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B978-3-437-45165-2.00004-1

10.1016/B978-3-437-45165-2.00004-1

978-3-437-45165-2

Abb. 4.1

[L190]

FrakturformenFrakturformen

Abb. 4.2

[A300]

Formen der Osteosynthese

Abb. 4.3

[L190]

Längsgewölbe

Abb. 4.4

[S007–2–22]

Vorderer Bogen des Quergewölbes

Abb. 4.5

[S007–2–22]

Bewegungsachsen des OSG und USG

Abb. 4.6

[L190]

Tiefe Fußbeuger (laterale Sicht) und Unterschenkelmuskulatur (ventrale Sicht) (re.)

Abb. 4.7

[L157]

Fußdeformitäten

Abb. 4.8

[L190]

Sprunggelenksfrakturen

Abb. 4.9

[L157, L190]

Anatomie des Kniegelenks

Abb. 4.10

[L157]

Testverfahren des Kniegelenks

Abb. 4.11

[L190]

Typische Meniskusläsionen

Abb. 4.12

[S007–2–22]

Kapsel und Bänder am Hüftgelenk von ventral (a) und dorsal (b)

Abb. 4.13

[L190]

Operative Verfahren bei Hüftdysplasie

Abb. 4.14

[L190]

Knochen und Bänder des Beckens

Abb. 4.15

[S007–1–22]

Proximales und distales Handgelenk

Abb. 4.16

[L157]

Stellung des Trapeziums

Abb. 4.17

[L190]

Kleinert-Schiene

Abb. 4.18

[L190]

Anatomie des Ellenbogengelenks

Abb. 4.19

[L157]

Epicondylitis humeri radialis

Abb. 4.20

[L157]

Glenohumeralgelenk und Gelenke des SchultergürtelsAkromioklavikulargelenkSternoklavikulargelenkGlenohumeralgelenk

Abb. 4.21

[S007–1–22]

GlenohumeralgelenkGlenohumeralgelenk und subakromiales Subakromiales NebengelenkNebengelenk

Abb. 4.22

[L157]

Skapulothorakale Skapulothorakale GleitebeneGleitebene

Abb. 4.23

[L157]

Nervenengpässe im Bereich des Schultergürtels

Abb. 4.24

[L190]

Provokationstests bei Engpasssyndromen

Abb. 4.25

[L157]

Bewegungssegment nach Junghans

Abb. 4.26

[S007-1-22]

Unkovertebralgelenke

Abb. 4.27

[S007–1–22]

Rippenhöcker- und Rippenkopfgelenk im Querschnitt

Abb. 4.28

[L190]

Verkleinerung des Foramen intervertebrale bei Extension

Abb. 4.29

[L190]

Untersuchung der Wirbelsäule

Abb. 4.30

[L157]

Haltungstypen

Abb. 4.31

[L190]

Wirbelkörper und korrespondierende Rückenmarksegmente (links). Dermatome der oberen und unteren Extremität (rechts)

Abb. 4.32

[L190]

Lokalisationsmöglichkeiten der lumbalen Diskushernie (NPP)

Abb. 4.33

[L190]

Gleitsegment bei degenerativer Spondylolisthesis

Abb. 4.34

[L157]

Einteilung von Wirbelsäulenfrakturen

Abb. 4.35

[L157]

Drei-Säulen-Modell der Wirbelsäule

Abb. 4.36

[L157]

Kiefergelenk

Abb. 4.37

[L157]

Roll- und Gleitbewegung beim Öffnen des Mundes

Abb. 4.38

[L157]

Folgen einer Fehlhaltung der HWS

Abb. 4.39

[L190]

Klassifikation der Epiphysenfrakturen nach Aitken und Salter

Abb. 4.40

[L190]

Wirbelveränderungen bei manifester Osteoporose

Abb. 4.41

[L157]

Rheumatische Handdeformitäten

Abb. 4.42

[L157]

Gelenkschutz

Abb. 4.43

[L157]

Alltagshilfen

Abb. 4.44

[L157]

Neunerregel

Abb. 4.45

[L190]

Unterarmprothesen

Abb. 4.46

[L190]

Oberschenkelprothesen

Abb. 4.47

[A300]

Pathogenese des CRPS I

Nachbehandlung operativ versorgter Frakturen – obere Extremität (Zahlenangaben beziehen sich auf den Operationstermin)Frakturnachbehandlung

Aus: Kremer und Müller: Die chirurgische Poliklinik (Thieme, Stuttgart 1984), modifiziert

Tab. 4.2
Frakturlokalisation Art der operativen Versorgung Ruhigstellender Verband Bewegungstherapie Erwarteter knöcherner Durchbau nach Metallentfernung nach
Art Dauer Vorsichtig ab Uneingeschränkt
Oberarm Unaufgebohrter Humerusnagel PHP/Philos®-Platte Sofort 4–6 Wo. 10–12 Wo. 12–18 Mon.
Distaler Oberarm, Ellenbogengelenk Schrauben, Spickdrähte, anatomische winkelstabile Platten Dorsale Oberarm-Gipsschiene 2–3 Wo. 2–3 Wo. 5–6 Wo. 8–12 Wo. 6 Mon.
Olekranon Zuggurtung, anatomische winkelstabile Platten Sofort 3 Wo. 12–16 Wo. 6–10 Mon.
Unterarm Plattenosteosynthese Sofort 2 Wo. 8–12 Wo. 18–24 Mon.
LCP, Intramed-Schienen Sofort 2. Wo 6–8 Wo. 6–12 Mon.

Muskeln, die auf das Kniegelenk wirken

Tab. 4.4
Muskel Ursprung Ansatz Funktion
M. biceps femoris Fibulaköpfchen Flex. und AR im Kniegelenk, Caput longum zusätzlich Ext. im Hüftgelenk
Caput longum Tuber ischiadicum
Caput breve Linea aspera
M. sartorius Spina iliaca anterior superior Med. Tuberositas tibiae (Pes anserinus) Flex. und AR im Hüftgelenk, Flex. und IR im Kniegelenk
M. gracilis R. inferior ossis pubis Med. Tuberositas tibiae (Pes anserinus) Add. im Hüftgelenk, Flex. und IR im Kniegelenk
M. semitendinosus Tuber ischiadicum Med. Tuberositas tibiae (Pes anserinus) Ext. im Hüftgelenk, Flex. und IR im Kniegelenk
M. semimembranosus Tuber ischiadicum Med. Kondylus der Tibia, hinterer Anteil der Gelenkkapsel Ext. im Hüftgelenk, Flex. und IR im Kniegelenk
M. quadriceps femoris Patella, über das Lig. patellae an der Tuberositas tibiae Ext. des Kniegelenks, M. rectus femoris zusätzlich Flex. im Hüftgelenk
M. rectus femoris Spina iliaca ant. inf., oberer Pfannenrand
M. vastus medialis, M. vastus lateralis, M. vastus intermedius Femurschaft
M. popliteus Lat. Kondylus des Femurs, Hinterhorn des Außenmeniskus Facies posterior tibiae Flex. und IR im Kniegelenk
M. gastrocnemius Vom lat. und med. Femurkondylus Tuber calcanei Flex. im Kniegelenk, Plantarflex., Sup.

M. gluteus maximus und M. tensor fasciae latae Tab. 4.9. Die Streckwirkung auf das Kniegelenk wird über den Tractus iliotibialis ausgeübt.

Stadieneinteilung

Tab. 4.5
Stadium Pathologischer/röntgenologischer Befund
Stadium I Schlummerstadium (pathologischer Befund im MRT)
Stadium II Deutliche Aufhellung
Stadium III Demarkierung durch Sklerosewall
Stadium IV Freier Gelenkkörper

Die Beuger und Strecker im OberschenkelmuskulaturHüftmuskulaturHüftgelenk

Tab. 4.7
Muskel Ursprung Ansatz Funktion
Beuger im Hüftgelenk
M. iliopsoas Trochanter minor Flex. und AR im Hüftgelenk
M. iliacus Fossa iliaca
M. psoas major Lendenwirbelkörper Flex. und AR im Hüftgelenk, Rumpfbeugung
M. quadriceps femoris Über das Lig. patellae an der Tuberositas tibiae Ext. des Kniegelenks, M. rectus femoris beugt zudem im Hüftgelenk
M. rectus femoris Spina iliaca ant. inf., oberer Pfannenrand
M. vastus medialis, intermedius und lateralis Femurschaft
M. sartorius Spina iliaca ant. sup. Med. Rand der Tuberositas tibiae, (Pes anserinus) Flex., Abd. und AR im Hüftgelenk, Flex. und IR im Kniegelenk
Strecker im Hüftgelenk
M. biceps femoris Caput fibulae Flex. und AR im Kniegelenk, Caput longum streckt zudem im Hüftgelenk
Caput longum Tuber ischiadicum
Caput breve Linea aspera
M. semitendinosus Tuber ischiadicum Med. Tuberositas tibiae (Pes anserinus) Ext. im Hüftgelenk, Flex. im Kniegelenk
M. semimembranosus Tuber ischiadicum Med. Kondylus der Tibia, hinterer Anteil der Gelenkkapsel Flex. und IR im Kniegelenk, Ext. im Hüftgelenk

Die Adduktoren im HüftmuskulaturHüftgelenk

Tab. 4.8
Muskel Ursprung Ansatz Funktion
Mm. adductor longus und brevis Ramus sup./inf. ossis pubis Femur (Linea aspera) Add., AR, Flex. des Oberschenkels
M. adductor magnus Os ischii Femur (Linea aspera, Tuberculum add.) Add., Ext., AR und IR des Oberschenkels
M. obturatorius externus Foramen obturatum, Membrana obturatoria (Außenfläche) Fossa trochanterica AR und Add. des Oberschenkels
M. gracilis Ramus inf. ossis pubis Pes anserinus (med. Rand der Tuberositas tibiae) Add. im Hüftgelenk, Flex. und IR im Kniegelenk
M. pectineus Pecten ossis pubis Femur (Linea pectinea) Add., Flex. und AR im Hüftgelenk

Die äußeren HüftmuskulaturäußereHüftmuskeln

Tab. 4.9
Muskel Ursprung Ansatz Funktion
M. gluteus maximus Os ilium, Os sacrum, Os coccygis Tuberositas glutea, Tractus iliotibialis Ext., AR, Abd. (Tractus iliotibialis) und Add. (Tuberositas glutea) des Oberschenkels
M. gluteus medius Os ilium Trochanter major Abd. des Oberschenkels, teils IR, teils AR
M. gluteus minimus Os ilium Spitze des Trochanter major Abd. des Oberschenkels, teils IR, teils AR
M. tensor fasciae latae Spina iliaca ant. sup. Tractus iliotibialis Flex., IR und Abd. des Oberschenkels
M. piriformis Innenfläche des Os sacrum Trochanter major AR und Abd. des Oberschenkels
M. obturatorius internus Foramen obturatum, Membrana obturatoria (Innenfläche) Fossa trochanterica AR des Oberschenkels
M. gemellus superior, M. gemellus inferior Spina ischiadica bzw. Tuber ischiadicum Sehne des M. obturatorius internus AR des Oberschenkels
M. quadratus femoris Tuber ischiadicum Crista intertrochanterica AR und Add. des Oberschenkels

Stadien der Hüftkopfnekrose

(nach Ficat/Arlet)

Tab. 4.10
Stadium Klinischer/pathologischer Befund
Stadium 0 Keine Symptome, Veränderungen im MRT, Knochenszintigramm pos.
Stadium 1 Leistenschmerz, geringe Bewegungseinschränkung (IR)
Stadium 2 Erste röntgenolog. Veränderungen, Sklerosen und Zysten am Hüftkopf
Stadium 3 Sequestrierung des Knorpels
Stadium 4 Zusammenbruch des Hüftkopfs

Einteilung nach Pauwels, EinteilungPauwels

Tab. 4.11
Pauwels I Winkel < 30° (Abduktionsfrakturen = stabile Frakturen)
Pauwels II Winkel 30°–70°
Pauwels III Winkel > 70° (Adduktionsfrakturen)

Muskeln des Daumenballens (Thenar)Daumenballen, MuskelnDaumenballen, MuskelnDaumenballen, Muskeln

Tab. 4.12
Muskel Ursprung Ansatz Funktion
M. adductor pollicis Os capitatum, III. Mittelhandknochen Ulnares Sesambein, Basis des Daumengrundglieds Add./Flex. des Grundgelenks, hilft bei der Opposition
M. opponens pollicis Retinaculum flexorum, Os trapezium Radialer Rand des I. Mittelhandknochens Opposition des I. Mittelhandknochens
M. flexor pollicis brevis Retinaculum flexorum, Os trapezium, Os trapezoideum, Os capitatum Radiales Sesambein, Basis des Daumengrundglieds Flex. des Grundgelenks, hilft bei der Opposition
M. abductor pollicis brevis Retinaculum flexorum, Os scaphoideum Radiales Sesambein, Basis des Daumengrundglieds Palmare Abd.

FingermuskulaturFingermuskulatur

Tab. 4.13
Muskel Ursprung Ansatz Funktion
Flexorengruppe
M. flexor digitorum superficialis Epicondylus med. humeri, Proc. coronoideus ulnae und Vorderfläche des Radius Mittelglieder des II.–V. Fingers Flex. in den Handgelenken, Flex. in Grund- und Mittelgelenken der Finger II–V
M. flexor digitorum profundus Ulna, Membrana interossea Endglieder des II.–V. Fingers Flex. aller übersprungenen Gelenke
M. flexor pollicis longus Vorderfläche des Radius Endglied des Daumens Flex. des Daumens bis ins Endglied
Extensorengruppe
M. extensor digitorum Epicondylus lat. humeri Dorsalaponeurose des II.–V. Fingers Ext. der Hand und Finger II–V
M. extensor digiti minimi Epicondylus lat. humeri Dorsalaponeurose des V. Fingers Ext. des V. Fingers
M. abductor pollicis longus Hinterfläche von Radius und Ulna, Membrana interossea I. Mittelhandknochen Radialabd. von Hand und Daumen, hilft bei der Opposition
M. extensor pollicis brevis Hinterfläche von Radius und Ulna, Membrana interossea Grundglied des Daumens Radialabd. von Hand und Daumen, Ext. im Daumengrundgelenk, Reposition des opponierten Daumens
M. extensor pollicis longus Hinterfläche der Ulna, Membrana interossea Endglied des Daumens Daumenext. und Add. zum Zeigefinger, Reposition des opponierten Daumens
M. extensor indicis Hinterfläche der Ulna Dorsalaponeurose des Zeigefingers Zeigefingerext., Unterstützung der Handext.

Muskeln des Kleinfingerballens (Hypothenar)KleinfingerballenMuskeln

Tab. 4.14
Muskel Ursprung Ansatz Funktion
M. abductor digiti minimi Retinaculum flexorum, Os pisiforme Basis des Kleinfingergrundglieds Abd. des Kleinfingers
M. flexor digiti minimi brevis Retinaculum flexorum, Os hamatum Basis des Kleinfingergrundglieds Flex. im Grundgelenk, Abd. des Kleinfingers
M. opponens digiti minimi Retinaculum flexorum, Os hamatum Außenrand des V. Mittelhandknochens Opposition des V. Mittelhandknochens

Stadieneinteilung der LunatummalazieStadieneinteilungLunatummalazie

Tab. 4.15
Stadium Röntgenologischer/klinischer Befund
Stadium 0 Keine röntgenologischen Veränderungen (aber Veränderungen im Knochenszintigramm und MRT)
Stadium 1 Verdichtung des Os lunatum
Stadium 2 Kleinfleckige Aufhellung
Stadium 3 Zusammenbruch des Os lunatum
Stadium 4 Deformierung und radiokarpale Arthrose

Stadieneinteilung des Morbus Morbus DupuytrenStadieneinteilungDupuytren

Tab. 4.16
Stadium Klinischer Befund
1. Stadium Isolierte Strangbildung, Knötchen, noch keine Kontrakturen
2. Stadium Beginnende Kontraktur: MCP kann nicht mehr voll gestreckt werden
3. Stadium Beugekontraktur im MCP und PIP
4. Stadium Wie 3. Stadium, zusätzlich Hyperext. im DIP

Die wichtigsten UnterarmMuskelnUnterarmMuskelnUnterarmmuskeln

Tab. 4.17
Muskel Ursprung Ansatz Funktion
Strecker (Extensoren) im Handgelenk
M. extensor carpi radialis longus Lat. Rand des Humerus II. Mittelhandknochen Handext., Radialabd.
M. extensor carpi radialis brevis Epicondylus lateralis humeri III. Mittelhandknochen Handext.
M. extensor carpi ulnaris Epicondylus lat. humeri und Ulnahinterfläche V. Mittelhandknochen Handext., Ulnarabd.
Beuger (Flexoren) im Handgelenk
M. flexor carpi radialis Epicondylus med. humeri II. und III. Mittelhandknochen Handflex., Radialabd., Pronation
M. flexor carpi ulnaris Epicondylus med. humeri und Ulnahinterrand Os pisiforme, von dort an V. Mittelhandknochen Handflex., Ulnarabd.
M. palmaris longus Epicondylus med. humeri Palmaraponeurose Handflex.
Supinatoren
M. biceps brachii Tuberculum supraglenoidale scapulae, Proc. coracoideus Radius, Unterarmfaszie Ellenbogenflex., Supination
M. supinator Epicondylus lat. humeri und Ulna Tuberositas radii Supination
Pronatoren
M. pronator teres Epicondylus med. humeri und Medialseite der Ulna Lat. Radius Pronation, Ellenbogenflex.
M. pronator quadratus Vorderrand der Ulna Vorderrand des Radius Pronation
Supinator und Pronator
M. brachioradialis Lat. dist. Humerus Proc. styloideus radii Bringt UA aus Pronation bzw. Supination in Mittelstellung, Ellenbogenflex.

Schulter- und OberarmmuskulaturSchulterMuskulaturSchulterMuskulaturOberarmMuskulaturOberarmMuskulatur

Tab. 4.18
Muskel Ursprung Ansatz Funktion
Vom Stamm zum Oberarm
M. pectoralis major Clavicula, Sternum, Knorpelfläche der II.–VI. Rippe, Bauchwand Crista tuberculi majoris Anteversion, Add., IR, kraftvolle Senkung des erhobenen Arms
M. latissimus dorsi Dornfortsätze Th6–Th12, L1–L5, Crista iliaca und Kreuzbeinkamm, untere vier Rippen Crista tuberculi minoris Retroversion, Add., IR, zieht die Schulter nach hinten und unten
Von der Scapula zum Oberarm
M. deltoideus Clavicula, Akromion, Spina scapulae Tuberositas deltoidea humeri Abd., Anteversion, Retroversion, IR und AR
M. subscapularis Fossa subscapularis Tuberculum minus IR
M. supraspinatus Fossa supraspinalis Tuberculum majus AR, Abd.
M. infraspinatus Fossa infraspinalis Tuberculum majus AR
M. teres major Margo lat. scapulae Crista tuberculi minoris Retroversion, Add. und IR
Von der Scapula bzw. vom Humerus zum Unterarm
M. biceps brachii Tuberculum supraglenoidale scapulae, Proc. coracoideus Radius, Unterarmfaszie Ellenbogenflex., Supination, Anteversion
M. brachialis Dist. Humerus Tuberositas ulnae Ellenbogenflex.
M. triceps brachii Tuberculum infraglenoidale scapulae, Humerus Olekranon Ellenbogenext., Add.

Bewegungsrichtungen des Schultergelenks und daran beteiligte Muskeln

Tab. 4.19
Bewegung Muskeln
Abduktion
  • M. deltoideus (Fasern vom Akromion kommend)

  • M. supraspinatus

Adduktion
  • M. pectoralis major

  • M. latissimus dorsi

  • M. teres major

  • M. deltoideus (Fasern von Spina scapulae und Clavicula kommend)

Anteversion
  • M. deltoideus (Fasern von Akromion und Clavicula kommend)

  • M. pectoralis major

  • M. coracobrachialis

Retroversion
  • M. deltoideus (Fasern von der Spina scapulae kommend)

  • M. latissimus dorsi

  • M. teres major

Innenrotation
  • M. subscapularis

  • M. pectoralis major

  • M. deltoideus (Fasern von der Clavicula kommend)

  • M. teres major

  • M. latissimus dorsi

Außenrotation
  • M. infraspinatus

  • M. teres minor

  • M. deltoideus (Fasern von der Spina scapulae kommend)

Vordere und hintere Muskulatur des Schultergürtels SchultergürtelMuskulatur

Tab. 4.20
Muskel Ursprung Ansatz Funktion
Vordere (ventrale) Schultermuskulatur
M. subclavius I. Rippe Clavicula Zieht die Clavicula herab, sichert SCG
M. pectoralis minor III.–V. Rippe Processus coracoideus Zieht die Scapula nach vorne-unten. Bei fixierter Scapula hebt er die 3.–5. Rippe (Atemhilfsmuskel).
M. serratus anterior I.–IX. Rippe Margo medialis scapulae Zieht die Scapula nach vorne und rotiert sie nach lateral, hebt die Rippen bei fixierter Scapula
Hintere (dorsale) Schulterblattmuskulatur
M. trapezius Os occipitale, Dornfortsätze der Hals- und Brustwirbel Clavicula, Akromion, Spina scapulae Hebt Clavicula und Scapula (Koffertragen), zieht die Scapula zur WS und rotiert sie nach lateral
M. levator scapulae Proc. transversus C1–C4 Angulus superior scapulae Hebt die Scapula und rotiert sie leicht nach medial
M. rhomboideus major Dornfortsätze Th1–Th4 Margo medialis scapulae Medial- und Aufwärtsbewegung der Scapula
M. rhomboideus minor Dornfortsätze C6–C7

Periarthropathia humeroscapularis

Tab. 4.21
Klinische Diagnose Ätiologische Diagnose
PHS simplex (schmerzhafte Schulter) Tendopathie der Rotatorenmanschette (oder der langen Bizepssehne)
PHS acuta (hyperalgische Schulter) Akute Bursitis subacromialis (bei Tendopathie der Rotatorenmanschette)
PHS pseudoparalytica (Pseudoparalyse) Ruptur der Rotatorenmanschette (und der langen Bizepssehne)
PHS ancylosans (Schultersteife) Fibrose der Gelenkkapsel/Frozen Shoulder

Einteilung des SSP-Syndroms

(nach Neer)

Tab. 4.22
Stadium Klinischer Befund
Stadium I Ödem und Einblutung, junge Pat. < 25. Lj., Beschwerden nach konservativer Therapie
Stadium II Fibrose und Tendinitis, Pat. im 20.–40. Lj., schulterbelastende Arbeit oder Sport; Besserung durch konservative Therapie und Vermeidung von Auslösebewegungen
Stadium III Ruptur der Rotatorenmanschette, Omarthrose; Pat. > 40 Lj.

Einteilung nach Rockwood (erweiterte Klassifikation nach Tossy)Tossy, SchweregradeRockwood, Einteilung nach

Tab. 4.23
Stadium Klinik Ärztliche Therapie
Rockwood I = Tossy I (bis 10 mm CC Abstand) AC-Gelenkprellung ohne wesentliche Kapsel-Band-Läsion mit Dehnung der Bänder Fkt. PT, Kryotherapie, Salbenverbände
Rockwood II = Tossy II (bis 13 mm CC Abstand) Zerreißung der akromioklavikulären Bänder, Dehnung der korakoklavikulären Bänder Ruhigstellung für ca. 2 Wo. im Gilchrist-Verband
Rockwood III = Tossy III (über 13 mm CC Abstand und Dislokation des lat. Klavikulaendes) Zerreißung der akromioklavikulären und korakoklavikulären Bänder mit deutl. Hochstand des lat. Klavikulaendes Operativ Stabilisierung mit PDS®-Cerclagen, Tight Rope, Zuggurtungsosteosynthese oder Hakenplatte
Rockwood IV Wie Rockwood III, jedoch mit Dorsalverschiebung des lat. Klavikulaendes Wie Rockwood III
Rockwood V Massive Dislokation der Clavicula Wie Rockwood III
Rockwood VI Luxation der Clavicula unter das Akromion Wie Rockwood III

Schweregrade der Schulterluxation

Tab. 4.24
Grad Pathologischer Befund
Grad I (Distorsion) Dehnung, Zerreißung einiger Fasern, Kapsel und Muskulatur intakt
Grad II (Subluxation) Ruptur oder Ablösung der Kapsel, partielle Läsion der Muskulatur
Grad III (Luxation) Kapsel-Band-Verletzung obligatorisch, zu 97 % vordere Luxationsrichtung

Synopsis der lumbalen DermatomeBeinWurzelreizsyndrome

Tab. 4.25
Wurzel Dermatom (Abb. 4.31) Kennmuskeln Reflexe
L3 Schmerz/Sensibilitätsstörung quer über die OS-Vorderseite zum Condylus med. ziehend Parese des M. quadriceps und der Hüftadduktoren (Knieext. ↓, Hüftadd. ↓) PSR fehlend oder abgeschwächt
L4 Oberschenkelaußenseite über Patella und Innenseite des Unterschenkels Parese des M. quadriceps und M. tibialis anterior (Knieext. ↓, Sup. ↓) PSR fehlend oder abgeschwächt
L5 Knieaußenseite, ventrolateraler US, Fußrücken, Großzehe Parese des M. ext. hallucis longus, M. ext. digitorum brevis (Fersengang ↓, Fußheber ↓, Zehenheber ↓) Tibialis-post.-Reflex fehlend oder abgeschwächt
S1 Laterodorsaler OS und US, Ferse, Kleinzehe Parese des M. triceps surae, M. peroneus, M. gluteus max. (Zehengang ↓, Fußsenker ↓, Pronation ↓) ASR fehlend oder abgeschwächt

Synopsis der zervikalen DermatomeArmWurzelreizsyndrome

Tab. 4.26
Wurzel Dermatom (Abb. 4.31) Kennmuskeln Reflexe
C3/4 Schmerz bzw. Hypalgesie im Schulterbereich Partielle oder totale Zwerchfellparese Keine fassbaren Reflexstörungen
C5 Schmerz bzw. Hypalgesie etwa über dem Bereich des M. deltoideus Innervationsstörungen des M. deltoideus und M. biceps brachii (Schulterabd. ↓, Flex. im Ellenbogen ↓) BSR abgeschwächt
C6 Radialseite des Ober- und Vorderarms, bis zum Daumen abwärts ziehend Paresen des M. biceps brachii und M. brachioradialis (Flex. im Ellenbogen ↓) Abschwächung oder Ausfall des BSR und des Radiusperiostreflexes
C7 Dermatom lat.-dorsal vom C6-Dermatom, zum II.–IV. Finger ziehend (insbes. III. Finger) Parese des M. triceps brachii, des M. pronator teres, gelegentlich der Fingerbeuger (Ellenbogenext. ↓, Flex. im Handgelenk ↓). Oft sichtbare Atrophie des Daumenballens Abschwächung oder Ausfall des TSR
C8 Dermatom dorsal neben C7, zieht zum Kleinfinger Parese der kleinen Handmuskeln (Fingerabd. und -add. ↓). Sichtbare Atrophie insbes. des Kleinfingerballens Abschwächung des TSR

Durchschnittliche Konsolidierungszeit kindlicher Frakturen (in Wo.)FrakturFrakturFrakturKonsolidierungszeitFrakturKonsolidierungszeit

Nach: von Lear L. Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter (Thieme, Stuttgart 1992)

Tab. 4.27
Lokalisation Bis 5 J. 5–10 J. > 10 J.
Clavicula 1 2 2–3
Humerus:
Proximal stabil
Proximal instabil
Schaftmitte
Suprakondylär
Condylus radialis
Condylus ulnaris (Y-Fraktur)
Epicondylus ulnaris (+ Ellenbogenluxation)
1
1
2
1–2
3
2–3
2–3
1–3
2–3
3–4
2–3
3–4
3
2–3
2–3
3
4–6
3–4
4
3–4
3
Proximales Radiusende 1 2 2–3
Olekranon 1 2–3 3–4
Radiusköpfchen- u. Ellenbogenluxation 3 3
Vorderarmschaft 3 4 4–6
Distaler Radius und Vorderarm 2 3–4 4–5
Epiphysenlösung distaler Radius 2 2–3 3–4
Handwurzel 4–6 6–12
Mittelhand:
Subkapital und basal
Schaft

2
3–4
2–3
4–6
Finger:
Subkapital und Basis
Schaft
1–2
2–3
2
3–4
2–3
4–8
Femur:
Schenkelhals
Subtrochantär
Schaft
Kondylen

3–4
1–3
2–3
4–6
4–5
4–5
3–4
6–12
4–6
4–6
4
Tibia und Unterschenkel:
Eminentia
Proximale Metaphyse
Schaft
Supramalleolär und Gelenk (OSG)

2–3
2–3
2–3
3–4
3–4
3–5
3–4
4–6
4
4–6
4–5
Fußwurzel und Kalkaneus 4–8 6–12
Mittelfußbasis und subkapital 2–3 3 3–4
Zehen 1 1–2 2–4
Fibulotalarer Bandapparat, knöch. Ausriss 3 3–4

StadieneinteilungSeyfried, Stadieneinteilung nach

(nach Seyfried)

Tab. 4.28
Große Gelenke (Schulter, Ellenbogen, Hüfte, Knie) Kleine bandgeführte Gelenke (Hand- und Fingergelenke)
Stadium 1: Der Pat. kann das Gelenk im erhaltenen Bewegungsspielraum gegen Widerstand (bis ca. 50 % der Maximalkraft) flüssig bewegen. Stadium 1: Der Pat. kann die Deformität aktiv korrigieren.
Stadium 2: Eine flüssige Bewegung im erhaltenen Bewegungsspielraum ist nur ohne äußeren Widerstand, aber gegen die Eigenschwere der Extremität möglich. Stadium 2: Die Deformität kann passiv korrigiert werden, aktives Halten der korrigierten Stellung ist möglich.
Stadium 3: Der Pat. kann nur noch unter Abnahme der Eigenschwere (manuell oder im ST) das Gelenk im erhaltenen Bewegungsspielraum flüssig bewegen. Stadium 3: Wie 2, jedoch kann die korrigierte Stellung nicht mehr aktiv gehalten werden.
Stadium 4: Trotz Entlastung bei Bewegung kann der Pat. bei zunehmender Bewegungseinschränkung das Gelenk nicht mehr flüssig bewegen. Stadium 4: Die Deformität kann weder aktiv noch passiv gehalten werden.

Stadienbezogene Maßnahmen

Tab. 4.29
Große Gelenke (Schulter, Ellenbogen, Hüfte, Knie) Kleine bandgeführte Gelenke (Hand- und Fingergelenke)
Stadium 1:
  • Optimale Koordination und Kraft: aktive Bewegungen gegen optimal dosierte Widerstände, PNF (2.32)

  • Optimale Beweglichkeit: Mobilisationstechniken (1.3.5), MT (2.21): Traktion und Gleiten in Behandlungsstellung bis Traktionsstufe 3

  • Stabilität der Gelenke: Gelenkschützende Verhaltensregeln

Stadium 1:
  • Optimale Koordination und Kraft: aktive Bewegungen zur Korrektur der Deformität, evtl. gegen dosierte Widerstände

  • Stabilität der Gelenke: evtl. Funktionsschiene für Handgelenke, gelenkschützende Verhaltensregeln

Stadium 2:
  • Optimale Gelenk- und Muskelfunktion: Maßnahmen wie Stadium 1, auf achsengerechte Bewegungen achten, Widerstände und Bewegungswiederholungen optimal anpassen

  • Gelenke schützen: evtl. untere Extremität durch Gehstützen entlasten, gelenkschützende Verhaltensregeln im Alltag

Stadium 2:
  • Optimale Gelenk- und Muskelfunktion: Nach passiver Korrektur Bewegung aktiv halten, achsengerecht aktiv und assistiv bewegen

  • Gelenke schützen und stabilisieren: Funktions- und Lagerungsschienen, gelenkschützende Verhaltensregeln im Alltag

Stadium 3:
  • Mobilität erhalten: aktive Bewegungen gegen Führungswiderstände, MT: Traktion in Ruhe- oder Behandlungsstellung Stufe 2

  • Kraft erhalten: Isometrie funktionsbezogen, evtl. in Entlastung (ST) üben

  • Ersatzfunktionen schulen: Erlernen kompensatorischer Bewegungen

  • Selbstständigkeit im Alltag: Einsatz von Hilfsmitteln

Stadium 3:
  • Mobilität erhalten: achsengerecht geführte, aktive und assistive Bewegungen

  • Stabilität der Gelenke: Schienenversorgung

  • Selbstständigkeit im Alltag: Einsatz von Hilfsmitteln

Stadium 4:
  • Gelenk- und Muskelfunktion erhalten: aktiv-assistive Bewegungen in Entlastung (ST), wenn möglich Isometrie

  • Ersatzfunktionen schulen: Erlernen kompensatorischer Bewegungen

  • Selbstständigkeit im Alltag: Einsatz von Hilfsmitteln

Stadium 4:
  • Gelenk- und Muskelfunktion erhalten: achsengerecht geführte aktive und assistive Bewegungen

  • Stabilität der Gelenke: Schienenversorgung

  • Selbstständigkeit im Alltag: Einsatz von Hilfsmitteln

VerbrennungsgradeVerbrennungsgrade

Tab. 4.30
Grad I Oberflächliche (epidermale) Hautschädigung mit Rötung (Erythem) und Schwellung (z. B. Sonnenbrand)
Grad IIa Oberflächliche Rötung, Schwellung und subepidermale Blasenbildung (heilt ohne Narbenbildung)
Grad IIb Nekrose der Epidermis, Blasen (mit Narbenbildung), anämische Haut, Talgdrüsen- und Haarwurzelzellen sind nicht beschädigt
Grad III Bleibende Zerstörung der Epidermis und Subkutis, ggf. auch der darunter liegenden Gewebeschichten (bis zur Knochennekrose)

Prothetische Versorgung der oberen Extremität UnterarmamputationUnterarmamputationTeilhandamputationTeilhandamputationKrukenberg-OPKrukenberg-OPHandamputationHandamputationFingeramputationFingeramputationDaumenamputationDaumenamputationAmputationobere ExtremitätAmputationobere Extremität

Tab. 4.31
Amputation Prothetische Versorgung Anmerkung
Fingeramputation Klein-, Mittel- und Ringfinger: kosmetischer Ersatz durch Aufsteckfinger, ggf. Versorgung mit Füllstücken für den Handschuh (nicht für Arbeitshandschuhe), ggf. Anfertigung von Arbeits- und Wärmehandschuhen Gute kosmetische und fkt. Kompensation bei Verlust eines Fingers; Ausnahme: Verlust des Daumens
Teilhandamputation (Finger II–V)
  • Fkt. Ersatz: UA-Hülse mit Aussparung für die vorhandenen Finger und den Daumen, ggf. mit Gegenlager (Löffel/Spange) für den Daumen

  • Kosmetischer Ersatz: kosmetischer Handschuh zur Befestigung am UA

Bei Verlust aller Finger verliert der Daumen sein Widerlager für die Greiffunktion. Anpassung der fkt. Prothese über einen längeren Zeitraum (funktionsbedingte Änderungen an der halb fertigen Prothese)
Teilhand- und Daumenamputation
  • Fkt. Ersatz: Fkt. Teilhandprothese mit gelenkig verbundener Vierfinger- und Daumenprothese

  • Kosmetischer Ersatz: Schmuckhand

Öffnen und Schließen der fkt. Hand über die Stumpfbewegung. Anpassung der fkt. Prothese über einen längeren Zeitraum (fkt. Änderungen an der halb fertigen Prothese)
Handamputation Kosmetischer Ersatz: Schmuckhand Rekonstruktions-OP (Krukenberg-OP): Ulna und Radius werden scherenartig voneinander getrennt. Es entsteht eine Greifzange unter Erhalt der Sensibilität
Unterarmamputation
  • Fkt. Ersatz: myoelektrische Prothese (ggf. suprakondyläre Fixierung am Oberarm), fkt. Prothese

  • Kosmetischer Ersatz: Schmuckprothese

Ein langer Stumpf erleichtert die Pro- und Supinationsbewegung sowie das Führen der fkt. und myoelektrischen Prothese.
Oberarmamputation
  • Fkt. Ersatz: myoelektrische oder fkt. Prothese (schulterumfassende Kontaktbettung und Begurtung)

  • Kosmetischer Ersatz: Schmuckprothese

Die Einstellung der Ellenbogen- und UA-Stellung erfolgt manuell durch die verbleibende Hand.
Schulterexartikulation, interthorakoskapuläre Exartikulation
  • Fkt. Ersatz: Fkt. Prothese oder Hybridprothese

  • Kosmetischer Ersatz: Schmuckprothese

Schwierige Bettung der Prothese (Abstützpunkte fehlen). Nur begrenzter fkt. Einsatz → Schulterkulissenaufbau steht im Vordergrund

Prothetische Versorgung des Fußes ZehenamputationTransmetatarsale AmputationGroßzehenamputation

Tab. 4.32
Amputationshöhe Prothetische Versorgung Anmerkung
Zehenamputation (Zehen II–V) Zehenersatzstücke mit und ohne Einarbeitung in den Konfektionsschuh Bei Gefäßpatienten keine Zehenersatzstücke als Platzhalter zwischen den Zehen verwenden
Großzehenamputation Einlage mit Zehenersatzstück (Platzhalter) und eingebauter Plantarfeder (Ersatz der Abstoßfunktion der Großzehe) oder Abrollfeder in den Schuh eingearbeitet Nach Amputation besteht eine verminderte Abstoßfähigkeit am Ende der Standphase im Übergang zur Schwungphase. Die Verwringung des Beins in der Standphase (Stabilitätserzeugung) ist reduziert.
Transmetatarsale Amputation Vorfußprothese mit einer Fersenspange zur Kalkaneusführung (Spitzfußprophylaxe), Sohlenverstärkung, Abrollkante nach vorne verlegt Je proximaler die Amputationslinie liegt, desto größer ist die Gefahr der Spitzfußbildung. Probleme wie bei Großzehenamputation. Zusätzlich durch die Verkleinerung der Fußfläche und den Ausfall der Fußverwringung Unsicherheit in der Balance und Kniestabilität am Ende der Standphase
Fußwurzelamputation Knöchelübergreifende Fußwurzelprothese (Stabilisierung der Rotation), hochgezogene Fersenspange, Konfektionsschuh möglich Kein physiologisches Abrollen auf dem endbelastbaren Stumpf möglich. Im Einbeinstand ist ein Balancieren kaum möglich.
Fußamputation (Pirogoff-Spitzy, Syme) Hochreichende Unterschenkelprothese mit Weichwandinnenschaft (bewirkt starke Rotationsstabilität), ggf. orthopädischer Schuh, Konfektionsschuh selten möglich Längenausgleich durch die Prothese: Pirogoff-Spitzy 3–4 cm, Syme: 4–7 cm. Durch Fehlen der Fußverwringung (gegenläufig zur Unterschenkelrotation) wird die Unterschenkelrotation nicht mehr passiv ausgebremst (starke Instabilität des Beines) → Prothese wirkt dem entgegen

Orthopädie/Traumatologie

Michael Baumgart

Angela Debray

Gisela Ebelt-Paprotny

Kerstin Hafenbrack

Michael Hamel

Claudia Kiesewetter

Markus Lengsfeld

Ulf Marnitz

Roman Preis

Horst E. Umstadt

Ursula Wappelhorst

Axel Wilke

Katja Witter

Ruth Zoremba

  • 4.1

    Grundlagen der Behandlung357

    • 4.1.1

      Phasen der Wundheilung357

    • 4.1.2

      Physiotherapie bei ruhigstellenden Verbänden/Orthesen359

    • 4.1.3

      Physiotherapie nach operativer Versorgung360

    • 4.1.4

      Behandlung in der offenen/geschlossenen kinetischen Kette361

  • 4.2

    Grundlagen der Frakturbehandlung362

    • 4.2.1

      Frakturlehre362

    • 4.2.2

      Versorgung von Frakturen363

    • 4.2.3

      Heilungsverlauf und Komplikationen365

  • 4.3

    Fuß370

    • 4.3.1

      Funktionelle Anatomie370

    • 4.3.2

      Befunderhebung der unteren Extremität374

    • 4.3.3

      Physiotherapie bei konservativer Versorgung378

    • 4.3.4

      Physiotherapie nach operativer Versorgung380

    • 4.3.5

      Knick-, Spreizfuß383

    • 4.3.6

      Senk-, Plattfuß384

    • 4.3.7

      Hohlfuß384

    • 4.3.8

      Hallux valgus385

    • 4.3.9

      Hallux rigidus386

    • 4.3.10

      Hammer- und Krallenzehen386

    • 4.3.11

      Nervenkompressionssyndrome387

    • 4.3.12

      Exostosen388

    • 4.3.13

      Arthrose des OSG und USG389

    • 4.3.14

      Apophysitis calcanei/Achillodynie390

    • 4.3.15

      Achillessehnenruptur391

    • 4.3.16

      Bandinstabilität des OSG391

    • 4.3.17

      Außenbandruptur des OSG391

    • 4.3.18

      Sprunggelenksfrakturen392

    • 4.3.19

      Talusfraktur393

    • 4.3.20

      Kalkaneusfraktur394

    • 4.3.21

      Mittelfuß- und Zehenfrakturen394

  • 4.4

    Knie395

    • 4.4.1

      Funktionelle Anatomie395

    • 4.4.2

      Befunderhebung400

    • 4.4.3

      Physiotherapie bei konservativer Versorgung401

    • 4.4.4

      Physiotherapie nach operativer Versorgung402

    • 4.4.5

      Genu varum/valgum406

    • 4.4.6

      Genu recurvatum407

    • 4.4.7

      Chondropathia patellae407

    • 4.4.8

      Patellaspitzensyndrom408

    • 4.4.9

      Synovitis409

    • 4.4.10

      Baker-Zyste/Poplitealzyste409

    • 4.4.11

      Bursitis praepatellaris410

    • 4.4.12

      Plicasyndrom (Medial-Shelf-Syndrom)410

    • 4.4.13

      Osteochondronekrosen411

    • 4.4.14

      Gonarthrose413

    • 4.4.15

      Endoprothetischer Gelenkersatz414

    • 4.4.16

      Kapsel-Band-Verletzungen415

    • 4.4.17

      Meniskusverletzungen416

    • 4.4.18

      Unterschenkelschaftfraktur417

    • 4.4.19

      Tibiakopffraktur417

    • 4.4.20

      Patellafraktur418

    • 4.4.21

      Patellaluxation418

  • 4.5

    Hüfte419

    • 4.5.1

      Funktionelle Anatomie419

    • 4.5.2

      Befunderhebung423

    • 4.5.3

      Physiotherapie bei konservativer Versorgung423

    • 4.5.4

      Physiotherapie nach operativer Versorgung425

    • 4.5.5

      Coxa valga428

    • 4.5.6

      Coxa saltans429

    • 4.5.7

      Hüftdysplasie/kongenitale Hüftgelenksluxation429

    • 4.5.8

      Femoroazetabuläres Impingement (FAI)431

    • 4.5.9

      Hüftkopfnekrose432

    • 4.5.10

      Koxarthrose433

    • 4.5.11

      Endoprothetischer Gelenkersatz434

    • 4.5.12

      Periarthritis coxae (Tensor-fasciae-latae-Syndrom)436

    • 4.5.13

      Bursitis trochanterica437

    • 4.5.14

      Piriformissyndrom437

    • 4.5.15

      Grazilissyndrom437

    • 4.5.16

      Distale Femurfraktur438

    • 4.5.17

      Femurschaftfraktur438

    • 4.5.18

      Pertrochantäre/Subtrochantäre Fraktur438

    • 4.5.19

      Schenkelhalsfraktur439

    • 4.5.20

      Azetabulumfraktur439

    • 4.5.21

      Hüftgelenksluxation440

  • 4.6

    Becken440

    • 4.6.1

      Funktionelle Anatomie440

    • 4.6.2

      Befunderhebung443

    • 4.6.3

      Physiotherapie bei konservativer Versorgung444

    • 4.6.4

      Physiotherapie nach operativer Versorgung445

    • 4.6.5

      ISG-Blockierung446

    • 4.6.6

      Symphysenlockerung/-sprengung447

    • 4.6.7

      Beckenfrakturen447

  • 4.7

    Hand448

    • 4.7.1

      Funktionelle Anatomie448

    • 4.7.2

      Befunderhebung der oberen Extremität452

    • 4.7.3

      Physiotherapie bei konservativer Versorgung455

    • 4.7.4

      Physiotherapie nach operativer Versorgung457

    • 4.7.5

      Fingergelenksarthrose/-polyarthrose460

    • 4.7.6

      Rhizarthrose460

    • 4.7.7

      Tendinosen, Insertionstendinosen, Tendopathien461

    • 4.7.8

      Tendovaginitis de Quervain462

    • 4.7.9

      Mausarm463

    • 4.7.10

      Schnellender Finger464

    • 4.7.11

      Ganglion464

    • 4.7.12

      Enchondrom465

    • 4.7.13

      Lunatummalazie (Morbus Kienböck)465

    • 4.7.14

      Morbus Dupuytren466

    • 4.7.15

      Karpaltunnelsyndrom466

    • 4.7.16

      Beugesehnenverletzungen467

    • 4.7.17

      Ringbandruptur469

    • 4.7.18

      Strecksehnenverletzungen469

    • 4.7.19

      Skidaumen470

    • 4.7.20

      Bandverletzungen471

    • 4.7.21

      Distale Radiusfraktur471

    • 4.7.22

      Fraktur des Os naviculare472

    • 4.7.23

      Finger-/Mittelhandfrakturen472

    • 4.7.24

      Fingergelenksluxationen472

  • 4.8

    Ellenbogen473

    • 4.8.1

      Funktionelle Anatomie473

    • 4.8.2

      Befunderhebung476

    • 4.8.3

      Physiotherapie bei konservativer Versorgung476

    • 4.8.4

      Physiotherapie nach operativer Versorgung478

    • 4.8.5

      Cubitus varus/valgus480

    • 4.8.6

      Bursitis olecrani481

    • 4.8.7

      Kubitalarthrose481

    • 4.8.8

      Epicondylitis humeri radialis/ulnaris482

    • 4.8.9

      Olekranonfraktur483

    • 4.8.10

      Radiusköpfchenfraktur483

    • 4.8.11

      Unterarmschaftfraktur484

    • 4.8.12

      Ellenbogenluxation484

  • 4.9

    Schulter485

    • 4.9.1

      Funktionelle Anatomie485

    • 4.9.2

      Befunderhebung490

    • 4.9.3

      Physiotherapie bei konservativer Versorgung490

    • 4.9.4

      Physiotherapie nach operativer Versorgung492

    • 4.9.5

      Periarthropathia humeroscapularis (PHS)495

    • 4.9.6

      Subakromiales Impingementsyndrom496

    • 4.9.7

      Insertionstendopathien497

    • 4.9.8

      Tendinitis calcarea498

    • 4.9.9

      Omarthrose499

    • 4.9.10

      Arthrose des ACG/SCG499

    • 4.9.11

      Thoracic-outlet-Syndrom500

    • 4.9.12

      Rotatorenmanschettenruptur502

    • 4.9.13

      Bizepssehnenruptur503

    • 4.9.14

      ACG-Sprengung504

    • 4.9.15

      Suprakondyläre Humerusfraktur505

    • 4.9.16

      Humerusschaftfraktur505

    • 4.9.17

      Proximale Humerusfraktur506

    • 4.9.18

      Schulterluxation507

    • 4.9.19

      Klavikulafraktur508

    • 4.9.20

      Skapulafraktur509

  • 4.10

    Wirbelsäule und Thorax509

    • 4.10.1

      Funktionelle Anatomie509

    • 4.10.2

      Befunderhebung der Wirbelsäule und des Thorax515

    • 4.10.3

      Physiotherapie bei konservativer Versorgung520

    • 4.10.4

      Physiotherapie nach operativer Versorgung522

    • 4.10.5

      Wirbelsäulenfehlhaltungen525

    • 4.10.6

      Skoliose526

    • 4.10.7

      Degenerative WS-Erkrankungen530

    • 4.10.8

      Spinalkanalstenose535

    • 4.10.9

      Blockierungen536

    • 4.10.10

      Morbus Scheuermann536

    • 4.10.11

      Interkostalneuralgie537

    • 4.10.12

      Bandscheibenprolaps537

    • 4.10.13

      Postnukleotomiesyndrom540

    • 4.10.14

      Spondylolyse/Spondylolisthesis/Spondyloptose540

    • 4.10.15

      Schleudertrauma542

    • 4.10.16

      Wirbelsäulentumoren543

    • 4.10.17

      Wirbelfrakturen (HWS, BWS, LWS)543

    • 4.10.18

      Rippenfrakturen545

    • 4.10.19

      Sternumfraktur546

  • 4.11

    Chronischer Rückenschmerz546

    • 4.11.1

      Ärztliche Maßnahmen547

    • 4.11.2

      Psychologische Maßnahmen548

    • 4.11.3

      Physiotherapie und Sporttherapie549

  • 4.12

    Kiefer551

    • 4.12.1

      Funktionelle Anatomie551

    • 4.12.2

      Befunderhebung554

    • 4.12.3

      Physiotherapeutisches Therapiemanagement556

    • 4.12.4

      Degenerative Kiefergelenkerkrankungen558

    • 4.12.5

      Kapitulum-/Kollumfraktur561

    • 4.12.6

      Fehlstellungen des Gesichtsskeletts563

  • 4.13

    Polytrauma564

  • 4.14

    Kindliche Frakturen565

    • 4.14.1

      Formen kindlicher Frakturen567

    • 4.14.2

      Physiotherapie567

  • 4.15

    Osteopathien mit verminderter Knochendichte568

    • 4.15.1

      Osteoporose568

    • 4.15.2

      Osteomalazie570

  • 4.16

    Rheumatische Erkrankungen571

    • 4.16.1

      Befunderhebung571

    • 4.16.2

      Physiotherapie573

    • 4.16.3

      Chronische Polyarthritis (cP)578

    • 4.16.4

      Seronegative Spondylarthropathien579

    • 4.16.5

      Kollagenosen582

  • 4.17

    Fibromyalgie/Generalisierte Tendomyopathie583

  • 4.18

    Verbrennungen584

  • 4.19

    Amputationen587

    • 4.19.1

      Prothesenversorgung587

    • 4.19.2

      Physiotherapie593

  • 4.20

    Komplikationen in der Orthopädie/Traumatologie596

    • 4.20.1

      Kompartmentsyndrome596

    • 4.20.2

      Therapieresistente Kontrakturen598

    • 4.20.3

      Myositis ossificans600

    • 4.20.4

      Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)601

Grundlagen der Behandlung

In der Orthopädie/Traumatologie spielen bestimmte Faktoren, wie z. B. die Phasen der Wundheilung und Orthopädiedie Belastungsstufen, eine wichtige Rolle. Diese müssen Traumatologiebei jeder Behandlung berücksichtigt werden.

Phasen der Wundheilung

Frank Diemer, Volker Sutor, Ursula Wappelhorst
Unter Wundheilung werden alle physiologischen Prozesse zusammengefasst, die der Gewebereparatur bzw. -regeneration dienen. In vaskularisierten und Wundheilunginnervierten Geweben läuft die Wundheilung immer in drei Phasen ab: Entzündungsphase – Proliferationsphase – Remodellierungs- oder Umbauphase.
Damit die Wundheilung ungestört ablaufen kann, muss das verletzte Gewebe in den jeweiligen Phasen adäquat ent- bzw. belastet werden.
Entzündungsphase (0.–5. Tag)
Definition
Physiologische WundheilungEntzündungsphaseReaktion von lebendem Gewebe auf alle Formen von Verletzungen. Die Entzündungsphase unterteilt sich in eine vaskuläre (0.–2. Tag) und eine zelluläre (2.–5. Tag) Phase. Sie ist gekennzeichnet durch klassische Entzündungszeichen wie Rötung, Erwärmung, Schwellung und schmerzhafter Funktionseinschränkung (Functio laesa). Das Ende der Entzündungsphase wird klinisch bestimmt: kein Dauerschmerz mehr, Temperaturunterschied wird geringer, Schwellung nimmt ab etc.
  • !

    Abhängig von der Größe des Traumas, der Stoffwechselsituation des Pat., Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes mellitus), der mechanischen Belastung und der Durchblutung des heilenden Gewebes (stark/schwach durchblutet) kann die Entzündungsphase auch länger andauern.

Ziele
Blutstillung, Reparatur des Gefäßsystems, Abbau von Zell- und Matrixtrümmern, Wundverschluss, Analyse des zu produzierenden Gewebes und Zellaktivierung für den Gewebeaufbau.
  • !

    Bereits während der Entzündungsphase beginnt die Synthese von Kollagen.

Therapeutische Interventionen
  • Beurteilung der Stärke der Entzündungsreaktion anhand der Entzündungszeichen Schmerz, Schwellung, Rötung, Functio laesa und der Hauttemperatur über dem verletzten Gewebe

  • Vorübergehende Ruhigstellung bzw. schmerzfreie Mobilisation (z. B. hubfreie Mobilisationen, vorsichtige Pendelübungen)

  • Reduktion der symphatischen Reflexaktivität (z. B. durch manuelle Techniken im Bereich der BWS)

  • Das Training der motorischen Grundeigenschaften wird zurückgestellt.

  • Bei Bedarf ggf. Physikalische Therapie und/oder medikamentöse Therapie

  • !

    Sowohl regelmäßige Eisanwendungen als auch die Einnahme entzündungshemmender Medikamente können den normalen Heilungsverlauf verzögern.

  • !

    Rauchen hat ebenfalls einen negativen Einfluss auf die Wundheilung.

Proliferationsphase (5.–21. Tag)
Definition
Phase, in der die Masse des Gewebes neu gebildet wird. Dabei handelt es sich zunächst um weniger stabiles Kollagen Typ III, sodass die Belastbarkeit des Gewebes noch stark herabgesetzt ist.
  • !

    Wird das Gewebe in dieser Phase der Wundheilung überlastet, kann es zu einer erneuten Schädigung kommen.

Ziele
Neubildung von Bindegewebe (Quantität), fkt. WundheilungProliferationsphaseAnordnung der Matrix (Ausrichtung der kollagenen Fasern).
  • !

