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B978-3-437-45165-2.00001-6

10.1016/B978-3-437-45165-2.00001-6

978-3-437-45165-2

Abb. 1.1

[M420]

Schematische Darstellung des EBP-EntscheidungsfindungProzesses

Abb. 1.2

[L157]

Beispiel zur Nutzung einer Bodychart

Abb. 1.3

[V739]

Phantomschmerz nach Amputation: Die amputierte Extremität wird von der Software virtuell erzeugt und ermöglicht so das Durchführen von Übungen nach dem Prinzip der Spiegeltherapie.

Abb. 1.4

[V739]

Spiegeltherapie für den betr. linken Arm

Abb. 1.5

[L157]

Bewegen des Hüftgelenks gegen manuellen Widerstand am Oberschenkel

Abb. 1.6

[L157]

Lagerung in Bauchlage

Abb. 1.7

[L157]

Lagerung in Halbseitenlage (oben) und Seitenlage (unten)

Abb. 1.8

[K162]

Mondsichellage

Abb. 1.9

[K162]

Drehdehnlage

Abb. 1.10

[K162]

Rollenlagerung

Abb. 1.11

[K162]

Rückwärtsabhängen

Abb. 1.12

[K162]

Dehnstellung aus Hatha-Yoga: „Fisch“

Abb. 1.13

[K162]

Dehnstellung aus Hatha-Yoga: „Kobra“

Abb. 1.14

[K162]

Dehnstellung: „Rutschbahn“ a) vorwärts b) rückwärts

Abb. 1.15

[K162]

Dehnstellung aus Hatha-Yoga: „Vogel“ a) in Bauchlage; b) im Stand

Abb. 1.16

[O475]

Drainagelagerung für die kraniodorsalen Lungensegmente

Abb. 1.17

[O475]

Drainagelagerung für die mittleren Lungensegmente

Abb. 1.18

[O475]

Drainagelagerung für die unteren Lungensegmente

Abb. 1.19

[L157]

Patiententransfer Rollstuhl → Sitz

Abb. 1.20

[L157]

Hochheben eines Patienten

Abb. 1.21

[O475]

Optimale Lagerung

Abb. 1.22

[K162]

Haltung im Sitz: a) korrekte, aufrechte Haltung; b) falsche Sitzhaltung

Abb. 1.23

[K162]

Aufrechte Haltung im Stand

Abb. 1.24

[K162]

Bückbewegung beim Anheben von Lasten

Abb. 1.25

[L157]

Gangphasen

Abb. 1.26

[L157]

3-Punkte-Gang

Abb. 1.27

[L157]

2-Punkte-Gang

Abb. 1.28

[L157]

Gang mit einer UA-Stütze

Abb. 1.29

[L157]

Treppabgehen im 3-Punkte-Gang

Abb. 1.30

(nach Waddell et al. 1984) [V492]

Glasgow-Illness-Glasgow-Illness-ModellModell

Abb. 1.31a

Heilmittelverordnung, Vorderseite

Abb. 1.31b

[W181]

Heilmittelverordnung, Rückseite

Abb. 1.32

(mod. nach Rosenstock et al.) [P272]

Health-Belief-ModellHealth-Belief-Modell

Schritte des therapeutischen Vorgehens

Tab. 1.1
Vorgehen Funktion
Befunderhebung Erkennen der Problematik als Grundlage der Behandlung
Zielformulierung Formulierung einer realistischen Erwartung an die Therapie
Behandlungsplanung Auswahl der erfolgversprechendsten Therapiemaßnahmen und Planung eines sinnvollen Behandlungsaufbaus
Wiederbefundung Kontrolle der Effektivität der Behandlung

Manueller Widerstand am Beispiel Hüftgelenk (ASTE: SL)

Tab. 1.2
Bewegung Widerstand Anmerkung
Abd./Add. Gegen die Add. mit Untergriff am med. US; gegen die Abd. mit Aufgriff am dist. OS oberhalb des Malleolus lateralis Kommando: Ferse fußwärts herausschieben und Bein Richtung Decke bzw. Richtung Unterlage bewegen
Flex./Ext. Mit der Hand distal-ventral am OS und zugleich mit dem UA distal-dorsal am US Beckenfixation durch aktive Aufrichtung des Beckens
Rotation Mit der Hand ventral oder dorsal des med. Femurkondylus Kommando: bei gestrecktem Bein die Fußspitze Richtung Unterlage bzw. Richtung Decke drehen
ASTE, Therapeutenstellung und Grifftechnik Abb. 1.5

Freies Bewegen und Halten

Tab. 1.3
Wirkung Anwendung Bewegungsbeispiel
  • Stabilisation von Körperstellungen

  • Schulung der muskulären Koordination

In Übergangsbereichen von einer Körperstellung in die andere Bewegungsübergang RL in BL:
  • Kurz vor dem Punkt anhalten, an dem der Bewegungsablauf nicht mehr muskulär stabilisiert werden kann

  • Taktile Techniken zur Stimulation der Muskulatur nutzen

  • Auslösen von muskulären Gegenaktivitäten und Gegenbewegungen (reaktive Muskelaktivität)

  • Indirekte Mobilisation von eingeschränkten Bewegungen

Bei mangelnden Stell- und Gleichgewichtsreaktionen, z. B. bei einer Hemiplegie ASTE: Sitz an der Bankkante mit frei hängenden Füßen; Pat. soll Gewicht auf eine Gesäßhälfte verlagern. Aufgrund der Gleichgewichts- und Stellreaktion verkürzt sich reaktiv die Rumpfseite, auf der das Gesäß abgehoben ist (Gegenaktivität); die Arme und das Bein der angehobenen Gesäßhälfte werden abduziert, das Bein der anderen Gesäßhälfte adduziert (Gegenbewegung).

Braden-Skala zur Einteilung und Klassifizierung des Dekubitus-Risikos

[X330]

Tab. 1.4
1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte 4 Punkte
Sensorisches Empfindungsvermögen
Fähigkeit, adäquat auf druckbedingte Beschwerden zu reagieren
Fehlt
  • Keine Reaktion auf schmerzhafte Stimuli. Mögliche Gründe: Bewusstlosigkeit, Sedierung

oder
  • Störung der Schmerzempfindung durch Lähmungen, die den größten Teil des Körpers betreffen (z. B. hoher Querschnitt)

Stark eingeschränkt
  • Reaktion erfolgt nur auf starke Schmerzreize

  • Beschwerden können kaum geäußert werden (z. B. nur durch Stöhnen/Unruhe)

oder
  • Störung der Schmerzempfindung durch Lähmungen, welche die Hälfte des Körpers betreffen

Leicht eingeschränkt
  • Reaktion auf Ansprache oder Kommandos

  • Beschwerden können nicht immer ausgedrückt werden (z. B. dass die Position geändert werden soll)

oder
  • Störung der Schmerzempfindung durch Lähmung, die eine oder zwei Extremitäten betreffen

Vorhanden
  • Reaktion auf Ansprache, Beschwerden können geäußert werden

oder
  • Keine Störung der Schmerzempfindung

Feuchtigkeit
Ausmaß, in dem die Haut Feuchtigkeit ausgesetzt ist
Ständig feucht
  • Die Haut ist ständig feucht durch Urin, Schweiß oder Kot.

  • Immer wenn der Patient gedreht wird, liegt er im Nassen.

Oft feucht
  • Die Haut ist oft feucht, aber nicht immer.

  • Bettzeug oder Wäsche muss mindestens einmal pro Schicht gewechselt werden.

Manchmal feucht
Die Haut ist manchmal feucht, und etwa einmal am Tag wird neue Wäsche benötigt.
Selten feucht
  • Die Haut ist meist trocken.

  • Neue Wäsche wird selten benötigt.

Aktivität
Ausmaß der physischen Aktivität
Bettlägerig
Ans Bett gebunden
Sitzt auf
  • Kann mit Hilfe etwas laufen

  • Kann das eigene Gewicht nicht allein tragen

  • Braucht Hilfe, um aufzusitzen (Bett, Stuhl, Rollstuhl)

Geht wenig
  • Geht am Tag allein, aber selten und nur kurze Distanzen

  • Braucht für längere Strecken Hilfe

  • Verbringt die meiste Zeit im Bett oder im Stuhl

Geht regelmäßig
  • Geht regelmäßig 2–3-mal pro Schicht

  • Bewegt sich regelmäßig

Mobilität
Fähigkeit, die Position zu wechseln und zu halten
Komplett immobil
Kann keinen geringfügigen Positionswechsel ohne Hilfe ausführen
Mobilität stark eingeschränkt
  • Bewegt sich manchmal geringfügig (Körper oder Extremitäten)

  • Kann sich aber nicht regelmäßig allein ausreichend umlagern

Mobilität gering eingeschränkt
Macht regelmäßig kleine Positionswechsel des Körpers und der Extremitäten
Mobil
Kann allein seine Position umfassend verändern
Ernährung
Ernährungsgewohnheiten
Sehr schlechte Ernährung
  • Isst kleine Portionen nie auf, sondern nur etwa 1/3

  • Isst nur 2 oder weniger Eiweißportionen (Milchprodukte, Fisch, Fleisch)

  • Trinkt zu wenig

  • Nimmt keine Ergänzungskost zu sich

oder
  • Darf oral keine Kost zu sich nehmen

oder
  • Nur klare Flüssigkeiten

oder
  • Erhält Infusionen länger als 5 Tage

Mäßige Ernährung
  • Isst selten eine normale Essensportion auf, isst aber im Allgemeinen etwa die Hälfte der angebotenen Nahrung

  • Isst etwa 3 Eiweißportionen

  • Nimmt unregelmäßig Ergänzungskost zu sich

oder
  • Erhält zu wenig Nährstoffe über Sondenkost oder Infusionen

Adäquate Ernährung
  • Isst mehr als die Hälfte der normalen Essensportionen

  • Nimmt 4 Eiweißportionen zu sich

Gute Ernährung
  • Isst immer die gebotenen Mahlzeiten auf

  • Nimmt 4 oder mehr Eiweißportionen zu sich

  • Isst auch manchmal zwischen den Mahlzeiten

  • Braucht keine Ergänzungskost

oder
  • Kann über eine Sonde oder Infusionen die meisten Nährstoffe zu sich nehmen

Reibung und Scherkräfte Problem
  • Braucht viel Unterstützung bei Lagewechsel

  • Anheben ist ohne Schleifen über die Laken nicht möglich

  • Rutscht ständig im Bett oder im (Roll-)Stuhl herunter, muss immer wieder hochgezogen werden

  • Hat spastische Kontrakturen

  • Ist sehr unruhig (z. B. scheuert auf den Laken)

Potenzielles Problem
  • Bewegt sich etwas allein oder braucht wenig Hilfe

  • Beim Hochziehen schleift die Haut nur wenig über die Laken (kann sich etwas anheben)

  • Kann sich über längere Zeit in einer Lage halten (Stuhl, Rollstuhl)

  • Rutscht nur selten herunter

Kein Problem zurzeit
  • Bewegt sich im Bett und Stuhl allein

  • Hat genügend Kraft, sich anzuheben

  • Kann eine Position lange Zeit halten, ohne herunter zu rutschen

Übersicht: Aufbau und Durchführung der Gruppentherapie

Tab. 1.5
Einteilung Inhalt Ziel
Einstieg und Aufwärmen
  • Begrüßung der TN

  • Information über Ziel und Ablauf der Stunde

  • Bewegungsvariationen mit Musik

  • Kleine kurze Spiele

  • Einstimmung auf die Gruppe

  • Aktivierung des Herz-Kreislaufsystems

  • Sensibilisierung für noch folgende Bewegungsaufgaben

  • Steigerung der physischen und psychischen Leistungsbereitschaft

Hauptteil
  • Nutzung von verschiedenen Geräten, Hilfsmitteln (Bälle, Thera-Bänder, Gewichte, Sandsäckchen, Matten etc.)

  • Schwerpunkt: Demonstration, Anleitung, Erklärung und Korrektur der einzelnen Übungen

  • Anpassung auf die Zielgruppe und das Lernziel

  • Steigerung von einfachen zu schwereren und kombinierten Übungen

  • Erlernen neuer und Optimierung bekannter Bewegungsabläufe

Schlussteil und Ausklang
  • Allgemeine Entspannungstechniken

  • Muskelrelaxationstechniken

  • Atemübungen

  • Körperwahrnehmungstechniken

  • Steigerung des Wohlbefindens und der Körperwahrnehmung

  • Normalisierung der Herz-Kreislaufsituation

  • Entspannung

  • Feedback, Zusammenfassung

Unterscheidung akuter und chronischer Schmerzakuter/chron.Schmerzen

Tab. 1.6
Akut Chronisch
Funktion des Schmerzes Biologisches Warnsignal Keine physiologische Funktion, eigenständiges Krankheitsbild
Auftreten und Dauer des Schmerzes Unmittelbar nach einer Gewebeschädigung Etwa ab 3–6 Mon. nach ursprünglicher Gewebeschädigung
Lokalisation des Schmerzes Dem Bereich der Gewebeschädigung eindeutig zuordenbar Ungenaue, häufig großflächige Umschreibung, meist mehrere Areale betroffen
Begleiterscheinungen (Reaktionsverhalten) Schonverhalten, Ruhigstellung des verletzten Areals Passivität, Dekonditionierung, Hilflosigkeit; 1.5.2, 1.5.3
Therapieziele Schmerzfreiheit, Wiederherstellung der Funktion des verletzten Gewebes Strategien zur Bewältigung von Schmerzepisoden, Erlangen körperlicher Leistungsfähigkeit; 1.5.4
Therapieprinzipien Vorerst passiv: manuelle Therapie, Elektrotherapie, Medikamente, Injektionen etc., schrittweise Aktivierung unter Berücksichtigung der Gewebeschädigung Interdisziplinär, mit Betonung eines aktiven, eigenverantwortlichen Ansatzes; 1.5.4

Grundlagen physiotherapeutischer Arbeit

Frank-Peter Bossert

Angela Debray

Ralf Cornelius

Gisela Ebelt-Paprotny

Astrid Frank

Kerstin Hafenbrack

Michael Hamel

Dörte Hofmann-Kock

Lars Jäger

Claudia Kiesewetter

Anne Klein

Denise Komorek

Ulf Marnitz

Roman Preis

Gudrun Taxhet

Ursula Wappelhorst

Katja Witter

Franka Zeisler

  • 1.1

    Physiotherapeutisches Selbstverständnis3

    • 1.1.1

      Aktuelle Entwicklung der Physiotherapie in Deutschland3

    • 1.1.2

      Patientenorientierte Physiotherapie5

    • 1.1.3

      Die ICF in der Physiotherapie6

    • 1.1.4

      Clinical Reasoning6

    • 1.1.5

      Evidenzbasierte Physiotherapie8

    • 1.1.6

      Leitlinien in der Physiotherapie10

    • 1.1.7

      Assessments10

  • 1.2

    Befunderhebung und Behandlungsplanung13

    • 1.2.1

      Anamnese14

    • 1.2.2

      Allgemeinbefund18

    • 1.2.3

      Spezifischer Befund18

    • 1.2.4

      Physiotherapeutischer Behandlungsplan19

    • 1.2.5

      Eigenübungsprogramm20

    • 1.2.6

      Ergonomische Alltagsstrategien21

  • 1.3

    Therapeutische Grundlagen23

    • 1.3.1

      Motorisches Lernen23

    • 1.3.2

      Basistechniken29

    • 1.3.3

      Prophylaxen35

    • 1.3.4

      Atemtherapie (AT)41

    • 1.3.5

      Mobilisationstechniken49

    • 1.3.6

      Patiententransfers55

    • 1.3.7

      Haltungsschulung58

    • 1.3.8

      Gangschulung62

    • 1.3.9

      Gruppentherapie67

    • 1.3.10

      Massagetherapie68

    • 1.3.11

      Hydro- und Balneotherapie72

    • 1.3.12

      Thermotherapie77

    • 1.3.13

      Elektrotherapie79

  • 1.4

    Umgang mit besonderen Patientengruppen88

    • 1.4.1

      Verängstigte Patienten88

    • 1.4.2

      Infizierte Patienten89

    • 1.4.3

      Immunschwache Patienten89

    • 1.4.4

      Onkologische Patienten90

    • 1.4.5

      Suchtkranke Patienten91

    • 1.4.6

      Hospitalisierte Patienten (Deprivationssyndrom)91

    • 1.4.7

      Psychosomatisch erkrankte Patienten92

    • 1.4.8

      Psychisch erkrankte Patienten92

    • 1.4.9

      Ältere Patienten93

    • 1.4.10

      Umgang mit Sterbenden93

  • 1.5

    Umgang mit chronischem Schmerz95

    • 1.5.1

      Unterscheidung zwischen akutem und chronischem Schmerz96

    • 1.5.2

      Risikofaktoren der Chronifizierung96

    • 1.5.3

      Mechanismen der Chronifizierung97

    • 1.5.4

      Allgemeine Therapieprinzipien bei chronischen Schmerzen99

  • 1.6

    Arbeitsbereiche und rechtliche Aspekte101

    • 1.6.1

      Arbeiten in der Physiotherapiepraxis101

    • 1.6.2

      Arbeiten in der Klinik112

    • 1.6.3

      Arbeiten auf der Intensivstation114

    • 1.6.4

      Arbeiten in der Prävention und Gesundheitsförderung120

    • 1.6.5

      Arbeiten in der Rehabilitation125

    • 1.6.6

      Arbeiten in der physiotherapeutischen Forschung126

    • 1.6.7

      Rechtliche Aspekte127

Physiotherapeutisches Selbstverständnis

Roman Preis

Gudrun Taxhet

Dörte Hofmann-Kock

Aktuelle Entwicklung der Physiotherapie in Deutschland

Die PhysiotherapieSelbstverständnisPhysiotherapie in Deutschland befindet sich seit einigen Jahren in einem umfassenden Wandlungsprozess: Der ehemalige Heilhilfsberuf entwickelt sich zu einer Profession mit eigenständigem Profil. Aber wo stehen wir aktuell auf dem Weg zur Profession? Dieser Frage widmet sich das folgende Kapitel.
Die Physiotherapie steht in Deutschland nach wie vor in der Pflicht, sich durch Nachweise der Wirksamkeit und Effizienz der angewendeten Therapien als kompetenter Heilmittelerbringer im Gesundheitswesen zu legitimieren. Darüber hinaus hat sie aber auch die Chance, sich als fachkundiger Akteur in neuen Handlungsfeldern zu positionieren. Neben den klassischen Gebieten der Kuration und Rehabilitation wird in der Gesundheitsversorgung auch der Prävention und Gesundheitsförderung (1.6.4) vermehrte Bedeutung beigemessen – unterstützt u. a. durch das Präventionsgesetz aus dem Jahr 2015. Zudem werden Forderungen nach einer stärkeren Interdisziplinarität in der Gesundheitsversorgung, wie sie der Wissenschaftsrat bereits 2012 formuliert hat, immer lauter. Diesem Aspekt muss sich die Physiotherapie durch geeignete strukturelle Anpassungen in der Ausbildung und in der beruflichen Praxis stellen.
Ausbildung, Studium und Forschung
PhysiotherapieausbildungAls Reaktion auf die veränderten Anforderungen im Gesundheitssystem wird vielfach diskutiert, dass eine Novellierung des Berufsgesetzes von 1994 notwendig ist. Dies wurde bislang noch nicht realisiert. Jedoch ist parallel zur Ausbildung auf Fachschulebene eine zunehmende Akademisierung des Berufsstands zu beobachten. Seit dem Jahr 2000 gibt es ausbildungs- und berufsbegleitende Studiengänge der Physiotherapie, die mit dem Bachelor als „erstem akademischem Grad“ abschließen. Inhalte eines Physiotherapiestudiums sind z. B. Wissenschaftsmethodik, theoretische Modelle von Gesundheit und Krankheit, rehabilitationswissenschaftliche Grundlagen, Gesundheitssysteme und -politik in Deutschland, Evaluation, Clinical Reasoning (1.1.4), Evidenzbasierung (1.1.5), Qualitätssicherung und BWL. Nach dem Bachelorabschluss stehen derzeit einige konsekutive Masterstudiengänge zur Verfügung, und auch eine durchgehende wissenschaftliche Karriere bis zur Promotion in der Physiotherapie ist in Deutschland vereinzelt möglich.
Seit 2009 besteht im Rahmen einer Modellklausel auch die Möglichkeit, Physiotherapie „von Anfang an“ zu studieren, d. h. ohne vorherige oder begleitende Berufsausbildung. Diese primärqualifizierenden Studiengänge wurden 2014/2015 evaluiert mit dem übereinstimmenden Ergebnis, dass eine Überführung der Studiengänge in den hochschulischen Regelbetrieb und damit eine Teilakademisierung der physiotherapeutischen Ausbildung wünschenswert und machbar ist. Trotz dieser Einschätzung hat der Gesetzgeber die Modellphase, die ursprünglich Ende 2017 auslaufen sollte, um weitere vier Jahre verlängert. Die Modellstudiengänge sollen in dieser Zeit noch genauer evaluiert werden, u. a. im Hinblick auf die langfristigen finanziellen Auswirkungen der hochschulischen Ausbildung. Der Beschluss des Gesetzgebers ist unter verschiedenen Gesichtspunkten kritisch zu betrachten. So verzögert die Aufrechterhaltung des Modellstatus bis Ende 2021 die Angleichung der nationalen Ausbildung an den europäischen Standard. Auch die dringend notwendige Reform der Berufsgesetze wird durch die Verlängerung des Modellstatus behindert. Nicht zuletzt wirkt sich der Beschluss des Gesetzgebers negativ auf die Weiterentwicklung der physiotherapeutischen Forschung (1.6.6) in Deutschland aus. Diese erfolgt national bislang nur in geringem Umfang, denn es mangelt derzeit noch an Institutionen, Strukturen und ausreichenden finanziellen Möglichkeiten, um eine Vielzahl von notwendigen Forschungsvorhaben zu realisieren. Eine Weiterführung des Modellstatus bedeutet für die Hochschulen Planungsunsicherheit. Dadurch verringert sich potenziell auch deren Investitionsbereitschaft in die physiotherapeutische Forschung. Es bleibt daher zu hoffen, dass die Verlängerung der Modellphase nicht nur zur weiteren Evaluation, sondern parallel dazu auch zur Vorbereitung hochschulrechtlicher und berufsgesetzlicher Anpassungen genutzt werden wird.
Direktzugang (Erstkontakt)
Physiotherapeutische Heilbehandlungen waren in Deutschland bis zum Jahr 2009 grundsätzlich an eine ärztliche Verordnung gebunden. Die rechtliche Grundlage dazu bildet das sog. Heilpraktikergesetz aus dem Jahr 1939, das neben den Ärzten nur Heilpraktikern erlaubt, „jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen (…) auszuüben“. Der Physiotherapeut war damit weisungsgebunden und durfte nicht eigenständig tätig werden.
Seit dem Jahr 2009 besteht für Physiotherapeuten die Möglichkeit, Patienten auch ohne ärztl. Verordnung zu behandeln, wenn sie eine sog. sektorale Heilpraktikererlaubnis besitzen. Die Voraussetzungen für die Zulassung als „Heilpraktiker Physiotherapie“ unterliegen den gesetzl. Vorgaben des jeweiligen Bundeslands. In der Regel ist die Zulassung an eine mündliche u./o. schriftliche Prüfung gekoppelt, der in einigen Bundesländern eine mind. 60 Unterrichtsstunden umfassende Weiterbildung vorausgehen muss. Die Prüfung stellt keine vollständige Heilpraktikerprüfung dar. Abgefragt werden v. a. ausreichende Diagnosekenntnisse sowie Kenntnisse zur Gesetzeslage.
Auch nach erfolgter Zulassung werden aktuell die Kosten für physiotherapeutische Behandlungen ohne ärztl. Verordnung von den gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen.
Ist der Erwerb der sektoralen Heilpraktikererlaubnis ein sinnvoller Schritt auf dem Weg zur Implementierung des Direktzugangs in der Physiotherapie? Aktuell stellt diese Möglichkeit den Erstkontakt zumindest auf eine sichere Rechtsbasis. Die Professionalisierung der Physiotherapie impliziert jedoch nach Ansicht der Autoren die Notwendigkeit zur Schaffung einer Gesetzesgrundlage für den Direktzugang ohne Umweg über das Heilpraktikergesetz.
Unabhängig von dieser Fragestellung sollten Physiotherapeuten im Zusammenhang des Direktzugangs über bestimmte Kompetenzen wie die Fähigkeit zum Clinical Reasoning (1.1.4), zum evidenzbasierten Arbeiten (1.1.5) etc. verfügen. Insbesondere müssen sie dazu in der Lage sein, Hinweise auf schwerwiegende Erkrankungen zu erkennen (Red Flags, 1.2.1) und zu entscheiden, wann ein Patient ärztlicher Diagnostik bedarf.
Untersuchungen aus anderen Ländern wie Holland, Schottland, Schweden oder Australien legen nahe, dass ein entsprechend qualifizierter Physiotherapeut durchaus zum Erstkontakt befähigt ist und die Patienten durch den direkten Zugang (direct access) schneller und kostensparend einer angemessenen Behandlung zugeführt werden können.
Die erhöhte Handlungsautonomie von Physiotherapeuten wurde auch in Deutschland im Rahmen zweier Modellvorhaben von 2011 bis 2016/2017 erprobt. In den Projekten zwischen der IKK Brandenburg-Berlin und dem Verband Physikalische Therapie einerseits und der BIG direkt und dem Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten andererseits stellte der Arzt lediglich eine Blanko-Verordnung aus und der Therapeut entschied selbst über die Art der Behandlung sowie die Dauer und Frequenz der Therapie. Bei der Evaluation der beiden Modellvorhaben wurden sowohl eine sehr hohe Patientenzufriedenheit als auch bessere Behandlungsergebnisse (z. B. Schmerzreduktion) im Vergleich zur Kontrollgruppe gemessen, was sich mit den Ergebnissen aus anderen Ländern deckt. In der Konsequenz beschloss der Bundestag im Februar 2017, die Blankoverordnung im neuen Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) zu verankern. Dort werden die Krankenkassen dazu verpflichtet, mit den Verbänden der Heilmittelerbringer Verträge über weitere Modellvorhaben zur Blankoverordnung abzuschließen. In jedem Bundesland soll ein Modellvorhaben durchgeführt werden. Der Gesetzgeber betrachtet diese Vorgehensweise als notwendig, um zu entscheiden, ob die Blankoverordnung in die Regelversorgung überführt werden kann.

Patientenorientierte Physiotherapie

Passend zum biopsychoökosozialen Gesundheitsverständnis hat das Modell der patientenorientierten Physiotherapie mehr und mehr an Bedeutung gewonnen. Kennzeichnend ist hier eine partnerschaftliche Interaktion zwischen Therapeut und Patient.
Traditionell legte der Therapeut gemäß seiner Fachkompetenz nach dem Befund die therapeutischen Interventionen fest und erstellte den Therapieplan. Dem Patienten wurde eine eher passive Rolle zugewiesen – er war Empfänger der physiotherapeutischen Leistung. Im Vordergrund stand die zu behandelnde Erkrankung.
Das Konzept der Patientenorientierung stellt den Patienten hingegen als autonomes Subjekt in den Mittelpunkt des therapeutischen Geschehens. Der Patient ist Experte seiner Erkrankung und seiner gesamten Lebenssituation. Der Therapeut ist Begleiter des Gesundungsprozesses und stellt sein physiotherapeutisches Expertentum zur Verfügung. Die Therapie wird an den individuellen Zielen und Bedürfnissen des Patienten ausgerichtet. PatientenorientierungDafür ist ein aktives Mitwirken des Patienten – und bei Bedarf auch der Angehörigen – im therapeutischen Prozess unabdingbar. Patient und Therapeut bestimmen gemeinsam und gleichberechtigt das Ziel und den Verlauf der Behandlung. Des Weiteren identifiziert und fördert der Therapeut in einer patientenorientierten Behandlung die RessourcenRessourcen des Patienten zur Krankheitsbewältigung. Dies stellt eine entscheidende Perspektivänderung gegenüber der herkömmlichen defizitorientierten Sichtweise dar. Ressourcen finden sich neben der körperlichen auch auf der psychischen Ebene des Patienten (z. B. Willenskraft, Optimismus) sowie in seinem sozialen Umfeld (Familie, Freunde, finanzielle und materielle Ressourcen).
Der patientenorientierte Ansatz verändert das Rollenverständnis des Physiotherapeuten: Die „Arbeit am Patienten“ wird zur „Arbeit mit dem Patienten“. Die Rolle des Behandlers erweitert sich um die Funktionen des Beraters und Begleiters im Therapieprozess. Neben fachlichen Kompetenzen gewinnen besonders soziale und kommunikative Kompetenzen des Therapeuten an Bedeutung.
Voraussetzungen einer patientenorientierten Physiotherapie sind die Fähigkeit und der Wille des Patienten zur Mitentscheidung. Einschränkungen sind u. a. durch geistige Verwirrung oder Verlust des Bewusstseins gegeben. In diesem Fall können evtl. Angehörige und Freunde hinzugezogen werden, um den mutmaßlichen Willen des Patienten zu berücksichtigen. Erleichtert wird dies durch das Vorliegen einer Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht.

Die ICF in der Physiotherapie

Der Wechsel von einer defizit- zu einer ressourcenorientierten Perspektive spiegelt sich auch in der aktuellen Klassifikation der World Health Organization (WHO) wider. Die ressourcenorientierte ICFICF (International Classification of Functioning, Disability and Health, WHO 2001) liefert eine länder- und disziplinübergreifende einheitliche Sprache zur Beschreibung des funktionalen Gesundheitszustands, der Behinderung, der sozialen Beeinträchtigung und der relevanten Umgebungsfaktoren einer Person.
Die ICF beschreibt die Folgen einer Erkrankung auf drei Ebenen:
  • Körperstruktur und Körperfunktion: alle Gewebe und Organe des Körpers (z. B. Muskel, Gelenk, Haut, Atemwege) sowie physiologische und psychische Funktionen von Körpersystemen (z. B. Atemfunktion, mentale Funktionen).

  • Aktivitäten: Durchführung von Aufgaben oder Alltagstätigkeiten wie Transfers, Gehen, ADL.

  • PartizipationPartizipation: Teilhabe am gesellschaftlichen Leben, Ausüben der psychosozialen Rolle.

Die ICF betont die Wechselbeziehungen zwischen diesen drei Ebenen sowie den Einfluss von persönlichen und Umweltfaktoren (Kontextfaktoren). Sie stellt damit eine Philosophie zur Verfügung, mit deren Hilfe das Ausmaß und die Auswirkungen der Erkrankung für den Patienten individuell erfasst und verstanden werden können.
Im Gegensatz zu vorangegangenen Modellen liegt der Fokus nun nicht mehr nur auf Schädigungen und Funktionsdefiziten des Körpers. Vielmehr werden auch daraus resultierende Veränderungen und Einschränkungen der persönlichen Aktivitäten und des Eingebundenseins in das gesellschaftliche Leben (z. B. Erwerbsleben, Freizeitgestaltung) erfasst. Der Lebenshintergrund und das soziale Umfeld einer Person werden ebenso explizit einbezogen.
Die Arbeit des Physiotherapeuten verändert sich durch die ICF-Perspektive grundlegend: Es ist wichtig, dass physiotherapeutische Befundung, Ziele und Maßnahmen stets alle drei Ebenen sowie die Kontextfaktoren berücksichtigen, um den Patienten bestmöglich bei der Reintegration in seinen Alltag zu unterstützen. Gemäß der ICF ist das Wiedererlangen der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben das oberste Ziel jeder Behandlung.
Weitere positive Effekte der ICF:
  • Die detaillierte Ausformulierung der Therapieziele auf der Grundlage der ICF hilft, alle Teilaspekte einer physiotherapeutischen Behandlung sichtbar zu machen und sie gegenüber anderen Berufsgruppen und Kostenträgern darzustellen.

  • Die umfassende Perspektive der ICF fördert ein interdisziplinäres Denken aller Berufe im Gesundheitswesen und damit den Blick über die Grenzen des eigenen Berufsstands hinaus.

  • Durch die gemeinsame Sprache der ICF können interdisziplinäre Abläufe besser geplant, Behandlungsergebnisse einheitlich kommuniziert sowie ambulanter und stationärer Sektor besser verzahnt werden.

Clinical Reasoning

Clinical Reasoning (CR) bedeutet wörtlich übersetzt „klinische Argumentation, Schlussfolgerung, Beweisführung“.
CR umfasst Denk-, EntscheidungsfindungEntscheidungs- und Handlungsprozesse im Rahmen der Untersuchung und Therapie, die darauf abzielen, Zusammenhänge und Hintergründe des Patientenproblems zu erkennen, um hierfür begründete und effektive Problemlösungsstrategien zu entwickeln. Wenn möglich, sollte der Patient in den CR-Prozess mit einbezogen werden (patientenorientierte Physiotherapie, 1.1.2). Der gesamte Therapieverlauf wird durch das CR gelenkt; der Therapeut reflektiert auf der Grundlage seines beruflichen Wissens fortlaufend seine Wahrnehmung und Handlungen.

Kernelemente des Clinical Reasoning

  • Problem des Patienten erfassen

  • Ursachen und Zusammenhänge des Problems sowie therapeutische Einflussmöglichkeiten analysieren (Hypothesen bilden)

  • Behandlungsplan zur bestmöglichen Problemlösung/-minderung erstellen

  • Behandlung bzw. einzelne Behandlungsschritte durchführen

  • Ergebnis der Durchführung erfassen → Hypothese bestätigen oder korrigieren

Formen des Clinical Reasoning
CR erfolgt auf der Grundlage eines biopsychoökosozialen Gesundheitsverständnisses, dass den Menschen als Ganzes und nicht nur sein Krankheitsbild in den Blick nimmt. Dementsprechend existieren unterschiedliche CR-Formen, die verschiedene Einflussfaktoren auf das Patientenproblem und die Behandlung in den Mittelpunkt stellen.
Diagnostisches Reasoning dient der Ermittlung der therapeutischen Diagnose unter primär biomedizinischer Perspektive. Physiologische und pathophysiologische Faktoren sowie deren Zusammenspiel bilden die Grundlage für die Bildung einer Hypothese zur Krankheitsentstehung und für therapeutische Einflussmöglichkeiten.
Pragmatisches Reasoning analysiert den Einfluss der Rahmenbedingungen auf die Therapie, z. B.: Wie lässt sich unter Beachtung des Zeitrahmens und der räumlichen Gegebenheiten die Behandlung bestmöglich gestalten?
Interaktives Reasoning fokussiert die Interaktives ReasoningBeziehung zwischen Patient und Therapeut. Eine gelungene Interaktion bildet die Grundlage einer erfolgreichen Behandlung. Die Analyse der therapeutischen Beziehung ermöglicht die Identifizierung und Beeinflussung eventueller Störfaktoren (z. B. negative Kommunikationsmuster).
Ethisches Reasoning reflektiert die moralische Dimension therapeutischen Handelns auf Grundlage ethischer Prinzipien. Diese Form des CR ist hochkomplex. Vor allem die personalen und umweltbezogenen Kontextfaktoren des Patienten (ICF, 1.1.3) müssen im Analyse- und Entscheidungsprozess berücksichtigt werden.

Für die Physiotherapie existiert auf nationaler Ebene bislang kein allgemein verbindlicher Ethikkodex. Die berufsautonome, moralisch begründete Entscheidungsfindung gehört jedoch zu den Kernmerkmalen einer jeden Profession. Daher ist im Kontext der Professionalisierung die Entwicklung berufseigener ethischer Standards unabdingbar.

Die unterschiedlichen CR-Formen sind miteinander vernetzt und beeinflussen sich wechselseitig. Weitere Formen sind narratives Reasoning, konditionales Reasoning u. a.

Tipps und Fallen

Die Fähigkeiten des Clinical Reasoning sind trainierbar. Sie können bereits während der Ausbildung gezielt angebahnt und während des Berufslebens kontinuierlich ausgebaut werden.

Evidenzbasierte Physiotherapie

PhysiotherapieevidenzbasierteEvidenzbasierte PhysiotherapieEvidenzbasierte Physiotherapie (EBP) ermöglicht den Transfer wissenschaftlicher Erkenntnisse in die Behandlung eines Patienten, wobei „Evidenz“ in diesem Zusammenhang „Beweis“ oder „Beleg“ bedeutet. EBP hat sich aus dem Konzept der evidenzbasierten Medizin (EBM) entwickelt und ist eine Problemlösungsstrategie für klinische Fragestellungen. Mit ihr können Lösungen für Praxisprobleme gefunden und Therapien optimiert werden.

EBP stützt sich auf drei Säulen:

  • Externe Evidenz besteht hauptsächlich aus Forschungsergebnissen, die die Wirksamkeit von Therapien und die Aussagekraft von Untersuchungsmethoden beweisen.

  • Interne Evidenz bezeichnet das Erfahrungswissen des Therapeuten, das ihn zur Beurteilung einer individuellen klinischen Situation befähigt.

  • Die individuelle Situation des Patienten, einschließlich dessen Ziel- und Therapiepräferenzen.

Um das optimale Vorgehen für einen Patienten zu bestimmen, bezieht der Therapeut alle drei Aspekte in seine klinische Entscheidungsfindung ein (Abb. 1.1). Durch die verstärkte Integration bewiesener Erkenntnisse (externe Evidenz) in das Clinical Reasoning (1.1.4) unterscheidet sich die EBP von der primär erfahrungsgeleiteten Physiotherapie.

Konkrete Umsetzung
EBP besteht aus fünf Denk- und Handlungsschritten. Am Anfang steht ein klinisch-praktisches Problem oder eine Unsicherheit, z. B. hinsichtlich der Aussagekraft einer Untersuchungsmethode oder der Wirksamkeit eines bestimmten Therapieansatzes.
  • Im ersten Schritt wird das Problem in einer klinischen Fragestellung genau formuliert.

  • Anschließend erfolgt die Suche nach externer Evidenz. Studienergebnisse, Leitlinien (s. u.) und andere Forschungsberichte werden recherchiert, um Antworten auf die Fragestellung zu finden. Die Suche wird meist in Internetdatenbanken wie z. B. Medline, Cochrane und PEDro (Internetadressen) durchgeführt.

  • Im dritten Schritt wird die gefundene externe Evidenz auf ihre Relevanz für die eigene Therapie sowie auf ihre methodische Qualität und statistische Aussagekraft hin geprüft. Der Th. widmet sich anschließend den qualitativ hochwertigen Studien und prüft diese hinsichtlich ihrer Anwendbarkeit auf den jeweiligen Patienten.

  • Der vierte Schritt besteht in der Integration der externen Evidenz in das Clinical Reasoning. Wenn die individuelle Situation des Patienten und die Erfahrung des Therapeuten nicht dagegensprechen, wird die studienbelegte therapeutische Vorgehensweise angewendet.

  • Der fünfte Schritt ist eine Selbstevaluation, mit der der Physiotherapeut die Fortschritte der Therapie überprüft.

Kritische Betrachtung
Es ist nicht möglich, EBP bei jedem Patienten anzuwenden. Ein ständiges Suchen, Beurteilen und Lesen von Forschungsergebnissen nach der Arbeit stellt eine nicht zu bewältigende Aufgabe dar. Daher kann EBP nur gezielt zum Einsatz kommen, wenn die Unsicherheit bezüglich der besten Vorgehensweise groß bzw. die Fortschritte im Therapieverlauf unbefriedigend sind. Leider ist die Datenlage in vielen Bereichen noch recht dünn und die Qualität der Studien nicht immer ausreichend.
Die Anwendung von EBP erfordert bestimmte Kompetenzen des Therapeuten. Zum einen ist eine gewisse Übung notwendig, um Fragestellungen so zu formulieren, dass sie mit Studienergebnissen beantwortet werden können. Zum anderen muss der Therapeut die methodische Qualität und die statistische Aussagekraft der klinischen Studien beurteilen können. Dies ist aber selbst für wissenschaftlich ausgebildete Physiotherapeuten nicht leicht. Eine große Hilfe stellt hier die Bewertung der Studien durch PEDro dar (Internetadressen). Auch kann man sich in einigen Bereichen an vorhandenen Leitlinien (1.1.6) orientieren, die nur die Ergebnisse hochwertiger Studien integrieren.

Tipps und Fallen

  • Zum Teil kann externe Evidenz im Widerspruch zur internen Evidenz stehen. In einem solchen Fall muss genau überprüft werden, ob die Forschungsergebnisse wirklich gewinnbringend in die Therapie integriert werden können. Externe Evidenz sollte die individuelle klinische Erfahrung nur ergänzen, niemals aber ersetzen.

  • Die Anwendung der gefundenen Evidenz am Patienten ist nur möglich, wenn der Physiotherapeut über die entsprechenden Behandlungsmethoden verfügt.

Internetadressen

Leitlinien in der Physiotherapie

LeitlinienLeitlinien beschreiben, nach welchen Prinzipien bestimmte Erkrankungen behandelt werden sollen. Zu einem spezifischen Krankheitsbild fassen sie die Gesamtheit der vorhandenen externen Evidenz in Form von Handlungsempfehlungen zusammen. Dabei greifen sie nur auf wissenschaftlich fundierte therapeutische Vorgehensweisen zurück. So ermöglichen Leitlinien ein evidenzbasiertes Handeln, ohne dass Therapeuten zahlreiche Forschungsberichte suchen, lesen und bewerten müssen. Dabei schreiben Leitlinien keine Methoden vor, sondern empfehlen nur Wirkprinzipien, z. B. „Bewegungstherapie“ bei akutem, nichtspezifischem Kreuzschmerz.

Tipps und Fallen

Leitlinien kommen unter Berücksichtigung des Erfahrungswissens des Therapeuten und der Präferenzen des Patienten zum Einsatz.

Physiotherapeutische Leitlinien wurden zunächst überwiegend im englischsprachigen Raum entwickelt. In Deutschland hat ihre Erstellung im Jahr 2006 begonnen. Seitdem entstehen jährlich zahlreiche neue, sodass mittlerweile zu vielen Erkrankungen deutschsprachige Leitlinien existieren. Im Vergleich zu den zahlreichen medizinischen ist die Anzahl der aktuell vorhandenen physiotherapeutischen Leitlinien jedoch immer noch gering.

Internetadressen

World Confederation for Physical Therapy

World Confederation for Physical Therapy: Informationen zu physiotherapeutischen Leitlinien allgemein: www.wcpt.org/node/29664

Weitere physiotherapeutische Leitlinien auf europäischer Ebene

Weitere physiotherapeutische Leitlinien auf europäischer Ebene: www.erwcpt.eu/physiotherapy_and_practice/clinical_guidelines

fysionet,

www.fysionet-evidencebased.nl

Assessments

AssessmentsAssessments sind Verfahren, die in der Physiotherapie angewendet werden, um komplexe Fähigkeiten oder Probleme eines Pat. zu erfassen. Beispiele für komplexe Fähigkeiten sind der Grad der Selbstständigkeit, die funktionelle Beeinträchtigung durch Schmerzen oder auch die Gehfähigkeit. Diese können nicht durch einfache Methoden wie z. B. Winkelmessungen erfasst werden, sondern bedürfen einer systematischen Beurteilung anhand ausgewählter Kriterien. Die Einschätzung erfolgt entweder durch den Th. oder durch den Pat. selbst. Das Ergebnis wird i. d. R. in einem Zahlenwert ausgedrückt. So werden Fähigkeiten „gemessen“, die ursprünglich nicht messbar waren. Assessments werden mit wissenschaftlichen Methoden in der Praxis und für die Praxis entwickelt.

In einem biopsychoökosozialen Therapieansatz ist es wichtig zu beachten, wie sich gesundheitliche Einschränkung und Therapie auf die Aktivitäten und Partizipation des Patienten (ICF, 1.1.3) auswirken. Die Ergebnisse der Assessments geben darüber Auskunft, ob der Pat. die für ihn wichtigen Aktivitäten ausführen und an seinem sozialen Leben teilnehmen kann.

Daneben erfassen einige Assessments auch die Lebensqualität, deren Verbesserung ein zentrales Ziel physiotherapeutischer Behandlungen ist. Da die Definition der Lebensqualität subjektiv ist, wird ihre aktuelle Güte bei vielen Assessments durch den Pat. selbst eingeschätzt.

Gründe für den Einsatz von Assessments
  • Assessments ermöglichen eine alltagsbezogene Ergebnismessung zu Beginn, im Verlauf und am Ende der Therapie.

  • Sie erlauben eine differenzierte Analyse der Probleme des Pat. und optimieren die Dokumentation.

  • Sie helfen, die Effektivität und Effizienz gegenüber dem verordnenden Arzt und der Krankenkasse detailliert darzustellen.

  • Da viele Assessments berufsgruppenübergreifend eingesetzt werden, erleichtern sie die interdisziplinäre Kommunikation.

  • Insgesamt tragen sie zur QualitätssicherungQualitätssicherung in der Physiotherapie bei.

Anwendung in der Praxis
In der Regel dienen Assessments nicht der Befundaufnahme im Sinne einer Diagnostik. Vielmehr werden mit ihnen komplexe Fähigkeiten des Pat. und deren Beeinflussbarkeit durch die Behandlung (therapeutisches Outcome) ermittelt.
Es gibt eine Reihe von Assessments, die ohne großen zeitlichen und organisatorischen Aufwand in die Behandlung integriert werden können. Für die Durchführung genügen i. d. R. wenige Materialien (z. B. Stoppuhr und gewöhnliche Therapiegeräte) sowie ein Frage- bzw. Auswertungsbogen. Wichtig ist die korrekte und standardisierte Durchführung und Notation der Ergebnisse. Dadurch werden qualitative und quantitative Fortschritte sichtbar.
Manche Assessments, vor allem bei neurologischen Erkrankungen, sind umfangreicher. Sie bestehen i. d. R. aus mehreren Kategorien. Beispielsweise werden bei einem Parkinson-Assessment u. a. die Kategorien „Gehfähigkeit“, „Feinmotorik“, „Rigor“ und „Sprache“ beurteilt. Aus den Werten der einzelnen Kategorien wird ein Gesamtwert ermittelt. Es ist jedoch nicht immer notwendig, ein vollständiges Assessment durchzuführen. Man kann auch einzelne, für den Pat. relevante Kategorien auswählen.
Darüber hinaus gibt es aufwendige Verfahren, die z. T. eine Schulung und computergestützte Auswertung erfordern und hauptsächlich in wissenschaftlichen Studien eingesetzt werden.
Im Folgenden ein Beispiel für einfaches Assessment. Weitere Assessments im Zusammenhang orthopädischer/traumatologischer Erkrankungen finden sich in den Kapiteln 4.3.2, 4.7.2, 4.9.2 und 4.10.24.9.24.10.2.
Berg-Balance-Skala
Verfahren zur Berg-Balance-SkalaEinschätzung des Gleichgewichts älterer Menschen mit neurologischen oder geriatrischen Defiziten. 1989 von Prof. Katherine Berg und Mitarbeitern der McGill-Universität Montreal (Kanada) entwickelt.
Durchführung
Die Berg-Balance-Skala besteht aus 14 Aktivitäten, die der Th. beobachtet und bewertet. Zu diesen gehören u. a. Transfers, Stehen mit engem Fußabstand oder geschlossenen Augen, einen Gegenstand vom Boden aufheben oder sich um 360° drehen. Der Th. leitet die Aktivität an bzw. demonstriert sie nach den Vorgaben des Testmanuals. Er vergibt dann pro Aktivität maximal 4 Punkte. Die Durchführung dauert ca. 15–20 Minuten.
Auswertung
Die erreichte Punktzahl (maximal 56 Punkte) gibt eine zuverlässige Aussage über die Gleichgewichtsfähigkeit des Pat. In Studien konnte die Validität der Berg-Balance-Skala nachgewiesen werden. Zur Interpretation des Ergebnisses zieht man die von Prof. Katherine Berg ermittelten Durchschnittswerte heran. Zudem gibt die detaillierte Beurteilung des Gleichgewichts Aufschluss darüber, ob eher statische oder dynamische, vestibuläre oder sensorische Gleichgewichtsprobleme vorliegen.
Die Skala kann sehr gut zu Verlaufsmessungen benutzt werden, denn sie zeigt eine gute Responsivität. Eine spezielle Schulung zur Durchführung ist nicht notwendig.
Eine von Prof. Erwin Scherfer und Mitarbeitern ins Deutsche übersetzte validierte Version kann man kostenlos von verschiedenen Internetseiten herunterladen, u. a. von der Seite der Physio-Akademie in Wremen (Internetadressen).

