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B978-3-437-42107-5.50086-7

10.1016/B978-3-437-42107-5.50086-7

978-3-437-42107-5

EKG-Veränderungen bei akuter Lungenembolie. [3]

Fall 2: Thoraxschmerz

In Ihrer Ambulanz stellt sich ein 62-jähriger Mann vor, der über heftige Thoraxschmerzen klagt.

Frage 1: Welche verschiedenen Ursachen kommen differenzialdiagnostisch in Betracht?

Frage 2: Welche schmerzanamnestischen Fragen stellen Sie dem Patienten?

Antwort 1: Die Ätiologie des Thoraxschmerzes kann kardiale und nicht kardiale Ursachen haben;

  • Kardiale Ursachen;

    • – Myokardinfarkt

    • – Angina pectoris

    • – Hypertrophische Kardiomyopathie

    • – Perikarditis, Perimyokarditis

    • – Aortenklappenvitien

    • – tachykarde Herzrhythmusstörungen

  • Nicht kardiale Ursachen;

    • – akuter Pneumothorax

    • – akute Pankreatitis

    • – Lungenembolie

    • – Pleuritis

    • – Aneurysma dissecans

    • – gastroösophageale Refluxkrankheit

Antwort 2;

Wo genau haben Sie Schmerzen? Seit wann bestehen die Schmerzen und wie war der zeitliche Ablauf? Wann haben die Schmerzen angefangen – tagsüber oder nachts? Wie haben die Schmerzen begonnen – langsam ansteigend oder plötzlich, was lindert den Schmerz, was verstärkt ihn? Gibt es einen genauen Auslöser – z. B. nach dem Essen? Wie ist der Schmerzcharakter – drückend, brennend, krampfartig, kontinuierlich, schneidend?

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3
  • Der Patient erzählt Ihnen, er wäre vorhin gerade vom Flughafen nach Hause gekommen, da er in den USA auf Geschäftsreise war. Beim Kofferauspacken hätte er auf einmal keine Luft mehr bekommen und habe seitdem bei jedem Atemzug Schmerzen. Daraufhin habe ihn seine Frau sofort ins Krankenhaus gebracht. Inspektorisch fällt Ihnen sofort der stark herabgesetzte Allgemeinzustand auf. Die körperliche Untersuchung ergibt normale Herztöne, eine stark erhöhte Herzfrequenz (110 Schläge/Min.), erniedrigten Blutdruck (RR 100/70), gestaute Halsvenen und erniedrigte pO2 und pCO2-Werte bei der Blutgasanalyse. Beim Röntgen-Thorax erhalten Sie folgendes Bild;

    Röntgen-Thorax des Patienten. [51]

  • Frage 3: Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose nach den Aussagen des Patienten und dem Einbeziehen der körperlichen Untersuchung?

  • Frage 4: Welche EKG-Veränderungen erwarten Sie bei Ihrem Patienten?

  • Frage 5: Wie hätte sich die Lungenembolie bei diesem Patienten wahrscheinlich vermeiden lassen können?

  • Ihr Patient berichtet, er hätte diese Schmerzen schon öfters nach dem Treppensteigen gehabt, habe sich aber gedacht, das wird schon wieder. Tatsächlich seien die Schmerzen nach kurzen Ruhepausen auch wieder von allein verschwunden.

  • Da es aber nun schon öfters in letzter Zeit vorgekommen sei, habe er sich nun entschieden, doch einen Arzt aufzusuchen. Auf die Frage nach der Ausstrahlung des Schmerzes sagt er, ihn würde es besonders auch im linken Arm, manchmal auch im Unterkiefer schmerzen.

  • Frage 6: Welche Verdachtsdiagnose haben Sie nach dieser Aussage des Patienten?

  • Frage 7: Welche Fragen stellen Sie Ihrem Patienten noch?

  • Frage 8: Welche Untersuchungen sind indiziert?

  • Frage 9: Was versteht man unter dem Levine-Zeichen?

  • Während des Gesprächs erzählt Ihnen der Patient, die Schmerzen würden seit dem Vortag bestehen. Es tue schon die ganze Zeit weh, gebessert habe es sich seither nicht, weswegen er jetzt auch den Arzt aufgesucht habe. Er könne die Stelle nicht einmal berühren, da die Schmerzen so brennend seien. Außer einem leichten Ausschlag im gleichen Bereich vor wenigen Wochen, den er mit Hausmitteln und einer Salbe behandelt habe, falle ihm kein besonderes Ereignis ein. Bei der Inspektion finden Sie im Bereich der 6. – 7. Rippe noch kleine Bläschen. Ein Berühren dieses Gebiets lässt der Patient erst gar nicht zu.