    Der Organisationsgrad des neu gebildeten Gewebes ist maßgeblich von den physiologischen Belastungsreizen in dieser Phase abhängig.

Therapeutische Interventionen
  • Weiterhin schmerz- und spannungsfreie Mobilisation (Matrixbelastungsbereich)

  • Manualtherapeutische Techniken wie intermittierende Traktions- und Gleitmobilisationen, Oszillationen (ebenfalls im Matrixbelastungsbereich)

  • !

    Trotz nachlassender Schmerzen Intensität nur vorsichtig steigern.

  • Maßnahmen zur lokalen Durchblutungsverbesserung

  • Aerobes Ausdauer- und Koordinationstraining möglich (allgemein und lokal)

  • Erarbeiten der lokalen Gelenkstabilität (2.18) sowie langsamer Bewegungsmuster, bei denen ausreichend Zeit (> 210 ms) für eine muskuläre Anpassung an die Situation besteht.

  • Funktionelles Training zur Förderung der Propriozeption, überwiegend in der geschlossenen Kette

  • Krafttraining aufgrund der hohen mechanischen Belastung vorsichtig dosieren (2.23).

  • Bei Bedarf ggf. Physikalische oder medikamentöse Therapie

  • Die Dauer der Proliferationsphase ist v. a. von der Stoffwechselaktivität des heilenden Gewebes abhängig:

    • Muskulatur: 2–3 Wo.

    • Ligamente/Kapseln/Sehnen: 3–6 Wo.

    • Menisken: 8–12 Wo.

    • Disken: 6 Wo.

    • Knorpel (operative Versorgung, bei der Knorpel von außen verändert wird): > 12 Wo.

    • Knochen: 3–10 Wo. (je weiter proximal, desto schneller)

Remodellierungs- oder Umbauphase (21.–360. Tag)
Definition
Phase, in der das gebildete Gewebe qualitativ ausgebildet und die endgültige Stabilität erlangt wird. In dieser Phase kann eine Konsolodierungsphase (21.–60. Tag) und eine Organisations- oder Reifungsphase (60.–360. Tag) unterschieden werden, wobei der Übergang fließend verläuft. Das ursprüngliche KollagenWundheilungUmbauphase Typ III wird zunehmend in Kollagen Typ I bzw. II umgebaut. Darüber hinaus wird vermehrt Grundsubstanz synthetisiert, wodurch die Belastbarkeit des Gewebes deutlich zunimmt.
  • !

    Bis zum 150. Tag sind etwa 85 % des ursprünglichen Gewebes umgebaut.

Ziele
WundheilungRemodellierungsphaseEndgültige Ausrichtung der kollagenen Fasern, Bildung stabilerer kollagener Fasern (Qualität).
Therapeutische Interventionen
  • Schmerzarme Mobilisation, Dehnschmerz darf auftreten (kollagener Belastungsbereich)

  • Progressive Steigerung der Belastungsintensität und Erweiterung des Bewegungsausmaßes

  • Grundsätzlich besteht im Training der motorischen Grundeigenschaften keine Einschränkung mehr. Daher können die Trainingsparameter wie Dauer, Umfang und Intensität kontinuierlich gesteigert werden (MTT, 2.23). Ziel ist es, ohne Überlastung passiver Strukturen eine individuelle, möglichst komplette Rehabilitation des betr. Gewebes zu erreichen.

  • !

    Die Dauer der Remodellierungsphase beträgt insgesamt ca. 300–500 Tage.

Physiotherapie bei ruhigstellenden Verbänden/Orthesen

In der Regel werden Pat. während der Ruhigstellung nur sehr selten physiotherapeutisch behandelt. Aufgrund von möglichen Komplikationen, wie z. B. Druckstellen und massiven Schwellungen, bis hin zum komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS I, 4.20.4), ist es jedoch dringend erforderlich, die Pat. zu beraten und ggf. zu behandeln.
Physiotherapie bei Ruhigstellung der unteren Extremität
Ödemresorption anregen
  • Konsequente Hochlagerung

  • Aktive Bewegung der Zehen und stat. Anspannung der Muskulatur im Gips (Einsatz der GipsverbandPhysiotherapieMuskelpumpe)

  • Beim Gehen minimal, teil- oder voll belastender Gang, abhängig von der ärztl. Verordnung

Beweglichkeit erhalten
Endgradige passive/assistive/aktive Bewegungen der Zehengelenke, des Hüftgelenks (alle Bewegungsrichtungen) und, bei Unterschenkelgips, des Kniegelenks.
Muskelaktivität erhalten
  • Stat. Muskelarbeit im Gips (Fuß nach oben und unten anspannen), stat. Muskelarbeit des M. quadriceps

  • Stat. und dyn. Muskelarbeit der angrenzenden Gelenke

  • Akrodynamische Therapie (2.2)

  • PNF (2.32): Bein- (v.a. kontralateral) und Beckendiagonalen; Techniken: z. B. Dynamische Umkehr und Agonistische Umkehr

  • MTT (2.23) mit den oberen Extremitäten, Thera-Band, Staby

Physiotherapie bei Ruhigstellung der oberen Extremität
Ödemresorption anregen
  • Konsequente Hochlagerung

  • Aktive Bewegungen der Finger (Einsatz der Muskelpumpe), soweit möglich

Beweglichkeit erhalten
Endgradige passive/assistive/aktive Bewegungen der Fingergelenke, des Schultergelenks (alle Bewegungsrichtungen) und – bei Unterarmgips – des Ellenbogengelenks.
Muskelaktivität erhalten
  • Stat. Muskelarbeit im Gips

  • Stat. und dyn. Muskelarbeit der angrenzenden Gelenke

  • Akrodynamische Therapie (2.2)

  • PNF (2.32): Arm- und Schulterblattdiagonalen; Techniken: z. B. Dynamische Umkehr und Agonistische Umkehr (dist. Hand fixiert am Unterarm)

Physiotherapie nach operativer Versorgung

Belastungsstufen (Bewegung und Gang)
Die jeweiligen Belastungsstufen sind abhängig von der Erkrankung/Verletzung und von der Art der ärztl. Versorgung.
Prinzipiell gilt:
  • Nicht osteosynthetisch versorgte Frakturen werden lagerungsstabil nachbehandelt.

  • Osteosynthetisch versorgte Frakturen sind i. d. R. aktiv bewegungsstabil (z. B. NCB-Platte); abhängig von der Art der Osteosynthese auch belastungsstabil (z. B. Marknagel, TEP).

  • !

    Generell ist die ärztl. Verordnung in Bezug auf Bewegungslimitierung und Belastung immer zu berücksichtigen.

Bewegung
  • BelastungsstufenLagerungsstabilität: Die betr. Körperregion ist noch nicht osteosynthetisch versorgt.

  • LagerungsstabilitätBewegungsstabilität passiv, assistiv, aktiv: Bewegungen sind im vorgegebenen Bewegungsausmaß erlaubt.

  • BewegungsstabilitätBelastungsstabilität: Bewegungen dürfen, innerhalb der Möglichkeiten des Pat., gegen Widerstand ausgeführt werden. Höchstmögliche Therapiestufe.

  • BelastungsstabilitätTrainingsstabilität: aktive, wiederholte Bewegungen gegen Widerstand, ohne dass negative Einflüsse an den ehemals verletzten Strukturen auftreten.

Gang
TrainingsstabilitätGangschulung 1.3.8
  • Entlastender Gang: vollständige Entlastung des betr. Beines ist nötig. Das betr. Bein wird im Gangrhythmus in der Luft nach vorn bewegt (heute nur noch selten gebräuchlich).

  • Minimal belastender SchwunggangGang: Belastung in der Standphase bis max. 15 kg (Gewicht des Beins).

  • !

    Vorteile gegenüber dem entlastenden Gang: Das physiologische Gangbild bleibt eher erhalten; die minimale Belastung bewirkt eine geringere Entkalkung des Knochens.

  • Teilbelastender Gang: Die erlaubte Belastung wird vom Arzt angegeben, z. B. 30 kg, halbes Körpergewicht.

  • Voll belastender Gang: Das volle Körpergewicht muss vom betr. Bein übernommen werden können, d. h. die verletzten Strukturen müssen verheilt oder entsprechend osteosynthetisch versorgt sein.

Physiotherapie
  • !

    Unabhängig von der jeweiligen Belastungsstufe sind bei allen Maßnahmen die Phasen der Wundheilung 4.1.1 zu berücksichtigen.

Lagerungsstabilität
Übungsbehandlung ist nur möglich über Irradiation (2.32) durch die nicht betr. Körperteile. Pneumonie-, Thromboseprophylaxe (Lagerungsstabilität1.3.3).
Bewegungsstabilität passiv/assistiv
Bewegungen werden vom Th. ausgeführt (= passiv); wenn erlaubt, unter leichter Mithilfe des Pat. (= assistiv) im erlaubten Bewegungsausmaß.
  • Bewegungen Bewegungsstabilitätunter Abnahme der Schwerkraft (ST, 2.36)

  • Passive Bewegungen auf der Motorschiene (CPM, 1.3.5)

Bewegungsstabilität aktiv (fkt. Nachbehandlung)
  • Bewegungen dürfen aktiv vom Pat. ausgeführt werden

  • Angepasste Widerstände prox. der Fraktur bzw. Umstellungsosteotomie

  • BewegenassisitivesEntlastender bzw. minimal belastender Gang

  • !

    Die Behandlung immer im schmerzarmen bzw. -freien Bereich ausführen.

Kontraindiziert sind:
  • Widerstände dist. der Fraktur

  • Bewegungen mit langem Hebel, z. B. SLR bei prox. Femurfraktur

  • Stützbelastung, Heben und Tragen für ca. 6 Wochen

  • Rotation (abhängig vom Krankheitsbild)

  • Stretch, Traktion, Approximation

  • Forcierte passive Bewegungen

  • Klassische Massage direkt im verletzten Gebiet

  • Wärme direkt im verletzten Gebiet

Teilbelastbarkeit
PT wie bei Bewegungsstabilität aktiv, es darf langsam gesteigert werden; 3-Punkte-Gang mit zunehmender Belastung.Teilbelastbarkeit
Belastungsstabilität
Mit Ausnahme von Schmerzen bestehen keine KI.
  • !

    Bei Versorgung mit belastungsstabiler Osteosynthese (z. B. aufgebohrter Marknagel oder DHS) erfolgt die Behandlung bis zur Wundheilung wie bei „Bewegungsstabilität aktiv“; danach ist schmerzabhängig eine wesentlich schnellere Steigerung möglich.

Gangarten
Gangschulung 1.3.8

Behandlung in der offenen/geschlossenen kinetischen Kette

Offene kinetische Kette (open kinetic chain, OKC)
Die Extremitäten bewegen sich frei im Raum (distal), das Punctum fixum befindet sich i. d. R. am Rumpf (proximal). Die oberen Kinetische KetteoffeneExtremitäten bewegen fkt. überwiegend in der OKC.
  • !

    Hebel beachten

  • Bsp. obere Extremität: Greiffunktionen wie z. B. Essen, Haare kämmen; Ballspiele, PNF-Armdiagonalen, Zuggeräte

  • Bsp. untere Extremität: Schwungphase beim Gehen, Quadrizepskräftigung im Sitz, PNF-Beindiagonalen, Zuggeräte

Geschlossene kinetische Kette (closed kinetic chain, CKC)
Die Extremitäten bekommen distal Widerstand oder haben Bodenkontakt, bewegen also zwischen zwei Fixpunkten (distal und Kinetische Kettegeschlosseneproximal). Agonist und Antagonist arbeiten gleichzeitig (Ko-Kontraktion). Die unteren Extremitäten arbeiten fkt. überwiegend in der CKC.
  • !

    Verordnete Belastung beachten

  • Bsp. obere Extremität: Handstütz, Mattenprogramm (2.32), z. B. Ellenbogenstütz, VFST, Abstützen beim Fahrradfahren

  • Bsp. untere Extremität: Standphase beim Gehen, Sprinter (2.32), Akrodynamische Therapie (2.2) in unterschiedlichen ASTEn, Beinpresse, Fahrradfahren

Im täglichen Leben findet ein Wechsel zwischen offener und geschlossener kinetischer Kette statt. Die entsprechenden Übungen müssen fkt. ausgerichtet sein und abhängig vom Pat. und der erlaubten Belastung gestaltet werden.

Grundlagen der Frakturbehandlung

Frakturlehre

Eine Fraktur ist die Unterbrechung der Knochenstruktur durch äußere oder innere Krafteinwirkung.Frakturlehre Je nach Einwirkung der Kräfte auf Knochen und Weichteile Frakturunterscheidet man Frakturen mit geschlossenem Weichteilschaden und offene Frakturen. Bei zu geringer Stabilität des Knochens, z. B. durch Osteoporose oder Tumor, kommt es zu pathologischen Frakturen.
Frakturzeichen
Unterbrechungen der Knochenstrukturen lassen sich nur durch Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen, eine Computertomografie (CT) oder im MRT nachweisen. Man unterscheidet bei der klin. Untersuchung:
  • Sichere Frakturzeichen: sichtbare Achsenfehlstellung, Krepitation, Hautdurchspießung durch Knochenfragmente, abnorme Beweglichkeit

  • Unsichere Frakturzeichen: Prellmarken und Schwellung, Schmerzen, Funktionsausfall

Fraktureinteilung
Einteilung nach Formen (Abb. 4.1)
Einteilung nach Bruchform und Dislokationstyp
  • LängsverschiebungFrakturformen

  • Seitverschiebung

  • Achsenabweichung: Valgus-, Varus-, Ante- oder Retroversionsfehlstellung

  • Drehfehler: Innen- oder Außenrotationsfehlstellung

Eine genauere, häufig verwendete Einteilung ist die AO-Klassifikation.
Einteilung in offene/geschlossene Frakturen
  • Offene Frakturen (nach Gustillo):

    • Typ 1: Durchspießung der Haut durch Knochenfragment, geringer Weichteilschaden < 1 cm

    • Typ 2: mittlere Energie mit Weichteilschaden und Quetschung > 1 cm

    • Typ 3: großflächige Eröffnung und Zerstörung von Hautgewebe unter Mitbeteiligung von Muskulatur, Gefäß- und/oder Nervenstrukturen > 10 cm

  • Geschlossene Frakturen (nach Tscherne):

    • Typ 0: keine wesentliche Weichteilschädigung

    • Typ 1: Schwellung bis zu einem Viertel der Weichteilzirkumferenz, Schürfung und Kontusion durch Knochenfragment

    • Typ 2: tiefe Abschürfungen mit Haut-, Muskel- und Sehnenschädigung, drohendes Kompartmentsyndrom (4.20.1)

    • Typ 3: Zerstörung der Muskulatur, Décollement von Haut und Unterhaut, manifestes Kompartmentsyndrom

Einteilung nach AO-Klassifikation
Die AO-Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO Foundation) ist eine international verwendete Klassifikation zur Einteilung von Frakturen. Diese erfolgt anhand eines 4-stelligen Codesystems, wobei die ersten beiden Ziffern die Lokalisation, ein Buchstabe die Komplexität und eine weitere Ziffer den Schweregrad der Fraktur beschreiben (www.aofoundation.org).
  • Einteilung nach betr. Körperregion: 1 = Humerus, 2 = Radius und Ulna, 3 = Femur und Patella, 4 = Tibia und Fibula, 5 = Wirbelsäule, 6 = Becken, 7 = Hand, 8 = Fuß, 9 = Schädel

  • Lokalisation innerhalb der betr. Region: 1 = proximal, 2 = diaphysär, 3 = distal

  • Komplexität der Fraktur (bei Schaft- bzw. Gelenkfrakturen): A = einfache Fraktur bzw. extraartikulär, B = Keilfraktur bzw. partielle Gelenkfraktur, C = komplexe Fraktur bzw. vollständige Gelenkfraktur

  • Schweregrad der Fraktur: 1 = leicht, 2 = mittel, 3 = schwer

Beispiel: 12-A1 = einfache diaphysäre Fraktur des Humerus (1 Humerus, 2 diaphysär, A einfache Fraktur und 1 leicht)

Versorgung von Frakturen

Das Prinzip der Frakturbehandlung besteht aus folgenden Elementen: Reposition + Retention (Fixation) + Ruhigstellung + (frühfunktionelle) Übungsbehandlung:
  • FrakturBehandlungReposition: Einrichtung einer Fraktur bzw. Luxation unter Zug und Gegenzug

  • Retention und RepositionRuhigstellung: Fixierung des Repositionsergebnisses, entweder durch konservative (Gips) oder operative (Osteosynthese) Maßnahmen bis zur knöchernen RetentionKonsolidierung

Konservative Frakturbehandlung
Physiotherapie 4.1.2
  • Ruhigstellung der Fraktur (Arm und Bein) im Gips- bzw. Kunststoffverband unter konsequenter Hochlagerung der betr. Extremität

  • Drahtextension unter Einbeziehung der benachbarten Gelenke

Ind.: kindl. Frakturen (Ausnahme: Gelenkfrakturen, dislozierte Epiphysenfrakturen); beim Erw. nur stabile und nicht dislozierte bzw. dislokationsgefährdete Frakturen
Vorteile: keine Infektionsgefährdung bei geschlossenen Frakturen
Nachteile: Atrophie von Weichteilgewebe und Knochen (Demineralisation), Kontrakturen, Thrombose, Lungenembolie (bes. bei älteren Pat.)

Tipps & Fallen

Mehrmals tgl. Sensibilität, Motorik und Durchblutung der ruhiggestellten Extremität prüfen: „Der Patient mit Schmerzen im Gipsverband hat immer Recht!“

Operative Frakturbehandlung: Osteosynthese
Operative, standardisierte Verfahren zur Frakturbehandlung (Abb. 4.2).
Ind.: z. B. Frakturen großer OsteosyntheseRöhrenknochen, intraartikuläre Frakturen, Abrissfrakturen, Patellaquerfrakturen, Adduktionsfrakturen des Schenkelhalses, instabile Frakturen der Wirbelsäule
Vorteile: sichere Adaptation der Frakturen und somit sicherere Frakturheilung, weniger Immobilisationsschäden durch frühfunktionelle Übungsbehandlung
Nachteile: Infektionsrisiko
Osteosyntheseverfahren
  • Schraubenosteosynthese: Bei der Zugschraubenosteosynthese erfasst das Schraubengewinde das gegenüberliegende Knochenfragment während das Schraubenosteosyntheseschraubenkopfnahe Bohrloch als Gleitloch dient. Beim Eindrehen der Schraube wird so der interfragmentäre Druck erzielt.

  • Plattenosteosynthese: je nach gewünschter mechanischer Funktion:

    • als winkelstabile Kompressionsplatte, Winkelplatte bei PlattenosteosyntheseFemurfrakturen

    • als Überbrückungsplatte/Neutralisationsplatte bei Trümmerfrakturen, NCB Platte bei periprothetischen Frakturen

    • Zerklagen, Cables in Verbindung mit Nägeln und Platten

    • als minimalinvasives Verfahren, LCP, Kleinfragmentplatten winkelstabil

  • Marknagelosteosynthese: Anwendung als intramedulläre Schienung zur Versorgung von Schaftfrakturen langer Röhrenknochen der unteren und oberen Extremität,Marknagelosteosynthese aufgebohrt oder unaufgebohrt; z. B. unaufgebohrter Tibia Nagel (UTN), unaufgebohrter Humerus Nagel (UHN), unaufgebohrter Femur Nagel (UFN), Intramed Schienen für Ulna und Radius; ESIN für kindliche Schaftfrakturen.

  • Zuggurtung: Verwendung bei Olekranon- bzw. Patella Frakturen, Kompression der betr. Fragmente erfolgt über das Einbringen von Drahtschlinge (Zerklage) Zuggurtungund Kirschner-Drähten.

  • Fixateur externe: Prox. und dist. der Fraktur werden Schanz-Schrauben eingebracht und über ein Rohrsystem von außen so miteinander verbunden, dass Fixateur externeine Stabilisierung erfolgt. Ind.: offene oder infizierte Frakturen, Arthrodese, erste Versorgung bei Polytrauma mit instabilen Kreislaufverhältnissen, große Weichteilschäden. Hybrid Fixateur: bei Osteomyelitis, Segmenttransfer.

  • Dynamische Hüftkopfschraube (DHS): Anwendung bei hüftgelenksnahen Frakturen. Eine im Hüftkopf zentrierte Schraube gleitet in der Lasche einer am prox. Dynamische HüftkopfschraubeFemur fixierten Platte. Unter Belastung werden die Frakturpartner komprimiert. Alternativ kombiniert mit Marknagelkomponente als PFN oder Gammanagel, TFN.

Heilungsverlauf und Komplikationen

Verlauf der Frakturheilung (4.1, Tab. 4.2)

Nachbehandlung operativ versorgter Frakturen – untere Extremität (Zahlenangaben beziehen sich auf den Operationstermin)Frakturnachbehandlung

Aus: Kremer und Müller: Die chirurgische Poliklinik (Thieme, Stuttgart 1984), modifiziert

Tab. 4.1
Frakturlokalisation Art der operativen Versorgung Teilbelastung ab Vollbelastung ab Erwarteter knöcherner Durchbau nach Metallentfernung nach
Medialer Schenkelhals Osteosynthese (Schrauben) 6. Wo. 12.–18. Wo. ab 18. Wo. 12–18 Mon.
Hüftendoprothese Sofort (zementiert)
Femur Osteosynthese (Winkelplatte), LISS-Platte 2.–4. Wo. 8.–12. Wo. 12–16 Wo. 12–18 Mon.
Periprothetische Fraktur (NCB Platten, Cables) 2.–4. Wo. 8.–12. Wo. 26–52 Wo. Keine
Pertrochantär Nagelung, DHS, PFN, TFN 2.–4. Wo. 8.–12. Wo. 12–16 Wo. 12–18 Mon.
Mittl. und dist. Femur Plattenosteosynthese, LISS-Platte 8.–12. Wo. 16.–20. Wo. 16–20 Wo. 24–36 Mon.
Mehrfragmentbruch mit Platte und Spongiosaplastik 6.–12. Wo. 12.–18. Wo. 20–24 Wo. 24–36 Mon.
Marknagel aufgebohrt 2.–4. Wo. 6.–12. Wo. 16–20 Wo. 24–36 Mon.
Marknagel unaufgebohrt 6.–12. Wo. 12.–18. Wo. 16–20 Wo. 24–36 Mon.
Patella Zuggurtung, kanülierte Schraube 2. Wo. 5. Wo. 20–24 Wo. 8–12 Mon.
Tibiakopf Schrauben, Plattenosteosynthese u. Spongiosaplastik 2.–12. Wo. 16.–20. Wo. 16–20 Wo. 10–18 Mon.
LISS-Platte 2.–8. Wo. 10.–12. Wo 16–20 Wo. 12–18 Mon.
US-Schaft Plattenosteosynthese 5.–6. Wo. 12.–16. Wo. 12–16 Wo. 18–24 Mon.
Mehrfragment- bzw. Etagenbruchplatte und Spongiosaplastik 8.–12. Wo. 16.–20. Wo. 16–20 Wo. 18–24 Mon.
Marknagelung, 2.–3. Wo. 4.–6. Wo. 12–16 Wo. 24 Mon.
Fixateur externe 2.–12. Wo. 12.–18. Wo. 20–24 Wo. 12–16 Wo.
Distale Tibia (Pilon tibiale) Platten- und Schraubenosteosynthese, LCP 6.–12. Wo. 12.–18. Wo. 12–16 Wo. 8–12 Mon.
Sprunggelenk Zuggurtung, 1/3-Rohrplatte, Schrauben, LCP 2. Wo. Abrollbelastung 8. Wo. 8–12 Wo. 6–12 Mon.
Zuggurtung, 1/3-Rohrplatte, Schrauben und Syndesmosennaht 6. Wo. 8. Wo. 8–12 Wo. 6–12 Mon.
Mit Knorpel-Knochen-Aussprengung, LCP 6. Wo. 8.–10. Wo. 8–12 Wo. 6–12 Mon.
Primäre Knochenheilung
Bei exakter Reposition der PrimärheilungFragmente und optimaler Kompression erfolgt die sog. FrakturheilungKontaktheilung, die sich ohne sichtbare äußere Knochenneubildung (KnochenheilungKallus) vollzieht.
Sekundäre Knochenheilung
Bei Trümmerbrüchen, nicht erreichter Kallusabsoluter Stabilität der Frakturanteile und bei konservativer Frakturversorgung erfolgt die Heilung Sekundärheilungüber verschied. Kallusstufen. Aus dem Frakturhämatom entwickelt sich durch Induktion neuer Knochen. Man unterscheidet enostalen und periostalen Kallus.
Pseudarthrose (verzögerte Frakturheilung)
Von einer Pseudarthrose spricht man, wenn der Bruch nach 26 Wo. noch nicht Frakturheilung, verzögerteausreichend verheilt ist und der Frakturspalt unverändert weit Pseudarthroseim Röntgenbild zu sehen ist. Je nach Bruchform, Lokalisation und begleitenden Weichteilschäden (offen/geschlossen) sind weitere diagn. Maßnahmen wie CT/MRT zur Abklärung erforderlich.
  • Begünstigende Faktoren: Alter, Infektion, unzureichende Ruhigstellung, Medikamente (z. B. Zytostatika, Kortison), Osteoporose

  • Lokalisation: Oberarm 12 %, Oberschenkel 14 %, Unterarm 22 %, Unterschenkel 52 %

Formen
  • Hypotrophe Form: biologisch reaktionsloser Verlauf bei Fragment-Avitalität (3 Erscheinungsformen: dystrophisch, nekrotisch, Pseudarthroseknochensubstanzfrei)

  • Hypertrophe Form: biologisch reaktionsfähiger Verlauf, z. B. bei unzureichender Ruhigstellung (3 Erscheinungsformen: hypertroph/kallusreich, leicht hypertroph/kallusarm, oligotroph/kallusarm)

Symptome
Funktionsverlust, Schmerzen, tastbare Beweglichkeit im Frakturbereich, keine Belastungsfähigkeit durch Schmerz (bes. bei konservativer Frakturbehandlung).
Ärztliche Diagnostik
Röntgen, CT/MRT, Szintigrafie.
Operative ärztliche Therapie
Je nach vorliegender Pseudarthroseform spezifische Therapie:
  • Hypertrophe Pseudarthrosen: Fixateur externe (mit Achsen- und Längenkorrektur), Sonderform Kallusdistraktion/Segmenttransfer

  • Avitale Pseudarthrosen: Ausräumen des Pseudarthrosespalts und Anlagerung von Knochen/Spongiosa, neuerdings BGF-2 und BGF-7

  • Defekt- und Infektpseudarthrosen: nach erfolgter Infektsanierung Ausräumung, Knochenanlagerung oder Ersatz durch z. B. Fibula; Segmenttransfer durch Verschiebeosteotomie (unilateraler Fixateur oder Ringfixateur)

Weitere Komplikationen
  • Infektion: Vorkommen nach offenen Frakturen und osteosynthetischer Versorgung

  • Re-Fraktur: gehäuftes Auftreten nach Implantatentfernung bei nicht ausreichender Konsolidierung oder verfrühter Lastaufnahme. Die Therapie entspricht Re-Frakturder jeweiligen Erstverletzung nach Ausschluss einer Pseudarthrose.

  • Osteosyntheseversagen: Begünstigung durch verzögerte Knochenbruchheilung, technisch unzulänglich durchgeführte Osteosynthesen. Therapie: stabilere Re-Osteosynthese, ggf. in Kombination mit Knochentransplantation

  • Begleitende offene oder geschlossene Weichteilverletzungen: Je nach Ausmaß und Schweregrad der Fraktur kommt es zu Begleitverletzungen von Muskeln, Gefäßen und Nervengewebe.

  • Immobilisation: Infolge der Ruhigstellung, insbes. der unteren Extremität, ist mit einer erhöhten Inzidenz von Thrombose, Lungenembolie, ImmobilisationDekubitus zu rechnen. Therapie: entsprechende Prophylaxe, Frühmobilisierung, Atemtherapie, Training mit den unverletzten Gliedmaßen (4.1.2).

  • Kompartmentsyndrom: 4.20.1

  • Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS I): 4.20.4

Fuß

Funktionelle Anatomie

Roman Preis
Das vom Unterschenkel auf den Fuß übertragene Körpergewicht wird hauptsächlich auf drei Belastungspunkte verteilt: den Kalkaneus sowie die Köpfchen Fußdes 1. und 5. Metatarsalknochens. Zwischen diesen Auflagepunkten spannen sich das Längs- und Quergewölbe aus.
Längsgewölbe
Der Scheitelpunkt des Längsgewölbes (Abb. 4.3) ist etwas nach hinten FußLängsgewölbeverlagert; das Körpergewicht wird mehr vom Rückfuß Längsgewölbegetragen. Das Längsgewölbe wird durch Bänder und Muskeln stabilisiert:
  • Die Plantaraponeurose, das Lig. plantare longum und das Pfannenband (Lig. calcaneonaviculare plantare) sichern das Längsgewölbe passiv.

  • US- und Fußmuskeln halten das Längsgewölbe aktiv aufrecht. Dabei unterscheidet man drei Bögen:

    • Lateraler Bogen: wird durch die Sehnen der Mm. peroneus longus und brevis sowie den M. abductor digiti minimi stabilisiert.

    • Zentraler Bogen: wird durch die Sehnen der Mm. flexor digitorum longus und brevis sowie durch den M. quadratus plantae stabilisiert.

    • Medialer Bogen: wird durch die Sehnen des M. flexor hallucis longus, M. abductor hallucis und M. tibialis posterior stabilisiert.

Stabilisierung des Längsgewölbes beim Abrollen

Beim Gehen wird während des Abrollens über den Vorfuß der M. flexor hallucis longus um das Köpfchen des Os metatarsale I umgelenkt. Die resultierende Kraft stabilisiert den medialen Bogen des Längsgewölbes.
Folgen eines abgeflachten Längsgewölbes
  • Das Os naviculare verschiebt sich nach plantar. Bänder an der Fußsohle werden gespannt und sind folglich druckempfindlich.

  • Der Talus verlagert sich nach medial und plantar, der Rückfuß gerät in Knickfußstellung.

  • Der Vorfuß weicht in Abduktion ab.

  • Die Tibia gerät in IR-Stellung mit der Folge eines Genu valgum.

Quergewölbe
Man unterscheidet drei Abschnitte des Quergewölbes:
  • Vorderer Bogen (Abb. 4.4): verläuft durch die Quergewölbekeilförmigen Metatarsalköpfchen und wird hauptsächlich durch das Caput transversum des M. adductor hallucis stabilisiert.

  • Mittlerer Bogen: verläuft durch die ebenfalls keilförmigen Ossa cuneiformia und das Os cuboideum und wird hauptsächlich durch die Sehne des M. peroneus longus stabilisiert.

  • Hinterer Bogen: wird durch Os naviculare und Os cuboideum gebildet und hauptsächlich durch die Sehne des M. tibialis posterior gesichert.

Folgen eines abgeflachten Quergewölbes
Möglicherweise führt bei einem abgeflachten Quergewölbe die Adduktionsstellung des Os metatarsale I zu einer veränderten Zugrichtung der kurzen Großzehenmuskeln. Diese haben nun adduktorische Wirkung und unterstützen die Entstehung eines Hallux valgus (4.3.8).
Sprunggelenke
Im OSG bilden die Malleolengabel (gebildet aus Tibia und Fibula) und die Trochlea tali das Gelenk.Sprunggelenk Da der lat. Malleolus weiter dorsal liegt als der med., OSGverläuft die Achse des OSG leicht schräg nach hinten-außen (Abb. 4.5). Nach seiner Form ist das OSG ein Sattelgelenk, fkt. jedoch ein Scharniergelenk: Lediglich DE und PF sind möglich.
Das USG besteht aus zwei getrennten Kammern. In der hinteren Kammer (Art. subtalaris) bilden Talus und USGKalkaneus, in der vorderen Kammer (Art. Art. subtalaristalocalcaneonavicularis) Talus, Kalkaneus und Os naviculare ein Gelenk. Eine wichtige Rolle nimmt hier das Pfannenband ein, das mit seinen Art. talocalcaneonaviculariseingelagerten Knorpelzellen große Teile der Gelenkpfanne ausfüllt. Vordere und hintere Kammer des USG bilden eine fkt. Einheit. Bewegungen finden um eine gedachte Achse, die Henke-Achse, statt (Abb. 4.5). Möglich sind InversionInversion (kombinierte Bewegung aus PF, Add. und Henke-AchseRückfußsup.) und Eversion (DE, Abd., Rückfußpron.).
Funktionelle Aspekte
  • OSG und USG sind topographisch getrennt, arbeiten aber fkt. zusammen.Eversion

  • Innenbänder (Lig. deltoideum), Außenbänder und intertarsale Bänder stabilisieren die Sprunggelenke und begrenzen das Bewegungsausmaß.

  • Bewegungen in den Sprunggelenken erzeugen gleichzeitig Bewegungen in den übrigen tibiofibularen Verbindungen, nämlich in:

    • Syndesmosis tibiofibularis,

    • Membrana interossea,

    • Art. tibiofibularis (echtes Gelenk zwischen proximaler Tibia und Fibulaköpfchen).

  • Die Trochlea tali ist ventral breiter als dorsal. Bei der DE drückt sie die Malleolengabel auseinander, wodurch die kollagenen Fasern der Syndesmosis tibiofibularis und der Membrana interossea gespannt werden. Der lat. Malleolus wird dabei durch die Anordnung der Fasern etwas nach kranial und dorsal gezogen. Dadurch erfolgt zwangsläufig auch eine Bewegung des Fibulaköpfchens in der Art. tibiofibularis.

  • Die Unterschenkelmuskeln (Abb. 4.6) haben die Aufgabe, das Gleichgewicht im Stand zu gewährleisten. Besonders wenn sich der Körperschwerpunkt nicht über der Mitte der Unterstützungsfläche befindet, werden sie durch propriozeptive Signale aktiviert.

Lange Fußmuskeln, die auf Sprunggelenke und Zehengelenke wirken (Abb. 4.6).

Tab. 4.3
Muskel Ursprung Ansatz Funktion
Vordere Muskelgruppe
M. tibialis anterior seitl. Tibiakondylus, seitliche Tibia, Membrana interossea I. Mittelfußknochen, I. Os cuneiforme DE, Sup. und Pron. (je nach Ausgangsstellung)
M. extensor digitorum longus lat. Tibiakondylus, Membrana interossea, Fibulavorderrand Dorsalaponeurose II.–V. Zehe DE, Pron., Ext. der II.–V. Zehe
M. extensor hallucis longus Fibula, Membrana interossea Endphalanx der Großzehe Ext. der Großzehe; an DE des Fußes beteiligt
Seitliche Muskelgruppe
M. peroneus longus Fibulaköpfchen und seitl. Rand I. Mittelfußknochen, Os cuneiforme med. Pron., Plantarflex., Verspannung der Fußgewölbe
M. peroneus brevis Seitenfläche der Fibula V. Mittelfußknochen Pron., Plantarflex.
Hintere Muskelgruppe
M. gastrocnemius zweiköpfig: vom lat. und med. Femurkondylus Tuber calcanei Plantarflex. und Sup., Flex. im Kniegelenk
M. soleus Obere Fibula- und Tibiaenden Tuber calcanei Plantarflex. und Sup.
M. tibialis posterior Membrana interossea, Tibia, Fibula Os naviculare, Ossa cuneiformia I–III, II.–IV. Mittelfußknochen Sup., Plantarflex., Verspannung der Fußgewölbe
M. flexor hallucis longus Fibularückfläche, Membrana interossea Endphalanx der Großzehe Plantarflex. und Sup., Flex. der Großzehe, unterstützt Längsgewölbe
M. flexor digitorum longus Tibiarückfläche Endphalangen der II.–V. Zehe Plantarflex. und Sup., Zehenbeugung

Klinischer Hinweis

Supinationstrauma – Folgekette

Nach einem SupinationstraumaSupinationstrauma kann die Fibula zu weit distal stehen. Dadurch entsteht Zug am M. biceps femoris, dessen Tonus reflektorisch steigt. Dies bedeutet Zug am Tuber ischiadicum und kann eine Dorsalrotationsstellung des Iliums mit Irritation des ISG bewirken.

Befunderhebung der unteren Extremität

Ursula Wappelhorst
BefunderhebungFuß und SprunggelenkJede Befunderhebung stellt einen systematischen Prozess dar, bei dem FußBefunderhebungdie Angaben des Pat. und die Erfahrungen des Th. Einfluss auf den nächsten SprunggelenkBefunderhebungUntersuchungsschritt nehmen (Clinical Reasoning, 1.1.4). So machen z. B. Angaben, die eine radikuläre Symptomatik vermuten lassen, eine unmittelbare neurologische Untersuchung erforderlich.
Die Befunderhebung berücksichtigt nach dem ICF-Modell die Ebenen der Struktur und Funktion sowie der Aktivität und Partizipation (Teilhabe). Während auf der ersten Ebene mögliche strukturelle Veränderungen und damit einhergehende funktionelle Einschränkungen erhoben werden, beinhaltet die zweite Ebene eine Einschätzung der Alltagsaktivitäten. Das heißt, inwieweit ist der Pat. durch die bestehenden funktionellen Einschränkungen in seiner Teilhabe beeinträchtigt. Diese Informationen bilden die Grundlage für die gemeinsame Zielformulierung und Behandlungsplanung.
Die hier aufgeführten Untersuchungsschritte dienen lediglich als Gedankenstützen, welche Informationen im Bereich der unteren Extremität wichtige Hinweise über das Problem des Pat. liefern können. Sie sind nicht als festgelegte Reihenfolge zu verstehen.
Struktur/Funktion
Anamnese
  • Krankheitsverlauf/Unfallhergang

  • Ärztl. Versorgung

  • Gegebenenfalls Ergebnisse bildgebender Diagnostik (z. B. Röntgen, MRT, CT)

  • Einseitige Belastungen (Beruf/Freizeitaktivitäten), z. B. langes Stehen oder Gehen, kniende Tätigkeiten, stark belastende Sportarten

  • Vorausgegangene Verletzungen/Traumen, z. B. Frakturen, Bandverletzungen

  • Relevante Begleiterkrankungen, z. B. Osteoporose, Hämophilie

  • Frühere Erkrankungen, z. B. Poliomyelitis, Morbus Perthes, Epiphysiolysis capitis fem.

  • Familiäre Häufung best. Erkrankungen, z. B. angeborene Hyftdysplasie

  • Schmerzanamnese:

    • Beschwerdezeitraum: akut, subakut, chronisch?

    • Schmerzauslösendes Ereignis oder schleichender Schmerzverlauf?

    • Auftreten der Schmerzen: im Tagesverlauf, Ruhe- oder Anlaufschmerz, nächtliche Schmerzen, haltungs- oder bewegungsabhängig?

    • Schmerzlokalisation: lokal, ausstrahlend, ein- oder beidseitig?

    • Schmerzcharakter: stechend, dumpf; gleich bleibend oder wechselnd?

    • Evtl. Begleitphänomene, z. B. Sensibilitätsstörungen, motorische Defizite?

  • Einschätzung der Schmerzintensität (NRS, VAS), ggf. Visualisierung der Beschwerden (Körperschema)

  • Schmerzlinderung: wodurch?

Klinischer Hinweis

Ergeben sich in der Anamnese Hinweise auf mögliche Kontraindikationen für eine physiotherapeutische Behandlung (Red Flags, 1.2.1) ist eine sofortige Überweisung zum verordnenden Arzt angezeigt.

Zeigen sich Hinweise auf psychosoziale Risikofaktoren (Yellow Flags) muss das weitere Therapiemanagement die Gefahr der Chronifizierung berücksichtigen (Chronischer Schmerz, 1.5).

Inspektion
  • !

    Beurteilung immer im Seitenvergleich

  • Form und Stellung der Füße:

    • Fußform/Deformitäten (Abb. 4.7)

    • Stellung des Rückfußes (Pes valgus oder varus), ggf. Beurteilung der Aufrichtung des Fersenbeins im Zehenstand

    • Fußwölbungen

    • Zehenstellung, z. B. Hallux valgus, Hammer- oder Krallenzehen

    • !

      Inspektion des Fußes wenn möglich unter Belastung (Stand)

  • Beinachsenstellung: Genu valgum/varum, Genu recurvatum

  • Beinlänge (anatomisch/funktionell)

  • Beckenstellung: fkt. oder anat. Beckenschiefstand (Fkt. Anatomie, 4.6.1)

  • Seitliche Abweichungen der WS, z. B. bei BLD

  • Allg. Beurteilung der Statik im Stand: physiologische WS-Krümmungen

  • !

    Veränderungen im Bereich der unteren Extremität ziehen zwangsläufig Abweichungen in weiter oben liegenden Körperabschnitten nach sich.

  • Konstitution/habituelle Haltung:

    • Längen, Breiten, Tiefen (FBL, 2.14): z. B. als Hinweis auf Coxa valga oder vara

    • Liegt eine statische Überlastung bestimmter Strukturen (z. B. vermehrte Hubbelastung der Abduktoren) vor?

    • Schonhaltungen, z. B. Entlastung des betr. Beins

  • Schwellungen, z. B. im Bereich des Ober- oder Unterschenkels

  • !

    Können Hinweis auf ein Kompartmentsyndrom (4.20.1) oder Thrombosen sein.

  • Atrophien, z. B. im Bereich des M. gluteus max. oder des M. vastus medialis

  • Rötungen, z. B. bei Entzündungen, Einschätzung der Wundheilungsphase (4.1.1)

  • Haut:

    • Blass, bläulich, gerötet, schuppig, glänzend; Narben

    • Unter der Fußsohle: Hornhaut, Druckstellen (Hinweis auf Belastungssituation), Hühneraugen (Klavi), Ulzera

    • Fußnägel: z. B. mykotische Veränderungen

  • Beurteilung des Gangbilds (1.3.8):

    • Verkürzte Standphase bei Belastungsschmerzen

    • Hinken (z. B. pos. Trendelenburg- oder Duchenne-Zeichen)

    • Physiologische Fußlängsachse, Verhalten der Fußwölbungen

    • Ggf. Inspektion der Schuhe (Hinweis auf das Abrollverhalten)

Palpation
  • !

    Beurteilung immer im Seitenvergleich

  • Temperatur: z. B. kalte Haut bei Durchblutungsstörungen, lokale Temperaturerhöhung bei Entzündungen

  • Lokale Schwellungen/Erguss, z. B. im Bereich der Leiste, des Recessus suprapatellaris oder der Kniekehle

  • Druckdolenz:

    • An Muskelansätzen und/oder Ligamenten (z. B. bei Bandverletzungen, Insertionstendinopathien, Fersensporn)

    • Im Wadenbereich (z. B. bei Thrombose)

    • !

      Bei unklaren Druckschmerzen im Bereich der Wade, insbes. in Verbindung mit Schwellung und livider Verfärbung der Haut, an eine bestehende Beinvenenthrombose denken.

    • Auf Nerven (z. B. unter den Metatarsalköpfchen bei Morton-Neuralgie)

  • Muskeltonus: hyperton/hypoton

  • Verschieblichkeit des faszialen Gewebes, auch bei Narben

  • Hautoberfläche: trocken, feucht, schuppig

  • Sensibilität, z. B. bei Nervenläsionen

  • Funktionelle Ödeme als Hinweis auf Überlastung der Muskulatur (Brügger, 2.7), z. B. im Bereich des Pes anserinus superficialis oder der Zehenflexoren

Funktionsuntersuchung
  • Aktive/passive Beweglichkeit der betr. und angrenzenden Gelenke:

    • Bewegungseinschränkungen/-ausmaß (NNM)

    • Beurteilung des Endgefühls (weich-, fest-, hart-elastisch oder leer) als Hinweis auf limitierende Strukturen (MT, 2.21)

    • Schmerzauslösung?

  • !

    Funktionsstörungen im Bereich des Fußes können Störungen in weiter oben liegenden Gelenken (z. B. Knie, Hüfte oder WS) nach sich ziehen und umgekehrt. Deshalb müssen immer alle Gelenke der unteren Extremität untersucht werden.

  • Translatorische Bewegungsprüfung (Traktion, Kompression, Gleiten)

  • !

    Bei Bewegungseinschränkungen der Sprunggelenke tibiofibulare Verbindungen mit untersuchen.

  • Muskulatur:

    • Prüfen der Muskellänge

    • !

      Eine erhöhte Dehnungsempfindlichkeit ist oft eng mit mechanosensiblen neuralen Strukturen assoziiert.

    • Beurteilung der Muskelkraft (MFT) unter Berücksichtigung der erlaubten Belastungsstufe

    • !

      Bei Frakturen Hebel beachten, ggf. nur bis Muskelstatus 4 testen

    • Beurteilung der groben Kraft, v. a. bei Verdacht auf periphere Nervenläsion

  • Prüfen von Koordination und Gleichgewicht im Einbeinstand, ggf. auf labiler Unterstützungsfläche

  • Beweglichkeit der neuralen Strukturen (Neurodynamik, 2.27): z. B. Straight Leg Raise (SLR), Slump-Test, Prone Knee Bend (PKB)

  • Neurologische Untersuchung (Tab. 4.25):

    • Sensibilität in den entsprechenden Dermatomen

    • Kraft der Kennmuskeln

    • Reflexe

Zusatztests
  • Stabilitätstest, z. B. der Knie- oder Sprunggelenke bei Verdacht auf Verletzungen des Kapsel-Band-Apparates (4.4.2)

  • Spezifisches Assessment:

    • Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC): Der WOMAC-Osteoarthritis-Index umfasst insgesamt 24 Items zur Beurteilung hinsichtlich Schmerzen, Steifigkeit und Alltagsaktivitäten bei Pat. mit Hüft- und/oder Kniearthrosen. Der Fragebogen wird mit drei verschiedenen Antwortmöglichkeiten angeboten (VAS, Likert-Skala oder NRS). Zur Nutzung muss jedoch eine Lizenz erworben werden (kostenpflichtig).

Aktivität/Partizipation
  • Alltagsaktivitäten, die durch die Beschwerden beeinträchtigt werden, z. B.:

    • Kann der Pat. sich selbstständig versorgen oder ist er auf Hilfe angewiesen? Wenn ja, in welchem Ausmaß?

    • Wie weit ist seine Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt?

    • Kann der Pat. Verpflichtungen, wie z. B. der Versorgung eines Angehörigen oder eines Haustiers, nachkommen?

    • Kann der Pat. seine Freizeitaktivitäten uneingeschränkt ausführen?

  • Bewegungsverhalten:

    • Transfers: RL-SL, Aufstehen/Hinsetzen mit und ohne Hilfe

    • Ausführung bestimmter Bewegungen: z. B. Anziehen von Schuhen und Strümpfen, Bücken?

    • Mögliche Kompensationsstrategien: z. B. vermehrte Bewegung in der unteren LWS bei eingeschränkter Hüftbeweglichkeit, verkürzte Standphase bei Belastungsschmerzen, pos. Trendelenburg-Zeichen als Hinweis auf schwache Hüftabduktoren

  • Einschätzen der möglichen Gehstrecke/Treppe gehen

  • Ggf. Beurteilung der Gangsicherheit: Timed-Up-And-Go (9.2)

  • Werden Hilfsmittel benötigt, z. B. Einlagen, orthopädische Schuhe, Nachtschienen, Orthesen wie Donjoy®-Schiene, Gehhilfen wie UA-Stützen, Rollator?

  • Kontextfaktoren:

    • Kann der Pat. auf Hilfe von außen zurückgreifen, z. B. Angehörige, Nachbarn, Pflegedienst?

    • Wie ist die Wohnsituation in Bezug auf seine Selbstständigkeit (z. B. Treppen, Geländer) und Sicherheit (z. B. Teppichboden, Einrichtung des Badezimmers)?

    • Wie sieht der Arbeitsplatz des Pat. aus (z. B. im Hinblick auf körperl. Belastung, erforderliche Gehstrecken)?

  • !

    Auch Angaben des Pat. zur Aktivität und Teilhabe können Hinweise auf psychosoziale Risikofaktoren (Yellow Flags) geben.

  • Spezifisches Assessment:

    • Patientenspezifische Funktionsskala (PSFS, 4.10.2): Die deutsche Fassung wurde für den Einsatz bei Rückenschmerzen validiert. Die englischsprachige Originalversion wurde auch für Dysfunktionen der unteren Extremität getestet.

Physiotherapie bei konservativer Versorgung

Der im Folgenden beschriebene Behandlungsaufbau stellt einen Vorschlag für eine exemplarische Behandlung dar. Erfordern FußPhysiotherapie, konservativbestimmte Indikationen die Berücksichtigung besonderer Behandlungsgesichtspunkte und -maßnahmen, sind diese unter dem jeweiligen Krankheitsbild aufgeführt.
Um den Therapieerfolg nachhaltig zu sichern, kommt der Anleitung individueller Eigenübungen eine entscheidende Bedeutung zu.
Grundsätzlich zu beachten sind:
  • Phasen der Wundheilung (4.1.1)

  • Ärztliche Verordnung

  • Individueller Befund und Schmerzsituation des Pat.

  • Therapieziel des Pat. in Bezug auf Aktivität und Partizipation

Viele Fußdeformitäten entstehen durch Fehl- oder Überbelastung (z. B. Knick-, Senk- oder Spreizfuß), bzw. als Spätfolge von Traumen (z. B. Spitzfuß). Eine physiotherapeutische Behandlung kann hier häufig eine deutliche Besserung bewirken und darüber hinaus Sekundärschäden (z. B. an der Wirbelsäule) vorbeugen.
Bei angeborenen oder intrauterin erworbenen Fußdeformitäten wie z. B. dem Klump- oder Hackenfuß, ist eine frühzeitig einsetzende und konsequente physiotherapeutische Behandlung von entscheidender Bedeutung für den Therapieerfolg (Pädiatrie, 10.4.6, 10.4.7, 10.4.8).
Struktur/Funktion
Schmerzen lindern/Tonus regulieren
  • Aktives Bewegen im schmerzarmen Bereich

  • Warme Fußbäder

  • Fußmassagen (Streichungen, Knetungen, Querfriktionen), dabei die US-Muskulatur einbeziehen

  • Fußsohle mit etwas Druck im Sitz oder Stand über einen Tennis- oder Igelball rollen

  • Faszientechniken (2.12, 2.13)

  • Elastisches Taping (3.3.6)

  • Flossing (2.16)

Ödemresorption anregen
  • Hochlagerung (Fuß höher als Knie, Knie höher als Hüfte)

  • Ausstreichungen von dist. nach prox.

  • MLD (2.20)

  • Bei lokalen Ödemen, z. B. im Bereich der Fußsohle (Zehenflexoren): Heiße Rolle (1.3.12)

  • Aktivierung der Muskelpumpe

  • Elastisches Taping

Beweglichkeit erhalten/verbessern
  • Endgradiges Bewegen (assistiv/aktiv)

  • Mobilisationstechniken (1.3.5)

  • MT (2.21) bei primär kapsulär bedingten Bewegungseinschränkungen: Traktions- und Gleitmobilisation

  • !

    Bei Einschränkungen der DE tibiofibulare Verbindungen mit behandeln.

  • !

    Bei endgradiger Mobilisation der DE passive Insuffizienz des M. gastrocnemius vermeiden (leichte Knieflex. einstellen).

  • Mobilisation der Fußwurzel im Sinne der pronatorischen Fußverschraubung

  • Mulligan (2.24) bei schmerzhaft eingeschränkter Bewegung

  • Längs-, Querdehnung verkürzter Muskulatur, insbesondere der Zehenflexoren und Plantarflexoren, ggf. mit manueller Redression

  • Neurodynamische Mobilisation (2.27)

  • !

    Insbesondere nach Außenbandverletzungen kann der N. peroneus beteiligt sein.

Fußgewölbe aufrichtende Muskulatur aktivieren/Koordination fördern
  • !

    Schmerzfreiheit muss gewährleistet sein

  • Kräftigung der gewölbestabilisierenden Muskulatur (Fkt. Anatomie, 4.3.1): Erarbeiten der aktiven Aufrichtung des Kalkaneus bei gleichzeitiger pronatorischer Gegenbewegung des Vorfußes.

  • Spiraldynamik (2.38)

  • Übungen auf Wackelbrett, Sportkreisel, Airex-Pad®, auch im Einbeinstand; Gehen auf unterschiedlichem Untergrund

  • FBL (2.14): z. B. „Gewölbebauer“, „Pinguin“

  • !

    Voraussetzung ist eine ausreichende Bewegungstoleranz aller beteiligten Gelenke.

Gangbild verbessern
  • Vorbereitend: Erarbeiten der 3-Punkte-Belastung unter Berücksichtigung der fkt. Fußachse

  • PNF (2.32): Gangschulung

Aktivität/Partizipation
Mobilität im Alltag/Selbstständigkeit fördern
  • Korrekter Umgang mit Hilfsmitteln

  • Gehstrecke erweitern (eigene Ziele setzen)

  • Gangsicherheit in Alltagssituationen trainieren: Hindernisse überwinden (z. B. Bordsteinkanten, Treppenstufen, Kopfsteinpflaster)

  • Anleitung von Eigenübungen

Schuhberatung
  • Auf richtige Schuhgröße achten: Schuhe dürfen nicht zu klein, aber auch nicht zu lang oder zu breit sein (Fuß rutscht → Fußmuskulatur verkrampft)Schuhberatung.

  • Günstig sind geschlossene Schuhe oder Sandalen mit Fersenriemen, da beim Tragen offener Schuhe die Zehenflexoren überanstrengt werden.

  • Wechsel der Schuhe im Tagesverlauf kann Überlastungen der Fußmuskulatur vorbeugen

  • Barfußschuhe oder Barfußgehen zur Aktivierung der Fußmuskulatur

  • Bei ausgeprägten Fußdeformitäten ggf. Versorgung mit Einlagen (Sensomotorische Einlagen, 3.1.3)

Sportberatung
  • Zusammen mit dem Pat. nach geeigneten Sportarten suchen

  • Ggf. über entsprechende Hilfsmöglichkeiten informieren, z. B. sensomotorische Einlagen, Orthesen, Einsatz von Wanderstöcken

Physiotherapie nach operativer Versorgung

Im Folgenden findet sich eine Auswahl an Maßnahmen, die als Anregung zur Erstellung eines individuellen Behandlungsplans dienen. Abweichende Maßnahmen oder spezielle Kontraindikationen werden, falls erforderlich, bei einzelnen Krankheitsbildern aufgeführt.
Grundsätzlich zu beachten sind:
  • Phasen der Wundheilung (4.1.1)

  • Hebelverhältnisse nach Frakturen bzw. Umstellungsosteotomien (4.1.3)

  • Ärztliche Verordnung

  • Klinikinterne Behandlungsrichtlinien

  • Individueller Befund und Schmerzsituation des Pat.

