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B978-3-437-42107-5.50006-5

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Anamnese I

Die Anamnese als Gespräch zwischen Arzt und Patient dient in erster Linie dem Erfassen der Krankengeschichte des Patienten. Diese Informationen werden zusammen mit der anschließenden körperlichen Untersuchung unter pathophysiologischen Überlegungen zu einer späteren Arbeitsdiagnose geformt, nach welcher sich die weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen richten. Zudem kommen in diesem optimalerweise interaktiv geführten Gespräch auch der psychosoziale Hintergrund, persönliche und berufliche Konflikte und das subjektive Krankheitsverständnis des Patienten zutage. Der Patient eröffnet dem behandelnden Arzt einen Einblick in intime Lebensbereiche. Medizinstudenten haben gerade am Anfang Probleme, einerseits die erhaltenen Informationen und Eindrücke zu überblicken und zu strukturieren, andererseits dem Patienten gleichzeitig das nötige Maß an Zuwendung zu bieten. Dieses Dilemma legt sich mit der Zeit! Mit steigender Anzahl der durchgeführten Untersuchungen nehmen auch die Routine und Erfahrung zu. Durch häufiges Üben einer strukturierten Patientenbefragung und -untersuchung werden die einzelnen diagnostischen Schritte schnell verinnerlicht, und man kann sich auf weitere Aspekte der Kommunikation, z. B. die nonverbale Ebene, konzentrieren.

Die Ziele der Anamnese sind die Erhebung von Sachinformationen, der Einblick in die Persönlichkeit des Patienten und der Aufbau eines Vertrauensverhältnisses.

Generelle Aspekte der Anamnese

Die Grundvoraussetzung einer guten Anamnese ist eine ungestörte und für Untersucher und Patienten angenehme Gesprächssituation. Dem Patienten sollte nicht das Gefühl vermittelt werden, dass der Arzt unter Zeitdruck steht, eine wahrlich schwierige Aufgabe bei dem anfallenden Arbeitspensum in Klinik und Praxis. Trotzdem wertet ein ungestörtes Setting das Anamnesegespräch ungemein auf. Nicht nur das Vorstellen des Untersuchers ist wichtig, sondern auch das Behalten des Namens des Patienten während des Gesprächs! Mit einem Anamnesebogen, der während des Gesprächs ausgefüllt wird, bleiben alle Aspekte des Gesprächs in Erinnerung, und dieser hilft dabei, den Patienten problemlos einem Kollegen (Assistenz-, Oberarzt) vorzustellen.

Anamnesetechniken

Beim Erfragen der Krankheitssymptome und der Krankheitsgeschichte sollte man als Untersucher strukturiert vorgehen. Dabei kommt es neben der Verwendung bestimmter Fragetechniken und Fragetypen auch auf die nonverbale Auseinandersetzung mit dem Patienten an.

