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B978-3-437-42107-5.50038-7

10.1016/B978-3-437-42107-5.50038-7

978-3-437-42107-5

Bimanuelle Tastuntersuchung zur Beurteilung der inneren Geschlechtsorgane. [12]

Rektovaginale Untersuchung zur Beurteilung der Parametrien und des Douglas-Raums. [12]

Selbstuntersuchung der Brust. [12]

Gynäkologische Untersuchung

Die frauenärztliche Untersuchung erfordert neben ruhigen und ungestörten Raumbedingungen (Diskretion) auch entsprechendes Einfühlungsvermögen und Empathie des Arztes. Bei einer sorgfältigen Anamnese sollte dieser der Patientin den Untersuchungsablauf erklären und auf Fragen und Bedürfnisse eingehen. Besonders bei Erstkonsultationen sollten evtl. Ängste der Patientinnen bedacht werden. Aus psychologischen, technischen, aber auch forensischen Gründen sollte die Untersuchung immer in Anwesenheit einer weiblichen Hilfsperson (z. B. Krankenschwester, Arzthelferin) durchgeführt werden.

Die Patientin sollte vor der Untersuchung die Blase entleeren (daraus Urindiagnostik!). Die Untersuchung erfolgt in Steinschnittlage, ggf. auf einem entsprechenden Untersuchungsstuhl. Ober- und Unterkörper sollten nie gleichzeitig entblößt sein.

Untersuchung des Genitales

Anamnese
Neben der detaillierten Beschreibung der aktuellen Beschwerden (Dauer, Lokalisation, Intensität) sind die folgenden weiteren Aspekte abzuklären;
  • Menarche, Zyklusdauer, Blutungsstärke, Schmerzen vor und nach der letzten Monatsblutung (Dysmenorrhö), Menopause

  • Termin der letzten Monatsblutung, Menopausenblutung

  • Auffälligkeiten in der Menstruationsrhythmik (Amenorrhö, Oligo-, Polymenorrhö)

  • Auffälligkeiten im Blutungscharakter (Hypo-, Hypermenorrhö)

  • Zyklusunabhängige Blutungen (Kohabitationsblutungen) und Schmerzen (Entzündungen, Deszensus, Extrauterin gravidität)

  • Vorausgegangene Geburten; Anzahl, Geburtsgewicht, Gestationsalter, Komplikationen, Fehlgeburten

  • Gynäkologische (z. B. Hysterektomie) und geburtshilfliche Operationen

Inspektion
Äußeres Genitale
Bei der Inspektion des äußeren Genitales sollten Sie die Haut, den Behaarungstyp sowie die großen und kleinen Labien, Vulva und Klitoris auf evtl. Pathologien untersuchen. Der Behaarungstypus wird anhand der Nomenklatur nach Thanner eingeteilt. Geachtet werden sollte auf Entzündungen (z. B. Bartholinitis), Kondylome, Ulzera, herpetiforme Bläschen oder karzinomatöse Wucherungen an den Labien oder der Vulva. Nach Spreizen der kleinen Labien fordert man die Patientin auf zu pressen. So lassen sich eine Harninkontinenz sowie ein Hervortreten der vorderen (Zystozele) oder hinteren (Rektozele) Vaginalwand bzw. ein Uterusvorfall diagnostizieren.
Inneres Genitale
Dafür bedient man sich der Spekulumuntersuchung. Mithilfe eines angewärmten Spekulums (Rinnen- bzw. Entenschnabelspekulum) können die hinteren Vaginalwände und die Portio nach Farbe, Form und Auffälligkeiten beurteilt werden;
  • Mit dem Zeige- und Mittelfinger der linken Hand werden die Labien gespreizt. Das Spekulum wird eingeführt (der Handgriff sollte auf 4 Uhr zeigen) und langsam und vorsichtig bis zur Portio vorgeschoben.

  • Nach Drehung auf die 6-Uhr-Position können die beiden Branchen langsam geöffnet (bzw. festgestellt) werden, und man hat Sicht auf die hinteren Vaginalwände und die Portio. Geachtet werden sollte auf die Muttermundbeschaffenheit, mögl. Entzündungen, Ausfluss und Neoplasien.

  • Üblicherweise wird bei diesem Untersuchungsvorgang ein Zellabstrich der Portio genommen und mikroskopisch nach Papanicolaou untersucht.

