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B978-3-437-42107-5.50018-1

10.1016/B978-3-437-42107-5.50018-1

978-3-437-42107-5

Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel. [1]

Palpation des Herzspitzenstoßes in der MCL mit Beurteilung der Lage, Größe, Ausdehnung und Stärke. [8]

Schemazeichnung der auf den Thorax projizierten Auskultationspunkte. [3]

Kardiovaskuläre Risikofaktoren (RF).

Tab. 1
Beeinflussbare RF 1. Ordnung Gesamtcholesterin ( LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin), Triglyzeride, arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom, Zigarettenkonsum
2. Ordnung Bewegungsmangel, negativer Stress, Lipoprotein (a), Hyperfibrinogenämie, Hyperhomocystinämie, genetisch bedingte tPA-Defekte
Unbeeinflussbare RF Familiäre Disposition, männliches Geschlecht, Lebensalter

Kardiovaskuläre Untersuchung I

Die kardiovaskuläre Untersuchung beschäftigt sich mit der Anamnese und klinischen Untersuchung des Herzens und des peripheren Gefäßsystems. Grundlegender Bestandteil in der gemeinsamen Anamnese ist die Überprüfung des kardiovaskulären Risikoprofils des Patienten für die Entwicklung einer generalisierten Arteriosklerose und einer koronaren Herzerkrankung ( Tab. 1). In diese Erhebung fließen natürlich sowohl die Sozial- und Familienanamnese als auch die Medikamenten- und Genussmittelanamnese mit ein.

Untersuchung des Herzens

Anamnese

Ganz entscheidend bei der kardialen Anamnese ist das Abklären von Vorerkrankungen, so z. B. eine bestehende KHK, Klappenvitien, ein arterieller Hypertonus oder etwaige venöse thrombotische Geschehen. Um eine Progredienz kardialer Erkrankungen feststellen zu können, sind die bereits erfolgten diagnostischen Untersuchungen (EKG, Röntgen-Thorax, Herzechokardiografie) zu erfragen und einzufordern – wurde der Patient wegen Herz- oder Gefäßproblemen bereits stationär behandelt oder ggf. operiert?

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung des Herzens erfolgt i. d. R. am sitzenden bzw. am liegenden Patienten bei entkleidetem Oberkörper. Während sich der Patient für die Inspektion und die Erhebung der Vitalparameter Puls, Blutdruck, Atemfrequenz und Temperatur auf die Untersuchungsliege setzen kann, sollte er bei der Palpation und Auskultation in ca. 30-Oberkörperhochlage entspannt liegen.
Inspektion
Bei der Inspektion sind zunächst der Gesamteindruck und der Allgemeinzustand des Patienten richtungsweisend. Ein Blick auf den Ernährungszustand (Adipositas, Kachexie), evtl. Anzeichen für Nikotinkonsum oder auch das Hautkolorit (z. B. roter Kopf bei Hypertonikern) erlauben erste Rückschlüsse auf eine kardiale Erkrankung. Mimik, Haltung und Gestik spielen v. a. bei akuten Situationen eine große Rolle. Patienten mit einem Myokardinfarkt oder Lungenödem sind z. B. in höchstem Maße emotional agitiert, ängstlich und angespannt. Bei der Begutachtung der Haut kann man ebenfalls erste differenzialdiagnostische Überlegungen anstellen. So spricht eine bläuliche Verfärbung der Haut für eine O2-Unterversorgung des jeweiligen Gewebes. Ist die se Zyanose an den Zehen oder Fingern zu sehen, deutet dies auf eine gesteigerte Ausschöpfung des Blutsauerstoffs in der Peripherie hin (periphere Zyanose), wie sie z. B. bei einer Herzinsuffizienz vorkommt. Die zentrale Zyanose mit einer Verfärbung der Schleimhäute, Lippen und Zunge ist Folge einer Minderoxygenierung des Blutes in der Lunge und imponiert z. B. bei einer Lungenstauung oder Herzvitien. Bei Inspektion des auf die Thoraxwand projizierten Herzareals können v. a. bei jungen Patienten der Herzspitzenstoß (5. ICR, medioklavikular links), aber auch epigastrische Pulsationen sichtbar sein. Ein Herzbuckel (Voussure) kann Folge angeborener oder in der Jugend erworbener Herzfehler sein. Bei sehr selten vorkommenden Herzbeutelverwachsungen kann es zudem zu ebenfalls sichtbaren systolischen Einziehungen des Herzareals kommen. Zu jeder kardio logischen Untersuchung gehört eine ausführliche Begutachtung der Extremitäten. Auffällig sind hier bei einer Rechtsherzinsuffizienz i. d. R. Ödeme der unteren Extremität (Knöchel-, Fußrücken- und Prätibialregion), ebenso die permanente Füllung der Handvenen (auch bei Anheben über das Herzniveau) oder gestaute Halsvenen. Sogenannte Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel ( Abb. 1) sind typische Zeichen einer chronischen Hypoxämie bei angeborenen Herzfehlern oder auch schweren Lungenerkrankungen.
Palpation
Die Palpation umfasst neben der Erhebung des Pulsstatus und der Blutdruckmessung auch die Beurteilung des Jugularvenenpulses und -drucks (s. S. 32). Für die Tastuntersuchung des Herzspitzenstoßes liegt der Patient mit freiem Oberkörper in ca. 30-Oberkörperhochlage entspannt auf der Untersuchungsliege. Physiologischerweise tastet man den systolischen Impuls der Herzaktion im 5. ICR der linken MCL ( Abb. 2). Verstärkt lässt er sich palpieren, wenn sich der Patient vornüberbeugt bzw. in Linksseitenlage liegt. Eine Verbreiterung und Linksverlagerung sind Hinweise auf eine Dilatation der linken Kammer, ein hebender Herzspitzenstoß lässt an eine linksventrikuläre Hypertrophie denken.
Pulsationen im Abdominalbereich können ein Hinweis für eine Rechtsherzvergrößerung bzw. ein Aortenaneurysma sein. Ebenfalls ein Hinweis auf eine Rechtsherzbelastung sind Anasarka, lageabhängige Hautödeme im Rumpfbereich und Wassereinlagerungen in der unteren Extremität. Diese zeigen sich nach Druckausübung als bestehende Druckstellen in dem jeweiligen Bereich (s. S. 44, Leitsymptome). Bei einer ausgeprägten Aortenstenose oder einem Ventrikelseptumdefekt (VSD) kann man mit der auf den Thorax aufgelegten Hand Vibrationen, das sog. präkordiale Schwirren, fühlen.
Perkussion
Die Perkussion mit Bestimmung der relativen und absoluten Herzdämpfung war früher eine vielfach verwendetes diagnostisches Mittel, wird jedoch aufgrund der Ungenauigkeit im Vergleich zu den bildgebenden Verfahren (Röntgen-Thorax, Herzecho) kaum mehr durchgeführt.
Auskultation
Die Auskultation ist ein etabliertes und wertvolles klinisches Diagnosemittel und lässt besonders den geübten Untersucher bisweilen eindeutige Rückschlüsse auf Erkrankungen ziehen. Hierfür bedient man sich eines Stethoskops, welches mit einer Membran und einer Glocke ausgestattet sein sollte. Mithilfe der Membran lassen sich hochfrequente Töne gut auskultieren. Für niederfrequente Töne eignet sich die Glocke besonders gut.

