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B978-3-437-22474-4.00010-9

10.1016/B978-3-437-22474-4.00010-9

978-3-437-22474-4

Elsevier GmbH

Beckenparameter

[G474]

Untersuchung der Wirbelsäulenbeweglichkeit (Schober, Ott, FBA)

[L106]

Wirbelkörper, Segmente und Dermatome. a Wirbelkörper und korrespondierende Rückenmarksegmente. b Dermatome von unterer und oberer Extremität.

[L190]

Operative Verfahren an der WS (hier HWS) OP-Verfahren:Wirbelsäulenerkrankung

[L190]

Degeneration der Bandscheibe:DegenerationBandscheibe. a Beginnend. b Fortgeschritten.

[L106]

Mögliche Lokalisationen der lumbalen Diskushernie

[L106]

Rezessusstenose beidseits

[L190]

Klassifikation:MagerlFrakturklassifikation nach Magerl et al.

[L106]

Typische klinische und radiologische Befunde bei Morbus Scheuermann

[L106]

Klassifikation der idiopathischen Skoliose nach Lenke

[F833–005]

Skolioseformen

[L106]

Beurteilung der Skelettreife:Beurteilung nach RisserSkelettreife nach Risser. Stadium 0: Apophyse nicht zu sehen. Stadium 1: Beginnende Ossifikation seitl. Stadium 2: Ossifikation bis max. der Hälfte des Beckenkammumfangs. Stadium 3: Ossifikation von mehr als der Hälfte des Beckenkammumfangs ohne Verschmelzung der Apophyse. Stadium 4: Beginnende Verschmelzung mit dem Os ilii. Stadium 5: Vollständige Verschmelzung mit dem Os ilii. Rö-Befund in Stadium 0 und 5 ist identisch.

[L157]

Skoliosewinkel nach Cobb und Rotationsgrad nach Nash und Moe

[L190]

Operation:nach Cotrel-DuboussetDorsale Korrekturspondylodese. Der Stab wird durch die Reduzierhülsen in die Schraubenköpfe geführt. Die Furche werden am Ende der Operation an deren Sollbruchstelle abgebrochen, sodass der Tulpenkopf der Pedikelschraube in einer Ebene mit der Madenschraube abschließt.

[L106]

Ventrale Derotationsspondylodese nach Zielke

[L106]

Wirbelfehlbildungen

[L190]

Röntgenkriterien der Spondylolisthesis:RöntgenkriterienSpondylolisthesis: Quantifizierung der Ventralverschiebung nach Meyerding; pathologische Kyphosierung; „Halsband der Hundefigur“ bei 45° Schrägaufnahme

[L106]

Gleitsegment bei degenerativer Spondylolisthesis

[L106]

DD bei akutem und chronischem Kopf- und Subokzipitalschmerz:DDKopfschmerzen:DDSubokzipitalschmerz

Tab. 10.1
Akute Formen Chronische Formen

  • •

    Trauma (Fraktur oder Luxation)

  • •

    Hämatom, Subarachnoidalblutung

  • •

    Abszess (auch dental!)

  • •

    Thermischer Kopfschmerz (Sonnenstich)

  • •

    Meningitis (Kinder!)

  • •

    Tumor

  • •

    Glaukom

  • •

    Hypertonie

  • •

    Neuralgie N. occipitalis magnus, C2

  • •

    Funktionell: Blockierung der Kopfgelenke

  • •

    Psychogen, „Tension Headache“ (19)

  • •

    Fehlverheiltes Trauma (Denspseudarthrose, Kondylenfraktur oder Luxation der Kopfgelenke)

  • •

    Segmentale Instabilität (oft durch Veränderungen des Dens bei Rheuma)

  • •

    Tumor

  • •

    Glaukom

  • •

    Hypertonie

  • •

    Neuralgie N. occipitalis magnus, C2

  • •

    Funktionell: Blockierung der Kopfgelenke

  • •

    Psychogen, „Tension Headache“ (19)

  • •

    Vaskulär bedingt: Basilarisinsuff., Migräne, Clusterkopfschmerz

  • •

    Dekompensierte sagittale Imbalance

DD bei Kreuz- und Rückenschmerzen

Tab. 10.2
Erwachsenenalter Wachstumsalter

  • •

    Osteochondrose, Spondylose, Spondylarthrose

  • •

    Blockierung, funktionelle Störungen, Myalgien, Tendinosen

  • •

    Statische Beschwerden bei muskulärer Insuffizienz

  • •

    Bandscheibenprotrusion, -vorfall

  • •

    Facettenarthrose

  • •

    Enger Spinalkanal, Rezessusstenose

  • •

    Spondylolyse, Spondylolisthesis

  • •

    Skoliosen (de novo und idiopathisch)

  • •

    Angeborene Fehlbildungen: Spina bifida, Keilwirbel, Blockwirbel

  • •

    Knochenmetastasen, prim. Knochentumoren

  • •

    Osteoporose, Osteomalazie, Morbus Paget

  • •

    Trauma

  • •

    Spondylitis, Spondylodiszitis

  • •

    Morbus Bechterew, seroneg. Spondylarthritiden: Psoriasis, Mobus Reiter, reaktive Spondylarthritiden

  • •

    Morbus Baastrup

  • •

    Kyphosen (z. B. Morbus Scheuermann, poststatische Beschwerden bei z. B. Beckenfehlstellungen, Kontrakturen Hüftgelenk, BLD)

  • •

    Störungen im Bereich des SIG

  • •

    Koxarthrose, Periarthropathia coxae

  • •

    Aortenaneurysma

  • •

    Erkr. innerer Organe, retroperitoneale Prozesse

  • •

    Gynäkologische und urologische Erkr.

  • •

    Morbus Scheuermann

  • •

    Spondylolyse, Spondylolisthesis

  • •

    Statischer Rückenschmerz

  • •

    Vertebra plana

  • •

    Leukämien, Tumoren

  • •

    Wirbelhämangiom

  • •

    Idiopathscihe Skoliosen

  • •

    Wirbelfrakturen

  • •

    Spondylitis, Diszitis

  • •

    Juvenile RA

  • •

    Tethered-Cord-Sy.

  • •

    Erkr. innerer Organe

Synopsis von Wurzelreizsyndromen im HWS-Bereich (Abb. 10.3)Wurzelreizsyndrom:zervikaleMusculus:triceps brachiiMusculus:pronator teresMusculus:extensor carpi radialisMusculus:biceps brachiiDermatome:brachiale

Tab. 10.3
Wurzel Dermatom Kennmuskeln Reflexe
C3/4 Schmerz bzw. Hypalgesie im Schulterbereich (C3 – Fossa supraclavicularis, C4 – Akromioklavikulargelenk) Abschwächung der Schulterhebung Keine fassbaren Reflexstörungen
C5 Schmerz bzw. Hypalgesie etwa unter dem Ansatz des M. deltoideus M. biceps brachii (Flex. im Ellenbogen ↓) BSR ↓
C6 Radialseite des Ober- und Vorderarms, bis zum Daumen abwärts ziehend Paresen der Handgelenkhebung (M. extensor carpi radialis) Radiusperiostreflex abgeschwächt
C7 Dermatom lateral-dorsal vom C6-Dermatom, zum 2.–4. Finger ziehend (insbes. 3. Finger) Parese M. triceps brachii, M. pronator teres, gel. der Fingerbeuger (Ellenbogenext. ↓, Flex. im Handgelenk ↓). Oft sichtbare Atrophie des Daumenballens TSR fehlend oder abgeschwächt
C8 Dermatom ist der kleinfingerseitige UA Parese der kleinen Handmuskeln (Finger-Abd. und -Add. ↓). Sichtbare Atrophie insbes. des Kleinfingerballens TSR ↓
Th1 Dermatom über dem med. Epikondylus Finger spreizen –

Synopsis der lumbalen Wurzelsyndrome (Abb. 10.3)Wurzelreizsyndrom:sakralWurzelreizsyndrom:lumbalParese:Beinmuskulatur, DDMusculus:triceps suraeMusculus:tibialis anteriorMusculus:quadriceps femorisMusculus:peroneusLendenstrecksteifeDermatome:Bein

Tab. 10.4
Wurzel Dermatom Motorik Reflexe
L3 Schmerz, Sensibilitätsstörung quer über OS-Vorderseite zum Condylus med. ziehend Parese von M. quadriceps und Hüftadduktoren (Kniestreckung ↓, Hüftadduktion ↓) PSR fehlend oder abgeschwächt
L4 OS-Außenseite über Patella und Innenseite des US Parese des M. quadriceps und M. tibialis ant. (Kniestreckung ↓, Supination ↓) PSR fehlend oder abgeschwächt
L5 Knieaußenseite, ventrolateraler US, Fußrücken, Großzehe Parese des M. extensor hallucis longus, M. ext. digitorum brevis (Fersengang ↓, Fußheber ↓, Zehenheber ↓) Tibialis-post.-Reflex fehlend oder abgeschwächt
S1 Laterodorsaler Ober- und US, Ferse, Kleinzehe Parese des M. triceps surae, M. peroneus, M. gluteus max. (Zehengang ↓, Fußsenker ↓, Pronation ↓) ASR fehlend oder abgeschwächt

Einteilung des Schweregrads einer HWS-Distorsion

Tab. 10.5
Grad Beschreibung Klinik Röntgen Neurologie Beschwerdebeginn
I Leichte Distorsion der HWS Schmerzen an Nacken und Hinterkopf Unauffällig Unauffällig > 1 h
II Gelenkkapsel-Bänder-Risse ohne Bandscheibenruptur, Muskelzerrungen, retropharyngeales Hämatom Starke Beschwerden, Nackensteife, Schluckbeschwerden Steilstellung der HWS, evtl. kyphotischer Knick Unauffällig < 1 h
III Isolierter Bandscheibenriss, Rupturen im dorsalen Bandapparat, Frakturen, Luxationen Zwangshaltung der HWS, Kopf- und Armschmerzen Abnorme Aufklappbarkeit (Funktionsaufnahmen), Fehlstellung, Frakturzeichen Wurzel- und RM-Symptome Sofort

Arbeitsunfähigkeit nach HWS-Arbeitsunfähigkeit:HWS-DistorsionDistorsion

Tab. 10.6
Schweregrad I II III
Dauer der unfallbedingten AU 1–3 Wo. Max. 6 Wo. 6 Wo. und mehr
Unfallbedingte MdE nach Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit 20 % auf die Dauer von 0–4 Wo. 20 % bis zum Ende der ersten 6 Mon., 10 % bis zum Ende des 1. Unfalljahrs 30 % bis zum Ende der ersten 6 Mon., 20 % bis zum Ende des 2. Unfalljahrs, mit 10–20 % in Dauerrente

Ätiologische Einteilung der Skoliose (Goldstein und McAlister)Skoliose:neurpathischeSkoliose:myopathischeSkoliose:kongenitaleSkoliose:idiopathischeSkoliose:ÄtiologieMeningomyelozele:SkolioseKlassifikation:Skoliose

Tab. 10.7
Klassifikation Ätiologie
Idiopathische Skoliose (ca. 90% aller Skoliosen)

  • •

    Infantil (bis 3 Lj.)

  • •

    Juvenil (4–9 Lj.)

  • •

    Adoleszent (ab 10. Lj.)

 Unbekannt
Säuglingsskoliose Lagedeformität? Neuromotorische Störung?
Neuropathische Skoliose

  • •

    Virale Myelitiden

  • •

    Zerebralparese

  • •

    Meningomyelozele

  • •

    Spinozerebelläre Zelldegeneration

  • •

    Spinale Muskelatrophie

  • •

    Syringomyelie

  • •

    Spinale Tumoren
Myopathische Skoliose

  • •

    Arthrogryposis

  • •

    Muskeldystrophie

  • •

    Myasthenie
Kongenitale Skoliose

  • •

    Segmentationsfehler

  • •

    Formationsfehler (Halbwirbel, Keilwirbel)
Neurofibromatose Morbus Recklinghausen
Mesenchymstörungen

  • •

    Marfan-Sy.

  • •

    Ehlers-Danlos-Sy.
Rheumatische Erkrankungen z. B. RA
Posttraumatisch

  • •

    Wirbelfraktur

  • •

    RM-Trauma
Iatrogen

  • •

    Nach Laminektomie

  • •

    Nach Thorakoplastik

  • •

    Nach Bestrahlung
Extraspinale Kontraktur

  • •

    Nach Emphysem

  • •

    Nach Verbrennung
Osteochondrodysplasie

  • •

    Mukopolysaccharidosen

  • •

    Spondyloepiphysale Dysplasie

  • •

    Multiple epiphysäre Dysplasie

  • •

    Achondroplasie

  • •

    Diastrophic Dwarfism
Knocheninfektionen

  • •

    Akut

  • •

    Chronisch
Metabolische Erkrankungen

  • •

    Rachitis

  • •

    Osteogenesis imperfecta

  • •

    Homozystinurie
Lumbosakrale Veränderung

  • •

    Spondylolyse

  • •

    Spondylolisthesis

  • •

    Angeborene Anomalien der Lumbosakralregion
Tumoren

  • •

    Wirbelsäule

  • •

    Rückenmark

Charakteristika idiopathischer Skoliose:juvenileSkoliose:infantileSkoliose:adoleszenteSkoliosen

Tab. 10.8
Einteilung Besonderheiten Progredienz
Infantile (0–3. Lj.) Selten (2–3 %), überwiegend Knaben, linkskonvex thorakale Krümmung, häufig zusätzliche Fehlbildungen 90 % starke Progredienz
Juvenile (4.–9. Lj.) Selten (10–15 %), überwiegend Mädchen, rechtskonvex thorakale Krümmung 70 % starke Progredienz
Adoleszente (10.–20. Lj.) Häufig (∼85 %), überwiegend Mädchen, rechtskonvex thorakale Krümmung 10 % starke Progredienz

Wirbelsäule

Rainer Abel

Steffen Breusch

Bernd Wiedenhöfer

Hans Mau

  • 10.1

    Begriffe und Syndrombezeichnungen336

  • 10.2

    Wichtige Differenzialdiagnosen338

  • 10.3

    Klinische Diagnostik341

  • 10.4

    Degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule344

    • 10.4.1

      Begriffsdefinition344

    • 10.4.2

      Stufendiagnostik345

    • 10.4.3

      Vorgehen nach Leitsymptomen345

    • 10.4.4

      Apparative Diagnostik349

    • 10.4.5

      Allgemeine Therapiestrategie349

    • 10.4.6

      Unkovertebralarthrose (HWS)351

    • 10.4.7

      Facettensyndrom (LWS)351

    • 10.4.8

      Morbus Forestier (Spondylosis hyperostotica)352

    • 10.4.9

      Baastrup-Syndrom353

    • 10.4.10

      Bandscheibenschäden353

    • 10.4.11

      Einengungen des Spinalkanals oder der Foramina intervertebralia361

    • 10.4.12

      Funktionelle Wirbelsäulenbeschwerden366

  • 10.5

    Traumatologie der Wirbelsäule367

    • 10.5.1

      Klassifikationen367

    • 10.5.2

      Allgemeine Diagnostik und Behandlung von Wirbelsäulenverletzungen369

    • 10.5.3

      Verletzungen der Halswirbelsäule369

    • 10.5.4

      BWS- und LWS-Frakturen373

  • 10.6

    Malformationen und idiopathische Deformitäten374

    • 10.6.1

      Definition374

    • 10.6.2

      Atlantodentale oder atlantookzipitale Instabilität374

    • 10.6.3

      Haltungsschwäche und -fehler374

    • 10.6.4

      Muskulärer Schiefhals (Tortikollis)375

    • 10.6.5

      Klippel-Feil-Syndrom376

    • 10.6.6

      Kyphosen377

    • 10.6.7

      Morbus Scheuermann (Adoleszentenkyphose)378

    • 10.6.8

      Osteoporotischer Rundrücken380

    • 10.6.9

      Skoliosen380

    • 10.6.10

      Spondylolyse, Spondylolisthesis391

  • 10.7

    Failed-Back-Surgery-Syndrom (FBSS), Postnukleotomiesyndrom394

10.1

Begriffe und Syndrombezeichnungen

  • •

    Beckenparameter: Die drei Parameter PI, SSL und PT (Abb. 10.1) sind direkt voneinander abhängig. Dies wird in der Gleichung SSL + PT = PI ausgedrückt.Wirbelsäule

    • –

      Pelvic Incidence (PI): Individuelle Konstante, die sich nach dem Wachstumsabschluss nicht mehr verändert. Winkel zwischen dem Lot zur Mitte der Deckplatte S1 und einer Verbindungslinie dieses Schnittpunkts mit der Hüftkopflängsachse. Gibt natürliche Ausrichtung des Beckens und Lordose der LWS vor. Einfluss auf die Lendenlordose (LL): PI = LL + 9° ± 9°.

    • –

      Sacral Slope (SSL): Inklination des Beckens zur Horizontalen. Winkel zwischen Tangente zur Deckplatte S1 und Horizontaler.

    • –

      Pelvic Tilt (PT): Ausrichtung des Beckens zur Vertikalen. Winkel zwischen Verbindungslinie des Lotschnittpunkts durch die Deckplatte S1 mit der Hüftkopflängsachse und der Vertikalen durch die Hüftkopflängsachse. Hauptsächlicher Kompensationsparameter zur Erhaltung des aufrechten Stands bedingt durch Deformitäten und Verschleiß der WS.

  • •

    Brachialgie: BrachialgieArmschmerzen.

  • •

    Chondrose: Regressive Veränderungen an der Bandscheibe. Elastizitätsverlust (Dehydratation Chondrosedes Gallertkerns). Zunehmend Risse des Faserrings. Sinterung der Bandscheibe. Instabilität im Bewegungssegment. Verlust der Pufferfunktion. Rö: Reaktionslose Höhenabnahme des Zwischenwirbelraums, im MRT „Black Disc“ als Zeichen des Wasserverlusts.

  • •

    Dorsalgie: Rückenschmerz oberhalb der DorsalgieKreuzregion.

  • •

    Instabilität: Klin. Instabilität:WirbelsäuleInstabilität: Bewegungs- und Stellungsmuster der Wirbelsäule werden unter physiol. Belastung nicht mehr aufrechterhalten, ohne dass es zu initialen oder zusätzlichen neurol. Schäden, Deformierungen oder funktionsuntüchtig machenden Schmerzen kommt.

  • •

    Ischialgie: Von gluteal nach distal ins Bein Ischialgieausstrahlender Schmerz ohne exakten Bezug zu Segmenten (Dermatomen). Es handelt sich um die Ausstrahlung entlang der Dermatome, die durch den N. ischiadicus versorgt werden. Überwiegend sind die Dermatome von L5 und S1 betroffen. Cave: Differenziere Dehnungsschmerz bei verkürzter ischiokruraler Muskulatur.

  • •

    LumbagoLumbago: „HexenschussHexenschuss“, akuter Kreuzschmerz.

  • •

    Lumbalgie: (Chron.) Kreuzschmerz Lumbalgieohne radikuläre Ausstrahlung.

  • •

    Lumboglutealgie: Kreuzschmerz mit Ausstrahlung ins Gesäß. Lumboglutealgie

  • •

    Lumboischialgie: Kreuzschmerz mit ischialgiformer LumboischialgieAusstrahlung in das Bein (vgl. Ischialgie).

  • •

    Osteochondrose: Vermehrte mechanische OsteochondroseBelastung durch die verminderte ventrale Abstützung bei Chondrose. Einbeziehen der angrenzenden Grund- und Deckplatten der WK in den Prozess. Folge: Vermehrte subchondrale Sklerosierung und exophytäre Randzackenbildung → Instabilität des Bewegungssegments. Rö: Subchondrale Sklerosierung der benachbarten Deck- und Bodenplatten. Erosive Osteochondrose bei schweren osteochondrotischen Veränderungen mit Einbruch des subdiskal sklerosierten Knochens (DD: Spondylodiszitis).

  • •

    Pseudoradikuläre Schmerzen (Brügger): Ausstrahlender Schmerz, der keiner Nervenwurzel zuzuordnen ist. Ausgehend Schmerz:pseudoradikulärervon Bandscheiben, Zwischenwirbelgelenken, Muskeln, Bändern der WS sowie extraspinalen Strukturen. Keine segmentale Zuordnung.

  • •

    Radikuläre Schmerz:radikulärerSchmerzen: Ursache: Schädigung der Nervenwurzel mit Entzündungsreaktion, verursacht z. B. durch mechanische Kompression (10.4.11). Die segmentale Schmerzausbreitung entspricht einem Dermatom (18.2.6). Evtl. Ausfälle von Kennmuskeln.

  • •

    Sagittale BalansagittaleBalan Sagittaler Lotfall von C7 auf S1, schneidet unter Idealbedingungen die Hinterkante der Deckplatte S1, wandert mit zunehmendem Alter nach ventral, verbleibt solange kompensiert, solange der Lotfall das Promontorium nicht überschreitet. Von Imbalance spricht man, wenn das Lot vor S1 fällt. Sie ist kompensiert, solange das Lot hinter einer Achse, die die Hüftköpfe mittig längs schneidet, bleibt. Überschreitet das Lot diese Linie, spricht man von dekompensierter Imbalance.

  • •

    Spondylarthrose: Durch SpondylarthroseInstabilität Instabilität:Wirbelsäuledes Bewegungssegments Inkongruenz im Bereich der kleinen Wirbelgelenke vermehrte Belastung → Spondylarthrose. Rö: Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerosierung, unregelmäßige Gelenkflächen der kleinen Wirbelgelenke; CT am aussagekräftigsten.

