© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-23315-9.00007-X

10.1016/B978-3-437-23315-9.00007-X

978-3-437-23315-9

Abb. 7.1

[L157]

Pathophysiologie von ÜbelkeitPathophysiologieÜbelkeit und ErbrechenPathophysiologieErbrechen

Abb. 7.2

[L157]

Antiemetika und ihre Wirkweise (AntiemetikaWirkmechanismenGABA = Gamma-Aminobuttersäure, Ach = Acetylcholin, Achm = Acetylcholin [muscarinartige Rezeptoren], D2 = Dopamin, H1 = Histamin H1, 5HT2/3/4 = Serotoningruppe 2/3/4, CTZ = Chemorezeptortriggerzone)

Spezielle Therapie bei Nystatin Suspension, MukositisMukositisTherapieMorphingelMukositisMetronidazolMukositisLidocain, MukositisKetoconazol, MukositisItroconazol, MukositisHexetidin, MukositisFluconazolMukositisChlorhexidin, MukositisBenzydamin, MukositisAmphotericin B, MukositisAciclovir, MukositisMukositis

Tab. 7.1
Präparat Handelsname (Bsp.) Dosierung, Anmerkung
Analgetisch lokal (systemisch 5.3)
Morphingel (20.2.40) Anfänglich 3 ml 8- bis 4-stündl.; wenn mögl. 10 min im Mund behalten und erst dann hinunterschlucken; schmeckt leicht bitter
Benzydamin Tantum verde®1 Bis zu 5 ×/d gurgeln mit 15 ml Suspension oder bis zu 5 ×/d 3 Sprühstöße
Cave: enthält Alkohol
Analgetisch lokal (systemisch 5.3)
Lidocain Xylocain® Spray Bis zu 6 ×/d 1 Hub
Benzocain Anaesthesin Pastillen® Im Mund zergehen lassen (alle 2 h; bis zu 6 ×/d)
Mukositis-Spüllösung Glandomed® Lsg. entweder mit 0,1 % Lidocain HCl oder Morphin 0,2 % (Rezepturen unter www.mukositis.de) Jeweils 15 ml (1 EL) der Lsg. 2 min spülen, anschließend Lsg. ausspucken
BenzydaminTantum verde® Lutschtbl. 3 ×/d 1 Lutschtbl., schmerzlindernd und mäßig lokalanästhetisch
Antimykotisch lokal
Nystatin Suspension Moronal® 4 ×/d 2–6 ml Suspension in den Mund träufeln
Nachteil: zu kurze Kontaktzeit, daher Suspension einfrieren und Eisstücke lutschen! Wirkung von Nystatin wird durch Chlorhexidin herabgesetzt
Amphotericin B Ampho-Moronal® 4 ×/d 1 ml Suspension oder 1 Lutschtbl.; evtl. Susp. einfrieren
Antimykotisch systemisch
Fluconazol Diflucan® 1 ×/d 50–150 mg oral oder i. v.
Itroconazol Sempera® 1 ×/d 200 mg oral
Antibakteriell lokal
Chlorhexidin, Hexetidin Lemocin CX Gurgellösung® oder Hexoral® 2–4 ×/d Mundspülung mit 15 ml unverdünnter Lsg.
Octenidin Octendiol® 2–3 ×/d Mundspülung mit 15 ml für 15–30 s
Antibakteriell systemisch
Bei Anzeichen einer systemischen Infektion ggf. Gabe eines Antibiotikums gem. Antibiogramm
Antiviral lokal
AciclovirZovirax® oder Mapox® Creme 6 ×/d auf betroffene Stellen auftragen

1

Tantum verde® enthält Alkohol. Rezeptur ohne Alkohol: Benzdyamin-HCl 0,3 g, Natriumhydrogencarbonat 0,08 g, Saccharin-Na 0,2 g, Polysorbat 20 1,0 g, Povidon K25 20,0 g, Glycerol 85 % 30,0 g, HEC-Schleim 4 % 60,0 g, Pfefferminzöl 6 Tr., Lebensmittelfarbstoff grün 4 Tr., Wasser für Injektionszwecke ad 200,0 g

Ursachen eines Singultus

Tab. 7.2
N.-vagus-Reizung Abdom. Äste: Magenblähung (häufigste Ursache), Aerophagie, Gastritis, sehr kaltes/heißes Essen, Hepatomegalie, Pankreatitis, Peritonitis, Tumor
Thorakale Äste: Pneumonie
Laryngeale, pharyngeale, aurikuläre, meningeale Äste
Psychogen
N.-phrenicus-Reizung Subphrenischer Abszess, Mediastinal-, Halstumor
ZNS: Hirndruck, Hirnstammläsion, A.-basilaris-Insuff., Enzephalitis
Toxisch: Alkohol, Urämie, Infektionen
Psychogen

Rezeptoraffinitäten unterschiedlicher AntiemetikaRezeptoraffinitätenAntiemetika

Tab. 7.3
D2-R-Ant H1-R-Ant Achm-R-Ant 5HT2-R- Ant 5HT3-R-Ant 5HT4-R-Ag
Metoclopramid ++ 0 0 0 + ++
Domperidon ++ 0 0 0 ++ 0
Scopolamin 0 0 +++ 0 0 0
Dimenhydrinat 0 ++ + 0 0 0
Ondansetron 0 0 0 0 +++ 0
Haloperidol +++ 0 0 0 0 0
Levomepromazin ++ +++ ++ +++ 0 0
Olanzapin ++ + ++ ++ + 0

R = Rezeptor, Ant = Antagonist, Ag = Agonist

Neurotransmitter:D2 = Dopamin, H1 = Histamin H1, Achm = Acetylcholin, 5HT2/3/4 = Serotoningruppe 2/3/4

Nur peripher und nicht zentral wirksam

Antiemetika mit zentraler WirkungAntiemetikazentral wirksame

Tab. 7.4
Wirkort Medikament Beispiel
Chemorezeptortriggerzone (CTZ)
  • Dopaminantagonisten

  • 5HT3-Antagonisten

  • Haloperidol, Levomepromazin, Olanzapin, Metoclopramid

  • Ondansetron, Granisetron

Brechzentrum
  • Anticholinergika

  • Antihistaminika

  • Scopolamin

  • Dimenhydrinat, Levomepromazin

  • 5HT2-Antagonisten

  • Levomepromazin

Zerebraler Kortex
  • Benzodiazepine

  • Steroide

  • Cannabinoide

  • Lorazepam

  • Dexamethason

  • Dronabinol (Tetrahydrocannabinol)

AntiemetikaWirkung im GastrointestinaltraktAntiemetika mit Wirkung im Gastrointestinaltrakt

Tab. 7.5
Wirkmechanismus Medikament Beispiel
Prokinetika 5HT4-Agonist Metoclopramid
Dopamin-Antagonist Metoclopramid
5HT3-Rezeptorblockade 5HT3-Rezeptor-Antagonist Ondansetron, Granisetron
Antisekretorisch Anticholinergika Scopolamin, N-Butylscopolamin (keine eigene antiemetische Wirkung)
Somatostatin-Analoga Octreotid (keine eigene antiemetische Wirkung)
Antiödematös Steroide Dexamethason

Medikamente und Dosierungen bei ÜbelkeitMedikamenteÜbelkeit und ScopolaminAntiemeseOndansetronAntiemeseOlanzapinAntiemeseMetoclopramidAntiemeseLorazepamAntiemeseLevomepromazinAntiemeseHaloperidolantiemetische WirkungErbrechenMedikamenteDronabinolAntiemeseDomperidonAntiemeseDimenhydrinatAntiemeseDexamethasonAntiemeseErbrechen

Tab. 7.6
Medikament Oral Subkutan für 24 h Andere Applikation
Prokinetika
Metoclopramid (z. B. Paspertin®) 10 mg/8 h 30 mg 10 mg/6–8 h rektal
Domperidon (z. B. Motilium®) 10–20 mg/6–8 h
Antihistaminika
Dimenhydrinat (z. B. Vomex®) 50–100 mg/6–8 h 100–300 mg 150 mg/6–8 h rektal
Neuroleptika
Haloperidol (z. B. Haldol®) 1,5–3 mg abends oder
0,5–1 mg/8 h
5–20 mg
Levomepromazin (z. B. Neurocil®) 1–5 mg abends
1–5 mg/12 h
5–10 mg
Neuroleptika
Olanzapin (z. B. Zyprexa®) 1,25–2,5 mg z. N., ggf. bis 5 mg
Anticholinergika
Scopolamin (z. B. Scopoderm® TTS) 1 mg/72 h transdermal
5HT3-Antagonisten
Ondansetron (z. B. Zofran®) 8 mg/8–12 h 8 mg/8–12 h i. v.
Granisetron (z. B. Kevatril®) 2 mg p. o./d 1 mg i. v./s. c. 1  ×/d.
Steroide
Dexamethason (z. B. Fortecortin®) 2–8 mg/d 2–8 mg 2–8 mg/8–12 h i. v.
Cannabinoide
Dronabinol (z. B. Dronabinol-Tr.) 2,5–40 mg/6–12 h
Benzodiazepine
Lorazepam (z. B. Tavor®) 0,5–1,0 mg/8 h

Ursachen für ObstipationUrsachenObstipation

Tab. 7.7
Folge der Erkrankung Mangelnde Mobilität, Inaktivität, Schwäche zum Erreichen von Toilette o./u. Defäkation, Verwirrtheit, Depression
Veränderte Nahrungsaufnahme Geringe Nahrungszufuhr, verminderte Ballaststoff- und Flüssigkeitsaufnahme, Übelkeit und Erbrechen
Medikamente Opioide, Medikamente mit anticholinergen Wirkungen (z. B. TZA, Phenothiazine, Butylscopolamin), Sedativa, Diuretika, (aluminiumhaltige) Antazida, Antihistaminika, längerer Laxanzienabusus, Antiparkinsonmittel, Antihypertensiva, Eisenpräparate, Antikonvulsiva
Primärerkrankung GI-Obstruktion, neurogene Störungen durch Tumorinfiltration oder neurol. Grunderkr.
Metabolische Veränderungen Hyperkalzämie, Hypokaliämie
Andere Erkrankungen Diab. mell., Divertikulose, Analfissuren, Hämorrhoiden

Sorbit, ObstipationSenna, ObstipationParaffin, bei ObstipationNatriumpicosulfatObstipationNatriumhydrogencarbonat, ObstipationNatriumdihydrogenphosphat, ObstipationMethylnaltrexonObstipationMacrogolObstipationLactuloseObstipationGlyzerin, ObstipationFlohsamenObstipationDocusat, ObstipationDocusat-Natrium, ObstipationBisacodylObstipationLaxanzienNaloxegol, Obstipation

Tab. 7.8
Hauptwirkstoff(Handelsname) Applikation Dosierung Wirkungseintritt Nebenwirkungen/Hinweise
Osmotische Laxanzien
Lactulose (Bifiteral®) oral 10–30 ml 8–10 h (bis 48 h) NW: Blähungen und Völlegefühl
Macrogol (Movicol®) oral 13–40 g
(1–3 Btl. in je 125 ml Wasser)
  • Initial: 2–3 d

  • Erhaltung: 8–24 h

Sehr gute Verträglichkeit
Bilanzneutral, keine klin. relevante Wasser- und E'lytverschiebung
Nachteil: große Flüssigkeitsmenge
Natriumhydrogencarbonat (Lecicarbon®) rektal 1–2 Supp. 15–60 min Wirkung durch Freisetzung von CO2
Sorbit
(Mikroklist®, Yal®)
rektal 1 Klistier 15–60 min Kann oft nicht „gehalten“ werden
Stimulierende Laxanzien
Senna (Pursennid®, Liquidepur®) oral 2–4 Drg.
5–20 ml
8–12 h
8–12 h
Nicht bei GI-Obstruktion
Natriumpicosulfat (Laxoberal®) oral 10–40 Tr. 6–12 h Nicht bei GI-Obstruktion
Bisacodyl (Dulcolax®) oral/rektal 10 mg
1–2 Supp.
8–12 h
15–60 min
Bei Subileus Schmerzen möglich
Prucaloprid (Resolor®) oral 1–2 mg 8–12 h Offiziell nur für Frauen zugelassen
Gleitmittel
Docusat (Potsilo® Na) oral 25–50 mg Stunden bis Tage Nur in Komb. mit Bisacodyl erhältlich
Docusat: keine NW
Paraffin (in Obstinol M®) oral 10–30 ml 8–12 h Nachteil: Geschmack
Methylnaltrexon (Relistor®) s. c. 8 mg (< 60 kg KG) oder 12 mg (> 60 kg KG) Jeden 2. Tag Wirkungseintritt: 30–60 min
Erst wenn andere Opioide unwirksam
NW: Abdominalschmerzen, Übelkeit, Schwindel, nur bei opioidinduzierter Obstipation, Dosisreduktion bei Leber- und Niereninsuff.
Naloxegol (Moventig®) p. o. 25 mg Tgl. Erst, wenn andere Opioide unwirksam sind
Bei Niereninsuff. Dosisreduktion auf 12,5 mg
Glyzerin (Glycilax®) rektal 1–2 Supp. 15–60 min Gute Verträglichkeit
Gleitmittel
Docusat-Natrium (in Norgalax®) rektal 1 Klistier Kann oft nicht „gehalten“ werden
Salinische Laxanzien
Natriumdihydrogenphosphat (Practo-Clyss®) rektal 1 Klistier 10–60 min Wegen kleinen Volumens gut zu „halten“
Quellmittel
Flohsamenschalen (Agiolax®, Metamucil®) oral 20–30 g Mehrere Tage Ausreichende Flüssigkeitszufuhr!
Nicht indiziert bei opioidbedingter Obstipation

Ursachen für DiarrhöUrsachenDiarrhö

Tab. 7.9
Medikamente Laxanzien, Antazida (magnesiumhaltige), Antibiotika, Zytostatika (5-FU), NSAR, Eisenpräparate, orale Antidiabetika, Diuretika
Passagebehinderung Gastrointestinale Obstruktion, Obstipation, impaktierter Stuhl
Tumor Kolon-, Rektum-, Pankreas-, Ovarial-Ca, retroperitoneale Lymphome, Karzinoid, enterokolische Fistel
Malabsorption Magenresektion, Ileumresektion und Ileostoma, enterokolische Fisteln, Steatorrhö bei Pankreas-Ca, Verschlussikterus (cholagene Diarrhö)
Therapiefolge Strahlenenteritis (während der Bestrahlung), Strahlenkolitis (als Spätfolge), Kolonresektion, Chemotherapie, Antibiotika (pseudomembranöse Kolitis)
Nahrung Ballaststoffreiche Ernährung, Obst und Fruchtsäfte, scharf Gewürztes, Alkohol, Mangelernährung, Kachexie
Infektion Bakterien, Viren, Parasiten
Andere Erkrankungen Hyperthyreose, Diab. mell.

