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B978-3-437-22403-4.10018-1

10.1016/B978-3-437-22403-4.10018-1

978-3-437-22403-4

Muzinöses Zystadenom.#Zystadenom, muzinösesB978-3-437-22403-4.10018-1#idx1:subtopic Fehldiagnose: gefüllte Blase (Pfeilspitzen). Große echofreie RF ventral. Zwischen Messkreuzen: Follikelzysten [M390]

Triple line sign:Triple line signB978-3-437-22403-4.10018-1#idx9:subtopic #Triple line signB978-3-437-22403-4.10018-1#idx10:subtopicechoreiches Cavum uteri zwischen anterior und posterior echoarmer Funktionsschicht (Pfeilspitzen). Nebenbefund: Follikelzyste [M390]

Echoreiche Funktionsschicht des Endometriums in der Sekretionssphase; 24 mm breites echoreiches Endometrium (zwischen Messkreuzen)#EndometriumB978-3-437-22403-4.10018-1#idx13:subtopic [M390]

Intrauterinpessar in zu tiefer Lage. Starke reflexogene Struktur im Cavum uteri. Abstand zu Uterusfundus durch Messkreuze #IntrauterinpessarB978-3-437-22403-4.10018-1#idx17:subtopicmarkiert [M390].

Normales Ovar in der Proliferationsphase mit dominantem Follikel. Daneben kleiner nicht dominanter Follikel [M390]

Corpus-luteum-Zyste. Echoarme Struktur (Pfeilspitze) im re. Ovar mit z.T. linearen Binnenechos [M390]#Ovar:Corpus-luteum-ZysteB978-3-437-22403-4.10018-1#idx20#Corpus-luteum-ZysteB978-3-437-22403-4.10018-1#idx21:subtopic

Postmenopausal atrophe Ovarien, von Aszites umspült (Pfeilspitzen)#Ovar:postmenopausalesB978-3-437-22403-4.10018-1#idx22 [M390]

Uterus didelphys. Doppelt angelegter Uterus von normaler Echostruktur (Pfeilspitzen) [M390]

Intramurales Uterusmyom. Gemischt echogener rundlicher Tumor (Pfeilspitze) li. neben dem echoreichen Endometrium [M390]

Adenomyose des Uterus, histologisch bewiesen. Vergrößerter, inhomogener Uterus mit kleinen echoarmen Bezirken im Myometrium. Nebenbefund: Retroflexio uteri.#Uterus:AdenomyoseB978-3-437-22403-4.10018-1#idx36#Retroflexio uteriB978-3-437-22403-4.10018-1#idx37:subtopic BL Blase [M390]

Endometrium-Ca. 66-jährige Pat. Echoreiches Endometrium von 16,4 mm Breite zwischen Messkreuzen [M390]

Hämorrhagische Zyste. Echoarme RF mit zahlreichen feinen reflexogenen Septen. B Blase [M390]

Zystisches Teratom des Ovars. Echoreicher Fokus mit dorsalem Schallschatten (Pfeilspitze). Zahlreiche echoreiche Linien und Punkte in der RF entsprechen Haaren. B Blase [M390]

Ovartorsion. 17-jährige Pat. Re. Ovar (Pfeilspitze) im Vergleich zum li. Ovar deutlich vergrößert [M390]

Endometriom der Ovarien, op. bestätigt. 43-jährige Pat. Vergrößertes li. Ovar (zwischen Messkreuzen) mit mehreren echoarmen Zonen (Pfeilspitzen). U Uterus [M390]

a) Muzinöser Borderline-Tumor, histologisch verifiziert. Komplexe RF mit echofreien und mittelechoreichen (Pfeilspitze) Anteilen, sowie zarten #Borderline-TumorB978-3-437-22403-4.10018-1#idx69:subtopicSepten. b) Zystadeno-Ca [M390]

Dimensionen des normalen Uterus in Abhängigkeit vom Alter

Tab. 18.1
Alter Längsdurchmesser Querdurchmesser
Neugeboren 2,3–4,6 cm 1,5–2,5 cm
Präpubertär 2,0–3,3 cm 0,5–1,0 cm
Postpubertär, Nullipara 6–8 cm 4–5 cm
Postpubertär, Pluripara 8–10 cm 5–7 cm
Postmenopausal 7–9 cm 4–6 cm

Follikelgröße in Abhängigkeit vom Alter

Tab. 18.2
Zyklustag Dominanter Follikel Übrige Follikel
5–7 2–4 mm
8–10 10 mm 4–6 mm
Präovulatorisch 20–24 mm (bis 35 mm) 11 mm
Postovulatorisch (Corpus luteum) 15 mm

DD fokaler und generalisierter ovarieller Veränderungen Ovar:Veränderungen, DDB978-3-437-22403-4.10018-1#idx44

Tab. 18.9
Sonograph. Befund Verdachtsdiagnose Zusatzinformation Weitere Diagnostik
Bilaterale, meist asymmetrische Vergrößerung der Ovarien, echoarm, schlecht abgrenzbar, mit Zysten, in FDS hypervaskularisiert Adnexitis (infektiös, autoimmun) Prämenopausal, Fieber, Schmerzen, vaginaler Ausfluss. Autoimmunoophoritis ist Ausschlussdiagn., oft zusammen mit M. Addison Transvaginale Sono, CT
Multiple große Ovarzysten bds. Hormonelle Hyperstimulation (medikamentös, bei trophoblastischer Erkrankung) Evtl. Aszites, Elektrolytentgleisung Transvaginale Sono
Einseitige Ovarvergrößerung, präpubertär: mit Zysten, postpubertär homogen Ovartorsion (Abb. 18.14) Akutes Abdomen oder chron. Schmerzen Doppler zur Diagn. meist nicht erforderlich
Unilokuläre Zyste, echofrei, Schallverstärkung, Wand < 3 mm Funktionelle Zyste, benigne zystische Neoplasie (Abb. 18.1) Zufallsbefund, bei Schmerzen V.a. Ruptur Sonographische Verlaufskontrolle, Laparoskopie
Unilokuläre RF, schwacher bis mittlerer Echobesatz, Schallverstärkung, dünnwandig, zarte intratumorale Fibrinsepten, echoreichere Areale mit konkaven Rändern Hämorrhagische Zyste (Abb. 18.12) Prämenopausal, fehlende intratumorale Dopplersignale Sonographische Verlaufskontrollen, bei V.a. torquierte zystische Neoplasie Laparoskopie
Multilokuläre RF, diffuse schwache intratumorale Echos, intramurale echoreiche Foci Endometriom (Abb. 18.15) Prämenopausal, rezid. Schmerzen, Peritonismus Sonographische Verlaufskontrollen, MRT, Laparoskopie
Ein- oder doppelseitige RF mit intratumoralen echoreichen Zonen, dorsalem Schallschatten, diffus oder fokal stark erhöhte Echogenität, echoreiche Linien und Punkte im Tumor Dermoid (zystisches Teratom; Abb. 18.13) Präpubertär, prämenopausal, palpable RF, Zufallsbefund. Bei Torsion Schmerzen MRT
RF mit umschriebener oder diffuser Wandverdickung (> 3 mm), verdickte Septen, noduläre und papilläre Formationen, komplexe Echogenität, intratumorale FDS-Signale Epitheliale Neoplasie (benigne oder maligne, Abb. 18.16a) Bei malignen Tumoren oft Aszites, retroperitoneale LK, Peritonealkarzinose MRT, CT

