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B978-3-437-45165-2.00012-0

10.1016/B978-3-437-45165-2.00012-0

978-3-437-45165-2

Abb. 12.1

[L190]

Männliche Harn- und Geschlechtsorgane

Abb. 12.2

[L157]

Schematische Darstellung einer Prostatovesikulektomie

Koordinations- und Krafttraining für urethrale Verschlusskraft

Tab. 12.1
Koordinationstraining
  • „Aufwärts“: angegebene (%) Dauerspannung jeweils 2 Sek. halten und 5-mal wiederholen; bei 10 % der Maximalkraft anfangen, in 10er-Schritten steigern bis 70 %

  • „Abwärts“: angegebene (%) Dauerspannung jeweils 2 Sek. halten und 5-mal wiederholen: bei 70 % der Maximalkraft anfangen, in 10er-Schritten reduzieren bis 10 %

  • „Aufwärts-Schritte“ (10 % → 70 %) mit „Abwärts-Schritten“ (70 % → 10 %) kombinieren und 5-mal wiederholen

Krafttraining
  • Mit 100 % 5 Sek. anspannen, 20 Sek. entspannen; 5-mal wiederholen

  • Mit 70 % 10 Sek. anspannen, 20 Sek. entspannen; 5-mal wiederholen

  • Mit 40 % 30 Sek. anspannen, 20 Sek. entspannen; 5-mal wiederholen

  • Mit 20 % einige Minuten anspannen, 1-mal wiederholen

Wexner-Score

Tab. 12.2
Name:
Datum: Punktzahl:
Inkontinenztyp Nie Sporadisch Gelegentlich Häufig Immer
Inkontinent für geformten Stuhl 0 1 2 3 4
Inkontinent für flüssigen/weichen Stuhl 0 1 2 3 4
Inkontinent für Winde 0 1 2 3 4
Einlagen erforderlich 0 1 2 3 4
Sozialleben eingeschränkt 0 1 2 3 4

Urologie/Proktologie

Rita Fischer

Ulla Henscher

Axel Hegele

  • 12.1

    Urologie890

    • 12.1.1

      Anatomische Übersicht890

    • 12.1.2

      Befunderhebung890

    • 12.1.3

      Physiotherapie891

    • 12.1.4

      Prostatakarzinom893

    • 12.1.5

      Harnblasenkarzinom894

  • 12.2

    Proktologie896

    • 12.2.1

      Anale Inkontinenz896

    • 12.2.2

      Anorektaler Prolaps899

    • 12.2.3

      Obstipation901

    • 12.2.4

      Operative Eingriffe in der Proktologie903

Urologie

Rita Fischer, Axel Hegele

Anatomische Übersicht

Prostata
ProstataDie Prostata (Vorsteherdrüse) wird in ihrer Längsachse von der Harnröhre durchzogen; dorsokranial schließen sich die Samenblasen an. Die drüsigen Anteile produzieren das Prostatasekret. Ein Bestandteil dieses Sekrets ist das prostataspezifische Prostataspezifisches Antigen, PSAAntigen (PSA), das im Rahmen der Prostatakarzinom-Früherkennung im Blut gemessen wird.
Harnblase
  • HarnblaseDie Speicherkapazität der Harnblase beträgt beim Erwachsenen 400–500 ml.

  • Bei Männern (Abb. 12.1) grenzt die Harnblasenhinterwand an das Rektum und steht in enger Beziehung zu Samenblasen, Prostata, Samenleitern und Harnleiter.

  • Bei Frauen (Abb. 11.1) befinden sich zwischen Harnblasenhinterwand und Rektum die Gebärmutter und die Scheide.

  • Der Blasenhals stellt den unwillkürlich innervierten M. sphincter vesicae internus dar.

Befunderhebung

Struktur/Funktion
  • Inkontinenz und ggf. deren Grad erfragen: Umstände, die das Problem auslösen, Zahl der Vorlagen pro Tag

  • Nebendiagnosen erfragen: KHK, Hypertonie, Diabetes; degenerative Erkrankungen der LWS-, Becken- und Hüftregion

  • Medikation erfragen: Blutdruckregulierende Medikamente können nächtlichen Harndrang bewirken, Hormontherapien (Testosteronhemmer) können zu Hitzewallungen und trockener Mundschleimhaut führen.

  • Auf Lymphstau in Leistenbeuge und Schambeinregion achten, wenn bei OP Lymphknoten entfernt wurden

  • Spürt der Patient Blasendruck? (Gilt als positives Zeichen für eine beginnende kontrollierte Entleerung der Blase.)

Aktivität/Partizipation
Kontroll-/Verlaufsbefund ist der Miktionskalender. Darin wird jeden Tag unter der entsprechenden Uhrzeit eingetragen:
  • Trinkmenge und Art der Flüssigkeit

  • N = normales Wasserlassen

  • U = unfreiwilliges Wasserlassen

Der Miktionskalender wird dem Patienten mitgegeben und beim nächsten Termin gemeinsam besprochen.

Tipps & Fallen

  • In der Frühphase den Behandlungstermin möglichst auf den Vormittag legen, da der äußere Blasenschließmuskel im Tagesverlauf einen Leistungsabfall zeigt. In späterer Phase und mit zunehmender „urethraler Kontrolle“ kann die Therapie auch nachmittags stattfinden.