  • Therapieziel des Pat. in Bezug auf Aktivität und Partizipation

Besonders die Angaben zu erlaubter Dauer und Höhe der Belastung sind klinikintern sehr unterschiedlich und in der Nachbehandlung entsprechend zu berücksichtigen.
Phase I (bewegungsstabil-aktive Phase)
Struktur/Funktion
Aus Vacoped® (3.1.3) heraus oder bei frühfunktioneller Behandlung.
  • !

    Nicht bei Außenbandrupturen (4.3.17)

DKPT verhindern
1.3.3
Schmerzen lindern/Tonus regulieren
  • Schmerzfreie Lagerung

  • Bewegen im schmerzarmen Bereich (passiv, assistiv, aktiv)

  • WT (1.3.12): Heiße Rolle prox. der Verletzung

  • Ggf. Eis nach dem Üben (für ca. 5 Min.)

Ödemresorption anregen
  • Hochlagerung (Fuß höher als Knie, Knie höher als Hüfte)

  • Ausstreichungen von dist. nach prox.

  • Aktivierung der Muskelpumpe

  • MLD (2.20)

  • Kompressionsstrümpfe (ggf. MTS) vor der Mobilisierung

Narbenbeweglichkeit verbessern
Narbenmobilisation nach Abschluss der Wundheilung (1.3.5).
Beweglichkeit erhalten
  • Endgradige Bewegungen der angrenzenden Gelenke

  • CPM, mehrmals tgl. für 30 Min.

Muskelaktivität erhalten
  • Stat. und dyn. Muskelarbeit der angrenzenden Muskulatur

  • Akrodynamische Therapie (2.2)

  • PNF (2.32): bilat. Armpattern, kontralat. Beinpattern, Sprinter; Technik: z. B. Agonistische Umkehr

  • MTT (2.23) mit den Armen und dem kontralat. Bein

Beweglichkeit verbessern
  • WT: z. B. Heiße Rolle auf der antagonistischen Muskulatur (vorbereitend für Mobilisationstechniken)

  • Schonende Mobilisationstechniken (1.3.5): z. B. Quermassage, betontes Arbeiten am Bewegungsende, PIR für die Fuß- und Zehengelenke

  • !

    Bei Mobilisation der DE passive Insuffizienz des M. gastrocnemius vermeiden (US unterlagern)

  • Fußschlinge zur Eigenmobilisation

Muskelaktivität/Stabilität verbessern
  • Stat. Muskelarbeit der Fußmuskulatur, auch während der Ruhigstellung

  • PNF: Beindiagonalen mit modifiziertem Widerstand am dist. US; Techniken: Dynamische Umkehr, Agonistische Umkehr

  • Angepasste konz. und exz. Muskelarbeit selektiv mit dem betr. Fuß (DE, PF)

  • Stabilisation im Halbsitz, das betr. Bein steht auf dem Boden, ggf. mit UA-Stütze

  • Aquajogging (bei reizloser Wundsituation), Fahrradergometer (erlaubte Belastung beachten)

Gangbild verbessern
Gangschulung (1.3.8)
  • Abhängig von der ärztl. Versorgung minimal, teil- oder voll belastender 3-Punkte-Gang, Belastung mithilfe einer Waage vor üben

  • Gehhilfen: patientenabhängig UA-Stützen, Rollator oder Gehwagen

  • Erarbeiten der optimalen Haltung (1.3.7)

  • Walking im ST (2.36) mit Federn oder Expander (erlaubte Belastung beachten)

  • Bewegungsbad (1.3.11)

Aktivität/Partizipation
Mobilität im Alltag/Selbstständigkeit fördern
  • Selbstständige Handhabung von Orthesen, z. B. Vacoped®

  • Treppe gehen

  • Instruktion von Eigenübungen

Phase II (belastungsstabile Phase)
Struktur/Funktion
Schmerzen lindern/Tonus regulieren
  • Wie in Phase I

  • Faszientechniken (2.12, 2.13)

  • Flossing (2.16)

Ödemresorption anregen
Wie in Phase I.
Beweglichkeit verbessern
  • Wie in Phase I

  • Mobilisationstechniken (1.3.5): z. B. AeK, Anspannungs-Entspannungs-Dehnen

  • MT (2.21): Traktions- und Gleitmobilisation, ggf. auch angrenzender Gelenke

  • Mulligan (2.24), auch in belasteten ASTEn

Muskelaktivität/Stabilität verbessern
  • Wie in Phase I

  • Erarbeiten der 3-Punkte-Belastung

  • Spiraldynamik (2.38)

  • MTT (2.23): Training überwiegend in der geschlossenen kinetischen Kette (4.1.4)

  • FBL (2.14): z. B. Übungen mit dem Pezziball, „Pinguin“

  • Stabilisation in belasteten ASTEn

  • Fahrradergometer, Neurac® (2.26)

Tipps & Fallen

Übungen in der geschlossenen kinetischen Kette sind Übungen in der offenen kinetischen Kette aufgrund der größeren Funktionalität (Standphase) vorzuziehen.

Koordination schulen
  • !

    Vor allem nach Außenbandrupturen (4.3.17)

  • Training der Propriozeption (MTT, 2.23)

  • Stand beid- und einbeinig auf Weichbodenmatte, Wackelbrettchen, Sportkreisel, Airex-Pad®, Minitrampolin, Posturomed®

  • Aquajogging

Gangbild verbessern
  • Wie in Phase I

  • Erarbeiten der 3-Punkte-Belastung und der fkt. Beinachse

  • Erarbeiten der Standphase durch Gewichtsverlagerung, z. B. auf dem Schaukelbrett

  • PNF (2.32): übertriebene Balance, Gangschulung

Aktivität/Partizipation
Mobilität im Alltag/Selbstständigkeit fördern
  • Gehstrecke erweitern (eigene Ziele setzen)

  • Gangsicherheit in Alltagssituationen trainieren: Hindernisse überwinden (z. B. Bordsteinkanten, Treppenstufen, Kopfsteinpflaster)

  • Anleitung von Eigenübungen

Sportartspezifisches Training anleiten
  • MTT (2.23)

  • Je nach ausgeübter Sportart Training spezifischer Bewegungsabläufe, z. B. Absprung- und Landungsphase, Stop and Go (Ballsportarten, Leichtathletik)

  • Ggf. Sport mit Sprunggelenksorthese oder Tapeverband (3.3.5, 3.3.6)

  • !

    Um erneute Verletzungen zu vermeiden, im Rahmen der Rehabilitation auch die Bewegungen gezielt trainieren, durch die wiederholt Verletzungsgefahr besteht.

Knick-, Spreizfuß

Häufige Fußdeformitäten (Abb. 4.7). Die Absenkung des Fußquergewölbes führt zur path. SpreizfußBelastung des 2. und 3. Metatarsalköpfchens. KnickfußKombiniert mit path. Zehendeformität, z. B. Krallen- und Hammerzehen mit Klavi (Hühneraugen).
Symptome
Schmerzen im Bereich des Mittelfußes, Schwielenbildung.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Einlagen zur Entlastung der Metatarsalköpfchen II–IV durch eine retrokapitale Spreizfußpelotte oder eine Schmetterlingsrolle (mit Aussparung der Metatarsalköpfchen II u. III).
Operativ
Korrektur der begleitenden Zehendeformität, z. B. Hammer- und Krallenzehen (4.3.10):
  • Retrokapitale Schrägosteotomie nach Helal. Ind.: Schmerzen unter den Metatarsalia II–IV bei mäßigen Krallenzehen. Technik: stark schräge Osteotomie der Metatarsalia Helal, OP nachII–IV, Entfernung der vorstehenden Fragmentspitzen. Belastung ab 1. postop. Tag möglich (Fragmentverschiebung postop. erwünscht). Ausheilung der Schrägosteotomie unter Verkürzung der Zehen.

  • OP nach Clayton: Resektion der Köpfchen und der Basis der Metatarsalia II–V, Fixierung mit Kirschner-Drähten für 2 Wo.

  • OP Clayton, OP nachnach Hoffmann: Resektion der Metatarsalköpfchen II–V, ebenfalls Kirschner-Drähte für 2 Wo. Danach Rezeptierung der Schuhzurichtung, Hoffmann, OP nachinsbes. beim rheumatischen Vorfuß.

  • OP nach Weil: Schrägosteotomie Weil, OP nachder Metatarsalia II–IV unter Verkürzung der Zehen, Fixierung der Schrägosteotomie mit kleiner Schraube.

Physiotherapie
Nach operativer Korrektur mit Kirschner-Drähten postop. 2 Wo. Ruhigstellung, Gangschulung im Vorfußentlastungsschuh unter VB.

Senk-, Plattfuß

Absenkung des Längsgewölbes. Der Plattfuß entspricht dem fixierten Endzustand eines primär Senkfußflexiblen Senkfußes (Pes planus), häufig mit Plattfußdeg. Veränderungen im Fußwurzelbereich (Abb. 4.7).
Ursachen
Posttraumatisch bei Kalkaneusfraktur, Paresen, Poliomyelitis, chron. Polyarthritis.
Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Einlagenversorgung (3.1.3), orthopädischer Schuh

  • Beim kindlichen Plattfuß Implantation z. B. einer BIOARCH®-Schraube in den Sinus tarsi zur subtalaren Arthroereisis (Aufrichtung)

Operativ
Subtalare Arthrodese beim Lähmungsplattfuß sowie bei arthrosebedingten therapieresistenten Schmerzen.
Physiotherapie

Hohlfuß

Hohlfuß (Pes excavatus): Ferse in Varusstellung, überhöhtes Längsgewölbe, Steilstellung des Fersenbeins (Hackenhohlfuß). Ballenhohlfuß häufiger Hohlfußals Hackenhohlfuß. Idiopathisch, familiär gehäuft (Abb. 4.7).
Ursache
Häufig Störung des Muskelgleichgewichts, oft mit neurologischen Störungen (Poliomyelitis, Spina bifida, Friedreich-Ataxie) assoziiert.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Bei flexiblem Hohlfuß Stufeneinlage.
Operativ
  • Weichteiloperation beim Jugendlichen: Durchtrennung der Plantarfaszie, Rückverlagerung des M. extensor hallucis longus (OP nach Görres)

  • Knochen-OP beim Jugendlichen: Korrekturosteotomie an den Metatarsalia sowie im Bereich des Rück- und Mittelfußes. Postop.Görres, OP nach Gipsruhigstellung, anschl. PT

  • Knochen-OP beim Erwachsenen: subtalare Arthrodese, Knochenkeilentnahme an den Ossa cuneiformia, ggf. Triple-Arthrodese (Versteifung zwischen Kalkaneus, Talus und Navikulare). Postop. Gipsruhigstellung, anschl. PT

Physiotherapie
Triple-Arthrodese4.3.3, 4.3.4
  • !

    Da es sich beim Hohlfuß häufig um eine sehr rigide Fußdeformität handelt, steht die Mobilisation der plantaren Faszien und der Fußwurzel im Vordergrund.

Hallux valgus

Häufigste Zehendeformität; Frauen häufiger betroffen. Lat. Abweichung und IR der Großzehe im Grundgelenk bei zusätzl. Varusfehlstellung des Hallux valgusMetatarsale I. Meist bei Spreizfuß, ggf. mit Pseudoexostose an der med. Prominenz des Metatarsale-I-Köpfchens, dort auch schmerzhafte Schwiele (Bursitis).
Eine vergleichbare Zehenfehlstellung ist der Digitus quintus varus superductus: Varusfehlstellung der Kleinzehe, meist beidseits; dabei überkreuzt die Kleinzehe die danebenliegende IV. Zehe. Digitus quintus varus superductusOperative ärztliche Therapie ist die subkapitale Osteotomie am Metatarsale V, ggf. mit Osteosynthese. Anschl. 6 Wo. Gangschulung im Vorfußentlastungsschuh (keine Belastung des Digitus quintus).
Ärztliche Therapie
Konservativ
Einlagenversorgung.
Operativ
Es gibt ca. 150 verschiedene OP-Verfahren, z. B. Umstellungs-OP bei jungen Pat., Resektionsverfahren bei älteren Pat.
  • Pseudoexostosenabtragung, postop. Mobilisierung im Vorfußentlastungsschuh bis zur Wundheilung

  • OP nach ChevronChevron, OP nach: Umstellungs-OP im Bereich des Metatarsale-I-Köpfchens

  • OP nach Hueter-MayoHueter-Mayo, OP nach: Köpfchenresektion des Metatarsale I

  • OP nach Keller-Keller-Brandes, OP nachBrandes: Basisresektion Grundglied D I

Bei beiden Resektionsoperationen werden Kirschner-Drähte für 2 Wo. zur Fixierung eingebracht. Gangschulung im Vorfußentlastungsschuh. Nach 2 Wo. Entfernung der Drähte, anschl. zunehmende Belastung. Ggf. Einlagen rezeptieren.
Physiotherapie
  • !

    Ein dauerhafter Therapieerfolg ist nur dann zu erwarten, wenn die meist zusätzl. bestehende Fußdeformität (häufig Spreizfuß) mitbehandelt wird.

Beweglichkeit verbessern
  • MT (2.21): Traktions- und Gleitmobilisation des Großzehengrundgelenks

  • !

    Vorsicht bei Subluxation oder Luxation

  • Passive Dehnung des M. adductor hallucis und M. extensor hallucis, ggf. unter leichter Traktion

Tipps & Fallen

Tagsüber Tragen eines Zehenkeils, enge Schuhe und Strümpfe vermeiden. Einlagen, retrokapitale Pelotte, sensomotorische Einlagen, Druckentlastung durch ringförmige Schaumstoffpolster am medialen Grundgelenk. Nachtschienen.

Muskelaktivität verbessern
Bei geringer Fehlstellung Aktivierung des M. abductor hallucis.
Physiotherapie nach operativer Versorgung
Postop. 2 Wo. Ruhigstellung mit Kirschner-Drähten, Gangschulung im Vorfußentlastungsschuh unter VB.

Hallux rigidus

Abnutzungsbedingte Erkrankung des Großzehengrundgelenks (Großzehengrundgelenksarthrose). Führt unbehandelt zu einer Einsteifung des Hallux rigidusGelenks. Vorstadien werden auch als Hallux limitus Hallux limitusbezeichnet.
Symptome
Bewegungseinschränkung und Schmerzen.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Schuhversorgung, Abrollhilfe.
Operativ
  • Cheilektomie: Abtragung eines fußrückenseitigen Knochenhöckers plus Glättung der Gelenkkanten

  • Großzehengrundgelenkprothese

  • OP nach Keller-Brandes: Keller-Brandes, OP nachTeilentfernung des Grundglieds der Großzehe

  • Arthrodese des Großzehengrundgelenks

Physiotherapie
  • Flossing (2.16) zur Förderung einer schmerzarmen Beweglichkeit

  • MT (2.21): Gleiten/Kompression zur Matrixstimulation und Verbesserung der Gleitfähigkeit des hyalinen Knorpels

Hammer- und Krallenzehen

Kontraktur der Zehen II–V, im Frühstadium passiv ausgleichbar, später nicht mehr Hammerzehenvollständig korrigierbar.
  • Am häufigsten KrallenzehenHammerzehen, gekennzeichnet durch Beugekontraktur im Endgelenk bei überstrecktem Grundgelenk

  • Krallenzehe: Hyperext. bzw. Subluxation im Grundgelenk mit Flex. im Mittel- und Endgelenk. Häufig in Kombination mit Spreiz- und Hohlfuß. Konservative Therapie meist nicht ausreichend.

Symptome
Beschwerden durch Schwielen und Hühneraugen (Klavi).
Ärztliche Therapie
Konservativ
Beeinflussung der ursprünglichen Deformität, z. B. Spreizfußeinlage, KlaviNachtschienen, Zügelverbände.
Operativ
Viele Operationsverfahren sind möglich; häufig eingesetzt werden:
  • OP nachHohmann, OP nach Hohmann: Methode der Wahl bei kontrakter Hammerzehe; Technik: Köpfchenresektion im Grundgelenk

  • OP nachGocht, OP nach Gocht: bei stärkerer (Sub-)Luxation im Zehengrundgelenk; Technik: Basisresektion im Grundgelenk.

Während der Operation werden Kirschner-Drähte für 2 Wo. eingebracht (temporäre Arthrodese). Schuhversorgung rezeptieren.
Physiotherapie
  • !

    Ein dauerhafter Therapieerfolg ist nur dann zu erwarten, wenn die meist zusätzl. bestehende Fußdeformität (häufig Spreizfuß) mitbehandelt wird.

Postop. 2 Wo. Ruhigstellung mit Kirschner-Drähten, Gangschulung im Vorfußentlastungsschuh unter VB.

Nervenkompressionssyndrome

Metatarsalgie (Morton-Neuralgie)
Synonyme: Morton-Metatarsalgie, Morton-Syndrom
Schmerzhafte kolbenförmige Verdickung (Neurom) der Morton-SyndromNn. plantares zwischen den Köpfchen der dist. Mittelfußknochen. Tritt meist zwischen den Zehen III und IV, seltener zwischen II und III auf.
Symptome
  • Akut einschießende heftige Schmerzen im Mittelfuß bei Pat. mit Spreizfuß

  • Druckschmerzen im entspr. Bereich

Ursachen
Chron. mechanische Reizung der Plantarnerven beim Spreizfuß.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Spreizfußbehandlung:
  • Pelotten, Einlagenversorgung (3.1.3)

  • Injektion von Lokalanästhetika mit Kortikoid

Operativ
Bei Beschwerdepersistenz operative Entfernung des Neuroms von plantar oder dorsal, ggf. mit Backenosteotomie kombiniert, d. h. Verkleinerung des Gelenks von lat. und med., sodass kein Engpasssyndrom mehr entsteht.
Physiotherapie
  • !

    Wichtig ist die Behandlung des Spreizfußes und der meist kontrakten kurzen Zehenflexoren (z. B. Heiße Rolle, detonisierende Massage-/Fasziengriffe und AeK).

Tarsaltunnelsyndrom
Irritation bzw. Kompression des N. tibialis unter dem Innenknöchel am Eingang des Tarsaltunnels → chron. Schädigung des N. tibialis Tarsaltunnelsyndrompost. (prox. Tarsaltunnelsyndrom) bzw. seiner Endäste N. plantaris med. und lat. (dist. Tarsaltunnelsyndrom).
Symptome
Dysästhesien am med. Fußrand mit Ausstrahlung in Fußsohle, Ferse, Wade; Schmerzzunahme bei Belastung und Zwangshaltungen des Fußes in DE.
Am hängenden Fuß kann der typische Schmerz des Tarsaltunnelsyndroms durch Druck auf den N. tibialis hinter dem Innenknöchel oder forcierte Pronation und DE des Fußes provoziert werden. Lokaler Druckschmerz hinter dem Innenknöchel oder am Rand des M. abductor hallucis.
Diagnostik
EMG des N. tibialis.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Einlagenversorgung mit Innenranderhöhung.
Operativ
Neurolyse und Dekompression des N. tibialis im Tarsalkanal mit Ablösung der Ursprungsplatte des M. abd. hallucis.
Physiotherapie

Exostosen

Fersensporn
Synonym: Fasciitis plantaris (5.2.5).
Schmerzhafte Erkrankung am plantaren Teil des Fasciitis plantarisKalkaneus mit dornartig verknöcherter Ausziehung (FersenspornVerknöcherung des Sehnenansatzes der Zehenflexoren im Bereich der Plantaraponeurose).
DD: oberer Fersensporn bei Achillodynie, unterer Fersensporn bei Fasciitis plantaris.
Ursachen
  • Überlastung

  • Übergewicht

  • Mikrotraumatisierung

  • Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis

  • Senkfuß

Symptome
  • Permanente Verschlechterung des Gangbilds, kein normaler Abrollvorgang beim Gehen mehr möglich

  • Druckschmerz im Bereich der plantaren Ferse

Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Einlage mit Aussparung

  • Kortison-Injektion

  • Physiotherapie

Operativ
Durchtrennung der umliegenden Nerven, Abmeißelung des Fersensporns.
Physiotherapie
Fasciitis plantaris, 5.2.5.
Haglundferse
Synonym: Haglundexostose.
Formvariante, bei der der Fersenbeinkörper im seitlichen und rückseitigen Anteil prominent ausgebildet ist; Haglundfersedadurch möglicherweise Druckschmerzen im Schuh. Zusätzlich kann eine Entzündung des Schleimbeutels zw. Achillessehne und Fersenbein (Bursitis subachillea) entstehen. Achillessehne (Achillodynie) und Knochenhaut des Fersenbeinkörpers (Periostitis) sind häufig in das Krankheitsgeschehen integriert. Die Haglundferse ist angeboren und muss nicht zu Beschwerden führen.
Beschwerdeauslösende Faktoren
  • Sportliche Belastung

  • Tragen von Stöckelschuhen

  • Fußfehlstellungen (Hohlfuß, Rückfuß in Varusstellung)

  • Falsches Schuhwerk: Durch zu rigide Fersenkappe, schlecht sitzendes Schuhwerk, zu niedrige Schuhkante kommt es zu einer Druckreizung der Achillessehne zwischen Schuh und prominentem Fersenbeinkörper.

Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Einlagenversorgung

  • Injektionstherapie, Stoßwellentherapie (4.7.7)

  • Ausweitung und Weichbettung der Fersenkappe

  • Vorübergehende Reduzierung der körperlichen Belastung, physikalische Medizin

  • Gewichtsreduktion empfehlen

Operativ
Verschmälerung des Fersenbeinkörpers.
Physiotherapie

Arthrose des OSG und USG

Arthrose des OSG
Verschleißerkrankung, posttraumatisch oder degenerativ, häufig nach Außenbandruptur und Sprunggelenksfrakturen wie Weber A, B, C ArthroseSprunggelenkund Pilonfrakturen der Tibia (4.3.18).
Symptome
Schmerzhafte Bewegungseinschränkung der PF und DE.
Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Einlagenversorgung, Weichbettung

  • Antiphlogistika, Analgetika

  • Injektion

  • Physikalische Therapie, Physiotherapie

Operativ
  • Arthroskopie, Knorpelglättung am OSG

  • Bei schwerem Verlauf Arthrodese des OSG oder OSG-Prothese

Arthrose des USG
Häufig bei Fußfehlformen wie Plattfuß oder Knicksenkfuß, häufig nach Kalkaneusfrakturen. Schmerzhafte Bewegungseinschränkung bei Kippbewegungen des Fersenbeins im Sinne einer Eversion/Inversion im USG.
Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Einlagenversorgung (Flügelabsatz, umfassende Fersenkappe)

  • Injektionen

Operativ
Arthrodese des USG.
Physiotherapie
  • !

    Nach Arthrodesen Beweglichkeit der angrenzenden Gelenke erhalten

Apophysitis calcanei/Achillodynie

Die Achillodynie (Schmerzsyndrom der Achillessehne) gehört in die Gruppe der AchillodynieInsertionstendopathien. Es handelt sich um eine Apophysitis calcaneientzündliche Reaktion auf mechanische Reizung und Zerstörung des Sehnengewebes durch Mikrotraumen.
Ursache
Lokale, meist chron. Überbeanspruchung der Achillessehne, z. B. bei Sportlern, insbes. Langstreckenläufern.
Symptom
Belastungsabhängiger Fersenschmerz bei Achillodynie.
Ärztliche Diagnostik
Klinische Untersuchung, Sonografie, MRT.
Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Einlagenversorgung mit Absatzerhöhung

  • Injektionen mit Kortison umstritten wegen Gefahr des Sehnenabrisses

  • Stoßwellentherapie (4.7.7)

  • Physikalische Therapie, Physiotherapie

Operativ
Revision der Achillessehne in seltenen Fällen bei chron. Achillodynie mit degenerativem Gewebe.
Physiotherapie
  • !

    Exzentrisches Training der Wadenmuskulatur (5.2.10)

Achillessehnenruptur

Häufig durch geringe Krafteinwirkung bei deg. Vorschaden. Selten durch direkte, scharfe Gewalteinwirkung, z. B. Tritt beim FußballspielenAchillessehnenruptur.
Operative ärztliche Therapie
  • End-zu-End-Naht mit Wiederherstellung der Kontinuität

  • Postop. Immobilisation in 30°-Flexionsstellung zur Nahtentlastung in einem US-Gips/-Cast für 6 Wo. unter Entlastung

Physiotherapie
  • VACO®ped Achill für 6 Wo. (Orthesensystem mit Vakuumeinsatz). Anlage der Orthese in DE/PF 0/30/30. Nach 2 Wo. auf 0/15/30, nach 4 Wo. auf 0/0/30 einstellen.

  • Erarbeiten der jeweils erlaubten Gelenkstellung:

    • 1. + 2. Wo: PF passiv, DE aktiv im schmerzfreien ROM; minimale Belastung

    • 3. + 4. Wo.: PF assistiv; 30–40 kg Belastung

    • Ab 5. Wo.: PF aktiv, beginnend resistiv; VB im VACO®ped Achill

    • Ab 7. Wo.: gesteigert resistiv, Dehnung der Wadenmuskulatur; VB ohne Orthese

    • Sportfähigkeit: Rad fahren nach 8 Wo., Lauf- u. Ballsportarten nach ca. 12 Wo.

Konservative ärztliche Therapie
  • Nur in seltenen Fällen; braucht längere Protektion

  • VACO®ped Achill für 8 Wo.

Bandinstabilität des OSG

Verletzungen der Bandverbindungen der Syndesmose, der Außenbandstrukturen und der Gelenkkapsel. Je nach erfolgter Gewalteinwirkung und Bandinstabilitätresultierender Gelenkstellung werden Eversions-/Plantarflexions- und Inversions-/Adduktionsverletzungen unterschieden. Der Talus steht dabei entweder gekippt in der Malleolengabel, hat einen Vorschub oder eine path. IR. Auch mit Frakturen kombiniert können die Verletzungen auftreten, z. B. Maisonneuve-Fraktur (4.3.18), Epiphysiolysis fibulae dist.
Konservative ärztliche Therapie
Ggf. AirGo®- oder Caligamed®-Schiene unter VB für ca. 6 Wo.
Physiotherapie
Bereits in den ersten 6 Wo. koordinatives Training mit Schiene, z. B. auf Wackelbrett. Thera-Band zur Aktivierung der Pronatoren.

Außenbandruptur des OSG

Entstehung durch Supinationstrauma mit Verletzung des Lig. fibulotalare ant., Lig. fibulocalcaneare oder (sehr selten) des Lig. Außenbandrupturfibulotalare post.
Ärztliche Diagnostik
Taluskippung und Talusvorschub durch klinische Stabilitätstests überprüfen. Anschl. Röntgendiagnostik mit gehaltenen Aufnahmen des OSG. Hier kann zwischen Zerrung und instabiler Verletzung unterschieden werden. MRT (chron. Formen).
Ärztliche Therapie
Konservativ
Bei radiologischer Taluskippung unter 15° und einem Talusvorschub unter 7–9 mm Versorgung mit Softcastsocke, US-Cast oder AirGo®- und Caligamed®-Schiene in leichter Pronationsstellung mit VB für ca. 6 Wo.
Operativ
Ind.: Alle radiologischen Instabilitäten ab 15°-Kippung des Talus und einem Vorschub von 12–15 mm.
Chron. Instabilitäten werden ggf. mit einer Bandplastik und einer Augmentation versorgt. Anschl. konsequente Ruhigstellung des OSG in 0°-Stellung, wahlweise OSG-Orthese oder Cast/Gips (Kostenfrage) unter VB für 6 Wo.
Physiotherapie
4.3.4, VB mit Orthese für 6 Wo.
  • Koordinatives Training, z. B. auf Wackelbrett, auch schon während der Immobilisation

  • Intensivierung nach Freigabe aus der Immobilisation

Sprunggelenksfrakturen

Frakturen mit und ohne Dislokation der FrakturFußFragmente.
Einteilung
FrakturSprunggelenk(Abb. 4.8)
  • Weber A: Querbruch unterhalb der Syndesmose und/oder Frakturen des Innenknöchels und/Weber, Einteilung nachoder Ruptur des Lig. deltoideum.

  • Weber B: Fraktur des Außenknöchels in Höhe der Syndesmose. Syndesmose kann betr. sein, Membrana interossei intakt. Innenbandruptur und/oder Innenknöchelfraktur, ggf. Ausbruch eines dreieckförmigen Fragmentes dorsolat. an der Tibiagelenkfläche (Volkmann-Dreieck(Volkmann-Dreieck)).

  • Weber C: Fibulafraktur oberhalb der Syndesmose mit Schädigung der Membrana interossea und der Syndesmose. Innenbandruptur und/oder Innen- und Außenknöchelfraktur.

  • Maisonneuve-Fraktur: hohe Weber-C-Fraktur (Fibulafraktur unterhalb des Fibulaköpfchens) mit komplettem Riss der vord. Syndesmose und der Membrana Maisonneuve-Frakturinterossea.

  • Pilon-tibiale-Fraktur: dist. Pilon-tibiale-FrakturTibiafraktur durch axiale Stauchung der Tibiagelenkfläche (schwere Gelenkschädigung) mit zusätzlicher Fibulafraktur.

Ärztliche Therapie
Konservativ
Bei Weber-A-Frakturen und unverschobenen Frakturen Gehgips für 6 Wo. unter VB.
Operativ
  • Wiederherstellung der exakten Gelenkstellung durch unterschiedliche Osteosynthese-Techniken bei allen Frakturtypen mit Fehlstellung der Malleolengabel (i. d. R. alle Frakturen ab Weber B). Ggf. Ruhigstellung im VACO®ped.

  • Maisonneuve-Fraktur: Versorgung durch Syndesmosenaht und Stellschraube (Entfernung nach 6 Wo.; z. T. belassen). Ruhigstellung in VACO®ped.

  • Pilon-tibiale-Fraktur: im VACO®ped 6 Wo. Entlastung, abhängig von der Röntgenkontrolle ab 7.–12. Wo. minimale Belastung, anschl. langsamer Belastungsaufbau. In der Regel aktive Bewegungsstabilität im freien ROM.

  • Belastung:

    • Weber-A- und -B-Frakturen ohne Syndesmosenbeteiligung: VB in Orthese.

    • Bei Syndesmosenbeteiligung und Ausbruch eines Volkmann-Dreiecks: minimale Belastung in Orthese für 6 Wo. Ggf. Entfernung der Stellschraube.

Klinischer Hinweis

Bruch der transfibulär-tibialen Stellschrauben häufig bei zu früher Belastung. Bei nicht erfolgter Entfernung kann es zur Ossifikation der Membrana interossea kommen.

Physiotherapie
4.3.4, Belastung s. o.
  • !

    Bei Syndesmosennaht oder Stellschraube 6 Wo. keine DE über 0-Stellung. Supination und Pronation nach 6 Wo.

Talusfraktur

Entstehung durch Sturz aus großer Höhe oder direkte Gewalteinwirkung (Auto- oder FrakturTalusMotorradunfälle). Häufig kombiniert mit einer Luxation im TalusfrakturOSG. Unterteilung in Korpus- bzw. Halsfrakturen und knöcherne Absprengungen mit Bandinstabilität.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Selten. Nur nicht verschobene Frakturen des Talushalses 6 Wo. im US-Gehverband mit minimaler Belastung. VB ohne Ruhigstellung nach 8–10 Wo.
Operativ
Alle dislozierten Frakturen und Luxationsfrakturen Typ II–IV nach Hawkins. In der Regel Osteosynthesen mit Schrauben/Kirschner-Drähten ohne postop. Ruhigstellung. Minimal belastender Gang (4.1.3) bei bewegungsstabil aktiv versorgten Frakturen bis zur 6. postop. Wo.
Im Vordergrund stehen häufig die schwere Weichteilproblematik und die Abflussstörung der Lymphe.
Physiotherapie
4.3.4, Belastung s. o.; bei ruhigstellenden Orthesen 4.1.2.

Kalkaneusfraktur

Entstehung durch axiale Gewalteinwirkung, selten durch Zug der Achillessehne an FrakturKalkaneusder Ferse (Entenschnabelbruch). Meist liegen 4–5 KalkaneusfrakturFragmente in der (obligaten) CT-Analyse vor.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Alle unverschobenen Brüche: Ruhigstellung im Gehgips oder Cast.
Operativ
  • Schrauben-, Plattenosteosynthese

  • Ggf. Knochenersatz oder Spongiosaplastik

Bis zur Wundheilung PT und entlastender Gang, bis zur 8. Wo. minimal belastender Gang, anschl. Steigerung auf 20 kg, nach 12 Wo. auf 30 kg TB, nach ca. 16 Wo. VB. Häufig Weichteilprobleme durch operativen Zugang und Weichteilschwellung. In der Regel Einlagenversorgung (3.1.3) nach VB erforderlich.
Physiotherapie
4.3.4, Belastung s. o.; bei ruhigstellenden Orthesen 4.1.2.

Mittelfuß- und Zehenfrakturen

ZehenfrakturVerletzungen der MittelfußfrakturMittelfußknochen wie Os naviculare und Os cuboideum durch axiale FrakturZehGewalteinwirkung. Abrissverletzung des FrakturMittelfußMittelfußköpfchens V durch indirekte Supinationsverletzung; Zehenfrakturen häufig durch direkte axiale Gewalt.
Sonderform: Lisfranc-Luxation durch axiales Dezelerationstrauma, immer mit knöchernem Bandausriss am Metatarsale I/II und Os cuneiforme I/II. Diese Verletzungen gehen mit einem schweren Weichteiltrauma einher und sind chirurgische Notfälle, die sofort versorgt werden müssen.
Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Alle nicht dislozierten Frakturen für 4–6 Wo. im US-Gehverband

  • Ruhigstellung der II.–V. Zehe mit Pflasterzügelverband und Fixation an der nächsten unverletzten Zehe

  • Ruhigstellung bei Frakturen des 1. Strahls im Gehgips für 6 Wo. wegen Dislokationsgefahr bei Abrollen über die Großzehe

Operativ
  • Dislozierte Frakturen mit Achsabweichung und Gelenkbeteiligung (v. a. des Großzehengrundgelenks) mit z. B. Schrauben-, Plattenosteosynthese/Kirschner-Drähten versorgen.

  • Bei schweren Weichteilschäden oder begleitendem Kompartmentsyndrom (4.20.1) des Fußes temporäre Transfixation des OSG und des Mittelfußbereichs mit Fixateur externe.

Physiotherapie
In der Regel wird eine aktive Bewegungsstabilität erreicht, ein minimal belastender Gang ist daher bis zur 6. postop. Wo. notwendig. Die Heilung wird häufig durch die Weichteilproblematik verzögert und es kommt zur Demineralisation des Knochens, die auf fehlende Belastung und Abflussstörungen zurückzuführen ist.
  • !

    Pat. zur konsequenten Hochlagerung anhalten.

Knie

Funktionelle Anatomie

Roman Preis
Gelenke
Das Kniegelenk (Abb. 4.9) wird aus dem Femorotibialgelenk und dem Femoropatellargelenk gebildet, die anatomisch und Kniegelenkfunktionell zusammengehören und sich gegenseitig beeinflussen. Es handelt sich um ein zweiachsiges Drehscharniergelenk, bei dem Rotationsbewegungen nur in Flexionsstellung möglich sind.
Femorotibialgelenk
Die konvexen Femurkondylen, deren Krümmung nach dorsal zunimmt, bilden mit der med. und lat. Gelenkfläche des Tibiaplateaus ein FemorotibialgelenkGelenk. Die Gelenkflächen auf dem Tibiaplateau stehen nicht exakt in der Horizontalen, sondern fallen um ca. 9° nach dorsal ab.
  • !

    Durch das nach dorsal abfallende Tibiaplateau kommt es im belasteten Stand automatisch zu einer posterioren Schubbelastung des Femurs, die durch Bänder und muskuläre Aktivität gesichert werden muss.

Femoropatellargelenk
Die keilförmige Rückseite der Patella bewegt sich in einem Gleitlager, das aus der Facies patellaris und der Fossa Femoropatellargelenkintercondylaris des Femurs gebildet wird.

Klinischer Hinweis

Bei extendiertem Kniegelenk zieht der Quadrizeps die Patella nach kranial. Bei zunehmender Flexionsstellung nehmen durch die Kraftumlenkung über die Patella die resultierende Gelenkkraft und der retropatellare Druck zu. Bei Kniebeugen kann der ungünstig hohe retropatellare Druck über die Verlagerung des Körperschwerpunkts nach vorne reduziert werden.

Funktionen der Patella
  • Wirkt als Hypomochlion für den Quadrizeps, vergrößert dessen Hebelarm und damit auch sein Drehmoment.

  • Reduziert das PatellaFunktionenVentralgleiten der Femurkondylen bei Flex., v. a. beim Bergablaufen, stabilisiert dadurch das Gelenk und entlastet das HKB sowie dorsale Kapselanteile.

  • Verstärkt die Quadrizepssehne, die v. a. in Flex. großem Druck ausgesetzt ist, und schützt sie vor zu viel Reibung.

Muskeln
Bänder
Kollateralbänder
  • Das Lig. collaterale tibiale verbindet medial die Femurkondylen mit der Tibia. Es ist mit dem Innenmeniskus und der Gelenkkapsel Kollateralbänderverwachsen.

  • Das Lig. collaterale fibulare auf der lat. Seite liegt extrakapsulär und ist nicht mit Kapsel oder Meniskus verwachsen.

Funktion der Kollateralbänder
  • Wirken einer Varus- bzw. Valgusstellung entgegen

  • Begrenzen die AR

  • Im Stand stabilisieren sie das Kniegelenk in der Frontalebene, da sie in Ext. maximal gespannt sind.

Kreuzbänder
  • Das VKB verläuft von der Innenseite des lat. Femurkondylus zur Area intercondylaris anterior der Tibia.

  • Das HKB verläuft von Kreuzbänderder Innenseite des med. Femurkondylus zur Area intercondylaris posterior der Tibia.

Funktion der KB
  • Begrenzen die IR

  • Stabilisieren das Kniegelenk in der Sagittalebene:

    • Das VKB verhindert ein Ventralgleiten der Tibia (vordere Schublade).

    • Das HKB verhindert ein Dorsalgleiten der Tibia (hintere Schublade).

  • Tragen zu einem physiologischen Rollgleiten im Gelenk bei

Klinischer Hinweis

Bei einer VKB-VKB-RupturRuptur kommt es zu einer „vorderen Schublade“, da der nach dorsal gerichtete Zug des VKB auf die Tibia fehlt. Dadurch ist das Rollgleiten bei allen Bewegungen gestört, was eine Schädigung der Menisken nach sich ziehen kann, da diese zur Abbremsung der Rollbewegung eingesetzt werden.

Bei konservativ versorgter VKB-Ruptur kann in der Therapie versucht werden, über eine vermehrte Aktivierung der ischiokruralen Muskulatur den fehlenden Dorsalzug des VKB zu kompensieren.

Poplitealbänder
Das Lig. popliteum obliquum und das Lig. popliteum arcuatum verlaufen von der dorsalen Kapsel zur Sehne des M. semimembranosus bzw. zum PoplitealbänderCaput fibulae.
Funktion der Poplitealbänder
  • Verstärken die dorsale Kapsel

  • Verhindern eine Hyperext. des Kniegelenks

  • !

    Die endgradige Extension ist die verriegelte Stellung des Kniegelenks, da die meisten stabilisierenden Bänder in dieser Stellung gespannt sind. Verriegelte Kniegelenke ermöglichen einen Stand ohne Aktivität des M. quadriceps. Der Muskel, der das Kniegelenk wieder entriegelt, ist der M. popliteus.

Menisken
Die Menisken sind halbmondförmige Strukturen aus kollagenem Bindegewebe mit eingelagerten Knorpelzellen.
  • Der mediale Meniskus ist C-Meniskusförmig und mit dem Lig. collaterale tibiale und der Gelenkkapsel verwachsen.

  • Der laterale Meniskus ist ringförmig und nicht mit Kapsel und Seitenband verwachsen, weshalb er beweglicher als der mediale Meniskus ist.

Funktion der Menisken
  • Gleichen Inkongruenzen zwischen Femur und Tibia aus

  • Vergrößern die Fläche der Gewichtsübertragung und mindern dadurch den Druck

  • Üben eine Pufferfunktion aus und schützen dadurch den Gelenkknorpel

  • Stabilisieren das Kniegelenk

  • Üben propriozeptive Funktion aus und beeinflussen dadurch die Muskelaktivität

Verlagerung der Menisken bei Bewegungen
Bei allen Bewegungen werden die Menisken verformt. Bei Flex. werden sie nach dorsal, bei Ext. nach ventral geschoben. MeniskusVerlagerung bei BewegungBei den Rotationsbewegungen machen die Menisken die Bewegung der Femurkondylen mit.

Klinischer Hinweis

Bei Meniskusverletzung kann es durch Bewegungen zu einer Einklemmung abgerissener Meniskusteile kommen. Auf diese Art entsteht meist eine schmerzhafte Gelenksperre, die evtl. durch Schütteln beseitigt werden kann.

Funktionelle Aspekte
Schlussrotation
Am Ende der Knieextension findet eine zwangsläufige AR der Tibia um ca. 5° gegenüber dem Femur statt. Bei feststehender Tibia rotiert Schlussrotationdas Femur entsprechend dagegen. Dies ist bedingt durch die unterschiedliche Krümmung der lateralen und medialen Femurkondylen sowie die ungleichmäßige Kontur der tibialen Gelenkflächen. Funktionell bedeutsam ist, dass die Schlussrotation die in Ext. gespannten KB etwas annähert, sie damit entlastet und die endgradige Knieextension erst ermöglicht.
Genu recurvatum
Stehen mit überstreckten Kniegelenken übt Zug auf den dorsalen Kapsel-Band-Apparat aus. Die Vorderhörner der Menisken werden hingegen Genu recurvatumauf Druck belastet. Anleitung des Pat. zu einer Beckenaufrichtung führt zu leichter Knieflex. und günstigerer Belastung der Strukturen. Außerdem wird das Kniegelenk dadurch stärker muskulär stabilisiert, wodurch die passiven Strukturen zusätzlich entlastet werden.
Genu valgum
Neben anderen Ursachen kann ein Genu valgum durch ein abgeflachtes Längsgewölbe bewirkt werden: Da der Talus weiter plantar und medial steht,Genu valgum gerät die Tibia in eine IR-Stellung. Dies hat ein Genu valgum und häufig Knieschmerzen zur Folge. Bei der Therapie ist in diesem Fall einerseits der Eversionsstellung des Fußes entgegenzuwirken, andererseits kann das Genu valgum auch über eine Beckenaufrichtung und eine Aktivierung der Glutealmuskulatur verringert werden.
Lateralisation der Patella
Eine muskuläre Dysbalance mit erhöhter Spannung des M. vastus lateralis gegenüber dem M. vastus medialis führt zu einer PatellaLateralisationLateralisation der Patella. Die Patella wird dabei gegen die laterale Kondylenwange gepresst, wodurch ein Knorpelschaden entstehen kann.
Gang (1.3.8)
Im Moment des Initial Contact ist das Kniegelenk in Neutralstellung. Während des Loading Response führt eine leichte Eversion im USG zu einer IR der Tibia. Diese entriegelt das Kniegelenk, sodass es durch eine Flex. wesentlich zur Stoßdämpfung beitragen kann. Gleichzeitig verhindern der M. tensor fasciae latae und der M. biceps femoris eine zu starke IR der Tibia.

Befunderhebung

Ursula Wappelhorst
Für die ausführliche Befunderhebung 4.3.2. Im Folgenden finden sich lediglich spez. Hinweise oder Testverfahren, die bei Störungsbildern im Bereich des Kniegelenks ergänzend zu berücksichtigen sind.
  • !

    Hüftbeschwerden imponieren häufig als Knieschmerz. Daher muss differenzialdiagnostisch das Hüftgelenk als Schmerzursache ausgeschlossen werden.

  • Im Rahmen der Palpation zu beachten:

    • Druckdolenz am Gelenkspalt (z. B. bei Meniskusläsionen)

    • „Tanzende Patella“ bei intraartikulärem Erguss

Zusatztests
  • Stabilitätsprüfung des Kapsel-Band-Apparats, z. B.:

    • Lachmann-Test (Abb. 4.10): In RL bei 15–30° Knieflex. wird das Femur fixiert und die Tibia in Sinne einer Schubladenbewegung nach Lachmann-Testventral gezogen. Bei weichem oder fehlendem Anschlag Hinweis auf eine Läsion des VKB. Vergleich mit der Gegenseite.

    • Vorderer Schubladentest (Abb. 4.10): In RL bei 90° Knieflex. und fixiertem Fuß wird der Tibiakopf nach ventral gezogen und so bei Läsion des Schubladentest, vordererVKB eine vordere Schublade provoziert.

    • Valgus-Varus-Test: In RL Testen der med. und lat. Aufklappbarkeit des Kniegelenks in Valgus-Varus-TestStreckstellung und 20° Knieflex. als Hinweis auf eine Seitenbandläsion.

  • Spezifische Aufklappbarkeit, medialeMeniskustests, z. B.:

    • Payr-Zeichen (Abb. 4.10): Schmerz am med. MeniskustestsGelenkspalt bei Druck auf das gebeugte, außenrotierte Knie im Schneidersitz als Hinweis auf eine Payr-ZeichenLäsion des Innenmeniskus.

    • Apley-Grinding-Test (Abb. 4.10): In BL bei 90° Knieflex. wird der OS fixiert, unter axialem Druck wird der US des Pat. nach innen und außen Apley-Grinding-Testrotiert. Schmerz bei AR ist ein Hinweis auf Läsion des Innenmeniskus, Schmerz bei IR ist ein Hinweis auf Läsion des Außenmeniskus.

  • Spezifisches Assessment: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), 4.3.2

Physiotherapie bei konservativer Versorgung

Der im Folgenden beschriebene Behandlungsaufbau stellt einen Vorschlag für eine exemplarische Behandlung dar. Erfordern KniePhysiotherapie, konservativbestimmte Indikationen die Berücksichtigung besonderer Behandlungsgesichtspunkte und -maßnahmen, sind diese unter dem jeweiligen Krankheitsbild aufgeführt.
Um den Therapieerfolg nachhaltig zu sichern, kommt der Anleitung individueller Eigenübungen eine entscheidende Bedeutung zu.
Grundsätzlich zu beachten sind:
  • Phasen der Wundheilung (4.1.1)

  • Ärztliche Verordnung

  • Individueller Befund und Schmerzsituation des Pat.

  • Therapieziel des Pat. in Bezug auf Aktivität und Partizipation

Das Kniegelenk stellt mechanisch einen Kompromiss zwischen Stabilität in Streckstellung und zunehmender Beweglichkeit in Beugestellung dar. Der dafür erforderliche anatomische Aufbau (4.4.1) macht das Gelenk anfällig für Verletzungen, die häufig den Kapsel-Band-Apparat und/oder die Menisken betreffen.
Darüber hinaus führen Achsfehlstellungen, insbesondere in Verbindung mit starker Gewichtsbelastung, zu deg. Veränderungen in diesem Bereich – die Gonarthrose stellt, neben der Spondylarthrose, die häufigste Arthroseform dar.
Struktur/Funktion
Schmerzen lindern/Tonus regulieren
  • Aktives Bewegen im schmerzarmen Bereich

  • WT (1.3.12): z. B. Heiße Rolle, gelenknah und im Bereich des Oberschenkels und/oder der Wade

  • MT (2.21): intermittierende schmerzlindernde Traktions- und Gleitbewegungen, auch als Autotraktion

  • Querfriktionen (1.3.5) bei Ansatzreizung von Bändern oder Sehnen

  • Faszientechniken (2.12, 2.13)

  • Elastisches Taping (3.3.6)

  • Flossing (2.16)

  • E-Therapie (1.3.13): TENS®-Gerät, Galvanischer Strom (Anode auf den Schmerzbereich)

  • Bewegungsbad (1.3.11)

Ödemresorption anregen
  • Hochlagerung (Fuß höher als Knie, Knie höher als Hüfte)

  • Ausstreichungen von dist. nach prox.

  • MLD (2.20)

  • Bei lokalen Ödemen, z. B. im Bereich der Kniekehle: Heiße Rolle

  • Quadrizepsspannung zur Förderung der Ergussresorption

  • !

    Bei Gelenkerguss forcierte Flexion vermeiden

Beweglichkeit erhalten/verbessern
  • Endgradiges Bewegen (assistiv/aktiv)

  • Mobilisationstechniken (1.3.5)

  • MT:

    • Gleitmobilisation in die eingeschränkte Richtung zur Dehnung des Kapsel-Band-Apparats

    • Gleiten/Kompression zur Matrixstimulation und Verbesserung der Gleitfähigkeit des hyalinen Knorpels

  • !

    Bei Einschränkung der Flexion Mobilisation der Patella nach distal

  • Mulligan (2.24), v. a. bei schmerzhaft eingeschränkter Beweglichkeit

  • Längs-, Querdehnung kontrakter Muskulatur, v. a. der Ischiokruralen und des M. rectus femoris

Muskelaktivität/Stabilität verbessern
  • Stat. und dyn. Muskelarbeit

  • !

    Hebelverhältnisse beachten, um retropatellare Kompression zu vermeiden

  • Akrodynamische Therapie (2.2)

  • PNF (2.32): Beinpattern; Techniken: z. B. Dynamische Umkehr, Agonistische Umkehr

  • Stabilisation im Halbsitz oder Stand, ggf. auf labiler Unterstützungsfläche

  • Übungen auf Wackelbrett, Sportkreisel, Airex-Pad®, auch im Einbeinstand; Gehen auf unterschiedlichem Untergrund

  • MTT (2.23): Training überwiegend in der geschlossenen kinetischen Kette

  • Fahrradergometer, Neurac® (2.26), Bewegungsbad/Aquajogging

Gangbild verbessern
  • Vorbereitend: Erarbeiten der 3-Punkte-Belastung unter Berücksichtigung der physiologischen Beinachse

  • PNF: Gangschulung (2.32)

  • Bei Schmerzen ggf. Gehhilfen (Stöcke, Unterarmstützen) einsetzen

Aktivität/Partizipation
Mobilität im Alltag/Selbstständigkeit fördern
  • Korrekter Umgang mit Hilfsmitteln (z. B. Orthesen, Rollator)

  • Gehstrecke erweitern (eigene Ziele setzen)

  • Gangsicherheit in Alltagssituationen trainieren: Hindernisse überwinden (z. B. Bordsteinkanten, Treppenstufen, Kopfsteinpflaster); Ein- und Aussteigen ins Auto, in öffentliche Verkehrsmittel

  • Anleitung von Eigenübungen

  • !

    Ggf. Gewichtsreduktion empfehlen

Sportberatung
  • Zusammen mit dem Pat. nach geeigneten Sportarten suchen.

  • Ggf. entsprechende Hilfsmöglichkeiten anbieten, z. B. sensomotorische Einlagen (3.1.3) in Sportschuhen, Gehen mit Wanderstöcken

Physiotherapie nach operativer Versorgung

Im Folgenden findet sich eine Auswahl an Maßnahmen, die als Anregung zur Erstellung eines individuellen Behandlungsplanes dienen. Abweichende Maßnahmen oder spezielle Kontraindikationen werden, falls erforderlich, bei einzelnen Krankheitsbildern aufgeführt.
Grundsätzlich zu beachten sind:
  • Phasen der Wundheilung (4.1.1)

  • Hebelverhältnisse nach Frakturen bzw. Umstellungsosteotomien (4.1.3)

  • Ärztliche Verordnung

  • Klinikinterne Behandlungsrichtlinien

  • Individueller Befund und Schmerzsituation des Pat.

  • Therapieziel des Pat. in Bezug auf Aktivität und Partizipation

Besonders die Angaben zu erlaubter Dauer und Höhe der Belastung sind klinikintern sehr unterschiedlich und in der Nachbehandlung entsprechend zu berücksichtigen.
Phase I (bewegungsstabil-aktive Phase)
Struktur/Funktion
DKPT verhindern
1.3.3
Schmerzen lindern/Tonus regulieren
  • Schmerzfreie Lagerung

  • Bewegen im schmerzarmen Bereich (passiv, assistiv, aktiv)

  • Heiße Rolle (1.3.12) prox. des Kniegelenks

  • Querfriktionen (1.3.5) ansatzgereizter Muskeln, z. B. am M. popliteus

  • Ggf. Eis nach dem Üben (für ca. 5 Min.)

Ödemresorption anregen
  • Hochlagerung (Fuß höher als Knie, Knie höher als Hüfte)

  • Ausstreichungen von dist. nach prox.

  • Aktivierung der Muskelpumpe

  • MLD (2.20)

  • Kompressionsstrümpfe (ggf. MTS) vor der Mobilisierung

Ergussresorption fördern
  • Wie bei „Ödemresorption anregen“

  • Intensive Quadrizepsspannung, ggf. mit Polystim® (1.3.13)

  • Bei Bedarf Entlastung mit Immobilizer/Mecron-Schiene

  • !

    Keine forcierte Knieflexion üben

Narbenbeweglichkeit verbessern
Narbenmobilisation nach Abschluss der Wundheilung (1.3.5).
Beweglichkeit erhalten
  • Endgradige Bewegungen der angrenzenden Gelenke

  • CPM, mehrmals tgl. für 30 Min.

