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B978-3-437-24920-4.10009-9

10.1016/B978-3-437-24920-4.10009-9

978-3-437-24920-4

Retroperitoneum:NekrosestraßePankreatitis:Nekrosestraße#Retroperitoneum:Nekrosestraße#Pankreatitis:NekrosestraßeNekrosestraße bei Pankreatitis im vorderen Pararenalraum li. Das Beispiel verdeutlicht, dass sonographisch auch Flüssigkeitsansammlungen echoarm oder inhomogen, ähnlich einem soliden Tumor imponieren können, sodass eine Artdiagnose oft nicht möglich ist. M Milz, N li. Niere [M389]

Große, überwiegend Retroperitoneum:BlutungRetroperitoneum:BlutungBlutung:retroperitoneale#Retroperitoneum:Blutungechoarme retroperitoneale Blutung (Bl) nach Aorten-OP mit Ventralverlagerung der li. Niere (Ni) sowie Verlagerung der Aorta (Ao) nach re. Das Hämatom imponiert partiell echofrei. Ws Wirbelsäule, Ams A. mesenterica sup. [M389]

Echoarmes retroperitoneales Retroperitoneum:Tumor#Retroperitoneum:TumorLeiomyosarkom

a) Echoarmer, zentral inhomogener Tumor im re. Mittelbauch in B-Bild-Sono

b) Im Power-Doppler deutliche Vaskularisation

c) Korrespondierendes koronares MRT-Bild mit dem zentral nekrotischen Tumor im re. Mittelbauch [M389]

Lipom#LipomRetroperitoneales, echoreiches Lipom (Li) ventral des M. iliopsoas (Mp); Pfeil Beckenschaufel [M389]

Paragangliom#ParagangliomParagangliom

a) Im Querschnitt echoreicher, zentral nekrotischer Tumor mit Ventralverlagerung der Nierengefäße (zwischen den Messkreuzen)

b) Korrespondierendes CT-Bild [M389]

Nach #Retroperitoneum:Blutungretroperitoneal rupturiertes Bauchaortenaneurysma

a) Die Blutung zeigt sich sonographisch als überwiegend echofreier Tumor

b) Korrespondierendes CT-Bild [M389]

Retroperitoneale Retroperitonealfibrose#RetroperitonealfibroseFibrose mit Nachweis einer echoarmen Veränderung (Pfeil) um die Aorta (A) sowie die distale V. cava inf. (VCI). WS Wirbelsäule

a) Querschnitt

b) Längsschnitt [M389]

a) Tuberkulöse Spondylodiszitis Musculus psoas:entzündlicher Prozess#Musculus psoas:entzündlicher Prozessmit einem echoarmen paravertebralen Abszess (zwischen den Messkreuzen). A Aorta

b) Im Längsschnitt über der Wirbelsäule zeigt sich die Höhenminderung des Zwischenwirbelraums L2/L3 (ZW). Zu beachten: die normale Höhe der anderen Zwischenwirbelräume [M389]

Vier Tage altes Musculus psoas:Blutung#Retroperitoneum:Hämatom#Musculus psoas:Blutungüberwiegend echoarmes retroperitoneales Hämatom (zwischen den Messkreuzen) ventral des re. M. iliopsoas [M389]

Große zystische #Retroperitoneum:ZysteRF (Zy) ohne Organzugehörigkeit. Die Zyste weist Binnenechos und Wandauflagerungen (Pfeilspitze) auf. Ao Aorta, Ws Wirbelsäule, Ni li. Niere [M389]

Lymphangiom#LymphangiomIntraperitoneales Lymphangiom; multilokulärer, partiell zystischer (C) Tumor [M389]

Echofreie Lymphozele#LymphozeleLymphozele (LZ) kranial der Harnblase (zwischen den Messkreuzen) bei einem 2,5 J. alten Mädchen [M389]

Subhepatisches Biliom#BiliomBiliom

a) Sonographisches Bild

b) Korrespondierendes CT-Bild [M389]

Zentral liquider #Retroperitoneum:Entzündung Retroperitoneum:Entzündungperityphlitischer Abszess mit Lufteinschluss (Pfeil). Die umgebenden Darmstrukturen (Pfeilspitzen) sind deutlich wandverdickt [M389]

Komplizierte #Appendizitis:komplizierteAppendizitis. #Retroperitoneum:EntzündungDie Appendix (Pfeil) ist deutlich wandverdickt und hyperämisch. Die Entzündung hat sich schon auf die Umgebung und nach retroperitoneal ausgebreitet (Pfeilspitzen). Das umgebende Mesenterium (M) ist echoreich verdickt [M389]

Subphrenischer Abszess:subphrenischer#Abszess:subphrenischerAbszess linksseitig (zwischen den Messkreuzen). Diskreter Pleuraerguss (Pfeil) [M389]

Douglas-Douglas-Abszess#Douglas-AbszessAbszess (zwischen den Messkreuzen) nach Appendektomie. Hb Harnblase, Ut Uterus [M389]

Mesenterialer Befall durch Echinokokkose:mesenteriale#Echinokokkose:mesenterialeEchinokokkus

a) Das sonographische Bild zeigt einen mehrkammerigen, partiell echofreien (zystischen) Tumor mit dicker Wand und Binnensepten

b) In der CT ebenfalls erkennbare dicke Wand mit deutlicher KM-Anreicherung und Binnensepten [M389]

Peritonealkarzinose. PeritonealkarzinoseMetastasen:Peritoneum#Peritonealkarzinose#Metastasen:PeritoneumFreie Flüssigkeit mit Binnenechos (As) sowie deutliche noduläre Auflagerung (exemplarisch mit Pfeilspitzen markiert) entlang der Dünndarmschlingen (Du) [M389]

Peritonealkarzinose. PeritonealkarzinoseMetastasen:Peritoneum#Peritonealkarzinose#Metastasen:PeritoneumDiffuse Tumoraussaat mit relativ echoreichen Tumoren (Tu) und Aszites (As) [M389]

Peritonealkarzinose bei Ovarkarzinom

a) Im Unterbauch finden sich im Aszites septenartige PeritonealkarzinoseMetastasen:Peritoneum#Peritonealkarzinose#Metastasen:PeritoneumStrukturen mit nodulären Auflagerungen (Pfeile)

b) Septenartige Strukturen auch zwischen Leber und Zwerchfell (Pfeile) [M389]

Mesotheliom Mesotheliom#Mesotheliommit deutlicher Omentumverdickung (Me) und geringem Aszites (Pfeile) [M389]

Pseudomyxoma Pseudomyxoma peritonei#Pseudomyxoma peritoneiperitonei

a) Pseudomyxoma peritonei nach Zystadenokarzinom der Gallenwege mit überwiegend echoarmen Tumorknoten (T) und gering Aszites (A)

b) Im Unterbauch Nachweis von Aszites mit Binnenechos (Pfeile). UT Uterus [M389]

