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B978-3-437-42523-3.00012-9

10.1016/B978-3-437-42523-3.00012-9

978-3-437-42523-3

Regelung des Muskeltonus.

Die wichtigste Muskeltonus:RegelungKontrollinstanz ist die motorische motorische EinheitEinheit, bestehend aus einem α-<03B1>-MotoneuroneMotoneuron und den von ihm innervierten Muskelfasern. Sie ist in den Regelkreis des monosynaptischen Eigenreflexes Eigenreflex:monosynaptischereingebettet (rot): Dehnung des Muskels führt zu vermehrten Impulsen aus der Muskelspindel, diese fließen nach einmaliger Umschaltung im Rückenmark zur motorischen Einheit, und es kommt zu einer Muskelzuckung. Komplexer sind die Einflüsse Eigenreflex:polysynaptischerpolysynaptischer (segmental-spinaler und absteigender) Neuronensysteme. Als Beispiel für einen segmentalen polysynaptischen Reflex ist eine Bahn von Nozizeptoren:MuskulaturMuskulatur:NozizeptorenNozizeptoren im Hüftgelenk zu einem Neuron des Tractus spinothalamicus und von dort über eine Axonkollaterale zum α-Motoneuron eingezeichnet (schwarz). Schmerz im Hüftgelenk führt so zu verstärkter Muskelkontraktion. Unter Umständen bildet sich ein Teufelskreis, denn Dauerkontraktion kann ihrerseits Nozizeptoren im Muskel (gezeigt) oder anderswo im betroffenen Bewegungsapparat (nicht gezeigt) erregen, die den Schmerzreflex aufrechterhalten. Impulse von Axonkollateralen der spinothalamischen Neurone können auch γ-Motoneurone (grün) aktivieren und so die Muskelspindeln empfindlicher stellen. Absteigende Bahnen (gestrichelt) können α-<03B1>-Motoneurone und γ-<03B3>-MotoneuroneMotoneurone direkt oder über Interneurone ansteuern. Ihre Hauptaufgabe ist die Vermittlung der Willkürmotorik. Eingezeichnet ist ein GABAerges Interneuron (blau), das Motoneurone über postsynaptische GABAB-GABAB-RezeptorenRezeptoren hemmt.

Klinische Anwendung der zentralen MuskelrelaxantienTolperison\"\iTolperison:Dosierung/NebenwirkungenTizanidin\"\iTizanidin:Dosierung/NebenwirkungenTetrazepam\"\iTetrazepam:Dosierung/NebenwirkungenSirdalud® s. TizanidinMydocalm®s. TolperisonMusaril®s. TetrazepamLioresal® s. BaclofenBaclofen\"\iBaclofen:Dosierung/NebenwirkungenMuskelrelaxanzien:zentrale

Tab. 12.1
Substanz (Handelsnamen)chemische Strukturen (exemplarisch) • Dosierung/Tag
• Plasmahalbwertszeit (t1/2)
• Verhalten im Plasma, Metabolismus, Wechselwirkungen
• klinische Verwendung
Nebenwirkungen und Risiken in den Bereichen∙ ZNS∙ Sonstigesinnerhalb dieser Gruppen nach Häufigkeit geordnet, wichtigste Nebenwirkungen fettgedruckt
Baclofen (Lioresal®)
  • 3 × 5–20 mg (Dosis langsam steigern!)

  • t1/2 = 3–4 h

  • intratekale Anwendung besonders geeignet bei Paraspastik; vermindert v.a. zentrale Nebenwirkungen

  • wird größtenteils unverändert über die Niere ausgeschieden

  • stärkstes Muskelrelaxans

  • Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit, Ataxie, Verwirrtheit; Halluzinationen und Angst bei plötzlichem Entzug; bei Überdosierung Koma, Atemdepression und epileptische Anfälle

  • Muskelschwäche; Tachykardie bei plötzlichem Entzug

Tizanidin (Sirdalud®)
  • 3 × 2–8 mg

  • t1/2 = 3–5 h

  • Metabolisierung durch CYP1A2; Fluvoxamin, Fluorchinolone und orale Kontrazeptiva können durch Hemmung von CYP1A2 den Plasmaspiegel erhöhen; gleichzeitige Gabe von Fluvoxamin ist deshalb kontraindiziert

  • zentral bedingte Spastik und schmerzbedingte Muskelverspannungen

  • Müdigkeit, Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen, Schwindel, Ataxie, Verwirrtheit, Angst

  • Magen-Darm-Beschwerden, Hypotonie, Kopfschmerzen, Bradykardie

Tetrazepam (Musaril®)
  • 2 × 25–50 mg (Dosis langsam steigern!)

