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B978-3-437-45165-2.00007-7

10.1016/B978-3-437-45165-2.00007-7

978-3-437-45165-2

Abb. 7.1

[M419]

Bronchogramm

Abb. 7.2

[L106]

Verlagerung von Thoraxwand und Zwerchfell bei der Atmung

Abb. 7.3

[L106]

Bestimmung der Atemvolumina mit einem Spirometer

Abb. 7.4

[L190]

Längsschnitt durch das Herz

Abb. 7.5

[L190]

Verschluss einer Herzkranzarterie (Herzinfarkt)

Abb. 7.6

[L190]

Schmerzausstrahlung bei Angina pectoris

Abb. 7.7

[L157]

Ursachen und Leitsymptome bei Linksherz- und Rechtsherzinsuffizienz

Abb. 7.8

[L190]

Kleiner und großer KreislaufKreislauf sowie Pfortadersystem

Abb. 7.9

[L190]

Die wichtigsten LymphstämmeLymphstämme und ihre Drainagegebiete

Abb. 7.10

[L190]

Tastpunkte zur Pulsmessung

Abb. 7.11

[L157]

Venen-Lymph-Zone rechts

Abb. 7.12

[L157]

Arterielle Arm- und Beinzonen

Differenzialdiagnose Asthma – COPDCOPD

Tab. 7.1
Merkmal Asthma COPD
Alter bei Erstdiagnose Variabel; häufig in Kindheit Meist nicht vor 60. Lj.
Tabakrauchen Kein direkter Kausalzusammenhang, Verschlechterung möglich Direkter Kausalzusammenhang
Hauptbeschwerden Anfallsartige Atemnot Atemnot bei Belastung
Verlauf Variabel, episodisch Progredient
Allergie Häufig Kein Zusammenhang
Obstruktion Variabel Persistierend
Reversibilität der Obstruktion > 20 % FEV1 < 15 % FEV1
Bronchiale Hyperreaktivität Regelhaft vorhanden Möglich
Ansprechen auf Kortison Regelhaft vorhanden Gelegentlich

Stufentherapie des Asthma bronchiale

Tab. 7.2
Schweregrad (Beschwerden) Symptomhäufigkeit Therapie
1 (intermittierend) Tag: < 1-mal pro Wo.
Nacht: ≤ 2-mal pro Mon.
β2-Mimetika bei Bedarf
2 (persistierend, leicht) Tag: < 1-mal tgl.
Nacht: > 2-mal pro Mon.
Inhalative Steroide in niedriger Dosis
3 (persistierend, mittelgradig) Tag: tgl.
Nacht: > 1-mal pro Wo.
Inhalative Steroide in niedriger bis mittlerer Dosis + lang wirksames β2-Mimetikum
4 (persistierend, schwer) Tag: ständig
Nacht: häufig
Inhalative Steroide in hoher Dosis + lang wirksames β2-Mimetikum + Theophyllin und/oder orales Steroid

Neue Leitlinie „AWMF Juli 2011“ hat eine geänderte Einteilung. Aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde die alte Klassifikation beibehalten.

Diabetes mellitus

Tab. 7.4
Typ 1 Typ 2
Pathogenese Insulinmangel Insulinresistenz
Körperbau Asthenisch Adipös
Beginn 12.–24. Lj. > 40. Lj.
Stoffwechsellage Labil (Hyper-, Hypoglykämie) Stabil
Insulintherapie Erforderlich Nur bei Verschlechterung
Orale Antidiabetika Wirkungslos Gutes Ansprechen

Innere Medizin

Angela Debray

Ulrich Welling

  • 7.1

    Lungenerkrankungen640

    • 7.1.1

      Anatomische Übersicht640

    • 7.1.2

      Befunderhebung641

    • 7.1.3

      Akute Bronchitis641

    • 7.1.4

      Pneumonie642

    • 7.1.5

      Pleuritis643

    • 7.1.6

      Lungenfibrose644

    • 7.1.7

      Sarkoidose645

    • 7.1.8

      Pneumokoniosen645

    • 7.1.9

      Chronische Bronchitis646

    • 7.1.10

      Lungenemphysem648

    • 7.1.11

      Asthma bronchiale649

    • 7.1.12

      Mukoviszidose652

    • 7.1.13

      Lungenembolie652

  • 7.2

    Herzerkrankungen654

    • 7.2.1

      Anatomische Übersicht654

    • 7.2.2

      Befunderhebung654

    • 7.2.3

      Physiotherapie655

    • 7.2.4

      Koronare Herzkrankheit (KHK)658

    • 7.2.5

      Entzündliche Herzerkrankungen660

    • 7.2.6

      Herzklappenfehler660

    • 7.2.7

      Herzinsuffizienz661

    • 7.2.8

      Herzrhythmusstörungen662

  • 7.3

    Kreislauf- und Gefäßerkrankungen663

    • 7.3.1

      Anatomische Übersicht663

    • 7.3.2

      Befunderhebung665

    • 7.3.3

      Hypertonie666

    • 7.3.4

      Hypotonie668

    • 7.3.5

      Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)669

    • 7.3.6

      Thrombophlebitis671

    • 7.3.7

      Phlebothrombose (tiefe Venenthrombose)672

    • 7.3.8

      Postthrombotisches Syndrom673

    • 7.3.9

      Chronische venöse Insuffizienz673

    • 7.3.10

      Lymphabflussstörungen674

  • 7.4

    Nierenerkrankungen676

    • 7.4.1

      Chronische Niereninsuffizienz676

  • 7.5

    Diabetes mellitus677

Lungenerkrankungen

Anatomische Übersicht

LungenerkrankungenLungeAnatomieDie Lunge gliedert sich in zwei Lungenflügel, die wiederum in zwei (links) bzw. drei (rechts) Lungenlappen unterteilt sind. Beide Lungenflügel werden von Pleura umhüllt, die als Pleura visceralis an der Lunge anliegt und als Pleura parietalis den Thorax auskleidet. Durch die Luftröhre (Trachea) strömt die Luft in den Bronchialbaum, der über die Bronchiolen in die Alveolen übergeht, wo der Gasaustausch mit dem Blut stattfindet (Abb. 7.1).
AtmungDer Thorax wird nach kaudal vom Zwerchfell begrenzt, das als wichtiger Atemmuskel eine entscheidende Funktion für die Atmung besitzt. Bei der Inspiration kontrahiert sich das Zwerchfell und bewegt sich nach kaudal; dadurch nimmt der intrathorakale Unterdruck zu und Luft strömt durch die Bronchien ein. Bei der Exspiration kommt es durch Muskelrelaxation zur Ausatmung (Abb. 7.2).

Befunderhebung

Anamnese
LungenerkrankungenBefunderhebungVor- und Begleiterkrankungen, Operationen/Narben an Thorax und Bauch, Einschränkungen der Alltagstätigkeiten, Beruf, Hobbys, Allergien, Medikamente, Auslandsaufenthalte, psychoemotionales Befinden, aktuelle Beschwerden:
  • Atemnot: Zeiten, Auslöser, Tätigkeiten, Körperpositionen

  • Husten: produktiv/unproduktiv

  • Schmerzen: Lokalisation, Qualität, Atem- oder Belastungsabhängigkeit

Inspektion
  • Kräftezustand, Gesichtsausdruck, Reaktionsweise, Bewusstseinslage, momentan bevorzugte Körperstellung, Haltungsstatus von dorsal, ventral und lateral

  • Thoraxform, Atembewegungen (sternal, kostal, Einsatz von Atemhilfsmuskulatur, paradoxe Atmung), Atemweg (Mund- oder Nasenatmung), Atemrhythmus, Atemrichtung in Ruhe und nach Belastung

  • Hautfarbe (Zyanose oder Blässe im Gesicht oder an den Extremitäten)

  • BGM-Sichtbefund (2.4), Ödeme

Palpation
Tonus der Haut, des Bindegewebes und der Muskulatur am Rumpf.
Funktionsuntersuchungen
  • Atem-, Herzfrequenz und Blutdruck in Ruhe und nach Belastung

  • Gewicht, Größe, Körpertemperatur

  • VK (Abb. 7.3)Vitalkapazität, maximaler Atemfluss (Peak-Flow-Meter)

  • Thoraxbeweglichkeit: Umfangsmessungen an drei verschiedenen Stellen am Thorax, jeweils Differenz zwischen max. Inspiration und max. Exspiration errechnen, Werte addieren und durch 3 teilen. Normalwert ca. 6–7 cm

Akute Bronchitis

BronchitisakuteEntzündung der Schleimhäute der oberen und unteren Atemwege. Ursache sind meist virale oder bakterielle Infekte; bei immunsupprimierten Patienten kommen auch Pilzinfektionen vor.
Symptome
Husten mit oder ohne Auswurf über mehr als 5 Tage. Klinisch oft von einer Pneumonie (7.1.4) nicht zu unterscheiden.
Ärztliche Diagnostik
Auskultationsbefund; ggf. Röntgen-Thorax (bei Fieber > 38 Grad), um eine Pneumonie auszuschließen; Sputumdiagnostik zur Erregerisolierung nur im Krankenhaus, da meistens Virusinfekte.
Ärztliche Therapie
  • Sekretolyse mit schleimlösenden Medikamenten

  • Antibiotikagabe nur bei schwerem Verlauf

  • Körperliche Schonung, abhängig vom Schweregrad

Prognose
Meist unkomplizierter Verlauf, ambulante Behandlung. In schweren Fällen Übergang zur Pneumonie möglich.
Physiotherapie
Aktivität und Partizipation
Patienten zur eigenständigen Sekretolyse anleiten
  • SekretolyseLangsame, tiefe Atemzüge. Abhusten, wenn Sekret gelockert ist. Husten unterdrücken bei Unproduktivität

  • Schleimlösende Tees, Trinkmenge erhöhen

  • Wenn möglich, kurze Spaziergänge

  • Inhalieren mit Emser Salz®. Pinimenthol® unter die Nase oder auf die Brust reiben (Verträglichkeit vorher abklären!)

  • Feucht-heiße Wickel auf dem Sternum

Pneumonie

PneumonieAkute oder chronische Entzündung des Lungengewebes. Pneumonien werden meist durch eine Infektion mit Bakterien, Viren oder Pilzen verursacht; selten auch immunologisch, durch Toxine oder Strahlen.
Klinische Unterteilung: ambulant erworbene Pneumonien, nosokomial (> 48 h nach Aufnahme im Krankenhaus) und Pneumonien unter Immunsuppression.
Symptome
Husten, Atemnot, mit/ohne eitrigem Auswurf, Fieber, Schüttelfrost, erhöhte Atemgeschwindigkeit, erhöhter Puls.
Ärztliche Diagnostik
Auskultationsbefund, Röntgen, ggf. CT, daneben Labordiagnostik (Entzündungszeichen wie Leukozytose, CRP-Erhöhung, BSG-Erhöhung). Wichtig: Erregerisolierung aus Sputum oder Blut für die Antibiotikatherapie.
Ärztliche Therapie
  • Gezielte Antibiotikatherapie

  • Bettruhe bzw. körperliche Schonung

  • Sauerstoffgabe

  • Symptomatische Therapie von Fieber und Schmerzen (bei einer Begleitpleuritis)

Prognose
Sehr unterschiedlich, abhängig von Erreger, Begleiterkrankungen und Zeitpunkt der Diagnose. Unkomplizierte ambulante Behandlung ebenso möglich wie Beatmungspflicht und tödliche Verläufe.
Physiotherapie
Struktur/Funktion
Soweit keine KI vorhanden, Patienten baldmöglichst außerhalb des Betts im Sitz oder Stand behandeln. Bei Beh. in RL mehrere Lagewechsel vornehmen: SL re, RL, SL li.
Alveoläre Belüftung verbessern
Zur Vermeidung weiterer Infektionen:
  • Langes Ausatmen, Atempause verlängern, langsam, schnüffelnd und tief einatmen, kurze Pause vor der nächsten Ausatmung

  • Über die Nasenstenose (zwei Finger leicht vor die Nasenöffnungen legen) langsam und tief einatmen, über die Lippenbremse ausatmen, Pause vor der nächsten Einatmung

  • Patienten informieren: stdl. atemvertiefende Maßnahmen durchführen, ggf. apparative Atemtrainer benutzen (1.3.4); zu körperlicher Aktivität in Anpassung an den Kräftezustand motivieren

Pneumonieprophylaxe
1.3.3
Sekretolyse anregen

Pleuritis

PleuritisBegleitreaktion einer anderen Erkrankung des Körpers. Entweder als Pleuritis sicca (ohne Erguss) oder als Pleuritis exsudativa (mit Erguss). Wichtig sind die Ursachenabklärung und die Behandlung der Grunderkrankung.
Symptome
  • Pleuritis sicca: atemabhängiger Schmerz, auskultatorisch Pleurareiben

  • Pleuritis exsudativa: kein Schmerz, da Pleurablätter nicht aneinanderreiben; bei zunehmendem Erguss Luftnot; auskultatorisch abgeschwächtes Atemgeräusch

Ärztliche Diagnostik
Röntgen, Sonografie (Nachweis des Ergusses), Punktion des Ergusses zur Ursachenabklärung (Bakterien, Autoimmunerkrankung, Herzinsuffizienz).
Ärztliche Therapie
  • Bei Schmerzen Analgesie zur besseren Atmung (wichtig!)

