© 2020 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-45165-2.00002-8

10.1016/B978-3-437-45165-2.00002-8

978-3-437-45165-2

Abb. 2.1

[K380]

Unterarmstütz eines zwei Monate alten Säuglings

Abb. 2.2

[K380]

Abgewandelte Neugeborenenstellung

Abb. 2.3

[A300]

EinziehungsUnterhaut, Verquellungszonenzonen der Unterhaut (Bindegewebszonen)

Abb. 2.4

[A300]

Reflexzonen der rechten Lunge (Maximalpunkte und Head-Zonen)

Abb. 2.5

[A300]

Reflexzonen des Herzens (Maximalpunkte und Head-Zonen)

Abb. 2.6

(nach Kohlrausch) [A300]

Muskuläre Maximalpunkte

Abb. 2.7

[H010]

Das Strukturmodell im Bobath-Konzept (Grafmüller-Hell et al. 2010, modif. 2014 von Eckart)

Abb. 2.8

(nach Rock 1993) [M421]

Das ZahnradmodellZahnradmodell nach Brügger und die Bedeutung der Primärbewegungen mit ihren weiterlaufenden Bewegungen

Abb. 2.9

[L157, M421]

Thera-Band-Grundübung

Abb. 2.10

[P274]

Therapiemanagement

Abb. 2.11

[T857]

a) Muskelzylinder in Seitlage, rechtsthorakal; b) Muskelzylinder im Stand, rechtsthorakal. Schraffierter Pfeil: Drehwinkelatmung; weißer Pfeil: Richtungspfeil mit korrigierender Bewegung und Streckung; beidseitiger Pfeil: Muskelanspannung im Sinne einer Stabilisation in korrigierter verlängerter ASTE; einseitiger grauer Pfeil: Muskelkontraktion, Raffen der Muskulatur im Sinne einer isometrischen Anspannung.

Abb. 2.12

[K341]

Behandlung der Tiefenschicht des Tractus iliotibialis in Verbindung mit dem Sitzhalfter

Abb. 2.13

[L190]

Faserverlauf des Sitzhalfters

Abb. 2.14

[P273]

FD am Ellbogen. Pat. umgreift das Gelenk.

Abb. 2.15

[P273]

CD an der HWS. Punktueller Schmerz, Pat. zeigt mit einem Finger auf einen Punkt.

Abb. 2.16

[P271]

Anpassung der ASTE des „klassischen Vierfüßler“

Abb. 2.17

[P271]

„Seeigel“: reaktive Flexion der WS

Abb. 2.18

[P271]

„Goldfisch“: reaktive Extension der WS

Abb. 2.19a–c

[O477]

Beispiel einer Flossing-Anwendung bei verminderter Flexion im Kniegelenk

Abb. 2.20

[F213]

Lokales und globales Muskelsystem der Lendenwirbelsäule

Abb. 2.21

[L157]

Einteilung der Bewegungsstrecke und Bewegungsausschläge (vgl. Tab. 2.9)

Abb. 2.22

[L157]

Drehgriff (links), Schöpfgriff (rechts)

Abb. 2.23

[L157]

Rollen und Gleiten als Komponenten angulärer Gelenkbewegung

Abb. 2.24

[L157]

Bewegungsverlust (a) bzw. Luxationsgefahr (b) bei angulärem Rollen ohne Gleitbewegung

Abb. 2.25

[L157]

Gleiten, Traktion und Kompression als translatorische Impulse orientieren sich an der Behandlungsebene

Abb. 2.26

[L157]

Dehnungsstufen bei translatorischen Gelenkbewegungen

Abb. 2.27

[L157]

Zentralisation

Abb. 2.28

[K319]

EIL mit Überdruck

Abb. 2.29

[W259]

Rechtsseitiger SNAG plus Überdruck

Abb. 2.30

[W259]

Mobilisation with Movement für die linke Schulter

Abb. 2.31

[W259]

Mobilisation with Movement für den rechten Ellenbogen („Tennisellenbogen“)

Abb. 2.32

[W259]

Die Inversion kann schmerzfrei und aktiv ausgeführt werden. Überdruck durch den Therapeuten

Abb. 2.33

[F214]

Kraft-Zeit-Verhältnisse in der kinetischen Kette des Tennisaufschlags bei a) normalem Timing und b) gestörtem Timing durch ein Weak Link „Beine-Rumpf“ mit Leistungsverlust (Groppel 1992).

Abb. 2.34

[O477]

Fünfstufiges Neurac®-Testverfahren am Beispiel von Neurac® Supine Pelvic Lift

Abb. 2.35

[T858]

Interpretation der Testergebnisse

Abb. 2.36

[V492]

Der N.A.P.®-Therapieprozess

Abb. 2.37

[V492]

Schematische Darstellung der Sitzposition in der Schule

Abb. 2.38

[M423]

Nachgestellte Sitzhaltung der Linkshänderin

Abb. 2.39

[M423]

Reziproke Hemmung des linken M. digastricus

Abb. 2.40

[O475]

Sprinter: Kombination aus bilateralen Arm- und BeinmusternPattern

Abb. 2.41

[L157]

Bilaterale Bewegungsdiagonalen

Abb. 2.42

[A300]

Rasterbild: Zehn Zonen nach FitzgeraldFitzgerald, Körperzonenraster

Abb. 2.43

[L157]

Reflexzonen der Fußsohle rechts (oben) und links (unten)Fußreflexzonen

Abb. 2.44

[A300]

Fußreflexzonen von medial und lateral, beide FüßeFußreflexzonen

Abb. 2.45

[P270]

Mobilisation der Schulter

Abb. 2.46

[P270]

Schmerzbehandlung der LWS

Abb. 2.47

[P270]

Schmerzbehandlung im HWS-Schultergürtelbereich

Abb. 2.48

[L157]

Spiralstrukturen im Bein

Abb. 2.49

[L157]

Spiralarchitektur im Fuß

Abb. 2.50

[L157]

Spiralige Rumpfverschraubung

Abb. 2.51

[W277]

Autoelongation

Abb. 2.52

[W277]

Therapieprotokoll

Abb. 2.53

[L106]

Myofasziale Triggerpunkte (dunkel) und Referred Pain (farbig) im M. trapezius, Pars descendens

Abb. 2.54

[L157]

Auslösezonen

Abb. 2.55

[L157]

Reflexkriechen

Abb. 2.56

[L157]

Ausgangslage Reflexumdrehen (1. Phase) mit Brustzone

Abb. 2.57

[L157]

Ausgangslage Reflexumdrehen (2. Phase)

Screening der kraniomandibulären Region

Tab. 2.1
Parameter Durchführung Mögl. Hinweis auf Dysfunktion
Bewegungsqualität/-quantität:
  • Mundöffnung/Depression

  • Propulsion

  • Repulsion

  • Laterotrusion

  • Aufrechter Sitz unter Palpation der Capiti mandibulae

  • Korrektur von Ausweichbewegungen (Nacken)

  • ROM-Messung mittels Lineal oder sog. Schiebelehre

  • Shift/Deviation

  • Muskelspasmen der Kaumuskulatur

  • Gelenkgeräusche

  • Eingeschränkte Bewegung (Normwerte 4.12.2)

Kraft, Koordination, Ausdauer, Bewegungsbereitschaft Statische Muskeltests in RL
  • Schmerzhemmung

  • Ansteuerungsprobleme

  • Schmerz, Gelenkgeräusche

  • Assoziierte Nackenbewegungen

  • Assoziierte mimische Aktivität

Muskellänge Passive Dehnung
  • Unterschied im re./li. Vergleich

  • Schmerzen

Druckalgometrie Palpation von Triggerpunkten Starke Druckschmerzhaftigkeit
Passive Gelenkbeweglichkeit Manuelle Zusatzbewegungen Beurteilung von Steifheit, Schmerz, Schutzspasmus

Screening der kraniofazialen Region

Tab. 2.2
Region Technik Beurteilungskriterien
Neurokranium
  • Kompression okzipitofrontal

  • Rotation temporal

  • Kompression okzipital

  • Kompression/Distraktion frontal

  • Kompression/Distraktion parietal

  • Transversale Bewegung sphenookzipital

  • Bewegungsausmaß

  • Widerstand des Gewebes (Compliance)

  • Sensorische Reaktion:

    • Neurokranium: häufig eher diffus, tief, evtl. neurovegetative Reaktionen

    • Viszerokranium: meist lokal, oberflächlich, scharf

Viszerokranium
  • Orbital

  • Os zygomaticum

  • Os maxillaris

  • Kompression/Distraktion Orbita

  • Bilaterale Bewegung Zygoma

  • Unilaterale Bewegung anterior-posterior Zygoma

  • Bilaterale intraorale Bewegung Maxilla

Screening des kranialen Nervensystems

Tab. 2.3
1. Kategorie 2. Kategorie 3. Kategorie
Test Nackenflexion, -extension Screening der Hirnnerven:
V, VII, IX, X, XI
Spez. Tests für die Hirnnerven:
I, II, III, IV, VI, VIII, X
Relevanz Erste Hinweise auf kraniodynamische Dysfunktionen Screening der in der Praxis am häufigsten vorkommenden kranialen Dysfunktionen Spez. kraniale Dysfunktionen
Beispiel Verstärkung atypischer Zahnschmerzen im Unterkiefer durch passive Nackenflexion Neurodynamischer Test für N. mandibularis:
Auslösung des Zahnschmerzes
Test des N. opticus bei Angabe eines brennenden Augenschmerzes

Läsionen des Muskel-Sehnen-Komplexes

Tab. 2.4
Erkrankung/Verletzung Schadensart/-lokalisation
Chronisch
Tendopathie Degeneration von Sehnenansatz, Sehne, Muskel-Sehnen-Übergang
Myositis ossificans Knochenbildung im Muskelbauch nach Trauma
Myosynovitis Reizung des Muskelbauchs im Übergang zur Sehnenscheide
Tendosynovitis Entzündung der Sehnenscheiden-Innenhaut
Tendovaginitis stenosans Reizung der Sehnenscheide → Verengung der Sehnenscheide → Blockierung der durchlaufenden Sehne (z. B. schnellender Finger)
Akut
Überdehnung Muskelbauch und Sehne
Teilruptur Sehnen- und Muskelfasern
Totalruptur Häufig: Muskel-Sehnen-Übergang

Reizprojektion – Beispiele

Tab. 2.5
Gestörte Struktur Typische Lokalisation des fortgeleiteten Schmerzes
Schultergelenk Dermatom C5: lateraler OA-Bereich, insbesondere in Höhe des Ansatzes des M. deltoideus
Hüftgelenk Dermatom L3: Glutealbereich, Vorderseite des OS und Knies. Die Reizprojektion kann eine Störung im Kniegelenk vortäuschen.
Iliosakralgelenk Dermatom S1–S2: dorsales Bein

Beispiele von Tastkriterien

Tab. 2.6
Kriterien Mögliche Interpretation
Konsistenz Teigigkeit/Schwammigkeit z. B. bei synovialer Schwellung, prall-elastisch bei Ganglion oder Zyste
Temperatur Überwärmung bei Entzündung
Strukturstörungen Unregelmäßige Verläufe/deutliche Asymmetrien sind als abnormal zu werten, z. B. Tumor, Knochenvorsprünge
Fluktuation Abszess oder Gelenkerguss

Distorsionen in der Reihenfolge ihrer Entdeckung

Tab. 2.7
Triggerband (TB) Verdrehtes oder zerknittertes Faszienband
Hernierter Triggerpunkt (HTP) Abnorme Vorwölbung von Gewebe durch eine Faszienebene
Kontinuumdistorsion (CD) Übergangsstörung zwischen Band/Sehne und Knochen
Faltdistorsion (FD) Dreidimensionale Verdrehung einer Faszienebene
Zylinderdistorsion (CYD) Verdrehung der zylindrischen Fasern der Oberflächenfaszie
Tektonische Fixation (TF) Verlust der Gleitfähigkeit benachbarter Faszienoberflächen

Eigenschaften und Lokalisationen der unterschiedlichen Distorsionen

Tab. 2.8
Typ Gestik Symptome Faszie Therapie
Triggerband (TB) Pat. streicht entlang einer Linie Ziehender, brennender Schmerz Bandartig TB-Technik
Hernierter Triggerpunkt (HTP) Pat. drückt mit einem oder mehreren Fingern in das Gewebe Dumpfer Schmerz Glatt HTP-Technik
Kontinuumsdistorsion (CD) Pat. zeigt mit einem Finger auf einen Punkt Stechender Schmerz am Knochen Bandartig CD-Technik
Faltdistorsion (FD) Pat. umgreift ein Gelenk Schmerz tief im Gelenk Faltfaszie Falttechnik
Zylinderdistorsion (CYD) Pat. knetet und reibt im betr. Bereich Springender, nervender Schmerz Zylinderfaszie Zylindertechnik
Tektonische Fixation (TF) Pat. bewegt das betr. Gelenk durch Kein Schmerz Glatte Faszie Tektonische Techniken

Definition der Bewegungsgrade nach Bewegungsgrade nach MaitlandMaitland

Tab. 2.9
Grad Bewegungsausschlag
I Bewegung mit kleiner Amplitude am Beginn der Gelenkbewegung; kein Widerstand, d. h. Gelenkstrukturen werden nicht gedehnt
II Großer Bewegungsausschlag im Bereich der freien Gelenkbeweglichkeit, kein Widerstand
III Bewegung mit großer Amplitude, bis an das Bewegungsende reichend → mit Widerstand
IV Geringer Bewegungsausschlag am Ende einer Gelenkbewegung

Gewebespezifischer Reiz und Provokation des typischen Schmerzes (Reizantwort) zur Untersuchung pathologisch veränderter Strukturen

Tab. 2.10
Symptomgenerator Zu testendes Gewebe Richtung des Provokationsreizes MT-Testung
Arthrogen Artikulär Knorpel, Knochen
  • Globaler Druck

  • Kompression

  • Traktion

Ligamentär (kapsulär) Bänder, Gelenkkapsel
  • Zug

  • Traktion

  • Gleiten

Myogen Kontraktil Kontraktiles Muskelgewebe
  • Willkürliche Muskelkontraktion

  • Lokaler Druck

  • Aktives Bewegen (gegen Widerstand)

  • Krafttests

  • Palpation

Ligamentär Bindegewebige Muskelanteile, Faszien, Sehnen
  • Zug

  • Lokaler Druck

  • Längsdehnung

  • Palpation von Muskelansatz, -verlauf und -ursprung

Neurogen Peripheres Nervengewebe
  • Zug

  • Lokaler Druck

  • Neurodynamik

  • Druckpalpation

Begriffe zur Gelenkstellung im RaumVerriegelte StellungRuhestellungRuhestellungaktuelleGelenkstellungim Raum

(nach Dahl/Rössler 2002)

Tab. 2.11
Begriff Definition Klinischer Hinweis
Nullstellung (NN) Festgelegte Ausgangsstellung zur Messung der angulären Gelenkbeweglichkeit nach Debrunner Die NN-Methode ist die Grundlage für die Dokumentation von Gelenkbehandlungen.
Ruhestellung (maximally loose-packed position) Für jedes Gelenk definierte Stellung, in der:
  • Gelenkpartner den geringsten Kontakt zueinander haben.

  • Kps.-Band-Strukturen am meisten entspannt sind.

  • das Gelenkspiel am größten ist.

ASTE für schmerzlindernde Behandlungen (Lagerung, Traktion)
Aktuelle Ruhestellung
  • Die definierte Ruhestellung kann nicht mehr eingenommen werden.

  • Stellung eines pathologisch gestörten Gelenks, in der der Pat. am wenigsten Beschwerden hat.

Beim gestörten Gelenk verschiebt sich die Zone des größten Gelenkspiels.
Verriegelte Stellung (maximally closed-packed position) Für jedes Gelenk definierte Stellung, in der:
  • Gelenkpartner den engsten Kontakt zueinander haben.

  • Kapsel-Band-Strukturen am meisten gespannt sind.

  • das Gelenkspiel am geringsten ist.

  • ASTE zur Untersuchung der Gelenkstabilität

  • ASTE zur Verhinderung weiterlaufender Bewegungen auf benachbarte Gelenke

Aktuelle Untersuchungs- und Behandlungsstellung
  • Die Gelenkposition, in der der Pat. seine Symptome angibt.

  • ASTE für weitere spezifische Untersuchungen und Mobilisationstechniken.

  • Schmerzsymptomatik: typischer Schmerz wird produziert oder verstärkt.

  • Bewegungseinschränkung: Pat. kann anguläre Bewegung aktiv nicht weiterführen.

Vor- und Nachteile geführter Geräte und freier Gewichte

Tab. 2.12
Vorteile Nachteile
Geführte Geräte (z. B. Funktionsstemme oder Kniestrecker)
  • Oftmals keine Gleichgewichtssicherung notwendig (zu Beginn der Therapie)

  • Muskelisolation leichter möglich

  • Saubere Progression durch Feindosierung des Widerstands möglich

  • Angleichung des Widerstands an die physiologische Kraftkurve des Muskels

  • Teuer, räumliche Voraussetzungen

  • Keine Gleichgewichtssicherung notwendig (späte Therapiephasen)

  • Fixierte Drehachsen

  • Eingeschränkter Transfer von Kraftleistungen und koordinativen Leistungen

  • Explosive Bewegungsmuster nur bedingt möglich

Freie Gewichte (Lang- oder Kurzhantel)
  • Kostengünstiger, geringe räumliche Voraussetzungen

  • Gleichgewichtssicherung notwendig (späte Therapiephase)

  • Transfer von koordinativen und Kraftleistungen gegeben

  • Explosive Bewegungsmuster leichter zu realisieren

  • Mehrgelenkige Übungen leichter umzusetzen

  • Gleichgewichtssicherung notwendig (zu Beginn der Therapie)

  • Konstanter Widerstand

  • Feindosierung schwieriger umzusetzen

Trainingsparameter für ausgewählte Krafttrainingsziele (Bird, Tarpenning und Marino 2005)

Tab. 2.13
Parameter Kraftausdauer Hypertrophie Maximalkraft Power/Reaktivkraft
Wiederholungen 15–20 8–15 3–8 1–3
Serien 1–3 4–6 3–5 3–5
Pause 30–60 Sek. zwischen Sätzen und Übungen 1–2 Min. zwischen Sätzen und Übungen 3–5 Min. zwischen Sätzen und Übungen 5–8 Min. zwischen Sätzen und Übungen
Tempo 1–0–1 Sek. (Exzentrik – Pause – Konzentrik) 2–1–2 Sek. (Exzentrik – Pause – Konzentrik) 1-1-1 Sek. (Exzentrik – Pause – Konzentrik) Explosiv
Ein-/Mehrgelenkig Ein- und mehrgelenkig Ein- und mehrgelenkig Ein- und mehrgelenkig Mehrgelenkig
Übungsreihenfolge nach Muskelgruppen Variierend zwischen groß und klein Groß zu klein Groß zu klein Groß zu klein

Belastungsparameter des Koordinationstrainings

Tab. 2.14
Parameter Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3
Wiederholungszahl 10-mal 10 Sek. 1–20 (stat.), 10–15 (dyn.) 10–12
Belastungsdauer 10 Sek. je Wdh. Stat.: 1–30 Sek. Dyn.: 2–0–2 (exzentrisch – Pause – konzentrisch) 10–20 Sek.
Pause 10 Sek. 60 Sek. 2–3 Min.
Intensität Nicht anstrengend Nicht anstrengend Nicht anstrengend

Variationsmöglichkeiten für die Stufe 2 (statische Stabilität)

Tab. 2.15
ASTE Unterlage Störfaktor
1. Sitz:
  • Beide Füße auf dem Boden

  • Halbsitz (ein Fuß auf dem Boden)

  • Freier Sitz (nur Rumpf)

1. Instabile Unterlagen, z. B.:
  • Kissen

  • Trampolin

  • Weichbodenmatte

  • Airex-Kissen

1. Augen:
  • Sicht beeinträchtigen (Licht reduzieren, auf die Füße schauen verhindern etc.)

  • Augen schließen

2. Zweibeinstand (TB, VB):
  • Stand

  • Schrittstellung

  • Zehenstand

  • Fersenstand

2. Mobile Unterlagen, z. B.:
  • Drehteller

  • Freeman-Platte

  • Dotte-Schaukel

  • Kreisel

  • Der Schweregrad ist sehr unterschiedlich und hier nicht klar zu unterteilen.

2. Kopf:
  • Kopfrotation

  • Kopfext./-flex.

  • Kopfseitneigung

3. Einbeinstand (TB, VB):
  • Stand

  • Zehenstand

  • Fersenstand

3. Motorische bzw. kognitive Aufgaben:
  • Bewegung der Extremitäten

  • Widerstände (Th., Seilzug)

  • Fangen, Werfen, Schlagen etc.

  • Rechnen, Reden, Zählen etc.

Zentrale Inhaltsbausteine der Rückenschule

Tab. 2.16
Module Zentrale Inhalte
Körpererfahrung und Körperwahrnehmung
  • Elemente aus den bekannten Verfahren, z. B. Alexander-Technik, Feldenkrais, Eutonie

  • Übungen zum Kontrastwahrnehmen und zur Aufmerksamkeitslenkung

  • Fernöstliche Ansätze, z. B. Yoga, Meditation, Tai Chi, Qigong, Shiatsu

Training der motorischen Grundeigenschaften
  • Übungen zur Kräftigung der Rumpf- und Extremitätenmuskulatur (unter besonderer Berücksichtigung des Tiefenmuskeltrainings)

  • Dehn-, Lockerungs-, Mobilisationsübungen, Faszientraining

  • Übungen zur Förderung der koordinativen Fähigkeiten

  • Bewegungsformen zur Verbesserung der allgemeinen aeroben Ausdauer

Kleine Spiele
  • Kennenlern- und Aufwärmspiele

  • Kooperative und sensitive Spiele (z. B. „Das Spiegelbild“, „Steifer Mann“)

Lifetime-Sportarten Z. B. Aerobic, Walking, Nordic Walking, Jogging, Schwimmen, Aqua-Fitness, Tanz, Skilanglauf, Klettern
Haltungs- und Bewegungsschulung
  • Aufrecht-dynamisches Sitzen und Stehen

  • Rückenfreundliches Heben, Tragen, Schieben und Ziehen

Stress und Stressbewältigung
  • Die drei Ebenen des Stressgeschehens (Stressoren, persönliche Stressverstärker, Stressreaktion)

  • Chronischer Stress und Rückenschmerzen

  • Drei Hauptwege zur individuellen Belastungsbewältigung (instrumentelles, mentales und regeneratives Stressmanagement)

Strategien zur Schmerzbewältigung
  • Informationen zur Schmerzphysiologie

  • Übungen zur kognitiven Umstrukturierung

  • Aufbau und Stabilisierung aktiver Coping-Strategien für den Umgang mit Rückenschmerz

Entspannung
  • Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen

  • Autogenes Training

  • Entspannung und Atmung

  • Reise durch den Körper, Märchen und Phantasiereisen

  • Selbst- und Partnermassagen

Verhältnisprävention
  • Ergonomische Anforderungsprofile an z. B. Sitzmöbel, Arbeitstisch, Autositz, Fahrrad, Schuhwerk, Bettsystem

  • Systemergonomische Gestaltung von Büro- und Produktionsarbeitsplätzen

Unterscheidung von lokaler und globaler Muskulatur (Bacha 2003, Hamilton 2007)

Tab. 2.17
Lokale Muskulatur Globale Muskulatur
Primäre Stabilisatoren Sekundäre, tertiäre Stabilisatoren
Gelenksichernde, statische Aufgaben Bewegungen, dynamische Aufgaben
Tiefer gelenknaher Verlauf der Muskelfasern mit Kompressionswirkung Oberflächlicher Verlauf der Muskelfasern mit Hebelwirkung
Überwiegend tonische Muskelfasern Überwiegend phasische Muskelfasern
Eher unwillkürlich innerviert (Feedforward) Eher willkürlich innerviert
Kontraktion geschieht unabhängig von der Bewegungsrichtung Kontraktion mit einer Bewegungsrichtung gekoppelt (vor allem sagittal)

Direkte Behandlung peripherer Nerven

Tab. 2.18
Technik Ziele Durchführung
Slider
  • Durchblutung fördern

  • Schmerzlinderung

  • Gleitfähigkeit verbessern

  • Große Bewegungsamplitude im mittleren ROM

  • Langsam bewegen

Tensioner
  • Verbesserung der viskoelastischen Eigenschaften

  • Herabsetzen der sensorischen Reaktion auf mechanische Reize

  • Große Bewegungsamplitude im endgradigen ROM

  • Endgradige Position ca. 10 Sek. halten

  • Wenn Symptome wie z. B. Kribbeln ausgelöst werden, dann Sliders durchführen

Prinzipien und Therapieprozess von N.A.P.®

Tab. 2.19
Prinzipien der N.A.P.®-Therapie Therapieprozess von N.A.P.®
  • 1.

    Analyse der Körperstrukturen, -funktionen und Aktivitäten zum Erstellen der klinischen Hypothese

Videodokumentation der aktiven Bewegungen, spezifische Tests
  • 2.

    Kognitives Aktivitäts-, Schmerz- und Angstmanagement:

    • a.

      Habituationstraining

    • b.

      Aerobes Training

  • Aufklärung des Pat. mit dem Ziel, eine Einigung über das Therapieziel zu erlangen

  • Wiederholung von aeroben Aktivitäten innerhalb der Angst- und Schmerztoleranz (Mechanorezeptorenstimulation)

  • 3.

    Nutzen der positiven Ressourcen:

    • a.

      Strukturen werden durch funktionelle Aktivitäten geformt

    • b.

      Assoziation von Reizen in einem relevanten Kontext (zeitliche und räumliche Summation)

    • c.

      Plastizität der Strukturen durch Anpassungsvorgänge

  • Aktivität so einfach wie nötig wählen, damit Strukturen entsprechend belastet werden können

  • Sinnvolle Alltagsaktivitäten wählen

  • Während der distal gesteuerten Willkürmotorik Applikation von Längszug auf dem Muskel, der exzentrisch arbeiten muss (Aktionsmassage)

  • 4.

    Spezifische Nutzung verschiedener Inputsysteme

  • Verbale und visuelle Informationen in Bezug zum Ziel und den distalen Körperteilen geben

  • Propriozeptive und taktile Informationen für die Strukturen, die unter korrekten biomechanischen Bedingungen unwillkürlich gesteuert werden

  • Verschiedene Inputs zeitlich abstimmen

  • 5.

    Gezielte Gestaltung der Therapiesituation

  • Vertikale Körperpositionen zur Förderung der posturalen Reflexe

  • Angereicherte Umwelt zur Förderung des motorischen Lernens

  • Spezifische Bedürfnisse des Pat. und seiner Angehörigen berücksichtigen

Muskuloskelettale Ebene – Diagnostik

Tab. 2.20
Parameter Technik Kriterium
Gelenkmobilität Passive Bewegungen mit Palpation der Muskeln
  • Dehnbarkeit/Mobilität

  • Muskelanspannung

Muskellänge Passive Dehnung Dehnbarkeit
Muskelkraft
  • Isometrische Anspannung

  • Isotonische Anspannung

  • Kraftentwicklung

  • Koordination

Viszerale Ebene – Diagnostik

Tab. 2.21
Parameter Technik Kriterium
Mobilität Passive Dehnung der bindegewebigen Aufhängung der Organe Dehnbarkeit/Mobilität
Motilität
  • Passives Folgen der eigenen Rhythmik der Organe

  • Initiieren der eigenen Rhythmik der Organe

  • Amplitude, Symmetrie

  • Amplitude

Spannungszustand Kompressionen Verformbarkeit

Kraniale Ebene – Diagnostik

Tab. 2.22
Parameter Technik Kriterium
Suturale Mobilität
  • Passives Folgen der eigenen Rhythmik der Schädelknochen

  • Initiieren der eigenen Rhythmik der Schädelknochen

  • Amplitude, Symmetrie

  • Amplitude

Intraossäre Mobilität Passives Folgen der Spannung Bewegungsausmaß
Länge der meningealen Membran Passive Dehnung Dehnbarkeit
Spannung der meningealen Membran (Sinus) Kompression Verformbarkeit

Muskuloskelettale Ebene – Therapie

Tab. 2.23
Parameter Technik Kriterium
Gelenkmobilität
  • Mobilisationen mit langem und kurzem Hebel, in bewegungsfreier (z. B. Sutherland-Technik) oder bewegungseingeschränkter Richtung (Mobilisation)

  • Entspannung durch Positionierung (Counterstrain)

  • Muskel-Energie-Techniken

Mobilitätszunahme, Zunahme der Dehnbarkeit
Muskellänge Aktive und passive Dehnung Zunahme der Dehnbarkeit
Muskelkraft Muskel-Energie-Techniken Zunahme der Kraft und Koordination

Viszerale Ebene – Therapie

Tab. 2.24
Parameter Technik Kriterium
Mobilität Mobilisationen mit langem und kurzem Hebel, in bewegungsfreier (Induktionstechnik) oder bewegungseingeschränkter Richtung (Mobilisation) Zunahme der Dehnbarkeit
Motilität
  • Passives Folgen der eigenen Rhythmik der Organe

  • Initiieren der eigenen Rhythmik der Organe

  • Amplitude, Symmetrie

  • Amplitude

Spannungszustand, Abflussstimulation Kompressionen mit Vibrationen Zunahme der Verformbarkeit

Kraniale Ebene – Therapie

Tab. 2.25
Parameter Technik Kriterium
Suturale Mobilität
  • Passives Folgen der eigenen Rhythmik der Schädelknochen

  • Initiieren der eigenen Rhythmik der Schädelknochen

  • Kompressionen und Dekompressionen der Suturen

  • „Flüssigkeitstechniken“ (Ruhepunkt-Technik, V-Spreizen)

Zunahme der Amplitude und der Symmetrie
Intraossäre Mobilität Passives Folgen der intraossären Spannung Zunahme der Verformbarkeit
Länge der meningealen Membran Passive Dehnung Zunahme der Dehnbarkeit
Spannung der meningealen Membran (Sinus) Kompression Zunahme der Verformbarkeit

Armpattern „Flexion/Abduktion/Außenrotation“

Tab. 2.26
Schulter Ellenbogen Unterarm Handgelenk
Ausgangsstellung Ext./Add./IR Ext. bzw. Flex. Pron. VF/Ulnarabd.
Endstellung Flex./Abd./AR Ext. bzw. Flex. Sup. DE/Radialabd.

Armpattern „Flexion/Adduktion/Außenrotation“

Tab. 2.27
Schulter Ellenbogen Unterarm Handgelenk
Ausgangsstellung Ext./Abd./IR Ext. bzw. Flex. Pron. DE/Ulnarabd.
Endstellung Flex./Add./AR Ext. bzw. Flex. Sup. VF/Radialabd.

Beinpattern „Flexion/Adduktion/Außenrotation“

Tab. 2.28
Hüftgelenk Knie Fußgelenk Zehen
Ausgangsstellung Ext./Abd./IR Ext. bzw. Flex. PF/Pron. Flex.
Endstellung Flex./Add./AR Ext. bzw. Flex. DE/Sup. Ext.

Beinpattern „Flexion/Abduktion/Innenrotation“

Tab. 2.29
Hüftgelenk Knie Fußgelenk Zehen
Ausgangsstellung Ext./Add./AR Ext. bzw. Flex. PF/Sup. Flex.
Endstellung Flex./Abd./IR Ext. bzw. Flex. DE/Pron. Ext.

Klinische Diagnosekriterien aktiver myofaszialer Triggerpunkte

(nach Travell u. Simons 2002)

Tab. 2.30
Hauptdiagnosekriterien Ergänzende Diagnosekriterien
  • Hartspannstrang (Taut Band)

  • Maximale Druckempfindlichkeit (Spot Tenderness)

  • Reproduktion der Symptome (Pain Recognition)

  • Ausstrahlende Schmerzen (Referred Pain) oder andere übertragene Phänomene (sensorisch, motorisch, autonom)

  • Gewebeverdichtung bzw. lokale ödematöse Verquellung innerhalb des Hartspannstrangs

  • Lokale Zuckungsreaktion (Local Twitch Response)

  • Reproduktion der Symptome durch Muskeldehnung

  • Reproduktion der Symptome durch Muskelkontraktion

  • Muskelschwäche ohne Atrophie

  • Propriozeptive Störung mit Beeinträchtigung der Koordination

  • Autonom-vegetative Phänomene

Behandlungstechniken der manuellen Triggerpunkt-Therapie (Swiss Approach) und ihre Wirkungen

Tab. 2.31
Technik Maßnahme Lokal-gewebespezifische therapeutische Effekte
I Manuelle Kompression des Triggerpunktes
  • Auspressen der „entzündlichen Suppe“ und des lokalen Ödems

  • Auf Ischämie folgende reaktive Hyperämie → Stoffwechselsteigerung

  • Reflektorische Detonisierung des zum Triggerpunkt gehörenden Hartspannstrangs

II Manuelle Dehnung der Triggerpunktregion
  • Auspressen der „entzündlichen Suppe“ und des lokalen Ödems

  • Auf Ischämie folgende reaktive Hyperämie → Stoffwechselsteigerung

  • Reflektorische Detonisierung des zum Triggerpunkt gehörenden Hartspannstrangs

  • Zerstörung des lokalen Rigorkomplexes

  • Aufdehnen reaktiv entstandener bindegewebiger Adhäsionen (pathologische Crosslinks) und Verkürzungen

  • Verbesserung der intramuskulären Versorgung und Geschmeidigkeit

III Faszien-Dehnung (manuelle Dehnung der oberflächlichen und intramuskulären Faszien)
  • Lösen reaktiv entstandener bindegewebiger Adhäsionen (pathologische Crosslinks) und Verkürzungen → Verbesserung der intramuskulären Beweglichkeit und Versorgung → Muskel besser dehnbar

  • Stimulierung faszialer Mechanorezeptoren → reflektorische Detonisierung des zum Triggerpunkt gehörenden Hartspannstrangs → Senkung der Sympathikusaktivität, Senkung des globalen Grundtonus

IV Faszien-Trennung (manuelles Lösen von intermuskulären Faszienverklebungen)
  • Lösen von Verklebungen zwischen Faszien benachbarter Muskeln

  • Verbesserung der intermuskulären Beweglichkeit

V Dehnung/Detonisierung
  • Verbesserung der Dehnbarkeit des Muskels

VI Funktionelles Training/Ergonomie
  • Physiologische Belastung und Bewegung unterstützen den Regenerationsprozess und machen die Muskulatur belastbarer

  • Ergonomie reduziert Fehlbelastungen der Muskulatur

Zonen in der Therapie

Tab. 2.32
Seite Lage Druckrichtung
Hauptzonen an den Extremitäten
HHS Ferse; Proc. lat. tuberis calcanei Ventral, kranial, lateral
HHS Handgelenk; Proc. styloideus radii Dorsal, lateral, kranial
GS Femurkondyle; Epicondylus med. femoris Dorsal, medial, kranial
GS Ellenbogen; Epicondylus medialis humeri Dorsal, kaudal, medial
Nebenzonen im Bereich des Rumpfs
HHS Schlüsselbein; ventraler Rand des Akromions Dorsal, medial, kaudal
HHS Becken; mittlerer Teil der Aponeurose des M. gluteus medius Ventral, medial, 3. Druckrichtung abhängig von der Aktivität des Gesichtsbeins:
  • Verharrt es in seiner Position, geht der Druck Richtung Taille an der GS

  • Hat sich das Gesichtsbein schon gebeugt, so geht der Druck Richtung gebeugtes Knie der GS, also nach kranial

HHS Rumpf; am Rande des M. erector trunci auf Höhe des unteren Skapulawinkels Ventral, medial, 3. Druckrichtung abhängig von der Position des Gesichtsbeins:
  • Verharrt es in seiner Position, geht der Druck Richtung Taille an der GS, also mehr kaudal

  • Hat sich das Gesichtsbein schon gebeugt, so geht der Druck Richtung gebeugtes Knie der GS, also nach kranial

GS Schulterblatt; medialer Skapularand, Anfang des unteren Drittels Lateral, kranial und dorsal
GS Becken; Spina iliaca anterior superior (SIAS) Dorsal, kaudal, medial
GS Brustzone; auf dem Kreuzungspunkt der Mamillarlinie und des Zwerchfellansatzes, zwischen V. u. VI. oder VI. u. VII. Rippe Dorsal, medial, kranial

Physiotherapeutische Konzepte

  • 2.1

    Affolter-Modell Farouk Bouachba133

  • 2.2

    Akrodynamische Therapie (ADT) Thomas Wolf135

  • 2.3

    Akupunkt-Massage nach Penzel (APM) Johannes Müller140

  • 2.4

    Bindegewebsmassage (BGM) Ulrike Kröncke143

  • 2.5

    Bobath-Konzept für Erwachsene Anke Hengelmolen-Greb148

  • 2.6

    Bobath-Konzept für Kinder Silke Schellhammer158

  • 2.7

    Brügger-Konzept der Funktionsstörungen des Bewegungssystems Carmen-Manuela Rock165

  • 2.8

    CRAFTA®-Konzept Harry von Piekartz und Ruth Zoremba171

  • 2.9

    CranioSacrale Therapie Gert Groot Landeweer176

  • 2.10

    Cyriax Claudia Kiesewetter180

  • 2.11

    Dreidimensionale Skoliosetherapie nach Schroth Petra Auner-Gröbl185

  • 2.12

    Faszien- und Membrantechnik Peter Schwind188

  • 2.13

    Fasziendistorsionsmodell nach Typaldos (FDM) Lars Werner192

  • 2.14

    FBL Klein-Vogelbach – Functional Kinetics Markus Oehl196

  • 2.15

    Feldenkrais-Methode Wolfgang Dahlgrün199

  • 2.16

    Flossing Christian Burkert201

  • 2.17

    Lösungstherapie nach Haase Angela Debray204

  • 2.18

    Lokale Gelenkstabilität Ursula Wappelhorst und Christine Hamilton205

  • 2.19

    Maitland-Konzept Claudia Kiesewetter210

  • 2.20

    Manuelle Lymphdrainage (MLD) Angela Debray215

  • 2.21

    Manuelle Therapie (MT) Christian Burkert218

  • 2.22

    McKenzie-Konzept Jörg Schellbach228

  • 2.23

    Medizinische Trainingstherapie (MTT) Gerd Bungartz, Frank Diemer, Jens Gräuling und Volker Sutor232

  • 2.24

    Mulligan – Mobilisation with Movements (MWM) Carole J. Stolz240

  • 2.25

    Neue Rückenschule nach KddR Ulrich Kuhnt243

  • 2.26

    NEURAC®-Konzept Christian Burkert247

  • 2.27

    Neurodynamik Monika Lohkamp252

  • 2.28

    Neurokognitive Rehabilitation nach Perfetti Silke Schellhammer255

  • 2.29

    Neuroorthopädische Aktivitätsabhängige Plastizität (N.A.P.®) Renata Horst258

  • 2.30

    Osteopathie René Assink und Gert Groot Landeweer263

  • 2.31

    Progressive Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson Nina Eidam267

  • 2.32

    Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Gisela Ebelt-Paprotny268

  • 2.33

    Psychomotorik Ruth Sass-Bayer275

  • 2.34

    Reflektorische Atemtherapie Gabriele Härtig280

  • 2.35

    Reflexzonentherapie am Fuß (RZF) Hanne Marquardt282

  • 2.36

    Schlingentisch (ST) Corinna Völker287

  • 2.37

    Sensorische Integration (SI) Claudia Kiesewetter290

  • 2.38

    Spiraldynamik Christian Heel293

  • 2.39

    Triggerpunkt-Therapie Roland Gautschi302

  • 2.40

    Vojta-Konzept Silke Schellhammer308

Affolter-Modell

Farouk Bouachba

Das Modell wurde von der Schweizerin Félicie AffolterAffolter-Modell (*1926) entwickelt. Die Sprachheillehrerin, Psychologin und Psychotherapeutin hat unter anderem bei Jean Piaget studiert, einem der wichtigsten Entwicklungspsychologen des 20. Jahrhunderts bis in die Gegenwart. Piagets Kernaussage ist, dass ein Kind sich am besten in der Erkundung und in der Auseinandersetzung mit seiner Umwelt entwickelt. F. Affolter hat die Theorie Piagets in die therapeutische Praxis umgesetzt und dort weiterentwickelt. In den 1950er-Jahren beschäftigte sie sich dabei hauptsächlich mit Kindern, ab Ende der 1970er-Jahre auch mit erwachsenen neurologischen Patienten.

Ziel
Ziel ist der Erwerb von kulturgebundenen AlltagskompetenzenAlltagskompetenzen, kulturgebundene.
Indikationen
Klinische Bilder aus der Neuropädiatrie:
  • Wahrnehmungsstörungen aufgrund von Entwicklungsstörungen bzw. Dysfunktionen und Bewegungsstörungen, die eine Normalentwicklung behindern

  • Verhaltensauffälligkeiten mit Bewegungsunruhe

  • Autistische Störungen

  • Sprech- und Sprachstörungen (hier ist eine enge Zusammenarbeit mit Logopäden und Ergotherapeuten besonders zu empfehlen)

Klinische Bilder aus der Neurorehabilitation Jugendlicher und Erwachsener:
  • Erwachsene und Jugendliche mit Z. n. Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

  • Hemiplegie

  • Schwere Apraxien und Dyspraxien

  • Ataxie

  • Schwere Zustände bei Morbus Parkinson

  • Patienten mit Demenzerkrankung

Kontraindikationen
  • SHT-Patienten im akuten vegetativen Stadium, akute Schlaganfälle

  • Akute Einschränkungen des AZ (z. B. fieberhafte Infekte)

  • Nicht belastbare Verletzungen des Bewegungsapparats (z. B. Frakturen)

Grundlagen

Beim Affolter-Modell geht es um die Behandlung von Menschen, die den Zusammenhang „Ursache-Wirkung“ nicht herstellen können. Der Zusammenhang zwischen Ursache und Wirkung entsteht in der Normalentwicklung wie selbstverständlich: Durch die Erkundung der Umwelt und die Interaktion mit dieser entwickelt das Kind die elementaren „Regeln des Sich-Zurechtfindens“.
Verschiedene Ereignisse, vorgeburtlich, direkt nach der Geburt oder im Säuglings- und Kleinkindalter, können zu Abweichungen von der Normalentwicklung führen. Das Kind kann die „Regeln des Sich-Zurechtfindens“ nicht oder nur sehr mangelhaft entwickeln (sog. Aufbau-SyndromAufbau-Syndrom). Beim Erwachsenen mit einer erworbenen Hirndysfunktion (SHT, Hemiplegie u. a. m.) zeigt sich das Problem dagegen anders: Er kann auf seine gesammelten Erfahrungen im elementaren Bereich nicht mehr zurückgreifen und daher den Zusammenhang „Ursache-Wirkung“ nicht mehr herstellen (sog. Verlust-SyndromVerlust-Syndrom).
F. Affolter hat sowohl Möglichkeiten zum Aufbau nicht vorhandener Basisleistungen beim Kind als auch zur Wiedererlangung des Zugriffs auf bestehende Erfahrungen beim Erwachsenen entwickelt. Dabei verweist sie auf die „Wurzeln“ der Entwicklung von Wahrnehmungsleistungen. Wichtigste Bestandteile dieser Wurzeln werden dem taktil-kinästhetischen (T-K) System und dem sensomotorischen (S-M) System zugeschrieben. Aber auch andere in- und externe Faktoren wie Emotion, Motivation, Gedächtnis, soziale Bindung, Sicherheit, Nahrung und Pflege beeinflussen die Entwicklung der Wahrnehmungsleistungen.

Durchführung

Das therapeutische Kernelement des Affolter-Modells bildet die „geführte Bewegung“ – heute zutreffender als „gespürte InteraktionstherapieInteraktionstherapie, gespürte“ bezeichnet. Dabei wird die Umwelt vom Pat. und vom Th. gemeinsam exploriert.
Taktil-kinästhetische, sensomotorische, kognitive und emotionale Aspekte werden in sinnvolle Alltagsaktivitäten eingebettet und dem Pat. durch geführte Bewegungen zugänglich gemacht. Die Informationen, die dadurch gesammelt werden, ermöglichen dem Pat., seine Informationssuche sowohl zum „Was“ (Zusammenhang „Ursache-Wirkung“), als auch zum „Wo“ (Position seines Körpers in Bezug zur Umwelt) angemessen zu organisieren.
Der Therapeut/die betreuende Person sitzt oder steht hinter dem Pat., umfasst diesen und führt bzw. begleitet dessen Aktivität in einer Alltagssituation. Dies kann z. B. eine vorbereitende Maßnahme für die Nahrungsaufnahme oder für die Körperpflege sein. Der Umgang mit Naturmitteln (insbesondere Nahrungsmitteln) bietet dabei grundsätzlich mehr Informationen als der Einsatz von Kulturmitteln (Übungsgeräte, Werkzeug usw.) – sowohl in Bezug auf die Informationsfülle als auch auf die Informationsvielfalt.

Wirkungen

  • Verbesserung der Selbst- und Fremdwahrnehmung

  • Verbesserung des neuromuskulären Tonus (sofern keine starke Spastik vorliegt)

  • Verbesserung der vegetativen Lage

  • Verbesserung der emotionalen Lage

Im Zusammenhang der genannten Effekte spielen zwei Faktoren eine wesentliche Rolle: die Interozeption und die H.-H.-N.-Achse (Hypothalamus-Hypophyse-Noradrenalin-AchseHypothalamus-Hypophyse-Noradrenalin-Achse).
Die InterozeptionInterozeption umfasst die Viszerozeption und Propriozeption und bezeichnet die Wahrnehmung und Interpretation von Signalen aus dem Inneren des Körpers. Die interozeptiven Afferenzen aktivieren verschiedene Zentren des Gehirns, die mit der Bildung von Emotionen in Verbindung gebracht werden. Aus diesem Grund hat die Förderung der körpereigenen Wahrnehmung auch einen wesentlichen Einfluss auf das subjektive Wohlbefinden.
Menschen, die in ihrer Wahrnehmung und ihren Handlungskompetenzen eingeschränkt sind, erleiden durch die daraus resultierende Desorientierung häufig Angstzustände. Dies aktiviert unkontrolliert die H.-H.-N.-Achse. Sie gehört zu den neurobiologischen Systemen, die unser Verhalten mitsteuern. Im Alltag trägt die Aktivität der H.-H.-N.-Achse dazu bei, dass wir unsere Probleme lösen können. In einer bedrohlichen, unüberschaubaren oder unlösbaren Situation verstärkt sich jedoch die Aktivität der Achse, und der Körper wird mit Stresshormonen überschüttet. Durch die erhöhte Stresslage verschlechtert sich die Fähigkeit des Patienten, mit seiner Umwelt erfolgreich zu interagieren, seine Alltagskompetenz sinkt.
Die wohlwollende Berührung bei der therapeutischen Arbeit aktiviert die Interozeption. Dadurch verbessern sich Selbstwahrnehmung und Orientierung des Pat. und seine Angst reduziert sich. Die Aktivität der H.-H.-N.-Achse sinkt und die damit verbundene Regulation der Stresslage wirkt sich förderlich auf die Lernbereitschaft und Lernfähigkeit des Pat. aus. In dieser Grundstimmung fällt es ihm leichter, kulturgebundene Alltagskompetenzen aufzubauen.

Literatur

Affolter and Bischofberger, 2007

F. Affolter W. Bischofberger Nichtsprachliches Lösen von Problemen in Alltagssituationen bei normalen Kindern und Kindern mit Sprachstörungen 2007 Neckar Villingen-Schwenningen

Affolter et al., 2010

F. Affolter W. Bischofberger A. Hofer M. Neuweiler Wurzelwerk 2010 Neckar Villingen-Schwenningen

Affolter and Bischofberger, 2013

F. Affolter W. Bischofberger Gespürtes Wirken in der Wirklichkeit 2013 Neckar Villingen-Schwenningen

Craig, 2003

A.D. Craig Interoception: The sense of the physiological condition of the body Current Opinion in Neurobiology 13 4 2003 500 505

Craig, 2009

A.D. Craig How do you feel – now? The anterior insula and human awareness Neuroscience 10 1 2009 59 70

Hofer, 2009

A. Hofer Das Affolter-Modell 2009 Pflaum München

Jänig, 2014

W. Jänig Neurobiologie viszeraler Schmerzen Der Schmerz 28 3 2014 233 251

Rüegg, 2008

J.C. Rüegg Psychophysiologische Grundlagen G. Rudolf P. Henningsen Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik 2008 Thieme Stuttgart

Akrodynamische Therapie (ADT)

Thomas Wolf

Die Akrodynamische TherapieAkrodynamische Therapie (ADT) ist ein ganzheitlich orientiertes, neurophysiologisches Bahnungssystem nach dem Brunkow-KonzeptBrunkow-Konzept, entwickelt 1965 von der Krankengymnastin Roswitha Brunkow. Die Konzeptinhalte resultierten aus ihren erlebten Erfahrungen im Rollstuhl, auf den sie nach einem Unfall eine Zeitlang angewiesen war. Sie beobachtete, dass die Stützaktivitäten der Hände und Füße in geradezu gesetzmäßiger Art und Weise die Aufrichtung des Rumpfs beeinflussten. Über anfangs verbal instruierte und willkürlich durchgeführte Stemmübungen behandelte sie Patienten mit Rückenbeschwerden und entwickelte weiterhin manuelle Hilfen zur nonverbalen Behandlung spastischer Paresen und zur Aktivierung der rumpfaufrichtenden Muskulatur.

Ausgangspunkt der Akrodynamischen Therapie ist die aktive Entfaltung der Akren (Füße und Hände), die dynamische, definierbare Muskelkettenprozesse in Gang setzen. Diese bewirken eine Veränderung des Haltungshintergrunds und schaffen damit physiologische Voraussetzungen für das Wiedererlangen spezifischer Funktionen.

Ziele
Das charakteristische Merkmal der ADT ist die Beeinflussung der Haltung. Ganz gleich, ob eine veränderte Atmung, eine beeinträchtigte Psyche, mangelhafte neurale Kontrolle und/oder Beeinträchtigungen des muskuloskelettalen Systems vorliegen, die Haltung spiegelt diese Störungen wider. Dieser Ansatz verfolgt das Ziel, mit einer optimierten Haltung funktions- und -aktivitätsbezogen zu behandeln.
Je nach Therapieziel kann der Schwerpunkt beim Aufbau muskulärer Synergien unterschiedlich vollzogen werden: Zur Verbesserung der Bewegungsqualität oder Stabilität eines Gelenksystems spielt aufgrund des Zusammenspiels der Muskelketten die Feineinstellung der Akren in der jeweiligen Ausgangsstellung eine zentrale Rolle. Ist das Therapieziel hingegen eine verbesserte Krafteigenschaft oder eine wiederzuerlangende Bewegung (z. B. die Hand-Mund-Koordination bei einem Schlaganfallpatienten), konzentriert sich die therapeutische Arbeit auf den Aufbau des Haltungshintergrunds.
Therapeutische Handlungsfelder und Indikationen
Die ADT ist in den therapeutischen Handlungsfeldern der Prävention, Gesundheitsförderung und in allen Formen der Rehabilitation einsetzbar. Die ADT lässt sich keinem der klinischen Fachbereiche zuordnen, sondern folgt einer patientenorientierten Denkweise, die der biomedizinischen, rein krankheitsbildorientierten Denkweise widerspricht. Sie orientiert sich im Rahmen ihrer Handlungsstrategien an motorikgenerierenden Prozessen, wie wir sie in der Phylogenese und motorischen Ontogenese wiederfinden, sowie an kinesiologischen Kompensationsmechanismen in der Pathologie. Die ADT eignet sich demnach zur Behandlung aller Motorikstörungen, die über den Haltungshintergrund beeinflusst werden können.
Kontraindikationen
Kontraindikationen ergeben sich aus der Bewertung der jeweiligen Patientensituation im Abgleich mit den Kenntnissen der Wundheilung sowie einer Einschätzung der personenbezogenen Faktoren. Für die therapeutische Arbeit mit der ADT sollten zumindest eine Übungsstabilität der betreffenden Gelenksysteme und keine ausgeprägten psychotischen Veränderungen des Pat. vorliegen. Ebenso ist die kardiale Belastung für den Pat. bei Verwendung kreislaufbelastender Ausgangsstellungen zu berücksichtigen.

Grundlagen und Durchführung

Die Therapieentscheidungen in der ADT beruhen im Wesentlichen auf den Gesetzmäßigkeiten des motorischen Reifungsprozesses.
Auseinandersetzung mit der Schwerkraft – Wahl der Ausgangsstellung
Für die Entwicklung der Motorik ist die Auseinandersetzung mit der Schwerkraft ab dem Säuglingsalter in allen Ausgangsstellungen die zentrale Herausforderung – eine Erkenntnis, die für das Wiedererlernen motorischer Fertigkeiten des Pat. eine große Rolle spielt. Die Wahl der Ausgangsstellung orientiert sich an ihrer Ausrichtung zur Wirklinie der Schwerkraft und den vorhandenen motorischen Voraussetzungen des Patienten. Sie definiert die erforderliche Muskelaktivität und kann zum gezielten Training spezifischer Muskelfunktionen eingesetzt werden.
Das kraniokaudale Entwicklungsprinzip
Die Kenntnis des Kraniokaudales Entwicklungsprinzipkraniokaudalen Entwicklungsprinzips ist für die Therapie grundlegend. So trägt z. B. die Aufrichtung der Halswirbelsäule, des zervikothorakalen Übergangs und des Schultergürtels zu einer freien Schultergelenkbeweglichkeit bei. Mit der ADT wird in erster Linie der funktionskreisbezogene Haltungshintergrund erarbeitet und erst in einem weiteren Schritt die erwünschte selektive Bewegung. Für die Therapie einer strukturell bedingten Problematik (z. B. Facettengelenkblockade) im Bereich der Lumbalregion wird eine ausreichende Aufrichtung kranial gelegener Wirbelsäulenabschnitte in die Therapie integriert.
Auseinandersetzung mit der Instabilität: Symmetrie geht vor Asymmetrie
Im ersten Lebensjahr der motorischen Entwicklung erarbeitet sich der Säugling in jeder Position zuerst symmetrische Stützmuster (Abb. 2.1).
Es ermöglicht ihm eine großflächige Stützaufnahme mit maximaler motorischer und emotionaler Stabilität. Erst wenn der Säugling gelernt hat, sich symmetrisch stabil zu halten und zu bewegen, kann er das Gleichgewicht verlagern und asymmetrische sowie höhere Positionen einnehmen.
Für den Pat. sind z. B. hohe Ausgangsstellungen (hoher Sitz, Stand) unter Umständen labile, unsichere Positionen. Durch manuelle Hilfen in der zu erlernenden Position wird dem Pat. die Möglichkeit geboten, die Sensomotorik zu schulen, und Stabilität und Sicherheit zu gewinnen. So ist z. B. die Rehabilitation des Gehens von den motorischen Fertigkeiten in der Symmetrie (beidbeiniger Stand) abhängig. Gewichtsverlagerungen auf ein Bein ohne die Fähigkeit, auf beiden Beinen stehen zu können, ist nicht möglich.
Aufrichtung gegen die Schwerkraft
Die Aufrichtung gegen die Schwerkraft erfolgt über einem Punctum fixum. Dieses Prinzip ist der wichtigste essenzielle Grundsatz der motorischen Reifung. Die Aufrichtung geschieht immer über einem Punctum fixum und legt die dafür notwendigen Muskelaktionsfolgen und Wirkrichtungen fest. Die motorischen Fertigkeiten und Fähigkeiten, die in einer Position erarbeitet werden, werden genutzt, um die nächsthöhere Position zu erreichen. So ist für den Säugling z. B. der Einzelellenbogenstütz die Voraussetzung, um die nächsthöhere Position des Handstützes zu erreichen. Folgt man diesem Grundsatz, kann eine differenzierte, selektive Funktionsschulung im Rahmen der Therapie nur unter Ausnutzung einer Stützbasis und dem entsprechenden Haltungshintergrund erfolgen.
Die Akrodynamische Therapie verfolgt die Strategie, wiederzuerlangende Fertigkeiten zunächst in horizontalen (Bauch- und Rückenlage), dann in halbhohen (z. B. Einbeinkniestand, Sitz) und schließlich in hohen Ausgangsstellungen zu erarbeiten. Diese Reihenfolge ist nicht zwingend, sondern den motorischen Möglichkeiten des Pat. angepasst. Damit schafft die ADT zunächst kinesiologische Voraussetzungen, die für die Umsetzung einer motorischen Funktion notwendig sind.
Die Rolle der Akren in der Akrodynamischen Therapie
Die AkrenAkren (die Hände, die Füße und der Kopf) sind wichtige Informationsquellen für das gesamte Bewegungssystem. Sie nehmen wichtige Aufgaben innerhalb des motorischen Verhaltens wahr und zeichnen sich durch ihre spezifischen Funktionen aus:
  • Die Füße richten uns auf, tragen und balancieren den Körper aus.

  • Die Hände stützen und sind ein vielfältiges Handlungswerkzeug.

  • Der Kopf sorgt mit seinen vielfältigen Wahrnehmungsfunktionen für Orientierung und Gleichgewichtsbewahrung.

