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B978-3-437-45165-2.00011-9

10.1016/B978-3-437-45165-2.00011-9

978-3-437-45165-2

Abb. 11.1

[L190]

Die weiblichen Geschlechtsorgane

Abb. 11.2

[L157]

Das weibliche Becken und der Beckenboden

Abb. 11.3

[L190]

Schwenklappenplastiken

Abb. 11.4

[L157]

Portkathetersystem

Abb. 11.5

[L157]

Uterus myomatosus

Abb. 11.6

[L234]

Prolapsstadien: a) Normalbefund des weiblichen Genitales; b) Descensus vaginae; c) Partialprolaps; d) Rektozele

Abb. 11.7

[L190]

Fundusstände

Abb. 11.8

[L190]

Wehenerleichternde und geburtsfördernde Körperhaltungen

a) Unterstützte Hockposition. b) In der tief sitzenden Hockposition hält sich die Gebärende an beiden Türgriffen selbst sicher fest. c) Die Gebärende versucht, sich während der Wehenpause in den Armen ihres Partners zu entspannen. d) Auf dem Gebärhocker kann sich die Gebärende an ihrem hinter ihr sitzenden Partner anlehnen.

Abb. 11.9

[L157]

Stadien des Geburtsablaufs

Abb. 11.10

[L190]

Uterusrückbildung und Änderung des Wochenflusses

Abb. 11.11

[L157]

Rumpfkapsel: a) Becken in Aufrichtung und mit Ausatmung (aktiver Beckenboden); b) Becken in Ruhestellung

Funktioneller BauchmuskeltestBauchmuskeltest WochenbettBauchmuskeltest Wochenbett

Tab. 11.1
ASTE Test Beobachtungskriterien
RL Bauchform
  • Spitzbauch (Nabel vorgestülpt)

  • Asymmetrischer Bauch

  • Schlaffer Bauch (Taille verstrichen, Rippen nach außen gezogen)

Abdominelle Atembewegung in Ruhe
  • Bewegung der Bauchdecke regelrecht oder paradox

  • Muskeltonus unter dem Rippenbogen am Ende der Ausatmung (palpieren)

Forcierte Ausatmung auf Strömungslaut („fffff“)
  • Bauchdecke flacht ab/wölbt sich vor

  • Epigastrischer Winkel wird kleiner/größer

  • Muskeltonus am Rippenbogen am Ende der Ausatmung (palpieren)

  • Abstand zwischen Processus xiphoideus u. Bauchnabel

  • Rektusdiastase sichtbar

Husten-/Lachtest (bei Bauchschnitt nicht vor dem Fädenziehen)
  • Bauchdecke flacht ab/wölbt sich vor

  • Epigastrischer Winkel wird kleiner/größer

  • Muskeltonus am Rippenbogen am Ende der Ausatmung

  • Abstand zwischen Processus xyphoideus und Bauchnabel

  • Rektusdiastase sichtbar

  • Vorwölbung im Verlauf der Linea alba (auf welcher Höhe? Hernienbildung sichtbar?)

Rektusdiastase Tonus des M. rectus abdominis
Ausführung: Finger 2–4 längs auf Medianlinie; Bewegungsauftrag: Kopf abheben. Die Rektusbäuche sind lat. des Spalts tastbar. Länge (in Fingerbreiten) und Höhe der Lücke angeben.
Transfer Bewegungsübergang von RL zum Sitz, an die Bettkante und zurück
  • Über Langsitz oder SL?

  • Vorwölbung der Bauchdecke? Auf welcher Höhe?

Stand
  • Bauchform im Vergleich zur RL

  • Ruheatmung

  • Forcierte Ausatmung, Husten-, Lachtest

  • Einordnung der Körperabschnitte Becken, Brustkorb in die KLA

Statik von der Seite, von vorn: Beobachtungskriterien s. o. (RL)
Sitz (sym. Tubersitz muss möglich sein) s. o. (RL und Stand) s. o. (RL und Stand)
KLA rückneigen
  • Abstand vom Proc. xiphoideus zum Bauchnabel kann gehalten/nicht gehalten werden

  • Bauchdecke bleibt flach/wölbt sich vor

  • Vorwölbung im Verlauf der Linea alba?

  • Rektusdiastase in Fingerbreiten

  • Atemverhalten

SL, VFST Bauchdecke KLA straff, hängend, gedehnt?

Gynäkologie und Geburtshilfe

Rita Fischer

Lars Jäger

Corinna Keil

Birgit Schulte-Frei

  • 11.1

    Anatomie und Physiologie842

    • 11.1.1

      Mamma842

    • 11.1.2

      Äußeres und inneres Genitale842

    • 11.1.3

      Becken und Beckenboden843

  • 11.2

    Erkrankungen der Mamma844

    • 11.2.1

      Befunderhebung844

    • 11.2.2

      Gutartige Erkrankungen der Brustdrüse845

    • 11.2.3

      Mammakarzinom846

    • 11.2.4

      Physiotherapie nach Mammaablatio850

  • 11.3

    Gutartige Veränderungen des Uterus853

  • 11.4

    Bösartige Veränderungen des Uterus854

    • 11.4.1

      Zervixkarzinom854

    • 11.4.2

      Endometriumkarzinom (Korpuskarzinom)855

  • 11.5

    Bösartige Veränderungen des Ovars856

    • 11.5.1

      Ovarialkarzinom856

  • 11.6

    Lageveränderungen der Beckenorgane857

    • 11.6.1

      Deszensus und Prolaps857

    • 11.6.2

      Harninkontinenz859

    • 11.6.3

      Physiotherapie bei Beckenbodeninsuffizienz861

  • 11.7

    Schwangerschaft863

    • 11.7.1

      Physiologie der Schwangerschaft863

    • 11.7.2

      Geburtsvorbereitung866

    • 11.7.3

      Störungen in der Frühschwangerschaft869

    • 11.7.4

      Erkrankungen in der Schwangerschaft871

    • 11.7.5

      Rückenschmerzen in der Schwangerschaft873

    • 11.7.6

      Sport in der Schwangerschaft874

  • 11.8

    Geburt875

    • 11.8.1

      Geburtsverlauf876

    • 11.8.2

      Operative Entbindung878

    • 11.8.3

      Geburtsverletzungen bei der Mutter879

  • 11.9

    Wochenbett880

    • 11.9.1

      Physiologisches Wochenbett880

    • 11.9.2

      Befunderhebung881

    • 11.9.3

      Wochenbett- und Rückbildungsgymnastik883

    • 11.9.4

      Erkrankungen im Wochenbett886

Anatomie und Physiologie

Mamma

Die Brust Mammaentwickelt sich unter hormoneller Stimulation in der Pubertät und gehört daher zu den sekundären Geschlechtsmerkmalen.
Sie besteht aus Drüsenkörper, Fett- und Bindegewebe, reicht von der 3. bis zur 6. Rippe und liegt der Faszie des M. pectoralis major auf.
Der Drüsenkörper besteht aus ca. 15–20 Drüsenlappen, die durch Fett- und Bindegewebe getrennt werden. Die einzelnen Drüsenlappen unterteilen sich in Läppchen, die sich baumartig in Milchbläschen verzweigen. Jeder Drüsenlappen hat einen Ausführungsgang, der in die Mamille (Brustwarze) mündet. Die Mamille ist von der Areola (Warzenhof) umgeben.
Lymphabfluss der Mamma: Die Lymphe wird über drei Hauptabflusswege drainiert:
  • Axillärer Lymphabfluss: Die Lymphgefäße befinden sich parallel zum Unterrand des M. pectoralis major. Sie werden klinisch in drei Level eingeteilt, wobei sich die Einteilung am Verlauf des M. pectoralis minor orientiert:

    • Level I: lateral des M. pectoralis minor

    • Level II: zwischen lateralem und medialem Rand des M. pectoralis minor

    • Level III: medial des M. pectoralis minor

  • Parasternaler Lymphabfluss: Hier findet der mediale Lymphabfluss statt.

  • Interpektoraler Lymphabfluss: Abflussbahn zwischen den beiden Mm. pectorales in die Tiefe

Äußeres und inneres Genitale

Das innere und äußere Genitale (Abb. 11.1) gehört zu den primären Geschlechtsmerkmalen, die bereits bei Geburt komplett angelegt sind. Im Gegensatz dazu ist die Brust ein sekundäres Geschlechtsmerkmal, da sie sich erst in der Pubertät vollständig entwickelt.
Äußeres Genitale
Zum äußeren Genital Geschlechtsorganeweiblichegehört die Vulva, zu der die Labia majores und minores (große und kleine Schamlippen) sowie die Klitoris (Kitzler) gezählt werden.
Die Harnröhre (Urethra) mündet unterhalb der Klitoris und wird von den Labien bedeckt. Unterhalb befindet sich der Introitus vaginae (Scheideneingang).
Zum Anus hin wird der Introitus vaginae durch den Damm abgegrenzt, in Richtung Bauchdecke bildet der Mons pubis (Venushügel) den Übergang zum Unterbauch.
Inneres Genitale
  • Vagina (Scheide): 8–12 cm langer, elastischer Muskelschlauch, der mit Schleimhaut ausgekleidet ist. Die Vagina verbindet das äußere Genitale mit dem Gebärmutterhals. Milchsäurebakterien der Scheidenschleimhaut bilden einen sauren pH-Wert, wodurch (aufsteigende) Infektionen verhindert werden. Das Hymen (Jungfernhäutchen) verschließt vor dem ersten Geschlechtsverkehr einen Teil des Introitus vaginae.

  • UterusUterusAnatomie (Gebärmutter): birnenförmiges, faustgroßes Organ, das aus glatter Muskulatur besteht. Der Uterus wird unterteilt in:

    • Cervix uteri (Gebärmutterhals) mit Zervikalkanal. Der in die Scheide ragende Anteil der Cervix uteri wird als Portio bezeichnet.

    • Corpus uteri (Gebärmutterkörper): Das Innere wird als Cavum uteri (Gebärmutterhöhle) bezeichnet und ist mit Endometrium (Gebärmutterschleimhaut) ausgekleidet.

  • OvarienOvarienAnatomie (Eierstöcke): paarig angelegt und durch Bänder am Rand des kleinen Beckens aufgehängt. Ort der Hormonproduktion und der Reifung von Eizellen.

  • Tuben (EileiterEileiterAnatomie): paarig angelegt, nehmen das Ei nach dem Eisprung auf. Es wird durch wellenartige Bewegungen Richtung Gebärmutter transportiert.

  • Adnexe: medizinischer Oberbegriff für Ovar und Tube.

Becken und Beckenboden

Becken
Das BeckenBeckenweibliches (Abb. 11.2) von Mann und Frau unterscheidet sich in seiner anatomischen Form: Das Becken der Frau ist größer als das männliche. Die Beckenschaufeln sind seitlich ausladend, der Beckeneingang ist rundoval und der Schambeinwinkel größer als 90°. Somit ist der Beckenausgang wesentlich weiter.
Beckenboden
Der BeckenbodenBeckenboden ist eine Platte aus Muskeln und Bändern, die den offenen knöchernen Beckenausgang abschließen. Er ist in drei Schichten unterteilt (von innen nach außen):
  • M. levator ani: kleidet den gesamten Beckenausgang trichterförmig aus (Diaphragma pelvis)

  • Diaphragma urogenitale: unterstützt das Schließmuskelsystem mit dem M. transversus perinei profundus und superficialis

  • Schließmuskelschicht, bestehend aus:

    • M. bulbospongiosus (Harnröhren-Schwellkörpermuskel)

    • M. sphincter ani externus (äußerer Afterschließmuskel)

    • M. ischiocavernosus (Sitzbein-Schwellkörpermuskel)

Erkrankungen der Mamma

Befunderhebung

MammaErkrankungenBefunderhebung MammaBefunderhebungOberarm/Schulter 4.9.2.
Anamnese
  • Aufnahmetag und Einweisungsdiagnose, Krankheitsverlauf, OP-Tag

  • Relevante Begleiterkrankungen (Diabetes, Hypertonie, vorangegangene Krebserkrankungen, Thromboseneigung, Atemwegserkrankungen); Informationsstand, psychische Situation, ausgeführter Beruf

  • Körperliche Beschwerden: Bewegungseinschränkungen, Schmerzen („5 W“, VAS/NRS), Sensibilitätsstörungen, Ödembildung, Wundheilung

  • Hilfsmittelversorgung: Lagerungshilfen, Gehhilfen, Prothesen, ggf. Perücke

Inspektion
  • Haltungsstatus im Stand oder Sitz von dorsal und lat.; auf Abweichungen der Scapula im Seitenvergleich achten

  • Haut: Narbenverlauf, Wundheilung, Hämatom, Rötung, Schwellung

  • Bewegungsübergang von der RL in den Sitz

  • Bewegungsverhalten bei Alltagsbelastungen (Frisieren, Anziehen)

  • Muskulatur: verstärkte oder abgeschwächte Kontur von M. trapezius, M. levator scapulae, M. pectoralis durch Schonhaltung

  • Atmung: Atemform, -weg, -frequenz im Hinblick auf Symmetrie; häufig reduzierte kostosternale Atmung durch Schmerzschonhaltung oder nach TRAM-OP (Abb. 11.3).

Palpation
  • Haut: Temperatur und Turgor im Narbengebiet

  • Muskulatur: M. trapezius, M. deltoideus, M. pectoralis, M. levator scapulae auf Tonusveränderung und Druckschmerz prüfen

Funktionsuntersuchung
Bei Entnahme von Lymphknoten:
  • Tgl. Umfangmessungen des Arms im Seitenvergleich

  • Beweglichkeit der Schulter und des Schultergürtels im Seitenvergleich, anfangs mit kurzem Hebel testen

  • Beweglichkeit der BWS in die Extension

In der frühen postop. Phase können verschiedene Komplikationen auftreten, die erkannt und/oder behandelt werden müssen:
  • Eingeschränkte Funktion der Schulter, des Schultergürtels und der BWS durch Lymphknotenentnahme; OP-Narbe, Hämatom, sklerosierte Lymphbahnen (Geigensaiten-Phänomen), verzögerte Wundheilung und Wundheilungsstörungen

  • Ergussbildung nach Ziehen der Drainage

  • Armlymphödem nach Entnahme von Lymphknoten aus der Axilla

  • Sensibilitätsstörungen im Narbengebiet mediodorsal am Oberarm durch Verletzung des N. intercostobrachialis

  • Veränderte Stimmungslage, ausgelöst durch Diagnose, OP und Angst vor Rezidiven und Metastasen; kann zu Schlafstörungen und zu Schmerzverstärkung führen

Gutartige Erkrankungen der Brustdrüse

Formen
  • Entzündungen:

    • Mastitis puerperalisMastitis puerperalis 11.9.4: meist einseitige Brustentzündung während der Laktationsphase (Stillzeit)

    • Mastitis non-puerperalisMastitis non-puerperalis: meist einseitige Brustentzündung außerhalb der Schwangerschaft/Laktationsphase

  • FibroadenomFibroadenom:Fibroadenom gutartiger Tumor der Brust. Häufig bei jungen Frauen, hart und verschieblich zu tasten.

  • MammazysteMammazyste: gutartige Veränderung der Brust mit Sekretansammlung und umgebender Kapsel. Meist ausgelöst durch eine Verlegung des Drüsengangs.

  • Lipom der MammaMammaLipom: weicher, beweglicher Tumor des Brustfettgewebes.

  • Milchgangspapillom:Milchgangspapillom gutartiger Tumor der Drüsenzellen in den Milchgängen. Oft treten blutige oder seröse Sekretionen über die Mamille auf.

Diagnostik und Therapie
Jeder Tastbefund in der Brust muss abgeklärt werden. Hier kommen senologische Untersuchungsmethoden (Ultraschall, Mammografie) zum Einsatz. Nach der Bildgebung erfolgt die histologische Sicherung mittels Biopsie (Stanz- oder Vakuumbiopsie), um die Dignität des Befunds zu klären.
Bei gutartigen Tumoren, die Beschwerden hervorrufen oder eine Größenzunahme aufweisen, erfolgt eine operative Entfernung des betreffenden Befunds.

Mammakarzinom

MammakarzinomDas Mammakarzinom ist die weltweit häufigste bösartige Tumorerkrankung der Frau. Betroffen sind vor allem Frauen zwischen dem 40.–70. Lj., aber auch Männer (M : W – 1:100).
  • !

