF.

Röntgen
  • Nur bei rigidem oder schwerem KSF mit Beschwerden (Fuß im Stehen a. p., seitl., schräg). Auf Coalitio achten (13.3.27).

  • Wesentlicher Winkel ist der talokalkaneale Öffnungswinkel (normal ca. 30–40°; Abb. 13.28).

Differenzialdiagnosen
Physiol. Knickfuß. Kongenitaler Plattfuß, Coalitio calcaneonavicularis (13.3.27, Rö: Schrägaufnahmen → Synostose?). Lähmungsbedingter Knick-Senk-Fuß.
Konservative Therapie
  • Flexibler KSF: Aufklärung der Eltern über gute Progn. und Spontanverlauf. Lediglich halbjährliche Kontrollen.

  • Barfußgehen, spielerische Fußgymnastik (Greifübungen der Zehen, Zehenspitzenstand).

  • Selten ist KG erforderlich.

  • Einlagen Einlagennur bei schwerem KSF. Einlage:Knick-Senk-FußEinlagenverordnung: Einlage nach Gipsabdruck, fersenumfassend mit med. Supinationskeil, evtl. Verkürzungsausgleich, Tragzeit bis ca. 3 J. Auch v.-Volkmann-Flügeleinlagen und Fersenschalen nach Helfet sind sinnvoll. Einlagen nach Spitzy sind überholt, da quälend und meist rasch unwirksam. Kontrolle des Kinderschuhs (ausreichend Platz?).

  • Rigider oder schwerer KSF (selten): Ther. in Abhängigkeit von Grunderkr., z. B. Lähmungsknickfuß (Polio): Evtl. Gehapparat, Einlagen.

Operative Therapie
Ind.: Nur bei erfolgloser kons. Ther. und deutlichen klin. und pathol. Veränderungen und belastungsabhängigen Schmerzen.
Weichteil-OPs: Große Zahl bekannt. Ziel: Verbesserung des fußgewölbehebenden Muskelzugs. Z. B. OP nach Niederecker (Rückversetzung der Operation:nach NiedereckerSehne des M. tibialis ant.); OP-Alter: Nach dem 8. Lj.
Knöcherne OP: OP nach Grice z. B. bei schwerem KSF v. a. bei Operation:nach Griceneurol. Grunderkr. (ICP, MMC; 17.5). OP-Alter individuell. Prinzip: Extraartikuläre (Knochenwachstum nicht beeinträchtigende) subtalare Arthrodese mit Einbringen von Knochentransplantat in Sinus tarsi (lat.). Postop. OS-Gips in 90° Knieflexion; OSG in max. Dorsalflexion, Fuß in Korrekturstellung. Varisierende Kalkaneusosteotomie sehr selten indiziert. Kalkaneusverlängerung nach Evans bei schweren kontrakten KSF.
ArthroriseArthrorise: Minimalinvasives Einbringen einer konischen Schraube in den Sinus tarsi (OP-Ind.-Grenzen bisher unscharf).
Prognose
Bei flexiblen KSF ohne knöcherne Deformität gut. Die meisten KSF bedürfen keiner Ther., da Spontankorrektur bis Schulalter.

Angeborener Hackenfuß

Definition
Relativ häufige, meist harmlose Fehlstellung. Hackenfuß:angeborener
Klinik und Diagnostik
Auffällig vermehrte Dorsalextension; der Fußrücken kann ggf. den US berühren. Die Plantarflexion ist eingeschränkt.
Therapie
Meist Spontankorrektur innerhalb weniger Wo. Sonst Physiother. und manuelle Redression in die Plantarflexion. Lediglich in ausgeprägten Fällen Gips- oder Schienenbehandlung.

Spitzfuß, Hängefuß (erworben)

Definition
  • Spitzfuß: SpitzfußKontrakte, meist erworbene Plantarflexion des Fußes (Ferse berührt nicht den Boden).

  • Hängefuß: HängefußFolgezustand bei Lähmung der Fußheber; nur passive, keine aktive Fußhebung.

Ätiologie
  • Spitzfuß:

    • Sehr viele Ursachen, am häufigsten bei ICP (17.5.1).

    • Angeboren (isolierter Spitzfuß) sehr selten; Lähmungsspitzfußregelmäßig als Komponente beim kongenitalen Klumpfuß (13.3.20).

    • Erworben: z. B. bei spastischen Lähmungen am häufigsten (ICP, Hemiplegie). Schlaffe Lähmung (z. B. Poliomyelitis). Posttraumatisch (Verletzungen US, OSG, Fuß) z. B. mit Verkürzung der Achillessehne. Systemkrankheiten (z. B. Hämophilie, Arthrogrypose). Mechanische Ursachen (z. B. Deckendruck bei Bettlägerigen). Ischämische Kontrakturen (z. B. Tibialis-ant.-Sy. 13.2.35).

  • Hängefuß: Schlaffe Lähmung z. B. durch Poliomyelitis; Hängefußiatrogen durch Druckschaden oder Verletzung des N. peroneus profundus (Gips, OP); Läsion der Nervenwurzel L5 z. B. durch NPP; Querschnittslähmung; Hirninfarkt; diabetische Neuropathie und andere.

Klinik
  • Gangbild: Steppergang? Hackengang unmöglich, SteppergangFuß plantarflektiert. Ferse hochstehend? Echte oder funktionelle BLD (13.1.3)?

  • Muskulärer Funktionstest und Differenzierung Funktionsprüfung:Spitzfußder Art einer Kontraktur.

    • Ist aktive und manuell-passive Dorsalextension bei ganz durchgestrecktem Knie über Neutralstellung (rechter Winkel) hinaus nicht möglich → Gastrocnemiuskontraktur (z. B. ICP-Diplegie).

