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B978-3-437-22403-4.10016-8

10.1016/B978-3-437-22403-4.10016-8

978-3-437-22403-4

Normale re. Niere, die Leber wurde als Schallfenster genutzt. #Niere:NormalbefundB978-3-437-22403-4.10016-8#idx2Darstellung sonographisch differenzierbarer Nierenstrukturen: zentral echoreicher Sinus renalis (Sr), in der Nierenrinde zeigen sich die echoarmen Markpyramiden (Mp) [M389]

Normale #Niere:NormalbefundB978-3-437-22403-4.10016-8#idx3li. Niere mit welliger Außenkontur (Renkulierung) sowie einer 16 mm großen parapelvinen Zyste (zwischen den Messkreuzen) [M389]

a) Li. Niere (zwischen den Messkreuzen) mit leichter Ektasie des Nierenbeckens und erkennbarem Ureterabgang #Niere:NormalbefundB978-3-437-22403-4.10016-8#idx4(Pfeil) unter Flüssigkeitsbelastung. b) Harnstau Grad 1/4 mit leichter Erweiterung des Nierenhohlsystems durch einen Stein im Ureterabgang (Pfeil)#HarnstauB978-3-437-22403-4.10016-8#idx5:subtopic [M389]

Harnblase mit aufgeblocktem Ballon des #Harnblase:KatheterB978-3-437-22403-4.10016-8#idx6Harnblasenkatheters (Pfeil) [M389]

Messung Parenchym-Pyelon-IndexB978-3-437-22403-4.10016-8#idx8:subtopic#Parenchym-Pyelon-IndexB978-3-437-22403-4.10016-8#idx7:subtopicdes Parenchym-Pyelon-Index. Querschnitt durch die normale re. Niere in Nierenhilushöhe. Ausgemessen sind der ventrale und dorsale Parenchymdurchmesser sowie der Durchmesser des Sinus renalis [M389]

Querschnitt im Oberbauch mit Darstellung der li. Niere:VeneB978-3-437-22403-4.10016-8#idx10#NierenveneB978-3-437-22403-4.10016-8#idx9:subtopicNierenvene (Pfeil) zwischen Aorta (A) und A. mesenterica sup. Regelrechtes Dopplerspektrum der re. Nierenarterie. VCI V. cava. inf. [M389]

Normale #Niere:KapselB978-3-437-22403-4.10016-8#idx15Niere mit deutlicher Fettkapsel (Pfeil) [M389]

Sog. junctional defect mit #junctional defectB978-3-437-22403-4.10016-8#idx21:subtopicechoreicher Einziehung von der Nierenoberfläche zum Nierenhilus (Pfeil) [M389]

Niere:PseudotumorB978-3-437-22403-4.10016-8#idx22 #Niere:PseudotumorB978-3-437-22403-4.10016-8#idx23Pseudotumor. a) In der normalen B-Bild-Sono findet sich im Sinus renalis, in etwa Nierenmitte, ein Tumor; dieser weist die gleiche Echogenität wie das normale Nierenparenchym auf. b) In der farbkodierten Dopplersono normales Flussmuster [M389]

Sinusfibrolipomatose. #Niere:SinusfibrolipomatoseB978-3-437-22403-4.10016-8#idx25Symmetrische Verschmälerung des Nierenparenchyms, deutlich echoreicher prominenter Sinus renalis [M389]

Retroaortale Nierenvene:retroaortaleB978-3-437-22403-4.10016-8#idx32Nierenvene (Pfeil), die von der li. Niere aus dorsal der Aorta (A) zur V. cava inf. verläuft [M389]

Jetphänomen in der Harnblase Harnblase:JetphänomenB978-3-437-22403-4.10016-8#idx33 #Harnblase:JetphänomenB978-3-437-22403-4.10016-8#idx34[M389]

#RestharnbestimmungB978-3-437-22403-4.10016-8#idx39:subtopicRestharnbestimmung [M389].

Hufeisenniere. #HufeisenniereB978-3-437-22403-4.10016-8#idx50:subtopicVentral der Bauchaorta erkennbarer Isthmus einer Hufeisenniere (Ni) [M389]

Doppelniere #DoppelniereB978-3-437-22403-4.10016-8#idx54:subtopicmit durchgehender Parenchymbrücke (Pfeil) zwischen dem doppelt angelegten Nierenbeckenkelchsystem [M389]

Doppelniere mit gestauter oberer Kelchgruppe (Pfeilspitze) Grad 4/4. Um diese ist kein Parenchym mehr zu erkennen [M389]

Deutlich vergrößerte Prostata (P) mit Trabekulierung und Divertikelbildung (Pfeile) der Harnblasenwand als Zeichen der infravesikalen Flussbehinderung [M389]

Urachuskarzinom (Ka). Rundlicher Tumor in der Mittellinie an der dorsalen Bauchwand knapp unterhalb des Nabels. Mr M. rectus abdominis [M389]

Akute tubuläre Nekrose. #Akute tubuläre NekroseB978-3-437-22403-4.10016-8#idx67:subtopicDeutlich vermehrt echoreiche Nierenrinde, gegenüber der sich die Markpyramiden echoarm abheben [M389]

Akute Glomerulonephritis mit beidseits vermehrt echoreichem Nierenparenchym. Die Nierengröße ist #Glomerulonephritis:akuteB978-3-437-22403-4.10016-8#idx69normal [M389]

Akute Pyelonephritis. a) Akute Pyelonephritis mit einseitig vergrößerter Niere. Das Parenchym ist auf Kosten des Pyelons geschwollen. b) Im Farbdoppler deutlich reduzierte Perfusion der betroffenen #Pyelonephritis:akuteB978-3-437-22403-4.10016-8#idx74Niere. c) Normale Gegenseite zum Vergleich [M389]

Nierenzell- #NierenzellkarzinomB978-3-437-22403-4.10016-8#idx76:subtopicCa mit Nierenvenenthrombose. a) Leicht echoreiches hellzelliges Ca (Tu) im mittleren Nierendrittel li. b) Echoarme Auftreibung der li. Nierenvene (Pfeil) im Oberbauchquerschnitt. c) Korrespondierender Oberbauchlängsschnitt. A Aorta, AMS A. mesenterica sup., NV li. Nierenvene [M389]

#Niere:InfarktB978-3-437-22403-4.10016-8#idx77Niereninfarkt. a) In der B-Bild-Sono regelrechte Darstellung der li. Niere. b) In der FKDS lediglich einzelne Flusssignale. c) Nach Gabe eines Echo-Signalverstärkers (CEUS) lediglich Anreicherung der Nierenkapsel (Pfeilspitzen), kein Enhancement des Parenchyms. d) In der korrespondierenden CT-Untersuchung nach intravenöser KM-Gabe zeigt die li. Niere keine Anreicherung (vergleiche mit der gesunden re. Niere) [M389]

Bild einer sog. Schrumpfniere. Kleine Niere, die im umgebenden Fettgewebe kaum zu erkennen ist (Pfeilspitzen) [M389]

Chronische Glomerulonephritis. Bds. kleine, vermehrt echoreiche Nieren (re. Niere zwischen den Messkreuzen) mit glatter Oberfläche, die Markpyramiden lassen sich kaum mehr abgrenzen [M389]

Chronische Pyelonephritis. Gering verkleinerte li. Niere mit narbigen Parenchymeinziehungen (Pfeilspitzen) [M389]

Papillennekrosen mit ausgeprägten Verkalkungen bei chronisch interstitieller #AnalgetikaniereB978-3-437-22403-4.10016-8#idx87:subtopicNephritis [M389]

Niere:AbszessB978-3-437-22403-4.10016-8#idx91 #Niere:AbszessB978-3-437-22403-4.10016-8#idx92Nierenabszess. a) Etwa 1,4 cm großer echoarmer Tumor im Nierenparenchym (zwischen den Messkreuzen). b) In der farbkodierten Doppler-Sono zeigt die Niere eine reguläre Durchblutung, der Tumor bleibt ausgespart. c) CEUS: 20 s nach Gabe eines Echosignalverstärkers (Sonovue) findet sich eine kräftige Anreicherung der Nierenrinde, die Markpyramiden sind etwas echoärmer. Der Tumor bleibt echoarm wie zuvor. d) 83 s nach Gabe eines Echosignalverstärkers (Sonovue) zeigen jetzt auch die Markpyramiden eine Anreicherung. Der Tumor bleibt echoarm wie zuvor [M389]

Segmentaler Niere:Infarkt, segmentalerB978-3-437-22403-4.10016-8#idx93 #Niere:Infarkt, segmentalerB978-3-437-22403-4.10016-8#idx94Nierenfarkt. a) 2 d alter Niereninfarkt (zwischen den Messkreuzen) in der re. Niere, der in der normalen B-Bild-Sono nicht von einem Tumor anderer Ätiologie, z. B. auch einem Nierenzell-Ca zu differenzieren ist. b) Anamnese und Klinik liefern hier die entscheidenden Hinweise. Die Angio zeigt einen Gefäßabbruch (Pfeil) mit deutlicher Rarefizierung im mittleren, mehr noch im kaudalen Parenchymdrittel [M389]

Nierenzyste (Zy). Typisches Bild einer echofreien glatt begrenzten RF mit Verstärkung (Bosniak 1) [M389]

Parapelvine Nierenzysten (Zy) im Sinus #Niere:parapelvine ZysteB978-3-437-22403-4.10016-8#idx100renalis [M389]

Eingeblutete Nierenzyste. Am unteren Nierenpol mit ins Lumen vorspringenden Binnenstrukturen. Zusätzlich Nachweis von 2 kleinen kortikalen Zysten (Zy) [M389]

Atypisches Nierenzell-Ca. Als Zyste mit multiplen Septierungen und nodulären Wandverdickungen imponierend [M389]

Zystischer #Niere:zystischer TumorB978-3-437-22403-4.10016-8#idx104Nierentumor Typ Bosniak 3. a) In der normalen B-Bild-Sono findet sich im Parenchym des unteren Nierenpols ein zystischer Tumor. Dieser zeigt nicht sicher die typischen Kriterien einer blanden Zyste, insbes. zum Nierenparenchym hin ist die Wand verdickt (Pfeil). b) CEUS. Nach Gabe eines Echosignalverstärkers (Sonovue) findet sich in der Parenchymphase eine kräftige Anreicherung des normalen Nierenparenchyms. Der Tumor hat eine zystische Komponente, die keine Anreicherung aufweist und echofrei bleibt wie zuvor. Die bereits zuvor erkennbare Wandverdickung zeigt allerdings ebenfalls eine Anreicherung, wenngleich etwas weniger als das normale Nierenparenchym. Der Tumor ist damit malignomsuspekt [M389]

Markschwammniere mit stark echoreichen Markpyramiden (Py), zwischen denen die normale Nierenrinde fast als echoarme Septen Richtung Sinus renalis #MarkschwammniereB978-3-437-22403-4.10016-8#idx109:subtopicverläuft [M389]

Zystenniere. Vollbild mit Destruktion der normalen Nierenstrukturen. Weder auf der re. Seite (a), noch auf der li. (b) ist die eigentliche Niere noch zu erkennen [M389]

Typisches Nierenzell-Ca. Großer, überwiegend echoarmer Tumor im Bereich der kranialen Nierenhälfte li. (zwischen den Messkreuzen), dessen Epizentrum im Bereich des Parenchyms liegt [M389]

Leicht echoreiches Nierenzell- #NierenzellkarzinomB978-3-437-22403-4.10016-8#idx117:subtopicCa. Vom Parenchym ausgehender Tumor (zwischen den Messkreuzen) [M389]

Urothel-Ca. Das rechtsseitige Nierenbecken ist mit einem zum Nierenparenchym fast isoechogenen Tumor ausgefüllt und aufgeweitet. Konsekutiv ist es zu einem Aufstau der oberen und unteren Kelchgruppe gekommen [M389]

Mantelzelllymphom der #Mantelzelllymphom, NiereB978-3-437-22403-4.10016-8#idx125:subtopicNiere mit diffuser Infiltration, wobei die Nierenkontur auf der re. Seite (a) weitgehend erhalten #Niere:LymphomB978-3-437-22403-4.10016-8#idx126ist. Linksseitig (b) ist entlang der Nierenkontur ein echoarmer Tumorsaum zu erkennen [M389]

#AngiomyolipomB978-3-437-22403-4.10016-8#idx131:subtopicAngiomyolipom. Typisches Bild mit einem kleinen, im Nierenparenchym gelegenen echoreichen Tumor (Pfeil) [M389]

Xanthogranulomatöse

Pyelonephritis. Großer inhomogener Tumor mit kleinen Verkalkungen (Pfeilspitze) [M389]

Nierenverletzung durch Pferdetritt mit Lazeration des kaudalen Nierenpols und großem perirenalen Hämatom (Pfeil) [M389]

Harnblasen-Ca. Polypoider ins Lumen ragender Tumor (Pfeilspitze) #Harnblase:KarzinomB978-3-437-22403-4.10016-8#idx141 [M389]

Nierenstein (Ausgussstein) in der li. Niere. Echoreiche Reflexe (Pfeilspitzen) mit #UrolithiasisB978-3-437-22403-4.10016-8#idx145:subtopic #Niere:AusgusssteinB978-3-437-22403-4.10016-8#idx144Schallschatten [M389]

a) Kleiner linksseitiger Stein (Pfeil) mit dorsalem Twinkling- #Twinkling-ArtefaktB978-3-437-22403-4.10016-8#idx146:subtopicArtefakt. b) Korrespondierendes CT-Bild mit hyperdensem Stein (Pfeil) [M389]

a) Rechtsseitiger #HarnstauB978-3-437-22403-4.10016-8#idx148:subtopicHarnstau durch einen im Ostium eingeklemmten #UretersteinB978-3-437-22403-4.10016-8#idx149:subtopicUreterstein (Pfeil). b) Deutlicher Twinkling- #Twinkling-ArtefaktB978-3-437-22403-4.10016-8#idx150:subtopicArtefakt (Pfeil) [M389]

Harnstau Grad 2/4 mit deutlicher Erweiterung des #HarnstauB978-3-437-22403-4.10016-8#idx158:subtopicNierenhohlsystems [M389]

Harnstau #HarnstauB978-3-437-22403-4.10016-8#idx159:subtopicGrad 3/4 mit deutlicher Erweiterung des Hohlsystems und gleichzeitiger Verschmälerung des Parenchyms [M389]

Bosniak-Klassifizierung zystischer Nierentumoren mit Empfehlungen zum Vorgehen bei Pat. mit einem zufällig entdeckten zystischen Nierentumor. Bosniak-KlassifizierungB978-3-437-22403-4.10016-8#idx105:subtopic