Weibliche Geschlechtsorgane

Gerd Stuckmann

  • 18.1

    Untersuchungsgang und Dokumentation 328

    • 18.1.1

      Vorgehen328

    • 18.1.2

      Sonographischer Normalbefund329

    • 18.1.3

      Sonographische Befunderhebung333

  • 18.2

    Veränderungen des Uterus 334

    • 18.2.1

      Differenzialdiagnostik334

    • 18.2.2

      Uterusfehlbildungen335

    • 18.2.3

      Uterusmyom336

    • 18.2.4

      Adenomyose337

    • 18.2.5

      Zervixkarzinom337

    • 18.2.6

      Endometriumkarzinom338

    • 18.2.7

      Zystische und atypische Endometriumhyperplasie339

    • 18.2.8

      Endometriumpolyp339

  • 18.3

    Veränderungen der Adnexen 339

    • 18.3.1

      Differenzialdiagnostik339

    • 18.3.2

      Unilokuläre Zyste341

    • 18.3.3

      Hämorrhagische Zyste342

    • 18.3.4

      Parovariale Zyste343

    • 18.3.5

      Adnexitis (pelvic inflammatory disease PID), Hydro- und yosalpinx, Tuboovarialabszess343

    • 18.3.6

      Dermoid (zystisches Teratom)344

    • 18.3.7

      Ovartorsion345

    • 18.3.8

      Endometriom346

    • 18.3.9

      Epitheliale Neoplasien347

    • 18.3.10

      Metastasen349

  • 18.4

    Mammasonographie 349

    • 18.4.1

      Durchführung349

    • 18.4.2

      Sonographische Befunderhebung350

Untersuchungsgang und Dokumentation

Vorgehen

Untersuchung
Lagerung Pat. in Rückenlage mit gefüllter Harnblase. Bei leerer Blase können selbst große Befunde übersehen oder zystische Prozesse mit der Blase verwechselt werden (Abb. 18.1). Die Blasenfüllung sollte aber nicht so stark sein, dass die Pat. Beschwerden haben.
Untersuchungsablauf Untersucht wird in 2 Ebenen. Sagittaler Schnitt in der Medianebene oder paramedian sowie Horizontalschnitt mit 90-Drehung des Schallkopfs entsprechend der Längs- und Querachse des Uterus. Angulation des Schallkopfs aus der Sagittalebene und Schrägschnitt beidseits lateral des Uterus zur Darstellung der Ovarien. Die gefüllte Blase und bei anguliertem Schallkopf der Uterus dienen als Schallfenster für die Darstellung der Adnexe.
Farbdopplersonographie Zur raschen Identifizierung von Gefäßen, der DD zwischen Gefäßen und flüssigkeitshaltigen tubulären Strukturen (z. B. Saktosalpinx) und dem Ausschluss von binnenechohaltigen Zysten. Doppleruntersuchungen zur Diagn. der meisten path. Veränderungen am weiblichen Genitale nur von beschränkter Aussagekraft.

Transabdominelle vs. endovaginale Sonographie

Vorteil der endovaginalen Sono ist die höhere Auflösung, der Nachteil ist das eingeschränkte Sichtfeld. Die Endosono ist als prim. Untersuchung geeignet, sofern zu erwarten ist, dass sie die gestellte klinische Frage abschließend beantworten kann (z. B. exakte Messung der Ovarfollikel bei induzierter Ovulation).

Standarddokumentation und Größenvermessung
Standarddokumentation
  • Uterus in Längs- und Querschnitt sowie beide Ovarien in der Längsachse des Organs. Es empfiehlt sich die Verwendung von Piktogrammen.

  • Path. Befunde werden in 2 zueinander senkrecht stehenden Schnittebenen abgebildet.

Größenvermessung
Nur bei entsprechender klinischer Fragestellung (z. B. ovarielle Uterus:MessungB978-3-437-22403-4.10018-1#idx2Hyperstimulation, Ovar:MessungB978-3-437-22403-4.10018-1#idx3Ovartorsion) oder offensichtlich path. Befund.
  • Uterus: Sagittalschnitt durch Uterus in der Organmittellinie. Messung an der Stelle des maximalen AP-Durchmessers (in Längsachse vom Fundus uteri zur Zervix, in der Querachse an der breitesten Stelle, meist auf Höhe der Cornua uteri). Nur elektronische Messpunkte benutzen. Zur Bestimmung der Dicke des Endometriums nur echodichten Streifen messen, nicht das angrenzende echoarme Myometrium! Evtl. vorhandene intrakavitäre Flüssigkeit nicht mitmessen! Cave: Messung des Endometriums bei Pat. mit intramuralen oder submukösen Myomen mitunter nicht möglich.

  • Ovarien: im sagittalen, transversalen und kraniokaudalen Durchmesser und Bestimmung des Volumens nach der Formel für das Rotationsellipsoid (a b c 0,46).

Path. Befunde in allen 3 Ebenen messen.

Sonographischer Normalbefund

Uterus
Topographie Median oder paramedian Uterus:NormalbefundB978-3-437-22403-4.10018-1#idx4retrovesikal in Anteflexion. Position des Uterus abhängig vom Füllungszustand der Blase und des Rektums.
  • Retroflexion: Corpus uteri gegen Zervix nach dorsal abgekippt.

  • Retroversion: gesamter Uterus gegen Vagina nach dorsal abgekippt.

Größe und Form Abhängig von Alter und Hormonstatus. Aufgrund der Stimulation durch mütterliche Hormone ist der Uterus des Neugeborenen größer als beim Kleinkind. Am größten ist der Uterus bei der Pluripara im gebärfähigen Alter (Tab. 18.1).
Histologie
  • Myometrium: dreischichtig aus MyometriumB978-3-437-22403-4.10018-1#idx5:subtopicäußerer, intermediärer und innerer Schicht bestehend. Zwischen äußerer und intermediärer Schicht liegen die Aa. arcuatae, die v.a. bei Pat. mit Diab. mell. oder Hypertonie verkalken können.

  • Endometrium: zweischichtig mit Basal-EndometriumB978-3-437-22403-4.10018-1#idx6:subtopic und Funktionsschicht. Die Basalschicht ändert ihre Konfiguration während des Zyklus nicht, während Dicke und sonographischer Aspekt der Funktionsschicht in Abhängigkeit von der Zyklusphase wechseln.

Sonographischer Befund
  • Myometrium: mittelechoreich, homogen. Die Dreischichtung kann im transabdominalen Ultraschall im Allgemeinen nicht differenziert werden. Grenze zwischen äußerer und mittlerer Schicht gelegentlich durch verkalkte Aa. arcuatae markiert.

  • Endometrium: (Abb. 18.2, Abb. 18.3): Basalschicht dünn, echoreich. Funktionsschicht in der Proliferationsphase echoarm (triple line sign: anteriores und Triple line signB978-3-437-22403-4.10018-1#idx7:subtopicposteriores echoarmes Endometrium, dazwischen stark echogener Reflex des Cavum uteri), in der Sekretionsphase echoreich und dicker. In der Menstruationsphase ist keine Funktionsschicht vorhanden. Messung der Endometriumbreite im Sagittalschnitt von posteriorer zu anteriorer Grenze zwischen echoreichem Endometrium und echoärmerem Myometrium. Evtl. vorhandene intrakavitäre Flüssigkeit wird nicht mitgemessen!

