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B978-3-437-24920-4.10006-3

10.1016/B978-3-437-24920-4.10006-3

978-3-437-24920-4

Freie Luft nach Ulcus-duodeni-Perforation mit/ohne Kompressionstechnik#KompressionstechnikKompression – ebenso lässt sich auch intraluminale Luft durch Kompression verlagern. L Leber [M380]

Ösophagus li. Ösophagus#Ösophaguslateral der Halswirbelsäule. SD Schilddrüse [M378]

Gastroösophagealer Übergang dorsal des Ösophagus:gastroösophagealer Übergang#Ösophagus:gastroösophagealer Übergangli. Leberlappens. Normalbefund. Pfeil: Luft nach Schluckakt, K Kardiaregion, MF Magenfundus, L Leber [M378]

Oberbauchquerschnitt, Abdomensonographie:Oberbauchquerschnitt#Oberbauchquerschnitt#Abdomensonographie:OberbauchquerschnittAntrum (A) längs zwischen li. Leberlappen und Pankreas (P), Luft im Bulbus duodeni (BD) und Corpus ventriculi (CV). Normalbefund. L Leber [M380]

Längsschnitt über dem Abdomensonographie:Längsschnitt#Abdomensonographie:LängsschnittColon ascendens (K) mit typischer Haustrierung – dorsale Wand wegen des lufthaltigen Darminhalts erst nach Kompression beurteilbar [M378]

Wandschichtung des Magen:Wandschichtung#Magen:WandschichtungMagens. Querschnitt im Corpus mit angeschnittenen Magenfalten. L Lumen und Eintrittsecho, M Mukosa, SM Submukosa, S Serosa, MP Muscularis propria [M378]

Appendix (APP) Appendizitis#Appendizitisim Längsschnitt. Nicht verdickt, Schichtung überwiegend erhalten. FKDS zeigt im Spitzenbereich eine entzündliche Vaskularsation. MPs M. psoas, TI terminales Ileum [M378]

Rektum transabdominell bei Rektum#Rektumgefüllter Harnblase (HB) [M378]

Perforiertes Ulkusperforation#UlkusperforationUlcus duodeni. Luftsichel zwischen verdickter Duodenalwand (++) und Leber (L), BD Bulbus duodeni, U Ulkus und Luftsichel [M378]

Stenosierendes Karzinom (Ca) des Magen:Karzinom#Magen:KarzinomMagenantrums. Echoarme Wandverdickung mit Destruktion der Schichtung. Magenlumen zwischen den Positionsmarkern. CV Corpus ventriculi [M378]

Akute Gastritis. Gastritis, akute#Gastritis, akuteMukosa (M)-/submukosa(SM)-betonte Wandverdickung des Magens [M378]

Magenlymphom. Magen:Lymphom#Magen:LymphomKonzentrische, fast homogen echoarme Wandverdickung, nur angedeutete Submukosainseln, zentrale Luftsichel im Lumen [M378]

Benigner Magen:Tumor, benigner#Magen:Tumor, benignerMagentumor (TU) im Antrum (Neurinom#NeurinomNeurinom). Rundliche RF, von der Antrumwand ausgehend. MA Magen (Korpus) [M380]

Mechanischer Ileus, mechanischerGallensteinileus#Ileus, mechanischer#GallensteinileusIleus (Gallensteinileus, Bouveret-Sy.). Dilatierte Dünndarmschlingen mit Leiterzeichen, Klaviertastenzeichen. Gallenstein (GS) mit typischem Schallschatten im Dünndarmlumen [M380]

Sigmadivertikulitis. Sigmadivertikulitis#SigmadivertikulitisSolitärer entzündlicher Divertikel (D) mit Peridivertikulitis. MUR mesenteriale Umgebungsreaktion [M378]

Peridivertikulitischer Abszess:peridivertikulitischer#Peridivertikulitischer AbszessAbszess. Lufthaltige Abszessformation (Abs.), von einem Divertikel (D) ausgehend [M378]

Akute Appendizitis:akute#Appendizitis:akuteAppendizitis. Längsschnitt der kolbig aufgetriebenen entzündeten Appendix (APP). Z Zökum [M378]

Appendizitis:Targetsign#Appendizitis:TargetsignAppendizitis. Targetsign mit Begleitreaktion des terminalen Ileums (TI) [M378]

Perityphlitischer Abszess:perityphlitischer#Abszess:perityphlitischerAbszess. Dorsal des Zökums (Z) echoinhomogene RF, unscharf abgrenzbar [M378]

Akuter M. Crohn des Sigmas. Echoarme Wandverdickung mit wandübergreifender Entzündung und echoreicher mesenterialer Umgebungsreaktion (MUR). #Morbus Crohn:akuterMäßiggradige Vaskularisation [M378]

M. Crohn des terminalen Ileums. Narbenstadium mit prästenotischer Aufweitung des Morbus Crohn:Narbenstadium#Morbus Crohn:NarbenstadiumLumens [M378]

M. Crohn des terminalen Ileums. Akuter Schub mit fast aufgehobener Schichtung. Submukosainseln (SM) Morbus Crohn:akuter#Morbus Crohn:akutererhalten [M378]

M. Crohn des Sigmas. Morbus Crohn:Fistel#Morbus Crohn:FistelEchoarme Wandverdickung mit wandübergreifender Entzündung, Fistel (F) und mesenterialer Umgebungsreaktion (MUR) [M378]

Entzündlicher Konglomerattumor bei M. Crohn. Einbezogen sind terminales Ileum (TI) sowie 2 Ileumschlingen (IS1/IS2), mit interenteritischem Abszess (ABS)Morbus Crohn:KonglomerattumorKonglomerattumor#Morbus Crohn:Konglomerattumor#Konglomerattumor [M378]

Colitis ulcerosa. Colitis ulcerosa#Colitis ulcerosaKontinuierliche symmetrische Wandveränderungen mukosa-/submukosabetont [M378]

Kolitiskarzinom. Destruierende Wandverdickung mit Umgebungsinfiltration und prästenotischer Kolitiskarzinom#KolitiskarzinomAufweitung [M378]

Kolonkarzinom an der li. Flexur. Wanddestruierende und -überschreitende Kolon:Karzinom#KolonkarzinomTumorformation [M380]

Morphologische Schichtung des Verdauungstrakts

Tab. 6.1
Innere Grenzfläche (Eintrittsecho Flüssigkeit/Lamina mucosa) Echoreich
Lamina muscularis mucosae Echoarm
Lamina submucosa Echoreich
Lamina muscularis propria Echoarm
Äußere Grenzfläche (Austrittsecho Lamina serosa/Umgebung) Echoreich

Wesentliche pathologisch-anatomische Unterschiede zwischen M. Crohn und Colitis ulcerosa Darmerkrankungen, chronisch-entzündliche:DD

Tab. 6.11
Kriterium Morbus Crohn Colitis ulcerosa
Bevorzugte Lokalisation Ileum (45%), Kolon (30%), ileokolisch (60%), oberer GIT ca. 15% Unterschiedlich ausgedehnter Kolonbefall, selten backwash-Ileitis
Ausdehnung Diskontinuierlich, interponierte nicht erkrankte Darmabschnitte Kontinuierlich, sich im Verlauf vom Rektum nach proximal ausdehnend
Wandmorphologie Disproportioniert, transmural Proportioniert, mukosa-/submukosabetont
Variabel – aktivitätsabhängig Variabel – aktivitätsabhängig
Umgebungsreaktion Wechselnd ausgeprägt – fast immer vorhanden Weniger stark ausgeprägt – häufig LK
Intestinale Komplikationen Häufig: Stenose, Fisteln, Abszess, Perforation, Konglomerattumor, toxisches Megakolon (selten), Dünndarm- oder Kolonkarzinom Selten: maßive Blutung, Stenosen, Perforation (nur bei toxischem Megakolon), toxisches Megakolon, Kolonkarzinom
Extraintestinale Komplikationen Keine wesentlichen Unterschiede; 2–4% aller CED-Pat. leiden an einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC), bei Colitis ulcerosa viermal häufiger als bei M. Crohn

Vaskularisationsgrade bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (modifiziert nach B. Limberg sowie N. Börner, Th. Clement et al.)Darmerkrankungen, chronisch-entzündliche:Vaskularisierungsgrade

Tab. 6.12
B-Bild Farbdopplersonographie Vaskularisationsgrad Entzündliche Wandaktivität
Wand echoarm, verdickt, Schichtung verwaschen Kein Nachweis von intra- oder extramuralen Gefäßen 0 Fehlende Vaskularisation Inaktives Narbenstadium
Einzelne kurzstreckige intramurale Gefäße 1 Geringe Vaskularisation Geringe entzündliche Aktivität
Wand echoarm ohne erkennbare Schichtung Langstreckige Gefäße intramural 2 Mäßige Vaskularisation Mäßige entzündliche Aktivität (Abb. 6.20)
Langstreckige Gefäße intramural und extramural – mesenterial 3 Starke Vaskularisation Hohe entzündliche Aktivität

