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B978-3-437-45165-2.00006-5

10.1016/B978-3-437-45165-2.00006-5

978-3-437-45165-2

Chirurgie

Gisela Ebelt-Paprotny

  • 6.1

    Bauchchirurgie630

  • 6.2

    Thoraxchirurgie632

    • 6.2.1

      Physiotherapie (präoperativ)632

    • 6.2.2

      Physiotherapie (postoperativ)633

    • 6.2.3

      Pneumothorax634

  • 6.3

    Herzchirurgie635

ChirurgieDie Chirurgie kann in folgende Fachdisziplinen aufgeteilt werden: Thorax-, Bauch-, Herz- und Gefäßchirurgie, Traumatologie (4), Kinderchirurgie (4.14), Kieferchirurgie (4.12), Neurochirurgie, Urologie/Proktologie (12) sowie plastische Chirurgie.

Physiotherapeutische Behandlungsprinzipien in der Thorax- und Bauchchirurgie
Bei der Physiotherapie ist zu beachten die Anlage von z. B.:
  • zentralem Venenkatheter bzw. venösen Zugängen an Hand oder Arm,

  • Blasenkatheter, auch suprapubisch (durch die Bauchdecke),

  • Thoraxdrainagen (6.2), Bauchdrainagen,

  • Magensonden.

  • !

    Schläuche nie über Niveau halten (z. B. bei der Mobilisierung), da sonst Flüssigkeiten in den Körper zurückfließen und lebensbedrohliche Zustände hervorrufen können.

Der Zustand des allgemeinchirurgischen Patienten ist abhängig von folgenden Faktoren:
  • Alter des Patienten

  • Art und Dauer der Vorerkrankungen

  • Art, Dauer und Ausmaß des operativen Eingriffs

Abhängig vom Eingriff kann ein vorübergehender postop. Aufenthalt auf der Intensivstation notwendig werden (1.6.3). Die Art der Behandlung und die Steigerung der Belastung müssen individuell an den Patienten angepasst werden und immer nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt und dem Pflegepersonal erfolgen.
  • !

    Der Patient wird über postop. Komplikationen aufgeklärt und zum selbstständigen Durchführen der Prophylaxen angeleitet.

Ziel der Behandlung ist es, den Patienten so früh wie möglich zu mobilisieren und dadurch Komplikationen wie Dekubitus, Kontraktur, Pneumonie und Thrombose (DKPT) zu verhindern (1.3.3).

Tipps & Fallen

Nach OPs v. a. am Thorax können Schulterbeschwerden auftreten, da ein oder beide Arme in mind. 90° Flex. bzw. Abd. gelagert werden. Dies muss in der Behandlung mit berücksichtigt werden.

Bauchchirurgie

BauchchirurgiePhysiotherapie postop.In der Bauchchirurgie werden Operationen an Magen, Darm, Galle und Bauchspeicheldrüse durchgeführt. Nach Eingriffen, die laparoskopisch (durch Bauchspiegelung) durchgeführt wurden, bedarf es i. d. R. keiner weiteren Physiotherapie.
Bei größeren Bauchschnitten stehen die Prophylaxen (1.3.3) und die Frühmobilisierung im Vordergrund der Behandlung.
  • !

    Bauchpresse vermeiden

Physiotherapie (postoperativ)
Struktur/Funktion
Behandlung auf der Intensivstation 1.6.3.
DKPT verhindern
1.3.3
Schmerzen reduzieren
  • Anfangs Lagerung in Annäherung der Bauchdecke

  • Wahrnehmende Atmung

  • Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (2.31), Schnelles Lagern nach Haase (2.17)

Atmung normalisieren
1.3.4
  • Vorbereitend zur EA- und AA-Vertiefung: Hauttechniken unterhalb der Schmerzgrenze (Ausstreichungen, Rollungen, Abhebungen im Thorax- und Bauchbereich)

  • Bauchatmung über Kontaktatmung (Hände auf den Bauch legen)

  • Sekretlösende Maßnahmen:

    • Drainagelagerung

    • Inhalation mit Sekretolytikum

    • Vibrax® (nicht direkt im Narbengebiet und nur auf Wunsch des Patienten, da nicht evidenzbasiert)

  • Sekrettransport fördernde Maßnahmen: mit beschleunigter Luftströmung ausatmen (Huffing), ggf. mit Explosivlauten ausatmen (p-p-p, sch-sch-sch etc.)