  • Punktion des Ergusses

  • Behandlung der Grunderkrankung

Physiotherapie
Struktur/Funktion
Pneumonieprophylaxe
1.3.3
Die Tiefe und Geschwindigkeit der Atemzüge muss sich an den Schmerzen des Patienten orientieren. Anfangs ggf. auf Dehnungen der schmerzhaften Seite verzichten. Bei atemvertiefenden Maßnahmen diese Seite mit breitflächigem und festem Händedruck fixieren. Fixation auch durch Tapeverbände senkrecht zum Rippenverlauf oder durch Lagerung auf der betr. Seite möglich. Mit zunehmender Schmerzfreiheit betr. Areale gezielt belüften. Zur besseren Resorption den Patienten in SL über die Ergussstelle langsam vor- und zurückrollen lassen.
Pleuraverklebungen vermeiden
  • !

    Erst bei Abklingen der Schmerzen

  • Betontes Ausatmen in Dehnlagen, z. B. SL über einer gerollten Decke, betr. Seite liegt oben, Arm dieser Seite in max. Flex. und Add.; vorbereitend interkostale Ausstreichungen, Hautabhebungen und Hautrollungen an der gesamten Flanke einschl. Achselhöhle und OA

  • Aktive Längsdehnungen des oben liegenden Arms und Beins (einzeln oder gleichzeitig) während max. Ausatmung (ggf. tönend: „ß-ß-ß“ oder „f-f-f“, gestoßen oder fließend); Durchführung auch selbstständig, mehrmals tgl. über 5–10 Min.; Schmerzgrenze beachten

Lungenfibrose

LungenfibroseVermehrung von Bindegewebe im Lungengerüst durch eine (interstitielle) Entzündung aus unbekannter Ursache (idiopathische Lungenfibrose) oder reaktiv aufgrund unterschiedlicher Erkrankungen wie Sarkoidose, Autoimmunerkrankungen (z. B. Morbus Wegener, Lupus erythematodes).
Symptome
Trockener Reizhusten; Luftnot abhängig vom Ausmaß der Funktionseinschränkung.
Ärztliche Diagnostik
Röntgen-Thorax, hochauflösendes CT (HRCT), Bronchoskopie mit Biopsie.
Ärztliche Therapie
Behandlung der Grundkrankheit. Bei idiopathischer Form keine Therapie gesichert. Gabe von Nintedanib oder Pirfenidone als Versuch.
Prognose
Abhängig von der Grunderkrankung. Rechtsherzinsuffizienz mit Cor pulmonale möglich, bei Progredienz als einzige Möglichkeit Lungentransplantation.
Physiotherapie
Struktur/Funktion
Vitalkapazität verbessern, Atemarbeit verringern, Dehnfähigkeit der Lunge verbessern
  • Dehnlagen (Mondsichel- oder Drehdehnlage, RL über dem Pezziball oder SL über einer zusammengerollten Decke) über mindestens 10 Min. pro Seite; unbedingt auf Schmerzfreiheit achten (AT, 1.3.4; Abb. 1.8, Abb. 1.9)

  • Thorakal und kostoabdominal Massagegriffe während Dehnlagen anwenden: einleitend flächige Ausstreichungen, punktuell in den Interkostalräumen, Hautabhebungen und Hautrollungen; vorbereitend im Anwendungsgebiet der Grifftechniken Heiße Rolle (1.3.12).

  • Gleichzeitig oder anschließend Atemaufträge, z. B.:

    • Schnüffelnd und max. durch die Nase einatmen, Luft langsam und lang anhaltend ausblasen, abwarten, erst dann einatmen, wenn das Bedürfnis danach spürbar ist

    • Wahrnehmen und Vergrößern der Atembewegung bei Handkontakt des Th. Eine verlängerte endexspiratorische Atempause führt reflektorisch zur Aktivität der Einatemmuskulatur.

  • Aktive und passive Dehnzüge der Extremitäten: z. B. in Mondsichellage einen Arm und gleichseitiges Bein bei der EA in die Länge ziehen, steigernd auch zusätzlich bei der AA. Pat. zu ausführlichem Ein- und Ausatmen und zu langer endexspiratorischer Atempause auffordern.

Hustenreiz vermindern
1.3.4

Sarkoidose

SarkoidoseSystemerkrankung mit Bildung von Granulomen (in allen Organen möglich). Die Lunge und die Lymphknoten sind fast immer betroffen.
Symptome
Abhängig von der Organbeteiligung: Fieber, Gelenkschmerzen, Luftnot, Reizhusten.
Ärztliche Diagnostik
Röntgen-Thorax, Bronchoskopie mit Lungenbiopsie.
Ärztliche Therapie
  • In der akuten Phase Schmerzmittel (NSAID), selten Steroide

  • Bei chron. Verlauf Steroide, vor allem bei Herz-, Nieren- oder ZNS-Befall

Prognose
Meist Spontanheilung. Bei chron. Verläufen Schäden an den betr. Organen.
Physiotherapie
In Abhängigkeit von den auftretenden Symptomen wie bei Lungenfibrose (7.1.6).

Pneumokoniosen

StaublungePneumokoniosenStaublunge durch feste Partikel, die sich in der Lunge absetzen (SilikoseSilikose, AsbestoseAsbestose) und dort durch eine entzündliche Reaktion zur Vermehrung des Bindegewebes führen. Bei Silikose häufig Tbc als Begleiterkrankung!
Symptome
Husten, Luftnot, Rechtsherzinsuffizienz bei Verschlimmerung der Erkrankung.
Ärztliche Diagnostik
Berufsanamnese, Lungenfunktionsprüfung, Röntgen-Thorax, hochauflösendes CT (HRCT).
Ärztliche Therapie
Keine spezifische Therapie möglich, Behandlung von Komplikationen.
Prognose
Abhängig vom Stadium bei Diagnosestellung und von der Dauer der Exposition, Verläufe bis zur pulmonalen Kachexie (= Abmagerung) möglich. Als Berufserkrankung anerkannt.
Physiotherapie
Wie bei Lungenfibrose (7.1.6).

Chronische Bronchitis

  • BronchitischronischeCOPDChronische obstruktive BronchitisChronische obstruktive Bronchitis (COPD): gekennzeichnet durch eine permanente Atemwegsobstruktion

  • Nichtobstruktive chronische Bronchitis: chron. Husten und Auswurf

Nach WHO-Definition liegt eine chron. Bronchitis vor, wenn Husten und Auswurf über wenigstens drei Monate in mindestens zwei aufeinander folgenden Jahren bestehen.
Risikofaktoren
  • Angeborene Faktoren: genetische Prädisposition (z. B. α1-Proteaseinhibitor-Mangel), bronchiale Hyperreaktivität, Störungen des Lungenwachstums

  • Erworbene Faktoren: Nikotinabusus (80 %), berufsbedingte Stäube, allgemeine Luftverschmutzung, häufige Atemwegsinfektionen in der Kindheit

Symptome
Chron. Husten, Auswurf, Luftnot. Bei Patienten mit geringer Ausprägung der COPD kann der körperliche Untersuchungsbefund unauffällig sein.
Ärztliche Diagnostik
Auskultatorisch Giemen, Pfeifen, Brummen mit verlängerter Ausatmung; hypersonorer Klopfschall, „Fassthorax“ als Zeichen der Lungenüberblähung.
  • Lungenfunktionsdiagnostik und Röntgen-Thorax sind richtungsweisend

  • Erweiterte Diagnostik: Rechtsherzkatheter, art. Blutgasanalyse, CT bei Emphysem

Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Prävention: Raucherentwöhnung, Schutzimpfungen, Arbeitsplatzhygiene, Mukopharmaka

  • Medikamentöse Therapie: β2-Sympathikomimetika, Anticholinergika, Theophyllin, Glukokortikoide, Antibiotika

  • Apparative Therapie: Langzeit-O2-Therapie, nichtinvasive Beatmung

  • Sonstiges: PT, Patientenschulung, körperliches Ausdauertraining, Ernährungsberatung

Operativ
  • Emphysemchirurgie

  • Lungentransplantation

Prognose
Mit keiner der vorhandenen medikamentösen Therapieansätze wird die fortschreitende Beeinträchtigung der Lungenfunktion beeinflusst. Die Pharmakotherapie ermöglicht nur eine Linderung der Beschwerden. Bei schlechtem Verlauf entwickeln sich ein Emphysem, Rechtsherzinsuffizienz, Cor pulmonale, respiratorische Insuffizienz mit Rechtsherzversagen und Tod.
Physiotherapie – Akute Phase
Struktur/Funktion
Sekretolyse anregen
  • Thoraxerschütterungen:

    • Manuelle Hohlhandklatschungen oder Klopfungen mit der Kleinfingerseite (KI: kardiale Stauungssymptomatik, Bronchospasmus, Extrasystolen)

    • Manuelle Vibrationen während der AA; apparativ durch Vibrax® oder Vibramat® (nur auf Wunsch des Pat., da eine schleimlösende Wirkung nicht evidenzbasiert ist)

    • Rütteltisch, Flutter (AT, 1.3.4)

    • Maßnahmen in Dehnlagen ausführen (Mondsichel- oder Drehdehnlage; Abb. 1.8, Abb. 1.9); mit tiefem Ein- und langsamem Ausatmen (tönende Laute wie „mmh“ oder Verschlusslaute wie „p, t, k“) und aktiven Dehnzügen der Arme kombinieren

  • Atemvertiefende Maßnahmen, z. B. Packegriffe am Thorax, v. a. am unteren Rippenrand, Hautfalte senkrecht abheben und behutsam nach kranial ziehen. Auftrag an Patienten: „Atmen Sie mir die Hautfalte aus den Händen“. Durch die Kaliberschwankungen löst sich das Sekret von der Bronchialwand.

  • Autogene Drainage und Huffing (AT,1.3.4)

  • Heiße Rolle am Thorax, feucht-heiße Wickel am Sternum, z. B. Pellkartoffeln im Leinensäckchen (WT, 1.3.12), Salbeneinreibung, z. B. mit Pinimenthol® (Verträglichkeit vorher abklären!), Trinkmenge erhöhen (KI: Herzinsuffizienz), Bronchial- und Hustentees

Thoraxbeweglichkeit verbessern
  • ThoraxmobilitätDyn. Bewegungen der Arme und des Schultergürtels im Stehen oder Sitzen, bei denen die BWS in Ext., Lateralflex. und Rotation weiterlaufend mobilisiert wird. Bewegungsausführung im Atemrhythmus. Über- und Unterforderung vermeiden.

  • Beispiele:

    • Arme seitl. gehoben. Beim Einatmen zurückspannen, beim Ausatmen erreichte Stellung beibehalten, ca. 4-mal wiederholen, Arme senken.