Gastrointestinaltrakt

Wolfgang Heinz

  • 6.1

    Untersuchungsgang und Dokumentation104

    • 6.1.1

      Vorgehen104

    • 6.1.2

      Sonographischer Normalbefund106

    • 6.1.3

      Sonographische Befunderhebung108

  • 6.2

    Magenveränderungen111

    • 6.2.1

      Differenzialdiagnostik112

    • 6.2.2

      Magenausgangsstenose114

    • 6.2.3

      Magentumoren114

  • 6.3

    Darmveränderungen115

    • 6.3.1

      Differenzialdiagnostik115

    • 6.3.2

      Ileus116

    • 6.3.3

      Divertikulitis117

    • 6.3.4

      Akute Appendizitis119

    • 6.3.5

      Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED)121

    • 6.3.6

      Infektiöse Darmerkrankungen128

    • 6.3.7

      Dünndarmtumoren128

    • 6.3.8

      Kolonkarzinom129

  • 6.4

    Transperineale Sonographie129

    • 6.4.1

      Vorgehen129

    • 6.4.2

      Sonographische Befunderhebung130

Untersuchungsgang und Dokumentation

Vorgehen

Untersuchung
Vorbereitung des Patienten
Der Pat. sollte für Gastrointestinaltrakt:Untersuchungelektive Untersuchungen nüchtern sein, um eine zusätzliche Artefaktbildung durch Nahrung im Magen oder Dünndarm zu vermeiden. Notfallpatienten werden ohne Vorbereitung untersucht.
  • Darstellung von funktionell relevanten Dünndarmstenosen: (z. B. Pat. mit M. Crohn) evtl. 1 h vor Untersuchung 1–1,5 l Wasser p. o., alternativ der üblichen Trinklösung zur Koloskopievorbereitung (flutet schneller an).

  • Darstellung der Magenwand: verbessert, wenn der nüchterne Pat. in Linksseitenlage 500–1.000 ml Tee trinkt (am besten mit einem Trinkhalm, damit möglichst wenig Luft geschluckt wird). Zur Hemmung der Magenperistaltik kann 20 mg Butylscopolamin i. v. gegeben werden.

Lagerung des Patienten
Anfangs Rückenlage, dann Links- und/oder Rechtsseitenlage, je nach Untersuchungsgebiet. Störende Luft lässt sich dadurch teilweise umverlagern. Auch Flüssigkeit im GI-Trakt wird dabei verlagert und ermöglicht dann als Vorlaufstrecke den sonographischen Zugang zu bisher luftüberlagerten Bereichen.
Schallköpfe
Am GIT möglichst hochauflösende, höherfrequente ( 5 MHz) Schallköpfe verwenden, für den proximalen Ösophagus 7,5 bis 15-MHz-Schallköpfe.
Geräteeinstellung
Einstellung für Eindringtiefe und Fokus am Ultraschallgerät an die zu untersuchende Region anpassen (die Strukturen liegen im Nahbereich unter der Bauchdecke!).
Kompressionstechnik
Durch dosierte Kompression mit dem Schallkopf können störende Luftüberlagerungen weggedrückt werden (Abb. 6.1) Curved-array-Schallköpfe sind dafür durch ihre konvexe Oberfläche besser geeignet als plane Linear-Schallköpfe.
Standarddokumentation und Größenvermessung
Bei der GIT-Gastrointestinaltrakt:StandarddokumentationSonographie richtet man sich nach der Fragestellung. Es macht üblicherweise keinen Sinn, den gesamten GIT systematisch zu untersuchen, die Befunde zu dokumentieren und vielfache Messungen durchzuführen.
Beurteilt werden nicht nur die Wand und Wandschichtung sondern auch Lumen, funktionelle Abläufe (Peristaltik, Durchblutung) und die GIT-Umgebung. Aufgrund der niedrigen Sensitivität eignet sich die Sonographie üblicherweise nicht für eine Ausschlussdiagnostik oder zur Früherkennung, sondern ist vielmehr oft ein komplementäres Verfahren zu anderen Untersuchungsmethoden (z. B. Endoskopie und Röntgendiagnostik). Pathologische Befunde sollten in mindestens zwei Ebenen darstellbar sein und dokumentiert werden. Eine Störung der Peristaltik lässt sich nur durch Video-Sequenzen gut dokumentieren.
  • Ösophagus: Anteile des proximalen Ösophagus kommen in Längs- und Querschnitten dorsal des linken Schilddrüsenlappens und lateral zur Halswirbelsäule zur Darstellung (Abb. 6.2). Bei Schluckbewegungen ist die Ösophaguswand aufgrund der Peristaltik gut gegenüber den umliegenden Strukturen zu erkennen. Distale Ösophagusanteile bzw. der ösophagokardiale Übergang werden in Längs- und Subkostalschnitten im Epigastrium untersucht. Im Längsschnitt erkennt man bei nicht allzu adipösen Patienten dorsal des linken Leberlappens und ventral der Aorta regelmäßig eine kleine Kokarde die dem gastroösophagealen Übergang entspricht (Abb. 6.3).

  • Magen: Der Magen wird in Längs-, Quer-, und Subkostalschnitten beurteilt (Abb. 6.4).

  • Duodenum: Das Duodenum lässt sich unter physiologischen Bedingungen nur abschnittsweise lateral des Pankreaskopfs und medial der Gallenblase erkennen. Bei guter Flüssigkeitsfüllung (z. B. hochsitzender Ileus) ist oft eine genauere Beurteilung möglich.

  • Jejunum und Ileum: Auch Jejunum und Ileum lassen sich sonographisch nicht kontinuierlich verfolgen sondern sind nur partiell einer sonographischen Untersuchung zugänglich.

  • Kolon: Das Kolon wird entsprechend seinem Verlauf in Längs- und Querschnitten untersucht (Abb. 6.5).

Sonographischer Normalbefund

Anatomie und Sono-Anatomie
  • Ösophagus: Aufgrund der überwiegend intrathorakalen Lage nur proximaler Anteil li. zervikal und distaler Anteil im Bereich des gastroösophagealen Übergangs im Oberbauch einer externen sonographischen Beurteilung zugänglich (Abb. 6.2).

  • Magen: Lässt sich in Längs- und Querschnitten gut untersuchen Magen(Abb. 6.4, Abb. 6.6), Optimierung durch Flüssigkeitsfüllung, dadurch bessere Abgrenzung der Wand.

  • Dünndarm: Duodenum insbesondere nach Aufnahme von Flüssigkeit und oft durch die gefüllte Gallenblase gut darstellbar. Jejunum sonographisch nicht kontinuierlich zu Dünndarmverfolgen und abzubilden. Daher sucht man das Abdomen quadrantenweise nach path. Dünndarmprozessen ab. Anhand der Kerckring-Falten kann zwischen Jejunum und Ileum (keine Kerckring-Falten) unterschieden werden. Für die Beurteilbarkeit von Dünndarmschlingen ist deren Inhalt und Füllungszustand entscheidend. Die Darstellbarkeit kann sich während der Untersuchung laufend ändern, sodass Geduld des Untersuchers gefordert ist.

  • Appendix: Entgegen der früher geltenden Regel, dass nur eine Appendixpath. veränderte Appendix sonographisch erkennbar ist, kann auch eine normale oder nur gering entzündete Appendix bei guten Untersuchungsbedingungen mit modernen Ultraschallgeräten als blind endende, tubuläre, vom Zökalpol abgehende Struktur gesehen werden (Abb. 6.7).

  • Ileozökalregion und mittleres Sigma: Im Sigmare. bzw. li. Unterbauch die IleozökalregionIliakalgefäße überkreuzend darstellbar.

  • Kolon: Der Rest des Kolons wird dann entsprechend seinem Verlauf in Längs- und Querschnitten mit dem Ultraschallkopf zwischen diesen beiden Markern verfolgt, dabei lässt sich das Kolon leicht von Dünndarmabschnitten unterscheiden, wenn die Haustren gut mit Luft gefüllt sind (Abb. 6.5).

  • Distales Sigma und Rektum: Wegen ihrer Lage im kleinen Becken schlecht Rektumbeurteilbar, nur bei gut gefüllter Harnblase dorsal von ihr proximales Rektum sichtbar (Abb. 6.8). Alternativ Darstellung des Anus und distalen Rektums von perineal versuchen.