Hustentechnik erlernen
  • Unproduktives Husten durch kurzes Luftanhalten oder oberflächliches Atmen unterbinden, bis der Hustenreiz gedämpft ist

  • Vor dem Abhusten ca. ⅓ der Luft ausatmen, hüsteln statt kräftig zu husten, Narben dabei fixieren; abgehustetes Sekret ausspucken

  • Viel trinken, bevorzugt warme Kräutertees

Beweglichkeit/Kraft erhalten
  • Stat. und dyn. Muskelarbeit der Arm-, Bein- und Rumpfmuskulatur, endgradig

  • Akrodynamische Therapie (2.2)

Kreislauf anregen
Bei Bedarf vor dem Üben Kreislauftropfen geben (nach Rücksprache mit dem Arzt).
  • Aktive Bewegungen der Extremitäten, optimal angepasst an die Situation des Patienten, dabei Beinbewegungen mit langem Hebel vermeiden

  • Kompressionsstrümpfe (unbedingt vor dem Aufsetzen anziehen)

  • Aufsetzen an die Bettkante (s. u.). Füße sofort aufstellen und bewegen, zum tiefen Atmen auffordern; Ganzkörperstabilisation

  • !

    Beim Aufsetzen Narben gut fixieren

Schonhaltung vermeiden
In RL nach und nach in Verlängerung der Bauchmuskulatur lagern, um eine Verkürzung der Narben zu verhindern: Beine ausstrecken und leicht spreizen, zusätzlich die Arme neben dem Kopf lagern (1.3.7); ggf. LWS unterlagern.
Narbenbeweglichkeit verbessern
1.3.5
  • !

    Die Mobilisation von NarbenmobilisationNarben beginnt direkt nach abgeschlossener Wundheilung, ggf. mit Narbensalbe (z. B. Gelée royale, Ringelblumensalbe, Contractubex®).

  • BGM (2.4): Anhakstriche; Zirkeln auf die Narbe zu, dabei schmerzadaptiert in die Tiefe gehen; Knetungen der Narbe

  • Faszientechniken (2.12, 2.13)

  • Dehnen der Narbe in Längsrichtung, auch über Dehnlagen und TAZ

  • Elastisches Taping (3.3.6)

Aktivität/Partizipation
Frühmobilisierung anleiten
  • Möglichst am 1. postop. Tag mit dem Patienten aufstehen

  • Mobilisierung in einen Sessel

  • Mobilisierung über ein Stehbrett (bei Bedarf)

  • Gangschulung im Zimmer, auf dem Flur, auf der Treppe

Tipps & Fallen

Überlastungszeichen beachten: Blässe, Schweiß auf der Stirn und oberhalb der Oberlippe, Unruhe, hohe Pulsfrequenz, Schwindelgefühl.

Transfers und Selbstständigkeit fördern
  • Aufstehen über die schmerzärmere Seite, dabei Kopfende hochstellen

  • Bei schweren Pat. ggf. mithilfe von Gleitfolie

  • Alternativ, anfangs mithilfe des Th. (nach Bauch-OP): Kopfende flach stellen, Narbe fixieren und mit stark eingerolltem Kopf und Oberkörper über die SL in den Sitz hochkommen (Schwerpunktverlagerung)

  • Seil am Bettende befestigen, mit dem der Patient sich in den Sitz hochziehen kann

  • Gehstrecke (anfangs mit PT) von Tag zu Tag verlängern

  • Treppensteigen

  • Anleitung zu selbstständigen Transfers, Körperpflege, An- und Ausziehen von Kleidung und Schuhen

Thoraxchirurgie

ThoraxchirurgiePhysiotherapie postop.In der Thoraxchirurgie werden Operationen v. a. bei Lungenkarzinomen bzw. Metastasen und Entzündungen durchgeführt.
OP-Beispiele: Bronchioplastik, Segmentresektion, Lobektomie, Pneumektomie.

Physiotherapie (präoperativ)

Falls der Patient schon 1–2 Tage präop. stationär aufgenommen wird, ist es sinnvoll, ihn über die Vorgehensweise postop. zu informieren.
V. a. das Erlernen von Transfers und Atemtechniken sowie der Umgang mit dem Atemtrainer erleichtert die postop. Situation.
Inhalieren mit NaCl-Lösung erleichtert das Abhusten postop.