  • •

    Spondylose: Durch Gefügelockerung Spondylosevermehrte Zugbeanspruchung der Bänder. An den WK-Rändern Bildung reparativer appositioneller Knochenzacken (SpondylophytenSpondylophyten). In ausgeprägten Fällen durch Fusion von Spondylophyten überbrückende Spangenbildung. Rö: Vordere und seitl. osteophytäre (spondylophytäre) Randzacken an Deck- und Bodenplatten.

  • •

    Vegetative Symptome: Ausgelöst durch Beteiligung sympathischer Nervenfasern paravertebral. Im Bereich HWS Horner-Sy. (Miosis, Horner-SyndromPtosis, Enophthalmus) oder unspezifisch Kopfschmerzen, Schwindel und Sehstörungen. Im Bereich der Extremitäten z. B. Überwärmung, Hyperhidrosis.

  • •

    Verschiebung der WK gegeneinander (Translation):

    • –

      Retrolisthesis: RetrolisthesisRückwärtsgleiten.

    • –

      Deg. Spondylolisthesis: SpondylolisthesisVorgleiten.

    • –

      Drehgleiten: Seitl. DrehgleitenWirbelgleiten. Wirbelgleiten

  • •

    Zervikalgie: Nackenschmerzen. Zervikalgie

  • •

    Zervikalsy.:Zervikalsyndrom Unexakter, HWS-Syndromundifferenzierter Sammelbegriff ohne Hinweis auf Ätiol. oder Pathogenese für Beschwerden im Bereich der HWS aufgrund deg. Veränderungen oder funktioneller Störungen.

  • •

    Zervikobrachiales Sy.: zervikobrachiales SyndromVon der HWS ausstrahlende Schulter-Arm-(Hand-)Schmerzen.

  • •

    Zervikozephales Sy.: zervikozephales SyndromKopfschmerzen, Schwindel, Globusgefühl, Hör- und Sehstörungen.

All diese Syndrome fassen lediglich unspezifische klin. Symptome zusammen – sie sind keine Diagnosen. Zahlreiche DD sind möglich; eine subtile Anamnese und genaue klin.-neurol. Untersuchung sind Pflicht! Wenn nötig, interdisziplinäres Vorgehen.

10.2

Wichtige Differenzialdiagnosen

Kopf- und Subokzipitalschmerz
Tab. 10.1, auch 18.2.2.
Schwindel
auch 18.2.3.

  • •

    Internistisch: Z. B. VertigoSchwindel:DDHypotonie (kardiogen, z. B. Arrhythmien, medikamentös, idiopathisch), Anämie, Medikamente.

  • •

    Neurol.: Zerebrale Durchblutungsstörungen (vertebrobasiläre Insuff.: Gefäßanomalie), zentral-vestibulärer Schwindel (Tumoren, Hirnstammprozesse, epileptischer Schwindel, Kleinhirnerkr. u. a.).

  • •

    Otologisch: Vestibulärer Schwindel. Fast immer Drehschwindel, meist Korrelation mit Horizontalnystagmus. U. a. benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel, Morbus Menière, Labyrinthitis.

  • •

    Okulär: Z. B. bei Augenmuskelparesen.

  • •

    Orthop.: Funktionelle Kopfgelenkstörungen, Verletzungsfolgen, NPP, Rezessusstenosen, Halsrippe (11.1).

  • •

    Psychosomatisch, psychogen (19).

Nacken-Schulter-Arm-Schmerzen

  • •

    Erkr. der Schmerz:Nacken-Schulter-Arm-Nacken-Schulter-Arm-SchmerzenHWS:

    • –

      Deg. Veränderungen (NPP, Osteochondrose, Spondylarthrose, Unkovertebralarthrose mit/ohne radikuläre Symptomatik; Segmentinstabilität).

    • –

      Funktionelle Störungen (Blockierungen).

    • –

      RA, Spondylarthritis.

    • –

      Spondylitis, Spondylodiszitis.

    • –

      Trauma, posttraumatische Störungen.

    • –

      Tumoren.

    • –

      Angeborene Anomalien (Os odontoideum, basiläre Impression, Klippel-Feil-Sy., Arnold-Chiari-Sy.).

    • –

      Psychogene Ursachen (19.3.2).

  • •

    Neurol. Erkr.:

    • –

      ZNS: Z. B. armbetonte Hemiplegie.

    • –

      Nervenwurzelläsionen: Wurzeltumoren (Neurinome), Arachnitiden, Herpes zoster.

    • –

      Läsionen des Armplexus.

    • –

      Kompression durch Tumoren (z. B. Neurinome, Pancoast-Tumor, Sarkome), Bestrahlung, neuralgische Schulteramyotrophie, Traumafolgen (z. B. Ausrisse), Neuritiden, Neuropathien.

    • –

      Läsionen peripherer Nervenstämme: Nn. medianus, radialis, ulnaris, suprascapularis. Posttraumatisch: Neuromschmerz, Kausalgie, Phantomschmerzen.

    • –

      Karpaltunnelsy.

  • •

    Schultergürtel- und Extremitätenskelett:

    • –

      Trauma.

    • –

      Rheumatische Sy. (Polymyalgia rheumatica, Poly-, Dermatomyositis).

    • –

      Ansatztendinosen, Rotatorenmanschettenruptur, Supraspinatus-outlet-Sy.

    • –

      CRPS.

    • –

      Chondrokalzinose, Tendinosis calcarea (PHS allg. 9.1.18).

    • –

      Schulterinstabilitäten.

    • –

      Knochentumoren.

    • –

      Bakt. Arthritiden.

  • •

    Durchblutungsbedingte Schmerzen:

    • –

      Akutes/chron. peripheres art. Verschluss-Sy.

    • –

      Vasospastische Sy.: Raynaud, Ergotismus.

    • –

      Armvenenthrombose.

    • –

      Thoracic-outlet-Sy.: Halsrippensy., Kostoklavikularsy., Hyperabduktionssy.

  • •

    Internistische (viszerale) Erkr.:

    • –

      Angina pectoris, Myokardinfarkt, Perikarditis.

    • –

      Pleuraschmerzen.

    • –

      Aneurysma dissecans.

  • •

    Andere Ursachen: Skapulokostales Sy., psychische Affektionen.

Kreuz- und Rückenschmerzen
Tab. 10.2.Schmerz:RückenSchmerz:KreuzRückenschmerzen:DDKreuzschmerzen:DD
Lumbalgie und Lumboischialgie

  • •

    Neurol. Störungen:Lumboischialgie.DDLumbalgie:DD

    • –

      Periphere Nervenschmerzen.

    • –

      Neurol. Systemerkr.

    • –

      Neuromuskuläre Dystrophien/Atrophien.

    • –

      Neuritis, periphere Nervenerkr.

    • –

      Syringomyelie.

    • –

      Tethered (Spinal) Cord.

    • –

      Borreliose, Herpes zoster.

    • –

      Tumoren.

  • •

    In den Rücken projizierte Schmerzen:

    • –

      Erkr. im kleinen Becken.

    • –

      Intra- oder retroperitoneale Tumoren.

    • –

      Gynäkologisch: Lageanomalien des inneren Genitale wie Uterusprolaps, Retroflexio uteri, Entzündungen wie Adnexitis, Schmerzursachen unter Hormoneinfluss wie Endometriose, prämenstruelles Spannungssy., „Mittelschmerz“.

    • –

      Koxarthrose mit Flexionskontraktur und sekundärer sagittaler Imbalance.

    • –

      Urologisch.

    • –

      Abdominale Erkr.: z. B. Pankreatitis, Cholezystitis.

  • •

    Psychische/psychosomatische Affektionen (19.3.2).

Wichtige und oft nicht erkannte Ursachen von Rückenschmerzen

  • •

    Vaskulär: Abdominales Aortenaneurysma, pAVK.

  • •

    Neurogen: Nervenwurzeltumoren (z. B. Neurofibrom, Neurolemnom), RM-Tumoren, diabetische Neuropathie.

  • •

    Spondylogen: Plasmozytom, Wirbelmetastasen, Osteoidosteom, Fraktur bei Osteoporose; Spondylitis, Morbus Bechterew.

  • •

    Gynäkologisch: Retroversio uteri u. a. Uterushaltungsanomalien.

  • •

    Urologisch: Chron. Prostatitis.

10.3

Klinische Diagnostik

Anamnese
Spezielle Anamnese

  • •

    Unfall? Systemische Erkr.? Infekt?Wirbelsäule:DiagnostikDiagnostik:Wirbelsäule

  • •

    Beginn der Beschwerden (akut, schleichend), nach einem bestimmten Ereignis (z. B. Trauma, Infekt, Belastung)?

  • •

    Verlauf (Dauer, Besserung, Verschlimmerung, mögliche beeinflussende Faktoren, Intensität, Kontinuität).

  • •

    Schmerzanamnese:

    • –

      Wo? Lokalisation? Mit Finger Wirbelsäule:SchmerzanamneseSchmerzanamnese:Wirbelsäulezeigen lassen, Ausstrahlung, anatomische Zuordnung? Pseudoradikulär? Diffus, punktförmig, flächenhaft?

    • –

      Wann? Dauernd, intermittierend, remittierend, episodisch. Tagesrhythmus?

    • –

      Warum? Abhängig von bestimmten Faktoren (Bewegung, Belastung, Lage, Witterung)? Hust- und Niesschmerz.

    • –

      Wie? Dumpf, bohrend, brennend, ziehend. Gleichbleibend, wechselnd im Charakter, Verlauf der Schmerzstärke?

  • •

    Funktionsstörungen? Steifigkeit, Bewegungsausfall, Blockierung, Kraftlosigkeit, Koordinations-, Gangstörungen, Gehstrecke, Hinken.

  • •

    Deformierungen, Haltungsveränderungen?

  • •

    Neurol. Symptome? Dys-, Parästhesien (Ameisenlaufen, Taubheit, Kribbeln, Elektrisieren), Miktions-, Defäkations-, Potenzstörungen, Kraftlosigkeit, Muskelschwäche, Lähmungen, Kopfschmerzen, Schwindel, Schluck-, Sehstörungen, Migräne, Bewusstseinsstörungen.

  • •

    Psychische Symptome? Depressive Verstimmungen, Schlafstörungen, Neurosen, Psychosen, familiäre, berufliche Schwierigkeiten, Dissimulation, Aggravation.

  • •

    Behinderung in Alltag und Beruf, Freizeit, Sport.

  • •

    Allgemeine Krankheitssymptome? z. B. Allgemeinbefinden, Krankheitsgefühl, Gewichtsverlust, Fieber, Schwitzen.

  • •

    Bisherige Ther.? Welche? Besserung?

  • •

    Hilfsmittel? Mieder, Stock, Bandagen, Prothesen, Orthesen.

  • •

    Frühere Laboruntersuchungen?

  • •

    Frühere bildgebende Diagn.: Rö, CT, MRT, Sono, Szinti?

Allgemeine Anamnese
Vorerkr., OPs, Kuraufenthalte, Allergien, Medikamente, Alkohol, Nikotin, frühere WS-Erkr., Unfall.
Soziale Anamnese (besonders wichtig)
Beruf, Familienstand, Rente, Schwerbehindertenausweis? Rentenantrag? AU?
Klinischer Befund
Inspektion

  • •

    Aus- und Ankleiden, Gang, Sitzhaltung.Wirbeläsule:InspektionInspektion:Wirbelsäule

  • •

    Psychische Auffälligkeiten (auch 19).

  • •

    Von vorn:

    • –

      Habitus.

    • –

      Kopfhaltung, Kopf mittelständig, Gesichtsskoliose, Schiefhals.

    • –

      Schulterstand, Nacken- und Schultermuskulatur, Schlüsselbeinkontur.

    • –

      Horner-Sy. (Lidspaltenverengung, Miosis, Enophthalmus): Schädigung der Wurzeln Horner-SyndromC8, Th1.

    • –

      Besonderheiten der Thoraxform? Atemexkursion seitengleich?

    • –

      Abdomen.

    • –

      Bein-, Fußdeformität.

  • •

    Von hinten:

    • –

      Lotgerechter Aufbau der WS? Skoliose? Zwangshaltung? Beckenstand.

    • –

      Beim Vornüberbeugen (funktionelle Tests): Rippenbuckel, Lendenwulst, fixierte Brustkyphose?

  • •

    Von der Seite: Rückenform? Physiol. Lendenlordose, Brustkyphose, sagittale Balance? Bauchdecken. Reifezeichen (Skoliose, Kyphose)?

Palpation

  • •

    Palpation:WirbelsäuleStauchungsschmerz.

  • •

    Druck-, Klopf-, Rüttelschmerz, Fersenfallschmerz. Fersenfallschmerz

  • •

    Stufe in der Dornfortsatzreihe (Palpation:WirbelsäuleSpondylolisthesis, 10.6.10).

  • •

    Thorax:KompressionsschmerzThoraxkompressionsschmerz (Prellung, Rippenfraktur).

  • •

    „Hängenbleiben“ einzelner Rippen bei In- oder Exspiration (Blockierung).

  • •

    Muskeltonus (Erhöhung über funktionell gestörten Gelenken im Sinne von Blockierungen); M. piriformis → Piriformissy. (13.1.18).

  • •

    Subkutanes Fettgewebe: Konsistenz, DS. Kibler-Hautfalten: Hautfalten mit beiden Händen abheben und entlang den Kibler-HautfalteDermatomen „entlangrollen“. In hyperalgischen Zonen Verdickung dieser Falte tastbar, derbere Konsistenz, Schmerzen.

  • •

    Segmentale Irritationspunkte (reflektorische Gewebsirritationen) meist in Austrittsnähe des segmentalen Spinalnervs.

  • •

    Muskulatur: Myogelosen, Muskelhartspann.

Funktionsprüfung und Messung

  • •

    Trendelenburg-Trendelenburg-ZeichenFunktionsprüfung:WirbelsäuleZeichen (13.1.7), Beinlänge (13.1.3).Wirbelsäule:Funktionsprüfung

  • •

    Atemexkursion (insbes. bei V. a. Morbus Bechterew, Normalwert beim jungen Erw. 5 cm, gemessen über den Mamillen).

  • •

    Haltungstest nach Matthiass (Haltungsschwäche? auch 10.6.3).

  • •

    Bewegungsspiel der WS, lokale Haltungsanomalien? Passiver Torsionsschmerz LWS → Instabilität? Inklinations-, Reklinationsschmerz aktiv/passiv?

Bewegungsprüfung

  • •

    Kinn-Sternum-Abstand Bewegungsprüfung:Wirbelsäulein cm in max. Flex. und Ext.

  • •

    Schober-Schober-Maß und Ott-Ott-MaßMaß (Abb. 10.2), Fingerspitzen-Boden-Abstand (FBA).

  • •

    Seitneigen, Rotation, Vor- und Rückneigen.

  • •

    Beweglichkeit der Schulter-, Hüft- und Kniegelenke.

Spezielle Tests

  • •

    z. B. Mennel-Zeichen (SIG): Pat.Mennel-Zeichen in Seitenlage, Überstrecken des Hüftgelenks der betroffenen Seite.

  • •

    Viererzeichen, Vorlaufphänomen, Spine-Test.

  • •

    Federtest (Federtestventralisierender Druck segmental); passive axiale Rotation.

Neurostatus

  • •

    Sensibilität? Dermatom?

  • •

    Motorische Ausfälle? Gang, Zehengang, Hackengang, Plantar-, Dorsalflexion der Zehen. Bestimmung der Kraftgrade der Kennmuskeln der oberen und unteren Extremitäten (Angabe in Fünfteln).

  • •

    Reflexstatus.

  • •

    Lasègue, Lasègue-ZeichenBragard (Bragard-ZeichenDorsalext. im OSG nach Anheben des Beins), Valleix-Druckpunkte. Valleix-DruckpunkteUmgekehrter Lasègue (Femoralisdehnungsschmerz).

Pulsstatus
Periphere Pulse? Bei V. a. Thoracic-outlet-Sy.: Adson-Test u. a. (11.1).

10.4

Degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule

10.4.1

Begriffsdefinition

Der Oberbegriff „deg. WS-Veränderungen“ subsumiert alle Prozesse an WK, Bandscheiben, Bändern und Wirbelgelenken, von denen man annimmt, dass sie Ausdruck des im Lauf des Lebens auftretenden „Verschleißes“ sind. Dieser „Abnutzung“ entsprechen morphologische Veränderungen, die sowohl mikroskopisch als auch makroskopisch nachweisbar sind und die dadurch entstehen, dass sich einzelne WS-Anteile unter Belastung nicht mehr ad integrum regenerieren können.

Begriffsdefinition „Degeneration“

„Degeneration“ hat Degeneration:Definitionmeist eine neg. und pathologische Bedeutung. Die Situation wäre in vielen Fällen besser beschrieben, wenn Degeneration eine „dem normalen Alterungsprozess entsprechende Entwicklung der Wirbelsäule“ bezeichnen würde.

Degenerative Erkrankungen der HWS
HWS:DegenerationAufgrund Degeneration:HWSder engen anatomischen Beziehungen zwischen HWS, A. vertebralis, Nervenwurzeln und vegetativem Nervensystem können isoliert und komb. neben medullärer und radikulärer Symptomatik auch vaskuläre und vegetative Symptome entstehen.

  • •

    Exakte Abgrenzung einzelner Krankheitsbilder wegen Überlappung oft schwierig.

  • •

    Unterscheide akute/chron. Zustände; mit oder ohne radikuläre Symptomatik.

  • •

    Funktionsstörungen (z. B. Blockierungen, Hypermobilität) haben i. d. R. kein pathomorphologisches Korrelat.

Degenerative Erkrankungen der BWS
Funktionell bedingte Degeneration:BWSBWS:DegenerationDorsalgien (Blockierung Kostovertebralgelenke o. Ä.) relativ häufig. Thorakale NPP sind selten, meist 3.–5. Ljz., meist median oder mediolateral gelegen, 30–70 % kalzifiziert. 5–10 % mit intraduraler Ausdehnung. Tendenz zu Mehretagenbefall. 75 % der NPP unterhalb von Th7 (letzte fest mit dem Sternum verbundene Rippe). Am häufigsten Segment Th11/12 betroffen.
Lokale und gürtelförmig um den Thorax ausstrahlende Schmerzen (DD Herpes zoster). Selten manifeste neurol. Ausfälle.

  • !

    Immer an diskrete motorische Ausfälle bei zentralen NPP mit Schädigung der langen Bahnen denken. Ausstrahlung und Schmerzcharakter gleichen häufig denen der funktionell bedingten Dorsalgie.

  • •

    In der Rö-Diagn. häufig klin. unauffällige Spondylophyten (Spangenbildung, Morbus Forestier).

  • •

    Im MRT nachgewiesene Vorfälle sind oft asymptomatisch. Wegen der Rate an Kalzifikationen auch CT indiziert.

Degenerative Erkrankungen der LWS
LWS:DegenerationDegeneration:LWSHäufigste Ursache von Rückenbeschwerden jenseits des 30. Lj. Deg. Veränderungen im 5. Ljz. bei ca. 60 % der F und 80 % der M; > 70 Lj. bei fast jedem Menschen. Aufgrund der Biomechanik v. a. Befall der unteren LWS (Lumbalsy.).

  • •

    Häufig Komb. von Schäden → erschwert oft Diagn. und Ther.

  • •

    Sozialmedizinische Relevanz: 50 % der vorzeitig gestellten Rentenanträge in Deutschland werden mit bandscheibenbedingten Erkr. begründet.

10.4.2

Stufendiagnostik

Diagn. Maßnahmen erst nach Erstellung einer Arbeitshypothese veranlassen, da eine zu breit gestreute Diagn. mit großer Wahrscheinlichkeit „Befunde“ produziert.

Die Differenzierung von WS-Beschwerden ist oft schwierig. Jedes Bewegungssegment stellt ein hochdifferenziertes System dar, dessen Teilelemente sich gegenseitig beeinflussen. Schädigungen an einer Stelle (z. B. Bandscheibe, Intervertebralgelenke, Ligamente, WK) wirken sich auf das gesamte Bewegungssegment und auch auf Nachbarsegmente aus. Hinter dem Symptom Rückenschmerzen können sich viele verschiedene Krankheitsbilder verbergen. Daher: Konsequenter Untersuchungsgang, Checkliste für DD parat haben (10.2):

  • •

    Stufe 1: Anamnese, Untersuchung, Rö WS in 2 Eb.

  • •

    Stufe 2: Funktions- oder Traktionsaufnahme, neurol. Untersuchung mit EMG, NLG.

  • •

    Stufe 3: MRT, CT, zervikale oder lumbale Myelografie mit Funktion und anschließendem CT, (MR-)Angiografie, (Szinti).

  • •

    Stufe 4: Diagn. Facetteninfiltration, Wurzelblockade. Die probatorische Ruhigstellung (Rumpfgips, zur Ruhigstellung L5/S1, SIG mit einseitigem OS-Einschluss) bringt eingeschränkte Informationen. Die früher häufig eingesetzte Diskografie konnte keinen evidenzbasierten diagn. Nutzen erbringen und sollte nicht standardisiert durchgeführt werden.

Vor der Festlegung auf die Arbeitsdiagnose „deg. WS-Beschwerden“ stets Tumor, Spondylodiszitis, Fraktur und Ruptur von Bändern bzw. gebietsfremde Beschwerdeursachen ausschließen.

10.4.3

Vorgehen nach Leitsymptomen

Schmerz
Schmerzcharakteristika

  • •

    Beginn schleichend oder akut.Wirbelsäule:SchmerzSchmerz:Wirbelsäule

  • •

    Lokalisation: Einzelne WS-Segmente oder größere WS-Abschnitte.

  • •

    Ausstrahlungen pseudoradikulär oder radikulär.

  • •

    Schmerz dumpf ziehend, evtl. stechend.

  • •

    Auslösung durch mechanische Faktoren wie Bücken, Aufrichten, Drehen, Heben, Fehl- oder Überbelastung, Witterung, Temperatur, Feuchtigkeit oder akutes Trauma.

