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B978-3-437-42107-5.50087-9

10.1016/B978-3-437-42107-5.50087-9

978-3-437-42107-5

Nach Kontrastmittelgabe KM-Anreicherung im Herd im Balken und im rechten Herd, entsprechend akut entzündlichen Demyelinisierungsherden. [51]

MRT eines Bandscheibenprolapses im Bereich L5/S1. [52]

Fall 3: Sensibilitätsstörungen

In Ihrer Praxis stellt sich eine 45-jährige, adipöse Patientin vor. Sie klagt über ein Taubheitsgefühl der unteren Extremitäten.

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3
  • Auf Nachfrage, wie lange das Taubheitsgefühl schon bestünde, erzählt sie, die Taubheit hat vor sechs Wochen plötzlich angefangen und sei seither nicht schlimmer geworden.

  • Betroffen seien beide Füße bis zu den Knöcheln.

  • Vorerkrankungen wie Diabetes verneint sie. Einen Zeckenbiss habe sie nicht gehabt und auch in ihrer Familie hatte noch nie jemand taube Füße. Bei der körperlichen Untersuchung stellen Sie lebhafte Reflexe fest, alle Sinnesqualitäten sind herabgesetzt. Das Babinski-Zeichen ist schwach positiv.

  • Frage 1: Welche weitere wichtige Frage stellen Sie der Patientin aufgrund der Hauptbeschwerde plötzlich aufgetretene Taubheit an den Füßen? Auf die Frage nach Sehstörungen gibt die Patientin an, in letzter Zeit manchmal etwas verschwommen gesehen zu haben. Manchmal habe sie auch Schmerzen im hinteren Augenbereich.

  • Frage 2: Ist die Läsion in Anbetracht der körperlichen Untersuchung eher zentral oder peripher zu vermuten?

  • Frage 3: Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?

  • Frage 4: Welche weiteren Untersuchungen leiten Sie ein?

  • Sie gibt Schmerzen in den Füßen an, die ständig schlimmer würden. Sie kennen die Patientin seit Jahren, da sie wegen eines bestehenden Diabetes mellitus Typ I regelmäßig bei Ihnen zur Kontrolle vorstellig wird.

  • Frage 5: Welche Ursache für die Schmerzen vermuten Sie bei dieser Patientin?

  • Frage 6: Welche Untersuchungen führen Sie durch und welche Befunde sind zu erwarten?

  • Frage 7: Ist eine diabetische Polyneuropathie damit sicher zu diagnostizieren?

  • Frage 8: Welche Ursache ist noch besonders häufig für eine PNP?

  • Die Patientin erzählt Ihnen, sie sei gestern mit ihrer Familie umgezogen. Beim Tragen eines Möbelstücks habe sie sich verhoben und klage seitdem über Rückenschmerzen, die bis runter ins Bein ziehen würden. Dazu seien sie Sensibilitätsausfälle an der Innenseite des Fußrückens gekommen.

  • Frage 9: Welche Ursache vermuten Sie aufgrund der Anamnese?

  • Frage 10: Wie ist das weitere Vorgehen?

  • Frage 11: Was schlagen Sie therapeutisch vor?

  • Antwort 1: Bei einer akut aufgetretenen Sensibilitätsstörung sollte man immer an entzündliche bzw. degenerative Prozesse des Nervensystems denken. Hier steht vor allem die multiple Sklerose im Vordergrund, die in einem Drittel der Fälle mit einer Optikusneuritis beginnt. Die Frage nach Sehstörungen sollte daher nicht vergessen werden!

  • Antwort 2: Gesteigerte Reflexe, verminderte Sinnesqualitäten und ein schwach positives Babinski-Zeichen lassen auf eine zentrale Ursache schließen.

  • Antwort 3: Sie vermuten eine multiple Sklerose.

  • Antwort 4: Zur Bestimmung der Lokalisation des Defekts ordnen Sie ein MRT ( Abb. 1) der Wirbelsäule sowie des Gehirns an. Weiterhin führen Sie eine Lumbalpunktion und eine Serologie durch.

  • Antwort 5: Sie vermuten eine diabetische Polyneuropathie (PNP).

  • Antwort 6: Hier ist eine gründliche neurologische Untersuchung der Patientin obligat. Kontrollieren Sie die Reflexe der Patientin. Im Rahmen einer diabetischen Polyneuropathie (PNP) ist oftmals der Achillessehnenreflex als erstes herabgesetzt.

    Weiter ist die Kontrolle der Berührungs-, Temperatur- und Schmerzempfindung wichtig. Bei Patienten mit diabetischer PNP ist v. a. der Vibrationssinn pathologisch. Diesen prüfen Sie, indem Sie eine Stimmgabel zum Schwingen bringen und sie auf die Malleoli mediales und laterales setzen. Fordern Sie die Patientin bei geschlossenen Augen dazu auf zu sagen, wie lange sie die Vibration spürt. Weiterhin inspizieren Sie die Extremitäten der Patientin nach evtl. vorhandenen Muskelatrophien, führen eine Kraftprüfung durch und prüfen sämtliche Hirnnerven im Rahmen der neurologischen Untersuchung.

  • Antwort 7: Nein. Da es sich bei einer diabetischen Polyneuropathie um eine Ausschlussdiagnose handelt, müssen Sie trotz der Diabeteserkrankung der Patientin andere Ursachen für die Schmerzen in den Füßen zusätzlich ausschließen!

  • Antwort 8: Die zweithäufigste Ursache einer PNP ist der chronische Alkoholkonsum.

  • Antwort 9: Zu vermuten ist ein L5-Syndrom. Aufschlussreich ist hierbei die Lage der Sensibilitätsstörung an der medialen Seite des Fußrückens. Auch die Aussage der Patientin, sie habe sich verhoben, lenkt in die Richtung eines Bandscheibenvorfalls. Allerdings könnte auch ein funktionelles muskuläres Syndrom vorliegen.

  • Antwort 10: Diagnostisch sollten natürlich eine genaue Anamnese und körperliche Untersuchung folgen. Befunde wie z. B. eine Blasen-/Mastdarmstörung wären wichtige Warnhinweise auf eine Beeinträchtigung des Rückenmarks und damit eine Indikation für eine schnelle radiologische und evtl. chirurgische Intervention. Bei einer vorliegenden Wurzelirritation im Bereich L5/S1 ist v. a. das Lasgue-Zeichen positiv. Das apparativdiagnostische Mittel der Wahl ist in diesem Fall ein MRT ( Abb. 2). Sie besprechen dies mit Ihrer Patientin und veranlassen einen Termin beim niedergelassenen fachärztlichen Kollegen.

  • Antwort 11: In Rücksprache mit Ihrem Kollegen und dem Ausschluss einer akuten Beeinträchtigung des Rückenmarks einigen Sie sich auf eine zunächst konser vative Therapie. Wichtig ist v. a. eine Schonung für ein paar Tage. Unterstützend sind Analgetika wie z. B. Ibuprofen 400 mg bis zu 4-mal/Tag angezeigt.

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