Assessments stellen eine gute Möglichkeit dar, die Qualität einer biopsychosozialen Physiotherapie zu sichern und nach außen darzustellen. Sie sind wichtige Hilfsmittel für die Dokumentation der Behandlungsergebnisse und tragen zu einer patientenorientierten Physiotherapie bei.

Internetadressen

Chartered Society of Physiotherapy

Chartered Society of Physiotherapy: www.csp.org.uk/director/effectivepractice/outcomemeasures/database.cfm

Hogrefe Verlag Testzentrale

Hogrefe Verlag Testzentrale: www.testzentrale.de

Institut für Qualitätssicherung in Prävention und Rehabilitation GmbH (IQPR)

Institut für Qualitätssicherung in Prävention und Rehabilitation GmbH (IQPR): www.assessment-info.de

Worldwide Education and Awareness for Movement Disorders

Worldwide Education and Awareness for Movement Disorders: www.wemove.org

Literatur

Physiotherapie Modellvorhaben

BIG-direkt. Physiotherapie Modellvorhaben. www.big-direkt.de/leistungen/behandlung/physiotherapie_modellvorhaben.html

Bundesministerium für Gesundheit

Bundesministerium für Gesundheit. Bundestag verabschiedet das Dritte Pflegestärkungsgesetz. www.bundesgesundheitsministerium.de/presse/pressemitteilungen/2016/4-quartal/psg-iii-verabschiedung-bt.html

Bundesministerium für Gesundheit

Bundesministerium für Gesundheit. Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung beschlossen. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/ministerium/meldungen/2017/februar/hhvg.html

Darmann-Finck et al., 2015

I. Darmann-Finck Evaluation der gesetzlich geregelten Modellvorhaben in den Berufsfeldern der Logopädie, Physiotherapie und Ergotherapie 2015 Institut für Public Health und Pflegeforschung, Universität Bremen & Katholische Stiftungsfachhochschule München

Hüter-Becker, 2006

A. Hüter-Becker Das neue Denkmodell in der Physiotherapie 2. A. Bewegungssystem Bd. 1 2006 Thieme Stuttgart

Jones and Rivett, 2006

M.A. Jones D.A. Rivett Clinical Reasoning in der Manuellen Therapie. Grundlagen und 23 Fallbeispiele von namhaften Therapeuten 2006 Elsevier/Urban & Fischer München

Klemme and Siegmann, 2015

B. Klemme G. Siegmann Clinical Reasoning. Therapeutische Denkprozesse lernen 2.A. 2015 Thieme Stuttgart

Physio-Akademie gGmbH et al., 2006

Physio-Akademie gGmbH Handbuch standardisierte Ergebnismessung in der PT-Praxis 2006 Wremen

Pundt, 2006

J. Pundt Professionalisierung im Gesundheitswesen. Positionen – Potenziale – Perspektiven 2006 Huber Bern

Scherfer, 2006

E. Scherfer Forschung verstehen. Ein Grundkurs in evidenzbasierter Praxis 2006 Pflaum München

Wissenschaftsrat, 2012

Wissenschaftsrat Empfehlungen zu hochschulischen Qualifikationen für das Gesundheitswesen. Drs. 2411–12 Berlin 2012

Befunderhebung und Behandlungsplanung

Claudia Kiesewetter

Eine patientenorientierte Physiotherapie (1.1.2) erfordert eine umfassende Betrachtung des Alltags und der Ressourcen des Menschen. Grundlage hierfür ist die von der WHO herausgegebene „Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF)“ mit ihrem biopsychosozialen Modell.

Die BefunderhebungBefunderhebung umfasst eine systematische Begutachtung des Pat. zur möglichst genauen Beurteilung seines körperlichen Zustands, seiner Aktivitäten im Alltag und seiner Partizipationsmöglichkeiten am sozialen Leben.

Es gibt verschiedene Varianten der Befunderhebung. Viele Konzepte folgen einem standardisierten Schema (Maitland, Cyriax usw.). Wichtig ist die übersichtliche Darstellung der Fakten durch einen zweckbezogenen Dokumentationsaufbau, der sich z. B. an den medizinischen Fachbereichen orientieren kann.

Die Befunderhebung bildet die Grundlage für die Zielformulierung und Behandlungsplanung (Clinical Reasoning, 1.1.4). Sie erfolgt vor der ersten Behandlung, im Verlauf einer Behandlungsserie (Überprüfung des therapeutischen Effekts, Planung weiterer/alternativer Behandlungsschritte) sowie zum Abschluss einer Behandlungsserie (Dokumentation des Behandlungserfolgs) (Tab. 1.1).

Vorbereitung der Befunderhebung
  • Soweit vorhanden, Patientenunterlagen sichten und therapierelevante Informationen aus ärztlicher, ggf. auch pflegerischer und/oder therapeutischer Sicht (z. B. Ergotherapie, Logopädie) notieren, u. a.:

    • Diagnose(n), Angaben zum Krankheitsverlauf

    • Befunde aus bildgebender Diagnostik (z. B. Röntgen, MRT, Ultraschall), Perkussions- und Auskultationsbefunde

    • Aktuelle Therapiemaßnahmen: relevante Medikamente 3.4 (z. B. Betablocker, Antikoagulanzien), ggf. Pflegemaßnahmen usw.

  • !

    Kontraindikationen für die physiotherapeutische Untersuchung identifizieren (Red Flags, 1.2.1).

  • Grundlegende Untersuchungsschritte planen.

  • Notwendige Befundutensilien (z. B. Maßband, Winkelmesser) bereitlegen.

  • Bei Unklarheiten Rücksprache mit Ärzten/Kollegen/Pflegepersonal halten.

Durchführung der Befunderhebung
Die Befunderhebung setzt sich u. a. aus folgenden Elementen zusammen:
  • Anamnese: Erfragung aller für die Therapie potenziell relevanten Informationen.

  • Inspektion betroffener/problemauslösender Strukturen, der Körperhaltung, der Transfers, des Gangbilds etc.

  • Palpation betroffener/problemauslösender Strukturen.

  • Funktioneller Befund: Testauswahl treffen.

Tipps und Fallen

  • Erst nach Abschluss der Befunderhebung die gesammelten Daten auf der Grundlage theoretischen Fachwissens interpretieren (Clinical Reasoning, 1.1.4).

  • Relevante Informationen mit Textmarker anstreichen, evtl. Querverweise setzen.

  • Daten, die Kontraindikationen für die physiotherapeutische Behandlung beinhalten, hervorheben, z. B. mit Hilfe des Flaggenmodells (Red Flags, 1.2.1).

Anamnese

In der Anamnese (griech.: „Erinnerung“) werden therapierelevante Informationen zur aktuellen gesundheitlichen Problemstellung des Pat. erfasst. In der Regel wird eine Eigenanamnese erstellt, d. h. der Pat. äußert sich selbst zu seinen aktuellen Symptomen, dem Werdegang seiner Problematik etc. Bei Vorliegen einer Bewusstseinsstörung/Einschränkung der Erinnerungsfähigkeit oder der Erkrankung von Kindern werden die Angaben ggf. auch von Angehörigen oder professionellen Beobachtern erhoben (Fremdanamnese).
Eigenanamnese
Allgemeine Angaben:
  • Beruf, Freizeitaktivitäten

  • Ggf. Größe, Gewicht

  • Ggf. Zigaretten-/Alkoholkonsum

  • Aktuelle Medikation

Aktuelles Beschwerdebild:
  • Erste Symptome

  • Verlauf der Beschwerden

  • Art der Symptome: Schmerzen, Steifigkeit, Schwindel, Atemnot etc.

  • Begleitende Symptome: z. B. Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust ungeklärter Ursache

  • !

    Bereits hier können sich Hinweise auf mögliche Kontraindikationen ergeben.

  • Evtl. Veränderungen der Beschwerden durch bisherige Therapieformen

  • Bei erheblichen Diskrepanzen zwischen den Beschwerdeangaben des Pat. und dem ärztl. Befund Rücksprache mit Arzt halten → evtl. erneute ärztliche Untersuchung vor Therapiebeginn/-fortsetzung.

Die sieben „W-Fragen“

Was ist das Hauptproblem?
Wo genau sind die Beschwerden zu spüren (lokal, ausstrahlend)?
Wann treten die Beschwerden auf (24h-Verhalten, bewegungs-/belastungsabhängig)?
Wie fühlen sich die Beschwerden an (Intensität: ggf. NRS/VAS-Skala nutzen; Qualität: z. B. dumpf, stechend, ziehend; gleichbleibend, an- und abschwellend)?
Wodurch werden die Beschwerden ausgelöst, verstärkt, gemindert?
Seit wann bestehen die Beschwerden? (auslösendes Ereignis, periodisch auftretend, akut/chronisch)
Was wurde bisher dagegen unternommen? (PT, ärztliche Therapie, Medikamente, andere Therapien, eigene Maßnahmen). Therapien, die geholfen haben, identifizieren!
Therapierelevante Nebendiagnosen und Erkrankungen/Ereignisse in der Biografie:
  • Schwerwiegende Erkrankungen (z. B. Karzinom), Verletzungen, Unfälle, Operationen, Geburten

  • Vorhandene Implantate, Herzschrittmacher etc. (z. B. als Risikofaktor für die Elektrotherapie)

  • !

    Auf chronologische Reihenfolge achten. Ggf. (indikationsabhängig) im Kindesalter beginnen.

Familienanamnese
Therapierelevante AnamneseFamilien-Erkrankungen der Großeltern, Eltern, evtl. Geschwister, die eine genetische Prädisposition aufweisen (z. B. Diabetes mellitus, Allergien).
Sozialanamnese
Erfassung von Daten zur sozialen Situation des Pat., z. B. zum sozialen Netzwerk (familiäre Einbindung, Unterstützung durch Freunde etc.) oder zur Wohnsituation (z. B. Anzahl der zu bewältigenden Treppenstufen).
Krankheitsverarbeitung und Compliance
  • Subjektiv empfundene Stärke der Beschwerden und Einschränkungen. Wie stark wird die Lebensqualität durch die Erkrankung reduziert? Inwieweit kann der Pat. seine gewohnten Interessen verfolgen?

  • Copingstrategien (Krankheitsbewältigung):

    • Inwieweit verdrängt oder akzeptiert der Pat. seine Erkrankung?

    • Wie kam es aus subjektiver Sicht zur Erkrankung?

    • Erwartungen an die Therapie, Bereitschaft zur Mitarbeit/zu notwendigen Verhaltensänderungen

    • Bewertung der eigenen Lebenssituation (z. B. Arbeit, Familie, soziales Netz)

Aktivitäten und Partizipation
Auch Informationen zu Aktivitäten und Partizipation werden in der Anamnese erfasst. Aktivitäten sind z. B. Rasieren, Waschen, Flasche öffnen, Sitzen, Gehen, Radfahren. Die Partizipation umfasst die Teilhabe an unterschiedlichen Lebensbereichen (u. a. Beruf, Freizeit).
Die Aufgabe des Th. ist es, gemeinsam mit dem Pat. mögliche Probleme und deren Zusammenhänge zu erkennen, z. B.:
  • Welche funktionellen Störungen schränken welche Aktivitäten/Partizipationsmöglichkeiten ein?

  • Welche Aktivitäten tragen zu welchen funktionellen Störungen bei?

  • Welche persönlichen oder umweltbedingten Kontextfaktoren erhalten das Problem des Pat. aufrecht?

  • Welche Kontextfaktoren lassen sich gewinnbringend für die Therapie nutzen?

Flaggensystem
Das FlagsFlaggensystemFlaggen-System dient der Steuerung des Therapieprozesses. Risiko- u. Einflussfaktoren werden kategorisiert, indem sie verschiedenfarbigen „Flaggen“ (engl. flags) zugeordnet werden. Dabei dienen die Farben rot und orange der Kennzeichnung klinischer Risikofaktoren und die Farben gelb, blau, schwarz, grün der Klassifikation psychosozialer Einflussfaktoren.
Rote Flaggen
Rote FlaggenRote Flaggen (Red Flags) Red Flagskennzeichnen körperliche Symptome, die auf eine ernsthafte Erkrankung hindeuten können. Sie erfordern eine unmittelbare ärztliche Abklärung vor der Weiterführung der physiotherapeutischen Untersuchung bzw. Behandlung.

Klinischer Hinweis

Beispiele für Rote Flaggen

  • Chronische Müdigkeit, Abgeschlagenheit

  • Ungewollter Gewichtsverlust

  • Fieber

  • Signifikantes, ärztlich nicht diagnostiziertes Trauma (z. B. Sturz)

  • Karzinom (aktuell oder in der Vorgeschichte)

  • Anhaltender Nachtschmerz

  • Konstanter, durch Entlastung/Positionswechsel nicht beeinflussbarer Schmerz

  • Hinweise auf ein Cauda-equina-Syndrom (u. a. Blasen-/Mastdarminkontinenz, Reithosenanästhesie, 9.10.4)

Orange Flaggen
Kennzeichnung Orange Flaggenvon Symptomen, die auf eine psychiatrische Erkrankung hinweisen können (z. B. Depression, Schizophrenie, posttraumatische Belastungsstörung, Drogen-/Alkoholabusus). Auch diese Symptome erfordern vor Weiterführung der Therapie eine ärztliche Abklärung/Rücksprache.
Gelbe Flaggen
Gelbe FlaggenGelbe Flaggen (Yellow Flags) Yellow Flagskennzeichnen psychosoziale Faktoren, die zu einer Chronifizierung der Beschwerden führen können (1.5.2), z. B.: mangelnder Glaube an einen Therapieerfolg, niedrige Selbstwirksamkeitserwartungen, starke Angstgefühle, Wunsch nach passiven Therapiemaßnahmen, Vermeidung körperlicher Aktivität.
Blaue Flaggen
Kennzeichnung Blaue Flaggeneiner negativen Sichtweise des Pat. im Hinblick auf seine berufliche Situation und deren Einfluss auf seine Gesundheit, z. B.: überhöhte Anforderungen, Zeitdruck, geringe Unterstützung durch Kollegen und Vorgesetzte.
Schwarze Flaggen
Geben Hinweise Schwarze Flaggenauf unterschiedliche systemische Hindernisse für einen positiven Therapieverlauf, z. B.: berufliche Situation mit hoher körperlicher Belastung (anhaltende Vibration, Schadstoffbelastung etc.), Wunsch nach Berentung, Versicherungsstreitigkeiten im Zusammenhang der Kostenübernahme der Therapie.
Grüne Flaggen
Ressourcen, dieGrüne Flaggen begünstigend auf den Therapieverlauf wirken.
Therapeutische Vorgehensweise im Anamnesegespräch
TherapeutenverhaltenZiel ist es, möglichst genaue Patientenaussagen zu erhalten.
  • Offenheit vermitteln und auf eine Atmosphäre achten, die die Privatsphäre des Pat. schützt (z. B. abgeschlossener Raum).

  • Präzise Wortwahl nutzen, um genaue und umfangreiche Beschreibungen zu erhalten:

    • Zunächst offene Fragen stellen und den Pat. mit eigenen Worten genau beschreiben lassen (Detailinformationen erhalten).

    • Nachfragen wertungsfrei gestalten; keine Suggestivfragen stellen.

    • Die sinngemäße Wiederholung der Patientenaussagen durch den Th. stellt sicher, dass alles richtig verstanden wurde.

  • Ggf. nonverbale Kommunikationsmöglichkeiten zur Informationsgewinnung nutzen (z. B. eine visuelle Analogskala [VAS] zur Angabe der Schmerzintensität).

  • Ergebnisse der Befragung notieren.

  • Zur schnelleren Übersicht Beschwerden in einer BodychartBodychart (Abb. 1.2) eintragen, u. a.:

    • Ausbreitungsgebiet der Beschwerden („Felder“) einzeichnen.

    • „Felder“ beschreiben (z. B. Schmerzintensität, -qualität).

    • Ggf. „Felder“ nummerieren (z. B. nach ihrem Auftrittsdatum).

    • Notieren, wenn mehrere Felder in Abhängigkeit zueinander stehen (z. B. wenn „Feld“ Nr. 1, dann auch „Feld“ Nr. 3).

Allgemeinbefund

BefunderhebungAllgemeinbefundAllgemeinbefundBeschreibung des AZ des Patienten.
Haltung
  • Allgemein: In welcher Position/Haltung betritt der Pat. das Zimmer?

  • Spezifisch: Welche Positionen nimmt der Pat. bevorzugt ein (z. B. RL/SL, im Bett bei erhöhtem Oberkörper)? Werden Schmerzen durch eine spezielle Haltung kompensiert (z. B. Belastung der Fußaußenkanten bei Schmerzen im Großzehengrundgelenk)?

Konstitution
  • Größe und Gewicht (Über-, Normal- oder Untergewicht)

  • Erscheinungstyp, z. B. muskulös, grazil, stämmig, adipös, schlank, hager, ausgezehrt

Bewusstseinszustand und Verhalten
  • Bewusstsein: klar, getrübt, bewusstlos; zeitliche, räumliche, persönliche Orientierung

  • Gedächtnis, Wahrnehmung

  • Verhalten: z. B. entspannt, angespannt, ängstlich, hyperaktiv. Auf Gestik und Mimik achten: z. B. Trommeln mit den Fingern, Fausthaltung der Hand, Zusammenpressen der Lippen, Festhalten an der Bettdecke.

  • !

    Veränderungen sind täglich möglich.

Belastbarkeit und Leistungsstand
  • Belastungsvorgaben, z. B. bei Frakturen (4.1.3): übungsstabil, teilweise oder vollständig belastungsstabil, Belastung nur mit Korsett?

  • Aktuell mögliche Belastbarkeit (z. B. Sitzen, Stehen, Gehen im Zimmer/Flur/Gelände, Treppen steigen, Fahrradergometer, Training mit Gewichten). Konkrete Angabe der aktuellen Belastungsgrenze in Metern, Zeit, Watt, Kilogramm etc.

  • !

    Indikationsabhängig Puls- und Blutdruckkontrolle durchführen.

  • Subjektives Belastungsempfinden des Pat. (fühlt sich wohl/unterfordert/überfordert, bekommt Schmerzen, ermüdet schnell)

Hilfsmittelversorgung, apparative Versorgung
  • Brille, Kontaktlinsen, Blindenstock, Hörgeräte etc.

  • Lagerungsmaterial, Katheter, Infusionen, Überwachungsgeräte

  • Orthesen und Prothesen (auch Zahnprothesen)

  • !

    Seit wann werden die Hilfsmittel eingesetzt? Sollen sie dauerhaft genutzt oder wieder abgesetzt werden? Wenn ja, wann?

Spezifischer Befund

Spezifischer BefundBefunderhebungspezifischer BefundSpezifische Befundinformationen werden insbesondere auf der ICF-Ebene „Körperstruktur und Körperfunktion“ erfasst.
Spezielle Befundung anhand der Basisinformationen planen. KI festhalten. Paarig angelegte Körperstrukturen grundsätzlich im Seitenvergleich testen.
Inspektion (Sichtbefund)
  • Statische Abweichungen

  • Narben

  • Ödeme

  • Muskelrelief (Hypo-/Hypertrophie)

  • Trophik der Haut (Farbe, Spannung, Besenreiser, Varizen etc.)

  • !

    Der Pat. muss soweit entkleidet sein, dass eine ausreichende Beurteilung möglich ist.

  • !

    Ggf. Alltagsaktivitäten betrachten, um problemunterhaltende Verhaltensstrategien (1.2.6) zu erkennen.

Palpation (Tastbefund)
TastbefundPalpationBefunderhebungTastbefundPalpable Strukturen: Haut/Unterhaut, Faszien, Muskeln/Sehnen, Knochen/Gelenke, Nerven/Gefäße.
Beispiele für Tastbefunde
  • Hautemperatur: Abweichungen/Seitenunterschiede mit dem Handrücken palpieren

  • Hautbeschaffenheit: trocken, feucht, schuppig etc.

  • Spannungszustand der Haut: z. B. altersentsprechend, fest, schlaff

  • Narben: verschiebbar, druckempfindlich etc.

  • Sensibilität: hyper-, hypo-, anästhetisch

  • Schwellungen: Konsistenz (hart, fest, weich etc.)

  • Muskeltonus: erhöht, normal, herabgesetzt

  • Puls: Frequenz, Rhythmus, Füllung

Funktioneller Befund
Der funktionelle Befund umfasst u. a.:
  • Messungen (z. B. Winkelmessung nach der Neutral-Null-Methode, Umfänge, Beinlängen, Puls, Atemdiagramm, Gehstrecke/Geschwindigkeit)

  • Tests/Funktionsprüfungen (z. B. Muskelfunktion, Gelenkbeweglichkeit/-stabilität, Koordination, Gleichgewicht, Herz-Kreislaufsystem, Atemkapazität)

  • Neurologische Untersuchung (Sensibilität, Kraft, Reflexe, neurale Gleitfähigkeit)

Physiotherapeutischer Behandlungsplan

Therapieziele
TherapiezieleBehandlungsplan siehe auch TherapieplanungBehandlungsplanBei der Formulierung der Therapieziele orientiert man sich an den ICF-Ebenen (1.1.3):
  • Struktur-/FTherapiezieleICF-EbenenICFTherapiezieleunktionsebene: Welche Teilziele tragen zur Verbesserung der gesundheitlichen Problematik bei? Zum Beispiel:

    • Senkung des muskulären Ruhetonus

    • Erhöhung der Muskelkraft

    • Verbesserung der neuralen Gleitfähigkeit

    • Förderung des lymphatischen Rückflusses

    • Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit/-stabilität

  • Aktivitätsebene: Welche Aktivitäten sollen erlernt, korrigiert, routiniert werden (z. B. freies Sitzen, Stehen, Gehen, Greifen, Werfen)?

  • Partizipationsebene: Inwiefern kann die PT zu einer umfassenderen Teilhabe am gesellschaftlichen Leben (Alltag, Beruf, Hobby) beitragen?

  • !

    Ziele auf Aktivitäts- und Partizipationsebene gemeinsam mit dem Pat. definieren. Nur in Ausnahmefällen ist dies nicht möglich, z. B. bei fortgeschrittener Demenz, im Koma.

  • !

    Die definierten Ziele müssen für den Pat. erreichbar sein. Dabei gilt es, nicht nur seine Erkrankung, sondern auch seine persönlichen Faktoren (z. B. Motivation, psychischer Zustand) und sein Umfeld zu berücksichtigen.

Tipps und Fallen

Die Formulierung von Therapiezielen sollte „smart“ erfolgen.

Spezifisch (präzise und eindeutig formuliert)

Messbar (quantitativ oder qualitativ)

Attraktiv (positiv formuliert, motivierend)

Realistisch (Das Ziel muss für den Pat. erreichbar sein.)

Terminiert (bis wann … ?)

Auswahl geeigneter Maßnahmen und Behandlungsaufbau:
  • Zielorientierte und den Ressourcen/Fähigkeiten des Pat. angepasste Behandlungsmaßnahmen auswählen und in eine sinnvolle Reihenfolge setzen.

  • Je nach Verordnung vorbereitende Maßnahmen (z. B. Heiße Rolle, E-Therapie) planen.

  • Ggf. Alternativmaßnahmen und Steigerungsmöglichkeiten benennen.

  • Ergonomische Beratung und/oder Eigenübungsprogramm (1.2.5) an den Anfang oder ans Ende der Behandlung stellen (erste und letzte Informationen werden am besten behalten).

Wiederbefundung
Effekt der therapeutischen Maßnahmen durch zielgerichtete Wiederbefundung in engen Zeitrastern überprüfen, u. a.:
  • Nach Veränderungen bei schmerzhaften Aktivitäten fragen.

  • Messungen/Funktionsprüfungen wiederholen.

Bei Zeitmangel zumindest die Hauptprobleme überprüfen. Zur ausführlicheren Ergebnismessung geeignete Assessments (1.1.7) auswählen.

Eigenübungsprogramm

Ein HeimprogrammEigenübungsprogramm umfasst eine Auswahl von Übungen und Maßnahmen, die der Pat. eigenständig oder mit Unterstützung außerhalb der Behandlungszeiten durchführt.
Ziele
  • Begleitung und Unterstützung der Therapie

  • Sicherung des Therapieerfolgs/Verlängerung behandlungsfreier Zeiträume

  • Hilfsmaßnahme bei auftretenden Beschwerden (z. B. Automobilisation)

Die ausgewählten Übungen werden in den Behandlungen auf ihre Wirksamkeit überprüft und konsequent dem erzielten Behandlungsstand angepasst.
Planung und Durchführung
  • Lernniveau des Pat. feststellen: Welche Übungen kann er gut ausführen, wobei hat er Verständnisschwierigkeiten?

  • Gut umsetzbare, wenig aufwendige Übungen unter Berücksichtigung der Therapieschwerpunkte auswählen.

  • Umfang: 1 bis max. 3 Übungen wählen. Pro Behandlung ggf. nur eine Übung erarbeiten, um Verwechslungen zu vermeiden. Das Eigenübungsprogramm bei Langzeitpat. in kleinen Schritten um zusätzliche Übungen erweitern.

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    Weniger ist häufig mehr.

  • Übung ggf. in Teillernschritte unterteilen.

  • Übungsbeschreibungen/-abbildungen erstellen. Evtl. den Pat. bei der Anfertigung eigener Notizen unterstützen.

  • Ggf. Geräte einsetzen, z. B. als Spürinformation (Wahrnehmung erleichtert die Bewegungsausführung.).

  • Wesentlich ist, die Motivation des Pat. zu wecken. Dafür gibt es verschiedene Möglichkeiten:

    • Nutzen der Übung demonstrieren (z. B.: Wiederbefund zeigt ein größeres Bewegungsausmaß bei geringerem Schmerz).

    • Leichtere Alternativübungen bereithalten, falls die geplante Übung für den Pat. zu schwierig ist. In den Folgebehandlungen Wiederholungen, Kontrollen und Anpassungen vornehmen.

    • Nicht zu „streng“ mit dem Pat. umgehen. Probleme erfragen, gemeinsam Lösungsansätze erarbeiten. Fortschritte hervorheben, Kompetenz und Selbstwirksamkeitserwartungen des Pat. stärken.

Tipps und Fallen

  • Nur Eigenübungen außerhalb der Behandlung durchführen lassen, die der Pat. in der Behandlung korrekt umsetzt.

  • Gemeinsam mit dem Pat. überlegen, wo im Tagesablauf welche Übungen am besten platziert werden können. Individuelle Einflüsse (Beruf, Familie etc.) berücksichtigen. Es ist günstig, die Übungen über den Tag verteilt zu wiederholen.

  • Der Pat. ist sich selbst gegenüber verantwortlich. Erachtet er die Durchführung des Eigenübungsprogramms als nicht notwendig, sollte dies akzeptiert werden.

Ergonomische Alltagsstrategien

ErgonomieAlltagsstrategienergonomischeErgonomische Alltagsstrategien (griech.: ergon = Werk/Arbeit, nomos = Gesetz/Regel) schützen Menschen bei diversen Tätigkeiten vor Überlastung und wirken somit auf den ICF-Ebenen Aktivitäten/Partizipation. Falsch gewählte Verhaltensstrategien können die Beschwerden der Pat. verursachen und aufrechterhalten.
Fragen/Gesichtspunkte zur Aufdeckung eines strategisch ungünstigen Verhaltens sind u. a.:
  • Durch welche Bewegung(en) werden die Beschwerden ausgelöst?

  • Was hat der Pat. wann, wie lange, in welcher Position durchgeführt? Wie verhielten sich die Beschwerden dazu?

  • Wie sind die Beschwerden morgens, mittags, abends, nachts?

Charakter der problemunterhaltenden Verhaltensstrategien
Problemunterhaltende Verhaltensstrategien werden vom Pat. nicht immer als solche wahrgenommen und im Alltag berücksichtigt. Zum einen, weil sie die Beschwerden des Pat. nicht immer unmittelbar auslösen (verdeckter Kausalzusammenhang). Zum anderen, weil die gewählte Verhaltensstrategie von subjektiv wichtiger Bedeutung für den Pat. sein kann (z. B.: „Ich muss doch meine Arbeit erledigen.“).
Selbst wenn eine Verhaltensstrategie als problemverursachend/-erhaltend identifiziert wird, ist deren Änderung für den Pat. häufig schwierig.
Problemanalyse und Patientenberatung
Ein systematisches Erfassen der Alltagsabläufe (ICF-Ebenen Aktivitäten und Partizipation) ist essenziell (Kontrolle des 24-Std.-Verhaltens). Anhand der gesammelten Informationen bildet der Th. eine Hypothese darüber, welche Faktoren die Beschwerden des Pat. unterhalten könnten. Eine Minderung des Problems durch ergonomische Verhaltensänderungen (Nutzung von Entlastungsstellungen, Meidung von gewohnheitsmäßigen Bewegungsmustern, Durchführen von definierten Alltagsbewegungen etc.) bestätigt die Hypothese.
Fallbeispiele zu problemunterhaltenden Verhaltensstrategien und deren Korrektur
  • 76-jährige Pat. mit Z. n. Schulter-OP: Gardinen aller Fenster an einem Tag abgehängt, gewaschen, getrocknet und wieder aufhängt („Mammutprogramm“) → Schmerzen ↑. Möglicher Lösungsansatz: sinnvolle Zeiteinteilung mit ausreichenden Pausen.

  • 56-jähriger Pat. mit zu flachem Kopfkissen → HWS-Beschwerden am Morgen. Lösung: Kontrolle des Kopfkissens in der Behandlung + Neukauf.

  • 40-jähriger Pat. mit „armbetontem“ Beruf trägt oft eine 5 kg schwere Tasche über der re. Schulter ohne Beschwerden → abendliche Schmerzen in der re. Schulterregion. Möglicher Lösungsansatz: Gewicht der Tasche reduzieren, Rucksack benutzen (symm. Belastung beider Schultern).

  • 36-jähriger Pat. fährt nach BS-Vorfall Auto mit tiefem, nach hinten geschobenem Sitz → Kribbeln in den Beinen. Möglicher Lösungsansatz: Sitz vorschieben und höherstellen, sodass die Knie etwas stärker gebeugt sind (N. ischiadicus entlastet).

Beispiel: Bildschirmarbeitsplatz
In der DIN EN ISO 9241 sind die ergonomischen Anforderungen für Bürotätigkeiten mit Bildschirmgeräten nachzulesen (www.iso.org/iso/en/ISOOnline.frontpage).
Allgemein sollte eine aufrechte Körperhaltung (Haltungsschulung, 1.3.7) mit uneingeschränkter Bewegungsfreiheit eingenommen werden: Füße komplett abstellen, Knie und Becken frei beweglich usw. Der Bildschirm sollte frontal zum Arbeitenden stehen. Stuhl, Tisch und Bildschirm müssen individuell auf die optimale Höhe eingestellt werden. Die UA werden vom Tisch unterstützt, sodass die Schultermuskulatur entspannen kann. Evtl. eine Ablage für die Hände vor der Tastatur besorgen.
Grundsätzlich kann langes, ununterbrochenes Arbeiten am Computer zu Problemen führen, z. B. Kribbeln in den Händen → Tisch- und Sitzhöhe kontrollieren, Rotationshaltung vermeiden (z. B. bedingt durch seitlich positionierten Monitor), Entlastung schaffen (z. B. durch Ablage der Arme auf einem auf dem Schoß liegenden Kissen). Gegebenenfalls eine ergonomisch geformte PC-Maus nutzen. Wenn möglich, zeitweilig im Stehen arbeiten.
Eigentherapie
Entlastungsstrategien und Eigenübungen erarbeiten, u. a.:
  • Regelmäßige Bewegungspausen AlltagsstrategienSelbsttherapiedurchführen

  • Automobilisation der BWS: ASTE-Sitz auf einem Stuhl, Strecken des Rückens über die Kante der Rückenlehne

  • Entspannung der Nackenmuskulatur durch Eigenmassage, auch in Kombination mit gezielten Korrekturbewegungen

Tipps und Fallen

Das Aufdecken der unterhaltenden/beitragenden Faktoren und deren Korrektur kann die wichtigste Maßnahme der PT-Behandlung sein. Teilweise zeigt sich die Verringerung der Beschwerden jedoch erst Tage nach der Korrektur des Alltagsverhaltens.

Beim Ändern der Arbeitsplatzsituation ist die Individualität des Pat. zu berücksichtigen. Änderungen zunächst probeweise mit einfachen Hilfsmitteln bzw. Gebrauchsgegenständen vornehmen.

Literatur

Bartow, 2015

K. Bartow Untersuchung und Befund 2. A. 2015 Springer Berlin

De Coninck, 2005

S. De Coninck Cyriax compact 2005 Thieme Stuttgart

Hengeveld and Banks, 2007

E. Hengeveld K. Banks Maitland's Manuelle Therapie der Peripheren Gelenke 4. A. 2007 Elsevier/Urban & Fischer München

Hengeveld and Banks, 2016

E. Hengeveld K. Banks Maitland's Manuelle Therapie und Manipulation der Wirbelsäule 5. A. 2016 Elsevier/Urban & Fischer München

List, 2009

M. List Physiotherapeutische Behandlungen in der Traumatologie 5. A. 2009 Springer Berlin

Westerhuis and Wiesner, 2014

P. Westerhuis R. Wiesner Klinische Muster in der Manuellen Therapie 2. A. 2014 Thieme Verlag Stuttgart

Therapeutische Grundlagen

Motorisches Lernen

Lars Jäger

Dem Bereich des motorischen Lernens kommtMotorisches Lernen innerhalb der Physiotherapie eine große Bedeutung zu. Grundlage hierfür bildet die Fähigkeit des Gehirns, plastische Umstrukturierungen vorzunehmen, die dann wiederum in veränderten oder (wieder-)erlernten Bewegungen sichtbar werden.

Neuronale Plastizität
Das menschliche GehirnNeuronale Plastizität ist ein dynamisches Organ, d. h. es finden fortlaufend Veränderungen bezüglich der Verbindung von Nervenzellen, strukturellen Organisationseinheiten und funktionsbezogenen Arealen statt. Demzufolge spricht man von Plastizität auf synaptischer, struktureller und funktioneller Ebene.
Neuroplastische Vorgänge ermöglichen u. a. motorisches Lernen. Hierbei gilt es zu unterscheiden, dass (z. B. im Kleinkindesalter) bislang unbekannte Bewegungen zunächst neu erlernt und diese im weiteren Leben optimiert, d. h. umgelernt werden. „Verlernen“ im eigentlichen Sinne gibt es nicht – aufgrund abgeschwächter Vernetzungen wird lediglich der Zugriff auf vorhandenes Wissen erschwert („Fahrradfahren verlernt man nicht.“). Durch wiederholte Nutzung der hierfür nötigen Vernetzung wird diese wieder verstärkt und der Zugriff auf vorhandenes Wissen (hier das Fahrradfahren) erleichtert.
Im Falle einer Hirnschädigung bieten diese neuroplastischen Mechanismen die Grundlage für die Wiederherstellung verlorener Funktionen.

Theoretisch kann das menschliche Gehirn unendlich viele Bewegungen erlernen. Deren Abrufbarkeit ist allerdings davon abhängig, wie gut die hierfür nötigen Areale und Nervenzellen erreichbar sind. Aufgrund der lebenslangen synaptischen Neuroplastizität ist es möglich, auch auf vermeintlich „vergessene Bewegungen“ zurückzugreifen. Nötig hierfür ist eine sehr häufige neuronale Ansteuerung. Der Umbau der synaptischen Verbindungen kann krankheits- oder altersbedingt verlangsamt sein.

Allgemeine Strategien zur Förderung motorischen Lernens
Beobachtungslernen
Vielen Pat. fällt esBeobachtungslernen leichter, Bewegungen zu erlernen, wenn sie diese zuvor beobachten konnten. Grund hierfür sind sog. Spiegelneurone, also Nervenzellen, die schon im Kleinkindesalter für die Nachahmung von Bewegungen und Handlungen verantwortlich sind. Beim (Wieder-)Erlernen von Bewegungen kann es zudem hilfreich sein, die Bewegungen mit dem Pat. gemeinsam durchzuführen.
Selbstkontrolliertes Üben
Therapieziele und entsprechende Maßnahmen sollen, soweit möglich, mit dem Pat. abgestimmt und der Pat. soll aktiv in die Kontrolle seiner Übungen einbezogen werden. Dies steigert Motivation und Compliance.
Stimulation/Input
Die Durchführung von Bewegungen kann durch verschiedene, gezielt eingesetzte sensorische Stimuli unterstützt werden:
  • Taktil: z. B. Haltungsschulung eines Pat. mit taktilen Reizen an bestimmten Schlüsselpunkten.

  • Visuell: Vormachen der Bewegung, visuelles Feedback mittels Spiegel.

  • Akustisch: Rhythmische, akustische Signale erleichtern z. B. bei Patienten mit Morbus Parkinson die Bewegungsinitiierung und Durchführung.

  • Seltener genutzte Stimuli sind olfaktorische (den Geruchssinn betreffende) und gustatorische (den Geschmackssinn betreffende) Reize.

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    Insbesondere bei schwerer betroffenen Pat. gilt es darauf zu achten, nicht zu viele Stimuli gleichzeitig einzusetzen, um eine Überforderung zu vermeiden.

Reihenfolge, Gesamthandlungen, Alltagsanalogien
  • Komplexe Bewegungsabläufe können in einzelne Bewegungskomponenten unterteilt werden. Hierbei gilt es, darauf zu achten, dass die angestrebte komplexe Bewegungsabfolge bekannt ist.

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    Werden lediglich einzelne Bewegungskomponenten geübt, sind flüssige Gesamtbewegungen nur schwer zu erreichen. Deshalb einzelne Bewegungskomponenten möglichst früh miteinander kombinieren.

  • Reihenfolge der einzelnen Bewegungskomponenten möglichst häufig variieren.

  • Zur Förderung der Motivation und Compliance Alltagsbewegungen trainieren, die optimaler Weise ein lohnendes Ziel verfolgen (z. B. wieder mit den Enkeln spielen, statt das Badezimmer putzen können).

  • Bewegungen in einem realitätsnahen Setting üben.

Verbale Instruktionen
  • Bei verbalen Instruktionen geht es vornehmlich darum, das konkrete Ziel der Bewegung anzugeben. Fachbegriffe oder einzelne Muskelkontraktionen als Ziel vorzugeben, stiftet häufig Verwirrung.

  • Nur notwendige Anweisungen geben. Bei vielen Pat. sind kurze Sätze mit klaren Instruktionen zielführend.

  • Wird eine Bewegung nicht richtig verstanden, können Vergleiche aus dem Alltag des Pat. zur Hilfe genommen werden („Heben Sie den Arm, als wollten Sie sich die Haare kämmen“).

Feedback
Intrinsisches Feedback
BeinhaltetFeedbackintrinsisches Informationen aus dem eigenen Körper, z. B. bezüglich der Gelenkstellung. Störungen des intrinsischen Feedbacks wie verminderte Sensorik oder fehlerhafte sensorische Empfindungen müssen vor Beginn der Behandlung erfasst werden.
  • Zu therapeutischen Zwecken können intakte sensorische Reize zeitweilig ausgeschaltet werden (z. B. Gleichgewichtstraining mit geschlossenen Augen).

  • Bei gestörten/fehlenden intrinsischen Informationen können genau diese gezielt in den Fokus gerückt werden (z. B. bei mangelnder Sensorik unter der Fußsohle barfuß auf verschiedenen Bodenbelägen trainieren).

Extrinsisches Feedback
Konstruktive FeedbackextrinsischesKritik soll möglichst nach der Bewegungsdurchführung gegeben werden. Ziel ist es hierbei nicht nur, den Pat. zu korrigieren, sondern ihn in einer kritischen Selbstreflektion zu schulen. Optimaler Weise erkennt der Pat. so fehlerhafte Bewegungen selber und kann diese eigenständig verbessern. Extrinsisches Feedback erfolgt immer direkt im Anschluss an eine Bewegung, damit das erneute Abrufen der Bewegung mittels positiver Verstärkung (Lob) oder Abschwächung (Kritik) beeinflusst wird.
Beispiel: BewegungAutomatisierungAutomatisierung, BewegungsabläufeDer Teilabschnitt der Bewegung endet mit dem erfolgreichen Fangen eines Balls und den lobenden Worten des Therapeuten.
Biofeedback
BiofeedbackBiofeedback zählt im eigentlichen Sinne zum extrinsischen Feedback. Hier werden zumeist Biofeedbackakustische oder visuelle Rückmeldungen von Körperfunktionen wie z. B. Herzfrequenz, Muskelaktivität, Position des Körperschwerpunkts oder Druck unter der Fußsohle mittels EMG, EKG sowie mit speziell dafür entwickelten Geräten abgebildet. Biofeedback bietet sich im Kontext des motorischen Lernens insbesondere bei Pat. mit propriozeptiven und/oder sensorischen Defiziten oder allgemein verminderter Körperwahrnehmung an.
Durchführung: Der Pat. versucht, die Parameter mithilfe der Rückmeldungen zu kontrollieren, z. B. den Körperschwerpunkt über der Unterstützungsfläche zu halten.
Verschiedene apparative Methoden erlauben z. B. das Training der posturalen Posturale StabilitätStabilität (PosturografiePosturografie) oder auch, durch den Rhythmus von Musik ein flüssiges, gleichmäßiges Gangbild zu erzeugen (z. B. über Kontaktsensoren an den Fußsohlen, „Musical-Motor-Musical-Motor-FeedbackFeedback“).
Außerdem ist die Kombination von Biofeedback mit Muskelstimulation und Bewegungstherapie möglich („EMG-gesteuerte Muskelstimulation“).
Telerehabilitation/virtuelle Rehabilitation
EineTelerehabilitation besondereVirtuelle Rehabilitation Form der Nutzung von Biofeedback findet sich in der virtuellen Rehabilitation. Hier werden über das Schaffen künstlicher Realitäten (z. B. 3D-Brille) Szenarien gebildet, die eine individuell angepasste Trainingssituation ermöglichen.
Bei der Telerehabilitation wird den Pat. ermöglicht, mittels speziell entwickelter Software auf ihre Erkrankung angepasste Übungsprogramme durchzuführen (Abb. 1.3). Vorteil dieser Methode ist, Phantomschmerzdass die Pat. die Therapie unabhängig von Th. und Ort durchführen können. Die durchgeführten Trainingseinheiten werden dokumentiert und sind so für Th. und Pat. einsehbar.
Strategien zur Förderung motorischen Lernens in der Neurologie
Spiegeltherapie
SpiegelübungenRamachandran-SpiegelDurch SpiegeltherapieSpiegelung von Bewegungen der intakten Extremität wird der Anschein von Bewegungen der betr. Seite erweckt, z. B. bei Hemiparese.
Voraussetzung: Restfunktion nicht zwingend notwendig, auch komplett schlaffe oder spastische Extremitäten können erfolgreich therapiert werden. Eine Besonderheit bietet der Phantomschmerz, bei dem die Schmerzwahrnehmung in einer amputierten Extremität reduziert wird.
Durchführung: Ein ca. 30 × 40 cm großer Spiegel wird sagittal vor dem am Tisch sitzenden Pat. platziert. Die Spiegelseite zeigt zum gesunden Arm. Der betr. Arm wird neben der blinden Seite des Spiegels auf dem Tisch abgelegt. Der Pat. sitzt etwas auf der gesunden Seite vom Spiegel, sodass er im Spiegel die Bewegungen des gesunden Arms sieht.
So entsteht für den Pat. der optische Eindruck, dass sich sein betr. Arm ebenfalls bewegt (Abb. 1.4). Um einen zusätzlichen kinästhetischen Stimulus zu setzen, kann der Th. gleichzeitig passiv den betr. Arm analog zum gesunden bewegen. Mit Alltagsbewegungen (Greifen etc.) steigern.

Die derzeitige Studienlage zur Spiegeltherapie zeigt bei Schlaganfallpatienten größere Effekte der Therapie für die oberen Extremitäten, im Vergleich zu den unteren Extremitäten. Für die Bereiche Complex Regional Pain Syndrome und Phantomschmerzen existieren bislang wenige aussagekräftige Studien.

Mentales Training
Synonyme: Bewegungsvorstellung, Motor Imagery, Mental Motor Imagery.
Ursprünglich aus dem Mentales TrainingLeistungssport stammend, wurde mentales Training genutzt, um komplexe und/oder gefährliche Bewegungsabläufe zu optimieren. Es ist definiert als mentale, bildliche Vorstellung von Bewegung ohne körperliche Bewegung. Man unterscheidet zwei Formen des Mentalen Trainings:
  • Visuelles mentales Training beschreibt die bildliche Vorstellung von Bewegung(en). Hierbei kann eine subjektive oder objektive/externe Perspektive genutzt werden (z. B. Vorstellung des Greifens einer Tasse am Henkel).

  • Kinästhetisches mentales Training beschreibt die propriozeptive/sensorische Vorstellung von Bewegung.

Beispiel Einbeinstand: Während der Vorstellung des Einbeinstands wird versucht, die jeweiligen sensorischen Reize zu empfinden: Gewichtsübernahme auf dem kontralateralen Bein als sensorischer Druck unter der Fußsohle, Gewichtsentlastung unter der Fußsohle des ipsilateralen Beins, Flexion von Knie und Hüfte etc.

Zahlreiche Studien belegen, dass im Gehirn bei einer tatsächlich durchgeführten Bewegung die gleichen Areale aktiviert werden wie bei einer vorgestellten Bewegung. Dies ist unabhängig von der Vorstellungsart (kinästhetisch oder visuell).

Durchführung: Bei komplexen Bewegungen bietet es sich an, die Bewegung in Abschnitte einzuteilen. Die Bewegungsabschnitte werden zunächst einzeln eingeübt und anschließend zusammengeführt. Grundsätzlich ist das Erlernen von Bewegungen in drei Phasen sinnvoll:
  • Visuelles Erleben: Der Pat. beobachtet die zu übende Bewegung, die vom Therapeuten langsam und mehrfach durchgeführt wird.

  • Kinästhetisches Erleben: Der Pat. versucht, die Bewegung „nachzufühlen“, d. h. die sensorischen Eindrücke, die bei einer tatsächlichen Durchführung entstehen, hervorzurufen.

  • Bewegung: tatsächliche Durchführung der Bewegung (häufig passiv). Hierbei konzentriert sich der Pat. auf die visuellen/kinästhetischen Reize.

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    Die visuelle wie auch die kinästhetische Vorstellungsfähigkeit ist bei Pat. sehr unterschiedlich. Diese Fähigkeit kann mittels spez. Assessments überprüft werden (z. B. Motor Imagery Questionnaire).

Voraussetzung: Mentales Training ist nur bei Bewegungen durchführbar, die zu einem Zeitpunkt vor der Schädigung erlernt wurden. Der Erfolg des Trainings bedarf einer hohen Wiederholungsrate (Neuronale Plastizität).
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    Pausen während des aktiven Trainings können mit mentalem Training sinnvoll genutzt werden.

Dualtasking, Multitasking
Die zeitgleiche DualtaskingDurchführung Multitaskingvon zwei oder mehr Aufgaben ist ein wichtiges Element des motorischen Lernens. Patienten lernen so die Fortführung motorischer Aufgaben bei gleichzeitiger Durchführung von anderen Tätigkeiten. Neben sicherheitsrelevanten Aspekten kommt dieser Fähigkeit insbesondere im sozialen Alltag große Bedeutung zu.
Beispiel: Pat. mit Morbus Parkinson zeigen Schwierigkeiten bei der Beantwortung von Fragen während des Gehens. Dies kann mittels eines einfachen Gesprächs während der Gangschule trainiert werden.MehrfachaufgabenDoppelaufgaben
Auf neuronaler Ebene werden hier insbesondere die Aufmerksamkeitssteuerung und das schnelle Hin- und Herschalten zwischen Aufgaben trainiert. Bei einem erfolgreichen Training sind Pat. in der Lage, Bewegungsabfolgen „automatisiert“ durchzuführen.
Repetitives Training
Häufige Wiederholungen Repetitives Trainingsind für motorisches Lernen unerlässlich. Hierbei sollte möglichst der gesamte Bewegungsumfang genutzt und alltagsrelevante Bewegungen in die Übungen integriert werden. Für das motorische Lernen ist es zudem wichtig, Bewegungsvarianten zu üben, d. h. die angestrebte Bewegung mit leichten Veränderungen durchzuführen. Bei stärkeren Einschränkungen können Bewegungen auch assistiv begleitet oder z. B. zunächst mit der Schwerkraft durchgeführt werden.
Forced Use
Synonym: Constraint-induced Movement Constraint-induced Movement TherapyTherapy (CIMT).
Forced UseForced Use beschreibt einen Therapieansatz, der hauptsächlich bei Pat. mit Halbseitensymptomatik Anwendung findet. Hierbei wird der Pat. angeleitet, motorische Aufgaben für eine definierte Dauer lediglich mit der betr. Extremität durchzuführen. Auf eine Fixierung/Immobilisierung der gesunden Seite wird dabei verzichtet, da dies u. a. das Verletzungsrisiko bei Stürzen erhöht.
Voraussetzung: Eine geringe Restfunktion muss vorhanden sein. Der Pat. muss die kognitiven Voraussetzungen für die Therapie mitbringen und motiviert sein. Hierfür kann es hilfreich sein, die Möglichkeit der neuronalen Umstrukturierung zu erklären.
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    Forced Use nicht in der akuten Phase nach einer Hirnläsion durchführen: Gefahr der Verstärkung der Läsion.