Spezifische medikamentöse Therapie der Vancomycin, pseudomembranöse KolitisStrahlenenteritisSteatorrhöPankreasenzyme, SteatorrhöOctreotidKarzinoidOctreotidenterokolische FistelnMetronidazolpseudomembranöse KolitisLoperamidKarzinoidHydrocortison, rektal bei StrahlenenteritisDiarrhöcholageneCholestyramincholagene DiarrhöAcetylsalicylsäureStrahlenenteritisDiarrhöDiarrhöMedikamente

Tab. 7.10
Ursache Medikament Handelsname Dosis Nebenwirkungen/Hinweise
Cholagene Diarrhö Cholestyramin Quantalan 50® 1–2 Btl./d NW: Oberbauchbeschwerden, Meteorismus, Übelkeit, Sodbrennen
Steatorrhö Substitution von Pankreasenzymen Kreon® 2–8 Kps. zu Mahlzeiten Dosis individuell sehr unterschiedlich, Wirkungsverbesserung evtl. durch vorherige Gabe eines H2-Blockers
Strahlenenteritis ASS Aspirin® 300 mg alle 4 h, bis 4 g/d Cave: Thrombozytenaggregationshemmung → erhöhte Blutungsgefahr bei intestinalen Tumoren
Hydrocortison rektal Colifoam® Schaum 1–2 ×/d
Karzinoid Octreotid Sandostatin® s. c., 50–200 µg 2 ×/d,
max. 1.500 µg/d
Loperamid Imodium® 1–2 Kps. nach jedem Stuhlgang Bei Schluckstörungen s. l.
Enterokolische Fisteln Octreotid Sandostatin® Dosis s. o. Geringes Ansprechen, oft hohe Dosen
Pseudomembranöse Kolitis Vancomycin Vancomycin Lilly® 125 mg 6-stdl. Nach jeder Antibiotikatherapie möglich
Metronidazol Clont® 400 mg 8-stdl. Möglichst vorher mikrobielle Sicherung von Clostridium difficile

Symptome bei gastrointestinaler ObstruktiongastrointestinaleMiserereGastrointestinale ObstruktionSymptomeObstruktion

Tab. 7.11
Lokalisation der Obstruktion Erbrechen Schmerzen Blähungen
Magenausgang/Duodenum +++
Meist unverdautes Essen
+ 0
Dünndarm + ++
Epigastrium, umbilikal
+
Kolon (++)
Spätes Symptom, bis zum Miserere
+
Paraumbilikal, Unterbauch
+++

Therapie vonÜbelkeitbei GI-ObstruktionÜbelkeit und Erbrechenbei GI-ObstruktionErbrechen bei gastrointestinaler OctreotidGI-ObstruktionHaloperidolGI-ObstruktionDexamethasonGI-ObstruktionButylscopolaminGI-ObstruktionObstruktion MetoclopramidGI-ObstruktionDimenhydrinatGI-Obstruktion

Tab. 7.12
Medikament Handelsname (Bsp.) Dosis Bemerkung
Haloperidol
(Dopaminantagonist) Haldol®
2,5–10 mg/d s. c. Mittel der Wahl, wenn komplette Obstruktion und keine prokinetischen Antiemetika verwendet werden können
Dimenhydrinat
(Antihistaminikum) Vomex®
  • 150 mg rektal

  • 100–200 mg/d s. c.

Sedierend
Metoclopramid
(Dopaminantagonist, Prokinetikum) Paspertin®
30–40 mg/d s. c. Mittel der Wahl, wenn inkomplette Obstruktion oder funktionelle Störungen vermutet werden. Wegen Verstärkung der GI-Motilität können Schmerzen und Erbrechen verstärkt werden. Cave: Vorliegen einer kompletten Obstruktion, dann Absetzen des Medikaments notwendig
Granisetron (5HT3-Antagonist) Kevatril® 2 mg p. o. bzw. 1 mg i. v./s. c. 1 ×/d Da bei GI-Obstruktion Serotoninausschüttung oft gute Wirkung
N-Butylscopolamin (Anticholinergikum) Buscopan® 40–120 mg/d s. c. Zur Verminderung der GI-Sekretion, keine eigene antiemetische Wirkung. Zunahme von Mundtrockenheit und Durst möglich
Octreotid (Somatostatin-Analogon) Sandostatin® 0,05–0,1 mg 12-stdl.
0,3–0,6 mg/d s. c.
Zur Verminderung der GI-Sekretion, Mittel der 2. Wahl
Omeprazol (PPI) Antra® 20–40 mg/d p. o., 40 mg i. v. Gegen Refluxösophagitis und zur Unterstützung der Sekretionshemmung
DexamethasonFortecortin® 8–16 mg/d s. c. Zur Reduktion des peritumorösen Ödems (mögliche Wiedereröffnung der Passage) und Antiemese

Medikamentöse Therapie intestinaler Morphinintestinale KolikMetamizolintestinale KolikAbdominalschmerzen, medikamentöse TherapieButylscopolaminintestinale KolikKoliken

Tab. 7.13
Medikament Handelsname (Bsp.) Dosis Bemerkung
Metamizol
Novalgin®
1.000–4.000 mg/d s. c. oder i. v. Zusätzl. spasmolytische Komponente
N-Butylscopolamin (Anticholinergikum) Buscopan®
  • Anfangsdosis 40–80 mg/d

  • Bis 120 mg/d s. c.

Gleichzeitig auch Verminderung der GI-Sekretion. Zunahme von Mundtrockenheit und Durst mögl.
Morphin 10–20 mg/d s. c. bzw. titrieren Bei opioidnaiven Pat. bzw. entspr. der vorher verschriebenen oralen Dosis

Gastrointestinale Symptome

Claudia Bausewein

Susanne Roller

  • 7.1

    Anorexie-Kachexie-Syndrom188

  • 7.2

    Mundgeruch189

  • 7.3

    Mundtrockenheit192

  • 7.4

    Mukositis194

  • 7.5

    Geschmacksveränderungen197

  • 7.6

    Dysphagie198

  • 7.7

    Singultus199

  • 7.8

    Übelkeit und Erbrechen200

  • 7.9

    Hämatemesis207

  • 7.10

    Ikterus208

  • 7.11

    Aszites210

  • 7.12

    Obstipation211

  • 7.13

    Diarrhö217

  • 7.14

    Maligne gastrointestinale Obstruktion219

  • 7.15

    Gastrointestinale Fisteln224

  • 7.16

    Peranale Blutung225

Anorexie-Kachexie-Syndrom

DefinitionGastrointestinale SymptomeUngewollter Gewichtsverlust, nicht nur Anorexie-Kachexie-Syndromdurch Appetitlosigkeit bedingt. Meist gehen Anorexie und KachexieKachexie mit Anämie, Immunsuppression und biochem. Veränderungen einher (griech. „kakos“, schlecht; „hexis“, Kondition).
HäufigkeitAnorexieAnorexie stellt eines der häufigsten Symptome in der Palliativmedizin dar. Viele Palliativpat. leiden zudem an Gewichtsverlust (75 % aller Tumorpat., 40 % bei chron. Niereninsuff., 25–33 % bei COPD, 16 % chron. Herzinsuff.).

  • In der Terminalphase ist Anorexie „normal“.

  • Eine neu aufgetretene Anorexie ist bei Tumorkranken oft ein Zeichen für eine Progression der Erkrankung.

Ursachen
  • Krankheitsbedingt: Zytokine (TNF, Interleukine etc.), Schmerzen, Mukositis, Mundtrockenheit, Kau- o. Schluckprobleme (schlecht sitzendes Gebiss), Übelkeit, Erbrechen, „Mundblindheit“ (Verlust sämtlicher Geschmacksempfindungen), verzögerte Magenentleerung, maligne gastrointestinale Obstruktion, Obstipation, Diarrhö, Tumoren in der Mundhöhle, Leber-, Nieren-, Herzinsuff., respiratorische Insuff., Diab. mell., Hyperkalzämie, Müdigkeit

  • Therapiebedingt: Chemo-, Strahlentherapie, Medikamente (Antibiotika, Antidiabetika, Betablocker, Diuretika, Eisenpräparate, Glykoside, Hormone, Opioide, NSAR, Zytostatika)

  • Psychosozial: Nahrungsmittelaversion (Nahrungsmittelaversionerlernt, z. B. nach Chemotherapie), Furcht zu erbrechen, Angst, große psychische Belastung, Wunsch zu sterben (bewusste o. unbewusste Nahrungsverweigerung), Depression, mangelnde Bereitstellung geeigneter Mahlzeiten („Das Auge isst mit“)

KlinikAbneigung und Lustlosigkeit zum Essen und oft auch zum Trinken, rasches Sättigungsgefühl.
KomplikationenGewichtsabnahmeGewichtsabnahme, Muskelschwäche, soziale Isolation, Kachexie, Infektanfälligkeit, Dekubitus.
Psychosoziale AspekteDie psychische Belastung ist für Angehörige und Personal oft größer als für den Kranken selbst, v. a. in der Terminalphase („Liebe geht durch den Magen“ „Essen hält Leib und Seele zusammen“ „Wie man arbeitet, so isst man“). Nahrung hat neben dem Nährwert in Bezug auf die Lebensqualität auch Genuss- und Symbolcharakter („Der Mensch ist, was er isst“). Das veränderte Körperbild führt u. a. zu sozialer Isolation und vermindertem Selbstwertgefühl.
Diagnostik
  • Eingehendes Gespräch mit Ernährungsanamnese:

    • Was mag der Patient, was nicht?

    • Geruchs-, Geschmacks-, Kaustörungen?

  • Dokumentation der Ernährungsgewohnheiten durch Pflegeperson; oft besteht das Gefühl zu wenig zu essen, objektiv reicht es aber aus

  • Abklärung der vorausgegangenen Therapien

  • Wiederholte Inspektion des Mund- und Rachenraums, Kontrolle der Zahnprothese, Auskultation von Herz und Lunge, abdom. Untersuchung

  • Labor (Kalzium, BZ, Nieren- und Leberwerte, Eiweiß)

  • Evtl. Abdomen-Sono, selten Gastroskopie

Gewichtskontrollen verstärken die Not des Patienten.

Therapie

Hinter dem Wunsch nach Behandlung der Appetitlosigkeit kann die Hoffnung stehen, wieder gesund zu werden.

  • Kachexie kann vorbeugend behandelt werden, wenn man die sek. Ursachen sorgfältig korrigiert.

  • Aufklärendes Gespräch über den natürlicherweise zurückgehenden Kalorienbedarf bei fortgeschrittener Erkr., Aktivitätsminderung oder Bettruhe.

  • Beratung der Angehörigen, dass eine zu hohe Nahrungszufuhr Probleme wie z. B. Erbrechen hervorrufen kann.

  • Umgang der Angehörigen mit ihrem Kranken auf Kalorienbedarfandere Ziele lenken; statt „füttern“: Haare waschen, passende Kleider aussuchen, körperliche Nähe geben.

  • Erlaubnis geben, weniger essen zu dürfen.

  • Ernährungsberatung:

    • Mehrere kleine Mahlzeiten (Vorrat bereithalten); kleine Portionen appetitlich anrichten.

    • Weiche, feuchte, fruchtig-frische ErnährungsberatungNahrung (Eis, Säuglingskost, Gemüsebrei).

    • Lieblingsessen von daheim.

    • Essen in Gesellschaft ermöglichen (der Kumpan = lat. „cum pane“: „der, mit dem ich das Brot teile“).

  • Künstliche Ernährung (enteral oder parenteral) kann von Vorteil sein. Wichtig ist, dass man den Nutzen und die dadurch bedingten Komplikationen abwägt (bei parenteraler Ernährung: Organisation zu Hause, Infektionen, Ödembildung, Krankenhausaufenthalte).

  • Behandlung der sek. Ursachen.

Medikamentöse Therapie zur Appetitsteigerung: Appetitsteigerungmedikamentöse
  • DexamethasonDexamethasonAppetitsteigerung 2–4 mg/d oral oder s. c.; vorübergehender Effekt. Cave: Soor, Magenschleimhautschädigung etc. NW nehmen mit der Anwendungsdauer zu

  • Megesterol 160–400(800) mg/d (sehr teuer). NW: Thrombembolie, Hypertonie, Ödeme

  • Dronabinol (DronabinolAppetitsteigerungnach MegesterolAppetitsteigerungRezeptur, 20.2.6) 2–3 × 2,5–5 mg

  • Cyproheptadin (Peritol®) 2–3 × 4 mg/dCyproheptadin, Appetitsteigerung

Appetitlosigkeit Appetitlosigkeitkann Anlass zu einem eingehenden Gespräch über Prognose und den nahen Tod sein. Die Frage „Für wen ist es wichtig, dass der Patient isst?“ kann allen (Pat., Angehörigen und Behandelnden) gestellt werden.

Mundgeruch

DefinitionMundgeruchUnangenehmer, übel riechender Atem. Dieser kann objektiv wahrgenommen oder subjektiv nur vom Pat. empfunden werden. Mundgeruch ist abstoßend und macht einsam („man kann sich nicht mehr riechen“).
UrsachenBei 50–80 % aller Pat. liegt die Ursache in der Mundhöhle.
  • Mundhöhle: Mundtrockenheit, Mukositis, maligne Ulzerationen, zerfallende Tumoren, Soor

  • Tumoren, Ulzerationen, Entzündungen im Bereich von Nase, Rachen, Bronchien, Lunge

  • Verdauungstrakt: Magenentleerungsstörungen, Erbrechen, Obstipation, Obstruktion, Ileus, Verdauungsstörungen, obere GI-Blutung, Karzinome

  • Schlechte Zahn- und Mundpflege

  • Längeres Fasten

  • Metab. Ursachen:

    • Urämie (Ammoniakgeruch)

    • Leberinsuff. (Geruch nach roher Leber)

    • Diabetes (süßlicher Azetongeruch)

  • Nahrungsbedingt: Knoblauch, Zwiebeln, Porree, Alkohol, Kaffee, Nikotin, Diäten, katabole Stoffwechsellage

  • Neurol.-psychiatrische Ursachen: Geschmacks- oder Geruchsstörungen, halluzinatorisches Geruchsempfinden

KlinikJe nach Ursprungsort und Ursache fauliger, süßlicher, acetonartiger, harniger Atem.