    • Ist Extension auch bei gebeugtem Kniegelenk nicht möglich → zusätzliche Soleuskontraktur (z. B. bei ICP-Hemiplegie).

  • Funktionelle Beinverlängerung durch Spitzfuß führt über Beckenschiefstand zur Lumbalskoliose. Beckenschiefstand:SpitzfußGenu recurvatum?

Diagnostik
  • Neurol. Untersuchung.

  • Rö: Fuß in 2 Eb., evtl. auch Knie, Hüfte, WS (Anhalt für MMC). Gehaltene Aufnahme in max. Dorsalext. dokumentiert den Winkel der passiven Fußhebung. Bei kindlichen Lähmungsspitzfüßen → Ossifikationsstörungen, Verformungen, Dislokation (Vergleichsaufnahme des gesunden Fußes).

  • EMG.

  • Ganganalyse: Pathol. Muskelaktivität und Bewegungsmuster.

  • Probeexzision bei V. a. myogenen Lähmungsspitzfuß.

Wichtige Prophylaxen (Spitzfuß)
  • Bei Ruhigstellung des OSG unbedingt Neutral-Prophylaxe:Spitzfuß0-Stellung (Ausnahme z. B. postop. nach Achillessehnennaht; 7.1.9).

  • Tgl. Mobilisation, wenn möglich. Fußkasten im Krankenbett. Bettdeckendruck vermeiden. KG.

  • Gute Gipspolsterung am Fibulaköpfchen (N. peroneus).

Konservative Therapie
  • Ther. abhängig von Ursache, Schweregrad, Beschwerden.

  • Indiziert bei leichten Formen, geringgradiger Spastizität oder sich zurückbildenden Lähmungen.

  • Hängefuß: Dynamische Fußheberorthese. Seltener OP.

  • Kontrakter Spitzfuß: Aktive und passive Mobilisation, KG mit dem Ziel der manuellen Redression. Gastrocnemiusdehnung immer bei gestrecktem Knie.

  • Bei Spastik: KG auf neurophysiol. Basis (z. B. Bobath- oder Vojta-Ther.).

Operative Therapie
Ventrale aponeurotische Verlängerung des M. gastrocnemius
Ind.: Vorwiegend bei spastischer ICP kurz OP-Verfahren:Spitzfußvor Wachstumsabschluss bei mittelgradiger Muskelkontraktur.
Prinzip: Mehrfache, schräge Durchtrennung der ventralen aponeurotischen Sehnenplatte (3–5 Schnitte) des M. gastrocnemius.
NB: US-Gips in Rechtwinkelstellung des OSG für 8 d. Lagerungsorthese für mindestens 1 J. (reflexhemmende OS-Fuß-Lagerungsorthese mit Kniestreckstab und Zehenrampe).
Triple-Arthrodese mit ventraler Keilentnahme nach Lambrinudi
Ind.: Operation:nach LambrinudiArthrosen im USG und kontrakten älteren, anderweitig nicht korrigierbaren Spitzfüßen.
Prinzip: Nach Triple-ArthrodeseKnorpelentfernung Versteifung des Subtalar- sowie des Chopart-Gelenks, wobei aus dem ventralen Taluskopf ein Keil entnommen wird. Verzahnung des Talus in einer Nut des Os naviculare. Plantarflexion im OSG auf 0–10° und Vorfuß bzgl. Pro- und Supination in Neutralposition einstellen. Transfixation mit Steinmann-Nagel und KD. Bei Spitzfuß > 60° ergänzend Achillessehnenverlängerung.
NB: Hochlagerung. Nach 2. Wo. OS-Liegegips. Nach 6. Wo. postop. US-Gehgips für 6 Wo. Dann Rö-Kontrolle.
Weitere Verfahren
  • Achillessehnenverlängerung bei Klumpfuß (13.3.20).

  • Gastrocnemiusrezession (17.5.1): Komplette quere dorsale Durchtrennung der Gastrocnemiusaponeurose.

  • Verlegung des M. tibialis post. durch Membrana interossea auf Fußrücken bei Hängefuß.

Stinkfuß

Definition
Häufiges, Stinkfußunter Orthopäden gefürchtetes Sy., meist auftretend nach Ausziehen sog. Stinksocken. M : F ca. 25 : 1. Oft Koinzidenz mit SchweißfußSchweißfuß. Mitunter erhebliche Sozialrelevanz.
Ätiologie
Zeit-, Wasser-, Seifen- oder Sockenmangel.
Klinik und Diagnostik
  • Geruch und Inspektion richtungweisend. Pat. selbst erstaunlich indolent, daher oft schockierender Zufallsbefund.

  • Palpation: Nur z. A. anderer Erkr. Unbedingt Handschuhe!

Therapie
  • Beratung unter Beachtung höflicher Umgangsformen (Stigmatisierung unbedingt vermeiden!): Hydrother., viel Schwimmen.

  • Notfallmäßig (in dieser Reihenfolge): Fußbad, Raumluftspray, lokal Transpulmin®-Salbe.

  • In schweren Fällen dermatologisches Konsil: Kollegen vorwarnen.

  • !

    Stinkfuß nie alleiniger Vorstellungsgrund → an Behandlung des eigentlichen Problems denken.

Prognose
Gut, aber rezidivfreudig.

Knochentumor des Fußes

Definition
Am Fuß sind fast alle Knochentumoren möglich. Ca. 4 % aller Knochentumoren und tumorähnlichen Knochenläsionen sind an Fuß und Sprunggelenk lokalisiert. Verhältnis benigne : maligne ca. 7 : 1. Knochentumor:FußFuß:KnochentumorEnchondromEnchondrom:Fuß am Fuß ca. ¾ aller Knochentumoren. Charakteristisch ist eine relative Häufigkeit sonst seltener Tumoren, z. B. Osteoblastome, Chondroblastome, Chondromyxoidfibrome, aneurysmatische Knochenzysten, Chondro-, Fibro- und Ewing-Sarkome.
Klinik und Diagnostik
  • Schwellung, (Osteochondrom:Fußbelastungsabhängige) Schmerzen. Oft Frühdiagnose mögl. aufgrund oberflächlicher Lage der Knochen.

