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B978-3-437-42107-5.50085-5

10.1016/B978-3-437-42107-5.50085-5

978-3-437-42107-5

Abdomenübersichtsaufnahme bei mechanischem Ileus. [41]

Fall 1: Akutes Abdomen

In Ihrer Sprechstunde stellt sich eine Ihnen bekannte 53-jährige Patientin vor. Sie klagt über seit eineinhalb Tagen bestehende Unterbauchschmerzen.

Aus ihrer Krankengeschichte entnehmen Sie, dass bei der Frau bis auf eine Ovarialzysten-OP per Laparoskopie vor einigen Jahren bisher keine Voroperationen bekannt sind. Die Patientin treibt regelmäßig Sport – eine Adipositas besteht nicht.

Frage 1: Welche Differenzialdiagnosen ziehen Sie in Betracht?

Frage 2: Welche anamnestischen Angaben benötigen Sie noch von Ihrer Patientin?

Antwort 1: Appendizitis, Divertikulitis, Nierenstein, Harnblasendistension, mesenteriale Ischämie, Aortenaneurysma, Peritonitis, Darmobstruktion, gynäkologische Ursachen wie z. B. Adnexitis oder Endometriose.

Antwort 2: Seit wann bestehen die Schmerzen und wie war der zeitliche Ablauf? Wann haben die Schmerzen angefangen – tagsüber oder nachts? Wo genau haben Sie Schmerzen? Wie haben die Schmerzen begonnen – langsam ansteigend oder plötzlich, was lindert den Schmerz, was verstärkt ihn? Gibt es einen genauen Auslöser – z. B. nach dem Essen? Wie ist der Schmerzcharakter – drückend, brennend, krampfartig, kontinuierlich, schneidend?

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3
  • Die Patientin gibt an, dass die Schmerzen mittig im Unterbauch lokalisiert seien und auch nach rechts unten ausstrahlen. Sie findet es komisch, denn vor ein paar Stunden hat es noch weiter oben wehgetan. Auch beim Husten würde ihr diese Stelle wehtun.

  • Frage 3: Welche Diagnose vermuten Sie aufgrund der Anamnese?

  • Frage 4: Welche Schmerzpunkte untersuchen Sie bei der Patientin, um ihre Verdachtsdiagnose zu bestätigen?

  • Frage 5: Gibt es neben den klassischen Palpationsbefunden auch weitere Untersuchungen, mit denen man seine Verdachtsdiagnose erhärten kann, z. B. bei einer atypischen Appendizitis?

  • Frage 6: Wie ist das weitere Vorgehen bei einer Appendizitis?

  • Auf Nachfrage gibt die Patientin an, sie hätte schon öfters Bauchschmerzen gehabt, dachte sich aber immer, das geht schon wieder vorbei. Weiter erzählt sie, sie habe immer wieder Verstopfung. Ihrem Gynäkologen hat sie einmal von ihren Bauchschmerzen erzählt, doch der habe nach eingehender Untersuchung eine gynäkologische Ursache ausgeschlossen.

  • Bei der nachfolgenden körperlichen Untersuchung gibt die Patientin einen Druckschmerz im linken Unterbauch an. Das Abdomen ist gebläht, bei der Auskultation bestehen lebhafte Darmgeräusche in allen vier Quadranten.

  • Frage 7: Was ist ihre Verdachtsdiagnose?

  • Frage 8: Welche Altersgruppe ist vorwiegend betroffen?

  • Frage 9: Wie sieht normalerweise die weiterführende Therapie aus?

  • Frage 10: Wie kann man die Divertikulitis klassifizieren?

  • Schon als sie das Zimmer betritt, fällt Ihnen der stark herabgesetzte Allgemeinzustand ihrer sonst so aktiven und lebensfreudigen Patientin auf. Sie klagt über kolikartige Bauchschmerzen. Bei der Inspektion bemerken Sie ein stark geblähtes Abdomen. Die Auskultation ergibt lebhafte, teils metallisch klingende Darmgeräusche. Die Palpation ist wegen der starken Abwehrspannungen kaum möglich.

  • Frage 11: Auf welche Verdachtsdiagnose schließen Sie?

  • Frage 12: Welche Punkte der Anamnese sind für die Verdachtsdiagnose wegweisend?

  • Frage 13: Welche weiteren Untersuchungen leiten Sie aufgrund der Verdachtsdiagnose ein?

  • Frage 14: Wie ist das weitere Vorgehen?

  • Antwort 3: Subakute Appendizitis.

  • Antwort 4: McBurney, Lanz, Blumberg-Zeichen, Rovsing-Zeichen, Psoas-Zeichen, Douglas-Zeichen.

  • Antwort 5;

    • Labor; Leukozyten, Neutrophile und CRP sind normalerweise erhöht.

    • Sonografie; Oft wird die Appendix durch vermehrte Echogenität im Ultraschall darstellbar. Hier sieht man typischerweise das sog. Target-Zeichen im Querschnitt, bei dem die Appendixwand und das Lumen eine kokardenförmige Struktur bilden.

  • Antwort 6: Die Patientin sollte möglichst schnell in der chirurgischen Ambulanz vorgestellt werden. Hier wird – in der Regel laparoskopisch – eine Appendektomie durchgeführt, um eine mögliche Perforation zu vermeiden.

  • Antwort 7: Sigmadivertikulitis.

  • Antwort 8: 50 der über 50-Jährigen haben Kolondivertikel. 20 von denen mit symptomloser Divertikulose entwickeln später einmal eine symptomatische Divertikulitis.

  • Antwort 9: Eine symptomlose Divertikulose wird in der Regel durch ballaststoffreiche Kost und reichliche Flüssigkeitszufuhr behandelt. Die Therapie der akuten Divertikulitis sieht eine Behandlung mit Breitbandantibiotika mit Abdeckung von Anaerobiern und gramnegativen Bakterien vor.

  • Antwort 10: Die Divertikulitis wird anhand der Klassifikation nach Hansen und Stock eingeteilt in;

    • St. 0; asymptomatische Divertikulose (bei 80 der Betroffenen)

    • St. I; akute unkomplizierte Divertikulitis

    • St. II; akute komplizierte Divertikulitis

      • – Peridivertikulitis (Phlegmone)

      • – Gedeckte Perforation, Abszess, Fistel

      • – Freie Perforation

    • St. III; chronisch-rezidivierende Divertikulitis

  • Antwort 11: Mechanischer Ileus.

  • Antwort 12: Allein schon aus der Tatsache, dass die Patientin vor Jahren eine laparoskopische Ovarialzystenentfernung hatte, lässt an eine etwaige Verwachsung und einen damit verbunden mechanischen Ileus denken. Auch die kolikartigen Schmerzen, die die Patientin beschreibt, deuten darauf hin.

  • Antwort 13: Die Untersuchung der Wahl zur Diagnose des Ileus ist die Abdomenübersichtsaufnahme ( Abb. 1).

  • Antwort 14: Sofortige notfallmäßige Einweisung in die nächstgelegene chirurgische Ambulanz zur Entfernung des Passagehindernisses oder der Resektion des strangulierten Darmabschnitts.

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