Hände und Füße spielen v. a. für die Haltungsregulation eine entscheidende Rolle. Von diesen Eckpunkten aus definieren sich die geschlossenen Muskelketten und haben damit einen wesentlichen Einfluss auf das Bewegungsverhalten. Die Aufrichteprozesse und Stellungen der Akren sind für die Diagnostik von Bedeutung, da jegliche Störung im Bewegungssystem in der Gestalt der Hände und Füße ihren Ausdruck findet.
Die Aufrichtung des Fußes in der Akrodynamischen Therapie
Im gesamten Bewegungssystem finden sich Verwringungsmechanismen, insbesondere an den Stellen, die hohen Belastungen ausgesetzt sind. Innerhalb der Belastungsphase des Fußes während des Gangs wird der Körper über das Punctum fixum „Fuß“ transportiert. Bei diesem Transport werden aufgrund der unterschiedlich wirkenden Drehmomente einzelner Körperteile kinematische Gliederketten aktiviert, die durch entgegengesetzt wirksame muskuläre Synergien beantwortet werden. Innerhalb der ADT geht man daher von spiraligen Fußverwringungsmechanismen aus. Diese hängen von den unterschiedlichen Phasen des Standbeins ab und können sich, je nach Anforderung (wie Dämpfung oder Kraftübertragung im Sinne eines Antriebs für die Fortbewegung) in zwei gegenläufige Verwringungsmuster von Vor- und Rückfuß verändern.
Die Hand im akrodynamischen Konzept
Die menschliche Hand ist ein kompliziert gebautes, jedoch absolut konsequent und optimal an seine Funktionen angepasstes Organ. Mit ihr ergreifen und fertigen wir Gegenstände, wir stützen uns, spüren und tasten unterschiedliche Strukturen und nutzen sie, um unsere Umwelt im wahrsten Sinne des Wortes zu begreifen. Die Entwicklung der komplexen Handfunktionen steht in einem untrennbaren Zusammenhang mit der gesamten oberen Extremität, einschließlich des Schulterblatts und letztlich der Wirbelsäule. Dieser Zusammenhang wird aus der Betrachtung der Handentwicklung im Rahmen der motorischen Entwicklung des Säuglings bezogen auf die Abhängigkeit einzelner Funktionsentwicklungen von primitiven Reflexen und dem Haltungshintergrund deutlich.
Innerhalb der ADT wird die obere Extremität in die Funktion der geschlossenen Muskelkette eingebunden, um über die Differenzierungsprozesse von Muskelsynergien auf die zugehörigen prox. Funktionsbereiche (Schultergürtel, Wirbelsäule und Kopf) zu wirken. Die Erarbeitung der Handentfaltung steht daher immer unter dem Gesichtspunkt der Rumpfaufrichtung, was eine spezifische Auswahl der manuellen Reizsetzungen (Druckstauchimpulse, Wisch- und Streichtechniken) innerhalb der betreffenden myofaszialen Kette erfordert.
Therapieaufbau – ein Fallbeispiel
Das folgende Fallbeispiel beschreibt die akrodynamische Behandlungsstrategie nach einer Lapidusarthrodese (operative Versteifung des Gelenks zwischen Mittelfußknochen und Fußwurzel) zur Korrektur eines Hallux valgus.
Anamnese
Die Pat. berichtete über seit einem Jahr nach der Operation bestehende Schmerzen dorsal im Intertarsalraum zwischen der 1. und 2. Zehe. Die Beschwerden traten nach längerem Gehen auf. Die Schmerzcharakteristik ließ eine belastungsabhängige Kompressionsproblematik des N. peroneus profundus vermuten, die über neurale Provokationstests bestätigt werden konnten.
ADT-spezifische Diagnostik
Die Beurteilung der Fußaufrichtung zeigte eine mangelnde Aufrichtung des medialen Längsgewölbes, die sich im Gang und in der tiefen Hocke bestätigte. Innerhalb der nach kranial verlaufenden, kinematischen Kette waren v. a. auf der betr. Seite Abweichungen in Form einer Valgusstellung der Knie zu erkennen.
Zielplanung
Das Ziel eines schmerzfreien Gangs geht mit der Erreichung der folgenden Teilziele als Voraussetzungen einher:
  • Verbesserte Aufrichtung und Stabilität der Fußgewölbe

  • Verbesserte exzentrische Arbeitsweise der Wadenmuskulatur

  • Verbesserte Kraftausdauer der fußgewölbeaufrichtenden Muskulatur in hohen Ausgangspositionen und den Standphasen beim Gehen

Gewählte Ausgangsstellung
Bridging
Diese Ausgangsstellung dient in erster Linie der Schulung bilateraler symmetrischer Standphasen. Der Fersenkontakt ist eine wichtige Reizsetzung für die Kaudalisierung des Kalkaneus als Grundlage der Gewölbeaufrichtung am Fuß. Die Ausgangsstellung bietet die Möglichkeit, mit geringer Belastung die komplexe Koordination der Fußmuskulatur für eine verbesserte Aufrichtung der Fußgewölbe auch in hohen Ausgangsstellungen zu schulen.
Abgewandelte Neugeborenenstellung
Diese Ausgangsstellung bezieht die gesamte dorsale myofasziale Kette unter Vorspannung und eine vermehrte Schwerkrafteinwirkung ein (Abb. 2.2). Ist die Kaudalisierung des Kalkaneus in der entlasteten Situation (vgl. „Bridging“) möglich, fordert die abgewandelte Neugeborenenstellung ein verstärktes exzentrisches Nachlassen des M. triceps surae, um das Absinken und die Belastung des Kalkaneus zu ermöglichen. Zudem können weitere Verkürzungszustände dieser Muskelkette auch weiter kranial bearbeitet werden.
Symmetrischer und asymmetrischer hoher Sitz
Diese Ausgangsstellungen stellen eine Übergangssituation dar mit der Möglichkeit, die Schwerkrafteinwirkung dosieren zu können. Die Belastungsintensität wird über die Höheneinstellung der Therapiebank und zusätzliches Aufstehen gesteuert.
Effektkontrolle und Eigenprogramm
Das Eigenübungsprogramm für die Pat. ergab sich aus den Inhalten der jeweiligen Behandlungseinheiten. Sie erhielt die Aufgabe, in den angewendeten Ausgangsstellungen die erlernte Fußmuskelaktivität zu imitieren und zusätzlich in den hohen Ausgangspositionen mit dem Aufstehen die dynamische Belastung zu steigern.

Literatur

Kapandji, 1992

I.A. Kapandji Funktionelle Anatomie der Gelenke. Obere Extremität Bd. 1 1992 Enke Stuttgart

Sobel et al., 1997

J.S. Sobel J.C. Winters K. Gronier J.H. Arendzen B. de Meyboom Jong Physical examination of the cervical spine and shouldergirdle in patients with shoulder complaints J Manipulative Physiol Ther 20 4 1997 257 262

Uebele and Wolf, 2013

M. Uebele T. Wolf Akrodynamik. Ganzheitliche Therapie nach dem Brunkow-Konzept 2013 Springer Berlin, Heidelberg

Akupunkt-Massage nach Penzel (APM)

Johannes Müller

Akupunkt-MassageDie APM basiert auf der traditionellen Penzelchinesischen Medizin. Sie geht u. a. von einer im Organismus auf genau definierten Bahnen (Meridianen) zirkulierenden Lebensenergie aus, die alle Funktionen des Körpers steuert.

W. Penzel (1918–1985) entwickelte auf dieser Basis eine dem westlichen Verständnis entsprechende neue Therapiemethode, die Krankheit als Energieflussstörung definiert.

Ziele
Ausgleichen des gestörten Energieflusses, wodurch die Harmonie im Kreislauf der Lebensenergie wiederhergestellt wird.
Indikationen
  • Funktionelle Störungen von Bewegungsapparat, Verdauung, Urogenitalsystem, Hormonsystem, Vegetativum, Atmung, Stoffwechsel und Kreislauf. Das fkt. Krankheitsstadium ist das entscheidende Kriterium der Indikationsstellung, während die Art der Störung (Über- oder Unterfunktion) oder ihre Lokalisation nur von geringem Interesse sind.

  • Schmerzzustände, z. B. Kopf-, Rücken oder Gelenkschmerzen, chron. Schmerzen, Migräne, Ischialgien, rheumatische Schmerzen

  • Prophylaxe, z. B. durch Stärkung der Abwehrkräfte, Beseitigung von Narbenstörfeldern und Möglichkeit der Beeinflussung präklinischer Krankheitsphasen

Kontraindikationen
  • Erkrankungen mit Operationsindikation

  • Erbkrankheiten

  • Meldepflichtige Infektions- und Geschlechtskrankheiten

Grundlagen

Befund
Der Zustand einer Störungenergetischeenergetischen Störung (Energiefülle- bzw. Energieleerezustand) oder des gesamten Energiekreislaufs wird erfasst. Hierauf basiert die Auswahl der Therapiemethode.
Testmaßnahmen
Zur indirekten Ermittlung der energetischen Ausgangslage; bei Pat. mit Ausgangslage, energetischeaktuellen Beschwerden werden spezifische Reize gesetzt. Die Reaktion der Pat. auf diese Testreize erlaubt Rückschlüsse auf die zugrundeliegende Energieflussstörung. Beispielsweise kann bei Schmerzen im LWS-Bereich der „Probestrich“ angewandt werden:
  • Pat. bitten, die Intensität und Ausbreitung der Beschwerden vor Beginn des Tests bewusst zu registrieren. Dann mehrmals mit dem Massagestäbchen ein Teilstück des Konzeptionsgefäßes (KG) vom Schambein bis zum Bauchnabel tonisieren.

  • Bei Besserung basieren die Beschwerden vermutlich auf einer Energiefülle. Therapieansatz: Verlagerung der Energiefülle aus dem LWS-Bereich in die ventralen Körperregionen durch Tonisierung der dort verlaufenden Yin-Meridiane.

  • Bei Verschlimmerung der Symptomatik basieren die Beschwerden eher auf einer Energieleere. Therapieansatz: Meridiane, die die LWS mit Energie versorgen (z. B. Gouverneurgefäß [GG] und Blasenmeridiane), tonisieren.

Tastmaßnahmen
Zur direkten Erfassung des energetischen Zustands; Tastmaßnahmen erlauben auch bei beschwerdefreien Pat. eine energetische Befundung. Häufig eingesetzt werden Hauttasttechniken („Energetische Striche“, „Samt- und Seidenstriche“) oder die energetische Befunderhebung über die Ohrmuschel.
  • „Samt- und Seidenstriche“: zart mit der Fingerkuppe des Tastfingers über die zu befundende Meridianstrecke tasten. Das Handgelenk des Th. weist dabei in Energieflussrichtung des betreffenden Meridians. Die Fingerbeere soll nicht eigentlich die Hautbeschaffenheit, sondern in erster Linie die Energieabstrahlung des Meridians prüfen. Folgende Tastempfindungen können registriert werden:

    • Seidenstrich: Gefühl, über glatte Seide zu Seidenstrichstreichen. In Energieflussrichtung ertastet, weist der Seidenstrich auf einen Energiemangel hin.

    • Samtstrich: Die Fingerbeere gleitet anscheinend Samtstrichüber eine raue Fläche, wird abgebremst, arbeitet „gegen den Strich“. In Energieflussrichtung getastet, weist er auf eine Energiefülle hin.

    • Indifferenzstrich: Die abgetastete Haut ist Indifferenzstrichweder rau noch seidig. Er zeigt ausgewogene Energieverhältnisse an.

  • „Energetische Striche“: erfordern die gleiche Energetische StricheTasttechnik wie die Samt- und Seidenstriche. Der Unterschied besteht in der vergrößerten Auflagefläche. Bei energetischen Strichen wird anstatt einer Fingerbeere die gesamte Handfläche als Tastfläche benutzt, sodass eine gesamte Meridiangruppe, z. B. die der kurzen Yin-Meridiane (Lungen-, Kreislauf-Sexus-, Herz-Meridian), befundet werden kann.

  • Ohrbefund (s. u. Spezialtherapien)

  • Pulsdiagnose: Der Energiezustand der zwölf Hauptorgane lässt sich am Puls der A. radialis am Handgelenk ertasten. Die APM-Pulsdiagnose interessiert sich nur für den Stärkegrad des Pulses, wobei ein harter Puls eine Energiefülle im Organ anzeigt, ein weicher Puls eine Energieschwäche und ein Puls mittlerer Stärke für die energetische Harmonie im Organ steht. Diese rein quantitative Beurteilung des Pulses im Sinne von Energiefülle bzw. Energieleere kann im Gegensatz zur qualitativen Pulsdiagnose der traditionellen chinesischen Medizin, die bis zu 28 verschiedene Pulsqualitäten unterscheidet, leicht erlernt werden.

Durchführung

Meridiantherapie
Die vorangegangenen MeridiantherapieTestmaßnahmen geben Aufschluss über den Energiestatus. Im Vordergrund der Therapie steht der Energieausgleich bzw. das Erzielen einer energetischen Balance der Meridiane. Dazu werden die betreffenden Meridiane mit einem speziellen Metallstäbchen massiert.
Punktbehandlung
Die zu behandelnden PunktbehandlungAkupunkturpunkte werden aufgrund des energetischen Befunds individuell ausgewählt. Mit einem speziellen Vibrationsgerät werden die jeweiligen Akupunkturpunkte mechanisch so lange stimuliert, bis der Pat. die am Punkt ankommende Energie deutlich wahrnimmt – je nach Stimulationsart z. B. ein deutliches „Stichgefühl“ oder ein deutliches „Wärmegefühl“. Vorteil der Akupunkt-Massage (im Vergleich zur Akupunktur): Die Haut des Pat. bleibt unverletzt und es besteht kein Infektionsrisiko.
Spezialtherapien
Narbentherapie
Narben können den Energiefluss Narbentherapiestören und damit den Organismus belasten. So kann z. B. eine Blinddarmnarbe nicht nur lokal im Unterbauch Beschwerden verursachen, sondern auch Fernstörungen wie Kopfschmerzen, Schulterprobleme, Schwindel u. a. hervorrufen. Vor der Behandlung werden die Energiezustände der infrage kommenden Meridiane untersucht. Als Therapiemöglichkeiten werden spezielle Akupunkturpunkte und elektrische Therapieströme eingesetzt.
Wirbelsäulentherapie
Die Wirbelsäule und der Wirbelsäulentherapiezugehörige Muskel- und Bandapparat werden energetisch hauptsächlich vom GG und dem paarigen Blasenmeridian versorgt; Energieflussstörungen führen zu fkt. Beschwerden im Bereich der WS. Die WS wird durch sanfte Schwingungen mit der flachen Hand und dem Daumen angeregt, ihre normale Statik wieder aufzubauen. Ein evtl. blockiertes ISG wird durch leichte Rollschwingungen des Oberschenkels – die Bewegung wird über das Hüftgelenk auf das ISG übergeleitet – gelöst.
Der kleine Kreislauf (KKL)
Der KKL verläuft über die Kleiner Kreislauf (KKL)beiden zentralen übergeordneten Energiegefäße der Körpermitte (KG und GG) und regt den Energiefluss im gesamten Organismus an. Er besitzt eine vegetativ ausgleichende Wirkung und eignet sich u. a. auch vorzüglich zur energetischen Schwangerschaftsbetreuung und Geburtsvorbereitung.
Durchführung: Zunächst erfolgen tonisierende Striche im Verlauf des KG vom Schambein bis zur Unterlippe. Eine Hautrötung (Dermografismus) im Verlauf der Strichrichtung ist als positives Zeichen zu bewerten. Im nächsten Schritt wird die Energie um die Mundwinkel herum in das nachfolgende GG geleitet. Es verläuft von der Oberlippe bis zur Steißbeinspitze und wird ebenfalls bis zur eintretenden Hautrötung behandelt. Schließlich wird die Energie seitlich am Genitale vorbeigeführt und der Kreislauf am Schambein geschlossen. Dieser Zyklus wird ggf. mehrmals wiederholt und häufig noch mit den Anfangs- und Endpunkten des KG und GG kombiniert.
Elektrotherapie
Therapie mit niederfrequenten elektrischen Therapieströmen unter energetischen Gesichtspunkten. Wichtig ist z. B. die Abstimmung von Energie- und Stromflussrichtung.
Ind.: massive Energiemangelzustände oder besonders intensive Energieflussstörungen.
Ohrtherapie
Die Ohrmuschel entspricht einem OhrtherapieSpiegelbild des Körpers. Deshalb können Energieflussstörungen des Körperkreislaufs über einen sorgfältigen Tastbefund am Ohr aufgespürt werden. Hyper- bzw. hyposensible Ohrpartien liefern den Befund und damit die Basis der Ohrakupunkt-Massage. Sie ergänzt die Befunderhebung und Therapie am Körper.
Yin-Striche
Yin-Striche bewirken ohne Yin-StricheEigenleistung des Pat. eine körperliche und seelische Entspannung. Dabei arbeitet der Th. mit sehr zarten Reizen im Sinne der energetischen Striche, die Haut des Pat. wird gerade noch berührt: zunächst im Bereich des KG arbeiten, also vom Schambein über die vordere Körpermitte bis zur Unterlippe, und anschließend im linken und dann im rechten Yin-Gebiet (von der Fußsohle über die Innenseiten der Beine, die vorderen Rumpfhälften, weiter über die Innenseiten der jeweiligen Arme bis zu den Handflächen und den Fingerspitzen). Diese Striche so lange ausführen, bis ein raues Hautgefühl in Energieflussrichtung des gesamten Yin-Gebiets ertastet wird. Damit wird die Entspannung eingeleitet, anschließend ruht der Pat. in eine Decke eingehüllt.
Reaktionen
Die APM löst unterschiedliche körperliche Reaktionen aus, die das für die Heilung notwendige Ansprechen des Organismus auf die Therapie anzeigen:
  • Ausscheidungsreaktionen über Blase, Darm oder Haut, z. B. vermehrte Wasserausschwemmung, Durchfall oder intensivierte Hautausdünstung. Sie reinigen den Organismus von abgelagerten Stoffwechselschlacken.

  • Kurzfristige Zunahme der Beschwerden („Erstverschlimmerung“), nach deren Abklingen dann Erstverschlimmerungdie Heilung einsetzt.

  • Kurzfristiges Auftreten von alten, jedoch nicht völlig ausgeheilten Krankheitsbildern. Das momentane Akutwerden bietet dem Organismus Gelegenheit, diese Krankheit endgültig zu überwinden.

  • Stetige Besserung bis zur Beschwerdefreiheit.

Literatur

Franke et al., 2000

A. Franke S. Gebauer K. Kranke Akupunktmassage versus klassische Teilmassage Forsch Komplementärmed Klass Naturheilkd 7 6 2000 286 293

Kalbantner-Wernicke et al., 2005

K. Kalbantner-Wernicke J. Müller C. Tetling A. Waskowiak Handbuch Reflextherapie-Shiatsu. Akupunkt-Massage nach Penzel 2005 Springer Heidelberg

Penzel, 2015

W. Penzel Energetisch-physiologische Behandlung der Wirbelsäule 11. A. 2015 Penzel-Verlag Heyen

Meridian-Atlas, 2013

W. Penzel Meridian-Atlas 13. A. 2013 Penzel-Verlag Heyen

Spannungs-Ausgleich-Massage, 2010

W. Penzel 22. A. Spannungs-Ausgleich-Massage Bd. 1 2010 Penzel-Verlag Heyen

Energielehre, 2013

W. Penzel Energielehre 14. A. Bd. 2 2013 Penzel-Verlag Heyen

Rist and Mitznegg, 2004

E. Rist P. Mitznegg Deutliche Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität nach Akupunkt-Massage nach Penzel – Eine längerfristige Nachbeobachtungsstudie unter Verwendung des SF-36 Comed 4 4 2004 1 4

Strohauer, 2004

M. Strohauer Akupunkt-Massage nach Penzel – Die energetisch-physiologische Behandlung des Bewegungsapparates 2004 Penzel-Verlag Heyen

Internetadressen

apm-penzel,

www.apm-penzel.de

Bindegewebsmassage (BGM)

Ulrike Kröncke

ReflexzonentherapieReflexzonenmassageDie BindegewebsmassageBindegewebsmassage (BGM) (BGM) gehört zu den ReflexzonentherapienMassageReflexzonen.

Die Bindegewebsmassage wurde – teils unabhängig voneinander, teils in Zusammenarbeit – von Frau Elisabeth Dicke und Frau Teirich-Leube entwickelt. Angewendet wurde sie v. a. in den fünfziger Jahren, d. h. zu einer Zeit, als die medikamentöse Therapie für Erkrankungen innerer Organe noch weniger ausgereift war als heute.

Ziele
  • Lösen von Verklebungen zw. Haut und Unterhaut bzw. Unterhaut und Körperfaszie

  • Hemmung der sympathischen und damit Stärkung der parasympathischen Reflexaktivität

  • Harmonisierung der Funktion von inneren Organen

  • Durchblutungssteigerung im Bereich der Haut sowie reflektorisch im Bereich von Organen (kutiviszeraler Reflex)

  • Schmerzlinderung

Indikationen
Reflektorische Bindegewebsveränderungen durch:
  • Schmerzsyndrome (z. B. Migräne)

  • Funktionelle Störungen innerer Organe

  • Menstruationsstörungen (z. B. Dysmenorrhö)

  • Rheumatische Erkrankungen des Bewegungssystems

  • pAVK der unteren Extremitäten

  • Nichtentzündliche Venenleiden (z. B. Ulcus cruris varicosum)

  • CRPS I: Hauttechniken in Frühphase, weitere Techniken in Spätphase

Kontraindikationen
  • Akute Erkrankungen

  • Bestrahlungsgebiete, offene Wunden, Hautinfektionen

  • Z. n. Herzinfarkt innerhalb der ersten 8 Wochen, dekompensierte Herzinsuffizienz

  • Z. n. Magenoperation mit Vagotomie

  • Akute Thrombosen, Thrombophlebitis

  • Lymphangitis

  • Myositiden, Myositis ossificans

  • Tumoren

  • Akute Nervenkompressionssyndrome

  • Behandlung während der Menstruation

  • Behandlung in der Schwangerschaft (indiziert: flächige BGM ab dem 4. SS-Monat bei normal verlaufender SS)

  • Behandlung von Kindern unter 12 Jahren (Hautschichten noch nicht klar abgegrenzt)

Grundlagen

In der BGM werden innere Organe über Reflexzonen beeinflusst. Darunter versteht man umschriebene Gewebebereiche, die mit bestimmten inneren Organen reflektorisch verschaltet sind. Veränderungen in den Reflexzonen weisen auf eine Störung des korrespondierenden Organes hin.
Reflexzonen
  • Bindegewebszonen sind AufBindegewebszonenquellungen und Einziehungen der Unterhaut. Die Einziehungen sind die den entsprechenden Organen zugeordneten Reflexzonen, weshalb man sie auch als Zonen 1. Ordnung bezeichnet. Die Aufquellungen sind eine Reaktion auf in der Nähe liegende Einziehungen, weshalb sie als Zonen 2. Ordnung bezeichnet werden. Die Bindegewebszonen, am deutlichsten sichtbar am Rücken (Abb. 2.3), dienen der Befunderhebung.

  • Head-Zonen sind Hautzonen, die Head-Zonenbei Funktionsstörungen oder Erkrankungen eines Organs (z. B. Lunge Abb. 2.4 oder HerzAbb. 2.5) über den viszerokutanen Reflexbogen Überempfindlichkeiten in Bezug auf Schmerz, Temperatur und Berührung in den entsprechenden Hautarealen aufweisen können (nach Hansen und Schliack).

  • Hyperalgetische Muskelzonen (nach McKenzie) und Hyperalgetische MuskelzonenMaximalpunkte (nach Kohlrausch, MaximalpunkteAbb. 2.6) liegen zumeist in der Muskulatur des ventralen und dorsalen Rumpfbereichs und im Gesicht.

  • Periostpunkte sind Veränderungen am PeriostpunktePeriost, die meist sehr druckschmerzhaft sind.

Befunderhebung
1.3.10
Für die Befundung sitzt der Pat. auf einem Hocker mit 90° Knie- und Hüftflexion; die Füße haben Bodenkontakt, die Hände sind auf den Oberschenkeln abgelegt. Beurteilt werden Bindegewebszonen am Rücken.
Inspektion
Einziehungen (Zonen 1. Ordnung) stellen sich dar als umschriebene Hautbereiche mit geringerer Höhe als umgebende Regionen und weisen direkt auf eine mögliche Funktionsstörung des betr. Organes hin. Aufquellungen haben ein verglichen mit der Umgebung erhöhtes Hautniveau. Sie deuten auf eine in der Nähe befindliche Einziehung hin und gelten als Zonen 2. Ordnung.
Palpation
Bei der Palpation kommen zwei Techniken zum Einsatz:
Beim flächigen Verschieben wird mit beiden Händen gleichzeitig links und rechts der Medianlinie die Unterhaut gegenüber der Körperfaszie verschoben. Durch das bilaterale Arbeiten kann man im Seitenvergleich die Verschieblichkeit beurteilen. Eine verminderte Verschieblichkeit kann einen Hinweis auf eine Bindegewebszone darstellen.
Beim Abheben von Hautfalten wird bilateral im Bereich der Rippen die Haut sanft gegriffen und die dabei entstehende Hautfalte abgehoben. Eine im Seitenvergleich verminderte Abhebbarkeit kann auf eine Bindegewebszone hinweisen.
Über Inspektion und Palpation erhobene Befunde können anamnestisch verifiziert werden.

Techniken

MassageBindegewebs-Mit tangentialen Zugreizen am subkutanen Bindegewebe werden die Verschiebeschichten zwischen Haut und Unterhaut bzw. Unterhaut und Körperfaszie sowie die Körperfaszie selbst behandelt.
Dabei unterscheidet man verschiedene Techniken:
  • Flächige BGM (nach Dicke): Technik mit geringem therapeutischen Reiz; ein Schneidegefühl wird nicht notwendigerweise ausgelöst; behandelt wird der Rücken in SL.

  • Haut- bzw. Unterhaut- und Faszientechnik (nach Teirich-Leube): Technik mit stärkerem therapeutischem Reiz. Beim Pat. wird ein charakteristisches Schneidegefühl ausgelöst.

    • Hauttechnik: für Reflexzonen in oberen Schichten; sehr flächige Technik mit wenig Druck und längeren Arbeitsgängen. Aufbau von kaudal nach kranial zur Schmerzlinderung und Tonussenkung.

    • Unterhaut- und Faszientechnik: für Reflexzonen in tieferen Schichten. Gearbeitet wird mit den Fingerkuppen („anhaken“). Der Zug ist stärker mit kurzen Arbeitsgängen.

  • !

    Bei der Durchführung Überstreckung in den Fingergelenken unbedingt vermeiden.

Durchführung

Die Behandlung beginnt grundsätzlich am Rücken („kleiner Aufbau“ und „großer Aufbau“). Befundabhängig kann die Behandlung auch auf andere Körperbereiche ausgeweitet werden.
Abhängig vom Körperabschnitt wird in verschiedenen ASTEn behandelt:
  • Rücken: Sitz auf der Behandlungsbank mit 90° Hüft- und Knieflexion; die Füße sind auf einem Hocker abgestellt.

  • Abdomen, unt. Extremität, Hals-Kopf-Bereich: Rückenlage, ggf. Knierolle.

  • Obere Extremität: Sitz an der Behandlungsbank.

Den Pat. aufklären, dass:
  • 1 bis 2 Stunden nach der Behandlung eine massive Müdigkeit auftreten kann (Arbeiten bzw. Bedienen von Maschinen in diesem Fall vermeiden);

  • nach den ersten Behandlungen blaue Flecken auftreten können.

Flächige BGM kann als alleinstehende Maßnahme oder auch einleitend in einer Behandlungsserie durchgeführt werden; gut geeignet für empfindsame Patienten.
Bei den anderen Techniken wird üblicherweise mit dem „kleinen Aufbau“ begonnen; anschließend erfolgt, je nach Indikation, die Behandlung eines weiteren Körperteils.
  • !

    Die Reaktionen des Patienten immer wieder erfragen (s. u.).

Durch eine Nachruhe (ca. 10–20 Minuten) kann eine Vertiefung der Wirkung erzielt werden.
Erwünschte Reaktionen
  • Ggf. helles, klares Schneidegefühl, je nach Technik

  • Hautreaktion: Dermographia rubra (scharf begrenzte Hautrötung)

  • Weitere mögliche Reaktion: Dermographia elevata (Quaddelbildung), kann sich bei erhöhter Gewebespannung aus der Dermographia rubra entwickeln.

  • !

    Schmerzlose blaue Flecken sind nach den ersten Behandlungen möglich.

Unerwünschte Reaktionen
  • Fehlreaktionen wie Kopfschmerzen, Atemnot, Juckreiz, Muskelzuckungen, Blasendruckgefühl, Herzklopfen oder -beklemmungen

  • Im Fall von Fehlreaktionen werden diese durch Ausgleichsstriche behandelt (z. B. der Beckenrandstrich aus dem „kleinen Aufbau“); falls nicht möglich: Behandlung abbrechen und den Pat. hinlegen.

Tipps & Fallen

  • Überschießende sympathikotone Reaktionen möglich, spürbar als innere Unruhe, Gereiztheit, Schlafstörungen.

  • Vermehrter Vagotonus in Form von Atembeklemmung, Müdigkeit, vermehrtem Stuhl- und Harndrang möglich.

  • Allg. Beschwerden wie Zerschlagenheit, Mattigkeit, Kribbeln in Händen und Füßen sind Zeichen einer Kreislaufdysregulation, die zum Kollaps führen können.

  • Bei Fehlreaktionen oder Präkollaps muss die Behandlung sofort unterbrochen werden und der Pat. soll sich hinlegen.

  • Bei vegetativ labilen Pat. BGM ggf. im Liegen durchführen.

  • Unmittelbar nach einer BGM nicht Auto fahren oder Maschinen bedienen.

Literatur

Kolster and Marquardt, 2004

B.C. Kolster H. Marquardt Reflextherapie 2004 Springer Berlin

Schiffter and Harms, 2009

R. Schiffter E. Harms Bindegewebsmassage 15. A. 2009 Thieme Stuttgart

Teirich-Leube, 1999

H. Teirich-Leube Grundriss der Bindegewebsmassage 13. A. 1999 Elsevier/Urban & Fischer München

Bobath-Konzept für Erwachsene

Anke Hengelmolen-Greb

Das Bobath-Konzept verfolgt Bobath-KonzeptErwachseneeine lösungsorientierte Herangehensweise an die Befundaufnahme und die Behandlung von Individuen mit funktionellen Störungen, Bewegungsstörungen und Störungen der posturalen Kontrolle aufgrund einer Läsion des zentralen Nervensystems. Der Therapie- und Rehabilitationsansatz wird für Erwachsene, Kinder und Säuglinge genutzt (Bobath-Konzept für Kinder, 2.6).

Sein Ursprung begründet sich in der klinischen Arbeit der Physiotherapeutin Berta Bobath. Ihr Mann, der Arzt Dr. Karel Bobath, untermauerte ihr praktisches Tun mit den damaligen wissenschaftlichen Erkenntnissen. Seit den 1950er-Jahren werden weltweit Therapeuten und Ärzte in der Behandlung nach dem Bobath-Konzept ausgebildet. Die Bobaths starben 1991. Instruktoren der IBITA (International Bobath Instructors Training Association) führen seither das Konzept weiter und passen es dem aktuellen Wissensstand über motorische Kontrolle, motorisches Lernen, neurale und muskuläre Plastizität sowie Biomechanik an. Konzeption und prinzipielle Vorgehensweise eignen sich für Pat. in allen Phasen der neurologischen Rehabilitation. Evidenzbasierte therapeutische Ansätze, wie z. B. die Kernelemente des motorischen Lernens, sind in die Lehre und Umsetzung des Bobath-Konzepts integriert worden.

Ziele
Optimierung der Handlungsfähigkeit im Alltag.

Wichtigste theoretische Annahmen des Konzepts

Koppelung von Partizipation, Aktivität und Impairments
Gemeinsam mit der Familie, den Pflegenden und den Betroffenen selbst werden die Einschränkungen der Betroffenen auf der Partizipationsebene analysiert. Um diese Einschränkungen überwinden zu können, findet dann eine Analyse der dazu notwendigen funktionellen Aktivitäten statt. Die Bewegungsanalyse befähigt den Th., die spezifischen zugrunde liegenden Störungen der Körperfunktionen und -strukturen (im Folgenden „Impairments“) Impairmentszu erkennen, die wiederum im Zusammenhang mit zielgerichteter Bewegung und posturaler Kontrolle stehen. Die Einzigartigkeit der Problematik jedes Menschen und die daraus entstehende Notwendigkeit, die Zielsetzung und Art der Intervention für jedes Individuum spezifisch festzulegen, sind im Bobath-Konzept von jeher von entscheidender Bedeutung gewesen.
Organisation menschlichen Verhaltens und motorischer Kontrolle
Das menschliche Verhalten beinhaltet Komponenten der Interaktion zwischen Individuum, Umgebung und Aufgabe. Beim Erlernen motorischer Handlungen bezieht sich die Konzentration des lernenden Individuums eher auf die zu bewältigende Aufgabe als auf deren spezifische Bewegungskomponenten.
Gut kontrolliertes motorisches Verhalten erlaubt es dem Individuum, seine Bewegungen selektiv zu begrenzen und so zu kombinieren, dass die gewünschte funktionelle Aktivität unter einer Vielzahl unterschiedlicher Umgebungsbedingungen durchzuführen ist.
Konsequenzen aus Verletzung und Dysfunktion für die Bewegungsausführung
Aus der neurologischen Dysfunktion resultieren Defizite der motorischen Kontrolle und der Perzeption; möglicherweise werden diese von Veränderungen des Verhaltens, der Emotionen und der Kognitionsfähigkeit begleitet. Beeinträchtigungen der posturalen Kontrolle können sowohl zu Verzögerungen der antizipatorischen posturalen Anpassung und Störungen der zeitlichen Reihenfolge von Handlungsabläufen als auch zu einer herabgesetzten Amplitude posturaler Antworten führen. Defizite der motorischen Kontrolle zeigen sich als Minus-Symptomatik und als Fixationen (Koaktivierung von Agonisten und Antagonisten). Veränderungen im Muskel selbst präsentieren sich als adaptive Merkmale.
Obwohl erhöhter Tonus („Spastizität“) zum oberen Motoneuron-Syndrom gezählt wird, wird er nicht mehr als primäre Ursache der Bewegungsdysfunktion betrachtet.
Eine beachtenswerte Konsequenz aus dem Verlust dynamischer Stabilität ist die Entwicklung von Kompensationsmechanismen. Auf funktioneller Ebene können diese Mechanismen dafür sorgen, dass eine Aufgabe bewältigt wird. In diesem Fall wird das Kompensationsverhalten verstärkt. Gleichzeitig behindert die kompensatorische Aktivität auf neuraler Ebene die Reaktivierung physiologischer Bewegungsmuster.
Regeneration
Unterschiedliche Komponenten einer zu bewältigenden Aufgabe werden in verschiedenen Bereichen des Gehirns verarbeitet; daher führt die Schädigung eines einzelnen Bereichs nicht zum vollständigen Verlust der Fähigkeit zur Aufgabenbewältigung. Andere Gehirnareale können Ausfälle kompensieren und es ist davon auszugehen, dass eine auf diese Prozesse abzielende Rehabilitationsbehandlung Einfluss auf die Regeneration nehmen kann. Auch in den stärker betroffenen Körperregionen existiert ein Regenerationspotenzial.
Regeneration erfolgt nicht nach dem Zufallsprinzip; sie wird von vielen Faktoren beeinflusst:
  • Veränderungen im ZNS, selbst weit entfernt von der Läsion (innerhalb von Sekunden)

  • Lagerung und Handhabung durch die Pflegenden (innerhalb von Tagen)

  • Die Art der Bewegungsversuche des Individuums (innerhalb von Tagen)

  • !

    Funktionelle Wiederherstellung bedeutet mehr als nur die Erholung der geschädigten Strukturen. Der Gebrauch effektiver Verhaltensstrategien kann zu einer Verbesserung motorischer Fähigkeiten führen.

Neurale und muskuläre Plastizität
Die neurale und muskuläre PlastizitätPlastizitätmuskulärePlastizitätneurale nimmt eine Schlüsselrolle bei der Wiederherstellung von Funktionen in der neurologischen Rehabilitation ein. Die plastische Anpassung des neuralen und muskuloskelettalen Systems geschieht als Reaktion auf ein Trauma oder auf Veränderungen der inneren und äußeren Umgebung. Diese Veränderungen entstehen nach Verletzung, finden aber auch als Ergebnis sensomotorischen Lernens und sensomotorischer Erfahrungen statt.
Neurale Plastizität kann entweder zu unvorteilhaftem motorischem Kompensationsverhalten führen oder zu einer Ausbildung alternativer Leitungsbahnen, die den Erwerb normalerer Funktionen begünstigen.
Die plastische Umgestaltung der Muskulatur ist eine Reaktion auf die pathologisch veränderte Art der Muskelnutzung. Dieser Vorgang umfasst Veränderungen der Sarkomere bezüglich ihrer Anzahl und Länge, Vermehrung von Cross-Bridge-Formationen, Änderungen des Muskelfasertyps und Veränderungen extrazellulärer Elemente.
  • !

    Die Kenntnis der Plastizitätsmechanismen ermöglicht es dem Th., den Regenerationsprozess (alltags-)zielgerichtet zu unterstützen und die angestrebten Rehabilitationsziele auf allen Ebenen der ICF zu erreichen.

Motorisches Lernen
Motorisches Lernen (1.3.1) steht im Zusammenhang mit dem Erwerb und der Modifikation von Bewegung. Motorisches Lernen erfordert zum einen die Absicht, die Aufgabe auszuführen, zum anderen erfordert es Übung, die an in- und extrinsisches Feedback gekoppelt ist.
Die nötige Zeitspanne zum Erlernen motorischer Fähigkeiten ist übungsabhängig und besteht aus spezifischen Phasen: Konsolidierung (Verfestigung des Gelernten), Spezifität (spezifische Herausarbeitung, was richtig und was falsch ist), Transfer (Übertragung in den Alltag) und Interferenz (wo wiederholt sich das Gelernte). Das Verständnis für diese Lernprozesse ermöglicht die Optimierung der einzelnen Therapieinhalte, der Anzahl der Wiederholungen und der Behandlungsintervalle.
Das Wiedererlangen verlorener motorischer Fähigkeiten zeichnet sich durch bestimmte Charakteristika aus:
  • Gradueller Abbau kognitiver Kontrolle

  • Gradueller Abbau perzeptiver und visueller Kontrolle

  • Verbesserte Anpassungsfähigkeit und Flexibilität (Transferfähigkeit)

  • Verbesserte Fähigkeit, mit Störungen (im Kontext) umzugehen

Beurteilung/Bemessung der Rehabilitationsergebnisse
Therapeutische Anwendungen müssen sich am Rehabilitationserfolg messen lassen. Es existieren eine Reihe von Testverfahren für die neurologische Rehabilitation (9.2). Das Hauptaugenmerk liegt dabei auf der Beurteilung von Impairments sowie der Aktivität und Partizipationsfähigkeit. Es ist wichtig, Testverfahren zu nutzen, die nicht ausschließlich die Reduktion der Impairments oder die Verbesserung bestimmter Aktivitäten in den Blick nehmen. Sinnvolle, wahrnehmbare und anhaltende Veränderungen im Leben der betroffenen Person und ihrer Familie müssen ebenso beurteilt werden.

Kernaspekte therapeutischer Anwendung

Das Bobath-KonzeptBobath-KonzeptKernaspekte gilt primär als eine Möglichkeit, die Ausführung einer Handlung/Aktivität zu beobachten, zu analysieren und zu interpretieren. Diese Definition setzt voraus, dass das Bobath-Konzept als Prozess des Clinical Reasoning (1.1.4) betrachtet wird und nicht lediglich als eine Serie von Behandlungen oder Techniken.

Struktur des Konzepts

Das Konzept beinhaltet grundsätzliche Prinzipien, die dem therapeutischem Handeln zugrunde liegen. Zur Umsetzung werden Methoden und Techniken verwendet. Die Denk- und Handlungsebenen des Konzepts und die Wechselwirkungen der einzelnen Teilaspekte werden in folgendem Strukturmodell verdeutlicht (Abb. 2.7):
Die Konzept-Ebene spiegelt den gedanklichen Hintergrund des Therapeuten. Er nutzt das biopsychosoziale Modell der ICF, sein Fachwissen und sein Menschenbild, um mit dem Pat. einen individuellen Lernprozess zu entwickeln.
Die Prinzipien-Ebene leitet das Clinical Reasoning und setzt den Handlungsrahmen für die Therapie. Pat. lernen, ihre Ressourcen auszuschöpfen und ihre motorischen Handlungen an die veränderten Bedingungen anzupassen. Prinzipielle Herangehensweisen sind alltags-, handlungs-, ziel- sowie ressourcenorientiert und problemlösend.
Die Umsetzung der Patientenziele ist abhängig von den individuell vorhandenen Fähigkeiten und Beeinträchtigungen. Deshalb kann eine Behandlung bei gleicher Zielstellung sehr unterschiedlich aussehen.
Beispiel: Ein Pat. möchte das Treppensteigen erlernen, damit er in sein Schlafzimmer kommen kann. Befundabhängig wird der Th. entscheiden, ob der Pat. direkt die Koordination der Bewegungsabfolge erlernen kann oder ob vorweg eine Gelenkmobilisation, eine Muskelkräftigung oder ein Ausdauertraining erfolgen muss.
Die Prinzipien kontinuierlicher Wechsel zwischen Befund und Therapie und interaktiver dialogischer Prozess haben in der Orientierungsphase des Lernens die größte Bedeutung. Die interdisziplinäre, interprofessionelle Ausrichtung des Bobath-Konzepts ermöglicht eine koordinierte Arbeit vieler Fachgruppen, die am Wiedergewinn von Teilhabe und Eigenständigkeit des Pat. mitarbeiten (24-Std.-Ansatz).
Methoden und Techniken (Abb. 2.7) kommen für die Umsetzung des Lernprozesses zur Anwendung. Ihre Auswahl ist abhängig von Ziel, Rehabilitationsstadium und Lernressourcen.
Clinical Reasoning und Bewegungsanalyse
Der Th. führt eine Analyse der Clinical ReasoningEinschränkungen des Pat. auf Partizipations-, Aktivitäts- und Struktur-/Funktionsebene durch. Auf der Basis dieses Analyseprozesses werden Hypothesen bezüglich der ursächlichen ImpairmentsImpairments erstellt, die dann genauer untersucht werden müssen. Es kann sich dabei um primäre oder sekundäre Impairments handeln. Auf der Grundlage der Befunderhebung können schließlich angemessene, sinnvolle und patientenorientierte Ziele festgelegt werden. Therapeutische Maßnahmen in Bezug auf Impairments sollten dabei mit aufgabenorientierten Aktivitäten im Zusammenhang stehen, die jeweils vom betroffenen Individuum selbst initiiert werden.
Integration von posturaler Kontrolle und aufgabenorientierter Bewegung
Die posturale Kontrolle bildet die Grundlage für selektive Bewegungsmuster. Diese können auf viele Arten kombiniert sein und ermöglichen aufgabenbezogene Aktivität sowie die Partizipation an alltäglichen Situationen. Eine selbstständige posturale Kontrolle ist jedoch nicht die Voraussetzung für den Einsatz aufgabenorientierter Bewegungen während der Therapie. Werden gezielt Umgebungsveränderungen vorgenommen und wird externe Unterstützung gewährleistet, ist die betroffene Person schon sehr früh nach z. B. einem Schlaganfall in der Lage, die aufrechte Position einzunehmen und beizubehalten. Dieser Umstand ermöglicht es, durch selektive Bewegungen der Extremitäten auf eine Verbesserung der posturalen Kontrolle hinzuwirken. Umgekehrt kann auch die Aktivierung der Rumpfstabilisatoren dazu genutzt werden, den Einsatz der Extremitäten zu verbessern.
In der Behandlung werden sowohl symmetrische als auch asymmetrische Bewegungsmuster genutzt, so wie sie beim täglichen Gebrauch der oberen Extremität oder beim Gehen vorkommen. Alternierende Asymmetrie setzt den Einsatz des gesamten Körpers voraus.
Durch die Nutzung bestimmter therapeutischer Strategien wird der Pat. dazu gebracht, seine stärker betr. Extremitäten zu gebrauchen. Diese Vorgehensweise ist dem Einsatz von Maßnahmen vorzuziehen, die den Gebrauch der weniger betroffenen Seite einschränken. Das Prinzip des erzwungenen Gebrauchs wird auf den ganzen Körper angewandt und nicht nur auf die betr. Extremität.
Nutzung sensorischen und propriozeptiven Inputs
Die Wahrnehmung und Verarbeitung eines sensorischen und propriozeptiven Inputs ist ausschlaggebend für die Generierung eines zielgerichteten motorischen Outputs. Afferente Information ist sowohl für das Initiieren und Modifizieren von Bewegung als auch für das Erzeugen der inneren Repräsentation von Haltung und Bewegung wichtig. Der vom Th. angebotene sensorische Input muss relevant und angemessen sein; entscheidend ist dabei das Timing des Applizierens und des Entzugs des Inputs. Der sensorische Input sollte nicht widersprüchlich sein. Ziel ist es, afferente Informationen in etwa so anzubieten, wie sie normalerweise durch Bewegungen oder das Ausführen einer Handlung erfahren werden.
Fazilitation
FazilitationFazilitation soll die betroffene Person bei der Problemlösung unterstützen, indem die dazu notwendigen Bewegungserfahrungen gemacht werden und eine erfolgreiche Aufgabenbewältigung ermöglicht wird. Sie ist Bestandteil eines aktiven Lernprozesses und aktiviert diejenigen Komponenten, über die die betroffene Person nicht die notwendige Kontrolle besitzt, um eine Bewegung zu initiieren oder auszuführen. Die Fazilitation eines Handlungsvorgangs erlaubt das Steigern der Wiederholungshäufigkeit und Variationen.
Fazilitation kann in erster Linie auf die posturale Kontrolle ausgerichtet sein, die für eine aufgabenbezogene Bewegung nötig ist, sie kann sich aber auch auf diese Bewegung selbst oder auf beides gleichzeitig beziehen. Durch manuellen Kontakt wird dabei die Aufnahme sensorischer und propriozeptiver Informationen angeregt, Muskulatur aktiviert und/oder Bewegung gelenkt. Fazilitation ist damit niemals passiv.
Fazilitation kann:
  • Muskelfunktion ermöglichen,

  • Aktivität erfordern,

  • Reaktion erfolgen lassen.

Eine erfolgreiche Fazilitation führt zu einer Veränderung des motorischen Verhaltens. Um diese Veränderung zu gewährleisten, wird das Maß der Fazilitation sowohl während der einzelnen Behandlung als auch im Verlauf des gesamten Behandlungszyklus so lange reduziert, bis die betroffene Person in der Lage ist, die fragliche Handlung selbstständig zu initiieren und zu vollenden.
Problemstellung des aktiven Tonus
Probleme des Tonus werden unter aktiven und passiven Umständen befundet. Veränderungen im passiven Zustand müssen unterschieden werden von den Tonusveränderungen, die die Aktivität betreffen. Veränderungen, die Bewegung beeinflussen, können auf neurale oder nichtneurale Elemente zurückgeführt werden. Die Behandlung richtet sich nach den zugrunde liegenden spezifischen Ursachen – diese können u. a. inadäquate posturale Kontrolle, kutane Hypersensibilität, Störungen der Muskelaktivierung oder auch das Unvermögen sein, efferente Bewegungsreize zum Muskel hin zu unterbinden.

Therapie

Allgemeine Behandlungsstrategien
Eine Schädigung des ZNS hat in der Regel die Entwicklung von Kompensationsstrategien zur Folge. Einige dieser Strategien limitieren das vorhandene Potenzial der Betroffenen. Im Bobath-Konzept wird die Ansicht vertreten, dass Handlungen nicht vermieden werden sollen, um die Entwicklung von Kompensationsmechanismen zu unterbinden. Ziel ist, potenziell einschränkende Strategien zu erkennen und die aufgabenorientierte Leistung diesbezüglich zu modifizieren.
Eine effektive therapeutische Intervention umfasst einen 24-Stunden-Ansatz (präventive und fördernde Maßnahmen). Hierbei müssen Handlungsrichtlinien zu Gestaltung der Umwelt, Positionierung, Transfers etc. sowohl von allen interdisziplinär zusammenarbeitenden Berufsgruppen als auch von den Angehörigen beachtet werden.
Früh-/Akutphase
Zustand der neuromuskulären Flaccidity (Schlaffheit)
Das ZNS ist nach der Schädigung Flaccidityin Flakziditäteinem Schockzustand (biochemische Störung). Die Dauer dieses Zustands ist, je nach Stoffwechsellage des Pat., individuell unterschiedlich. Im Schockstadium gibt es keine normale Auseinandersetzung mit der Schwerkraft und der Unterstützungsfläche, keine neuromuskuläre Aktivität und somit keine posturale Kontrolle (Schockstadium der absoluten Hypotonie). Die „nicht betroffene Seite“ kann oft nicht bewegt werden, da eine stabile Referenz auf der betr. Seite fehlt.
Zustand der neuromuskulären Hypotonie
Der Pat. ist inaktiv. HypotonieneuromuskuläreTiefe Muskelfasern (ca. 50 % der neuromuskulären Einheiten) sind unter Umständen schon aktiv. Sowohl die vegetativen Reaktionen als auch die perzeptiven und motorischen Möglichkeiten des Pat. sind begrenzt. Eine spezifische Stimulation ist notwendig, um korrekte Bewegungsantworten zu erhalten.
Positionierung (ehemals: Lagerung)
Jede PositionierungPositionierung muss für den Pat. Lagerungsicher und schmerzfrei sein. Die Prinzipien der Positionierung beziehen sich auf die individuellen Impairments des Pat.; die Art der Positionierung gilt es aufgrund der Befundaufnahme immer wieder neu zu überdenken und an die aktuell gegebene Situation anzupassen.
Eine sinnvolle Positionierung soll die stabile Voraussetzung für Bewegung schaffen, die eine Handlung ermöglicht. Der Pat. soll sich über seiner Unterstützungsfläche bewegen (z. B. um die Klingel zu erreichen). Der Sitz bietet sich an, wenn der Pat. wach und aktiv ist (z. B. Besuch empfängt). Schlafen im Sitz bzw. im Rollstuhl sollte vermieden werden (Pat. mehrmals am Tag heraussetzen).
Störungen der Perzeption
Pat. sind oft nicht dazu in der Lage, Veränderungen ihrer sensorischen Welt zu beschreiben, sie interpretieren ihren Zustand teilweise falsch. Daher ist es wichtig, die Wahrnehmungsfähigkeit der Pat. in allen Kanälen gut zu beschreiben, um den Verlauf der Symptomatik dokumentieren zu können.
„Pusher“-Symptomatik
Pat. mit Pusher-Symptomatik haben meist große, Pusher-Symptomatikmultifokale Läsionen. Die rechte Hemisphäre ist häufiger betroffen und die Remissionsdauer ist länger als bei Pat. ohne diese Symptomatik. Ein frühzeitiges Erkennen ermöglicht eine spezifische Behandlung, die sich positiv auf die Prognose auswirkt.
Diese Pat. sind sehr hypoton im unteren Rumpf (mangelhafte Core Stability) und haben oft eine veränderte Augenbeweglichkeit im Sinne einer Kompensationsstrategie des visuellen Systems. Sie zeigen Veränderungen in der taktilen Wahrnehmung und in der räumlichen Orientierung.
Durch das Kippen des unteren (hypotonen) Rumpfs zur paretischen Seite verlieren die Pat. ihre Mittellinie – dies kompensieren sie mit einer Lateralflexion des Rumpfs zur weniger betroffenen Seite. Sie zeigen eine massive Flexionsaktivität, um das Fallen zu verhindern. Das bedeutet, dass sie sich nicht zur paretischen Seite hindrücken, sondern sie ziehen sich zur weniger betr. Seite zurück, um ihre Mittellinie wiederzufinden. Die Pat. sind sich der Störung nicht bewusst.
Therapeutische Grundprinzipien
Das Konzept der Herangehensweise ist individuell anzupassen, je nach Schweregrad der Symptomatik. Wichtig ist, dass die Fazilitation als aktiver Lernprozess für den Pat. gestaltet wird – der Pat. muss den Prozess des Befunds und der therapeutischen Interaktion bewusst miterleben und verfolgen können, um zunächst seine momentane Haltung erkennen zu können. Nur dann ist es möglich, diese Erkenntnis zu reflektieren, um die Kompensation zu verändern. Shaping-Elemente (Anpassungen an die Leistungsgrenzen) werden eingebaut, und die neue, individuelle Leistungsgrenze des Pat. wird im Rehabilitationsprozess und im Alltag konsolidiert.
Schulter-Arm-Symptomatiken bei Hemiparese
Die subluxierte Schulter
  • SchultersubluxierteWichtig in HemipareseSchulter-Arm-Symptomatikder Therapie:

    • Keinen weiteren Schmerz verursachen.

    • Bei allen Aktivitäten korrektes Handling beachten. Zug vermeiden.

  • Wiederherstellung des passiven Einrastmechanismus durch Korrektur und Stabilisation der Skapulastellung. Hierzu ist die Erarbeitung der posturalen Kontrolle erforderlich.

  • Stimulation und Tonusaufbau der stabilisierenden Muskulatur um das Schultergelenk und die Skapula. Erhalt der schmerzfreien Beweglichkeit durch Bewegungen in korrektem Alignment und Lagerung.

Die schmerzhafte Schulter
  • Prophylaktisch jede Bewegung/Lagerung vermeiden, die weiteren Schmerz verursacht – insbesondere Bewegungen in die Flexion mit innenrotiertem Humeruskopf.

  • Fehlerhaftes Handling (z. B. an Armen/Händen ziehen oder unter betr. Achsel hebeln) vermeiden.

  • Alle beteiligten Personen (insbesondere Pat.) in Lagerung und Handling schulen, damit eine korrekte Biomechanik (Rollgleiten, AR, skapulohumeraler Rhythmus) gewährleistet ist.

Therapie
  • Grundlage ist die genaue Analyse der Schmerzursache.

  • Keine Schmerzmittelgabe vor der Therapie → ungenaue Schmerzbeurteilung des Pat.

  • Alle abschwellenden, entzündungshemmenden, schmerzlindernden physikalischen Maßnahmen einsetzen.

  • Aktive Bewegungen prox. gegen dist. Gelenkanteil, z. B. Rumpf bewegt gegen den gelagerten, stabilen Arm.

  • Aktives Erarbeiten der Skapula- und Schultergürtelbewegung und der Bewegungen des GHG (AR, Rollgleiten).

  • Aktivierung der physiologischen Muskelketten durch Bewegen von Thorax/Rumpf und Schultergürtel.

  • Bei starken Entzündungszeichen Kortisongabe (Arzt) zur Reduktion der Entzündung.

CRPS (Complex Regional Pain Syndrome, 4.20.4)
  • !

    Die Therapie muss sofort beginnen,Complex Regional Pain Syndrome Bewegungen der Wirbelsäule sind wichtig, da die Ursache im vegetativen Nervensystem liegt.

Therapie
  • Selektive Bewegungen des Rumpfs (BWS-Grenzstränge erreichen, Tonusregulation v. a. im Bereich des Schultergürtels).

  • Wenn der Pat. die schmerzfreie aktive Mobilisation toleriert: Beweglichkeit erhalten (Zirkulation, Muskelpumpe). Keine weiteren Traumen setzen. Bewegungen proximal gegen distal.

  • Abschwellende Maßnahmen: Hochlagerung der Extremität (evtl. mit volarer Gipsschiene bei hypotoner Situation der Hand, v. a. nachts zum Schutz vor Verletzungen) und Lymphdrainage.

  • !

    Eine Therapie pro Tag ist nicht ausreichend. Häufigere, kleinere Bewegungen der Hand sind sinnvoll. Grundsätzlich sollen abschwellende Maßnahmen und Mobilisation/Aufbau von Bewegungen zeitnah hintereinander erfolgen. Interdisziplinäre Zusammenarbeit von PT/ET/Pflege ist wichtig.

Fußschienenversorgung
Ziel ist es, dem Fuß Stabilität zu Fußschienegeben, um:
  • dem Pat. das Stehen/Gehen zu ermöglichen bzw. zu erleichtern, sodass er nicht mehr so stark mit seinem ganzen Körper kompensieren muss, um sein Bein nach vorn zu bringen,

  • Verletzungen des Fußes zu vermeiden,

  • Einfluss auf den Tonus des gesamten Körpers zu nehmen.

Es geht um die bessere Ökonomie beim täglichen Bewegen, z. B. um das Erreichen einer längeren Gehstrecke. Daher muss die Schienenversorgung so früh wie möglich erfolgen. Hat der Pat. erst die Kompensationen etabliert, so macht eine Schienenversorgung oft keinen Sinn mehr. Die häufige Annahme, dass Schienen eine Wiederkehr von Funktion verhindern, ist absolut nicht haltbar – eher das Gegenteil ist der Fall. Natürlich bedeuten Schienen immer einen Kompromiss (viel Stabilität, wenig Eigenkontrolle, häufig kompensatorische Bewegungen).
„Erstes Hilfsmittel“ ist der benutzte Patientenschuh (mit funktionsfähigem Fuß geformt). Bei einer Schienenversorgung ist es wichtig, eine individuelle Anpassung vorzunehmen/auszuprobieren. Prinzipiell sind Schienen im Schuh aus therapeutischer Sicht günstiger als Schienen außerhalb des Schuhs.
Die Mitarbeit des Pat. ist wichtig; er muss z. B. bereit sein, neue Schuhe zu kaufen oder Zeit/Motivation zu investieren, um mit der Schiene zu arbeiten. Schienenversorgung sollte nicht endgültig sein, sondern eine Lösung für die momentane Problematik darstellen.
Evidenzbasierte Kernelemente im Bobath-Konzept
Die aktuelle Literaturlage zeigt keine Überlegenheit eines Behandlungskonzepts der Neurorehabilitation gegenüber anderen. Der holistische Ansatz des Bobath-Konzepts macht es schwierig, spezifische Teilaspekte der Vorgehensweise zu identifizieren, nachvollziehbar darzustellen und zu untersuchen. Das Konzept erweist sich in Einzelstudien als effektive therapeutische Maßnahme, aber eine Studie mit großer Fallzahl steht noch aus. Dennoch wird das Bobath-Konzept von Experten und in Leitlinien empfohlen. So fordern z. B. die 2013 neu aufgelegten Leitlinien für die Rehabilitation nach Schlaganfall acht Bestandteile, die alle im Bobath-Konzept umgesetzt werden.
Die Umsetzung der wissenschaftlichen Empfehlungen bleibt aber offen und eine Aneinanderreihung von Kernelementen ergibt noch keine zielgerichtete Therapie. Auch sind begleitende, nichtmotorische Fähigkeitsstörungen noch nicht ausreichend untersucht. Therapeuten müssen diese dennoch bei ihrer Arbeit berücksichtigen. Dies erfordert ein konzeptionelles Denken der Th. Das Bobath-Konzept bietet genau das und bezieht evidenzbasierte Kernelemente in die methodische und technische Vorgehensweise ein.

Resümee

Das Bobath-Konzept eignet sich zur Untersuchung und Behandlung aller neurologischen Erkrankungen, wie z. B. Hemiparese, SHT, entzündliche Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems sowie radikuläre Wirbelsäulensyndrome. Untersucht und therapiert werden die Symptome einer Erkrankung. Die Diagnose ist nicht ausschlaggebend für das Handeln des Therapeuten.
Den Grundpfeiler des Konzepts bildet die Analyse der Beeinträchtigungen des Pat. hinsichtlich seiner Aktivitäten und Möglichkeiten zur Teilhabe am sozialen Leben (Aktivitäts- und Partizipationsebene). Die Zerlegung der Aktivitäten in Einzelkomponenten ermöglicht eine Analyse der vorhandenen Impairments (Störungen auf Struktur- und Funktionsebene). Daraufhin erfolgt die Erarbeitung der Einzelkomponenten mit Repetition, um diese dann wieder zu Aktivitäten zusammenzusetzen, die auf eine verbesserte Teilhabe des Pat. abzielen. Alltagshandlungen wie Waschen, An- und Ausziehen, Essen, Hobbys und Tätigkeiten aus dem Beruf des Pat. werden in jede Therapie mit einbezogen. Angehörige und andere beteiligte Personen werden im Rahmen des Alltags in die Therapie integriert (24-Stunden-Konzept).
Das Bobath-Konzept ist ein Denkmodell, keine Technik. Daher gibt es keine festgelegten Übungen. Die praktische Umsetzung des Konzepts erfolgt mit evidenzbasierten Methoden. Ihre Auswahl hängt von den individuellen Zielstellungen und dem individuellen Lernstand des Pat. ab. Zur Umsetzung der Methoden steht eine Vielzahl an Techniken zur Verfügung. Klinische Erfahrung und wissenschaftliche Evidenz leiten einen Bobath-Therapeuten bei der Erarbeitung der Therapieziele.