  • Osteoidosteom: Belastungsunabhängiger Schmerz. Arthritische Osteoidosteom:FußSymptomatik möglich. Diagnosestellung oft erst nach J. Wegen geringer Herdgröße radiologische Diagn. oft schwierig. Szintigramm (immer pos.). Ther.: Kürettage.

  • Rö-Morphologie:

    • Scharfe Begrenzung: z. B. Osteochondrom, Chondroblastom, Chondromyxoidfibrom, intraossäres Ganglion, solitäre Knochenzyste, z. B. Kalkaneuszyste.

    • Unscharfe Begrenzung: z. B. Osteoidosteom, Osteoklastom, alle malignen Tumoren.

Differenzialdiagnosen
  • Malignes Synovialom, Weichteilchondrom, Gicht, Morbus Paget, Kompaktainseln.

  • Kalkaneusosteomyelitis: Sehr unterschiedliche Ätiol., oft ungünstiger Heilungsverlauf.

  • Kalkaneuszyste: Häufigste tumorvortäuschende Kalkaneus:ZysteKnochenläsion am Fuß. Oft Zufallsbefund. Rö charakteristisch (ovalär, glatt begrenzt). Ther.: Beobachtung. Nur bei persistierenden Beschwerden Kürettage und Spongiosaplastik.

Coalitio tarsi (Synostosen)

Definition
Verschmelzung von Fußwurzelknochen. Häufigste Synostosen kalkaneal-navikulär und talo-kalkaneal. Brücke knöchern, fibrös oder knorpelig. Ther. abhängig von Alter, Schweregrad der Deformität, Beschwerden und Synostosentyp.Coalitio:tarsiSynostose:Fuß
Coalitio calcaneonavicularis
Klinik und Diagnostik
  • Oft Coalitio:calcaneo-naviculariserst im Schulalter fällt ein Synostose:Fußrigider Knick-Platt-Fuß Knick-Platt-Fuß:Coalitio calcaneo-navicularisauf mit Belastungsschmerz und Ermüdung infolge des chron. Reizzustands. Eine einseitige Fußdeformität im Kindesalter ist oft richtungweisend.

  • Rö: Am besten zeigen Schrägaufnahmen die komplette oder inkomplette knöcherne Synostose.

  • CT oder MRT: Exakte Darstellung der Coalitio.

Therapie
Inj. eines LA wie Mepivacain 1 % (z. B. Scandicain®) in das Talonavikulargelenk, evtl. mit Kortisonzusatz. Bei persistierenden starken Beschwerden noch im Jugendalter Resektion der knöchernen/knorpeligen Brücke und Weichteilinterposition.
Coalitio talocalcanearis
Klinik und Diagnostik
  • Rigider Knick-Platt-Coalitio:talo-calcanearisFuß. Knick-Platt-Fuß:Coalitio talo-calcanearisBewegungen im USG aufgehoben. Belastungsschmerzen bei nicht knöchern überbrückter Coalitio. Intermittierende Schmerzen aufgrund Spasmen der Peronealmuskulatur möglich.

  • Rö: Rückfuß seitl., axiale Aufnahmen. Meist nur mediale Brücke.

  • CT oder MRT: Exakte Darstellung der Coalitio insbes. zur präop. weiteren Klärung.

Therapie
  • Bei akuten Beschwerden Sprunggelenkimmobilisation mit Gips oder Orthesen. Inj. eines LA (z. B. Lidocain).

  • Bei therapieresistenten Beschwerden Entfernung der Brücke im Kindesalter (keine sekundären knöchernen Veränderungen) bzw. Arthrodese des Talokalkaneal- und Talonavikulargelenks, ggf. zusätzlich Kalkaneokuboidgelenk (Triple-Arthrodese) im Erw.-Triple-ArthrodeseAlter.

Fersensporn

Definition
Knöcherner zehenwärts gerichteter Sporn an der Medioplantarseite des Kalkaneus. Meist Zufallsbefund und klin. stumm. Ursache: Meist Ansatztendinitis.Fersensporn
Ätiologie
Meist Knick-Senk-Fuß:FersenspornAbflachung des Fußlängsgewölbes (z. B. Knick-Senk-Fuß). Prädisponierende Faktoren: Stehender Beruf, Übergewicht.
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Belastungsabhängiger, stechender Fußsohlenschmerz direkt unter dem Fersenbein. Umschriebener DS am Ansatz der Aponeurose, etwas medioventral vom Fersenhauptbelastungspunkt.

  • !

    Klinik kann Spornbildung vorauseilen (Insertionstendopathie).

  • Insertionstendopathie:FersenspornRö: Seitaufnahme des Rückfußes: Gelegentlich 1–5 mm langer Knochensporn. Kalkeinlagerungen in ansetzenden Sehnen. Schmerzintensität unabhängig von Exostosengröße!

  • DD: Bursitis, RA (16.8.1), Morbus Bechterew (16.8.4), Osteomyelitis (8.4), Gicht (15.2.5), Morbus Paget (15.1.3), Ermüdungsfraktur oder Zyste des Kalkaneus. Coalitio talonavicularis (13.3.27).

Therapie
  • Konservativ.

  • Druckentlastung des Sporns durch „Locheinlage“ (Ausmuldung). Dazu plantare Druckstelle mit Fettstift markieren und Einlage unter Aussparung dieser Stelle genau anpassen (23.8.10).

  • Stützung bzw. Korrektur einer bestehenden Fußdeformität → Einlagen (Längsgewölbestützung). Pufferabsatz zwecks Druckverteilung.