Pseudomyxoma #Pseudomyxoma peritoneiperitonei

a) Relativ echoreiche peritoneale, tumorartig imponierende Verdickungen (zwischen den Messkreuzen)

b) Tapetenartige peritoneale Verdickung zwischen Leber und ventraler Bauchwand (zwischen den Messkreuzen) [M389]

a) Echoarmer Retroperitoneum:Tumor#Retroperitoneum:Tumorretroperitonealer Tumor, histologisch Desmoid

b) Nach Gabe eines Echo-Signalverstärkers deutliche Vaskularisation

c) Korrespondierendes sagittales CT-Bild mit dem Tumor (Tu) und dadurch bedingten rechtsseitigen Harnstau (Pfeil) [M389]

Belassenes Fremdkörper, intraabdomineller#Fremdkörper, intraabdominellerBauchtuch nach OP (zwischen den Messkreuzen). Sonographisch überwiegend echoarme RF mit einzelnen echoreichen Reflexen [M389]

Retraktile Mesenteritis

a) Im Querschnitt zeigt Mesenteritis, retraktile#Mesenteritis, retraktilesich eine echoreiche tumorartige RF im Bereich der Mesenterialwurzel (Pfeilspitzen)

b) Im Längsschnitt ist zu erkennen, dass die Mesenterialgefäße (Pfeil) durch diese RF (Pfeilspitzen) ummauert und verlagert werden [M389]

Freie Luft Sigmaperforation#Sigmaperforationzwischen Luft, freie#Luft, freieLeber und ventraler Bauchwand (Pfeilspitzen) nach Sigmaperforation [M389]

Echofreie, über Jahre konstante RF im Bereich des Zwerchfells, die sich atemabhängig mit dem Zwerchfell:Tumor#Zwerchfell:TumorZwerchfell bewegt: Zwerchfellzyste [M389]

2 Beispiele einer Pleurakarzinose#PleurakarzinosePleurakarzinose. Es finden sich ein Pleuraerguss sowie teils flächige (a), teils noduläre (b) Zwerchfellauflagerungen [M389]

Echoarme Zwerchfell:MetastaseMetastasen:Zwerchfell#Zwerchfell:Metastase#Metastasen:ZwerchfellZwerchfellmetastase (M) eines Bronchialkarzinoms

a) Sonographisches Bild

b) Korrespondieres CT-Bild [M389]

DD von Veränderungen des RetroperitonealraumsRetroperitoneum:Veränderungen, DD

Tab. 9.1
Sonographischer Befund Verdachtsdiagnose Zusatzinformationen Weitere Diagnostik
Retroperitoneale echofreie Veränderungen (Flüssigkeitsansammlungen) Blutung (Abb. 9.2) Hb-Abfall, vorausgegangene OP oder invasive Untersuchung CT
Nekrosestraße (Abb. 9.1) Pankreatitis Laborchemische Untersuchungen, CT
Lymphozele, Urinom, Biliom Lage, vorausgegangene OP CT, ggf. Punktion
Entzündung, Abszess Klinik CT, ggf. Punktion oder Drainage
Zystische Neoplasie (z. B. Keimzelltumor, primäre retroperitoneale Zyste, exophytisch wachsende Nierenzyste, Lymphangiom, zystisches Hamartom) Klinik, laborchemische Befunde CT, ggf. MRT
Venöse Varize Portale Hypertension, Leberzirrhose FDS
Erweitertes Nierenbeckenkelchsystem Systematische Untersuchung CT
Pankreaspseudozyste Vorausgegangene Pankreatitis CT, Punktion
Retroperitoneale echoreiche, echoarme oder inhomogene (solide) RF Prim. retroperitonealer Tumor (Abb. 9.25) CT
Lymphadenopathie, Metastase (8) Tastbare LK an anderer Stelle? Hodentumor? CT
Blutung (Abb. 9.2, Abb. 9.6) Hb-Abfall, vorausgegangene OP oder invasive Untersuchung, Aortenaneurysma CT
Retroperitonealfibrose (Abb. 9.7) Bekanntes Malignom, Methylsergideinnahme CT
Psoasprozess CT
Entzündung, Abszess Klinik? CT, ggf. Punktion oder Drainage

Weiterführende Diagnostik bei Verdacht auf Abszess (Rangskala Sono gegenüber weiterführenden Verfahren nach Zeitaufwand, Kosten, Invasivität. Sensitivität: ab welcher Größe ein path. Befund gefunden und mit welcher Sicherheit die Artdiagn. bestimmt werden kann)

Tab. 9.4
Methode Sensitivität (Größe) Sensitivität (Art)
Sonographie 80 % 90 %
CT > 90 % 90 %
MRT > 90 % 90 %
Szintigraphie Nicht indiziert
Punktion Fast 100 %

Weiterführende Diagnostik bei Verdacht auf Peritonealkarzinose (Rangskala Sono gegenüber weiterführenden Verfahren nach Zeitaufwand, Kosten, Invasivität. Sensitivität: ab welcher Größe ein path. Befund gefunden und mit welcher Sicherheit die Artdiagn. bestimmt werden kann)

Tab. 9.5
Methode Sensitivität (Größe) Sensitivität (Art)
Sonographie 30 % 80 %
CT 50 % 80 %
MRT 80 % 90 %
Szintigraphie
FNP 90 %

Peritonealhöhle, Retroperitoneum und Zwerchfell

Holger Strunk

  • 9.1

    Untersuchungsgang und Dokumentation190

    • 9.1.1

      Vorgehen190

    • 9.1.2

      Sonographische Befunderhebung190

  • 9.2

    Veränderungen des Retroperitoneums190

    • 9.2.1

      Differenzialdiagnostik190

    • 9.2.2

      Primäre retroperitoneale Tumoren193

    • 9.2.3

      Retroperitoneale Blutung196

    • 9.2.4

      Retroperitonealfibrose (Ormond-Krankheit)197

    • 9.2.5

      Entzündliche Psoasprozesse198

    • 9.2.6

      Psoasneoplasien199

    • 9.2.7

      Psoasblutungen200

    • 9.2.8

      Primäre Zyste und Lymphangiom201

    • 9.2.9

      Lymphozelen, Serome, Biliome, Urinome (zystische Veränderungen)202

    • 9.2.10

      Retroperitoneale Entzündungen203

  • 9.3

    Veränderungen der Peritonealhöhle204

    • 9.3.1

      Differenzialdiagnostik204

    • 9.3.2

      Entzündliche Veränderungen und Abszesse207

    • 9.3.3

      Peritonealkarzinose209

    • 9.3.4

      Peritoneale Tuberkulose211

    • 9.3.5

      Mesotheliom211

    • 9.3.6

      Pseudomyxoma peritonei212

    • 9.3.7

      Desmoid213

    • 9.3.8

      Fremdkörper214

    • 9.3.9

      Omentale und mesenteriale Zyste215

    • 9.3.10

      Retraktile Mesenteritis215

    • 9.3.11

      Freie Luft216

  • 9.4

    Zwerchfellveränderungen217

    • 9.4.1

      Funktionsstörungen217

    • 9.4.2

      Zwerchfellrupturen217

    • 9.4.3

      Raumforderungen am Zwerchfell218

Untersuchungsgang und Dokumentation

Vorgehen

  • Die Untersuchung Retroperitoneumerfolgt i. d. R. in Rückenlage, möglichst am nüchternen Pat.