Mundgeruch als alleiniges Symptom ist selten. Symptome wie Schmerzen, Schluckstörungen, Erbrechen, Husten und Auswurf sind meist vordergründig und führen als solche schon zu entsprechenden Untersuchungsmaßnahmen und zur Diagnose.

Therapie
Symptomatische Therapie:
  • Regelmäßige Mund- und Zahnpflege (s. u.). Zum Mundspülen bes. erfrischende Substanzen verwenden: z. B. Pfefferminztee, Weißwein, Sekt, ätherische Öle (Menthol, Eukalyptus, Thymol, Minze, Teebaum; als Trägerlsg. Bepanthen-Lsg. oder Wasser verwenden). Regelmäßige Reinigung von Zähnen und Gebiss

  • Duftlämpchen (kann auch aufdringlich wirken!)

  • Parfum, Körperpflege

Spezielle Therapie:
  • Bei Infektionen im Nasen-Rachen-Raum, der Lunge und Bronchien Antibiose, z. B. mit Ampicillin/Sulbactam oral 2 × 375 mg, bei Infektionen mit Anaerobiern Metronidazol 1–2 × 400 mg

  • Bei Soor: Antimykotika Tab. 7.1MundgeruchGeruchsabsorption

  • Zur Geruchsabsorption, v. a. bei Krankheiten des Verdauungstrakts: Petersilie, Milch, Chlorophyll 3 × 2 Drg./d. Cave: Zunge kann dunkelgrün werden!

  • Bei zerfallenden oder exulzerierenden Tumoren: lokale oder systemische Metronidazol-Gabe 1–2 × 400 mg oral, rektal oder i. v.; Metronidazol-Injektionslsg. zum Mundspülen oder Austupfen verwenden

Bei schwer zugänglichen Tumoren Metronidazol MetronidazolMundgeruchin Sprayform verwenden. Dazu Infusionslösung in Nasensprayfläschchen abfüllen!

Mundpflege

Mundpflege(mittel)Der Mund ist ein zentrales Organ und gehört zu den wahrnehmungsstärksten Zonen unseres Körpers. Bei der Mundpflege greifen wir in eine Intimzone des Menschen ein. Ein gesunder Mund ist feucht, sauber und hat eine intakte Schleimhaut. Der Speichel spielt bei Mundproblemen eine große Rolle. Täglich werden 1,5 l Speichel produziert. Er enthält Verdauungsenzyme, E'lyte und Schleim. Die Mehrheit der oralen Symptome resultiert aus einer Speichelreduktion und mangelnder Hygiene.
Ziel
  • Schutz von Lippen und Mundschleimhaut durch Reinigung und Feuchthalten

  • Anregung der Schleimhautdurchblutung

  • Aufrechterhaltung der physiol. Mundflora, Vorbeugung vor Infektionen

  • Linderung von Mundtrockenheit und Durst

  • Schmerzreduktion bei Mukositis

  • Verbesserung von Nahrungsaufnahme und Kommunikation

  • Vermeidung von Mundgeruch

  • Nur, wenn der Patient freiwillig mitmacht

Material
  • Weiche Zahnbürste, Prothesenzahnbürste, Zahnpasta, Mundpflegelösung

  • Mundpflegeset: Nierenschale, Mulltupfer, Wattestäbchen, Peanklemme, Holzspatel, Handschuhe, Pipette, Lampe

Mundpflegemittel Mundpflege(mittel)
  • Teezubereitungen:

    • Kamille: entzündungshemmend, antibakt., beruhigend, schmerzlindernd; Kamillenblütenextrakt Kamillenblütenextrakt, Mundpflege(z. B. Kamillosan Konzentrat® zum Gurgeln: 3 ×/d 15–30 Tr. auf ¾ Glas lauwarmes Wasser)

    • Salbei: antibakt., fungi-, virostatisch, adstringierend, austrocknend; Salbeitee Salbeitee, Mundpflege(2–3 getrocknete Blätter mit 1 Tasse kochendem Wasser aufgießen und 5–7 min ziehen lassen); Gurgeln mit Salbeitee ist genauso wirksam wie die Verwendung jeglicher pharmazeutisch hergestellter Mundspüllsg.

    • Pfefferminze, Hagebutte

    • Thymian: durchblutungsfördernd, antibakt., fungistatisch

    • Myrrhe: antiseptisch, schmerzlindernd

  • Bepanthen-Bepanthen-Lösung, MundpflegeLsg.: unverdünnt auf Dauer austrocknend

  • Glandomed®-Lsg.: schonend, ohne Alkohol, unverdünnt, 10–20 ml

  • Ätherische Öle (z. B. Salviathymol N® Lsg., 3–5 ×/d 5–20 Tr. auf 50 ml lauwarmes Wasser, Zitronen-, Teebaumöl)

  • Zur Applikation aller Lsg. kann Sprühflasche benutzt werden

  • Fettstift und vitaminhaltige Cremes (z. B. Bepanthen® Salbe) zur Lippenpflege

  • Künstlicher Speichel

  • Ananas (frisch oder Konserve) enthält Ananase mit reinigendem Effekt auf die Mundschleimhaut

Tipps
  • Bei wahrnehmungsgestörten Pat. oder, falls nichts schmeckt, Lieblingsgetränke verwenden. Lieber Mundpflege mit Sekt, Wein oder Bier als gar keine.

  • Zur normalen Mundpflege keine Antiseptika verwenden. Sie zerstören auf Dauer die Mundflora und trocknen die Schleimhäute aus.

Durchführung
  • Den Pat. möglichst eigenständig handeln lassen. Regelmäßig nach Standard, persönliche Vorlieben berücksichtigen, auch Ablehnung in Kauf nehmen

  • Regelmäßiges Reinigen von Zähnen und Gebiss anbieten; manchmal bis zu stdl. notwendig. Wenn möglich, gurgeln lassen

  • Mundspülungen mit Mundpflegelsg. (s. o.), lauwarmem Wasser oder NaCl 0,9 %

  • Bei wahrnehmungsgestörten oder moribunden Pat.: Auswischen der Mundhöhle mit Tupfer oder Wattestäbchen; Pipette benutzen. Keine Zitronenstäbchen, da diese Glyzerin enthalten und austrocknen

  • Entfernen von Borken und Belägen mit lauwarmem Wasser, Fett, Mandelöl oder Naturjoghurt. In hartnäckigen Fällen:

    • Butterstückchen auf die Zunge oder in die Wangentasche; nach 10 min abreiben

    • Kochsalzlsg. verwenden; fördert das Granulationsgewebe (1 TL Kochsalz auf ¾ Glas Wasser; höhere Konz. sind schleimhautreizend)

    • RosenhonigRosenhonig, Mundpflege

    • Backpulver Backpulver, Mundpflege(kein Routineeinsatz!) ¾ TL auf 250 ml Wasser

    • ¼ Vit.-C-Brausetablette auf die Zunge legen

  • Gründliches Reinigen der Prothese mit Zahnbürste und Zahnpasta

  • Lippenpflege

Mundtrockenheit

DefinitionMundtrockenheitGefühl des trockenen Mundes, das meist, aber nicht zwingend mit einer verminderten Speichelproduktion einhergeht.

Das Symptom „Mundtrockenheit“ wird oft zu wenig beachtet. Nahezu alle Patienten leiden im Terminalstadium ihrer Erkrankung an einem trockenen Mund. Bei sorgfältiger Behandlung kann oftmals die Lebensqualität erheblich verbessert werden.

Ursachen
  • Verminderte Speichelproduktion durch: Speichelproduktion

    • Medikamente: Opioide, Anticholinergika, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Neuroleptika, Diuretika, Antihistaminika, Hypnotika

    • Eingeschränktes Kauen, z. B. durch Schmerzen, OP im Unterkiefer- und Wangenbereich, Anorexie

    • Verschluss oder Einengung der Speicheldrüsenausführgänge (z. B. durch Tumor, OP oder nach Radiatio)

    • Sklerodermie, Hypothyreose, Hyperkalzämie u. a.

  • Schleimhautveränderungen:

    • Mukositis nach Chemotherapie (17.2), nach Radiotherapie (17.3)

    • Virale oder bakt. Infektionen, Pilzinfektionen

    • Granulozytopenische oder tumoröse Ulzerationen

  • Dehydratation und Speichelverlust

    • Mangelnde Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme, Terminalphase, Anorexie

    • Mundatmung mit Austrocknung der Schleimhaut (komatöser Pat.)

    • Sauerstoffgabe

  • Psychische Ursachen: Angst, Depression („Da bleibt mir die Spucke weg“, „die Zähne nicht auseinanderkriegen“)

Häufig wird allein die mangelnde Flüssigkeitsaufnahme für die Mundtrockenheit verantwortlich gemacht, aber andere Ursachen (wie z. B. Medikamenten-NW) werden übersehen. Selbst nach ausreichender, auch parenteraler Flüssigkeitszufuhr klagen viele Patienten weiterhin über Mundtrockenheit.

KlinikDurstDurst und das unstillbare Verlangen, den Mund anzufeuchten, Schwierigkeiten beim Sprechen, Kauen und Schlucken, unangenehme Schleimhautbeläge, Zungenbrennen, Geschmacksveränderungen, Lippenrhagaden.
KomplikationenAppetitlosigkeit, Verstärkung einer Kachexie, Schmerzen, schlechtes Tolerieren der Zahnprothese, Infektionen (Pilze, Bakterien, Viren), Mundgeruch.
Psychosoziale AspekteReduzierte Kommunikationsfähigkeit, Unruhe, Fernbleiben von gemeinsamen Mahlzeiten, vermehrte Abhängigkeit v. a. bei immobilen Menschen.
Diagnostik
  • Anamnese: Pat. gezielt auf trockenen Mund ansprechen, Medikamentenanamnese

  • Regelmäßige, genaue Inspektion der Mundhöhle mit gleichzeitiger Beachtung von Zunge, Zahnstatus und Nasen-Rachen-Raum: Beläge, Borken, Hinweis für Soor, trockene Schleimhäute, Ulzera

Therapie

Allg. Maßnahmen haben therapeutisch den größten Stellenwert und sollten vorrangig und immer parallel zu speziellen Maßnahmen durchgeführt werden.

Allg. Maßnahmen
  • Gewissenhafte Mundpflege (7.2)

  • Kritische Überprüfung der Medikamente mit speichelreduzierender Wirkung

  • Speichelproduktion anregenSpeichelproduktion, um damit die Selbstreinigung der Mundhöhle zu fördern:

    • Zum Kauen auffordern, auch bei flüssiger Ernährung (Brotrinde, Ananas, Dörrfrüchte, Kaugummi, Gummibärchen), Strohhalm verwenden

    • Speicheldrüsen massieren

    • Zitronen-, Orangensaft o. a. säurehaltigen Getränke (z. B. Hagebutten- oder Malventee) oder Früchte; allein der Geruch regt den Speichelfluss an

    • Gefrorenes anbieten (Fruchtstücke, Wasser, Säfte, Lieblingsgetränke – auch Sekt, Bier oder Kognak)

    • Sprühfläschchen mit verschiedenen Flüssigkeiten anbieten

  • Stets etwas zum Trinken am Bett bereithalten

  • Luftfeuchtigkeit in den Räumen erhöhen; intermittierend Ultraschallvernebler benutzen

  • !

    Ätherische Zitrusöle

Lemonsticks Lemonsticks(ZitroglyzerinstäbchenZitroglyzerinstäbchen) enthalten wasserbindendes Glyzerin, weshalb eine häufige Anwendung die Austrocknung verstärkt.

Spezielle Maßnahmen

Insb. nach Radiatio der Unterkieferregion mit teilweise irreversibler Zerstörung der Speicheldrüsen müssen spezielle Maßnahmen ergriffen werden.

  • Künstlicher SpeichelSpeichel, künstlicher. Nachteil: muss mehrmals stdl. angewandt werden. Evtl. Speichel, künstlichereigene Mischung herstellen lassen: Methylzellulose 10 g plus Zitronenextrakt 0,2 ml auf 1 l Wasser, davon stdl. 1 ml mittels Pipette oder als Spray

  • Nasentropfen (z. B. Coldastop Nasenöl, mehrmals tgl. 2–3 Tr.)

  • Cholinerge Medikamente zur Anregung der Speichelproduktion, z. B. PilocarpinPilocarpin, Anregung der Speichelproduktion 3 × 5 mg, max. Dosis 3 × 10 mg; absetzen, falls nach 1–2 Wo. kein Effekt

  • Sialagoga (Sialagogaz. B. Mucinol 3 × 1–2 Drg. vor den Mahlzeiten)

  • Therapie der Mukositis (7.4), der Hyperkalzämie (14.5)

DurstDurst als quälendes Symptom bei Mundtrockenheit kann nur in den seltensten Fällen durch parenterale Flüssigkeitsgabe gestillt werden! Wichtiger ist regelmäßiges Spülen des Mundes!

Mukositis

DefinitionMukositisEntzündungen der oropharyngealen Schleimhautschichten mit teilweisem oder gesamtem Ausfall von Schleimhaut, Speicheldrüsen, Geschmacksknospen. Mukositis stellt die häufigste Frühreaktion einer Chemotherapie oder Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich dar. Sie ist oft schwer zu behandeln und kann therapielimitierend sein. Eine Komb. aus Radio- und Chemotherapie ergibt bes. schwerwiegende Mukositisverläufe.
Ursachen
  • Radio- und Chemotherapie – Zeitraum bis zum Auftreten der Schäden:

    • Chemotherapie: 5–7 d nach Beginn bzw. indir. Schäden, als Folge einer Neutropenie, zwischen dem 10.–21. Behandlungstag

    • Bestrahlung: 3–5 Wo. nach Radiatio; Dauer: 2–3 Wo. nach Behandlungsende und länger

  • Infektionen:

    • Pilze: Hauptkeim Candida albicans (CandidiasisCandidiasis, SoorSoor); Aspergillus u. a.