Tipps und Fallen

Bei der Anwendung von Forced Use muss unbedingt darauf geachtet werden, dass der Pat. die Bewegungen mit der betr. Extremität möglichst mit guter Bewegungsqualität durchführt. Übermäßige Kompensationsbewegungen sollen vermieden werden.

Zudem birgt diese Therapieform bei stärker betroffenen Pat. die Gefahr der Frustration. Hier werden zunächst erreichbare Bewegungsaufgaben vorgegeben und diese dann zunehmend gesteigert.

Literatur

Anderson and Magill, 2013

D. Anderson R. Magill Motor Learning and Control: Concepts and Applications 10th ed. 2013 McGraw-Hill New York

Dickstein and Deutsch, 2007

R. Dickstein J.E. Deutsch Motor imagery in physical therapist practice Phys Ther 87 7 2007 942 953

Ferrer et al., 2000

I. Ferrer E. Goutan C. Marín M.J. Rey T. Ribalta Brain-derived neurotrophic factor in Huntington disease Brain Res 866 1–2 2000 257 261

Goodman and Fuller, 2014

C.C. Goodman K.S. Fuller Pathology: Implications for the Physical Therapist 4th ed. 2014 Saunders Philadelhpia

Rothgangel et al., 2011

A.S. Rothgangel S.M. Braun A.J. Beurskens R.J. Seitz D.T. Wade The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation: a systematic review of the literature International Journal of Rehabilitation Research 34 2011 1 13

Shumway-Cook and Woollacott, 2011

A. Shumway-Cook M.H. Woollacott Motor Control: Translating Research into Clinical Practice 4th ed. 2011 Wolters Kluwer Health

Stokes and Stack, 2013

M. Stokes E. Stack Physical Management for Neurological Conditions [Formerly Physical Management in Neurological Rehabilitation]. Physiotherapy Essentials 3rd ed. 2013 Churchill Livingstone London

Basistechniken

Claudia Kiesewetter

Physiotherapeutische BasistechnikenBasistechnikenphysiotherapeutische unterteilen sich in aktive und passive Techniken. Aufgrund der Komplexität der zu behandelnden Strukturen und des großen Anwendungsspektrums werden in der Therapie meist beide Techniken miteinander kombiniert.

Aktive Techniken

Aktive TechnikenBasistechnikenaktive Techniken sind mit Muskelaktivität verbunden und werden in drei Formen gegliedert:
  • Techniken, die dynamische/phasische Kontraktion (Bewegung) bewirken.

  • Techniken, die statische/tonische Kontraktion (Halten) bewirken.

  • Techniken, die wechselweise dynamische und statische Kontraktionen (Bewegen und Halten) bewirken.

Bewegen
Im RahmenBewegen der Therapie können Bewegungen assistiv, aktiv oder resistiv durchgeführt werden. Anhand von Freiheitsgraden wird unterschieden:
  • Isoliertes Bewegen: um eine Achse (ein Freiheitsgrad) in einem Gelenk.

  • Komplexes Bewegen: um mehrere Achsen (mehrere Freiheitsgrade) in einem oder mehreren Gelenken.

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    Die meisten Alltagsbewegungen sind komplexe Bewegungen. Komplexes Bewegen stellt die funktionellere Bewegungsform dar.

Assistives Bewegen
Bewegungen werden Bewegenassisitivesunter Abnahme der Eigenschwere von Körperabschnitten durchgeführt. Ziel ist, den Schwerkrafteinfluss zu reduzieren, z. B. durch:
  • manuelle Unterstützung,

  • Geräte, z. B. Schlingentisch (2.36) oder

  • Wasserauftrieb, z. B. im Bewegungsbad (1.3.11).

Aktives Bewegen
Bewegungsabläufe, dieBewegenaktives ohne Unterstützung oder zusätzliche Widerstände ausgeführt werden. Ziel ist u. a. die Verbesserung der lokalen Muskelausdauer oder der allgemeinen Ausdauer (Herz-Kreislauf-Leistungsfähigkeit). In diesem Zusammenhang wird auf die Grundprinzipien der medizinischen Trainingstherapie verwiesen (2.23).
Resistives Bewegen
Bewegen gegenBewegenresistives einen Widerstand, zusätzlich zu Eigengewicht und Schwerkrafteinfluss.
Der Widerstand erfolgt z. B.:
  • manuell (Tab. 1.2),

  • durch Geräte, z. B. Thera-Band, Knetmasse, ST (2.36), oder

  • durch den bewegungsabhängigen Widerstand des Wassers (Bewegungsbad, 1.3.11).

Manueller Widerstand
Bewegungen gegen manuellen Widerstand können als isolierte Bewegung oder in komplexen Bewegungsmustern erfolgen. Das Prinzip der komplexen Bewegung gegen Widerstand wird u. a. im PNF-Konzept (2.32) umgesetzt.
Auf ökonomische Ausgangsstellung und Arbeitsweise (z. B. aufgerichtete WS, rumpfnahes Arbeiten) achten.
Halten
HaltenHalten von Körper- und Gelenkpositionen mit statischer Muskelkontraktion.
Halten gegen die Schwerkraft
Entsprechend der Ausgangs- und Extremitätenstellung hat die Schwerkraft eine kleinere oder größere Wirkung auf den Körper.
Beispiele:
  • Sitz: Je weiter der Oberkörper von der Vertikalen ausgehend nach ventral geneigt wird, desto größer ist die Haltearbeit der Rückenstrecker.

  • Stand mit nach ventral ausgestreckten Armen (90° Flex im Schultergelenk): Das Gewicht der Arme erfordert eine zusätzliche Haltearbeit der Rückenstrecker.

Halten gegen manuellen Widerstand
Durch den Th. oder den Pat. selbst wird ein Widerstand in nicht zu überwindender Form gesetzt.
Stemmen gegen fixen Widerstand
Das Stemmen der Extremitäten erfolgt gegen einen fixen Widerstand (z. B. Wand, Boden, Trainingsgerät).
Halten unter Konzentration auf den Spannungswechsel
Aufmerksamkeit auf die Empfindungen lenken, die beim Anspannen und Entspannen entstehen.
Pat. durch entsprechende Fragen aufmerksam machen auf:
  • Veränderung der Atemform

  • Lageempfinden der Körperabschnitte/des Körpers

  • Empfinden des Gewichts der Körperabschnitte/des Körpers

  • Anspannungs- und Entspannungsempfinden

Durchführung
  • Vor, während und nach der Anspannung den jeweiligen „Zustand“ erspüren lassen (ermöglicht einen Vergleich der einzelnen Zustände)

  • Langsam (ausreichend Zeit für die Wahrnehmung lassen)

  • Vergleichende Fragetechnik: „Ist die Hand leicht oder schwer?“ Wichtig: Der Pat. soll die Frage für sich selbst beantworten (keine tatsächliche Antwort).

  • Ggf. Unterteilung des Spannungsaufbaus und -abbaus in mehrere Teilschritte

  • Spannungsaufbau bei einer Ganzkörperspannung so gestalten, dass die aufrechte Haltung geschult wird.

Tipps und Fallen

  • Halten (insbesondere Ganzkörperspannung) ist kontraindiziert bei Erkrankungen, die eine Steigerung des peripheren Gefäßdrucks nicht tolerieren (z. B. bei fortgeschrittenen Herz- und Lungenerkrankungen oder Blutungsneigung).

  • Beim Anhalten und Pressen der Atemluft den Pat. zum Weiteratmen auffordern. Der Patient soll leise zählen („wer redet, der atmet“) oder beim Spannungsaufbau ausatmen.

Bewegen und Halten
Nutzung dynamischer Bewegen und Haltenund statischer Arbeitsformen der Muskulatur durch das Anhalten einer Bewegung an einem beliebigen Punkt des Bewegungsweges. Das Anhalten kann verschiedene Wirkungen haben:
  • Verstärkte Muskelaktivität

  • Stabilisierung von Körper- und Gelenkstellungen

  • Auslösen und Verstärken von Gleichgewichts- und Stellreaktionen

  • Mobilisation (z. B. im Rahmen der postisometrischen Relaxation)

Assistives Bewegen und Halten
Den Pat. an einem beliebigen Punkt der assistiven Bewegung auffordern, die Stellung zu halten, und die therapeutische Unterstützung aufheben.
Aktives Bewegen und Halten
Das Anhalten in aktiven Bewegungsabläufen kann unterschiedlich genutzt werden (Tab. 1.3).
Resistives Bewegen und Halten
Während des Bewegungsweges den Widerstand erhöhen, bis die Bewegung vollständig stoppt.

Passive Techniken

Passive TechnikenBasistechnikenpassive Techniken sind therapeutische Maßnahmen, bei denen der Patient passiv bleibt. Dazu gehören z. B. Lagerungen, entlastende ASTEn, passives Bewegen, Traktion/Kompression/Gleiten und passive widerlagernde Mobilisation.
Lagerung
Jede LagerungLagerung erfolgt (soweit möglich) in Absprache mit dem Pat. und sollte (je nach Indikation) bequem und in jedem Fall gut zu tolerieren sein.
Lagerung von Körperabschnitten oder des ganzen Körpers in bestimmten Positionen mittels Lagerungsmaterialien (Kissen, Fell, Schienen, spezielle Betten usw.).
Unterschiedliche Ziele, z. B.:
  • Haut: Dekubitusprophylaxe (1.3.3)

  • Gelenke: Kontrakturprophylaxe (1.3.3), Schmerzlinderung

  • Bewegungsapparat: Entlastung, Entspannung

  • Lunge: z. B. Drainagelagen (1.3.4)

  • Gefäße: Hochlagerung betroffener Extremitäten bei Ödemen, Umlagerung nach Ratschow bei art. Verschlusserkrankungen (7.3.5)

  • Kardiologie: Entlastung des Herzens

  • Neurologie: Funktionen vorbereiten (Bobath, 2.5)

Lagerung zur Entlastung des Bewegungsapparats
Die LagerungLagerungRückenlage von Körperteilen und Körperabschnitten bewirkt eine Verminderung/Aufhebung fallverhindernder Muskelaktivität. Bei der Lagerung werden Kopf, Brustkorb und Becken bestmöglich in die Körperlängsachse eingeordnet.
Rückenlage, Arme liegen neben dem Körper
  • Knie oder die gesamten US unterlagern, um das HG in einer Mittelstellung zu positionieren und die LWS zu entlasten (Druckentlastung der Wirbelgelenke bei vorhandenem Extensionsdefizit der Hüftgelenke).

  • Unterlagerung der LWS bei fixierter Hyperlordose → Verminderung der muskulären Brückenspannung.

  • Zur Entlastung des Schultergürtels und der Schultergelenke die Ellenbogen so unterlagern, dass sie sich auf gleicher Höhe mit den Schultergelenken befinden.

  • Kopf nur unterlagern, wenn ein Rundrücken oder eine ausgeprägte Nackenkyphose zu Haltearbeit oder Schubbelastungen der WS führt.

  • Ggf. HWS-Lordose unterlagern → Verminderung der muskulären Brückenspannung.

Rückenlage, Arme liegen neben dem Kopf
  • Lagerung von Kopf und HWS: s. o.

  • Die Schultergelenke sind in Elevation mit IR und mäßiger Abd., die Ellenbogen in Flex. gelagert. Bei Einschränkung der Elevation die Arme so stark unterlagern, dass eine spannungsfreie Abgabe der Armgewichte möglich ist.

  • Zur Entlordosierung der LWS die Beine auf einem Schaumstoffwürfel (o. Ä.) lagern, sodass die Oberschenkellängsachsen senkrecht im Raum stehen.

Bauchlage
  • Arme LagerungBauchlageneben dem Kopf abgelegt (Abb. 1.6).

  • Für neutrale Rotationsstellung der Beine die Fußrücken unterlagern.

  • Bauch unterlagern, um eine zu starke Extensionsstellung der LWS (z. B. bei Extensionsdefizit im HG) zu vermeiden.

  • Brustkorb unterlagern, um die Schultergelenke zu entlasten (insbesondere bei eingeschränkter Elevation).

  • Stirn weich unterlagern.

Seitenlage
  • OberesLagerungSeitenlage Bein und oberen Arm auf dem Niveau des Hüft- bzw. Schultergelenks lagern → Entlastung der WS.

  • Kopf unterlagern, um eine Lateralflexion der HWS zu vermeiden.

  • Schmale Taille mit Kissen unterlagern, um eine Lateralflexion der LWS zu vermeiden.

Halbseitenlage
In der Halbseitenlage stellt sich die Ruheatmung automatisch ein. Sie wirkt bei Meteorismus entblähend.
  • Brustkorb, Bauch und OS so unterlagern, dass der Rumpf um ca. 45° zur Horizontalen gekippt ist. Der Bauch erhält durch die Unterlagerung Gegendruck zur Entlastung der LWS. Das Material so einsetzen, dass die ventrale Brustkorbseite aufliegen kann, ohne unangenehmen Druck auf die hintere Schulter auszuüben.

  • Hinteres Bein liegt mit der Vorderseite auf der Unterlage, Hüft- und Kniegelenk sind bequem gebeugt. Ggf. Fuß unterlagern.

  • Hüft- und Kniegelenk des vorderen Beines sind so weit gebeugt, dass die Lordose der LWS weiterlaufend aufgehoben wird. Ggf. Knie, US und Fuß unterlagern.

  • Hinteren Arm bequem, ohne unangenehme Kompression der Schulter auf der Unterlage ablegen.

  • Vorderen Arm (Beugeseite) und Schulter so unterlagern, dass der Ellenbogen nicht rutscht. UA liegt auf der Unterlage etwa parallel zur Körperlängsachse.

  • Kopf liegt frei auf der Unterlage.

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    Die Lagerung ist bei bestehender HWS-Problematik tendenziell ungünstig.

Entlastende Ausgangsstellungen
EntlastendeEntlastende Ausgangsstellungen ASTEn bewirken eine Reduktion der körperaufrichtenden Muskelaktivität. Eine ökonomische Stellung (Übereinanderstellen der Körperabschnitte Becken, Brustkorb und Kopf in der Körperlängsachse) minimiert die Belastung zusätzlich.
LWS
  • Sitz auf einem Hocker am Tisch, zwischen Bauch und Tischkante eine Polsterung (z. B. festes Kissen) stecken („Bauchlehne“).

  • Gefaustete Hände auf der Sitzfläche abstützen. Der Brustkorb wird so an die Arme „gehängt“ und die LWS druckentlastet. Durch die Steigerung der Stützaktivität der Hände zieht das zunehmende Beckengewicht an der LWS (Eigentraktion).

  • Ellenbogen auf den Oberschenkeln abstützen (Kutschersitz): führt zur Druckentlastung der LWS und Entspannung der lumbalen Rückenstrecker.

  • Stand: mit dem Rücken an einer Wand abstützen. Hüft- und Kniegelenke zur Entlastung der LWS leicht flektieren.

  • Stand: Mit gefalteten Händen die obere, schmale Kante eines Türblatts umfassen und „sich hängen lassen“ (Eigentraktion der gesamten WS). Der Brustkorb zeigt dabei Richtung Türkante, den Kopf an eine der Seitenflächen des Türblatts legen.

BWS
  • Sitz am Tisch: „Bauchlehne“ (s. LWS); zusätzlich die Ellenbogen auf den Tisch stellen (Entlastung der BWS vom Gewicht der oberen Extremität).

  • Freier Sitz: gefaustete Hände auf der Sitzfläche abstützen. Der Brustkorb wird an die Arme „gehängt“ und die BWS druckentlastet.

  • Stand: Schrittstellung vor einer Wand, das vordere Knie beugen. Zur Abgabe des Rumpfgewichts den Oberkörper vorneigen und Arme und Stirn an die Wand lehnen (dabei Hände auf dem Kopf ablegen).

HWS
  • Sitz am Tisch: einen/beide Ellenbogen aufstützen, mit der Hand/den Händen den Kopf am Kinn (nur von ventral, nicht von kaudal) oder der Stirn abstützen. Die Abnahme des Kopfgewichts entlastet die extensorische HWS-Muskulatur.

  • Freier Sitz: Hände auf den OS ablegen. Führt zur Entlastung der HWS-Muskulatur, da das Armgewicht auf den OS ruht.

Passives Bewegen
GelenkeBewegenpassives werden ohne willkürliche Muskelaktivität des Pat. bewegt. Das passive Bewegen kann bei bestimmten Gelenken (z. B. Fingergelenken) auch durch den Pat. selbst oder apparativ (z. B. Motorschienen) erfolgen. Ziele sind u. a.: Prüfung der Gelenkbeweglichkeit und der muskulären Ruhespannung, Kontrakturprophylaxe, Mobilisation.
Das passive Bewegen kann in zwei Formen erfolgen:
  • Isoliert-passives Bewegen (z. B. bei bestehender KI gegen eine bestimmte Komponente einer Komplexbewegung)

  • Komplexes Bewegen (funktionellere Bewegungsform)

Beispiel: isoliert-passives Bewegen
Kriterien des isoliert-passiven Bewegens zur Entspannung:
  • Entsprechende Lagerung durchführen (s. o.).

  • Gewicht der zu bewegenden Körperteile vollständig übernehmen (auf sichere Grifftechnik achten).

  • Fixation direkt proximal des zu bewegenden Gelenks setzen, um eine weiterlaufende Bewegung nach proximal zu unterbinden.

  • Bewegung langsam und rhythmisch ausführen.

  • Bewegung exakt um die Bewegungsachse führen.

  • Bewegung zur Druckentlastung des Gelenks mit leichter Traktion durchführen.

  • Gesamten Bewegungsweg nutzen.

  • Gelenk in alle Bewegungsrichtungen durchbewegen.

Traktion/Kompression/Gleiten
  • Translatorische BewegungsformenTraktion. Die KompressionGelenkpartner Gleitenwerden auf einer Ebene und nicht um eine Bewegungsachse bewegt.

  • Ziele sind u. a. die Verbesserung der Arthrokinematik und der Knorpelernährung. Vgl. MT-Konzept (2.21).

Passive widerlagernde Mobilisation
Manuell ausgeführte passive Bewegung. Beide Gelenkpartner eines Gelenks so bewegen, dass sich die MobilisationMobilisationpassive widerlagernde auf dieses Gelenk begrenzt und weiterlaufende Bewegungen in Richtung der Nachbargelenke widerlagert werden. Die Einleitung der Bewegung kann vom proximalen, distalen oder beiden Gelenkpartnern gleichzeitig erfolgen. Der Th. übernimmt (soweit möglich) das volle Gewicht der zu bewegenden Körperteile. Der Pat. soll die ausgeführten Bewegungen wahrnehmen.

Literatur

Hüter-Becker et al., 2011

A. Hüter-Becker M. Dölken D. Klein W. Laube Biomechanik, Bewegungslehre, Leistungsphysiologie, Trainingslehre 2. A. 2011 Thieme Stuttgart

Prophylaxen

Gisela Ebelt-Paprotny

Bei Patienten, Prophylaxedie aufgrund schwerer Erkrankungen oder postop. längere Zeit immobil sind, besteht die Gefahr von Komplikationen. Diese Komplikationen können i. d. R. durch die konsequente Durchführung prophylaktischer Maßnahmen verhindert werden. Wenn möglich, werden die Patienten zu einem intensiven Eigenübungsprogramm angeleitet.

Die Frühmobilisierung des Pat. ist, sofern möglich, sicher die effektivste und wichtigste Maßnahme.

  • !

    Bei der Behandlung evtl. vorhandene Schläuche und Katheter beachten.

  • !

    Katheter- oder Sekretbeutel nie über Körperniveau halten: Gefahr von Rückfluss und damit Rückstau!

Dekubitusprophylaxe
Ursachen für einen Dekubitus
ProphylaxeDekubitusDekubitusProphylaxeDruck mit/ohne Wirkung von Scherkräften sowie Erhöhung der Druckwirkung (auch ohne längere Einwirkzeit) führt zu einer ischämischen Nekrose (Druckgeschwür) des betr. Hautbezirks:
  • Druck von außen: z. B. ungepolsterte Lagerungsschienen oder Falten im Bettlaken.

  • Druck von innen: Knochen, die unmittelbar unter der Haut liegen.

  • Risikofaktoren: Einschränkung in der Bewegungsfähigkeit bzw. Immobilität bei z. B. Hemiplegie, polytraumatisierten Pat., Rollstuhlfahrern; Sensibilitätsstörungen, z. B. bei Diabetes mellitus, Kachexie.

Die Braden-DekubitusNorton-SkalaSkala dient der Einstufung der Dekubitusgefährdung (Tab. 1.4).
Risikograde:
  • Allgemeines Risiko 18–15 Punkte

  • Mittleres Risiko 14–13 Punkte

  • Hohes Risiko 12–10 Punkte

  • Sehr hohes Risiko < 9 Punkte

Druckgefährdete Körperstellen (abhängig von der ASTE)
  • Fersen, Innen- und Außenknöchel

  • Fibulaköpfchen, Trochanter major

  • SIAS, Steißbein, Kreuzbein

  • Dornfortsätze, Schulterblätter, Ellenbogen

Physiotherapie

Wichtig ist die gute Zusammenarbeit mit Pflegepersonal und Ärzten.
  • Erkennen gefährdeter Patienten (Braden-Skala, Tab. 1.4)

  • Regelmäßige Kontrolle der gefährdeten Körperstellen, u. a. mit Fingertest: Eine durch Druck entstandene, nicht wegdrückbare Rötung ist ein erster Hinweis auf einen Dekubitus.

  • Erarbeiten des selbstständigen Lagewechsels, z. B. mit PNF (2.32): Rollen von RL in SL, BL und zurück; Bridging

  • Im Rollstuhl Handstütz zur Sitzentlastung erarbeiten

  • Bewegungsförderung, Frühmobilisierung

Lagerung
  • Falten- und krümelfreie Unterlage

  • Regelmäßige Umlagerung (mind. alle 2 Std.) in Zusammenarbeit mit dem Pflegepersonal; Umlagerungsplan am Patientenbett zur Dokumentation der Umlagerung.

  • Große Druckverteilung anstreben: z. B. Freilagern der Ferse durch Kissen unter dem ganzen Bein.

  • In Sonderfällen Spezialbett oder Matratze (1.6.3). Nachteil: Gefühl für den Körper lässt nach, Bewegungen sind nur erschwert möglich.

  • 30°-Lagerung (Druckentlastung) Lagerungsbeispiele:

    • Prophylaxe: RL → 30°-Lage li. → evtl. BL → 30°-Lage re. → RL usw.

    • Fersendekubitus: Umlagerung wie bei Prophylaxe

    • Sakraldekubitus: 30°-Lage li. → 30°-Lage re. → BL (wenn möglich)

    • Trochanterdekubitus re.: RL →30°-Lage li. → BL (wenn möglich)

    • Gleichzeitig Pneumonie- und Kontrakturprophylaxe

  • Mikrolagerung (Druckreduzierung): minimale Druckveränderungen zur Dekubitusprophylaxe, z. B. zur nächtl. Lagerung und bei Schmerzpatienten.

    Lagerungsbeispiel: zusammengelegtes Handtuch erst unter die Schulter, dann unter das Becken legen.

Hautpflege
  • Haut trocken halten

  • Waschen mit alkalifreier Seife (nicht zu häufig)

  • Keine Fettsalben verwenden, besser sind W/O-Emulsionen (Wasser in Öl; z. B. Nachtcremes) oder harnstoffhaltige Lotionen

Ernährung
Eiweiß- und vitaminreiche Kost, ausreichende Flüssigkeitszufuhr.

Tipps und Fallen

  • So wenig Lagerungshilfsmittel wie möglich (Bewegungseinschränkung des Pat.), so viel wie nötig.

  • Bei Lagewechsel Scher- und Reibungskräfte auf die Haut vermeiden.

  • Keine prophylaktische Anwendung von Franzbranntwein (Austrocknung der Haut, Zerstörung der natürlichen Hautflora, Resistenzbildung).

  • Wirkung von prophylaktischen Maßnahmen nicht durch Gummiunterlagen u. Ä. aufheben.

  • !

    Die gewählte Lagerung soll dem Patienten angenehm sein.

Kontrakturprophylaxe
KontrakturKontrakturen ProphylaxeKontrakturentstehen u. a. durch mangelnde Bewegung und längere Immobilisation.
  • Endgradige passive und v. a. aktive Bewegungen:

    • Besonders gefährdete Gelenke selektiv

    • Über mehrere Gelenke gleichzeitig

    • In PNF-Diagonalen

  • !

    Bei der Mobilisation passive Insuffizienz beachten, z. B. DE des Fußes auch bei flektiertem Knie üben.

  • Frühmobilisierung: so bald wie möglich aufstehen

  • Beispiel Spitzfußprophylaxe:

    • Lagerung: Fuß in Nullstellung lagern, Fußkiste ans Bettende (KI bei Pat. mit Spastik), Umlagerungen

    • Endgradige passive und aktive Fußbewegungen mehrmals tgl.

    • Eigenübungen mit einer Fußschlinge

Pneumonieprophylaxe
  • AT (1.3.4)

  • ProphylaxePneumonie Alkoholeinreibungen am Rücken nur auf Wunsch des Pat., dabei zum tiefen Atmen auffordern

  • Stündliche Inhalationen (Hygiene beachten!)

  • Stündliche Benutzung von Atemtrainern

  • Hustentechniken zur Sekretfreiheit erarbeiten: nach Vollnarkose (Nährboden für Keime), bei Wunden im Thorax- oder Bauchbereich

  • Pat. zum regelmäßigen Abhusten motivieren (eventuelle OP-Narben fixieren)

  • Pat. zu häufiger Flüssigkeitsaufnahme anregen (Sekretverflüssigung)

  • Frühmobilisierung nach OP

  • Bewegungstherapeutische Maßnahmen so dosieren, dass eine sichtbar tiefere Atmung erforderlich wird, z. B.:

    • Stat. Ganzkörperanspannung über mind. 8–10 Sek. halten

    • Dyn. Muskelarbeit möglichst vieler Muskelgruppen, auch in PNF-Diagonalen (2.32)

    • Treppen steigen

  • !

    Auswahl der Maßnahmen am Kräftezustand des Patienten orientieren.

Thromboseprophylaxe
  • ProphylaxeThromboseHochlagerung der Beine (ca. 20°)

  • Ausstreichungen von dist. nach prox. in Abflussrichtung der Venen

  • Passives Bewegen der Beine bei Immobilität

  • Aktivierung der Muskelpumpe durch endgradiges und kräftiges dyn. rhythmisches Bewegen und stat. Anspannen der Füße und der Beine

  • Bettfahrrad

  • TAZ (KI bei bereits vorhandener Thrombose!)

  • AV-Pumpe

  • MTS (medizinische Thromboseprophylaxe-Strümpfe)

  • Frühmobilisierung: möglichst häufig Aufstehen und Gehen mit MTS

  • !

    I. d. R. werden allen Patienten bei längerem Krankenhausaufenthalt Blutgerinnungshemmer verordnet.

  • !

    Vorsicht bei Markumar-Patienten bzw. vorausgegangener fibrinolytischer Therapie → akute Blutungsgefahr.

Atrophieprophylaxe
  • Maximale stat. und dyn. ProphylaxeAtrophiekonzentrisch/exzentrische Muskelarbeit in Muskelketten

  • PNF-Techniken (2.32): z. B. Dynamische Umkehr, Agonistische Umkehr

  • Einsatz von Geräten wie z. B. Handtuch (für die OEX), Thera-Band, Bettfahrrad

Obstipationsprophylaxe
  • Zwerchfellatmung ProphylaxeOpstipationfördern (Verschiebung der Bauchblase)

  • Allgemeine aktive Bewegungen

  • Bauchmuskelspannung unter Berücksichtigung der physiol. Haltung

  • Bauchmassage

  • !

    Keine Bauchpresse nach Bauch-OPs.

  • !

    Auf ballaststoffreiche Ernährung und häufiges Trinken hinweisen.

Kreislauf anregen
  • ProphylaxeKreislaufproblemeAktive Bewegungsübungen; dabei auf angepasste, gesteigerte Atem- und Herzfrequenz achten.

  • Ggf. vor dem Üben kreislaufstabilisierende Mittel geben (Rücksprache mit dem behandelnden Arzt), anschl. Mobilisierung mit Kompressionsstrümpfen.

Literatur

Kamphausen, 2016

U. Kamphausen Prophylaxen in der Pflege. Anregungen für kreatives Handeln 9. A. 2016 Kohlhammer Stuttgart

Atemtherapie (AT)

Angela Debray

Reflektorische Atemtherapie 2.34.

AtemtherapieDie Auswahl atemtherapeutischer Maßnahmen orientiert sich primär an den im Befund erhobenen Symptomen, weniger an der Art der Erkrankung (Lungenerkrankungen 7.1).

Ziele
  • Pneumoniefreiheit

  • Verbesserte Thoraxmobilität

  • Gesteigerte Vitalkapazität

  • Lösung und Transport von Sekret

  • Normotonus in Haut, Bindegewebe und Muskulatur des Rumpfs

  • Erleichterte Atemarbeit

  • Verbesserte Entspannungs- und Körperwahrnehmungsfähigkeit

Indikationen
  • Prä- und postoperativ zur Verbesserung der Lungenfunktion

  • Therapeutisch bei obstruktiven und restriktiven Lungenerkrankungen, vegetativen und psychophysischen Dysfunktionen und Wirbelsäulenerkrankungen (Skoliosen, Morbus Bechterew)

  • Zur Pneumonieprophylaxe prophylaktisch in allen Fachbereichen

Gefahr der Hyperventilation
HyperventilationVorsicht bei forcierter Durchführung der Ein- und Ausatemtechniken. Es kann zur Hyperventilation mit vermehrter Abatmung von Kohlendioxid kommen.
  • !

    Erste Anzeichen: Bewegungsunruhe, Kribbel- oder Taubheitsgefühl an Händen, Füßen und Mundregion, Schwindel, Sehstörungen.

  • Im weiteren Verlauf Atemnot aufgrund eines Spasmus der glatten Atemwegsmuskulatur. Muskelspasmen an Händen („Pfötchenstellung“),Pfötchenstellung Füßen und in der Mundregion („Karpfenmaul“).Karpfenmaul

  • Bei Verdacht: AT unterbrechen, den Patienten beruhigen, Hände vor Mund und Nase nehmen und die ausgeatmete Luft einatmen lassen, evtl. Arzt verständigen.

Vermeiden der Hyperventilation
  • Pat. beim tiefen Atmen veranlassen, langsam zu atmen und lange endexspiratorische Pausen zu machen.

  • Bewegungsübungen zwischen den Atemtechniken.

  • Anzahl der tiefen AZ pro Übung begrenzen (auf ca. 8–10).

Ein- und Ausatmung
Förderung der Einatmung
Einatmung, FörderungZiele: Atelektasen- und Pneumoniefreiheit, Thoraxmobilität erhalten/steigern, verbesserte Vitalkapazität, Sekretolyse.
  • Tiefe Atemzüge (TAZ)

  • Schnüffelnd und sehr langsam durch die Nase bis zum Maximum einatmen, evtl. dabei ein Nasenloch zuhalten.

  • Mit der Vorstellung eines guten Duftes tief und sehr langsam einatmen. Ggf. Aromaöle einsetzen, die der Pat. als angenehm empfindet.

  • Bei geschlossenem Mund „gähnend“ durch die Nase einatmen (reflektorische Erweiterung der Bronchien).

  • Bewegungen einer auf dem Thorax oder Bauch liegenden Hand wahrnehmen, anschließend die Bewegungen in beide Richtungen vergrößern. Langsam atmen.

  • „Wegatmen“ einer Hautfalte: Hautfalte im Thorax- oder Bauchbereich abheben, Pat. auffordern, sie dem Th. durch tiefes Ein- und langes Ausatmen aus der Hand zu atmen.

  • Langsames, ausgiebiges Ausatmen, evtl. mit Lippenbremse (s. u.), und Abwarten der endexspiratorischen Atempause führen reflektorisch zu vertiefter Einatmung.

  • „Leises Atmen“ führt zu einem langsameren Einströmen der Luft.

  • PNF (2.32): AT mit manueller Fazilitation

  • Apparative Atemhilfen (s. u.)

Förderung der Ausatmung
AusatmungFörderungZiele: Sekrettransport mundwärts, Pneumoniefreiheit, Thoraxmobilität erhalten/steigern, verbesserte VK, Sekretolyse.
  • Mit dem max. AA-Strom Zahlen, Namen oder Figuren schreiben

  • Luft ausblasen: vorgehaltenes Tuch so lange wie möglich mit AA in Bewegung bringen, gedachte Kerzenflamme durch Anblasen lange flackern lassen.

  • Langes, Ausatmungtönendetönendes Ausatmen: Vokale wie „aah“, „ooh“ (Staunen) oder „huh“ (Sturm).

  • Sprechen von Konsonanten wie „ffff…“, „ssss…“, „schschsch…“, „mmm…“ bremst den Ausatemstrom und fördert den nächsten tiefen Einatemzug.

  • Lippenbremse:Lippenbremse Blasen bei leicht aufeinander gehaltenen Lippen (Weithalten der Luftwege durch Rückstau). Luft max. ausatmen.

  • Manueller Druck am Thorax zur Unterstützung der AA

  • Gedachte(n) Scheibe/Spiegel behauchen

  • PNF: AT mit manueller Fazilitation

  • Apparative Atemhilfen (s. u.)

Atmung und Bewegung
Ziele: Pneumoniefreiheit, Thoraxmobilität erhalten/verbessern, verbesserte VK, SekretolyseSekretolyse.
Bewegungen von Rumpf und Extremitäten ausführen, die weiterlaufend eine Rippenhebung oder -senkung bewirken, gleichzeitig den Pat. zum tiefen Ein- oder Ausatmen auffordern. Der ungestörte Atemfluss erfordert Schmerzfreiheit in allen ASTEn und bei allen Bewegungen.
Aktive oder passive Dehnzüge
DehnzügeExtremitäten bei der Einatmung dehnen (Arme in max. Flex.); bei der Ausatmung entweder lockerlassen, in der erreichten Stellung halten oder weiterdehnen.
Beispiele:
  • Mit einem Arm und evtl. gleichseitigem Bein in MondsichellageMondsichellage (Abb. 1.8), unterlagerter SL, Sitz oder Stand

  • Mit beiden Armen in RL (BWS in Ext. unterlagert), Sitz oder Stand

Aktive Bewegungen
  • In Sitz oder Stand Bewegungen mit Geräten, die eine EA bzw. AA provozieren. Geeignete Geräte: Stäbe, Reifen, Gymnastik- und Thera-Bänder, Schwungtuch.

  • PNF (2.32): Armmuster uni- oder bilateral, Skapula-Pelvis-Muster in SL, Stretch am Sternum nach der AA, Chopping, Lifting.

Tipps und Fallen

Bei älteren Patienten abnehmende Thoraxelastizität und zunehmend fixierte BWS-Kyphose bedenken und die Dehnung entsprechend dosieren.

Dehnlagen und -stellungen
DehnlagenZiele: SekretolyseSekretolyse und Sekretabtransport, Pneumoniefreiheit, Thoraxmobilität erhalten/verbessern, verbesserte VK, anschließend erleichterte Atemarbeit.
Dehnlagen nach Haase
MondsichellageDehnlagennach HaaseMondsichellage (Abb. 1.8), DrehdehnlageDrehdehnlage (Abb. 1.9), RollenlagerungRollenlagerung (Abb. 1.10), RückwärtsabhängenRückwärtsabhängen (Abb. 1.11).
Dehnlagen lassen sich gut mit verschiedenen Grifftechniken am Thorax kombinieren (s. u.).
Dehnstellungen (z. T. modifiziert aus dem Hatha-Yoga)
Dehnlagenaus Hatha-Yoga„Fisch“ (Abb. 1.12), „Kobra“ (Abb. 1.13), „Rutschbahn“ vorwärts/rückwärts (Abb. 1.14), „Vogel“ in BL und Stand (Abb. 1.15).
Ausführung
Stellungen langsam einnehmen, auf Ext. der BWS und Beschwerdefreiheit achten. 10 Sek. bzw. 6–7 Atemzüge (oder länger) verharren, Leistungsgrenze respektieren. Submaximal mehrere tiefe, langsame AZ. Stellung langsam und schrittweise verlassen, ausruhen.
  • !

    Max. Ausatmen in Einatemdehnstellungen bewirkt eine optimale Verschiebung der beiden Pleurablätter und kann so einer Adhäsion in diesem Bereich vorbeugen.

Atemerleichternde Stellungen
Atemerleichternde StellungenZiel: erleichterte Atemarbeit bei Luftnot.Luftnot
Prinzip
  • Scapula in Elevationsstellung erleichtert die Rippenhebung bei der Einatmung.

  • Humerus und Scapula in fixierter Stellung ermöglichen die Rippenhebung durch M. pectoralis major und minor, M. serratus anterior und M. latissimus dorsi.

  • Ein nach leicht vorn geneigter Oberkörper erleichtert das Absenken des Zwerchfells beim Einatmen durch Vorfallen des Bauchs mithilfe der Schwerkraft.

Beispiele
  • Kutschersitz

  • Stand mit ventral aufgestützten Händen oder Ellenbogen am Tisch oder auf den eigenen Oberschenkeln

  • Sitz vor dem Tisch mit aufgestützten Ellenbogen

  • SL, Oberkörper erhöht, mit einem Arm nach vorn abgestützt

Der Patient spürt, welche Stellung seine Atmung am besten erleichtert.
Grifftechniken am Thorax
Massagegriffe
Ziele: Normotonus in Haut, Bindegewebe und Muskulatur, erleichterte Atemarbeit, verbesserte VK.
  • Ausstreichungen und Einfingerzirkelungen in den Interkostalräumen

  • Hautabhebegriffe, Hautrollungen

  • Griffe aus der RAT

  • Erhöhung der Effektivität bei Einnahme von Dehnlagen (s. o.)

  • Thoraxangrenzende Gebiete mitbehandeln: Nacken, Schulter, Bauch, Lendenregion

Passive Hilfe beim Ausatmen
Ziele: erleichterte und verlängerte Ausatmung, SekretolyseSekretolyse und Sekretabtransport, reflektorisch tieferes Einatmen.
  • Hand über Hand auf dem Sternum, Druckrichtung: kaudal, dorsal

  • Hände jeweils seitlich auf den Rippen (ca. V.–VII. Rippe), Druckrichtung: kaudal, medial

Ausführung: Der Th. soll sich zunächst am Atemrhythmus des Pat. orientieren, dann die Ausatemphase manuell verlängern, aber nicht gegen den Widerstand des Pat. arbeiten.
Sekretlösung, -förderung und -abgabe
SekretolyseZiel: Sekret soll sich verflüssigen und von der Bronchialwand lösen.
Vibrationen am Thorax
  • Hohlhandklatschungen, Klopfungen. KI: starker Bronchospasmus oder starke Schwellung der Bronchialschleimhaut

  • Manuelle Vibrationen während der AA

  • Apparativ: Vibrax®, Vibramat® (nur auf Wunsch des Pat., da eine sekretlösende Wirkung nicht nachgewiesen ist), Acapella

  • AusatmungtönendeTönende Ausatmung: wiederholte Zischlaute (ß-ß-ß, sch-sch-sch) oder Verschlusslaute (p-p-p, t-t-t, k-k-k), Brummen (mmh)

Autogene Drainage (nach J. Chevaillier)
Autogene DrainageJe nach Lokalisation des Sekrets in entsprechenden Atemlagen atmen.
  • Zum Beispiel von ERV bis zur Atemmittellage langsam einatmen ohne Einsatz der Atemhilfsmuskulatur: eigenständige Kontrolle durch Handkontakt auf Sternum und Bauch. Luft kurz anhalten, Ausatmen ohne Anstrengung, erst am Ende der Ausatemphase Atemhilfsmuskulatur einsetzen. Bei vorzeitigem Bronchialkollaps mit dosierter Lippenbremse oder gegen die flache Hand ausatmen. Diese Atemweise wiederholen, bis abgehustet bzw. geräuspert werden kann.

  • Ebenso im Bereich um die Atemmittellage verfahren.

  • Befindet sich Sekret in zentralen Luftwegen: ab Atemmittellage bis ins IRV hineinatmen.

  • Husten so lange wie möglich hinauszögern.

  • Sekret schonend mit wenigen, kurzen Hustenstößen abgeben, räuspern.

  • Zusatzmaßnahmen: Inhalation (s. u.), ätherische Salben (unter der Nase verreiben), warme Getränke, feucht-heiße Wickel, Heiße Rolle oder heiße Kompressen (1.3.12); körperliche Aktivität innerhalb der zulässigen Belastbarkeit.

Hustentechniken
HustentechnikenZiele: Sekretfreiheit, erleichterte Atemarbeit.
Ausführung
  • Trockener Reizhusten: Hustenreiz dämpfen, Luft kurz anhalten, langsam/oberflächlich/durch die Nase (ein-)atmen, konzentrieren (z. B. auf Atembewegung od. Auflagefläche), warmes Getränk, Hustenbonbon.

  • Schonende Sekretabgabe: Sekretabgabevor dem Husten etwas Luft abatmen, räuspern oder hüsteln statt husten, wenn möglich gegen die geschlossenen Lippen hüsteln. Autogene Drainage (s. o.) statt Dauerhusten.

  • Huffing: Hustentechnik ohne Verschluss des Kehlkopfs. Submax. durch die Nase einatmen (ca. 70 % der VK), mit 4–5 schnellen Luftstößen ausatmen (hauchen). Nur wenige Wiederholungen wegen großer Anstrengung.

Tipps und Fallen

Narben oder andere schmerzhafte Stellen am Rumpf mithilfe eines weichen Handtuchs oder Kissens fixieren.

Drainagelagerungen
DrainagelagerungenAbb. 1.16, Abb. 1.17, Abb. 1.18
Lagerungen, die den SekretabflussSekretabfluss aus einzelnen Bronchialabschnitten durch Einwirkung der Schwerkraft begünstigen, besonders effektiv in Kombination mit Vibrationen und tiefer Atmung.
Ziele: Sekretfreiheit, erleichterte Atemarbeit.
Umlagerungen
Bei Bettlägerigkeit ist ca. alle 30–60 Min. ein Wechsel zwischen SL, RL, Sitz und ggf. BL erforderlich.
Ziele: optimale Belüftungs- und Durchblutungsverhältnisse, Unterstützung des Sekrettransports in Richtung der zentralen Bronchien.
Zwerchfellatmung (Bauchatmung)
BauchatmungZwerchfellatmungZiele: physiologisches Atmen, Normotonus der Muskulatur, Wahrnehmungs-, Konzentrations- und Entspannungsfähigkeit, innere Gelassenheit.
Atemwahrnehmung
Mit gezielten Fragen/Formulierungen Aufmerksamkeit auf die Wahrnehmung lenken:
  • Geräusch des Atmens: Wann? Wie laut?

  • Temperatur der Atemluft: Wann warm/kalt?

  • Atemräume: Wie weit sind Nase, Rachen, Brustkorb?

  • Atembewegung: Wo? Wie groß?

  • Dauer der Atemphasen: Wie lange ein/aus/Pause?

  • Geschwindigkeit des Luftstroms: Wann schnell/langsam? Wann steht der Luftstrom?

  • !

    Keine Bewegungsaufträge erteilen wie „gegen die Hand atmen“, „Bauch verschieben“.

Körperwahrnehmung
  • Auflageflächen: Wo? Wie breit? Wie fest?

  • Gelenkstellungen: Wie groß ist der Winkel?

  • Hauttemperatur: Wie warm/kalt?

  • Körperräume: Wie groß?

  • Aktive und passive Bewegung: Wie gut fließt sie? Wie weit geht sie? Wie ist das Ende?

Bildhafte Vorstellungen
  • Atem kommen lassen, gehen lassen und warten, bis er von alleine wiederkommt (I. Middendorf).

  • Licht strömt mit jedem Atemzug ein.

  • Luft strömt durch die Achselhöhle oder zum Beckenboden ein und aus.

  • Mit jedem Atemzug ein kleines Stück wachsen.

Zusatzmaßnahmen
Entspannungs- und Konzentrationsübungen, Übungen aus Tai-Chi, Traumreisen, Massagen.
Apparative Atemhilfen
Atemhilfen, apparativeBeatmung auf der Intensivstation (1.6.3).
Wenn andere AT-Maßnahmen die zu verfolgenden Ziele ebenso gut erreichen, sind sie den apparativen Hilfen vorzuziehen. Bei den Apparaten unbedingt auf Hygiene achten: Geräte sachgemäß desinfizieren, Einmalgeräte häufiger austauschen.
Dauer und Häufigkeit der Anwendung sind, wenn nicht angegeben, für jeden Patienten individuell festzulegen. Sie richten sich nach dem Schweregrad der Atemfunktionsstörung und dem Kräftezustand des Patienten.
IPUP (Intrapulmonale Perkussion oder Jet-Inhalation)
IPUPZiel: Verflüssigung des Bronchialsekrets.
Kombination von Inhalation mit Vibration in den Atemwegen. Mithilfe von Druckluft werden vibrierende Gasimpulse erzeugt. Der Pat. atmet 5–10 Min. durch ein Mundstück (Maske oder Tubus).
„Atemtrainer“
AtemtrainerZiele: Eröffnete Atelektasen, optimale Sauerstoffverteilung und Diffusion, Sekretolyse, verbesserte VK.
Atemflussorientierte Geräte
  • Zum Beispiel Triflo II®Triflo II®: Kunststoffgerät mit drei unterschiedlich gefärbten Bällen in drei Kammern. Der Pat. atmet über ein flexibles Rohrstück durch diese Kammern ein, durch den Sog steigen die Bälle auf. Zur Ausatmung Mund vom Gerät absetzen. Ein zu schnelles Einatmen wird verhindert, da einer der Bälle unten bleiben soll. Pat. zum langsamen und lang anhaltenden Einatmen motivieren.

  • Mediflo®Mediflo®: Im Unterschied zum Triflo II®ein Ball in einer Kammer. Der Flow kann variabel zwischen 200 und 1.200 ml/Sek. eingestellt werden. Der Pat. soll den Ball über möglichst lange Zeit oben halten (engl.: sustained maximal inspiration, SMI). Verwendung beider Geräte möglichst stündlich über mind. 10 AZ. Unbedingt auf ruhiges Ausatmen und endexspiratorische Atempause hinweisen.

Volumenorientierte Geräte
Ziele: offene Bronchiolen und Alveolen in der Ausatemphase, Sekretolyse.
  • Zum Beispiel Coach®Coach® oder Voldyne®Voldyne®: Die Geräte sind mit einem Spirometer vergleichbar. Die Anzeige des eingeatmeten Volumens motiviert zur Steigerung. Anwendung stündlich, jedoch wegen Hyperventilationsgefahr nicht mehr als max. 6–8-mal ausatmen lassen und auf langsames Atmen und lange endexspiratorische Pausen achten.

  • Flutter (VRP 1®): trillerpfeifenähnliches Instrument mit einliegender schwerer Metallkugel. Der Pat. atmet durch das Gerät aus. Die Metallkugel erzeugt durch kurze Unterbrechung des Luftstroms einen positiv schwankenden Druck.

  • Acapella: AA-Trainer, der Vibrationen erzeugt. Der Widerstand ist individuell einstellbar.

Atemtrainer für Kinder
Coach 2 for Kids, „Hui“, Windmühlen, Seifenblasen, Blasinstrumente.