  • Zum Nachweis freier intraabdomineller Luft liegt der Pat. in Linksseitenlage von 30–45, sodass sich freie Luft am höchsten Punkt der Peritonealhöhle zwischen Leber und Bauchwand sammelt. Der Nachweis gelingt dort am leichtesten mittels hochfrequentem (7,5-MHz-)Linearschallkopf. Cave: Recessus phrenicocostalis oder Darmgas (z. B. bei Chilaiditi-Sy.).

  • Wichtig sind dosierte Kompression und langsame Untersuchung (zur Differenzierung von Darmschlingen).

  • Zur Vermeidung von Pseudobefunden ist eine Untersuchung in mind. 2 möglichst senkrecht zueinander stehenden Ebenen nötig.

Bei unvollständiger Untersuchung (Rippenschatten, Luftüberlagerung, unkooperativer Pat.) nicht eingesehene Areale beschreiben und Kontrolluntersuchung anordnen!

Sonographische Befunderhebung

Anatomische Grundlagen sowie die Untersuchungstechnik werden im Wesentlichen als bekannt vorausgesetzt bzw. wird hier auf den Band 1 des KLF Sonographie verwiesen.
Pathologische Befunde sollten in mind. 2 Ebenen dokumentiert werden, möglichst so, dass die Lagebeziehung zu klar erkennbaren Strukturen wie retroperitonealen Gefäßen oder parenchymatösen Organen erkennbar ist.

Veränderungen des Retroperitoneums

Differenzialdiagnostik

Veränderungen Retroperitoneum:Veränderungen, DDim Retroperitoneal- oder Peritonealraum führen häufig zu einem als Flüssigkeitsansammlung oder als solide Raumforderung imponierenden Befund (Tab. 9.1). Da solche Flüssigkeitsansammlungen, Entzündungen und solide Tumoren ein gleiches, oft echoarmes oder inhomogens Bild bieten (Abb. 9.1, Abb. 9.2, Abb. 9.3), ist alleine sonographisch morphologisch oft keine sichere Unterteilung in flüssig oder solide möglich. V. a. im Peritonealraum ermöglichen jedoch zusätzliche Kriterien, wie Konsistenz (verformbar weich, derb fest) und fluktuierende Binnenechos, meist eine Klassifizierung in solide und flüssige Raumforderungen.
Extraorganische retroperitoneale Raumforderungen
Müssen Retroperitoneum:extraorganische Raumforderungvon parenchymatösen Oberbauchorganen distanzierbar oder wenigstens gegen diese verschieblich sein. Letzteres wird mit der Atemverschieblichkeit, durch Druck mit dem Schallkopf oder durch sonographische Untersuchung bei gleichzeitiger manueller Palpation überprüft. Sofern keine sichere Verschieblichkeit nachgewiesen wird, der Tumor evtl. das entsprechende Organ berührt oder gar in dieses einzuwachsen scheint, besteht der v. a. auf einen Tumor dieses Organs.
  • Bei großen Raumforderungen ist eine genaue Lokalisation oft nicht möglich, sodass hier oft eine Dreiteilung des Abdomens in Ober-, Mittel- und Unterbauch, diese wiederum unterteilt in rechts, Mitte und links, genügt.

  • Bei kleineren Raumforderungen können zusätzlich die Begriffe dorsal, ventral und zentral verwendet werden. Auch Angaben wie Recessus hepatorenalis (Morrison-Tasche), Bursa omentalis oder Douglas-Raum sind ebenso wie Angaben subphrenisch-links oder subphrenisch-rechts geläufige Begriffe.

  • Sinnvoll ist die Angabe der Distanz der Raumforderungen zu den umgebenden parenchymatösen Oberbauchorganen bzw. zu bekannten anatomischen Strukturen, wie Zwerchfell, Wirbelsäule oder großen Gefäßen.

  • Gelegentlich können benigne Veränderungen, wie Hufeisenniere, Nierenptose, mesenteriale Duplikationszysten oder ein niedrig liegendes Pankreas, einen retroperitonealen Tumor vortäuschen.

  • Häufiger kann ein weitgehend aperistaltischer Darm mit einem echten Tumor verwechselt werden. Hier ist die langsame Untersuchung, ggf. in unterschiedlicher Lagerung oder nach oraler Wassergabe hilfreich.

  • Eine akute retroperitoneale Blutung kann als fokaler Tumor, im frischen Stadium auch echoreich, imponieren.

  • Eine seltene Ursache von retroperitonealen RF sind Varizen oder eine extramedulläre Hämatopoese.

Solide Raumforderungen
Beim Nachweis eines Retroperitoneum:solide RaumforderungTumors sollte folgendermaßen vorgegangen werden:
  • Untersuchung in wenigstens 2, möglichst zueinander senkrecht stehenden Ebenen, um nicht einem Pseudobefund aufzusitzen.

  • Darstellung der gesamten Zirkumferenz des Tumors und Bestimmung der Ausdehnung.

  • Nachweis von Luft oder Verkalkungen im Tumor.

  • Bestimmung der Beziehung zu den parenchymatösen Oberbauchorganen, Blutgefäßen oder anderen retroperitonealen Strukturen.

  • Beurteilung, inwieweit der Befund fixiert oder frei beweglich ist.

  • Darstellung der internen Echogenität und ggf. des Blutflusses.

  • Beurteilung, ob der Tumor eher zystisch, solide oder vaskulärer Genese ist.

  • Die sonographisch exakte Bestimmung des Ausgangsgewebes einer RF ist oft schwierig bis unmöglich.

  • Nicht jeder als vergrößerter LK imponierende Befund ist auch ein solcher. Insbesondere bei solitären LK sind differenzialdiagnostisch z. B. ein primäres Malignom, Metastasen, Blutungen und Infektionen oder auch andere, als solide Tumoren imponierende Läsionen zu bedenken.

Flüssigkeitsansammlungen
Sowohl Diagnose, als auch Lokalisationsbestimmung sind mittels Sonographie oft schwierig bis unmöglich (eher CT). Zudem können path. Prozesse, wie eine Pankreatitis oder Neoplasien, die Faszien destruieren und überschreiten.

  • Flüssigkeitshaltige Befunde können meist als solche diagnostiziert werden.

  • Flüssigkeitsansammlungen, Entzündungen und solide Tumoren können ein gleiches, oft echoarmes oder inhomogens Bild bieten.

Primäre retroperitoneale Tumoren

Prim. Retroperitoneum:primäre Tumorenretroperitoneale Tumoren sind seltene, meist maligne Neoplasien. 70–90 % kommen bei Erw. vor.
ÄtiologieMeist mesenchymalen Ursprungs, am häufigsten sind Liposarkome, das maligne fibröse Histiozytom und Leiomyosarkome.
Sonographischer BefundSonographisch kann nur in Ausnahmefällen eine spezifische Diagnose gestellt werden, da das morphologische Bild sich häufig überlappt. Die meisten Tumoren sind groß und inhomogen, viele enthalten echofreie Anteile (Abb. 9.3).
Differenzialdiagnosen
  • Mesenchymale Tumoren: Lipom (Abb. 9.4) und Liposarkom, Leiomyom und Leiomyosarkom (Abb. 9.3), Hämangioperizytom und Angiosarkom, Fibrom und Fibrosarkom, Rhabdomyom und Rhabdomyosarkom, malignes fibröses Histiozytom, Mesotheliom, Chondrosarkom, Osteosarkom, Hämangiom.