  • t1/2 = 15 h

  • gegenseitige Wirkungsverstärkung mit anderen zentral dämpfenden Substanzen

  • zentral bedingte Spastik und schmerzbedingte Muskelverspannungen

  • Sedation, Ataxie, Abhängigkeitsgefahr bei Langzeitanwendung

Tolperison (Mydocalm®)
  • 3 × 50–150 mg

  • t1/2 = 2–3 h

  • ausgeprägter Lebermetabolismus: Bioverfügbarkeit 20%, keine Wechselwirkungen bekannt

  • schmerzbedingte Muskelverspannungen und zentral bedingte Spastik

  • Schwindel, Mundtrockenheit

  • Magenbeschwerden, Hypotonie

Zentrale Muskelrelaxantien

T.J. Feuerstein

  • 12.1

    Wirkmechanismen282

  • 12.2

    Therapeutische Anwendung283

Zentrale Muskelrelaxanzien:zentraleMuskelrelaxantienMuskelrelaxanzien:zentrale vermindern den Tonus der Skelettmuskeln. Sie werden bei krankhafter Tonuserhöhung der Skelettmuskulatur eingesetzt. Abbildung 3.5 unterscheidet sie von den peripheren Muskelrelaxantien.

Zentrale Muskelrelaxantien wirken auf Synapsen im Zentralnervensystem, die für die Regulation des Muskeltonus wichtig sind. Der Muskeltonus wird durch die Aktivität der motorischen Einheiten bestimmt. An seiner Kontrolle ist der monosynaptische Eigenreflex beteiligt (Abb. 12.1). MuskelspannungMuskelspannung und EigenreflexaktivitätEigenreflexaktivität werden durch absteigende und segmental-spinale, Neurone:polysynaptischepolysynaptische Neuronensysteme reguliert. Diese Neuronensysteme verarbeiten sensible, propriozeptive und supraspinale Informationen, um Bewegungsprogramme situationsgerecht abzustimmen. Ein erhöhter Muskeltonus geht mit gesteigerter Eigenreflexaktivität einher.

Bei krankhafter Tonuserhöhung der Muskulatur ist die lokale Muskelverspannung von einer spastischen Tonuserhöhung zu unterscheiden. Der Begriff SpastikSpastik meint ein klinisches Syndrom aus Erhöhung des Muskeltonus, gesteigerter Eigenreflexaktivität, fast immer einer PareseParese sowie oft spinalen spinale AutomatismenAutomatismen, ausgelöst durch kutane und viszerale Reize oder durch Muskeldehnung. Für den Patienten besonders nachteilig ist die Einschränkung der feinmotorischen feinmotorische Leistungen:EinschränkungLeistungen. Das Syndrom beruht auf einer Läsion absteigender modulierender Neuronensysteme (Abb. 12.1), beispielsweise nach einem Schlaganfall. Soweit die Parese noch willkürliche Bewegungen zulässt, ermöglicht die Spastik dem Patienten eine reduzierte Eigenbeweglichkeit:reduzierte, SpastikEigenbeweglichkeit.

Muskelrelaxantien können durch Verminderung des spastisch erhöhten Muskeltonus die Parese noch betonen. Sie sind deshalb nur dann indiziert, wenn sie die spastisch-undifferenzierte Eigenbeweglichkeit des Patienten nicht weiter verschlechtern oder wenn – etwa bei bettlägerigen Patienten – die Bekämpfung schmerzhafter spinaler Automatismen oder Dauerverspannungen im Vordergrund steht.