  • Nach Dammschnitt Sitzen auf harter Unterlage anfangs vermeiden.

Physiotherapie

Ziele
  • InkontinenzPhysiotherapieOptimaler urethraler Verschluss in Bezug auf Ausdauer und Schnellkraft

  • Willkürliche und zügige Entleerung der Blase mit zeitlicher Vormeldung

Struktur/Funktion
Bauchatmung erlernen/verbessern
RL mit extendierter BWS, Beine angestellt, Hände des Patienten auf dem Unterbauch. Ausatmung unter Einsatz der langen Lippenbremse („Kerze flackern lassen“), um die Sogwirkung des Zwerchfells auf den Beckenboden zu provozieren.
Blasenschließmuskel sensibilisieren/Harnröhrengefühl aufbauen
RL, Beine angestellt; der Th. sitzt neben der Behandlungsbank und gibt taktile richtungweisende Hilfen an der Symphyse und den Sitzbeinhöckern. Der Pat. soll sich vorstellen, einzelne Tropfen Harn anzuhalten. Die Stellung des Beckens und der Beine bleibt dabei unverändert. Ziel ist es, eine Verkürzung der Harnröhre durch eine Kontraktion des Sphinkters zu erreichen. Der Pat. spürt eine leichte Aufwärtsbewegung der Harnröhre bei der Anspannung und eine Abwärtsbewegung bei der Entspannung. Anspannung/Entspannung des Sphinktermuskels mit min. Kraft in verschiedenen Rhythmen variieren (z. B. Puls, 4-mal Ausatmung, Autoblinker), Anspannung über mehrere Atemzüge halten.
Funktionelles Sphinktertraining anleiten
SphinktertrainingBeckenext./-aufrichtung und Umkehr von Punctum fixum und Punctum mobile verstärken die Aktivität des Blasenschließmuskels, der Muskulatur zwischen Pelvis und Trochanter sowie der Bauchmuskulatur. Am Anfang alle Übungen mit der AA verbinden: Konzept der drei „A“ = Ausatmung, Anspannung, Aktion.
  • Die ASTE der urethralen Kontrolle des Pat. entsprechend wählen:

    • Unbelastete ASTEn: RL, BL, SL

    • Teilbelastete ASTEn: Kniestand vor dem Pezziball mit abgelegtem Oberkörper

    • Vollbelastete ASTEn: Sitz, Kniestand, Halbkniestand oder Stand

  • Übungsbeispiele:

    • RL, PNF (2.32): „Bridging“ mit Agonistischer Umkehr

    • Stabilisation im Ellenbogen-Knie-Stand oder VFST, PNF: „Rocking forward“ mit Agonistischer Umkehr; Feldenkrais (2.15): „Die Uhr“ (mit dem Becken den Weg von 12:00 nach 6:00 gehen)

    • FBL (2.14) im Sitz: „Im Gleichgewicht“, „Die Waage“, „Kurz und bündig“

    • Sitz auf dem Pezziball: Rollbewegungen des Balls gegen Widerstand, gerade und diagonal nach vorne; Hopsen mit eingebauten Stopps in der höchsten Position; FBL: „Kurz und bündig“

Aktivität/Partizipation
Patienten informieren und motivieren
  • Pat. den operativen Befund und seine Konsequenzen erklären

  • Pat. über Lage und Funktion des Beckenbodens und des Blasenschließmuskels informieren

  • Über fkt. Verknüpfung von Beckenboden, Bauchdecke und Zwerchfell informieren

Beckenbodenschonende Verhaltensweisen erlernen/persönliche Strategien einüben
  • Bewegungsübergänge, bei denen sich Inkontinenz einstellt, können in einzelne Bewegungsabschnitte unterteilt und jeweils mit Sphinkterspannung und AA eingeübt werden. Anschließend gesamten Bewegungsweg üben. Bsp. Transfer von der RL in den Sitz: vorderes Bein lang machen, vorderen Arm nach oben legen, drehen in die SL, zum Sitz hochkommen.

  • Alle Bewegungsübergänge im Alltag gleichzeitig als Training nutzen.

Trink- und Ausscheidungsverhalten schulen
  • Über den Tag verteilt ca. 2 Liter trinken. Getränke wie Kaffee und Schwarztee, die eine hohe Dialyse provozieren, reduzieren.

  • Im Sitzen urinieren, weil der Austrittswinkel der Harnröhre günstiger ist und der Beckenboden besser entspannen kann. Zum Ende der Entleerungsphase das Becken 2–3-mal flektieren und extendieren, um eventuellen Restharn herauszubefördern.

  • Miktionsprotokoll führen (12.1.2); wird vor jeder Behandlung mit dem Th. besprochen (Kontrollbefund)

  • Vorlagen mind. alle 3 Std. wechseln, um Infektionsgefahr zu reduzieren

  • Blasentraining (11.6.3)

Urethrale Verschlusskraft verbessern
  • Verschlusskraft, urethraleASTE: Sitz in AKH, Sphinkter 1-mal maximal anspannen/entspannen. Danach mit den Kraft- und Zeitangaben in Tab. 12.1 anspannen.