[nach Bosniak, 1986, Radiology, 158, 1–10; Ascenti et al., 2007, Radiology, 243, 158–65; Silverman et al., 2008, Radiology, 249, 16–31]

Tab. 16.5
Bosniak-Klassifizierung Bildgebende Befunde Prozedere
I Benigne einfache Zyste mit haarfeiner Wand ohne Septen, Verkalkungen oder soliden Anteilen. Wasserdichte in der CT, sonographisch echofreier Inhalt, keine Anreicherung nach Gabe von KM oder Echosignalverstärkern Ignorieren
II Benigne zystische Läsion mit einzelnen haarfeinen Septen mit oder ohne erkennbare (aber nicht messbare) Anreicherung in der CT. Im CEUS können wenige Mikrobläschen in den Septen gesehen werden. Einzelne feine Verkalkungen in Wand oder Septen sind möglich. In der CT gehören homogene glatt begrenzte Tumoren 3 cm ohne Anreicherung (entsprechend hämorrhagischen Zysten) in diese Gruppe Ignorieren
IIF Benigne zystische Läsion mit multiplen haarfeinen Septen mit oder ohne erkennbare (aber nicht messbare) Anreicherung in der CT. Im CEUS können wenige Mikrobläschen in den Septen gesehen werden. Keine anreichernde solide Komponente! Einzelne feine Verkalkungen in Wand oder Septen sind möglich, ebenso umschriebene geringe Verdickungen von Wand oder Septen. In der CT gehören homogene glatt begrenzte vollständig intrarenale Tumoren > 3 cm ohne Anreicherung (entsprechend hämorrhagischen Zysten) in diese Gruppe Kontrolle nach 6 und 12 Mon., danach jährlich bis zu 5 J.
III Verdickte irreguläre oder glatte Wand oder Septen mit messbarer Anreicherung OP zur histologischen Klärung
IV Wie Kategorie III, aber zusätzlich anreichernde solide Komponenten benachbart oder getrennt von Wand und Septen OP, da mit hoher Wahrscheinlichkeit maligne

Gradierung der Harnstauung. Um Missverständnissen vorzubeugen, ist die Angabe sinnvoll, welche Einteilung verwendet wird (durch Zusatz von /3 bzw. /4)

Tab. 16.7
Sonographisches Bild Grad-3-stufig Grad-4-stufig Abbildung
Leicht erweitertes Hohlsystem, etwas gestaut 1/3 1/4 Abb. 16.3
Deutliche Erweiterung des Hohlsystems 1/3 2/4 Abb. 16.48
Deutliche Stauung, Parenchym schmäler 2/3 3/4 Abb. 16.49
Hydronephrose, Parenchym deutlich reduziert 3/3 4/4 Abb. 16.16

Niere und ableitende Harnwege

Holger Strunk

  • 16.1

    Untersuchungsgang und Dokumentation 270

    • 16.1.1

      Vorgehen270

    • 16.1.2

      Sonographischer Normalbefund273

    • 16.1.3

      Sonographische Befunderhebung276

  • 16.2

    Kongenitale Veränderungen 278

    • 16.2.1

      Differenzialdiagnostik278

    • 16.2.2

      Nierenanomalien279

    • 16.2.3

      Harnblasendivertikel281

    • 16.2.4

      Urachusanomalien281

  • 16.3

    Diffuse Nierenparenchymveränderungen 282

    • 16.3.1

      Differenzialdiagnostik akuter diffuser Parenchymerkrankungen282

    • 16.3.2

      Akute tubuläre Nekrose (ATN)284

    • 16.3.3

      Akute Glomerulonephritis284

    • 16.3.4

      Akute Pyelonephritis285

    • 16.3.5

      Nierenvenenthrombose286

    • 16.3.6

      Differenzialdiagnostik chronischer diffuser Nierenparenchymerkrankungen288

    • 16.3.7

      Chronische Glomerulonephritis289

    • 16.3.8

      Chronische Pyelonephritis290

    • 16.3.9

      Analgetikaniere290

    • 16.3.10

      Diabetische Nephropathie290

  • 16.4

    Fokale Nierenveränderungen 291

    • 16.4.1

      Differenzialdiagnostik291

    • 16.4.2

      Nierenzysten295

    • 16.4.3

      Markschwammniere298

    • 16.4.4

      Papillennekrosen299

    • 16.4.5

      Zystennieren (polyzystische Nierenerkrankung)299

    • 16.4.6

      Nierenzellkarzinom300

    • 16.4.7

      Urothelkarzinom (Niere, Ureter, Blase)301

    • 16.4.8

      Onkozytom302

    • 16.4.9

      Lymphom und Metastasen (Niere, Ureter, Blase)303

    • 16.4.10

      Angiomyolipom303

    • 16.4.11

      Xanthogranulomatöse Pyelonephritis304

    • 16.4.12

      Nierentrauma304

  • 16.5

    Harnblasenwandverdickung 305

    • 16.5.1

      Differenzialdiagnostik305

    • 16.5.2

      Harnblasenkarzinom306

  • 16.6

    Steinbildungen und Verkalkungen 306

    • 16.6.1

      Urolithiasis306

    • 16.6.2

      Nephrokalzinose308

  • 16.7

    Harnstauung 308

  • 16.8

    Transplantatniere 310

    • 16.8.1

      Obstruktion311

    • 16.8.2

      Flüssigkeitsansammlungen311

    • 16.8.3

      Vaskuläre Komplikationen311

    • 16.8.4

      Abstoßung312

Untersuchungsgang und Dokumentation

Vorgehen

Untersuchung
Vorbereitung des Patienten Meist und insbes. bei Notfällen nicht erforderlich. Es kann jedoch von Vorteil sein, wenn der Pat. nüchtern ist und nicht direkt nach einer endoskopischen Untersuchung des Darms bzw. der Harnwege sonographisch untersucht wird.
Technische Voraussetzungen Schallköpfe mit einer Nennfrequenz von 1,5–6 MHz. Je besser die Darstellbarkeit, umso höher kann die Nennfrequenz für die Untersuchung gewählt werden. B-Bild möglichst inkl. harmonic imaging, FKDS, Spektraldoppler.
Lagerung des Patienten Untersuchung in Rücken- und Seitenlage, mitunter in Bauchlage (bei rundem Rücken mit Unterlage), in Ausnahmefällen im Stand.
Untersuchungsablauf Darstellung der Nieren immer in mind. 2 Ebenen.
  • Re. Niere: lässt sich durch das Schallfenster der Leber meist gut von subkostal längs sowie quer darstellen (Abb. 16.1). Der untere Pol wird z.T. durch die re. Kolonflexur überlagert. Dann sollte die Niere eher von dorsal sonographisch untersucht werden.

  • Li. Niere: kein Schallfenster vorhanden, daher besser mittels dorsolateralem Flankenschnitt in Rechts-Seitenlage (mit nach oben gehaltenem li. Arm) untersuchen als von ventral, um einer Überlagerung von Kolon und Magenfundus zu entgehen. Dabei werden mitunter Abschnitte der li. Niere durch den Schallschatten der 11. und 12. Rippe überlagert, diese Abschnitte sieht man ein durch die Atemverschieblichkeit der Nieren (Abb. 16.2).

  • Ureterabgang: kann von dorsal im Flankenschnitt sowie UreterabgangB978-3-437-22403-4.10016-8#idx1:subtopicim Nierenquerschnitt aufgesucht werden. Er liegt dorsal der Nierengefäße und ist nach medial und ventral gerichtet. Der normal weite Ureter ist nicht sichtbar. Unter Flüssigkeitsbelastung oder unter tiefer gelegenen Abflusshindernissen kann er dargestellt werden (Abb. 16.3), oft wird er jedoch von Darmgas überlagert. Der proximale Ureterabgang wird im dorsalen Flankenschnitt, Mittelbauchlängsschnitt oder hohen lateralen Mittelbauchquerschnitt eingestellt. Das untere Drittel des Ureters zeigt sich im Unterbauchschrägschnitt ventral der Iliakalgefäße kranial der Iliakalbifurkation. Der supravesikale Ureter ist im schrägen Unterbauchquerschnitt seitlich am Harnblasenboden einsehbar.

  • Harnblase: routinemäßig von oberhalb der Symphyse untersuchen (transabdominale oder suprapubische Untersuchungstechnik), Darstellung im Längs-, Quer- und ggf. Schrägschnitt (Abb. 16.4). Voraussetzung ist ein ausreichender Füllungszustand der Harnblase. Bei sehr adipösen Pat. kann die Untersuchung inkomplett sein, da der Schallkopf nicht weit genug hinter die Symphyse gekippt werden kann.

  • Urethra: die weibliche Urethra transvaginal, transperineal oder translabial untersuchen; der prostatische Teil der männlichen Harnröhre i.d.R. mittels endorektalem Ultraschall.

Standarddokumentation und Größenbestimmung
  • Längsschnitt in der re. Flanke mit Darstellung der re. Niere im größten Längsdurchmesser dorsal des re. Leberlappens; dieses Bild dient auch zum Parenchymvergleich zwischen Leber und Niere (Abb. 16.1). Alternativ kann auch die li. Niere im Längsschnitt dargestellt und ausgemessen werden.

  • Querschnitt einer Niere in Hilushöhe mit Bestimmung des Parenchym-Pyelon-Index (Abb. 16.5).

  • Extrarenale Nierenvenen: Darstellung für Tumorstaging beim Nierenkarzinom und bei V.a. Nierenvenenthrombose. Typisch z. B. der Oberbauchquerschnitt mit V. renalis zwischen A. mesenterica superior und Aorta (Abb. 16.6).

  • Nierenarterien: Darstellung der Nierenhauptarterie und intrarenaler Seitenäste (Abb. 16.6).

    • Extrarenale Untersuchung: möglichst gesamte Länge der Nierenarterien beidseits mittels FKDS oder Power-Doppler (sonst Limitationen angeben).

    • Doppler-Spektrum von Abgang bis Nierenhilus, wenigstens Abgang, Mitte, distal (Doppler-Winkel < 60). Auswertung: maximale systolische Geschwindigkeit, bei Stenose in der Stenose und distal, zusätzlich Bestimmung max. systolische Geschwindigkeit in der Aorta in Höhe Abgang der A. mesenterica sup. Suche nach akzessorischen Nierenarterien.

    • Intrarenale Untersuchung: Ableitung des Doppler-Spektrum an wenigstens 3 Orten: Segmentarterie im oberen, mittleren und unteren Drittel (Doppler-Winkel < 20). Auswertung: quantitativ Resistenzindex, Akzelerationszeit und/oder Akzeleration, qualitativ normaler systolischer Anstieg, frühsystolischer Peak und/oder Tardus-parvus-Wellenform.

Sonographischer Normalbefund

Anatomie und Sono-Anatomie
Nierentopographie
Die Niere:AnatomieB978-3-437-22403-4.10016-8#idx11Nieren liegen retroperitoneal bds. der Anatomie:NierenB978-3-437-22403-4.10016-8#idx12Wirbelsäule auf dem Musculus quadratus lumborum und Musculus psoas major. Sie verlaufen in ihren Längsachsen nach kaudal divergierend und heben sich in ihren unteren Polen infolge der Lendenlordose nach ventral an. Dorsolateral wird die re. Niere von der 12. Rippe, die li. Niere von der 11. Rippe überkreuzt, die re. Niere liegt ca. 1–2 cm tiefer als die li. Niere. Der größte Teil der re. Nierenvorderfläche liegt der dorsalen Facies hepatica an, sodass die Leber als Schallfenster verwendet werden kann. Kaudal grenzt die re. Niere an die re. Kolonflexur. Der obere Nierenpol li. berührt nach ventral die Milz, unten grenzt die Niere an die li. Kolonflexur. Ventral-medial des li. Nierenhilus liegt der Pankreasschwanz.
Nierenkapsel
Die Nieren haben eine schmale Niere:KapselB978-3-437-22403-4.10016-8#idx13Bindegewebskapsel, die sich sonographisch nicht darstellt. Die Nieren sind von peri- und pararenalem Fett (getrennt durch die sonographisch nicht sichtbare Gerota-Faszie) umgeben, das sich sonographisch Gerota-FaszieB978-3-437-22403-4.10016-8#idx14:subtopicgelegentlich als gröbere Hülle um die Nieren darstellt und nur durch seine Atembeweglichkeit von der Muskulatur zu unterscheiden ist. Die Fettkapsel kann voluminöse Form annehmen (Abb. 16.7).
Nierenstruktur und Form
Die Gestalt der Nieren ist bohnenförmig, lateral konvex und medial konkav im Hilusbereich (Abb. 16.1, Abb. 16.2, Abb. 16.5). Der anatomische Aufbau spiegelt sich im sonographischen Bild wider. Bei Atembewegungen gleiten die Nieren auf der Lendenmuskulatur entlang.
Nierenparenchym
In der Struktur schwach echogen, wobei sich die flüssigkeitsgefüllten Markpyramiden deutlich echoärmer abgrenzen (cave: MarkpyramidenB978-3-437-22403-4.10016-8#idx16:subtopic nicht mit parapelvinen Zysten verwechseln; Abb. 16.1). Eine normale Nierenechostruktur ist nur im individuellen Vergleich zur Leber- oder Milzstruktur zu bestimmen, sie ist demgegenüber etwas echoärmer. Kinder haben bezogen auf die Milz und Leber noch gleiche Echogenität.

Eine gedachte Linie zwischen den Basen der Markpyramiden grenzt im sonographischen Bild Rinden- und Marksubstanz ab. Die Columnae renales sind Fortsätze der Nierenrinde zwischen den Markpyramiden.

Nierenoberfläche
Die normale Niere hat eine Niere:OberflächeB978-3-437-22403-4.10016-8#idx17konvexbogige, glatte Oberfläche. Formvarianten sind:
  • Renkulierung: Oberflächenwellung bei persistierender fetaler Lappung, RenkulierungB978-3-437-22403-4.10016-8#idx18:subtopicdie nach dem 5. Lj. verschwinden sollte (Abb. 16.2). Während der normalen Entwicklung fusioniert die Niere aus 2 Parenchymanteilen, sog. Renunculi. Bei unvollständiger Vereinigung resultiert ein Defekt, der sich sonographisch als echoreiche Einziehung darstellt (junctional defect, junctional defectB978-3-437-22403-4.10016-8#idx19:subtopicAbb. 16.8). Typischerweise reicht dieser von der ventralen, superioren Nierenoberfläche zum Nierenhilus. Aufgrund der besseren Schallbedingungen ist dieser häufiger re. als li. zu sehen.

