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B978-3-437-42107-5.50036-3

10.1016/B978-3-437-42107-5.50036-3

978-3-437-42107-5

Die häufigsten Ursachen des akuten Abdomens. [3]

Lagevarianten der Appendix vermicularis. [3]

Stadieneinteilung der Peritonitis (nach Teichmann).

Tab. 4
I Peritonitis ohne Organausfall
II Peritonitis mit Funktionseinschränkung von Organen bzw. Insuffizienz eines Organsystems
III Manifeste Insuffizienz von zwei oder mehreren Organen

Abdominelle Leitsymptome III

Akutes Abdomen

An dieser Stelle soll näher auf die differenzialdiagnostischen Ursachen eines akuten Abdomens ( Abb. 4) als internistischen und chirurgischen Notfall eingegangen werden.
Das akute Abdomen ist durch die folgenden drei Eigenschaften gekennzeichnet; starke, akute Bauchschmerzen, Abwehrspannung und Kreislaufdekompensation, die bis zum Schock reichen kann. Wichtig bei der Inspektion ist die Beachtung evtl. vorhandener OP-Narben, die beim Ausschluss verschiedener Ursachen helfen können.

Appendizitis

Die Entzündung des Blinddarms betrifft ca. 7 der Bevölkerung und kann sich je nach Lage der Appendix und Alter des Patienten sowohl mit typischen als auch atypischen Symptomen präsentieren.
Klinik
Der typische Verlauf beginnt mit einem nicht genau lokalisierbaren, diffusen Schmerzempfinden im Mittel- und Oberbauch, begleitet von vegetativen Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen und Obstipation. Im Laufe der Erkrankung wandert der Schmerz in den Unterbauch. Er ist dann mithilfe der definierten Schmerzpunkte nach McBurney bzw. Lanz (s. S. 57, Abb. 4) lokalisierbar und wird durch Gehen oder Husten des Patienten verstärkt. Zudem entwickeln sich neben den Stuhlunregelmäßigkeiten (Obstipation Diarrhö) auch subfebrile Temperaturen bis 38,5 C bei einem rektal-axillär messbaren Temperaturunterschied von 1 C. Allerdings treten diese klassischen Zeichen nicht zwingend auf. Aufgrund der verschiedenen Lagevarianten der Appendix ( Abb. 5) können sich die Schmerzen mehr im Oberbauch (Zökumhochstand), spiegelverkehrt (Situs inversus) oder auch in den Flanken (retrozökale Lage) präsentieren. Bei alten Menschen sind die Symptome oft nur minimal und diffus ausgeprägt, was die Diagnosestellung auch für erfahrene Ärzte erheblich erschwert und die Komplikationen in Form von Perforation und Entwicklung einer Peritonitis nährt. Trotzdem ist besonders bei diesem Krankheitsbild die genaue körperliche Untersuchung nach wie vor die verlässlichste Methode vor den technischen Diagnosemöglichkeiten (Labor, Sonografie und CT).

Cholezystitis

Bei der Gallenblasenentzündung kommt es zu einer akuten Entzündung der Gallenblasenwand, die durch den Verschluss des Ductus cysticus durch einen Gallenstein verursacht wird. Eine Cholezystitis entwickeln ca. 10 der Patienten mit symptomatischer Choledocholithiasis.
Klinik
Typisch ist ein spontan auftretender Schmerz im rechten Oberbauch, der durch Druckschmerz der prallgefüllten Gallenblase, Abwehrspannung und Fieber über 37,5 C begleitet wird. Aus dem anfänglichen lokalen Schmerz entwickelt sich häufig ein diffuser Schmerz, der zwischen beide Schulterblätter ausstrahlen kann. Bei älteren Patienten kann der Druckschmerz herabgesetzt oder nicht vorhanden sein.
Bei Verdacht auf eine Cholezystitis sollte schnellstmöglichst eine Sonografie durchgeführt werden. Charakteristisch ist die Dreischichtigkeit der Gallenblase als Zeichen der Entzündung. Außerdem sind i. d. R. Gallensteine nachweisbar.
Im Labor sind die Entzündungsparameter erhöht, ebenso die Transaminasen.

Divertikulitis

Darmdivertikel sind meist kleine Ausstülpungen der Darmwand mit häufigster Lokalisation im Bereich des Sigmoids. Sie werden bei ca. 50 der über 50-jährigen Bevölkerung gefunden. In einem Großteil der Fälle sind sie asymptomatisch. Liegen multiple Divertikel vor, spricht man von einer Divertikulose, entzünden sich diese, von einer Divertikulitis.
Klinik
Bei einer Divertikulitis geben die Patienten ziehende Unterbauchschmerzen an, die auch in den Rücken ausstrahlen können. Da die Schmerzsymptomatik mit der einer Appendizitis vergleichbar ist, spricht man auch von einer Linksappendizitis. Der linke Unterbauch ist druckschmerzhaft, gelegentlich auch abwehrgespannt, und es lassen sich (auch bei der rektalen Untersuchung) Resistenzen ertasten. Weitere Symptome wie blutiger Stuhl (bei bis zu 20 ), Fieber, Übelkeit/Erbrechen und Appetitlosigkeit sind typisch. Komplikationen sind neben der Perforation auch eine Abszess- und Fistelbildung, was die Therapie erheblich erschwert.