Verbale Kommunikation

Grundsatz jedes ärztlichen Gesprächs mit Patienten ist eine deutliche und klare Aussprache in angemessener Lautstärke. Sprachgeschwindigkeit und -lautstärke müssen bei alten oder schwerhörigen Menschen angepasst werden.
Offene Fragestellung
Das Gespräch sollte möglichst mit einer offen gestellten Frage begonnen werden. Fragen wie Mit welchem Problem kommen Sie zu mir? oder Wie können wir Ihnen helfen? geben dem Patienten die Möglichkeit, sein Anliegen frei formuliert und mit eigenen Worten vorzutragen. Wichtig ist dabei ausreichend Zeit. Dem Patienten muss eine Vertrauen fördernde Aufmerksamkeit gezeigt und Geduld beim Zuhören bewahrt werden. Genügt die Schilderung nicht, wird gezielt nachgefragt (Beispiel; Können Sie mir diese Herzbeschwerden noch ausführlicher schildern?). Geschickt gesetzte Zusammenfassungen der geschilderten Symptomatik bzw. Reflexionen der Krankengeschichte wahren eine ständige Rückkopplung zwischen Arzt und Patient.
Geschlossene Fragestellung
Mithilfe einer geschlossenen Fragestellung können die ungefilterten Informationen des Patienten genauer eingegrenzt und so das Beschwerdebild eingekreist werden. Fragen wie Wo haben Sie den Schmerz empfunden? oder Wie lange hat der Schmerz gedauert? geben die Möglichkeit, genauer und gezielter auf wichtige Symptome einzugehen. Der Patient ist dadurch aufgefordert, ausführlicher und detaillierter von den wichtigen Beschwerdesymptomen zu berichten. Die Extremform der geschlossenen Fragetechnik belässt dem Patienten lediglich eine Ja-Nein-Antwortmöglichkeit, was z. B. bei unpräzisen Angaben von Vorteil ist. Es versteht sich von selbst, dass in Kenntnis der Krankheitsbilder dieser Teil sehr strukturiert gestaltet wird.
Weitere Fragetechniken
Mit Katalogfragen wird dem Patienten eine Auswahl von Antwortmöglichkeiten angeboten. Waren die Schmerzen eher ziehend, drückend oder reißend? ist ein Beispiel für diese Fragetechnik. Zu viele Antwortmöglichkeiten können allerdings den Patienten leicht überfordern. Suggestivfragen wie z. B. Aber im Nacken hatten Sie keine Schmerzen, oder? bzw. Sie können doch sicherlich noch zwei Etagen zu Fuß laufen, oder? sollten vermieden werden – da ein Großteil der Patienten es nicht wagt, dem Arzt zu widersprechen, besteht die Gefahr, keine verlässlichen Antworten zu bekommen. Außerdem sollten auch unscharfe und vage Formulierungen der Fragen unterlassen werden, da der Patient entweder Unwissenheit des Arztes oder eine potenzielle Bagatellisierung (z. B. bei Tumorleiden) vermuten kann. Unangenehme Fragen zu Thematiken wie z. B. Abhängigkeit (Alkohol, Medikamente, Drogen), Sexualität, körperlicher Behinderung oder finanziellen Problemen sollten dem Patienten begründet, allerdings auch die Notwendigkeit bzw. Vertraulichkeit der Beantwortung verdeutlicht werden.
Mithilfe von Konfrontationsfragen lässt sich dem Patienten seine Einstellung bzw. sein Verhalten v. a. bzgl. heikler Themen wie z. B. Rauchen oder Compliance vergegenwärtigen. Fragen wie Glauben Sie, dass das Rauchen einer Schachtel pro Tag den Heilungsprozess Ihrer Bronchitis beschleunigt? können bei dem Patienten über ein Eingeständnis des eigenen Fehlverhaltens eine potenzielle Verhaltensänderung bewirken. Einige Patienten können diese direkte Kommunikationsform allerdings als beleidigend empfinden. Für das Kennenlernen des Krankheitsverständnisses des Patienten eignen sich Interpretationsfragen gut. Hier kann der Patient selbst eine Begründung seiner medizinischen Beschwerden anführen, was besonders bei V. a. psychosomatische Ursachen von Beschwerden weiterhilft.

Bei jeder Anamnese sollten dem Patienten sowohl Pausen als auch Zwischenfragen zugestanden werden.

Nonverbale Kommunikation

Unter nonverbaler Kommunikation versteht man die Interaktion zwischen Arzt und Patient zusätzlich zur sprachlichen Auseinandersetzung. Hierzu zählen neben Erscheinungsbild und Körperhaltung auch Gestik, Mimik, Körperkontakt und der Sprachduktus beider Seiten. Genau wie die verbale Auseinandersetzung ist auch die nonverbale Kommunikation eine Interaktion zwischen Arzt und Patient. Der Untersucher muss sich deshalb seiner eigenen Körpersprache bewusst sein und versuchen, diese empathisch und geschickt einzusetzen.
Die Körperhaltung des Patienten vermittelt viele Aspekte und Stimmungen wie Gelassenheit, Nervosität, Angst, Anspannung oder Introvertiertheit. Am Gesichtsausdruck lassen sich die Übereinstimmung zwischen verbalen und nonverbalen Äußerungen erkennen. Wichtig ist das Beibehalten des Augenkontakts während der Anamnese. Hier zeigen sich Charakteristika wie Aufgeschlossenheit, Angst, Verwirrung oder Interesse. Um gewisse Ängste, Barrieren oder Distanzen abzubauen bzw. Empathie oder Zuneigung zu zeigen, sollte Körperkontakt bewusst eingesetzt werden. Dieser kann allerdings missgedeutet und als zu offensiv bzw. beleidigend interpretiert werden.