  • Hypertrophierte Bertini-Säulen: v.a. li., die hier zum sog. Nierenbuckel/Milzbuckel führen können ( NierenbuckelB978-3-437-22403-4.10016-8#idx20:subtopicAbb. 16.9). Gelegentlich ist dieser so prominent, dass er von einer neoplastischen Raumforderung nicht unterschieden werden kann. Für eine hypertrophierte Bertini-Säule spricht die Lokalisation am Übergang vom oberen zum mittleren Nierendrittel sowie der Nachweis einer Markpyramide bzw. der typischen Gefäßaufzweigungen mit den Aa. arcuatae.

Sinus renalis
In den Nierenhilus dringen neben dem Ureter Blutgefäße ein und verzweigen sich in einer mit Fettgewebe ausgefüllten Grube, dem sog. Sinus renalis, der das geschlossene Schlauchsystem des Nierenbeckens umgibt. Sonographisch summieren sich in der Mitte dieses Sinus renalis das Nierenbeckenkelchsystem, Blut- Sinus renalisB978-3-437-22403-4.10016-8#idx24:subtopicund Lymphgefäße sowie Fettgewebe zum echoreichen Mittelkomplex der Niere (Abb. 16.1, Abb. 16.2). Ein alters- oder krankheitsbedingter Parenchymschwund kann durch eine Zunahme des Sinusfetts (Vakatfettwucherung) und damit Zunahme des Sinusdurchmessers kompensiert werden (Abb. 16.10).
Nierenbecken und Ureter
Das flüssigkeitsgefüllte Nierenbecken ist normalerweise sonographisch nicht Niere:BeckenB978-3-437-22403-4.10016-8#idx26sichtbar. Sind jedoch bei Harnwegsobstruktion oder forcierter Diurese die Nierenkelche und das Nierenbecken vermehrt flüssigkeitsgefüllt, bildet sich das Hohlraumsystem (Nierenbeckenkelchsystem und Ureter) als echofreie Struktur ab, wodurch der Sinus renalis abgedrängt und enger wird (Abb. 16.3). Die Ureteren liegen im Nierenhilus dorsal der Nierengefäße; sie münden dorsal schräg in die Harnblase.
Nierenarterien
Bereits im Sinus renalis zweigt sich die A. Niere:ArterienB978-3-437-22403-4.10016-8#idx27renalis in die Aa. interlobares auf, weiter in die Aa. arcuatae, die in die Glomerula münden. Die Aa. arcuatae stellen sich gelegentlich als reflexreiche Bändchen an der Mark-Rindengrenze dar.
Nierenvenen
Die einzelnen Segmentvenen vereinigen sich Niere:VenenB978-3-437-22403-4.10016-8#idx28im Sinus renalis zur V. renalis. Die re. Nierenvene hat eine Länge von etwa 4 cm. Die li. Nierenvene zieht zwischen Aorta und A. mesenterica superior dorsal des Pankreaskopfs zur V. cava inf. Hier kann insbes. bei schlanken Pat. in Rückenlage eine Einengung des Gefäßes dargestellt sein, ein Befund der zumeist ohne krankhafte Bedeutung ist (Abb. 16.6). Varianten der Nierenvenen sind häufig und von praktischer Relevanz. Die häufigste Anomalie ist eine retroaortale oder zirkumaortale Nierenvene (Abb. 16.11). Verwechselt werden können diese Varianten u.a. mit vergrößerten paraaortalen LK, was zu einem falschen weiteren diagn. Vorgehen führen kann.
Harnblase
Die Harnblase liegt im kleinen Becken, sie wird von HarnblaseB978-3-437-22403-4.10016-8#idx29:subtopicPeritoneum überzogen (retroperitoneale Lage) und hat einen dreischichtigen muskulären Aufbau. Ihre Form ist abhängig vom Füllungszustand rund, ovalär oder quadratisch. Im Longitudinalschnitt verjüngt sich die Blase nach kranial oder kaudal und nimmt die Form eines abgerundeten Dreiecks Harnblase:AnatomieB978-3-437-22403-4.10016-8#idx30an.
Das flüssigkeitsgefüllte Anatomie:HarnblaseB978-3-437-22403-4.10016-8#idx31Lumen ist echofrei, die Wand ist echogen. Die Wanddicke hängt sehr vom Füllungszustand der Harnblase ab. Im gefüllten Zustand ist die Wand der Harnblase dünn und regelmäßig geformt, die Wanddicke überschreitet 7 mm nicht. Die einzelnen Schichten der Blasenwand lassen sich nicht voneinander angrenzen. Z.T. ist die Einmündung der Ureteren erkennbar.
Der aus dem Ureterostium ausgestoßene Urin kann in der gefüllten Blase als Ureter-Jet-phänomen durch Turbulenzbildung dargestellt werden (Abb. 16.12). Im ventralen Anteil der Blase sind bei zu hoher Verstärkung Wiederholungsechos zu sehen, die eine suffiziente Beurteilung erschweren können.
Sonographische Normalmaße
Ureteren Der normale Ureter ist, außer im Bereich des Trigonums, i.d.R. sonographisch nicht darstellbar. Er ist ca. 2–8 mm breit und etwa 30–34 cm lang.
Nierengröße Die sonographisch im Flanken- und Niere:GrößeB978-3-437-22403-4.10016-8#idx35Oberbauchquerschnitt bestimmten Längs- und Querdurchmesser entsprechen nicht exakt dem anatomischen Wert, da die Nieren in mehreren Richtungen gekippt sind und diese Ebenen sonographisch nicht genau eingestellt werden können. Daher sind die sonographischen Werte etwa 1 cm geringer als die anatomischen und betragen im Mittel: Länge 10–11,5 cm, Breite 5–7 cm, Dicke 3–5 cm (Abb. 16.1).
Parenchym-Pyelon-Verhältnis Das Verhältnis von Parenchym-Pyelon-VerhältnisB978-3-437-22403-4.10016-8#idx36:subtopicventraler und dorsaler Parenchymdicke zum Nierenbecken beträgt normalerweise 2 : 1 und zeigt eine deutliche Altersabhängigkeit (Abb. 16.5):
  • < 40 J.: 1,8–2 : 1 (Parenchymbreite zu Pyelonbreite).

  • 40–60 J.: 1,7 : 1.

  • > 60 J.: 1,1 : 1.

Widerstandsindex (RI) Beim Erw. normal ca. 0,5–0,7.

Restharnbestimmung RestharnbestimmungB978-3-437-22403-4.10016-8#idx38:subtopicnach Miktion nach der Formel 0,5 Breite (cm) Länge (cm) Höhe (cm) gleich Volumen in ml (Abb. 16.13)

Sonographische Befunderhebung

Widerstandsindex, HarnblaseB978-3-437-22403-4.10016-8#idx37:subtopicZur Klassifizierung der sonographisch erfassbaren Befunde am Urogenitalsystem empfiehlt sich eine Einteilung in angeborene und erworbene Veränderungen. Bei den Nieren können die erworbenen Veränderungen in diffuse bzw. parenchymatöse Veränderungen einerseits und fokale Läsionen andererseits eingeteilt werden. Dies sind nützliche Begriffe zur Wahrnehmung, Klassifizierung und Beschreibung, die jedoch nicht völlig gegensätzlich sind. So können z. B. angeborene Veränderungen wie eine Nierenhypoplasie anhand des sonographischen Bilds oftmals nicht von erworbenen diffusen Veränderungen wie einer erworbenen Schrumpfniere differenziert werden. Zudem können parenchymatöse Veränderungen auch umschrieben (wie Narben nach Pyelonephritis) und fokale Läsionen allenthalben (z. B. bei Zystennieren) vorkommen. Zur Klassifizierung der Nierenbefunde hinzu kommen Steinbildungen, Verkalkungen sowie Veränderungen bei Harnstau.
Beim Ureter beschränkt sich dessen Beurteilung vor allem auf den Nachweis eines Aufstaus bzw. dann auf die Darstellbarkeit der Ursache eines Aufstaus. Hier stehen Steine sowie Tumoren im Vordergrund. Letztere stellen sich i.d.R. als echoarme Raumforderungen dar.
Bei der sonographischen Untersuchung der Harnblase geht es oft um den Nachweis der (weitgehend) vollständigen Entleerung bzw. der Quantifizierung eines Restharns (Abb. 16.13). Da die meisten sonographisch erkennbaren Erkrankungen der Harnblase mit einer umschriebenen oder diffusen Wandverdickung einhergehen, steht deren Nachweis im Vordergrund.
Darstellbarkeit und Beurteilbarkeit
Bezieht sich zunächst auf die Nierenoberfläche und das gesamte Organ (äußere Abgrenzbarkeit), dann auf Details des Nierenparenchyms und des Sinus renalis, so z. B. den Grad der Differenzierbarkeit von Rinde und Markpyramiden sowie der Erkennbarkeit von Nierenkelchen und -hohlsystem (innere Abgrenzbarkeit).
Lage der Nieren
  • Auf Atemverschieblichkeit (normal, vermindert, fehlend, abnormal) und patientenpositionsbedingte (Rücken-, Seitenlage, Stand) Lagevariabilität achten (Wanderniere).

  • Varianten (dystop) WanderniereB978-3-437-22403-4.10016-8#idx40:subtopicsind häufig, wobei die Nieren an jeder Stelle entlang des normalen Verlaufs des Harnleiters gelegen sein können (z. B. Beckenniere).

Form, Aufbau, Oberfläche der Nieren
BeckenniereB978-3-437-22403-4.10016-8#idx41:subtopic
  • Renkulierung, Parenchymzapfen, inkomplett oder vollständig geteilter Sinus renalis, Doppelanlagen (Doppelniere), mit und ohne Rotationsanomalie, mit DoppelniereB978-3-437-22403-4.10016-8#idx42:subtopiceinfacher oder mehrfacher Gefäßversorgung, bis hin zur Hufeisenniere. Der Übergang von normalen Nierenformen zu Formvarianten und Anomalien ist fließend und bei fehlender Symptomatik auch nicht als Pathologie oder Fehlbildung zu betrachten.

  • Abweichungen von der normalen Dicke des Nierenparenchyms.

  • Eine stärker oder schwächer echogene Nierenrinde ist unspezifisches, aber sehr sensitives Zeichen.

  • Veränderungen der Markkegel.

Fokale Nierenläsionen
  • Fokale Läsionen sind einzeln oder mehrfach bis in großer Vielzahl vorkommende, umschriebene Veränderungen der Niere, die insbes. durch Lage, Form, Größe und Echomuster charakterisierbar sind. Sie zeigen sich durch ein umschrieben anderes Echomuster, Formveränderungen, Verdrängung, Verlagerung, Zerstörung normaler Strukturen, veränderte Vaskularisation und andere Zeichen.

  • Die Verteilung der intrarenalen Nierengefäße, Arterien und Venen, zeigt sich sonographisch als typisches Vaskularisationsmuster. Dadurch sind Formvarianten, z. B. Renkulierungen, von Raumforderungen zu unterscheiden. Die Differenzierung zwischen vaskularisierten und nicht vaskularisierten Prozessen sowie die Diagnose von Tumoren ist damit möglich. Perfusionsdefekte, z. B. bei fokalen entzündlichen Prozessen und nach Gefäßverschlüssen (u.a. bei Embolien) sind so ebenfalls erfassbar.

Kongenitale Veränderungen

Differenzialdiagnostik

DD von kongenitalen Veränderungen Niere:Parenchymveränderungen, DDB978-3-437-22403-4.10016-8#idx43

Tab. 16.1
Sonograph. Befund Verdachtsdiagnose Zusatzinformationen Weitere Diagnostik
Einseitig kleine Niere Nierenhypoplasie Gegenseitige Niere vergrößert? I.v. Urographie, CT
Einseitig fehlende Niere Nierenagenesie Gegenseitige Niere vergrößert? CT
Ektope Niere Gegenseitige Niere? CT
Erworbene Schrumpfniere Gegenseitige Niere? CT
Erkennbare Parenchymbrücke Doppelniere Miktionsbeschwerden? I.v. Urographie, CT
Nieren über kaudale Pole verschmolzen Hufeisenniere Untersuchung in 2. Ebene I.v. Urographie, CT
Zystische Veränderungen bei Kindern Markschwammniere (16.4.3), Zystennieren (polyzystische Nierenerkrankung; 16.4.5), multizystisch-dysplastische Niere, multilokuläres zystisches Nephrom, Von-Hippel-Lindau-Erkrankung, tuberöse Sklerose (M. Bourneville-Pringle) Anamnese I.v. Urographie, CT
Ausstülpung der Harnblasenwand Harnblasendivertikel Weitere Fehlbildungen? Miktionszysturethrogramm
Raumforderung an der Bauchwand zwischen Nabel und Harnblase Urachusanomalie Harnabsonderung über Nabel? MRT, Miktionszysturethrogramm

Nierenanomalien

Ätiologie Auf der embryonalen Wanderung vom Becken in den kranialen Retroperitonealraum können Entwicklungsstörungen der Uretersprossen unterschiedliche Nierenfehlbildungen in Zahl und Position induzieren. Zusätzliche Nierenanteile stellen dabei eine Rarität dar. Betroffen sind daher meist Kinder oder Jugendliche.
Klinik Symptome bei Niere:AnomalieB978-3-437-22403-4.10016-8#idx44vesikoureteralem Reflux, Nierenbeckenobstruktion, Steinbildung oder anderen Fehlbildungen.
Sonographischer Befund
  • Nierenagenesie, Nierenhypoplasie: einseitige Agenesie oder Hypoplasie i.d.R. Zufallsbefund; die hypoplastische Niere ist verkleinert, ansonsten aber normal konfiguriert. Bei ausgeprägter Hypoplasie ist sonographisch die Niere mitunter nicht zu sehen und die Differenzierung gegenüber einer Agenesie nicht möglich. Eine kompensatorisch vergrößerte Niere der Gegenseite weist auf eine Nierenagenesie hin. Auch nach Nephrektomie hypertrophiert die kontralaterale Niere.Niere:AgenesieB978-3-437-22403-4.10016-8#idx45

  • Ektope Nieren: Niere:HypoplasieB978-3-437-22403-4.10016-8#idx46oft schmal und malrotiert mit kurzen Ureteren, Blutversorgung aus den Iliakalgefäßen. Wandern dagegen die Nieren während der Embryonalentwicklung zu hoch, kommen sie im Thorax zu liegen. Sonographisch kann die Kontinuität des Diaphragmas überprüft werden. Bei der gekreuzten Ektopie liegen beide Nieren auf der gleichen Seite, meist sind sie miteinander fusioniert. Die CT bestätigt die Verdachtsdiagnose.

  • Hufeisenniere: Niere:ektopeB978-3-437-22403-4.10016-8#idx47Verschmelzen Niere:HufeisenniereB978-3-437-22403-4.10016-8#idx48beide Nieren über ihre kaudalen Pole, HufeisenniereB978-3-437-22403-4.10016-8#idx49:subtopic liegt eine Hufeisenniere vor (Abb. 16.14). Die unteren Pole sind nach medial-kaudal ausgezogen und miteinander über der Aorta vereinigt. Der Isthmus besteht entweder aus Nierengewebe oder einer Narbenplatte. Bei dieser Nierenform treten gehäuft vesikouretraler Reflux, Nierenbeckenobstruktion, Steinbildung sowie andere Fehlbildungen auf. Im Querschnitt sieht man sonographisch den Isthmus, der über den großen retroperitonealen Gefäßen liegt. Sehr selten können die Nieren auch einmal im Unterbauch dystop miteinander verbunden sein. Die Blutversorgung erfolgt aus der Aorta und anderen regionalen Gefäßen wie A. mesenterica inferior oder Iliakalgefäßen.

  • Doppelniere und Ureterozele: die Doppelnierenanlage wird durch ein doppelt angelegtes UreterozeleB978-3-437-22403-4.10016-8#idx52:subtopic DoppelniereB978-3-437-22403-4.10016-8#idx51:subtopicNierenhohlraumsystem induziert (Inzidenz 0,5–10 % Niere:DoppelniereB978-3-437-22403-4.10016-8#idx53der Lebendgeburten). Im Ultraschall sieht man eine vollständige Parenchymbrücke, die den ventralen und dorsalen Parenchymmantel verbindet (Abb. 16.15). Mehrfachbrückenbildungen kommen vor, die Nieren müssen nicht vergrößert sein. Vollständig ausgebildete Doppelnieren zeigen ein doppeltes Nierenbecken mit einem doppelt angelegten Ureter. Der Ureter der unteren Nierenanlage hat einen orthogonalen Verlauf bei der Einmündung in die Harnblase und ist für Reflux anfälliger. Der Ureter der oberen Nierenanlage ist anfällig für Reflux und Steinbildung, zudem findet sich eine Häufung einer Nierenbeckenabgangsstenose (Abb. 16.16) und eines Uterus didelphys. Unvollständige Parenchymbrücken stellen sich als Parenchymzapfen dar. Da aufgrund des atypischen Ureterenverlaufs gehäuft Ureterozelen vorkommen, muss immer auch die Harnblase sorgfältig in dieser Hinsicht untersucht werden. Die Harnblase imponiert durch die Vorwölbung des dünnwandigen Ureters wie septiert, die Ureterozele hat ein zystenähnliches Aussehen.

Differenzialdiagnosen
  • Nierenagenesie, Nierenhypoplasie: erworbene Schrumpfniere oder malpositionierte Niere, z. B. eine dystope, darmgasüberlagerte Niere im kleinen Becken

  • Doppelniere und Ureterozele: hypertrophierte Columna renalis.

Weiterführende Diagnostik Zur weiteren Abklärung einer Doppelniere oder Ureterozele i.v. Urographie.

Harnblasendivertikel

Ätiologie Prim. anlagebedingt oder sek. als Pseudodivertikel bei Balkenblase ( Harnblase:PseudodivertikelB978-3-437-22403-4.10016-8#idx55infravesikale Obstruktion).
Klinik Divertikel ohne infravesikale Obstruktion sind meist symptomfrei, ggf. rezidivierende Harnwegsinfekte, langfristige Folgen: Steinbildung und Schleimhautmetaplasie mit Karzinomentwicklung (in 2–10 %).
Sonographischer Befund Nach außen reichende umschriebene Harnblase:DivertikelB978-3-437-22403-4.10016-8#idx56Ausstülpungen der Blasenwand, die sich als echofreie kugelige bis ellipsoide Gebilde, meist dorsal lateral direkt an bzw. neben der Harnblase, durch einen Hals mit dieser verbunden, zeigen (Abb. 16.17). In ihnen können sich Steine bilden, ein Entartungsrisiko wird beschrieben. Das anlagebedingte Divertikel (Hutch-Divertikel) findet sich neben der Hutch-DivertikelB978-3-437-22403-4.10016-8#idx57:subtopicUretereinmündung.
Weiterführende Diagnostik Bei unkompliziertem Befund keine, Miktionszysturethrogramm.

Urachusanomalien

Ätiologie Normalerweise verschließt sich der Urachus in der UrachusanomalieB978-3-437-22403-4.10016-8#idx58:subtopiczweiten Hälfte des fetalen Lebens. Ein offener Urachus stellt i.d.R. einen Schutzmechanismus bei einem Hindernis im Bereich der Urethra dar.
Klinik Typischerweise Harnabsonderung über einen von Mukosa überzogenen Nippel im Umbilikalbereich oder über eine Fistel im Nabelgrund.
Sonographischer Befund Eine Urachuszyste (Abb. 16.18; UrachuszysteB978-3-437-22403-4.10016-8#idx59:subtopicgehäufte Inzidenz von Adenokarzinomen), ein Urachussinus (Verbindung zum Nabel) und ein UrachussinusB978-3-437-22403-4.10016-8#idx60:subtopicUrachusdivertikel (Verbindung zur Harnblase) UrachusdivertikelB978-3-437-22403-4.10016-8#idx61:subtopicstellen weitere Anomalien dar.
Weiterführende Diagnosik MRT, Miktionszysturethrogramm.

Diffuse Nierenparenchymveränderungen

Diffuse Parenchymveränderungen lassen sich in Abhängigkeit von der Klinik in akute und chron. unterteilen. Als Richtwert gehen akute Parenchymerkr. mit vergrößerten oder zumindest normal großen Nieren einher, chron. Nierenerkr. oft mit verkleinerten Nieren.

Differenzialdiagnostik akuter diffuser Parenchymerkrankungen

Akute Erkrankungen führen oft zu einer vergrößerten Niere. Das Parenchym ist auf Kosten des Pyelons geschwollen, die Markpyramiden können sich echoarm hervorheben.
Auch die Echogenität der Niere ändert sich, wobei je nach zugrunde liegendem Prozess sowohl echoarme wie echoreiche Parenchymveränderungen vorkommen. Ein interstitielles Ödem verursacht eine echoarme Strukturtransformation. Hyaline Ablagerungen, leukozytäre Infiltration und Fibrose führen zu einer echoreichen Struktur. Die Beurteilung der Echogenität ist jedoch, wie oben erwähnt, subjektiv und sollte nur im individuellen Vergleich zu Leber und Milz erfolgen.

DD von akuten diffusen Parenchymveränderungen Nierenrindennekrose, akuteB978-3-437-22403-4.10016-8#idx65:subtopic Niere:Parenchymveränderungen, DDB978-3-437-22403-4.10016-8#idx63 Interstitielle Nephritis, akuteB978-3-437-22403-4.10016-8#idx64:subtopic

Tab. 16.2
Sonograph. HauptbefundeVerdachtsdiagnoseZusatzinformationenWeitere Diagnostik
Nieren beidseits vergrößert
  • Echoarmes Parenchym

  • Echoarme Markpyramiden

Prärenales akutes Nierenversagen, RechtsherzinsuffizienzAnamnestisch Schock, Blutdruckabfall (z. B. während Narkose)Anamnese: Schock? Hämolysezeichen? Myolyse? Mangelhafte Flüssigkeitssubstitution?
Akute GlomerulonephritisVorausgegangene Infekte? Ödeme? Hypertonie? Bluthusten – Goodpasture-Syndrom?Thoraxübersichtsaufnahme, Harnuntersuchung, Serologie
Akute PyelonephrititsAnamnese? (aber meist nur einseitiger Befall)Klinische Diagnose
Diabetische Nephropathie im AnfangsstadiumLangjähriger DiabetesHarnuntersuchung, Serologie, ggf. Punktion
NierenvenenthromboseFKDS: Nierenvene frei durchströmt? Thrombus darstellbar? (aber meist nur einseitiger Befall)Ggf. CT, MRT, DSA
Bds. Harnstau (ggf. mit postrenalem Nierenversagen)Obstruktive KelchektasieI.v. Urogramm, CT
LymphomDestruktion und verstärkte Echoarmut des Nierenparenchyms bei erhaltener NierenformCT
Echoreiches ParenchymAkute GlomerulonephritisVorausgegangene Infekte? Ödeme? Hypertonie? Bluthusten – Goodpasture-Syndrom?Thoraxübersichtsaufnahme, Harnuntersuchung, Serologie
Akute tubuläre NekroseAnamnese?Harnuntersuchung, Serologie, ggf. Punktion
Akute interstitielle NephritisAnamnese: akute Hypersentivitätsreaktion der Nieren, i.d.R. auf Medikamente wie Penicillin, Methicillin, Rifampicillin, nicht steroidale Antiphlogistika, FurosemidHarnuntersuchung, Serologie, ggf. Punktion
Akute PyelonephrititsAnamnese? (aber meist nur einseitiger Befall)Klinische Diagnose
Amyloidniere, ParaproteinämieAnamnese?
Einseitig große Niere
  • Echoarmes Parenchym

  • Echoarme Markpyramiden

Akute PyelonephrititsAnamnese?Klinische Diagnose
NierenvenenthromboseFKDS: Nierenvene frei durchströmt? Thrombus darstellbar?Ggf. CT, MRT, DSA
HarnstauObstruktive KelchektasieI.v. Urogramm, CT
Echoreiches ParenchymAkute PyelonephrititsAnamnese? (aber meist nur einseitiger Befall)Klinische Diagnose
  • Niere destruiert

  • Echoreich oder echoarm

Xanthogranulomatöse PyelonephritisNiere destruiert, nicht mehr richtig abgrenzbar, Nachweis von Stein/VerkalkungenCT
PlattenepithelkarzinomDiffus vergrößerte Niere mit erhaltener Nierenkontur, normale Echogenität gestört, in ca. 50 % der Fälle Nachweis eines SteinsCT
LymphomDestruktion und verstärkte Echoarmut des Nierenparenchyms bei erhaltener NierenformCT
TuberkuloseNarbige Strikturen, ausgedehnte Kavitationen, Verkalkungen, tumorähnliche Läsionen, perirenale Abszesse und Fistelbildung, Harnblasenbefunde?Definitive Diagnose durch Nachweis säurefester Stäbchen im Urin
Normal große Niere
Echoarme RindeAkute NierenrindennekroseNormale, ausgesparte Markpyramiden. Anamnese: Verbrennung, schwere Dehydratation, Schlangenbiss, septischer AbortHarnuntersuchung, Serologie, ggf. MRT, Punktion

Akute tubuläre Nekrose (ATN)

Ätiologie Häufigste Ursache eines akuten Tubuläre Nekrose, akuteB978-3-437-22403-4.10016-8#idx66:subtopicreversiblen Nierenversagens. Verursacht durch Ablagerung zellulären Detritus in den Tubuli. Sowohl ischämische wie toxische Schädigungen können einen Tubulusschaden hervorrufen wie z. B. Hypotension, Dehydratation, Medikamente, Schwermetalle, Lösungsmittelexposition.
Klinik Akutes (renales) Nierenversagen, meist Oligurie, rasche Ermüdbarkeit, Übelkeit, Somnolenz.
Sonographischer Befund Sonographisches Bild hängt von der zugrunde liegenden Ätiologie ab. Bei Hypotension z. B. häufig kein auffälliger Befund, während Schermetalle, Medikamente oder Lösungsmittel vergrößerte echoreiche Nieren verursachen (Abb. 16.19).
Differenzialdiagnosen Andere Ursachen eines akuten Nierenversagens.
Weiterführende Diagnostik Harnuntersuchung, ggf. Serologie, Punktion.

Akute Glomerulonephritis

Ätiologie Erkrankung der Glomeruli mit proliferativen und nekrotisierenden Veränderungen. Systemische Erkrankungen, die mit dem Bild einer akuten Glomerulonephritis einhergehen können, sind Polyarteriitis nodosa, systemischer Lupus erythematodes, M. Wegener, Goodpasture-Syndrom, thrombozytopenische Purpura und das hämolytisch Glomerulonephritis:akuteB978-3-437-22403-4.10016-8#idx68urämische Syndrom.
Klinik Akutes (renales) Nierenversagen, meist mit Hämaturie, Hypertonie und Azotämie.
Sonographischer Befund Normal große oder vergrößerte Nieren. Charakteristisch sind ein verbreitertes Parenchym mit erhöhter Echogenität und vergrößerte, echoarm betonte Markpyramiden, gelegentlich stellt sich die Niere jedoch auch mit normaler oder verminderter Echogenität dar. I.d.R. sind beide Nieren betroffen (Abb. 16.20).
Differenzialdiagnosen Andere Ursachen eines akuten (renalen) Nierenversagens.
Weiterführende Diagnostik Harnuntersuchung, ggf. Serologie, Punktion.

Akute Pyelonephritis

Ätiologie Akute, meist bakterielle Entzündung.
Klinik Fieber und Pyelonephritis:akuteB978-3-437-22403-4.10016-8#idx70Flankenschmerzen. Die Erkrankung ist meist einseitig.
Sonographischer Befund Nur bei schweren Verläufen (klinische Diagnose!) Veränderungen wie vergrößerter Niere, geschwollenes Parenchym, das vermehrt echoarm (Ödem) oder echoreich (Blutung) sein kann, echoarm betonten und vergrößerten Markpyramiden und z. T. aufgehobene Mark-Rindendifferenzierung. Die Columnae renales können zugunsten des zentralen Echokomplexes enorm schwellen, manchmal bei Verdickung des direkt parapelvinen Gewebes (parapelvic thickening) ( Parapelvic thickeningB978-3-437-22403-4.10016-8#idx71:subtopicAbb. 16.21).
  • Bei Abszessbildung: finden sich Pyelonephritis:AbszessbildungB978-3-437-22403-4.10016-8#idx72echoarme bis echofreie Veränderungen, z. T. mit Gaseinschlüssen und distalem Schallschatten. Bei ausgedehnter Gasbildung kann die Niere nicht eingesehen werden. Bei septischen Pat. muss bei fehlender Darstellbarkeit der Niere eine CT durchgeführt werden. Die Abszesse können sowohl im Nierenparenchym, wie perirenal liegen.

  • Die emphysematöse Pyelonephritis: ist eine besondere Pyelonephritis:emphysematöseB978-3-437-22403-4.10016-8#idx73Verlaufsform der akuten Pyelonephritis, die bes. bei Frauen mit Diab. mell. auftritt und rasch einen letalen Verlauf nimmt, weshalb eine frühe Nephrektomie anzustreben ist. Echogene Reflexe im Parenchym oder perirenal mit Schallschatten beruhen auf bakterieller Gasbildung.

Differenzialdiagnosen Andere Ursachen von Flankenschmerzen, z. B. akuter Harnstau.
Weiterführende Diagnostik I.d.R. keine, da klinische Diagnose; bei V.a. Urolithiasis oder Abszess CT.

Nierenvenenthrombose

Ätiologie Kommt i.d.R. im Rahmen einer NierenvenenthromboseB978-3-437-22403-4.10016-8#idx75:subtopicNierenerkr., ausgeprägten Dehydratation oder Gerinnungsstörung vor. Insbes. Tumoren der Niere und li. Nebenniere können in die Nierenvene einbrechen. Eine weitere Ursache ist eine Kompression von außen, z. B. bedingt durch Tumoren, retroperitoneale Fibrose, Pankreatitis oder Trauma.
Klinik Bei akuter Thrombose finden sich Flankenschmerzen sowie eine Hämaturie; bei langsamem, eher chronischem Verlauf kommt es zur Entwicklung von Kollateralen und häufiger asymptomatischer Thrombose.
Sonographischer Befund Befunde einer akuten Nierenvenenthrombose sind nicht spezifisch. Es findet sich eine vergrößerte, echoarme Niere mit Verlust der normalen Nierenrindendifferenzierung (Abb. 16.22). Gelegentlich kann der Thrombus selbst in der Nierenvene erkannt werden; im akuten Stadium ist er jedoch fast echofrei und wird häufig übersehen. Bei chronischer Nierenvenenthrombose resultiert eine kleine, vermehrt echoreiche Niere.
Differenzialdiagnosen Andere Ursachen von Flankenschmerzen, z. B. akuter Harnstau, Steinabgang, Niereninfarkt (Abb. 16.23).
Weiterführende Diagnostik FKDS, ggf. CT oder MRT, DSA (auch zur Therapie).

Differenzialdiagnostik chronischer diffuser Nierenparenchymerkrankungen

Unterschieden werden diffuse von fokalen Nierenparenchymveränderungen. Diffuse Nierenparenchymveränderungen gehen meist mit verkleinerten Nieren einher. Die Sonographie kann jedoch eine histologische Untersuchung nicht ersetzen. Im Endstadium finden sich Schrumpfnieren mit echoreicher Transformation und Zystenbildung (Abb. 16.24).

DD von chronischen diffusen Parenchymveränderungen Niere:Parenchymveränderungen, DDB978-3-437-22403-4.10016-8#idx81

Tab. 16.3
Sonograph. HauptbefundeVerdachtsdiagnoseZusatzinformationen
Kleine Niere(n)
  • Nieren bds. klein

  • Echoreich

Chronische GlomerulonephritisGlatte Oberfläche
Chronische PyelonephritisNarbige Einziehungen, Kelchektasien
AnalgetikaniereWie chron. Pyelonephritits, zusätzlich Verkalkungen, Papillennekrosen
Diabetische NephropathieWie chron. Glomerulonephritis, ggf. auch wie chron. Pyelonephritis
NierenarterienstenoseNiere oft echonormal, deutliche Parenchymreduktion
Paraproteinämie, Amyloidniere
  • Einseitige kleine Niere

  • Echoreich

Chronische PyelonephritisNarbige Einziehungen, Kelchektasien
Nierenarterienstenose/-verschlussNiere oft echonormal, deutliche Parenchymreduktion
TuberkuloseAutonephrektomie (kleine, vollständig verkalkte und funktionslose Niere)
Große Niere(n)
  • Nieren bds. vergrößert

  • Echoarm

Diabetische NephropathieLangjähriger Diabetes
  • Nieren bds. vergrößert

  • Echoreich

Amyloidniere, Paraproteinämie
  • Einseitig große, destruierte Niere

  • Echoreich oder echoarm

Xanthogranulomatöse Pyelonephritis (DD v.a. Nierenmalignome)Niere destruiert, nicht mehr richtig abgrenzbar, Nachweis von Stein/Verkalkungen
Plattenepithel-CaDiffus vergrößerte Niere mit erhaltener Nierenkontur, normale Echogenität gestört, in ca. 50 % der Fälle Nachweis eines Steins
LymphomDestruktion und verstärkte Echoarmut des Nierenparenchyms bei erhaltener Nierenform
TuberkuloseNarbige Strikturen, ausgedehnte Kavitationen, Verkalkungen, tumorähnliche Läsionen, perirenale Abszesse und Fistelbildung; Harnblasenbefunde?

Chronische Glomerulonephritis

Erkrankung der Glomeruli mit proliferativen und nekrotisierenden Veränderungen.
Ätiologie Systemische Erkr., die mit dem Bild einer chronischen Glomerulonephritis einhergehen können sind Polyarteriitis nodosa, systemischer Lupus erythematodes, M. Wegener, Goodpasture-Sy., thrombozytopenische Purpura und das hämolytisch urämische Syndrom.
Klinik Glomerulonephritis:chronischeB978-3-437-22403-4.10016-8#idx82Zunehmende Niereninsuff.
Sonographischer Befund Die Nieren sind verkleinert mit homogener Echogenitätszunahme. Es findet sich eine diffuse Strukturverdichtung mit verwaschener Mark-Rindengrenze. Die Markpyramiden können sich betont echoarm abheben oder nicht mehr abgrenzbar sein. Sek. Zysten kommen vor (Abb. 16.25).
Differenzialdiagnosen Andere chron. Nierenparenchymerkr.
Weiterführende Diagnostik Laborchemische Bestimmungen, ggf. Punktion.

Chronische Pyelonephritis

Ätiologie Rezidivierende, meist bakterielle Entzündung.
Klinik Wiederholt Pyelonephritis:chronischeB978-3-437-22403-4.10016-8#idx84Fieber und Flankenschmerzen mit zunehmender Niereninsuff., die Erkr. ist meist einseitig.
Sonographischer Befund Durch Narben bedingt unebene Oberfläche, das Parenchym kann umschrieben, aber auch insgesamt verschmälert sein, die Niere kann deformiert sein und evtl. sind weitere Zeichen einer parenchymatösen Nierenerkr. zu sehen (Abb. 16.26), z. B. eine stärker echogene Nierenrinde. Es finden sich Kelcherweiterungen mit darüber liegenden umschriebenen, narbigen, echoreichen Einziehungen. Die Veränderungen können ein- oder beidseitig vorkommen (Reflux häufige Ursache).
Differenzialdiagnosen Andere chron. Nierenparenchymerkr.
Weiterführende Diagnostik Laborchemische Bestimmungen, ggf. Punktion.

Analgetikaniere

Ätiologie Langjährige Analgetikaeinnahme.
Klinik Zunehmende AnalgetikaniereB978-3-437-22403-4.10016-8#idx86:subtopicNiereninsuff.
Sonographischer Befund Zusätzlich zu den Veränderungen bei der chronischen Pyelonephritis kommen Papillennekrosen vor (16.4.4). Die geschwollenen Papillen können sich in das Nierenhohlraumsystem vorwölben, kranzförmig verkalken und feinzystische Läsionen aufweisen bei Nekrosenbildung (Abb. 16.27). KO ist die obstruktive Uropathie, wenn die Nekrosen sich ablösen.
Differenzialdiagnosen Andere chron. Nierenparenchymerkr.
Weiterführende Diagnostik Laborchemische Bestimmungen, ggf. Punktion.

Diabetische Nephropathie

Ätiologie Kombination aus Angiosklerose und interstitieller Pyelonephritis bei Diab. mell. Anfänglich zeigt sich eine Erhöhung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) ohne Mikroalbuminurie.
Klinik Zunehmende Nephropathie, diabetischeB978-3-437-22403-4.10016-8#idx88:subtopicNiereninsuff.
Sonographischer Befund Die Nieren sind vergrößert (sonographische Diagnose!) infolge Flüssigkeitsvermehrung. In den späteren Stadien der Niereninsuff. entsprechen die sonographischen Veränderungen denen einer chronischen Glomerulonephritis (Zunahme der kortikalen Echogenität, Hervortreten der Markpyramiden und später Parenchymschwund). Merkmale der chron. Pyelonephritis wie Narben, Mikroabszesse und Papillennekrosen können hinzutreten.
Differenzialdiagnosen Andere chron. Nierenparenchymerkr.
Weiterführende Diagnostik Laborchemische Bestimmungen, ggf. Punktion.

Fokale Nierenveränderungen

Differenzialdiagnostik

DD von fokalen Nierenbefunden Niere:fokale Veränderungen, DDB978-3-437-22403-4.10016-8#idx89 Niere:erworbene zystische ErkrankungenB978-3-437-22403-4.10016-8#idx90

Tab. 16.4
Sonograph. HauptbefundVerdachtsdiagnoseZusatzinformationenWeitere Diagnostik
Echofreie VeränderungenZysteRundlich, Schallverstärkung, dünne oder nicht erkennbare WandKeine
HarnstauFingerförmige Ausziehungen? AnamneseHarnuntersuchung, CT, ggf. i.v. Urogramm
AbszessDicke Wand, Septen, Binnenechos, Fieber?Punktion und Drainage, ggf. CT
TumoreinschmelzungDicke Wand, Septen, BinnenechosCT
Gefäße2. EbeneFarbkodierte Dopplersono, ggf. CT
Postop. Serome oder LymphozelenAnamneseGgf. CT
Kelchektasie bei chronischer PyelonephritisKleine Niere, narbige Einziehung über zystischer LäsionAnamnese, CT
NierentuberkuloseHarnuntersuchungI.v. Urogramm
Erworbene zystische Nierenerkrankung> 5 J. Hämo- oder Peritonealdialyse, in beiden Nieren multiple kleine Zysten (0,5–3 cm), sowohl in Nierenrinde wie -markI.d.R. nicht nötig
ZystennierenMultiple Zysten bds., Nieren als solche oftmals nicht mehr abgrenzbarAnamnese
PapillennekrosenEchofreie Bezirke innerhalb der Markpyramiden, verplumpte Kelchei.v. Urographie, CT
KelchdivertikelVerbindung zum Nierenbeckenkelchsystem?CT
Echoreiche Veränderungen, ggf. SchallschattenNierenzell-Ca (und andere Neoplasien einschl. Onkozytom)Vom Nierenparenchym ausgehender TumorCT
AngiomyolipomeHomogen knallig echoreicher Tumor im Parenchym; multiple, meist beidseitige Tumoren: M. Bourneville-PringleCT, MRT zum Fettnachweis
HämatomAnamneseCT, MRT
Verkalkungen (z. B. bei Hämatomen, Abszessen, Zysten, Gefäßen)SchallschattenGgf. CT
NierensteineEchoreiche Reflexe im Sinus renalis oder NBKS mit SchallschattenGgf. CT
MarkschwammniereMultiple echoreiche Reflexe im Bereich der Markpyramiden mit oder ohne SchallschattenI.v. Urogramm
PapillenverkalkungenAnalgetikanephropathie, Diab. mell.I.v. Urogramm, CT
Narben (z. B. bei Pyelonephritis, Infarkt, Arteriosklerose), ältere NiereninfarkteOberflächeneinziehung der NiereVerlaufskontrolle, ggf. CT
Xanthogranulomatöse Pyelonephritis (DD vor allem Nierenmalignome)Niere destruiert, nicht mehr richtig abgrenzbar, Nachweis von Stein/VerkalkungenCT
NierentuberkuloseHarnuntersuchungI.v. Urogramm
Isoechogene (echogleiche) VeränderungenNierenzell-Ca (und andere Neoplasien einschl. Onkozytom)Regressive Veränderungen, echoinhomogen, Konturüberschreitung der Niere, Tumoreinbruch in die V. cava, die NierenveneCT
ParenchymbrückenDarstellung der Markpyramiden bzw. der Aa. arcuataeGgf. CT
Urothel-CaIm Nierenbecken, kann in den Ureter infiltrierenI.v. Urogramm, CT
Echoarme VeränderungenNierenzell-Ca (und andere Neoplasien einschl. Onkozytom)Regressive Veränderungen, echoinhomogen, Konturüberschreitung der Niere, Tumoreinbruch in die V. cava, die NierenveneCT
Urothel-Ca (und andere Nierenbeckenmalignome wie Plattenepithel- und Adeno-Ca – histologisch gleiche Malignome auch in Ureter und Harnblase)Epizentrum des Tumors im Nierenbecken? Fingerförmige Aufzweigung?I.v. Urographie, CT
LymphomDestruktion und verstärkte Echoarmut des Nierenparenchyms bei erhaltener NierenformCT
Nierenmetastase(n)Bekanntes Tumorleiden?CT
InfarktFrische Niereninfarkte sind im Frühstadium echoarm, trichterförmigGgf. CT, Angiographie
AbszessAtemverschieblichkeit der Niere?
Gaseinschlüsse? Fieber?
CT, Punktion und Drainage
HämatomAnamnese?CT, ggf. MRT
Infizierter Aufstau der Niere (Pyonephrose)Klinik, Ureter lässt sich bis zum Hindernis verfolgenCT
Eingeblutete Zyste(n)MRT
Zu beachten ist, dass sich Traumafolgen, Infarkte, Einblutungen und entzündliche Prozesse als zystische, solide oder komplexe tumorartige Auftreibung der Niere manifestieren können (Abb. 16.28, Abb. 16.29); in aller Regel handelt es sich aber nicht um Zufallsbefunde bei asymptomatischen Pat. und die Anamnese liefert zumeist den Schlüssel zur Diagnose.

Nierenzysten

Zysten sind die Veränderungen, die sonographisch am häufigsten diagnostiziert werden.
Ätiologie Fehlbildungen (prim. Zysten) oder altersbedingt Niere:ZystenB978-3-437-22403-4.10016-8#idx95degenerativer Natur bzw. sek. durch entzündliche oder exogen toxische Einflüsse entstanden, z. B. in Schrumpfnieren dialysepflichtiger Pat.
Klinik Typische Zysten sind meist Zufallsbefunde. Bei Einblutung stehen plötzlich einsetzende Schmerzen im Vordergrund, bei Infektion Fieber.
Sonographischer Befund Runde, glatt begrenzte, echofreie Raumforderung mit dorsaler Schallverstärkung. Die Zysten werden nach ihrer Lage in pararenale (perirenale und subkapsuläre), kortikale (Rinden-) und parapelvine (peripelvine) Zysten eingeteilt (Abb. 16.30, Abb. 16.31). Von den o.g. Zysten sind die seltenen medullären Zysten abzugrenzen.
  • Pararenale Zysten: auch als Niere:pararenale ZysteB978-3-437-22403-4.10016-8#idx97Rucksackzysten bezeichnet, da sie der RucksackzystenB978-3-437-22403-4.10016-8#idx98:subtopicNierenoberfläche aufsitzen (Abb. 16.30). Selten lassen sie sich nicht sicher der Niere zuordnen, da keine eindeutige Verbindung zur Niere besteht. Eine Untersuchung in tiefer In- und Exspiration hilft meist weiter.

  • Rindenzysten: liegen im Nierenparenchym.

  • Parapelvine Zysten: nehmen wegen des Raummangels Niere:parapelvine ZysteB978-3-437-22403-4.10016-8#idx99häufig eine ovaläre Form an und erscheinen nicht mehr ganz echofrei, insbes. wenn sie klein sind. Als extrapelvine Zysten ragen sie aus dem Nierenbecken heraus. Z.T. sind die Zysten septiert. Sie müssen von einer obstruktiven Kelchektasie durch Untersuchung in mehreren Ebenen differenziert werden (Abb. 16.2, Abb. 16.31). Die parapelvinen Zysten kommunizieren nicht mit dem Hohlraumsystem. Selten ist zur Differenzierung gegenüber einer Harnstauung oder einem Kelchdivertikel eine i.v. Urographie oder eine CT erforderlich. KO: Einblutung, Infektion und Steinbildung in der Zyste.

  • Komplizierte Zysten: interne Echos, Septierungen, Verkalkungen, Wandverdickungen oder intraluminale Raumforderungen (Abb. 16.32). Diese Zysten sind nicht sicher benigne, daher sollte eine weitere Abklärung mittels CEUS, CT bzw. MRT erfolgen (s.u.).

Differenzialdiagnosen Im Milz-Nierenwinkel kommen differenzialdiagn. z. B. Pankreaspseudozysten in Betracht. Weiterhin müssen Nierenoberpolzysten von Nebennierenzysten oder zystischen Nebennierentumoren (z. B. Phäochromozytom) abgegrenzt werden. Außerdem maligne Tumoren, Markpyramiden, Harnstau, Zystenniere.
Weiterführende Diagnostik Unter Zugrundelegung strikter Kriterien (echofreie, rundliche Läsion mit dorsaler Schallverstärkung und haarfeiner Wand) können einfache Zysten mit einer Sicherheit von etwa 100 % sonographisch erkannt und abgegrenzt werden.
DD zystischer Veränderungen Bei kompliziertem zystischen Tumor (Septen, verdickte Wände, Verkalkungen oder solide Anteile) eingeblutete oder infizierte Zysten oder regressiv veränderte Malignome. Etwa 15 % aller Nierenzellkarzinome weisen zystischen Anteil auf, Ursache sind extensive Nekrosen in der Läsion oder seltener ein prim. zystisches Wachstumsmuster. Weitere Abklärung mit kontrastverstärktem Ultraschall (CEUS), CT oder MRT. Abklärung gemäß den Empfehlungen der EFSUMB Ind. für Echosignalverstärker, v.a. da sich der CEUS hier im Nachweis einer Anreicherung der Septen oder soliden Komponenten in ersten Studien der CT als überlegen herausgestellt hat. Entsprechend dem sonographischen Bild nach Gabe eines Signalverstärkers (bzw. dem in der CT oder MRT) können komplizierte zystische Tumoren anhand der Bosniak-Einteilung (Tab. 16.5), Bosniak-EinteilungB978-3-437-22403-4.10016-8#idx102:subtopicdie vor mehr als 20 J. für die CT eingeführt wurde, eingeteilt und das weitere Prozedere bestimmt werden (Abb. 16.33, Abb. 16.34).
Die internen Echos in einer Zyste resultieren meist aus Einblutung oder Infektion. Bei Infektion ist oft die Zystenwand verdickt, Lufteinschlüsse sind richtungsweisend. Septierungen sind oft die Folge einer Einblutung oder Infektion. Wenn die Septenwand sehr dünn ist, liegt i.d.R. eine benigne Läsion vor. Differenzialdiagn. muss an zwei sehr eng benachbarte Zysten gedacht werden.

Bei Septen > 1 mm Dicke, umschriebenen Wandverdickungen, nodulären Auflagerungen und dicken amorphen Verkalkungen besteht Malignitätsverdacht.

Markschwammniere

Definiert als dilatierte, ektatische Sammelröhrchen; die Erkr. kann fokal oder diffus vorliegen.
Ätiologie Die Ätiologie ist unbekannt.
Klinik Eine unkomplizierte MarkschwammniereB978-3-437-22403-4.10016-8#idx106:subtopicMarkschwammniere ist meist asymptomatisch, Symptome können jedoch bei Steinbildung mit Nierenkolik, Hämaturie, Dysurie oder Flankenschmerzen vorkommen.
Sonographischer Befund Die tubuläre Tubuläre EktasieB978-3-437-22403-4.10016-8#idx107:subtopicEktasie ist schwierig zu erkennen. Bei Ektasie, tubuläreB978-3-437-22403-4.10016-8#idx108:subtopicNephrokalzinose finden sich multiple echoreiche Reflexe im Bereich der Markpyramiden mit oder ohne Schallschatten (Abb. 16.35).
Differenzialdiagnosen Andere Erkr. mit medullärer Nephrokalzinose, z. B. Hyperparathyreoidismus, tubuläre Azidose (Labor!), Papillennekrosen.
Weiterführende Diagnostik I.v. Urogramm.

Papillennekrosen

Ätiologie Zahlreiche Ursachen können zu einer Ischämie mit konsekutiver Nekrose der Papille führen, wie Analgetikaabusus, Diabetes, Harnwegsinfekte und Harnstau, Nierenvenenthrombose, lange Hypotension, ausgeprägte Dehydratation, Sichelzellänamie, Hämophilie. Initial kommt es zu einer Schwellung der Papille, später zu einer Verbindung zum Kelchsystem, zentraler Kavitation und eventuell zum Ablösen der Papille. Selten resultiert eine Papillenverkalkung.
Klinik Flankenschmerz, PapillennekrosenB978-3-437-22403-4.10016-8#idx110:subtopicHämaturie, oft Fieber.
Sonographischer Befund Selten echoarm geschwollene Papillen. Bei Kavitation echofreie Bezirke innerhalb der Markpyramiden, bei Ablösung verplumpte Kelche. Die abgelösten Papillen können sich als echoreiche Strukturen im Nierenbeckenkelchsystem ohne Schallschatten (DD Steine) darstellen (Abb. 16.27).
Differenzialdiagnosen Medulläre Zysten, Tuberkulose, Kelchektasie, Kelchdivertikel, Harnstau. Die DD echoreicher Tumoren im Nierenbeckenkelchsystem ohne Schallschatten beinhaltet Blut, selten Steine, Urothelkarzinom, abgegangene Papille, Pilzball, fibroepithelialer Polyp, Cholesteatom, Leukoplakie.
Weiterführende Diagnostik I.v. Urogramm, CT.

Zystennieren (polyzystische Nierenerkrankung)

Zystennieren beziehungsweise eine polyzystische ZystennierenB978-3-437-22403-4.10016-8#idx111:subtopicNierenerkr. werden in die autosomal-rezessiv vererbte, überwiegend bei Kindern auftretende Form sowie in die autosomal-dominant vererbte, überwiegend bei Erw. auftretende Form unterteilt. Autosomal-dominant vererbte Zystennieren sind die häufigste angeborene Nierenerkr. ohne Geschlechtspräferenz; sie kommen in einer Häufigkeit von 1 : 500 bis 1 : 1.000 vor. Bei etwa 15 % der Pat. handelt es sich um eine Erstmanifestation.
Klinik Autosomal-dominante Form mitunter Zufallsbefund, meist eingeschränkte Nierenfunktion.
Sonographischer Befund
  • Autosomal dominante Form: betrifft immer beide Nieren, bei 40 % der Pat. gleichzeitig Leber- und Pankreaszysten. In den Nieren kortikale und medulläre Zysten unterschiedlicher Größe, wobei die Ausprägung sehr asymmetrisch sein kann. Zu Beginn meist normal große Nieren mit multiplen Zysten. Im Verlauf zunehmende Zahl erkennbarer Zysten sowie Zystenvergrößerungen mit einer bilateralen erheblichen Nierenvergrößerung (Abb. 16.36). Durch Einblutungen oder Infektionen kommt es zu einer Wandverdickung der Zysten, zu Binnenechos und Flüssigkeitsspiegeln sowie zu dystrophen Verkalkungen.

  • Autosomal rezessive Form: ausgeprägt vergrößerte, echoreiche Nieren mit einer Aufhebung der Markrindengrenze. Nur gelegentlich lassen sich Zysten abgrenzen.

Differenzialdiagnosen
  • Autosomal dominante Form: v.a. multiple Nierenzysten. Diese lassen sich von Zystennieren dadurch unterscheiden, dass die ZystennierenB978-3-437-22403-4.10016-8#idx112:subtopicZysten bei Letzteren gleichermaßen in allen Nierenstrukturen und diese zerstörend vorkommen. Dies kennzeichnet auch das Vollbild einer Zystenniere, bei der zwar ein deutlich größeres Gebilde als eine normale Niere mit vielen unterschiedlich großen Zysten, aber kaum noch bis kein normales Nierenparenchym mehr zu finden ist. Auch Frühphasen, bei denen die Nierenform noch erhalten ist und noch keine Einschränkung der Nierenfunktion besteht, sind sonographisch identifizierbar, wenn man außer den Zysten weitere Zeichen einer Nierenerkr. findet, wie zahlreiche, disseminierte und winzige stark echogene Strukturen.

  • Autosomal rezessive Form: obstruktive Uropathie, bilateraler Wilms-Tumor, Nephroblastomatose.

  • Weitere DD: multizystische Nierendysplasie, sek. Nierenzysten, Von-Hippel-Lindau-Sy., tuberöse Sklerose.

Weiterführende Diagnostik Meist typischer Befund, ggf. CT.

Nierenzellkarzinom

Das Nierenzellkarzinom macht etwa 3 % der malignen NierenzellkarzinomB978-3-437-22403-4.10016-8#idx114:subtopicTumoren beim Erw. und 86 % der prim. malignen Nierentumoren aus. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen, Manifestation v.a. zwischen 50 und 70 J. Vorkommen meist sporadisch, selten familiär (dann meist im früheren Alter, multifokal und bilateral). Assoziation mit Von-Hippel-Lindau-Syndrom und tuberöser Sklerose sowie gehäuft bei erworbener zystischer Nierenerkr. bei chron. Dialyse.
Klinik Klinisch auffällig wird der Tumor mit Hämaturie (nach Einbruch in das Nierenhohlraumsystem), Schmerzen, Gewichtsverlust oder Anzeichen der Metastasierung.
Sonographischer Befund Der Tumor kann als Raumforderung die Nierenkontur nach außen überschreiten, in das Hohlraumsystem vorwachsen oder sich infiltrativ im Parenchym der Niere ausbreiten (Abb. 16.37). Das sonographische Erscheinungsbild ist sehr vielgestaltig, da Nekrose, Einblutung, Verkalkungen (ca. 10 %) oder septierte Zystenbildung (ca. 5 %) hinzukommen können. Die Mehrzahl der Tumoren ist isoechogen oder echoarm, selten echoreich (4 %; meist bei kleinen Tumoren, Abb. 16.38). Größere Tumoren können ein deutlich ungleichmäßiges Echomuster ergeben, evtl. echofreie Areale aufweisen, die wie Zysten, auch wie multipel septierte Zysten aussehen (Abb. 16.33); mögliche Einblutungen tragen ebenfalls zu den unterschiedlichen Bildern bei. Die Lymphknotenstationen im Nierenhilus sowie paraaortal und iliakal müssen sonographisch untersucht werden.
Differenzialdiagnosen Wilms-Tumor (fast ausschließlich bei Kindern), Wilms-TumorB978-3-437-22403-4.10016-8#idx115:subtopicOnkozytom (präop. nicht vom Karzinom zu unterscheiden, OP-Ind.), Metastase, Lymphombefall, Sarkom (präop. nicht vom Karzinom zu unterscheiden), xanthogranulomatöse Pyelonephritis (oft mit Urolithiasis assoziiert, 16.6.1).
Weiterführende Diagnostik Zu achten ist auf Tumoreinbruch in die V. renalis und V. cava (Abb. 16.22). I.d.R. erfolgt eine weitere Untersuchung mit CT.

Urothelkarzinom (Niere, Ureter, Blase)

Das Urothelkarziom des Nierenbeckens macht etwa 7 % UrothelkarzinomB978-3-437-22403-4.10016-8#idx118:subtopicder prim. Nierentumoren aus, ist jedoch nur etwa 1/50 so häufig wie das der Harnblase. Häufig findet sich ein multifokales und bilaterales Vorkommen. Wachstum papillär oder nichtpapillär. Bei papillärem Wachstum findet sich eine exophytische, polypös wachsende, gestielte Läsion; Tendenz zu langsamerem Wachstum und Infiltration sowie späterer Metastasierung. Nichtpapilläre Tumoren wachsen nodulär oder als flache Mukosaverdickung.
Klinik Meist Hämaturie oder Flankenschmerzen.
Sonographischer Befund Ein Urothelkarzinom kann sonographisch nicht ausgeschlossen werden. Das sonographische Bild eines Urothelkarzinoms ist sehr variabel und hängt von der Tumormorphologie (papillär, nichtpapillär, infiltrierend), Lokalisation, Größe sowie dem Fehlen bzw. Vorhandensein einer Hydronephrose ab. Flache Tumoren sind schwierig zu sehen, größere fallen als echoarme Tumoren im Sinus renalis mit oder ohne Kaliektasie auf (Abb. 16.39). Bei diffus infiltrativem Wachstum Nachweis einer vergrößerten und inhomogenen Niere bei erhaltener Nierenform. Selten dystrophe Verkalkungen, Infiltration der Nierenvene in ca. 7 %.
Bei einem Urothelkarzinom des Ureters findet sich zumeist eine Hydronephrose und ein Hydroureter, seltener ist der eigentliche Tumor als echoarme Raumforderung erkennbar.
Differenzialdiagnosen
  • Urothelkarzinom des Nierenbeckens: Blutkoagel, Papillennekrosen, Pilze, Sinuslipomatose, andere Malignome wie Plattenepithelkarzinome (etwa 6–15 % der Nierenbeckentumoren, 5–8 % der Harnblasentumore) und Adenokarzinome.

  • Urothelkarzinom des Ureters: Ureterkarzinome anderer Histologie (z. B. Plattenepithel), Blutkoagel, Papillennekrosen, Pilze, Sinuslipomatose.

Weiterführende Diagnostik I.v. Urographie, CT.

Onkozytom

Onkozytome OnkozytomB978-3-437-22403-4.10016-8#idx120:subtopicbestehen aus großen epithelialen Niere:OnkozytomB978-3-437-22403-4.10016-8#idx121Zellen mit einem granulären, eosinophilen Zytoplasma. Onkozytome kommen in den Nebenschilddrüsen, der Schilddrüse, den Nebennieren, den Speicheldrüsen sowie der Niere vor. Sie machen ca. 5 % aller Nierentumoren aus und kommen etwas häufiger bei Männern als bei Frauen vor mit einem Hauptmanifestationsalter in der 6. und 7. Dekade.
Klinik Meist asymptomatisch.
Sonographischer Befund Variables Bild, das von echoreichen über isoechogenen zu echoarmen Tumoren reicht. Blutungen oder Verkalkungen sind selten.
Differenzialdiagnosen Mittels bildgebender Verfahren können Onkozytome und Nierenzellkarzinome nicht differenziert werden.
Weiterführende Diagnostik CT und OP.

Lymphom und Metastasen (Niere, Ureter, Blase)

Da die Nieren kein Lymphgewebe Lymphom:UrothelB978-3-437-22403-4.10016-8#idx122enthalten, handelt es sich bei einer Lymphombeteiligung um eine hämatogene Dissemination oder kontinuierliche Beteiligung bei retroperitonealer Erkrankung. Die Nieren sind häufiger im Rahmen eines Non-Hodgkin-Lymphoms als bei einem Hodgkin-Lymphom befallen. Nierenmetastasen sind häufig bei Malignomen von Niere:MetastasenB978-3-437-22403-4.10016-8#idx123Lunge, Leber, Knochen und Nebennieren. Die häufigsten Ursachen von Nierenmetastasen sind Bronchialkarzinome, Mammakarzinome und Nierenzellkarzinome (häufig kontralateral).
Klinik Meist asymptomatisch, gelegentlich unspezifische Beschwerden.
Sonographischer Befund Beim Lymphom sind vier verschiedene Befallsmuster beschrieben: fokale parenchymale Beteiligung, diffuse Infiltration, Infiltration durch retroperitonealen Tumor sowie perirenale Beteiligung. Bei fokaler parenchymaler Beteiligung finden sich solitäre oder multiple, meist echoarme oder echofreie Tumoren. Bei diffuser Infiltration findet sich eine Destruktion und verstärkte Echoarmut des Nierenparenchyms bei erhaltener Nierenform; die Niere kann insgesamt vergrößert sein, gelegentlich findet sich eine echoarme Infiltration des Sinus renalis (Abb. 14.14, Abb. 16.40). Auch der Ureter kann bei malignem Lymphom entweder verlagert oder ummauert sein (1–16 %) mit Aufstau der vorgeschalteten Harnwege.
Metastasen zeigen sich sonographisch als solitäre oder multiple Tumoren oder als diffuse Infiltration. Meist sind die Tumoren echoarm. Zentrale Nekrosen, Einblutungen oder Verkalkungen können vorkommen.
Differenzialdiagnosen Je nach Befallsmuster z. B. Befall bei Leukämie, maligne Nierentumoren wie LeukämieB978-3-437-22403-4.10016-8#idx124:subtopicNierenzellkarzinom, entzündliche Veränderungen.
Weiterführende Diagnostik Ggf. zum weiteren Staging CT.

Angiomyolipom

Angiomyolipome sind benigne Nierentumoren, die AngiomyolipomB978-3-437-22403-4.10016-8#idx127:subtopicunterschiedliche Anteile von Fettgewebe, glatten Muskelzellen und Blutgefäßen enthalten.
Ätiologie Sporadisch oder bei tuberöser Sklerose. Multiple Angiomyolipome sind fast beweisend für eine tuberöse Tuberöse SkleroseB978-3-437-22403-4.10016-8#idx128:subtopicSklerose (M. Bourneville- Sklerose, tuberöseB978-3-437-22403-4.10016-8#idx129:subtopicPringle); ansonsten sind die Morbus:Bourneville-PringleB978-3-437-22403-4.10016-8#idx130Tumoren meist unilateral und solitär mit einer Prädominanz bei Frauen im mittleren Alter.
Klinik Meist Zufallsbefunde. Tumoren > 4 cm können durch Blutung auffällig werden.
Sonographischer Befund Typischerweise ausgeprägt echoreiche, innerhalb des Nierenparenchyms oder exophytisch gelegene Tumoren. Seltener sind Angiomyolipome isoechogen oder echoarm (nach stattgehabter Einblutung) (Abb. 16.41). Da die meisten Angiomyolipome Fett enthalten, kann eine Diagnosestellung durch native CT oder MRT erfolgen.
Differenzialdiagnosen Andere Nierentumoren, insbes. das kleine Nierenzellkarzinom, Lipom (Differenzierung meist ohne klinische Bedeutung), xanthogranulomatöse Pyelonephritis (oft mit Urolithiasis assoziiert).
Weiterführende Diagnostik Solitäre, zufällig entdeckte Angiomyolipome von 1 cm Größe sollten sonographisch kontrolliert werden. Da auch Nierenzellkarzinome gelegentlich echoreich imponieren, sollte bei größeren Tumoren die Diagnose durch den Fettnachweis mittels CT oder MRT bestätigt werden.

Xanthogranulomatöse Pyelonephritis

Seltene chron., verfettende unilaterale Entzündung der Niere, die mit Verkalkungen einhergeht.
Klinik Pyelonephritis:xanthogranulomatöseB978-3-437-22403-4.10016-8#idx133Unspezifisch, Leistungsminderung, niedriges Fieber.
Sonographischer Befund Durch die proliferative, granulomatöse Komponente der chron. Entzündung mit peri- und paranephritischer Ausbreitung können tumoröse Gebilde entstehen, die sonographisch von einem infiltrierend wachsenden Nierentumor nicht differenziert werden können. Die Binnenstruktur dieser Raumforderung ist inhomogen und variabel, bei 70–80 % findet sich eine Nephrolithiasis; der Steinnachweis ist allerdings wegen der sehr echoreichen ausgedehnten umgebenden Fibrose schwierig (Abb. 16.42).
Differenzialdiagnosen Nierenzellkarzinom und andere Nierenmalignome, Lymphombefall.
Weiterführende Diagnostik CT.

Nierentrauma

Die meisten Verletzungen sind geringen Ausmaßes und heilen ohne Behandlung. Niere:TraumaB978-3-437-22403-4.10016-8#idx135
Ätiologie Verletzungen Niere:VerletzungenB978-3-437-22403-4.10016-8#idx136der Niere kommen bei stumpfen oder penetrierenden Traumen vor.
Klinik Nierenverletzungen können in vier Kategorien eingeteilt werden:
  • Leichte Verletzungen (75–85 %).

  • Kontusionen und kleine Lazerationen.

  • Ausgeprägte Verletzungen (10 %) mit Nierenfraktur.

  • Massive Nierenverletzung (5 %): Gefäßstielabriss und Nierenfragmentation, Ureterabriss.

Sonographischer Befund Hämatome können je nach Ausmaß und Alter echoreich, HämatomB978-3-437-22403-4.10016-8#idx137:subtopic echoarm oder inhomogen imponieren. Lazerationen zeigen sich als lineare Konturunterbrechungen, die bei einer Nierenfraktur durch die gesamte Niere verlaufen (Abb. 16.43). Subkapsuläre Hämatome führen zu einer Abflachung der darunterliegenden Nierenkontur. Bei einer Nierenfragmentation finden sich multiple, isoliert liegende Nierenfragmente mit umgebender Blutung und Urinansammlung.
Differenzialdiagnosen Insbes. maligne Nierentumoren.
Weiterführende Diagnostik CT.

Harnblasenwandverdickung

Umschriebene oder diffuse Harnblasenwandverdickungen kommen bei einer Reihe von Erkrankungen vor. Sonographisch ist eine Differenzierung in aller Regel nicht möglich, sodass die weitere urologische Abklärung geboten ist, z. B. mittels Zystoskopie und Punktion.

Differenzialdiagnostik

Ursachen von Harnblase:Wandverdickung, DDB978-3-437-22403-4.10016-8#idx138Harnblasenwandverdickungen

Tab. 16.6
Fokale Wandverdickung Diffuse Wandverdickung
  • Neoplasien (wie Urothel-Ca, Plattenepithel-Ca, Adeno-Ca, Lymphom, Metastasen, mesenchymale Tumoren)

  • Infektiöse oder entzündliche Veränderungen (wie akute Tuberkulose, akute Schistosomiasis, Zystitis, Malakoplakie, Cystitis cystica, Cystitis glandularis)

  • Fistel, Endometriose, Amyloidose, Hämatom

  • Neoplasien (wie Urothel-Ca, Plattenepithel-Ca)

  • Infektiöse oder entzündliche Veränderungen (wie Zystitis, chronische Tuberkulose, chronische Schistosomiasis, interstitielle Zystitis)

  • Amyloidose, neurogene Blase, muskuläre Hyperplasie bei infravesikaler Obstruktion

Eine sichere Differenzierung anhand sonographischer Befunde ist i.d.R. nicht möglich.

Harnblasenkarzinom

Harnblasentumoren sind meist Harnblase:KarzinomB978-3-437-22403-4.10016-8#idx139Urothelkarzinome (16.4.7), die, wenn sie polypenartig wachsen, durch die Sonographie gefunden werden können. Auf diese Weise werden sie auch oft zufällig entdeckt, was prognostisch von Vorteil ist. Das Urothelkarzinom der Harnblase kommt 3 häufiger bei Männern als bei Frauen vor. 70 % der Tumoren wachsen oberflächlich, 30 % infiltrierend. Vorkommen vor allem im Bereich des Trigonums sowie an der Hinter- und Seitenwand. An zweiter Stelle stehen Plattenepithelkarzinome, selten sind Adenokarzinome.
Klinik Hämaturie, seltener Harnblase:KarzinomB978-3-437-22403-4.10016-8#idx140gehäufter Harndrang, Dysurie oder suprapubische Schmerzen.
Sonographischer Befund Fokaler, nicht lageverschieblicher Tumor oder Mukosaverdickung. Obwohl die Sonographie sehr sensitiv ist, ist dieses Bild unspezifisch. Exophytische Tumoren ragen in das Lumen hinein und ändern ihre Position nicht bei Lagewechsel im Gegensatz zu Sediment oder Blutkoageln. Ostiumnahe Tumoren führen zum Harnaufstau (Abb. 16.44).
Differenzialdiagnosen Umschriebene Wandverdickungen finden sich auch bei Zystitis, nach Radiatio, postop. oder bei Prostatahypertrophie. Diffus wachsende Tumoren können nicht gegen eine diffuse Wandhypertrophie abgegrenzt werden, ggf. kann die Wandstarre bei Kompression der Blase mit dem Schallkopf Hinweis auf ein infiltrierendes Wachstum geben. Ein weit in die Blase ragender Prostatamittellappen bei Prostatahyperplasie kann einen Tumor vortäuschen, bei Untersuchung in mehreren Ebenen gelingt jedoch die Zuordnung zur Prostata.

Steinbildungen und Verkalkungen

Urolithiasis

Ätiologie Die Harnsteinentstehung ist ein UrolithiasisB978-3-437-22403-4.10016-8#idx142:subtopicmultifaktorielles Geschehen. Wichtige Faktoren sind eine Übersättigung des Harns mit steinbildenden Salzen, das Vorhandensein von Promotoren der Kristallisation und Aggregation, ein Mangel an Inhibitoren sowie im Kindesalter Harnwegsanomalien und Harnwegsinfekte.
Klinik Oft asymptomatisch, bei Steinabgang kolikartige Flankenschmerzen, Erythrozyturie.
Sonographischer Befund Mit Ausnahme von Matrixsteinen zeigen fast alle Steine, unabhängig von Verkalkungen, typischerweise harte Eintrittsechos mit dorsaler Schallauslöschung (dorsaler Schallschatten) (Abb. 16.45). Bei kleinen Konkrementen im reflexreichen Mittelechokomplex der Nieren erkennt man z.T. nur den distalen Schallschatten. Leichter gelingt der Steinnachweis bei obstruktiver Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems oder bei Nierenbeckenausgusssteinen. Bei kleinen Steinen kann der Schatten fehlen; sind sie sehr klein, erkennt man sie oft auch an dem durch sie bedingten Schweifartefakt. Solche starken Reflektoren können im Nierenparenchym (in der Nierenrinde und auch in den Markpyramiden), im Nierenhohlsystem kelchassoziiert und im Nierenbecken, im Harnleiter als Uretersteine (Abb. 16.3) und als Harnblasenkonkremente vorkommen. Im engeren Sinne werden oft nur die Steine im Hohlsystem als Urolithiasis bezeichnet.
Hinter Verkalkungen und Steinen kann es in dem Bereich, an dem in der B-Bild-Sonographie typischerweise ein Schallschatten auftritt, in der Farbdopplersonographie ein sog. Twinkling-Artefakt auftreten ( Twinkling-ArtefaktB978-3-437-22403-4.10016-8#idx143:subtopicAbb. 16.46, Abb. 16.47). Die genaue Ursache ist etwas unklar, der Artefakt kann aber bei kleinen fraglichen Befunden zur Steindiagnose genutzt werden.
Blasensteine finden sich entweder im Rahmen Harnblase:SteineB978-3-437-22403-4.10016-8#idx147einer Steinpassage oder bei infravesikaler Obstruktion. Sonographisch i.d.R. Nachweis als heller echogener, mobiler Reflex mit Schallschatten. Bei größeren Steinen oder Steinen im Ureterostium gelegentlich Nachweis eines Ödems (Abb. 16.47). Seltene wandadhärenter Stein mit umgebender Entzündung. Wichtig ist eine Herabregelung der Verstärkung am Gerät, um nicht den Schallschatten des Steins dorsal der Blase zu überstrahlen.
Differenzialdiagnosen Verkalkungen und Luft im Nierenhohlsystem (Lagevariabilität des starken Reflektors), Nephrokalzinose, Nierentuberkulose (sonographisch keine eindeutigen Zeichen, Diagn. durch Nachweis von Mykobakterien im Urin), Nierenarterienverkalkungen, verkalkte abgegangene Papille, verkalktes Urothelkarzinom.
Weiterführende Diagnostik Je nach Situation Abdomenübersicht, i.v. Urogramm oder CT.