Literatur

Brüne and Bickel, 2009

L. Brüne B. Bickel Die Reflektorische Atemtherapie 2009 Pflaum München

Ehrenberg et al., 2001

H. Ehrenberg O. Giebel Ch Kuhlenbäumer Ch Möller Atemtherapie in der Physiotherapie 2. A. 2001 Pflaum München

Faller, 2009

N. Faller Atem und Bewegung 2. A. 2009 Springer Berlin

Göhring, 2001

H. Göhring Atemtherapie – Therapie mit dem Atem 2001 Thieme Stuttgart

Lodes, 2000

H. Lodes Atme richtig 2. A. 2000 Goldmann München

Middendorf, 2007

I. Middendorf Der erfahrbare Atem 9. A. 2007 Junfermann Paderborn

Rutte and Sturm, 2010

R. Rutte S. Sturm Atemtherapie 2. A. 2010 Springer Berlin

Schmidt et al., 2000

K.L. Schmidt H. Drexel K.A. Jochheim Lehrbuch der Physikalischen Medizin und Rehabilitation 7 A. 2000 Elsevier/Urban & Fischer München

Van Gestel and Teschler, 2014

A. Van Gestel H. Teschler Physiotherapie bei chronischen Atemwegs- und Lungenerkrankungen 2. A. 2014 Springer Berlin

Mobilisationstechniken

Gisela Ebelt-Paprotny

Ursula Wappelhorst

MobilisationstechnikenMobilisationstechniken werden im Rahmen der Therapie zur Verringerung vorhandener Bewegungseinschränkungen eingesetzt. Die Ursachen für Bewegungseinschränkungen können vielfältig sein und erfordern jeweils unterschiedliche therapeutische Interventionen. Grundsätzlich lassen sich reflektorisch und strukturell bedingte BewegungseinschränkungenBewegungseinschränkungenstrukturelleBewegungseinschränkungenreflektorische unterscheiden. Während reflektorische Bewegungseinschränkungen durch Schmerzen und/oder damit einhergehender Bewegungsangst verursacht werden, liegen bei strukturellen Einschränkungen Veränderungen innerhalb verschiedener Bindegewebsstrukturen wie z. B. der Gelenkkapsel, der Muskulatur oder der neuralen Strukturen vor (sog. Cross-Links). In der Praxis ist der Übergang fließend, sodass Bewegungseinschränkungen häufig durch beide Faktoren bedingt sind.

Behandlung reflektorisch bedingter Bewegungseinschränkungen
Bei der BewegungseinschränkungenreflektorischeBehandlungBehandlung reflektorischer Bewegungseinschränkungen stehen Bewegungen im schmerz- bzw. spannungsfreien Bereich im Vordergrund. Vereinfacht kommt es hierbei durch eine Reizung dick myelinisierter afferenter Nerven (A-Fasern) zu einer Hemmung der Reizweiterleitung dünn- oder unmyelinisierter Affenrenzen (C-Fasern) nach zentral (sog. Gate-Control-MechanismusGate-Control-Mechanismus).
Ziele
  • Schmerzlinderung über den Gate-Control-Mechanismus

  • Senkung des Muskeltonus

  • Senkung der sympathischen Reflexaktivität

  • Lokale Anregung der Stoffwechselaktivität im Gewebe und damit positiver Effekt auf die Wundheilung (4.1.1)

  • Verbesserung der Bewegungsqualität

Bewegungen im schmerz- bzw. spannungsfreien Bereich
Im Rahmen der Therapie eignen sich z. B.
  • passive translatorische oder rotatorische Bewegungen wie intermittierende Traktions- oder Gleitbewegungen in der jeweils aktuellen Ruhestellung bis Stufe 2 (2.21).

  • hubfreie bzw. hubarme aktive/assistive Bewegungen wie z. B. Pendelübungen, Bewegungen unter Abnahme der Eigenschwere im Schlingentisch (2.36), hubfreie Mobilisation nach Klein-Vogelbach (2.14).

  • aktive Bewegungen im schmerzfreien Bewegungsausmaß.

  • passive Bewegungen, z. B. auf der Motorschiene (v. a. im Rahmen der postop. Nachbehandlung).

Darüber hinaus kann die Beweglichkeit über folgende Techniken gezielt erarbeitet werden:
Betontes Arbeiten am Bewegungsende
Der Pat. bewegt zunächst aktiv bis an sein aktuelles Bewegungsende. Der Th. bewegt etwas vom Bewegungsende weg (ca. 5–10°). Dann bewegt der Pat. vorsichtig aktiv weiter in die gewünschte Bewegungsrichtung. Einige Male wiederholen, bis keine Bewegungszunahme mehr erreicht wird.
Beispiel eingeschränkte Knieflexion: Der Pat. bewegt das Knie gegen leichten Führungswiderstand des Th. in die max. mögliche Flex., dann etwas in die Ext., anschließend wieder in die Flex. usw.
Reziproke Hemmung (Sherrington 2)
Am Bewegungsende Sherrington 2den Agonisten einige Sek. statisch gegen den Widerstand des Th. anspannen lassen, wodurch es zu einer Hemmung des antagonistischen Muskels kommt. Anschließend durch Nachlassen des therapeutischen Widerstands in die gewünschte Richtung weiterbewegen.
Beispiel eingeschränkte Knieflexion: In max. möglicher Knieflex. spannt der Pat. einige Sekunden stat. in die Flex. an (reziproke Hemmung des M. quadriceps). Anschließend bewegt er ohne zwischenzeitliche Entspannung aktiv weiter in die Flex.
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    Bei bewegungsstabilen Frakturen nicht mit Widerständen dist. der Fraktur und langen Hebeln arbeiten.

Agistisch-exzentrische Kontraktion (AEK)
2.7
Der Pat. geht Agistisch-exzentrische Kontraktionaktiv an sein aktuelles Bewegungsende. Der Th. bewegt nun den betr. Körperabschnitt exzentrisch vom Bewegungsende weg (Kommando: „bremsen“); anschließend wird erneut konzentrisch in die eingeschränkte Richtung bewegt (Verhältnis Exzentrik : Konzentrik = 2 : 1). Wiederholungen, so lange keine Schmerzen und/oder Ausweichbewegungen auftreten und die Kraft des Pat. nicht nachlässt.
Beispiel eingeschränkte Knieflexion: Aus max. Knieflex. bremst der Pat. die Bewegung des Th. in Richtung Knieext. ab (exzentrische Muskelaktivität). Anschließend bewegt er wieder konzentrisch in die max. Knieflex.
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    Bei bewegungsstabilen Frakturen nicht mit Widerständen dist. der Fraktur und langen Hebeln arbeiten.

Postisometrische Relaxation (PIR)
DenPostisometrische Relaxation hypertonen Muskel am aktuellen Bewegungsende für mind. 30 Sek. gegen leichten Widerstand anspannen. Anschließend zunächst entspannen, dann den betr. Körperteil mit der Eigenschwere sinken lassen oder aktiv in die gewünschte Richtung bewegen.
Beispiel eingeschränkte Knieflexion: In max. möglicher Knieflex. spannt der Pat. statisch in Richtung Knieext. an. Anschließend erst entspannen, dann den Unterschenkel mit der Eigenschwere in die Flex. sinken lassen oder aktiv in Flexion bewegen.
Quermassage
Den Muskel inQuermassage eine schmerzfreie Dehnstellung bringen und die Extremität in dieser Stellung unterstützen. Auf dem Muskelbauch, quer zum Faserverlauf, mit dem Handballen flächig und langsam, mit gleichbleibendem Druck, massieren. Bei sicht- oder spürbarer Tonussenkung weiter in die Dehnstellung gehen.
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    Nicht direkt im Wundgebiet sowie über Osteosynthesematerial massieren.

Beispiel eingeschränkte Knieflexion: Das Knie befindet sich in max. möglicher Knieflex. (z. B. im Überhang). Die Quermassage wird auf dem M. quadriceps durchgeführt.
Querfriktion (Deep Friction) nach Cyriax
2.10
DieQuerfriktion nach Cyriax Deep FrictionAusgangstellung Cyriax, Querfriktion nachdes betr. Gelenks richtet sich nach der zu behandelnden Struktur: Muskeln/Sehnen mit direktem Ansatz am Knochen werden in Annäherung, bei indirektem Ansatz in leichter Vorspannung eingestellt. In dieser Position erfolgt die Friktionsmassage quer zum Faserverlauf mit Druck in eine Richtung (Therapeutenhand bewegt ohne Druck zurück). Durch den mechanischen Reiz kommt es u. a. zu einer lokalen Durchblutungssteigerung und vermehrten Histaminausschüttung im Gewebe, was sich wiederum positiv auf die Wundheilung auswirkt (4.1.1).
Die Friktionsmassage wird für 3–5 Min. mit gleichbleibendem Druck durchgeführt. Die Dosierung wird so gewählt, dass ein evtl. auftretender Schmerz gut erträglich ist und innerhalb der ersten 1–2 Min. verschwindet.
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    Rücksprache mit dem Pat.

Bleibt der Schmerz gleich oder nimmt zu:
  • Dosierung überprüfen

  • Gelenkeinstellung überprüfen

  • Vorbereitende Maßnahmen überdenken

  • Struktur für die Maßnahme evtl. noch zu gereizt (ggf. den Muskel mehr in Annäherung bringen)

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    Nicht nach lokalen Kortisoninjektionen innerhalb der letzten 5 Tagen oder bei vorhandenen Kalkdepots.

Funktionsmassage nach Evjenth/Terrier
Vor Beginn Funktionsmassage nach Evjenth/TerrierEvjenth/Terrier, Funktionsmassage nachwird das Gelenk einige Male passiv bewegt, um das schmerzfreie Bewegungsausmaß zu testen. Dann in Annäherung des Muskels mit dem Handballen der einen Hand einen manuellen, längs zum Faserverlauf nach proximal gerichteten Druck auf den Muskelbauch ausüben (Hautreserve geben). Gleichzeitig mit der anderen Hand den Muskel über eine anguläre Bewegung in Dehnstellung bewegen (ggf. unter leichter Traktion). Anschließend den Muskel wieder annähern und den Druck lösen. So den ganzen Muskelbauch durcharbeiten.
Beispiel eingeschränkte Knieflexion: Das Knie befindet sich zunächst in Ext. Die Funktionsmassage wird auf dem M. quadriceps durchgeführt, während die andere Hand des Th. das Knie passiv, soweit schmerzfrei möglich, in Flex. bewegt.
Mobilisierende Massage nach Klein-Vogelbach
2.14
Im Gegensatz zurMobilisierende Massage nach Klein-Vogelbach Klein-Vogelbach, mobilisierende Massage nachFunktionsmassage werden bei der mobilisierenden Massage die Muskulatur und das umliegende Gewebe bevorzugt in Annäherung bearbeitet. Während der Th. den zu behandelnden Muskel über die Extremität in Annäherung bewegt, wird der Muskel quer zum Faserverlauf bearbeitet. Dadurch zielt die mobilisierende Massage v. a. auf die Verbesserung der intra- und intermuskulären Koordination.
Beispiel eingeschränkte Knieflexion: Der Pat. liegt in RL. Der Th. steht neben der Bank und hält den Unterschenkel des Pat. auf seinem Unterarm. Er umgreift von medial gelenknah den dist. Oberschenkel und den prox. Unterschenkel. Dann bewegt er das Knie des Pat. über Gewichtsverlagerung aus der Extension/AR in die Flexion/IR, während er mit beiden Händen die Muskulatur gegenläufig massiert.
Behandlung strukturell bedingter Bewegungseinschränkungen
Erhält ein Gewebe BewegungseinschränkungenstrukturelleBehandlungüber einen längeren Zeitraum keine ausreichenden Bewegungsreize, kommt es zunächst zur Bildung sog. wasserlöslicher Cross-Links. Diese Cross-Linkswasserlöslichesind i. d. R. durch die gleichen Maßnahmen zu beeinflussen wie reflektorische Bewegungseinschränkungen. Allerdings wird hierbei stärker in den Gewebewiderstand hinein bewegt.
Bei andauernder Immobilisation entstehen daraus wasserunlösliche, sog. pathologische Cross-LinksCross-Linkspathologische innerhalb der verschiedenen Bindegewebsstrukturen bzw. Adhäsionen innerhalb der Kapsel (z. B. Recessus suprapatellaris). Diese zeigen sich klinisch u. a. durch ein verändertes, sehr fest-elastisches Endgefühl (Manuelle Therapie, 2.21). Die Beeinflussung dieser pathologischen Cross-Links erfordert eine deutlich höhere Intensität und Dauer der Behandlung. Der Behandlungserfolg ist deshalb in hohem Maße von der Compliance des Pat. und der regelmäßigen Durchführung von Eigenübungen abhängig. Im Vordergrund stehen regelmäßige, endgradige Belastungen des betr. Gewebes.
Ziele
  • Abbau pathologischer Cross-Links/Lösen von Adhäsionen innerhalb der Gelenkkapsel, des intramuskulären bzw. intraneuralen Bindegewebes, zwischen angrenzenden Gewebeschichten

  • Organisation und Ausrichtung der kollagenen Faserstruktur innerhalb des Gewebes

  • Wiederherstellen des physiologischen Rollgleitverhaltens innerhalb des Gelenks (Arthrokinematik)

Je nach Gewebeart kommen spezifische Techniken zum Einsatz:
Bewegungseinschränkungen durch die Gelenkkapsel
Traktions- und Gleitmobilisation
Manuelle Therapie 2.21.
In GleitmobilisationTraktionsmobilisationmöglichst endgradiger Gelenkstellung erfolgt die Mobilisation zwischen Stufe 2 und 3 (Straffen und Dehnen) senkrecht zur Behandlungsebene (Traktion) bzw. parallel zur Behandlungsebene (Gleitmobilisation).
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    Nicht bei starken Schmerzen, Hinweis auf eine Arthritis oder knöchernem Bewegungsstopp.

Beispiel eingeschränkte Knieflexion: Knie in max. Flex. bringen und dort stabilisieren. Dann die Patella parallel zum retropatellaren Gleitlager bis Stufe 3 nach distal schieben. Dort etwa 10 Sek. halten. Dann lösen bis Stufe 2, danach erneut in Stufe 3 bewegen.
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    Eine Gleitmobilisation kann auch in Kombination mit angulären Bewegungen erfolgen (Mulligan, 2.24).

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    Eine Gleitmobilisation unter Kompression fördert die Stimulation der Matrixproduktion des hyalinen Gelenkknorpels und verbessert die physiologische Gleitfähigkeit zwischen den Gelenkflächen.

Bewegungseinschränkungen durch (intramuskuläres) Bindegewebe
Manuelles Querdehnen
ASTE so Manuelles Querdehnenwählen, dass der Th. mit der Schwerkraft dehnen kann. Den Muskel über das Gelenk soweit wie möglich in Vordehnung einstellen. Den Muskelbauch mit einer Hand flächig umfassen (Hautreserve geben), während die andere Hand die Gelenkstellung stabilisiert. Dann den Muskel quer zum Faserverlauf in der Tiefe verschieben. Gleichzeitig kann der Pat. den Muskel während der Dehnung für einige Sek. gegen Widerstand anspannen. Anschließend erst entspannen, dann weiter dehnen.
Beispiel verkürzte Hüftadduktoren: In RL das Bein in max. möglicher Abd. einstellen, die Adduktoren großflächig umfassen und quer zum Faserverlauf dehnen.
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    Nicht bei stark ansatzgereizten Muskeln.

Längsdehnen
ManuellesLängsdehnen statisches Dehnen über ein oder mehrere Gelenke. Bei strukturellen Verkürzungen die Dehnung regelmäßig und über längeren Zeitraum (mind. 3 Min.) durchführen.
Alternativ während der Dehnung den betr. Muskel am Bewegungsende ca. 10 Sek. gegen Widerstand des Th. anspannen. Anschließend zunächst entspannen, dann aktiv (unter Ausnutzung der reziproken Hemmung) oder passiv weiter in die eingeschränkte Richtung bewegenAnspannungs-Entspannungs-Dehnen (Anspannungs-Entspannungs-Dehnen). Eine Vorbereitung der Dehnung kann durch lokale Wärmeanwendung, z. B. Heiße Rolle (1.3.12), erfolgen.
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    Bei arthrogener Problematik das betr. Gelenk einstellen und über das nicht betr. Nachbargelenk dehnen.

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    Insbesondere durch intermittierende Dehnungen kommt es zur Freisetzung des Enzyms Kollagenase, das den Abbau pathologischer Cross-Links unterstützt.

Beispiel eingeschränkte Knieflex. durch verkürzten M. rectus femoris: Kniegelenk in max. Flex., Hüftgelenk in max. Ext. einstellen und längs zum Faserverlauf dehnen (auf mögliche Ausweichbewegungen, z. B. in der LWS, achten). In max. Dehnstellung des Muskels spannt der Pat. statisch in Richtung Knieext. oder Hüftflex. an. Anschließend erst entspannen, dann passiv oder aktiv weiter in die Knieflex. bewegen.
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    Bei der Dehnung zweigelenkiger Muskeln muss bei der Ausgangsstellung darauf geachtet werden, dass es nicht zu einer Irritation neuraler Strukturen (z. B. N. femoralis) kommt. Bei Auftreten eines neuralen Dehnschmerzes oder Parästhesien im neuralen Versorgungsgebiet den entsprechenden Nerv über das distale Gelenk entlasten.

Querfriktion (Deep Friction) nach Cyriax
2.10
Neben Deep FrictionQuerfriktion nach CyriaxCyriax, Querfriktion nachdem positiven Einfluss auf die Wundheilung können Querfriktionen helfen, Adhäsionen zwischen verschiedenen Gewebeschichten zu lösen. Daher können sie auch bei der Behandlung struktureller Einschränkungen angewendet werden (Behandlung reflektorisch bedingter Bewegungseinschränkungen).
Faszientechniken
2.12, 2.13
FaszienFaszientechniken sind bindegewebige Hüllen, die alle Organsysteme und Muskeln umschließen und somit über den gesamten Körper ein Kontinuum bilden. Sie ermöglichen u. a. die reibungsfreie Bewegung verschiedener Strukturen gegeneinander (z. B. zwischen Muskeln und/oder Organen). Ist diese Mobilität gestört, können daraus Bewegungseinschränkungen resultieren, die sich über entsprechende Techniken beeinflussen lassen.
Narbenmobilisation
NarbenmobilisationNarbengewebe ist häufig unelastisch und kann Adhäsionen mit tiefer liegenden Gewebeschichten aufweisen. Dadurch kann es zu Bewegungseinschränkungen und Störungen in anderen Körperabschnitten kommen. Der Behandlung von Narben direkt im Anschluss an die Wundheilung kommt daher eine wesentliche Bedeutung zu, wobei die physiologischen Wundheilungsphasen zu berücksichtigen sind (4.1.1). Vorrausetzung ist eine reizlose Wundsituation.
Die wichtigste Adhäsionsprophylaxe sind auch hier endgradige anguläre Bewegungen, die regelmäßig aktiv und/oder passiv mit max. Bewegungsausschlag durchgeführt werden. Am Bewegungsende ca. 2–3 Min. halten.
Die eigentliche Narbenmobilisation beginnt mit sanften Verschiebungen am Narbenrand, z. B. Zirkelungen, Knetungen, vorsichtige Längsdehnung der Narbe, Hautrollungen auf die Narbe zu, sanftes Verschieben der Narbe quer zum Verlauf.
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    Durch den Einsatz spezieller Narbensalben (z. B. Gelée royale, Ringelblumensalbe, Contractubex®) kann die Elastizität des Narbengewebes erhöht werden.

Mit zunehmender Stabilität des Gewebes (4.1.1) wird schmerzabhängig mehr in die Tiefe gearbeitet:
  • BGM (2.4): Anhaken der Narbenränder

  • Fixieren der Narbe bei gleichzeitiger Gelenkbewegung durch den Patienten

  • Ggf. Schröpfen der Narbe

  • E-Therapie: Iontophorese mit Kaliumjodat, Ultraschall (1.3.13)

  • Elastisches Taping (3.3.6) direkt auf der Narbe (auch spez. Narbentapes)

  • Dehnen der Narbe in Längsrichtung, auch über Dehnlagen und TAZ (1.3.4)

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    Kein Auseinanderziehen der Narbenränder

Bewegungseinschränkungen durch neurale Strukturen
Nach VerletzungenBewegungseinschränkungendurch neurale Strukturen oder durch Immobilisation kann es zu Adhäsionen innerhalb des Nervs (intraneural) und/oder mit dem angrenzenden Gewebe (extraneural) kommen. Dies führt zu einer Dysfunktion der mechanischen und physiologischen Eigenschaften des betr. Nervs.
Zur Wiederherstellung der physiologischen Gleitfähigkeit kommen spezifische neurodynamische Mobilisationstechniken zum Einsatz (Neurodynamik, 2.27), die hier nur kurz dargestellt werden.
Bewegen der angrenzenden Gewebe
Hierbei wird der Nerv über alle beteiligten Gelenke in eine schmerzfreie Vorspannung gebracht und dann das entsprechende Gewebe über angemessene Techniken behandelt (z. B. Funktionsmassagen, Gelenkmobilisation).
Beispiel verminderte Gleitfähigkeit des N. ischiadicus: Der Pat. steht vor der Bank und legt den Oberkörper ab. Th. bewegt die Lendenwirbel über kleine Impulse auf den Querfortsätzen nach ventral oder massiert die ischiokrurale Muskulatur quer zum Verlauf des Nervs.
Bewegen des Nervs
Auch hier wird der Nerv zunächst über alle beteiligten Gelenke in Vorspannung gebracht. Dann wird der betr. Nerv über ein Gelenk wiederholt bewegt, bei gleichzeitiger Entlastung der Spannung über ein anderes Gelenk. Je nach Intensität und Bewegungsausmaß unterscheidet man Slider- bzw. Tensioner-Techniken (2.27).
Beispiel verminderte Gleitfähigkeit des N. ischiadicus (Slider): In SL die WS flektieren, Hüfte flektieren, Knie und Sprunggelenk extendieren. Dann abwechselnd Nackenflex. mit gleichzeitiger PF im Sprunggelenk und Nackenext. mit gleichzeitiger DE ausführen.

Literatur

Chaitow, 2008

L. Chaitow Muskel-Energie-Techniken 2008 Elsevier/Urban & Fischer München

De Coninck, 2005

S.L.H. De Coninck Cyriax compact 2005 Thieme Stuttgart

Kaltenborn and Evjenth, 2005

F.M. Kaltenborn O. Evjenth Manuelle Therapie nach Kaltenborn. Untersuchung und Behandlung. Teil 1: Extremitäten 11. A. 2005 Olaf Norlis Bokhandel Oslo

Lewit, 2012

K. Lewit Manuelle Medizin bei Funktionsstörungen des Bewegungsapparates 8. A. 2012 Elsevier/Urban & Fischer München

Melzack and Wall, 1965

R. Melzack P.D. Wall Pain mechanisms: a new theory Science 150 3699 1965 971 979

Mohr et al., 2015

G. Mohr I. Spirgi-Gantert R. Stüvermann FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics. Behandlungstechniken 3. A. 2015 Springer Berlin

Rock and Petak-Krueger, 2007

C.M. Rock S. Petak-Krueger Brügger-Techniken (1). Arbeitshandbuch. Agistisch-exzentrische Kontraktionsmaßnahmen bei Funktionsstörungen des Bewegungssystems 2007 Eigenverlag, Dr. Brügger-Institut, unv. A Zürich

Shacklock, 2008

M. Shacklock Angewandte Neurodynamik: Neuromuskuloskeletale Strukturen verstehen und behandeln 2008 Elsevier/Urban & Fischer München

Van den Berg, 2010

F. Van den Berg Angewandte Physiologie 3. A. Das Bindegewebe des Bewegungsapparates verstehen und beeinflussen Band 1 2010 Thieme Stuttgart

Van den Berg, 2007

F. Van den Berg Angewandte Physiologie 2.A. Therapie, Training, Tests Band 3 2007 Thieme Stuttgart

Patiententransfers

Claudia Kiesewetter

TransferBasistechnikenTransferTransfers von Patienten sind mit vollständiger, partieller oder ohne Unterstützung möglich. Grundsätzlich sollte eine körpergerechte Hebe- und Tragetechnik zum Schutz vor Überlastung angewandt werden.

Prinzip der Hebetechnik
HebetechnikDie WS ist während des Hebevorgangs aufgerichtet, die Unterbauchmuskulatur angespannt, die Ausgangsstellung ist stabil. Die benötigte Kraft wird primär durch den Einsatz der Beine und durch Gewichtsverlagerung entwickelt. Zusätzlich genutzte Stützpunkte, z. B. OS an der Bettkante, erleichtern die Durchführung.
Ökonomischer Hebe- und Tragevorgang
  • Große Unterstützungsfläche (breitbeiniges Stehen oder Schrittstellung)

  • Tiefe Verlagerung des Körperschwerpunkts (Knie- und Hüftgelenke beugen)

  • Körperschwerpunkt und die zu transferierende Last über dem Balancepunkt der Unterstützungsfläche zentrieren

  • Kurzen Lastarm nutzen durch rumpfnahes Heben und Tragen → geringerer Kraftaufwand

  • Pat. ökonomisch unterstützen, z. B. durch die Fazilitation von Schlüsselpunkten

Transfertechniken
TransfertechnikenPat. aktiv in den Transfer einbeziehen, um Hilfeleistende zu entlasten und Pat. zu aktivieren. Die Techniken entsprechend der Fähigkeiten von Pat. und Hilfeleistenden auswählen. Abhängig vom Grad der Immobilisation den Transfer zusammen mit einem oder zwei weiteren Th. durchführen.
Transfer im Bett
  • Situation: Pat. ist an das Fußende des Betts gerutscht.

  • Vorbereitung: Kopfteil flach stellen. Höhenverstellbares Bett in arbeitsgerechter Höhe positionieren.

  • Keine Aktivität des Pat.: Der Pat. wird in RL von zwei Th. transferiert. Diese stehen seitlich neben dem Bett, jeder auf einer Seite, auf Rumpfhöhe des Pat. Evtl. lehnen die Th. ihre OS am Bettrahmen an. Die Th. schieben jeweils einen UA unter das Becken des Pat., den anderen unter dessen Schulterblätter. Hinter dem Rücken des Pat. umfassen sie gegenseitig ihre Hände. Die Th. heben den Pat. an und transferieren ihn in Richtung des Kopfendes. Der Pat. hebt dabei (wenn möglich) selbstständig den Kopf.

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    Ist ein Stecklaken vorhanden, so kann dieses rumpfnah auf Höhe der o. g. Körperpunkte umfasst und für den Transfer genutzt werden.

  • Geringe Aktivität des Patienten: Pat. in den Langsitz bringen und im Gesäßgang rückwärts rutschen lassen. Die Fazilitation des Gesäßgangs erfolgt rückwärts über die Sitzbeinhöcker. Position des Th.: seitlich-schräg zum Pat. am Bettrand stehend. Hände seitlich re./li. unter das Becken des Pat. schieben und dessen Sitzbeinhöcker umfassen. Der Th. stabilisiert während des Transfers mit seinem Oberkörper die Oberkörperrückseite des Pat. Sind zwei Th. anwesend, stehen diese seitlich am Bettrand und fassen mit beiden Händen je einen Sitzbeinhöcker. Der Pat. lehnt sich an die Schultern der Th. an. Während des Transfers schieben die Th. mit ihren Schultern den Oberkörper des Pat. nach hinten.

Transfer Bett/Bank – Stuhl
  • Situation: Pat. sitzt an der Bank- bzw. Bettkante.

  • Ggf. rutscht der Pat. im Gesäßgang an die Kante.

  • Keine Aktivität des Patienten: Der Th. steht frontal zum Pat. Seine Füße umschließen die Füße des Pat. seitlich von vorne (V-Stellung) und seine Knie umklammern in gleicher Weise die Knie des Pat. Die Arme des Th. umschlingen den Pat. unterhalb der Achseln und Schulterblätter; die Arme des Pat. liegen über den Schultern des Th. Durch die rückwärtige Gewichtsverlagerung des Th. wird das Gesäß des Pat. angehoben und dieser mit dosiertem Schwung zum Stuhl gedreht. Durch die Gewichtsverlagerung nach vorne und die Beugung seiner Beine setzt der Th. den Pat. auf dem Stuhl ab.

  • Geringe Aktivität des Patienten: Transferprinzip s. o. Griffvariante: Pat. hält sich mit seinen Armen an den Schultern des Th. fest, Th. greift unter die Sitzbeinhöcker.

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    Achtung: Ängstliche Pat. „klammern“ bei Panik und können den Th. evtl. umreißen!

Transfer Tetraplegiker Rollstuhl – Sitz
  • Rollstuhl wird seitlich zur Sitzfläche (z. B. Bank) positioniert. Seitenteile herausnehmen. Sitzhöhe von Rollstuhl und Bank sollten sich in etwa entsprechen. Auswahl der Transfertechniken nach dem Leistungsstand des Pat. (z. B. Stehfähigkeit) und Möglichkeiten des Th. (z. B. Konstitutionstyp).

  • Sehr viel Hilfe (zwei Helfende): Ein Th. steht hinter dem Rollstuhl, greift unter den OA des Pat. hindurch und umfasst dessen über dem Bauch verschränkten UA. Banknahes Knie auf die Bank stützen. Zweiter Helfer steht seitlich des Pat. und unterfasst mit seinen UA dessen Beine (unter den Kniekehlen und Achillessehnen). Auf gemeinsames Kommando Pat. umsetzen.

  • Viel Hilfe („Wippe“, ein Th.): Th. steht frontal zum Pat. Dieser sitzt an der Vorderkante des Rollstuhls. Knie des Pat. von vorne umfassen, Hände liegen unter dessen Sitzbeinhöckern, Pat. liegt mit Oberkörper über der Schulter des Th. Ellenbogen auf den eigenen Knien abstützen, über rückwärtige Gewichtsverlagerung (eigenes Gesäß fußwärts senken) das Gesäß des Pat. anheben, Pat. um 90° drehen und auf Sitzgelegenheit absetzen (Abb. 1.19). Absichern des Sitzes! Alternative Grifftechnik: Th. umfasst anstelle der Sitzbeinhöcker den Brustkorb des Pat., dieser legt die Arme auf die Schultern des Th. (Gefahr der Umklammerung, Pat. entsprechend instruieren).

  • Unterstützend (Transfer mit Rutschbrett):Rutschbrett Brett von der Bankseite aus unter das Gesäß des Pat. schieben. Vor oder hinter dem Pat. stehen und unter die Sitzbeinhöcker greifen, um von dort die Rutschbewegung zu unterstützen. Transfer mit Rutschbrett auch bei schwergewichtigen Pat.

  • Selbstständig: Pat. stützt sich auf dem höchsten Punkt des Reifens und der Bank ab, stemmt sich hoch, hebt das Gesäß an und platziert es auf der Bank. Zum Weiterschieben des Gesäßes auf die Bank die Hand vom Reifen auf die Rollstuhlsitzfläche setzen.

Aufsetzen eines aus dem Rollstuhl gestürzten Patienten
Voraussetzung: Pat. hat sich keine Verletzungen durch den Sturz zugezogen und ist voll ansprechbar.
  • Pat. liegt in RL. Rollstuhl rückwärts umkippen und seitlich parallel neben dem Pat. positionieren (Rückenlehne etwa auf Gesäßhöhe des Pat.).

  • 1. Helfer (steht auf freier Seite des Pat.): Beide Knie des Pat. mit einem UA unterfassen. Mit dem anderen Arm über den Pat. greifen und die Hand unter die rollstuhlseitige Gesäßhälfte schieben. Beine des Pat. beugen und Gesäß vom Boden zu sich hin rollen.

  • 2. Helfer: Rollstuhl mit Rückenlehne unter den Pat. schieben, Bremsen feststellen.

  • Beide Helfer gehen in den Einbeinkniestand und setzen den Rollstuhl auf (am Handgriff, später am Lehnengestell fassen).

  • Patientensicherung: Zu Beginn des Aufrichtens Kopf und Schultern des Pat. unterstützen. Beim weiteren Aufrichten Pat. am Brustbein sichern.

  • Bei ausreichender Hand- und Schultergürtelfunktion kann der Pat. den Aufrichtevorgang durch Betätigung der Reifen unterstützen.

Tragen oder vom Boden hochheben (Abb. 1.20)
Transfer erfolgt durch zwei Th., die den Pat. in den Langsitz/Sitz bringen.
Die Th. stehen in Schrittstellung oder im Einbeinkniestand jeweils seitlich neben dem Pat. mit Blickrichtung zu dessen Hinterhauptsseite. Die OS des Pat. werden mit einer Hand jeweils von medial umfasst, mit der freien Hand stützen sich die Th. auf dem eigenen OS ab. Der Pat. legt seine Arme über die Schultern der Th. Die Th. stützen sich beim Anheben des Pat. mit der freien Hand am eigenen OS hoch. Während des Tragevorgangs stützt die freie Hand der Th. das Gesäß oder Becken des Pat.

Tipps und Fallen

  • Verunsicherte Pat. nicht zu Aktivitäten bewegen, die sie sich nicht zutrauen (hohes Sturzrisiko).

  • Transfer durch Vorübungen und/oder in Teilschritten erarbeiten.

  • Vor jedem Transfer den Pat. über Durchführung und benötigte Eigenaktivität informieren.

  • Evtl. Hilfsmittel einsetzen (z. B. Lifter → Einsatz nach Gebrauchsanweisung/Schulung).

  • Erst Hebevorgang beenden, dann Pat. transferieren.

Literatur

Pape, 2000

A. Pape Heben und heben lassen. Bewegen und bewegen lassen. Der Umgang mit bewegungsbehinderten Menschen 3. A. 2000 Pflaum München

Haltungsschulung

Astrid Frank

HaltungschuleÜbungsprogramme zur Bewältigung von alltäglichen motorischen Anforderungen mit optimaler Belastung aller Strukturen, z. B. beim Sitzen, Stehen, Gehen und anderen Alltagsbewegungen.

Ziel
Erlernen der aufrechten Körperhaltung mit Übertragung auf Bewegungsmuster im täglichen Leben:
  • Alle Strukturen werden entsprechend ihrer Funktion optimal belastet.

  • Biegespannungen werden so weit möglich reduziert.

  • Alle Strukturen erhalten ihren spezifischen optimalen Bildungsreiz.

  • Die Muskulatur befindet sich in einer optimalen Arbeitssituation.

Indikationen
Da Belastungshaltungen im Alltag überwiegen, ist praktisch jeder Mensch angesprochen.
Kontraindikationen
Es gelten die allg. gültigen KI für eine PT-Behandlung.
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    Eine Haltungskorrektur darf keine Schmerzen verursachen.

Grundlagen
Bedingt durch äußere Faktoren (z. B. enge Kleidung, ungünstige Alltags- und Arbeitsumgebung, Narben) und/oder innere Faktoren (z. B. Erkrankungen der inneren Organe) kommt es zu Fehlhaltungen und -belastungen → Überbelastungen aller Strukturen des Bewegungsapparates entstehen, z. B. Biegespannungen im WS-Bereich, die großen Körperhöhlen werden eingeengt, die Atmung beeinträchtigt, Muskeln in ungünstiger Arbeitssituation beansprucht.
Optimale Lagerung (Abb. 1.21)
In dieser ASTE werden alle Muskeln, die häufig überanstrengt und verkürzt sind, gedehnt, der Rücken entlastet.
  • Abgewandelte Durchführung in einer dem Pat. angepassten Lagerung, z. B.:

    • Kissen unter dem Kopf

    • Arme unterlagert

    • Einen Arm neben dem Rumpf in AR gelagert

  • Gut geeignet:

    • Zur Entspannung nach Alltagsbelastungen, wie z. B. langem Sitzen oder Stehen

    • Zur Schmerzreduktion, vor allem bei Rückenschmerzen

    • In Verbindung mit Bauchatmung und Puzzlefango bzw. Heißer Rolle (1.3.12)

Aufrechte Haltung im Sitz (Abb. 1.22)
Haltung, aufrechteVoraussetzungen für die optimale Haltung im Sitz:
  • Physiologische Beckenkippung: Beckenkämme nähern sich den OS, die Belastung liegt vor den Sitzbeinhöckern, ohne dass diese sich von der Unterlage heben.

  • Brustkorbhebung: Schambein- und Brustbeinspitze entfernen sich voneinander, das Brustbein wandert im Raum nach vorne-oben.

  • Beckenkippung und Brustbeinheben gleichzeitig bewirken eine gleichmäßige thorakolumbale Lordose bis Th5.

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    Hyperextension in einzelnen WS-Segmenten, z. B. im thorakolumbalen oder lumbosakralen Übergang vermeiden.

  • Gestreckter Nacken: den Nacken lang machen (= Hinterhauptschub); das Kinn nähert sich dabei der HWS.

  • !

    Die untere HWS darf dabei nicht in Flex. positioniert werden.

  • Mittlere Schultergürtelposition: großer Schulter-Ohr-Abstand; die Arme hängen seitlich in Rotationsnullstellung neben dem Körper.

  • Bei Armbewegungen werden die Schulterblätter muskulär in der posterioren Depression stabilisiert, um den Schultergürtel in mittlerer Position zu halten.

  • !

    Kein Zusammenklemmen und Hochziehen der Schulterblätter.

  • Beinstellung, Beinachsen, Fußstellung: Beine stehen in leichter Abd. (dadurch wird die Beckenkippung erleichtert), die Oberschenkelachse zeigt leicht nach außen, die Sprunggelenke stehen unter oder leicht vor den Kniegelenken und die Fußspitzen zeigen leicht nach außen.

Aufrechte Haltung im Stand (Abb. 1.23)
Voraussetzungen für die aufrechte Haltung im Stand:
  • Physiologische Beckenkippung: Beckenkämme nähern sich etwas den Oberschenkeln

  • Brustkorbhebung

  • Gestreckter Nacken

  • Mittlere Schultergürtelposition

  • Beinstellung, Beinachsen, Fußstellung: Füße stehen unter den Hüftgelenken, die Fußspitzen sind leicht nach außen gedreht, die Kniegelenke sind locker gestreckt

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    Keine Überstreckung in Hüft- und Kniegelenken!

Gehen in aufrechter Haltung
  • Füße: leicht nach außen gedreht, Abrollen vom leicht lateralen Rand der Ferse über Klein- zum Großzehenballen (Abrollphase Großzehenballen). Zu Beginn der Abrollphase Supinationsstellung, zum Ende der Abrollphase Pronationsstellung des Fußes.

  • !

    Die Fußstellung ist u. a. von der Stellung der Hüftgelenke (z. B. Coxa antetorta) abhängig.

  • Kniegelenk: je nach Phase zwischen lockerer Streckung und etwa 60°-Flex.

  • Standbeinphase in der Hüfte: Ext. und leichte IR

  • Spielbeinphase: Flex. und AR, Beckenkippung, Brustkorbaufrichtung, Nackenstreckung, mittlere Schultergürtelposition, Arme in leichter AR, schwungvoller Armpendel (reaktiv) im Kreuzgang, leicht gebeugte Ellenbogengelenke

  • Steigerungen: Seitwärts-, Rückwärtsgehen, Treppengehen, Joggen

Alltagsbewegungen – ADL
  • BücktrainingBeispiel Bücktraining (Abb. 1.24):

    • Beine stehen leicht gegrätscht, in sich gerade Beinachsen, Beckenkippung, Brustkorbaufrichtung, gestreckter Nacken, mittlere Schultergürtelposition (Schulterblätter müssen nun aktiv stabilisiert werden).

    • Bückbewegung erfolgt durch Knie- und Hüftflex. bei gleichzeitigem Absenken des Rumpfs und Beibehalten der Beckenkippung (die Winkelstellung ist abhängig von Ober- und Unterlänge), der Rumpf ist überwiegend horizontal eingestellt. Die Ausnutzung der Bewegungen innerhalb des Bewegungssektors, der durch die Beinachsen und die Abd. der Beine begrenzt wird, ermöglicht eine optimale Belastung der WS-Strukturen. Der Teilkörperschwerpunkt (ca. in Höhe des Bauchnabels) befindet sich in etwa über den Kniegelenken.

  • Bewegungsverhalten in allen Alltagssituationen wie Beruf (Arbeitsumgebung, z. B. Schreibtisch, Friseurarbeitsplatz), Haushalt, Hobby, Sport analysieren und verändern.

  • !

    Haltungsänderung = Verhaltensänderung ist mit viel Mühe und vielen Wiederholungen verbunden, da neue Bewegungen automatisiert werden müssen. Behandlungserfolge sind nur mit positiver Einstellung und guter Compliance des Pat. zu erreichen.

Literatur

Brügger, 1996

A. Brügger Gesunde Körperhaltung im Alltag 4. A. 1996 Brügger Zürich

Koch-Remmele and Kreutzer, 2006

C. Koch-Remmele R. Kreutzer Funktionskrankheiten des Bewegungssystems nach Brügger 2006 Springer Berlin

Kubalek-Schröder and Dehler, 2004

S. Kubalek-Schröder F. Dehler Funktionsabhängige Beschwerdebilder des Bewegungssystems 2004 Springer Berlin

Gangschulung

Gisela Ebelt-Paprotny

Claudia Kiesewetter

Gudrun Taxhet

GangschulungBasistechnikenGangschulungDie Wiederherstellung/der Erhalt eines physiologischen Gangbilds stellt für viele Patienten ein wichtiges Behandlungsziel dar, weil damit Sicherheit und Mobilität gefördert werden.

Ziele
  • Optimierung bzw. Erhalt eines physiologischen, harmonischen Gangbilds

  • Vermeidung bzw. Verringerung/Beseitigung sekundärer muskuloskelettaler Syndrome, die durch ein pathologisches Gangmuster auftreten können (z. B. LWS-Syndrom)

Ganganalyse
GanganalyseDie Ganganalyse orientiert sich an den einzelnen Gangphasen (Abb. 1.25).
Zusätzlich ist die Betrachtung folgender Kriterien von Bedeutung:
  • Sicherheit, Gleichgewicht

  • Schrittrhythmus

  • Schrittlänge (2,5–4 Fußlängen)

  • Spurbreite (5–13 cm); je schneller der Gang, desto schmäler die Spurbreite

  • Kadenz (durchschnittlich 120 Schritte/Min. beim Erwachsenen)

  • Geschwindigkeit (durchschnittlich 82–84 m/Min. beim Erwachsenen)

Häufige Abweichungen vom normalen Gangbild
Trendelenburg-Zeichen
Trendelenburg-ZeichenStand auf dem betr. Bein, Absinken der kontralat. Beckenseite.
Urs.: Insuffizienz der kleinen Glutaeen auf der betr. Seite.
Duchenne-Zeichen
Duchenne-ZeichenLateralflexion des Rumpfs zur betr. Seite in der Standphase.
Urs.: Belastungsschmerz oder Muskelschwäche des betr. Beins. Häufig auch zur Kompensation eines Trendelenburg-Zeichens.
Verkürzung der Standphasen: Mid Stance, Terminal Stance, Pre Swing
Urs.: Schmerz; Mid StanceTerminal StancePre SwingBewegungseinschränkungen der UEX (v. a. HG-Ext., DE im OSG).
Gehhilfen
GehhilfenGehhilfen werden eingesetzt bei:
  • schmerzbedingter Belastungseinschränkung der UEX.

  • notwendiger Entlastung/Teilbelastung, z. B. nach Frakturen.

  • mangelnder Muskelkraft, z. B. unvollständiger Querschnittslähmung.

  • allgemeiner Gangunsicherheit.

  • schlechtem AZ, z. B.: eingeschränkte kardiopulmonale Belastbarkeit, pAVK.

Gehwagen
GehwagenVoraussetzung: ausreichend Kraft, um sich darin zu halten und die Beine vorzusetzen. I. d. R. wird mit den UA gestützt. Entlastender, minimal, teil- oder vollbelastender Gang sind durchführbar. Wird v. a. postop. zur Frühmobilisierung genutzt.
Gehbock
GehbockVoraussetzungen: ausreichende Stützkraft der OEX sowie Koordinationsvermögen. Es gibt eine starre und eine bewegliche Ausführung, die bewegliche ermöglicht einen reziproken Gang. Entlastender, minimal, teil- oder vollbelastender Gang sind durchführbar. Nutzung als Gehilfe, wenn das Gehen an UA-Stützen nicht möglich ist. Wird v. a. bei älteren, unsicheren Pat. zur Förderung der Selbstständigkeit genutzt.
Rollator
RollatorVoraussetzungen: ausreichende Stützkraft der OEX. Die koordinativen Anforderungen sind im Vergleich zum Gehbock höher. Entlastender, minimal, teil- oder vollbelastender Gang sind prinzipiell durchführbar, aufgrund des hohen koordinativen Anspruchs empfiehlt sich die Nutzung v. a. bei möglicher Teil-/Vollbelastung. Wird v. a. als Gehilfe für ältere, gangunsichere Pat. mit eingeschränktem AZ genutzt. Der Rollator bietet eine Sitzgelegenheit (z. B. zur Pause bei langen Gehstrecken) und die Möglichkeit, Gegenstände zu transportieren.
  • !

    Kontrollieren, ob die Bremsen ausreichend kräftig und schnell bedient werden können → Sturzrisiko.

Deltarad
DeltaradEinsatz wie Rollator, das Deltarad rollt jedoch schneller weg. Die dreieckige Unterstützungsfläche bewirkt eine gewisse Instabilität. Voraussetzung: selbstständiges Stehen, nur leichte Gangunsicherheiten. Gut geeignet bei erlaubter VB, Einsatz v. a. bei älteren Pat., die für die Anwendung eines Gehstocks (s. u.) eine zu starke Gangunsicherheit zeigen.
Unterarmstützen (UA-Stützen)
UnterarmstützenVoraussetzungen: volle Koordinations- und Gleichgewichtsfähigkeit, ausreichend Kraft für das Stehen und Gehen, für den Armstütz und die Rumpfaufrichtung. Nutzung für alle Gangarten und Entlastungsformen.
Achselstützen
Finden in Westeuropa kaum AchselstützenVerwendung. Nutzung i. d. R. nur bei Pat. mit gleichzeitiger, nicht belastbarer Arm- und Beinfraktur. Einsatz wie UA-Stützen.
Bei zu hoch eingestellten Stützen kann es zu Nervenläsionen (Plexus brachialis) und Durchblutungsstörungen der Arme kommen.
Vierpunkt-/Dreipunktstütze
VierfußgehstützenVoraussetzungen: ausreichend Kraft zum Gehen und Stehen sowie für den Armstütz. Ausreichende Koordinations- und Gleichgewichtsfähigkeit. Durch die drei bzw. vier Füße ist diese Stütze stabiler als die UA-Stütze oder der Handstock. Vorteil: höhere Standstabilität. Nachteil: Behinderung eines flüssigen Gangbilds. Einsatz v. a. bei neurologischen Pat.
Handstock
FritzstockSynonym: Fritzstock.
Voraussetzungen: volle Koordinations- und Gleichgewichtsfähigkeit sowie sicherer Stand und Gang. Nutzung für den vollbelastenden Gang (mit 1 oder 2 Handstöcken). Einsatz häufig bei schmerzhaften Beschwerden der Beine.
  • !

    Bei Einsatz eines Handstocks auf symmetrische Körperhaltung achten.

Gehbarren
GehbarrenÜbungsgerät zum sicheren Training der Stand- und Gangfunktionen sowie des Transfers Sitz – Stand (s. u.). Alle Gangarten sind möglich. Auch geeignet zur PNF-Gangschulung (2.32).
Einstellung der Gehhilfen
  • Pat. steht aufrecht, Schultern ruhen entspannt auf dem Brustkorb (sind nicht hochgezogen), Ellenbogen minimal gebeugt, Füße stehen parallel, ggf. (Teil-)Entlastung des betr. Beins.

    Die Stützen/Stöcke befinden sich seitlich auf Vorfußhöhe des Pat.

    Der Pat. steht im Gehbock/Rollator.

  • Die Handgriffe werden auf Handgelenkshöhe eingestellt.

  • !

    Einseitig genutzte Gehhilfen immer auf der nicht betr. Seite einsetzen.

  • !

    Beim Einstellen der Stützen muss der Pat. die Schuhe tragen, die er auch zum Gehen wählt. Schuhpaare unterschiedlicher Höhe erfordern eine Anpassung der Stützen.

Praktische Durchführung der Gangschule

  • Pat. geht barfuß oder trägtGangschule feste Schuhe. Barfußgehen v. a. im Rahmen der Therapie zur Fokussierung des Abrollverhaltens.

  • Maßnahmen zur Gangschule finden im/am Gehbarren, am Handlauf oder im freien Raum statt (in Abhängigkeit von der Gangsicherheit).

  • Entweder einzelne Gangphasen u./o. einen vollständigen Gangzyklus üben.

  • Dabei gibt der Th. verbale Instruktionen und taktile Reize.

  • !

    Am Ende der Therapieeinheit geübte Teilkomponenten in ein flüssiges Gangbild integrieren.