  • Cavum uteri: wenig intrakavitäre Flüssigkeit physiologisch. Abnorme Flüssigkeitsansammlungen im Cavum uteri bei kongenitalen Cavum uteriB978-3-437-22403-4.10018-1#idx8:subtopicMalformationen, in der Schwangerschaft, bei Schwangerschafts-KO, Entzündungen und Karzinomen.

Sonographische Zusatzbefunde am normalen Uterus

  • Naboth-Zysten: Retentionszysten Zyste:NatbothB978-3-437-22403-4.10018-1#idx15Naboth-ZysteB978-3-437-22403-4.10018-1#idx14:subtopicvon Drüsen in der Zervix, häufiger Befund. Sonographisch 2–5 mm große Zysten in der Cervix uteri.

  • Verkalkungen der Aa. arcuatae: bei Pat. mit Hypertonie oder Diab. mell. Sonographisch echoreiche Reflexe in regelmäßiger Anordnung zwischen äußerer und intermediärer Myometriumschicht.

  • Narben im Myometrium: z. B. nach Kürettage, Biopsien, Dilatationen. Sonographisch echoreiche Foki ohne dorsalen Schallschatten in endometriumnahen Anteilen der inneren Myometriumschicht.

  • Intrauterinpessar (IUP): Abstand IntrauterinpessarB978-3-437-22403-4.10018-1#idx16:subtopiczwischen IUP und oberer Begrenzung des Fundus 2 cm. Bei verdicktem Myometrium besseres Kriterium, dass IUP direkt dem Endometrium im Fundus anliegt (Abb. 18.4)

Ovarien
Topographie Anteromedial der Iliakalgefäße, OvarB978-3-437-22403-4.10018-1#idx18:subtopicunmittelbar neben den Ureteren, oft auf gleicher Höhe. Große Lagevarianz, bei Multipara oft ein Ovar im Spatium rectouterinum.
Größe und Form Oval oder rund. Bei Frauen im gebärfähigen Alter fast immer Nachweis von Follikeln, der Differenzierung von benachbarten Strukturen erlaubt (LK, Blasendivertikel, Myome). Durchschnittliches Volumen des normalen Ovars der fertilen Frau: 9,8 cm3 (2,7–23,3 cm3). Ovarvolumen zwischen 70 und 80 J. 6 cm3.
Sonographischer Befund
  • Ovarien: rund oder oval mit homogenem Echobesatz. Präovulatorische Follikelzysten echofrei (Abb. 18.5).

  • Corpus-luteum-Zysten mit unregelmäßiger Begrenzung, echoreich oder echoarm (Abb. 18.6). Sonographische Darstellbarkeit des Corpus luteum in 50 %.

  • Postmenopausales Ovar: atrophisch, relativ echoreich und in weniger als 50 % im transabdominalen Ultraschall darstellbar (Abb. 18.7).

Sonographische Normalwerte und wahrscheinlich pathologische Befunde.

Tab. 18.3
Normalbefunde Wahrscheinlich path. Befunde Bewertung der path. Befunde
Uterus Gesamtgröße des Organs abhängig von Alter und Hormonstatus (Tab. 18.1); homogene Echostruktur Diffuse Vergrößerung, heterogene Echostruktur Adenomyose (bei Pat. in reproduktivem Alter)
Myometrium von mittlerer Echogenität, homogen Echoarme RF in Myometrium Intramurales Myom
Echoreicher grobscholliger Herd mit Schallschatten Involutioniertes Myom mit Verkalkung
Glatte Begrenzung Konturvorwölbungen an der Oberfläche oder zum Cavum uteri Subseröses Myom, submuköses Myom
Keine oder nur sehr wenig Flüssigkeit im Cavum uteri (Ausnahme: während Menstruation, nach Kürettage) Echofreie oder komplex echogene Flüssigkeit im Cavum uteri
  • Verdacht auf Obstruktion:

    • angeboren: Hymen imperforatum, Septum vaginale, Vaginalatresie, Zervixatresie

    • erworben: Zervixstenose (nach instrumentellen Eingriffen, Bestrahlung), Zervixpolyp Zervixkarzinom, Endometriumkarzinom

  • Entzündlich: Endometritis, Adnexitis (pelvic inflammatory disease)

  • Antikoagulanzienblutung

Adnexen
  • Ovar rund oder oval, Volumen abhängig von Alter der Pat.

  • Größe, Zahl und Echostruktur der Follikel abhängig vom Hormonstatus der Pat. (Tab. 18.2)

Echofreie RF mit Schallverstärkung Funktionelle Zyste, zystische Neoplasie
Komplexe RF mit echofreien und echohaltigen Anteilen Prämenopausal: funktionelle Zyste, Tuboovarialabszess, Neoplasie
Homogen echohaltige RF
  • Postmenopausal: Neoplasie

  • Prämenopausal: Blutungszyste, Endometriom, Neoplasie (evtl. extraovariell)

Einseitige Ovavergrößerung Postmenopausal: Neoplasie
Bilaterale Ovarvergrößerung Adnextorsion, Hyperstimulation, Adnexitis

Sonographische Befunderhebung

Die sonographische Befunderhebung besteht in der Beurteilung von Größe, Form und Echostruktur des untersuchten Organs und dem Nachweis einer von diesem Organ ausgehenden Raumforderung. Bei Raumforderungen ist wiederum die exakte Analyse der Größe, der Form und der Echoqualität des Tumors von Bedeutung, da sich daraus differenzialdiagn. Rückschlüsse auf die Art der Raumforderung ergeben können.
Die Befundung hat unter Berücksichtigung des Alters der Pat., des klinischen Bilds und des Hormonstatus bzw. der Zyklusphase zu erfolgen. Die differenzialdiagn. Möglichkeiten bei uterinen Raumforderungen sind beschränkt. Die Analyse einer ovariellen Raumforderung basiert auf folgenden Fragen:
  • Liegt eine unilokuläre Zyste vor?

  • Könnte es sich um eine hämorrhagische Zyste handeln?

  • Gibt es ein Echomuster, das für bestimmte Raumforderungen, z. B. Endometriom, Dermoidzyste, Ovarialkarzinom, typisch ist?

  • Geht eine im kleinen Becken gelegene Raumforderung vom Ovar und nicht von einer anderen Struktur aus? Eine im kleinen Becken gelegene Raumforderung ist nur dann sicher als extraovariell zu klassifizieren, wenn das normale Ovar sonographisch identifiziert werden kann. Wo das nicht möglich ist, müssen andere bildgebende Verfahren wie CT oder MRT eingesetzt werden.

Veränderungen des Uterus

Differenzialdiagnostik

DD von generalisierten und fokalen Uterusveränderungen Uterus:Veränderungen, DDB978-3-437-22403-4.10018-1#idx23

Tab. 18.4
Sonograph. Befund Verdachtsdiagnose Zusatzinformation Weitere Diagnostik
Abnormität von Form und Zahl Fehlbildung (Uterus didelphys, bicornis; Abb. 18.8) Zufallsbefund oder bei Abklärung von gehäuften Aborten, Infertilität MRT (zeigt Morphologie am besten)
Diffuse Vergrößerung, inhomogenes Myometrium, evtl. kleine Zysten Adenomyose (Abb. 18.10) Dysmenorrhö, Hypermenorrhö Transvaginale Sono, MRT, Laparoskopie
Vermehrt Flüssigkeit im Cavum uteri
  • Präpubertär: Fehlbildung

  • Postpubertär: entzündlich, Schwangerschaft, Schwangerschafts-KO, Polyp, Ca, AK-Blutung

Amenorrhö, Fieber, Blutungen, Schmerzen Bei V.a. Fehlbildung MRT. Postpubertär Schwangerschaftstest, Ergebnis von Abstrich, Kürettage
Umschriebener echoarmer Tumor, homogen, mit (multiplen) Schallschatten, mit oder ohne intratumorale Reflexe Uterusmyom mit oder ohne Verkalkungen (Abb. 18.9) Prämenopausal oft Zufallsbefund, Hypermenorrhö, Dysmenorrhö, gel. Urologische Symptome Endovaginale Sono, in zweifelhaften Fällen MRT
Umschriebener echoreicher Tumor > 6 cm, inhomogen mit Nekrosen und Verkalkungen, konturverändernd Großes Uterusmyom mit regressiven Veränderungen Zufallsbefund oder symptomatisch (Hypermenorrhö, Pollakisurie), prä- oder perimenopausal In zweifelhaften Fällen CT oder MRT
Postmenopausal verbreitertes Endometrium Endometriale Hyperplasie, Endometriumpolyp, Endometrium-Ca (Abb. 18.11) Anamnestisch Hormonsubstitution, Tamoxifenther., postmenopausale Blutung oder Zufallsbefund Kürettage; bei Ca MRT zur Bestimmung der Myometriuminfiltration
Auftreibung der Zervix, mittelechoreich, unscharf, evtl. ein- oder zweiseitige Nierenstauung Zervix-Ca Keine prim. Ultraschalldiagn.! Gynäkologische Untersuchung, CT, MRT (Staging)

Uterusfehlbildungen

Einteilung der UterusfehlbildungenUterus:unicornisB978-3-437-22403-4.10018-1#idx26Uterus:septatusB978-3-437-22403-4.10018-1#idx29Uterus:Fehlbildungen, DDB978-3-437-22403-4.10018-1#idx24Uterus:didelphysB978-3-437-22403-4.10018-1#idx27Uterus:bicornisB978-3-437-22403-4.10018-1#idx28Uterus:AgenesieB978-3-437-22403-4.10018-1#idx25

Tab. 18.5
Fehlbildung Ätiologie Klinik
Partielle oder komplette Agenesie Aplasie oder Hypoplasie der Müller-Gänge. Vollständiges Fehlen von Corpus uteri, Cervix uteri und der oberen Vagina Prim. Amenorrhö
Uterus unicornis Ausdifferenzierung nur 1 Müller-Gang. Daher nur Anlage 1 Cornu uteri, 2. Uterushorn fehlt oder ist nur rudimentär angelegt 50 % höhere Abortrate im 1. und 2. Trimenon
Uterus didelphys (doppelter Uterus unicornis) Fehlende Fusion der sich normal entwickelnden Müller-Gänge
  • 2 Zervixostien, Vaginalseptum

  • Gehäufte Aborte

Uterus bicornis Unvollständige Fusion der Müller-Gänge Gehäufte Spontanabortrate
Uterus septatus Partielle oder vollständige Unterteilung des Cavum uteri durch ein longitudinales Septum Höchste Spontanabortrate

  • Uterusmalformationen sind häufig mit Fehlbildungen der Nieren kombiniert. Der Uterus unicornis hat die höchste Rate an gleichzeitiger Nierenagenesie.

  • Der Uterus septatus, die häufigste uterine Fehlbildung, kann durch eine hysteroskopische Septumresektion korrigiert werden.

Diäthylstilböstrol

DiäthylstilböstrolB978-3-437-22403-4.10018-1#idx30:subtopicDiäthylstilböstrol ist ein synthetisches Hormon mit östrogenen Eigenschaften. Es wurde 1948 in den USA zur Behandlung von Schwangerschafts-KO, v.a. des drohenden Aborts im 1. Trimenon, eingesetzt. Dem Diäthylstilböstrol werden eine teratogene Wirkung und eine Schädigung der Muskulatur des Myometrium des Fetus zugeschrieben. Diverse Fehlbildungen wie T-förmiges Cavum uteri, bulböse Auftreibung der Zervix und Uterushypoplasie waren die Folge.

Sonographischer Befund
  • Uterusagenesie und Organdoppelungen (Uterus didelphys, ausgeprägter Uterus bicornis) sind sonographisch erkennbar (Abb. 18.8).

  • Eine Differenzierung zwischen Uterus bicornis und Uterus septatus gelingt im transabdominalen Ultraschall dagegen nicht.

Weiterführende Diagnostik MRT.

Uterusmyom

Häufigste vom Uterus ausgehende Uterus:MyomB978-3-437-22403-4.10018-1#idx32Raumforderung, bildet sich in der Postmenopause oft zurück.
Ätiologie Unklar, möglicherweise genetisch (Defekt an Chromosom 12) bedingt. Auftreten während des reproduktiven Lebensabschnitts und Wachstum während der Schwangerschaft sprechen für Östrogenabhängigkeit.
Klinik Dysmenorrhö, Hypermenorrhö, Menorrhagie. Gelegentlich urologische Symptomatik. Die meisten Pat. mit Uterusmyomen sind jedoch asymptomatisch. Bei plötzlichem Infarkt des Myoms akutes Abdomen.
Sonographischer Befund Rundlicher oder ovaler Tumor, echoarm bis mittelechoreich, oft mit Schallschatten (Abb. 18.9). Bei großen Myomen oft zentrale Nekrosen, dann intratumoral fast echofreie Areale. Verkalkungen häufig. Große Tumoren mit Degeneration und Verkalkungen inhomogen bis echoreich.
Differenzialdiagnosen Uterussarkom (selten!). Malignes Lymphom, mesenchymale Tumoren des Beckenbodens, solide Ovartumoren.
Weiterführende Diagnostik Transvaginaler Ultraschall (wegen eingeschränktem Sichtfeld wenig sensitiv bei gestielten Myomen), CT, MRT.

Uterussarkome sind selten (ca. 5 % aller Uterusmalignome)! Es gibt keine zuverlässigen sonographischen Kriterien, um eine maligne Entartung eines Uterusmyoms zu einem Uterussarkom zu diagnostizieren! Verdächtig sind aber rasches Myomwachstum bei Intervallkontrollen und das Wachstum von Myomen in der Postmenopause.

Weiterführende Diagnostik bei Verdacht auf Uterusmyom

(Rangskala Sono gegenüber weiterführenden Verfahren nach Zeitaufwand, Kosten, Invasivität. Sensitivität: ab welcher Größe ein path. Befund gefunden und mit welcher Sicherheit die Artdiagnose bestimmt werden kann)

Tab. 18.6
MethodeSensitivität (Größe)Sensitivität (Art)
Sono++++++
FDSNicht sinnvollNicht sinnvoll
CT++++++++
MRT++++++++++
Transvaginaler US++++++

Adenomyose

Uterus:SarkomB978-3-437-22403-4.10018-1#idx34Meist asymptomatisch, findet sich in 25 % der Hysterektomiepräparate.
Ätiologie Ektopes AdenomyoseB978-3-437-22403-4.10018-1#idx35:subtopicendometriales Drüsengewebe und Stroma im Myometrium.
Klinik Dysmenorrhö, Hypermenorrhö.
Sonographischer Befund Diffuse Uterusvergrößerung, inhomogene Echostruktur des verbreiterten Myometriums mit kleinen echoarmen und echofreien Arealen (Abb. 18.10).
Weiterführende Diagnostik Transvaginaler Ultraschall oder MRT sensitiver als transabdominelle Sonographie.