  • Ultraschall. Lokale Infiltration von LA (z. B. 0,5 % Procain) und/oder Kortison. Inj. in das Schmerzgebiet von lat., nicht durch die Sohle.

  • Extrakorporale Stoßwellenther., Laseranwendung, symptomatische Ther.

Haglund-Exostose

Definition
Formvariation des Fersenbeins mit Prominenz am kranialen hinteren Rand des Tuber calcanei.ExostoseHaglund-Exostose
Ätiologie
Schuhdruck, Scheuern (Fersenkappe, zu niedrige Schuhkante) am Kalkaneusrand.
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Fersenschmerzen beim Gehen, Schmerz:Fersehäufig Bursitis.

  • Ferse:SchmerzenIm prominenten Bereich Schwielen, DS.

  • Rö: Ausziehung des oberen Kalkaneusrands. Beim jüngeren Kind unauffällig, da Exostose noch knorpelig angelegt ist und erst beim älteren Kind verknöchert.

  • DD: Ossifizierende Periostitis, Achillodynie.

Therapie
Konservative Therapie
Druckentlastung durch Schuhe ohne hintere Kappe, Sandalen oder Barfußlaufen im Sommer oder Erhöhung der Fersenkappe. Lokale antiphlogistische Maßnahmen. Ausweitung und Weichbettung der Fersenkappe.
Operative Therapie
Ind.: Nur bei Ther.-Resistenz und starken Beschwerden.
OP-Technik: Längsverlaufender OP-Verfahren:Hagelund-FerseHautschnitt ventral der Achillessehne. Abschieben der lat. Sehnenfasern der Achillessehne mit Raspatorium. Max. Plantarflexion. Vollständiges Abtragen des Proc. post. calcanei bis auf Höhe der kranialen Begrenzung der Achillessehneninsertion. Sorgfältige Glättung (Rez. bei unvollständiger Entfernung), Entfernung der Bursa.
NB: Hochlagern. Lokal Eis. Evtl. US-Liegeschale. Absatzerhöhung von 2 cm. Ausgleich Gegenseite. Hohe KO-Rate (Infekt, Narbe, Rezidiv).

Dorsaler Fußhöcker (Morbus Silfverskjöld)

Definition
Morbus:SilfverskjöldFußhöcker:dorsalerSelten vorkommende, umschriebene knöcherne Prominenz auf dem Fußrücken im Gelenkbereich zwischen Os cuneiforme I und Os metatarsale I oder seltener Os naviculare.
Klinik und Diagnostik
  • Schmerz auf Fußrücken infolge Schuhdrucks, oft überlagert durch Gelenkschmerz bei arthrotischem Grundleiden.

  • Tastbare Prominenz, evtl. lokale Hautreizung, Bursitis.

  • Rö: Seitaufnahme des Mittelfußes.

Therapie
Kons. Ther.: Druckentlastung durch weiches ausgeweitetes Schuhoberleder, gepolsterte Schuhzunge, Hohllagerung durch Filzring. Einlagen bei Fußdeformitäten. Infiltration mit LA.
Operative Ther.: Bei Ther.-Resistenz keilförmiges Abmeißeln der Randwülste am Os cuneiforme I und Os metatarsale I bzw. Os naviculare. Entfernen einer evtl. Bursa. Evtl. Komb. mit Fußwurzelarthrodese.

Morbus Köhler I

Definition
Morbus:Köhler IAseptische Knochennekrose, aseptische:Os naviculare pedisOsteochondronekrose des Os naviculareOs naviculare:Knochennekrose pedis. Krankheitsverlauf analog zum Morbus Perthes in röntgenologisch klassifizierbaren Stadien. M : F ca. 2 : 1. Altersgipfel ca. 6 J. In 30 % doppelseitig.
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Belastungsabhängiger med. Mittelfußschmerz, bisweilen auch in Ruhe. Oft aber auch symptomlos.

  • Befund: Schonhinken. Auftreten mit lat. Fußrand. Abrollbewegung eingeschränkt. Mäßige Schwellung über Kahnbein. DS. Stauchungsschmerz. Evtl. Kontraktur des Sprunggelenks infolge schmerzbedingter Schonhaltung des Fußes.

  • Rö: Charakteristische stadiumabhängige Osteochondronekrosezeichen:

    • Initialstadium: Umschriebene Stukturauflockerung (Demineralisation) und -verdichtung (Sklerose) nebeneinander.

    • Kondensationsstadium: Größenabnahme, scheibenförmige Verschmälerung des Kahnbeins. Sklerosierung.

    • Fragmentationsstadium: Scholliger Zerfall.

    • Reparationsstadium, Ausheilungsstadium: Meist Restitutio ad integrum.

  • DD: Tumor, Tbc, Osteomyelitis, Plattfußbeschwerden.

Therapie
Orientierung am klin. Befund. Schonung und Stützeinlagen (Längsgewölbe) genügen meist. US-Gehgips nur bei starken Beschwerden sinnvoll.
Prognose
Meist innerhalb von 2 J. Ausheilung ohne Spätfolgen. Selten führt präarthrotische Deformierung des Kahnbeins zu frühzeitiger Arthrosis deformans mit Abflachung des Fußgewölbes, Sekundärarthrose der Nachbargelenke und Schmerzzuständen. Dann nach Wachstumsabschluss evtl. operative Versteifung betroffener Gelenke.

Morbus Köhler II

Definition
Aseptische Morbus:Köhler IIjuvenile Osteochondronekrose der Metatarsaleköpfchen II, seltener III und IV. M : F = ca. 4 : 1. Altersgipfel zwischen 12 und 18 J. Gehäuft bei Spreizfuß-Pat.
Klinik und Diagnostik
  • Belastungsabhängiger Vorfußschmerz direkt über dem betroffenen Metatarsaleköpfchen. Schmerzhinken. Schmerzhafte Fußabrollbewegung. Dorsaler DS über Knochennekrose, aseptische:MetatarsaleköpfchenMetatarsaleköpfchen.