Schichtaufbau des Gastrointestinaltrakts
Alle Wände des GIT histologisch fünfschichtig, nur Ösophagus und Rektum 4-schichtig (fehlender viszeraler Peritonealüberzug). Voraussetzung: hochauflösende, höherfrequente ( 5 MHz) Schallköpfe und gute Abgrenzbarkeit der Wand (z. B. Flüssigkeitsfüllung).
Bei transabdomineller Untersuchung bis zu 5 abwechselnd echoreiche und echoarme Wandschichten unterscheidbar (Abb. 6.6, Tab. 6.1), die zum Teil histologischen Schichten entsprechen.

  • Jejunum: Kerckring-Falten, die zum sog. KlaviertastenphänomenKlaviertastenphänomen oder bei tangentialem Anschnitt zum Leiterzeichen führen.

  • Ileum: besitzt keine Kerckring-Kerckring-FaltenFalten.

  • Kolon: gut an der typischen Haustrierung zu erkennen und entsprechend seinem anatomischen Verlauf mit dem Ultraschallkopf zu verfolgen.

Bei 3,5-MHz-Schallköpfen wegen des schlechteren Auflösungsvermögens meist nur 3 Schichten zu unterscheiden (Eintrittsecho, Mukosa und Submukosa verschmelzen zu einer echoreichen Schicht).

Normalbefunde am Gastrointestinaltrakt
  • Ösophaguswand: Glatt begrenzt, keine Wandunregelmäßigkeiten, schluckinduzierte Peristaltik.

  • Magenwand: Normalbefund:MagenNormalbefund:DünndarmMagen:NormalbefundKolon:NormalbefundKolon:NormalbefundDünndarm:NormalbefundNormale, nicht kontrahierte Magenwand bis Normalbefund:Kolonzu 5 mm dick, präpylorisch kann der Durchmesser des Antrums bis zu 8 mm betragen, unbehinderte Peristaltik und Übertritt von Ingesta in den Bulbus.

  • Dünndarmwand: Normalerweise 2 (–4) mm dick. Regelrechte Peristaltik.

  • Normale Appendix: Vom Zökum ausgehende doppelwandige Struktur, die im Längsschnitt blind endet. Im Querschnitt rundlich bis ovalär, Gesamtdurchmesser bis 6 mm, oft intraluminale Luft, keine Peristaltik.

  • Kolonwand und Rektum: Bis 4 mm dick, bei Luftfüllung ist die Haustrierung gut zu erkennen.

Sonographische Befunderhebung

Diagnostische Kriterien am Gastrointestinaltrakt
Die Mehrzahl der nachstehenden path. Befundkriterien ist unspezifisch, d. h. sie sind bei verschiedenen Erkr. nachweisbar und führen nur durch ihre Wertung in der Gesamtschau zur Diagnose. Auch sind variable Erscheinungsbilder einer Erkr. zu berücksichtigen (z. B. aktivitätsabhängige Schichtungstypen der Wand bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen), worauf in den speziellen Krankheitskapiteln eingegangen wird.
Wandverdickung – Außenkontur

Ultraschallkriterien am GIT: Wandverdickung/Außenkontur

Tab. 6.2
Sonographischer Befund Verdachtsdiagnose
Wandverdickung mit zentraler Ausdünnung und konstanter Luftsichel z. B. Ulkus (Abb. 6.9)
Wandverdickung mit glatter Außenkontur und erhaltener Wandarchitektur Entzündliche Veränderung, z. B. Colitis ulcerosa (Abb. 6.25), infektiöse Enterokolitiden
Wandverdickung mit unscharfer Außenkontur z. B. transmurale entzündliche Erkr. wie M. Crohn, Tbc, ischämische Kolitis, neutropene Kolitis
Wandverdickung mit exzentrischer oder zirkulärer Destruktion der Wand und Infiltration benachbarter Strukturen z. B. Neoplasien, Tbc
Wandschichtung

Ultraschallkriterien am GIT: Wandschichtung

Tab. 6.3
Sonographischer Befund Schichtungstyp Verdachtsdiagnose
Gleichmäßige Verbreiterung einzelner Wandschichten ohne Änderung der Echogenität Erhaltene proportionierte Schichtung
Mukosa/submukosabetont (Abb. 6.25) Colitis ulcerosa, unspezifisch, pseudomembranöse Kolitis
Gyriform (Abb. 6.27)
Muskularisbetont (Abb. 6.16) Bakterielle Enterokolitiden, Divertikulose, prästenotisch
Ungleichmäßige Verbreiterung einzelner Wandschichten Erhaltene disproportionierte Schichtung (Abb. 6.21) M. Crohn, Yersiniose, Darmtuberkulose, atypische Mykobakteriose
Wandschichten nicht mehr voneinander abgrenzbar, echoarme Wand, Außenkontur beachten Verwaschene bis aufgehobene Schichtung (Abb. 6.22) Meist akut entzündliches Erkrankungsstadium bei: CED, Lymphomen, segmentär hämorrhagischer, ischämischer, neutropener oder CMV-Kolitis, Yersiniose
(Pseudo-)tumorartige, umschrieben echoarme asymmetrische Wandverdickung mit Destruktion der Schichten und ausgeprägter Umgebungsreaktion Wanddestruktion (Abb. 6.26) Neoplasien, Lymphome Darmtuberkulose, M. Crohn, ischämische, neutropene, pseudomembranöse Kolitis
Längsausdehnung

Ultraschallkriterien am Gastrointestinaltrakt: Längsausdehnung

Tab. 6.4
Sonographischer Befund Verdachtsdiagnose
Kurzstreckig (< 10 cm) z. B. Skip-lesion oder Anastomosenstenose bei M. Crohn, Neoplasien
Langstreckig (> 10 cm) z. B. Colitis ulcerosa, infekt. Enterokolitiden
Kontinuierlich z. B. Colitis ulcerosa, infekt. Enterokolitiden
Diskontinuierlich M. Crohn, Tbc, Neoplasien
Umgebungsreaktion

Ultraschallkriterien am Gastrointestinaltrakt: Umgebungsreaktion

Tab. 6.5
Sonographischer Befund Befund Verdachtsdiagnose
Echoarme ovaläre bis rundliche Formationen im Mesenterium Mesenteriale Lymphadenopathieentzündlich/maligne Unspezifisch bei infektiösen Enterokolitiden und CED, Neoplasien
Echoreiche Verdickung des Mesenteriums Mesenteriale Umgebungsreaktion (Abb. 6.23) M. Crohn, andere transmurale Entzündungen (z. B. Divertikulose, Appendizitis)
Echoarme Straßen im echoreich verdickten Mesenterium Mesenteriale Entzündungsstraßen (Abb. 6.23) M. Crohn, andere transmurale Entzündungen, Tbc, Divertikulitis
Lufteinschlüsse in mesenterialen Entzündungsstraßen Fistel (Abb. 6.23) M. Crohn, Peridivertikulitis
Echoarme, unregelmäßig begrenzte Formation mit Beziehung zum Darm, ggf. Lufteinschlüsse Abszess (Abb. 6.16, Abb. 6.24) M. Crohn, Peridivertikulitis, Appendizitis, Tbc
Destruktion der Wandschichtung und Übergreifen des Prozesses auf benachbarte Darmschlingen oder Organe Entzündliche oder maligne Infiltration (Abb. 6.16, Abb. 6.24) z. B. M. Crohn, andere transmurale Entzündungen, Tbc, Neoplasien
Freie/lokale Flüssigkeit, Luft Perforation (Abb. 6.1) Transmurale entzündliche oder neoplastische Erkrankungen
Lumenveränderungen – Motilität

Ultraschallkriterien am Gastrointestinaltrakt: Lumenveränderungen und Motilität

Tab. 6.6
Sonographischer Befund Verdachtsdiagnose
Weite Darmschlingen mit sehr lebhafter Pendelperistaltik und rarefizierten Kerckring-Falten im prox. Dünndarm, Waschmaschinenphänomen Sprue (seltener Lambliasis, MAI, M. Whipple)
Vermehrter intestinaler Flüssigkeitsgehalt und lebhafte Peristaltik im Nüchternzustand Gastroenteritis, Obstruktionsileus (Abb. 6.14)
Fehlende Peristaltik V. a. paralytischen Ileus
Lumeneinengung ohne Wandverdickung und distendierten, vorgeschalteten Darmabschnitten, ggf. verbreiterte Muskularis Bride/Adhäsion
Reduktion/Verlust der Kolonhaustrierung Colitis ulcerosa
Lumeneinengung durch exzentrische Wandverdickung z. B. Polyp, CED, Neoplasie
Lumeneinengung durch konzentrische Wandverdickung z. B. Neoplasien, CED, infektiöse Enterokolitiden (Abb. 6.21, Abb. 6.22)
Distendierter Magen mit Speiseresten Magenentleerungsstörung
Perfusion

Ultraschallkriterien am Gastrointestinaltrakt: Perfusion

Tab. 6.7
Sonographischer Befund Verdachtsdiagnose
FKDS zeigt Vmax von > 2,5–3 m/s in den Mesenterialarterien und echoarme Wandverdickung V. a. ischämische Kolitis, jedoch nicht beweisend
Echoarme Wandverdickung ohne nachweisbare Wandperfusion Ischämische Kolitis, Narbe bei CED
Wandverdickung mit unterschiedlicher Wandperfusion (Grad 0–III) CED mit unterschiedlicher lokaler Entzündungsaktivität der Wand, andere entzündliche Wandprozesse (Abb. 6.20)
Befundkonstanz bei Wiederholungsuntersuchung
Hilfreiches Kriterium insbesondere in der Primär- und Verlaufsdiagnostik sowie Therapiekontrolle bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen oder neoplastischen Erkrankungen.

