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B978-3-437-42107-5.50021-1

10.1016/B978-3-437-42107-5.50021-1

978-3-437-42107-5

Übersicht über physiologische und pathologische Herztöne:

S1= 1. Herzton (HT),

S2= 2. Herzton,

A2 = Aortenklappenschlusston,

P2 = Pulmonalklappenschlusston. [3]

Lautstärkegrade der Herzgeräusche.

Tab. 1
Grad Beschreibung
1/6 Sehr leise, nur während Atempausen in geräuschloser Umgebung zu hören
2/6 Leise, während des Atmens hörbar
3/6 Mittellaut, jedoch ohne tastbares Schwirren
4/6 Laut, meist mit leichtem Schwirren
5/6 Sehr laut, mit starkem Schwirren
6/6 Sehr laut, auch ohne Stethoskop hörbar

Herzgeräusche und deren Beziehung zum Herzzyklus.

Tab. 2
Zeitraum Zeitpunkt Beschreibung Beispiele
Systolikum Holosystolisch Über die gesamte Systole andauernd, aus 1. HT hervorgehend, bandförmig oder decrescendoartig Mitral- oder Trikuspidalinsuffizienz, Ventrikelseptumdefekt
Mesosystolisch Nur während der systolischen Auswurfphase, vom 1. HT abgesetzt, spindelförmig Aorten-, Pulmonalstenose, Vorhofseptumdefekt
Spätsystolisch Meist niederfrequent, Crescendo-Charakter, in den 2. HT übergehend Mitralklappenprolaps, Aortenisthmusstenose
Diastolikum Frühdiastolisch Hochfrequentes, aus dem 2. HT hervorgehendes Decrescendo-Geräusch Aorten-, Pulmonalinsuffizienz
Mesodiastolisch Meist niederfrequente, vom 2. HT abgesetzte Geräusche, bandförmig oder decrescendoartig Mitral-, Trikuspidalstenose
Präsystolisch Meist niederfrequent, Crescendo-Charakter, in den 1. HT übergehend Mitralstenose
Systolikum-Diastolikum Maschinengeräusche mit Crescendo-Decrescendo-Charakter Persistierender Ductus Botalli

Grundlagen der Auskultation

Die entscheidenden diagnostischen Parameter bei der Auskultation des Herzens sind neben Frequenz und Herzrhythmus die Beurteilung der Herztöne und potenzieller Herzgeräusche. Sowohl eine Abweichung vom normalen Klang der Herztöne als auch hörbare Geräusche während der Herzaktion können Hinweise auf spezifische Krankheitsbilder liefern.

Herztöne

Sie entstehen während der normalen Herzaktion durch die Bewegung der Herzklappen bzw. durch die Kontraktion des Herzmuskels. Bei jeder Herzaktion kommen physiologischerweise 1. und 2. Herzton vor. Zusätzliche Herztöne (Extratöne) lassen u. U. auf pathologische Zustände schließen.

Man beachte, dass die einzelnen Herztöne an den einzelnen Auskultationspunkten unterschiedlich laut und klar gehört werden können. Das sog. Punctum maximum (p. m.) gibt den Auskultationspunkt an, an welchem der jeweilige Herzton am lautesten und somit am besten gehört werden kann.

Bei der Unterscheidung zwischen 1. und 2. HT ist es ratsam, den Puls an der A. radialis zu palpieren. So kann man den 1. HT unmittelbar vor der getasteten Pulswelle identifizieren. Eine Übersicht über die physiologischen und pathologischen HT zeigt Abbildung 1.
Herzton
Dieser HT entsteht durch die Segelanspannung der Mitral- und Trikuspidalklappe (Atrioventrikularklappen) am Beginn der Systole. Das p. m. liegt hier über Erb bzw. über der Herzspitze (Apex). Der 1. HT erscheint laut bei Anstrengung, Fieber, Anämie oder Hyperthyreose, aber auch bei asthenischen Menschen mit dünner Brustwand und bei einer Sepsis. Adipöse Menschen mit dicker Brustwand weisen einen leisen, abgeschwächten 1. HT auf. Außerdem ist dieser Klangcharakter bei einer Herzinsuffizienz, Mitralinsuffizienz oder einem Lungenemphysem zu hören. Ein paukender 1. HT ist einer Mitralstenose zuzuordnen. Die Spaltung des 1. HT kann physiologisch (z. B. bei Jugendlichen mit Aufhebung bei Inspiration) oder pathologisch (Extrasystolen, Schenkelblöcke) sein.
Herzton
Der 2. HT entsteht durch den Klappenschluss der Semilunarklappen, der Aorten- und Pulmonalklappe und markiert das Ende der Systole bzw. den Beginn der Diastole. Grundsätzlich ist der 2. HT kürzer als der 1. HT und sein Klangcharakter heller. Das p. m. ist über Erb und an der Herzbasis über den Projektionsarealen der Aorten- und Pulmonalklappe. Der 2. HT hat zwei Anteile, die i. d. R. nur bei Inspiration unterschieden werden können. Bei dieser sog. physiologischen Spaltung schließt die Aortenklappe (A2) ein wenig früher als die Pulmonalklappe (P2). Die pathologische Spaltung zeigt unterschiedliche Muster ( Abb. 1). Der fixierten Spaltung (d. h. atemunabhängig) liegt häufig ein Ventrikelseptumdefekt zugrunde. Eine zu weite Spaltung findet sich bei einer Mitralinsuffizienz oder einem Rechtsschenkelblock. Schließt P2 vor A2, so bezeichnet man dies als paradoxe Spaltung. Diese verstärkt sich im Ggs. zur physiologischen Spaltung bei Exspiration. Schwere Aorten- und Aortenisthmusstenosen oder Linksschenkelblöcke sind Grund dieses Auskultationsbefunds.
Keine Spaltung ist u. U. ein Hinweis auf eine Aorten-, Pulmonalstenose, auf eine Hypertonie oder eine KHK. Wird der 2. HT (A2) als zu laut empfunden, so ist dies ein Hinweis auf eine Aortensklerose oder eine arterielle Hypertonie. Ein leiser, abgeschwächter 2. HT kann auf eine Aortenstenose hinweisen.
Herzton
Der 3. HT ist durch die Füllung des Ventrikels während der Diastole bedingt und folgt kurz nach dem 2. HT. Er klingt dumpf, der Rhythmus wird als protodiastolischer Galopp beschrieben. Bei Kindern und Jugendlichen ist der 3. HT als physiologisch zu werten, bei Erwachsenen deutet er auf eine diastolische Ventrikelüberladung hin, charakteristisch für eine Herz- oder Mitralklappeninsuffizienz.
Herzton
Er entsteht durch die enddiastolische Vorhofkontraktion und liegt unmittelbar vor dem 1. HT. Das p. m. liegt über Erb bzw. der Herzspitze. Ein Vorliegen impliziert eine erhöhte Druckbelastung der Ventrikel, z. B. in der Akutphase eines Myokardinfarkts. Der Rhythmus wird auch als Vorhofgalopp beschrieben.