  • Im Spätstadium Zehenkontrakturen.

  • Rö: Im Frühstadium trotz Beschwerden nicht immer röntgenologische Zeichen vorhanden. Dann Nebeneinander von Aufhellungen und Verdichtungen der Metatarsalekopfstruktur (Knochenumbauzonen). Im Spätstadium Metatarsaleköpfchen kelchförmig deformiert. Frühe Arthrose möglich.

Therapie
Kons. Ther.: Einlagen mit retrokapitaler Abstützung. Antiphlogistika bei Beschwerden.
Operative Ther.: Nur bei schmerzhafter Arthrose nach Wachstumsabschluss. Teilresektion der Grundphalanx des betroffenen Zehs (Debasierung). Modellierung des Metatarsaleköpfchens durch Verschmälerung und Randzackenabtragung. Keine Köpfchenentfernung.
Prognose
Regenerationstendenz schlechter als bei Morbus Köhler I.

Morbus Ledderhose

Definition
Seltene Morbus:LedderhoseFibromatose im Bereich der Plantaraponeurose, die sich meist in nodulärer, weniger in flächig-diffuser Form manifestiert. Ätiol. unbekannt. Entspricht phänomenologisch dem Morbus Dupuytren (9.3.13) und tritt oft gemeinsam mit ihm auf, ist jedoch seltener.
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Umschriebene, tastbare Knoten Fibromatose, Plantaraponeurose“\t“Siehe Morbus Ledderhosein der Plantaraponeurose. Ausdehnung bevorzugt plantar-medial, aber auch über das ganze Längsgewölbe möglich. Digitalbereich nicht betroffen.

  • Bei klin. Verdacht Nativ-Rö mit Weichstrahltechnik, evtl. CT, MRT.

  • Exzisionsbiopsie des Gesamttumors mit anschließend Histologie.

  • DD: Fibrosarkom (häufige Fehldiagnose; 10.5.3). Fasciitis nodularis als gutartiger Weichteiltumor.

Therapie
Bei kleinen Knoten abwarten. Plantarfaszienentlastende Einlage. Bei OP großzügige Exstirpation, die auch die den Knoten umgebende Aponeurose umfasst. Bei alleiniger Knotenentfernung kommt es schnell zum Rezidiv.
Prognose
Hohe Rezidivrate. Gutartiger Verlauf.

Morton-Metatarsalgie

Definition
Vorfußschmerzen, Schmerz:VorfußMorton-Metatarsalgiehervorgerufen durch eine sklerosierende Verdickung des N. digiti plantaris communis. F : M = ca. 1 : 4, meist 4.–5. Ljz. 80 % der „Neurome“ zwischen Metatarsaleköpfchen III und IV; Befall mehrerer Nerven mögl., häufig gleichzeitiges Vorliegen anderer Fußdeformitäten (z. B. Spreizfuß, Hallux valgus, RA).
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Brennende, meist anfallsweise auftretende „elektrisierende“ Schmerzen, genau lokalisierbar.

  • Typisch: Imperativer Drang, augenblicklich den Schuh auszuziehen; dann rasch Beschwerdelinderung.

  • Befund:

    • Intermetatarsaler DS: Dorsoplantarer Druck mit Daumen und Zeigefinger löst den charakteristischen Schmerz aus.

    • KlingelknopfzeichenKlingelknopfzeichen: Fingerdruck von plantar.

    • Hohmann-Handgriff: Verschieben der benachbarten Hohmann-HandgriffMetatarsaleköpfchen mit Daumen und Zeigefingern beider Hände.

    • Quere Vorfußkompression: Nicht immer schmerzhaft (Plantarnerv Vorfußkompressionkann nicht zwischen den Metatarsalia eingeklemmt werden, wie oft angenommen, da er plantar vom Lig. metatarsale transversum liegt)!

    • Hypästhesie der vom jeweiligen Plantarnerv versorgten Zehenseitenflächen nur bei ca. 50 % der Fälle (gut überlappende Innervation).

  • Diagn. LA: LA, z. B. ca. 5 ml Bupivacain 0,25 % (z. B. Carbostesin®) von dorsal, knapp vor Lokalanästhesie:Morton-Metatarsalgiedem Köpfchen tief bis zum Nerv injizieren. Immer nur ein Spatium testen! Anschließend Umhergehen mit engen Schuhen. Bei Schmerzfreiheit für 1–3 h ist Diagnose und Lokalisation gesichert.

  • DD: Spreizfußbeschwerden, Marschfraktur, Entzündungen (Sesamoiditis), Tumoren.

Therapie
Konservative Therapie
Weicher, breiter Schuh; Detorsionseinlagen mit entlastenden Pelotten; Schaumstoffkissen unter die betroffene Zehe. Dreimalige Kortikoid-Lidocain-Infiltration (z. B. Gemisch aus Volon A® 40 und Xylocain® 1 %) vom Fußrücken aus in das distale Spatium interosseum. Cave: Nicht in die Gelenkkapsel der Metatarsophalangealgelenke injizieren.
Operative Therapie
Prinzip: Resektion des sklerosierten Nervenabschnitts. Beachten, dass der Nerv weit genug prox. abgesetzt wird (Rezidivgefahr). Bewährte Zugangswege: Dorsaler Längsschnitt: Vorteil: Sofortige Gehfähigkeit (Fersenbelastung), günstige Narbenbildung. Nachteil: Große Tiefe, erschwerte Übersicht.
NB: Kompressionsverband (Hämatomprophylaxe), Fersengang zur Vermeidung einer Wunddehiszenz. Vollbelastung nach Abschluss der Wundheilung. Aufklärung über postop. Taubheit.
Prognose
Bei korrekter Resektion des fibrosierten Nervs Beschwerdefreiheit oder deutliche Besserung in ca. 85 % der Fälle.