Belastungsstufen des Gehens
Die Höhe der Belastung ist abhängig von der Art der Beschwerden/Verletzung und wird vom Arzt vorgegeben.
Entlastender Gang
Nur bei nicht erlaubtem Bodenkontakt. SchwunggangDer „Schritt“ des betr. Beins wird „in der Luft“ imitiert. Vorsicht: Eine zu starke Schwungbewegung des betr. Beins birgt ein Sturzrisiko!
Minimalbelastender Gang
Belastung des betr. Beins bis max. 10 kg (Eigengewicht des Beins). Vorteile gegenüber dem entlastenden Gang: Eine entlastungsbedingte Muskeldysbalance mit Hypertonus der „Spielbein-“ und Hypotonus der „Standbeinmuskulatur“ fällt geringer aus. Die minimale Belastung schützt den Knochen vor ausgeprägter Entkalkung.
Teilbelastender Gang
Einübung der Teilbelastung: Pat. steht mit dem re./li. Bein auf je einer Personenwaage bzw. Druckmessplatte. Er verlagert sein Körpergewicht soweit auf die betr. Seite, bis er die erlaubte Teilbelastung erreicht hat, z. B. 30 kg. Die Belastung wird erst mit, später ohne optische Kontrolle geübt.
Vollbelastender Gang
Das betr. Bein muss das volle Körpergewicht übernehmen können, d. h. die verletzten Strukturen müssen verheilt oder osteosynthetisch belastungsstabil versorgt sein.
Arten des unterstützten Gehens
3-Punkte-Gang (Abb. 1.26)
3-Punkte-Gang, unbelastetDas betr. Bein wird gemeinsam mit den UA-Stützen vorgesetzt. Der 3-Punkte-Gang wird v. a. bei entlastendem, minimal- und teilbelastendem Gang eingesetzt. Vollbelastender 3-Punkte-Gang ist sinnvoll bei starker Gangunsicherheit.
2-Punkte-Gang (Abb. 1.27)
UA-2-Punkte-GangStütze und kontralaterales Bein werden gemeinsam vorgesetzt. Anschließend folgt die jeweilige Gegenseite. Der 2-Punkte-Gang darf nur bei erlaubter VB gewählt werden.
Vorteil: Rumpfrotation, stärkere Annäherung an ein physiologisches Gangbild.
Gehen mit einer UA-Stütze (Abb. 1.28)
Die UA-Stütze befindet sich auf der nicht betr. Seite und wird gemeinsam mit dem betr. Bein vorgesetzt. Das Gehen mit einer UA-Stütze erfordert die volle Belastbarkeit des betr. Beins. Der Vorteil liegt v. a. in der Möglichkeit, mit der freien Hand Alltagsgegenstände (Teller, Tasse, etc.) zu transportieren.
  • !

    Bei Einsatz einer UA-Stütze auf sym. Körperhaltung achten. Vor allem bei längeren Strecken empfiehlt es sich, mit zwei UA-Stützen zu gehen.

Zuschwunggang/Durchschwunggang
ZuschwunggangBei Paraplegie (Querschnittslähmung, 9.10.1): Beide Beine gleichzeitig bis zu den bzw. durch die UA-Stützen schwingen.
Treppensteigen im 3-Punkte-Gang (Abb. 1.29)
  • Hinauf: Das nicht betr. Bein geht voran, beide UA-Stützen (oder eine UA-Stütze, eine Hand am Geländer) und das betr. Bein werden gemeinsam nachgeführt und auf die gleiche Stufe gesetzt.

  • Hinunter: Beide UA-Stützen (oder eine UA-Stütze, eine Hand am Geländer) sowie das betr. Bein gehen gemeinsam voran. Das nicht betr. Bein wird nachgeführt und auf die gleiche Stufe gesetzt.

Tipps und Fallen

  • Merksatz: „Gesund geht's bergauf, krank geht's bergab.“ – d. h. beim Hinaufgehen immer zuerst das nicht betr. Bein vorsetzen, beim Hinuntergehen das betr. Bein.

  • Der Th. steht beim Treppaufgehen schräg hinter und beim Treppabgehen schräg vor dem Pat., um bei Bedarf dessen Sturz abfangen zu können.

  • Ein vorhandenes Geländer wird grundsätzlich genutzt (von Pat. und Th.).

Transfer Sitz – Stand
  • Das betr. Bein wird entweder vor (Entlastung), neben (Teilbelastung) oder hinter (Vollbelastung) das nicht betr. Bein gestellt.

  • Die UA-Stützen werden neben den Füßen positioniert.

  • Der Pat. verlagert seinen KSP bei aufgerichtetem Oberkörper nach vorne und richtet sich mit Hilfe der UA-Stützen und dem nicht betr. Bein/beiden Beinen in den Stand auf.

  • Nicht betr. Bein/beide Beine weit nach hinten stellen, um den KSP leichter über die Unterstützungsfläche zu bringen. Fußsohle(n) vollständig aufsetzen.

  • Anfangs sind Armlehnen günstig (stabile Unterstützungsfläche).

  • !

    Je höher die Sitzfläche desto leichter der Transfer.

Transfer Stand – Sitz
  • Die Rückkehr in den Sitz erfolgt umgekehrt zum Transfer Sitz – Stand.

  • Der Pat. dreht sich dicht vor dem Stuhl und geht dann mit den UA-Stützen so weit rückwärts, bis er mit den Beinen den Sitz berührt (Risikoreduktion).

  • Anschließend langsam hinsetzen, ggf. das betr. Bein nach vorne schieben.

  • !

    Der Pat. muss den Transfer durch exzentrische Muskelaktivität kontrollieren, er darf sich nicht fallen lassen.

Tipps und Fallen

Während der Transfers werden die UA-Stützen als Handstock genutzt, die UA des Pat. liegen nicht in der Spange der UA-Stütze → Verletzungsgefahr für Ellbogen- und Schultergelenk!

Literatur

Baumgarten and Geitemann, 2015

R. Baumgarten B. Geitemann Grundkurs technische Orthopädie 3. A. 2015 Thieme Stuttgart

Götz-Neumann, 2006

K. Götz-Neumann Gehen verstehen. Ganganalyse in der Physiotherapie 2. A. 2006 Thieme Stuttgart

Perry, 2003

J. Perry Ganganalyse. Norm und Pathologie des Gehens 2003 Elsevier/Urban & Fischer München

Gruppentherapie

Denise Komorek

In der Gruppentherapie können gleiche oder ähnliche Ziele der Teilnehmer (TN) gemeinschaftlich erarbeitet werden. Im Mittelpunkt stehen neben den physiologischen Zielen vor allem auch die sozialen Aspekte gemeinsamer Bewegung. Die Gruppentherapie nimmt sowohl im stationären als auch im ambulanten Gesundheitssektor einen hohen Stellenwert ein. Auch aus ökonomischer Sicht stellt sie eine wichtige Säule der Gesundheitsförderung, Prävention und Rehabilitation dar.

Ziele
Neben der Mobilisation, Kräftigung, Steigerung der allgemeinen Belastbarkeit und der Förderung von Bewegungsfreude stehen auch langfristige Ziele wie Schmerzfreiheit, Selbstsicherheit und die kognitive Einsicht zur Bewegungsnotwendigkeit im Fokus (Tab. 1.5).
Kontraindikationen
TN mit unzureichender Belastungsfähigkeit (z. B. kardiopulmonal, Frakturheilung, akute Schmerzen).
Grundprinzipien – Durchführung und Aufbau der Gruppenstunde
Die Gruppenzusammensetzung orientiert sich an den individuellen Zielen, dem Alter und dem Leistungsstand der TN.
Die Gruppengröße liegt zwischen 8 bis max. 12 Teilnehmern.

Literatur

Kempf, 2010

H.D. Kempf Die neue Rückenschule 2010 Springer Medizin Heidelberg

Massagetherapie

Franka Zeisler

Die MassagetherapieMassagetherapie ist eine befundorientierte, manuelle Behandlungstechnik, die mechanische Reize auf Haut, Unterhaut und Muskulatur ausübt. Sie ist eines der ältesten Heilverfahren.

Die Massagetherapie kann in „Klassische Massage“ und „Sonderformen der Massage“ unterschieden werden.

Klassische Massage

Die klassische MassageKlassische MassageMassageklassische dient der Behandlung klinischer Symptome und findet im medizinischen Bereich Anwendung.
Ziele
Übergeordnete Ziele sind Schmerzreduzierung und Verbesserung der Beweglichkeit durch:
  • Normalisierung des Muskeltonus → Tonuserhöhung oder -senkung

  • Mobilisation verschiedener Gewebsschichten

  • Durchblutungssteigerung

Indikationen
  • Myogen bedingte Schmerzzustände

  • Adhäsionen von Gewebeschichten

  • Myofasziale Triggerpunkte

Kontraindikationen
Für die klassische Massage lassen sich Kontraindikationen in absolute, örtlich begrenzte und relative Kontraindikationen einteilen.
Absolute Kontraindikationen:
  • Entzündungen und Infektionen der Haut (z. B. Hautemphysem, ausgeprägte Psoriasis)

  • Ansteckende Hauterkrankungen (z. B. Fußpilz, Stechwarzen)

  • Tumorerkrankungen

  • Strahlenschäden (Radiofibrose)

  • Entzündlichen Erkrankungen:

    • des Muskels (z. B. Myositis)

    • des Knochens (Osteomyelitis)

    • des Lymphsystems

  • Gefäßerkrankungen:

    • Thrombophlebitis (akute Thrombose und Entzündung der oberflächlichen Venen)

    • Phlebothrombose (Thrombose der tiefen Venen)

    • Schwere Arteriosklerose mit peripheren Durchblutungsstörungen

  • Schwere Herzinsuffizienz, Z. n. akutem Herzinfarkt

  • Schlechter AZ, hohes Fieber

Örtlich begrenzte Kontraindikationen, die nur für einen begrenzten Körperabschnitt gelten:
  • Myositis ossificans

  • Frische Verletzungen (z. B. Muskelfaserriss, Frakturen)

  • Z. n. Operationen

Relative Kontraindikationen, also Erkrankungen bzw. Zustände, bei denen es abzuwägen gilt, ob Massage indiziert ist, oder nicht:
  • Gestörte Blutgerinnung (Antikoagulanzien, Hämophilie)

  • Schwere Osteoporose

  • Schwangerschaft

  • Reduzierter AZ, leichtes Fieber

Wirkfaktoren der klassischen Massage
Lokale Wirkung
  • Steigerung von Klassische MassageWirkfaktorenDurchblutung und Stoffwechsel:

    • Gesteigerte Haut- und Muskeldurchblutung → verbesserte Versorgung der Zellen

    • Stoffwechselsteigerung → verstärkte Resorption von Stoffwechselendprodukten

  • Tonusveränderung:

    • Erhöhung des Muskeltonus durch schnelle, kurze Dehnreize, die auf die Muskelspindeln wirken (z. B. Klopfungen, Klatschungen, Hackungen)

    • Senkung des Muskeltonus durch ruhige, langsame und verformende Techniken

  • Gewebemobilisation: Lösen von Adhäsionen durch intensive, lokale Techniken wie Zirkelungen oder Funktionsmassagen

  • Schmerzlinderung durch lokale Effekte wie Durchblutungssteigerung, verbesserte Beweglichkeit des Muskels und Reduzierung von Adhäsionen sowie vermehrte Ausschwemmung von Stoffwechselendprodukten

Zentrale Effekte
Hemmung von absteigenden, schmerzhemmenden Bahnen aus dem ZNS: Durch die Massage werden Mechanorezeptoren gereizt. Diese mechanorezeptiven Afferenzen werden zunächst im Hinterhorn des Rückenmarks verschaltet → Schmerzhemmung nach dem Prinzip der Gate-Control-Theorie.
Biochemische Effekte
  • Verringerung der Kortisol- und Adrenalinausschüttung

  • Erhöhte Endorphinausschüttung

  • Gesteigerte Ausschüttung der Neurotransmitter Dopamin und Serotonin

Positive Beeinflussung der zellulären Immunantwort
  • Zunahme der Anzahl natürlicher Killerzellen

  • Gesteigerte Zytotoxizität

Vegetative Wirkung
  • Senkung der Atem- und Herzfrequenz

  • Blutdrucksenkung

Psychische Wirkung
  • Steigerung des Wohlbefindens

  • Möglicher angstlösender und antidepressiver Effekt

Befunderhebung
Die Massagebehandlung erfordert, wie jede andere therapeutische Intervention, eine vorherige individuelle Befunderhebung (1.2). Dabei sind folgende Aspekte besonders zu berücksichtigen:
  • Anamnese:

    • Genaue Lokalisation der Beschwerden

    • Hinweise auf mögliche Kontraindikationen

  • Inspektion:

    • Muskelrelief

    • Beurteilung des Hautzustands: Oberfläche, Färbung (Rückschluss auf Durchblutungssituation)

    • Umfangveränderungen (Hinweis auf Ödeme)

  • Palpation:

    • Hautoberfläche: Feuchtigkeit, Temperatur

    • Hautkonsistenz: Verschiebbarkeit

    • Muskulatur: Muskeltonus als Widerstand gegenüber dem direkten Palpationsdruck

    • Sensibilität: Anästhesie, Hypoästhesie, Hyperästhesie

    • Schmerzprovokation: Wird der für den Pat. typische Schmerz durch Druck hervorgerufen?

  • !

    Die Ergebnisse aus Inspektion und Palpation können helfen, den Behandlungsaufbau der Massage zu planen und Intensität bzw. Dosierung einzuschätzen.

Behandlungsprinzipien
  • Großflächige und oberflächlich wirkende Griffe vor kleinflächigen und tiefenwirksamen Griffen einsetzen.

  • Flüssiges Kombinieren der Handgriffe (weich, rhythmisch)

  • Auswahl und Dosierung der Handgriffe richtet sich nach:

    • Körperdeckenstärke

    • Vegetativer Reaktionslage

    • Muskulärer Situation

    • Vaskulärer Situation

    • Alter, Konstitution, Erkrankung

  • Ggf. Nachruhe → den Pat. entsprechend lagern und abdecken

  • Für die Verwendung von Massagemitteln (Öl, Lotion, Crème) gilt: so wenig wie möglich, so viel wie nötig.

Klassische Grifftechniken
Streichungen (Effleurage)
  • Großflächige, Klassische MassageGrifftechnikenstreichende Bewegung

  • Behandelnde Hand schmiegt sich dem zu massierenden Körperteil kontinuierlich an

  • Von peripher nach zentral

  • Im Muskelfaserverlauf oder quer zum Faserverlauf

  • Indikationen: erste Kontaktaufnahme, als Zwischengriffe zur Reizmilderung, als abschließender Griff

  • Mögliche Formen:

    • Gesamtausstreichung (deckt das gesamte, zu behandelnde Gebiet ab)

    • Längsstreichungen (Knöchelausstreichung, ringförmige Ausstreichung)

    • Querstreichungen: wechselhändige Ausstreichung („Hand über Hand“)

Knetungen (Petrissage)
  • Intensiv wirkende Handgriffe

  • Bestehen aus schräg oder quer zum Muskelfaserverlauf ansetzenden Dehnungen, Verwringungen und Auspressungen einzelner Muskeln oder Muskelgruppen

  • Von distal nach proximal

  • Wirkung: Tonusregulierung, starke Mehrdurchblutung

  • Mögliche Formen:

    • Längsknetungen (Einhandknetung)

    • Querknetungen (Zweihand- bzw. Fingerspitzenknetung): Daumenballen- bzw. Handballenknetungen (kann sowohl längs, als auch quer zum Faserverlauf erfolgen)

Zirkelungen (Friktion)
  • Intensiv und tief wirkende, kleinflächige, kreis- oder schneckenförmige Bewegungen mit an- und abschwellendem Druck

  • Wirkung: stark durchblutungsfördernd, schmerzlindernd

  • Mögliche Formen:

    • Daumenballenzirkelung (flache Zirkelungen)

    • Fingerzirkelungen (tiefere Zirkelungen)

    • Quer zum Muskelfaserverlauf

Klopfungen, Hackungen
  • Senkrecht auf den Körper treffende Schlagbewegungen mit Hohlhand, lockerer Faust, Handkante oder Fingern

  • Wirkung: muskelaktivierend, mehrdurchblutend, selten detonisierend (bei sehr geringer Intensität)

Zusätzliche Griffe
  • Vibrationen (örtliche Zitterbewegung, ohne Fortbewegung und unabhängig vom Faserverlauf)

  • Schüttelungen

  • Hautreizgriffe (Sägegriff, Hautrollungen)

Sonderformen der Massage

Sonderformen der MassageMassageSonderformen sind mit der klassischen Massage artverwandt, haben jedoch andere Schwerpunkte (z. B. Entstauung, Bewegungswahrnehmung und -erziehung, Entspannung, reflektorische Wirkung).
Hierzu zählen z. B.:
  • MLD (2.20)

  • Manipulativmassage nach Terrier

  • Bindegewebsmassage (2.4)

  • Unterwassermassage

  • Mobilisierende Massage nach Klein-Vogelbach (2.14)

Literatur

1.3.12,

1.3.12

Hydro- und Balneotherapie

Franka Zeisler

Hydrotherapie

Therapeutische InterventionenBalneotherapie mit einfachem Wasser werden als HydrotherapieHydrotherapie bezeichnet. Im englischen Sprachraum bezeichnet Hydrotherapie die Bewegungstherapie im Wasser.
Hydrotherapie wird häufig in der Prävention und Rehabilitation sowie im Zusammenhang mit Naturheilverfahren eingesetzt.
Wirkfaktoren der Hydrotherapie
Wassertemperatur
  • SehrHydrotherapieWirkfaktoren kalt 10–15 °C

  • Kalt 16–25 °C

  • Kühl 26–30 °C

  • Lau 31–33 °C

  • Indifferent 34–35 °C (Im Indifferenzbereich wird kein thermischer Einfluss wahrgenommen.)

  • Warm 36–37 °C

  • Sehr warm 38–39 °C

  • Heiß 40–45 °C (nur kurz dauernd örtlich anwendbar, da nahe der Schmerztoleranzgrenze)

Tipps und Fallen

Wie stark ein Temperaturreiz wirkt, hängt davon ab, wie weit die Temperatur vom Indifferenzbereich entfernt liegt.

Je weiter die angewandte Temperatur von diesem Bereich entfernt ist, desto intensiver ist die Reizwirkung (1.3.12).

Hydrostatischer Druck und Auftriebskraft des Wassers
  • Der hydrostatische Druck nimmt mit der Eintauchtiefe des Körpers zu.

  • Er beeinflusst vor allem das Niederdrucksystem (Kapillaren, Venen, Lymphgefäße) → Förderung des venösen und lymphatischen Rückstroms.

  • Das Herz reagiert mit gesteigertem Schlagvolumen.

  • !

    Bei vasolabilen Personen kann es zum Kreislaufkollaps kommen, wenn der Kompressionsdruck auf die Gefäße plötzlich nachlässt (bei zu schnellem Verlassen des Wassers).

  • Auftriebskraft des Wassers: Der Körper verliert im Wasser so viel an Gewicht, wie die von ihm verdrängte Wassermenge wiegt; dadurch können Bewegungen im Wasser leichter ausgeführt werden.

  • Reibungswiderstand des Wassers: Wasser stellt einen Widerstand dar, der umso größer ist, je schneller Bewegungen im Wasser ausgeführt werden und je größer die bewegte Fläche ist (z. B. Vergrößerung der Handfläche durch Handschuhe).

Chemische/elektrolytische Faktoren
  • In Kombination mit Arzneimitteln oder anderen Zusätzen (Balneotherapie)

  • In Kombination mit Elektrotherapie (1.3.13)

Durchführung
Grundregeln
  • Die Reizstärke muss individuell angepasst werden.

  • !

    Nicht alle Menschen reagieren gleich – Reaktionsstärke und -geschwindigkeit können sehr unterschiedlich sein.

  • Kälteanwendungen dürfen nur auf vorgewärmten Körpern appliziert werden; auf die anschließende Wiedererwärmung (passiv oder aktiv) achten.

  • Während der Menstruation keine Kälteanwendungen im Beckenbereich durchführen.

  • Zwischen den Anwendungen soll ausreichend Zeit für physiologische Reaktionen und die Erholung des Pat. liegen (1–4 Stunden je nach Reizstärke).

  • Eine hydrotherapeutische Maßnahme soll nicht unmittelbar vor oder nach Mahlzeiten erfolgen (es sei denn, sie soll verdauungsfördernd wirken).

  • Auf Nikotinkonsum vor und nach der Anwendung verzichten (kann die Wirkung der Maßnahme beeinträchtigen).

  • Nach kalten Anwendungen soll das Wasser nur abgestreift, nicht vollständig abgetrocknet werden – durch die Verdunstungskälte wird die Reizstärke erhöht (Ausnahme: stark behaarte Körperstellen, zwischen den Zehen).

  • Wechselwarme Anwendungen sollen zwischen warm und kalt, nicht zwischen sehr warm und sehr kalt erfolgen (Fehlreaktionen vermeiden).

  • Bei allen Anwendung das Wohlbefinden des Pat. beachten.

Therapieformen der Hydrotherapie
Wickel, Packungen, Auflagen, Kompressen
Wickel
Als Wickel HydrotherapieTherapieformenbezeichnet man ein feuchtes Tuch, das Teile des Körpers umhüllt. Ein Wickel, der zwei Drittel oder mehr der Körperoberfläche bedeckt, wird als Packung bezeichnet.
  • Kalte Wickel: wärmeentziehende Wickel (z. B. Waden-, Lenden- oder Brustwickel bei Fieber)

  • !

    Vor allem größere Wickel fördern den Gesamtstoffwechsel.

  • Warme/heiße Wickel:

    • Warme, temperierte Wickel bei fröstelnden Pat. und neuronalen Reizerscheinungen

    • Heiße Wickel zur Behandlung von Koliken oder chronisch entzündlichen Gelenkveränderungen

  • Wickel mit Zusätzen: z. B. Lehmzusatz (bei kalten Wickeln zur Entzündungshemmung), Heublumenabsud oder Senfwickel (heiße Wickel bei z. B. chron. Bronchitis als Brustwickel)

Auflagen, Kompressen
Eine Auflage umschließt einen Körperabschnitt nicht vollständig, sondern wird nur einseitig aufgelegt.
Eine Kompresse ist ein mehrfach zusammengefaltetes Tuch, das abgedichtet auf die betr. Körperpartie aufgelegt wird.
Waschungen
Waschungen zählen zur mildesten Form der Hydrotherapie. Darunter versteht man das Auftragen eines dünnen Wasserfilms (mit oder ohne Zusätze) auf den gesamten Körper oder einzelne Körperteile mit Hilfe eines Tuchs oder eines Handschuhs. Waschungen werden nur noch selten in stationären Einrichtungen (Krankenhaus, Kurklinik) oder im Bereich der häuslichen Pflege bzw. zur Eigentherapie eingesetzt.
Kneipp-Güsse
Unter einem Kneipp-GussKneipp-Guss versteht man die Anwendung eines gebundenen, nahezu drucklosen Wasserstrahls, der sich flächig über die Hautoberfläche ausbreitet und einen Wassermantel um die Extremität bzw. den Körperabschnitt bildet.
Allgemeine Hinweise
  • Ein Guss beginnt immer in der Peripherie des Körpers und steigt nach zentral auf.

  • Es wird immer mit kleineren Güssen begonnen (Knie- oder Armguss), bevor größere Güsse (Unterguss, Rückenguss) angewendet werden.

  • Bei sehr kälteempfindlichen Pat. beginnt man mit leicht temperierten Güssen.

  • In der Regel werden sog. Flachgüsse eingesetzt:

    • Ein gebundener, druckloser Wasserstrahl legt sich um die Hautoberfläche, kein Spritzen!

    • Ein kalter Flachguss dauert bis zu 2 Min. (je nach Reaktion → Hautrötung).

  • In der Kneipp-Hydrotherapie werden außerdem Blitzgüsse (Druckstrahlgüsse) beschrieben:

    • Hierbei wird der thermische Reiz des Flachgusses durch die mechanische Kraft des Wassers ergänzt, sodass ein zusätzlicher Massageeffekt eintritt.

    • Die Gießfolge ähnelt der Abfolge der Flachgüsse.

Wirkungen
  • Durchblutungsförderung

  • Stoffwechselförderung

  • Je nach Anwendungsgebiet wirken Güsse regulierend bei Beschwerden im Magen-Darm-Trakt, Meteorismus, Obstipation.

  • Anregung von Atmung und Herz-Kreislauf-System

  • Güsse können tonisierend auf die Muskulatur wirken.

Güsse der unteren Extremität
Im Bereich der unteren Extremität unterscheidet man Knie-, Schenkel- und Unterguss.
Durchführung
  • Bei diesen Gussfolgen ist der Pat. nicht vollständig entkleidet.

  • Die Füße müssen vorgewärmt sein.

  • Bei allen drei Gussvarianten wird an der dorsalen, re. Kleinzehenseite des Fußes begonnen und über die Wade aufsteigend gegossen.

  • Je nach Guss reicht dieser bis zur Kniekehle (Knieguss), zur Gesäßmuskulatur (Schenkelguss) oder bis zum Angulus inferior der Scapula (Unterguss).

  • Nach dem ersten Aufsteigen wird der Wasserstrahl ca. 5 Sekunden auf einer Stelle gehalten, sodass sich ein Wassermantel bilden kann.

  • Über die mediale Seite (Knie- und Schenkelguss) bzw. rechts entlang der Wirbelsäule (Unterguss) wird der Guss wieder herunter geführt.

  • Nach dem gleichen Prinzip wird die linke, dorsale Körperhälfte behandelt.

  • Danach wird nach ventral gewechselt (zunächst rechts, danach links).

  • Analog zur ventralen Seite wird lateral aufsteigend begonnen, der Abgang erfolgt medial.

  • Zum Abschluss werden die Fußsohlen begossen.

Rückenguss
Der Rückenguss ist einer der wirkungsstärksten Kneipp-Güsse.
Durchführung
  • Pat. ist völlig entkleidet, Füße müssen vorgewärmt sein.

  • Herzgegend und Stirn vor Beginn abkühlen.

  • Start am re. Arm, über die Schulter zum Schulterblatt, dort 5 Sekunden verweilen, sodass ein breiter Wassermantel den Rücken hinunterläuft (es darf kein Wasser nach ventral fließen!).

  • An der re. Rückenhälfte steigt der Guss abwärts, wechselt auf Gesäßhöhe zum li. Arm → gleiches Vorgehen.

  • Absteigend bis zur li. Gesäßhälfte gießen.

  • Noch einmal nach re. und li. wechseln, danach an der li. medialen Seite des Beins abgießen.

  • Zum Abschluss die Fußsohlen begießen.

Güsse der oberen Extremität
Im Bereich der oberen Extremität unterscheidet man Arm-, Ober- und Brustguss. An dieser Stelle wird exemplarisch der Oberguss beschrieben.
Durchführung
    • Der Pat. beugt sich mit entkleidetem Oberkörper über einen Gießbock, der als Spritzschutz dient.

    • Am re. Arm beginnen, lateral bis zur Schulter gießen, 5 Sek. verweilen (Wassermantel umschließt den Arm), an der medialen Armseite zurück bis zur Hand.

    • Den gleichen Ablauf li. wiederholen.

    • Nach dem Aufsteigen am li. Arm wird der Wasserstrahl in einer liegenden Acht im Brustbereich und in Form von Querstrichen über die Schlüsselbeine geführt.

    • Unter der re. Achselhöhle wird zur re. Rückenhälfte gewechselt, um den dorsalen Anteil des Obergusses auszuführen.

    • Abschluss des Obergusses erfolgt über die re. Schulter entlang der Innenseite des re. Arms.

Vollguss
Dieser Guss wirkt sehr intensiv und darf nur bei kreislaufstabilen Pat. angewendet werden. Vorab sollte eine Gewöhnung durch kleinere Güsse erfolgt sein.
Er beginnt dorsal (analog zum Schenkelgusses) und entspricht in der weiteren Abfolge der Gießfolge des Rückengusses.
Abreibungen und Abklatschungen
Hierbei wird ein leichter Kältereiz durch eine mechanische Einwirkung ergänzt.
Durchführung
  • Ein längs gefaltetes Handtuch wird in kaltes Wasser getaucht, ausgewrungen und in rhythmischen Schleuderbewegungen nahe der Hautoberfläche des Pat. bewegt, sodass es die zu behandelnde Oberfläche leicht berührt.

  • Wird v. a. im dorsalen Thoraxbereich zu atemtherapeutischen Zwecken angewendet (atemvertiefender Kältereiz, Sekretlösung).

Bäder
Bei den BäderBädern unterscheidet man:
  • Teilbäder (Hand-, Arm-, Fuß- oder Unterschenkelbad; Sitzbad),

  • Halbbäder (Pat. sitzt in der Wanne, das Wasser reicht bis zur Nabelhöhe),

  • Vollbäder (Pat. liegt bis zum Nackenhaaransatz im Wasser).

Darüber hinaus gibt es:
  • Bäder ohne Zusätze,

  • Bäder mit verschiedenen Zusätzen (Balneotherapie).

Bewegungsbad
Das BewegungsbadBewegungsbad ermöglicht die Durchführung physiotherapeutischer Übungsbehandlungen, bei denen gleichzeitig die positiven Eigenschaften des Wassers (Temperatur, hydrostatischer Druck und Auftriebskraft) genutzt werden. So können Bewegungen leichter und schmerzärmer durchgeführt werden. Bewegungsbäder eignen sich für Kleingruppen oder die Einzeltherapie.
Bewegungsbäder werden v. a. im Bereich der Prävention und Rehabilitation eingesetzt.
Ziele
  • Mobilisation

  • Kräftigung

  • Herz-Kreislauf-Förderung

Häufige Indikationen
  • Alle Krankheitsbilder, die mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung einhergehen (z. B. Arthrosen, WS-Syndrome, Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises).

  • Im Rahmen der postop. Rehabilitation bei reizloser Wundsituation (z. B. zur Gangschule, Kräftigung, Koordinationsschulung).

  • Im Rahmen der neurologischen Rehabilitation zur Bewegungserleichterung (z. B. bei zentralen Lähmungen, Rückenmarkssyndromen).

Grundlagen
  • Voraussetzung für eine Behandlung im Bewegungsbad ist ein Therapiebecken von ausreichender Wassertiefe (mind. 1,35 m).

  • Es existiert eine Vielzahl an Therapiegeräten für das Bewegungsbad (z. B. Brettchen, Nudel, Stäbe, Handeln, Bälle, Matten, Handschuhe), die als Auftriebskörper wirken oder beschwerend an Extremitäten angelegt werden können.

  • Die Übungsbehandlung im Wasser (insbesondere bei Gruppentherapien, 1.3.9) sollte logisch aufgebaut sein:

  • 1.

    Erwärmungsteil

    • a.

      Eingewöhnung, Möglichkeit der Herz-Kreislauf-Anpassung an den Wasserdruck

    • b.

      Einfache Übungen (z. B. Gangvarianten im und durch das Wasser)

  • 2.

    Hauptteil

    • a.

      Kräftigung, Mobilisation, Koordination

    • b.

      Einsatz von Übungsgeräten und Auftriebskörpern zur Erhöhung des Widerstands

  • 3.

    Entspannungsteil

    • a.

      Nutzung der Auftriebskörper zur Entspannung

Balneotherapie

Die therapeutische BalneotherapieVerwendung von natürlichen Mineralwässern, Heilgasen und Peloiden (z. B. Torfe, Moorerden und Schlamme) wird als Balneotherapie bezeichnet.
Therapieformen der Balneotherapie
  • Bäder mit Zusätzen:

    • Arzneilichen Zusätze (z. B. Harnstoff)

    • Mineralischen Badezusätze (z. B. Solebad, Schwefelbad, Jodbad)

    • Pflanzliche Zusätze (z. B. Extrakte aus Fichtennadel, Heublumen, Schachtelhalm, Haferstroh, Weizenkleie oder Kamillenblüten)

    • Ortsgebundenen Kurmittel (Heilquellen, Heilgase, Peloide)

  • Schwefelhaltige Wässer, Moor-, Schlamm- und Schlickbäder

  • Peloid- oder Fangopackungen (1.3.12)

Literatur

1.3.12,

1.3.12

Thermotherapie

Franka Zeisler

Der Begriff der ThermotherapieThermotherapie umfasst zwei grundsätzliche physikalische Anwendungsformen:

  • Wärmetherapie (→ Wärmezufuhr)

  • Kryotherapie (Kältetherapie → Wärmeentzug)

Wärmetherapie (WT)

Wirkungen
  • VasodilatationWärmetherapie

  • Stoffwechselsteigerung im Gewebe

  • Allg. Entspannung

  • Erhöhte Elastizität kollagener Fasern (zwischen 37 °C und 40 °C)

  • !

    Wärmetherapie eignet sich gut als begleitende Therapie bei einer manuellen Behandlung; Tiefenwärme (Ultraschall oder Kurzwelle, 1.3.13) ist dabei wirksamer als oberflächliche Wärme.

Anwendungsformen
Heiße Umschläge
Ein nasses, heißes Innentuch, ein trockenes Zwischentuch und eine Wolldecke.
Heiße Rolle
Ein längs Heiße Rollegefaltetes Frotteetuch wird mit hohem Zug zu einer trichterartigen Rolle geformt, ggf. mehrere Tücher zur Vergrößerung des Durchmessers verwenden. Dann 0,5–1 Liter kochendes Wasser langsam in die Vertiefung gießen; die Rolle soll nicht tropfen; ein weiteres trockenes Handtuch bereitlegen.
Anwendung:
  • Anfangs in tupfenden Bewegungen (kurze Berührungszeit und sanfter Druck) den zu erwärmenden Bereich benetzen.

  • Hat sich die Haut an die Hitze gewöhnt, die Berührungszeit verlängern.

  • Kühlt die Außenfläche der Rolle ab, das äußere Tuch etwas abwickeln – durch die Tuchwindungen bleibt die Anfangstemperatur bis ins Innere der Rolle erhalten.

Peloidpackungen
PackungenPeloidpackungen mit Schlamm, Schlick, Torf (werden als Einmalpackungen angeboten).
Fangopackungen
Schlamme,Fangopackungen die überwiegend von mineralischer Substanz und vulkanischer Herkunft sind (sog. „heilkräftiger Schlamm“).

Kryotherapie

Wirkungen
  • KryotherapieVasokonstriktion → oberflächliche Durchblutung und Gewebeperfusion wird vermindert

  • Senkung der Gewebetemperatur

  • !

    Nach 3 bis 8 Min. jedoch paradoxe Zunahme des Blutflusses.

  • !

    Länger anhaltende Kühlung sowie kurze, kräftige Kältereize führen zu einer sekundären Vasodilatation → starke Mehrdurchblutung.

  • Schmerzhemmung (daher sinnvolle Unterstützung einer manuellen Behandlung in Form von Kühlpackungen oder Crushed Ice).

  • Beeinflussung des Muskeltonus:

    • Kurzzeitige Eisanwendung → Tonussteigerung

    • Länger als 5 Min. → Detonisierung

  • !

    Eine mögliche entzündungshemmende Wirkung ist nicht sicher belegt.

  • Anwendung im Sport:

    • Senken der Stoffwechselrate im verletzen Gewebe

    • Sekundären Zelluntergang vermindern

    • Analgesie

    • Schnellere Rehabilitation

Klinischer Hinweis

Auf die Dehnfähigkeit kollagener Strukturen haben Wärmeanwendung einen positiveren Effekt als Kälte.

Formen der Eisanwendung
  • Crushed I gebrochenes Eis in einer flexiblen Hülle (z. B. Plastiktüte). Erreicht in 5 Min. die schnellste Absenkung der Hauttemperatur auf ein klinisch relevantes Niveau von unter 10 ° Celsius.

  • Eislolly: im Becher geformtes Eis; insbesondere zur punktuellen Eisbehandlung geeignet.

  • !

    Nicht auf der Stelle verharren, sondern immer bewegen.

  • Kalter Umschlag: ein mehrfach zusammengelegtes, feucht-kalt getränktes Tuch (dieses muss während der Anwendung nass gehalten werden).

  • Kältepackung: z. B. Quarkpackung

  • Cool-Packs: zur flächigen Kühlung

  • !

    Nicht direkt auf die Haut legen, sondern dünnes Tuch unterlegen.

  • Kältespray

  • Eisbäder

Tipps und Fallen

Die Intensität der Kältewirkung ist an Stellen mit dünner Haut (z. B. an Knochenvorsprüngen) deutlich höher, als an Stellen mit mehr Unterhautfettgewebe oder auf Muskulatur.

Literatur

Ammer, 2010

K. Ammer Balneotherapie und Evidenz basierte Medizin ÖZPMR, Österreichische Zeitschrift für Physikalische Medizin und Rehabilitation 20 2 2010 47 50

Brenke and Conradi, 2010

R. Brenke E. Conradi Hydrotherapie K. Kraft R. Stange Lehrbuch Naturheilverfahren 2010 Hippokrates Verlag Stuttgart 181 183

Gillert and Rulffs, 1990

O. Gillert W. Rulffs Hydrotherapie und Balneotherapie 1990 Pflaum Verlag München

Glasgow, 2013

P. Glasgow Eisanwendung in der Sportphysiotherapie Sportphysio 1 1 2013 37 44

Gutenbrunner et al., 2010

C. Gutenbrunner T. Bender P. Cantista Z. Karagülle A proposal for a worldwide definition of health resort medicine, balneology, medical hydrology and climatology International Journal of Biometeorology 54 5 2010 495 507

Hüter-Becker and Dölken, 2011

A. Hüter-Becker M. Dölken Physikalische Therapie, Massage, Elektrotherapie und Lymphdrainage 2011 Georg Thieme Verlag Stuttgart

Reißhauer, 2007

A. Reißhauer Massagetherapie C. Gutenbrunner J.J. Glaesener Rehabilitation, Physikalische Medizin und Naturheilverfahren 2007 Springer Medizin Verlag Heidelberg 61 63

Stehlik, 1995

A. Stehlik Zur Peloidanalytik W. Marktl Theorie und Praxis der Peloidtherapie 1995 Facultas-Universitätsverlag Wien 21 24

Zimmermann and Dawils, 2015

C. Zimmermann M. Dawils Heiß und Eis – Bewegungseinschränkungen behandeln Physiopraxis 13 5 2015 30 32

Elektrotherapie

Frank-Peter Bossert

Die ElektrotherapieElektrotherapie zählt zu den wesentlichen adjuvanten Therapiemaßnahmen in der Physiotherapie. Sie macht sich die Energie des elektrischen Stroms zu Nutze. Durch Stromimpulse innerhalb verschiedener Frequenzbereiche werden die natürlichen Heilungsprozesse im Körper aktiviert und unterstützt.

Die positive Wirkung der Elektrotherapie bei der Behandlung unterschiedlicher Krankheitsbilder konnte in verschiedenen evidenzbasierten Studien belegt werden. Zur der Behandlung von Schlaganfällen wird sie in der S2-Leitlinie der DGNR (Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation e. V.) angeführt.

Indikationen
Die Elektrotherapie eignet sich prinzipiell zur Behandlung aller Störungsbilder, bei denen die unten beschriebenen Wirkmechanismen einen positiven Einfluss haben (z. B. Schmerzzustände am Bewegungsapparat, muskuläre und neuronale Dysfunktionen, Durchblutungsstörungen oder im Rahmen der Geweberegeneration).
Kontraindikationen
Bei den Kontraindikationen lassen sich unterscheiden:
  • Regionale KI (z. B. offenen Wunden, Metallimplantate im Behandlungsgebiet)

  • Temporäre KI (z. B. hoch fieberhafte Infekte, frische Thrombosen, Schwangerschaft)

Niederfrequenz

Die Niederfrequenz ElektrotherapieNiederfrequenzbewegt sich zwischen 0 und 1000 Hz (Hertz). Diesem Frequenzbereich werden folgende Wirkungen zugesprochen:
  • Beeinflussung von Schmerzen

  • Beeinflussung der Durchblutung

  • Beeinflussung der Motorik

Innerhalb der Niederfrequenz unterscheidet man verschiedene Stromformen, die im Folgenden erläutert werden.
Galvanischer Strom
Der galvanische StromStrom, galvanischer zählt zu einem der ältesten Verfahren in der Elektrotherapie. Die Elektrizitätsträger (Elektronen, Ionen) bewegen sich in dem leitendem Medium stets in die gleiche Richtung (konstanter Gleichstrom).
Wirkungsweise
Hyperämisierung: Durch die Beeinflussung der Vasomotorik und die Freisetzung vasoaktiver Gewebsstoffe (Acetylcholin) kommt es zu einer Durchblutungsförderung, dem sog. galvanischen Erythem.
Schmerzlinderung: In Bezug auf die analgetische Wirkung des Stroms wird derzeit davon ausgegangen, dass der Anelektrotonus (AET) unter der Anode zu einer Hemmung der Erregbarkeit und somit zur Abnahme des Schmerzempfindens führt.
  • !

    Insbesondere bei der Behandlung ischämischer Schmerzen wird durch die Durchblutungssteigerung eine kausale Wirkung erzielt.

Tonusregulierung: Nahe der Kathode kommt es durch die Depolarisation des Ruhepotenzials der Zellmembran zu einer gesteigerten Erregbarkeit und verbesserten Erregungsausbreitung. Diesen Mechanismus bezeichnet man als Katelektrotonus (KET).
Verbesserung der Trophik: Durch eine nachweisliche Verschiebung des Ionenmilieus kommt es zu einer Verbesserung des Stoffwechsels im Gewebe.
Elektrolytische Wirkung: Die elektrolytische Wirkung ist auf eine Verkettung mehrerer elektrolytischer Reaktionen zurückzuführen. Bei der Elektrolyse von NaCl entsteht unter der Kathode Natriumlauge, wobei unter der Anode Salzsäure unter Abspaltung von O2 entsteht.

Tipps und Fallen

Bei unsachgemäßer Anwendung des galvanischen Gleichstroms können durch die Laugen- und Säurebildung auf der Haut bei falscher Dosierung und falscher Elektrodenanlage Verätzungen hervorgerufen werden.

Bei Ausschluss der Applikationsfehler können diese chemischen Vorgänge auch therapeutisch eingesetzt werden.
  • !

    Anwendungsbeispiel: Frische Hämatome (nicht älter als 10–12 Stunden) werden mit der Anode auf dem Hämatom behandelt (dabei kommt es zur Eiweißkoagulation). Bei älteren Hämatomen wird die Kathode direkt auf dem Hämatom appliziert (Eiweißkolliquation).

Iontophoretische Wirkung: (s. u. Iontophorese).
Dosierungs- und Applikationshinweise
Beim galvanischen Gleichstrom ist stets auf eine ausreichende Abpolsterung (z. B. mit Viskoseschwammtaschen) zu achten. Die Empfehlung liegt bei mind. 3 cm je Elektrode. Dabei müssen die Schwammtaschen vor jeder Therapie gründlich ausgewaschen werden, um Rückstände von etwaigen Abspaltungsprodukten (Laugen oder Säuren) oder Desinfektionsmitteln restlos zu entfernen. Die Elektroden müssen mit gleichmäßigem Druck (z. B. mit Klettverschlussbändern) sicher befestigt werden. Um die Wirksamkeit zu erhöhen und evtl. unerwünschte Nebenwirkungen zu vermeiden, empfiehlt es sich, das zu behandelnde Hautareal vor der Therapie mit normaler Seife zu reinigen.
  • !

    Es darf kein „Wundbenzin“ oder Desinfektionsmittel zur Hautreinigung verwendet werden.

Die Stromtoleranz ist individuell unterschiedlich. Um die gewünschte Wirkung zu erreichen, soll die Dosierung im Bereich von sensibelschwellig (erstes Stromgefühl) bis überschwellig (deutlich spürbares Stromgefühl) liegen.
Für Pat. mit einer gestörten Sensibilität (z. B. bei bekannter Polyneuropathie) oder Patienten, die nicht die erforderliche Compliance aufbringen, empfiehlt sich ein Richtwert von 0,1–0,3 mA (Milliampere)/cm2 Elektrodenfläche.
Iontophorese
Unter der IontophoreseIontophorese versteht man das Einbringen von Medikamenten durch die intakte Haut unter Einsatz eines elektrischen Stroms.
Die Iontophorese zeichnet sich durch folgende Vorteile aus:
  • Hohe lokale Wirkung im Behandlungsareal

  • Geringe Belastung des Gastrointestinaltrakts

  • Gleichmäßige Verteilung der Medikamente

Demgegenüber sind als relative Nachteile zu sehen:
  • Nicht alle Medikamente sind für die Iontophorese geeignet.

  • Die genaue Dosierung des Wirkstoffs ist schwer zu bestimmen.

Dosierungs- und Applikationshinweise
Die für die Iontophorese verwendeten Medikamente müssen in ionisierter Form vorliegen und für diese Form der Medikation freigegeben sein. Konzentration, Menge und die Polung des einzubringenden Medikaments sind der Packungsbeilage zu entnehmen. Kann die Polarität nicht ermittelt werden, wird das einzubringende Medikament jeweils unter beide Pole gegeben. Dabei ist zu beachten, dass die abstoßende Wirkung des gleichgepolten Wirkstoffs eines Medikaments (Ionen) 90 % beträgt. Die anziehende Wirkung ungleichgepolter Wirkstoffe hingegen beträgt lediglich 10 %. Aus diesem Grund ist die Platzierung der Gegenelektrode weniger von Bedeutung.
Einige Medikamente dringen direkt in das Gefäßsystem ein, andere bilden Depots und geben die wirksamen Substanzen kontinuierlich über mehrere Tage ab.
Das einzubringende Medikament wird auf eine Kompresse aufgetragen. Zwischen Kompresse und Viskoseschwammtasche wird eine permeable Membran (Folie) gelegt, die verhindert, dass Wirkstoffe des Medikaments in die Schwammtaschen transportiert werden. Darüber hinaus ist darauf zu achten, dass das zu behandelnde Hautareal zuvor gründlich gereinigt wurde (Dosierungs- und Applikationshinweise bei Galvanisation).

Tipps und Fallen

Wird eine Iontophorese bei einer Arthrose durchgeführt, empfiehlt es sich, das betr. Gelenk nach der Behandlung über einen angemessenen Zeitraum aktiv oder passiv zu bewegen, damit sich die Wirkstoffe gut im Gelenk verteilen.

Transcranial Direct Cortical Stimulation (tDCS)
Die transkranielle Transcranial Direct Cortical StimulationGleichstromstimulationGleichstromstimulation, transkranielle (tDCS) ist eine elektrotherapeutische Methode, mit der die Erregbarkeit der Hirnrinde mittels schwacher Gleichstromstimulation über Elektroden an der Kopfhaut erhöht oder vermindert werden kann. Die Therapie ist einfach und für den Pat. komfortabel durchzuführen, da die Reize unterschwellig angeboten werden.
Der grundlegende Wirkmechanismus ist eine unterschwellige Verschiebung des Ruhemembranpotenzials, je nach Stimulationspolarität in hyper- oder depolarisierender Richtung, die zu Veränderungen der Erregbarkeit kortikaler Neurone führt. Diese Methode wurde von Nitsche für die motorische Neurorehabilitation aufgegriffen. Bei speziellen Indikationen konnte in verschiedenen wissenschaftlichen Untersuchungen eine positive Wirkung nachgewiesen werden. Funktionelle Studien belegen z. B. die Wirksamkeit der Therapie zur Verbesserung der visomotorischen Koordination sowie des motorischen Lernens (1.3.1).
Diadynamische Ströme (nach Bernard)
Bei diadynamischen Reizströmediadynamische Reizströmen handelt es sich um gleichgerichtete Wechselströme von 50 Hz, d. h. monophasische, sinusförmige Halbwellen in unterschiedlichen Modulationen. Grundbaustein der diadynamischen Ströme ist ein 10 ms dauernder unidirektionaler Impuls.
Diphasé fixe (DF): DF ist eine Modulation, bei der die negative Halbwelle invertiert („hochgeklappt“) wird. Die Impulsfrequenz liegt somit bei 100 Hz. Die Amplitude bleibt konstant. Durch die relativ lange Impulsdauer (10 ms) und die nach oben verlagerten negativen Halbwellen entsteht, bei einer gedachten Verbindung der Amplituden, nahezu ein Gleichstrom. Demzufolge sind die Wirkungen dieser Modulation vergleichbar mit denen der Galvanisation (Analgesie und Hyperämie).
Modulé en courtes périodes (CP): Bei dieser Modulation liegt die Frequenz bei 100 Hz und 50 Hz im rhythmischen Wechsel. Die Amplitude bleibt auch hier konstant. Durch den rhythmischen Wechsel der Frequenz kommt es v. a. zu einer Resorptionssteigerung.
Mikroampere Ströme
Microcurrent Electrical Neuromuscular Stimulation (MENS) sind Ströme im Mikroamperebereich. Daraus resultierend können die Ströme kaum oder nicht wahrgenommen werden. Die Stromstärken liegen zwischen 10 µA und 700 µA. Es kommen biphasische Rechteckimpulse mit einer Impulsdauer von 250 ms und einer gleichbleibenden Pausendauer zur Anwendung.