Magenveränderungen

Bei der sonographischen Beurteilung des Magens werden entzündliche oder infiltrative Erkrankungen der Magenwand und deren Auswirkung auf die Magenmotilität erfasst. Ihre Wertung und die Zusammenschau mit dem endoskopischen Befund führt dann zur Diagnose. Bei endoskopisch diagnostizierten submukösen Magenwandveränderungen kann sonographisch oft geklärt werden welche Beziehung der Befund zur Wandarchitektur hat.

Differenzialdiagnostik

DD sonographischer Magenveränderungen Magen:Veränderungen, DD

Tab. 6.8
Sonographischer Befund Verdachtsdiagnose Zusatzinformationen Weitere Diagnostik
Mukosa-/submukosabetonte Wandverdickung mit erhaltener disproportionierter Schichtung Akute Gastritis(Abb. 6.10) Appetitlosigkeit, Erbrechen, Oberbauchschmerzen, Hämatemesis Gastroskopie mit Biopsie, Ureasetest, Medikamentenanamnese
Echoarme, exzentrische Wandverdickung, zerstörte Wandschichtung, umschriebener Befund Magenkarzinom (Abb. 6.11), Ulkusleiden AZ , Gewicht , Schmerzen im Epigastrium, Dyspepsie Gastroskopie mit Biopsie, Staging (Endosonographie, CT, MRT, Halssono), Labor
Sehr echoarme umschriebene oder zirkuläre Wandverdickung, zerstörte Wandschichtung Magenlymphom (Abb. 6.12) AZ , Gewicht , Schmerzen im Epigastrium, Dyspepsie Gastroskopie mit Biopsie, Staging (Endosonographie, CT, MRT), Labor, (FNP)
Echoarme oder mittelgradig echoreiche, zirkuläre Wandverdickung, oft zerstörte Wandschichtung, längerstreckig Szirrhöses Magenkarzinom, Magenlymphom, Metastasierung (z. B. Mammakarzinom) Gewicht , evtl. bekanntes Tumorleiden Gastroskopie mit Biopsie, Staging (Endosonographie, CT, MRT), Labor, (FNP)
Echoarme Verdickung des Pylorus (Erw.) Pylorusstenose nach Vagotomie Anamnestisch Vagotomie Messung der Magenentleerungszeit, Beurteilung der Antrummotilität
Echoarme oder mittelgradig echoreiche, zirkuläre, längerstreckige Wandverdickung, zerstörte Wandschichtung, Lumen komprimiert oder stenosiert Szirrhöses Magenkarzinom, Magenlymphom, Metastasierung (z. B. Mammakarzinom) Gewicht , evtl. bekanntes Tumorleiden Gastroskopie mit Biopsie, Staging (Endosono, CT, MRT), Labor, (FNP)
Sehr echoarme, umschriebene Wandverdickung, zerstörte Wandschichtung, Lumen komprimiert oder stenosiert Magenlymphom Dyspepsie Gastroskopie mit Biopsie, Staging (Endosono, CT, MRT), Labor, (FNP)
Echokomplexe, glatt begrenzte, inhomogene Wandverdickung, Wandschichtung nicht zu erkennen, Lumen imprimiert (Leiomyo-)Sarkom Dyspepsie Gastroskopie mit Biopsie, Staging (Endosono, CT, MRT), (FNP)
Echoarme (variabel, z. T. auch echoreiche), homogene, glatt begrenzte, rundliche bis ovaläre Wandverdickung, Wandschichtung erhalten, Prozess kann oft einer Wandschicht zugeordnet werden, Lumen imprimiert Leiomyom, Lipom, Neurinom (Abb. 6.13) Meist Zufallsbefund Gastroskopie mit Biopsie, Endosono, CT, MRT
Echofreie oder echoarme RF Magenwand, intramural, Wandschichtung erkennbar Ektopes Pankreas, Duplikatur der Magenwand und andere Raritäten Veränderung evtl. schon bekannt Endosono, Gastroskopie, Biopsie, (FNP)

Magenausgangsstenose

ÄtiologiePeptische Magenulzera (präpylorisch), Stenosierungen des Duodenums (Ulzera im Bulbus duodeni aber z. B. auch Pankreasprozesse), funktionell, u. a.
KlinikVöllegefühl, Erbrechen (typischerweise auch Magen:Ausgangsstenosenach Flüssigkeitsaufnahme, oft unverdaute Nahrungsbestandteile), Refluxsymptome, Schmerzen/Druckgefühl im Oberbauch. Bei schlanken Patienten teilweise sichtbare Vorwölbung im Oberbauch.
Sonographischer BefundAuch beim nüchternen Pat. dilatierter, mit Flüssigkeit und Speiseresten gefüllter Magen (Retentionsmagen). Bei Aufwirbeln der sedimentierten Speisereste durch Schütteln von außen oder Umlagerung des Pat. sonographisches Schneegestöber. Magenektasie kann den gesamten Oberbauch und Teile des Mittelbauchs ausfüllen und der erweiterte Magen die Milz ventral und lateral überragen.

  • Mageninhalt kann Magenwandveränderungen vortäuschen (Polyp, Wandverdickung). Daher Pat. während der Untersuchung umlagern und auf Befundkonstanz achten.

  • Typischerweise dehnt sich der Magen primär in den li. Oberbauch aus (Verwechslung mit Kolonprozess).

Weiterführende DiagnostikRadiologische Untersuchung mit Kontrastmittel, Endoskopie (ggf. zuvor Ableitung über Magensonde).

Magentumoren

Die Inzidenz bösartiger Magentumoren hat sich seit 1970 Magen:Tumorenhalbiert und liegt heute bei jährlich 20/100.000. Erkrankungsgipfel im 50.–70. Lebensjahr. Benigne Magentumoren sind seltener, ihr Anteil an allen Magenneubildungen beträgt 15–20%. In Autopsiestudien fand man Prävalenzen bis zu 1%.
ÄtiologieMagenkarzinompräkanzerosen, bzw. -risikofaktoren: chron.-atrophische Gastritis, intestinale Metaplasie, adenomatöse Magenpolypen, Helicobacter pylori, Antrumresektion, salzreiche Ernährung, hohe Nitratzufuhr, geringer Verzehr von Frischobst, u. a.
KlinikBei Magenkarzinom oft auch in fortgeschrittenen Stadien kaum Beschwerden. Typischerweise zu Beginn nur unspezifische dyspeptische Symptome. Schmerzen im Epigastrium sind selten. Abneigung gegenüber Fleisch wird vermehrt angegeben. Hämatemesis, Dysphagie, rascher Gewichtsverlust oder Anämie durch Tumorblutung treten bei fortgeschrittenen Karzinomen auf.
Benigne Magentumoren werden meist zufällig entdeckt. Sie können die Quelle okkulter Blutungen sein, Lumenobstruktionen sind eine Rarität.
Sonographischer BefundKeine Sono-Histologie möglich, die Sonographie erlaubt aber im Gegensatz zur Endoskopie einen Blick über das Niveau der Mukosa hinaus. Die intramurale Ausdehnung path. Veränderungen und deren Beziehung zu benachbarten Strukturen können beurteilt werden (Abb. 6.13).
Gegen einen benignen und für einen malignen Prozess sprechen folgende sonographische Befunde:
  • (Exzentrische) Wandverdickung mit Destruktion der Wandschichtung.

  • Fehlende Peristaltik.

  • Verminderte oder aufgehobene Kompressibilität.

  • Unregelmäßige Außenkontur, wandüberschreitender Prozess.

  • Fernmetastasen, Aszites, vergrößerte LK.

  • Halssono: Befall zervikaler LK Fernmetastasierung.

DifferenzialdiagnosenMagenlymphom, szirrhöses Magenkarzinom und Metastasierungen durch z. B. ein Mammakarzinom führen zu identischen sonomorphologischen Bildern.
Weiterführende DiagnostikGastroskopie, Endosonographie, CT, MRT, Labor, (FNP), ggf. radiologische Kontrastmitteluntersuchungen.

