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B978-3-437-42107-5.50059-4

10.1016/B978-3-437-42107-5.50059-4

978-3-437-42107-5

Neutral-Null-Position und Bezugsebenen des Körpers. [24]

Längenmessung und die Referenzpunkte.

Tab. 1
Messung Referenzpunkte
Länge Oberarm Akromionspitze Epicondylus lateralis humeri
Länge Unterarm Epicondylus lateralis humeri Processus styloideus radii
Umfang obere Extremität 10 cm proximal und distal des Epicondylus lateralis humeri
Länge Oberschenkel Spina iliaca anterior superior innerer Kniegelenksspalt
Länge Unterschenkel Innerer Kniegelenksspalt unterer Rand des Malleolus medialis
Umfang untere Extremität 10 cm proximal und distal des inneren Kniegelenksspalts

Grundlagen des Bewegungsapparats

Die folgenden Kapitel sollen sowohl einen Überblick über eine systematische und gründliche Anamnese und Untersuchung geben als auch häufige Beschwerden, Leitsymptome und spezifische Erkrankungen des Bewegungsapparats erläutern.

Anamnese

Die häufigsten Leitsymptome bei Erkrankungen des Bewegungsapparats sind neben Muskelschwäche, Myalgien v. a. auch Schmerzen in verschiedenen Bereichen des Bewegungsapparats. Grundsätzlich gilt es, im Gespräch die für dieses Organsystem besonderen Aspekte herauszuarbeiten, um dann mit einer gründlichen Untersuchung die körperlichen Symptome mit dem Erfragten zusammenzufügen. Des Weiteren spielen natürlich auch die medizinische Vorgeschichte (Vorerkrankungen, Frakturen, Bandläsionen, Operationen) und die aktuelle Medikation des Patienten eine wichtige Rolle. Ebenso können in der Familien- und Sozialanamnese wichtige Hinweise auf potenzielle Ursachen von Beschwerden gefunden werden. So ist beispielsweise bei bestimmten Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis eine Assoziation mit dem HLA-B27-Antigen auffällig. Folgende Aspekte sollten in das Untersuchungsgespräch einfließen;
Beginn und zeitlicher Verlauf
Besonders bei Schmerzangaben ist eine genaue Angabe über den Beginn und den zeitlichen Verlauf diagnostisch gut verwertbar. Akute Schmerzen entwickeln sich meist nach Traumen oder Unfällen, während sich chronische Schmerzen über einen längeren Zeitraum, also langsam und schleichend aufbauen. Von einem intermittierenden Verlauf spricht man, wenn Schmerzen – unterbrochen von schmerzfreien Intervallen – immer wieder auftreten, während konstante Schmerzen vom Patienten andauernd wahrgenommen werden. Tageszeitliche Unterschiede in der Schmerzempfindung können bzgl. entzündlicher oder degenerativer Genese weiterhelfen.
Lokalisation
Eine genaue Lokalisation der Beschwerden lässt in vielen Fällen Rückschlüsse auf die zugrunde liegende Erkrankung zu. Zusammen mit der Anzahl und dem Befallsmuster der betroffenen Gelenke erhält der Untersucher erste diagnostisch verwertbare Fakten. Tabelle 1 auf Seite 128 zeigt mögliche Differenzialdiagnosen und deren typisches Gelenkbefallsmuster. Ist nur ein Gelenk betroffen, so bezeichnet man dies als Monarthritis, bei zwei bis drei Gelenken spricht man von einer Oligo-, bei mehr Gelenken von einer Polyarthritis. Das Befallsmuster wird zudem differenziert in symmetrisch und asymmetrisch und dementsprechend genau dokumentiert.
Qualität und Intensität
Besonders bei Schmerzen lässt sich die Intensität mithilfe einer Schmerzskala von 1 (= fast kein Schmerz) bis 10 (= stärkste Schmerzen) erfassen und im diagnostisch/therapeutischen Verlauf immer wieder evaluieren. Hierfür eignet sich die visuelle Schmerzskala. Für die Beurteilung der Schmerzqualität ist es hilfreich, dem Patienten verschiedene Adjektive zur Auswahl zu geben, mit welchen er die empfundenen Schmerzen beschreiben kann. Fragen Sie ihn, ob er die Schmerzen als dumpf oder hell, stechend oder ziehend, pochend oder drückend bzw. als elektrisierend oder einschießend empfindet.
Bessernde/verschlechternde Faktoren
Die Veränderung der Beschwerden bei Bewegung oder Ruhe ist ein weiteres Kriterium für die differenzialdiagnostische Bewertung. Ein verstärkter Ruheschmerz und eine Besserung der Schmerzen bei Bewegung spricht ebenso wie der sog. Anlaufschmerz (Schmerz bei Beginn einer Bewegung) eher für eine degenerative Gelenkerkrankung, eine Arthrose. Eine Schmerzverstärkung während der Bewegung (Bewegungsschmerz) hingegen lässt eher an eine entzündliche Erkrankung, eine Arthritis, denken. Außerdem ist der Einfluss von Wärme und Kälte auf den Gelenkschmerz diagnostisch richtungsweisend. Degenerative Erkrankungen erfahren meist eine Besserung durch Wärme, während man bei entzündlichen Prozessen mit Kälte Linderung erreichen kann.
Begleitsymptome
Von großer Relevanz sind Begleitsymptome wie beispielsweise Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust (B-Symptome) oder eine Verminderung der Leistungsfähigkeit. Diese lassen u. U. an eine maligne Grunderkrankung denken. Hautveränderungen wie die Schuppenflechte (Psoriasis), Rheumaknötchen an den Streckseiten oder auch eine Ulnardeviation der Fingergelenke können für das Vorliegen einer rheumatoiden Erkrankung sprechen. Heberden- oder Bouchard-Knoten gelten als Hinweis auf eine Fingerpolyarthrose. Des Weiteren sind Augensymptome (z. B. Iridozyklitis bei M. Bechterew oder Konjunktivitis bei M. Reiter) diagnostisch wegweisende Begleitsymptome. Respiratorische und kardiovaskuläre Beschwerden lassen im Zusammenhang mit Gelenkschmerzen an Kollagenosen oder Vaskulitiden als potenzielle Ursache denken.