    • Bakterien: eher gramneg. Spektrum

    • Viren: Herpes simplex, Zytomegalie, Varizellen, Epstein-Barr

  • Mundtrockenheit (7.3)

  • Behandlung mit Kortikoiden, Antibiotika, anderen Immunsuppressiva

  • Mangelernährung: Vit.-, Eisenmangel, Anämie, Eiweißmangel

KlinikSchmerzen, MundtrockenheitMundtrockenheit, Geschmacksveränderungen, MundgeruchGeschmacksveränderungen, Dysphagie, MundgeruchMundwinkelrhagaden, Gefühl der „dicken Zunge“.

Mukositis: Schweregradeinteilung nach WHO

  • Grad I: Wunden und ErythemeMukositisSchweregrade

  • Grad II: Erytheme, Ulzerationen, feste Nahrungsaufnahme möglich

  • Grad III: Ulzerationen mit fibrinartigen Pseudomembranen; flüssige Nahrungsaufnahme möglich

  • Grad IV: blutende Ulzerationen, Nahrungsaufnahme über den Mund nicht möglich

Differenzialdiagnosen
  • Neutropenische UlzerationenUlzerationen, neutropenische: scharf begrenzt, gelblich belegt, leicht zu lösen, sehr schmerzhaft. Vorkommen bei Leukozyten ≤ 100/mm3

  • PilzbelägePilzinfektionenorale: weißlich-gelbe PlaquesPlaques, orale; Entfernung möglich, führt jedoch oft zu Blutungen und Ulzerationen; Rötungen, Schwellungen

  • Bakt. Veränderungen: Parodontose, kleine Ulzerationen, Zahnfleischblutungen, Abszesse

  • Virale Veränderungen: sehr schmerzhafte, gelblichweiße Beläge, Lippenbläschen, Fieber

  • Nach Radio- und Chemotherapie: Ödem, Erythem, Pseudomembranen, großflächige Ulzerationen

Pilzbeläge werden häufig mit normalem weißlichem Belag durch mangelnden Abrieb verwechselt.

KomplikationenUnzureichende Nahrungsaufnahme, Anorexie, Verstärkung einer Kachexie, Gefahr der lokalen und systemischen Infektion bes. bei Granulozytopenie und Immunsuppression, schweres Krankheitsgefühl, Sepsis, Schleimhautblutungen.
Diagnostik
  • Anamnese: Schluckstörungen, Schmerzen, Geschmacksveränderungen

  • Untersuchung der Mundhöhle: Feuchtigkeit, Durchblutung, Ulzerationen; Zahnstatus beachten, Prothesensitz kontrollieren

  • Labor (selten): BB, mikrobiol. Untersuchungen, Pilzkulturen (nur bei fehlendem Ansprechen auf antimykotische Therapie)

TherapieSorgfältige Mundpflege 7.2. Ziele sind Symptomlinderung und Minderung der Verletzungsgefahr der Schleimhaut, Infektionsprophylaxe, suffiziente Schmerzbehandlung (Tab. 7.1).

Bei Strahlentherapie, palliativeMukositisprophylaxeChemotherapieMukositisprophylaxeChemo- und Radiotherapie unbedingt Prophylaxe betreiben, dabei Latenzzeit beachten. Kein Einsatz von Antiseptika zur Prophylaxe.

  • Teebaumöl Teebaumöl(Zubereitung: 10 ml Bepanthen-Lsg. mit 5 Tr. Teebaumöl) wirkt antibakteriell, antimykotisch und schmerzlindernd. Myrrhetinktur wirkt antiseptisch, schmerzlindernd und adstringierend.

  • Keine alkoholischen Lsg. verwenden, da diese häufig brennen.

  • Interaktionen von Antimykotika z. B. mit Midazolam, Phenytoin usw. (Cytochrom P450).

Geschmacksveränderungen

Definition und HäufigkeitVermindertes, fehlendes oder verändertes Geschmacksempfinden; 20–50 % aller Krebspat.; im Alter physiol.
Ursachen

Die Hauptursache für eine veränderte Geschmacksempfindung liegt primär meist nicht in der Mundhöhle. Ein Zusammenhang besteht zwischen KachexieGeschmacksveränderungenKachexie, AnorexieGeschmacksveränderungenAnorexie und Geschmacksveränderungen. Inwieweit der Tumor selbst das Geschmacksempfinden beeinflusst, ist nicht bekannt.

  • Metab. Veränderungen durch die Grunderkrankung

  • Mangelerscheinungen (z. B. Zinkmangel)

  • Medikamente (z. B. Zytostatika, Metronidazol)

  • Mundtrockenheit (7.3)

  • Mukositis (7.4)

  • Lokale Zerstörung der Geschmackszellen und deren Innervation:

    • Tumoren

    • Chir. Eingriffe (z. B. Glossektomie, Laryngektomie)

    • Bestrahlung

    • Alter

KlinikNahrung schmeckt „nach nichts“, Widerwillen und Abneigung gegen das Essen, zuckerhaltige Speisen werden als zu süß abgelehnt; Fleisch u. a. rufen bitteren, metallischen Geschmack hervor. Pat. berichten selten von reinen Geschmacksveränderungen, meist klagen sie über den im Vordergrund stehenden Appetitverlust.
KomplikationenAnorexie, Verstärkung einer Kachexie, Verdauungsprobleme (Stimulation der Geschmackszellen bewirkt eine Zunahme der Verdauungstätigkeit).
Therapie
  • Sorgfältige Mundpflege (7.2)

  • Förderung der Speichelproduktion (7.3)

  • Behandlung einer Mukositis (7.4)

  • Behandlung einer Anorexie (7.1)

  • Ggf. Zinkmangel ausgleichen: Zinksulfat 1- bis 3-mal tgl. nach dem Essen

  • Kräftiges Würzen der Speisen; Vorsicht bei Ulzerationen! Geschmacksverstärkend wirken: säurehaltige Zugaben, Zucker bei bitterem Geschmack

Dysphagie

Definition und HäufigkeitDysphagieFunktionelle oder mech. Behinderung des Schluckakts im Bereich von Mundhöhle, Rachen oder Ösophagus. Der Schluckakt läuft in drei ineinander übergehenden Phasen (bukkale, pharyngeale und ösophageale Phase) ab. Schlucken ist ein komplexes Phänomen und beruht auf dem Zusammenspiel von Hirnnerven und Skelettmuskeln. Schmerzhafte SchluckstörungSchluckstörungen = OdynophagieOdynophagie.
Ursachen
  • Allgemein: Schwäche, Demenz, Mundtrockenheit, „normal“ in den letzten Tagen, evtl. Wochen

  • Mechanisch:

    • Tumoren im HNO-Bereich und oberen GIT mit Infiltration, Exulzeration und Obstruktion

    • Tumorkompression von außen bei mediastinalen Tumoren oder Lk-Metastasen

    • Sekretverlegung, Fremdkörper (Tbl., Nahrung, Zahnprothese), Spasmus, Stentdislokation

    • Z. n. Operationen (z. B. Zungenteilresektionen), Bestrahlung (z. B. Strahlenfibrose)

    • Mukositis (7.4), Soorinfektionen

  • Neurol.: Krankheiten des ZNS (Z. n. Apoplex, Tumoren, ALS), neuromuskuläre Syndrome (z. B. Myasthenie, Sklerodermie), Krankheiten der peripheren Nerven (z. B. Diab. mell., alkoholbedingte PNP), Parkinson-Krankheit, MS

  • Psychisch: Angst, Depression: etwas „ist schwer zu schlucken“, „bleibt einem im Halse stecken“, jemand ist „ein armer Schlucker“

KlinikNahrung, Flüssigkeit und Speichel bleiben im Mund- und Rachenraum „stecken“ (oft tagelang), RegurgitationRegurgitation in Nasen- und Rachenraum, GlobusgefühlGlobusgefühl, SodbrennenSodbrennen, Schmerzen beim Schlucken, auch unabhängig vom Schluckakt, Pseudohypersalivation.
KomplikationenAspiration, Hunger, Gewichtsabnahme, Kachexie, Anorexie, Entzündungen, Perforation, Fistelbildung.
Psychosoziale AspekteSoziale Isolation (Patient isst/ist allein).
Diagnostik
  • Anamnese

  • Beobachten des Pat. beim Schlucken, evtl. unbemerkt

  • Befragen von Pflegepersonal und Angehörigen

  • Inspektion von Mund- und Rachenraum

  • Schluckversuch:

    • Flüssiges geht besser als Festes → mech. Ursache

    • Dickflüssiges geht besser als Dünnflüssiges → neuromuskuläre Störung

    • Hustenreiz → Fistel

  • Ultraschall des Halses (Divertikel), evtl. HNO-ärztliche und neurol. Untersuchung

  • Selten Rö, Endoskopie oder CT

Therapie
  • Allg. Maßnahmen: Mundpflege (7.2), Mundhygiene, Therapie der Grundkrankheit

  • Diätberatung: DysphagieDiätberatung

    • Dünnflüssiger Brei und angedickte Säfte

    • Sahnehaltige Speisen, Eis, Babynahrung, Gelee

    • Heiße, scharfe, harte und trockene Speisen vermeiden

    • Kleine Bissen, Strohhalm zum Trinken (vermeidet Reklination des Kopfes und erleichtert so den Schluckakt, vermehrt die Speichelsekretion)

    • Langsam, mit kleinem Löffel essen, sorgfältig kauen

    • Aufrecht, im Sitzen essen

    • Eiswasser oder Eiswürfel zum Abschwellen

  • Medikamentöse Maßnahmen:

    • Abschwellend: Steroide 8–12 mg/d p. o., s. c. DexamethasonDysphagie

    • !

      Therapieversuch mit Steroiden über max. 5 d. Absetzen, wenn kein Erfolg, da sonst qualvoller Effekt mit Appetitsteigerung

    • Bei fortbestehender Dysphagie mit störendem Speichelfluss: Anticholinergika, z. B. Amitriptylin 25–75 mg/dAmitriptylinbei Dysphagie, ScopolaminScopolaminDysphagie transdermal, Bestrahlung der Speicheldrüsen diskutieren

  • Mech. Interventionen: in der Terminalphase eher nicht durchführen. Möglichkeiten: Endoskopie mit Entfernung von Fremdkörpern oder Sekret, Dilatation und Stenteinlage bzw. Korrektur, Laserabtragung von Tumoren, endoskopische oder perkutane Strahlentherapie bei stenosierenden Prozessen des Mediastinums

    • Ernährungssonden (3.3.1)

    • Parenterale Ernährung

Singultus

Dauer/FormenMeist ist ein Singultus (SingultusSchluckaufSchluckauf) kurz, selbstlimitierend und dauert nur wenige Sekunden bis Minuten. Hält er > 48 h an, spricht man von persistierendem Singultus. Die Frequenz des Singultus variiert zwischen 4 und 60/min.
UrsachenEs gibt über 200 Ursachen für Singultus (Tab. 7.2). Häufigste Ursache in der Palliativmedizin ist eine Magendehnung (Magendehnungca. 95 %).
KlinikBei hartnäckigem Singultus: Unfähigkeit zu essen, zu trinken und zu kommunizieren mit Exsikkose und Gewichtsverlust, Erschöpfung, Schlaflosigkeit (manchmal verschwindet ein Singultus aber auch beim Schlafen); Ösophagitis, Herzrhythmusstörungen (selten).
Diagnostik
  • Anamnese: Schwere und Dauer des Singultus, Auftreten im Schlaf, andere Symptome zur gleichen Zeit, frühere Episoden mit Singultus

  • Körperliche Untersuchung:

    • Hals: Pharyngitis, Lk-Vergrößerungen

    • Lunge: Pneumonie

    • Abdomen: Meteorismus, Darmgeräusche, Hepatomegalie

  • Apparative Untersuchungen:

    • Rö-Thorax: pulmonale, mediastinale oder kardiale Veränderungen

    • Labor: Entzündungszeichen (Blutbild, CRP, Kalzium, BZ)

Therapie
  • Pharyngeale Stimulation (wenn Singultus nur wenige Min. anhält): Trinken von Pfefferminztee, Gurgeln mit Wasser, Massage des weichen Gaumens mithilfe des Zeigefingers, kräftiges Ziehen an der Zunge, 2 TL Zucker essen, 2 Gläser Likör schnell trinken, Eiswasser trinken, Akupressur zwischen Oberlippe und Nase

  • Reduktion der Magenblähungen: PfefferminzwasserPfefferminzwasser, Singultus, um aufzustoßen (Entspannung des unteren Ösophagussphinkters), Metoclopramid 10 mg 3 ×/d (nicht in Komb. mit MetoclopramidSingultusPfefferminzwasser), Dimeticon (30–45 Tr. 6-stdl.)

  • CO2-Erhöhung Dimeticon, Singultus(Suppression des Singultusreflexes im Hirnstamm): Luft anhalten, in eine Tüte rückatmen

  • Muskelrelaxation: Baclofen 5–10 mg 8-stdl., NifedipinBaclofenSingultus 10–20 mg 8-stdl.

  • Zentrale Unterdrückung Nifedipin, Singultusdes Singultusreflexes: Haloperidol 5–10 mg p. o. oder s. c. z. N.; HaloperidolSingultusLevomepromazinLevomepromazinSingultus 10–25 mg p. o. oder 5–10 mg s. c. ; MidazolamMidazolamSingultus 10–60 mg/d in der Spritzenpumpe; Nefopam (Nefopam, SingultusSilentan®) 10 mg i. v. 6-stdl.

  • Carbamazepin 200 mg p. o. 3 ×/dCarbamazepinSingultus

  • Tumorreduktion: Dexamethason p. o. 8–12 mg/dDexamethasonSingultus

Übelkeit und Erbrechen

Häufigkeit
ÜbelkeitFast 60 % aller Pat. mit fortgeschrittenem Karzinom leiden an Übelkeit u./o. ErbrechenErbrechen, 40 % der Pat. in den letzten Wochen vor dem Tod. Patienten mit Mamma-, Magen- oder gyn. Tumoren sind bes. betroffen. Auch bei vielen chron. kranken Nichttumorpatienten tauchen Übelkeit und Erbrechen häufig auf.
Ursachen

Für eine adäquate Therapie müssen die infrage kommenden Ursachen eruiert werden.