  • Neurogene Tumoren: Neurofibrom, malignes Schwannom, Neuroblastom, Ganglioneuroblastom, Ganglioneurom, Paragangliom (Abb. 9.5), Phäochromozytom.

  • Embryogene Tumoren: Teratom, Seminom, Dottersacktumor, Wilms-Tumor.

Beim Nachweis eines einzelnen Tumors ist differenzialdiagnostisch auch ein vergrößerter LK (z. B. im Rahmen eines Lymphoms oder als Lymphknotenmetastase) zu bedenken (8.2).

Weiterführende DiagnostikCT oder MRT, Punktion.

Retroperitoneale Blutung

Häufige retroperitoneale Blutungslokalisationen sind der M. psoas und der perirenale Raum.

ÄtiologieV. a. Traumen, vorausgegangene OP, interventionelle diagn. Eingriffe, bekanntes Tumorleiden, Antikoagulation oder Gerinnungsstörung.
Sonographischer BefundVariabel, meist echoarme oder komplex echofreie Raumforderungen (Abb. 9.2, Abb. 9.6). Das sonographische Bild eines Hämatoms hängt von dessen Alter und von der Blutgerinnung ab.
  • Ältere Hämatome: imponieren von echofrei, gelegentlich mit Nachweis von Debris, bis echoreich.

  • Frische Hämatome: imponieren oft homogen echoreich, bei intakter Gerinnung innerhalb weniger Stunden inhomogens Bild durch Koagelbildung. Bei Organisation wird das Blutkoagel echodicht, lagert sich der Wand des Hämatoms an, ggf. bilden sich Septen. In diesem Stadium ist die Differenzierung gegenüber einem zentral nekrotischen Tumor nicht möglich. Bei Resorption des Hämatoms lösen sich die Koagel wieder auf, es kommt zur Ausbildung einer echoarmen bis echofreien Pseudozyste.

DifferenzialdiagnosenDiffuse Einblutung, die das lockere retroperitoneale Bindegewebe und die Muskulatur schwammartig infiltriert. Die Differenzierung gegenüber einem diffus infiltrierendem Malignom allein aufgrund sonomorphologischer Kriterien ist in diesen Fällen nicht möglich.
Weiterführende DiagnostikCT ist aufgrund ihrer übersichtlicheren und genaueren Darstellung sowie der Möglichkeit der Blutaltersbestimmung vorzuziehen.

Retroperitonealfibrose (Ormond-Krankheit)

ÄtiologieRetroperitoneum:FibroseOrmond-KrankheitBei ca. 70 % der Pat. idiopathisch, bei ca. 8 % sek. retroperitoneale Fibrose durch malignen Tumor, bei 12 % durch Methylsergidgebrauch. Seltener mit M. Crohn, Riedel-Struma, sklerosierender Cholangitis, stattgehabter Strahlenther., Aneurysma-OP, Blutungen oder retroperitonealer Entzündung assoziiert. Mitunter ist der Befund um eine erweiterte Aorta lokalisiert (auch 7.3.2).
KlinikHäufig unspezifisch, Schmerzen, Gewichtsverlust, zunehmende Nierenfunktionseinschränkung, BSG-Erhöhung.
Sonographischer BefundUnspezifisch mit echoarmen, relativ glatt begrenzten, homogenen Tumoren oft plaqueähnlich um die distale Aorta. Durch den fibrosierenden Prozess kommt es häufig zu einer Medialverlagerung der Ureteren, ggf. mit Aufstau (Abb. 9.7).

Inflammatorisches Bauchaortenaneurysma

Seltene Bauchaortenaneurysma:inflammatorischesSonderform mit entzündlicher Adventitiareaktion unklarer Genese (7).

  • Häufigkeit 2,5–15 %, betroffen sind nahezu ausschließlich ältere Männer.

  • Pathogenese: vermutlich chron. inflammatorischer, von der Adventitia ausgehender Autoimmunprozess, der vorwiegend die ventrolateralen Anteile der Aorta betrifft. Im Verlauf ausgeprägte Verdickung der Adventitia mit periaortaler Fibrosierung unter Einbeziehung benachbarter Organe (Ureteren, Nierenvenen, Duodenum), sodass im Vergleich zum rein arteriosklerotischen Aortenaneurysma früher klinische Symptome auftreten.

  • Erscheinungsformen:

    • Inflammatorisches Aneurysma mit Aortenerweiterung.

    • Retroperitonealfibrose ohne Aortenerweiterung.

    • Oft Zusammenfassung der Erscheinungsformen als chronische Periaortitis (auch 7.3.2).

DifferenzialdiagnosenLymphadenopathie, Bauchaortenaneurysma, Infektion, Abszess.
Weiterführende DiagnostikCT, ggf. Punktion.

Entzündliche Psoasprozesse

Entzündliche Musculus psoas:entzündlicher ProzessProzesse des M. psoas machen etwa 35–50 % der Psoasraumforderungen aus.
ÄtiologieMeist Ausbreitung benachbarter entzündlicher Prozesse von Nieren, Aorta, Wirbelsäule, Pankreas oder Darm. Psoasabszess ggf. als KO bei bauchchirurgischem Eingriff. Selten im M. psoas selbst entstandene Infektionen; pyogene Infektionen stehen hierbei im Vordergrund.
KlinikAbdominelle oder pelvine Schmerzen, Fieber oder stumm.
Sonographischer BefundEchoarme oder inhomogene Psoasauftreibung bis hin zu umschriebenen echoarmen, inhomogenen oder echofreien Tumoren (Abb. 9.8). Intratumorale Gasansammlungen (echoreiche Reflexe mit Wiederholungsartefakten) nur in Einzelfällen. Gelegentlich Verkalkungen in den entzündlichen Raumforderungen, v. a. bei Tuberkulose. Bei Ausbreitung eines vertebragenen entzündlichen Prozesses im Einzelfall Wirbelkörperdestruktion sonographisch darstellbar.
DifferenzialdiagnosenNeoplasien mit Beteiligung des M. psoas, Blutungen.
Weiterführende DiagnostikMethoden der Wahl sind CT oder MRT.

Psoasneoplasien

Etwa – der Musculus psoas:NeoplasiePsoasraumforderungen werden von einer Neoplasie verursacht.

ÄtiologieLK-Befall bei NHL, Beckentumoren, Hodentumoren, Nierenzellkarzinome oder maligne Melanome. Ähnlich können prim. retroperitoneale Tumoren, wie neurogene Neoplasien, Fibrosarkome oder Liposarkome, den M. psoas beteiligen.
KlinikOft unspezifisch, Rückenschmerzen, Nervenausfälle.
Sonographischer BefundUmschriebene echoarme bis inhomogene Raumforderungen, gelegentlich diffus echoarme Infiltrationen des M. psoas.
DifferenzialdiagnosenEntzündliche Prozesse, selten Blutung, als Rarität Aneurysma einer Lumbalarterie oder ein posttraumatisches Pseudoaneurysma.
Weiterführende DiagnostikCT und MRT; in etwa 20 % der Fälle genaue Charakterisierung erst mittels perkutaner Biopsie oder OP möglich.