Physiotherapie (postoperativ)

Struktur/Funktion
DKPT verhindern
1.3.3
  • !

    Besonders wichtig ist hier die Pneumonieprophylaxe, da die Patienten aufgrund ihrer Schmerzsituation meist nicht tief durchatmen können.

Atmung normalisieren
  • Vorbereitend Hauttechniken, besonders über den schmerzhaften Stellen.

    Die betr. Seite vorsichtig fixieren, um Schmerzen zu lindern und eine vertiefte Atmung zu ermöglichen

  • Langsame EA, um die Wiederausdehnung der Lunge zu unterstützen, z. B. mit Triflo®

  • Bei fortgeschrittener Wundheilung vertiefte EA und AA in Dehnstellungen, z. B. Mondsichellage (Abb. 1.8), Drehdehnlage (Abb. 1.9)

Hustentechnik erlernen
6.1, 1.3.4
  • Inhalieren mit z. B. NaCl-Lösung

  • Beim Abhusten Wunde mit der kontralateralen Hand fixieren

  • !

    Sekret häufig sehr zäh

Verschieblichkeit der Pleurablätter fördern
  • Für eine physiologische Atmung müssen die Pleurablätter gut gegeneinander verschieblich sein. Verklebungen durch Narben müssen vermieden werden durch:

  • RL: U-Halte, Arme gegen Unterlage drücken; max. AA, gleichzeitig Rippen nach unten ziehen (Oberbauch kurz)

  • Intensive AT, auch mit Atemtrainern (z. B. Triflo®)

  • Erstellen eines ausführlichen Eigenübungsprogramms

Schmerzen reduzieren
  • Schmerzarme Lagerung

  • Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (2.31), Schnelles Lagern nach Haase (2.17)

  • Wahrnehmende Atmung

Beweglichkeit erhalten
  • Aktive, möglichst endgradige Bewegungen aller angrenzenden Gelenke (v. a. Schultergelenk der operierten Seite), ggf. auch Mobilisation des Schultergelenks

  • Weichteiltechniken am Thorax, z. B. rollende Hautverschiebungen, Hautabhebungen, Faszien-Techniken in RL oder SL

  • Dehnlagerungen der operierten Seite, kombiniert mit TAZ und Weichteiltechniken

  • PNF (2.32) in die Flex./Abd./AR mit der Technik Dynamische Umkehr

  • Thoraxmobilisation (7.1.9, PT)

Kraft erhalten
  • Stat. und dyn. Muskelarbeit der Arm-, Bein- und Rumpfmuskulatur

  • Akrodynamische Therapie (2.2)

Kreislauf anregen
6.1.2
Narbenbeweglichkeit verbessern
6.1.2, 1.3.5

Tipps & Fallen

Sofort den behandelnden Arzt informieren bei:

  • Blubbergeräuschen in der Thoraxdrainage (6.2.3),

  • Atemnot,

  • starken Schmerzen.

Aktivität/Partizipation
Frühmobilisierung anleiten
6.1.2
Transfers und Selbstständigkeit fördern
6.1.2
Anleitung zur Selbstständigkeit bei der Körperpflege, z. B. Haare waschen, kämmen.

Pneumothorax

PneumothoraxEntsteht durch Verletzungen oder Erkrankungen der Thoraxwand, der Lunge oder Luftröhre, bei denen Luft in den Pleuraspalt gelangt. Dadurch geht der dort herrschende Unterdruck verloren. Durch die Retraktionskraft des Gewebes kollabiert ein Lungenflügel teilweise (Mantelpneumothorax) oder komplett.
Spannungspneumothorax
SpannungspneumothoraxDurch einen Defekt in der Pleura gelangt bei Inspiration Luft in den Pleuraspalt, die bei Exspiration nicht wieder entweichen kann (Ventilfunktion). Der Druck im Pleuraspalt steigt kontinuierlich an; es kommt zur Mediastinalverlagerung und Kompression der gesunden Lungenseite und des Mediastinums. Durch den erhöhten Druck und die Kompression wird der venöse Rückstrom zum Herzen behindert. Wenn nicht umgehend eine druckausgleichende Punktion durchgeführt wird, besteht akute Lebensgefahr.
Ursachen
Rippenfrakturen, Stich- oder Schussverletzungen; spontan bei Anomalien oder Emphysem; bei Pleurapunktionen oder OPs, auch als Folge der Überdruckbeatmung.
Hämatothorax
HämotothoraxDurch Verletzung der Thoraxwand oder intrathorakaler Organe gelangt Blut in den Pleuraspalt.
Symptome
Atemabhängige Thoraxschmerzen, Atemnot. Paradoxe Atembewegungen bei Rippenserienfrakturen, z. B. Nachschlagen einer Thoraxseite; Tachypnoe, Tachykardie, Zyanose, Einflussstauung (an gestauten Halsvenen zu erkennen), ggf. Hypotonie.
  • !