  • •

    Verschlimmerung durch Fehl- und Überbelastung, monotone, fehlerhafte Haltung, stereotype Bewegungen, Ermüdung, Erschütterung.

  • •

    Besserung durch Ruhe, Entlastung, Lagerung, Haltungswechsel, lockernde Bewegung. Nachtschmerz zeitweilig, kurz andauernd, abhängig von Lagerung.

  • •

    Hyp- und Hyperalgesie; schmerzhaftes Kalt-/Warmempfinden.

  • •

    Anhalt für psychische Auffälligkeiten: Depression? Private Probleme? Soziales und berufliches Umfeld eruieren. Rente eingereicht, Rentenwunsch? Analgetikaverbrauch. Unterlagen sorgfältig studieren (oft umfangreich).

Befund

  • •

    Lokaler Schmerz:

    • –

      Paravertebral oder über den Dornfortsätzen.

    • –

      Ausgelöst durch Palpation, Federungstest oder Bewegungsversuche, WS-Kompression, Stauchung (auf die Hacken fallen lassen), aktive Bewegung.

  • •

    Ausstrahlender Schmerz:

    • –

      Positiver Lasègue: Bei Anheben des gestreckten Beins bei 30° ins Bein einschießender Schmerz.

    • –

      Pseudo-Lasègue: Anheben des Beins führt zu Schmerzen im Rücken.

    • –

      DD Dehnungsschmerz bei verkürzter ischiokruraler Muskulatur.

    • –

      Segmentbezug? Bezug zum Versorgungsgebiet eines peripheren Nervs?

Bei klin. Untersuchung:WirbelsäuleUntersuchung und Palpation:WirbelsäulePalpation: Überlagerung des eigentlichen Befunds an der WS durch forcierte Palpation der Dornfortsätze!

Neurologisches Defizit
Sensible Ausfälle

  • •

    Dermatom eindeutig zuzuordnen?Ausfälle:sensible

  • •

    Ist Sensibilitätsstörung kontinuierlich im Dermatom ausgebreitet oder mit Lücken und sog. befundfreien Inseln? → Radikulär oder pseudoradikulär?

  • •

    Reithosenhypästhesie prüfen. Perianalregion sensibel?

Unterhalb der Klavikula Segmentsprung am Rumpf von C4 nach Th2/3. Die dazwischenliegenden Dermatome sind in den Arm ausgelagert.

Motorische Ausfälle

  • •

    Kennmuskeln (Tab. 10.3, Tab. 10.4).Ausfälle:motorische

  • •

    Schulterhebung, Ellenbeugung und -streckung, Handgelenkhebung.

  • •

    Fußspitzen-, Fersenstand bzw. -gang. Prüfung der Kniebeuger und -strecker. Plantarflektoren, Dorsalextensoren des Fußes. Prüfung Großzehenextension und -flexion.

Reflexe

  • •

    Bizepssehnenreflex, Trizepsreflex, Radiusperiostreflex.

  • •

    Adduktorenreflex L3, Patellarsehnenreflex L4, Achillessehnenreflex S1.

  • •

    Blasenentleerungsstörungen und Corpus-cavernosus-Reflex S2–3.

  • !

    Pathologische Reflexe der langen Bahnen (z. B. Trömner, Babinski) immer mitprüfen.

Blasen-Mastdarm-Lähmung
Blasen-Mastdarm-StörungReithosenanästhesie, Stuhlverhalt, Erektionsschwäche. Analreflex vorhanden? Restharnbestimmung?

Kaudakompression (Cauda-equina-Sy.) → Notfall. OP innerhalb von 24 h nach Beschwerdebeginn (18.6.2).

10.4.4

Apparative Diagnostik

Erst nach möglichst genauer klin. Eingrenzung der Symptomatik auf einen WS-Abschnitt und Festlegung einer Arbeitsdiagnose gezielte apparative Diagn.:

  • •

    Rö a. p. und seitl., bei V. a. Einengung von Foramen (insbes. der HWS) schräg; bei V. a. Instabilitäten seitl. Funktion.

  • •

    MRT (CT ist als Primärdiagn. abgelöst).

  • •

    Myelografie, Funktionsmyelografie und CT nach Myelografie (insbes. bei V. a. Einengungen).

  • •

    Diskografie; Disko-CT sollten wegen destruktiver Auswirkungen auf das Bandscheibengewebe nicht mehr durchgeführt werden.

  • •

    Szinti (Differenzierung deg. Veränderungen/frische Frakturen/Spondylitiden).

  • •

    EMG; NLG (Konsiliaruntersuchungen).

  • •

    Angiografie.

  • !

    Bei eindeutigen neurol. Ausfällen und unauffälligen Befunden immer an höher gelegene Läsionen denken.

Arbeitsdiagnose

Zuordnen der Symptome zu

  • •

    Bandscheibenschaden,

  • •

    Facettenarthrose/(multi-)segmentaler Instabilität,

  • •

    Einengungen Spinalkanal oder Rezessus

oder zu Kombinationen davon.

10.4.5

Allgemeine Therapiestrategie

Konservative Therapie
Akutes Stadium
Aufklärung. Lokale Thermother. (ausprobieren, ob Wärme oder Kälte), z. B. Bäder, Fango, Wärmflasche. Bettruhe. Stufenbettlagerung. Analgetika, Antiphlogistika. Muskelrelaxanzien (16.5.6).
Chron. Beschwerden
Eher aktive Maßnahmen: KG, Rückenschule (20.2.8), evtl. Gewichtsreduktion. Bei körperlich zu schwerer Arbeit mit biomechanisch für die WS ungünstiger Situation (z. B. in vornüber geneigter Haltung) ggf. Arbeitsplatzwechsel.
Passive Maßnahmen: Massagen (20.4), Wärme, Hydrother., Elektrother., Antiphlogistika (16.5.1), Miederversorgung (23.3), Inj.-Behandlung. Manuelle Ther. (20.2.4) nach Ausschluss entzündlicher tumoröser Prozesse und Bandscheibenprotrusion bzw. -vorfall.
Operative Therapie
Grundsatz
Deg. „banale“ Kreuzschmerzen sind meistens keine OP-Ind. Wichtig ist eine dezidierte Diagn., die nicht zwingend eine ausgiebige bildgebende Diagn. erfordert, aber unabdingbar die Evaluation evtl. psychosozial verstärkender Faktoren beinhaltet. Vorausgehen muss eine erfolglose konsequente kons. Ther. inkl. KG für mehrere Wo.
Auswahlkriterien zur OP an der LWS

  • •

    Rez. und auf intensive kons. Heilmaßnahmen resistente Beschwerden, die eindeutig einem oder mehreren Wirbelsegmenten zuzuordnen sind.

  • •

    Radiologisch nachzuvollziehendes, pathomorphologisches Substrat: z. B. Segmentinstabilität, Osteochondrose.

Typische Indikationen

  • •

    Enger Spinalkanal.

  • •

    Statische Imbalance mit Wirbelgleiten.

  • •

    Deg. Drehgleiten, Skoliose.

  • •

    Passender Bandscheibenvorfall.

  • •

    Dekompensierte sagittale Balance.

  • •

    Sekundäre symptomatische Hyperkyphosen (posttraumatisch, postentzündlich).

Auswahlkriterien gegen OP

  • •

    Diffuse WS-Beschwerden.

  • •

    Beinschmerz im Vordergrund.

  • •

    Neurotische Persönlichkeit; psychosoziale Probleme.

  • •

    Offensichtliches Rentenbegehren.

Operationsverfahren
Abb. 10.4.
Viele mögliche OP-OP-Verfahren:WirbelsäuleVerfahren. Sie werden bestimmt durch Ind., Lokalisation der Läsion und Anzahl der zu operierenden Segmente.
Ziel der Operation

  • •

    Funktionsverbesserung.

  • •

    Schmerzlinderung.

  • •

    Dekompression der neuralen Strukturen.

  • •

    Spondylodese mit sicherer knöcherner Fusion (Ausmaß bestimmt die zugrunde liegende Pathologie).

10.4.6

Unkovertebralarthrose (HWS)

Definition
Einengungen des Foramen intervertebrale werden hauptsächlich durch deg. Vergrößerungen der Procc. uncinati hervorgerufen. Radikuläre und/oder neurovaskuläre Symptome können im Vordergrund stehen.UnkovertebralarthroseHWS:ArthroseArthrose:HWS
Klinik

  • •

    Phasenhaft chron./akute Nackenschmerzen, Nacken-Arm-Schmerzen (ein- oder beidseits), Bewegungseinschränkung der HWS, Dysästhesien meist pseudoradikulär; Spannungs- und Schwellungsgefühl der Hand. Rotationsbewegungen v. a. zur kontralateralen Seite schmerzhaft.

  • •

    Zervikozephales Sy. (10.1): Kopfschmerzen, Schwindel, Hör- (Ohrensausen), Schluck- und Sehstörungen. Beschwerden positionsabhängig.

Diagnostik und Differenzialdiagnosen

  • •

    Schmerzausstrahlung einem Dermatom zuordenbar? Reflexe? Paresen?

  • •

    Gezielte manuelle Untersuchung (Blockierung? Segmentale Irritation?).

  • •

    Rö: HWS in 4 Eb., Schrägaufnahmen → Einengung des Foramen intervertebrale (4.1.2)? Cave: HWS-Schrägaufnahmen vermitteln oft ein trügerisches Bild von „Engen“.

  • •

    Bei unklarer Diagnose evtl. MRT, CT, elektrophysiol. Diagn.

  • •

    Angiografie:UnkovertebralarthroseAngiografie der A. vertebralis: Einengungen, am häufigsten bei C5–C7.

  • •

    DD: Umfangreich. Kopfschmerzen/Schwindel (18.2.2, 18.2.3), Subclaviansteal-Sy., Thoracic-Outlet-Sy.

Therapie
Kons. Ther.: Manuelle Ther. (20.2.4) nach Rö-HWS! Wärme, kurzzeitig Halskrawatte (z. B. nach Schanz), Analgetika bzw. Antiphlogistika (16.5.1, 24.1), KG. Leichte Extension (Glisson-Schlinge). Ther. LA (Quaddeln, Infiltration, Inj. z. B. mit Mepivacain; 3.3.1). Cave: Versehentliche intraspinale Punktion kann zu Lähmungen über Hämatombildung führen. Elektrother., langfristig Rückenschule.
Operative Ther.: Ind. bei Kompression einer Nervenwurzel, des RM oder der A. vertebralis. Osteodiskektomie mit Unkoforaminotomie mit UnkoforaminotomieDekompression der A. vertebralis und der entsprechenden Nervenwurzel. Stabilisierung durch ventrale Spondylodese. Eine Ind. zur bewegungserhaltenden Ther. durch eine Totalendoprothese besteht nur, wenn der Verschleißprozess nicht zu weit fortgeschritten ist. Das Segment muss noch beweglich sein. Weiterhin ist eine normale Knochenstruktur für die Totalendoprothese eine Voraussetzung. Derzeitig befürworten viele Chirurgen eine Altersbegrenzung bei F von 45 J. und bei M von 50 J., um eine osteoporotische Knochenstoffwechsellage zu vermeiden. Evidenzbasierte Daten oder eindeutige Empfehlungen zu diesem Verfahren existieren aber nicht.

10.4.7

Facettensyndrom (LWS)

Definition
Pseudoradikulärer Schmerz ausgehend von den Wirbelgelenken und ihren Strukturen ohne Beeinträchtigung der Nervenwurzeln. Diagn. meist nicht eindeutig, da häufig andere Erkr. mit Facettensy. vergesellschaftet sind, z. B. Postdiskektomiesy., Spondylolisthesis, Osteoporose, segmentale Instabilität, sagittale Imbalance, psychosoziale Belastungssituation.LWS:FacettensyndromFacettensyndrom
Ätiologie und Pathogenese

  • •

    Häufigste mechanische BandscheibenschadenEntstehungsursache: Bandscheibenlockerung → unphysiol. Mikrobewegung im Bewegungssegment (Segmentinstabilität) → verstärkte Belastung der Wirbelgelenke und Reizung der gut innervierten Gelenkkapseln.

  • •

    Eine LumbagoLumbago kann durch eine akute Überlastung eines Wirbelgelenks bei Instabilität im Bewegungssegment hervorgerufen werden.

Klinik

  • •

    Typischer tief sitzender, diffuser, belastungsabhängiger Kreuzschmerz mit Ausstrahlung in untere Extremität sowie Gesäß, Leiste, Hoden und Unterbauch.

  • •

    Schmerz abends oft am stärksten mit Besserung im Liegen.

Diagnostik und Differenzialdiagnosen

  • •

    Lokaler Rüttel- und Klopfschmerz.

  • •

    Deutlicher Hinweis ist das Viererzeichen: Passive ViererzeichenLordosierung und Torsion der LWS durch max. Abd. und Aro. der Hüfte. Häufig Schmerzerleichterung bei Entlordosierung der LWS.

  • •

    Typische Schmerzpunkte über Mm. gluteus medius und maximus, Dornfortsätze der LWS und Trochanter major.

  • •

    Rö-LWS, CT: Nachweis einer Spondylarthrose in der klin. lokalisierten Region.

  • •

    Diagn. gezielte Infiltration unter BV (erst Lidocain: Besserung ca. 2 h; dann Kontrolle mit Mepivacain: Besserung für 4–6 h; evtl. Gegenprüfung mit NaCl-Infiltration) zur Eingrenzung der schmerzhaften Segmente.

  • •

    DD: Radikuläres Sy., Claudicatio spinalis, Erkr. im Bereich des SIG, lumbale Plexusaffektion, PNP, extravertebrale abdominale Erkr.

Therapie
Kons. Ther.: Manuelle Ther., kräftigende KG der Rumpfmuskulatur. Mehrfache Facetteninfiltration unter BV-Kontrolle intraartikulär oder perikapsulär mit LA/Kortikoiden. Cave: Klin. Überwachung für mindestens 30 Min.; intrathekale Inj. als KO möglich. Entlordosierendes HE-Mieder.
Operative Ther.: Wenn kons. Behandlung erfolglos, Spondylodese ggf. mit Dekompression überlegen, da eine Instabilität anzunehmen ist. Facettendenervation mittels Thermokoagulation hat langfristig geringe Erfolgsrate, ist aber potentiell wiederholbar. Dynamische oder semirigide Systeme sollen die Belastung von Nachbarsegmenten verringern. Die verfügbaren Systeme werden in der biomechanischen Effektivität kritisch beurteilt, Langzeitverläufe fehlen. Cave: Keine Rö-Befunde operieren! Anamnese, radiologische und klin. Befunde müssen schlüssig das Beschwerdebild erklären.

10.4.8

Morbus Forestier (Spondylosis hyperostotica)

Definition
Häufigste versteifende (deg.) WS-Erkr. Relativ typische, breite und lange Spangenbildung zwischen den WK im Rö. Häufig Koinzidenz mit Diab. mell., „osteoplastische Diathese“. Pat. > 60 J., M > F, pyknische Typen.Spondylosis hyperostoticaMorbus:ForestierBWS:Morbus Forestier
Klinik

  • •

    i. d. R. uncharakteristische schleichende Schmerzen; nicht selten auch Zufallsbefund im Rö-Bild. Bevorzugt BWS-Bereich (Th4–Th6) befallen.

  • •

    Gel. großbogige fixierte Kyphosen.

  • •

    Tendinosen aufgrund ossifizierender Fibroostosen an Becken und Fersenbein relativ häufig.

Diagnostik und Differenzialdiagnosen

  • •

    Rö: BWS, LWS in 2 Eb. beweisend → hyperostotische Spondylophyten („Zuckerguss“), überwiegend rechtsseitig. HWS und LWS geringer befallen.

  • •

    DD: Morbus Bechterew, Spätzustände nach Morbus Scheuermann, akromegale Spondylosis, OPLL (Ossification Posterior Longitudinal Ligament).

Therapie
Aufklärung über Gutartigkeit der Erkr. Bewegungsübungen. Verbesserung der koordinativen Fähigkeiten, Sturzprophylaxe, Flachlagerung in der Nacht. Antiphlogistika bei Bedarf (16.5.1).

10.4.9

Baastrup-Syndrom

Definition
Syn.: Kissing Kissing SpineBaastrup-SyndromSpine (engl. Sprachraum). Schmerzsy. im Bereich der LWS durch sich berührende Dornfortsätze. Radiologisch „Osteoarthrosis Osteoarthrosis interspinosainterspinosa“ (reaktive Knochen- und Knorpelneubildung der Dornfortsätze bei ausgesprochen deg. veränderter LWS, v. a. bei Höhenabnahme der Zwischenwirbelräume). Keine eigene Krankheitsentität, sondern Ausdruck einer schweren Deg. der lumbalen WS-Segmente. Häufiger Rö-Zufallsbefund.
Ätiologie
Hyperlordose, Verbreiterung von Dornfortsätzen in sagittaler Ausdehnung, Verschmälerung des Bandscheibenraums, Hypermobilität.
Klinik
Isolierter DS der betreffenden Dornfortsätze bzw. der interspinösen Bänder. Lordosierung regional schmerzverstärkend. Diagn. Infiltration mit LA (3.3.7): Diagnosesicherung durch Schmerzbeseitigung.
Diagnostik
Rö LWS in 2 Eb. → Nachweis des Kissing-Spine-Phänomens: Funktionsaufnahmen in Reklination zeigen evtl. direkten Kontakt der Dornfortsätze. Häufig deg. Veränderung wie Osteochondrosen und Spondylosen.
Therapie
Kons. Ther.: Kausale Ther. von Instabilitäten und Osteochondrose (10.1). Entlordosierende KG. Physik. Ther. mit Wärme, Elektrother. Interspinale Infiltration mit LA und Kortikosteroiden. Evtl. endlordosierendes HE-Mieder.
Operative Ther.: Nur sehr selten bei therapieresistenten Beschwerden. Keilförmige Verkleinerung der betreffenden Dornfortsätze.

10.4.10

Bandscheibenschäden

Lokaler Schmerz durch Mediatoren postuliert. Durch Bedrängung neuraler Strukturen sensible oder motorische Ausfälle. Radikuläre Schmerzen setzen eine Entzündungsreaktion der Wurzel durch mechanische Schädigung voraus (Wirkprinzip entzündungshemmender Medikamente) – die reine mechanische Kompression führt zur Hyp- oder Analgesie.Bandscheibenschaden

Bandscheibenvorfall bei alten Patienten

Vorsicht bei der Diagnose „Bandscheibenvorfall“ bei Pat. > 65 J. – akute NPP sind hier die Ausnahme.

Zervikale(r) Bandscheibenprolaps, -protrusion
Definition
HWS:BandscheibenvorfallDiskusprolapsBandscheibenvorfallBandscheibenprotrusionBandscheibenprolaps:zervikalerBandscheibenvorfälle im HWS-Bereich sind ca. 100-mal seltener als im LWS-Bereich. Überwiegend sog. weiche Vorfälle (Abb. 10.5) dorsolateral oder intraforaminal. Akute Wurzelkompression (selten) oder akute Wurzelkompression nach chron. Beschwerden durch deg. Veränderungen und chron. Wurzelkompression.
Klinik

  • •

    Je nach Form radikuläre Nacken-Schulter-Arm-Schmerzen mit und ohne Parästhesien; manchmal Hust- und Niesschmerz.

  • •

    Auf Bewegungseinschränkung der HWS achten, „Schiefhals“, Schmerzausstrahlung, Paresen, Sensibilitätsstörungen, Reflexausfall bzw. -differenz (vgl. Synopsis); pos. HWS-Kompressionstest HWSKompressionstest.

  • •

    Inkomplette Querschnittslähmung bei Querschnittslähmung:Bandscheibenvorfall HWSmedianem Vorfall möglich (Myelonkompression): MER ↑, Blasenlähmung, Spastik. Ataktisches Gangbild.

Diagnostik

  • •

    Rö: HWS in 2 Eb. MRT, CT, zervikale Myelografie mit Funktionsaufnahmen.

  • •

    EMG: Zur Objektivierung oder Ausschluss von Paresen; zur DD.

Differenzialdiagnosen

  • •

    Neuralgische Schulteramyotrophie (Plexusneuritis; stärkere diffuse Schmerzen, HWS-Beweglichkeit meist frei).

  • •

    Karpaltunnelsy. (nächtliche Brachialgie, Sensibilitätsausfall nur distal des Handgelenks, 9.3.4).

  • •

    Wurzelkompression C6/7.

  • •

    N.-ulnaris-Kompression (18.9.1).