Wie eine lokale Muskelverspannung:lokaleMuskelverspannung entsteht, ist in Abbildung 12.1 am Beispiel von Hüftgelenksschmerzen erklärt. Es kann zu einem Teufelskreis der Schmerzperpetuierung kommen. Frühzeitige und ausreichende Schmerzbekämpfung kann die Ausbildung eines solchen Teufelskreises verhindern; eine Unterbrechung gelingt häufig durch die Kombination von Krankengymnastik und zentralen Muskelrelaxantien.

Der Rigor des Parkinsonpatienten (Kap. 13) spricht auf zentrale Parkinson-Syndrom:MuskelrelaxanzienMuskelrelaxanzien:Parkinson-SyndromMuskelrelaxantien nicht an.

Wirkmechanismen

Zentrale Muskelrelaxanzien, zentrale;WirkmechanismenMuskelrelaxantien verändern die Transmission in den absteigenden und den segmental-spinalen, polysynaptischen Neuronensystemen. Bis auf wenige Ausnahmen sind ihre genauen supraspinalen oder spinalen Angriffsorte nicht bekannt. Bei einigen Substanzen ist darüber hinaus auch der Wirkmechanismus auf zellulärer Ebene nicht klar. Da Sedation und Schlaf mit einer Abnahme, Angst und Spannung jedoch mit einer Zunahme des Muskeltonus einhergehen, beruhen möglicherweise die muskelrelaxierenden Wirkungen mancher Substanzen auf ihren sedativen und anxiolytischen Eigenschaften.
BaclofenBaclofen, ein Agonist an GABAB-GABAB-Rezeptoren-AgonistenRezeptoren (Kap. 2.3.7), hemmt präsynaptisch die Freisetzung exzitatorischer Transmitter und vermindert damit erregende Einflüsse auf spinale Motoneurone. Zusätzlich hemmt es die Motoneurone direkt postsynaptisch (Abb. 12.1).
Auch TizanidinTizanidin hemmt entweder die Freisetzung oder die postsynaptische Wirkung exzitatorischer Transmitter. Tizanidin ist wie Clonidin ein α2-Adrenozeptor-<03B1>2-Adrenozeptor-AgonistenAgonist und besitzt weitere Clonidin-ähnliche Wirkungen (Kap. 4.9.2).
Das Benzodiazepin TetrazepamTetrazepam verstärkt postsynaptisch die GABAerge Neurotransmission über GABAA-GABAA-Rezeptoren:TetrazepamRezeptoren (Kap. 2.3.7). Es wirkt auch anxiolytisch, jedoch weniger sedierend als andere Benzodiazepine.
TolperisonTolperison ähnelt chemisch den Lokalanästhetika. Möglicherweise sind wie bei diesen spannungsabhängige Na+-Kanäle seine primären Wirkorte. Es soll über Angriffspunkte in Hirnstamm, Rückenmark und nozizeptiven Afferenzen den Muskeltonus senken.

Therapeutische Anwendung

Einige zentrale Muskelrelaxantien, ihre Indikationen und Nebenwirkungen sind in Tabelle 12.1 zusammengestellt. Differenzialtherapeutisch sind das peripher wirkende Muskelrelaxans DantrolenDantrolen (Kap. 3.4.6, Vertiefungskasten) und lokale Injektionen von Botulinusneurotoxin Botulinusneurotoxin A:MuskelrelaxanzA (Kap. 3.7) in Erwägung zu ziehen, vor allem, wenn die sedierenden Nebenwirkungen der zentralen Muskelrelaxantien stören.

Weiterführende Literatur

Gallichio, 2004

J.E. Gallichio Pharmacologic management of spasticity following stroke Physical Therapy 84 2004 973 981

Gracies et al., 1997

J.M. Gracies P. Nance E. Elovic J. McGuire D.M. Simpson : Traditional pharmacological treatments for spasticity. Part II: General and regional treatments Muscle Nerve 6 Suppl 1997 S92 S120

Simon and Yelnik, 2010

O. Simon P. Yelnik Managing spasticity with drugs. Eur. J. Phys. Rehabil Med 46 2010 401 410

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