Psoasblutungen

Blutungen Musculus psoas:Blutungtendieren dazu, sich zwischen und durch die einzelnen Faszien auszubreiten und sich so entlang der gesamten Länge des M. psoas auszudehnen.

ÄtiologieFast ausschließlich bei Pat. mit prädisponierenden Erkr., z. B. postop., bei Hämophilie, Von-Willebrand-Sy., Thrombozytopenie, retroperitoneal rupturierendem Aortenaneurysma oder Bypass, Wirbelsäulenverletzungen oder unter Antikoagulation.
Sonographischer BefundTypischerweise keine Knochendestruktion (DD zum spondylodiszitischen Abszess). Ältere Hämatome können liquidifizieren und sich zentral echofrei darstellen (Abb. 9.2, Abb. 9.6, Abb. 9.9).
DifferenzialdiagnosenEntzündliche Prozesse, Neoplasien.
Weiterführende DiagnostikCT oder MRT.

Weiterführende Diagnostik bei V. a. Psoasraumforderung (Rangskala Sonographie gegenüber weiterführenden Verfahren nach Zeitaufwand, Kosten, Invasivität. Sensitivität: ab welcher Größe ein path. Befund gefunden und mit welcher Sicherheit die Artdiagnose bestimmt werden kann)

Tab. 9.2
MethodeSensitivität (Größe)Sensitivität (Art)
SonographieKeine Angaben möglich, schlecht
CT> 90 %80 %
MRT> 90 %80 %
SzintigraphieNicht indiziertNur bei speziellen Fragen indiziert
PunktionKeine Angaben80–90 %

Primäre Zyste und Lymphangiom

Primäre retroperitoneale Zysten
Meist Retroperitoneum:Zystegroße Flüssigkeitsansammlungen identisch zu Zysten anderer Lokalisation (Abb. 9.10). Zysten als Rarität bei der Lymphangioleiomyomatose bzw. der tuberösen Sklerose (Bourneville-Pringle-Krankheit).
Lymphangiom
ÄtiologieKongenitale Malformationen.Lymphangiom
KlinikUnspezifisch, meist erst Symptome bei lokal verdrängendem Wachstum.
Sonographischer BefundMeistens gekammert, die Größe der einzelnen Kammern kann hierbei von Millimetergröße bis zu über 20 cm variieren (Abb. 9.11); immer Anschluss an mesenteriale oder trunkuläre Lymphbahnen.
DifferenzialdiagnosenAndere zystische Prozesse.
Weiterführende DiagnostikCT, ggf. MRT.

Lymphozelen, Serome, Biliome, Urinome (zystische Veränderungen)

Entstehen Lymphozelemeist nach chirurgischen oder interventionellen Eingriffen, z. B. 10–25 % der Lymphozelen in den ersten 3 Wochen nach Lymphadenektomien oder Nierentransplantationen. Biliome sind Biliomumschriebene Galleansammlungen. Sie finden sich typischerweise unterhalb der Leberkapsel, zwischen Thoraxwand und lateraler Leberoberfläche.
Sonographischer BefundEchofrei, ähnlich normalen Zysten. 20–50 % imponieren als multilokuläre, septierte Raumforderung (Abb. 9.12, Abb. 9.13). Bei Infektion findet sich Debris; zusätzlich deuten eine zunehmende Größe sowie lokaler Druckschmerz auf eine Infektion hin.
DifferenzialdiagnosenAndere zystische Prozesse.
Weiterführende DiagnostikVerlaufskontrolle, Punktion, CT.

Retroperitoneale Entzündungen

ÄtiologieDe novo oder von angrenzenden Organen wie Niere, Darm (Divertikulitis, M. Crohn) oder Wirbelsäule ausgehend. Prädisponierende Faktoren sind Diab. mell., Harnstau, AIDS, Traumen oder vorausgegangene OP.Retroperitoneum:Entzündung
Sonographischer BefundSelten spezifisch, die Differenzierung gegenüber anderen Flüssigkeitsansammlungen ist nur anhand der Klinik zu vermuten (Abb. 9.14, Abb. 9.15). Luft ist in retroperitonealen Abszessen sonographisch nur selten nachweisbar.
DifferenzialdiagnosenPseudo-Flüssigkeitsansammlungen wie aperistaltische Darmschlingen, erweiterte Ureter bei Hydronephrose (v. a. bei Kindern) oder thrombosierten Aneurysmen.
Weiterführende DiagnostikBei entsprechendem Verdacht Röntgenübersichtsaufnahme oder CT, ggf. Punktion.

Veränderungen der Peritonealhöhle

Differenzialdiagnostik

Hinsichtlich der sonographischen Unterteilung in solide Veränderungen und Flüssigkeitsansammlungen sowie hinsichtlich des Vorgehens gilt entsprechend beim Retroperitoneum Ausgeführtes (9.2.1).