  • Gastrointestinal: ÜbelkeitUrsachenErbrechenUrsachen

    • Ösophagus: Soor, Ulzerationen, Obstruktion, Spasmus

    • Gastrale Irritation: Entzündung, Ulkus, Tumor, NSAR, Antibiotika, Alkohol, Blut

    • Gastrale Stauung: Druck auf den Magen von außen durch Lebermetastasen, Primärtumor, Aszites; exzessive Nahrungsaufnahme (z. B. auf Drängen der Angehörigen), Herzinsuff.

    • Obstipation

    • Ileus/GI-Obstruktion

  • Metab. Veränderungen und Toxine:

    • Medikamente: im Prinzip jedes, v. a. Zytostatika, Opioide, Digitalis, NSAR, Antibiotika, Theophyllin, Carbamazepin, Östrogene

    • Hyperkalzämie, Hyponatriämie

    • Urämie

    • Infektionen

    • Tumortoxine

    • Bestrahlung: große Felder im GIT-Bereich

  • ZNS-Veränderungen:

    • Erhöhter intrakranieller Druck durch Primärtumor oder Metastasen

    • Meningitis: Meningitis carcinomatosa, bakt., viral

    • Vestibuläre Veränderungen: Akustikusneurinom, Knochenmetastasen im Bereich der Schädelbasis, Labyrinthaffektionen

    • Durchblutungsstörungen

  • Psychische Veränderungen:

    • Angst, Depression, Stress

    • Schmerz

    • Antizipatorisch (Erinnerung, Geruch, Geschmack)

  • Husten

Pathophysiologie von Übelkeit und Erbrechen
Die Chemorezeptortriggerzone (CTZ) liegt am Boden des 4. Ventrikels im Hirnstamm (Abb. 7.1). Sie wird durch metabolische Veränderungen und Chemorezeptortriggerzone (CTZ)Medikamente erregt. Das Brechzentrum im Hirnstamm wird durch die CTZ, GI-Veränderungen über den N. vagus und ZNS-Veränderungen erregt. Vom Brechzentrum werden Effektororgane im GIT aktiviert.
Klinik

Übelkeit und Erbrechen sind eigentlich zwei eigenständige Symptome, die aber häufig gemeinsam auftreten.

  • Übelkeit und Erbrechen können mit AppetitlosigkeitAppetitlosigkeit, gesteigertem Speichelfluss und Würgen einhergehen. Häufig begleitet von vegetativen Symptomen wie vermehrtem Schwitzen, Tachykardie, Blutdruckabfall (vasovagales Sy.) und unwillkürlichem Stuhl- u./oder Urinabgang.

  • Je nach Ursache wird unverdaute oder verdaute Nahrung, Galle, Schleim, Blut oder Stuhl (Miserere) erbrochen.

  • Ausdruck psychosozialer Probleme: „etwas zum Kotzen Misererefinden“; „seinen Ärger ausspucken“, „etwas liegt schwer im Magen“, „die Galle kommt hoch“.

Differenzialdiagnosen
Regurgitation: passiver, lageabhängiger Reflux aus Magen oder Ösophagus, i. d. R. ohne Übelkeit.
Komplikationen
  • Unsichere Wirkung vonRegurgitation Medikamenten

  • Steigerung der „Angst vor dem Verhungern“ bei Pat. und Angehörigen

  • Compliance sinkt, Therapie wird abgelehnt

  • E'lytentgleisungen mit Schwäche, Müdigkeit und Exsikkose

  • Mechanische Schäden wie Stomatitis, Ösophagitis, Mallory-Weiss-Läsionen, Ösophagusruptur

  • Aspiration

Diagnostik
  • Anamnese: Aussehen, Farbe, Geruch und Menge des Erbrochenen; zeitlicher Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme u. a. Ereignissen; vorausgehende Symptome; Durst und Schläfrigkeit (Hyperkalzämie?); Singultus (Urämie?); Dysurie; Obstipation; Kopfschmerzen (Hirndruck?); Medikamente; vorausgegangene OPs

  • Körperliche Untersuchung: Fieber, Herdneurologie, Exsikkose, Papillenödem, Mundsoor, abdom. Tumormassen, Hepatomegalie, epigastrischer Druckschmerz, rektale Untersuchung (harter Stuhl in der Ampulle)

  • Labor: richtet sich nach Anamnese und Verdachtsdiagnose: Kalzium, Medikamentenspiegel (z. B. Digitalis, Carbamazepin, Theophyllin), E'lyte, Krea, Harnstoff, Bakteriologie des Urins

  • Bildgebende Verfahren: Sono, Endoskopie

Apparative Diagnostik ist selten indiziert, da die sympt. Therapie im Vordergrund steht.

Therapie

Ziel der Therapie ist die deutliche Linderung der Übelkeit und der Frequenz des Erbrechens. Viele Patienten tolerieren es, 1–2 ×/d zu erbrechen.

Allgemeine Maßnahmen
  • Absetzen aller verzichtbaren Medikamente ÜbelkeitTherapieErbrechenTherapie

  • Behandlung reversibler Ursachen soweit möglich (Hirndruck 10.3, Hyperkalzämie 14.5, Obstipation 7.12, Schmerzen 5, Husten 6.2, Aszites 7.11)

  • Prophylaxe z. B. bei gleichzeitiger Opioidtherapie (z. B. Haloperidol 3 × 5 Tr. p. o.), vor Chemotherapie (z. B. Ondansetron 2 × 8 mg p. o.)

  • Diätberatung: viele kleine Mahlzeiten, Lieblingsspeisen, oft werden kalte Speisen bevorzugt, Essen in entspannter Atmosphäre, Vermeidung von zu starkem Essensgeruch (Einzelzimmer evtl. nötig)

  • Unterstützende Maßnahmen: autogenes Training, psychische Begleitung, Maltherapie

Maßnahmen nach dem Erbrechen

  • Mundspülung anbieten

  • Hände und Gesicht des Patienten erfrischen

  • Für Ruhe sorgen

  • Beruhigende Wirkung von Berührung ausprobieren, evtl. Versuch mit Entspannungsübungen

Medikamentöse Therapie
Praktische Tipps Antiemetika
  • Antiemetikum regelmäßig und zusätzlich bei Bedarf verschreiben.

  • Engmaschige Reevaluation: Dosiserhöhung des gewählten Antiemetikums, bei Versagen Ersetzen durch alternatives Antiemetikum, evtl. Komb. zweier Antiemetika mit unterschiedlichem Ansatzpunkt.

  • Prophylaktische Gabe von Medikamenten notwendig, d. h. wie in der Schmerztherapie vor Wiederauftreten des Symptoms, entspr. der Wirkdauer

  • Wahl des geeigneten Antiemetikums ist abhängig von der Ursache von Übelkeit/Erbrechen, der Wirkungsweise des Antiemetikums und der Verfügbarkeit von oralen, rektalen und parenteralen Applikationsformen.

  • Die Komb. von Antiemetika mit unterschiedlichen Ansatzpunkten ist dann sinnvoll, wenn die Maximaldosierung des zuerst eingesetzten Antiemetikums erreicht ist. Die meisten Pat. benötigen zwei Medikamente.

  • Applikation der Medikamente: orale Gabe nur sinnvoll, um Übelkeit vorzubeugen, oder bei leichter Übelkeit. Zur Therapie von Übelkeit/Erbrechen müssen Medikamente rektal oder parenteral gegeben werden, da orale Medikamente aufgrund einer gastralen Stauung bei Übelkeit nicht resorbiert werden. Suppositorien sind bes. für die Behandlung zu Hause hilfreich. Subkutane Injektion mittels Spritzenpumpe (20.5.3) ist die Applikationsform der Wahl bei Übelkeit und Erbrechen.

  • Wenn Übelkeit und Erbrechen 72 h unter Kontrolle sind, kann von parenteraler/s. c. auf orale Medikation gewechselt werden.

  • Sind Übelkeit und Erbrechen nicht durch Antiemetika (auch in Komb.) kontrollierbar, kann die zusätzliche Gabe von Steroiden indiziert sein.

Antiemetika – WirkmechanismenAntiemetika wirken über die Blockade von Neurotransmittern anAntiemetikaWirkmechanismen verschiedenen Rezeptoren im GIT, in der CTZ (s. o.) und im Brechzentrum (Abb. 7.2).
Die einzelnen Antiemetika haben unterschiedliche Rezeptoraffinitäten (Tab. 7.3, Tab. 7.4 und Tab. 7.5).
  • ProkinetikaProkinetika blockieren zentrale Dopaminrezeptoren in der CTZ und periphere Dopaminrezeptoren im unteren GIT und vermehren die Freisetzung von Acetylcholin im Plexus myentericus an 5HT4-Rezeptoren (Wirkung durch Anticholinergika aufgehoben), stimulieren gastrale Motilität.

    Metoclopramid beschleunigt Magenentleerung und verbessert TransportMetoclopramidAntiemese durch GIT, in Standarddosierung auch zentral wirksamer Dopaminantagonist in CTZ, in hohen Dosierungen auch 5HT4-Agonist. NW: gelegentlich extrapyramidalmotorische (EPM-) Reaktionen

  • Histaminblocker antagonisieren H1-Rezeptoren im Brech- und Antihistaminika, antiemetische EffekteVestibularzentrum: Antihistaminika (Dimenhydrinat, PromethazinDimenhydrinat). NW: Sedierung

  • Anticholinergika blockieren Promethazinmuscarinartige Acetylcholinrezeptoren im Brechzentrum: Belladonna-Alkaloide (ScopolaminAnticholinergikaAntiemese). NW: SedierungScopolamin

  • 5HT3-Antagonisten blockieren Übertragung an 5HT3-RezeptorenSerotonin-Antagonisten, Antiemese im GIT und der CTZ, keine antidopaminerge (Neben-)Wirkung: OndansetronOndansetron, Granisetron, Tropisetron

  • Neuroleptika (Phenothiazine, Butyrophenone, atypische Neuroleptika, zur AntiemeseNeuroleptika), blockieren zentrale Dopamin-, Histamin-, Acetylcholin- und als einzige Antiemetika 5HT2-Rezeptoren. Breiteste antiemetische Wirkung. Die benötigte Dosis zur Antiemese ist deutlich niedriger als zur antipsychotischen Therapie, deshalb weniger Sedierung als NW

  • Steroide:

    • Der antiemetische Wirkmechanismus von Dexamethason ist nicht genau bekanntDexamethasonAntiemese, möglicherweise zentrale Hemmung der SteroideAntiemeseProstaglandinsynthese, gut in Komb. mit anderen Antiemetika

    • Verkleinerung des Tumorödems mit konsekutiver Senkung des intrakraniellen Drucks bei Hirntumoren, Verminderung der Obstruktion bei abdom. Tumoren

  • Cannabinoide: wirken zentral über eigene Rezeptoren im zentralenCannabinoide, Antiemese Kortex (20.2.6)

Medikamentöse Therapie abhängig von der klinischen Situation
Dosierung Tab. 7.6.
  • Gastritis, gastrale Stase, funktionelle ObstruktionGastrointestinale ObstruktionObstruktiongastrointestinale: Metoclopramid p. o., s. c., i. v. oder Supp.; NW: EPM-Störungen, Unruhe, Diarrhö

  • GI-Obstruktion:

    • Dimenhydrinat p. o., Supp., iv. oder s. c.; NW: Sedierung

    • Haloperidol p. o., s. c. oder i. v.; NW: EPM-Störungen, Mundtrockenheit

    • Ondansetron p. o., i. v. oder s. c.; Granisetron p. o., i. v. oder s. c.

  • Metab., chem. Ursachen:

    • Haloperidol p. o., s. c. oder i. v.; NW: EPM-Störungen, Mundtrockenheit

    • Levomepromazin p. o. oder s. c.; NW: kaum Sedierung in niedriger Dosierung

    • Olanzapin p. o.; NW: weniger EPM-Störungen als Haloperidol

  • Erhöhter intrakranieller DruckIntrakranieller Druck: Hirndruckerhöhung

    • Dexamethason p. o., s. c. oder i. v.; NW: BZ ↑, Myopathie, Magenulkus

    • Dimenhydrinat p. o., Supp., i. v. oder s. c.; NW: Sedierung

Hämatemesis

DefinitionErbrechen von rotem oder kaffeesatzartigem (nach längerem Kontakt Hämatemesismit Salzsäure) Blut, eher selten auftretend.
Ursachen
  • Blutung aus Ösophagus, Magen, perforierendem Pankreas-Ca

  • Mukositis (Chemotherapie, Bestrahlung), Ösophagitis

  • Ulcus ventriculi/duodeni

  • Ösophagusvarizen, ErosionenÖsophagusvarizen

  • Magensonde, PEG

  • Mallory-Weiss-Sy.: Schleimhauteinrisse im Ösophagus-Kardiabereich nach Mallory-Weiss-Syndromheftigem Erbrechen

  • Gerinnungsstörung (DIC, Leberfunktionsstörung)

  • Medikamente: NSAR, ASS, Marcumar

KlinikÜbelkeit und Erbrechen, Schmerzen im Epigastrium, retrosternale Schmerzen, süßlicher Foetor ex ore. Meist verbunden mit MelänaMeläna (TeerstuhlTeerstuhl). Bei starker Blutung Hämatochezie (Blutstuhl)HämatochezieBlutstuhl.

Auch kleinste Mengen erbrochenen Blutes stellen für den Patienten und seine Angehörigen eine Bedrohung dar und können zu massiver Verängstigung führen. Bei vorhersehbarer Blutung: Pat. und Angehörige vorbereiten.

DifferenzialdiagnosenGeschlucktes Blut aus dem HNO-Bereich. Hämoptyse/HämoptoeHämoptyse: Ausspucken von Blut, das aus den Bronchien oder der Lunge stammt.
KomplikationenAnämie mit Schwäche, Schwindel, Tachykardie.
DiagnostikIn Abhängigkeit von der Gesamtsituation des Pat. und der Menge des erbrochenen Blutes:
  • Inspektion des Erbrochenen

  • Körperliche Untersuchung: Inspektion der Mundhöhle, Druckschmerz im Epigastrium, rechten Oberbauch, Leberhautzeichen, Petechien, diffuse Hautblutungen

  • Labor und apparative Diagnostik nur bei entsprechenden therapeutischen Konsequenzen:

    • Blutbild, Quick, PTT, Blutgruppe, Kreuzblut für EKs

    • Untersuchung: Endoskopie des oberen GIT, HNO-Spiegelung

Therapie
  • Ösophagitis: Prokinetika (Metoclopramid), Antazida, PPI; Antimykotika lokal (Amphotericin B, Nystatin) oder systemisch (Ösophagitis, TherapieKetoconazol)

  • Blutendes Ulkus: Unterspritzen, Gefäßclips, PPI; bei Helicobacter-Nachweis: Eradikationstherapie

Nach Erstmanifestation mit Patient und Angehörigen weitere Therapiewünsche besprechen. Falls kein Therapiewunsch: ggf. Sedierung, dunkles Handtuch bereithalten, den Patienten nicht allein lassen.