    Ein unkomplizierter Pneumothorax macht sich klinisch mitunter nur durch belastungsabhängige Atemnot bemerkbar.

Ärztliche Diagnostik
  • Klinisch durch Auskultation (kein Atemgeräusch hörbar) und Perkussion (hypersonorer Klopfschall bei Pneumothorax, Dämpfung bei Hämatothorax)

  • Röntgen: wenn möglich im Stehen in Exspiration

Ärztliche Therapie
  • Bülau-Drainage: Eine über ein Wasserschloss abgeleitete Drainage wird in den Pleuraspalt eingelegt. Durch leichten Sog wird ein künstlicher Unterdruck erzeugt, sodass die Lunge sich wieder entfalten kann. Der Flüssigkeitsspiegel im Wasserschloss soll sich atemabhängig bewegen. Ist nach 3–5 Tagen bei der Röntgenkontrolle kein Pneumothorax mehr sichtbar, kann die Drainage entfernt werden.

  • Bei Spannungspneumothorax sofortige Punktion zum Ausgleich des Überdrucks im Pleuraspalt.

  • Operatives Vorgehen: bei persistierendem Pneumo- oder Hämatothorax, bei persistierender starker Blutung, ggf. wenn ein Hämatothorax nicht über die Drainage zu entleeren ist.

  • Analgetische Therapie

Physiotherapie

Herzchirurgie

Die meisten Operationen werden am offenen Herzen mithilfe einer Herz-Lungen-Maschine durchgeführt. Der Zugang zum Herzen erfolgt durch die mediane SternotomieSternotomie, bei der das Brustbein in Längsrichtung gespalten und anschließend mit Drahtcerclagen verschlossen wird, die lebenslang belassen werden. Bis zur Stabilisierung der vitalen Funktionen bleiben die Patienten auf der Intensivstation.
Operationen am Herzen sind immer mit einer großen psychischen Belastung der Patienten verbunden. Dies setzt beim Therapeuten ein gutes Einfühlungsvermögen voraus.
Operative ärztliche Therapie
  • AC(V)B: aortokoronarer (Venen-)Bypass, bei schwerer KHK am häufigsten

  • Herzklappenersatz, meist bei Aorten- und/oder Mitralklappenfehlern

  • Herztransplantation bei schwerer Herzinsuffizienz, in speziellen Zentren

Tipps & Fallen

Die Erlaubnis zur Mobilisierung ist individuell verschieden und muss von dem behandelnden Arzt erteilt werden.

  • !

    Der Erfolg der Operation ist in großem Maße von der Mitarbeit des Patienten und von der Änderung seines Lebensstils abhängig.

Physiotherapie (präoperativ)
Struktur/Funktion
Pneumonie und Atelektasen verhindern
  • HerzchirurgiePhysiotherapie präop.Sehr langsam und tief durch die Nase einatmen, dabei ggf. ein Nasenloch zuhalten

  • Über die Lippenbremse oder auf tiefe Töne („mmh“) maximal ausatmen

  • Atempausen beachten

  • Atemtrainer, z. B. Triflo® (1.3.4)

Atembewegungen wahrnehmen und vergrößern
Atemlenkung des Thorax nach sternal, lateral und dorsal mit eigenständigem Handkontakt.
Vitalkapazität fördern
  • TAZ

  • Dehnlagen zur Thoraxmobilisation (7.1.9, PT)

  • Hustentechnik erlernen

  • 6.1.2, 1.3.4

Thrombose verhindern
1.3.3
  • Stat. und dyn. Muskelarbeit der Beinmuskulatur

  • Füße abwechselnd hoch- und runterbewegen

  • Füße kreisen

  • Bei angestellten Beinen abwechselnd re. und li. Bein in die Luft strecken

  • Möglichst häufig aufstehen und gehen, angepasst an die Herzfunktion

Entspannungstechniken erlernen
  • Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (2.31), Schnelles Lagern nach Haase (2.17)