Muskelaktivität erhalten
  • Stat. und dyn. Muskelarbeit der angrenzenden Muskulatur

  • Akrodynamische Therapie (2.2)

  • PNF (2.32): bilat. Armpattern, kontralat. Beinpattern, Techniken: Dynamische Umkehr, Agonistische Umkehr; Sprinter

  • MTT (2.23): mit den Armen und dem kontralat. Bein; Geräte, z. B. Thera-Band, Staby

Beweglichkeit verbessern
  • Patellamobilisation, v. a. nach distal zur Verbesserung der Flexion

  • BGM (2.4) im Bereich des Rezessus, um Verklebungen vorzubeugen

  • Heiße Rolle auf der antagonist. Muskulatur (vorbereitend zur Mobilisation)

  • Schonende Mobilisationstechniken (1.3.5): z. B. Quermassage, Funktionsmassage, Reziproke Hemmung, PIR

  • FBL (2.14): z. B. „Fersenschaukel“, Mobilisation auf dem Pezziball

  • Bewegungsbad/Aquajogging (1.3.11) bei reizloser Wundsituation

Muskelaktivität/Stabilität verbessern
  • Stat. Anspannung der Oberschenkelmuskulatur

  • Akrodynamische Therapie

  • PNF: Sprinter; Beinpattern mit extendiertem Knie

  • Stabilisation im Halbsitz, das betr. Bein steht auf dem Boden, ggf. mit UA-Stütze

  • HalbsitzPolystim® (1.3.13) bei reduzierter Quadrizepspannung

Gangbild verbessern
  • Gangschulung (1.3.8)

  • Erarbeiten der optimalen Haltung (1.3.7)

  • Abhängig von der ärztl. Versorgung minimal belastender oder teilbelastender 3-Punkte-Gang, mithilfe einer Waage vor üben

  • Stabilisierung des Kniegelenks in den ersten Tagen ggf. mit Knie-Immobilizer/Mecron®-Schiene

  • Gehhilfen: patientenabhängig UA-Stützen, Rollator oder Gehwagen

  • Bei Entlassung ggf. Versorgung mit z. B. Genutrain® oder dyn. Schiene, z. B. Donjoy®

  • Bewegungsbad/Aquajogging bei reizloser Wundsituation

Aktivität/Partizipation
Mobilität im Alltag/Selbstständigkeit fördern
  • Gehstrecke erweitern (eigene Ziele setzen)

  • Gangsicherheit in Alltagssituationen trainieren: Hindernisse überwinden (z. B. Bordsteinkanten, Treppenstufen, Kopfsteinpflaster); Ein- und Aussteigen ins Auto, in öffentliche Verkehrsmittel

  • Selbstständige Handhabung von Orthesen, z. B. Donjoy®

  • Anleitung von Eigenübungen

Phase II (belastungsstabile Phase)
Struktur/Funktion
Schmerzen lindern/Tonus regulieren
  • Wie in Phase I

  • Faszientechniken (2.12, 2.13)

  • MT (2.21): schmerzlindernde Traktion

  • Flossing (2.16)

Ödemresorption anregen
  • Wie in Phase I

  • Elastisches Taping (3.3.6)

Beweglichkeit verbessern
  • Wie in Phase I

  • Mobilisationstechniken (1.3.5): z. B. AeK

  • MT: Traktions- und Gleitmobilisation

  • Mulligan (2.24), auch in belasteten ASTEn

  • Mobilisation auf dem Pezziball

Muskelaktivität/Stabilität verbessern
  • Wie in Phase I

  • PNF (2.32): uni- und bilat. Beinpattern; Techniken: z. B. Dynamische Umkehr, Agonistische Umkehr

  • Stabilisation im Stand/Einbeinstand: dynamische Bewegungen mit den Armen oder dem nicht betr. Bein, ggf. auf labiler Unterstützungsfläche

  • Aufstehen vom Hocker, das betr. Bein steht zunächst vorne; Treppauf-/Treppabgehen

  • MTT (2.23): Training überwiegend in der geschlossenen kinetischen Kette

  • Fahrradergometer, Neurac® (2.26)

Koordination schulen
  • Schaukelbrett, Sportkreisel (z. B. Ball fangen)

  • Airex-Pad®, Minitrampolin, Posturomed®

Gangbild verbessern
  • Erarbeiten der fkt. Beinachse

  • Erarbeiten der Standphase über Gewichtsverlagerung

  • PNF: übertriebene Balance; Gangschulung, auch auf der Treppe

  • !

    Voraussetzung für den voll belastenden Gang ist die volle Kniestreckung, bis dahin teilbelastender 3-Punkte-Gang

Aktivität/Partizipation
Mobilität im Alltag/Selbstständigkeit fördern
  • Gehstrecke erweitern (eigene Ziele setzen)

  • Gangsicherheit in Alltagssituationen trainieren: Hindernisse überwinden (z. B. Bordsteinkanten, Treppenstufen, Kopfsteinpflaster)

  • Anleitung von Eigenübungen

Sportartspezifisches Training anleiten
  • MTT (2.23)

  • Je nach ausgeübter Sportart Training spezifischer Bewegungsabläufe, z. B. Absprung- und Landungsphase, Ausdauertraining, Stopp and Go (Leichtathletik, Lauf- und Ballsportarten)

  • Zusammen mit dem Pat. ausgeübte Sportart überdenken (Technik kontrollieren) und ggf. nach Alternative suchen (Sport mit Endoprothesen, 5.4)

  • Ggf. Sport mit Orthese oder Tapeverband (3.3.5)

  • !

    Um erneute Verletzungen zu vermeiden, im Rahmen der Rehabilitation auch die Bewegungen gezielt trainieren, durch die wiederholt Verletzungsgefahr besteht.

Tipps & Fallen

Übungen in der geschlossenen kinetischen Kette sind Übungen in der offenen kinetischen Kette aufgrund der größeren Funktionalität (Standphase) vorzuziehen.

Genu varum/valgum

Ein- oder doppelseitige Beinachsenfehlstellung, angeboren oder erworben.
Normale Genu valgumBeinstellung: Säugling O-Bein, Kleinkind (3 J.) X-Bein Genu varummit 10° Valgusstellung, Kind (7 J.) X-Bein mit 5°–7° Valgusstellung.
Ursachen
  • Eine einseitige Achsenfehlstellung kann idiopathisch, arthrotisch, posttraumatisch oder durch Lähmung bedingt sein.

  • Eine beidseitige Achsenfehlstellung kann durch Stoffwechselerkrankungen (z. B. Rachitis), Arthrose oder Systemerkrankungen (z. B. Osteogenesis imperfecta) bedingt sein.

Ärztliche Diagnostik
Exakte Messung und Dokumentation der Beinachsen, ggf. Röntgen (Ganzbein-Standaufnahme).
Ärztliche Therapie
Konservativ
  • X-Bein: Schuhinnenranderhöhung

  • O-Bein: Schuhaußenranderhöhung

Operativ
  • Korrekturosteotomie im femoralen/tibialen Bereich im Sinne einer Varisierungs- oder Valgisierungs-OP mit Keilentnahme und nachfolgender Osteosynthese mit Winkelplatte. Sofortige aktive Bewegungsstabilität, 6 Wo. postop. minimal belastender Gang. ME nach 1 Jahr.

  • Im Wachstumsalter temporäre Epiphysiodese (Blount): Metallklammer oder Platte überbrückt die Wachstumsfuge und verhindert an dieser Blount, OP nachStelle das Wachsen der Extremität. Postop. Epiphysiodeseteilbelastender Gang bis zur Wundheilung. ME wenn Gradstellung erreicht.

Physiotherapie
  • !

    Bei der Behandlung von Beinachsenfehlstellungen sind immer auch die Fuß- und Hüftstellung mit zu berücksichtigen.

  • Bei Genu valgum: stat. und dyn. Aktivierung der medial stabilisierenden Muskulatur (M. sartorius, M. semitendinosus, M. semimembranosus, M. gracilis und M. vastus med.) sowie Dehnung der Antagonisten

  • Bei Genu varum: stat. und dyn. Aktivierung der lateral stabilisierenden Muskulatur (M. biceps femoris, Tractus iliotibialis über M. gluteus max. und M. tensor fasciae latae, M. vastus lat.) sowie Dehnung der Antagonisten

Tipps & Fallen

Genu varum und valgum bei Kindern: auf Ausgangsstellung beim Spielen achten; Haltungskorrektur (1.3.7), Erarbeiten der optimalen Fußstellung und ggf. sensomotorische Einlagen (3.1.3).

Physiotherapie nach Umstellungsosteotomien
4.4.4, postop. entlastender bzw. minimal belastender Gang für 6 Wo., danach sukzessive Steigerung der Belastung.UmstellungsosteotomiePT nach
  • !

    Flex. > 90° anfangs nicht forciert mobilisieren, da sonst Gefahr eines Reizergusses

  • Durch die erfolgte Achskorrektur kann es zu Ansatzreizungen der Kollateralbänder und/oder stabilisierenden Muskulatur kommen.

  • Bei tibialen Umstellungsosteotomien:

    • Gefahr eines Kompartmentsyndroms (4.20.1) durch postop. Hämatom, deshalb von Beginn an konsequente Hochlagerung und Anregung der Ödemresorption

    • Durchtrennung der Fibula kann postop. zu Schmerzen und/oder Bewegungseinschränkungen im Bereich des Sprunggelenks führen

Genu recurvatum

Vermehrte Überstreckbarkeit des Kniegelenks, meist angeboren, aber auch posttraumatisch; kompensatorisch durch nicht ausgeglichene Genu recurvatumSpitzfußstellung, kontralat. nicht ausgeglichene Beinverkürzung oder neurogen (Poliomyelitis).
Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Beinlängenausgleich, Spitzfußbeseitigung

  • Bei neurogener Ursache Verordnung einer OS-Orthese mit Schweizer Sperre (3.1.3)

Operativ
  • Nach Abschluss des Wachstums Korrekturosteotomie mit dorsaler Keilentnahme

  • Alternativ ventrale Anhebungsosteotomie. 6 Wo. postop. minimal belastender Gang, Metallentfernung nach ½–1 Jahr

Physiotherapie
4.4.3, nach Umstellungsosteotomien 4.4.4

Chondropathia patellae

Synonym: laterales Hyperkompressionssyndrom.
Schmerz unklarer Genese im retropatellaren Gleitlager (Patella-Anpress-Verschiebe-Chondropathia patellaeSchmerz = Zohlen-Zeichen pos.). Häufig bei Jugendlichen; Frauen sind öfter betroffen. Meist bilateral, hohe Spontanheilungsrate.
Ursachen
Muskuläre Insuffizienz, Bandlaxizität, Mikrotrauma, Knorpelerweichung (Chondromalazie, retropatellareretropatellare Chondromalazie), lateraler Lauf der Patella (Patella lateralisata), Genu valgum.
Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Bandage (z. B. Patellarsehnenbandage)

  • Medikamente (z. B. Antiphlogistika)

Operativ
Intervention selten erforderlich, strenge Indikationsstellung, z. B. bei lat. Hyperkompressionssyndrom oder Patellaluxation. Operationsverfahren z. B.:
  • Lateral Release (OP nach Viernstein): arthroskopische oder offene Spaltung des lat. Retinakulums, 2 Wo. Entlastung, zunehmende Mobilisation mit PT

  • Lateral releaseOP nach Elmslie: Medialisierung der Tuberositas tibia plus Lateral Release und prox. Rekonstruktion, d. h. Raffung des M. quadriceps vastus med.

  • Arthroskopische Knorpel-Abrasio: aktive Bewegungsstabilität, 2–4 Wo. postop. minimal belastender Gang

  • MPFL: Rekonstruktion des mediopatellofemoralen Ligaments bei Chondropathia patellae, Lateralisation der Patella und leichter Patellaluxation

Physiotherapie
  • !

    Im Vordergrund steht die Zentrierung der Patella in ihrem Gleitlager (4.4.1).

  • Dehnung v. a. des M. vastus lateralis und des M. tensor fasciae latae

  • Aktivierung v. a. des M. vastus med., überwiegend in der geschlossenen kinetischen Kette, z. B. im Rahmen eines fkt. Beinachsentrainings, MTT (2.23)

Physiotherapie nach MPFL-Rekonstruktion
4.4.4, Bewegungsstabilität aktiv, ab 4. Wo. beginnend resistiv.
  • 1. + 2. Wo. Donjoy®-Orthese 0/0/60, 3.–6. Wo. 0/0/90; anschl. freies ROM

  • 1.–3. Wo. Teilbelastung von 30–40 kg, ab 4. Wo. Übergang auf VB

Patellaspitzensyndrom

Akutes oder Patellaspitzensyndromchron. Reizsyndrom des Ansatzes des Lig. patellae und der Patellaspitze. Gehört zu den Insertionstendopathien.
Symptome
Schmerz bei Druck auf die Patellaspitze, Schmerz bei Kniestreckung gegen Widerstand.
Ärztliche Diagnostik
Palpationsbefund, ggf. MRT bei chron. Verläufen.
Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Injektionstherapie (Lokalanästhetika/Glukokortikoide)

  • Physikalische Therapie

  • Physiotherapie

Operativ
Bei chron. Verläufen ggf. Revision der Patellaspitze, Denervation, Wegnahme des Granulationsgewebes.
Morbus Sinding-Larsen-Johannson
Patellaspitzensyndrom des Kindes. Schmerzhafte Entzündungsreaktion im Bereich der Patellarsehne an der Spitze der Morbus Sinding-Larsen-JohannsonKniescheibe, bei der sich ein Knochenstück aus der Kniescheibe lösen und nekrotisieren kann. Diese Erkrankung zählt zu den Osteonekrosen.
Betroffen sind meist männliche Jugendliche und Sportler.
Ärztliche Therapie
Wie beim Patellaspitzensyndrom 4.4.8.
Physiotherapie
  • !

    Exzentrisches Training des M. quadriceps (5.2.10)

Synovitis

Die Synovitis ist eine Entzündung der Gelenkinnenhaut (Membrana synovialis).
Verlaufsform
  • Die akute Synovitis Synovitisist eine granulozytäre Infiltration der Gelenkinnenhaut mit gesteigerter Durchblutung und Gefäßinjektion mit Ödem und nachfolgendem Gelenkerguss.

  • Bei der chron. Synovitis liegt eine Infiltration von Plasmazellen bzw. Lymphozyten vor. Es kommt zu einer Proliferation der Synoviazellen mit Ausbildung von Pannusgewebe, insbes. bei rheumatoider Arthritis.

Ärztliche Therapie
Akute Synovitis
  • Antiphlogistika, Analgetika, Glukokortikoide

  • Punktion bei Gelenkerguss

  • Physiotherapie: MLD (2.20)

  • !

    Aufgrund des path. Agens, z. B. Knie-Binnenschaden, sollte eine Infektion abgeklärt werden; ggf. MRT.

Chronische Synovitis
  • Physikalische Therapie

  • Physiotherapie

  • Injektion mit Kortison

  • Beseitigung des path. Agens

  • Ggf. operative Synovektomie an der Gelenkinnenhaut, arthroskopisch oder offen

Physiotherapie
  • !

    Nach Synovektomien postop. sofortige Mobilisation auf der Motorschiene, um Adhäsionen der Gelenkkapsel zu vermeiden.

Baker-Zyste/Poplitealzyste

Zysten im Bereich des Kniegelenks (Poplitealzysten) gehen von der Gelenkkapsel (Baker-Zyste) oder der Bursa des M. gastrocnemius bzw. des M. semimembranosus aus.
Baker-PoplitealzysteZyste: Aussackung der dorsalen Kniegelenkkapsel mit stielartiger Verbindung zum Gelenk. Oft Folge einer Knie-Binnenerkrankung (z. B. cP, chron. Baker-ZysteMeniskusläsion, Gonarthrose) mit Kniegelenkerguss bei lang andauerndem erhöhten Innendruck.
Symptome
Prall-elastische Vorwölbung in der Kniekehle, gut tastbar bei Knieext.
Operative ärztliche Therapie
Bei Beschwerden und fkt. Beeinträchtigungen.
  • Bei Erwachsenen Arthroskopie zur Feststellung der Ursachen, operative Behandlung des Primärleidens, z. B. Meniskektomie mit anschließender Entfernung der Zyste von dorsal durch die Kniekehle; Rezidive möglich

  • Bei Kindern zunächst Beobachtung, Exstirpation bei Beschwerden

Physiotherapie
  • Postop. 2 Wo. Limitierung der Bewegung auf 0/20/90° zur Schonung der Wundnaht, Schienenversorgung mit z. B. Mecron- oder Donjoy®-Schiene, danach sind alle Bewegungen im vollen ROM freigegeben.

  • Für die Zeit der Bewegungslimitierung entlastender bzw. minimal belastender Gang, nach Erreichen der vollen Kniestreckung Steigerung bis zur VB.

Bursitis praepatellaris

Akute oder chron. Entzündung des auf der Kniescheibe liegenden Schleimbeutels, i. d. R. durch akutes Anpralltrauma oder chron. Bursitis praepatellarisReiz, z. B. bei Fliesenlegern. Übergang in eine infektiöse Bursitis möglich. Schmerzen und Schwellungen auf der Kniescheibe.
DD: immer Kniegelenkerguss ausschließen.
Ärztliche Therapie
  • Ruhigstellung, Salbenverbände

  • Antiphlogistika, Analgetika

  • Punktion

  • Instillation von Glukokortikoiden, Lokalanästhetika

  • Bei chron. Verlauf bzw. infektiöser Bursitis Entfernung des Schleimbeutels (Bursektomie)

  • !

    Für Berufe wie z. B. Fliesenleger, deren Ausübung die Patella ständig belastet, als Berufskrankheit anerkannt.

Physiotherapie

Plicasyndrom (Medial-Shelf-Syndrom)

Die Plica mediopatellaris ist der Rest einer embryonal angelegten großen Medial-Shelf-SyndromSchleimhautfalte. Die Plica Plicasyndrominfrapatellaris kann als Rest einer zweiten Schleimhautfalte über dem vorderen Kreuzband liegen. Ist die Plica entsprechend groß, kann sie bei Flexionsbewegungen des Kniegelenks am med. Femurkondylus reiben und dort ein Pannusgewebe induzieren.
DD: Innenmeniskusschaden.
Symptome
Beschwerdebild ähnlich einer Innenmeniskussymptomatik. Kernspintomografisch ist die Plica nur in manchen Fällen darstellbar.
Ärztliche Diagnostik
MRT, ggf. Arthroskopie.
Operative ärztliche Therapie
Arthroskopische Resektion.
Physiotherapie

Osteochondronekrosen

Osteochondrosis dissecans
Lokalisierte aseptische Nekrose eines subchondralen Knochenareals Osteochondronekrosenmit der Gefahr der Abstoßung des darüberliegenden Knorpels Osteochondrosis dissecansals freier Gelenkkörper (Gelenkmaus). Lokalisation: überwiegend am lat. Rand des med. Femurkondylus, seltener lat. Kondylus oder Patellarückfläche. Auch andere Gelenke können betroffen sein. Doppelseitiger Befall in ca. Gelenkmaus25 %. Ätiologie weitgehend unbekannt, z. B. Trauma, Durchblutungsstörung.
Symptome
  • Beginn mit uncharakteristischen belastungsabhängigen Knieschmerzen

  • Auftreten überwiegend gegen Ende des Wachstumsalters

  • Plötzliche rezidivierende Einklemmungen nach Abstoßen des Dissekates möglich

Ärztliche Therapie
Konservativ
Im Stadium I und II (Tab. 4.5), bei jüngeren Kindern mit wenig Beschwerden, minimal belastender Gang für 6 Wo., Sportverbot, Kontrollen über 3–6 Mon.
Operativ
  • Bei noch intakter Gelenkfläche (Stadium II): Maßnahmen zur Revaskularisierung der Osteonekrose mit retrograder Spongiosaplastik oder Anbohrung der Nekrose (arthroskopisch)

  • Bei Knorpeldemarkierung (Stadium III): nach Anfrischen des Mausbetts Refixierung des Dissekats durch Kortikalisspäne oder Ethipins

  • Bei Dissekatabstoßung (Stadium IV): abhängig von Größe und Vitalität des Herds Gelenkmausentfernung, Replantation des Dissekats oder Defektauffüllung durch autologe Knorpel-Knochen-Transplantation (Mosaikplastik)

  • MosaikplastikMosaikplastik: Entnahme von einem oder mehreren Knochen-Knorpel-Zylindern aus dem unbelasteten Teil des Kniegelenks und Transplantation in den Defekt

Alternativ:
  • Knorpelzellentransplantation: Entnahme von mehreren kleinen Knorpelstücken aus dem unbelasteten Teil des Kniegelenks, Herauslösen und Kultivieren der Knorpelzellen auf einem resorbierbaren Trägermaterial. Implantation der Zellen in den Defekt

  • Bei älteren Knorpeldefekten: Pridie-Anbohrung (4.4.7)

  • Ggf. Umstellungsosteotomie (Entlastung des betr. Kniekompartments)

Die OP-Verfahren sind auch indiziert beim zirkumskripten Knorpelschaden in den großen Gelenken (Gonarthrose, 4.4.14).
Physiotherapie
4.4.4, nach allen OP-Verfahren i. d. R. mind. 6 Wo. minimal belastender Gang
  • Nach Refixierung des Dissekats bei Osteochondrosis dissecans ärztl. Verordnung beachten

  • Prinzipien der Behandlung bei operativ versorgten Knorpelschäden beachten (5.2.9)

Morbus Osgood-Schlatter
Synonym: aseptische Nekrose der Tibiaapophyse.
Häufige Ossifikationsstörung, i. d. R. mit posttraumatischer Ursache; selten Morbus Osgood-Schlattererbliche Komponente. Grund ist ein verstärkter Zug des Lig. patellae, z. B. bei sportlicher Überbelastung. Die Erkrankung hat einen typisch stadienhaften Verlauf. Alter der Pat. 10 bis 16 Jahre, i. d. R. männlich, sportlich aktiv.
Symptome
Ruheschmerz; Belastungsschmerz v. a. beim Treppensteigen und nach sportlicher Betätigung im Bereich der Tuberositas tibiae. Druckdolenz, gerötete Schwellung.
Das Röntgenbild zeigt zunächst eine verstärkte Sklerose, danach eine Fragmentierung der Tibiaapophyse.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Entlastung, Ruhigstellung, Sportabstinenz; Negativabsatz.
Operativ
In seltenen Fällen nach Wachstumsabschluss Abtragung knöcherner Ausziehungen oder Verschraubung einer persistierenden Apophyse.
Morbus Ahlbäck (mediale Femurrollennekrose)
Spontane segmentale Osteonekrose des med. Femurkondylus, z. T. auch mit Varusdeformierung im Kniegelenk. I. d. R. im höheren Alter primär Morbus Ahlbäckoder idiopathisch, seltener sekundär nach systemischer/lokaler Kortisontherapie auftretend. Meist Frauen zw. dem 60. und 70. Lj. betroffen.
Symptome
Plötzlicher Beginn mit Schwellung, Gelenkerguss. Röntgenologisch Abflachung des med. Femurkondylus mit nachfolgender Arthrose. Im Knochenszintigramm und MRT Frühdiagnose möglich.
DD: Osteochondrosis dissecans beim jüngeren Pat.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Entlastung, Antiphlogistika, Schuhaußenranderhöhung.
Operativ
Entlastende valgisierende Tibiakopf-Umstellungsosteotomie; im fortgeschrittenen Stadium unikondyläre med. Knieschlittenprothese.
Physiotherapie
PT nach Umstellungsosteotomien 4.4.5 bzw. nach endoprothetischer Versorgung 4.4.15.

Gonarthrose

Häufigste Arthroseform neben den Spondylarthrosen. Zwischen dem 30. und 50. Lj. bestehen bereits bei 50 %, ab dem 70. Lj. bei 100 % GonarthroseArthrosezeichen im Bereich der Kniegelenke. Die Arthrose kann vorwiegend den med., lat. oder femoropatellaren Gelenkanteil betreffen. Sind alle drei Kompartments betroffen, spricht man von einer Pangonarthrose.
Ursachen
Idiopathisch, statisch (insbes. bei Varus- oder Valgusfehlstellung), posttraumatisch, entzündlich (Arthritis), häufig nach Meniskusresektion, bei Übergewicht.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Prinzip: Entlastung und Bewegung.
  • Medikamente:

    • Oral: Analgetika, Antiphlogistika, Knorpelaufbaupräparate

    • Intraartikulär: Steroide, Knorpelaufbaupräparate (Hyaluronsäure)

    • Perkutan: Salben, Gele (nichtsteroidale)

  • Orthopädietechnische Möglichkeiten:

    • Handstock auf der Gegenseite

    • Pufferabsätze, Schuhversorgung

    • Schuhinnenranderhöhung (bei Valgusgonarthrose)

    • Schuhaußenranderhöhung (bei Varusgonarthrose)

    • Orthesen bei Bandinstabilität (3.1.3)

Operativ
  • Arthroskopie mit Spülung des Gelenks, Gelenktoilette, Knorpelglättung (ggf. mit Anbohrung), arthroskopische Osteophytenabtragung, (Teil-)Synovektomie. Minimal belastender Gang postop. je nach Größe des Eingriffs 1 Tag bis 2 Wo.

  • Bei zirkumskripten Defekten, d. h. dritt- oder viertgradigem Defekt bei sonst noch guter Knorpelsituation im Kniegelenk: Knorpelzelltransplantation, Knorpel-Knochen-Transplantation (Mosaikplastik), oper. Therapien wie bei der Osteochondrosis dissecans (4.4.13)

  • Umstellungsosteotomie als gelenkerhaltender korrigierender Eingriff, Osteotomie im Bereich der stärksten Achsenkrümmung. Ind.: nicht zu stark fortgeschrittene med. oder lat. Gonarthrose. Das Bewegungsausmaß Ext./Flex. sollte mind. 0/10/90° betragen.

  • Varusgonarthrose (Achsenfehlstellung im Tibiakopfbereich): valgisierende Tibiakopfumstellung mit Entnahme eines lat. Knochenkeils oberhalb der Tuberositas tibiae und schräger Fibulaosteotomie im mittl. bis dist. Drittel. Osteosynthese des Tibiakopfes mit einer L-Platte. Metallentfernung nach 1 Jahr. Postop. 6 Wo. minimal belastender Gang. Belastung nach Röntgenbefund

  • Valgusgonarthrose (Achsenabweichung meist im femoralen Teil): suprakondyläre varisierende Femurosteotomie oder varisierende Tibiakopfumstellung. Entnahme eines med. Keils aus dem Femur oder der Tibia. Plattenosteosynthese. Postop. 6 Wo. minimal belastender Gang, Belastung nach Röntgenbefund

  • Endoprothetische Versorgung (4.4.15)

Physiotherapie bei konservativer Versorgung
Im Vordergrund steht, neben der Schmerzreduktion, der Erhalt der Beweglichkeit des betr. Gelenks. Insbesondere bei beginnenden Arthrosen ist eine möglichst physiologische Belastung anzustreben, um eine Verschlechterung zu vermeiden. Dafür müssen die angrenzenden Gelenke mit berücksichtigt werden.
  • !

    Vorhandene Bewegungseinschränkungen können zu sekundären Überlastungen in anderen Körperabschnitten führen.

  • !

    Bei späterem Gelenkersatz ist das präoperative Bewegungsausmaß ausschlaggebend für das postoperative Ergebnis.

  • Bei fortgeschrittenen Arthrosen besteht der Therapieerfolg häufig lediglich in der Vermeidung der Progredienz.

  • Ggf. Hilfsmittelversorgung (UA-Stützen, Handstock), Einlagen (3.1.3)

Physiotherapie nach operativer Versorgung
4.4.4, Belastung s. o.; PT bei endoprothetischem Gelenkersatz 4.4.15

Endoprothetischer Gelenkersatz

Ausgeprägte schwere uni- oder mehrkompartimentale Gonarthrose beim älteren, eher inaktiven Menschen. Bei über 60-Gelenkersatz, endoprothetischerJährigen Umstellungsosteotomie nicht mehr sinnvoll.
Operative ärztliche Therapie
  • Unikondyläre Schlittenprothese: bei einseitiger med. oder lat. betonter Gonarthrose; kein Patellaersatz, da retropatellar keine EndoprothesenKnieArthrose vorliegt; VB bei zementiertem Modell sofort möglich

  • Gleitflächenersatz: ungekoppelte oder teilgekoppelte kondyläre Prothese, z. B. Genesis®- oder Nex-Gen®-Knie-TEP. Bei weitgehend stabilen Bandverhältnissen und nicht zu großen Achsenfehlstellungen i. d. R. zementierter Einbau. Postop. meist 1–2 Wo. Knie-TEPminimal belastender Gang bzw. TB bis zur Wundheilung

  • Hybrideinbau: zementfreier femoraler Ersatz, zementierter tibialer Ersatz. VB nach Röntgenbefund

  • Teilgekoppelte kondyläre Prothese mit kurzen achsenstabilisierenden Fortsätzen, z. B. Insall/Burstein®-Knieprothese, zementiert. Ind.: Pangonarthrose mit Bandinstabilität, insbes. bei cP. VB spätestens nach Wundheilung möglich

  • Achsengeführte Knieendoprothese, gekoppelt (z. B. Link-Knie): Kombination von Gleitflächenersatz mit achsenstabilisierenden langen Fortsätzen, indiziert bei schwerer Pangonarthrose, großer Achsenfehlstellung und komplexer Bandinstabilität Grad III. Zementiert VB nach Wundheilung möglich

Physiotherapie nach endoprothetischer Versorgung
  • In der Regel sind alle Knieendoprothesen postop. sofort voll belastbar, ggf. teilbelastender oder minimal belastender Gang (schmerzadaptiert) bis zum Abschluss der Wundheilung (s. o.).

  • !

    Bei allen Eingriffen mit Implantat keine Rotation üben.

  • Durch die oft lange Krankheitsgeschichte und die damit verbundenen Bewegungseinschränkungen kann eine Schrumpfung der dorsalen Kapsel und/oder strukturelle Verkürzung der Knieflexoren vorliegen. Vor allem die Verbesserung der Knieext. braucht daher postop. mehr Zeit.

  • Pat. zu regelmäßigen Eigenübungen anleiten.

Kapsel-Band-Verletzungen

Entstehung durch axiale und indirekte Gewalteinwirkung. Je nach Schwere kommt es von Zerrungen und Überdehnungen bis hin zu Kapsel-Band-Verletzungenkompletten Bänderrissen. Verletzungen des Kapsel-Band-Apparats und Meniskusverletzungen sind hierbei möglich.
Einteilung der Kniegelenksinstabilitäten (klinisch-anatomisch)

Gradeinteilung der Kniegelenksinstabilitäten

Tab. 4.6
Grad Instabilität
I + 0–3 mm Aufklappbarkeit
II ++ 3–5 mm Aufklappbarkeit
III +++ 5–10 mm Aufklappbarkeit
Je nach Krafteinwirkung und Richtung der Verletzung wird unterschieden in Rotations- und gerade Instabilitäten.
  • Gerade Instabilitäten: dorsale, ventrale, laterale, mediale Instabilität

  • Rotationsinstabilitäten: anteromediale, anterolaterale, posteromediale oder posterolaterale Instabilität

  • Kombinierte Instabilitäten: z. B. anterolaterale/posterolaterale Instabilität, Knieluxation

Ärztliche Therapie
Konservativ
Alle isolierten Seitenbandinstabilitäten bis Grad II (++) und Kreuzbandteilrupturen mit ausreichender Reststabilität (negative Pivot-Shift-Tests) werden fkt. in einer Knieorthese, z. B. Donjoy® nachbehandelt. Der Bewegungsumfang der Orthese wird vom Arzt festgelegt und je nach Verletzung der Bandstrukturen limitiert freigegeben.
Operativ
  • Bei muskulär nicht zu kompensierender Knieinstabilität und im MRT nachgewiesenen Verletzungen des Meniskus

  • VKB i. d. R. arthroskopisch assistierter Eingriff mit Semitendinosus-/Semimembranosus-Transplantat oder Patellarsehnentransplantat.

  • Postop. Immobilizer; die stationäre Entlassung erfolgt mit Knieorthese (z. T. nicht mehr üblich), z. B. Immobilizer, Genutrain®, Donjoy®-Orthese.

  • Revisionsverfahren bei Versagen des Transplantats mit Patellarsehne

  • HKB (nur 5 % aller Kreuzbandverletzungen) mit Semitendinosus-Transplantat. Refixation der knöchernen Bandausrisse mit Schrauben. Nachbehandlung in einer Orthese und Festlegung des limitierten Bewegungsumfangs durch den Operateur.

Physiotherapie
  • !

    Nachbehandlungsprogramme sehr unterschiedlich, ärztl. Verordnung beachten

  • Postop. Gangschulung mit Immobilizer (abhängig von der Kniestabilität)

  • VKB: VB mit UA-Stützen. PT: 2 Wo. aktiv überwiegend in der CKC (4.1.4), 2 Wo. resistiv in CKC, nach 6 Wo. OKC und CKC kombiniert. Rotation nach 6 Wo.

  • Bei Begleitverletzungen wie Meniskusrefixation oder Seitenbandruptur: Donjoy®-Schiene, 6 Wo. minimal belastender Gang und ROM 0/0/90

  • HKB: Ischiokruralentraining überwiegend in der CKC, Rotation ab VB erlaubt; anfangs Üben in BL

  • Kniegelenksluxation: 4 Wo. minimal belastender Gang, nach 4 Wo. TB mit 20–30 kg, nach 8 Wo. mit halbem Körpergewicht, nach 12 Wo. Übergang auf VB; Sportaufnahme, wenn überhaupt möglich, frühestens nach 6–7 Monaten

Healing response VKB
Hierbei werden die Selbstheilungskräfte des Körpers genutzt, um das VKB bei geringem OP-Trauma zur Selbstheilung anzuregen.
Voraussetzungen: frische Teilruptur des VKB und Erhalt des Synoviaschlauchs bei jungen Pat.
Operative ärztliche Therapie
ASK: Anfrischung des VKB und mehrfache Eröffnung des Knochenmarks im Sehnenansatzbereich → regt die Aktivierung der Stammzellen an.
Physiotherapie
Um die Heilung nicht zu gefährden, ist die PT sehr restriktiv.
  • 2 Wo. Immobilizer, ab 3. Wo. Donjoy®-Orthese 0/10/60, 5.–8. Wo. 0/0/90

  • 1.–6. Wo. minimale Belastung, ab 6. Wo. Übergang auf VB

Meniskusverletzungen

Entstehung durch Sportverletzungen. Der Innenmeniskus ist durch Fixierung am Innenband wesentlich häufiger betr. als der MeniskusverletzungenAußenmeniskus. Meniskusschäden treten als Längsriss, Korbhenkelriss, Horizontalriss, Querriss, Vorderhorn- oder Hinterhornlappenriss auf (Abb. 4.11).
Operative ärztliche Therapie
  • Arthroskopie: in der Regel minimal belastender Gang 3 Tage postop. (je nach Größe des Eingriffs); bei diagn. Arthroskopie ohne Meniskuschirurgie sofort VB

  • Subtotale Meniskektomie: VB postop. nach 1 Wo.

  • Meniskusrefixation bei kapselnahem (< 0,3 cm), frischem traumatischem Riss (nicht älter als 4–6 Wo.): Arthroskopie und Meniskusnaht; minimal belastender Gang für 6 Wo., anschl. Übergang auf VB

Physiotherapie
4.4.4, Belastung s. o.
  • !

    Anfangs Beugung nicht forcieren → Gefahr eines Kniegelenksergusses

Unterschenkelschaftfraktur

Entstehung i. d. R. durch direkte axiale Gewalteinwirkung, häufig mit offenem Weichteilschaden und Kompartmentsyndrom (4.20.1). Selten Unterschenkelschaftfrakturdurch Rotationsverletzung bei fixiertem Fuß.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Bei nicht dislozierten Frakturen ohne Gelenkbeteiligung OS-Gehverband für 8–12 Wo. mit minimaler Belastung.
Operativ
  • Bei allen offenen und verschobenen Frakturen

  • Je nach Fraktur unterschiedliche Osteosyntheseverfahren mit Nagel, LC/DCP-Platte, Monofixateur, spez. winkelstabilen Platten im Gelenkbereich

  • Minimal belastender Gang für ca. 6 Wo., bei Versorgung mit Marknagel i. d. R. VB

Physiotherapie
4.4.4, Belastung s. o.

Tibiakopffraktur

Entstehung durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung (Varus- oder Valgusstress). Je nach Gewalteinwirkung Kompressions- und TibiakopffrakturImpressionsfrakturen sowie Luxationsfrakturen mit Beteiligung der Kreuzbandansätze am Tibiakopf. Vergesellschaftet mit Begleitverletzungen (Bandrupturen; Abrissfrakturen; Knorpel- und Nervenläsionen, bes. des N. peroneus).
Ärztliche Therapie
Konservativ
Nur bei unverschobenen Fissuren.
Operativ
Exakte Wiederherstellung der Tibiagelenkfläche, ggf. mit Spongiosaplastik und winkelstabilen, bewegungsstabilen Osteosynthesen mit minimalinvasiver Technik; LISS-Platten.
Ohne Impression minimal belastender Gang für mind. 6 Wo., 8 Wo. bei geringer Impression und 12 Wo. bei starker Impression oder Osteoporose.
Physiotherapie
4.4.4, Belastung s. o.
Bewegungsstabilität aktiv bei i. d. R. freiem ROM; Ausnahme: Begleitverletzungen, z. B. Meniskusrefixation (Rücksprache mit Operateur!).

Patellafraktur

Entstehung durch direkte Gewalteinwirkung auf die Kniescheibe (Querfrakturen, Mehrfragmentfrakturen), seltener als Abrissfrakturen am Patellafrakturoberen oder unteren Patellapol vergesellschaftet mit einer Ruptur der Patellarsehne.
Operative ärztliche Therapie
  • Zuggurtungsosteosynthese, Drahtzerklagen

  • Bei Versorgung mit Knie-Immobilizer VB möglich

Physiotherapie
4.4.4, Belastung s. o.
  • Anfangs Knieflex. bis max. 90°

  • Stat. Quadrizepstraining

Patellaluxation

Entweder durch direkte Gewalteinwirkung auf die Kniescheibe (traumatische Patellaluxation) oder durch anatomische Besonderheiten im patellofemoralen Gleitlager (habituelle Patellaluxation – häufig wiederkehrende, meist lat. Luxation der Patella aus dem Gleitlager). Erstluxation häufig vor dem 20. Lj., Frauen Patellaluxation, habituellehäufiger betr. als Männer.
Operative ärztliche Therapie
  • Je nach Ursache direkte Naht der verletzten Strukturen bei frischen, direkten Traumen (Fußball)

  • Bei chron. Instabilitäten: prox. Rekonstruktion des Kniestreckapparats (OP nach Elmslie, 4.4.7) durch Raffung des M. vastus med. bei gleichzeitigem Lateral Release (laterale Kapselspaltung)

  • Arthroskopisches Release (inkomplett)

  • Dist. Rekonstruktion Lateral releasedurch Verlagerung der Tuberositas tibiae nach med. und ggf. nach prox. (bei Chondropathia patellae, 4.4.7)

  • MPFL (4.4.7): Rekonstruktion mit Grazilis- oder Semitendinosussehne

Physiotherapie
  • Ca. 10 Tage stat. Muskelarbeit bei gestrecktem Knie (Immobilizer), minimal belastender Gang

  • Motorschiene (CPM) bis 90° Knieflexion

  • Ca. bis zur 5. Wo. dyn. Kniestreckung ohne Widerstand (bei schweren retropatellaren Knorpelschäden bis 12. Wo.)

  • Ab der 5. Wo. Bewegungen gegen angepassten Widerstand; Übergang auf VB

  • Übungen in der CKC

  • Nach MPFL-Rekonstruktion (4.4.7)

Hüfte

Funktionelle Anatomie

Roman Preis
Das Hüftgelenk ist ein Kugel- bzw. Nussgelenk, bei dem die Gelenkpfanne den Hüftkopf sehr Hüftgelenkweit umfasst. Die Gelenkpartner sind der OberschenkelFemurkopf und das Azetabulum. Letzteres wird aus den drei Knochen Os ilium, Os pubis und Os ischii gebildet. Das Labrum acetabulare, eine Gelenklippe aus straffem Bindegewebe und Faserknorpel, vergrößert die Gelenkpfanne und ist bei Bewegungen etwas verformbar. Die Hüftpfanne ist nach lateral ausgerichtet sowie um ca. 30° nach ventral und kaudal gekippt. Die Facies lunata stellt die halbmondförmige, überknorpelte Gelenkfläche dar. Mit ihr artikuliert der annähernd kugelförmige Femurkopf. Er ist mit hyalinem Knorpel überzogen, der im kranialen Bereich aufgrund der starken Druckbelastung besonders dick ist.
  • !

    Im aufrechten Stand werden der obere äußere Anteil des Femurkopfs und die kranialen Anteile der Gelenkpfanne am meisten belastet.

Kapsel und Bänder
Die Gelenkkapsel (Abb. 4.12) ist eine dickwandige zylindrische Membran aus unterschiedlich angeordneten Fibrillenbündeln. Sie wird durch Bänder verstärkt.
  • Lig. iliofemorale: verläuft ventral auf der Gelenkkapsel und ist das kräftigste Band des menschlichen Körpers. Es besteht aus der annähernd quer verlaufenden Pars lateralis und der steiler verlaufenden Pars medialis.

  • Lig. pubofemorale: verläuft ebenfalls ventral, aber med. vom Lig. iliofemorale, mit dem sich seine Faserzüge dist. verflechten.

  • Die beiden Anteile des Lig. iliofemorale und das Lig. pubofemorale bilden gemeinsam einen Z-förmigen Faserzug, der als Z-Band des Hüftgelenks bezeichnet wird.

  • Lig. ischiofemorale: entspringt am dorsalen lateralen Pfannenrand und zieht schraubenartig um den Schenkelhals zur Fossa trochanterica. Es verflicht sich mit dem lateralen Teil des Lig. iliofemorale.

  • In Extensionsstellung werden alle Bänder gespannt.

  • In leichter Flex. sind alle Bänder entspannt.

  • Der Kapsel-Band-Apparat ist in Ext., IR und Abd. maximal gespannt. Dadurch wird das Gelenk besonders gut stabilisiert. Man spricht von der verriegelten Stellung (MT, 2.21) des Hüftgelenks.

Klinischer Hinweis

Im ventralen Bereich, v. a. zwischen dem Lig. iliofemorale und dem Lig. pubofemorale, gibt es Schwachstellen in der Gelenkkapsel. Bei vergrößertem Antetorsionswinkel (s. u.) besteht bei Außenrotationsbewegungen die Gefahr einer Luxation nach ventral.

Centrum-Collum-Diaphysenwinkel (CCD-Winkel)
Der Winkel zwischen Schenkelhalsachse und Femurschaftachse wird CCD-Centrum-Collum-DiaphysenwinkelWinkel genannt. Bei der Geburt beträgt er ca. 150°, verringert sich im Laufe des Wachstums auf ca. 125–130° beim Erwachsenen und kann mit CCD-Winkelzunehmendem Alter weiter abnehmen. Liegt ein veränderter Winkel vor, hat dies folgende Auswirkungen auf die Beweglichkeit, auf die zur Stabilisierung benötigte Kraft und die Druckbelastung im Gelenk:
Coxa valga
Bei vergrößertem CCD-Winkel spricht man ab ca. 135° von einer Coxa valga.
  • Es besteht tendenziell eine größere Mobilität Coxa valgades Gelenks.

  • Aufgrund des kürzeren Kraftarms müssen der M. gluteus medius und der M. gluteus minimus zur Stabilisierung des Hüftgelenks eine höhere Aktivität aufbringen.

  • Die Überdachung des Hüftkopfs durch die Gelenkpfanne ist geringer. Dadurch entsteht eine höhere und punktuellere Druckbelastung mit der Gefahr einer vorzeitigen Degeneration.

Coxa vara
Bei verkleinertem CCD-Winkel spricht man ab ca. 120° von einer Coxa vara.
  • Durch die größere Überdachung des Hüftkopfs ist Coxa varadie Mobilität des Gelenks, v. a. in die Abduktion, verringert.

  • Es entsteht eine höhere Biegespannung im Femurhals mit der Gefahr einer Schenkelhalsfraktur, z. B. bei älteren Menschen mit Osteoporose.

Antetorsionswinkel
Der Winkel zwischen der Schenkelhalsachse und der frontalen Femurkondylenachse wird Antetorsionswinkel genannt. Bei der Geburt Antetorsionswinkelbeträgt er ca. 30–40° und verringert sich auf ca. 12° beim Erwachsenen. Ist die Winkelstellung verändert, können sich folgende Konsequenzen ergeben:
Coxa antetorta
Bei der Coxa antetorta liegt eine vermehrte Antetorsion vor. Es kommt zu einer erhöhten ventralen Druckbelastung der Pfanne und der Coxa antetortaGefahr einer Luxation nach anterior. Kompensatorisch wird häufig eine IR-Stellung eingenommen, welche die Kongruenz des Gelenks erhöht und den Druck besser verteilt. Zu erkennen ist die IR an einer verringerten Divergenz der Fußlängsachsen.
Coxa retrotorta
Bei der Coxa retrotorta liegt eine geringere Antetorsion vor, welche häufig über eine Außenrotation im Hüftgelenk kompensiert wird. Coxa retrotortaDiese ist an einer vermehrten Divergenz der Fußlängsachsen zu erkennen.

Klinischer Hinweis

Beim Gehen kommt es in der Standphase physiologischerweise zu einer Abduktion des Beckens im Hüftgelenk. Dadurch entstehen eine große Überdachung des Femurkopfs und eine gleichmäßige Druckverteilung. Durch die gleichzeitige Extension und Innenrotation sind die Bänder maximal gespannt und das Hüftgelenk gut stabilisiert. Sinkt hingegen, z. B. aufgrund von Schmerzen bei Koxarthrose, das Becken auf der Spielbeinseite ab (Trendelenburg-Trendelenburg-ZeichenZeichen), verringert sich durch die Adduktion des Beckens die Kontaktfläche zwischen Femurkopf und Hüftpfanne und die Druckbelastung steigt an. Die bei Koxarthrose häufig eingeschränkte Extension führt darüber hinaus zu einer geringeren Spannung der Bänder und zu weniger Stabilität des Hüftgelenks. Dies sind Faktoren, die arthrotische Prozesse begünstigen. Ein Circulus vitiosus ist entstanden.

Befunderhebung

Ursula Wappelhorst
Für die ausführliche Befunderhebung 4.3.2. Im Folgenden finden sich lediglich spez. Hinweise oder Testverfahren, die bei Störungsbildern im Bereich der Hüfte ergänzend zu berücksichtigen sind.
  • !

    Viele Hüfterkrankungen treten beidseitig auf.

  • !

    Eventuell pos. Trendelenburg- oder Duchenne-Zeichen (1.3.8) aufgrund von Schmerzen oder einer Schwäche der Hüftabduktoren

  • !

    Hüftbeschwerden imponieren häufig als Knieschmerzen (4.4.2).

  • !

    Nach TEP-Implantation (4.5.11) kann eine deutliche Beinverkürzung mit starker AR auf eine Luxation des Hüftgelenks hinweisen.

  • !

    Eine eingeschränkte Hüftextension wird häufig über eine verstärkte Lendenlordose kompensiert und kann zu sekundären Überlastungen in diesem Bereich führen.

  • !

    Ein veränderter Antetorsionswinkel führt zu einer Verschiebung der Rotationsmittellage (Fkt. Anatomie, 4.5.1).

Zusatztest
  • Thomas-Handgriff: Zur Beurteilung der Extensionsfähigkeit des Hüftgelenks wird in RL das kontralat. Bein max. flektiert, bis die Lordose der LWS Thomas-Handgriffaufgehoben ist.

  • Spez. Schmerzprovokationstests finden sich bei den jeweiligen Krankheitsbildern.

  • Spezifisches Assessment: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), 4.3.2

Physiotherapie bei konservativer Versorgung

Der im Folgenden beschriebene Behandlungsaufbau stellt einen Vorschlag für eine exemplarische Behandlung dar. Erfordern HüftePhysiotherapie, konservativbestimmte Indikationen die Berücksichtigung besonderer Behandlungsgesichtspunkte und -maßnahmen, sind diese unter dem jeweiligen Krankheitsbild aufgeführt.
Um den Therapieerfolg nachhaltig zu sichern, kommt der Anleitung individueller Eigenübungen eine entscheidende Bedeutung zu.
Grundsätzlich zu beachten sind:
  • Phasen der Wundheilung (4.1.1)

  • Ärztliche Verordnung

  • Individueller Befund und Schmerzsituation des Pat.

  • Therapieziel des Pat. in Bezug auf Aktivität und Partizipation

Das Hüftgelenk ist ein sehr stabiles Gelenk, welches das Gewicht des Rumpfs auf die untere Extremität überträgt. In dieser Funktion wird es mechanisch stark beansprucht. Im Laufe des Wachstums kommt es zu physiologischen Veränderungen der Winkel am proximalen Femur (CCD-Winkel und Antetorsionswinkel, 4.5.1). Abweichungen der physiologischen Stellung (z. B. angeborene Hüftdysplasien, Coxa valga) führen zu einer vermehrten Druckbelastung der Gelenkflächen und begünstigen die Entstehung deg. Veränderungen und/oder Überlastungssyndromen. Luxationen sind dagegen sehr selten. Frakturen in diesem Bereich bedürfen i. d. R. einer relativ großen Krafteinwirkung oder werden durch Faktoren wie Coxa vara oder eine bestehende Osteoporose begünstig.
Struktur/Funktion
Schmerzen lindern/Tonus regulieren
  • Aktives Bewegen im schmerzarmen Bereich

  • Heiße Rolle (1.3.12) auf Glutealmuskulatur, Adduktoren, Hüftflexoren

  • Quer-/Funktionsmassage (1.3.5) auf verkürzter, hypertoner Muskulatur, z. B. den Adduktoren

  • MT (2.21): intermittierende schmerzlindernde Traktion, auch im ST

  • ST (2.36): Pendeln in axialer oder neutraler Aufhängung, Lateral-/Distaltraktion

  • Faszientechniken (2.12, 2.13)

  • Elastisches Taping (3.3.6)

  • Flossing (2.16)

  • Bewegungsbad (1.3.11)

Ödemresorption anregen
  • Aktives Bewegen

  • MLD (2.20)

  • Heiße Rolle

Beweglichkeit erhalten/verbessern
  • Endgradiges Bewegen (assistiv/aktiv)

  • Mobilisationstechniken (1.3.5)

  • MT:

    • Traktions- und Gleitmobilisation in Behandlungsstellung (z. B. endgradig eingestellte Ext./IR)

    • Kompression zur Matrixstimulation und Verbesserung der Gleitfähigkeit des hyalinen Knorpels

  • Längs-, Querdehnungen, v. a. im Bereich der Flexoren, Adduktoren und Außenrotatoren

  • Mulligan (2.24)

Muskelaktivität verbessern
  • !

    In der Standphase gewährleisten v. a. die Extensoren und Abduktoren die Stabilität des Hüftgelenks.

  • Stat. und dyn. Muskelarbeit v. a. der Hüftextensoren und -abduktoren

  • Akrodynamische Therapie (2.2), auch in SL

  • PNF (2.32): Beinpattern; Techniken: z. B. Dynamische Umkehr, Agonistische Umkehr; Sprinter in belasteter ASTE (Halbsitz, Stand an der Wand)

  • Stabilisation im Halbsitz oder Stand, ggf. auf labiler Unterstützungsfläche

  • MTT (2.23): Training überwiegend in der geschlossenen kinetischen Kette

  • Fahrradergometer, Neurac ® (2.26), Bewegungsbad/Aquajogging

Gangbild verbessern
  • Gangschulung (1.3.8)

  • Bei Schmerzen ggf. Gehhilfen (Stöcke, Unterarmstützen) einsetzen

  • Erarbeiten der optimalen Haltung (1.3.7)

  • PNF: Gangschulung (2.32)

  • Ggf. sensomotorische Einlagen (3.1.3)

Aktivität/Partizipation
Mobilität im Alltag/Selbstständigkeit fördern
  • Hilfsmittel für den Alltag (z. B. Toilettensitzerhöhung, langer Schuhlöffel, Strumpfanziehhilfe, Greifzange)

  • Korrekter Umgang mit Gehhilfen (Stützen, Rollator)

  • Gehstrecke erweitern (eigene Ziele setzen)

  • Gangsicherheit in Alltagssituationen trainieren: Hindernisse überwinden (z. B. Bordsteinkanten, Kopfsteinpflaster, Treppenstufen), Ein- und Aussteigen (Auto, öffentliche Verkehrsmittel)

  • Sturzprophylaxe (8.3.2)

  • !

    Bei stark sturzgefährdeten Pat. ggf. Hüftprotektoren zur Frakturprophylaxe

  • Anleitung von Eigenübungen

  • !

    Ggf. Gewichtsreduktion empfehlen

Sportberatung
  • Zusammen mit dem Pat. nach geeigneten Sportarten suchen

  • Ggf. entsprechende Hilfsmöglichkeiten anbieten, z. B. sensomotorische Einlagen (3.1.3) in Sportschuhen, Gehen mit Wanderstöcken

Physiotherapie nach operativer Versorgung

Im Folgenden findet sich eine Auswahl an Maßnahmen, die als Anregung zur Erstellung eines individuellen Behandlungsplans dienen. Abweichende Maßnahmen oder spezielle Kontraindikationen werden, falls erforderlich, bei einzelnen Krankheitsbildern aufgeführt.
Grundsätzlich zu beachten sind:
  • Phasen der Wundheilung (4.1.1)

  • Hebelverhältnisse nach Frakturen bzw. Umstellungsosteotomien (4.1.3)

  • Ärztliche Verordnung

  • Klinikinterne Behandlungsrichtlinien

  • Individueller Befund und Schmerzsituation des Pat.

  • Therapieziel des Pat. in Bezug auf Aktivität und Partizipation

Besonders die Angaben zu erlaubter Dauer und Höhe der Belastung sind klinikintern sehr unterschiedlich und in der Nachbehandlung entsprechend zu berücksichtigen.
Phase I (bewegungsstabil-aktive Phase)
Trifft bis zur Wundheilung auch auf Pat. mit belastungsstabil versorgten Osteosynthesen zu. Lagerung anfangs in Kehl-, Braun-Schaumstoffschiene oder auf Kissen, i. d. R. in leichter Abduktion und Rotations-0-Stellung.
Struktur/Funktion
DKPT verhindern
1.3.3
Schmerzen lindern/Tonus regulieren
  • Schmerzfreie Lagerung

  • Bewegen im schmerzarmen Bereich (passiv, assistiv, aktiv)

  • Heiße Rolle (1.3.12)

  • Quer-/Funktionsmassage (1.3.5)

  • Ggf. Eis nach dem Üben (für ca. 5 Min.)

  • !

