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B978-3-437-42107-5.50056-9

10.1016/B978-3-437-42107-5.50056-9

978-3-437-42107-5

Kontrolle der Pupillenweite. [8]

Reanimationsalgorithmus des ANR.

Glasgow-Coma-Scale.

Tab. 1
Kriterien Reaktion des Patienten Pkt.
Augen öffnen Spontan 4
Auf Ansprache 3
Auf Schmerzreiz 2
Keine Reaktion 1
Motorische Reaktion Führt auf Aufforderung gezielte Bewegungen aus 6
Gezielte Abwehr auf Schmerzreize 5
Ungezielte Abwehr auf Schmerzreize 4
Abnormale Flexion (Beugesynergismen) auf Schmerzreize 3
Abnormale Extensionen auf Schmerzreize 2
Keine Reaktion auf Schmerzreize 1
Verbale Reaktion Örtlich, zeitlich und zur Person orientiert 5
Patient desorientiert, beantwortet Fragen 4
Inadäquate verbale Antwort 3
Unverständliche Laute 2
Keine Antwort 1

Der bewusstlose Patient

Bewusstlose Patienten stellen in der Medizin einen absoluten Notfall dar und müssen unter ständiger Kontrolle der Vitalparameter Puls, Atmung und Blutdruck auch neurologisch untersucht werden. Wichtig sind besonders fremdanamnestische Angaben zu Ursache, Dauer und Begleitumständen, da hier entscheidende Hinweise auf den Auslöser der Bewusstlosigkeit gegeben werden können. Aber auch die medizinische Vorgeschichte (z. B. kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus, Epilepsien) und v. a. die Medikamentenanamnese (z. B. evtl. Einnahme von Drogen, Medikamentenintoxikation) helfen bei der Diagnostik und Therapie. Bewusstseinsstörungen werden gemäß der Verfassung und dem Verhalten des Patienten in verschiedene Stadien eingeteilt;

  • Somnolenz: Der Patient ist erweckbar und vollständig orientiert, allerdings wirkt er schläfrig und benommen und zeigt verlangsamte Reaktionen.

  • Sopor: Der Patient kann nur durch starke Reize (lautes Reden, Schmerz) zu einem kurzzeitigen Bewusstsein gebracht werden. Die Reflexe sind vorhanden.

  • Stupor: Der Patient ist nicht mehr erweckbar und zeigt lediglich auf starke Schmerzreize Reaktion.

  • Koma: Der Patient zeigt keinerlei Reaktion auf seine Umwelt, Eigen-, Fremd- und vegetative Reflexe sind erloschen, Atmung und Herz-Kreislauf-System sind evtl. gestört.

Untersuchung/pathologische Befunde
Um in erster Linie einen Herz-Kreislauf-Stillstand auszuschließen, erfolgt mit dem sog. BAP-Algorithmus (Bewusstsein, Atmung, Puls) die Vitalzeichenkontrolle. Diese ist in regelmäßigen Abständen zur Abschätzung eines stabilen Zustands durchzuführen. Gegebenenfalls müssen sofort wiederbelebende Maßnahmen ergriffen werden.
Bewusstseinslage
Bei der Untersuchung des Bewusstseins werden – neben Ansprechen – ein Schmerzreiz gesetzt (z. B. Kneifen in das Nasenseptum) und die Lage des Körpers, die Pupillenform, -weite und -reaktion ( Abb. 1), Reflexe und Muskeltonus geprüft.
Glasgow-Coma-Scale
Ein genaue Differenzierung und Bewertung der Bewusstseinslage, v. a. auch für die spätere Verlaufsbeurteilung, erlaubt die Glasgow-Coma-Scale. Über die Beurteilung dreier verschiedener Kriterien mit einer Punktezahl von 3 bis 15 ( Tab. 1) kann über die weiterführenden Maßnahmen (z. B. Intubation) entschieden werden.
Weitere Untersuchungen
Inspektion/körperliche Untersuchung
Die Inspektion und eine grobe körperliche Untersuchung sind bei der Aufnahme schnell, aber dennoch gezielt durchzuführen. Hier können weitere differenzialdiagnostische Hinweise auf den Auslöser der Bewusstlosigkeit herausgearbeitet werden. So ist auf äußere Anzeichen eines stattgehabten Traumas (z. B. offene Frakturen, Hämatome, Gelenkfehlstellungen) zu achten. Zudem gilt es, sich über folgende Organsysteme einen Gesamtüberblick zu verschaffen;
  • Herz-Kreislauf-System: Pulsfrequenz, Herztöne und Blutdruck. Sind bei der Auskultation Herzgeräusche zu hören? Gibt es Zeichen einer Herzinsuffizienz? Bestehen Strömungsgeräusche über den Karotiden?

  • Atmung: Wie hoch ist die Atemfrequenz, wie ist das Atemmuster, besteht eine Zyanose, Dyspnoe, Apnoe, Stridor?

  • Gastrointestinales System: Besteht eine abdominelle Abwehrspannung? Gibt es peritonitische Zeichen oder Druckschmerzen? Sind Darmgeräusche zu hören? Wie hoch ist der Blutzucker?

  • Haut: Wie ist die Hautfarbe (Anämie; blass: Zyanose: blau-livide; Ikterus: gelblich; CO-Vergiftung: kirschrot)? Wie fühlt sich die Haut an (heiß: evtl. Infektion)? Lassen sich Nadeleinstichstellen am Körper finden?

Apparative Diagnostik

Bei jedem Patienten mit unklarer Bewusstseinslage muss neben den üblichen klinisch-internistischen eine Reihe von neurologischen Zusatzuntersuchungen (wie Doppler, EEG, Röntgen, CCT ) durchgeführt werden.

Herz-Kreislauf-Reanimation

Die Reanimation (HLW = Herz-Lungen-Wiederbelebung) ist durchzuführen, wenn bei einem bewusstlosen Patienten weder Atmung noch Puls zu erheben sind und echokardiografisch von einer Asystolie ausgegangen werden muss. Für die Durchführung haben sich in den letzten Jahren Ablaufschemata, sog. Algorithmen, durchgesetzt, um eine optimale Überlebenswahrscheinlichkeit zu erzielen. Den derzeit empfohlenen Algorithmus des ANR (Arbeitskreis Notfallmedizin und Rettungswesen an der LMU München) zeigt Abbildung 2.

Zusammenfassung

  • Die Fremdanamnese ist bei bewusstlosen Patienten entscheidend.

  • Im komatösen Zustand sind i. d. R. alle Reflexe erloschen.

  • Die kontinuierliche Vitalzeichenkontrolle ist bei bewusstlosen Patienten die wichtigste Maßnahme.

  • Die Glasgow-Coma-Scale erlaubt die genaueste Quantifizierung des Bewusstseinszustands und ist Grundlage für das weitere therapeutische Prozedere.

  • Der Gesamtüberblick über die Organsysteme Herz, Atmung und Abdomen komplettiert die zügige Untersuchung eines Bewusstlosen.

  • Bei bewusstlosen Patienten muss Reanimationsbereitschaft bestehen.

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