Sind bei der Auskultation neben einer Tachykardie der 3. und 4. HT zu hören, so spricht man von einem Summationsgalopp.

Extratöne
Zu den hörbaren Extratönen zählen die Klappenöffnungs- und Austreibungstöne. Klappenöffnungstöne entstehen durch einen abrupten Stopp der Öffnungsbewegung der stenosierenden AV-Klappen. Dies geschieht in der Diastole. Häufigster Klappenöffnungston ist der Mitralklappenöffnungston (MÖT). Austreibungstöne oder auch Ejection clicks entstehen durch eine Wirbelbildung in einem erweiterten Ausflusstrakt. Frühsystolische Klicks sind i. d. R. hochfrequent und finden sich bei Aortenvitien, meso- oder spätsystolische Klicks z. B. bei Mitralklappenprolaps.

Herzgeräusche

Herzgeräusche entstehen durch Turbulenzen und Wirbelbildungen in Richtung des (Stenose) oder entgegengesetzt dem physiologischen Blutstrom (Insuffizienz) bzw. bei Shuntverbindungen im Hoch- oder Niederdrucksystem. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen organisch bedingten, funktionellen und akzidentellen Herzgeräuschen. Während organische Herzgeräusche z. B. durch angeborene oder erworbene Fehlbildungen des Herzens verursacht sind, entstehen funktionelle Herzgeräusche infolge eines erhöhten Herzzeitvolumens, z. B. bei Fieber, körperlicher Belastung, Anämie oder Hyperthyreose. Akzidentelle Herzgeräusche haben keine strukturelle oder funktionelle Grundlage, werden als hämodynamisch nicht wirksam angesehen und sind bei Jugendlichen und Kindern häufig zu finden. Bei der Charakterisierung der Herzgeräusche ist auf folgende Punkte besonders zu achten:
Lautstärke der Herzgeräusche
Siehe Tabelle 1.
Zeitliches Auftreten und Beziehung zum Herzzyklus
Herzgeräusche können sowohl in der Systole als auch in der Diastole auftreten. Um dies zu unterscheiden, auskultiert man das Herz bei gleichzeitiger Palpation des A.-radialis-Pulses ( Tab. 2).
Klangcharakter
Ein an Lautstärke zunehmendes Geräusch wird als Crescendo-Geräusch, ein leiser werdendes als Decrescendo-Geräusch beschrieben. Unter einem spindelförmigen Geräusch versteht man ein an- und abschwellendes Geräusch, als bandförmig wird ein während der Diastole oder Systole gleich bleibendes Geräusch beschrieben.
Lokalisation
Wichtig ist die Angabe des Punctum maximum sowie die Frage nach einer Fortleitung in bestimmte Richtungen (z. B. Karotiden, Axilla).

Zusammenfassung

  • Der 1. HT entsteht durch Segelanspannung der AV-Klappen am Beginn der Systole, der 2. HT durch den Klappenschluss der Semilunarklappen am Ende der Systole.

  • Als Extratöne werden Klappenöffnungs- und Austreibungstöne bezeichnet.

  • Organische Herzgeräusche sind bei angeborenen oder erworbenen Fehlbildungen des Herzens hörbar, funktionelle Herzgeräusche können bei Fieber, körperlicher Belastung, Anämie oder Hyperthyreose auftreten, akzidentelle Herzgeräusche sind bei Jugendlichen und Kindern häufig zu finden.

  • Systolische und diastolische Herzgeräusche sind unterschiedlichen Herzvitien zuzuordnen.

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