    • Einen Arm beim Einatmen in Richtung Zimmerdecke strecken, den anderen in Richtung Fußboden, beim Ausatmen Spannung lösen, am Ende der nächsten Einatmung Spannung beibehalten und ausatmen, noch ca. 2-mal wiederholen.

    • Die gestreckten Arme langsam und ausführlich wie Windmühlenräder bewegen: vorne nach oben, hinten nach unten. Den Armen nach hinten oben nachschauen.

    • Rumpf- und Armbewegungen können mit Geräten wie Gymnastik- oder Thera-Bändern, Schwungtuch oder Stäben ausgeführt werden.

  • PNF (2.32): Armdiagonalen uni- oder bilat., Skapula-Pelvis-Diagonalen in SL, Stretch am Sternum nach der Ausatmung.

Physiotherapie – Nichtakute Phase
Aktivität/Partizipation
Selbstständige Thoraxmobilisation anleiten
s. o.
Pat. zum selbstständigen, regelmäßigen Üben anleiten. Empfehlung ambulanter Therapiegruppen (Lungensport). Körperliche Aktivitäten im Alltag steigern: Treppe statt Fahrstuhl, zu Fuß gehen statt Auto fahren, sich öfter strecken und räkeln, aufrechte Haltung einnehmen.
Ausdauer trainieren
3–4-mal/Wo. eine halbe Stunde z. B. Radfahren, Nordic Walking, Bergwandern, Schwimmen oder Skilanglauf. Dauer und Geschwindigkeit steigern.
Körperabwehr steigern
Kneipp-Güsse (1.3.11), Tretbecken, Wechselduschen, Ganzkörperbürstungen, Sauna. Überheizte Räume mit trockener Luft meiden (Luftbefeuchter einsetzen).

Lungenemphysem

LungenemphysemÜberblähung der Alveolen mit Verlust der Alveolarsepten. Emphyseme können lokal oder in der ganzen Lunge auftreten. Langjährige Lungenerkrankungen (Asthma bronchiale, COPD) führen im Verlauf zum Emphysem. Wichtigster Risikofaktor ist das Rauchen.
Symptome
Ständige Luftnot. Verschlechterung bei jedem kleinen Infekt.
Ärztliche Diagnostik
Röntgen-Thorax, CT.
Klinisch fassförmiger Thorax mit geringer Atemexkursion, Zyanose.
Ärztliche Therapie
Konsequente Infektbehandlung und Behandlung der Grunderkrankung.
Prognose
Schlecht, wenn sich ein Cor pulmonale und eine Rechtsherzinsuffizienz entwickeln. Emphysemblasen können platzen und einen Pneumothorax (6.2.2) auslösen.
Physiotherapie
Struktur/Funktion
Wenn möglich, Maßnahmen der nichtakuten Phase bei chron. Bronchitis (7.1.9).
Sekretolyse anregen
Tonus der Rumpfmuskulatur senken
Detonisierende Massagegriffe aufgrund der erhöhten Atemarbeit v. a. am Schultergürtel und im Bauchbereich ausführen: großflächige Ausstreichungen, weiche Knetungen und Hautabhebungen, Vibrationen.
Aktivität/Partizipation
Atemarbeit bei Ruhe- oder Belastungsdyspnoe erleichtern
Lippenbremse bei beginnender Atemnot. Angemessene Pausen während körperlicher Aktivität. Beim Treppensteigen, Bergaufgehen, Heben und Tragen schwerer Gegenstände automatisch Lippenbremse einsetzen.
Patienten informieren
Pressatmung bei Stuhlgang sowie Heben und Stemmen schwerer Gegenstände vermeiden. Potenzielle Infektionsquellen, z. B. Menschenmengen in Bussen, Wartebereichen und Kaufhäusern, meiden. Unproduktiven Husten dämpfen (AT, 1.3.4).

Asthma bronchiale

Asthma bronchialeDie drei Faktoren:
  • Bronchospasmus,

  • Schleimhautschwellung,

  • Dyskrinie

führen zur Atemwegsobstruktion und zum Asthmaanfall. Im Gegensatz zur Bronchitis ist die Obstruktion reversibel (Tab. 7.1). Zunahme des Asthmas im Rahmen der Umweltbelastung (Allergien); mehr Asthmaerkrankungen in Städten (Staubbelastung) als auf dem Land.
Einteilung
  • Exogen-allergisches Asthma (meist in der Kindheit und Jugend beginnend)

  • Endogenes Asthma (meist > 40 Lj., häufig durch Infekte oder Pharmaka und Chemikalien)

  • Sonderformen (physikalische Reize wie Kälte, Rauch)

Symptome
Akut oder langsam zunehmend giemende Atmung mit Hustenanfällen und Kurzatmigkeit.
Dyspnoe, Husten (ohne Auswurf), Druckgefühl auf der Brust, pfeifendes Atmen.
Ärztliche Diagnostik
Häufig Tachypnoe und Tachykardie, aufrechter Sitz (Atemhilfsmuskulatur), verlängertes Exspirium mit giemender Atmung. Lungenfunktionsdiagnostik mit Test auf Hyperreagibilität.
Konservative ärztliche Therapie (Tab. 7.2)
  • Bronchodilatatoren: β2-Mimetika als Spray, Theophyllin als Tbl. oder i. v.

  • Glukokortikoide als Entzündungshemmer, Spray, Tbl. oder i. v.

  • Cromoglicinsäure als Spray bei allerg. Asthma der Kinder

  • Sekretolytika, Mukolytika, Expektoranzien

Prognose
Abhängig vom Schweregrad. Je schwerer der Verlauf, desto eher entwickelt sich eine Rechtsherzinsuffizienz.
Physiotherapie – Akuter Anfall
Struktur/Funktion
Der Pat. muss der Behandlung zustimmen, der Th. soll nicht viel reden oder überreden.
Angst reduzieren
Ablenkung von der „Atembeklemmung“ im akuten Anfall durch Wahrnehmungsaufträge:
  • Wahrnehmen der Atembewegung: Der Th. legt eine oder beide Hände ohne Druck an die Stellen des Rumpfs, wo Atembewegungen gut zu sehen sind. Der Pat. erhält keinen Bewegungsauftrag („Atmen Sie gegen meine Hand“), sondern einen Wahrnehmungsauftrag, z. B.: „Spüren Sie, was mit meiner Hand geschieht. Wie groß ist die Bewegung?“ Der kostoabdominale Bereich ist Schwerpunkt der Behandlung, um die Zwerchfellatmung bewusst zu machen und anzuregen. Soweit möglich, soll der Pat. die eigenen Hände auflegen.

  • Konzentration auf den Handkontakt des Th.: Extremitäten langsam ausstreichen, v. a. an Händen und Füßen (ausgeprägte Rezeption). Aufmerksamkeit des Pat. durch Wahrnehmungsaufträge lenken: „Wie ist die Temperatur meiner Hände? Wie schnell bewegen sich meine Hände?“ Der Pat. braucht nicht zu antworten, Ziel ist die gerichtete Aufmerksamkeit.

Atemarbeit erleichtern
  • LippenbremseLippenbremse: Der Pat. soll durch die leicht aufeinander liegenden Lippen die Luft ausblasen. Dauer nicht dirigieren (Erfordernisatmung), jedoch verlängerte AA anstreben.

  • Atemerleichternde Körperstellungen: vornüber gebeugtes Stehen mit aufgestützten Händen oder Ellenbogen oder Kutschersitz; keine Stellung erzwingen.

  • Manuelle Techniken zur Spannungsreduktion in Bindegewebe und Muskulatur am Thorax, BGM (2.4).

  • Manuelle Ausatemhilfe: Hände am unteren Rippenrand des Pat. auflegen, leichten Nachdruck bei der AA im Atemrhythmus des Pat. ausüben. Mit Lippenbremse kombinieren.

Physiotherapie – Abklingender Anfall
Struktur/Funktion
Sekretolyse anregen
Hustentechnik vermitteln
Hustenreiz bei trockenem Reizhusten dämpfen:
  • Luft kurz anhalten, langsam atmen, oberflächlich atmen, durch die Nase einatmen

  • Sich auf etwas konzentrieren, z. B. Atembewegung, Auflagefläche

  • Warmes Getränk, Hustenbonbon

Atemarbeit erleichtern
  • GähnatmungGähnatmung: Bei geschlossenen Lippen langsam und tief einatmen, Mundboden- und Kehlkopfsenkung sowie Atembewegung wahrnehmen. Die Luftwege weiten sich reflektorisch. Mehrfaches Üben erforderlich.

  • Selbstständige PackegriffPackegriffe am unteren Rippenrand: flächig Hautfalten am unteren Thoraxrand ergreifen (uni- oder bilat.), während der EA durch Zug die Hautfalten im rechten Winkel von der Thoraxwand abheben, den Zug während der Exspiration beibehalten und bei der Inspiration leicht verstärken.

  • Manuelle Techniken zur Spannungsreduzierung in Bindegewebe und Muskulatur des Thorax, BGM (2.4).

  • Atemerleichternde Ausgangsstellungen (1.3.4):

    • Kutschersitz

    • Stehen mit aufgestützten Armen

    • SL mit erhöhtem Oberkörper, mit einem Arm vor dem Körper abstützen, Bauch soll nach vorn frei sein

    • Sitz vor dem Tisch, Arme liegen verschränkt auf einem Polster, Kopf liegt auf den Armen, Beine grätschen

    • Päckchenlage, Beine grätschen, Arme und Kopf wie beim Sitz vor dem Tisch lagern

    • Lippenbremse wie in der akuten Phase

Aktivität/Partizipation
Patienten informieren
Atemnot auslösende Situationen erkennen und vermeiden lernen. Durch selbstständige Wahrnehmung von der drohenden Atemnot bei beginnendem Anfall ablenken:
  • Atemwahrnehmung: „Wo spüre ich die meiste Atembewegung? Wie lange dauern die Phasen der Ein- und Ausatmung im Verhältnis zueinander? Wie lange ist die Pause nach der AA? Wie ist die Temperatur der Atemluft an den Nasenflügeln? Wann ist sie warm, wann kalt? Wie weit spüre ich den Nasen-Rachen-Raum?“

  • Körperwahrnehmung, z. B.: An welchen Stellen liegen Arm, Bein, Brustkorb oder Kopf auf? Wie groß ist der Abstand zwischen Kniekehle, LWS/HWS und Unterlage?

  • Bewegungswahrnehmung, z. B.: Wie fließend ist die Bewegung? Wie weit geht sie im Seitenvergleich? Wie fest ist ihr Ende?

  • Asthmatagebuch führen: Auffälligkeiten der Atmung im Alltag notieren. 3-mal tgl. mit dem Peak-Flow-Meter die max. exspiratorische Ausatemstärke (PEF) messen.

Mukoviszidose

Synonym: Cystische Fibrose.
MukoviszidoseGenetisch bedingte Dysfunktion der exokrinen Drüsen. Produktion von sehr zähem Schleim, der die Funktion von Lunge, Darm und Pankreas einschränkt.
Symptome
  • Ständige Infekte mit zähem Schleim, Luftnot

  • Verdauungsstörungen mit Pankreatitis

Ärztliche Diagnostik
„Schweißtest“ (Natrium- und Chloridbestimmung im Schweiß) als Suchtest bei Neugeborenen. Nachweis des Gendefekts im Kindesalter an zweiter Stelle.
Ärztliche Therapie
Sekretolyse, Infektbehandlung. Ggf. Therapie mit Ivacaftor (Verbesserung der Drüsenfunktion).
Prognose
Es entwickelt sich eine COPD. Hohes Risiko, an pulmonalen Komplikationen zu versterben. Möglicherweise Gentherapie als kurativer Ansatz der Zukunft.
Physiotherapie
Wie bei chron. Bronchitis (7.1.9).
Schwerpunkte der Behandlung sind die Autogene Drainage nach Chevaillier, das Huffing und die Drainagelagen (AT, 1.3.4). Patienten und Familienangehörige zur selbstständigen Therapie anleiten (CF-Selbsthilfegruppe).

