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B978-3-437-42107-5.50082-X

10.1016/B978-3-437-42107-5.50082-X

978-3-437-42107-5

Psychiatrische Untersuchung II

Die psychopathologische Befunderhebung
Eine eingehende psychopathologische Untersuchung schließt sich meist an das Anamnesegespräch an. Im Folgenden sind die wichtigsten Bestandteile dieser Untersuchung angeführt und erklärt. Diese sollten angesprochen, durchgeführt und für effektive Weiterbehandlung auch ausreichend dokumentiert werden.
Allgemeines Erscheinungsbild
Das äußere Erscheinungsbild gibt häufig schon vor der Anamneseerhebung erste Hinweise auf psychische Auffälligkeiten; Habitus, Statur und Körperhygiene (z. B. übermäßig sauber, korrekt, verwahrlost, Alkoholgeruch) des Patienten können schon bei der Begrüßung beobachtet werden. Aber auch die Psychomotorik (z. B. unruhig, zappelig, Stereotypien, Automatismen) ist von wegweisender differenzialdiagnostischer Relevanz. Zum allgemeinen Erscheinungsbild gehören auch das verbale Ausdrucksvermögen, Sprachverhalten und -verständnis des Patienten. So lassen sich beispielsweise depressive Patienten über eine gleichförmige, monotone Stimmlage von manischen Patienten mit affektierter, übertriebener Ausdrucksweise abgrenzen.
Kontaktaufnahme
Entscheidend bei der Beurteilung der Kontaktaufnahme und für eine effektive Weiterbehandlung ist die Motivation des Patienten. Sucht er freiwillig ärztlichen Rat oder wurde er zwangsweise (z. B. aufgrund von Selbst- oder Fremdgefährdung) eingewiesen? Wie ist das zwischenmenschliche Verhalten zu beurteilen? Verhält sich der Patient dem Arzt gegenüber adäquat, distanzlos oder unanständig? Ebenso ist die emotionale Kontaktfähigkeit wichtig. Nimmt der Patient Blickkontakt zum Therapeuten auf? Welche Anrede verwendet er? Ist ein Rededrang (Logorrhö) oder eine Redeverweigerung (Mutismus) spürbar?
Affektivität und Stimmungslage
Der Verlauf des anamnestischen Gesprächs gibt dem Untersucher i. d. R. einen Überblick über die aktuelle Stimmungslage (z. B. depressiv, subdepressiv, normal, submanisch, manisch) und den Antrieb des Patienten. Bei Unsicherheiten sollte der Patient danach gefragt werden. Auffällig sind hier erhebliche Unterschiede zwischen einer ausgeprägten Depression und Manie. Während der depressive Patient einen deutlich eingeschränkten Antrieb und eine gedrückte Stimmung präsentiert, ist der manische deutlich antriebsgesteigert, teilweise auch motorisch enthemmt und überschwänglich. Die Erfassung der Affektivität klärt, ob der Patient schwingungsfähig ist, d. h. ob er emotional dem Therapeuten folgen kann und an der emotionalen Interaktion teilnimmt.
Mnestische Funktionen
Zur Prüfung der mnestischen Funktionen gehören neben dem Erfassen der Bewusstseinslage und der Orientierung (Ort, Zeit, Person) des Patienten auch seine Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Merkfähigkeit und sein Gedächtnis. Hier bekommt man auch bei der Anamnese schon erste Anhaltspunkte. Beeinträchtigungen der Merkfähigkeit oder der Aufmerksamkeit lassen sich aus dem freien Bericht über die aktuellen Beschwerden heraushören. Jedoch kann man auch Gedächtnis, Denken und Aufmerksamkeit gut überprüfen, indem man dem Patienten Aufgaben (Namen rückwärts buchstabieren, Rechenaufgaben) stellt, auf die er sich konzentrieren muss.
Amnesien
Als auffällig gelten Erinnerungslücken bei Erzählungen nach stattgefundenen psychischen oder physischen Traumen. Hier unterscheidet man zwischen kongraden (Zeit während des Traumas), anterograden (Zeit nach dem Trauma) und retrograden (Zeit vor dem Trauma) Amnesien.
Intelligenz
Ein erster Eindruck über das Intelligenzlevel und die Differenziertheit des Patienten ergibt sich ebenfalls aus dem Erstgespräch. Um bei Verdacht auf eine Intelligenzminderung einen objektiven Eindruck zu erhalten, bedient man sich standardisierter Testverfahren mit möglichst hoher Reliabilität, z. B. der Hamburg-Wechsler-Intelligenztest (s. u.).
Wahrnehmung
Störungen im Bereich der Wahrnehmung sind kein seltenes Symptom bei psychiatrischen Patienten. Hier gilt es, zwischen Wahnwahrnehmung, Halluzinationen und Illusionen zu differenzieren und dies zu dokumentieren;
  • Wahnwahrnehmung: ein in Qualität oder Intensität verändertes Wahrnehmen realer Situationen. Hierunter fallen v. a. Farbigsehen, Verschwommensehen oder Verzerrtsehen bestimmter Situationen oder Gegenstände.

  • Halluzination: eine Wahrnehmung von Sinneseindrücken ohne vorhandene Reize. Es können alle Sinnesqualitäten betroffen sein. So gibt es in diesem Rahmen neben optischen (z. B. Farben, Lichter, Personen) auch akustische (häufig Stimmen) und zönästhetische (Körpermissempfindungen) Halluzinationen.

  • Illusion/illusionäre Verkennung: Bei einer Illusion werden reale Sinneseindrücke fehlgedeutet, also tatsächlich Vorhandenes für etwas anderes gehalten, z. B. ein Busch im Dämmerlicht für ein böses Tier.

Denken und Ich-Erleben
Bei Störungen des Denkens lassen sich formale von inhaltlichen Denkstörungen unterscheiden. Während bei formalen Denkstörungen der Denkvorgang, beispielsweise durch Gedankenabreißen, Zerfahrenheit oder Denkhemmung, betroffen ist, sind es bei inhaltlichen Denkstörungen überwiegend Zwangsgedanken und Wahnideen, die den Patienten belasten. Das Ich-Erleben kann besonders bei schizophrenen Krankheitsbildern erheblich beeinträchtigt sein. Dies äußert sich in der Ansicht des Patienten, dass seine Persönlichkeit und seine Gedankenwelt transparent und somit für Mitmenschen beeinflussbar werden. Störungen des Ich-Erlebens sind:
  • Gedankeneingebung

  • Gedankenentzug

  • Gedankenausbreitung

  • Willensbeeinflussung

Krankheitsgefühl/Krankheitseinsicht/Therapiemotivation
Wichtig für eine effektive Behandlung und den Therapieerfolg ist das Abklären der Krankheitseinsicht und der Therapiemotivation. So ist z. B. bei manischen Störungen oft weder ein Krankheitsgefühl noch eine Krankheitseinsicht des Patienten zu erkennen, was das therapeutische Prozedere natürlich erschwert. Es ist u. a. die Aufgabe des Arztes, dem Patienten nach Erstellung der Arbeitsdiagnose die zugrunde liegende Störung nahezubringen und zusammen mit ihm ein therapeutisches Konzept zu erarbeiten. Nur unter Einbeziehung des Patienten wird eine ausreichende Compliance erreicht.

Suizidalität (s. S. 157)

Testpsychologische Untersuchungen
Mit psychologischen Testverfahren lassen sich verschiedene intellektuelle und Persönlichkeitsaspekte überprüfen;
  • Hamburg-Wechsler-Intelligenztest: Leistungs- und Intelligenztest, der sowohl für Erwachsene als auch für Kinder angeboten wird

  • Benton-Test: Test zur Auffassungsgabe und Persönlichkeit

  • Leistungsprüfsystem: Prüfung der Leistungsfähigkeit, Intelligenz und Willensstärke

  • Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI), Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI): Fragebögen zur Ermittlung der Persönlichkeitsstruktur

  • Rorschachtest: Formdeutung von vorgegebenen Figuren zur Beurteilung der Persönlichkeitsstruktur und -dynamik

Apparative Diagnostik
Die apparative Diagnostik wird im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen v. a. zum Ausschluss organischer Ursachen verwendet. Hier kommen neben dem Routine-Labor, Röntgen und EKG Untersuchungen des Nervensystems wie Liquoranalyse, EEG, CCT und MRT, SPECT oder die Szintigrafie zum Einsatz.
Einteilung psychiatrischer Diagnosen
Die Einteilung psychiatrischer Krankheitsbilder ist wegen der Präsenz vielfältigster Symptome und der meist nur schwer abgrenzbaren Diagnosen nicht einfach. Über die Jahre haben sich drei Schemata entwickelt, die eine Einordnung der psychiatrischen Störungen ermöglichen;
Triadisches System
Dieses System teilt die Erkrankungen nach ihren Ursachen ein. Hierbei entstehen die sog. exogenen Störungen auf dem Boden einer körperlichen (z. B. hirnorganischen) Erkrankung, bei endogenen Störungen spielen biologische Anlagefaktoren eine Rolle. Ursache der psychogenen oder psychoreaktiven Störungen sind psychodynamische Faktoren.
DSM IV (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders)
Dieses Manual ist zusammen mit dem ICD-10-System ein weltweit anerkanntes Diagnoseschema, basierend auf Ein- und Ausschlusskriterien für eine optimale Diagnosezuordnung (Prinzip der operationalisierten Diagnostik), der Möglichkeit eines gleichzeitigen Auftretens verschiedener Krankheiten (Komorbiditätsprinzip) und multiaxialer Diagnostik.
ICD 10 (International Classification of Diseases)
Das ICD-Diagnoseschema ist jedem Studenten und Arzt hinlänglich bekannt. Hier finden sich die gleichen Einteilungsmerkmale wie im DSM-Schema wieder.

Zusammenfassung

  • Das allgemeine Erscheinungsbild des Patienten gibt schon erste Hinweise auf die Art der psychischen Störung.

  • Mnestische Störungen können gezielt herausgearbeitet werden.

  • Wahrnehmung und Ich-Erleben geben wichtige differenzialdiagnostische Hinweise auf das vorliegende Krankheitsbild.

  • Eine objektive Beurteilung von intellektuellen Fähigkeiten und Persönlichkeitsstrukturen erfolgt mit testpsychologischen Verfahren.

  • Die apparative Diagnostik dient bei psychiatrischen Erkrankungen dem Ausschluss organischer Ursachen.

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