Zervixkarzinom

Pflasterzellkarzinom in 90 %. Erste ZervixkarzinomB978-3-437-22403-4.10018-1#idx38:subtopicLymphknotenstation iliakal.
Ätiologie Wahrscheinlich multifaktoriell. Zu den Risikofaktoren zählen Promiskuität, orale Kontrazeptiva, Nikotin, Immundefizite (HIV; Status nach Nierentransplantation), Infekte mit Herpes-simplex-Virus Typ 2 und Papillomaviren sowie Mangelernährung.
Klinik Im Frühstadium keine Symptome. Später vaginaler Ausfluss, Blutungen, auch postkoital, Rückenschmerzen, Ischialgien, Urämie.
Sonographischer Befund Transabdomineller Ultraschall zum Nachweis oder Staging des Zervixkarzinoms ungeeignet! Erst die fortgeschrittenen Stadien mit Ausdehnung in die Beckenwand und unteres Vaginaldrittel (Stadium III) bzw. Einwachsen in Blase und Rektum (Stadium IV) nachweisbar. Ab Stadium III Hydronephrose.
Differenzialdiagnosen Andere Malignome des kleinen Beckens (Blase, Rektum, Uterus, Vagina).
Weiterführende Diagnostik Transabdominale Sonographie, CT, MRT.

Weiterführende Diagnostik bei Verdacht auf Zervixkarzinom (Rangskala Sono gegenüber weiterführenden Verfahren nach Zeitaufwand, Kosten, Invasivität. Sensitivität: ab welcher Größe ein path. Befund gefunden und mit welcher Sicherheit die Artdiagnose bestimmt werden kann)

Tab. 18.7
MethodeSensitivität (Größe)Sensitivität (Art)
Sono++++
FDSKeine BedeutungKeine Bedeutung
CT++++++
MRT++++++++
Transvaginaler US++++++++

Endometriumkarzinom

Adenokarzinom. Erste Endometrium:KarzinomB978-3-437-22403-4.10018-1#idx39Lymphknotenstation paraaortal.
Ätiologie Teilweise östrogeninduziert (in den 70er Jahren starker Anstieg der Endometriumkarzinome wegen Substitutionstherapie mit reinen Östrogenpräparaten). Tamoxifenther. bei Mammakarzinom. Gehäuft bei Adipositas und Nullipara.
Klinik Postmenopausale Blutungen.
Sonographischer Befund Verbreitertes, unscharf gegen das Myometrium abgesetztes, echoreiches Endometrium. Normale Dicke des Endometriums in der Postmenopause 5–8 mm, gemessen im Sagittalschnitt. Beim Endometriumkarzinom Verdickung des Endometriums bis zu mehreren Zentimetern (Abb. 18.11).
Differenzialdiagnosen Endometriale Hyperplasie, Endometriumpolyp.
Weiterführende Diagnostik Transvaginaler Ultraschall, CT, MRT.

Weiterführende Diagnostik bei Verdacht auf Endometriumkarzinom

(Rangskala Sono gegenüber weiterführenden Verfahren nach Zeitaufwand, Kosten, Invasivität. Sensitivität: ab welcher Größe ein path. Befund gefunden und mit welcher Sicherheit die Artdiagnose bestimmt werden kann)

Tab. 18.8
MethodeSensitivität (Größe)Sensitivität (Art)
Sono+++++
FDSNicht sinnvollNicht sinnvoll
CT++++++
MRT++++++++
Transvaginaler US++++++++

Zystische und atypische Endometriumhyperplasie

Ätiologie Prolongierte Östrogenstimulation bei peri- und postmenopausalen Frauen. Tamoxifenther. bei Mammakarzinom.Endometrium:zystische HyperplasieB978-3-437-22403-4.10018-1#idx42
Klinik Abnorme vaginale Blutungen.
Sonographischer Befund Verbreitertes echoreiches Endometrium in der Postmenopause (> 5 mm) mit rundlichen, echoarmen Zysten repräsentierenden Einschlüssen. Bei atypischer Hyperplasie irreguläre echoarme Areale in verdicktem, echoreichem Endometrium. Mitunter auch kleine echoarme Einschlüsse in Myometrium (Proliferation von Endometrioseherden unter Hormonsubstitution). Wegen der besseren Auflösung ist der transvaginale dem transabdominalen Ultraschall deutlich überlegen. Keine weitere Bildgebung erforderlich.
Differenzialdiagnosen Endometrialer Polyp, Endometriumkarzinom.

Endometriumpolyp

Ätiologie Östrogeninduziert, unter Tamoxifenther.
Klinik Endometrium:PolypB978-3-437-22403-4.10018-1#idx43Schmerzen, abnorme Blutungen.
Sonographischer Befund Von endometrialer Hyperplasie nicht zu unterscheiden.
Differenzialdiagnosen Endometriumhyperplasie, Endometriumkarzinom.
Weiterführende Diagnostik Hysteroskopie.

Veränderungen der Adnexen

Differenzialdiagnostik

Vorgehen bei ovariellen Raumforderungen

(Tab. 18.9).

  • Prämenopausale Pat.:

    • Einfache Zyste < 4 cm am wahrscheinlichsten Follikel: keine Verlaufskontrolle.

    • Einfache oder hämorrhagische Zyste von 4–6 cm: sonographische Verlaufskontrolle < 3 Mon.

    • Einfache Zyste > 6 cm: Neoplasie möglich (sehr wahrscheinlich benigne).

    • Komplexe RF unabhängig von der Größe: Neoplasie möglich.

    • Solide RF: Neoplasie möglich (subseröses oder vom Lig. latum ausgehendes Myom am wahrscheinlichsten).

  • Postmenopausale Pat.:

    • Einfache Zyste < 5 cm: V.a. seröse Einschlusszyste. Sonographische Verlaufskontrolle < 3 Mon.

    • Alle anderen RF: benigne oder maligne Neoplasie sehr wahrscheinlich.

Unilokuläre Zyste

Je größer die Zyste, desto weniger wahrscheinlich wird sie sich zurückbilden und desto wahrscheinlicher ist die Diagnose einer benignen zystischen Neoplasie.

Ätiologie Meist funktionelle Zysten (Follikel, Corpus luteum, seröse Einschlusszysten), seltener benigne zystische Neoplasien.
Klinik Oft symptomfrei, sonographischer Zufallsbefund. Bei großen Zysten Palpationsbefund. Schmerzen bei Einblutung, Ruptur, Torsion. Symptome häufiger bei Corpus-luteum- als bei Follikelzysten.
Sonographischer Befund Keine Binnenechos, keine Zyste:unilokuläre, OvarB978-3-437-22403-4.10018-1#idx45nodulären oder papillären Wandunregelmäßigkeiten, keine Septen oder Verkalkungen, mit Schallverstärkung (Abb. 18.1).
Differenzialdiagnosen
  • Nicht vom Ovar ausgehende zystische Raumforderungen: Lymphangiom, Lymphozele, Peritonealzyste, Duplikationszyste, Blasendivertikel, Mukozele der Appendix.

  • Echoarme Tumoren: malignes Lymphom.

  • Vaskuläre Läsionen: Aneurysma.

  • Physiologische Strukturen: flüssigkeitshaltige Darmschlingen (Peristaltik!).

Weiterführende Diagnostik Bei V.a. funktionelle Zysten sonographische Verlaufskontrollen, bei V.a. Neoplasie OP oder Aspiration. Bei Unklarheit, ob Befund von Ovar ausgeht: CT, MRT. Bei V.a. vaskuläre Läsion oder echoarmen Tumor: Farbdoppler, Power-Doppler.

Analyse unilokulärer Zysten

Tab. 18.10
DurchmesserHormonstatusLokalisationPersistenzDiagnoseVorgehen
BeliebigPrä- oder postmenopausalExtraovariell, normales Ovar muss sonographisch identifiziert werden!Keine RückbildungstendenzExtraovarielle Zyste, z. B. Peritonealzyste, Duplikationszyste, LymphozeleVerlaufskontrolle
1–3 cmPrämenopausalVom Ovar ausgehendRückbildung in wenigen Tagen bis Wo.Normalbefund (Follikel, Corpus luteum)Keine Kontrollen
4–6 cmPrämenopausalVom Ovar ausgehendRückbildungstendenz wahrscheinlichFunktionelle Zyste, z. B. Follikel, Corpus luteumVerlaufskontrolle in 3 Mon. zum Nachweis der Regredienz
6 cmPrämenopausalVom Ovar ausgehendDie meisten Zysten 6 cm und alle 8 cm zeigen keine RückbildungstendenzBenigne zystische Neoplasie (seröses, muzinöses Zystadenom)Keine Rückbildung über 3–6 Mon. OP, Aspiration wegen Torsionsgefahr
1–3 cmPostmenopausalVom Ovar ausgehendKönnen sich zurückbilden oder persistierenSeröse Einschlusszyste, evtl. benigne zystische NeoplasieVerlaufskontrolle
3 cmPostmenopausalVom Ovar ausgehendDie meisten Zysten 3 cm und alle 5 cm bilden sich nicht zurückAm wahrscheinlichsten benigne zystische Neoplasie (seröses oder muzinöses Zystadenom)OP oder Aspiration

Hämorrhagische Zyste

Ausschließlich Zyste:hämorrhagische, OvarB978-3-437-22403-4.10018-1#idx46prämenopausal vom Ovar ausgehend. Da es sich sehr oft um eine funktionelle, eingeblutete Zyste handelt, ist zu erwarten, dass sie in einem gewissen Beobachtungszeitraum ihre Morphologie ändert und sich schließlich zurückbildet.
Ätiologie Einblutung in vorbestehende funktionelle Zysten.
Klinik Unterbauchschmerzen, akutes Abdomen.
Sonographischer Befund Bis zu 6 cm, selten größer; glattwandig, unilokulär, echoarme oder mittelechoreiche Masse, echoreiche dünne Fibrinsepten, Koagel mit einem oder mehreren konkaven Rändern (Abb. 18.12).
Farbdopplersonographischer Befund
Dopplersignale innerhalb der Raumforderung schließen hämorrhagische Zyste aus. Aber fehlende Signale sind unspezifisch für hämorrhagische Zysten.
  • FDS-Signale in der Raumforderung nachweisbar: mit Sicherheit keine hämorrhagische Zyste.

  • Keine FDS-Signale nachweisbar: hämorrhagische Zyste möglich, aber nicht bewiesen.

Differenzialdiagnosen Ovarielle Neoplasie (benigne oder maligne), Ovartorsion.
Weiterführende Diagnostik Verlaufskontrolle. Hämorrhagische Zysten zeigen sonographische Veränderungen des koagulierten Bluts und bilden sich in 4–6 Wo. zurück. Bei hämorrhagischen Neoplasien keine Rückbildung OP.

Parovariale Zyste

Ätiologie Kongenital (Epoophoronrest).
Klinik Zyste:parovarialeB978-3-437-22403-4.10018-1#idx49Asymptomatischer Zufallsbefund.
Sonographischer Befund Echofrei oder echoarm, unilokulär, klein, glatt begrenzt, Schallverstärkung, normales ipsilaterales Ovar zu identifizieren.
Differenzialdiagnosen Vom Ovar ausgehende zystische Raumforderungen.
Weiterführende Diagnostik Endovaginale Sonographie, CT, MRT, wenn normale Ovarien sonographisch nicht darstellbar sind.

Adnexitis (pelvic inflammatory disease PID), Hydro- und Pyosalpinx, Tuboovarialabszess

Ätiologie Aus dem unteren Genitaltrakt aufsteigende Infektion (z. B. nach Implantation eines IUP). Hohes Risiko bei Infektion mit Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis. PyosalpinxB978-3-437-22403-4.10018-1#idx53:subtopicPelvic inflammatory diseaseB978-3-437-22403-4.10018-1#idx51:subtopicHydrosalpinxB978-3-437-22403-4.10018-1#idx52:subtopicAdnexitisB978-3-437-22403-4.10018-1#idx50:subtopic
Klinik
  • TuboovarialabszessB978-3-437-22403-4.10018-1#idx54:subtopic Variabel, von asymptomatisch bis septischer Schock. Schmerzen im Becken und bei gynäkol. Untersuchung, Ausfluss, Fieber. Bei beidseitiger Hydrosalpinx Infertilität.

  • KO der unbehandelten PID: Pyosalpinx, Tuboovarialabszess, Douglas- und andere peritoneale Abszesse. Spätfolge Hydrosalpinx.

Sonographischer Befund
  • Anfangs und bei leichten Formen keine sonographischen Befunde. Später echoarme tubuläre Struktur (Pyosalpinx) bzw. komplexe, rundliche Masse, echoarm, mittelechoreich oder echoreich, septiert und mit verdickter unregelmäßiger Wand (Tuboovarialabszess). Flüssigkeit im Spatium rectouterinum.

  • In fortgeschrittenen Fällen sind Ovarien und Uterus sonographisch nicht mehr zu identifizieren.

  • In FDS Hypervaskularisation des Granulationsgewebes, keine Dopplersignale in Flüssigkeitszonen.

  • Hydrosalpinx: tubuläre Struktur mit echofreier Flüssigkeit, angrenzendes Ovar zu identifizieren.

HydrosalpinxB978-3-437-22403-4.10018-1#idx55:subtopicDifferenzialdiagnosen Nicht neoplastische und neoplastische Raumforderungen des Ovars (Endometriom, hämorrhagische Zyste, Adnextorsion, Ovarialkarzinom). Verschleppte Appendizitis, Meckel-Divertikulitis, Sigmadivertikulitis. Hydrosalpinx: zystische Raumforderung des Ovars, Mukozele der Appendix.
Weiterführende Diagnostik Endovaginale Sonographie. CT oder MRT, wenn normale Ovarien sonographisch nicht darstellbar sind.
  • Hysterosalpingographie nur bei V.a. Hydrosalpinx zur Infertilitätsabklärung.

Dermoid (zystisches Teratom)

Zystische Teratome sind die häufigsten Ovarialtumoren bei Pat. < 50 J.DermoidB978-3-437-22403-4.10018-1#idx56:subtopic
Teratom, zystischesB978-3-437-22403-4.10018-1#idx57:subtopicÄtiologie Versprengte pluripotente Keimzellen mit intraembryonaler Differenzierung.
Klinik
  • Kleine zystische Teratome: symptomlos, Zufallsbefunde.

  • Größere Tumoren: palpable Masse.

  • Bei Torsion: akutes Abdomen (zystische Teratome häufigste Ursache der Adnextorsion wegen Neoplasie).