DD von Veränderungen der PeritonealhöhlePeritonealhöhle:Veränderungen, DD

Tab. 9.3
Sonographischer BefundVerdachtsdiagnoseZusatzinformationenWeitere Diagnostik
Echoreiche, echoarme oder inhomogene (solide) Raumforderungen
Verdicktes Peritoneum oder verklebte Darmschlingen, ggf. zusätzlich Flüssigkeit, weitere Tumorabsiedelungen in Leber, Milz oder anderen OrganenPeritonealkarzinoseBekanntes TumorleidenPunktion, ggf. CT
Häufig schmale Flüssigkeitsansammlung um die OmentumverdickungMesotheliomAsbestexposition?Punktion, ggf. CT
Ggf. Aszites mit Binnenechos und SeptierungenPseudomyxoma peritoneiZ. n. OP einer Appendixmukozele oder OvartumorsPunktion, ggf. CT
DesmoidV. a. junge FrauenPunktion, ggf. CT
Stark echoreiche TumorenDiffuse infiltrierende LipomatoseJunge FrauenPunktion, ggf. CT
Seltene Neoplasien wie desmoplastischer Rundzelltumor, Karzinoid, Leiomyomatosis peritonealis disseminata (schwangere Frauen oder Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter), primärer papillärer Tumor des PeritoneumsPunktion, ggf. CT
Blutung (Einblutungen in die Darmwand oder in die Mesenterialwurzel analog retroperitonealen Blutungen)Hb-Abfall, gerinnungshemmende Medikamente? KlinikCT
LuftnachweisEntzündung, AbszessZ. n. OPPunktion oder Drainage, ggf. CT
Überwiegend echoarme Verdickung des MesenteriumsRetraktile MesenteritisCT
Echofreie Veränderungen (Flüssigkeitsansammlungen)
Echofreie, freie FlüssigkeitAszitesHinweise auf Genese, z. B. Pfortaderhochdruck, Leberzirrhose, Gefäßthrombose, Budd-Chiari-Sy.Punktion, CT
Echofreie Flüssigkeit, oft (aber nicht zwingend) mit BinnenechosBlutungHb-Abfall, Bauchaortenaneurysma, KlinikPunktion
Echofreie Flüssigkeit, gelegentlich mit Binnenechos, verdicktes Peritoneum oder verklebte Darmschlingen, weitere Tumorabsiedlungen in Leber, Milz oder anderen OrganenPeritonealkarzinoseBekanntes TumorleidenPunktion, ggf. CT
Echofreie Flüssigkeit mit Binnenechos, Septierungen, LuftnachweisEntzündung, AbszessZ. n. OP?Punktion oder Drainage, ggf. CT
Echofreie Flüssigkeit und vergrößerte, eingeschmolzene LKPeritoneale TuberkuloseBronchopulmonale SymptomatikCT, Punktion
Echofreie, glatt begrenzte FlüssigkeitsansammlungZysten oder zystische Tumoren (Pseudoaszites)CT
Echoreiche Reflexe mit Wiederholungsartefakten
Lageverschieblich?Freie LuftKlinik (Bauchschmerzen?), vorausgegangene OPEndoskopie, CT
Umschriebene, überwiegend gemischt echogene RaumforderungFremdkörperZ. n. OPRö-Übersichtsaufnahme
Schallschatten?VerkalkungenCT
Flüssigkeitsverteilung bei der Sonographie
Experimentelle Peritonealhöhle:Flüssigkeitsverteilung bei der SonographieUntersuchungen haben gezeigt, dass bereits 10–15 ml peritonealer Flüssigkeit bei dezidierter Untersuchungstechnik und entsprechender Lagerung des Pat. gesehen werden können. Die anatomische Kompartimentierung in Verbindung mit Lage und Unterschieden im intraabdominellen Druck während der Atmung bestimmt die Verteilung der Flüssigkeitsansammlung.
Schwerkraftabhängig fließt die Flüssigkeit entlang der peritonealen Umschlagsfalten:
  • Im Stehen v. a. im Bereich der Mesenterialwurzel im ileozökalen Bereich und im Bereich des Mesocolon sigmoideum sowie im Douglas-Raum und paravesikalen Rezessus.

  • Im Liegen v. a. re. subphrenisch und perihepatisch. Ein minimaler Aszites findet sich daher beim liegenden Pat. am häufigsten im Recessus hepatorenalis (Morrison-Tasche) und im Douglas-Raum.

Abhängig von Ursache und Flüssigkeitsmenge fließt die Flüssigkeit:
  • Kleine Flüssigkeitsmengen (> 200 ml): je nach Grunderkr., vorzugsweise perihepatisch bei Lebererkr., im Unterbauch perivesikal bzw. im Douglas-Raum, in der Bursa omentalis bei Pankreatitis. Bei kleinen Flüssigkeitsmengen ist auch auf Asziteszwickel Asziteszwickelzu achten; sie zeigen sich dreieckig zwischen den Darmschlingen.

  • Größe Flüssigkeitsansammlungen: in Rückenlage meist in beiden Flanken und im gesamten Abdomen. Aszites kann lokal abgekapselt vorliegen; gründliche Untersuchung des gesamten Abdomens auch notwendig, wenn es nur um den Nachweis freier Flüssigkeit geht.

Zur Ursachenabklärung sind Anamnese und Klinik oft hilfreich. Postop. und posttraumatische Veränderungen, Follikelsprung sowie Blutungen lassen sich meist mithilfe zusätzlicher Informationen und laborchemischer Befunde differenzieren.

Differenzialdiagnosen der Flüssigkeit
Abdominelle Flüssigkeitsansammlungen können eine Vielzahl an Ursachen haben. Exemplarisch seien genannt:
  • Exsudat/Transsudat: Leberzirrhose,Transsudat ExsudatBudd-Chiari-Sy., Pfortaderthrombose, Rechtsherzinsuff., konstriktive Perikarditis, Kavathrombose, nephrotisches Sy., Mntrier-Krankheit, Hypothyreose, mesenteriale Thrombose, Peritonealkarzinose, Mesotheliom, bakterielle Peritonitis, Tuberkulose, akute Pankreatitis, Stärkeperitonitis, Hämodialyse, chron. ambulante Peritonealdialyse (CAPD), Vaskulitis.

  • Blutungen: posttraumatisch, unter Antikoagulation, Gerinnungsstörungen, spontan, iatrogen, Extrauteringravidität, Endometriose.

  • Lymphabflussstörungen: Whipple-Krankheit, maligne oder traumatische oder angeborene Veränderungen der Lymphbahnen.

  • Postoperativ: diffuse Restflüssigkeit, Biliom, Urinom, Lymphozele.

  • Verletzung von Hohlorganen: Biliom, Urinom, Darminhalt, Zysteninhalt.

  • Physiologisch: Follikelsprung.

  • Pseudoaszites: Zysten oder Tumoren (mesenteriale und omentale Zysten, Ovarzysten, Leberzysten, Nierenzysten, Pankreaszysten, Milzzysten, Zystadenome, Kystome, Myxome, Dermoidzysten), Pseudozysten, Hämatome, Echinokokkuszysten, Abszesse, Magenausgangsstenose, Ileus, Kollateralenbildung, Aneurysma, Hydronephrose, Gallenblasenhydrops, Leiomyom, Lymphom.

Die Unterscheidung zwischen Transsudat und Exsudat ist schwierig und sonographisch nicht mit letztlicher Sicherheit möglich, ebenso wenig die Unterscheidung ihrer vielfältigen Ursachen.

Entzündliche Veränderungen und Abszesse

Die Abszess:intraperitonealermeisten intraperitonealen Abszesse kommen im Oberbauch zwischen Colon transversum und Zwerchfell vor, etwa 60 % rechtsseitig, 25 % linksseitig und 15 % bilateral. Bezogen auf intraperitoneale Abszesse liegt die Sensitivität der Sonographie bei ca. 50 %; oft ist die Untersuchung durch offene Wunden, Verbandsmaterial, Drainagen und deutlichen Meteorismus erschwert. Entzündungen Mesenteritisund Verdickungen des Mesenteriums (Mesenteritis) kommen bei einer Vielzahl von Erkr. vor, z. B. bei Pankreatitis, M. Crohn, nach Trauma, Operation sowie als Teil der retroperitonealen Fibrose.
ÄtiologieOft durch vorausgegangene OP (Abb. 9.16), im Rahmen entzündlicher Darmerkr. wie Appendizitis, M. Crohn oder bei Divertikulitis. Als Komplikation eines Befalls der Leber mit Echinococcus granulosus kann es zur Ruptur einer Mutterzyste und Aussaat infektiösen Materials in das Peritoneum oder benachbarte Strukturen kommen.
KlinikFieber, Schmerzen, vorausgegangene OP.
Sonographischer BefundAnsammlung nur von Flüssigkeit oder von Luft und Flüssigkeit (Abb. 9.16, Abb. 9.17, Abb. 9.18). Flüssigkeitsansammlungen können Wandverdickungen sowie Septierungen oder Debris aufweisen. Seltener als echogener, solider Tumor oder echofreie Läsion.
DifferenzialdiagnosenAtone Darmschlingen, Lymphozele, Serom, Biliom, Hydro- oder Pyosalpinx, zystische Ovarprozesse oder andere peritoneale Tumoren.
Weiterführende DiagnostikPunktion oder Drainage, ggf. CT (Tab. 9.4).

