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B978-3-437-42107-5.50009-0

10.1016/B978-3-437-42107-5.50009-0

978-3-437-42107-5

SOAP-Verlaufsdokumentation.

Tab. 1
Bedeutung Beschreibung/Inhalt
Subjektives Befinden Der Patient gibt sein aktuelles Befinden und sein Beschwerdebild an; er berichtet über eine Verbesserung/Verschlimmerung seines Gesundheitszustands
Objektive Befunde Vitalparameter, Untersuchungsbefunde (Inspektion, Palpation, Auskultation)
Analyse Zusammenfassung der wichtigsten Informationen zum Krankheitsbild und deren Differenzialdiagnose
Prozedere Zusammenfassen des weiteren Vorgehens. Hierbei werden nicht nur die medizinische (z. B. Röntgen, EKG, MRT), sondern auch psychosoziale (Reha, Entlassung, Verlegung) Maßnahmen angeführt

Gesprächsführung, Dokumentation und Patientenvorstellung

Gesprächsführung

Als Student und später als Arzt sollte man sich bei der Kommunikation mit dem Patienten immer ein Ziel setzen. Sowohl bei der Erstanamnese als auch bei den Verlaufsvisiten und Entlassungsgesprächen muss man sich des Ziels der Problemerfassung und dessen Lösung bewusst sein. So sollte z. B. dem Patienten bei der stationären Entlassung der weitere Behandlungsweg klar erläutert und das Gespräch auf diesen wichtigen Rat gelenkt werden.
Viele Menschen können sich nur etwa ein Drittel des Gehörten merken. Ist der gehörte Sachverhalt zudem noch sehr komplex und schwierig, so wird noch weniger behalten. Deshalb ist es wichtig, dem Patienten zunächst in einer ihm verständlichen Sprache das weitere Vorgehen zu vermitteln und zudem auf Rückfragen zuvorkommend und gründlich einzugehen. Bildliche Hilfestellungen mit Beispielen aus dem alltäglichen Leben helfen beim Verstehen des medizinischen Sachverhalts bzw. des Befundes. Hiervon hängt in entscheidendem Maße die Compliance des Patienten ab.
Falls ein ärztliches Gespräch nicht den gewohnten Verlauf nimmt bzw. zu keinem Ergebnis kommt, sollte man dennoch versuchen, freundlich und verständnisvoll zu sein, sodass der Patient sich immer ernst genommen fühlt. Bei bestimmten Patienten kann es vorkommen, dass aufgrund einer persönlichen Antipathie eine objektive Haltung nicht beibehalten werden kann. Ist es nicht möglich, auch diese Patienten gleichwertig und unvoreingenommen zu behandeln, sollte dies einem Kollegen überlassen werden.

Dokumentation

Die Dokumentation als schriftliche Erfassung hat neben dem juristischen Aspekt eine entscheidende Bedeutung in der kontinuierlichen Behandlung des Patienten. Eine klare und übersichtliche Dokumentation hilft, eine Wiederholung bestimmter Untersuchungen zu vermeiden, und unterstreicht somit die Effizienz der Diagnostik und Therapie. Bei handschriftlichen Ausführungen ist ein klares Schriftbild wichtig, um Missverständnissen vorzubeugen.
Erstanamnese und klinische Untersuchung
Für die Dokumentation der Erstanamnese und Untersuchung gibt es mittlerweile in fast allen Krankenhäusern standardisierte Aufnahmebogen, die die Struktur des Gesprächs auch weitgehend vorgeben. Anfänger sollten sich bereits während der Anamnese und Untersuchung Notizen machen und den Bogen ausfüllen. Der medizinische Sachverhalt (aktuelle Beschwerden, Systemüberblick, Untersuchung) sollte bei der Dokumentation so klar, exakt und kurz wie möglich dargestellt werden. Oft hilft es, sich bestimmte, allerdings allgemein verständliche, Abkürzungen wie d für Tage oder , , , , anzueignen. Bei der Erhebung der aktuellen Beschwerden ist auf eine möglichst chronologische Aufzählung der Ereignisse zu achten. Meist sind für die Untersuchung bestimmter Organsysteme Skizzen in den Untersuchungsbogen eingefügt. Die erhobenen pathologischen Befunde können in diese eingezeichnet werden, um sie für sich selbst und Kollegen visuell festzuhalten. Mit der Unterschrift und dem aktuellen Datum unter dem Untersuchungsbogen erklärt der Student, dass er die Befunde am Patienten persönlich erhoben hat. Die Vorstellung des Patienten bestätigt der approbierte Arzt seinerseits ebenfalls mit seiner Unterschrift.

In den meisten Unterrichtskursen am Krankenbett wird ein Patient von einer Gruppe Studenten untersucht und dann dem Tutor vorgestellt. Verteilen Sie die Aufgaben des Untersuchens und der Dokumentation, um so effizienter arbeiten zu können.