Lungenembolie

LungenembolieVerstopfung einer Lungenarterie durch Fremdmaterial, das mit dem Blut verschleppt wurde. Meist Thromben (aus dem venösen System oder dem re. Herzvorhof oder Ventrikel), selten Fett, Luft oder Fremdkörper.
Symptome
Schwierig zu diagnostizieren, da Symptome unspezifisch:
  • Dyspnoe, Tachypnoe

  • Thoraxschmerz

  • Husten ohne Auswurf

  • Bei schwerem Verlauf massive Symptome und Blutdruckabfall

Ärztliche Diagnostik
Gerinnungsanalyse (D-Dimere), EKG, Röntgen der Lunge, Echokardiografie, CT-Angiografie.
Ärztliche Therapie
  • Kreislaufstabilisierung

  • Halbsitzende Lagerung

  • Sauerstoffgabe

  • Sedierung mit Diazepam

  • Antikoagulation mit Heparin

  • Ggf. Thrombolyse bei schwerem Verlauf

Prognose
Ohne Behandlung Mortalität von 30 %. Prognose abhängig von der Größe und Ursache der Embolie.
Physiotherapie – Phase I (Bettruhe)
Struktur/Funktion
Weitere Thrombosen und Embolien verhindern
  • Kompression beider Beine

  • Leichte isometrische Spannungen des nicht betr. Beins und der Arme. Dabei jeweils nur wenige Muskelgruppen über max. 5 Sek. anspannen lassen. Luftanhalten unbedingt verhindern. Stdl. ausführen.

  • !

    Pat. unbedingt informieren: keine schnellen Bewegungen beim Umlagern → Kopfteil langsam senken, Beine behutsam anheben. Kein Atempressen beim Stuhlgang. Anhaltendes Husten oder ausgiebiges Lachen vermeiden → postpressorische Rückstromsteigerung im venösen System.

Pneumonieprophylaxe durchführen
  • Pat. liegen bei bestehender Luftnot gern mit erhöhtem Oberkörper.

  • Atemvertiefende Maßnahmen ohne forciertes Atmen, z. B. durch Wahrnehmen und Vergrößern der Atembewegung bei Handkontakt durch Th. sternal, lateral, kostoabdominal und dorsal; keine Verlängerung der endexspiratorischen Atempause.

  • Vorbereitend Packegriffe am Thorax, auf langsames Umlagern achten.

  • Falls nicht kontraindiziert, wechseln die Pat. halbstündlich von der SL re. zur SL li.

  • KI: Vibrax® oder Atemtrainer, thoraxerschütternde Maßnahmen.

Schmerzfreies Atmen und Husten schulen
Bei atemvertiefenden Maßnahmen Schmerzgrenze respektieren, die schmerzhafte Seite mit flächigem Händedruck fixieren. Beim Husten selbstständige Fixation Hand über Hand.
Physiotherapie – Phase II (Aufgehobene Bettruhe)
Struktur/Funktion
Adhäsionen der Pleura vermeiden
Aktivität/Partizipation
Mobilisierung fördern

Herzerkrankungen

Anatomische Übersicht

HerzerkrankungenHerzAnatomieDas Herz liegt im Mediastinum hinter dem Sternum und wird außen vom Herzbeutel umgeben, der durch die beiden Blätter des Perikards gebildet wird. Der Herzmuskel ist innen, zu den Kammern und Vorhöfen, mit dem Endokard ausgekleidet (Abb. 7.4). Durch re. Vorhof und re. Kammer wird das venöse Blut in die Lunge befördert, durch li. Vorhof und li. Kammer gelangt das arterielle Blut in den Körperkreislauf. Die Herzklappen bilden „Ventile“ für eine gerichtete Strömung zwischen den Vorhöfen und Kammern: Trikuspidal- und Pulmonalklappe im re. Herz, Mitral- und Aortenklappe im li. Herz. Der Herzmuskel wird über zwei Koronararterien, die aus der Aorta abgehen, mit Blut versorgt.

Befunderhebung

Anamnese
HerzerkrankungenBefunderhebungAktuelles Krankheitsgeschehen, Vor- und Begleiterkrankungen, gegenwärtige körperliche Belastbarkeit (subjektives Empfinden, ärztliche Anordnung), Tätigkeiten im Alltag vor dem aktuellen Krankheitsgeschehen, Belastungen im Berufs- und Privatleben, aktuelle Beschwerden:
  • Spontane Beschreibung des Patienten

  • Müdigkeit, Schwächegefühl, Unlust, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Obstipation, Unruhe, Angst, Schwindel, Synkope (kurzzeitiger Bewusstseinsverlust)

  • Herzschmerzen, evtl. mit Ausstrahlung (re./li. Arm, Bauch, Kiefer, zwischen die Schulterblätter)

  • Atemnot: In Ruhe? Bei welcher Tätigkeit? In welcher Körperposition?

  • Ödeme: beidseits an den Knöcheln, Unterschenkeln; Gewichtszunahme

Inspektion
  • Kräftezustand, Gesichtsausdruck, Reaktionsweise, Bewusstseinslage, momentan bevorzugte Körperstellung

  • Atemweg (Mund-/Nasenatmung), Atembewegung (sternal, kostal, Einsatz von Atemhilfsmuskulatur)

  • Gesichtsfarbe (Rötung, Zyanose oder Blässe, weißes Munddreieck)

  • BGM-Sichtbefund (2.4), Beinödeme, Aszites, Halsvenenstau

Palpation
Tonus der Haut, des Bindegewebes und der Muskulatur (Rumpf und Nacken).
Funktionsuntersuchungen
Herz-, Atemfrequenz und Blutdruck in Ruhe, nach Belastung (angepasst an den momentanen Zustand, Rücksprache mit Arzt) und 3 Min. nach Belastung, dabei Beschwerden erfragen.

Physiotherapie

HerzerkrankungenPhysiotherapieDie Behandlung aller Herzerkrankungen richtet sich nach der vom Arzt verordneten Belastungsstufe.
Einteilung in Phasen:
  • Intensivstation mit strenger Bettruhe

  • Normalstation – drei Stufen des Heidelberger Heidelberger ModellModells:

    • 1. Aufgelockerte Bettruhe

    • 2. Aufgehobene Bettruhe (ohne Treppensteigen)

    • 3. Aufgehobene Bettruhe (mit Treppensteigen)

Tipps & Fallen

  • Keine Belastung bei akuten Herzerkrankungen wie frischem Myokardinfarkt, dekompensierter Herzinsuffizienz.

  • Keine Belastung von Herzkranken, deren Befunde nicht bekannt sind.

  • Bei Beschwerden (z. B. Thoraxschmerzen, Dyspnoe), starkem Blutdruckanstieg, Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen oder sehr schnellem Anstieg der HF Belastung umgehend beenden.

  • Auch Blässe, weißes Munddreieck, Schweißbildung, Atemnot oder Zyanose sind Überlastungszeichen. Nicht nur auf HF achten (ggf. durch α-Blocker ↓).

  • Belastung abbrechen, wenn die Herzfrequenz gegenüber dem Ruhepuls um > 30 Schläge erhöht oder um 10 Schläge in der Minute erniedrigt ist.

  • Pulskontrolle: vor, mehrmals während und nach der Behandlung (auf jeden Fall nach Lagewechsel und bei sichtbarer Angestrengtheit) messen und dokumentieren.

Intensivstation – Strenge Bettruhe
Struktur/Funktion
  • !

    Die Maßnahmen dürfen keine Steigerung der Herz- und Atemfrequenz bewirken. Kontrolle der Herzfrequenz über den Monitor. Patienten fühlen sich eher unterfordert, müssen aber in ihrer Aktivität gebremst und über die Notwendigkeit der langsamen Belastungssteigerung informiert werden.

Thromboseprophylaxe
  • ThromboseprophylaxeIm Wechsel DE und PF der Füße, ohne Tempoangabe.

  • Beine nacheinander mit schleifender Ferse anstellen, ein Bein über das andere schlagen, abwechselnd Knie des oberen Beines strecken und entspannen.

  • Hände zu den Schultern nehmen, Arme senkrecht hochstrecken, abwechselnd Finger fausten und strecken, Rückweg schrittweise: Hände zu den Schultern; Ellenbogen, dann UA ablegen.

  • !

    Während der Durchführung sollen die Patienten alle unbeteiligten Muskeln bewusst entspannen und auf fließendes Atmen achten. Fragen zur Bewegungsqualität stellen: „Wie leicht geht die Bewegung? Wie groß empfinden Sie die Spannung? Wie weit geht die Bewegung im Vergleich zur anderen Seite?“ Leichtigkeit der Bewegung anstreben.

Pneumonieprophylaxe
Wahrnehmen und Vergrößern der Atembewegung bei Handkontakt des Th. in RL nach sternal, kostoabdominal und dorsal (Hand unter den Rücken des Pat. schieben), in SL nach lateral. Ökonomischer Lagewechsel: Beine nacheinander anstellen, nach re. rutschen, den re. Arm und die angestellten Beine nach li. legen.
Körperliche und seelische Entspannung fördern
Langsames Ausstreichen der Extremitäten, der Pat. soll sich auf die Th.-Hände konzentrieren. Wahrnehmen der Luftströmung in Nasen- und Rachenraum, z. B. nach Temperatur, Geschwindigkeit, Raumgröße und endexspiratorischer Atempause fragen.
Normalstation – Aufgelockerte Bettruhe (Stufe 1)
Struktur/Funktion
Thrombose- und Pneumonieprophylaxe
  • Dyn. Muskelkontraktionen (langsames Tempo, geringe Belastungs-, lange Pausendauer, geringe Anzahl beteiligter Muskelgruppen, kurze Hebel)

  • Übungsbeispiel untere Extremität in RL:

    • Übung 1: im Wechsel DE und PF der Füße. Tempo: 1 Bewegung/Sek., Anzahl: je 10, Pausenzeit: ca. 10 Sek., 3 Wdh.

    • Übung 2: Ein Bein mit schleifender Ferse anbeugen und ausstrecken. Tempo: 1 Bewegung/2 Sek., Anzahl: je 6, Pausenzeit: ca. 10 Sek., 3 Wdh. pro Bein

    • Übung 3: Beine liegen leicht gegrätscht, wechselnd AR und IR. Tempo: 2 Bewegungen/Sek., Anzahl: je 10, Pausenzeit: ca. 10 Sek., 3 Wdh.

  • !

    Auswahl der Übungen individuell nach Körpergröße, Gewicht, Koordinations- und Bewegungsfähigkeit, Auffassungsvermögen

Körperliche und seelische Entspannung fördern
Wahrnehmen der aufliegenden und nicht aufliegenden Körperflächen. Faustschluss einer Hand, dabei Wahrnehmen der kostoabdominalen Atembewegung.
Aktivität/Partizipation
Lagewechsel ökonomisieren
RL → SL → Sitz → Stand.
Patienten informieren
Pressatmung vermeiden, z. B. beim Stuhlgang.
Normalstation – Aufgehobene Bettruhe (Stufe 2)
Aktivität/Partizipation
Belastbarkeit steigern
Dyn. Muskelkontraktionen. Bewegungsgeschwindigkeit vorgeben, Belastungsdauer erhöhen, Pausenzeit verkürzen, Anzahl der beteiligten Muskelgruppen steigern, Hebel verlängern. Übungsbeispiel:
  • Übung 1: Übungen 1 und 2 aus Stufe 1 kombiniert üben lassen, jedes Bein einzeln. Tempo: 1 Bewegung/Sek., Anzahl: je 15, Pausenzeit: ca. 7 Sek., 4 Wdh. je Bein.

  • Übung 2: Bei angestellten Beinen einen OS über den anderen schlagen. Knie des oberen Beines abwechselnd strecken und locker lassen. Tempo: 2 Bewegungen/Sek., Anzahl: je 15, Pausenzeit: ca. 7 Sek., 4 Wdh. je Bein.