  • Frage 10: Haben Sie eine Verdachtsdiagnose?

  • Frage 11: Welche Ursache liegt dieser Krankheit zugrunde?

  • Frage 12: Welche Therapie schlagen Sie vor?

  • Antwort 3: Sie vermuten eine Lungenembolie.

  • Antwort 4: Zu erwarten wären eventuell Zeichen einer akuten Rechtsherzbelastung. Durch die Verlegung eines Lungengefäßes kommt es zu einem plötzlichen Anstieg des Drucks im kleinen Kreislauf. Da das rechte Herz normalerweise an niedrige Drücke gewöhnt und das Myokard entsprechend dünn ist, kann es den nun gesteigerten Widerstand nicht überwinden. Es kann zum akuten Cor pulmonale mit entsprechenden EKG-Veränderungen ( Abb. 2) kommen.

  • Antwort 5: Präventiv sollte man vor längeren Flugreisen bei Patienten mit Thromboserisiko eine vorübergehende Antikoagulation in Betracht ziehen. Hilfreich ist auch das Tragen von Thrombosestrümpfen – durch den erhöhten Druck wird der venöse Blutfluss verstärkt und der Bildung eines Thrombus entgegengewirkt.

  • Antwort 6: Vermuten könnte man eine Angina pectoris als Ausdruck einer koronaren Herzkrankheit oder einer anderen kardiologischen Ursache, z. B. einer Aortenklappenstenose.

  • Antwort 7: Befragen Sie Ihren Patienten gezielt nach Risikofaktoren! Hierzu zählen Nikotinabusus, arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, Alter, Geschlecht, Adipositas und körperliche Inaktivität.

  • Sehr wichtig ist auch die Familienanamnese! Gab es in der Familie Herzinfarkte oder Schlaganfälle? Hieraus kann man auf eine eventuelle familiäre Prädisposition schließen!

  • Antwort 8: Natürlich gehört auch hier eine ausführliche körperliche Untersuchung zur Basisdiagnostik. Besteht ein Hypertonus? Regelmäßiger Puls? Herzgeräusche?

  • Auch eine Blutuntersuchung ist angezeigt. Hier sollte neben einem kleinen Blutbild ein Lipidstatus angefordert werden, um eine eventuell bestehende Hyperlipidämie nachweisen zu können. Um einen Diabetes mellitus auszuschließen, sollte der Blutzucker gemessen werden.

  • Dann folgt ein EKG. Im Ruhe-EKG finden sich in der Hälfte der Fälle keine EKGVeränderungen. Durch das anschließende Belastungs-EKG wird langsam das Herzzeitvolumen und so der Sauerstoffbedarf gesteigert. Bei koronarer Herzkrankheit wird hierdurch eine Ischämie ausgelöst, die mit typischen ST-Veränderungen im EKG korreliert.

  • Antwort 9: Typischerweise legt der Angina-pectoris-Patient bei Beschreibung des Brustschmerzes die Faust an das untere Ende des Brustbeins.

  • Antwort 10: Hier liegt höchstwahrscheinlich eine akute Herpes-zoster-Erkrankung vor. Der Patient hat große Schmerzen in einem bestimmten Bereich, in diesem Fall das Dermatom Th 6/7. Die Diagnose eines Herpes zoster wird klinisch gestellt.

  • Antwort 11: Ursächlich ist eine Reaktivierung des Varizellen-zoster-Virus nach einer durchgemachten Windpockenerkrankung im Kindesalter. Das Virus persistiert nach der Primärinfektion jahrelang in den Spinalganglien. Kommt es zu herabgesetzter zellulärer Immunität, kann es v. a. bei älteren Patienten zu einer Reaktivierung des Virus kommen. Meist tritt eine Gürtelrose im thorakalen Bereich auf.

  • Antwort 12: Eine antivirale Therapie kann die Dauer, aber auch die Schwere des Verlaufs günstig beeinflussen. Wichtig ist ein früher Beginn der Therapie. In Betracht kommen Virustatika wie Aciclovir (i. v. oder oral) und Famciclovir p. o. Im Falle unseres Patienten empfiehlt sich eine analgetische Therapie.

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