Sonographischer Befund Intratumorale echoreiche Areale mit dorsalem Schallschatten. Areale stark erhöhter Echogenität, fokal oder diffus, echoreiche Linien und Punkte, evtl. Flüssigkeitsspiegel (Abb. 18.13). 74 % der zystischen Teratome zeigen mind. 2 dieser sonographischen Kriterien.
  • Beim Vorliegen von 2 Kriterien ist die Wahrscheinlichkeit, dass es sich bei dem Tumor um ein Dermoid handelt, 132-mal höher als die Wahrscheinlichkeit, dass eine andere Raumforderung vorliegt.

  • Beim Vorliegen von nur einem der Kriterien ist die Wahrscheinlichkeit, dass es sich bei dem Tumor um ein Dermoid handelt, nur achtmal höher, als wenn dieser Befund nicht vorhanden wäre.

Selbst größere zystische Teratome können sonographisch übersehen werden, da sie als häufig echoreiche Strukturen nur schlecht von der ebenfalls echoreichen Umgebung der Fossa iliaca oder des Spatium rectouterinum abgrenzbar sind.

Differenzialdiagnosen Bei typischem Bild: keine. Bei homogen echoarmen Dermoiden zystische Tumoren des Ovars, subseröse Myome, mesenchymale Tumoren des Beckenbodens, Lymphom.
Weiterführende Diagnostik CT oder MRT (zum Nachweis von Verkalkungen bzw. Fett). MRT bevorzugen, da multiplanare Darstellung möglich und keine Strahlenbelastung der meist jüngeren Pat. Transvaginaler Ultraschall wegen des eingeschränkten Gesichtsfelds bei großen zystischen Teratomen weniger sensitiv.

Weiterführende Diagnostik bei Verdacht auf Dermoid

(Rangskala Sono gegenüber weiterführenden Verfahren nach Zeitaufwand, Kosten, Invasivität. Sensitivität: ab welcher Größe ein path. Befund gefunden und mit welcher Sicherheit die Artdiagnose bestimmt werden kann)

Tab. 18.11
MethodeSensitivität (Größe)Sensitivität (Art)
Sono++++++
FDSNicht sinnvoll+
CT++++++++
MRT++++++++++
SzintiKeine BedeutungKeine Bedeutung
Transvaginaler US++++++

Ovartorsion

Die Ovartorsion ist die häufigste OvartorsionB978-3-437-22403-4.10018-1#idx60:subtopicUrsache einer einseitigen diffusen Ovarvergrößerung.
Ätiologie Spontan oder bei Neoplasien des Ovars (am häufigsten zystisches Teratom, am seltensten Ovarialkarzinom).
Klinik Akutes Abdomen, mitunter chron. Unterbauchschmerzen.
Sonographischer Befund Einseitige starke Ovarvergrößerung bei Kindern oder postpubertären Mädchen (Abb. 18.14). Oft präexistente Raumforderung (zystisches Teratom, Zystadenom).
Differenzialdiagnosen Einfache hämorrhagische Zyste, Endometriom, subseröses Uterusmyom, Myom des Lig. latum, ovarielle Neoplasie, Extrauteringravidität.
Weiterführende Diagnostik Transvaginaler Ultraschall. Doppleruntersuchung i.d.R. nicht erforderlich, da bei entsprechender Klinik der Nachweis einer einseitigen erheblichen Ovarvergrößerung wegweisend ist. Außerdem kann trotz Torsion noch eine arterielle Perfusion nachweisbar sein. CT wegen Strahlenbelastung nicht indiziert. MR bei akutem Abdomen nicht möglich.

Weiterführende Diagnostik bei Verdacht auf Ovartorsion

(Rangskala Sono gegenüber weiterführenden Verfahren nach Zeitaufwand, Kosten, Invasivität. Sensitivität: ab welcher Größe ein path. Befund gefunden und mit welcher Sicherheit die Artdiagnose bestimmt werden kann)

Tab. 18.12
MethodeSensitivität (Größe)Sensitivität (Art)
Sono++++++
FDSNicht sinnvoll++
CTNicht indiziertNicht indiziert
MRTNicht indiziertNicht indiziert
SzintiNicht sinnvollNicht sinnvoll
Transvaginaler US++++++++++

Endometriom

Endometriome sind versprengte EndometriomB978-3-437-22403-4.10018-1#idx62:subtopicAnteile vom Endometrium, die sich auf anderen Organen absiedeln und dort an den während des normalen Menstruationszyklus auftretenden physiologischen Veränderungen teilnehmen.
Ätiologie Retrograde Menstruation (Transplantation von endometrialem Gewebe über die Tuben in die Bauchhöhle während der Menstruation), wahrscheinlich auch hämatogene und lymphatische Implantation, Transformation pluripotenter Mesothelzellen.
Klinik Dysmenorrhö, chron. Beckenschmerzen, Dyspareunie, Infertilität.
Sonographischer Befund Bei ca. 50 % diffuser Besatz mit Echos geringer Amplitude (95 % aller Endometriome), intramurale echoreiche Foki und multilokulärer Befund (Abb. 18.15). Beim Vorliegen dieser 3 Kriterien ist die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um ein Endometriom handelt, 48-mal größer als die Chance, dass ein anderer Tumor vorliegt.
Differenzialdiagnosen Endometriome weisen oft eine Wandverdickung oder scheinbare Septierungen auf, die bes. irreführend sind, wenn sie komprimiertes normales Ovarparenchym darstellen, das zwischen dem Endometrium und einer Satellitenzyste liegt. In solchen Fällen lässt sich dopplersonographisch oft auch noch ein Blutfluss in den vermeintlichen Septen nachweisen, was zu der irrigen Diagnose eines Neoplasmas führt. Die DD zu hämorrhagischen Zysten erfolgt durch sonographische Verlaufskontrollen, bei denen die hämorrhagischen Zysten eine Regredienz zeigen, die Endometriome dagegen nicht.
Weiterführende Diagnostik Verlaufskontrollen (zum Ausschluss hämorrhagischer Zysten), MRT zum Nachweis von Blutabbauprodukten. 50 % der Endometriome mit atypischem Aspekt müssen weiter abgeklärt werden, entweder nichtinvasiv durch eine MRT oder invasiv durch Laparoskopie bzw. Laparotomie.

Weiterführende Diagnostik bei Verdacht auf Endometriom

(Rangskala Sono gegenüber weiterführenden Verfahren nach Zeitaufwand, Kosten, Invasivität. Sensitivität: ab welcher Größe ein path. Befund gefunden und mit welcher Sicherheit die Artdiagnose bestimmt werden kann)

Tab. 18.13
MethodeSensitivität (Größe)Sensitivität (Art)
Sono++++++
FDSNicht sinnvoll++
CT++++++
MRT++++++++
Laparoskopie++++++++++
Transvaginaler US++++++

Epitheliale Neoplasien

Hierunter fallen die benignen und malignen echten Neoplasien, also das seröse und muzinöse Zystadenom, das seröse und ZystadenomB978-3-437-22403-4.10018-1#idx64:subtopicmuzinöse Zystadenokarzinom, das ZystadenokarzinomB978-3-437-22403-4.10018-1#idx65:subtopicendometriale und das hellzellige Ovarialkarzinom:undifferenziertesB978-3-437-22403-4.10018-1#idx67Ovarialkarzinom:hellzelligesB978-3-437-22403-4.10018-1#idx66Ovarialkarzinom, das Borderline-TumorB978-3-437-22403-4.10018-1#idx68:subtopicundifferenzierte Ovarialkarzinom und die sog. Borderline-Tumoren mit atypischem, aber noch nicht eindeutig malignem Epithel. Es ist i.d.R. nicht möglich, seröse von muzinösen Tumoren zu unterscheiden.
Ätiologie Wahrscheinlich genetisch. Gehäuft bei stark positiver Familienanamnese von Ovar-, Mamma-, Endometrium- und Kolonkarzinom.
Klinik
  • Benigne epitheliale Neoplasie: palpable Masse (nur bei größeren Raumforderungen), Schmerzen bei Einblutung oder Torsion.