Tipps und Fallen

Aufgrund der geringen Intensität des meist biphasischen Stroms können Mikroampere-Ströme auch bei Implantaten eingesetzt werden.

TENS-Ströme
Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) wird in verschiedenen Bereichen eingesetzt, z. B.:
  • Hautschädigungen und Funktionsstörungen der Haut (z. B. Hyperhidrosis)

  • Inkontinenz

  • Stimulation der Muskulatur

  • Schmerztherapie

TENS zur Inkontinenzbehandlung
Insbesondere die Behandlung der Harn- und Stuhlinkontinenz stellt Physiotherapeuten vor eine große Herausforderung. Bei den Elektroden zur Behandlung der Harn- und Stuhlinkontinenz sind beide Pole in einer Elektrode vereint. Es werden biphasische Ströme mit einer Frequenz von 30 Hz eingesetzt. Durch die vaginale und anale Stimulation werden die motorischen Fasern der Nn. pudendi angesprochen, wodurch es zu einer Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur kommt. Untersuchungen zeigten, dass durch eine Langzeitstimulation die Anzahl der Slow-twitch-Fasern zunahm.

Klinische Studien zeigten, dass durch die Reizung des Beckenbodens zur Behandlung der Harnstressinkontinenz ebenfalls eine hemmende Wirkung auf den M. detrusor vesicae erreicht werden konnte. Dies kann u. a. zur Behandlung einer Urge-Inkontinenz (11.6.2) eingesetzt werden.

Eine aktuelle Entwicklung bei den TENS-Geräten zur Behandlung der Inkontinenz ist die Erweiterung um einen Biofeedbackanteil. Dabei bekommt der Pat. eine akustische und/oder optische Rückmeldung über die korrekte aktive Anspannung der willentlich angesteuerten Muskulatur. Moderne Geräte verfügen darüber hinaus über eine EMG-Triggerung, sodass eine nicht vollständig ausgeführte Kontraktion durch den elektrischen Strom vervollständigt wird. Der Pat. kontrahiert, soweit er dazu in der Lage ist. Wird der eingestellte Wert der Ausgangsempfindlichkeit des Biofeedbackanteils nicht erreicht, setzt ein Strom ein, der die Kontraktion vollendet.
TENS zur Muskelstimulation
Im Rahmen der physiotherapeutischen Rehabilitation kann die Elektromyostimulation (EMS) ergänzend eingesetzt werden (z. B. mit Polystim®). Indikationen hierfür sind muskuläre und neuronale Dysfunktionen (z. B. postoperative Funktionsstörungen), bei denen jedoch keine Kontinuitätsunterbrechung der versorgenden neuralen Strukturen vorliegt. Die EMS kann außerdem beim propriozeptiven Training integriert werden.
Dabei ist auf eine klare Zieldefinition, die daraus resultierenden Therapieparameter für den Strom sowie auf die Anwendungszeit zu achten.
Weitere TENS-Verfahren zur Stimulation der Muskulatur sind die funktionelle Elektrostimulation (FES) und der Peroneus-Stimulator.
TENS zur Schmerztherapie
Bei TENS-Verfahren zur Schmerztherapie kommen i. d. R. selbstklebende Elektroden zum Einsatz, die segmental oder im Schmerzgebiet appliziert werden. TENS-Ströme zur Behandlung von Schmerzzuständen werden mit unterschiedlichsten Frequenzen und Modulationen angeboten. Dabei scheinen die klassischen TENS-Ströme mit Frequenzen von 80 Hz (kontinuierlich) analgetisch effektiver zu sein als andere Stromformen. TENS sollte immer dann eingesetzt werden, wenn die Schmerzen auftreten. Die Behandlungszeit sollte mind. 20 Min. betragen. Eine Dokumentation über ein Schmerztagebuch, z. B. mit Hilfe der VAS, ist empfehlenswert.
  • !

    Studien konnten bei richtigem Einsatz des TENS eine Reduzierung der Schmerzmedikation um bis zu 50 % zeigen.

Behandlung peripherer Nervenläsionen
Periphere NervenläsionenNervenläsionen, periphere führen entweder vollständig oder teilweise zu einer Denervation des Muskels. Im Fall einer Axonotmesis (Kontinuitätsunterbrechung des Axons bei erhaltener Nervenhülle) ist eine Reinnervation und Regeneration möglich. Komplette Denervationen nach Neurotmesis (komplette Durchtrennung der Nervenfaser und der Nervenhülle) dagegen führen ohne operative Revision dauerhaft zu einer schlaffen Lähmung mit Atrophie der Muskulatur. Bei der Behandlung peripherer Nervenläsionen kommen niederfrequente elektrische Reizströme zum Einsatz. Der Therapieansatz ist dabei von der Art der Läsion abhängig.
Ziele und Anwendungshinweise
Erhalt bzw. Wiederaufbau der Muskulatur: Bei einem vollständig denervierten Muskel mit umfangreichen Lähmungen ist der Erhalt bzw. Wiederaufbau der Muskulatur von Bedeutung, entweder für den späteren Versuch einer funktionellen Nutzung oder zur Vorbereitung einer Reinnervation. Dabei kommt vor allem die spezifische Therapie mit langen, bidirektionalen Rechteckimpulsen von mind. 20 ms Impulsdauer (sog. LIB-Stimulation nach Mokrusch) zum Einsatz. Dadurch kann der Verlust von Muskelmasse, Anzahl der Fasern sowie der Kontraktionskraft begrenzt werden.
Förderung der Reinnervation: Unter bestimmten Bedingungen kann die Reinnervation der Muskulatur unterstützt und beschleunigt werden. Dies gilt insbesondere bei Pat. mit hochgradigen, ausgedehnten Lähmungen, deren Muskeln jedoch nicht komplett, sondern nur teilweise denerviert sind oder die bereits Zeichen der Reinnervation zeigen. Bei der Therapie geringgradiger Läsionen (Neurapraxien) oder Läsionen im Stadium der Reinnervation wird mit geschwellten Serienimpulsen (z. B. faradischem Schwellstrom = 1 ms Impulsdauer, 20 ms Pausendauer; ca. 20 Schwellungen/Min.) stimuliert.

Klinischer Hinweis

Der zeitliche Endpunkt einer Elektrotherapie ergibt sich nach klinischen Kriterien zumeist aus dem Beginn einer relevanten Reinnervation.

Ist die faradische Erregbarkeit „erloschen“, kommt es zum „Durchschlagen“ der Kontraktion auf die Antagonisten oder zu einer wurmförmigen Kontraktion. In diesem Fall müssen die Therapieparameter für die Einzelimpulse (Rechteck- oder Dreieck- bzw. wahlweise Exponenzialströme) definiert werden. Die Methode der Wahl stellt dabei die I/t-Kurve dar.
I/t-Kurve
Die I/t-Kurve (IntensitätsreizzeitkurveIntensitätsreizzeitkurve) ermittelt das Verhältnis zwischen Intensität und Reizdauer. Sie wird nicht mehr diagnostisch eingesetzt, hat jedoch therapeutisch nach wie vor eine große Bedeutung. Sie ist entscheidend für den Erfolg einer gezielten Elektrostimulation.
Unter ständiger Verkürzung der Impulsdauer (gemessen in ms) und einer gleichbleibenden Pausendauer (von 2000 ms) können die relevanten Therapieparameter ermittelt werden.
Bestimmung
Im ersten Schritt wird die I/t-Kurve mit einem Rechteckimpulscharakter (RIC) geschrieben. Direkt im Anschluss wird, zu jeder einzelnen Impulsdauer (gemessen in ms), die Kurve mit einem Dreieckimpulscharakter (DIC) geschrieben.
Auf einem Formblatt, das auf der Abszisse (x-Achse) in logarithmischer Reihenfolge die Impulsdauer abbildet, wird unter ständiger Verkürzung der Impulsdauer der geschädigte Muskel getestet und auf seine Kontraktionsqualität hin beurteilt. Begonnen wird bei 1000 ms Impulsdauer unter der Berücksichtigung der geringsten Stromstärke, gemessen in Milliampere (mA).
Bei der geringsten Stromstärke und einer deutlich sichtbaren Kontraktion ist die Optimierung des Therapieparameters erreicht. Zur weiteren Therapie wird ein Dreieckstrom, wahlweise ein Exponenzialstrom, verwendet, da die Akkommodationsfähigkeit höher ist als beim Einsatz eines Rechteckstroms.
  • !

    Die einzelnen Schritte müssen vor jeder Therapie durchgeführt werden, damit jeweils die optimalen Parameter gefunden werden.

Behandlung zentraler Paresen
Zentrale Paresen lassen sich mit den unterschiedlichsten Stromformen behandeln. Die Auswahl der jeweiligen Stromform ist dabei von der Zielsetzung abhängig.
Wesentliche Ziele sind:
  • Tonusregulation, Kontrolle der Spastik

  • Funktionelle Elektrostimulation im Sinne einer Bahnungstherapie

  • Verbesserte Mobilität

  • Kontraktur- und Dekubitusprophylaxe

Hierbei soll die Dysbalance zwischen spastischen Agonisten und hypotonen Antagonisten ins Gleichgewicht gebracht werden. Für die Zielumsetzung stehen die in den vorherigen Abschnitten angesprochenen Ströme zur Verfügung.
Dabei ist die hemmende Wirkung des galvanischen Stroms zur Kontrolle der Spastik von großer Bedeutung, ebenso wie die EMG-getriggerte Elektrostimulation. Wie bereits beschrieben, besteht dabei die Möglichkeit der Kombination zwischen Biofeedback-Therapie und Elektrostimulation. Ziel ist es, durch repetitives Bewegen die verloren gegangenen Funktionen wieder zu erlangen.
Dabei werden grundsätzlich zwei Möglichkeiten unterschieden:
  • Der Pat. führt die Bewegung soweit aus, wie er in der Lage ist. Danach wird die Bewegung durch einen elektrischen Impuls vervollständig.

  • Der Pat. bekommt einen initialen elektrischen Impuls und vervollständigt aktiv die Bewegung bis zum vorgegebenen Schwellenwert.

Mittelfrequenz (MF)

Der therapeutisch Mittelfrequenzwirksame Bereich der mittelfrequenten sinusförmigen Wechselströme liegt zwischen 1.000 Hz und 300 kHz. Dabei ist die Periode der Wechselstromimpulse kürzer als die Refraktärzeit (Zeit bis zur Repolarisation des Ruhemembranpotenzials) des Gewebes.
Mittelfrequente Ströme zeichnen sich durch eine gute Verträglichkeit aus, da die sensible Belästigung auch bei hoher Dosierung relativ gering ist. Ursache hierfür ist der elektrische Widerstand der Epidermis, der aufgrund seiner kapazitiven Eigenschaften bei höheren Frequenzen abnimmt. Er verhält sich reziprok proportional zur Frequenz. Das heißt bei niedrigen Frequenzen steigt der Hautwiderstand, bei Zunahme der Frequenz nimmt er ab.
Um einen Summationseffekt (und damit eine Kontraktion) auszulösen, sind jedoch mehrere Perioden eines mittelfrequenten Stroms erforderlich.

Tipps und Fallen

Durch den geringen Widerstand der Epidermis können hohe Stromstärken appliziert werden und tiefer gelegene Gewebsschichten erreicht werden.

Mittelfrequente Ströme sind polaritätsneutral, wodurch eine Verätzungsgefahr ausgeschlossen ist. Anode und Kathode haben dieselbe aktive Rolle bei der wirksamen Stromzuführung.
Bei allen Geräten der MF-Therapie liegt eine mittelfrequente Trägerfrequenz zu Grunde. Durch die damit einhergehende Überwindung des Hautwiederstands kann wiederum eine niederfrequente Wirkung im Gewebe (z. B. Hyperämisierung, Stoffwechselförderung) erreicht werden.
Innerhalb der Mittelfrequenz werden verschiedene Stromarten unterschieden:
Unmodulierte Ströme: Die Amplitude bleibt über die gesamte Anwendungsdauer gleich. Diese MF-Ströme werden von jedem MF-Gerät abgegeben. Die Hauptwirkung liegt in der Stoffwechselförderung. Es handelt sich um ein sog. Einstromkreisverfahren.
Amplitudenmodulierte Ströme (AMS bzw. AMF = amplitudenmodulierte Frequenz): Diese Stromform wird genutzt, um die niederfrequente Wirkung reizarm zu applizieren. AMS kommen im Einkreisverfahren zum Einsatz. Ist die faradische Erregbarkeit noch erhalten, können diese Ströme auch für Muskelkontraktionen bzw. zur Förderung der Reinnervation eingesetzt werden.
Interferenzströme: Unter diesem Begriff wird das Überlagern von Wellen verstanden. Im Therapiefeld zweier sich kreuzender MF-Ströme konstanter Intensität entsteht, durch das leichte Abweichen der Frequenzen, eine niederfrequente Wirkung (Bsp.: ein Stromkreis mit 4.000 Hz, zweiter Stromkreis mit 3.900 Hz → niederfrequente Wirkung von 100 Hz). Wenn der „Wellenberg“ eines Stromkreises dem „Wellental“ des zweiten Stromkreises gegenübersteht, kommt es zur Aufhebung der Stromwirkung. Bei der stereodynamischen Interferenz werden drei MF-Wechselströme eingesetzt. Die Applikation erfolgt über drei Stromkreise. Grundidee dieses Verfahrens ist, dass eine dreidimensionale Durchflutung erfolgt. Die Pole der jeweiligen Stromkreise sind in einer Elektrode (Saug- oder Sternelektrode) vereint.
Hochtontherapie (HiTOP®): Diese Therapieform stellt eine Sonderform und zugleich ein relativ neues Verfahren der Mittelfrequenztherapie dar. Die Hochtontherapiegeräte arbeiten im Frequenzbereich zwischen 4.096 Hz und 32.768 Hz. Durch die schnellen Schwingungen werden die in Flüssigkeiten gelösten Substanzen (Mineralien, Nähr- und Schlackenstoffe), aber auch Schmerz- und Entzündungsmediatoren im Körper verteilt. Daraus resultieren ein beschleunigter Zellstoffwechsel und eine Schmerzreduktion. Bei der niederfrequenten Reizwirkung (20 Hz) der Hochtonströme kommt es zur Muskelkontraktion, was u. a. zu positiven Ergebnissen bei der Behandlung der diabetischen Polyneuropathie führt.

Hochfrequenz

Der Frequenzbereich Hochfrequenzder Hochfrequenztherapie liegt oberhalb 300 kHz. Seit der Vereinheitlichung des Leistungskatalogs „Physiotherapie“ stellt die Hochfrequenztherapie (DiathermieDiathermie) keine abrechnungsfähige Leistungsposition mehr dar und wird i. d. R. nur noch in Arztpraxen, Kliniken oder Reha-Einrichtungen angewendet. Aus diesem Grund wird an dieser Stelle nicht näher auf die einzelnen Verfahren eingegangen.
Zur Hochfrequenztherapie zählen Verfahren wie:
  • Kurz- und Langwellen

  • Dezimeter- und Mikrowelle

Kurz- und Langwellen werden in der therapeutischen Anwendung als elektromagnetische Felder der Hochfrequenz bezeichnet, Dezimeter- und Mikrowellen als elektromagnetische Wellen.
Die wesentliche Wirkung dieser Verfahren liegt in einer Tiefenerwärmung, da ab ca. 100.000 Hz die Wärmeentwicklung im Vordergrund steht. Die nach Absorption in Wärme umgesetzte Energie stellt bislang die einzig nachweisbare Wirkung der Hochfrequenztherapie dar. Durch die hohe Frequenz kommt es darüber hinaus zur Rotation der Dipole, sodass zusätzlich aus mechanischer Energie thermische Energie entsteht.

Ultraschall

Da es sich bei der UltraschalltherapieUltraschall um die Anwendung mechanischer Energie handelt, wird der Ultraschall losgelöst von der Hochfrequenztherapie beschrieben, auch wenn er aufgrund seiner Frequenz gelegentlich zur Hochfrequenztherapie gezählt wird.
Die Frequenz des therapeutischen Ultraschalls liegt oberhalb von 800 kHz. Die gängigen Geräte arbeiten mit einer Frequenz von 1 und/oder 3 MHz.
Dabei wird einem Quarzkristall ein hochfrequenter Strom zugeleitet, der die elektrische Energie in mechanische Energie umwandelt (reziproker piezoelektrischer Effekt). Zwischen dem Quarzkristall und der Schallkopfmembran befindet sich eine Feder. Die mechanische Energie, die vom Quarzkristall ausgeht, wird auf die Feder übertragen, die dann die Membran des Schallkopfs in Schwingungen versetzt.
Über ein Kontaktmittel (z. B. Gel oder subaqual im Wasserbad) werden diese Schwingungen auf den Körper übertragen und pflanzen sich als longitudinale Wellen im Gewebe fort.
Wirkungsweisen
Thermische Wirkung: Durch die Absorption und Reflexion der Schallwellen kommt es an Grenzschichten zur Umwandlung in Wärme. Daraus resultieren eine Stoffwechselsteigerung und eine erhöhte Permeabilität der Zellmembran.
Mechanische Wirkung: Die Ausbreitung der longitudinalen Schallwellen führt zur Kompression und Expansion elastischer Gewebsbestandteile. Durch den Schallwellenwechseldruck entsteht außerdem eine intrazelluläre Reizwirkung, die Protoplastenstörungen innerhalb der Zelle auflösen kann.
Physikalisch-chemische Wirkung: Steigerung des Regenerationsvermögens (z. B. erhöhte Zellteilung der Osteoblasten).
Dosierungs- und Applikationshinweise
Bei der Durchführung wird eine Dauerschall- von einer Impulsschallbehandlung unterschieden.
Der Schallkopf kann
  • statisch (ruhender Schallkopf, nur für die geübte Therapeutenhand, da es hierbei zu Zellzerstörungen kommen kann),

  • semistatisch oder

  • dynamisch

geführt werden. Die Behandlungszeit liegt bei 5 Min., sofern das Behandlungsgebiet nicht größer als die Schallkopffläche ist. Größere Areale können bis zu 15 Min. behandelt werden.
Die mittlere Einstiegdosis liegt bei 0,7 Watt/Quadratzentimeter Schallkopffläche. Spezielle Indikationen, wie z. B. Ultraschalltherapie zur Förderung des Knochenanbaus, müssen deutlich niedriger (0,2 W/cm2) dosiert werden.

Literatur

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R.M. Aliyev Ergebnisse der stationären Rehabilitation nach Knie-Endoprothetik mit und ohne zusätzliche Mikrostromtherapie Phys Rehab Kuror 20 4 2010 201 206

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F.P. Bossert K. Vogedes Elektrotherapie, Licht- und Strahlentherapie 3. A. 2014 Elsevier/Urban & Fischer München

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F.P. Bossert W. Jenrich K. Vogedes Leitfaden Elektrotherapie 2006 Elsevier/Urban & Fischer München

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T. Mokrusch Die Elektrotherapie des denervierten Muskels – Durchbruch zum Erfolg Aktuelle Neurologie 17 1990 164 166

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L. Reichstein S. Nickell D. Ziegler W.A. Scherbaum S. Martin Effective Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy by high-frequency external muscle stimulation J Diabethologial 48 5 2005 824 828

Schmitzer et al., 2003

W. Schmitzer P. Kröling A. Claussen I. Muryarosy Die Abschwächung (Desensibilisierung) des galvanischen Erythems durch wiederholte Gleichstromreizung Phys Med Rehab Kuror 13 2003 145 148

Umgang mit besonderen Patientengruppen

Claudia Kiesewetter

Bestimmte Patientengruppen erfordern besondere Vorkenntnisse und Verhaltensweisen des Therapeuten. Im Folgenden werden Hinweise für den Umgang mit einigen dieser Patientengruppen gegeben.

Verängstigte Patienten

PatientverängstigterAngstAngst entsteht in Situationen, die als bedrohlich empfunden werden und ein Gefühl des Kontrollverlusts und der Hilflosigkeit mit sich bringen. Klinische Symptome der Angst können sein: Veränderungen von Herzfrequenz und Blutdruck, Schwitzen, Blässe, erhöhter Muskeltonus, Einschränkungen der Wahrnehmung, Hilfe suchender Blick, Formulierung vieler Fragen.
Konkrete Handlungsvorschläge
  • Ängste nicht bagatellisieren, sondern ernst nehmen

  • TherapeutenverhaltenUrsachen für Ängste klären, den Pat. jedoch nicht zu Aussagen drängen

  • So viele sachliche Informationen geben, wie der Pat. erfassen und zulassen kann

  • Therapie in kleinen Schritten erarbeiten, Gefühl der Überforderung vermeiden

  • Unterhalb der Schmerzgrenze arbeiten und ggf. Alternativtechniken suchen

Infizierte Patienten

PatientinfizierterUrsachen für Infektionen sind Bakterien, Viren, Pilze usw. Infektionswege sind z. B. Tröpfchen-, Kontakt- und Schmierinfektionen, Austausch von Körperflüssigkeiten, blutsaugende Insekten. Um die Erkrankung einzudämmen, wird versucht, den Infektionsweg zu unterbrechen. Im Wesentlichen werden hierzu hygienische Maßnahmen eingesetzt (s. u.).
Beispiel Gastroenteritis
Infektionen des Magen-Darm-Trakts durch Bakterien (z. B. Salmonellen) oder Viren (z. B. Adenoviren) führen zu Symptomen wie Erbrechen und Durchfall. Die Übertragung erfolgt meist über die fäkal-orale Schmierinfektion, z. B. wird infektiöser Stuhl über unzureichend gesäuberte/desinfizierte Hände oral aufgenommen. Einige Viren (z. B. Noro-Noro-VirusViren) werden durch Tröpfcheninfektion übertragen. Beim Sprechen/Husten usw. werden feine Tröpfchen in die Luft freigesetzt, die andere Personen über den Atemweg infizieren.
Beispiel MRSA
Der MRSAMethicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) ist gegen einen Großteil der verfügbaren Antibiotika resistent. MRSA kommen häufig vor und besiedeln u. a. die oberen Atemwege und die Haut. Bei einem geschwächten Immunsystem kann es z. B. zu Meningitis, Lungenentzündung oder Endokarditis kommen. Träger von MRSA bleiben bei fehlender Erkrankung unerkannt; dadurch liegt ein permanentes Übertragungsrisiko vor.

Allgemeine Hygieneregeln

  • Isolierung Hygieneregelnder betroffenen Patienten.

  • Bei Tätigkeit am Pat. Einmalhandschuhe, Schutzkittel, Kopfhaube und Mundschutz tragen.

  • Einreiben der Hände mit speziellen Händedesinfektionsmitteln unter Beachtung der Einwirkzeit (ca. 30–60 Sek.).

  • Desinfektion von Oberflächen durch Flächendesinfektionsmittel. Hautdesinfektionsmittel haben i. d. R. keine Wirkung auf Oberflächen (z. B. Therapiematten).

  • Hygieneregeln immer befolgen.

Immunschwache Patienten

PatientimmunschwacherEin defektes Immunsystem kann eindringende Erreger nicht ausreichend bekämpfen. So können sich harmlose Infektionen zu lebensbedrohlichen Krankheiten entwickeln. Unter anderem bei folgenden Erkrankungen ist ein systematischer Schutz des Pat. indiziert: SCID (schwere kombinierte Immundefizienz), AIDS, Immunsuppression bei Organtransplantation.
Auch eine verstärkte Belastung des Immunsystems oder immunschädigende Faktoren können zu erhöhter Anfälligkeit führen (z. B. chronische Erkrankungen, Mangelernährung, Magersucht, Strahlentherapie, Chemotherapie). Alte Pat. oder Säuglinge mit unreifem Immunsystem sind ebenfalls gefährdet.
  • !

    Der Th. ist durch seinen häufigen Kontakt mit Keimen ein potenzielles Ansteckungsrisiko für diese Patientengruppen.

Konkrete Handlungsvorschläge
  • Hygieneregeln genau beachten (s. o.).

  • Bereits „im Zweifelsfall“ Mundschutz und/oder Handschuhe tragen, z. B. bei Verdacht einer Erkältung oder eines Magen-Darm-Virus des Th.

  • Bei überschießenden Immunreaktionen keine allergieauslösenden Stoffe am Pat. verwenden – z. B. Zusätze in Cremes (Ringelblumen- oder Kokosextrakt), Latexhandschuhe, Heukissen. Fegen/Saugen oder Aufschütteln von Decken/Kissen bei Stauballergikern vermeiden.

Onkologische Patienten

PatientonkologischerOnkologische PatientenOnkologische Erkrankungen stellen die zweithäufigste Todesursache in Deutschland dar. Bei Frauen sind Brustkrebs, Dickdarmkrebs und Lungenkrebs am häufigsten, bei Männern Prostatakrebs, Dickdarmkrebs und Lungenkrebs. Bei Kindern und Jugendlichen zählen Leukämien, Tumore des ZNS sowie Lymphknotenkrebs zu den häufigsten Formen. Ursachen können diverse Faktoren sein, z. B. UV-Strahlen, Zigarettenrauch, Chemikalien, Virusinfektionen. Auch erbliche Veranlagungen spielen eine Rolle.
Allgemeiner Umgang mit onkologischen Patienten
Der Th. entwickelt häufig ein engeres Verhältnis zum Pat., als es allgemein üblich ist. Eigene menschliche Erschütterung und Trauer bleiben nicht aus. Deshalb ist es wichtig, im Privaten ausreichend Abstand zur beruflichen Tätigkeit zu schaffen und „abzuschalten“, z. B. durch bewusste Freizeitgestaltung oder persönliche Gespräche mit Freunden.
TherapeutenverhaltenEine strukturierte Therapieorganisation schafft eine ruhige Atmosphäre und begünstigt den Aufbau eines Vertrauensverhältnisses. Der Th. kann individuell und gezielt auf den Pat. eingehen, wenn er dessen private Situation, Fakten und Daten kennt.
Konkrete Handlungsvorschläge
  • Ärztlichen Therapieplan notieren: welche Therapieformen, Arztbesuche, Kontrolltermine.

  • Behandlungstermine entsprechend den Bedürfnissen des Pat. vergeben, z. B. zeitlich ausreichender Abstand zur Chemotherapie.

  • Zeit für Gespräche einplanen, z. B. auch während passiver Maßnahmen.

  • Keinen falschen Optimismus verbreiten.

  • Gedanken/Einstellungen des Pat. akzeptieren.

  • Empathie zeigen: weint der Pat., evtl. eine kurze Behandlungspause einlegen, die Hand des Pat. halten, nahestehende Pat. ggf. auch in den Arm nehmen.

  • Konkrete Sorgen des Pat. aufgreifen:

    • Schmerzen müssen nicht ertragen werden. Medikamente können richtig dosiert ausreichend Hilfe leisten, ohne das Bewusstsein zu trüben.

    • Prothesenversorgung: Möglichkeiten aufzeigen, falsche Vorstellungen ausräumen.

    • Mut für individuelle Lösungen machen (z. B. Kopftuch anstelle einer Perücke).

    • Selbsthilfegruppen können zu Beginn der Krankheit eine Unterstützung für den Pat. darstellen, Todesfälle in der Gruppe können jedoch belastend sein.

    • Pat. profitieren häufig von einer psychologischen Begleitung (Vorteile aufzeigen).

  • Mit unvorhersehbaren Ereignissen rechnen, z. B. Änderung einer Beurteilung/Diagnose.

Suchtkranke Patienten

PatientsuchtkrankerSuchtSucht“ beschreibt die Abhängigkeit von Stoffen oder einem bestimmten Verhalten (z. B. Spielsucht). Eine Sucht kompensiert häufig Bedürfnisse nach Zufriedenheit, Glück, Kontakt, Beziehung etc.
Beispiel Alkoholsucht
AlkoholsuchtAlkoholmissbrauch kann zu körperlichen und/oder psychosozialen Schäden führen:
  • Neurologische Schäden: Polyneuropathie (insbesondere Funktionsausfälle in den Beinen), Sehstörungen, Schädigungen des Gehirns etc.

  • Internistische Schäden: z. B. Magen-, Leber-, Stoffwechselerkrankungen

  • Psychoorganische Auswirkungen: Dämmer- und Erregungszustände, Desorientierung, hochgradige Angst, Aggressivität, Halluzinationen u. a.

Konkrete Handlungsvorschläge
  • TherapeutenverhaltenEigene Unsicherheiten/Unkenntnisse beseitigen (sich fachlich informieren), evtl. auch ein Gespräch mit dem Pat. führen.

  • Störendes Verhalten des Pat. nicht ignorieren, sondern konstruktiv thematisieren.

  • Probleme mit Arzt, Pflegepersonal oder Kollegen besprechen.

  • Bei Bedarf einfache, klar strukturierte Aufträge und Übungen nutzen. Komplexe Anleitungen werden u. U. nicht verstanden; mangelnde Umsetzung nicht als Weigerung deuten.

  • Unzulänglich ausgeführte Übungen nicht „ständig“ korrigieren oder ungeduldig werden. Der Pat. erfasst i. d. R. seine Situation.

  • Pat. nicht provozieren (Affektlabilität, Vertrauens- und Motivationsverlust).

  • Suchtmittel nicht in Gegenwart des Pat. verwenden.

  • Speziell bei alkoholabhängigen Pat.: kein Abklatschen und Einreiben mit alkoholhaltigen Mitteln (z. B. Franzbranntwein) – Alkohol kann vom Pat. inhaliert werden. Alkoholhaltige Mittel nicht unbeaufsichtigt stehen lassen.

  • Alkoholsüchtige Pat. nicht im Bewegungsbad behandeln. Während eines Krampfanfalls kann der Pat. ertrinken.

Hospitalisierte Patienten (Deprivationssyndrom)

PatienthospitalisierterDeprivationssyndromPat., die lange ohne individuelle Zuwendung gewesen sind, können „verlernt“ haben, ihre eigenen Bedürfnisse wahrzunehmen und Notwendigkeiten (z. B. Therapienotwendigkeit) zu erkennen. Die Pat. sind u. U. schwer zur PT zu motivieren.
Konkrete Handlungsvorschläge
  • Persönlichen Kontakt zum Pat. suchen.

  • TherapeutenverhaltenVerständlich über Ziele, Möglichkeiten und Konsequenzen der Therapie aufklären.

  • Durch „Freude an der Bewegung“ zum Mitmachen anregen (z. B. mit ansprechenden Geräten, Musik).

  • Ziele auf Aktivitäts-/Partizipationsebene finden, die der Pat. erreichen möchte (z. B. Gang zum Supermarkt), und diese in Teilschritten erarbeiten.

  • Sparsam mit Korrekturen umgehen.

  • Indirekten Zwang in Form von Mahnen, Drängen usw. vermeiden. Dies kann zum Vertrauensverlust führen.

  • Bei Ablehnung der physiotherapeutischen Behandlung Lösungen im multi-/interprofessionellem Team (behandelnder Arzt, Pflegepersonal etc.) suchen. Gegebenenfalls Änderung oder Absetzen der Therapie erwägen. Eine Notiz in der Krankenakte muss zur rechtlichen Absicherung erfolgen.

Psychosomatisch erkrankte Patienten

Somatoforme StörungPatientpsychosomatisch erkrankterSomatoforme Störungen drücken sich in körperlichen Symptomen aus, die nicht ausreichend auf organische Störungen zurückgeführt werden können. Neben Schmerzen werden von Pat. häufig Müdigkeit, Erschöpfung, Herz-Kreislauf-Beschwerden, Magen-Darm-Beschwerden etc. genannt. Chronifizierte Symptome nehmen im Leben der Pat. häufig eine zentrale Rolle ein (1.5).
Als Ursache wird eine Kombination von biologischen, sozialen und seelischen Faktoren angenommen. Auch Regulationsabweichungen des VNS spielen eine Rolle. Häufig liegen weitere Störungen wie Persönlichkeits-, Angst- oder depressive Störungen vor.
Nach Ausschluss von organischen Ursachen wird eine psychische Diagnostik eingeleitet. Die umfassende Therapie verfolgt verschiedene Ansätze: gesunde Lebensweise, Entspannungsverfahren, PT, psychotherapeutische Behandlung usw.
Beim Befund zu beachten:
Die Pat. geben häufig viele Symptome an und beschreiben einen langen Krankheitsverlauf.
Ein genaues Notieren jeder einzelnen Information ist aufgrund der Fülle z. T. nicht möglich. Deshalb versuchen, die wichtigsten Daten in übersichtlicher Form zu erfassen.
Konkrete Handlungsvorschläge
  • Ausreichende TherapeutenverhaltenGespräche mit dem Pat. führen und Vertrauensbasis schaffen, Ängste abbauen.

  • Realistische Erwartungen vermitteln.

  • Faktoren, die den Schmerz erhalten, erkennen und im Alltag beseitigen: ergonomische Alltagsstrategien erarbeiten (1.2.6).

  • Aktive Techniken nutzen. Sie regulieren die Funktion des VNS und stärken die Eigenverantwortung des Pat.

  • Ausgleichssport finden, bei dem der Pat. Spaß hat und nicht nur eine „Pflicht erfüllt“.

Psychisch erkrankte Patienten

Patientpsychisch erkrankterBei psychischen Störungen können das Denken, Fühlen und Handeln eines Individuums von der Norm abweichen. So können z. B. die Merk- und Planungsfähigkeit eingeschränkt sein und der Pat. kann eine Interaktionsstörung aufweisen (durch mangelnde Informationsaufnahme oder das unzureichende Erkennen von Zusammenhängen). Kritische Ereignisse, wie z. B. der Verlust des Arbeitsplatzes oder die Trennung vom Partner, erzeugen zusätzlichen seelischen Stress und können das Ausmaß der Störung erheblich steigern. Problematisch sind zudem die Nebenwirkungen verordneter Medikamente (i. d. R. Neuroleptika und Antidepressiva; 3.4.6). Sie führen ggf. zur Einschränkung motorischer und geistiger Fähigkeiten, Antriebsminderung, Gewichtszunahme usw.
Mögliche Folgen für die physiotherapeutische Behandlung:
  • Motivationsmangel und Verlangsamung

  • Mangelnde muskuläre Grundspannung

  • Bewegungsabläufe werden verzögert und nicht in gewünschter Qualität erlernt.

  • Erhöhtes Unfallrisiko durch mangelndes Erkennen von Gefahren

Konkrete Handlungsvorschläge
  • Ausreichende TherapeutenverhaltenInformationen über den Krankheitsverlauf einholen, um persönlich auf den Pat. eingehen zu können.

  • Wirkung der Medikamente kennen, ggf. verordnenden Arzt befragen.

  • Änderungen der Medikation durch regelmäßiges Nachfragen bei Arzt/Betreuer/Pat. erfassen.

  • Aufsichtspflicht nicht verletzen.

  • Ablenkung/Unruhe vermeiden.

  • Bei Bedarf Kommunikation über eigene Gestik und Mimik verstärken.

  • Motivation fördern, z. B. durch Lieblingsspiel.

  • Überforderung vermeiden.

  • Pathologie nicht bestätigen: Wenn der Pat. z. B. behauptet, jemand spräche aus dem Wasserhahn, nicht zustimmen. Auf Realität verweisen, aber nicht versuchen, den Gegenbeweis anzutreten (z. B. durch Aufdrehen des Wasserhahns).

  • Telefon bereithalten, um evtl. Mitarbeiter/Angehörige herbei zu bitten.

  • Bei Bedarf mit Angehörigen, Pflegepersonal und/oder Arzt das Verhalten/den Zustand des Pat. thematisieren.

Ältere Patienten

Der Umgang mit dieser Personengruppe wird in Kapitel 8.3 behandelt.

Umgang mit Sterbenden

Einen sterbenden MenschenPatientsterbender zu therapieren, bedeutet auch, ihn in seiner letzten Lebensphase zu begleiten. Häufig löst dies bei den Begleitern die Auseinandersetzung mit eigenen Lebensthemen aus, wie die Vorstellung vom eigenen Sterben/Tod, Abschiednehmen und Trauern.
Kommunikation
In der Kommunikation spiegelt sich das Verhältnis zum Sterbenden wieder. Die Begleiter sollten sich um eine „offene Haltung“ bemühen. Dies bedeutet u. a.:
  • zuzuhören.

  • Wünsche und Willen des Sterbenden zu respektieren.

  • nonverbal zu kommunizieren: gemeinsam schweigen bzw. innehalten, seinem Gegenüber durch Gestik/Mimik/Körperhaltung Verständnis signalisieren und durch bewusste Berührung Nähe und Geborgenheit vermitteln.

  • bei Bedarf auf psychologische Unterstützung (Seelsorger, spezialisierte Psychologen) zurückzugreifen. Dies kann sowohl für den Sterbenden als auch für dessen Begleiter hilfreich sein.

  • auf das Nutzen von notwendigen Hilfsmitteln (Brille, Hörgerät, Talker usw.) zu achten.

Die Kommunikation mit speziellen Patientengruppen (z. B. Menschen mit Demenzerkrankung oder Kinder) sollte individuell/spezifisch/altersgerecht gestaltet werden. So muss z. B. auf die Desorientierung und die damit potenziell einhergehenden Ängste eines an Demenz erkrankten Menschen eingegangen werden. Das besondere Zeitgefühl von Kindern muss beachtet werden etc.

Tipps und Fallen

  • Der Umgang mit Sterbenden erfordert viel Einfühlungsvermögen.

  • Angehörige und professionelle Begleiter sollten stets die Kommunikation mit den Sterbenden aufrechterhalten/fortsetzen.

  • Nonverbale Kommunikation kann genauso bedeutsam sein wie ein Gespräch.

  • Bei Berührungen Schmerzareale meiden.

  • Die Autonomie der Sterbenden ist stets zu respektieren.

Palliativversorgung
Die PalliativversorgungPalliativversorgung (lat. pallium: mantelartiger Überwurf) umfasst die ganzheitliche Versorgung schwerstkranker und sterbender Menschen. Im Fokus stehen die individuellen Bedürfnisse der Betroffenen, v. a. die Linderung ihrer Beschwerden und die Steigerung ihrer Lebensqualität.
Die Palliativversorgung erfolgt i. d. R. im interprofessionellen Team. Hier sollte eine offene Atmosphäre herrschen, die Raum für individuelle Themen (der Sterbenden und der Begleiter) ermöglicht.
Die Selbstbestimmung der Betroffenen steht an oberster Stelle. Gleichzeitig darf die Belastung der Angehörigen nicht außer Acht gelassen werden. Hier können Physiotherapeuten in vielerlei Hinsicht unterstützend einwirken, z. B. durch die Anleitung zur Einnahme entlastender Lagerungen, zum ökonomischen Transfer, zu schmerzlindernden Maßnahmen.
Die Palliativversorgung ist in drei Phasen gegliedert: die Rehabilitationsphase, die Terminalphase und die finale Phase/Sterbephase.
Die Rehabilitationsphase ist die erste Phase der Palliativversorgung. Durch eine effektive Symptomkontrolle wird die bestmögliche Lebensqualität der Pat. angestrebt (z. B. Schmerzfreiheit). Nach Möglichkeit soll die Teilhabe am sozialen Leben gemäß der individuellen Wünsche der Pat. gewährleistet werden. Ziel ist die Aufrechterhaltung eines möglichst eigenbestimmten Lebens.
Die Terminalphase ist die Vorstufe zur Sterbephase. Die Symptome geraten zunehmend außer Kontrolle (schleichend oder abrupt) und fordern ihren Tribut (z. B. Müdigkeit mit häufigem Schlafen). Die Pat. werden mit unterschiedlichsten Einschränkungen und z. T. auch mit einem Gespür/Bewusstsein für das nahende Ende konfrontiert.
Die finale Phase stellt die unmittelbare Phase vor dem Tod dar und kann Stunden bis Tage dauern. In dieser Phase ist es besondere Aufgabe der professionellen Begleiter, auf die evtl. nicht mehr klar geäußerten Bedürfnisse der Sterbenden und die Unsicherheiten/Ängste der Angehörigen zu reagieren.

In Deutschland existiert eine „spezialisierte ambulante PalliativversorgungSpezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV)“. Sie kann nach ärztlicher Verordnung von allen Krankenversicherten in Anspruch genommen werden, die an einer unheilbaren und in absehbarer Zeit zum Tode führenden Krankheit leiden. Ziel der SAPV ist die Begleitung der Pat. in ihrem häuslichen/familiären Umfeld sowie stationären Pflegeeinrichtungen oder Hospizen. Unerwünschte und belastende Krankenhauseinweisungen können so z. T. vermieden werden.

Sterbephasen nach Kübler-Ross

Die Ärztin und Sterbeforscherin Elisabeth Kübler-Ross (1926–2004) verdeutlichte die psychische Auseinandersetzung von unheilbar kranken Menschen mit dem nahenden Tod durch die Beschreibung von fünf Sterbephasen.
Die Sterbephasen werden individuell durchlaufen, sind an kein Zeitraster gebunden, können übersprungen oder wiederholt werden. Auch die Begleiter und Angehörigen durchlaufen sichtbar oder nicht sichtbar diesen individuellen Prozess.
Erfährt ein Mensch von seiner unheilbaren Krankheit/seinem nahenden Tod, so setzt eine Form der Verweigerung/Abwehr ein (erste Phase).
Diese kann übergehen in eine Phase des Grolls/Zorns (zweite Phase). Häufig ist diese Phase für das Umfeld des sterbenden Menschen besonders belastend, da der Zorn z. T. auf die Weiterlebenden gerichtet wird.
In der dritten Phase beginnt der Mensch, den nahenden Tod zu akzeptieren. Gleichzeitig versucht er in dieser Phase, mit seinem Umfeld/Schicksal zu „verhandeln“. Zum Beispiel kann der Mensch einer Therapie/einem Medikament zustimmen, um ein bestimmtes Ereignis (z. B. die Geburt des Enkels) noch zu erleben.
Die vierte Phase wird bestimmt von depressiven Gefühlen. Der Sterbende betrauert u. a. sein Schicksal, den nahenden Verlust geliebter Menschen, Erlebnisse und Versäumnisse seines Lebens. Gleichzeitig besitzt der Sterbende immer noch Hoffnung (z. B. auf den Stillstand seiner Krankheit, ein leidarmes/-freies Sterben).
In der letzten Phase (fünfte Phase) erreicht der Sterbende ein Stadium der Akzeptanz, er stimmt seinem Ende zu. Der Sterbende wird ruhig und frei von Emotionen. Die Bedeutung von Ereignissen aus seinem Umfeld ist für ihn gering.
Das Wissen um die Sterbephasen und das daraus erwachsende Verständnis für den Sterbeprozess können für professionelle Begleiter, Angehörige und z. T. auch für den betroffenen Menschen selbst sehr hilfreich kann. Gleichwohl dürfen Betroffene und Angehörige nicht zur Auseinandersetzung gedrängt werden.

Literatur

Dörner et al., 2015

K. Dörner U. Plog C. Teller F. Wendt Irren ist menschlich: Lehrbuch der Psychiatrie/Psychotherapie 4. A. 2015 Psychiatrie Rehburg – Loccum

Kübler-Ross, 2014

E. Kübler-Ross Interview mit Sterbenden 2014 Kreuz Freiburg

Neuenschwader and Cina, 2015

H. Neuenschwader C. Cina Handbuch Palliativmedizin 3. A. 2015 Huber Bern Göttingen: Hogrefe

Suttorp et al., 2003

N. Suttorp M. Mielke W. Kiel B. Stück Infektionskrankheiten verstehen, erkennen, behandeln 2003 Thieme Stuttgart

Umgang mit chronischem Schmerz

Kerstin Hafenbrack

Michael Hamel

Anne Klein

Ulf Marnitz

Katja Witter

Chronischer Schmerz

Unterscheidung zwischen akutem und chronischem Schmerz

Definition: SchmerzDefinitionSchmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung (Tab. 1.6) verknüpft ist und mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird (IASP, International Association for the Study of Pain).

Risikofaktoren der Chronifizierung

Bislang ist die Ursache für die Chronifizierung von Schmerzen nicht definierbar. Jedoch sorgt eine Vielzahl von (biopsychosozialen) Faktoren für eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, daran zu erkranken.
Somatische Faktoren
Bei einer Chronifizierung lassen sich die Schmerzen nur selten mit objektiv diagnostizierbaren Erkrankungen in Verbindung bringen.
Psychologische Faktoren
  • Depressivität

  • Angst-Vermeidungs-Überzeugungen (fear-avoidance-beliefs):

    • Angst vor Schmerz oder erneuter Verletzung

    • Vermeidung körperlicher Belastung und normaler Alltagsaktivität

  • Katastrophisieren, Hilf- und Hoffnungslosigkeit

  • Passives Schmerzverhalten in der Erwartung positiver Konsequenzen:

    • Vermeidung konfliktbesetzter Situationen und unangenehmer Tätigkeiten

    • Aufmerksamkeit und Zuwendung vom sozialen Umfeld

    • Wunsch, von sozialen Aufgaben entlastet zu werden

  • Distress

Arbeitsplatzbezogene Faktoren
  • Unzufriedenheit und Monotonie am Arbeitsplatz

  • Mangelnde Kontrolle über den Arbeitsplatz

  • Subjektive Gefährlichkeit des Arbeitsplatzes

  • Schichtzugehörigkeit

Familiäre Faktoren
  • Fürsorge des Partners aufgrund von Schmerzverhalten

  • Familienangehöriger als Schmerzpatient

Faktoren im Therapieprozess
Faktoren im Therapiegeschehen, die sich negativ auf das Therapieergebnis auswirken:
  • Schmerzfreiheit als therapeutisches Ziel

  • Schonung, passive Maßnahmen

  • Kontroverse Diagnosen

  • Ungenügende Aufklärung

  • Somatisches Krankheitsmodell, mangelnde Eigenverantwortung und passive Veränderungshaltung des Patienten

Sozioökonomische Faktoren
  • Anzahl der Arbeitsunfähigkeitstage

  • Versicherungsansprüche

Liegen psychologische Faktoren vor, ist die Wahrscheinlichkeit einer Chronifizierung am größten. Soziodemografische Faktoren (Alter, Geschlecht, Familienstatus, Bildungsniveau, Einkommen, Lebensstil, soziale Schicht) stellen nur in Wechselwirkung mit den oben genannten psychosozialen Bedingungen einen Risikofaktor dar (1.5.3).

Mechanismen der Chronifizierung

Bedingungen SchmerzChronifizierungsmechanismender Aufrechterhaltung und Verstärkung von Schmerzen sind in einem komplexen Zusammenwirken biologischer und psychosozialer Prozesse zu sehen.
  • !

    Es besteht keine proportionale Beziehung zwischen Merkmalen einer Schädigung und der Schmerzempfindung.

Neurophysiologische Mechanismen
Der Signalstrom des nozizeptiven Systems wird auf verschiedenen Ebenen – an den Rezeptoren in der Peripherie, im Rückenmark sowie im Gehirn – verschaltet und verarbeitet. Unter Dauererregung des neuronalen Systems der Nozizeption Nozizeptionerhöht sich dessen Empfindlichkeit und es kommt zu plastischen Veränderungen, die das Nervensystem wiederum sensibilisieren und so die neuronale Schmerzinformation verstärken können. Es entsteht auf diese Weise ein sich selbst verstärkender Mechanismus, sozusagen eine „SchmerzspiraleSchmerzspirale“. Unter Umständen können so Schmerzen verstärkt werden, selbst wenn die auslösende Pathologie unverändert bleibt oder sogar zurückgeht.
„Zentrale Sensitivierung, zentraleSensitivierung“ nach Schmerzereignissen bezeichnet eine weitreichende Umstrukturierung des ZNS durch einen Zustand gesteigerter Erregbarkeit mit tiefgreifenden biochemischen bzw. physiologischen Veränderungen. Dieser Prozess kann sich von den ursprünglich auslösenden Reizbedingungen abkoppeln. Die nachhaltigen Veränderungen im Nervensystem werden unter dem Begriff „SchmerzgedächtnisSchmerzgedächtnis“ zusammengefasst.
Beispiel
Sinnesreize werden von der Körperoberfläche in Hirngebieten (Thalamus, Kortex) zu einer neurologischen Landkarte aufbereitet: Signale aus Hautpartien, die nebeneinander liegen, werden so verschaltet, dass sie in der Hirnrinde ebenfalls in benachbarten Regionen erscheinen. Im Kortex entsteht ein Projektionsfeld der einzelnen Körperpartien. Diese Projektionsfelder weiten sich bei anhaltenden Schmerzreizen aus einer bestimmten Region in Richtung benachbarter Projektionsfelder aus. Je größer die Ausweitung ist, desto stärker ist die SchmerzwahrnehmungSchmerzwahrnehmung.