Verlaufsdokumentation
Für die stationäre und ambulante Kontrolle des Krankheitsverlaufs und für die Dokumentation des Behandlungserfolgs empfiehlt sich eine kurze und klar strukturierte Einteilung. Hier hat sich aus dem angloamerikanischen Sprachraum die SOAP-Verlaufsdokumentation bewährt ( Tab. 1).
Epikrise
Grundsätzlich steht die Epikrise als Abschlussbericht über die ärztlichen Diagnostik- und Therapiemaßnahmen am Ende der Patientenbehandlung, i. d. R. bei Entlassung aus dem Krankenhaus. In diesem Bericht sollte der Student, der einen Patienten im Rahmen von Famulaturen oder des PJ allein oder mitbetreut hat, den weiterbehandelnden Arzt in angemessener Form und Länge über seine Befunde und Maßnahmen unterrichten. Grundlagen der Epikrise sind der dokumentierte Aufnahmebefund und die täglichen Verlaufskontrollen. Die Epikrise kann während der ärztlichen Ausbildung zwar angefertigt werden – und soll es der Übung wegen auch –, muss allerdings immer einem approbierten Arzt (i. d. R. dem Oberarzt) zur Korrektur und Fehlerverbesserung vorgelegt werden.

Das Anfertigen einer Epikrise hat aufgrund der nachhaltigen Aufarbeitung des gesamten Krankheitsbildes und der Rücksprache mit einem erfahrenen Arzt einen ungemeinen Lerneffekt und sollte deshalb so oft wie möglich geübt werden.

Patientenvorstellung

Neben dem Erfassen der Beschwerden und dem Erstellen einer Arbeitsdiagnose gehört es zu den ärztlichen Aufgaben, das weitere Prozedere in Diagnostik und Therapie festzulegen und zu verfolgen. Zu diesem Zweck ist eine effiziente Vorstellung des Patienten und dessen Krankheitsgeschichte obligat. Entscheidend ist hierbei, die Anamnese und erhobenen Befunde möglichst kurz, prägnant und präzise zu präsentieren. Beim Bericht über die aktuellen Beschwerdesymptome und Krankheitsgeschichte sollten nur die für das Beschwerdebild relevanten Angaben des Patienten erwähnt werden. Ausschweifende Erläuterungen wie z. B. Hernienoperationen in der Vorgeschichte bei aktuellen Beschwerden im HWS-Bereich sind hier unangebracht und für den Zuhörer verwirrend. Allerdings sollten wichtige negative Informationen, wie z. B., dass der Patient bei den vorliegenden HWS-Beschwerden kein Trauma in der Vorgeschichte hatte, nicht vergessen werden. Das gleiche Prinzip gilt für das Vorstellen des Untersuchungsbefunds. Wichtige, zum Beschwerdebild passende Informationen müssen erwähnt werden.

Der Zuhörer kennt den Patienten nicht, sodass sein Kommentar und Rat zu dem jeweiligen Beschwerdebild von der Klarheit der Vorstellung bzw. der Fragestellung abhängig ist. Deshalb sollten Studenten die Patientenvorstellung so oft wie möglich üben und durchführen.

Anamnese
Das Vorstellen beginnt mit dem Namen, Alter und Beruf/Tätigkeitsfeld des Patienten. Der Zeitpunkt der ambulanten oder stationären Aufnahme und das aktuelle Beschwerdebild (engl.: chief complaint) mit Beschreibung der Haupt- und Begleitsymptome kommen als Nächstes. Fortgefahren wird mit relevanten Angaben der medizinischen Vorgeschichte. Die derzeit eingenommenen Medikamente mit Präparatname und Dosis sind anzufügen. Auch die in der Sozial- und Familienanamnese wichtigen Befunde werden angegeben. Zum Abschluss der Anamnesevorstellung werden die Hauptbeschwerden des Patienten nochmals zusammengefasst.
Klinische Untersuchung
Zunächst wird die körperliche Untersuchung mit Angaben über Größe und Gewicht des Patienten vorgestellt, anschließend werden die erhobenen Vitalparameter Blutdruck, Puls, Atemfrequenz, Temperatur und grob orientierender neurologischer Status erwähnt. Anschließend wird über die relevanten und mit dem Beschwerdebild in Zusammenhang stehenden körperlichen Untersuchungsbefunde berichtet. Die bisherige Diagnostik (Labor, Bildgebung, Interventionen) wird erläutert und dann – basierend auf allen Informationen – die Arbeitsdiagnose formuliert und das weitere Vorgehen vorgeschlagen.
Es versteht sich von selbst, dass man als Anfänger in der Anamnese und klinischen Untersuchung zunächst die untersuchten Patienten vorstellt und die Arbeitsdiagnose zusammen mit dem erfahrenen Tutor stellt. Während der klinischen Ausbildung bekommt man allerdings einen guten Überblick über die einzelnen Krankheitsbilder und deren Untersuchungsbefunde und kann somit selbst Arbeitsdiagnosen stellen und sich das weitere diagnostische und therapeutische Prozedere durchdenken.

Ein guter und erfahrener Kliniker kann am Krankenbett bis zu 90 der späteren Diagnosen stellen!

Zusammenfassung

  • Wichtig bei der Kommunikation mit dem Patienten ist das Ziel des Untersuchers.

  • Eine klare und übersichtliche Dokumentation trägt wesentlich zu einer effizienten Weiterbehandlung des Patienten bei.

  • Für die tägliche Verlaufsdokumentation eignet sich das sog. SOAP-Schema.

  • Der Patient wird kurz, prägnant und präzise vorgestellt.

  • Bei der Patientenvorstellung muss bedacht werden, dass der Zuhörer den Patienten i. d. R. nicht kennt.

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