Spreizfuß

Epidemiologie
Häufigste Fußdeformität. SpreizfußMetatarsalgieMetatarsalgie = Spreizfußbeschwerden. Häufiger bei F.
Pathogenese
Absenkung des Fußquergewölbes mit Verbreiterung des Vorfußes und damit pathol. Belastung des II. und III. Metatarsaleköpfchens. Folge: Sekundär Zehendeformitäten → Hallux valgus (13.3.37, Digitus quintus superductus, Krallen- und Hammerzehen mit Klavus).
Klinik und Diagnostik
  • Belastungsabhängige Schmerzen beim Gehen und Stehen, in Ruhe nachlassend.

  • Untersuchung im Stehen: Untersuchung:SpreizfußVerbreiterung des Vorfußes, Absinken des Quergewölbes (Podogramm).

  • Untersuchung im Sitzen: Plantar charakteristische druckdolente Schwielen bzw. Klavus über fehlbelasteten Metatarsaleköpfchen II, III, und IV.

  • Retrokapitaler Daumendruck: Passive manuelle Redression des Quergewölbes in leichten Fällen bei guter Verschieblichkeit der Metatarsalia gegeneinander vollständig mögl., beim kontrakten Spreizfuß nicht mehr.

  • Rö im Stehen: a. p., seitl.: Winkel zwischen Os metatarsale I/II > 10°. Auffächerung der Metatarsalia.

Therapie
  • Kons. Ther.:

    • Entlastung der Metatarsaleköpfchen II–IV durch eine retrokapitale Spreizfußpelotte (exakter Sitz!), ggf. mehrfach Abänderung notwendig. Meiden zu enger Schuhe und zu hoher Absätze. Fußgymnastik.

    • Bei schmerzhaft entzündlichen Reizzuständen Ruhigstellung, hyperämisierende Wechselbäder, feuchte Umschläge, Antiphlogistika, Analgetika und elektrophysik. Maßnahmen, Spreizfußpelotte.

    • Schmetterlingsrolle bei kontraktem Spreizfuß (Metatarsaleköpfchen II, III bleiben durch eine zentrale Delle ausgespart; 23.10.1).

    • Beim kontrakten Spreizfuß werden Einlagen mit exakter Fußbettung ohne korrigierende Wirkung oder Maßschuhe verordnet.

  • Operative Ther.: Korrektur begleitender Zehendeformitäten.

  • KO: Morton-Neuralgie mögl. (13.3.34).

Hallux rigidus

Definition
Schmerzhafte Einsteifung des Hallux:rigidusGroßzehengrundgelenks, meist arthrosebedingt. Arthrose:Großzehengrundgelenk
Klinik
  • Schongang mit kompensatorischem Abrollen über die Außenkante bei adduziertem Fuß.

  • Großzehengrundgelenk oft verdickt und druckdolent. Dorsalextension schmerzhaft eingeschränkt, evtl. kompensatorische Überstreckung im Endgelenk. Später auch Beugekontraktur. Zehenspitzenstand schmerzhaft bzw. nicht möglich.

  • Sonderfall: Hallux flexus mit ausgeprägter Hallux:flexusstreckseitiger Exostose und schwerer Störung der Abrollphase.

Diagnostik und Differenzialdiagnosen
  • Rö a. p. und seitl.: Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerosierung, Spornbildung. Zysten.

  • DD: Arthritis urica (anfallsartig, starke Schmerzen!).

Therapie
Kons. Ther.: Im Frühstadium Ther. der Grunderkr. Selbsttätige manuelle Ther., Training der Dorsalextension. Plantar über das Großzehengrundgelenk vorgezogene starre Einlagen (Rigidus-Federeinlage) führen zur Ruhigstellung und Entlastung beim Abrollen. Vordere Abrollrampe (Ballenrolle) am Schuh ermöglicht Abrollen mit steifer Sohle.
Operative Ther.: Arthrodese in Korrekturstellung, Osteosynthese mit gekreuzten KD, Osteosyntheseschrauben, Platten oder Staples möglich. In Einzelfällen endoprothetischer Ersatz. Resektionsarthroplastik nur bei betagten Pat. oder hohem KO-Risiko.

Hallux valgus

Definition
Häufigste und bedeutsamste Zehendeformität mit lat. Abweichung der Großzehe im Grundgelenk und Iro. bei evtl. zusätzlichem Metatarsus primus varus. F > M. Bes. im Erw.-Alter.Hallux:valgus
Klinik und Diagnostik
  • Meist bds. bei Spreizfuß. Subjektive SpreizfußBeschwerden korrelieren nicht mit Ausmaß der Fehlstellung.

  • Pseudoexostose: Meist Ausgangspunkt der Beschwerden Pseudoexostose Fuß(med. Prominenz des Metatarsaleköpfchens I). Dort durch mechanisch-entzündliche Reizung oft Schwielen, Bursa; evtl. (eitrige) Bursitis.

  • Fehlstellungen: (Sub-)Luxation der abduzierten und pronierten Großzehe im Grundgelenk, die evtl. über oder unter die Digiti II, III geschoben ist. Intermetatarsale-Winkel > 9°.

  • Häufig Komb. mit Hammer- und KrallenzeheKrallenzehen II–IV, HammerzeheMetatarsalgie, 5. Zehe häufig in Varusstellung.

  • Rö: Vorfuß in 2 Eb. im Stehen. Röntgen:Hallux valgusTypischer Befund: Dislokation der Sesambeine nach lateral, mediale (Pseudo-)Exostose am Metatarsaleköpfchen I. Vergrößerung des Tarso-Metatarsale-Winkels und des Intermetatarsale-Winkels, Abkippen der Großzehengrundgelenkebene, Arthrose.