  • Feldenkrais (2.15)

  • Wahrnehmungsschulung

Angst vermindern
Dem Patienten die Möglichkeit zum Gespräch geben, da die bevorstehende Operation häufig als lebensbedrohlich empfunden wird. Mit dieser Angst muss der Patient ernst genommen werden.
Aktivität/Partizipation
  • Pat. über postoperative Komplikationen aufklären und zur selbstständigen Durchführung der Prophylaxen anleiten

  • Information über die Nutzung eines BypasskissenBypasskissens: Handtuch 2-mal längs falten, dann 3-mal quer, mit Leukosilk umkleben. Wird bei allen Transfers und beim Husten auf das Sternum gelegt und dort vom Pat. festgehalten

  • Transfer RL-Sitz-Stand üben

Physiotherapie (postoperativ)
Struktur/Funktion
HerzchirurgiePhysiotherapie postop.Es besteht erhöhte Pneumoniegefahr durch intraoperative Minderbelüftung der Lunge, eingeschränkte Zilienfunktion aufgrund der Narkotika und geringer Mobilität des Patienten postoperativ.
  • !

    Besonders zu beachten:

    • Schmerzfreiheit bei der Behandlung

    • Kontrolle von Puls und Blutdruck vor, während und nach PT

    • Keine Rotation, Flex. und Lateralflex. der WS für 7–8 Wo.

    • Kein Abstützen mit den Armen

    • Keine Flex. mit den Armen über 90° in den ersten postop. Tagen

    • Danach Arme über 90° sym. bewegen für 7–8 Wo.

    • Keine SL oder BL in den ersten 7–12 Wo. (unterschiedliche Empfehlungen)

    • Stat. Muskelarbeit nur mit kurzer Anspannungszeit

Pneumonie verhindern
  • Maßnahmen wie bei präop. Behandlung

  • Hustentechnik anwenden (6.1.2, 1.3.4), Bypasskissen benutzen

Atembewegungen wahrnehmen und vergrößern
Mit Handkontakt des Th. oder Pat. Atembewegungen nach sternal, lateral und dorsal lenken.
Belastung steigern
Vorgehen nach dem Heidelberger Stufenmodell (7.2.3): Die Belastung kann schneller gesteigert werden. Zur Kontrolle Herzfrequenz tgl. protokollieren.

Tipps & Fallen

Besonders bei Gabe von Betablockern auf Überlastungszeichen wie Blässe, weißes Munddreieck, Schweißbildung im Gesicht (oberhalb des Mundes, auf der Stirn), Atemnot, Unruhe, Zyanose achten.

Muskulatur detonisieren
  • Griffe aus der klassischen Massage an verspannter Rumpfmuskulatur (1.3.10)

  • Entspannende Maßnahmen, z. B. Abhebeproben aus der Lösungstherapie nach Haase (2.17)

Atemform verbessern
Pat. ggf. auf verkürzte Ausatmung, z. B. beim Sprechen, und auf fehlende endexspiratorische Atempause aufmerksam machen.
Narbenbeweglichkeit verbessern
6.1.2, 1.3.5
Aktivität/Partizipation
Frühmobilisierung anleiten
Bei komplikationslosem Verlauf Mobilisierung der Patienten am 1. oder 2. postop. Tag.
Transfers und Selbstständigkeit fördern
  • 6.1.2

  • Transfer RL – Sitz über hochgestelltes Kopfteil

  • Transfer vom Sitz zum Stand mit vorgeneigtem Oberkörper, der Rumpf bleibt stabil

  • Lagerung im Bett und Haltungskorrektur im Sitz und Stand entgegen der Schonhaltung, d. h. mit Aufrichtung des Brustkorbs

  • Lagewechsel (wenn erlaubt), Bücken, An- und Ausziehen ohne Lateralflex. und Rotation der BWS durchführen

  • !

    Im Anschluss an die stationäre Behandlung folgt i. d. R. eine Rehabilitation in einem Herzzentrum. Danach bietet sich die Teilnahme an einer ambulanten Herzsportgruppe an.

Literatur

Roth and Kiefer, 2013

M. Roth T. Kiefer Physiotherapie in der Thoraxchirurgie 2013 Springer Wien

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