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B978-3-437-42107-5.50024-7

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978-3-437-42107-5

Ausstrahlungsgebiete des Anginapectoris-Schmerzes. [36]

Differenzialdiagnose zum thorakalen Schmerz.

Tab. 1
Störung Erkrankung
Kardiovaskulär Angina-pectoris-Anfall, Myokardinfarkt, Aortendissektion, Perikarditis, funktionelle Herzbeschwerden
Pulmonal Pneumonie, Pneumothorax, Pleuritis
Gastrointestinal Gastroösophageale Refluxkrankheit, Ösophagitis, Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni
Muskuloskeletal Interkostalneuralgie, Rippenfraktur
Neurologisch Zosterneuralgie
Sonstige Hyperventilation, Angst-/Panikstörung

NYHA-Klassifikation der Herzinsuffizienz.

Tab. 2
Stadium Charakteristische Beschwerden
I Beschwerdefreiheit bei normaler körperlicher Belastung
II Beschwerdefreiheit bei leichter körperlicher Belastung, Beschwerden bei starker körperlicher Belastung
III Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung
IV Beschwerden in Ruhe

Leitsymptome kardiovaskulärer Erkrankungen I

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind durch spezifische Leitsymptome und Beschwerden der Patienten charakterisiert. Hierzu zählen neben dem Brust-/Thoraxschmerz auch Palpitationen, Atemnot sowie Ödeme, Nykturie, Synkopen oder auch die Claudicatio intermittens. Auf den folgenden Doppelseiten werden diese Leitsymptome und deren Differenzialdiagnosen näher erklärt.

Brust-/Thoraxschmerz

Brust- oder Thoraxschmerzen können sich auf dem Boden verschiedenster Erkrankungen entwickeln und müssen deshalb schon in der Anamnese differenziert, d. h. deren Beginn, Dauer, Verlauf, Ausstrahlung und Begleitsymptomatik erfragt werden. In der Mehrzahl der Fälle liegt dem thorakalen Schmerz eine koronare Herzerkrankung (KHK) auf dem Boden einer generalisierten Arteriosklerose zugrunde, welche sich in Form eines Angina-pectoris-Anfalls oder Myokardinfarkts äußern kann. Weitere kardiale Ursachen sind eine Entzündung der Herzschichten, die Aortendissektion und funktionelle Herzbeschwerden.
Bei der Präsentation einer thorakalen Schmerzsymptomatik kommen allerdings nicht nur kardiovaskuläre Ursachen infrage. In ca. 20 der Fälle sind die Schmerzen durch pulmonale, gastrointestinale, muskuloskeletale oder auch neurologische Störungen bedingt. Tabelle 1 zeigt die Differenzialdiagnostischen Erwägungen bei noch nicht näher definierten thorakalen Schmerzen.
Angina pectoris (Brustenge)
Der Angina-pectoris-Anfall ist klinisch charakterisiert durch ein kurzzeitiges retrosternales Schmerzempfinden, einBrennen bzw. ein Druck- oder Engegefühl in der Brust mit unterschiedlich ausgeprägter Ausstrahlung in den linken Arm, die Schulter, den Kiefer oder auch das Epigastrium ( Abb. 1).
Pathophysiologische Grundlage ist eine O2-Minderversorgung des Herzmuskelgewebes aufgrund einer meist progredienten stenotischen Verengung der Koronararterien, auch Koronarinsuffizienz genannt. Es gibt eine Vielzahl von Auslösern wie körperliche oder emotionale Belastung, fettreiche Mahlzeiten oder kalte Luft. Aber auch in Ruhe kann die Angina pectoris auftreten (Prinzmetal-Angina). Charakteristischerweise bessern sich die Schmerzen innerhalb von fünf bis zehn Minuten bei Ruhe bzw. nach Gabe von Nitroglyzerin (Nitrolingual). Bei einer stabilen Angina pectoris sind die Schmerzen durch die genannten Faktoren wiederholt auslös- und behandelbar. Von einer instabilen Angina pectoris spricht man bei einem Erstereignis, wenn die Schmerzen bereits in Ruhe auftreten oder einen progredienten Schmerzverlauf haben. Dieser Zustand wird zusammen mit dem Herzinfarkt als akutes Koronarsyndrom bezeichnet.
Myokardinfarkt
Der Herzinfarkt ähnelt dem Anginapectoris-Anfall bzgl. der Schmerzsymptomatik und der auslösenden Faktoren. Die Schmerzen werden allerdings wesentlich intensiver empfunden und oft als Vernichtungsschmerz beschrieben. Sie dauern länger als zehn Minuten und bessern sich bei Ruhe oder nach Gabe von Nitrolingual nicht. Hinzu kommen meist vegetative Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe, Kaltschweißigkeit und Todesangst. Pathophysiologisch liegt hier bereits eine Nekrose des Herzmuskelgewebes aufgrund einer absoluten O2-Minderversorgung vor. Die Patienten haben meist schon mehrere Angina-pectoris-Anfälle in der medizinischen Vorgeschichte. Charakteristisch für den Vorderwandinfarkt ist eine sympathikoadrenerge Überstimulation mit Tachykardie und Hypertonie. Der Hinterwandinfarkt weist eher eine vagale Symptomatik mit Bradykardie und Hypotonie auf. Bei der Auskultation können evtl. Stauungsgeräusche über den Lungen, ein Ventrikelgalopp (mit 3. und 4. HT) oder auch ein Perikardreiben, durch eine entzündliche Exsudation ausgelöst, gehört werden.