    Befundabhängig LWS (4.10.3) und ISG (4.6.3) mitbehandeln

Ödemresorption anregen
  • Hochlagerung (Fuß höher als Knie, Knie höher als Hüfte)

  • Aktivierung der Muskelpumpe

  • MLD (2.20)

  • Kompressionsstrümpfe (ggf. MTS) vor der Mobilisierung

  • !

    Langes Sitzen mit starker Hüftflexion vermeiden

Narbenbeweglichkeit verbessern
Nach Abschluss der Wundheilung Narbenmobilisation (1.3.5).
Beweglichkeit erhalten
  • Endgradige Bewegungen der angrenzenden Gelenke

  • Ggf. CPM, mehrmals tgl. für 30 Min.

  • PNF (2.32): kontralat. Beinpattern, Technik: Dynamische Umkehr

Muskelaktivität erhalten
  • Stat. und dyn. Muskelarbeit der angrenzenden Muskulatur

  • Akrodynamische Therapie (2.2)

  • PNF: bilat. Armpattern, kontralat. Beinpattern, Techniken: Dynamische Umkehr, Agonistische Umkehr; Sprinter

  • MTT (2.23) mit den Armen und dem kontralat. Bein; Geräte, z. B. Thera-Band

Beweglichkeit verbessern
  • Heiße Rolle auf der antagonistischen Muskulatur (vorbereitend für die Mobilisationstechniken)

  • Schonende Mobilisationstechniken (1.3.5): z. B. betontes Arbeiten am Bewegungsende, Reziproke Hemmung, AeK, PIR

  • Mobilisation über prox. Hebel (Becken): widerlagernde Mobilisation (2.14); Beckenpattern bei endgradiger Hüftext./-flex. (2.32)

  • !

    Die endgradige Hüftextension/IR ist Voraussetzung für ein physiologisches Gangbild.

  • ST (2.36): Aufhängung in SL zum Üben der Ext./Flex., in RL zum Üben der Abd.

  • Bewegungsbad/Aquajogging (1.3.11) bei reizloser Wundsituation

Muskelaktivität verbessern
  • Stat. und dyn. Muskelarbeit der hüftumgebenden Muskulatur, v. a. der Extensoren und Abduktoren

  • Akrodynamische Therapie, auch in SL

  • PNF: Sprinter, Beinpattern Flex./Abd./IR mit Knieflex., Ext./Abd./IR mit Knieext. (keine forcierte Rotation)

  • !

    Keine langen Hebel

  • Stabilisation im Halbsitz, das betr. Bein steht auf dem Boden, ggf. mit UA-Stütze

  • Bewegungsbad/Aquajogging bei reizloser Wundsituation

  • Fahrradergometer (Belastung beachten)

Gangbild verbessern
  • Gangschulung (1.3.8)

  • Erarbeiten der optimalen Haltung

  • Abhängig von der ärztl. Versorgung minimal belastender oder teilbelastender 3-Punkte-Gang; mithilfe einer Waage vorüben

  • Gehhilfen: patientenabhängig UA-Stützen, Rollator oder Gehwagen

  • !

    Auf pos. Duchenne- oder Trendelenburg-Zeichen achten

Aktivität/Partizipation
Mobilität im Alltag/Selbstständigkeit fördern
  • Gehstrecke erweitern (eigene Ziele setzen)

  • Gangsicherheit in Alltagssituationen trainieren: Hindernisse überwinden (z. B. Bordsteinkanten, Treppenstufen, Kopfsteinpflaster), Ein- und Aussteigen (Auto, öffentliche Verkehrsmittel)

  • Hilfsmittel für den Alltag (z. B. Sitzerhöhung mit Keilkissen, Toilettensitzerhöhung, langer Schuhlöffel, Strumpfanziehhilfe, Greifzange)

  • Anleitung von Eigenübungen

Phase II (belastungsstabile Phase)
Struktur/Funktion
Schmerzen lindern/Tonus regulieren
Wie in Phase I.
  • Flossing (2.16)

  • Faszientechniken (2.12, 2.13)

Ödemresorption anregen
Wie in Phase I.
Beweglichkeit verbessern
  • Wie in Phase I

  • MT (2.21): Traktions- und Gleitmobilisation

  • !

    Nicht nach TEP-Implantation

  • Mulligan (2.24), auch in belasteten ASTEn, z. B. an der Treppe

  • Mobilisation auf dem Pezziball

Muskelaktivität/Stabilität verbessern
  • Wie in Phase I

  • PNF (2.32): Beinpattern; Mattenprogramm, z. B. vom Ellenbogen-Knie-Stand zum VFST, Stabilisation, Vierfüßlergang

  • ASTEn wählen, in denen Bewegungen gegen die Schwerkraft möglich sind (abhängig vom Muskelstatus), z. B. SL oder Stand auf dem nicht betr. Bein zur Kräftigung der Abduktoren

  • Stabilisation im Stand/Einbeinstand: dynamische Bewegungen mit den Armen oder dem nicht betr. Bein, ggf. auf labiler Unterstützungsfläche

  • Treppe gehen auf- und abwärts

  • MTT (2.23): Training überwiegend in der geschlossenen kinetischen Kette

  • Fahrradergometer, Neurac ® (2.26)

  • Bewegungsbad (1.3.11)/Aquajogging

Koordination schulen
Stand beid- und einseitig auf Schaukelbrett, Sportkreisel, Airex-Pad®, Minitrampolin, Posturomed®.
Gangbild verbessern
  • Wie in Phase I

  • Erarbeiten der Standphase über Gewichtsverlagerung

  • PNF: Skapula-Pelvis-Pattern als Vorübung zur Rumpfrotation

  • PNF-Gangschulung: übertriebene Balance; Vorwärts-, Seitwärts- und Rückwärtsgang

Aktivität/Partizipation
Mobilität im Alltag/Selbstständigkeit fördern
  • Fkt. Bücken, Gegenstände aufheben und tragen

  • Hilfsmittel: Strumpfanzieher, langer Schuhlöffel, Greifzange

  • Sturzprophylaxe (8.3.2)

  • Gangsicherheit in Alltagssituationen trainieren: Hindernisse überwinden (z. B. Bordsteinkanten, Treppenstufen, Kopfsteinpflaster)

  • Gehstrecke erweitern (eigene Ziele setzen)

  • Anleitung von Eigenübungen

Sportartspezifisches Training anleiten
  • MTT (2.23)

  • Je nach ausgeübter Sportart Training spezifischer Bewegungsabläufe, z. B. Absprung- und Landungsphase, Ausdauertraining, Stopp and Go (Leichtathletik, Lauf- und Ballsportarten)

  • Zusammen mit dem Pat. ausgeübte Sportart überdenken (Technik kontrollieren) und ggf. nach Alternative suchen (Sport mit Endoprothesen, 5.4)

  • Ggf. entsprechende Hilfsmöglichkeiten anbieten, z. B. sensomotorische Einlagen (3.1.3) in Sportschuhen, Gehen mit Wanderstöcken

  • !

    Um erneute Verletzungen zu vermeiden, im Rahmen der Rehabilitation auch die Bewegungen gezielt trainieren, durch die wiederholt Verletzungsgefahr besteht

Coxa valga

Bei der Coxa valga liegt der CCD-Winkel über der altersentsprechenden Norm: bei Neugeborenen über 150°, beim 8-jährigen Kind über 140°, beim Coxa valgaErwachsenen über 135°.
Ursachen
  • Genetische Fehlentwicklung

  • Angeborene Hüftdysplasie und ggf. damit verbundene Hüftluxation

  • !

    Erkrankungen des zentralen Nervensystems, die ein Kräfteungleichgewicht der hüftumgebenden Muskulatur hervorrufen, führen langfristig zu einer Veränderung des Schenkelhalswinkels.

Symptome
  • Funktionsverlust der Hüftmuskulatur

  • Sog. „Watschelgang“, evtl. Schenkelhalswinkel siehe CCD-Winkelpos. Trendelenburg-Zeichen (1.3.8)

  • Ziehende Schmerzen im Bereich des Hüftgelenks mit schneller Ermüdbarkeit der Muskeln

  • Insertionstendopathie am Trochanter major

Ärztliche Diagnostik
Berechnung des reellen CCD-Winkels mithilfe eines Röntgenbilds.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Physiotherapie.
Operativ
Varisierungsosteotomie.
  • !

    Bei zu starker Varisierung Gefahr der Insuffizienz des M. gluteus med. (pos. Trendelenburg-Zeichen, 1.3.8)

Coxa valga antetorta
Vorkommen häufig bei Kindern, in einigen Fällen kombiniert mit einer Hüftdysplasie.
Symptome
Vermehrte IR des betr. Hüftgelenks, innenrotiertes Gangbild.
Ärztliche Therapie
Ggf. Antitorsionseinlagen, ggf. derotierend-varisierende Umstellungsosteotomie.
Physiotherapie
4.5.3, 4.5.4, nach Umstellungsosteotomien 4.5.10.

Coxa saltans

Synonym: Schnappende Hüfte.
Schmerzhaftes, ruckartiges Springen des Tractus iliotibialis über den Trochanter Coxa saltansmajor, bedingt durch starke Vorwölbung des Schnappende HüfteTrochanter major. Häufig bei jungen Mädchen.
Ursachen
  • Allg. Bindegewebsschwäche

  • BLD

Ärztliche Therapie
Konservativ
Lokale Injektion von Lokalanästhetika, ggf. mit Glukokortikoidzusatz.
Operativ
Selten notwendig.
  • Weichteileingriff: Z-Plastik zur Verlängerung des Tractus iliotibialis

  • Knöcherner Eingriff: Abtragen von verdickten Trochanter-major-Anteilen

Physiotherapie
  • Nach Z-Plastik schmerzadaptiert TB bis zum Abschluss der Wundheilung

  • Postop. keine aktive Abd. für 2 Wo.

Hüftdysplasie/kongenitale Hüftgelenksluxation

Pädiatrie, 10.4.5
Hüftdysplasie: Ossifikationsstörung der HüftdysplasieHüftpfanne: In der Regel ist die Pfanne zu steil, abgeflacht Hüftluxationangeboreneund nach kranial ausgezogen. Keine Dislokation des Hüftkopfs.
Hüftluxation: Dislokation des Hüftkopfs aus der dysplastischen Pfanne.
Ursache
Multifaktorielles Erbleiden, M : F = 1 : 6, ca. 40 % doppelseitig. Häufigkeit der Hüftdysplasie in Deutschland ca. 4 %.
Symptome
  • Abspreizhemmung

  • Faltenasymmetrie an Oberschenkel und Gesäß

  • Beinverkürzung und Bewegungsarmut

  • Instabilitätszeichen: Das Ortolani-Zeichen mit spür- und hörbarem Schnappen (entsprechend einer [Sub-]Luxation des Hüftkopfs) hat seit der Verfügbarkeit der Hüftsonografie an Ortolani-ZeichenBedeutung zur Beurteilung von lockeren, instabilen (ein- und ausrenkbaren) Hüftgelenken verloren.

  • Gangbild (1.3.8): bei Laufbeginn bei einseitiger Hüftluxation hinkendes Gangbild (Duchenne-Hinken), bei doppelseitiger Hüftluxation sog. WatschelgangWatschelgang („Charlie-Chaplin-GangCharlie-Chaplin-Gang“)

  • Trendelenburg-Zeichen pos.

In Deutschland wird im Rahmen der gesetzlich verankerten Untersuchungen zur Früherkennung und Prophylaxe von Folgeschäden bei Neugeborenen zwischen der 4. und 6. Wo. eine Sonografie der Hüften durchgeführt.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Durch tiefe Zentrierung des Hüftkopfs in die Pfanne (Abspreizstellung der Hüfte) lässt sich eine Nachreifung und Ausbildung einer normalen Pfanne erreichen. Je früher die Behandlung einsetzt, desto besser ist das Ergebnis.
  • Therapie mit Spreizhosen

  • Ggf. Pavlik-Bandagen

  • Ggf. Braun-Schiene

  • Overhead-Extension und/oder Gips bei stark instabilen oder subluxierten Hüften

Operativ
  • Ziel der operativen Korrektur bei Hüftdysplasie ist eine Formverbesserung der dysplastischen Hüftpfanne und damit eine bessere Zentrierung des Hüftkopfes.

  • Bei Vorliegen eines Repositionshindernisses muss der Hüftkopf ggf. operativ eingestellt werden. In einigen Fällen ist dann später noch ein Eingriff zur Verbesserung der Hüftkopfüberdachung notwendig.

  • Pfannendachplastik bei Hüftdysplasie (Kinder):

    • OP nach Lance, PfannendachplastikPemberton: im Alter von 2–6 Jahren; Prinzip: Das Pfannendach wird nach Osteotomie ventrolateral Lance, OP nachheruntergeschwenkt und zur Abstützung ein Pemberton, OP nachKnochenkeil aus dem Becken in den Osteotomiespalt eingebracht.

    • OP nach Salter (Abb. 4.13): im Alter von 2–6 Jahren; Prinzip: Osteotomie am Os ilium prox. des Pfannenerkers; das dist. SalterOP nachOsteotomiefragment wird ventralisiert und lateralisiert, in den Osteotomiespalt wird ein autologer Beckenkammspan eingebracht. Fixierung mit Kirschner-Draht und Gipsbehandlung für 6 Wo., anschl. Entfernung des Kirschner-Drahts.

    • OP nach Chiari (Abb. 4.13): bei Kindern > 10 Jahre; Prinzip: Osteotomie am Pfannenerker, Medialisierung des dist. Beckens. In manchen Chiari, OP nachFällen mit Kirschner-Draht fixiert, keine Gipsbehandlung, ggf. Extensionsbehandlung.

    • Polygonale Beckenosteotomie (Pfannenschwenkosteotomie, Triple-Osteotomie): bei älteren Kindern und jungen Erwachsenen; Prinzip: Beckenosteotomie, polygonaleVentralisierung und Lateralisierung des Pfannendachs durch Durchtrennung von Triple OsteotomieSitz-, Scham- und Darmbein. Rotation der Pfanne, Einbringen von Osteosynthesematerial. Metallentfernung nach einem Jahr.

Physiotherapie
Physiotherapie nach Pfannendachplastiken
4.5.4, PT Becken nach operativer Versorgung 4.6.4.
  • Postop. minimal belastender Gang für ca. 6 Wo., nach Röntgenkontrolle langsamer Übergang auf VB

  • Ggf. Ruhigstellung im Becken-Bein-Gips für ca. 6 Wo., ggf. Extensionsbehandlung

  • Während der Ruhigstellung intensive DKPT-Prophylaxe (1.3.3), Pat. zu Eigenübungen anleiten

Femoroazetabuläres Impingement (FAI)

Mechanische Enge zwischen Hüftkopf Femoroazetabuläres Impingement (FAI)und Hüftgelenkspfanne. Schmerzen beim Beugen und Abspreizen des Hüftgelenks. Einteilung je nach Ursprung der knöchernen Veränderungen in Pincer-Impingement und Cam-Impingement.
Pincer-FAI: VeränderungenPincer-FAI an der Hüftgelenkspfanne mit Deformierung im Sinne einer Greifzange. Durch vermehrte Überdachung des Gelenkkopfs ist ein Anschlagen des Hüftgelenkskopfs an das Pfannendach möglich (engl. pincer = Greifzange). Vermehrt bei Frauen zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr.
Cam-FAI: Wucherungen im BereichCam-FAI des Schenkelhalsknochens mit Aufhebung der dort vorhandenen Taillierung. Dieser Knochenwulst verengt den Gelenkspalt und bedingt das mögliche Anschlagen des Schenkelhalses an das Labrum des Pfannendachs (engl. cam = Nockenwelle). Vermehrt bei jungen, sportlich aktiven Männern (z. B. Fußballern).
Beide Formen können kombiniert auftreten und mit Veränderungen des Labrum acetabulare einhergehen.
Ursachen
Noch nicht ausreichend geklärt.
Symptome
Leistenschmerz, Oberschenkelschmerz, Schmerzen bei Innenrotation, Schonhaltung durch Außenrotation, Schmerzen bei Flexion und Abduktion.
Ärztliche Diagnostik
Rö. Hüfte in 2 Ebenen sowie ggf. Kernspintomografie.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Analgetika, Antiphlogistika, Physiotherapie.
Operativ
Arthroskopie:
  • Dekompression der Enge (Entfernung von Osteophyten, Taillierung des Schenkelhalses)

  • Ggf. Labrumchirurgie

Physiotherapie
4.5.3, 4.5.4, nach Arthroskopie 2–4 Wochen minimale bzw. Teilbelastung bei vollem ROM.

Hüftkopfnekrose

Aseptische, nichttraumatische subchondrale Osteonekrose als Folge einer lokalen Durchblutungsstörung (Tab. 4.10). M : F = 4 : 1, bei Erwachsenen vorwiegend zw. 30. und 60. Lj., zu 50 % beidseitig vorkommend. Bei Kindern (meist 5.–9. Lj.) als Morbus Perthes bezeichnet.
Risikofaktoren
  • Stoffwechselstörungen (Fettstoffwechselstörung, Gicht)

  • Gefäßerkrankungen (art. Verschlusskrankheit, Thrombose)

  • Alkoholabusus

  • Blutkrankheiten

  • Glukokortikoide, Chemotherapie

Symptome
Plötzliche, belastungsabhängige Leistenschmerzen, Bewegungseinschränkungen.
Ärztliche Diagnostik
Röntgen, MRT.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Krankheitsverlauf meist progredient. Ursache, wenn möglich, beseitigen (Alkohol, Glukokortikoide). Prostaglandininfusion zur Durchblutungsförderung.
Operativ
  • Stadium 1 und 2: gelenkerhaltender Eingriff. Anbohrung des Nekroseherds (Forage) oder Entnahme eines bis in die nekrotischen Areale reichenden Knochenzylinders (zentrale Markraumdekompression nach Ficat). Postop. minimal Foragebelastender Gang für 6 Wo.

  • Stadium 2 und 3: ggf. Umstellungsosteotomie (Nekroseherd wird aus der Belastungszone herausgedreht, meist Flexions-/Valgisierungsosteotomie)

  • Stadium 4: Hüft-TEP

Physiotherapie
4.5.3, schmerzabhängig Entlastung an UA-Stützen.
Physiotherapie nach operativer Versorgung
4.5.4; PT nach Umstellungsosteotomien 4.5.10; PT nach endoprothetischer Versorgung 4.5.11.
Nach Forage i. d. R. keine Limitierung der Bewegung und Belastung. Schmerzadaptierte, schonende Bewegungen sorgen dafür, dass alle Knorpelbereiche gleichmäßig belastet werden.

Koxarthrose

Sammelbezeichnung für degenerative Veränderungen des Hüftgelenks mit schmerzhafter Funktionsminderung, v. a. im Erwachsenenalter. Steigende KoxarthroseZahl von Koxarthrosepatienten durch höhere Lebenserwartung.
Ursachen
  • Primäre Koxarthrose 25 % (idiopathisch)

  • Sekundäre Koxarthrose (75 %): Entstehung aus nicht vollständig ausgeheilten Hüfterkrankungen, z. B. Epiphyseolysis capitis femoris, Hüftdysplasie, rheumatische Erkrankungen, bakterielle Koxitis, Morbus Perthes, posttraumatische Hüftkopfnekrosen

Symptome
Familiär gehäuftes Auftreten, insbes. bei Rheuma. Schmerzen in Leiste, Gesäß, OS bis ins Knie ausstrahlend. Ruhe-, Einlauf- und Belastungsschmerzen mit Bewegungseinschränkung.
Befund
Verkürzungs- oder Schmerzhinken, Trochanterklopfschmerz, Leistendruckschmerz, frühzeitige schmerzhafte Einschränkung der IR, Hüftkontrakturen mit sekundären Beschwerden (Rücken- und Knieschmerz).
Röntgen: Beckenübersicht mit den typischen Arthrosezeichen (Gelenkspaltverschmälerung, osteophytäre Randzackenbildung, Geröllzysten, subchondrale Sklerosierung).
Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Allgemeine Maßnahmen wie Gewichtsreduktion, Belastungsregulation, PT

  • Medikamentöse Therapie: knorpelaufbauende Substanzen (z. B. Hyaluronsäure intraartikulär oder Chondroitinsulfat oral), Schmerzmittel, Antiphlogistika, intraartikuläre Injektionen, z. B. Lokalanästhetika (ggf. mit Glukokortikoiden)

  • Orthopädietechnische Versorgung: Handstock auf der nicht betr. Seite, Pufferabsätze, elastischer Fersenkeil, Toilettensitzerhöhung

Operativ
  • Korrigierende gelenkerhaltende Eingriffe, z. B. hüftnahe Femurkorrekturosteotomie:

    • Varusfehlstellung → valgisierende Hüftumstellung

    • Valgusfehlstellung → varisierende Hüftumstellung

    • Coxa valga antetorta → intertrochantäre derotierende Varisierung (IDVO); bei Epiphyseolysis capitis femoris ggf. Osteotomie nach Imhäuser

  • !

    Bei Varisierungs-OP Insuffizienz des M. gluteus med. durch Trochanter-major-Hochstand möglich (pos. Trendelenburg-Zeichen, 1.3.8); ggf. Trochanterverlagerung nach distal

  • Endoprothetische Versorgung (4.5.11)

Physiotherapie bei konservativer Versorgung
Im Vordergrund steht, neben der Schmerzreduktion, der Erhalt der Beweglichkeit des betr. Gelenks. Insbesondere bei beginnenden Arthrosen ist eine möglichst physiologische Belastung anzustreben, um eine Progredienz zu vermeiden. Dafür müssen die angrenzenden Gelenke mit berücksichtigt werden.
  • !

    Vorhandene Bewegungseinschränkungen können zu sekundären Überlastungen in anderen Körperabschnitten (z. B. der LWS) führen.

  • Bei fortgeschrittenen Arthrosen besteht der Therapieerfolg häufig lediglich in der Vermeidung der Progredienz.

  • Ggf. Hilfsmittelversorgung (UA-Stützen, Handstock), Einlagen (3.1.3)

Physiotherapie nach operativer Versorgung
4.5.4, nach Versorgung mit Endoprothese 4.5.11.
Nach Umstellungsosteotomien erfolgt die NB nach den Kriterien der operativen Frakturbehandlung (4.1.3).
  • Bewegungsstabilität aktiv

  • Postop. 6 Wo. minimal belastender Gang, dann VB nach Röntgenbefund

  • !

    Bei varisierenden Umstellungsosteotomien werden die kl. Glutaeen angenähert und neigen zur aktiven Insuffizienz (pos. Trendelenburg-Zeichen).

  • !

    Bei valgisierenden Umstellungsosteotomien werden die kl. Glutaeen verlängert und neigen zum Hypertonus.

Endoprothetischer Gelenkersatz

Indikation zu endoprothetischen Eingriffen (TEP) bei nicht mehr durch konservative Behandlungsmaßnahmen bzw. Gelenkersatz, endoprothetischergelenkerhaltende Umstellungsosteotomie therapierbarer Arthrose des Hüftgelenks.
Operative ärztliche Therapie
  • Junger Pat.: zementfreie Hüft-TEP oder Hüftkopfkappe. Bei zementfreier Hüft-TEP auch Kurzschaftprothese mit Erhalt des Schenkelhalses und schmalem, kurzem Schaft möglich.

  • 60.–75. Lj.: Hybrid-System, d. h. Hüft-TEPteilzementierte TEP mit zementfreier Pfanne, Schaft zementiert; postop. VB möglich

  • Ältere Pat.: zementierte TEP, Pfanne und Schaft zementiert; postop. VB möglich

  • Operative Zugangswege: vorderer (Eingehen oberhalb des M. gluteus med.), hinterer (Absetzen der Außenrotatoren) und transglutealer (Spalten der Abduktoren) Zugang möglich

Physiotherapie nach endoprothetischer Versorgung
4.5.4; Sport mit Endoprothesen 5.4.
  • Bei zementfreier Implantation postop. 2 Wo. minimal belastender Gang, z. T. auch VB möglich

  • Bei teil- oder zementierter Implantation i. d. R. VB erlaubt, ggf. minimal oder teilbelastender Gang bis zum Abschluss der Wundheilung

  • Abhängig vom operativen Zugang sind postop. Add./AR (beim vorderen oder transglutealen Zugang) bzw. Add./IR (beim dorsalen Zugang) für mind. 6 Wo. verboten (bis zur Bildung eines Kapselersatzgewebes).

  • Flex. bis 6 Wo. postop. auf 90° limitiert, bei dorsalem Zugang ggf. auf 60°

  • !

    Tiefes Sitzen vermeiden (Luxationsgefahr)

  • !

    Eine deutliche Beinverkürzung mit starker AR kann auf eine Luxation des Hüftgelenks hinweisen.

  • SL auf der nicht betr. Seite mit entsprechender Lagerung zur Vermeidung der Adduktion möglich.

  • Postop. Kontrolle des N. femoralis (Quadrizepsaktivität) und N. ischiadicus (Fußfunktion), da diese durch die Operation irritiert sein können.

TEP-Wechsel
Operative ärztliche Therapie
  • Posterolateraler Zugang mit Durchtrennung der Außenrotatoren und Längsschnitt des M. gluteus max., insbes. wenn Zement aus HüftendoprotheseTEP-Wechseldem Femur entfernt werden muss

  • Seitlicher Zugang, z. B. Bauer-Zugang, insbes. bei zementfreien Prothesen

  • Bevorzugt zementfreies Prothesensystem beim Wechsel

Physiotherapie nach TEP-Wechsel
  • In der Regel postop. Bettruhe für ca. 5 Tage, abhängig von der Weichteilsituation

  • !

    Intensive DKPT-Prophylaxe (1.3.3)

  • Bei zementfreier Implantation postop. 6–12 Wo. minimal belastender Gang

  • Abhängig vom operativen Zugang sind postop. Add./IR (beim posterolateralen Zugang, häufiger), bzw. Add./AR (beim transglutealen Zugang) für 6–12 Wo. verboten.

  • Flexion bis 6 Wo. postop. auf 90° limitiert, ggf. auch auf 60°; Abduktion i. d. R. bis 30° (Rücksprache mit dem Operateur)

  • !

    Tiefes Sitzen vermeiden (Luxationsgefahr)

  • SL auf der nicht betr. Seite mit entsprechender Lagerung zur Vermeidung der Adduktion i. d. R. erst nach 2 Wo.

  • Postop. Kontrolle des N. femoralis (Quadrizepsaktivität) und N. ischiadicus (Fußfunktion), da diese durch die Operation irritiert sein können.

TEP und TEP-Wechsel mit Pfannendachplastik
Operative ärztliche Therapie
Bei totalendoprothetischer Versorgung des Hüftgelenks und bestehender Pfannendysplasie kann ein Keil aus dem resezierten Hüftkopf zur PfannendachplastikPfannenverbesserung angeschraubt werden.
Physiotherapie nach TEP-Wechsel mit Pfannendachplastik
4.5.4, Hüftgelenksdysplasie/angeborene Hüftluxation 4.5.7.
Postop. minimal belastender Gang für 6–12 Wo.
  • !

    Keine aktive Abd., isometrische Spannungsübungen der Abduktoren aus vorgegebener Annäherung sind erlaubt.

  • !

    Beim assistiven Bewegen in die Abd. darf kein hartes Endgefühl entstehen → Gefahr des Anstoßens des Trochanter major (kann sekundär zum Impingement führen).

Girdlestone-Hüfte
Komplette Kopf- und Schenkelhalsresektion nach Infektion oder infizierter TEP.
Operative ärztliche Therapie
  • Girdlestone-HüfteKomplette Resektion von Kopf und Schenkelhals bzw. der Prothese und sämtlicher Osteosynthesematerialien.

  • In der Regel Versorgung mit Spül-Saug-Drainage und langfristiger Antibiotikagabe, ggf. Einbringen eines Palacosspacers (Platzhalter)

  • Postop. ca. 5 Tage Bettruhe

  • Gegebenenfalls einzeitige (sofortige) oder zweizeitige (nach Entfernung des Spacers) erneute TEP-Implantation

Physiotherapie bei Girdlestone-Hüfte
  • Während der Bettruhe intensive DKPT-Prophylaxe (1.3.3), Eigenübungsprogramm anleiten

  • Mobilisation der betr. Hüfte vorsichtig unter Traktion; das Kniegelenk kann im seitl. Überhang bewegt werden.

  • Aufgrund der deutlichen Beinverkürzung (3–5 cm) ist ein Schuhausgleich erforderlich; die hüftumgebende Muskulatur ist aktiv insuffizient.

  • !

    Immer Rücksprache mit dem Operateur: Belastbarkeit und Bewegungslimitierung sind abhängig vom AZ des Pat. und einer ggf. geplanten erneuten TEP-Implantation.

Tumorprothese
Operative ärztliche Therapie
Bei ausgeprägten Osteolysen i. d. R. Resektion von Hüftkopf, HüftendoprotheseTumorprotheseSchenkelhals und prox. Femur einschl. Trochanter major. Deshalb wird während Tumorprotheseder OP die am Trochanter major ansetzende Muskulatur an der Prothese fixiert und bei Luxationsgefahr ggf. eine Schnapppfanne eingebaut.
Physiotherapie bei Tumorprothese
  • !

    Immer Rücksprache mit dem Operateur: Belastbarkeit und Bewegungslimitierung sind abhängig von den durchtrennten und refixierten Muskeln, der Art der Verankerung der Prothese und dem Zustand des verbliebenen Knochens.

Periarthritis coxae (Tensor-fasciae-latae-Syndrom)

Schmerzen im Bereich Periarthritis coxaedes Trochanter major, insbes. bei Bewegung. Keine Bewegungseinschränkungen. Häufiges Krankheitsbild Tensor-fasciae-latae-Syndrombei Varusfehlform der Hüfte sowie bei in Varusfehlstellung implantierter Hüft-TEP.
Konservative ärztliche Therapie
Infiltration mit Lokalanästhetikum, Glukokortikoiden.
Physiotherapie
  • !

    Beurteilung der Beckenstellung (fkt. oder anat. Beckenschiefstand, 4.6.1)

Bursitis trochanterica

Entzündung des Schleimbeutels Bursitis trochantericaam Trochanter major. Kann in allen Altersgruppen vorkommen; Frauen sind häufiger betr. als Männer.
Ursache
  • Reiben der Fascia lata des lateralen Oberschenkels mit Sehnenschnappen der Sehnenplatte über dem Trochanter major

  • Starke Belastung der äußeren OS-Muskulatur

  • BLD

  • Veränderungen des CCD-Winkels (4.5.5), z. B. Coxa vara

Symptome
Stechend-ziehende Schmerzen; der größte Schmerz befindet sich direkt über dem Trochanter major. Die Schmerzen treten meist nach Belastung auf.
Ärztliche Diagnostik
Ultraschalluntersuchung, Röntgen, MRT.
Konservative ärztliche Therapie
Salbe, Antiphlogistika oral, Injektionstherapie, ggf. Bursektomie.
Physiotherapie
  • !

    Beurteilung der Beckenstellung (fkt. oder anat. Beckenschiefstand, 4.6.1)

Piriformissyndrom

Symptome
  • Schmerz im Gesäß

  • Schmerzhafte IR im Hüftgelenk

  • Abd. und Add. des Beins gegen Widerstand schmerzhaft

  • PiriformissyndromHüftstreckung eingeschränkt

Ursachen
  • Neuralgie des N. gluteus inf.

  • Verletzungen im Gesäß

  • Sturz

  • Unsachgemäße intragluteale Injektion

Konservative ärztliche Therapie
Injektionstherapie (Lokalanästhetika, ggf. mit Glukokortikoiden) im Bereich des M. piriformis und/oder des N. gluteus inf., Physiotherapie.
Physiotherapie
  • !

    Beurteilung der Beckenstellung

Grazilissyndrom

Synonym: Pierson-Syndrom.
Sportbedingter Überlastungsschaden der GrazilissyndromAdduktorensehnen (insbes. des M. gracilis) im Sinne einer Pierson-SyndromInsertionstendopathie, z. T. mit örtlicher Osteonekrose des Schambeins.
Symptome
Druckschmerz am Grazilisursprung (seitl. Schambein) und ausstrahlender Schmerz ins Obturatoriusgebiet (medialer OS) bei Beanspruchung der Adduktoren.
Konservative ärztliche Therapie
Injektionstherapie, orale Antiphlogistikagabe, Iontophorese, Magnetfeldtherapie, Physiotherapie.
Physiotherapie

Distale Femurfraktur

Entstehung durch axiale Gewalteinwirkung (Auffahrunfall, Sturz aus FrakturOberschenkelgroßer HöheFemurfraktur, distale), Osteoporose bei Gelenkprothesen (Knie).
Formen
  • Suprakondyläre Frakturen und Kondylenfrakturen (intraartikuläre, T- oder Y-förmige Frakturlinie)

  • Periprothetische Frakturen (bei einliegenden Hüft- und Knieprothesen)

Operative ärztliche Therapie
  • Plattenosteosynthese, stufenlose Wiederherstellung der Gelenkflächen (DCS) und retrograder Femurmarknagel

  • DFN, alternativ UFN retrograd, LISS-Platte, NCB-periprothetisches Femurplattensystem, Krallenplatten, Cables

Physiotherapie
4.5.4, i. d. R. 6 Wo. minimal belastender Gang

Femurschaftfraktur

Entstehung durch axiale Gewalteinwirkung (Quer-, Spiral- oder Trümmerfrakturen).
Operative ärztliche Therapie
  • FemurschaftfrakturPlatten- oder Marknagelosteosynthese

  • Monofixateur

  • Intramedulläre Schienung (ESIN beim Kind)

Physiotherapie
4.5.4, bei Querfrakturen bzw. bei Versorgung mit Marknagel VB, sonst i. d. R. 6 Wo. minimal belastender Gang.

Pertrochantäre/Subtrochantäre Fraktur

Entstehung durch direkte Gewalteinwirkung (Sturz auf die Hüfte); ältere Menschen sind häufiger betr. Die Fraktur ist meist Pertrochantäre Frakturdisloziert, sodass eine operative Versorgung notwendig wird.
Operative ärztliche Therapie
  • Winkelplattenosteosynthese oder DHS, je nach Frakturlokalisation

  • PFN/γ-Nagel und Cables

Physiotherapie
4.5.4, bei Versorgung mit Winkelplatte ca. 6 Wo. minimal belastender Gang, sonst i. d. R. VB möglich.

Schenkelhalsfraktur

Entstehung durch indirekte Gewalteinwirkung, axiale Krafteinwirkung oder Osteoporose.
Formen
  • SchenkelhalsfrakturMediale (einschl. subkapitale) Frakturen: Gefahr der Hüftkopfnekrose (4.5.9) und/oder der heterotopen Ossifikation

  • Laterale Frakturen: außerhalb der Gelenkkapsel

Entscheidend für die Prognose ist der Winkel zwischen Frakturlinie und Horizontale (Tab. 4.11): je größer der Winkel, desto ungünstiger die Prognose.
Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Pauwels I: frühfkt. mit VB

  • Nach Belastungsversuch: Röntgen; wenn Fraktur verschoben → OP

Operativ
  • Pauwels II/III: mit Zugschraubenosteosynthese

  • TEP, bei intakter Hüftpfanne auch Duokopfprothese bei med. Frakturen

  • Bei Pat. < 60 J. Schraubenosteosynthese mit anatomischer Rekonstruktion

Physiotherapie
4.5.4, bei Versorgung mit Schraubenosteosynthese minimal belastender Gang für ca. 6 Wo., sonst i. d. R. VB möglich.

Azetabulumfraktur

Entstehung durch starke axiale Gewalteinwirkung. Häufig kombiniert mit Beckenringfrakturen.
Formen
  • Frakturen des dorsokranialen Pfannenrands Azetabulumfraktursind am häufigsten (Knieanpralltrauma) und können mit Hüftluxation einhergehen.

  • Frakturen des dorsalen Pfeilers

  • Frakturen des ventralen Pfeilers (Frakturlinie zieht schräg durch die Pfanne)

  • Querfrakturen des Pfannenbodens und Kombinationsfrakturen (Querfraktur und Fraktur des dorsokranialen Pfannendachs)

Ärztliche Therapie
Konservativ
Alle unverschobenen Frakturen ohne Beteiligung des Hüftgelenks bis zu 3 Mon. minimal belastender Gang.
Operativ
Alle übrigen Frakturen: Schrauben- und/oder Plattenosteosynthese mit spez. Rekonstruktionsplatten aus dem Beckeninstrumentarium; i. d. R. 6 Wo. minimal belastender Gang.
Physiotherapie
4.5.4, Belastung s. o.

Hüftgelenksluxation

Sehr selten, große Gewalteinwirkung notwendig. Häufig indirekte Krafteinwirkung wie beim Knieanpralltrauma (Dashboard-HüftgelenksluxationInjury) oder Kombination von Stoß, Rotation und Hebelwirkung (Sprung aus großer Höhe).
Formen
  • Hintere Dashboard-InjuryLuxation: häufig verbunden mit einer Abrissfraktur des Hüftkopfs

  • Vordere Luxation: Luxatio pubica, nach vorn-oben; Luxatio obturatoria, nach vorn-unten

Ärztliche Therapie
Sofortige Reposition, da Gefahr der Hüftkopfnekrose.
Konservativ
Selten.
Operativ
Osteosynthese bei Abrissfrakturen des Hüftkopfs.
Physiotherapie
  • Schmerzabhängig bewegungsstabil aktiv

  • Belastung abhängig von den Begleitverletzungen, ohne diese: in der Regel 3 Wo. minimal belastender Gang

Becken

Funktionelle Anatomie

Roman Preis
Das Becken (Abb. 4.14) wird aus dem rechten und linken Os coxae, dem Os sacrum und dem Os coccygis gebildet. Der knöcherne Ring Beckenstellt eine fkt. Einheit dar, die das Oberkörpergewicht auf beide Beine verteilen bzw. die Bewegungen der Beine an den Rumpf weiterleiten muss. Voraussetzung für diese Aufgaben ist die Stabilität des Beckenrings. Diese wird durch Bänder und Muskeln (s. u.) sowie durch die Einkeilung des Beckenring, StabilitätSakrums sichergestellt. Das keilförmige, sich nach unten verschmälernde Sakrum wird sowohl in der Os sacrumFrontal- als auch in der Transversalebene zwischen Sakrumbeide Os coxae eingekeilt.
  • !

    Geht die Stabilität des Beckenrings an einer Stelle verloren, ist die Stabilität insgesamt beeinträchtigt. Dies kann z. B. bei traumatischer Symphysensprengung, Beckenfrakturen oder durch hormonelle Veränderungen in der Schwangerschaft entstehen.

Man unterscheidet zwei dorsale Gelenke (Iliosakralgelenke) und eine ventrale Beckenringverbindung (Symphyse).
Iliosakralgelenk (ISG)
Die beiden ISG werden durch bumerangförmige Gelenkflächen des Iliums und des Sakrums gebildet. Der Gelenkspalt steht annähernd in der IliosakralgelenkSagittalebene. Die Gelenkflächen sind rau, besitzen Furchen und Erhebungen und sind mit hyalinem Knorpel überzogen.
  • !

    Die Gelenkflächen sind bei Männern und Frauen unterschiedlich: Furchen und Erhebungen sind beim Mann deutlicher ausgeprägt und zahlreicher vorhanden. Dadurch gewinnt das Gelenk eine größere Stabilität (sog. Formschluss). Bei der Frau hingegen finden sich weniger und geringer ausgeprägte Unebenheiten, sodass die Bänder und Muskeln mehr zur FormschlussStabilisierung des Gelenks beitragen müssen. Man spricht hierbei von Kraftschluss.

Bänder des ISG
Zahlreiche Bänder stabilisieren das ISG und bremsen Bewegungen:
  • Die KraftschlussLigg. sacroiliaca ventralia, das Lig. sacrotuberale und das Lig. sacrospinale hemmen die Nutationsbewegung (s. u. „Bewegungen des ISG“).

  • Die Ligg. sacroiliaca dorsalia und das Lig. iliolumbale hemmen die Gegennutation (s. u.).

  • Die Ligg. sacroiliaca interossea stabilisieren das Gelenk direkt im Gelenkspalt.

Bewegungen des ISG
Durch die verschiedenen stabilisierenden Faktoren sind nur minimale Bewegungen möglich. Die Bewegungen haben IliosakralgelenkBewegungenunterschiedliche Bezeichnungen, je nachdem, welcher der beiden Gelenkpartner sich bewegt.
Bewegungen des Sakrums werden als Nutation und Gegennutation bezeichnet:
  • Bei der Nutation verlagert sich die Sakrumbasis nach ventral-kaudal und die Sakrumspitze nach hinten-oben.

  • Bei der NutationGegennutation ist es umgekehrt.

Bewegungen des Iliums werden als GegennutationIliumrotationen bezeichnet.
  • Bei einer Ventralrotation des Iliums bewegt sich die SIAS nach ventral-kaudal. Dies entspricht einer IliumrotationGegennutation im ISG.

  • Eine Dorsalrotation des Iliums (umgekehrt zur Ventralrotation) entspricht einer Nutation im ISG.

Klinischer Hinweis

Zur Unterscheidung zwischen einer Beinlängendifferenz und einer Fehlstellung des ISG kann die Höhe der SIAS und der SIPS im Stand beurteilt werden. Stehen z. B. SIAS und SIPS rechts in gleichem Maße höher als links, ist dies ein Hinweis auf eine BLD. Ist hingegen die rechte SIAS tiefer, die rechte SIPS aber höher als die linke, kann von einer Fehlstellung des Iliums im ISG ausgegangen werden.

Muskeln und Faszien
Alle Muskeln, die am Os sacrum oder Os ilium entspringen bzw. ansetzen, können Bewegungstendenzen im ISG auslösen. Fkt. bedeutsam sind aber v. a. Muskeln, die zur Stabilität des Gelenks beitragen. Dazu sind zum einen horizontal verlaufende Muskeln mit gelenkkomprimierender Wirkung (z. B. M. piriformis) in der Lage. Zum anderen sind Muskeln wichtig, die die Fascia thoracolumbalis und Fascia glutea spannen (z. B. M. gluteus maximus) und dadurch die Stabilität erhöhen.
Selbststabilisierungsmechanismus des ISG
Ein System aus Formschluss- und Kraftschlusskomponenten trägt zu einer Selbststabilisierung des ISG IliosakralgelenkSelbststabilisierungsmechanismusbei. Dabei spielt die Nutation eine besondere Rolle. Sie kommt z. B. im aufrechten Stand durch das auf die Sakrumbasis einwirkende Rumpfgewicht zustande. Die Nutation spannt die meisten ISG-Bänder (v. a. Lig. sacrotuberale), dadurch werden die dorsalen Anteile der Ossa ilia zusammengezogen und die Kompression im ISG erhöht. Somit trägt die Konstruktion des Gelenks zu einer Selbststabilisierung bei. Dies ist v. a. während der einfach unterstützten Gangphasen wichtig.

Klinischer Hinweis

Bei Verdacht auf eine Hypermobilität des ISG kann versucht werden, mithilfe eines Gurts (z. B. Behandlungsgurt aus der MT) probeweise den Kraftschluss zu erhöhen. Dazu wird der Gurt unmittelbar kranial des Trochanter major um das Becken getragen. Führt die Probebehandlung zu einer Schmerzreduktion, kann ein spezieller ISG-Beckengurt gekauft werden (über ein Orthopädie-Fachgeschäft zu beziehen). In der Therapie sollte ein ergänzendes Training der beckenumgebenden Muskeln durchgeführt werden.

Symphyse
Rechtes und linkes Schambein sind über ovale Gelenkflächen und einen eingelagerten Faserknorpel (Discus interpubicus) miteinander verbunden. SymphyseDer Knorpel besitzt einen Längsspalt, der mit Synovialflüssigkeit ausgefüllt ist (Cavum articulare).
Oberhalb und unterhalb sowie ventral und dorsal der Symphyse verlaufen Bänder, die mit dem Diskus verwachsen sind und die Symphyse stabilisieren. Dadurch sind nur minimale Wackelbewegungen, z. B. beim Gehen, möglich.

Klinische Hinweise

  • ISG und Symphyse üben beim Gehen eine stoßdämpfende Funktion aus. Bei der Ganganalyse können Schmerzen und eine verkürzte Standbeinphase Hinweise auf eine Funktionsstörung im Beckenring sein.

  • Bei einer Fehlstellung des Iliums geraten die am Ilium entspringenden Muskeln unter vermehrten Zug. Dies kann zu Irritationen an ihren Insertionsstellen führen: Häufig sind Reizerscheinungen am Pes anserinus, am medialen Meniskus und an der Patella zu finden. Daher ist bei Kniebeschwerden – neben den übrigen Gelenken der unteren Extremität – immer auch das ISG in das Clinical Reasoning einzubeziehen.

Befunderhebung

Ursula Wappelhorst
Für die ausführliche Befunderhebung 4.3.2 sowie 4.10.2. Im Folgenden finden sich lediglich spez. Hinweise oder Testverfahren, die bei Störungsbildern im Bereich des Beckens ergänzend zu berücksichtigen sind.
  • Häufig schmerzauslösendes Ereignis, z. B. Tritt ins Leere, Sprung aus großer Höhe

  • Beurteilung des Gangbilds: verkürzte Standphase bei Belastungsschmerzen als Hinweis auf eine ISG-Blockade

  • Druckdolenz im Bereich des Sakralsulkus oder des Lig. sacrotuberale können auf eine Fehlstellung hinweisen.

  • Beurteilung des Muskeltonus, insbes. der Muskeln, die das Becken in der Fehlstellung fixieren (z. B. M. iliopsoas, ischiokrurale Muskulatur)

  • !

    Die angrenzenden Gelenke, v. a. die LWS, müssen als Schmerzursache ausgeschlossen werden.

  • !

    Sind alle Bewegungsrichtungen am ISG schmerzhaft, muss differenzialdiagnostisch an eine Sakroiliitis gedacht werden.

  • Begleiterkrankungen/frühere Ereignisse, z. B. Morbus Bechterew, Schwangerschaften/Geburten

  • Funktionsuntersuchung des Beckenbodens und der Bauchmuskulatur (11.9.2)

    • !

      Eine insuffizienter Beckenboden kann Ursache für Schmerzen im ISG sein.

Zusatztests
  • Dreiphasentest: In BL wird das Bein in drei Stufen zunächst im Hüftgelenk (Fixierung des Ileums), dann im ISG (Fixierung des Sakrums) und zuletzt in Dreiphasentestder LWS (Fixierung der oberen LWS) in Extension bewegt und dabei sowohl das Bewegungsausmaß als auch eine evtl. Schmerzprovokation beurteilt.

  • Schmerzprovokationstests, z. B.:

    • Dorsales Gapping: In RL oder SL werden die Beckenschaufeln ventral zusammengedrückt, sodass die hinteren Bänder des ISG unter Spannung geraten.

    • GappingVentrales Gapping: In RL werden die Beckenschaufeln ventral auseinandergedrückt, sodass die ventralen Bänder des ISG unter Spannung geraten.

  • Beweglichkeitstests, z. B.:

    • Vorlaufphänomen: Im Stand wird der Pat. bei gleichzeitiger Palpation der SIPS aufgefordert, sich nach vorne zu beugen. Bewegt sich eine Spina schneller mit (VorlaufphänomenVorlauf), ist das ein Hinweis auf eine ISG-Blockierung.

    • Ilium-Hebetest: In BL wird das Ilium gegenüber dem Sakrum in kleinen Bewegungen etwas nach dorsal bewegt, während der Untersucher gleichzeitig den Ilium-HebetestBewegungsausschlag im Sakralsulkus palpiert.

Klinischer Hinweis

Da es sich beim ISG um ein Gelenk mit sehr geringem Bewegungsausmaß handelt, sind Schmerzprovokationstests in diesem Bereich deutlich aussagekräftiger als Beweglichkeitstests.

Physiotherapie bei konservativer Versorgung

Der im Folgenden beschriebene Behandlungsaufbau stellt einen Vorschlag für eine exemplarische Behandlung dar. Erfordern BeckenPhysiotherapie, konservativbestimmte Indikationen die Berücksichtigung besonderer Behandlungsgesichtspunkte und -maßnahmen, sind diese unter dem jeweiligen Krankheitsbild aufgeführt.
Um den Therapieerfolg nachhaltig zu sichern, kommt der Anleitung individueller Eigenübungen eine entscheidende Bedeutung zu.
Grundsätzlich zu beachten sind:
  • Phasen der Wundheilung (4.1.1)

  • Ärztliche Verordnung

  • Individueller Befund und Schmerzsituation des Pat.

  • Therapieziel des Pat. in Bezug auf Aktivität und Partizipation

Der knöcherne Beckenring ist über die beiden ISG und die Symphyse so verbunden, dass die Beweglichkeit in diesem Bereich zugunsten der Stabilität sehr stark eingeschränkt ist. Lediglich im Laufe der Schwangerschaft kommt es aufgrund der hormonellen Veränderungen zu einer Zunahme der physiologischen Beweglichkeit. Beschwerden aufgrund einer Hypermobilität (z. B. Symphysenlockerung während oder nach einer SS, 11.7.5) machen häufig eine Stabilisierung des Beckenrings erforderlich.
Muskulär bedingte Fehlstellungen des Iliums, z. B. aufgrund von Funktionsstörungen im Bereich der unteren Extremität, müssen von einer tatsächlichen IGS-Blockierung unterschieden werden. Einer Blockade geht i. d. R. ein adäquates Trauma (z. B. Tritt ins Leere) voraus. Dann muss das Gelenk entsprechend der vorliegenden Fehlstellung mobilisiert werden.
Struktur/Funktion
Schmerzen lindern/Tonus regulieren
  • MT (2.21): intermittierende Gleitmobilisation in die schmerzfreie Bewegungsrichtung

  • !

    Sind alle Bewegungsrichtungen schmerzhaft, muss differenzialdiagnostisch an eine Sakroiliitis gedacht werden.

  • WT (1.3.12): Heiße Rolle auf allen Muskeln, die das Gelenk in der Fehlstellung halten

  • !

    Funktionsmassage, Querfriktionen (1.3.5)

  • Bei Instabilitäten (z. B. in der Schwangerschaft) ggf. passive Stabilisation mit einem Beckengurt (z. B. Sacroiliac Belt, 11.7.5)

Fehlstellung beheben
  • MT: Mobilisation in die schmerzfreie Bewegungsrichtung

  • Beckenmobilisation, z. B. Beckenpattern (2.32)

Physiotherapie nach operativer Versorgung

Im Folgenden findet sich eine Auswahl an Maßnahmen, die als Anregung zur Erstellung eines individuellen Behandlungsplanes dienen. Abweichende Maßnahmen oder spezielle Kontraindikationen werden, falls erforderlich, bei einzelnen Krankheitsbildern aufgeführt.
Grundsätzlich zu beachten sind:
  • Phasen der Wundheilung (4.1.1)

  • Hebelverhältnisse nach Frakturen bzw. Umstellungsosteotomien (4.1.3)

  • Ärztliche Verordnung

  • Klinikinterne Behandlungsrichtlinien

  • Individueller Befund und Schmerzsituation des Pat.

  • Therapieziel des Pat. in Bezug auf Aktivität und Partizipation

Besonders die Angaben zu erlaubter Dauer und Höhe der Belastung sind klinikintern sehr unterschiedlich und in der Nachbehandlung entsprechend zu berücksichtigen.
Phase I (bewegungsstabil-aktive Phase)
Struktur/Funktion
4.5.4 (PT Hüfte nach operativer Versorgung).
DKPT verhindern
1.3.3
Schmerzen lindern
  • Schmerzfreie Lagerung (ggf. Lagerung öfter wechseln)

  • Allg. Entspannung, z. B. Lösungstherapie (2.17), PMR (2.31)

  • !

    Befundabhängig LWS (4.10.3) mitbehandeln

Beweglichkeit erhalten
Endgradige Bewegungen der angrenzenden Gelenke, v. a. des Hüftgelenks.
Muskelaktivität erhalten/verbessern
  • Stat. und dyn. Muskelarbeit mit den Armen und soweit erlaubt mit den Beinen, z. B. Akrodynamische Therapie (2.2)

  • PNF (2.32): bilat. sym. Armpattern, stat. bilat. Beinpattern in Hüftextension

  • Bewegungsbad (1.3.11) bei reizloser Wundsituation

Aktivität/Partizipation
Transfer schulen
Aufstehen aus dem Bett mit hochgestelltem Kopfteil.
Gangbild verbessern
  • Gangschulung (1.3.8)

  • Erarbeiten der optimalen Haltung (1.3.7)

  • Abhängig von der ärztl. Versorgung minimal belastender oder teilbelastender 3-Punkte-Gang, Belastung mithilfe einer Waage vorüben

  • Gehhilfen: patientenabhängig UA-Stützen, Rollator oder Gehwagen

Phase II (belastungsstabile Phase)
Struktur/Funktion
Beweglichkeit erhalten
Wie in Phase I.
Muskelaktivität/Koordination verbessern
  • Wie in Phase I

  • PNF (2.32): Mattenprogramm, z. B. VFST (Stabilisation), Vierfüßlergang, Kniestand und -gang, Beinpattern mit Dynamischer Umkehr

  • ST (2.36), Neurac® (2.26)

  • Stand ein- und beidseitig auf Schaukelbrett, Sportkreisel, Airex-Pad®, Minitrampolin, Posturomed®

  • MTT (2.23): z. B. Zugapparat im Sitz; Geräte, z. B. Thera-Band, Staby

  • Fahrradergometer

Gangbild verbessern
  • Gangschulung (1.3.8)

  • Erarbeiten der optimalen Haltung (1.3.7)

  • Erarbeiten der Standphase

  • PNF, z. B. übertriebene Balance, Gangschulung; auch Seit- und Rückwärtsgang

Aktivität/Partizipation
Mobilität im Alltag/Selbstständigkeit fördern
  • Fkt. Bücken, Gegenstände aufheben und tragen

  • Hilfsmittel: Strumpfanzieher, langer Schuhlöffel, Greifzange

  • Sturzprophylaxe (8.3.2)

  • Gangsicherheit in Alltagssituationen trainieren: Hindernisse überwinden (z. B. Bordsteinkanten, Treppenstufen, Kopfsteinpflaster)

  • Gehstrecke erweitern (eigene Ziele setzen)

  • Anleitung von Eigenübungen

Sportartspezifisches Training anleiten
  • MTT

  • Je nach ausgeübter Sportart Training spezifischer Bewegungsabläufe, z. B. Absprung- und Landungsphase, Ausdauertraining, Stopp and Go (Leichtathletik, Lauf- und Ballsportarten)

  • Zusammen mit dem Pat. ausgeübte Sportart überdenken (Technik kontrollieren) und ggf. nach Alternative suchen

  • Ggf. entsprechende Hilfsmöglichkeiten anbieten, z. B. sensomotorische Einlagen (3.1.3) in Sportschuhen, Gehen mit Wanderstöcken

  • !