    Es ist das häufigste Karzinom der Frau, aber nicht das gefährlichste. Durch rechtzeitige Diagnostik und Therapie ist diese Erkrankung heilbar.

In den meisten Fällen tritt das Mammakarzinom sporadisch auf; in 5–10 % der Erkrankungen gibt es eine genetische Ursache (sog. hereditäres Mammakarzinom).
Risikofaktoren
Kinderlosigkeit, frühe Menarche, späte Menopause, Übergewicht, familiäre Belastung (sog. BRCA-Mutationen).
Symptome
  • Tastbefund in der Brust (z. B. Knoten, Verhärtung)

  • Schmerzen, Druck, Spannungsgefühl in der Brust

  • Einziehungen an der Haut, Rötung, Orangenhaut (Peau d'orange)

  • Veränderung der Mamille (Einziehung, Sekretion)

  • Beschwerden aufgrund von Metastasen (Knochenschmerzen, Luftnot)

Einteilung
Häufigste Formen:
  • Duktales Karzinom (80 %) ausgehend von den Milchgängen

  • Lobuläres Karzinom (10 %) ausgehend von den Drüsenläppchen

TNM-Klassifikation
Die TNM-KlassifikationTNM-Klassifikation ist eine internationale Einteilung der Karzinome. Jedes Karzinom wird durch diese Klassifikation beschrieben. Sie beinhaltet folgende Faktoren:
  • Größe des Tumors (T)

  • Anzahl und Ort der betroffenen Lymphknoten (N)

  • Fernmetastasen (M)

Die TNM-Klassifikation ist entscheidend für die weitere Therapie. Außerdem spielt das sog. Grading (G) eine Rolle, welches die Aggressivität des Karzinoms beschreibt.
Diagnostik
  • Brustselbstuntersuchung: Eigenuntersuchung der Brust einmal pro Monat nach der Menstruationsblutung durch die Frau selbst

  • Regelmäßige gynäkologische Inspektion und Palpation der Brust: Beurteilung der Symmetrie beider Mammae, Untersuchung auf Vorwölbungen, Einziehungen, Rötungen, Narben oder sonstige Veränderungen. Abtasten der Achselhöhlen sowie der supra- und infraklavikulären Lymphabflussgebiete auf vergrößerte Lymphknoten

  • Mamma-Ultraschall: Solide Veränderungen können von zystischen unterschieden werden. Ggf. Biopsieentnahme.

  • Mammografie: Röntgenuntersuchung der Brust in zwei Ebenen. Für Frauen zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr wird diese Untersuchung im Rahmen der Früherkennungsprogramme alle 2 Jahre empfohlen (Mammografie-Screening, Leistung der GKV).

  • Kernspintomografie (MRT): ergänzende Methode zur Mammografie, v. a. bei dichtem Brustgewebe. Dient häufig zum Ausschluss von Tumoren in der kontralateralen Brust oder differenzialdiagnostischen Bewertungen (Narbe versus Karzinom).

  • Ausschluss von Fernmetastasen (Lunge, Leber, Knochen) mittels radiologischer und nuklearmedizinischer Verfahren

Ärztliche Therapie
Entscheidend für die Therapie ist die Einteilung des Karzinoms gemäß der TNM-Klassifikation und das Grading. Des Weiteren spielen der Hormonrezeptorstatus des Tumors, die molekularbiologischen Eigenschaften der Tumorzelle (Her2/neu- Status), sowie Alter und Menopausenstatus der Patientin eine tragende Rolle.
Die Therapie setzt sich aus mehreren Komponenten (Operation, Strahlen- und medikamentöse Therapie) zusammen.
Operative Therapie
Im Rahmen einer operativen Behandlung wird der Brusteingriff mit dem Eingriff an den Lymphknoten kombiniert.
  • Brusterhaltende Therapie (BET): Standard-OP-Verfahren für etwa 60–70 % aller Mammakarzinome. Hierbei wird der Tumor mit ausreichendem Sicherheitsabstand entfernt. Ein kosmetisch gutes Ergebnis ist neben der onkologischen Sicherheit das Ziel.

  • Mastektomie: Entfernung der gesamten Brustdrüse unter Mitnahme der Mamille. Indikationen: großes Karzinom, mehrere Herde in der Brust (multizentrisches Karzinom), ungünstiges Tumor-Brustverhältnis, Wunsch der Patientin (z. B. um eine Strahlentherapie zu vermeiden), ausgedehnter Hautbefall. Individuell wird zusammen mit der Patientin entschieden, ob ein Wiederaufbau der Brust mit Fremd- oder Eigengewebe erfolgen soll (s. u., Plastische Mammachirurgie). Der Wiederaufbau kann im gleichen Eingriff (primär) oder zu einem späteren Zeitpunkt (sekundär) erfolgen.

  • Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SNL-Biopsie): Entnahme des Wächterlymphknotens, wenn die Lymphknoten in der klinischen Untersuchung nicht auffällig sind. Dabei wird der erste drainierende Lymphknoten (Wächterlymphknoten) des erkrankten Bereichs päroperativ radioaktiv markiert und im Rahmen des Brusteingriffs entfernt. Die Beurteilung des Lymphknotenstatus ist entscheidend für die weitere Therapie.

  • Axilläre Lymphonodektomie: Entfernung von ca. 10 Lymphknoten aus der Axilla. Wird angewendet, wenn eine Lymphknotenmetastasierung vorhanden ist. Postoperativ erhöhtes Risiko für Lymphödem und Sensibilitätsstörungen des betroffenen Arms. Die Patientin wird über spezielle Verhaltensweisen informiert und angeleitet (11.2.4).

Plastische Mammachirurgie
  • MammachirurgieHeterologer Brustaufbau mittels ExpanderprotheseProthese: subkutane oder subpektorale Implantation einer Silikonprothese. Ggf. ist nach abgeschlossener Therapie eine Angleichung der kontralateralen Brust mittels Reduktionsplastik aus kosmetischer und orthopädischer Sicht sinnvoll. Nachbehandlung: forcierte Aktivität des M. pectoralis major nach der subpektoralen Implantation für 4–6 Wo. vermeiden.

  • Autologer Brustaufbau (Abb. 11.3)

    • Latissimus-dorsi-Latissimus-dorsi-LappenLappen: etabliertestes Verfahren. Es erfolgt die Präparation des gleichseitigen M. latissimus dorsi mit spindelförmigem Hautanteil vom Rücken. Durch Untertunnelung der Haut wird der muskulokutane Lappen mit versorgenden Gefäßen in den Defekt an der Brustwand geschwenkt. Komplikationen: Wundheilungsstörung, Wundserom.

    • !

      In der Frühphase nach Latissimus-dorsi-Lappen Lateralflex. und Rotation der WS vermeiden.

  • TRAM-Flap-Verfahren: Goldstandard bei autologen Rekonstruktionen. Ein ellipsenförmiger Gewebeteil bestehend aus Haut-, Fett- und Muskelgewebe wird vom Bauch entnommen. Dieser Lappen kann entweder gestielt oder als freies Transplantat in den zu rekonstruierenden Bereich der Brust eingeschwenkt werden. Komplikationen: Lappennekrose, Wundheilungsstörungen.

Strahlentherapie
Die Strahlentherapie dient der Senkung des Lokalrezidivrisikos in der betroffenen Brust. In einigen Kliniken wird neben der postoperativen Radiatio der Brust bereits während der Operation ein „Boost“ auf das Tumorbett gegeben (sog. intraoperative Radiotherapie [IORT]), dadurch wird auch die postoperative Strahlentherapie verkürzt.
Die postop. Strahlentherapie ist nach BET obligat, da sie das lokale Rezidivrisiko senkt und das Gesamtüberleben verbessert. Beginn i. d. R. 4–6 Wo. postop. Die Gesamtdosis beträgt 50 Gy und wird in mehrere Einzeldosen aufgeteilt (5 × 2 Gy pro Woche).
Im Falle einer axillären Lymphknotenmetastasierung (> 3 befallene Lymphknoten) wird die Axilla ebenfalls postoperativ bestrahlt.
Des Weiteren ist die Strahlentherapie der Thoraxwand auch bei Z. n. Mastektomie und hohem Tumorstadium (M.-pectoralis-Infiltration, großem Tumor, ausgedehnter Hautbefall, kleiner Sicherheitsabstand) indiziert.
Im Falle eines palliativen Krankheitsbilds können Metastasen zur Symptomkontrolle bestrahlt werden (Knochen, Lunge, Lymphknoten).
  • !

    Unter der Bestrahlung kommt es zur Reizung der Haut. Diese muss unter Therapie besonders gepflegt werden. Nebenwirkungen in Form von körperlicher Erschöpfung und Müdigkeit sind ebenfalls häufig.

Medikamentöse Therapie
Chemotherapie
Die Chemotherapie kann zu verschiedenen Zeitpunkten der Therapie des Mammakarzinoms eingesetzt werden, ist aber kein obligater Bestandteil der Therapie. Die Entscheidung über eine Chemotherapie hängt ab von TNM-Klassifikation, Grading, Alter und Menopausenstatus der Patientin sowie dem Her2/neu-Status.
Je nach Zeitpunkt der Chemotherapie unterscheidet man:
  • Neoadjuvante Chemotherapie: Die Chemotherapie wird vor der OP in kurativer Intention durchgeführt.

  • Adjuvante Chemotherapie: Die Chemotherapie wird nach der OP in kurativer Intention durchgeführt.

  • Palliative Chemotherapie: Bei nachgewiesenen Fernmetastasen strebt die Chemotherapie eine Lebensverlängerung und vor allem eine gute Lebensqualität an. Die Therapie erfolgt hier individuell und krankheitsadaptiert.

Nebenwirkungen: Die Chemotherapie wirkt auf alle Zellen im Körper, die schnell wachsen. Dazu gehören nicht nur Tumorzellen, sondern auch Haare, Schleimhautzellen und Blutzellen. Daher ergeben sich Haarverlust, Entzündungen und Irritation der Schleimhäute (besonders Mund, Vagina etc.), Abfall der Blutzellen sowie eine ausgeprägte Müdigkeit unter der Therapie (sog. Fatigue).
Die Applikation der Chemotherapie erfolgt heute überwiegend über ein Portkathetersystem. Dieses wird meist infraklavikular implantiert. Die Portkammer liegt unmittelbar subkutan, während der Portschlauch in einem großen venösen Gefäß mündet. Dadurch entsteht ein sicherer und einfach punktierbarer venöser Zugang, über den Medikamente appliziert werden und Blut entnommen werden kann (Abb. 11.4).
Hormon- und Immuntherapie
Wie bereits erwähnt kann das Mammakarzinom Hormonrezeptoren (für Östrogen und Progesteron) und/oder bestimmte Antigene auf der Zelloberfläche (Her2/neu) tragen. Im Falle eines Nachweises dieser Eigenschaften beeinflussen folgende Therapieoptionen das Langzeitüberleben positiv:
  • Im Falle positiver Hormonrezeptoren erhält die Patientin nach abgeschlossener operativer/chemotherapeutischer Therapie eine sog. antihormonelle Therapie. Diese wird meistens über 5–10 Jahre verabreicht.

  • Im Rahmen der Immuntherapie erhält die Patientin meist simultan zur Chemotherapie eine intravenöse/subkutane Therapie.

  • Auch in der palliativen Krankheitssituation stellen die Immuntherapie und die antihormonelle Therapie wichtige Optionen dar.

Physiotherapie nach Mammaablatio

Ziele
  • MammaablatioPhysiotherapie nachWiederherstellen der Funktionsfähigkeit von Schulter und Schultergürtel

  • Vermeiden eines Armlymphödems

  • Erreichen eines guten Körpergefühls

Beginn: ab dem ersten postop. Tag bis zur Rehabilitation.
Physiotherapie – Frühphase/Klinik
Struktur/Funktion

Tipps & Fallen

  • Schmerzgrenze beachten

  • Bewegungen langsam ausführen lassen, damit keine Verletzung von Blut- und Lymphgefäßen entsteht

  • Mit kurzem Hebel arbeiten

  • Kurze Übungseinheiten

  • Zerrung, Dehnung und Schwünge vermeiden

DKPT verhindern
1.3.3
Atmung normalisieren
1.3.4
  • Atemwahrnehmung

  • Kontaktatmung v. a. auf der betr. Thoraxseite

  • TAZ

  • Vibrationen in Interkostalräumen

  • Packegriffe auf dem dorsalen Thorax (nicht bei Latissimus-dorsi-Flap, Abb. 11.3).

Schmerzen lindern
  • Lagerung des betr. Arms auf einem Kissenschiffchen, in leichter Abd. mit entstauendem Gefälle von der Hand zur Schulter

  • Schnelles Lagern nach Haase (2.17)

  • Assistives Bewegen im schmerzfreien Bereich

Venösen und lymphatischen Rückstrom fördern
  • Lagerung in RL, SL, Sitz, mit entstauendem Gefälle von der Hand zur Schulter

  • Information zur Ödemprophylaxe (s. u.)

  • Intervalltraining: im Sekundentakt Faust öffnen/schließen, in Kombination mit Hochlagerung; 10-mal pro Std.

  • MLD (2.20)

  • Ggf. Kompressionsstrumpf verordnen lassen

  • Atemtherapie

  • Anleitung zu Ausstreichungen

  • Arm in ADL mit einbeziehen

Aktivität/Partizipation
Patienten informieren/Lymphödemprophylaxe vermitteln
  • !

    Durch Operation, vor allem in der Achselhöhle, und durch Bestrahlung wird der Lymphabfluss des Arms geschädigt, was zu einem Lymphödem führen kann.

Checkliste:
  • Verordneten Armkompressionsstrumpf tragen

  • Arm bei bestehendem Ödem nachts hochlagern

  • Sollgewicht halten

  • Lymphabflussbehinderung vermeiden:

    • BH-Träger breit und weich

    • Blutdruckmanschette nicht an betr. Arm legen

    • Schmuck nicht zu eng tragen

  • Verletzungen/Entzündungen vermeiden:

    • Gartenarbeit mit Handschuhen

    • Tierhaltung: ggf. Krallen stutzen

    • Im Haushalt besondere Vorsicht mit Bügeleisen, Backofen, heißem Wasser, Messern etc.

    • Bei der Körperpflege Nagelfalz nicht verletzen

    • Insektenstiche/Wunden sofort desinfizieren

    • Blutabnahme, Infusionen nicht am betr. Arm

  • Vermehrte Lymphproduktion vermeiden:

    • Überwärmung: Trockenhaube nicht zu heiß, lange Sonnenbäder meiden, Badewassertemperatur etc.

    • Unterkühlung: keine Frostschäden, rechtzeitig Handschuhe anziehen

    • Überanstrengung: eintönige Arbeiten mit dem betr. Arm, Bewegungen mit großem Kraftaufwand vermeiden

Physiotherapie – Frühphase
Struktur/Funktion
Muskeltonus von Arm und Schultergürtel regulieren
  • Querdehnung (1.3.5) des M. trapezius, M. levator scapulae, M. deltoideus

  • Mobilisierende Massage

  • AeK zur Verbesserung der Flex./Abd./AR im Schultergelenk

  • Beweglichkeit der BWS in die Ext., der Scapula in die post. Depression verbessern

  • !

    Nach ca. 1 Wo. sollte Flexion über 90° möglich sein, um geeignete Armposition bei der Bestrahlung einnehmen zu können. Übungsauswahl und -steigerung orientieren sich am OP-Verfahren.