Therapie
Kons. Ther.: Zunächst immer (10.4.6). Ausnahme: Akute (mediane) Massenvorfälle. Insbes. „harte“ Vorfälle bestehen lange und erklären keine akute oder subakute Symptomatik.
Operative Ther.: Ventrale Bandscheibenexstirpation und ventrale Fusion mit autologem Knochenspantransplantat und ggf. ventraler HWS-Platte. Bei dorsalen Vorfällen muss in jedem Fall das hintere Längsband reseziert werden.
Alternativ zum autologen Knochentransplantat können auch Cages ohne zusätzliche ventrale HWS-Platte implantiert werden. Eine Ind. zur bewegungserhaltenden Ther. durch eine Bandscheibenendoprothese besteht bei geringer Degeneration, beweglichem Bandscheibensegment und fehlender Osteoporose (18.4.6). Bei lateral intraforaminal gelegenen Vorfällen kann auch alternativ eine dorsale Nukleotomie nach Frykholm durchgeführt werden. Bei diesem Verfahren muss grundsätzlich keine additive Stabilisierung erfolgen.
Neben gängigen Risiken operationsspezifisch beim vorderen Zugang Symptome einer Querschnittlähmung, Nervenwurzelverletzungen im betroffenen Segment, Verletzungen der A. vertebralis, Schädigungen von N. recurrens oder N. hypoglossus, Horner-Syndrom, Ösophagusverletzungen, Cage-, Platten-, Prothesen- oder Spanlockerung und -dislokation sowie sekundäre Fusion der Prothese möglich. Beim dorsalen Verfahren über Instabilität, Nervenwurzelverletzungen des betroffenen Segments und Symptome einer Querschnittlähmung aufklären.
Cave: Vor jeder OP im Bereich der HWS durch entsprechende Bildgebung Klarheit über Verlauf und Qualität der Aa. vertebrales verschaffen.
Lumbale Diskushernie
Epidemiologie
Westliche Länder 15–80/10.000 Einwohner. Am häufigsten im Bereich L4/5 und L5/S1. Prädilektionsalter lumbaler NPP: 30–45 J.LWS:BandscheibenvorfallDiskushernie:lumbaleBandscheibenvorfall:lumbal
Ätiologie und Pathogenese
Folge chron. Strukturveränderungen und mechanischer Stressfaktoren. Treten Nucleus-pulposus-Anteile durch den Anulus fibrosus, entsteht eine Raumforderung mit neurol. Reiz- und Ausfallerscheinungen.
Einteilung

  • •

    Protrusion: Beginnende Deg. des ProtrusionFaserrings und Vorwölbung des Nucleus pulposus, noch im intradiskalen Raum befindlich.

  • •

    Prolaps: Vorfall; Faserring Prolapszerrissen, Nucleus pulposus tritt aus dem intradiskalen Raum aus.

  • •

    Gedeckter Prolaps: Längsband erhalten.

  • •

    Sequestrierter Prolaps: Durch oder neben das Längsband tretender Vorfall.

  • •

    Massenprolaps: Massives Austreten Massenprolapsvon Diskusmaterial.

Klinik
Leitsymptome nach Lokalisation
Abb. 10.6.

  • •

    Lateraler und dorsolateraler Prolaps: Radikuläres Sy. meist die Wurzel des betroffenen Segments betreffend.

  • •

    Mediolateraler Prolaps (ca. 90 % der Fälle): Lumbago und radikuläres Sy., häufig die Wurzel unterhalb des betroffenen Segments betreffend.

  • •

    Medialer Prolaps: Lumbago, radikuläres Sy. (Wurzel unterhalb des betroffenen Segments betreffend) und Kaudasy.

  • •

    Diskushernien im Wachstumsalter: Rarität! Immer Spondylolyse, Olisthese, Entzündung oder extra- oder intraspinalen Tumor ausschließen. Bei Fehlen neurol. Ausfälle zunächst immer kons. Ther.

Symptomatik
Meist plötzlich einsetzendes Schmerzgeschehen im Sinne einer Lumbago oder Lumboischialgie.
Diagnostik
Ziel
Exakte Höhenlokalisation der Nervenwurzelstörung. Ausschluss Kaudasy. → Notfall → sofort OP!
Anamnese
Sog. Verhebetraumen und Bagatellbelastungen werden häufig ursächlich angegeben. Pflichtfragen: Sensibilitätsstörung, Lähmung, Schmerzausstrahlung? Schmerzverstärkung bei Husten, Niesen, Pressen? Blasen-Mastdarm-Störung?

Bei plötzlicher Schmerzbesserung evtl. „Nervenwurzeltod“: Nervenwurzel Nervenwurzeltodist dann durch die Kompression irreversibel geschädigt.

Inspektion (oft typisch)
IschiasskolioseZwangshaltung („Ischiasskoliose“). Sehr vorsichtiges Hinsetzen oder -legen, An- und Ausziehen sowie Gehen. Lendenstrecksteife mit Lendenstrecksteifefixierter Verspannung der paravertebralen Muskulatur (Muskulatur:HartspannHartspannHartspann). Finger-Boden-Abstand ↓.
Befund

  • •

    Pathol. Befunde bei Nervenwurzelkompression (10.4.3).

  • •

    Fachneurol. Untersuchung (Konsil): Bei Unklarheiten, Hinweisen für Störung der Temperatur- und Tiefensensibilität oder anderen nicht zum Lumbalsy. gehörenden neurol. Ausfällen. Spinaler Tumor?

Apparative Diagnostik

  • •

    Rö Röntgen:lumbale DiskushernieLWS in 2 Eb.:

    • –

      Protrusionen und Prolapse sind mit Nativ-Rö-Aufnahmen nicht darstellbar. Meist „Steilstellung“ oder segmentale Entlordosierung der LWS sowie skoliotische Fehlhaltung (Schonhaltung). Segmentale Osteochondrosen. In Funktionsaufnahmen segmentale Hypermobilität, Segmentkollaps in Inklination.

    • –

      Deg. Veränderungen der WS korrelieren nicht mit Lumbalsy.

    • –

      Ausschluss anderer Erkr.: Tumoren und Entzündungen, Spinalkanalstenosen, Aufbaustörungen, Bogenanomalien.

    • –

      Seitaufnahme: Aufhebung der physiol. Lordose mit Streckstellung („flat-Flat-back-syndromeback-syndrome“). (Beginnende) deg. Spondylolisthesis: Verschiebung der Wirbel gegeneinander bei deg. Bandscheibenlockerung. Funktionsaufnahmen. Instabilität?

  • •

    MRT, CT (ggf. Disko-CT):

    • –

      Genaue Lage des NPP oder der Protrusion, insbes. Höhe und Ursache der Kompression (Diskushernie, Stenose des Recessus lateralis, pathol. Prozess im Spinalkanal).

    • –

      NPP: Am häufigsten sind mediolaterale Vorfälle (ca. 90 %).

  • •

    Myelo-CT (Myelografie): Bei unklaren Fällen oder KI für MRT.

  • •

    Liquordiagn.: Bei Myelografie, z. B. zur DD eines entzündlichen oder tumorösen Geschehens.

  • •

    EMG und NLG: Objektivierung neurol. Ausfälle, DD.

  • •

    Diskografie: Inj. von Kontrastmittel unter BV-Kontrolle: Zustand der Bandscheibe? Typische Schmerzprovokation? Ind. aufgrund der Literaturlage eher zurückhaltend stellen.

  • •

    Labor: Screening, ggf. OP-Vorbereitung: BSG, E'lyte, Diff.-BB, BZ, Harnsäure.

Symptomatische NPP auf 2 Höhen sind Raritäten. Aber viele NPP sind asymptomatisch! Deshalb Misstrauen gegenüber der Bildgebung. Die Befunde sind nur bei gutem klin. Korrelat verwertbar.

Differenzialdiagnosen
Insbes. spinale Tumoren, Spondylodiszitis, Herpes zoster, Borreliose, enger Spinalkanal, pAVK, Spondylolisthesis, Syringomyelie.
Konservative Therapie
Vorgehen

  • •

    Außer bei funktionell bedeutsamen neurol. Ausfällen ist die Schmerzbehandlung entscheidend. Dann sorgfältige Diagn. und in Ruhe Ind. zur kons. Behandlung prüfen. Evtl. Misserfolg kons. Behandlung nicht länger als 2 Wo. tolerieren, dann OP-Ind. erneut prüfen.

  • •

    i. d. R. Komb.-Ther. Individueller Ther.-Plan unter Berücksichtigung von Akuität, Schmerzausmaß, Alter, Psyche, klin. Befunden, Krankheitsstadium. Der ther. Aufwand ist den subjektiven Beschwerden anzupassen.

Maßnahmen

  • •

    Aufklärungsgespräch: Erläutern Aufklärung:Diskushernievon Ursachen und Ther.-Möglichkeiten. Ziel: Compliance verbessern.

  • •

    Akut kurzfristig Bettruhe, entlastende Lagerung: Geeignete Körperposition findet Pat. meist selbst. Evtl. Stufenbett (angewinkelte StufenbettHüft- und Kniegelenke) – nicht länger als 2 d.

  • •

    Thermother.: Wärme (20.4.2) eher im chron. Stadium: Heiße Bäder, Wärmepackungen, heiße Rollen, Fangopackungen, ABC-Pflaster® oder hyperämisierende Medikamente, z. B. Finalgon®-Salbe. Kryother. eher im akuten Stadium.

  • •

    Periodische oder Dauerextension (Druckreduktion im Zwischenwirbelraum). Zugkräfte greifen am Becken an. Extensionswirkung auf LWS mit verschiedenen Übungen und Geräten zu erzielen: Aushängen an Sprossenwand, Türrahmen, Streckbandage, Schlingentisch.

  • •

    Medikamente:

    • –

      Analgetika (24.1), z. B. Tramadol-Infusion (z. B. Tramal®).

    • –

      Antirheumatika, Antiphlogistika (16.5.1), z. B. Diclofenac bis 150 mg/d (z. B. Voltaren®) und Magenschutz.

    • –

      Tranquilizer wie Diazepam 5–15 mg/d (z. B. Valium®).

  • •

    Periduralanästhesie:BandscheibenprolapsPeriduralanästhesie (PDA): 3.3.5. Evtl. mehrfach wiederholen.

  • •

    KG: Physiotherapie:BandscheibenprolapsIm akuten Stadium vorsichtig, auch im Bewegungsbad. Stabilisierung. Auf muskuläre Dysbalancen achten. Rückenschule. Allerdings bisher kein sicherer Nachweis, ob KG den Krankheitsverlauf positiv beeinflusst.

  • •

    Massage: Schmerzlinderung, wenn Akutphase abgeklungen. Klassische und Unterwasserdruckstrahlmassage möglich (20.6).

  • •

    Lagerung in umgekehrter Stufenlagerung.

  • •

    Elektrother.: Insbes. Interferenzstrom (20.5). Saugelektroden über Lumbal- und Gesäßregion bds. Stangerbad.

  • •

    Weichteilinfiltration: Adjuvant an Stellen schmerzhafter Insertion von Bändern, Sehnen und Faszien an WS (z. B. Querfortsätze L4/5), Becken, Kreuzbein.

  • •

    Paravertebrale Inj.: In die Umgebung des Foramen intervertebrale (Reischauer-Blockade).

  • •

    In vielen Fällen ist begleitende psychosomatische Ther. unerlässlich (19.2).

Technik der lumbalen Wurzelinfiltration
Aufklärung: Pat. über vorübergehende motorische Ausfälle nach Inj. Aufklären. Sturzrisiko!Wurzelinfiltration:lumbale
Gezielte Wurzelinfiltration: Für sichere, gezielte Wurzelinfiltration BV verwenden. Max. 2–3 ml injizieren z. B. Mepivacain 0,5–2 % (z. B. Scandicain®) oder Bupivacain 0,5 % (z. B. Carbostesin®; längere Blockadedauer).
Ungezielte paravertebrale Überflutung (Reischauer-Blockade): Einstich Reizschauer-BlockadeInjektion:paravertebraleder ca. 10 cm langen Inj.-Nadel ca. 4 cm lat. der Medianlinie des Dornfortsatzes über dem gewünschten Segment. Vorschieben der Nadel bis zum Knochenkontakt mit dem Querfortsatz. Zurückziehen der Nadel um 2–3 cm und neues Vorschieben ca. 1–2 cm mehr kaudal (bei Kontakt mit Nervenwurzel gibt Pat. blitzartigen, ins Bein ausstrahlenden Schmerz an). Sorgfältiges Aspirieren (cave: Intravasale Inj.). Inj. von 5 ml.
KO: Stärkere motorische Störung und Standunfähigkeit, intravasale Inj., intra- oder epidurale Ausbreitung, Dysästhesien, Rückenschmerzen. Verhalten nach der Inj.: Horizontale Lagerung mit leicht erhöhtem Kopf. 30–60 Min. Überwachung. Pat. fahruntüchtig! Paravertebrale Inj. u. U. tgl. durchführen. Behandlungsserie: 6–12 Inj.
Operative Therapie
Indikationen
Entscheidend sind die klin. Befunde, jedoch sind Gesamtpersönlichkeit und soziale Situation des Pat. mit zu berücksichtigen. Im Zweifelsfall nicht operieren. Psychosoziale Belastungsfaktoren dürfen aber nicht als KI zur OP bei sonst klarer Symptomlage dienen.
Absolute Ind.: Akute Cauda-equina-Lähmung mit Blasen- und Mastdarmstörung sowie Reithosenanästhesie. Akut einsetzende Lähmung der Fuß- und Zehenheber sowie des M. quadriceps.
Relative Ind.: Wurzelirritation mit diskreten Ausfallerscheinungen ohne Besserungstendenz nach intensiver kons. Ther. über 6 Wo. Bei großen Vorfällen evtl. früher. Chron.-rez. Wurzelirritation mit segmentaler Schmerzausstrahlung und diskreten oder fehlenden neurol. Störungen.
KI der lumbalen Diskotomie: Unspezifische Kreuzschmerzen ohne radikuläre Symptomatik, Unklarheiten in der Diagn., fehlende Bereitschaft des Pat., „Wirbelsäulenhypochondrie“. V. a. psychosomatische Erkr. (19.3.2).

Bandscheibenpat. nie zur OP überreden.

OP-Vorbereitung
Exakte Höhe und Lokalisation: Aufgrund des klin. und neuroradiologischen Befunds festlegen. Bei mehreren Vorfällen besondere Vorsicht und operative Zurückhaltung.
Aufklärung, Risiken: Aufklärung:Bandscheiben-OPNachblutung, Rezidiv. Hinweis auf bestehen bleibende Deg. der betroffenen Bandscheibe (Postnukleotomiesy. 10.7). Pat. dabei aber nicht zum WS-Invaliden stempeln! Spondylodiszitis: Risiko < 1 % (Fieber, heftige lumbale und meist bds. radikuläre Schmerzen, BSG ↑). Verletzung einer Nervenwurzel durch Zug oder direkte Verletzung. Duraverletzung (Gefahr der Pseudomeningozele). Ventrale Perforation des Anulus fibrosus mit Verletzung von Aorta abdominalis, V. cava inferior, Harnleiter oder Bauchorgane. Häufigkeit ca. 1 : 3.000.
Checkliste: Überprüfen des klin.-neurol. Befunds durch Operateur – Aufklärungsgespräch mit Skizze und Einwilligungserklärung – Kontrolle von Rö-Bild (unbedingt seitl. Rö-Aufnahme) und MRT bzw. CT.
OP-Verfahren

  • •

    Offene und mikrochirurgische oder endoskopische gezielte Entfernung des Vorfalls, ggf. Diskotomie.

  • •

    OP-Prinzip: Entfernung des verlagerten Bandscheibengewebes zur Entlastung der Nervenwurzel oder Dura.

  • •

    Technik: Möglichst kleiner, aber sicherer Zugang, möglichst geringe Beeinträchtigung der Statik der WS durch Schonung der Facettengelenke.

  • •

    Die mikroskopisch gestützte Nukleotomie gilt als Goldstandard. In den letzten Jahren haben sich endoskopische Verfahren etabliert, die kurzfristig bei geringerem Zugangstrauma zum Goldstandard vergleichbare Ergebnisse erzielen. Langzeitergebnisse stehen noch aus.

  • •

    Minimalinvasive Verfahren mit ungezielter Entlastung des Bandscheibenraums (Chemonukleolyse, automatisierte perkutane Nukleotomie und Lasernukleotomie) haben sich in der Praxis nicht bewährt und sind weitgehend verlassen worden.

  • •

    Bei länger als 6 Mon. bestehenden therapieresistenten Radikulopathien bei NPP wird alternativ die Ind. zur funktions- und stabilitätserhaltenden lumbalen Bandscheibenprothese zwischen L3 und S1 diskutiert. Mittel- und Langzeitergebnisse sind noch nicht ausreichend, um endgültig ihren Langzeiteffekt abzuschätzen.

Offene und mikrochirurgische Technik
Lagerung: OP OP-Technik:Bandscheibenvorfallin Kyphose der LWS (z. B. Knie-Ellenbogen-Lagerung oder Bauchlagerung in entlordosierter Position). Immer die Bandscheibenetage nach der Lagerung mit BV sichern!
Vorgehen: Medianer Hautschnitt; Eröffnen der Faszie auf der Seite des Vorfalls; Abschieben der Muskulatur und Einsetzen der Spreizer (z. B. Caspar-Sp.); Einschwenken des Mikroskops (manche Operateure setzen das Mikroskop mit dem Hinweis auf eine subtilere Blutstillung und ein atraumatischere Präparation bereits ab dem Hautschnitt ein), Eröffnen und Resektion des Lig. flavum; Abdrängen des Durasacks nach medial unter Schonung der epiduralen Gefäße; ggf. Eröffnen der noch stehenden Anteile des hinteren Längsbands über dem Vorfall; Kontrolle der Höhe! Vollständige Sequesterotomie. Blutstillung und schichtweiser Hautverschluss.
Endoskopische Technik
Ind.: Protrusionen mit nervaler Kompression, bei gedeckten Bandscheibenvorfällen mit eindeutigen neurol. und pathol. Befunden und persistierenden radikulären Beschwerden.
KI: Sequestrierte Bandscheibenvorfälle bei ungünstiger Lage des Sequesters, Spinalkanalstenosen, Instabilitäten und Spondylolisthesis.
Vorgehen: Bandscheibenraum wird über 1–2 perkutan eingeführte Sonden eröffnet; Bougierung des Zugangs durch Trokare; Darstellung und Entfernung des Prolapses durch den Bandscheibenraum.
Vorteile: U. a minimale Invasivität, ambulante OP in LA möglich, keine epidurale Narbenbildung durch indirekten Zugang. Schnelleres Erreichen der Arbeitsfähigkeit bei guter Ind.-Stellung.
Nachteile: Bergung sequestrierter Bandscheibenvorfälle erschwert bei transforaminalem Zugang, eingeschränkte Ind.
Nachbehandlung
Strategie ist stark im Fluss; genereller Trend zu mehr Mobilisation. Ausreichende Analgetikagabe. Mobilisierung meist unter KG-Anleitung. Frühzeitige Wiedereingliederung in das soziale Umfeld ist wichtig. Bei postop. unklarem BSG- oder CRP-Anstieg immer an Spondylodiszitis denken.
Prognose, Ergebnisse

  • •

    Kons. Ther. auch bei nachgewiesenem NPP erfolgreich.

  • •

    Nachuntersuchungsergebnisse nach Bandscheiben-OP in der Literatur uneinheitlich: ca. 80 % gute und sehr gute Ergebnisse. Ergebnisse nach 1 und 2 J. regelmäßig besser, nach 5 J. fast identisch mit kons. Ther. Bessere postop. Ergebnisse bei jüngeren Pat., kurzer Anamnese und massivem Prolaps.

  • •

    Restsymptome des Wurzelsy. (lang bestehende druckbedingte Leitungsstörung, Hypästhesie, Reflexabschwächung, motorische Schwächen) bilden sich meist erst – wenn überhaupt – nach Mon. zurück.

  • •

    Segmentinstabilität kann nach Bandscheibenausräumung und/oder Facettenschädigung auftreten → deg. Spondylolisthesis.

10.4.11

Einengungen des Spinalkanals oder der Foramina intervertebralia

Enger zervikaler Spinalkanal
Definition
Einengung des Stenose:SpinalkanalSpinalkanalstenose:zervikalSpinalkanal:engerSpinalkanals und Pelottierung des Zervikalmarks, bei fortschreitender Erkr. zervikale Myelopathie, d. h. Substanzschäden des zervikalen RM mit neurol. Ausfällen. Die Myelopathie ist als Signalanhebung im MRT erkennbar. Häufig durch spondylophytische Randzacken. M > F.
Klinik

  • •

    Langsam zunehmende Beschwerden wie Gangunsicherheit, oft unerkannte neurogene Miktionsstörungen.

  • •

    Radikuläre Armschmerzen.

  • •

    Diffuse Schmerzen und Missempfindungen an Armen und Beinen.

  • •

    Befunde: Symmetrisch oder einseitig betonte Paresen, gel. Tetra- oder TetraspastikSpastik:SpinalkanalstenoseParaspastikParaspastik mit ↑ MER; Sensibilitätsstörungen (nicht obligat): Radikulär, unterhalb eines Segments oder uncharakteristisch.

Diagnostik

  • •

    Rö: HWS in 4 Eb. (a. p., seitl. und schräg) ergibt Anhaltspunkte über das Ausmaß deg. Veränderungen. Funktionsaufnahmen (4.1.2).

  • •

    MRT, CT evtl. nach Myelografie: Beurteilung der Weite des Spinalkanals. Suche nach rel. Einengungen. Anhalt: Sagittaler Durchmesser normal > 13 mm.

  • •

    CCT: Z. A. zerebraler Ursachen (Tumor) bei entsprechendem Verdacht.

  • •

    EMG, NLG, evozierte Potenziale ergänzend zur DD.

