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B978-3-437-42107-5.50007-7

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978-3-437-42107-5

Charakteristika und Fragestellungen bei Schmerzen.

Tab. 1
Charakteristikum Fragestellung
Ort, Ausstrahlung Wo genau haben Sie die Schmerzen? Strahlen diese in einen anderen Körperbereich aus?
Charakter Beschreiben Sie die Schmerzen. Sind sie eher brennend, scharf, stechend, ziehend, dumpf, drückend oder kolikartig? Ist es ein oberflächlicher oder eher tiefer Schmerz?
Auslöser Ist der Schmerz plötzlich eingetreten, oder hat er sich langsam (Tage, Wochen) entwickelt?
Intensität Geben Sie die Stärke des Schmerzes auf einer Skala von 1 bis 10 an – 1 ist der schwächste, 10 der stärkste vorstellbare Schmerz.
Begleitsymptomatik Spüren Sie weitere Krankheitszeichen wie Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Fieber oder Husten?
Zeitlicher Verlauf Bestehen die Schmerzen immer, treten sie intermittierend auf, gibt es Schwankungen (Tageszeit)?
Bisherige Therapie Was haben Sie bis jetzt gegen die Schmerzen unternommen (Kälte, Wärme, Medikamente)?
Modifizierende Faktoren Wird der Schmerz besser, wenn Sie sich bewegen/ruhen, wenn es warm/kalt ist?

Systemübersicht über die einzelnen Organsysteme.

Tab. 2
Organsystem Fragen nach
Allgemeinbefinden Subjektives Gesundheitsbefinden, Müdigkeit/Abgeschlagenheit, Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, -schwankungen, Appetit, körperliche und geistige Leistungsfähigkeit, Hautveränderungen, Haarwuchs, Nägel
Kopf Kopfschmerzen, Konzentrations-, Sehstörungen, Synkopen, Krampfanfälle, Augenschmerzen, Visusstörungen, Ohrenschmerzen, Höreinschränkungen, Tinnitus, Nasennebenhöhlenentzündung
Mund/Hals Mundgeruch, Geschmacksstörungen, Zahnstatus, Zahnfleischbluten, ulzeröse/aphthöse Veränderungen, Halsschmerzen, Entzündungen, Lymphknotenschwellungen
Respirationstrakt Schmerzen bei Ein-/Ausatmung, Husten, Auswurf, Dyspnoe, Orthopnoe, Asthma, Heiserkeit, Stridor, Giemen
Kardiovaskuläres System Brust- und Thoraxschmerz, Dyspnoe, Herzrhythmusstörungen, Palpitationen, Hypertonus, Synkopen, Ödeme, Nykturie, Orthopnoe, Fieber, Claudicatio intermittens, chronisch-venöse Insuffizienz
Gastrointestinaltrakt Abdominalschmerz (Ober-, Unterbauch), Dysphagie, Schluckstörungen, Übelkeit/Erbrechen, Sodbrennen, Durchfälle, Obstipation, Veränderungen des Stuhls in Farbe, Form und Konsistenz, Blut im Stuhl, Ikterus
Urogenitaltrakt Miktionsfrequenz, -volumen, -beschwerden (Dysurie, Algurie), Hämaturie, Infektionen, Inkontinenz, sexuelle Aktivität Mann; Anzahl der Kinder, Impotenz, erektile Dysfunktion, Hodenschwellung, -entzündungen, urethraler Ausfluss, Prostatabeschwerden Frau; letzte Periode, Menstruationsprobleme, Menarche, Klimakterium, Juckreiz, Ausfluss, Blutungen, Anzahl der Schwangerschaften, Komplikationen, Aborte und Schwangerschaftsabbrüche, Anzahl der Kinder, Schmerzen, Entzündung, Selbstuntersuchung der Mammae, Vorsorgebewusstsein
Muskuloskeletales System Muskuläre, ligamentäre, ossäre Schmerzen, Anlauf-, Ruheschmerz, Bewegungseinschränkungen, Gelenkschwellungen, -deformitäten, Arthritiden, Verletzungen, Knochenfrakturen, Muskelschwäche, Gicht
Neurologie/Psychiatrie Synkopen, Bewusstlosigkeit, Kopfschmerzen, Epilepsien, Schlaganfall, Koordinationsstörungen, Sensibilitätsstörungen, motorische Störungen, kognitive Störungen, Konzentrationsstörungen, Veränderung der Stimmungslage, Suizidgedanken

Anamnese II

Die medizinische Anamnese

Die medizinische Anamnese ist ein strukturiertes Herangehen des Arztes an die Beschwerden und Erkrankungen des Patienten. Dieser hat hier einerseits die Möglichkeit, von seinen Beschwerden frei und beschreibend zu erzählen, andererseits bietet gerade die Systemübersicht dem Arzt ein genaues Abhandeln von einzelnen Organsystemen und ein gezieltes Erfragen von charakteristischen Krankheitssymptomen.
Art und Charakter eines Anamnesegesprächs sind letztlich immer wieder neu und sehr stark von Patient und Untersucher abhängig. Faktoren wie der Zeitaufwand oder der Umfang der Untersuchung variieren ebenfalls erheblich. Für die klinische Diagnostik eines komplexen Krankheitsbildes wie Diabetes mellitus oder einer pAVK braucht es einfach mehr Zeit als beispielsweise für eine Fraktur.

Sowohl der Zeit- als auch der Untersuchungsumfang werden mit häufigen Anamnesen und Untersuchungen sowie zunehmender Routine geringer.

Der Untersucher sollte stets eine strukturierte Vorgehensweise beibehalten. Die folgenden Punkte sind essenzieller Bestandteil einer ausführlichen und guten medizinischen Anamnese. Eine chronologische Abfolge dieser Teile innerhalb eines Gesprächs ist empfehlenswert.