Nephrokalzinose

Unterschieden wird zwischen dystrophen NephrokalzinoseB978-3-437-22403-4.10016-8#idx151:subtopicVerkalkungen von devitalisiertem Gewebe durch Ischämie oder Nekrose (z. B. in Abszessen, Hämatomen, Tumoren, bei Tuberkulose oder bestrahlten Wilms-Tumoren) und metastatischen Verkalkungen. Letztere kommen vor allem im Rahmen eines Hyperparathyreoidismus, einer tubulären Azidose und eines Nierenversagens vor. Bei der metastatischen Nephrokalzinose kommen Verkalkungen von Parenchym und/oder Markpyramiden sowie Nierensteine vor.
Ätiologie
  • Kortikale Nephrokalzinose: akute Nephrokalzinose:kortikaleB978-3-437-22403-4.10016-8#idx152Nierenrindennekrose, chron. Glomerulonephritis, chron. Hyperkalzämie, Vergiftung mit Ethylenglykol, Sichelzellanämie, Nierentransplantatabstoßung.

  • Ursachen einer medullären Nephrokalzinose (Abb. 16.27, Nephrokalzinose:medulläreB978-3-437-22403-4.10016-8#idx153 Abb. 16.35): Hyperparathyreoidismus (40 %), renal tubuläre Azidose (20 %), Markschwammniere, Hyperkalzämie bei malignen Tumoren/Knochenmetastasen, chron. Pyelonephritis, M. Cushing, Hyperthyreoidismus, Papillennekrosen, Sarkoidose, Sichelzellanämie, Vitamin-D-Exzess, M. Wilson.

Gelegentlich finden sich Ablagerungen von Kalziumsalzen in den Spitzen der Fornices und am Rand der Pyramiden mit dem sonographischen Bild echoreicher Reflexe um die Markpyramiden ohne Schallschatten (Anderson-Carr-Randall-Niere). Diese Kalksalzablagerungen können zur Steinbildung fortschreiten.

Harnstauung

Ätiologie Intraluminär (Konkrement, Tumor, Stenose, Blutung), extraluminär (Papillennekrose, Tumor, Entzündung, Retroperitonealfibrose). Seltene Ursache einer Hydronephrose ist der retrokaval verlaufende Ureter. HarnstauB978-3-437-22403-4.10016-8#idx154:subtopic
Klinik Je Ureter:retrokaval verlaufenderB978-3-437-22403-4.10016-8#idx155nach Ursache des Aufstaus asymptomatisch bis kolikartige Schmerzen. Bei beidseitigem Harnstau postrenales Nierenversagen.
Sonographischer Befund
  • Nachweis sonographisch meist sicher möglich. Kennzeichnend ist das dilatierte echofreie Hohlsystem der Niere mit schmalem oder sogar fehlendem Parenchym (im Maximalfall Sackniere). Die Spreizung des SackniereB978-3-437-22403-4.10016-8#idx156:subtopicNierenbeckenkelchsystems ist umso geringer je akuter der Harnaufstau ist und je höher das Hindernis liegt! Zunächst werden der Grad, dann Lage und schließlich mögliche Ursache ermittelt. Es werden unterschiedliche Graduierungen (3- bzw. 4-stufig, Tab. 16.7) verwendet.

  • Die Lokalisation einer Obstruktion ist bes. schwierig, wenn sich nur wenig Urin in den betreffenden Abschnitten der Harnwege befindet oder Luftüberlagerungen stören. Zweckmäßig ist eine Darstellung von der Niere ausgehend und entlang des Verlaufs des Harnleiters, wobei dessen physiologische Engen besondere Aufmerksamkeit verdienen. Andererseits ist auch die Verfolgung des Harnleiters von der Harnblase aus nach kranial zu versuchen (Abb. 16.47).

  • Geläufig ist die Einteilung der Harnwegsobstruktion, SchweregradeB978-3-437-22403-4.10016-8#idx157:subtopicHarnwegsobstruktion in 4 Schweregrade:

    • Stadium I: Im akuten Harnstau (z. B. bei Nierenkolik) ist das Parenchym normal breit. Es findet sich lediglich ein erweitertes echofreies Nierenbecken. Unter Flüssigkeitsbelastung kann der Ureter bis zum Hindernis verfolgt werden. Nach Steinabgang kann der atone Ureter noch eine Zeit lang erweitert darstellbar sein. Bei einer akuten Nierenkolik kann es infolge einer Fornixruptur zu einer perirenalen und pararenalen Flüssigkeitsansammlung kommen, die man als Urinom bezeichnet (Abb. 16.3).

    • Stadium II: Nach längerer Harnstauung kommt es zur zunehmenden Aufweitung des Nierenbeckens und der Kelche. Die Sinusechos verschwinden und das Parenchym ist leicht verschmälert. Der gestaute Ureter lässt sich verfolgen (Abb. 16.48).

    • Stadium III: Mit zunehmender Erweiterung des Nierenbeckenkelchsystems verplumpen die Kelche und lassen nur noch Reste des Parenchyms erkennen. Die Sinusreflexe fehlen aufgrund der ektatischen Kelche (Abb. 16.49).

    • Stadium IV: Die hydronephrotische Sackniere mit vollständigem Parenchymschwund ist das Endstadium eines langjährigen Harnaufstaus (Abb. 16.16). In Nierenprojektion findet sich ein sackförmiges echofreies Gebilde ohne nennenswerten Nierenparenchymsaum.Eine längere Harnstauung kann sich infizieren (Hydronephrose). Das gestaute Nierenhohlraumsystem ist echoinhomogen bei entsprechender klinischer Symptomatik.

Differenzialdiagnosen Ampulläres Nierenbecken nur schwer von einem echten aufgestauten Nierenbecken zu unterscheiden (normale Kelche!). Beim ampullären Nierenbecken lässt sich jedoch das erweiterte und echofreie Nierenbecken nicht in den Ureter verfolgen. Der Sinusreflex ist nicht verschmälert.
Bei Aufspreizung des Kelchsystems an multiple parapelvine Zysten denken, auch kann eine Sinusfibrolipomatose den zentralen Echokomplex echoarm aufspreizen.
Weiterführende Diagnostik Die i.v. Urographie ist zur weiteren Differenzierung hilfreich, sie zeigt unauffällige Abflussverhältnisse bei der Sinuslipomatose. Die CT erlaubt eine Differenzierung zwischen multiplen parapelvinen Zysten und der Sinuslipomatose anhand typischer Fett-Absorptionswerte. Immer muss die Ursache des Harnstaus weiter abgeklärt werden, da neben Steinen auch Tumoren, Koagel etc. ursächlich vorliegen können. In der Schwangerschaft ist ein leichter Aufstau noch physiologisch.

Transplantatniere

Durch Niere:TransplantatB978-3-437-22403-4.10016-8#idx160die relativ oberflächliche, TransplantatniereB978-3-437-22403-4.10016-8#idx161:subtopicextraperitoneale Lage vor der re. oder li. Beckenschaufel kann eine Transplantatniere meist sonographisch gut untersucht werden. So ist die Markrindentrennung sowie der zentrale Sinus-renalis-Reflex oft besser zu erkennen als in den nativen Nieren.
Nach Transplantation kann es in den ersten 2 Wo. zu einer 5- bis 10-prozentigen Volumenzunahme durch Hypertrophie kommen. Mittels FDS können die Nierenarterien und -venen relativ schnell aufgesucht werden. Die duplexsonographische Untersuchung der intra- und extraparenchymatösen Transplantatarterien zeigt ein Flussmuster mit niedrig-peripherem Wiederstand. Inter- und extraparenchymale Transplantatvenen zeigen einen nicht pulsativen kontinuierlichen Fluss. Die normale maximale systolische Geschwindigkeit der Nierenhauptarterie beträgt weniger als 1,80 m/s, der Resistance-Index liegt zwischen 0,6 und 0,8.

Obstruktion

Eine Obstruktion kann in jeder Höhe Transplantatniere:ObstruktionB978-3-437-22403-4.10016-8#idx162vorkommen, am häufigsten jedoch im Bereich der Anastomose zwischen Ureter und Harnblase. Direkt postop. kann es hier durch ein Ödem zu einer vorübergehenden Aufweitung der vorgeschalteten Harnwege kommen.
Ätiologie Eine Striktur im Anastomosenbereich kann sowohl durch ischämische wie iatrogene Verletzungen resultieren.
Klinik Im Gegensatz zu den nativen Nieren ist das Nierentransplantat denerviert; eine Obstruktion manifestiert sich daher lediglich durch eine verschlechterte Nierenfunktion.
Sonographischer Befund Die Aufweitung des Nierenbeckenkelchsystems und des Ureters ist nicht unbedingt durch eine distale Obstruktion bedingt. In diesen Fällen deutet ein erhöhter Resistance-Index ( 0,75) auf eine Obstruktion hin.

Flüssigkeitsansammlungen

Nach Transplantatniere:FlüssigkeitsansammlungB978-3-437-22403-4.10016-8#idx163Nierentransplantation kommt es bei ca. der Hälfte der Pat. zu einer perirenalen Flüssigkeitsansammlung; am häufigsten handelt es sich um Hämatome, Urinome, Lymphozelen und Abszesse.
  • Hämatome: kommen vor allem in der direkten postop. Phase vor; im Verlauf kommt es zu einer relativ raschen Echogenitätsänderung.

  • Urinome: entwickeln sich meist innerhalb der ersten 2 Wo. nach Transplantation. Sonographisch handelt es sich meist um gut abgegrenzte, echofreie Flüssigkeitsansammlungen.

  • Lymphozelen: sind durch eine Unterbrechung der iliakalen Lymphwege bedingt. Sonographisch zeigen sich in der echofreien Flüssigkeitsansammlung sehr häufig Septierungen. Kleine Flüssigkeitsansammlungen heilen oft spontan aus; größere sollten perkutan oder op. drainiert werden.

  • Abszess: kann sich durch Superinfektion oben genannter Flüssigkeitsansammlungen oder de novo bilden. Sonographisch zeigt sich eine echofreie oder echoarme Flüssigkeitsansammlung mit oder ohne Septen und gelegentlich mit Lufteinschlüssen und Flüssigkeitsspiegeln. In diesen Fällen ist, auch in Anbetracht der Immunsuppression, eine sofortige Drainage indiziert.

Vaskuläre Komplikationen

Nierenarterienstenose
Bei etwa 10 % der nierentransplantierten Pat. kommt es im Verlauf zu einer Nierenarterienstenose, meist innerhalb des ersten J.
Transplantatniere:NierenarterienstenoseB978-3-437-22403-4.10016-8#idx164Ätiologie Ursachen sind op. KO, Abstoßung oder eine vorbestandene Gefäßerkrankung.
Sonographischer Befund Farbdoppler- und Duplexsonographie sind wegen der guten Untersuchbarkeit der Nierenarterien als Screening-Methode gut geeignet. Verlässlichstes Verfahren ist ein Jet-phänomen im Bereich der Stenose mit einem Fluss von mehr als 1,8 m/s und einem turbulenten Fluss.
Nierenarterienthrombose
Eine Nierenarterienthrombose kommt Transplantatniere:NierenarterienthromboseB978-3-437-22403-4.10016-8#idx165akut innerhalb des ersten Mon. nach Transplantation vor und kann zu einem Verlust des Transplantats führen.
Ätiologie Meist durch hyperakute und akute Abstoßung mit Verschluss kleinerer Arteriolen und retrograder Thrombose der Nierenhauptarterien. Andere Ursachen sind ein intraop. Intimatrauma, Anastomosenprobleme, Hypertension, Hyperkoagulopathie, ausgeprägtes Gefäßkinking, Cyclosporin-Therapie, arteriosklerotische Embolie sowie Embolie auf dem Boden einer Nierenarterienstenose.
Sonographischer Befund Die Diagnose gelingt aufgrund des fehlenden Flussnachweises mittels Duplex- und Farbdopplersonographie.
Nierenvenenthrombose und -stenose
In weniger als 4 % der Fälle kommt es zu einer Nierenvenenthrombose oder - Transplantatniere:NierenvenenstenoseB978-3-437-22403-4.10016-8#idx166stenose, typischerweise in der frühen postop. Phase.
Ätiologie Hypovolämie, op. oder technische Schwierigkeiten, Ausweitung einer tiefen Bein- oder Beckenvenenthrombose oder Kompression durch größere Flüssigkeitsansammlungen.
Sonographischer Befund Duplex- und FDS zeigen einen fehlenden Fluss in der Nierenvene sowie einen umgekehrten diastolischen arteriellen Fluss. Bei Nierenvenenstenose kommt es zu einer normalen oder vergrößerten, vermehrt echoarmen Niere.
Arteriovenöse Fisteln und Pseudoaneurysmen
Ätiologie Intrarenale arteriovenöse Fisteln und Arteriovenöse FistelnB978-3-437-22403-4.10016-8#idx167:subtopicPseudoaneurysmen sind typischerweise iatrogener Ursache (insbes. Transplantatniere:PseudoaneurysmaB978-3-437-22403-4.10016-8#idx168durch Nierenbiopsien).
Sonographischer Befund Kleine arteriovenöse Fisteln sind mittels normaler B-Bild-Sonographie nur selten zu entdecken. Die FDS zeigt den hohen arteriellen Fluss mit niedrigem peripherem Widerstand und arterialisiertem venösem Fluss.
  • Pseudoaneurysmen zeigen sich als echofreie Strukturen; mittels Duplex- und Farbdopplersonographie gelingt relativ einfach der turbulente Flussnachweis.

Abstoßung

Eine Transplantatabstoßung Transplantatniere:AbstoßungB978-3-437-22403-4.10016-8#idx169kann hyperakut (während des op. Eingriffs), perakut (2.–3. Tag), akut (1.–10. Wo.) und chron. (Mon. bis J.) erfolgen.
Sonographischer Befund Akute Abstoßung: vergrößerte, echoarme aufgetriebene Nieren mit Verlust der Markrindendifferenzierung. Der renale Blutfluss ist vermindert, der Resistance-Index oft erhöht.
  • Chron. Abstoßung: kleine Nieren mit vermehrter kortikaler Echogenität.

Differenzialdiagnosen Nierenarterienstenose, Nierenvenenthrombose, akuter Harnstau, akute tubuläre Nekrose, Cyclosporin-Toxozität, Pyelonephritis und Kompression des Transplantats durch größere Flüssigkeitsansammlungen.
Weiterführende Diagnostik Nierenbiopsie.

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