Literatur

Brock et al., 2011

K. Brock G. Hasse G. Rothacher S. Cotton Does physiotherapy based on the Bobath Concept, in conjunction with a task practice, achieve greater improvement in walking ability in people with stroke compared to physiotherapy focused on structured task practice alone? A pilot RCT Clinical Rehabilitation 25 10 2011 903 912

Eckhardt et al., 2016

G. Eckhardt The Interactive-Dialogue in the Bobath concept: a mixed methods study International Journal of Therapy and Rehabilitation 23 2 2016 81 89

Grafmüller-Hell et al., 2010

C. Grafmüller-Hell G. Eckhardt V. Viebrock Komplex und Spezifisch – ein Widerspruch? Das Bobath-Konzept und Evidenz Basierte Medizin Bewegung und Entwicklung 33 1 2010 6 17

Greb, 2011

A. Greb Das Bobath-Konzept in der gegenwärtigen klinischen Praxis – Ein theoretischer Rahmen für künftige Forschung Bewegung und Entwicklung 34 1 2011 28 35

Hengelmolen-Greb, 2015

A. Hengelmolen-Greb Evidence Based Practice (EBP) in der neurologischen Rehabilitation 2015 Elsevier/Urban & Fischer München

Hengelmolen-Greb, 2016

A. Hengelmolen-Greb Bobath-Konzept – Überprüfung der Lehrinhalte von Bobath-Grundkursen: Enthält der Lehrplan evidenzbasierte Maßnahmen? PhysioScience 12 1 2016 17 25

Ritter et al., 2014

G. Ritter A. Welling G. Eckardt Die 10 Prinzipien im Bobath-Konzept 2014 Vereinigung der Bobath Therapeuten Deutschland e. V Castrop-Rauxel

Vaughan-Graham et al., 2009

J. Vaughan-Graham C. Eustace K. Brock E. Swain S. Irwin Carruthers The Bobath-Concept in Contemporary Clinical Practice Topics in Stroke Rehabilitation 16 1 2009 57 68

Vaughan-Graham et al., 2015

J. Vaughan-Graham C. Cott F.V. Wright The Bobath (NDT) concept in adult neurological rehabilitation: what is the state of knowledge? A scoping review. Part I: conceptual perspektives Disability and Rehabilitation 37 20 2015 1793 1807

Vaughan-Graham et al., 2015

J. Vaughan-Graham C. Cott F.V. Wright The Bobath (NDT) concept in adult neurological rehabilitation: what is the state of knowledge? A scoping review. Part II: intervention studies perspectives Disability and Rehabilitation 37 21 2015 1909 1928

Internetadressen

vebid,

www.vebid.de

ibita,

www.ibita.org (Theoretical Assumptions der IBITA, 2008)

bobath,

www.bobath-konzept-deutschland.de

Bobath-Konzept für Kinder

Silke Schellhammer

Das Ehepaar Berta (1907–1991) und Bobath-KonzeptKinderKarel (1906–1991) Bobath entwickelte die Grundlagen des gleichnamigen Therapiekonzepts. Berta Bobath erkannte die Einflüsse von Schwerkraft, Bewegungsmustern und Muskelspannung auf die Bewegung. Sie beobachtete Menschen mit neurologischen Störungen und deren Reaktion auf eigene Bewegung, passives bewegt werden und die spastischen Einflüsse (Bobath-Konzept für Erwachsene, 2.5). Diese Beobachtungen konnte sie später auf die Behandlung von Kindern mit ZerebralpareseZerebralpareseBobath-Konzept übertragen und etablierte mit der Entwicklung ihrer Erkenntnisse nicht nur eine neue Behandlungsform, sondern auch einen ganzheitlichen therapeutischen Ansatz.

Karel Bobath arbeitete als Kinderarzt (Neurologie, Psychiatrie) und lieferte die medizinischen Erklärungen und Antworten, um die empirischen Ergebnisse seiner Frau wissenschaftlich zu untermauern.

Ziele
„We do not teach movements, we make them possible …“ (Berta Bobath 1981)
Das Bobath-Konzept verfolgt das Ziel,
  • funktionelle Möglichkeiten auszuschöpfen bzw. zu erweitern,

  • alltagsrelevante Handlungen und Selbstständigkeit zu verbessern,

  • Lebensqualität (auch der Angehörigen) zu verbessern.

Die frühere Vorstellung, dem Kind normale Haltung und Bewegung zu vermitteln, scheiterte an der Erkenntnis, dass Schädigungen im ZNS kompensierbar, aber nicht reparabel sind.
Indikationen
Angeborene oder erworbene Hirnschädigungen vor Abschluss der Hirnreife.
Kontraindikationen
Keine.

Grundlagen

Neurophysiologische Basis
Wie es vom Ehepaar Bobath gewünscht war, haben sich durch die Erkenntnisse der Hirnforschung auch die neurophysiologischen Grundlagen ihrer Therapie verändert. Das Gehirn wird als ein sich selbst organisierendes, lernendes Organ gesehen, das sich strategisch mit Problemen und deren Lösung auseinandersetzen kann. Bei der Behandlung werden dem Gehirn innerhalb der sensomotorischen Funktionskreise Alternativen angeboten, die das motorische Repertoire vergrößern und dem Patienten zu einer größeren Selbstständigkeit verhelfen.
Motorische Entwicklung
Motorische Entwicklung als vielschichtiger Prozess wird von komplexen Faktoren, wie z. B. individuellen Erfahrungen, Umweltbedingungen und genetischen Gegebenheiten beeinflusst. Motorische Fertigkeiten lernt das Kind im Dialog mit seiner Umwelt. Nur im System des sensomotorischen Funktionskreises können sich neuronale Netze so entwickeln, dass Aktivitäten adäquat auf die äußeren Gegebenheiten abgestimmt werden können. Selbsterfahrene Bewegungen vermitteln Lerninhalte, die das Gehirn in seinen motorischen Programmen verarbeiten kann. Das funktionelle Ziel determiniert die Bewegung. Die Bedingungen des motorischen Lernens gelten für Kinder mit und ohne zentrale Läsion gleichermaßen.
Ganzheitliche Aspekte
Ein Hauptanliegen Berta Bobaths war, den Menschen in seiner Vielschichtigkeit auch therapeutisch zu erfassen. Diese Perspektive gewinnt, gestützt durch die Erkenntnisse der Hirnforschung, immer mehr an Bedeutung:
  • Differenzierte Muskelarbeit ermöglicht nicht nur zielgenaue Bewegungen, sondern ist auch für Essen, Reden, nonverbale Kommunikation (Mimik, Gestik), freie Atmung etc. notwendig. Haltung bedeutet nicht nur die optimale Voraussetzung für Bewegung, sondern spiegelt auch die seelische Verfassung wider. Aufgrund dieser Erkenntnisse wird in der Bobath-Therapie besonderer Wert darauf gelegt, den Patienten ganzheitlich zu erfassen. Das bedeutet, dass sich die Therapie des Kindes in seinem individuellen Umfeld mit all seinen Problemen, Wünschen, Hoffnungen und Zielen annimmt. Im Idealfall stimmt sich ein Team von Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, Eltern, Lehrern, Erziehern, Pflegekräften und Ärzten so ab, dass die Möglichkeiten für das Kind optimal ausgenutzt werden.

  • Der ganzheitliche Anspruch beinhaltet auch ein grundlegendes Verständnis für die Vielschichtigkeit von Motorik. Bewegung muss als komplexe und auf mehreren Ebenen gesteuerte Handlung verstanden werden. Isolierte Betrachtungen einzelner Körperabschnitte oder Bewegungen sollten in die zentralen Fragen von Befund und Behandlung einfließen:

    • Wie bewegt sich das Kind?

    • Warum bewegt es sich so?

Normale Bewegungen
Unter „normalen Bewegungen“ versteht man Bewegungen, deren Steuerung der neurophysiologischen Norm entspricht. Sie ermöglichen einem Menschen, innerhalb seiner koordinativen und konstitutionellen Grenzen eine Vielzahl motorischer Aktivitäten zu planen und problemfrei auszuführen. Die Bewegungsausführung verändert sich nachhaltig, wenn eine Störung innerhalb dieses Steuerungssystems vorliegt. Die Bewegungen weichen dann hinsichtlich ihrer Effektivität und Ökonomie deutlich von der Norm ab.
Termini
Die folgenden Begriffe sind die wichtigsten des Bobath-Konzepts.
Posturale Kontrolle
Unter „posturaler KontrollePosturale Kontrolle“ wird die Haltungskontrolle verstanden. Dies bezieht sich nicht auf eine starre Position, sondern beinhaltet die muskuläre Dynamik, die dafür sorgt, dass der Körper bei jeder noch so klein scheinenden Bewegung (z. B. Atmung) in seiner entsprechenden Position bleibt. Posturale Kontrolle ist Voraussetzung und Teil jeder Bewegung.
Haltekontrollmechanismus
Alle Haltekontrollmechanismusneuronalen Steuerungselemente der posturalen Kontrolle (reziproke Innervation, Stellreaktionen, statokinetische und vestibuläre Reflexe, Schutzreaktionen) wurden von Karel Bobath unter dem Begriff „Haltekontrollmechanismen“ zusammengefasst.
Posturales Alignment
Unter „posturalem AlignmentPosturales Alignment“ versteht man die Ausrichtung einzelner Körperabschnitte zueinander im Zusammenhang des Schwerkrafteinflusses und der Unterstützungsfläche. Über die automatischen Stellreaktionen wird der Körper, entsprechend seiner Konstitution, individuell unterschiedlich ausgerichtet. Die Anordnung der Körperabschnitte beeinflusst unter anderem die Auswahl der Bewegungsstrategien, anhand derer das ZNS die Bewegungspläne erstellt.
Assoziierte Reaktionen
Über die Rekrutierung muskulärer Einheiten kann das ZNS selektiv Faserverbände der Muskulatur aktivieren und dadurch die Kontraktionsstärke eines Muskels steuern. Neuromuskulär gesehen sind assoziierte Reaktionen Fehlsteuerungen in der Rekrutierung der muskulären Einheiten. Da über dieses System die Dosierung der Muskelkontraktion aller Skelettmuskeln geregelt ist, können auch an allen quergestreiften Muskeln assoziierte Reaktionen auftreten. Erkennbar sind sie als unwillkürliche, nicht steuerbare Bewegungen, die verstärkt bei fehlender posturaler Kontrolle oder bei feinmotorischen Aktivitäten aber auch in Ruhe auftreten.

Techniken

Von Anfang an wehrte sich das Ehepaar Bobath gegen die Bezeichnung „Methode“, die ihres Erachtens die Vorstellung einer starren Abfolge von Übungen impliziert. Ihnen war wichtig, dass ihrer Therapieform ein Konzept zugrunde liegt, das Dynamik und Integration neuer Erkenntnisse zulässt. Der Weiterentwicklung des Bobath-Konzepts sind vor allem die Techniken zum Opfer gefallen. Ging man früher davon aus, dass sich über Inhibition und Stimulation langfristige Ergebnisse für die Motorik erzielen lassen, so überwiegt heute die Erkenntnis, dass situationsbedingte Erfahrungen den weitaus besseren Lerneffekt haben. „Es gilt der Grundsatz, dass Erfahrungen nur in der Funktion selber gemacht werden können.“ (Gisela Ritter, in Biewald 2004).
Handlungsorientierte Therapie: Haltung und Bewegung sind die Mittel für die eigenbestimmte Handlung. Das Ziel bestimmt die Parameter, nach denen Bewegung und Haltung gesteuert werden. Diese zwei Faktoren sind so untrennbar miteinander verbunden, dass eine Bewegung ohne Handlungsziel vollkommen unsinnig erscheint. Nur durch die vom Kind selbst gewählten motorischen Ziele und Strategien ist das ZNS in der Lage, über Ist- und Sollwertabgleichungen Bewegungserfahrungen zu machen und den motorischen Lernprozess in Gang zu bringen. Möchte man z. B. ein Kind dazu bringen, nach einem Spielzeug zu greifen, so zeigt man ihm das Spielzeug, lockt es ein bisschen und weckt somit sein Interesse dafür. Das Kind ersinnt die Strategie, mithilfe der Hand das Spielzeug zu greifen. Es entwickelt alleine den Plan, wie es den Arm im Raum einstellen muss, um die Hand richtig zu platzieren und zuzugreifen. Das ist eigenbestimmte Handlung.
Direkte Einflussnahme auf die Bewegung: Die taktile Korrektur der Bewegung durch den Th. sollte genau dosiert werden. Fazilitation dient in erster Linie dem Zweck, Reaktionen auszulösen, die dem Therapieziel dienen. Die internen Prozesse der Bewegungssteuerung erschweren es dem Th., die Bewegung im richtigen zeitlichen und räumlichen Kontext zu beeinflussen.
Gestaltung der Umgebung: Durch den Einsatz von Polstern, Kästen, Kissen, Keilen, Rollen usw. lässt sich das direkte Umfeld der Kinder so gestalten, dass die Funktionalität der Bewegung verbessert wird. Die ASTEn sollten so modifiziert werden, dass das Kind in der Lage ist, zu handeln und gleichzeitig die Position zu halten. Die Gestaltung der Umgebung beschränkt sich nicht allein auf die therapeutische Situation, sondern bezieht alle Lebenslagen des Kindes und die Hilfsmittelversorgung mit ein.
Kommunikation: Verständigung über den verbalen Informationsaustausch hinaus. Kinder verbinden gerne Geräusche mit Bewegungen: Fingerspiele, Abzählreime, Gesang, Töne. Aber auch Mimik und Gestik nehmen vielfältigen Einfluss auf die Aufmerksamkeit, Haltung und Bewegung des Kindes. Die stimmlichen Möglichkeiten in der Therapie dienen häufig mehreren Zielen, nicht nur der Kommunikation. Genauso wichtig ist es für den Th., auf die nonverbale Kommunikation zu achten. Auch wenn Kinder noch nicht oder nicht richtig reden können, teilen sie vieles mit, das beachtet werden sollte.
Fazilitation
„Hilf dem Patienten, es selbst zu tun.“ FazilitationFazilitation ist eine Interaktion zwischen Pat. und Th., um Bewegung nach funktionellen Gesichtspunkten zu fördern und Bewegungsalternativen zu vermitteln. Der Pat. erhält neue sensorische Informationen, die aufgenommen, interpretiert und bei einer spezifischen Handlung umgesetzt werden. Aufgabe des Th. ist es, durch taktile Reize zusätzliche Informationen da anzubieten, wo sie notwendig sind, und die Hände dort wegzunehmen, wo der Pat. selbst in der Lage ist, die Kontrolle zu übernehmen.
  • Der Pat. ist während der Fazilitation immer aktiv.

  • Die Bewegungssequenzen sollten den Pat. weder unter- noch überfordern.

  • Die Unterstützung des Th. sollte so minimal wie möglich und so maximal wie nötig sein. Fazilitation muss immer unter dem Aspekt der therapeutischen Hilfestellung gesehen werden, die die Eigenaktivität des Kindes verringert.

  • Fazilitation darf den Pat. in seiner Bewegung nie stören, sondern muss ihn in seiner Aktivität unterstützen.

Handling
HandlingHandling ist keine konkrete Behandlungstechnik, sondern eine therapeutische „Handhabung“ in alltäglichen Situationen. Der Begriff verbindet die individuelle Anwendung von Bewegungsförderung, Situationsgestaltung und den Einsatz von Hilfsmitteln, um dem Kind weitgehend selbstständiges Handeln zu ermöglichen. Es ist wichtig, dass alle Personen im Umfeld des Kindes in das Handling eingebunden werden, um einen möglichst lückenlosen Input zu erreichen. Die Kinder sollen beim Essen bzw. Füttern, An-/Ausziehen, Tragen, Hochheben oder Hinlegen, Spielen usw. so unterstützt werden, dass sie so selbstständig wie möglich handeln können. Gleichzeitig können dem ZNS des Kindes durch ein geschickt eingesetztes Handling Haltungs- und Bewegungsalternativen offeriert werden.
Handling bezieht sich auf das Finden von:
  • ASTEn und Lagerungen für Aktivitäten, wie Schreiben, Malen, Spielen, Essen, Ausruhen oder Schlafen,

  • Unterstützung bei feinmotorischen Bewegungen (z. B. schreiben, Knöpfe schließen oder öffnen, Schuhe binden, basteln, kauen, schlucken, mit Besteck essen und Körperpflege),

  • Assistenz bei Bewegungen, um komplexere Abläufe wie An- und Ausziehen, Positionswechsel (vom Boden aufstehen, aus dem Rollstuhl auf den Boden kommen etc.) und Fortbewegung zu gewähren.

Handling lässt sich gleichermaßen bei Säuglingen, Kindern aller Altersstufen und bei Jugendlichen anwenden.

Durchführung

Die unter „Befund“ und „Aspekte der Therapie“ dargestellten Punkte sollen die Grundstruktur des Therapiekonzepts verdeutlichen und erheben keinesfalls Anspruch auf Vollständigkeit.
Befund
Bei der Befunderhebung darf nie vergessen werden, dass es sich um eine Momentaufnahme des Kindes handelt. Je kleiner das Kind ist, umso stärker stehen die eigenen Bedürfnisse im Mittelpunkt seines Interesses. Seine Reaktionen hängen davon ab, ob es hungrig oder satt ist, wie gut es geschlafen hat, ob es Schmerzen hat. Man kann nicht davon ausgehen, dass das Kind alles, was es kann, während der Befundsituation zeigt. Trotzdem ist es meist möglich, sich anhand dessen ein grobes Bild zu machen. Entsprechend dem Bobath-Grundsatz „Befund ist Behandlung und Behandlung ist Befund“ werden die Informationen aus dem Befund im Verlauf der Behandlung immer weiter differenziert.
Was kann das Kind?
Das motorische Repertoire jedes Kindes ist im Hinblick auf die entsprechende Entwicklungsstufe zu betrachten. Die Spontanmotorik ermöglicht einen weitgehend unbeeinträchtigten Blick auf das Bewegungsverhalten des Kindes. Man lässt das Kind zuerst ungestört seine Umgebung wahrnehmen. Bei kleineren Kindern sollte Spielzeug in Greifnähe liegen. Es sollte aber weder vom Th. noch von der Bezugsperson anfangs explizit angeboten werden. Folgende Punkte sollten neben den motorischen Beobachtungen fokussiert werden:
  • Reaktion des Kindes auf neue Situation: Wirkt es ängstlich, schüchtern, neugierig oder offen?

  • Wie viel Spaß hat es an Bewegung? Wie groß ist sein Bewegungsdrang?

  • Interaktion zwischen dem Kind und seiner Bezugsperson: Wie viel Hilfestellung wird dem Kind angeboten? Wird die Eigenaktivität des Kindes in die Hilfestellung mit einbezogen?

  • Ziele des Kindes: Wenn es möglich ist, sollte sich das Kind zu seinen Vorstellungen, was ihm die Therapie bringen soll, äußern.

  • Aufmerksamkeit: Wie reagiert das Kind auf Veränderungen in der Umgebung? Wie gut kann es Geräusche aus der Umwelt selektieren? Ist es sehr schreckhaft? Lässt es sich schnell ablenken? Wie gut kann es sich konzentrieren?

  • Kommunikation zwischen dem Kind und der Bezugsperson: Wie kommunizieren Kind und Bezugsperson? Spricht die Bezugsperson für das Kind, obwohl es selbst reden könnte? Wird das Kind in das Gespräch einbezogen oder wird eher über es hinweg mit dem Therapeuten verhandelt?

  • Einbeziehung der Bezugsperson: Wie schätzt die Bezugsperson die Situation ein? Kann sie Ziele oder Wünsche für das Kind formulieren? Was sind ihre Hauptanliegen? Wo wünscht sie sich Veränderungen?

Wie bewegt sich das Kind?
Die Sequenzen der einzelnen Bewegungsabläufe unterteilen sich nach bewegungsanalytischen Gesichtspunkten. Die zeitliche und räumliche Koordination der Teilabschnitte zeigt den genauen Bewegungsverlauf:
  • Aktive Gewichtsverlagerung innerhalb der Unterstützungsfläche, Position wird nicht geändert.

  • Aktive Gewichtsverlagerung mit Veränderung der Unterstützungsfläche, Positionswechsel.

  • Reaktive Gewichtsverlagerung aufgrund einer Extremitätenbewegung, Gleichgewicht.

  • Einzelne Bewegungskomponenten der Extremitäten, wie z. B. Extensionsmuster, Kombinationen von Extension mit Rotation usw.

Warum bewegt das Kind sich so?
Die Interpretation der Beobachtung zeigt den Weg zur Therapie. Kann man die motorischen Schwierigkeiten anhand eines bestimmten Punkts im Bewegungsablauf festmachen, weiß man auch, durch welche Faktoren sich die Bewegungen verbessern lassen.
  • Welche Bewegungssequenzen bereiten dem Kind Schwierigkeiten?

  • Lassen sich Punkte im Bewegungsablauf erkennen, bei denen gehäuft assoziierte Reaktionen auftreten?

  • Wie verändert sich die Haltung in der Phase der motorischen Zielerfassung, Bewegungsplanung und Bewegungsausführung?

Aspekte der Therapie
Da das Bobath-Konzept keine Übungsfolgen kennt, liegt es an der Kreativität des Th., den Handlungsspielraum der Kinder so zu verändern, dass die Bewegungsqualität davon profitiert. Die zielorientierte Handlung des Kindes steht an oberster Stelle. Verändert man den sensorischen Input der folgenden Kriterien (ohne Anspruch auf Vollzähligkeit), modifiziert sich die Anforderung an die Systeme der Bewegungssteuerung.
Unterstützungsfläche – Ausgangsstellung (Position)
  • Qualität der Unterstützungsfläche: Ist sie weich, hart, mobil, labil, stabil, indifferent?

  • Größe der Unterstützungsfläche: Je kleiner die Unterstützungsfläche, desto größer der Anspruch an die posturale Kontrolle und desto schwerer fallen zielgerichtete Bewegungen.

  • Höhe der Unterstützungsfläche: Einen Stuhl am Rande eines Hochhausdachs fände niemand besonders entspannend, obwohl die Unterstützungsfläche im Vergleich zum Boden die gleiche wäre. Für manche Kinder mit Bewegungsstörung gleicht der Sitz auf der Behandlungsbank jenem Stuhl auf dem Hochhausdach.

  • Qualität der Position: Welchen Anspruch hat man an die Position? Ein entscheidendes Kriterium bei der Wahl der Ausgangstellung ist die Sichthöhe des Kindes. Im Sitzen sieht die Welt ganz anders aus als im Liegen. Die Sinneseindrücke der Umgebung sollten dem Kind für seine Wahrnehmungen zugänglich gemacht werden. Deshalb ist es besonders wichtig, mit der Positionen (zur Not mit entsprechenden Hilfsmitteln) dem Entwicklungsstand und den Möglichkeiten des Kindes zu entsprechen. Ruhepositionen sollten einen entspannenden und reizarmen Charakter haben.

Erfassen des Raums
  • Distanzen erkennen: für Kinder mit Bewegungsstörung nicht selbstverständlich. Das Raumempfinden wie auch das dreidimensionale Sehen entwickeln sich erst bei der Bewegung durch den Raum.

  • Zielgerichtete Bewegungen im Raum: Nicht nur das Gehen oder Rollen im Raum, auch die Bewegung der Arme und Beine zu den einzelnen Bezugspunkten im Raum verstärken die räumliche Wahrnehmung.

  • Sensorische Orientierung im Raum: Eine Grundlage der Bewegungsplanung ist die Orientierung im Raum, dazu gehört auch die akustische und visuelle Ausrichtung.

  • Bewegung durch den Raum: sich selbst durch den Raum bewegen, Dinge durch den Raum bewegen.

Handlungen mit Gegenständen
  • Mit Gegenständen zu hantieren bedeutet, einem sehr großen feinmotorischen Anspruch gerecht zu werden. Mit speziellen Griffen oder bestimmten Größen der Objekte kann die Anforderung den Möglichkeiten des Kindes angepasst werden, um im Verlauf der Therapie gesteigert zu werden.

  • Spielen muss für alle Kinder möglich sein. Spielzeug sollte ggf. so modifiziert werden, dass die Kinder damit umgehen können und auch der Spaß nicht zu kurz kommt.

  • Im Hinblick auf die größtmögliche Selbstständigkeit und die Chancen, Handlungen zu lernen, sind Kompromisse notwendig. Beispiel: Auch wenn ein Kind seine Zähne nach dentalhygienischen Gesichtspunkten nicht perfekt putzt, sollte es doch jeden Tag allein mit der Zahnbürste hantieren. Zur Not kann die Bezugsperson nachputzen, aber nicht die Putzbewegung des Kindes führen. Wenn ein Kind einmal spürt, wie es seine Zahnbürste selbst durch den Mund bewegt, ist das für die Bewegungserfahrung mehr wert, als jedes Mal die Hand beim Zähneputzen geführt zu bekommen.

Grundsätze der Therapie
  • Das Kind sollte mit der Therapie angenehme Gefühle, Spaß, Vertrauen und Freude verbinden. Angst und Schmerzen sind zu vermeiden.

  • Das Kind mit seinen Bedürfnissen und Zielen ernst nehmen.

  • Das Kind bei seinen Aktivitäten und in Ruhe beobachten. Langsam und feinfühlig taktilen Kontakt aufnehmen.

  • Mit dem Kind, egal welchen Alters, sprechen, in Kontakt treten.

  • Dem Kind Zeit für Reaktionen geben, Pausen setzen.

Literatur

Biewald, 2004

F. Biewald Das Bobath-Konzept 2004 Elsevier/Urban & Fischer München

Kandel et al., 2012

E.R. Kandel J.H. Schwartz T.M. Jessell Principles of Neural Science 2012 Mcgraw-Hill Education New York

Steding-Albrecht, 2002

U. Steding-Albrecht Das Bobath-Konzept im Alltag des Kindes 2002 Thieme Stuttgart

Brügger-Konzept der Funktionsstörungen des Bewegungssystems

Carmen-Manuela Rock

1955 entdeckte Dr. med. A. Brügger, dass Brüggerzentralnervöse Schutzreaktionen die Ursache von schmerzhaften Bewegungsstörungen sein können. Er begann ein Therapiekonzept zu entwickeln, das später von R. Boner und C.-M. Rock aktualisiert und weiterentwickelt wurde.

Ziele
  • Störfaktoren beseitigen, FehlhaltungStörfaktoren korrigieren, Bewegungsprogramme verbessern

  • Falls Störfaktoren nicht zu beseitigen sind: Kompensationsprogramme erarbeiten

  • Chronifizierung von Schmerzzuständen vorbeugen

  • Therapieergebnisse durch ADL-Übungen und funktionelles Körpertraining stabilisieren

  • Systematische Aktivitäts- und Belastungssteigerung im Alltag

  • Aktives Schmerzmanagement (s. u.)

Indikation
Alle schmerzhaften Bewegungsstörungen.
Kontraindikationen
Erkrankungen des ZNS (können nur in der Spätphase nach Brügger behandelt werden).

Grundlagen

Nach Brügger gehen die meisten Erkrankungen des Bewegungssystems primär nicht auf strukturelle Schäden zurück, sondern auf zentralnervöse Schutzmechanismen des Gehirns. Diese werden bei Fehl- und Überbeanspruchung durch nozizeptive Afferenzen gestartet. Dies führt zu veränderten Bewegungsprogrammen (pathophysiologische Prioritätsprogramme). Das arthromuskuläre System reagiert reflektorisch mit Tonusveränderungen. Bei entsprechend hohem nozizeptivem Input werden die nozizeptiven Signale bis zum Kortex weitergeleitet, um dort u. a. zum Schmerz als wahrnehmbares Warnsignal verarbeitet zu werden.
Bei chron. Fehlbelastungen entstehen zuerst funktionelle Störungen im Bewegungssystem. Später können sich aus den nicht beseitigten Funktionsstörungen Strukturveränderungen entwickeln. Dies kann umgangen werden, wenn das Bewegungssystem (posturales und lokomotorisches System) optimal eingesetzt wird. Diese Anforderung kann nur durch eine physiologisch-dynamische Körperhaltung in Verbindung mit einem ausgeglichenen Bewegungsverhalten erfüllt werden.
Aufrechte Körperhaltung (AH) und Bewegung
Die aufrechte Aufrechte KörperhaltungKörperhaltung ist gekennzeichnet durch eine ausgewogene thorakolumbale Lordose (vom Sakrum bis Th5). Die Wirbelsäule bildet zusammen mit dem Becken, dem Thorax und dem Kopf die Funktionseinheit des „Stamms“. Die drei Zahnräder (Abb. 2.8) stellen die Primärbewegungen (PB: Nackenstreckung, Heben des Thorax und Beckenkippung) der AH dar. Die Stellung der Extremitäten ergibt sich reaktiv durch die von den PB auslaufenden Bewegungen.
Nur auf dieser Basis kann sich ein optimales neurophysiologisches Bewegungsprogramm entwickeln. Unter den erwähnten neurophysiologischen Bedingungen arbeitet die Muskulatur funktionell synergistisch.

Durchführung und Techniken

Funktionsorientierte Diagnostik und Qualitätssicherung
Die Befunderhebung im Sinne von Eingangs-, Zwischen- und Abschlusstests ist zusammen mit der Therapieverlaufsdokumentation und den hierzu gehörenden geeigneten Funktionstests wichtiger Bestandteil der Qualitätssicherung. Zur besseren Objektivierung und Vergleichbarkeit der Therapieergebnisse werden standardisierte Tests, z. B. die Visuelle Analogskala (VAS) zur Dokumentation der Schmerzintensität, eingesetzt.
Funktionsanamnese
Das Alltagsverhalten des Pat. wird analysiert. Ziel ist es, zu erkennen, wo die Quellen von Fehlbelastungen (Störfaktoren) sind.
  • Funktionsquantitäten: Sitzen, Stehen, Liegen, Bewegung und Transfer

  • Funktionsqualitäten: monoton-statisch, monoton-dynamisch oder abwechslungsreich

  • Funktionsüberwiegen (FÜ): Welche konzentrischen Muskelfunktionen überwiegen? Wo entstehen funktionelle Kontrakturen? Welche Prioritätsprogramme bestehen?

  • Funktionsbeeinträchtigung: Welche Funktionen sind wie beeinträchtigt?

Inspektion
  • Transitorische Störfaktoren, z. B. einengende Kleidung und Schuhe, schlechte Sitzmöbel, Belastungshaltung (BH)

  • Persistierende Störfaktoren, z. B. Narben

  • Infrastrukturelle Störungen, z. B. Durchblutungsstörungen, funktionsbedingte Überlastungsödeme (OGE)

Funktionsdiagnostik
Zunächst wird das habituelle Bewegungsverhalten beurteilt: Wie stark weichen Haltung und Bewegung des Pat. im Alltag von der neurophysiologischen Norm der AH ab? Beurteilt wird der Grad der Belastungshaltung. Anschließend werden die Auswirkungen auf das posturale und lokomotorische System analysiert: Wie gut kann sich der Pat. auskorrigieren? Beurteilt wird das Defizit der korrigierten Haltung zur Norm der AH. Der Vergleich von habituellen und korrigierten Haltungs- und Bewegungsprogrammen ergibt erste Prognosen über den Umfang der Funktionsstörungen.
Funktionstests zur Evaluation
Sie werden im Sitzen, Stehen oder während der Bewegung durchgeführt und dienen der Evaluation während des Befunds und der Behandlung. Tests aus RL sind nur ergänzend, da ihre Ergebnisse aufgrund der stark reduzierten Stellreflexe einen zu geringen Alltagsbezug haben. Die Auswahl der Funktionstests richtet sich nach der aktuellen Fragestellung. Mögliche Funktionstests sind z. B. Th5-Wippen (Brügger-Standardtest, der die Auswirkungen von Störfaktoren der Extremitäten und dem Körperstamm auf die Beweglichkeit der Wirbelsäule in einer alltagsspezifische Position wie dem Sitzen testet), Hüftfunktionstests, HWS-Rotation und HWS-Inklination, Skapuladrehung, Beckenrotation, Gangablauf, Transferbewegungen und die jeweiligen eingeschränkten Bewegungen. Ein Funktionstest sollte als konstanter Parameter für die Dauer der Therapie beibehalten werden.
Arbeitshypothese und Testverfahren
Die Arbeitshypothese stellt das Ergebnis der Analyse aller Bestandteile der Befunderhebung dar. Sie wird durch Funktionstests ständig überprüft und ggf. modifiziert. Aus der aufgestellten Arbeitshypothese ergeben sich die spezifischen Therapiemaßnahmen.
Vier Beispiele validierter Testverfahren, die (z. B. bei Rückenschmerz) eingesetzt werden: Visuelle Analogskala (VAS) bzw. Numerische Ratingskala (NRS), Quebec Back Pain Disability Questionnaire (QBPDQ), European Quality of Life Questionnaire mit VAS (EQol-5D/VAS), PRISM (nonverbales krankheitsunspezifisches Messinstrument, das den Leidensdruck erfasst).
Funktionsorientierter Therapieansatz
Hierbei wird davon ausgegangen, dass z. B. das Überwiegen der konzentrischen Aktivität einzelner Muskelgruppen, Überlastungsödeme (OGE) oder blockierte Gelenke zur Belastungshaltung führen. Indem die verantwortlichen Störfaktoren reduziert werden, kommt es reaktiv zu einer Verbesserung der motorischen Zielprogramme. Im Bewegungssystem werden statt pathologischer reaktiv wieder physiologische Bewegungsprogramme ausgelöst.
Funktionsorientierte Techniken
Agistisch-exzentrische Kontraktionsmaßnahmen (Agistisch-exzentrische KontraktionsmaßnahmenAeK), funktionelle Schüttelungen, Theraband-Übungen, Heiße Rolle in Kombination mit leichten Quermassagen, Heißwasserprogramm, funktionelle retrokapitale Stimulationen mit Polycushion, Wärmepflaster, funktionelle Tapes, Elektrotherapie und andere manuelle Maßnahmen.
Agistisch-exzentrische Kontraktionsmaßnahmen (AeK)
Die Wirkungsweise der AeK liegt in der Wiederansteuerung derjenigen Funktionen, die im Alltag nicht oder im Verhältnis zu wenig angesteuert werden. Das übermäßige Ansteuern einzelner Funktionen bezeichnet man als Funktionsüberwiegen (FÜ) bzw. als funktionelle Kontraktur.
Beispiel: AeK gegen das FÜ der Plantarflexoren/Supinatoren am linken Fuß:
  • ASTE: Aufrechte Körperhaltung (AH) im Sitz, rechte Th.-Hand auf dem Fußrücken des Pat., linke Th.-Hand fixiert den US, indem der Th. von ventral die Tibia umgreift.

  • Ausführung: Der Th. gibt dem Pat. Widerstand in die Dorsalext./Pron., der Pat. bremst die Bewegung des Th. in die Plantarflex./Sup. ab. Wie oft die Übung wiederholt wird, hängt von verschiedenen Parametern ab.

    • Positive Parameter: Kraft ↑, Bewegungsausmaß ↑, Rigor ↓, Koordination ↑

    • Negative Parameter: umgekehrt, außerdem Schmerz und Ausweichbewegungen

Funktionsorientierte Thera-Band-Übung
Sowohl beim Hinweg (konzentrische Thera-BandKontraktion) als auch beim Rückweg (exzentrische Kontraktion) wird die Funktion angesteuert, die im Alltag zu wenig aktiviert wird. Das Thera-Band wird so gewickelt, dass es in Richtung des FÜ zieht (Abb. 2.9). Auf dem Hinweg wird schnell und konzentrisch (Rhythmus: 1–2) bewegt, danach ca. 2–3 Atemzüge in der Endstellung gehalten, bevor auf dem Rückweg langsamer und exzentrisch (Rhythmus: 3–4–5–6) gearbeitet wird. Bei Ausweichbewegungen wird die Übung beendet und bewertet. Bei positivem Ergebnis wird die Übung Teil des Eigenübungsprogramms. Die Häufigkeit der Thera-Band-Übungen pro Tag richtet sich nach der Stärke des vorhandenen FÜ und des FÜ durch Alltagsaktivitäten. Je stärker das FÜ, desto häufiger muss geübt werden.
Eigentherapie (Autotherapie)
Der Pat. erhält im Verlauf der Therapie sein individuelles Eigentherapieprogramm, dessen Durchführung sowohl therapeutische als auch präventive Funktion hat. Mit fortschreitender Therapie sollten die funktionsorientierten Autotherapiemaßnahmen reduziert und soweit wie möglich durch globale ersetzt werden (Gesundheitstraining, ADL, Kompensationsübungen).
Heiße Rolle, Heißwasserapplikationen
Bei sehr starken funktionsbedingten interstitiellen Ödemen (OGE) kann durch die gezielte Anwendung feuchter Hitze die Ödemreduktion gefördert werden. Hierzu soll der Pat. das betreffende Gebiet mind. 1- bis 2-mal/Tag heiß abduschen. Im Bereich der oberen Extremitäten ist es effizienter, die Heißwasseranwendung unter dem Wasserhahn durchzuführen als mit der Dusche.
Globaler Therapieansatz
Dabei geht man u. a. davon aus, dass sich die ureigensten artspezifischen Bewegungsprogramme des Menschen, die Vertikalisation und die bipedale Fortbewegung in aufrechter Körperhaltung, gegenüber den erworbenen pathologischen Bewegungsprogrammen durchsetzen können. Dies ist jedoch nur dann möglich, wenn das bestehende Schutzbedürfnis nicht vorrangig bleiben muss.
Programmorientierte Therapiemaßnahmen
Pathologische (flexorische) Prioritätsprogramme werden in das neurophysiologische Bewegungsprogramm der AH umgewandelt.
  • ASTE: sternosymphysale Belastungshaltung bzw. pathophysiologisches Bewegungsprogramm

  • ESTE: AH bzw. neurophysiologisches Bewegungsprogramm

  • Maßnahmen: z. B. Brügger-Grundübungen, Kompensationsbewegungen

Bewegungsablauforientierte Therapiemaßnahmen
Automatisierte Bewegungen laufen unbewusst ab. Wird der Bewegungsablauf bewusst erlebt, indem die stattfindende Bewegung sehr langsam ausgeführt oder nur mental erlebt wird, können bestehende pathologische Prioritätsprogramme verbessert werden.
  • ASTE/ESTE: AH

  • Maßnahmen: langsames, bewusstes Bewegen in aufrechter Körperhaltung: z. B. Atem-, Yoga- oder Qi-Gong-Übungen

Automatisierungsorientierte Therapiemaßnahmen
Das Umsetzen der individuell bestmöglichen AH in die Alltagsaktivitäten sowie globale Bewegungsübungen in AH gehören zu jeder Therapiesitzung.
  • ASTE/ESTE: AH

  • Maßnahmen: ADL-Übungen, Brügger-Walking (sog. Body-Walking), Body-Sliding (Rutschmatte), Übungen auf instabiler Unterstützungsfläche etc.

Gesundheitstraining
  • Trainingsvoraussetzungen: GesundheitstrainingBeseitigung BrüggerGesundheitstrainingvorhandener Störfaktoren

  • Trainingsform: individuelles, zielgerichtetes, kontextspezifisches Training; Alltagsrelevantes Training (A. R. T.)

  • Trainingsziel: Steigerung der Leistungsfähigkeit und der Belastbarkeit

  • Trainingsmittel: eigenes Körpergewicht und Trainingsgeräte, z. B. Thera-Band, Balance Pad, Step, Slide, Zugapparat, Galileo

Tipps & Fallen

Kontrollen im Abstand von 3–6 Mon. nach Therapieabschluss sind eine Motivationshilfe für den Patienten. Sie helfen, die aufrechte Körperhaltung konsequent in den Alltag zu integrieren sowie das Eigentherapie- und Trainingsprogramm weiterhin korrekt und effizient durchzuführen, und stellen somit einen wichtigen Bestandteil der präventiv ausgerichteten Therapie dar.

Schmerzmanagement im Rahmen des Brügger-Konzepts
Hierbei geht es darum, Störfaktoren und damit den nozizeptiven Input zu reduzieren, und Gewohnheitsmuster in physiologische Bewegungsmuster umzuwandeln. Der Körper kann somit nicht mehr auf die alten, schmerzauslösenden Bewegungen zurückgreifen. Die individuelle Edukation und die Verbesserung der Körperwahrnehmung des Pat. stehen dabei im Mittelpunkt. Die Pat. lernen zum einen, ihr Alltagsverhalten so zu verändern, dass sie ihren Körper weniger fehlbelasten und ihre Belastbarkeit individuell steigern. Zum anderen werden sie befähigt, unvermeidliche Fehlbelastungen zu erkennen und mit geeigneten Mitteln zu kompensieren. Ziel ist es, dass der Pat. die Selbstkontrolle über seinen Körper wiedererlangt und dadurch ein selbstverantwortliches, präventives Schmerzmanagement betreiben kann, bei dem der Therapeut zunehmend in den Hintergrund tritt.
Information und Aufklärung
  • Erklärung des Phänomens „Schmerz“ mit praktischer Demonstration am Körper des Pat., wie er diesen selbst durch Maßnahmen des Brügger-Konzepts beseitigen kann.

  • Akzeptanz der momentanen Schmerzen als veränderbare Handlungsbasis

  • Individuelle, flexible Zielanpassung

  • Steigerung der Lebensqualität

Aktive Physiotherapie nach Brügger
  • Stimuliert körpereigene (intrinsische) schmerzhemmende Modulationsmechanismen.

  • Reduziert den nozizeptiven Input durch physiologische Belastung des Körpers.

  • Hilft, ein erworbenes negatives Schmerzgedächtnis durch ein neues, dominantes, adaptives therapeutisches Gedächtnis an den Synapsen zu überlagern bzw. zu löschen.

  • Lenkt vom Schmerz ab durch Konzentration auf eine neue Bewegung.

  • Reduziert die Angst vor der Bewegung und das damit verbundene Vermeidungsverhalten durch das Aufzeigen neuer schmerzfreier bzw. schmerzreduzierter Lösungswege.

  • Motiviert zur Verhaltensänderung durch verbesserte Eigenkompetenz.

  • Gibt individuell gezielte Anleitungen zu Eigentherapiemöglichkeiten zur Steigerung der Selbstwirksamkeitserfahrung.

  • Fördert die Unabhängigkeit und das Selbstvertrauen.

Literatur

Alt, 1996

B. Alt Mentales Üben – Hilfe für die aufrechte Haltung? Z Funktionskrankheiten Bewegungssystem 7 2 1996 110 117

Brügger, 1980

A. Brügger Die Erkrankungen des Bewegungssystems und seines Nervensystems 2. A. 1980 Fischer Stuttgart

Brügger, 2014

A. Brügger Gesunde Körperhaltung im Alltag 4. unv. A. 2014 Brügger Benglen-Fällanden

Brügger, 2000

A. Brügger Lehrbuch der funktionellen Störungen des Bewegungssystems 2000 Brügger Benglen-Fällanden

Käser, 1991

L. Käser Physiologische Grundlagen der Funktionskrankheiten Z Funktionskrankheiten Bewegungssystem 5 1 1991 8 29

Rock, 2016

C.M. Rock Brügger-Therapie-Plus 2016 Kursskriptum Zürich

Rock, 1998

C.M. Rock Die Lagerung in aufrechter Körperhaltung (AH) als wichtiger Bestandteil des Brügger-Konzeptes Z Funktionskrankheiten Bewegungssystem 9 1 1998 101 111

Rock and Petak-Krueger, 2004

C.M. Rock S. Petak-Krueger Thera-Band-Grundübungen 2. A. 2004 Eigenverlag, Dr. Brügger-Institut Zürich

Rock and Petak-Krueger, 2007

C.M. Rock S. Petak-Krueger Brügger-Techniken (1). Arbeitshandbuch. Agistisch-exzentrische Kontraktionsmaßnahmen bei Funktionsstörungen des Bewegungssystems 2. unv. A 2007 Eigenverlag, Dr. Brügger-Institut Zürich

Rock and Stoess, 2008

C.M. Rock I. Stoess Brügger-Gesundheitstraining. Kursskriptum 2008 Eigenverlag, Dr. Brügger-Institut Zürich

Rock, 2011

C.M. Rock Einführung in den funktionellen Gebrauch des Thera-Bandes 2. unv. A. 2011 Eigenverlag, Dr. Brügger-Institut Zürich

Zusman and Moog-Egan, 2006

M. Zusman M. Moog-Egan Problembewusster Umgang mit Schmerzpatienten 2006 Kursskript Zürich

CRAFTA®-Konzept

Harry von Piekartz

Ruth Zoremba

Die Cranio Facial Therapy AcademyCranio Facial Therapy Academy (CRAFTACRAFTA®®) wurde durch Prof. Dr. Harry von Piekartz gegründet. Sie verfolgt einen interdisziplinären Ansatz im Management von Pat. mit akuten oder chronischen Kopf-, Gesichts- und Nackenschmerzen. Beschwerden in dieser Region führen meist zu einer starken Beeinträchtigung der subjektiven Lebensqualität. Da die Ursachen häufig multifaktoriell begründet sind, stellt die Expertise und Vernetzung unterschiedlicher Disziplinen (spez. Physiotherapeuten, Logopäden, Sprachtherapeuten, Zahnärzte, Kieferorthopäden) eine essenzielle Voraussetzung für ein positives Therapieresultat dar.

Die CRAFTA®-Ausbildung umfasst ein standardisiertes Kurssystem von mind. 270 Unterrichtsstunden. Evidenzbasierte Daten werden hierbei mit an Fallbeispielen verdeutlichten Clinical-Reasoning-Prozessen verknüpft. Die Ausbildung ist modular aufgebaut. Primäres Ziel der drei Grundkurse ist die Vermittlung der elementaren theoretischen Hintergründe und praktischen Fertigkeiten in der Therapie von Pat. mit kraniomandibulären, -fazialen und -neuralen Dysfunktionen. Verschiedene Aufbaukurse fokussieren darüber hinaus spez. Krankheitsbilder wie z. B. „Kopfschmerz bei Kindern“, „kraniozervikale Dysfunktionen“ oder „kraniookuläre Dysfunktionen“.

Die CRAFTA®-Organisation agiert international mit standardisierten Kursangeboten innerhalb Europas sowie in den USA, Kanada und in Asien. Zur Qualitätssicherung der Lehrinhalte dient ein wissenschaftlicher Beirat sowie eine Researchgruppe, die Forschungsvorhaben in diesem Bereich unterstützt bzw. durchführt.

Ziele
Individuell abgestimmtes Therapiemanagement von Pat. (Erwachsene und Kinder) mit Beschwerden im Kopf-, Nacken-und Gesichtsbereich auf Struktur-, Aktivitäts- und Partizipationsebene (ICF, 1.1.3):
  • Schmerzlinderung

  • Normalisierung dysfunktioneller Bewegungen

  • Erkennen und Vermeiden von Parafunktionen

  • Erlernen von Selbstmanagementstrategien

Indikationen
Beschwerden im Kopf-, Nacken-und Gesichtsbereich wie z. B:
  • kraniomandibuläre DysfunktionenKraniomandibuläre Dysfunktionen (z. B. Diskusverlagerungen, Kieferklemme, Krepitationen, Hyper-/Hypomobilität, Bruxismus, Luxation, muskuläre Dysbalancen)

  • Kopfschmerzen, Migräne, Tinnitus, Gleichgewichts- und Visusstörungen

  • Zervikale funktionelle Instabilitäten

  • Dysfunktionen/Neuropathien kranialer Nerven (z. B. Trigeminusneuralgie, Fazialislähmung, atypische Gesichts- oder Zahnschmerzen)

Kontraindikationen
Neben allg. KI gelten spezifische Warnhinweise für den Kopf-/Nackenbereich (4.12.2).

Grundlagen

Das CRAFTA®-Konzept orientiert sich an biopsychosozialen Erklärungsmodellen und basiert auf den Grundpfeilern der EBP, Clinical-Reasoning-Prozessen sowie profunden Kenntnissen der relevanten (neuro-)anatomischen Strukturen. Zudem haben kommunikative Fähigkeiten des Th. und ein klientenzentriertes Vorgehen einen hohen Stellenwert.
Der Fokus des CRAFTA®-Konzepts liegt auf der Funktion der orofazial-zervikalen Region sowie der neurophysiologischen, biomechanischen und funktionellen Beziehungen zur/zum
  • kraniozervikalen Region: Beachtet wird die wechselseitige Beeinflussung der zervikalen, hyoidalen und mandibulären sowie der vestibulären und visuellen Subsysteme.

  • kranialen Nervensystem: Die Kontinuität des Nervensystems bedingt, dass Bewegungen in o. g. Strukturen Auswirkungen auf die Neurodynamik, insbesondere im Bereich des Hirnstamms sowie an den Austrittspunkten bzw. „Engstellen“ der Hirnnerven haben und zu Symptomen führen können.

  • Kranium: Mobilisationstechniken am Schädel beeinflussen nach dem „Stresstransducer-System-Modell“ nicht nur das Gewebe im Bereich des applizierten Drucks, sondern können auch in anderen Regionen des Kraniums Druckveränderungen zur Folge haben. Klinische Relevanz besitzen die Parameter:

    • Widerstand des Gewebes während des applizierten Drucks,

    • Rebounce (Reaktion des kranialen Gewebes auf passive, externe Kräfte),

    • sensorische Antwort: Reaktion des Pat. während der passiven Techniken (z. B. Schmerzen, lokale Empfindlichkeit, Schwindel, veg. Reaktionen, Tinnitus).

Die hier beschriebene kraniofaziale Therapie basiert auf Forschungsergebnissen aus der Kieferorthopädie, plastischen Chirurgie und Neurochirurgie und unterscheidet sich damit grundsätzlich von der CranioSacralen Therapie.

Durchführung

Befund
Grundlage bildet eine ausführliche patientenzentrierte Anamnese, die zu einer ersten klinischen Entscheidung der primär zu untersuchenden Region führt:
  • Kraniozervikale Region

  • Kraniofaziale Region

  • Kraniomandibuläre Region

  • Kraniales Nervensystem

Die subjektive Untersuchung gibt zudem Hinweise auf mögliche (Red) Flags (4.12.2), dominierende Schmerzmechanismen und dient einer ersten prognostischen Einschätzung.
Allgemeine physische Untersuchung
  • Inspektion und Haltungsscreening inkl. spezifischer (Profil-)Messungen extra- und intraoral (ggf. über ein computergestütztes Klinimetrieprogramm)

  • Funktionelle Demonstration der schmerzhaften/eingeschränkten Bewegungen mit ersten Differenzierungstests (z. B. kraniozervikal vs. kraniomandibulär vs. zervikookulär)

  • Screening der kraniomandibulären Region (Tab. 2.1)

  • Screening der kraniofazialen Region (Tab. 2.2)

  • Screening des kranialen Nervensystems (Tab. 2.3)

  • Evtl. spez. Assessments bei kindlichem Kopfschmerz/Migräne bzw. zervikookulären Störungen

Spezifische Untersuchung der kraniomandibulären Region
Spezifische Untersuchung der kraniofazialen Region
Bei den Untersuchungstechniken handelt es sich um akzessorische (passive) Bewegungen am Neurokranium (Hirnschädel) sowie am Viszerokranium (Gesichtsschädel).
Generell sind nur kleine Bewegungsamplituden möglich. Unterschieden werden generelle Techniken von spezifischen, lokal begrenzten Techniken.
Der ausgeübte Druck variiert je nach Lokalisation zwischen wenigen Gramm bis ca. 5 kg. Die Bewegungsrichtungen werden in Anlehnung an das dreidimensionale Körperachsenachsenmodell beschrieben.
Spezifische Untersuchung des kranialen Nervensystems
Unterteilung in drei Kategorien (von generell zu spezifisch); beim Testen einzelner Hirnnerven werden die Neurodynamik, die Leitfähigkeit sowie spez. Reaktionen auf Palpation (sofern möglich) beurteilt.

Klinischer Hinweis

Cluster

Einzelne Befunde (z. B. Gesichtsasymmetrie, Shift bei Mundöffnung) sind kein Indiz für eine Dysfunktion, sondern gelten lediglich als prädisponierende Faktoren; erst die Anhäufung (Clusterbildung) mehrerer subjektiver wie objektiver Befunde lässt auf eine therapierelevante Problematik schließen.

Therapie

Die beschriebenen Untersuchungstechniken werden in modifizierter Form als Behandlungstechniken eingesetzt. Dosierung, Fokussierung und Ausgangsstellung werden hierbei an die individuelle Situation des Pat. angepasst. Therapeutischen Einsatz finden zudem Selbstmanagementstrategien sowie präventive Maßnahmen. Kontinuierliche Wiederbefunde während und nach der Therapie dienen der Evaluation der Wirksamkeit der therapeutischen Interventionen. Zur Dokumentation wird die Verwendung des standardisierten CRAFTA®-Befundbogens empfohlen.
Zusammenfassung Therapiemanagement
Für ein optimales Therapiemanagement sollte nach folgendem Algorithmus (Abb. 2.10) verfahren werden.

Literatur

Von PiekartzKiefer-, 2015

H. Von Piekartz Kiefer-, Gesichts- und Zervikalregion: Neuromuskuloskelettales Assessment und Behandlungsstrategien 2. A. 2015 Thieme Stuttgart

Von Piekartz, 2001

H. Von Piekartz Kraniofaziale Dysfunktionen und Schmerzen: Untersuchung – Behandlung – Management 2001 Thieme Stuttgart

CranioSacrale Therapie

Gert Groot Landeweer

Die CranioSacrale Therapie wurde in den CranioSacrale Therapie1970er-Jahren von dem Osteopathen Dr. John Upledger auf den Grundlagen der kranialen Osteopathie entwickelt. Das theoretische Konzept basiert auf den Annahmen, dass:

  • das Bindegewebe im weiteren Sinne alle Organe des Körpers umschließt,

  • die Hirn- und Rückenmarkshäute einen Teil des Bindegewebes bilden,

  • Spannungen von den peripheren Strukturen (Bindegewebe außerhalb der Hirn- und Rückenmarkshäute) zu den zentralen Strukturen (Hirn- und Rückenmarkshäuten) weitergeleitet werden,

  • Spannungsveränderungen des Bindegewebes sowie der Hirn- und Rückenmarkshäute einen Einfluss auf das Nerven- und Hormonsystem haben,

  • innerhalb des Bindegewebes und der Hirn- und Rückenmarkshäute eine von Atmung und Herzschlag unabhängige Bewegung (sog. CranioSacraler Rhythmus) stattfindet.

Spannungszunahmen in den bindegewebigen Anteilen des Körpers bewirken Spannungszunahmen der Hirnhäute. Die Behandlung der Spannungen der bindegewebigen Anteile verändert die Spannungsmuster innerhalb der Hirnhäute und hat gleichzeitig Effekte, die nur durch eine verbesserte Funktion des Nervensystems erklärt werden können. Bei der Berührung des Körpers wird dann die qualitative Verbesserung der CranioSacralen Bewegung festgestellt.

Ziel
Spannungsausgleich innerhalb des Bindegewebes und der Hirn- und Rückenmarkshäute, um die Funktion des Nerven- und Hormonsystems zu optimieren.
Indikationen
Alle posttraumatischen Symptome sowie Symptome, die auf eine Abnahme der Leistungsfähigkeit des Nerven- und Hormonsystems zurückgeführt werden können. Beispielhaft hierfür sind: Migräne und Kopfschmerzen, chron. Nacken- und Rückenschmerzen, stress- und spannungsbedingte Störungen, koordinative Störungen (insbesondere im Säuglingsalter), Z. n. Trauma von Gehirn und Rückenmark, Dysfunktionen des ZNS oder des Hormonsystems, Konzentrations-, Lern-, Sprach-, Lese- und Rechtschreibschwierigkeiten, orthopädische Probleme des Rückens sowie chron. Übermüdung oder Erschöpfung und funktionelle vegetative Dysfunktionen.
Kontraindikationen
Vor allem – aber nicht ausschließlich – Situationen, in denen das Nervensystem durch mechanische Kräfte weiter geschädigt wird oder werden könnte: insbesondere intrakranielle oder intraspinale Blutungen, Tumoren, Entzündungen, Ödeme, Hämatome oder Aneurysmen, Frakturen des Schädels, Sakrums, Steißbeins oder der Wirbelsäule, Kompressionen des Gehirns, der Medulla oblongata oder des Rückenmarks, andere Verletzungen und Krankheiten, die durch Kompressions- oder Dehnungskräfte verschlimmert werden können.