Konservative Therapie
Ind.: Außer im Frühstadium bei leichten Fällen kann Progredienz der Valgusdeformität meist nicht aufgehalten werden.
Prophylaxe: Schuhe mit genügend Zehenspielraum, flache Absätze. Zehengymnastik. Regelmäßige Abspreizübungen der Großzehe.
Maßnahmen: Je nach genauem Befund:
  • Leichte Fälle: Barfußlaufen, Druckentlastung des Großzehenballens durch seitl. Ausweitung des Schuhoberleders, ringförmige Schaumstoffpolster. Schlaufensandalen, Einlagen mit retrokapitaler Abstützung.

  • Bei Bursitis über Pseudoexostose: Bursitis:Hallux valgusLokale symptomatische Maßnahmen, z. B. kühlende Umschläge.

  • Arthroseschmerz im Grundgelenk: Rigidus-Federeinlage bzw. Ballenrolle mit versteifter Sohle. Orthop. Schuhe, wenn OP oder Versorgung mit Konfektionsschuhen nicht mehr möglich ist. Korrigierende Nachtschienen nur postop. zur Fixation einer erreichten Korrektur tauglich.

Operative Therapie
Ind.: Generelle Zurückhaltung, v. a. bei Jugendlichen sollte nur bei Beschwerden und nicht aus rein kosmetischen Gründen operiert werden.
KI: Durchblutungsstörungen (z. B. pAVK).
Gebräuchliche OP-Verfahren beim Hallux valgus
  • Ca. 150 OP-Techniken mit teilweise minimalen Varianten, kein Idealverfahren bekannt.

  • Pseudoexostosenabmeißelung (hohe Rez.- und Aggravationsgefahr).

  • Gelenkerhaltende Eingriffe:

    • McBride: Weichteileingriff. Verlagerung der Sehne Operation:nach McBridedes M. adductor hallucis.

    • Distale Korrekturosteotomie (Chevron-Chevron-OsteotomieOsteotomie Abb. 13.29).

    • Diaphysäre Z-förmige Korrekturosteotomie (Scarf-Scarf-OsteotomieOsteotomie Abb. 13.29).

    • Basisosteotomie Os metatarsale I: Knochenkeilentnahme mit lat. Basis.

    • Korrigierende Arthrodese des Tarsometarsalgelenks (Lapidus-Lapidus-ArthrodeseArthrodese).

  • Gelenkopfernde Eingriffe:

    • Endoprothetik: Bisher keine gesicherten Ergebnisse.

    • Keller-Brandes: Resektionsarthroplastik:Hallux valgusOperation:nach Keller-BrandesResektionsarthroplastik durch Debasieren Arthroplastik:Hallux valgusdes Grundglieds um ≥ ⅓. Ind.: Nur bei betagten Pat. mit reduziertem Anspruch an die Belastung. KO-arme OP, gute Schmerzreduzierung → oft hohe Pat.-Zufriedenheit. Nachteil: Debasierung → kosmetisch bisweilen störende Zehenverkürzung, hohes Rezidivrisiko.

Basisosteotomie Os metatarsale I
Ind.: Insbes. bei Metatarsus primus varus, bei jüngeren Pat. ohne Arthrose im Großzehengrundgelenk.
Verfahren: Knochenkeilentnahme mit lat. Basis, Osteosynthese mit Mini-Plättchen oder Staples. Entlastung für 6 Wo.
OP nach McBride
Ind.: Operation:nach McBrideHallux valgus mit allenfalls geringgradiger Arthrose im Großzehengrundgelenk, passive Redressierbarkeit der Valgusstellung der Großzehe und des Varus des Metatarsale I. Überlänge 1. Strahl ungünstig. Evtl. Komb. mit korrigierender Basisosteotomie des Metatarsale I bei Intermetatarsal-Winkel > 15° (Abb. 13.30).
NB: Hochlagern, lokal Eis, Rö-Kontrolle, Thromboseprophylaxe, Vorfußentlastungsschuh. Leichtes Abrollen des Fußes nach 3 Wo., Vollbelastung nach 6 Wo.
OP nach Keller-Brandes
Ind.: Nur bei betagten Pat. mit reduziertem Anspruch an die Belastung.Operation:nach Keller-Brandes
NB: Hochlagern, lokal Eis, Antiphlogistika, Thromboseprophylaxe. Rö-Kontrolle. Verbandswechsel spätestens am 2. postop. Tag. Mobilisierung mit Vorfußentlastungsschuh. Entfernung des KD 14 d postop. (ambulant). Pat. auf eigentätige Bewegungsübungen der Großzehe unter Traktion hinweisen (zeigen!). Nachtlagerungsschiene rezeptieren (für ca. 3 Mon. tragen).

Hammer- und Krallenzehen

Definition
  • Im Frühstadium noch passiv ausgleichbare, später aktiv und passiv nicht vollständig korrigierbare Kontraktur der Zehen II–V.HammerzeheKrallenzehe

  • Hammerzehe: Beugekontraktur des DIP-Gelenks. Beugekontraktur:Hammerzehe

  • Krallenzehe: Hyperextension im Grundgelenk (Luxation oder Subluxation), Beugung Zehenmittel- und Endgelenk.

  • KlauenzeheKlauenzehe: Überstreckung des Grundgelenks mit evtl. (Sub)Luxation, Beugekontraktur des DIP-Gelenks.

Ätiologie
Meist sekundär bei Fußdeformitäten wie Platt-, Spreiz-, Knick-, Hohlfuß und Hallux valgus. Bei Lähmungen, Entzündungen der Zehengelenke, Narbenzug, CRPS. Tragen zu enger Schuhe mit zu hohen Absätzen.
Klinik und Differenzialdiagnosen
  • Typische Deformität.