Darmveränderungen

Differenzialdiagnostik

Die meisten Darmerkr. führen zu einer Wandverdickung mit/ohne Umgebungsreaktion und/oder zu Veränderungen von Darmlumen und Motilität. Vorteil der Sonographie ist die Beurteilung der intra- und transmuralen Ausdehnung, der Umgebungsreaktion, der Motilität, der Beziehung des erkrankten Darmabschnitts zu Nachbarorganen und von evtl. assoziierten extraintestinalen Organmanifestationen. Eine tabellarische DD der führenden sonographischen Befunde ist nicht sinnvoll, da es abgesehen von wenigen Ausnahmen breite Überschneidungen gibt. Alternativ sollen in der Bewertung der Einzelkriterien die unter 6.1.3 aufgeführten tabellarischen Übersichten eine Unterstützung bieten. Während die Organzuordnung bei Erkr. des oberen GIT meist unproblematisch ist, kann bei Erkr. des Dünn- und Dickdarms die Berücksichtigung der bevorzugten Erkrankungslokalisationen bei der DD helfen (Tab. 6.9).
Topographische Differenzialdiagnose von Darmerkrankungen

Topographische DD nach bevorzugter Lokalisation am Dünn- und DickdarmDarmerkrankungen, DD

Tab. 6.9
Lokalisation Differenzialdiagnose
Dünndarm, ohne Kolonbeteiligung
Mit Wandverdickung M. Crohn (< 5–10% isolierter Dünndarmbefall), Wandödem (z. B. Hypoproteinämie, Urämie), Dünndarmlymphom, Dünndarmkarzinom, -karzinoid
Ohne Wandverdickung, intestinaler Flüssigkeitsgehalt und Peristaltik Einheimische Sprue, tropische Sprue, Lambliasis, Strahlenenteritis, Kurzdarmsy., MAI, M. Whipple
Kolon
Ileozökalregion M. Crohn (> 75%), Yersiniose, Campylobacter jejuni, Tuberkulose, atypische Mykobakteriose (75%), neutropene Kolitis (> 50%), Begleitileozökitis bei Appendizitis
Hemikolon re. Segmentär-hämorrhagische Kolitis, Salmonellose (Dünndarmbeteiligung möglich), CMV-Kolitis (Dünndarmbeteiligung möglich)
Hemikolon li. Colitis ulcerosa (70–80%), Divertikulose oder (Peri-)Divertikulitis, pseudomembranöse Kolitis (60%); ischämische Kolitis
Kolon – Pankolitis Colitis ulcerosa (20–30%), M. Crohn (10%), infektiöse Enterokolitiden (bakteriell oder viral), Amöbenkolitis, pseudomembranöse Kolitis (40%), neutropene Kolitis (< 50%)

Ileus

Ätiologie
  • Mechanisch: Obstruktion (Subileusz. B. Tumor, Briden, Adhäsionen, Stenosen, u. Ileusa.) Strangulation (z. B. Volvulus, Inkarzeration, Invagination, u. a.).

  • Paralytisch: metabolisch (z. B. Hypokaliämie), toxisch-infektiös (Peritonitis, Urämie, u. a.), reflektorisch (postop., Pankreatitis, Harnleiterkolik, Gallensteinkolik, u. a.), neurologische Erkr.

KlinikErbrechen, Stuhl- und Windverhalt, Völlegefühl, Abdominalschmerzen.
Sonographischer BefundTypischerweise dilatierte flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen. Durch die Dilatation und den Flüssigkeitskontrast lässt sich die Darmwand gut beurteilen. Bei der Untersuchung des Dünndarms hat die Sonographie den Vorteil, dass mit ihr direkt und live eine Beurteilung von Peristaltik und Darmwand möglich ist. Somit kann ein mechanischer Ileus (fischzugartige Pro- und Retropulsion) einfach von einem prim. oder sek. paralytischen Ileus unterschieden werden. Die Unterscheidung der verschiedenen Darmabschnitte ermöglicht eine Abschätzung der Verschlusshöhe beim mechanischen Ileus (Abb. 6.14). Nur in < 1/3 aller Fälle lässt sich die Ursache eines mechanischen Ileus sonographisch klären.

  • Wandödem und Aszites sind Zeichen für einen länger bestehenden Ileus.

  • Unterscheidung zwischen einem kompletten und einem inkompletten mechanischen Ileus in der Frühphase schwierig. Bei länger bestehendem mechanischem Ileus sistiert Pendelperistaltik und das Bild gleicht einem paralytischen Ileus.

  • Für den Nachweis von Flüssigkeitsexsudation in die freie Bauchhöhle hat die Sonographie eine hohe Sensitivität.

  • Bei der Ursachenklärung sind CT/MRT der Sonographie weit überlegen.

Weiterführende DiagnostikRö-Abdomen im Stehen, Magen-Darm-Passage mit wasserlöslichem Kontrastmittel, Labor, CT. Die Sonographie tritt nicht in Kon kurrenz zum Rö-Abdomen im Stehen, sondern beide Verfahren ergänzen sich. Bei Pat. mit ausgeprägtem Meteorismus kann die Sonographie unmöglich sein, während die Abdomenübersicht ein klassisches Ileusbild zeigt. Umgekehrt kann das Rö-Abdomen noch unauffällig aber sonographisch eindeutige Ileuszeichen zu erkennen sein. Weit proximal gelegene Stenosen werden in der Abdomenübersicht meist nicht diagnostiziert, da sie nicht zu entsprechend ausgeprägten Spiegelbildungen führen.

Divertikulitis

ÄtiologieBakterielle Entzündung eines oder mehrerer DivertikulitisDivertikel.
KlinikDauerschmerz und/oder lokale Peritonitiszeichen im Bereich der betroffenen Region (meist Sigma Schmerzen im linken Unterbauch), Fieber, evtl. Änderung der Stuhlgewohnheiten. Nicht selten auch kaum Beschwerden oder nur Fieber. Nur gering erhöhte Entzündungsparameter im Labor sprechen nicht gegen eine Divertikulitis.
Sonographischer BefundBereits die reizlose Kolondivertikulose führt zu typischen, sonographisch fassbaren Veränderungen. Durch die erhöhte Wandspannung zur Muskelhypertrophie mit Darmwandverdickung bis auf 3 mm möglich. Reizlose Divertikel sind bei Luftfüllung gut zu erkennen (Abb. 6.15).
Sonographische Befunde bei Divertikulitis sind:
  • Dickenzunahme der Darmwand im betroffenen Segment, die sich (insbesondere auch im Vergleich zu nicht erkrankten Darmabschnitten) häufig als echoarme, bei Untersuchung mit hochauflösenden Schallköpfen auch als geschichtete Darmwandverdickung > 4 mm zeigt, im Querschnitt erinnert das Bild an eine Zielscheibe (Target-Zeichen).

  • Komprimierbarkeit: Target-Zeichenlokal auslösbarer Schmerz als wichtiges diagnostisches Kriterium (Sonopalpation). Nach abgelaufener Divertikulitis kann die Komprimierbarkeit und die Peristaltik in den betroffenen Darmabschnitten als Folge postentzündlicher Vernarbungen herabgesetzt sein.

  • Divertikel: zusätzlich meist ein oder mehrere entzündete Divertikel als echoarme Ausbuchtungen der Darmwand zu erkennen. Echoreiche Reflexe mit angedeutetem dorsalen Schallschatten weisen auf Luft in den Divertikeln hin. Typisch ist ferner eine echoreiche Umgebungsreaktion um die entzündeten Divertikel. Diese echoreiche Netzreaktion entsteht zum einen durch Omentum-majus-Anteile die sich über den entzündeten Darmabschnitt legen. Zum anderen nimmt die Umgebungsechogenität auch relativ zum entzündeten Darmabschnitt zu. Durch das enzündliche Ödem wird die Darmwand im betroffenen Abschnitt echoärmer. Bei guter Auflösung kann mitunter zwischen echoarmem entzündetem Divertikel und echoreicher Umgebungsreaktion ein schmaler echofreier Saum dargestellt werden (dome sign).

  • Peristaltik: als Zeichen der Funktionsstörung reduziert oder fehlt gänzlich.

  • Darmlumen: durch Schwellung eingeengt.

  • FDS: weist eine Hypervaskularisation als Ausdruck der Entzündung nach.

  • KO: z. B. Fistelbildung zu benachbarten Organen und Abszesse (Abb. 6.16) sonographisch als echoarme, außerhalb des Darms gelegene Strukturen zu erkennen. Gut nachweisbar wenn sich die Komplikation in Richtung Schallkopf entwickelt, dann keine Überlagerung durch lufthaltige Darmstrukturen. Fistelgänge und Abszesse können z. T. mit Luft gefüllt sein, dann findet man innerhalb der echoarmen Veränderungen echoreichere Reflexe mit dorsalem Schallschatten.