    Um erneute Verletzungen zu vermeiden, im Rahmen der Rehabilitation auch die Bewegungen gezielt trainieren, durch die wiederholt Verletzungsgefahr besteht.

ISG-Blockierung

90 % der Erwachsenen haben einen Beckenschiefstand. Durch eine ISG-BlockierungSchiefstellung des Beckens, die sog. dreidimensionale IliosakralgelenkBlockierungBeckenverwringung, kommt es zu einer seitenungleichen Belastung der Strukturen und dadurch zu einer ISG-Blockierung. Dies kann zur Verstärkung der BeckenverwringungMuskulatur einer Körperhälfte und gleichzeitig zur Schwächung der Gegenseite führen.
Ärztliche Diagnostik
Verschiedene klinische Tests können eine Beckenverwringung nachweisen, z. B.:
  • Menell-Handgriff (Sakroiliitis)

  • Vorlaufphänomen (ISG-Blockierung)

  • Menell-HandgriffDerbolowski-Test (variable BLD)Vorlaufphänomen

  • Dreiphasentest (4.6.2)

DD: Lenden-, Derbolowski-TestBecken-, Hüftregion.
Physiotherapie

Symphysenlockerung/-sprengung

Störungen im Bereich der DreiphasentestKnochenverbindungen am vorderen Beckenring führen Symphysenlockerungzum sog. SymphysensprengungSymphysensyndrom und äußern sich als Schmerzen am Schambein, die aber auch in den OS, ggf. sogar bis in den US und Fuß ausstrahlen können und dann von Symphysensyndromeiner pseudoradikulären Symptomatik kaum mehr zu unterscheiden sind. Im Unterschied dazu bleiben die Schmerzen bei der Ostitis pubis (Knochenentzündung am Schambein) und auch Periostitis pubis (Knochenhautentzündung) meist lokal auf das Schambein begrenzt.
Ursachen
  • Entzündung im Rahmen einer Schambeinentzündung

  • Prellungen

  • Symphysenlockerung und -sprengung bei Frauen während der SS bzw. nach der Entbindung oder im Rahmen eines Beckentraumas

DD: Symphysitis (Symphysenentzündung), Ostitis pubis, Grazilissyndrom (4.5.15).
Konservative ärztliche Therapie
Antiphlogistika, Injektionen mit Lokalanästhetikum, ggf. mit Glukokortikoiden, Physiotherapie, ggf. Beckengurt.
Physiotherapie
4.6.3, während der SS 11.7.5

Beckenfrakturen

Beckenrandfraktur
Bruchbereiche bei Beckenrandfrakturen sind Darmbeinschaufel, freier BeckenfrakturenKreuzbeinanteil, Steißbein, Sitz- und Schambein; Beckenstatik und -FrakturenBeckenkontinuität bleiben erhalten.
Sonderform: Abrissfraktur oder Apophyseolyse der SIAS beim Kind.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Frühfkt. PT unter analgetischer Therapie, schmerzabhängige Belastung.
Operativ
Rekonstruktion mit spez. Beckenosteosyntheseplatten oder durch Schraubenosteosynthese.
Beckenringfraktur
Entstehung durch direkte und indirekte Gewalteinwirkung: Sturz, Verkehrsunfall, Einklemmung. Je nach Ausmaß der Begleitverletzungen starker Blutverlust mit Schock. Wegen hoher Komplikationsrate (Verletzungen von Nerven und Blase) Behandlung in spez. Zentren erforderlich.
Formen
Je nach Gewalteinwirkung (von vorne oder von der Seite) Entstehung von:
  • lateralen Impressionsverletzungen des ISG und des vord. Beckenrings,

  • horizontalen Verletzungen mit Zerreißung der Symphyse und Sprengung der Iliosakralfugen,

  • Kreuzbeinfrakturen.

Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Bei stabilen vorderen Ringfrakturen Mobilisierung unter minimaler Belastung der betr. Seite nach 3–4 Tagen

  • Bei kombinierten, unverschobenen Frakturen Bettruhe für max. 1 Wo., anschl. i. d. R. schmerzabhängige Belastung

Operativ
  • Meist in spez. Zentren mit entsprechendem Beckeninstrumentarium und Rekonstruktionsplatten

  • Schraubenosteosynthese im Bereich der ISG, iliolumbale Fusion (Beckenring mit Lendenwirbel)

  • Fixateur externe

Physiotherapie
4.6.4, i. d. R. minimal belastender Gang für 6 Wo.

Hand

Funktionelle Anatomie

Roman Preis
Daumen, Finger und Handwurzelknochen bilden untereinander sowie mit Radius und Ulna eine Vielzahl an Gelenken. Das komplexe System der unterschiedlichen Gelenke ermöglicht sämtliche Funktionsbewegungen der Hand. An dieser Stelle ist lediglich eine auszugsweise Beschreibung funktionell-anatomischer Aspekte möglich.
Handgelenke
Proximales Handgelenk (Art. radiocarpalis)
HandgelenkHandgelenkAnatomieDas distale Ende des Radius und der Discus articularis bilden mit dem Skaphoid, dem Lunatum und dem Triquetrum ein Eigelenk. Dabei Art. radiocarpalisstellen die Handwurzelknochen (als Einheit betrachtet) den (bi)konvexen Gelenkpartner dar.
Die Gelenkpfanne ist um ca. 10° nach palmar geneigt. Daraus resultiert eine größere Fähigkeit zur Palmarflexion. Außerdem ist die Gelenklinie um ca. 20–30° nach ulnar geneigt, wodurch eine größere Ulnarduktion möglich wird.
Der Discus articularis bildet die Gelenkfläche für das Os triquetrum. Er ist v. a. Zugbelastungen ausgesetzt und besteht folglich aus Faserknorpel mit nur geringen Anteilen von hyalinem Knorpel.
Distales Handgelenk (Art. mediocarpalis)
In einem verzahnten Art. mediocarpalisScharniergelenk artikuliert die proximale Reihe der Handwurzelknochen mit der distalen Reihe.
Bewegungsmöglichkeiten der Handgelenke
  • Dorsalextension: 70–80°

  • Palmarflexion: 80–90°

  • Ulnarduktion: 30–40°

  • Radialduktion: HandgelenkFunktion20–30°

Radial- und Ulnarduktion finden im proximalen Handgelenk statt. Die Dorsalextension findet zu größeren Teilen im distalen, die Palmarflexion überwiegend im proximalen Handgelenk statt.
Die Gelenkkapseln beider Handgelenke sind palmar straffer als dorsal – dies ist eine weitere Erklärung für die größere Palmarflexionsfähigkeit.
Daumensattelgelenk
Im Daumensattelgelenk artikuliert die Basis des Os metacarpale I mit dem Os trapezium. Das Trapezium steht nicht in einer Reihe mit Daumensattelgelenkden anderen Handwurzelknochen, sondern ist um ca. 60° nach palmar gedreht (Abb. 4.16). Daraus resultiert eine um ca. 60° gedrehte Flex.-Ext.-Achse, wodurch die Greiffunktionen der Hand erst ermöglicht werden.
  • !

    Für die Ab- und Adduktion ist die Gelenkfläche des Trapeziums konkav, für die Flexion und Extension hingegen konvex. Dies ist bei Gleitmobilisationen zu beachten.

Klinischer Hinweis

Ein Gelenk, das bei Physiotherapeuten stark beansprucht wird, ist das DaumengrundgelenkDaumengrundgelenk. Therapeuten sollten bei der Anwendung von manuellen Techniken darauf achten, das Gelenk nicht in Überstreckung zu belasten, um Schmerzen und Degeneration vorzubeugen. Gleiches gilt für die Fingergelenke.

Funktionelle Aspekte
Stabilisierung des Handgelenks
Bei Tätigkeiten mit geballter Faust oder mit den Fingern arbeiten alle Handgelenkmuskeln zusammen (Antagonistensynergie). Dabei ist HandgelenkFunktiondie günstigste Stellung des Handgelenks eine mittlere Ext. und leichte Ulnarduktion, da in dieser Stellung die drei prox. Handwurzelknochen in der Gelenkpfanne des Radius zentriert gehalten werden.
Greiffunktion und Tragen von (schweren) Gegenständen
Durch den Verlauf über mehrere Gelenke können die langen Finger- und Handgelenksmuskeln bei Alltagsaktivitäten in ein optimales Längen-Spannungs-Verhältnis gebracht werden.
So werden durch eine Dorsalext. von ca. 30° im Handgelenk die Fingerbeuger von prox. verlängert, sodass sie für ihre Greiffunktion optimal Kraft entwickeln können. Dies ist z. B. beim Greifen und Schreiben wichtig (Funktionshand).

Klinischer Hinweis

Das Zusammenspiel der Finger- und Handgelenkmuskeln (Tab. 4.12, Tab. 4.13, Tab. 4.14) kann z. B. auch bei der Entstehung der Epicondylitis humeri Epicondylitishumeri lateralislateralis (4.8.8) eine Rolle spielen. Durch hypertone Flexoren wird die Arbeit der Extensoren erschwert, die in der Folge überlastet und gereizt werden. In der Therapie sind daher ausgeglichene Tonus- und Aktivitätsverhältnisse zwischen Flexoren und Extensoren herzustellen.

Befunderhebung der oberen Extremität

Ursula Wappelhorst
Jede Befunderhebung stellt einen systematischen Prozess dar, bei dem HandBefunderhebungdie Angaben BefunderhebungHanddes Pat. und die Erfahrungen des Ther. Einfluss auf den nächsten Untersuchungsschritt nehmen (Clinical Reasoning, 1.1.4). So machen z. B. Angaben, die eine radikuläre Symptomatik vermuten lassen, eine unmittelbare neurologische Untersuchung erforderlich.
Die Befunderhebung berücksichtigt nach dem ICF-Modell die Ebenen der Struktur und Funktion sowie der Aktivität und Partizipation (Teilhabe). Während auf der ersten Ebene mögliche strukturelle Veränderungen und damit einhergehende funktionelle Einschränkungen erhoben werden, beinhaltet die zweite Ebene eine Einschätzung der Alltagsaktivitäten. Das heißt, inwieweit ist der Pat. durch die bestehenden funktionellen Einschränkungen in seiner Teilhabe beeinträchtigt. Diese Informationen bilden die Grundlage für die gemeinsame Zielformulierung und Behandlungsplanung.
Die hier aufgeführten Untersuchungsschritte dienen lediglich als Gedankenstützen, welche Informationen im Bereich der oberen Extremität wichtige Hinweise über das Problem des Pat. liefern können. Sie sind nicht als festgelegte Reihenfolge zu verstehen.
Struktur/Funktion
Anamnese
  • Krankheitsverlauf/Unfallhergang

  • Ärztl. Versorgung

  • Gegebenenfalls Ergebnisse bildgebender Diagnostik (z. B. Röntgen, MRT, CT)

  • Einseitige Belastungen (Beruf/Freizeitaktivitäten), z. B. Arbeiten über Kopf, PC-Arbeit, stark belastende Sportarten

  • Rechts-, Linkshändigkeit

  • Vorausgegangene Verletzungen, z. B. Luxationen, Bandverletzungen, Frakturen

  • Relevante Begleiterkrankungen, z. B. Osteoporose, Hämophilie

  • Frühere Erkrankungen, z. B. chron. Polyarthritis, Morbus Scheuermann (evtl. ausgeprägte BWS-Kyphose)

  • Schmerzanamnese:

    • Beschwerdezeitraum: akut, subakut, chronisch?

    • Schmerzauslösendes Ereignis oder schleichender Schmerzverlauf?

    • Auftreten der Schmerzen: im Tagesverlauf, Ruhe- oder Anlaufschmerz, nächtliche Schmerzen, haltungs- oder bewegungsabhängig?

    • Schmerzlokalisation: lokal, ausstrahlend, ein- oder beidseitig?

    • Schmerzcharakter: stechend, dumpf; gleich bleibend oder wechselnd?

    • Evtl. Begleitphänomene, z. B. Sensibilitätsstörungen, motorische Defizite?

  • Einschätzung der Schmerzintensität (VAS/NRS), ggf. Visualisierung der Beschwerden (Körperschema)

  • !

    Bei brennendem Dauerschmerz in Verbindung mit massivem Ödem und i. d. R. deutlicher Überwärmung an CRPS I denken (4.20.4)

  • Schmerzlinderung: wodurch?

Klinischer Hinweis

Ergeben sich in der Anamnese Hinweise auf mögliche Kontraindikationen für eine physiotherapeutische Behandlung (Red Flags, 1.2.1) ist eine sofortige Überweisung zum verordnenden Arzt angezeigt.

Zeigen sich Hinweise auf psychosoziale Risikofaktoren (Yellow Flags), muss das weitere Therapiemanagement die Gefahr der Chronifizierung berücksichtigen (Chronischer Schmerz, 1.5).

Inspektion
  • !

    Beurteilung immer im Seitenvergleich

  • Konstitution/habituelle Haltung:

    • Längen, Breiten, Tiefen (FBL, 2.14): z. B. Verhältnis Schultergürtelbreite – transversaler Thoraxdurchmesser

    • Liegt eine statische Überlastung bestimmter Strukturen (z. B. der Flexoren) vor?

    • Schonhaltungen, z. B. vermehrte Add/IR der Schulter bei Schmerz

  • Stellung von HWS, BWS und Schultergürtel, z. B. zervikothorakale Kyphose, Scapula alata, Protraktion

  • Konturen:

    • Atrophien, z. B. des M. infraspinatus

    • Kontinuitätsunterbrechung, z. B. nach Bizepssehnenruptur

    • Deformitäten, z. B. nach Klavikulafraktur oder Schulterluxation; Klaviertastenphänomen nach AC-Gelenksprengung

  • Achsenfehlstellungen des Ellenbogens, z. B. nach Luxationen, Frakturen

  • Form und Stellung der Hand:

    • Achsabweichungen, z. B. nach dist. Radiusfraktur

    • Lokale Verdickungen, z. B. bei Morbus Dupuytren, Enchondrom

    • Schlaffe Streckhaltung von Fingern, z. B. nach Beugesehnenverletzung

    • Krallen-, Schwur- oder Fallhand, Muskelatrophie bei peripheren Nervenläsionen

  • Schwellungen, z. B. nach Frakturen

  • Lokale Schwellungen/Ödeme als Hinweis auf chron. Überlastung best. Muskeln, z. B. Fingerflexoren, Supinatoren

  • !

    Überlastungszeichen finden sich häufig distal, da die Hände bei fast allen Aktivitäten der oberen Extremität beteiligt sind.

  • Rötungen, z. B. bei Entzündungen, Einschätzung der Wundheilungsphase (4.1.1)

  • Durchblutungsstörungen der oberen Extremität, z. B. venöse Stauungszeichen bei TOS (4.9.11)

  • Haut: Farbe (blass, rot, livide), Pergamenthaut/Glanzhaut (CRPS 4.20.4), Pigmentierung, Schwielen, Druckstellen (Hinweis auf den Gebrauch der Hand), Behaarung, Narben

  • Fingernägel: z. B. mykotische, toxische Veränderungen

Palpation
  • !

    Beurteilung immer im Seitenvergleich

  • Temperatur, z. B. Temperaturerhöhung bei Entzündungen, kalte Haut bei venösen Durchblutungsstörungen

  • Druckdolenz an Sehnenansätzen und/oder Gelenken, z. B.:

    • M. supraspinatus am Tuberculum majus bei SSP-Syndrom (4.9.6)

    • M. biceps brachii im Sulcus intertubercularis bei Tendopathie der langen Bizepssehne (4.9.7)

    • ACG/SCG bei Arthrose oder Instabilität (4.9.10)

    • Epikondylen des Ellenbogens bei Epicondylitis radialis/ulnaris (4.8.8)

  • Muskeltonus: hyperton/hypoton

  • !

    Häufig findet sich ein Hypertonus in der Schulter-Nacken-Muskulatur.

  • Verschieblichkeit des faszialen Gewebes, auch bei Narben oder Morbus Dupuytren

  • Hautoberfläche: trocken, feucht, schuppig

  • Sensibilität, z. B. bei peripheren Nervenläsionen, Engpasssyndromen

Funktionsuntersuchung
  • Aktive/passive Beweglichkeit der betr. und der angrenzenden Gelenke:

    • Bewegungseinschränkungen/-ausmaß (NNM)

    • Beurteilung des Endgefühls (weich-, fest-, hart-elastisch oder leer) als Hinweis auf limitierende Strukturen (MT, 2.21)

    • Schmerzauslösung?

  • !

    HWS mituntersuchen, da Symptome aus diesem Bereich in die obere Extremität ausstrahlen können

  • Translatorische Bewegungsprüfung (Traktion, Kompression, Gleiten)

  • Muskulatur:

    • Prüfen der Muskellänge

    • !

      Eine erhöhte Dehnungsempfindlichkeit ist oft eng mit mechanosensiblen neuralen Strukturen assoziiert.

    • Beurteilung der Muskelkraft (MFT) unter Berücksichtigung der erlaubten Belastungsstufe

    • !

      Bei Frakturen Hebel beachten, ggf. nur bis Muskelstatus 4 testen

    • Beurteilung der groben Kraft, v. a. bei Verdacht auf periphere Nervenläsionen

  • Greiffunktionen:

    • Grobmotorik: Faustschluss, Kraftgriff (Hammer/Zange betätigen), Grobgriff (Flasche halten), Hakengriff (Tasche tragen), Lumbrikalgriff

    • Feinmotorik: Präzisionsgriff (Faden einfädeln, Kette schließen), Pinzett-, Schlüsselgriff

  • Beweglichkeit neuraler Strukturen (Neurodynamik, 2.27): z. B. Medianus-, Ulnaris- oder Radialis-Test, passive Nackenflexion

  • Neurologische Untersuchung (Tab. 4.26):

    • Sensibilität in den entsprechenden Dermatomen

    • Kraft der Kennmuskulatur

    • Reflexe

Zusatztests
  • Spez. Schmerzprovokationstests finden sich bei den jeweiligen Krankheitsbildern.

  • Spezifische Assessments:

    • Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH): erfasst die subjektive Wahrnehmung der Pat. in Bezug auf die Gebrauchsfähigkeit der oberen Extremität. Anhand von insgesamt 30 Fragen beurteilt der Fragebogen die Funktionsfähigkeit bei verschiedenen Aktivitäten des täglichen Lebens. Dafür bewertet der Pat. die einzelnen Aktivitäten mit 1 (keine Schwierigkeiten) bis 5 (nicht möglich). Für die Anwendung in der Praxis eignet sich eine Kurzfassung mit lediglich 11 Items (Quick DASH).

    • Shoulder Pain and Disability Index (SPADI): 4.9.2

Aktivität/Partizipation
  • Alltagsaktivitäten, die durch die Beschwerden beeinträchtigt werden, z. B.:

    • Kann der Pat. sich selbstständig versorgen oder ist er auf Hilfe angewiesen? Wenn ja, in welchem Ausmaß?

    • Wie weit ist seine Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt?

    • Kann der Pat. Verpflichtungen, wie z. B. der Versorgung eines Angehörigen oder eines Haustiers, nachkommen?

    • Kann der Pat. seine Freizeitaktivitäten uneingeschränkt ausführen?

  • Funktionelle Gebrauchsbewegungen:

    • Ausführung bestimmter Bewegungen: z. B. Flasche auf- und zudrehen, Knöpfe schließen, Schreiben, Lappen auswringen, Arbeiten über Kopf?

    • Mögliche Kompensationsstrategien: z. B. Elevation/Abd. der Scapula bei eingeschränkter Flexion?

  • Werden Hilfsmittel benötigt, z. B. Greifzange, Kammverlängerung oder andere Hilfsmittel aus dem rheumatischen Formenkreis (4.16.2)?

  • Kontextfaktoren:

    • Kann der Pat. auf Hilfe von außen zurückgreifen, z. B. Angehörige, Nachbarn, Pflegedienst?

    • Wie ist die Wohnsituation in Bezug auf seine Selbstständigkeit/Sicherheit (z. B. Einrichtung der Küche)?

    • Wie sieht der Arbeitsplatz des Pat. aus (z. B. in Hinblick auf körperl. Belastung, Ergonomie)?

    • !

      Auch Angaben des Pat. zur Aktivität und Teilhabe können Hinweise auf psychosoziale Risikofaktoren (Yellow Flags) geben.

  • Spezifisches Assessment:

    • Patientenspezifische Funktionsskala (PSFS, 4.10.2): Die deutsche Fassung wurde für den Einsatz bei Rückenschmerzen validiert. Die englischsprachige Orginalversion wurde auch für Dysfunktionen an der oberen Extremität getestet.

Physiotherapie bei konservativer Versorgung

Der im Folgenden beschriebene Behandlungsaufbau stellt einen Vorschlag für eine exemplarische Behandlung dar. Erfordern HandPhysiotherapie, konservativbestimmte Indikationen die Berücksichtigung besonderer Behandlungsgesichtspunkte und -maßnahmen, sind diese unter dem jeweiligen Krankheitsbild aufgeführt.
Um den Therapieerfolg nachhaltig zu sichern, kommt der Anleitung individueller Eigenübungen eine entscheidende Bedeutung zu.
Grundsätzlich zu beachten sind:
  • Phasen der Wundheilung (4.1.1)

  • Ärztliche Verordnung

  • Individueller Befund und Schmerzsituation des Pat.

  • Therapieziel des Pat. in Bezug auf Aktivität und Partizipation

Die Hand ist das wichtigste „Werkzeug“ des Menschen. Deshalb sind Funktionsstörungen oder Verletzungen in diesem Bereich besonders schwerwiegend und bedeuten für die Betroffenen oft eine starke Beeinträchtigung ihres beruflichen und privaten Lebens. Um die funktionelle Gebrauchsfähigkeit wiederherzustellen, ist der regelmäßige Einsatz der betr. Extremität besonders wichtig.
Die Erarbeitung von grob- oder feinmotorischen Funktionen gestaltet sich abhängig von Beruf und/oder Freizeitaktivitäten des Pat.
Struktur/Funktion
Schmerzen lindern/Tonus regulieren
  • Aktives Bewegen im schmerzarmen Bereich

  • Mobilisation der BWS zur Sympathikusdämpfung

  • WT (1.3.12): z. B. Heiße Rolle, auch im Bereich der BWS

  • MT (2.21): intermittierende schmerzlindernde Traktions- und Gleitbewegungen in aktueller Ruhestellung

  • Querfriktionen (1.3.5) auf ansatzgereizter Muskulatur

  • Quermassagen, AeK

  • !

    Da fast alle Tätigkeiten eine Aktivität der Fingerflexoren verlangen, ist diese Muskelgruppe häufig stark beansprucht.

  • Faszientechniken (2.12, 2.13)

  • Elastisches Taping (3.3.6)

  • Flossing (2.16)

Ödemresorption anregen
  • Hochlagerung

  • Ausstreichungen von dist. nach prox.

  • Bei lokalen Ödemen: Heiße Rolle, z. B. im Bereich der Flexoren

  • MLD (2.20)

Beweglichkeit erhalten/verbessern
  • Endgradiges Bewegen (assistiv/aktiv), auch der angrenzenden Gelenke (Ellenbogen und Schulter)

  • Mobilisationstechniken (1.3.5): z. B. Betontes Arbeiten am Bewegungsende, Reziproke Hemmung, PIR

  • !

    Fingerflex. bei leichter DE im Handgelenk üben (Funktionshand) und umgekehrt (Fkt. Anatomie, 4.7.1)

  • MT (2.21) bei primär kapsulär bedingten Bewegungseinschränkungen: Traktions- und Gleitmobilisation

  • Längsdehnung (1.3.5) v. a. der Flexoren, auch als Eigenübung

  • Neurodynamische Mobilisation (2.27)

  • !

    Insbesondere Fehlstellungen im Bereich der Handwurzel können die Mobilität neuraler Strukturen beeinträchtigen und entsprechende Beschwerden verursachen.

  • Mulligan (2.24)

Muskelaktivität erhalten/verbessern
  • Stat. und dyn. Muskelarbeit der nicht betr. Arm-, Schulter- und Rumpfmuskulatur

  • Stat. und dyn. Muskelarbeit der betr. Muskulatur, v. a. der Finger- und Handmuskulatur

  • Akrodynamische Therapie (2.2)

  • PNF (2.32): Arm- und Skapulapattern auch bilat.; Techniken: z. B. Dynamische Umkehr, Agonistische Umkehr, ggf. geänderte Fixation an der Hand

  • Einsatz von Geräten, z. B. Therapieknete, Hantel, Handimpander, Thera-Band

Aktivität/Partizipation
Selbstständigkeit im Alltag fördern
  • Alltagsfunktionen schulen: z. B. Essen, Haare kämmen, Knöpfe schließen, Schreiben, Schuhe binden, Wäsche aufhängen

  • Grob- und feinmotorische Funktionen erarbeiten ohne und mit Geräten, z. B. Knete, Schwamm, verschieden große Bälle, Hand-Exerciser (rund und oval), Handübungsbrett

  • Ggf. Einsatz von Hilfsmitteln aus dem rheumatischen Formenkreis (4.16.2)

  • Schulung physiologischer Alltagsbewegungen, um Überlastungen zu vermeiden: z. B. bei Arbeit am PC Pausen einlegen, Arbeitsplatz ergonomisch einrichten, Bewegungsausgleich schaffen

  • Erarbeiten der optimalen Haltung (1.3.7)

  • Instruktion von Eigenübungen, Anleitung zur Selbstbeobachtung (Schonhaltung erkennen und vermeiden)

  • !

    Nach Abklingen der Beschwerden Alltagsbelastungen langsam steigern, um einem Rezidiv vorzubeugen

  • Zusatzmaßnahme: Ergotherapie

Sportberatung/Sportartspezifisches Training anleiten
  • Zusammen mit dem Pat. nach geeigneten Sportarten suchen, ggf. Technik überdenken

  • Je nach ausgeübter Sportart Training spezifischer Bewegungsabläufe, z. B. Werfen und Fangen beim Handball spielen, Aufschlag beim Tennis oder Abschlag beim Golf

Physiotherapie nach operativer Versorgung

Im Folgenden findet sich eine Auswahl an Maßnahmen, die als Anregung zur Erstellung eines individuellen Behandlungsplanes dienen. Abweichende Maßnahmen oder spezielle Kontraindikationen werden, falls erforderlich, bei einzelnen Krankheitsbildern aufgeführt.
Grundsätzlich zu beachten sind:
  • Phasen der Wundheilung (4.1.1)

  • Hebelverhältnisse nach Frakturen bzw. Umstellungsosteotomien (4.1.3)

  • Ärztliche Verordnung

  • Klinikinterne Behandlungsrichtlinien

  • Individueller Befund und Schmerzsituation des Pat.

  • Therapieziel des Pat. in Bezug auf Aktivität und Partizipation

Besonders die Angaben zu erlaubter Dauer und Höhe der Belastung sind klinikintern sehr unterschiedlich und in der Nachbehandlung entsprechend zu berücksichtigen.
Phase I (während der Ruhigstellung)
Struktur/Funktion
Schmerzen lindern/Tonus regulieren
  • Schmerzfreie Lagerung

  • Bewegen im schmerzarmen Bereich (passiv, assistiv, aktiv)

  • Mobilisation der BWS zur Sympathikusdämpfung

  • Ggf. Eis nach dem Üben (für ca. 5 Min.)

Ödemresorption anregen
  • Konsequente Hochlagerung (Hand höher als Ellenbogen, Ellenbogen höher als Schulter)

  • Ausstreichungen von dist. nach prox.

  • Aktivierung der Muskelpumpe durch intensive aktive Bewegung der Finger

  • MLD (2.20)

  • Ggf. WT (1.3.12): z. B. Heiße Rolle prox. der Ruhigstellung oder im Bereich der BWS

Beweglichkeit erhalten
  • Passive, wenn möglich aktive endgradige Bewegungen von Fingern und Handgelenk

  • Mehrmals tgl. endgradige Bewegungen der angrenzenden Gelenke (Ellenbogen und Schulter)

  • PNF (2.32), z. B. Armpattern uni- und bilat. (Fixation prox. der Verletzung); Technik: Dynamische Umkehr

  • !

    Zur Prophylaxe eines CRPS I (4.20.4) sind schmerzarme Bewegungen aller Bereiche unbedingt erforderlich (Eigenübungen anleiten).

Muskelaktivität erhalten
  • Stat. u. dyn. Muskelarbeit der nicht betr. Extremität

  • Akrodynamische Therapie (2.2)

  • PNF: Skapulapattern, Armpattern bilat. (Fixation prox. der Verletzung); Technik: Agonistische Umkehr

  • MTT (2.23) mit der nicht betr. Seite

Phase II (bewegungsstabil-aktive Phase)
Struktur/Funktion
Schmerzen lindern/Tonus regulieren
  • Wie in Phase I

  • Heiße Rolle und/oder Querfriktionen ansatzgereizter Muskeln

  • Quer-/Funktionsmassagen (1.3.5)

  • E-Therapie (1.3.13): TENS®-Gerät, Ultraschall

  • Elastisches Taping (3.3.6)

  • !

    Bei therapieresistentem Schmerz und massivem Ödem an CRPS I denken (4.20.4)

Ödemresorption anregen
  • Wie in Phase I

  • Wrapping: Umwickeln von Finger und Hand mit einem dünnen Seil von dist. nach prox., anschließend Seil sofort wieder abziehen und bewegen

Narbenbeweglichkeit verbessern
Narbenmobilisation nach Abschluss der Wundheilung (1.3.5).
Beweglichkeit verbessern
  • Mobilisationstechniken (1.3.5): z. B. Reziproke Hemmung, AeK, PIR

  • !

    Fingerflex. bei leichter DE im Handgelenk üben (Funktionshand) und umgekehrt (Fkt. Anatomie, 4.7.1)

  • MT (2.21): Traktions- und Gleitmobilisation, auch der Handwurzel

  • Mulligan (2.24)

Muskelaktivität verbessern
  • Stat. und dyn. Muskelarbeit der Finger- und Handmuskulatur

  • Akrodynamische Therapie (2.2)

  • PNF (2.32): Armpattern uni- und bilat. (bei Frakturen Hebelverhältnisse beachten!); Techniken: z. B. Agonistische Umkehr, Wiederholter Stretch auf dem Bewegungsweg

  • Einsatz verschiedener Geräte wie Therapieknete, Handimpander, Thera-Band

  • !

    Zur Vermeidung von Funktionsüberwiegen der Flexoren: nach intensivem Üben der Flexion die Extensoren aktivieren (AeK, 1.3.5)

Sensibilität normalisieren
  • Hypästhesie:

    • Zur Förderung der Innervation Reize setzen mit z. B. Bürste, Frotteehandtuch, Igelball; thermische Reize (auf nicht betr. Seite Toleranz testen)

    • Ertasten verschiedener Gegenstände in der „Black Box“ (eine Restsensibilität muss vorhanden sein): Der Pat. tastet ohne Sichtkontrolle Gegenstände ab, zuerst einfache Formen (Holzklötze als Quader, Pyramide), dann zusätzlich unterschiedliche Oberflächen (Holzklötzchen, überzogen mit Teppichboden, Wollstoff, Seidenstoff), schließlich Gegenstände des tgl. Lebens.

    • Perfetti (2.28)

    • !

      Verletzungsgefahr bei zu starken Reizen

  • Hyperästhesie:

    • Zur Abhärtung Reize setzen mit z. B. Babybürste, Frotteehandtuch, Igelball; thermische Reize, TENS®-Gerät

    • !

      Reize an die Empfindlichkeit des Pat. anpassen und langsam steigern

Aktivität/Partizipation
Selbstständigkeit im Alltag fördern
  • Alltagsfunktionen schulen: z. B. Essen, Haare kämmen, Knöpfe schließen, Schreiben, Schuhe binden, Wäsche aufhängen

  • Grob- und feinmotorische Funktionen erarbeiten, ohne und mit Geräten, z. B. Knete, Schwamm, verschieden große Bälle, Hand-Exerciser (rund und oval), Handübungsbrett

  • Ggf. Einsatz von Hilfsmitteln aus dem rheumatischen Formenkreis (4.16.2)

  • Erarbeiten der optimalen Haltung (1.3.7)

  • Instruktion von Eigenübungen, Anleitung zur Selbstbeobachtung (Schonhaltung erkennen und vermeiden)

  • Zusatzmaßnahme: Ergotherapie

Phase III (belastungsstabile Phase)
Struktur/Funktion
Muskelaktivität verbessern
  • Neurac® (2.26)

  • MTT (2.23) zur Kräftigung der gesamten Armmuskulatur

Aktivität/Partizipation
Selbstständigkeit im Alltag fördern
  • Wie in Phase II

  • Handstütz, z. B. an der Sprossenwand und im VFST

  • Reaktive Stützreaktionen erarbeiten

  • Instruktion von Eigenübungen

Sportberatung/Sportartspezifisches Training anleiten
  • Zusammen mit dem Pat. nach geeigneten Sportarten suchen, ggf. Technik überdenken

  • Je nach ausgeübter Sportart Training spezifischer Bewegungsabläufe, z. B. Werfen und Fangen beim Handball spielen, Aufschlag beim Tennis

Fingergelenksarthrose/-polyarthrose

Verschleißerkrankung der DIP (Heberden-Arthrose)Fingerpolyarthrose und/oder der PIP (FingergelenksarthroseBouchard-Arthrose).
Ursachen
Heberden-ArthroseMeist primäre Arthrose, besonders bei Frauen nach der Menopause. Oft gleichzeitige arthrotische Bouchard-ArthroseVeränderungen anderer Gelenke der Hand mit Lockerung des Kapsel-Band-Apparats und (Sub-)Luxation bei mechanischer Überlastung.
Symptome
Knötchenbildung über den DIP bzw. PIP, Konturveränderungen an den Metakarpophalangealgelenken; Schmerzen beim festen Zupacken, Drehen von Griffen, Schlüsseldrehen, Lappen auswringen; Anlaufschmerz, Morgensteifigkeit, Bewegungsschmerz, manchmal Ruheschmerz.
Ärztliche Diagnostik
Röntgen beider Hände a. p.: verschmälerter Gelenkspalt, Osteophytenbildung mit Gelenkflächenverbreiterung, Zystenbildung, paraartikuläre Ossikel. Bei Heberden-Knoten oft erst nach mehreren Jahren röntgenpositiver Osteophyt.
Konservative ärztliche Therapie
  • Pat. darüber aufklären, dass es sich um eine „normale“ Arthrose (reine Abnutzungserscheinung) handelt und nicht um eine entzündlich-rheumatische Erkrankung

  • Antiphlogistika, ggf. intraartikuläre Injektion von Glukokortikoiden

  • Alternative Therapien mit Teufelskralle, Brennnesselextrakt, Vitamin E

  • Ggf. Röntgenbestrahlung bei Beschwerdepersistenz

  • Physikalische Therapie: Wärmebehandlung, Kältebehandlung, Bestrahlung, Massage

  • Physiotherapie, Ergotherapie

Physiotherapie
  • !

    Die Finger im Alltag möglichst viel benutzen und schmerzabhängig endgradig bewegen, v. a. gleich morgens, ggf. unter heißem Wasser.

Rhizarthrose

Arthrose des Daumensattelgelenks.
Ursachen
Meist primäre Arthrose, besonders bei Frauen nach der Menopause, oft Rhizarthrosegleichzeitige arthrotische Veränderungen anderer Gelenke der Hand.
Symptome
Schmerzen besonders beim Zufassen (Opposition des Daumens), Bewegungseinschränkungen mit Kapselschwellung.
Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Antiphlogistika, ggf. intraartikuläre Injektion von Glukokortikoiden

  • Ledermanschette oder Orthese zur Ruhigstellung des Gelenks

Operativ
  • Arthrodese oder Resektion des Trapeziums mit Interposition einer Sehne bei jungen Pat. (Epping- oder Lundborg-Plastik)

  • Ggf. Silikoninterposition

Physiotherapie
  • Beruf bzw. Hobbys erfragen, ggf. vorhandene Funktionsstörungen behandeln

  • Zur Detonisierung Querfriktionen des M. adductor pollicis und des M. flexor pollicis brevis

Tendinosen, Insertionstendinosen, Tendopathien

Schmerzhafte Veränderung der InsertionstendinoseSehnen an Muskelansätzen oder -ursprüngen, aber auch an Kapsel-Tendinose und Bandansätzen, ohne akute entzündliche TendopathieUrsache. Prinzipiell können alle Sehnen und Sehnenansätze erkranken, am häufigsten sind Tendopathien im Bereich von Schulter, Ellenbogen, Knie, Ferse und Hüfte.
TendovaginopathieTendovaginitis (Tendovaginitis, TendosynovitisTendosynovitis): Schwellung und Verdickung des Sehnengleitgewebes bzw. der Sehnenscheiden.
Wichtige Lokalisationen
Epicondylus humeri ulnaris und radialis, Rotatorenmanschette (M. supraspinatus), Bizepssehne, Trochanter major, Patellarsehne, Pes anserinus, Achillessehne, Fersensporn.
Ursachen
Lokale chron. Überlastung (gleichförmige Belastung, ungewohnte Tätigkeiten) und damit verbundene Mikrotraumen im Gewebe.
Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Orale Antiphlogistika, Salben

  • Ruhigstellung (Tapeverband oder Gips)

  • Infiltration (Glukokortikoide und Lokalanästhetikum)

  • Vermeidung von Auslösebewegungen

  • Orthesen (Armbandage, Ellenbogenbandage, Epikondylitisspange, Fersenpolster)

Stoßwellentherapie
Mit einem Applikator werden Stoßwellen auf die betr. Stellen „geschossen“. Ambulante Durchführung von 2–4 Sitzungen zu je 30 Min., StoßwellentherapieErfolgsaussichten 50 %.
Indiziert bei chron.-rezid. Reizzuständen an Band- und Sehnenstrukturen, bei denen konservative Methoden bereits ausgereizt sind.

Tipps & Fallen

Wissenschaftliche Evidenz liegt vor bei der Behandlung der Epicondylitis humeri radialis, bei der Plantarfasziitis und bei Tendinitis calcarea der Schulter. Trotzdem werden diese Leistungen nicht von den Krankenkassen bezahlt und gelten als IGEL-Leistungen.

Die hochenergetische Stoßwellentherapie wird zudem erfolgreich eingesetzt bei hypertrophen Pseudarthrosen.

Wirkungsmechanismus: wahrscheinlich Beeinflussung der afferenten Schmerzfasern oder Änderung des chemischen Milieus um den Schmerzrezeptor.
Operativ
Selten OP-Indikation (z. B. Epikondylitis, 4.8.8).
Physiotherapie
  • Bei der Behandlung von Tendinosen zeigt die konsequente Durchführung exzentrischer Trainingsprogramme (5.2.10) über mehrere Monate sehr gute Erfolge.

  • !

    Bei einer akuten Entzündung (Tendinitis) dagegen führen Überlastungen zu einer deutlichen Schmerzzunahme und müssen unbedingt vermieden werden.

Physiotherapie nach Ruhigstellung oder OP
  • !

    Kräftigung erst nach Abklingen akuter Reizzustände, da sonst Gefahr von Rezidiven.

Tendovaginitis de Quervain

Schmerzhafte Einengung und Stenose des 1. Strecksehnenfachs mit nachfolgender Auftreibung der darin verlaufenden Sehnen des M.Tendovaginitis de Quervain abductor pollicis longus und M. extensor pollicis brevis, sowie Verdickung des Retinakulums. Betr. sind meist Frauen im mittleren Alter oder jüngere Frauen mit manueller Tätigkeit (z. B. Sekretärinnen).
Ursachen
Übermäßige Beanspruchung.
Symptome
  • Belastungs- und bewegungsabhängige Schmerzen im 1. Strecksehnenfach im Bereich des Proc. styloideus radii, z. B. bei festem Halten und Zugreifen. Eingeschränkte Ulnarduktion des Handgelenks.

  • Finkelstein-Zeichen: starke Schmerzen bei max. Beugung des Daumens (Daumen in Hand eingeschlossen) und Ulnarduktion des Handgelenks.

Ärztliche Therapie
Konservativ
Ruhigstellung des Daumens im Tape- oder Gipsverband, lokale Infiltration von Glukokortikoiden.
Operativ
Dekompression der Sehne durch Spaltung des Retinakulums. Sofortige Mobilisation bei zunehmender Belastung.
Physiotherapie
  • !

    Beruf bzw. Hobbys erfragen, ggf. vorhandene Funktionsstörungen behandeln

Mausarm

Synonym: RSI-Syndrom (Repetitive-Strain-Injury-Syndrom).
Schmerzhafte MausarmStörung in den UA und Händen durch wiederholte Schädigung des Bewegungsapparats von Hand-, Arm-, Repetitive-Strain-Injury-SyndromSchulter- und Nackenbereich. In den USA und in den skandinavischen Ländern anerkannte Berufskrankheit, v. a. im IT-Bereich.
Ursachen
Tätigkeiten wie Tasten- oder Mausklick bei häufiger Arbeit am Computer können zu Überlastung von Sehnen und Muskeln führen, die zunächst bei rechtzeitiger Behandlung wieder ausheilen können. Andauernde Überlastungen begünstigen chron. schmerzhafte Reizungen mit Gewebeveränderung und Narbenbildung der überlasteten Strukturen und führen zum eigentlichen RSI. Bei anfänglich minimalen Schmerzen unterhalb der Wahrnehmungsgrenze kommt es im Gehirn zu einer Speicherung der Assoziation „Mausklick“ = Schmerz. Später kann so das Bewegungsmuster allein Schmerzen auslösen, obwohl keine eigentliche Schädigung mehr vorliegt. Prädisponierend sind persönliche Faktoren wie hohe Arbeitsbelastung, Stress, Körperhaltung.
Symptome
  • Steife Gelenke, Schmerzen, Kraftlosigkeit der gesamten oberen Extremität, Taubheitsgefühl mit Kribbeln in Fingern, Händen und UA

  • Kalte und schmerzende Hände, v. a. morgens

  • Koordinationsstörung der Arme und Hände

Konservative ärztliche Therapie
  • Schmerzmittel (Analgetika, Antiphlogistika), schmerzdistanzierende Antidepressiva, Glukokortikoide

  • Physikalische Therapie: Wärmebehandlung, Kältebehandlung, Bestrahlung, Massage

  • Physiotherapie

Prophylaxe
  • Maus locker in der Hand halten, Doppelklickgeschwindigkeit reduzieren

  • Möglichst häufiger Wechsel zwischen Maus und Tastatur

  • Arbeitsplatz ergonomisch einrichten

  • Gelenke warmhalten

  • Computertätigkeit soweit wie möglich reduzieren

Physiotherapie
  • !

    Arbeitshaltung optimieren, Ausgleichsbewegungen schulen (Brügger, 2.7)

Schnellender Finger

Synonyme: Tendovaginitis stenosans, Digitus saltans, Trigger Finger.
Plötzliches, teilweise schmerzhaftes Schnappen des Fingers bei Schnellender FingerBeugung und Streckung durch degenerative, knotige Verdickung des Sehnengleitgewebes. Evtl. vollständige Beuge- bzw. Streckhemmung. Bei Kleinkindern häufig Beugekontraktur des Daumenendglieds (Pollex flexus).
Ursachen
Durch Überlastung oder degenerative Veränderung Schwellung des Sehnengewebes → knotige Verdickung der Sehne in Höhe des 1. und/oder 2. Ringbands. Der Sehnenknoten kann nur mit Kraft durch den Ringbandkanal gezogen werden.
Symptome
Schmerzen bei Beugung und Streckung des Fingers in Höhe des Metakarpalköpfchens, hier auch Druckschmerz. Plötzliches Schnappen des Fingers bei zunehmender Beugung oder Streckung im PIP der Finger oder des IP-Gelenks des Daumens. Reiben und knotige Verdickung der Sehne über dem Metakarpalköpfchen tastbar.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Injektion eines Lokalanästhetikums mit Glukokortikoid in die Beugesehnenscheide.
Operativ
Komplette Durchtrennung des Ringbands, postop. sofortige Mobilisation der Finger.
Physiotherapie
  • !

    Einseitige Tätigkeiten vermeiden, Ausgleichsbewegungen schulen

Ganglion

Gutartiger, prall-elastischer, mit visköser Flüssigkeit (Muzin) gefüllter, unter der Haut gelegener Weichteiltumor mit Verbindung zur GanglionGelenkkapsel bzw. Sehnenscheide. Vorkommen häufig dorsal über dem Os lunatum und radiokarpal, aber auch im Bereich der Ringbänder der Finger. Häufigster Weichteiltumor.
M : F = 1 : 3, 20.–30. Lj.
Ursachen
Nicht völlig geklärt, meist Dehnung und Überlastung.
Symptome
Von beschwerdefrei bis zu heftigsten Schmerzen mit Ausstrahlung bis in den Oberarm. Greifschwäche, evtl. Dys- und Hypästhesie bei Druck auf den Nerv.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Aufklärung über Gutartigkeit des Tumors, Punktion, Kortikoidinstillation.
Operativ
Exzision.
Physiotherapie
  • !

    Da häufig narbige Verklebungen entstehen, direkt im Anschluss an die Wundheilung mit Narbenmobilisation beginnen.

Enchondrom

Häufigster gutartiger Knochentumor, meist meta- und diaphysär in der Grundphalanx der Finger, M : F = 1 : 1.
Symptome
EnchondromMeist Zufallsbefund. Schmerzen nur bei Spontanfraktur im Tumorbereich, evtl. Druckschmerz. Harte Schwellung dorsal über dem Tumor. Oft keine Bewegungseinschränkung.
Operative ärztliche Therapie
Ausräumung wegen Frakturgefahr, bei größeren Enchondromen Auffüllung mit autologen Knochenspänen aus dem Beckenkamm.
Physiotherapie
4.7.4, meist aber nicht erforderlich.

Lunatummalazie (Morbus Kienböck)

Aseptische KnochennekroseMorbus Kienböck des Os lunatum, führt zur Handgelenksarthrose.
Ursachen
Ungeklärte Durchblutungsstörung (Lunatummalaziez. B. bei Minusvariante der Elle → Kompression des Mondbeins), Gefäßanomalien, rezidivierende kleinere Traumen (Arbeit mit Pressluftwerkzeugen), posttraumatisch (Unfall mit Gefäßverschluss/-ruptur). M : F = 2 : 1, handwerkliche Berufe überwiegen. Altersgipfel 20.–30. Lj.
Symptome
Schmerzen im Handgelenk, umschriebener Druckschmerz, besonders dorsal über dem Os lunatum. Im Endstadium Einschränkung der Dorsalext. (Tab. 4.15).
Operative ärztliche Therapie
  • Resektion des Os lunatum und Interposition von Sehnenmaterial

  • „STT“-Arthrodese zw. Skaphoid, Trapezium, Trapezoideum: dadurch Aufrichtung des Os naviculare und Entlastung des Os lunatum

  • Radiusverkürzungsosteotomie bei Minusvariante der Ulna. Gips für 6 Wo.

Physiotherapie

Morbus Dupuytren

Knötchen- oder strangförmige Veränderung der Palmaraponeurose der Hand (Tab. 4.16), überwiegend bei Männern im 5.–7. Morbus DupuytrenLebensjahrzehnt. Am häufigsten betroffen sind der vierte und fünfte Finger; Vorkommen aber auch am Daumen und am Fuß (Morbus Ledderhose). Assoziation mit Leber- und Alkoholerkrankungen.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Therapie meist nicht erfolgreich, da die Erkrankung i. d. R. fortschreitet.
Operativ
Partielle Aponeurektomie ab 2. Stadium oder bei Beschwerden, anschl. kurzfristige Ruhigstellung.
Physiotherapie
  • !

    Im Vordergrund stehen die Behandlung der häufig rigiden Narbe und die Verbesserung der Fingerbeweglichkeit.

Karpaltunnelsyndrom

Einengung des N. medianus im Karpaltunnel, verbunden mit Gefühlsstörungen, Missempfindungen und Schmerzen der von ihm versorgten KarpaltunnelsyndromGebiete (palmarer Daumen, Zeige- und Mittelfinger, radiale Hälfte des Ringfingers). M : F = 1 : 3, Altersgipfel bei Frauen 50.–60. Lj., Schmerzen häufig in der Nacht. Schmerzempfinden reduziert sich bei Bewegung der Hand und Kältereiz (z. B. kaltes Wasser).
Ursachen
Meist idiopathisch, Tendosynovitis bei Rheumatikern, in Fehlstellung verheilte distale Radiusfraktur, Subluxation der Handwurzelknochen, Tumore, kurzzeitige Überlastung, hormonelle Veränderungen (Schwangerschaft, Myxödem, Hyperthyreose, Alter).
Symptome
  • Hoffmann-Tinel-Zeichen: Schmerz und Parästhesien bei Beklopfen des Karpaltunnels

  • Flaschen-Test: Flasche kann mit der betr. Hand nicht Hoffmann-Tinel-Zeichenumfasst werden, da der Daumen nicht weit genug abgespreizt werden kann (Ausfall des M. opponens und M. abductor poll. brevis)

  • Phalen-Test: Bei Phalen-Testmax. Flex. im Handgelenk treten nach 1 Min. zunehmende Parästhesien auf.

DD: HWS-Symptomatik (C6/C7), TOS, Medianuskompression am dist. Oberarm oder im Bereich des M. pronator teres.
Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Ruhigstellung und nächtliche Hochlagerung auf dorsaler Schiene (starke Beeinträchtigung des Pat., Erfolg unsicher)

  • Kortikoidinfiltration des Karpaltunnels (meist kein dauerhafter Erfolg, Gefahr der Medianusschädigung)

Operativ
Offene oder endoskopische Dekompression des N. medianus durch Spaltung des Lig. carpi transversum.
Physiotherapie
  • Bei nächtlichen Schmerzen Finger bewegen (Ödemresorption).

  • Behandlung der häufig hypertonen Muskulatur am UA, v. a. des M. pronator teres (Verlauf des N. medianus).

  • HWS mit untersuchen und ggf. behandeln.

  • !

    Fehlstellungen im Bereich der Handwurzel können die Mobilität des N. medianus beeinträchtigen und entsprechende Symptome verursachen (Neurodynamik, 2.27).

Beugesehnenverletzungen

Ursachen
Durchtrennung der oberflächlichen und/oder tiefen Beugesehnen der Finger durch z. B. Messer- oder Sägenverletzung; BeugesehnenverletzungSehnenruptur ohne äußere Gewalteinwirkung bei entzündlichen Erkrankungen, z. B. Weichteilrheumatismus.
  • Prüfung der Profundussehne: Der Finger kann im DIP bei in Streckung fixiertem PIP nicht gebeugt werden.

  • Prüfung der Superfizialissehne: Bei konsequenter passiver Streckung aller nicht betr. Finger kann das betr. PIP nicht gebeugt werden.

Operative ärztliche Therapie
  • Spezielle Sehnennahttechniken zur raschen Wiederherstellung der Sehnenkontinuität

  • Zweizeitiges Vorgehen: Einbringen eines Platzhalters für ca. 8 Wo. zur Abheilung der geschädigten Weichteile und zur Ausbildung einer künstlichen Sehnenscheide, anschl. Sehnentransplantat

  • Sehnentransplantat bei sekundärer Sehnenruptur

  • Bei Verwachsung der Sehne Beugesehnentenolyse (unten), ggf. Arthrodese

Nachbehandlung nach Kleinert: Entlastung der Sehne im Nahtbereich mit dyn. Schiene (Abb. 4.17).BeugesehnenverletzungKleinert-Schiene Diese ermöglicht passive Beugung und aktive Streckung der Finger zur Vermeidung von Verklebungen.
Postop.: Anlage einer dorsalen Gipsschiene mit Flex. des Handgelenks in ca. 40° und der MCP in 60°; PIP und DIP bleiben in Streckstellung. Über einen Gummizügel, der am Fingernagel des verletzten Fingers und am Verband in Höhe des Os naviculare befestigt wird, kann der betr. Finger aktiv gestreckt und durch den Gummizügel passiv gebeugt werden.
Für die Funktion der Sehnennaht ist die Nachbehandlung äußerst wichtig. Sie verlangt eine gute Mitarbeit des Pat. und ein Verständnis der dyn. Schienenbehandlung.
Bei Kleinkindern kann die dyn. Behandlung aus Gründen der mangelnden Compliance nicht durchgeführt werden. Die Hand wird in einem Faustgips für 3–4 Wo. immobilisiert und anschließend fkt. nachbehandelt.
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    Rupturgefahr besteht während der ersten 3 Monate nach Sehnennaht. Sofortige operative Versorgung nach erneuter Sehnenruptur. Therapiedauer bei einfachen Beugesehnenverletzungen 10–13 Wo., bei Beugesehnentransplantaten und zweizeitigen Beugesehnentransplantaten wesentlich länger.

Physiotherapie
  • OP-Tag: palmare Gipsschiene, Handgelenk in ca. 40° Palmarflex., MCP in ca. 60° Flex., IP-Gelenke in 0-Stellung

  • Ab 2. postop. Tag Anpassung der Kleinert-Schiene: dorsale Kunststoffschiene mit Zügeln, die eine aktive Fingerstreckung und eine passive Fingerbeugung ermöglichen, Handgelenk- und Fingerstellung s. o.

  • Die dyn. Schiene kann vom Ther. (nicht vom Pat.!) zur Behandlung abgenommen werden.

  • Erlaubt sind:

    • Aktive Bewegungen der IP-Gelenke in die Ext., auch gegen Widerstand

    • Passive Bewegungen der IP-Gelenke in die Flex.