  • Beschwerden durch Schwielen und Klavi.

  • DD: Angeborene Krallenzehe, Hammerzehe.

  • Bei Krallenzehen immer neurol. Ursache ausschließen (z. B. HSMN, CMT).

Konservative Therapie
  • Bei noch passiv ausgleichbarer Kontraktur: Beeinflussung der ursächlichen Deformität (z. B. Spreizfußeinlagen), Nachtschienen oder Zügelverbände. Zehengymnastik.

  • Entlastung der Schwielen- und Klavuszonen durch bequeme Schuhe mit weichem Oberleder, Sandalen, vor Druck schützende Filzringe oder Gummipolster. Zehenkorrekturorthesen aus Silikon (23.8.11).

  • Exzision oder Keratolytika ohne Ursachenbeseitigung zwecklos. Kons. Ther. meist nicht befriedigend.

Operative Therapie
OP nach Weil
Ind.: Bei flexibler Fehlstellung und Metatarsalgie.Operation:nach Weil
Verfahren: Metatarsaleköpfchen-Osteotomie in der Ebene Osteotomie:Metatarsaleköpfchender Planta pedis, Proximalisierung und Osteosynthese mit Mini-Schraube (Abb. 13.31).
OP nach Hohmann
Verfahren: Resektionsarthroplastik:PIP-GelenkOperation:nach HohmannResektionsarthroplastik des PIP-Gelenks durch Arthroplastik:PIP-GelenkKöpfchenresektion der Grundphalanx (Abb. 13.31). Resektionsarthrodese des PIP-Gelenks liefert oft stabilere Ergebnisse als OP nach Weil.
Nachbehandlung
Fixation der Zehen in Korrekturstellung mit Pflasterzügelverband (wenn keine Transfixation mit KD erfolgt). Hochlagern, Rö-Kontrolle. Korrigierende Verbände bzw. Belassen des KD für 2 Wo. Dann Abrollen und Vollbelastung.

Zehenfraktur und -luxation

Klinik
  • Schwellung, Luxation:ZehenFraktur:ZehenHämatom.

  • Zehen:FrakturFehlstellung Zehen:Luxationbei Luxationen.

Diagnostik
Rö in 2 Eb.
Therapie
Luxationen: Möglichst rasche Reposition, zumeist ohne Anästhesie möglich. Gipsruhigstellung nur bei Großzehenluxation, sonst Heftpflasterverband.
Endgliedfrakturen: Häufig mit subungualem Hämatom oder im Rahmen einer subtotalen Amputationsverletzung → Nageltrepanation bzw. -reposition, Trepanation und Nagelfixation reicht dann als Schienung aus.
Nichtdislozierte Zehenmittel- und -grundgliedfrakturen II–V: Dachziegelheftpflasterverband mit Schienung durch benachbarte, nicht verletzte Zehe für 2–3 Wo., Belastung je nach Schmerzen.
Dislozierte Frakturen: Reposition in Oberst-Block und Pflasterzügelverband für 3 Wo., Richtung der Fixation immer entgegen der Dislokationsrichtung.
Großzehengrundgliedfrakturen: Nichtdisloziert: Vorfußentlastungsschuh für 6 Wo.; dislozierte Frakturen: Stabilisierung mit KD oder Mini-T- oder L-Platte, Vorfußentlastungsschuh für 6 Wo.

Klavus (Hühnerauge)

Definition
KlavusHühneraugeHornverdickung des Stratum corneum mit einem in die Subkutis reichenden Dorn an Zehen und Fußsohle infolge Druckbelastung.
Ätiologie
Zu enge Schuhe, Fußdeformitäten.
Klinik
Analyse der Fehlstatik aus typischer Lokalisation:
  • Hallux valgus: Medial am Metatarsaleköpfchen I.

  • Spreizfuß: Plantar an Metatarsaleköpfchen II und III.

  • Hammerzehe: Köpfchen II–IV der Grundphalangen.

  • Plattfuß: Medioplantar über disloziertem Navikulare und Talus.

Differenzialdiagnosen
Hornschwiele (kein Dorn → kein Schmerz). Dornwarze (schmerzhaft, kein zentraler Dorn, Dornwarzesondern zentrale schwarze Pünktelung).
Therapie
  • Ther. der ursächlichen Deformität (13.3.37).

  • Symptomatisch: Salicylsäure enthaltende Lösungen (z. B. Verrucid®, Verrumal®) 2× tgl. oder Hühneraugenpflaster (z. B. Guttaplast®). Verweildauer 2–3 d. Dadurch Keratolyse und Erweichung des Dorns, der dann z. B. während eines warmen Kochsalz- oder Seifenbads abgetragen werden kann. Cave: Nicht beim diabetischen Fuß (13.3.17).

  • Vereisung mit flüssigem Stickstoff und lokale Exzision. Cave: Fistelbildungsgefahr bei diabetischem Fuß und höhergradiger pAVK.

  • Druckstellenentlastung mit Einlagen, schuhtechnischen Maßnahmen bei Einlage:Klavusadäquaten Schuhen wie weiches, ausgeweitetes Oberleder, ringförmige Filz- oder Gummipolster, kleine weiche Kissen über Hammerzehen oder Grundphalangen.

Digitus quintus varus superductus

Klinik
Die varische Digitus quintus varus superductusKleinzehe überkreuzt die 4. Zehe, oft beidseitig.
Therapie
Beim Neugeborenen und Kleinkind stellungskorrigierende Pflasterzügelverbände, manuelle Redressionen. Bei Persistenz weichteilkorrigierender operativer Eingriff (Butler). Bei Erw. bei Befundpersistenz (Druck im Schuhwerk) subkapitale Metatarsale-V-Osteotomie (Chevron oder Weil).

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