  • Übung 3: abwechselnd re. und li. Bein mit schleifender Ferse ab- und adduzieren. Tempo: 2 Bewegungen/Sek., Anzahl: 10 je Bein, Pausenzeit: ca. 7 Sek., 3 Wdh.

Bewegungen ökonomisieren
Hinsetzen, Aufstehen, Gehen, An- und Ausziehen, Bücken.
Belastungszeichen wahrnehmen lernen
Steigende Atemfrequenz, Atemtiefe und Einsatz von Atemhilfsmuskeln wahrnehmen, Herzfrequenz selbstständig messen lernen.
Entspannung fördern
  • Phantasiereisen

  • PMR (2.31): max. 3 Sek. Anspannung mit 30 % der Maximalkraft

Normalstation – Aufgehobene Bettruhe (Stufe 3)
Aktivität/Partizipation
Belastbarkeit steigern
  • Übung 1: Bei angestellten Beinen abwechselnd re. und li. Bein im Winkel von ca. 45° in die Luft strecken und wieder abstellen, Tempo: 2 Bewegungen/Sek., Anzahl: 15 je Bein, Pausenzeit: ca. 5 Sek., 4 Wdh.

  • Übung 2: Bei angestellten Beinen Rad fahren mit einem Bein, dabei ausführliche Fußbewegung, Tempo: 1 Umdrehung/Sek., Anzahl: 20, Pausenzeit: 5 Sek., 3 Wdh. je Bein.

  • Übung 3: Bei angestellten Beinen mit einem gestreckten Bein in der Luft Achten schlagen, Tempo: 1 Acht/2 Sek., Anzahl: 5, Pausenzeit: ca. 5 Sek., 3 Wdh. je Bein.

Bewegungen ökonomisieren
Treppensteigen (falls für zu Hause erforderlich), Gehen im Freien.
Entspannung im Alltag fördern
Wahrnehmen der Atembewegung während der Bewegungsübungen, des Aufstehens, Gehens und Treppensteigens.

Koronare Herzkrankheit (KHK)

Risikofaktoren
Koronare Herzkrankheit (KHK)Alter, Vererbung, Fettstoffwechselstörungen, Hypertonie, Diabetes mellitus, Übergewicht, chron. Nierenerkrankungen, Bewegungsmangel, Rauchen, psychosoziale Faktoren. Durch die Risikofaktoren wird die Entstehung einer Arteriosklerose (7.3.5) der Herzkranzgefäße begünstigt (Abb. 7.5).
Symptome
  • Angina pectorisEindeutige Angina pectoris: retrosternales Druckgefühl, verstärkt bei Belastung, mit typischer Ausstrahlung in die Schulter, den Kiefer oder die Innenseite der Arme (Abb. 7.6) sowie einer Verbesserung nach 10 Min. durch die Gabe von Nitroglyzerin

  • Mögliche Angina pectoris: nicht typisch in allen oben beschriebenen Aspekten, z. B. fehlende oder andere Schmerzausstrahlung

  • Keine Angina pectoris: Thoraxschmerz unabhängig von Anstrengung und ohne Reaktion auf die Gabe von Nitroglyzerin

  • !

    Schwere Angina pectoris wird häufig mehr als Unwohlsein beschrieben, weniger als Schmerz. Die Patienten verwenden Ausdrücke wie: Enge, eingeschnürt, brennend, Völlegefühl, Kloß im Hals, als würde jemand auf der Brust sitzen. Dazu bestehen ein ausgeprägtes Angstgefühl, Blässe und Kaltschweißigkeit.

  • Typische Angina wird eindeutig nicht als scharfer oder stechender Schmerz beschrieben.

Chronische KHK
Chronische KHKStabile Angina pectoris mit reproduzierbaren Beschwerden bei bestimmter Belastung, ohne Verschlechterungstendenz. Übergänge zur instabilen Angina pectoris (z. B. Ruhebeschwerden) und zum akuten Koronarsyndrom sind häufig fließend.
Ärztliche Diagnostik
Genaue Anamnese, EKG, Belastungs-EKG, Echokardiografie, Koronarangiografie.
Ärztliche Therapie
Gegebenenfalls Koronarangiografie mit PCI (perkutaner koronarer Intervention), Ballondilatation, selten Bypass-OP. Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS), Betablockern, ACE-Hemmern, Kalziumantagonisten und Nitraten. Behandlung der Risikofaktoren der Arteriosklerose.
Therapieziel: Prognoseverbesserung, Linderung der Symptome.
Akutes Koronarsyndrom (ACS)
Episoden der KHK, die unmittelbar lebensbedrohlich sind. Dazu gehören die instabile Angina pectoris, der akute Myokardinfarkt und der plötzliche Herztod.
MyokardinfarktRisikofaktoren und Symptome s. o.
Sofortmaßnahmen bei V. a. akutes Koronarsyndrom
  • Alarmieren des Notarztes

  • Oberkörper hochlagern

  • Gabe von Sauerstoff (2–4 l/Min.)

  • Gabe von 2 Hub Nitro-Spray

  • Gabe von 150–300 mg ASS, i. v. oder oral; weitere Antikoagulation mit Clopidorel und Heparin

  • Morphin 3–5 mg iv oder sc.

Ärztliche Diagnostik
Diagnose durch Labortests (Troponin T und CK-MB) plus typische Beschwerden, oder EKG-Veränderungen, oder einen Befund in der Koronarangiografie.
Nach EKG-Befund (vorhandene oder fehlende Hebung der ST-Strecke) Unterscheidung in STEMI (ST-elevation myocardial infarction) und NSTEMI (non-ST-elevation myocardial infarction).
Ärztliche Therapie
Intensivmedizinische Betreuung, 1.6.3.
  • STEMI: ASS, Nitroglyzerin, Morphium, Betablocker, Heparin. Sofortige Koronarangiografie mit PCI innerhalb von 90 Min.; wenn nicht verfügbar, Thrombolysetherapie. Je nach Befund ggf. Bypass-OP.

  • NSTEMI: medikamentöse Therapie wie beim STEMI; Koronarangiografie im Notfall

Besonderheiten der Physiotherapie
Einteilung in drei Rehabilitationsphasen:
  • Phase I: akute Phase, bis ca. 6 Wo. nach Infarkt (7.2.3)

  • Phase II: Rehabilitation, 6.–10./12. Wo. nach Infarkt. Nach Ergometertest/Belastungs-EKG Zuteilung des Pat. zu Therapiegruppen: Gymnastik, Schwimmen, Lauf- und Ergometertraining

  • Phase III: Postkonvaleszenz, lebenslang. KoronarsportgruppenKoronarsportgruppen unter Anleitung speziell ausgebildeter Therapeuten und ärztlicher Aufsicht (Weiterbildung durch den Deutschen Sportbund und die Arbeitsgemeinschaft Herz-Kreislauf im ZVK e. V.). Unterschieden werden Übungsgruppen für Pat. mit Belastbarkeit < 1 Watt/kg KG bzw. ≥ 1 Watt/kg KG. Inhalte sind: Atem-, Entspannungs-, Koordinations- und Ausdauerübungen, Gruppengespräche, Wahrnehmungsschulung und Spiele. Adressen bei Hausarzt, Sportvereinen oder Volkshochschulen erfragen.

Entzündliche Herzerkrankungen

Endokarditis
EndokarditisEntzündung des Endothels, das die Kammern, Vorhöfe und Herzklappen auskleidet. Wird ausgelöst durch Bakterien, die in die Blutbahn gelangt sind.
Symptome
Oft unspezifisch: Abgeschlagenheit, Müdigkeit, subfebrile Temperaturen.
Ärztliche Diagnostik
Pathologischer Auskultationsbefund am Herz, Echokardiografie und transösophageale Echokardiografie, Blutkulturen zum Bakteriennachweis.
Ärztliche Therapie
Antibiotische Behandlung, Bettruhe, in schweren Fällen Herzklappen-OP.
Myokarditis
MyokarditisEntzündung des Herzmuskels; oft als Begleitreaktion im Rahmen eines viralen oder bakteriellen Infektes, selten als Autoimmunerkrankung.
Symptome
Keine charakteristischen Beschwerden. Allgemeinsymptome; Thoraxschmerz möglich, Zeichen der Herzinsuffizienz.
Ärztliche Diagnostik
Labor (CK, CK-MB), EKG, Röntgen-Thorax, Echokardiografie, Myokardbiopsie.
Ärztliche Therapie
Wenn möglich, Behandlung der Grunderkrankung. Körperliche Schonung, symptomatische Therapie.
Perikarditis
PerikarditisEntzündung des Herzbeutels als Begleitreaktion einer Vielzahl von Erkrankungen (viral, bakteriell, paraneoplastisch, autoimmunologisch, traumatisch, metabolisch).
Symptome
Thoraxschmerz (meist scharf), Luftnot.
Ärztliche Diagnostik
Auskultatorisch Perikardreiben, EKG, Echokardiografie (Perikarderguss).
Ärztliche Therapie
Behandlung der Grunderkrankung. Bei großem Erguss ggf. Perikardpunktion zur Entlastung.
Physiotherapie

Herzklappenfehler

HerzklappenfehlerUrsachen von Herzklappenfehlern sind Entzündungen, Verkalkungen oder eine Herzvergrößerung. Es kommt entweder zur Stenose oder Insuffizienz einer Klappe. Am häufigsten sind Aorten- und Mitralklappenfehler, gefolgt von Trikuspidalklappenfehlern. Pulmonalklappenfehler sind selten und meist angeboren.
Symptome
Zeichen der Herzinsuffizienz (7.2.7).
Ärztliche Diagnostik
Auskultationsbefund am Herz, EKG, Röntgen-Thorax, Echokardiografie, Rechtsherzkatheter, Koronarangiografie.
Ärztliche Therapie
Behandlung der Herzinsuffizienz, Endokarditisprophylaxe mit Antibiotika vor operativen Eingriffen, Herzklappenersatz bei zunehmender Herzinsuffizienz.
Physiotherapie

Herzinsuffizienz

HerzinsuffizienzVerminderte körperliche Belastbarkeit als Folge einer ventrikulären Funktionsstörung. Kein eigenständiges Krankheitsbild; es liegt immer eine andere Krankheit zugrunde.
Unterscheidung: LinksherzinsuffizienzLinksherzinsuffizienz (Stauung vor dem li. Herz = in der Lunge = Luftnot) und RechtsherzinsuffizienzRechtsherzinsuffizienz (Stauung vor dem re. Herz = im venösen System = Beinödeme).
Häufigste Ursachen
  • KHK einschließlich Myokardinfarkt

  • Hypertonie

  • Herzklappenfehler

  • Dilatative Kardiomyopathie

  • Myokarditis

Symptome
  • Leitsymptom Dyspnoe bei Linksinsuffizienz

  • Leitsymptom Beinödeme bei Rechtsinsuffizienz: häufig auch kombiniert (z. B. bei KHK)

Einteilung nach der NYHA-Klassifikation für die klinische Einschätzung wichtig:
  • NYHA I: keine Einschränkung der Belastbarkeit

  • NYHA II: leichte Einschränkung bei Belastung

  • NYHA III: deutliche Einschränkung bei leichter Belastung

  • NYHA IV: Beschwerden schon in Ruhe

Ärztliche Diagnostik
Anamnese (Grunderkrankung), Röntgen-Thorax, EKG, Echokardiografie, Kardio-MRT, Koronarangiografie, Rechtsherzkatheter.
Ärztliche Therapie
  • Behandlung der Grunderkrankung

  • Bei akuter Dekompensation Bettruhe, sonst vorsichtiges Ausdauertraining

  • Medikamentös:

    • ACE-Hemmer (Entlastung des Herzens)

    • Betablocker (Senkung des Sympathikotonus)

    • Diuretika (Volumenentlastung)

    • Nitrate (Erweiterung des venösen Systems = Senkung der Vorlast)

    • Digitalis (Steigerung der Kontraktilität)

    • Ggf. Herztransplantation bei nicht beherrschbarer Insuffizienz

Prognose
Abhängig vom Schweregrad von Grunderkrankung und Begleiterkrankungen; z. B. Einjahresmortalität bei NYHA III–IV: 36 %.
Physiotherapie

Herzrhythmusstörungen

Ursachen
  • HerzrhythmusstörungenDurchblutungsstörungen des Herzmuskels (am häufigsten)

  • Strukturelle Veränderungen im Herz (z. B. Herzinsuffizienz)

  • Entzündungen des Herzmuskels

Herzrhythmusstörungen können harmlos sein, aber auch lebensbedrohlich werden.
Formen
  • Supraventrikuläre Extrasystolen (aus dem Vorhof kommend), selten lebensbedrohlich

  • Ventrikuläre Extrasystolen (aus den Kammern kommend), können zu Kammerflattern/-flimmern führen

  • Vereinzelte Extrasystolen sind harmlos. Bei gehäuftem Auftreten wird die Hämodynamik des Herzens verschlechtert (Luftnot, Druckgefühl, Herzklopfen).