Leitsymptome und aktuelle Beschwerden

Der Grund des Arztbesuchs steht meist am Anfang des Anamnesegesprächs. Mit Sätzen wie Herr Doktor, ich komme wegen meiner Schmerzen oder Mir ist seit Tagen immer wieder übel erzählen die Patienten oft schon bei der Begrüßung von ihrem medizinischen Problem. Der Patient sollte mit seinen eigenen Worten in chronologischer Abfolge erzählen, was ihn plagt, und dieses ggf. auch mit exaktem Wortlaut notiert werden. Falls es mehrere subjektive Beschwerden gibt, sollte der Patient diese in Haupt- und Nebenbeschwerden einteilen. Die geschilderten Symptome können sich entweder auf eine zugrunde liegende Erkrankung beziehen oder gleichzeitig und nebeneinander auftreten. Diese Entscheidung muss allerdings nicht sofort getroffen werden, sondern kann auch nach dem ärztlichen Gespräch mit dem Gesamtbild des Patienten überdacht werden. Anhand einer genauen Beschreibung von Schmerzen als Hauptsymptom kann man in Tabelle 1 die detaillierte Beschreibung und Tiefe des diagnostischen Gesprächs erkennen. Unter Verwendung von spezifischen und gezielten Fragen kann dann weiteren Symptomen des vermuteten Krankheitsbildes nachgegangen und versucht werden, mögliche Differenzialdiagnosen auszuschließen. Bei einer kurzen Zusammenfassung des aktuellen Beschwerdebildes hat der Patient nochmals die Möglichkeit für Ergänzungen und Erläuterungen.

Medizinische Vorgeschichte

Die medizinische Vorgeschichte ist im Hinblick auf Zusammenhänge zu dem aktuellen Beschwerdebild von besonderem Interesse. So muss beispielsweise bei operativ versorgten Tumorleiden immer an ein Rezidiv gedacht werden, oder chronifizierte Schmerzen müssen diagnostisch und therapeutisch anders behandelt werden als akute Schmerzsymptome. Wichtig sind neben den physischen und psychischen Vorerkrankungen auch Krankenhausaufenthalte bzw. Unfälle und Operationen. Diese sollten möglichst genau (Ort, Datum, Behandlungsdauer, Komplikationen) dokumentiert und ggf. die Befunde von der damalig behandelnden Institution in Form eines Arztbriefs angefordert werden. Es kommt oft vor, dass sich Patienten erst im Verlauf der weiteren Anamnese und Untersuchung an Vorerkrankungen bzw. wichtige vergangene medizinische Aspekte erinnern. Auffällige Befunde wie Narben, Verbrennungen oder Fehlstellungen sollten deshalb direkt angesprochen und nach der Ursache gefragt werden.

Systemübersicht

Die anschließende systematische Erhebung eines Systemüberblicks bzgl. der einzelnen Organsysteme ermöglicht es, sich einen umfassenden Eindruck über den Gesundheitszustand des Patienten zu verschaffen. Symptome ( Tab. 2), die mit den Hauptbeschwerden in Zusammenhang stehen könnten, werden so gezielt und detailliert erhoben.

Medikamentenanamnese

Die Frage nach Impfungen und der derzeitigen Medikamenteneinnahme muss Bestandteil jeder Anamnese sein. Diese ermöglicht einerseits Rückschlüsse auf den möglichen Erkrankungsgrund, auch wenn der Patient nur spärliche Angaben machen kann, andererseits kann nur so die pharmakologische Therapie kontrolliert und adäquat weitergeführt werden. Es sollten die vom Patienten eingenommenen Medikamente mit aktueller Dosis, dem Grund der Einnahme, der Häufigkeit und dem Zeitraum der Einnahme erfragt werden. Dies trifft nicht nur auf verschreibungspflichtige, sondern auch auf die nicht verschreibungspflichtigen und meist vom Patienten selbst gekauften Medikamente zu. Viele Patienten sehen diese Arzneimittel nicht als Medikamente und vernachlässigen deren Neben- und Wechselwirkungen. Kann sich der Patient nicht an seine Medikation erinnern, so bittet man ihn, die Verpackungen der Medikamente zum nächsten Besuch mitzubringen.

Nahezu alle Medikamente haben Neben- und Wechselwirkungen. Diese können auch der Grund für das aktuelle Beschwerdesymptom sein.

Die Medikamenten-Compliance der Patienten, also eine regelrechte Einnahme der verordneten Medikation, lässt bei vielen und v. a. bei älteren Patienten (z. B. bei demenziellen Erkrankungen) oft zu wünschen übrig. Sie muss daher regelmäßig überprüft und sichergestellt werden. Der beste Weg hierfür ist in erster Linie eine ausführliche Information über Wirkung, Nebenwirkungen, Kontraindikationen und Besonderheiten von Medikamenten. Denn nur ein überzeugter Patient wird der ärztlichen Verordnung folgen. Zudem sollte in regelmäßigen Abständen die Medikation hinterfragt und ggf. angepasst werden.

Zusammenfassung

  • Die medizinische Anamnese ist eine strukturierte Herangehensweise an die Beschwerden des Patienten.

  • Besonders bei komplexen Krankheitsbildern ist das strukturierte Abarbeiten der einzelnen Punkte sehr hilfreich.

  • Der Patient sollte in freier Rede von seinen aktuellen Beschwerden berichten.

  • Mit gezielten Fragen lassen sich die Beschwerden dann näher eingrenzen.

  • Der Systemüberblick gibt weitere wichtige Differenzialdiagnostische Hinweise bzgl. Haupt- und Nebenerkrankungen.

  • Die Medikamentenanamnese ist obligater Bestandteil jeder Erstanamnese und sollte in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden.

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