Differenzialdiagnosen
Instabilitäten des Dens mit chron. Myelonschädigung; amyotrophische Lateralsklerose, MS, funikuläre Spinalerkr. (↓ Vit.-B12-Spiegel), Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament (OPLL) häufiger im asiatischen Raum.
Therapie
Konservative Therapie
Ind.: Bei Schmerzsy. im Vordergrund; keine akute neurol. Verschlechterung (z. B. kein Zeichen der frischen Denervierung im EMG); Ausschluss eines akuten Prozesses (Prolaps, Spondylodiszitis, Trauma).
Maßnahmen: Ruhigstellung durch äußere Fixation der HWS. Bei Muskelspastik Baclofen (z. B. Lioresal®), KG mit vorsichtiger Traktion der HWS.
Operative Therapie
Ind.: Bei eindeutigem Befund und passender Klinik. Zügige Entscheidung bei progressiver Lähmung – die während des Zuwartens entstandenen Ausfälle sind oft nicht reversibel. Bei frustraner kons. Ther. oder progressiver Symptomatik und Schmerzen.
Verfahren: Ventrale OP-Verfahren:SpinalkanalstenoseSpondylodese nach Bandscheibenexstirpation und Abtragung der dorsalen Randosteophyten; ventrale Fusion. Bei ausgeprägten mehrsegmentigen dorsalen Spondylophyten → Dekompression des Zervikalmarks notwendig → Korporektomie mit ventraler Fusion und Beckenkammspan-Interponat sowie ventraler Plattenosteosynthese. Wenn ≥ 3 Bewegungssegmente (2 WK) vom Verfahren betroffen sind, ist eine zusätzliche dorsale Stabilisierung indiziert. Alternativ oder zusätzlich ist eine rein dorsale Dekompression i. d. R. mit Stabilisierung möglich/nötig (verschiedene Techniken). Die OPLL mit häufig auftretenden Verklebungen zwischen verknöchertem Längsband und Dura wird bevorzugt von dorsal angegangen. Fälle mit Rezessusstenosen besser von ventral angehen.
Nachbehandlung
Mobilisation am 1. postop. Tag, Halsorthesen nicht indiziert.
Prognose
Kons. Ther. angesichts der wechselnden Dynamik und Progression des Krankheitsbilds unsicher. Nach operativer Dekompression bis zu ¾ der Fälle mit deutlicher funktioneller Leistungssteigerung und subjektiver Beschwerdereduktion. Bei lange bestehenden medullären Ausfällen ist von einem operativen Eingriff allerdings keine Besserung zu erwarten.Spinalkanalstenose:zervikale“\r“Spinalkanalstenose
Einengung Foramina intervertebralia zervikal
Definition
Stenose:Foramina intervertebraliaForamina intervertebralia:StenoseEinengung:Foramina intervertebraliaDurch deg. Vergrößerung des Proc. uncinatus. Im Lebensalter < 50 J. häufiger durch Bandscheibenvorfälle.
Klinik und Diagnostik

  • •

    Am häufigsten akute Verschlimmerung eines chron. Schmerzsy. Mit sensiblen Ausfällen und diskreten motorischen Schwächen („Mir fällt alles aus der Hand“).

  • •

    Weitgehend wie bei Spinalkanalstenose (oben). Aber Versuch, die Symptome einem Segment zuzuordnen. EMG und NLG sehr wichtig.

  • •

    Ausschluss von Schäden der langen Bahnen (Spastik).

Therapie
Kons. Ther.: Schmerzen sprechen i. d. R. gut auf Antiphlogistika an. Immer kons. Behandlungsversuch, wenn keine akute funktionell bedeutsame Lähmung oder frischer Massenvorfall.
Operative Ther.: Spondylodese nach Bandscheibenexstirpation und Dekompression der Wurzel, alternativ Verfahren nach Frykholm. Selten in mehreren Etagen nötig. Ind. überdenken, wenn Symptomatik nicht auf ein Segment eingegrenzt werden kann.
NB: Mobilisation am 1. postop. Tag, Zervikalstütze nach OP-Verfahren.
Lumbale Spinalkanalstenose, Rezessusstenose
Definition
Spinalkanalstenose: Enge des Spinalkanals mit Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, evtl. Lähmungen. „Rezessusstenose“ (Abb. 10.7): Kompression der Stenose:RezessusSpinalkanalstenose:lumbalRezessusstenoseNervenwurzelkompressionNervenwurzel im Recessus lateralis. Am häufigsten L4/5 (ca. 70 %) und L5/S1 betroffen.
Ätiologie
Spinalkanalstenose: Erworbene deg. Einengungen durch Osteophyten, Bandscheibenprotrusion und Pseudospondylolisthesen (häufigste Ursachen); evtl. in Komb. mit einer idiopathischen Wirbelkanalstenose. Seltener rein angeborene Stenosen: Idiopathisch, bei Achondroplasie.
Rezessusstenose: Deg. Veränderungen am Proc. articularis superior. Residuale Rezessusstenose ist häufige Ursache unbefriedigender Ergebnisse nach Bandscheiben-OP. Allerdings ist das Foramen intervertebrale lumbal sehr weit – Stenosesy. meist durch Bandscheibengewebe verursacht.
Klinik

  • •

    Vielfältig und abhängig von Lokalisation und Ausmaß der Veränderungen. Eindeutige segmentale Zuordnung meist nicht möglich.

  • •

    Chron. Lumbalgie bzw. Lumboischialgie. Typisch: Beim Gehen heftige, tief lumbal gelegene, ins Gesäß und in die Beine Fahrradtestausstrahlende Schmerzen. Durch Vorbeugen (Fahrradtest, Kyphosierung), Hinsetzen oder Hinlegen Besserung der Schmerzen. Typische Symptome eines NPP fehlen. Gel. Klagen über Brennen und Schwächegefühl in den Beinen. Schmerzverstärkung durch Lordosierung. Fußpulse sind tastbar (DD Angiopathie).

  • •

    Neurol. Ausfallerscheinung, z. B. pos. Lasègue, Reflexabschwächungen, motorische und sensible Ausfälle sprechen eher für eine gleichzeitige Wurzelkompression durch eingeengten Recessus lateralis und/oder begleitenden NPP. Da die Schwächen meist nur unter Belastung berichtet werden, sind neurol. Diagnosemaßnahmen meist frustran.

  • •

    Im Gegensatz dazu bei Rezessusstenose: Monoradikuläre, meist einseitige Schmerzen, unter Belastung Zunahme. Parästhesien, seltener sensorische oder motorische radikuläre Ausfälle.

Diagnostik

Die Stenose kann an einer Stelle oder in mehreren Lokalisationen an der WS vorhanden sein. Der enge Recessus lateralis kann mit oder ohne Stenose des Spinalkanals vorkommen.

Anamnese: Oft „Claudicatio spinalis“, d. h. Symptome werden nach einer Gehstrecke wahrgenommen und lassen sich durch Pausieren, Vornüberbeugen und Setzen bessern.
Myelografie: Durch Claudicatio spinalisMyelografie:Spinalkanalstenoseklin. Befund allein ist Höhe der Kompression häufig nicht festzulegen. Abklärung des gesamten lumbalen Wirbelkanals notwendig → Myelografie einschl. Funktionsmyelografie (Ausschluss einer Instabilität) ist immer noch der Standard: Impression des Duralsacks, fehlende Füllung der Nervenwurzelscheiden, kaskadenförmige Kontrastmittelsäule.
MRT, CT: Myelo-MRT:SpinalkanalstenoseMRT (selektive Darstellung des Liquorraums mit MR) als alternatives Verfahren zur Feststellung der Kompressionshöhe. MRT und CT zur Diagnosesicherung (nur über eine begrenzte Strecke der WS sinnvoll). Lumbaler Spinalkanal sollte im sagittalen Durchmesser > 12 mm weit sein, rel. Stenose 10–12 mm, absolute Stenose < 10 mm. Befund nur in Korrelation mit Klink verwertbar.
Rö: LWS Röntgen:Spinalkanalstenosein 2 Eb. → beachte Ausmaß von deg. Veränderungen, Spondylarthrose, Osteochondrose, Spondylose, Pseudospondylolisthesis. Seitaufnahme: Verkürzung der Bogenwurzeln, geringe Abstände der Bogenwurzeln. Immer auf mögliche Knochentumoren (Metastasen) oder Entzündung achten. Zur Beurteilung der Spondylolisthesis Funktionsaufnahme empfehlenswert.
EMG: Zunächst Normalbefund. ESSP (evozierte somatosensorische Potenziale): Frühzeitige pathol. Befunde möglich. Hilfreiche neurol. Etagendiagn. insges. eher unergiebig.
Arteriografie: Selten notwendig. Ausschluss einer vaskulär bedingten Claudicatio.
Differenzialdiagnosen
PNP, Wirbelmetastasen, Spondylitis, Spondylodiszitis, Bandscheibenprotrusionen, Prolaps, intraspinale Prozesse, Koxarthrose, Spondylolisthesis, psychosomatische Erkr., vaskuläre Fehlbildungen, Myelom, Anämie, Borreliosen (z. T. endemisch!).
Therapie
Kons. Ther.: Immer indiziert. Entlordosierende KG (20), ggf. Lymphdrainage, Versuch mit einer entlordosierenden Orthese (23.5), Analgetika (24.1), Antiphlogistika (16.5.1), PDA (3.3.5). Dabei auch durch Ruhigstellung Besserung instabilitätsbedingter Schmerzen.
Operative Ther.: Bei therapieresistenten Beschwerden, zunehmenden Lähmungen. OP-Prinzip: Dorsale Dekompression in Höhe der am stärksten ausgeprägten Symptomatik. Infrage kommen Laminektomie, Hemilaminektomie, Facetten- und Bogenunterschneidung (Undercutting). Bei Laminektomie über mehrere Segmente → Instabilität → evtl. gleichzeitig instrumentelle Stabilisierung eines oder mehrerer Segmente planen. Ist es notwendig, bis auf das Sakrum zu stabilisieren, Bandscheibenfach L5/S1 immer ventral stabilisieren (ALIF, PLIF, TLIF), da sonst ein erhöhtes Risiko für Pseudarthrosen und Schraubenlockerung besteht. Rezessusstenose: Rezessotomie mit Entfernung der hypertrophierten medialen Anteile des Proc. articularis inferior bzw. superior.
NB: Frühmobilisation, bei Spondylodese keine NSAR (erhöhen Pseudarthroserate). Ggf. Miederversorgung.
Prognose
Adäquate kons. Behandlung führt oft zu langanhaltender Beschwerdebesserung. (Die radiol. Veränderungen bestehen meist viel länger als die Beschwerden.) Bei richtiger OP-Ind. sehr gute Prognose, Stabilisierung nur bei ursächlicher oder intraop. erzeugter Instabilität sinnvoll.
Degenerative segmentale Instabilität
Definition
Sehr schwammig verwandter Begriff. Klare Kriterien zur Diagnose fehlen, trotzdem ist die Diagnose häufig Grund zur Spondylodese. „Anschlussinstabilität“: Vermehrte Beweglichkeit in Segmenten, die unmittelbar an fusionierte WS-Bereiche anschließen.Instabilität:degenerative segmentale
Anmerkung: Im angelsächsischen Sprachraum spricht man von der „Adjacent Segment Adjacent Segment DiseaseDisease“ – der Erkr. des angrenzenden Segments. Diese Beschreibung trifft das Problem besser, da es nicht auf mechanistische Vorstellungen limitiert ist.
Diagnostik und Differenzialdiagnosen

Häufig werden die Translation (Gleiten) von 2 Wirbeln in standardisierten Funktionsaufnahmen seitl. um mehr als 4mm und die Beschwerdebesserung nach Anwendung rumpffixierender Orthesen als Diagnosesicherung akzeptiert.

  • •

    Rö: WS in 2 Eb. (4.1.3), ggf. Funktionsaufnahmen. Zeichen einer Instabilität (Chondrose, Gelenksubluxation, „Traction Spur“ = knöcherner Sporn an Ansatzstelle des Anulus fibrosus, deg. Spondylolisthesis)? Bei V. a. Lyse → Schrägaufnahmen der LWS, Funktionsaufnahmen. Evtl. dynamische Myelografie (Funktionsmyelografie).

  • •

    Funktionsdiagn.: Anlage eines Rumpfgipses mit Einschluss eines Beins zur Ruhigstellung der unteren LWS. Facetteninfiltrationen. Evtl. probatorische perkutane transpedikuläre Fusion mit Fixateur externe.

  • •

    DD: Zervikale Instabilitäten bei Os odontoideum, RA, Down-Syndrom und posttraumatische Instabilitäten.

Konservative Therapie
KG, Rumpforthesenversorgung, Analgetika.
Operative Therapie
Indikationen
Bei fehlgeschlagener kons. Ther. und klin. schlüssigen Befunden (z. B. Beschwerdelinderung im Mieder, nach gezielter Facetteninfiltration).
Gebräuchliche Spondylodese-Methoden jeweils mit oder ohne Dekompression
Posterolaterale Fusion: Autologe OP-Technik:SpondylodeseKnochenspananlagerung an die Querfortsätze mit oder ohne Instrumentierung; besonders im angelsächsischen Sprachraum häufig angewandte Methode. Cave: Bei gleichzeitiger Instrumentation bleibt nur wenig Platz zum Anlagern von Spongiosa.
Rein dorsale, transpedikuläre Stabilisierungsmaßnahmen: Moderne Implantate sind aus Titan und erlauben mehrsegmentale, winkelstabile Osteosynthesen. Außerdem sollten polyaxiale Pedikelschrauben verfügbar sein.
Dorsoventrale Fusion: Fusion:dorsoventraleEntweder durch dorsale, interkorporelle Fusion durch Knochenspäne und/oder Cages (PLIF/TLIF [Posterior, Transforaminal, Lumbar Interbody Fusion]) und instrumentierter dorsaler Spondylodese oder dorsale Spondylodese und zusätzlicher ventraler Zugang mit Ausräumen des Bandscheibenfachs und Interposition von Knochenmaterial und/oder Cages (Anterior Lumbar Interbody Fusion). Die dorsalen Verfahren mit intervertebraler Abstützung in den genannten Formen sind den rein dorsalen Techniken bzgl. möglicher Pseudarthrosen eindeutig überlegen.
Zunehmend werden Implantate zum Ersatz der Bandscheibe angeboten, alternativ auch dynamische oder semirigide dorsale Fixationssysteme. Ob sie den Fusionsverfahren überlegen sind, bleibt abzuwarten.
Für alle operativen Verfahren werden auch minimalinvasive oder perkutane Techniken angeboten.
Nachbehandlung
Mobilisation der Pat. vom ersten postop. Tag unter Vermeidung des Hebens und Tragens von Lasten > 5 kg für die ersten 12 Wo., dann steigern. Rotationsbewegungen sollten 12 Wo. vermieden werden. Motivation zur Mobilisierung.
Prognose
Spontane Schmerzremission bei deg. Lumbalsy. fast immer möglich! Rezidive jedoch häufig. Weiterhin Pseudarthrosen: Bei dorsoventralen Verfahren ≤ 5 %, bei rein dorsalen und dorsolateralen Fusionen > 10 %, bei rein ventralen Fusionen etwa 20 %. Metallbruch, Schmerzen und Taubheit nach Beckenkammspanentnahme, Mehrbelastung der angrenzenden Bewegungssegmente.

10.4.12

Funktionelle Wirbelsäulenbeschwerden

Definition
Sammelbegriff Wirbelsäule:Beschwerden funktionellefür WS-Beschwerden. Vielfältige Ursachen, uneinheitliche Symptomatik. Ebenso viele Ther.-Möglichkeiten.
Beispiel: Kokzygodynie
Ätiologie
Schmerz:SteißbeinregionKokzygodynieVielfach unklar. Trauma, Lumbalgien und Lumboischialgien, Tumor, Bandscheibenvorfälle, gynäkologische Erkr. 80 % der Pat. sind Frauen.
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen

  • •

    Schmerzen beim Sitzen, bei Defäkation, Koitus.

  • •

    Lokaler DS, rektaler Untersuchungsschmerz.

  • •

    Rö: Steißbein in 2 Eb., BÜ.

  • •

    Unbedingt sorgfältige DD: Tumor, Entzündung, Trauma, NPP, psychogene Ursache.

Therapie
Kons. Ther.: Über mindestens 3 Mon. versuchen. z. B. lokale Infiltration an Synchondrosis sacrococcygialis mit LA (z. B. Mepivacain), epidurale Infiltration, Steißbeinmanipulation. Sitzring. KG. Akupunktur.
Operative Ther.: Steißbeinresektion als Ultima Ratio. Ind.: Therapieresistente Schmerzen, radiologisch verifizierte, posttraumatisch aufgetretene Stellungsveränderung.Wirbelsäule:degenerative Erkrankungen

10.5

Traumatologie der Wirbelsäule

10.5.1

Klassifikationen

Bei Einwirkung äußerer Gewalt kann es zu Frakturen der Wirbelkörper, -bogen, Facetten und Dornfortsätze, zu Bandzerreißungen und Bandscheibenschäden kommen. Prädilektionszonen: Untere HWS und thorakolumbaler Übergang.
Biomechanische Grundlagen – Dreisäulenprinzip der WS (Denis, McAfee, Louis)

  • •

    Vordere Säule:Wirbelsäule:VerletzungenWirbelsäule:Traumatologie Wirbelsäule:DreisäulenprinzipSäulenmodell, WirbelsäuleDreisäulenprinzip (Wirbelsäule)Vorderes Längsband, vordere ⅔ des WK, Bandscheibe.

  • •

    Mittlere Säule (für Stabilität am wichtigsten): Dorsales Wirbelsäule:StabilitätInstabilität:WirbelsäuleDrittel des WK, Bandscheibe, hinteres Längsband. Bei Verletzung Instabilität mit entsprechendem neurol. Risiko.

  • •

    Hintere Säule: Wirbelbögen mit Fortsätzen, Gelenk, dorsaler Ligamentkomplex.

Auf diesem WS-Modell beruhen die meisten Klassifikationsvorschläge.
Stabile und instabile Verletzungen
Stabile Verletzung: Spongiosa solide impaktiert, Bandstrukturen intakt, ca. 90 % aller Frakturen.
Instabile Verletzung: Fehlstellung, dorsaler Bandapparat zerrissen, Gefahr der RM-Läsion. Große Bedeutung hat die Integrität der WK-Hinterkante. Die Häufigkeit neurol. KO nimmt von kaudal nach kranial zu. Ossäre Läsionen sind i. d. R. nur passager instabil; diskoligamentäre Läsionen heilen oft mit weiterbestehender diskoligamentärer Instabilität aus (chron. belastungsabhängige Schmerzen).
Klassifikationen nach Region

  • •

    Atlasfrakturen: Jefferson-Klassifikation (s. u.).

  • •

    Densfrakturen: D'Alonzo-Klassifikation.

  • •

    Mittlere und untere HWS: Keine einheitliche Klassifikation, gebräuchlich z. B. nach Aebi entsprechend dem Verletzungsmechanismus.

  • •

    Rumpfwirbelsäule: Klassifikation nach Magerl, Aebi, Gertzbein, Harms und Nazarian (Abb. 10.8).

Einteilung von HWS-Verletzungen (nach Aebi)
Verletzung durch axiale Kompression: WK Kompressionsverletzung, Wirbelsäuleund angrenzende Bandscheiben werden axial komprimiert → Kompressions- oder Berstungsfraktur. An der HWS sind am häufigsten der Atlas, aber auch das mittlere und untere Drittel betroffen.
Verletzung durch Hyperflexion: Entweder Hyperflexionsverletzung, Wirbelsäulemit gleichzeitiger Kompression oder Distraktion: Die typische Kompressions-Hyperflexions-Verletzung entsteht durch einen Schlag auf den Hinterkopf von kranial, die Distraktions-Hyperflexions-Verletzung durch einen Schlag gegen das Os occipitale von unten. Sonderform der Distraktions-Hyperflexions-Verletzung ist die „Teardrop fracture“: Abriss der ventralen WK-Kante, die meißelartig in den darunterliegenden WK hineingepresst wird.
Verletzung durch Hyperextension: Ebenfalls Hyperextensionsverletzung, Wirbelsäulemit gleichzeitiger Kompression oder Distraktion; Verletzung entsteht durch Krafteinwirkung gegen die Stirn bzw. das Kinn. Zu diesem Verletzungstyp gehört auch die „hangman's fracture“.
Verletzung durch Scherung (Translation): Luxation einer oder beider Gelenkfacetten und Zerreißung der anterioren und posterioren ligamentären Strukturen.
Klassifikation nach Magerl, Aebi, Gertzbein, Harms und Nazarian
Abb. 10.8.
Die korrekte Einschätzung von Stabilität bzw. Instabilität, evtl. neurol. Defizit und Deformität ist Grundlage für Entscheidungen, ob funktionelle, kons. oder operative Ther. Entsprechend dem Schema von Magerl et al. gelten nur A1- und A2-Frakturen als stabil.Wirbelsäulenverletzung:KlassifikationenKlassifikation:Wirbelsäulenverletzungen

10.5.2

Allgemeine Diagnostik und Behandlung von Wirbelsäulenverletzungen

Wirbelsäulenverletzung:Diagnstik

Jede Verletzung mit V.a. WS-Beteiligung gilt bis zum Beweis des Gegenteils als instabil → Immobilisation und Frakturlagerung!

Sichern der Vitalfunktionen: Parenteraler Zugang, evtl. Schockbehandlung.
Verletzungsmuster: Analyse des Unfallhergangs. Achsenabweichung, Gibbus? Schmerzlokalisation. Klopf-, Druck- und Stauchungsschmerz.
Begleitverletzungen: Abdomen untersuchen. Bei BWS-/LWS-Frakturen retroperitoneales Hämatom → paralytischer Ileus (nüchtern lassen auch bei kons. Behandlung); stumpfes Thoraxtrauma.
Sofortige neurol. Untersuchung: Paresen (können Beine und Arme bewegt werden?), Sensibilitätsstörungen, Reflexstatus → welche Höhe der Läsion? Welche neurol. Ausfälle (radikuläre Symptomatik, inkomplette oder komplette Querschnittslähmung), Dokumentation (Verlauf)!
Sofortige Ther.: Bei neurol. Ausfällen NASCIS-NASCIS-SchemaSchema: Methylprednisolon 27 mg/kg KG innerhalb 15 Min. und Methylprednisolon 27 mg/kg KG innerhalb 23 h als Perfusor (z. B. Urbason®).
Rö: In 2 Eb., Schrägaufnahmen, evtl. Schichtaufnahmen. Hinweis auf Instabilität: Translation oder Luxation; Fraktur obere und untere Deckplatte, seitl. Deformierung, Keilwirbelbildung > 20°, Ausbruch der WK-Hinterwand. Auseinanderweichen der Dornfortsätze → Hinweis auf diskoligamentäre Instabilität.
Verlegung: In eine Klinik mit besseren diagn. und ther. Möglichkeiten (insbes. bei neurol. Ausfällen in ein Spezialzentrum verlegen; das postakute Management entscheidet über die Progn. der Lähmung – nicht die operative Frakturversorgung!).
MRT oder CT: Bei jedem unklaren Befund. Darstellung ossärer Schäden. Beurteilung des Spinalkanals, Hinterkantenfragment. Weite des Kanals? Frakturtyp? Stabilität?
Labor: Hb, Hkt, Blutgruppe, evtl. Kreuzblut. Bei V. a. pathol. Fraktur BSG, AP.
DD: Fraktur bei Osteoporose, Osteomalazie, Metastasen, Plasmozytom, hämatologische Erkr., Keilwirbel bei M. Scheuermann, Anomalien.Wirbelsäulenverletzung:Maßnahmen

10.5.3

Verletzungen der Halswirbelsäule

Allgemein
Klinik
Wirbelsäulenverletzung:HWSHWS:VerletzungReicht je nach Schwere der Verletzung von Nacken- und Schulterschmerzen bei protektivem Hartspann der paravertebralen Muskulatur ohne neurol. Ausfälle bis zur kompletten Querschnittslähmung.