Ikterus

DefinitionGelbfärbung von Haut/IkterusSchleimhaut durch Bili-AblagerungBilirubin; an den GelbsuchtSkleren ab Gesamtbilirubin von 2 mg/dl erkennbar.
Ursachen
  • Prähepatisch: HämolyseHämolyse, ineffektive Erythropoese, Transfusionen

  • Intrahepatisch: häufigste Ursache in der Palliativmedizin: Tumorinfiltration (metastatisch, primär); Hepatitis (viral, toxisch, medikamentös), Leberzirrhose

  • Posthepatisch: Gallengangs-, Pankreas-Ca, Choledochusstenose, Gallengangssteine, Kompression des Choledochus von außen (z. B. durch retroperitoneale Lymphome)

KlinikGelbfärbung der Haut, mit oder ohne Juckreiz (JuckreizPruritusder sehr quälend sein kann), Müdigkeit, ggf. dunkler Urin (Urin, dunkleroft als Zeichen der Dehydratation fehlinterpretiert), heller Stuhl.

Ikterus wird oft von Pat. als Hinweis für schwerwiegende oder rasch fortschreitende Erkr. gedeutet.

Diagnostik
  • Anamnese:

    • Vorbestehende Lebererkrankung, insb. Risikofaktoren (z. B. Alkohol)

    • Medikamenteneinnahme (v. a. Paracetamol, auch Erythromycin, MTX)

    • Eine Lebermetastasierung ist bei folgenden Karzinomen bes. häufig: Pankreas-, Gallenblasen-, Magen-, Darm-, Mamma- und Bronchial-Ca

  • Körperliche Untersuchung:

    • Leberzeichen: Lackzunge, Palmarerythem, Spidernävi, Weißnägel, Bauchglatze

    • Tastbarer Tumor im re. Oberbauch

  • Apparative Untersuchungen:

    • Abdomen-Sono zur Metastasensuche und Beurteilung der intra- und extrahepatischen Gallengangsweite (evtl. Ind. zur ERC)

    • ERC bei V. a. Gallengangsstein oder extrahepatische Gallengangskompression, falls für den Pat. zumutbar

Therapie einer CholestaseCholestaseBei ausreichend gutem AZ des Pat. und posthepatischer Stenose (Sono-Kontrolle) besteht die Ind. zur ERC, um eine Gallengangdrainage zu legen. Eine interne Ableitung wird bevorzugt. Die perkutane externe Ableitung nach perkutaner transhepatischer Cholangiografie (PTC) birgt GallengangsdrainageNachteile (Dislokation, Hautreizung durch Gallensäuren, Peritonitis).

Der durch den Ikterus entstehende Juckreiz ist durch die Komb. von lokalen und systemischen Maßnahmen oft gut kontrollierbar.

Behandlung des Pruritus (9.4) Pruritus
  • Symptomatisch:

    • Kühlung (leichte Kleidung, kühle Raumtemperatur, lauwarme Dusche/Bad)

    • Evtl. nächtliche Sedierung

    • Höhere Luftfeuchtigkeit

    • Vermeidung von Alkohol, heißen und scharfen Speisen

    • UV-Therapie (UVB) bei Urämie, maligner Hautinfiltration, HIV-Infektion/Aids

    • Hautpflege (9.1): rückfettende Hautcremes, Ölbäder, Kortisoncreme bei aufgekratzten Hautdefekten

  • Medikamentös:

    • Buprenorphin: Transdermal bei opioidnaiven Pat. beginnen mit 5 µg/h 1 ×/Wo.

    • Alternativ NaltrexonNaltrexon, bei Pruritus: Anfangsdosis 2 × 12,5 mg, nach 3–5 d Dosiserhöhung auf 2 × 25–50 mg, effektive Dosis 50–300 mg (mit sehr niedriger Dosis beginnen, KI starken Schmerzen)

    • Sertralin 50–100 mg/d, 1 ×/d Sertralin, bei Pruritus

    • Falls keine ausreichende Wirkung: Einsatz von Rifampicin 75 mg 1 ×/d, falls nach 1 Wo. keine Rifampicin, bei PruritusWirkung 150 mg 1 ×/d, dann 150 mg 2 ×/d

    • Cholestyramin 4 g, 1- oder 2 ×/d (nur bei gefärbtem Stuhl, Cholestyraminbei Pruritusunangenehmer Geschmack)

  • Ggf. Stenteinlage

Grundsätzlich ist der IkterusGelbsuchtIkterus ohne weitere Symptome in der Palliativmedizin keine Indikation für eine interne oder externe Ableitung. Eine Ableitung sollte nur angestrebt werden, wenn der Pat. zusätzlich unter Pruritus leidet und durch die Ableitung eine Symptomlinderung zu erwarten ist.

Aszites

DefinitionAszitesWassersucht, d. h. Flüssigkeitsansammlung in der freien Bauchhöhle.
Häufigkeit80 % bei Leberzirrhose, 10 % bei Tumorerkr. Daten zeigen, dass 50 % der Pat. mit Leberzirrhose nach erstmaliger Entwicklung von Aszites innerhalb von 2 J. versterben.
Ursachen
  • Maligner Aszites: bes. bei Ovarial-, Endometrium-, Mamma-, Kolon-, Magen- und Pankreas-Ca durch venöse/lymphatische Abflussbehinderung, Peritonealkarzinose, Lebermetastasen, Eiweißmangel

  • Aszites durch portale Hypertonie: Leberzirrhose, Rechtsherzinsuff., Budd-Chiari-Sy. (Verschluss der Lebervenen durch Thrombosen/Tumor)

  • Entzündlicher Aszites: bakt. Peritonitis, Pankreatitis

  • Aszites bei Hypoproteinämie: nephrotisches Sy., exsudative Enteropathie

Klinik
  • Intraabdom. Druckgefühl, frühes Sättigungsgefühl

  • Refluxbeschwerden, Übelkeit, Erbrechen

  • Atemnot

  • Eingeschränkte Mobilität

  • Schmerzen

  • Ödem der unteren Körperhälfte

Klinisch ist ein Aszites ab ca. 1 l durch Ballottement nachweisbar. Sonografische Nachweisgrenze ab 50 ml.

TherapieZiel ist es, dem Pat. das abdom. Spannungsgefühl und die durch den Aszites Ballottemententstehende DyspnoeDyspnoeAszites zu nehmen, aber auch seine Mobilität wiederherzustellen bzw. zu erleichtern.
  • Medikamentös, konservativ:

    • Natriumrestriktion

    • DiuretikaDiuretika, Aszitesausschwemmung, mit dem Ziel einer Aszitesausschwemmung von ca. 500 ml/d, z. B. durch Torasemid (z. B) 5–20 mg/d u./o. Spironolacton (Beginn mit 50–100 mg/d, max. Dosis 400 mg/d, Spironolacton, AszitesWirkungseintritt nach 3–5 d), ggf. Furosemid 40–120 mg p. o., falls erfolglos i. v. Versuch FurosemidAsziteskontinuierlich. Bei malignem Aszites korreliert die Wirksamkeit der Diuretika mit dem Serum-Aszites-Albumin-Gradienten (SAAG), bei SAAG < 1,1 g/dl kein Ansprechen

    • Morphin in niedriger Dosierung bei Spannungsschmerz

  • Aszitespunktion (Parazentese): AszitespunktionParazentese

    • Bei fehlendem Ansprechen auf Diuretikatherapie und starken subjektiven Beschwerden, insb. Luftnot.

    • Technik (3.3.2): Prinzipiell besteht keine Obergrenze, wie viel Aszites abpunktiert werden kann. Es sollte so viel Aszites wie möglich abgelassen werden, die Grenze liegt aber meist bei 2–3 l/d, da viele Pat. dann unter Kreislaufdysregulationen leiden. Bei Punktion von > 5 l Aszites ggf. Volumenersatz. Bei Aszitespunktat von < 5 l keine i. v. Flüssigkeitsgabe routinemäßig notwendig.

    • Nachteil: oft rasches Nachlaufen, Hypalbuminämie.

    • Gleichzeitige Gabe von Albumin i. v. zum Ausgleich einer Hypalbuminämie wird sehr kontrovers diskutiert und nicht empfohlen.

Für therapierefraktären Aszites (d. h. wenn keine Mobilisierung möglich ist, rasches Wiederauftreten nach Therapie und keine Reaktion auf ausschwemmende Medikamente erfolgt) wurden permanente Drainagesysteme entwickelt.

  • Peritoneovenöser Shunt: v. a. bei Pat. mit Ovarial- oder Mamma-Ca, Peritoneovenöser Shuntweniger bei GI-Tumoren. Der Eingriff sollte Pat. mit therapierefraktärem Aszites und einer Lebenserwartung von > 1 Mon. vorbehalten sein. Da ein Shunt insb. bei malignem Aszites häufig verstopft, zu rezid. bakt. Peritonitiden und hepatischer Enzephalopathie führt, besteht eine Ind. nur in Ausnahmefällen.

  • Intraperitoneale Verweilkatheter: z. B. Tenckhoff oder PleurX-Katheter;Verweilkatheterintraperitoneale wiederholtes Drainieren nach außen möglich, sehr gut im amb. Bereich einsetzbar, relativ NW-arm.

  • Intraperitoneale Chemotherapie: kann bei rezid. Aszites und Chemotherapieintraperitonealeaszitesbedingten Beschwerden sinnvoll sein.

Obstipation

Definition
Unregelmäßige bzw. fehlende Entleerung von hartem Stuhl. ObstipationSubjektive Anhaltspunkte für Obstipation sind: Schwierigkeiten beim Absetzen des Stuhls, evtl. auch mit Schmerzen verbunden, geringe Stuhlmenge. Etwa die Hälfte der Pat. mit fortgeschrittenen Krebserkr. sind obstipiert. Individuelle Stuhlfrequenzen von mehrmals tgl. bis alle paar Tage sind zu berücksichtigen.
Ursachen
Hauptkomponenten: Schwäche, verminderte Nahrungsaufnahme, Bewegungsmangel durch eingeschränkte Mobilität, Medikamente, Bettlägerigkeit und Flüssigkeitsmangel (Tab. 7.7).

Bei der Therapie mit Opioiden gibt es bzgl. der Obstipation keine Toleranzentwicklung. Obstipationopioidinduziert

Klinik
Abdom. Unwohlsein, Völlegefühl, kolikartige Schmerzen, Tenesmen, Übelkeit, Erbrechen, „paradoxe Diarrhö“ sowie Stuhlinkontinenz, vollkommener Stuhlverhalt, Harninkontinenz, GI-Obstruktion, Verwirrtheit.
Komplikationen
IleusIleus, DurchwanderungsperitonitisDurchwanderungsperitonitis, Problemverschiebung durch zu starke Fixierung auf die Obstipation.

Auch wenn der Patient nichts oder wenig isst, entsteht Stuhl durch Darmabschilferungen; deshalb ist auch dann eine regelmäßige Stuhlentleerung nötig bzw. Obstipation möglich.

Diagnostik
Anamnese:
  • Häufigkeit der Darmentleerungen, Beschaffenheit und Menge des Stuhls (selbst anschauen), frühere Stuhlgewohnheiten, Ernährung.

  • Vorausgegangene Medikamenten- und Laxanzieneinnahme.

  • „Paradoxe Diarrhö“: DiarrhöparadoxeDiarrhö und Obstipation wechseln sich ab. Dies kann auf impaktierten Stuhl infolge stark verhärteten Darminhalts hinweisen („Kotsteine“). Das Darmvolumen kann dabei fast vollständig verschlossen werden, was oberhalb des Verschlusses zu einer Verflüssigung des Darminhalts durch bakt. Zersetzung führt.

Körperliche Untersuchung:
  • Tastbare Kotansammlung im Abdomen (v. a. im Colon descendens, li. unterer Quadrant)

  • Auskultation: Darmgeräusche

  • Schmerzempfindliche Regionen

  • Rektale Untersuchung. Achten auf: schmerzhafte Analulzera, -fissuren, Hämorrhoiden, Ampulle mit harten Kotansammlungen, tastbaren Tumor

Apparative Untersuchungen: selten notwendig
  • Abdomen-Sono zur Diagnose von Pendelperistaltik (Verschluss, abdom. Raumforderung bzw. Darmwandveränderung)

  • Abdomenübersichtsaufnahme zur Differenzierung zwischen Obstipation und GI-Obstruktion (7.14)

  • Invasive Untersuchungen wie Koloskopie (selten)

  • Labor bei V. a. auf Hyperkalzämie und Hypokaliämie

Therapie
Keine universelle Therapie der Obstipation. Optimale Therapie muss individuell für jeden Pat. gefunden werden. Wichtig ist rechtzeitige Prophylaxe!

Änderungen der Lebensführung wie z. B. ballaststoffreichere Ernährung, höhere Flüssigkeitszufuhr und körperliche Bewegung sind bei schwerkranken Pat. meist nicht mehr möglich. Vorsicht: Ballaststoffzufuhr kann bei unzu

reichender Flüssigkeitszufuhr zu Stuhlverhärtung führen und damit die Obstipation verstärken.

Praktische Tipps
  • Keine Zurückhaltung bei Verordnung von Laxanzien. Langzeitfolgen kommen bei Palliativpat. selten zum Tragen. Wichtig sind rechtzeitige Prophylaxe und rechtzeitiges Handeln beim Auftreten einer Obstipation.

  • Kontrolle obstipationsverstärkender Medikamente.