Klinische Untersuchung

Die Untersuchung des Bewegungsapparats basiert auf den Komponenten Inspektion, Palpation und Funktionsprüfung des Bewegungsumfangs. Hinzu kommen Längen- und Umfangsmessung und spezielle Funktionsprüfungen, z. B. die Überprüfung des Schober- oder Ott-Zeichens (s. S. 127) in der Wirbelsäulendiagnostik.
Inspektion
Die Inspektion beginnt bereits, wenn der Patient das Behandlungszimmer betritt bzw. sich entkleidet. Schon zu diesem Zeitpunkt sollte man besonders auf das äußere Erscheinungsbild, die Körperhaltung, das Gangbild, Bewegungsdefizite und eine eventuelle Schonhaltung des Patienten achten. Die genaue Inspektion erfolgt am stehenden, entkleideten Patienten, da nur so Auffälligkeiten im Seitenvergleich erfasst werden können. Von Bedeutung sind besonders evtl. Achsenfehlstellungen im Becken oder Schulterbereich, die Statik der Wirbelsäule sowie Veränderungen der Hautfarbe, Schwellungen, Hämatome, Deformitäten und Muskelatrophien.
Palpation
Im nächsten Schritt werden die auffälligen Befunde sorgfältig palpiert. Die Orientierung erfolgt an bekannten anatomischen Strukturen, und zunächst wird das umgebende Gewebe ertastet. Zu achten ist hierbei auf auffällige Veränderungen an Haut, Unterhaut, Muskulatur, Sehnenansätzen und Gelenken. Schwellungen werden nach ihrer Lokalisation, Größe, Konsistenz, Fluktuation und Schmerzhaftigkeit beurteilt. Geprüft wird, ob die weiteren Entzündungszeichen Calor (Überwärmung), Rubor (Rötung), Dolor (Schmerz) und Functio laesa (Bewegungseinschränkung) vorliegen. Neben Schwellungen lassen sich oft auch umschriebene oder diffuse Druckdolenzen in Haut und Unterhautfettgewebe, an Sehnen oder am Periost ertasten. Diese werden dokumentiert und ihr Verlauf beobachtet. Umschriebene, tastbare Verhärtungen in der Muskulatur (Rückenmuskulatur!) werden als Myogelosen bezeichnet und sind häufig die Ursache von Verspannungen und Schmerzen.
Funktionsprüfung
Für die Prüfung des Bewegungsumfangs bewegt zunächst der Patient das betroffene Gelenk aktiv. Dies ermöglicht eine erste Einschätzung des Bewegungsumfangs. Bei Einschränkungen oder Schmerzen kann der Untersucher unterstützend, aus Patientensicht also passiv, mithelfen.

Der Patient sollte immer nach Bewegungseinschränkungen bei der Ausübung seiner alltäglichen Tätigkeiten (Beruf, Autofahren oder Hausarbeiten) gefragt und gebeten werden, diese Bewegungen vorzumachen. Dies ist eine probate Möglichkeit, den subjektiven Leidensdruck des Patienten nachzuvollziehen.

Die Dokumentation des Bewegungsumfangs erfolgt standardisiert gemäß der Neutral-Null-Methode. Hierbei entspricht eine aufrecht stehende Person der neutralen Ausgangsstellung. Gemessen wird die Beweglichkeit eines Gelenks bzgl. der anatomischen Bezugsebenen ( Abb. 1). Die maximal erreichte Stellung bei Flexion – Extension, bei Abduktion – Adduktion und bei Innen- und Außenrotation wird in Winkelgraden angegeben.

Der Verlauf einer Gelenkerkrankung lässt sich nur beurteilen, wenn die Bewegungseinschränkungen in definierten Abständen gemessen und dokumentiert werden.

Längen-/Umfangsmessung
Für die Diagnostik von Längen- und Umfangsdifferenzen (z. B. bei Muskelatrophien oder Beinlängendifferenzen) bedient man sich ebenfalls einer standardisierten Messmethode. Tabelle 1 gibt die jeweiligen Messpunkte an, die bei einer Differenz im Seitenvergleich als pathologisch zu werten sind.

Zusammenfassung

  • Erkrankungen des Bewegungsapparats zählen zu den am häufigsten präsentierten Beschwerden in vielen ärztlichen Fachrichtungen.

  • Bei Beschwerden müssen Beginn, zeitlicher Verlauf, Lokalisation, Qualität und Intensität detailliert erfragt werden.

  • Ein wichtiges Kriterium für das Erkennen von Pathologien ist der Seitenvergleich.

  • Die Funktionsprüfung der Beweglichkeit erfolgt standardisiert gemäß der Neutral-Null-Methode.

  • Die Längen- und Umfangsmessung erfolgt an bestimmten Referenzpunkten.

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