Peritonealkarzinose

Peritoneale Metastasen sind die mit Abstand häufigsten soliden Tumoren des Peritonealraums.

Maligne PeritonealkarzinoseMetastasen:PeritoneumZellen können sich an jeder Stelle des Mesenteriums beziehungsweise Peritoneums absiedeln, am häufigsten finden sie sich entsprechend der natürlichen Ausbreitungswege des Aszites im Becken, der Mesenterialwurzel im Bereich des ileozökalen Übergangs, des Mesocolon sigmoideum und re. parakolisch.
ÄtiologieMeist Karzinome von Ovar und GIT. Bei GIT-Malignomen Ausbreitung per continuitatem möglich, z. B. bei Magenkarzinomen entlang des Lig. gastrocolicum zum Colon transversum oder entlang des Mesocolon transversum bei Pankreaskarzinomen.
KlinikBauchumfangsvermehrung, Leistungsminderung, Schmerzen.
Sonographischer BefundVerdicktes oder verbackenes Mesenterium, tapetenartige oder disseminierte solide Tumoren (Abb. 9.19, Abb. 9.20, Abb. 9.21). Flüssigkeit muss nicht nachweisbar sein, oft findet sich aber abgekapselte oder freie intraperitoneale Flüssigkeit. Diese kann echofrei sein, enthält typischerweise jedoch Binnenechos. Das sonographische Bild lässt meist keinen Rückschluss auf das zugrunde liegende Malignom zu. Verkalkungen sind häufig bei muzinösen Tumoren, so z. B. des Ovars.
DifferenzialdiagnosenBeispielsweise Peritonitis, Befall bei Lymphom, Mesotheliom, Pseudomyxoma peritonei, desmoplastischer Rundzelltumor, diffuse infiltrierende Lipomatose (stark echoreiche Tumoren bei jungen Frauen), Leiomyomatosis peritonealis disseminata (schwangere Frauen oder Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter).
Weiterführende DiagnostikPunktion, ggf. CT (9.5; Tab. 9.5).

Peritoneale Tuberkulose

ÄtiologieGranulomatöse PeritonealtuberkuloseEntzündung durch Mycobacterium tuberculosis.
KlinikOft uncharakteristisch, in 50 % bronchopulmonale Symptome wie Auswurf, Husten, Dyspnoe, allgemeine Symptome wie subfebrile Temperaturen, Gewichtsverlust, Nachtschweiß.
Sonographischer BefundEine Entzündung Tuberkulose, peritonealeAktinomykose, peritonealedes Peritoneums im Rahmen einer peritonealen Tuberkulose führt zur Bildung von Aszites, verdicktem Mesenterium und Omentum sowie vergrößerten, nekrotischen mesenterialen LK.
DifferenzialdiagnosenSonographisch nicht von einer peritonealen Karzinomatose oder einem Mesotheliom zu differenzieren. Als Rarität können andere Erreger ein ähnliches Bild hervorrufen, so z. B. Actinomyces israelii (Aktinomykose).
Weiterführende DiagnostikCT, Punktion.

Mesotheliom

Mesotheliome Mesotheliomsind Sarkome, die von den serösen Membranen entspringen. Am häufigsten ist die Pleura befallen (etwa 65 %), seltener das Peritoneum (etwa 33 %) und in ca. 2 % beide. Eine extrem seltene Variante ist das zystische Mesotheliom des Peritoneums.
KlinikUnspezifisch.
Sonographischer BefundVerdickung des Omentums; ventrale Oberfläche folgt der Kontur der Bauchwand, dorsal des darunterliegenden Darms (Abb. 9.22). Häufig schmale Flüssigkeitsansammlung um die Omentumverdickung. Der Darm kann infiltriert und fixiert sein.
DifferenzialdiagnosenPeritoneale Karzinomatose oder Tuberkulose nicht sicher bildmorphologisch differenzierbar; desmoplastischer Rundzelltumor, primärer papillärer Tumor des Peritoneums.
Weiterführende DiagnostikPunktion, ggf. CT.

Pseudomyxoma peritonei

Bei einem Pseudomyxoma peritonei Pseudomyxoma peritoneikommt es zu muzinösen peritonealen Auflagerungen und gelantineartigem Aszites.
ÄtiologieAm häufigsten bei Metastasen muzinproduzierender Adenokarzinome von Ovar, Appendix, Kolon und Rektum, sehr selten bei benignen Neoplasien von Ovar und Appendix (z. B. Mukozele der Appendix).
KlinikUnspezifisch, Bauchumfangsvermehrung, Leistungsminderung, vorausgegangene OP einer Appendixmukozele oder Ovartumors.
Sonographischer BefundTumoren unterschiedlicher Echogenität, Verdickung des Peritoneums, Aszites mit Binnenechos und Septierungen (Abb. 9.23, Abb. 9.24).
DifferenzialdiagnosenBeispielsweise Peritonealkarzinose, Befall bei Lymphom, Mesotheliom.
Weiterführende DiagnostikPunktion, ggf. CT.

Desmoid

Desmoide Desmoidentstehen an Faszien und Aponeurosen. Am häufigsten kommen sie in der Bauchwand (Rücken und Oberschenkel), seltener im Mesenterium vor.
ÄtiologieSemimaligner Tumor, der nicht metastasiert, aber lokal infiltrierend und destruierend wächst und gehäuft zu Rezidiven führt. Betroffen sind meist Frauen, selten im Rahmen eines Gardner-Sy.
KlinikÜberwiegend Symptome durch lokales Wachstum.
SonographieEchoarme Tumoren; Schallschattenbildung durch dichtes, fibröses, kollagens Gewebe und nicht durch Verkalkungen (Abb. 9.25).
DifferenzialdiagnosenAndere peritoneale Tumoren, insbesondere Mesotheliom, Lymphom, Karzinomatose, diffuse infiltrierende Lipomatose.
Weiterführende DiagnostikPunktion, ggf. CT.

Fremdkörper

Fremdkörper Fremdkörper, intraabdominelleroder verbliebenes Material nach OP (Corpus alienum) können sonographisch zu Verwirrung führen.
KlinikUncharakteristisch, bei Infektion Fieber, Schmerzen.
Sonographischer BefundBei Infektion z. B. eines belassenen Tuchs oder einer Kompresse umschriebene, überwiegend gemischt echogene Raumforderung (Abb. 9.26). Ohne Abszessbildung stellen sich Fremdkörper häufig als helle Reflexe mit breitem distalem Schallschatten dar.
DifferenzialdiagnosenBeispielsweise verkalkte Tumoren oder im Darm verbliebenes Barium.
Weiterführende DiagnostikRöntgenübersichtsaufnahme.