Perforiertes Magenulkus

Das gastroduodenale Ulkus ist ein gutartiges Geschwür der Magen- oder Dünndarmschleimhaut unterschiedlichster Ursache (Helicobacter pylori, nicht steroidale Antirheumatika, Alkohol, Stress). Die meist lokal umschriebenen Mukosadefekte kommen sowohl in akuter (Stressulkus), als auch in chronischer Form vor. Das Magenulkus hat seine Prädilektionsstelle in der kleinen Kurvatur des Magenausgangs, das Duodenalulkus ist fast ausschließlich im Bulbus duodeni lokalisiert.
Klinik
Es imponieren epigastrische Schmerzen mit nagendem, dumpfem Charakter sowie dyspeptische Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl und Appetitlosigkeit. Der epigastrische Schmerz lässt sich in vielen Fällen auch als rhythmisch bzw. periodisch, mit tageszeitlichen Schwankungen und Besserung nach Nahrungsaufnahme beschreiben. Allerdings kann man die Ulkuskrankheit rein klinisch nicht von anderen Ursachen der Dyspepsie bzw. Magen- und Duodenalulkus nicht voneinander unterscheiden. Lediglich der nächtliche Schmerz sowie die Schmerzerleichterung nach Nahrungsaufnahme sind beim Duodenalulkus häufig ausgeprägter.
Als schwerwiegende Komplikationen gelten die Penetration in das umliegende Gewebe (Pankreas, Leber), die Ulkus blutung und die Ulkusperforation, die besonders mit NSAR-bedingten Ulzera assoziiert ist. Die Symptome der Perforation sind die eines akuten Abdomens mit heftigsten Bauch- bzw. Rückenschmerzen, Peritonitis- und Schocksymptomen. Hier muss der Diagnoseverdacht (Abwehrspannung!) mittels Röntgen mit der Frage nach freier Luft im Bauchraum bestätigt werden.

Ileus

Mechanischer Ileus
Bei einem mechanischen Ileus ist durch eine Verstopfung oder Strangulation die Darmpassage des Speisebreis unterbrochen. Meist ist der Dünndarm (ca. 75 der Fälle) aufgrund von Hernien, Invagination oder Bridenbildung betroffen, die Ursachen des Dickdarmileus sind v. a. Karzinome und Divertikulitis. Als Hauptkomplikationen gelten aufgrund des erhöhten luminalen Drucks die Perforation sowie die bakterielle Durchwanderung der Darmwand mit anschließender Peritonitis.
Klinik
Die Inspektion zeigt ein geblähtes und gespanntes Abdomen mit lokal vermehrten, oft metallisch hochgestellten Darmgeräuschen. Bei Druck auf die Bauchdecke lassen sich manchmal sog. Plätschergeräusche auslösen. Des Weiteren ist bei Inspektion der Bauchdecke eine gesteigerte Darmperistaltik zu erkennen. Geachtet werden muss auf peritonitische Zeichen wie Abwehrspannung oder verstärkten Druck- und Loslassschmerz. Außerdem müssen mittels rektaler Untersuchung evtl. Blutungen (z. B. durch Schleimhautschäden bei ischämischer Kolitis) ausgeschlossen werden.
Paralytischer Ileus
Grundlage des paralytischen Ileus ist eine Lähmung der Darmmotorik mit folgender Stase des Darminhalts.
Klinik
Diese Form des Ileus präsentiert sich durch ein stark aufgetriebenes und druckempfindliches Abdomen, Stuhl- und Windverhalt und häufigen Schluckauf (Singultus). Bei der Auskultation fällt die sog. Totenstille über allen Quadranten auf. Eine Abwehrspannung entwickelt sich bei einer Durchwanderungsperitonitis bzw. dann, wenn der betroffene Darmabschnitt nekrotisch wird und perforiert. Der klinische Verdacht wird durch eine Röntgenaufnahme in Linksseitenlage mit dem Nachweis von Flüssigkeitsspiegeln bestätigt.

Peritonitis

Diese meist akut verlaufende Entzündung des Bauchfells kann sowohl lokal als auch diffus auftreten. Sie wird i. d. R. durch bakterielle Toxine hervorgerufen und ist Folge von Bauchtraumen, Perforationen und bakterieller Durchwanderung des Darms. Klinisch imponieren Fieber, Abwehrspannung, stärkste Schmerzen und Kreislaufdekompensation (Schock). Die Stadieneinteilung erfolgt nach Teichmann ( Tab. 4). Die Prognose der Peritonitis ist mit einer Gesamtletalität von bis zu 30 im Allgemeinen schlecht.

Zusammenfassung

  • Das akute Abdomen ist gekennzeichnet durch starke, akute Bauchschmerzen, abdominelle Abwehrspannung und Kreislaufdekompensation.

  • Der typische Verlauf der Appendizitis beginnt mit diffusen Schmerzen im Mittel- und Oberbauch, die dann in den rechten Unterbauch wandern.

  • Die Divertikulitis wird aufgrund der ähnlichen Schmerzsymptomatik oft als Linksappendizitis bezeichnet.

  • Die Ulkusblutung und -perforation ist besonders mit NSAR-bedingten Ulzera assoziiert.

  • Hauptsymptome des mechanischen Ileus sind ein geblähtes und gespanntes Abdomen und metallisch hochgestellte Darmgeräusche.

  • Bei der Auskultation eines paralytischen Ikterus fällt die sog. Totenstille über allen Quadranten auf.

  • Die Peritonitis ist die Folge von Bauchtraumen, Perforationen und bakterieller Durchwanderung des Darms.

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