Spezielle Anamnesebedingungen

Fremdanamnese
In manchen Situationen ist ein direktes Befragen des Patienten unmöglich, so z. B. bei Babys, Kleinkindern, älteren, behinderten, bewusstlosen oder psychotischen Patienten. Hier ist man auf die anamnestischen Aussagen und die Hilfe Fremder angewiesen.
Kinder und Jugendliche
Bei der Anamnese von Babys und Kleinkindern werden i. d. R. alle medizinisch relevanten Informationen von den Eltern oder Erziehungsberechtigten bezogen. Interessant und aufschlussreich ist hierbei die Interaktion zwischen Eltern und Kind. Älteren Kindern und Jugendlichen sollte die Möglichkeit gegeben werden, sich selbst zu artikulieren, ggf. kann dies bei delikaten Themen auch ohne das Beisein der Eltern stattfinden.
Alte Menschen
Die Anamnese von alten Menschen ist bei oftmals multiplen chronischen Krankheitsbildern und eingeschränkten kognitiven Fähigkeiten der Patienten eine besondere Herausforderung. Meist müssen sowohl die Sprache (laut, deutlich, langsam) als auch die Untersuchungsgeschwindigkeit (bei bettlägerigen Patienten) der erschwerten Situation angepasst werden. Fremdanamnestische Angaben von betreuenden und pflegenden Personen sind sehr hilfreich. Ein nötiges Maß an Höflichkeit, Respekt und Empathie ist ebenso selbstverständlich wie das Verständnis für die meist außergewöhnlichen Situationen (z. B. Partnerverlust, soziale Isolation) alter Menschen.
Ausländische Patienten
Grundlegendes Problem bei der Anamnese und Untersuchung von ausländischen Patienten ist die Sprachbarriere, welche eine fundierte Erhebung der Krankengeschichte meist unmöglich macht. Hilfreich ist, sich mit dem Patienten auf eine gemeinsame Sprache der Verständigung, z. B. Englisch, zu einigen. Ist dies nicht möglich, sollte eine dolmetschende Person mit Einverständnis des Patienten für das Gespräch hinzugezogen werden.
Emotionale Patienten
Bei Gesprächen mit Patienten erlebt man die unterschiedlichsten emotionalen Reaktionen. Gerade beim Überbringen von negativen Nachrichten muss mit überschießender Trauer, Verzweiflung, Weinen, Wut und sogar Aggressivität gerechnet und entsprechend reagiert werden. Solche emotionalen Äußerungen müssen immer ernst genommen und dem Patienten die Möglichkeit gegeben werden, seine Gefühle in einem ungestörten, ruhigen und unvoreingenommenen Gespräch zu artikulieren. Ein abwehrendes Verhalten gegenüber solchen Situationen oder ein Übergehen der emotionalen Äußerungen ist absolut unangebracht und kann das Vertrauensverhältnis zerstören.

Zusammenfassung

  • Bei der ärztlichen Konsultation eröffnet der Patient einen Einblick in intime Lebensbereiche.

  • Der Name des Patienten sollte nie vergessen werden.

  • Grundsatz jeder Kommunikation mit Patienten ist eine deutliche und klare Aussprache in angemessener Lautstärke.

  • Suggestivfragen sollten vermieden werden.

  • Die nonverbale Ebene ist eine entscheidende Grundlage im Aufbau des Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient.

  • Gerade bei bewusstlosen Patienten sind fremdanamnestische Angaben zum Vorfall sehr wichtig.

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