  • Pflegerische Maßnahmen:

    • Kolonmassage

    • Apfel-, Orangen-, Trauben-, Pflaumen-, Rhabarber- und Sauerkrautsaft, Faulbaumbeerentee, Sennesblätter und Schlehenblütentee

    • Milch- und Honigeinlauf: ½ l lauwarme Milch + 1 EL Honig + 2 Klistiere als hohen Einlauf

  • Die Pat. sollten etwa alle 3 d Stuhlgang haben. Cave: Meist dauert es einige Tage bis zu 2 Wo., einen obstipierten Darm wieder in Gang zu bekommen.

  • In der Terminalphase erlebt der Pat. die Langzeitfolgen der Obstipation nicht, deshalb hier eher Zurückhaltung und Abwägung des Nutzens von Abführmaßnahmen.

Tipps für die Pflege

  • Analpflege: weiches Toilettenpapier, Sitzbäder

  • Zeitdruck vermeiden

  • Gewohnheiten berücksichtigen

Medikamentöse Therapie mit LaxanzienDosierung Tab. 7.8.

Ziel der medikamentösen Therapie: Entlastung des Patienten durch erleichterten Stuhlgang. Nicht angestrebt wird eine regelmäßige (z. B. 1 ×/d) Darmentleerung.

  • Osmotisch wirksame Laxanzien (Laxanzienz. B. LactuloseLactuloseObstipation, MacrogolMacrogolObstipation): binden Wasser im Darmlumen → das Volumen des Darminhalts nimmt zu → die Peristaltik wird stimuliert. NW: Zunahme gasbildender Bakterien, deshalb Blähungen und Völlegefühl. Macrogol: besser verträglich, Laxans der 1. Wahl bei opioidbedingter Obstipation.

  • Stimulierende Laxanzien (z. B. ObstipationopioidinduziertBisacodylBisacodylObstipation, NatriumpicosulfatNatriumpicosulfatObstipation): antiabsorptiv und sekretagogische Hemmung der intestinalen Wasserresorption, Steigerung der intestinalen Wasser- und Elektrolytsekretion mit Aufweichung und Volumenzunahme des Stuhls.

  • Gleitmittel (z. B. ParaffinParaffin, bei Obstipation, DocusatDocusat, Obstipation): Darminhalt wird aufgeweicht und gleitfähiger. Cave: GleitmittelBei Resorption der Substanzen können Fremdkörpergranulome auftreten. Paraffin verursacht bei Aspiration Lipidpneumonien. Trotz dieser unerwünschten Wirkungen ist der Einsatz von Gleitmitteln in der palliativmed. Situation oft unumgänglich.

  • Salinische Laxanzien (z. B. Bittersalz = Magnesiumsulfat und Glaubersalz = LaxanziensalinischeNatriumsulfat): Diese Substanzen sind bei Palliativpat. nicht indiziert.

    • NW allgemein: Dehydratation und Kaliumverluste bei lang dauernder Anwendung

    • NW Magnesiumsulfat: bei Überdosierung Störungen des Reizleitungssystems des Herzens, Blockade der neuromuskulären Reizübertragung mit Muskelschwäche, Sedierung, Ateminsuff. bis hin zur „Magnesiumnarkose“ Magnesiumnarkose→ Vorsicht bei Niereninsuff. und Herzrhythmusstörungen

    • NW Natriumsalz: Wasserretention mit Ödembildung, Hypertonie → Vorsicht bei Herzinsuff., Leberzirrhose

  • Opioid-Rezeptorantagonist (Opioidrezeptorantagonisten, ObstipationMethylnaltrexon, 22.2.35): peripherer μ-Rezeptorantagonist, nicht liquorgängig, daher bleibt der analgetische Effekt der Opioide erhalten. Einsatz bei opioidbedingter Obstipation bei Palliativpat. und bei Wirkungslosigkeit herkömmlicher Abführmittel. Bei 30–50 % rascher Wirkungseintritt innerhalb von 30 min bis 4 h. Wdh. der Therapie nach 2 d; herkömmliche Laxanzien beibehalten. Sehr teuer.

  • Füll- und Quellmittel (Flohsamenschalen, Leinsamen, Weizenkleie): Vermehrung des Darminhalts durch Wasserbindung Füll- und Quellmittelund Aufquellen der Flohsamenzugeführten Stoffe. Verzögerter LeinsamenWirkungseintritt von bis zu mehreren Tagen. Cave: Unzureichende WeizenkleieFlüssigkeitszufuhr verstärkt die Obstipation. Nicht indiziert bei Pat. mit weit fortgeschrittener Erkrankung!

Bei gleichzeitiger Opioidgabe sind Laxanzien rezeptfähig. Die Kosten werden von der Krankenkasse übernommen.

Andere Medikamente mit zusätzlich laxierender Wirkung
  • AmidotrizoesäureAmidotrizoesäure, Obstipation: hyperosmolares Rö-Kontrastmittel. Wirkt durch die hohe osmotische Wasserbindung im Darmlumen abführend. Cave: wegen hohen Jodgehalts bei manifester oder latenter SD-Überfunktion kontraindiziert. Entgleisung der Stoffwechsellage mit thyreotoxischer Krise. Einsatz deshalb nur im Einzelfall bei schwerer Obstipation, um den Darm primär zu entleeren. Fortführung der Therapie mit anderen Laxanzien. Dosierung: 30–100 ml p. o.

  • Neostigmin (Neostigmin, ObstipationParasympathomimetikum): erhöht Darmmotilität durch Erregung der glatten Muskulatur. Einsatz nur bei schwerster therapieresistenter Obstipation (z. B. medikamenteninduziert). Cave: GI-Obstruktion muss vor Gabe unbedingt ausgeschlossen werden; Herzrhythmusstörungen, Hypersalivation. Dosierung: 1–2 mg/d (2–6 Amp.) i. v. in z. B. 500–1.000 ml Glukose 5 %. Absetzen, falls nach ca. 2 d keine Wirkung

  • Ceruletid (Ceruletid, ObstipationRö-Kontrastmittel für Gallenblase und Gallenwege): erhöht ebenfalls die Peristaltik. Cave: GI-Obstruktion muss vor Gabe unbedingt ausgeschlossen werden. Dosierung: 40–120 µg/d (2–6 Amp.). Absetzen, falls nach ca. 2 d keine Wirkung

Medikamentöser Stufenplan bei Obstipation

  • 1.

    Orale Laxanzien: osmotisches Laxans oder propulsives Laxans Dosierung richtet sich nach dem Schweregrad der Obstipation und der OpioidmedikationObstipationStufenplan

  • 2.

    Orale Laxanzien: osmotisches Laxans plus propulsives Laxans

  • 3.

    Bei opioidbedingter ObstipationopioidinduziertObstipation: Stufe 2 plus Opioidantagonist

  • 4.

    Nur in schwersten Fällen: 30–100 ml AmidotrizoesäureAmidotrizoesäure, Obstipation oral (cave: jodiertes Kontrastmittel, Off-Label-Use!). Selten indiziert: Neostigmin i. v. Cave: GI-ObstruktiongastrointestinaleObstruktion ist unbedingt vorher auszuschließen!

  • 5.

    Parallel zu oralen Maßnahmen: rektale Applikation von Laxanzien (Supp., Mikroklist, Klistier) und ggf. hohe Einläufe (mit Darmrohr) bei Nichterfolg von 1. und 2.

Maßnahmen bei impaktiertem StuhlStuhl, impaktierter
  • Weicher Stuhl im Rektum: Stimulanzien (z. B. Dulcolax® Suppositorien).

  • Harter Stuhl im Rektum: Gleitmittel (z. B. Glycilax® Suppositorien).

  • Weiterbestehende Obstipation: manuelle Ausräumung, evtl. nach vorausgegangener Prämedikation z. B. mit Midazolam (5–10 mg s. c.).

  • Zur weiteren Prophylaxe sind regelmäßig verabreichte orale Laxanzien notwendig.

Diarrhö

Definition, HäufigkeitHäufige Darmentleerungen (> 3 ×/d) u./o. voluminöser, Diarrhöwässriger Stuhl.
VorkommenBei Pat. mit fortgeschrittenen Krebserkrankungen (7–10 %). Bei Aids-Patienten häufigstes Symptom (> 50 %).
UrsachenHäufigste Ursachen einer Diarrhö bei Pat. mit fortgeschrittener Erkrankung (Tab. 7.9):
  • Einnahme von Laxanzien

  • Obstipation oder verhärtete Kotansammlungen mit „paradoxer Diarrhö“ Diarrhöparadoxe

  • GI-Obstruktion ObstruktiongastrointestinaleIntestinale Obstruktionmit teilweiser oder zeitweiser Durchgängigkeit, d. h. veränderte Motilität

  • Chemotherapie, Bestrahlung des Abdomens u./o. Beckens

  • Antibiotika

Bei durch Laxanzien verursachter Diarrhö bewirkt das Pausieren derselben meist innerhalb von 24–48 h eine Normalisierung des Stuhlgangs.

DifferenzialdiagnosenStuhlinkontinenz, d. h. unwillkürlicher Abgang von Stuhl.
KomplikationenFehlernährung, Flüssigkeits- und E'lytverschiebungen, Abwehrschwäche, Wundsein der Perianalregion, Risiko der Dekubitusbildung.
Psychosoziale AspekteZunehmende Abhängigkeit von den ggf. rasch benötigten Pflegekräften.
Diagnostik

Die Diagnose „Diarrhö“ sollte nicht der Patient stellen. Von vielen Patienten wird schon das einmalige Absetzen von Stuhl mit anderer als gewohnter Konsistenz oder die Änderung der Stuhlfrequenz als beunruhigend empfunden.

  • Anamnese: Stuhlfrequenz, Aussehen des Stuhls (ungeformt, flüssig), Farbe und Geruch, allmähliche oder plötzliche Änderung der bestehenden Stuhlgewohnheiten, gleichzeitige abdom. Symptome (z. B. Krämpfe), vorausgegangene Obstipation, Inkontinenz, Medikamente

  • Körperliche Untersuchung:

    • Abdom. Untersuchung: Palpation von Stuhlansammlungen oder Kotballen (häufig nur im Verlauf von mehreren Tagen von abdom. Tumoren zu unterscheiden, da sich Stuhlsäulen verändern), Auskultation der Darmgeräusche, Aszites, geblähtes Abdomen

    • Rektale Untersuchung: Ampulle mit Stuhl gefüllt, rektaler Ausfluss, Sphinktertonus?

  • Apparative Untersuchungen:

    • Rö-Abdomen: Spiegelbildung, Überblähung der Darmschlingen

    • Abdomen-Sono: Peristaltik, intraabdom. Raumforderungen, Darmwandveränderungen

    • Endoskopische Untersuchung: V. a. chron.-entzündliche Darmerkrankung, Strahlenkolitis

    • Mikrobiol. Untersuchung: bei V. a. bakt., virale oder parasitäre Infektion

    • Kontrolle der E'lyte und Nierenretentionswerte: nur bei lang dauernder und schwerer Diarrhö

Technische Untersuchungen sind bei der Diagnostik einer Diarrhö selten notwendig.

Therapie Diarrhö Therapie
Allgemeine Maßnahmen:
  • Laxanzien für mind. 3 d absetzen.

  • Bei gleichzeitiger Opioidtherapie sollte die Therapie mit Laxanzien in niedrigerer Dosierung nach einigen Tagen wieder aufgenommen werden, um eine erneute ObstipationObstipationopioidinduziert zu vermeiden.

  • Bei impaktiertem Stuhl Stuhl, impaktierterim Rektum digitale Ausräumung, evtl. unter Sedierung (z. B. 5–10 mg Midazolam s. c.). Weiteres Vorgehen 7.12.

  • Vorübergehende Diät: reichlich flüssige Kost (Tee, Suppe, WHO-Lsg. zum Flüssigkeits- und E'lytausgleich: 2 g Salz und 50 g Zucker in 1 l Wasser), Kohlenhydrate (Zwieback, Toastbrot, Reis), geriebener Apfel, lange gekochte Karotten, Vermeidung von Proteinen und Fett. Keine Milchprodukte außer Naturjoghurt zur Vorbeugung und Behandlung antibiotikainduzierter Diarrhö.

  • Falls der Pat. nicht ausreichend Flüssigkeit aufnehmen kann, parenterale Flüssigkeits- und E'lytgabe (i. v. oder s. c.).

  • Bei massiven Durchfällen evtl. Analtampon oder Fäkalkollektor anbieten.

Medikamentöse Therapie: Tab. 7.10.
  • Obstipierende Medikamente:

    • Opioide

    • Opiumtinktur hat bei gleichzeitiger Opioidtherapie wegen Schmerzen Opiumtinktur, Diarrhöeinen additiv obstipierenden Effekt, 5–20 Tr., ggf. 4-stdl.

    • Loperamid hemmt die Peristaltik, 2 mg oral nach jedem Stuhlgang, max.LoperamidDiarrhö 12 mg/d (= 6 Kps.)