DifferenzialdiagnosenIm Gegensatz zu chron. entzündlichen Darmerkr. ist die Haustrierung erhalten und im Gegensatz zu malignen Prozessen ist die Architektur der Darmwand nicht zerstört.
Weiterführende DiagnostikDie Sonographie ist bei der Fragestellung Divertikulitis das bildgebende Verfahren der Wahl (Sensitivität bis zu 90%). Der Vorteil der Sonographie liegt in der nahezu ubiquitären Verfügbarkeit und der Möglichkeit den Schmerzpunkt durch dosierte Kompression mit dem Schallkopf aufzusuchen. Bei akuter Divertikulitis sind Endoskopie und Kolonkontrasteinlauf wegen erhöhter Perforationsgefahr relativ kontraindiziert. Nach Abklingen der Entzündung Ausschluss anderer DD, v. a. des Kolonmalignoms.

Bei der Komplikationsdiagnostik ist die Sonographie der CT oder MRT-Diagnostik weit unterlegen. Daher muss je nach klinischer Situation auch bei sonographisch nicht nachweisbarer Komplikation (Abszess usw.) ein CT oder MRT veranlasst werden.

Akute Appendizitis

Primäre DD bei rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden.

Jährliche Inzidenz 11 Fälle auf 10.000 Einwohner. Die präoperative Sonographie bei Appendizitisverdacht dient der differenzialdiagn. Abgrenzung anderer Ursachen rechtsseitiger Unterbauchschmerzen und führt zu einer Senkung der negativen Laparotomierate. Bei V. a. akute Appendizitis Appendizitis:akutesollte immer eine Sonographie durchgeführt werden.
ÄtiologieMeist primäre Obstruktion der Appendix vermicularis mit ischämischer Wandschädigung und sekundärer Infektion. Begleitappendizitis bei chron. entzündlichen Darmerkr. oder bei der bakteriellen Ileozökitis möglich.
KlinikStadienabhängiges Beschwerdebild. In der Regel Beginn mit epigastrischen oder paraumbilikalen Schmerzen, die erst nach einigen Stunden im rechten Unterbauch fokussieren. Begleitend Übelkeit, Erbrechen und Fieber (axillär-rektale Temperaturdifferenz – nicht obligat).
  • Klassische Appendizitiszeichen: Druck- und Loslass-Schmerz über McBurney-Punkt, Blumberg-Zeichen und Rovsing-Zeichen.

  • Atypische Klinik: bei Lagevarianten, oligosymptomatischer Verlauf bei alten Pat. und Diabetikern sowie asymptomatische Phase nach Perforation!

Sonographischer Befund

  • Große Abhängigkeit der Sensitivität und Validität der Methode von der Erfahrung des Untersuchers. Der sonographische Ausschluss einer Appendizitis ist für Anfänger schwierig, bei pos. Nachweis der typischen Appendixkokarde plus lokalem Druckschmerz besteht aber vom ersten Tag an ein hoher positiver Vorhersagewert der Methode. Sicher ausgeschlossen werden kann eine Appendizitis nur, wenn sie in ganzer Länge nicht wandverdickt darstellbar ist.

  • Die sonographisch empfundene Lage der Appendix (z. B. retrozökal) stimmt oft nicht mit dem chirurgisch angetroffenen Situs überein.

  • Typisch ist eine echoarme mukosabetonte Wandverdickung (Abb. 6.17), mit erhaltener Schichtung oder Aufhebung der Schichtung (Targetsign, Abb. 6.18), Zunahme des Durchmessers im Querschnitt auf > 6 mm echoreiche mesenteriale Umgebungsreaktion (Ursache wie bei Divertikulitis, 6.3.3) sowie unspezifische LK-Vergrößerung in der Ileozökalregion. Druckdolenz bei Palpation unter sonographischer Kontrolle, fehlende Kompressibilität.

  • Beurteilung des Vaskularisationsgrads mittels Duplex oder Power-Mode im Einzelfall hilfreich, Veränderung der Organgröße plus klinische Zeichen der lokalen Peritonitis sind jedoch aussagekräftiger.

  • Darstellbarkeit erschwert oder nicht möglich bei: Adipositas, atypischer Lage des Zökums und/oder der Appendix (z. B. retrozökal). Die Erfahrung zeigt, dass eine retrozökale Lage die Darstellbarkeit einer entzündeten Appendix nicht wesentlich erschwert.

Sonographische Befunde bei Appendizitis mit Komplikationen

Tab. 6.10
Sonographischer Befund Verdachtsdiagnose Weiteres Vorgehen
Erhaltene Schichtung, Durchmesser < 6 mm Normale Appendix Entsprechend der Klinik gezielte weitere Diagnostik, ggf. weitere Bildgebung (CT/MRT) und/oder explorative Laparoskopie
Akzentuierte bis verwaschene Schichtung, echoreiche Netzabdeckung, LK in der Ileozökalregion, erhöhte Vaskularisation Akute Appendizitis (Abb. 6.17) OP, in Ausnahmefällen Abwarten und kurzfristige Kontrollen, ggf. explorative Laparoskopie
Morphologie wie zuvor, lokaler Nachweis von freier Luft oder Flüssigkeit in der Bauchhöhle oder im kleinen Becken Perforation (klinisch oft symptomarmes Intervall nach akutem Bild) OP
Destruktion der Wandschichtung, keine Appendixkokarde mehr erkennbar, echoarme unscharf begrenzte Formation evtl. mit Lufteinschlüssen und Miteinbeziehung des Zökums oder benachbarter Darmschlingen, evtl. Harnleiterstenose mit Hydronephrose Perityphlitischer Abszess (Abb. 6.19) OP, präoperativ evtl. CT oder MRT, endovaginaler US zur Abgrenzung der Adnexe
DifferenzialdiagnosenBakterielle Ileozökitis, M. Crohn, Adnexitis oder andere gynäkologische Ursachen, Harnleiterkonkrement, Meckel-Divertikel, Neoplasie der Ileozökalregion.
KomplikationenBei Progredienz infolge der sekundären bakteriellen Entzündung zunehmender Schichtungsverlust und Ausbildung transmuraler und extraluminaler Komplikationen wie Perforation, perityphlitischer Abszess (Abb. 6.19), Aszites sowie Alteration von Nachbarorganen.
  • Sonographie: sonomorphologische Veränderungen bei Fistel, Perforation und perityphlitischem Abszess entsprechen denen bei chron. entzündlichen Darmerkr. Achten auf freie Luft sowie entzündliche Obstruktion des re. Harnleiters.

  • DD: M. Crohn, Neoplasie der Ileozökalregion, ileozökale Tuberkulose.

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Bei den chron.-entzündlichen Darmerkr., M. Crohn und Colitis ulcerosa, ist die Sonographie als diagn. Colitis ulcerosaMethode sowohl in der Primärdiagn., v. a. jedoch als bildgebendes Verfahren in der Verlaufsdiagn. etabliert. Bei den oft jungen Pat. findet die Methode wegen der resultierenden Reduktion strahlenbelastender Röntgenuntersuchungen oder endoskopischer Untersuchungen große Akzeptanz.

Beide Erkrankungen unterscheiden sich durch ihre bevorzugte Lokalisation, ihre Längsausdehnung, ihre Veränderungen der Wandmorphologie und der Darmumgebung sowie ihre intestinalen Komplikationen (Tab. 6.11). Die differenzialdiagn. Abgrenzung kann jedoch im Einzelfall schwierig bis unmöglich sein.

Farbdopplersonographischer BefundDie Darmerkrankungen, chronisch-entzündliche:Farbdopplersonographiehochsensitive FDS der Darmwand und mesenterialen Umgebung liefert in Kombination mit der B-Bild-Sonographie wertvolle Informationen zur lokalen Entzündungsaktivität in der Darmwand. Das Ausmaß der Vaskularisation korreliert gut mit dem endoskopischen Befund, nicht aber mit der klinischen Aktivität. Inaktive, im B-Bild morphologisch ähnliche chron. Stadien können zuverlässig von aktiven Entzündungen differenziert werden. Die Methode besitzt eine große Geräte- und Untersucherabhängigkeit. Zur Quantifizierung wird eine Einteilung in 4 Vaskularisationsgrade vorgeschlagen (Tab. 6.12).
Morbus Crohn
In Europa Nord-Süd-Gefälle mit höchster Prävalenz in Skandinavien. Bevorzugtes Manifestationsalter zwischen dem 15. und 35. Lj., keine Geschlechtspräferenz. Zahl der Neuerkr. zunehmend.
ÄtiologieNoch unklar. Genetische Morbus CrohnPrädisposition derzeit größter bekannter Risikofaktor (polygener Erbgang). Weitere ätiologische Faktoren: familiäre Disposition, infektiöse oder immunologische Ursachen, Rauchen, Umweltfaktoren sowie psychosoziale Kofaktoren. Die höhere Prävalenz in industrialisierten Ländern und städtischen Regionen weisen zwingend auf eine ätiologisch wesentliche Bedeutung von Umweltfaktoren hin.
KlinikUnterschiedliche Verlaufsformen:
  • Unterscheidung nach DGVS-Leitlinien von 1997 in akuten Schub, Remission, chron. aktiven Verlauf (klinische Beschwerden oder path. Laborparameter > 6 Mon.), kortikoidabhängiger Verlauf und kortikoidre fraktärer Verlauf. Aktivitätsindex nach Best CDAI (Crohn's Disease Activity Index).