Palpation
Bimanuelle Palpation
Damit können Lage, Größe, Beschaffenheit und Konsistenz der inneren Geschlechtsorgane (v. a. Zervix, Uterus, Adnexe) beurteilt werden ( Abb. 1);
  • Die Labien werden gespreizt und der behandschuhte und angefeuchtete Mittel- und Zeigefinger mit leichtem Druck in Richtung Damm in die Vagina eingeführt. Die andere Hand wird flach oberhalb der Symphyse aufgelegt und mit den Fingerbeeren des 2., 3. und 4. Fingers gegen den zu palpierenden Uterus (mittig lokalisiert) bzw. die Adnexe (seitlich lokalisiert) gedrückt.

Der Uterus einer gesunden, geschlechtsreifen Frau ist normalerweise anteflektiert und anteversiert, hat eine prallelastische Konsistenz und weist keine Druckdolenzen auf. Schmerzen, Raumforderungen oder Unregelmäßigkeiten in Konsistenz und Form müssen dokumentiert und apparativ weiter abgeklärt werden.
Rektovaginale Untersuchung
Mit der rektovaginalen Untersuchung ( Abb. 2) können die Parametrien auf Tumorveränderungen bzw. Infiltrationen und der Douglas-Raum nach Flüssigkeitsansammlungen palpiert werden;
  • Der Zeigefinger wird in die Vagina eingeführt und damit das hintere Scheidengewölbe abgetastet. Mit dem in das Rektum eingeführten Mittelfinger werden die vordere Rektumwand und der Douglas-Raum palpiert.

Untersuchung der Brust

Da die Prognose des Mammakarzinoms in hohem Maße von einem frühen Behandlungsbeginn abhängt, hat die Untersuchung der Brust im Rahmen der Früherkennungsmaßnahmen einen hohen Stellenwert. Eine Verzögerung der Behandlung verschlechtert die Prognose monatlich um ca. 3–4 !
Anamnese und Inspektion
Die Patientin wird nach neu aufgetretenen Größen-, Form-, Konsistenzveränderungen bei der letzten Selbstuntersuchung, dem Datum der Selbstuntersuchung, Einziehungen der Brustwarze, Vorwölbungen und Veränderungen der Haut (Apfelsinenhaut) gefragt. Zudem sind evtl. Schmerzen, Druckgefühl, sensible oder motorische Störungen, aber auch eine beobachtete Mamillensekretion zu eruieren. Die Medikamentenanamnese und die Erhebung der Familienanamnese (Mamma-Ca in der Verwandtschaft) sind ebenfalls von großer Bedeutung. Bei der Inspektion werden die Brüste in unterschiedlichen Positionen (Stehen, vornübergeneigter Oberkörper, Rückenlage, angehobene Arme) betrachtet und dabei mögliche pathologische Befunde wie Asymmetrien, Rötungen, Narben und die oben angesprochenen Aspekte erhoben.
Palpation
Die Patientin wird zunächst mit locker herabhängenden, dann mit in die Hüften gestemmten sowie hinter dem Kopf verschränkten Armen und schließlich in Rückenlage untersucht. Die Brust wird in vier Quadranten eingeteilt und jeder Quadrant mit den Fingerkuppen beider Hände von außen nach innen palpiert. Verhärtungen, Spannungen oder Druckschmerz können physiologischerweise zyklusabhängig sein, sollten aber immer engmaschig, d. h. auch von der Patientin selbst kontrolliert werden. Nicht schmerzhafte, knotige Veränderungen wie Ekzeme, Ulzerationen oder Einziehungen sind karzinomverdächtig und müssen folgendermaßen dokumentiert werden;
  • Größe in cm, Konsistenz, Schmerzhaftigkeit

  • Verschieblichkeit des Tumors gegenüber dem darunter liegenden Gewebe

  • Lokalisation im Uhrzeigersinn, von der Mamille ausgehend

Die oberflächlichen und tiefen Lymphknoten in der Axilla sowie die infra- und supraklavikulären Lymphknoten sollten ebenfalls in die Untersuchung miteinbezogen werden. Um eine Mamillensekretion zu provozieren, wird die Brust radiär in Richtung Mamille unter leichtem Druck ausgestrichen.

Jede Patientin sollte zu einer regelmäßigen (wöchentlich bzw. monatlich) Selbstuntersuchung ( Abb. 3) in unterschiedlichen Positionen animiert werden!

Zusammenfassung

  • Voraussetzung für die gynäkologische Untersuchung sind ruhige und ungestörte Raumbedingungen.

  • Der Untersuchungsablauf wird erklärt, auf Fragen der Patientin eingegangen.

  • Die Inspektion des inneren Genitales bedarf einer Spekulumuntersuchung.

  • Bei der Untersuchung der Brust wird diese in vier Quadranten eingeteilt.

  • Die Patientinnen sollten zu einer regelmäßigen Selbstuntersuchung (wöchentlich/monatlich) der Brust angehalten werden.

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