  • Bradykarde Rhythmusstörungen machen bei einer Frequenz < 40/Min. Beschwerden (Luftnot, Druckgefühl, Schwindel).

  • Häufigste Herzrhythmusstörung ist die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern (10 % aller 75-Jährigen). Vorhof und Kammer schlagen hierbei nicht mehr synchron. Es entstehen Thromben im Herzen, die, wenn sie sich lösen, zu einem Apoplex führen können.

Ärztliche Therapie
  • Behandlung der Grunderkrankung

  • Symptomatisch: Gabe von Betablockern, Antiarrhythmika

  • Elektrische Kardioversion, ggf. Implantation eines Defibrillators

  • Bei bradykarden Rhythmusstörungen Schrittmacherimplantation

Besonderheit: Die Therapie der absoluten Arrhythmie besteht meist in einer lebenslangen Antikoagulation mit Cumarinen.
Physiotherapie

Kreislauf- und Gefäßerkrankungen

Anatomische Übersicht

KreislauferkrankungenGefäßsystemAnatomieGefäßerkrankungenDas Gefäßsystem wird in einen arteriellen, einen venösen sowie einen lymphatischen Teil unterteilt. Das sauerstoffreiche Blut fließt über die Arterien in die Arteriolen, von dort in die Kapillaren. Hier findet der Stoffaustausch mit dem Gewebe statt. Das sauerstoffarme Blut fließt über die Venolen in die Venen und zurück zum re. Herzen. Von dort fließt es durch den Lungenkreislauf, wo es mit Sauerstoff angereichert (arterialisiert) wird, wieder in das li. Herz (Abb. 7.8).
Die Lymphe fließt aus dem interstitiellen Gewebe über die Lymphkapillaren und die großen Lymphgefäße (Ductus thoracicus) in das venöse Blutsystem (Abb. 7.9).
Jedes Gefäß hat einen dreischichtigen Wandaufbau mit Intima (innerer Wandauskleidung), Media (mittlerer Schicht mit Muskeln) und Adventitia (äußerer Schicht). In den Arterien ist die Muskulatur deutlich stärker ausgebildet als in den Venen und Lymphgefäßen. Mithilfe der Muskulatur kann der Blutdruck über eine Gefäßerweiterung oder -verengung (Vasodilatation/Vasokonstriktion) kontrolliert werden.
In den Venen wird der Blutfluss durch Venenklappen (Ausstülpungen des Endothels) und Muskelkontraktionen (sog. Muskelpumpe) aufrechterhalten. Das Venensystem beinhaltet mehr als ⅔ des gesamten Blutvolumens.

Befunderhebung

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
Anamnese
Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)Aktuelles Krankheitsgeschehen, Krankheitsbeginn und -verlauf, Begleiterkrankungen, Beschwerden (Lokalisation, Schmerzen in Ruhe/beim Gehen), Länge der max. Gehstrecke im Alltag.
Inspektion
  • Haut (Farbe, Trophik, Ulzera), Atrophien

  • Ganganalyse

  • BGM-Sichtbefund (2.4)

Palpation
  • Hauttemperatur

  • BGM-Tastbefund

  • Muskeltonus (dist. der Engstelle)

Funktionstests
Gelenkmessung, Kraftprüfung, Muskeldehntests, Pulsstatus (Abb. 7.10).
  • Lagerungsprobe nach Ratschow, LagerungsprobeRatschow: ASTE RL, mit hochgehaltenen Beinen abwechselnd DE und PF der Füße, Zeitdauer bis zum Schmerzeintritt registrieren. Danach setzt sich der Pat. auf; jeweils den Zeitraum vom Herunterlassen der Beine bis zur ersten Rötung (an Nagelfalz), bis zur vollständigen Rötung des Fußes und bis zum Beginn der Venenfüllung registrieren.

  • Gehstreckentest: Bei 120 Schritten/Min. (ggf. mit Metronom vorgeben) die schmerzfreie Gehstrecke messen.

Venenerkrankungen und Lymphabflussstörungen
Anamnese
VenenerkrankungenLymphabflussstörungenBeginn und Entwicklung der Erkrankung, Begleiterkrankungen, Operationen, Lokalisation von Ödemen und Fibrosen, Art und Zeitpunkt der Beschwerden, Beruf, Sportart.
Inspektion
  • Ödeme: Wo, wie stark?

  • Haut: Beschaffenheit, Farbe, Varizen, Ulzera

  • BGM-Sichtbefund (2.4): auf Einziehungen der Venen-Lymph-Zonen achten (Abb. 7.11)

Palpation
  • Hauttemperatur

  • Umfangmessung der Beine, Dellbarkeit der Ödeme

  • BGM-Tastbefund: Verschieblichkeit und Abhebbarkeit der Unterhaut gegen die Faszienschicht

  • Stemmer-ZeichenStemmer-Zeichen: verbreiterte oder erschwert abhebbare Hautfalten auf der Dorsalseite der Finger oder Zehen unmittelbar an den Metakarpal- oder Metatarsalgelenken

Hypertonie

Ursachen
HypertonieIn ca. 90 % keine Ursache feststellbar (essenzielle Hypertonie). In ca. 10 % organische Ursachen (sekundäre Hypertonie), meist Nierenerkrankung oder endokrine Erkrankungen.
Faktoren, die eine Hypertonieentstehung begünstigen: Übergewicht, Vererbung, Nikotinabusus, hoher Salzkonsum, schwarze Hautfarbe, hoher Alkoholkonsum.
Symptome
Belastungsdyspnoe, Kopfschmerzen, Unruhe, Schwindel, Schlaflosigkeit. Bei langsamem Blutdruckanstieg können Symptome auch völlig fehlen.
Ärztliche Diagnostik
Ausschluss einer sekundären Hypertonie durch Blut- und Urintests, Sonografie, Röntgen-Thorax, EKG und Echokardiografie. Gegebenenfalls Spezialuntersuchungen bei Verdacht auf seltene Hypertonieform.

Definition und Klassifikation von Praxisblutdruck (mmHg)

Tab. 7.3
Kategorie Systolisch Diastolisch
Optimal < 120 < 80
Normal 120–129 80–84
Hochnormal 130–139 85–89
Hypertonie Grad I 140–159 90–99
Hypertonie Grad II 160–179 100–109
Hypertonie Grad III > 180 > 110
Isolierte systolische Hypertonie > 140 < 90
Ärztliche Therapie
  • Bei Grenzwerthypertonie (140/90–159/94 mmHg) zunächst Versuch der Verbesserung durch nichtmedikamentöse Maßnahmen (körperliches Ausdauertraining, salzarme Ernährung, Gewichtsabnahme, Nikotin- und Alkoholverzicht)

  • Bei Versagen dieser Maßnahmen lebenslange antihypertensive Therapie mit Medikamenten (ACE-Hemmer, AT1-Blocker, Betablocker, Diuretika, Kalziumantagonisten, Alphablocker)

Physiotherapie
Struktur/Funktion
Physiotherapeutische Befunderhebung 7.2.2.
Periphere Durchblutung verbessern
  • BGM, kleiner oder großer Aufbau (vermindert einen erhöhten Sympathikotonus; 2.4).

  • Selbstständige Ganzkörperbürstungen

  • Wechselwarme Duschen

  • Kohlensäurebäder

Aktivität/Partizipation
Fortschreiten der Arteriosklerose aufhalten
Training der allgemeinen Ausdauer. Für Untrainierte gilt: mind. 4-mal/Wo. für mind. 20 Min. Tätigkeit mehrerer Muskelgruppen (mehr als 1/8 der Skelettmuskulatur) bei einer HF von 180 minus Lebensalter.
  • Günstige ausdauerfördernde Sportarten: Walking, Joggen, Rudern, Radfahren, Skilanglauf, Wandern

  • Ungünstige Sportarten: Kampfsport, Gewichtheben, Bodybuilding

Eigenständige Entspannung lernen
  • Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (2.31)

  • Autogenes Training

Patienten informieren
  • Pressatmen beim Stuhlgang oder Heben und Stemmen schwerer Gegenstände vermeiden

  • Hochdruckzeichen wahrnehmen lernen, wie z. B. Kopfschmerzen, Ohrensausen, Schwindel, Unruhe, Belastungsdyspnoe, Angina pectoris, Nasenbluten

Hypotonie

Ursachen
HypotonieSystolischer Blutdruck unter 100 mmHg; hat jedoch nur Krankheitswert, wenn auch Beschwerden auftreten. Primäre Hypotonie meist bei Leptosomen, bei körperlicher Inaktivität oder Stress. Sekundäre Formen durch Flüssigkeitsmangel, Herzinsuffizienz, neurovaskuläre Störungen, endokrine Störungen oder medikamentös bedingt.
Symptome
Akut mit Schwindel, Ohrensausen, Sehstörungen, Kopf- und Nackenschmerz bis zur Synkope. Bei chron. Form fehlende körperliche Leistungsfähigkeit.
Ärztliche Diagnostik
Blutdruckmessung, Schellong-Test zur Überprüfung der Orthostase: Hier besteht beim Aufstehen ein übermäßiger Blutdruckabfall mit Symptomen. Bei Verdacht auf sekundäre Formen entsprechende Untersuchungen.
Ärztliche Therapie
  • Bei orthostatischer sympathikotoner Form Empfehlung von Gefäßregulationstraining, reichlich Flüssigkeit, salzreiche Kost

  • Bei sekundärer Form Behandlung der Grunderkrankung

Physiotherapie
Struktur/Funktion
Gefäße trainieren
  • Kneipp-Güsse (Knieguss, Schenkelguss, Unterguss, 1.3.11)

  • Bürstenmassagen

  • Sauna, sitzend

Schwindel oder Kollaps vorbeugen
Vor dem Aufstehen vom Liegen und/oder Sitzen kreislaufanregende Bewegungsübungen mit den Beinen durchführen, bei längerem Stehen z. B. mit den Füßen wippen.
Aktivität/Partizipation
Patienten zur Eigenbehandlung anleiten.
Allgemeine Ausdauer trainieren
Schwimmen, Fahrradfahren, Nordic Walking, Joggen, Langlaufen, Ballspiele etc.

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)Durch eine Verdickung und Veränderung der Intima kommt es zu Störungen des Blutflusses im Gefäß mit Ablagerung von Thromben und einer Verengung bis hin zum Verschluss des Gefäßes.
Ursachen
Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus, Nikotinabusus, Hypertonie, Vererbung.
Symptome
Abhängig vom Ausprägungsgrad der Veränderungen und dem Ort der Schädigung sind die Symptome sehr unterschiedlich:
  • Ein akuter Verschluss einer Arterie ist ein gefäßchirurgischer Notfall und führt zum Ausfall des Versorgungsgebiets → Schlaganfall, Herzinfarkt, Mesenterialinfarkt, Verschluss von Arm- oder Beinarterien.

  • Eine chron. Verschlusskrankheit führt zu Beschwerden im Versorgungsgebiet, abhängig vom Ausprägungsgrad der Stenose (Verengung).

