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B978-3-437-42107-5.50010-7

10.1016/B978-3-437-42107-5.50010-7

978-3-437-42107-5

Ausgewählte Gebrauchsutensilien für die körperliche Untersuchung. [8]

Vorgehensweise bei der körperlichen Untersuchung.

Tab. 1
Gesamteindruck Name, Alter, Geschlecht, Beruf, Gewicht, Größe, Allgemein-, Ernährungszustand, Habitus, Konstitution, Mimik, Gestik, Sprache, Haut, Schleimhäute, äußeres Erscheinungsbild, Hygiene
Vitalparameter Puls, Blutdruck, Atemfrequenz, Temperatur, Bewusstsein
Kopf Inspektion/Palpation des Schädels
Inspektion der Augenlider, Bulbi, Konjunktiven, Skleren, Untersuchung der Pupillenreaktion, Überprüfen der Sehschärfe (Visus), evtl. Fundoskopie
Inspektion der äußeren Nase und der Nasenschleimhäute, Beklopfen der Nasennebenhöhlen, Palpation der Nervenaustrittspunkte Inspektion der Ohren (Gehörgang, Trommelfell), Überprüfen des Hörvermögens (Versuch nach Rinne/Weber)
Inspektion von Lippen, Mundhöhle, Zunge, Gaumen, Rachen, Tonsillen, Zähne, Zahnfleisch
Hals HWS-Beweglichkeit, Palpation der Lymphknoten, Inspektion der zervikalen und klavikulären Halsvenen, Inspektion/Palpation der Schilddrüse
Lunge Inspektion/Palpation/Perkussion/Auskultation der Lunge
Herz Palpation des Herzspitzenstoßes, Auskultation des Herzens (Frequenz, Rhythmus, Herztöne, Herzgeräusche), Auskultation der A. carotis
Mammae Inspektion/Palpation der Mammae auf Größe und Konsistenz
Abdomen Inspektion der Bauchdecke, Auskultation der Darm-, Gefäßgeräusche, Perkussion, Palpation (oberflächlich/tief)
Gefäßsystem Palpation/Auskultation der Arterien und Venen
Extremitäten Inspektion/Palpation/Funktionsprüfung der Arme und Hände Inspektion/Palpation/Funktionsprüfung der Beine und Füße Inspektion/Palpation/Perkussion Funktionsprüfung der Wirbelsäule
Neurologische Untersuchung Untersuchung der Hirnnerven
Funktionsuntersuchung der Reflexe
Überprüfen der Kraft und Motorik
Überprüfen der Sensibilität Überprüfen der Koordination
Rektum, Genitale Inspektion des Anus, Palpation des Rektums
Inspektion/Palpation des äußeren Genitales, Palpation der inguinalen Lymphknoten

Mindestumfang und -dokumentation einer körperlichen Untersuchung.

Tab. 2
  • Erhebung der Vitalparameter Puls, Blutdruck, Atemfrequenz, Temperatur und Bewusstsein

  • Bestimmung von Größe und Gewicht

  • Bestimmung des Allgemein- und Ernährungszustands

  • Inspektion des Mundhöhle mit Beurteilung des Rachenrings

  • Palpation der zervikalen, klavikulären, axillären, inguinalen Lymphknoten

  • Perkussion und Auskultation der Lunge

  • Auskultation des Herzens

  • Inspektion und Palpation des Abdomens

  • Inspektion der Beine und Füße

Die Grundlagen der körperlichen Untersuchung

Der ausführlichen Anamnese folgt die körperliche Untersuchung. Diese ermöglicht es, die zuvor erhobenen Beschwerdesymptome und Differenzialdiagnostischen Überlegungen an den einzelnen Organsystemen zu untersuchen und zu überprüfen.

Die klinische Untersuchung basiert grundsätzlich auf vier Säulen;:

  • Inspektion; Betrachten des Patienten

  • Palpation: Betasten

  • Perkussion: Beklopfen

  • Auskultation: Abhorchen mithilfe eines Stethoskops

Grundsätzlich sollte man für die körperliche Untersuchung ein ruhiges und angenehmes Klima für den Patienten schaffen. Mögliche Ängste und Schamgefühle lassen sich durch ein kompetentes, ruhiges Auftreten und eine systematische Vorgehensweise, bei der dem Patienten jeder Schritt erklärt wird, abbauen. Sofern es die räumlichen und zeitlichen Möglichkeiten zulassen, sollte die Untersuchung in einem ruhigen Zimmer mit möglichst guten Lichtverhältnissen durchgeführt werden.