  • ASTE RL, Beine angestellt:

    • WS-Extension („Sandhäufchen“): Th. geht mit beiden Handrücken paravertebral unter die BWS (Th6/7) der Pat., schleicht sich in den Atemrhythmus ein, macht bei EA lumbrikalen Griff und löst bei AA

    • Assistives Bewegen der Scapula unter Abnahme des Armgewichts durch Th. oder ST (2.36)

    • PNF (2.32): bilat. Skapulapattern in post. Depression mit der Technik Agonistische Umkehr und angepasstem Widerstand

    • Unterarme verschränken („Kosakengriff“), Arm der betr. Seite liegt oben; Bewegung in die Flex. bis 90° und zurück

    • Arme verschränkt heben und nach re./li. bewegen (Abd./Add. Schulter)

    • Hände falten, zu Nase/Ohr/Stirn/Schulter führen

  • ASTE SL auf der nicht betr. Seite, Beine angebeugt:

    • Skapulamalen: Hand des Th. auf der Scapula gibt Richtung vor, Pat. folgt

    • Post. Depression Scapula mit der Technik Agonistische Umkehr und angepasstem Widerstand

    • Arm in Flex./Abd./AR, Scapula in post. Depression bewegen

  • ASTE Hockersitz vor dem Tisch, UA abgelegt, KLA eingeordnet:

    • Geführte Bewegungen in die Flex./Ext. der BWS; Griff an epigastrischem Winkel/Th7

    • Geführte Bewegung in Diagonalen; Griff an epigastrischem Winkel/Th7

    • Skapulamalen: Hand des Th. auf der Scapula gibt Richtung vor, Pat. folgt

  • ASTE Hockersitz:

    • Alle Bewegungen wie in RL

    • „Der goldene Pinsel“: Hände auf die OS. Mit der Vorstellung, seitl. aus der Schulter schaue ein Pinsel, Kreise, Schnecken und Blumen mit dem Pinsel malen; Namen schreiben

    • „Spiegelübung“: Th. sitzt der Pat. gegenüber. Hände aneinanderlegen und Bewegungen ausführen; Th. und Pat. führen abwechselnd

    • AeK für die Ext./Add./IR mit dosiertem Widerstand, einzeln und in Kombination

    • Erarbeiten von ADL (Waschen, Kämmen, Anziehen)

Muskelaktivität verbessern
Frühphase bis zum Fädenziehen: PNF (2.32) ohne Stretch und ohne Widerstand, Technik z. B. Dynamische Umkehr.
Physiotherapie – Spätphase
Struktur/Funktion
Materialien: Stab, Kirschkernkissen, Handtuch, Reifen, Luftballon, Musik.
Muskelaktivität verbessern
  • Dosierte Kräftigung, Übungsgeräte: Thera-Band (ohne Handwicklung), Handtuch und Stab. Bsp: Hockersitz, Stab mit beiden Händen gestreckt in die Flex. bewegen und dort „auseinanderziehen“

  • Nach dem Üben Hochlagerung zum verbesserten Lymphabfluss

Entspannungs- und Wahrnehmungsfähigkeit fördern
  • Lösungstherapie nach Haase (2.17), z. B. Körperreisen

  • PMR nach Jacobson (2.31)

  • Auflagefläche erspüren

  • Feldenkrais (2.15)

  • Tanzen/Bewegen nach Musik

  • Übungen aus Tai-Chi (Bogen spannen, Himmel heben, Die Erde drehen, Wolken schieben) und Yoga

  • Visualisierungshilfen nach dem Simonton-Programm (Methode zur Stärkung der Selbstheilungskräfte)

Aktivität/Partizipation
Gruppenbehandlung anregen
  • Kontakte knüpfen und Gemeinschaft in der Gruppe erleben

  • !

    Voraussetzungen für die Gruppenbehandlung: fast freies Bewegungsausmaß in Schultergürtel und Arm

Gutartige Veränderungen des Uterus

Myome

Erkrankungendes UterusMyomeMyome sind Uterusgutartige Veränderungengutartige Tumore, die vom Myometrium (Gebärmuttermuskulatur) ausgehen. Sie können solitär oder multipel auftreten. Ist der ganze Uterus durchsetzt, so spricht man von einem Uterus myomatosusUterus myomatosus. Myome wachsen unter Hormoneinfluss und bilden sich nach der Menopause zurück. 15–25 % aller Frauen sind Myomträgerinnen. Je nach Lokalisation unterscheidet man subseröse, intraligamentäre, intramurale und submuköse Myome (Abb. 11.5).
Symptome
Die Beschwerdesymptomatik korreliert nicht immer mit der Anzahl der Myome. Vielmehr sind Größe und Lage der Myome ausschlaggebend. Häufig treten Blutungsstörungen mit oder ohne Schmerzen (starke Blutungen, Dauerblutungen, Zwischenblutungen) sowie Rückenschmerzen, Druckgefühl im Unterbauch oder vermehrter Harndrang auf.
Vor allem submuköse Myome können gehäuft zu Fehlgeburten oder unerfülltem Kinderwunsch führen.
Komplikationen
  • Anämie durch anhaltenden, starken Blutverlust

  • Stieldrehung mit starken Schmerzen bei subserösen Myomen

  • Harnstau bei großem Uterus myomatosus durch Kompression des Harnleiters

  • Peripartal (unter der Geburt) können Myome ein Geburtshindernis sein oder eine Uterusatonie (verstärkte Nachblutung nach der Geburt) verursachen.

Ärztliche Therapie
Nicht jedes Myom muss behandelt werden. Die Behandlung richtet sich nach Art der klinischen Symptomatik und dem Wunsch der Patientin.
Konservativ
  • Medikamentöse Therapie (GnRH-Agonisten, Ulipristalacetat)

  • Embolisation der zuführenden Gefäße mittels interventioneller Radiologieverfahren

Operativ
  • Organerhaltende Operation: Myomenukleation (Ausschälung des Myoms) über Minilaparotomie (kleiner Bauchschnitt) oder Laparoskopie (Bauchspiegelung), bei submuköser Lokalisation per Hysteroskopie (Gebärmutterspiegelung)

  • Hysterektomie (Gebärmutterentfernung): verschiedene Zugangswege möglich, je nach Größe und Lage der Myome:

    • Vaginal (durch die Scheide)

    • Laparoskopisch (per Bauchspiegelung)

    • Abdominal (per Bauchschnitt)

Bösartige Veränderungen des Uterus

Zervixkarzinom

ZervixkarzinomBösartiger Uterusbösartige VeränderungenTumor des Gebärmutterhalses, der meist vom Plattenepithel ausgeht. Es ist das zehnthäufigste Karzinom der Frau in Deutschland. Durch die systematische Einführung von Früherkennungsuntersuchungen konnte die Rate der Neuerkrankungen (Inzidenz) in den letzten Jahren deutlich reduziert werden.
In der Altersverteilung finden sich 2 Gipfel (35.–45. Lj. und 65.–75. Lj.).
Risikofaktoren
Eine persistierende Infektion mit humanen Papillomaviren (HPV) der Hochrisikogruppen ist in 97 % der Fälle ursächlich für die Entstehung des Zervixkarzinoms. Die HP-Viren werden u. a. durch Geschlechtsverkehr (auch durch oralen/analen Verkehr) übertragen.
Weitere Risikofaktoren sind Nikotinabusus, häufig wechselnde Geschlechtspartner (Promiskuität) und schlechte Genitalhygiene des Mannes.
Prävention
  • Seit 2007: Impfung gegen Humane Papilloma-Viren (HPV) der Hochrisikogruppe vor Aufnahme des ersten Geschlechtsverkehrs

  • Früherkennungsuntersuchung mittels „Krebsabstrich“ (sog. PAP-Abstrich) von der Cervix uteri. In Deutschland besteht ab dem 20. Lj. Anspruch auf die jährliche gynäkologische Untersuchung inkl. Abstrich.

Symptome
  • Frühsymptome: vaginale Blutungen, Kontaktblutungen (z. B. nach Geschlechtsverkehr), übelriechender Ausfluss

  • Spätsymptome: Ödeme (z. B. Beine) und/oder Harnstau durch Tumorkompression, Schmerzen durch Infiltration (z. B. präsakrale Nervenbahnen, Wirbelsäule) sowie Gewichtsabnahme

Ärztliche Diagnostik
Gynäkologische Untersuchung, Entnahme eines zytologischen Abstrichs am Gebärmutterhals oder direkte Biopsieentnahme an der Zervix.
Bestätigt sich der Karzinomverdacht, muss mittels radiologischer Verfahren eine Fernmetastasierung (Lunge, Leber) ausgeschlossen werden.
Ärztliche Therapie
Die Therapie des Zervixkarzinoms erfolgt stadienabhängig. Die Radikalität hängt dabei allein vom Krankheitsstadium ab. Eine Einteilung erfolgt nach der TNM-Klassifikation (Mammakarzinom, 11.2.3).
  • KonisationKonisation: bei Präkanzerosen oder Carcinoma in situ (die Basalmembran wird vom Tumor nicht durchbrochen); dabei wird ein kegelförmiges Stück des Gebärmutterhalses entfernt.

  • Trachelektomie: Bei frühem invasivem Karzinom und junger Patientin wird nur ein Teil der Cervix uteri entfernt. Laparoskopisch erfolgt dann die Lymphadenektomie. Dieses Verfahren ermöglicht den Fertilitätserhalt und die Erfüllung des Kinderwunsches. Eine anschließende engmaschige Kontrolle der Patientin ist unabdingbar.

  • Radikale Hysterektomie nach Wertheim-Meigs: chirurgische Standardtherapie des frühen Zervixkarzinoms. Sie beinhaltet die Hysterektomie sowie die Resektion der Parametrien und der Scheidenmanschette. Abhängig vom Alter der Frau werden die Adnexen entnommen.

  • Bei metastatischem Befall der pelvinen Lymphknoten erfolgt die Entnahme. Daran schließt sich die paraaortale Lymphonodektomie an.

  • Primäre kombinierte Radiochemotherapie: Therapie der Wahl bei höhergradigem Stadium. Es erfolgte die simultane Gabe von Chemo- und Strahlentherapie.

  • Vordere/hintere Exenteration bei ausgedehntem Befund im höhergradigen Stadium mit Befall der Nachbarorgane (Harnblase, Scheide, Rektum)

  • Alleinige Radiotherapie als palliatives Therapiekonzept im fortgeschrittenen Stadium

Endometriumkarzinom (Korpuskarzinom)

KorpuskarzinomEndometriumkarzinomDas Endometriumkarzinom ist ein maligner Tumor des Uterus, der von der Gebärmutterschleimhaut ausgeht. Es ist das vierthäufigste Karzinom der Frau, der Altersgipfel liegt zwischen dem 65.–70. Lebensjahr.
Die Mehrheit der Karzinome wird in einem frühen Stadium erkannt und hat daher eine gute Prognose.
Risikofaktoren
Adipositas, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, metabolisches Syndrom, Kinderlosigkeit.
Symptome
Postmenopausale Blutung, fleischwasserfarbener vaginaler Ausfluss.
Ärztliche Diagnostik
  • !

    Jede postmenopausale vaginale Blutung muss abgeklärt werden.

Die Diagnostik beinhaltet, je nach Anamnese, vaginale Untersuchung und Ultraschall. Des Weiteren ist eine histologische Sicherung mittels fraktionierter Curetage (getrennte histologische Proben aus Cervix und Corpus uteri) indiziert. Bestätigt sich der Karzinomverdacht, wird mittels radiologischer Verfahren eine Fernmetastasierung (Lunge, Leber) ausgeschlossen.
Ärztliche Therapie
Die Therapie richtet sich nach dem Stadium der Erkrankung. Die Einteilung des Endometriumkarzinoms erfolgt nach der TNM-Klassifikation (Mammakarzinom, 11.2.3).
Operative Therapie
  • Laparotomie oder laparoskopisches Verfahren: Hysterektomie und Entfernung beider Adnexen und ggf. der Beckenlymphknoten

  • Entnahme einer Spülzytologie aus dem Bauchraum, um freie Tumorzellen in der Bauchhöhle nachzuweisen, da dies entscheidend für die weitere Therapie und Prognose ist

  • Im fortgeschrittenen Stadium ggf. Verkleinerung des Tumorgewebes (Tumordebulking) zur Verhinderung von Komplikationen (Ileus, Kloakenbildung)

Strahlentherapie
Sie wird eingesetzt, um die Lokalrezidivrate zu senken.
  • In niedrigen Stadien nicht notwendig

  • In höheren Stadien Bestrahlung des Scheidenstumpfs und/oder des Beckens postop.

Chemotherapie
Die Chemotherapie spielt im kurativen Setting keine Rolle. Sie kann bei einem Rezidiv oder im palliativen Krankheitsstadium eingesetzt werden.

Bösartige Veränderungen des Ovars

Ovarialkarzinom

Maligne Tumore Ovarbösartige Veränderungender Adnexen sind die fünfthäufigste Karzinomerkrankung der Frau in Deutschland. Meist gehen diese Malignome vom Ovar aus. Das Erkrankungsalter liegt zwischen dem 50.–70. Lebensjahr.
Risikofaktoren sind frühe Menarche, späte Menopause, Kinderlosigkeit, belastete Familienanamnese, Mammakarzinom in der Eigenanamnese.
Die Problematik des OvarialkarzinomOvarialkarzinoms besteht in seiner Aggressivität, den unzureichenden Früherkennungsmaßnahmen und der hohen Rezidivrate.
Symptome
Die Mehrzahl der Ovarialkarzinome wird erst in einem späten Stadium erkannt.
Klinisch zeigen sich bei höhergradigen Karzinomen oft eine Bauchumfangszunahme (durch Aszites), gastrointestinale Beschwerden (durch komprimierende Tumormasse) und tumorbedingte Kachexie. Diese Kombination aus Tumorkachexie, großem Bauchumfang und eingefallenem Gesicht wird als Facies ovarica bezeichnet.
Die frühen Formen machen häufig klinisch keine Beschwerden.
Ärztliche Diagnostik
Bei V. a. ein Ovarialkarzinom gehören Anamnese, körperliche und gynäkologische Untersuchung, laborchemische Bestimmung von Tumormarkern (u. a. CA-125) und eine sonografische Untersuchung des kleinen Beckens und Abdomens zur Diagnostik. Weiterführende Untersuchungen sind eine Schnittbildgebung des Abdomens (MRT/CT), sowie die Beurteilung des Darms (Rektoskopie/Koloskopie).
Eine Fernmetastasierung (Lunge, Leber) wird mittels radiologischer Verfahren ausgeschlossen.
  • !

    Eine diagnostische Punktion suspekter Ovarialtumoren ist kontraindiziert, da die Gefahr der Tumoraussaat besteht.

Ärztliche Therapie
Einteilung gemäß TNM-Klassifikation (Mammakarzinom, 11.2.3). Das Ovarialkarzinom ist nicht strahlensensibel und somit für eine Radiatio nicht zugänglich. Die Behandlung sollte nur in spezialisierten Zentren erfolgen, da dies ausschlaggebend für den Therapieerfolg und die Prognose der Patientin ist.
Operativ
Die operative Therapie hat das Ziel, den Tumor vollständig zu entfernen. Jeder verbliebene intraabdominale Tumorrest > 1 cm verschlechtert das Überleben. Die Radikalität der OP ist damit entscheidend für den weiteren Verlauf.
  • Entnahme einer Spülzytologie, Hysterektomie, Adnexektomie, Omentektomie (Entfernung des Omentum majus), Biopsieentnahme aus Peritoneum und suspekten Arealen, pelvine und paraaortale Lymphadenektomie

  • Ggf. Entfernung weiterer Tumorherde (z. B. Milz, Peritoneum). Die chirurgische Radikalität soll eine optimale Ausgangssituation für die Wirksamkeit der medikamentösen Therapie erreichen.

  • Bei ausgedehnten intraabdominellen Befunden und fortgeschrittener Tumorerkrankung wird durch das sog. „Tumordebulking“ versucht, eine Verbesserung der Beschwerdesymptomatik zu erreichen.

Medikamentös
Nach Abschluss der Wundheilung und postoperativer Erholungsphase (ca. 4–6 Wochen) wird die medikamentöse Therapie begonnen. Je nach Erkrankungsstadium kommt eine Chemotherapie mit Zytostatika zum Einsatz. Eine Immuntherapie mit einem Antikörper kann in höheren Stadien diskutiert werden.

Lageveränderungen der Beckenorgane

Deszensus und Prolaps

Deszensus
Eine Senkung der Organe des kleinen Beckens Beckenorgane, Lageveränderungdurch Lockerung, Schwäche oder Überdehnung von Bändern und Muskulatur wird als DeszensusDeszensus bezeichnet.
Formen (Abb. 11.6)
  • Descensus vaginae: vordere und/oder hintere Scheidenwand im Scheideneingang sichtbar

  • Zystozele: Senkung der Blase in die Scheide

  • Rektozele: Senkung des Enddarms in die Scheide

  • Descensus uteri: Senkung des Uterus. Je nach Ausprägung kann die Portio im Scheideneingang sichtbar sein.

Prolaps (Abb. 11.6)
  • Partialprolaps: ProlapsUterusEin Teil des Uterus liegt außerhalb der Vulva.

  • Totalprolaps: Der gesamte Uterus liegt vor der Vulva.