  • Nach 2–3 Wo. postop.: Kleinert-Schiene, Handgelenk und IP-Gelenke in 0°, MCP in 20° Flex. Weiterhin aktive Bewegungsübungen der IP-Gelenke in die Ext., auch gegen Widerstand; passive Bewegungsübungen der IP-Gelenke in die Flexion

  • Nach 5–6 Wo.: Entfernen der Kleinert-Schiene, Freigabe aller aktiven Bewegungen, der Flexion aber ohne Widerstand

  • Nach 8 Wo.: geringe Widerstände und Belastung

  • Nach 12 Wo.: Arbeitsfähigkeit

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    Gefahr eines Intrinsic-Plus-Syndroms (überwiegende Funktion der Mm. lumbricales und Mm. interossei): Bei Verklebungen der Beugesehnen kann der Pat. eine Beugung nur im MCP durchführen. Deswegen wird bei der aktiven selektiven Beugung im PIP anfangs das MCP in Ext. fixiert, bei der aktiven selektiven Beugung im DIP werden MCP und PIP in Ext. fixiert. Im weiteren Verlauf der Behandlung wird das MCP immer mehr in Flex. eingestellt (Funktionsstellung) und selektiv mit DIP und PIP geübt.

Tipps & Fallen

Eine Erfolgskontrolle der Übungen mit der dyn. Schiene nach Kleinert ist dringend notwendig, da sich bei Eigenübungen leicht Fehler einschleichen.

Beispiele für Fehlerquellen:

  • Die Fingergelenke werden aktiv nicht endgradig gestreckt, weil der Widerstand des Gummibands oder der Feder zu stark ist.

  • Der Pat. beugt seine Fingergelenke passiv nicht endgradig.

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    Anfangs auf PF im Handgelenk achten (Beugesehnen in Annäherung).

Beugesehnentenolyse
Direkte Verletzungen oder rheumatische Erkrankungen können zu Verklebungen der Sehnen führen. Dies macht ein Lösen der Sehne (BeugesehnentenolyseTenolyse) notwendig.
Operative ärztliche Therapie
Offene operative Lösung der verwachsenen Sehne oder Ringbandspaltung; frühestens nach der 12.–16. Wo. postop. sinnvoll.
Physiotherapie
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    Um ein erneutes Verkleben der Sehne zu verhindern, ist es ganz entscheidend, so oft wie möglich mit dem betr. Finger zu üben. Die prox. Fingergelenke müssen anfangs fixiert werden, um ein selektives Bewegen der dist. Gelenke zu ermöglichen.

  • !

    Pat. unbedingt zum selbstständigen Üben anleiten.

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    Anfangs besteht Rupturgefahr; deswegen dürfen Widerstände nur nach Rücksprache mit dem Operateur gegeben werden.

Ringbandruptur

Nach einer Ruptur der Ringbänder entsteht ein „Flitzebogeneffekt“, durch den ein wesentlicher Teil der Muskelaktivität der Fingerflexoren Ringbandrupturverloren geht.
Operative ärztliche Therapie
Rekonstruktion oder direkte Naht des Ringbands, ggf. Tenolyse (4.7.16).
Physiotherapie
Zur Entlastung des frisch genähten Ringbands trägt der Pat. für 4 Wo. postop. einen ca. 15 mm breiten, festen Ring während der Bewegungsübungen. Fehlt der Ring, wird das MCP manuell fixiert (durch Pat. oder Th.) bei Beugung im PIP und DIP (4.7.16).

Strecksehnenverletzungen

Ursachen
Stich- und Schnittverletzungen, häufig Ausriss der Strecksehne am Fingerendglied (Ballsportarten, Betten machen).
StrecksehnenverletzungenStrecksehnen sind im Gegensatz zu den Beugesehnen nur kurzstreckig von einer Sehnenscheide umgeben und haben eine kürzere Gleitstrecke. Aber auch hier ist eine Verwachsungsgefahr gegeben.
Operative ärztliche Therapie
  • Wiederherstellung der Sehnenkontinuität und Funktion durch direkte Naht

  • Knöcherne Strecksehnenabrisse am Fingerendglied: Ruhigstellung durch spez. Schiene in Überstreckung des DIP, z. B. Stack-Schiene, selten mit Ausziehnaht versorgt

  • Alternativ: temporäre Arthrodese mit einem intraossären Kirschner-Draht

  • Zusätzliche Naht bei Verletzung des Strecksehnenapparates mit Streckerhaube und Sehnenverbindungen

Zwei Nachbehandlungskonzepte, abhängig von der Verletzungshöhe der Sehne:
  • Ruhigstellung auf einer Fingerschiene in Funktionsstellung der Hand und Langfinger für 4 Wo. Dann Schienenänderung in Streckstellung des MCP und Freigabe von PIP und DIP für weitere 2 Wo.

  • Direkt postop. Versorgung mit einer Handgelenkschiene (umgekehrte Kleinert-Schiene) und Gummizügeln für die MCP. Ab dem 2. postop. Tag Beugung der MCP aktiv bis 40°, die Streckung erfolgt passiv durch den Zügel. Nach 4 Wo. Freigabe der aktiven Streckung.

Physiotherapie
  • Die Nachbehandlung ist i. d. R. unproblematischer als bei Beugesehnenverletzungen.

  • Die Fingergelenke werden anfangs selektiv beübt (4.7.16).

  • Angepasste Widerstände nicht vor 8 Wo. postop.

Tipps & Fallen

Eine Erfolgskontrolle der Übungen mit der dyn. Schiene nach Kleinert ist dringend notwendig, da sich bei Eigenübungen leicht Fehler einschleichen.

Beispiele für Fehlerquellen:

  • Fingergelenke werden passiv nicht endgradig gestreckt.

  • Fingergelenke werden aktiv nicht endgradig gebeugt.

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    Anfangs auf DE im Handgelenk achten (Strecksehnen in Annäherung)

Skidaumen

Verletzung des ulnaren Seitenbands am Daumengrundgelenk.
Ursachen
Meist beim Skifahren, aber auch bei anderen Sport- und SkidaumenFreizeitaktivitäten.
Symptome
  • Die Greiffunktion der Hand ist gestört, da der instabile Daumen beim Greifen nach radial abweicht.

  • Belastungsschmerz

  • Diagnosesicherung durch Stresstest und Seitenvergleich bei Bänderlaxheit; MRT

Ärztliche Therapie
Konservativ
Bei Teilrupturen 4 Wo. Ruhigstellung.
Operativ
  • Re-Insertion des abgerissenen Bands, das häufig in den Gelenkspalt eingeschlagen ist

  • Alternativ bei knöchernem Ausriss Re-Insertion und Ankerrefixation

Ruhigstellung 4 Wo. postop. in einem Handschuhgips, anschl. Freigabe zur PT.
Physiotherapie

Bandverletzungen

Ursachen für eine ligamentäre Instabilität des Handgelenks können sein:
  • Luxationen der Handwurzelknochen, HandgelenkBandverletzungenbesonders perilunär

  • Ruptur der Bandverbindungen zwischen Os scaphoideum und Os lunatum (Skapholunäre Dissoziationskapholunäre Dissoziation = SLD)

  • Abrissfrakturen der Bandansätze, z. B. am Os pisiforme, Os hamatum

  • Im Rahmen von distalen Radiusfrakturen

Operative ärztliche Therapie
  • Frische Verletzungen: Bandnaht und temporäre Arthrodese mit Kirschner-Drähten für 6 Wo., Unterarmgips

  • Chron. Instabilität: Bandrekonstruktion mit Bandplastik und temporärer Arthrodese für 6 Wo.

  • Abrissfraktur: kurzfristige Ruhigstellung für 4 Wo., dann frühfkt. Behandlung

Physiotherapie
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    Auch nach Freigabe der Ruhigstellung anfangs keine intensive MT im Handwurzelbereich (Gefahr der erneuten Bandlockerung).

Distale Radiusfraktur

Häufiges Vorkommen bei älterenFrakturHand Pat., bes. Frauen (Osteoporose).
Sonderformen
  • Smith-RadiusfrakturdistaleFraktur: nach Sturz auf die volarflektierte Hand

  • Colles-Fraktur: nach Sturz Smith-Frakturauf die dorsalextendierte Hand (häufig)

Ärztliche Therapie
Sie ist abhängig von der Dislokation der Colles-FrakturKnochenfragmente, der Stabilität der Fraktur und der Knochenqualität.
Konservativ
  • Stabile Frakturen, A1–A2 nach AO-Klassifikation: Gipsverband

  • A3-Frakturen: Kirschner-Draht und Gipsverband

Operativ
  • B1-Frakturen: Schraubenosteosynthese

  • B2- und B3-Frakturen: winkelstabile Platten volar/dorsal

  • Frakturen der Gruppe C mit Gelenkbeteiligung: i. d. R. winkelstabile Spezialimplantate, abhängig vom Weichteiltrauma auch Fixateur externe

  • Bei frakturbedingter Kompression des N. medianus

Physiotherapie
Bei B- und C-Frakturen postop. 2 Tage Ruhigstellung, dann bewegungsstabil aktiv.
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    Kein Stützen und Tragen > 2 kg für 6 Wo.

Fraktur des Os naviculare

Verletzungsmechanismus: Sturz auf die dorsalextendierte Hand.
Ärztliche Therapie
Fraktur Os naviculare Konservativ
8–12 Wo. Kahnbeingips (OA-Gips mit Daumeneinschluss).
Operativ
Bei dislozierten Frakturen Fixierung mit Herbert-Schraube (kanülierte Schraube mit gegenläufigem Gewinde zur Kompression der Fraktur).
Physiotherapie

Finger-/Mittelhandfrakturen

Folge direkter oder indirekter FrakturFingerGewalteinwirkung, häufig mit Weichteilschäden FrakturMittelhandoder kontaminierter Oberfläche einhergehend.
Sonderformen
  • Verletzungen des MHK I:

    • Bennett-Fraktur: Hier bleibt das abgesprengte med. Knochenfragment am Bandansatz, das Hauptfragment disloziert durch den Sehnenzug der Sehne des M. Bennett-Frakturabductor pollicis nach radial. Es handelt sich um eine Basisfraktur mit Gelenkbeteiligung.

    • Rolando-Fraktur: Y-förmige Fraktur mit extraartikulärem Verlauf

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    Beide Verletzungsformen sind durch die Dislokationsgefahr OP-Rolando-FrakturIndikationen, da durch konservative Maßnahmen die Fehlstellung nicht beseitigt werden kann.

  • Verletzungen des MHK V:

    • Boxerfraktur: durch Faustschlag, häufig mit Weichteilschaden und Bissverletzung vergesellschaftet. Abkippen des dist. Fragments und BoxerfrakturRotationsfehlstellung.

Ärztliche Therapie
Konservativ
Böhler-Gipsschiene.
Operativ
Bei Brüchen mit Gelenkbeteiligung und nicht ausreichend zu fixierenden Frakturen sowie bei allen Sonderformen mit spez. Miniplatten, Mini-Handfixateur.
Physiotherapie
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    Intensive Behandlung der MCP-Gelenke

Fingergelenksluxationen

Entstehung durch axiale Gewalteinwirkung bei gestrecktem Langfinger. Geht mit einer Zerreißung von Gelenkkapsel und volarer FingergelenksluxationSehnenplatte einher.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Reposition erfolgt in Leitungsanästhesie, da durch Sehnenzug das luxierte Gelenk verhakt. Anschl. Ruhigstellung in palmarer Schiene für ca. 1 Wo., bis Schmerzen deutlich reduziert sind.
Operativ
Temporäre Arthrodese bei Reluxationsgefahr.
Physiotherapie
Beginn nach ca. 1 Wo.
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    Die betr. Fingergelenke können sehr lange schmerzempfindlich sein.

Ellenbogen

Funktionelle Anatomie

Roman Preis
Gelenke
Am Ellenbogen (Abb. 4.18) bilden drei Gelenke eine funktionelle UnterarmEinheit:
  • Humeroulnargelenk:EllenbogenAnatomie Die konvexe Trochlea humeri gleitet in der konkaven Incisura trochlearis der Ulna.

  • Humeroradialgelenk:Humeroulnargelenk Dies wird aus dem Capitulum humeri (konvex) und der Fovea articularis des Radiusköpfchens (konkav) gebildet.

  • HumeroradialgelenkProximales Radioulnargelenk: Die Circumferentia articularis radii artikuliert mit der Incisura radialis ulnae und mit Teilen des Lig. anulare radii.

RadioulnargelenkproximalesDie Gelenkkapsel umschließt alle drei Gelenke. Diese können nicht separat bewegt werden, da sie durch mehrere Bänder verbunden sind. Somit arbeiten sie immer zusammen. Viele Alltagsbewegungen, die mit einer Supination bzw. Pronation einhergehen, führen außerdem zu einer Mitbewegung im distalen Radioulnargelenk.
  • Distales RadioulnargelenkRadioulnargelenkRadioulnargelenkRadioulnargelenkdistales: Die Circumferentia articularis ulnae artikuliert mit der Incisura ulnaris radii.

Insgesamt erfordern Bewegungen im Ellenbogen und Unterarm ein Zusammenspiel dieser vier Gelenke. Beteiligt ist auch die Membrana interossea, welche die Radioulnargelenke stabilisiert und für eine Kraftübertragung zwischen Radius und Ulna sorgt.

Klinischer Hinweis

Durch das funktionelle Zusammenspiel zieht eine Störung in einem der Gelenke häufig eine Beeinträchtigung der anderen Gelenke nach sich. Deshalb sollten immer alle Ellenbogen- und Unterarmgelenke untersucht und ggf. behandelt werden.

Bänder des Ellenbogens
  • Lig. collaterale ulnare und radiale stabilisieren das Gelenk entgegen einer Varus- bzw. Valgusbewegung.

  • Das Lig. anulare EllenbogenBänderradii verläuft um das Radiusköpfchen, fixiert den Radius an der Ulna und bildet mit eingelagerten Knorpelzellen einen Teil der Gelenkfläche des prox. Radioulnargelenks.

  • Das Lig. quadratum verbindet Radius und Ulna, verstärkt die Gelenkkapsel und bremst die Umwendbewegungen.

Bewegungsmöglichkeiten des Ellenbogens
  • Flexion: Das physiolog. Bewegungsausmaß beträgt 130–150°. Die Bewegung wird durch die Weichteile des Ober- und Unterarms EllenbogenFunktionbegrenzt.

  • Extension: 10° sind möglich. Durch Spannung des Kapsel- und Bandapparats werden die Gelenkpartner aufeinandergepresst und die Bewegung begrenzt. Außerdem stößt das Olekranon in der Fossa olecrani an. Es entsteht ein hart-elastisches Endgefühl.

  • Supination: Das physiolog. Bewegungsausmaß beträgt 80–90°. Die Bewegung wird durch den Kapsel-Band-Apparat und die Membrana interossea Supinationbegrenzt. In Supinationsstellung liegen Radius und Ulna parallel zueinander.

  • Pronation: 80–90° sind möglich. Der Kapsel-Band-Apparat sowie verschiedene Muskeln bremsen die Bewegung. In Pronationsstellung legt sich Pronationder Radius quer über die Ulna.

Bei den Umwendbewegungen dreht sich das Radiusköpfchen im prox. Radioulnargelenk, im dist. Radioulnargelenk hingegen umrundet der UnterarmUmwendbewegungRadius die Ulna. Bei diesen Bewegungen kommt es außerdem zu leichten Kippbewegungen (im Sinne von Abd. bzw. Add.) sowohl des Radius als auch der Ulna.

Klinischer Hinweis

In Extensions- und Supinationsstellung ist eine Valgusstellung von 10° physiologisch. Diese ist bedingt durch die Form der Trochlea und durch eine geringe Kippung der Ulna nach lateral. Bei Übungen in geschlossener Kette (z. B. im VFST) sollte der Ellenbogen jedoch nicht überstreckt werden, um eine ungünstige Belastung des Gelenks zu vermeiden.

Muskeln
Nerven
Drei periphere Nerven (N. medianus, N. radialis, N. ulnaris) versorgen sensibel und motorisch den UA und die Hand. Alle Nerven EllenbogenNervenpassieren in ihrem Verlauf Engpässe, an denen eine Irritation durch umliegende Gewebe entstehen kann.
  • Der N. Engpässemedianus verläuft zwischen den beiden Köpfen des M. pronator teres und durchbohrt im weiteren Verlauf den M. pronator quadratus. Ein Hypertonus N. medianusdieser Muskeln kann sensible und/oder motorische Ausfälle verursachen.

  • Der motorische Ast (R. profundus) des N. radialis verläuft zwischen den beiden Anteilen des M. supinator. Druckläsionen erzeugen meist Ellenbogenschmerzen und motorische Ausfälle. Bei N. radialisstarker Ausprägung zeigt sich eine Fallhand.

  • Der N. ulnaris kann durch seinen Verlauf zwischen den Unterarmflexoren sowie Fallhandim Sulcus nervi ulnaris irritiert werden, mit der Folge von Missempfindungen N. ulnarisim Versorgungsgebiet des Nervs.

Klinischer Hinweis

Schmerz im Bereich des Ellenbogens kann durch Ausstrahlung vom Schultergelenk oder der HWS entstehen. Auch vegetative Reaktionen, Funktionsstörungen der BWS und das neurale System sollten als mögliche Ursachen in die Untersuchung einbezogen werden.

Befunderhebung

Ursula Wappelhorst
Für die ausführliche Befunderhebung 4.7.2. Im FolgendenEllenbogenBefund finden sich lediglich spez. Hinweise oder Testverfahren, die bei Störungsbildern im Bereich der Ellenbogengelenke ergänzend zu berücksichtigen sind.
  • !

    Im Rahmen der Bewegungsprüfung immer das proximale und distale Radioulnargelenk mit untersuchen.

Zusatztests
  • Ggf. spezifische Schmerzprovokation durch isometrische Widerstandstests, z. B. bei Epicondylitis radialis oder ulnaris (4.8.8)

  • Spezifisches Assessment: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) 4.7.2

Physiotherapie bei konservativer Versorgung

Der im Folgenden beschriebene Behandlungsaufbau stellt einen Vorschlag für eine exemplarische Behandlung dar. Erfordern EllenbogenPhysiotherapie, konservativbestimmte Indikationen die Berücksichtigung besonderer Behandlungsgesichtspunkte und -maßnahmen, sind diese unter dem jeweiligen Krankheitsbild aufgeführt.
Um den Therapieerfolg nachhaltig zu sichern, kommt der Anleitung individueller Eigenübungen eine entscheidende Bedeutung zu.
Grundsätzlich zu beachten sind:
  • Phasen der Wundheilung (4.1.1)

  • Ärztliche Verordnung

  • Individueller Befund und Schmerzsituation des Pat.

  • Therapieziel des Pat. in Bezug auf Aktivität und Partizipation

Der Gelenkkomplex des Ellenbogens ermöglicht, zusammen mit der distalen Verbindung zwischen Radius und Ulna, die Umwendebewegung des Unterarms (Supination/Pronation). Diese Bewegung gestattet es, die Hand in jeder beliebigen Position einsetzen zu können. Darüber hinaus ist das Ellenbogengelenk durch die Flexion und Extension für die Anpassung der Armlänge zuständig (z. B. bei der Nahrungsaufnahme).
Ähnlich wie bei der Hand sind Verletzungen in diesem Bereich häufig mit starken Beeinträchtigungen verbunden. Aufgrund des komplexen Gelenkaufbaus ist die Nachbehandlung oft langwierig.
Struktur/Funktion
Schmerzen lindern/Tonus senken
  • Aktives Bewegen im schmerzarmen Bereich

  • Mobilisation der BWS zur Sympathikusdämpfung

  • WT (1.3.12): z. B. Heiße Rolle, auch im Bereich der BWS

  • MT (2.21): intermittierende schmerzlindernde Traktions- und Gleitbewegungen in aktueller Ruhestellung

  • Quermassagen

  • Querfriktionen (1.3.5) auf ansatzgereizter Muskulatur

  • Faszientechniken (2.12, 2.13)

  • Elastisches Taping (3.3.6)

  • Flossing (2.16)

  • Ultraschall (1.3.13)

Ödemresorption anregen
  • Hochlagerung

  • Ausstreichungen von dist. nach prox.

  • Bei lokalen Ödemen: Heiße Rolle im Bereich der Flexoren

  • MLD (2.20)

Beweglichkeit erhalten/verbessern
  • Endgradiges Bewegen der angrenzenden Gelenke (Hand- und Schulter)

  • Mobilisationstechniken (1.3.5): z. B. Betontes Arbeiten am Bewegungsende, Reziproke Hemmung, AeK, PIR

  • MT bei primär kapsulär bedingten Bewegungseinschränkungen: Traktions- und Gleitmobilisation

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    Bei Einschränkungen der Sup./Pron. distales Radioulnargelenk mitbehandeln

  • Mulligan (2.24)

  • Längsdehnung (1.3.5), v. a. der Flexoren, auch als Eigenübung

Muskelaktivität erhalten/verbessern
  • Stat. und dyn. Muskelarbeit der nicht betr. Arm-, Schulter- und Rumpfmuskulatur

  • Akrodynamische Therapie (2.2)

  • Stat. und dyn. Muskelarbeit der den Ellenbogen umgebenden Muskulatur

  • PNF (2.32): Arm- und Skapulapattern, auch bilat.; Techniken: z. B. Dynamische Umkehr, Agonistische Umkehr, Wiederholter Stretch auf dem Bewegungsweg

  • Einsatz von Geräten, z. B. Thera-Band, Hantel, Expander, Staby

Aktivität/Partizipation
Selbstständigkeit im Alltag fördern
  • Alltagsfunktionen schulen: z. B. Haare kämmen, Reißverschluss hochziehen, Knöpfe knöpfen, Rücken abtrocknen

  • Schulung physiologischer Alltagsbewegungen, um Überlastungen zu vermeiden (Mausarm, 4.7.9): z. B. bei Arbeit am PC Pausen einlegen, Bewegungsausgleich schaffen

  • Arbeitsplatz ergonomisch einrichten: Sitzhaltung optimieren (1.3.7), Arbeitshöhe anpassen, dyn. Sitz auf Ballkissen oder Pezziball

  • !

    Störfaktoren aufsuchen, da Ellenbogenschmerzen auch reflektorisch bedingt sein können (Brügger, 2.7)

  • Instruktion von Eigenübungen

  • !

    Nach Abklingen der Beschwerden Alltagsbelastungen langsam steigern, um einem Rezidiv vorzubeugen

Sportberatung/Sportartspezifisches Training anleiten
  • Zusammen mit dem Pat. nach geeigneten Sportarten suchen, ggf. Technik überdenken

  • Je nach ausgeübter Sportart Training spezifischer Bewegungsabläufe, z. B. Werfen und Fangen beim Handball, Aufschlag beim Tennis oder Abschlag beim Golf, auch mit Thera-Band oder Zugapparat

Physiotherapie nach operativer Versorgung

Im Folgenden findet sich eine Auswahl an Maßnahmen, die als Anregung zur Erstellung eines individuellen Behandlungsplans dienen. Abweichende Maßnahmen oder spezielle Kontraindikationen werden, falls erforderlich, bei einzelnen Krankheitsbildern aufgeführt.
Grundsätzlich zu beachten sind:
  • Phasen der Wundheilung (4.1.1)

  • Hebelverhältnisse nach Frakturen bzw. Umstellungsosteotomien (4.1.3)

  • Ärztliche Verordnung

  • Klinikinterne Behandlungsrichtlinien

  • Individueller Befund und Schmerzsituation des Pat.

  • Therapieziel des Pat. in Bezug auf Aktivität und Partizipation

Besonders die Angaben zu erlaubter Dauer und Höhe der Belastung sind klinikintern sehr unterschiedlich und in der Nachbehandlung entsprechend zu berücksichtigen.
  • !

    Kein forciertes Üben am Ellenbogen, da die Gefahr der Weichteilossifikation besteht (Myositis ossificans, 4.20.3)

  • !

    Die Behandlung nach Ellenbogenverletzungen ist häufig sehr zeitintensiv und von hartnäckigen Kontrakturen bestimmt. Eine Verbesserung der Ellenbogenflex. geht häufig mit einer Verschlechterung der Ellenbogenext. einher und umgekehrt.

Phase I (bewegungsstabil-passiv/-assistive Phase)
Nach Bandnähten für ca. 2–3 Wo.
Struktur/Funktion
Schmerzen lindern/Tonus regulieren
  • Schmerzfreie Lagerung

  • Bewegen im schmerzarmen Bereich (passiv, assistiv)

  • Quer-/Funktionsmassagen (1.3.5)

  • Mobilisation der BWS zur Sympathikusdämpfung

  • Ggf. Eis nach dem Üben (für ca. 5 Min.)

Ödemresorption anregen
  • Konsequente Hochlagerung (Hand höher als Ellenbogen, Ellenbogen höher als Schulter)

  • Ausstreichungen von dist. nach prox.

  • Aktivierung der Muskelpumpe durch aktive Finger- und Handbewegungen

  • MLD (2.20)

  • Ggf. WT (1.3.12): z. B. Heiße Rolle

Narbenbeweglichkeit verbessern
Narbenmobilisation nach Abschluss der Wundheilung (1.3.5).
Beweglichkeit erhalten
  • Aktive endgradige Bewegungen der angrenzenden Gelenke

  • PNF (2.32): z. B. Armpattern uni- und bilat. (Fixation prox. der Verletzung); Technik: Dynamische Umkehr

  • CPM mehrmals tgl. für 30 Min.

Muskelaktivität erhalten
  • Stat. und dyn. Muskelarbeit mit der nicht betr. Seite sowie der Schulter- und Handmuskulatur der betr. Seite

  • Akrodynamische Therapie (2.2)

  • PNF: Skapulapattern, auch bilat.; Armpattern mit dem nicht betr. Arm; der Ellenbogen bleibt ggf. in der Gipsschiene

  • MTT (2.23) mit der nicht betr. Seite

Beweglichkeit verbessern
  • Vorsichtiges passives/assistives Bewegen des betr. Ellenbogengelenks in die Flexion und Extension, wenn erlaubt in Kombination mit Supination und Pronation

  • Schonende Mobilisationstechniken (1.3.5): z. B. Quer-, Funktionsmassagen, Betontes Arbeiten am Bewegungsende

Aktivität/Partizipation
Selbstständigkeit fördern
Üben von Alltagsfunktionen mit der nicht betr. Seite, z. B. An- und Ausziehen, Flasche öffnen, Handhabung von Orthesen.
Phase II (bewegungsstabil-aktive Phase)
Struktur/Funktion
Schmerzen lindern/Tonus regulieren
  • Wie in Phase I

  • TENS®-Gerät (1.3.13)

Ödemresorption anregen
Wie in Phase I.
Beweglichkeit verbessern
  • Mobilisationstechniken wie in Phase I, zusätzlich z. B. Reziproke Hemmung, AeK, PIR

  • PNF (2.32): Armpattern mit Ellenbogenflex. und -ext.; Technik: Dynamische Umkehr

  • Mulligan (2.24)

Muskelaktivität verbessern
  • Stat. und dyn. Muskelarbeit der Ellenbogenmuskulatur

  • Akrodynamische Therapie (2.2)

  • Stabilisation, z. B. mit Ball, Thera-Band oder Handtuch in verschiedenen Armstellungen

  • PNF: Armpattern; Techniken: z. B. Dynamische Umkehr, Agonistische Umkehr

  • !

    Hebelverhältnisse beachten

Aktivität/Partizipation
Selbstständigkeit im Alltag fördern
  • Üben von Alltagsfunktionen mit der betr. Seite, z. B. Haare kämmen, Reißverschluss hochziehen, Knöpfe knöpfen, Rücken abtrocknen

  • Ggf. Einsatz von Hilfsmitteln aus dem rheumatischen Formenkreis (4.16.2), z. B. Kammverlängerung

Phase III (belastungsstabile Phase)
Struktur/Funktion
Beweglichkeit verbessern
  • Wie in Phase II

  • MT (2.21): Traktions- und Gleitmobilisation des Ellenbogengelenks sowie des prox. und dist. Radioulnargelenks

Muskelaktivität verbessern
  • Wie in Phase II

  • Stabilisation in unterschiedlichen ASTEn, z. B. VFST, Stand an der Wand

  • PNF (2.32): Armpattern mit Ellenbogenflex. und -ext.; Technik: z. B. Wiederholter Stretch auf dem Bewegungsweg

  • Neurac® (2.26)

  • MTT (2.23)

Aktivität/Partizipation
Selbstständigkeit im Alltag fördern
  • Wie in Phase II

  • Heben und Tragen, Gewichte langsam steigern

  • Reaktive Stützreaktionen erarbeiten

  • Instruktion von Eigenübungen

Sportberatung/Sportartspezifisches Training anleiten
  • Abhängig von der ausgeübten Sportart Schulung spez. Bewegungsmuster; z. B. Aufschlag beim Tennis oder Volleyballspielen mit Thera-Band oder Zuggeräten; Schwimmen, Ballspiele

  • !

    Um erneute Verletzungen zu vermeiden, im Rahmen der Rehabilitation auch die Bewegungen gezielt trainieren, durch die wiederholte Verletzungsgefahr besteht

Cubitus varus/valgus

Abweichung von der physiolog. Valgusstellung bei gestrecktem Ellenbogengelenk in der Cubitus valgusFrontalebene zwischen OA und UA (bei Männern bis 10°,Cubitus varus bei Frauen bis 20° Valgus normal).
Symptome
Pathologische Achsenabweichung, insbes. posttraumatisch bei Kondylenfrakturen und suprakondylären Humerusfrakturen. Fraktur des Epicondylus humeri ulnaris führt zur Varusdeformität, Fraktur des Radiusköpfchens zur Valgusdeformität.
Operative ärztliche Therapie
Suprakondyläre Umstellungsosteotomie bei Fehlstellungen mit Bewegungseinschränkung.
Physiotherapie

Bursitis olecrani

Chron. Schleimbeutelentzündung des Ellenbogens, meist nach Überlastung (z. B. Schreibtischarbeit). Akute eitrige Bursitis nach offener Bursitis olecraniVerletzung oder Injektion.
Symptome
Deutliche teigige bis fluktuierende Schwellung über dem Olekranon, bei bakterieller akuter Bursitis zusätzlich Rötung und Überwärmung.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Bei chron. Bursitis Schonung, Ruhigstellung, Salbenverbände (Voltaren Emulgel®), Rivanol Umschläge, ggf. entlastende und diagnostische Punktion, Injektion eines Lokalanästhetikums, ggf. mit Kortison.
Operativ
Bei therapieresistenter chron. Entzündung Bursektomie. Bei akuter eitriger Bursitis Bursektomie und Antibiose.
Physiotherapie
4.8.3, 4.8.4, aber meist keine PT erforderlich.

Kubitalarthrose

Ursachen
PosttraumatischeKubitalarthrose Achsenfehlstellung des Ellenbogengelenks bei in Fehlstellung verheilter intraartikulärer Fraktur, postinfektiös, ArthroseEllenbogengelenkChondromatose (multiple intraartikuläre, z. T. verknöcherte Knorpelneubildungen, die zu freien Gelenkkörpern führen), Nekrose der ChondromatosenGelenkpartner.
Symptome
Zunehmende, z. T. schmerzhafte aktive und passive Bewegungseinschränkung mit Streck- und Beugedefizit.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Intraartikuläre Injektion von Lokalästhetika und Glukokortikoiden.
Operativ
Arthrolyse (offen oder arthroskopisch); alternativ Resektions-, Interpositionsarthroplastik, in seltenen Fällen Endoprothese des Ellenbogengelenks.
Physiotherapie

Epicondylitis humeri radialis/ulnaris

Umschriebenes Schmerzsyndrom im epikondylären Ursprungsbereich der Muskulatur. Häufiger radial (Epicondylitis humeri radialis – EpikondylitisTennisellenbogen): Ansatztendinose der Fingerextensoren (Abb. 4.19); seltener ulnar (Epicondylitis humeri ulnaris – TennisellenbogenGolferellenbogen): Ansatztendinose der Fingerbeuger.
Ursache
GolferellenbogenÜberbeanspruchung, Degeneration der Muskelansätze im Epicondylitishumeri ulnarisBereich der Epikondylen, HWS-Probleme.
Symptome
Schmerzen, z. B. beim Händeschütteln, Gegenstände heben. Druckschmerz im Bereich der Epikondylen.
Ärztliche Diagnostik
Provokationstests: Bei Epicondylitis humeri radialis Schmerzen bei Pron. und Dorsalext. der Hand sowie des Mittelfingers gegen Widerstand. Bei Epicondylitis ulnaris Schmerzen bei Sup. und Volarflex. gegen Widerstand.
DD: Nervenkompressionssyndrome (Sulcus ulnaris, Pronator teres), HWS-Syndrom (C6), Mausarm 4.7.9.
Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Aufklärung über Gutartigkeit und zeitlichen Verlauf der Erkrankung. Vermeidung von Bewegungen, die den Schmerz auslösen, z. B. Heben schwerer Gegenstände bei Epicondylitis ulnaris

  • Medikamente: Antiphlogistika (oral/i. m.), Infiltration von Lokalanästhetika und Glukokortikoiden

  • Ruhigstellung: volare Oberarmgipsschiene, Tapeverband

  • Orthopädietechnik: Epikondylitisspange oder Bandage (z. B. Epitrain®) führt zu Zugrichtungsänderung der Sehnen der Handgelenksextensoren und somit zu Entlastung des Sehnenansatzes

  • Stoßwellentherapie (4.7.7)

Operativ
  • Epicondylitis humeri radialis: Tenotomie des M. extensor carpi rad. brevis und Durchtrennung der sensiblen Nervenäste im Ansatzgebiet der Muskulatur (OP Wilhelm, OP nachnach Hohmann Hohmann, OP nachund Wilhelm)

  • Epicondylitis humeri ulnaris: Tenotomie der Flexoren im Ansatzgebiet am Epicondylus humeri ulnaris

  • Bei zusätzlichem Supinatorlogensyndrom Erweiterung der Durchtrittsstelle des N. medianus

Physiotherapie
  • Exzentrisches Training (Tendinosen, 5.2.10)

  • !

    Bei anhaltenden Beschwerden auch an Störungen im Bereich der HWS denken

Olekranonfraktur

Entstehung durch direkte Gewalteinwirkung auf das Olekranon bei gebeugtem OlekranonfrakturEllenbogen. Durch Zug des M. triceps Dislokation der FrakturOlekranonKnochenfragmente. Die Fraktur liegt in der Gelenkfläche, daher immer operative Therapie.
Operative ärztliche Therapie
Bei dislozierten Frakturen Zuggurtungsosteosynthese/anatomische, winkelstabile Platten.
Physiotherapie
4.8.4, i. d. R. Bewegungsstabilität aktiv
  • Ellenbogenflexion limitiert, Ellenbogenextension nicht resistiv

  • Kein Tragen und Stützen für 6 Wo.

Radiusköpfchenfraktur

Verletzung des prox. Gelenkanteils durch direkte Gewalteinwirkung, FrakturRadiusköpfchenhäufig mit Dislokation der Fragmente. Sonderformen reichen in Radiusköpfchenfrakturden Halsbereich des Radius und sind operativ schwer zu stabilisieren.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Ruhigstellung bei stabilen Verletzungen für 1 Wo., dann frühfkt. Physiotherapie.
Operativ
  • Minischraubenosteosynthese

  • Minimalosteosynthese mit biologischen, selbstauflösenden Pins (Polypins®)

  • Resektion des Radiusköpfchens und/oder Prothesenimplantation nach Trümmerfraktur

Komplikationen
  • Abrutschen der Fragmente, Ossifikation des Ringbands am Radiushals, Arthrofibrose

  • Durch Kallusbildung Einschränkung der Sup./Pron., N.-radialis-Schädigung, heterotope Weichteilossifikation

Physiotherapie
4.8.4, i. d. R. Bewegungsstabilität aktiv bei freiem ROM, kein Tragen und Stützen für 6 Wo.

Unterarmschaftfraktur

Entstehung durch axiale und direkte Gewalteinwirkung. Häufig mit FrakturUnterarmschaftWeichteil- und UnterarmschaftfrakturNervenschäden vergesellschaftet.
Sonderformen
  • Monteggia: Fraktur der Ulna im prox. Drittel und Radiusköpfchenluxation, ggf. mit Bandbeteiligung

  • Monteggia-FrakturGaleazzi: Radiusschaftfraktur im prox. Drittel und Ulnaluxation im dist. Radioulnargelenk, ggf. mit Bandbeteiligung

Ärztliche Therapie
Galeazzi-Fraktur Konservativ
Ruhigstellung für 6 Wo. bei (seltenen) isolierten Frakturen, z. B. der Ulna.
Operativ
  • Plattenosteosynthese; Fixateur externe bei schweren Weichteilschäden

  • Bei Ruptur der Bänder: Bandnaht; ggf. dyn. Ellenbogenschiene (z. B. IROM-Orthese) für ca. 6 Wo.

  • Bei Kindern intramedulläre Schienung bei dislokationsgefährdeten Frakturen

Physiotherapie
  • Frakturen ohne Bandbeteiligung i. d. R. Bewegungsstabilität aktiv bei freiem ROM; kein Tragen und Stützen für 6 Wo.

  • Nach Bandnaht:

    • 2 Wo. assistiv bei freiem ROM

    • 4 Wo. aktiv

    • Anschl. zunehmend resistiv

Ellenbogenluxation

Entstehung durch axiale Gewalteinwirkung auf den Arm. Luxation der Ulna i. d. R. nach dorsal. Bandverletzungen radial und EllenbogenLuxationulnarseitig häufig.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Oberarmgips für 2 Wo. Anschl. ggf. dyn. Ellenbogenschiene (z. B. IROM-Orthese).
Operativ
Bei Bandinstabilität und dislozierten Gelenkanteilen.
Physiotherapie
  • 2 Wo. Ruhigstellung in dorsalem OA-Cast, ggf. vorsichtiges Bewegen aus der Schiene heraus

  • 4 Wo. aktives Bewegen, verordnete Bewegungslimitierung beachten

  • Anschl. aktives, zunehmend resistives Bewegen bei freiem ROM

  • !

    Bei Ulnarisbeteiligung schonende neurodynamische Mobilisation (2.27)

  • !

    Kein Tragen und Stützen für 6 Wo.

Schulter

Funktionelle Anatomie

Roman Preis
Der große Bewegungsumfang des Arms wird nur durch gleichzeitige Bewegungen in mehreren SchulterAnatomieGelenken möglich (Abb. 4.20). OberarmBeteiligt sind drei echte Gelenke (GHG= Glenohumeralgelenk, ACG= Akromioklavikulargelenk, SCG = Sternoklavikulargelenk) und zwei unechte Gelenke (subakromiales Nebengelenk, skapulothorakale Gleitebene). Der Mitbewegung der Scapula kommt besondere Bedeutung zu, weil dadurch die Gelenkpfanne (Cavitas glenoidalis) ausgerichtet wird.
Schulter-Oberarm-Muskulatur Tab. 4.18; Zuordnung der Muskeln zu den Bewegungsrichtungen im Schultergelenk Tab. 4.19.
Glenohumeralgelenk
SchultergelenkBewegungsrichtungenDie Gelenkpfanne ist im Verhältnis zum Humeruskopf sehr klein. Die Gelenkkapsel ist eher schlaff und mit Kapselfalten (Recessus) Glenohumeralgelenkausgestattet. Diese Faktoren ermöglichen einen großen Bewegungsumfang. Die Stabilität des Gelenks hingegen gewährleisten:
  • Adhäsionskräfte im Gelenk,

  • in die Gelenkkapsel einstrahlende Bänder,

  • und v. a. die Rotatorenmanschette (M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor, M. subscapularis).

  • !

    Bei Ruhigstellung kann es zu Verklebungen des Recessus axillaris kommen, die Bewegungen stark einschränken können.

Subakromiales Nebengelenk
Akromion, Subakromialer RaumLig. coracoacromiale und Proc. coracoideus bilden zusammen das Schulterdach. Darunter befinden sich Sehnen, Subakromiales NebengelenkKapselanteile und Schleimbeutel. Dieser subakromiale Raum wird „subakromiales Nebengelenk“ genannt und erlaubt Gleitbewegungen des Humeruskopfs unter dem Schulterdach.

Klinischer Hinweis

Eine gestörte Gelenkmechanik kann zu Reizungen der Strukturen im subakromialen Raum führen. Die daraus resultierende Ödembildung bewirkt eine Verengung des Raums, welche eine weitere Reizung nach sich ziehen kann. Es entsteht ein Circulus vitiosus, der therapeutisch durchbrochen werden muss.

Skapulothorakale Gleitebene
Wird aus zwei Gleitspalten gebildet:
  • Gleitspalte zwischen M. subscapularis und M. serratus anterior

  • Gleitspalte zwischen M. serratus anterior und Thoraxfaszie

Bewegungsmöglichkeiten der Scapula:
  • Elevation und Depression

  • Ventral- und Dorsalkippung

  • Abduktion und Adduktion

  • Mediorotation (Angulus inf. bewegt sich nach medial) und Laterorotation (Angulus inf. bewegt sich nach lateral)

Vier Muskelschlingen (Tab. 4.20) koordinieren die Stellung und Bewegung der Scapula. Die Muskelschlingen bestehen Muskelschlingenjeweils aus antagonistischen Muskelpaaren, die sich durch Aktivität bzw. Entspannung ergänzen:
  • M. levator scapulae und M. trapezius (Pars ascendens) koordinieren die Elevations- und Depressionsbewegungen.

  • M. pectoralis minor und M. trapezius (Pars descendens) erzeugen ventrokaudale und dorsokraniale Kippbewegungen.

  • Die oberen Anteile des M. serratus ant. und die Pars transversa des M. trapezius kontrollieren die Ab- und Adduktionsbewegung.

  • Mm. rhomboidei und M. serratus ant. (Pars inf.) bewirken die Medio- bzw. Laterorotation der Scapula.

  • !

    Für eine optimale Bewegungskoordination der Scapula müssen die beteiligten Muskeln normale Tonus- und Aktivitätsverhältnisse aufweisen.

  • !

    Eine Bewegung der Scapula ist nur bei gleichzeitiger Bewegung des ACG und des SCG möglich.

Humeroskapularer Rhythmus
Skapulothorakale GleitebeneBesonders Flexions- und Abduktionsbewegungen über 90° erfordern ein koordiniertes Zusammenspiel aller beteiligten Muskeln, um Humeroskapularer RhythmusSchädigungen des subakromialen Raums zu vermeiden. So wird die kranialisierende Komponente des M. deltoideus durch kaudalisierende (zentrierende) Komponenten der Rotatorenmanschette kontrolliert. Die Aktivität der Außenrotatoren verhindert ein Anstoßen des Tuberculum majus am Akromion.
Durch Laterorotation der Scapula wird die Cavitas glenoidalis nach oben ausgerichtet, durch eine leichte Elevation der Scapula wird sie angehoben. Die Scapula kippt mit ihrem oberen Rand vom Thorax weg, die untere Skapulaspitze nähert sich an. Dadurch verlagert sich die Cavitas glenoidalis nach hinten. Um diese Bewegung zu ermöglichen, muss der M. pectoralis minor nachgeben.
Die Bewegungen im GHG machen ca. ⅔, die Bewegungen des Schultergürtels ca. ⅓ der Gesamtbewegung aus. Die endgradige Elevation ist nur durch eine Extension der BWS möglich. Gleichzeitig findet in den Wirbel-Rippen-Gelenken eine Inspirationsbewegung statt.

Klinischer Hinweis

Bei Schulterproblematiken ist der humeroskapulare Rhythmus häufig gestört. Eine Koordinationsschulung ist dann wichtiger Bestandteil der Therapie.

Befunderhebung

Ursula Wappelhorst
Für die ausführliche SchulterBefundBefunderhebung 4.7.2. Im Folgenden finden sich lediglich spez. Hinweise oder Testverfahren, die bei Störungsbildern im Bereich der Schulter ergänzend zu berücksichtigen sind.
  • !

    Beurteilung der Stellung des Caput humeri: Ist der Humeruskopf zentriert oder liegt z. B. eine Dezentrierung nach ventral und/oder kranial vor?

  • Fkt. Gebrauchsbewegungen testen, z. B. Schürzen- und Nackengriff

  • Im Rahmen der Bewegungsprüfung ACG/SCG, BWS sowie Rippen-Wirbel-Gelenke mit untersuchen, da diese funktionell an der Bewegung des Schultergelenks beteiligt sind

  • Schmerzprovokation, z. B. auch über Bewegungen der HWS?

  • Painful Arc („Schmerzhafter Bogen“): Schmerz bei Abduktion zwischen 60° und 120°

  • Beurteilung des humeroskapularen Rhythmus (fkt. Anatomie, 4.9.1): Skapulavorlauf oder -nachlauf sichtbar?

Zusatztests
  • Spez. Schmerzprovokationstests finden sich bei den jeweiligen Krankheitsbildern.

  • Spezifische Assessments:

    • Shoulder Pain and Disability Index (SPADI): einfacher Fragebogen mit insgesamt 13 Items zur Beurteilung von Schmerzen und dem Ausmaß der Behinderung bei Schulterpathologien. Erfragt werden die Schmerzintensität in fünf unterschiedlichen Situationen sowie das Ausmaß vorhandener Einschränkungen bei acht verschiedenen Tätigkeiten.

    • Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH): 4.7.2

Physiotherapie bei konservativer Versorgung

Der im Folgenden beschriebene Behandlungsaufbau stellt einen Vorschlag für eine exemplarische Behandlung dar. Erfordern SchulterPhysiotherapie, konservativbestimmte Indikationen die Berücksichtigung besonderer Behandlungsgesichtspunkte und -maßnahmen, sind diese unter dem jeweiligen Krankheitsbild aufgeführt.
Um den Therapieerfolg nachhaltig zu sichern, kommt der Anleitung individueller Eigenübungen eine entscheidende Bedeutung zu.
Grundsätzlich zu beachten sind:
  • Phasen der Wundheilung (4.1.1)

  • Ärztliche Verordnung

  • Individueller Befund und Schmerzsituation des Pat.

  • Therapieziel des Pat. in Bezug auf Aktivität und Partizipation

Das Schultergelenk ist das Gelenk mit der größten Beweglichkeit, die jedoch ein störungsfreies Zusammenspiel vieler beteiligter Gelenke und Muskeln erfordert. Der extrem große Bewegungsradius geht zu Lasten der Stabilität, wodurch das Gelenk anfällig ist für Instabilitäten und Luxationen.
Darüber hinaus ist die Scapula, die die Gelenkpfanne für das Glenohumeralgelenk trägt, lediglich über Muskelschlingen am Thorax fixiert. Dadurch haben muskuläre Dysbalancen im Bereich der gesamten oberen Extremität unmittelbar Auswirkungen auf die Stellung und damit die Funktion des Schultergelenks. Diese wiederum führen langfristig zu entsprechenden strukturellen Veränderungen, die häufig das subakromiale Nebengelenk betreffen.
Durch den komplexen Aufbau und die Vielzahl der beteiligten Gelenke gestaltet sich die Behandlung von Störungen in diesem Bereich oft schwierig.
Struktur/Funktion
Schmerzen lindern/Tonus senken
  • Aktives Bewegen im schmerzarmen Bereich

  • Mobilisation der BWS zur Sympathikusdämpfung

  • WT (1.3.12): Heiße Rolle, auch im Bereich der BWS; Puzzlefango auf die betr. Muskulatur sowie sternokostal, Nacken- und Bauchmuskulatur

  • Lagerung in optimaler Haltung (1.3.7)

  • !

    Die Position der Scapula und damit die störungsfreie Beweglichkeit des Glenohumeralgelenks ist maßgeblich von der Stellung der BWS und den Tonusverhältnissen innerhalb der Muskelschlingen der Scapula abhängig.

  • MT (2.21): intermittierende schmerzlindernde Traktions- und Gleitbewegungen

  • Quermassagen, Mobilisierende Massagen (2.14)

  • Querfriktionen (1.3.5) auf ansatzgereizter Muskulatur (nicht bei Kalkeinlagerungen!)

  • Ggf. kurze Eismassage (1.3.12) auf stark ansatzgereizter Muskulatur

  • Elastisches Taping (3.3.6)

  • Faszientechniken (2.12, 2.13)

  • Flossing (2.16)

  • Ultraschall (1.3.13)

  • !

    Störfaktoren aufsuchen, da Schmerzen in diesem Bereich reflektorisch bedingt sein können (Brügger, 2.7)

Beweglichkeit erhalten/verbessern
  • Endgradiges Bewegen der angrenzenden Gelenke: BWS/Rippen, SCG/ACG, Scapulae, Ellenbogen- und Handgelenk

  • FBL (2.14): hubfreie und hubarme Mobilisation der BWS, Übungen mit dem Pezziball

  • Endgradiges aktives, assistives oder passives Bewegen des Schultergelenks, ggf. unter leichter Traktion

  • !

    Eine endgradige Elevation des Arms ist nur bei uneingeschränkter Beweglichkeit aller beteiligten Gelenke möglich.

  • ST (2.36): Bewegungen in RL oder SL unter Abnahme der Eigenschwere

  • Übungen im Bewegungsbad (1.3.11)

  • MT (2.21) bei primär kapsulär bedingten Bewegungseinschränkungen: Traktions- und Gleitmobilisation in die eingeschränkte Richtung

  • !

    Adhäsionen im Bereich des Recessus axilaris behindern das Kaudalgleiten des Humeruskopfs bei Abduktion und Flexion.

  • !

    Stellung des Humeruskopfs überprüfen: Liegt eine Dezentrierung nach ventral vor, darf keine Gleitmobilisation nach ventral erfolgen.

  • Mulligan (2.24)

Dehnfähigkeit verbessern
  • Vorsichtige Längs- und Querdehnung (1.3.5), v. a. der Schulteradduktoren, -innenrotatoren

  • Dehnung der seitlichen und hinteren HWS-Muskulatur sowie aller Muskeln, die eine Aufrichtung der WS verhindern (ventrale Kette)

Muskelaktivität erhalten/verbessern
  • Kräftigung der aufrichtenden Muskulatur (dorsale Kette)

  • Gelenknahe Stabilisation (2.18): Zentrierung des Humeruskopfs über Aktivierung der gelenknahen Muskeln (v. a. der Rotatorenmanschette)

  • Stat. und dyn. Muskelarbeit, z. B. über Stützfunktion an der Wand, im VFST

  • Akrodynamische Therapie (2.2)

  • PNF (2.32): Arm- und Skapulapattern, auch bilat.; Techniken: Dynamische Umkehr, Agonistische Umkehr, Wiederholter Stretch auf dem Bewegungsweg

  • Neurac® (2.26)

  • Einsatz von Geräten: z. B. Thera-Band, Hantel, Expander, Staby

Aktivität/Partizipation
Selbstständigkeit im Alltag fördern
  • Alltagsfunktionen schulen: z. B. Haare kämmen, Rücken abtrocknen, Wäsche aufhängen, Arbeiten über Kopf

  • !

    Ausweichbewegungen vermeiden

  • Erarbeiten eines physiologischen Bewegungsablaufs, um Überlastungen im subakromialen Raum vorzubeugen (humeroskapularer Rhythmus, 4.9.1)

  • !

    Voraussetzung für einen physiologischen Bewegungsablauf der Schulter ist ein koordiniertes Zusammenspiel aller beteiligten Muskeln.

  • Ggf. Einsatz von Hilfsmitteln aus dem rheumatischen Formenkreis (4.16.2), z. B. Kammverlängerung

Sportberatung/Sportartspezifisches Training anleiten
  • Zusammen mit dem Pat. nach geeigneten Sportarten suchen, ggf. Technik überdenken

  • Je nach ausgeübter Sportart Training spezifischer Bewegungsabläufe, z. B. Werfen und Fangen beim Handball, Aufschlag beim Tennis, auch mit Thera-Band oder Zugapparat

Physiotherapie nach operativer Versorgung

Im Folgenden findet sich eine Auswahl an Maßnahmen, die als Anregung zur Erstellung eines individuellen Behandlungsplanes dienen. Abweichende Maßnahmen oder spezielle Kontraindikationen werden, falls erforderlich, bei einzelnen Krankheitsbildern aufgeführt.
Grundsätzlich zu beachten sind:
  • Phasen der Wundheilung (4.1.1)

  • Hebelverhältnisse nach Frakturen bzw. Umstellungsosteotomien (4.1.3)

  • Ärztliche Verordnung

  • Klinikinterne Behandlungsrichtlinien

  • Individueller Befund und Schmerzsituation des Pat.

  • Therapieziel des Pat. in Bezug auf Aktivität und Partizipation

Besonders die Angaben zu erlaubter Dauer und Höhe der Belastung sind klinikintern sehr unterschiedlich und in der Nachbehandlung entsprechend zu berücksichtigen.
Phase I (bewegungsstabil-passiv/-assistive Phase)
Betrifft Muskel- und Bandverletzungen bzw. -refixierungen für bis zu 6 Wo.
  • !

    Individuelle Nachbehandlung bei Krankheitsbildern beachten

Struktur/Funktion
Schmerzen lindern/Tonus regulieren
  • Schmerzfreie Lagerung des Arms in Skapulaebene

  • Bewegen im schmerzarmen Bereich (passiv, assistiv)

  • Mobilisation der BWS zur Sympathikusdämpfung

  • WT (1.3.12): Heiße Rolle, auch im Bereich der BWS

  • Quer-/Funktionsmassagen (1.3.5); Mobilisierende Massagen (2.14)

  • Querfriktionen ansatzgereizter Muskeln (z. B. M. subscapularis, sofern er bei der OP nicht refixiert wurde)

  • Massagegriffe (1.3.10) im Schulter-Nacken-Bereich (reaktiver Hypertonus)

  • Ggf. Eis nach dem Üben (für ca. 5 Min.)

  • TENS®-Gerät (1.3.13)

Ödemresorption anregen
  • Konsequente Hochlagerung

  • Aktivierung der Muskelpumpe durch aktive Finger- und Handbewegungen

  • Ausstreichungen von dist. nach prox.

  • MLD (2.20)

Narbenbeweglichkeit verbessern
Narbenmobilisation nach Abschluss der Wundheilung (1.3.5).
Beweglichkeit erhalten
  • Assistive/aktive endgradige Bewegungen der angrenzenden Gelenke

  • PNF (2.32): Dynamische Umkehr für Hand- und Ellenbogengelenk, Armpattern mit der nicht betr. Seite; Skapulapattern, auch bilat. → post. Depression mit Agonistischer Umkehr

  • CPM ab 1. postop. Tag mehrmals tgl. für 30 Min.