  • Zusatzmaßnahmen: Heiße Rolle (1.3.12) auf dem Sakrum; BGM (2.4), z. B. kleiner Aufbau, Trochanterbehandlung; Reflexzonentherapie am Fuß (2.35); Biofeedback (1.3.13)

Prostatakarzinom

Anatomische Übersicht 12.1.1.
ProstatakarzinomDas Prostatakarzinom ist der häufigste urologische Tumor und die zweithäufigste Krebstodesursache des Manns. Die Ursachen für die Entstehung sind nicht bekannt. Hormonelle, diätetische und chemische Faktoren werden diskutiert. Familiäre Häufung gilt als gesichert.
Symptome
  • Im Frühstadium symptomlos

  • Im metastasierten Stadium: Knochenschmerzen bei Knochenmetastasen (v. a. Wirbelsäule), Harnstauungsnieren durch Lymphknotenmetastasen mit konsekutiver Kompression der Harnleiter

Ärztliche Diagnostik
Das Prostatakarzinom wird v. a. im höheren Alter diagnostiziert. Früherkennung im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung (ab dem 45. Lj., bei Risikofaktoren, z. B. familiärer Vorbelastung, ab dem 40 Lj.) durch:
  • digitorektale Palpation,

  • transrektalen Ultraschall,

  • Bestimmung des PSA-Werts,

  • Prostatabiopsie.

Operative ärztliche Therapie
Radikale Prostatovesikulektomie (offen chirurgisch, laparoskopisch, laparoskopisch-roboter-assistiert, perineal) bei einer Lebenserwartung von mind. 10 Jahren und einem lokalisierten Tumorstadium ohne Metastasennachweis. Dabei wird die gesamte Prostata mit dem unwillkürlichen M. sphincter vesicae int. und den Samenblasen entfernt (Abb. 12.2). Der rekonstruierte Blasenhals wird mit dem Harnröhrenstumpf anastomosiert und mittels eines transurethralen Katheters für mehrere Tage geschient. Bei Dichtigkeit der Anastomose wird der transurethrale Dauerkatheter entfernt (je nach Klinik ab dem 5. postop. Tag).
Nebenwirkungen einer Prostatektomie
Erektile Dysfunktion (in bis zu 100 % der Fälle), dauerhafte Belastungsinkontinenz (in ca. 5–10 % der Fälle). Die Vermeidung einer solchen dauerhaften Inkontinenz kann im Rahmen der radikalen Prostatovesikulektomie durch Erhaltung der anatomischen Strukturen im Beckenbodenbereich (äußerer Blasenschließmuskel) erreicht werden (Abb. 12.2). Der intraoperative Erhalt der neurovaskulären Bündel kann sich positiv auf den Erhalt der Potenz auswirken und kann je nach Tumorstadium und Potenzsituation des Patienten durchgeführt werden.
Physiotherapie
  • Beckenbodentraining kann bereits einige Tage vor Entfernung des Katheters begonnen werden. Die weitere Betreuung inkl. Beckenbodentraining erfolgt im Rahmen einer AHB oder ambulant.

  • Dauer der PT: Tage bis Wochen/Monate, bis eine zufriedenstellende Kontinenz erreicht ist

Harnblasenkarzinom

HarnblasenkarzinomAnatomische Übersicht, 12.1.1
Eine Exposition gegenüber industriellen Karzinogenen (aromatische Amine, Benzidin etc.) als Risikofaktor ist gesichert. Für die Entstehung von Harnblasenkarzinomen werden zudem verantwortlich gemacht: Phenacetinmetabolite, Zytostatika (Cyclophosphamid), Nahrungs- und Genussmittel (z. B. Nitrosamine, Nikotin) sowie Bilharziose und chron. Entzündungen.
Symptome
Leitsymptom ist die schmerzlose Makrohämaturie; auch anhaltende, therapierefraktäre zystitische Beschwerden können auf einen Harnblasentumor hinweisen und müssen abgeklärt werden.
Ärztliche Diagnostik
Blasenspiegelung (Zystoskopie).
Operative ärztliche Therapie
  • Transurethrale BlasentumorresektionBlasentumorresektion, transurethrale (TUR-B): Mithilfe einer Elektroschlinge wird endoskopisch der Tumor abgetragen. Dadurch erfolgt eine histologische Sicherung der Diagnose und, je nach Histologie, bereits die primäre Therapie (nichtmuskelinvasive Tumoren werden komplett entfernt). Nichtmuskelinvasive Tumoren neigen in 70 % zur Rezidivbildung, 10–20 % werden im Verlauf progredient.

  • ZystektomieZystektomie (Entfernung der Harnblase) bei muskelinvasivem Karzinom (Histologie ab pT2-Stadium):

    • Beim Mann: Entfernung von Harnblase und Prostata inkl. Samenblasen (radikale Zystoprostatektomie)

    • Bei der Frau: Entfernung von Harnblase, Gebärmutter und ggf. Adnexen

Formen der Harnableitung
  • HarnableitungInkontinente Harnableitungen:

    • Ileum-/Kolon-Conduit (Ableitung der Harnleiter über ein ausgeschaltetes Darmsegment, das über die Haut ausgeleitet wird)

    • Ureterokutaneostomie (Ausleitung der Harnleiter über die Haut)

  • Kontinente Harnableitungen: Je nach Allgemeinzustand und Wunsch des Patienten ist eine kontinente Harnableitung (orthotope Ileum-Neoblase, Pouch mit katheterisierbarem Nabelstoma) zur Erhaltung der Lebensqualität anzustreben.