Ursachen
Anzahl der Geburten, hohes Geburtsgewicht der Kinder (> 4000 g), peripartale Verletzungen des Beckenbodens (Dammriss, Episiotomie), Schwäche des Bindegewebes, insbesondere nach der Menopause, Überdehnung des Beckenbodens durch Übergewicht oder schwere körperliche Arbeit (z. B. schweres Tragen), Nikotinabusus.
Symptome
  • Druckgefühl nach unten

  • Rückenschmerzen im Lendenwirbelbereich

  • Harnentleerungsstörungen mit Restharnbildung, dadurch rezidivierende Harnwegsinfekte

  • Obstipation

  • Bei Partial- oder Totalprolaps: Druckulzera an Portio und Scheide mit begleitender Blutung und vaginalem Ausfluss

Ärztliche Therapie
  • Beratung zur Gewichtsreduktion bei Übergewicht

  • Nikotinentwöhnung

  • Obstipationsprophylaxe

  • Beckenbodentraining und Elektrostimulation

  • Vaginale Einlage eines Pessars als mechanische Maßnahme in Kombination mit einer lokalen Östrogentherapie (Salbe, Zäpfchen) zur Vermeidung von Irritationen und Ulzerationen der Schleimhaut

  • Operationen zur Wiederherstellung der normalen anatomischen Lageverhältnisse:

    • Vaginale Hysterektomie bei alleinigem Descensus uteri

    • Sakrokolpopexie, sakrospinale Fixation bei Vaginalstumpfprolaps nach stattgefundener Hysterektomie

    • Bei Zysto- und/oder Rektozele: verschiedene Formen der Scheidenplastik (vordere/hintere KolporrhaphieKolporrhaphie) oder Scheidenaufhängung (KolposuspensionKolposuspension)

Physiotherapie
Physiotherapie präoperativ
Eine intensive physiotherapeutische Behandlung sollte mindestens drei Monate vor einer geplanten Senkungsoperation begonnen werden, um die Wahrnehmungsfähigkeit für den Beckenboden zu schulen und die Beckenbodenmuskulatur zu kräftigen.
Physiotherapie postoperativ
Jeder operative Eingriff zur Behebung der Senkungsbeschwerden kann zu einer Schädigung der sensiblen und motorischen Nervenäste im Bereich des Beckenbodens führen. Eine gute postop. Nachbehandlung ist erforderlich.
Struktur/Funktion
  • DKPT-Prophylaxe (1.3.3) ab 1. postop. Tag

  • Wiederaufnahme des Beckenbodentrainings (s. o.) zur Sicherung des OP-Ergebnisses

Harninkontinenz

HarninkontinenzHarninkontinenz ist das Unvermögen, die Urinausscheidung zu kontrollieren. Es kommt zu einer Störung des fkt. Zusammenspiels zwischen der Speicherfunktion und der willkürlichen Entleerung der Harnblase. Die genaue Diagnostik erfolgt durch eine urodynamische Untersuchung, welche die genaue Anamnese, gynäkologische Untersuchung, den klinischen Inkontinenztest sowie urodynamische Messung und Ultraschall beinhaltet.
Weiterhin ist ein Miktionstagebuch sinnvoll, in dem Häufigkeit, Situation und Begleiterscheinungen im Alltag durch die Pat. selbst dokumentiert werden.
Formen der Inkontinenz
Belastungsinkontinenz (60–70 %)
StressinkontinenzBelastungsinkontinenz(Abb. 11.6)
Bei einer Erhöhung des intraabdominellen Drucks (z. B. beim Husten oder Niesen) übersteigt der vesikale Druck den Verschlussdruck des Schließmuskelsystems, es kommt zum unwillkürlichen Urinverlust.
Einteilung
  • Grad I: Harnverlust bei Lachen, Niesen, Husten

  • Grad II: Harnverlust bei körperlicher Aktivität (Laufen, Aufstehen, Hinsetzen)

  • Grad III: Harnverlust ohne Belastung

Ursachen
Ursache der Belastungsinkontinenz ist meist eine Beckenbodenschwäche durch:
  • Vorausgegangene Geburten (v. a. schweres Geburtsgewicht)

  • Schwere körperliche Arbeit

  • Adipositas

  • Alter

  • Östrogenmangel (Menopause)

Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Gewichtsreduktion bei Übergewicht

  • Medikamentöse Therapie (Duloxetin)

  • PT/Beckenbodengymnastik (11.6.3, 11.7.2)

  • Vaginale Pessartherapie bei begleitender Deszensus-Problematik

Operativ
  • TVT (tension-free vaginal tape): Anlage eines spannungsfreien Bändchens unter der Urethra. Das Band fixiert sich durch die raue Oberfläche selbst und verhindert das Absinken der Urethra bei Zunahme des intraabdominalen Drucks.

  • TOT (transobturatorisches Tape): Das Band wird durch das Foramen obturatum gelegt. In den Monaten nach der Operation ergänzt einsprossendes körpereigenes Bindegewebe die Zugkraft des Bandes.

  • Kolposuspension nach Burch: Über einen Pfannenstielschnitt wird die Scheidenvorderwand hinter der Symphyse angehoben, um Harnröhre und Blasenhals wieder in ihren anatomischen Winkel zu bringen.

Dranginkontinenz, Urge-Inkontinenz (10–20 %)
DranginkontinenzEs handelt sich hierbei um eine Funktionsstörung des M. detrusor vesicae. Selbst bei geringer Blasenfüllung kommt es zu unwillkürlichem Harnabgang. Man unterscheidet:
  • Motorische Dranginkontinenz: spontane Aktivierung des Detrusors bei fehlender nervaler Hemmung,

  • Sensorische Dranginkontinenz: gesteigerter Harndrang mit nachfolgender reflektorischer Entspannung des Beckenbodens.

Die Symptomatik besteht aus kurzen Miktionsintervallen (Pollakisurie) mit bis zu 2–4 Miktionen/Std. Oft ist der Harndrang so stark, dass eine willentliche Unterdrückung nicht möglich ist (sog. imperativer Harndrang).
Ärztliche Therapie
Mittel der Wahl ist die medikamentöse Therapie (Anticholinergika, muskulotrope Relaxanzien), lokale Östrogentherapie, sowie die Sanierung eines bestehenden Harnwegsinfekts.
Spez. Blasentraining (Physiotherapie s. u.): Unter Verwendung eines Miktionsprotokolls werden krankhaft veränderte Miktionsgewohnheiten re-konditioniert. Die Miktion soll dabei immer weiter hinausgezögert werden mit dem Ziel, einen verlängerten zeitlichen Abstand zwischen den Miktionen zu erreichen.
Eine psychosomatische Mitbetreuung kann angeboten werden.
Mischformen (20–30 %)
Reflexinkontinenz
ReflexinkontinenzBei der Reflexinkontinenz besteht die Ursache des Urinverlusts in einer pathologischen Veränderung der Reflexaktivität.
Ursachen einer Reflexinkontinenz können eine Störung oder Verletzung des Gehirns oder der Nervenbahnen des Rückenmarks sein, die das für die Blasenentleerung verantwortliche Steuerungszentrum im Gehirn mit Blase und Schließmuskel verbinden. Liegt die Schädigung auf Höhe des Rückenmarks (z. B. traumatischer Querschnitt), spricht man von einer spinalen Reflexinkontinenz. Die Blase wird bei einem gewissen Füllungsvolumen reflexartig und unkontrolliert entleert, ohne dass der Pat. einen Harndrang verspürt.
Bei einer supraspinalen Reflexinkontinenz (z. B. Demenz, Morbus Parkinson) liegt der Ort der Schädigung im Gehirn. Eine willkürliche Miktion ist nicht mehr möglich, es kommt zu einem unwillkürlichen Urinabgang in unterschiedlichen Mengen und Intervallen.
Durch die unphysiologische Blasenentleerung entstehen hohe Drücke in der Blase, die die Nieren dauerhaft schädigen können und das Hauptproblem der Reflexinkontinenz darstellen. Therapeutisch steht daher eine Senkung dieser Drücke im Vordergrund. Hierzu können regelmäßige Selbstkatheterisierungen durch den Pat. oder eine dauerhafte Versorgung mit einem Katheter erfolgen. Auch eine elektrophysiologische Stimulation der sakralen Nervs kann Bestandteil der Therapie sein.
Die neurologische Therapie steht im Vordergrund (9.23.1).
Überlaufinkontinenz
ÜberlaufinkontinenzUrsache ist eine übervolle, stark gedehnte Blase, meist bei gestörter Blasensensibilität. Wenn der Blasendruck den Harnröhrenverschlussdruck übersteigt, kommt es zum unwillkürlichen Harnabgang. Die Blase wird dabei nicht komplett geleert. Es folgt Restharnbildung mit der Gefahr rezidivierender Harnwegsinfekte und einer Schädigung des oberen Harntrakts durch den entstehenden Rückstau.
Als Therapie stehen medikamentöse, konservative (Blasenkatheter) und operative Maßnahmen zur Verfügung.

Physiotherapie bei Beckenbodeninsuffizienz

Anamnese zum Beckenboden
  • Art derBeckenboden BeckenbodeninsuffizienzBeschwerden: z. B. Druckgefühl nach „unten“, Inkontinenz, tiefer Rückenschmerz

  • Seit wann treten die Beschwerden auf?

  • Besteht Neigung zur Obstipation?

  • Anzahl der Schwangerschaften und Geburten, Geburtstraumata (Dammriss III. oder IV. Grades; Zangen- oder Saugglockengeburt)?

  • Welche körperlichen Belastungen bestehen im Alltag, im Beruf, beim Sport: z. B. schweres Heben und Tragen, langes Stehen, Joggen?

  • Verstärkte Druckbelastung durch Husten (bei Asthma, Bronchitis, Raucherhusten)?

  • Kenntnisse über Lage und Funktion der Beckenbodenmuskulatur?

  • Ist isoliertes Anspannen der Beckenbodenmuskulatur möglich?

Funktionsbefund der Bauchmuskulatur
  • !

    Belastungen dürfen die Haltekraft des Beckenbodens nicht übersteigen.

Ziel
InkontinenzPhysiotherapieHarninkontinenzPhysiotherapieKontinenz in allen Situationen des tgl. Lebens.
Aktivität/Partizipation
Patientin informieren
  • Lage, Aufbau und Funktion des Beckenbodens mithilfe von Bildmaterial oder am Beckenmodell besprechen

  • Physiologisches Zusammenspiel von Beckenboden- und Bauchmuskulatur erklären

  • Bei Druckbelastung des Beckenbodens im Alltag durch häufiges schweres Heben, Tragen und langes Stehen ist ggf. eine Änderung am Arbeitsplatz erforderlich. Ggf. Einkaufstasche auf Rädern benutzen.

  • Bei starker Druckbelastung durch Asthma, chron. Bronchitis, Raucherhusten die Grundkrankheit ärztlich behandeln lassen. Obstipation vermeiden durch ballaststoffreiche Ernährung und ausreichende Trinkmenge.

  • Tgl. Üben unauffällig in die Alltagsaktivitäten einbauen. Bei Belastungssituationen wie Zähneputzen, Telefonieren, Warten an der Ampel Beckenbodenspannung einnehmen, unter Beachtung der erlernten Regeln.

  • Belastend für den Beckenboden sind falsch ausgeführte Sportarten wie z. B. Joggen, Tennis und Krafttraining mit zu schweren Gewichten, zu großen Schritten und/oder falscher Atemtechnik.

  • Geeignete Sportarten sind z. B. Nordic Walking, Fahrradfahren.

Motivation fördern
  • Entscheidend für den Erfolg einer konservativen Senkungsbehandlung ist die Motivation der Pat. zum kontinuierlichen tgl. Üben. Um den Trainingszustand der rehabilitierten Muskulatur zu erhalten, muss das Erlernte in den Alltag übertragen werden.

  • Aufklärung darüber, dass kontinuierliches Training

    • ggf. eine Senkungsoperation überflüssig machen kann.

    • bei unumgänglicher OP den Operationserfolg sichern hilft.

    • Inkontinenz und sexuelle Empfindungsfähigkeit verbessern kann.

Miktionsverhalten trainieren
Informationen geben: Pat. sollen lernen, ihre Blase nicht vorbeugend zu entleeren, sondern den Toilettengang so lange wie möglich aufzuschieben. Vorlagen können helfen, im Alltag sicherer zu werden. Dadurch vergrößert sich der Aktionsradius und die Pat. sind in der Lage, wieder am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen.
Blasentraining:
  • Registrieren des Harndrangs

  • Miktionsintervalle allmählich verlängern

  • Miktionsprotokoll über die Dauer der Intervalle kann zum Weiterüben motivieren

  • Die Intervalle langsam verlängern (bis auf ca. 3–4 Std.).

  • Langsames Abbauen der durch die Inkontinenz bedingten Einschränkungen und Hilfsmittel

Struktur/Funktion
Beckenbodenspannung erarbeiten
Rückbildungsprogramm (11.9.3); fkt. Sphinktertraining (12.1.3).
ASTE Hockersitz; Becken, Brustkorb, Kopf in die Körperlängsachse (KLA) eingeordnet:
  • Ertasten der knöchernen Strukturen des Beckens: Beckenschaufel, Sitzbeinknochen, Steißbeinspitze, Schambeinkante (Hinweis, dass Beckenboden zwischen Symphyse, Steißbein und Sitzbeinen aufgehängt ist)

  • Kirschkernkissen diagonal auf den Hocker legen und draufsetzen. KLA beachten!

    • Hinteren Zipfel des Kirschkernkissens nach vorne schieben, ohne die AKH aufzugeben. Dabei kommt es zu einer minimalen Bewegung des Steißbeins nach vorne (Aktivierung des Diaphragma pelvis/M. levator ani).

    • Die beiden seitl. Zipfel des Kissens zusammenschieben. Die Sitzbeinhöcker sollen ihren Abstand zueinander verkürzen (Aktivierung des Diaphragma urogenitale).

    • Mit dem Beckenboden „einen Kirschkern rauspicken“ (Aktivierung der Schließmuskelschicht).

    • Übungen mit der AA kombinieren

ASTE Kutschersitz:
  • Eigenen Puls tasten und im Rhythmus abwechselnd Harnröhren- und Afterschließmuskel anspannen

  • Wahrnehmung über Visualisierung

ASTE Hockersitz:
  • Mit dem Beckenboden z. B. „Fahrstuhl fahren“, einen „Schwamm ausdrücken“, „zwinkern“

  • Beckenbodenspannung mit Hilfsmitteln, z. B. intravaginale Gewichte

  • Bio-Feedback (1.3.1)

Sensibilisierung für Druckbelastung im Alltag

Schwangerschaft

Physiologie der Schwangerschaft

Feststellung der Schwangerschaft
SchwangerschaftIn den meisten Fällen wird die Schwangerschaft durch die Frau selbst festgestellt. Nach Ausbleiben der Menstruation kann ein Schwangerschaftstest (β-HCG aus dem Urin) durchgeführt werden. Des Weiteren wird zwischen verschiedenen Schwangerschaftszeichen unterschieden.
  • Unsichere Schwangerschaftszeichen: Appetitstörung, Übelkeit, Erbrechen, Ermüdbarkeit, Schwindel, livide Verfärbung der Vagina, aufgelockerter Uterus

  • Wahrscheinliche Schwangerschaftszeichen: Ausbleiben der Menstruation, positiver Schwangerschaftstest

  • Sichere Schwangerschaftszeichen: sonografische Darstellung der Schwangerschaft, Nachweis kindlicher Herztöne im Ultraschall

Berechnung des Geburtstermins
Die Schwangerschaftsdauer beträgt ab dem Tag der Konzeption (Befruchtung) ca. 267 Tage (38 Wochen).
  • Naegele-Regel: errechneter Termin (E. T.) = Konzeptionstermin – 7 Tage – 3 Monate + 1 Jahr (Nachteil: Konzeptionstermin muss bekannt sein)

  • Erweiterte Naegele-Regel (bei unbekanntem Konzeptionstermin): voraussichtlicher Entbindungstermin = 1. Tag der letzten Menstruation – 3 Monate + 7 Tage +1 Jahr

  • Nur etwa 4 % aller Kinder kommen am errechneten Termin zur Welt. ⅔ werden innerhalb von +/- 10 Tagen um den E. T. geboren.