  • Pendelübungen im Sitz/Stand (je weiter der Oberkörper abgesenkt wird, desto größer wird die Bewegung in die Schulterflexion)

Muskelaktivität erhalten
  • Stat. und dyn. Muskelarbeit mit der nicht betr. Seite sowie der Hand- und Ellenbogenmuskulatur der betr. Seite

  • Akrodynamische Therapie (2.2)

  • PNF: Kopfpattern; Skapulapattern → post. Depression; Armpattern mit der nicht betr. Seite; Techniken: z. B. Dynamische Umkehr, Agonistische Umkehr, Wiederholter Stretch auf dem Bewegungsweg

  • MTT (2.23) mit der nicht betr. Seite

Beweglichkeit verbessern
  • !

    Auf Ausweichbewegungen der Scapula achten (humeroskapularer Rhythmus, 4.9.1)

  • Passives/assistives Bewegen des betr. Schultergelenks in die Abd. und AR in RL, in die Flex. in RL oder SL; assistives Bewegen im ST (2.36): z. B. Pendeln in axialer Aufhängung

  • FBL (2.14): hubfreie und hubarme Mobilisation, auch der BWS

  • Eigenmobilisation auf dem Pezziball: Pat. sitzt auf dem Pezziball seitlich an der Bank, betr. Arm liegt auf der Bank, dann mit dem Ball in verschiedene Richtungen bewegen, z. B. zur Seite rollen → Verbesserung der Abduktion

  • Mobilisation über eine Schlinge, auch als Eigenübung

  • Übungen im Bewegungsbad (1.3.11) bei reizloser Wundsituation

  • !

    Nach dem Üben auf schmerzfreie Lagerung achten

Aktivität/Partizipation
Selbstständigkeit im Alltag fördern
  • Üben von Alltagsfunktionen mit der nicht betr. Seite, z. B. An- und Ausziehen, Flasche öffnen, Arbeiten über Kopf

  • Handhabung von Orthesen wie Gilchrist oder Schulterabduktionskissen

Phase II (bewegungsstabil-aktive Phase)
Anfangs noch in RL oder SL üben, später dann überwiegend in fkt. ASTEn wie Sitz oder Stand. Ggf. vor einem Spiegel üben, damit der Pat. lernt, Ausweichbewegungen besser zu kontrollieren.
Struktur/Funktion
Schmerzen lindern/Tonus regulieren
Wie in Phase I.
Ödemresorption anregen
Wie in Phase I.
Beweglichkeit verbessern
  • !

    Auf Skapulakontrolle achten (humeroskapularer Rhythmus, 4.9.1)

  • Mobilisationstechniken (1.3.5) für das betr. Schultergelenk: z. B. Betontes Arbeiten am Bewegungsende, Reziproke Hemmung, PIR, AeK (auch mit dem Thera-Band)

  • ST (2.36), z. B. Aufhängung mit Federn

  • FBL (2.14): hubfreie und hubarme Mobilisation, auch der BWS

  • MT (2.21): Traktions- und Gleitmobilisation, ggf. auch der BWS sowie ACG/SCG

  • !

    Stellung des Humeruskopfs überprüfen

  • Mulligan (2.24)

  • Bewegungsbad (1.3.11) bei reizloser Wundsituation

Muskelaktivität verbessern
  • Gelenknahe Stabilisation (2.18): Zentrierung des Humeruskopfs über Aktivierung der gelenknahen Muskeln (v. a. der Rotatorenmanschette)

  • Stat. und dyn. Muskelarbeit, z. B. über Stützfunktion an der Wand, im VFST

  • Akrodynamische Therapie (2.2)

  • Stabilisation mit Geräten wie Ball, Thera-Band oder Handtuch in verschiedenen Armstellungen

  • PNF (2.32): Skapulapattern, Armpattern, auch bilat.; Techniken: z. B. Dynamische Umkehr, Agonistische Umkehr

  • Geräte: Thera-Band, Staby

  • !

    Hebelverhältnisse beachten

Aktivität/Partizipation
Selbstständigkeit im Alltag fördern
  • Üben von Alltagsfunktionen mit der betr. Seite, z. B. Haare kämmen, Rücken abtrocknen, Wäsche aufhängen, Arbeiten über Kopf unter Vermeidung von Ausweichbewegungen

  • Ggf. Einsatz von Hilfsmitteln aus dem rheumatischen Formenkreis (4.16.2), z. B. Kammverlängerung

  • Instruktion von Eigenübungen

Phase III (belastungsstabile Phase)
Voraussetzung für das Üben in Phase III ist die größtmögliche Beschwerdefreiheit. Gesichtspunkte und Maßnahmen entsprechen im Wesentlichen der Phase II mit entsprechenden Steigerungen.
Struktur/Funktion
Muskelaktivität verbessern
  • Wie in Phase II

  • Neurac® (2.26)

  • MTT (2.23)

Aktivität/Partizipation
Selbstständigkeit im Alltag fördern
  • Wie in Phase II

  • Reaktive Stützreaktionen erarbeiten

  • Instruktion von Eigenübungen

Sportberatung/Sportartspezifisches Training anleiten
  • Zusammen mit dem Pat. nach geeigneten Sportarten suchen (Sport mit Endoprothesen, 5.4)

  • Je nach ausgeübter Sportart Training spez. Bewegungsabläufe, z. B. Werfen und Fangen, Aufschlag beim Tennis, auch mit Thera-Band oder Zuggeräten, Schwimmen

  • !

    Um erneute Verletzungen zu vermeiden, im Rahmen der Rehabilitation auch die Bewegungen gezielt trainieren, durch die wiederholte Verletzungsgefahr besteht.

Periarthropathia humeroscapularis (PHS)

Kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern Sammelbegriff deg. PHSErkrankungen (Bursitis, Kapsulitis, Periarthropathia humeroscapularisTendinitis) des Schultergelenks und/oder des subakromialen Raums (Tab. 4.21). Am häufigsten Tendopathie der Rotatorenmanschette; häufig zusätzlich Bursitis subacromialis, deg. Rotatorenmanschettenruptur, Fibrose der Gelenkkapsel (Frozen ShoulderFrozen Shoulder).

Subakromiales Impingementsyndrom

Durch Einklemmung bedingte Reizung der subakromialen Weichteile (ImpingementsyndromRotatorenmanschette, Bursa subacromialis) zw. Akromion, Lig. Engpasssyndromecoracoacromiale, ACG, Tuberculum majus und Humeruskopf während der Abd. des Arms; z. B. bei SSP-Syndrom, Rotatorenmanschettenruptur, muskulärer Dysbalance.
Bursitis subacromialis bei Tendinitis calcarea
  • Chron. Bursitis subacromialis: Ausdehnung des Kalkdepots bis an die Oberfläche des Sehnenspiegels und mechanische Irritation Bursitis subacromialisder Bursa subacromialis

  • Akute Bursitis subacromialis: Durchbrechen des Kalkdepots in die Bursa

Symptome
  • Chron. Bursitis: Impingementsyndrom mit chron.-rezid. Beschwerden

  • Akute Bursitis: sehr starker Dauerschmerz und starke Bewegungseinschränkung

Konservative ärztliche Therapie
Hohe Selbstheilungstendenz, deshalb meist nur konservative Therapie.
  • Chron. Bursitis: lokale Infiltration, Antiphlogistika

  • Akute Bursitis: starke Analgetika, lokale Infiltration, Antiphlogistika

Supraspinatussehnensyndrom (SSP-Syndrom)
Deg. Veränderungen der Supraspinatussehne (Tab. 4.22), begünstigt durch eine physiologische Enge im Supraspinatussehnensyndromsubakromialen Bereich. Dies führt zu einem mechanischen Reizzustand der Sehne (und ggf. der Bursa subacromialis) durch Druck- und Reibebeanspruchung bei Abd. und Add. Hypovaskularisierte Zone am Sehnenansatz. Verstärkung der Minderdurchblutung bei herabhängendem Arm (Wringing-Out-Phänomen) v. a. bei Schwimmern, Langstreckenläufern. Muskuläre Insuffizienz führt zum Humeruskopfhochstand.
Symptome
Wringing-Out-PhänomenBewegungsabhängiger chron. Schulterschmerz, auch nachts. Druckschmerz am Tuberculum majus und am vorderen Gelenkspalt.
Ärztliche Diagnostik
  • Painful Arc („Schmerzhafter Bogen“): Schmerz bei Abduktion zwischen 60° und 120°

  • Painful ArcSupraspinatustest positiv: Arm kann nicht in 90° Abd. gehalten werden (Drop Arm Sign)

  • 0°-SupraspinatustestAbduktionstest: Abd. des Arms gegen Widerstand schmerzhaft

  • Supraspinatustest nach Jobe: Die Arme werden gegen den Widerstand des 0°-AbduktionstestUntersuchers über die Horizontale angehoben, dabei Schmerzprovokation.

  • Röntgen: evtl. Humeruskopfhochstand und Sklerose bzw. Verkalkung im Bereich des Ansatzes und/oder Verlaufs der SSP-Sehne

Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Vermeidung von Auslösebewegungen (Sportreduktion); Armbewegungen unterhalb der Horizontalen

  • Voltaren®-Salbenverbände, orale Antiphlogistika, Infiltration von Lokalanästhetika und ggf. Kortikoiden.

Operativ
  • Akromioplastik und Defilé-Erweiterung (Akromioplastiknach Neer): Erweiterung des subakromialen Raums durch Defilé-ErweiterungResektion des korakoakromialen Bands (Defilè-Erweiterung) sowie durch Resektion der Unterfläche des Neer, OP nachAkromions (Akromioplastik: arthroskopisch und/oder offen möglich)

  • Ggf. Entfernung großer Kalkdepots (Tendinitis calcarea)

  • Bei Rotatorenmanschettenruptur offene oder arthroskopische Rotatorenmanschettennaht (4.9.12)

  • Postop. Thoraxabduktionsschiene oder Abduktionskissen nur bei nicht spannungsfreier Rotatorenmanschettennaht

Physiotherapie
  • !

    Eine veränderte Skapulastellung und/oder eine Dezentrierung des Caput humeri können eine Enge im subakromialen Gleitraum begünstigen.

Insertionstendopathien

Schmerzzustände im Umfeld eines Gelenks, die durch Reizzustand in den Ansatzgebieten von Sehnen und gelegentlich durch InsertionstendopathieSchleimbeutelentzündung hervorgerufen werden.
Ursachen
  • Degeneration der periartikulären Strukturen, insbes. der Sehnenansätze

  • Traumatisierung

  • Überlastung

  • Störung der Gelenkmechanik oder Fehlstellung

Symptome
  • Dauerschmerzen

  • Akute Schmerzverstärkung durch partielle/totale Sehneneinrisse oder Perforationen

  • Bewegungseinschränkungen

Bizepssehnensyndrom
Degenerative Veränderungen der langen Bizepssehne schon im mittl. Lebensalter; können im gesamten Sehnenverlauf auftreten, z. B. am BizepssehnensyndromSehnenursprung, in der Gegend des Rotatorenintervalls und im Sulcus intertubercularis. Die Sehne kann verdickt, verbreitert oder zerrissen sein. Eine Schädigung der Bizepssehne ist meist mit Veränderungen im Bereich der Rotatorenmanschette kombiniert. Bei der Reizung der Bizepssehne kommt es zu einer Tenosynovitis bicipitalis.
Eine Ruptur der langen Bizepssehne (4.9.13) ist in der Mehrzahl der Fälle mit einer Schädigung der Supraspinatussehne kombiniert.
Ärztliche Diagnostik
  • Jergason-Test: Bei 90° Flexion im Ellenbogengelenk führt die aktive Supination gegen Widerstand durch eine Reizung der Sehne zu Schmerzen.

  • Schnapptest: Eine Rotation bei 90° abd. OA verursacht bei einer Subluxation der Sehne ein Schnappen, das im Sulcus intertubercularis zu fühlen ist.

Ärztliche Therapie
Konservativ
Antiphlogistika, Infiltrationen mit Lokalanästhetikum/Glukokortikoiden, PT (bei Tenosynovitis).
Operativ
Akromioplastik bei Therapieresistenz und gleichzeitigem subakromialen Impingement.
Infraspinatussehnensyndrom
Deg. Veränderungen der Infraspinatussehne, begünstigt durch eine physiol. Enge im subakromialen Bereich. Durch Druck Infraspinatussehnensyndromund Reibebeanspruchung, insbes. bei Abd./AR der Schulter, führt dies zu einer mechanischen Reizung der Sehne, evtl. auch der Bursa subacromialis. Hypovaskularisierte Zone am Sehnenansatz.
Provokationstest: AR bei angelegtem OA gegen Widerstand.
Ärztliche Therapie
4.9.6 Supraspinatussehnensyndrom.
Physiotherapie
  • Exzentrisches Training (Tendinosen, 5.2.10)

  • !

    Fehlstellungen des Schultergürtels und/oder der BWS können eine mechanische Überlastung der Muskeln in diesem Bereich begünstigen.

Tendinitis calcarea

Reaktive Kalkablagerungen in den Sehnenansätzen bei Minderdurchblutung der Rotatorenmanschette (90 % Supra- und Infraspinatus).Tendinitiscalcarea Oft nach Traumen im Sehnenbereich.
Symptome
Selten Schmerzen.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Bei im Röntgenbild weich gezeichnetem Verkalkungsherd Versuch der Punktion des Herds und Spülung der Bursa subacromialis (Needling), sonst lokale Infiltration mit Lokalanästhetikum/Glukokortikoiden.
Stoßwellentherapie (4.7.7)
Operativ
Offene/Needlingarthroskopische Kalkdepotentfernung, bei Beschwerdepersistenz kombiniert mit einer subakromialen Dekompression und Defilé-Erweiterung bei zusätzl. subakromialer Enge.
Physiotherapie
  • !

    Keine manuellen Techniken (z. B. Querfriktionen) im Bereich der Kalkeinlagerung

  • !

    Eine veränderte Skapulastellung und/oder eine Dezentrierung des Caput humeri können eine Enge im subakromialen Raum begünstigen.

Omarthrose

Meist sekundäre Arthrose des Schultergelenks (nach Trauma, rezidivierender Luxation, Osteonekrose). OmarthoseSelten primär, da das Schultergelenk nicht stat. Schultergelenksarthrosebelastet wird.
Symptome
Schmerzhafte aktive und passive Bewegungseinschränkung, v. a. der AR. Krepitationen, Reibegeräusche, Muskelatrophie der Rotatorenmanschette.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Medikamente, intraartikuläre Injektion (Lokalanästhetikum/Kortikoide).
Operativ
  • Arthrodese in Funktionsstellung (25° Abd., 30° Flex., 45° IR), selten

  • Endoprothese (Hemi-, Voll- oder Inverse Prothese, 4.9.17)

Physiotherapie
4.9.3, nach Endoprothese 4.9.4
  • !

    Bewegungen anfangs limitiert, ärztliche Verordnung beachten

Arthrose des ACG/SCG

ACG-Arthrose
Ab der zweiten Lebensdekade deg. Veränderungen im faserigen Knorpel zw. Akromion und Clavicula. Aufgrund des ArthroseAkromioklavikulargelenkKnorpelschadens kann sich eine Arthrose entwickeln, die zu einer Gelenkspaltverschmälerung führt.
Ursachen
Mikrotraumen, traumatische Bandzerreißung, Luxation des lat. Klavikulaendes.
Symptome
Belastungsabhängige Schmerzen, die auch nachts auftreten können und ggf. in Hals und Schulter ausstrahlen. Deutlicher Druckschmerz. Aktive Abd. am Bewegungsende schmerzhaft (= schmerzhafter oberer Bogen). Schmerzhafte horizontale Add. des Arms gegen Widerstand, gleichzeitig korakoidales Impingement. Nach distal weisende Knochenzacken können ein subakromiales Impingement auslösen. Bei differenzialdiagnostisch unklaren Beschwerden Infiltration des ACG mit einem Lokalanästhetikum.
Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Antiphlogistikum oral

  • Intraartikuläre Injektionen mit Lokalanästhetika und Glukokortikoiden

Operativ
Resektion des lat. Klavikulaendes.
SCG-Arthrose
Ab dem 50. Lj. sind 80 % aller SCG arthrotisch verändert. Besonders betr. sind Menschen, die Arbeiten über Kopf ArthroseSternoklavikulargelenkverrichten, sowie Sportler, die eine Wurfsportart ausüben.
Symptome
Schmerzen und Funktionseinschränkung im Bereich des Schultergürtels; hypertrophe Arthrose führt zu sichtbarer Gelenkverdickung am Sternumrand.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Infiltrationstherapie, Salbenverbände.
Operativ
Selten sparsame Resektion des med. Klavikulaendes unter Schonung des Lig. costoclaviculare.
Physiotherapie

Thoracic-outlet-Syndrom

Chronische, nicht traumatische Schädigung des Plexus brachialis (C4–Th1) bzw. der A. subclavia, A. brachialis und V. Thoracic-outlet-Syndromsubclavia durch Kompression an einer anatomischen Engstelle (Abb. 4.23).
Ursachen
Angeborene muskuläre, ossäre oder vaskuläre Varianten.
Symptome
  • Parästhesien und Sensibilitätsstörungen

  • Selten motorische Ausfälle

  • Provokation der Schmerzen bei bestimmten Bewegungen (Abb. 4.24)

Operative ärztliche Therapie
Bei zunehmender Symptomatik oder Durchblutungsstörungen.
Halsrippe
Durch Rippe oder Stummelrippe am 7. Halswirbel Irritation des unteren Plexus.
Symptome
Wechselnde, nachts häufig am stärksten Halsrippeausgeprägte Schmerzen im Bereich des Versorgungsgebiets des N. ulnaris.
Schmerzprovokation: Drehung des Kopfes zur gesunden Seite führt zu einer Reizung des unteren Plexus und ggf. Kompression der A. subclavia (Änderung der Pulsqualität).
Operative ärztliche Therapie
Entfernung der Halsrippe, ggf. mit Tenotomie des M. scalenus ant.
Skalenussyndrom
Kompression der A. subclavia und des Plexus brachialis beim Durchtritt durch die hintere Skalenuslücke (zwischen M. scalenus ant. und M. Skalenussyndromscalenus med.), z. B. durch einen verbreiterten Ansatz oder Hypertrophie des M. scalenus anterior.
Schmerzprovokation durch Adson-Test: Heben und Drehen des Kopfs zur betr. Seite bei gleichzeitiger tiefer Inspiration. Dadurch weitere Einengung der Skalenuslücke, was zu Schmerzen und meist zur Abschwächung des Radialispulses durch Kompression der A. subclavia führt. Verstärkung der Symptomatik durch Zug am Arm nach kaudal.
Operative ärztliche Therapie
Tenotomie des M. scalenus ant. und ggf. zusätzlich Resektion der 1. Rippe.
Kostoklavikuläres Syndrom
Kompression des Plexus brachialis und der Subklaviagefäße zwischen erster Rippe und Clavicula (Abb. 4.23).
Ursachen
  • Kostoklavikuläres SyndromKongenitale Faktoren

  • In Fehlstellung verheilte Klavikulafraktur

  • Hochstand der ersten Rippe, z. B. bei extremem Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

Schmerzprovokation: Zug des bis zur Horizontalen abduzierten Arms nach hinten und unten. Adson-Test (Abb. 4.24).
Operative ärztliche Therapie
Nur selten erforderlich. Resektion der ersten Rippe.
Hyperabduktionssyndrom (Pectoralis-minor-Syndrom)
Kompression des Plexus brachialis und der Subklaviagefäße zw. Proc. coracoideus und Ansatz des M. pectoralis minor, z. B. durch HyperabduktionssyndromHypertonus (Abb. 4.23).
Symptome
Neurologische Ausfälle selten, Brachialgien v. a. beim Schlafen mit flektiertem Arm.
Schmerzprovokation: max. Elevation und gleichzeitiges Rückführen des Arms (Abb. 4.24).
Ärztliche Therapie
Konservativ
Aufklärung, Auslösebewegung vermeiden.
Operativ
Selten, Tenotomie des M. pectoralis min., ggf. Resektion des Proc. coracoideus.
Physiotherapie bei Engpasssyndromen
Ziel der Behandlung ist die Dekompression der betr. Strukturen, abhängig davon, welche anatomische Engstelle symptomauslösend ist.
  • Erarbeiten von entlastenden Stellungen, z. B. Sitz mit abgelegtem Arm

  • Schonende Dehnung der Mm. scaleni und/oder des M. pectoralis minor

  • MT (2.21): Mobilisation der ersten Rippe, ggf. auch von ACG und SCG, zervikothorakaler Übergang

  • Neurodynamische Mobilisation (2.27)

Rotatorenmanschettenruptur

Ruptur des Sehnen-Muskel-Mantels der Rotatoren, partiell oder komplett (mit Verbindung zur Bursa subacromialis), meist Rotatorenmanschettenrupturpartielle Rupturen an der Unterseite des Ansatzes der Rotatoren. M > F; Alter meist > 50 Lj.
Ursachen
  • Degenerative Vorschäden (häufig)

  • Trauma (selten): durch Sturz auf den ausgestreckten Arm

Symptome
  • Inkomplette Ruptur: 4.9.6, 4.9.7

  • Frische Ruptur: heftiger Schmerz, oft hörbares Reißen oder Krachen; PseudoparalysePseudoparalyse: Verlust der aktiven Abduktion (M. supraspinatus) bzw. Außenrotation (M. infraspinatus), Drop Arm Sign

  • Degenerative Ruptur: Schmerzen bei Abduktion (Painful Arc,4.9.2), Krepitation, Atrophie von M. supra- und infraspinatus, evtl. Schulterteilsteife. Die Symptomatik entsteht langsam mit geringerem aktivem Bewegungsverlust, häufig Nachtschmerz.

Ärztliche Therapie
Konservativ
  • Inkomplette Ruptur: 4.9.6, 4.9.7

  • Komplette Ruptur: bei inaktiven Pat. > 65. J. und tolerablen Beschwerden, PT

Operativ
Wahl des OP-Verfahrens abhängig von Lage und Ausdehnung der Ruptur.
  • Dekompression: vordere Akromioplastik nach Neer mit Resektion des Lig. coracoacromiale (notwendiger Bestandteil bei jeder AkromioplastikRekonstruktion nach Rotatorenmanschettenruptur)

  • Neer, OP nachTransossäre Verankerung nach McLaughlin bei relativ breitem Sehnenausriss: Ausmeißelung einer Knochennut und transossäre Fixation der U-förmig gefassten McLaughlin, OP nachRissränder in Abduktionsstellung des Armes. Erhalt der Bursa subacromialis. Bei großen Defekten ggf. Transposition der noch intakten Sehnenanteile oder Verschiebe- und Schwenklappenplastiken unter Verwendung von Ankersystemen (Titanschraube mit nicht resorbierbaren Fäden) zur RM-Refixation bei Abriss oder größeren Zerreißungen

  • Plastisch-rekonstruktive Verfahren: z. B. lokale Verschiebeschwenkplastik, Infraspinatussehnentransfer, kombinierter Sehnentransfer des M. infraspinatus und M. subscapularis nach Neviaser, Subskapularissehnentransfer nach Cofield, Mobilisierung nach Neviaser, OP nachDebeyre; Muskelersatz-OP, z. B. mit Latissimus-dorsi-Transfer

  • OP Cofield, OP nachnach Apoil und Dautry: bei schwerster degenerativer Zerstörung und vergeblicher Apoil, OP nachDefektdeckung; Exzision des rupturierten Gewebes und des Lig. Dautry, OP nachcoracoacromiale

Physiotherapie
  • Ca. 4 Wo. Gilchrist oder TAS; in dieser Zeit darf der Arm passiv/assistiv bewegt werden bei i. d. R. freiem ROM. Weitere 2 Wo. assistiv

  • Nach 6 Wo. alle Bewegungen aktiv (ggf. leicht resistiv) freigegeben, Bewegungen gegen Widerstand erst nach ca. 10 Wo.

Bizepssehnenruptur

Degeneration der langen BizepssehnenrupturBizepssehne kann durch Bagatelltraumen zu einer Ruptur führen; auch in Folge einer fortschreitenden Rotatorenmanschettenläsion.
Prox. Ruptur im Schultergelenk, dist. Ruptur an der Tuberositas radii.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Proximaler Ausriss: Schonung und Analgetika bei degenerativen Veränderungen älterer Pat.
Operativ
Proximaler Ausriss:
  • Bizepstenodese: bei jüngeren Pat. knöcherne Verankerung der LBS an seinem Ursprung oder Verankerung am Humerus

  • Bizepstenotomie: alternativ bei älteren Pat.; die LBS wird abgetrennt, es erfolgt keine Naht

Distaler Ausriss: Reinsertion der Sehne am Tuberculum radii
Physiotherapie
  • Nach Bizepstenodese ca. 3–4 Wo. Armschlinge, assistives Bewegen; Einsatz größerer Kraft erst nach 3 Monaten

  • Bei dist. Refixation 2 Wo. Ruhigstellung in Flexion/Pronation; ab 3. Wo. assistiv Flex. frei, Supination nicht forciert, Ext. 0/20; ab 5. Wo. alle Bewegungen aktiv bei freiem ROM

  • !

    Resistiv nach 7 Wo.

ACG-Sprengung

Verletzung des ACG mit Bandzerreißung und Verletzung des Discus articularis. Auch im Rahmen einer lateralen AkromioklavikulargelenkSprengungKlavikulafraktur möglich.
Ursache
Sturz durch axiale Krafteinwirkung.
Diagnostik
Rö.-Panoramaaufnahmen mit Gewicht (15 kg) an beiden hängenden Armen, Vergleich mit der unverletzten Seite. Der Abstand der Clavicula zum Korakoid (CC-Abstand) und der Akromionhöhe zum lat. Klavikulaende wird bestimmt (Verletzungsschwere). Das lat. Klavikulaende wird durch den Muskelzug des M. sternocleidomastoideus nach oben, das Akromion durch den Arm nach unten gezogen. Einteilung nach Rockwood und Tossy in 6 Schweregrade (Tab. 4.23). Radiologische Einteilung anhand der Bandinstabilität.
Operative ärztliche Therapie
Physiotherapie nach Rockwood III-VI
  • Ca. 2 Wo. postop. assistives Bewegen des Schultergelenks bis 90° Abd. und 60° Flex., Rotation aus der Nullstellung ohne Limit

  • !

    Bei Bewegungen > 60° kommt es zur Rotation der Clavicula

  • 2 Wo. aktives Bewegen im vorgegebenen ROM

  • Nach 4 Wo. Freigabe aller Bewegungen

  • Tight Rope: Bewegungsumfang s. o., AR bis 0°, 2 Wo. assistiv, weitere 4 Wo. aktiv, ab 7. Wo. zunehmend resistiv

  • !

    Kein Tragen und Stützen für 6 Wo.

  • Hakenplatte: fkt. Nachbehandlung

Suprakondyläre Humerusfraktur

Entstehung durch axiale Gewalteinwirkung auf das FrakturHumerus, suprakondylärEllenbogengelenk. Durch die anatomisch dünne Knochenstruktur in der HumerusfraktursuprakondyläreFossa olecrani kommt es häufig zu einer beidseitigen Fraktur der ulnaren und radialen Pfeiler.
Ärztliche Therapie
Konservativ
  • 3 Wo. OA-Gips

  • Bei nicht dislozierten kindl. Frakturen Cuff- und Collar-Verband

Operativ
  • Fixation mit Kirschner-Drähten

  • Osteosynthese beim Erwachsenen mit winkelstabilen, anatomisch geformten Spezialplatten

Physiotherapie
4.9.4, i. d. R. bewegungsstabil aktiv, kein Tragen und Stützen für 6 Wo.

Humerusschaftfraktur

Entstehung durch indirekte Gewalteinwirkung mit Schräg-, Biegungs-, FrakturHumerusschaftTorsionsfrakturen. N.-radialis-Schädigung durch dessen Verlauf Humerusschaftfrakturum den Humerus häufig.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Für 3 Wo. in OA-Schiene oder, bei stabilen Formen, im Desault-Verband (3.3.7).
Operativ
  • Offene Reposition und Nervendarstellung, winkelstabile Plattenosteosynthese, Marknagel

  • Bei schweren Weichteilverletzungen Fixateur externe, alternativ Marknagel

  • !

    Bei primärer Radialisparese immer operative Revision

Komplikation
Pseudarthrose bei Schaftfrakturen im mittl. Drittel, Radialisparese bei geschlossener Versorgung mit Marknagel.
Physiotherapie
4.9.4, i. d. R. bewegungsstabil aktiv, kein Tragen und Stützen für 6 Wo.

Proximale Humerusfraktur

Entstehung durch direkten FrakturHumerus, proximalSturz oder axiale Gewalt.
Einteilung
  • Fraktur des Collum anatomicum

  • HumerusfrakturproximaleSubkapitale Fraktur im Collum chirurgicum als Abduktions- oder Adduktionsfraktur

  • Abrissfraktur des Tuberculum majus/Rotatorenmanschette

  • Kindliche Epiphysenlösung

Ärztliche Therapie
Konservativ
Bei stabilen Frakturen Gilchrist- oder Desault-Verband (3.3.7) für ca. 1 Wo.
Operativ
  • Bei instabilen Frakturen Schrauben- und/oder winkelstabile Plattenosteosynthese

  • Humeruskopfprothese bei Nekrose oder Trümmerfraktur des Humeruskopfs

  • Inverse Schulterprothese (Umkehr von Kopf und Pfanne): bei 4-Teile-Frakturen und Luxation der Kopfkalotte; bei nicht intakter RM. Die Inverse SchulterprotheseFunktion der Schulter wird dann über den M. deltoideus gewährleistet (Deltaprothese).

Physiotherapie
Nach Osteosynthesen:
  • Bewegungsstabil aktiv im freien ROM

  • Ausnahmen: Bei ausgeprägter Osteoporose und/oder nicht ausreichender osteosynthetischer Versorgung erfolgt die Nachbehandlung bewegungsstabil-passiv/assistiv.

  • !

    Vorsicht bei Rotationsbewegungen (stärkere Scherbelastung), Übungen mit langem Hebel und gegen Widerstand, bis eine belastungsstabile Situation vorliegt

  • !

    Bei Tuberculum-majus-Abriss ca. 6 Wo. keine aktive Abd.

Nach Prothesen:
  • !

    Bei Refixation des M. subscapularis 6 Wo. AR max. 20°; keine aktive IR

  • Humerusprothese:

    • 1.–3. Wo. bewegungsstabil passiv/assistiv; 90° Flex./Abd.

    • Ab 4. Wo. bewegungsstabil aktiv, freies ROM

    • Ab 6. Wo. resistiv

  • !

    Gute Funktion zu erwarten

  • Inverse Prothese:

    • Ca. 5 Tage bewegungsstabil passiv aus Gilchrist heraus, freies ROM

    • Anschließend bewegungsstabil aktiv

    • Ab 6. Wo. resistiv

  • !

    Keine volle Schulterbeweglichkeit zu erwarten. Im Vordergrund steht die Erhaltung von Alltagsfunktionen.

Schulterluxation

Traumatische Schulterluxation
Unterscheidung in vordere, hintere, obere und untere Luxation, häufigste Luxationsrichtung nach vorne-unten. Schweregrade Tab. 4.24.
Symptome
Leere Pfanne, Arm in Fehlstellung federnd fixiert.
Begleitverletzungen
  • Oberarmkopfimpression (Hill-Sachs-Läsion)

  • Vordere Pfannenrandfraktur (Bankart-Läsion)

  • Rotatorenmanschettenruptur (in 35 % der Fälle)

  • N.-axillaris-Schädigung (in 15 % der Fälle)

  • Knöcherne Begleitverletzungen (in 40 % der Fälle)

Ärztliche Therapie
Konservativ
Repositionsmanöver bei vorderer Luxation:
  • Nach RepositionsmanöverArlt: schonende Reposition durch Längszug am Arm bei 90° flektiertem Ellenbogen; der Pat. sitzt auf einem Stuhl und Arlt, Repositionsmanöver nachlässt luxierten Arm über die gepolsterte Stuhllehne hängen.

  • Nach Kocher: Pat. in RL bei leicht aufgerichtetem Oberkörper, Ellenbogen 90° flektiert; Reposition erfolgt in drei Kocher, Repositionsmanöver nachSchritten: Zug und Add., AR und Elevation, IR und Add.

  • Nach Hippokrates: Zug am gestreckten Arm bei liegendem Pat., der Fuß des Arztes in der Achselhöhle dient als Hippokrates, Repositionsmanöver nachHypomochlion.

Nach Reposition Ruhigstellung im Desault- oder Gilchrist-Verband (3.3.7) für 1–3 Wo., anschließend PT.
Operativ
  • Arthroskopie, Inspektion des Gelenks, Spülung des Hämatoms

  • Ggf. Labrumrekonstruktion (OP nach Bankart)

  • Offene Rekonstruktion bei sonst nicht möglicher Reponierbarkeit

Physiotherapie
4.9.4, nach Bankart, OP nachder Ruhigstellung bewegungsstabil-aktiv; nach OP Habituelle Schulterluxation.
Habituelle Schulterluxation
In 95 % der Fälle Vorliegen einer Instabilität nach vorne-unten.
Ursachen
Meist anatomische Varianten, z. B. Schulterluxationhabituelleknöchern/ligamentär flache, kleine Pfanne, Torsion des Humeruskopfs (normal ca. 20° Retroversion), angeborene Bindegewebsschwäche.
Positiver Apprehension-Test: schmerzhafte Subluxation des Humeruskopfs bei AR und Abd., dabei Druck des Untersuchers von dorsal auf den nach ventral Apprehension-Testsubluxierten Humeruskopf.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Vermeidung von Auslösebewegungen.
Operativ (Auswahl)
  • Operation nach Putti-Platt: Refixation von Kapsel und Limbus, Raffung der vorderen Gelenkkapsel, Raffung des M. subscapularis (Weichteileingriff)

  • Putti-Platt, OP nachOP nach Eden-Lange-Hybinette: Knochenspaneinbolzung am vorderen Pfannenrand zur Vergrößerung der Pfanne; Raffung der vorderen Kapsel und des M. Eden-Lange-Hybinette, OP nachsubscapularis, besonders bei Bankart-Läsion; Arthrosegefahr

  • Drehosteotomie nach Weber, OP nachWeber: subkapitale Drehosteotomie bei Hill-Sachs-Defekt und/oder Torsionsfehler des Humerus

Physiotherapie
  • !

    Erarbeiten der gelenknahen Stabililisation (2.18)

  • Ca. 2 Wo. postop. assistives Bewegen des Schultergelenks bis max. 90° Abd. und Flex., AR bis 10°

  • Für weitere 4 Wo. aktives Bewegen im vorgegebenen ROM

  • Nach 6 Wo. Freigabe aller Bewegungen, auch leicht resistiv

Klavikulafraktur

Entstehung Klavikulafrakturdurch indirekte Gewalt (Sturz auf die Schulter). Durch den unterschiedlichen Muskelzug häufig Dislokation der Fragmente.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Mit Rucksackverband (3.3.7) für ca. 4 Wo. bei unverschobenen lat. Frakturen; sonst Gilchrist Verband.
Operativ
  • Bei offenen Frakturen

  • Bei Versatz der Fragmente um mehr als Schaftbreite mit Plattenosteosynthese

  • Bei lat. Frakturen spez. anatomische, winkelstabile Platten; bei Ruptur der korakoklavikulären Bänder zusätzl. PDS®-Band

Komplikationen
Pseudarthrose, Refraktur, Plexusschädigung.
Physiotherapie
4.9.4, i. d. R. bewegungsstabil aktiv, kein Tragen und Stützen für 6 Wo.
  • !

    Bei Flexion im Schultergelenk über 60° kommt es zu einer Rotation der Clavicula.

  • !

    Bis zur Belastungsstabilität kein Widerstand am Arm mit langem Hebel.

Skapulafraktur

Entstehung durch direkte massive Gewalteinwirkung.
Ärztliche Therapie
Konservativ
Keine SkapulafrakturRuhigstellung, da muskulär gut geschient. Schmerztherapie.
Operativ
Platten-/Schraubenosteosynthese bei Gelenkbeteiligung des Glenoids und bei Abrissfrakturen des Korakoids durch den Muskelzug der Bizepssehne.
Komplikation
Nervenläsion des N. suprascapularis, dadurch Beeinträchtigung der Außenrotation.
Physiotherapie
4.9.3, 4.9.4; ggf. nach Befund, häufig keine PT erforderlich.

Wirbelsäule und Thorax

Funktionelle Anatomie

Roman Preis
Die grundlegende Funktionseinheit an der Wirbelsäule ist das Bewegungssegment (Abb. 4.25). Es besteht aus zwei benachbarten Wirbeln sowie den dazwischen liegenden Bandscheiben, BewegungssegmentBändern, Nerven und Blutgefäßen. Das Bewegungssegment kann fkt. in zwei Bereiche unterteilt werden:
  • Ventraler Teil: besteht aus den Wirbelkörpern und Bandscheiben, fungiert hauptsächlich als Stützelement und nimmt axiale Kräfte auf

  • Dorsaler Teil: besteht aus den Wirbelbogengelenken und allen Strukturen zwischen den Wirbelbögen. Er stellt das Bewegungselement dar, das Bewegungen erlaubt bzw. begrenzt und die Bewegungsrichtung bestimmt.

  • !

    Störungen in einem der beiden Teile wirken sich jeweils auf den anderen Teil aus.

Die insgesamt 23 Bandscheiben zwischen C2 und S1 bestehen aus einem gallertartigen Kern, dem Nucleus pulposus, und einem kollagenen Faserring, dem Anulus fibrosus. Der Nucleus pulposus Nucleus pulposusbesteht bei jungen Menschen zu ca. 90 % aus Wasser, hält den Abstand zwischen zwei Wirbelkörpern aufrecht und Anulus fibrosusmindert dadurch den Druck auf die Facettengelenke. Die kollagenen Fasern des Anulus fibrosus sind gitternetzartig angeordnet und verleihen der Bandscheibe Stabilität. Die Bandscheiben sind bis auf die äußerste Schicht des Anulus fibrosus gefäß- und nervenfrei, die Ernährung erfolgt über Diffusion. Voraussetzung hierfür ist ein regelmäßiger Wechsel zwischen Be- und Entlastung.
HWS
Die HWS kann HalswirbelsäuleAnatomiemorphologisch und fkt. in eine obere HWS (C0–C2) und eine untere HWS (C3–C7) eingeteilt werden.
Obere HWS
Die obere HWS besteht aus Verbindungen zwischen Okziput und Atlas (oberes Kopfgelenk) sowie zwischen Atlas und Axis (unteres Kopfgelenk).
Oberes Kopfgelenk
AtlasDie konvexen Okziputkondylen Axisartikulieren mit den oberen Gelenkflächen des Atlas (konkav). Hauptsächlich sind Flexions- und KopfgelenkeExtensionsbewegungen (Inklination, Reklination) möglich, Seitneigung und Rotation hingegen nur sehr gering.
Aufgrund der guten Flexions- und Extensionsmöglichkeit spricht man beim oberen Kopfgelenk auch vom „Ja-Gelenk“.
Unteres Kopfgelenk
Drei Verbindungen zwischen Atlas und Axis bilden die Funktionseinheit des unteren Kopfgelenks:
  • In der Mitte befindet sich der Dens axis in einem osteoligamentären Ring, der aus dem vorderen Bogen und den Massae laterales des Atlas sowie dem Lig. transversum atlantis gebildet Dens axiswird. Bei Rotationsbewegungen dreht sich der osteoligamentäre Ring um den Dens axis.

  • Seitlich artikulieren die unteren Gelenkflächen des Atlas mit den oberen Gelenkfortsätzen des Axis.

Die Flexions- und Extensionsbeweglichkeit ist nur gering.
Hauptbewegung ist die Rotation: Zu beiden Seiten sind ca. 40° Rotation möglich, dies entspricht ungefähr der Hälfte der Gesamtrotation der HWS. Wegen der guten Rotationsbeweglichkeit spricht man auch vom „Nein-Gelenk“.

Klinischer Hinweis

Die Kopfgelenke sind mit sehr vielen Proprio- und Nozizeptoren besetzt. Sie stehen in Verbindung mit dem Gleichgewichtsorgan und sind wichtig für die Orientierung im Raum. Schwindel kann ein Hinweis auf eine Störung der Kopfgelenke sein.

Schmerzhafte Kopfgelenke führen häufig zu einer reflektorischen Tonuserhöhung der kurzen Nackenmuskeln. Die Inklination ist dann erschwert.

Bänder
Eine Vielzahl an Bändern verleiht der Region Stabilität. Das Lig. transversum atlantis schützt das Rückenmark vor dem Dens axis. Die Bänder haben neben der Haltefunktion auch eine begrenzende Funktion. Vereinfacht kann man sagen, dass longitudinale Bänder die Bewegungen in der Sagittalen bremsen und horizontale Bänder die Rotation einschränken. Die Bänder sind in ihrer Faserzusammensetzung sehr unterschiedlich: kollagene und elastische Faseranteile differieren je nach fkt. Beanspruchung. Daraus resultiert auch eine unterschiedliche Reißfestigkeit, z. B. beim Schleudertrauma.
  • !

    Vor einer Mobilisationsbehandlung im Bereich der Kopfgelenke müssen immer Stabilitätstests der Bänder erfolgen, v. a. bei Traumen in der Anamnese.

Untere HWS
Intervertebralgelenke
Die Facetten der Gelenkfortsätze stehen bei C2/C3 ungefähr im 45°-Winkel zur Horizontalen. Dieser Winkel nimmt nach kaudal hin Intervertebralgelenkeab, sodass die Facetten im Segment C6/C7 nur ca. 10° Neigung gegenüber der Horizontalen aufweisen.
  • Eine Divergenzbewegung (Auseinandergleiten) beider Facetten bewirkt eine Flexion. Konvergieren (Ineinandergleiten) beide Facetten, entsteht eine Extension.

  • Gleitet eine Facette nach ventral-kranial und die andere nach dorsal-kaudal entsteht eine Lateralflexion mit gleichzeitiger Rotation zur selben Seite. Eine reine Lateralflexion oder Rotation ist nicht möglich, beide Bewegungen sind gleichsinnig gekoppelt.

Unkovertebralgelenke
Eine Besonderheit der unteren HWS sind die Processus uncinati. Diese knöchernen Ausziehungen artikulieren mit einer schrägen Kante Unkovertebralgelenkedes nächsthöheren Wirbels (Abb. 4.26). Die Gelenkflächen sind mit Knorpel überzogen und es lagert sich Bindegewebe an, sodass eine Art Gelenkkapsel entsteht.
Funktion der Unkovertebralgelenke:
  • Führung der Flexions- und Extensionsbewegungen, Limitierung der Lateralflexion

  • Schutz von A. vertebralis und Spinalnerv vor Bandscheibenvorfällen

Klinischer Hinweis

Bei Bandscheibendegeneration sind die Unkovertebralgelenke durch die Höhenminderung einem großen Druck ausgesetzt und können arthrotisch werden. Dabei kann es zur Ausbildung von Osteophyten kommen, die – wenn sie sehr groß sind – den Spinalnerv bzw. die A. vertebralis komprimieren können. Letzteres kann bei gleichzeitiger Arteriosklerose den Blutdurchfluss erheblich mindern und entsprechende Symptome verursachen.

Funktionelle Aspekte
  • Das Segment C2/C3 ist das Schlüsselsegment zwischen der oberen und unteren HWS: Es überträgt die Bewegungen in beide Richtungen.

  • Das Segment C5/C6 ist i. d. R. das beweglichste. Der angrenzende zervikothorakale Übergang ist häufig hypomobil. Diese Faktoren unterhalten sich gegenseitig, mit der Folge häufiger Bandscheibenvorfälle bei C5/C6.

  • Fkt. gesehen gehören HWS und obere BWS zusammen: Bewegungen des Kopfes und der HWS setzen sich physiologischerweise in die oberen BWS-Segmente fort.

Klinischer Hinweis

Oberflächliche Muskeln wie z. B. der M. sternocleidomastoideus neigen zu einem erhöhten Aktivitätstonus, die tiefen Halsflexoren (M. longus colli, M. longus capitis) hingegen zur Inhibition. Dies ist besonders ausgeprägt, wenn z. B. eine ungünstige Haltung (ventrale Translation des Kopfes) vorliegt. Da die tiefen Halsflexoren in der Folge ihre stabilisierende Funktion nicht mehr ausreichend erfüllen, kann es z. B. zu Instabilitäten der HalswirbelsäuleInstabilitätenHWS kommen. In der Therapie gilt es eine weitere Verschlimmerung der muskulären Dysbalance (z. B. durch schlecht ausgeführte Sit-ups) zu vermeiden und diese durch Aktivierung der tiefen Stabilisatoren aufzuheben.

BWS und Thorax
Der Gelenkspalt der Intervertebralgelenke steht annähernd in der Frontalebene. Durch die BrustwirbelsäuleVerbindung mit dem Thorax ist die Beweglichkeit der BWS Thoraxsehr gering, v. a. in Extension. Die unteren Brustwirbelsegmente haben – durch die freien Rippen und das Fehlen der Kostotransversalgelenke – eine größere Beweglichkeit, v. a. in Rotation.

Klinischer Hinweis

  • Da die BWS eine Tendenz zur Hypomobilität besitzt, finden sich in den angrenzenden WS-Abschnitten (LWS und untere HWS) häufig Hypermobilitäten.

  • Eine eingeschränkte BWS-Extension verhindert u. a. eine volle Flexion bzw. Abduktion der Arme.

Die Rippen sind über zwei Gelenke (Abb. 4.27) mit der WS verbunden:
  • RippenRippenkopfgelenk (Art. capitis costae): Das konvexe Rippenköpfchen Rippenkopfgelenkeartikuliert mit den lateralen Anteilen der Wirbelkörper und Art. capitis costaeBandscheiben.

  • Rippenhöckergelenk (Art. costotransversaria): Die konkaven bzw. Rippenhöckergelenkeplanen Gelenkflächen am Tuberculum costae artikulieren mit Art. costotransversariaden Querfortsätzen des 1. bis 10. Brustwirbels. An Th11 und Th12 gibt es keine Rippenhöckergelenke.

Die Bewegungen der Rippen-Wirbel-Gelenke dienen hauptsächlich der Atmung: Ein Anheben der Rippen führt zu einer Thoraxerweiterung (Einatmung), bei der Ausatmung senken Rippen-Wirbel-Gelenkesich die Rippen.
Die kranialen Rippen machen eine Pumpenschwengelbewegung: Sie heben sich v. a. ventral und erweitern dadurch den sagittalen Thoraxdurchmesser.
Die kaudalen Rippen machen eine Eimerhenkelbewegung: Sie dehnen sich v. a. nach lateral aus und vergrößern so den frontalen Thoraxdurchmesser. Die unterschiedlichen Bewegungen der Rippen in den einzelnen Abschnitten haben ihre Ursache in der unterschiedlichen Ausrichtung der Bewegungsachsen.

Klinischer Hinweis

Die BWS-Segmente haben eine enge Verbindung zum vegetativen NS, da die Ursprungskerne des Sympathikus im thorakalen Rückenmark (C8–L2) liegen. Bei Schmerzen oder Funktionsstörungen in der BWS können vegetative Efferenzen zu einer Minderdurchblutung, z. B. der bindegewebigen Strukturen des Armes, führen. Bei Erkrankungen wie z. B. der Epicondylitis humeri muss dieser Aspekt in das Clinical Reasoning (1.1.4) einfließen und es muss eine Funktionsuntersuchung der BWS erfolgen.

LWS
Der Gelenkspalt der Intervertebralgelenke Lendenwirbelsäulesteht in der oberen LWS annähernd sagittal und in der unteren LWS eher in der Frontalebene.
Bewegungsmöglichkeiten der LWS
  • Flexion und Extension sind v. a. in der oberen LWS gut möglich. Bewegungsbegrenzend wirken dorsale bzw. ventrale Bänder und LendenwirbelsäuleFunktionBandscheibenfasern. Die Ext. wird zusätzlich durch den Facettenschluss und evtl. Kontakt der Dornfortsätze limitiert.

  • Auch die Lateralflex. ist in der oberen LWS besser möglich als in der unteren. In Flexionsstellung ist eine vermehrte Beweglichkeit gegeben.

  • Durch die Stellung der Facetten ist die Rotationsbeweglichkeit äußerst gering. In Flexionsstellung vergrößert sie sich durch das Divergieren der Facetten.

  • !

    Rotation und Lateralflexion sind in flektierter Position gleichsinnig gekoppelt, in Extensionsstellung jedoch gegensinnig.

Funktionelle Aspekte
  • Bei Ext. kommt es zu einer beidseitigen, bei Lateralflex. zu einer einseitigen Verkleinerung des Foramen intervertebrale (Abb. 4.28). Dadurch wird der Raum für den Spinalnerv und durchtretende Gefäße enger. Bei einer Foramen intervertebraleNervenwurzelkompression sollte daher in einer ASTE gearbeitet werden, die eine Vergrößerung des Foramens bewirkt.

  • NervenwurzelkompressionDie WS-Segmente funktionieren ähnlich einer Wäscheklammer. Druck auf die Wirbelkörper (Körpergewicht) führt zu einer Spannung der dorsalen Bänder. Umgekehrt entlastet die Kontraktion der interspinalen Rückenmuskeln die Bandscheibe. Jedoch bewirkt ihre Kontraktion gleichzeitig eine sehr starke Kompression der Facettengelenke.

  • In den unteren LWS-Segmenten kommt es vermehrt zu Instabilitäten, z. B. als Folge eines Prolapses oder einer Spondylolyse. Bei chron. Rückenschmerzen sind Instabilitäten häufig Ursache der Beschwerden. Dann gilt es, die tiefe, stabilisierende Muskulatur zu aktivieren (Lokale Gelenkstabilität, 2.18). Erst wenn die motorische Kontrolle durch die lokalen Muskeln wiederhergestellt ist, sollten oberflächliche Muskeln gezielt auftrainiert werden.

Befunderhebung

Ursula Wappelhorst
BefunderhebungWirbelsäule und ThoraxJede Befunderhebung stellt einen systematischen Prozess dar, bei dem WirbelsäuleBefunderhebungdie ThoraxBefunderhebungAngaben des Pat. und die Erfahrungen des Ther. Einfluss auf den nächsten Untersuchungsschritt nehmen (Clinical Reasoning, 1.1.4). So machen z. B. Angaben, die eine radikuläre Symptomatik vermuten lassen, eine unmittelbare neurologische Untersuchung erforderlich.
Die Befunderhebung berücksichtigt nach dem ICF-Modell die Ebenen der Struktur und Funktion sowie der Aktivität und Partizipation (Teilhabe). Während auf der ersten Ebene mögliche strukturelle Veränderungen und damit einhergehende funktionelle Einschränkungen erhoben werden, beinhaltet die zweite Ebene eine Einschätzung der Alltagsaktivitäten. Das heißt, inwieweit ist der Pat. durch die bestehenden funktionellen Einschränkungen in seiner Teilhabe beeinträchtigt. Diese Informationen bilden die Grundlage für die gemeinsame Zielformulierung und Behandlungsplanung.
Die hier aufgeführten Untersuchungsschritte dienen lediglich als Gedankenstützen, welche Informationen im Bereich der Wirbelsäule wichtige Hinweise über das Problem des Pat. liefern können. Sie sind nicht als festgelegte Reihenfolge zu verstehen.
Struktur/Funktion
Anamnese
  • Krankheitsverlauf/Unfallhergang

  • Ärztl. Versorgung

  • Ggf. Ergebnisse bildgebender Diagnostik (z. B. Röntgen, MRT, CT)

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    Eine sorgfältige und ausführliche Anamnese liefert bereits wesentliche Hinweise zur Einschätzung des Schmerzgeschehens.

  • Einseitige Belastungen (Beruf/Freizeitaktivitäten), z. B. sitzende oder stehende Tätigkeiten, schweres Heben oder Tragen, stark belastende Sportarten

  • Vorausgegangene Verletzungen/Traumen, z. B. Sturz als Hinweis auf Frakturen

  • Relevante Begleiterkrankungen, z. B. Osteoporose, Spondylolysen, Spinalkanalstenosen, Tumoren

  • Schmerzanamnese:

    • Beschwerdezeitraum: akut, subakut, chronisch?

    • Schmerzauslösendes Ereignis (z. B. Heben eines schweren Gegenstands, unkontrollierte Bewegung) oder schleichender Schmerzverlauf?

    • Auftreten der Schmerzen: im Tagesverlauf, Ruhe- oder Anlaufschmerz, nächtliche Schmerzen, haltungs- oder bewegungsabhängig, atemabhängig, Dauerschmerz?

    • Schmerzverstärkung, z. B. bei Husten oder Niesen?

    • Schmerzlokalisation: lokal, ausstrahlend, ein- oder beidseitig?

    • Schmerzcharakter: stechend, dumpf, bohrend; gleich bleibend oder wechselnd?

    • Evtl. Begleitphänomene, z. B. Sensibilitätsstörungen, motorische Defizite, Schwindel, vegetative Symptome?

  • Einschätzung der Schmerzintensität (VAS/NRS), ggf. Visualisierung der Beschwerden (Körperschema)

  • Schmerzlinderung: wodurch?

Klinischer Hinweis

Ergeben sich in der Anamnese Hinweise auf mögliche Kontraindikationen für eine physiotherapeutische Behandlung (z.B. Hinweise auf eine Kauda- und Konusläsion, 9.10.4), ist eine sofortige Überweisung zum verordnenden Arzt angezeigt.

Zeigen sich Hinweise auf psychosoziale Risikofaktoren (Yellow Flags), muss das weitere Therapiemanagement die Gefahr der Chronifizierung berücksichtigen (Chronischer Schmerz, 1.5 bzw. Rückenschmerz, 4.11).

Inspektion
  • Beurteilung der gesamten WS im Stand:

    • Physiologische WS-Krümmungen

    • Seitliche Abweichungen der WS, z. B. bei Skoliose oder BLD (anatomisch/funktionell)

    • Beckenstellung: fkt. oder anat. Beckenschiefstand (Fkt. Anatomie, 4.6.1)

    • Vorbeugetest: Rippenbuckel oder Lendenwulst sichtbar?

  • !

    Die Beurteilung der WS schließt immer auch die untere Extremität ein (4.3.2).<