Bei der ersten Untersuchung sollte sich der Patient bis auf die Unterwäsche entkleiden.

Ablauf der körperlichen Untersuchung

Die Abfolge der körperlichen Untersuchung sollte klar strukturiert sein, jeder Untersuchungsteil systematisch abgearbeitet werden. Grundsätzlich enthält jede Erstuntersuchung möglichst alle Informationen jedes Patienten. Neben der inhaltlichen Vollständigkeit ist zudem ein zeitlich effizientes Vorgehen wünschenswert. Die vollständige Untersuchung inklusive Anamnese sollte im besten Fall 20–30 Min. dauern. Nach anfänglich langen Untersuchungssitzungen wird der Student mit zunehmender Zahl an Patienten die benötigte Zeit zu optimieren lernen.
Der Gesundheitszustand des Patienten hat ebenfalls erhebliche Auswirkungen auf Länge und Genauigkeit der klinischen Untersuchung. Ist der Patient bettlägerig oder bewegungseingeschränkt, muss auf seine Möglichkeiten des Mitwirkens eingegangen werden. Körperliche Behinderungen, Fehlbildungen oder auch Schmerzen können u. U. eine adäquate Untersuchung unmöglich machen. Hier gilt es, eine ausführliche Dokumentation zu verfassen.
In Tabelle 1 werden die einzelnen Organsysteme und deren Untersuchungsschritte angeführt. Dieses Schema bietet gerade am Anfang eine Leitstruktur und kann später beliebig modifiziert werden. Der schon erwähnte Anamnese- und Untersuchungsbogen bietet einen Anhaltspunkt für die einzelnen Untersuchungsschritte.

Das konsequente Einhalten der einzelnen Untersuchungsschritte hat eine entscheidende Bedeutung für die Diagnose.

Ein ambulanter Routinebesuch bei bekannter Patientengeschichte erfordert genauso wie die Befundung eines Lokalbefundes natürlich weitaus weniger Zeit, sollte aber mindestens die in Tabelle 2 gezeigten Aspekte beinhalten.

Die Kunst einer guten Untersuchung ist es, höchste Effektivität zu erzielen. Dies bedeutet, mit einem Minimum an Aufwand für den Patienten das Maximum an Diagnostik zu betreiben.

Nach Abschluss der Untersuchung sollte jeder Patient kurz über die erhobenen Befunde informiert und alle weiteren Untersuchungen sollten besprochen werden.

Ausrüstung

Bei der körperlichen Untersuchung bedarf es für den Arzt einer qualitativ guten und vollständigen Ausrüstung. Hierzuzählen neben Einmalhandschuhen eine Uhr für die Puls- und Atemfrequenzmessung, ein Stethoskop für die Auskultation, ein Blutdruckmessgerät, ein Fieberthermometer, eine Pupillenleuchte, ein Glas- bzw. Holzspatel, ein Reflexhammer, eine Einmalnadel, eine Stimmgabel und ein Maßband. Für ein Oto-, Rhino- und Ophthalmoskop empfiehlt es sich, ein Kombinationsgerät mit unterschiedlichen Aufsätzen zu benutzen. Für die rektale Untersuchung benötigt man i. d. R. Vaseline. Diese Utensilien sollten in einem Untersuchungsraum griffbereit sein, sodass unnötige Pausen, z. B. während der Patient entkleidet ist, vermieden werden ( Abb. 1).
Natürlich wird und sollte der Student am Anfang seiner Ausbildung nicht alle diese Geräte immer bei sich tragen. Für die Mitnahme im Kittel empfehlen sich neben dem Stethoskop eine Pupillenleuchte, der Reflexhammer und ein Mundspatel.

Zusammenfassung

  • Die klinische Untersuchung basiert auf Inspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation.

  • Häufig nicht inspizierte Areale sind die Ohren und die Rima ani.

  • Für die Untersuchung sollte ein möglichst ruhiges und ungestörtes Umfeld zur Verfügung stehen.

  • Bei einer Erstuntersuchung sollten möglichst viele und umfassende Information und Befunde erhoben werden, und der Patient sollte bis auf die Unterwäsche ausgezogen sein.

  • Folge- und Verlaufsuntersuchungen sind zeitlich wesentlich kürzer und gezielter.

  • Zur Basisausrüstung für die klinische Untersuchung gehören Stift, Dokumentationsblatt, ein Stethoskop, ein Mundspatel, eine Stablampe und ein Reflexhammer.

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