  • Am häufigsten ist die Claudicatio intermittens (intermittierendes Hinken) oder „Schaufensterkrankheit“ mit Schmerzen beim Gehen.

Klassifikation nach Fontaine
  • Fontaine, Klassifikation nachStadium I: keine Einschränkung der Gehstrecke

  • Stadium IIa: schmerzfreie Gehstrecke länger als 200 Meter

  • Stadium IIb: schmerzfreie Gehstrecke kürzer als 200 Meter

  • Stadium III: Schmerzen in Ruhe, vor allem nachts (in horizontaler Lage) in Zehen, Ferse und Fußsohle

  • Stadium IV: Absterben von Gewebe, Ausbildung von Nekrosen, Ulzera oder einer Gangrän. Endpunkt ist das Absterben der Extremität mit drohender Sepsis und schließlich notwendig werdender Amputation.

Ärztliche Diagnostik
  • Tasten der Pulse an Beinen, Armen, Hals und Bauchschlagader

  • Auskultation von Strömungsgeräuschen über den Gefäßen

  • Vergleichende Blutdruck- und Blutflussmessung an Armen und Beinen (Verschlussdruckmessung)

  • Ratschow-Lagerungsprobe

  • Laufbandergometrie zur Objektivierung der tatsächlichen Gehstrecke

  • Farbkodierte Doppler-Sonografie

  • Digitale Subtraktionsangiografie, Magnetresonanzangiografie (MRA) oder CT-Angiografie zur präop. Vorbereitung

Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Behandlung der Risikofaktoren: Verzicht auf Nikotin, Blutdruckeinstellung, Diabeteseinstellung, Senkung des Cholesterinspiegels, Gewichtsabnahme

  • Medikamentöse Therapie:

    • Thrombozytenaggregationshemmer wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Clopidogrel

    • Ggf. Marcumar®, vasoaktive Substanzen (Naftidrofuryl, Prostaglandine)

  • Interventionelle Therapie:

    • Perkutane transluminale Angioplastie (PTA), ggf. mit Stents

    • Sympathikolyse (Nervenblockade)

Operativ
  • Bypass-OP mit patienteneigenem Venenmaterial oder Prothese

  • Thrombendarteriektomie, Sympathektomie (L2–L4)

  • Amputation als letzte Möglichkeit

Physiotherapie – Stadium II nach Fontaine
Aktivität/Partizipation
Gehstrecke verlängern
  • Ratschow-TrainingRatschow-Training: 3-mal tgl. in drei Intervallen abwechselnde DE und PF der Füße (7.3.2). Dosierung wird je nach Klinik unterschiedlich gehandhabt: bis zum Schmerzbeginn, bis 75 % oder bis 90 % des Ratschow-Test-Ergebnisses. In den jeweils 3-minütigen Pausen Beine locker nach unten baumeln lassen.

  • Gehstrecken-TrainingGehstrecken-Training: 3-mal tgl. im Tempo 120 Schritte/Min. in drei Intervallen Gehen, jeweils 3 Min. Pause. Dosierung der Gehstrecke variiert wie beim Ratschow-Training.

  • Intervalltraining der dist. der Engstelle liegenden Muskulatur:

    • Peripherer Typ: Fußgymnastik

    • Oberschenkeltyp: Zehen-, Fersenstände

    • Beckentyp: Kniebeugen, Radfahren, Treppensteigen

    • Armtyp: Ratschow-Training, dabei zw. Faustschluss und Handöffnung wechseln, Handtrainingsgeräte

    • Schultergürteltyp: Hanteltraining, Liegestütze

Bewegungsabläufe ökonomisieren
  • Verkürzte Muskeln schonend dehnen, z. B. durch Funktionsmassagen oder Reziproke Hemmung (1.3.5)

  • MT (2.21) bei vermindertem Gelenkspiel

  • Gangschulung im Sinne verringerter Muskelarbeit, wie z. B. verkürzte Schrittlänge, verringertes Tempo, koordinierte Gewichtsverlagerung

Zusatzmaßnahmen
Extremitäten warm halten, tief lagern (nicht bei Ödemen), Verletzungen vermeiden (Fußpflege, Schuhwerk).
  • !

    Keine Kompressionsstrümpfe oder -bandagen

Physiotherapie – Stadium III und IV nach Fontaine
Struktur/Funktion
Gelenkfunktion erhalten
  • Passives endgradiges Bewegen, aktives Halten am Bewegungsende

  • MT (2.21) bei vermindertem Gelenkspiel

Muskulatur detonisieren
  • Schonende Massagegriffe: druckschwache Ausstreichungen, weiche Knetungen, flächige Zirkelungen, Vibrationen

  • Schonende Längs- und Querdehnungen

  • Funktionsmassagen

Durchblutung optimieren
  • Aktive Bewegungsübungen aller nicht betr. Extremitäten

  • BGM: bei Verschluss in unteren Extremitäten: kleiner Aufbau, art. Beinzone (Abb. 7.12), Bein bis prox. der Verschlussstelle. Bei Verschluss in oberen Extremitäten: großer Aufbau, v. a. medialer und lateraler Skapularand, art. Armzone (Abb. 7.12), Arm bis prox. der Verschlussstelle

  • Bürstungen und Heiße Rolle in den BGM-Zonen

Entspannung fördern
  • Maßnahmen zur Entspannung: Imaginationen in RL oder Sitz: Patient stellt sich die betr. Extremität als ein mit Wasser gefülltes Gefäß vor, das am Boden (Finger- oder Zehennagel) ein Leck hat. Er soll sich den langsam sinkenden Wasserspiegel bewusst vorstellen.

  • Schwere- und Wärmevorstellungen des Autogenen Trainings

  • Tastarbeit aus der Lösungstherapie nach Haase (2.17)

Aktivität/Partizipation
Gehstrecke erhalten bzw. verbessern
  • Kleine Schritte

  • Keine ausführliche Abrollphase zur Reduzierung des Energieverbrauchs in der minderversorgten Muskulatur

  • Gehtempo gibt der Patient vor

Zusatzmaßnahmen
  • Wie in Stadium II

  • Bei Bettlägerigen: Watteverbände, Drahtkäfig über den Beinen und unter der Bettdecke zum Schutz gegen den Auflagedruck

  • Umlagerungen zur Vermeidung von Drucknekrosen

  • Spezielles Schuhwerk, Watteschuh

Thrombophlebitis

ThrombophlebitisAkute Thrombose und Entzündung oberflächlicher Venen durch bakterielle oder allergische Auslöser.
Symptome
Schmerzhafte Rötung und Schwellung entlang des Verlaufs einer oberflächlichen Vene. Bei einer Thrombophlebitis der V. saphena magna besteht die Gefahr einer gleichzeitigen tiefen Beinvenenthrombose.
Ärztliche Diagnostik
Klinische Untersuchung; bei Beteiligung der V. saphena magna Doppler-Sonografie zum Ausschluss einer Phlebothrombose (7.3.7).
Ärztliche Therapie
  • Bei unkomplizierter Thrombophlebitis Kompressionsstrumpf, Diclofenac-Salbe, Antibiotika bei Infektion

  • !

    Keine Bettruhe. Bei Immobilisation besteht das Risiko eines appositionellen Thrombuswachstums bis ins tiefe Venensystem.

  • Antikoagulation bei Beteiligung der oberen V. saphena magna

Physiotherapie
Bei Thrombophlebitis nicht erforderlich. PT bei chronisch-venöser Insuffizienz 7.3.9.

Phlebothrombose (tiefe Venenthrombose)

ThrombosePhlebothromboseThrombose in einer oder mehreren tiefen Venen.
Risikofaktoren
Immobilisation, postop., Übergewicht, Thrombose in der Vorgeschichte, vererbter Gerinnungsdefekt (APC-Resistenz, Prothrombinmutation), Verletzung der Beine, Malignom, orale Kontrazeptiva, Schwangerschaft, Entbindung, Schlaganfall.
Symptome
Schmerzhafte Schwellung der betr. Extremität, livide Hautverfärbung.
Ärztliche Diagnostik
  • Ausführliche Anamnese (Risikofaktoren)

  • Ausschluss anderer Ursachen einer Beinschwellung, wie z. B. Lähmung, Lymphangitis, chron. venöse Insuffizienz, Baker-Zyste, Zellulitis, Muskelfaserriss

  • Doppler-Sonografie (mit Kompression), Laboruntersuchung (Gerinnung, D-Dimere)

Ärztliche Therapie
  • Ggf. Begleiterkrankungen/Risikofaktoren behandeln

  • Antikoagulation mit Heparin (niedermolekular oder unfraktioniert)

  • Gleichzeitig Beginn einer Antikoagulation mit Cumarinen (Marcumar®, Warfarin®), bei unkompliziertem Verlauf für 3 Mon., bei Lungenembolie für 6–12 Mon., bei vererbtem Gerinnungsdefekt lebenslang

  • MTS für 2 Jahre

Physiotherapie – Phase I (Immobilisation)
Struktur/Funktion
Falls vom Arzt angeordnet; unbedingt Rücksprache halten.
Weitere Thrombosen und Embolien verhindern
MTS, Hochlagerung von 20°–30°, betr. Extremität darf in den meisten Fällen bewegt werden; dyn. Bewegungen mittlerer und kleiner Muskelgruppen der übrigen Extremitäten.
Pneumonieprophylaxe anleiten
1.3.3
  • !

    Emboliegefahr: Je proximaler der Thrombus, desto größer die Gefahr und desto lebensgefährlicher die Folgen. Unbedingt vermeiden: Pressatmung, schnelles, tiefes Atmen, Husten, ausgiebiges Lachen, schnelle Bewegungen der nicht betr. Extremitäten, schnelles Umlagern beim Waschen oder Betten, schnelles Absenken des Kopfteils.

Zeichen einer Embolie

Plötzlicher Thoraxschmerz, Tachypnoe, Tachykardie, Schockzeichen wie Blässe, Kaltschweißigkeit, Übelkeit, Schwindel, Bewusstlosigkeit.
Physiotherapie – Phase II (Aufheben der Bettruhe)
Aktivität/Partizipation
Nach ärztlicher Anordnung (Thrombus ist wandständig oder lysiert).
Mobilisierung fördern
Schrittweises Vorgehen bis zum Zeitpunkt der Entlassung.
  • Kompression beider Beine, ASTE RL: betr. Bein stat. anspannen lassen

  • PNF-Diagonalen (2.32) mit Führungswiderstand an beiden Beinen

  • Passives/aktives Bewegen des betr. Beins, stat. Anspannen beider Beine mit gleichzeitiger Wahrnehmung der Atembewegung; Kopfteil hochstellen

  • Beim Aufsetzen an die Bettkante Fuß-Boden-Kontakt und Wahrnehmung der Atembewegung

  • Dyn. Kontraktionen der Beinmuskulatur

  • Hinsetzen und Aufstehen mit Wahrnehmung der Atembewegung

  • Gehen auf der Stelle, im Zimmer, im Flur, auf der Treppe

Patienten informieren
  • Venenrückstromförderung (7.3.9)

  • Kompression der Beine für mind. ½ Jahr zur Verhinderung eines postthrombotischen Syndroms (7.3.8)

Postthrombotisches Syndrom

Postthrombotisches SyndromEntstehung einer venösen Insuffizienz nach einer Phlebothrombose. 15–30 % der Patienten entwickeln ein postthrombotisches Syndrom.
Symptome
Ödeme, Schmerzen, Hautveränderungen (trophische Störungen), venöse Ulzera.
Ärztliche Diagnostik
Klinisches Bild, Anamnese.
Ärztliche Therapie
Physiotherapie

Chronische venöse Insuffizienz

Chronische venöse InsuffizienzObstruktion von Venen, Dysfunktion der Venenklappen und Versagen der „Muskelpumpe“ führen zu einer venösen Hypertension, die eine chron. venöse Insuffizienz zur Folge hat.
Risikofaktoren
Alter, Übergewicht, Beinverletzungen, Phlebothrombose.
Symptome
  • Stadium 0: keine sichtbaren oder palpablen Zeichen einer Venenerkrankung

  • Stadium 1: Teleangiektasien oder retikuläre Venenzeichnung

  • Stadium 2: sichtbare Varikosis

  • Stadium 3: Ödeme

  • Stadium 4: Hautveränderungen wie Pigmentierung, venöse Ekzeme, Stauungsfibrose

  • Stadium 5: Haut wie unter 4 einschließlich abgeheilter Ulzera

  • Stadium 6: Haut wie unter 4 einschließlich aktiver Ulzera

Ärztliche Diagnostik
Klinische Untersuchung, Doppler-Sonografie.
Ärztliche Therapie
  • Kompressionsstrümpfe, Hochlagerung der Beine, konsequente Wundbehandlung

  • Ggf. operative Therapie, z. B. Venenstripping/-sklerosierung, Ligatur der Vv. perforantes

Physiotherapie
Struktur/Funktion
Venösen Rückstrom fördern
  • Beine 20°–30° hochlagern, MTS, dyn. Muskelkontraktionen der unteren Extremitäten („MuskelpumpeMuskelpumpe“)

  • Tiefe Ein- und Ausatemzüge („AtempumpeAtempumpe“, 1.3.4): Die Sogwirkung bei Vergrößerung des Thoraxraums bewirkt neben dem Lufteinstrom eine beschleunigte Strömung in den intrathorakal verlaufenden großen Venen.