Tipps und Fallen

Das Fehlen somatischer Befunde ist kein Beweis für die Nichtbeteiligung somatischer, insbesondere neuronaler und humoraler Prozesse am Schmerzgeschehen. So ist „unspezifischer Rückenschmerz“ nicht gleichbedeutend mit psychogen verursacht!

Psychologische Mechanismen
Neben somatischen Faktoren sind vor allem psychosoziale Faktoren am Prozess der Chronifizierung beteiligt (Abb. 1.30).
Hierzu zählen eine depressive Stimmungslage, eine ungünstige emotionale, kognitive und verhaltensbezogene Schmerzverarbeitung sowie chronische Stressoren im privaten und beruflichen Alltag. Bei der Aufrechterhaltung dieser Faktoren kommt Prozessen der klassischen und operanten KonditionierungKonditionierung eine zentrale Bedeutung zu. Ein empirisch begründetes Wissen existiert derzeit innerhalb der klinischen Schmerzforschung vorrangig für das Krankheitsbild des Rückenschmerzes. Das Angst-Vermeidungs-Angst-Vermeidungs-ModellModell (Waddell et al. 1993) veranschaulicht die genannten Faktoren: Eine ängstliche oder depressive Stimmungslage sowie die dysfunktionale Bewertung der Schmerzen wirken sich erheblich auf das Verhalten und den Umgang mit der Schmerzerfahrung aus. So führen vor allem eine Überbewertung der Schmerzen (Katastrophisieren mit Hilf- und Hoffnungslosigkeitserleben) und damit häufig einhergehende Angst-Vermeidungs-Angst-Vermeidungs-ÜberzeugungÜberzeugungen zu einem habituellen Schon- und Vermeidungsverhalten mit Rückzug aus körperlichen und sozialen Aktivitäten (Krankheitsverlust). Dieses Verhalten kann jeden Lebensbereich betreffen und sich erheblich negativ auf das Selbstbild des Patienten und die Lebensqualität auswirken. Es können gravierende Belastungen, z. B. in Form von wirtschaftlichen oder sozialen Problemen, entstehen. Eine hohe Inanspruchnahme von Behandlungen, häufiger Behandlerwechsel und ein steigender Medikamentengebrauch kennzeichnen häufig die weitere Entwicklung. Mit der Aufmerksamkeitsfokussierung auf den Schmerz werden in der Interaktion ungünstige kommunikative Muster (z. B. häufiges Äußern vielfältiger körperlicher Beschwerden) begünstigt und können zu zwischenmenschlichen Problemen führen. Dieser Prozess des „Aufschaukelns“ mündet schließlich in einen Teufelskreis chronischer Schmerzen: Schmerz, körperliche Dekonditionierung, neurophysiologische Veränderungen und psychische Befindlichkeit wirken wechselseitig aufrechterhaltend.
  • !

    Liegt bei einem Patienten mit akutem lumbalem Bandscheibenvorfall und radikulärer Schmerzsymptomatik eine depressiv getönte Stimmungslage vor, so ist in über 80 % der Fälle davon auszugehen, dass der Betroffene von einer Operation allein nicht profitieren, sondern ein chronisches Schmerzbild entwickeln wird.

Das Schmerzverhalten eines Pat. kann auch im Zusammenhang mit einem (häufig unbewussten) Zielkonflikt oder „sekundärem Krankheitsgewinn“ auftreten (z. B. vermehrte Zuwendung, Vermeidung unangenehmer Tätigkeiten, Sozialleistungsbegehren etc.) und trägt dann ebenfalls zu einer Aufrechterhaltung der Schmerzen bei.

Tipps und Fallen

Auffällige Psychopathologien im Zusammenhang der Schmerzverarbeitung (z. B. Depression oder sekundärer Krankheitsgewinn) sind nicht gleichbedeutend mit primär psychogen verursachten Schmerzen! Psychosoziale Aspekte sollten immer im Gesamtbild des Patienten betrachtet werden. Eine interdisziplinäre Diagnostik ist wichtig.

Iatrogene Mechanismen
Neben den Faktoren auf der Seite des Patienten sind am Gesamtgeschehen der Chronifizierung auch Behandler- und Systemfaktoren beteiligt. So können therapeutische Empfehlungen zu einer Verschlechterung der Symptomatik beitragen.
  • Überdiagnostik und Vernachlässigung psychosozialer Ursachen: Häufig kommt es innerhalb eines kurzen Zeitraums zu mehr als z. B. einer radiologischen Diagnostik, ohne dass sich dadurch ein neuer Befund ergibt. Wird vor allem der radiologische Befund zur Bestimmung des weiteren Vorgehens herangezogen, so besteht die Gefahr einer falsch angelegten Behandlung und einer falschen Ursachenzuschreibung, denn bildgebende Verfahren liefern keinen eindeutigen Aufschluss über die Schmerzursachen. Arzt und Patient werden in einem somatischen Krankheitskonzept (1.5.2) bestärkt, und es kann zu einer Vernachlässigung psychosozialer Ursachen kommen. Auch die Fachspezialisierung des Arztes und ökonomische Zwänge (z. B. wenig Zeit für die Anamneseerhebung) verstärken eine mangelnde Berücksichtigung psychosozialer Faktoren.

  • Falsche Informationen, z. B. über die Notwendigkeit/pos. Wirkung einer längeren Bettruhe bzw. Schonung, begünstigen eine Chronifizierung.

  • Fehler bei der Medikation: Mehrere Behandler verordnen insgesamt zu viele Präparate und verstärken damit beim Pat. das Gefühl, krank zu sein. Zudem führt eine ungenügende Information des Pat. über die Medikamenteneinnahme zu mangelnder Wirkung und damit zu einer Chronifizierung.

  • Schmerzkontingente Medikamenteneinnahme führt über lernpsychologische Prozesse zur Chronifizierung. Eine zeitkontingente Einnahme entkoppelt die Medikation vom Schmerz und macht eine Reduktion der Medikation möglich.

Allgemeine Therapieprinzipien bei chronischen Schmerzen

Voraussetzung Schmerzchronischer, Therapieprinzipienfür eine erfolgreiche Bewältigung des komplexen Charakters chronischer Schmerzen ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit (u. a. Medizin, Psychologie, Bewegungstherapie) in einem multimodalen Handlungsrahmen. Die Führung der Patienten gilt in der Gruppe als vorteilhafter.
Ziele
Die übergeordneten Therapieziele sind:
  • Eigenverantwortliche Schmerzbewältigung in Alltag und Beruf

  • Soziale Wiedereingliederung

Auch wenn die Schmerzreduktion ein wünschenswertes und oft erreichtes Therapieergebnis ist, stellt dieses Kriterium kein definierbares Therapieziel dar. Realistische Zwischenschritte sind:
  • Förderung physischer, psychischer und sozialer Gesundheitsressourcen.

  • Verminderung von Risikofaktoren (1.5.2).

  • !

    Bei allen therapeutischen Bemühungen gilt es stets, das Informieren, Fördern und Üben zu verknüpfen.

Hintergrundwissen vermitteln
  • Schmerzphysiologie: Der Patient soll Schmerzen „verstehen“.

  • Psychophysische Zusammenhänge und Risikofaktoren bewusst machen.

Psychologische Profile berücksichtigen
  • „Vermeider“: aktivieren.

  • „Durchhalter“: positive Erfahrung mittels Dosierung ermöglichen.

Kommunikative Prinzipien beachten
  • Zuhören, Vertrauen schaffen, Verständnis aufbringen

  • Informationen direkt und einfach übermitteln

  • Realistische Therapieziele gemeinsam erarbeiten

  • !

    In Gesprächen nicht auf das Thema Schmerz fokussieren!

  • Angehörige in dieses Vorgehen mit einbeziehen.

Stufenweises patientenangepasstes Erarbeiten
  • Alltagsmotorischer Bewegungsmuster

  • Berufsspezifischer Belastungen

  • Sportspezifischer Handlungen

Zum aktiven Selbstmanagement erziehen
  • Selbstständig durchführbare Schmerzbewältigungsstrategien erlernen lassen

  • Krankheitsverhalten reduzieren, Gesundheitsverhalten fördern

Tipps und Fallen

Passive Techniken (z. B. MT) sind nur sinnvoll, wenn sie die aktiven Maßnahmen vorbereiten bzw. ergänzen. Als alleinige oder hauptsächliche Maßnahme sind sie kontraproduktiv.

Dauerhafte Bindung an selbstständig durchgeführte Aktivitäten fördern
  • Positive Erfahrungen mit möglichen Aktivitätsformen sammeln

  • Selbstwirksamkeitserwartung steigern

  • Über weiterführende Sportangebote (Gesundheits- u. Rehabilitationssport etc.) informieren

  • Konkrete Adressen, Telefonnummern und Ansprechpartner organisieren

Tipps und Fallen

Den vielfältigen „Ausreden“ (Schichtdienst, weite Wege, Finanzen etc.), die zur Vermeidung organisierter Sportaktivitäten angeführt werden, sollte mit organisatorischen Alternativangeboten (z. B. unterschiedliche Trainingsorte und -zeiten) begegnet werden.

Sozialmedizinische Versorgung anbieten
  • Aufklärung über sozioökonomische Folgen bei andauernder Arbeitsunfähigkeit

  • Erarbeiten individueller berufsspezifischer Lösungen (Hamburger Modell, Arbeitsplatzwechsel, Umschulung)

Literatur

Butler and Moseley, 2004

D. Butler G.L. Moseley Schmerzen verstehen 2004 Springer Berlin

Gifford, 2002

L. Gifford Perspektiven zum biopsychosozialen Modell. Teil 1: Müssen einige Aspekte vielleicht doch akzeptiert werden? Manuelle Therapie 6 2002 139 145

Kröner-Herwig, 2000

B. Kröner-Herwig Rückenschmerz 2000 Hogrefe Göttingen

Kröner-Herwig et al., 2011

B. Kröner-Herwig J. Frettlöh R. Klinger P. Nilges Schmerzpsychotherapie 7. A. 2011 Springer Berlin

Thacker, 2007

M.A. Thacker Schmerzbehandlung – eine neue Perspektive für die Physiotherapie F. van den Berg Angewandte Physiologie 2.A. Therapie, Training, Tests Bd. 3 2007 Thieme Stuttgart

Waddell et al., 1993

G. Waddell M. Newton I. Henderson D. Somerville C.J. Main A fear-avoidance beliefs questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low-back pain and disability Pain 52 1993 157 168

Weiß and Schaible, 2003

T. Weiß H.G. Schaible Physiologie des Schmerzes und Nozizeption F. van den Berg Angewandte Physiologie Schmerzen verstehen und beeinflussen Bd. 4 2003 Thieme Stuttgart

Arbeitsbereiche und rechtliche Aspekte

Arbeiten in der Physiotherapiepraxis

Claudia Kiesewetter

Physiotherapieverordnung

Die verwaltende Tätigkeit ist ein wichtiger Bestandteil der physiotherapeutischen Arbeit. Eine unsachgemäße Ausführung kann zu finanziellen Verlusten führen, wesentliche Vorgaben sind Heilmittelrichtlinien und Heilmittelkatalog.
Gesetzliche Vorgaben
Heilmittelrichtlinien (HMR)
Die HeilmittelrichtlinieHMR regeln die Versorgung der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit Heilmitteln (HM) durch die Vertragsärzte. Ziel ist die Verordnung medizinisch zweckmäßiger, ausreichender und wirtschaftlich vertretbarer Leistungen.
Heilmittelkatalog (HMK)
Der HeilmittelkatalogHMK ist Bestandteil der HMR und das Nachschlagewerk der verordnungsfähigen HM im Zusammenhang der gestellten Diagnose. Physiotherapeutische Leistungen werden (gemeinsam mit podologischen Leistungen beim diabetischen Fußsyndrom) den HM der physikalischen Therapie zugeordnet. Die Kapitelgliederung des HMK für die physikalische Therapie erfolgt anhand folgender Diagnosegruppen:
  • 1.

    Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane

  • 2.

    Erkrankungen des Nervensystems

  • 3.

    Erkrankungen der inneren Organe

  • 4.

    Sonstige Erkrankungen

  • 5.

    Podologische Therapie

Heilmittelverordnung
Die „Heilmittelverordnung Nr. 13“ (Abb. 1.31) bildet die Grundlage für die physikalische Therapie und die Abrechnung der physiotherapeutischen Leistungen mit der GKV. Eine nicht korrekt ausgestellte oder nach Fristablauf begonnene Verordnung ist ungültig und evtl. nicht/nur bedingt abrechnungsfähig, was zu finanziellen Verlusten führen kann.
Schlagwörter
Diagnosegruppen: Im HMK sind Einzeldiagnosen zu Diagnosegruppen zusammengefasst, z. B.: Verletzungen/Operationen und Erkrankungen der Extremitäten und des Beckens, Lymphabflussstörungen, periphere Nervenläsionen.
LeitsymptomatikLeitsymptomatik (LS): Die LS gibt die funktionelle/strukturelle Schädigung an, z. B. Schmerzen, segmentale Bewegungsstörung, muskuläre Dysbalance, Koordinationsstörung.
Indikationsschlüssel (IS): Der IS ist eine Kombination aus Buchstaben und Zahlen und setzt sich aus der Diagnosegruppe und der LS zusammen.
ICD-10-Code: Kennzeichnung der Erkrankung im Standard des internationalen ICD-Schlüsselsystems (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems).
Schritte der Verordnung
Die konkrete VerordnungHeilmittelDiagnose/der ICD-10-Code wird einer Diagnosegruppe und LS des HMK zugeordnet. Dann wird der IS bestimmt.
Beispiel: Die Diagnose „Bänderzerrung li Knie“ (ICD-10-Code: S83.40G) erhält den IS „EX2a“ → Diagnosegruppe: EX2 = Verletzungen/Operationen und Erkrankungen der Extremitäten mit prognostisch mittelfristigem Behandlungsbedarf; LS: a = Gelenkfunktionsstörungen, Bewegungsstörungen, Kontrakturen.
Angaben auf einer Verordnung
Die folgenden Angaben sind notwendig, um die Abrechnungsfähigkeit zu gewährleisten:
  • Name, Geburtsdatum, Anschrift des Pat.

  • Krankenkasse und Patientenstatus → z. B.: 1 = Mitglied, 3 = Familienangehöriger, 5 = Rentner

  • Versicherungsnummer bei der Krankenkasse

  • Ausstellungsdatum

  • Art der Verordnung: Kreuz bei Erstverordnung, Folgeverordnung, Verordnung (VO) außerhalb des Regelfalls

  • Hausbesuch: Kreuz bei ja/nein

  • !

    Pat. bis zum vollendeten 18. Lj. oder bis zum Abschluss der schulischen Ausbildung können in ganztägig auf die Förderung von Pat. ausgerichteten Tageseinrichtungen ausnahmsweise ohne Abrechnung der Position Hausbesuch außerhalb der Praxis behandelt werden.

  • Gruppentherapie: angekreuzt (= ja)/nicht angekreuzt (= nein)

  • Therapiebericht an Arzt: Kreuz bei ja/nein

  • Konkrete Diagnose mit dazu passendem IS (z. B. WS1a) und optional LS

  • ICD-10-Code der Diagnose (wird z. T. von den Krankenkassen auch anstelle der ausgeschriebenen Diagnose anerkannt)

  • Nach dem HMK verordnungsfähige Therapie/Heilmittel

  • Verordnungsmengen des Regelfalls: begrenzte Behandlungsanzahl gemäß HMK

  • Praxis mit Anschrift des Arztes

  • Unterschrift des Arztes

Erweiterte Angaben
Zusätzlich kann auf der ärztlichen Verordnung angegeben werden:
  • Therapieziel

  • Therapiefrequenz (Anzahl pro Woche)

  • Medizinische Begründung (nur bei Verordnung außerhalb des Regelfalls und für längerfristige Genehmigungen; dann ist die Angabe zwingend)

  • Datum für den spätesten Behandlungsbeginn (ohne Angabe → 14-Tages-Frist)

Auf der Rückseite der Verordnung
  • !

    Genehmigungsfeld der Krankenkasse

  • !

    Behandlungsdatum, Leistungen und Patientenunterschrift

  • !

    Ggf. Behandlungspausen mit Begründung (Ferien/Krankheit des Pat./Th.)

  • !

    Ggf. Behandlungsabbruch mit Datum

  • !

    Nach Rücksprache mit dem Arzt: Änderungsvermerk Gruppen- in Einzeltherapie bzw. Abweichung von der angegebenen Frequenz mit Begründung

  • !

    Praxisstempel und Unterschrift des Leistungserbringers

Verordnung außerhalb des Regelfalls
Ist die Verordnungaußerhalb des RegelfallsRegelmenge an Verordnungen/Therapieeinheiten (z. B. 3 Verordnungen à 6 Therapieeinheiten) ausgeschöpft, so muss der Pat. nach der letzten Behandlung 12 Wochen pausieren oder der Arzt stellt unter Angabe einer medizinischen Begründung und prognostischen Einschätzung eine Verordnung „außerhalb des Regelfalls“ aus. Dabei darf die Anzahl der verordneten Therapieeinheiten über der Regelfallmenge liegen. Eine ärztliche Befundkontrolle muss spätestens alle 12 Wochen erfolgen. Bei einer Behandlungsfrequenz von 2 Einheiten pro Woche wären somit pro Verordnung max. 24 Behandlungen verordnungsfähig.
Genehmigungsverfahren
Verordnungen außerhalb des Regelfalls müssen vor Behandlungsbeginn der zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden (durch Pat./Th. oder Dritte, per Fax oder im Original). Der Genehmigungsantrag muss binnen der VerordnungGültigkeitsfristGültigkeitsfrist (spätester Beginn der Verordnung) bei der Genehmigungsstelle eingegangen sein.
Die Ersatzkassen verzichten jedoch auf die Genehmigung der Verordnungen. Viele Primärkassen (z. B. AOKn, BKKn, IKKn, LKKn, Knappschaft) haben sich diesem Verzicht angeschlossen. Dadurch müssen die Genehmigungsverfahren nur bei einem Teil der Primärkassen eingeleitet werden. Bei Bedarf kann die PT-Praxis dies übernehmen. In der Regel wird die Verordnung der Krankenkasse mit Bitte um Genehmigung zugefaxt.
  • !

    Bei Ablehnung der Genehmigung muss die Krankenkasse die Behandlungskosten vom Zeitpunkt des Zugangs des Genehmigungsantrags bis zur Inkenntnissetzung über die Ablehnung tragen → Behandlungen vor dem Genehmigungsantrag/nach der Ablehnung werden nicht bezahlt.

Praxisbesonderheiten und langfristiger Behandlungsbedarf
Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz regelt die sog. „Praxisbesonderheiten“ und den „langfristigen Behandlungsbedarf“ von Pat. mit Heilmitteln. Anhand einer zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vereinbarten Liste von ICD-10-codierten Diagnosen ist definiert, ob eine Verordnung zu den Praxisbesonderheiten gezählt werden kann.
  • !

    Heilmittelkosten auf der Grundlage von Praxisbesonderheiten und langfristigem Therapiebedarf werden in der Wirtschaftlichkeitsberechnung/bei Regressprüfungen aus dem Budget des Arztes herausgerechnet.

  • !

    Bei langfristigem Behandlungsbedarf erteilt die Krankenkasse eine Genehmigung der Heilmittelverordnung für mindestens ein Jahr.

Verordnungen zulasten der Sozialbehörde
Nur sehr wenige Pat. sind noch direkt über die Sozialbehörde versichert. Im Feld „Kostenträger“ steht dann z. B. die Abkürzung BAGS (Behörde für Arbeit, Gesundheit und Soziales), SOZI o. ä. Für diese Verordnungen (i. d. R. auf Vordruck Nr. 13 ausgestellt) muss eine Genehmigung vor Beginn der Behandlung vorliegen → sonst keine Kostenübernahme durch die Sozialbehörde.
Das Genehmigungsverfahren kann z. T. mehrere Monate dauern.
Verordnungen zulasten der Asylbehörde
Nach §4 des Asylbewerberleistungsgesetzes können Asylbewerber medizinische Leistungen in Anspruch nehmen. Die Form der PT-Verordnungen ist uneinheitlich. Für diese Verordnungen (z. T. auf Vordruck Nr. 13 ausgestellt) muss eine Genehmigung vor Behandlungsbeginn vorliegen → sonst keine Kostenübernahme durch die Asylbehörde.
Verwaltung der Physiotherapieverordnung
Je nach Praxisorganisation (mit oder ohne Rezeptionskraft) muss der Th. die Verordnungen selbst verwalten. Um negativen Konsequenzen vorzubeugen, sollte die Prüfung der Verordnung möglichst schon vor der ersten Behandlung erfolgen. Bei Ausstellungsfehlern muss umgehend eine Änderung, Ergänzung oder Neuausstellung durch den Arzt erfolgen.
Die Verwaltungstätigkeit VerordnungPrüfungkann grob in Eingang, fortlaufende Führung und Beendigung der Verordnung gegliedert werden.
Eingang der Verordnung
  • Richtiger Vordruck: Heilmittelverordnung Nr. 13 (Abb. 1.31)?

  • Ausstellungsdatum: Liegen zwischen Ausstellungsdatum und 1. Behandlung mehr als 14 Tage?

  • Therapieeinheiten pro Verordnung: Ist das Maximum überschritten?

  • Indikationsschlüssel: Passt der IS zur Diagnose?

  • Leitsymptomatik (sofern noch auf der Verordnung eingetragen): Passt die LS zum IS und zur Diagnose?

  • Handelt es sich um eine Verordnung außerhalb des Regelfalls? Liegt dafür eine medizinische Begründung vor?

  • !

    Handelt es sich um eine Verordnung von der Sozialbehörde/Asylbehörde?

  • Klären, ob der Pat. zum ersten Mal in der PT-Praxis ist → ggf. Versichertenkarte in den Computer einlesen, Karteikarte ausdrucken.

Tipps und Fallen

  • Die Kostenübernahme durch die GKV erfolgt nur auf der Grundlage einer ärztlichen Verordnung.

  • Eine Änderung der Verordnung ist ggf. nach telefonischer Rücksprache mit dem Arzt möglich → Änderung handschriftlich auf der Verordnung vermerken. Vor Abrechnung mit der GKV sind Unterschrift und Praxisstempel des Arztes neben der Änderung erforderlich!

  • Beginnt die erste Behandlung später als 14 Tage nach Ausstellungsdatum? → Arzt kontaktieren und klären, ob eine neue Verordnung ausgestellt oder das Ausstellungsdatum geändert wird.

  • Eine Änderung der Verordnung durch den Arzt ist nach Ablauf des Quartals i. d. R. nicht mehr möglich.

  • Eine Behandlungsunterbrechung darf ohne Grund max. 14 Tage dauern, sonst muss die Therapie ganz abgebrochen und eine neue Verordnung ausgestellt werden. Die begründete Unterbrechung erlaubt eine Unterbrechungsfrist > 14 Tage → Kürzel neben Termin kennzeichnen (K = krank/F = Ferien).

  • !

    Einige Krankenkassen akzeptieren max. 4 Wo. bei K und max. 6 Wo. bei F.

  • In einigen Bundesländern werden die PT-Praxen ohne Vorankündigung durch die GKV geprüft → Unstimmigkeiten der Verordnung können auch nach Abrechnung noch zur Absetzung der Verordnung führen. Es können Rückzahlungsforderungen an die Praxis gestellt werden.

Fortlaufende Führung der Verordnung
  • Pat. müssen eine Zuzahlung zur Verordnung leisten, wenn sie nicht nachweislich davon befreit sind. Eingang dokumentieren, Quittung ausstellen.

  • Auf der Rückseite der Verordnung (Abb. 1.31b) im Feld „Leistungserbringer“ Unterschrift des Th. und Praxisstempel einfügen.

  • Nach jeder Behandlung muss der Pat. auf der Verordnungsrückseite den Behandlungsempfang bestätigen. Der Th. trägt dazu das Tagesdatum und die Therapieleistungen in die dafür vorgesehenen Felder ein. Behandlungsdatum zusätzlich in die Kartei/Dokumentation setzen, wenn nicht computergestützt gearbeitet wird.

  • Den Behandlungsverlauf protokollieren. Dies ist bei den Ersatzkassen zwingend vorgeschrieben: Bei Praxisprüfung kann das Fehlen des Protokolls zur Leistungskürzung/Rückzahlung führen.

  • Kinder unter 7 Jahren benötigen die Unterschrift eines Erziehungsberechtigten.

Beendigung der Verordnung
  • Unterschriften komplett?

  • Behandlungsprotokolle komplett?

  • Verordnungszuzahlung kassiert?

  • Evtl. Befund an Arzt weitergeleitet?

  • Ggf. Folgeverordnung beantragen.

Art der Behandlung
  • Vorbereitende Maßnahmen, z. B. Heiße Rolle, Fango, Heißluft, werden von der eigentlichen PT unterschieden.

  • Die physiotherapeutische Behandlung ist eine Einzeltherapie. Ausnahmen sind z. B. orthopädisches Turnen, Psychomotorik und Koronarsport. Verordnet der Arzt eine Gruppentherapie, ist dies auf der Vorderseite der Heilmittelverordnung angekreuzt.

  • Rechtlich ist die Verordnung der im HMK aufgelisteten Heilmittel, z. B. Krankengymnastik (KG), Manuelle Therapie (MT), ausreichend. Die konkreten Therapiemaßnahmen können dann vom Th. frei gewählt werden.

  • Werden ärztlicherseits konkrete Therapiemaßnahmen vorgegeben, so ist dieser Weisung Folge zu leisten.

  • Zur Abrechnung bestimmter Heilmittel (MT, KG-ZNS [Bobath, Vojta, PNF], MLD) muss eine per Zertifikatskurs erworbene Qualifikation nachgewiesen werden.

  • Ärztlich verordnete Heilmittel im Zusammenhang der Geburtsvorbereitung unterliegen (derzeit) nicht den HMR.

  • Im Dezember 2016 wurde eine HMR für Zahnärzte/Kieferorthopäden beschlossen, die am 01.07.2017 in Kraft treten soll (Stand: Mai 2017).

Mitteilung an den Arzt
Neben dem kommunikativen Aspekt bietet die Mitteilung dem Arzt die Möglichkeit, im Fall einer Prüfung durch die kassenärztliche Vereinigung die Wirtschaftlichkeit seiner Heilmittelverordnung nachzuweisen. Für die Mitteilung an den Arzt gilt:
  • Die Ausstellung ist Pflicht, wenn der Arzt das Kästchen „Therapiebericht: ja“ angekreuzt hat.

  • Sie ist in der letzten Behandlung zu erstellen, dem Pat. mitzugeben oder dem Arzt zu schicken (Post/Fax/E-Mail).

  • Die Mitteilung ist evtl. wichtig für Folgeverordnung/Verordnungen außerhalb des Regelfalls (medizinische Begründung).

Abrechnung von Heilmittelverordnungen

AbrechnungDie Praxen rechnen die Verordnungen mit den gesetzlichen Krankenkassen oder bei Privatpat. mit diesen selbst ab. Sie führen die Abrechnung entweder eigenständig durch oder beauftragen hierzu einen Abrechnungsdienstleister.
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    Wechselt ein Pat. die Krankenkasse, ist am Tage des Übertritts die bestehende Verordnung abzubrechen. Die Behandlung kann nur weitergeführt werden, wenn der Arzt eine neue Verordnung ausstellt (neuer Kostenträger).

Abrechnung von Heilmittelverordnungen der GKV
GebührensatzAbrechnungGebührensatzBei den gesetzlichen Krankenkassen richten sich die Gebührensätze nach den Heilmittelpositionen. Diese sind zwischen Verbänden der Leistungserbringer und den Spitzenverbänden der GKV in einem Vergütungsvertrag geregelt.
Die Abrechnungsbedingungen und Gebührensätze unterscheiden sich je nach Kasse (Primär- oder Ersatzkasse) und Bundesland.
Bei den PrimärkassenPrimärkasse finden sich abhängig vom Bundesland z. T. unterschiedliche Abrechnungssätze, die Sätze der Ersatzkassen sind bundeseinheitlich gestaltet.
Zuzahlung
RezeptgebührAbrechnungRezeptgebührSeit dem Jahr 2004 beträgt die Zuzahlung für gesetzlich Krankenversicherte 10 € Verordnungspauschale plus 10 % des Verordnungswertes. Die Zuzahlung muss durch die Praxen vom Pat. kassiert und ein Guthaben bei Behandlungsabbruch erstattet werden. Folgende Personengruppen sind von der Zuzahlung befreit:
  • Versicherte der:

    • Postbeamtenkrankenkasse A

    • Berufsgenossenschaft (bei Arbeitsunfall)

    • Landesunfallkasse

  • Angehörige der freien Heilfürsorge (z. B. Polizei)

  • Durch die Sozial- oder Asylbehörde versicherte Personen

  • Pat. ≤ 18. Lj.

  • Bundeswehrangehörige

  • Pat., deren finanzielle Aufwendungen für medizinische Leistungen im Kalenderjahr bereits 2 % ihres Bruttoeinkommens überstiegen haben (bzw. 1 % bei chronischen Erkrankungen) und die sich durch ihre Kasse von weiteren Zuzahlungen haben befreien lassen.

  • !

    Der Th. ist verpflichtet, sich den Befreiungsausweis vom Pat. zeigen zu lassen. Die Gültigkeitsdauer wird auf der Karteikarte/der Verordnung vermerkt.

Erhöhte Abrechnungsfähigkeit
Zur Abrechnung einiger Leistungen müssen spezielle Kurse mit Prüfung absolviert werden. Hierzu gehören KG-ZNS (Bobath 2.5, 2.6, Vojta 2.40, PNF 2.32) MT (2.19, 2.21) und MLD (2.20). Die Abrechnungsfähigkeit wird mit einem formlosen Antrag und Fotokopie des Zertifikats bei den Spitzenverbänden der Krankenkassen beantragt. Genauere Auskünfte erteilen Berufsverbände und Krankenkassen.
Private Heilmittelverordnungen
Für die Ausstellung einer privaten Heilmittelverordnung existiert kein Standardformular. Auch die Angaben auf der Privatverordnung weichen von der Heilmittelverordnung der GKV ab. In der Regel werden nur folgende Daten angegeben: Patientenname, Geburtsdatum, Diagnose, verordnete Therapie, Ausstellungsdatum sowie die Kontaktdaten des Arztes.
Bei Privatpat. erfolgt die Abrechnung direkt mit dem Pat., der die Rechnung zur Rückerstattung wiederum bei seinem Versicherungsträger einreichen muss.
Bei Privatpat. kann das Behandlungshonorar individuell vereinbart werden. Liegt es über dem Rückerstattungssatz der jeweiligen privaten Krankenkasse, so muss der Pat. für die Differenz aufkommen.

Tipps und Fallen

  • Das Honorar vor der ersten Behandlung schriftlich mit Patientenunterschrift festhalten. Nach Behandlungsbeginn ohne Honorarfestlegung kann der Pat. auf dem GKV-Satz bestehen.

  • Auf der Honorarvereinbarung den Hinweis anbringen, dass das Honorar unabhängig davon zu zahlen ist, ob es durch die private Krankenkasse ganz oder nur z. T. erstattet wird. Eine Vorab-Anfrage bei der Kasse ist empfehlenswert.

  • Für die schriftliche Vereinbarung können Vordrucke erworben werden.

  • Beamte sind auch Privatpat., werden aber nach dem sog. Beihilfetarif (bundeseinheitlich) abgerechnet (50 % Beihilfe, 50 % Privatversicherung).

Aufklärungspflicht

Das Patientenrechtegesetz aus dem Jahr 2013 (PatRG) verpflichtet nicht nur Ärzte zur Aufklärung, sondern auch Physiotherapeuten. Die Pat. sind vor Therapiebeginn über alle geplanten Maßnahmen aufzuklären („Informed Consent“).
  • Zur Dokumentation einen Vordruck mit Durchschlag für die Praxis verwenden (bei Druckverlagen und Berufsverbänden erhältlich).

  • In der EDV einen Vordruck einpflegen und direkt nach Erfassung der Patientendaten ausdrucken.

  • Die Aufklärung ist nur einmal pro Pat. und Behandlungsserie vorgeschrieben.

Dokumentationspflicht von Behandlungen

Seit Inkrafttreten des Rahmenvertrags (2004) mit den Krankenversicherungsträgern des Ersatzkassenverbands (vdek) sind Physiotherapeuten zur Dokumentation von Behandlungsverläufen verpflichtet. Dies dient u. a. der:
  • Übersicht für den Th. (falls nach 3. Behandlung keine Besserung → Überdenken der Therapie → neuer Therapieansatz).

  • Dokumentation der Therapiewirksamkeit gegenüber dem Arzt.

  • Dokumentation der Therapiewirksamkeit gegenüber der Krankenkasse.

Form der Dokumentation
Eine Basisform ist die einfache Notation des Patientenzustands neben den Behandlungsterminen mit den Zeichen „+/–/0“. Eine aussagekräftigere Dokumentation stellt die Notation messbarer/vergleichbarer Daten dar:
  • Veränderung objektiver Befundparameter, z. B.: Bewegungsamplitude, Kraft, maximale Gehstrecke/Anzahl Treppenstufen, Blutdruck, Puls, Atemfrequenz.

  • Veränderung subjektiver Befundparameter, z. B.: beseitigte/reduzierte Schmerzsymptomatik (→ Dokumentation z. B. anhand NRS).

  • Korrelierende Angaben, z. B.: Pat. kann nachts wieder durchschlafen/wird nur noch einmal wach.

  • Rezidive: Wann? Wodurch?

Arbeitsablauf in der Praxis

Die BehandlungsdauerBehandlungszeit pro Pat. richtet sich nach den vom GKV-Spitzenverband vorgegebenen Regelbehandlungszeiten für physiotherapeutische Leistungen. So beträgt z. B. die Regelbehandlungszeit für KG und MT 15–25 Min., für eine MLD (Ganzbehandlung) werden 60 Min. veranschlagt. Die Mindestbehandlungsdauer darf nur aus medizinischen Gründen unterschritten werden. Vor oder nach der eigentlichen Behandlung sind ggf. vor- oder nachbereitende Maßnahmen (z. B. Fango/Heißluft/Eis) durchzuführen.
Zu den Tätigkeiten innerhalb der Behandlungszeit gehören z. B.: Auf- und Abbau von Geräten/Material, Desinfektion von Matten, Befund/Abschlussbericht schreiben usw.
Probleme und Lösungsvorschläge
  • Bei einem 15-minütigen Behandlungsrhythmus sind Verspätungen schwer aufzuholen → vormittags und nachmittags je einen Termin als „Zeitpuffer“ freihalten. Sofern dieser Zeitpuffer nicht als Arbeitszeit anerkannt wird, diesen als eigene Pause nutzen/eintragen (zur Reduktion des eigenen Stresses). Häufig erhält man in Praxen mit 15-Minuten-Rhythmus höhere Gehälter, die diesen Nachteil „ausgleichen“.

  • Regelung von Ausfallzeiten: Bei unerwartetem Ausfall eines Pat. versuchen, die „Lücke“ durch einen anderen Pat. zu schließen. Ist dies nicht möglich, „Rahmenarbeit“ leisten, z. B.: Telefondienst, Terminvergabe, Instandhaltung und Pflege der Therapiemittel (Behandlungsbälle aufpumpen, Wasserbad für Wärmeträger reinigen u. a.).

  • Bei Vertretungen, z. B. im Krankheitsfall, die Fortbildungen und Kenntnisse des vertretenden Physiotherapeuten berücksichtigen. Eine aussagekräftige Behandlungsdokumentation stellt die Grundlage für eine effektive Übergabe dar.

  • Interne Fortbildungen durchführen, um den Wissensstand der Teammitglieder der Praxis anzugleichen.

Interprofessionelle Zusammenarbeit
Zur Optimierung der Therapie ggf. einen interprofessionellen Informationsaustausch pflegen (Pflegepersonal, Logopäden, Ergotherapeuten, Orthopädische Schuhmacher, Arzt etc.).
Evtl. zu praxisinternen Fortbildungen einladen.
Haus- und Heimbesuche
HausbesucheDie Verordnung von Hausbesuchen dient dazu, Patienten, die aufgrund der Schwere Heimbesucheihrer Erkrankung die PT-Praxis nicht aufsuchen können, eine Therapie zu ermöglichen. Der Th. muss sich auf einen individuelleren Kontakt einstellen. Dies setzt eine große Toleranz und Flexibilität des Th., fachlich wie menschlich, voraus. Eingeschränkte Therapiemöglichkeiten, z. B. das Fehlen einer Therapieliege, erfordern Improvisationsvermögen. Kompensatorisch kann die Behandlung z. B. im Patientenbett, auf dem Sofa oder ggf. auch auf dem Boden erfolgen. Auf Aktivitäts- und Partizipationsebene bietet der Hausbesuch auch Vorteile, da verschiedene Aktivitäten im direkten Setting gefördert werden können.
Die physiotherapeutische Behandlung in sozialen Einrichtungen erfordert u. U. die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen (z. B. Pflegepersonal, Erzieher) und unterliegt dem Tagesrhythmus der jeweiligen Institution.
Bei langen Aufenthalten in soz. Einrichtungen oder durch Vereinsamung verlernen manche Pat., Eigeninitiative zu ergreifen und können u. U. Schwierigkeiten haben, sich auf die Therapie einzulassen (Hospitalismus, 1.4.6).

Tipps und Fallen

Hausbesuche

Die Therapie findet im Privatbereich des Pat. statt. Um Missverständnisse und Unstimmigkeiten zu vermeiden, allgemeine Umgangsregeln beachten!
  • Erst nach Rückfrage handeln:

    • Wohnung mit Schuhen betreten oder ausziehen?

    • Andere Räume betreten?

    • Schränke öffnen, um z. B. Wäsche zu entnehmen?

  • Den evtl. gewohnten großzügigen Umgang mit Wäsche und Materialien den Gegebenheiten anpassen und ggf. einschränken.

  • Keine wertenden Äußerungen über den Pat. oder sein häusliches Umfeld treffen.

  • Nichts vom Pat. ausleihen.

EDV als Arbeitsmittel
Häufig ist in PT-Praxen ein PC vorhanden, Grundkenntnisse sind daher vorteilhaft. Spezielle Software zur Praxisverwaltung ermöglicht bzw. erleichtert z. B.:
  • Erfassung der Patientendaten.

  • Erfassung und Prüfung von Verordnungsdaten.

  • Terminvergabe und Raumplanung.

  • Dokumentation der Zuzahlungs- und Privatliquidation sowie Kassenabrechnung.

  • Honorarabrechnung freier Mitarbeiter.

  • Ausdruck aller gebräuchlichen Vordrucke (z. B. Befundvorlagen und Genehmigungsanträge).

  • Erstellen von Statistiken (Verordnungsverhalten der Ärzte) und Prüfungen („vergessene“ Pat., noch ungenehmigte Verordnungen).

Freie Mitarbeiter

Der freie Mitarbeiter (FM) übt eine selbstständige Tätigkeit in den Räumen des Praxisinhabers aus. Für die Nutzung der Einrichtung sowie die Abrechnung der Verordnungen erhält der Praxisinhaber einen prozentualen Anteil des Abrechnungsbetrags. Es gibt keine beruflichen Voraussetzungen für den Status des FM.

Tipps und Fallen

Freie Mitarbeit

  • Der größte Unterschied zum Angestellten ist, dass der FM nicht weisungsgebunden ist. Er bestimmt selbst, wann und wie viel er arbeitet.

  • Nur für tatsächlich erbrachte Behandlungsleistungen erhält der FM ein Honorar.

  • Der FM muss sich eigenständig sozialversichern (Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Rentenversicherung). Er muss sich finanziell absichern für Zeiten der Arbeitslosigkeit, Phasen schlechter Auftragslage, Urlaubs- und Krankheitszeiten etc.

  • Der FM ist zur Anmeldung beim Finanzamt, bei der Berufsgenossenschaft, der Rentenversicherung und bundeslandabhängig auch beim Gesundheitsamt verpflichtet. Der Abschluss einer eigenen Berufshaftpflichtversicherung (Deckungssumme mind. 500.000 €) ist erforderlich. Es besteht keine Verpflichtung zum Abschluss einer Krankentagegeldversicherung. Diese ist jedoch empfehlenswert, da im Krankheitsfall kein Honorar gezahlt wird.

  • !

    Gefahr „Scheinselbstständigkeit“: Die Klärung der Sozialversicherungsfreiheit von FM vor Arbeitsaufnahme ist unbedingt erforderlich. Am besten durch die rechtssichere Beratung von Berufsverbänden oder durch Statusfeststellungsverfahren der Deutschen Rentenversicherung (DRV).

  • !

    In einigen Bundesländern unterwerfen die Finanzbehörden Praxen mit FM der Umsatzsteuer. Einige Praxen bieten zur Vermeidung dieses Problems eine Teilhaberschaft an der Praxis durch Bildung einer GbR an.

Arbeiten in der Klinik

Claudia Kiesewetter
Nach der PT-Ausbildung ist die Arbeit in der Klinik grundsätzlich jedem Th. bekannt. Klinik- oder stationsspezifische Schwerpunkte erfordern evtl. eine zusätzliche Einweisung/Einarbeitung.
Verordnung in der Klinik
  • Die physiotherapeutische VerordnungKlinikVerordnung erfolgt in der Klinik i. d. R. auf einem krankenhausinternen Formular. Ausstellungsberechtigt sind nur Ärzte.

  • Meistens wird keine konkrete Behandlungsanzahl verordnet, da von einer Behandlung bis zur Entlassung oder Verlegung ausgegangen wird.

  • Turnus mit dem Arzt festlegen, wenn keine tägliche Behandlung nötig ist.

  • Mündlich vereinbarte Therapieänderungen zur rechtlichen Absicherung vom Arzt in der Akte vermerken lassen.

Zur Leistungserfassung, Qualitätssicherung und zu statistischen Zwecken werden i. d. R. die durchgeführten Behandlungen (Zielsetzung, Maßnahmen, Therapieverlauf) in einem Datenverarbeitungssystem dokumentiert.
Arbeiten im Stationsteam
Interprofessionelle Zusammenarbeit ist ein wichtiger Faktor für eine bestmögliche Patientenversorgung. Hierzu ist ein regelmäßiger Informationsaustausch erforderlich.
Kontakt zu Ärzten
Der Informationsaustausch kann z. B. im Rahmen der Teilnahme an Visiten erfolgen. Gegebenenfalls (zusätzlich) feste Termine für Besprechungen einrichten. Zur effektiven Darstellung von Therapiemöglichkeiten und -erfolgen kann auch die Demonstration einer Behandlung sinnvoll sein.

Tipps und Fallen

  • Häufig halten sich Ärzte mit Verordnungen aus Unkenntnis oder Unsicherheit zurück → Therapievorschläge machen.

  • Dringende Therapieprobleme umgehend mit dem Arzt besprechen.

Zusammenarbeit mit dem Pflegepersonal
  • Zum Informationsaustausch z. B. an den Übergaben (Schichtwechsel) teilnehmen.

  • Physiotherapeutische Versorgung des Pat. durch entsprechende Information des Pflegepersonals optimieren. Bei Bedarf sinnvolle Handlungsstrategien (z. B. Lagerungen, Handling, Aktivierung des Pat. im Rahmen von Alltagstätigkeiten) demonstrieren oder gemeinsam umsetzen.

  • Zusammenarbeit zeitlich optimieren, z. B.: Medikamentengabe vor/Umlagerung nach der physiotherapeutischen Behandlung.

  • Der Physiotherapeut sollte in die Pflegestandards eingearbeitet werden (soweit nötig).

  • Zusammenarbeit klar definieren. Abgrenzung der Tätigkeiten von Pflegepersonal und Physiotherapeuten anhand von Tätigkeitsmerkmalen.

  • Ein Tätigkeitskatalog mit Kennzeichnung der Tätigkeiten, die als „typisch pflegerisch“ einzuordnen sind, ist bei der Pflegedienstleitung erhältlich.

Tipps und Fallen

  • Verständnis für das Pflegepersonal aufbringen, das häufig den verschiedensten Anforderungen gerecht werden muss.

  • Bei Bedarf Schulungen und Fortbildungen für das Stationspersonal anbieten, z. B. zum korrekten Handling von Pat. mit Hemiplegie.

Therapieorganisation
Einzeltherapie
  • Die Patientenakte und die „Kurve“ vor Therapiebeginn einsehen.

  • Therapie möglichst sinnvoll in die Abläufe der Station integrieren.

  • Im Patientenzimmer: ggf. Besucher bitten, das Zimmer für die Zeit der Therapie zu verlassen.

  • Belegungsplan für die Nutzung physiotherapeutischer Behandlungsräume erstellen/berücksichtigen.

Tipps und Fallen

  • Störungen reduzieren:

    • Vor Behandlungsbeginn Namensschild des Th. an die Tür des Patientenzimmers hängen.

    • Weitere Untersuchungs- und Behandlungstermine des Pat. (z. B. Röntgenkontrolle, Ergotherapie, Logopädie) erfragen. Überschneidungen vermeiden, bei Bedarf zeitliche Umplanung organisieren.

  • Tipps zur Müllvermeidung, z. B.: statt einer Einmalunterlage bei der Heißen Rolle eine Gummiunterlage verwenden, diese kann nach dem Trocknen für den Pat. wiederverwendet werden; statt Pappnierenschalen Edelstahlnierenschalen nutzen.

  • Hygieneregeln beachten, z. B.:

    • Alle Therapiemittel, die der Pat. nutzt (Thera-Band, atemtherapeutische Hilfsmittel etc.), nach Abschluss der Therapie entsorgen oder vor Weiterverwendung ausreichend desinfizieren.

    • Händedesinfektion vor und nach der Patientenbehandlung.

Gruppentherapie
Gleiche o. ä. Therapieziele lassen sich z. T. in einer Gruppentherapie erarbeiten. Zusammensetzung, Aufbau und Durchführung der Gruppentherapie: 1.3.9.
Lagerung von Geräten
„Vorräte“ anlegen, z. B. in der Chirurgie/Orthopädie: Unterarmstützen, Handstöcke, Arthrodesekissen.
Entlassung und Anschlussbehandlung
  • Gegebenenfalls wird durch das Krankenhaus eine Anschlussheilbehandlung eingeleitet.

  • Alternativ kann nach der Entlassung durch den weiterbehandelnden Arzt eine Verordnung für ambulante Physiotherapie ausgestellt werden.

  • !

    Eine Liste der ortsansässigen PT-Praxen, geordnet nach Therapieschwerpunkten, als Orientierung für den Pat. bereithalten.

  • !

    Pat. eine Dokumentation der bisherigen Therapie mitgeben → Arbeitserleichterung für die Kollegen in der Praxis. Bei schwierigen Behandlungsverläufen ggf. zusätzlich um telefonische Rücksprache bitten.

Arbeiten auf der Intensivstation

Claudia Kiesewetter, Ralf Cornelius
IntensivstationIntensivpatientIntensivstationen sind Bereiche, in denen Pat. mit Störungen und/oder Ausfall eines oder mehrerer Organe überwacht und therapiert werden. Im Vordergrund steht die Aufrechterhaltung und Wiederherstellung vitaler Funktionen. Die Erkrankung und die Therapie dieser Organstörungen verursachen Folgeprobleme, die von allen medizinischen Kräften erkannt und in geeigneter Weise vermieden oder behandelt werden müssen. Folgende Störungen erfordern besondere Beachtung, da sie den Pat. gravierend einschränken und den Heilungsverlauf verzögern können:
  • Thrombose

  • Kontraktur

  • Dekubitus

  • Pneumonie (durch Hypoventilation, Sekretretention sowie ventilatorassoziierte Pneumonie [VAP])

  • ICU (Intensive Care Unit)-aquired-weakness: Critical-Illness-Polyneuropathie (CIP) und Critical-Illness-Myopathie (CIM)

  • Delir

1.3.3 (Prophylaxe).
Überwachung
Die ÜberwachungÜberwachungsgeräte der Vitalfunktionen (Monitoring) sowie der Ernährung, Diagnostik und Therapie erfolgen auf der Intensivstation über unterschiedliche Zugangswege.
  • Elektroden an der Brust des Pat. mit entsprechenden Ableitungskabeln zum Bedside-Monitor dienen der Überwachung der Herztätigkeit. Bei therapeutischen Interventionen im Bereich der Elektroden kann es zu Artefakten (verfälschten Ableitungen) kommen: abwarten, ob Normalisierung eintritt und ggf. Pflegepersonal bzw. Arzt benachrichtigen.