Schmerz- und Beschwerdefreiheit schließen eine HWS-Verletzung nicht aus.

Vorgehen

  • •

    Rö-HWS in 2 Eb., Dens-Zielaufnahme in 2 Eb.

  • •

    CT oder MRT, evtl. vorsichtige passive Funktionsaufnahme (mit Arzt!) beim wachen (!) Pat. Ggf. Traktionsaufnahme oder Tomografie, besonders im kraniozervikalen Übergang.

  • !

    Bei unklaren Frakturen des kraniozervikalen Übergangs immer nach atlantodentaler und atlanto-okzipitaler Instabilität oder Rotationsfehlstellung fahnden.

  • •

    Ruhigstellung mit Philadelphia-Halskrawatte oder Halo-body-Jacket (23.2.4).

  • •

    Analgesie, z. B. mit Tramadol 3 × 50 mg/d p. o. (z. B. Tramal®), ggf. Muskelrelaxanz. Cave: Durch Sedierung evtl. Verschleierung des neurol. Befunds!

  • •

    Neurol. Kontrollen entsprechend der Schwere der Verletzung.

  • •

    OP-Ind. unten.

Jefferson-Fraktur
Definition
Atlasberstungsbruch durch axial einwirkende Kraft.
Diagnostik
Typisch Jefferson-Frakturist Atlasberstungsbruchdie Inkongruenz der Gelenke HWK1/2 als Zeichen des Auseinanderweichens der Massae laterales und der Zerreißung des Lig. transversum. Wichtig sind die Stellung der Gelenke und die Beteiligung der Gelenke an der Fraktur.
Therapie

  • •

    Bei Rotationsfehlstellung oder Instabilität sollte eine transorale oder dorsale winkelstabile interfragmentäre Osteosynthese durch die Massae laterales von HWK1 erwogen werden, die in den ersten Wo. auch noch eine komplette Reposition erzielen kann. In einigen Fällen, auch älteren Frakturen, ist die transartikuläre, dorsale Verschraubung HWK1/2 nach Magerl indiziert.

  • •

    Bei nichtdislozierter Fraktur auch Halo-Body-Jacket (23.2.4) für ca. 12 Wo. Bei dem Verfahren besteht eine höhere Komplikationsquote durch Pin-Lockerungen und Infekte, v. a. beim älteren Patienten.

Hangman's Fraktur
Definition
Hangman's FrakturAbriss der Axisbogenwurzel und Luxation des Axiskörpers nach ventral durch schweres Hyperextensionstrauma des Schädels gegen die obere HWS.
Diagnostik

  • •

    Verdächtig HWS:Hangman's Frakturauf diese Verletzung ist eine Dorsalverlagerung des Wirbelbogens aus der Spinolaminarlinie um > 2 mm.

  • •

    Klassifikation:Hangman's FrakturEinteilung nach Effendi-EinteilungEffendi in:

    • –

      Typ I: Unverschoben.

    • –

      Typ II: Disloziert.

    • –

      Typ III: Disloziert und Facettengelenke verhakt.

    • –

      Typ IV: Luxation des gesamten HWK2 über HWK3.

Therapie
Dorsale Verschraubung nach Judet bei Typ II–III. Bei guter Stellung (Typ I) Halo-Body-Jacket evtl. vorzuziehen. Bei Typ IV offene Reposition und ventrale Spondylodese.
Densfraktur
Einteilung
Klassifikation:DensfrakturDensfrakturD'Alonzo-EinteilungAnderson-EinteilungEinteilung nach Anderson und D'Alonzo in 3 Hauptgruppen:

  • •

    Typ I: Oft schräg verlaufende Densspitzenfraktur, wahrscheinlich Abrissfraktur durch die Ligg. alaria.

  • •

    Typ II (häufigste Verletzung): Frakturlinie im Übergangsbereich von Dens zum Korpus des HWK2; hohe (bis 64 %) Pseudoarthroserate nach kons. Ther.

  • •

    Typ III: Frakturlinie zieht in den Corpus axis.

Therapie

  • •

    Typ I: Kons., Philadelphia-Halskrawatte.

  • •

    Typ II: Ventrale Verschraubung, also direkte interfragmentäre Kompressionsschraubenosteosynthese mit zwei 3,5-mm-Kortikalisschrauben oder kanülierten „Dens“-Schrauben unter BV-Kontrolle in 2 Eb. Heilungsrate > 93 % bei jüngeren Patienten. Probleme ergeben sich in erster Linie bei älteren Pat. mit osteoporotischem Knochen. Neuere Verfahren, welche die Schrauben mit PMMA-Zement augmentieren, sind in ihrer Wertigkeit noch nicht beurteilbar. Alternative OP: Dorsale Fusion HWK1/2, höhere Heilungsrate, aber verbleibende Funktionseinschränkung, v. a. bei der transartikulären Verschraubung nach Magerl. Die dorsale Verschraubung mit Schrauben in C1 (Massa lateralis) und C2 (transpedikulär) nach Harms ermöglicht durch die Erhaltung der Intervertebralgelenke bei der ME eine gewisse Verbesserung der Drehfähigkeit der HWS. Die dorsalen Verfahren sind infolge der höheren Stabilität bei Incompliance oder älteren Pat. zu bevorzugen.

  • •

    Typ III: Typische Ind. zur Ruhigstellung im Halo-Body-Jacket mit sehr guter Ausheilungstendenz; in manchen Fällen instabil bzw. disloziert → Vorgehen wie bei Typ II.

Diskoligamentäre Verletzungen
Definition
z. B. „Occipital Dislocation“ Verletzung:diskoligamentäredurch Ruptur der atlanto-okzipitalen Bänder sind schwerste, instabile Verletzungen, bei Kindern können hierbei die Vertebralarterien zerreißen.
Therapie
Je nach Befund, zumeist jedoch Spondylodese erforderlich.
Distorsionen der HWS
Definition
„HWS:DistorsionDistorsion:HWSBeschleunigungsverletzungBeschleunigungsverletzung“ oder „Whiplash-Whiplash-InjuryInjury“ ist keine Diagnose, sondern beschreibt den Verletzungsmechanismus ausschließlich bei eindimensionalem Hyperflexions-Extensions-Trauma! Häufig jedoch immer noch als „Diagnose“ für sämtliche traumatische Läsionen der HWS von der bloßen Distorsion bis zu schweren Luxationsfrakturen verwendet. Dadurch und bei leichten Verletzungen werden durch die „Diagnose“ Schleudertrauma häufig iatrogene chron. HWS-Pat., evtl. mit utopischen Schmerzensgeldforderungen, Rentenansprüchen usw., produziert.
Immer wieder werden Verletzungen der Ligg. alaria als Schmerzursache postuliert. Dafür gibt es keine studienbasierte Grundlage.
Ätiologie
HWS:Hyperflexions-Extensions-TraumaIn ca. 90 % der Fälle Zerrung der Halsweichteile, dadurch tage- bis wochenlang schmerzhafte Verspannung der Halsmuskulatur.
Einteilung
Tab. 10.5.
Klinik

  • •

    Schmerzhafte Bewegungseinschränkung der HWS, gel. mit ein- oder doppelseitiger Ausstrahlung der Schmerzen in Schulter(n) und Arm(e). Bei leichteren Traumen treten diese Beschwerden meist erst 1–3 d nach dem Unfall auf.

  • •

    Oft auch meist einseitig auftretende subokzipitale Schmerzen mit Ausstrahlung in die Stirn; bei der Beschreibung dieser Schmerzen machen die Pat. typischerweise die „Bewegung des Helmabstreifens“.

  • •

    Gel. auch Kribbelparästhesien in Armen und Händen oder sogar motorische Schwächen.

Diagnostik

  • •

    Immer Rö-HWS in 2 Eb.: Knöcherne Verletzungen, Steilstellung der HWS?

  • •

    Bei retrograder Amnesie, Erbrechen, Schwindel, Seh- oder Hörstörungen: CT (evtl. MRT), neurol., angiologische oder HNO-ärztliche Untersuchungen z. A. schwerwiegender Verletzungen.

  • •

    Schwere der Verletzung nicht zuletzt aus versicherungsrechtlichen Gründen wichtig (Tab. 10.5).

Therapie

  • •

    Bei Distorsion der HWS (Grad I und II) Ruhigstellung mit Halskrawatte (evtl. in leichter Flexionsstellung der HWS) für die Dauer der Beschwerden.

  • •

    Ergänzend Muskelrelaxanzien und NSAR (16.5.1).

  • •

    Nach Abklingen der Akutphase frühzeitige Mobilisation und stabilisierende KG.

  • •

    Schweregrad III HWS-Frakturen.

  • •

    Arbeitsunfähigkeit Tab. 10.6.

10.5.4

BWS- und LWS-Frakturen

Klinik und Diagn. 10.5.2.LWS:FrakturFraktur:LWSFraktur:BWSBWS:Fraktur
Therapie
Konservative Therapie

  • •

    Stabile Wirbelbrüche bis Knickbildung von ca. 15°.

    • –

      Bettruhe 2–5 d auf flacher, harter Matratze, ggf. lordosierende Lagerung. KG mit statischem Rumpfmuskeltraining, Atemgymnastik.

    • –

      Analgetika (24.1), Thromboseprophylaxe (24.3.2).

    • –

      Bei Darmhypotonie feucht-warme Wickel oder Gabe von Prostigmin® und Dexpanthenol (z. B. Bepanthen®) alle 4 h i. m.

    • –

      Aufrichtungsphase nach ca. 1 Wo. ohne Rumpfgips, dann Mobilisationsphase. Arbeitsfähigkeit nach ca. 3 Mon. 3-Punkte-Korsett nach Vogt-Bähler bei muskelschwachen Pat. und persistierenden Schmerzen und bei Keilwirbelbildung von 10–15° (23.5.3).

    • –

      Langfristig Rückenschule, Rückendisziplin.

  • •

    Instabile Frakturen: Nur noch selten indiziert, Gipskorsett.

Operative Therapie
Ind.: Abhängig von neurol. Defizit, Art der Instabilität, Ausmaß der Deformität und AZ des Pat.
Ziele: 1. Anatomiegerechte Reposition unter Beachtung der globalen und segmentalen sagittalen Balance mit Dekompression neurol. Strukturen. 2. Kurze Spondylodesestrecke. 3. Suffiziente, belastbare instrumentelle Stabilisation – evtl. auch zur Sicherung der Pflegefähigkeit!
Verfahren: Rein OP-Verfahren:LWS-Frakturdorsale (Fixateur externe) oder rein ventrale Eingriffe mit primär stabilen ventralen Systemen (z. B. Doppelstab), komb. dorsoventrale Spondylodese. Bei osteoporotischen Frakturen mit stabiler Hinterkante unterhalb Th5 auch Zementaugmentation der WK möglich (Vertebro-, Kyphoplastie).
Komplikationen
Spätfolgen nach insuffizienter Instrumentierung oder kons. Ther. sind Korrekturverlust, Implantatbruch, Pseudarthrose, Ausbildung einer Kyphose oder Skoliose, sekundäres Auftreten neurol. Probleme.

10.6

Malformationen und idiopathische Deformitäten

10.6.1

Definition

Deformierungen der knöchernen WS-Anteile, des Spinalkanals, der Meningen und der Nervenstrukturen, die nicht Folge eines Traumas, einer Entzündung oder Inf., eines Tumors oder deg. Veränderungen sind. Morbus Bechterew 16.8.4.

10.6.2

Atlantodentale oder atlantookzipitale Instabilität

Ätiologie
z. B. Os Os:odontoideumInstabilität:atlanto-okzipitaleInstabilität:atlantodentaleodontoideum (nicht vollständig verknöcherter Dens), Down-Sy.
Klinik und Diagnostik

  • •

    Meist Zufallsbefund, gel. chron. belastungsabhängige Zervikozephalgien, schmerzhaft eingeschränkte HWS-Beweglichkeit.

  • •

    Rö: Dens-Ziel- und Funktionsaufnahmen, ggf. HWS-Schichten, seitl. Mittelschichttomografie in Funktion, ggf. MRT mit Funktion.

Therapie
Entweder keine Ther. notwendig oder OP je nach Befund. Ventral: Transorale Fusion mit autologem Knochenspan und Platte von HWK1/2 nach Dens- oder Pannusresektion. Dorsal: Transartikuläre Verschraubung HWK1/2, C1/2-Verschraubung transpedikulär nach Harms oder dorsale okzipitozervikale Fusion C0/2 mit Platten und angelagerter autologer Spongiosa.

10.6.3

Haltungsschwäche und -fehler

Definition
Aktiv oder passiv völlig ausgleichbare Abweichungen der WS von der als normal empfundenen Haltung in der Sagittal- oder Frontalebene. Normhaltung ist von vielen Faktoren wie Alter, Psyche, Muskulatur, Skelettform u. a. abhängig und daher sehr variabel, auch von Modetrends beeinflusst (der Rundrücken Nofretetes wäre heute sicher Grund für eine orthop. Konsultation).HaltungsschwächeHaltungsfehler

Haltung eher unter funktionellen als statischen Gesichtspunkten betrachten: Fähigkeit zum Haltungswechsel bei freier Beweglichkeit aller WS-Segmente.

Ätiologie
Meistens Normvarianten ohne pathol. Bedeutung. Wichtig ist der Ausschluss zugrunde liegender Erkr. wie Morbus Scheuermann, Morbus Bechterew und neurol. Störungen mit asymmetrischer Rumpfinnervation.
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen

  • •

    Abflachungen oder Verstärkungen der physiol. WS-Krümmungen (HWS-Lordose, BWS-Kyphose, LWS-Lordose) in der Sagittalebene; hierbei ist der Rundrücken Rundrückenam häufigsten.

  • •

    Pat. oft noch im Kindes- oder Adoleszentenalter, Vorstellung durch besorgte Eltern. Klin. Probleme sind die Ausnahme.

  • •

    Befunde: BWS-Kyphose ↑, hängende, nach ventral verlagerte Schultern, abstehende Schulterblätter, verstärkte Beckenkippung nach ventral (Hyperlordose der LWS), Vorwölbung des Abdomens.

  • •

    Wichtigste Frage bei der Untersuchung: Echte WS-Deformität bzw. -Erkr. oder Haltungsschwäche?

  • •

    Flexibilitätsprüfung der WS („KatzenbuckelKatzenbuckel“ und „RutschhalteRutschhalte“; Abb. 10.9): Deckt fixierte WS-Abschnitte auf; wenn auffällig → Rö der WS in 2 Eb. (Ausschluss z. B. M. Scheuermann, Skoliose, M. Bechterew).

  • •

    DD: Unbedingt Ausschluss myogener und neuromuskulärer Erkr. (18.8, 18.10).

Therapie
Meist unnötig und nutzlos (Normvariante!). Sonst nach Diagnosestellung ggf. Korsett (ausgeprägter M. Scheuermann mit ausreichend Wachstumsreserve, d. h. Beckenkammapophysenreifung nach Risser < 2) oder Versuch der muskulären Rebalancierung (KG auf neurophysiol. Basis, Botulinustoxin-Inj. paravertebral; Rumpforthesen). Ther. der Skoliose 10.6.9.

10.6.4

Muskulärer Schiefhals (Tortikollis)

Definition
Bei TortikollisSchiefhals:muskulärerNeugeborenen oder jungen Säuglingen auftretende fixierte Schiefstellung des Kopfs mit Neigung zur erkrankten und Rotation des Kopfs zur gesunden Seite. Unbehandelt sekundäre Fehlentwicklung von HWS und Gesichtsschädel (Skoliose:Gesichts-Gesichtsskoliose,Gesichtsskoliose HWS-Skoliose).
Ätiologie
Hämatom:Kopfnicker-Bindegewebige Verkürzung des M. sternocleidomastoideus; Ursachen: Geburtstraumatisch („KopfnickerhämatomKopfnickerhämatom“), nach intrauterinen Zwangslagen, genetische Faktoren.
Klinik und Diagnostik

  • •

    Typische Kopfstellung (s. o.) mit eingeschränkter Beweglichkeit der HWS.

  • •

    In ca. 15 % Schwellung im dist. M. Musculus:sternocleidomastoideussternocleidomastoideus (ab ca. 2. Lebenswoche).

  • •

    Messbare Verkürzung des verhärteten M. sternocleidomastoideus.

  • •

    Rö: Ausschluss anderer Ursachen (z. B. Klippel-Feil-Sy., basiläre Impression).

Differenzialdiagnosen

  • •

    Akuter Schiefhals: Schiefhals:akuterBlockierung? → manuelle Diagn., Rö-HWS. Ther.: Manuell (Traktion, Manipulation), ggf. Antiphlogistika, Wärme, Halskrawatte (10.6.4).

  • •

    Torticollis spasmodicus: Torticollis:spasmodicusHyperkinetische Bewegungsstörung mit sekundärer Hypertrophie des M. sternocleidomastoideus (19.3.6).

  • •

    Knöcherne Fehlbildungen: Klippel-Feil-Sy. (10.6.5), Sprengel-Deformität (9.1.13), Atlasassimilation, basiläre Impression, einseitige Halsrippe u. a.

  • •

    Okuläre Ursachen (Torticollis:oculariseinseitige Parese des M. obliquus superior).

  • •

    Otogene Ursachen.

  • •

    Entzündliche oder tumoröse Prozesse. Infekt des Nasen-Rachen-Raums (Torticollis:nasopharyngealisTorticollis Grisel-Syndromnasopharyngealis = Grisel-Sy.).

  • •

    Psychische Einflussfaktoren bei Erw. wesentlich (19.3.6).

Therapie
Konservative Therapie
Gegensinnige Lagerung des Säuglings, d. h., in der Fehlhaltung schaut das Kind z. B. eine „uninteressante“ Wand an und wird so angeregt, sich aktiv in die Richtung akustischer und optischer Reize zu drehen. KG.
Operative Therapie
Ind.: Bei erfolgloser kons. Ther. bzw. Zunahme der Deformität.
Verfahren: Kaudale sternoklavikuläre offene Tenotomie:M. sternocleidomastoideusTenotomie des M. sternocleidomastoideus im 1.–3. Lj.; in Spätfällen biterminale Tenotomie. Cave: Fazialisparese. Mit zunehmendem Alter keine ausreichende Rückbildung eingetretener Asymmetrien (Gesichtsskoliose) mehr zu erwarten.
NB: Ruhigstellung mit Schanz-Watteverband, Halsorthese oder Diademgips über 3–4 Wo. Richtige Kopfstellung wichtig: Kopf zur gesunden Seite geneigt, leichte Hyperextension, Kinn zur operierten Seite gedreht (cave: Überkorrektur → Schädigung des Plexus cervicalis). Begleitend bzw. nach Gipsabnahme aktive und passive Dehnungs- und Haltungsübungen für ½ J.
Prognose
Bei rechtzeitiger OP gut, sonst u. U. vorzeitige funktionelle Einschränkungen der HWS zu befürchten (präarthrotische Deformität).

10.6.5

Klippel-Feil-Syndrom

Definition
Angeborene Fusion zweier oder mehrerer Halswirbel.Klippel-Feil-Syndrom
Klinik

  • •

    Kurzer Hals, Pterygium collitiefer Haaransatz im Nacken, Bewegungsumfang der HWS ↓, gel. „Flügelfell“ (Pterygium colli).

  • •

    Oft weitere Fehlbildungen: Skoliose (ca. 60 %), Sprengel-Deformität (ca. 35 %) u. a. knöcherne Fehlbildungen (Syndaktylie, Hypoplasie der oberen Extremität, basiläre Impression).

  • •

    Gel. neurol. Ausfälle (lat. Rektuslähmung, Fazialisparese, Taubheit), innersekretorische Störungen (Hypogonadismus) oder Fehlbildungen innerer Organe (Niere bis 35 %, Herz bis 14 %).

Diagnostik und Differenzialdiagnosen

  • •

    Rö: HWS in 2 Eb., Dens-Zielaufnahmen in 2 Eb. und Funktionsaufnahmen. Exaktes Rö schwierig → evtl. CT oder MRT.

  • •

    Internistisches Konsil: Ausschluss innerer Fehlbildungen.

  • •

    Neurol. Konsil: Verlaufskontrollen, EMG, NLG.

  • •

    DD: Schiefhals, WK-Synostosen bei juveniler RA, Morbus Bechterew, Spondylitis.