Omentale und mesenteriale Zyste

Mesenteriale Zysten finden sich typischerweise in der Mesenterialwurzel, omentale Zysten benachbart normalen Darmschlingen.
ÄtiologieEs ist unklar, inwieweit es sich um Hamartome, Teil einer Lymphangiomatose oder Veränderungen auf dem Boden einer kongenitalen lymphatischen Obstruktion handelt.
KlinikUnspezifisch, oft Zufallsbefund.
Sonographischer BefundMeist unilokuläre echofreie Tumoren, gelegentlich mit Septierungen und Fett-Flüssigkeitsspiegeln.
DifferenzialdiagnosenDifferenzierung gegenüber anderen zystischen Prozessen des Abdomens ist oft schwierig (Abb. 9.10, Abb. 9.11).
Weiterführende DiagnostikCT.

Retraktile Mesenteritis

Relativ Mesenteritis, retraktileseltene Erkr. des Mesenteriums mit diffuser entzündlicher Verdickung des mesenterialen Fetts. Path. findet sich eine ausgedehnte Fibrose, entzündliche Reaktion und fettige Infiltration. Der Begriff retraktile Mesenteritis wird bei überwiegender Fibrose benutzt. Die Veränderungen beginnen in der Mesenterialwurzel, von hier können sie sich diffus durch das mesenteriale Fett ausbreiten. Die Erkr. ist auf das Mesenterium beschränkt, path. Veränderungen am GIT oder den Gefäßen finden sich nicht.
ÄtiologieDie genaue Ursache ist ungeklärt.
KlinikUnspezifisch, ggf. Passagestörungen.
Sonographischer BefundEchoreiche bis echoarme, tumorähnliche Infiltration des Mesenteriums. Verkalkungen sind selten (Abb. 9.27). Die tumorähnliche Mesenterialinfiltration kann im Ausnahmefall zu einer Ummauerung und Einengung des Kolons führen.
DifferenzialdiagnosenAndere mesenteriale Tumoren.
Weiterführende DiagnostikCT, OP.

Freie Luft

Luft Luft, freieist aufgrund des hohen Impedanzunterschieds zwischen Gewebe und Luft durch typische Wiederholungsartefakte zuverlässig nachzuweisen.
KlinikSofern nicht postoperativ, spricht der Nachweis freier intraperitonealer Luft für die Perforation eines Hohlorgans und geht typischerweise mit Bauchschmerzen einher.
Sonographischer BefundPat. liegt in Linksseitenlage von 30–45, sodass sich freie Luft am höchsten Punkt der Peritonealhöhle zwischen Leber und Bauchwand ansammelt. Nachweis gelingt dort am leichtesten mittels hochfrequentem (7,5-MHz-)Linearschallkopf. Cave: Recessus phrenicocostalis oder Darmgas (z. B. bei Chilaiditi-Sy.) nicht mit freier Luft zu verwechseln (Abb. 9.28).
DifferenzialdiagnosenAndere lufthaltige Strukturen, meist GIT.
Weiterführende DiagnostikIn experimentellen Studien konnten selbst kleinste Mengen freier Luft nachgewiesen werden; im klinischen Alltag ist die Abdomenübersichtsaufnahme im Stehen oder in Linksseitenlage jedoch weiterhin Methode der Wahl.

Zwerchfellveränderungen

Vorteile gegenüber der Durchleuchtungsuntersuchung

  • Keine ionisierende Strahlung.

  • Untersuchung auch bei bettlägerigen Pat. möglich.

  • Identifizierung des Zwerchfells auch bei path. Prozessen möglich, wie Pleuraerguss oder Tumor.

  • Untersuchung selbst bei beatmeten Pat. möglich.

Funktionsstörungen

Durch die sonographische Echtzeituntersuchung sind Funktionsstörungen des Zwerchfells sehr gut beurteilbar, die sich anhand von Einschränkungen, Veränderungen oder einer Aufhebung der Zwerchfellbeweglichkeit zeigen. Die Untersuchung ZwerchfellZwerchfell:Veränderungen, DDerfolgt in parasagittaler und transversaler Schnittführung bei ruhiger Atmung. Durch Platzieren der Schallsonde unter dem Xiphoid simultane Darstellung beider Zwerchfellhälften.
Zwerchfellhochstand
ÄtiologieUrsachen Zwerchfell:Hochstandeines ein- oder beidseitigen tatsächlichen oder scheinbaren Zwerchfellhochstands sind:
  • Subpulmonale Ergüsse, Aszites und Bauchfettsucht.

  • Subdiaphragmale Raumforderungen:

    • Rechts: Hepatomegalie, Lebertumor, Metastasenleber, Nierentumor, subphrenischer Abszess.

    • Links: Splenomegalie, Pankreaskaudatumoren, Pseudozysten, subphrenischer Abszess.

  • Phrenikusparese bei mediastinalen Tumoren, Kopf-Hals-Tumoren.Zwerchfell:Parese

  • Zwerchfellinversion: i. d. R. bei großer thorakaler Raumforderung, z. B. einem ausgedehnten Pleuraerguss oder Tumor.

Sonographischer Befund
  • Phrenikusparese: paradoxe Bewegungen durch Husten und In- bzw. Exspirationsmanöver bei zugehaltener Nase.

  • Zwerchfellparese: fehlende oder paradoxe Zwerchfellbewegung auf der betroffenen Seite, ggf. gesteigertes Bewegungsausmaß auf der kontralateralen Seite.

  • Zwerchfellinversion: Umkehrung der sonst üblichen, nach kranial konvexen Form mit Ausbildung der Konvexität zum Abdomen, v. a. linksseitig. Die betroffene Zwerchfellhälfte zeigt eine verminderte oder aufgehobene Beweglichkeit mit paradoxer Ventilation.Zwerchfell:Inversion

Zwerchfellrupturen

ÄtiologieI. d. R. Zwerchfell:RupturFolge eines penetrierenden oder stumpfen Traumas, seltener nach Infektionen, z. B. Amöbenbefall der Leber.
DiagnostikDie Diagnose einer posttraumatischen Zwerchfellruptur Zwerchfell:Ruptursetzt oft den Einsatz aller bildgebenden Verfahren dar. Die Wertigkeit der Sonographie ist in der Regel gering; große Rupturen (über 10 cm) mit Hernierung abdomineller Organe nach intrathorakal wurden beschrieben.

Bei stumpfen Bauchtraumen ist v. a. die li. Zwerchfellhälfte betroffen.

Raumforderungen am Zwerchfell

Primäre und sekundäre Neoplasien des Zwerchfells sind selten.
Ätiologie
  • Prim. Tumoren: v. a. Sarkome.

  • Sek. Tumoren: v. a. durch lokale Ausdehnung benachbarter Malignome, z. B. von Pleura, Peritoneum, Thorax- oder Bauchwand. Seltener auch Metastasen eines bronchogenen Karzinoms, von Ovarialkarzinomen, Wilms-Tumoren oder osteogenen Sarkomen (Abb. 9.29, Abb. 9.30, Abb. 9.31).

Sonographischer BefundZwerchfellmetastase Zwerchfell:Metastaseals Unterbrechung des normalen echoreichen Zwerchfellreflexes durch einen echoarmen oder inhomogenen Tumor. Bei sehr ausgedehnten Tumoren gelegentlich Zwerchfellinversion.

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