  • Eine Messung der venösen Sauerstoffsättigung geschieht i. d. R. über einen Empfänger an einem Finger oder Ohrläppchen. Rücksprache mit Pflegepersonal bzw. Arzt halten, ob die Klemme zur Behandlung abgenommen werden kann und ggf. zeigen lassen, wie man sie wieder befestigt. Zur Atemtherapie nicht entfernen, da ein Anstieg der O2-Sättigung beweist, dass die Therapie erfolgreich war.

  • Invasive Blutdruckmessung geschieht durch Katheterisierung einer Arterie. Liegt ein art. Katheter in der Nähe eines Gelenks, z. B. des Hüftgelenks (A. femoralis) oder Handgelenks (A. radialis), muss die Mobilisation dieses Gelenks entfallen. Risiken sind Funktionsstörungen durch Abknicken des Katheters (Materialbeschaffenheit), Dislokation oder Diskonnektion des Systems (gravierende art. Blutungen).

  • Messung des Herzzeitvolumens (HZV) erfolgt durch die sog. „PICCO“-Methode. Dazu wird ein Katheter in die A. femoralis implantiert. Das Hüftgelenk nicht mobilisieren, da die Gefahr einer Fehlfunktion besteht.

  • Pulmonalisdruckmessung wird mittels Katheterisierung einer Vene und Vorschieben des Katheters bis in die A. pulmonalis durchgeführt. In der Regel wird die V. jugularis interna, die V. subclavia oder die V. brachialis punktiert.

  • Hirndruckmessung geschieht durch Implantation eines entsprechenden Katheters oder einer Sonde. Die Messung erfolgt subdural, intraventrikulär (II. Hirnventrikel) oder intrazerebral (Gewebedruck).

  • !

    Nie den Kopf von Pat. mit zerebralen Kathetern bewegen, keinen Druck oder Zug auf den Katheter ausüben → Gefahr der Schädigung von Hirngewebe.

  • Nasensonden oder Gesichtsmasken dienen der Zuführung von Sauerstoff.

  • Parenterale Ernährung wird über einen zentral liegenden venösen Katheter (ZVK), enterale Ernährung über eine Magen- oder Dünndarmsonde zugeführt.

  • Beispiele für weitere Katheter:

    • Harnblasenkatheter (entweder transurethral oder durch suprapubische Punktion)

    • Peritonealkatheter (z. B. zur Therapie eines Nierenversagens)

    • Periduralkatheter im Bereich des Rückenmarkkanals (zur Schmerztherapie)

    • Darmrohr/Fäkalkollektor im Rektum

  • Anus Praeter (AP): künstlich geschaffene Verbindung zwischen Darm und Körperoberfläche

  • Urostoma: künstlich geschaffene Verbindung zwischen Nierenbecken und Körperoberfläche

  • Drainagen: dienen der Ableitung krankhafter oder vermehrter Körperflüssigkeiten (Wunddrainagen, Gallengangsdrainagen, Hirnventrikeldrainagen zur Ableitung von Liquor, Drainagen des Pleuraraums, z. B. bei Pneumothorax).

Beatmung
  • Intubation: invasive Beatmung:

    • Oropharyngeale Intubation: Tubus wird durch Mund und Rachen in die Luftröhre geschoben.

    • Nasopharyngeale Intubation: Tubus wird durch Nase und Rachen in die Luftröhre geführt; wird v. a. zur Langzeitbeatmung angewendet.

    • Tracheotomie: Luftröhrenschnitt mit Trachealkanüle bei absehbarer Langzeitbeatmung.

  • Non-invasive Ventilation (NIV): Eine Maske wird durch Gurte und Klettverschlüsse (Kopfgeschirr) über Nase (Nasenmaske) oder Mund und Nase (Gesichtsmaske) luftdicht aufgesetzt. Sonderform Helm: wird über den gesamten Kopf gestülpt.

  • Beatmungsgeräte (Respiratoren) führen dem Pat. je nach Bedarf an Atemunterstützung ein definiertes Volumen Atemgas mit festgelegter Sauerstoffkonzentration zu. Vorteile: Die Maske ist kurzzeitig abnehmbar (für Pflegemaßnahmen, Kommunikation, Ernährung), der Pat. ist i. d. R. ansprechbar und mobil. PT ist ohne Störung der Atmung oder des vorgegebenen Rhythmus des Beatmungsgeräts möglich.

Maschinelle Beatmung
Beatmungstechniken
Mechanisch kontrollierte Beatmung: Beatmung ohne notwendige Mitwirkung des Pat. In der Inspirationsphase wird durch Überdruck Luft in die Lungen gebracht, die Exspiration erfolgt passiv.
Ziele: Sauerstoffzufuhr (zur Verbesserung der Oxygenierung), Eröffnung von Atelektasen, Sekretolyse, Verminderung der Atemarbeit. Einsatzbereiche: Dauerbeatmung bei (künstlicher) Bewusstlosigkeit, Verringerung der Atemarbeit bei diversen Lungenerkrankungen, z. B. COPD (chronisch-obstruktive Lungendysfunktion), postop. in Kombination mit Vernebler und Sekretolytika, Prophylaxe pulmonaler Komplikationen.
Wird ein Pat. „kontrolliert“ beatmet, d. h. übernimmt das Beatmungsgerät die gesamte Funktion der Atmung, dürfen von physiotherapeutischer Seite keine Aktivitäten mit ventilatorischen Effekten durchgeführt werden. Das Beatmungsgerät ventiliert den Pat. bereits optimal.
Eine Sonderform stellt hier die BiPAP-Beatmung (biphasic positive airway pressure) dar: druckkontrollierte Beatmung mit Spontanatmungsmöglichkeit.
Mechanisch assistierte Spontanatmung:
  • ASB (assisted spontaneous breathing): Pat. leitet Inspiration selbst ein, dann hilft die Maschine, den vorgegebenen Druck zu erreichen.

  • PEEP (PEEP-Maskepositive end-exspiratory pressure): positiver Druck am Ende der Ausatemphase bei maschineller Beatmung. Ziel: offene Bronchiolen und Alveolen in dieser Phase, Vermeiden von Atelektasen.

  • CPAP (continuous positive airway pressure): Kombination von ASB (s. o.) mit einem positiven endexspiratorischen Druck (PEEP). Die EA wird erleichtert und während der AA werden die Atemwege, v. a. die kleinen und kollabierten Alveolen, freigehalten.

Weaning
Die Entwöhnung vom Respirator wird als „WeaningWeaning“ bezeichnet. Je selbstständiger ein Pat. unter der Respiratortherapie atmet, umso wichtiger ist die Funktion der PT in Bezug auf ventilationssteigernde und sekretmobilisierende Maßnahmen. Aktuelle Informationen darüber, wie die Zusammenarbeit „Beatmungsgerät – Patient“ eingestellt ist, müssen jedes Mal neu beim Stationspersonal erfragt werden.
Extubation
Der Tubus kann entfernt werden, wenn diverse Kriterien auf eine gute eigenständige Atemfunktion hindeuten; neben einer ausreichenden Atemkraft sollte der Pat. in der Lage sein, Sekret abhusten zu können.
Verhalten auf der Intensivstation
IntensivstationVerhaltensmaßnahmenDie Einweisung und Einarbeitung auf einer Intensivstation durch erfahrene Kollegen ist unumgänglich. Sie ist die Grundlage für eine patientengerechte Arbeitsweise und einen sicheren Umgang mit den Geräten.
Allgemeines Verhalten
  • Hygieneregeln beachten: zum Eigen- und Patientenschutz Bereichskleidung (z. B. farblich gekennzeichnete Kleidung) anziehen, Hände vor jedem Patientenkontakt korrekt desinfizieren, Einmalhandschuhe anziehen.

  • Bestimmte pathogene Keime (z. B. multiresistente Keime) und/oder meldepflichtige Infektionskrankheiten erfordern besondere Schutzmaßnahmen (z. B. Haube und/oder Mundschutz, spezielle Schutzkleidung). Pat. sind in der Regel „gekennzeichnet“. Spezielle Verhaltensregeln beim Personal erfragen.

  • Uhren und Schmuck ablegen (Unfallverhütungsvorschriften).

  • Vor Behandlungsbeginn Informationen einholen, dazu Patientenakte einsehen und mit Pflegepersonal und Arzt sprechen, wenn möglich, an Visiten und Besprechungen teilnehmen. Wichtige Informationen sind:

    • Aktuelle Erkrankung (Einweisungsdiagnose), ggf. OP-Verfahren, Grund für Intensivaufenthalt (z. B. Komplikationen)

    • Atemfunktion: spontan oder beatmet, Messdaten, Röntgenbefund (z. B. Atelektasen), Vorerkrankungen, Risikofaktoren (z. B. Raucher), Befunde bei der Auskultation (z. B. Sekret, Atemgeräusche), Atemmechanik bei spontanatmenden Pat.

    • Kreislauffunktion

    • Infekt, Fieber

    • Erkrankungen bzw. Einschränkungen des Bewegungsapparats (z. B. Paresen, Kontrakturen), Dekubitus

    • Bewusstseinslage (z. B. sediert, Durchgangssyndrom)

    • Soziale Anamnese: Deutschsprachig? Kultureller Hintergrund? Ggf. Geschlecht des Th. für den Pat. von Bedeutung.

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    Beachte die Medikation: Sie ist ausschlaggebend zur korrekten Beurteilung des Pat.

  • Mit dem Pflegepersonal und Arzt über Therapieerfolge, Beobachtungen, Probleme usw. sprechen.

  • Jeweilige Tagesverfassung berücksichtigen: Bei lebensbedrohlicher Verschlechterung kann PT kontraindiziert sein.

  • !

    Bei Unsicherheit immer erst Rücksprache halten.

Patientenbezogene Besonderheiten
  • Störungen in der Blutgerinnung: Hier müssen besonders schonende PT-Maßnahmen gewählt werden, um therapiebedingte Blutungen zu vermeiden.

  • Minimal Handling: Nur die allernotwendigsten Handgriffe werden am Pat. durchgeführt, i. d. R. beim kritisch kranken Pat., v. a. in der Pädiatrie, Neurologie oder Neurochirurgie verwendete Strategie; physiotherapeutische Maßnahmen sind hier nicht indiziert.

  • Sedierte und analgesierte Pat. sind im Empfinden und Erleben einer Situation/Maßnahme evtl. beeinträchtigt. Neue Erkenntnisse und entsprechende Pharmaka in der Sedierung/Analgesie ermöglichen dem Pat., die Maßnahmen mitzuerleben und evtl. auch mitzugestalten. Zu beachten ist:

    • Der Pat. spürt die Maßnahmen und kann/möchte sich verbal oder nonverbal (Mimik, Gestik) äußern.

    • Der Pat. wird begrüßt und über alle Tätigkeiten informiert; z. B. sind bei Bewegungsabläufen verbale Bewegungsaufträge zu erteilen, auch wenn der Pat. nicht ansprechbar erscheint.

    • Therapeutische Konzepte sind mit dem Pat. abzusprechen (aktive Beeinflussung der Genesung).

  • !

    In Gegenwart des Pat. wird nur mit ihm und nicht über ihn gesprochen.

Vorsichtsmaßnahmen während der Behandlung
  • Grundsätzlich nicht an Schläuchen oder Kabeln ziehen, da Sonden, Elektroden, Katheter, Drainagen ihre Position verändern können oder Unterbrechungen entstehen, mit Gefahr der Funktionseinschränkung und erhöhtem Infektionsrisiko. Wurde versehentlich eine Sonde, Elektrode, Katheter, Drainage deplatziert, Pflegepersonal bzw. Arzt sofort benachrichtigen.

  • Im Bereich von Sonden, Elektroden, Kathetern, Drainagen nicht direkt manuell arbeiten: erhöhte Infektionsgefahr.

  • Liegen Sonden, Elektroden, Katheter, Drainagen bei Bewegungen im Arbeitsbereich, z. B. an der zu bewegenden Extremität, abwägen, ob und in welchem Ausmaß eine Mobilisation sinnvoll und schmerzfrei möglich ist. Übungen vermeiden, bei denen an Zu- und Abgängen gezogen wird. Beachtung der Zu- und Abgänge insbesondere bei Vertikalisierungsmaßnahmen.

  • Die Überwachungsmonitore stets beobachten, um vegetative Reaktionen möglichst früh zu erkennen (z. B. Veränderungen von HF, RR und Atmung). Vor Beginn der Behandlung Ausgangswerte notieren. Vorsicht bei:

    • Abfall des Blutdrucks

    • Pulsanstieg (Schmerzen?), Pulsabfall, Artefakten im EKG (schlecht sitzende oder lose Elektroden, Kabel?)

    • Abfall der O2-Sättigung

    • Steigerung der Atemfrequenz um mehr als 20–30 % des für den Pat. gültigen Normwerts. Ursachen: z. B. Schmerzen, Sauerstoffmangel, kardiale Probleme, Angst. Dies gilt nicht für beatmete Pat.

    • Zusätzlichen vegetativen „Alarmzeichen“: z. B. Kaltschweißigkeit (Patientengesicht beginnt zu glänzen, Stirn fühlt sich feucht und kalt an), abgeflachte Atembewegungen, weißes Munddreieck.

Arbeitsablauf
Der IntensivstationArbeitsablaufArbeitsablauf wird in Abhängigkeit von den zu betreuenden Patienten gestaltet:
  • Zuerst wird mit den Pat. gearbeitet, die in besonderer Weise vor Infektionen zu schützen sind (z. B. nach Transplantationen, bei Abwehrschwäche).

  • Als zweites werden „Routinepatienten“ behandelt.

  • Zuletzt werden Pat. mit hoher Keimlast behandelt (z. B. Pat. mit infizierten Wunden, mit nosokomialen Infektionen).

Die Behandlung der einzelnen Pat. wird zunächst in „sauberen“ und dann in „unsauberen“ Körperarealen durchgeführt. Kann die Reihenfolge nicht eingehalten werden, ist nach den jeweiligen Arbeitsschritten eine Händedesinfektion nötig.

Physiotherapie auf der Intensivstation

Die IntensivstationPTAufgabe der Physiotherapie ist es, einige negative Auswirkungen der Intensivtherapie zu lindern, Komplikationen zu vermeiden und den Heilungsverlauf zu beschleunigen.
Das „Erlebenmüssen“ einer schweren Krankheit und invasiver therapeutischer Maßnahmen kann beim Pat. zu psychischen Reaktionen führen, z. B. zu Ängsten, Erregung, Stupor (geistig-körperlicher Erstarrungszustand), deliranten Zuständen und Bewusstseinsstörungen. Die Reaktionen sind Ausdruck einer individuellen Verarbeitungsstrategie.
  • !

    Während der Behandlung versuchen, den Pat. zu verstehen und auf seine spezielle Problematik einzugehen. Viele Verhaltensweisen sind Ausdruck seines Leidens und von den Symptomen seiner primären Erkrankung zu unterscheiden.

Lungenfunktion und Pneumoniefreiheit wiederherstellen
Prophylaxe (1.3.3), AT (1.3.4).
Assistiert beatmete und sedierte Patienten
Zum Einsatz kommen Umlagerungen und Dehnlagerungen kombiniert mit Vibrationen, Kontaktatmung und Thoraxkompression, Hautrollungen und Packegriffe sowie Ausstreichungen. Evtl. thermische Reize (z. B. kalten Waschlappen) verwenden.
Wird geplant, den Pat. zu extubieren, sollte 2-mal tgl. intensive AT, v. a. mit atemvertiefenden Maßnahmen, durchgeführt werden.
  • !

    Es werden keine Klopfungen durchgeführt, da sie zu belastend für die Herz-Kreislauf-Situation sind und die bronchiale Schleimhaut reizen. Zudem wird das Sekret nicht ausreichend verflüssigt, um mit dem kontinuierlichen Ausatemstrom stoßhaft Richtung Bronchien getrieben zu werden. Auch die Bronchialmuskulatur kann durch Klopfung provoziert werden → Bronchospasmus. Statt der Klopfungen werden manuelle Vibrationen in der Ausatemphase eingesetzt. Während der Einatmung manuellen Hautkontakt halten.

Extubierte Patienten
Zum Einsatz kommen atemerleichternde ASTEn, Dehnlagerungen, modifizierte Drainagelagerungen, atemvertiefende und sekretmobilisierende Maßnahmen, Hustentechniken, z. B. Huffing (1.3.4).
Kontraktur und Dekubitus verhindern
Beatmete und sedierte Patienten
  • KontrakturprophylaxeAlle Gelenke endgradig in alle Bewegungsrichtungen passiv bewegen, auch Zehen und Fingergelenke. Größere Gelenke in funktionellen Bewegungsmustern, z. B. PNF-Mustern, bewegen (2.32), Schulterblatt nicht vergessen.

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    Sanft und vorsichtig bewegen, da die natürliche Muskelspannung und Blutgerinnung herabgesetzt ist.

  • Lagerung der Gelenke in Funktionsstellung, z. B. Spitzfußprophylaxe und Lagewechsel ca. alle 2 Std.

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    Bei der Umlagerung können erhebliche Kreislaufschwankungen auftreten. Terminliche Absprachen mit den Pflegekräften reduzieren unnötige Lagerungswechsel.

Tipps und Fallen

Passive Bewegungen mit sensorischem Input kombinieren: Dazu z. B. die Hand des Pat. zu seinem Kopf führen und über Haare, Gesicht, Hals, Brust streichen.

Wache Patienten
Assistives und/oder aktives Bewegen aller Gelenke. Bei eingeschränkter Beweglichkeit am Bewegungsende manuelle Techniken einsetzen.
Kreislaufsituation und Wahrnehmung verbessern
Sobald möglich mit assistiven/aktiven Bewegungsübungen beginnen. Pat. im Bett (Sitzbett) und an der Bettkante aufsetzen, wenn möglich in einen Sessel setzen. Aufstehen evtl. mit Stehbrett (auch schon möglich mit beatmeten Pat., wenn Pflegepersonal und Arzt zur Überwachung anwesend sind).

Tipps und Fallen

Nach langer Immobilitätsphase sind Orthostase- und Stellreaktion deutlich verzögert.

Betreuung der Patienten in Spezialbetten und -matratzen
Zur Verbesserung der Atmung bei Oxygenierungsproblemen (z. B. durch Ansammlung von Sekret in den Atemwegen) und zur Vermeidung und/oder Behandlung von Dekubitalgeschwüren werden Pat. vermehrt auf Spezialbetten und -matratzen gelagert.
  • Rotationsbetten (kinetische Therapie): Der Pat. wird kontinuierlich links und rechts in eine definierte Seitenlagerung (bis 60°) gebracht. Vorteile: kontinuierliche Druckentlastung, verbesserter Abfluss von Sekret aus den Atemwegen. PT nach Absprache mit dem Pflegepersonal, da der Abbau der patientenfixierenden Systeme aufwendig und zeitintensiv ist (PT z. B. mit der Grundpflege des Pat. kombinieren).

  • Weichlagerungsmatratzen: Auflagesystem, das i. d. R. mit Luft gefüllte Kammern besitzt. Die Matratze reduziert den Auflagedruck auf einen Wert, der Durchblutungsstörungen vermeidet. Nachteil: mangelnder Kontakt mit der Auflagefläche.

  • Bariatrische Systeme: Betten für Pat. mit Körpergewicht bis 450 kg. Unterstützung bei Vertikalisierung durch verschiedene Funktionen (z. B. Sitzfunktion, Heckausstieg).

  • Therapieschwerpunkt: Lagerung, basal-stimulierende Elemente (Ausstreichungen, Vibrationen etc.), Mobilisation im Bett und außerhalb des Betts.

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    Pat. so schnell wie möglich vertikalisieren.

Arbeiten in der Prävention und Gesundheitsförderung

Gudrun Taxhet
Für die Physiotherapie gewinnen die Arbeitsfelder PräventionPrävention und GesundheitsförderungGesundheitsförderung zunehmend an Bedeutung. Verschiedene Faktoren wie die stetig älter werdende Gesellschaft, Umweltbelastungen und ein bewegungsarmer Lebensstil führen zu einer Verschiebung des Krankheitsspektrums mit der Zunahme chronischer Erkrankungen. Die damit einhergehenden Einbußen der Lebensqualität und nicht zuletzt auch die damit verbundenen Kostensteigerungen im Gesundheitssystem bedingen den Wechsel von einer traditionell kurativen hin zu einer komplexeren, auf den Gesundheitserhalt ausgerichteten Sichtweise.
Ziele
Das gemeinsame Ziel gesundheitsfördernder und krankheitsvermeidender (präventiver) Interventionsformen ist der individuelle und kollektive (gesellschaftliche) Gesundheitsgewinn. Dieser dient u. a.:
  • der Steigerung der Lebensqualität.

  • dem Erhalt der Mobilität bis ins hohe Lebensalter → Erhalt der Selbstständigkeit, Unabhängigkeit, Möglichkeit zur gesellschaftlichen Teilhabe (ICF, 1.1.3).

  • dem Erhalt der Arbeits- und Leistungsfähigkeit.

  • der Entlastung des Krankenversicherungssystems und anderer Sozialversicherungssysteme.

Unterschiede finden sich in der Perspektive der beiden Interventionsformen.
Gesundheitsförderung
Die GesundheitsförderungGesundheitsförderung wurde von der WHO 1986 in der Ottawa-Charta gesundheitspolitisch etabliert und zielt auf die Stärkung der Gesundheitsressourcen (Schutzfaktoren) der Menschen zur Steigerung ihrer gesundheitlichen Entfaltungsmöglichkeiten ab. Gesundheitsförderung verfolgt damit einen salutogenetischen Ansatz. Die Leitfrage lautet: Was hält Menschen gesund?
Schutzfaktoren
Gesundheitliche SchutzfaktorenSchutzfaktoren, gesundheitliche lassen sich unterteilen in:
  • genetische (psychische und physiologische) Dispositionen.

  • psychologische Faktoren, z. B. Optimismus, Kohärenzgefühl, Eigenverantwortung.

  • verhaltensbedingte (behaviorale) Faktoren, z. B. ausreichende Bewegung, gesunde Ernährung, Work-Life-Balance.

  • soziale und wirtschaftliche Faktoren, z. B. gute Arbeitsplatzbedingungen, Einkommen, stabiles soziales Netzwerk (Familie, Freunde).

  • Umweltfaktoren, z. B. gute Luft- und Wasserqualität.

  • Zugang zu gesundheitsrelevanten Leistungen, z. B. zu ausreichenden Bewegungs- und Bildungsangeboten (Schule, Arbeit, Freizeit), zu Leistungen der Krankenversicherung (Vorsorgeuntersuchungen, Medikamente u. a.).

Die genannten Faktoren beeinflussen sich wechselseitig.

Salutogenese

Das Konzept der SalutogeneseSalutogenese (lat. salus: Heil, Gesundheit; griech. genesis: Entstehung) wurde von dem Medizinsoziologen Aaron Antonovsky (1923–1994) entwickelt. Antonovsky beschäftigte sich mit der Frage, was Menschen gesund hält. Als zentrale Ressource identifizierte er das „Kohärenzgefühl“. Menschen mit diesem Grundgefühl erleben die Welt als überwiegend sinnhaft, verstehbar und handhabbar. Ihr Denken, Fühlen und Handeln stützt sich auf die Überzeugung, genügend Ressourcen zu besitzen, um auch schwierige Herausforderungen bewältigen zu können.
Prävention
Die PräventionPrävention (lat. praevenire: zuvorkommen) basiert auf einem pathogenetischen Ansatz. Die Leitfrage lautet: Was macht Menschen krank? Der Blick ist auf die Verringerung gesundheitlicher Risikofaktoren gerichtet. Ziel ist die Krankheitsvermeidung sowie die Begrenzung der Auswirkungen bereits bestehender Erkrankungen.
Primäre Prävention
Primäre Präventionsmaßnahmen Präventionprimäreumfassen alle spezifischen Aktivitäten vor Auftritt einer Erkrankung. Sie zielen darauf ab, die Entstehung von Krankheiten durch die Beseitigung bzw. Verringerung von Risikofaktoren (s. u.) zu verhindern. Vielen „Volkskrankheiten“ kann durch eine gesunde Lebensweise vorgebeugt werden, u. a. Adipositas, Diabetes mellitus Typ 2 (7.5), Herz-Kreislauf-Erkrankungen (7.2, 7.3), Osteoporose (4.15.1), Rückenbeschwerden (4.11), Depressionen.
Sekundäre Prävention
Die sekundäre PräventionPräventionsekundäre ist in erster Linie auf die Früherkennung symptomloser Krankheitsstadien ausgerichtet. Ziel ist die möglichst frühe Eindämmung von Erkrankungen. Ein Beispiel stellen die Vorsorgeuntersuchungen U1–U9 im Zusammenhang der kindlichen Entwicklung dar.
Tertiäre Prävention
Die tertiäre PräventionPräventiontertiäre umfasst alle vorbeugenden Maßnahmen bei Vorliegen einer klinisch manifesten Erkrankung. Ziele können in der Verhinderung der Chronifizierung oder Verschlechterung der Erkrankung liegen, aber auch in der Vermeidung bzw. Hinauszögerung von Folgeerkrankungen. Im Fokus der tertiären Prävention steht die Wiederherstellung bzw. der Erhalt einer bestmöglichen Funktionalität (ICF, 1.1.3). Medizinische, berufliche und soziale Rehabilitation fallen inhaltlich unter die tertiäre Prävention.
Risikofaktoren
Gesundheitliche RisikofaktorenRisikofaktorengesundheitliche lassen sich analog zu den Schutzfaktoren (s. o.) kategorisieren. Im Folgenden werden sie in verhaltensbedingte und verhältnisbedingte Risikofaktoren unterteilt.
Verhaltensbedingte Risikofaktoren umfassen krankheitsfördernde Gewohnheiten, Einstellungen und Handlungsweisen von Einzelpersonen oder Gruppen. Dazu gehören z. B.:
  • Bewegungsarmut

  • Ungesunde Ernährung

  • Chronisches Schlafdefizit

  • Mangelnde Entspannungsphasen

  • Konsum von Suchtmitteln (Tabak, Alkohol u. a.)

Verhältnisbedingte Risikofaktoren entstehen durch krankheitsfördernde Einflüsse der biologischen und sozialen Umwelt.
  • Ökologische Risikofaktoren: u. a. Elektrosmog, permanente Lärmbelästigung, Luft-, Wasser- und Nahrungsmittelbelastung mit Schadstoffen.

  • Soziale Risikofaktoren: u. a. dauerhafte Arbeitslosigkeit, geringes Einkommen, instabiles soziales Netz (mangelnder Rückhalt durch Familie, Freunde, Bekannte), fehlende/unzureichende Bildungsmöglichkeiten, mangelnder Zugang zu gesundheitsrelevanten Leistungen.

  • Arbeitsplatzbedingte Risikofaktoren: u. a. anhaltender Stress (Termindruck, hohes Arbeitstempo, Multitasking), geringe/fehlende Möglichkeiten der Einflussnahme auf Arbeitsprozesse, mangelnde Anerkennung durch Kollegen u./o. Vorgesetze, einseitige oder schwere körperliche Arbeit.

Tipps und Fallen

Vor der Konzeption gesundheitsfördernder und krankheitsvermeidender Programme steht die Identifizierung verhaltens- und verhältnisbedingter Schutz- und Risikofaktoren.

Auf der Basis der genannten Faktoren haben sich Strategien zur Verhältnisprävention und Verhaltensprävention entwickelt.
Verhältnisprävention
Die VerhältnispräventionVerhältnisprävention zielt nicht auf die Verhaltensänderung des Einzelnen ab, sondern auf die Optimierung der Verhältnisse, in denen Menschen leben. Verhältnispräventive Maßnahmen sind häufig an politische Entscheidungen geknüpft (z. B. Arbeitsschutzgesetz, Rauchverbot, Besteuerung von Suchtmitteln, Subventionierung gesunder Lebensmittel). Indirekt wird durch die Steuerung der Verhältnisse auch das Verhalten der Bevölkerung beeinflusst.
Verhaltensprävention
Gesundheitsorientiertes VerhaltenspräventionVerhalten ist ein Kernelement der Prävention. Dementsprechend zielen viele Präventionsangebote darauf ab, die einzelnen Mitglieder der Gesellschaft zu einem gesundheitsbewussten Verhalten zu motivieren und zu qualifizieren (IndividualansatzIndividualansatz). Doch wie schafft man es, Menschen dazu zu bringen, sich dauerhaft gesundheitsbewusst zu verhalten? Unter anderem beeinflusst das Verhältnis zwischen der wahrgenommenen Gesundheitsbedrohung und dem subjektiven Gewinn einer Verhaltensänderung das Gesundheitsverhalten (Abb. 1.32).
Darüber hinaus werden Verhaltensänderungsprozesse stark von den Erwartungen an die SelbstwirksamkeitSelbstwirksamkeit beeinflusst. Eine hohe Selbstwirksamkeitserwartung ist geprägt von der subjektiven Überzeugung, neue und auch schwierige Situationen mit Hilfe der eigenen Fähigkeiten meistern zu können (vgl. auch Kohärenzgefühl).
Viele Präventionsprogramme greifen die o. g. Aspekte auf und versuchen, mit Hilfe geeigneter Interventionsstrategien wie z. B. Aufklärung, Beratung, Anleitung und Empowerment das Gesundheitsverhalten der Menschen zu fördern.

Empowerment

EmpowermentEmpowerment (engl.: Befähigung, Stärkung) umfasst Strategien und Maßnahmen, die Menschen zur Entdeckung und Nutzung ihrer persönlichen Stärken ermutigen und sie bei der selbstbestimmten Gestaltung ihrer Lebensräume unterstützen.
Setting-Ansatz
Aufbauend Setting-Ansatzauf dem Gesundheitsverständnis der WHO ist der Setting-Ansatz entstanden. Er gilt als Kernstrategie der Gesundheitsförderung und bewertet den alltäglichen Lebensraum der Menschen (das „Setting“) als den Ort, an dem gesundheitsfördernde Interventionen am besten wirken. Settings können z. B. Kindertagesstätten, (Hoch-)Schulen, Betriebe, Pflegeeinrichtungen oder auch Städte sein. Die WHO hat Programme für eine Vielzahl von Settings entwickelt. Das übergeordnete Ziel aller Interventionen ist die Schaffung eines gesundheitsfördernden Alltags im jeweiligen Setting und die Stärkung der gesundheitsbezogenen Interessen und Kompetenzen (Empowerment) der dort agierenden Zielgruppe(n). Einer der großen Vorteile des Setting-Ansatzes besteht darin, dass die Lebensbedingungen und die Verhaltensweisen der Menschen in ihrer Wechselwirkung konkret betrachtet und beeinflusst werden können (vgl. Verhältnis- und Verhaltensprävention).

Tipps und Fallen

Gesundheitsfördernde und präventive Handlungsstrategien stehen in einem komplementären, sich wechselseitig ergänzenden Verhältnis zueinander. In der Praxis ist eine scharfe Abgrenzung der beiden Interventionsformen nicht immer möglich.

Physiotherapeutische Handlungsfelder der Prävention und Gesundheitsförderung
Physiotherapeutische HandlungsfelderHandlungsfelder, physiotherapeutische finden sich überwiegend in den Bereichen Bewegungsförderung, Stressmanagement und ergonomische (Arbeitsplatz-)Beratung (1.2.6).
Bewegungsförderung
Ein bewegungsarmerBewegungsförderung Lebensstil zählt zu den bedeutsamsten gesundheitlichen Risikofaktoren. Eine Vielzahl von Menschen ist heute vorwiegend mit Computerarbeit konfrontiert. Umso wichtiger ist ein regelmäßiger Bewegungsausgleich neben und während der Arbeitszeit.
Stressmanagement
Die moderne Arbeitswelt Stressmanagementist vielerorts geprägt von einem hohen, psychosozialen Stresslevel (Arbeitsplatzbedingte Risikofaktoren). Auch das Privatleben vieler Menschen ist Reiz- und Anforderungsüberflutungen ausgesetzt. Häufige Folgen sind:
  • Schlafstörungen

  • Störungen des Herz-Kreislaufsystems

  • Störungen des Verdauungssystems

  • Immunschwäche

  • Migräne

  • Chronische Erschöpfung

  • Depression

  • !

    Wer dauerhaft unter Stress leidet, ist häufiger krank und wird langsamer wieder gesund.

Zu einem multimodalen Stressmanagement gehört neben der Umorganisation von Arbeitsprozessen und der Anwendung kognitiver Bewältigungsstrategien auch die aktive Entspannungsförderung. Hier können verschiedene Konzepte zum Einsatz kommen, z. B.: Autogenes Training, Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (2.31), Hatha Yoga, Tai Chi, Qi Gong. Kursangebote zu den genannten Konzepten können im Zusammenhang der Primärprävention durch die gesetzlichen Krankenkassen bezuschusst werden (s. u.).

Tipps und Fallen

Jede gesundheitsorientierte, körperliche Aktivität unterstützt den Stressabbau.

Bewegungs- und Entspannungsangebote in der Prävention und Gesundheitsförderung stellen i. d. R. Gruppenangebote dar (Gruppentherapie, 1.3.9). Für unterschiedliche Zielgruppen findet sich eine Vielzahl von konkreten Kursangeboten, u. a. zu den Themen:
  • Herz-Kreislauf-Training

  • Schwangerschafts- und Rückbildungsgymnastik (11.7.6, 11.9.3)

  • Förderung der kindlichen Entwicklung (10.1)

  • Gesunde Muskeln, Knochen und Gelenke

  • Lifetime-Sportarten (z. B. Nordic Walking, Aqua-Training, Tanzen)

  • „Gesund ins Alter, gesund im Alter“

  • Sturzprophylaxe (8.3.2)

  • Rückenschule (2.25)

Die Angebote können an Orten angeboten werden, zu denen sich die Mitglieder der jeweiligen Zielgruppe aktiv hinbewegen müssen (z. B. PT-Praxis, Sporthalle, Natur). Sie können aber auch in verschiedene Settings hineingetragen werden (z. B. „bewegte Schule“).

Die neue Rückenschule der KddR

Ein gutes Beispiel für ein Kurskonzept im Handlungsfeld der Prävention und Gesundheitsförderung bietet die Neue Rückenschule der KddR. Im Kapitel 2.25 werden u. a. Leit- und Kernziele, Zielgruppen, zentrale Inhaltsbausteine und Anbieterqualifikationen vorgestellt.
Förderung durch die gesetzlichen Krankenkassen
Der GKV-Spitzenverband gibt den „Leitfaden Prävention“ heraus. Dieser legt u. a. die Leistungen der Krankenkassen in der Primärprävention (§ 20 SGB V) und Betrieblichen Gesundheitsförderung (§ 20a SGB V) fest. Der Leitfaden bildet die inhaltliche Grundlage für die Anerkennung von Präventionskursen durch die gesetzlichen Krankenkassen. Diese haben die Zentrale Prüfstelle Prävention (ZPP) mit der Zertifizierung der Kursangebote beauftragt. Die Kassen übernehmen nach erfolgter Zertifizierung einen Teil der Kursgebühren. Anerkannte Kurse werden in der zentralen Datenbank der ZPP gelistet, auf die sowohl Versicherte als auch Mitarbeiter der Kassen zugreifen können. Das Zertifikat für das jeweilige Kursangebot ist drei Jahre lang gültig, dann muss eine Rezertifizierung erfolgen. Änderungen der Kursstruktur oder der Kursinhalte erfordern eine erneute Prüfung.

Tipps und Fallen

Primärpräventive Leistungen sind nicht an eine ärztliche Verordnung gebunden. Alle Anbieter können ihre Kursangebote zertifizieren lassen und so den Teilnehmern die finanzielle Unterstützung durch die GKV ermöglichen. Die Voraussetzungen für die Zertifizierung sind im Leitfaden Prävention festgelegt.

Arbeiten in der Rehabilitation

Claudia Kiesewetter
RehabilitationsmaßnahmenRehabilitationsmaßnahmen werden von unterschiedlichen Einrichtungen durchgeführt. Gesetzliche Regelungen und Auflagen sind in den jeweiligen Bundesländern unterschiedlich. Die medizinische RehabilitationRehabilitation beinhaltet die Wiederherstellung von körperlichen Strukturen, Funktionen und der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben (Partizipation). Sie wird in folgende Phasen gegliedert: Akutphase, Frührehabilitation, Anschlussrehabilitation sowie Nachsorge/berufliche Rehabilitation.
Der Arbeitsablauf und die interne Struktur einer Einrichtung gestalten sich entsprechend dem Schwerpunkt der Reha-Maßnahme (z. B. Neurologie, Kardiologie, Geriatrie). In der Regel sind die Therapieräume mit einem höheren Standard eingerichtet: Lifter, adaptierbare Bänke/Kipptische, separate Gangschule, Bewegungsbad usw. Der Patient durchläuft täglich einen individuellen Therapieplan (feste Zeiten für verschiedene Maßnahmen). Neben PT werden weitere Maßnahmen wie logopädische Behandlungen, Ergo- und Psychotherapie, Ernährungsberatung usw. durchgeführt. Außer den stationären gibt es auch teilstationäre und ambulante Rehabilitationseinrichtungen verschiedener Fachbereiche.
Der Th. muss für bestimmte Rehabilitationseinrichtungen entsprechende Qualifikationen/Fortbildungen erbringen. Einzelheiten werden in den Rahmenverträgen geregelt (beim Träger der entsprechenden Einrichtung nachfragen). Für die ambulante Rehabilitation benötigt ein Physiotherapeut mindestens zwei Jahre vollzeitige Berufserfahrung in Schwerpunkteinrichtungen.

Arbeiten in der physiotherapeutischen Forschung

Ursula Wappelhorst
Die aktuellen und künftigen Forschung, physiotherapeutischeAnforderungen an die Therapieberufe bedingen die Notwendigkeit einer theoretischen Fundierung ihres beruflichen Handelns (1.1.1). Als klassisch „praktischer“ Beruf begründet die Physiotherapie ihr Handeln in vielen Bereichen bislang überwiegend auf Erfahrungswerten und Beobachtungen. Darüber hinaus bedient sie sich der Wissensbestände von Bezugswissenschaften wie z. B. Medizin, Psychologie, Gesundheits- oder Sportwissenschaften. Der Weg hin zur Profession erfordert jedoch u. a. die Etablierung einer eigenständigen physiotherapeutischen Forschung. Diese ist die Voraussetzung für
  • die Entwicklung eines theoretischen Bezugsrahmens für die physiotherapeutische Praxis,

  • die wissenschaftliche Fundierung physiotherapeutischer Behandlungskonzepte, v. a. im Hinblick auf Effektivität und Effizienz, und deren Legitimation gegenüber den Kostenträgern,

  • die Verbesserung und langfristige Sicherstellung der Gesundheitsversorgung für die Patienten, auch im Rahmen der Prävention und Gesundheitsförderung (1.6.4).

Damit eröffnen sich für Therapeuten neue assoziierte Tätigkeitsfelder außerhalb der Patientenversorgung, z. B. im Rahmen wissenschaftlicher Mitarbeit in Forschungsprojekten an Hoch- bzw. Fachhochschulen oder im klinischen Bereich. Die physiotherapeutische Praxis bietet hierzu eine Fülle von Fragestellungen, die es zu beantworten gilt. Voraussetzung sind entsprechende Kenntnisse im Bereich des wissenschaftlichen Arbeitens sowie der Umgang mit verschiedenen Forschungsmethoden, die in den diversen Bachelor- und Masterstudiengängen (1.1.1) vermittelt werden.
Mögliche Gegenstandsbereiche physiotherapeutischer Forschung
Mögliche Gegenstandsbereiche physiotherapeutischer Forschung nehmen ihren Ausgangspunkt häufig in der beruflichen Praxis. Neben konkreten anwendungsbezogenen Fragen nach der Wirksamkeit und Effizienz therapeutischer Interventionen (Ist eine Intervention wirksam?) kommt auch der Frage nach sekundären Einflussfaktoren (Warum ist eine Intervention wirksam?) in diesem Zusammenhang eine wesentliche Bedeutung zu.
Physiotherapeutische Forschung beschäftigt sich demzufolge z. B. mit:
  • der Untersuchung der Wirksamkeit und Effizienz physiotherapeutischer Interventionen und/oder Untersuchungsmethoden,

  • dem Einfluss sekundärer Wirkfaktoren, z. B. der Rolle der therapeutischen Beziehung oder einer patientenzentrierten Kommunikation, auf den Therapieerfolg,

  • der Wahrnehmung und dem Erleben von Krankheiten und damit einhergehenden Beeinträchtigungen aus Sicht der Patienten sowie deren Einfluss auf den Therapieprozess,

  • der Entwicklung standardisierter, anwendungsorientierter Assessmentverfahren,

  • der Entwicklung von Leitlinien für die Praxis,

  • der Formulierung berufsethischer Normen für die Physiotherapie.

Je nach Fragestellung bieten sich hier vielfältige Möglichkeiten für quantitative, aber auch für qualitative Forschungsarbeiten.

Rechtliche Aspekte

Claudia Kiesewetter
Schweigepflicht [§ 203 StGB]
SchweigepflichtDie Schweigepflicht betrifft die Wahrung von Privatgeheimnissen eines Patienten oder Betriebs, die dem Th. bei der Berufsausübung bekannt geworden sind. Sie besteht über den Tod des Pat. hinaus. Verstöße können mit einer Freiheitsstrafe von bis zu einem Jahr geahndet werden. Die Schweigepflicht:
  • bezieht sich auf alle Privatangelegenheiten/die Krankheit des Pat. (z. B. Röntgenaufnahmen, eigene Behandlungsnotizen), innerbetriebliche und geschäftliche Angelegenheiten,

  • besteht gegenüber Familienmitgliedern, Freunden und Bekannten des Pat. sowie gegenüber nicht am Behandlungsgeschehen beteiligten Personen (z. B. Kollegen und Bekanntenkreis des Th.),

  • wird eingeschränkt zur Verhinderung von Straftaten.

Die Schweigepflicht gilt nicht:
  • wenn die betroffene Person den Th. (gegenüber bestimmten Personen oder Institutionen) schriftlich von der Schweigepflicht entbindet,

  • bei Aussagen vor Gericht, wenn der Th. selbst angeklagt ist,

  • bei meldepflichtigen Krankheiten (Details zur Meldepflicht siehe Infektionsschutzgesetz, IfSG).

Tipps und Fallen

  • Bei Befundbesprechungen möglichst keine Patientennamen nennen.

  • Keine Gespräche mit entsprechenden Inhalten vor anderen Pat. führen.

  • Auch telefonisch keine Auskünfte über Pat. erteilen.

Weisungs-/Direktionsrecht [§ 106 GewO]
Das WeisungsrechtDirektionsrechtWeisungs-/Direktionsrecht ist das Recht des Arbeitgebers (oder einer von ihm beauftragten Person), die Tätigkeit des Arbeitnehmers hinsichtlich Inhalt, Umfang, Zeit und Ort einseitig zu bestimmen, soweit es für den Betriebszweck erforderlich ist und den bestehenden Verordnungen und Gesetzen entspricht.
Weisungs-/direktionsberechtigte Personen sind u. a.: Vorgesetzte (z. B. leitende PT), zuständige Ärzte bei Therapieanordnungen, Stationsleitungen.
Beispiele:
  • Praxis: Der Praxisinhaber kann festlegen, wie viele Hausbesuchspat. wann und wo von Angestellten besucht werden (Arbeitsumfang, Zeit, Ort).

  • Krankenhaus: Der leitende PT kann den Einsatz der PT auf den (verschiedenen) Stationen festlegen (Ort).

Einer Weisung braucht nicht Folge geleistet zu werden, wenn sie:
  • von einer nicht weisungsberechtigten Person erteilt wird, z. B. von einem Kollegen,

  • gegen bestehende Vorschriften oder Rechtsgrundlagen verstößt, z. B. gegen die Schweigepflicht,

  • unzumutbar ist, z. B. aufgrund fehlender Fachkompetenz oder aufgrund von Überlastung wegen zu hoher Stundenzahl,

  • inhaltlich falsch ist, z. B. Anordnung einer falschen Therapiemaßnahme mit vermutbaren Folgeschäden.

Tipps und Fallen

Die Weigerung, einer rechtmäßigen, zumutbaren Weisung Folge zu leisten, stellt einen Kündigungsgrund dar.

Haftpflichtansprüche
HaftpflichtansprücheJeder Betrieb (Krankenhaus, Arzt-, PT-Praxis) ist verpflichtet, für seine Angestellten und Arbeitskräfte in nichtselbstständiger Tätigkeit eine BetriebshaftpflichtversicherungBetriebshaftpflichtversicherung abzuschließen. Sie regelt alle Berufshaftpflichtansprüche im Schadensfall (Übernahme finanzieller Lasten). Wer auf eigene Rechnung arbeitet, z. B. als freier Mitarbeiter, ist dazu verpflichtet, eine eigene Berufshaftpflichtversicherung abzuschließen.
  • !

    Berufshaftpflichtansprüche bestehen nur bei einer nicht fahrlässigen Schädigung des Pat. Bei Nachweis einer fahrlässigen Schädigung (z. B. Durchführung kontraindizierter Maßnahmen oder Verletzung der Aufsichtspflicht) entfällt der Versicherungsschutz.

Tipps und Fallen

  • Der Arbeitgeber haftet für das Verschulden seiner Angestellten. Ausnahme: unerlaubte Handlungen, z. B. Verstoß gegen die Schweigepflicht.

  • Der Arbeitgeber kann Schadensersatzansprüche gegen seine Angestellten geltend machen.

Internetadressen

Deutsches Netzwerk zur Frühmobilisierung beatmeter Patienten auf der Intensivstation

Deutsches Netzwerk zur Frühmobilisierung beatmeter Patienten auf der Intensivstation: www.fruehmobilisierung.de

Zentrale Prüfstelle Prävention

Zentrale Prüfstelle Prävention: www.zentrale-pruefstelle-praevention.de

Literatur

Braxenthaler et al., 2016

M. Braxenthaler Manual Physiotherapie in der Intensivmedizin 2016 Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin

Gärtner and Roth, 1999

U. Gärtner G.R. Roth Physiotherapie in der Intensivmedizin 1999 Pflaum München

Spitzenverband

GKV Spitzenverband (Hrsg.). Leitfaden Prävention. www.bdem.de/pdf/Leitfaden-Praevention.pdf

Versorgungsstrukturgesetz, 2011

GKV Versorgungsstrukturgesetz (GKV – VStG) – Bundesgesetzblatt Teil I, 2011 Nr. 70.

Gosselink et al., 2011

R. Gosselink Physiotherapy in the Intensive Care Unit Netherlands Journal of Critical Care 15 2 2011 66 75

Hurrelmann et al., 2010

K. Hurrelmann T. Klotz J. Haisch Prävention und Gesundheitsförderung 3. A. 2010 Huber Bern

Hüter-Becker and Dölken, 2008

A. Hüter-Becker M. Dölken Prävention 2008 Thieme Stuttgart

Klemme et al., 2007

B. Klemme G. Geuter K. Willimczik Physiotherapie – über eine Akademisierung zur Profession physioscience 3 2007 80 87

Klemme et al., 2008

B. Klemme G. Geuter K. Willimczik Physiotherapie – über eine Akademisierung zur Profession II physioscience 4 2008 83 91

Klemperer, 2010

D. Klemperer Sozialmedizin – Public Health. Lehrbuch für Gesundheits- und Sozialberufe 2010 Huber Bern

Kool and de Bie, 2001

J. Kool R. de Bie Der Weg zum wissenschaftlichen Arbeiten. Ein Einstieg für Physiotherapeuten 2001 Thieme Stuttgart

Mayer and van Hilten, 2007

H. Mayer E. van Hilten Einführung in die Physiotherapieforschung 2007 Facultas Wien

Nedbahl, 2015

A. Nedbahl Tipps zur Anerkennung von Präventionskursen physiopraxis 13 9 2015 54 56

Patientenrechtegesetz (PatRG) – Bundesgesetzblatt Teil I, 2013

Patientenrechtegesetz (PatRG) – Bundesgesetzblatt Teil I, 2013 Nr. 90.

S2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)

S2e-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-015l_S2e_Lagerungstherapie_Fr%C3%BChmobilisation_pulmonale_Funktionsst%C3%B6rungen_2015-05.pdf

S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V

S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. Prolongiertes Weaning. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-015l_S2k_Prolongiertes_Weaning_2014_01_verlaengert.pdf

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