Therapie
Im Fall einer progressiven, zervikalen Myelopathie oder Schmerzen distrahierende Osteosynthese ggf. mit Dekompression.
Prognose
Oft unproblematisch vonseiten der HWS, evtl. vorzeitige deg. Veränderungen. Neurol. KO oder Todesfälle nach relativ geringen Traumen mit Dislokation im hypermobilen Anschlusssegment wurden beschrieben.

10.6.6

Kyphosen

Definition
Fixierte dorsal konvexe Krümmung der WS, die über die physiol. Kyphose hinausgeht (pathol.: BWS-Kyphose bei Messung der Gesamtkrümmung über 60°). An HWS und LWS ist eine Kyphose ab Kindesalter immer pathologisch. Unterscheide anguläre kurzbogige und arkuäre langbogige Kyphosen.Kyphose
Ätiologie
Kyphose:arkuäreKyphose:anguläreHäufigste BWS:KyphoseUrsachen sind:

  • •

    Posturale Kyphose („Haltungsschwäche“).

  • •

    Morbus Scheuermann: Morbus:ScheuermannHäufigste Ursache einer langbogigen (= arkuären) Kyphose im Jugendalter (10.6.5). Neurol. Ausfälle bei starken Kyphosen möglich.

  • •

    Kongenitale Ursachen (Kyphose:kongenitaleWirbelbildungs- und Segmentationsstörungen) → OP-Ind.

  • •

    MMC: Meist starke Progredienz. OP-Ind. u. a. bei Verlust der Sitzfähigkeit. Resektion der Kyphose 17.5.2.

  • •

    Neurofibromatose: Skoliosen Neurofibromatoseund Skoliokyphosen; oft sehr schwere Deformität.

  • •

    AlterskyphoseAlterskyphosen: Meist > 60 J., F bevorzugt (Osteoporose).

  • •

    Morbus Bechterew 16.8.4.

  • •

    Entzündliche Erkr.: Eher scharfe Knickbildung (anguläre Kyphose = Gibbus) durch Gibbuskeilförmigen WK-Zusammenbruch (Tbc, 8.4.5).

  • •

    Posttraumatisch: Kyphose:posttraumatischeDefektbildung der vorderen Säule.

  • •

    Tumor: Meist anguläre Kyphose, fast immer durch Metastasen verursacht.

  • •

    Metabolische Störungen, Systemerkr.: Osteoporose (15.1.1), Osteogenesis imperfecta (17.3.2).

  • •

    Nach Laminektomie oder Wirbelentfernung im Wachstumsalter wegen Tumor.

  • •

    Nach Radiatio im Kindesalter bei Malignomen.

Selbst nach evtl. Ausheilung der Primärerkr. funktionelle und strukturelle Progression der Kyphose möglich: Dies hat biomechanische Gründe (Hebelarm), ist aber auch durch Überbelastung der Wachstumszonen im ventralen WK-Bereich möglich.

Diagnostik
Sicherung der Ursache (knöcherne Strukturveränderung) mit bildgebenden Verfahren (Rö, MRT, CT), Ausschluss/Nachweis neurol. Ausfälle. Diagn. der Begleiterkr.
Therapie
Grundsatz
Einheitliches Ther.-Verfahren unmöglich (individuelles Erscheinungsbild, viele Grundkrankheiten). Gerade bei multiplen Fehlbildungen und/oder neurol. Schäden (ICP, MMC) immer funktionelle Ausrichtung. Ziel ist nicht der gerade Rücken, sondern die gute Funktion (z. B. Sitzfähigkeit) und die Prävention von Folgeschäden.
Konservative Therapie
KG, evtl. Korsett (Becker-Gschwendt) im Wachstumsalter (23.5).
Operative Therapie
Kriterien für Ind.-Stellung: Schmerzen, neurol. Probleme, erhebliche statische Imbalance mit Ausbildung sekundärer Probleme wie z. B. Frakturen oder Defekte (bei Morbus Bechterew sind 30 % rheumatische Koxitiden und die Ausbildung sog. Anderson-Läsionen bekannt, 16.8.4), Herz- und Lungenfunktion ↓, Progredienz der Kyphose.
Prinzipien: Spondylodese mit korrigierenden Osteotomien. Der Goldstandard der Behandlung ist die Korrekturspondylodese, die bei dokumentierter Restbeweglichkeit der Bandscheibensegmente ausschließlich von dorsal erfolgt und transpedikulär mit Schrauben stabilisiert. Die Korrektur erfolgt als Verkürzung der dorsalen Säule, indem die Facettengelenke apexnah auf mehreren Etagen, abhängig vom Ausmaß der Kyphose entfernt werden (Smith-Peterson-/Ponte-Osteotomie). Pro Bewegungssegment kann eine Korrektur von bis zu 10° erzielt werden. Kombinierte ventrodorsale Verfahren (initial ventrales Release, dann ein- oder zweizeitig dorsale Korrektursponylodese) werden erst bei Krümmungen > 100° indiziert. Im Wachstumsalter ist i. d. R. eine rein dorsale Korrekturspondylodese ausreichend.
Bei Erwachsenen oder lumbalen kurzbogigen Hyperkyphosen Ind. zu Pedikelsubtraktionsosteotomie mit Entfernung der Pedikel und einem dorsal basigen Keil aus dem betreffenden Wirbelkörper, ggf. auch auf das angrenzende Bandscheibensegment und den benachbarten Wirbelkörper erweiterbar. Mit diesem Verfahren sind Korrekturen im Segment von bis zu 40° zu erreichen. Das Verfahren eignet sich z. B. zur Aufrichtung der Bechterew-Kyphose, aber auch bei posttraumatischen und entzündlichen Kyphosen. Bei noch stärkeren arkuären Kyphosen kann die komplette Resektion eines oder mehrerer Wirbelkörper indiziert sein.
Fusionstechniken: Die Fusion ist i. d. R. transpedikulär. Bei Jugendlichen und Erwachsenen mit guter Knochenqualität sollten rigidere Stäbe (z. B. Chrom-Kobalt-Stäbe) verwendet werden. Bei älteren oder Osteoporosepatienten sind weichere Stäbe (Titan) zur Vermeidung eines Materialversagens zu bevorzugen. In diesen Fällen ist die Zementaugmentation der Schrauben empfehlenswert. Zur Erhöhung der Primärstabilität kann die Spondylodese ggf. im Bereich der Osteotomien durch ein 4-Stab-Konstrukt mit parallel zu den Längsträgern eingebrachten und über Seit-zu-Seit-Konnektoren verbundene additive Stäbe armiert werden.
NB: Individuell, überwiegend Korsettversorgung (23.5).

10.6.7

Morbus Scheuermann (Adoleszentenkyphose)

Definition
Morbus:ScheuermannKyphose:adoleszenteBWS:Morbus ScheuermannAdoleszentenkyphoseIm Jugendalter auftretende Wachstumsstörung an Grund- und Deckplatten der BWS und/oder LWS mit teilfixierter vermehrter Kyphose. Häufigste WS-Erkr. im Jugendalter (röntgenologisch bei ca. 20 % der Bevölkerung). Unklare Ätiol.
Pathogenese
Belastbarkeit der knorpeligen Abschlussplatten ↓ → Einbruch des Bandscheibengewebes in den WK (Schmorl-KnötchenSchmorl-Knötchen) → Verschmälerung und Fibrosierung der betreffenden Bandscheibenräume. Schädigung v. a. der ventralen Wachstumszonen der WK → zunehmende Keilwirbelbildung und fixierte Kyphosierung. Bei asymmetrischen Einbrüchen entstehen aufgrund asymmetrischer Keilwirbel in Keilwirbelca. 30 % leichtere Skoliosen meist ohne Torsionskomponente.
Klinik

  • •

    Lokalisation:

    • –

      Thorakal: HohlrundrückenHohlrundrücken. Rundrücken

    • –

      Thorakolumbal: Totaler Rundrücken.

    • –

      Lumbal: Flachrücken (Flachrückenseltener, schlechtere Prognose).

  • •

    Grund für die Erstvorstellung beim Orthopäden ist meist eine Kyphose. Nach einer segmentalen Fixation bei den oft muskelschwachen Jugendlichen ist zu fahnden (Rutschhalte; Abb. 10.9).

  • •

    Nur ca. ⅓ der Erkrankten im Wachstumsalter haben Beschwerden. Die Lumbalform ist schmerzanfälliger.

Diagnostik und Differenzialdiagnosen

  • •

    Rö (Abb. 10.9): Erst dadurch Diagnosesicherung. Keine Überbewertung des Rö-Bilds allein! Kriterien: Kyphose; Grund- und Deckplatten unregelmäßig begrenzt; verschmälerte Bandscheiben; mindestens 3 Keilwirbel; Schmorl-Knötchen (Ch. G. Schmorl, 1861–1932, Pathologe, Dresden).

  • •

    DD: Bei monosegmentalen Veränderungen v. a. entzündliche Erkr. und traumatische Schäden. Chordarückbildungsstörungen.

Konservative Therapie
Leichtere Formen: Entkyphosierende KG mit Kräftigung der Rumpfmuskulatur (aktive Haltungskorrektur, Entlastung der ventralen WS-Abschnitte). Sport: Schwimmen, insbes. Rückenschwimmen ist günstig; keine Sprungdisziplinen.
Schwerere progrediente Kyphosen im Wachstumsalter: Wie oben; zusätzlich ab ca. 50° Korsettbehandlung bei ausreichender passiver Korrigierbarkeit (23.5), z. B. Münsteraner Kyphosenorthese (23.5.1).
Operative Therapie (selten indiziert)
Ind.: Therapieresistente Rückenschmerzen, neurol. Symptome, Kyphose über 60° mit Problemen, Progression der Kyphose, Herz-Thorax-Kompression.
OP-Taktik: I. d. R. dorsale Korrekturspondylodesen (11.3.6), komb. ventrodorsale Aufrichtungsspondylodesen nur bei sehr rigiden oder sehr ausgeprägten Deformitäten (> 100°).
Prognose
Meist gut. Erkr. erlischt i. d. R. nach dem 18. Lj. mit mehr oder weniger starker segmentaler Fixation der Kyphose. Beschwerdefreie leicht Erkrankte sollten nicht unnötig stigmatisiert werden. Bei ausgeprägtem M. Scheuermann kann es im Erw.-Alter aufgrund deg. Veränderungen zu schmerzhaften Rückenbeschwerden kommen.

10.6.8

Osteoporotischer Rundrücken

Definition
Rundrücken:osteoporotischerMultiple ventrale WK-Sinterungen v. a. der BWS. Bes. häufig bei F postmenopausal.
Diagnostik
Schmerzanamnese; Rö WS in 2 Eb.; Ausschluss sek. und tertiärer OsteoporoseOsteoporose.
Therapie
Symptomatische Analgesie; bei frischen Sinterungsfrakturen vorübergehend Miederversorgung; Ther. der Osteoporose (15.1.1). Aktivierende KG; nur in Ausnahmefällen langstreckige dorsale Spondylodese indiziert.
Operativ: Bei Mitbeteiligung der Hinterkante und ggf. Kompression des Spinalkanals besteht Ind. zur dorsalen, ggf. dorsoventralen Stabilisierung (unterschiedliche Verfahren), wobei die Pedikelschrauben ggf. mit Vertebroplastiezement augmentiert werden.
Bei stabiler Hinterkante besteht die minimalinvasive Alternative der Kyphoplastie (unterschiedliche Verfahren) oder Vertebroplastie. Bei der Vertebroplastie ist die Rate systemischer Komplikationen höher als bei den Kyphoplastieverfahren.

10.6.9

Skoliosen

Definition
Fehlstellung der WS mit Seitausbiegung in der Frontalebene, Rotation und Änderungen des sagittalen Profils. Bei strukturellen Skoliosen Veränderungen der Wirbel, Bandscheiben und Bänder im Gegensatz zu funktionellen Skoliosen durch Beckenschiefstand oder Ischialgien. Funktionelle Skoliosen haben keine Progressionstendenz und sind reversibel (in Spätstadien jedoch Fixation durch Band- und Muskelverkürzung bzw. deg. Drehgleiten möglich).Skoliose
Ätiologie, Einteilung und Biomechanik

  • •

    Skoliose:strukturelleSkoliose:funktionelleBeckenschiefstand:Skoliose funktionelleUrsachen (Tab. 10.7):

    • –

      Anlagebedingte (z. B. MMC) oder erworbene (z. B. Trauma, Entzündung) Wirbeldeformitäten.

    • –

      Pathologische asymmetrische Krafteinwirkung (z. B. neurogene Skoliose).

    • –

      Wahrscheinlich genetisch bedingt (idopathische Skoliose).

  • •

    Seitausbiegung → Rotationsfehlstellung der Wirbel in der Frontalebene: Hintere Elemente drehen sich zur Konkavität, WK-Vorderseiten zur Konvexität der Krümmung.

  • •

    Außerdem pathol. Aufrichtung der BWS und Vermehrung der LWS-Lordose.

  • •

    Progression: Beim Auftreten im Wachstumsalter immer wahrscheinlich bis zur Skelettreife, weitere Progression hängt vom Status bei Wachstumsende ab.

  • !

    Die Beurteilung der potenziellen Progression einer WS-Deformität ist Grundlage der adäquaten Ther. Erste genetische Tests sind entwickelt und für begrenzte Populationen validiert. Hier bleibt die Entwicklung abzuwarten.

Idiopathische Skoliose
Einteilung, Klassifikation
Tab. 10.8.
Klassifikation: Wichtig für OP-Planungen. Die heute gebräuchliche Klassifikation ist die nach Skoliose:Lenke-KlassifikationSkoliose:idiopathischeLenke-KlassifikationKlassifikation:Lenke-, SkoliosenLenke, die 6 Haupttypen und zusätzlich das Verhältnis der kompensatorischen Kurve zur koronaren Lotlinie und das Sagittalprofil jeweils über einen sog. Modifier beschreibt (Abb. 10.10).
Klinik
Die meisten Skoliosen werden im Alter von 10–12 J. (oft zufällig) entdeckt, nur selten bestehen Beschwerden.
Diagnostik
Inspektion

  • •

    Schulterstand, TaillendreieckTaillendreiecke, Beckenstand. Beim Vorbeugen Vorbeugetestevtl. Rippenbuckel und RippenbuckelLendenwulst.

  • •

    LendenwulstHautveränderungen (Neurofibromatose?).

  • •

    WS im Lot (Lot fällen vom Dornfortsatz des 7. HWK)?

  • •

    Körperlänge, Sitzhöhe, Armspannweite und Gewicht dokumentieren.

  • •

    Seitneigung der WS: Wie weit lässt sich die Fixation ausgleichen?

  • •

    Bestimmung der Reifeentwicklung: Genitalentwicklung (Tanner-Stadien).

Anamnese
Menarche? Wenn ja, seit wann? (WS-Wachstum hält vom Zeitpunkt der Menarche noch ca. 2 J. an; 17.2.2).
Röntgen
WS-Ganzaufnahme: Bei klin. V. a. Skoliose immer WS-Ganzaufnahme in 2 Eb. im Stehen, im Verlauf reicht die a. p.-Aufnahme. Beschreiben von:

  • •

    Seite: Rechts-konvex, links-konvex.

  • •

    Höhe Scheitelwirbel: Thorakal, thorakolumbal, lumbal, thorakal und lumbal (Abb. 10.11).

  • •

    Krümmungsform: C-förmig, S-förmig, doppelkurvig.

  • •

    Sagittales Profil: Lordose, Kyphose.

  • •

    Klassifikation: Nach Lenke (Abb. 10.10).

Beurteilung der WachstumspotenzWachstumspotenz: Je jünger das Kind, desto größer die Wachstumspotenz. Mit Einsetzen des Pubertätswachstumsschubs beginnt die Ausprägung der sekundären Geschlechtsmerkmale (17.2.2). Das Auftreten der Darmbeinkammapophyse in der a. p. Aufnahme Skelett:Reifefällt zeitlich mit dem pubertären Wachstumsschub zusammen (Risser-Zeichen; Abb. 10.12). Bei völligem Schluss der Apophysen → Abschluss des Wachstums.
Cave: Mit Auftreten der Darmbeinkammapophyse (Risser I) Wirbelkörperringapophysehat der max. Wachstumsschub schon eingesetzt.
Grad der Achsabweichung: Messmethode nach Cobb (Cobb-Winkel Abb. 10.13). Scheitelwirbel: Der Winkelmessung, SkolioseSkoliose:AchsenabweichungScheitelwirbelam Neutralwirbelstärksten seitl. keilförmig deformierte WK. Neutralwirbel: Ist u. a. am stärksten gegen Horizontale geneigt und am wenigsten keilförmig.
Rotationsgrad: Methode Skoliose:Rotationsgradnach Nash und Moe (Abb. 10.13).
Krümmungen in der Sagittalebene: Seitl. WS-Ganzaufnahme.
Rigidität bzw. Flexibilität: Röntgenologisch Beurteilung anhand von Seitbeugeaufnahmen (Bending).
Atemfunktion: Vitalkapazität und Atemgrenzwert in der Lungenfunktionsprüfung. Wichtige präop. Untersuchung.
Therapie
Progn. Faktoren für Ther. maßgebend. Ziel: Aufhalten einer nachgewiesenen Progredienz, Korrektur der bestehenden Krümmung und Halten des Korrekturergebnisses und somit Verhütung von Spätfolgen. OP nur bei ca. 10 % aller Skoliosen erforderlich. Ambulante Kontrollen im Wachstumsalter zur Beurteilung der Progredienz: Während Pubertät alle 3 Mon., sonst alle 6–12 Mon. Rö: Bei raschem Wachstum und Progredienz. Sonst alle 6–12 Mon.
Idiopathische Skoliosen, lumbal bis 15°, thorakal bis 20° nach Cobb

  • •

    Keine Einschränkung im Sport, eher fördern, keine Stigmatisierung.

  • •

    KG: Anleitung zu Eigenübungen (Rekyphosierung der BWS nach BWS:RekyphosierungOciepka), aber es gibt keinen Wirksamkeitsnachweis der gebräuchlichen Methoden (z. B. Vojta, Klapp, Schroth). Zunehmend wird deshalb ganz auf die Verordnung von KG verzichtet und allgemeine sportliche Aktivität gefördert.

Idiopathische Skoliosen, lumbal 15–35°, thorakal 20–40° nach Cobb
Korsett: Bei Fortschreiten der Skoliose > 5° in 6 Mon. und noch mindestens 1 J. verbleibendem Wachstum (Skelettreife). Tragedauer 23 von 24 h tgl., teilweise auch kürzere Zeit empfohlen. Bei Wachstumsabschluss ½ J. „Abtrainieren“. Häufig verwendet: Boston- oder Cheneau-Korsett (23.4), bei hochthorakalen Krümmungen Milwaukee-Aufsatz auf Boston-Korsett.
Bedeutung der Korsettversorgung: Als Ther.-Erfolg gelten das Aufhalten der Progression und Vermeiden einer OP. Bei infantilen und juvenilen Skoliosen hinauszögern des OP-Zeitpunkts. Bei Skoliosewinkeln > 40° ist ein Korsett wenig effektiv. Cave: Ein Korsett darf einen Flachrücken nicht fixieren oder gar verstärken. Begleitend immer KG. Keine Befreiung vom Schulsport. Sport eher fördern, jegliche sportliche Aktivität ohne Korsett.
Idiopathische Skoliosen, lumbal über 35°, thorakal über 40° nach Cobb
Ind.: Ind. zur OP, solange keine KI besteht, da hier auch nach Wachstumsabschluss 1–1,5° Progression zu erwarten sind.
OP-Zeitpunkt: Sorgfältig wählen! Oft ist das Alter kurz vor Abschluss des Wachstums günstig, da noch etwas Wachstum stattfindet, das einen weiteren Ausgleich der Skoliose fördern kann. Bei zu früher OP kann sich die Gegenkrümmung vergrößern. Bei zu später OP sind die Krümmungen und Gegenkrümmungen oft sehr rigide und strukturell verändert.
Skoliosen im Erwachsenenalter
OP-Ind.: Dekompensierte Skoliosen mit Schmerzen, die kons. (Mieder, KG) nicht zu bessern sind. Typisch ist deg. Drehgleiten.
Operationsverfahren
Methoden: Zahlreiche OP-Verfahren:SkolioseVerfahren mit dem Ziel der Korrektur und Stabilisierung (knöcherne Versteifung = Spondylodese) Spondylodese:Skolioseder verkrümmten WS durch verschiedene Metallimplantate. Man unterscheidet ventrale komprimierende und derotierende (CDH, Halm-Zielke) Spondylodesen von dorsalen Verfahren. (Luque, Cotrel-Dubousset). Inzwischen haben sich auch komb. Verfahren dorsaler Instrumentarien mit ventralem (evtl. thorakoskopischem) Release zur besseren Derotation etabliert. Koronare Korrektur bei dorsalen Verfahren bis ca. 70 %, bei ventralen bis zu 60–70 %. Die ventralen Verfahren adressieren durch das komprimierende Prinzip die Kyphose und durch das Release der Bandscheibenfächer die Derotation besser als die dorsalen Verfahren. Sie sind aber in der Ind. auf einbogige Kurven (Lenke 1 und 5) beschränkt und weisen höhere Pseudarthroseraten als die dorsalen Verfahren auf.
Rippenbuckelresektion: Kosmetische Rippenbuckel:ResektionInd. bei sehr starkem Buckel. Als Ergänzung zu einem der angegebenen Verfahren; einzeitig oder in zweiter Sitzung. Ind. zurückhaltend.
Operation nach Harrington (klassisches Verfahren)
Operation:nach Harrington Erstes in großem Stil verfügbares implantatgestütztes Verfahren, wegen vieler KO, zu flacher Einstellung des „Profils“ und besserer Verfahren ausschließlich von historischem Wert. Das Verfahren wird heute nicht mehr eingesetzt! Die Kenntnis der Technik ist aber wichtig für das Verständnis der Korrekturprinzipien.
Haupt-Ind.: Thorakale oder thorakolumbale Skoliosen ohne Defekte der dorsalen Wirbelelemente.
Präop. Rö-Aufnahmen: WS-Aufnahme im Stehen a. p. und seitl., Bending-Aufnahme in Frontal- und Sagittalebene (Kyphose) und evtl. Suspensionsaufnahme zur Bestimmung der Distraktionshakenposition.
Prinzip der OP: Korrektur durch Komb. von Distraktion und Kompression. Wirbelfusion durch Resektion bzw. Anfrischung der kleinen Wirbelgelenke, Überbrückung mit kortikospongiösen Knochenspänen (Beckenbereich, dorsale Wirbelelemente). Ergänzung durch quere Stabilisierung. Intraop. Aufwachtest nach Distraktion (neurol. Kontrolle).
NB: Unmittelbar postop. neurol. Kontrolle, Bewegungsprüfung. Mobilisation nach 10–14 d mit Rumpfgipskorsett. WS-Orthese für 6–9 Mon. (z. B. Stagnara-Korsett).
Gefahren und KO:

  • •

    Hoher Blutverlust möglich → blutsparende Maßnahmen und Techniken des Blutersatzes, exakte Blutstillung, kontrollierte Hypotension, Eigenbluttransfusion, Cellsaver.