  • In ca. Crohns Disease Activity Indexder Hälfte schubweiser Verlauf mit Remissionsphasen unterschiedlicher Dauer.

  • Führende Symptome abhängig von der Erkrankungslokalisation: Bauchschmerzen (86%), allgemeines Unwohlsein (82%), Gewichtsverlust (59%), Durchfälle (49%), Fisteln und Abszesse (bis zu 39%), Arthralgien (29%).

Differenzialdiagnosen
  • Ileozökale Lokalisation: bakterielle Ileozökitis (v. a. Yersiniose), Darmtuberkulose, atypische Mykobakteriose.

  • Kolonbefall: Colitis ulcerosa (Wand nach außen i. d. R. scharf abgrenzbar, keine oder nur geringe mesenteriale Umgebungsreaktion, keine Fisteln oder Abszesse), infektiöse Kolitiden und seltenere Kolitiden.

  • Der Sonographie:perinealeSonographie:endorektaleanorektale Crohnbefall und die Komplikationen (isolierte Fisteln, komplexe Fistelsysteme sowie Abszesse) erfordern oft eine rasche Diagn. und differenzialtherapeutische Entscheidung.

  • Sonographisch gelingt eine diagnostische Annäherung mit dem endorektalen Ultraschall oder dem perinealen Ultraschall.

Sonographische Befunde und weiterführende DiagnostikImmer disproportionierte, diskontinuierliche Wandverdickung mit polymorphem, aktivitätsabhängigem Schichtungstyp und mesenterialer Umgebungsreaktion.

Sonographische Befunde und weiterführende DiagnostikMorbus Crohn: Komplikationen

Tab. 6.13
Sonographischer BefundDiagnoseWeiterführende Diagnostik
Wandschichtungstypen
Normale Schichtung, kaum verdickte Wand (< 4 mm)RemissionNicht erforderlich
Akzentuierte oder gering irreguläre Schichtung mit verbreiterter SubmukosaStabiles Narbenstadium oder geringe entzündliche Aktivität (Abb. 6.21)FDS, CDAI, ggf. Endoskopie
Verwaschene Schichtung mit verbreiterter Mukosa und Muskularis, inselförmiger SubmukosaMittel- bis höhergradige entzündliche Aktivität oder Narbenstadium (Abb. 6.22)FDS, CDAI, ggf. Endoskopie
Aufgehobene, z. T. destruierende SchichtungHochfloride Entzündung oder NarbeFDS, CDAI, ggf. Endoskopie, MRT
Echoreiche Darmumgebung unterschiedlicher DickeMesenteriale aktivitätsabhängige Umgebungsreaktion, echoreiche Netzkappe (Abb. 6.23)FDS
Ohne oder mit echoarmen Straßen bzw. fokalen VeränderungenMesenteriale Entzündungsstraßen oder kleine Abszesse (Abb. 6.23), selten bei Colitis ulcerosa
Echoarme ovaläre Formation im MesenteriumMesenteriale LK
Intestinale Komplikationen
Kurz- oder längerstreckige Wandverdickung mit fadenförmigem Restlumen, distendierte vorgeschaltete DarmabschnitteStenose oder IleusEnteroklysma nach Sellink, Kolonkontrasteinlauf, bei kurzstreckiger Stenose ggf. endoskopische Ballondilatation
Echoarme straßenförmige Formation, von einem entzündlichen Darmsegment ausgehend oder 2 Segmente verbindend, zentrale LufteinschlüsseEnteroenterische FistelnEnteroklysma nach Sellink, Kolonkontrasteinlauf, MRT
Echoarme unregelmäßig begrenzte RF mit direkter Beziehung zu einem entzündlichen Darmsegment oder einer Fistel, polymorphes BildInterenterischer Abszess (Abb. 6.24)CT, MRT, Kontrastmitteldarstellung, ggf. sonographisch gesteuerte Punktion oder Drainage
Pseudotumorartige Fixation mehrerer nicht mehr differenzierbarer Darmschlingen, oft ausgeprägte echoreiche mesenteriale Umgebungsreaktion und Fisteln oder AbszesseEntzündlicher Konglomerattumor (Abb. 6.24)CT, MRT
Paraintestinal oder in der freien Bauchhöhle nachweisbare starke Echos mit Reverberationen, echofreie verlagerbare FlüssigkeitsspiegelPerforation, freie FlüssigkeitAbdomenleeraufnahme, sonographisch gesteuerte Punktion
Umschriebene echoarme unregelmäßig begrenzte Wandverdickung mit Destruktion der Schichtung, UmgebungsinfiltrationV. a. Kolonkarzinom(Abb. 6.26)Endoskopie/Histologie
Sonographisch erkennbare extraintestinale Komplikationen
Konkrementformation/en in der GallenblaseCholezystolithiasis (3.2.2)Keine
Echoreich akzentuierte zentrale GallenwegePSC, PericholangitisERCP
Konkrementformation im NBKS, erweiterter Ureter/NBKSNephrolithiasis (Oxalatsteine), HydronephroseGgf. Nativ-low-dose-CT, 24-h-Urin auf Oxalsäure
Echoarme unregelmäßig begrenzte RF ggf. LufteinschlüsseLeberabszess (2.1.6)KM-Sono, CT, MRT
Echoarme Fistelstraßen vom Darm zur Haut, zur Blase oder zur Vagina, bei Offenheit zentrale Lufteinschlüsse oder lagevariable Luft in der BlaseEnterokutane, enterovesikale oder enterovaginale Fistel (Abb. 6.23)Kontrastmitteldarstellung, MRT
Colitis ulcerosa
Bevorzugtes Manifestationsalter zwischen dem 20. Colitis ulcerosaund 40. Lj. sowie 60. und 70. Lj., keine Geschlechtspräferenz. Zahl der Neuerkr. im Gegensatz zum M. Crohn nicht zunehmend.
ÄtiologieNoch unklar, beteiligt sind genetische Faktoren, familiäre Disposition, infektiöse oder immunologische Ursachen, Umweltfaktoren sowie psychosoziale Kofaktoren. Die höhere Prävalenz in industrialisierten Ländern und städtischen Regionen weist wie beim M. Crohn zwingend auf eine ätiologisch wesentliche Bedeutung von Umweltfaktoren hin.
KlinikLeitsymptom sind blutig schleimige Diarrhön und Tenesmen. Abhängig von der Verlaufsform (60% leicht, 25% mittelschwer, 15% schwer) zunehmende Ausdehnung der Kolitis nach proximal. Klinisch zunehmende Allgemeinsymptome und extraintestinale Manifestationen. Aktivitätsindex nach Rachmilewitz CAI (Clinical-Activity-Index).
Rachmilewitz-IndexDifferenzialdiagnosenV. a. infektiöse Kolitiden, je nach Lokalisation weitere seltenere Erkr., z. B. pseudomembranöse Kolitis (6.3.6).
Sonographische Befunde und weiterführende DiagnostikImmer proportionierte, kontinuierliche mukosa- oder submukosabetonte Wandverdickung mit aktivitätsabhängigen polymorphen Schichtungstypen ohne mesenteriale Umgebungsreaktion.