Neoblase

  • NeoblaseOrthotope Neoblase: Aus unterschiedlichen Darmanteilen wird eine „neue“ Blase mit Reservoirfunktion geformt. Diese wird an die Stelle der ehemaligen Harnblase platziert und mit der Harnröhre unter Erhalt des äußeren Blasenschließmuskels anastomosiert. Ein transurethraler Dauerkatheter schient die Anastomose für 2–3 Wochen. Nach Durchführung einer Dichtigkeitsprobe wird der Katheter entfernt.

  • Mögliche Nebenwirkungen einer Neoblase: erektile Dysfunktion, dauerhafte Harninkontinenz. Ähnlich der radikalen Prostatektomie kann eine Belastungsinkontinenz durch den Erhalt des äußeren Blasenschließmuskels vermieden werden (Abb. 12.2). Bei Frauen ist dies aufgrund der kurzen Harnröhre und der anatomischen Verhältnisse deutlich erschwert.

Physiotherapie
  • Beckenbodentraining kann bereits einige Tage vor Entfernung des Katheters begonnen werden. Die Entleerung der Neoblase erfolgt durch Einsetzen der Bauchpresse. Die weitere Betreuung inkl. Beckenbodentraining erfolgt im Rahmen einer AHB oder ambulant.

  • Dauer der PT: Wochen bis Monate, bis zufriedenstellende Kontinenz erreicht ist.

Proktologie

Ulla Henscher
Anatomische Übersicht
Das Selbstwertgefühl eines Menschen und seine soziale Integration ist eng mit der Fähigkeit verbunden, den Stuhl ort- und zeitgerecht absetzen zu können.
Die Lebensqualität eines Betroffenen kann durch anorektale Störungsbilder in jeder Altersgruppe eingeschränkt sein. Frauen sind aufgrund anatomischer Unterschiede und Geburtstraumen häufiger betr. als Männer. Sie leiden meist neben den anorektalen Störungen auch unter urethrovesikalen Dysfunktionen und Senkungsbeschwerden.
Die nachfolgenden Störungsbilder werden aufgrund des Defizits in der Speicher- oder Entleerungsphase des Rektums unterschieden. Mischformen sind möglich.

Anale Inkontinenz

Kontinenz beruht auf einer Interaktion Inkontinenzanalevon verschiedenen Faktoren:
  • Normale Passage von normal geformtem Stuhl

  • Normales rektales Speicherreservoir

  • Normale Kontrolle des Stuhldrangs

  • Normale Reflexfunktion der analen Sphinktermuskulatur und Beckenbodenmuskulatur

Inkontinenz ist der unfreiwillige Abgang von Stuhl (Fäzes), Flüssigkeit oder Gas (Flatus) aus dem anorektalen Trakt.
Einteilung der analen Inkontinenz
  • Grad I: unwillkürlicher Abgang von Winden

  • Grad II: unwillkürlicher Abgang von Winden und flüssigem Stuhl

  • Grad III: unwillkürlicher Abgang von Winden, flüssigem und festem Stuhl

Ursachen
  • Hämorrhoiden-OP

  • Analer/rektaler Prolaps

  • Beckenbodenverletzung nach Geburt oder Operation

  • Pressende Entleerung durch starken Einsatz der Bauchmuskulatur

  • Dünner Stuhlgang

  • Fehlende periphere und zentrale nervale Steuerung

  • Psychische und hormonelle Ursachen

  • Angeborene Fehlbildungen

  • Missbrauch

Befunderhebung
Struktur/Funktion
Anamnese
Inkontinenzanamnese:
  • Seit wann?

  • Häufigkeit?

  • Unbemerkt, unwillkürlich oder dranghaft?

  • Verlust von geformtem, gasförmigem oder flüssigem Darminhalt?

  • In welcher Situation ist der Patient inkontinent: z. B. vor Prüfungen, bei Belastungen?

  • Bisherige Therapien?

  • Art und Umfang des Inkontinenzschutzes?

  • Medikamente

  • Nebenerkrankungen

  • Operationen

  • Zeitpunkt im Zyklus (prämenopausal kommt es oft zur Obstipation und deshalb ist die Inkontinenz geringer)

  • Zusätzliche Harninkontinenz?

  • Schmerzen (VAS)?