Schwangerenvorsorge
Im RahmenSchwangerenvorsorge der Vorsorgeuntersuchungen wird eine kontinuierliche Betreuung der Schwangeren durch medizinisches Personal (Arzt, Hebamme) ermöglicht. Dadurch können Risiken und Probleme frühzeitig erkannt werden. Die rechtliche Grundlage hierfür bilden die Mutterschaftsrichtlinien, die vom gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen erstellt werden. Sie sind rechtlich bindend.
Mutterpass
Der Mutterpass dient als standardisierte und transportable Dokumentation der Untersuchungsergebnisse im Rahmen der Schwangerenvorsorge. Die Schwangere sollte dieses Dokument immer bei sich haben.
Ablauf der Vorsorge
  • 6.–10. SSW (Erstvorstellung): Feststellung der Schwangerschaft (US), Anamnese, Risikoprofil, Blutuntersuchungen (u. a. Blutgruppe, Antikörpersuchtest, Röteln-Immunität)

  • 8.–12. SSW: Mutterpass ausstellen, 1. US-Screening (Schwangerschaftsalter, Einling/Mehrling, sonstige Auffälligkeiten)

  • Folgende Kontrollen aller 4 Wochen

  • 18.–22. SSW: 2. US-Screening (Darstellung der kindl. Organe, Wachstum, Plazenta, Fruchtwasser)

  • Folgende Kontrollen alle 4 Wochen

  • 24.–28. SSW: oraler Glukosetoleranztest – Ausschluss Gestationsdiabetes (Erkrankungen in der SS, 11.7.4)

  • 28.–32. SSW: 3. US-Screening (Beurteilung von kindl. Wachstum, Plazenta, Fruchtwasser)

  • Ab der 32. SSW Kontrollen alle 2 Wochen

  • Ab dem errechneten Termin Kontrolle alle 2 Tage

  • Abschlussuntersuchung nach dem Wochenbett 6–8 Wochen nach der Entbindung

Bestandteile der Vorsorgeuntersuchungen
  • Vitalparameter (Blutdruck, Gewicht)

  • Stand des Uterusfundus (Abb. 11.7)

  • Lage des Kindes

  • Nachweis der kindlichen Herzaktion: bis zur 25. SSW sonografisch, danach bei Indikation mittels Kardiotokogramm (CTG). Das CTG zeichnet die fetale Herzfrequenz sowie die maternale Uterusaktivität auf.

  • Vaginale Untersuchung (vaginaler pH-Wert, mikroskopisches Nativpräperat)

  • Labor:

    • Urinuntersuchung (Zucker, Eiweiß, Nitrit, Ketone, Blut)

    • Blutuntersuchung (nicht bei jeder Vorsorgeuntersuchung): Hämoglobin, Lues-Suchtest, Röteln-Titer, Chlamydien, Hepatitis-B-Serologie

    • HIV-Test (nur nach Einwilligung der Schwangeren)

Schwangerenberatung
  • SchwangerenberatungMutterschutzfristMutterschutzfrist: 1. Tag der 35. SSW bis 8 Wo. nach der Entbindung, bei Frühgeburten und Mehrlingsschwangerschaften bis zu 12 Wo. nach der Entbindung

  • Beschäftigungsverbot während der Schwangerschaft für Akkord-, Fließband-, Nacht- und Feiertagsarbeit sowie für Arbeiten, bei denen die Schwangere schädigenden Einflüssen ausgesetzt ist (schwere körperliche Arbeit, Erschütterung, Umgang mit schädigenden Stoffen oder Strahlen, Infektionsrisiken)

  • Kündigungsverbot besteht während der Schwangerschaft, der Mutterschutzfrist und 4 Monate nach der Entbindung

  • Ernährung: nährstoff- und ballaststoffreiche Kost bevorzugen. Übergewicht vermeiden, aber keine Diät beginnen. Kleinere Mahlzeiten bevorzugen (5–6 pro Tag).

  • Nahrungsergänzungsmittel: Bereits vor Konzeption sollte die Einnahme von Folsäure begonnen werden, um u. a. Neuralrohrdefekten vorzubeugen. Aufgrund des deutschlandweiten Jodmangels ist die Einnahme von Jodid (bei fehlender Kontraindikation) über den gesamten Zeitraum der Schwangerschaft und Stillzeit indiziert. Weitere Nahrungsergänzungsmittel (z. B. Eisen) erfolgen in Abhängigkeit der Laborbefunde und nach ärztlicher Rücksprache.

  • Genussmittel: Kaffee und Schwarztee sind erlaubt. Alkohol und Nikotin sind, auch in geringen Mengen, nicht zulässig, da sie das ungeborene Kind schädigen.

  • Medikamente: Neuverordnungen nach Rücksprache mit dem betreuenden Gynäkologen. Bestehende Dauermedikation im Sinne einer Verträglichkeit in der Schwangerschaft überprüfen. Ggf. schon vor Konzeption Umstellung auf ein zulässiges Präparat.

  • Reisen vom Schwangerschaftsalter und Befinden abhängig machen. Langes Sitzen sowie Extremtouren vermeiden. Flugreisen sind bei problematischer Schwangerschaft kontraindiziert. In höheren Schwangerschaftswochen wird der Transport von schwangeren Fluggästen durch die Fluggesellschaften abgelehnt.

  • Sport: 11.7.6

Geburtsvorbereitung

Ab der 25.–28. SSW werden (meist von Hebammen geleitete) Geburtsvorbereitungskurse angeboten. Im Rahmen dieser Kurse werden Verlauf der Geburt und des Wochenbetts sowie die Säuglingspflege besprochen. Außerdem werden Übungen zur Entspannung, Verarbeitung der Wehentätigkeit und Körperwahrnehmung gezeigt. Weiterer wichtiger Bestandteil ist der Erfahrungsaustausch zwischen den Teilnehmerinnen und den begleitenden Hebammen. Seit 2003 ist die Geburtsvorbereitung eine Leistung der GKV.
Physiotherapie zur Geburtsvorbereitung
Aktivität/Partizipation
Über körperliche Veränderungen in der SS aufklären
  • GeburtsvorbereitungKursinhalteStatische Veränderungen durch die Gewichtszunahme:

    • Rückenschule (2.25): Bücken und Heben üben

    • Haltungskorrektur zur Vermeidung einer unphysiologischen Haltung (1.3.7)

  • Schnellere Ermüdbarkeit der Muskulatur durch Kalzium- und Magnesiummangel; Neigung zu nächtlichen Wadenkrämpfen

  • !

    Kalzium- und Magnesiumpräparate, Füße warm halten

  • Blutvolumensteigerung von 30 % bedeutet vermehrte Belastung für das Herz-Kreislauf-System. Bei Auftreten von Schwindel oder Übelkeit beim Aufstehen aus der RL über die SL zum Sitz hochkommen.

  • Vena-cava-Kompressionssyndrom

  • !

    Flache RL vermeiden

  • Weitstellung der Venen kann zu venösem Rückstau in den Beinen und zu Varizen bzw. Hämorrhoiden führen:

    • Kreislaufanregende und entstauende Übungen zur Förderung des Venenrückstroms (1.3.3)

    • Knie-Ellenbogen-Stand und Käferstellung zur Beckenraumentstauung

    • Tgl. ½–1 Std. spazieren gehen, ggf. Stützstrumpfhosen tragen

    • Beine öfter (auch nachts) hochlagern

  • Stärkere Belastung, z. B. Treppensteigen, kann durch den Zwerchfellhochstand zu Atemnot führen

  • Ab der 25. SSW kann es zu Völlegefühl und Sodbrennen kommen.

  • !

    Kleine Mahlzeiten; fette Speisen meiden

  • Ab der 30. SSW können sich Schwangerschaftsstreifen (Striae) bilden. Günstig sind Maßnahmen zur Durchblutungssteigerung der Haut:

    • Zupfmassage, Streichmassage erklären und üben; Ölmassage, Wechselduschen, Bürstenmassage

  • Neigung zu häufigem Wasserlassen, ausgelöst durch den Druck des Kindes auf die Blase

  • StillvorbereitungStillvorbereitung:

    • Brustwarzen abhärten durch leichte Abbürstungen mit Babyhaarbürste, rauem Frotteehandschuh

    • Bei Hohl- oder Schlupfwarzen ggf. Brustschilde tragen, Stillbücher empfehlen

    • Stimmungsschwankungen durch veränderten Hormonspiegel und durch die veränderte Lebenssituation

Struktur/Funktion
Körperwahrnehmung und Entspannungsfähigkeit schulen
  • Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (2.31)

  • Lösungstherapie nach Haase (2.17)

  • Yoga

  • Massage, ausgeführt mit der Hand, einem Tennis- bzw. Noppenball oder einer Massagerolle

Wehenerleichternde und geburtsfördernde Körperhaltungen erlernen
Abb. 11.8 Geburtsablauf
Eröffnungsperiode
Die günstigste Position, sowohl während einer Wehe als auch in den Wehenpausen, ist die, in der sich die Gebärende am wohlsten fühlt.
  • Stand: Füße hüftbreit, Knie in leichter Flex., Hüftgelenke in Flex./Abd./AR; dadurch wird das Loslassen im Beckenboden- und Unterbauchbereich begünstigt. Der Oberkörper und/oder der LWS-Kreuzbein-Bereich sollten abgestützt sein, z. B.:

    • Am Partner anlehnen

    • Mit den Händen oder UA auf einer Fensterbank, einer Stuhllehne oder dem Kreißbett abstützen

    • Mit dem LWS-Kreuzbein-Bereich am Partner oder einer Wand abstützen

    • Sanfte Beckenbewegungen wie Wiegen oder Kreisen können hilfreich sein.

  • Sitz:

    • Rittlings auf einem Stuhl, mit den Armen auf der Lehne abgestützt

    • Auf einem Pezziball, dabei mit den UA auf einer Stuhllehne oder dem Kreißbett abstützen. Beckenkreisen und -wiegen, vor allem in den Wehenpausen, fördert das Einstellen des kindlichen Kopfs und entlastet den LWS-Kreuzbein-Bereich.

    • In einem Sessel mit Kissen

    • Im Bett, bequem abgestütztem Schneidersitz oder Langsitz mit unterlagerten Knien. Bei diesen Sitzpositionen ist die Beinstellung so, dass die Entspannung im Beckenboden- und Unterbauchbereich automatisch gefördert wird.

  • VFST: Hände stehen schulterbreit, die Knie hüftbreit auf der Unterlage aufgestützt. Entlastet den LWS-Kreuzbein-Bereich vom Druck der Gebärmutter und wirkt schmerzlindernd. Sanfte Beckenbewegungen können zusätzlich helfen.

  • SL: Je nach Bedarf Kopf, oben liegendes Bein, ggf. obenliegenden Arm, Bauch und Rücken mit Kissen oder Rollen bequem abstützend unterlagern

Austreibungsperiode
Die Körperhaltung während einer Wehe wird so gewählt, dass alle vorhandenen Kräfte optimal zusammenwirken können: Schwerkraft, Wehenkraft der Gebärmutter, Kraft des Bauchmuskeleinsatzes. Die Haltung soll einen günstigen Verlauf der Führungslinie des Geburtsweges gewährleisten und der Gebärenden einen wirkungsvollen Krafteinsatz ermöglichen:
  • Die Fußsohlen müssen eine Möglichkeit zum Einstemmen haben; Knie und Hüften müssen gebeugt, die LWS kyphosiert sein.

  • Der Kopf wird zur Kraftverstärkung nach vorne genommen.

  • Die Hände fassen in die Kniekehlen oder um die Knie, können sich aber ebenso gut am Partner, an Griffen oder einem Seil halten.

ASTEn:
  • Halbsitzend im Kreißbett, Kopfteil ca. 45–50° erhöht, die Knie sind gebeugt und abduziert, die Füße entsprechend breit aufgestellt. Der Partner oder eine Hilfsperson kann Nacken und Schultern stützen, damit die Gebärende alle Kraft auf das Herausschieben konzentrieren kann (häufigste Stellung).

  • Auf einem Gebärhocker, der Partner stützt von hinten

  • In einem Gebärstuhl

  • In einem Gebärrad

  • VFST

  • Abgestützte Hocke

  • SL, Beine angewinkelt und das oben liegende Bein in Abduktion gestützt, LWS kyphosiert, Kopf nach vorne genommen, die Hände fassen um die Knie oder in die Kniekehlen

Die Wahl der Körperhaltung hängt vom Geburtsverlauf, den Wünschen der Gebärenden, vom Geburtshilfeteam und den technischen Möglichkeiten ab.
Atemwahrnehmung für die Geburt schulen
  • Erklären und Bewusstmachen des normalen Atemvorgangs (3-phasige Ruheatemform: EA/AA/endexspiratorische Pause)

  • Atembewegung wahrnehmen. Auflegen der Hände auf Bauch, Brust, Flanken

  • Veränderung der Atembewegung, des Atemrhythmus (durch Anspannung, Anstrengung, Schmerz, Angst) wahrnehmen lernen

  • Erspüren der Beziehungsebenen Beckenboden–Zwerchfell–Mundraum. Bsp.: Beckenbodenmuskulatur fest anspannen, gleichzeitig Lippen fest aufeinanderpressen; Spannung in beiden Ebenen halten und dann nur die Spannung der Lippen lösen → Die Spannung im Beckenboden wird sich automatisch auch lösen.

  • Einfluss der vertieften Bauchatmung auf die Beckenbodenmuskulatur wahrnehmen lernen. Bsp.: Beckenbodenmuskulatur fest anspannen, dann tief in den Bauch atmen → Bei richtiger Bauchatmung wird sich die Spannung der Beckenbodenmuskulatur automatisch lösen.

  • Hyperventilationsphänomene erklären: Bei Anzeichen (Kribbeln im Bereich der Mundregion, in Händen und Füßen, Schwindelgefühl) als Sofortmaßnahme beide Hände dachartig vor den Mund und die Nase halten und die Ausatemluft eine Zeit lang wieder einatmen (Rückatmung).

Hinweise zur Rückbildungsgymnastik geben

Störungen in der Frühschwangerschaft

Extrauteringravidität (EUG)
Die Extrauteringravidität bezeichnet jede SchwangerschaftStörungenExtrauteringraviditätEinnistung einer Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutterhöhle. Die häufigsten Lokalisationen sind der Eileiter, die freie Bauchhöhle, das Ovar oder die Cervix uteri.
Selten kann es auch zu einem simultanen Auftreten einer Extra- und Intrauteringravidität kommen, ebenso selten kann eine beidseitige EUG in beiden Eileitern auftreten, v. a. im Rahmen der Kinderwunschbehandlung.
Ursachen
  • Mechanische Obstruktionen der Eileiter (Verklebungen, Z. n. stattgefundener Infektion, Z. n. operativen Eingriffen am Eileiter, Endometriose)

  • Störungen der Motilität der Eileiter (hormonelle Störungen, angeborene Anomalien des Eileiters)

  • Z. n. Extrauteringravidität (10 % Risiko)

  • Kinderwunschbehandlung

  • Einliegendes intrauterines Pessar (Spirale)

Symptome
  • Meist irreguläre vaginale Blutungen/Schmierblutungen ca. 6–8 Wo. nach Ausbleiben der Menstruation; ggf. subjektive Schwangerschaftszeichen

  • Meist krampfartige, zunehmende Unterbauchschmerzen

  • !

    Akuter Notfall: klinisches Bild des akuten Abdomens mit abdominalen Schmerzen und peritonealem Schockzustand ausgelöst durch eine Eileiterruptur (10 % d. F.). Durch die Ruptur der EUG kommt es zur massiven intraabdominalen Blutung in die Bauchhöhle. Sofortige OP-Indikation.

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese: Zyklusanamnese, Ausbleiben der Menstruation, Symptomverlauf

  • Positiver Schwangerschaftstest: β-HCG quantitativ im Blut bestimmen, Urinschnelltest nicht ausreichend

  • Klinische Untersuchung: akute Schmerzen, Schockzustand, vaginale Blutung

  • Ultraschall: vergrößerter Uterus mit leerem Cavum, freie Flüssigkeit im Bauchraum; die direkte Darstellung der EUG in der Tube gelingt nur selten.

Ärztliche Therapie
  • Exspektatives Vorgehen: bei asymptomatischer Patientin, geringem β-HCG-Wert und fehlendem US-Befund engmaschige sonografische und laborchemische Kontrollen bis zur Negativität des β-HCG. Sorgfältige Aufklärung der Patientin.

  • Medikamentöse Therapie: lokale oder systemische Gabe von Medikamenten (Methotrexat, Prostaglandinderivate) mit dem Ziel des Fertilitätserhalts. Auch hier nur unter engmaschiger (ggf. stationärer) Kontrolle und sorgfältiger Aufklärung.