Sonographische Befunde und weiterführende DiagnostikColitis ulcerosa:Komplikationen

Tab. 6.14
Sonographischer BefundDiagnoseWeiterführende Diagnostik
Normale Schichtung, kaum verdickte WandRemissionNicht erforderlich
Gering verdickte Wand mit akzentuierter SchichtungStabiles Narbenstadium oder geringe entzündliche Aktivität (Abb. 6.25)FDS, CAI, ggf. Endoskopie
Verdickte Wand mit stark verbreiterter echoarmer Mukosa, verbreiterte Submukosa nicht mehr scharf abgrenzbar, HaustrenverlustMittel- bis höhergradige entzündliche AktivitätFDS, CAI, ggf. Endoskopie
Intestinale Komplikationen
Kurz- oder längerstreckige Wandverdickung mit fadenförmigem Restlumen, distendierte vorgeschaltete DarmabschnitteStenose oder Ileus, sehr seltenKolonkontrasteinlauf, CT
Paraintestinal oder in der freien Bauchhöhle nachweisbare starke Echos mit Reverberationen, echofreie, verlagerbare FlüssigkeitsspiegelPerforation, freie FlüssigkeitAbdomenleeraufnahme, sonographisch gesteuerte Punktion
Echoarme Wandverdickung, evtl. intramurale Lufteinschlüsse und paraintestinale FlüssigkeitsansammlungToxisches Megakolon, Zeichen der drohenden PerforationDringendes chirurgisches Konsil
Umschriebene echoarme, unregelmäßig begrenzte Wandverdickung mit Destruktion der Schichtung, UmgebungsinfiltrationKolonkarzinom (Abb. 6.26)Endoskopie, Histologie
Sonographisch erkennbare extraintestinale Komplikationen
Echoreich akzentuierte zentrale GallenwegePSC, PericholangitisMRC, ERC, ANCA

Infektiöse Darmerkrankungen

Bakterielle, parasitäre und virale Enterokolitis, infektiöseEnterokolitiden führen zu unspezifischen Veränderungen (Verdickung) der Darmwand, der mesenterialen LK sowie der Peritonealhöhle (z. B. Aszites) und bei einzelnen Erregern auch zu extraintestinalen Organmanifestationen (z. B. Amöbenabszess der Leber). Eine Hyperperistaltik findet sich häufig bei akuten Durchfallerkrankungen.
Die Ausprägung der sonomorphologischen Pathologika ist abhängig von der Schwere und Akuität der Erkr. Die Wandmorphologie und die Lokalisation der Veränderungen gestatten manchmal richtungsweisende Aussagen (z. B. Ileozökitis bei Yersinieninfektion), obwohl es keine erregerspezifischen sonographischen Befunde gibt.

Dünndarmtumoren

Dünndarmmalignome sind sehr selten (< 1% aller GIT-Dünndarm:MalignomMalignome). Angaben zur Sensitivität der Sonographie bezüglich der Detektion von Dünndarmtumoren existieren in der Literatur nicht. Prinzipiell gelten auch für den Dünndarm die folgenden Ausführungen zu den Kolontumoren (6.3.8). Benigne Dünndarmtumoren sind ebenfalls selten (Lipome, Leiomyome, u. a.).
ÄtiologieUnterschiedlich.
KlinikUncharakteristisch, Hinweise können rezidivierende abdominelle Beschwerden, intermittierende intestinale Obstruktion, chron. intestinale Blutverluste, u. a. sein.
Sonographischer BefundUmschrieben echoarme Wandverdickung (path. Kokarde).
DifferenzialdiagnosenKarzinoide sind sonomorphologisch nicht von anderen Dünndarmtumoren unterscheidbar.

Kolonkarzinom

Für die Diagnose eines Kolonkarzinoms hat die Abdomensonographie eine niedrige Sensitivität (< 35%), somit kann ein Kolonkarzinom sonographisch nie ausgeschlossen werden.
ÄtiologieUmweltfaktoren, Kolon:Karzinomgenetische Prädisposition, andere Risikofaktoren (Colitis ulcerosa, Uretherosigmoidostomie, u. a.).
KlinikSymptome treten typischerweise in fortgeschrittenen Stadien auf. Änderung der Stuhlgewohnheiten, abdominelle Beschwerden, Blutungsanämie, Ileus.
Sonographischer BefundTypisch ist die path. Kokarde mit exzentrischer echoarmer Wandverdickung bei aufgehobener Wandstruktur und Infiltration in die Umgebung. Bei malignen Prozessen findet man folgende sonographische Befunde:
  • (Exzentrische) Wandverdickung mit Destruktion der Wandschichtung.

  • Fehlende Peristaltik.

  • Verminderte oder aufgehobene Kompressibilität.

  • Unregelmäßige Außenkontur, wandüberschreitender Prozess.

  • Fernmetastasen, Aszites, vergrößerte LK.

DifferenzialdiagnosenEine Unterscheidung zwischen Kolonkarzinom und dem selteneren Lymphombefall des Kolons ist vom B-Bild her nicht möglich. Ist der path. Prozess in der FDS hypervaskularisiert dann spricht das gegen ein Kolonkarzinom und für ein Lymphom (oder eine andere entzündliche Veränderung).

Transperineale Sonographie

Vorgehen

Da Rektum und perianale Region anatomisch bedingt mittels transabdomineller Sonographie nur unzureichend darstellbar sind, erfolgt üblicherweise eine Endosonographie. Aufgrund der hohen Untersuchungsfrequenzen mit geringer Eindringtiefe sind perirektale und perianale Strukturen nur eingeschränkt beurteilbar. V. a. stenosierende Prozesse oder Schmerzen können eine endosonographische Untersuchung unmöglich machen.
Vorbereitung des Patienten
Der Pat. muss nicht Gastrointestinaltrakt:Untersuchungbesonders vorbereitet werden. Abführmaßnahmen (z. B. Klysma) sind nicht erforderlich.
Lagerung des Patienten
Als Standardpositionierung hat sich die Linksseitenlage des Patienten mit angezogenen Beinen bewährt.
Schallköpfe
Übliche Curved-array-Schallköpfe die für die Abdomensonographie verwendet werden und hochfrequente Linear-Schallköpfe, je nach zu untersuchender Region (oberflächliche oder tiefer gelegene Strukturen). Aus hygienischen Gründen können die Schallköpfe in Ultraschallgel gebettet mit einem verknoteten Latexhandschuh geschützt werden.
Geräteeinstellung
Einstellung für Eindringtiefe und Fokus am Ultraschallgerät an die zu untersuchende Region anpassen.
Untersuchungsgang
Zu Beginn (anatomische Orientierung) Aufsetzen des Schallkopfs in Sagittalebene auf den Damm. Dann befundadaptierte Schnittführung.

Sonographische Befunderhebung

  • Von perineal kann man ohne Luftüberlagerung bis zu einer Eindringtiefe von 5–6 cm hochaufgelöste Ultraschallbilder bekommen. Die Darstellung von Fistelgängen kann durch Injektion von H2O2 oder aufgeschäumte NaCl-Lösung in die Gänge verbessert werden (alternativ auch Injektion von US-Kontrastmittel bei vorhandenem KM-fähigen Ultraschallgerät). Natürlich kann auch die Prostata hervorragend von perineal aus dargestellt werden.

  • Untersuchung in sagittaler und transversaler Schnittführung: Anus, Sphincter ani internus (echoarm), Sphincter ani externus (echoreich) und Rektum lassen sich gut darstellen. Ventral gelegen dann Prostata/Samenbläschen bzw. Vagina sowie tiefer gelegen Dünndarm und Douglas-Raum bzw. Spatium retrovesicale. Durch Verschieben und Schwenken des Schallkopfs kann der gesamte pararektale/gluteale Bereich untersucht werden. Auch extrasphinktäre Fisteln, die weit nach lateral in die Glutealregion ziehen, können dargestellt werden.

Pathologische Befunde
Fisteln
  • B-Bild: Fistelgänge stellen sich als echoarme kleine tubuläre AnalfistelStrukturen dar. Reverberationsartefakte ( Lufteinschlüsse) sprechen für eine aktive Fistel mit Anschluss an Darmlumen. Bei kutan mündenden Fisteln kann Luft nach Manipulation auch retrograd in den Fistelgang gelangen.

  • FDS: im Randbereich von Fisteln als Korrelat für die bestehende Entzündung oft vermehrte Vaskularisation nachweisbar.

Perianaler und perirektaler Abszess
Entzündliche perianale Prozesse sind häufig so schmerzhaft, dass eine digital-rektale Untersuchung oder eine endosonographische Untersuchung nur unter Sedierung oder in Narkose möglich sind. In solchen Situationen bietet sich die transperineale Sonographie als kostengünstige bettseitig verfügbare Untersuchungsmethode an.
  • B-Bild: abgekapselte fluktuierende Prozesse, oft wie Flüssigkeit echoarm, je nach Inhalt aber auch echokomplex oder mit Lufteinschlüssen.

Anal- und Rektumkarzinom
Typischerweise echoarme, unscharf begrenzte AnalkarzinomRaumforderungen, die zur Stenosierung des Analkanals führen. Tief sitzende Rektumkarzinome lassen sich als echoarme, die Wandarchitektur zerstörende Raumforderung darstellen. Stenosierende Rektumkarzinome führen zu einer gut erkennbaren prästenotischen Rektumdilatation. Rektumkarzinome können wegen der größeren Eindringtiefe am besten mit dem Abdomenschallkopf dargestellt werden.

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