Die Investition in ein qualitativ hochwertiges Stethoskop als Student zahlt sich langfristig in jedem Fall aus. Dieses erfüllt von Anfang an den hohen Anspruch an eine gute Akustik und kann deshalb lange verwendet werden.

Grundsätzlich muss erwähnt werden, dass die Auskultation praktisch, d. h. am Patienten erlernt werden muss, idealerweise nach Anleitung eines erfahrenen und versierten Kollegen oder Tutors. Während der Auskultation soll der Untersucher systematisch folgende Aspekte des Herzschlags erarbeiten;
  • Herzfrequenz: Tachy-, Bradykardie, Normofrequenz?

  • Herzrhythmus: regelmäßig, unregelmäßig, Extrasystolen?

  • Herztöne: Beurteilung des 1./2. Herztones, evtl. Extratöne (3./4. Herzton)?

  • Herzgeräusche: systolische bzw. diastolische Geräusche und deren Charakter

Um die einzelnen Herztöne und potenzielle Herzgeräusche gut auskultieren zu können, muss in bestimmten Arealen auskultiert werden. Abbildung 3 gibt die den Herzklappen entsprechenden Auskultationspunkte und deren Projektion auf die Thoraxwand wieder. Der Erb-Punkt im 3. ICR parasternal links liegt im Bereich der absoluten Herzdämpfung und eignet sich am besten für eine Gesamtbeurteilung der Herztöne und -geräusche. Zusätzlich zu den Auskultationspunkten sollte über den Karotiden bzw. auch über dem Epigastrium auskultiert werden, um evtl.
Fortleitung von Herzgeräuschen oder lokale Stenosen zu erfassen.

Fast alle Herztöne und Geräusche lassen sich am besten in Exspirationsstellung beurteilen.

Bei einem Verdacht auf das Vorliegen bestimmter Herzgeräusche kann für eine differenziertere Beurteilung die Position des Patienten verändert werden. So wird z. B. bei der Untersuchung einer Mitralinsuffizienz in Linksseitenlage der typische Auskultationsbefund verstärkt. Die Aorteninsuffizienz lässt sich am besten bei vornübergebeugtem Körper des Patienten hören.

Zusammenfassung

  • Unbeeinflussbare kardiovaskuläre RF: familiäre Disposition, Alter, männliches Geschlecht; beeinflussbare kardiovaskuläre RF 1. Ordnung; Cholesterin/Triglyzeride, Hypertonus, Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom, Zigarettenrauchen.

  • Eine Zyanose ist eine bläuliche Verfärbung der Haut, die für eine O2-Unterversorgung des jeweiligen Gewebes spricht.

  • Der Herzspitzenstoß kann beim Gesunden im 5. ICR der MCL links getastet werden.

  • Die systematische Beurteilung der Herzauskultation umfasst Herzfrequenz, Herzrhythmus, Herztöne und Herzgeräusche; der Erb-Punkt eignet sich am besten für eine Gesamtbeurteilung der Herztöne und -geräusche.

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