  • Maligne Neoplasien: in Frühstadien symptomlos. In Stadium III und IV: palpable Masse, Gewichtsverlust, aufgetriebenes Abdomen bei Aszites, abnorme uterine Blutungen. Selten Zeichen der hormonellen Stimulation.

Sonographischer Befund Unilokuläre echofreie oder komplexe Raumforderung mit echofreien, echoarmen und mittelechoreichen Arealen, Dicke von Wand und Septen 3 mm, murale und septale Formationen (Abb. 18.16a). In den echohaltigen Noduli und Septen finden sich Dopplersignale, daneben auch v.a. bei muzinösen Tumoren Verkalkungen (Abb. 18.16b).
  • Hohe Spezifität, niedrige Sensitivität: Wand und Septen > 3 mm, unscharf begrenzte mittelechoreiche oder echoarme Zonen, Aszites, Spektraldoppler: Res. Index < 0,45.

  • Hohe Sensitivität, niedrige Spezifität: Tumordurchmesser > 10 cm, echogene Noduli, mehr als ein verdicktes Septum.

Differenzialdiagnosen
  • Die unilokuläre Zyste des Ovars ist praktisch nie eine maligne Neoplasie, sondern in Abhängigkeit von ihrer Größe und dem Alter der Pat. entweder eine funktionelle Zyste oder ein Zystadenom.

  • Bei exakter Beachtung der Malignitätskriterien (multilokuläre Raumforderung unterschiedlicher Echogenität, noduläre, papilläre und septale Formationen in der Raumforderung, Dicke von Wand und Septen > 3 mm) liegt der positive Voraussagewert für einen malignen Tumor mit der Sonographie bei 73 % und der negative Voraussagewert bei 91 %.

Zwischen malignen und Borderline-Neoplasien kann nur histologisch-path. unterschieden werden.

Weiterführende Diagnostik Transvaginaler Ultraschall, CT, MRT, Laparoskopie.
Doppler
Malignitätsbeurteilung beruht auf der Pulsatilität der Tumorgefäße (Analyse der Doppler-Spektralkurve). Eine verminderte Pulsatilität mit relativer Erhöhung des diastolischen Flusses gilt als Zeichen der Malignität. Maßgebend für die Beurteilung ist der Resistivindex RI (RI syst. Vmax diast V/syst Vmax). Ein RI < 0,45 wurde als Schwellenwert definiert, unterhalb dessen ein Ovartumor als maligne angesehen wurde. Die Methode ist sehr spezifisch, hat jedoch nur eine Sensitivität
von 25 %. Somit ist der RI eines Gefäßes in einem Ovartumor als Einzelkriterium der Malignität nicht brauchbar.
Staging
In der Differenzierung, ob ein maligner Ovartumor auf das Becken beschränkt ist oder sich intraperitoneal ausgebreitet hat, zeigt die Sonographie gegenüber der CT und der MRT eine höhere Spezifität. Die Sensitivität ist dagegen für CT und MRT deutlich höher, wenn es darum geht, die Malignität einer Raumforderung und ihre Ausdehnung in Becken und Abdomen zu beurteilen.

Weiterführende Diagnostik bei Verdacht auf epitheliale Neoplasie

(Rangskala Sono gegenüber weiterführenden Verfahren nach Zeitaufwand, Kosten, Invasivität. Sensitivität: ab welcher Größe ein path. Befund gefunden und mit welcher Sicherheit die Artdiagnose bestimmt werden kann)

Tab. 18.14
MethodeSensitivität (Größe)Sensitivität (Art)
Sono++++++
FDSNicht sinnvoll+
CT+++++++++
MRT+++++++++
Laparoskopie++++++++++
Transvaginaler US+++

Metastasen

Ätiologie Mammakarzinom (hämatogen, Organotropie!), Magenkarzinom (Abtropfmetastasen, Krukenbergtumor), malignes Melanom und malignes Lymphom am häufigsten. Ovarmetastasen repräsentieren ca. 8–12 % aller malignen Ovartumoren.
Klinik Metastasen:OvarienB978-3-437-22403-4.10018-1#idx71Größenabhängig. Oft stehen Symptome des Primärtumors im Vordergrund. Bei größeren oder stark desmoplastischen Tumoren hydronephrosebedingte Symptome.
Sonographischer Befund Bilaterale Raumforderungen, echoarm oder mittelechoreich. Oft Aszites.
Differenzialdiagnosen Meist keine, da Primärtumor bekannt. Sonst prim. Neoplasie der Ovarien.

Mammasonographie

Die Mammasonographie ist ein MammasonographieB978-3-437-22403-4.10018-1#idx72:subtopichochspezialisiertes, in den Händen des Erfahrenen überaus aussagekräftiges Verfahren für die Diagnose benigner und maligner Neoplasien der Mamma.

Durchführung

Durchführung mit hochfrequenten Linearschallköpfen ab 7,5 MHz. Die Zeilendichte des produzierten Bilds sollte mind. 5–10 Zeilen/mm betragen. Bei sehr oberflächlichen Läsionen kann eine Wasservorlaufstrecke in Form eines aufgelegten Gelkissens erforderlich sein.
Die Untersuchung sollte i.d.R. in Synopsis mit der Mammographie erfolgen. Zudem ist in der Abklärung eines vermuteten Mammakarzinoms die dynamische Untersuchung mit Sonopalpation unabdingbar. Neben der longitudinalen und transversalen Schallkopfführung ist auch die radiale Darstellung entlang der Achse der Milchgänge erforderlich.

Die Mammasonographie sollte man keineswegs im Anschluss an eine Abdominaluntersuchung, ohne Kenntnis des mammographischen Befunds und ohne die Ausrüstung mit hochfrequenten Schallköpfen durchführen. Gravierende Fehldiagnosen sind sonst zu erwarten. Außerdem sind genaue Kenntnisse der Tumorhistologie erforderlich, um die sonographischen Befunde korrekt interpretieren zu können.

Sonographische Befunderhebung

Malignome der Mamma stellen sich nicht ausschließlich als echoarme Läsionen mit Schallschatten dar.

  • Das intraduktale Carcinoma in situ und oft auch das invasive duktale Karzinom mit prädominierendem intraduktalem Anteil sind nicht sonographisch, sondern nur mammographisch zu identifizieren. Ein frühes Zeichen des intraduktalen Karzinoms ist die segmentale Erweiterung der Milchgänge, die aber nur bei streng radiärer Ausrichtung des Schallkopfs erkannt wird und vom Unerfahrenen leicht als kleine Zysten fehlgedeutet wird.

  • Das invasive, szirrhös wachsende Karzinom, das tubuläre Karzinom und das invasive lobuläre Karzinom stellen sich häufig mehr oder wenig reflexreich dar und können vorwiegend durch die Sonopalpation vom normalen Drüsengewebe unterschieden werden.

  • Schließlich gibt es bes. bei mangelhafter Geräteausrüstung Verwechslungsmöglichkeiten zwischen Fibroadenomen einerseits und medullären, muzinösen und intrazystisch-papillären Karzinomen andererseits, die alle echoarm bis echofrei imponieren und glatt begrenzt sind.

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