  • Laparoskopie: Bei ausgeprägter Klinik, Schockzustand, fortgeschrittener EUG. Dient gleichzeitig der Diagnosesicherung und der Therapie. Inzision des Eileiters und Ausschälung der EUG, ggf. Entfernung von freier Flüssigkeit aus dem Bauchraum. Ziel ist es, den Eileiter zu erhalten.

Abort
Ein Abort ist der vollständige oder teilweise Abgang von Schwangerschaftsmaterial. Er stellt die häufigste Komplikation der Schwangerschaft dar.
  • Frühabort: bis zur 12. SSW (80 % der Aborte)

  • Spätabort: 12.–24. SSW

  • Intrauteriner Fruchttod (IUFT): intrauterines Absterben des Feten (> 24. SSW, > 500 g)

Diagnostik und Therapie
  • Die Diagnostik bei V. a. Abort beinhaltet die genaue Anamnese sowie eine klinische und vaginale Untersuchung (u. a. Nachweis vaginaler Blutung). Mithilfe des Ultraschalls kann der Verdacht bestätigt werden (Bestimmung des Schwangerschaftsalters, fehlende Herzaktion, intrauterine Auffälligkeiten).

  • Liegt ein Frühabort vor, kann je nach Klinik ein exspektatives oder operatives Behandlungsmanagement gewählt werden. Im Falle eines operativen Vorgehens wird die Ausschabung des Uterus (Abrasio) gewählt, um das Schwangerschaftsmaterial vollständig zu entfernen.

  • Beim Spätabort oder IUFT muss die Geburt medikamentös eingeleitet werde. Die einfühlsame und fachlich kompetente Begleitung der Eltern durch das medizinische Team hat hierbei höchste Priorität.

Schwangerschaftsabbruch
SchwangerschaftsabbruchEin Schwangerschaftsabbruch ist in Deutschland nach § 218 des Strafgesetzbuchs bis zur 12. Wo. post conceptionem nach erfolgter Beratung möglich. Liegt keine medizinische Indikation vor, ist der Eingriff zwar rechtswidrig, bleibt jedoch straffrei, solange das vorgeschriebene Beratungskonzept eingehalten wurde.
Handelt es sich um eine medizinische oder kriminologische Indikation, gibt es keine zeitliche Frist für den Abbruch.
Hyperemesis gravidarum
Schwangerschaftsbedingtes Erbrechen (> 5 x/d) begleitet von Übelkeit, Gewichtsverlust, erschwerter Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme. Insgesamt sind ca. 50–80 % aller Frauen betroffen. Bei ausgeprägter Hyperemesis kann es zu Stoffwechselentgleisung und Exsikkose kommen.
Die Therapie ist symptomorientiert, da die Hyperemesis meist selbstlimitierend ist. Empfohlen werden mehrere kleine Mahlzeiten und Wunschkost. Unangenehme Gerüche sollten vermieden werde, ggf. kann die medikamentöse Therapie mit Antihistaminika und Anticholinergika erfolgen. Die Einnahme von Vitamin B6 verringert die Schwere der Symptomatik.
Bei Stoffwechselentgleisung ist die stationäre Aufnahme mit klinischer und laborchemischer Überwachung indiziert, ggf. sollte die parenterale Ernährung begonnen werden. Die psychosomatische Begleitung gehört ebenso zum Therapiekonzept, da es oftmals einen Zusammenhang zwischen psychischer Belastung und Hyperemesis gibt.

Erkrankungen in der Schwangerschaft

Frühgeburtlichkeit
Eine FrühgeburtFrühgeburt ist die Entbindung des Kindes vor Vollendung der 37. Schwangerschaftswoche. Die Häufigkeit hängt von ethnischen und sozialen Faktoren ab und wird durch viele Variablen beeinflusst.
Ursachen für eine Frühgeburtlichkeit
  • Vorzeitiger Blasensprung (Blasensprung ohne Wehentätigkeit, dadurch Infektionsgefahr)

  • Vorzeitige Wehentätigkeit

  • Infektionen (vaginale und systemische)

  • Pathologie der Plazenta (Placenta praevia, vorzeitige Lösung der Plazenta, Plazentainsuffizienz mit Mangelversorgung des Feten durch eine Störung der plazentaren Funktion)

  • Mehrlingsschwangerschaften

  • Erkrankungen des Feten (Fehlbildungen, genetische Defekte)

  • Anlagestörungen des Uterus (Fehlbildungen, Myome)

  • Zervixinsuffizienz (vorzeitige Verkürzung der Cervix uteri)

Maternale Erkrankungen in der Schwangerschaft
Gestationsdiabetes (GDM)
Es handeltGestationsdiabetes sich um eine Störung der Glukosetoleranz, die erstmals in der Schwangerschaft diagnostiziert wird. Diese Stoffwechselstörung führt zur Erhöhung des maternalen und fetalen Glukosespiegels. Beim Feten führt dieses Überangebot zur Makrosomie (Geburtsgewicht > 95. Perzentile) und gleichzeitig fehlender Reife der Organe (Plazenta, Lunge, Leber).
Die Diagnose erfolgt mittels oralem Glukosetoleranztest (oGTT) zwischen der 24.–28. SSW im Rahmen der Schwangerenvorsorge (11.7.1). Abhängig vom Ergebnis des oGTT wird der GDM diätetisch oder medikamentös mit Insulin eingestellt. Im weiteren Verlauf der Schwangerschaft sind eine engmaschige Kontrolle der maternalen Blutzuckerwerte (Selbstmessung, BZ-Tagebuch) und die sonografischen Kontrolle (inkl. Doppler) des Feten angezeigt.
Bei gut eingestellten GDM kann der Geburtsbeginn bis zum E. T. abgewartet werden. Zu Beginn des Wochenbetts sind Blutzuckerkontrollen angezeigt, die Insulingabe wird nach der Geburt beendet. Zum Ausschluss persistierender Glukosestörungen sollte ein oGTT nach Abschluss des Wochenbetts durchgeführt werden. 20–40 % aller Frauen mit GDM entwickeln in den folgenden 20 Jahren einen Diabetes mellitus Typ 2. Bei Z. n. GDM ist das Risiko für einen erneuten GDM in der Folgeschwangerschaft deutlich erhöht.
Wird ein GDM nicht diagnostiziert oder behandelt, kann dies schwerwiegende Folgen für Mutter und Kind haben:
  • Maternal: Stoffwechselentgleisung bis hin zur Ketoazidose

  • Fetal:

    • Präpartal: Fehlbildungen, IUFT, Geburtstrauma (durch hohes Geburtsgewicht)

    • Postpartal: ZNS-Schädigungen, Atemnotsyndrom, Leberfunktionsstörung

Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen
  • Als schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH) wird ein Blutdruck > 140/> 90 mmHg nach der 20. SSW definiert.

  • Als PräeklampsiePräeklampsie wird das simultane Auftreten von SIH und Proteinurie (Proteinausscheidung im Urin) bezeichnet. Kommen zentralnervöse Beschwerden (Kopfschmerzen, Augenflimmern), Ödeme und Oligourie (verminderte Urinausscheidung) dazu, spricht man von einer schweren Präeklampsie.

  • EklampsieEklampsie: tonisch-klonische Krämpfe als Folge der Präeklampsie mit lebensbedrohlichen Zuständen für Mutter und Kind.

  • HELLP-SyndromHELLP-Syndrom: Hämolyse, Leberenzymerhöhung (elevated liver enzymes), Abfall der Blutplättchen (low-platelets). Neben diesen laborchemischen Veränderungen zeigt sich klinisch häufig ein rechtsseitiger Oberbauchschmerz (Leberkapselschmerz). Bei ausgeprägtem HELLP-Syndrom kann es zu Nierenversagen, Gerinnungsstörungen sowie vorzeitiger Plazentalösung kommen.

Die Diagnostik beinhaltet Anamnese (Z. n. Präeklampsie, familiäre Häufung), Erfassung der Vitalparameter, klinische Untersuchung, Laborchemie (Blut, Urin) und Sonografie. Hierbei sind neben der Fetometrie (Ausmessung des Feten) die Doppleruntersuchungen der maternalen und fetalen Gefäße essenziell.
Therapeutisch ist die frühzeitige medikamentöse Einstellung des SIH entscheidend. Kommt es trotz adäquater Medikation zur Entgleisung des SIH und/oder zum Bild einer Präeklampsie, ist die engmaschige Überwachung von Mutter und Kind notwendig. Je nach Schwangerschaftswoche und Schweregrad der Präeklampsie ist eine stationäre Aufnahme in einem Perinatalzentrum mit Option auf eine schnelle operative Entbindung (Sectio caesarea) erforderlich.
Im Falle einer Eklampsie stehen der Erhalt der maternalen Vitalfunktionen und die Durchbrechung des konvulsiven Anfalls im Vordergrund. Eine intensivmedizinische Behandlung ist obligat. Die engmaschige fetale Überwachung mit schnellstmöglicher Entbindung ist entscheidend, da weitere Anfälle das Leben von Mutter und Kind gefährden können.
Das HELLP-Syndrom hat eine unvorhersehbare Dynamik, sodass die einzige kausale Therapie die Entbindung (meist operativ mittels Sectio caesarea) ist.
Symphysenlockerung
Es handelt sich Symphysenlockerungum eine StörungBeckenring, Lockerung mit schmerzhafter Lockerung der Symphyse. Diese Veränderung tritt aufgrund der hormonellen Einflüsse häufig bereits in der Schwangerschaft auf, manifestiert sich jedoch oft erst postpartal. Es bestehen umschriebene, starke Druckschmerzen suprasymphysär sowie im Bereich der Leisten, Hüften und im Rücken. Der Einbeinstand ist schmerzhaft bis unmöglich, ein sog. „Watschelgang“ zur Schmerzvermeidung kann entstehen.
Ursachen
  • Physiologisch kommt es im Verlauf der Schwangerschaft zu einer Weitung und Auflockerung der Symphyse als Vorbereitung auf die Entbindung.

  • Peripartal zusätzliche Belastung/Überdehnung

Ärztliche Diagnostik und Therapie
  • Diagnostik: Anamnese, klinische Untersuchung. Radiologische Verfahren sind meist nicht zielführend.

  • Therapie:

    • Körperliche Schonung, orthopädische Konsultation, ggf. Anpassen eines Beckengurts zur Stabilisation

    • Medikamentöse Therapie (Analgetika, Antiphlogistika)

    • Physikalische Therapie, Beckenbodentraining, lokale Wärmetherapie

Rückenschmerzen in der Schwangerschaft

30 % aller Schwangeren berichten von Rückenschmerzen im Verlauf der Schwangerschaft. Wenn bereits vor SS-Beginn Schmerzen bestanden, erleidet über die Hälfte dieser Frauen weiterhin/erneut Beschwerden.
Ursachen
  • Das Hormon SchwangerschaftRückenschmerzenRelaxin verringert die ligamentäre Festigkeit. Davon können die gesamte Wirbelsäule und die Symphyse betroffen sein.

  • Statische Veränderungen des Bewegungsapparates ergeben sich durch das Wachstum des Uterus: Durch das ventrale Übergewicht (die Bauchmuskeln werden bis zu 20 % länger) kommt es zu einer Schwerpunktverlagerung nach ventral. Als Folge verlagert sich der Thorax nach dorsal.

  • Die Inspektion im Stand von lateral zeigt eine vermehrte thorakale Kyphose, eine vermehrte lumbale Lordose und/oder eine vermehrte Hüftgelenksextension.

Lumbaler Schmerz
Das sich senkende Kind drückt auf spinale Strukturen, und es kommt zur radikulären Symptomatik mit Schmerzen in der Lumbalregion:
  • Ausstrahlend in ein oder beide Beine

  • Ausstrahlend ins ISG

Physiotherapie
  • Haltungskorrektur ab der 12. SSW.

  • Dyn. AKH vor dem Spiegel, auf dem Pezziball, auf dem Sportkreisel

  • Aktivierung der tiefen, segmental stabilisierenden Muskulatur (Mm. multifidii, M. transversus abd., Diaphragma pelvis, Diaphragma urogenitale 2.18). ASTEn: Sitz, Stand, Vierfüßler- und Kniestand

  • Bewegungsauftrag: SIAS zusammenziehen, Bauch „flach“ und weiteratmen, 10 Sek. halten

  • !

    Es darf keine Bewegung der WS zu sehen sein.

Beschwerden am knöchernen Beckenring/Symphysenzerrung
Symptome
SymphysenzerrungSchmerzen im Symphysen- und ISG-Bereich, v. a. bei Kontraktion der Bauchmuskulatur, bei Hüftabduktion durch Dehnung der Adduktoren sowie bei asym. Beinbewegungen (Laufen, Treppensteigen).
Tests
  • ISG-Provokation: ASTE RL, Knie- und Hüftgelenk in 90° Flex. (auf Th.-Bein). Druck in die Femurlängsachse, gleichzeitig Beckenstabilisation durch Druck auf die SIAS der Gegenseite nach dorsal/lateral. Der Test gilt als positiv, wenn Schmerz im hinteren Beckenbereich lokalisiert wird.

  • Symphysenprovokationstest: ASTE Einbeinstand, Spielbein im Knie- und Hüftgelenk in 90° Flex. → Schmerzen in der Symphyse

Physiotherapie
Schmerzen lindern
  • Wärmeanwendung auf dem Bauch

  • Lagerung in SL mit Abd.-/Add.-Nullstellung des oberen Beins im Hüftgelenk, ggf. Bauch unterlagern

  • Becken-/LWS-Massage in SL

  • Tragen eines Symphysengürtels (Sacroiliac Belt) oder Anlegen eines Beckenkompressionstuchs

Bauchmuskulatur aktivieren
Im Rahmen der normalen Wochenbettgymnastik (11.9.3) und unter Berücksichtigung der Schmerzgrenze.

Sport in der Schwangerschaft

Birgit Schulte-Frei und Lars Jäger
Bislang existieren nur wenige wissenschaftliche Ausarbeitungen bezüglich der Ausführung von Sport während der Schwangerschaft und dessen Auswirkungen auf den Beckenboden.
Erste Untersuchungen zeigen jedoch positive Auswirkungen, sowohl für die Mutter als auch für das Kind. Daher ist Sport während der Schwangerschaft bei gesunden Frauen mit einem unkomplizierten Schwangerschaftsverlauf grundsätzlich zu empfehlen.
Schwangerschaftsbedingte Veränderungen
Im Verlauf der SS kommt es insbesondere durch die hormonelle Umstellung und die sich verändernde Statik zu einer vermehrten Belastung verschiedener Strukturen:
  • Lockerung des Bindegewebes/Zunahme der Beweglichkeit der Bänder

  • Gesteigerte Nachgiebigkeit der Muskeln, erhöhte Knorpelweiche, Zunahme der Gelenkflüssigkeit

  • Entspannung der glatten Muskulatur von Uterus, Blase, Verdauungstrakt, Blutgefäßen

  • Veränderung von Herzschlag, Atemrhythmus, Verdauung, Gebärmutteraktivität und urethralem Verschluss

  • Durch den stetigen Zuwachs des Bauchs Verlängerung der Bauchmuskulatur um ca. 20 % und daraus resultierender Kraftverlust der ventralen Kette

  • Aufgrund der damit einhergehenden veränderten Statik vermehrte biomechanische Beanspruchung der Gelenke (z. B. der Bandscheiben) im Stand und Gang

  • Verstärkte mechanische Einwirkung auf Organe (z. B. vermehrter Druck auf die Blase)

  • Veränderte Schmerzwahrnehmung

Empfehlungen für Sport während der Schwangerschaft
  • !

    Vorrangiges Ziel von sportlicher Betätigung ist der Erhalt der allg. Fitness.

  • Während der Schwangerschaft wird grundsätzlich Sport mit geringer/mäßiger Belastung empfohlen. Patientinnen sollen auf ihre körpereigenen Signale achten und diese ernst nehmen.

  • Sportliche Aktivitäten mit stoßarmen Belastungen, wie z. B. Radfahren, sind zu bevorzugen, da Stoßbelastungen und ruckartige Wechsel der Bewegungsrichtung den Beckenboden stark belasten.

  • Allg. Bewegung im Wasser (z. B. Schwimmen) vermindert die Belastung von Gelenken und ist daher besonders zu empfehlen.

  • Sportarten mit hohem Sturzrisiko oder Kontaktsportarten vermeiden.

  • Ebenfalls abzuraten ist von Extremsportarten sowie Belastungen im anaeroben Bereich.