  • Absorbierende, adstringierende Substanzen (nicht bei pseudomembranöser Kolitis):

    • Kaolin (4–8 EL = 60–120 ml) nach jedem Stuhlgang

    • Med. Kohle (2–4 Tbl. 3–4 Kaolin, Diarrhö×/d)Kohle, medizinische

    • Backhefe ½ EL/dMedizinische Kohle, Diarrhö

  • Saccharomyces boulardii (Saccharomyces boulardii, Diarrhöz. B. Backhefe, DiarrhöPerenterol®) 2 Kps. 3 ×/d

Maligne gastrointestinale Obstruktion

Definition
Gastrointestinale ObstruktionmaligneVorliegen eines klin. und bildgebenden GI-Verschlusses aufgrund eines inkurablen intraabdom. Tumors oder einer intraperitonealen Metastasierung.
Häufigkeit
  • Bei allen Tumorerkrankungen 3 %

  • Bei kolorektalen Tumoren bis 25 %

  • Bei Ovarial-Ca bis 40 % (Haupttodesursache)

Für den Pat. stellt eine GI-Obstruktion eine große Belastung dar, da neben den Symptomen auch Fragen der Ernährung in den letzten Lebenswochen und -monaten noch einmal große Bedeutung bekommen.
Ursachen
  • Tumorbedingt: Druck auf das Darmlumen von außen durch Tumormassen oder Adhäsionen, intraluminaler Verschluss des Darms. Tumorinfiltration der intestinalen Muskulatur und dadurch Starre der Darmwand („intestinale Linitis plastica“), Motilitätsstörungen des Darms durch Tumorinfiltration in Mesenterium, Plexus coeliacus o. a. Nervenstrukturen, paraneoplastisch

  • Therapiebedingt: Adhäsionen nach abdom. OP, Bestrahlung, Chemotherapie (Neurotoxizität bei Vinca-Alkaloiden), NW von Medikamenten auf die GI-Motilität (Opioide, TZA, Anticholinergika, Neuroleptika)

  • Gutartige Veränderungen (bis zu 30 %): Adhäsionen, Briden, entzündliche Darmerkrankungen

Klinik
Die Symptome einer GI-Obstruktion bei Tumorpat. entstehen meist über Tage und Wo., selten kommt es zu einem akuten Auftreten. In vielen Fällen leidet der Pat. zunächst unter intermittierenden Beschwerden, mit Fortschreiten der Erkr. können sie dann kontinuierlich werden. Der Schweregrad der Symptome hängt von der Höhe der Obstruktion ab (Tab. 7.11). Die Unterscheidung zwischen komplettem und inkomplettem Verschluss ist oft schwierig; bei komplettem Verschluss hat der Pat. keine Winde mehr. Eine spontane Rückbildung der Symptome ist auch ohne Therapie möglich.
  • Hauptsymptome: Übelkeit und Erbrechen, abdom. Schmerzen (kolikartig oder kontinuierlich)

  • Nebensymptome: Diarrhöen, Obstipation, Singultus, Meteorismus, Anorexie, Kachexie

Differenzialdiagnosen
Wichtigste DD: Obstipation. Hinweise durch Anamnese (zunehmend harter Stuhl, fehlende Laxanzien bei gleichzeitiger Einnahme von Opioiden o. a. obstipierenden Medikamenten), rektale Untersuchung: Mit Stuhl gefüllte Ampulle.
Diagnostik

Keine Diagnostik ohne mögliche Konsequenz für Patienten (z. B. OP).

  • CT-Abdomen und Becken: Tumormassen, Lokalisation der Obstruktion

  • Sono-Abdomen (pendelnde, gesteigerte oder reduzierte Peristaltik, flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen)

  • Dünndarmdoppelkontrast zur Unterscheidung, ob Obstruktion bedingt durch Metastasen oder Adhäsionen aufgrund einer Strahlenfolge

  • Kolonkontrasteinlauf bei V. a. mech. Dickdarmileus

  • Wenn eine OP geplant: Labor (BB, E’lyte, Nierenfunktion, Gerinnung)

Therapie

Die Behandlung von Patienten mit maligner GI-Obstruktion ist eine der größten Herausforderungen in der Palliativmedizin.

Die Therapie hängt von der Frage ab, ob eine OP möglich ist oder nicht.
  • Falls OP indiziert: Magensonde und i. v. Flüssigkeit

  • Falls keine OP: symptomorientierte Therapie

Operative Therapie

Bei jedem Patienten, auch im fortgeschrittenen Krankheitsstadium, muss eine OP in Erwägung gezogen werden, aber für viele Patienten kommt eine OP von vornherein nicht infrage. Die Entscheidung über eine OP sollte unter Beteiligung eines Viszeralchirurgen erfolgen.

Kriterien für eine OP Gastrointestinale ObstruktionOP-Kriterien
  • Gute körperliche Verfassung des Patienten.

  • Mögliches Vorliegen einer umschriebenen Obstruktion, die durch OP beseitigt werden kann.

  • Kein Aszites, kein größerer abdom. Tumor.

  • Keine vorausgegangene abdom. Bestrahlung.

  • Ausschluss einer ausgeprägten Tumorinfiltration des Darms. Eine deutliche Überblähung des Darms bei der körperlichen Untersuchung oder in der Abdomenübersichtsaufnahme kann ein Hinweis sein, dass der Darm noch nicht durch den Tumor fixiert ist.

Interventionelle Verfahren
  • Bei einer Obstruktion im Magenausgang, Duodenum oder Kolon Stentimplantation mit endoskopierenden Gastroenterologen erwägen

  • Komplikationen: Stentmigration, Stentperforation

Intravenöse Flüssigkeitssubstitution und Magensonde

Nur selten indiziert bei inoperablen Patienten. Magensonde

  • In der präop. Behandlung bzw. bis eine Entscheidung getroffen ist:

    • Infusionen zum Ausgleich von E'lytstörungen und Dehydrierung

    • Magensonde zum Ableiten der Sekrete und zur Entlastung des Magen-Darm-Trakts

  • Wenn symptombezogene medikamentöse Behandlung bei hohen gastroduodenalen Verschlüssen erfolglos bleibt (s. u.)

  • Wenn Pat. inoperabel und Magensonde Linderung von Übelkeit und Erbrechen bringt, Anlage einer Ablauf-PEG erwägen

Symptombezogene medikamentöse Behandlung
  • !

    Bei den meisten Pat. im Finalstadium kann ohne Magensonde und i. v. Flüssigkeit eine ausreichende Symptomkontrolle erreicht werden. Gastrointestinale Obstruktionmedikamentöse Therapie

  • Verkürzung der Überlebenszeit ist nicht nachgewiesen.

  • Auch zu Hause durchführbar.

  • Bei Übelkeit und Erbrechen wird die s. c. (selten i. v.) Gabe bevorzugt. Medikamente können als s. c. Dauerinfusion mithilfe einer Spritzenpumpe (20.5.3) appliziert werden. Wenn Erbrechen gut kontrolliert ist, ist auch die orale Gabe von Medikamenten möglich.

Medikamentöse Therapie von Übelkeit und Erbrechen
  • Übelkeit und Erbrechen sollen so weit wie möglich reduziert werden. Für die Pat. bedeutet die Verringerung der Übelkeit und die Reduzierung der Brechfrequenz auf 1–2 ×/d eine deutliche Erleichterung. Übelkeitbei GI-Obstruktion

  • Wahl der Erbrechenbei GI-ObstruktionAntiemetika nach Abwägung der Ursachen (Tab. 7.12, 7.8). Wenn das Erbrechen für 3 d sistiert, kann evtl. auf orale Medikation umgestellt werden.

  • Komb. von AntiemetikaAntiemetika mit verschiedenen Ansatzpunkten möglich.

  • Keine diätetischen Einschränkungen. Nahrungsauswahl erfolgt nach den Vorlieben des Pat. Sinnvoll sind eher kleinere Portionen und weiche Zubereitungen.

  • Wenn kein anhaltendes Erbrechen besteht, ist keine zusätzliche parenterale Flüssigkeitszufuhr notwendig.

  • Regelmäßige Mundpflege, Befeuchtung der Lippen, Eiswürfel zum Lutschen, Crushed Ice oder gefrorene Fruchtstücke (bes. Ananas) (7.2, 7.3).

Schwer kontrollierbares Erbrechen

  • Ursachen: hohe gastroduodenale Obstruktion oder Magenausgangsstenose

  • Komplikation: Dehydrierung

  • Therapie: parenterale Flüssigkeitssubstitution und Ableitung der Magensekrete mittels Magensonde

Bei Versagen der medikamentösen Therapie: PEG (3.3.1). Falls Übelkeit und Erbrechen bei gastroduodenalen Verschlüssen durch medikamentöse Therapie nicht zu beherrschen sind, können Magensekrete durch eine PEG abgeleitet werden. Dies ist zu erwägen, wenn eine Magensonde > 2 Wo. liegt und die Lebenserwartung Wochen beträgt.
Abdominale Schmerzen
  • Intestinale Koliken: Laxanzientherapie absetzen, v. a. stimulierende Präparate und prokinetisch wirksame Substanzen wie Metoclopramid Schmerzenabdominaleoder Domperidon (Tab. 7.13)

  • Nicht kolikartige Schmerzen: normalerweise gut mit Morphin s. c. zu therapieren

Obstipation
  • Falls partieller Verschluss vermutet wird, Gleitmittel als Laxans (7.12) hinzufügen

  • Stimulierende Laxanzien und hohe Einläufe nur unterObstipation enger Überwachung einsetzen

Gastrointestinale Fisteln

DefinitionAbnorme Verbindung zwischen einem Hohlorgan und der Körperoberfläche oder zwischen zwei FistelngastrointestinaleHohlorganen. Im GIT werden rektovaginale, Gastrointestinale Fistelnrektovesikale und enterokutane Fisteln unterschieden.
Ursachen
  • Enterokutane Fisteln sind meist Ausdruck einer progredienten Erkrankung.

  • Rektovaginale oder rektovesikale Fisteln sind häufig Folge einer Beckenbestrahlung.

  • Postop. Infektion.

Die meisten Fisteln treten als Folge einer postop. Infektion oder Bestrahlung auf, nur wenige Fisteln sind allein durch den Tumor bedingt.
KlinikÜbertreten von Magen-/Darminhalt in Vagina, Blase oder an die Körperoberfläche; übler Geruch.
KomplikationenInfektion/Ulzeration der Haut als Folge von intestinalem Ausfluss (bes. aus dem Dünndarm); Mangelernährung, Flüssigkeitsverlust und E'lytverlust: Je höher die Fistel im GIT sitzt, desto mehr Probleme verursacht sie; Schmerzen.
Psychosoziale AspekteGefahr der sozialen Isolation wegen der häufigen Geruchsbelästigung. Meist mit langen Krankenhausaufenthalten verbunden, da das Management von Fisteln oft schwer in den Griff zu bekommen ist.
TherapieDa die Ursache der Fisteln meist nicht zu beheben ist, konzentriert sich die Betreuung auf psychol. Unterstützung, Geruchsreduktion, Auffangen der Sekrete und Schutz der Haut vor Schädigung. Durch abschließende Auffangbeutel (z. B. Kolostomabeutel) ist eine Geruchsreduktion möglich. Für kleine Fisteln eignen sich auch Kinderbeutel. Beim Wechsel oder Entleeren des Auffangbeutels können einige Tr. Aromaöl in eine Schale heißes Wasser zur Geruchsprophylaxe hilfreich sein.
  • RektovaginaleRektovaginale/-vesikale Fisteln und rektovesikale Fistelnrektovaginale/-vesikaleFisteln: chir. Vorgehen (in Abhängigkeit von der FistelngastrointestinaleGesamtsituation des Pat.). Kolostoma, Ileostoma oder Umleitung des Urins können vollständige Beschwerdefreiheit bringen.

    • Manche Pat. verzichten aber wegen der psychischen Belastung durch den künstlichen Ausgang lieber auf eine OP.

    • Ist eine OP nicht möglich, kann durch häufigen Vorlagenwechsel, Schutz der Haut durch Zinkoxid und Raumlüften eine erträgliche Situation geschaffen werden.

  • Enterokutane FistelnFistelnenterokutane: Hauptziele sind Auffangen des Ausflusses, Enterokutane FistelnHautschutz und Geruchsreduktion.

    • Mit guter Pflege verschließen sich ca. 50 % der Fisteln spontan. Ein Ileostoma kann vorübergehend helfen, dass es schneller zu einem IleostomaSpontanverschluss kommt.

    • Auffangen des Ausflusses: Stomabeutel über die Fistelöffnung (Haftcreme zum Fixieren des Beutels). Bei anatomisch schwierigen Stellen sind Stomabeutel aus der Pädiatrie hilfreich, da sie einen weicheren und flexibleren Ring haben. Regelmäßige Entleerung des Stomabeutels ist notwendig, bei viel Ausfluss größere oder entleerbare Beutel benutzen.

    • Hautschutz: Reinigen der umgebenden Haut mit warmem Wasser (ohne Seife oder andere Zusätze), Schutz der Haut durch Zinkoxid.

    • Geruchskontrolle: bei Anaerobierinfektion. Metronidazol 250–400 mg 3 ×/d für 10 d oder länger. Wechsel des Stomabeutels in gut gelüfteten Räumen, ggf. Duftlampe, Lieblingsduft des Pat. einsetzen. Vorlagen mit Kohlefilter.

    • Reduktion des Ausflusses: Bes. ileokutane Fisteln verursachen viel Ausfluss. Aufgrund des hohen Enzymanteils ist der Ausfluss sehr hautreizend: Bereits nach 1 h kann es zum Ödem und nach 3–4 h zur Exkoriation kommen. Zur Reduktion der GI-Sekretion Octreotid 100 µg alle 8 h s. c. oder 300 µg/d als s. c. Infusion oder Butylscopolamin 60–120 mg/d als s. c. Infusion. Bei dünnflüssigem Stuhl Versuch mit Opioiden oder Loperamid.

Fisteln sind für Patient und Betreuer eine große Herausforderung, da sie sehr zeitintensiv und wegen des andauernden Ausflusses sehr frustrierend sein können. Die Mitbetreuung durch einen Stomatherapeuten ist oft hilfreich.

Peranale Blutung

DefinitionPeranaler Abgang von Blut oder Blutkoageln.

Besonders bei Erstmanifestation für den Patienten Blutungperanalebeängstigend und bedrohlich.

Ursachen
  • Hämorrhoiden (häufigste Ursache)

  • Kolon-, Rektum-, Anal-Ca

  • Strahlenkolitis

  • Polypen, Angiodysplasie (im Alter zunehmend)

  • Entzündliche Dünn-/Dickdarmerkrankungen: M. Crohn, Colitis ulcerosa, antibiotikaassoziierte Kolitis, Divertikulitis

  • Verletzungen nach Klysma, Fiebermessen, Ausräumen

  • Hämorrhagische Diathese durch Koagulopathie, Thrombozytopenie

Differenzialdiagnosen
  • Schwarzer Stuhl nach Eisen- und Wismuteinnahme

  • Dunkelroter Stuhl nach Roter Bete

  • Vaginale Blutung

  • Fistel (rektovaginal, zystorektal)

KomplikationenAnämie, Schwäche, falls wiederholt auftretend „Wundsein“ der Perianalregion.
Therapie

Die Blutung steht meist spontan.

  • In Abhängigkeit von der Gesamtsituation des Pat. sind folgende Therapiemaßnahmen zu bedenken:

    • Hämorrhoiden: Sklerosierung, Elektrokoagulation

    • Karzinom: Lasern, Sklerosieren

    • Polypen: endoskopische Abtragung

    • Entzündliche Kolitis: Sulfasalazin, Kortison, Vancomycin

  • Bei rezid./chron. Blutungen soweit keine ursächliche Behandlung möglich ist, ausreichend Vorlagen zur Verfügung stellen

  • Bei massiver Blutung 14.3

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen