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B978-3-437-42107-5.50029-6

10.1016/B978-3-437-42107-5.50029-6

978-3-437-42107-5

Verschiedene Formen des Pneumothorax. [3]

Schweregradeinteilung des akuten Asthmaanfalls bzgl. Symptomen und Befunden.

(modifiziert nach; Expert panel report II, National Institutes of Health, USA, update 2002)

Tab. 1
Mild Mäßig Schwer Drohender Atemstillstand
Symptome
Dyspnoe Beim Gehen Beim Gehen In Ruhe In Ruhe
Körperhaltung Kann liegen Bevorzugt Sitzen Sitzt aufrecht (Orthopnoe) Orthopnoe oder erschöpfungsbedingtes Liegen
Spricht in Sätzen Kurzen Sätzen Worten Evtl. Stöhnen
Bewusstseinslage Evtl. agitiert Agitiert Agitiert Benommen, verwirrt
Befunde
Atemfrequenz Oft 30/Min. Evtl. verlangsamt
Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, suprasternale Einziehungen Nein Häufig Meist Paradoxe Brustbewegungen mit inspiratorischer Vorwölbung des Bauches und Einsinken des Thorax
Giemen Oft nur endexspiratorisch Laut, während des gesamten Exspiriums Normalerweise laut, z. T. biphasisch (in Ein- und Ausatmung) Fehlend
Puls 100/Min. 100– 120/Min. 129/Min. Bradykard
Pulsus paradoxus Fehlt Evtl. vorhanden Oft vorhanden Bei Ermüdung der Atemhilfsmuskulatur abwesend

Schweregrade der Lungenembolie (nach Grosser).

Tab. 2
Schweregrad Klinik Art. RR PO2 Gefäßverschluss
I (mäßig) Leichte Dyspnoe, thorakaler Schmerz Normal 80 mmHg Periphere Äste
II (schwer) Akute Dyspnoe, Tachypnoe, -kardie, thorakaler Schmerz Normal 70 mmHg Segmentarterien
III (massiv) Akute, schwere Dyspnoe, Zyanose, Unruhe, Synkope, thorakaler Schmerz 60 mmHg Ein Pulmonalarterienast
IV (fulminant) Zusätzlich Schocksymptomatik, evtl. Herz-Kreislauf-Stillstand Schock 60 mmHg Pulmonalarterienhauptstamm oder mehrere Lappenarterien

Respiratorische Leitsymptome I

Die auf den folgenden Doppelseiten beschriebenen fünf Leitsymptome stellen die Hauptbeschwerden bei Erkrankungen des respiratorischen Systems dar.

Dyspnoe

Dyspnoe ist der Zustand einer Atem- oder Luftnot, die sich auch durch Kurzatmigkeit äußern kann. Differenzialdiagnostisch sind neben respiratorischen Ursachen auch kardiovaskuläre, neurologische, metabolische und psychiatrische Krankheitsbilder zu bedenken. Die Dyspnoe muss anamnestisch also weiter differenziert werden.
  • Bestehen die Beschwerden eher bei der Ein- oder bei der Ausatmung? Inspiratorische Beschwerden (Stridor) weisen auf eine Verlegung der Atemwege hin, einer erschwerten Exspiration liegt häufig eine chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung (z. B. eine COPD) zugrunde.

  • Wichtig ist auch die Frage nach Dauer und Verlauf der Dyspnoe. Eine akute Atemnot entwickelt sich über Minuten und kann durch Fremdkörperaspiration, Lungenembolie, Linksherzversagen, Pneumothorax oder auch durch einen akuten Asthmaanfall ausgelöst sein. Erkrankungen wie die chronische Herzinsuffizienz, eine COPD oder auch die Lungenfibrose bauen sich dagegen über Monate und Jahre auf.

  • Besteht die Atemnot bereits in Ruhe (Ruhedyspnoe) oder erst nach einer definierten Belastung, z. B. nach zwei Etagen Treppensteigen (Belastungsdyspnoe)?