  • Körpergewicht (BMI)

  • Sexualität (Kohabitationsfähigkeit, Orgasmusfähigkeit)

  • Verlauf von Schwangerschaften/Geburten (11.7, 11.8)

Beckenbodenspannung
Ein schwacher analer Sphinkter und eine schwache Puborektalschlinge können eine Inkontinenz hervorrufen. Über eine rektale Palpation kann die Muskelkraft des Beckenbodens bewertet werden. Vaginale oder rektale Elektroden liefern ebenfalls Ergebnisse dieser Muskelspannung und werden zur Befunderhebung und Behandlung eingesetzt.
Ein allgemeiner Haltungs-, Muskel- und Gelenkstatus ergibt Aufschlüsse über Haltungsveränderungen, Muskelinsuffizienzen und Bewegungseinschränkungen.
Aktivität/Partizipation
Anamnese
Das Stuhltagebuch der Deutschen Kontinenz-Gesellschaft erleichtert dem Patienten die Dokumentation seiner Darmpassage, Veränderungen der Lebensqualität usw.
Der Wexner-Score, ein validierter Fragebogen zur Beurteilung der Stuhlinkontinenz, erlaubt einen Einblick in das Ausmaß und, als Re-Test, in den Verlauf einer Inkontinenz (Tab. 12.2).
Physiotherapie
Struktur/Funktion
Verbesserung des anorektalen Verschlussdrucks
  • Beckenbodenaktivität soll:

    • den Darm stützen.

    • ein Absinken des Darms verhindern.

    • den Darm vor einem Druckereignis schnell verschließen.

  • Bei Muskelinsuffizienz Hypertrophietraining (2.23, MTT):

    • Intensität 60–80 % der Maximalkraft

    • Pro Satz 8–15 Wiederholungen mit einer Anspannungslänge zwischen 3–10 Sek.

    • Nach jedem Satz eine Pause von 1–2 Min.

    • Nach drei Sätzen mind. 48 Stunden Trainingspause

  • Zur Mehrdurchblutung und Stoffwechselsteigerung:

    • 30–60 % der Maximalkraft, hohe Wiederholungszahlen (> 30 pro Serie) oder

    • Beckenboden 20–30 Sek. lang anspannen

  • Erlernen, Wahrnehmen, Steuern, Kontrollieren von Bewegungsabläufen:

    • Niedrige Belastungsintensität (0–30 % der Maximalkraft), hohe Wiederholungszahlen (> 30 pro Serie) oder

    • Halten einer submaximalen Kontraktion über 20–30 Sek.

  • Reaktivkrafttraining (um auf plötzliche Druckerhöhung, z. B. beim Husten oder Springen, reagieren zu können):

    • 80–100 % der Maximalkraft, geringe Wiederholungszahlen (3–5) und lange Pausen. Anspannungszeit ca. 8 Sek.

    • Das Krafttraining sollte über fünf Monate durchgeführt werden. Im Alltag muss der Patient erlernen, den Beckenboden vor und bei einem Druckereignis, z. B. Husten, Niesen, anzuspannen.

  • Biofeedback-Verfahren (1.3.13) mit Ballontechnik: Ein aufblasbarer rektaler Ballon oder ein spezieller Ballonkatheter kann bei anorektalen Störungsbildern den analen Verschlussdruck verbessern.

Vegetatives Gleichgewicht wiederherstellen
BGM (2.4, 12.2.3 PT).
Aktivität/Partizipation
Kontinentes Alltagsverhalten erreichen
Bei Inkontinenz erleichtert ein geformter Stuhl, eher als flüssiger oder gasförmiger Darminhalt, die Wahrnehmung eines gefüllten Rektums und verbessert die aktive Kontinenz. Gleichzeitig garantiert ein entleertes Rektum einen inkontinenzfreien Zeitraum.
  • Regelmäßige Toilettenzeiten

  • Umstellung der Flüssigkeitsaufnahme (< 2 Liter pro Tag)

  • Ernährungsberatung in Richtung Stuhlfestigung

Tipps & Fallen

Geschroteter Flohsamen wirkt stuhlfestigend (1–2-mal tgl. 1 TL in 200 ml Wasser).

Anorektaler Prolaps

Die BeckenorganeProlapsanorektaler werden von der Beckenbodenmuskulatur und ihren fibromuskulären Anteilen in Ruhe und bei Belastungen gehalten. Insuffiziente muskuläre, nervale und bindegewebige Strukturen schwächen dieses Haltesystem, sodass eine Senkung entstehen kann (Abb. 11.6). Frauen, die geboren haben, sind besonders gefährdet.
Ein Heraustreten der analen Schleimhaut bezeichnet man als Analprolaps. Stülpt das Rektum in fortgeschrittenem Zustand den Analkanal mit aus, entsteht ein anorektaler Prolaps.
Die Aussackung des Rektums (Rektozele) in die Vagina (hintere Scheidenwandsenkung) oder in den Anus (Rektumprolaps) kann zu Entleerungsstörungen des Rektums führen.
Eine daraus resultierende pressende Entleerung schädigt den Beckenboden und die analen Sphinkter. Eine zusätzliche Stuhlinkontinenz ist die Folge.
Befunderhebung
Struktur/Funktion
Anamnese
Defäkationsanamnese, Defäkationsposition, Beckenbodenkraft (12.2.3).
Neben dem Alter der Pat. gezielt die spezifische Problematik erfragen:
Senkungsanamnese
  • Druck- oder Schweregefühl in der Scheide/After

  • Vorwölbung von Gewebe am Scheideneingang

  • Scheidenwinde (Flatus vaginalis)

  • Schwierigkeiten, einen Tampon einzuführen

  • Herausrutschender Tampon

  • Schmerzen in Ruhe, bei Belastung, im Tagesverlauf (VAS)

  • Fremdkörpergefühl in der Scheide oder/und am Scheidenausgang, am After

  • Blutungen am After

  • Veränderung der Beschwerden im Laufe des Tags, des Monats; bei welchen Belastungen

  • Bekannte Bindegewebsschwäche

  • Uterusvergrößerung durch Myome

  • Operationen im Becken

  • Vorangegangene Therapien

  • Hilfsmittel

  • Hämorrhoiden, -operationen

  • Sexualität (Kohabitationsfähigkeit, Orgasmusfähigkeit)

  • Verlauf von Schwangerschaften/Geburten (Anzahl, Inkontinenz in der SS, Geburtsgewicht, Länge der Austreibungsphase, Einsatz von geburtshilflichen Instrumenten)

  • Medikamente

  • Nebenerkrankungen

  • Körpergewicht (BMI)

Aktivität/Partizipation
Anamnese
Beruf, Hobbys und allg. Aktivitäten des Patienten/der Patientin erfragen.
Physiotherapie
Von der physiotherapeutischen Behandlung profitieren vor allem aktive Patienten mit:
  • insuffizienter Beckenbodenmuskulatur,

  • leichter Senkung.

  • postpartaler Senkung.

  • bekannter Bindegewebsschwäche (präventiv).

  • nichtoperabler Senkung.

  • Senkungsoperation (prä- und postop.).

Physiotherapeutische Maßnahmen können die bindegewebigen Strukturen, die die Organe halten, nicht wieder straffen. Deshalb muss bei starken Senkungsbeschwerden ein Pessar (stützendes Hilfsmittel) oder eine Operation die ursprüngliche anatomische Lage der Organe wiederherstellen. Bei aktiver Mitarbeit der Pat. ist es möglich, den Status quo zu erhalten oder die Beschwerden zu verbessern.
Struktur/Funktion
Beckenboden aktivieren
11.6.3
Schulung der Beckenbodenwahrnehmung, kombiniert mit MTT (2.23) in überwiegend beckenbodenentlastenden ASTEn bei Wahrnehmungsdefiziten und insuffizientem Beckenboden.
Aktivität/Partizipation
Ziel: Beckenboden entlastendes Alltagsverhalten erreichen.
Verhaltensstrategien schulen
  • Erarbeitung von Alltagsaktivitäten zur Minimierung der chronischen Druckeinwirkung auf den Beckenboden

  • Aktivierung des Beckenbodens vor intraabdominaler Druckerhöhung, kombiniert mit einer dyn. AKH

  • Rücken- und beckenbodengerechtes Bück-, Hebe- und Tragetraining (1.3.7)

  • Korrektur der Defäkationsposition (s. u.) zur Minimierung des Drucks bei der Darmentleerung

Entlastungspositionen erarbeiten
In den Tagesablauf integrierbar und zur kurzfristigen Reponierung der gesenkten Organe:
  • Knie-Ellenbogen-Lage

  • RL mit angestellten Beinen und Unterlagerung des Beckens

Veränderung der Stuhlkonsistenz fördern
Ein weicher Stuhl erleichtert die Entleerung des Darms und minimiert den Druck.
  • Ernährungsberatung

  • Ausreichende Flüssigkeitsaufnahme

  • Zusatzmaßnahmen: BGM (2.4), Elektrostimulation (1.3.13), Biofeedbackverfahren mit Ballontechnik: Ein aufblasbarer rektaler Ballon oder ein spezieller Ballonkatheter kann bei anorektalen Störungsbildern den analen Verschlussdruck verbessern.

Tipps & Fallen

Geschroteter Flohsamen wirkt stuhlfestigend (1–2-mal tgl. 1 TL in 200 ml Wasser).

Obstipation

Voraussetzungen für eine optimale Defäkation (Entleerung des Darms):
  • Intakte neurologische Kontrolle über den Speicher- und Entleerungsprozess

  • Angemessene Darmperistaltik

  • Normale Reservoirfunktion des Rektums

  • Geformter Stuhl

  • Sphinkter- und Beckenbodenrelaxation während der Entleerung

  • Intakte anatomische und neurologische Strukturen des anorektalen Trakts und des Verschlussapparats

Definition
Schwieriger oder seltener Austritt von Fäzes (Stuhl).
Nach klinischen Kriterien liegt eine chronische Obstipation (Verstopfung) dann vor, wenn mindestens 2 der 4 folgenden Kriterien erfüllt sind:
  • Stuhlfrequenz < 3/Wo.

  • Starkes Pressen bei mehr als 25 % der Stuhlgänge nötig

  • Gefühl der inkompletten Entleerung bei mehr als 25 % der Stuhlgänge

  • Harter Stuhl

Einteilung
  • Bei einer Obstipation rektalen Ursprungs führt eine überlange Verweilzeit des Darminhalts im Rektum zur Verhärtung des Stuhls und Erweiterung dieses Darmabschnitts (Megarektum).

  • Bei einer Obstipation analen Ursprungs kann der Stuhl den Darmausgang nicht passieren und verbleibt zu lange im Rektum. Folgen s. o.

Ursachen
  • Rauchen, Alkohol, Übergewicht (BMI > 25), ballaststoffarme Ernährung, Stress und mangelnde Bewegung fördern das Entstehen einer Obstipation

  • Eine pressende Entleerung kann zu Hämorrhoiden und Senkung der Organe im Becken, insbes. einem Analprolaps führen.

  • Ein hyperaktiver Beckenboden verlängert die Entleerungszeit.

Menschen, die sich sportlich betätigen und ballaststoffreich ernähren, erkranken seltener. Bewegung regt die Darmperistaltik an, verkürzt die Darmtransitzeit, verändert die Immunfunktion und den Hormonspiegel.
Ärztliche Diagnostik
Ausschluss einer ernsthaften Grunderkrankung. Bei unklarer Anamnese auf jeden Fall Koloskopie. Radiologische Bestimmung der Kolontransitzeit. Anorektale Manometrie.
Ärztliche Therapie
  • Behandlung der Grunderkrankung

  • Bei habitueller Obstipation ballaststoffreiche Kost, körperliche Bewegung und ausreichende Flüssigkeit (2–3 Liter/Tag)

  • Laxanzien nur zurückhaltend, z. B. Laktulose oder Mucilaginosa

Befunderhebung
Struktur/Funktion
Defäkationsanamnese
Eine ausführliche Defäkationsanamnese gibt Hinweise auf das zugrunde liegende Problem. Insbes. die Zeit, die für die Entleerung gebraucht wird, gibt Hinweise auf die Ursache (normale Entleerungszeit des Rektums: 11–20 Sek.).
  • Defäkationsfrequenz (am Tag/pro Woche/Monat, nachts/tagsüber)

  • Darmfüllungsgefühl (vorhanden, sehr starker Drang, vegetative Reaktionen, Unterscheidung zwischen Stuhl und Winden)

  • Darmentleerungsmodus (Startschwierigkeiten, Defäkation mit Bauchpresse, wiederholte Defäkation)

  • Dauer der Entleerung?

  • Gefühl von unvollständig entleertem Darm?

  • Verwendung von Hilfen (Abführmittel, Klistier, digitale Hilfe)

  • Stuhlkonsistenz

  • Schmerzen (VAS)

  • Missbrauch?

Untersuchung
Die rektale Untersuchung (12.2.1) kann Aufschluss über einen hyperaktiven Beckenboden oder andere obstruierende Faktoren (Hämorrhoiden, Marisken) geben.
Aktivität/Partizipation
Anamnese
  • Beurteilung der Defäkationshaltung: Abweichungen von der korrekten Defäkationshaltung (s. u., PT)

  • Stuhltagebuch, Bindegewebsbefund

  • !

    Bristol Stool Form Scale: Eine bildliche Darstellung der Stuhlform erleichtert dem Patienten die Aussage über seine Stuhlkonsistenz.

Physiotherapie
Bei Obstipation erleichtert normal geformter Stuhl die vollständige und zügige Entleerung des Rektums.
Struktur/Funktion
Vollständige und zügige Entleerung des Rektums fördern
  • Stuhlregulation, z. B. durch Flohsamen (s. o.)

  • Beckenbodenentspannung, z. B. mit PMR (2.31): Über eine bewusste Anspannung und nachfolgende Entspannung des Beckenbodens lernt der Pat., die Muskulatur bei der Darmentleerung zu entspannen. In sitzender Position erleichtern Kirschkernsäckchen unter dem Gesäß diese Wahrnehmung. Eine Öffnung des Mundes (entspannt den Beckenboden reflektorisch) und wiederholte Beckenbewegungen helfen zusätzlich.

  • Zwerchfellatmung (1.3.4)

  • „Bauchschnellen“: im VFST ausatmen, Luft anhalten, dabei Bauch einziehen und einige Male herausschnellen lassen, einatmen, Pause

  • BGM (2.4): Großer Aufbau, Darm- und Verstopfungszone; daneben Heiße Rolle (1.3.12) und Bürstungen in diesen Zonen

  • Kolonmassage nach Vogler: entspannte RL, Kopf und Knie unterlagert, schiebende oder ziehende Zirkelungen in Richtung Darmperistaltik an 5 Punkten (je 2–4 Min.) im Verlauf des Dickdarms. Griffe orientieren sich am Atemrhythmus des Patienten und dürfen nicht schmerzen. Verbessert bei Obstipation die Darmbeweglichkeit, löst „Gewitterecken“ und erleichtert die Entleerung.

  • Biofeedbackverfahren (1.3.13)

  • Ballontechnik (12.2.1, PT)

  • E-Therapie mit Interferenzstrom: vier Vakuumelektroden, Größe 2 oder 3, oder vier Plattenelektroden, Größe 100 oder 200. Frequenz: atonische Form 0–100 Hz, spastische Form 90–100 Hz, Mischformen 0–100 Hz. Dauer: Vakuum 8–10 Min., Platten 12–15 Min.

Aktivität/Partizipation
Korrekte Defäkationstechnik erlernen
  • Einnehmen der korrekten Defäkationshaltung: aufrecht auf der Toilette sitzen, den Oberkörper etwas nach vorne neigen, die Füße gut abstützen, die UA auf den OS ablegen. In dieser Position kann der Beckenboden sich optimal entspannen und das Zwerchfell kann dynamisch reagieren.

  • Anschließend bewusste Entspannung von Beckenboden und Analsphinkter. Hilfreich ist dabei das Öffnen des Mundes.

  • Danach einatmen und den Atem kurz anhalten. Dabei wölben sich der Unterbauch und die Taille nach außen.

  • Zur Kontrolle kann eine Hand auf den Unterbauch, die andere Hand in die Taille gelegt werden, um die Vorwölbung des Bauchs besser zu spüren.

Hierbei kommt es zur gleichzeitigen Aktivierung des M. transversus abdominis und der Mm. obliqui. Die zusätzliche exzentrische Kontraktion des M. rectus abdominis bewirkt eine optimale Relaxation des M. puborectalis. Das Zwerchfell bewegt sich nach unten, der Oberbauch bleibt lang. Wiederholungen dieser Aktionen stimulieren den Entleerungsreflex, die Darmperistaltik setzt ein und das Rektum wird mühelos entleert.
  • !

    Einziehen des Bauchs bewirkt ein falsches Pressen nach unten.

Lebensführung anpassen
  • Vermehrte körperliche Aktivität im Alltag, langes Sitzen vermeiden

  • Auswahl einer Bewegungssportart, an der der Pat. Freude hat

  • Ernährungsberatung (z. B. ballaststoffreiche Ernährung)

  • Anleitung zum vermehrten Trinken (> 2 Liter pro Tag)

Operative Eingriffe in der Proktologie

Operationen in der Proktologie sollen die anatomischen Verhältnisse zur Verbesserung der Darmfunktion wiederherstellen. Bei Darmkrebs muss ein Funktionsverlust in Kauf genommen werden.
Folgende OP-Verfahren kommen häufig vor:
  • Gummibandligatur: Entfernen einer Hämorrhoide durch Abbinden der venösen Aussackung. Nach 10 Tagen fällt der Knoten ab und wird mit dem Stuhl ausgeschieden.

  • Rektopexie: Über einen abdominalen Zugang wird der Darm am Promontorium bzw. Sakrum befestigt. Neben der Senkungsproblematik verschwinden eine gleichzeitig bestehende Stuhlinkontinenz und/oder Entleerungsstörung.

  • Beckenbodenplastik (hintere Plastik): Raffung der Levatorenschenkel am Perineum bei bestehender Senkung des Perineums und/oder Rektozele

  • Stapler-Verfahren (STARR-Operation): Zur Behandlung von Rektumsprolaps/Rektozele steht die STARR-Operation (stapled transanal rectal resection) als minimalinvasives transanales Operationsverfahren zur Therapie einer obstruktiven Defäkationsstörung zur Verfügung.

  • OP nach Mulligan-Morgan: transanale offene Exzision eines Hämorrhoidalpolsters

  • OP nach Rehn-Delorme: Hierbei wird transanal überschüssige Schleimhaut reseziert und die verbliebene Muskulatur zu einem verdickten Wulst gefasst.

  • Anteriore Levator- und Sphinkterplastik: Die Levatorenschenkel und der Sphincter ani externus werden bei einer Inkontinenz vor der Rektumwand gerafft.

  • Sphinkterrekonstruktion: Nach Sphinkterverletzungen (z. B. post partum) werden die Enden des Muskels überlappend fixiert.

  • Vorübergehender Anus praeter: künstlicher Darmausgang im Oberbauch. Der Beckenboden muss bis zur Rückverlegung trainiert werden.

  • Rektumkarzinomresektion: Entfernung des betr. Gebiets ohne/verbunden mit einem bleibenden/vorübergehenden Anus praeter (Stoma) als Darmausgang.

  • Artefizieller Sphinkter (Artificial Bowel Sphincter): Implantation eines künstlichen Schließmuskels (Neosphinkter), der über eine Manschette und ein Pumpsystem arbeitet.

Befunderhebung
Allgemeine postoperative Befundschemata (in Abhängigkeit vom Operationsmodus) sind bei klinischer Therapie anzuwenden. Zusätzlich zu befunden:
  • Ess- und Trinkverhalten

  • Stuhlkonsistenz

  • Defäkationsposition

Physiotherapie
6.1
Befundorientierte allgemeine postoperative PT ist anzuwenden.
  • Im Vordergrund stehen die Prophylaxen (1.3.3).

  • Die Therapie richtet sich ansonsten nach dem Zugangsweg (transanal, transvaginal, abdominal oder minimalinvasiv-laparoskopisch) und der speziellen OP-Technik.

  • Die PT-Maßnahmen werden entsprechend den Wundheilungsphasen (4.1.1) eingesetzt und gesteigert.

Zusatzmaßnahmen
  • Ernährungsberatung wie z. B. ballaststoffreiche Ernährung, normales Trinkverhalten

  • Stuhlregulationstechniken

  • Defäkationstraining (12.2.3), insbesondere korrekte Defäkationshaltung

  • Beckenbodentraining (11.6.3)

Literatur

Michaelis, 2009

U. Michaelis Beckenbodentraining für Männer 4. A. 2009 Elsevier/Urban & Fischer München

Internetadressen

www,

www.kontinenz-gesellschaft.de/stuhltagebuch.pdf: Stuhltagebuch der Deutschen Kontinenz-Gesellschaft zum Download.

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