  • Kneipp-Güsse, Wassertreten (1.3.11).

  • BGM (2.4) und Bürstungen in den Venen-Lymph-Zonen, dyn. Bewegungen in Kombination mit der Atempumpe zur Längsdehnung der Venen

  • !

    Diese Maßnahmen zeigen keine anhaltende Wirksamkeit über die Dauer der Durchführung hinaus; daher sollen sie möglichst oft in den Alltag integriert werden.

Aktivität/Partizipation
Selbstständigkeit fördern
Gehen statt Fahren, dabei ausführliches Fußabrollen; Treppe statt Aufzug benutzen, Liegen statt Sitzen, dyn. Stehen, Nordic Walking.
  • !

    Vermeidung von Pressatmung, Sitzen mit übergeschlagenen oder baumelnden Beinen, einengende Kleidung (Kniekehle, Leiste, Taille), langes Stehen, lange warme Vollbäder, Verletzungen, Sonnenbrand, Übergewicht, Obstipation

Lymphabflussstörungen

Ursachen
LymphabflussstörungenPrimäre Lymphödeme (angeboren oder familiär) entstehen häufig während der Pubertät (85 % betreffen das weibliche Geschlecht) oder während der Schwangerschaft. Häufig ist das Lymphsystem von Geburt an fehl- oder minderentwickelt.
Bei einem sekundären Lymphödem ist das ursprünglich intakte Lymphsystem geschädigt: postop., posttraumatisch, nach Bestrahlungen, bei Erysipel (Infektion durch β-hämolysierende Streptokokken), nach infektiösen Allgemeinerkrankungen (Tbc, Pneumonie u. a.), Lymphknotenerkrankungen (Morbus Hodgkin, Metastasen).
Symptome
Nicht wegdrückbares Ödem, Hautveränderungen (Schuppung, kleine Bläschen), Bewegungseinschränkung der Extremität.
Diagnostische Entscheidungskriterien eines behandlungsbedürftigen Lymphödems
  • Vorangegangene OP mit Entfernung bzw. Verletzung des Lymphgewebes

  • Kontur- und Umfangsunterschiede zwischen den Extremitäten und den gleichseitigen Körperquadranten

  • Teigige Tastqualität des lymphödematösen Gewebes, lokale Verhärtungen, positives Stemmer-Hautfaltenzeichen (7.3.2) im Seitenvergleich. Das positive Stemmer-Zeichen ist ein sicherer Hinweis auf ein Lymphödem oder auf ein kombiniertes Ödem, z. B. das Phlebolymphödem, bei dem das Lymphsystem überlastet ist.

Merkmale peripherer Lymphödeme

  • LymphödemMerkmaleEinseitiges bzw. asymmetrisches Auftreten

  • Beginn meist schleichend (Ausnahmen: posttraumatisches und postop. Lymphödem)

  • I. d. R. nicht schmerzhaft

  • Hauttemp. und Hautkolorit normalerweise seitengleich und unverändert

  • Hand- und/oder Fußrücken sind häufig mitbetroffen

  • Positives Stemmer-Zeichen

  • Eine plötzlich auftretende Bein- oder Armschwellung mit livider Verfärbung und Schmerzen spricht für eine tiefe Bein- oder Armvenenthrombose. Sofort Diagnostik und adäquate Therapie veranlassen.

Ärztliche Therapie
Unbehandelt nimmt ein Lymphödem stetig zu. Es gibt keine medikamentöse Therapie. Die Behandlung schließt MLD, Kompressionsverbände, PT und ggf. externe pneumatische Kompression ein.
Physiotherapie
Struktur/Funktion
Ödemresorption anregen
  • Kompression: maßangefertigte Kompressionsstrümpfe durch Orthopädietechniker

  • Extremität hochlagern, tiefe, langsame Atemzüge

  • MLD (2.20)

  • Pneumatisches WechseldruckgerätWechseldruckgerät: Arm- oder Beinmanschette mit Luftkammern. Die wechselnde Füllung der Kammern erzeugt Kompressionswellen von distal nach proximal.

    • !

      Geräte nur kurzfristig und nur bei leicht eindrückbarem Ödem einsetzen.

    • !

      KI: Vorliegen eines Barrieregebiets, Herzinsuffizienz, Nierenerkrankungen, Zunahme des Ödems

Nierenerkrankungen

Chronische Niereninsuffizienz

Ursachen
NierenerkrankungenChronische NiereninsuffizienzGlomerulonephritis, Diabetes mellitus, chron. Pyelonephritis, Hypertonie, Arteriosklerose.
Symptome
Durch die Anhäufung harnpflichtiger Substanzen im Körper sind alle Körperfunktionen gestört. Wichtigste Folgen sind:
  • Hypertonie

  • Herzinsuffizienz

  • Anämie

  • Knochenschmerzen

  • Konzentrationsstörungen

Abhängig vom Schweregrad sind die Beschwerden unterschiedlich stark ausgeprägt.
Ärztliche Diagnostik
Blut- und Urinuntersuchung, Sonografie, Röntgen-Thorax, Echokardiografie, Nierenbiopsie.
Ärztliche Therapie
  • Behandlung der Grunderkrankung, sofern möglich

  • Im fortgeschrittenen Stadium nur Behandlung der Folgeerkrankungen möglich

  • Im Endstadium Dialyse (meist Hämodialyse über einen Shunt oder Peritonealdialyse über das Bauchfell) und, wenn möglich, Nierentransplantation

Physiotherapie
Struktur/Funktion
  • !

    Die eingeschränkte Leistungsfähigkeit und das Krankheitsempfinden der Patienten erfordern ein einfühlsames Vorgehen. Nicht überfordern! Patienten zum selbstständigen Training motivieren.

Muskelaktivität verbessern
  • PNF (2.32)

  • Thera-Band

  • MTT (2.23)

Aktivität/Partizipation
Mobilisierung fördern
Bei Bettlägerigkeit (7.2.3).
Allgemeine Ausdauer trainieren
Fahrradergometer-Training unter Blutdruck- und Pulskontrolle.
Physiotherapie bei Anlegen eines Shunts
ShuntBrescia-Cimino-FistelDer Shunt oder die Brescia-Cimino-Fistel ist eine operativ hergestellte Verbindung zwischen der A. radialis und der V. cephalica antebrachii. Die Anlage eines Shunts erfolgt bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz zur Vereinfachung der Hämodialyse durch besseren Zugang.
Shunt-Training durchführen
Durch venösen Stau soll das Gefäßlumen vergrößert werden. Wenn möglich, den Patienten zur eigenständigen Durchführung anleiten.
  • Präoperativ:

    • Shunt-Arm erfragen

    • Eine Blutdruckmanschette am OA anlegen, bei herunterhängendem Arm bis 50–60 mmHg (bei Hypertonikern bis 70–80 mmHg) aufpumpen. Der Puls darf dabei nicht weggestaut werden, er muss am Handgelenk noch gut tastbar sein.

    • Stauung 5 Min. halten, dabei die Hand kräftig fausten lassen (ggf. mit Softball), Pausen nach Bedarf.

    • Wdh. 3-mal tgl. 3-mal 5 Min.

    • Ziel: gut sichtbare UA-Venen

  • Postoperativ (ab 3. Tag):

    • Shunt-Arm horizontal gut entspannt lagern

    • Die Blutdruckmanschette bei allen Pat. bis 50–60 mmHg aufpumpen, dabei die Hand fausten lassen.

  • Staudauer:

    • 3. postop. Tag: ½ Min.

    • 4. postop. Tag: 1 Min.

    • 5. postop. Tag: 2 Min.

    • Weitere tgl. Steigerung um je 1–5 Min.; 3 Wdh., 3-mal tgl.

  • !

    Der Puls muss immer gut tastbar sein!

Diabetes mellitus

Chronische Hyperglykämie entweder durch fehlende Insulinsekretion oder Insulinwirkung (Tab. 7.4):
  • Typ 1: β-Zelldestruktion, absoluter Insulinmangel. Urs. autoimmunologisch, meist im Jugendalter, erhöhtes Vererbungsrisiko.

  • Typ 2: Insulinresistenz, sekretorischer Defekt. Urs. Übergewicht, meist ältere Menschen

Symptome
Bei Typ 1 und 2 gleich, jedoch rasche Entwicklung bei Typ 1, schleichender Beginn bei Typ 2.
Müdigkeit, Leistungsminderung, Polyurie, Polydipsie (starker Durst), Gewichtsverlust, Sehstörungen.
Diagnose
Nüchtern-Blutzucker > 125 mg/dl. Sicherung durch oralen Glukosetoleranztest (OGTT).
Ärztliche Therapie
  • Typ 1: bedarfsgerechte Insulintherapie = gesunde Ernährung, Insulin nach Blutzuckerwerten (intensivierte Insulintherapie), ggf. mit Insulinpumpe

  • Typ 2: Gewichtsnormalisierung, körperliche Aktivität (häufig nicht erfolgreich), orale Antidiabetika, eventuell später Insulin

Langzeitkomplikationen
Treten früher auf bei schlechter Stoffwechsellage, bei Hypertonie, bei Übergewicht, Fettstoffwechselstörungen, Nikotinabusus.
Makro- und Mikroangiopathie: Durchblutungsstörungen der Extremitäten (AVK 7.3.5) und am Herzen (KHK 7.2.4) und im Gehirn (Apoplex 9.6.1), an den Augen (Retinopathie), den Nieren (Niereninsuffizienz 7.4.1), den Nerven (Polyneuropathie 9.19.1).
Physiotherapie
In der Physiotherapie werden die bei Diabetes ggf. auftretenden Komplikationen behandelt, siehe Langzeitkomplikationen.

Tipps & Fallen

  • Sehstörungen können die Physiotherapie erschweren.

  • Polyneuropathie kann durch Gleichgewichtsstörungen, Taubheit der Hände und Füße und gestörte Tiefensensibilität die Übungen erschweren. Bei Parästhesien ist zudem eine gesteigerte Schmerzempfindung möglich.

  • Durchblutungsstörungen erhöhen die Verletzungsgefahr und verschlechtern die Wundheilung.

  • Gefahr des „stillen“ Myokardinfarkts bei zu großer Anstrengung.

  • Einziges Symptom: Dyspnoe

Literatur

Hüter-Becker and Dölken, 2009

A. Hüter-Becker M. Dölken Physiotherapie in der Inneren Medizin 2. A. 2009 Thieme Stuttgart

Herold, 2015

G. Herold Innere Medizin 2015 2015 Eigenverlag

Suttrop and Zeitz, 2012

Suttrop Zeitz Harrisons Innere Medizin 18. A. 2012 ABW Wissenschaftsverlag

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