Akute Myokardinfarkte verlaufen in 20 – 30 als sog. stumme Infarkte, d. h. ohne eine Schmerzsymptomatik. Grund für ein Nichtwahrnehmen der Schmerzen ist eine autonome Neuropathie, wie sie v. a. bei Diabetikern und älteren Menschen gehäuft auftritt. Hier stehen meist nur die vegetativen Begleitsymptome im Vordergrund.

Aortendissektion
Eine Aortendissektion wird meist als wandernder Schmerz im Thorakolumbalbereich lokalisiert und als sehr schmerzhaft empfunden. Charakteristisch ist ein plötzlicher Beginn. Die Patienten berichten ebenfalls von einem Vernichtungsschmerz, welcher bei fortschreitender Dissektion von den Schulterblättern bis in die Kreuzbeingegend wandert.
Perikarditis
Bevor sich häufig Thoraxschmerzen beim betroffenen Patienten bemerkbar machen, beginnt die Krankheit mit Symptomen wie Fieber, Abgeschlagenheit und blassgrauem Hautkolorit. Der Brustschmerz strahlt bei einer Perikarditis häufig in den Rücken oder in die Schulter aus und ist häufig bewegungs- und atmungsabhängig.
Zur Diagnose einer Perikarditis ist eine ausführliche Anamnese wichtig. Weiter ist bei der akuten Perikarditis im EKG eine ST-Hebung in allen Ableitungen erkennbar, da fast immer die Vorder- und Hinterwand betroffen sind. Die EKG-Veränderungen bestehen typischerweise mehrere Tage lang. Auskultatorisch zeigt sich v. a. bei fibrinöser Perikarditis das sog. Perikardreiben – ein ohrnahes systolisch-diastolisch schabendes Reibegeräusch. Am lautesten ist der Befund in den Atempausen zu auskultieren. Findet sich kein Auskultationsbefund, sollte eine Perikarditis allerdings nicht vorschnell ausgeschlossen werden. Bei einer exsudativen Perikarditis kann zum Untersuchungszeitpunkt bereits ein Perikarderguss vorliegen, durch den ein Perikardreiben nicht mehr auskultiert werden kann.
Funktionelle Herzbeschwerden
Patienten mit funktionellen Herzbeschwerden verspüren v. a. unter emotionaler Belastung Herzklopfen, Herzrasen bzw. auch ein Druck- oder Schmerzgefühl in der Brust. Der Hauptschmerz ist eher in der Nähe der Herzspitze lokalisiert, die Dauer der Schmerzen erstreckt sich u. U. über mehrere Tage und bessert sich meist, wenn die Patienten abgelenkt sind. Die Diagnose lässt sich oft nur über einen Ausschluss der potenziellen organischen Ursachen stellen und muss v. a. bei einem Erstereignis durchaus ernst genommen werden.

Palpitationen

Als Palpitationen werden durch den Patienten bewusst wahrgenommene und somit als unangenehm empfundene Herzschläge bezeichnet. Diese können im Einzelnen als zu schnell (Herzrasen), zu langsam oder als unrhythmisch (Herzstolpern) empfunden werden. Kardiale Ursache sind zumeist Vorhofflimmern, Tachykardien oder Extrasystolen, extrakardiale Ursachen können neben einer Hyperthyreose auch Fieber, bestimmte Genussmittel (z. B. Kaffee) oder auch eine orthostatische Anpassung sein. Die eletrokardiografische Untersuchung (Ruhe- und Langzeit-EKG) hilft hier bei der differenzialdiagnostischen Abklärung weiter.

Atemnot

Unter der Annahme eines kardiovaskulären Beschwerdebildes ist die Atemnot ein wichtiger Hinweis auf eine akute oder chronische Linksherzinsuffizienz. Die linke Herzkammer istbei diesem Krankheitsbild nicht in der Lage, einen adäquaten Volumen-output zu bewältigen, es kommt zu einem Volumenrückstau in die Lunge mit erhöhter Atemfrequenz des Patienten und Dyspnoe. Unterschieden wird zwischen einer sog. Belastungsdyspnoe bei körperlicher Anstrengung und einer Atemnot, die bereits in Ruhe (Ruhedyspnoe) auftritt. Von einer Orthopnoe spricht man, wenn der Patient bei flachem Liegen aufgrund einer Volumenüberlastung des Herzens und ungenügender Kompensationsmöglichkeit eine Atemnot entwickelt, welche sich bei aufrechtem Sitzen wieder zurückbildet. Dies klärt man am besten mit der Frage nach einer erhöhten Schlafposition des Patienten (Wie viele Kissen benötigen Sie?). Gemäß der New York Heart Association (NYHA) wird der Schweregrad einer Herzinsuffizienz je nach Klinik in unterschiedliche Stadien eingeteilt ( Tab. 2).

Zusammenfassung

  • Thoraxschmerzen müssen bereits in der Anamnese differenziert nach Beginn, Dauer, Lokalisation und Verlauf differenzialdiagnostisch eingegrenzt werden.

  • Die Schmerzausstrahlung infolge einer Koronarischämie kann sehr variieren.

  • Stabile Angina pectoris; Schmerzen treten ab einer bestimmten Belastung des Herzens auf; instabile Angina pectoris; jede Erstangina, pektangiöse Beschwerden bereits in Ruhe, progredient zunehmender Schmerzverlauf; Myokardinfarkt; lang anhaltende intensive Schmerzen, welche in Ruhe und nach Nitrolingual-Gabe nicht abklingen.

  • Das Perikardreiben ist für eine Perikarditis charakteristisch, liegt aber nicht immer vor.

  • Palpitationen werden vom Patienten oft als Herzrasen oder Herzstolpern empfunden.

  • Belastungsdyspnoe; Atemnot ab einer bestimmten körperlichen Belastung; Ruhedyspnoe; Atemnot in Ruhe; Orthopnoe; Atemnot im Liegen.

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