  • Ist die Dyspnoe tageszeitlich begrenzt? Nächtliche Atemnotattacken treten bei kardialem Lungenödem auf, tagsüber kommen viele verschiedene Faktoren wie eine Pollen-, Tierhaarexposition, Anstrengung oder Rauchen als Ursache infrage.

  • Bestehen Begleitsymptome (Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Husten oder Brustschmerzen) und Vorerkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, KHK)?

Asthma bronchiale
Das Asthma bronchiale ist definiert als in Anfällen auftretende Atemnot infolge einer reversiblen Obstruktion der unteren Luftwege. Grundlegend sind eine entzündliche Schleimhautschwellung sowie die Hypersekretion von mukösem, zähem Schleim. Ätiologisch unterscheidet man zwischen einem exogen-allergischen (extrinsisch) und einem nicht allergischen (intrinsisch) Asthma. Während Auslöser der extrinsischen Form eine allergische Sofortreaktion mit nachfolgender Spätreaktion auf bestimmte Allergene (wie z. B. Tierhaare, Medikamente, Hausstaub, Milben, Blütenpollen, Schimmelpilze) ist, wird die intrinsische Form von einer Vielzahl nicht allergener Auslöser, wie Viren, Anstrengung, kalte Luft, Stress, Rauch oder auch Gase, verursacht. Häufig liegt eine Kombination aus beiden Formen vor.
Der Asthmaanfall ist eine klinisch gestellte Diagnose, typischerweise gekennzeichnet durch eine plötzlich einsetzende Atemnot in Kombination mit einem typischen exspiratorischen Pfeifen und entsprechender Sitzposition (Orthopnoe). Zu Beginn des Anfalls imponiert häufig ein Reizhusten, viele Patienten klagen über Brustenge. Tabelle 1 zeigt weitere Symptome und Befunde unterschiedlicher Schweregrade.
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen
Die COPD (Chronic obstructive pulmonary disease) ist eine Atemwegsobstruktion auf dem Boden einer chronischen Bronchitis oder eines Lungenemphysems, die durch Glukokortikoid- oder Bronchodilatatorengabe nicht vollständig reversibel ist. Ursächlich ist eine chronische Entzündung im Bereich der kleinen Atemwege, die durch exogene Noxen wie Zigarettenrauch oder Luftverschmutzung ausgelöst wird.
Das Asthma bronchiale ist von der chronischen Lungenerkrankung zunächst abzugrenzen, da es sich hier um eine akut intermittierende, also reversible Obstruktion der unteren Atemwege handelt. Allerdings entwickeln auch Asthmatiker im Laufe ihrer Erkrankung eine chronische Obstruktion der Atemwege.
Chronische Bronchitis
Die Bronchitis wird als chronisch eingestuft, wenn der Patient während mindestens drei Monaten zweier aufeinanderfolgender Jahre an Husten mit Auswurf leidet. Pathologische Grundlage ist zunächst eine Schleimhautschädigung ohne Obstruktion (einfache chronische Bronchitis), welche sich im weiteren Krankheitsverlauf zu einer zunehmenden Obstruktion und schließlich zu einer irreversiblen Dilatation der peripheren Luftwege, dem Emphysem (s. u.), entwickelt. Fast alle Patienten klagen über Husten mit zähem, besonders morgendlichem Auswurf und rezidivierenden bronchialen Infekten. Zudem imponieren Zeichen einer Atemwegsobstruktion wie eine Belastungsdyspnoe, Engegefühl über der Brust oder auch ein nächtlicher Husten.
Lungenembolie
Eine Lungenembolie entsteht durch den embolischen Verschluss einer Lungenarterie mit einem zumeist aus den tiefen Bein- oder Beckenvenen kommenden Thrombus. Differenzialdiagnostisch sollte auch immer an Embolien durch Fremdkörper, Luft, Fruchtwasser oder Fett gedacht werden.

Lungenembolien werden sehr häufig übersehen, nur ca. 30 der Embolien werden vor dem Tod diagnostiziert. Deshalb sollte schon bei dem geringsten Verdacht eine Lungenemboliediagnostik eingeleitet werden.

Klinik
Eine akut aufgetretene Lungenembolie zeigt sich durch eine Dyspnoe und Tachykardie. Bei der Untersuchung finden sich ein permanent gespaltener 2. HT, eine Halsvenenstauung und ggf. Halsvenenpulsationen. Weiter können sich Zeichen eines Pleuraergusses (abgeschwächtes Atemgeräusch, Dämpfung) sowie einer Pneumonie (Fieber, Rasselgeräusche) entwickeln. Fragen Sie den Patienten nach früheren Thromboseereignissen, einer familiären Thromboseneigung und achten Sie auf einen unterschiedlichen Beinumfang im Seitenvergleich. Der Schweregrad der Lungenembolie wird nach Grosser eingeteilt ( Tab. 2).
Die klinische Untersuchung allein reicht i. d. R. nicht für den Ausschluss einer Lungenembolie. Mit den laborchemischen (BGA, D-Dimer) und den technisch-apparativen Untersuchungsmöglichkeiten wie EKG, Rö-Thorax, CT, Perfusionsszintigramm und Angiografie (als Goldstandard) kann eine Lungenembolie definitiv diagnostiziert werden.
Pneumothorax
Der Pneumothorax ist definiert als eine Luftansammlung zwischen den beiden Pleurablättern, Pleura visceralis und Pleura parietalis, mit resultierendem Kollaps der Lunge. Damit sich ein Pneumothorax entwickelt, ist eine Verbindung zwischen den Atemwegen und dem Pleuraraum bzw. eine Verletzung der Thoraxwand Voraussetzung. Folgende Hauptformen können unterschieden werden ( Abb. 1);
  • Spontanpneumothorax: entwickelt sich ohne eine vorbestehende Lungenerkrankung. Betroffen sind meist große, schlanke Männer, bei denen ursächlich eine subpleurale Emphysemblase reißt.

  • Traumatischer Pneumothorax: ist meist Folge von Verkehrsunfällen bzw. auch iatrogen nach Punktion, Biopsie oder Katheteranlage verursacht

  • Spannungspneumothorax: Eine große Rolle spielt dabei der sog. Ventilmechanismus, bei dem bei Inspiration Luft von außen in den Pleuraspalt eindringt, bei Exspiration allerdings nicht entweichen kann. Die Lunge kollabiert, das Herz wird über eine daraus resultierende Mediastinalverlagerung auf die gesunde Seite gedrängt, es entsteht eine akute Einflussstauung des Herzens mit evtl. Herz-Kreislauf-Versagen.

Klinik
Der Patient klagt initial meist über einen akuten Schmerz, gefolgt von einem Reizhusten und auch hustenabhängigen, lokalisierten Pleuraschmerzen mit Dyspnoe. Der Spannungspneumothorax imponiert zusätzlich mit zunehmender Atemnot, Tachykardie und Schocksymptomen. Perkutorisch findet man über dem betroffenen Lungenabschnitt einen hypersonoren Klopfschall in Verbindung mit einem abgeschwächten Atemgeräusch und abgeschwächtem Stimmfremitus.

Zusammenfassung

  • Die DD der Dyspnoe umfasst respiratorische kardiovaskuläre, neurologische, metabolische und psychiatrische Krankheitsbilder.

  • Beim extrinsischen Asthma bronchiale sind Allergene der Auslöser, respiratorische Infekte, Rauch und Gase lösen das intrinsische aus.

  • Die COPD betrifft vorwiegend Raucher.

  • Lungenembolie: Die Mehrzahl der verantwortlichen Thromben stammt aus dem Gebiet der tiefen Bein- oder Beckenvenen.

  • Spannungspneumothorax: Bei Inspiration dringt Luft von außen in den Pleuraspalt ein und kann bei Exspiration nicht mehr entweichen.

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