  • •

    Kardiopulmonale KO: z. B. Hämatothorax, Atelektasen, Pneumonie, Pneumothorax.

  • •

    Neurol. KO: Kompletter bzw. inkompletter Querschnitt, Läsion von Hirn- und peripheren Nerven. Neurol. Risiko bei Standard-Harrington-OP bei 0,1 %.

  • •

    KO der Instrumentation: Hakenausriss, Stabbruch, Pseudarthrose.

  • •

    Verlust des sagittalen Profils (Erstellung einer thorakalen Lordose oder lumbalen Kyphose), es kann keine segmentale Derotation erreicht werden.

  • •

    Gips-, Korsett-KO: Cast-Sy.: Abdominaler Druck durch Cast-SyndromRumpfgips oder Korsett. Klin. Inappetenz und Erbrechen, ileusartiges Bild, Darmgeräusche aber vorhanden. Ther.: Gips entfernen; neuer Gips.

  • •

    Postop.: Stressulkus, Wundinf.

Operation nach Luque
Haupt-Ind.: Neuromuskuläre Skoliosen.
Operation:nach LuqueTechnik: Luque-Stab muss in etwa dem Ausmaß der zu erreichenden Krümmungskorrektur 3-dimensional vorgebogen werden. Maßgeblich ist eher die Linie der Dornfortsatzreihe als die skoliotische Krümmung. Vielfach jedoch auch Mitstabilisation des Beckens notwendig (z. B. über Galveston-Technik: Weiterführen des Luque-Stabs in das Becken). Mobilisation nach Compliance des Pat.
KO: Durch die vielsegmentige sublaminäre Verdrahtung liegt das neurol. Risiko bei etwa 2 %.
Vorteile: Korsettfreie NB bei Lähmungsskoliosen und neuromuskulären Skoliosen.
Operation nach Cotrel-Dubousset, dorsale Korrekturspondylodese
Operation:nach Cotrel-DuboussetDurch hohe primäre Stabilität Mobilisation ohne postop. Rumpfgips oder Korsett (gilt auch für einige ähnliche Instrumentarien). Verbesserte 3-dimensionale Korrektur möglich.
Haupt-Ind.: Thorakale Skoliosen, auch komb. Skoliosen. Instrumentarium kann sehr vielseitig verwendet werden (Skoliosen, Kyphosen, Frakturen, Tumoren, deg. WS-Veränderung).
OP-Prinzip (Abb. 10.14): Historisch erfolgt eine multisegmentale Korrektur mit Stäben und Haken an „strategischen Wirbeln“. Stäbe werden individuell gebogen. Größter Wert wird auf die Wiederherstellung einer physiol. thorakalen Kyphose und lumbalen Lordose gelegt. Segmentale Derotation war nur eingeschränkt möglich, es sei denn, es wurde zusätzlich ein ventrales Release durchgeführt.
Mit dem zunehmenden Einsatz der Pedikelschrauben konnte, bedingt durch ihre höhere Ausrissfestigkeit, das Konstrukt im letzten Jahrzehnt weiterentwickelt werden, es erzielt heute in Länge, Derotation und Kurvenkorrektur vergleichbare Ergebnisse zur VDS. Auch doppelbogige Kurven können damit gut korrigiert werden.
NB: Korsettfrei (Ausnahme z. B. bei MMC).
Ventrale Derotationsspondylodese (nach Zielke)
Haupt-Ind.: Derotationsspondylodese (nach Zielke)Thorakolumbale, Operation:nach Zielkethorakale und lumbale einbogige Skoliosen. Hohe Stabilität, Möglichkeit der Derotation und Akzentuierung des thorakalen Profils im Sinne der Kyphosierung (komprimierendes Verfahren). Die Derotation kann lumbal auch zur Relordosierung genutzt werden.
OP-Prinzip (Abb. 10.15): Segmentale Korrektur von ventral durch Entfernung der Bandscheiben, in schweren Fällen wird ein dorsales Release vorgeschaltet. Deformitäten in der Frontalebene werden durch Verkürzung der vorderen Säule korrigiert. Das betrifft hauptsächlich die thorakale Skoliose, welche durch den ventral verkürzenden Eingriff in eine gewünschte Kyphose überführt wird. Das „Derotator“-Instrument funktioniert physikalisch als Lordosator und führt die lumbale Deformität in der Frontalebene in die Sagittalebene über. So wird eine lumbale Kyphosierung vermieden. Durch Ausnutzung dieser biologischen Prinzipien reicht eine kurze Fusionsstrecke zur Korrektur aus.
NB: Doppelstabinstrumentationen erlauben i. d. R. eine orthesenfreie Nachbehandlung.
Prognose der idiopathischen Skoliose
Hängt im Wesentlichen von der Progredienz ab. Gerade im Wachstumsalter ist mit einer Zunahme der Progredienz zu rechnen. Diese kann u. a. anhand von Alter, Krümmungswinkel, Höhe, Risser-Zeichen abgeschätzt werden. Die Progn. ist umso schlechter:

  • •

    Je jünger das Kind ist (z. B. infantile Skoliose).

  • •

    Je höher die Krümmung liegt.

  • •

    Je stärker die Krümmung ist (z. B. > 40–50°): Progredienzwahrscheinlichkeit ca. 33 % bei < 30°, bei > 60° im Knochenalter 10–12 J. jedoch 100 % (Mädchen, Thorakalskoliosen).

Eine progrediente Skoliose kann zum zunehmenden kosmetischen, psychosozialen und körperlichen Problem werden. Unbehandelt führen progrediente schwere Skoliosen durch Thoraxdeformierung zu Lungenfunktionsstörungen mit Einschränkung der Vitalkapazität. Die Lebenserwartung ist bei sehr schweren Skoliosen (> 90°) herabgesetzt (Cor pulmonale).
Kongenitale Skoliose (Fehlbildungsskoliose)
Skoliose:kongenitale Abb. 10.16.
Diagnostik
Vor FehlbildungsskolioseOP intraspinale, neurogene Fehlbildungen ausschließen (MRT, CT).
Therapie
Hauptproblem: Unterschiedliches Wachstumspotenzial an Konkav- und Konvexseite der Krümmung. Schwerste Progression bei einseitigem Segmentationsfehler. Prognose jedoch oft schwer absehbar.
Ind.: Ther. differiert wesentlich von der idiopathischen Skoliose. Kongenitale Skoliosen erfordern z. T. schon im frühen Wachstumsalter korrigierende Eingriffe.
Risiko: Auch ohne zusätzliche Fehlbildungen ist die Aufrichtung gefährlich, z. B. wegen evtl. atypischer Blutgefäßversorgung des RM.
Operative Möglichkeiten: Dorsale Fusion mit Instrumentation, dorsoventrale Spondylodese, „Greffe Anterieur“ (vorderer Abstützspan), Halbwirbelresektion. Kongenitale Skoliosen des Brustkorbs mit konkav fusionierten Rippen, mit Flatterbrust aufgrund fehlender Rippen oder neurogene Skoliosen ohne Rumpfspastik können auch durch die VEPTR-Titan-Rippenprothese kontrolliert und ggf. korrigiert werden. Die Titanrippen werden senkrecht an den natürlichen Rippen, aber auch an den Laminae sowie den Beckenkämmen des Patienten angebracht. So kann durch regelmäßige Expansion und anatomische Distraktion das Wachstum des Kinds begleitet und evtl. Dekompensationen frühzeitig entgegengewirkt werden. Die OP kann frühzeitig (2. Lj.) durchgeführt werden, ist weniger invasiv als eine Spondylodese, bedarf aber bedingt durch durchschnittlich halbjährliche Nachdistraktionen mehrerer kleinerer Folgeeingriffe. Hierdurch kann bei diesen Skoliosen Zeit gewonnen werden. Im Jugendalter wird aber i. d. R. eine dorsale Spondylodese notwendig, Langzeitergebnisse liegen noch nicht vor.
Prognose
Fehlbildungsskoliosen haben bei schwerer Krümmung eine schlechte Progn. Nach Wachstumsabschluss ist nur noch eine geringe Krümmungsprogression der Skoliose zu erwarten.
Säuglingsskoliose
Definition
Skoliose:Säuglings-SäuglingsskolioseTeilfixierte seitl. WS-Verkrümmung ohne Torsion und ohne strukturelle Veränderungen (keine echte Skoliose). Spontanheilungstendenz in ca. 90 %.
Ätiologie
Wahrscheinlich Folge einer Störung der neuromotorischen Entwicklung mit einseitiger Kontraktur der Stammmuskulatur. Die gewohnheitsmäßige Schräglage des Säuglings fördert eine Fehlhaltung.
Klinik
Meist C-förmige großbogige Skoliose. Die Schräglage des Säuglings fällt auf. Progn. ungünstig: Kurzbogige Krümmung, S-Form.
Therapie

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    Bauchlagerung (auch als Prophylaxe) und KG (z. B. Vojta) unterstützen Spontanrückbildung.

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    Lagerung: Säugling muss bei Zuwendung den Rumpf zur konvexen Seite aktiv korrigieren.

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    Passive Umkrümmung in Liegeschalen oder mit Bandagen nur in ausgeprägten Fällen.

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    Regelmäßige Verlaufskontrollen, um keine infantile progrediente Skoliose zu übersehen.

10.6.10

Spondylolyse, Spondylolisthesis

Definition
Spondylolyse: Defekt in der sog. Interartikularportion eines Wirbelbogens. 5–7 % in der weißen Rasse. Spondylolisthesis (oder kurz „Olisthesis“): I. d. R. ventrale Verschiebung eines WK mit seinen Bogenwurzeln, Querfortsätzen und oberen Gelenkfortsätzen über den nächsttieferen. Klassifikation nach Newman (dysplastisch, isthmisch u. a.). 2–4 %, in ca. 80 % ist der 5. LWK, in 15 % der 4. LWK betroffen. Auffällig ist die hohe Rate bei Leistungssportlern mit Hyperlordosierungsbelastung der LWS: Speerwerfer ca. 50 %, Judokas ca. 25 %, Kunstturner ca. 25 %, Delfinschwimmer und Ringer 24 %.SpondylolyseSpondylolisthesis
Klinik

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    ca. 50 % der Spondylolysen und Olisthesen sind asymptomatisch (oft Rö-Zufallsbefund). Verdächtig sind belastungsabhängige, eher pseudoradikuläre, selten radikuläre Kreuzschmerzen (Nervenwurzelkompression).

  • •

    Bei stärkerem Gleiten ist eine Stufenbildung zwischen den Dornfortsätzen zu tasten, evtl. Hohlkreuz.

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    Bei Kindern z. T. Hüftlendenstrecksteife (Hüftlendenstrecksteifebeim Anheben der Beine wird schmerzreflektorisch gesamter Rumpf angehoben).

Diagnostik
Rö: LWS a. p. Röntgen:Spondylolyseund seitl. Schrägaufnahmen stellen eine Lyse am besten dar („Hündchen“ = Wirbelbogen mit aufgehelltem „Halsband“ = Lysezone, Abb. 10.17) und erlauben eine Beurteilung, ob eine ein- oder doppelseitige Lyse vorliegt. Spondyloptose (völliges SpondyloptoseAbkippen eines Wirbels) stellt sich in a. p. Aufnahme als „umgekehrter Napoleonshut“ dar. Grad der Verschiebung: Einteilung nach Meyerding. Funktionsaufnahmen in max. Ante- und Retroflexion (Abb. 10.18): Instabilitätszeichen: Z. B. Kippwinkel, seitl. Translation bei Bending-Aufnahmen; Ziel: Abgrenzung Hypermobilität – pathol. Instabilität.
Myelografie/Funktionsmyelografie, MRT, CT: Insbes. bei zur Diskussion stehenden operativen Eingriffen: Kompression von Nervenwurzel bzw. Duralsack? Morphologische Sekundärveränderungen?
Evtl. EMG/NLG: Bei neurol. Defiziten zur Objektivierung.
Konservative Therapie
Ind.: Immer, wenn keine neurol. Ausfälle oder Beschwerden vorhanden sind.
Bei Lyse oder Olisthese ohne Beschwerden: Keine Ther. erforderlich. Keine reklinierenden Sportübungen. Kontrolle wichtig, da im Wachstumsalter die Gefahr des Abgleitens besteht.
Spondylolysen im Kindesalter: Durch Rumpforthese (Tragezeit 6–12 Mon.) knöcherne Konsolidierung möglich, aber eher unwahrscheinlich.
Bei Beschwerden: Zunächst kons. Ther. mit entlordosierender, stabilisierender WS-Gymnastik (selbstständig durchzuführendes Trainingsprogramm), entlordosierendes HE-Mieder, Neoprenmieder (23.3).
Operative Therapie
Indikationen
Persistierende Beschwerden bei Versagen der kons. Ther. und/oder bei Progredienz im Kindesalter, neurol. Ausfälle.
Methoden
Methodenwahl: Abhängig u. a. von Alter und Aktivität des Pat., Erfahrung des Operateurs, Ausmaß und Höhe der Olisthesis. Evtl. präop. Immobilisationstest mit entlordosierendem Rumpfgips. Halten die Beschwerden trotz Gipsimmobilisation an, ist auch der Erfolg einer OP fraglich. Viele unterschiedliche OP-Verfahren zur Stabilisierung der WS.
Spondylodese mit Reposition: Dorsal-ventral Spondylodese:Spondylolysemit dorsalem Pedikelschrauben gestütztem Repositionsinstrumentarium mit interkorporellem autologem Beckenkammspan oder lumbaler interkorporeller Fusion von dorsal (PLIF/TLIF) oder ventral (ALIF).
Isthmusrekonstruktion: Osteosynthese mit Spongiosaplastik: Buck, Scott, Morscher; nur bei nichtdeg. veränderter Bandscheibe und allenfalls bis zum 20. Lj. zu empfehlen.
Spondylodese in situ: Ohne Instrumentation: Dorsal (z. B. Albee, Risser, Hibbs), posterolat. (z. B. Watkins, Wiltse), ventral-interkorporell (Judet-Schraube). KO: Hohe Rate von Pseudarthrosen, daher nicht mehr zeitgemäß! Mit Instrumentation: Pedikelschraubensysteme.
Alleinige Dekompression: Nach Gill und White reicht i. d. R. nicht aus, beseitigt nicht die Ursache und zieht eine hohe Rate von Sekundär-OPs nach sich.
Komplikationen
Pseudarthrose (bei dorsolateralen Verfahren deutlich > 10 % im lumbosakralen Bereich). Verletzung der V. iliaca., retrograde Ejakulation.
Ergebnisse
Fusions-OP bei Spondylolisthesis in ca. 80 % gute Ergebnisse – somit deutlich besser als bei deg. Instabilitäten. Häufig Besserung neurol. Symptome durch Fusion (evtl. Reposition).
Prognose
Fragliche Risikozeichen für Progredienz des Gleitprozesses: Abrutschen über 30°, Verstärkung des Gleitens und des Neigungswinkels bei Funktionsaufnahmen (Dom- oder S-Form des Sakrums). Grad der Verschiebung bei Diagnosestellung: Progn. Faktor für spätere Rückenschmerzen.

10.7

Failed-Back-Surgery-Syndrom (FBSS), Postnukleotomiesyndrom

Definition
Ausdruck für anhaltende Schmerzzustände nach (mehrfachen) WS-OP. Postnukleotomiesy.: Beschwerden speziell nach Bandscheiben-OPs. Problempat. Große Herausforderung an den behandelnden Arzt aufgrund einer oft sehr komplexen Problematik. Kostenintensives Krankheitsbild.PostnukleotomiesyndromFailed-Back-Surgery-Syndrom
Ätiologie
Auch Komb. möglich.

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    Schlechte/falsche OP-Ind., OP am falschen Ort, übersehene Rezessusstenose, ungenügende Dekompression. Spondylodiszitis, Hämatom, Liquorfistel, übersehenes Bandscheibengewebe im Spinalkanal, fehlerhafte Osteosynthese, inadäquate Instrumentation.

  • •

    Spät-KO: Instabilität, adhäsive Arachnoiditis oder Komb. Rezidiv-Diskushernie. Nachbehandlungsfehler.

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    Epidurale Fibrose: Oft beobachtet – ob sie tatsächlich für klin. Symptome ursächlich ist, ist nicht bewiesen.

  • •

    Speziell nach lumbalen Spondylodesen: Pseudarthrosen, Infekt, Spanresorption, Spinalkanalstenose. Falsche, zu viele oder zu wenige Segmente gewählt, fehlende, ventrale Abstützung. Fehlende Lordosierung der therapierten Segmente. Überlastung oder Instabilität benachbarter Segmente, Spondylolyse.

  • •

    Häufigste Diagnosen, bei denen ein FBSS auftreten kann: NPP, Bandscheibendeg. (Instabilität), Spondylolisthesis, Lumbalstenose.

Bevor bei diesen Pat. eine überwiegend psychosomatische Leidenskomponente diagnostiziert wird, ist immer zu prüfen, ob die ursprünglich angenommene Erkr. auch tatsächlich suffizient behandelt ist (z.B. sichere knöcherne Durchbauung der ursprünglich geplanten Spondylodese oder Pseudarthrose). Andererseits: Nicht in operativen Aktionismus verfallen. „Every surgery of the spine is necessary – except for the first one.“

Klinik
Buntes Bild von Schmerzen, meist gemischt radikulär-pseudoradikulär. Schmerzen beim Vornüberneigen. Belastungsschmerz. Oft iatrogene neurol. Ausfälle.
Diagnostik

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    Ziel: Klärung von Schmerzursache und Schmerzort.

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    Anamnese wesentlich: Zeit lassen. Lokalisation und Ausstrahlungen der Schmerzen (genau zeigen lassen). Fragen nach Abhängigkeit von Tageszeit und Körperhaltung, Zeitpunkt des erstmaligen Schmerzauftretens. Auf evtl. freies Intervall nach Erst-OP achten. Instabilitätszeichen? Verlauf und bisherige Ther.

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    Rö: LWS a. p. und seitl., Funktionsaufnahmen in max. Inklination und Reklination (4.1.4): Achten auf Ausmaß evtl. entfernter Strukturen (Laminektomie, Facettektomie), Retrolisthesis, Vakuumphänomen im Diskus, Spondylose in Nachbarsegmenten.

  • •

    MRT: Evtl. mit Kontrastmittel, z. B. Gd-DTPA. Als Zusatzuntersuchung bei noch bestehender Unklarheit. Zur DD epidurale Narbenbildung, Rezidivprolaps.

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    CT bzw. Myelo-CT: Spinalkanal-, Rezessusstenose, Instabilität, Diskusprolaps oder -rezidiv? Funktionsmyelogramm?

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    Szinti: Bei Hinweis auf Spondylodiszitis (BSG, CRP ↑?).

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    EMG: Objektivierung von Nervenläsionen (forensisch wichtig – hat jedoch kaum Auswirkung auf Therapieentscheid).

Therapie
Konservative Therapie
Ind.: I. A. Arachnoiditis, starkes Überwiegen der psychischen Komponente.
Maßnahmen: Z. B. Infiltrationen mit LA, PDA, Neoprenmieder, KG, physik. Ther., Aktivitätssteigerung, physisches Training (z. B. Nordic Walking; Schwimmen, Fahrradfahren), multimodale Schmerzther. inkl. psychosomatischer Exploration (19).
Operative Therapie bei Re-Intervention
Sehr verantwortungsvolle, oft schwierige Ind.-Stellung, z. B.:

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    Rezidivhernie: Nukleotomie.

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    Enger Spinalkanal/Rezessus bzw. unvollständige Dekompression: Dekompression und Stabilisierung.

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    Instabilität: Spondylodese:PostnukleotomiesyndromSpondylodese. Methode: Dorsoventrale Spondylodese oder dorsale, lumbale, interkorporelle Fusion (PLIF), in einigen Fällen ist die dorsolaterale Fusion mit guter Instrumentation ausreichend.

Adhäsiolyse

Erfolgsaussichten einer reinen AdhäsiolyseAdhäsiolyse bei Narbenbildung < 50 %.

Prognose
Erfolgsaussichten umgekehrt proportional zur Zahl der Vor-OPs. Neg. progn. Faktoren: Ind. für Ersteingriff schon problematisch, psychische Störungen. Pos. progn. Faktoren: Längeres postop. schmerzfreies Intervall, deutliche mechanische Ursache (z. B. erneuter NPP, Lumbalstenose, Instabilität).

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