Durchführung

Die CranioSacrale Therapie ist eine sanfte, nichtinvasive manuelle Technik, mit deren Hilfe die o. g. Ungleichgewichte aufgespürt und behandelt werden. Die Untersuchung und Behandlung kann sowohl nach einem vorgegebenen Schema (10-Schritte-Programm) als auch patientenindividuell (Lösung von EnergieZysten, SomatoEmotionale Entspannung und Arbeit mit therapeutischen Bildern) durchgeführt werden.
10-Schritte-Programm
Das CranioSacrale Therapie10-Schritte-Programmdurchgängige Element innerhalb des 10-Schritte-Programms ist die rhythmische CranioSacrale Bewegung, die durch Druckschwankungen innerhalb des Liquor cerebrospinalis ausgelöst werden soll. Zur Überprüfung des Behandlungserfolgs wird vor und nach jeder Behandlung die CranioSacrale Bewegung an Beinen, Sakrum, Becken, Brustkorb, Armen, Schultern und Hirnschädel palpiert. Die qualitativen Veränderungen der CranioSacralen Bewegung (Amplitude und inhärente Energie) werden ertastet. Ziel ist eine Qualitätszunahme der Bewegung.
Der Therapieaufbau erfolgt von peripher nach zentral. Bei den Techniken werden sanft ausgeführte Druck- und Zugkräfte angewandt. Diese Kräfte geben in das zu behandelnde Gewebe einen Impuls, wobei eine Lösungsbewegung im Gewebe des Pat. vom Behandler wahrgenommen wird. Die Lösungsbewegung wird vom Behandler unterstützt, während Ausweichbewegungen zugelassen werden. Dies führt zu einer Gewebeentspannung, die als ein Weicher- und Weiterwerden des Gewebes wahrnehmbar ist.
Lenken von Energie
Zum Lösen sehr fester Einschränkungen bei allen unten beschriebenen Techniken.
Technik: Ring- und Mittelfinger einer Hand gespreizt über das eingeschränkte Gewebe legen. Auf der gegenüberliegenden Gewebeseite ein oder zwei Finger platzieren. „Energie“ durch das Gewebe „lenken“, bis das eingeschränkte Gewebe weiter und weicher wird.
Ruhepunkttechnik
Allgemein ausgleichende und Ruhepunkttechnikentspannende Technik, die am Anfang und Ende einer Behandlung angewandt wird. Kann an jeder Körperstelle durchgeführt werden, bevorzugt an Füßen, Sakrum und Okziput.
Technik (Beispiel Füße): Fersen des Pat. in die Handflächen nehmen, Daumen jeweils auf die fibulare Fußkante legen. CranioSacralen Rhythmus ertasten. In der „Entleerungs-“ oder „Extensionsphase“ des Rhythmus dem Fuß in Innenrotation folgen, Außenrotationsbewegung in der „Füllungs-“ oder „Flexionsphase“ nicht zulassen. Wiederholen, bis keine Außenrotation mehr stattfindet (Ruhepunkt). Technik ist zu Ende, wenn eine starke Füllungs- oder Flexionsbewegung in Außenrotation stattfindet.
Körperquerstrukturen 1–4
Die Körperquerstrukturen 1–4 sind Strukturen, die im Körper einen überwiegend horizontalen Verlauf haben, z. B. das Zwerchfell.
Technik: Eine Hand auf die Vorderseite, die andere Hand auf die Rückseite der zu behandelnden Struktur legen. Danach mit beiden Händen die Struktur leicht komprimieren (bis ca. 100 g pro Hand), bis die Lösungsbewegung wahrgenommen wird. Dieser Bewegung bis zur Gewebeentspannung folgen (Gewebe wird weicher und weiter), Ausweichbewegungen zulassen.
Reihenfolge der Behandlung: 1. Beckenboden, 2. Zwerchfell, 3. obere Brustkorbapertur und 4. Zungenbein.
Körperquerstruktur 5
Die Körperquerstruktur 5 ist die okzipitale kraniale Basis (kraniozervikaler Übergang).
Technik: Hände unter den Kopf legen. Fingerspitzen langsam durch die obere Nackenmuskulatur bis zum hinteren Bogen des Atlas bewegen. Den Atlas im Anschluss mit leichtem Druck nach ventral und danach das Okziput nach kranial mobilisieren. Lösungsbewegungen von Atlas und Okziput folgen, Ausweichbewegungen zulassen. Am Ende mit einer leichten Spreizbewegung in Höhe der Hinterhauptskondylen Spannungen in Höhe des Foramen magnum lösen.
Becken
Zuerst den lumbosakralen Übergang und dann die beiden Iliosakralgelenke behandeln.
Technik: Eine Hand unter das Sakrum, die andere Hand mit den Fingern auf die Dornfortsätze der unteren Lendenwirbel legen. Die Hand unter dem Sakrum übt eine sanfte Traktion nach kaudal aus. Der Lösungsbewegung bis zur Gewebeentspannung folgen, Ausweichbewegungen zulassen. Dann Hand unter dem Sakrum belassen und leichte Traktion nach kaudal ausführen. Andere Hand mit UA und Fingerspitzen auf beide SIAS. Durch leichte Kompression auf beide SIAS nach innen eine leichte Traktion auf die beiden ISG ausführen. Hand am Sakrum nimmt die auftretende Lösungsbewegung wahr und folgt dieser bis zur Gewebeentspannung, Ausweichbewegungen werden zugelassen.
Dura mater spinalis
Technik: Hände werden jeweils unter Okziput und Sakrum gelegt. Beide Hände gleichzeitig nach kaudal und kranial bewegen (Gleitbewegung), bis Bewegungsgrenzen weicher geworden sind. Danach beide Hände gleichzeitig nach unten und oben kippen, bis Bewegungsgrenzen weicher sind.
Hirnhäute
Behandlung über Abhebetechniken (Traktionstechniken) der Schädelknochen.
Technik: Für Falx cerebri und cerebelli Os frontale nach ventral und beide Ossa parietalia nach kranial abheben; für Tentorium cerebelli Os sphenoidale nach ventral und Ossa temporalia nach lateral abheben (durch eine Traktionstechnik in der jeweiligen Richtung). Alle Techniken durchführen, bis die Bewegungsgrenze weicher geworden ist.
Schädelbasis
Bei Verkeilung zwischen Os occipitale, Os sphenoidale und Os temporale erfolgt eine spezifische „Mobilisation“ der Schädelbasis. Die sphenookzipitale Sutur wird in drei Ebenen behandelt.
Technik: Kopf des Patienten in beide Hände nehmen, Daumenkuppen auf die Alae majores des Os sphenoidale legen. Danach in allen drei Ebenen die Bewegungsmöglichkeiten des Os sphenoidale feststellen. Die freieste Bewegung in jeder Ebene zuerst behandeln, danach die eingeschränkte Richtung. Alle Techniken durchführen, bis die Bewegungsgrenze weicher geworden ist. Die Suturen rund um das Os temporale in Sagittal- und Frontalebene mobilisieren, ebenfalls bis die Bewegungsgrenze weicher wird.
Weichteile des Gesichtes
Behandlung der Hals- und Rachengewebe, des Mundbodens und der Zunge mit der Körperquerstruktur-Technik (s. o.).
Gesichtsknochen
Folgende Knochen mit Traktionstechnik behandeln: Maxilla (ventral), Os vomer (ventrokaudal), Ossa nasalia (ventrokaudal) und Ossa zygomatica (lateroventral). Ossa palatina und Zähne mobilisieren. Ossa palatina zuerst in kraniolateraler und danach in mediokaudaler Richtung, Zähne in Richtung des jeweiligen Kieferknochens. Zum Schluss Mandibula mit Traktion nach kaudal behandeln. Alle Techniken durchführen, bis die Bewegungsgrenze weicher wird.
Ruhepunkttechnik
Kann an jeder Körperstelle durchgeführt werden, bevorzugt an Füßen, Sakrum und Okziput.
Lösen von EnergieZysten, SomatoEmotionale Entspannung und Arbeit mit therapeutischen Bildern
EnergieZysten
Das Konzept der EnergieZyste besagt,EnergieZyste dass physische Kräfte, die durch einen Unfall oder eine Verletzung gleich welcher Art (toxisch, mechanisch, psychisch) auf den Körper eines Opfers einwirken, in Form einer EnergieZyste als „unorganisierte Energie“ lokal im Körper abgekapselt und festgehalten werden. Der wichtigste Faktor, der zur Bildung einer EnergieZyste führt, ist der emotionale Zustand des Opfers zum Zeitpunkt der Verletzung. Wenn starke, als negativ erlebte Gefühle wie Wut, Groll, Angst oder Trauer im Patienten zum Zeitpunkt des Traumas überwiegen, wird die während der Verletzung eindringende Energie erfahrungsgemäß in der EnergieZyste festgehalten. Der Körper adaptiert diesen Zustand, indem er die normale Körperenergie auf einem Umweg um die Zyste herum organisiert. Die EnergieZyste behindert somit die normale Körperfunktion. Die EnergieZyste stört das sie umgebende Gewebe. Ein mehr oder weniger gesunder Körper wird sich an diese EnergieZysten anpassen. Der erforderliche erhöhte Energieaufwand kann das die EnergieZyste umgebende Gewebe jedoch devitalisieren und in der Folge zu Funktionsstörungen im weitesten Sinne führen.
Wenn die EnergieZyste gelöst wird, können sich Funktionsstörungen normalisieren und sich die mit ihnen in Verbindung stehenden Symptome verbessern. Die Lösung kann stattfinden durch das Freisetzen: 1. der festgehaltenen Energie (Lösen von EnergieZysten), 2. der festgehaltenen negativen Gefühle (SomatoEmotionale Entspannung) oder 3. der traumatischen Bilder (Arbeit mit therapeutischen Bildern).
Die Überprüfung des Behandlungserfolgs geschieht, wie beim 10-Schritte-Programm, über die Palpation des CranioSacralen Rhythmus am gesamten Körper.
Behandlung von EnergieZysten
Zu Beginn der Behandlung lokalisiert der Th. die vorhandene EnergieZyste. Diese Region wird mit leichten Zug- und Druckkräften mobilisiert und mit Positionierungstechniken, zur Lösung der festgehaltenen Energie, entspannt. Wenn der CranioSacrale Rhythmus während der Durchführung einer Behandlungstechnik plötzlich aufhört, ist das für den Th. ein Signifikanzanzeiger dafür, dass etwas Wesentliches beim Patienten passiert. Im Falle des Lösens einer EnergieZyste verharrt der Th. in der momentanen Position. Die Behandlung endet mit einem spürbaren Lösen der EnergieZyste; die im Gewebe festgehaltene traumatische Energie wird spürbar freigesetzt und der CranioSacrale Rhythmus ist wieder fühlbar.
SomatoEmotionale Entspannung
Der Th. folgt den SomatoEmotionale EntspannungBewegungen des gesamten Körpers in für die festgehaltene Energie lösende Positionen hinein, was „Entwirren“ genannt wird. Wenn der CranioSacrale Rhythmus während der Durchführung einer Entwirrtechnik plötzlich aufhört, verharrt der EntwirrtechnikTh. auch hier in der momentanen Position. Während des Lösungsprozesses werden Emotionen freigesetzt, wobei negative Erlebnisse und Eindrücke im Gewebe entschwinden. Nach Abschluss des Prozesses führt die Behandlung zu einer generalisierten Entspannung des gesamten Körpers. Der CranioSacrale Rhythmus ist dann erneut wahrnehmbar.
Arbeit mit therapeutischen Bildern
Die Arbeit mit therapeutischen Bildern und Gesprächen kann stattfinden, wenn der CranioSacrale Rhythmus während der Durchführung einer Behandlungstechnik plötzlich aufhört und keine entwirrende Bewegung oder kein Lösen von Energie wahrnehmbar ist. Das Auftreten des Signifikanzanzeigers zeigt in diesem Fall, dass etwas dabei ist, in das Bewusstsein des Pat. zu gelangen. Diesen Prozess unterstützt der Th., indem er den Pat. fragt, ob vor seinem inneren Auge ein Bild auftaucht, oder er bietet dem Pat. ein Bild an, das in seiner eigenen Wahrnehmung aufgetaucht ist. Im Gespräch wird die Bedeutung des Bildes für den Pat. geklärt. Dieser therapeutische Prozess setzt ein hohes Maß an Achtsamkeit dem Pat. gegenüber voraus und auch die Fähigkeit, sich in den Dienst des Prozesses zu stellen, sodass sich der Pat. dem Th. in einem Gefühl von Vertrauen und Sicherheit mitteilen kann.

Literatur

Groot Landeweer, 2007

G. Groot Landeweer Einführung in die CranioSacrale Therapie – Wie man körperliche Blockaden selbst lösen kann 2007 Irisiana Kreuzlingen/München

Upledger, 2006

J.E. Upledger Im Dialog mit der Zelle – Cell Talk 2006 Haug Stuttgart

Upledger, 2004

J.E. Upledger Auf den inneren Arzt hören – Eine Einführung in die CranioSacral Therapie 2004 Hugendubel Kreuzlingen/München

Upledger, 2003

J.E. Upledger Die Entwicklung des menschlichen Gehirns und ZNS – A Brain is Born 2003 Haug Stuttgart

Upledger and Vredevoogd, 2003

J.E. Upledger J.D. Vredevoogd Lehrbuch der CranioSacralen Therapie I 5. A. 2003 Haug Stuttgart

Upledger, 2002

J.E. Upledger Lehrbuch der CranioSacralen Therapie II – Beyond the Dura 2002 Haug Stuttgart

Upledger, 2000

J.E. Upledger SomatoEmotionale Praxis der CranioSacralen Therapie – SomatoEmotional Release 2. A. 2000 Haug Stuttgart

Cyriax

Claudia Kiesewetter

Die Methode nach Cyriax gehört zu den CyriaxManuellen Therapien. Sie dient der funktionellen Diagnostik und Behandlung des Bewegungsapparats und fokussiert dabei insbesondere Manuelle TherapieMethode nach Cyriaxdessen Weichteilstrukturen. Eine spezifische Befunderhebung erfolgt mit dem Ziel, Strukturläsionen des Bewegungsapparats zu lokalisieren und zu therapieren. Die Methode wird hauptsächlich in der Orthopädie angewendet.

Ziele
Verringerung/Beseitigung muskuloskelettaler Schmerzen und Funktionsstörungen.
Indikationen
Schmerzhafte Funktionseinschränkungen des Bewegungsapparats aufgrund von Störungen/Läsionen:
  • der Gelenke,

  • des Kapsel-Band-Apparats,

  • des Muskel-Sehnen-Komplexes,

  • der Schleimbeutel,

  • der Bandscheiben.

Kontraindikationen
  • Gerinnungsstörungen (z. B. durch die Einnahme von Antikoagulanzien)

  • Gefäßerkrankungen

  • Verkalkungen von Weichteilstrukturen

  • Ausgeprägte Arthrose mit knöchernem Endgefühl

  • Frakturen

  • Akute entzündliche Erkrankungen

  • Maligne Tumoren

  • Ausgeprägte Osteoporose

  • Kompressionssyndrome von Rückenmark und Cauda equina

  • Starke Angst des Patienten

Grundlagen

Strukturläsionen
Im Cyriax-Konzept werden Läsionen des Bewegungsapparats wie folgt gegliedert:
Läsionen inerter Strukturen – Gelenke
  • Gelenkerkrankungen/-läsionenStrukturschäden:

    • Traumatisch: Verstauchung, (Sub-)Luxation

    • Nichttraumatisch: z. B. infektiöse Arthritis, entzündlich-rheumatische Erkrankungen, Arthrose, angeborene Gelenkdeformitäten

  • Gelenkschmerzen ohne erkennbare Strukturläsion. Entweder ist die Schädigung des Gelenks noch nicht nachweisbar oder es handelt sich um einen weitergeleiteten Schmerz aus einem anderen Körperabschnitt.

Läsionen inerter Strukturen – Kapsel
Klassisches Symptom ist das sog. Kapselmuster. Es tritt bei einer Fibrose der Gelenkkapsel auf. Dabei besteht in jedem Gelenk ein charakteristisches Muster der Bewegungseinschränkung.
KapselmusterBeispiel: Kapselmuster des Schultergelenks: Die AR ist stärker eingeschränkt als die Abd., diese ist wiederum stärker eingeschränkt als die IR (Einschränkung im Verhältnis 3 : 2 : 1).
Kapselmuster treten in Gelenken auf, die muskulär stabilisiert werden (z. B. Hüftgelenk, Kniegelenk, Schultergelenk). Gelenke, die ausschließlich durch den Kapsel-Band-Apparat gesichert werden (z. B. ISG, ACG), zeigen kein Kapselmuster.
Läsionen inerter Strukturen – Bänder
  • Akute Verletzungen (traumatische Bandverletzungen): Überdehnung, Teilruptur, Totalruptur

  • Chronische Verletzungen:

    • Funktionell stabil: typisches Symptom sind Schmerzen, z. B. bei Überlastung

    • Funktionell instabil: typisches Symptom ist die Gelenkunsicherheit, z. B. nach nicht stabil verheilter Ruptur

Läsionen des Muskel-Sehnen-Komplexes (Tab. 2.4)
Läsionen der Schleimbeutel
Traumatische, infektiöse oder tumorbedingte Schleimbeutelentzündung (Bursitis).
  • !

    Keine lokale Therapiemöglichkeit nach den Grundsätzen des Cyriax-Konzepts.

Läsionen der Bandscheiben
(4.10.12)
  • Protrusion: Vorwölbung des Anulus fibrosus. In der Regel keine Protrusionneurologischen Ausfälle.

  • Prolaps: vollständige Ruptur des Anulus fibrosus → Austritt des Gallertkerns. Neurologische Ausfälle (Sensibilitäts- und Kraftminderung, Reflexabschwächung) sind möglich.

Läsionen der Wirbelgelenke (Facettengelenke)
Bei einer Bandscheibenschädigung mit Höhenverlust kommt es zu erhöhter Druckbelastung und segmentaler Instabilität der Wirbelgelenke → diffuse Schmerzen (Facettensyndrom).
Läsion des Nervensystems
Eine neurale Kompression kann zu Einschränkungen der mechanischen Eigenschaften und/oder der Leitfähigkeit des Nervensystems führen (2.27). Kleine Nerven, der Nervenstamm, die Nervenwurzel oder das Rückenmark können betroffen sein. Zeichen für ein Nervenkompressionssyndrom können Haltungsdeformitäten (Lateraldeviation LWS, HWS u. a.), Missempfindungen (Hyper-, Hypo-, Anästhesie) und motorische Defizite sein.
Reizprojektion in die Dermatome
Nozizeptive Afferenzen (Schadensmeldungen) aus funktionsgestörten/geschädigten Strukturen des Bewegungsapparats (s. o.) oder der inneren Organe können Reizprojektionen in zugehörige und daran angrenzende Dermatome verursachen.
Die Folge ist ein Schmerz im Dermatom (Tab. 2.5). Dieser kann innerhalb des Dermatoms an einer beliebigen Stelle auftreten. Er breitet sich selten im gesamten Dermatom aus. Die Pat. empfinden den Schmerz als „tief liegend“. Das Dermatom liegt selten über der gestörten Struktur, aber häufig in dessen Nähe, d. h., der Schmerz tritt entfernt von der tatsächlichen Schmerzquelle auf (fortgeleiteter, ausstrahlender Schmerz = Referred Pain). Typisch bei einerReferred Pain Schädigung des Bewegungsapparats sind ipsilateral ausstrahlende Schmerzen.

Durchführung

Standardisierter Untersuchungsablauf
Für jedes Gelenk gibt es einen speziellen CyriaxDurchführungBefunderhebungsbogen. Die Befunderhebung beinhaltet die im Folgenden ausgeführten acht Punkte in der genannten Reihenfolge.
Allgemeine Angaben
Personenbezogene Daten, Überweisung, ärztl. Diagnose.
Spezifische und allgemeine Anamnese
Situation des Pat. analysieren/Bodychart erstellen.

Tipps & Fallen

Das Schmerzempfinden ist subjektiv, gleiche Schmerzursachen können bei verschiedenen Pat. zu unterschiedlichen Aussagen in der Anamnese führen.

Wichtig bei der Befragung:

  • Der Pat. soll die Schmerzqualität beschreiben (dumpf, schneidend, stechend) → Hinweis auf die betr. Struktur und Abgrenzung von „scheinbaren Problemen“, wie z. B. einem einfachem Dehngefühl.

  • Den Pat. fragen, ob der in der Untersuchung ausgelöste Schmerz mit dem typischen Beschwerdebild übereinstimmt oder diesem ähnelt → Abgrenzung des angegebenen Problems von anderen, nicht erkannten.

  • !

    Pat. mit verändertem Körperstoffwechsel (z. B. Diabetes mellitus) haben häufig ein reduziertes Schmerzempfinden.

Inspektion
  • Haltungs- und Bewegungsbild überprüfen. Kriterien, die in Ruhe aufgefallen sind, unter Bewegung erneut beurteilen (z. B. Asymmetrien).

  • Bei schwer auszulösenden Beschwerden die Bewegung zeigen lassen, die zu Problemen führt.

Grundlegende funktionelle Untersuchung
Die Untersuchung der Gelenke erfolgt grundsätzlich in folgenden Schritten:
  • Aktive Bewegungen: Ermittlung von Schmerzen, der Bewegungsbereitschaft, des Koordinationsvermögens und des max. Bewegungsumfangs.

  • Passive Bewegungen: Der Pat. soll keine Mitbewegungen durchführen. Passives Bewegungsausmaß mit den aktiven Bewegungsausschlägen vergleichen. Schmerzerleben und Endgefühl (Qualität des Bewegungsendes) geben Hinweise auf die Schädigungsart bzw. die geschädigte Struktur.

  • Isometrische Widerstände: zum Aufdecken eines Muskelkraftverlusts und evtl. damit einhergehender Schmerzen.

  • Zusatztests (nicht obligatorisch): Konkretisierung der Funktionsprüfung. Beispiel: V. a. Läsion der Bizepssehne im Ursprungsbereich → isometrischer Widerstandstest aus der Nullstellung ergibt keinen klaren Hinweis auf die Affektion der Bizepssehne. Deshalb zusätzlich den Test aus der Dehnposition des Muskels durchführen, dadurch verstärkt sich die Zugbelastung auf die Sehne.

Zusätzliche funktionelle Untersuchung
Wenn erforderlich:
  • Weitere Tests zur Differenzierung der Struktur (z. B. einzelner Muskel in einer Muskelgruppe)

  • Instabilitätstests

  • Diagnostische Traktion: Schmerzhaft komprimierte Strukturen können durch Traktion entlastet werden → Reduktion der Symptome (z. B. Nervenwurzelkompression).

  • Wiederholte Bewegungen

  • Nervensystem: Untersuchung der mechanischen Eigenschaften (z. B. Straight Leg Raise, Upper Limb Tension Tests)

Palpation (Tab. 2.6)
Die Palpation erfolgt von der Oberfläche in die Tiefe (Haut, Weichteile, Knochen). Sie wird grundsätzlich nach der zusätzlichen funktionellen Untersuchung durchgeführt, weil palpatorischer Druck therapeutisch wirken kann, d. h. Symptome können dadurch beeinflusst werden.
Schlussfolgerung
Hypothesenbildung bzgl. der potenziell betroffenen Strukturen.
Behandlungsverfahren/Analyse
Planung der Therapie mit Behandlungstechniken und -anzahl, Formulierung des gewünschten Behandlungsergebnisses, Dokumentation des Therapieverlaufs.

Tipps & Fallen

Inhärente Wahrscheinlichkeit

Jede Läsion hat ihr typisches, klinisches Erscheinungsbild (inhärent: lat. der Sache innewohnend). Weichen die Befundergebnisse und das klinische Bild zu stark voneinander ab, ergibt sich ein unstimmiges Untersuchungsergebnis. Ursachen hierfür können sein: ungenaue Befunderhebung, ungenaue Patientenauskunft bzw. Kommunikationsprobleme, Beschwerden aufgrund anderer Erkrankungen (z. B. Karzinom), chronifizierte Schmerzen, Vorliegen soziopsychologischer Faktoren (z. B. Wunsch, Versicherungsansprüche durchzusetzen).
Therapie
1.3.5, 2.21
In akuten Fällen sind anfängliche Ruhigstellung, Kühlung, Kompression und Hochlagerung erforderlich (max. fünf Tage, Phasen der Wundheilung 4.1.1). Im weiteren Verlauf der Wundheilung führt eine zu geringe Bewegung/Belastung des Läsionsbereichs i. d. R. zu einer unzureichenden Neubildung der Matrix, das Narbengewebe verklebt.
Tiefe Querfriktion
Synonym: Deep Friction, Querfriktion, tiefeQuerreibung (1.3.5).
Manuelle Mobilisation
QuerreibungUnterscheidung zwischen einer Mobilisation der Muskulatur (Dehnung) und einer Mobilisation der Gelenke (2.21).
Injektionen und Infiltrationen
Injektionen und Infiltrationen von Lokalanästhetika und Kortikosteroiden sind der ärztlichen Therapie vorbehalten.

Literatur

De Coninck, 2005

S.L.H. De Coninck Cyriax compact 2005 Thieme Stuttgart

Streeck et al., 2006

U. Streeck J. Focke L. Klimpel D.W. Noack Manuelle Therapie und komplexe Rehabilitation Band 1 + 2 2006 Springer Berlin

Dreidimensionale Skoliosetherapie nach Schroth

Petra Auner-Gröbl

Skoliosetherapienach SchrothSchrothDas Problem der Behandlung der Skoliose ist weder auf dem konservativen noch auf dem operativen Sektor gelöst. Obenan steht die Forderung, die Deformität zu korrigieren und das Korrekturergebnis bestmöglich zu halten. Die Methode Schroth, ursprünglich von Katharina Schroth entwickelt, besteht bereits seit über 95 Jahren und ist eine sehr gut durchdachte und mittlerweile exakt fundierte Methode zur physiotherapeutischen Behandlung von Patienten mit Wirbelsäulendeformitäten. Atmungs-OrthopädieSie bedient sich dabei atemtherapeutischer, mobilisierender und trainingstherapeutischer Elemente.

Ziele
Oberstes Behandlungsziel ist das Erreichen eines muskulären Rumpfgleichgewichts bei optimaler Ausrichtung der Wirbelsäule. Die Wirbelsäule wird bestmöglich so korrigiert und eingestellt, dass konvex-seitige Muskulatur gekräftigt und konkav-seitige gedehnt wird. Diese Korrektur der Wirbelsäule erfolgt über eine Aufrichtung und eine Derotation bei optimaler Lagerung bzw. Positionierung. Durch eine gleichzeitige asymmetrische Atmung (Drehwinkelatmung) bewirken die Übungen einen einseitigen Schub am Wirbelkörper und fördern damit die Derotation der WS und vergrößern das Atemvolumen.
Indikationen
Die Methode ist für sämtliche Wirbelsäulendeformitäten in allen Ausprägungen indiziert. Eine genaue Befundaufnahme mit einer korrekten Indikationsstellung geht der Behandlung voraus. Die individuell erarbeiteten Korrekturübungen werden nach Möglichkeit für die eigenständige Durchführung eingeübt. Bei gleichzeitiger Korsettbehandlung werden darüber hinaus Korsettschulungen durchgeführt.
Kontraindikationen
Keine.

Grundlagen

Die Übungen nach Schroth wurden im Laufe der Jahre im europäischen Raum in neuen Konzepten weiterverwendet. Allen Methoden liegt aber die ursprüngliche Grundidee der atemunterstützten Elongation und Derotation unter Berücksichtigung der Dreidimensionalität zugrunde. Die Zweckmäßigkeit liegt ausschließlich in gezielten, individuell adaptierten Maßnahmen.
Skoliosepatienten ruhen bevorzugt in ihrer Krümmung und übertragen dieses Phänomen unbewusst in alle Aktivitätsmuster. Daher ist ein vorrangiges Therapieziel, die Pat. dahingehend zu schulen, die gestreckte und korrigierte Haltung der Wirbelsäule und damit des Rumpfs bei verschiedensten Bewegungsaufgaben beibehalten zu können. Neben der Korrektur von ungünstigen Alltagshaltungen sind speziell korrigierende therapeutische Übungen der Schlüssel zu einer Optimierung der Wirbelsäulenstellung. Diese werden für die eigenständige Durchführung exakt eingeübt. Insbesondere bei Kindern und Jugendlichen ist es damit möglich, eine Progredienz der Verkrümmung zu minimieren. So kann bei schwach ausgeprägten Skoliosen die Notwendigkeit einer Korsettversorgung signifikant herabgesetzt werden.
Den Einfluss unphysiologischer Zug- und Druckkräfte auf die Knochen der Wirbelsäule führt Schroth unter anderem auf die stabilisierende Funktion der Rückenmuskulatur zurück, die einerseits gedehnt und überlastet, andererseits kontrakt und atrophisch ist. Damit ergibt sich bei einem Ungleichgewicht zwischen linker und rechter Seite eine laterale Abweichung im Sinne einer Translation des Oberkörpers. Schroth teilt nun den Rumpf in drei physiologischerweise rechteckige Blöcke ein. Bei einer Skoliose werden diese Blöcke trapez- bis keilförmig und verschieben sich in der Frontalebene gegeneinander, sodass das Lot insgesamt nicht gewahrt bleibt. Daraus ergibt sich eine für die Übungsauswahl wesentliche Einteilung in dreibogige, dreibogige mit Beckenbeteiligung und vierbogige Skoliosen (3B, 3BH, 4B oder 4BH).
Zusätzlich kommt es zu einer Rotation der Wirbelkörper, es entstehen ein Rippenbuckel und/oder ein Lendenwulst. Diese Komponenten bewirken eine KeilbildungHöhenminderung der WS mit Einschränkung der Rippenbeweglichkeit. Beides führt zu einer eingeschränkten Wirbelsäulenbeweglichkeit gekoppelt mit einseitiger Atembewegung und einer Reduktion des Atemvolumens.
Korrekturprinzipien (Auswahl)
Aktive Streckung
Drei- und vierbogige Skoliosen unterscheiden sich, auch abhängig von Scheitelwirbelhöhe und Ausprägung, in der Therapie – zweckmäßige Übungen für eine dreibogige Skoliose sind für eine vierbogige oft falsch! Bei beiden Formen sollten nach entsprechender Vorpositionierung Fuß- und Beckenkorrekturen vorgenommen werden, ebenso eine Korrektur des Schultergürtels und der Hals-Kopf-Haltung.
Dreh-Winkel-Atmung
Ziel ist das Erlernen gezielter Dreh-Winkel-Atmungdreidimensionaler Atemlenkung. Diese wird immer an den Konkavstellen (Keilspitzen) angesetzt und mit einer Zwerchfellsenkung kombiniert.

Durchführung

Die Korrekturprinzipien können bei Übungen in jeder ASTE mit oder ohne Hilfsmittel (z. B. Stab, Thera-Band) eingesetzt werden. Die Korrekturrichtung kann durch manuellen Gegendruck (vom Th. oder Pat.) bewusst gemacht werden. In der bestmöglichen ESTE soll bewusst in die verkürzte Seite geatmet werden.
Im Behandlungsaufbau kommen vier Arten von Übungen zum Einsatz:
  • Hangübungen, die die Schwerkraft bei gleichzeitiger aktiver Muskelspannung nutzen.

  • Mobilisationsübungen, die die Beweglichkeit der WS verbessern.

  • Formungsübungen, die aktive Muskelspannung und Dreh-Winkel-Atmung in korrigierter ASTE kombinieren, z. B. aus dem Sitz, dem Überhang, der Seitlage, im Stand.

  • Isometrische Kräftigungsübungen mit Streckung, die in korrigierter Stellung die Muskulatur aktivieren sollen, um die Stellung dauerhaft halten zu können.

Kontrollen
Zur Evaluierung des Therapieverlaufs sollten Körperlängenmessung, Spirometrie und Fotodokumentation herangezogen werden.

Übungsbeispiel Muskelzylinder in Seitlage

Der Hintergrund dieser Übung liegt in der Pathophysiologie der an der Lendenwirbelsäule entspringenden bzw. ansetzenden Muskulatur. Im Falle einer dreibogigen rechtsthorakalen Skoliose mit daraus folgender Linkskonvexität der LWS ist der M. quadratus lumborum der rechten Seite angenähert und abgeschwächt. Gegensätzlich dazu hat er an der linken Seite fallverhindernde Haltearbeit zu leisten und ist hypertroph. Durch die Lage des Muskels und seine Verankerung an den Querfortsätzen der LWS bringt er die Wirbelsäule in eine Konvexität und Rotation der Wirbelkörper zur ipsilateralen Seite, im speziellen Fall im Sinne einer Linksrotation. Eine ähnliche Situation herrscht auch für den M. psoas major, der ebenso an den Wirbelkörpern des 1.–4. Lendenwirbels ansetzt und symmetrisch kontrahiert eine flektierende, einseitig aber eine rotatorische Kraft entwickelt. An der rechten Seite der Pat. entsteht so auf Höhe der LWS eine „schwache Stelle“ mit Translation des Oberkörpers und Verlagerung des Schwerpunkts über das rechte Becken. An der linken Seite erscheint der „Lendenwulst“.
Um die „schwache Stelle“ zu trainieren und die entsprechende Muskelseite dem Kraftstatus der kontralateralen Seite anzunähern, ist es nötig, die Pat. in Seitlage vorzulagern, um die angenäherte Muskulatur in eine normale Stellung zu bringen und ihr damit eine optimale Trainingssituation in Mittelstellung zu bieten (Abb. 2.11a). Die Pat. liegt dazu auf der Seite der LWS-Konvexität. In der Übungsposition „Muskelzylinder in Seitlage“ wird der Lendenwulst mit einem Säckchen unterlagert, ebenso die Schulter. Der Arm ist flektiert, um die Konkavität der BWS auszugleichen. Über einen Kaudalschub des kontralateralen gestreckten Beins erfolgt die Optimierung der LWS in die physiologische Mittelstellung und durch Abduktion desselben Beins werden sowohl der M. quadratus lumborum als auch der M. psoas major aktiviert und trainiert.

Übungsbeispiel Muskelzylinder im Stand

Der Hintergrund dieser Übung liegt in der Pathophysiologie der an der Brustwirbelsäule und den Rippen entspringenden bzw. ansetzenden Muskulatur. Der M. latissimus dorsi ist im Fall einer dreibogigen rechtsthorakalen Skoliose an der linken Seite angenähert, abgeschwächt und oftmals verkürzt. Derselbe Muskel an der rechten Seite ist überdehnt und damit insuffizient. Durch die Lage des Muskels und seine Verankerung bringt er die Brustwirbelsäule in eine Konvexität und Rotation der Wirbelkörper zur ipsilateralen Seite, im dargestellten Fall im Sinne einer Rechtssrotation. An der linken Seite des Pat. entsteht auf Höhe der BWS eine „schwache Seite“ mit Lateralflexion der BWS nach links. An der rechten Seite erscheint das „Paket“ oder der „Rippenbuckel“ mit protrahierter Scapula bei insuffizienter M.-serratus-Schleife. Die Halswirbelsäule reagiert über eine Lateralflexion zu Gegenseite. Der „Muskelzylinder im Stand“ wirkt an der gesamten Wirbelsäule. Die Intervention über diese Übung liegt darin, die kontrakte konkave Seite zu dehnen und in Mittelstellung den M. latissimus dorsi und die Skapulafixatoren zu kräftigen (Abb. 2.11b). Auf der konvexen Seite wird die Scapula in Retraktion gebracht und „rafft“ über isometrische Anspannung der Skapulafixatoren die Paketseite. Im optimalen Fall erfolgt die Inspiration mit Atemlenkung dorsal auf die Konvexseite bei der Einatmung, die Ausatmung mit Atemlenkung dorsal auf die Paketseite. Die Übung ist koordinativ sehr anspruchsvoll, da im selben Zuge die Entwringung der Lendenwirbelsäule nach dem in der Übung „Muskelzylinder in Seitlage“ genannten Prinzip berücksichtigt wird.

Literatur

Lehnert-Schroth and Gröbl, 2014

C. Lehnert-Schroth P. Gröbl Dreidimensionale Skoliosebehandlung, Atmungs-Orthopädie System Schroth 8. A. 2014 Elsevier/Urban & Fischer München

Faszien- und Membrantechnik

Peter Schwind

Die Faszien- und Membrantechnik hat Faszien- und Membrantechnikwesentliche konzeptuelle Impulse von der amerikanischen Biochemikerin Ida P. Rolf erhalten. Ida Rolf gilt heute als eine der herausragenden Persönlichkeiten unter den Pionieren der manuellen Behandlungsformen von Bindegewebsstrukturen. Das klassische RolfingRolfing besteht aus einer Folge von zehn aufeinander aufbauenden Behandlungsstunden. Ziel der Behandlung ist eine mühelose Aufrichtung des menschlichen Organismus in Bezug zur Schwerkraft, die auf den menschlichen Körper einwirkt. Ein weiteres Ziel ist das Erlernen funktionsgerechter Bewegungsmuster für den Alltag des Klienten (Rolfing Movement). Das Behandlungskonzept von Ida P. Rolf fokussiert in erster Linie die Spannungsmuster der Faszien des Bewegungsapparats. Beim Rolfing wird die umfassende Vielfalt der Muskelfaszien buchstäblich von Kopf bis Fuß, von den Sprunggelenken bis zu den Wirbelgelenken des Nackens in die Behandlung einbezogen. Rolfing will die Haltungsmuster des menschlichen Körpers positiv beeinflussen. Es versteht sich als eine Art Prävention für die Funktionstüchtigkeit des gesamten myofaszialen Systems.

Im Gegensatz zum klassischen Rolfing geht es im Konzept der Faszien- und Membrantechnik darum, neben den Muskelfaszien auch die Gewebeschichten der inneren Körperhöhlungen, die Membranen des kraniosakralen Systems und die tiefliegenden Membranschichten der Extremitäten zu behandeln. In dieser Form lässt sich die Faszien- und Membrantechnik in unterschiedliche Vorgehensweisen der physiotherapeutischen Praxis integrieren.

Ziele
  • Verbesserung der physiologischen Funktion des FasziensystemsFasziensystem im Rahmen der vaskulären und lymphatischen Versorgung aller Körperabschnitte

  • Wiederherstellung gestörter Gelenkfunktionen im Bereich des Rumpfs und der Extremitäten

  • Steigerung der Leistungsfähigkeit des Fasziensystems als dreidimensionales Stütz- und Gliederungssystem des Organismus

Indikationen
  • Bewegungseinschränkungen der Gelenke durch mechanisch bedingte Traumen (z. B. Schleudertrauma, Bandverletzungen und Faszienrupturen der Extremitäten)

  • Bewegungseinschränkungen nach Ruhigstellung und Schienentherapie

  • Störungen der Atmungsfunktion

  • Strukturschwächen der Fußgewölbe

  • Bewegungseinschränkungen von Extremitätengelenken im Kontext von myofaszialem Hypertonus; Störungen der Nervenfunktion im Bereich der Extremitäten (z. B. Karpaltunnelsyndrom, Tarsaltunnelsyndrom, Epicondylitis, Impingement-Syndrom der Schulter)

  • Juvenile Skoliosen

  • Bandscheibenprotrusionen im Bereich HWS, BWS und LWS

  • Kiefergelenksdysfunktionen mit myofaszialer Ätiologie

Kontraindikationen
  • Nicht abgeschlossene Wundheilungsprozesse

  • Systemerkrankungen mit entzündlicher Manifestation im Bereich der Gelenke

  • Aortenaneurysma

  • Schwere psychische Störungen

Grundlagen

Bis in das erste Jahrzehnt des 20. Jahrhunderts hinein fanden die Faszien nur selten die Aufmerksamkeit der anatomischen Forschung. Man betrachtete sie in ihrer umfassenden Gliederungsfunktion, man wusste, dass sie ein universales System bilden, das wie das kardiovaskuläre System und das Nervensystem in alle Einheiten des menschlichen Körpers reicht. Aber letztlich sah man die Faszien als relativ leblose Stützschicht an, die man der Bedeutung des Muskelsystems unterordnete. Bei traditionellen Sektionen wurden die Faszienschichten entfernt, um den Verlauf von Muskeln und Sehnen und die Topografie der Organe sichtbar zu machen.
Seit der ersten Fascial Research Conference (2007) kam es zu einem profunden Paradigmenwechsel in der Sicht auf die Faszien. Es entwickelten sich neue, praxisrelevante Perspektiven auf die enge Verflechtung des Fasziensystems mit dem Nervensystem und dem Immunsystem. Heute beachtet die Forschung die Präsenz einer Vielfalt von Rezeptoren, die nicht innerhalb der Muskelfasern, sondern in den Faszien liegen, z. B.:
  • die nachweisliche Präsenz von sensorischen Nervenendigungen innerhalb der Hüll- und Gliederungsschichten der Muskelfaszien,

  • die nachweisliche Präsenz von sensorischen Nervenendigungen in den großflächigen Gliederungsschichten des Rumpfs im parietalen Bauchfell.

Die neue Sicht der Forschung legt nahe, dass durch die manuelle Behandlung ein vielschichtiger Wirkungsmechanismus in Gang gesetzt wird. In den Pionierzeiten der Faszienbehandlung ging man davon aus, dass sich das Fasziengewebe durch gezielten Druck direkt dehnen lässt. Ida P. Rolf sprach von der Plastizität, der Formbarkeit der Faszien. Heute setzt sich die Auffassung durch, dass dem direkten Dehnungsspielraum enge Grenzen gesetzt sind. Die Kollagenfasern der Muskelfaszie lassen sich auch unter starker Kraftanwendung nur um etwa 5 % dehnen. Dieser Dehnungseffekt wird offenbar durch die Einwirkung auf die extrazelluläre Matrix der Faszie gesteigert. Diese enthält wesentlich mehr Flüssigkeitsanteile als die Kollagenfasern. Gezielte fasziale Dehnung trägt nach jetzigem Kenntnisstand zu einem neuen Raumgleichgewicht zwischen Kollagenfasern und extrazellulärer Matrix bei. Gleichzeitig fördert die Dehnung starrer Gewebeschichten eine bessere lymphatische und arterielle Versorgung innerhalb der unterschiedlichen Grenzschichten, die mit der einzelnen Faszie in Verbindung stehen. Aber auch damit lässt sich der nachhaltige Effekt manueller Faszienbehandlung nur teilweise erklären. Offenbar spielt die Präsenz von Rezeptoren und die daran gekoppelte nervale Verbindung zum Gehirn eine wichtige Rolle. Die Hypothese von der Plastizität der Faszien, die ausschließlich die lokale Wirkung im Gewebe beschreibt, wird mehr und mehr durch die weiter gefasste Hypothese von der Wechselwirkung der Gewebespannung mit der Plastizität des Gehirns ergänzt. In jüngster Zeit ließen sich sogar Hinweise auf biochemische Vorgänge im faszialen Gewebe finden, die durch manuelle Behandlungstechniken ausgelöst wurden.

Durchführung der Therapie

Die praktische Anwendung der Faszien- und Membrantechnik erfordert eine palpatorische Untersuchung der Gelenke, die eine Dysfunktion aufweisen. Zudem ist – unabhängig vom Beschwerdebild – eine Untersuchung bestimmter Kernstellen des Körpersystems hilfreich. Solche Kernstellen finden sich am Rumpf im Bereich der Zonen, wo die Krümmungen der Wirbelsäule ineinander übergehen: am Übergang zwischen Beckenraum und Lendenwirbelsäule, zwischen Lenden- und Brustwirbelsäule, zwischen Brust- und Halswirbelsäule und zwischen Halswirbelsäule und Kopf. Ebenso wichtig sind die Abschnitte des Rumpfs, wo die Körperhöhlungen aufeinander treffen: an der Ober- und Untergrenze des Zwerchfells zwischen Bauch- und Brustraum und im Beckenbereich an den membranösen Berührungsflächen zwischen Peritoneal-, Subperitoneal- und Retroperitonealraum. An den Extremitäten finden sich die Kernstellen dort, wo Nerven und Gefäße durch Engpässe treten: am Übergang zwischen Schultergürtel und Oberarm, Ober- und Unterarm, Unterarm und Hand sowie am Übergang zwischen Becken und Oberschenkel, Ober- und Unterschenkel, Unterschenkel und Fuß.
In der Praxis ist darauf zu achten, dass sich Spannungsmuster über das Endlossystem der Faszien von der unteren Extremität bis in den Nacken und den Kopf übertragen können. Dieser Übertragungsvorgang von Spannungsmustern kann in beide Richtungen ablaufen.

Tipps & Fallen

In der Praxis ist auf eine sorgfältige Abstimmung der Berührungsintensität in Relation zur Gewebestruktur zu achten.

Muskelfaszien sprechen gut auf intensiven, direkten Kontakt an. Dabei sollten Nerven nicht gegen Knochenstrukturen gepresst werden, um unnötige Schmerzen während der Behandlung zu vermeiden.

Tiefliegende Membranen erfordern ein subtiles, indirektes Vorgehen.

Faszien- und Membrantechniken kommen in folgenden Gewebeschichten zur Anwendung:
  • Hüll- und Gliederungsschichten der Skelettmuskulatur (z. B. Rückenstrecker)

  • Flächige, übergreifende Verbindungsschichten (z. B. thorakolumbale Faszie)

  • Retinacula in Verbindung mit Sehnen (z. B. Retinacula am Sprung- und Handgelenk)

  • Flexible Bandstrukturen in Verbindung mit großflächigen Muskelfaszien (z. B. Lig. nuchae in Verbindung mit der Faszie des M. trapezius)

  • Bandstrukturen mit Ursprung am Knochen und Ansatz an Muskelfaszien (z. B. Lig. arcuatum) mit Ursprung am Unterkiefer und Ansatz an der Faszie des M. sternocleidomastoideus

  • Intermuskuläre Septen (z. B. Septen des Oberarms)

  • Zwischenknochenmembranen (Membrana interossea cruris und antebrachii)

  • Aponeurosen (z. B. Lacertus fibrosus des M. biceps brachii)

  • Fasziale Hüllschichten der Höhlungen des Rumpfs (z. B. endothorakale Faszie, Bauchfell)

  • Fasziale Brücken zwischen Muskulatur und Organsystem (z. B. Faszie der Mm. scaleni und Bandaufhängung der Lunge)

  • Fasziale Brücken zwischen Muskelfaszien und Bändern des Skeletts (z. B. Muskelfaszien an der Rückseite des Oberschenkels in Verbindung mit den sakrotuberalen Bändern)

Behandlungsbeispiel
Die Behandlung der Faszienschichten der ischiokruralen Muskulatur und des Sitzhalfters (Abb. 2.12, Abb. 2.13) lässt sich für eine Reihe unterschiedlicher Dysfunktionen anwenden. Häufig entsteht über diese Verbindung eine Wechselwirkung zwischen den Spannungsmustern der unteren Extremität und dem gesamten Bandapparat des posterioren Beckenabschnitts. Sowohl rezidivierende Ischialgien als auch akute Lumbalgien sind somit in den zähen Faszienschichten der Rück- und Außenseite des Oberschenkels buchstäblich „verankert“. In der Praxis ist es daher ratsam, die Faszien der unteren Extremität in Kombination mit den Faszien der Rückenmuskulatur zu behandeln.
Auch in kaudaler Richtung spielen die genannten Faszienschichten der Oberschenkelrückseite eine wichtige Rolle. Unterhalb des Knies stehen sie in Verbindung mit der Fascia cruris. Damit besteht eine Gewebekontinuität bis zur Zwischenknochenmembran (Membrana interossea). Aufgrund dieser „inneren Brücke“ zwischen Muskelfaszie und Membran lässt sich die am Oberschenkel ansetzende Faszienbehandlung wirkungsvoll bei Dysfunktionen des Knies und der Sprunggelenke einsetzen.

Literatur

Myers, 2015

T.W. Myers Anatomy Trains. Myofasziale Leitbahnen für Manual- und Bewegungstherapeuten 2015 Elsevier/Urban & Fischer München

Rolf, 1997

I.P. Rolf Rolfing: Strukturelle Integration. Wandel und Gleichgewicht der Körperstruktur P. Schwind 2.A. 1997 Irisiana München

Schleip, 2015

R. Schleip Lehrbuch Faszien. Grundlagen, Forschung, Behandlung 2015 Elsevier/Urban & Fischer München

Schwind, 2014

P. Schwind Faszien – Gewebe des Lebens. Das geheimnisvolle Netzwerk des Körpers und seine Bedeutung für unsere Gesundheit 2014 Irisiana/Random House München

Schwind, 2015

P. Schwind Faszien- und Membrantechnik: Handbuch für die Praxis mit 20 Behandlungsvideos 3. A. 2015 Elsevier/Urban & Fischer München

Schwind, 2015

P. Schwind Das Croissant im Gehirn. Die ungewöhnliche Osteopathie des Jean-Pierre Barral 2015 Irisiana/Random House

Stecco, 2016

C. Stecco Atlas des menschlichen Fasziensystems 2016 Elsevier/Urban & Fischer München

Internetadressen

muenchnergruppe,

www.muenchnergruppe.de

Fasziendistorsionsmodell nach Typaldos (FDM)

Lars Werner

Das FasziendistorsionsmodellFasziendistorsionsmodell, Typaldos (FDM) (FDM) wurde Anfang der 1990er-Jahre von dem amerikanischen Arzt und Osteopathen Dr. Stephen Phillip TypaldosTypaldos, Fasziendistorsionsmodell (1957–2006) entwickelt.

Die Kernannahme des FDM ist, dass die meisten Schmerzen und Mobilitätseinschränkungen des Bewegungsapparats auf ein bis sechs Distorsionen (Verdrehungen, Verformungen) des Bindegewebes (Faszien) zurückzuführen sind. Behandlungen nach dem FDM konzentrieren sich auf die Wiederherstellung der faszialen Funktion. Die Korrektur der Distorsionen führt zur Beseitigung der Schmerzen und Mobilitätseinschränkungen.

Ziele
  • Korrektur der Distorsion(en)

  • Wiederherstellung der Beweglichkeit

  • Schmerzlinderung

  • Verbesserung von Stoffwechsel- und Heilungsprozessen

Indikationen
  • Z. n. Verletzungen des Bewegungsapparats

  • Distorsionsbedingte Schmerzen des Bewegungsapparats

  • Bewegungsverlust von Gelenken und Körperabschnitten

  • Neurologische Krankheitsbilder (z. B. Hemiplegie)

  • Parästhesien

Kontraindikationen
Das FDM ist ein anatomisches Diagnose- und Therapiemodell. Es existieren keine absoluten Kontraindikationen. Bei folgenden Diagnosen sollte die Therapie jedoch in Rücksprache mit dem behandelnden Arzt durchgeführt werden:
  • Frakturen

  • Hautverletzungen/offene Wunden

  • Thrombosen

  • Aneurysmen

  • Inkarzernierte Hernien

  • Kollagenosen

  • Infektionen

  • Fehlende Compliance des Patienten

Grundlagen

Das myofasziale System bildet die Grundlage für das FDM. Typaldos ging davon aus, dass:
  • 1.

    die Faszien im Köper eine Kontinuität bilden.

    Das omnipräsente Bindegewebe verbindet alle Körperstrukturen miteinander, umhüllt und schützt Muskeln, Organe, Knochen, Nerven, Gefäße und gibt dem Körper seine Form. Typaldos verglich die Fasern der Faszien mit den Saiten eines Instruments, die Schwingungen durch den Körper leiten. Diese werden von den sensorischen Zentren des ZNS empfangen und bewertet. Störungen im faszialen System werden vom ZNS als Schmerzen oder sensible Störungen interpretiert.

  • 2.

    das fasziale Gewebe ein Kontinuum darstellt.

    Typaldos unterschied nicht zwischen verschiedenen Körpergeweben (z. B. zwischen einem Band und einem Knochen). Beide Strukturen betrachtete er als fasziales Gewebe, ein Kontinuum, in unterschiedlicher Qualität, Spezialisierung und Funktion.

Das FDM kategorisiert die Körperfaszien in folgende FaszientypenFaszientypen:
  • Bandartige Faszie, z. B. Bänder, Sehnen

  • Glatte Faszie, z. B. Gelenkoberflächen

  • Faltfaszie, z. B. Gelenkkapseln

  • Zylindrische Faszie, z. B. Oberflächenfaszien, umgeben den Rumpf und die Gefäße

Entstehung von Fasziendistorsionen
Das FDM unterscheidet zwei Entstehungsmöglichkeiten für Distorsionen:
  • 1.

    Ein plötzliches Ereignis (z. B. ein Sturz oder ein einmaliges „Umknicken“ beim Joggen) verursacht eine Verformung der Faszie.

  • 2.

    Immer wiederkehrende Haltungs- und Bewegungsmuster (z. B im Zusammenhang beruflicher Aktivitäten) provozieren eine Verdrehung der Faszie. Im verdrehten Gewebe bilden sich minimale Risse.

Sechs Distorsionen
Die Ursachen für die Beschwerden des Pat. werden sechs verschiedenen Distorsionen zugeschrieben (Tab. 2.7). Diese können entweder einzeln oder in unterschiedlichen Kombinationen auftreten.
Jede Distorsion hat ihren eigenen klinischen Charakter (Symptomort, -art, Körpersprache/Gestik), der sich von den anderen Distorsionen unterscheidet. Pat. zeigen und beschreiben die Distorsionen auf eine spezifische Weise, wodurch der geschulte Th. in der Lage ist, die Art der Distorsion zu diagnostizieren und zu therapieren (Tab. 2.8).

Durchführung

Ein Patient kommt mit einer ärztlichen Verordnung (z. B. Inversionstrauma) in die physiotherapeutische Praxis. Im Arztbericht finden sich Aussagen zum Unfalltag, Röntgenbefund, zur Schwellung und zum Schmerz. Darauf aufbauend wird ein FDM-Befund erstellt. Im Fokus stehen dabei folgende Fragen:
  • Was ist passiert? Die Schilderung des Unfallhergangs enthält wichtige Informationen, welche Distorsionen in der Behandlung eine Rolle spielen könnten (z. B. Richtung des Traumas).

  • Wann ist es passiert? Je nachdem wie lange der Unfall her ist, können unterschiedliche Prognosen zum Therapieverlauf gestellt werden (Adhäsionen, keine Adhäsionen?).

  • Was geht, was geht nicht? Die alltäglichen Belastungen und damit verbundenen Probleme können ebenfalls Hinweise auf die Art der Fasziendistorsion geben.

  • Was macht es besser, was macht es schlechter? Verschiedene Fasziendistorsionen reagieren z. B. unterschiedlich auf thermische Reize und Schmerzmittel. Entfaltungen mögen keine Kompression, Faltungen keine Zugbelastung.

  • Wo tut es weh? Die typische Gestik/Körpersprache der Distorsion sichert die Diagnose. Der Pat. zeigt unbewusst, was er hat, ohne zu wissen, welche Informationen er dem geschulten Th. damit gibt (Abb. 2.14, Abb. 2.15).

An den FDM-Befund lehnt sich die Therapie mit spezifischen Techniken für die jeweilige Distorsion an.

Fallbeispiel

Sportverletzung einer 16-jährigen Feldhockeyspielerin
Diagnose: Inversionstrauma des re. Sprunggelenks durch „Umknicken“ beim Feldhockey während eines schnellen Richtungswechsels.
  • Ärztlicher Befund :

    • V. a. Teilruptur der Außenbänder des Sprunggelenks

    • Eine Fraktur wird radiologisch ausgeschlossen. Es besteht eine deutliche Schwellung im Bereich des Malleolus lateralis. Das Auftreten schmerzt.

  • Ärztliche Therapie: Die Pat. wurde mit einer Orthese versorgt und soll diese für die nächsten 3–6 Wochen tragen. Schmerzabhängige Teilbelastung für 1–2 Wochen. Zusätzlich werden Kryotherapie und Lymphdrainage 1–2 mal pro Woche verordnet.

Diagnose und Therapie nach dem FDM-Modell
Der Unfallhergang, die Gestik der Pat. und das klinische Bild ergeben folgende FDM-Diagnose:
  • Keine Fraktur feststellbar (Röntgenbild)

  • Pat. zeigt mit einem Finger auf einen schmerzhaften Punkt am Malleolus lateralis. (CD).

  • Pat. streicht entlang einer Linie um den Malleolus lateralis (TB).

  • Umfang der Dorsalextension beträgt ¼ der Normalbewegung, schwer auszuführen (CD).

Therapie:
Eine kombinierte Knöchelverstauchung, die mehrere Distorsionen beinhaltet, sollte nach diesem Schema behandelt werden:
  • 1.

    CD-Technik im vorderen Knöchelbereich

  • 2.

    CD-Technik im lateralen Knöchelbereich

  • 3.

    TB-Technik im lateralen Knöchelbereich

Die Distorsionen werden korrigiert. Sie sind dadurch nicht mehr schmerzhaft und stören die Bewegung und Belastung nicht weiter. Nach dem vollständigen Rückgang der Entzündungszeichen kann wieder mit dem Training begonnen werden.
Nebenwirkungen
  • Kurzzeitige Schmerzverstärkung für 2–3 Tage nach der Therapie

  • Hämatome durch manuelle Techniken oder z. B. Schröpfköpfe

Literatur

European Fascial Distorsion Model Association (EFDMA), 2012

European Fascial Distorsion Model Association (EFDMA) Das Fasziendistorsionsmodell nach Stephen Typaldos 2. A. 2012 EFDMA Wien

Typaldos, 2010

S. Typaldos Orthopathische Medizin – die Verbindung von Osteopathie und Orthopädie 3. A. 2010 Verlag für ganzheitliche Medizin Dr. Erich Wühr

TypaldosFDM –, 2002

S. Typaldos FDM – Clinical and Theoretical Application of the Fascial Distortion Model Within Practice of Medicine and Surgery 2002 Typaldos Publishing Co

FBL Klein-Vogelbach – Functional Kinetics

Markus Oehl

Die Funktionelle BewegungslehreFunktionelle Bewegungslehre FBL (FBL) Functional KineticsFunctional Kinetics ist ein bewegungsanalytisches Konzept, das von Susanne Klein-Vogelbach (1909–1996) entwickelt und in mehreren Büchern beschrieben wurde. Haltung und Bewegung eines Patienten werden mittels standardisierter Beobachtungskriterien analysiert. Die darauf aufbauende Bewegungstherapie orientiert sich am funktionellen Problem des Patienten. Es handelt sich um ein lernbares Verfahren, das den Therapeuten dazu befähigt, durch didaktische und manipulativ-perzeptive Bewegungsschulung den Gesundheitszustand eines Menschen zu verbessern.

Ziele
  • Analyse des individuellen Bewegungsverhaltens mittels standardisierter Beobachtungskriterien

  • Förderung des motorischen Lernprozesses

  • Verbesserung der sensomotorischen Leistungsfähigkeit

  • Schulung und Ökonomisierung von Haltung und Bewegung

Indikationen
Die Beobachtungskriterien und der funktionelle Status liefern wertvolle Informationen bei der Beantwortung ergonomischer Fragestellungen und der Analyse komplexer Bewegungsabläufe.
Die Behandlungstechniken und therapeutischen Übungen der FBL können sowohl in der Prävention als auch in der Rehabilitation bei Erkrankungen im muskuloskelettalen Bereich, wie auch in der Neurologie und der Inneren Medizin bei allen Altersstufen angewendet werden.
Kontraindikationen
Eine Kontraindikation liegt nur dann vor, wenn Bewegung oder muskuläre Aktivität generell nicht erlaubt ist.

Grundlagen

Die FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics ist ein Verfahren der unmittelbaren Beobachtung und Analyse von Haltung und Bewegung und orientiert sich am Bewegungsverhalten des Gesunden und nicht an der Pathologie.
Um Abweichungen wahrnehmen zu können, nutzt der Therapeut das Leitbild der sog. „hypothetischen Norm“ als Referenz zum aktuellen Bewegungsverhalten des Patienten.
Basis einer funktionell orientierten Bewegungstherapie ist die Befunderhebung mithilfe eines Schemas für die Untersuchung von Haltung und Bewegung, dem funktionellen Status. Dabei werden u. a. überprüft:
  • Die Kondition

  • Die Konstitution: Das Bewegungsverhalten des Menschen ist abhängig vom Verhältnis der Längen, Breiten und Tiefen des Körpers sowie von der Verteilung des Gewichts. Abweichungen von der hypothetischen Norm des Körperbaus verändern das Bewegungsverhalten des Pat. in vorhersehbarer Weise und erfordern u. a. entsprechende Anpassungen bei der Ausführung von Behandlungstechniken und therapeutischen Übungen.

  • Die Beweglichkeit von Wirbelsäule und Extremitätengelenken

  • Die Beinachsen (belastet und unbelastet)

  • Die Statik

  • Das Bückverhalten

  • Der Gang: Mithilfe von acht Beobachtungkriterien werden charakteristische Merkmale des normalen Gangs erfasst.

  • Die Atmung

Mit der Formulierung des funktionellen Problems wird der Einfluss erklärt, den die beobachteten Auffälligkeiten des Pat. auf seine Beschwerden haben. In der Therapieplanung werden aus der Vielfalt der Behandlungstechniken und therapeutischer Übungen diejenigen gewählt, die das funktionelle Problem des Pat. positiv beeinflussen können. Dazu müssen die therapeutischen Interventionen an die im funktionellen Status gefundenen Abweichungen laufend angepasst werden.
Ein zentraler Punkt im Konzept der FBL ist das „reaktive Üben“. Dabei wird nicht das therapeutische Bewegungsziel einer Übung instruiert; dieses soll vielmehr durch das Auslösen von einer oder mehreren Gleichgewichtsreaktionen erreicht werden.

Klinischer Hinweis

Die aus dem Bewegungsauftrag folgenden Reaktionen werden dem Übenden nicht bewusst gemacht. Der Therapeut sieht sie voraus und plant sie als eigentliches Therapieziel.

Techniken

Bei den Behandlungstechniken der FBL handelt es sich um ein verbal-/manipulativ-didaktisches Konzept, bei dem Gelenke mobilisiert, Muskulatur bearbeitet und gleichzeitig die kinästhetische Wahrnehmung des Pat. gefördert wird.
Die hubfreie MobilisationMobilisationhubfreie ist eine aktive Bewegungstherapie. Sie fördert die sensomotorische Leistungsfähigkeit des Patienten. Die hubfreien Bewegungen sind durch alternierende und segmentale „Mikrobewegungen“ gekennzeichnet, die vom Pat. mit einer niedrigen Intensität durchgeführt werden. Dabei werden Teile des Körpers auf horizontalen Ebenen bewegt. Es finden keine Bewegungen des Körpers gegen die Schwerkraft statt, d. h. es werden keine Teilgewichte des Körpers gegen die Schwerkraft gehoben oder bremsend abgelassen. Dies führt zu einer hohen Differenzierung der geübten Bewegungsabläufe. Dabei werden grobmotorische Muskelaktivitäten reduziert und feinmotorische Muskelaktivitäten aktiviert.
Bei der Behandlungstechnik der widerlagernden MobilisationMobilisationwiderlagernde werden weiterlaufende Bewegungen durch den manipulierenden Einsatz von gezielten Gegenbewegungen begrenzt. Diese Technik kann sowohl passiv, als auch aktiv durchgeführt werden. Dabei werden einzelne Bewegungsniveaus selektiv bewegt. Die Bewegungstoleranzen werden erweitert und Ausweichbewegungen vermieden oder reduziert.
Bei der mobilisierenden MassageMassagemobilisierende werden die Muskulatur und das umliegende myofasziale Gewebe manuell bearbeitet. Die Verschieblichkeit und Elastizität des Gewebes wird verbessert, der Spannungszustand der Muskulatur reguliert und die inter- und intramuskuläre Koordination stimuliert.
Therapeutische Übungen sind Modellübungen für verschiedene Körperbereiche, die an die individuelle Situation des Pat. ständig angepasst werden (Abb. 2.16). Bei der Wahl der Übungen steht die Alltagsrelevanz im Vordergrund. Das Bewegungsproblem des Pat. wird minimiert, sein Bewegungsverhalten ökonomisiert.
Bei den Ballübungen werden durch gezielte Bewegungen des Balls spezifische Aktivitäten oder Bewegungen des Körpers im Sinne von Gleichgewichtsreaktionen ausgelöst (Abb. 2.17, Abb. 2.18) und therapeutisch genutzt. Der Transfer in ein ökonomisches Bewegungsverhalten wird geprägt und automatisiert.

Literatur

Mohr et al., 2015

G. Mohr I. Spirgi-Gantert R. Stüvermann FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics. Behandlungstechniken 3. A. 2015 Springer Berlin

Spirgi-Gantert, 2012

I. Spirgi-Gantert FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics. Therapeutische Übungen 6. A. 2012 Springer Berlin

Spirgi-Gantert et al., 2016

I. Spirgi-Gantert M. Oehl T. Grillo FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics. Ballübungen 6. A. 2016 Springer Berlin

Suppé, 2015

B. Suppé FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics. Die Grundlagen 7. A. 2015 Springer Berlin

Suppé et al., 2011

B. Suppé S. Bacha M. Bongartz FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics. Praktisch angewandt: Becken und Beine untersuchen und behandeln 2011 Springer Berlin

Suppé and Bongartz, 2013

B. Suppé M. Bongartz FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics. Praktisch angewandt: Brustkorb, Arme und Kopf untersuchen und behandeln 2013 Springer Berlin

Suppé and Bongartz, 2013

B. Suppé M. Bongartz FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics. Praktisch angewandt: Gehen-Analyse und Intervention 2013 Springer Berlin

Feldenkrais-Methode

Wolfgang Dahlgrün

Der Physiker Moshe Feldenkrais (1904–1984) Feldenkrais-Methodewurde u. a. durch eigene Feldenkrais, MosheKniebeschwerden dazu angeregt, Zusammenhänge zwischen Bewegungsmechanik, Neurophysiologie und Psychologie zu erforschen. Ganz aus der Sicht eines Physikers ging er zunächst von folgenden auf Biomechanik und Schwerkraft beruhenden Grundbedingungen aus:

  • Jeder Organismus bewegt sich innerhalb eines Gravitationsfelds, das die Stammesentwicklung (Phylogenese) und Individualentwicklung (Ontogenese) grundlegend geprägt hat. Gravitation und, in unerheblichem Maß, Luftdruck erleben wir als das aktuelle Gewicht aller Dinge, also auch unseres Körpers.

  • Jeder Organismus unterliegt aufgrund seines Skelett-, Muskel-, Faszien- und viszeralen Systems biomechanischen Grundgesetzen, z. B. thermodynamischen, Hebel- und Arbeitsgesetzen.

Ziele
Die Feldenkrais-Methode ist keine Therapie, da sie nicht an starren Zielen orientiert ist, auch nicht an den Begriffen „gesund“ oder „krank“. Sie ist als Lernmethode bzw. Unterricht, als organisches Lernen zu begreifen, wie bei jedem Säugling und Kleinkind in den ersten Lebensjahren. Dementsprechend wendet sich die Feldenkrais-Methode an alle Menschen, die auf der Suche nach Entwicklung und Verbesserung ihrer individuellen Potenziale sind, unabhängig von Alter und Krankheit.
  • Auf der motorischen Ebene steht das Erkennen der individuellen Bewegungsabläufe im Vordergrund: Wie hebe ich mein Bein? Was bewege ich zuerst und in welche Richtung, mit welchem Kraftaufwand? Wie reagieren darauf andere Körperteile, meine Atmung etc.?

  • Durch die Bewusstheit dieser Bewegung werden über sensomotorische Rückkopplung Körperbild und Umwelt erfahren.

  • Durch die spielerische, zwangfreie und schmerzlose Schaffung von Bewegungsalternativen werden stereotype Bewegungsmuster durchbrochen, die über sensomotorische Rückkopplung zu einer veränderten Körper- und Umwelterfahrung führen.

  • Durch den Vergleich der Absicht mit der Ausführung der Bewegung, durch weiteres Experimentieren mit und Modifizieren der Bewegung wird es leichter, die Bewegung der individuellen Absicht anzugleichen.

„Erst wenn man eine Handlung auf 5–6 verschiedene Arten ausführen kann, benutzt man das Potenzial des Gehirns“, sagte Feldenkrais und weiter (sinngemäß): „Erst wenn ich weiß, wie ich was mache, kann ich machen, was ich will.“
Indikationen
Ein direkter Bezug auf Krankheitsbilder ist wenig sinnvoll; die Feldenkrais-Methode zielt auf die Entwicklung individueller Potenziale ab. Indiziert ist die Anwendung jedoch bei zahlreichen orthopädischen und neurologischen Krankheitsbildern, z. B. degenerativen Erkrankungen des Bewegungsapparats, Encephalitis disseminata (Multiple Sklerose), Zerebralparese, Apoplexie.
Kontraindikationen
Die Feldenkrais-Arbeit ist keine Therapie im eigentlichen Sinne; sie unterscheidet auch nicht zwischen den Kategorien „krank“ oder „gesund“, daher lassen sich keine konkreten Kontraindikationen benennen.

Durchführung

Die Feldenkrais-Arbeit umfasst zwei Feldenkrais-MethodeDurchführungHauptbestandteile:
  • Gruppenarbeit mit dem Ziel der „Bewusstheit durch Bewegung“: Hierbei stehen Bewegungssequenzen im Vordergrund, die der Feldenkrais-Lehrer verbal angibt (Übungsbeispiele s. u.).

  • Einzelarbeit mit dem Ziel der „funktionalen Integration“: Bei der Einzelarbeit findet eine nonverbale Kommunikation zwischen Lehrer und Schüler statt, indem Bewegungen am und im Körper mit den Händen des Lehrers hervorgerufen werden.

Die beiden nachfolgenden Beispiele sind Übungen, die dazu dienen, stereotype, alltägliche Bewegungsmuster bewusst zu machen und wahrzunehmen.

Übungsbeispiele

Wahrnehmungsübung 1
  • Stellen Sie sich an einen beliebigen Ort im Raum und beobachten Sie zunächst, wie das Gewicht auf Ihren beiden Füßen verteilt ist. Wo liegt das Gewicht auf Ihren Fußsohlen: Vorne? Hinten? Außen? Innen? Mehr auf dem rechten oder dem linken Fuß?

  • Versuchen Sie jetzt 5 Min. still zu stehen. Sie werden merken, dass dies selbst unter größten Anstrengungen nicht möglich ist.

  • Erklärung: Im Stehen liegt der Schwerpunkt des Menschen sehr hoch (etwas unterhalb des Nabels). Dadurch ist bei der sehr kleinen Unterstützungsfläche der Fußsohlen kein stabiles Gleichgewicht möglich. Blutzirkulation, Atmung, kleinste Bewegungen mit den Extremitäten, mit dem Rumpf, dem Kopf und den Augen zwingen unser Nervensystem und unseren Körper zur ständigen Gleichgewichtsanpassung, die sogleich wieder zur Instabilität tendiert. Dieser Verlust von Stabilität wird jedoch in hohem Maß von Flexibilität belohnt: Durch geringe Verlagerung des Schwerpunkts stehen uns die drei Dimensionen des Raums offen.

Wahrnehmungsübung 2
  • Falten Sie Ihre Hände, sodass Ihre Finger miteinander verschränkt sind. Betrachten Sie jetzt Ihre Hände und bemerken Sie, dass immer der Daumen, Zeige-, Mittel-, Ring- und kleine Finger der einen Hand vor den Fingern der anderen Hand liegt. Wechseln Sie jetzt beim Falten Ihre Hände so, dass immer die Finger der anderen Hand zuerst kommen. Lassen Sie sich etwas Zeit, dieses „Falten“ zu erspüren.

  • Aufgrund unserer Gewohnheit haben wir meist nur eine Art, unsere Hände zu falten, entwickelt. Die andere Art – obwohl weder richtiger noch falscher – fühlt sich dann ungewohnt, fremd und komisch an.

  • Wenn schon bei einer relativ einfachen Handlung wie dem Falten der Hände das gewohnheitsbedingte Muster so stark ausgeprägt ist, wie sieht es dann mit den Handlungen Liegen, Sitzen, Stehen und Gehen aus?

Literatur

Feldenkrais, 2004

M. Feldenkrais Bewusstheit durch Bewegung – Der aufrechte Gang 9. A. 2004 Suhrkamp Frankfurt/Main

Feldenkrais, 2005

M. Feldenkrais Das starke Selbst 2005 Suhrkamp Frankfurt/Main

Feldenkrais, 2004

M. Feldenkrais Die Entdeckung des Selbstverständlichen 2004 Suhrkamp Frankfurt/Main

Flossing

Christian Burkert

Unter FlossingFlossing versteht man die lokale Kompression von Körperregionen mittels

  • elastischer Gummibandagen

  • über die Dauer von ein bis drei Minuten

  • bei gleichzeitiger aktiver oder passiver Bewegung.

Wegen seiner überraschenden Behandlungseffekte wird es auch als FlossingVoodoo-FlossingVoodoo- oder FlossingNinja-FlossingNinja-Flossing bezeichnet. Seit 2013 propagiert der amerikanische Physiotherapeut Kelly Starrett das stramme Abbinden von Extremitäten im Fitnessbereich (sog. Functional Training). Bereits in der Antike bestiegen römische Gladiatoren die Arena mit Abschnürbandagen zur Steigerung der Leistungsfähigkeit. Aktuell wiederentdeckt, erweitert sich der Zielbereich um physiotherapeutische Aspekte.

Flossing wird als eigenständiges Konzept mit Diagnostik, Behandlungsplan und Selbstbehandlungsverfahren unterrichtet, lässt sich aber auch in Therapiekonzepte wie Manuelle Therapie (2.21), FBL (2.14), Mulligan (2.24), Mechanische Diagnostik und Therapie nach McKenzie (2.22) oder Neurac® (2.26) integrieren.

Ziele
  • Schmerzreduktion

  • Verbesserte Beweglichkeit

  • Ödemreduktion

  • Optimierung von Heilungsprozessen

  • Optimierung der Leistungsfähigkeit (z. B. Kraft, lokale Ausdauer, Koordination)

Indikationen
  • Schmerzen

  • Bewegungseinschränkungen des aktiven und passiven Bewegungsapparats

  • Störung von Heilungsprozessen (unter Berücksichtigung der Heilungsphasen)

  • Optimierung von Regenerationsprozessen nach Belastungsphasen

  • Lokales Hypoxietraining

Kontraindikationen
  • Frisches Trauma und offene Wunden im Behandlungsgebiet

  • Tumoren

  • Akute entzündliche Erkrankungen

  • Herz-Kreislauf-Insuffizienzen

  • Gefäßerkrankungen (z. B. Thrombosen, Varizen, pAVK)

  • Einnahme von Antikoagulanzien

  • Latex-Allergie

  • Unverträglichkeit des Pat. gegenüber Einengung/Kompression

Grundlagen

Über die Effektivität des Flossings liegen bisher nur Pilotstudien vor. Bislang wird von drei grundsätzlichen Wirkungsmechanismen ausgegangen:
  • Schwamm-Effekt: Der bandapplizierte Druck reduziert sofort die Durchblutung und presst Gewebsflüssigkeit aus. Das schnelle Lösen des Bandes führt zu einer reaktiven Mehrdurchblutung. Dadurch werden nozisensorisch wirksame Stoffwechselprodukte ausgeschwemmt und Schwellungen abgebaut.

  • Kinetic ResolveKinetic Resolve: Durch die Bewegung tiefer myofaszialer Gewebsschichten gegen die fixierte Haut kommt es zur Lösung von Crosslinks und damit zur Bewegungserweiterung.

  • Schmerzhemmung: Das straffe Flossband übt zusammen mit Bewegung und Belastung einen massiven mechanischen Reiz auf das Behandlungsgebiet aus, der die nozisensorische Weiterleitung im Hinterhorn des Rückenmarks hemmt.

Technik

Flossbänder werden in unterschiedlichen Stärken, Breiten und Längen für verschiedene Indikationen angeboten.
  • Das FlossbandFlossband wird straff (mit gleichbleibendem oder variablem Zug) von distal nach proximal um den zu behandelnden Köperteil gewickelt.

  • Indikationsabhängige Zugstärke:

    • Gleichbleibender Zug (bis ca. 50 %), z. B. bei Schwellungen

    • Variabler Zug (ca. 60–80 %), z. B. bei lokalem Schmerz und Bewegungseinschränkung

  • Die bandagierte Region wird aktiv (auch unter Belastung), ggf. assistiv oder passiv im vollen Bewegungsausmaß bewegt.

  • Nach max. 3 Minuten wird das Flossband entfernt.

Durchführung

Beispiel: Pat. mit schmerzhafter Flexionseinschränkung des re. Kniegelenks (Behandlung mit variablem Zug).
Test: Pat. beschreibt ventralen Knieschmerz beim Hinsetzen und demonstriert dies an der Behandlungsbank.
Anlage des Flossbandes (Abb. 2.19a und b): Das Knie wird in Ruhestellung zirkulär umwickelt.
  • Zunächst wird distal mit einem „Anker“ fixiert.

  • Dann mit ca. 70 % der Zugelastizität des Bandes über der schmerzhaften Zone (z. B. Patellaregion) und

  • mit ca. 50 % der Zugelastizität auf der Rückseite (z. B. Kniekehle)

  • in halber Bandbreite überlappend nach proximal gewickelt.

  • Das Ende des Flossbands wird am oberen Rand eingesteckt.

Übungsausführung: Der Pat. führt aktive Kniebeugen im vollen Bewegungsausmaß und möglichst unter voller Belastung durch (Abb. 2.19c).
  • Erwünschte Effekte:

    • Die typischen Schmerzen sind deutlich reduziert (mind. 30 %).

    • Die Beweglichkeit nimmt deutlich zu.

    • Der Pat. erreicht die Ermüdungsgrenze.

  • Nach max. 3 Minuten: schnelle Entfernung des Flossbandes.

  • Satzpause bis zur vollständigen Erholung (ca. 2–3 Minuten).

  • Wiederholung in drei bis fünf Sätzen (je nach Indikation und Abbruchkriterien).

Re-Test: Hinsetzen auf Behandlungsbank ohne Flossband (Vergleich: besser, schlechter, unverändert?). Bei Beschwerdebesserung erfolgt die Anleitung des Eigenübungsprogramms.

Tipps & Fallen

  • !

    Ausschließlich spezielle Flossbänder verwenden. Latex-Gymnastik-Bänder rollen sich zusammen, verkleben und lassen sich nach drei Minuten nicht mehr abwickeln.

  • Bei Hautproblemen im Behandlungsgebiet kann über der Kleidung gearbeitet werden.

  • Den Pat. vor der Behandlung darauf hinweisen, dass durch die Anlage des Flossbands moderate Schmerzen auftreten können.

  • Nach der Behandlung können Hautreaktionen wie Quaddeln und Hämatome auftreten.

  • In den Satzpausen das Schmerz- und Durchblutungsverhalten beobachten (auch proximal und distal des Behandlungsgebiets).

  • Bei großflächigen Weichteilanwendungen (z. B. Flossing am Oberschenkel) sollten die Flossbänder im Liegen abgenommen werden, um Blutdruckschwankungen zu verhindern.

Literatur

Ahlhorn, 2015

A. Ahlhorn Schmerzfrei und beweglich durch Abbinden. Medical Flossing physiopraxis 13 9 2015 35 37

Kreutzer et al., 2016

R. Kreutzer K. Stechmann H. Eggers B.C. Kolster Flossing 2016 KVM-Verlag Berlin

Seidenspinner and Kolster, 2015

D. Seidenspinner B.C. Kolster Isokinetische und EMG-gestützte Untersuchung des Kniegelenks vor und nach einer Kompression mit einem elastischen Band pt-Zeitschrift für Physiotherapeuten 67 12 2015 52 58

Starrett, 2013

K. Starrett Becoming a supple leopard 2013 Victory Belt Publishing Las Vegas

Flossing, 2016

K. Stechmann Flossing. Wirkungsweise und Anwendung Physiojournal 1 2016 4 5

Lösungstherapie nach Haase

Angela Debray

Um die MitteSchaarschuch-HaaseHaase Lösungstherapiedes vorigen Jahrhunderts entwickelte A. Schaarschuch die „Lösungs- und Atemtherapie“, die später zusammen mit H. Haase als „Lösungstherapie“ fortgeführt wurde. Sie gehört zu den Körperwahrnehmungstherapien.

Ziele
  • Bewegungsabläufe ökonomisieren (z. B. auch die Atembewegung)

  • Muskeltonus optimieren („lösen“)

  • Periphere Durchblutung verbessern

  • Akzeptanz des Körpers bei Veränderungen, z. B. nach Ablatio mammae oder bei Anorexie, erreichen

  • Körperbild und Körperwahrnehmung verbessern

  • Schmerzen lindern

  • Körperliches und seelisches Befinden verbessern

Indikationen
  • Psychosomatische Erkrankungen

  • Körperwahrnehmungsstörungen, Konzentrationsstörungen

  • Hypertone Muskulatur, Schmerzen, Bewegungseinschränkungen

  • Erkrankungen der inneren Organe (z. B. Atemwegserkrankungen, Herzerkrankungen, Obstipation, Morbus Crohn)

  • Neurologische Erkrankungen (z. B. Morbus Parkinson, ED)

  • Fkt. arterielle Durchblutungsstörungen

  • Migräne

Kontraindikation
Das Spüren des Körperinnenraums, wie im ersten Übungsbeispiel (s. u.) beschrieben, kann bei bestimmten Psychoseformen zu starken Ängsten führen.

Grundlagen

Die Aufmerksamkeit des Pat. wird auf verschiedene Wahrnehmungen seines Körpers gelenkt („Tastarbeit“). Der Pat. konzentriert sich dabei Tastarbeitz. B. auf:
  • „Körperräume“: nicht nur tatsächlich Körperräumevorhandene Körperräume wie z. B. Nasen-Rachen-Raum, Brustkorbraum, sondern auch z. B. Oberarm, Becken und „Körperhüllen“ (= Körperoberflächen)

  • KörperhüllenSpannungszustand der Muskulatur

  • Auflagefläche seines Körpers (z. B. in RL)

  • Abstände zur Unterlage

  • Temperatur

  • Atembewegungen

Techniken

  • Abhebeproben (s. u.)

  • Dehnlagen, z. B. Drehdehnlagen, Mondsichellage (1.3.4)

  • Packegriffe (großflächiges Abheben einer Hautfalte mit beiden Händen)

Jede Behandlung enthält Wahrnehmungsaufträge für den Pat.: Vergleich beider Körperhälften oder Vergleich vor und nach einer der genannten Techniken.

Übungsbeispiele

Abhebeprobe des Arms
ASTE RL (auf einer Therapiebank), Abhebeprobedie Arme liegen neben dem Rumpf. Der Th. steht neben der Bank.
  • Mit einer Hand das Handgelenk des Liegenden untergreifen, verweilen.

  • Die zweite Hand unter den OA dicht am Ellenbogen legen, verweilen.

  • Mit beiden Händen gleichmäßig und ruhig den Arm 1–2 cm abheben, den Arm in die Abd. bewegen, wieder absenken, verweilen.

  • Übung wiederholen.

  • Die Übung endet in der ASTE. Bei liegendem Arm zweite Hand nach außen, erste Hand nach kaudal herausziehen.

  • Nachspüren lassen.

  • !

    Bei zunehmender Spannung auf dem Bewegungsweg etwas zurückgehen, neu ansetzen, ggf. langsamer arbeiten.

Schnelles Lagern (Bsp. obere Extremität)
ASTE wie bei Abhebeproben.
  • Schnelle LagerungBeide Hände unter das Schulterblatt legen, verweilen.

  • Schulterblatt anheben und senken, verweilen.

  • Kaudale Hand auf die Schulter legen.

  • Beide Hände ruhig und gleichmäßig den Arm entlang abwärts streichen.

  • Zum Schluss flächig und sehr langsam die Auflagenfläche ausstreichen.

  • Anderen Arm entsprechend behandeln.

Tastarbeit der Atmung
Entspannte ASTE. Der Pat. Tastarbeit der Atmungbekommt Wahrnehmungsaufträge:
  • Wo spüre ich Atembewegung?

  • Wie schnell ist der Atemrhythmus?

  • Wo ist die meiste Bewegung zu spüren?

  • Wie groß ist sie am Brustbein, am Bauch, in der Leistengegend usw.?

  • Kann ich der Bewegung zuschauen, ohne sie willentlich zu verändern?

Literatur

Haase, 1985

H. Haase Lösungstherapie in der Krankengymnastik 1985 Pflaum München

Schaarschuch, 1995

A. Schaarschuch Der atmende Mensch 6. A. 1995 Lorber & Turm Bietigheim

Lokale Gelenkstabilität

Ursula Wappelhorst

Christine Hamilton

Lokale GelenkstabilitätGelenkstabilitätlokaleDer Begriff der Gelenkstabilitätsegmentalelokalen oder segmentalen Gelenkstabilität bezeichnet die Kontrolle der Bewegung zwischen Gelenkpartnern bzw. einzelnen Wirbelsegmenten. Bereits in der Mitte der 1990er-Jahre konnte in mehreren randomisierten kontrollierten Studien ein enger Zusammenhang zwischen einer Dysfunktion der tiefen, stabilisierenden Muskulatur und lumbalen Rückenschmerzen nachgewiesen werden (Literatur). Auf deren Grundlage entwickelten Richardson et al. spezifische Tests und therapeutische Übungen.

Im Folgenden werden Grundlagen des stabilisierenden Muskelsystems der WS sowie die spezifische Befunderhebung und Rehabilitation beispielhaft für die lokale Stabilisation der LWS beschrieben. Die Technik lässt sich in ähnlicher Weise auf die HWS, die Iliosakralgelenke sowie die großen Extremitätengelenke übertragen und mit anderen Behandlungskonzepten, z. B. der Manuellen Therapie, kombinieren.

Ziel
Ziel ist die Wiederherstellung der schützenden motorischen Kontrollfunktion des lokalen Muskelsystems, um bei allen Bewegungen eine optimale Stabilität zu gewährleisten und so die Gelenke vor schädlichen Belastungen zu schützen.
Indikationen
Die lokale Gelenkstabilisation zielt auf die Behandlung akuter und rezidivierender Wirbelsäulenbeschwerden, die (unabhängig von der Diagnose) eine Assoziation mit einer Dysfunktion des stabilisierenden Muskelsystems aufweisen.
Darüber hinaus zeigen sich positive Effekte bei der Behandlung von zervikogenem Kopfschmerz und/oder Schwindel, nach Schleudertrauma sowie bei Inkontinenzbeschwerden.
Kontraindikationen
Neben den allg. Kontraindikationen für eine physiotherapeutische Behandlung (Yellow/Red Flags, 1.2.1) ist bei bestimmten Pathologien besondere Vorsicht angezeigt. Hierzu zählen Frakturen im Bereich der Wirbelkörper oder der Querfortsätze sowie frische Bauchoperationen.

Grundlagen

Stabilisierendes Muskelsystem der Wirbelsäule
Die Rumpfmuskulatur lässt sich anhand ihrer anatomischen, biomechanischen und physiologischen Eigenschaften in zwei Systeme unterteilen (Abb. 2.20):
  • Globales System

  • Lokales MuskelsystemglobalesSystem

Muskeln des globalenMuskelsystemlokales Systems sind lange, oberflächlich gelegene, kräftige Muskeln zwischen Brustkorb und Becken, die keinen direkten Ansatz an den Wirbelsegmenten haben. Im Bereich der LWS sind das z. B. der M. rectus abdominis oder der laterale Trakt des M. erector spinae. Diese Muskeln sind v. a. geeignet, Bewegungen zwischen Becken und Brustkorb zu initiieren und zu kontrollieren sowie das Gleichgewicht aufrechtzuerhalten. Sie sind jedoch nur begrenzt in der Lage, die Bewegungssegmente zu stabilisieren.
Muskeln des lokalen Systems dagegen sind kurze, tief liegende Muskeln, die nah an den Bewegungssegmenten ansetzen und eng mit Gelenkstrukturen, wie den Gelenkkapseln der Facettengelenke, verbunden sind („aktive Zusatzkapseln“). Hierzu gehören v. a. der tiefe M. multifidus und der M. transversus abdominis. Im Gegensatz zu den globalen Muskeln eignen sie sich hervorragend zur Sicherung der intersegmentalen Stabilität.
Aufgrund ihrer Lage nah am Drehzentrum des Gelenks erreichen die Muskeln des lokalen Systems bereits mit etwa 25 % ihrer max. Kontraktionskraft eine optimale Stabilität der Bewegungssegmente. In der Ko-Stabilisierendes MuskelsystemKontraktion erzeugen sie eine Art elastischen Schlauch, der die Wirbelsegmente umschließt. So schützen sie die Gelenke während des gesamten physiologischen Bewegungsausmaßes vor unkontrollierten, schädlichen Bewegungen.
Da die Hauptfunktion der lokalen Muskeln in der motorischen Kontrolle der Gelenke besteht, sind die üblichen Messungen der Muskelkraft (z. B. MFT) für dieses System ungeeignet. Um ihre Kontrollfunktion zu beurteilen, muss man die Koordinationsfähigkeit der Muskulatur testen.
  • !

    Segmentale Stabilität ist keine Frage der Muskelkraft, sondern vielmehr eine Frage der optimalen motorischen Kontrolle.

Dysfunktion des lokalen Systems bei lumbalen Rückenschmerzen
Im Vordergrund der Untersuchungen von Richardson et al. standen die Funktion und Dysfunktion des M. transversus abdominis und des M. multifidus.
M. transversus abdominis
Während abwechselnder M. transversus abdominisFlexions-/Extensionsbewegungen des Rumpfs zeigen globale Muskeln, wie der M. obliquus externus abdominis und der M. erector spinae, abwechselnde Aktivitäten im Elektromyogramm (phasische Aktivität). Diese Aktivität ist abhängig von der jeweiligen Bewegungsrichtung. Dagegen weisen der M. transversus abdominis und der tiefe M. multifidus bei allen Rumpfbewegungen eine niedrige, aber kontinuierliche Aktivität auf (tonische Aktivität). Gleichermaßen bestätigten Untersuchungen, dass der M. transversus bei schnellen Bewegungen des Arms bereits vor der Bewegung der Extremität reagiert (FeedforwardFeedforward). Im Gegensatz zu den globalen Muskeln ist die Aktivität des lokalen Systems unabhängig von der Bewegungsrichtung des Arms.
Der Muskel besitzt also normalerweise eine Art Vorprogrammierung durch das ZNS, womit er einen rechtzeitigen und konstanten Schutz für die WS gewährleistet.
Bei Rückenschmerzpatienten verliert der M. transversus jedoch seine richtungsunspezifische Vorprogrammierung und reagiert verzögert. Dadurch büßt er seine stabilisierende Funktion ein. Diese verspätete Aktivierung zeigte sich bei allen Probanden mit rezidivierenden lumbalen Rückenschmerzen, unabhängig von der Diagnose, Haltung und Beweglichkeit der Betroffenen.
  • !

    Das Problem der Muskeln besteht also nicht in einem Mangel an Kraft, sondern vielmehr in einem Defizit an motorischer Kontrolle.

M. multifidus
Mittels Ultraschall wurde M. multifidusbeim M. multifidus der segmentale Muskelquerschnitt untersucht. Bei Pat. mit erstmalig aufgetretenen akuten Rückenschmerzen zeigte sich eine rasche, einseitige Atrophie des Muskels auf der Seite und Höhe der angegebenen Symptome. Als Ursache des veränderten Muskelquerschnitts wird eine reflektorische Hemmung angenommen.
Diese Erkenntnisse über Funktion und Dysfunktion bilden die Grundlage für die klinischen Tests und die Rehabilitation des lokalen Muskelsystems.

Durchführung

Hauptmerkmal der Tests und der Rehabilitation ist es, dem Pat. zunächst eine gezielte Aktivität der tiefen, stabilisierenden Muskeln zu vermitteln, um diese dann von der Aktivität der oberflächlichen globalen Muskeln zu differenzieren. Zur Kontrolle der Aktivität der tiefen Muskeln nutzten Richardson et al. in ihren Untersuchungen verschiedene Formen des Elektromyogramms (EMG), Ultraschall sowie Druck-Biofeedback.
In der Praxis lässt Pressure Biofeedbacksich durch genaue Beobachtung, Palpation und, sofern vorhanden, durch den Einsatz einer Druck-Biofeedback-Einheit oder EMG (1.3.1) die Muskelaktivität kontrollieren und beurteilen.
Test des stabilisierenden Systems
Stabilisierendes Muskelsystemklinische TestsDie klinischen Tests zum Nachweis einer Dysfunktion des lokalen Muskelsystems zielen auf dessen Fähigkeit ab, langsam und selektiv zu kontrahieren. Sie fordern eine submaximale, statische Kontraktion des M. transversus und des M. multifidus, die möglichst isoliert von der Ko-Kontraktion der übrigen Rumpfmuskeln erfolgen soll.
M. transversus abdominis
Der Pat. wird in BL aufM. transversus abdominis ein speziell für diesen Test entwickeltes Luftkissen gelegt. Diese Druck-Biofeedback-Einheit ist an einen Druckmesser angeschlossen. Der Pat. wird nun aufgefordert, die Bauchwand langsam und sanft einzuziehen. Während der Anspannung achtet der Th. darauf, dass
  • keine Bewegung zwischen Brustkorb und Becken stattfindet,

  • andere oberflächliche Rumpfmuskeln, besonders der M. obliquus externus, nicht gleichzeitig aktiviert werden,

  • der Pat. normal weiteratmet.

Der Pat. soll in der Lage sein, den Druck im Luftkissen 10-mal hintereinander um 2–6 mmHg zu reduzieren und für jeweils 10 Sek. zu halten.
  • !

    Steht kein Druck-Biofeedback zur Verfügung, wird die korrekte Ausführung der Anspannung anhand der genannten Kriterien durch den Th. beurteilt.

M. multifidus
Für den Test des M. multifidus M. multifidusgibt der Th. einen präzisen, fazilitierenden Stimulus auf den Muskelbauch des entsprechenden Segments. Der Pat. wird aufgefordert, den Muskel unter den Fingern des Th. statisch und submaximal anschwellen zu lassen. Diese Kontraktion soll für 10 Sek. gehalten werden. Während der Anspannung achtet der Th. darauf, dass
  • keine Bewegung zwischen Brustkorb und Becken stattfindet,

  • oberflächliche Muskeln, besonders der M. erector spinae, entspannt bleiben,

  • der Pat. normal weiteratmet.

Die Muskelspannung wird nacheinander in den verschiedenen Segmenten palpiert und auf Qualität und Symmetrie der Anspannung im Seitenvergleich beurteilt. Eine Ko-Kontraktion des M. transversus abdominis während der Anspannung unterstützt die Funktion des M. multifidus.
Gewünscht ist eine langsame, kontrollierte, statische und symmetrische Kontraktion, die so weit wie möglich auf das entsprechende Wirbelsegment beschränkt ist. Der Pat. soll in der Lage sein, diese Anspannung in jedem lumbalen Segment 10 Sek. lang mit 10 Wdh. auszuführen.
Rehabilitation des stabilisierenden Systems
LiegtStabilisierendes MuskelsystemRehabilitation eine Dysfunktion des stabilisierenden Muskelsystems vor, ist der Pat. nicht in der Lage, die oben beschriebenen Tests korrekt durchzuführen. Durch gezieltes Training des lokalen Systems und häufiges Wiederholen der Übungen werden die koordinativen Fähigkeiten der Muskulatur wieder normalisiert.
M. transversus abdominis
Für die M. transversus abdominisFazilitationFazilitation des M. transversus eignen sich verschiedene Strategien:
  • Zunächst sollte der Pat. eine genaue Vorstellung von der Funktion des Muskels und der Art der erforderlichen Anspannung bekommen. Es kann hilfreich sein, die Lage und Form des Muskels auf einer Abbildung zu verdeutlichen oder den Muskel als „inneres Korsett“ zu beschreiben.

  • !

    Dem Pat. muss deutlich werden, dass eine isolierte Anspannung des M. transversus nichts mit der Kraft der Bauchmuskulatur zu tun hat.

  • Neben einer guten Beschreibung des Muskels kann die taktile Stimulation etwa 2 cm medial der SIAS die korrekte Anspannung unterstützen.

  • Der Pat. soll sich das sanfte und langsame Einziehen des Unterbauchs bildlich vorstellen.

  • Durch eine Ko-Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur kann die Anspannung ebenfalls erleichtert werden.

Da die stabilisierende Funktion des M. transversus unabhängig von der Haltung ist, kann der Muskel prinzipiell in jeder ASTE beübt werden. Zum Erlernen der Anspannung eignen sich erfahrungsgemäß die SL oder RL. Abhängig von der Pathologie des Pat. sollte die gewählte ASTE möglichst schmerzfrei sein, da sich Schmerzen hemmend auf die Muskelfunktion auswirken. Ein weiteres Kriterium für die Wahl der ASTE ist die Entspannung globaler Muskeln.
  • !

    Die erwünschte Anspannung ist sanft und kontrolliert. Die Bewegung der Bauchdecke beginnt unterhalb des Nabels und nimmt langsam an Intensität zu.

M. multifidus
Um die stabilisierende Funktion des M. multifidus zu überprüfen, werden alle lumbalen Segmente getestet. Bei erstmaligen akuten Rückenschmerzen findet sich auf Höhe des schmerzhaften Segments gewöhnlich eine Abnahme des Muskelumfangs. In der Therapie wird das Augenmerk besonders auf das symptomauslösende Segment gelenkt und dieses gezielt beübt.
  • !

    Bei chron. Beschwerden können Fibrosen und Fetteinlagerungen im Muskel die Beurteilung des Tastbefunds erschweren.

  • Die Fazilitation des M. multifidusFazilitationMuskels kann wie der Test in entspannter BL oder in SL erfolgen.

  • Die Bewegungsfunktion des oberflächlichen M. multifidus (z. B. Extension) kann als Zugang zur Muskelaktivität im Segment genutzt werden: Der Pat. stellt sich vor, unter den Fingern des Th. zunächst eine Art „Minihohlkreuz“ zu machen. Der Th. kontrolliert die Kontraktion und reduziert dann die Bewegung mit verbalen und taktilen Hilfen so weit, bis der Pat. eine gezielte und koordinierte Aktivität im entsprechenden Bewegungssegment erreicht.

  • Beherrscht der Pat. eine korrekte Kontraktion, kann in funktionellen ASTEn wie Sitz oder Stand geübt werden. Eine willkürliche Ko-Kontraktion des M. transversus kann die Fazilitation des M. multifidus unterstützen.

  • Ziel ist eine kontrollierte, statische Anspannung, die vom Th. als langsam zunehmendes, symmetrisches Anschwellen des Muskelbauchs paravertebral der Dornfortsatzreihe in Höhe des entsprechenden Wirbelsegments wahrgenommen wird.

Behandlungsaufbau
Der wesentliche und schwierigste Teil der Behandlung besteht darin, dem Pat. die isolierte Aktivierung des lokalen Muskelsystems ohne Ko-Kontraktion des globalen Systems korrekt zu vermitteln. Sobald die Aktivierung des lokalen Systems gelingt, steigert sich das Training durch eine Erhöhung der Kontraktionsausdauer und der Wiederholungszahl. Darauf aufbauend wird das Training in funktionelle ASTEn (z. B. Sitzen, Stehen) und Bewegungsabläufe (z. B. Gehen, Bücken) übertragen. Ist der Pat. in der Lage, seine stabilisierende Muskulatur sicher zu kontrollieren, können die Übungen in die MTT (2.23) oder globale Bewegungsabläufe (z. B. sportartspezifische Bewegungen) integriert werden.

Literatur

Hamilton, 2006

C. Hamilton Physiotherapie bei Schleudertrauma physiopraxis 2006 11 12 CPTE (Continuing Physiotherapy Education)

Hamilton, 1997

C. Hamilton Segmentale Stabilisation der LWS. Wissenschaftliche Untersuchung – therapeutische Konsequenzen Krankengymnastik 4 1997 614 620

Hamilton and Richardson, 1997

C. Hamilton C. Richardson Neue Perspektiven zu Wirbelsäuleninstabilitäten und lumbalem Kreuzschmerz: Funktion und Dysfunktion der tiefen Rückenmuskeln Manuelle Therapie 1 1997 17 24

Hides et al., 1997

J.A. Hides G.A. Jull C. Richardson P. Hodges Lokale Gelenkstabilisation: Spezifische Befunderhebung und Übungen bei lumbalen Rückenschmerzen Manuelle Therapie 3 1997 8 15

Hodges and Richardson, 1996

P.W. Hodges C.A. Richardson Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain: a motor control evaluation of transversus abdominis Spine 22 21 1996 2640 2650

Hodges and Richardson, 1998

P.W. Hodges C.A. Richardson Delayed postural contraction of transversus abdominis in low back pain associated with movement of the lower limb J Spinal Disord 11 1998 46 56

Richardson et al., 2009

C. Richardson P. Hodges J. Hides Segmentale Stabilisation im LWS- und Beckenbereich 2009 Elsevier/Urban & Fischer Verlag München

Richardson et al., 2004

C. Richardson Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization 2nd ed. 2004 Elsevier/Churchill Livingstone

Richardson et al., 1998

C. Richardson G.A. Jull J.A. Hides Therapeutic exercise for spinal stabilization in low back pain: Scientific basis and clinical approach 1998 Churchill Livingstone London

Maitland-Konzept

Claudia Kiesewetter

MaitlandDas Maitland-Konzept ist ein manualtherapeutisches Konzept zur spezifischen Beurteilung und Behandlung neuromuskuloskelettaler Dysfunktionen. Im Mittelpunkt steht der Pat. mit den verschiedenen Aspekten, die für die Entstehung, Aufrechterhaltung und Lösung seines jeweiligen Problems relevant sind.

Ein strukturierter Denkprozess des Th. ermöglicht, gesammelte Befundinformationen in einen sinnvollen Zusammenhang zu stellen. Daraus gewonnene und durchgeführte Behandlungsansätze (erfolgreich/nicht erfolgreich) bestätigen oder widerlegen die Arbeitshypothese des Th. und führen so zu einer Kontrolle des Therapieeffekts.

Ziele
  • Bestmögliche Wiederherstellung der körperlichen Gesundheit des Pat. durch Schmerzlinderung und Normalisierung der dysfunktionellen neuromuskuloskelettalen Einzelkomponenten.

  • Verbesserung der Leistungsfähigkeit des Pat. im Alltag unter Einbeziehung aller beitragenden psychosozialen Faktoren.

Indikationen
Funktionelle Störungen des Bewegungsapparats und daraus resultierende Einschränkungen der Alltagsaktivitäten und Partizipationsmöglichkeiten.
Kontraindikationen
Keine Mobilisation u. a. bei:
  • Kompressionssyndrom von Rückenmark oder Cauda equina

  • Psychosomatischen oder unklaren Gelenkschmerzen

  • Malignen Tumoren

  • Entzündlichen Prozessen, z. B. rheumatischer Arthritis, aktivem Morbus Bechterew, Osteomyelitis

  • Frakturen

  • Osteoporose (schweregradabhängig)

Grundlagen

Die Arbeit mit dem Maitland-Konzept beruht auf MaitlandGrundlagender Nutzung verschiedener Kontrollmöglichkeiten, um Fehlinterpretationen und Ungenauigkeiten weitestgehend zu reduzieren und schnellstmöglich ein aussagefähiges und nachprüfbares Ergebnis zu erzielen.
Strukturierter Denkprozess im Maitland-Konzept
Der strukturierte Denkprozess des Therapeuten findet auf zwei Ebenen statt. Dabei wird die klinische mit der theoretischen Ebene verglichen und in Beziehung gesetzt. Die Denkprozesse des Th. werden hauptsächlich von den klinischen Aspekten gesteuert, theoretisches Wissen wird überwiegend zum Erklären und Bestätigen der Hypothesen genutzt. Sich hieraus ergebende Hinweise und Folgerungen werden sinnvoll miteinander verknüpft und ausgewertet. Dieser strukturierte Denkvorgang wird für die Planung und Behandlung, die Beurteilung der Veränderung während der Behandlung und eine fortlaufende Prognosebildung eingesetzt.
Kommunikation
Durch eine gezielte Kommunikation wird eine möglichst genaue Patientenaussage erzielt. In eigener Wortwahl beschreibt der Pat. sein Problem. Gezielte Nachfragen des Th. ermöglichen einen tiefer gehenden Einblick und gliedern das Gesamtproblem in zusammenhängende Teilprobleme. Der Pat. arbeitet hierbei aktiv mit.
Der Pat. wird über die Ursachen/Entstehungsmechanismen seiner Problematik sowie über bestehende Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt. Dies und ein regelmäßiges Feedback des Th. über bereits erzielte Teilerfolge im Behandlungsverlauf verringern die Unsicherheiten und Sorgen des Pat. und verbessern dessen Handlungskompetenz im alltäglichen Umgang mit seiner Erkrankung.
Konzeptgliederung
Das Konzept besteht aus drei eng miteinander in Beziehung stehenden Hauptteilen:
  • Untersuchung: zwei Bereiche (subjektiv und objektiv), deren Ergebnisse die Wahl der Techniken und Maßnahmen bestimmen. Untersucht wird vor, während und nach der Behandlung.

  • Beurteilung: Schwerpunkt des Maitland-Konzepts: Jeder Aspekt des Krankheitsbilds und der Behandlung sowie deren Zusammenspiel werden ergründet und beurteilt. Ziele der Therapie werden festgelegt und Zukunftsprognosen erstellt. Diese werden in jeder nachfolgenden Behandlung entweder widerlegt, modifiziert oder bestätigt.

  • Behandlung:

    • Der Th. plant jeden Teilschritt der Therapie → effektive Gestaltung der Behandlung.

    • Vor jedem Therapieabschnitt wird eine Analyse und Beurteilung (Clinical Reasoning, 1.1.4) der Befund- und Behandlungsresultate durchgeführt.

Die Ergebnisse der drei Bereiche werden schriftlich festgehalten und so ein umfassendes Gesamtbild erstellt. Die Dokumentation erfolgt in kurzer und präziser Form unter Verwendung definierter Abkürzungen und Zeichen.

Techniken

Passive Gelenkbewegung
Die passive Gelenkbewegung (Mobilisation) wird im Maitland-Konzept in MaitlandTechnikenBewegungsausschläge bzw. Bewegungsgrade (Tab. 2.9) eingeteilt. Diese Gelenkbewegungen werden oszillierend (schwingend) ausgeführt.
Bewegungsausschlag
Ein Gelenkpartner wird gegen Bewegungsausschlagden anderen manuell verschoben. Er legt von seiner Ruheposition A zu seiner Endposition B eine bestimmte Strecke zurück, den Bewegungsausschlag oder Bewegungsweg (Abb. 2.21).
Ergänzend zur Dokumentation des Bewegungsgrads wird ein Plus- oder Minuszeichen (+, −) zur Symbolisierung des Kraftaufwandes eingetragen (Bsp.: I+).
Oszillationen
OszillationenOszillationen (Schwingungen) sind passive Bewegungen, die der Pat. ggf. jederzeit verhindern könnte. Sie werden innerhalb der Mobilisation angewendet. Oszillationen sind in zwei unterschiedlichen Formen durchführbar:
  • Im Bereich der freien Gelenkbeweglichkeit mit langsamer (1 bis 2/Sek.) oder schneller (2 bis 3/Sek.) Frequenz (gleichmäßig oder stakkatoartig).

  • Am Ende der Bewegung (die Gelenkpartner werden in Dehnstellung gehalten) mit sehr hoher Frequenz.

Durchführung

Untersuchung
Ziel ist eine möglichst genaue Beurteilung. Daher gilt MaitlandUntersuchungfür die Untersuchung:
  • Der Pat. soll seine Problematik möglichst exakt beschreiben und dabei durch den Th. nicht vorschnell beeinflusst werden.

  • Therapeutische Denkvorgänge strukturieren: zunächst möglichst assoziationsfrei Befunddaten sammeln. Erst nach Befundabschluss erfolgt die Verknüpfung und Interpretation der Daten auf der Grundlage des theoretischen Wissens.

Subjektive Untersuchung (C/O, „complains of“)
Nachdem der Pat. sein Problem beschrieben und beurteilt hat, vollzieht der Th. folgende Untersuchungsschritte: Hauptproblem kurz umschreiben, Bodychart erstellen (Abb. 1.2), Symptomverhalten über 24 Std. darstellen, Sicherheitsfragen stellen usw. Aus dieser subjektiven Untersuchung eine Hypothese bilden bezüglich:
  • des Auftretens der Störung (Wann, wie tritt sie auf? Verlauf der Störung),

  • der möglicherweise gestörten Gelenkstrukturen, die die Beschwerden auslösen könnten.

Auf der Grundlage der gewonnenen Informationen die objektive Untersuchung planen.
Objektive Untersuchung (P/E, „physical examination“)
Gliederung der objektivenObjektive Untersuchung Untersuchung in Inspektion (evtl. mit Haltungskorrektur), fkt. Demonstration, aktive Tests, passive Tests usw. Die Testbewegungen sollen die in der subjektiven Untersuchung beschriebenen Symptome reproduzieren oder vergleichbare Zeichen auslösen → Lokalisieren/Eingrenzen der Strukturen, die das Beschwerdebild verursachen. Da mehrere Strukturen von einem Test belastet werden, ist die Anzahl der Kombinations- und Differenzierungstests groß.
Indikationsbeispiele zur Testauswahl:
  • Lang anhaltende starke Belastung verursacht Schmerzen → Tests zur vollen Reproduktion des Schmerzes wählen.

  • Problem, z. B. Widerstand oder Schmerz, am Bewegungsende → Tests wählen, die am Bewegungslimit arbeiten, abhängig von der Schmerztoleranz des Pat.

Ein wichtiges Prinzip der Untersuchung ist die Differenzierung. Nach Möglichkeit im Test den Schmerz durch eine spezielle Bewegung, z. B. IR des Arms, auslösen. Diese Bewegung wird passiv gehalten. Ein Gelenk (z. B. Schulter) wird dann aus dem „Stress“ gelöst, die anderen (Ellenbogen und Handgelenk) in der IR gehalten. Verändert sich der Schmerz, sind dadurch erste Aussagen über die Schmerzquelle möglich. Danach die betroffene Struktur weiter untersuchen.
Behandlungsplanung
Behandlungstechniken anhand Behandlungsplanungder Symptome festlegen, da sonst die anschließende Beurteilung ungenau ausfällt.
Beispiel: Behandlungstechniken setzen hauptsächlich an konkreten Strukturen an (z. B. Gelenkkapsel). Bessern sich die Symptome (z. B. Bewegungseinschränkungen), ist dies ein Zeichen dafür, dass die als geschädigt angesehene Struktur (in diesem Fall die Gelenkkapsel) wirklich geschädigt ist (Bestätigung der Arbeitshypothese).
Vor der Behandlung anhand des Untersuchungsergebnisses entscheiden:
  • Welche Aspekte des Problems sollen behandelt werden; mit welcher Zielsetzung soll behandelt werden?

  • Welche Behandlungstechniken können generell eingesetzt werden?

  • Welche Behandlungstechniken werden in dieser Behandlung eingesetzt?

Auswahlkriterien:
  • Schmerzverhalten und andere Symptome (z. B. Gefühl der Gelenkinstabilität)

  • Bewegungseinschränkungen oder andere Widerstände

  • Schutzspasmen (unwillkürliche muskuläre Blockierung eines Gelenks)

Auswahlbeispiele:
  • Bewegungsbegrenzende Störungen, z. B. Steifigkeit: Techniken wählen, die am Bewegungsende arbeiten. Sie werden in kräftiger Form ausgeführt und dehnen am Bewegungsende.

  • Schmerzen, z. B. in einem Gelenk: Techniken wählen, die am Bewegungsanfang in der schmerzfreien Zone arbeiten. Sie werden langsam und sanft ausgeführt.

Behandlung
In der Behandlung werden neben den passiv oszillierenden Bewegungen weitere passive und aktive Therapiemaßnahmen eingesetzt. Dem Pat. werden spezifische, individuelle Übungen zur selbstständigen Fortsetzung der erfolgreich angewendeten Behandlungsmaßnahmen vermittelt. Zusätzlich wird ein spezifisches ergonomisches Verhalten erarbeitet. Dabei wird der Pat. bei der eigenständigen Entwicklung von Alltagsstrategien unterstützt, die dazu beitragen, sein Problem zu verringern.
Beurteilung und analytische Beurteilung
Es wird zwischen „Beurteilung“ und „analytischer Beurteilung“ unterschieden. Mit der Beurteilung werden die Behandlungstechniken bzgl. ihrer Wirkung geprüft und bewertet (Wiederbefund). Die analytische Beurteilung umfasst die Prüfung und Beurteilung aller Aspekte des Beschwerdeverlaufs, des Verhaltens des Pat., etc.
Beurteilung während der Erstuntersuchung
Die gewonnenen Informationen werden in Beziehung zueinander gesetzt. Folgende Punkte werden beurteilt:
  • Diagnose, Vorgeschichte

  • Beeinträchtigung des Pat. durch die Beschwerden (Symptome)

  • Reaktionen (Schmerz, Widerstand, Schutzspasmus) während der Testbewegungen

Beurteilung während der Behandlung
  • Angewendete Techniken bewerten: Sind die Zielsetzungen und angestrebten Veränderungen erreicht worden? Wenn nein, weshalb nicht?

    • Befundaufnahme zu Beginn einer Behandlung: Wirkung der vorangegangenen Behandlung ermitteln.

    • Befundaufnahme während des Anwendens der jeweiligen Behandlungstechnik: z. B. Verschlimmerung oder Linderung des Schmerzes (Wiederbefund).

    • Befundaufnahme zwischen den Ausführungen der einzelnen Behandlungstechniken: unmittelbare Wirkung der Behandlungstechnik bestimmen (Wiederbefund).

    • Befundaufnahme zum Abschluss der Sitzung: Auswirkung der gesamten Behandlungstechniken ermitteln (Wiederbefund).

  • Mittelfristige Wirkung der Techniken beurteilen:

    • Aussage über Verbesserung/Verschlechterung des Beschwerdebilds über 24 Std.

    • Retrospektives Assessment: Gesamtbeurteilung des Effekts der Techniken über einen längeren Zeitraum (3–4 Behandlungseinheiten).

    • Feststellen, ob der Behandlungserfolg stagniert oder sich verlangsamt (Ursachen?).

    • Durch bewusste Unterbrechung den Nachweis erbringen, ob es sich um einen allgemeinen Heilungsprozess oder um die Wirkung der Techniken handelt.

    • Erneute Beurteilung im Anschluss an die Unterbrechung, um den „Ausgangspunkt“ der weiteren Behandlung festzulegen.

Analytische Beurteilung
Durch die analytische Beurteilung wird der Zusammenhang zwischen Ursache und Wirkung hergestellt.
  • Nach Abschluss der Therapie/Therapieeinheit den Behandlungserfolg rückblickend darstellen (Störungsbeseitigung spontan und/oder aufgrund der Behandlungen?).

  • Nach Abschluss der Therapie/Therapieeinheit die Rückfallwahrscheinlichkeit einschätzen.

  • !

    Die permanente analytische Beurteilung ist die Basis des Maitland-Konzepts.

Literatur

Hengeveld and Banks, 2008

E. Hengeveld K. Banks Maitlands Manipulation der peripheren Gelenke 4. A. 2008 Elsevier/Urban & Fischer München

Hengeveld and Banks, 2016

E. Hengeveld K. Banks Maitlands Manuelle Therapie und Manipulation der Wirbelsäule 5. A. 2016 Elsevier/Urban & Fischer München

Westerhuis and Wiesner, 2016

P. Westerhuis R. Wiesner Klinische Muster in der Manuellen Therapie 2. A. 2016 Thieme Stuttgart

Manuelle Lymphdrainage (MLD)

Angela Debray

VodderIm Gegensatz zur Lymphdrainageklassischen Manuelle Lymphdrainage (MDL)Massage erzielt die MLD (nach Vodder) keine Hyperämie. Durch schonende manuelle Gewebsverformung überwiegend an der Körperoberfläche wird der Abtransport von Gewebeflüssigkeit über das Lymphsystem gefördert.

Die Griffe orientieren sich entlang dem Verlauf von Lymphgefäßen in Abflussrichtung. In bestimmter Abfolge werden einzelne Körperregionen behandelt: zuerst Regionen in der Nähe der Lymphgefäßmündungen am re. und li. Venenwinkel, danach entferntere. Die leichte Drucksteigerung sowie die Dehnung des Gewebes begünstigen die Aufnahme von Gewebsflüssigkeit in die Initialgefäße (Lymphkapillaren). Die Dehnung des Gewebes regt die glatte Muskulatur der Lymphgefäße zur Kontraktion an. Deren Aktivierung wird unterstützt durch eine Vagotonisierung, die als Folge der langen Dauer und des ruhigen Verlaufs der Behandlung auftritt. Die MLD wird an autorisierten Lehrinstituten (mind. 170 Unterrichtsstunden) unterrichtet.

Ziele
  • Eigenmotorik der glatten Muskulatur der Lymphgefäße fördern, Lymphtransportkapazität steigern

  • Körperregion entstauen

  • Schmerzen lindern

  • Neubildung von Lymphgefäßen an Unterbrechungsstellen bewirken

  • Vagotonisierung erreichen

Indikationen
  • Sekundäres Lymphödem nach operativer LymphödemTumorentfernung mit Ausräumung und/oder Bestrahlung der regionären Lymphknoten, z. B. Tumoren der Brust (Armlymphödem), des kleinen Beckens (Beinlymphödem), des HNO-Bereichs (Gesichtslymphödem)

  • Primäres Lymphödem bei Hypo- oder Aplasie der Lymphgefäße (v. a. untere Extremität)

  • Schwellungen versch. Ursachen: Phlebödem mit und ohne Ulcus cruris, posttraumatisches und postoperatives Ödem, Lipödem, Ödem bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, Lähmungsödeme, ischämische und idiopathische Ödeme

  • Neurovegetative Syndrome: CRPS I (Morbus Sudeck), Migräne, Trigeminusneuralgie

Kontraindikationen
  • Akute Infektionen (Gefahr der bakteriellen Streuung)

  • Dekompensierte Herzinsuffizienz (→ Lungenödem)

  • Akute Phlebothrombose (→ Lungenembolie)

  • Evtl. maligne Tumoren (abwägen: palliative Wirkung)

  • Evtl. Asthma bronchiale (Vagotonisierung)

  • Akute Ekzeme im Ödemgebiet

Durchführung

  • Möglichst entspannte, schmerzfreie und abflussfördernde Lagerung

  • Abschnittsweise vorgehen: immer im Mündungsgebiet der Lymphgefäße im re. und li. Venenwinkel beginnen (Hals- und Schultergürtelbereich). Es folgen jeweils peripher liegende Gebiete, z. B. Bauch, Oberschenkel, Unterschenkel.

Tipps & Fallen

Bei bestehender Unterbrechung des Lymphabflusses, z. B. nach Entfernung von Lymphknoten, spezielle Reihenfolge einhalten.

Beispiel: Z. n. MastektomieMastektomie (mit Entfernung axillärer Lymphknoten): auf keinen Fall in Richtung Achselhöhle der betr. Seite arbeiten. Behandlungsabschnitte: Halsregion, gesunde Brustkorbhälfte in Richtung gleichseitiger Achselhöhle, betr. Brustkorbhälfte in Richtung gesunde Brustkorbhälfte, Oberarm der betr. Seite in Richtung dorsale Schulter, Unterarm in Richtung Oberarm.

Techniken

Griffeigenschaften
  • Langsame, kreisförmige Gewebsverformungen

  • Ein- und ausschleichender Druck

  • Großflächig, druckschwach

  • Auf der Stelle in Lymphknotenregionen

  • Fortschreitend entlang der Lymphgefäße, in Fließrichtung

  • Griffe 5- bis 7-mal wiederholen

  • Spezielle Griffe bei bestehendem Ödem oder Fibrose

Griffarten
Basisgriffe (nach Dr. Vodder)
  • Stehende LymphdrainageBasisgriffeKreise (vorwiegend in Stehende KreiseLymphknotenregionen): Hände flächig auflegen, druckschwache Kreise auf der Stelle in Abflussrichtung, mehrmals wiederholen, sehr langsam arbeiten.

  • Drehgriff (Abb. 2.22): flach Drehgriffaufliegender Daumen und übrige vier Finger kreisen in gleiche Richtung, fortschreitend im Verlauf von Lymphbahnen, Bahnen mehrmals wiederholen.

  • Schöpfgriff (Abb. 2.22): flach Schöpfgriffaufliegender Daumen und übrige vier Finger kreisen in entgegengesetzte Richtung, wie Drehgriff ausführen.

  • Quergriff: Kombination aus Schöpfgriff der Quergrifffußwärtigen und stehendem Kreis der kopfwärtigen Hand, fortschreitend. Der Th. steht parallel zum Verlauf der Lymphbahnen.

Ödemgriffe (nach Asdonk)
  • ÖdemgriffeAsdonkUltrafiltratverdrängungsgriff: flache Hand mit Ultrafiltratverdrängungsgrifffest aneinander liegenden Fingern gibt langsam zunehmend Druck in die Tiefe, mind. 20 Sek. (→ Reabsorption der Ödemflüssigkeit über den Blutkreislauf).

  • Ödemverschiebegriffe: Ödemflüssigkeit langsam und Ödemverschiebegriffdruckstark nach proximal verschieben:

    • Rundumverschiebegriff: Extremitäten beidhändig Rundumschiebegriffringförmig umgreifen.

    • Daumenverschiebegriff: kräftige, langsame Kreise Daumenverschiebegriffmit beiden flächig aufliegenden Daumen, gleichzeitig oder wechselweise.

    • Vollhandverschiebegriff: Beide Hände bilden mit Vollhandverschiebegriffabgespreizten Daumen ein „W“, Finger zeigen in proximale Richtung.

Fibroselockerungsgriffe
  • !

    Nicht bei FibroselockerungsgriffStrahlenfibrose.

  • Hautfaltengriff: mit einer Hand Hautfalte Hautfaltengriffabheben, Daumen der anderen Hand drückt die Hautfalte gleichzeitig gegen die Finger und führt eine Abrollbewegung in die Tiefe aus, mehrmals wiederholen.

  • Scheibenwischergriff: flach aufliegende Hände, ScheibenwischergriffDrehachse der Scheibenwischerbewegung liegt etwa in den Grundgelenken der beiden Mittelfinger, mehrmals wiederholen.

Tipps & Fallen

Vermeiden ödembildender Reize an betr. Extremitäten: Verletzungen, OP, Injektionen, häufige Blutdruckmessungen, muskuläre Überlastung, Sonnenbrand, einschnürende Kleidungsstücke.

Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE)

  • Komplexe Physikalische EntstauungstherapieZusätzlich zur MLD: anschließende KPEKompressionstherapie (Bandagen, maßgefertigte Kompressionsstrümpfe)

  • Entstauende Bewegungs- und Atemübungen

  • Hautpflegende Maßnahmen

Literatur

Bringezu and Schreiner, 2014

G. Bringezu O. Schreiner 4. A. Lehrbuch der Entstauungstherapie Band 1 und 2 2014 Springer Berlin

Földi et al., 2010

M. Földi E. Földi S. Kubik Lehrbuch der Lymphologie 7. A. 2010 Elsevier/Urban & Fischer München, Jena

Földi and Stößenreuther, 2015

M. Földi R. Stößenreuther Grundlagen der manuellen Lymphdrainage 5. A. 2015 Elsevier/Urban & Fischer München, Jena

Herpertz, 2010

U. Herpertz Ödeme und Lymphdrainage 5. A. 2010 Schattauer Stuttgart

Kasseroller and Brenner, 2007

R. Kasseroller E. Brenner Kompendium der Lymphangiologie 4. A. 2007 Thieme Stuttgart

Wittlinger and Wittlinger, 2016

H. Wittlinger G. Wittlinger Manuelle Lymphdrainage nach Dr. Vodder 2. A. 2016 Thieme Stuttgart

Manuelle Therapie (MT)

Christian Burkert

Die Manuelle Therapie ist ein Manuelle Therapiephysiotherapeutisches Konzept zur Diagnostik und Therapie von Funktionsstörungen. Es basiert auf den wissenschaftlichen Sichtweisen der funktionellen Anatomie, Biomechanik und Physiologie. Im Sinne eines klassischen „Hands-on-Konzepts“ bedient sich der Th. spezieller Grifftechniken, mit denen er über Impulsstärke und -richtung so selektiv wie möglich auf das Gewebe einwirkt, das die Beschwerden verursacht.

Seit 1994 ist die Vermittlung von Grundlagen der MT fester Bestandteil der schulischen Ausbildung zum Physiotherapeuten in Deutschland. Die Manuelle Medizin oder Chirotherapie ist eine Zusatzqualifikation für Ärzte. Da beide auf denselben Prinzipien aufbauen, stellt die MT ein wertvolles Bindeglied im fachlichen Austausch zwischen verordnendem Arzt und behandelndem Physiotherapeuten dar.

Ziele
  • Wiederherstellung der Gelenk- und Segmentfunktion des neuromuskuloskelettalen Systems

  • Unterbrechung eines pathologischen Reflexgeschehens

Indikationen
  • Störung der Gelenkfunktionen (v. a. Störung des translatorischen Gelenkspiels)

  • Störung der Muskelfunktionen (Problem der Kontraktilität bzw. der Muskellänge)

  • Störung der Nervenfunktionen (Längen- bzw. Leitungsproblem)

Kontraindikationen
  • Frakturen im Behandlungsgebiet

  • Tumoren

  • Akute entzündliche Erkrankungen

  • Gefäßerkrankungen, z. B. an der A. vertebralis bei HWS-Behandlung

  • Ausgeprägte Osteoporose

  • Schwere psychische Störungen

  • Für Mobilisation und Manipulation der Wirbelsäule: knöchernes Endgefühl und nozireaktive Abwehrspannung

Grundlagen

Zur exakten Bestimmung des Manuelle TherapieGrundlagensymptomverursachenden Gewebes macht sich die MT die Grundannahme zunutze, dass jedes organische Gewebe, je nach Zustand und Reizintensität, in typischer Art auf „seinen“ spezifischen Reiz reagiert:
  • Gesundes Gewebe passt sich an seine Belastungsreize an (biologische Adaptation).

  • Pathologisch verändertes Gewebe reagiert auf dieselben spezifischen Reize mit typischen Symptomen (vgl. Tab. 2.10).

In der MT nehmen das Gelenk und seine verschiedenen Gewebestrukturen eine zentrale Stellung ein.
Das Arthron
Unter dem Begriff Arthron (griech.: ArthronGelenk) werden in der MT alle Strukturen zusammengefasst, die mit dem Gelenk eine „funktionelle Einheit“ bilden:
  • Strukturen des Gelenks selbst und jene, die auf dieses einwirken

  • Muskeln, Nerven und Blutgefäße

Entsprechend der verursachenden Struktur (Symptomgeneratoren) werden in der MT folgende Symptome unterschieden:
  • Arthrogene Symptome: Ursache der Störung liegt im Gelenk bzw. in gelenkbildenden Strukturen; deshalb auch die Bezeichnungen arthrogen-artikulär, -ligamentär, -kapsulär usw.

  • Myogene Symptome: Ursache der Störung liegt in der Muskulatur

  • Neurogene Symptome: Ursache der Störung liegt im Nervensystem

Grundlagen der Gelenkmechanik
Anguläre und translatorische Gelenkbewegung
  • Anguläre Bewegung: Gelenkanguläre Bewegungaktive bzw. passive Bewegung, bei der es zu einer Winkelveränderung zwischen den Gelenkpartnern kommt. Voraussetzung für eine anguläre Bewegung ist das Rollen. Bei alleiniger Rollbewegung würde aufgrund des Weggewinns der Gelenkkopf seine Gelenkpfanne verlassen. Um das zu verhindern und um die anguläre Bewegungsachse ortskonstant zu halten, ist gleichzeitig zur Rollbewegung eine Gleitbewegung notwendig (Rollgleiten, Abb. 2.23).

  • TranslatorischeGelenktranslatorische Bewegung Bewegung: geradlinige Bewegung des einen Gelenkpartners gegenüber dem fixierten Gelenkpartner. In der physiologischen Gelenkbewegung kommt sie in reiner Form nicht vor. Sie wird passiv vom Th. angewendet und dient der Beurteilung der passiven Beweglichkeit zwischen zwei Gelenkpartnern.

Anguläre und translatorische Bewegung bei verminderter Gelenkbeweglichkeit
Jeder Verlust an angulärer Gelenkbeweglichkeit lässt sich am Gelenkbeweglichkeitvermindertegleichzeitig verminderten translatorischen Gleitweg erkennen. Abb. 2.24 verdeutlicht den Bewegungsverlust bzw. die Luxationstendenz bei einer angulären Bewegung, wenn die Gleitbewegung fehlt.

Tipps & Fallen

Translatorische Bewegungen sind für das betroffene Gelenk schonender als anguläre. Deshalb können sie bereits in einer frühen Heilungsphase im Sinne der frühfunktionellen Rehabilitation zur Kontrakturprophylaxe eingesetzt werden, ohne das heilende Gewebe erneut zu schädigen.

Konkav-Konvex-Regel nach Kaltenborn
Konkav-Konvex-RegelWährend die Rollrichtung immer der Kaltenbornräumlichen Bewegung des Knochens entspricht, ist die Gleitrichtung abhängig von der Form des bewegten Gelenkpartners. Diesen Zusammenhang beschreibt Kaltenborn (1999) in der Konkav-Konvex-Regel:
  • Ist der bewegte Gelenkpartner konkav, findet die Gleitbewegung in die gleiche Richtung wie die Rollbewegung des Knochens statt.

  • Ist der bewegte Gelenkpartner konvex, findet die Gleitbewegung entgegen der Rollbewegung des Knochens statt.

Tipps & Fallen

  • Anguläre Gelenkbewegungen werden in der Neutral-Null-Methode nach Debrunner gemessen.

  • Translatorische Gelenkbewegungen werden in der MT als Gelenkspiel-Test (Joint Joint PlayPlay) zur qualitativen und quantitativen Beurteilung der passiven Beweglichkeit herangezogen und sind in der Behandlung die Grundlage der GleitmobilisationGleitmobilisation.

Gelenkstellungen im Raum
Tab. 2.11 beschreibt häufig verwendete Begriffe zur Stellung der Gelenkpartner im Raum.
Gelenkebenen
Die Richtung translatorischer GelenkebenenImpulse (Gleit- und Traktionsbewegungen; Abb. 2.25) orientiert sich an der Behandlungs- oder Tangentialebene. Diese befindet sich bei Gelenken mit Kopf und Pfanne immer auf dem konkaven Gelenkpartner. Findet der Impuls:
  • parallel zur Behandlungsebene statt, spricht man vom translatorischen Gleiten;

  • Gleiten, translatorischessenkrecht und weg von der Behandlungsebene statt, spricht man von einer Traktion;

  • senkrecht und hin zur TraktionBehandlungsebene statt, spricht man von einer KompressionKompression.

Untersuchung

An dieser Stelle werden nur die wesentlichen Grundlagen beschrieben.
Grundlagen der Untersuchung
In der Untersuchung wird ein möglicher Zusammenhang zwischen Symptomen und verursachender Struktur gesucht. Jede Struktur (Gelenkanteile, Muskulatur oder Nervengewebe), die für die Beschwerden des Patienten verantwortlich sein könnte, soll selektiv geprüft werden.
Die Untersuchung gliedert sich in folgende Bausteine:
  • Orientierende Untersuchung mit dem Ziel der Strukturanalyse und dem Feststellen der Behandlungsrichtung

  • Spezifische segmentale Untersuchung mit dem Ziel der regionalen Symptomlokalisation

  • Informationen aus der ärztlichen Untersuchung

  • Zusammenfassende Beurteilung

  • Behandlungsplanung

Orientierende Untersuchung
Bereits während der Anamnese (1.2.1) werden aus den Patientenangaben Informationen gewonnen, um eine erste Hypothese über die Ursachen des aktuellen Problems und den aktuellen Heilungszustand zu bilden. In der nächsten Untersuchungsphase wird die erste Hypothese durch Inspektion und systematische klinische Tests überprüft. Auswahl, Reihenfolge und Intensität der Testverfahren richtet sich nach dem aktuellen Heilungszustand. Über die Aktiv-Passiv-Bewegungsprüfung und allgemeine Provokationstests versucht der Th., die vom Pat. in der Anamnese beschriebenen typischen Symptome zu reproduzieren.
Aktiv-Passiv-Bewegungsprüfung
Pathologisch verändertes Gewebe reagiert mit der Reproduktion des typischen Schmerzes und lässt sich über die Richtung des Provokationsreizes bestimmen (Tab. 2.10):
  • Aus der Aktivprüfung gewinnt der Th. AktivprüfungInformationen über:

    • die Motivation des Pat.,

    • die Kraft des Pat.,

    • Form, Tempo und Harmonie der Bewegung über den gesamten Bewegungsweg,

    • Schmerzen während der Bewegung,

    • das aktiv erreichbare Bewegungsausmaß.

  • Die Passivprüfung ermöglicht den Vergleich zwischenPassivprüfung den Beobachtungskriterien der aktiven Bewegungstests und der passiven Bewegung durch:

    • das Ausschalten der aktiven Strukturen über die gesamte Bewegungsbahn,

    • Bewegungen über das aktive Bewegungsausmaß hinaus (passiv weiter),

    • Beurteilung an der passiven Bewegungsgrenze (Endgefühl).

  • Die Qualität des EndgefühlEndgefühls, abgestuft nach weich-, fest-, hart-elastisch sowie leer, lässt Rückschlüsse auf die Faktoren zu, die die passive Bewegung limitieren (Muskel, Kapsel-Band-Strukturen, Knochen sowie muskuläre Gegenspannung der Antagonisten).

Tipps & Fallen

  • Aktives, kontrahierbares Muskelgewebe wird in der Aktivuntersuchung durch willkürliche Kontraktion des Patienten getestet.

  • Passives Gewebe wird in der Passivuntersuchung durch Therapeutentechniken getestet.

  • Symptomatische bindegewebige Muskelanteile werden sowohl in der Aktivprüfung in der Richtung der Kontraktionsbewegung als auch in der Passivprüfung in Richtung der Längsdehnung provoziert.

Lassen sich die typischen Beschwerden des Pat. in der klinischen Untersuchung nachvollziehen, sind folgende Schlussfolgerungen naheliegend:
  • Generell sind MT-Verfahren für die Behandlung des Patientenproblems geeignet.

  • Weil sich die typischen Symptome nur in einer oder mehreren Bewegungsrichtungen provozieren lassen, kann die Richtung der Behandlungsimpulse entsprechend festgelegt werden.

  • Entsprechend der Annahme, dass symptomatisches Gewebe nur auf bestimmte, gewebetypische Provokationsrichtungen reagiert, kann auf die problemverursachende Struktur geschlossen und nach arthrogener, myogener bzw. neurogener Ursache klassifiziert werden (Strukturanalyse).

Palpation
Auf der Suche nach gestörten Strukturen ist der Tastbefund von Haut, Unterhaut, Bindegewebe, Knorpel, Bändern, Muskeln und Sehnen, Nerven und Gefäßen ein wesentlicher Teil der MT-Untersuchung. Dabei unterscheidet man zwischen der Palpation ruhender und bewegter Strukturen. Der Th. nimmt über die Oberflächen- und Tiefensensibilität seines Palpationsfingers pathologische Konsistenz- und Spannungsveränderungen auf, übt Druckprovokationen aus oder stellt Qualitätsveränderungen in der Bewegung fest.
  • Ruhepalpation: Der RuhepalpationPalpationsfinger des Th. bewegt sich über der ruhenden Struktur.

  • Bewegungspalpation: Der BewegungspalpationPalpationsfinger ruht über der sich bewegenden Struktur.

Symptomlokalisation
Über Provokationstests soll herausgefunden werden, welche Region mit der pathologisch veränderten Struktur zusammenhängt und die in der Anamnese beschriebenen Symptome auslöst. Wenn der Patient keine Bewegung oder Position findet, die typische Symptome reproduziert, verstärkt bzw. reduziert, werden passive Handgriffe und ggf. Überdruck- bzw. Entlastungsverfahren nötig. Damit nur das Gelenk getestet wird, das für die Symptome am ehesten in Frage kommt, sollen alle Nachbargelenke in Ruhestellung bleiben oder entgegen der Testrichtung bewegt werden. Für diese Testung wird die gerade noch schmerzfreie ASTE gewählt.
Spezifische/segmentale Untersuchung
Die spezifische Untersuchung besteht z. T. aus Techniken der orientierenden Untersuchung, die lediglich an die spezifischen Bedingungen des isoliert zu testenden Gelenks angepasst werden (z. B. anguläre Bewegungspalpation, segmentale Provokation). Als die manualtherapeutische Technik zur Gelenkuntersuchung sollen die Gelenkspieltests genauer beschrieben werden.
Gelenkspieltest (Joint Play)
GelenkspieltestVerminderte bzw. vermehrte Joint PlayGelenkbeweglichkeit (Hypo- bzw. Hypermobilität) geht immer mit Störungen der translatorischen Beweglichkeit einher und wird in der MT-Untersuchung anhand des Gelenkspieltests (Joint Play) geprüft. Zwei Gelenkspieltechniken werden unterschieden:
  • Traktion (oder auch Distraktion): Abheben eines Gelenkpartners

  • Gleiten: geradliniges Parallelverschieben des einen gegenüber dem fixierten anderen Gelenkpartner

Am Ende der passiven Bewegung wird das strukturbedingte Endgefühl beurteilt. Sowohl bei der Traktion als auch beim Gleiten lassen sich drei Dehnstufen unterteilen (Abb. 2.26):
  • Lösen der Gelenkpartner zur Druckverminderung

  • Straffen der Kapsel- und Bänderspannung

  • Dehnen zur Mobilisation von Kapsel- und Bandstrukturen

Selbst bei stark eingeschränkter Beweglichkeit und verschobenen Bewegungsgrenzen sind in der aktuellen Untersuchungsstellung immer noch minimale Gleitbewegungen feststellbar.
Vorläufige Diagnose und Probebehandlung
Zunächst werden alle Einzelbefunde gesammelt und zur Erstellung einer vorläufigen Diagnose abgewogen. Die anschließende Probebehandlung überprüft die Stichhaltigkeit der vorläufigen Diagnose. Zur Beurteilung des Behandlungsergebnisses werden Merkmale aus dem Befund herangezogen, die einen Vorher-Nachher-Vergleich des Behandlungsverlaufs ermöglichen (Wiederbefundzeichen). Ist die Probebehandlung erfolgreich, kann die vorläufige Diagnose mit dem aktuellen Behandlungskonzept beibehalten werden. Bleibt sie ohne Effekt oder verschlechtert die Symptome, ist eine Neuuntersuchung, eine Revision der Diagnose bzw. eine Veränderung der Behandlungsmaßnahme erforderlich.
Dokumentation
Die Dokumentation von Untersuchung und Behandlung stellt ein wichtiges Bindeglied zum Informationsaustausch zwischen verordnendem Arzt und Th. dar.

Behandlung

Grundlage der Manuelle TherapieBehandlungBehandlungsplanung der MT ist das aktuelle Beschwerdebild des Patienten, das sich aus folgenden Komponenten zusammensetzt:
  • Geschädigter Gewebetyp (Struktur)

  • Bewegungsrichtung und Stärke des Störungsimpulses, durch den die typischen Symptome provoziert werden können

  • Heilungszustand der betroffenen Struktur, der über die Auswahl und Dosierung der Behandlungsmaßnahmen entscheidet

Tipps & Fallen

Der Wiederbefund ist ein Test der wichtigsten Zeichen aus der Anamnese bzw. der klinischen Untersuchung. Ziel ist die Anpassung der therapeutischen Maßnahmen an das aktuelle Problem des Patienten (Evaluation). In der MT werden bevorzugt translatorische Testverfahren (Gelenkspieltests) eingesetzt.

Die Behandlung richtet sich nach der betroffenen Struktur. Obwohl die moderne MT zahlreiche aktive „Hands-off-Behandlungen“ integriert (wie MTT 2.23, Automobilisation nach Mulligan 2.24, oder auch McKenzie-Patiententechniken 2.22), werden hier v. a. die passiven „Hands-on-Behandlungstechniken“ vorgestellt. Je nach Symptomatik werden allgemeine von speziellen Behandlungen unterschieden.
Allgemeine Behandlung
Zur Behandlung allgemeiner Symptome werden am häufigsten folgende Maßnahmen zur Schmerzlinderung eingesetzt:
  • Traktion, schmerzlindernde: dreidimensional intermittierend in (aktueller) Ruhestellung (nach Evjenth/Kaltenborn)

  • Kompression: Matrixstimulation

  • Vegetative Dämpfung der Sympathikusaktivität: schmerzfreies Bewegen im spinalen Segment (BWS)

  • Kleine Bewegungen im schmerzfreien Bereich: aktives Bewegen von Gelenken im selben Spinalsegment/passives Bewegen von Wirbelgelenken in Höhe des Segments

  • Rückflussfördernde Maßnahmen: Hochlagern, Ausstreichungen proximal des Schmerzgebietes

  • Querfriktionen

Spezielle Behandlungen
  • Mobilisation zur Behandlung von Bewegungseinschränkungen (Hypomobilität)

  • Stabilisation zurHypomobilität Behandlung von Instabilitäten (Hypermobilität)

  • Training zur HypermobilitätSteigerung der Leistungsfähigkeit minderbelastbarer Strukturen oder Stoffwechselprozesse

Mobilisation
Behandlungsziel ist die Verbesserung strukturbedingter Bewegungseinschränkungen (Hypomobilitäten).
  • Die Mobilisation MobilisationHypomobilitätenarthrogener Hypomobilitäten erfolgt translatorisch über Traktion bzw. Gleiten. Prinzipiell wird in der aktuellen Behandlungsstellung, aber auch in der Ruhestellung mobilisiert. Dosiert wird entweder über die Dauer des gehaltenen oder über die Wiederholungszahl der intermittierenden Mobilisationsimpulse zwischen Dehnstufe 2 und 3 (Straffen und Dehnen).

  • Für die Mobilisation myogener Hypomobilitäten stehen viele Mobilisationstechniken zur Verfügung (1.3.5), z. B. PIR, Funktionsmassage, Querfriktionen, manuelle Quer- und Längsdehnungen.

Mobilisation des Nervensystems
Stabilisation
Neben der Mobilisation hypomobiler Gelenke spielt in der MT auch die Stabilisation überbeweglicher oderStabilisation stark belasteter Gelenke eine Rolle. Neuere Behandlungsansätze beschränken sich nicht nur auf klassische stabilisierende Techniken, sondern beziehen insbesondere bei Beschwerden der Wirbelsäule, Schulter, Knie und Hüfte sensomotorische Konzepte zur Reaktivierung tiefer lokaler Muskulatur zur Gelenkstabilisation ein (Lokale Gelenkstabilität 2.18, Neurac® 2.26).
Beispiel für den Aufbau einer stabilisierenden Behandlung
  • Bei bestehender Insuffizienz von aktiven (Muskulatur) und passiven Systemen (Ligamente, Kapsel) wird das Gelenk mittels Tapeverband, Korsett und/oder Orthese extern stabilisiert (Orthesen 3.1, Tapeverbände 3.3.5).

  • Assistive, später stat. Stimulation der stabilisierenden Muskulatur über rotatorische und translatorische Bewegungsimpulse

  • Übungs- und Progressionsprinzipien zur Verbesserung der Strukturstabilität und Propriozeption:

    • Zunächst in Ruhestellung, später in zunehmend instabilen Positionen üben

    • Von großer, stabiler zu kleiner, labiler Unterstützungsfläche übergehen

    • Von kleinem zu großem Hebel

    • Von statischen zu dynamisch-konzentrischen und dynamisch-exzentrischen Belastungsmustern wechseln

    • Von einfachen zu komplexeren alltags- bzw. sportartspezifischen ASTEn

    • Ergänzung durch Eigenübungen und MTT (2.23)

Training
Spezielle Behandlung zur Steigerung der Belastbarkeit defizitärer Strukturen (MTT). Mit Ausdauer- und Koordinationstraining wird der Rahmen der o. g. Stabilisationstechniken erweitert.

Literatur

Dahl and Rössler, 2002

H. Dahl A. Rössler Grundlagen der Manuellen Therapie für den Unterricht an Physiotherapieschulen 2. A. 2002 Thieme Stuttgart

Frisch, 2008

H. Frisch Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. Chirodiagnostik 9. A. 2008 Springer Berlin

Frisch, 2002

H. Frisch Programmierte Therapie am Bewegungsapparat. Chirotherapie 4. A. 2002 Springer Berlin

Jones and Rivett, 2006

M.A. Jones D.A. Rivett Clinical Reasoning in der Manuellen Therapie 2006 Elsevier/Urban & Fischer München

Kaltenborn and Evjenth, 2005

F.M. Kaltenborn O. Evjenth Manuelle Therapie nach Kaltenborn. Untersuchung und Behandlung. Teil 1: Extremitäten 11. A. 2005 Olaf Norlis Bokhandel Oslo

Pfund and Zahnd, 2001

R. Pfund F. Zahnd Leitsymptom Schmerz. Differenzierende manualtherapeutische Untersuchung und Therapie bei Bewegungsstörungen Oberer Abschnitt Bd. 1 2001 Thieme Stuttgart

Shacklock and Studer, 2007

M. Shacklock V. Studer Manuelle Behandlung von Kreuzschmerzen und Ischialgien nach dem Konzept der klinischen Neurodynamik Manuelle Therapie 11 1 2007 17 23

van den Berg, 2010

F. van den Berg Angewandte Physiologie 3. A. Das Bindegewebe des Bewegungsapparates verstehen und beeinflussen Band 1 2010 Thieme Stuttgart

Wolf and Kolster, 2001

U. Wolf U. Kolster Angewandte Manuelle Therapie Bd. 1 u. 2 2001 Elsevier/Urban & Fischer München

McKenzie-Konzept

Jörg Schellbach

Der neuseeländische Physiotherapeut Robin McKenzie entwickelteMcKenzie-Konzept in den 1960er-Jahren die Methode „Mechanische Diagnose und TherapieMechanische Diagnose und Therapie (MDT) (MDT), die sich von ihren manualtherapeutischen Wurzeln hin zu einer modernen, auf den Pat. zentrierten Untersuchungs- und Behandlungsform gewandelt hat.

Die essenzielle Philosophie dieser Methode ist es, den Pat. Wissen und Verständnis für ihr Problem zu vermitteln sowie die Maßnahmen, mit welchen sie ihren Schmerz behandeln und kontrollieren können.

Das McKenzie Institut International treibt die Weiterentwicklung voran und garantiert eine weltweit kompatible Ausbildung. MDT ist eines der strukturiertesten und wissenschaftlich am besten erforschten Konzepte und in weiten Teilen der Welt der Diagnose- und Therapiestandard für Störungen am Bewegungsapparat.

Ziele
  • Ausschluss von Kontraindikationen für Physiotherapie

  • Sichere Diagnostik von muskuloskelettalen Störungen, z. B. Bandscheibenprotrusion

  • Erstellen eines individuellen Behandlungsprogramms

  • Aufklärung des Pat.

  • Schmerzbeseitigung und Wiederherstellung der Beweglichkeit

  • Ausschöpfen des Selbstbehandlungspotenzials des Pat.

  • Verhinderung von langwierigen oder wiederkehrenden Beschwerden

Indikationen
  • Orthopädisch-traumatologische Schadensbilder (konservativ, prä- und postoperativ)

  • Schmerzhafte Störungen der Gelenkfunktion

  • Neuromuskuloskelettale Störungen

Kontraindikationen
  • Cauda-equina-Symptomatik (9.10.4)

  • Pathologien im entzündlichen Stadium

  • Frakturen im Behandlungsgebiet

  • Tumore

  • Schädigung des ZNS

Grundlagen

Konzeptionelles Modell
Basierend auf seiner jahrzehntelangen klinischen Erfahrung mit orthopädischen Pat. entwickelte McKenzie das konzeptionelle Modell: Eine Störung/Verlagerung von Strukturen innerhalb des Gelenks, z. B. der Bandscheibe, führt zu Bewegungseinschränkungen und Schmerzen. Über die systematische Testung mit wiederholten endgradigen Bewegungen lässt sich differenzieren, ob der Pat. physiotherapeutisch behandelbar ist und mittels welcher Bewegungen die Verlagerung wieder revidiert werden kann. Klinisch zeigt sich dies durch Verbesserung der Schmerzen und der vormals eingeschränkten Beweglichkeit.
Wiederholte endgradige Bewegungen
Sie zeigen in der Diagnostik eine deutlich höhere Zuverlässigkeit als Palpation, Gelenkspielprüfung oder einmalige Testbewegungen. Sie werden vom Pat. aktiv durchgeführt und liefern in den meisten Fällen eine bevorzugte Bewegungsrichtung.
Bevorzugte Bewegungsrichtung
Die Bewegung oder Positionierung des Pat., die seine Beschwerden verbessert oder zentralisiert. Typischerweise wird diese Bewegung auch die Eigenübung für den Pat., welche die eingeschränkte Beweglichkeit wieder normalisiert.
Klassifikationssystem
Die systematische Analyse (Clinical Reasoning, 1.1.4) von häufigen klinischen Mustern in der Anamnese und die wiederholten Testbewegungen ermöglichen die Differenzierung in die Subgruppen Haltungssyndrom, Dysfunktionssyndrom, und Derangementsyndrom. Beim Haltungssyndrom entstehen die meist lokalen Schmerzen durch Überbeanspruchung gesunder Strukturen. Vernarbungen, z. B. nach einem Trauma, lösen Schmerzen beim Dysfunktionssyndrom aus. Das Derangementsyndrom ist eine Gelenkfunktionsstörung.
Patientenaufklärung und Selbstbehandlung
„Tue nichts für deinen Patienten, was er selbst für sich tun kann.“Gemäß diesem Grundsatz wird der Pat. über sein Beschwerdebild informiert und bezüglich seiner Selbstbehandlungsmöglichkeiten instruiert. Manuelle Therapeutentechniken, z. B. Mobilisationen, kommen zum Einsatz, wenn die Eigenübungen des Pat. nicht ausreichen.

Durchführung

Anamnese
Der Befund ist so aufgebaut, dass der Untersucher anhand des Befundblatts durch die Anamnese geleitet wird. Das gibt ihm einen roten Faden für die Untersuchung und gewährleistet, dass wesentliche Sicherheitsaspekte, wie der Ausschluss von Kontraindikationen, immer erfasst werden. Zugleich verkürzt diese zielgerichtete Befragung die Befundzeit.
Die zweite Zielsetzung der Anamnese ist es, die Beschwerdebilder zu erkennen, die mechanisch aktuell nicht behandelbar sind. Als Beispiel können hier LWS-Schmerzen durch Nierensteine oder ISG-Schmerzen bedingt durch die entzündliche Phase eines Morbus Bechterew genannt werden.
In den Seminaren werden die Teilnehmer darin geschult, häufige klinische Muster zu erkennen, wie z. B. Bandscheibenpathologien, Stenosen oder freie Gelenkkörper.
Mittels der klinischen Beweisführung (Clinical Reasoning, 1.1.4) werden während des Befunds die klinischen Muster geprüft, um herauszufinden, was der Pat. wirklich hat.
Klinische Untersuchung
Die klinische Testung umfasst neben der ggf. notwendigen neurologischen Untersuchung die Prüfung von Bewegungseinschränkungen. Durch die vom Pat. ausgeführten wiederholten Testbewegungen wird die diagnostische Hypothese bestätigt. Dabei registriert der Untersucher fortlaufend die Symptomveränderungen sowie die Veränderung der Beweglichkeit des Pat.
Das Zentralisationsphänomen, welches von McKenzie Zentralisationsphänomen1981 beschrieben wurde, meint „das Phänomen, welches auf bewusste Anwendung von Belastungsstrategien wie Bewegungen oder Lagerungen mit bleibendem Verschwinden des distalsten Schmerzes reagiert“ (McKenzie 2003). Dieses Phänomen (Abb. 2.27) konnte in vielen Studien seine Zuverlässigkeit in Diagnostik, Ableitung der Therapiemaßnahmen und Prognose belegen.
Edukation
Nun gilt es dem Pat. mit einfachen Worten zu erklären, was die Ursache seiner Beschwerden ist und mit welchen Eigenübungen er zu seiner Genesung beitragen kann. Der Behandlungsplan berücksichtigt vorrangig die Praktikabilität und Alltagstauglichkeit der Selbstbehandlung. Zum besseren Verständnis erhalten die Pat. schriftliche Informationen. Dies sind die wesentlichen Bausteine zur Erreichung von Selbstständigkeit und langfristigen Therapieerfolgen.

Behandlungsbeispiel

Patientendaten: Mann, 42 Jahre, sitzende Bürotätigkeit 8 Std./Tag, Schmerzen im Bereich von LWS, Gesäß re. und dorsalem OS re. seit 8 Wochen. Auslöser war das Anheben einer Sprudelkiste aus dem Auto; die Schmerzen sind morgens, beim Strümpfe anziehen und bei längerem Sitzen (> 1 Std.) stärker; sie werden erträglicher durch Gehen und flache Rückenlage. Die klinische Untersuchung ergibt eine starke Einschränkung der Bewegung in die LWS-Extension. Bei den repetierten Bewegungen zeigt sich Zentralisation der Schmerzen durch Extension der LWS aus Bauchlage (EIL).
Arbeitshypothese ist eine reversible Gelenkfunktionsstörung der unteren LWS nach dorsal (Derangement), die durch die Eigenübung „wiederholte Extension aus Bauchlage“ verbesserbar ist. Hausaufgabe: alle 2 Std. 10-mal EIL (die der Pat. auch während der Arbeit durchführen kann).
Zweite Behandlung (nach zwei Tagen): Der Schmerz ist 50 % besser und wird nur noch in der LWS und im re. Gesäß verspürt. Der Th. prüft die Ausführung der Eigenübung, klärt die Verständnisfragen und steigert die Therapiemaßnahme EIL durch den Therapeutenüberdruck (Abb. 2.28). Nach 30 Wiederholungen ist der Gesäßschmerz verschwunden. Die Hausaufgabe der ersten Behandlung wird auf 10-mal pro Std. gesteigert.
Dritte Behandlung (nach vier Tagen): Der Schmerz ist nur noch in der LWS lokalisiert und insgesamt 70 % besser als bei der Erstuntersuchung. Als weitere Steigerung erfolgt die manuelle Mobilisation der unteren LWS in Extension mit dem Ergebnis, dass der Schmerz insgesamt 90 % besser ist. Die Hausaufgabe wird auf Eigenmobilisation der LWS in Extension im Stehen (EIS) 10-mal/Std. umgestellt.
Vierte Behandlung (nach sieben Tagen): Der Pat. ist komplett schmerzfrei. Nach zwei Stunden Sitzen traten leichte LWS-Schmerzen auf, die durch die neue Eigenübung EIS sofort verschwanden. Die Fortsetzung des Programms für drei Wochen sowie ein Kontrolltermine zur Rezidivprophylaxe werden vereinbart.

Zusammenfassung

Das McKenzie-Konzept ist eines der am besten erforschten Konzepte für den muskuloskelettalen Bereich. Die Untersuchung ist logisch aufgebaut, zuverlässig und gibt dem Th. einen Handlungsleitfaden an die Hand. Die Behandlung fokussiert das Selbstbehandlungspotenzial des Pat. und zielt auf langfristige Therapieerfolge.

Literatur

McKenzie, 2000

R. McKenzie The Human Extremities: Mechanical Diagnosis and Therapy 2000 Spinal Publications New Zealand Ltd

McKenzie, 2003

R. McKenzie The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy 2. A. 2003 Spinal Publications New Zealand Ltd

McKenzie, 2006

R. McKenzie The Cervical and Thoracic Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy 2. A. 2006 Spinal Publications New Zealand Ltd

McKenzie, 2013

R. McKenzie Behandle Deinen Rücken selbst 8. A. 2013 Spinal Publications New Zealand Ltd

McKenzie, 2013

R. McKenzie Behandle Deinen Nacken selbst 3. A. 2013 Spinal Publications New Zealand Ltd

Saner-Bissig, 2007

J. Saner-Bissig Therapiekonzepte in der Physiotherapie: McKenzie-Mechanische Diagnose und Therapie 2007 Thieme Stuttgart

Internetadressen

mckenzie,

www.mckenzie.de

mckenziemdt,

www.mckenziemdt.org

Medizinische Trainingstherapie (MTT)

Gerd Bungartz

Frank Diemer

Jens Gräuling

Volker Sutor

Die Medizinische Trainingstherapie, MTTMedizinische Trainingstherapie (MTT) ist eine komplexe, medizinische Heilbehandlung, die vom Arzt verordnet und/oder empfohlen wird. Die Aktivität des Patienten steht dabei im Vordergrund.

Ziele
  • Übergeordnetes Ziel der MTT ist das Training der motorischen Hauptbeanspruchungsformen Kraft, Ausdauer, Beweglichkeit, Schnelligkeit und Koordination/Sensomotorik.

  • Der passive und aktive Bewegungsapparat soll durch regelmäßiges Training erhalten und ggf. aufgebaut werden.

  • Neben den morphologischen und funktionellen Anpassungen stehen pädagogische, psychologische und kognitive Ziele im Vordergrund. Psychosoziale Faktoren haben großen Einfluss auf die Ergebnisse der Physio- und Sporttherapie.

Indikationen
Grundsätzlich können in der MTT alle Indikationen behandelt werden, bei denen eine Leistungssteigerung der motorischen Hauptbeanspruchungsformen angestrebt wird.
Im Vordergrund stehen:
  • Orthopädisch-traumatologische Störungsbilder (konservativ, prä- und postoperativ)

  • Stärkung des Herz-Kreislauf-Systems bei internistischen Indikationen (z. B. Herzinfarkt, COPD)

  • Neurologische Krankheitsbilder (z. B. Multiple Sklerose, Morbus Parkinson)

  • Psychische Stabilisierung (z. B. Depressionen oder Stress)

  • Allgemeine Konditionierung (z. B. Übergewicht, Bewegungsmangel)

Kontraindikationen
Nicht belastbare Frakturen, Infektionen, Pathologien im entzündlichen Stadium.

Grundlagen

Alle Trainingsmethoden müssen in Abhängigkeit vom individuellen Zustand des Patienten (z. B. Wundheilungsprozesse, geschwächte anatomische Strukturen nach Immobilisation, Systemerkrankungen) durchgeführt werden.
Voraussetzungen des Therapeuten
Der Trainingstherapeut sollte folgende Fähigkeiten besitzen, um den Pat. sicher durch das Trainingsprogramm zu führen:
  • Er muss mit den wissenschaftlichen Grundlagen vertraut sein: Trainingslehre, Biomechanik, Bewegungslehre, Anatomie und Physiologie.

  • Er muss eine Funktionsuntersuchung durchführen können:

    • Manuelle Testverfahren

    • Funktionelle Testverfahren, um die aktuelle Leistungsfähigkeit und Funktionskapazität des Pat. zu bestimmen

  • Er muss die Pathoanatomie bzw. -physiologie kennen und in die Trainingsplanung integrieren können:

    • Biomechanische Veränderungen nach operativer Versorgung eines Gelenks (z. B. Meniskektomie, Gelenkersatz)

    • Belastbarkeit passiver und aktiver Strukturen nach einer Immobilisation

    • Systemerkrankungen

  • Er muss Erfahrung besitzen bezüglich Einsatz und Einstellung von Trainingsgeräten sowie dem Einsatz und der Durchführung funktioneller Trainingsübungen mit freien Gewichten oder dem eigenen Körpergewicht.

Einsatz geführter Geräte und freier Gewichte
Trainingsübungen mit freien Gewichten sind koordinativ anspruchsvoller in der Durchführung, als Übungen an geführten Geräten und bedürfen einer intensiveren Betreuung durch den Therapeuten. Beide Arten benötigen eine gute Einführung, regelmäßige Kontrollen und Anpassungen im Trainingsprozess. Ein ausgewogenes Trainingsprogramm besteht immer aus einer Kombination von Übungen an geführten Geräten, Übungen mit freien Gewichten und Übungen mit dem eigenen Körpergewicht. In Tab. 2.12 sind die Vor- und Nachteile gegenübergestellt.
Arbeiten in geschlossener/offener kinetischer Kette
In der Nachbehandlung von orthopädisch-traumatologischen Störungsbildern wird der Auswahl von Übungen eine große Bedeutung beigemessen. Im folgenden Abschnitt soll auf bestimmte Aspekte von Übungen in der geschlossenen bzw. offenen kinetischen Kette eingegangen werden, um eine Strukturierung innerhalb des Trainings zu erleichtern.
  • Definition offene kinetische Kette: Das distale Segment Offene kinetische Kettehat keinen Kontaktpunkt. Merkmale:

    • Erhöhte Distraktion und Rotationskräfte im Gelenk

    • Erhöhte Kongruenz der Gelenkpartner und dadurch höhere Stabilität

    • Verminderte Scherkräfte im Gelenk

    • Beispiel: aktive Kniestreckung im Kniestrecker (Gerät)

  • Definition geschlossene kinetische Kette: Das distale Geschlossene kinetische KetteSegment ist fest verankert. Merkmale:

    • Erhöhte Kompressionskräfte im Gelenk

    • Verminderte Kongruenz der Gelenkpartner und dadurch weniger Stabilität

    • Erhöhte Scherkräfte im Gelenk

    • Beispiel: vertikalisierte Kniebeuge oder Kniebeuge in der Funktionsstemme (Beinpresse)

Kompressionskräfte
Kompressionskräfte entstehen durch die Aktivierung der das Gelenk umgebenden Muskulatur. Das Köpergewicht (und damit die ASTE) spielt dabei eine untergeordnete Rolle. Dies gilt insbesondere bei Bewegungen mit geringer Geschwindigkeit bzw. Beschleunigung.
Beispiele:
  • Beim Anheben des gestreckten Beins in RL entstehen Kompressionskräfte im Kniegelenk, die das 1,7-Fache des Körpergewichts betragen können.

  • Die Kompressionskräfte im Hüftgelenk können bei Abduktions-Seilzugübungen 8- bis 10-mal so hoch wie im Einbeinstand sein.

Tipps & Fallen

Die Höhe der Kompressionskräfte soll nie anhand einer ASTE (sitzend oder stehend) oder einer kinetischen Kette (offen oder geschlossen) beurteilt werden. Vor allem zu Beginn der Therapie sollten Übungen mittels der muskulären Intensität strukturiert werden. Folgender Leitsatz erleichtert das Vorgehen:

  • !

    Je höher die Kraftleistung der aktivierten Muskulatur, desto höher ist auch die Kompressionsbelastung.

Scherkräfte
Scherkräfte werden ebenfalls durch die aktivierte Muskulatur produziert. Insbesondere der Verlauf der Wirkungslinie der Kraft ist dabei zu beachten. Des Weiteren spielen externe Kräfte (z. B. Bodenreaktionskraft, Schwerkraft) und die Form der Gelenkpartner eine Rolle.
Beispiele:
  • Der M. quadrizeps produziert zwischen 0–60° Flex. anteriore Scherkräfte im Tibiofemoralgelenk. Jenseits davon (> 60°) verursacht er eine dorsale Schubbelastung.

  • Durch das nach dorsal abfallende Tibiaplateau kommt es bei einer Gewichtsbelastung automatisch zu einer anterioren Schubbelastung der Tibia in Relation zum Femur.

  • !

    Je horizontaler die Wirkungslinie des Muskels zum Gelenkspalt verläuft, desto größer ist auch die Scherkraftkomponente.

Muskelaktivierung
Aktivierungsmuster weisen im geschlossenen System eine große Variabilität auf:
  • Die Kniebeuge in der Funktionsstemme ist durch eine geringe Aktivierung der ischiokruralen Muskulatur charakterisiert.

  • Die vertikalisierte Kniebeuge dagegen zeigt eine höhere Aktivität der ischiokruralen Muskulatur.

Tipps & Fallen

Muskelaktivierungsmuster werden nicht automatisch gebahnt, sondern müssen durch eine Verlagerung des Körperschwerpunkts oder eine zielgerichtete Aktivität provoziert werden. Beide Arten sind wichtig und sollten in ein Trainingsprogramm unabhängig von der Indikation integriert werden. Vor- und Nachteile sollten individuell abgewogen werden.

Durchführung

Für das zielgerichtete, individuelle Training der motorischen Hauptbeanspruchungsformen hat sich folgende Vorgehensweise bewährt:
  • Sollwert-Bestimmung:

    • Therapieziele in Anlehnung an die Alltagssituation des Patienten (z. B. Überkopfarbeit beim Maler) und eventuell bestehender sportspezifischer Leistungsnormen (z. B. Springen beim Volleyball) festlegen

    • Präventionsstrategien erkennen

  • Istwert-Bestimmung:

    • Aktuelles Leistungsniveau (motorische Hauptbeanspruchungsformen) analysieren

    • Strukturen analysieren (z. B. Ruptur vorderes Kreuzband)

    • Funktionelle Einschränkungen und Kompensationsmechanismen evaluieren

  • !

    Die Gegenüberstellung von Soll- und Istwert ermöglicht eine genaue Bestimmung des aktuellen Defizits und damit eine individuelle Therapiesteuerung.

Krafttraining
Von Krafttraining wird gesprochen, Krafttrainingwenn über 30 % des individuellen Kraftmaximums realisiert werden. Entsprechend der Intensität und der Geschwindigkeit werden folgende Kraftarten unterschieden:
  • Kraftausdauer: Kraftleistung, Kraftausdauerdie innerhalb einer Belastungsdauer von 45–120 Sek. eine Ermüdung hervorruft, bei minimaler Reduktion der Impulse.

  • Maximalkraft: höchste Kraft, die Maximalkraftdas Muskel- und Nervensystem bei willkürlicher Kontraktion auszuüben vermag.

  • Schnellkraft: Fähigkeit, einen Schnellkraftmöglichst großen Impuls oder Kraftstoß innerhalb kurzer Zeit zu entfalten.

  • Reaktivkraft/Power: ReaktivkraftSchnellkraftleistung, die innerhalb eines Dehnungs-Verkürzungs-Zyklus einen größeren Kraftstoß generiert.

Die Trainingsparameter für das entsprechende Trainingsziel sind in Tab. 2.13 dargestellt. Die Gestaltung des Krafttrainings orientiert sich an den Phasen der Wundheilung (4.1.1).
Krafttrainingsmethoden
  • Dynamisches Krafttraining: konzentrisch-exzentrischer Wechsel im vollen oder nur in einem bestimmten Bewegungsausmaß

  • Statisches Krafttraining: isometrische Kontraktionen in bestimmten Gelenkwinkeln unterschiedlicher Dauer

  • Isokinetisches Krafttraining: in der Regel konzentrische und/oder exzentrische Kontraktionen bei konstanter Bewegungsgeschwindigkeit (z. B. 60°/Sek.). Der Widerstand ist an die physiologische Kraftkurve angepasst.

Weiches oder hartes Krafttraining
Bei einem harten Krafttraining wird bei jeder Serie eine Ermüdung angestrebt. Diese lässt weitere Wiederholungen bzw. eine längere Haltedauer nicht zu. Ein weiches Krafttraining führt nicht zur Ermüdung, es wären weitere Wiederholungen innerhalb der Serie oder eine längere Haltezeit möglich.
  • !

    Je geringer das Ausgangsniveau des Trainierenden, desto effektiver schneiden weiche Trainingsmethoden im Vergleich zu harten Trainingsmethoden ab. Sportler mit viel Trainingserfahrung profitieren eher von einem harten Krafttraining.

Mehrsatztraining oder Training mit nur einem Satz
Beim Mehrsatztraining werden mehrere Sätze der gleichen Übung innerhalb einer Einheit durchgeführt. Der Trainingsumfang ist hoch. Beim Training mit nur einem Satz wird eine Serie bis zur Ermüdung durchgeführt. Der Umfang ist geringer.
  • !

    Das Training mit einem Satz führt gerade beim Anfänger zu ähnlich guten Kraftsteigerungen wie ein Mehrsatztraining. Bezüglich der Massebildung (Hypertrophie) und für den Trainingserfahrenen ist ein Mehrsatztraining effektiver.

Koordinationstraining
Koordinative Fähigkeiten Koordinationstrainingsind beim Erlernen, Steuern und Anpassen von Bewegungen wichtig. Koordination entsteht durch das Zusammenspiel aus zentralem Steuerungsorgan (peripheres und zentrales Nervensystem) sowie aktiven und passiven Strukturen.
Methodischer Aufbau
Stufe 1 – Aktivierung lokaler Stabilisatoren, kinästhetisches Training
  • TrainingkinästhetischesLokale Stabilität: FürKinästhetisches Training jedes Gelenk werden die Muskeln aktiviert, die für die Stabilität des Gelenks verantwortlich sind und über Kompression die Zentrierung des Gelenks/Segments erhalten.

  • Kinästhetisches Training:

    • Beispiel 1: Spiegeln von Lage und/oder Bewegungen bzw. Wiedereinnehmen von Positionen nach einer Bewegung (Mirroring).

    • Beispiel 2: Der Pat. steht oder sitzt im Abstand von 1,5 m vor einer Wand mit einer Zielscheibe oder einem Spiegel mit einer Skalierung. An einer stabilen Stelle wurde ein Laserpointer am Körper des Pat. befestigt, den er als Referenzmarker benutzen kann. Der Pat. nimmt selbstständig eine ASTE ein oder der Th. stellt die Position ein. Dabei zeigt der Laserpointer auf einen bestimmten Punkt der Zielscheibe. Der Pat. führt nun mit geschlossenen Augen eine Bewegung aus, bei der er wieder an den Ausgangspunkt zurückkehrt (z. B. Squat-Bewegung, Bein anheben). Wenn der Patient das Gefühl hat, an der Ausgangsstellung angelangt zu sein (intrinsisches Feedback), öffnet er die Augen und vergleicht diese Stellung mit der tatsächlichen Startposition. Bei einem Abstand von 1,5 m vom Orientierungspunkt sollte die Abweichung nicht mehr als 1–2 cm betragen.

Stufe 2 – Feedback-Aktivitäten
  • Aktivitäten, bei denen Feedback-Aktivitätengenügend Zeit (mehr als 0,21 Sek.) besteht, um Anpassungen durch das ZNS zu nutzen (z. B. Reflexmechanismen).

    • Beispiel: Einbeinstand mit geschlossenen Augen. Dabei hat der Pat. genügend Zeit, sich an die neue Situation (Gleichgewicht, Stabilität eines Körperabschnitts oder eines Gelenks) anzupassen.

  • Übungen zum Erhalt der Stabilität bzw. des Gleichgewichts im Raum, ohne bzw. mit Bewegung, mit dem Ziel, keine Bewegung oder eine Bewegung in guter Qualität zuzulassen. Kontrolle der Beinachse und des Rumpfs im Raum. Rumpfstellung wird abhängig von der Problematik gewählt. Es gibt keine zu bevorzugende ASTE.

  • Aus didaktischen Gründen kann man diese Phase in eine statische und in eine dynamische Phase einteilen.

    • Statische Phase: Gelenke bzw. Wirbelsäulenabschnitte sollen statisch stabilisiert werden.

    • Dynamische Phase: Gelenke bzw. Wirbelsäulenabschnitte sollen in der Bewegung stabilisiert werden (z. B. bei einer Kniebeuge).

Stufe 3 – Feedforward-Aktivitäten
  • Bewegungen (z. B. Feedforward-AktivitätenSprünge), bei denen aufgrund der hohen Geschwindigkeit zu wenig Zeit (≤ 0,07 Sek.) besteht, um die Rückmeldung über das ZNS zu verarbeiten.

  • Der Pat. muss antizipatorisch ausreichend Aktivität aufbauen, um das Gleichgewicht zu halten oder eine gute Bewegungsqualität zu erreichen.

Feedback- und Feedforward-Aktivitäten überschneiden sich im Alltag und in der Therapie. Die Steigerung der Belastung bzw. der Schwierigkeit der Übungen geschieht durch eine Veränderung der Geschwindigkeit der Bewegung, der muskulären Aktivierung und damit auch der Belastung der bindegewebigen Strukturen.
Übungsbeispiele
Medizinische Trainingstherapie, MTT Übungsbeispiele Stufe 2 – statisch:
  • Ziel: Optimale Kontrolle der Beinachse und des Körpers gegen die Schwerkraft.

  • Ausführung: Es werden jeweils eine ASTE, eine Unterlage und ein Störfaktor für die Belastung des Pat. ausgewählt (Tab. 2.15). Der Schwierigkeitsgrad kann so optimal eingestellt werden, wobei es weder zu einer Über- noch zu einer Unterbelastung kommen sollte. Beispiel: Einbeinstand auf einer Weichbodenmatte, Pat. führt Kopfbewegungen aus.

Stufe 2 – dynamisch:
  • Ziel: Dynamische Kontrolle der betroffenen Gebiete wiedererlangen.

  • Ausführung: Bewegungen, z. B. Kniebeugen, die ohne große Anstrengung in guter Qualität ausgeführt und später mit erhöhtem Widerstand als Krafttraining durchgeführt werden können.

Stufe 3:
  • Ziel: Vorbereitung auf Alltag und Sport, wobei die Qualität der Bewegung und nicht die Leistung (Sprunghöhe, Wurfweite etc.) im Mittelpunkt steht.

  • Ausführung: Bewegungen mit hoher Geschwindigkeit (Sprünge, Würfe, koordinative Laufvorbereitungen, z. B. Kniehebeläufe, Ballenläufe).

Beweglichkeitstraining
Wichtige Maßnahme Beweglichkeitstraininginnerhalb der MTT (therapeutische Mobilisation bzw. Automobilisation).
  • Abklärung, ob eine Mobilisation notwendig ist: Dies sollte nicht anhand allgemeingültiger Beweglichkeitsnormen, sondern individuell festgelegt werden. Folgende Parameter geben eine Orientierung: Alter, Geschlecht, Alltags-, Berufs- und Sportbelastung, Seitenvergleich.

  • !

    Eine im Seitenvergleich unterschiedliche Beweglichkeit ist nicht per se pathologisch.

  • Analyse der beweglichkeitslimitierenden Faktoren: z. B. Kapsel, Muskulatur, Gelenk, Nerv.

Je nach Ursache der Einschränkung kommen unterschiedliche Mobilisationstechniken (1.3.5) bzw. -parameter (Intensität, Dauer, Häufigkeit) zum Einsatz. Schmerzen bei Mobilisationsübungen auf der Kompressionsseite sollten abgeklärt werden, da es sich hier um eine knöcherne Problematik handeln könnte, z. B. Impingement des Hüftgelenks, anteriores bzw. posteriores tibiotalares Kompressionssyndrom.

Tipps & Fallen

Damit es bei einer Mobilisationsbehandlung nicht ungewollt zur Mobilisation eines hypermobilen Gelenks oder WS-Abschnitts kommt, werden angrenzende hypermobile Abschnitte bei der Behandlung aktiv oder passiv widerlagert bzw. in einer sicheren Position verriegelt.

Gestaltung des Beweglichkeitstrainings
Bei der Gestaltung des Beweglichkeitstrainings orientiert man sich an den Phasen der Wundheilung (4.1.1). Die Maßnahmen zur Verbesserung der Beweglichkeit werden an die jeweilige Phase angepasst, um eine Überlastung bzw. Schädigung des Gewebes zu vermeiden.
Entzündungsphase
  • Betroffenen Abschnitt in einer schmerzfreien Position immobilisieren.

  • Zur Vermeidung weiterer Schäden (z. B. am Knorpel) kann eine Motorschiene angelegt werden. Innerhalb der „toe region“ (kollagene Fasern werden aus ihrer wellenlinienartigen Ausrichtung bewegt) kann ohne Schmerz und Spannungsgefühl passiv bewegt werden.

Bsp.: Dorsalextensionseinschränkung nach einer Achillessehnenoperation.
  • !

    In der Entzündungsphase ist noch keine intensive Mobilisation möglich, da die Stabilität des Gewebes dies nicht zulässt.

Proliferationsphase
  • Aufgrund der noch geringen Stabilität weiterhin nur schmerz- und spannungsfreie Mobilisation.

  • !

    Trotz nachlassender Schmerzen Intensität nicht steigern. Erhöhte Traumatisierungsgefahr.

  • !

    Das Ende der Proliferationsphase ist klinisch nicht genau zu bestimmen. Man kann sich nur grob an der normalen Dauer der Proliferationsphase (4.1.1) der unterschiedlichen Gewebe orientieren. Jedoch können verschiedene Faktoren (z. B. Rauchen, Ernährung, Stress) den normalen Heilungsverlauf verlängern.

  • Intermittierende und statische Mobilisationen erreichen eine Verbesserung. Welche Form eingesetzt wird, hängt von Pat. und Pathologie ab. Bei Knorpelpathologien sollte man z. B. nicht mit statischen Mobilisationen arbeiten, da der Knorpel unter statischer Belastung seine Syntheserate senkt.

Bsp.: Dorsalextensionseinschränkung nach einer Achillessehnenoperation: Schrittstellung. Unterschenkel des hinteren Beins wird mit gestrecktem oder gebeugtem Kniegelenk nach vorne bewegt. Ferse bleibt auf dem Boden. Hierbei soll kein Dehn- oder Spannungsschmerz entstehen, da die kollagenen Fasern noch keine vollständige Stabilität besitzen.
Remodellierungsphase
  • Beseitigung noch vorhandener Bewegungseinschränkungen

  • Wenn die Beschwerden insgesamt nicht verschlimmert werden, darf auch in den Schmerz hinein gearbeitet werden.

  • Wenn andere Gewebe als Kapsel bzw. Muskulatur für Bewegungseinschränkungen verantwortlich sind (z. B. knöchernes Impingement der Hüfte), muss von Mobilisationen abgesehen werden.

  • Wenn in dieser Phase noch Bewegungseinschränkungen vorhanden sind, die die Leistung bzw. das Wohlempfinden einschränken, müssen meist die Parameter des Beweglichkeitstrainings geändert werden.

  • Nach ca. 6 Wo. haben sich meist schon stabile Schwefelstoffbrücken gebildet, die effektiv nur mit länger anhaltenden Dehnungen (über 40 Sek., 4–6 Wdh., mehrfach tgl.) mobilisiert werden können.

Bsp.: Dorsalextensionseinschränkung nach einer Achillessehnenoperation: Die Dorsalextension muss ausreichend lange und endgradig mobilisiert werden (s. o.), um die optimale Länge der kollagenen Fasern wieder zu erreichen. Herstellung der kompletten Beweglichkeit dauert hier meist 6–12 Mon. ASTE wie in der Proliferationsphase. Jetzt darf ein Dehn- oder Spannungsschmerz entstehen.

Literatur

Baechle and Earle, 2000

T. Baechle R. Earle Essentials of Strength Training and Conditioning. National Strength and Conditioning Association 2. A. 2000 Human Kinetics Publishers Champaign, IL

Bird et al., 2005

S.P. Bird K.M. Tarpenning F.E. Marino Designing resistance training programmes to enhance muscular fitness: a review of the acute programme variables Sports Med 35 10 2005 841 851

Diemer and Sutor, 2006

F. Diemer V. Sutor Praxis der medizinischen Trainingstherapie 2006 Thieme Stuttgart

Haber, 2005

P.A. Haber Medizinische Trainingstherapie in der Rehabilitation bei Patienten mit COPD Wien Med Wochenschr 155 5–6 2005 106 111

Karandikar and Ortiz Vargas, 2011

N.I. Karandikar O.S. Ortiz Vargas Kinetic Chains: A review of the Concept and its Clinical Applications PM R 3 2011 739 745

Mulligan – Mobilisation with Movements (MWM)

Carole J. Stolz

MulliganMobilisation with Movements, MWMDieses Konzept der Manuellen MWMTherapie wurde vom Manuelle TherapieMulliganneuseeländischen Physiotherapeuten Brian Mulligan entwickelt. Die Hauptprinzipien sind die gleichzeitige Korrektur eines hypothetischen „Positionsfehlers“ des Gelenks und eine schmerzfreie, verbesserte Beweglichkeit (Mobilisation with Movement). Im Gegensatz zu den gängigen Konzepten der Manuellen Therapie betont dieses Konzept die aktive Mitarbeit des Patienten.

Ziele
  • Volle, schmerzfreie, aktive Beweglichkeit

  • Ggf. erhöhte Muskelkraft

Indikationen
  • Orthopädische Krankheitsbilder, v. a. schmerzhafte und/oder bewegungseinschränkende muskuloskelettale Störungen

  • Neurologische Erkrankungen

Kontraindikationen
  • Schmerzen

  • !

    Die Technik darf nicht angewendet werden, wenn der Th. das Gelenk während der aktiven Bewegung nicht in eine völlig schmerzfreie Position bringen kann.

  • Sensible Störungen, z. B. Hyp- und Parästhesien

Ansonsten gelten die KI der Manuellen Therapie (2.21).

Grundlagen

Befund
Der Befund seitens des Pat. konzentriert sich auf eine Darstellung seines vorliegenden Problems, das sich in Form von Schmerzen und/oder Bewegungseinschränkungen zeigen kann. Der Pat. muss in der Lage sein, die Bewegung zu demonstrieren, die sein Problem auslöst.
Der zweite Teil des Befunds erfordert das Geschick des Th., der hierbei eine Korrektur der hypothetischen Fehlstellung des Gelenks durchführt. Gleichzeitig führt der Pat. die vorher schmerzhaft eingeschränkte Bewegung jetzt ohne Beschwerden aus.
Eine Besonderheit im Mulligan-Konzept ist, dass die Befundung während der eigentlichen Behandlung stattfindet. Der Th. sieht, der Patient sieht und fühlt, dass die Bewegung schmerzfrei weiter geht.
Behandlung
Anhand spezieller Griffe positioniert der Th. das Gelenk und fordert den Pat. auf, sich in die vorher schmerzhafte oder eingeschränkte Richtung zu bewegen. Ist die Bewegung jetzt schmerzfrei und das Bewegungsausmaß größer, wird diese Bewegung bei der ersten Behandlung bis zu 30-mal wiederholt.
Eigenübungsprogramm
EigenübungsprogrammUm die Behandlung zu unterstützen oder sie sogar zu ersetzen, erlernt der Patient, wenn machbar, ein Eigenübungsprogramm, das der Behandlung so ähnlich wie möglich ist. Dies kann auch in Form eines angelegten Tapes geschehen.

Behandlungsbeispiele

SNAGs
Sustained natural apophyseal glidesSustained natural apophyseal glides sind gehaltene Gleitbewegungen der SNAGFacettengelenke. Das Gelenk wird zunächst schmerzfrei in einer Öffnungsposition (Divergenz) gehalten und der Pat. wird aufgefordert, den Kopf in die eingeschränkte Richtung zu bewegen.
In Abb. 2.29 ist die eingeschränkte Bewegung eine Rotation. Der Pat. drückt am Ende der aktiven Bewegung weiter in die vorher eingeschränkte Richtung, um mehr Beweglichkeit zu erreichen („Überdruck“). Anschließend (meist in der 3. Behandlung) lernt der Pat. ein Eigenübungsprogramm, um die Behandlung zu unterstützen. Sowohl Behandlung, Überdruck als auch Eigenübungsprogramm müssen völlig schmerzfrei sein. Diese Schmerzfreiheit kann nicht genügend betont werden.
MWM für die Schulter
In diesem Beispiel ist die vorhandene Einschränkung eine mangelnde Flex. der Schulter. Zunächst korrigiert der Th. die Stellung der Schulter durch eine posterolat. Gleitbewegung des Humeruskopfs. Dieser manuelle Griff muss schmerzfrei sein. Dann bewegt der Pat. den Arm in Richtung Flex. (Abb. 2.30). Die Bewegung muss jetzt ebenfalls schmerzfrei und das Bewegungsausmaß größer sein, falls es vorher eingeschränkt war.
Der Pat. erlernt ein Eigenübungsprogramm, das der Behandlung so ähnlich wie möglich ist, um diese zu unterstützen oder sie sogar zu ersetzen.
MWM bei „Tennisellenbogen“
Eine der am besten erforschten Behandlungen in der Manuellen Therapie ist die nach Brian Mulligan durchgeführte Behandlung des Tennisellenbogens (Vicenzino et al. 2001, BissetTennisellenbogen et al. 2006). Der Pat. führt die schmerzhafte Bewegung (z. B. Greifen) aus, während der Th. mit den Händen oder mithilfe eines Gurtes einen Druck nach lateral auf das Ellenbogengelenk ausübt. Durch diese Korrektur muss das vorher schmerzhafte Greifen jetzt schmerzfrei sein. Diese Bewegung wird 3- bis 10-mal (oder auch häufiger in folgenden Behandlungen) wiederholt, bis der Schmerz nicht mehr auszulösen ist (Abb. 2.31).
Häufig braucht der Pat. einige Behandlungen, bis der Tennisellenbogen völlig „verschwunden“ ist. Zusätzlich ist abzuklären, ob weitere Maßnahmen notwendig sind, wie z. B. Behandlung der HWS und/oder BWS, Mobilisation der Nerven oder Muskelkräftigung/Ausgleich von Dysbalancen.
Der Pat. kann die Behandlung anschließend selbst als Eigenübungsprogramm durchführen.
MWM nach Inversionstrauma
Mulligan geht davon aus, dass Bewegungseinschränkung und Schmerz als Folge eines Inversionstraumas von einem Positionsfehler der Fibula herrühren. Die Vorstellung ist hierbei, dass das sehr starke Lig. tibiofibulare anterius die sehr bewegliche Fibula in eine distale und anteriore Fehlposition zieht. Im Mulligan-Konzept wird die Fibula nun durch einen korrigierenden Druck an ihrem distalen Ende in die normale Stellung zurückgeführt. Die Richtung dieses Drucks ist kranial-posterior und wird mit wenig Kraft ausgeübt (Abb. 2.32).
Nun ist der Pat. in der Lage, die eingeschränkte Bewegung, nämlich Inversion, schmerzfrei durchzuführen.
Das Gelenk wird dann mithilfe eines Tapes in seiner neuen Position gehalten. Der Patient kann i. d. R. sofort schmerzfrei gehen und sogar springen.

Literatur

Bisset et al., 2006

L. Bisset E. Beller G. Jull P. Brooks R. Darnell B. Vicenzino Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial BMJ 333 2006 939

Bisset et al., 2011

L. Bisset W. Hing B. Vicenzino A systematic review of the efficacy of MWM B. Vicenzino W. Hing D. Rivett T. Hall Mobilisation with Movement – The Art and the Science 2011 Elsevier Sydney

Bessler and Beyerlein, 2015

J. Bessler C. Beyerlein Manuelle Therapie nach Mulligan – Mobilisation with Movement 2015 Thieme Stuttgart

Beyerlein, 2009

C. Beyerlein Mulligan – Therapiekonzepte in der Physiotherapie 2009 Thieme Stuttgart

Mulligan, 2004

B. Mulligan Manual Therapy – NAGs, SNAGs, MWMs etc 2004 Plane View Services Ltd. Wellington

Vicenzino et al., 2001

B. Vicenzino A. Paungmali S.W. Buratowski A. Wright Specific manipulative therapy treatment for chronic lateral epicondylagia produces uniquely characteristic hypoalgesia Manual Ther 6 4 2001 205 212

Internetadressen

mulligan,

www.mulligan-concept.de

Neue Rückenschule nach KddR

Ulrich Kuhnt

Rückenschule nach KddR2004 gründeten die neun führenden Neue Rückenschule nach KddRdeutschen Rückenschul- und Bewegungsfachverbände die Konföderation der deutschen Rückenschulen (KddR). Deren zentrale, gemeinsame Aufgabe ist die Vereinheitlichung und fortlaufende Aktualisierung des Kurskonzepts zur Neuen Rückenschule. Dieses Konzept basiert auf dem biopsychosozialen und ressourcenorientierten Modell sowie auf den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Chronifizierung von Rückenschmerzen. Nach zweijähriger Arbeit wurde 2006 ein einheitliches Curriculum zur Fortbildung von Rückenschullehrern erstellt.

Ziele
Übergeordnete Leitziele der Neuen RückenschuleNeue RückenschuleZiele:
  • Förderung der Rückengesundheit

  • Prävention der Chronifizierung von Rückenbeschwerden

Die Ansteuerung dieser Leitziele erfolgt über insgesamt fünf Kernziele:
  • Physische Gesundheitsressourcen stärken: Es ist eindeutig nachgewiesen, dass körperliche Übungen und Bewegungstherapie zur Prävention von Rückenschmerzen geeignet sind. Vorrangig ist das Verbessern der rückenspezifischen Fitness mit Koordinationsübungen, Übungsprogrammen zur Kräftigung der Rumpf- und Extremitätenmuskulatur sowie der Beweglichkeit. Weitere Ziele sind die Steigerung der allg. Ausdauerleistungsfähigkeit und das Vermitteln von rückenfreundlichen Haltungs- und Bewegungsmustern.

  • Psychosoziale Gesundheitsressourcen stärken: Das Rückenschmerzgeschehen wird zu einem erheblichen Teil durch psychosoziale Faktoren beeinflusst. Eine besondere Rolle spielt dabei das Angstvermeidungsverhalten. Daher zielt die Neue Rückenschule vor allem auf Einstellungs- und Verhaltensänderungen. Wichtige Aspekte sind das Erleben von Freude an der Bewegung, Aufbau von Selbstwirksamkeit, Verbessern der Stimmung und des Wohlbefindens, Aufbau von aktiven Stress- und Schmerzbewältigungsstrategien sowie das Verbessern der mentalen Entspannungsfähigkeit.

  • !

    Positivbotschaften sollen helfen, den Rückenschmerz zu entdramatisieren und die regelmäßige körperliche Aktivität zu fördern.

  • An langfristige gesundheitsorientierte Aktivitäten binden: Dieses Ziel wird durch die Erkenntnis begründet, dass Bewegungsprogramme eine „pauschale“ positive Wirkung auf das Auftreten von Rückenschmerzen und deren Folgen haben. Die Teilnehmer sollen verschiedene Formen körperlicher Aktivität erfahren, selbstständig durchführbare Übungs- und Trainingsformen kennen lernen und an den Gesundheits- und Lifetimesport herangeführt werden.

  • Für haltungs- und bewegungsförderliche Verhältnisse sensibilisieren: Optimierte ergonomische Bedingungen in Beruf, Alltag und Freizeit können schädigende Belastungen für das Bewegungssystem vermeiden oder reduzieren. Die Teilnehmer sollen für die Inhalte der Verhältnisprävention sensibilisiert werden und in der Lage sein, ihr Umfeld im Sinne der Haltungs- und Bewegungsförderung eigenverantwortlich zu gestalten.

  • Risikofaktoren für Rückenschmerzen reduzieren: Für das Auftreten von Rückenschmerzen gibt es eindeutige Risikofaktoren. Dazu zählen im Bereich der Psyche das Angst-Vermeidungs-Denken und psychische Beeinträchtigungen. Hinzu kommen die arbeitsplatzbezogenen Faktoren wie Ganzkörpervibrationen, schwere körperliche Belastung (z. B. Heben, Tragen, Schieben und Ziehen), Zwangshaltungen sowie Arbeitsunzufriedenheit. Ergänzend sind bereits stattgefundene Rückenschmerzen, Begleiterkrankungen (z. B. Osteoporose) und das Rauchen als wichtigste Risikofaktoren zu nennen.

Indikationen
  • Personen mit bewegungsarmem Lebensstil und Risikofaktoren, wie z. B. repetitive schwere körperliche Belastungen, wiederkehrende und langanhaltende monotone Körperhaltungen (z. B. Sitzen, Stehen), Zwangshaltungen

  • Personen mit erlebten Rückenschmerzepisoden oder spannungsbedingten Muskel-, Gelenk- und/oder Rückenbeschwerden

Kontraindikationen
Personen mit nachfolgender klinischer Problematik werden nach medizinischer Abklärung in die präventive Rückenschule aufgenommen:
  • Orthopädische, traumatologische, rheumatologische oder neurologische Problemstellungen

  • Internistisch-kardiologische Problemstellungen

Grundlagen

Module
Zum Neue RückenschuleGrundlagenErreichen der Leit- und Kernziele stützt sich die Rückenschule auf neun Module (Tab. 2.16). Dieser Aufbau nach einem „Baukastenprinzip“ gewährleistet, dass der Kursleiter unter Berücksichtigung der Teilnehmerbedürfnisse individuell maßgeschneiderte Kurse gestalten kann.

Durchführung

Anbieterqualifikation
Das Kurskonzept „Neue RückenschuleNeue RückenschuleDurchführung nach KddR“ wird ausschließlich von staatlich anerkannten Bewegungsfachkräften (Physiotherapeuten, Sportwissenschaftler, Gymnastiklehrer, Ergotherapeuten) mit einer Rückenschullizenz nach den Inhalten des Curriculums der KddR durchgeführt. Der Kursleiter versteht sich als Pädagoge, Moderator und motivierendes Vorbild. Er vermittelt Handlungs- und Effektwissen zur Rückengesundheit, bewirkt Einstellungs- und Verhaltensänderungen und motiviert zur regelmäßigen körperlichen Aktivität. Er arbeitet induktiv-erarbeitend (d. h. das Lernziel nicht vorgebend sondern gemeinsam mit den Teilnehmern erarbeitend), erlebnis- und handlungsorientiert und setzt unterschiedliche Lehr- und Lernmethoden ein. Auf eine dogmatische „Falsch-Richtig-Dichotomie“ wird verzichtet.
Organisation
Die Dauer eines Rückenschulkurses soll mindestens 8–12 Einheiten à 60–90 Minuten/pro Woche betragen. Eine Gruppengröße von 12–15 Personen bietet erfahrungsgemäß optimale Bedingungen für die individuelle Betreuung und den Aufbau einer positiven gruppendynamischen Atmosphäre. Geeignet sind Räume mit einer Größe von 60–120 m2. Es werden Eingangs- und Abschlussfragebögen zur Evaluation eingesetzt.

Literatur

Flothow, 2011

A. Flothow KddR-Manual Neue Rückenschule. Professionelle Kurskonzeption in Theorie und Praxis 2011 Elsevier/Urban & Fischer München

Hayden et al., 2005

J.A. Hayden Meta-Analysis: Exercise theapy for nonspezific low back pain Ann Intern Med 142 2005 765 775

Hildebrandt, 2012

J. Hildebrandt Rückenschmerz und Lendenwirbelsäule. Interdisziplinäres Praxisbuch entsprechend der Nationalen VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz 2012 Elsevier/Urban & Fischer München

Kaluza, 2015

G. Kaluza Stressbewältigung. Tainingsmanual zur psychologischen Gesundheitsförderung 2015 Springer Heidelberg

Kempf, 2014

H.D. Kempf Die Neue Rückenschule 2014 Springer Heidelberg

Lühmann et al., 2005

D. Lühmann Prävention von Rückenschmerz-Grundlagen und mögliche Interventionsstrategien Bewegungstherapie und Gesundheitssport 21 4 2005 138 145

Pfeifer, 2007

K. Pfeifer Rückengesundheit. Grundlagen und Module zur Planung von Kursen 2007 Deutscher Ärzte-Verlag Köln

Internetadressen

kddr,

www.kddr.de

NEURAC®-Konzept

Christian Burkert

NEURAC®NEURAC®-Konzept (früher S-E-TS-E-T/NEURAC®-Konzept = Sling-Exercise-TherapySling-Exercise-Therapy) ist ein aktives, sensomotorisch orientiertes und evidenzbasiertes Physiotherapiekonzept. Es wird seit 1992 von norwegischen Ärzten und Physiotherapeuten auf wissenschaftlicher Grundlage entwickelt und wurde 2002 in Deutschland eingeführt. Seit 2009 wird es NEURAC®-Konzept genannt. Der Konzeptname setzt sich zusammen aus den Begriffen „neuromuskulär“ und „re-activation“. Die Therapiehilfsmittel (früher TerapiMaster®TerapiMaster®) werden seitdem unter dem Namen Redcord Trainer®Redcord Trainer® geführt. Neurac® ist Bestandteil des Redcord-Medical®-Konzepts, das durch Redcord-Active® und Redcord-Sport® ergänzt und erweitert wird.

Therapiekonzepte wie Manuelle Therapie (2.21), FBL (2.14), Mulligan (2.24) oder Mechanische Diagnostik und Therapie nach McKenzie (2.22) können integriert werden.

Ziele
NEURAC® zielt ursprünglich auf die Vorbeugung und Behandlung von Störungen im Muskel- und Skelettsystem bei orthopädischen und neurologischen Patienten ab. Darüber hinaus wird NEURAC® in vielen anderen physiotherapeutischen Arbeitsbereichen angewendet:
  • Rehabilitation und Prävention

  • Sport, Betriebssport/innerbetriebliche Gesundheitsförderung

  • Eigentraining oder Gruppentraining

Indikationen
  • Subakute und chronische Funktionseinschränkungen (nichtstrukturelle Ursache)

  • Subakute und chronische Schmerzsyndrome (bes. unspezifische Schmerzen)

  • Reduzierte lokale Stabilität der Gelenke

  • Gestörte Sensomotorik

Kontraindikationen
  • Provokation oder Verstärkung des typischen Schmerzes während der Behandlung

  • Strukturdefekte, die den typischen Schmerz verursachen (nichtfunktionelle Ursachen)

  • Akute entzündliche Infektionen

  • Tumoren und Neoplasmen

  • Frakturen im Therapiebereich

Grundlagen

NEURAC®-KonzeptGrundlagenModerne Konzepte zur Gelenkstabilisation unterteilen die Skelettmuskulatur nach der Art ihrer Aufgaben in lokale und globale Muskeln (Tab. 2.17).
NEURAC® nutzt das sensomotorische Prinzip des Feedforward: In der normalen Bewegung aktivieren die physiologischen Haltungs- und Bewegungsprogramme (des ZNS) vor einer schnellen (Extremitäten-)Bewegung kleine, gelenknahe Muskeln mit Stabilisationsaufgaben, bevor eine äußerlich sichtbare Bewegung der Extremitäten erfolgt – und zwar unabhängig von der Bewegungsrichtung (Lokale Gelenkstabilität 2.18).
Nozisensorische Afferenzen verändern die Haltungs- und Bewegungsprogramme so, dass die lokalen gelenkkontrollierenden Muskeln im betroffenen Segment nicht bzw. zu spät aktiviert werden. Bei ca. 30 % der Rückenschmerzpatienten bleiben die nozisensorisch veränderten Programme auch dann bestehen, wenn die Schmerzursache nicht mehr besteht. Das betr. Gelenk wird funktionell instabil. Nun müssen die globalen Muskeln zusätzlich zu ihren dynamischen Bewegungsaufgaben statische Haltearbeit übernehmen, für die sie jedoch weniger gut geeignet sind.
Die Folgen:
  • Schmerz

  • Verlust an Kraft, Ausdauer, Beweglichkeit und Koordinationsdefizite

  • Das entsprechende Gelenk wird zum Weak Link (zum schwachen Glied) in der Bewegungskette.

Weak Link

Weak Link„Dysfunktionen des biomechanischen Systems“, die Bewegungsschmerz und neuromuskuläre Dysfunktionen verursachen. (Redcord AS, 2010, S. 39)
Derartige Phänomene können im Alltag und im Sport, vor allem bei chronischen, unspezifischen Schulterbeschwerden, z. B. bei Wurfbelastungen (Abb. 2.33), Knie- und Rückenschmerzen (bei Läufern) und beim Trendelenburg-/Duchenne-Hinken beobachtet werden. NEURAC® nutzt diesen funktionellen Zusammenhang in der Weak-Link-Diagnostik (Befund).

Techniken

Prinzip der Variation des sensorischen Inputs: Ziel der NEURAC®-Behandlung NEURAC®-KonzeptTechnikenist es, über systematische Variation von therapeutischen Übungen den neuronalen Input so zu verändern, dass pathologische Schon- und Schutzprogramme wieder in physiologische Bewegungsprogramme im Sinne der Aktivierung der tiefen Stabilisatoren durch den Feedforward-Mechanismus umgewandelt werden. Dabei macht es sich die Unabhängigkeit der Behandlungsrichtung zunutze. Reichen normale sensorische Bewegungsrückmeldungen nicht aus, wird der sensorische Input so weit verstärkt, bis das ZNS die motorischen Bahnen zu nicht benutzten lokalen Muskeln wieder freischaltet.
NEURAC® besteht aus vier Komponenten:
  • Suspension Exercises (körpergewichtstragende Übungen im instabilen Seilsystem)

  • Belastungsprogression (standardisierte Test- und Therapiebelastungen)

  • Vibrationsimpulse an belasteten Seilen (manuell oder apparativ durch STIMULA®)

  • Schmerzfreies Üben

Stimula®
Die NEURAC®-Technik verwendet bewegungsbegleitende Vibrationen als Signaltraining in Form von Stimula®Stimula®. In der Therapie werden apparativ variable Impulse zusätzlich zur jeweiligen gewichtstragenden Übung aufgeschaltet.
Redcord®-Workstation als NEURAC®-Werkzeug
Das NEURAC®-Konzept Redcord®-Workstationarbeitet mit gezielten Variationen des sensorischen Inputs während gewichtstragender Übungen. Das Neurac®-Test- und Therapiekonzept lässt sich schnell, einfach und sicher mit der Redcord-Workstation® umsetzen. Sie besteht aus einer Deckenschiene, die bis zu drei stufenlos verschiebbare Traversen mit je einem eigenen höhenverstellbaren Seilzugsystem (Redcord-Trainer®) trägt. Darunter werden Behandlungsbänke, Matten, Therapiebälle und sonstige Therapiemittel platziert.
Da der Redcord-Trainer® über eine Deckenaufhängung bedient wird, gelten ähnliche biomechanischen Bedingungen wie beim klassischen Schlingentisch (2.36).
Progressionen
Im NEURAC®-Konzept können die Suspension Exercises systematisch gesteigert werden:
  • Hebelarmveränderung durch Umplatzierung der Schlinge am Patienten

  • Aufhängepunktverschiebung über dem Patienten

  • Schlingenhöhe

  • Instabilität

  • Zusatzbewegungen

  • Zusatzgewichte

Die Progression wird erst unterbrochen, wenn Schmerz oder Seitenungleichheit in der Bewegungsausführung auftritt oder die angestrebte Endstellung nicht mehr erreicht wird.

Durchführung

Befund
Die Befundung im NEURAC®-KonzeptNEURAC®-KonzeptDurchführung verwendet Bausteine (z. B. Funktionstests) aus der klassischen funktionellen Physiotherapie (1.2). Darüber hinaus werden zwei neuracspezifische Diagnoseverfahren eingesetzt:
  • 1.

    Prüfung der lokalen motorische Kontrolle (2-Minuten-Haltetest)

  • 2.

    Prüfung der myofaszialen Ketten (5-stufiger Belastungstest mit Rechts-Links-Vergleich, Abb. 2.34)

Weak-Link-Testung am Beispiel Neurac® Supine Pelvic Lift
Die Tests erfolgen auf der Grundlage der Suspension Exercises. Sie werden so lange mit Progressionen gesteigert, bis der Patient in der Bewegung folgende Merkmale zeigt:
  • Schmerz

  • Ermüdung

  • Fehlerhafte Ausführung (Nicht-Erreichen der Endstellung, Ausweichbewegungen, Stakkatobewegungen)

  • Auffällige Differenz im Seitenvergleich

Auf den ersten beiden Teststufen erhält der Pat. Hilfe über die Entlastung des Eigengewichts durch den Einsatz elastischer Seile. Treten Abbruchkriterien hier auf, ist der Weak-Link-Test positiv und behandlungsbedürftig.
Behandlung eines Weak Links in myofaszialer Kette
Zur Behandlung von Weak Links wird folgendes Vorgehen empfohlen:
  • Auf der Teststufe beginnen, die der Pat. nicht mehr bewältigt

  • Hilfe durch Expander und Abnahme des Beckengewichts

  • Reicht Hilfe nicht aus: alternative Ausgangsstellungen wählen

  • 3–6 Wiederholungen mit Varianten in jedem Satz

  • 30 Sekunden Pause zwischen den Sätzen

  • Progression in jedem Satz, sofern möglich

  • Wiederholung so lange wie:

    • die Übung erschwert werden kann,

    • kein Schmerz entsteht,

    • die Übung korrekt durchgeführt werden kann.

  • Erreicht Pat. Stufe 3 (normales Level): Seitenwechsel bzw. Wechsel der Neurac®-Übung.

  • Der Behandlungserfolg wird wiederholt mit Test → Übung → Re-Test-Verfahren überprüft (Re-Test nach jedem 4. Satz):

    • Symptome reduziert oder eliminiert auf mind. Stufe 3: richtiger Therapieansatz → selbstständiges Üben/Trainieren.

    • Kein Effekt auf Symptome: falsche Diagnose oder unvollständige Neurac®-Diagnostik und Therapie (z. B. unvollständige Progressionen) → Neubefundung oder Wechsel der ASTE oder Einsatz von Progressionen.

    • Symptome verstärkt: wahrscheinlich strukturelle Beschwerdeursache → Einsatz richtungsabhängiger Therapiekonzepte notwendig.

  • !

    Bei der Reaktivierung der tiefen Stabilisatoren ist eine Bestimmung der Behandlungsrichtung prinzipiell nicht notwendig.

  • !

    Ist kein Erfolg oder sogar eine Verschlechterung erkennbar, liegt eher ein strukturelles Problem vor oder der Schaden ist akut (KI).

  • Der Pat. sollte so früh wie möglich befähigt werden, selbstständig zu üben.

Literatur

Bacha, 2003

S. Bacha Klassifikation der Muskelfunktion, Teil 1 ManTher 7 2003 157 166

Groppel, 1992

J.L. Groppel High Tech Tennis 2. A. 1992 Human Kinetics Champaign IL

Hamilton, 2007

C. Hamilton Einführung und Anhang K.P. Valerius A. Frank B.C. Kolster Das Muskelbuch 3. A. 2007 KVM Stuttgart

Hodges and Richardson, 1996

P.W. Hodges C.A. Richardson Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain: a motor control evaluation of transversus abdominis Spine 22 21 1996 2640 2650

Hodges and Richardson, 1998

P.W. Hodges C.A. Richardson Delayed postural contraction of transversus abdominis in low back pain associated with movement of the lower limb J Spinal Disord 11 1998 46 56

Kirkesola, 2009

G. Kirkesola Neuromuskuläre Aktivierung – Neurac Lehrergruppe S-E-T/NEURAC S-E-T/NEURAC 1. Vertiefung: Redcord. Staubo: Kompetanse AS 2009 18

Kirkesola and Jansen, 2007

G. Kirkesola R. Jansen Weak Link Lehrergruppe S-E-T/NEURAC S-E-T/NEURAC 1: Untere Extremitäten. Level 1: Obere Extremitäten. Staubo: S-E-T/NEURAC Kompetanse AS 2007 13

Lephart et al., 2000

S.M. Lephart F.H. Fu Proprioception and Neuromuscular Control in Joint Stability 2000 Human Kinetics Pittsburgh PA

O'Sullivan

O'Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. ManTher, (10)4: 242–255

Redcord, 2010

A.S. Redcord Neurac 1 Kursskript 2010

Richardson et al., 2004

C. Richardson J. Hides P. Hodges Therapeutic Exercise for Lumbopelvic Stabilization: A Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain 2. A. 2004 Churchill Livingstone Edinburgh

Neurodynamik

Monika Lohkamp

Die Behandlung von peripheren Nerven reicht weit zurück. Bereits im 19. Jahrhundert beschrieb Lasègue den Staight-Leg-Raise-Test und 1872 setzte Johann Nepomuk von Nussbaum das erste Mal eine operative Dehnung der Nerven als Therapie ein.

In der Physiotherapie wurde dieses Konzept rund einhundert Jahre später vor allem durch R. L. Elvey, D. S. Butler und M. Shacklock bekannt und weiterentwickelt.

Ziele
  • Verbesserung der mechanischen (Gleiten, Elongation) und physiologischen Eigenschaften (Durchblutung, axoplasmatischer Transport) peripherer Nerven und Nervenwurzeln

  • Schmerzlinderung

Indikationen
  • Neurologische Symptome (z. B. Kribbeln, Taubheit, brennende Schmerzen)

  • Nach akuter muskuloskelettaler Verletzung (z. B. Inversionstrauma am Fuß, Muskelverletzung)

  • Überlastungen des Muskel-Kapsel-Band-Apparats

  • Affektionen der Nervenwurzel (z. B. Bandscheibenvorfall)

  • Kompressionen peripherer Nerven (z. B. Thoracic-Outlet-Syndrom)

Kontraindikationen
  • Cauda-equina-Syndrom

  • Tumoren des Nervensystems und der Wirbelsäule

  • Akute Entzündung des Nervensystems

  • Akute Verschlechterung der neurologischen Zeichen

Grundlagen

Periphere Nerven besitzen mechanische (Elongation, Gleiten in Längs- und/oder Querrichtung und Anpassung an Kompression) und physiologische (Durchblutung, axoplasmatischer Transport und mechanische Irritierbarkeit) Eigenschaften, die dazu beitragen, dass auch bei Bewegungen und Veränderungen des umliegenden Gewebes ihre Funktion unbeeinträchtigt bleibt. Der Begriff NeurodynamikNeurodynamik, der von Shacklock geprägt wurde, spiegelt dies gut wider.
Dysfunktionen können durch Veränderungen dieser Eigenschaften, z. B. nach Immobilisationen, bei Adhäsionen mit dem umliegenden Gewebe oder durch dauerhafte Kompression entstehen, die dann entsprechend behandelt werden. So kann eine Kompression des N. ischiadicus durch einen hypertonen M. piriformis das Gleiten und die Durchblutung beeinträchtigen, was sich in typischen Symptomen äußert. Folglich sollten sowohl der Nerv selbst, als auch die umgebene Struktur (M. piriformis) behandelt werden.

Durchführung und Techniken

Zunächst erfolgt eine Diagnostik des betroffenen Nervs, bei der die jeweiligen Reaktionen beurteilt werden. Die anschließende Behandlung kann entweder durch den Therapeuten oder als Eigenübung durchgeführt werden. Sowohl die Tests als auch die Behandlungstechniken sollen langsam und vorsichtig durchgeführt und auftretende Reaktionen erfragt werden.
Diagnostik
Ziel der Testung ist es, festzustellen, ob periphere Nerven in ihrer Funktion eingeschränkt sind. Dabei kann die Funktion entweder durch Veränderungen am/im Nerv selbst oder durch umliegendes Gewebe eingeschränkt sein.
Je nachdem, wo die Symptome auftreten, werden entsprechende Tests durchgeführt. Dafür wird der zu testende Nerv durch Einstellen bestimmter Gelenkpositionen verlängert, die sich vom anatomischen Verlauf des jeweiligen Nervs ableiten.
Beispiel Medianus-Test I: ASTE: RL, Schulter in 90° Abduktion, max. Außenrotation, Ellenbogen 90° Flexion, Handgelenk max. Dorsalextension und Finger in Extension. Dann wird der Ellenbogen extendiert, ohne dass die anderen Einstellungen verändert werden.
Andere neurodynamische Tests sind z. B.: Straight Leg Raise (SLR), Slump-Test, Femoraler Slump-Test, Medianus-Test II, Ulnaris-Test, Radialis-Test, Peroneus-Test, Tibialis-Test oder Suralis-Test.
  • !

    Die Bewegung wird bis zum zweiten Widerstand bzw. submaximalen Schmerz durchgeführt und soll nicht beim ersten unangenehmen Gefühl bzw. Schmerz abgebrochen werden.

Um festzustellen, welche Struktur (Muskel oder Nerv) die Ursache für die auftretenden Symptome ist, wird eine strukturelle Differenzierung durchgeführt. Dazu wird die Länge des Nervensystems verändert, ohne den Muskel, in dessen Region die Symptome auftreten, weiter zu verlängern (z. B. Anheben des Kopfs beim SLR).
Normale Reaktionen auf die Tests sind Empfindungen wie Ziehen, Schmerzen, Kribbeln oder auch Taubheit, die meistens im Versorgungsgebiet des Nervs oder im Dermatom der Wurzel auftreten. Umliegende Muskeln erhöhen ihre Spannung während der Testdurchführung.
Zur Beurteilung, ob das neurale System betroffen ist, muss man das Bewegungsausmaß messen, eine strukturelle Differenzierung durchführen und auftretende Symptome erfragen (Abb. 2.35).
Behandlung
Prinzipiell werden drei Behandlungsansätze unterschieden:
  • 1.

    Indirekte Behandlung: Hierbei werden die Pat. beraten, Haltungen und Positionen zu vermeiden, in denen die betroffenen Nerven gespannt sind.

  • 2.

    Behandlung des umgebenden Gewebes: Wenn z. B. Narbengewebe, hypertone Muskulatur oder bewegungseingeschränkte Gelenke die Gleitfähigkeit des peripheren Nervs einschränken, muss das entsprechende Gewebe mit angemessenen Techniken (z. B. Massage, Gelenkmobilisation 1.3.5) behandelt werden, um die Dysfunktion des Nervs zu regulieren.

  • 3.

    Direkte Behandlung der peripheren Nerven: Liegen Dysfunktionen innerhalb des Nervs vor, können diese direkt mit „Slider“- und „Tensioner“-Techniken behandelt werden (Tab. 2.18). Grundsätzlich gilt es, mit einer geringen Wiederholungszahl und der Bewegung im Gelenk fernab der Problematik zu beginnen. Wichtig ist das stetige Erfragen der Reaktion des Patienten. Zur Progression kann entweder die Wiederholungsanzahl erhöht und/oder die Bewegungsamplitude vergrößert werden.

Literatur

Boyd et al., 2009

B.S. Boyd L. Wanek A.T. Gray K.S. Topp Mechanosensitivity of the Lower Extremity Nervous System During Straight-Leg Raise Neurodynamic Testing in Healthy Individuals Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 39 11 2009 780 790

Butler, 1991

D.S. Butler Mobilisation of the nervous system 1991 Churchill Livingstone Edinburgh

Coppieters et al., 2002

M. Coppieters K. Stappaerts K. Janssens G. Jull Reliability of detecting “onset of pain” and “submaximal pain” during neural provocation testing of the upper quadrant Physiotherapy Research International 7 3 2002 146 156

van der Heide et al., 2001

B. van der Heide G.T. Allison M. Zusman Pain and muscular responses to a neural tissue provocation test in the upper limb Manual Therapy 6 3 2001 154 162

ShacklockNeurodynamicsPhysiotherapy, 1995

M. Shacklock Neurodynamics Physiotherapy 81 1 1995 9 16

Shacklock, 2008

M. Shacklock Angewandte Neurodynamik: Neuromuskuloskelettale Strukturen verstehen und behandeln 2008 Urban & Fischer Verlag München

Vanti et al., 2010

C. Vanti L. Contedddu A. Guccione F. Morsillo S. Parazza C. Viti P. Pillastrini The Upper limb Neurodynamic Test I: Intra- and Intertester Reliability and the Effect of Several Repetitions on Pain and Resistance Journal of manipulative and physiological therapeutics 33 4 2010 292 299

Neurokognitive Rehabilitation nach Perfetti

Silke Schellhammer

In den 1970er-Jahren schuf der italienische Neurokognitive Rehabilitation nach PerfettiNeurologe Prof. Carlo PerfettiPerfetti, Neurokognitive Rehabilitation mit der Entwicklung „kognitiv-therapeutischer Übungen“ die Grundbausteine für das Konzept der neurokognitiven Rehabilitation. Das Konzept fokussiert Läsionen des zentralen Nervensystems (ZNS), die zu einer „Desorganisation“ des Systems führen. Im Mittelpunkt des therapeutischen Handelns steht die gezielte Aktivierung kognitiver Prozesse zur Wiedererlangung motorischer Fähigkeiten.

Das Therapiekonzept sieht eine ständige Weiterentwicklung vor. Seit 1998 übernimmt der Verein für kognitive Rehabilitation (VFCR) in enger Zusammenarbeit mit Prof. Perfetti die Aus- und Weiterbildung der Therapeuten und sorgt für eine ständige Adaptation der Therapie an neueste Erkenntnisse der neurophysiologischen Forschung.

Ziele
Das übergeordnete Ziel ist die motorische Reorganisation des ZNS. Dazu lernen die Patienten, Bewegungen bewusst
  • mit allen Sinnen zu erfassen und den sensorischen Input verschiedener Bewegungen zu unterscheiden;

  • zu steuern und zu dosieren, um sie als variable Strategien unter immer neuen internen und externen Bedingungen anwenden zu können.

Indikationen
Anfang der 1970er-Jahre wurden die kognitiv-therapeutischen Übungen speziell für die Behandlung von Patienten mit Hemiplegie entwickelt. Inzwischen findet die Therapieform nicht nur bei einer Vielzahl neurologischer Krankheitsbilder Anwendung. Auch im orthopädischen, chirurgischen und pädiatrischen Bereich lassen sich damit sehr gute Erfolge erzielen.
Kontraindikationen
Keine.

Grundlagen

Bewegung wird in ihrer sensorischen und motorischen Funktion als eine funktionelle Einheit verstanden. Die Entwicklung einer Bewegungsidee und deren Planung gehen der Umsetzung in gezielte Muskelkontraktionen immer voraus. An dieser Reihenfolge orientiert sich die neurokognitive Rehabilitation. Sie fokussiert dabei die Aspekte, die im Folgenden erläutert werden.
Wahrnehmung
Die Arbeitsweise des ZNS ist bei weitem nicht so linear, wie lange Zeit angenommen wurde. Als Reaktion auf einen sensorischen Input entwirft das ZNS zeitgleich eine Vielzahl von detaillierten Bewegungsstrategien. Diese können nach Bedarf aktiviert und kombiniert werden. Wahrnehmung und Bewegung stehen dabei über Feedback-Schleifen im ständigen Informationsaustausch: Afferente Informationen aus der Umwelt stellen die Voraussetzung für die Entwicklung und Durchführung einer Bewegung dar. Die Bewegung provoziert wiederum neue Afferenzen. Wird dieser Kreislauf unterbrochen oder gestört, so werden ökonomische Bewegungsabläufe behindert.
Kognition
Die Kognition, verstanden als bewusster Denkprozess, stellt eine Voraussetzung dar, um mit der Umwelt in sinnhafter Weise interagieren zu können. Die kognitive Erfassung der eigenen motorischen Fähigkeiten ist eine Grundvoraussetzung für deren Einsatz und Ausbau im Rahmen der Interaktion mit der Umwelt. Erkenntnisse über die Umgebung werden über die bewusst durchdachte Instrumentalisierung von Bewegungen gewonnen. Die so gewonnenen Erkenntnisse können dann auf neue Situationen übertragen werden.
Aufmerksamkeit
Wie jeder Lernerfolg ist auch der motorische von der Aufmerksamkeit des Pat. abhängig. So kann eine angenehme Berührung bei einem unaufmerksamen Pat. zu einer Tonuserhöhung führen. Konzentriert sich der Patient jedoch auf den Reiz, so normalisiert sich der Tonus. Die Reizantwort steht also in direktem Zusammenhang zur Aufmerksamkeit des Patienten. Taktile Reize führen nur dann zu einer strukturellen Vergrößerung des entsprechenden motorischen Kortexareals, wenn der Reiz aktiv wahrgenommen wird.
Therapieprinzipien
Perzeptive Hypothese: Angestrebt wird die kognitive Verknüpfung und Vervollständigung von Sinneseindrücken (perzeptiven Informationen) zu einer komplexen Wahrnehmung. Der Patient bekommt einzelne, objektbezogene Sinneseindrücke vermittelt und soll bewusste Vorstellungen (Hypothesen) zu weiteren Eigenschaften des Objekts entwickeln. Beispiel: Der Pat. sieht einen Ball und stellt sich vor, wie sich dessen Oberfläche anfühlt, wie er den Ball berührt und er aufpassen muss, dass er ihm nicht wegrollt usw. Er vervollständigt damit gedanklich das „sensorische Set“.
Motorische Imagination: Diese wird zur Verbesserung der Wahrnehmung und des Vorstellungsvermögens genutzt und basiert auf den Erkenntnissen des „Carpenter-Effekts“: Eine gedachte oder beobachtete Bewegung bewirkt eine komplexe motorische Planungsaktivität im Gehirn bis hin zu Veränderungen des Muskeltonus. Beispiel (Behandlung eines Pat. mit Hemiplegie): „Wie fühlt es sich an, wenn die Hand der nicht betr. Seite sich weit öffnet, alle Finger sich spreizen … nun versuchen Sie dieses Gefühl auf die andere Seite zu übertragen.“ Die Anwendungsmöglichkeiten der motorischen Imagination sind geeignet,
  • um die Aufmerksamkeit des Pat. auf bestimmte Aspekte zu lenken;

  • um Störungen der sensorischen Wahrnehmung aufzuspüren und zu verändern;

  • um eine aktive Bewegung bewusst vorzubereiten;

  • um neue Bewegungen zu erlernen;

  • um die Erinnerung an komplexere Bewegungsabläufe zu erhalten, auch wenn der Pat. zu deren Ausführung aktuell nicht in der Lage ist.

Sprache, Metaphern finden: Bewegungen bildhaft zu beschreiben, unterstützt die motorische Imagination und die Bildung der perzeptiven Hypothese. Nicht nur der Pat. soll lernen, sich bildhaft auszudrücken, sondern auch die therapeutische Anleitung profitiert von einer bildhaften Diktion. Beispiel: „Muskeln fließen wie Honig, schmelzen wie Käse …“ → Metapher zur Senkung des Muskeltonus.
Vergleich: Dinge miteinander zu vergleichen ist ein wichtiger mentaler Aspekt des motorischen Lernens. Dabei kann die nicht betroffene Körperseite mit der betroffenen verglichen werden. Auch die Erinnerungen an eine Handlung vor und nach Erkrankungsbeginn können vergleichend aktiviert werden.
Dosierung von Reizen: Der Pat. schließt anfangs die Augen, um taktile und propriozeptive Informationen fokussieren zu können. Umgebungsreize werden durch den Einsatz von Therapiemitteln kontrolliert.
Aspekte der motorischen Pathologie
Vier elementare Komponenten verändern potenziell den Muskeltonus bei einer „Desorientierung“ des ZNS und sind in der Therapie zu berücksichtigen:
  • Abnorme Reaktion auf Dehnung (ARD): Die fehlende kortikale Hemmung setzt die Reizschwelle des monosynaptischen Eigenreflexes herab.

  • Abnorme Irradiation (AIR): Das willkürliche Anspannen einer Muskelgruppe führt zu einer unwillkürlichen Anspannung einer anderen Muskelgruppe.

  • Elementare Bewegungsschemata: Ein begrenztes motorisches Repertoire ermöglicht kaum Interaktion mit der Umwelt. Die Feedback-Schleife ist unterbrochen.

  • Defizit der Muskelrekrutierung: Die Aktivierung der Muskulatur verschlechtert sich sowohl qualitativ (räumliche und zeitliche Summation) als auch quantitativ (Rekrutierung zu vieler oder weniger motorischer Einheiten).

Verlauf
Der Ablauf der Therapie folgt keinem festen Programm. Befundabhängig werden für jeden Pat. individuell Übungen ausgewählt, die aufgrund ihres kognitiven Anspruchs in drei Grade eingeteilt sind.
1. Grad: Erarbeitung der perzeptiven Hypothese. Der Pat. konzentriert sich darauf, unterschiedliche Elemente (Gelenkstellung, Distanz, Richtung, Richtungswechsel) einer therapeutisch geführten Bewegung wahrzunehmen. Er lernt dabei, abnorme Reaktionen auf Dehnung (ARD) zu kontrollieren.
  • Der Th. bewegt, keine aktive Bewegung des Patienten.

  • Der Pat. spürt mit geschlossenen Augen der Bewegung nach.

2. Grad: Der Pat. übernimmt so viel Eigenaktivität innerhalb des Bewegungsablaufs, dass keine abnormen Irradiationen (AIR) auftreten. Er lernt dabei, den Bewegungsablauf bewusst zu antizipieren und seine Muskelaktivität zu kontrollieren (Verminderung des Rekrutierungsdefizits).
  • Gemeinsame aktiv-assistive Bewegung von Pat. und Th.

  • Schrittweiser Abbau der Unterstützung durch den Th.

  • Geschlossene Augen zur Fokussierung auf taktil-kinästhetische Reize.

3. Grad: Die Aktivierung der motorischen Einheiten verschiedener Muskelgruppen schult die Fähigkeit der komplexen Bewegungsorganisation. Die Bewegungen werden an die gestellte perzeptive Hypothese angepasst.
  • Selbstständiges Bewegen des Pat.

  • Komplexität der Bewegungen steigert sich, Verlängerung der kinematischen Kette.

  • Integration visueller Reize, die Augen sind geöffnet.

Therapiemittel
Der sensorische Informationsgehalt von Alltagsgegenständen ist für die Therapie oftmals zu komplex. Spezielle Therapiemittel reduzieren diesen Anspruch auf wenige Sinneseindrücke. Sie stellen für den Pat. eine „vereinfachte Realität“ dar. Er kann sich ausschließlich auf das Erkennen von Gewicht, Größe, Längen, Winkel, Oberflächenbeschaffenheit usw. konzentrieren.
Beispiel: Auf der Unterlage angebrachte Markierungen geben verschiedene Winkelgrade einer Gelenkstellung (z. B. Handgelenk) an. Durch die anfänglich geführten Bewegungen nimmt der Pat. die unterschiedlichen Winkelstellungen seines Handgelenks wahr, die er während des zweiten und dritten Grads der Therapie lernt, eigenständig einzunehmen. Die Engramme (gespeicherte Sinneseindrücke) dienen ihm dabei zur Differenzierung unterschiedlicher Positionen.

Literatur

Daumüller and Götze, 2008

M. Daumüller R. Götze Das Kleinhirn und das zerebropontozerebelläre System Ergotherapie und Rehabilitation 47 3 2008 10 16

Haus, 2005

K.M. Haus Neurophysiologische Behandlung bei Erwachsenen 2005 Springer Heidelberg

Perfetti, 2007

C. Perfetti Rehabilitieren mit Gehirn 2007 Pflaum München

Perfetti, 2008

C. Perfetti Der hemiplegische Patient. Kognitiv-therapeutische Übungen 2008 Pflaum München

Internetadressen

vfcr,

www.vfcr.de

Neuroorthopädische Aktivitätsabhängige Plastizität (N.A.P.®)

Renata Horst

Der grundlegenden Erkenntnis folgend, dass Aktivitäten Körperstrukturen und -funktionen beeinflussen und formen, beschreibt die Neuroorthopädische Aktivitätsabhängige PlastizitätNeuroorthopädische Aktivitätsabhängige Plastizität (N.A.P.®) (N.A.P.®, früher Neuromuskuläre Arthroossäre PlastizitätNeuromuskuläre Arthroossäre Plastizität) die Anpassungsfähigkeit (Plastizität) des Individuums an Anforderungen. Prinzipien des motorischen Lernens sowie der Biomechanik und Anatomie zum „Begreifen“ werden in Weiterbildungskursen seit 1991 gelehrt. Mit der Gründung der N.A.P.®-Akademie (NAPA) 2009 haben sich Instruktoren und wissenschaftliche Berater organisiert, um ein Netzwerk für N.A.P.®-Therapeuten zu bilden, das einen fortlaufenden Austausch und die Weiterentwicklung der Therapiemethoden auf Grundlage der zeitgemäßen Evidenz fördert.

Ziele
  • Klienten lernen zu handeln.

  • Therapeuten lernen, aktives Handeln zu fördern, anstatt zu „behandeln.“

Grundlage hierfür sind Kenntnisse der funktionellen Anatomie und Biomechanik sowie neurophysiologische Kenntnisse darüber, wie das Gehirn Alltagshandlungen organisiert. Der N.A.P.®-Therapeut lernt, im therapeutischen Prozess die individuellen Bedürfnisse seines Klienten zu erkennen und Lösungsstrategien zu finden.
Indikationen
Da periphere Verletzungen zu zentralen Veränderungen führen und zentrale Verletzungen periphere Veränderungen hervorrufen können, werden die Methoden der N.A.P.®-Therapie sowohl bei neurologischen als auch bei orthopädischen und traumatologischen Pathologien angewendet. Entscheidend für die Indikation ist, ob eine gemeinsame Zielsetzung festgelegt werden kann.
Kontraindikationen
Es existieren keine KI. Da alle Mobilisationsmaßnahmen nur in Verbindung mit einer zielmotorischen Handlung erfolgen, besteht auch in der akuten Wundheilungsphase bzw. bei Instabilitäten keine Gefahr, Strukturen zu verletzen.
Eine große Herausforderung stellen allerdings Pat. mit kognitiven Defiziten dar. Hier ist der Th. besonders gefordert, Grundbedürfnisse zu erkennen und diese zur Gestaltung der therapeutischen (Lern-)Situation zu nutzen.

Grundlagen

Das Vorgehen in der Behandlung erfolgt anhand der in Tab. 2.19 dargestellten fünf Schritte. Die Umsetzung im Therapieprozess zeigt Abb. 2.36.

Fallbeispiel

Erwartungen an die Therapie
Die 11-jährige Patientin Sara stellt sich mit der Diagnose „Coxa valga li.“ und Schmerzen in der li. Hüfte in der Praxis vor. Sie möchte Übungen lernen, um die Schmerzen zu lindern, damit sie wieder am Schulsport teilnehmen kann.
Anamnese und Rückfragen
Sara bekommt seit ihrem 8. Lebensjahr 2-mal wöchentlich Physiotherapie. Trotz regelmäßiger Behandlung nehmen die Beschwerden der Schülerin zu und sie kann nicht am Schulsport teilnehmen. Ihr Arzt hat nun 4-mal wöchentliche Physiotherapie zuzüglich medizinischer Trainingstherapie verordnet.
Im Gespräch fällt auf, dass die Pat. ihren Kopf nach links neigt und sich vorzugsweise mit ihrem linken Auge im Raum orientiert. Hierbei belastet sie im Sitzen ihre linke, schmerzhafte Hüfte vermehrt. Auf Anfrage, ob eine Schwäche des re. Auges besteht, erwähnt Sara, dass sie „Blitze“ vor ihrem re. Auge sehe und nur mit großer Anstrengung die Tafel sehen könne. Eine Augenärztin habe kürzlich eine Sehschwäche des re. Auges festgestellt.
Aktivitätsanalyse
Sara zeigt, wo sie in ihrer Schulklasse sitzt (Abb. 2.37, Abb. 2.38). Hier wird deutlich, dass ihre Sitzposition, begünstigt durch ihre Linkshändigkeit, zu einer Kompression ihres li. Hüftgelenks führt.
Problemeinigung
Die Th. erklärt Sara und ihrer Mutter am Skelettmodell, wie die Position des Kopfs die Stellung des Beckens beeinflusst. Sie lässt die Mutter die Stellung der Beckenkämme tasten und von ihr bestätigen, dass der linke Beckenkamm höher steht als der rechte. Nach anfänglichen Unsicherheiten der Mutter wegen der ausdrücklichen Verordnung des Arztes, die Hüftmuskulatur zu trainieren, einigt man sich auf eine Probebehandlung im Bereich der HWS, um die Körpersymmetrie wiederherzustellen und eine bessere Voraussetzung für das Training der Hüftmuskulatur zu schaffen.
Hypothese
Die Th. vermutet eine Fehlstellung im Bereich der oberen Kopfgelenke durch die dauerhafte Fehlhaltung in der Schule. Da die Augen sich an horizontalen und vertikalen Linien in der Umwelt orientieren, um Feedback über die Position des Kopfs im Raum zu erhalten, könnte eine Fehlfunktion in diesem Bereich zu einer Kompensationsstrategie im Beckenbereich führen. Durch Verlagerung des Gewichts auf die li. Beckenseite richten sich die Augen horizontal aus. Durch Aktivierung der Augenmuskulatur versucht die Th. eine reziproke Inhibition des M. digastricus zu erzielen, wodurch eine bessere Beweglichkeit zwischen Atlas und Axis ermöglicht und somit die Kompensation im Becken nicht mehr benötigt wird.
Parameter
  • Aktive Rotation des Kopfes im Seitenvergleich

  • Stellung der Beckenkämme

  • VAS für Schmerzen im li. Hüftgelenk beim Gehen

  • Subjektives Empfinden der „Blitze“ vor dem re. Auge während des Schulunterrichts

Therapieziele
Da sich bestätigt hat, dass die Rotation des Kopfs im Seitenvergleich nach li. eingeschränkt ist und das li. Becken höher steht, ist das Ziel, die Symmetrie im Bereich der oberen Kopfgelenke wiederherzustellen, um das li. Hüftgelenk zu entlasten.
Zielvereinbarung
Alle Beteiligten sind einverstanden mit der Vorgehensweise.
Therapiestrategie/Handlungsziel/Handlung ausführen
Sara wird aufgefordert, ein Bild, das links oben hängt, anzuschauen. Unter dieser zielmotorischen Handlung wird ein Längszug am linken M. digastricus appliziert (Abb. 2.39).
Ergebnis und Re-Test
Beim Re-Test ergibt sich eine Bewegungserweiterung der Kopfrotation nach links. Auch die Beckenkämme stehen waagerecht. Die Schmerzen im Hüftgelenk reduzieren sich auf der VAS von 8 auf 0 beim Gehen.
Selbstreflexion
Sara nimmt wahr, dass sich ihre Kopfrotation verbessert hat und ihre Schmerzen nicht mehr vorhanden sind.
Weitere Vorgehensweise
  • Sara soll beobachten, ob sich das Blitzen im re. Auge verbessert.

  • Sitzplatz in der Schule verändern

  • Anleitung zu Eigenübungen: Hemmung des linken M. digastricus und M. sternocleidomastoideus sowie zur Stabilisierung der Hüftmuskulatur

  • !

    Wenn die Hüftschmerzen nicht wiederkehren: Rücksprache mit dem Arzt, ob ein 14-tägiges Therapieintervall ausreichend ist.

Literatur

Horst R, 2011

R. Horst  N. A. P. – Therapieren in der Neuroorthopädie 2011 Thieme Stuttgart

Horst, 2009

R. Horst Neuromuskuläre Arthroossäre Plastizität. Weiterentwicklung der traditionellen Konzepte pt_Zeitschrift für Physiotherapeuten 61 2009 471 476

Horst, 2007

R. Horst Neuromuskuläre Arthroossäre Plastizität als Grundlage für das Erlernen von motorischen Strategien im Alltag nach totaler traumatischer Armamputation anhand einer Fallstudie Masterthese, Zentrum für Klinische Neurowissenschaften der Donau-Universität Krems 2007

Horst, 2007

R. Horst Neuromusculoskeletal Plasticity of the Craniomandibular Region: Basic Principles and Recommendations for Optimal Rehabilitation H. von Pieckartz Craniofacial Pain 2007 Butterworth Heinemann Elsevier

Horst, 2003

R. Horst Ungenutzte Möglichkeiten der manuellen Therapie und der propriozeptiven neuromuskulären Fazilitation (PNF). Neuromuskuläre Arthroossäre Plastizität (N.A.P.®) FisoActive 10 2003 4 20

Osteopathie

René Assink

Gert Groot Landeweer

Die Behandlungsmethode wurde Ende Osteopathiedes 19. Jahrhunderts von dem amerikanischen Arzt Dr. Andrew Taylor Still entwickelt. Osteopathie ist eine manuelle Methode zur Diagnostik und Behandlung von Bewegungseinschränkungen bindegewebiger Gleitflächen und von geweblichen Spannungen im gesamten Körper, die in Zusammenhang mit dem Auftreten von Krankheiten vorhanden sind.

Ziele
Mit den diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen werden Mobilitätsveränderungen bindegewebiger Gleitflächen sowie gewebliche Spannungsveränderungen (Hyper- und Hypomobilität sowie Hyper- und Hypotonie) im gesamten Körper (auch von Nerven und Gefäßen) erfasst und behandelt. Das therapeutische Ziel ist die Wiederherstellung der Homöostase (selbstregulierende Mechanismen). Infolge verbesserter Beweglichkeit werden die Innervation und die Durchblutung optimiert. Hierdurch werden die natürlichen körperlichen Regenerations- und Reparationsmöglichkeiten stimuliert.
Indikationen
Es gibt für eine osteopathische Behandlung keine typischen Indikationen im Sinne von Krankheiten oder Beschwerdebildern. Die Indikation ergibt sich aus dem Zusammenhang zwischen den Symptomen des Pat., dem Ergebnis der osteopathischen Diagnostik und dem daraus folgenden Behandlungsplan. Innerhalb der Osteopathie werden keine Krankheiten, sondern wird der kranke Mensch, unter Berücksichtigung der Kontraindikationen, behandelt.
Kontraindikationen
Gegen eine lege artis durchgeführte osteopathische Behandlung sprechen nur allgemeine KI wie z. B. Fieber, Tumoren, Frakturen.

Grundlagen

Die Methode beruht auf drei OsteopathieGrundlagenGrundsätzen:
  • Der Mensch ist eine perfekt harmonisch adaptierte Einheit.

  • Form und Funktion bedingen einander und sind über Bewegung miteinander verbunden.

  • Das System besitzt selbstregulierende Mechanismen.

Diese Mechanismen sind von einer ausreichenden Durchblutung (Nahrung, Entsorgung und Atmung) und Innervation (neuroendokrinologisch) abhängig. Bewegungseinschränkungen von bindegewebigen Gleitflächen sowie erhöhte Gewebespannungen (osteopathische Dysfunktionen) können zu Druck auf Nerven und Blutgefäße führen. Dadurch kann das Gewebe nicht mehr optimal versorgt werden (Ungesundheit: Störung der Durchblutung und Innervation). Krankheiten können die Folge sein.
Jeder Mensch entwickelt eigene Mechanismen, die dafür sorgen, dass z. B. einwirkende Kräfte optimal verarbeitet werden. Hierdurch kann verhindert werden, dass Traumen auf das gesamte System einwirken. Unter bestimmten Umständen aber, z. B. bei Übermüdung, können Stressoren (z. B. Schleudertrauma) die Adaptationsfähigkeit zerstören. Die so entstandene Hypermobilität als Folge des Adaptationsverlusts wird als primäre Läsion angesehen. Daraufhin müssen bestimmte Anpassungsmechanismen (z. B. Muskelanspannung und Spannungserhöhung der Faszie) wirksam werden, um das System sowohl für die Verstärkung der lokalen Hypermobilität als auch vor dem Kollaps oder Zusammenbruch zu schützen (schützende und kompensatorische Dysfunktionen). Einschränkungen sind also die Folge primärer Hypermobilitäten. Sie sind in der Regel globaler und auf vielen Ebenen vorhanden: entweder multisegmental in der Wirbelsäule oder im Segment verteilt (Myotom, Sklerotom, Dermatom, Viszerotom).
Es wird somit zwischen primärer HypermobilitätHypermobilität, primäre (osteopathische Läsion) sowie schützender und kompensatorischer Einschränkung (osteopathische Dysfunktion) unterschieden: Läsionen, osteopathischePrimäre Hypermobilitäten lassen normale Bewegungen in den persönlichen Bewegungsmustern nicht mehr zu und bewirken dadurch die Entstehung schützender und kompensatorischer Einschränkungen.
Beispiel
Nach einem Schleudertrauma (Stressor) ist die Beweglichkeit des 4. Halswirbels in Flex. vergrößert (primäre Läsion). Das persönliche Bewegungsmuster „Kopfbewegungen“ wird nicht mehr im normalen Bewegungsausmaß zugelassen. Es entstehen Einschränkungen mit lokal-schützender oder entfernt-kompensatorischer Kompression und Bewegungseinschränkungen (Dysfunktionsketten mit Dysfunktionsmuster), z. B. muskuläre und fasziale Spannungen und Verkürzungen im Bereich von Nacken, Hals und Thorax. Die Folge ist eine reduzierte Innervation und Durchblutung.

Durchführung

Diagnostik
Der Osteopath testet OsteopathieDurchführungdurch Palpation und Beweglichkeitstests, wo sich im Körper des Pat. Bereiche mit Mobilitätsveränderungen von bindegewebigen Gleitflächen und/oder gewebliche Spannungsveränderungen befinden. Die Befunde müssen in logischen Zusammenhang gebracht werden, um verstehen zu können, welche Läsion ursächlich (primär) und welche Dysfunktion schützend oder kompensatorisch ist. Hierbei helfen die osteopathischen Kenntnisse bezüglich Biomechanik, Arthrokinematik und Dysfunktionsmechanismen, d. h. der Stressverarbeitungsmechanismen innerhalb mechanischer Ketten (z. B. mechanische Anpassung an eine Beinverkürzung), innerhalb des Segments und des Nervensystems, der Blutversorgungsregionen und der hormonellen Steuerung.
Obwohl diese Tests deskriptiv in drei Ebenen eingeteilt werden können (Tab. 2.20, Tab. 2.21, Tab. 2.22), werden sie praktisch stets kombiniert durchgeführt.
Behandlungsplan
Der Osteopath wird nach Möglichkeit die primäre Problematik, z. B. die Hypermobilität des 4. Halswirbels in Flex. nach einem Schleudertrauma, behandeln (z. B. mit einer Sutherland-Technik oder mit Counterstrain). Hierzu kann es u. U. nötig sein, zuerst die Kompensationsmuster (z. B. muskuläre und fasziale Spannungen und Verkürzungen in Nacken, Hals und Brustkorb) zu behandeln. Diese Kompensationsmechanismen können den primär lädierten Bereich so effektiv „schützen“, dass eine Behandlung des Wirbels selbst nicht möglich ist.
Nach der Behandlung der primären Problematik werden sich die daraus entstandenen schützenden und kompensatorischen Einschränkungen von alleine lösen. Falls dies nicht der Fall sein sollte, wird so lange weiterbehandelt, bis die bestmögliche Bewegungsfreiheit und (Ent-)Spannung des Gewebes erreicht ist.
Therapie
Die osteopathische Therapie wird vollständig manuell ausgeführt und ist ausschließlich auf die Wiederherstellung der normalen geweblichen Mobilität und Spannung ausgerichtet (Tab. 2.23, Tab. 2.24, Tab. 2.25).
Es werden hauptsächlich behutsame Techniken angewandt. Hierbei werden körpereigene Kräfte wie Lagerung, Atmung, Anspannung und Entspannung, Entfalten und Entwirren (2.9) benutzt. Zusätzlich kann der Th. an der Grenze der Bewegungsmöglichkeit passive Kräfte, entweder in die Richtung der Bewegungseinschränkung (direkte, mobilisierende Technik) oder in die entgegengesetzte Richtung (indirekte Technik mit Aktivierung von körpereigenen Regulationsmechanismen) anwenden.
Die Behandlungstechniken können wie die Techniken zur Befunderhebung in drei Ebenen (muskuloskelettal, viszeral, kranial) unterteilt werden. Im Allgemeinen werden aber nicht nur Techniken aus einer Ebene verwendet. Die osteopathische Behandlung ist keine Behandlung einzelner Symptome, sondern die komplexe Behandlung des gesamten Körpers.
Die Grenzen der Methode werden durch anamnestische und diagnostische Kriterien bestimmt. Führt die osteopathische Therapie nicht zu einer für den Osteopathen wahrnehmbaren Veränderung oder treten immer wieder Rezidive auf, ist die Behandlung abzusetzen oder mit anderen Behandlungsmaßnahmen zu kombinieren. Es ist selbstverständlich, dass die Behandlung bei einer Zunahme der Beschwerden oder bei inadäquater Beschwerdelinderung ebenfalls beendet wird.

Literatur

Barall, 2005

J.P. Barall Lehrbuch der Viszeralen Osteopathie 2. A. 2005 Elsevier/Urban & Fischer München

Cloet et al., 1999

E. Cloet G. Ranson F. Schallier Praxis der Osteopathie 2. A. 1999 Hippokrates Stuttgart

Littlejohn, 2013

J.M. Littlejohn Osteopathische Diagnostik und Therapie 2013 Jolandos Pähl

Mitchell and Mitchell, 2006

F.L. Mitchell P.K.G. Mitchell Handbuch der MuskelEnergieTechniken Band 1–3 2006 Hippokrates Stuttgart

Still, 2005

A.T. Still Das große Still-Kompendium 2. A. 2005 Jolandos München

Sutherland, 2008

W.G. Sutherland Das große Sutherland-Kompendium 2. A. 2008 Jolandos München

Upledger and Vredevoogd, 2003

J.E. Upledger J.D. Vredevoogd Lehrbuch der CranioSacralen Therapie I 5. A. 2003 Haug Stuttgart

Progressive Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson

Nina Eidam

Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR)Grundprinzip dieser Methode ist die (JacobsonTiefen-)Muskelentspannung durch vorherige Anspannung. Dem Pat. wird die Fähigkeit vermittelt, Spannungszustände im Nerv-Muskel-System zu erkennen und zu beeinflussen.

Ziele
  • Somatisch:

    • Senkung der Pulsfrequenz, der Atemfrequenz und des Blutdrucks

    • Normotonus der Muskulatur

    • Verbesserte Durchblutung

    • Verbesserte Koordination

    • Gestärkte Immunabwehr

    • Schmerzlinderung

  • Psychisch:

    • Verbesserte Körperwahrnehmung und Konzentration

    • Entspannung auch in angespannten Situationen

Indikationen
  • Nach Herzinfarkt (Anspannungsphase max. 3–5 Sek., Intensität: 30–40 % der Maximalkraft)

  • Essenzielle Hypertonie

  • Allg. Nervosität, Einschlafstörungen

  • Kopfschmerzen

  • Körperwahrnehmungsstörungen

  • Hypertonus der Muskulatur, Myogelosen, Muskelhartspann

  • Asthma

  • Depressionen, Neurosen (Verhältnis Anspannungs- zu Entspannungsphase 1 : 2)

Kontraindikationen
  • Mangelnde muskuläre Stabilität im Bereich der autochthonen Rückenmuskulatur

  • Dekompensierte Herzinsuffizienz

Durchführung

Das heute angewandte Standardverfahren beinhaltet 16 Muskelgruppen. Der Spannungsaufbau beginnt an kleinen Muskelgruppen und mit submaximaler Intensität. Nach jeder Anspannung folgt die optimale Entspannung. Das zeitliche Verhältnis Anspannung/Entspannung ist im Grundverfahren mit 1 : 3 bestimmt. Die Zeitdauer ist variabel.
  • !

    Schmerzen dürfen nicht entstehen oder stärker werden, Atembewegungen nicht anhalten. Der individuelle Zustand bestimmt die Intensität und den Aufbau der Übungen.

Übungsbeispiel

  • ASTE: RL, Augen möglichst geschlossen halten, Arme liegen neben dem Körper.

  • Re. Hand mit submaximaler Intensität zu einer Faust schließen, einige Sek. halten, abrupt lösen, entspannen; noch einmal wiederholen, dabei den jeweiligen Spannungs- und Entspannungszustand spüren.

  • Re. Ellenbogen beugen und den M. biceps brachii anspannen, Spannung einige Sek. halten, dann abrupt lösen, entspannen; noch einmal wiederholen, dabei den jeweiligen Spannungs- und Entspannungszustand spüren.

Die Übungen werden über einen Spannungsaufbau der Hand-, Unterarm-, Oberarmmuskulatur der re. und li. Seite, der Gesichts-, der Schulter-/Nackenmuskulatur, der Bauchmuskulatur, der Bein- und Fußmuskulatur der re. und li. Seite fortgesetzt.

Literatur

Hering, 2005

K. Hering Hintergrundwissen Progressive Muskelrelaxation Physiopraxis 3 2005 20 22

Olschewski-Hattenhauer, 2002

A. Olschewski-Hattenhauer Progressive Muskelrelaxation R. Dornieden I. Liebenstund Wege zum Körperbewusstsein 2002 Pflaum München

Von Seckendorff, 2009

R. Von Seckendorff Auswirkungen eines 6-wöchigen Entspannungstrainings (Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) auf Blutdruck, Herzfrequenz und Herzratenvariabilität sowie psychologische Parameter (Stresserleben, Angst, Ärger) bei gesunden Probanden. Dissertation Charite Berlin 2009

Hug, 2009

P. Hug Der Einfluss von Progressiver Muskelrelaxation nach Jacobson auf die Compliance in der physiotherapeutischen Rehabilitation mit Patienten, welche Depressionen als Komorbidität bei Herzinfarkt aufweisen. ZAHW 2009

Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation (PNF)

Gisela Ebelt-Paprotny

Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation, PNFPNF wurde in den 1940er-Jahren in den USA von dem Neurophysiologen Dr. Kabat zusammen mit der Physiotherapeutin Maggie Knott entwickelt. Dabei integrierten sie neurophysiologische Erkenntnisse von Sir Charles Sherrington in ein ganzheitliches Behandlungskonzept. Durch propriozeptive und exterozeptive Reize werden Bewegungen gebahnt („fazilitiert“).

Der Schwerpunkt der Behandlung liegt im Rahmen der ICF, neben der Funktionsebene, auf der Aktivitätsebene, um dem Patienten eine Partizipation (Teilhabe) im tgl. Leben zu ermöglichen.

Um die Aktivität „Treppe gehen“ zu ermöglichen, wird bei z. B. schwacher Quadrizepsmuskulatur zunächst der Muskel gekräftigt (Funktion), anschließend das Treppe gehen geübt (Aktivität). Dadurch ist der Patient in der Lage, selbstständig z. B. seine Enkeltochter im ersten OG zu besuchen (Teilhabe).

Ziele
  • Koordinierung physiologischer Bewegungsabläufe

  • Abbau pathologischer Bewegungsmuster

  • Normalisierung des Muskeltonus

  • Muskelkräftigung

  • Muskeldehnung

Indikationen
  • Neurologisch:

    • Erkrankungen bzw. Verletzungen des ZNS

    • Periphere Nervenläsionen

  • Orthopädisch/traumatologisch:

    • Degenerative Erkrankungen

    • WS-Operationen

    • Endoprothesen

    • Frakturen (konservativ oder operativ versorgt)

    • Weichteilverletzungen

    • Sportverletzungen

    • Amputationen

    • Muskelatrophien und Gelenkkontrakturen nach Ruhigstellung

Kontraindikationen
  • Schwere Herzerkrankungen

  • Bösartige Tumoren mit Metastasen

  • Fieber

  • !

    Bei bewegungsstabilen Frakturen: Hebelverhältnisse beachten, d. h. keine Widerstände distal der Fraktur geben (Belastungsstufen, 4.1.3).

  • !

    KI der jeweiligen Technik beachten.

Grundlagen

Die Methode führt zur Bahnung von Bewegungen über die funktionelle Einheit von Nerv und Muskel. Dies lässt sich durch folgende Stimuli erreichen:
Exterozeptive Reize (über Haut, Auge, Ohr)
  • Taktile Stimulation über manuellen Kontakt auf der Haut mithilfe des Lumbrikalgriffs (Beugung der MCP-Lumbrikalgriff und Streckung der PIP- und DIP-Gelenke durch die Mm. lumbricales und interossei)

  • Visuelle Stimulation über den Blickkontakt zum Th. und zur übenden Körperregion

  • Verbale Stimulation über das Präparationskommando (ausführlich beschreibende Anleitung) und das Aktionskommando (kurze und prägnante Anweisung)

Propriozeptive Reize (über den Bewegungsapparat)
  • Dehnung: Durch Dehnung und kurzzeitige DehnungÜberdehnung („Stretch“) wird die Reaktionsbereitschaft des StretchMuskels erhöht. Dadurch und durch zusätzlichen Einsatz exterozeptiver Reize erfolgt eine Bewegungsbahnung und Kontraktion der beübten Muskelgruppe.

  • Traktion (Zug): Eine Distraktion der an Traktionder Bewegung beteiligten Gelenke wird genutzt bei der Vordehnung von Bewegungen, bei Bewegungen vor allem gegen die Schwerkraft (Bewegungserleichterung) und zur Schmerzlinderung.

  • Approximation (Druck): Kompression der an der ApproximationBewegung beteiligten Gelenke und des Rumpfs wird z. B. zur Stabilisation von Gelenken und ASTEn (z. B. VFST, Kniestand) genutzt.

Bewegungsmuster (Pattern)
Geübt wird in dreidimensionalen PatternBewegungsmustern, die sich an Bewegungen aus BewegungsmusterAlltag und Sport orientieren. Jeweils drei Bewegungskomponenten der prox. Extremitätengelenke (Flex. bzw. Ext., Abd. bzw. Add., AR bzw. IR) sind an einem Pattern beteiligt. Die Bewegungen verlaufen diagonal und spiralförmig.
Bsp.: Beinpattern in Ext./Abd./IR mit Knieext. zur Erarbeitung der Standphase nach Frakturen der unteren Extremität.
Widerstand
Der Th. setzt der Bewegung des Pat. einen Widerstand entgegen, der so an die Kraft des Pat. angepasst sein muss, dass die Bewegung flüssig durchlaufen werden kann. Der Widerstand wird einer statischen, konzentrischen oder exzentrischen Muskelkontraktion entgegengesetzt.
Irradiation (Overflow)
OverflowIrradiation ist das Streben des IrradiationKörpers nach fkt. Stabilität. Die Aktivität kräftiger Muskelgruppen führt zu einer vermehrten Anspannung von schwächeren Muskelgruppen.
Bsp.: Pat. nach frischer Knieoperation: Geübt wird mit den nicht betr. Extremitäten oder dem Rumpf, um eine Irradiation der Muskelanspannung auf das operierte Bein zu erreichen.

Techniken

Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation, PNFTechnikenInnerhalb der PNF werden verschiedene Techniken unterschieden. Zum Erlernen eines Bewegungsmusters eignet sich die Technik „Rhythmische Bewegungseinleitung“. Später werden die Techniken abhängig vom Behandlungsziel eingesetzt. Beispielhaft werden hier einige Techniken genannt.
Rhythmische Bewegungseinleitung (Rhythmic Initiation)
TechnikenagonistischeRhythmische BewegungseinleitungRhythmischePNFRhythmische Bewegungseinleitung Bewegung über den gesamten verfügbaren Bewegungsweg.
  • Ziele: Bewegungsabläufe erlernen, Bewegungen bewusster durchführen, Muskulatur detonisieren und/oder aktivieren

  • Ausführung: Zunächst passives Bewegen im vorgegebenen Muster, dann assistives, anschl. aktives Bewegen gegen Widerstand. Zuletzt führt der Pat. die Bewegung allein durch.

Replikation (Replication)
Agonistische Technik, v. a. am Ende Replikationeiner Bewegung.
  • Ziel: Erlernen der Endstellung einer fkt. Bewegung

  • Ind.: Sensibilitätsstörungen, Koordinationsstörungen

  • Ausführung: Der Pat. wird in die ESTE eines Pattern gebracht. Diese Position hält er gegen einen stat. Widerstand. Nach einer Entspannung bewegt der Th. den Pat. ein kleines Stück zurück, anschl. bewegt der Pat. wieder in die vorherige ESTE. Der Th. vergrößert allmählich den Rückweg, sodass der Pat. nach und nach das gesamte Bewegungsmuster erlernt.

Dynamische Umkehr (Dynamic Reversal)
TechnikenantagonistischeDynamische UmkehrKontinuierlicher Reversal, dynamic/stabilizingBewegungswechsel von Agonisten und Antagonisten gegen Widerstand ohne zwischenzeitliche Entspannung.
  • Ziele: Kraft und Ausdauer verbessern, Koordination fördern, Entspannungsfähigkeit verbessern, aktives Bewegungsausmaß vergrößern

  • Ind.: Kraftdefizite, Koordinationsstörungen, Kontrakturen

  • KI: bewegungsstabile Frakturen

  • Ausführung: Beginn mit dem kräftigeren Bewegungsmuster, Wechsel zum schwächeren Bewegungsmuster, kontinuierlicher Wechsel zwischen Agonist und Antagonist mit zunehmendem Widerstand

Agonistische Umkehr (Combination of Isotonics)
PNFUmkehrAgonistische UmkehrAnspannung der Combination of IsotonicsAgonisten in Kombination konzentrischer, exzentrischer und statischer Muskelarbeit.
  • Ziele: Muskulatur aktivieren, intramuskuläre Koordination verbessern

  • Ind.: Kraftdefizite, Koordinationsprobleme

  • Ausführung: konzentrische, exzentrische und haltende Arbeit einer Muskelkette, z. B. Arm-Pattern

Stabilisierende Umkehr (Stabilizing Reversal)
Antagonistische Technik zur Stabilisierung verschiedener Körperstellungen, z. B. VFST; minimale dynamische Aktivitäten werden zugelassen.
  • Ziele: Stabilität eines Gelenks verbessern, Haltungskontrolle verbessern, Koordination fördern

  • Ind.: instabile ASTEn, Koordinationsprobleme, Kraftdefizite

  • KI: bewegungsstabile Frakturen

  • Ausführung: Beginn mit schneller Approximation, die in eine anhaltende Approximation übergeht; gleich anschließend Widerstand für alle Bewegungskomponenten der Pattern nacheinander an Kopf, Schulterblatt, Becken und Extremitäten; immer nur eine Hand wechselt, die andere Hand hält den Widerstand kontinuierlich. Der Widerstand wird langsam gesteigert.

Wiederholter Stretch (Repeated Stretch)
StretchRepeated StretchDurch Auslösen von Wiederholter StretchDehnreizen findet ein fazilitierender Effekt auf die vorgedehnte Muskulatur – Wiederholter Stretch am Beginn des Bewegungswegs – oder kontrahierte Muskulatur – Wiederholter Stretch auf dem Bewegungsweg – statt.
  • Ziele: Kraft steigern, Ausdauer verbessern, aktives Bewegungsausmaß vergrößern

  • Ind.: Kraftdefizite, aktive Bewegungseinschränkungen

  • KI: instabiler Bewegungsapparat, Schmerzen

  • Ausführung: max. passive Dehnung der Muskulatur im gesamten Pattern mit anschließender weicher, kurzer Überdehnung. Danach sofort angepassten Widerstand geben; Ausführung wiederholen. Bei nachlassender Kraft Stretch auf dem Bewegungsweg setzen.

Durchführung

Pattern (Bewegungsmuster)
Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation, PNFDurchführungPatternPNF-Pattern sind BewegungsmusterPNFdreidimensionale Kombinationsbewegungen der Extremitäten oder des Rumpfs, die sich an gedachten Diagonalen orientieren (Tab. 2.26, Tab. 2.27, Tab. 2.28, Tab. 2.29). PNF-Pattern verlaufen spiralförmig und werden jeweils mit einer bestimmten PNF-Technik durchgeführt.
Ausführung der Arm- bzw. Beinpattern
  • Uni- und bilateral (Abb. 2.40 und Abb. 2.41)

  • Hin- oder/und Rückweg

  • In unterschiedlichen ASTEn

  • Mit veränderter Ellenbogen- bzw. Kniekomponente (Ext., Flex.)

Alle Bewegungsmuster bezeichnen die ESTE des prox. Gelenks, z. B. Armpattern Flex./Abd./AR mit Ellenbogenext.
Schulterblatt- und Beckenpattern
  • Ziele: Mobilität und Stabilität von Schulterblatt und Becken, Irradiation auf den Rumpf, Rollen beim Mattenprogramm (s. u.).

  • Es gibt je zwei Schulterblatt- und Beckenmuster:

    • Anteriore Elevation und posteriore Depression

    • Anteriore Depression und posteriore Elevation

Schulterblatt- und Beckenpattern können einzeln ausgeführt oder miteinander kombiniert werden.
Beispiel: ASTE SL: Schulterblatt in ant. Elevation, Becken in post. Depression und umgekehrt mit der Technik „Dynamische Umkehr“ (Techniken) als Vorbereitung für die Rumpfaktivität beim Gehen.
Kopf-Nacken-Pattern
  • Ziele: Physiologische Kopfbewegung erarbeiten, Nackenmuskeln detonisieren/dehnen, tiefe Nackenflexoren aktivieren

  • Ind.: Z. n. Schleudertrauma, HWS-Syndrom, CRPS I

  • Bewegungsmuster:

    • Ext./Lateralflex. re./Rotation re.

    • Flex./Lateralflex. li./Rotation li.

    • ASTEn: Sitz, Ellenbogen-Knie-Stand, VFST u. a.

  • !

    Widerstände gut dosieren, ggf. nur Führungswiderstände geben. Vorsicht bei der Rotation.

  • !

    Keine Approximation am Kopf.

Rumpfpattern
Ziele: Rumpfmuskulatur aktivieren, BWS-Ext. erarbeiten, Irradiation auf die untere Extremität etc.
Lifting
Extensionspattern für den oberen Rumpf, LiftingKombination aus Kopfpattern und bilat. asym. Flexionspattern der Arme.
  • Bsp.: Rumpfext. nach li., HWS in Ext./Lateralflex. li./Rotation li., li. Arm in Flex./Abd./AR, re. Arm in Flex./Add./AR (re. Hand umfasst li. UA)

  • ASTEn: RL, BL, Sitz

  • Techniken: z. B. Agonistische Umkehr, Wiederholter Stretch auf dem Bewegungsweg

Chopping
Flexionspattern für den oberen Rumpf Choppingmit Kopfpattern und bilat. asym. Extensionspattern der Arme.
  • Bsp.: Rumpfflex. nach re., HWS in Flex./Lateralflex. re./Rotation re., re. Arm in Ext./Abd./IR, li. Arm in Ext./Add./IR (li. Hand umfasst re. UA)

  • ASTEn: RL, Sitz

  • Techniken: z. B. Agonistische Umkehr, Wiederholter Stretch auf dem Bewegungsweg

  • Hierbei kommt es zu einer deutlichen Irradiation auf die UEX.

Bridging
Ext. der Hüftgelenke bei BridgingFlexionsstellung der Kniegelenke.
ASTE: RL mit aufgestellten Beinen. Das Becken wird angehoben, dort stabilisiert, nach re. und li. rotiert oder seitl. verlagert, z. B. mit Dynamischer Umkehr.
Gesichtsmuster
  • Ziele: mimische PatternGesichtsmusterMuskulatur bei Fazialisparese aktivieren, Kiefergelenkbeweglichkeit fördern, Kauen, Sprechen verbessern.

  • ASTEn: RL, Sitz (ggf. vor Spiegel)

  • Bsp.: Augenbrauen hochziehen, Stirn runzeln, Augen schließen und öffnen, Nase rümpfen, Kussmund, lächeln (Mundwinkel auseinander), Zungenbewegungen gegen einen Holzspatel

  • Techniken: z. B. Stretch auf entspannte und angespannte Muskulatur (Wiederholter Stretch auf dem Bewegungsweg)

Vitale Funktionen
  • Ziele: EA und AA fazilitieren, Thoraxmobilität vergrößern, Entspannung fördern

  • ASTEn: RL, SL, BL, Sitz

  • Griff: bilat. am Thorax

  • Techniken: z. B. Wiederholter Stretch auf dem Bewegungsweg

  • Ausführung: Die Hände folgen der Atembewegung, verstärkter Dehnreiz am Ende der AA fördert die EA.

  • !

    Vorsicht bei Osteoporose und Frakturen im Thoraxbereich.

Mattenprogramm
Übungen aus dem Mattenprogramm Mattenprogrammkönnen bei motorischen Störungen, z. B. bei zerebraler Parese, eingesetzt werden. Es wird in folgenden ASTEn gearbeitet: RL, SL, BL, Ellenbogenstütz, Ellenbogen-Knie-Stand, VFST, Fersensitz, Kniestand, Einbeinkniestand, Stand. Jede neue ASTE wird durch Widerstände an Kopf, Rumpf, Armen oder Beinen stabilisiert (mit Stabilisierender Umkehr). Die Übungen auf der Matte orientieren sich am Zustand des Patienten. Ist z. B. der Kniestand noch sehr unsicher, wird zunächst im VFST gearbeitet.
Folgende Aspekte werden beachtet:
  • Mobilität: Der Pat. bewegt sich z. B. aus dem Ellenbogen-Knie-Stand zum VFST.

  • Stabilität: Die neue ASTE (VFST) wird stabilisiert.

  • Mobilität auf stabiler Basis: In der erarbeiteten Stellung führt der Patient Bewegungen aus, z. B. Gewichtsverlagerung im VFST.

  • Geschicklichkeit (Skills): Aus dem VFST heraus bewegt der Patient sich fort, z. B. im Vierfüßlergang, oder führt Alltagsbewegungen durch wie Greifen.

Gangschulung
  • Ziel: Die Gangschulung soll dem Pat. Gangschulungermöglichen, sich ohne Hilfsmittel koordiniert zu bewegen. Vorbereitend können kombinierte Skapula-Pelvis-Pattern zur Schulung der Rumpfaktivität eingesetzt werden.

  • Sitz: Erarbeiten der Aufrichtung z. B. bei Sitz im Rollstuhl durch Widerstände ventral am Becken oder rotatorisch am Schultergürtel (eine Hand ventral, eine Hand dorsal). Stabilisation der aufrechten Haltung. Rollstuhlaktivitäten (Bremse lösen, Fußpedal hochstellen).

  • Transfer Sitz – Stand: Vorrutschen auf dem Hocker (Scooting), Becken nach ventral bewegen (Rocking of Pelvis), Hochkommen zum Stand (anfangs nicht betr. Bein hinten oder Parallelstellung der Beine).

  • Stand: Stabilisation, Erarbeiten der Loading-Response-Phase (1.3.8), Erarbeiten der Gewichtsverlagerung, Erarbeiten der Beckenbewegungen des Spielbeins (auch im Einbeinstand). Sprinter in RL (Abb. 2.40) oder im Stand an der Wand.

  • Gang: halber Schritt, ganzer Schritt, Fortbewegung, Seitwärtsgang, Rückwärtsgang, Treppengang.

Bei der Durchführung werden fazilitierende Reize wie Stretch und Approximation zur Erarbeitung von Teilbewegungen des Gangs gesetzt, bevor die verschiedenen Gangarten geübt werden.

Literatur

Beckers et al., 2013

D. Beckers M. Buck S. Adler PNF in der Praxis 7. A. 2013 Springer Berlin

Hedin-AndenPNF –, 2002

S. Hedin-Anden PNF – Grundverfahren und funktionelles Training 2. A. 2002 Elsevier/Urban & Fischer München

Psychomotorik

Ruth Sass-Bayer

PsychomotorikPsychomotorik versteht sich als ein pädagogisch-therapeutisches Konzept, das auf der Wechselwirkung psychischer und motorischer Prozesse beruht.

Über Bewegung wird versucht, eine Beziehung zum Kind bzw. Erwachsenen aufzubauen, seine psychische Befindlichkeit positiv zu beeinflussen und seine Gesamtentwicklung zu unterstützen. Das Konzept basiert auf theoretischen Überlegungen über die Ganzheitlichkeit des Menschen und ist in größere Fachdiskurse wie Sport- und Sonderpädagogik eingebettet.

Die Verwissenschaftlichung der Psychomotorik führte zur Entwicklung des Wissenschaftsgebiets der MotologieMotologie. Diese ist ein transdisziplinär angelegtes Wissenschaftsgebiet, das sich mit der menschlichen Bewegung und Körperlichkeit befasst, um daraus Erkenntnisse für die Entwicklungs- und Gesundheitsförderung über die gesamte Lebensspanne zu gewinnen. Bezugswissenschaften der Motologie sind Pädagogik, Psychologie, die Medizin (v. a. Kinder- und Jugendpsychiatrie), Bewegungswissenschaften, Philosophie und Soziologie.

Das Augenmerk der Psychomotorik ist stets auf die wechselseitige Beeinflussung von Bewegung, Wahrnehmung, Verhalten und Erleben gerichtet. Gekennzeichnet ist sie durch einen erlebnisbetonten und konkurrenzfreien Förderansatz. Nicht die Orientierung an Defiziten, sondern das Eingehen auf die individuellen Möglichkeiten, Bedürfnisse und den jeweiligen Entwicklungsstand des Menschen prägt die Arbeitsweise der Psychomotorik und schließt ein schematisches Vorgehen in den psychomotorischen Förderstunden aus.

Ziele
  • Stabilisierung der Persönlichkeit durch Bewegungserlebnisse, d. h. das Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten zu fördern

  • Unterstützung beim Aufbau eines positiven Selbstkonzepts

  • Bearbeitung motorischer Schwächen und Störungen

  • Bearbeitung der Probleme des Kindes mit sich selbst und in der Auseinandersetzung mit der Umwelt

  • Förderung der Eigentätigkeit des Kindes („Selber-Wirksam-Sein“)

  • Anregung zu selbstbestimmtem Handeln

  • Erweiterung der Handlungskompetenz und Kommunikationsfähigkeit durch Erfahrungen in der Gruppe

Indikationen
Die Psychomotorik richtet sich v. a. an Kinder mit:
  • Nicht altersgemäß entwickelten sensomotorischen und/oder emotional-sozialen Fähigkeiten

  • Auffälligkeiten in der Wahrnehmung und Bewegung sowie Verhaltensproblemen, die der sozialen Integration und somit der weiteren altersgemäßen Entwicklung entgegenstehen

  • Problemen in der Handlungs- und Kommunikationsfähigkeit mit daraus resultierenden Gefühlen der Überforderung

Die Auffälligkeiten können sich z. B. äußern in:
  • Motorischer Unruhe, Hyperaktivität

  • Mangelndem Selbstwertgefühl, emotionaler Labilität, Aggressivität

  • Geringer Frustrationstoleranz

  • Hemmung, Blockierung, Ängstlichkeit, Resignation

  • Beeinträchtigung von Konzentration, Ausdauer und Verhaltenssteuerung

  • Rückzugsverhalten bzw. Isolation von Anderen

Grundlagen

Inhalte psychomotorischer Förderung
DiePsychomotorikGrundlagen Psychomotorik umfasst spezielle Fördermöglichkeiten in den Bereichen der Wahrnehmung, des Körpererlebens, der Körpererfahrung und des sozialen Lernens.
Zu den Inhalten gehören Körpererfahrungen, Materialerfahrungen und Sozialerfahrungen sowie in der Arbeit mit sehgeschädigtem Klientel Raumerfahrungen.
Raumerfahrungen
Die Vermittlung von ErfahrungenRaumerfahrungen im Raum und die Förderung der Raumorientierung muss v. a. bei blinden und hochgradig sehgeschädigten Kindern, aber auch Erwachsenen ganz besonders und ausführlich berücksichtigt werden.
Sicheres, lustvolles und angstfreies Sich-Bewegen im Raum ist die Grundvoraussetzung zur Realisierung weiterer psychomotorischer Inhalte. Vielfältige und regelmäßige Erfahrungen mit den räumlichen Gegebenheiten sollten daher ein fester inhaltlicher Bestandteil von Bewegungsangeboten sein.
Körpererfahrungen
Damit werden die Wahrnehmung und das Erleben des eigenen Körpers, Sinneserfahrungen und das Erfahren der körperlichen Ausdrucksmöglichkeiten angesprochen.
Durch Körpererfahrungen soll Körpererfahrungenbeim Einzelnen das Bewusstsein von der eigenen Person und dem eigenen Körper gefestigt und ausdifferenziert werden. Das Körperschema kann sich nur auf Grundlage vielfältiger positiv erlebter Körpererfahrungen entwickeln und ist Basis für:
  • Die Orientierung am und im Körper und im Raum

  • Das Kennenlernen der Maße des eigenen Körpers als Bedingung allen Messens

  • Die Integration der beiden Körperhälften

  • Das Überkreuzen der Mittellinie

  • Die Rechts-Links-Orientierung

  • Geschicktes Agieren in der Umwelt

Die Entwicklung des Selbstkonzepts, d. h. die Einstellung und Überzeugungen zur eigenen Person, sind maßgeblich an die über Körper und Bewegung gemachten Erfahrungen gebunden. Über Bewegungshandlungen erfahren die Kinder etwas über sich selbst und über das, was sie können.
Materialerfahrungen
Durch die AuseinandersetzungMaterialerfahrungen mit den räumlichen und dinglichen Gegebenheiten der Umwelt sowie dem Anpassen an die Gesetzmäßigkeiten der Objekte wird ein erkundendes und experimentelles Lernen über Bewegung ermöglicht.
Materialien und Geräte in der Psychomotorik können sein:
  • Rollbretter, Pedalos, drehbare Scheiben, Wackelbretter, Balancierbalken

  • Schwungtücher, Tücher, Taue, Teppichfliesen, Sand- bzw. Bohnensäckchen

  • Handelsübliche Sportgeräte

  • Gewöhnliche Alltagsgegenstände (z. B. Klammern, Schüsseln, Zeitungen)

  • Schaumstoffelemente in verschiedenen Formen und Größen

  • Holzquader in unterschiedlichen Größen, Röhren, Walzen (z. B. zum Bauen und Transportieren)

  • Herausklappbare Sprossenwände, Langbänke, Kästen, Leitern (z. B. zum Klettern, Hängen und Springen)

  • Naturmaterialien

Im Spiel und über Bewegung erfährt das Kind seine Umwelt, lernt grundlegende physikalische Gesetzmäßigkeiten wie Schwerkraft, Beschleunigung, Gleichgewicht usw. kennen und erfährt spezifische Eigenschaften von Materialien. Darüber hinaus entwickelt das Kind so Sachkompetenz, die Basis für die Entwicklung der Intelligenz und die Fähigkeit, selbstgesteuert zu lernen.
Sozialerfahrungen
Unter Sozialerfahrungen ist das Sammeln von SozialerfahrungenErfahrungen im zwischenmenschlichen Bereich zu verstehen. Ziel der Psychomotorik ist es hier, die zunächst egozentrische Perspektive auf die Umwelt auszuweiten, sodass ein Einfühlen in andere Menschen und deren Beweggründe möglich wird. Soziale Kompetenz entsteht bei Auseinandersetzungen in der Gruppe, beim Erstellen von Regeln, beim Schlichten von Streit, beim Umgang mit Verlieren oder Gewinnen. Vertrauen und Rücksicht auf einander nehmen werden spielerisch erfahren. Durch Rückmeldungen aus der Umgebung lernen die Kinder, ihr Verhalten einzuschätzen und eine Balance zwischen Anpassung und Durchsetzung der eigenen Bedürfnisse herzustellen.
Konzeptionelle Überlegungen/Prinzipien
Die Idee psychomotorischer Förderung wird durch folgende Prinzipien geleitet, die den Rahmen für die inhaltliche Gestaltung der Förderung darstellen und damit als didaktische Orientierung gelten können.
Kindorientiertheit
  • Erziehung zur Selbstverwirklichung und Selbstbestimmung in sozialer Gemeinschaft

  • Berücksichtigung von Neigungen und Interessen

  • Möglichkeit, die eigenen Bedürfnisse und Wünsche zu realisieren

  • Beteiligung an der Verantwortung und Mitgestaltung

Ganzheitlichkeit
  • Keine isolierte Förderung einzelner Kompetenzbereiche

  • Förderung der jeweiligen Gesamtpersönlichkeit mit ihren individuellen Fähigkeiten

  • Keine Schwerpunktsetzung bezüglich der Schwächen oder Defizite

Kommunikationsorientiertheit
  • Bewegungsförderung ist nicht nur am praktischen Vollzug orientiert, sondern dient auch der sprachlichen Auseinandersetzung.

  • Offene Bewegungsangebote sollen Fragen herausfordern, Probleme entstehen lassen, bei denen in Kooperation mit anderen Kindern Lösungswege erarbeitet werden können.

Handlungsorientiertheit
  • Eigentätigkeit der Kinder provozieren und fördern

  • Bei Bewegungsaufgaben und in Spielsituationen die Kinder zur selbstständigen Suche nach Lösungswegen ermuntern

  • Explorierendes und experimentierendes Verhalten ermöglichen und unterstützen

Entwicklungsorientiertheit
  • Anpassung der inhaltlichen Struktur an das jeweilige Entwicklungsniveau

  • Individuelle Lernfortschritte ermöglichen

  • Bewegungssituationen gestalten, die unterschiedliche Erlebnisgehalte haben, vielseitige Erfolgserlebnisse bieten und unterschiedliche Einstiegsmöglichkeiten besitzen

Offenheit
  • Abkehr von festgelegten und unverrückbaren Vorgehensweisen

  • Weitgehend offene Spiel- und Bewegungssituationen

  • Möglichst freie Wahl der Kinder zwischen Gruppenaktivität und individueller Tätigkeit

  • Flexible Rolle der Gruppenleiter

Diagnostik
Methoden der psychomotorischen Diagnostik sind die MotoskopieMotoskopie (Bewegungsbeobachtung) und motometrische Verfahren (motorische Tests) wie der MOT 4–6 nach Zimmer/Volkamer und der Körperkoordinationstest für Kinder (KTK) nach Kiphard/Schilling.
Gestaltung psychomotorischer Förderstunden
Die Förderung findet i. d. R. in Gruppen (4 bis 6 Kinder) oder in Kleinstgruppen (2 bis 4 Kinder) 1- bis 2-mal wöchentlich statt. Die Zusammensetzung der Gruppen erfolgt unter alters- und entwicklungsspezifischen sowie gruppendynamischen Aspekten.
Der offene Handlungsrahmen der psychomotorischen Arbeitsweise ermöglicht die Einbeziehung vielfältiger Elemente aus der Körper- und Bewegungsarbeit wie Spiele zur Wahrnehmungsförderung, Bewegungsspiele, darstellende Spiele, konstruierende Spiele, Regelspiele, Experimentieren mit Materialien im freien Spiel, Einbezug von Tanz, Musik, Rhythmus, Entspannungssituationen, graphomotorische Übungen, Naturerlebnisse usw.
Der Gruppenleiter ist im Wesentlichen ein Begleiter des Kinds. Er kann aber auch als Helfer, als Mit-Spieler oder als sorgsamer Beobachter fungieren – immer auf Basis einer vertrauensvollen Beziehung zwischen dem Kind und ihm.
Behandlungsbeispiel
Möglicher Stundenaufbau
  • Begrüßungsritual

  • Einstiegsspiel: gewährt freie Bewegungsmöglichkeiten, viel Freiraum, ermöglicht individuelle Auseinandersetzung mit Gerät oder Material

  • Hauptteil: Das Miteinander-Spielen, in gemeinsamer Auseinandersetzung mit Materialien und/oder Geräten steht im Vordergrund.

  • Ausklang: Erfahren von Ruhe und Entspannung

  • Abschlussritual

Durchführung
  • Begrüßungsritual: Frage nach Erlebnissen, Befindlichkeiten o. ä., Stundenthema benennen

  • Einstiegsspiele:

  • 1.

    Wie kann man auf dem Rollbrett fahren? Jedes Kind erhält ein Rollbrett und lernt Sicherheitsvorschriften kennen (nicht im Stehen fahren, lange Haare zusammenbinden, Anrempeln der Gruppenmitglieder nicht erlaubt usw.). Die Kinder werden aufgefordert zu erproben, wie man sich mit dem Rollbrett fortbewegen kann (BL, RL, Schneidersitz, Knien, Schieben, „Roller fahren“ usw.).

  • 2.

    Welche ist die schnellste Fortbewegungsart, welche die langsamste, welche die anstrengendste? Jedes Kind kann gemäß seinen eigenen Möglichkeiten agieren und bekommt die Gelegenheit in der Gruppe Art und Weise der Fortbewegung vorzustellen, die ihm am besten gefällt. In der Gruppe werden dann die verschiedenen Vorschläge erprobt.

  • 3.

    Fahren und Bremsen: Auf vorher vereinbarte Signale des Gruppenleiters reagieren die Gruppenmitglieder z. B. durch Anhalten, Positionsänderung, Richtungsänderung.

  • 4.

    Parcours: Aus einem Kastenoberteil oder einer Langbank und Rollbrettern baut die Gruppe ein Fahrgerät und fährt damit gemeinsam einen vom bzw. mit dem Gruppenleiter aufgebauten Parcours ab (z. B. Slalom fahren, durch eine Unterführung, an einem Tau entlang hangelnd).

  • Freie Spielphase: Die Kinder können sich verschiedene Fahrzeuge, Straßen oder Plätze bauen; in verschiedene Rollen schlüpfen (z. B. Automechaniker, Polizist). Verschiedenste Situationen können sich entwickeln (z. B. Unfall, Rettung durch Rettungswagen, Autos in Reparaturwerkstatt bringen, Autorennen, Überfahren von roten Ampeln). Dabei werden z. B. aufeinander Rücksicht nehmen, sich abstimmen, gegenseitige Unterstützung geben usw. spielerisch erfahren.

  • Zur Ruhe kommen/Entspannung: In einer „Autowaschanlage“ werden die „Autos“ eingeseift, geschrubbt, poliert, getrocknet.

  • Abschlussritual: gemeinsame Reflexion der Stunde: Was hat mir gut gefallen, was nicht; was wünsche ich mir für das nächste Mal?

Literatur

Balgo, 1998

R. Balgo Bewegung und Wahrnehmung als System. Systemisch-konstruktivistische Positionen in der Psychomotorik 1998 Hofmann Schorndorf

Eggert and Wegner-Blesin, 2000

D. Eggert N. Wegner-Blesin DITKA 2000 verlag modernes lernen Dortmund

Eggert, 1995

D. Eggert Theorie und Praxis der psychomotorischen Förderung Textband 2. A. 1995 borgmann Dortmund

Eggert, 1998

D. Eggert Von den Stärken ausgehen. Individuelle Entwicklungspläne in der Lernförderungsdiagnostik – ein Plädoyer für andere Denkgewohnheiten und eine veränderte Praxis 3. A. 1998 borgmann Dortmund

Fischer, 2009

K. Fischer Einführung in die Psychomotorik 3. A. 2009 Ernst Reinhardt München

Hachmeister, 2006

B. Hachmeister Psychomotorik bei Kindern mit Körperbehinderungen 2. A. 2006 Ernst Reinhardt München

Kesper and Hottinger, 2007

G. Kesper C. Hottinger Mototherapie bei Sensorischen Integrationsstörungen 7. A. 2007 Ernst Reinhard München

Kiphard, 1992

E.J. Kiphard Motopädagogik 1992 verlag modernes lernen Dortmund

Kiphard, 1995

E.J. Kiphard Mototherapie – Teil 1 1995 verlag modernes lernen Dortmund

Kiphard, 1995

E.J. Kiphard Mototherapie – Teil 2 1995 verlag modernes lernen Dortmund

Kiphard, 1994

E.J. Kiphard Psychomotorik in Praxis und Theorie. Ausgewählte Themen der Motopädgogik und Mototherapie 1994 Flöttmann Gütersloh

Zeitschrift für Motopädagogik und Mototherapie. Schorndorf

Motorik. Zeitschrift für Motopädagogik und Mototherapie. Schorndorf: Hofmann.

Psychomotorik

Praxis der Psychomotorik, Zeitschrift für Bewegungs- und Entwicklungsförderung, Dortmund: verlag modernes lernen.

Seewald, 2007

J. Seewald Der verstehende Ansatz in Psychomotorik und Motologie 2007 Ernst Reinhardt München

Zimmer, 2006

R. Zimmer Handbuch der Bewegungserziehung 4. A. 2006 Herder Freiburg

Zimmer, 2006

R. Zimmer Handbuch der Psychomotorik. Theorie und Praxis der psychomotorischen Förderung 2006 Herder Freiburg

Zimmer, 2006

R. Zimmer Handbuch der Sinneswahrnehmung 2006 Herder Freiburg

Reflektorische Atemtherapie

Gabriele Härtig

Die Reflektorische Reflektorische AtemtherapieAtemtherapie ist ursprünglich Teil der Atemheilkunst. Dieses umfassende, naturheilkundlich und ganzheitlich orientierte Therapiekonzept wurde in den 1920er-Jahren von Dr. med. Ludwig Schmitt in München erarbeitet und angewendet. Die Physiotherapeutin Liselotte Brüne erlernte diese Therapie, entwickelte sie nach dem Tod von Dr. Schmitt kontinuierlich weiter und etablierte sie als Reflektorische Atemtherapie in der Physiotherapie.

Die Reflektorische Atemtherapie verbessert den Muskeltonus, die Gelenkbeweglichkeit sowie die Dehnfähigkeit und Mobilität aller Weichteilstrukturen im gesamten Körper. Sie fördert die Wahrnehmung und unterstützt den Weg zu einer ausgeglichenen Psyche. All diese Faktoren sind Voraussetzung für den optimalen Atembewegungsablauf.

Ziele
Hauptziel ist, die dreidimensionale Aktivität des Diaphragmas zu fördern und einen physiologischen Atembewegungsablauf herzustellen. Ein optimal arbeitendes Diaphragma wirkt darüber hinaus positiv auf alle Organsysteme des Körpers. Ein weiteres Ziel besteht im Wiederherstellen normaler Tonusverhältnisse der Atem- und Atemhilfsmuskulatur.
Indikationen
Grundsätzlich in allen Bereichen einsetzbar, v. a. bei:
  • Störungen der Atemmechanik (obstruktive und restriktive Ventilationsstörungen),

  • Störungen des Bewegungsapparats,

  • Dysregulationen des vegetativen Nervensystems,

  • psychischen Störungen.

Kontraindikationen
Infektionskrankheiten, Fieber, Myositis, Tuberkulose, Hautkrankheiten.

Grundlagen

Atmung, Reflektorische AtemtherapieGrundlagenHaltung und Bewegung bedingen einander. So versorgen z. B. tiefe Atemzüge nicht nur die Körperzellen mit Sauerstoff, sondern richten auch den Rumpf auf. Die Reflektorische Atemtherapie nutzt das Wechselspiel zwischen Atmung und anderen Organsystemen. Durch gezielte Reizsetzung an Körperstrukturen wird die Atembewegung beeinflusst. Vor allem Schmerzreize unterschiedlicher Intensität wirken reflektorisch auf das Atemzentrum. Jedoch ist die Reflektorische Atemtherapie nicht nur eine Therapie der Atmung, sondern wirkt über die Atmung auch auf den Bewegungsapparat, die inneren Organe und die Psyche.

Durchführung

Nach der Befunderhebung wird der Pat. so gelagert, Reflektorische AtemtherapieDurchführungdass er sein Gewicht sicher abgeben kann und sich gut aufgehoben fühlt. Es kann in allen ASTEn gearbeitet werden.
Die Reflektorische Atemtherapie setzt sich aus drei „Therapiesäulen“ zusammen:
  • Heiße Kompressen

  • Manuelle Techniken

  • Therapeutische Körperstellungen (Übungen)

Heiße Kompressen
Zu Beginn der Behandlung werden heiße Kompressen angelegt, die die Atem- und Rumpfmuskulatur lockern und die Beweglichkeit des Zwerchfells erhöhen. Die dabei einsetzende Entspannung ist gleichzeitig Vorbereitung für manuelle Techniken.
Manuelle Techniken
Zu den manuellen Techniken gehören dehnende Streichungen, Druckverschiebungen, Klopfungen, Zirkelungen, Abziehgriffe und Vibrationen. Dabei werden gelenkige Verbindungen mobilisiert, die Muskulatur quer und längs gedehnt sowie Bindegewebe, Haut und Faszien gelöst.
Eine Basistechnik für den freien Atembewegungsablauf ist die Druckverschiebung auf die Wirbelsäule zu. Diese ist möglich, wenn der Patient die Ausgangsstellungen BL, SL oder Sitz einnehmen kann.
Bei den manuellen Techniken der Reflektorischen Atemtherapie orientiert sich der Therapeut an anatomischen Strukturen. Hauptindikatoren für die Vorgehensweise bei der Behandlung sind die Zwerchfellreaktion und der Atembewegungsablauf. Die Atemverschieblichkeit des Zwerchfells ist bei Pat. mit verspannter Muskulatur des Oberkörpers häufig eingeschränkt. Dies ist an verminderten oder fehlenden kostoabdominalen Atembewegungen zu erkennen. Durch manuelle Techniken wird eine Entspannung der Bauch- und Rückenmuskulatur angestrebt, sodass sich Thorax und Bauchwand nach ventral, lateral und lumbodorsal wieder optimal erweitern können, während das Zwerchfell sich inspiratorisch nach kaudal kontrahiert. Diesen Atembewegungsablauf bezeichnet man als kostoabdominalen Atemmechanismus, kostoabdominalerAtemmechanismus, der bei Auslösung eines tiefen Atemzugs in den kostosternalen Atemmechanismus der oberen Rippen übergeht. Dieser Übergang von der einen zur anderen Form ist an der Hebung des Trigonum sternale zu erkennen. Bei einem tiefen Atemzug mit den oben beschriebenen Bewegungen erfolgt eine dreidimensionale Ausweitung des Thorax, die man als dreidimensionale Atembewegung bezeichnet.
Die Art des Anfassens
Der Th. setzt die Reize mit den Fingerkuppen und/oder den Knöcheln. Er kann aktivierend, detonisierend und/oder vestibulär stimulierend einwirken. Durch seine Reizsetzung, das bewusste Spüren der Wirkung und das Einsetzen von Pausen ist der Th. in einem ständigen nonverbalen Dialog mit dem Patienten.
Die Intensität der Reize ergibt sich aus den Reaktionen. Reaktionen können sein: verstärkte Zwerchfellaktivität während der manuellen Techniken oder in der Regulierungspause, Luft anhalten, Schmerzäußerungen, Stöhnen, komplexe Atembewegungen, vegetative Reaktionen u. Ä. Der Th. gestaltet die Behandlung auf Basis der Reaktion jeweils situativ.
Therapeutische Körperstellungen
Die dritte Säule der Reflektorischen Atemtherapie basiert auf der therapeutischen Körperstellung. Sie fördert den Atembewegungsablauf, dehnt, kräftigt, fördert die Ausdauer und das Gleichgewicht. Die Übungen werden von Th. und Pat. gemeinsam erarbeitet. Der Pat. führt sie dann eigenverantwortlich außerhalb der Behandlung durch. In der Ruhephase direkt nach der therapeutischen Körperstellung nehmen die Pat. die reflektorische Nachatmung wahr und erfahren die Wirkungen der Reflektorischen Atemtherapie.

Literatur

Brüne and Bickel, 2009

L. Brüne B. Bickel Reflektorische Atemtherapie 2009 Pflaum-Verlag München

Schmitt, 2009

J.L. Schmitt Atemheilkunst 2009 Humata Verlag Salzburg

Internetadressen

reflektorische,

www.reflektorische-atemtherapie.de

Reflexzonentherapie am Fuß (RZF)

Hanne Marquardt

Die Reflexzonentherapieam FußReflexzonentherapie am Fuß (RZF) zählt zu den Umstimmungs- und Ordnungstherapien und arbeitet mit der im Menschen vorhandenen Regenerationskraft. Sie bedient sich im „Mikrosystem Fuß“ einer speziellen Grifftechnik, mit der die Gewebedurchblutung in den belasteten Reflexzonen normalisiert und geordnet wird.

RZF kann eingesetzt werden als:

  • Monotherapie

  • Kombinationsbehandlung mit anderen (z. B. naturheilkundlichen) Verfahren

  • Hilfs- bzw. Differenzialdiagnostikum

Ziele
  • Stabilisierung des vegetativen und emotionalen Gleichgewichts

  • Verbesserung aller Organfunktionen

  • Harmonisierung der Fließsysteme Harn, Blut, Lymphe

Indikationen
  • Adjuvante Therapie bei statisch/muskulären Fehlhaltungen, z. B. Schulter-Arm-Syndrom, Ischialgien, Myogelosen, Blockaden der Iliosakral- und Wirbelgelenke, Zervikal- und Lumbalsyndrom

  • Fkt. Organbeschwerden, z. B. Hepatopathien, Obstipation, Sinusitis, Harn- und Atemwegsinsuffizienzen, Menstruationsbeschwerden, Allergien

Kontraindikationen
  • Allg. Erkrankungen: akute Entzündungen im Venen- und Lymphsystem, infektiöse und hochfieberhafte Erkrankungen, operativ zu versorgende Krankheiten, Psychosen (auch im Intervall), Risikoschwangerschaft

  • Erkrankungen des Fußes: akute rheumatische Erkrankungen, die die Fußgelenke schmerzhaft belasten, CRPS I (Morbus Sudeck), generalisierter Mykosebefall, Gangrän

Grundlagen

Hilfe zum Auffinden der einzelnen Zonen
FußreflexzonenKörperzonenraster (nach KörperzonenrasterFitzgerald): Wenn ein Organ, Gewebe oder Gelenk von einer der zehn Längskörperzonen (Abb. 2.42) durchzogen wird, findet sich am Fuß der entsprechende Bereich als Reflexzone in der gleichen Längskörperzone.
Beispiel: Die Wirbelsäule ist wie ihre Reflexzone an den Füßen (Längsgewölbe) der Längskörperzone 1 zugeordnet, das Schultergelenk befindet sich auch am Fuß in der Längskörperzone 4/5 (Kleinzehengrundgelenk).
Drei Querzonen bilden eine Rasterung in der Horizontalen: Kopf und Hals finden die Zuordnung in den Zehen, Thorax und Oberbauch im Mittelfußraum und Bauchraum und Becken im Fußwurzelanteil bis an die Malleolen.
Befunderhebung
Bei der Erstbehandlung wird ein Inspektions- und Palpationsbefund erstellt, der eine Übersicht über den augenblicklichen Zustand des Pat. gewährt. Belastete Zonen lassen sich am Fuß sowohl durch Schmerzhaftigkeit als auch durch vegetative Überreaktionen während der Behandlung erkennen.
Inspektion
Sie wird vor der Palpation durchgeführt. Es werden folgende Bereiche auf Fehlformen und Störungen überprüft:
  • Statik des Fußes (Deformationen)

  • Fußgewebe (Ödeme, Schwellungen)

  • Beschaffenheit von Haut und Nägeln (Rhagaden, Mykosen, Verhornung)

  • Temperatur der Füße als Übergang zur Palpation

Palpation
Mit sensibel tastenden Daumen oder Fingern werden beide Füße in sieben aufeinander folgenden Funktionsgruppen palpiert:
  • Zonen des Kopfs und des Halses

  • Wirbelsäule, Schultergürtel, Gelenke

  • Harnableitende Wege

  • Endokrinium

  • Herz und Atmung

  • Verdauungstrakt

  • Lymphsystem

Bei jeder Behandlung wird zwischen Symptomzonen und Hintergrundzonen unterschieden:
  • SymptomzonenSymptomzonen: FußreflexzonenSymptomzonenZonen, an deren entsprechenden Organen bzw. Gelenken Beschwerden bestehen. Beispiel: Ein Pat. mit Otitis media hat die Symptomzone in der 4. Zehe, die dem Mittelohr zugeordnet ist.

  • FußreflexzonenHintergrundzonenHintergrundzonen: Zonen, die Hintergrundzonensich während des ersten systematischen Palpierens zusätzlich als behandlungsbedürftig erweisen. Sie kennzeichnen das belastete Terrain bzw. das gestörte Milieu, durch das die Symptomatik überhaupt erst entstehen kann. Beispiel: Bei Pat. mit Lumbalsyndrom können HWS, Nieren, Darm, Solarplexus, ISG und Narben Hintergrundzonen sein.

Am Ende der ersten Behandlung wird der erhobene Befund auf einer Befundkarte notiert. Sie bildet die Grundlage der folgenden Behandlungen.
  • !

    Verschiedenfarbige Eintragungen erleichtern die Dokumentation (z. B. schwarz für Sichtbefund, rot für Symptomzone, grün für Hintergrundzonen).

Durchführung

  • Behandlungsdauer: 2- bis 3-mal wöchentlich für etwa 20–25 Min. Später kann der zeitliche Abstand auf 1-mal wöchentlich bis 1-mal in 3–4 Wochen verlängert werden. Eine Serie besteht i. d. R. aus 6–12 Sitzungen.

  • Vor jeder neuen Behandlung werden die infrage kommenden Zonen kurz auf Behandlungsbedürftigkeit überprüft. Der Pat. soll alle Reaktionen in den Behandlungsintervallen genau beobachten. Durch die Schilderung dieser Reaktionen erkennt der Th., welche Zonen bei der jeweiligen Behandlung wichtig sind.

  • Je nach Reaktionslage werden die Zonen tonisierend oder sedierend behandelt. Dies geschieht durch Veränderung im Arbeitsrhythmus (Variationen im Tempo des Griffs, schnell oder langsam) und in der Intensität (Variationen des Griffs zwischen weich und kräftig).

  • Bei akuten Beschwerden (z. B. Zahnschmerzen, Gallenkolik, Menstruationsschmerzen, Ischialgie) wird der spezielle Sedierungsgriff in der Symptomzone eingesetzt.

Dosierungshilfen
Die spontane Reaktion des Pat. auf die Behandlungsgriffe dient als Orientierungshilfe für eine gute Dosierung. Individuelles Arbeiten setzt voraus, dass die Dosierungszeichen als Hinweise auf die augenblickliche Belastbarkeit des Patienten erkannt werden.
  • Subjektive Hinweise: veränderte Mimik, verbalisierte Schmerzempfindung und deutliche Veränderung der emotionalen Befindlichkeit

  • Objektive Zeichen (über das Vegetativum): schnell und profus auftretender Handschweiß, Schweiß an anderen Körperstellen; starke Veränderung von Gesichtsfarbe, Körpertemperatur, Pulsfrequenz, Speichelfluss und Atemrhythmus

Reaktionen
Reaktionen werden als Antwort auf den Heilreiz verstanden und verlaufen oft im Sinne einer regressiven Vikariation. Sie können als störend Vikariation, regressiveoder als angenehm empfunden werden und bestätigen, dass sich der bisherige Zustand des Patienten ändert.
Häufig beobachtete Reaktionen:
  • Verbesserung der Symptomatik

  • Veränderung der Ausscheidungen über Darm, Niere, Haut und Schleimhäute in Qualität (Konsistenz, Farbe, Geruch) und Quantität

  • Verbesserte Mobilität der großen und kleinen Gelenke

  • Veränderte Schlafqualität, -quantität, vermehrte Träume

  • Stabilisierung der psychischen Verfassung

Spezielle Aspekte
  • Der Pat. erlebt durch den achtsamen Umgang mit seinen schmerzhaften Zonen, dass diese ein wichtiges Warnsignal darstellen und die Chance zur Veränderung bieten. So kann er sich vom üblichen „Feindbild Schmerz“ eher lösen und dessen konstruktive Funktionen erkennen und akzeptieren.

  • Er erfährt zugleich, dass die empathische Zuwendung zu einem oft vernachlässigten Körperteil ihm im Wortsinn wieder „Boden unter den Füßen“ geben kann.

Literatur

Marquardt, 2012

H. Marquardt Praktisches Lehrbuch für Reflexzonentherapie am Fuß 7. A. 2012 Haug Stuttgart

Internetadressen

verlaghannemarquardt,

www.verlaghannemarquardt.de

fussreflex,

www.fussreflex.de

Schlingentisch (ST)

Corinna Völker

Der SchlingentischSchlingentisch ist eine Gerätekonstruktion, die es ermöglicht, den ganzen Körper oder einzelne Körperabschnitte mit spez. Seilzügen und Schlingen so aufzuhängen, dass diese unter Abnahme der Eigenschwere bewegt werden können.

Ziele
  • Schmerzfreie Lagerung

  • Entspannung in stabiler Mehrpunktaufhängung

  • Tonusregulation, Muskeldehnung

  • Mobilisation von Gelenken, z. B. Schulter oder Hüfte

  • Erleichterte Traktionsbehandlung

  • Aktive Stabilisation von Gelenken

  • Koordinationstraining in axialer Aufhängung

  • Krafttraining mit Gewichten, Federn oder Expandern

Indikationen
  • Degenerative Gelenkerkrankungen (z. B. Arthrosen, Impingement-Syndrom, Schulter-Arm-Syndrom)

  • Wirbelsäulensyndrome (z. B. Lumbalgien, Ischialgien, Bandscheibenvorfälle)

  • Verletzungen des Bewegungsapparats, operativ versorgt

  • Schädigungen des Nervensystems (z. B. periphere Paresen, Plexusparesen, Apoplex, Querschnittsyndrom)

Kontraindikationen
  • Großflächige Hautverletzungen, Verbrennungen oder Ekzeme (lokal)

  • Epilepsie

  • Ausgeprägter Schwindel bei Kopfaufhängung

Grundlagen

Gerätetypen
Standmodell
  • MeSchlingentischGrundlagentallrahmengestell mit zahlreichen Ösen, ggf. auch an Querstangen zur seitl. Fixierung

  • Deckenteil entweder als Gitter oder mit Querstangen und Ösen

Deckenmodell
Reines Gittermodell, das an der Decke befestigt wird (keine seitl. Fixierung möglich).
Modell nach Krell
  • Metallrahmen mit mehreren Möglichkeiten, Querstangen zu fixieren

  • Querstangen am Deckenteil durch Kugellager zu verschieben; axiale Mehrpunktaufhängung mit Dekompressionsstab möglich

Seilzüge
  • Einfacher Seilzug mit 2 Karabinern und Hölzchen (um die Länge des Seils einzustellen)

  • Seilzug mit Umlenkrolle, 2 Karabinern und Hölzchen (Flaschenzugprinzip, erleichtert das Hochziehen der Körperteile)