  • Im Rahmen der Trainingstherapie nur Heben von Gewichten, die eine Führung des Gewichts erlauben (kein Freihanteltraining, da hierbei erhöhte Verletzungsgefahr besteht).

  • Während der sportlichen Aktivität kommt es zu einem erhöhten Flüssigkeitsbedarfs, der insbesondere während der SS in ausreichendem Maße berücksichtigt werden muss.

Tipps & Fallen

Vielen Frauen fällt die Einschätzung der richtigen Intensität beim Sport während der Schwangerschaft schwer. Grundsätzlich sollte die Intensität im Zweifelsfall eher verringert werden. Als Faustregel kann der „Talk-Test“ angewendet werden: Schwangere Frauen sollten zu jeder Zeit während des Sports in der Lage sein, eine Unterhaltung zu führen.

Geburt

Geburtskanal
Mütterliches GeburtskanalBecken, Zervix, GeburtScheide und Beckenboden bilden den Geburtskanal. Das Becken wird in drei Abschnitte unterteilt:
  • Querovaler Beckeneingang: Begrenzung durch Promontorium und oberen Symphysenrand

  • Runde Beckenhöhle: begrenzt durch die Kreuzbeinwirbel, die Beckenschaufeln und die hintere Symphysenfläche

  • Längsovaler Beckenausgang: begrenzt durch Steißbein, untere Sitzbeinäste und unteren Symphysenrand

In der SS lockern sich die Bänder des Beckens und ermöglichen so eine Passage des kindlichen Kopfes unter der Geburt.
Wehentätigkeit
WehenWehen sind Kontraktionen der Gebärmuttermuskulatur. Koordinierte Wehen breiten sich vom Fundus Richtung Gebärmutterhals aus und treiben das Kind zum Beckenboden. Im letzten Schwangerschaftsdrittel sind 3 Wehen pro Std. normal. In der Anfangsphase der Geburt kommt es zu regelmäßigen Wehen (ca. 3 Wehen alle 10 Min.). Diese bewirken eine Verkürzung und Öffnung des Muttermunds.

Geburtsverlauf

GeburtsverlaufDer normale Geburtsverlauf gliedert sich in drei Phasen:
  • Eröffnungsperiode (EP)

  • Austreibungsperiode (AP)

  • Nachgeburtsperiode

Eröffnungsperiode
EröffnungsperiodeZeitraum vom Beginn regelmäßiger Wehentätigkeit bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermundes (= 10 cm). Bei Erstgebärenden bis ca. 12 Stunden, bei Mehrgebärenden etwa 2–8 Stunden.
  • !

    Tritt ein vorzeitiger Blasensprung (Blasensprung ohne regelmäßige Wehentätigkeit) auf und der kindliche Kopf liegt noch nicht fest im mütterlichen Becken, ist ein liegender Transport der Patientin angezeigt, um einen möglichen Nabelschnurvorfall und damit eine Komprimierung der Nabelschnurgefäße zu verhindern.

Austreibungsperiode
  • AustreibungsperiodeZeitraum von der vollständigen Muttermunderöffnung bis zur Geburt des Kinds. Bei der Erstgebärenden ca. 1 Std., bei der Mehrgebärenden ca. 20–30 Min. Das Kind tritt in dieser Zeit durch das Becken (Abb. 11.9).

  • Im letzten Teil der Austreibungsphase empfindet die Frau Pressdrang, ausgelöst durch die Presswehen. Steht der kindliche Kopf vor dem vaginalen Ausgang, kommt es am Damm zu einer massiven Gewebespannung. Unter Anwendung des Dammschutzes meist durch die Hebamme (die Hand bremst und kontrolliert die Austrittsgeschwindigkeit des Köpfchens) wird der Kopf geboren.

    Bei akuter Gefährdung des Kindes oder engen Verhältnissen am Damm kann eine Episiotomie (Dammschnitt) durchgeführt werden, um eine schnelle Entbindung zu erreichen. Des Weiteren wird die Episiotomie bei vaginal-operativen Entbindungen (s. u.) eingesetzt, um mehr Platz für die Geburt des Kopfs zu schaffen.

Nachgeburtsperiode
NachgeburtsperiodeZeitraum vom Abnabeln des Kindes bis zur Geburt der Plazenta (Mutterkuchen). Durch die Wehentätigkeit wird die Uterusinnenfläche verkleinert und die Plazenta löst sich. Nach der Geburt der Plazenta wird diese auf Vollständigkeit überprüft, erst dann ist die Geburt beendet.
Eine unvollständig gelöste Plazenta kann zu Blutungskomplikationen und Infektionen postpartal und im Wochenbett führen.
Nach Geburt und Inspektion der Plazenta wird die Entbundene auf Geburtsverletzungen (11.8.3) untersucht. Es erfolgt eine sorgfältige Inspektion des äußeren Genitales, des Damms, der Vagina und Cervix. Entstandene Defekte werden entsprechend chirurgisch versorgt.
Schmerztherapie unter der Geburt
EntbindungSchmerztherapieUnter der Geburt ist eine individuelle Betreuung der Frau mit Aufklärung, Zuwendung und Anleitung (etwa zur richtigen Atemtechnik) durch das geburtshilfliche Team essenziell.
Je nach Geburtsverlauf und Wunsch der Patientin können folgende Schmerzkonzepte zum Einsatz kommen:
  • Analgetika (oral, intravenös oder rektal)

  • Regionalanästhesie: Blockade des N. pudendus mit Lokalanästhetikum zu Beginn der Pressperiode, z. B. vor vaginal-operativen Eingriffen

  • Periduralanästhesie (PDA): Über einen in den Periduralraum gelegten Katheter wird ein Lokalanästhetikum injiziert. Dieser kann über den gesamten Geburtsverlauf genutzt werden. Im Falle einer operativen Entbindung (Sectio caesarea) kann über die PDA die Narkose geführt werden.

Operative Entbindung

Entbindung, operativeEs wird zwischen der vaginal-operativen Entbindung und der Sectio caesarea unterschieden.
Bei den vaginal-operativen Verfahren wird in der letzten Phase der Austreibungsperiode die Geburt des Kindes unterstützt. Voraussetzungen sind eine vollständige Eröffnung des Muttermunds, Blasensprung sowie ein ausreichend tiefgetretenes kindliches Köpfchen. Eine Episiotomie kann zur Erleichterung und Beschleunigung der vaginal-operativen Entbindung durchgeführt werden.
Indikationen: akute fetale Gefährdung, nachlassende Wehentätigkeit, maternale Erschöpfung, maternale Erkrankungen (zerebrovaskulär, kardiopulmonnal).
Formen der vaginal-operativen Entbindung
  • ZangenentbindungForzeps (Zangenentbindung): Die Zange wird um den kindlichen Kopf gelegt. Nach korrekter Positionierung wird wehensynchron der kindliche Kopf durch die Zange geleitet, wobei die physiologische Bewegung des Kopfes (Abb. 11.9) nachgeahmt wird. Nach Geburt des Kopfes wird die Zange entfernt und die Geburt fortgesetzt.

  • VakuumextraktionSaugglockenentbindungVakuumextraktion (Saugglockenentbindung): Auf den kindlichen Kopf wird eine Saugglocke gesetzt, die sich durch Aufbau eines Vakuums am kindlichen Kopf festsaugt. Der Kopf wird dann wehensynchron ausgeleitet. Nach Geburt des Kopfes wird die Glocke entfernt und die Geburt fortgesetzt.

Das abdominal operative Entbindungsverfahren stellt die Sectio caesarea (Kaiserschnitt) dar.
Die Bauchdecke wird per Pfannenstiel-Querschnitt eröffnet. Es folgt eine kombinierte stumpf-scharfe Eröffnung des Abdomens. Nach Eröffnung des Uterus (per Uterotomie) wird das Kind aus dem Bauch geboren. Ist das Kind abgenabelt und die Extraktion der Plazenta erfolgt, wird die Uterotomie vernäht und das Abdomen schichtweise verschlossen.
Indikationen: peripartale Lageanomalien (z. B. hoher Geradstand), Missverhältnis zwischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken, Notfallsituationen für die Mutter (z. B. drohende Eklampsie), Notfallsituationen für das Kind (fetale Bradykardie)
Physiotherapie nach Sectio
  • WochenbettSectioNeben den üblichen Veränderungen im Wochenbett haben die Frauen Beschwerden im Bauchbereich durch die Operationsnarbe.

  • Nach ca. 6–8 Std. soll die Frau das erste Mal aufstehen.

  • Die Beckenbodenmuskulatur ist nicht verletzt, während die Bauchmuskulatur im Rahmen der normalen Wundheilung aktiviert werden muss.

Struktur/Funktion
DKPT verhindern
1.3.3
Schmerzen lindern
  • Lagerung mit erhöhtem Kopfteil und Knierolle zur Annäherung der Bauchmuskeln; nach Abschluss der Wundheilung ggf. Narbenmobilisation

  • Schmerzarme Positionswechsel: von der RL über die SL zum Sitz mit Fixation der Narben durch die Wöchnerin; im Sitz sofortiger Bodenkontakt mit den Füßen

Sekretlösung fördern
1.3.4
  • TAZ

  • Abhusthilfe durch Narbenfixation, Kopf und Schultergürtel dabei in Flexion halten

Bauchmuskulatur aktivieren
Ab dem 2./3. Tag post partum im Rahmen der normalen Wochenbettbehandlung.
Rückbildungs-/Senkungsprophylaxe
Bauchlagestand ab 3./4. postop. Tag: Stand vor dem Bett mit abgelegtem Oberkörper und Kissenunterlagerung für den Bauch.

Geburtsverletzungen bei der Mutter

Durch die hohe Druck- und Dehnbelastung unter der Geburt kann es zu Gewebeverletzungen im Geburtskanal kommen.
Dammriss
Je nach AusmaßDammriss der Verletzung wird unterschieden in:
  • Grad I: Verletzung der Haut von Vagina und Damm

  • Grad II: Verletzung der Haut von Vagina und Damm und des darunterliegenden M. bulbocavernosus; der M. sphincter ani ext. ist intakt.

  • Grad III: Verletzung der Haut von Vagina und Damm und des M. bulbocavernosus und M. sphincter ani externus

  • Grad IV: Dammriss Grad III mit Einriss der Rektumschleimhaut

Alle Geburtsverletzungen müssen sorgfältig in den korrekten anatomischen Schichten genäht werden. Bei Grad III und IV ist die antibiotische Therapie sowie die großzügige Gabe von Analgetika indiziert. Bei Beteiligung der Sphinktermuskulatur werden Laxanzien zur Stuhlregulation eingesetzt. Die Wunde muss sorgfältig gereinigt werden (ausduschen).
Die Gefahr von höhergradigen Dammverletzungen besteht besonders bei vaginal-operativen Entbindungen, sodass hierbei die Episiotomie angewendet wird.
Prophylaxe: Dammschutz, ggf. Anlage einer Episiotomie.
Zervixriss
In etwa 1 % der Fälle treten ZervixrissRissverletzungen der Cervix uteri auf. Begünstigt werden diese durch eine sehr schnelle Geburt oder durch aktives Pressen der Gebärenden, bevor der Muttermund vollständig eröffnet ist.
Klinisch zeigt sich in der postpartalen Inspektion eine starke vaginale Blutung. Daher ist auch die sorgfältige Inspektion der Vagina und Cervix unerlässlich. Die Blutungsquelle muss ausreichend dargestellt werden, dann erfolgt die Versorgung mittels chirurgischer Naht.
Uterusruptur
Bei der UterusrupturUterusruptur kommt es zu einer Zerreißung der Uteruswand. Dies kann mit oder ohne Wehen auftreten. Häufiger ist die Uterusruptur unter Wehen und nach vorangegangener Sectio caesarea. Ursächlich ist ein Missverhältnis zwischen Wandstabilität des Uterus und einwirkenden Kräften.
Die klassische Symptomatik zeigt zunächst eine Phase des Wehensturms mit plötzlichem Sistieren der Wehentätigkeit. Die Schwangere empfindet Unruhe bis Todesangst. Weitere Zeichen sind akuter Abfall der fetalen Herzfrequenz und vaginale Blutung.
Die Diagnose stellt sich immer klinisch und ist die Indikation für die sofortige Sectio caesarea.
  • !

    Die Uterusruptur stellt eine der schwerwiegendsten Komplikationen der Geburtshilfe dar und geht mit einer hohen fetalen und maternalen Morbidität und Mortalität einher.

Wochenbett

Das WochenbettWochenbett beginnt nach der Geburt und beinhaltet die Rückbildung der schwangerschafts- und geburtsbedingten Veränderungen (etwa 6–8 Wochen). Bei stillenden Frauen beginnt etwa 3–4 Tage postpartal die Milchbildung in den Brustdrüsen.

Physiologisches Wochenbett

Rückbildung des Uterus
Im Rahmen der RückbildungRückbildung kommt es durch Kontraktionen und Abfall des Hormonspiegels zur Verkleinerung des Uterus (Abb. 11.10). Die Kontraktionen reduzieren die Durchblutung des Uterus und werden durch das Stillen des Kindes (Ausschüttung von Oxytocin) verstärkt. Mehrgebärende empfinden diese Kontraktionen (Nachwehen) oft als sehr schmerzhaft.
Bei Geburt wiegt der Uterus etwa 1 kg und bildet sich auf ca. 60–100 g am Ende des Wochenbetts zurück.
Im Wochenbett wird die Rückbildung des Uterus über den Fundusstand kontrolliert. Dazu wird der Nabel als Bezugspunkt genommen und der Abstand zwischen Fundus und Nabel über die untersuchende Hand ermittelt (Abb. 11.10).
Wochenfluss (Lochien)
Als LochienLochien wird der Wochenflussvaginale Ausfluss bezeichnet, der nach der Geburt einsetzt. Er entsteht aus dem Wundsekret der inneren Uterusfläche. Diese wird durch die Rückbildung des Uterus im Verlauf des Wochenbetts verkleinert. Dadurch verändern sich die Lochien in Farbe und Beschaffenheit. Die Lochien sind infektiös, sodass auf Hygiene zu achten ist (Händewaschen nach dem Toilettengang/nach Lochienkontakt).
Hormonelle Umstellung
Während der Schwangerschaft produziert die Plazenta große Mengen an Östrogen und Progesteron. Nach Geburt der Plazenta fällt dieser hohe Spiegel ab, jedoch steigt der Prolaktinspiegel an, um die Laktation zu ermöglichen.
Durch die hormonellen Veränderungen kommt es zur verstärkten Ausschwemmung von Flüssigkeit (ca. 3–5 kg). Das Flüssigkeitsvolumen normalisiert sich dann bis zum Ende des Wochenbetts.
Des Weiteren wird das erhöhte Blutvolumen reduziert. Durch Veränderung der Zusammensetzung des Blutes und der hormonellen Parameter besteht im Wochenbett ein erhöhtes Thromboembolierisiko.
Laktation
Die LaktationLaktation ist die Produktion und Sekretion von Milch zur Ernährung des Kindes. Bereits während der Schwangerschaft vergrößert sich die Brustdrüse unter dem hormonellen Einfluss (Östrogen, Progesteron, Prolaktin). Erst durch die hormonellen Veränderungen nach Geburt und das Anlegen des Kindes an der Brust (Oxytocin-Ausschüttung) wird die Milch gebildet und abgegeben. Das wiederholte Anlegen und Trinken des Kindes ermöglicht und reguliert die Laktation.
Etwa 2–4 Tage postpartal kommt es zum Milcheinschuss. Es entsteht eine knotige und schmerzhafte Schwellung der Brust mit deutlicher Venenzeichnung, oftmals treten begleitend erhöhte Temperaturen (38 °C) auf.
Stillende Frauen haben häufig keine Menstruation (Stillamenorrhoe), trotzdem kann es zum Eisprung kommen und eine Schwangerschaft entstehen. Eine zuverlässige Kontrazeption in der Stillzeit sollte gewährleistet sein.

Befunderhebung

1.2
Anamnese
  • Schwangerschaftsanamnese: Verlauf der Schwangerschaft (Komplikationen/Probleme), Gewichtszunahme, Lageanomalien, Teilnahme an einem Geburtsvorbereitungskurs

  • Geburtsanamnese: Spontangeburt, Dammschnitt, Forzeps- oder Vakuumextraktion, Gebärposition, Länge der Austreibungsphase, ggf. Operationstechnik und Narkoseart

  • Wochenbettanamnese: allgemeiner Kraftzustand, Körpertemperatur, Wochenfluss (Farbe/Menge/Geruch), Milcheinschuss, Stillen/Abstillen, Trinkverhalten des Kindes, Uterusstand, Nachwehen. Jetzige Beschwerden: Wundschmerz, Schmerzen beim Stuhlgang oder Wasserlassen, Brustschmerzen, Schmerzen im Beckenring (Transfers/Einbeinstand/Treppengehen). Allgemeiner Gesundheitszustand, v. a. in Hinblick auf Risikofaktoren wie erhöhte Blutungs- und Thromboseneigung

  • Soziale Anamnese: Familiensituation, berufliche Situation, Hobbys, Wohnverhältnisse

Inspektion
  • Rückenlage:

    • Hautpigmentierung, Striae; Gefäßsituation der Beine, Ödeme

    • Brust: geschwollen/gerötet?

    • Bauchform: spitz, schlaff, asymmetrisch, Taille verstrichen?

    • Atmung: Atembewegung, -richtung, -frequenz

    • Bewegungsübergänge RL → SL → Sitz an der Bettkante

  • Stand: Haltungsstatus seitlich und von vorn, Gangbefund (ab 6./7. Tag post partum); ADL, v. a. in Hinblick auf die Handhabung des Kindes

Palpation
Fundusstand des Uterus (Abb. 11.7), Rektusdiastasetest, Thrombosedruckpunkte an den Beinen.
Funktionsuntersuchung (Tab. 11.1)

Wochenbett- und Rückbildungsgymnastik

Ziele
RückbildungsgymnastikGeburtsbedingte Veränderungen zurückbilden (Uterus, Beckenboden, Bauchmuskeln).
Physiotherapie – Frühwochenbett
1–2 Wochen post partum.
Struktur/Funktion
Thromboseprophylaxe/Kreislauf anregen
  • TAZ

  • Beine hochlagern, Muskelpumpe aktivieren

  • Gehen, Treppensteigen

  • Zehenstand; FBL (2.14): „Pinguin“

  • Kompressionsstrümpfe empfehlen

Atemrichtung schulen
  • Anregung der Zwerchfellaktivität in alle kostoabdominalen Richtungen

  • Kontaktatmung, Lippenbremse (1.3.4)

  • Bewusstmachen des synergistischen Verhaltens von Beckenboden und Zwerchfell

  • Aufklärung über Lage und Funktion der Bauchmuskulatur (Scherengitterprinzip)

Wiedererlangen des stat.-dyn. Gleichgewichts der muskulären Rumpfkapsel
  • Oberbauch während der AA schmal atmen, dabei soll der epigastrische Winkel kleiner werden

  • Danach den Unterbauch während der AA verkürzen, dabei soll der Abstand zwischen Schambein und Bauchnabel ohne weiterlaufende LWS-Flex. verringert werden.

  • ASTE RL, Kopfteil möglichst flach, Beine angestellt:

    • Synergistische Bauchmuskelspannung: Oberbauch schmal, Unterbauch kurz

    • Steigerung: Henkelstellung der Arme und diag. Druck von Arm und Fuß in die Unterlage

  • ASTE SL, KLA eingeordnet:

    • Synergistische Bauchmuskelspannung

    • Obere Hand auf Unterbauch legen und mit der AA den Bauch von der Hand wegatmen

    • Obere Hand in Brusthöhe auf der Unterlage aufstellen, mit der AA in die Unterlage stemmen

  • ASTE BL, mit Kissen unterlagert (s. u. Senkungsprophylaxe):

    • Mit der AA das Schambein Richtung Bauchnabel ziehen, ohne weiterlaufende Bewegung der LWS

    • Arme in U-Halte neben dem Kopf ablegen, Handflächen mit der AA in die Unterlage drücken

  • Weitere ASTEn wie Knie-Ellenbogen-Stand, Kniestand vor der Wand, VFST oder Hockersitz können nach dem gleichen Prinzip erarbeitet werden.

Bauchmuskulatur bei Rektusdiastase aktivieren
Das Gefühl für die Bauchmuskelspannung ist oft sehr beeinträchtigt.
  • Wöchnerin anleiten zur Tast- und Sichtkontrolle

  • Synergistische Bauchmuskelspannung mit taktiler Hilfe des Th. während der AA

  • !

    Muskelränder des M. rectus abdominis müssen sich bei der Übung annähern.

  • !

    Der Bauch soll sich bei keiner Übung und bei keinem Transfer spitz vorwölben.

Beckenboden wahrnehmen und aktivieren
  • Aufklärung über Lage und Funktion der Beckenbodenmuskulatur

  • Erlernen einer isolierten Beckenbodenspannung in RL mit angestellten Beinen

  • Arbeiten mit Vorstellungsbildern, z. B. „Blüte öffnen/schließen“, „Gras zupfen“, „Schwamm ausdrücken“

  • Dergleichen in Kombination mit stimmhafter AA → Stimulierung des Zwerchfells

  • Reaktive Beckenbodenanspannung über das Sprechen von Explosivlauten wie „p, t, k“

Senkungsprophylaxe anleiten
  • SenkungsprophylaxeASTE BL, Unterbauch mit festem Kissen und Füße mit Handtuchrolle unterlagern (passive Maßnahme ab dem 1. Tag post partum); bei Milcheinschuss kann der UA-Stütz eingenommen werden: In dieser ASTE wird der Uterus in seine regelrechte Anteflexionshaltung gebracht. Der Uterus bekommt verstärkten Druck, der Wochenfluss wird angeregt, die Rückbildung unterstützt. Die Ligg. cardinalia und die Ligg. rotundi uteri befinden sich in Rückbildungsstellung.

  • !

    Möglichst nach dem Stillen oder Abpumpen:

    • Synergistische Bauchmuskelspannung

    • Steigerung: mit verlängerter AA oder mit Explosivlauten

  • ASTE abgelegter VFST vor dem Pezziball: Der Unterbauch hat Kontakt zum Ball, die Pat. stützt sich mit den UA auf den Ball. Bauchmassage durch sanfte Rollbewegungen des Balls.

Aktivität/Partizipation
Alltagsfunktionen schulen
  • Aus der RL immer über die SL zum Sitz hochkommen

  • Rückengerechtes Bücken, mit Beckenbodeneinsatz erarbeiten (Wickelkommode)

  • Das Kind und nicht vermeidbare Lasten körpernah tragen

  • Transfers mit der AA koppeln

  • Senkungsprophylaxe

Tipps & Fallen

  • Aus der RL immer über die SL zum Sitz hochkommen

  • Schweres Heben und Tragen möglichst vermeiden

  • Bei intraabdomineller Druckerhöhung (Husten, Niesen, Tragen, Heben) vorher Beckenboden anspannen

Beispiel für eine Wochenbettbehandlung 1.–4. Tag
  • Behandlung 24 Std. post partum beginnen

  • Vor Übungsbeginn die Blase entleeren

  • Das Kopfteil so flach wie möglich stellen, um eine horizontale ASTE zu gewährleisten

  • Bauch und Beine sollen sichtbar sein, einengende Kleidung ist zu vermeiden

  • Im Gespräch mit der Wöchnerin wird am 1. Tag geklärt:

    • Wo wurde entbunden?

    • Gab es in der Schwangerschaft Kontinenzprobleme?

    • Wird in der Vertikalen erhöhter Druck im Bauchraum wahrgenommen?

    • Der Informationsstand über Schwangerschaft, Geburt, Beckenboden- und Bauchmuskulatur wird erfragt bzw. ergänzt.

    • Hinweis auf Wochenbettgruppe wird gegeben

  • Mögliche ASTEn: RL, SL, BL, Knie-Ellenbogen-Stand, VFST, Hockersitz und Stand

  • Kostoabdominale Atmung erarbeiten

  • Arbeitsauftrag für den Beckenboden klären („Schwamm ausdrücken“, „Scheide schnüren“ usw.)

  • Synergismus von Beckenboden und Zwerchfell durch Eigenerfahrung erarbeiten

  • Synergistische Bauchmuskelspannung mit taktilen Hilfen in RL und SL

  • Transfers mit AA und Beckenbodenspannung koppeln

  • Erarbeiten der BL (Senkungsprophylaxe)

Erkrankungen im Wochenbett

Verzögerte Uterusrückbildung
WochenbettErkrankungenSubinvolutio uteriDie Subinvolutio uteri bezeichnet die unzureichende Rückbildung des Uterus mit verstärkten vaginalen Blutungen.
  • Ursachen: Überdehnung des Uterus, Plazentareste, Fehlbildungen des Uterus, Entzündungen des Uterus (Endomyometritis)

  • Therapie: Gabe von Kontraktionsmitteln; bei Plazentaresten ggf. Ausschabung des Uterus (Abrasio)

Lochialstau
Fehlendes Abfließen Lochialstauder Lochien mit Stauung im Cavum uteri durch Verlegung des Abflussweges. Es besteht die Gefahr der Infektion.
  • Ursachen: Verlegung des Abfluss durch Koagel, Eihautreste, nach Sectio caesarea, wenn keine Dilatation der Cervix uteri erfolgt

  • Therapie: Kontraktionsmittel verabreichen, manuelle Dilatation des Muttermunds, körperliche Aktivität (Treppensteigen), ggf. Abrasio bei größeren Resten

Physiotherapie
PT nach Absprache mit dem Arzt. Die Temperatur soll unter 38 °C liegen.
DKPT verhindern
1.3.3
Schmerzen lindern
  • Warmes Kirschkernkissen auf den Unterbauch

  • Bauchmassage

Wochenfluss anregen
  • Frühe BL

  • !

    Intensive Wochenbettgymnastik (11.9.3)

Puerperalsepsis
Bezeichnet Puerperalsepsiseine Infektion der inneren oder äußeren Genitalien im Verlauf des Wochenbettes. Bis zum 19. Jahrhundert war es die häufigste Ursache der Müttersterblichkeit.
Auslöser sind häufig aufsteigende vaginale Infektionen, die zu einer Entzündung des Uterus führen (Endometritis puerperalis). Auch infizierte Wunden an Damm/Vagina oder infizierte Hämatome können ursächlich sein.
Die Puerperalsepsis ist ein potenziell bedrohliches Krankheitsbild, die sich bis zur Sepsis mit Gerinnungsstörungen ausweiten kann.
Diagnostisch zeigen sich ein druckschmerzhafter Fundus, Fieber sowie übelriechende Lochien.
Weiterführend sind laborchemische Untersuchungen sowie die Sonografie des Unterbauchs (Plazentareste im Cavum, Hämatome).
Therapeutisch kommen Antibiotika, Antiphlogistika/Analgetika und Kontraktionsmittel zum Einsatz. Ggf. muss eine operative Therapie (Abrasio, Cervixdilatation) erfolgen.
Milchstau
Ein MilchstauMilchstau ist die oft schmerzhafte, unvollständige Entleerung einzelner Bereiche der Brust.
Therapeutisch kommen folgende Maßnahmen zum Einsatz:
Kind an der betroffenen Seite anlegen, lokale Kühlung (Quarkwickel, Kühlkompressen), Ausstreichen der Brust, straffer BH (Sport-BH).
Mastitis puerperalis
Eine Mastitis puerperalisMastitis puerperalis ist eine akute Infektion der stillenden Brust, die meist durch Hautbakterien (Staphylokokken) ausgelöst wird. Die Bakterien gelangen über Einrisse der Haut oder wunde Brustwarzen in das Drüsengewebe. Die Brust ist gerötet, überwärmt und geschwollen, meist besteht Fieber mit starkem Krankheitsgefühl. Im fortgeschrittenen Stadium kann es zur Abszessbildung kommen.
Ärztliche Therapie
  • Körperliche Schonung ist unerlässlicher Bestandteil der Therapie.

  • In der Frühphase (Milchstau): Kind an der betroffenen Seite anlegen, lokale Kühlung, Flüssigkeitsrestriktion, Brustentleerung (Brust austreichen), Brust ruhigstellen mittles festem BH

  • Bei fortgeschrittener Mastitis (Fieber, ausgeprägtes Krankheitsgefühl, Schüttelfrost) erfolgt zusätzlich eine antibiotische Therapie.

  • Bei Abszessbildung: operative Spaltung und Sanierung unter kosmetischen Gesichtspunkten

    Je nach Befund muss abgestillt werden.

Postpartale Depression (PPD)
DepressiveDepression, postpartale Erkrankung, die in den Monaten nach der Geburt auftritt. Ursächlich hierfür sind viele Faktoren (hormonell, psychosozial etc.). Liegt bereits vor der Schwangerschaft eine depressive Erkrankung vor, ist das Risiko für eine PPD um etwa 30–40 % erhöht.
Abzugrenzen hiervon ist der sog. „Babyblues“ („Heultage“). Dabei handelt es sich um eine kurzzeitige psychische Beeinträchtigung (hohe Emotionalität, häufiges Weinen, rascher Stimmungswechsel) meist um den 3.–5. postpartalen Tag, die sich selbst limitiert.
Die Diagnostik der PPD ist schwierig, da die Frauen die Symptome oft aus Scham, Angst oder Schuldgefühlen verschweigen. Daher ist die Aufmerksamkeit im Wochenbett auch auf die Stimmungslage der Mutter zu richten, insbesondere durch die Angehörigen und die betreuende Hebamme, da die PPD häufig erst im Verlauf des Wochenbetts auftritt.
Bestand eine depressive Erkrankung bereits vor der Schwangerschaft, ist es enorm wichtig, mit der Patientin schon vor der Entbindung eine „Strategie“ zu entwerfen. Hierbei ist eine enge Kooperation zwischen Hebamme, Gynäkologe, Psychiater und Psychotherapeut essenziell.
Im Falle einer PPD kann die Frau zu einem psychiatrischen/psychotherapeutischen Kollegen überwiesen werden. Je nach Schweregrad werden psychotherapeutische und/oder medikamentöse Therapieverfahren angewendet.
Die Diagnose ist entscheidend, da die Auswirkungen einer PPD weitreichende Folgen für Mutter, Kind und die gesamte Familie haben können.

Literatur

Carriere, 2012

B. Carriere Beckenboden 2. A. 2012 Thieme Stuttgart

Hüter-Becker and Dölken, 2012

A. Hüter-Becker M. Dölken Physiotherapie in der Gynäkologie 3.A. 2012 Thieme Stuttgart

Hutter, 2013

S. Hutter Sport und Schwangerschaft: Das richtige Maß Der Gynäkologe 5 2013

Kainer, 2006

Franz Kainer Facharzt Geburtsmedizin 2006 Elsevier/Urban & Fischer

Kainer et al., 2008

Kainer Rack Friese Facharzt Gynäkologie 2008 Elsevier/Urban &Fischer

Schulte-Frei, 2007

B. Schulte-Frei Sport- und Bewegungstherapie für den weiblichen Beckenboden. Alltagsrelevanz, Analyse und Therapie unter Berücksichtigung der neuromuskulären Ansteuerung. Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades. Deutsche Sporthochschule Köln 2007 Institut für Rehabilitation und Behindertensport

Schulte-Frei and Jäger, 2016

B. Schulte-Frei L. Jäger Ausgewählte Themen zu Sport und Schwangerschaft – Vertiefungsthema: Beckenboden M. Sulprizio J. Kleinert Sport in der Schwangerschaft – Leitfaden für die geburtshilfliche und gynäkologische Beratung 2016 Springer Verlag Berlin

Sulprizio et al., 2016

M. Sulprizio R. Löw B. Schulte-Frei L. Jäger Ausgewählte Themen zu Sport und Schwangerschaft – Vertiefungsthema: Trainingsempfehlungen zum Sport in und nach der Schwangerschaft M. Sulprizio J. Kleinert Sport in der Schwangerschaft – Leitfaden für die geburtshilfliche und gynäkologische Beratung 2016 Springer Verlag Berlin

Tanzberger et al., 2013

R. Tanzberger A. Kuhn G. Möbs U. Baumgartner Der Beckenboden – Funktion, Anpassung und Therapie 3. A. 2013 Elsevier/Urban & Fischer München

Internetadressen

bmfsfj,

www.bmfsfj.de: Aktuelle und detaillierte Informationen zu den Gesetzestexten zur Schwangerenvorsorge.

Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie

Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie; www.ago-online.de

Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) abrufbar unter

Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) abrufbar unter: http://www.dggg.de/leitlinienstellungnahmen/aktuelle-leitlinien

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